KETOASIDOSIS DIABETIK

Muhammad Faizi, Netty EP

BATASAN Kondisi yang mengancam jiwa yang disebabkan penurunan kadar insulin efektif didalam tubuh, atau berkaitan dengan resistensi insulin, dan disertai peningkatan produksi hormon-hormon kontra regulator yakni : glukagon, katekolamin, kortisol dan growth hormon.

PATOFISIOLOGI Adanya defisiensi insulin baik secara relatif maupun absolut yang disertai peningkatan hormon-hormon kontra regulator yakni : glukagon, katekolamin, kortisol, dan growth hormone, menyebabkan hiperglikemia disertai peningkatan lipolisis dan produksi keton, yakni : asetoasetat, β-hidroksibutirat dan aseton yang merupakan asam kuat dan dapat menyebabkan asidosis metabolik. Hiperglikemia menyebabkan diuresis osmotik yang mengakibatkan dehidrasi dan kehilangan mineral dan elektrolit.

GEJALA KLINIS Gejala klinis biasanya berlangsung cepat dalam waktu kurang dari 24 jam. Poliuri, polidipsi dan penurunan berat badan yang nyata biasanya terjadi beberapa hari menjelang KAD, dan sering disertai mual-muntah dan nyeri perut. Nyeri perut sering disalah-artikan sebagai 'akut abdomen'. Asidosis metabolik diduga menjadi penyebab utama gejala nyeri abdomen, gejala ini akan menghilang dengan sendirinya setelah asidosisnya teratasi. Sering dijumpai penurunan kesadaran, bahkan koma (10% kasus), dehidrasi dan syok hipovolemia (kulit/mukosa kering dan penurunan turgor, hipotensi dan takikardi). Tanda lain adalah napas cepat dan dalam (Kussmaul) yang merupakan kompensasi hiperventilasi akibat asidosis metabolik, disertai bau aseton pada napasnya.

PEMERIKSAAN 1. Kadar glukosa darah.

uremia. bikarbonat 5-10 mmol/L. 5) Mengenali dan menghilangkan faktor pencetus. 4. BUN dan kreatinin. Foto polos dada. Keton urine (dan atau keton darah). 3. sesak. dan asidosis.2. 6. Derajat berat-ringannya asidosis diklasifikasikan sebagai berikut :    Ringan: bila pH darah 7.3. HbA1c. bila pH darah < 7. kadar bikarbonat < 15 mmol/L). ketonemia.25-7. bila kadar glukosa darah > 11 mmol/L (> 200 mg/dL). DIAGNOSIS Didasarkan atas adanya "trias biokimia" yakni : hiperglikemia.24. dan lesi intrakranial. 5. dan koma yang lain termasuk : hipoglikemia. Darah lengkap (pada KAD sering dijumpai gambaran lekositosis). Asidosis. PENATALAKSANAAN Tujuan penatalaksanaan : 1) Memperbaiki sirkulasi dan perfusi jaringan (resusitasi dan rehidrasi). bronkopneumonia. Kriteria diagnosisnya adalah sebagai berikut :    Hiperglikemia. Berikut adalah beberapa tahapan tatalaksana KAD :  Penilaian Klinik Awal .3.1-7. Sedang: bila pH darah 7. 3) Koreksi gangguan elektrolit. intoksikasi salisilat. bikarbonat 10-15 mmol/L. ensefalitis.1. Analisis gas darah. asidosis laktat. 2) Menghentikan ketogenesis (insulin). bikarbonat < 5 mmol/L. DIAGNOSIS BANDING KAD juga harus dibedakan dengan penyebab asidosis. urinalisis (dan kultur urine bila ada indikasi). Berat: bila pH darah < 7. gastroenteritis dengan asidosis metabolik. Elektrolit darah (tentukan corrected Na) dan osmolalitas serum. 4) Mencegah komplikasi.

Konfirmasi biokimia: darah lengkap (sering dijumpai gambaran lekositosis). e. frekwensi napas. Jika syok berikan larutan isotonik (normal salin 0.9%) 20 cc/KgBB bolus. d. ketonuria. Pengukuran balans cairan setiap jam. dan derajat dehidrasi. Bila terdapat penurunan kesadaran perlu pemasangan naso-gatrik tube untuk menghindari aspirasi lambung. dan analisa gas darah. Pertahankan jalan napas.1. b. Tanda klinis dan neurologis atas edema serebri : . c. d. derajat kesadaran (GCS). tekanan darah. Frekwensi nadi. kadar glukosa darah.  Observasi Klinik Pemeriksaan dan pencatatan harus dilakukan atas : a. glukosuria. tanda asidosis (hiperventilasi). Kadar glukosa darah kapiler setiap jam. Pemeriksaan fisik (termasuk berat badan). Resusitasi a. Suhu badan dilakukan setiap 2-4 jam. b. dan tekanan darah setiap jam. 2. c. Pada syok berat berikan oksigen 100% dengan masker.

Langkah-langkah yang harus dilakukan adalah: a. menentukan tanda hipo/hiperkalemia.f. atau keton darah (bila terdapat fasilitas). b. Keton urine sampai negatif.9%.  Rehidrasi Penurunan osmolalitas cairan intravaskular yang terlalu cepat dapat meningkatkan resiko terjadinya edema serebri. Tentukan derajat dehidrasi penderita. Gunakan cairan normal salin 0. g. EKG : untuk menilai gelombang T. .

e. Penggantian Natrium a. akibat efek dilusi hiperglikemia yang terjadi. . Bila corrected Na > 150 mmol/L. g. bila terdapat hipernatremia (corrected Na) rehidrasi dilakukan lebih perlahan bisa sampai 72 jam. d. Monitoring serum elektrolit dapat dilakukan setiap 4-6 jam. Koreksi Natrium dilakukan tergantung pengukuran serum elektrolit. d. f. Kadar Na yang terukur adalah lebih rendah. Artinya : sesungguhnya terdapat peningkatan kadar Na sebesar 1.c. rehidrasi dilakukan dalam > 48 jam. Bila corrected Na < 125 mmol/L atau cenderung menurun lakukan koreksi dengan NaCl dan evaluasi kecepatan hidrasi. b. Total rehidrasi dilakukan 48 jam. Kondisi hiponatremia mengindikasikan overhidrasi dan meningkatkan risiko edema serebri. e. 50-60% cairan dapat diberikan dalam 12 jam pertama. c. Sisa kebutuhan cairan diberikan dalam 36 jam berikutnya.6 mmol/L setiap peningkatan kadar glukosa sebesar 100 mg/dL di atas 100 mg/dL.

atau dengan rumus: 1/3 x (defisit basa x KgBB). Pemberian insulin sebaiknya dalam syringe pump dengan pengenceran 0. d.1 unit/ml atau bila tidak ada syringe pump dapat dilakukan dengan microburet (50 unit dalam 500 mL NS). Pemberian Kalium dapat dimulai bila telah dilakukan pemberian cairan resusitasi. Penggantian Bikarbonat a.  Pemberian Insulin a. Excessive osmolar load. Terapi bikarbonat diindikasikan hanya pada asidossis berat (pH < 7 dengan bikarbonat serum < 5 mmol/L) sesudah dilakukan rehidrasi awal. pemberian Kalium harus ditunda. Terjadinya asidosis cerebral. dan pada syok yang persistent. d. Bila KGD mencapai 200-300 mg/dL. ganti cairan rumatan dengan D5 ½ Salin. e. Hipokalemia. dapat terjadi penurunan kadar gula darah walaupun insulin belum diberikan. f. Penurunan kadar glukosa darah (KGD) yang diharapkan adalah 70-100 mg/dL/jam. Jika diperlukan dapat diberikan 1-2 mmol/kg BB dengan pengenceran dalam waktu 1 jam. Penggantian Kalium Pada saat asidosis terjadi kehilangan Kalium dari dalam tubuh walaupun konsentrasi di dalam serum masih normal atau meningkat akibat berpindahnya Kalium intraseluler ke ekstraseluler. b. . Dosis yang diberikan adalah 5 mmol/kg BB/hari atau 40 mmol/L cairan. c. b. b. Dosis yang digunakan adalah 0. c. c. Cukup diberikan ¼ dari kebutuhan. Hipoksia jaringan. h. Insulin hanya dapat diberikan setelah syok teratasi dengan cairan resusitasi. d. Dalam 60-90 menit awal hidrasi. dan pemberian insulin. Kadar glukosa darah yang diharapkan adalah 150-250 mg/dL (target). Terapi bikarbonat berpotensi menimbulkan: a. terpisah dari cairan rumatan/hidrasi.1 unit/kg BB/jam atau 0. Insulin yang digunakan adalah jenis Short acting/Rapid Insulin (RI). Bikarbonat sebaiknya tidak diberikan pada awal resusitasi. Konsentrasi Kalium serum akan segera turun dengan pemberian insulin dan asidosis teratasi. Pada keadaan gagal ginjal atau anuria.05 unit/kg BB/jam pada anak < 2 tahun. a. b. g.

Pemeriksaan MRI atau CT-scan segera dilakukan bila kondisi stabil. Bila KGD tetap dibawah target turunkan kecepatan insulin. kecepatan insulin basal dinaikkan menjadi 2x sampai 30 menit sesudah snack berakhir. Mannitol 0. Bila anak dapat menghabiskan snacknya. ganti cairan dengan D10 ½ Salin. berikan insulin secara intramuskuler atau subkutan. d. Memulai diet per-oral.3. pH > 7. 2. Bila perlu dilakukan intubasi dan pemasangan ventilator. k. Pemberian insulin kontinyu dan pemberian glukosa tetap diperlukan untuk menghentikan ketosis dan merangsang anabolisme. e. Ulangi 2 jam kemudian dengan dosis yang sama bila tidak ada respon. n.05 unit/kg BB/jam. a. lakukan penilaian ulang kondisi penderita. 3. m.i. Saat memulai snack. Jangan menghentikan insulin atau mengurangi sampai < 0. c. Pada saat tidak terjadi perbaikan klinis/laboratoris. Saat memulai makanan. 2) Peralihan insulin drip menjadi subkutan. pemberian insulin. Kurangi kecepatan infus. j.25-1 g/kgBB diberikan intravena dalam 20 menit (keterlambatan pemberian akan kurang efektif). bikarbonat > 15 mmol/L). bisa dimulai makanan utama. dalam fase pemulihan penderita dipersiapkan untuk: 1) Memulai diet per-oral. Bila KGD < 150 mg/dL atau penurunannya terlalu cepat. 4. b. sadar dan tidak mual/muntah. pertimbangkan penyebab kegagalan respon pemberian insulin. kecepatan insulin basal dinaikkan menjadi 2x sampai 60 menit sesudah makan utama berakhir. Perfusi jaringan yang jelek akan menghambat absorpsi insulin. l. 1. Tatalaksana edema serebri Terapi harus segera diberikan sesegera mungkin saat diagnosis edema serebri dibuat. Diet per-oral dapat diberikan bila anak stabil secara metabolik (KGD < 250 mg/dL. Pada kasus tidak didapatkan jalur IV. . meliputi: a.  Fase Pemulihan Setelah KAD teratasi.

2/7 sebelum makan siang. Insulin iv bisa dihentikan bila keadaan umum anak baik. Diberikan short acting insulin setiap 6 jam. 1. dengan dosis individual tergantung kadar gula darah. 2. Menghentikan insulin intravena dan memulai subkutan. . 2/7 sebelum makan malam.b. metabolisme stabil. Insulin subkutan harus diberikan 30 menit sebelum makan utama dan insulin iv diteruskan sampai total 90 menit sesudah insulin subkutan diberikan. c. dan 1/7 sebelum snack menjelang tidur. dan anak dapat menghabiskan makanan utama. Dapat diawali dengan regimen 2/7 sebelum makan pagi. 3. Total dosis yang dibutuhkan kurang lebih 1 unit/kg BB/hari atau disesuaikan dosis basal sebelumnya.

.

2000. 24 (1) : 131-53. ISPAD Consensus Guidelines for The Management of Type I Diabetes Mellitus in Childhood and Adolescents. European Society for Paediatric Endocrinology/Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society Consensus Statement on Diabetic Ketoacidosis in Children and Adolescents. Dunger DB. 97 : 773-80. Wallace TM. Management of Hyperglycemic Crises in Patients With Diabetes. ISPAD. Clinical Practice Guidelines : Type-1 Diabetes in Children and Adolescents. 2005. DAFTAR PUSTAKA 1. et al. Diabetes Care 2001. 4. 3. Consensus Guidelines. 2. APEG. QJ Med 2004. Edema serebri. 113 : e133-40. . Matthews DR. 2. Kitabchi AE. et al. Pediatrics 2004. 3.KOMPLIKASI TERAPI 1. Recent Advance in The Monitoring and management of Diabetic Ketoacidosis. 5. Asidosis metabolik hiperkloremia. Hipoglikemia dan hipokalemia.

9.5..7./.5.38/.907/.3/.7.3.9503:7:3.507809.330:7448./.3507:502.3/.5.8.5.84 .2  0 %.8.9.:.9.8 /./ 1700383.:.979:-0:39: 2033/.2  .8 .3.390.2  - $::-./... !03::7.2  / .3-.3.7:8/./.-4:8  / .5.80/02..83 !02078.7.7.3809.3/.9.3503. 700383.33.8070-7  .308.7:48.3.5 ..809.857.7.38.2-:3   O -807.3/..3809.

3/.3% 203039:.39.042-.54.  1 :39:203.

91 .3./.:0943/.5.9.7.8:.3.25.9/.89.507.91.8503/079.9/0/7.907/.7:8/.33472.:.8 !03:7:3.:.30.37084 907..7.  %039:..34824.5.3397..7.3907.8.3.3.3.9. -.   0943:7308..9..05..0/02. .7.3    .8     O#0/7.92033.02.  -  :3.8070-7  ../3..3/07.8. .

0-703/.2 -.907/.5.95073.39.-./.4770.39:3503::7.:.2.:../.9/-07.907/..3807:2009749  -  439473807:2009749/.3/.2  /    .3/.3/.95033.3.5 .3.5.2.90/.2.2-07:93.80-08. 70/7./.7.3.25.8 /.9010/:850702..30-507.  .  %49.  0  $8.5.70/7.:.808:3:3.9/.  4708.7.  !03.3907.7.3/-07.25079. ..3809..  .2  .97:2/.97:2 ..9702.0-:9:.:.8/.3-8.5..9.3907::7.7 224..7.8.3907./      /  793.. .3.

7:48.5 5033.80-08.3.809.9.7 2./.

8 2.9.//.

./  0  .90/.4770. 224.

3/..2.2  1  .4770.90/. 70/7.224..:.8/.

.3. 8070-7  .30.03/07:3203:7:3.05. /.34.07/7.8    43/8543.:.8/.9.3/7.80.9.9.37840/02.32033.34708/03.8.2033/.:.9702.:..

:2397.../..83472..3502-07.3.8/ /.:5:34380397.5.:2 !.:2033..338:3/..9.9.29:-:.:2/.7.-.9:7:3/03.3 502-07.3.8.8  .3.3 ./.80:070 0897.3502-07.38007.  !02-07./0.3708:89.7/.80:07 4380397.9.3.39.8/488907.8.3. O!03.3.224.2807:22.8/488907.3/-07.90.-.:2/.8 /.9-0753/.338:3 488.:2807:2.:...3.9.9/2:../.

.

7..: 224.9.

 .0.3 .070-7.35.8/4888-07.73.7:8/9:3/.3.9/.04824.:2.7.5-.02.8.  /  %07.9. .5..088.3.9-075490382032-:.3.7-43.3:7..3  -  !.7-43../3.8/488.9 807:2224.  .3.708:89.3.7-43..5-./.  !03..9 5/03.8  -  %07. 502-07.7-43.3.9/3/../..3-././-07./.  -  .7-43.74..39.9 .  %07.3./  548.:.980-.  54..3  .

 /.3507889039  /  . 808:/./.9/-07.:.3 224.5./.3/.84.8.370/7.35./507:..

350303.37:2:8.2.9: ./03.:/03.2 .07.3/.9..

84907. /0189-.9.8/03.38090.  38:3.038$479.3708:89.70-:9:..7.3   O!02-07.338:3 . ::5/-07.93.././.3/:3.8.3..3.9/-07.3 /.8  -  38:3..3.5.

5..3  /  488.:5:3 38:3-0:2/-07.3.2  2039./503:7:3...#.. :39.8 /..5/38:3 #  .7.3.9907./.././7.3/:3./.  .7:.

.

.: :39.9.2.

.

3.287305:25/03./. 9.338:380-.:3  0  !02-07.25../.3 :39..3..350303.07.

3.2 2 $ 90758.9/.9/..2.7.9././..3/03.32.:.: -.87305:25/.74-:709  :39/.9..7.5.37:2.

/7.3/./.7./.  2.3.7:48.5.  .8  1  !03:7:3..3.7./.

/.

2    .5..203..  2.

3.3/03.37:2.../.  2.7:48.7.9./.3/.7.39.7.5../ .3 $./.3    .

/ 9.709  .

 2.  .

9.05.05.7099:7:3.9.3   $..3    .338:3.:203:7.9 ..9.9.338:3    . :39.3/03.:503:7:3.907.30.25.:.39.5/-.3.3203039.7./.33.38.909.

.

3:39:203039.38.3502-07.338.-4820  2  !.8.99/.3.338:34393:/.3:48./.909.2    !02-07.5/507:.3207../507-.907..3 09488/..3.

 :7.8070-7/-:...9/.5.9.331:8  -  ..338:3 50792-.3  !071:8.9  205:9 .3.0/02.8070-7 %07.2-.:8:-:9.9.3503.3394  .338:380.8.3.9478 . 502-07.34880/02.300.30...9.397.3 38:3  3  !..2:338.9.3708543502-07.05.5.3..7.-0.2:8:07.7:88007.3203.:7' -07.35030-./-07.3.9.8:89/.343/8 503/079.//.3:.73.:.-47.-8475838:3   %.../.3808007.

8 /.3502.3.907.3 .339:-.  !07.9./09 507 47./.03.:.039.43/889.3/03./8:-:9.202:/.3.80!02:.3503/079.3.:../09507 47.././-07.5.7.9.2 2039 0907.338:3/75203.38.3/488.8.  &.3#.3502-07.:% 8../.2.3-.9/.2-..708543  /  .-4  2..9/-07.  02:.80502:..-.301091  ..3 $090.3-.209.3  .5.21.3:7..-   O.89.507:/.-80.947  0  !02078.8/.9./5078.3:39: 02:.3397.   09507 47..38007../.3.

9224.7-43./  5  -.

./.7/. 8.39/.2:.

3.9202:.25.338:3-..9202:./3.   $.3203..383./.9203.9..7  .3.3.-07.05.3:9.2.7   .3 0.-8.5.83./2:.9.2..2./8. 2039 808:/.2.25...2.05.3203..8.   $. 0.  2039808:/.3:9.2:39.../3.-07.83.338:3-.. -8../8.3.8.

/488.-8.3./.-  03039.3   38:3. %49.30-:39.338:3397..- /.7.2./039.39:3.-8.7:8/-07.3202:. 209.3:9. 2039808:/./.9203.8:-:9.5.03.38479..2 /03.5.907./././.3.3:2:2.3:7.-..38.3/4883/.   38:38:-:9.3   -07.338:3.7 :.2.3 203980-0:22.949.. /907:8.-482089.3/-:9:.32.3:9.9338:3809./:.3.0.3/-07.3-.38:38:-:9..3 .25./.3.

.

9.9/../03..: /808:.8.80-0:23.  .7. ..5.370203.3/488-.

80-0:22. .35..

.3  .38.80-0:22.

80-0:22..3.2 /.32..

80-0:283..39/:7  .2030.

 .

02. :7450. !$%#!  5402.3/4.09147!. .  %#!&$%  9.-45074702.78083!.3.0/.97.-0908.70       :307 09.02.354.   /02.-. 09.3$4.0203941507.903989.8070-7   8/488209./.-0908  .7344.

.. 3/4.03%0439473.9.3//408.09438038:8$9.90203943.0:/0308%50 .97.730$4.094..3//408.0203941%50 ..0203941 .3/2..0398 !0/.3/ /408.-09.-090809:83/44/.9908# #0./4883/703.-09083/703.97.3.0398    ./488 "0/    .094.8 0    ! 3..!7.039/.3.0398     $! 438038:8:/0308 $!438038:8:/0308147%0.84338!0/...0% .3.-09.

  .