EYLÜL 2011

TUS SORULARI ve AÇIKLAMALARI
Hazırlayanlar
Prof. Dr. Dildar KONUKOĞLU Prof. Dr. Emin ÜNÜVAR Prof. Dr. Oğuz KARABAY Doç. Dr. Suat DEDE Doç. Dr. Süleyman Murat TAĞIL Doç. Dr. Tuncay DELİBAŞI Doç. Dr. Özgür ÇINAR Doç. Dr. A. Keşşaf ASLAR Yrd. Doç. Dr. Bora DEMİRÇELİK Uzm. Dr. Aziz ÖĞÜTLÜ Uzm. Dr. Zülfikar AKELMA Uzm. Dr. İsmail ŞUBAŞI Uzm. Dr. Oğuzhan TURAN Uzm. Dr. Yakup ERGÜL Uzm. Dr. Gökhan KARAKOÇ Uzm. Dr. Bülent DEMİR Uzm. Dr. Murat TOK Uzm. Dr. Serkan YURTSEVER

© 2011 EYLÜL 2011 TUS SORULARI VE AÇIKLAMALARI TUSTIME YAYINCILIK LTD. ŞTİ.
Her hakkı saklıdır. Bu kitabın tüm yayın hakları TUSTIME YAYINCILIK LTD. ŞTİ.’ye aittir. Fikir ve Sanat Eserleri Yasası uyarınca tümü ya da bir bölümü izin alınmaksızın basılıp yayınlanamaz; teksir, fotokopi veya başka bir teknikle çoğaltılamaz; bilgisayar ortamları ve web hizmetlerinde kullanılamaz.

TUSTIME YAYINCILIK LTD. ŞTİ.

Kapak Tasarımı - Sayfa Tasarımı - Düzeni: Ahmet Köksal Baskı Cilt: Şan Ofset Matbaacılık Ltd. Şti. ISBN: 978-605-5594-000

EYLÜL 2011 TIPTAUZMANLIK SINAVI TEMELTIPBİLİMLERİ
AÇIKLAMALISORULARI

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

1.

Aşağıdaki kemiklerden hangisi orbita duvarının oluşumuna katılmaz? A) B) C) D) E) Os sphenoidale Os frontale Vomer Os zygomaticum Maxilla

Vomer, septum nasi’nin yapısına katılan bir viscerocranium kemiğidir orbita’nın duvarlarına katılmaz. ORBİTA’NIN DUVARLARI Üst duvar; başlıca frontal kemiğin pars orbitalis’i yapar. Bu duvar, orbita boşluğunu fossa cranii anterior’dan ayırır. Gl. lacrimalis, bu duvarın dış bölümündeki çukurda oturur. Dış duvar; sfenoid kemiğin ala major’u ile zigomatik kemiğin proc. frontalis’i yapar. Fissura orbitalis inferior ile alt duvardan, fissura orbitalis superior ile üst duvardan ayrılır. İç duvar; arkadan-öne doğru; corpus sphenoidale, etmoid kemiğin lamina orbitalis’i, os lacrimale ve maksilla’nın proc. frontalis’i tarafından yapılır (SELaM olarak kodlanabilir). Duvarın en büyük bölümünü etmoid kemiğin lamina orbitalis’i oluşturur Alt duvar; maksilla’nın facies orbitalis’i, zigomatik kemiğin facies orbitalis’i ve palatin kemiğin proc. orbitalis’i yapar. Duvarın en büyük bölümünü, orbita boşluğunu sinus maxillaris’ten ayıran maksilla’nın facies orbitalis’i yapar.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

5

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Cevap C 2. Aşağıdaki eklemlerden hangisi kartilaginöz eklem tipine ait bir alt gruptur? A) B) C) D) E) Symphysis Syndesmosis Sutura Sellaris Plana

6

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Symphisis, discus intervertebralis içeren yarı hareketli kartilaginöz bir eklem tipidir. JUNCTURA CARTILAGINEA (YARI HAREKETLİ EKLEMLER) İki alt grubu vardır. • Synchondrosis (primer kartilaginöz eklem): - Bu grup eklemlerin esas fonksiyonu hareket değil, büyümeye izin vermektir. - İleri dönemde kemikleştiği için geçici bir eklem şeklidir. - Eklem yüzlerini hiyalin kıkırdak örter. - Uzun kemiklerin epifiz ve diyafizleri arasındaki eklem. • Symphysis (sekonder kartilaginöz eklem): - Bu grup eklemlerde eklem yüzlerini örten hiyalin kıkırdağa ek olarak her zaman eklem yüzleri arasında kuvveti absorbe eden fibröz kıkırdak yapısında bir DİSKUS bulunur (ancak her diskus bulunan eklem, symphysis değildir!). Bu eklemlerde sınırlı olarak hareket yapılabilir. Örnek olarak; - Symphysis pubica - Symphysis intervertebralis

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

7

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Cevap A

8

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

3.

Spermatik kord içerisinde yer alan sinir aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) İliohipogastrik İlioinguinal Kremasterik Subkostal Pudental

Funiculus spermaticus, canalis inguinalis’ten geçen, testis ile ilgili yapıları saran bir oluşumdur. Kremasterik sinir, funiculus spermaticus’da yer alan m. cremaster’e dallar veren sinirdir. Aslında burada sorgulanması gereken sinir kremasterik refleksin siniri olan n. genitofemoralis’in r. genitalis’idir. Diğer seçeneklerde bulunan n. iliohypogastricus, n. subcostalis ve n. pudendus canalis inguinalis ile ve spermatik kord ile hiç ilgisi bulunmayan sinirlerdir. B seçeneğinde verilen n. ilioinguinalis ise canalis inguinalis’den geçen ancak spermatik kordun yüzeyelinde (dışında) seyreden bir sinirdir. Funiculus Spermaticus İçinde Bulunan Yapılar; - ductus deferens - plexus pampiniformis (vv. testiculares) - a. testicularis, a. ductus deferentis - lenf damarları - plexus testicularis (sempatik sinir pleksusu) - processus vaginalis kalıntıları; tunica vaginalis testis’le bağlantılı, oblitere peritoneal kalıntılardır. N. genitofemoralis’in genital dalı (m. cremaster’i uyarır), a. v. cremasterica ve m. cremaster ise funiculus spermaticus’un tabakalarında bulunan yapılardır.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

9

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Cevap C

4.

Öksürme sonucunda bronchus lobaris superior'dan ağrı duyusunu aşağıdakilerden hangisi taşır? A) B) C) D) E) Nervus phrenicus T1-T4 spinal sinirler Nervus laryngealis superior Postganglionik torakal sempatik lifler Plexus pulmonalis'teki Nervus vagus'a ait lifler

10

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Akciğerlerin bronş ve arterlerine plexus nervosus pulmonalis adı verilen bir sinir ağı eşlik eder. Bu sinir ağı n. vagus, truncus symphaticus ve olasılıkla n. phrenicus’un dallarından oluşur. Sempatik lifler truncus syphaticus’un üst torakal gangliyonundan gelir. Plevranın ve bronşların ağrı iletimi ve valüm reseptörleri için yollar (GVA) n. vagus içerisinde seyreder. N. vagus içerisinde aynı zamanda düz kaslara giden efferent lifler (GVE) de vardır. Vücutta 3 seröz zar bulunur - PLEVRA - PERİTON - PERİKARD Bu zarlar parietal ve visseral olmak üzere 2 yapraktan oluşur. Visceral yaprak; Bu zarların organı saran kısmına denir Paryetal yaprak; Organın bulunduğu boşluğun duvarlarını döşeyen kısmına denir KURAL: Visceral yaprakları • sardığı organı besleyen arterler besler • duyusunu OSS’ne ait sinirler taşır (sadece gerilmeye duyarlıdırlar) Paryetal yaprakların üçünden de duyu taşıyan tek ortak sinir de n. phrenicus’dur. Cevap E

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

11

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

5.

Nervus accessorius hangi boyun üçgeninin içerisinde yer alır? A) B) C) D) E) Trigonum musculare Trigonum occipitale Trigonum submandibulare Trigonum submentale Trigonum caroticum

For. jugulare’den kranyum’u terk eden n. accessorius içerisindeki nuc. ambiguus kökenli lifler (pars cranialis) n. vagus’a katılarak larynx kaslarına dağılırken, medulla spinalis kökenli pars spinalis’e ait lifler de boyun yan üçgenlerinden trigonum occipitale’ye gelerek m. trapezius ile m. sternocleidomastoideus’u inerve ederler. Boyun ARKA üçgenleri; Boyun arka (yan) üçgeni, m. omohyoideus’un venter inferior’u ile iki üçgene ayrılır. Üst üçgen daha büyüktür. • Trigonum occipitale; - M. trapezius ile m. sternocleidomastoideus’un arasıdır. - N. accessorius’un pars spinalis’i bu üçgende (m. levator scapula’nın yüzeyelinde) seyreder. • Trigonum supraclaviculare; İçinde; - A. subclavia’nın üçüncü parçası ve bazen v. subclavia - Plexus brachialis’in trunkus’ları - Supraklaviküler lenf düğümleri (Virchow lenf düğümü) - V. jugularis externa; üçgenin çatısını delip genellikle v. subclavia’ya açılır.

12

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

13

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Cevap B 6. Aşağıdaki arterlerden hangisi özofagusun abdomen içindeki kısmını besler? A) B) C) D) E) A. gastroepiploica dextra A. gastroepiploica sinistra A. gastrica dextra A. gastrica sinistra A. epigastrica superior

14

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Özofagus diyaframdaki hiatus oesophagus’tan T10 seviyesinde abdomene geçer ve T11 seviyesinde de mide ile birleşir. Özofagus’un bu distal parçasını midenin küçük kurvaturunda seyreden ve mideyi besleyen a. gastrica sinistra (truncus coeliacus’un dalı) besler. Özofagus’un arterleri; • Pars cervicalis; a. thyroidea inferior’dan, • Pars thoracica; aorta thoracica ve aa. bronchiales’lerden, • Pars abdominalis; a. gastrica sinistra’dan beslenir.

Cevap D

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

15

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

7.

Aşağıdaki oluşumlardan hangisi foramen epiploicum'un arka duvarında yer alır? A) B) C) D) E) Vena portae hepatis Arteria hepatica propria Ductus choledochus Karaciğer Vena cava inferior

V. cava inferior for. omentale (epiploicum)’un arka duvarında bulunan anatomik oluşumdur. Foramen omentale (For. epiploicum, For. winslovi) • Periton boşluğu (cavitas peritonealis) ile küçük periton boşluğu (bursa omentalis)’nu bağlayan açıklıktır. Bursa omentalis’in sağ tarafındadır. Sınırları • • • • Önde; lig. hepatoduodenale Arkada; v. cava inferior Yukarıda; karaciğerin lobus caudatus Aşağıda; duodenum’un birinci parçasının üst kenarı. Cevap E

16

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

8.

Aşağıdaki anatomik yapılardan hangisi dördüncü ventrikülün tabanında yer almaz? A) B) C) D) E) Sulcus medianus Colliculus facialis Lamina tecti Area vestibularis Trigonum nervi vagi

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

17

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Dördüncü ventrikülün tabanını bulbus ve ponsun arka yüzü yani fossa rhomboidea yapar. Fossa rhomboidea’da bulunan oluşumlar, Trigonum nervi hypoglossi, Trigonum nervi vagi, Colliculus facialis, Locus caeruleus, Rec. lateralis, Area vestibularis, Area postrema, Sulcus medianus, Eminentia medialis ve Sulcus limitans’tır. Lamina tecti (quadrigemina), mesencephalon’un arka yüzünde bulunur.

18

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Cevap C 9. Otitis media'nın komplikasyonu olarak görülen mastoidit, orta kulağın hangi duvarının komşuluğu ile ilişkilidir? A) C) Dış Alt B) İç D) Arka E) Ön

Orta kulağın arka duvarında aditus ad antrum mastoideum denilen bir açıklık vardır. Bu açıklık orta kulak boşluğunu arkada antrum mastoideum’a ve processus mastoideus içerisindeki cellula mastoidea’lara bağlar. Kronik otitlerde bu arka duvardan bu mastoid hücrelere enfeksiyonun yayılması sonucu mastoidit gelişir. Tedavisi için mastoidektomi yapılır.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

19

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

ORTA KULAK BOŞLUĞUNUN DUVARLARI Orta kulak boşluğunun altı duvarı vardır. • Paries tegmentalis (üst duvar); • • Tegmen tympani denilen ince bir kemik plak tarafından yapılır. Orta kulak boşluğunu, fossa cranii media’dan ayırır.

Paries jugularis (alt duvar); v. jugularis interna ile komşudur. Paries labyrinthicus (iç duvar); Orta kulak ile iç kulağı ayıran duvardır. Üzerinde; fenestra vestibuli, fenestra cochleae, promontorium ve prominentia canalis facialis denilen yapılar bulunur. Fenestra vestibuli (oval pencere); Orta kulağı, iç kulaktaki vestibulum’a bağlar. Stapes’in tabanı ile kapatılır. Fenestra cochleae (yuvarlak pencere); Orta kulağı, cochlea’nın scala tympani’sine bağlar. Membrana tympanica secundaria ile kapatılır. Promontorium; iç kulakta bulunan cochlea’nın orta kulak içine yapmış olduğu çıkıntıdır. Üzerinden n. tympanicus (n. glossopharyngeus’un dalı) geçer. Prominentia canalis facialis, canalis nervi facialis’in, orta kulak içine yapmış olduğu çıkıntıdır.

Paries mastoideus (arka duvar); Üst bölümünde, orta kulak boşluğunu antrum mastoideum’a bağlayan, aditus ad antrum mastoideum denilen bir delik vardır. Duvarın alt bölümünde, fenestra vestibuli’nin hemen arkasında görülen kabarıntının içinde m. stapedius bulunur. Chorda tympani, bu duvardan orta kulak boşluğuna girer.

20

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Paries caroticus (ön duvar); A. carotis interna ile komşudur. Üst bölümünde görülen iki ağızdan; üstte olanı m. tensor tympani’yi içeren, alttaki ise tuba auditiva’nın (östaki) kemik bölümünü oluşturan iki kanala aittir. Bu iki kanala birlikte canalis musculotubarius denir.

Paries membranaceus (dış duvar); membrana tympanica yapar. Membrana tympanica; Cavitas tympani’yi, meatus acusticus externus’tan ayırır. Manubrium mallei, membrana tympanica’nın iç yüzüne yapışır.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

21

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Cevap D

22

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

10. Treitz ligamenti aşağıdaki bağırsak bölümlerinden hangisiyle ilgilidir? A) B) C) D) E) Flexura coli sinistra Flexura duodenojejunalis Terminal ileum Pars descendens duodeni Pars superior duodeni

Treitz bağı duodenum’un bir bağıdır. Flexura duodenojejunalis’i arkada diyaframın kruslarına asan bağdır. Pars ascendens duodeni • L2 vertebranın üst kenarı seviyesinde jejunumla birleşir. Birleşme yerinde gösterdiği kıvrıma flexura duodenojejunalis denir. Diyafragma’nın crus dextrum’undan, flexura duodenojejunalis’e uzanan çizgili ve düz kas lifleri ile fibröz dokudan oluşan m. suspensorius duodeni (lig. suspensorium duodeni, Treitz kası ya da ligamenti), fleksura’yı pozisyonunda tutar. Bu kasın kontraksiyonu, açıyı genişleterek bağırsak içeriğinin hareketini kolaylaştırır.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

23

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Cevap B 11. Aşağıdakilerden hangisi kan-beyin bariyerinde rol alır? A) C) E) Astrosit Mikroglia Schwann hücresi B) Oligodendrosit D) Ependimal hücre

Glia hücreleri Astrositler, oligodendroglialar, mikroglialar ve ependim hücrelerinden oluşurlar. Astrositler: Glia hücrelerinin en büyüğüdür. Çok sayıda uzun uzantıları olan astrositler fibröz (beyaz cevher) ve protoplazmik astrosit (gri cevher) olmak üzere ikiye ayrılır. Fibröz astrositlerin uzantıları uzun ince, asimetrik ve az dallanma gösterirken protoplazmik astrositlerin uzantıları kısa, kalın, simetrik ve çok sayıda dallanma gösterir. Astrositler genişlemiş

24

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

pedikülleri ile kan damarlarını çevreler (kan-beyin bariyerleri). Astrosit uzantıları kan damarları ve nöronlarla bağlantılı oluşturur. MSS’deki hasardan sonra hasar yerinde astrositler prolifere olurlar ve skar dokusu oluştururlar (gliozis). Astrositler ve oligodendrogliyalar birlikte makrogliya olarak değerlendirilir.

Cevap A 12. Protein sentezinin translasyon evresinde, sinyal dizisinin uzamasını durduran yapı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) mRNA molekülü tRNA molekülü Ribozom reseptörü Sinyal peptidi Sinyal tanıma partikülü

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

25

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

İlk dört seçenek protein sentezinin oluşmasında görev alır. Sinyal tanıma partikülü (signal recognition particle) ise translasyonu yavaşlatır ve durdurur. Cevap E 13. Aşağıdakilerden hangisi nöral kristadan gelişmez? A) B) C) D) E) Baş bölgesinin bağ dokusu Melanositler Spinal ganglion hücreleri Adrenal korteks Pia mater

Adrenal korteks hariç diğerleri nöral krestten gelişir, adrenal korteks ise çevre mezenkiminden gelişir. Nöral krestten gelişenler: Melanosit, Adrenal medulla, Odontoblast, Tiroid C hc, Shwann hc, arka kök gangliyonu, Arachnoid/piamater, kafadaki özellikle farink arkından gelişen deri, kıkırdak ve kemik yapıları, kafa çiftlerinden farinks arkının sinirleri (5, 7, 9, 10) Surrenal Bez ve Hormonları Embriyolojisi Sürrenal medullası nöral krestten köken alır. Kortekse mezenkimden köken alır. Korteksin tabakalarından retikülaris tabakası çok daha geç oluşur. Cevap D

26

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

14. Aşağıdakilerden hangisinde tip II kollajen bulunur? A) C) E) Dermis Kemik Hiyalin kıkırdak B) Tendon D) Bazal lamina

Dermis, tendon ve kemikte tip I, bazal laminada tip IV kollajen bulunur. Hyalin kıkırdaktaysa tip II kollajen vardır. Kollojen lifleri: Prolin, hidroksiprolin, hidroksilizin ve glisin (en çok)den zengin moleküllerdir. Defektif durumunun bir hastalığı hiperelastik deri ve çok hareketli eklemlerle giden Ehler-Danlos sendromudur. C vitamini eksikliğinde görülen skorbütün nedeni C vitamininin lizil ve prolil hidroksilaz kofaktörü olması nedeniyle bu hidroksilasyonun yapılamamasından kaynaklanmaktadır. Prepro kollojen Æ pro kollajen Æ tropo kollajen Æ kollajen şeklinde sentezlenir. Birçok türü vardır, önemlileri; a) b) c) Tip 1 kollajen: Kemik, tendon, dentin ve deride Tip 2 kollajen: Hyalin ve elastik kıkırdakta Tip3 kollajen: Retikulum lifleri olarak da bilinir. Bazal membran retikular laminasının yapısına katılır. Arjirofilik (gümüş seven) ve PAS pozitif boyanır. d) Tip 4 kollajen: Bazal laminanın yapısındadır. Demetler yapmaz. Cevap E

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

27

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

15. Endodermal tabakadan iki ayrı tomurcuk hâlinde gelişen ve 6. haftadan sonra rotasyonla birleşerek oluşan organ aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Mide Karaciğer Pankreas Uterus Duedonum

Tanımlama pankreasa aittir. Embriyolojisi: Endokrin pankreas intrauterin 9-12. haftalarda oluşur. Ön barsağın dorsal ve ventral taraflarından pankreas tomurcuklarının ön barsağın rotasyonuyla birlikte birleşmesi sonucu oluşur. Hücrelerin bazıları adalar şeklinde gruplaşarak Langerhans adalarını oluşturur.

Cevap C

28

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

16. Aşağıdakilerden hangisi medulla oblongata'da bulunan vazomotor merkezin aktivitesini inhibe eder? A) B) C) D) E) Serebral hipoksi Serebral hiperkapni Periferik kemoreseptör kaynaklı uyarılar Baroreseptör kaynaklı uyarılar Ağrı yollarından gelen uyarılar

Kan basıncının sinirsel kontrolünü konu eden bu soru medulla oblongatada bulunan nukleus traktus solitaryusun uyarılmasını sormaktadır. Bunu sinus karotikus ve arkus aortada bulunan basınç reseptörleri baroreseptörler yapmaktadır. Kan basıncının sinirsel kontrolü Baroreseptör: Gerime duyarlı mekanoreseptörlerdir. Kan basıncı arttığında sinus karotikus (N. Glossofaringeus) ve arkus aorta (N. Vagus)’dan çıkan uyarılar beyin sapındaki kardiyovasküler sistemle ilişkili merkez olan NTS (nucleus tractus solitarius) ye ulaşır. Yanıt vazodilatasyon ve bradikardi olur.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

29

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Cevap D 17. Aşağıdakilerden hangisi iştahı artıran bir peptiddir? A) B) C) D) E) Nöropeptid Y Serotonin Leptin Kortikotropin releasing hormon Norepinefrin

Nöropeptid Y iştah artışına neden olur. İştah açıcılar (oroksojenler): Nöropeptid Y, Endorfin, Galanin, Ghrelin (mide boşken salgılanan hormon)

30

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

İştah kapatıcılar (anoroksojenler): Kolesistokinin, leptin, bombesin, kokain amfetamin düzenleyici peptid Cevap A 18. Aşağıdakilerden hangisi rigor mortisin nedenidir? A) B) C) D) E) Litik enzim aktivitesinde artış ATP'nin tükenmesi Hücre içi Ca+2 konsantrasyonunun azalması SERCA'nın aşırı çalışması Asetilkolinin sinaptik aralıkta azalması

Ölü katığılı (rigor mortis) ATP tükenmesine bağlı oluşur. İskelet kasının gevşemesi: Ca-Mg ATPaz aracılığıyla Ca++’un sarkoplazmik retikuluma geri pompalanır ve kalsekestrin proteinine bağlanır. Bu sırada bir ATP harcanır. ATP kas gevşemesinde önemlidir (ölenlerdeki rigor mortisin nedeni ATP yokluğudur). Cevap B 19. Horizontal düzlemdeki hızlanmaya yanıt veren vestibüler sistem elemanı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Crista ampullaris Ampulla Utriculus Sacculus Cupula

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

31

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Utrikul ve Sakkül: Makula utrikul (horizontal) ve sakkul (vertikal) yer çekimi ve başın lineer ivmelenmesini algılar. Kıl hücrelerinin üzerinde otolitik membran (otokonia) bu membranın içinde otolit bulunur. Otokonianın üzerinde endolenf yer alır. Cevap C 20. Aşağıdaki sinir tiplerinden hangisi lokal anestetiklerden en fazla etkilenir? A) B) C) D) E) Aa AP Ay B C

C tipi lifler iletim hızı en yavaş ve künt ağrıyı ileten liflerdir ve lokal anestetiklerden en fazla etkilenen liflerdir. Düşünüldüğünde, lokal anestetikler kas gücü, dokunma ve basınç duyusu kaybı tamamen yapmadan ağrı duyusunda kayba neden olmaktadırlar. Sinir Lifi Tipleri Sinir lifleri kalınlığına göre kalından inceye doğru A, B, C olmak üzere 3’e ayrılır, bunlardan C myelinsizken diğerleri myelinlidir. Myelin ve akson kalınlığının artması ileti hızını arttırır. A lifleri: Dört alt tipi vardır: alfa, beta, gama ve delta olmak üzere 4 alt gruba ayrılır: 1. a; iskelet kasının motor siniri olup kas iğciği (la) ve golgi tendon organından (lb) duyusal bilgiyi alan lifler bu gruptandır.

32

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

2. 3. 4.

b; dokunma ve basınç duyusunu alır. g; kas iğciğinin motor siniridir ve kas iğciğinin boyunu kısaltır. d: hızlı ağrı ve sıcaklık duyularını taşır.

B lifleri: Otonom sinir sistemindeki, pregangliyonik lifler bu sınıftandır. C lifleri: Miyelinsiz ve incedirler. Bu nedenle çok yavaş ileti yaparlar. Yavaş (künt) ağrıyı taşıyan lifler ve otonom postgangliyonik lifler bu gruptandır. C lifleri miyelinsiz, diğer liflerin tümü miyelinlidir. Cevap E 21. Aşağıdaki moleküllerden hangisi amfipatik özelliktedir? A) B) C) D) E) Glukoz Pirüvat Amonyak Fenilalanin Glisin

Yapısında hem hidrofilik, hem de hidrofobik gruplar içeren moleküllere amfipatik molekül denir. Aminoasitler, fosfolipitler amfipatik özellik gösterebilirler. Amino asitlerde yan zincir uzadıkça hidrofobiklik artar. Glisin, alanin, valin, lösin, izolosin, fenil alanin, triptofan hidrofobik aminoasitlerdir. Glisin, yan zincir içermez. En az hidrofobik olan amino asittir. Hidrofobik amino asitler, proteinlerin iç kısmında yerleşir ve katlanmalarda yer alır. Cevap D

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

33

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

22. Aşağıdakilerden hangisi glikolizi hızlandıran allosterik bir modülatördür? A) B) C) D) E) ATP Glukoz 6-fosfat Fruktoz 2, 6-bifosfat Sitrat Alanin

Glikolizin 3 denetlenme basamağı bulunur; Bu basamaklarda inhibitör olarak; ATP, Sitrat, Alanin, Asidoz, Glukoz 6-fosfat; aktivatör olarak; ADP, AMP, Fruktoz 2, 6 bifosfat, Fruktoz 1, 6 bifosfat, fruktoz 6 fosfat yer alır. Cevap C 23. Aşağıdakilerden hangisi kronik alkol tüketimi sonrasında gelişen metabolik bir sonuçtur? A) B) C) D) E) Yağ asidi oksidasyonunun aktivasyonu Laktik asidoz gelişimi Ketogenezin inhibisyonu NAD+/ NADH oranının artması Glukoneogenezin artması

Etanol metabolizmasında iki aşama bulunur. AEtanolün, asetaldehide metabolize edilmesi: Bunun için 3 ayrı enzim gereklidir. 1Enzim: Alkol dehidrogenaz (Sitozol) Etil alkol +NAD+ Æ Aset aldehit + NADH+H+

34

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

NADH/NAD+ oranındaki artış: Sitrik asid siklusu aktivitesinde azalma yapar Piruvat azalışına bağlı glukoneogenez inhibe olur. Piruvat/laktat oranını azaltır; laktik asid artışı, ürik asid atılımı azalır; gut krizleri daha sık görülür. 2Enzim MEOS (mikrozomal etanol oksitleyici sistem): Kronik alkol kullanımında hakim olan yoldur. Etil alkol + NADPH + H + O2 Æ Aset aldehit + NADP++H2O 3BEnzim: Katalaz (peroksizomal): Etil alkol + H2O2 Æ 2 H2O + Aset aldehit Aset aldehitin metabolize edilmesi; Asetat üzerinden asetil KoA meydana gelir. Aset aldehit dehidrogenaz ile asetat oluşumu mitokondrial olup disulfuram tarafından inhibe edilir. Etanol, membran akışkanlığını arttırır, beyin ve sinir hücrelerinde toksik etkilidir. Aset aldehit, protein ve nükleik asidlerle kompleks oluşturur. Etanol aynı zamanda sitokrom P-450 sistemi ile metabolize olan ilaçların metabolizmalarını da inhibe eder. Karaciğerde trigliseritlerin oksidasyonunu önleyerek karaciğer yağlanmasına yol açar. Gliserofosfat dehidrogenenaz ve gliserol 3 fosfat düzeyini arttırır. Lipolitik hormonları uyararak yağ dokusunda yıkılışını arttırır. Aminoasid kullanımını azaltarak trigliserit taşıyan lipoproteinlerin sentezini azaltır. Alkol kullanımı plazma laktat, ürik asit ve trigliserit düzeylerini arttırabilmektedir. Cevap B

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

35

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

24. Fizyolojik sıvılarda az çözünen ve daha çok hidrofobik R grubu olan aminoasitler içeren yapısal proteinler aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Globüler proteinler Fibröz proteinler Şaperonlar İmmünoglobulinler Protein yapıdaki hormonlar

Fibröz proteinler, suda az çözünür ve sindirim sistemi enzimlerine dirençlidir. Hidrofobik amino asitlerden zengindir. Fibröz proteinlere örnek; kollajen, elastin, keratin vb. Cevap B 25. Aşağıdakilerden hangisi hemoglobine bağlanan bir ligand değildir? A) C) E) Amonyak Karbondioksit Karbonmonoksit B) 2, 3-difosfogliserat D) H+ iyonları

Hemoglobin transport proteinidir. Hemoglobinin başlıca görevi oksijen ve karbondioksit taşımaktır, ayrıca eritrosit içi güçlü bir tampondur. Hemoglobin dokulara oksijen bıraktığında molekül başına 2 proton bağlar. 2,3 bifosfogliserat (2,3 BPG), eritrositlerdeki glikolizin bir ara ürünü olan 1,3 bifosfogliserattan sentezlenir. Eritrosit içinde hemoglobinle hemen hemen aynı konsantrasyonda bulunur. 2,3 BPG molekülü negatif özellikte olup deoksi

36

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

hemoglobinin ortasındaki boşluğa bağlanarak hemoglobinin T formunu stabilize eder. Plazmada karbondioksitin yaklaşık %20 kadarı Hb ile taşınır. Dokulara oksijenini bırakan Hb, N- terminal amino gruplarına karbondioksit’i karbamat (Karbamino-hemoglobin) şeklinde bağlar. CO’in hemoglobine affinitesi oksijenin affinitesinden 210 kat daha fazladır. Hemoglobinin R konumunun stabilizasyonunu sağlayarak anemik hipoksiye neden olur. Dissosiyasyon eğrisi hiperboliktir. Amonyak /amino gruplarının taşınmasında alanin ve glutamin yer alır. Cevap A 26. Aşağıdakilerden hangisi kreatin fosfat sentezinde kullanılmaz? A) C) E) ATP Metionin Histidin B) Arjinin D) Glisin

Kreatinin sentezi böbrekte arginin ve glisinden mitokondrial arginin-glisin transamidazın katalizlediği reaksiyonu ile başlar. Oluşan guanidoasetada karaciğerde sitozolik SAM-guanidoasetat N-metil transferaz ile S-adenozil metioninden metil grubu aktarılarak kreatin sentezlenir. Kreatin, amidotransferaz reaksiyonunun negatif modülatörüdür. Kreatin kasa taşıyıcı bir sistemle girer. Fosfokreatin, ATP katalizli reaksiyon sonucunda oluşur. Kreatin fosfattan kasta non enzimatik olarak su çıkışı ile olarak kreatinin sentezlenir. Cevap E

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

37

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

27. Aşağıdakilerden hangisi glukokortikoidlerin doğrudan etkileri arasında yer almaz? A) B) C) D) E) Glukoneogenezin artması Kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesi Protein metabolizmasının artması İmmün yanıtın baskılanması Karaciğerde glikojen depolanması

Kalsiyum metabolizmasının düzenlenmesinde yer alan hormonlar; Paratiroid hormon, kalsitonin ve kalsitriol (D vitamini)’dir. Glukokortikoidlerin etkileri 1-Karbohidrat ve lipid metabolizması üzerine etkileri Aminoasidlerden glukoneogenezi arttırır. Glukoneogenezin anahtar enzimlerinin miktarını arttırır Karaciğerde glikojen sentaz aktivasyonu ile glikojen artışı yapar. Glukozun periferik dokuya girişini azaltır. Ekstremitelerde lipolizi arttırır, diğer bölgelerde lipogenezi arttırır Protein ve RNA metabolizmasını etkiler Kortizol karaciğerde protein metabolizması üzerine anabolik, kas, deri, lenf, yağ ve kemik dokularında katabolik etkilidir. 2-İmmun yanıtı baskılar, iltihabi reaksiyonu inhibe eder Dolaşımdaki lenfosit sayısını ve doku lokositlerinin göçünü azaltır. Nötrofil sayısını arttırır. Fibroblast proliferasyonunu inhibe eder. T-lenfositleri baskılar.

38

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

-

Fosfolipaz A2 i inhibe eden lipokortin sentezini arttırır, böylece prostaglandin ve lokotrien üretimini inhibe eder. TNF- a, IL- 1 sentezini ve kompleman sistemini inhibe eder.

-

Kapiller endotel geçirgenliğini azaltır. Glukokortikoidler ve antienflamatuvar etki: Uyarılmamış immun hücrelerde; Transkripsiyon faktörü NF-Kb-Ikba; inaktifir. Uyarılınca; IKba proteazomlarda yıkılır ve NF-Kb aktifleşir ve nükleer reseptörlerine bağlanarak inflamatuvar sitokin salınımını indükler Glukokortikoidler; Ikba, transkripsiyonunu arttırır ve NF-Kb’ye bağlanmasını arttırarak etki gösterir

3-Diğer etkiler Normal kan basıncının ve kalp debisinin sürdürülmesinde rol oynar. Hafif minerolokortikoid etki ile su ve tuz retansiyonu yapar ve K+, H+, Ca+2, Mg, fosfat ve ürik asid atılımını arttırır. Su ve elektrolit dengesinin sürdürülmesinde fonksiyon görür. Anjiotensinojeni arttırır, ADH salınımını inhibe eder. Kemik iliğinde hemoglobin sentezini ve eritrosit, trombosit ve polimorf nüveli lokosit yapımını arttırır. Ancak lenfosit, monosit, eosinofil ve bazofil lokositlerin sayısını azaltır. Kanın pıhtılaşma yeteneğini arttırır, ve tromboembolizm riskini arttırır. Bağ dokusunda kollajen kaybını arttırılar ve yara iyileşmesini geçiktirirler. Ciltte incelmeye yol açarlar. D vitamini antagonisti olarak davranırlar. Sekonder olarak PTH salınımını arttırırlar. Osteoklastik aktiviteyi artırarak osteoporoz’a yol açarlar.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

39

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

-

Gonodotropin salgısını azaltarak amonereye neden olur. ACTH, GH, LH ve TSH salınımını inhibe eder. Göz içi basıncını arttırarak katarakta yol açabilirler. Yüksek dozda depresyon yapabilir. Konvülsiyon yapma eğilimleri vardır. Mide asid salgısını arttırırlar. Stres yanıtının oluşturulmasında yer alır. Cevap B

28. Aşağıdakilerden hangisi glukozaminoglikan yapıda bir molekül değildir? A) C) E) Hiyalüronik asit Sialik asit Keratan sülfat B) Kondroitin sülfat D) Heparan sülfat

Küçük miktar proteinle birlikte olan negatif yüklü heteropolisakkaridlerdir. GAG (mukopolisakkarid’te denir)‘lar, çekirdek protein ile proteoglikanları oluşturur. Polisakkarit kısmı proteoglikanın %95’ini kapsar ve şeker zincirleri düz, dallanmamış olup 100 ‘den fazla şekerden oluşur. Bağ dokusunun başlıca komponentleri olup kollajen ve elastin gibi yapısal proteinlerin ekstrasellüler matriksteki organizasyonunu sağlarlar. Büyük oranda su tutucu özelliklerinden dolayı jel benzeri matriks oluştururlar. Eklemlerde lubrikant olarak fonksiyon görür. Hücreye yapısal sağlamlılık verir ve hücre migrasyonlarını sağlar. Glukozaminoglikanlar; Kondroidin sülfat, Dermatan sülfat, Hiyalüronik asit, Keratan sülfat, Heparan sülfat, Heparin’dir. Sialik asit bir amino şekerdir. Cevap C

40

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

29. Yüksek dansiteli lipoproteinlerin fonksiyonu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Ekzojen triaçil gliserolleri taşımak Endojen triaçil gliserolleri taşımak Apo CII enzimini aktive etmek Dokudan karaciğere kolesterol taşımak LDL sentezini başlatmak

HDL, elektroforezde en hızlı göç eden lipoproteindir ve alfa bandında yer alır. HDL dolaşımda apolipoproteinlerin bir rezervi olarak işlev görür. Kolesterolün hücrelerden çekilmesi ABC-1 taşıyıcı sistemi ile aktif transportla veya scavenger reseptör aracılı olur. Periferik dokulardan HDL’ye alınan kolesterol lesitin kolesterol açil transferaz ( LCAT) ile (Apo A ile aktifleşen ve karaciğerde sentezlenen bir enzimdir) Fosfatidil kolinin 2. karbonundaki yağ asidi kolesterole aktarılarak ester kolesterol ve lizofosfatidil kolin oluşur. HDL-3 meydana gelir. Oluşan ester kolesterol hidrofobik olduğundan HDL ‘de tutulur ve membranlara geri yollanmaz. Tek yol kolesterol ester transfer (CETP) proteini ile ester kolesterolü VLDL ve şilomikron kalıntılarına aktarmaktır. Apo D bir transfer proteini olarak işlev görmektedir. Böylece HDL, lipitlerin lipoproteinler ve hücreler arasında dağılımını sağlar. Ters yönlü kolesterol transportu adı verilen olayda yer alırlar. HDL hücrelerden kolesterolü alır ve atılım için karaciğere veya kolesterole ihtiyacı olan hücrelere aktarır. Cevap D

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

41

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

30. Niemann-Pick hastalığı aşağıdaki enzimlerden hangisinin eksikliğinde ortaya çıkar? A) B) C) D) E) Hekzosaminidaz A Alfa-galaktozidaz Kolesterol esteraz Sfingomiyelinaz Seramidaz

Sfingomiyelin lizozomal bir enzim olan sfingomiyelinaz ile yıkılır. Enzim eksikliğinde Niemann-Pick hastalığı meydana gelir.. Mental gerilik, büyük karaciğer, retinada kiraz kırmızısı benekler ve erken yaşta ölüm izlenir. Cevap D 31. Aşağıdaki enzimlerden hangisinin serum düzeyi kolestazda yükselir? A) C) E) 5’- nükleotidaz Aldolaz Lipaz B) Laktat dehidrogenaz D) Kolinesteraz

Açıklama-Kolestazı gösteren enzimler 1Alkalen fosfataz (ALP): 4 izoenzimi vardır: a. Karaciğer izoenzimi: Elektroforezde en hızlı göçen izoenzimdir. Isı ile %50-70 oranında inaktive olur. Karaciğer izoenzimi artışı; Akut hepatit (toksik, alkolik, viral), Akut ve kronik pankreatit, Siroz, hepatik konjesyonlu kalp yetmezliği, Kolestaz, karaciğer kanseri veya tümörü

42

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

b. c. d.

Kemik izoenzimi: Isı ile tamamen inaktive olur. Elektroforezde karaciğer izoenziminden sonra gelir. Barsak izoenzimi: L-fenil alanin inhibe eder. Elektroforezde kemik izoenziminden sonra gelir. %50-60 oranında ısı ile inaktive olur. Plasenta izoenzimi: Elektroforezde göçmez, ısı ile inaktive olmaz, L-fenil. alanin tarafınfan inhibe olur.

Alkalen fosfataz atipik izoenzimleri; Regan ve Nagao izoenzimleridir. 2Gamaglutamil transpeptidaz (GGT); Böbrek, karaciğer, pankreas ve barsakta bulunur. Mikrozomal bir enzimdir. Serum aktivitesinin büyük çoğunluğunu karaciğer karşılar. Hepatobiliyer hastalıkların tanısında ve ayırıcı tanısında önem taşır. Kolestazı % 93 oranında doğrular, kemik ve plasentada bulunmadığından alkalen fosfatazdan daha spesifiktir. 35’- nükleotidaz: Mikrozomal ve membranöz yerleşimli bir enzimdir. Ni iyonları tarafından inhibe olur. Aktivitesi ALP ve GGT’ye paraleldir, hepatobilier hastalıklarda artar. Kemik ve karaciğer kökenli hastalıkların ayırıcı tanısında (GGT gibi)önemlidir. Sarılığın gözlenmediği durumlardaki yüksekliği kanserli hastalarda karaciğer metastazının erken belirtisidir. 4Lösin amino peptidaz (LAP): Hidrolaz enzimidir. Karaciğer, böbrek ve ince barsakta bulunur, hepatobilier hastalıkların ayırıcı tanısında kullanılır. Cevap A

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

43

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

32. Aşağıdakilerden hangisi plazmadaki fonksiyonel enzimlerden biridir? A) B) C) D) E) Laktat dehidrogenaz Psödokolinesteraz Sitrat sentaz Gliseraldehit 3-fosfat dehidrogenaz İzositrat dehidrogenaz

Fonksiyonel plazma enzimleri aktivitelerini plazmada gösteren enzimlerdir. Koagulasyon faktörleri (bazıları ve aktif formları; Trombin, FXIIa, FXa gibi), plazmin, pseudokolin esteraz, seruloplazmin örnek olarak verilebilir. Cevap B 33. Aşağıdakilerden hangisi kompleman sistemini aktive eder? A) B) C) D) E) a-antitripsin Seruloplazmin a1-asit glikoprotein C-reaktif protein Tümör nekrozis faktör

C-reaktif protein: Elektroforetik mobilitesi tampondaki Ca iyon konsantrasyonuna bağlı olarak değişir. Kalsiyum iyonu yokluğunda histonlara bağlanır. Opzonizasyon, fagositoz, lizis de rol oynar. Kompleman sistemini aktifler. Akut romatizmal ateş, bakteriyel enfeksiyonlar, miyokard enfarktüsü, romatoit artrit, SLE, lösemi, karsinoma, gut ve viral enfeksiyonlarda düzeyi artar.

44

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Kompleman proteinleri; Tüm plazma proteinlerinin yaklaşık %3-5’ni oluşturur. En az 20 farklı kompleman proteini vardır. Normalde serumda inaktif bulunurlar. Bakteri hücresi, protozoa veya tümör hücre dış yüzeyindeki antijenlere IgG veya IgM antikorlarının bağlanması ile aktifleşirler. Aktivasyon spesifik peptit bağlarının hidrolizi ile sağlanır. Aktifleşme klasik yol veya alternatif yolla gerçekleşir. Kompleman sistemin başlıca rolü nötrofil ve makrofajların fagositoz için aktivasyonunu sağlayan opsonin proteinleri oluşturmaktır. Opzonizasyon antijen yüzeyinin kompleman ile kaplanmasıdır. En önemli opsonin C3b’dir. C3 eksikliği olan hastalarda tekrarlayıcı bakteriyel enfeksiyonlar görülür. Cevap D 34. ATP kullanılan reaksiyonlarda gerekli olan mineral aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Kalsiyum Sodyum Lityum Potasyum Magnezyum

ATP’nin kullanıldığı reaksiyonlarda (sentetaz ve fosfotransferaz reaksiyonlarında) Magnezyum veya Mangan iyonları yer alır. Magnezyum iyonları ATP’nin stabilizasyonunda rol oynar. Cevap E

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

45

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

35. Aşağıdakilerden hangisi paratiroid hormonun etkilerinden biri değildir? A) B) C) D) E) Böbreklerden kalsiyum geri emilimini artırma Böbreklerde 25-OH kolekalsiferolün 1a hidroksilasyonunu artırma Böbreklerden fosfat geri emilimini artırma Plazma kalsiyum seviyesini artırma Kemikte osteoklastik rezorpsiyonu artırma

Paratiroid hormon salınımının etkileri Kemikten kalsiyum ve fosfat mobilizasyonunu arttırır Osteoklastik aktiviteyi arttırır. Osteoblastik aktiviteyi arttırır (fizyolojik düzeyde bu etkisi baskındır). Osteoklastlarda kollojenaz aktivitesini ve lizozomal hidrolaz salınımını arttırarak kollagen yıkılımını arttırır. Kemiğin kalsiyum bağlama kapasitesini azaltır Distal tubuler kalsiyum reabsorbsiyonunu arttırır; böylece kalsiyumun idrarla atılımını azaltır Renal tubuler fosfat reabsorbsiyonunu azaltır. Böylece net etki ekstrasellüler fosfat konsantrasyonunu azaltmaktır. Barsakta 1, 25 (OH)2 vitamin D3 sentezini arttırır. Kalsitriol sentezini arttırdığından barsaktan kalsiyum ve fosfat emilimini arttırır. Cevap C Böbrekte

46

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

36. Sitokin reseptörlerinin ligand-bağımlı aktivasyonundan sonra, reseptörün sitoplazmik kısmı ile etkileşerek aktifleşen sitoplazmik kinaz aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Reseptör tirozin kinaz (RTK) Protein kinaz A (PKA) Protein kinaz C (PKC) Janus kinaz (JAK) MAP kinaz (MAPK)

Tirozin kinaz aktivatörleri: Bu grupta olan hormonlar, reseptörlerine bağlandıktan sonra reseptörleri dimerize olur. Bu dimerizasyon sonucunda sitozolik bir tirozin kinaz olan Janus kinaz (JAK) aktiflenir. JAK-kinaz, reseptörün spesifik bir tirozin rezidüvünden fosforilasyonunu sağlar. Fosforile reseptörler SH2 domain içeren spesifik proteinler (STAT, PLCg ) ile etkileşim gösterir. Büyüme hormon, Prolaktin, Eritropoietin, Sitokin, Leptin bu grupta yer alır. Cevap D 37. DNA'daki CTG dizisinin tRNA'daki antikodon karşılığı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) CUG CTG CAG GAC GCC

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

47

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Kodon- DNA; CTG mRNA; GAC tRNA; CUG DNA’da A-t, G-C; RNA’da A-U, G-C eşleşmesi gerçekleşir. Cevap A 38. De novo pürin nükleotidlerinin sentezi için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E) Glutamin analogları, sentezi inhibe eder. Riboz-5-fosfat yapıya en son katılır. Glisin, öncül bileşiklerden biridir. Formil tetrahidrofolat, formil grubunu verir. Pürin halkasına sahip ilk ürün inosin monofosfattır.

Pürin halkasının sentezine glisin, aspartat, glutamin, folik asit ve moleküler karbondioksit katılır ve ATP gereklidir. Glutamin anaologları(azoserin gibi) sentezi inhibe eder. Pürün sentezi sırasında sentezlenen ilk pürin nükleotidi Inomin monofosfat’tır. Şeker (% fosforibozil 1-pirofosfat) senteze ilk olarak katılır. Cevap B

48

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

39. Aşağıdaki inhibitörlerden hangisi elektron transfer tepkimelerinde adenin nükleotid translokazı inhibe eder? A) B) C) D) E) Karbonmonoksit Antimisin A Aurovertin Atraktilozid Termogenin

OKSİDATİF FOSFORİLASYON İNHİBİTÖRLERİ I- Elektron transport sistem inhibitörleri (Oksidasyon inhibitörleri) 12Kompleks I inhibitörleri; Rotenon, Amytal ( amobarbital), sekobarbital (sekonal), Piericidin A Kompleks II inhibitörleri: Karboksin Tenoil trifluoroaseton, Malonat 34Kompleks III inhibitörleri; BAL(dimerkaptol), antimisin A, Myxothiazol ve stigmatellin Kompleks IV inhibitörleri: Siyanür ( CN) CO, azid, H2S bileşikleri

II- Oksidatif fosforilasyon inhibitörleri 12ATP sentez inhibitörü; Oligomisin, Venturisidin ve N, N’-dicyclohexylcarbodiimide Adenin nükleotid translokaz inhibitörü (ADP-ATP translokaz inhibitörü); Atraktilozit, Bangkrekik asit

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

49

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

III- Ayırıcılar (uncouplers); Eşleşmeyi bozucular; 2, 4 dinitrofenol, Termogenin, Pentaklorofenol ve p-krezol, Aspirin ve diğer salisilatlar ve dikumarol (yüksek dozlarda İyonoforlar) Cevap D 40. Doku zedelenmesini takiben plazmada aşağıdaki proteinlerden hangisi artmaz? A) B) C) D) E) Transferrin Haptoglobin a1-antitripsin Fosfolipaz A2 Plazminojen

Transferin negatif akut faz reaktanlarındandır. Bu nedenle düzeyi artmaz. Diğer seçeneklerde yer alan pozitif akut faz reaktanlarıdır. Cevap A 41. Faja bağlı genetik rekombinasyona ne ad verilir? A) C) E) Konjugasyon Transdüksiyon Supresyon B) Transformasyon D) Mutasyon

Bakteriyofaj (Bakteri virüsü) aracılığı ile yapılan genetik madde aktarımına Transdüksiyon denir. Cevap C

50

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

42. Bakterinin RNA polimeraz enziminde mutasyon olması sonucu aşağıdaki ilaç gruplarından hangisine karşı direnç geliştirmesi beklenir? A) B) C) D) E) Florokinolonlar Sulfonamidler Aminoglikozidler Makrolidler Rifampisinler

RİFAMPİSİN DNA’ya bağlı RNA polimeraza bağlanarak DNA’dan mRNA oluşmasını önler. İnsan RNA polimerazına etki etmez. Stafilokoklara çok etkili antibiyotiktir ancak kolay direnç geliştiği için tedavide tek başına kullanılmaz. Tüberküloz, MRSA, Staphylococcus epidermidis, Legionella ve Brucella infeksiyonlarında kullanılır. Meningokok ve Haemofilus influenzae menenjitinin profilaksisinde tek başına kullanılır. Bakterisidaldir. Gram negatif basillere etkisizdir. RNA polimeraz enziminde mutasyon sonrası afinite azalması olduğunda Rifampisine direnç gelişir. Cevap E 43. Aşağıdaki stafilokok enterotoksin tiplerinden hangisi psödomembranöz enterokolite neden olur? A) C) E) A C F B) B D) D

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

51

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Stafilokok enterotoksinleri (A-F): En sık A tipi görülür, kısa kuluçka dönemli besin zehirlenmesi yapar. Kaynatmaya 30 dak dayanırlar. B tipi stafilokoksik PME yapar. C ve D tipi sütle ilişkili bulaşır. Hepsi süper antijendir. F tipine TSST1 veya pirojenik ekzotoksin C denir. Besin zehirlenmesi ile ilişkisi yoktur. Cevap B 44. Koyun kanlı agarda beta hemoliz yapan ve katalaz negatif reaksiyon veren bakteri kolonilerinin pasajı sonrasında, basitrasin ve trimetoprim-sulfametoksazol disklerine dirençli olduğu gözlenmiştir. Bu bakteri en büyük olasılıkla aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Grup A streptokoklar Grup B streptokoklar Grup C streptokoklar Grup F streptokoklar Grup G streptokoklar

Beta Hemolitik Streptokok A Grubu B Grubu

Basitrasin Duyarlı Dirençli

Trimetoprim-sulfametoksazol Dirençli Dirençli

Tablodanda görüldüğü gibi Basitrasin ve Trimetoprim-sulfametoksazol’e dirençli beta hemolitik streptokok B Grubu Streptokoklar’dır. Cevap B

52

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

45. Yetmiş iki yaşındaki kadın hastanın üç gün süren diyareyi takiben sorbitol MacConkey agarda yapılan dışkı kültüründe sorbitol negatif gram(-) basiller ürüyor. Bu bakteri aşağıdakilerden hangisi olabilir? A) B) C) D) E) Enterotoksijenik Escherichia coli Shigella dysenteriae Salmonella Typhi Enteropatojenik Escherichia coli Enterohemorajik Escherichia coli

Enterohemorajik Escherichia coli (E. coli) diğer tüm E. coli’lerden farklı olarak Sorbitolü fermente etmez. Bu bakterinin tanımlanmasında tipik Sorbitollü MacConkey agardaki kolonileri kullanılır. Cevap E

46. Besiyeri ortamında NaCl bulunmasa bile üreyebilen Vibrio türü aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) V. parahaemolyticus V. vulnificus V. damsela V. cholerae V. hollisae

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

53

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Vibrio cholerae %8 NaCl’lü besiyerinde ürememesi ile tuzcul Vibrio’lardan ayrılır. Özellikle V. Parahaemolyticus ve V. Vulnificus denizlerde bulunan ve deniz ürünleri ile gastroenterit, travma ile cilt enfeksiyonlarına neden olurlar. V. Damsela deri enfeksiyonları ve V. Hollisae da gastroenterit yapabilen ve tuzlu sularda yaşayan tuzcul vibriolardır. Cevap D

47. Aşağıdaki ilaç gruplarından hangisine direncin varlığı "çoklu ilaca dirençli Mycobacterium tuberculosis" suşunu gösterir? A) B) C) D) E) Rifampisin + Etambutol İzoniazid + Pirazinamid Rifampisin + İzoniazid Etambutol + Pirazinamid Rifampisin + Pirazinamid

Tüberkülozda çoklu ilaç direnci (MDR- Multiple drug rezistance)’ni İzoniyazid ve Rifampisin direnci gösterir. Her iki ilaca da dirençli Mycobacterium tuberculosis suşları çoklu ilaç direnci gösteren suşlardır. Cevap D

54

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

48. Aşağıdaki viruslardan hangisine karşı klinikte kullanılan etkin bir aşı yoktur? A) B) C) D) E) Japon ensefalit virusu İnsan Papilloma virusu Herpes zoster virusu Rotavirus Hepatit C virusu

Bu soruda gidiş yolu Hepatit C virüsüne karşı aşının olmamasıdır. HPV aşısı rekombinant bir aşıdır. Suçiçeği ve Rotavirüs aşıları ise canlı aşılardır. Japon ensefaliti aşısı özellikle Güneydoğu Asya’ya seyahat edecek olup, en az iki hafta kalacak olanlardan bir yaş üzerindekilere yapılabilen bir aşıdır. Cevap E 49. Her yaş grubunda görülebilen, gastroenterit, konjunktivit, hemorajik sistit ve solunum yolu hastalıkları gibi çeşitli klinik tablolara neden olan DNA virusu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) İnsan Boca virusu Adenovirus İnsan Metapneumovirus İnsan Papilloma virusu Herpes simpleks virus

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

55

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Burada insan metapneumovirüs’ü RNA virüsü olarak hemen eleyebiliriz. Diğer DNA virüslerinden Herpes simpleks virüsü zarflı ve gastroenterit yapmaz. İnsan Boca virüsü alt solunum yolları enfeksiyonu ve gastroenterit yapabilir. Zaten hemorajik sistit denilince akla gelen virüs Adenovirüs olduğuna göre doğru cevap B şıkkıdır. Adenovirüsler zarfsız DNA virüsleridir. Damlacık infeksiyonu, direkt temas ve feko oral yolla bulaşabilirler. Özellikle askerlerde ortak havlu kullanımı nedeniyle salgın yaparlar. Adenoidlerde latent infeksiyon yaparlar. Hücrelerin ölümüne yol açan akut infeksiyona da neden olabilirler. Defektif parvovirüsler için (Dependovirüs) yardımcı virüs olarak görev yaparlar. (Hepatit B virüsü ile Hepatit D virüsü arasındaki ilişkiye benzer) Adenovirüslerin Neden Olduğu Hastalıklar • • • • • • Faringokonjoktival ateş, kriptik tonsilit Epidemik keratokonjoktivit (tip 4) Yüzme havuzu konjoktiviti Pnömoni (Pediatri servislerinde nozokomiyal pnömonilerin % 10’undan sorumlu) Hemorajik sistit (özellikle erkek çocuklarda) İnfantil gastroenterit (tip 40 ve 41) Cevap B 50. RNA yapısında ve onkojenik etkiye sahip virus aşağıdakilerden hangisidir? A) C) E) İnsan T lenfotrofik virusu Herpes virus Bunyavirus B) Adenovirus D) Alfavirus

56

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Virüs Tipi DNA Virüsleri

İlişkili Olduğu Kanser

Human papilloma virüs tip 16, 18, 31 Servikal kanser (E6 ve E7 proteini) EBV Burkitt lenfoma, Nazofarinks karsinomu, B ve T hücreli lenfoma, Hodgkin lenfoma, Timus karsiHepatil B vırüsü Molluskum kontagiosum virüsü RNA Virüsleri HTLV-1 HTLV-2 HCV Erişkin akut T hücreli lenfoma Tüylü hücreli lösemi Primer hepatosellüler karsinom Primer hepatosellüler karsinom (x proteini) Selim cilt tümörü

Seçeneklere göre onkojenik RNA virüsü İnsan T lenfotrofik virusu (HTLV)’dur. Cevap A 51. Aşağıdaki viruslardan hangisinin tanısında hücre kültürü kullanışlı değildir? A) C) E) İnsan Papilloma virusu Adenovirus Enterovirus B) İnfluenza virusu D) Rotavirus

Human papilloma virüsü hücre kültürlerinde üretilemediği için tanısında hücre kültürleri elverişli değildir. Cevap A

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

57

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

52. Çocukluk döneminde Hepatit A geçirmiş olan 31 yaşındaki immün sistemi normal bir kişide, akut Hepatit B enfeksiyonunun varlığını aşağıdaki serolojik sonuçlardan hangisi gösterir? antiHBsAg A) + B) C) + D) + E) HBc + + antiHBs + HAVIgM + + HAVIgG + + +

Geçirilmiş Hepatit A enfeksiyonunu HAV IgG gösterir. Akut Hepatit B enfeksiyonu markerleri ise HBsAg ve Anti HBcIgM yada Anti HBc (total)’dir. Cevap C 53. Ketoasidoz atakları ile seyreden kontrolsüz diabetes mellituslu bir hasta antibiyotik tedavisine cevap vermeyen ateş ve kronik sinüzit yakınmalarıyla hastaneye başvuruyor. Bu hastada aşağıdakilerin hangisinden şüphelenilmelidir? A) B) C) D) E) Histoplazmoz Aspergilloz Kriptokokkoz Zigomikoz Dermatofitoz

58

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Zigomikoz yada diğer ismiyle mukormikoz karşımıza en fazla iki şekilde çıkar. Rinoserebral zigomikoz ve Pulmoner zigomikoz. Rinoserebral mukormikoz, en sık görülen klinik formudur. Özellikle sık sık ketoasidoza giren kontrol altına alınmamış diyabetlilerde görülür. En sık etken Rhizopus arrizhus’tur. Sinüsler, ağız ve burunu tutar. Özellikle sinüslerin tutulması tipiktir. Nazal septum ülsere, nekrotik hatta perfore olabilir. Damarlara invaze olma özelliği vardır. Retinal arter, kavernöz sinüs ve internal carotis arter tutulabilir. Beyinde tromboz ve infarktlara neden olabilir. Cevap D 54. Aşağıdaki Candida türlerinden hangisi çoğunlukla flukonazol'e duyarlıdır? A) B) C) D) E) C. albicans C. krusei C. glabrata C. norvegensis C. inconspicua

Candida albicans olduğunu ispatladığımız Candida enfeksiyonları çoğunlukla flukonazol’e duyarlıdır. Candida enfeksiyonlarından pamukcuk ve özofajitte oral nistatin verilir. Nistatinin sistemik etkisi yoktur. Lokal olarak etki gösterir. Sistemik olarak flukonazol veya amfoterisin B verilir. Candida crusei’nin flukonazole doğal direnci vardır, tedavide itrakonazol kulllanılır. Torulopsis (Candida) glabrata ve Candida crusei‘de antimikotiklere direnç sık görülür.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

59

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

C. lusitaniae ise amfoterisin B’ye doğal dirençlidir. Dirençli vakalarda kitin sentezini engelleyen kaspofungin (ekinokandin) verilebilir. C. Norvegensis ve C. İnconspicua ise çok nadiren insanlardan izole edilen flukonazole dirençli fırsatçı mantarlardır. Bunlar mikafungin ve amfoterisin B’ye duyarlıdır. Cevap A 55. Menenjit tanısı ile izlenen bir hastanın beyin-omurilik sıvısı örneğinin mikroskobik incelemesinde kapsüllü maya hücreleri görülüyor. Bu bulguya yol açan etken aşağıdakilerden hangisi olabilir? A) B) C) D) E) Coccidioides immitis Blastomyces dermatitidis Histoplasma capsulatum Candida albicans Cryptococcus neoformans

Cryptococcus neoformans özellikle AIDS’li hastalarda menenjit yapmasına rağmen altta yatan hastalığı olmayanlarda da infeksiyon yapabilir. Kemik ve cilt tutulumu da görülebilir. Menenjit tanısında BOS’ta kriptokok varlığını araştırmak için çini mürekkebi (nigrosin) ile kapsüllü maya hücresi aranır. Çini mürekkebi ile boyamaya (lam siyah etken beyaz göründüğü için) negatif boyama veya ters boyama denir. Cevap E

60

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

56. Aşağıdaki parazit formlarının hangisi enfektif değildir? A) B) C) D) E) Sistiserkus Rabditiform larva Filariform larva Metaserkarya Ookist

Sporozoalar ookistleri ile, Trematodlar metaserkaryaları ile (şiztozomalar hariç), sestodlar sistiserkus’larla bulaşırlar ve enfektif olan formlarıdır. Nematodlardan Enterobius, Trichuris ve Ascaris yumurtaların yutulmasıyla, diğerleri larvayla bulaşır. Larvaların iki biçimi vardır. Birinci ve ikinci evre (rabditiform) larvalar enfeksiyon yapmayan beslenen biçim, üçüncü evre (flariform) larvalar ise enfeksiyon yapan, beslenmeyen biçimdir. Bu nematodların erişkinleri toprakta da yaşayabilen Strongyloides hariç insan vücudunda yaşar. Cevap B 57. Aşağıdaki parazitlerden hangisinin tek ara konağı vardır? A) B) C) D) E) Paragonimus westermani Diphyllobothrium latum Taenia saginata Clonorchis sinensis Fasciola hepatica

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

61

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Paragonimus westermani’nin sümüklüböcek ve tatlı su kabukluları olmak üzere iki ara konağıvardır. Diphyllobothrium latum’un tatlı su kabukluları ve bunları yutan balıklar olarak iki ara konağı, Clonorchis sinensis’in tatlı su salyangozları ve balıklardan oluşan iki ara konağı ve Fasciola hepatica’nın da salyangoz ve su bitkileri olmak üzere iki ara konağı vardır. Fakat Taenia saginata’nın ara konağı sığırlardır ve tek ara konak vardır. Cevap C 58. Aşağıdaki interlökin (IL) ve biyolojik fonksiyon eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E) IL-1 - Makrofaj aktivasyonu IL-2 - T hücre inhibisyonu IL-3 - Hematopoez IL-4 - B hücre proliferasyonu IL-8 - Nötrofil kemotaksisi

IL-2 (TCGF, T Cell Growth Factor), esas olarak Th-1 tarafından üretilir. Otokrin proliferasyona neden olurlar. Hem yardımcı hem sitotoksik T lenfositlerini hem de NK hücreleri uyarır. B hücrelerinin çoğalmasına da katkıda bulunur. IL-1 yardımcı T lenfositleri aktive eder, ayrıca ateşe ve IL-6 salınmasına neden olur. IL-3 Th lenfositler tarafından salınır, kök hücreyi uyararak hematopoezi başlatır IL-4 Th2 lenfositler tarafından salınarak B lenfositlerin çoğalmasını sağlar (BCCF). IL-4 aynı zamanda Ig E üretimini de artırarak Tip 1 aşırı duyarlılığa katkıda bulunur IL-8 nötrofil kemotaksisi yapar. Cevap B

62

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

59. Antikor sentezi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E) İkincil immün yanıtta IgM, IgG'den daha fazla sentezlenir. Birincil immün yanıtta IgM ve IgG sentezlenir. İkincil immün yanıt, birincil yanıttan daha kısa sürede gelişir. Birincil immün yanıtın gelişmesi antijen dozu ve veriliş yoluna bağlıdır. İkincil immün yanıtta üretilen IgG, serumda uzun süre bulunur.

Primer immün yanıt bir antijenle ilk kez karşılaşıldığında 7-10 günlük bir boş evreden sonra o antijen için özgül B lenfosit ve plazma hücrelerinde küçük bir çoğalma olur ve antikor üretimi başlar. İlk üretilen antikor Ig M’dir. Daha sonra Ig G üretilir. Belli bir süre sonra antikor seviyeleri (önce Ig M daha sonra Ig G) düşmeye başlar. Ayrıca ilk temastan sonra antijene özgül B lenfositlerin bir kısmı bellek B hücrelerine dönüşür. Sekonder immün cevap daha kısa sürede başlar, daha güçlüdür ve etkisi daha uzun sürer. İmmün sistem aynı antijenle ikinci kez karşılaştığında bellek hücreleri sayesinde antijeni hemen tanır. Birkaç günlük boş evreden sonra antikor seviyesi artmaya başlar. Sekonder yanıtta üretilen Ig M miktarı primer yanıttakine benzer. Ancak çok daha büyük miktarda Ig G üretilir ve bunun seviyesi ilk yanıta göre çok daha uzun süre yüksek kalır. Özetle sekonder immün cevap primer immün cevaba göre, daha hızlı, daha güçlü, afinite ve avidite daha yüksektir. Bunun nedeni sekonder immün yanıtta antijen sunan hücrelerin B lenfositler olması ve hem B lenfositlerin hem de T lenfositleri belleğinin olmasıdır. Bellek B lenfositleri yüzeyinde en çok bulunan immünglobulin Ig G olduğu için sekonder immün cevapta özellikle Ig G cevabı belirgindir.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

63

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Cevap A 60. Sınıf I MHC aracılığıyla bir antijene karşı oluşan yanıtta, antijen sunan hücre ve yanıt veren yardımcı T hücre aşağıdakilerin hangisinde doğru olarak verilmiştir? Antijen sunan hücre A) Dendritik hücreler B) Plazma hücreleri C) B lenfositler D) Mononükleer fagositler E) E ritrositler MHC I Proteinleri HLA–A, HLA-B ve HLA-C genleri tarafından kodlanır. Kimlik kartı gibidir, bütün çekirdekli hücrelerin yüzeyinde bulunur. Trombositlerde MHC I var, eritrositlerde yoktur. MHC I taşımayan diğer hücreler kornea epitelinde, nöronlarda, pankreasta, parotisin asiner hücrelerinde ve villöz trofoblastlarda yoktur. CD8 molekülleri ile ilişkiye girerler. MHC I’in gösterdiği polimorfizm, kendinden olanı ve olmayanı tanımada kullanılır. Eğer MHC I her insanda farklı olmasaydı, doku reddi daha az olurdu. Cevap D Yanıt veren hücre CD4T CD4T CD4T CD8T CD8T

64

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

61. Mycobacterium tuberculosis'e ikincil gelişen granülomatöz iltihap odağında aşağıdaki histopatolojik değişikliklerden hangisinin görülmesi karakteristik değildir? A) B) C) D) E) Plazma hücrelerinin infiltrasyonu Multinükleer histiyositik dev hücreleri Lenfositlerden zengin inflamasyon Fibrozis Nekroz

Tüberküloz granulomu, diğer adıyla tüberkülün histopatolojisi soruluyor. Tüberkülde ortada canlı basilleri içeren kazeifikasyon nekrozu, çevrede epitelyumoid histiositler, arada multinükleer dev hücreler ( langhans dev hücreleri) ve en dışta lenfositler izlenir. Granulomlar hemen daima fibrozisle iyileşirler ve damar içermezler. Granulomların yapısında plazma hücresi bulunmaz. Cevap A

62. Aşağıdakilerden hangisinin patogenezinde immün kompleks depolanması rol oynamaz? A) B) C) D) E) Sistemik lupus eritematozus Serum hastalığı Poststreptokoksik glomerülonefrit Poliarteritis nodosa Otoimmün hemolitik anemi

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

65

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Hangisinin Tip III aşırı duyarlılık reaksiyonu olmadığını sormuşlar. Otoimmun hemolitik anemi tip II aşırı duyarlılığın en güzel örneğidir. Hastalığın patogenezinde immun kompleks depolanması değil in situ immun kompleks oluşumu yani tip II aşırı duyarlılık reaksiyonu rol oynar. Cevap E 63. İnsan Herpes virus 8 aşağıdaki lenfoma tiplerinden hangisinin gelişiminde rol oynar? A) B) C) D) E) Primer efüzyon Afrika tipi Burkitt Lenfoplazmasitik Marjinal zon Mikozis fungoides

Ve HHV tip 8. Diğer adıyla Kaposi sarkom virüs. Kaposi sarkomuna neden olduğunu biliyoruz. Robbins 1450 sayfalık kitabının tek bir satırında B hücreli efüzyon lenfomasıyla ilişkili olduğunu da söylüyor. Human Herpes Virus Tip 8 HHV-8 Kaposi sarkomu etkenidir. Kaposi sarkomu çok sayıda mekik şekilli hucre ̈ ve alyuvar içeren, damar endotel hucresinin malignitesidir. Koyu mor renkli ̈ lezyonlar vardır. Lezyonlar en çok deride (malleoller hizasında) goÅNrulur. ̈̈ İç organları tuttuğunda en çok midede goÅNrulur. ̈̈ HHV 8 ayrıca B lenfositleri etkileyerek primer efuzyon lenfoması yapar. ̈ Cevap A

66

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

64. Genç sigara içicilerde orta ve küçük arterlerle birlikte ven ve sinir paketini tutarak ekstremitelerde iskemik değişikliklere yol açan vaskülit aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Ateroskleroz Dev hücreli arterit Tromboanjiitis obliterans Mikroskobik polianjiitis Wegener granülomatozu Cevap C 65. Aşağıdaki hastalıklardan hangisinin patogenezinde EpsteinBarr virusunun rolü gösterilmemiştir? A) B) C) D) E) Hodgkin lenfoma Burkitt lenfoma Nazofarenks karsinomu Molluscum contagiosum Enfeksiyöz mononükleoz

TUS’un en çok sevdiği virüs. EBV ….. konu kitabı sayfa 146 EBV başlığı ile başlayan ve sayfa sonuna kadar olan kısım. Molluscum contagiosum’a neden olan virüs ise pox virüsdür. Cevap D

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

67

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

66. Hücre zedelenmesinde ilk görülen değişiklik aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Apoptoz Hücre şişmesi Yağlanma Atrofi Nekroz

Soru kökünde ‘iskemik hücre zedelenmesinde’ diye sorsaydı daha doğru olurdu. Ancak iskemide ATP’nin azalmasıyla, Na-K pompasının çalışmaması, Na’un hücre içinde birikmesine ve membran potansiyelinin azalmasına neden olur. Sonuçta ilk izlenen morfolojik bulgu hücrenin şişmesidir. Cevap B 67. Aşağıdaki deri hastalıklarının hangisinde desmoglein molekülüne karşı gelişen otoantikorlar rol oynar? A) B) C) D) E) Psöriazis Eritema nodosum Akne vulgaris Pemfigus vulgaris Liken planus

Pemfigus Skuamöz epitelle kaplı deri ve mukozalarda görülen otoimmün bir hastalıktır. Skuamöz hücrelerin intersellüler bağlantı birimlerine karşı gelişen (desmosomlar) IgG tipi antikorlar bulunur.

68

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Hastalık 4-6. dekatlarda görülür, erkek ve kadınlarda eşit sıklıktadır. Patogenetik olarak tip II hipersensitivite reaksiyonu ile oluşur ve hasta serumunda dezmoglein 3’e karşı Ig G antikorları vardır. Mikroskopik olarak pemfigusta ortak temel bulgu akantolizisdir. Hücreler arası bağlantılar kopar, hücreler boşlukta yüzer gibi tek tek durur. Klinik ve patolojik olarak 5 varyantı vardır: 1Pemfigus vulgaris: En yaygın tipidir. Vakaların %80’den fazlasını oluşturur. Deri ve oral mukozayı tutar. Patlamış ve sağlam büller bir aradadır. 2Pemfigus vegetans: Büller oluşması ile değil, geniş nemli, verrüköz (siğil benzeri) püstüller içeren vegatan plaklarla ortaya çıkar. Kasık, aksilla ve fleksiyon alanlarını tutar. P. vulgaris ve P. vegetansta bül formasyonu suprabazaldir, bazal tabakanın üzerindedir. 3Pemfigus foliaseus: Daha hafif seyirli bir form olup sadece deride subkorneal büller görülür. Mukozal tutulum çok nadirdir. P. foliaseusta büller granüler tabaka düzeyinde (subkorneal) oluşur. 4Pemfigus eritematozus: P. foliaseusun daha lokalize ve benign formudur. Pemfiguslar arasında en benign formudur Selektif olarak yüzün malar bölgesini tutar. 5Paraneoplastik Pemfigus: Malignitelerle birlikte görülen pemfigustur. En sık hodgkin lenfoma ile beraber görülür. Cevap D

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

69

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

68. Geçirilmiş travma hikâyesi olan 42 yaşındaki kadın hastaya memede kitle nedeni ile yapılan mamografide kalsifikasyon odakları saptanmıştır. Yapılan biyopside kitle çevresinde makrofajlar, iltihabi hücreler, yabancı cisim dev hücreleri ve kalsifikasyon izlenmiştir. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) C) E) Akut mastit Yağ nekrozu Duktal ektazi B) Lenfositik mastopati D) Periduktal mastit

Travma sonrası memede önce inflamasyon ve beraberinde kalsifikasyonla karakterize kitle soruluyor. Yağ Nekrozu: Çoğunlukla meme dokusunda travma ile, nadiren inflamatuar reaksiyonlar, cerrahi müdahaleler ve radyoterapiden sonra oluşabilir. Yağ dokusunda nekroz oluşmasını takiben gelişen ağrısız, retraksiyon gösteren, kalsifikasyon içeren kitlesel lezyondur Yağ nekrozu morfolojik olarak erken dönemde kanama bulguları, likefaksiyon nekrozu görülür. Makrofajlar, nötrofiller kalsifikasyon ve hemosiderin pigmenti görülebilir Cevap C 69. Çocukluk çağında posterior fossada en sık görülen tümörler, aşağıdakilerin hangisinde birlikte verilmiştir? A) B) C) D) E) Menenjiyom, ependimom Pilositik astrositom, medulloblastom Pilositik astrositom, oligodendrogliom Medulloblastom, hemanjiyoblastom Hemanjiyoblastom, ependimom

70

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Soruda çocukluk çağının en sık posterior fossa (serebellum) tümörleri soruluyor. MEDÜLLOBLASTOM: 10 yaş öncesinden sık görülen santral sinir sistemi tümörüdür. Embriyonel dönemdeki nöral tüpü döşeyen küçük, diferensiye olmamış, primitif nöroektodermal hücrelerin kalıntılarından gelişir. Bu nedenle Primitif Nöro Ektodermal Tümörler (PNET) olarak adlandırılır PNET grubu tümörler: Medüloblastom SSS Nöroblastomu Pinealoblastom Ependimoblastom.

Medüllablastomlar sadece serebellumda (posterior fossa) oluşurlar. Çocuklarda daha çok serebellar vermiste, daha ileri yaşlarda ise serebellar hemisferlerde oluşur. Mikroskopik olarak küçük, hiperkromatik çekirdekli, nükleollü, dar sitoplazmalı, sık mitoz gösteren, üniform hücrelerden oluşur. Homer-Right rozetleri görülebilir. PİLOSİTİK ASTROSİTOM: Çocuklarda ve genç erişkinlerde en sık görülen tümördür. Genellikle serebellumda, III ventrikül tabanında veya Optik sinirde izlenir. Mikroskopik olarak orta derecede selüler bir tümördür. Tümöre komşu alanlarda Rozenthal fibrilleri vardır. Prognozu benign sayılabilecek kadar yavaş seyirlidir. Prognoz tamamen lokalizasyona bağlıdır. NF 1 ile ilişkilidir Cevap B

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

71

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

70. Aşağıdaki lezyonlardan hangisi beyinde hipertansiyon nedeniyle oluşmaz? A) B) C) D) E) Laküner enfarktlar Diffüz ensefalopati İntraserebral kanama Subaraknoid kanama Subdural hematom

Soruda hipertansiyonun yaptığı serebral hasar tiplerini bilmeniz isteniyor. Subdural hematom travma sonrası gelişen serebral vasküler bir patolojidir. Hipertansif serebrovasküler hastalığın klinik ve patolojik bulguları: Lakuner infarkt Slit (yarık, ince) hemoraji Hipertansif ensefalopati İntraparankimal kanama

Lakuner infarkt arterlerde oluşan skleroz sonucu tek yada multipl küçük kaviter alanların oluşumudur. Genenellikle bazal ganglion ve beyni besleyen, derine penetre olan arterlerde görülür. Hipertansiyon küçük çaplı damarlarda küçük kanamalara yol açar. Zamanla rezorbe olan kanama alanı yarık benzeri alan oluşturur. Buna slit hemoraji adı verilir. Mikroskopide fokal doku hasarı, pigment yüklü makrofajlar ve gliozis görülür. Hipertansif ensefalopati ise, hipertansiyon nedeniyle oluşan, başağrısı, kusma, serebral disfonksiyon, konfüzyon ve konvülzyondan komaya kadar gidebilen klinikopatolojik bir sendromdur. Bu tablo ilerlediğinde hastalarda demans, hafıza anomalileri ve fokal nörolojik defisitler gelişebilir. Tablo vasküler (multi- infarkt) demans olarak adlandırılır.

72

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Hipertansiyonda arterlerde oluşan değişiklikler hiyalin arterioloskleroz (küçük damarlarda), arteriollerde nekrozu ve proliferatif değişiklikler ve Charcot-Bouchard mikroanevrizmaları şeklindedir. CharcotBouchard mikroanevrizmaları rüptüre olup kanamaya yol açabilirler. Parankimal hemoraji en sık bazal ganglialarda (putamen) (%50-60) ve talamusta görülür. Cevap E 71. Aşağıdakilerden hangisi over kaynaklı germ hücreli tümörlerden biridir? A) B) C) D) E) Sertoli-Leydig hücreli tümör Granüloza hücreli tümör Struma ovarii Endometrioid tümör Brenner tümörü

Sorudaki overin germ hücreli tümörünün seçilmesi isteniyor. Struma ovari hipertroidinin olduğu bir teratomdur. Cevap C 72. Aşağıdaki malign yumuşak doku tümörlerinin hangisinde, tanı amaçlı kullanılabilecek spesifik bir sitogenetik anomali vardır? A) C) E) Leyomiyosarkom Malign sinir kılıf tümörü Anjiyosarkom B) Malign fibröz histiositom D) Sinovyal sarkom

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

73

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Soruda tanıda kullanılabilen kromozomal problemi (translokasyon delesyon) olan sarkom soruluyor. SİNOVYAL SARKOM: Adını aldığı sinovya epitelinden değil de eklem çevresindeki mezenkimal kökenli hücrelerden gelişir. Bazen eklemle hiç bir ilişkisi olmayan dokularda görülür. Histolojik olarak glandlar oluşturan epiteloid komponent ve bunların arasını dolduran fibroblastlara benzer füziform hücrelerden oluşan bifazik yapı karakteristiktir. T(x; 18) translokasyonu karakteristiktir Hem keratin (epitelyal tümör markerı) hem de vimentin (mezenkimal tümör markırı) pozitiftir. En sık alt ekstremite özelliklede diz çevresinden (popliteal alan) çıkarlar. Diğer sarkomlara nazaran lenfatik yayılım çok daha sık izlenir. Cevap D 73. a1-antitripsin eksikliği olan bir hastada aşağıdaki amfizem tiplerinden hangisi görülür? A) B) C) D) E) Paraseptal amfizem Panlobüler amfizem Sentriasiner amfizem İrregüler amfizem Büllöz amfizem

Soruda amfizem tiplerini ayırt etmeniz isteniyor.

74

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

AMFİZEM: Solunum yolunun respiratuvar bölümü, proksimalden distale respiratuvar bronşiyol, duktus alveolaris ve alveoller şeklindedir. Amfizem, akciğerde terminal bronşiyol distalindeki hava yollarının kalıcı, anormal genişlemesidir. Bu genişleme respiratuvar bronşiyol, alveoler duktus ve alveollerin duvarında proteolitik enzim harabiyeti ile oluşur. 4 major tipi vardır: 1Sentrasiner (sentrlobüler) amfizem: Klinikte en sık görülen amfizemdir. Asinüslerin santral ve/veya proksimal kısımlarını tutar. Sigara ve kömür pnömokonyozunda en sık görülür. Lezyon sıklıkla üst loblarda oluşur. 2Panasiner (panlobüler) amfizem: Tüm asinüs, respiratuvar bronşiyol seviyesinden alveole kadar tümüyle genişler. a1- antitripsin eksikliğinde, sıklıkla alt loblarda görülür. 3Distal asiner (paraseptal) amfizem: Asinüslerin proksimal kısmı normal olup distal kısım tutulmuştur. Erişkinlerde oluşan spontan pnömotoraksın en sık nedenidir. Karakteristik olarak alveollerin genişlemesi ile oluşan birkaç santimetreye varan bül yapıları vardır. 4İrregüler amfizem: Asinüsler irregüler olarak tutulmuştur. En sık görülen amfizem tipidir. Her zaman inflamatuvar olayların bir komplikasyonudur, skarlarla ilişkilidir. Cevap B

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

75

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

74. Koroner arter aterosklerozu olan bir hastada tıkayıcı trombüs oluşursa aşağıdaki koroner sendromlardan hangisi gelişir? A) B) C) D) E) Akut transmural miyokardiyal enfarkt Stabil olmayan angina Prinzmetal varyant angina Akut subendokardiyal miyokart iskemisi Kronik iskemik kalp hastalığı

Atherosklerotik plak üzerinde tıkayıcı trombüs oluşumu sonrasında gelişebilecek akut koroner sendromlar ani ölüm ve akut transmural MI’dır. Plak üzrinde tıkayıcı olmayan mural trombüs oluşumunda gelişebilecek akut koroner sendromlar ise unstabil anjina, ani ölüm ve akut subendokardiyal MI’dır. Cevap A 75. Aşağıdakilerden hangisi Dünya Sağlık Örgütü'nün derecelendirmesine göre düşük derece (grade I) glial tümördür? A) B) C) D) E) Diffüz astrositom Pilositik astrositom Oligodendrogliom Ependimom Pleomorfik ksantoastrositom

76

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Soruda grade 1 olan sss tümörü soruluyor. ASTROSİTOMLAR: Astrositomlar erişkin glial tümörlerinin % 80’ini oluştururlar. En sık görülen primer malign beyin tümörüdür. Düzensiz sınırlı, infiltratif kitle oluşturur. Histolojik gradelerine göre isimlendirilirler: Diffuz astrositom (grade II) Hıgh Grade astrositom (Anaplastik astrositom) (grade III) Glioblastoma Multiforme (Grade IV) gibi tipleri vardır. Pilositik Astrositomlar (Grade I) Grade I tümörü reaktif gliozisten mikroskopik olarak ayırmak güçtür.

PİLOSİTİK ASTROSİTOM: Çocuklarda ve genç erişkinlerde en sık görülen tümördür. Genellikle serebellumda, III ventrikül tabanında veya Optik sinirde izlenir. Mikroskopik olarak orta derecede selüler bir tümördür. Tümöre komşu alanlarda Rozenthal fibrilleri vardır. Prognozu benign sayılabilecek kadar yavaş seyirlidir. Prognoz tamamen lokalizasyona bağlıdır. Reaktif gliozisten mikroskopik olarak ayırmak güçtür NF 1 ile ilişkilidir Cevap B

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

77

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

76. Karaciğerde saptanan kistik bir kitle içinde kütiküler membran ve skolekslerin varlığı aşağıdakilerden hangisinin enfeksiyonunu destekler? A) B) C) D) E) Clonorchis sinensis Entamoeba histolytica Fasciola hepatica Echinococcus granulosus Ascaris lumbricoides

Echinococcus granulosus ve multilocularis Ekinokokların ara konağı ot yiyen hayvanlar, kesin konağı ise köpeklerdir. İnsan rastlantısal ara konaktır. Kesin konakta halkalar, ara konakta ise kistler bulunur. Köpek dışkısıyla atılan yumurtaların ağızdan alınmasıyla hastalık bulaşır. Yumurtalar barsaklarda açılarak larvalar açığa çıkar. Kan dolaşımıyla çeşitli organlara yerleşerek hastalık yapar. E. granulosus’un yaptığı hastalığa kist hidatik veya uniloküler kist hidatik denir. En sık karaciğer, ikinci sıklıkla akciğer tutulur. Karaciğer kist hidatiğinin en sık komplikasyonu safra yollarına açılmadır. Kemik, MSS ve böbrek kistlerinde prognoz kötüdür. Akciğere yerleşen kistler öksürük, nefes darlığı, göğüs ağrısı şikayetleri ortaya çıkıncaya kadar asemptomatiktir. Bronşa açılarak kanlı balgama, beyin kistleri ise baş ağrısı ve fokal nörolojik bulgulara neden olabilir. Bazen çimlenme zarı öksürükle çıkarılır bazen de tıkanma sonucu ölüme neden olabilir. Çimlenme zarının (germinatif membran) içindeki sıvı berrak (kaya suyu) ve antijeniktir. Çimlenme zarından çok sayıda skoleks oluşur. Kist sıvısında bulunan sedimente hidatik kum denir. Kistten dışarı sızmalar sonucu hasta duyarlaşır. Daha sonra kist patlaması olursa

78

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

anflaksiden hasta kaybedilebilir. E. multilocularis’in kesin konağı tilki ve benzeri vahşi hayvanlardır. Yaptığı hastalığa multiloküer kist hidatik veya alveoler kist hidatik de denir. Alveoler kist hidatik de en çok karaciğeri tutar. Kanser gibi metastaz yapar. Prognozu daha kötü olup genellikle ölümle sonuçlanır. Tanıda Weinberg kompleman fiksasyonu, Casoni cilt testi, indirekt hemaglütinasyon (IHA) ve ELISA kullanılabilir. Eozinofili görülür. Tedavide albendazol verilir. Çoğu vakada cerrahi tedavi gerekir ancak alveoler kist hidatikte cerrahi tedavi genellikle mümkün değildir. Karaciğer transplantasyonunu gerektirebilir. Cevap D 77. Hücre içi protein yapımında artış, hücresel adaptasyon mekanizmalarından hangisinin gelişiminde ana etken olarak rol alır? A) B) C) D) E) Metaplazi Displazi Hiperplazi Atrofi Hipertrofi

Hücresel adaptasyon mekanizmalarından hipertrofide hücre boyutu artmaktadır. Hücre boyutunda artma hücresel proteinlerin üretiminde ve organellerin sayısındaki artışın bir sonucudur. Cevap E

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

79

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

78. Aşağıdakilerden hangisi malign epitelyal bir tümördür? A) B) C) D) E) Kistadenom Hepatom Papillom Adenom Matür teratom

Adenomlar glanduler epitel kaynaklı benign tümörlerdir. Adenom kist duvarında olursa kistadenom olarak adlandırılır. Benign bir tümördür. Papillomlar, epidermis ve değişici epitel gibi glanduler olmayan epitelden gelişen benign parmaksı çıkıntılardır. Teratomlar bütünüyle matür elemanlardan oluşursa matür kistik teratom olarak adlandırılırlar ve benign kabul edilirler. Hepatom terimi robbins’in herhangibir satırında yer almamakla birlikte, klinik pratikte hepatosellüler karsinom yerine kullanılmaktadır. Cevap B 79. Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde karaciğer dokusunda Mallory cisimleri görülmez? A) B) C) D) E) Kronik Hepatit B Alkolik karaciğer hastalığı Nonalkolik steatohepatit Wilson hastalığı a1-antitripsin eksikliği

80

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Soru aslında kolay! Hepatit b de mallory olmaz. Asıl görüldüğü yer alkole bağlı karaciğer hastalıklarıdır. Ancak bunun dışında Wilson hastalığında, HCC’da, kronik kolestatik hastalıklarda izlenebilir. Cevap A 80. Aşağıdakilerden hangisi AlDS'de görülen bir immün işlev bozukluğu değildir? A) B) C) D) E) Lenfopeni Neoplazm gelişimine yatkınlık Kemotaksis ve fagositozda azalma Hipogamaglobulinemi Gecikmiş tip aşırı duyarlılıkta azalma Cevap D 81. Aşağıdakilerden hangisi anksiyete tedavisinde kullanılmaz? A) B) C) D) E) Buspiron Zaleplon Zolpidem Alprazolam Primidon

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

81

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Anksiyete tedavisini sorgulayan güzel bir soru... Buspiron: Limbik sistemde bulunan seratonin 5HT-1A reseptörlerinin parsiyel agonistidir. Buspiron diğer anksiyolitik ilaçların aksine sedasyon ve bağımlılık yapmaz. Antikonvülzan ve miyorelaksan özelliği yoktur. Tolerans ve bağımlılık geliştirmez. Yalın anksiyolotik olarak da nitelendirilebilir. Etkisi 1-3 hafta içerisinde başladığı için panik atakta kullanılmaz, Kronik anksiyete tedavisinde kullanılır. Zaleplon, Zolpidem: Atipik benzodiazepin agonistleridir. Eskiden omega (w) reseptör agonistleride denirdi. Benzodiazepin reseptörlerinin parsiyel agonistidirler. Fizyolojik uyku paternini en az değiştiren hipnosedatif ilaçlardır. Anksiyete tedavisinden ziyade daha çok uyku bozukluğunda kullanılırlar. Ama anksiyolitik özellikleri de vardır. Benzodiazepinlerde olduğu gibi intoksikasyonlarında Flumazenil kullanılır. Alprazolam: Orta etkili bir benzodiazepin türevidir. Anksiyolitik özelliğinin yanısıra antidepresan özelliğide bulunur. Özellikle panik atak tedavisinde öncelikle tercih edilir. Primidon: Antiepileptik ilaçtır. Bir ön ilaçtır. Vücutta büyük bir oranda fenobarbitale dönüşür. Fenobarbitalin kullanıldığı epilepsi türlerinde kullanılır. Esansiyel tremora karşı da etkilidir. Sadece antiepileptik amaçla kullanılır, anksiyolitik olarak kullanılmaz. Tus not: Anksiyetenin en etkili ilacı benzodiazepinler iken; anksiyete tedavisinde en yaygın kullanılan ilaç grubu SSRI' lardır. Cevap E

82

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

82. Anjiyotensin reseptör blokörleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E) AT1 reseptörlerinin selektif antagonistidirler. Bilateral renal arter stenozunda kullanılabilirler. Öksürük yapıcı yan etkileri, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörlerininkinden azdır. Diyabetik nefropatide proteinüriyi azaltırlar. Bradikinin birikimine yol açmazlar.

Derste, tus kampı ve soru kampında direkt vurguladığımız, beklediğimiz soru... Anjiyotensin reseptör blokörleri (ARB'ler): Losartan, Kandesartan, İrbesartan, Eprosartan, Telmisartan, Olmesartan, Valsartan... Sartan soyadlılar... Anjiotensin 2 ' nin AT1 reseptörlerinin blokörleridirler. Bradikinin retansiyonu yapmadıkları için öksürtmezler ve gıcık yapmazlar. DM ve metabolik sendrom gibi metabolik açıdan yüksek riskli hastalarda ki hipertansiyon tedavisinde, nefropati ve proteinüride ACE inhibitörleri gibi ilk tercihtirler. Bilateral renal arter stenozu, Gebelik, Hiperpotasemi gibi ACE inhibitörlerinin klasik kontrendikasyonları ARB' ler içinde geçerlidir. ACE inhibitörleri öksürttüğünde ARB' ye shift yapılmalıdır. Tus Not: ARB' ler, en iyi tolere edilebilen antihipertansif ilaçlardır. Cevap B

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

83

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

83. İlaçların plasentadan geçişlerini sınırlandıran özellik aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) İlaçların lipofilikliğinin yüksek olması İlaçların iyonizasyon oranının düşük olması Plasentada p-glikoprotein ekspresyonunun yüksek olması İlaçların molekül büyüklüğünün küçük olması İlaçların plazma proteinlerine düşük oranda bağlanması

Zor gibi görünen fakat seçenekler irdelendiğinde oldukça kolaylaşan bir soru.... İlaçların molekül büyüklüğünün küçük olması ve ilaçların serbest fraksiyonunu artıracağı için ilaçların plazma proteinlerine düşük oranda bağlanması plasentaya geçişi kolaylaştıracaktır. Lipofilik ilaçların membranları ve doğal olarak plasentadan geçişi son derece kolay olacağı için ve de iyonizasyon oranının düşük olması ilacı daha lipofilik yapacağı için plasentadan geçişi kolaylaştıracaktır. Aynen kan beyin bariyerinde olduğu gibi; plasentada p-glikoprotein ekspresyonunun yüksek olması gibi potensiyel toksik ajanlarla maruziyete karşı fetüsü koruyan bir özellliktir. Cevap C

84

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

84. Adrenerjik sinapsta norepinefrinin etkinliğinin sonlandırılmasındaki en önemli faktör aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Norepinefrin taşıyıcı ile presinaptik geri alım Sinapsta MAO enzimi tarafından yıkılma Postsinaptik alım Sinapstan difüzyon ile uzaklaştırılma Postsinaptik katekol-O-metiltransferaz enzimi ile yıkılma

Özellikle derste vurguladığımız, kolay bir soru.. Adrenerjik sinapsta norepinefrinin etkinliğinin sonlandırılmasındaki en önemli faktör; Norepinefrin taşıyıcı ile presinaptik geri alınmasıdır. Sinaptik aralığı salınan Norepinefrinin %75-80 ' nin bu mekanizma ile sinaptik aralıktan hızlı bir şekilde uzaklaştırıldığı hesaplanmıştır. Bu transporter pompaya nöranal uptake veya uptake-2 de denmektedir. Katekolaminlerin nöron içinde parçalanmasından mitokondriyal bir enzim olan MAO sorumludur ve bu olay nonmikrozomal oksidasyon örneğidir. Katekolaminlerin ekstranöronal dokuda parçalanmasından ise sitozolik bir enzim olan katekol-O-metiltransferaz (COMT) enzimi sorumludur. Tus Not: En önemli uptake-1 inhibitörleri; kokain ve trisiklik antidepresanlardır. En önemli uptake-2 inhibitörleri steroidlerdir. Cevap A

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

85

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

85. Aşağıdaki durumların hangisinde asetilkolin esteraz inhibitörleri kullanılmaz? A) B) C) D) E) Miyastenia gravis Nörojenik mesane Pilokarpin intoksikasyonu Aritmi Glokom

Bir tus farmakoloji soru klasiği; Endikasyon sorusu; 4 tanesi endikasyon, bir tanesi kontrendikasyon !... Revesible antikolinesteraz inhibitörlerinin primer endikasyonu miyastenia gravistir. Ayrıca bunlar betanekol gibi gevşek tip nörojenik mesane tedavisinde de kullanılabilirler. En kısa etkili kolinesteraz inhibitörü olan edrofonyum özellikle paroksimal supraventriküler taşikardilerin tedavisinde eskiden kullanım alanı bulmuştur. Fakat adenozin, verapamil ve diltiazem gibi yeni ilaçların çıkmasıyla bu endikasyonda kullanımı son derece nadirdir. Glokom tedavisinde pilokarpin gibi direkt muskarinik agonistler veya Fizostigmin, demekaryum, ekotiyofat, isoflorat gibi asetilkolin esteraz inhibitörleri kullanılabilir. Kolinesteraz inhibitöleri adı üzerinde; paresempatomimetik ilaçlardır. Bir parasempatomimetik ilaç olan pilokarpin intoksikasyonunda kullanılmaz!. Ancak atropin örneğinde olduğu gibi parasempatolitik ilaç zehirlenmesinde kullanılılır. Tus not: Edrofonyum; kolinerjik-miyastenik kriz ayrımında kullanılır. Cevap C

86

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

86. Su ve tuz tutucu etkisi olmayan kortikosteroid aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Hidrokortizon Prednizolon Deoksikortikosteron Deksametazon Fludrokortizon

Klasik bir tablo sorusu!.. A seçeneğinde bulunan hidrokortizon (kortizol) antiinflamatuar ve su tutucu etkisi birer birim ve eşit olan steroid preparatıdır. Diğer kortikosteroidlerin bu etkileri hidrokortizon referans alınarak belirlenir. Prednisolon' un zayıf da olsa mineralokortikoid etkinliğide vardır. Deoksikortikosteron ise sadece mineralokortikoid etkinliği olan steroid preparatıdır Fludrokortizonun ise mineralokortikoid etkinliği antiinflamatuar etkinliğinden 25 kat daha fazladır. Özellikle Addison hastalığında kullanılır. Deksametazon sadece antiinflamatuar etkinliği olan, en uzun etkili steroid preparatı iken betametazon yine sadece antiinflamatuar etkinliği olan en güçlü steroid preparatıdır. En zayıf sterod preparatı ise kortizon dur. Cevap D

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

87

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

87. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi gebelerde tokolitik tedavi amacıyla kullanılır? A) B) C) D) E) Metilergonavin Atosiban Dinoprost Karboprost trometamin Oksitosin

Derslerimizde tokolitik ilaçların hepsini sıralamıştık. Beklediğimiz bir soru!... Dinoprost ve Karboprost trometamin: PF2-alfa analoğudurlar ve 2. ve 3. trimesterde abortus oluşturmak için kullanılırlar. Oksitosin ise doğum indüksiyonunda kullanılır. Metilergonovin; postpartum hemorajilerin en sık nedeni olan uterin atoniye bağlı postpartum hemorajilerin tedavisinde kullanılan bir ergo alkaloididir. Uterusu ciddi kastığı için uteroplasental perfüzyonu bozar ve bu nedenle doğum indüksiyonunda kullanılmaz. Atosiban: Oksitosin reseptör blokörüdür ve tokolitik amaçla kullanılır. Atosibanın klinik çalışmalarda tokolitik olarak beta mimetikler kadar etkili olduğu gösterilsede güvenlik ve efikasi ile ilgili endişelerden dolayı FDA tarafından kullanımı onaylanmamıştır. Tus not: Ritodrin gibi beta-2 mimetikler, kalsiyum kanal blokörleri, Mg, Atosiban önemli tokolitik ilaçlardır. Cevap B

88

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

88. Nitrat bileşikleriyle ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E) Arteriollerdeki gevşetici etkisi venlerdekinden daha fazladır. Etkileri nitrik oksit aracılığı ile olur. Guanilat siklazı aktive ederler. Tüm düz kaslar üzerine gevşetici etkileri vardır. Miyokardın oksijen gereksinimini azaltırlar.

Antianjinal ilaçlar son tuslarda sıklıkla sorgulanılıyor!... Nitratlar daha çok venodilatasyon yaparlar, arteriyodilatasyonu daha çok yüksek dozda yaparlar. Damar endotelinde S-nitrozotiol türevlerine dönüşürler bu dönüşüm sırasında açığa NO çıkar. NO solubl guanilat siklazı aktive ederek damar endotelinde defosforilasyona yol açarak vazodilatasyona neden olur. Organik nitratların venodilatasyona bağlı sol ventrikül volümünü azaltmaları ile miyokardın oksijen gereksinimi azalır. NO açığa çıkardıkları için tüm düz kaslarda gevşemeye yol açarlar. Nitratların etkilerine tolerans geliştiği ve mortalite-morbidite üzerine etkilerinin olmadığı bilinmelidir. Tus not: Organik nitratlar sildenafil gibi tip 5 fosfodiesteraz inhibitörleri ile birlikte kullanılmamalıdır. Yaşamı tehdit edebilecek hipotansiyon riski vardır. Cevap A

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

89

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

89. Ergot alkaloidleri aşağıdaki hastalıklardan hangisinin tedavisinde kullanılmaz? A) B) C) D) E) Migren Hiperprolaktinemi Postpartum hemoraji Senil serebral yetersizlik Periferik vasküler vazospazm

Katzung, basic and clinical pharmacology 11. baskıdan satır satır alınmış ve sorulmuş şık bir tus sorusu... Akut migren krizinde kullanılan ergo alkoloidi: Ergotamin Hiperprolaktinemi, Akromegali, fizyolojik laktasyonun baskılanması ve parkinsonda kullanılan: Bromokriptin, Kabergolin Postpartum hemorajilerde kullanılan: Metil ergonovin Senil serebral yetmezlikte eskiden kullanılan: Dihidroergotoksin Ergo alkoloidleri alfa adrenerjik reseptörleri uyararak periferik vasospazm yapabilirler. Reynauld sendromu gibi durumlarda kontrendikedirler. Ancak ergonovin varyant anjina tanısında kullanılır. Tus not: Ergo intoksikasyonunda Na-Nitroprussiyat kullanılır. Cevap E

90

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

90. Aşağıdaki inhalasyon anestetiklerinden hangisinin minimum alveolar konsantrasyonu en yüksektir? A) B) C) D) E) Halotan Desfluran Nitröz oksit Enfluran İzofluran

Defalarca vurguladığımız, tabiri caizse kek soru!. Minumum alveolar konsantrasyon genel anesteziklerde potensi gösteren bir parametredir ve bir ED50 örneğidir. Nitröz oksit MAC değeri en yüksek olan yani en zayıf genel anestezikken, Metoksifluran MAC değeri en düşük olan yani en potent genel anesteziktir. Halotan en hepatoksiktir ve en fazla maling hipertermiye yol açar. Desfluran: Buhar basıncı en yüksek olan genel anesteziktir Enfluran: Epileptik nöbet gelişimine yol açabilir. Tus not: Nitröz oksit diffüzyon hipoksisi ve B12 vitamin eksikliği yapar. Cevap C

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

91

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

91. Sitomegalovirus tedavisinde kullanılan antiviral ilaç aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Entekavir Rimantadin Ribavirin Tenofovir Gansiklovir

Antiviral ilaçlardan kesin soru bekliyorduk ve yanılmadık... Entekavir: Oral kullanılan guanosin nükleosid analoğudur. Primer etki mekanizması HBV- DNA polimeraz inhibisyonudur. Lamivudin gibi kronik hepatit B tedavisinde kullanılır. Rimantadin: influenza A profilaksisinde kullanılan viral soyunmayı engelleyerek etki gösteren antiviral ilaçtır. Ribavirin: Respiratuvar sinsityal virüs, hepatit-C ve kırım kongo kanamalı ateşinin tedavisinde kullanılan antiviral ilaçtır. Tenofovir: Adenosin nükleotid analoğu antiretroviral ilaçtır. Ayrıca kronik hepatit B tedavisinde kullanılır. Adefovir gibi... Gansiklovir: Viral DNA polimerazı inhibe eden asiklik guanozin analoğudur. Primer endikasyonu CMV ' dir. CMV' ye karşı etkinliği asiklovirden 100 kat daha fazladır. CMV retinitinde intraokülerde kullanılabilir. Tus not: Sistemik gansiklovir tedavisinin en sık görülen yan etkisi myelosüpresyondur. Cevap E

92

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

92. Nifedipin ve benzeri kalsiyum kanal blokörü ilaç verilen hastalarda aşağıdaki yan etkilerden hangisi sıklıkla görülür? A) C) E) Çarpıntı Kuru öksürük Empotans B) Periferal ödem D) Göğüs ağrısı

Çıkacak dedik çıktı. Çizmeyi büyüten ilaç!.. Kalsiyum kanal blokörleri ile ilgili sorular son yıllarda çok sorulmakta... Esasen A seçeneğindeki çarpıntı kısa etkili nifedipin türevleri ile sıklıkla görülebilmektedir. Fakat uzun salınımlı Nifedipin türevleri ile oldukça nadir görülür. Soruda vurgulanmak istenen dihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokörlerinin spesifik yan etki olarak pretibial ödem yapmalarıdır. Non pürülan, non- prodüktif kuru öksürük ACE inhibitörlerinin yan etkisi iken, impotans betablokörlerin bir yan etkisidir. Her ne kadar A seçeneği kafa karıştırsa da 2 tane majör textbook hakemliğine başvurduğumuzda doğru cevap kesinlikle periferal ödemdir. A seçeneği çarpıntı dışında başka bir seçenek olsa daha şık bir soru olurdu. Özensiz hazırlanmış bir soru. Tus not: Verapamil önemli bir p-glikoproteini inhibitörüdür. Bu yönüyle antineoplastik ilaçlara karşı gelişen direnci azaltmak için kullanılır. Ayrıca digoksinin plazma düzeyini ve statinlerin rabdomiyoliz riskini artırır. Kısa etkili nifedipin akut miyokard infaktüsünde mortaliteyi artırır. Cevap B

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

93

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

93. Aşağıdakilerden hangisi digoksin'in yan etkilerinden biri değildir? A) B) C) D) E) Ağız kuruluğu Konfüzyon Jinekomasti Anoreksi Bulantı

Digoksin kalp yetersizliği tedavisinde günlük pratikte geri plana itilmekte fakat ısrarla vurguladığımız gibi tus farmakolojisi için asla değil!.. Digoksinin en sık görülen yan etkisi GIS intoleransıdır. ilk intoksikasyon belirtisi iştahsızlıktır. vBulantı, kusma, diyare ve anoreksi önemli yan etkileridir. Östrojene dönüşebildiği için nadiren bayanlarda endometrial hiperplazi, erkeklerde jinekomastiye yol açabilir. Sarı- yeşil diskromatopsi yapar. Nadiren özellikli yaşlı hastalarda halüsinasyon, dezoryantasyon ve konfüzyona yol açabilir. Digoksinin ağız kuruluğu yapıcı etkisi yoktur. Ağız kuruluğu atropin benzeri antikolinerjik ilaçların özelliğidir. Tus not: Digoksinin gold standart endikasyonu Sistolik kalp yetersizliği + Atriyal Fibrilasyondur. Digoksin kalp yetersizliği tedavisinde mortaliteyi etkilemez. Cevap A

94

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

94. Aşağıdaki yapılardan hangisini inerve eden sempatik sistemin postsinaptik nöronlarının bir kısmı kolinerjik diğer kısmı adrenerjiktir? A) B) C) D) E) Ekrin ter bezleri Kalp miyokart hücreleri Kıl folikül hücreleri Adrenal medulla hücreleri İskelet kas damarları

Farmakolojinin en zor ve çeldirici sorusu olarak nitelendirilebilir!.... Ekrin ter bezlerine sempatik lif gitmesine rağmen ucundan salınan asetilkolindir. yani bunlar kolinerjiktir. İskelet kasları kan damarlarını innerve edensempatik sistemin postsinaptik nöronlarının bir kısmı kolinerjik diğer kısmı adrenerjiktir. Adrenerjik reseptörlerden beta-2 yaygın olarak bulunur ve vazodilasyona neden olur. Alfa -1 adrenerjik reseptörler de vazokonstriksiyondan sorumlu olarak iskelet kası kan damarlarında bulunsada yaygın olarak cilt - mukozalarda ve abdominal visserada bulunur. Sempatik kolinerjik nöronlar iskelet kası kan damarlarında vazodilatasyona neden olabilmekle birlikte bu fizyolojik bir cevap olarak değerlendirilmemektedir. Tus not: Adrenal medulladan katekolamin salan reseptör asetilkolinin nöronal tip nikotinik reseptörlerdir. Cevap E

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

95

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

95. Aşağıdaki antipsikotik ilaçlardan hangisinin sedatif etkisi fazladır? A) B) C) D) E) Haloperidol Klozapin Klorpromazin Flufenazin Risperidon

Antipsikotik ilaçların spesifik yan etkilerini sorgulayan güzel bir soru!... Haloperidol: Ekstapiramidal yan etkileri en fazla, antikolinerjik yan etkisi en azdır. Klozapin: Atipik bir antipsikotiktir. Negatif semptomları olan şizofreni hastasında oldukça etkilidir. Ekstrapiramidal yan etkileri azdır. Agranülositoz yapar. Tardiv diskinezi tedavisinde de kullanılır. Klorpromazin: En sedatif, en hipotansif ve en hepatoksik antipsikotiktir. Flufenazin: En antiemetik, en antivertigo özelliği olan fenotiyazindir. Risperidon: Benzisoxazole türevi antipsikotik ilaçlardır. Düşük dozlarda ekstrapiramidal yan etkileri yok denecek kadar azdır. Tus not: Aripiprazol en az sedasyon yapan antipsikotik ilaçtır. Cevap C

96

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

96. Aşağıdakilerden hangisi Faz II metabolizma reaksiyonlarından biri değildir? A) B) C) D) E) İlaç moleküllerinin fonksiyonel grubunun endojen glukuronidasyonu İlacın faz I metabolitinin endojen glutatyon ile konjugasyonu İlaç moleküllerinin sülfat ile konjugasyonu İlaç moleküllerinin ester veya amid bağlarının hidrolizi İlacın faz I metabolitinin asetilasyonu

Derste vurguladığımız güzel bir farmakokinetik sorusu!... Metabolizmanın iki amacı vardır. Birincisi oksidasyon, redüksiyon ve hidrolizden oluşan faz-1 reaksiyonları ile ilacı inaktif hale getirmek, ikincisi glukuronidasyon, asetilasyon, metilasyon, sülfat ile konjugasyon, glisin-glutatyon ile konjugasyondan oluşan faz-2 reaksiyonları ile ilacı polar hale getirip vücuttan atmaktır. Dolayısıyla ilaç moleküllerinin ester veya amid bağlarının hidrolizi bir faz -1 metabolizma reaksiyonlarına örnektir. Tus not: İNAH önce faz-2 sonras faz-1 metabolizma reaksiyonlarına uğrar. Cevap D 97. 5-HT ve dopamin'e kıyasla, noradrenalin için daha selektif bir geri alım inhibitörü olan antidepresan ilaç aşağıdakilerden hangisidir? A) C) E) Sertralin İmipramin Venlafaksin B) Trazodon D) Reboksetin

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

97

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Son yılların tus farmakolojisi soru trendi olan etki mekanizmasından yola çıkılarak sorulan antidepresan sorusu... Sertralin: Selektif serotonin re-uptake inhibitörü (SSRI)' dür. Trazodon: Nefazodon gibi Serotonin 5-HT2A reseptörlerinin blokörüdür. Özellikle uyku bozukluğu tedavisinde kullanılan bir antidepresandır. Priapizm önemli bir yan etkisidir. İmipramin: Trisiklik antidepresandır. Özellikle enürezis noktürna ve panik atakta kullanılır. Reboksetin: Atomoksetin gibi noradrenalin için daha selektif bir geri alım inhibitörüdür. Venlafaksin: Selektif serotonin -noradrenalin re-uptake inhibitörüdür (SSNI). Düşük dozlarda SSRI gibi davranır. Yüksek dozlarda noradrenalin geri alınımını da inhibe eder. Tus Not: Trisiklik antidepresanların antikolinerjik yan etkileri ve kardiyak toksisiteri belirgin iken, SSRI’ ların seksüel disfonksiyon ve GIS intoleransı yan etkileri daha belirgindir. Cevap D 98. Aşağıdakilerden hangisi H1-reseptörünü bloke eden antihistaminiklerin özelliklerinden biri değildir? A) B) C) D) E) Sedasyon Antikolinerjik etki Prokinetik etki Antiparkinson etkinlik Taşıt tutmasına karşı etkili olma

98

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Antihistaminiklerin yan etkileri ve endikasyonlarını birlikte sorgulayan kolay bir soru!.. Formülden çıkarmak gerekir. Antihistaminik: antikolinerjik + sedasyon H1 - reseptörünü bloke eden antihistaminiklerin özellikle 1. jenerasyonların sedasyon, antiemetik, antiparkinson etkileri vardır. Ayrıca alfa adrenerjik blokaj, serotonin blokajı ve lokal anastezi etkileri de vardır. Allerjik reaksiyonlar, taşıt tutması, gebelik kusması önemli endikasyonlarıdır. Hiperemezis gravidarum tedavisinde özellikle bendektin kullanılır. H1 reseptör blokörleri prokinetik özellik göstermezler aksine gastrointestinal tonus ve motiliteyi yavaşlatırlar. Tus Not: Terfenadin ve Astemizol kardiyak toksisite gösterip ölümcül ventriküler aritmilere yol açabilen H1 reseptör blokörleridir. Cevap C 99. Aşağıdakilerden hangisi sedatif hipnotik olarak kullanılmaz? A) B) C) D) E) Meprobamat Fenobarbital Zaleplon Kloral hidrat Felbamat

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

99

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Hipnosedatif ilaçlarla ilgili bu tusun 2. farmakoloji sorusu.... Meprobamat: Ciddi bağımlılık yapan günümüzde kullanılmayan hipnosedatif ilaçtır. Fenobarbital: En uzun etkili barbitürat türevidir. Hipnosedatif amaçla kullanılabilir. Zaleplon: Atipik benzodiazepin reseptör agonistidir. Hipnosedatif ilaçların üyesidir. Özellikle uyku bozukluğunda kullanılır. Kloralhidrat: Karaciğerde alkol dehidrojenaz tarafından trikloretanola dönüştürülerek etki gösterir. Özellikle 3 yaşından küçük bebeklerde tanısal girişimler sırasında çocuğu sakinleştirmek için kullanılır. En önemli yan etkisi mideyi tahriş etmesidir. Felbemat: Glutamat NMDA reseptörlerinin glisin bağlanma bölgelerini bloke eden antiepileptik ilaçtır. Hipnosedatif ilaç olarak kullanılmaz. Özellikle Lennox-Gastaut sendromunun tedavisinde kullanılır. Tus Not: Ramelton, Uyku bozukluğunda kullanılan melatonin reseptör agonistidir. Cevap E 100. Mide mukus sekresyonunu artıran, mide asit ve pepsin salgısını azaltan eikosanoit aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) PGI2 PGF2a TxA2 TxB2 LTA4

100

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Eikosanoitlerden sorulan kolay bir soru.. PGE2 ve PGI2; mide mukus sekresyonunu artıran, mide asit ve pepsin salgısını azaltan sitoprotektif olarak isimlendirilen prostoglandin analoglarıdır. Bu yüzden aspirin başta olmak üzere sikloksijenazı inhibe eden NSAID ilaçların en sık görülen yan etkisi sitoprotektif prostoglandinlerin sentezini bloke etmelerine bağlı olarak GIS intoleransıdır. Tus Not: NSAİD ' lere bağlı GIS yanetkileri azaltmak için bir PGE1 analoğu olan mizoprostol kullanılır. Cevap A

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

101

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

102

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

EYLÜL 2011 TIPTAUZMANLIK SINAVI KLİNİKTIPBİLİMLERİ
AÇIKLAMALISORULARI

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

103

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

104

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

1.

Yetmiş dört yaşında bir erkek hasta şiddetli çarpıntı ve nefes darlığı şikâyetleriyle acil servise başvuruyor. Öyküsünden 8 yıl önce miyokart enfarktüsü geçirdikten sonra üçlü aortokoroner bypass ameliyatı olduğu, son ekokardiyografi tetkikinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun % 28 bulunduğu öğreniliyor. Yapılan fizik muayenede kan basıncı 140/80 mmHg, kardiyak oskültasyonda kalp sesleri taşi-aritmik, S3 ve bibaziler pulmoner raller saptanıyor. EKG'de hızlı yanıtlı atrial fibrilasyon ve V1-3 derivasyonlarında Q dalgaları izleniyor. Bu hastanın tedavisi için öncelikle aşağıdakilerden hangisinin kullanılması uygundur? A) B) C) D) E) Digoksin Propafenon Metoprolol Verapamil Furosemid

Hasta tipik bir kalp yetmezliği sorusu S3, akciğerde ralleri, iskemik etyoloji ve EF düşüklüğü ile dört dörtlük verilmiş. Sorunsa hastayı acile getiren detayı bulmak son cümlede vermiş. Yüksek hızlı atrial fibrilasyon son cümlede hakim. Yani soru dekompanse olmuş bir KKY hastası atrial fibrilasyona girer ve hızını yavaşlatmak istersen ne yapalım. Sonuçta atrial fibrilasyon supraventriler bir aritmi ve supraventriküler bir taşiaritmide 3 temel ilaç grubu bilinmeli: Beta Bloker, hasta dekompanse KKY verilemez. Kalsiyum kanal blokerleri, hasta KKY, EF %40 altı verilemez. Propafenon Klas 1c zaten KKY ‘de özellikle iskemik KKY de verilemez. Geriye Digoksin kalıyor. Pozitif inotrop negatif kronotrop !Bir taşla iki kuş.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

105

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

En fazla yanlış işaretlenecek şık muhtemelen furosemid olacaktır (inşallah yoktur ama) diye sanıyoruz. Hastanın sadece bazallerde ralleri var yani tam AC ödemi gibi değil. O yüzden digoksin daha doğru bir cevap. Cevap A 2. Yirmi sekiz yaşında bir erkek hastanın, son 3 aydır şiddetli kan basıncı yüksekliği saptandıktan sonra başlatılan yaşam tarzı değişiklikleri ve beta blokör, anjiyotensin reseptör blokörü ve diüretik üçlü tedavisine rağmen kan basıncının 180/110 mmHg olduğu belirleniyor. Fizik muayenesinde sol paraumbilikal bölgede sistolik üfürümü olan bu hastadan öncelikle istenilmesi gereken tetkik aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Ekokardiyografi Torakal bilgisayarlı tomografi anjiyosu Renal arter Doppler ultrasonografi Renal anjiyografi Transözofageal ekokardiyografi

Genç hasta hipertansiyon üçlü tedavi hemde biri diüretik hala yükseklik devam ediyor. Burada soru bitse bile hem yaş hemde direnç nedeni ile sekonder neden ve böbrek araştırıcağız. Birde fizik muayenede renal bölgede üfürüm tabiî ki renal arter stenozu düşünmeliyiz. Yani renal arter stenozunda ilk ne yapılır! Önce doppler. Eğer kesin tanı derse Renal Angiografi inşallah başka bir TUS ! Cevap C

106

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

3.

Elli dört yaşında bir erkek hasta acil servise bulantı ve kusma şikâyetleriyle başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde nabız 44/dakika ve aritmik, kan basıncı 90/60 mmHg saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde üre 240 mg/dL, kreatinin 12 mg/dL, sodyum 128 mEq/L ve potasyum 7, 2 mEq/L bulunuyor. Bu hastaya kardiyak arresti önlemek amacıyla öncelikle aşağıdakilerden hangisi uygulanmalıdır? A) B) C) D) E) Acil hemodiyaliz İntravenöz kalsiyum glukonat İnsülin / Dekstroz Oral potasyum tutucu reçine Sodyum bikarbonat

Soru nefroloji ve kardiyoloji ortak yapımı gibi duruyor. Hasta klasik bir böbrek yetmezliği hiperkalemi vaka sorusu. Hasta aritmik bradikardik hiperkalemi de olacak hadiseler. Bildiğimiz kalp diastolde durur. Demek ki kalsiyum verip önce kalbi çalıştıralım. Önce Ca glukonat, kesin tedavi diyaliz. Cevap B

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

107

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

4.

Elli beş yaşında bir erkek hasta 10 gündür devam eden yüksek ateş, artralji ve hâlsizlik yakınmalarıyla başvuruyor. Muayenede kan basıncı 130/85 mmHg, nabız 96/dakika ve ateşi 38, 5 °C bulunuyor. İdrar tetkikinde protein (++), mikroskobik hematüri ve granüler silendirler saptanıyor. Serum kreatinin düzeyi 1, 5 mg/dL olan hastanın 3 gün sonra kreatinin düzeyi 2, 9 mg/dL'ye çıkıyor. Böbrek biyopsisinde ışık mikroskopisinde kresent oluşumu ile fokal segmental nekroz dikkat çekiyor, ancak immünofloresan incelemede immünoglobulin ve kompleman birikimi saptanmıyor. Bu hastada tanı koymak için kanda yapılması gereken test aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Anti-glomerüler bazal membran antikoru Kriyoglobulin Anti-nötrofil sitoplazmik antikor Anti-dsDNA Kompleman 3 ve 4 düzeyleri

Hastanın ateş, halsizlik, eklem ağrıları mevcut. Sonra böbrek bulgularına geçmiş. Tipik vaskülit sorularından biri. Soruda kresent oluşumu demesi zaten rapidly progresif glomerulonefrit için tipik ama sonra yetmemiş, fokal segmental de demiş. Dört dörtlü Wegener artı immün depolanma yok tuzu biberi. Diyelim vakayı bilemedik. Şıklar Kriyoglobulin cevap olsa C3-4 bakman lazım Kriyoglobulinemi de düşer. Anti ds DNA lupus düşünmen lazım 55 y erkek uymuyor. Antiglomerul bazal membran için hemoptizi dese belki inanıcam. Wegener c-ANCA klasik sorulardan birisi. Cevap C

108

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

5.

Bir aydır baş ağrısı olan 22 yaşındaki hasta ateş, bulantı, kusma ve çift görme yakınmalarıyla başvuruyor. Menenjit ön tanısıyla yapılan lomber ponksiyonla alınan beyin-omurilik sıvısının incelemesinde renk: ksantokromik, hücre: 360 (% 80 lenfosit), protein: 220 mg/dL, glukoz: 18 mg/dL ve eş zamanlı kan glukozu: 109 mg/dL olarak bulunuyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Pnömokoksik menenjit Meningokoksik menenjit Hemofilus influenza b menenjiti Tüberküloz menenjit Pseudomonas aeruginosa menenjiti

Beyin omurilik sıvısında tatsız tuzsuz menejit (glukoz ve klor düşük), lenfosit hakimiyeti ve nörolojik semptom bundan daha iyi tbc sorusu olamaz. Sınavın net sorularında birisi. Cevap D 6. İdrar yolu enfeksiyonlarında piyüri tanısı koyabilmek için orta akım idrarında mm3 de en az kaç lökosit olmalıdır? A) B) C) D) E) 10 100 1000 10.000 100.000

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

109

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Enteresan sorulardan birisi. Semiyoloji sorularından. Burada anladığımız kadarıyla karışan bakteri ile lökosit olmuş. Zira çoğu arkadaşımız bakteri diye düşünüp ‘’d’’ ve ‘’e’’ şıklarına yönelmiş. Oysa soruda lökosit diyor. 10 lökosit pyüri için yeterlidir. Cevap A 7. Hayvancılıkla uğraşan 40 yaşındaki bir erkek hasta, son 2 aydır devam eden ateş, bol terleme, kas ağrıları, sol dizinde ağrı ve şişlik yakınmalarıyla başvuruyor. Öyküsünden ateşinin aralıklarla geldiği; 7-10 gün ateşli dönemleri, 7-10 gün normal dönemlerin izlediği öğreniliyor. Fizik muayenesinde konjunktivada solukluk ve 6 cm splenomegali saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde hematokrit: % 30, lökosit: 6000/mm3 (% 60 parçalı, % 40 lenfosit) A) C) E) Tifo Bruselloz Hodgkin hastalığı ve trombosit: 150. 000/mm3 B) Sıtma D) Q ateşi olarak bulunuyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir?

Ateş, myalji, artirit öyküsü Türkiye şartları için gerçekçi sorulardan birisi. Hayvancılık öyküsü de işi destekliyor. Tabi Brucella’nın tipik ateş çizelgesi de tarif edilmiş. Geriye kronik hastalık anemisi ve splenomegali yapabileceğini de bilmek kalıyor. Sınavda dahiliyenin enfeksiyon hastalıkları kısmı için net sorulardan birisi. Cevap C

110

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

8.

Altmış iki yaşında bir erkek hasta baş ağrısı, baş dönmesi ve burun kanaması yakınmalarıyla başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde kan basıncı 130/85 mmHg, boyun ve koltuk altında 1-2 cm çapında çok sayıda lenfadenopatiler saptanıyor. Traube mesafesinin kapalı olduğu, göz dibi muayenesinde retinal venlerin genişlediği ve kanama alanları izleniyor. Periferik yaymada rulo formasyonu ve lenfositoz gözleniyor. Serum globulin değeri 5, 8 g/dL olan hastanın öyküsünden Raynaud fenomeni, sensorimotor nöropati ve soğuk ürtikeri olduğu öğreniliyor. Kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi yapılması düşünülen bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Foliküler lenfoma Waldenström makroglobulinemisi Amiloidoz Kronik lenfositik lösemi Prolenfositik lösemi

Yaşlı hasta ateş ve lenfoadenopati ile geliyor. Burun kanaması, baş dönmesi ve splenomegalisinin olması tabi bir lökoz tablosuymuş gibi dursa da rulo formasyonu bir plasma hücre diskrazisine işaret ediyor. Retinal kanamalar, raynaud ve soğuk intoleransı hiperviskosite tarifliyor. Waldenström makroglobulinemisi için tipik veriler. Soruda belki yanıltıcı olan KLL olabilir. O da bakınca rulo formasyonu, raynaud olmayışı ile kolayca ayrılır. Cevap B

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

111

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

9.

Hâlsizlik yakınması ile başvuran 75 yaşında bir hastada hemoglobin: 8, 5 g/dL, ortalama eritrosit hacmi (MCV): 123 fL, lökosit: 3200/mm3 ve trombosit: 110. 000/mm3 bulunuyor. Bu hastada tanı koymak için öncelikle yapılması gereken laboratuvar testi aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Periferik yayma Serum demir düzeyi Gaitada gizli kan Serum homosistein düzeyi Schilling testi

Sınavın en basit sorusu gibi duruyor. Herşeyi bırakalım, anemi önce ne yaparsın. Periferik yayma, gelelim itirazlara niye Shilling değil nerede yazıyor B12 eksikliiği olduğu belki folat eksikliği var. Artı diyelim B12 eksikliği önce shilling mi yapılır. Niye gaitada gizli kan değil yaşlı işte anemi. Anemi de demir eksikliği ile uyumlu mu?MCV 120 fL. Yani dikkat sorularından biri. Armutun sapı üzümün çöpü aranınca soruyu hazırlayan değerli hocamız herkese göre bir şık koymuş. Cevap A

112

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

10. Elli dört yaşında bir erkek hasta hâlsizlik ve yorgunluk yakınmalarıyla başvuruyor. Öyküsünden 20 yıldır kronik alkol alımı ve profilaktik izoniazid kullandığı öğreniliyor. Laboratuvar incelemelerinde hemoglobin: 8, 4 g/dL, lökosit: 5600/mm3, trombosit: 212. 000/mm3 ve ortalama eritrosit hacmi (MCV): 78 fL olarak saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı ve en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisinde birlikte verilmiştir? Tanı A) B) C) D) E) Demir eksikliği anemisi Pernisiyöz anemi Miyelodisplastik sendrom Nütrisyonel anemi Tedavi Demir B12 vitamini Eritropoietin Folik asit

Edinsel sideroblastik anemi Piridoksin

Alkolik ve INAH kullanımı. Güzel bir hematoloji sorusu. Alkolden başlayalım. Alkol kronik pankreatit yapar dolayısı ile B12 eksikliği olabilir. MVC 78 olamaz. Alkol folat emilimini bozar. Olamaz, MCV 78. MDS ve eritropoetin zanedersem şık bulunamadığından konulmuş. INAH burada boşa verilmemiş. INAH B6 eksikliği yaparak mikrositer anemi yapabilir. Uyuyor. Artı B6 eksikliği ve alkol sideroblastik anemi yapabilen etkenler. İtiraza gelince sideroblastik anemi MDS evre 2 değil mi? Öyle tamam ama MDS tedavisi Eritropoetin mi? Güzel soru. Cevap E

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

113

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

11. Diffüz büyük hücreli lenfomada aşağıdakilerden hangisi uluslararası prognostik indekste (IPI) kullanılan kriterlerden biri değildir? A) B) C) D) E) Laktik dehidrogenaz düzeyi Gece terlemesi Yaş Hasta performansı Ekstranodal tutulum

Sınavın en kazıkmış gibi duran sorusu gibi gözüken ama soruya başka yönden bakınca tırı vırı olan bir soru. Uluslararası prognostik indeks nereden çıktı dediğinizi duyar gibiyim. Ama diffüz büyük hücreli yetişkinde en sık görülen non hodgkin lenfoma türü müdür?Evet peki nonhodgkin lenfomada B grubu semptom(gece terlemesi, ateş kilo kaybı ) beklenen bir bulgu mu?Bunun cevabı kocaman hayır. Beklenmeyen bir bulgunun nasıl prognostik değeri olacak. Cevap B 12. İleri evre olmasına rağmen tam kür olasılığı en yüksek olan kanser türü aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Pankreas kanseri Hepatom Malign melanom Germ hücreli testis tümörü Mesane kanseri

114

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Bu soru onkolojinin genel kültür sorularından ileri evreyi boşverin hangisi en iyi prognozlu kanser demek istiyor. Testis tümörleri(germ hücreli) iyi prognozludur. Diğer şıklar; Malign melanom Pankreas Kanseri Mesane kanseri Hepatoma

Şıklara bakınca basit şıklar konulmuş diye de düşünebilirsiniz. Cevap D 13. Elli beş yaşında bir kadın hasta 5-6 aydır zaman zaman mevcut olan kaşıntı ve yorgunluk yakınmalarıyla başvu-ruyor. Fizik muayenede hepatosplenomegali ve göz kapaklarında ksantelazma saptanıyor. Laboratuvar incele-melerinde serum alkalen fosfataz düzeyi: 480 U/L (Normal: <130 U/L) ve ALT düzeyi: 45 U/L (Normal: <40 U/L) bulunuyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Otoimmün hepatit Koledokolitiazis Kardiyak siroz Primer biliyer siroz Sarkoidoz

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

115

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Kaşınan bayan +ALP yüksekliği primer bilier siroz tabi ki. ALT normal vermesi. Hepatosplenomegali, ksantelezma her şey uyuyor. Bir tek USG normal dememiş. Güzel bir temel hepatoloji bilgi sorusu. Belki otoimmün hepatit kafa karıştırabilir. Ama ALT normal. Hastada koledokolitiazis düşündürecek tek şey ALP yüksekliği onun dışında veri yok… Cevap D 14. Otuz iki yaşında kadın hasta bir gece önce başlayan ishal şikâyetiyle başvuruyor. Öyküsünden akşam yemeğini dışarıda yedikten 4 saat kadar sonra karın ağrısının başladığı, bol miktarda sulu-kansız ishalinin olduğu, ateşinin olmadığı ve benzer yakınmaların birlikte yemek yediği iki kişide daha görüldüğü öğreniliyor. Bu hasta için öncelikle yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Ampirik antibiyotik verilmesi Kan elektrolitleri tayini Hastanede gözlem Serolojik inceleme Oral rehidratasyon sıvısı verilmesi

Genel dahiliye ve enfeksiyon hastalıkları sorusu. Klasik bilgiler bilinç altından çıkarılmalı her zaman. Klinikte 1 gece önce dışarıda yemek sonrası ishal. Tipik gıda zehirlenmesi gibi duran bir soru. Öykü 1 günlük. İshalde lökosit yok, kan yok, ateş yok, arkadaşlarında da var.

116

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Önce oral sıvı sonrasında iv destek yanıt olmazsa etyoloji aramak yaklaşım algoritmamız olmalıdır. Cevap E 15. Akromegali tanısı alan 45 yaşındaki erkek hastada, oktreotid tedavisi başlandıktan sonra aşağıdaki yan etkilerden hangisinin görülmesi beklenmez? A) B) C) D) E) Toksik hepatit Asemptomatik bradikardi Hafif glukoz intoleransı Yağ malabsorpsiyonu Kolelitiazis

Oktreotit toksik hepatit yapmaz. Sadece kolelitiazis insidansını artırır. Oktreotid: • • Sentetik somatostatin analoğudur. Farmakolojik etki kalıbı somatostatin gibidir. Gastroenteropankreatik endokrin tümörler (karsinoid sendrom, gastrinoma, glukagonoma, VİPoma) ve akromegalinin tedavisinde kullanılır. • Kolesistokinin salgısını süpresse ettiği için safra kesesi tembelliğine bağlı safra taşı insidansını artırır.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

117

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Oktreotid yan etkileri: Asemptomatik bradikardi Hafif glukoz intoleransı Yağ malabsorpsiyonu Kolelitiazis Cevap A 16. Kanda glukoz düzeyi normal sınırların altına düştüğü zaman "kontr-regülator hormon cevabı"nda majör rolü olan ve ilk olarak salgılanan hormon aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Epinefrin Büyüme hormonu Glukagon Kortizol Tiroid hormonu

Sanki biyokimya hormon sorusu görüyor gibiyiz. Dahiliyeyi nereye çekseniz oluyor. İnsülin bir tarafa diğerleri bir tarafa. Tabiki İnsülin toklukta salınımı artınca ilk artmaya başlayan glukagondur. Epinefrin, kortizol, GH, tiroid hormonları da insüline kontr-regüler çalışır. Cevap C

118

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

17. Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde kapalı plevral biyopsinin tanı değeri en yüksektir? A) B) C) D) E) Tüberküloz plörezisi Romatoid artrite bağlı plörezi Şilotoraks Parapnömonik efüzyon Asbest'e ikincil efüzyon

Bu soruda aslında kazık gibi duran ama biopsi dışındaki her şeyi uydurulan bir soru. Plevral torasentez ile tanı konma olasılığı en yüksek diye değerlendirilip kazık zannedilen bir soru. Aslında dese ki şıklardan hangi hastalığın tipik biopsi yani patolojik bulgusu var dese. Hepimiz birden tb c–kazeifikasyon nekrozu deriz. Tabi ki tipik patolojik bulgusu varsa tanı konma olasılığı da artar. Cevap A 18. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı alevlenmesi nedeniyle acil servise başvuran hastadan oda havasında alınan arteryal kan gazı analizinde; pH: 7,30, PaO2: 50 mmHg, PaCO2: 55 mmHg ve HCOs: 25 mEq/L bulunuyor. Bu hastadaki asit-baz dengesi bozukluğu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Kronik respiratuvar asidoz Akut respiratuvar asidoz Metabolik asidoz Akut respiratuvar alkaloz Kronik respiratuvar alkaloz

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

119

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Keşke bütün asit ve baz soruları böyle olsa KOAH akut alevlenmenin kan gazı gibi kestirme bir soru. Çünkü şıklarda ne kompanse ne basit tip falan hiçbir şey yok. Akut alevlenme ise başı akut olacak zaten. Kan gazı asidoz akciğer hasta respiratuar olacağı da açık. Son olarak aklımızda dursun, HCO3 normal değeri 22-26 mEq/L PCO2: 35-45 mmHg PO2: 75-95 mmHg Ph: 7.35 - 7.45 Cevap B 19. Aşağıdaki tanı yöntemlerinden hangisinin kullanılması kronik obstrüktif akciğer hastalığı ile bronşiyal astımın ayırıcı tanısında yarar sağlamaz? A) B) C) D) E) Kanda IgE ve eozinofil ölçümü Difüzyon kapasitesi ölçümü Balgamda eozinofil bakılması Akciğer grafisi çekilmesi Bronkodilatör inhalasyonu sonrası solunum fonksiyon testi yapılması

Astma ve KOAH farklarını sorgulayan güzel bir soru. Allerjik astma tabiî ki IgE ve eozinofili hak eder. KOAH da DLCO azalmış(alveolar-kapiiler membran bütünlüğü bozulduğu için), astma da normaldir. Balgam da eozinofil alerjik astma da yine önemli iken, reversibilite astma için bakılan yöntemlerden biridir.

120

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Belki iki hastaya da önce görüntüleme yöntemi olarak PA AC çekeriz ama en az yardımcıdır. İki hastalıkta da obstrüktif hastalık bulgusu olan havalanma artışı görülebilir. Cevap D 20. Kortikosteroidlerin uzun süre ve yüksek dozda kullanılması, aşağıdaki romatizmal hastalıkların hangisinde renal kriz gelişimine neden olabileceği için sakıncalıdır? A) B) C) D) E) Sjögren sendromu Sistemik lupus eritematozus Klasik poliarteritis nodosa Kriyoglobulinemik vaskülit Sistemik skleroz

Bu soru romatolojinin sona kalıp dona bıraktığı sorulardan biri gibi. Aslında renal krizle hastada ciddi problem olan hastalık sistemik skleroz olarak bilinir. Aslında renal kriz diye kast edilen malign hipertansiyon tablosudur. Lakin şıkların hepsinde renal tutulum söz konusudur. O yüzden yüksek doz steroidle ilişkili olduğunu bilmek biraz (aşırı su-tuz tutulumuna bağlı) akademik bir bilgi. Cevap E

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

121

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

21. Otuz beş yaşında erkek hasta, soğukta ellerinin kasılması ve ellerini açmada güçlük yakınması ile başvuruyor. Fizik muayenede frontal kellik, bilateral katarakt, fasiyal güçsüzlük ve tenar kasta perküsyon miyotonisi saptanıyor. Bu hasta için ön tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Miyastenia gravis Miyotonia konjenita Miyotonik distrofi Okülofaringeal musküler distrofi Nöromiyotoni

Myotonik distrofi Otozomal dominant geçişli. Kasılan kas gevşeyemez (aksiyon myotonisi). 40–50‘li yaşlarda oluşur, tipik bir yüz görünümü vardır. Frontal kellik, pitozis, çene düşüklüğü, çökük yanak, boyun ve omuz kuşağı kaslarda atrofi vardır. Vakaların %80‘inde katarakt vardır. Testiküler atrofi, diabet vardır. Extremitelerin distalinde güçsüzlük ve atrofi vardır. Cevap C

122

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

22. Altmış beş yaşında diyabetik ve hipertansif bir hasta akut gelişen kuadripleji ile hastaneye getiriliyor. Nörolojik muayenesinde afoni, horizontal göz hareketlerinde kısıtlılık olduğu, ancak vertikal göz hareketlerinin sağlam olduğu ve sözel uyarılara göz kırpma şeklinde yanıt verdiği izleniyor. Bu hastada aşağıdaki sendromlardan hangisi öncelikle düşünülmelidir? A) C) E) "Locked-in" sendromu Guillain-Barre sendromu Millard-Gubler sendromu B) Dorsal mezensefalik sendrom D) Dorsal pontin sendromu

Locked-in (kilitleme) sendromunda, RAS’ın korunduğu ventral beyin sapı yıkımı hastanın sessiz ve kuadriplejik olmasına yol açar ancak komatöz değildir. Dört ekstremitenin hepsinde ve alt kraniyal sinirlerde tam bir paralizi gözlenir ancak bilinç bozulması ile ilgili değildir.   Locked-in sendromu olan hastalarda kuadripleji ve anartri mevcuttur ancak bilinç ve akıl değişken oranlarda korunmuştur. Hasta uyanıktır, ancak konuşmaz ve hareket etmez, uyaranlara hafif bir yanıt verir. Lezyon genellikle orta ponsu tutar ve yüz hareketleri ile yatay bakışın paralizisi ile sonuçlanır. Böyle bir lezyon uyanıklıktan sorumlu somatosensoriyal yolları ve çıkan nöronal sistemi ve hatta bazı orta beyin yapılarını tutmayarak göz kapaklarının kaldırılmasına ve uyanıkmış izleniminin verilmesine izin verir. Lezyon kortikobulber ve kortikospinal yolları tutar ve hastanın konuşamamasına, vertikal bakış ve göz kırpma dışında hiçbir yanıtın oluşmamasına neden olur. Zor da olsa göz hareketleri ve göz kırpmaları aracılığıyla iletişim kurulabilir. Locked-in sendromunun birincil nedeni beyin sapı inmesidir (% 86), ancak travma sonrasında da (%14) gözlenebilir. Cevap A

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

123

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

23. Erişkinlerde REM uykusu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E) Nabız ve solunum sayısı yüksektir. Toplam uykunun % 40'ını oluşturur. Beynin oksijen kullanımı artmıştır. İskelet kaslarında tama yakın atoni mevcuttur. REM uykusunda görülen rüyalar soyut ve sürrealdir.

REM uykusunun (paradoks uyku) özellikleri şunlardır: • • • • • • • EEG’de düşük voltajlı hızlı aktivite gözlenir. Bu evrede görülen rüyalar hatırlanır. 90 dakikada bir 5-30 dakikalık süreçler halinde ortaya çıkar. Tüm vücutta kas tonusu azalır. Kalp atımları ve solunum düzensizleşir. Bazı düzensiz kas hareketleri (göz har.) oluşur. Beyin aktivitesi ve metabolizması artar.

NonREM uykusunun özellikleri şunlardır: • • • • Nöronal aktivite düşüktür. Beyin sıcaklığı ve metabolik hız düşüktür. Sempatik aktivite azalır, kan basıncı ve kalp hızı azalır, parasempatik aktivite artar. Kas tonusu ve refleksler normaldir.

124

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

GENÇ ERİŞKİNDE UYKU EVRELERİNİN TOTAL UYKUYA ORANI NonREM Evre 1 Evre 2 Evre 3 Evre 4 REM % 75 %5 % 45 % 12 % 13 % 25 Cevap B 24. Majör depresif dönem tanısı koymak için aşağıdaki klinik belirtilerden hangisi mutlaka bulunmalıdır? A) B) C) D) E) Uykusuzluk İlgi-istek kaybı İrritabilite Benlik değerinde azalma Cinsel istekte azalma

Major Depressif Bozukluk: Çok semptomlu bir ruhsal bozukluktur. Öte yandan hiçbir depresyon belirtisi depresyona özgü değildir. Depresyonun başlıca özelliği, ya depresif duygudurumun (mutsuzluk, umutsuzluk, karamsarlık) ya da anhedoninin (hiçbirşeyden tat almama hali) en az iki hafta hemen hergün ve gün boyu sürmesidir. Yaşam boyu görülme sıklığı yaklaşık olarak %10–15 civarındadır. En sık 20– 45 yaşları arasında görülür. Kadınlarda, erkeklere oranla iki kat daha sıktır.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

125

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Depresif duygu durumu ve anhedoniden başka iştah değişiklikleri bulunur. İştah genellikle azalır. Bazı olgularda ise özellikle tatlıya karşı iştah artışı olur. En sık eşlik eden bir diğer bulgu ise uyku bozukluğu yani insomnidir. Uykuya dalmakta güçlük, gece sık sık uyanma, sabah erken saatte sıkıntı içinde uyanma görülür. Bazı hastalar ise normalden daha fazla uyur Cevap B 25. Deride skuamöz hücreli karsinomun öncü belirtisi olabilecek lezyon aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Seboreik keratoz Pemfigus foliaceus Lentigo Aktinik keratoz Verruca vulgaris

Aktinik (solar) keratoz; en sık premalign deri lezyonudur. Yaşlılarda güneş gören yerlerde deriye sıkıca yapışık kahverengi keratotik papüllerdir. Squamoz cell CA ya dönüşebilir (%20). Hızlı büyür veya ülserleşirse maligniteye dönüşü düşünülür. Tedavisi cerrahi ve kemoterapidir. Cevap D

126

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

26. Bir şehirde her yıl temmuz ayında 10 tifo olgusu görülmektedir. Bu yılın temmuz ayında anlamlı bir artış ile olgu sayısının 55 olduğu saptanmıştır. Bu durum aşağıdakilerden hangisiyle tanımlanır? A) B) C) D) E) Endemi Hiperendemi Pandemi Hiperepidemi Epidemi

Epidemi, bir toplumda veya bir bölgede, bir hastalığın o yer ve zaman dilimi için beklenenden ve normal olandan daha fazla sayıda görülmesidir. Cevap E 27. Bir toplumda bir yılda meydana gelen canlı doğum sayısının yıl ortası nüfusa bölünmesi ile elde edilen epidemiyolojik ölçüt aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Fertilite oranı Kaba doğum hızı İnsidans Genel doğurganlık hızı Toplam doğurganlık hızı

Doğurganlık (Fertilite) Düzeyini Belirleyen Ölçütler Kaba doğum Hızı: Bir toplumun doğurganlık düzeyini belirten çok duyarlı olmayan bir ölçüttür. Çünkü paydada doğurganlığa katkısı olmayan yaş ve cinsler de yer almaktadır. Şöyle hesabedilir:

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

127

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Kaba doğum hızı = (bir yıldaki canlı doğum sayısı / aynı toplumun yıl ortası nüfusu) x 1000 Yaşa-Özel Doğum Hızları: Kadınlarda doğurganlık döneminde (15-49 yaşlar) belirli yaşlardaki doğurganlık düzeyini belirten en duyarlı fertilite ölçütüdür. Örneğin 25-30 yaş grubu için şöyle bulunur. 25-30 yaşa özel doğum hızı = (bir yılda 25-30 yaş annelerin yaptığı canlı doğum / 25-30 yaşlardaki kadın sayısı) x 1000 Toplam doğurganlık Hızı: Yaşa-özel doğum hızlarının (katsayı kullanılmadan) toplamın 5 ile çarpımıyla elde edilir. Bunun anlamı şudur; Belli bir yılda halen doğurganlık çağında olan kadınların doğurganlık düzeyleri aynen devam ederse, doğurganlık dönemlerini tamamladıklarında her kadın ortalama toplam doğurganlık hızı olarak elde edilen sayg kadar çocuk sahibi olacaktır. Genel doğurganlık Hızı: Doğurganlık çağındaki her 1000 kadının bir yılda yaptığı canlı doğum sayısıdır. Genel doğurganlık hızı = (canlı doğum sayısı / 15-49 yaş kadın sayısı) x k Çocuk/Kadın Oranı (Fertilite Oranı): Doğum sayılarının doğru biçimde saptanamadığı durumlarda, nüfus sayımı verileri kullanılarak elde edilen, doğurganlık boyutunu dolaylı biçimde beliten bir ölçüttür. Çocuk - kadın oranı (fertilite) = (0-4 yaş çocuk sayısı / 15-49 yaş kadın sayısı) x k Cevap B

128

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

28. Aşağıdaki araştırma yöntemlerinden hangisinde prevalans saptanır? A) B) C) D) E) Olgu-kontrol Kohort Olgu-kohort Deneysel Kesitsel

Kesitsel: belli bir zaman diliminde (sonuç <=> neden) Prevalans Çalışmaları Belirli bir zaman kesitinde yapılan bir toplumun taramasıdır. Araştırılan soru ne oluyor? Şu anda durum nedir? dur. Genellikle hastalık sıklığı (prevalans) araştırılır. Her hangi bir zamanda hem hastalık hem de neden olduğu düşünülen bir yada birden fazla faktör birlikte değerlendirilir. Bir okulda hem anemi hem de parazit enfestasyonu araştırmak, bir toplumda hem kalp yetmezliği hem de hipertansiyon, hiperlipidemi ve diabet araştırılabilir. Bulgular prevalansı, etkene özel prevalansı veya araştırılan faktörlerin birbirleri ile ilişkilerini belirler ancak hangisi önce hangisi sonra olmuştur bilinmediğinden, hangisinin neden hangisinin sonuç olduğunu söyleyemez. Avantajları: • • • Toplumun sağlık sorunlarını belirlemek, sağlık hizmetlerini planlamak için uygundur Sonuçlar topluma genellenebilir, çünkü toplumun tümü yada toplumu temsil eden bir örnekte çalışımıştır. Birden fazla sorun saptanabilir, çok amaçlı bir çalışma daha az masrafla yapılabilir.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

129

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Dezavantajları: • • • İnsidans, risk (rölatif, atfedilen) hesapları yapılamaz Kayıtlar ve hafıza faktörü rol oynar. Çok ani başlangıçlı (latent peryodu olmayan) hastalıkları toplum taramaları ile bulmak güçtür Cevap E 29. Otonom disrefleksi aşağıda verilen omurilik düzeylerinin hangisinin yaralanmasında görülür? A) B) C) D) E) T2-T4 T10-T12 L1-L3 L4-L5 S1-S3

Otonom disrefleksi, medulla spinalisin midtorasik düzey üzerinde kalan bölümlerinin (T6 üzeri) lezyonu sonucu oluşan, mesane ya da rektumun dolmasına bir reaksiyon olarak ortaya çıkan paroksismal hipertansiyon, bradikardi, aşırı terleme, yüzde ani kızarmalar, burun mukozasında hiperemi ve başağrısı ile karakterize klinik tablodur. Cevap A

130

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

30. Aşağıdakilerden hangisi osteoporozun radyolojik bulgularından biri değildir? A) B) C) D) E) Kemiklerde kortikal incelme Psödofraktür Bikonkav vertebra Kemiklerde radyolusensi artışı Vertebra kompresyonu

Dahiliyenin fizik tedavi alanına kayan sorularından birisi. Osteomalazi için tipik olan prösofraktür (milkman) bulgusunu osteoporoz içine sokup hangisi olmaz tarzında sorulan bilgi sorusu. TUS’un çok yaptığı numara bir hastalık için tipik bilineni diğer hastalığa yamamaya çalışmak. Osteoporoz Kemik dansitesinde yaygın azalma ile karakterize, kemik rezorbsiyonunun kemik yapımını geçtiği durumlardır. Serum kalsiyum ve fosfor içeriği normal, trabekülasyonda azalma, kabalaşma, kemik kütlesinde azalmayla karekterizedir. Nedenleri, postmenopozal, cushing, yaşlılığa bağlı (senil), osteogenezis imperfekta. Osteoporozda torakal verbebralar da anterior basısı sonucu kama şeklini alır. Vertebralarda yaygın radyolusent görünüm esas bulgudur. Trabeküller kaybolur ve geri kalan, dikey trabeküller görülebilir. Eklem yüzleri belirginsizleşir. Torasık vertebralarda kamalaşma, lumber omurgalarda bikonkav şekilde olup diskler balonlaşır.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

131

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Osteomalazi Osteid dokunun mineralizasyon azalması (mineral/matriks oranı azalmıştır), kemik dokunun yumuşamasıdır. Fizyolojik Kemik yıkım ve yapımının turnoverında denge bozuktur. Hipokalsemi vardır. Klinik; Nispeten ağrısız ve yer değiştirmemiş kırıklar görülür, bunlar esasen pseudofraktürdür, demineralize radyolüsent alanlardır (looser çizgileri, milkman fraktürleri). kifoz ve skolyoz, yaygın kemik ağrıları görülür. Cevap B 31. İmmün yetmezliği olan çocuklarda aşağıdaki aşılardan hangisi uygulanabilir? A) B) C) D) E) Kızamık Suçiçeği OPV Boğmaca BCG

İmmun yetersizlikli çocuğa hangi aşının yapılabileceği sorulmaktadır. İmmun yetersizliğin tipi, düzeyi ve kliniği hakkında bir bilgi verilmemektedir. Cevap şıklarında birçok canlı aşıya yer verilmiş iken bakteri komponentinden oluşan, hiçbir canlılık özelliği, aşıya bağlı disseminasyon riski bulunmayan Boğmaca aşısı doğru cevaptır. Kaynak: Tus-info Pediatri Kitabı. Cevap D

132

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

32. Parasetamol zehirlenmesinin antidotu aşağıdakilerden hangisidir? A) C) E) Atropin N-asetil sistein Nalokson B) Dimerkaprol D) Flumazenil

Eski bir TUS sorusu!! ASETAMİNOFEN (PARASETAMOL) • • • • • • • Sadece COX-3’ü bloke ettiği düşünülmektedir (bu nedenle periferik etkiler ortaya çıkartmaz). Anti-inflamatuvar etkisi yoktur. Sadece analjezik ve antipiretik etkisi bulunmaktadır. Antitrombositik etkinliği zayıftır. Gastropatik etkisi yoktur. Ürik asit itrahını etkilemez. Ürikozürik ilaçların etkinliğini azaltmaz. Asit-baz dengesini değiştirmez. Akut karaciğer nekrozu yapar. Bu etkiden N-asetil-p-benzokinonim metaboliti sorumludur. ağrısı gibi belirtiler oluşur. Sarılık ve diğer karaciğer yetmezlik belirtileri 2-3 gün sonra çıkmaya başlar. Bununla birlikte hepatik ensefalopati ve akut böbrek yetmezliği oluşabilir. Zehirlenmenin tedavisinde N-asetilsistein (vücutta glutatyona dönüşür) kullanılır. Cevap C Akut intoksikasyon sırasında ilk 24 saat içinde bulantı, kusma ve karın

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

133

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

33. Yenidoğanda aşağıdaki deri bulgularından hangisi zaman içinde kendiliğinden kaybolmaz? A) B) C) D) E) Port-wine hemanjiyom Mongol lekeleri Harlequin lekeleri Toksik eritem Cutis marmorata

Bu soru benzer şekilde daha önceki TUS sorularında sorulmuştur. İstenen bilgi yenidoğanın fizyolojik olan ve olmayan cilt lezyonlarının bilinip bilinmediğidir. Bu açıdan bakıldığında A sıkkında yer alan Port-wine hemanjiom kesinlikle patolojik olup özellikle bir fakomatöz grubu hastalık olan SturgeWeber hastalığı için tipiktir. Yendioğanın Patolojik olmayan deri bulguları: • • • • • • Kapiller hemangioma: En sık göz kapağında lokalizedir. Ağlamakla ve ateşle belirginleşir. Ensede yerleşenlere leylek lekesi (Salmon lekesi) denir. Verniks kazeoza: Deskuame epitelyal hücreler, kıllar ve sebase sekresyonundan meydana gelir. Lanugo tüyleri: Prematür bebeklerde belirgindir. Yüzde, sırt ve omuzlarda belirgindir. Akrosiyanoz: Yenidoğanda el içi, ayak tabanı ve ağız çevresinde periferik siyanoz olabilir. İlk 48 saat içinde kaybolur. Mongol lekesi: Özellikle kalçalar ve sakrum üzerinde, kenarları düzensiz, mavimsi-gri mor renkte lezyonlardır. Hayatın ilk yıllarında kaybolur. Kutis marmaratus: Nöromusküler olgunlaşma eksikliği sonucu görülen, çevre ısısı değişimine bağlı fizyolojik bir tanıttır. İlk birkaç hafta içinde gözlenebilir. Ağır hasta bebeklerde de görülebilir.

134

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Harlequin renk değişikliği(palyaço rengi): Vertex-simfizis pubis hattının tam ortasından geçen bir sınırla vücudun yarısı hiperemiye bağlı pembe, diğer yarısı soluk görülür. Zararsız ve geçicidir. Harlequin baby OR geçen ağır iktiyoz çeşididir.

• • •

Milia: Beyaz sarı renkli, inci tanesi gibi 1-2 mm çaplı, papüllerdir. Sebase bezlerin tıkanması sonucu ortaya çıkar. Tedaviye gerek yoktur. Miliaria: İsilik. Aşırı sıcak nedeni ile ter bezlerinin tıkanması sonucu oluşur. Sık banyo önerilir. Toksik eritem: Ortası sarımsı beyaz, çevresi eritemli, 1-3 günde başlayıp, 7-10. günlerde kaybolur. Yüz, gövde ve ekstremitelerde olur. El ve ayak tabanlarında olmaz. Lezyonda Wright boyası ile eozinofiller saptanır.

Püstüler melanosis: Yanak, ense, sırt, ekstremite, el ve ayak tabanında görülen, nötrofil içeren vezikülopüstüler döküntülerdir. Doğumda vardır. 23 günde hafif hiperpigmentasyon bırakarak kaybolan benign lezyonlardır. Her iki lezyon da tehlikeli olan HSV ve stafilokoksik veziküler hastalıklardan ayrılmalıdır.

Akne neonatarum: Transplesental geçen hormonlara bağlı oluşur.

Yenidoğanın Patolojik Deri Bulguları: • Ödem: Lokalize ödem: Milroy ve Turner sendromunda olabilir. Generalize ödem: Prematürite ve hipoproteinemi (eritroblastosis fetalis, nonimmün hidrops, konjenital nefroz veya Hurler sendromu) sonucu görülebilir. Hafif ödem normalde de görülebilir. • Kavernöz hemangiom: Yüzeyden kabarık kistik hemanjiomlardır. Kasabach Merrit sendromu (kavernöz hemanjioma bağlı plateletlerin yıkılması ve disemine intravasküler koagülasyon görülmesi) ve Mafucci sendromu (multipl enkondromlar ve hemanjiom) eşlik edebilir.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

135

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

• • • • • •

Porto şarabı lekesi: Trigeminal sinir dağılımına uyan ve zamanla geçmeyen Sturge Weber sendromuna eşlik eder. Sklerem: Sepsis ve ağır dolaşım yetersizliğine bağlı deri altı yağ dokusunda sertleşmedir. Sakral gamze ve kıllanma: Spina bifida bulgusu olabilir. Bronz bebek: Direkt hiperbilirubinemide fototerapi uygulanması sonucu görülür. Peteşi, ekimoz, purpura sarılık diğer patolojik deri bulgularıdır. Siyanozdan ayrılmasında bası uygulama sonucu renk değişikliğinin olmaması önemlidir. Amniyotik bant: Antibiyotik membranın yırtılması ve dokularda dolaşımı bozması sonucu ekstremitelerde amputasyon, sindaktili, karın ve göğüs duvarı defektleri oluşabilir.

Eklem hipermobilitesi ve artmış deri frajilitesi: Ehlers Danlos, Marfan sendromu, konjenital kontraktural araknodaktili, diğer kollajan defektlerinde görülür. Cevap A

34. Aşağıdaki neonatal hastalıklardan hangisinin etiyolojisinde anneden fetüse geçen antikorlar rol oynar? A) B) C) D) E) Neonatal hipoglisemi Neonatal hipokalsemi Geçici neonatal tirotoksikoz Makrozomi Mikrosefali

136

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Bu soru çok basit olmuş. Tabiiki cevap Graves’li anneden geçen antikorlarla oluşan ve antikorlarların süresiyle ilişkili olarak geçici neoantal tirotoksikozdur. Neonatal graves hastalığı: Annenin hastalığı nedeni ile bebeğe geçen stimulan antikorlar nedeni ile olur. • • • • Antikor düzeyi yüksek ise daha ciddi olur. Genellikle aktif hastalıkta olur. Anneye antitiroid tedavi verilmiş ise ortaya çıkışı gecikir ( 3-4 gün sonra başlar) Birlikte tiroid reseptör bloke edici antikor da varsa bulguların çıkması birkaç haftayı bulur. Bulgular 6- 12 haftada anneden geçen antikorların azalması ile düzelir. Nadiren persiste eder. Prenatal dönemde tanıya yardımcı olacak bulgular: Fetuste taşikardi ve guatr olması ile düşünülür. Guatr neonatal hipertiroidi de olan en sık bulgudur.
Neonatal Graveste görülen bulgular İUBG - PM Guatr (en sık) İrritabilite, huzuruzluk Taşikardi, taşipne, Hipertermi Hiperaktivite Huzursuzluk Egzoftalmi – geniş açık gözler Mikrosefali - Kraniostozis – ventriküler genişleme Üçgen yüz Trombositopeni HSM ve sarılık Ciddi hipertansiyon- Kalp yetersizliği Tedavi eilmezse ölüm

Cevap C

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

137

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

35. Aşağıdaki konjenital enfeksiyonların hangisinde mikrosefali görülmesi beklenmez? A) B) C) D) E) Sitomegalovirus Herpes simpleks virus Rubella Toksoplazmozis Kabakulak

Bu soru mikrosefali ve TORCH grubu infeksiyonlar ilişkisinde sorulmuş en basit sorulardan birisi gibi görünüyor. Çünkü kabakulak infeksiyonu ile ilişkili olduğu düşünülen tek tablo primer endokardiyal fibroelastozistir. Başla ilgili anomaliler Geniş ön fontanel • • • • • • • • • • • • • • • Akondroplazi Osteogenezis imperfecta Cleidocanial dizostoz Piknodizostoz Russel-Silver sendromu 13-18-21 trizomiler Apert sendromu Hallermann-Streiff send. Prematürite İntrauterin gelişme gerliği Hiptoridi Hidrosefali Konjenital rubella sendromu Vit. D eksikliğine bağlı raşitizm Hipofosfatazya

138

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Primer mikrosefali • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Ailevi(OR, OD) Down send. Edward send. Cri-du-chat send. Cornelli de Lange send. Rubistein-Taybi send. Smith-Lemli-Opitz send. 1-Kraniosinostoz, 2-Mikrosefali 3- Konjenital hipertiroidizm 4-Wormian kemik anomalisi Osteogenesis imperfekta, raşitizm, kretenizm, kleidokraniyal disostoz lakuner kafatası Down sendromu Radyasyon TORCH enfeksiyonu Fetal alkol/ hidantoin Menenjit/Ensefalit Malnutrisyon Metabolik(Hiperfenilalaninemi) Hipertermi Hipoksik iskemik ensefalopati

Küçük ön fontanel görülen durumlar:

Kraniyotabes: İlk 3 ayda fizyolojiktir.

Sekonder mikrosefali

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

139

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Transplasental geçen enfeksiyonların bebeklerde yaptığı tablolar: • • • • Büyüme geriliği: CMV, Plasmodium, rubella, toxoplasmosis, Treponema pallidum, Trypanosoma cruzi, VZV Konjenital anatomik defektler Neonatal organ tutulumu Geç sekeller

Konjenital anatomik defektler ve neden olan organizmalar: HIV, HBV, kızamık gibi etkenler anatomik defekt yapmaz. • Konjenital anatomik defekt: • Katarat ve kalp defekti: Rubella Hidrosefali: HSV, lenfositik koriomenenjit virüsü, rubella, toxoplasmozis Kalsifikasyon: CMV (periventriküler), HIV, toxoplasmosis (dağınık), T. cruzi Ekstremite hipoplazisi: VZV Mikrosefali: CMV, HSV, rubella, toxoplasmosis Mikroftalmi: CMV, rubella, toxoplasmosis Konvülziyon: CMV, enterovirus, rubella, toxoplasmosis Sağırlık: CMV, rubella, toxoplasmosis Diş /iskelet: Rubella, T. pallidum Endokrinopati: Rubella, toxoplasmosis Göz patolojileri: HSV, rubella, toxoplasmosis, T.cruzi, T.pallidum. VZV Hepatit: Hepatitis B Mental retardasyon: CMV, HIV, HSV, rubella, toxoplasmosis, T.cruzi, VZV Nefrotik sendrom: Plasmodium, T. pallidum Cevap E

Geç sekeller:

140

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

36. Doğum eylemi olmaksızın sezaryen yapılarak doğurtulan bebeklerde yenidoğan döneminde aşağıdakilerden hangisi daha sık görülür? A) B) C) D) E) Pnömoni Hipoksik ensefalopati Hipoglisemi Yenidoğanın geçici takipnesi Kalp yetmezliği

Açıklama: Sezaryen doğum ile ilgili en önemli sorunların başında eski adıyla yaş akciğer veya tip II RDS diye tanımlanan “Yenidoğanın geçici takipnesi (TTN)” dir. Hatta TTN için en önemli risk faktörü sezaryen doğumdur. Pnömoni, hipoglisemi, kalp yetersizliği ve hipoksik iskemik ensefalopati ile sezaryen doğum arasında direkt bir ilişki yoktur. YENİDOĞANIN GEÇİCİ TAKİPNESİ Fetal akciğer sıvısının doğumda akciğerlerden temizlenememesine bağlı olarak ortaya çıkar. AC’den sıvının temizlenmesi; katekolamin, vazopressin, prolaktin, glikokortikoid artışı ve doğum kanalında toraksın sıkışması iledir. Kalan kısmı da lenfatik drenajla temizlenir. Term, sınırda preterm, LGA ve sezaryen ile doğan bebeklerde sıktır. Risk faktörleri elektif sezaryen (en önemlisi, özellikle < 38 GH’da), erkek cins, diyabetik anne çocuğu, makrosomi, anneye aşırı sıvı ve sedasyon uygulaması, kordon klempe edilmesinde gecikme (ideal zaman 30-45 sn), polisitemi, makat gelişi, asfiksi ve b2 maruziyetidir.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

141

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Doğumdan hemen sonra takipne başlar. Çekilmeler, inlemeler görülür. Siyanoz nadirdir ve minimal O2 ile düzelir. Havalanma artışına bağlı göğüs ön – arka çapı artar (fıçı göğüs). Dinlenmekle akciğer sesleri normaldir. Hipoksi, asidoz hiperkapni nadiridir. Genellikle 3 gün içerisinde hızla iyileşir. Nadiren ağır (daha çok elektif sezaryen ile doğanlarda) seyreder. Dirençli hipoksi görülür ve malign TTN olarak adlandırılır. Bir hafta sürebilir. Röntgende havalanma artışı, diafragmada düzleşme, pulmoner vaskülaritede artış, fissürlerde sıvı, nadiren plevral sıvı bulunur. RDS’den havalanma azalması, retikülogranüler görünüm ve hava bronkogramları gibi röntgen bulguları ve klinik gidiş ile ayrılır. Cevap D 37. Aşağıdakilerden hangisi orak hücreli anemi hastalığının sık görülen komplikasyonlarından biri değildir? A) B) C) D) E) Bakteriyal sepsise yatkınlık Daktilit Pankreatit Priapizm Serebrovasküler olay

Açıklama: Sık görülen hemoglobinopatilerden birisi olan Orak hücreli aneminin komplikasyonları sorulmuş. Bu noktada en sık görülen komplikasyonlar vazookluzif krize bağlı gelişenlerdir. Hastalığa bağlı oluşan oraklaşmanın getirdiği otosplenektomiye bağlı olarak bakteriyel sepsis riski özellikle artmıştır.

142

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Orak Hücreli anemide Klinik manifestasyonları: • • • • • Kronik anemi (genelikle transfüzyon gerektirmez, retikülositoz vardır) Aplastik krizler (parvo virusla ilgilidir, retikülosit sayısı belirgin düşer, transfüzyon gerekir). Sekestrasyon krizi: masif splenomegali ve şok tablosu, retikülosit artışı ve trombositoz olması aplastik krizden ayrırır. Hemolitik kriz; G6PD eksikliği ile ilgili olabilir. Daktilitis (el ayak sendromu): Sıklıkla ilk manifestasyondur. Çoğu 2 yaş altındadır. Genellikle simeterik olur. Tek taraflı olur ise osteomyelitten ayrılmalıdır. • • Ağrılı krizler; Mikrovaskular vaso-oklüzyon sonucu kas kemik, kemik iliği, AC ve barsaklarda olur. Priapism: Otuz dakikadan uzun süren istemsiz penil ereksiyondur. Tipik olarak ventral parçası ve glans tutulmaz, tutulmuş ise ürolojik değerlendirme iste spontan düzelme olmaz. Akut dönemde ağrı kesiciler ve banyolar kullanılır. Dört saatten uzun sürer ise corpora cavernosa aspire edilir, epinefrin ile yıkanır. Postpubertal uzun sürer ise seksüel disfonksiyon yapar. • • • • • • • Serebrovasküler olay; tromboz, kanama, strok görülür, kronik transfüzyon gerekir. Akut göğüs sendromu ve kronik AC hastalığı (fibroz, restriktif AC hastalığı, pulmoner hipertansiyon, kor pulmonale) Göz; retinopati, hifema Safra taşı ve kolesistit Renal tutulum Kardiyomyopati ve kalp yetersizliği (demir birikimine bağlı) İskelet; Osteonekrosis (avaskuler) femur başı nekrozu, osteomyelit

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

143

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

• •

Bacakta ülserler; yetişkinlerde İnfeksiyon; fonksiyone aspleni nedeni ile kapsüllü bakteriler artar, osteomyelit (Salmonella ve S. aureus) ağır Mycoplasma pneumonia ya ve C. pneumonia, demir birikimi olur ise Yersinialar sıktır.

• •

Büyüme geriliği, puberte gecikmesi Psikososyal sorunlar; bağımlılık nadirdir, kronik hastalık, kronik ağrı Cevap C

38. Aşağıdaki durumlardan hangisinde kanama eğilimi gözlenir? A) B) C) D) E) Antitrombin III eksikliği Faktör V Leiden mutasyonu Protrombin mutasyonu Protein C eksikliği Afibrinojenemi

Açıklama: Tipik bir kanama diyatezi sorusu ama soru birazcık basit olmuş. Çünkü E şıkkı dışındaki diğer seçenekler hep tromboza eğilimle giden hastalıklar

144

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Kanamaya eğilimle giden hastalıklara aşağıdaki tabloda özetlenebilir;
Haslık Klinik PT PTT TT KZ Tedavi

F8 eksikliği Hemofili-(XR)

Hemartroz, kas içi ve SSS kanaması.

N

N

N

F8 konsantresi, TDP, kriyopresipitat, desmopressin

F9 eksikliği Hemofili-B (XR) F11 eksikliği Hemofili-C (OR)

Hemartroz, kas içi ve SSS kanaması. Klinik hafif, aşırı kanama ve hemartroz nadir. Epistaksis, hematüri, menoraji.

N

N

N

TPD, F9

N

N

N

TDP

F12 eksikliği (OD) Kanama bozukluğu yok. Tromboza eğilim var.

N

N

N

Tedaviye gerek yok.

F13 eksikliği (OR) Umbikal kanama, göbeğin N geç düşmesi, tekrarlayan spontan abortuslar tipik. GİS ve eklem içi kanama ve tekrarlayan SSS kanaması. Heterozigotlarda kanama yok.

N

N

N

TDP, kriyopresipitat. Hemostaz için % 1 faktör aktivitesi yeterli. Yarılanma süresi 5-7 gün. Tanısında % M üre ile fibrin dağıldığının gösterilmesi

F2 eksikliği (OR)

Klinik hemofili A gibi

N

N

Protrombin kompleksi, TDP

F5 eksikliği (OR)

Deri, mukoza kanamaları, ↑ uzamış adet kanaması

N

N

TDP veya protrombin kompleksi

F7 eksikliği (OR)

Klinik hemofili A gibi. SSS ↑ kanaması sık

N

N

N

Protrombin kompleksi, rekombinant F7, TDP

F10 eksikliği (OR) Deri ve mukoza kanamaları

N

N

Protrombin kompleksi, TDP

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

145

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

vWF eksikliği (OD)

Deri, mukoza kanamaları, N menoraji

N

vWF ekstresi, TDP, kriyopresipitat (kanama zamanını düzeltir).

a2-Antiplazmin eksikliği (OD)

Cilt, mukoza ve eklem kanamaları

N

N

N

N

Antifibrinolitik ilaçlar

Euglubulin erime zamanı kısalmıştır (normal değeri >2 saat) Afibrinojenemi (OR) Neonatal dönemde GİS kanam/ normal doğum sonrası hematom, kas, eklem içi ve SSS kanaması nadir ↑ ↑ ↑ N Fibrinojen, kriyopresipitat. DIC ayrımında fibrin yıkım ürünlerinin ölçümü

Cevap E 39. Fetal hemoglobinin içerdiği globin zincirleri aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak verilmiştir? A) B) C) D) E) 2 alfa, 2 beta 2 alfa, 2 gama 2 alfa, 2 delta 2 alfa, 2 epsilon 2 delta, 2 epsilon

Açıklama: Soru pediatri sorusu olmaktan uzak. Sanki “Nelson Textbook of pediatrics” ele alınıp hematolojiye giriş kısmından soru soralım denilmiş. Fetal hemoglobin (Hb F) 2 alfa 2 gama zincirinden oluşan fetal dönemin ve yanidoğanın major hemoglobinidir.

146

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Hemoglobinler;

Cevap B 40. Fanconi aplastik anemisinden şüphelenilen bir çocukta aşağıdakilerden hangisinin görülmesi beklenmez? A) B) C) D) E) Mikrositoz Trombositopeni Cafe-au-lait lekeleri Boy kısalığı Mikrosefali

Açıklama: Klasik bir Fanconi aplastik anemi sendromu sorusu. Aplastik anemi olduğuna göre MCV yüksek yani makrositer anemi olacağını bilmek soru için yeterli bilgi gibi görünüyor. Fanconi aplastik anemisi: Multipl konjenital anomalilerle birlikte seyreden otozomal resesif geçişli bir pansitopenidir. Başlangıç yaşı 0- 48, ortalama 89 yaştır.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

147

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Hastalık hematolojik bulgular ve fiziksel anomaliler ile klasik fenotipite %39 gelir, sadece biri ile de gelebilir. Bir kısmında anormal yüz görünümü (Fanconi yüzü) vardır. Muayenede hepatosplenomegali ve lenfadenopati olmaz. İlk hematolojik bulgu trombositopenidir. Makrositoz, yüksek fetal Hb tanı koymada yardımcıdır. EPO düzeyleri artmıştır. Kemik iliği hiposellülerdir ve yağlı değişim görülür. Beraberinde bulunan anomaliler • • • • Anormal pigmentasyon (hiperpigmentasyon, Cafe-aulait lekeleri, hipopigmentasyon) en sıktır. Bunu boy kısalığı ve mikrosefali izler. Erkeklerde daha sık olan hipogonadizm ve genital anomalilerdir. Az görülen anomaliler; GİS, kardiyopulmoner, alt ekstremite ve kulak anomalileri Cevap A 41. Down sendromlu çocuklarda en sık görülen malignite aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Medulloblastom Lenfoma Glioblastoma multiforme Rabdomiyosarkom Lösemi

148

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Biz Down sendromunda AML M7- ALL şaşırtmacası yapacak derken TUS daha kolay şekilde kestirip attı ve DOWN sendromunda en sık görülen maligniteyi sordu. Herhalde bu soruyu yanlış yapan yoktur !!! Çünkü bu hastalarda en sık görülen malignite Akut lenfoblastik lösemidir Down Sendromu ve Akut kösemi ve Myeloproliferasyon: Down sendromunda akut lösemi riski 14 kat artmıştır. (ALL ve AML oranı genel populasyonla aynıdır-yani en sık mlösemi ALL’dir). AML’nin prognozu daha iyidir. (ALL’nin aynı). Down sendromunda metotreksata artmış duyarlılık vardır. Myeloproliferatif sendrom (geçici lösemi): Down sendromlu yenidoğanların %10 görülür. Blastlar artmış, anemi ve trombositopeni, hepatosplenomegali vardır. Kemoterapi gerekmez. Ancak megakaryositik lösemi gelişmesi açısından yakın takip edilmelidirler. Cevap E 42. Kabızlık şikâyeti olan 8 aylık bir çocuğun rektal muayenesinde ele sert bir kitle gelmesi durumunda aşağıdakilerden hangisi öncelikle düşünülmelidir? A) B) C) D) E) Non-Hodgkin lenfoma Rektum karsinomu Hodgkin lenfoma Teratom Wilms tümörü

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

149

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Değişik bir soru soralım denilmiş ve kabızlık yakınmasıyla gelen ve rektal bölgede kitlesi olan 8 aylık bir hasta kurgulanmış. Cevap şıklarına bakıldığında tipik sakrokoksigeal yerleşimi seven teratom dışında pek seçenek YOK. Çünkü Nonhodgkin lenfoma en çok ileal bölge ve anterior mediastende, Hodgkin lenfoma en sık servikal-mediastinal bölgede ve WİLMS’de Tabiiki Renal bölgede kitle yapar. Tabi 8 aylık çocukta ben illaki rektum karsinomunu işaretlemek isterim derseniz.
Tümör Wilms Nöroblastom Yaş Klinik bulgu aniridi, hemihipertrofi Okul öncesi GI/GU obstruksiyon, racsoclonus, diare, deri nodülülleri (infants) Non-Hodgkin l. Rabdomyosarkom >1 yaş Tüm yaş Intussusepsiyon >2-yaşta GI/GU obstruksiyon, sarkoma botrioides, vaginal kanama, paratestiküler kitle Germ cell/teratom Okul öncesi/ ergen Kız:abdominal ağrı, vagi- hCG, AFP artışı nal kanama Erkek: testiküler kitle,yeni hidrosel Sakrokoksiegeal kitle Hepatoblastom Hepatom İlk 3 yaş Okul / ergen Büyük, sert KC Büyük, sert KC , hepatit B, siroz AFP artmış AFP artmış Artmış ürat, Kİ pozitif Lab. bulgusu Hematuri; kemik sintigrafisi (clear cell sarcom) VMA, HVA, ferritin artfikasyon, Kİ pozitif

Okul öncesi Unilateral böğürde kitle,

coon eyes, myoclonus-op- mış, kitlede noktalı kalsi-

Cevap D

150

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

43. Fallot tetralojisinde, hipersiyanotik nöbetlerin oluşmaması için uzun dönemde aşağıdakilerden hangisi en sık kullanılır? A) B) C) D) E) Kalsiyum kanal blokörleri Alfa blokörler Beta blokörler Adrenalin Prostaglandin E1

Fallot tetralojisi ve siyanotik speller TUS’da çok seviliyor. Bu sefer klasik ama önemli bir bilgi olan spellerin profilaskisisi sorulmuş. Cevap Tabiiki bir beta bloker olan propranolol Fallot Tetralojisinde paroksismal hipersiyanotik ataklar(hipoksik atak=mavi atak); • • • • • • • Sistemik vasküler direncin düşmesi ve pulmoner kan akımının azalması sonucu oluşur. İnfant hiperpneik ve huzursuz olur, siyanoz artar, zorlu solunum ve ardından senkop ortaya çıkar. İlk 2 yılda sıktır. Bir kaç dakikadan birkaç saate kadar sürebilir. Sıklıkla sabah uyandığında ve aşırı ağlama sonrası oluşur. Kısa ataklar sonrası güçsüzlük ve uyku görülürken şiddetli ataklarda şuur kaybı, konvülziyon veya hemiparezi görülebilir. Nöbetler kendiliğinden olur ve önceden belirlenemez. İstirahatte hafif derece siyanoze olan bebekler nöbetlere daha yatkındır.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

151

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Hipoksik atak tedavisinde; 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Çocuk çömeltilir veya dizler karına-göğüse çekilir (sistemik venöz dönüşü azaltmak ve femoral arter direncini (sonuçta SVR) artırmak için) Oksijen verilir. Morfin sülfat verilir (0. 2 mg/kg geçmemeli) Asidoz tedavi edilir (NaHCO3 ile) Sistemik vasküler direnci arttıran ilaçlar vermek (ketamin, fenilefrin) IV sıvı desteği IV propranolol vermek (katekolaminlerin etkisini bloke ederek pulmoner çıkış yolunu rahatlatır) Hipoksik atağın profilaksisinde oral propanolol kullanılır. Soğuk, hipoglisemi kötüleştireceği için kontrol edilir. Digoksin ve diğer pozitif inotropik ajanlar pulmoner çıkış yolu darlığını artırarak durumu daha da kötüleştireceklerinden kullanılmamalıdır. Diüretikler hipovolemi yaparak, vazodilatatörler de vazodilatasyon yapıp sistemik direnci daha da azaltacağı için kullanılmaması gereken diğer ilaçlardır. Pulmoner darlığın şiddetli olduğu durumda ve hipoksik nöbette üfürümün şiddeti azalır. S2 tek veya pulmoner komponenti yumuşaktır. FT VSD’nin üfürümü duyulmaz. Tedavi: Amaç şiddetli hipoksi sekelini önlemek için pulmoner kan akımında hızlı artışı sağlamaktır.

152

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

-

Şiddetli sağ ventrikül obstruksiyonları duktusa bağlı olduğunda prostoglandin E1 infüzyonu verilmelidir. Hafif obstruksiyonu olanlarda cerrahi girişim yapılana kadar dehidratasyondan kaçınılmalıdır.

Demir eksikliği dispne ataklarına zemin hazırladığından demir tedavisi verilmelidir. Oral propranolol tedavisi hipoksik nöbet sıklığı ve şiddetini azaltır. Hem siyanotik atak proiflaksisi hem de tedavisinde verilen tedavi propanololdür. *Kalp yetersizliği; FT’de beklenmez(!!!!). Asiyanotik bebeklerde görülebilir. Cevap C 44. Prematüre doğan 2 günlük bebeğin fizik muayenesinde siyanoz bulunmuyor ve oskültasyonda sol subklaviküler bölgede devamlı üfürüm duyuluyor. Nabız basıncı artmış bu bebek için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Atrial septal defekt Aort koarktasyonu Ventriküler septal defekt Fallot tetralojisi Patent duktus arteriozus

Bakınız 45. sorunun açıklaması Cevap E

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

153

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

45. Önceki (44 numaralı) soruda sözü edilen bebeğin tedavisinde tercih edilmesi gereken ilaç aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Digoksin İndometasin ACE inhibitörü Beta blokörü Amiodaron

Açıklama: Çok iyi hazırlanmış bir PDA sorusu ve tedavisi olmasa da idare eder. Patent Duktus Arteriozus Duktus arteriozus aortanın sol subklavial arterin hemen distali ile sol pulmoner arter arasında bulunur. Doğumdan sonra fonksiyonel olarak kapanır. Maternal rubella enfeksiyonu geçirenlerde daha sık görülür. Preterm yenidoğanlarda en sık görülen konjenital kalp hastalığıdır. Kas yapısı ve endotel pretermde normaldir ve spontan kapanma olasılığı termden daha fazladır. Duktusun açık olmasının sağlayanlar; Prostoglandin, hipoksi, asidoz, furosemid Duktusun kapanmasını sağlayanlar; Asetilkolin, bradikinin, oksijendir, NSAİ ilaçlar. Fizik muayene; Artmış nabız basıncı, sıçrayıcı nabızlar, devamlı gök gürültüsü – makine şeklinde üfürüm. Açık tutmak için PGE1, kapamak için indometazin gibi NSAİ kullanılır. Şantın büyüklüğü; duktus büyüklüğüne ve pulmoner vasküler dirence bağlıdır.

154

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Klinik: Küçük PDA asemptomatiktir. Büyük PDA’lılar Büyük VSD gibi kalp yetersizliğine neden olur. Pulmoner kanlanma artar ve sık akciğer enfeksiyonları görülür. Pulmoner hipertansiyon gelişir. Apikal vuru belirgindir. Nabız basıncı artmıştır. Sol ikinci İKA en iyi duyulan, sol klavikulaya doğru, sol sternal kenarın aşağısına ve apekse doğru yayılan, trilin eşlik ettiği, sistolik komponenti daha belirgin olan bir devamlı üfürüm (makine üfürümü, gök gürültüsü) duyulur. Pulmoner hipertansiyon geliştiğinde diyastolikteki üfürüm azalır veya yok olur. Mitral kapaktan geçen kan arttığı için middiyastolik rulman duyulur.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

155

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Pulmoner hipertansiyon gelişince diferansiye siyanoz olur. Üst normal alt siyanotik. EKG: 123TELE: 123Küçük PDA’da normaldir. LA, LV, asendan aortada büyüme ile KMG gelişir. Pulmoner vasküler imajlar belirgindir. Eisenmenger gelişmiş ise kalp büyüklüğü normal, pulmoner hipertansiyona ait belirtiler vardır (pulmoner konus belirgin, TELE ‘de budanmış ağaç manzarası) Ayırıcı tanı; Venöz hum; sırtüstü yatınca yada juguler venlere bası yapınca üfürüm azalır veya kaybolur. Ayrıca başın pozisyonu değişmekle üfürümün şiddeti değişir Aortikopulmoner pencere; Üfürüm sıklıkl sistolik ve sağ tarafta daha iyi duyulur. Asendan aorta ve ana pulmnoner arter arasında bağlantıdır. Trunkustan farkı Aort - pulmoner kapak ve septum normaldir. Sinus valsalvanın kalbin sağ tarafına veya pulmoner artere rüptürü; ani göğüs ağrısı ve ani gelişen kalp yetersizliği görülür. Marfan sendromunda ve aort infektif endokarditinde olur. Koroner arteriovenöz fistüller: Üfürüm sağ sterna kenardadır. Koroner arterler ile atrium, ventrikül (sağ en sık), pulmoner arter arasında olur. Sağ koronerden massif kollaterallerle birlikte aberan sol koroner arter Trunkus arteriozus: Siyanotiktir, üfürüm sağ 2. İKA Küçük ve orta genişlikteki PDA’da normal veya sol ventrikül hipertrofosi saptanır. Geniş PDA mevcut ise kombine ventrikül hipertrofisi Pulmoner venöz hastalık gelişmiş ise RVH görülür.

Pulmoner stenoz; Nabız basıncı artmamıştır.

156

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

AY+VSD, AY+MY sistolodiyastolik üfürümlerdir. Devamlı üfürüm denilmez. (to and fro üfürümleridir) Komplikasyonlar: • • • • • Prematür PDA dışında PDA’nın spontan kapanma şansı çok azdır. Kalp yetersizliği en sık ve en erken görülen komplikasyonudur. İnfektif endokardit her yaşta görülebilir. Duktus çapı azaldıkça risk artar. Pulmoner hipertansiyon (Eisenmenger sendromu) cerrahi uygulanmayan büyük PDA da gelişir. Nadir komplikasyonları; Tedavi: Preterm çocuklardaki PDA’nın medikal tedavisinde indometazin ve ibuprufen gibi nonsteroid antinflamtuarlar verilir. Sıvı kısıtlaması ve kalp yetersizliği tedavisi yapılır. Medikal tedavi başarısız olur ise transkateter koil veya cerrahi olarak kapatılmalıdır. Elektif kapatma 6ay- 2 yaşta yapılır. Küçük PDA kapatılmanın amacı endokarditi ve diğer geç komplikasyonlardan korumak, büyük PDA da kapatmanın amacı kalp yetersizliği önlemek pulmoner hastalık gelişmesini önlemektir. Cevap B Pulmoner arter veya duktusun anevrizmal dilatsyonu, Duktal kalsifikasyon, Duktusun embolizasyon ile birlikte infektif olmayan trombozu Paradoksal embolizasyondur.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

157

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

46. Diyabetik ketoasidoz tablosuyla başvuran 10 yaşındaki kız hastada kusma ve uykuya eğilim gözleniyor. Fizik muayenede % 10 dehidrate olan hastanın, laboratuvar incelemelerinde kan gazında pH: 7, 1, HCOg: 6 mmol/L olarak bulunuyor. Bu hastaya ilk bir saatte uygulanması gereken tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) İntravenöz % 0, 9'luk NaCl 10-20 ml/kg verilmesi İntravenöz bolus insülin 1 U/kg verilmesi + % 5 glukoz infüzyonu İntravenöz bolus NaHCO3 2 mEq/kg verilmesi İntravenöz bolus insülin 1 U/kg verilmesi İntravenöz KCl 2 mEq/kg infüzyonu

Benzer bir soru 2003 yılında soruldu. Diyabetik ketoasidozun tedavisine ilk bir saatte 10-20 ml/kg veya 400 ml/m² % 0, 9’luk NaCl verilerek başlanır. İnsülin ve diğer tedaviler 1. saatin sonunda başlanır. Diyabetik ketoasidoz (DKA) Tip I DM'nin çocukluk çağında en önemli ve akut dönemde en ölümcül komplikasyonu ketoasidoza sekonder gelişen beyin ödemidir. DKA etiyoloji: İlk tanılı DM (%20-40) İnfeksiyonlar: (Özellikle solunum yolu infeksiyonları). Yetersiz insülin kullanımı Stres Hipokalemi ve yetersiz sıvı alımı İlaçlar (Beta blokerler, steroidler, tiazidler ve kalsiyum kanal blokerleri)

158

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Diyabetik keto asidoz (DKA) sınıflandırlması: Klasik olarak semptomların derecesine, ketonüri, ketonemi, artmış iyon açığı, azalmış bikarbonat ( veya total CO2), artmış osmolalite ve hipertonik dehidratasyona göre değerlendirlir.
Normal CO2 pH Klinik 20–28 7.35–7.45 Değişiklik yok Hafif 16–20 7.25–7.35 Oriente, alert, bitkin Orta 10–15 7.15–7.25 Kussmaul solunum, oriente ancak uykuya eilimli, uyandırılabilir. Ağır <10 <7.15 Kussmaul veya deprese solunum, bilinç bulanıklığı, koma düzeltilmiş Na > 150 olması

Düzeltilmiş Na: [serum glukozu - 100] / 100 x 1, 6 + serum Na Diyabetik ketoasidoz tedavi Sıvı defisiti: İdame+ kayıp olarak ve 36-48 saate yayılarak verilir. Hesaplanan defisitin yarısı 12 saatte, kalanı 24 saatte verilir. Hastalar dehidrate olduğu için gelişte 20 cc/kg serum fizyolojik yapıldıktan sonra insülin ve sıvı tedavisine devam edilir. NaHCO3 tedavisi metabolik alkaloz ve paradoksal serebral asidoza neden olaDiyabetik ketoasidozda bikarbonat tedavisinin sakıncası; En önemli sakıncası paradoksal serebral asidoz (pH normal ya da yüksek olursa solunum uyarısı durur, CO2 artar). Bikarbonat kan beyin bariyerini çok az geçer, CO2 rahatlıkla MSS’ ye geçer, BOS’da HCO3 / CO2 oranı düşer. cağı için pH <7, 1 ve HCO3 <5 mEq/L olmadıkça verilmez.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

159

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Çabuk etkili insülin 0, 05-0, 1 Ü/kg/saat verilir. Diabetik ketoasidozda subkutan insülin tedavisine başlamanın en önemli endikasyonu metabolik asidozun düzelmesidir. Kan gazında pH 7. 30 ve bikarbonat >15 mEq/l olduktan sonra geçilir. DKA’da tedavi sırasında ortaya çıkan başlıca komplikasyonlar; • • • • • • • • Hipoglisemi Hipopotasemi Hipofosfatemi; solunum kaslarında tutulumu Hipokalsemik tetani Beyin ödemi Mide içeriğinin aspirasyonu Fazla sıvı yüklenmesi sonucu konjestif kalp yetmezliği Tromboembolik komplikasyonlar

Beyin ödemi riskinin azaltılması için: Sıvı kaybının genellikle 36-48 saatte yerine konması 24 saatte verilen sıvının 4 L/m2/gün’ü geçmemesi Sıvının sodyum konsantrasyonunun yüksek tutularak serum osmolalitesinde hızlı düşüsünönlenmesi Kan şekerinde saatlik 75-100 mg/dl olacak şekilde kademeli düşüş önerilmektedir. Bikarbonat kullanımından kaçınılır. Cevap A

160

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

47. On bir yaşında kız hasta boyunda şişlik yakınması ile başvuruyor. Öyküsünden, bir yıldır boyunda şişliği olduğu ve boy uzamasının yetersiz olduğu öğreniliyor. Yapılan fizik muayenede evre II guatr saptanıyor. Laboratuvar incelemelerinde TSH düzeyi yüksek, FT4 düzeyi düşük ve Anti TPO pozitif bulunuyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Subakut tiroidit Süpüratif tiroidit Riedel tiroiditi Graves hastalığı Hashimoto tiroiditi

Endemik iyot eksikliği olmayan bölgede çocukluk çağında en sık guatr nedeni olan Hashimoto tiroidit bilgisini sınayan, pediatrinin kolay sorularından birisi. Olguyu irdeleyecek olursak; Hashimoto Tiroiditin en sık başvuru yakınmalarından boy kısalığı ile getirilen preadelosan kız çocuğu, fizik muayenede guatr (+), hipotiroidi ve AntiTPO pozitifliği verileri soruyu çözmek için yeter de artar bile. Ayrıca Hashimoto tiroditinde hipertiroidi / otirodi veya hipotiroidi olabileceğini hatırlatmak gerekir. Kronik lenfositik tiroidit (Hashimoto): Edinsel en sık hipotiroidi nedenidir. İyot eksikliği olmayan (nonendemik) bölgelerde guatrın en sık nedenidir. Diğer otoimmun hastalıklar gibi en sık adolesan dönemde ve kızlarda daha sıktır. Aile öyküsü pozitiftir. HLA DR4 ve 5 ile lenfositik formu, fibrotik formu ise DR 3 ile birliktedir.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

161

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Otoimmun tiroidit görülen hastalıklar: • • • Tip I- II otoimmun poliglandüler sendrom Turner sendromu, Klinefelter sendromu, Down sendromu Diğer otoimmun kökenli hastalıklar; tip I DM, Addison hastalığı, oofroit, pernisyöz anemi, çölyak, Sjögren sendromu, gibi pek çok hastalıklarlda olabilir. Hashimoto tiroiditinde patolojik bulgular: Tiroid bezinde lenfosit infiltrasyonu ve tiroid dokusunda oksifilik karakterli, bol vakuol içeren Hurtle (Askenazi) hücreleri vardır (patagonomik). Klinik • • • İlk bulgu büyümede duraklama ve guatrdır. Tiroid bezi diffüz ve ağrısız olarak büyümüştür. Başlangıçta yumuşak ve yumruludur, hastalık ilerledikçe sertleşir ve nodüller oluşur. Genellikle ötroiddirler.

Tanısı: Kesin tanısı biyopsidir. Antikorlar pozitif bulunur. Hastalığın evresine göre TSH ve T4 değişir. Tanısı için USG ve sintigrafi gerekli değildir. Hastaların düzenli tiroid fonksiyonları açısından izlemi gerekir. Sintigrafi ve USG bulguları USG’de hipoekojenite Sintigrafide %60-70 benekli görünüm vardır (sintigrafide iyodu tutmayan soğuk nodüller nedeni ile). Perklorat testi (+) olur.

162

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Hashimoto tiroiditinde antikorlar: • • • • Anti-tiroid peroksidaz (anti-TPO eski adı anti-mikrozomal antikor. Anti-tiroglobülin (anti-TG) antikorları. Hastalığın etiyolojisinde önemsiz olan antikorlardır. Tirotiropin reseptör blokan antikorlar (TRB Ab) (+). Atrofiye neden olur. En sık antikorlar anti TPO ve anti TG’dir. Cevap E 48. Dokuz yaş altı aylık kız çocuğunun fizik muayenesinde, meme ve aerolasının genişlediği ancak birbirinden sınır ayrımı yapılamadığı, pubik kıllanmasının olduğu ve kıvrımlaşmaya henüz başladığı, pubik bölgesinin koyulaştığı gözleniyor. Menstrüasyonu başlamayan bu çocuğun seksüel maturasyon evre aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Evre I Evre II Evre III Evre IV Evre V

Tanner Evreleme bilgisini sorgulayan TUS için detay sayılabilecek bir soru. Tek tek şıkları irdeleyecek olursak; Evre 1 prepubertal evredir. Menarş genellikle evre IV’den sonra başlar. Geriye evre II ve II kalır. “meme ve aerolasının genişlediği ancak birbirinden sınır ayrımı yapılamadığı, pubik kıllanmasının olduğu ve kıvrımlaşmaya henüz başladığı” durum Evre III’de görülür.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

163

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

PUBERTE VE BOZUKLUKLARI GnRH’nın salınım sıklık ve özellikle amplütüdünde artma ile sonuçlanan LH salınım sıklık ve amplütüdündeki artma ile puberte başlar LH teka hücrelaerini uyarıp andorjen sentezletir, FSH’da granüloza hücrelerinde aromatazı uyarak östrojen yapımını sağlar. Erkekte LH leydig hücrelerden testosteron salımını sağlar. • • • Puberte kızlarda 8-13 yaş Erkeklerde 9-14 yaş Puberte başlangıç yaşı kronolojik yaştan ziyade kemik yaşı ile doğrudan ilişkilidir Puberte bulguları daha çıkmadan, LH piki başlamadan önce adrenalalerden androjen salımaya başlar. Dihidroepiandrostenedion ve sülfatı (DHEA ve DHEAS) esas adrenal kaynaklı androjenlerdir. • • Adrenarş gonadların aktivite kazanmasından (gonadarş) bağımsızdır. Santral ve periferik pubertede ayrı ayrı etkilenirler. Kızlarda pubertenin ilk bulgusu meme gelişimidir. Telarş Æ Pubarş Æ Aksillarş Æ Menarş Erkeklerde pubertenin ilk bulgusu testislerin büyümesi ve skrotumun incelmesi (>3ml veya > 2. 5cm) Tanner Evremelesi Telarş: • • Evre 1 (prepubertal): Papilla elevasyonu Evre 2: Meme ve papilla elevasyonu, areola genişlemesi.

164

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

• • •

Evre 3: Meme ve areolanın ayrılmadan büyümeye devam etmesi. Evre 4: Papilla ve areolanın sekonder yükselmesi. Evre 5: Areolanın çekilip meme konturlarının oluşması.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

165

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Pubik kıllanma: Evre 1: Pubik bölgede pigmentli kıl yoktur. Evre 2: Başlıca labial bölgede pigmentli düz kıllar mevcuttur. Evre 3: Pigmentli kıllar kıvrıklaşmaya ve mons pubis üzerine yayılmaya başlamıştır. Evre 4: Pigmentli kıllar mons pubise yayılmış fakat üçgeni tam doldurmamıştır. Evre 5: Kıllar pubik üçgeni sık olarak kaplamıştır (Erişkin evre)

Kızlarda: Meme evre 2- 3 arasında iken boy hızlanır. Ağırlık artışı ise evre IV’te olur. Menarş en çok evre IV’te olur.

166

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Erkeklerde boy, tartı ve penis büyümesinin piki kızlara göre daha geç olur. Evre IV’te olur. Spermarş: Evre III’te olur.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

167

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Erken puberte (puberte prekoks): Kızlarda 8 erkeklerde 9 yaşından önce pubertenin başlamasıdır. Periferik veya santral olarak ayrılır. Cevap C 49. Aşağıdaki nöbet tiplerinden hangisi yenidoğan döneminde görülen nöbet tiplerinden biri değildir? A) C) E) Tonik Jeneralize tonik- klonik Fokal klonik B) Miyoklonik D) Multifokal klonik

Artık gerçekten klasikleşmiş bir yandal ve TUS sorusu. Yenidoğan beyninden jeneralize tonik klonik nöbet ÇIKMAZ !!! YENİDOĞAN KONVÜLZİYONLARI Yenidoğanda görülmeyen nöbet jeneralize tonik klonik nöbetken, yenidoğanda en sık görülen nöbetler amorf nöbetlerdir. Genel olarak nöbetin en sık nedeni hipoksi- iskemidir. • • • Nöbette eşlik eden taşikardi ve tansiyon artışı gibi otonomik değişiklikler mevcuttur. Nöbet olmayan tablolar bebek sakinleştirilince dururken nöbet değişmez. Duyusal uyaranlar ile nöbet olmayan tablolar tetiklenirken, nöbetler etkilenmez. Nöbet dışı aroksismal bozukluklar; Jitternes ve beningn neonatal uyku myoklonisidir. Cevap C

168

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

50. Tuberoskleroz ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? A) B) C) D) E) Vücutta 0, 5-1 cm boyutlarında, 5'ten fazla cafe-au-lait lekesi olması tanı kriteridir. Otozomal dominant geçiş gösterir. Geni henüz belirlenememiştir. Sadece deri ve beyni tutan bir hastalıktır. Yüzde port-wine nevus vardır.

Tuberosklerozun OTOZOMAL DOMİNANT kalıtımla geçtiğini sorgulayan bir soru. Diğer şıklarda yer alan “cafe-au-lait lekeleri => Nörofibromatozis tip I” “Port-wine nevüs => Sturge weber sendromu” için tipiktir. Tuberoskleroz cilt ve beyin dışında birçok dokuda (özellikle kalpte RABDOMİYOM) tutulum yapabilir. TUBEROZSKLEROZ (Bourneville hastalığı, TS) TSC-1 geni hamartin proteinini, TSC-2 tuberin proteinini kodlayan genlerindeki mutasyon ile oluşan OD geçen bir hastalıktır. Asemptomatik tablodan ağır mental retardasyon ve nöbetlere kadar değişen klinik spektrumu vardır. Semptom ve bulgular ne kadar erken başlarsa mental retardasyon riski o kadar yüksektir. Beyin ve deri dışında, kalp, böbrek, göz, akciğer ve kemikleri de tutar. Kalpte rabdomyoma neden olur. Kalpte rabdomyom: Fetal EKO ile saptanabilir. En sık sol ventrikül apeksinde yerleşimlidir. Spontan gerileme gösteriri. Aritmi ve kalp yetersizliği yapar.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

169

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Tanı: İki majör veya 1 majör 2 minör bulgu ile konur. • • Majör bulgular: Deri bulguları, göz ve beyin bulguları, tümörler (kalpte rabdomyom, böbrek ve akciğer tümörleri) Minör bulgular: Kemik kistleri, rektal polip, böbrek dışı hamartomlar, multipl renal kistler, retinal akromik yama, gingival fibrom. Deri bulguları: En sık bulgu hipopigmente lekedir. En az 3 tane olmalıdır. Gövde ve ekstremitelerde yerleşir. Wood ışığı ile saptanır. Adenoma sebaseum: Malar bölge ve çenede sıktır. Zamanla büyür ve birleşirler. Shagreen patch: En sık lumbosakral bölgede olur. Portakal kabuğu görüntüsüne neden olur. Subungal ve periungal fibromlar: adölesan dönemde gelişir.

Retina ve beyin lezyonları: Retinal lezyonlar dut benzeri tümörler, hamartomlar, akromik leke. Beyin lezyonları: Karakteristik beyin lezyonu tuberlerdir. Tuberler serebral hemisferlerin kıvrımlarında ve subependimal bölgede yerleşir. Subepandimal olanlar ventrikül içine doğru uzayabilir (damlayan mum görüntüsü). Tuber sayısı arttıkça nörolojik prognoz kötüleşir. Foramen Monro tıkayarak hidrosefali yapabilirler. Beyin tümörleri NF’den daha azdır. • • • Tuberler Subepandimal dev hücreli astrositoma (SEGA) dönebilirler. Böbrekte anjiyomyolipom, renal kistler Akciğerde lenfanjiyomyomatozis klasik lezyondur. Diğer organ lezyonlar:

170

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Bebeklik döneminde infantil spazm, hipsiaritmik EEG paterni, deride hipopigmente alanlar ve kranial BT’de periventriküler kalsifiye tuberler görülür. Çocukluk çağında sıklıkla generalize nöbetler ve patogonomik deri lezyonları ile tanı konulur. Cevap B 51. Yineleyen hışıltı (wheezing) öyküsü olan hastada aşağıdakilerden hangisi düşünülmez? A) B) C) D) E) Bronşiyal astım Gastroözofageal reflü Kistik fibrozis Bronşiolitis obliterans Plevral efüzyon

Tekrarlayan hışıltı etiyolojisini deneyen kolay sorulardan biri. Bronşial astım, Gastroözefagial reflü, Ksitik fibrozis ve Bronşiolitis Obliterans rekürren wheezing etiyolojisinde sıklıkla karşılaşılan nedenlerdir. Ancak plevral effüzyonun tekrarlayan wheezinge yol açması beklenmez. Hışıltı ve Bronşiyolit Çocuklarda hışıltının en sık sebebi viral enfeksiyonlardır. Tekrarlayan hışıltıda ise en sık neden astımdır. Persistan hışıltıya neden olan çevresel faktör sigaradır. Hışıltı nedenleri 1. İnfeksiyonlar: Viral (RSV, human metapnömo virus Parainfluenza, Adeno, influenza, rinovirüs), Diğer (klamidya, Tbc, histoplazma)

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

171

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

2. 3.

Astım Anatomik anomaliler: Santral hava yolu anormallikleri (Larinks, trakea ve/veya bronkomlazi, trakeaözefagal(özellikle H tipi fistül), laringeal yarık (özellikle aspirasyona yol açan)

4. 5.

Hava yolu basısına yol açan patolojiler: Vasküler halka ve askı, mediastinal LAP. İntrinsik hava yolu anormallikleri: Hemanjiom, sekestrasyon, kistik adenomatoid malformasyon, lober amfizem, sol-sağ şantlı konjenital kalp hastalığı (artmış pulmoner ödem), yabancı cisim.

6. 7. 8. 9.

İmmün yetmezlikler (IgA eksikliği, B hücre eksikliği, AİDS) Mukosilyer bozukluk: Kistik fibroz, primer silier diskinezi, bronşektazi Bronkopulmoner displazi Aspirasyonlar

Akut Bronşiyolit: En sık RSV’ye bağlı oluşur. Viral üst solunum yolu enfeksiyonu bulgularından sonra öksürük, taşipne, hışıltı, saptanır. Küçük çocuklarda apne tek bulgusu olabilir. En ağır dönem 2- 3 gindür. Radyografide havalanma artışı ve atelektaziler olabilir. Tanı klinikle konur. Destek tedavisi yapılır. Bronşiolitis obliterans: Bronşiol ve küçük hava yollarının hastalığıdır. Etiyolojide en önemlisi adenoviruslerdir. Diğer enfeksiyon etkenleri ve otoimmun hastalıkalr, toksin inhalasyonu da inflamasyon yaparak neden olur. AC transplantasyonu ve kemik iliği transplantasyonu sonrası da oluşur. Terminal bronşiyol, respiratuar bronşiyol ve alveoler duktuslar tutulur. Endobronşial granülasyon ve peribronşial fibrozis vardır. Bronşiyolitis obliterans organize pnömonide, hasar alveolleri de tutar. Fibroblast proliferasyonu ve fibrozis gelişir.

172

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Bronşiolitis obliteransta klinik: Kısa bir iyileşme dönemini izleyen, öksürük, ateş, siyanoz, dispne, göğüs ağrısı ve solunum güçlüğü ilk bulgu olabilir. Hışıltı ve krepitasyonlar saptanabilir. En iyi tanı yöntemi AC biyopsisidir. Cevap E 52. Zekâsı normal olup, uzun boy, aortik dilatasyon ve lens dislokasyonu olan bir çocukta aşağıdaki hastalıklardan hangisi düşünülmelidir? A) B) C) D) E) Marfan sendromu Nörofibromatozis Fenilketonüri Glutarikasidüri Hurler sendromu

Normal zekalı uzun boy, lens dislokasyonu ve aortik dilatasyon MARFAN sendromunun tipik özellikleridir. Ayırıcı tanıda Homosistinüri önemlidir.
Homosistinüri ve Marfan Sendromunda Ayırıcı Tanı Belirtiler Göz MSS Homosistinüri Lens dislokasyonu aşağı doğru Zeka geriliği, epilepsi, serebral tromboemboliye bağlı bulgular, psikiyatrik bozukluklar Kardivasküler Arteryel ve venöz trombüsler, yüz Dissekan anevrizma, mitral kapak sistem Sülfitüri kızarması Var prolapsusu, aort dilatasyonu Yok Marfan Sendromu Lens dislokasyonu yukarı doğru Zeka geriliği nadir

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

173

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Marfan sendromu; OD geçer, zeka geriliği ve epilepsi olmaz, tromboemboliden ziyade aort diseksiyonu gibi anomaliler görülür. Lens ektopisi yukarı doğru olur. Cevap A 53. Doğumdan sonraki ilk günlerde başlayan kusma, ishal, hepatosplenomegali, ateş ve gelişme geriliği olan 2 ay-lık bebeğin, çekilen karın grafisinde adrenal bezlerde kalsifikasyon saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Kolesteril ester depo hastalığı Wolman hastalığı Zellweger sendromu Neonatal adrenolökodistrofi Mitokondriyal hepatopati

Malabsorbsiyon, hepatosplenomegali ve “adrenal bez kalsifikasyonu” = Wolman hastalığı Wolman hastalığı: Kolesterol esterler ve trigliserit visseral organların histiositik köpük hücrelerinde depolanır. Yaşamın ilk haftasında gelişme geriliği, şiddetli kusma, steatore, abdominal distansiyon ve HSM görülür. Adrenallerin kalsifikasyonu tipiktir. Kaşeksi, periferik ödem ve kalp yetersizliği sebebi ile 6 ay içinde ölüm gerçekleşir. Spesifik tedavisi yoktur. Cevap B

174

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

54. Kronik ishal, gelişme geriliği, ağız ve perianal bölgede büllöz lezyonları olan ve plazma çinko düzeyi düşük olan 8 aylık bir bebekte en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Çölyak hastalığı Abetalipoproteinemi Primer lenfanjiektazi İnek sütü alerjisi Akrodermatit enteropatika

Çinko eksikliğini laboratuar olarak verip de beraberinde ağız ve perianal bölgede büllöz lezyonlar deyince herhalde akla sadece “Akrodermatitis enteropatika” gelir !!! Çinko “Zinc finger” proteinlerin yapısında bulunur. Gen transkripsiyonunu düzenler. Et, kabuklu deniz ürünleri, tam tahıl, baklagiller ve peynirde bulunur. Çinko verilmesi diarede iyileşmeyi kolaylaştırır. Nörogelişimsel olumlu etki yapar. Eksikliği; büyümede azalma, dermatit (ekstremite ve orifislerin etrafında vezikülobüllöz lezyonlar; akrodermatitis enteropatika), immunitede bozulma, yara iyileşmesinde gecikme, hipogonadism, diare olur. Toksisite; Karın ağrısı, diare, kusma olur. Bakır eksikliğinde bulgularda kötüleşme olur. Cevap E

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

175

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

55. Aşağıdaki bağışıklık sistemi bozukluklarından hangisinde hipergamaglobulinemi sık rastlanan bir bulgudur? A) B) C) D) E) Ağır kombine immün yetmezlik Bruton hastalığı Yaygın değişken immün yetmezlik Kronik granülomatöz hastalık X'e bağlı lenfoproliferatif hastalık

Bu soruda primer immun yetersizlikler içinde hipergammaglobulineminin olabileceği immun yetersizlik sorgulanmaktadır. Vurgulandığı üzere primer immun yetersizlikleri, izole B, izole T, kombine, nötrofil sorunları ve kompleman defektleri olarak gruplandırmıştık. Bruton hastalığında, sık değişken immun yetersizlikte Ig düzeyleri düşüktür, brutonda hiç Ig bulunmaz. Ağır kombine immun yetersizlik en ağır formdur ve ne T ne de B hücresel taraf bulunmaz, Ig düşüktür. X e bağlı lenfoproliferatif hastalık (Duncan hastalığı) olarak bilinir ve izole EBV ye karşı olan özel bir immun yetersizliktir, B ve birlikte T hücre yetersizliği eşlik eder. Kronik granülomatöz hastalık ise izole nötrofil, yani fagositer sistem defektidir. B ve T tarafı tümüyle normaldir. Derste de vurgulandığı üzere sık tekrarlayan S aureus enfeksiyonları Ig düzeyini yükseltir. Tus-info Pediatri Kitabı: Cevap D

176

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

56. Dört yaşındaki kız çocukta gastroenterit sonrası idrar miktarında azalma ve kırmızı idrar yapma izleniyor. Laboratuvar incelemesinde anemi, trombositopeni ve serum kreatinin değeri 1,7 mg/dL olarak saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Postenfeksiyöz glomerülonefrit İnterstisyel nefrit Rotavirus nefriti Hemolitik üremik sendrom IgA nefropatisi

Güzel ve kolay bir soru. 5 yaş altındaki bir çocukta ishal sonrası gelişen akut renal yetmezlik, anemi ve trombositopeni => HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM Hemolitik Üremik Sendrom (HÜS) Triadı: • • • Mikroanjiopatik hemolitik anemi Trombositopeni Akut böbrek yetmezliği ile karakterize

Küçük çocuklarda akut böbrek yetersizliği (ABY)’nin en sık renal nedeni hemolitik üremik sendromdur. Genellikle 4 ay- 4 yaş çocuklarda olur. HÜS neden olan en sık enterohemorajik E. coli (0157: H7) ve Shigella dysanteriae tip 1 gastroenteritinden sonra olur. Tipik HÜS postdiareal olanlar için kullanılır. 5-10 gün sonra ani başlayan oligüri, solukluk, aşırı irritabilite, letarji, konvülziyon, dehidratasyon veya ödem, HSM ve az sayıda hastada sarılık da bulunur.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

177

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Primer olay endotel hücre hasarıdır, kapiller ve arteriollerde lokalize pıhtılaşmaya yol açar. Lokalize hasar sonucu mikroanjiopatik hemolitik anemi ve trombositopeni gelişir. • DIC olagan değildir.

Trombotik trombositopenik purpuradan farklı özellikleri: HÜS triadına ek olarak ateş ve ciddi MSS bulguları görülür ve pentadını oluştururlar. TPP daha çok genç kadınlarda olur, öncesinde diare öyküsü azdır ve başlangıcı yavaştır. AGE’de antibiyotik tedavisi HÜS riskini artırır. Laboratuvar bulguları: • • • • • • • • Hb genellikle 5-9 g/dl aralığındadır. Retikülositoz görülür. Plazma haptoglobulini azalır, hemoglobini artar. Şistositler görülür. Coombs testi negatiftir. Belirgin lökositoz ve trombositopeni vardır. PT ve APTT normaldir. Uzama varsa DIC’ten ziyade K vit eksikliğine (AGE nedeni ile) bağlıdır. İdrarda minimal hematürü ve proteinüri olur. Böbrek yetersizliği hafif veya diyaliz gerektirecek düzeyde olabilir.

Komplikasyonları • • • Anemi, volüm yüklenmesi, hipertansiyon, üremi Asidoz MSS bulguları (konvülziyon, koma)

178

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

• • •

Kolit (melena, perforasyon) Diyabetes mellitus ve pankreatit Rabdomyoliz Cevap D

57. Aşağıdaki sistemik hastalıklardan hangisi çocuklarda glomerülonefrit ile birlikte görülmez? A) B) C) D) E) Goodpasture sendromu Romatoid artrit Lupus nefriti Henoch-Schönlein purpurası Vaskülit

Kolay bir soru. Çünkü Goodpasture sendromu, SLE, Henoch Schönlein purpurası ve vaskülitlerde Renal tutlum olabilir ve özellikle bu grup hızlı ilerleyici kresentrik glomerülonefrit yapar. Juvenil romatodi artritte (özellikle sistemik JRA) eklem dışında visseral organlardan GÖZ, KC, dalak ve perikard, plevra tutulumları olsa da glomerülonefrit beklenmez Cevap B

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

179

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

58. Sık üriner sistem enfeksiyonu geçiren çocuklarda üriner ultrasonografi sonrasında yapılması en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir? A) İşeme sistoüretrografisi B) İntravenöz piyelografi C) Manyetik rezonans ürografi D) Kontrastlı karın bilgisayarlı tomografi E) DTPA böbrek sintigrafisi Tekrarlayan idrar yolu infeksiyonu olan tüm çocuk hastalara öncelikle USG yapılmalıdır. Bundan sonraki basamakta özellikle çocuklarda VUR başta olmak üzere üriner anomaliler sık olduğu için, idrar kültürünün steril olduğunu gördükten sonra “Voiding sistoüretrografi” uygulanmalıdır. Reflü saptandıktan sonra üst üriner sistem skar/anomali açısından görüntülenmelidir. USG, BT, dimerkapto süksinik asit (DMSA) kullanılabilir. DMSA; skar için kullanılan en uygun metoddur. Ancak hidronefrozu saptamada güvenilir değildir. Cevap A

180

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

59. Üç gün süren yüksek ateşin düşmesinden sonra vücudunda tek tek makülopapüler döküntüler beliren, bir yaşındaki süt çocuğunda aşağıdaki hastalıklardan hangisi düşünülmelidir? A) B) C) D) E) Kızamık Eritema infeksiyozum Kızıl Suçiçeği Roseola infantum

Klasik pediatri enfeksiyon sorusu. Süt çocukluğu döneminde önce yüksek ateş, ateşin kriz şeklinde düşmesinden sonra gövdede daha belirgin olan makülopapüler döküntü bize 6. hastalığı ( rozeola infantum, ekzentema subitum) gösterir. Tus-info Pediatri kitabı. Cevap E 60. Okul çağındaki çocuklarda trakeobronşite ve pnömoniye en sık neden olan mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Chlamydia pneumoniae Bordetella pertussis Mycoplasma pneumoniae Legionella pneumophila Haemophilus influenzae

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

181

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Pediatri sorularının kolay sorularından biri. 5 yaş üzerinde aslt solunum yolu enfeksiyonun en sık etkeni Mycoplasma pneumoniae’dır. Yaşa göre Pnömoni etkenlerin sıklık sırası: • • • • • Yenidoğan dönemi: S. pyogenes, E. coli ve diğer gram negatifler, S. pneumonia, H. influenza (tipB ve tiplendirilemeyen) 1-3 ay afebril pnömoni: C. trachomatis, M. hominis, U. urealiticum, CMV 1-3 ay febril pnömoni: RSV ve diğer virusler (parainfluenza, influenza ve adenovirus), S. pneumonia, H. influenza (tip B ve tiplendirilemeyen) 3 ay – 5 yaş arası en sık viral (yukarıdakilerin aynı), bakteriyellerden en sık S. pneumonia, H. influenza (tip B ve tiplendirilemeyen)’dir. 5 yaştan sonra en sık M. pneumonia, C. pneumonia, S. pneumonia ve H. influenza’dır Cevap C 61. Otuz yıldır ülseratif kolit tanısı ile takip ve tedavi edilmekte olan 55 yaşında erkek hasta hastaneye başvuruyor. Yapılan kolonoskopide tüm kolonun tutulduğu gözlenirken, alınan biyopsi örneklerinde in situ karsinom belirleniyor. Bu hasta için en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Total prokto kolektomi Total kolektomi Tedavisiz izlem Kromoendoskopi ile biyopsi tekrarı İleostomi ile medikal tedavi

182

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

ÜLSERATİF KOLİT 1. 2. Kolon mukozasını tutan inflamatuar bir hastalıktır. İmmünolojik hiperaktivasyon İL–1 reseptör antagonist/ İL–1 oranı azalır. 5. 6. 7. 8. 9. Appendektomi ve sigara içilmesi ülseratif kolit gelişmesine karşı koruyucudur. 4. Ailesel yatkınlık var (HLA DR2). DR 1501 daha selim seyirli, DR 1502 daha ciddi kliniktir. Crohn GİK’ın her bölümünü tutabilirken ÜK sadece kolona özgüdür. ÜK proktit olarak başlar; arada hiç sağlam mukoza bırakmadan proksimale ilerler “Pankolit” “back–wash ileitis” Hemotekezya en sık semptomdur. En sık görülen barsak dışı bulgu, periferik artrit ve ankilozan spondilit (reversible) Sklerozan kolanjit irreversibledır. Kolon karsinom riski artmıştır. 10. Perianal tutulum seyrektir. 11. Mukoza ödemli, ülsere ve hemorajik psödopolipler görülür. 12. Ülseratif kolit ve Crohn ayırımı yapılmalıdır. 13. ANCA: p–ANCA (p=perinükleer) ise ülseratif kolite özgüdür. 14. ASCA: ASCA crohn hastalığında pozitiftir. 15. Tedavide, 5–ASA türevleri ve immünmodulatörler kullanılır. 16. Medikal tedaviye cevap vermeyen aktif hastalık, kanser riski, ciddi kanama, perforasyon ve obstrüksiyon durumunda cerrahi tedavi uygulanır. 17. Total proktokolektomi ÜK’i tedavi eder. Günümüzde total kolektomi, mukozal proktektomi (rektal mukozektomi), ileal poş anal anastomoz ilk tercihdir. Cevap: A

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

183

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

62. Aşağıdakilerden hangisi prerenal ile renal azotem ayırımının yapılmasında en yararlıdır? Parametre A) İdrar/plazma üre B) Fraksiyone sodyum atımı (%) C) İdrar/plazma ozmolalitesi D) İdrar/plazma kreatinin E) İdrar sodyumu (mOsm/L) Prerenal <5 <1 >1, 5 <20 >30 Renal <3 >3 <1,5 >20 <20

Yukarıda sayılan parametrelerden renal, prerenal ayrımı için en değerli olan parametre fraksiyone sodyum atılımı olup ikinci sırada idrar/ plazma kreatinin oranıdır Akut Böbrek Yetmezliği Mortalitesi en yüksek postoperatif komplikasyondur. İdrar çıkışının 0.5 ml/kg/saatten az olması ya da toplam günlük idrar miktarının 400 ml/günün altında olması durumudur. prerenal azotemi cerrahi hastada en sık görülen ABY nedenidir. • Prerenal: Hipotansiyon Hipovolemi, Renal arter tıkanıklığı – stenozu, Kalp yetmezliği, Sepsis gibi nedenlere bağlı gelişir. • Renal (tübüler nekroz) Prerenal sebeplerin uzaması (iskemik ATN), Travma, toksinler(endotoksin, kontrast maddeler) Nefrotoksik ilaç kullanımı (streoid olmayan antiinflamatuar ilaçlar, aminoglikozitler, siklosporin, amfoterrisin–B), Hemoliz (hemoglobinüri), Rabdomiyoliz (miyoglobinüri) gibi nedenlere bağlı gelişebilir.

184

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

*Postrenal Üreter obstrüksiyonu–kesilmesi, Mesane disfonksiyonu(anestezi, sinir yaralanması), Üretral obstrüksiyon gibi nedenlere bağlı gelişebilir. Not: Aynı soru İNFOTUS GENEL CERRAHİ AKLINDA BULUNSUN KISMINDA SORULMUŞTUR İNFOTUS GENEL CERRAHI SAYFA 112 AKLINDA BULUNSUN SORULARINDA Cevap B 63. Hemorajik şokta volüm genişletici olarak kullanılan aşağıdaki solüsyonlardan hangisi kan viskozitesinde azalmaya yol açar? A) B) C) D) E) Hipertonik NaCl Albümin Dextran Ringer laktat Süksinillenmiş jelatin

Hipovolemik şok tedavisi Pulmoner destek; Havayolunun açılıp, solunum sağlanması ve O2 tedavisi: Ilk öncelik olmalıdır. Ventilasyon yetersiz ise ve O2 tedavisine rağmen arterial hipoksi varsa, entübasyon uygulanır. Sıvı tedavisi Izotonik elektrolitli sıvılar, boşalan intravasküler alanın doldurulması ve preloadın yükseltilmesi amaçlanmalıdır. Cerrahi hemostazın yapılması önemlidir.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

185

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Ringer laktat: KC yetmezliği ve böbrek fonksiyon bozukluğu yoksa tercih edilmelidir. Sıvı 1000 – 2000 ml / 30 dk gidecek şekilde ayarlanmalıdır. Eğer kan kaybı varsa kaybedilen kan miktarının 3 katı verilmelidir. Foley sonda: Böbrek fonksiyonları izlenmelidir; erişkinde idrar çıkışı 50 ml/saat üzerinde tutulmalıdır. Kan transfüzyonu Arteriyel kanın O2 içeriği: (1.38 x Hb x SaO2) + (0.0031 x PaO2) ml O2/100 ml kan şeklinde belirlenir. Eğer kan kaybı 1500 ml daha fazla ise kan kayıplarında transfüzyon yapılmalıdır. • Plazma genişleticileri (kolloidler) kullanılabilir. TDP ve albümin kullanılmaz. HES (hidroksi–etil nişasta) Pulmoner ödem, hücre dışı sıvı açığında artış riski, pahalı, allerjik reaksiyonlar, kanama, trombositopeni ye yol açabilir. Kan vizkositesini azaltan ve trombosit adhezyonunu azaltarak trombositopeniyi önleyen ve kan hücrelerinin agregasyonunu azaltan düşük molekül ağırlıklı dekstran önerilmiştir. • Hipertonik solüsyonlar (%3–7.5 NaCl)

Intrasellüler ödemi azaltır, Çok küçük hacimlerde kullanılır. Kalp kontraktilitesini ve katekolamin düzeylerini arttırır. Intrakranial basıncı düşürür (kafa travmalarında faydalı) Nötrofil uyarımını ve adezyon moleküllerinin salınımını azaltır

186

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

• • •

Vazoaktif ilaçlar erken dönemde kontrendikedir. pH <7.1 olmadıkça bikarbonat tedavisi yapılmamalıdır Trendelenburg pozisyonu uygun değil Cevap C

Böbrekleri korumak amacı ile düşük doz dopamin, furosemid, mannitol verilebilir

64. Aşağıdaki hormonlardan hangisi travma veya enfeksiyonlar nedeniyle bozulan vücut nitrojen dengesinin düzenlenmesi sürecinde kas protein sentezini azaltır? A) B) C) D) E) Glukokortikoidler Lösin İnsülin Tiroid hormonu Büyüme hormonu

Kortizol – glukokortikoidler: Hasarı takiben sistemik sistemin tipine göre kortizol düzeyi artar. • • • • Kortizol glukagon ve epinefrinin aktivasyonunu pontansiyelize ederek hiperglisemiye neden olur. Karaciğerde glukoneogenezi arttıran kortizol kas ve yağ dokusunda insülin rezistansını arttırır. İskelet kasında protein yıkımını arttırarak ve laktat salınımı arttırmak sureti ile hepatik glukoneogenezis için substrat oluşturur. Travma esnasında yağ dokusundan serbest yağ asitlerinin terigliseritlerin ve gliserolün salınımını arttırarak enerji kaynakları oluşturur.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

187

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

• • • • • • • •

Travmada en uzun süre kanda yüksek seyreden hormon olup, yanıkta 4 – 8 hafta yüksek tespit edilir Fizyolojik stres altında en önemli hormondur. CHO metabolizması: Glikojenoliz, glukoneogenez, hiperglisemi, periferik insülin direncine neden olur. Protein metabolizması: Proteoliz, kas güçsüzlüğü, osteoporoza neden olur. Lipid metabolizması: Serbest yağ asitleri ve gliserol salınımını arttırır. Dolaşım: Kardiyak debi artar. İmmünosüpresyon: Hücresel immünite: Timik fonksiyonları azaltır, T–killer ve NK fonksiyonlarını azaltır, gecikmiş tip hipersensitiviteyi azaltır

Monositlerin hücre içi öldürme fonksiyonlarını, nötrofil süperoksit reaksiyonlarını ve kemotaksisi azaltır. Ancak nötrofil fagositozu bozulmaz. Kortizol proinflamatuvar sitokinlerin (TNF–alfa, IL–1, IL–6) üretimini azaltır ve antiinflamatuar (IL–10) sitokinleri arttırır. • • Bağ dokusu: Kollajen sentezi azalır, yara iyileşmesi bozulur. Travmada metabolik yanıt olarak ilk glukoneogenez başlar. Cevap A

188

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

65. PaO2/FiO2 oranı 200'ün altında, pulmoner arter kama basıncı 18 mmHg'nin altında ve akciğer radyografisinde bilateral A) B) C) D) E) infiltrasyon tespit edilen hastada öncelikle aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir? Pulmoner emboli Masif plevral efüzyon Aspirasyon pnömonisi Atelektazi Akut respiratuvar distres sendromu

ARDS (Erişkin solunum yetmezliği sendromu) Kriterler: • • • • • • • • Akut başlangıçlıdır. AC grafisinde bilateral yama tarzında infiltrasyonlar mevcuttur. Kardiyojenik AC ödeminin olmaması (PAKB < 18 mmHg) gerekir. Kardiyak debinin artması Oksijen tedavisine cevapsız hipoksemi (pO2/FiO2 < 200), görülür. Hipoventilasyon – hiperventilasyon (hiper–hipokarbi) gelişebilir. pA–paO2 artar, komplians azalır, Fonksiyonel residüel kapasite azalır. Hava yolu direnci artar, pulmoner şant oranı artar, Ventilasyon/Perfüzyon oaranı azalır (ölü alan ventilasyonu artar) Eksüdatif evre Alveolar epitel hasarı ve pulmoner kapiller endotel permiabilitesinin artması sonucunda proteinden zengin ödem sıvısı alveolü doldurur. Alveolar septum kalınlaşır, hiyalen membranlar oluşur. Lökosit infiltrasyonu ve tip II pnömosit hasarına bağlı surfaktan üretimi azalır

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

189

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Fibroproliferatif evre Kollajen ve fibronektin üretimine sekonder alveolar fibrozis (7–10. gün) gelişir. Rezolüsyon evresi Ödem çözülür, tip II pnömositler çoğalır, remodellingin geliştiği evredir. ARDS nedenleri • Travma, Sepsis, Yağ embolisi, Pankreatit, Multiple transfüzyonlar, DIC, Yanıklar, Milier tüberküloz, Ilaç aşırı dozları (eroin, asetilsalisilik asit, metadon), Mide içeriğinin aspirasyonu, Diffüz pnömoni, Boğulma, Iritan gaz inhalasyonu (NO2, Cl2, SO2, NH3), Duman inhalasyonu, Oksijen toksisitesi, Akciğer kontüzyonu, Radyasyon, Yüksek basınç Tedavi: • Düşük tidal volüm – yüksek frekanslı mekanik ventilasyon, PEEP, O2 tedavisi, Sıvı tedavisi Cevap E 66. Kanser invazyonunda plazminojeni plazmine çevirerek etki eden mediyatör aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) E-kaderin İntegrin Ürokinaz Fibronektin P-kaderin

190

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Fibrinolitik sistem: Fibrinoliz fibrini lizise uğratarak damarların açık kalmasını sağlayan doğal bir mekanizmadır. Trombin ve diğer proteazları nötralize edrek damarların açık kalmasını antitrombin III fibrinolizde önemli bir role sahip iken oluşmuş olan fibrinin eritilmesinde en etkin role sahip olan ise plazmindir. FİBRİNOLİZ • • • • • • • Plazminojen aktivatörler: t–PA Plazminojen inhibitörler: PAI–1 ve a2–antiplazmin Fibrinoliz endotel yüzeyinde organize edilir Makrofajlar (plazminin aracılığı olmaksızın) lizozomal proteoliz ile fibrini parçalar t–PA ve ürokinaz dolaşımdaki plazminojeni aktif proteolitik enzim plazmine çevirir Plazminojeni plazmine çeviren diğer maddeler kallikrein, F XIIa, F XIa dır. a2 makroglobulin, a1 antitripsin, antitrombin III, protein C (proteaz inhibitörleri); plazmini ve aktive olmuş koagülasyon faktörlerini de inhibe ederler. Normal hücrelerde hücreler arası adezyon hücre yüzeyi proteinleri arasındaki ilşkiye bağlıdır. Cadherin ailesinin kalsiyum adezyon moleküllerinin hücreleri biribirine bağlama kapasitesine sahip olduklarına ve invazyonu baskıladıklarına inanılır. Kanser hücresinin invazyon yapabilmesi için adezyon özelliği kazanması motilitenin başlaması ekstrasellüler matrikste proteoliz yapabilmesi gerekir. Serin, sistein, aspartik proteinazlar ve matriks proteinazların hepsi kanser invazyonunda etkilidirler. Urokinaz ve

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

191

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

doku doku plazminojen aktivatörleri serin proteazlarıdır ve ve plazminojeni plazmine çevirirler. Plazmin pek çok ekstrasellüler matriks komponentini parçalayabilir bunlar fibrin, fibronektin, laminin ve proteoglikanlardır. dolayısı ile invazyonu kolaylaştırıcı etki gösterir. Cevap C 67. Papiller tiroid kanserleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E) En sık görülen ve prognozu en iyi tiroid kanseri tipidir. Psammom cisimcikleri bu kanser türü için tipiktir. Cerrahi tedavi sonrası, tiroid hormonu verilerek TSH baskılanması gereklidir. En sık hematojen yolla yayılır. Çapı 1-1, 5 cm'nin altında olan tümörler okkült olarak adlandırılır.

Papiller Karsinom • • • • • • • • • • TSH bağımlı tümörlerdir. 40 yaş altı sıktır. Kadınlarda 2 kat fazla görülür. Yakınma genellikle boyunda yavaş büyüyen ağrısız kitle şeklindedir. Lokal ilerlemiş hastalıkla ilgili yakınmalar; disfaji, dispne, ses kısıklığıdır. İpsilateral servikal LN tutulumu özellikle genç hastalarda görülür. Başvuru anında uzak metastaz oranı %1–15’dir. %85 oranında lenfojen yol ile yayılır. Genellikle hastalar ötiroiddir. Tiroid CA’ların % 55–60’ı papiller karsinomdur. Boyun bölgeleri radyasyona maruz kalmış hastalarda en sık görülen tiroid malignensisidir

192

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

• • • • • •

Tiroid epitel hücrelerinden köken alır. Direk grafide tümörde birbiri üstüne binmiş kalsiyum birikimleri görülür. (Psammoma cisimcikleri) Orphan Annie hücreleri karakteristiktir. Bu tümörlerde nadiren anaplastik karsinoma transformasyonu görülebilir. % 25–30 multisentriktir. Makroskopik olarak üç tipi bulunur; Minimal/okült mikrokarsinom 1 cm veya daha az çaplı Tiroid kapsülüne lokal invazyon, lenf nodu metastazı Æ Tesadüfen saptanır İntratiroidal tümörler >1 cm Tiroid bezine sınırlı Ekstratiroidal tümörler Lokal ileri Tiroid kapsülünü ve çevre yapıları invaze eden tümörler

Histolojik olarak; Klasik tip Foliküler tip (foliküler karsinom ile karışır) Uzun hücreli tip (prognozu kötü, agresif) Kolumnar hücreli karsinom (mortalite %90) Diffüz sklerozan tip (otoimmün tiroiditler ile karışır)

• • •

% 95 lenfatik, % 5 hematojen yolla metastaz yapar. Prognozu en iyi tiroid karsinomudur. 10 yıllık yaşam % 85–90’dır.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

193

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

• •

Tanı: İİAB ile konur. Bilateral total tiroidektomi + RAI 131 ile tiroid ablasyonu Eğer servikal LAP varsa MRBD yapılır. RAI 131 ile % 75 başarı söz konusudur. Bilateral total tiroidektominin nedeni: Tümörün multisentrik olması Total tiroidektomiden sonra TSH’nın istenen düzeye yükselmesi RAI131’in tirositlerce çok daha iyi tutulmasına yol açar. Ölümlerin çoğunun trakeal invazyon ve lokal rekürrens nedeniyle olmasından dolayı bilateral total tiroidektomi uygulanmalıdır. Tedavi:

Tek başına en önemli prognostik belirteç uzak metastaz, özellikle de kemik metastazıdır.

Not: Aynı soru İnfotus AKLINDA BULUNSUN kısmında mevcuttur. Cevap D 68. Aşağıdakilerden hangisi asemptomatik hiperparatiroidide paratiroidektomi endikasyonudur? A) B) C) D) E) Kreatin klerensinin normale göre % 15-20 azalması 24 saatlik idrarda kalsiyum atılımının 200 mg/dL'nin altında olması Hasta yaşının 60'dan büyük olması Serum kalsiyum düzeyinin normalin üst sınırından 0,5 mg/dL fazla olması Kemik dansitesinin T skorunun lumbar bölge, kalça ve distal radius'ta -2, 5'ten az olması

194

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Paratiroidektomi endikasyonları Asemptomatik hiperparattoidide paratroidektomi tartışmalıdır bu konuda kesin kriter olmamakla beraber serum kalsiyum düzeylerinde daha küçük yükselmeler (normalin üst sınırının <1 mg/dl üstünde) olan hastalarda herhangi üç alanda (radius omurga Ya da kalça) ölçülen kemik mineral yoğunluğu cinsiyet ve ırka göre eşleştirilmiş, ancak yaşa göre eileştirilmemiş kontrollerdeki değerlerin 2.5 SD ‘dan daha fazla altında olduğunda (yani pik kemik yoğunluğu Ya da Tpuanı < 2.5) paratroidektomi endikasyonu vardır. (schwartz’s paratroid bölümü sayfa 1491) bunun yanında diğer paratroidektomi endikasyonları • • • • • Kontrol edilemeyen kemik ağrısı Kemik kırıkları Tedaviye dirençli kaşıntı Semptomatik ektopik kalsifikasyonlar Medikal olarak kontrol edilemeyen hastalık şeklinde sıralanabilir. Cevap E 69. Premenopozal meme kanserli hastalarda hormonal tedavide en sık aşağıdaki ajanlardan hangisi kullanılır? A) B) C) D) E) Letrozol Anastrozol Tamoksifen Aminoglutetimid Megestrol asetat

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

195

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

MEME KANSERİ HORMON TEDAVİSİ • Ooferektomi • Premenopozal kadında başlangıç tedavi ooferektomi Laparoskopik, radyasyon, medikal Antiöstrojen antifertilite etkinliğe sahiptir. Antitümör etkinlik ER ve/veya PR pozitifliği ile ilişkilidir. Diğer memede meme kanseri gelişmesi riskini de azaltmaktadır. Meme kanseri gelişme riski fazla olanlarda (BRCA 1/2 taşıyıcıları) kullanılır. Hormono terapide en sık kullanılan ajanlardandır. • Projestinler (megestrol asetat, medroksiprojesteron asetat) • Östrojen, androjen ve gonadotropinlere karşı antagonist etki gösterir. Aminoglutethimide (cytadren) Kolesterolün g–5–pregnenolone’a enzimatik dönüşmesini bloke eder Adrenal supresyon sağlandıktan sonra düşen kortizol salınımı (+) feedback ile ACTH’ı artırır ve bu artış aminoglutethimide blokajını ortadan kaldırabilir. Bu yüzden ACTH’ın baskılanması için glucocorticoid tedavisi gerekir. Cevap C

Tamoksifen

196

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

70. Karın duvarı fıtıklarının klinik özellikleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? A) B) C) D) E) Çoğunluğunu femoral fıtıklar oluşturur. Tüm karın duvarı fıtıklarının % 20'si kasıkta gelişir. İndirekt inguinal fıtıklar direkt inguinal fıtıklara oranla daha sık belirti verir. Femoral fıtık erkeklerde kadınlardan daha sıktır. İndirekt fıtıklar ve femoral fıtıklar sol tarafta daha sıktır.

FITIKLARIN (KARIN ÖN DUVARI) GENEL DAĞILIMI • İnguinal Herniler % 80–85 • • • • • % 75 indirek % 25 direk

Femoral Herniler % 6–8 İnsizyonal Herniler % 5–8 Umbilikal Herniler % 4 Epigastrik Herniler % 1 Diğerleri % 1

İNDİREKT ve DİREKT İNGUİNAL FITIK İndirek Hernia • • • • En sık rastlanan hernia. E / K = 5–10 / 1 İnkarserasyon riski yüksektir. %75 sağdadır % 10 bilateraldir.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

197

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

İnmemiş veya inguinal kanalda testis, hidrosel varlığı potansiyel olarak indirek herni ile ilişkilidir. Processus vaginalis’in tam kapanmaması sonucu gelişen fıtıklardır.

• • • • • • • •

Fıtık kesesi inferior epigastrik damarların lateralindedir. Komplet/inkomplet olabilir. Doku zayıflığı nedeniyle Hasselbach Üçgeninden çıkar. Defekt genelde geniş tabanlıdır ve inkarserasyon ve strangülasyon riski daha azdır. Artan yaşla birlikte sıklığı artar, fiziksel aktivite ile de ilişkilidir. İnferior epigastrik damarların medialinden çıkar. Direk + Indirek herni. Inf. epigastrik damarların medial ve lateralinden aynı anda herniasyon vardır.

Direk Hernia

Pantolon hernia

Femoral hernia Superiorda iliopubik trakt, inferiorda Cooper ligamanı, lateralde femoral ven, medialde ise lakunar ligaman ile sınırlı femoral kanaldan çıkar. • • • Fizik egzersiz ve gebelikle ilişkili. Kadınlarda, özellikle yaşlı kadınlarda daha sık görülür. Inkarserasyon ve strangülasyon riski en yüksek

Not: İnfotus Genel Cerrahi AKLINDA BULUNSUN kısmında sorulmuş bir sorudur. Cevap C

198

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

71. Femoral arter anevrizması ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E) İkinci en sık görülen periferal arter anevrizmasıdır. Gerçek anevrizmaların çoğu ateroskleroza ikincildir. Gerçek femoral arter anevrizmaları 2 cm'den büyükse cerrahi girişim planlanır. Mikotik anevrizmaların çoğunda etken Candida'dır. Psödoanevrizmalar perkütan arter kataterizasyonu sonucu gelişebilir.

Femoral arter anevrizması kasıkta pulsatil bir kitle olarak farkedilip tanı konan bir antitedir. Aterosklerozun diğer bulguları ile birlikte yaşlı erkek hastalarda görülme eğilimindedir. Üçte biri bilateral olup yaklaşık üçte ikiside başka bölgelerdeki anevrizmalarla birliktedir. Mikotik anevrizmalar herhangibir arterde bulunabilmekle beraber ençok aort ‘ta grülür. (schwartz’s arteriyal hastalıklar bölümü sayfa 778) ancak sabiston mikotik anevrizma en çok femoral arterde olur şeklin ifade etmektedir. (sabiston anevrizmal damar hastalıkaları bölümü sayfa 1955) bu farklılık olsada her ıkı vaskuler yataktaki mikotik anevrizmada ensık izole edilen m. o. Salmonella ve staphylococlardır. Cevap D

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

199

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

72. Daha önce mide ülseri ameliyatı geçirmiş bir hastaya yapılan üst gastrointestinal endoskopide, duodenumun 2. ve 3. kısmında ülser saptanması durumunda aşağıdakilerden hangisi öncelikle düşünülmelidir? A) B) C) D) E) İnsülinoma Gastrinoma Helicobacter pylori Somatostatinoma Mide kanseri

GASTRİNOMA (Zollinger–Ellison Sendromu) • • • • • Aşırı gastrin üreten tümöre bağlı mide asiti hipersekresyonu olur. %60’ı non–beta adacık hücre tümörü, %25’i soliter adenom, %10’u mikroadenom veya hiperplazidir. Çoğu MEN–1 ile beraber olup bunların çoğu multipl ve benigndir. Peptik ülser ve diyare gibi semptomlar görülür. Bilinen antiülser tedavileri ile iyileşmeyen ülser, multipl veya olağandışı yerleşimli ülser, veya ülseri iyileştirmesi beklenen ameliyatlardan sonra nüks eden ülser akla gastrinomayı getirmelidir. • • Açlık hipergastrinemisi tanı koydurur (200pg/ml) Tedavi medikal ve cerrahidir. Cevap B

200

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

73. Mide boşalması ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? A) B) C) D) E) Kolesistokinin fizyolojik dozda mide boşalmasını uyarır. Mide rezeksiyonu yapılan hastalarda trunkal vagotomi mideden sıvı gıdaların boşalımını yavaşlatır. Suyun mide boşalım yarı zamanı yaklaşık 30 dakikadır. Katı gıdaların mide boşalım yarı zamanı yaklaşık 4 saattir. Leptin mide boşalımını inhibe eder.

İNNERVASYON • Parasempatik efferent ve afferent innervasyon vagus sinirleri aracılığı ile olur ve motiliteyi arttırır. (B şıkkının yanlışlığı) • • • • • • • • • Her bir vagus midenin ön ve arkasında Laterjet sinirleri adı altında antrum ve pilora dağılan dallar halinde sonlanır (pilora 6–7 cm kala). Ön ve arka vagus sinirlerinden ayrılan küçük lifler proksimal midedeki asit üreten hücreleri innerve eder. Kriminal Grassi siniri de arka vagustan çıkan böyle bir daldır; ülser nükslerinde rol oynar. Sempatik sinirler çölyak pleksustan mideye ulaşır. Midenin geleneksel olarak iki işlevi var: Rezervuar görevli proksimal mide Gıdaları ezen ve karıştıran musküler distal segment Büyük kurvaturun tam orta bölümü “pacemaker” Proksimal mide sıvıların, antrum katı partiküllerin boşalmasını kontrol eder. FİZYOLOJİ

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

201

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

• • •

Yemek yemeye bağlı proksimal midenin gevşemesi vagal uyarı ile gerçekleşir. Duodenuma geçen yemekler mide boşalımını inhibe eden nöral ve hormonal feedback yollarını uyarır. Duodenumda sindirilmiş gıda varlığında duodenumdan salgılanan kolesistokinin fizyolojik dozlarda mide boşalmasını inhibe eder. (A şıkkının yanlışlığı). Sıvı gıdaların boşalımı yerçekiminin etkisi ile hemen, katı gıdaların boşalımı 6 saat te gerçekleşmektedir. (C ve D şıklarının yanlışlığı)

• • • • • • • • •

Bazal asit salınımı 2–5 mEq/saat Mide asit sekresyonunun uyarılması 3 fazdan oluşur Sefalik Gastrik (asetil kolin, gastrin ve histamin) İntestinal Asit sekresyonunun inhibisyonunda da aynı fazlar geçerlidir. En önemlisi gastrik fazdır. Antrum mukozası asitle karşılaştığında gastrin salgılanması azalır; antral pH 2’ye düştüğünde gastrin salgılanması tamamen durur. İnhibisyonun intestinal fazı yarı sindirilmiş gıdalar duodenuma girdiğinde başlar. Duodenumun asidifikasyonu asit salgılanmasını inhibe eder.

• •

Pepsin şef hücreler tarafından proenzim pepsinojen formunda salgılanır. Pepsinojenin pepsine dönüşümü asit tarafından pH 4 veya altında iken başlar; pH 2 olduğunda hızlanır. Pepsinojen pH 5 olduğunda reversibl olarak inaktive edilir; 7 olduğunda ise irreversibl olarak denatüre olur.

202

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

• • • • •

Pepsin salgılanmasını artıran en önemli stimulus vagal uyarıdır. Vagal uyarı bikarbonat sekresyonunu tetikler. Mide distansiyonu ve prostoglandinler jel kalınlığını artırır; pepsin, N–asetil sistein, NSAİ ilaçlar inceltir. Mide mukozasında parietal hücrelerden vitamin B12 emilimi için gerekli olan intrinsik faktör (IF) de salgılanır. Yalnızca total gastrektomili hastalarda Vit B12 desteği gerekir. Cevap: E

74. Aşağıdakilerden hangisi splenektomi için en sık endikasyondur? A) C) E) İmmün trombositopenik purpura Herediter sferositoz Portal hipertansiyon B) Dalakta kist D) Travma

Splenektomi Endikasyonları: A–Hastalığın kontrolü ve evreleme amacı ile; Travma (en sık) Herediter Sferositoz, eliptositoz(kesin endikasyon) Orak hücreli anemi, otoimmun anemi ITP, TTP Dalak kist ve tümörleri Hodgkin lenfoma Primer dalak tm (Kesin endikasyon)>en sık malign tm angiosarkomdur Splenik arter anevrizması, varlığında hastalığın kontrolü amacıyla splenektomi yapılır.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

203

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

B–Hipersplenizm amacıyla; Hairy cell lösemi Lenfoproliferatif hastalıklar (KML, NHL) Felty sendromu Myeloid metaplazi Talasemi major Gaucher hastalığı Splenik ven trombozu Sarkoidoz SLE Porfiria eritropoetika Orak hücreli anemi AİDS İlaç kullanımı ile ilişkili trombositopeni Cevap D 75. Gastrointestinal sistemde en sık gözlenen konjenital anomali aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Meckel divertikülü İmperfore anüs Trakeoözofageal fistül Özofagus divertikülü Omfalosel

Meckel divertikülü Sıklıkla ektopik mide epiteli içerir. Bu nedenle ülserasyon ve arter erozyonu olabilir.

204

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Meckel divertikülü gastrointestinal sistemin en sık görülen konjenital anomalisidir. Not: İnfotus Genel Cerrahi Aklınızda Bulunsun kısmında aynı soru mevcut Cevap A 76. Kolon divertikülleri ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) B) C) D) E) Divertikül oluşumundan önce kas tabakasında hipertrofi görülebilir. Antimezenterik tenyanın mezenterik tarafında bulunurlar. Bazı durumlarda arteriol, divertikülün kubbesine doğru yer değiştirebilir. Genellikle kolon duvarındaki kas tabakası zayıf olduğunda görülür. Genellikle sigmoid kolonda görülür.

KOLONUN DİVERTİKÜLER HASTALIĞI • • • • • • • • • Gelişmiş ülkelerin hastalığıdır. İçi boş bir organ duvarından dışarıya doğru protrüde olmuş anormal bir kese veya poşdur. Gerçek / yalancı divertikül olabilir. Gaita volümü azalır ve kolon daha fazla kasılır. Divertiküller, sol kolonda (özellikle sigmoidde) daha yaygındır (%95). Divertiküler hastalık komplikasyon gelişmedikçe asemptomatiktir. En sık komplikasyonları, divertikülit (%10–25) ve kanama (%15) dır. Divertikülitte baryumlu kolon grafisi kontrendikedir. En iyi görüntüleme yöntemi ise BT’dir. Divertikülitte klinik, sol alt kadran ağrısı, ateş ve titreme; kolonik obstrüksiyondur.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

205

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

• •

İnternal fistüller (en sık kolovezikal %50) gelişebilir. Divertikülit kolovezikal fistülün en sık sebebidir. Divertikülit tedavisi, hafifse sıvı diyet ve ayaktan antibiyotik verilmesi, şiddetli ise oral alım kesilir. İV sıvı ve İV antibiyotik verilerek hospitalizasyon gerekir.

Cerrahi tedavi: divertikülitli segmentin eksizyonudur.

KOLON DİVERTİKÜLLERİNDE ETİYOLOJİ Mukozayı besleyen damarların (vaza rekti) kas tabakasına penetre olduğu bölgelerdeki zayıflık nedeni ile kolon divertikülleri bu alanlarda daha sık görülür. %90 sigmoid kolonda görülür. Kolonun divertiküler hastalığının etiyolojisi ile ilgili olarak en çok kabul görmüş faktörler; kolon duvar direncindeki değişiklikler, kolon motilite bozuklukları ve diyet ile özellikle lifli gıdaların eksikliği şeklinde sıralanabilir. Düşük lif içerikli diyeti düşük hacimli ve daha az su tutan gaita oluşumuna ve gastrointestinal sistem çalışmasında yavaşlamaya neden olur. Tüm bu faktörler kolon içi basıncının artmasına neden olarak, kolon içeriğinin dışarı atılmasını zorlaştırır. Divertikülozisi olan hastalarda kolonda artmış, intraluminal basınç gösterilmiştir. Fiziksel inaktivite, konstipasyon, obezite, sigara içiciliği ve nonsteroidal antiinflamatuar ilaç kullanımının da divertiküler hastalık gelişme riski ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Divertiküler hastalık patogenizinde rol oynayan bir diğer etken, kolon duvarındaki kas liflerinin gerilme gücünün yaş arttıkça azalmasıdır. Son dönemlerde inflamasyonun da divertilozis de etiyolojik faktörler arasında yer alabileceği öne sürülmektedir. Cevap D

206

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

77. Glokom, aşağıdaki vücut sıvılarından hangisinin drenajındaki güçlükten kaynaklanır? A) C) E) Beyin-omurilik sıvısı Humor vitreus Gözyaşı B) Humor aqueous D) Serum

GLOKOM Göz içi basıncının, optik diskte çukurlaşma, dejenerasyonu ve görme alanı defekti yapacak kadar (göz içi basıncı 22 mmHg nin üzerine) yükselmesi ile karekterize optik nöropatidir. Normal intraoküler basınç aplanasyon tonometrisi ile 15. 4±5 mm Hg, Göz içi basınç yaşla artma eğilimi göstermektedir ve kadınlarda biraz daha yüksek bulunmaktadır. Humor aköz intraoküler basınç oluşmasında ve regulasyonunda önem lidir. Humor aquosus silyer cisim pars plikatasına ait silyer procesten salgılanır. Arka kamaradan ön kamaraya pupil açıklığı ile girer oradan trabeküler ağa, schlemm kanalı yoluyla gözü terk eder. Cevap B 78. Aşağıdakilerden hangisi mandibula kırığının klinik belirtilerinden biri değildir? A) B) C) D) E) Mandibulada anormal mobilite Şişlik gelişimi Dilde uyuşukluk Maloklüzyon Krepitasyon

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

207

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Mandibula kırığı sonrası klinik bulgular: Ağrı (mandibular, preaurikular) – Hassasiyet Maloklüzyon Ağız tabanı, gingiva, kanama, ekimoz Alt dudakta his kaybı Krepitus Subkutan amfizem Openbite (ağzın açık kalması) Anormal mobilite görülebilir. Dilde uyuşukluk görülmez. Cevap C 79. Tek taraflı otalji ve periferik fasiyal paralizi ile başvura hastanın yapılan fizik muayenesinde ipsilateral kulak kepçesinde veziküler lezyonlar izleniyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Bell paralizisi Guillain-Barre sendromu Erizipel Büllöz mirinjit Ramsay-Hunt sendromu

Herpes Zoster Otikus (Ramsey–hunt sendromu): Su çiçeği infeksiyonu sonrası fasiyal sinir genikulat gangliyonunda virus latent kalır. Bu virusun reaktivasyonuyla klinik gelişir. Kliniğinde; kulak ve çevresinde ağrı, fasyal paralizi, kulak kepçesi, dış kulak yolunda veziküler döküntü, baş dönmesi, nörosensorial işitme kaybı vardır. Kendini sınırlayıcı bir enfeksiyondur. Tedavide; asiklovir ve steroid verilir. Cevap E

208

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

80. Vasküler anomali ile birlikte trombositopeni ve konjestif kalp yetmezliği aşağıdaki hastalıklardan hangisinde görülür? A) B) C) D) E) Sturge-Weber sendromu Klippel-Trenaunay sendromu von Hippel-Lindau sendromu Kasabach-Merritt sendromu Ataksi-telanjiektazi

Kasabach-Merritt sendromu; hızlı büyüyen bir hemanjiom, trombositopeni ve akut ya da kronik tüketim koagülopatisinin kombinasyonudur. Klinik bulgular genellikle erken bebeklik döneminde ortaya çıkmakla beraber daha geç de görülebilir. Hemanjiom sıklıkla doğumda mevcuttur, karakteristik olarak tek ve büyüktür. Vasküler lezyon genellikle kutanöz olup nadiren organ yerleflimi gösterir. Birlikte görülen trombositopeni; kanama, ekimoz, petefli oluflmasına ve hemanjiomun hızla büyümesine neden olabilir. Kanamaya ya da mikroanjiopatik hemolize bağlı şiddetli anemi görülebilir. Trombositopeni nedeni sekestrasyon ya da trombositlerin hemanjiom içinde artmış harabiyetidir. Cevap D 81. Kas invazyonu olmayan mesane kanserlerinde başlangıç tedavisi aşağıdakilerden hangisidir? A) C) E) Yalnızca sistektomi Yalnızca radyoterapi Sistektomi + radyoterapi B) Transüretral rezeksiyon D) Sistemik kemoterapi

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

209

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

MESANE KANSERİ Mesane kanserleri genitoüriner yolun en sık görülen ikinci kanseridir. Yeni tanı konan kanser olgularının oranı erkeklerde %7 kadınlarda %3’dür. Hastalık beyaz ırkta daha fazladır. Tanı konduğu andaki ortalam yaş 65 olup %85’i mesaneye lokalize olup %15’ibölgesel lenf düğümlerine veya uzak bölgelere yayılmıştır. Etiyoloji • • Sigara (Erkek ve kadınlarda olguların sırasıyla%50 ve %31’inden sorumludur. Etyolojik ajanın sigara kullananlarında idrarıyla atılan alfa veya beta naftilamin olduğu düşünülmektedir.) • Mesleki ekspozür erkeklerde %15–35 ve kadınlarda %1–6 oranında sorumludur. Kimyasaller, boya, kauçuk, petrol, deri, ve basım işlerinde çalışanlar yüksek bir risk altındadır. Spesifik mesleki karsinojenler Benzidin, Beta naftilamin ve 4–Aminobifenil’dir. Farklı malign hastalıkların tedavisi için Siklofosfamid alan hastalarda artan bir risk altındadır. Yapay tatlandırıcıların (sakkarin, aspartem), alınmasının da bir risk faktörü olduğu ileri sürülmüştür. • Enfeksiyon (Şistozomiazis (squamöz cell Ca)), enstrümantasyon ve taşların indükte ettiği fiziksel travma malignite riskini artırmaktadır. Histolojik tipleri % 90 transizyonel hücreli Ca görülür. • Yassı epitel hücreli karsinom tüm mesane kanserlerinin %5–10’unu oluşturur ve sıklıkla kronik enfeksiyon, mesane taşı veya kronik kateter kullanım öyküsüyle ilişkilidir. Şistozomia ile karşılaşanların %60’ında squamöz hücreli Ca görülür.

210

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

• • • • •

Adeno Ca %2–3 görülür. Sarkomlardan en sık BOTHYROİD SARKOM görülür. Mesaneye en çok metastaz yapan tümörler sıklık sırasına göre Melanom, Lenfoma, Mide, Meme, Böbrek ve Akciğer kanseridir. Klinik: Karakteristik olarak, hastaların %85–90’ında gross pıhtılı hematüri vardır. İlerlemiş hastalığı olanlarda kemik metastazlarına bağlı kemik ağrıları veya retroperitoneal metastazlar veya üreter obstrüksiyonu nedeniyle böğür ağrısı olabilir.

Tanı: IVP’de, mesane dolma defekti görünümü tipiktir. En kesin tanı sistoskopi ile konur.

Tedavi; Mukoza ve submukozada (karsinoma insitu) evre 0 dır TUR (trans üretral rezeksiyon) + intrakaviter tedavi *İntra kaviter immünoterapi –> BCG (%70 remisyon sağlanır - en etkili). BCG tam rezeke edilmemiş tümörün rekürrens proflaksisinde de kullanılır Nüks oranını en fazla düşüren tedavidir. Daha ileri evrelerde sistoprostatektomi ve üriner diversiondur Metastaz varsa sisplatin içeren sistemik kemoterapi verilir Cevap B

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

211

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

82. Yirmi beş yaşında erkek hastada sağ pelvis renaliste 1x1 cm boyutunda opasite saptanıyor. İntravenöz piyelografide böbrek toplayıcı sisteminde dilatasyonu olmayan bu hastada taş için en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Ekstrakorporeal şok dalga litotripsi Sağ piyelolitotomi Sağ nefrektomi Bol sıvı ve radyolojik takip Üriner alkalinizasyon

Tedavi: Tekrarlayan Ca taşlarında hidroklortiazid kullanılabilir. • • • • • • • Taş tedavisinde ESWL ve cerrahi tedavi kullanılmaktadır. Ürik asit taşlarının profilaksisinde idrarın alkalileştirilmesi, Ca ve Mg taşlarının tedavisinde idrarın asitleştirilmesi yararlıdır. Medikal tedavin (taş eritme) en yararlı olduğu taş, ürik asit taşıdır. 5mm altındaki üriner taşların %50’si spontan atılır (kolik ağrı yaparak) Renal pelvisteki 2 cm altındaki taşlarda ilk seçenek ESWL Üreter üst uç ve orta taşlarında 1cm den küçük ise ilk seçenek ESWL dir, 1 cm den büyük ise ure–teroskopi veya perkutan litotripsi tercih edilir. • Üreter alt ucunda ESWL tercih edilir. ESWL 1,5 cm den büyük sistin taşlarında 3 cmden büyük böbrek taşlarında (PCNL: perkutan nefrolito–tiripsi tercih edilir) multibl taşlarda non opak taşlarda YAPILMAZ. En sık komplikasyonu ateştir, bunun yanı sıra hipertansiyon, aritmi, subkapsüller hematom da yapabilir.

212

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

ESWL endikasyonları. 20 mm den küçük renal pelvis taşları, 15 mm den küçük alt kaliks taşlan (büyükse PCNL yapılır), 10 mm den küçük üreter taşları Cevap A 83. Yenidoğan döneminde, doğuştan kalça çıkığının redükte edilebilirliğini gösteren test aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) DKÇ – Etiyoloji; 1. Heredite: Anne–baba da DKC varlığı 2. Ligament laksisitesi 3. intrauterin malpozisyon 4. Çevresel faktörler: kundak uygulaması Klinik; Yeni doğan dönemi • Asetebulum displaziktir, USG de femur başı asetebulumun lateral ve superiorundadır, femur başı anteversion açısı yüksektir. Eklem kapsülü kum saati görünümündedir. • Eklem ve yumuşak dukularda hiperlaksite vardır. Trendelenburg Shenton Thomas Ortolani Galeazzi

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

213

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

• •

Abdüksiyon kısıtlılığı “Hert belirtisi’ denir, bu kısıtlılık giderek artar. Barlow belirtisi; Unstabilitenin–çıkmaya meyilli kalça–göstergesidir. Kalçalar fleksionda ve addüksionda iken yapılan dislokasyonun provake edilmesidir.

Ortolani belirtisi, Subluksasyonun göstergesidir. Barlow testinin aksine düzeltici, çıkık kalçanın redükte edildiği testtir. Cevap D

84. Lokal anestezik olması dışında lidokainin diğer önemli özelliği aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Antiemetik olması Kalsiyum kanal blokörü olması Antitrombotik olması Antidepresan olması Antiaritmik olması

Lidokain amid yapılı bir anestezik olmasının yanı sıra grup 1b antiaritmik ilaçlardandır. Dar spektrumludur ve ventriküler aritmilerin tedavisinde kullanılır. Cevap E

214

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

85. Altı yaşında erkek çocuk, 20 gündür devam eden baş ağrısı yakınması ile hastaneye getiriliyor. Fizik muayenede bilateral papil stazı ve çekilen bilgisayarlı tomografisinde dördüncü ventrikülü dolduran ve hidrosefaliye yol açmış kitle saptanıyor. Bu hasta için ön tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Medulloblastom Kraniofarinjiyom Akustik nörinom Menenjiyom Pinealom

Medulloblastom Birinci dekadda en sık Malign görülen intrakranial tümördür. Sıklıkla serebellar vermisden çıkar. BOS’a ekimle yayılım sıktır. hidrosefaliye sebep olabiliri radyosensitiftirler Cevap A 86. Hiperemezis gravidarum tedavisinde Wernicke ensefalopatisini önlemek için aşağıdakilerden hangisi tercih edilmelidir? A) B) C) D) E) B1 vitamini verilmesi Hidrasyon Antiemetik verilmesi Antihistaminik verilmesi K vitamini verilmesi

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

215

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Hiperemezis gravidarum (gebeliğin aşırı bulantı ve kusması) yüksek düzeydeki veya hızla yükselen gebelik hormonları ile ilişkilidir. Bu hormonlar arasında insan koryonik gonadotropini (hCG), östrojen, progesteron, leptin, plasental büyüme hormonu (hPL), prolaktin, tiroksin ve adrenokortikal hormonlar sayılabilir. Bununla birlikte tüm olgularda kesin olarak ortaya konmasa da psikolojik faktörlerin etkileri yadsınamaz. Eşlik eden diğer faktörler arasında hipertiroidi, molar gebelik öyküsü, diabetes mellitus, gastrointestinal hastalık ve astma sayılabilir. H. pylori seropozitifliği ile hiperemezis gravidarum arasında olası bir ilişki varlığı belirtilmiş olmakla birlikte, kesin veriler mevcut değildir. Bununla birlikte H. pylori pozitif gebelerde preeklampsi ve demir eksikliği anemisi riskinde artış bildirilmiştir. Nedeni tam olarak belirlenememiş olsa da, kız fetus varlığında hiperemezis gravidarum riski 1.5 kat artmaktadır. Hyperemezis gravidarum uzadığında plazma çinko düzeyi yükselir, bakır düzeyi düşer ancak magnezyum düzeyi değişmez. EEG abnormaliteleri, akut renal yetersizlik (dehidratasyona bağlı) ve çeşitli ölümcil komplikasyon ortaya çıkabilir; bunlar arasında depresyon, özefagus rüptürü (Boerhaave sendromu), hipoprotrombinemi (vitamin K), Mallory-Weiss yırtıkları (pnömotoraks, pnömomediastinum, pnömoperikardium), K vitamin eksikliği (maternal koagülopati, fetal intrakranial kanama) ve Wernicke ensefalopatisi (tiamin yetersizliği) sayılabilir. Hiperemezis gravidarum tedavisinde antiemetikler ilk basamakta kullanılmaktadır. Antiemetikler etkisiz ise veya dehidratasyon, ketonemi, elektrolit defisitleri ile asit-baz dengesizliğinin düzeltilmesi amacıyla IV kristaloid solusyonları kullanılabilir. Wernicke ensefalopatisinin önlenmesi amacıyla tiamin (vitamin B1) verilebilir. Steroidlerin etkinliği belirsiz olmakla birlikte metilprednizolonun olumlu etkileri bildirilmiştir. Serotonin an-

216

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

tagonistlerinin hiperemezis gravidarum tedavisinde ek avantaj getirdiğine dair kanıtlar yoktur; bununla birlikte gebelikte kullanımları da sınırlıdır. Eşlik eden sosyal ve psikolojik faktörlerin giderilmesine yönelik çalışmalar faydalı olabilir. Cevap A 87. Aşağıdakilerden hangisine karşı bağışıklama gebelikte kontrendikedir? A) B) C) D) E) Hepatit B Kızamık Hepatit A Grip Tetanoz

Gebelik döneminde canlı virus aşılarının uygulanması kontrendikedir (kızamık, rubella, kabakulak, varicella, oral poliomyelit). Bununla birlikte gebelikte toksoid aşılar (tetanoz, difteri, şarbon), inaktif bakteri (pnömokok, meningokok) ve inaktif virus (hepatit A ve B, influenza) aşıları uygulanabilir. Varicella, kızamık, kabakulak, poliomyelit ve rubella aşılarının uygulanmasını takiben hastalara en az 1 ay gebe kalmamaları öğütlenmelidir. Bununla birlikte inaktive poliomyelit, kolera ve tifo aşıları gebelikte yararzarar oranları değerlendirilerek, sarı humma ise yüksek riskli bölgelerde uygulanabilir. Cevap B

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

217

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

88. Fetal kardiyak anomali riski aşağıdaki durumlardan hangisinde artış göstermez? A) B) C) D) E) Diabetes mellitus Lityum tedavisi Aile öyküsü Preeklampsi Down sendromu

Fetal kardiyak anomaliler en sık rastlanan doğumsal anomalilerdir. Bilinen risk faktörleri arasında maternal pregestasyonel diabetes mellitus, teratojen ilaç veya madde kullanımı (alkol, lityum, fenobarbital, isotretinoin), genetik anomaliler (Down sendromu) ve aile öyküsü (kardiyak malformasyonlu doğum öyküsü dahil) sayılabilir. Preeklampsi (gebelikte ortaya çıkan hipertansiyon+proteinüri) ise tipik olarak gebeliğin 2. yarısında gelişen bir patoloji olduğundan doğumsal anomalilerle ilişkili değildir. Cevap D 89. Kemik pelvisin en dar çapı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Ön arka girim Transvers girim Transvers orta pelvis Transvers çıkım Ön arka çıkım

218

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Kemik pelvis, linea terminalis ile gerçek (küçük) ve yalancı (büyük) pelvis olarak ayrılır. Doğum için önemli olan gerçek pelvis olup pelvik girim, orta pelvis (en dar) ve pelvis çıkımı olarak üç düzleme ayrılır. Pelvik girimin en dar noktası simfizis pubis iç yüz ortası ile promontorium arasındaki mesafe olup, bu hat konjugata obstetrika olarak adlandırılır. Bununla birlikte tüm kemik pelvisin en dar noktası her iki spina iskiadika arasında yer alan intersipinöz çaptır ve orta pelviste yer alır. Cevap C 90. Aşağıdaki peripartum enfeksiyonlardan hangisinin maternal grup B streptokok enfeksiyonu ile ilişkisi yoktur? A) B) C) D) E) Yara enfeksiyonu Koryoamnionit Bakteriüri Endometrit Nekrotizan fassiit

B grubu streptokok ailesi içinde Streptococcus agalactiae neonatal morbidite ve mortalitenin majör nedenidir. Tüm gebelerin %20-30’da gastrointestinal veya genitoüriner sistemde kolonize olur. Maternal ve fetal infeksiyon asemptomatik kolonizasyondan septisemiye kadar değişen bir yelpazede seyreder. Streptococcus agalactiae infeksiyonuna bağlı olarak preterm eylem ve doğum, erken membran rüptürü, klinik ve subklinik koryoamnionit gibi olumsuz gebelik sonuçları ortaya çıkabilir. Ayrıca grup B streptokok infeksiyonuna bağlı olarak maternal bakteriüri, pyelonefrit, postpartum metrit, osteomyelit ve

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

219

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

postpartum mastit gibi maternal problemler ile neonatal sepsis ve menenjit (geç dönemde ortaya çıkar) gibi çok ciddi neonatal komplikasyonlar orataya çıkabilir. Nekrotizan fassiit, nadir ancak ciddi bir yara infeksiyonu olup, yüksek mortaliteye sahiptir. Nekrotizan fassiit, abdominal insizyonları takiben ortaya çıkabileceği gibi, epizyotomi veya perineal laserasyonlar sonrasında da gelişebilir. Nekrotizan fassiit için üç önemli risk faktörü bulunur ki, bunlar da gebelikte göreceli olarak daha sık gözlenir: diyabet, obezite ve hipertansiyon. İnfeksiyon tipik olarak grup A β-hemolitik streptokoklara bağlı olarak gelişse de, nadiren diğer patojenler etken olabilir. Cevap E 91. Endometriyal polibi olan kadınlarda en sık görülen semptom aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Premenstrüel kanama Pelvik ağrı Postmenstrüel kanama Metroraji Dismenore

Endometrial polipler sıklıkla asemptomatik seyretmekle birlikte, anormal uterin kanamalara neden olabilirler. Endometrial poliplere bağlı olarak gelişen anormal uterin kanama paternleri arasında sıklıkla metroraji, menometroraji ve menoraji gözlenirken, polipler dismenore nedeni de olabilir.

220

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Polip insidansı ilerleyen kadın yaşı ile birlikte artış gösterirken, tanısında histeroskopi ve sonohisterografi kullanılır. Endometrial polipler, endometrial biyopsi örneğinin histopatolojik incelemesi ile de tanımlanabilmektedir. Cevap D 92. Menopoz yaşı ile aşağıdaki faktörlerden hangisi arasında çok güçlü bir ilişki olduğu düşünülmektedir? A) B) C) D) E) Irk Parite Kilo Menarş yaşı Genetik

Menopoz, menstruasyonun kalıcı olarak kesilmesidir. Ortalama menopoz yaşı 51’dir ve kadınlarda yaşam süresiyle ilgili beklentiler artarken, ortalama menopoz yaşı neredeyse hiç değişmemektedir. Menopoz yaşı üzerine genetik faktörler etkili gibi görünmektedir. Bununla birlikte, ırk, sosyoekonomik durum, menarş yaşı, önceki ovulasyon sayısı, KOK kullanımı, parite, boy ve ağırlık ile menopoz yaşı arasında bir ilişki ortaya koymak mümkün olmamıştır. Ancak sigara içen, over cerrahisi, pelvik radyasyon veya kemoterapi öyküsü olan kadınlar daha erken menopoz tecrübesi yaşamaktadır. Cevap E

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

221

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

93. En sık görülen benign over neoplazmı aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Matür kistik teratom Seröz kistadenom Müsinöz kistadenom Endometrioid tümör Brenner tümörü

Reprodüktif yaş grubundaki kadınlarda benign over tümörleri daha sıklıkla (%80-85) gözlenir ve benign over tümörleri arasında en sık rastlanan matür kistik teratomlardır (tüm over kaynaklı tümörlerin 1/3’ü). Üreme çağındaki kadınların yaklaşık ’de ise endometriomalar izlenir. Her ne kadar seröz tümörlerin, benign neoplastik over tümörleri arasında daha sık gözlendiği şeklinde bir inanış olsa da, 50 yaşın altındaki kadınlarda cerrahi olarak çıkarılan over neoplazilerinin 2/3’ünü matür kistik teratomlar oluştururken, seröz tümörler olguların ancak %20’ni meydana getirmektedir. Cevap A 94. Üreme yaşındaki kadınlarda en sık görülen ve cinse yolla geçen hastalık etkeni aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Gonokok Klamidya İnsan Papilloma virusu Mikoplazma Hemofilus dukreyi

222

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Klamidya klasik olarak pelvik inflamasyon hastalıklarında en sık izole edilen hastalık etkenidir ve tüm temel Kadın Hastalıkları ve Doğum kaynaklarında bu bilgi teyit edilir. Bununla birlikte, insan papilloma virusunun (HPV) en sık seksüel geçişli hastalık etkeni olduğuna dair bir ifade ne yazık ki, temel olarak kabul edilen Kadın Hastalıkları ve Doğum kitaplarında bulunmamaktadır. “Williams Obstetrics” adlı kitabın 23. baskısının (en son baskısıdır) 1240. sayfasında klamidya için “Amerika Birleşik Devletleri’nde en sık rapor edilen infeksiyon hastalığıdır” ifadesi kullanılmıştır. Bununla bilikte bir intrenet kaynağı olan “UpToDate”de HPV için “Tüm dünyada en sık görülen seksüel geçişli infeksiyondur” denmektedir. Bu veriler ışığında, sorunun yanıtı kaynağa göre farklılık göstermektedir ve özensiz hazırlanmış bir sorudur. Sorunun şıkları arasında klamidya bulunmasa, soru daha net ve özenli bir hale gelebilirdi. Cevap C 95. Premenstrüel disforik bozukluğun etiyolojisinde, aşağıdakilerden hangisinin sorumlu olduğu düşünülmektedir? A) B) C) D) E) Östrojen miktarında artma Serotonin miktarında düşme Gonadotropin miktarında düşme Progesteron miktarında artma Noradrenalin miktarında artma

Premenstruel sendromun (PMS) etiyolojisi net olarak aydınlatılmış değildir, ancak fizyolojik ovaryan fonksiyon tetikleyicidir. Ovaryan fonksiyonların supresyonu ile semptomların kaybolması bu teoriyi güçlendirmektedir. Bununla birlikte serotoninin rolü olduğu bildirilmektedir.

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

223

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

PMS’da lüteal fazda serotonin ve beta endorfinler düşmüştür. Oysa normal menstrual siklusta beta endorfinler folliküler fazda azalır, luteal fazda artar. Cevap B 96. Hiperandrojenik hirşütizmi olan kadınlara verilen, klasik kombine oral kontraseptifler aşağıdakilerden hangisini artırır? A) B) C) D) E) Gonadotropin yapımı 5a-redüktaz aktivitesi Androjenlerin reseptörlerine afinitesi İnsülin rezistansı Endometriyal hiperplazi riski

Kombine oral kontraseptifler sentetik östrojen ve progestin içeren ilaçlardır. İçeriğinde bulunan sentetik hormonların özelliklerine ve doza bağlı olarak etki ve yan etkileri değişmektedir. Kombine oral kontraseptiflerin temel fonksiyonu hipofizer gonodatropinlerin supresyonu ve ovulasyon inhibisyonudur. Ayrıca progestinler, endometrial doku üzerinde baskılayıcı etkiye sahip olduklarından, KOK’ler endometrial hiperplazi ve endometrium kanser riskini azaltır; endometrial atrofiye bağlı olarak menstruasyon kanamaları azalır (hipo-amenore). KOK içeriğinde bulunan sentetik östrojenler ciltte 5a-redüktaz aktivitesini baskılar ve hirsutizmi olan olgularda klinik tablonun gerilemesine yardımcı olur. Benzer şekilde KOK içeriğindeki progestinler özellikle ciltte reseptör düzeyinde androjenlerle yarışarak, androjenlerin reseptörlere olan afinitesini azaltır.

224

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

Oral östroejnlerin glukoz metabolizması üzerine olumsuz etkisi yoktur. Bununla birlikte, progestinler insülin antagonizmine neden olurlar. Özellike KOK içeriğindeki progestin dozu veya progestinin androjenik potansiyeli arttıkça serum insülin düzeyi ve insülin rezistansı artar; glukoz tolerans testleri bozulur. Cevap D 97. Prematür over yetmezliğinde aşağıdakilerden hangisinin serumdaki ölçümü tanıya yardımcı olmaz? A) B) C) D) E) Testosteron TSH Kortizol Kalsiyum Glukoz

Prematür over yetmezliği: 40 yaşından önce menopoz tablosunun gelişmesidir. Sekonder amonore görülür. Ailesel olma ihtimali çok yüksektir. En sık tiroid patolojileri ile beraber seyreder. Tabloya sıklıkla hipotiroidi eşlik eder. Frajil X sendromunda sık görülür. Menopozal semptomlar izlenebilir. Eşlik eden tablolar arasında adrenal yetmezliği, myastenia gravis, idiopatik trombositopenik purpura, romatoid artrit, vitiligo, otoimmün hemolitik anemi, kabakulak infeksiyonu sayılabilir. Cevap A

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

225

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

98. Pelvik lenf nodu tutulumunun uzak metastaz olarak kabul edildiği genital kanser tipi aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Vajina Over Serviks Endometriyum Vulva

Vulva kanseri direkt yayılımla vajen, üretra ve anüse, lenfatik yayılımla inguinal ve femoral lenf nodlarına, ve hematojen yayılımla akciğerler, karaciğer ve kemiğe yayılabilir. Erken dönemde lenfatik yayılım meydana gelir. Sırasıyla yüzeyel ingüinal, derin ingüinal, yüzeyel femoral, derin femoral, eksternal iliak (pelvik) lenf nodlarına yayılır. Bartholin veya klitorisi tutan tümörlerde inguinal lenf metastazı olmadan eksternal iliak lenf nodu tutulabilir. Vulva kanseri için pelvik lenf nod metastazı ileri evre ve uzak metastaz olarak kabul edilir ve FIGO cerrahi evreleme sistemine göre evre 4B olarak değerlendirilir. Vulva Kanseri Evrelemesi (FIGO) EVRE 0: İntraepitelyal karsinom EVRE 1: Tümör vulva veya perinede sınırlı ≤2cm, nodlar negatif 1A: 1mm altında invazyonu olan olgular (mikroinvazif kanser) 1B: Diğer evre 1 olguları EVRE 2: Tümör vulva veya perinede sınırlı >2cm, nodlar negatif EVRE 3: Herhangi bir büyüklükte tümör 3A: Alt üretra veya anüse yayılım, vajinal yayılım 3B: Unilateral inguinal lenf nod metastazı

226

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

EVRE 4: 4A: Tümör üst üretra, mesane veya rektal mukozaya, pelvik kemiklere yayılmış veya bilateral inguinal lenf nod metastazı 4B: Uzak metastaz, pelvik lenf nodları dahil Cevap E 99. Kolposkopide serviks kanserinin erken stromal invazyonunu en sık düşündüren bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A) B) C) D) E) Lökoplaki Asetobeyaz epitel Atipik damarlanma Punktuasyon Mozaik yapı

Patolojik kolposkopi bulguları: • • • • • • • İnvazyon veya atipik kılcal damarlanma (invaziv kanser açısından en önemli bulgu) Beyaz epitel (servikal intraepitelyal neoplazi (CIN) açısından en önemli bulgu) Noktalanma Mozaik görünüm Lökoplaki Hiperemi Kondilom ve papillomlar Cevap C

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

227

TUSTIME’DA HERŞEY İSTEDİĞİNİZ GİBİ

100. Karaciğer metastazı saptanan yüksek riskli metastatik gestasyonel trofoblastik neoplazili hastada aşağıdaki tedavilerden hangisi en uygundur? A) B) C) D) E) Histerektomi + Metotreksat Etoposit + Metotreksat + Aktinomisin D + Siklofosfamit + Vinkristin Aktinomisin D Aktinomisin D + Metotreksat Metotreksat + Aktinomisin D + Siklofosfamit

Karaciğer metastazı varlığında gestasyonel trofoblastik neoplazi yüksek riskli olarak kabul edilir ve tedavisi güçtür. Bu olgularda çoklu-ajan (kombine) sitemik kemoterapi tedavinin temelini oluşturmaktadır. Kombine kemoterapide EMA-CO (etoposid, metotreksat, aktinomisin-D, siklofosfamid ve vinkristin [onkovin]) rejimi ilk basamakta değerlendirilmelidir. Sistemik kemoterapiye rezistan olgularda hepatik arteriyel kemoterapi infüzyonu denenebilir. Cevap B

228

KURUMSAL, ÖZGÜVENLİ, MÜTEVAZİ

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful