1

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Kelenjar getah bening (KGB) terdapat di beberapa tempat di tubuh manusia. KGB adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh. Tubuh memiliki kurang lebih sekitar 600 KGB, tetapi hanya di daerah submandibular (bagian bawah rahang bawah), ketiak atau lipat paha yang teraba normal pada orang sehat. KGB terbungkus kapsul fibrosa yang berisi kumpulan sel-sel pembentuk pertahanan tubuh dan merupakan tempat penyaringan antigen (protein asing) dari pembuluh-pembuluh getah bening yang melewatinya. Pembuluh-pembuluh limfe akan mengalir ke KGB sehingga dari lokasi KGB akan diketahui aliran pembuluh limfe yang melewatinya. Oleh karena dilewati oleh aliran pembuluh getah bening yang dapat membawa antigen (mikroba, zat asing) dan memiliki sel pertahanan tubuh maka apabila ada antigen yang menginfeksi maka KGB dapat menghasilkan sel-sel pertahanan tubuh yang lebih banyak untuk mengatasi antigen tersebut sehingga KGB membesar (1). Pembesaran kelenjar getah bening dapat berasal dari penambahan selsel pertahanan tubuh yang berasal dari KBG itu sendiri seperti limfosit, sel plasma, monosit dan histiosit, atau karena datangnya sel-sel peradangan (neutrofil) untuk mengatasi infeksi di KGB (limfadenitis), infiltrasi (masuknya) sel-sel ganas atau timbunan dari penyakit metabolit makrofag (1). Limfadenitis adalah peradangan pada kelenjar getah bening. Namun, istilah yang sering digunakan adalah limfadenopati, yaitu segala kelainan pada kelenjar getah bening. Dalam praktik, istilah tersebut tidak hanya menunjukkan limfadenitis, tetapi juga setiap pembesaran kelenjar getah bening karena sebagian besar reaksi-reaksi kelenjar disertai dengan pembesaran
(2)

. Pembesaran KGB terjadi 55% di daerah kepala dan leher.

Dengan mengetahui lokasi pembesaran KGB maka dapat mengerahkan kepada lokasi kemungkinan terjadinya infeksi atau penyebab pembesaran KGB (1).

2

Limfadenopati sering terjadi pada anak-anak. Sebagian kasus limfadenopati merupakan respon tumor dan infeksi lokal maupun sistemik. Limfadenitis dapat menyerang satu atau sekelompok KGB, juga dapat terjadi unilateral atau bilateral. Onset limfadenitis dapat akut, subakut, dan kronis (3). Penyebab tersering limfadenitis servikal pada anak-anak adalah bakteri kokus gram positif (4). Sebagian besar anak-anak dengan limfadenitis menunjukkan pembesaran KGB servikal, aksila, dan inguinal. Sekitar 5% di antaranya menunjukkan pembesaran KGB suboksipital dan postaurikula. Pembesaran KGB supraklavikula, epitroklear, dan popliteal jarang terjadi (3).

B. Tujuan Penulisan 1. Mengetahui anatomi dan fisiologi sistem limfatik 2. Mengetahui konsep dasar limfadenitis 3. Mengetahui penyebab limfadenitis submandibula 4. Mengetahui penegakkan diagnosis limfadenitis submandibula 5. Mengetahui penatalaksanaan limfadenitis submandibula

C. Manfaat Penulisan 1. Bagi rumah sakit Sebagai informasi dan masukan dalam upaya meningkatkan upaya pengobatan dan penanganan pasien pada kasus limfadenitis submandibula 2. Bagi instansi pendidikan Memberikan masukan dalam kegiatan pembelajaran dan sebagai bahan bacaan untuk menambah wawasan bagi mahasiswa tentang limfadenitis submandibula 3. Bagi penulis Merupakan sarana untuk melatih diri mengenai cara dan proses berfikir ilmiah, khususnya dalam memperdalam pengetahuan penulis tentang limfadenitis submandibula 4. Bagi pembaca Memberi informasi dan masukan tentang terapi limfadenitis submandibula

Umumnya. yaitu KGB servikalis. dan inguinalis. 3. limfe bersifat bening dan menyerupai air serta memiliki komposisi yang sama seperti plasma darah. disebut limfe (getah bening). 2. Kelenjar limfe (KGB) yang terdiri dari kelompok kecil jaringan limfatik dan dilalui oleh limfe sewaktu melintas ke sistem pembuluh balik. Kumpulan jaringan limfoid dalam dinding saluran cerna (misalnya tonsila). pelvis. Pleksus limfatikus. yaitu anyaman pembuluh limfe yang amat kecil dan dikenal sebagai kapiler limfatik. dalam lien dan timus. yakni kelenjar limfe. aksilaris. 4. 5. abdominalis. Kapiler ini berawal dari ruang interseluler jaringan tubuh terbanyak. . Limfosit yang beredar dan dibentuk dalam jaringan limfoid (misalnya dalam KGB dan lien) dan dalam jaringan mieloid susmsum tulang merah. Anatomi Sistem Limfatik Sistem limfatik terdiri dari anyaman pembuluh limfe yang luas dan berhubungan dengan kelompok kecil jaringan limfatik. Sistem limfatik terdiri dari (5): 1. yaitu primer (timus dan susmsum tulang) dan sekunder (lien dan tonsila). Cairan dari jaringan tubuh yang memasuki pembuluh limfe. Organ limfatik dibagi menjadi dua. KGB yang sering digunakan dalam klinis.3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A.

d. subklavia. yaitu trunkus limfatikus jugularis. dan lumbalis. b. Truncus lymphaticus subclavia dextra c. Ada lima trunkus limfatikus pada tubuh manusia. e. c. Sistem limfatik manusia (6) Limfe terkumpul dalam pembuluh limfe yang lebih besar yakni trunkus limfatikus setelah limfe melewati satu atau lebih KGB. Truncus lymphaticus jugularis dextra b. Trunkus limfatikus akan bersatu menjadi duktus limfatikus.1. intestinalis. bronkomediastinalis. Duktus limfatikus kiri Truncus lymphaticus jugularis sinistra Truncus lymphaticus subclavia sinistra Truncus lymphaticus bronchomediastinalis sinistra Truncus lymphaticus intestinalis Truncus lymphaticus lumbalis . Muara trunkus limfatikus Duktus limfatikus kanan a.1. Muara dari trunkus limfatikus sebagai berikut (6) Tabel 2. Truncus lymphaticus bronchomediastinalis dextra a.4 Gambar 2.

Pembuluh tersebut mengiringi pembuluh darah utama daerah bersangkutan (5). lalu melintas ke kranial (duktus toraksikus) untuk bermuara pada persatuan vena jugularis interna sinistra dengan vena subclavia sinistra. Pembuluh ini lalu menyalurkan isinya ke dalam vas lymphaticus profundum yang terdapat pada fasia profunda antara otot dan fasia superfisialis. Duktus limfatikus kiri menampung dan menyalurkan limfe dari bagian lain dari duktus limfatikus kanan (5). Gambar 2. .2. Drainase duktus limfatikus kanan dan kiri (6) Vas lymphaticus superficiale terdapat dalam kulit dan fasia superfisialis (hipodermis). anggota gerak kanan. dan rongga dada sebelah kanan.5 Duktus limfatikus dekstra menyalurkan limfe dari kepala dan leher sebelah kanan. Duktus limfatikus kiri berawal dari perut sebagai kantong yang disebut cysterna chyli.

Cairan limfe dari sisi kanan leher dan kepala. misalnya genangan plasma dari sela intersisial dan membawanya ke sistem pembuluh balik. pada otak. Meskipun jaringan-jaringan tersebut mempunyai pembuluh intersisial kecil yang disebut prelimfatik yang dapat dialiri oleh cairan intersisial. seluruh cairan limfe dari bagian bawah tubuh mengalir ke atas ke duktus torasikus dan bermuara ke dalam sistem vena pada pertemuan antara vena jugularis interna kiri dan vena subklavia. Fisiologi Sistem Limfatik Sistem limfatik merupakan jalur tambahan yang menyebabkan cairan dapat mengalir dari ruang intersisial ke dalam darah. 3. misalnya kapiler limfe menyalurkan lemak dari intestinum dan mencurahkannya melalui duktus toraksikus ke dalam vena subclavia sinistra. Pada dasarnya.6 B. dan tulang. yang tidak dapat dipindahkan dengan absorpsi langsung ke dalam kapiler darah. . yang kemudian bermuara ke dalam sistem vena pada pertemuan antara vena subklavia kanan dan vena jugularis interna (7). Menyerap dan mengangkut zat lemak. endomisium otot. 2. bagian dalam dari saraf perifer. Pembuluh limfe berguna untuk (5): 1. mengalir ke dalam cairan serebrospinal dan kemudian langsung kembali ke darah. Hampir seluruh jaringan tubuh mempunyai saluran limfatik yang mengalirkan kelebihan cairan secara langsung dari ruang intersisial. Beberapa pengecualian antara lain bagian permukaan kulit. Cairan limfe dari sisi kiri kepala. Pengeluaran protein dari ruang intersisial ini merupakan fungsi yang penting. pada akhirnya cairan ini mengalir ke dalam pembuluh limfatik atau. Sistem limfatik dapat mengangkut protein dan zat-zat berpartikel besar keluar dari jaringan. tanpa fungsi ini manusia akan meninggal dalam waktu 24 jam (7). sistem saraf pusat. lengan kiri. dan sebagian toraks memasuki duktus limfatikus kanan. Membentuk mekanisme pertahanan untuk tubuh. lengan kanan. dan sebagian daerah toraks juga memasuki duktus torasikus sebelum bermuara ke dalam vena. Menyalurkan cairan jaringan.

cairan ini sulit meninggalkan kapiler jika sudah masuk karena setiap aliran balik akan menutup katup. Sebaliknya. Cairan intersisial bersama dengan partikel tersuspensinya dapat mendorong katup untuk membuka dan mengalir langsung ke dalam kapiler limfatik. Namun. tepi suatu sel endotel biasanya menutupi tepi sel yang berdekatan sedemikian rupa sehingga tepi yang menutupi tersebut bebas menutup ke dalam. Pada pertemuan antara sel-sel endotelial yang berdekatan. sistem limfatik mempunyai katup di bagian paling ujung dari kapiler limfatik terminal juga katup di sepanjang pembuluh besarnya sampai ke titik dengan sistem yang bermuara ke dalam sirkulasi darah (7). jadi membentuk katup kecil yang membuka ke bagian dalam kapiler. yaitu sel-sel endotel kapiler yang dilekatkan oleh filamen penambat ke jaringan penyambung sekitarnya. seperti protein. Konsentrasi protein dalam cairan intersisial rata-rata 2 g/dl. Penyebab dari hal ini ialah adanya struktur khusus pada kapiler limfatik. mungkin sekitar sepersepuluh dari cairan tersebut justru memasuki kapiler limfatik dan bukan melalui kapiler vena. Sebagian kecil cairan yang kembali ke sirkulasi melalui sistem limfatik bersifat sangat penting karena zat-zat dengan berat molekul tinggi. cairan limfe yang pertama kali mengalir dari setiap jaringan mempunyai komposisi yang hampir sama dengan cairan intersisial. Pembentukan cairan limfe Cairan limfe berasal dari cairan intersisial yang mengalir ke dalam sistem limfatik. Jadi. tidak dapat direabsorpsi dalam cara lain. Jumlah total cairan limfe normalnya hanya 2 sampai 3 liter per hari (7). tetapi dalam batas tertentu. Oleh karena itu. dan .7 Sebagian besar cairan yang disaring dari kapiler arteri mengalir di antara sel-sel dan akhirnya direabsorpsi kembali ke dalam ujung vena dari kapiler darah. cairan limfe yang dibentuk dalam hati mempunyai konsentrasi protein setinggi 6 g/dl. Protein tersebut ternyata dapat memasuki kapiler limfatik tanpa hambatan. dan konsentrasi protein cairan limfe yang mengalir dari jaringan tersebut mendekati nilai ini.

terutama bertanggung jawab atas absorpsi lemak. Ketika cairan limfe melewati KGB. sistem ini merupakan lini pertahanan sekunder yang berperan pada saat reaksi radang lokal gagal mengatasi dan menetralkan cedera. Saluran limfatik tersusun oleh endotel yang berkesinambungan. Oleh karena kurang lebih dua pertiga dari seluruh cairan limfe normalnya berasal dari hati dan usus. dengan cell junction yang tumpang tindih dan longgar. penurunan tekanan osmotik koloid plasma. total aliran limfe sekitar 120 ml/jam. partikel-partikel ini akan dikeluarkan dan dihancurkan (7). Bersama dengan sistem fagosit mononuklear. antara 2-3 l per hari (7). biasanya mempunyai konsentrasi protein 3-5 g/dl (7). Faktor utama yang menentukan aliran limfe adalah hasil tekanan intersisial dan kegiatan pompa limfatik. kecuali jika terisi dengan cairan edema dan / atau leukosit yang kembali masuk sirkulasi.8 cairan limfe yang dibentuk dalam usus memiliki konsentrasi protein sebesar 3-4 g/dl. dan tanpa penopang otot. Di samping itu. peningkatan protein cairan intersisial. peningkatan permeabilitas kapiler. kecuali . partikel-partikel besa. Faktor-faktor yang menentukan tekanan intersisial adalah peningkatan tekanan kapiler. Jadi. cairan limfe dalam duktus toraksikus kadang-kadang mengandung 1-2% lemak. seperti bakteri dapat memasuki saluran limfatik di antara sel-sel endotel kapiler limfatik dan melalui jalan ini masuk ke cairan limfe. membran basalis yang tipis. Setelah mengonsumsi makanan berlemak. Saluran dan kelenjar getah bening menyaring dan mengatur cairan ekstravaskular. Sekitar 100 ml cairan limfe setiap jam mengalir melalui duktus toraksikus pada orang yang beristirahat dan sekitar 20 ml lainnya tiap jam mengalir ke dalam sirkulasi melalui saluran lain. yang merupakan campuran cairan limfe dari seluruh tubuh. Saluran limfatik merupakan saluran sangat halus yang sukar terlihat pada potongan jaringan biasa karena saluran tersebut akan mudah kolaps. Sistem limfatik juga merupakan salah satu jalan utama untuk absorpsi zat makanan dari saluran cerna. cairan limfe toraksikus.

9 pada saluran yang lebih besar. dan sel ganas yang dikenal. benda asing. meliputi fungsi filtrasi dan perlindungan imunologi. Molekul yang besar ini tidak mudah direabsorpsi dalam kapiler vaskular karena ukuran pori yang kecil dalam struktur yang terakhir. Konsentrasi protein limfe terutama tergantung atas jaringan yang didrainase.5 g per 100 ml. Fungsi kedua dari sistem limfe adalah untuk mengembalikan makromolekul dari ruang intersisial ke sistem vaskular. dan limfosit dapat berinteraksi dengannya. sementara limfe hati bisa mengandung 6 g per 100 ml. memulai respon kekebalan (9). Limfe yang mengalir dari usus setelah makan akan berwarna opalesen karena adanya kandungan lemak dalam bentuk kilomikron (9). Sirkulasi limfe merupakan proses yang rumit dan sulit dipahami. yang memungkinkan kandungan limfe hanya mengalir dari arah distal ke proksimal (8). Pappenheimer dan SotoRivera mendukung konsep bahwa pori-pori kapiler adalah kecil dan hanya permeabel sebagian bagi molekul besar seperti protein plasma. dilumpuhkan oleh sistem limfe dan diangkut KGB regional dengan konsentrasi makrofag. sel plasma. Molekul besar ini hanya tertangkap di dalam kapiler menimbulkan efek osmotik yang cenderung menjaga volume cairan di dalam ruang kapiler (9) . celah antara sel endotel pembuluh limfe terminal sebenarnya mudah menerima molekul besar ini. Bakteri. . Fungsi tambahan sistem limfe yang mempunyai dampak bedah. Katupnya terdapat di saluran pengumpul limfe yang lebih besar. Diperkirakan bahwa 50-80% protein intravaskular total bersirkulasi dengan cara ini tiap 24 jam. Satu fungsi utama sistem limfe adalah untuk berpartisipasi dalam pertukaran kontinyu cairan intersisial. Pada pembuluh limfe ekstremitas. konsentrasi protein bisa serendah 0. Starling memberikan hipotesis bahwa cairan intersisial merupakan filtrat plasma yang menyilang dinding kapiler dan kecepatan pembentukannya tergantung pada perbedaan tekanan di antara membran ini. Namun.

Bahkan. Infeksi yang menyebakan limfadenitis sangat banyak dan bervarisasi. selama peradangan. Pada sebagian besar kasus. begitu pula KGB (limfadenitis) (8). atau mungkin generalisata apabila terjadi infeksi bakteri atau virus sistemik. Oleh karena penghubung saluran limfe longgar. Akibatnya. cairan limfe akhirnya menyeimbangkan dengan cairan ekstravaskular. pada keadaan inflamasi luar. Namun. Di sini terbentuk respons imun terhadap antigen. gambaran histologik di KGB sama sekali nonspesifik. . Akibatnya. meluas ke jaringan yang berdekatan dan berfungsi untuk mempertahankan patensi saluran. aliran limfe juga dapat mengangkut agen penyerang (mikroba atau kimiawi). Limfadenitis nonspesifik kronis memiliki tiga pola. bergantung pada agen penyebabnya: hiperplasia folikel. dan organisme infeksius yang mengalir secara progresif melalui saluran limfe yang lebih besar. Barier KGB sekunder biasanya mengandung penyebaran infeksi. saluran limfe itu sendiri dapat mengalami peradangan sekunder (limfangitis). suatu proses yang sering berkaitan dengan pembesaran KGB.10 Fibril tipis yang melekat di sudut kanan dinding pembuluh limfe. yang berfungsi sebagai sawar pertahanan. sehingga disebut adenitis nonspesifik akut atau kronis. akhirnya sampai ke sirkulasi vaskular dan mengakibatkan bakterimia (8) . atau histiositosis sinus (9). tetapi juga melibatkan KGB. Rangsangan infeksi dan peradangan nonmikroba tidak hanya menyebabkan leukositosis. aliran saluran limfe meningkat dan membantu mengalirkan cairan edema dari ruang ekstravaskular. Limfadenitis nonspesifik akut merupakan bentuk limfadenitis yang terbatas pada sekelompok KGB yang mendrainase suatu fokus infeksi. leukosit dan debris juga bisa menemukan jalan masuk ke dalam limfe. pada beberapa kondisi kelenjar tersebut menjadi berlebih. hiperplasia limfoid parakorteks. Selain cairan.

Nodi ini dapat dipalpasi tepat di bawah pinggir corpus mandibula. Pembuluh limfe eferen bermuara ke nodi lymphoidei cervicales profundi (12). submental. Kelenjar-kelenjar limfe profunda menyalurkan limfe ke dalam trunkus jugularis dan lalu ke dalam duktus toraksikus (sisi kiri) dan duktus limfatikus kanan. dua pertiga bagian anterior lidah (kecuali ujung lidah). bibir atas dan bawah (kecuali bagian tengah). nodi lymphoidei cervicales anteriores profundi paratracheales. sinus ethmoidalis. juguler atas. dan nodi lymphoidei cervicales anteriores profundi retropharyngeales. Dalam golongan kelenjar-kelenjar profunda termasuk pula nodi lymphoidei cervicales anteriores profundi pretracheales. dan menerima cairan limfe dari area yang luas. dan daerah pipi yang berdekatan. Nodi lymphoidei cervicales superficiales menyalurkan isinya ke nodi lymphoidei cervicales profundi. juguler tengah. sinus frontalis. Kelompok utama membentuk rangkaian sepanjang vena jugularis interna. . juguler bawah. dan supra-(retro)klavikuler (11) . yang terbanyak di bawah musculus sternocleidomastoideus. hidung. retroaurikuler.11 C. dasar mulut. dan menampung cairan limfe dari sebagian kulit kepala di atas aurikula dan dari dinding posterior meatus acusticus externus. gigi atas dan bawah (kecuali incisivus inferior). Pembuluh limfe eferen bermuara ke nodi lymphoidei cervicales profundi. segitiga leher dorsal. sinus maxillaris. di bawah lamina superficialis fasciae colli profundae. Sistem Limfatik Servikalis Semua pembuluh limfe dari kepala dan leher ditampung oleh nodi lymphoidei cervicales profundi. termasuk bagian depan kulit kepala. KGB di leher terdiri atas kelenjar preaurikuler. Kelenjar ini terdapat pada trigonum cervicale posterius sepanjang vena jugularis externa dan di trigonum cervicale anterius sepanjang vena jugularis anterior (5). Nodi lymphoidei submandibulares terletak pada permukaan superfisial glandula submandibularis. submandibuler. dan vestibulum serta gusi. Nodi lymphoidei retroauriculares (mastoidei) terletak di atas permukaan lateral processus mastoideus os temporale.

3. konsistensi ataupun jumlahnya. Sekitar 38% sampai 45% pada anak normal memiliki kelenjar getah bening daerah leher yang teraba. pembesaran kelenjar getah bening didefinisikan bila kelenjar membesar lebih dari diameter satu sentimeter.digastricus dextra et sinistra. Pada daerah leher (servikal). dan kulit di atas dagu. Gambar 2.556 kasus limadenopati yang tidak dapat . Definisi Limfadenopati merujuk kepada ketidaknormalan kelenjar getah bening dalam ukuran. gusi yang berdekatan. dasar mulut di bawah ujung lidah. Sistem Limfatik Leher (5) D. Limfadenitis 1. gigi incisivus. Pembuluh eferen bermuara ke nodi lymphoidei submandibulares et cervicales profundi (12).12 Nodi lymphoidei submentales terletak di dalam trigonum submentale di antara venter anterior m. Pembesaran kelenjar getah bening di daerah leher sering terjadi pada anak-anak. bagian tengah bibir bawah. Nodi ini menampung cairan limfe dari ujung lidah. Dari studi di Belanda terdapat 2.

limfadenopati generalisata dan limfadenopati lokal.2% membutuhkan biopsi dan 1. Limfadenitis dapat menyerang satu atau sekelompok KGB dan dapat unilateral atau bilateral. Limfadenopati generalisata merupakan limfadenopati dengan pembesaran KGB dalam dua atau lebih area yang tidak saling berdekatan. Pada pelayanan kesehatan primer. Klasifikasi klasifikasi limfadenopati dan bervariasi. Onset limfadenitis dapat terjadi akut. tetapi terdapat yaitu sederhana bermanfaat secara klinis. subakut. sekitar 75% pasien dengan limfadenopati adalah limfadenopati lokal. Limfadenopati generalisata perlu dibedakan dengan limfadenopati lokal karena hal ini berkaitan dengan penegakkan diagnosis. Epidemiologi Limfadenopati Generalisata dan Lokal (13) Limfadenitis merupakan bagian dari limfadenopati. sedangkan limfadenopati lokal yaitu pembesaran KGB yang hanya melibatkan satu area. . dan kronis (3). 3. Gambar 2. sedangkan limfadenopati generalisata sekitar 25% (13).1% mengalami keganasan (13).4. Limfadenitis merupakan peradangan dan/atau pembesaran KGB.13 dijelaskan dan 10% dirujuk kepada subspesialis.

14 2. . Pada umumnya. 3. Limfadenopati lokal harus diperiksa lesi di sekitar pembesaran KGB tersebut dan dilakukan pemeriksaan KGB area lain untuk menyingkitkan limfadenopati generalisata. yaiut bakteri. Limfadenopati generalisata harus selalu dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan penunjang (13). Observasi selama 3-4 minggu merupakan langkah yang tepat pada pasien dengan limfadenopati lokal dan gambaran jinak. Penyebab Limfadenitis dapat disebabkan oleh infeksi dari berbagai organisme. virus. protozoa. Secara khusus. KGB yang lebih besar dari 1 cm dicurigai adanya kelainan. riketsia atau jamur. hidung atau mata (13). infeksi menyebar ke kelenjar getah bening dari infeksi kulit. telinga. Penegakkan Diagnosis Sebagian besar pasien dengan limfadenopati dapat didiagnosis berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik baik.

Alur Diagnosis Limfadenopati (13) a. Apabila berlangsung lama (kronik) dapat disebabkan infeksi oleh mikobakterium. virus Ebstein Barr atau .5. toksoplasma. Anamnesis (13). Pada infeksi oleh penyakit kawasaki umumnya pembesaran KGB hanya satu sisi saja.15 Gambar 2. (14) Pembesaran kelenjar getah bening pada dua sisi leher secara mendadak biasanya disebabkan oleh infeksi virus saluran pernapasan bagian atas.

tanda lokal berupa adanya rasa nyeri. Pembesaran karena obat umumnya seluruh tubuh (generalisata). Demam. Paparan atau kontak sebelumnya kepada orang dengan infeksi saluran napas atas. anamnesis juga meliputi riwayat . demam malam hari. Di samping itu. Limfadenopati dapat timbul setelah pemakaian obat-obatan seperti fenitoin dan isoniazid. atenolol. keringat malam dan penurunan berat badan mengarahkan kepada infeksi tuberkulosis atau keganasan. rasa lelah dan nyeri sendi meningkatkan kemungkinan oleh penyakit kolagen atau penyakit serum (serum sickness-ditambah riwayat obatobatan atau produk darah). dan adanya infeksi gigi dan gusi juga dapat mengarahkan kepada infeksi bakteri anaerob. Riwayat penyakit sekarang dan dahulu juga perlu ditanyakan. nyeri tenggorok dan batuk mengarahkan kepada penyebab infeksi saluran pernapasan bagian atas. sulfonamid. dan kehilangan berat badan. atau tuberkulosis turut membantu mengarahkan penyebab limfadenopati. yaitu tumbuh terus menerus melampaui periode beberapa minggu. dan malaise tanpa adanya tanda-tanda infeksi. kemerahan atau fluktuatif. quinidin. Gejala-gejala penyerta seperti demam. sefalosporin. luka lecet pada wajah atau leher atau tanda-tanda infeksi mengarahkan penyebab infeksi stafilokokus. faringitis oleh streptokokus. Paparan terhadap infeksi juga perlu digali. hidralazin. Transfusi darah sebelumnya dapat mengarahkan kepada sitomegalovirus. virus Epstein Barr atau HIV.16 sitomegalovirus. kaptopril. Karakteristik lain yang merupakan indikasi adanya perubahan ganas pada KGB. Riwayat penggunaan obat-obatan perlu digali dalam penegakkan diagnosis. Demam yang tidak jelas penyebabnya. Adanya peradangan tonsil (amandel) sebelumnya mengarahkan kepada infeksi oleh streptokokus. penisilin. Obatobatan lainnya seperti allupurinol. emas. karbamazepin. pirimetamin.

2. Perjalanan ke daerah-daerah Afrika dapat mengakibatkan terkena tripanosomiasis. 2) Karakteristik dari kelenjar getah bening . Pemeriksaan fisik (15) 1) Keadaan umum Malnutrisi atau pertumbuhan yang terhambat mengarahkan kepada penyakit kronik (berjalan lama) seperti tuberkulosis. keganasan atau gangguan sistem kekebalan tubuh. pasien biasanya pernah berkunjung ke suatu daerah yang satu minggu sebelumnya terjadi penyakit tersebut. Apabila limfadenopati disebabkan oleh Yersinia pestis. Kata kunci penegakkan diagnosis limfadenopati b.17 perjalanan atau pekerjaan. Tabel 2. orang yang bekerja dalam hutan dapat terkena tularemia.

dapat bebas digerakkan atau tidak dapat digerakkan.). Tabel 2.5 cm (dan lipat paha >1. Lokasi KGB dan drainase limfatik (13) a) Ukuran Normal bila diameter 0.5 cm dikatakan abnormal) b) Nyeri tekan Umumnya perdarahan diakibatkan peradangan atau proses . konsistensi apakah keras atau kenyal. hangat pada perabaan.3. harus dicatat ada tidaknya nyeri tekan. kemerahan. Kelenjar getah bening harus diukur untuk perbandingan berikutnya. apakah ada fluktuasi.18 KGB dan daerah sekitarnya harus diperhatikan (Tabel 2.

Supraklavikula atau KGB leher bagian belakang memiliki risiko keganasan lebih besar daripada pembesaran KGB bagian anterior. baik satu sisi atau dua sisi dan dapat fluktuatif dan dapat digerakkan. pembesaran kelenjar berjalan minguan-bulan. Dapat akibat tuberkulosis. KGB keras dan tidak dapat digerakkan (terikat dengan jaringan di bawahnya). fluktuatif mengarahkan telah terjadinya abses/pernanahan. Adanya kemerahan dan suhu lebih panas dari sekitarnya mengarahkan infeksi bakteri. Bila ada infeksi oleh bakteri. d) Penempelan/bergerombol Beberapa KGB yang menempel dan bergerak bersamaan bila digerakkan. Bila limfadenopati disebabkan keganasan tanda-tanda peradangan tidak ada. dan adanya fluktuatif menandakan terjadinya abses. Pada pembesaran KGB oleh infeksi virus. dan dapat pecah dan terbentuk jembatan-jembatan kulit di atasnya. keganasan. Keganasan. penyakit kolagen umumnya dikaitkan degnan pembesaran KGB generalisata. .19 c) Konsistensi Keras seperti batu mengarahkan kepada keganasan. lunak mengarahkan kepada proses infeksi. Pembesaran KGB leher bagian posterior (belakang) terdapat pada infeksi rubela dan mononukleosis. lunak dan dapat digerakkan. walaupun dapat mendadak. KGB umumnya bilateral (dua sisi-kiri/kiri dan kanan). Pada infeksi oleh mikobakterium. obat-obatan. padat seperti karet mengarahkan kepada limfoma. kelenjar biasanya nyeri pada penekanan. Pembesaran KGB leher yang disertai daerah lainnya juga sering disebabkan oleh infeksi virus. KGB menjadi fluktuatif dan kulit diatasnya menjadi tipis. sarkoidosis.

Oleh karena itu.4. ruam-ruam dan pembesaran limpa mengarahkan kepada infeksi virus Epstein Barr. dan pembesaran hati dan limpa mengarahkan kepada leukemia. tonsil. perubahan pada tangan dan kaki (bengkak. bercak-bercak putih pada tonsil. malaise. atypical lymphocytosis Splenomegaly in 50% of patients 80 to 90% of patients are asymptomatic Often mild symptoms. langit-langit yang sulit dilepas dan bila dilepas berdarah. Adanya radang pada selaput mata dan bercak koplik mengarahkan kepada campak. Faringitis. memar yang tidak jelas penyebabnya. IgM EA or VCA IgM toxoplasma antibody IgM CMV antibody. peradangan pada tenggorok. bintik-bintik merah pada langit-langit mengarahkan infeksi oleh bakteri streptokokus. Diagnosis Banding Limfadenopati Penyakit Mononucleosis-type syndromes Epstein-Barr virus* Toxoplasmosis* Cytomegalovirus* Manifestasi Klinis Fatigue. kemerahan pada mata. pemeriksaan penunjang perlu dilakukan dalam penegakkan diagnosis pasti limfadenopati. kemerahan pada telapak tangan dan kaki). Demam panjang yang tidak berespon dengan obat demam. 4. Adanya selaput pada dinding tenggorok. pembengkakan pada jaringan lunak leher (bull neck) mengarahkan kepada infeksi oleh bakteri difteri. Penyebab limfadenopati terkadang sulit dipastikan. (17) Penyebab limfadenopati sangat bervariasi. Diagnosis Banding dan Pemeriksaan Penunjang (13). . limfadenopati satu sisi (unilateral) mengarahkan kepada penyakit kawasaki. Tabel 2. “strawberry tongue”. Pemeriksaan penunjang disesuaikan dengan gejala dan tanda yang paling mengarahkan diagnosis. patients Pemeriksaan Monospot.20 3) Tanda-tanda penyerta Adanya tenggorokan yang merah. Adanya pucat. fever. bintik-bintik perdarahan (bintik merah yang tidak hilang degnan penekanan).

exposure to antisera or complement assays medications Hilar nodes. serology Blood culture. neurologic. matted inguinal nodes Serology Clinical criteria. . complement levels Clinical criteria. biopsy if necessary Throat culture on appropriate medium PPD. conjunctivitis. serology Clinical criteria. culture Clinical criteria. bruising Blood smear. rash. urticaria. antinuclear antibodies. bone marrow Fever. Clinical criteria. arthralgia. painful inguinal nodes Lupus erythematosus* Arthritis. icterus Liver function tests. biopsy Pharyngitis due to group A streptococcus. renal. malaise. gonococcus Tuberculosis lymphadenitis* Secondary syphilis* Hepatitis B* Lymphogranuloma venereum Chancroid Rash RPR Fever. HBsAg Tender. cervical or axillary nodes Fever. Biopsy dyspnea Fever. serositis.21 may have hepatitis Initial stages of HIV infection* Cat-scratch disease "Flu-like" illness. cervical nodes Painless. nausea. rash. weight loss Biopsy in 20 to 30% of patients Blood dyscrasias. arthritis Measles* Fever. vomiting. cough Rubella* Rash Tularemiala* Fever. rash Fever in one third of patients. rheumatoid factor Fever. pharyngeal exudates. conjunctivitis. rash. matted cervical nodes viral culture of urine or blood HIV antibody Usually clinical criteria. ulcer at inoculation site IgM serology Clinical criteria. hematologic disorders Rheumatoid arthritis* Arthritis Lymphoma* Leukemia* Serum sickness* Sarcoidosis Kawasaki disease* Less common causes of lymphadenopathy Lyme disease* Rash. night sweats. skin lesions. Clinical criteria mucous membrane lesions Painful ulcer.

EMG=electromyelography. atau radioterapi. skin changes Amyloidosis* Fatigue. serology Blood culture. Penatalaksanaan (18) Pada pasien dengan limfadenitis. HBsAg=hepatitis B surface antigen. HIV=human immunodeficiency virus. serology Blood culture. CMV=cytomegalovirus. arthritis Dermatomyositis* Proximal weakness. rheumatoid factor Muscle enzymes. . VCA=viral capsid antigen. serology Blood culture.22 Brucellosis* Plague Typhoid fever* Still's disease* Fever. Penatalaksanaan tersebut mencakup antibiotik. malaise Febrile. acutely ill with cluster of tender nodes Fever. chills. antinuclear antibody. muscle biopsy Biopsy EA=early antibody. rash. sweats. RPR=rapid plasma reagin. abdominal complaints Fever. EMG. penatalaksanaan tergantung pada agen penyebabnya. 5. kemoterapi. weight loss *--Causes of generalized lymphadenopathy. PPD=purified protein derivative. operatif. serology Clinical criteria. headache.

dan unilateral biasanya menandakan adanya keganasan (19). pegalpegal. KGB abnormal pada supraklavikula mengarahkan pada keganasan dan perlu dilakukan biospi sedini mungkin (19). Penyebab dan Faktor Risiko Limfadenitis Submandibula Virus Epstein-Barr. lunak. Pasien dengan KGB . tetapi riwayat kebiasaan merokok atau konsumsi tembakau mengarahkan pada keganasan. B. Endokarditis bakterial dapat menyebabkan limfadenopati dan ditandai dengan demam. sitomegalovirus.23 BAB III PEMBAHASAN A. dan karakteristik KGB setiap waktu. perubahan KGB. Lokasi pembesaran KGB merupakan kunci utama untuk menentukan penyebab limfadenitis. supel. riwayat penggunaan jarum intravena. penyakit vaskular kolagen. tuberkulosis. D. lemah. C. Diagnosis Limfadenitis Submandibula Diagnosis dilakukan dengan cara mengobservasi ada atau tidak adanya tanda dan gejala. Penyakit nonkarsinogen dan noninfeksi seperti limfadenopati yang diinduksi obat. KGB yang terfiksasi. keras. Gejala Limfadenitis Submandibula Gambaran limfadenitis submandibula yaitu KGB teraba panas. diagnosis yang paling mungkin dapat ditegakkan. dan sarkoidosis juga menyebabkan limfadenopati generalisata maupun regional. Definisi Limfadenitis Submandibula Limfadenitis submandibula merupakan peradangan dan/atau pembesaran KGB yang terletak di bawah rahang bawah (19). dan infeksi bakteri merupakan diagnosis yang paling sering dipertimbangkan dalam kasus limfadenitis submandibula. KGB yang dapat teraba pada sisi leher biasanya disebabkan oleh adanya infeksi maupun tumor jinak. atau diketahui adanya penyakit katup jantung. cat-scratch disease. penyakit menular seksual. dan disertai gejala lain seperti demam. Dengan hal ini. membengkak.

maka perlu dilakukan biopsi karena ada kecurigaan adanya keganasan. maka hal ini mengarahkan pada limfoma.24 pada leher yang dapat digerakkan. stabil. tetapi pasien tidak ada keluhan. lunak. makan observasi dilakukan selama satu bulan. Di sisi lain. jika terdapat pembesaran KGB aksila atau supraklavikula yang keras.1. hati dan limpa teraba. Jika limfadenopati kronis terjadi pada satu area. Limfadenopati generalisata persisten yang tidak disertai dengan gejala dan tanda lainnya merupakan kasus yang jarang dan membutuhkan pemeriksaan penunjang (19). Alur Diagnosis Pembesaran KGB di leher . ada keterlibatan dari KGB yang lain kurang jelas. Gambar 3.

mulai dari pembedahan segera sampai pemeriksaan noninvasif untuk observasi selama 3-4 minggu.25 E. 2. berwarna merah atau kebiruan. Pembesaran KGB pada anak-anak biasanya disebabkan oleh virus dan sembuh sendiri. KGB yang menetap atau bertambah besar dengan pengobatan yang tepat. Kegagalan untuk mengecil setelah 4-6 minggu dapat menjadi indikasi untuk dilaksanakan biopsi kelenjar getah bening. sudut rahang bawah dapat menghilang karena bengkak. Penatalaksanaan Limfadenitis Submandibula Penyebab limfadenitis submandibula sangat bervariasi. Insisi dan drainase dilakukan . Angina Ludwig: peradangan selulitis atau flegmon dari bagian superior ruang suprahioid. tergantung pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik pasien (19). Hemangioma: kelainan pembuluh darah sehingga timbul benjolan berisi jalinan pembuluh darah. walaupun pembesaran KGB dapat berlangsung mingguan. ditandai dengan pembengkakan pada bagian bawah ruang submandibular. seringkali banyak kasus berubah menjadi abses. Pengobatan pada infeksi KGB oleh bakteri (limfadenitis) adalah antibiotik oral 10 hari dengan pemantauan dalam 2 hari pertama flucloxacillin 25mg/kgBB empat kali sehari. atau diagnosis belum dapat ditegakkan. tanpa disertai pembesaran KGB (20). F. Gondongan: pembesaran kelenjar parotits akibat infeksi virus. Diagnosis Banding 1. Adanya tanda fluktuasi merupakan indikasi dilakukan drainase bedah. yang mencakup jaringan yang menutupi otot-otot antara laring dan dasar mulut. Biopsi dilakukan bila terdapat tanda dan gejala yang mengarahkan kepada keganasan. Penatalaksanaan pembesaran KGB leher didasarkan kepada penyebabnya. Banyak kasus dari pembesaran KGB leher sembuh dengan sendirinya dan tidak membutuhkan pengobatan apapun selain dari observasi. Limfadenitis submandibula akut dapat diterapi dengan antibiotik. Bila ada reaksi alergi terhadap antibiotik golongan penisilin dapat diberikan cephalexin 25mg/kg (sampai dengan 500mg) tiga kali sehari atau eritromisin 15mg/kg (sampai 500 mg) tiga kali sehari. 3. Namun. Penatalaksanaan limfadenitis submandibula juga bervariasi.

terapi kuratifnya adalah dilakukan eksisi dan terapi anti tuberkulosis. dilakukan sekitar seminggu. Banyak kasus limfadenitis kronis sembuh sendiri. Kekambuhan jarang terjadi. Luka bedah dibalut tekan untuk hemostasis dan memungkinkan jaringan menyembuh dari dalam. Nodul berukuran diameter ≥ 2 cm. Nodul berukuran diameter ≥ 2 cm.26 dengan menggunakan sedasi dalam tetapi bisa juga dilakukan tanpa pembiusan. Untuk limfadenitis tuberkulosa. dan tetap ada selama ≥ 6 minggu 2. Indikasi eksisional biopsi pada pembesaran KGB leher yaitu: 1. Teraba keras. yang tumbuh cepat dan terus membesar dalam 2 – 3 minggu 3. Limfadenitis kronis tidak memerlukan terapi apapun jika diameter < 1 cm dan asimptomatik. melekat dan tidak nyeri .

4. Gambaran limfadenitis submandibula yaitu KGB teraba panas. dan infeksi bakteri merupakan diagnosis yang paling sering dipertimbangkan dalam kasus limfadenitis submandibula. dan karakteristik KGB setiap waktu. sitomegalovirus. perubahan KGB.27 BAB IV PENUTUP 1. membengkak. 5. lunak. supel. tergantung pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik pasien. . Penatalaksanaan limfadenitis submandibula juga bervariasi. tuberkulosis. Diagnosis dilakukan dengan cara mengobservasi ada atau tidak adanya tanda dan gejala. lemah. 3. dan disertai gejala lain seperti demam. penyakit menular seksual. Limfadenitis submandibula adalah peradangan dan/atau pembesaran pada kelenjar getah bening yang terletak di bawah rahang bawah. Virus Epstein-Barr. cat-scratch disease. 2. Lokasi pembesaran KGB merupakan kunci utama untuk menentukan penyebab limfadenitis. pegal-pegal. mulai dari pembedahan segera sampai pemeriksaan noninvasif untuk observasi selama 3-4 minggu.

In Ronardy DH. 22-24. Sistem Hematopoietik dan Limfoid. Cairan. Jakarta: Hipokrates. 61. 428. Dangman B. Shaikh U. 2(4): p. Iyad HA. Jakarta: EGC. Sistem Limfatik. Jakarta: EGC. Darmadi MS. 3. 2007. 2. Intersisial. Mouzakes J. Buku Ajar Patologi Robbins. In Price SA. Jakarta: EGC. 60-63. 2004. Mitchell RN.. p. Cotran RS. 7. Patofisiologi. 2011 [cited 2011 Juli 20. [Online]. dan Aliran Limfe.medscape. Pinheiro JM. Jong WD. 1994. Medscape. 7th ed. Buku Ajar Ilmu Bedah. Respon Tubuh terhadap Cedera. Wilson LM. Nucleus Precise Newsletter. 1997. p. USA: Practice-Hall Inc. Snell RS. 11. Martini R. Agur AMR. et al. Aster J. Robbins SL.. Guyton AC. In 9 E. Marmowinoto M. 2002. 6th ed. In Sjamsuhidajat R. 8. In Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Available from: http://emedicine. 10.28 DAFTAR PUSTAKA 1. 2nd ed. Mikrosirkulasi dan Sistem Limfatik: Pertukaran Cairan Kapiler. 9. Hall JE. [Online]. editor. Buku Ajar Patologi Robbins.com/article/960858-clinical. 243-247. editor. 12. Cotran RS. Jakarta: EGC. Inflamasi Akut dan Kronik. Cotran RS. p. 381. Jakarta: EGC.pdf. p. 6. In Fundamentals of Anatomy&Physiology. 2007. Reksoprawiro S. p. 4. 2010 [cited 2011 Juli 20. p. Robbins SL.mir. . 2011 April 29. 2005. 1-10. editors. Pediatrics. The Lymphatic System and Immunity. 2000. Kepala dan Leher.id/data/Newsletter%20Edisi%2065Kelenjar%20Getah%20Bening011120101. Buku Ajar Bedah. p. Wilson LM. Manoppo AE. In Kumar V. McCann RL.co. Submandibular Sialadenitis and Lymphadenitis in Neonates: Epidemiology and Relation of Secular Trends in the Incidence of Staphylococcus Aureus Sepsis. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 222-223. Lepow M. Moore KL. Available from: http://www. Kepala dan Leher. Jakarta: EGC. In Anatomi Klinis Dasar. Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. 5. Ramli M. In Kumar V. Davis TK. 7th ed. 469-470.

medscape. p. Available from: 15. Available from: http://www.aafp. 16. 14. 2000 [cited 2011 Juli 20. 21(1).html.com/article/960858-clinical.com/article/960858-workup.. [Online].. 21. Available from: 17. [cited 2011 Juli 28. 2011 [cited 2011 Juli 20.html. http://medicastore. 2008 Januari-Maret. Ferrer R.com/penyakit/195/Limfadenitis. Available from: http://emedicine.healthscout. 2011 [cited 2011 Juli 20. American Academy of Family Physicians. [Online].html. 20. Medscape. [Online]. Shaikh U.com/article/960858-differential. http://medicastore. [Online].medscape. Medscape.. 19.. 18. Rahardjo SP. Medscape.29 6th ed. Medicastore. [Online]. Dexa Medica.org/afp/981015ap/ferrer.html. 2011 [cited 2011 Juli 20. [Online]. [cited 2011 Juli 27.com/article/960858-treatment.com/penyakit/195/Limfadenitis. 711-712. Available from: http://www. Medscape...Diseases and Conditions.medscape. [Online]. Available from: http://emedicine. Available from: http://emedicine. Jakarta: EGC.medscape. 13. 2011 [cited 2011 Juli 20. 2006. Health Encyclopedia . 2011 [cited 2011 Juli 11.com/ency/68/566/main. Penatalaksaan Angina Ludwig. . Shaikh U. Shaikh U. Available from: http://emedicine. Medicastore. Shaikh U. [Online].

9/. 254./0345. 3108 40 -../0345.3/. 2.7. 9. /. .9  !02078. /.73. ..3!02078.703.2 0207.3 9/.9:0 2.7:8  . 9438  -39 -39 207...3 .     %.7398  7:.95.3/3/..7./.80 10.3488  %.    .3 5. 203.-0  . 9.9.3/.3 9/.- 21.3 5.38:9/05.25.7.2 7:.82488  9420. /.907 89705944:8  /.90398 !02078.9././.85030-.503079.3...3     !030-.07 . .3 503:3.3.3..3  202.7.90398.  21.9: 88 203.8 -07/.3.3 .3 /.70 .8  !030-.3 4-. -0708543 /03.3.3  0 .3 -39 207.8/.7:8  %445.3 3108 40 -.7.3502-08../.3 -07. 90./.5:9 2. 9.3/.3 /03.9 907.5.3 5.  ..3 207././.3 /.7:8 58903 .3 503:3...503.-3. 5:9 5.82. 45 203.3 -.-077 943:0  507:-./.9 8.325.- 21.9 !03. 3108 .3 5030.. 80.3.3203.3 05.7 ../.3 25.39 203.. -03. 903474  897.3.39 .3 41 5.3 05..3 .9. 007 -: 30. 5:.3.3 507: /. 7.3488 5..39.3. .3 05...2 5030..9488 $503420. 5..907.3 /03.77  /. ..305./. 507..39 . -07. /.3 9.9 /02.3 /808:.77. .3 /.9  -39 -39 507/.3.39-4/ '.3 5./.39/.39-4/  :3..838 .3 5./0345.3 .2 5.9 8.5:9 5..2 /.3 /./.3 :3.9 4343:./. 80..3 8:9 /5.3 5.9.4.89 21.89.3!03:3.0488 950 83/74208 58903 .. 203. 9:  502078././0345.7.7. .7.3 05.  02.:.3 502-08. 903474..  0207..7.825942.7./.907 /1907  .3 5./.90398  94 415.3.9 -07./0345. /3/3903474 9438 . 0:02.7./.3/.0. /05.3/321.  /.  502-03.8.3488.7.3488. 19032/82594285.  -07.31089.3 0.3  4348549 47 ' 9445.  203.

:9:70  .7.34/08 434./80.7 -430 2..-4581 30. 2:..071:3...90398 0:02..8  .7907. .393:.07 5.4/488 .43:3..  44//8.702..80  #.42502039.808  0. ..005.43:3.797.03070:2 .94390898  8 2547..7 %74..8 20/.. 02.9.08 #0:2..0:/.944.:80.990/.7907.7907..943  .07 5.557457.79798  79798 3.  34/08 .89.7907.998  0..34/08 !! -458 25.34/08 $0744 ./0345..730.3008438  088.:8  .7907.0548:7094.9 20/80.9 8.:9:7041:730 47-44/ '.07.934..07 2.31:3:3.07 .9.  2.39-4/08  /847/078 .94/./0398  $0.:488 !../80.7398/:094 0.98 09488 458 3 94 415.  80744 44/.8 -7:83 44/820...8 %:.07.948:8  79798 7.425020390.:8084125. .43/.4.7.8 0.9.:9:70 :5:807902.  0.8  3.07.088.7907.98 7.80 .8.9.90398 .3:42.9438 $.  30:744.4: #:-0.07.88..3.  3.7907..07 3.734/08 .3. %03/07 2.8 #!# 05.0.7.47..98 7.4:8202-7.7858  #.31::.:9:7043 ..07 .7.80 : 03088 7.74/ !.774 $07:28.990/3:3.907:8 .9020/:2 !...  0..7.  80744 3..39807.:.80  0..94/1.0841' 310.39-4/ &8:.07343097/415...07 3980.8 .908  74:58970594.47 .3088 2.:8 %:-07.7.42243.8.4293 .79798 0.07 :..3088  0.  :79. 3.998 39.  #.7907..943890 80744 3.  70:2.4.. ..8 8074898 703.734/08 8308438  458 /8530..  3..947 2542.

425.9:0 09488 458 ./.:5 .9988:71.-/423.3.3088 83 :8.9..0.308  2:8.91 024907.7.9.3   !..39-49 4507.8.82.9424898  !742.7.8.393:.8..3805. .398 80744 $9 8/80..:8907 44/..-3.98 2.9742047..80 44/./..322:34/01..  !03.9..  .3./4907.9.:0 0-70 ./.5     !03.03.0488  0.3903 00.8 0.0 #!#7.3.9.94/1.79798 3.3 90780-:9 203.39:3 5.3903'.07 80.39-4/'.5 .5.:9:70  .80  0..9  0.321..:7.  80744 7:.3907.:9:70  41903/0734/08 80744 %54/10./0345...7:8 ':2.5/5.07 .0-458 24/488  ..803/03..7.947 072.70..07 7.7:8!!5:710/574903/07.0..0/25.:808410307.003208  .:9:70  80744 !.58/./0398 503..4.5    .39-4/  70:2.:909.9420.03 5030-.8 ..0..7907.07  0.0  44/.

3.3 507. 207:5. 21./..3 /.   !$    013821./0398$:-2./0398 8:-2.3/-:.3/-:.3.

.8.3  /.3 /.3 5.4.8 .3 21.3 /. . .8  /.9.3/8079.7.3 8.3. 3  /..3 .9.9.3 -485 80/32:33      ..: . :39: 203039:.-.3 /. 88 007 -./.3/..3 90718.: 9/.:../0345.:.3.3/9..3 5030-.390709./..7:8  .8.9 343...3.3.9 .:.7./.3  .3 5.- 21. 3108 2.      !030-.9 0-.3/.7 4.3 5.92030-.7 808:.3 .7../..9 0307.3 :3.3      0.3./0398 8:-2./0398   .9: 03.8  202-03. 0../0345.-.3/. '7:8 58903 .3.. /80-.8:8 21.:438:28902-.3 :3.783403 /.9:5 .7/98 -...3805079/02. 2034-807./0345.3 /03./0398$:-2.3 /3/:8 4-.03  /.321.74/488 :.8.348821.  909.3/02.0.3 .2 7.7.907.203. 5.9  503... 203.803 /03.3 8073 /50792-.3..9 203:.: /09./0398 8:-2.3 /.3.3/-:..7./.77  89420./-.0.-3472.3. .39:3  !03.   .  .947#8421.9. 2./0398$:-2..3488 .907.3/-:.3 21.:5:3 7043.3 3433108 805079 21. 2030-.907 207:5.2.5./0398$:-2. .3.9 907.:5:3 9:247 3.-/./.-.2-.3 3108 -.9.3-.7.3  207:5..0.3488 /./.7:2 397..5./.80  9:-07:488  503.8:.-.8 502-08. 5.3 507: /.7.9 . 50.2 02.8.5 7.3 .3  !.3 20744.  3/4.9.7..8.:203.5.3 .35.3/-:..30.  4.5.9/.3. 5.-. .9 /90.3.3/-:./. /80.: 502-08.9:  907.. 9.8.3.9 .21.9 8.3 40 ../03./. :9.2 .7.3/-:. :3.9 503:3. 507:-.8.-. 8:50 /.3. 8:57. 503.3 2:33 /. 50../..3488 .90789 809.03.8  07.  /.

3 0.  2.3./. . ...- :3.3202-:9:.9:.703.9/07.3 5.3503:3.21. /03.9.7.3 9.9 0307.8.3.8 .7  :7.55.3 9/. .8:8 .:. 50788903 .: 8:57.5.  21..3/.:./0345.3 -458.8 /.9: -:.3 ./.325. 907. .0..2.9.7. 3 203../.  5././.70.0907-./.7. .0:.2-..3 89.97438907.9/.3502078.007.3..3    .9.3:7.3/.3 .3/./0345.30.3  .8  2.3 07.3./ 5..:7.8.3/007   .3.3 4-807. 507: /. 2142. 8.8039/.5.8.3  2.3  ../.7...-. 909.3 80.33.8.3   88 .7.3/..9 502-08. 907/. /.0..:..3488!02-08. /8079. 207:5.

-03.3/-:.3/. .9 3108 ..9.3  !02-08.8 2:.   .8 :39: /.:.    .3  007 802-:/03./8079.38:507477:. -.3.7 5079.3..7 4-807../03988:-2.3 -.:5:3 502-08.3 5034-.7. /03.342.3 -458 003./.8:8/.74998 .3..7:8  8:/:9 7..2.9.. /.9.35034-.3.9/./. 502078../.3502-::/.:.38007.8.803   !03.3/-:.3 3433.3/3   43/43..2  . 3108  40 -..207.3  !034-. .7:8 /..7 /03.3/-:..5 .7.3803/73.3.8 80.5..502-08.3 20309.3185. !030-./.39-49 47./0398  ..3007//.8  !03. 8090.39.8.    02.3 05.-.. 0.5:3 80.3 003. 0.3.:/507.7. 7.8.3/-:.3/.3502-08.3 /.7.9 ..73/..3    33.  .5./0398$:-2.9 -07.3 -.3.3.3 /.3/.7502-08.8.3 -078 ./.4/  /9.8.72::9 9.3 802-: 803/7  .3.3 0.8.. /80-.5.2.3 :39: 2030.7 5./.9 9./.2-.   23: /. 202-:9:.38:3 23:.7502-0/.380:98.3.3502078.81 :39: 4-807.8.7.5030-.39/./0398 8:-2.3 8:57.3 5. .3488./.9/90. 907/.3 2.73.:.3.3   ...7.3  /.9.3 40 ...3 203.907 21./.3 203:9:5 4949 4949 .3 502-08.7.3 -.:10243/.4. 803.9.9..7.7.7.305.5. 1:..7 09.321.: -079.:5 . -08.7.9503.39:3 5.3 203.../.9 203.9 -07.   23:  907.3 21./.7  ..35. -.3 8:-2.3  5.8  0..3..3488-0:2/.5.9.:0-7:.3.3.- 21.9203.3 .9.-3..8.:/.8.3      !03./ 3/.3 ..9.39. . -033  458 /. -07.3905.. 8..3 5.3.7..3 502.7 /03.3 502-03.5.-07.73.25.703.-.3 502-:: /.9. 92-: -034. 7:.7..7-. .

39-49 443.9/-07.07 907. 80. 70./.05.9 .7  .032.3 50383 /.5 . .8 .5.3. 025./.

7.25..80.9.: 079742832.3 2 9. 8./03.

 1:9:. -.-808  /.3/-:.3/.3 3/..5.:.8 /. 203.:.3 /7.25.8:8 -07:-..3.2:3  8073.:9/.80.9/907. 2 9.3.39-49 .3. 8.3.5/03.80 -0/.  388 /./03988:-2..7  21./ . 9.3. .8 207:5.80 /.3 /7.3 .

 :.-4585.35.3007.3907.39.  /03.8 200.9 /.2 /. /-.3.3 9:2-: .3909./.2909.07.2 /.-.825942.5 .3  :.2 /.3 :39: 02489.5. /.3/.:9 90..8/./.3809.9/.:.5:3 ./0398 7438 9/.7 /.39/.3 203:3.2 23:   %07./0398 7438 802-: 803/7  &39: 21.78023: 0.3 .5:7.20907 _  .502-:8.:.3 907:8 202-08.7/.3.3 /./03989:-07:48.:.5.39 9:-07:488 3/.7.3088/.502-08.7.3 20302-:/./.8:8 21.307   .05./  21. 907.20907   .9  . 20207:..88 /.73./.380/.2.913. .3 202:33._23:   4/: -07::7. -0/.3 907.3 ..5.2-:./.20907_..808843...2  .3907.5 -8.9:   4/:-07::7.80.

/0398 8:-2.3 /.3/-:.  ' !&%&!    21. 507./.3.3./.. .

.2./.9.7.5.0.7 502-0/.803      .90789809.    .8 202-03.3.3/03.7.2-... -07.  4. 502078.5.80  9:-07:488  503..3.3 5.8  2:.25. 50.3 /.9/.321./0398    ....3488/.: 502-08.  23: 907./0398 8:-2.3 /.:9/.2 .9 8.4.3 8073 /50792-.3 3433...3..  /. /..7...3 5.30.7:8  . 003.-033..8.-21..2 02. :.77  89420. /.9:    !03.3 21./-.3805079/02.8.3502078.2034-807.. 8. 8:50 /.3.3/-:./03988:-2..3 3108 -..3 /.39:35.8 80.7.-.7.3..3  207:5.3/-:.  :3./.    '7:8 58903 . 507:-.3 :3.3488 .9503./0398 8:-2.3-.9 203:.7.709..8:8 21.9.3185.81 :39: 4-807./..8 502-08.9.9.2.3 8007. 50. /80..3.7.3/.7...3 5030-.3/-:. :39: 203039:.3/8079.7../. :9.:.7 808:.9.390709..9:907.907 207:5.

0:8!70.800809907  330(   ..90/ : .  %#!&$%   :.-01742 995..

.

4 /. 27 .

/.9.

   5     $./.50   330(    ..9 90/ . 033    5/1   843   #08543 %:-: 907..  3 !7.-0 1742 995. &  0/8.79.5 0/07.9418444380538!74808 !74808!03...0809907 /8  003.90/   :   .0 $  843   !.7 09.

.

50 .30 20/8.020/.42..

79.0..

/0398 3 043.944#4--38 90/ ..:.74 $  09 ..8   57  5     4470  :7 # 3 3.7 2:0/.79.942 38.2039.507 .908  5      .7 %703/8 3 90 3.7243494 #.3 .3 #$  #4--38$ ::.943 41 $0.8.3 $8902 21.3   4:.  .   :943   .4.08   $:-2.3 #$  #4--38 $ ::./ .3.97../0398 .8 %  !3074   054   .70/..547.7.0 #  497..9 !079:.7 $.88.944#4--38 90/ .908 5/0244 .  5    .3 #$  31..  5     8907   $8902 02.7../$ ..8 :9 /.7!.37. /.8 /.79.3 214/  3 :2.34554 .79.3 .0 .79.3.28:/.942 !844 &$!7..3 007  3 3.3/ 25.   .7!.7844 0/4907.  5     . /.3 743  3 :2.:8 :70:8 $0588  !0/.79.3/ 22:39  3 :3/.3/-:. 5     9.  5    $30 #$  05.3210 3 0/947 ::.7/ 0/947 ::.3 007  3 $./03.54.3 390788.2..793 #  %0 25.7 '  497.3  .7 '  497..72.32.3 .9.0 41 $9... 3/0/ .942 3 :39: .7 . .8 41 3. $8902 .3/ #0..945409 /.9...  05.   7487:.9 3#43. 0/4907. /.9 #  43   0/9478  :: .79.7.33# $890221.2 #08457.

90/  : ....  5     07707# 207.-01742995.2!8..  90/ .79.3...38  330(  ./0241.

.

. .15 47.

.15.

 .5.

90/   :   995.89470   330(  ..107707 92   0/.

.

20/.89470 .42..

503.9.

.

 &  0/8.-0 1742  $../0398 92  ..-0 1742 995.90/   :   .21...50   330(    ..

.

50 .020/.42.30 20/8..

79.0..

.89470   330(  ..3.  .90/   :   995.   0/.

.

42.89470 ..20/.

503.9.

.

.50   330(    .-0 1742 995./0398 92  ..21. &  0/8...90/   :   .-0 1742  $..

.

020/.30 20/8..42.50 .

.79.0.

 &  0/8.90/   :   ...50   330(    .-0 1742 995.  47:5   $..

.

42.30 20/8..50 .020/.

0.79..

.90/ :  .93.92039   0.3/43/9438  330(  . 80.  970.450/...-01742995.808.

.

4:9 . 0.98.42.

03..

.

.

.3 92   #.. &  0/8.90/   :   .7 .50   330(    ..-0 1742 995.709     $.9.2..333.3:..  ..:/ 0.8..0/.7/4$! !03.

.

020/.30 20/8.50 .42..

.0.79.

  /1107039.    .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful