You are on page 1of 2

Nazwa Klienta (Leasingobiorcy):

Numer NIP:

Podstawa prawna – OWU AC dla klienta korporacyjnego

Zakres ubezpieczenia warunki obligatoryjne

 

Polisa

 

indywidualna

 

Komentarz

Pełny zakres ochrony ubezpieczeniowej OC i AC / zakres AC obejmuje kradzież, zniszczenie i uszkodzenie

TAK

NIE

 
 
 
 

Brak udziału własnego w szkodzie (również ze względu na wiek kierującego pojazdem)

TAK

NIE

 
 
 
 

Brak franszy redukcyjnej* .

TAK

NIE

w

przypadku zastosowania należy podać

 
  kwotę……
  kwotę……

kwotę……

Brak franszyzy integralnej*

TAK

NIE

w

przypadku zastosowania należy podać

 
  kwotę……
  kwotę……

kwotę……

Brak redukcji/konsumpcji sumy ubezpieczenia(suma ubezpieczenia nie ulega pomniejszeniu o wypłacone odszkodowania)

TAK

NIE

 
     
     

Wariant rozliczenia szkody „warsztat”/serwis/(naprawa wg faktur z użycem nowych części)

TAK

NIE

 
 
 
 

Składka za ubezpieczenie płatna jednorazowo

TAK

NIE

 
 
 
 

*Handlowy-Leasing dopuszcza zastosowanie franszyzy redukcyjnej albo integralnej nie przekraczającej 500 zł

DANE O POJEŹDZIE

 

Numer Umowy Leasingu

 

Termin odnowienia ubezpieczenia

 

Marka i rodzaj pojazdu

 

Nr rejestracyjny / nr VIN

 

Rok produkcji/Data I rejestracji

 

Wartość pojazdu w PLN netto/brutto (suma ubezpieczenia)

 

Kod pocztowy siedziby korzystającego

 

Posiadane zabezpieczenia przeciw kradzieżowe, wyszczególnić jakie

 

SKŁADKI

PLN

STAWKA %

OC

   

AC

   

NW

   

Składka płatna jednorazowo

Łącznie:

Akceptujemy:

Akceptujemy:

Nazwa Towarzystwa Ubezpieczeniowego(dane adresowe Oddziału/Inspektoratu):

Zakres ubezpieczenia warunki obligatoryjne w określonych przypadkach

Polisa

 

indywidualna

Komentarz

Klauzula ubezpieczenia szkód powstałych przez przewożony ładunek / Obowiazuje w przypadku samochodów ciężarowych, naczep, przyczep

TAK

NIE

 
ciężarowych, naczep, przyczep TAK NIE   Informacja, że poddzierżawa jest objęta ochroną
ciężarowych, naczep, przyczep TAK NIE   Informacja, że poddzierżawa jest objęta ochroną

Informacja, że poddzierżawa jest objęta ochroną ubezpieczeniowa / Obowiązuje tylko w przypadku poddzierżawy

TAK

NIE

 
tylko w przypadku poddzierżawy TAK NIE   Informacja o rozszerzeniu zakresu ubezpieczenia.o kraje
tylko w przypadku poddzierżawy TAK NIE   Informacja o rozszerzeniu zakresu ubezpieczenia.o kraje

Informacja o rozszerzeniu zakresu ubezpieczenia.o kraje wyłonione z byłego ZSRR / Obowiązuje w przypadku zezwolenia na wyjazdy do Rosji, Białorusi, Ukrainy, Mołdawii

TAK

NIE

 
Białorusi, Ukrainy, Mołdawii TAK NIE   Zakres ubezpieczenia warunki fakultatywne Polisa
Białorusi, Ukrainy, Mołdawii TAK NIE   Zakres ubezpieczenia warunki fakultatywne Polisa

Zakres ubezpieczenia warunki fakultatywne

Polisa

 

indywidualna

Komentarz

Klauzula deprecjacji wartości stanowiąca, że - sumą ubezpieczenia AC nie będzie wartość rynkowa pojazdu tylko wartość określana algorytmem dla poszczególnych okresów (1-6 miesięcy i dalej okresów kwartalnych)

TAK

NIE

 
algorytmem dla poszczególnych okresów (1-6 miesięcy i dalej okresów kwartalnych) TAK NIE  
algorytmem dla poszczególnych okresów (1-6 miesięcy i dalej okresów kwartalnych) TAK NIE  

OFERTA BĘDZIE PRZEDMIOTEM WERYFIKACJI WYŁĄCZNIE PO UZYSKANIU KOMPLETU INFORMACJI W NINIEJSZYM FORMULARZU

Lista Towarzystw akceptowanych w Handlowy -Leasing

AVIVA TU OGÓLNYCH S.A.

GENERALI T.U. S.A.

TUiR WARTA S.A.

PZU S.A

STU ERGO HESTIA S.A.

TU EUROPA SA

INTERRISK TU S.A.

LINK4 TU S.A.

MTU Moje Towarzystwo Ubezpieczeń S.A

TUiR ALLIANZ POLSKA S.A.

AXA TUiR S.A. BENEFIA TU S.A. COMPENSA TU S.A. HDI ASEKURACJA TU S.A

TU INTER POLSKA S.A.

TUiR PARTNER S.A. PTR S.A. PTU S.A. PZM TU S.A. UNIQA TU S.A.

Wypełniony formularz prosimy przesłać do:

Nord Partner Sp. z o.o e-mail: indywidualne.hl@np.com.pl

fax: (22) 646 44 53; (22) 646 29 15

tel: (22) 507 80 51

oraz Handlowy-Leasing Sp. z o.o

e-mail: justyna.lewental@citi.com

lub beata.baraniakosiak@citi.com fax: (22) 690 44 56

tel: (22) 690 33 76

Akceptujemy/Nieakceptujemy:

/Data, podpis i pieczęć Korzystającego/

/Data, podpis i pieczęć Wystawiającego Agenta/

/Data, podpis i pieczęć Finansującego/