Dra. Cremades Farmacología / 6º 5.11.

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Seminario ATB I
Continuación de la clase de ATB. Lo haré con el mismo formato que usó Rosa en su día para
que sea más fácil juntarlo todo.

Para empezar, la profesora se ha saltado una de diapositiva, porque decía que sino
no le daba tiempo. Os la pongo:

ANTIBIÓTICOS BETALACTÁMICOS

4. PENICILINAS

4.1.Características

4.2.Indicaciones principales de las penicilinas

4.3.Usos terapéuticos de las penicilinas

 Infecciones por pneumococo: Penicilina G (de elección)

Neumonía: en especies resistentes cambiar a cefalosporinas
de tercera generación o vancomicina.
Meningitis: asociar vancomicina

 Infecciones por estreptococo:

Faringitis (S. grupo A β-hemolítico): Penicilina V oral
Neumonía, artritis, meningitis y endocarditis: Penicilina G
Otros estreptococos: en endocarditis por viridans dar
Penicilina G (¿resistencia?) combinar con gentamicina.

 Infecciones por anaerobios:

La mayoría sensibles, excepto Bacteroides fragilis

 Estafilococo: muchas resistencias.

(A partir de aquí ha comenzado la explicación)

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4.4.Efectos indeseables

1. Hipersensibilidad: se da entre un 3% y un 10% de los casos.

 Alta incidencia en la administración parenteral o asociada a procaína.

 La reacción puede ser de intensidad media o severa, va desde una

simple erupción cutánea hasta el shock anafiláctico y la muerte. Por
lo que no debemos olvidar preguntar al paciente si es alérgico antes
de administrarle estos antibióticos.

 La respuesta alérgica se da por la producción de anticuerpos frente a

penicilina o frente a sus metabolitos.

 Aparece reactividad cruzada entre todas las penicilinas e incluso con

otros β-lactámicos (pero no con todos, con algunas cefalosporinas no
la da)

 Es posible la desensibilización, pero en la práctica no se realiza.

 El shock anafiláctico es la respuesta más grave que puede

aparecer, todos los años muere alguien por esta causa, aunque el
porcentaje de casos respecto a la población mundial es
extremadamente bajo. Se puede producir el shock ante la primera
administración del fármaco si el individuo ha consumido carne
procedente de animales que han sido alimentados con β- lactámicos.

2. Alteraciones gastrointestinales: (cualquier fármaco que se administre vía

oral dará reacciones adversas de este tipo)

 Pueden ser nauseas, vómitos, diarreas.

 Entre estos, el efecto principal que producen los ATB es la diarrea,

por sus efectos sobre la flora intestinal.

 El uso prolongado y las altas dosis de β-lactámicos pueden dar colitis

pseudomembranosa por Clostridium difficile.

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3. Nefritis intersticial: se puede producir cuando se dan dosis altas en

tratamientos prolongados. La profesora recordó que todos los β-
lactámicos se eliminan por vía renal sin metabolizar, y que algunos
también se eliminan por vía biliar, estos últimos son los que debemos
emplear en caso de infección biliar o de insuficiencia renal, y evitar su
uso en caso de insuficiencia hepática.

El daño renal se produce por infiltración celular en los túbulos renales,

producida por una reacción de hipersensibilidad tipo IV, y se caracteriza
por un incremento brusco de la creatinina en suero, el daño puede llegar
a producir un fallo renal.
Esta respuesta se ha descrito principalmente ante la administración de
meticilina o nafcilina.

4. Alteraciones neurológicas: se dan sobretodo en tratamientos con altas

dosis, como los que se dan para meningitis, si el paciente presenta
insuficiencia renal es más fácil que aparezcan estas alteraciones.

Aparecen principalmente con penicilinas y carbapenemes (imipenem)

Consisten en irritabilidad, sacudidas, confusión y convulsiones (lo más
grave)

5. Alteraciones hematológicas: sólo aparecen en tratamientos prolongados

(de más de dos semanas) y consisten en leucopenia, neutropenia y
trombocitopenia.

6. Otras:

 Flebitis

 Hipokaliemia: este efecto es debido a que muchas de ellas se

comercializan con una sobrecarga de sodio, que hiperactiva la bomba
de sodio/potasio a nivel del túbulo renal, favoreciendo la eliminación
de potasio en el mismo.

 Sobrecarga de sodio (por lo mismo de antes)

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7. Nuevo efecto indeseable: se ha descrito para la asociación amoxicilina-

clavulánico, y consiste en una afectación hepática que desaparece una
vez que se retira el tratamiento. Debemos estar especialmente atentos a
esta posible reacción en los pacientes mayores y las personas con
insuficiencia hepática, especialmente si han presentado previamente este
efecto.

4.5.Interacciones en la absorción
Al ser sustancias ácidas, la administración asociada a otras sustancias ácidas
interfiere en su absorción, por ello debemos evitar administrarlas junto a
cafeína, frutas cítricas, bebidas de cola y zumos de frutas y de tomate (en
general, cualquier alimento ácido)

La unión a proteínas plasmáticas es un dato importante, ya que cuanto mayor

sea, menor será su paso a SNC. Además, debemos saber que las penicilinas son
capaces de alcanzar el líquido cefalorraquídeo cuando las meninges están
inflamadas. Todo esto es útil conocerlo para el tratamiento de las meningitis.

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5. CEFALOSPORINAS

5.1.Clasificación y espectro
Se dividen en cuatro grupos (generaciones), que se numeran en función de
el orden de comercialización, cada grupo presenta un espectro diverso, en
general, conforme avanzamos en las generaciones hay más actividad para
Gram– y menos para Gram +. La división en generaciones también sigue como
criterio su resistencia a β-lactamasas.
Según la profesora hay una cantidad increíble de cefalosporinas y es
imposible conocerlas todas, dice que en una página web fiable que ha mirado
hoy, en la clasificación dejan fuera 16 cefalosporinas y dicen que si alguien sabe
a que generación pertenecen, que por favor se lo comuniquen.

PRIMERA GENERACIÓN:
Activas frente a Gram + aerobios (excepto enterococo, L. monocytogenes y
S. aureus meticilin resistente) y actividad limitada frente a Gram– aerobios.
Se dividen en dos grupos según su vía de administración: oral/parenteral.
Vía oral: cefalexina, cefradina y cefradoxilo.
Vía parenteral: cefalotina, cefazolina y cefapirina.

Gram positivos Grupo streptococco

S. Aureus suscep.met. Streptococco viridans
Gram negativos
S. Pneumoniae suscep pen E. coli

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K. pneumoniae P. mirabilis

SEGUNDA GENERACIÓN:
Tienen actividad sobre Gram- y una actividad sobre Gram + un poco menor
que las anteriores. También tienen actividad frente a anaerobios.
Respecto a la administración también se dividen según se realice por vía oral
o parenteral.
Vía oral: cefaclor, cefuroxima, cefprocil y loracarbef.
Vía parenteral: cefamandol, cefuroxima, cefotetam, cefonicid.
Cefamicinas (son las que presentan especial actividad frente a
microorganismos anaerobios): cefoxitina y cefotetan.

Gram positivos Gram negativos

S. Aureus suscep.met. E. coli
K. pneumoniae
S. Pneumoniae suscep pen P. mirabilis
Grupo streptococco H. influenzae
Streptococco viridans M. catarrhalis
Neisseria sp.

TERCERA GENERACIÓN:
Son más activas frente a Gram- aerobios, pero menos frente a Gram +
aerobios.
Ceftriaxona y cefotaxima presentan la mayor actividad frente a Gram +
aerobios, incluida el S. Pneumoniae resistente a penicilina.
Hay varios compuestos de este grupo que inducen fuertemente la formación
de β.lactamasas por parte de las bacterias.
También se dividen en vía oral y parenteral de administración.
Vía oral: cefixima, cefpodoxima y ceftibuten.
Vía parenteral: cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima y cefoperazona.

Gram-negativos aerobios
La mayor actividad es frente a E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, H.
influenzae, M. catarrhalis, N. gonorrhoeae (incluyendo productores de
beta-lactamasas ), N. meningitidis
También son activas frente a Citrobacter sp., Enterobacter sp.,
Acinetobacter sp, Morganella morganii, Serratia marcescens, Providencia
Ceftacidima y cefoperazona incluyen en su espectro P. aeruginosa.

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CUARTA GENERACIÓN:
Se crearon con la intención de lograr un espectro más amplio y estabilidad
frente a β-lactamasas, de hecho no inducen β-lactamasas de amplio
espectro.
La única disponible en España es cefepima, aunque también existe cefonicid,
y está en ensayos clínicos ceftobirole.

Dio algunos datos sobre ceftobirole, aunque dijo que no entra a exámen, es
sólo por si nos lo preguntan en el MIR.
Es la primera cefalosporina realmente eficaz frente a S.Aureus resistente a
meticilina y vancomicina.
El hecho de que presente algunas propiedades distintas puede hacer que se
incluya dentro de un nuevo grupo (quinta generación) aunque esto aún no
se sabe. Presenta sinergia con otros ATB como los aminoglucosidos o las
quinolonas en su acción frente a Pseudomonas Aeruginosa.

CEFALOSPORINAS DISPONIBLES EN LOS HOSPITALES

_____________________________________________________________________
Grupo T1/2 Vd% Unión/proteínas E. Renal Otras
(l/Kg) % %
___________________________________________________________________
1º Generación
Cefazolina 2 0.14 89 80
2ªGeneración
2ªGeneración
Cefuroxima 1.7 0.20 33 96 Inestable Luz (IL)
3ªGeneración
Cefotaxima 1.1 0.23 28 93 Meningitis (IL)
Ceftazidima 2.5 0.20 21 67 Meningitis ,(IL)
Pseudomonas
Ceftriaxona 7.3 0.16 84-95 49 Meningitis.
Excreción Biliar
4ºGeneración
Cefepima 2 0.25 20 98 Meningitis
Pseudomonas
_____________________________________________________________________
Intervalo entre dosis depende: a.- Vida media en suero;
b.- CIM correspondiente microorganismo
c.- Situación clínica
Interaccionan con el alcohol : Cefamandol
Cefoperazona
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El tiempo de vida media, el volumen de distribución y la unión a proteinas

plasmáticas son datos importantes.
En general se eliminan por vía renal, ceftriaxona lo hace además por vía biliar.
IL: inestabilidad ante la luz, la exposición las inactiva.

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5.2.Indicaciones (como las penicilinas)

8. Septicemias: cefuroxima, cefotaxima, por vía intravenosa.

9. Neumonías por microorganismos susceptibles.
10. Meningitis: ceftriaxona, cefotaxima, por vía intravenosa.
11. Infecciones de la vía biliar.
12. ITU del embarazo: tanto las penicilinas como las cefalosporinas no son
teratogénicos.
13. Endocarditis por microorganismos susceptibles.
14. Sinusitis (cefalosporinas por vía oral).

5.3.Estudios varios

Este estudio muestra cómo las resistencias en España son altas respecto a
otros países europeos, esto es debido al uso inadecuado que hacemos de
ellas.

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En esta otra gráfica se refleja el incremento de las infecciones por

S.Aureus meticilina resistente (MRSA), lo cual es un problema muy severo.

6. CARBAPENEMES

6.1.Espectro antibacteriano
Son los antibióticos con más amplio espectro de actividad, son activos
frente a Gram +, Gram – y anaerobios.
En un principio había grandes esperanzas depositadas en ellos debido a
su amplia actividad, pero luego se vio que no son activos frente a MRSA ni
estreptococos resistentes a vancomicina (VRE), por lo tanto no han sido
útiles para la bacterias resistentes, a pesar de ser este el motivo principal
por el que fueron creados. Tampoco son activos frente a estafilococos
coagulasa negativos, Clostridium Difficile ni Nocardia.

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6.2.Imipenem
Se inactiva en el riñón produciendo un metabolito nefrotóxico, por lo que
se añade en los preparados cilastatina (un inhibidor enzimático activo
frente a la dihidropeptidasa renal)
Es uno de los β-lactámicos más efectivos frente a anaerobios. Otros
gérmenes sensibles son: Campylobater, Eikenella corrodens, Actinomyces,
Moraxella, Brucella y Legionella
Clamydia tracomatis, Mycoplasma y Mycobacterium fortuitum son
resistentes.
Existe antagonismo entre imipenem y los β-lactámicos, ya que induce la
formación de β-lactamasas.

Usos clínicos:
 Infecciones nosocomiales por microorganismos multirresistentes.

 Tratamiento empírico de personas que han recibido múltiples

tratamientos antibióticos previos.
 Infecciones polimicrobianas: aerobios, anaerobios, Gram -,
infecciones intrabdominales, tejidos blandos, osteomielitis.
 Infecciones urinarias complicadas (por resistencias) en lugar de
quinolonas se emplea imipenem.

 Neumonías graves (P. Aeruginosa): la asociación con un

aminoglucósido es beneficiosa (se desconoce la causa)
 En pacientes neutropénicos febriles se emplea en monoterapia.
No usarlo en:
 Infecciones comunitarias.
 Profilaxis quirúrgica.
 Infecciones por MRSA

 Infecciones por Pseudomona no aeruginosa.

Reacciones adversas:
 Gastrointestinales: nauseas, vómitos, diarrea.
 Hipersensibilidad
 Superinfección
 Convulsiones

NOTA: hay tres nuevos fármacos de este grupo en ensayos clínicos a

punto de acabar: doripem, faropenem y tebipenem, el primero es similar a
los ya comercializados (imipenem y meropenem), mientras que con los dos

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últimos se busca sensibilidad frente a S. Aureus resistente a vancomicina

(VRSA).

7. MONOBACTAMS
Dentro de este grupo encontramos sólo un fármaco, el aztreonam.

7.1.Aztreonam
Se une preferencialmente a la PBP1-3 de bacilos aerobios Gram -. Frente
a los Gram + y los anaerobios presenta una actividad muy baja o ninguna.
Gram-negativos
E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, S. marcescens
H. influenzae, M. catarrhalis
Enterobacter, Citrobacter, Providencia, Morganella
Salmonella, Shigella
Pseudomonas aeruginosa

Si lo comparamos con la aminoglucósidos, presenta un espectro similar y

tiene algunas ventajas, ya que es activo en condiciones anaeróbicas, a pH
ácido y en abscesos, y no produce nefrotoxicidad. Los aminoglucosidos, sin
embargo, son muy tóxicos y de difícil manejo.
En niños de 3 meses a 2 años atraviesa la barrera hematoencefálica
(BHE) alcanzando SNC.
En infecciones mixtas se puede combinar con otros antimicrobianos, en
función de espectro de los mismos. Lo podemos dar con eritromicina,
clindamicina, metronidazol, penicilina y vancomicina (los dos últimos, al ser
también inhibidores de la pared celular, se asocian sólo en infecciones
polimicrobianas por Gram + y Gram -.

GLICOPÉPTIDOS
Dentro de este grupo encontramos dos fármacos: Vancomicina y Teicoplanina.

1. VANCOMICINA
Se inició su empleo en los años ’50, pero debido a la gran cantidad de efectos
adversos que producía dejo de emplearse, hasta que en los años ’80, ante la
aparición de MRSA y enterococos resistentes, se reinició su uso.
Es activa frente a Gram +, no frente a Gram – y anaerobios.

1
PBP: Penicillin-binding protein.

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Gram positivos
- S aureus Meticilin-Susceptible y Meticilin-Resistente y staphylococcos
coagulasa-negativo
- Streptococcus pneumoniae (incluido PRSP), streptococcus viridans ,
Grupo streptococcus
- Enterococcus sp.
- Corynebacterium, Bacillus. Listeria, Actinomyces
- Clostridium sp. (including C. difficile), Peptococcus, Peptostreptococcus

MECANISMO DE ACCIÓN:
Son también inhibidores de la pared celular, pero actúan en un punto
diverso, evitando la formación de polimeros en el proceso de fabricación del
peptidoglicano.

Actúa uniéndose a un dipéptido formado por dos aminoácidos (D-Alanina D-

Alanina) impidiendo así la polimerización del peptidoglicano.
Tiene actividad bactericida, excepto frente a enterococo.
Su empleo indiscriminado desde la década de los ‘70 ha generado la
aparición de resistencias mediante la producción de otros dipéptidos (en lugar
de D-Alanina D-Alanina) que evitan su efecto, se han visto sustituciones de una
D-Alanina por D-Lactato.
Actualmente existen 5 fenotipos de resistencia: VAN A, VAN B y VAN C, esta
última se subdivide en C1, C2 yC3.

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FARMACOCINÉTICA
 Absorción: su estructura molecular, es muy grande, por lo que no se
absorbe por vía oral, excepto en pacientes con colitis intensa.
La administración se realiza por vía intravenosa, para el tratamiento de
infecciones sistémicas por microorganismos resistentes a otros ATB.
 Distribución muy amplia, a todos los tejidos y fluidos, incluyendo el
tejido adiposo. Pasa mal la BHE, incluso cuando las meninges están
inflamadas.
 Se eliminan principalmente por vía renal, por filtración glomerular, sin
metabolizar previamente.

USOS CLÍNICOS

 Infecciones por MRSA; incluyendo bacteriemia, endocarditis,

peritonitis, neumonía, infecciones de piel y tejidos blandos,
osteomielitis.

 Infecciones Gram + graves, en pacientes alérgicos a β-lactámicos.

 Infecciones causadas por otras bacterias resistentes a diferentes

antibacterianos.

 Endocarditis o profilaxis quirúrgica en algunos casos.

 Se puede dar por vía oral para colitis pseudomembranosa refractaria

por C. difficile, aunque debemos tener en cuenta que si el intestino
está muy dañado pueden pasar a la circulación sistémica y producir los
mismos efectos indeseables que la administración intravenosa.

EFECTOS ADVERSOS:
 Síndrome del hombre rojo
Aparecen sofocos, prurito, eritema en la cara y la parte alta del dorso.
Está relacionada con la velocidad de infusión intravenosa, por lo que
para evitarlo se alarga el tiempo de administración (debe realizarse como
mínimo en 60 minutos, aunque en general es mejor si lo hacemos en dos o
tres horas). Si hay una infección muy grave y se precisa una infusión
rápida podemos administrarlo y tratar los síntomas de este síndrome con
antihistamínicos, corticoides y analgésicos (si cefalea).
El síndrome desaparece espontáneamente después de la
administración.

 Nefrotoxicidad y ototoxicidad: es rara en monoterapia, es mucho más

frecuente cuando se administra asociado a otro fármaco nefrotóxico u
ototóxico. Son factores de riesgo para estos efectos las alteraciones

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renales, la terapia prolongada, las dosis altas, las concentraciones

plasmáticas elevadas y como ya hemos visto la asociación a otros
fármacos tóxicos.
 Dermatológicas
 Hematológicas: neutropenia y trombocitopenia en terapias
prolongadas.
 Flebitis y tromboflebitis

2. TEICOPLANINA
Se diferencia de la Vancomicina en que se une más a proteínas plasmáticas y
tiene mayor vida media.

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