DISSEMINATED INTRAVASCULAR COAGULATION (DIC

)

I. DEFINISI Disseminated intravascular coagulation (DIC) merupakan suatu keadaan di mana sistem koagulasi dan atau fibrinolitik teraktivasi secara sistemik, menyebabkan koagulasi intravaskular luas dan melebihi mekanisme antikoagulan alamiah.1 DIC merupakan kelainan trombohemoragik akut, subakut atau kronik, yang terjadi sebagai komplikasi sekunder berbagai penyakit. Keadaannya ditandai oleh aktifnya rangkaian proses pembekuan yang menimbulkan endapan fibrin di seluruh sirkulasi mikro. Sebagai akibat meluasnya trombosis tersebut, terdapat pemborosan trombosit dan faktor pembekuan, lalu secara sekunder terjadi pengaktifan fibrinolisis. Jadi, DIC dapat menyebabkan hipoksia jaringan dan infark mikro sebagai akibat mikrotrombi yang sangat banyak maupun kelainan perdarahan yang berkaitan dengan kekurangan unsur-unsur yang diperlukan untuk hemostasis.2,3 II. FISIOLOGI HEMOSTASIS Hemostasis adalah penghentian perdarahan dari suatu pembuluh darah yang rusak. Hemostasis melibatkan 3 langkah utama: (1) vasokonstriksi, (2) reaksi dan pembentukan sumbat hemostasis primer, dan (3) koagulasi.4,5 Vasokonstriksi Pembuluh darah yang mengalami cedera akan segera berkonstriksi akibat respon vaskular inheren terhadap cedera dan diinduksi oleh rangsang simpatis. Konstriksi ini akan memperlambat aliran darah melalui defek, sehingga pengeluaran darah dapat diperkecil. Karena permukaan endotel (bagian dalam) pembuluh darah saling menekan satu sama lain akibat spasme vaskular awal ini, endotel tersebut menjadi lengket dan melekat satu sama lain. Hal ini saja tidak cukup untuk secara total mencegah pengeluaran darah selanjutnya, tetapi penting untuk memperkecil pengeluaran darah dari pembuluh yang rusak sampai proses hemostasis lainnya mampu menyumbat defek tersebut.4,6

70972652.doc │1

Reaksi dan Pembentukan Sumbat Hemostasis Primer
a. Adhesi trombosit

Setelah cedera pembuluh darah, trombosit melekat pada jaringan ikat subendotel yang terbuka. Mikrofibril subendotel mengikat multimer von-Willebrand factor (vWF) yang lebih besar, yang berikatan dengan kompleks glikoprotein Ib membran trombosit. Trombosit bergerak di sepanjang permukaan pembuluh darah sampai glikoprotein Ia/IIa (integrin α2β1) mengikat kolagen dan menghentikan translokasi. Setelah adhesi, trombosit menjadi lebih sferis dan menonjolkan pseudopodia- pseudopodia panjang yang memperkuat interaksi antar trombosit yang berdekatan. Aktivasi trombosit kemudian dicapai melalui glikoprotein IIb/IIIa (integrin αIIbβ3) yang mengikat fibrinogen untuk menghasilkan agregasi trombosit. Kompleks reseptor IIb/IIIa juga membentuk tempat pengikatan sekunder dengan vWF yang menyebabkan adhesi lebih lanjut.6,7 b. Reaksi pelepasan trombosit Pemajanan kolagen atau kerja trombin menyebabkan sekresi isi granula trombosit ke dalam plasma. Endoglikosidase dan enzim pemecah heparin dilepaskan dari lisosom; kalsium, serotonin, adenosin difosfat (ADP) dilepaskan dari granula padat; dan beberapa protein termasuk vWF, fibronektin, trombospondin, faktor pertumbuhan yang berasal dari trombosit (PDGF), dan protein penetral heparin (faktor trombosit 4) dilepaskan dari granula alfa. ADP menyebabkan permukaan trombosit dalam sirkulasi yang lewat menjadi lengket dan melekat ke lapisan trombosit pertama (berperan dalam agregasi trombosit). PDGF yang dilepaskan akan merangsang pertumbuhan dan migrasi fibroblas dan sel otot polos di dalam dinding pembuluh darah. 6,7 Kolagen dan trombin mengaktifkan sintesis prostaglandin trombosit. Terjadi pelepasan diasilgliserol (DAG) yang mengaktifkan fosforilasi protein melalui protein kinase C dan pelepasan inositol trifosfat yang menyebabkan pelepasan ion kalsium intrasel. Kedua-duanya menyebabkan pembentukan suatu senyawa yang labil yaitu tromboksan A2, yang menurunkan kadar adenosin monofosfat siklik (cAMP) dalam trombosit serta mencetuskan reaksi pelepasan. Tromboksan A2 tidak hanya
70972652.doc │2

6. Trombin pada gilirannya merubah fibrinogen plasma yang terlarut menjadi fibrin.6-8 c.5 70972652. kecuali faktor III (tromboplastin jaringan) dan faktor IV (ion kalsium). Fibrin menjaring agregat trombosit pada tempattempat cedera vaskular dan merubah sumbat trombosit primer yang tidak stabil menjadi sumbat hemostatik akhir yang padat dan stabil. Agregasi trombosit ADP dan tromboksan A2 yang dilepaskan menyebabkan makin banyak trombosit beragragasi pada tempat cedera vaskular. ADP menyebabkan trombosit membengkak dan mendorong membran trombosit pada trombosit yang berdekatan untuk melekat satu sama lain. Bersamaan dengan itu. Faktor-faktor pembekuan Faktor-faktor pembekuan. merupakan protein plasma yang berada dalam sirkulasi darah sebagai molekul inaktif. Reaksi pelepasan dihambat oleh zat-zat yang meningkatkan kadar cAMP trombosit.7 Koagulasi Pembekuan darah melibatkan suatu sistem amplifikasi biologik. Proses umpan balik positif ini menyebabkan terbentuknya massa trombosit yang cukup besar untuk menyumbat daerah kerusakan endotel. Prostasiklin merupakan inhibitor agregasi trombosit yang kuat dan mencegah deposisi trombosit pada endotel vaskular normal. pada sistem ini zat-zat pencetus yang relatif sedikit secara berurutan mengaktifkan suatu kaskade protein prekursor yang bersirkulasi (enzim-enzim faktor koagulasi) melalui proteolisis yang memuncak pada pembentukan trombin.doc │3 . Salah satu zat yang berfungsi demikian adalah prostasiklin (PGI2) yang disintesis oleh sel endotel vaskular.memperkuat agregasi trombosit tetapi juga mempunyai aktivitas vasokonstriksi yang kuat.6 a. Tabel di bawah ini menunjukkan faktor-faktor koagulasi dengan menggunakan angka Romawi yang baku dan diterima secara internasional. terjadi reaksi pelepasan lebih lanjut yang melepaskan lebih banyak ADP dan tromboksan A2 yang menyebabkan agregasi trombosit sekunder.

mengaktivasi protrombin Suatu faktor plasma dan serum. Faktor-faktor pembekuan plasma5. akselerator konversi protrombin Suatu faktor plasma yang diaktivasi oleh faktor XII.5 70972652.Faktor I II Nama Deskriptif Fibrinogen Protrombin Tromboplastin atau faktor jaringan (tissue factor.doc │4 . menghasilkan bekuan fibrin yang lebih kuat yang tidak larut di dalam urea Faktor pengaktivasi kontak Faktor pengaktivasi kontak III IV V VII VIII IX Faktor Christmas X Faktor Stuart – Power Prekursor tromboplastin plasma (plasma thromboplastin antecedent = PTA) Faktor Hageman XI XII XIII __ __ Faktor penstabil fibrin Prakalikrein (fakor Fletcher) High molecule weight kininogen = HMWK (faktor Fitzgerald) Tabel 1. bersama faktor XII dan XI disebut faktor-faktor kontak dan diaktivasi pada saat cedera melalui kontak dengan permukaan jaringan. Faktor-faktor tersebut berperan dalam pemecahan bekuan-bekuan pada saat terbentuk. TF) Ion Kalsium Akselerator plasma globulin atau faktor labil Akselerator konversi protrombin serum atau prokonvertin Globulin antihemolitik (AHG) Fungsi Prekursor fibrin (protein terpolimerisasi) Prekursor enzim proteolitik trombin dan mungkin akselerator lain dalam konversi protrombin Aktivator lipoprotein jaringan pada protrombin Diperlukan untuk aktivasi protrombin dan pembentukan fibrin Suatu faktor plasma yang mempercepat konversi protrombin menjadi trombin Suatu faktor serum yang mempercepat konversi protrombin Suatu faktor plasma yang berkaitan dengan faktor III dan IX Faktor serum yang berkaitan dengan faktor– faktor trombosit III dan faktor VIIIAHG .6 Prakalikrein dan HMWK. akselerator pembentukan trombin Suatu faktor plasma. mengaktivasi faktor XI (PTA) Faktor plasma.

VIII. dimana setelah faktor pertama dalam rangkaian tersebut diakifkan. V.Aktivasi faktor-faktor koagulasi diyakini terjadi karena enzim-enzim memecahkan fragmen bentuk prekursor yang tidak aktif. disebut demikian karena rangkaian ini menggunakan faktor-faktor yang terdapat di dalam sistem vaskular plasma.5 70972652. XI.6 Rangkaian pertama memerlukan faktor jaringan (tissue factor. Dalam rangkaian ini terjadi reaksi kaskade (berjenjang). Faktor X dapat diaktivasi melalui dua rangkaian reaksi. maka faktor ini merupakan faktor ekstrinsik koagulasi.5. dan IX harus diaktivasi secara berurutan. Vitamin K penting untuk sintesis faktor II (protrombin). yang mengaktivasi prokoagulan berikutnya. Jalur intrinsik diawali dengan plasma yang keluar terpajan dengan kulit atau kolagen di dalam pembuluh darah yang rusak.4. demikian seterusnya. IX. TF) atau tromboplastin jaringan yang dilepaskan oleh endotel pembuluh darah pada saat cedera. dan diperlukan ion kalsium.doc │5 . tetapi trombosit yang melekat pada kolagen turut berperan. faktor tersebut kemudian mengaktifkan faktor lain. Seperti yang terlihat pada gambar berikut. dan XIII. Zat-zat prakalikrein (PK) dan HMWK juga turut berpartisipasi. dan faktor VIII harus dilibatkan sebelum faktor X dapat diaktivasi. III. Tiap faktor yang teraktivasi. Faktor jaringan tidak diperlukan. faktor-faktor XII. sampai trombin mangkatalisasi perubahan akhir fibrinogen menjadi fibrin.5 b. Karena faktor jaringan tidak terdapat di dalam darah. kecuali faktor I. Produksi fibrin dimulai dengan perubahan faktor X menjadi Xa. merupakan enzim pemecah protein (protease serin). seiring dengan terbentuknya bentuk aktif suatu faktor. Hati merupakan tempat sintesis semua faktor koagulasi kecuali faktor VIII dan mungkin faktor XI dan XIII. VII. oleh karena itu disebut prokoagulan. Rangkaian lainnya yang menyebabkan aktivasi faktor X adalah jalur intrinsik. dengan demikian rangkaian ini disebut jalur ekstrinsik. Jalur koagulasi Fibrin merangkap agregat trombosit pada tempat-tempat cedera vaskular dan merubah sumbat trombosit primer yang tidak stabil menjadi sumbat hemostatik akhir yang padat dan stabil. dan X.

aktivasi faktor X menjadi Xa terjadi sebagai akibat reaksi jalur ekstrinsik atau intrinsik. Selanjutnya trombin memecah fibrinogen membentuk fibrin dan mengaktivasi faktor XIII menjadi XIIIa.Common pathway Gambar 1. koagulasi terjadi di sepanjang apa yang dinamakan jalur bersama. mendekatkan tepi-tepi dinding pembuluh darah yang cedera dan menutup daerah tersebut.5 70972652. Jalur Koagulasi Dari hal tersebut di atas. dan memerangkap sel darah merah sehingga terbentuk bekuan darah (blood clot formation).doc │6 . Untaian fibrin kemudian memendek (retraksi bekuan). Faktor Xa dibantu oleh fosfolipid dari trombosit yang diaktivasi memecah protrombin membentuk trombin. Seperti yang terlihat pada gambar di atas. Fibrin ini yang awalnya merupakan jeli yang dapat larut distabilkan oleh faktor XIIIa dan mengalami polimerasi menjadi jalinan fibrin yang kuat. trombosit.

Terjadi inaktivasi langsung trombin dan faktor protease serin lainnya oleh inhibitor lain yang bersirkulasi.doc │7 . Pembatasan fisiologis pembekuan darah Pembekuan darah yang tidak terkendali akan menyebabkan terjadinya oklusi pembuluh darah (trombosis) jika mekanisme protektif ini tidak bekerja. dan sel darah merah c.6 1. Pembentukan bekuan darah (blood clot formation) yang terdiri dari fibrin. α2-antiplasmin. A. TFPI menghambat Xa dan VIIa serta faktor jaringan untuk membatasi jalur utama in vivo. Inhibitor pertama yang bekerja adalah inhibitor jalur faktor jaringan (tissue factor pathway inhibitor. diantara inhibitor-inhibitor tersebut. trombosit. Antitrombin III menginaktifkan protease serin dengan cara bergabung dengannya melalui ikatan peptida untuk membentuk kompleks berberat molekul besar yang stabil. Inhibitor faktor pembekuan Yang merupakan hal penting adalah bahwa efek trombin terbatas pada lokasi cedera.A B Gambar 2.6. antitrombin III merupakan yang paling kuat.7 70972652. TFPI) yang terdapat dalam plasma dan trombosit dan terakumulasi pada lokasi cedera yang disebabkan oleh aktivasi trombosit lokal. Protein lain yaitu kofaktor heparin II juga menghambat trombin. Heparin memperkuat kerja antitrombin III secara bermakna.B. inhibitor C1-esterase dan α1-antitripsin juga memberi efek inhibisi pada protease serin yang bersirkulasi.

Proses ini meningkatkan kemampuannya untuk mengubah plasminogen yang terikat pada trombus menjadi plasmin.4-7 Plasmin mampu memecah fibrinogen. VIII. protein C aktif meningkatkan fibrinolisis. dan aktivator plasminogen jaringan (tissue plasminogen activator. α2-antiplasmin menghambat semua plasmin bebas lokal. tPA).doc │8 . 6. faktor V. 6 Fibrinolisis Lisis bekuan (fibrinolisis) dan pemulihan pembuluh darah dimulai segera setelah terjadi pembentukan sumbat hemostatik definitif. Plasmin dan produk pemecahan fibrin Pembentukan plasmin pada tempat terjadinya cedera juga membatasi besarnya trombus yang terbentuk. Ada 3 aktivator utama sistem fibrinolitik yaitu faktor Hageman (Faktor XII).4-7 70972652. Kerja protein C diperkuat oleh protein S. serta banyak protein lain.7 3. menyebabkan hancurnya bekuan. Produk pemecahan fibrinolisis merupakan inhibitor kompetitif terhadap trombin dan polimerasi fibrin. Protein C dan protein S Terdapat juga inhibitor kofaktor pembekuan V dan VIII. tPA adalah protease serin yang mengikat fibrin. dan polimerasi fibrin.2. fibrin. Jalur yang terpenting terjadi setelah pelepaan tPA dari sel endotel. Secara normal. Trombin berikatan dengan reseptor permukaan sel endotel yaitu trombomodulin. Selain itu. Sel-sel darah putih fagositik (makrofag dan neutrofil) secara bertahap membersihkan FDP. yang mampu menghancurkan faktor V dan VIII yang aktif. fungsi trombosit. Kompleks yang terjadi mengaktifkan protein C yang merupakan protease serin tergantung-vitamin K. yang mengikat protein C pada permukaan trombosit. Fragmen terkecil D dan E dapat dideteksi dalam jumlah besar dalam plasma pasien dengan koagulasi vaskular diseminata (DIC). FDP). yang mengganggu aktivitas trombin. yaitu protein lain yang bergantung pada vitamin K. Pemecahan ikatan peptida pada fibrin dan fibrinogen menghasilkan berbagai produk degradasi fibrin/fibrinogen (fibrin degradation products. sehingga mencegah pembentukan trombin lebih lanjut. urokinase (UK).

Di sisi lain. Selain membersihkan bekuan yang tidak lagi diperlukan.6.Gambar 3.4. TAFI). plasmin secara terusmenerus berfungsi mencegah pembentukan bekuan yang berlebihan dan tidak sesuai. tPA dibebaskan dari sel endotel. Plasmin yang bebas berikatan dengan inhibitor α2plasmin (α2PI) membentuk kompleks α2PI – plasmin. PAI).7 70972652.doc │9 . trombin menghambat fibrinolisis dengan mengaktifkan inhibitor fibrinolisis yang diaktifkan trombin (thrombin-activated fibrinolysis inhibitor. Fibrin dipecah menjadi FDP. memasuki bekuan fibrin dan mengaktifkan plasminogen menjadi plasmin. Aktivator plasminogen jaringan (tPA) diinaktifkan oleh inhibitor aktivator plasminogen (plasminogen activator inhibitor. Diagram skematik jaras fibrinolitik . Protein C aktif merangsang fibrinolisis dengan menghancurkan inhibitor tPA dalam plasma. Setiap plasmin bebas berikatan dengan inhibitor α2-plasmin (α2PI) membentuk kompleks α2PI – plasmin.

(5) Hemostasis tersier 70972652. (1) . dan (4). (3) Hemostasis sekunder.doc │10 .(2) Hemostasis primer.Gambar 4. Tahap-tahap hemostasis.

Tumor necrosis factor (TNF) secara tidak langsung mempengaruhi pengaktifan koagulasi karena efeknya pada IL-6 dan merupakan mediator yang penting dalam disregulasi jalur antikoagulan fisiologis dan defek fibrinolisis. serta melepas aktivator plasminogen yang membentuk plasmin. Pembentukan Trombin Pembentukan trombin sistemik pada binatang percobaan dengan DIC menunjukkan bahwa secara eksklusif.9. Mediator yang terlibat dalam aktivasi koagulasi terutama interleukin 6 (IL-6). gangguan koagulasi dan fibrinolisis pada DIC dimediasi oleh beberapa sitokin proinflamasi.7. degradasi oleh elastase yang dilepaskan dari neutrofil yang teraktivasi. dan kurangnya kadar fraksi bebas protein S (kofaktor penting protein C). Kadar antitrombin III dalam plasma menurun akibat koagulasi berkelanjutan. faktor-faktor koagulasi. Protein C diubah menjadi 70972652. penurunan aktivitas trombomodulin endotel yang diperantarai sitokin. bersamaan dengan mekanisme supresi antikoagulan fisiologis dan destruksi fibrin yang terlambat. Penurunan aktivitas protein C disebabkan oleh gabungan gangguan sintesis protein.III. Plasmin memecah fibrin membentuk produk degradasi fibrin dan selanjutnya menginaktivasi faktor V dan VIII. protein C.5. mengaktivasi faktor V dan VIII.9 Hampir semua respon inflamasi sistemik .9 Defek pada Inhibitor Koagulan Antikoagulan fisiologis terdiri atas antithombin III.doc │11 .10 Gangguan pada sistem protein C dapat mengganggu regulasi aktivitas koagulasi. dan tissue factor– pathway inhibitor (TFPI). Trombin di dalam sirkulasi memecah fibrinogen menjadi monomer fibrin. Trombin juga merangsang agregasi trombosit.PATOFISIOLOGI Pembentukan fibrin secara sistemik terjadi akibat peningkatan pembentukan trombin.9 Ada 3 proses yang terlibat dalam terjadinya DIC. trombositopenia. dan fibrinolisis. yang mengakibatkan perdarahan difus. Aktivitas trombin yang berlebihan mengakibatkan berkurangnya fibrinogen. pada akhirnya dapat menyebabkan gangguan fibrinolisis. yaitu sebagai berikut. proses ini diperantarai oleh jalur ekstrinsik yang melibatkan faktor jaringan (TF) dan faktor VIIa. dan gangguan sintesis antitrombin III.

2. Keadaan ini meyebabkan iskemi alat-alat vital tubuh yang terkena lebih parah atau lebih peka dan menimbulkan hemolisis karena eritrosit mendapat trauma sewaktu melewati anyaman fibrin (anemia hemolisis mikroangiopati). Patogenesis terjadinya disseminated intravascular coagulation (DIC)9 DIC mempunyai dua akibat : (1) Endapan fibrin yang meluas dalam mikrosirkulasi.9 Defek Fibrinolitik Penelitian pada binatang percobaan dengan DIC mengindikasikan bahwa sistem fibrinolitik sebagian besar tertekan pada saat aktivasi koagulasi maksimal.9 Gambar 5. Penelitian klinis menunjukkan bahwa supresi fibrinolisis diperantarai oleh PAI1 dan walaupun ada beberapa aktivitas fibrinolitik dalam respon terhadap pembentukan fibrin. Tissue factor yang merupakan pencetus DIC dihambat oleh tissue factor-pathway inhibitor (TFPI).6.11. tingkat aktivitas ini terlalu rendah untuk mengimbangi deposisi fibrin sistemik.12 (2) Diatesis perdarahan terjadi jika trombosit dan faktor pembekuan diboroskan. Keadaan menjadi 70972652.7. Inhibisi ini disebabkan oleh peningkatan kadar plasminogen activator inhibitor type 1 (PAI-1) yang menetap.protease aktif oleh trombin setelah terikat pada trombomodulin.doc │12 .

Beberapa keadaan berikut berhubungan dengan DIC. dilepaskan ke dalam uterus kemudian ke sirkulasi darah ibu dan menyebabkan aktivasi sistem koagulasi. tetapi juga mencerna faktor V dan VIII. ETIOLOGI DIC berhubungan dengan berbagai kondisi klinis yang jelas.2.9 70972652.lebih buruk kalau pembekuan ekstensif mengaktifkan plasminogen. Disamping itu fibrinolisis berakibat pembentukan produk degradasi fibrin yang mempunyai dampak menghambat pengendapan trombosit. sehingga lebih lanjut mengurangi konsentrasinya. Plasmin tidak hanya dapat memecah fibrin (fibrinolisis).12. yang mendasari terjadinya DIC tersebut. Pada solusio plasenta.13 Gambar 6. Patofisiologi perdarahan dan iskemia jaringan pada disseminated intravascular coagulation (DIC)12 IV. memiliki aktivitas antitrombin dan merusak polimerasi fibrin. Semua keadaan ini dapat menyebabkan kegagalan hemostasis.doc │13 . termasuk thromboplastin-like material. jaringan atau enzim plasenta.1.

yang dapat berkembang menjadi trombohemoragik fulminan. hampir 50% terjadi DIC akibat fetus yang telah meninggal dipertahankan tetap ada dalam uterus lebih dari 5 minggu.doc │14 . sehingga memicu terjadinya DIC fulminan. Pada keadaan ini. Pada umumnya terjadi DIC kompensata. Kondisi-kondisi medis yang mendasari terjadinya disseminated intravascular coagulation (DIC)9 Pada retained-fetus syndrome. jaringan fetus yang nekrosis beserta enzim-enzim yang dihasilkannya dilepaskan ke dalam uterus kemudian ke sirkulasi darah ibu dan mengaktivasi prokoagulan dan sistem fibrinolitik.9 70972652.Tabel 2.

LPS juga menginduksi upregulasi ICAM-1/Mac-1 menyebabkan peningkatan daya lekat neutrofil yang teraktivasi pada endotel vaskular. Selain itu.9 Septikemia sering menyertai DIC. organisme gram negatif ternyata juga berperan dalam terjadinya DIC. pada akhirnya menyebabkan DIC. yang menghambat aktivitas trombomodulin. elastase juga dapat menyebabkan kerusakan endotel.Pada eklampsia terjadi vasospasme arteriola sehingga dapat terjadi perdarahan. Patomekanisme terjadinya DIC pada keadaan septikemia10 Selain itu. Awalnya organisme yang diduga berhubungan dengan proses terjadinya DIC adalah meningococcus. Mekanisme pencetus terjadinya DIC adalah akibat inisiasi koagulasi oleh endotoksin (lipopolisakarida dari kapsul bakteri). peningkatan kadar PAI-1. nekrosis. dan trombosis pembuluh darah kecil yang dapat ditemukan dalam berbagai organ tubuh. neutrofil mensekresikan elastase.doc │15 . Interaksi antara sekresi elastase neutrofil.10 Gambar 7. Setelah melekat pada endotel. Lebih dari itu. infark. Lipopolisakarida (LPS) mengaktivasi kaskade koagulasi melalui faktor jaringan (TF) yang dihasilkan oleh monosit dan atau sel endotel yang akhirnya menyebabkan pembentukan bekuan fibrin. Sekitar 10% sampai 15% wanita dengan eklampsia dengan DIC dapat berkembang menjadi DIC sistemik atau fulminan. dan induksi faktor jaringan (TF). dengan demikian mengurangi aktivitas antikoagulan protein C. DIC sering terjadi pada organ spesifik yaitu pada mikrosirkulasi ginjal dan plasenta. 1. Belakangan ini. Endotoksin mengaktivasi faktor XII menjadi faktor XIIa dan menginduksi reaksi pelepasan trombosit menyebabkan pengelupasan endotel dengan aktivasi lanjut 70972652. gabungan peningkatan kadar PAI-1 dan elastase neutrofil menyebabkan bekuan fibrin persisten.3.

Endotoksin juga menginduksi pelepasan tumor necrosis alpha (TNF-α).1. interleukin 1 (IL-1). yang secara tidak langsung bisa mencetuskan terjadinya DIC.3 Selain itu. hepatitis atau infeksi sitomegalovirus tidak jelas tapi kemungkinan disebabkan oleh reaksi antigenantibodi yang mengaktivasi faktor XII.3 Mekanisme terjadinya DIC pada viremia seperti HIV. Reaksi transfusi hemolitik adalah pencetus terjadinya DIC. permeabilitas endotel dan kerusakan multi organ tahap akhir (multi-end-organ damage).1. Mekanisme terjadinya adalah mikrohemolisis disertai pelepasan fospolipid membran eritrosit atau ADP. reaksi pelepasan trombosit atau pengelupasan endotel dengan melibatkan kolagen sub endotel dan membrana basalis.3 Gambar 8.3 Hemolisis intravaskular dengan berbagai etiologi merupakan penyebab umum DIC. Selama proses hemolisis terjadi pelepasan adenosin difosfat (ADP) atau fosfolipoprotein membran eritrosit yang mengaktivasi sistem koagulasi.doc │16 . varicella. Kebanyakan organisme gram positif juga berhubungan dengan terjadinya DIC.1. Mukopolisakarida dari kapsul bakteri gram positif menginduksi DIC melalui mekanisme yang sama dengan endotoksin. dan aktivasi komplemen sehingga menimbulkan kerusakan dan gangguan endotel. Pasien dengan luka terbuka pada daerah kepala atau yang mengalami kraniotomi dapat berkembang menjadi DIC lokalisata maupun sistemik. otak memiliki konsentrasi tromboplastin jaringan yang 70972652. juga disebabkan oleh pelepasan enzim atau substansi jaringan oleh jaringan nekrotik akibat luka bakar kedalam sirkulasi sistemik. Hal ini terjadi akibat pelepasan fospolipid otak ke area sekitarnya atau ke sirkulasi sistemik.faktor XII menjadi XIIa atau XI menjadi XIa dan pelepasan material prokoagulan granulosit. Mekanisme pencetus terjadinya DIC3 Pasien dengan luka bakar yang luas sering berkembang menjadi DIC. mekanisme terjadinya mirip dengan mekanisme pada gram negatif.

3 Asidosis dapat mencetuskan terjadinya pengelupasan endotel dengan aktivasi faktor XII menjadi XIIa. IL-6. faktor jaringan (TF) dan prokoagulan yang dilepaskan oleh sel tumor tersebut.1. atau hematoma. Insersi alat-alat prostetik menimbulkan komplikasi hemostatik berupa aktivasi faktorfaktor koagulasi. Manifestasi perdarahan yang tejadi dapat berupa petekia. vascular endothelial growth factor/VEGF.paling tinggi.3 V. serta pembentukan mikrotrombi. dan asidosis yang mengakibatkan pengelupasan endotel. atau melalui aktivasi sel endotel oleh sitokin (IL-1.1. menghambat aktivitas endotel dan trombomodulin menyebabkan penghambatan semua aktivitas yang diperantarai oleh trombin dan sebagian dari antitrombin alami seperti protein C dan protein S. sehingga menimbulkan kecenderungan pembentukan trombus pada DIC. Asidosis beserta IL-1. konsumsi faktor-faktor koagulasi.14 Pada keganasan atau tumor. Pemasangan balon intra aorta dapat pula mengaktivasi sistem koagulasi dengan resiko low-grade DIC yang dapat berkembang menjadi DIC fulminan. dan protein C. Kebanyakan pasien mengalami perdarahan yang luas pada kulit dan membran mukosa. sehingga jika terjadi cedera kepala berat sering menyebabkan pelepasan tromboplastin yang akan menginisiasi koagulasi dan pemborosan penggunaan faktorfaktor pembekuan. tetapi mungkin disebabkan oleh syok. 1. purpura. Juga dapat terjadi trombosis atau tromboemboli yang membahayakan jiwa. TEMUAN KLINIS PADA OTOPSI Pemeriksaan Luar Manifestasi klinis DIC bervariasi. DIC terjadi akibat penekanan oleh tumor tersebut. dan faktor XI menjadi XIa. dan pada titik akhir terjadi kerusakan organ tahap akhir yang semakin meningkat. endotoksin. trombosit dan protein plasma lainnya. serta pelepasan trombosit yang merupakan dasar untuk aktivasi sistem prokoagulan yang diatur oleh TFPI. Penurunan kadar trombomodulin dihubungkan dengan peningkatan TNF-α. Dapat pula terjadi akrosianosis perifer. TNF). antitrombin. Mekanisme terjadinya tidak jelas. 70972652.3 Penyakit-penyakit kardiovaskular dapat menyebabkan DIC derajat ringan (lowgrade DIC) atau DIC kompensata. yang juga menyebabkan gangguan dan kerusakan endotel lebih lajut.doc │17 . ekimosis. dan TNF. hipoksia.

12 70972652. 11-13. Tetapi organ lain juga dapat terkena seperti paru.doc │18 . A.2. Tampak lesi pregangren pada daerah tangan.C. tampak purura dan ekimosis pada daerah posterior tubuh yang melintasi daerah spina iliaca posterior hingga gluteus.trombosis. Tampak lesi gangren berwarna hitam pada kedua tungkai. di satu pihak berkaitan dengan endapan fibrin yang meluas dan di pihak lain dengan perdarahan. Perdarahan pada kulit . adrenal. Manifestasi pada kulit yang ditemukan pada DIC. dan hidung yang disebabkan penurunan suplai darah akibat vasospasme atau mikrotrombi. B.2. semua jari dan telapak tangan tampak kehitaman.15 B A C D Gambar 9. Pemeriksaan Dalam a. Makroskopis Perubahan-perubahan anatomi DIC. dan pregangren sampai gangren pada jari-jari.Tampak ekimosis pada anggota gerak bawah D. Mikrotrombi pada dasarnya terdapat dalam arteriol dan kapiler ginjal. hati dan mukosa gastrointestinal. otak dan jantung. genitalia.

A B C Gambar 10. Trombosis intravaskular dapat menonjol dan kadang-kadang nekrosis akut dari arteriol kecil dan kapiler bisa ditemukan.Tampak gangren yang nyata pada usus besar. Tampak area nekrosis baru berwarna kehitaman pada bagian craniolateral hepar. C. Pada daerah yang berbatasan dengan medula yang masih baik. A.12 70972652. Kelainan makroskopis ginjal pada nekrosis infark masif adalah parenkim ginjal berwarna putih kekuningan terutama pada korteks. Tampak daerah nekrosis yang luas di bawah kapsul hepar. B.2. Perdarahan terjadi dalam glomerulus bersama-sama dengan presipitasi fibrin.doc │19 . biasanya mengandung infiltrasi leukosit yang masif.

Tampak bintik-bintik perdarahan (petekia) pada perikardium akibat DIC b. dikelilingi fokus perdarahan mikro ataupun makro. Keterlibatan kelenjar adrenalis menimbulkan gambaran sindrom WaterhouseFriderichsen. 2. yang ditandai terjadinya perdarahan pada kelenjar adrenal akibat keadaan sepsis berat.doc │20 .12 Gambar 12.A B Gambar 11. Mikro infark secara umum juga di jumpai di dalam otak. Perdarahan pada korteks ginjal. Nekrois kortikal ginjal bilateral: parenkim ginjal berwarna putih kekuningan terutama pada korteks. A. maka plasenta merupakan tempat trombosis kapiler. Bila kelainan yang mendasari adalah toksemia kehamilan. B. keadaan ini dapat menimbulkan defisit neurologis. Mikroskopis 70972652. Perubahan-perubahan serupa tampak pada jantung dan sering pula pada hipofisis anterior.

iskemia dapat meluas dan merusak seluruh korteks ginjal (nekrosis korteks ginjal difus). Eritrosit yang mengalami fragmentasi disebut sebagai schistocyte.9. Sediaan apusan darah tepi pasien dengan DIC. yang mungkin hanya menimbulkan pembengkakan reaktif sel-sel endotel atau mungkin dikelilingi oleh glomerulitis fokal yang nyata.6. Pada kasus berat.Endapan fibrin yang meluas dalam mikrosirkulasi menimbulkan hemolisis karena eritrosit mendapat trauma sewaktu melewati anyaman fibrin yang disebut sebagai anemia hemolisis mikroangiopati.11-13 Gambar 13.2.12 A B 70972652. tanda panah menunjukkan sel-sel darah merah yang mengalami fragmentasi (schistocyte)9 Glomerulus mengandung mikrotrombus fibrin.2.9.doc │21 . Iskemia berakibat infark mikro dalam korteks ginjal.

Gambar 14.16 1) Hitung trombosit rendah (trombositopenia) 2) Uji penyaring. Pada pemeriksaan hemostasis ditemukan dalam serum dan urine. A. Sehingga sulit untuk menginterpretasikan didapatkan:6. 70972652. tidak begitu membantu jika dilakukan pada pasien yang telah meninggal. Gambaran mikroskopis trombi/ bekuan fibrin pada pembuluh kapiler paru VI. 3) Masa trombin memanjang. 4) Produk pemecahan fibrinogen (dan fibrin) seperti D-dimer dalam kadar yang tinggi hasil pemeriksaan ini. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium dapat membantu untuk menunjang diagnosis DIC. Fibrin intravaskular pada arteriol ginjal. Gambaran mikroskopis biopsi ginjal pada DIC. Karena pada saat pasien meninggal. Adapun pemeriksaan laboratorium yang diperlukan meliputi pemeriksaan hemostasis dan pemeriksaan sediaan apusan darah tepi. 5) PT dan aPTT memanjang pada sindrom akut.15. Terdapat bekuan fibrin dalam kapiler glomerulus.doc │22 . proses hemostasis dalam tubuh juga secara otomatis terhenti.11. Gambar 15. Pemeriksaan hemostasis. titer atau pemeriksaan fibrinogen menunjukkan adanya defisiensi. B.

doc │23 .13.2.16 Terapi suportif dengan plasma beku segar dan konsentrat trombosit diindikasikan pada pasien yang mengalami perdarahan yang berbahaya atau luas.3.9.6. Penggunaan konsentrat antitrombin dan protein C untuk menghambat DIC pada kasus-kasus berat (misal septikemia) tampaknya memberikan hasil yang menjanjikan.6.11-13 VII. dan mungkin diperlukan transfusi trombosit. PENATALAKSANAAN 1) 2) Pengobatan terpenting adalah mengobati penyebab yang mendasari.16 70972652.11.11.6.Sedangkan pada pemeriksaan sediaan apusan darah tepi dapat ditemukan anemia hemolitik mikroangiopati dan eritrosit memperlihatkan fragmentasi nyata (disebut schistocyte) karena kerusakan saat melewati benang-benang fibrin dalam pembuluh darah kecil. cryopresipitate menyediakan sumber fibrinogen yang lebih terkonsentrasi.16 Penggunaan heparin atau obat-obatan antitrombosit untuk menghambat proses koagulasi biasanya tidak diindikasikan karena pada beberapa kasus perdarahan yang terjadi mungkin berat.13.6. Inhibitor fibrinolitik sebaiknya tidak dipertimbangkan karena kegagalan untuk melisiskan trombus dalam organ-organ seperti ginjal mungkin menimbulkan efek yang tidak diharapkan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful