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Abordaje Fisitrico de las lceras por presin

Dra. Mnica Agotegaray Introduccin Las lceras por presin (UPP) en el paciente con lesin medular, continan siendo una problemtica severa en nuestro medio, para su prevencin y resolucin es necesaria la intervencin de distintas disciplinas. En el prlogo que dedicara el Dr. Sir Ludwing Guttmann en el libro Rehabilitacin del Parapljico del Dr. Jos Cibeira1 manifestaba su profunda preocupacin por las fotografas de pacientes gravemente ulcerados (remitidas por el autor) entre los aos 1950 y 1960. Cuarenta aos despus nos encontramos con similar problemtica agravada por la situacin de pobreza y marginalidad en que viven un gran nmero de lesionados medulares en Argentina y su dificultad para acceder a servicios de salud ya sean privados como pblicos. No cabe duda que las UPP influyen negativamente en las personas que las padecen, retrasando su rehabilitacin y reinsercin social, disminuyendo su autoestima e impactando en su calidad de vida. De acuerdo a la bibliografa que se consulte la incidencia de lceras por presin es muy variable, se calcula entre el 25 y 85%. Para Byrne y Salzberg2 para una cifra estimada de 200.000 lesionados medulares en EEUU en 1996 la incidencia anual fue de 23% por lo que 46.000 nuevos ulcerados se sumaban cada ao, con un costo calculado por ellos de 25.000 dlares por lcera, y siendo las mismas el principal motivo de readmisiones en los centros de salud. Young y Burns3 consideraron los tiempos de internacin en pacientes con lesin medular con lceras y sin ellas. Encontraron que aqullos que las padecan aumentaban los tiempos de internacin, de manera que, cuanto ms severas las lceras duplicaban los tiempos de estancia institucional y los de lceras menos severas aumentaban el mismo un 50%. En Argentina no se cuenta con las precisiones que nos trasmiten otros pases ms desarrollados, pero conocemos la prolongada estada en internacin que representan los pacientes con lceras, las dificultades por la creciente demanda en acceder a resolucin quirrgica con profesionales y servicios idneos, como tambin la frecuente recidiva de las mismas en medios sociales bajos con escaso nivel de instruccin.4 Ms all de las cifras que revelan costos econmicos se debera considerar tambin el gran deterioro emocional y fsico del propio paciente5 como el del mbito familiar cercano que son difciles de cuantificar y que afectan en relacin directa la calidad de vida de los pacientes.6 Es un error muy difundido considerar las lceras por presin7 como el resultado de un mal cuidado de enfermera, cuando la responsabilidad debe ser compartida entre todos los profesionales involucrados en la atencin, sobre todo en la etapa preventiva donde la informacin al paciente y familia es prioritaria, y en nuestro medio tiene graves falencias.5 Definicin y etiopatogenia La lcera por presin es un rea de lesin celular localizada, resultado de una alteracin mecnica, vascular y linftica de la piel y tejidos ms profundos, situados entre el plano esqueltico y una superficie externa resistente. El apoyo genera fuerzas de compresin y cizallamiento y cuando stas se prolongan en el tiempo o crecen en intensidad provocarn la lesin tisular. La etiologa es multifactorial ya que factores intrnsecos al paciente y extrnsecos contribuyen en su gnesis2. De la nomenclatura se deduce que la presin es el principal factor influyente, pudiendo descomponerse a esta fuerza en dos vectores, uno perpendicular a la superficie (presin) y otro horizontal (cizallamiento) que prolongados en el tiempo o aumentados en intensidad y dependiendo de las propiedades viscoelsticas y microvasculares individuales pueden conducir a lesin tisular.7 El cuadro histolgico que se genera est caracterizado por trombosis capilar, enlentecimiento de la circulacin venosa, edema con infiltracin celular y extravasacin, aumento de permeabilidad de membrana y lesin del msculo subyacente. En un clsico estudio de Kosiak8 en 1958 se describe la estrecha relacin entre presin y tiempo, como tambin los cambios histolgicos producidos. A mayor tiempo de exposicin a la presin aumenta el riesgo, y tambin las presiones muy altas por tiempos cortos. Cuando se proporcion alivio alternado a las presiones los cambios microscpicos tisulares fueron menores. Las fuerzas de cizallamiento provocan elongacin de los vasos sanguneos involucrados complicando la isquemia. No se puede reducir la patogenia de las lceras por presin slo al proceso isqumico por oclusin de la microcirculacin, ya que al mismo tiempo se encuentran actuando otros factores como la resistencia tisular y las variaciones tensionales capilares individuales que provocan diferente grado de susceptibilidad entre un individuo y otro. Los factores extrnsecos como la humedad por incontinencia o por sudoracin que macera la piel y la temperatura que incrementa la demanda metablica a nivel tisular, son de relevancia en la gnesis de las lceras. Se conoce que por cada grado de temperatura corporal aumentada se incrementa un 10% la demanda metablica, que sumada a la isquemia aumenta el riesgo9 de formacin de lceras.

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Entre los factores intrnsecos en la gnesis se pueden mencionar Severidad de la lesin medular Sntesis de colgeno alterada con aumento de su degradacin Defectos nutricionales y de hidratacin Anemia Alteracin del control vasomotor Edad avanzada Edema tisular Hipotensin arterial Espasticidad y rigideces articulares Hbito tabquico Diabetes Alteracin cognitiva Frmacos sedantes y analgsicos Depresin y falta de continencia familiar Se ha observado un significativo y rpido incremento en el catabolismo del colgeno inmediatamente despus del trauma con anormal concentracin del mismo a nivel de piel, as como tambin una disminucin de las enzimas intervinientes en su sntesis y la disminucin del colgeno tipo 1 y 3 en las reas de piel por debajo del nivel de la lesin. La alteracin del control vasomotor asociado a hipotensin arterial sobre todo en las lesiones medulares por encima de T6 en las etapas tempranas de ocurrida la lesin predisponen a la formacin de las UPP. Mawson y col.10 encontraron una relacin inversa entre las presiones sistlicas y el desarrollo de UPP en los primeros treinta das de ocurrida la lesin medular. La concentracin de albmina srica por debajo de 3-3.5g es frecuente en pacientes ulcerados con lesin medular, acrecentndose con el tamao de la lcera y la produccin de exudado constante. Actualmente se enfatiza en el papel de un adecuado soporte nutricional en las etapas agudas de la lesin medular considerando en ocasiones suplementos enterales, para reponer las prdidas por metabolismo aumentado y la reduccin de la sntesis proteica por la inmovilizacin. En una larga serie de pacientes, 560 en total, Krause y col11 encontraron los siguientes factores psicosociales impactando negativamente en la gnesis de UPP En solteros que en casados En divorciados En desempleados Con menor nivel educacional Con grado de insatisfaccin Con hbitos de drogadiccin En depresivos y ansiosos En pacientes con ideacin suicida En poblacin carcelaria Dada la etiologa multifactorial el abordaje no puede ser nico, ni tampoco los profesionales que intervienen, tanto en las tareas preventivas y educacionales como en las resolutivas. A continuacin se exponen el resumen de recomendaciones realizado por el Consenso de Expertos12 involucrados en Lesin Medular, reunidos por convocatoria de los Parapljicos Veteranos de Amrica (PVA). Las recomendaciones estn basadas en una extensa revisin y anlisis de la lite38

ratura cientfica publicada y clasificadas por niveles de evidencia I, II, III, IV y V grados de recomendacin en base a esa evidencia en A, B y C. En el caso de no hallarse publicados trabajos que soportaran altos niveles de evidencia se recurri a la fortaleza de la opinin de los expertos (ver anexo de grado de evidencia cientfica). Sumario de recomendaciones para la prevencin y tratamiento no quirrgico de las lceras por presin Prevencin Factores de riesgo, evaluacin y utilizacin de instrumentos para su valoracin. Realizar una minuciosa valoracin de los factores de riesgo que comprende las variables demogrficas tales como sexo, edad, raza, nivel educacional, estado nutricional, nivel y severidad de la lesin, situacin familiar, psicosocial, adherencia a los tratamientos, nivel cognitivo, adicciones y dems factores asociados con la prevencin de las lceras. Utilizacin de escalas de valoracin de riesgo, ej. Escala de Norton, Braden. (Evidencia cientfica I,II,III y V. Grados de recomendacin AB-C. Fuerza del panel de opinin: Fuerte) Estrategias de prevencin Implementar las estrategias y medidas necesarias para la prevencin de las lceras. Las mismas deben ser puestas en marcha desde el momento del trauma evitando las posiciones de inmovilizacin prolongada, tanto como sea posible. El control minucioso visual y tctil de las zonas expuestas a mayor presin debe realizarse diariamente. Las rotaciones de decbito sern realizadas cada dos horas en la etapa aguda de la lesin, as como el evitar dispositivos que presionen la piel. Se deber prescribir la silla de ruedas y almohadn que minimicen las reas de presin y sean adecuados a cada paciente. Se enfatiza tambin la movilizacin articular de los miembros para evitar posicionamientos viciosos, y la informacin y educacin al paciente y familiar sobre todos estos aspectos. (Evidencia cientfica III-V. Grados de recomendacin C. Fuerza del panel de opinin: fuerte). Nutricin Evaluacin del estado nutricional del paciente Se deber tener en cuenta la dieta a instituir, con adecuados aportes calricos , protenicos, micronutrientes y fludos. Se considerarn los parmetros antropomtricos y datos de laboratorio. En caso de considerarse necesario se instituirn soportes suplementarios. Diversos parmetros nutricionales han sido asociados con la presencia el desarrollo de lceras por presin: los niveles de prealbmina srica han sido significativamente ms bajos en pacientes con lceras por presin que en los que no la padecen, a la vez que es ste el indicador ms sensible del adecuado estado nutricional por su vida media corta. Los niveles totales de protenas por debajo de 6.4 g/dl han sido asociados con presencia de lceras, mientras que niveles por debajo de 3.5mg/dl de albmina srica tambin. Los bajos niveles de albmina srica han sido hallados en los estados ms graves de las lceras as como en las de ms larga data y en aquellos pacientes en que se asocian varias localizaciones. La presencia de anemia evaluada a travs de la hemoglo-

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bina y el hematocrito reduce el aporte de oxgeno a los tejidos siendo un factor de predisposicin a las lceras. Los niveles de hemoglobina por debajo de 12-14 g/dl han sido asociados al desarrollo de lceras por presin. Los niveles totales de linfocitos por debajo de 1500 mm3 son un factor de riesgo independiente para el desarrollo de UPP. (Evidencia cientfica II, III, V. Grado de recomendacin C. Fuerza del panel de opinin: fuerte) Evaluacin de la lcera una vez aparecida Se deber evaluar al paciente en su conjunto a travs de una historia clnica completa que contemple examen fsico y de laboratorio, estado cognitivo, recursos sociales y econmicos, continencia familiar, posibilidad de personal que lo asista en el cuidado, posicionamientos, posturas, asientos y apoyos. Se realizar a continuacin una detallada evaluacin de la lcera donde conste localizacin, tamao, profundidad, necrosis, olor, presencia de exudados, trayectos fistulosos, infeccin, presencia de granulacin, epitelizacin, fondo, mrgenes y tejidos circundantes. (Evidencia cientfica I,II,V. Grado de recomendacin B-C. Fortaleza del panel de opinin: fuerte). Tratamiento no quirrgico La presencia de bacterias y necrosis en el interior de las lceras retrasan el proceso de cicatrizacin , la fetidez indica presencia de grmenes anaerbicos. El tratamiento inicial de toda lcera comienza por el lavado. Los antibiticos en forma tpica pueden ser usados cuando la rutina de limpieza ha resultado insuficiente despus de varias semanas. No se recomienda el uso continuo de antibiticos por el potencial desarrollo de otros microorganismos incluyendo los hongos. Limpiar Deber llevarse a cabo en cada cambio de apsito Usar la mnima fuerza mecnica de arrastre. Se desaconseja uso de esponja cepillo, porque puede provocar trauma tisular. Usar presin de irrigacin para arrastre. Solucin salina fisiolgica Evitar agentes antispticos. Todos los antispticos han demostrado ser inhibitorios de la granulacin Considerar la hidroterapia en aquellas lceras con gran cantidad de exudado. (Evidencia cientfica I, III, V. Grado de recomendacin A-C. Fuerza del panel de opinin: fuerte). Debridar Proceder al debridamiento de las reas desvitalizadas del tejido que retrasan la cicatrizacin. (Evidencia cientfica V. Grado de recomendacin C. Fuerza del panel de opinin: fuerte). Por debridamiento se entiende la remocin de los tejidos necrticos infectados que interfieran con la curacin de la lcera. Existen diversos mtodos de debridamiento que incluyen los autolticos, enzimticos, mecnicos y quirrgicos. La autocitolisis13 se define como la desintegracin espontnea de tejidos o clulas por la accin de sus propias enzimas autgenas o por el suero del propio organismo. Se trata de un proceso natural que es potenciado al mantener la herida hmeda. Se considera que la hidratacin de los

tejidos, la fibrinolisis y las enzimas presentes en la lcera tienen un papel destacado en este proceso. El debridamiento autoltico es promovido con el uso de apsitos hidrocoloides, alginatos y algunos hidrogeles. Los alginatos son un tipo de alga marina, altamente absorventes y biodegradables (Fig. 1). La alta capacidad de absorcin se

logra por medio de la formacin de un gel hidroflico que limita las secreciones de las lceras y minimizan la contaminacin bacteriana. Los apsitos de alginatos mantienen un microambiente hmedo que facilita la cicatrizacin. La remocin de los alginatos se hace fcilmente mediante irrigacin. Los hidrogeles tambin facilitan el proceso de cicatrizacin al crear y mantener el ambiente de humedad. No pueden realizarse en lceras infectadas y se debe reservar para aquellos pacientes que no toleran otros mtodos de debridamiento. Por debridamiento enzimtico se entiende la eliminacin de tejido desvitalizado mediante la aplicacin de una enzima no-txica , no irritante que es capaz de disolver la fibrina, el colgeno desnaturalizado y la elastina, no destruyendo el tejido sano. Algunas de estas enzimas son: colagenasa, papana, tripsina, estreptoquinasa, estreptodornasa, fibrinolisina, desoxirribonucleasa. Se utiliza en pacientes que no toleran el debridamiento quirrgico. El debridamiento quirrgico es de eleccin por la rapidez de remocin de tejido desvitalizado. De todas formas se deber elegir aqul que se adecue a la condicin general del paciente. Cubrir con apsito Usar el apsito tal que la lcera permanezca constantemente hmeda en su interior mientras la piel circundante permanezca seca. Las ventajas de la cicatrizacin de las heridas en un ambiente hmedo ha sido ya ampliamente reconocida. Los apsitos hidrocoloides constituyen actualmente una de las alternativas ms efectivas para la resolucin de las lceras no quirrgicas ya que proporcinan el ambiente ideal requerido para el proceso de cicatrizacin (Fig.2).

Figura 1 - ALGINATOS

Figura 2 - APSITOS HIDROCOLOIDES

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Se recomienda el uso de apsitos que controlen el exudado, se deber tener la precaucin de monitorear los parches o apsitos para que no se desprendan. (Evidencia cientfica I-II. Grado de recomendacin A-B. Fuerza del panel de opinin: fuerte). Curacin hmeda versus curacin seca: diversos estudios indican que las lceras evolucionan de manera ms satisfactoria con el mantenimiento de la lcera en condiciones de humedad. Los parches oclusivos de hidrocoloides han sido encontrados beneficiosos en el tiempo de cicatrizacin de la UPP, trabajo de enfermera y en los costos finales. Estimulacin elctrica El uso de estimulacin elctrica en lceras grado 3 y 4 junto a los cuidados antes mencionados ha sido considerada beneficiosa. Lo avalan tres estudios controlados y randomizados que involucraron a 251 lesionados medulares. (Evidencia cientfica I-II. Grado de recomendacin A. Fuerza del panel de opinin: fuerte) Otras teraputicas La revisin de la literatura incluye terapias tales como utilizacin de lser, rayos ultravioletas, ultrasonido, oxgeno hiperbrico, normoterapia, terapia con presin subatmosfrica, drogas no antibiticas, agentes tpicos, factores de crecimiento. Sin que se encuentre suficiente publicacin de evidencia cientfica que pueda soportar las recomendaciones. Reevaluaciones Monitorear y reevaluar en forma constante para la adecuacin de los cuidados a seguir. Controlar la lcera en cada cambio de curacin Documentar semanalmente la evolucin de la lcera (Evidencia cientfica: ninguna. Grado de recomendacin: consenso de expertos. Fuerza del panel de opinin: fuerte) Modificacin del plan de tratamiento Si la lcera no evolucionara favorablemente en un perodo de 2-4 semanas se deber plantear un cambio en la teraputica instaurada. Se realizar una reevaluacin de los factores de riesgo individuales y se utilizar un instrumento herramienta de medicin cuantitativa. (Evidencia cientfica I-V. Grado de recomendacin A-C. Fuerza del panel de opinin: fuerte) Posicionamiento y elementos de apoyo Debido a la dificultad de movimiento de los pacientes con lesin medular, el cambio de posicin en forma autnoma se encuentra siempre dificultado. Las recomendaciones de elementos de prevencin siempre se encuentran sujetas a una minuciosa evaluacin individual y temporal de cada paciente pudiendo variar a lo largo de la evolucin del mismo. Posicionamiento en cama Debern utilizarse los elementos necesarios, o dispositivos que minimicen la presin en las zonas de apoyo. Cambio de decbito con la frecuencia horaria que surja de la evaluacin individual del paciente. (Evidencia cientfica II-V. Grado de recomendacin B-C. Fuerza del panel de opinin : fuerte)
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Utilizacin de colchones en cama Elegir un colchn esttico con superficie pareja, que no ocasione zonas de desnivel incrementando presiones sobre la piel en los casos con mayor autonoma para las rotaciones y habiendo evaluado la suceptibilidad individual para el desarrollo de UPP . Seleccionar un colchn dinmico en casos de menor autonoma en las rotaciones y de acuerdo a evaluacin de susceptibilidad para el desarrollo de UPP, o con presencia de lcera. (Evidencia cientfica I-II-V. Grado de recomendacin A-B-C. Fuerza del panel de opinin: fuerte) Posicionamiento en silla de ruedas Prescripcin de la silla de ruedas ajustada a las caractersticas antropomtricas, ergonmicas y funcionales de cada paciente (Evidencia cientfica II-III-V. Grado de recomendacin B-C. Fuerza del panel de opinin: fuerte) Prescripcin de almohadn Deber prescribirse el almohadn adecuado a cada individuo y considerando los factores de riesgo involucrados en la gnesis de las lceras. Se recomienda el mantenimiento y vigilancia de las caractersticas de los materiales usados en cada almohadn, como as su higiene. (Evidencia cientfica II-V. Grado de recomendacin B-C. Fuerza del panel de opinin: fuerte) Comercialmente existen diversos tipos de almohadones, clasificndose en sistemas de espuma, fludos y aire. Tambin se encuentran mixtos con combinacin de alguno de los materiales usados en los anteriores. Los almohadones de espuma son de menor costo pero han demostrado desventajas en higiene, aumento de la temperatura en el sitio de apoyo, la fatiga de materiales con rpido cambio en las propiedades de los mismos y necesario recambio. Los de fludos son de fcil higiene, no aumentan la temperatura local, pero no proporcionan una disminucin efectiva de la presin en las zonas de apoyo. Los almohadones de aire con sistema de flotacin seca (Fig.3) proporcionan disminucin efectiva de presin y humedad en la interfase, son fciles de limpiar y muy livianos. Como inconveniente presenta en ocasiones interferir con el equilibrio en sentado y pasajes de posicin cuando es menor la habilidad del paciente. Requieren inflado individual y su control mediante sensado de presiones.

Figura 3 - Almohadn con sistema de flotacin seca

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ANEXO: Anlisis de la evidencia cientfica Para el anlisis de la evidencia en este Consenso se utiliz como referencia metodolgica a Sackett DL.14 ms tarde revisada por Cook y col. en 1992 y por US Preventive Health Services Task Force en 1996.15 Grados de Evidencia Nivel I: Grandes pruebas randomizadas con bajo riesgo de error Nivel II: Pequeas pruebas randomizadas con resultados inciertos y moderado a alto margen de error Nivel III: Pruebas no randomizadas controladas con contemporneos Nivel IV:Pruebas no randomizadas con controles histricos Nivel V: Pruebas no controladas Grados de recomendaciones Categora A: las recomendaciones de la Gua estn soportadas por uno o ms estudios del nivel I Categora B: las recomendaciones de la Gua estn soportadas por uno o ms estudios de nivel II Categora C: las recomendaciones de la gua estn soportadas por un solo estudio de nivel III, IV o V Grados de fortaleza de opinin del panel de expertos del consenso Cada experto deba clasificar con una escala de 1 a 5, correspondiendo 1 a neutralidad y 5 a mxima fortaleza de adhesin. Bajo: 1 a 2.32 Moderado: 2.33 a 3.66 Fuerte: 3.67 a 5.0

Bibliografa 1-Cibeira J. Rehabilitacin del Parapljico. EUDEBA. Bs As. 1976 2-Byrne D and Salzberg C. Major risk factors for pressure ulcers in the spinal cord disabled: a literature review. Spinal Cord 1996;34:255263 3-Young J and Burns P. The pressure sore and the spinal cord injured. SCI Digest 1981; 3:11-26 4-Tovo S, Yohena R, Moreau G, Agotegaray M. Ulceras por presin: porqu recidivan las lesiones. XVII Congreso Argentino de SAMFyR. Mayo 2003 5-Agotegaray M, Llanos M, Tovo S.Ulceras por presin: porqu cree ud. que se ulcer? XVII Congreso Argentino de SAMFyR. Mayo 2003 6-Anderson T, Andberg M. Psychosocial factors associated with pressure sores.Arch Phys Med Rehab1979; 60:341-346 7-Muoz B, Salvador Dueso M, Pascual Romn V. Prevencin y tratamiento de las lceras por presin en el paciente inmovilizado. Rehabilitacin 1995; 29: 435-445 8-Kosiak M, Kottke F. Prevention and rehabilitation of ischemical ulcers. Citado en Kottke F, Lehmann J. Krusen Medicina fsica y rehabilitacin. 4 Edicin Editorial Panamericana 1993 9- Donovan W, Dinh T, Garber S. Pressure ulcers. En De Lisa J. Rehabilitation Medicine. Principles and practices. 2 Ed. Philadelphia:JB Lippincott Co, 1993; 716-732 10- Mawson A. Risk factors for early ocurring pressures ulcers following spinal cord injury. Am.J. Phys.Med. Rehabil. 1988; 67:12327 11- Stuart Krause J, Vines CL, Farley TL, Sniezek J, Coker J. An exploratory study of pressure ulcers after spinal cord injury. Arch Phis Med Rehabil-(2001) 82:107-111 12-Consortium for Spinal Cord Medicine.Clinical practice guidelines. Prevention and treatment following spinal cord injury. Paralyzed Veterans of American. 2000 13- Montero Meja F, Villarreal Salas S, Arteaga Acevedo S.Ulceras por presin. Protocolo de tratamiento. Centro Nacional de Rehabilitacin Dr. Humberto Araya Rojas. San Jos Costa Rica. 14-Sackett,DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 95(2 Suppl) (1989): 25-45 15- US Preventive Health Service: An assesment of the effectiveness of 169 interventions. Baltimore,MD: Williams and Williams, 1996

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