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Valvulopatas III

Dr. Caldern La vlvula artica est situada en el tracto de salida del ventrculo izquierdo y entonces al fin y al cabo qu hace una vlvula desde el punto de vista de ingeniera? dirigir el flujo para que sea en un solo sentido y que este no sea retrgrado, se usan mucho las vlvulas en gente que hace caera e hidrulica y es lo mismo en el corazn la vlvula dirige el flujo del tracto de salida hacia la aorta y a la vez previene que una vez que la vlvula se cierre, el flujo se devuelva. Por la posicin del corazn, el corazn tira la sangre ms o menos contra gravedad y la vlvula se cierra contra gravedad entonces el bolo sanguneo va a tender a regresar. La vlvula artica va a tener 3 valvas. Lo importante de la vlvula artica, nosotros vemos que dentro de la vlvula artica est el seno de Valsalva y ah en el centro nacen los osteum de las arterias del corazn, viene lo que es toda la aorta ascendente y entonces la vlvula dentro de lo que separa aorta del ventrculo izquierdo tanto as que cuando est cerrada se presentan 2 cavidades y cuando est abierta se presenta una sola cavidad. La vlvula artica recordemos lo que hablamos la otra vez si se realiza un trazo se tiene la precarga, el primer ruido, el comienzo de la sstole, contraccin isovolumtrica, apertura vlvula artica, sstole en aorta, fase de eyeccin ventricular. Aorta tiene dos fases: sstole y distole. Ya nos dimos cuenta que no precisamente por estar en el ventrculo en sstole se est en sstole en la aorta porque por ejemplo se estaba en distole en aorta se estaba en sstole en el ventrculo. Para la aorta la sstole empieza cuando se abre la vlvula artica y acaba cuando se cierra y para el ventrculo empieza cuando se cierra la vlvula mitral y termina cuando se cierra la artica. Patologas importantes Congnita Que tenga fiebre reumtica el paciente que es lo ms frecuente: comisuras de vlvula artica comienzan con proceso de que no comienzan a abrir, se torna como si fuera un diafragma con un anillo en el centro. Degenerativo por uso constante de abrir y cerrar en un segundo, se llena de calcio, se calcifica, se hace rgido, se estenosa. Para abrir vlvula artica y que salga eyeccin eso representa poscarga al ventrculo izquierdo as que la estenosis artica representa una postcarga aumentada al ventrculo izquierdo. La vlvula artica tiene ms o menos 2 cm2, cuando se reduce a menos de 1cm2 se habla de estenosis artica importante esto para tener una nocin. Dos cosas, una cosa muy frecuente es que se hable de esclerosis artica paciente que tiene un buen soplo. Cul es la diferencia entre lo poco que sabemos de esclerosis y estenosis artica sin ahondar mucho? Rger dice que esclerosis es engrosamiento y estenosis es fibrosis, en cuanto al concepto prctico pregunta que se le toma el pulso al paciente. Estenosis artica severa tiene un pulso dbil, disminuido hasta difcil de palpar. Caracterstica

importante es esto que un paciente con buen soplo, pero con buen pulso en trminos prcticos podra ser una esclerosis artica. Estenosis artica leve a moderada es otro asunto, pero estamos hablando de estenosis artica severa. Fiebre reumtica y enfermedad degenerativa de vlvula artica son las que ms vamos a ver pierde la idea por algo con el aire acondicionado. Entonces desde el punto de vista de lo que nosotros hacemos pierde la idea nuevamente. En la estenosis artica si tenemos un problema de salida de flujo vamos a referirnos a una estenosis artica severa, el problema de la estenosis artica es que el ventrculo izquierdo tiene que proveer volumen de eyeccin multiplicado por minuto que es GC adecuado al organismo. Si se disminuye orificio de salida disminuye volumen de eyeccin, qu consecuencias trae al volumen dentro del ventrculo? Disminuye volumen de eyeccin, en la sstole aumenta el volumen telesistlico y si aumenta el volumen telesistlico tenemos un aumento en la presin entonces qu mecanismo compensatorio le queda al corazn para luchar con esta poscarga? Al fin y al cabo este corazn interpreta aumento de presin entonces en corazn mueve todo el volumen a travs de una gran diferencia de presiones entonces el VI lo que tiene que hacer es aumentar an ms su presin porque interpreta que presin en aorta es mucho mayor a la del ventrculo y para generar ms presin lo que hace es hipertrofiarse. Hipertrofia es hacia el centro, concntrica, si hay hipertrofia concntrica se reduce cavidad del ventrculo izquierdo entonces tambin se reduce el volumen, volumen reducido entonces se reduce volumen de eyeccin entonces el gasto cardaco va a estar disminuido. Esto a diferencia de la insuficiencia cardaca es que en esta la cavidad es dilatada y en este caso el VI va a estar muy reducida, pero la cantidad de msculo cardaco es muy importante, volumen de eyeccin muy reducido. En ICC cavidad muy dilatada, pero igual con disminucin del volumen de eyeccin entonces el volumen de eyeccin disminuido no dice mayor cosa acerca del ventrculo izquierdo. Entonces se genera una serie de patologas que vamos a ver por consiguiente. Msculo cardaco hipertrofiado tiene una relajacin muy deteriorada entonces ya de por s tiene disfuncin a nivel diastlico en estos pacientes, msculo con dificultad para relajarse entonces eventualmente qu pasa? atrio izquierdo tiene que llenarse mucho para poder vencer presiones de ventrculo izquierdo que no se relaja de forma adecuada. Varias patologas que vamos viendo: disminuye volumen de eyeccin, aumenta volumen telesistlico, aumentan presiones, disminuye la cavidad del VI, VI hipertrofiado concntricamente, entonces esto hace que presiones a nivel de distole se encuentren aumentadas puesto que no se relaja bien. Entonces sin entrar con un volumen importante el paciente tiene una presin muy alta a diferencia de IC que al no poder eyectar todo el volumen la precarga aumenta y por consiguiente el volumen, ac el volumen no es tan importante aumentado, pero la presin es muy alta. Patologa que viene creciendo, aumenta volumen, tamao del orificio disminuye, por lo tanto toda la patologa se incrementa con el tiempo. Una de las cosas importantes que vemos: disminucin del volumen de eyeccin, al pasar esto ya sabemos toda la patologa del paciente, va a tener datos antergrados, en estos pacientes cuando nosotros tenemos volumen de eyeccin disminuido qu disminuimos? Disminuimos llenado en el rbol coronario, msculo cardaco hipertrofiado va a tener desbalance entre el aporte y la demanda, msculo cardaco demanda mucho oxgeno as que debera demandar mucho flujo y ms bien con el flujo pasa que est disminuido, va a estar mal perfundido y en trminos prcticos puede tener infarto, ms que infarto isquemia que se traduce clnicamente como angina entonces uno de los sntomas de la estenosis artica puede ser la angina. Entonces a un paciente con mucho dolor en el pecho lo auscultan y si tiene un soplo importante, ya se va haciendo unidad diagnstica. Otra caracterstica es que al ir al jardn cuando se toma una manguera se aprieta boquilla de manguera y flujo aumenta velocidad y eso igual pasa igual aqu y pasa lo que es el efecto Venturi entonces esto pasa como cuando pasa un furgn rpido a la par de uno y siente que se lo traga, lo aspira, lo que hace cuando el flujo viene muy alto es que el flujo se invierte y se hace un robo al flujo incrementando otra vez lo que es la isquemia. Recordemos que va un capilar por una miofibrilla, ah se duplican miofibrillas, pero la capilaridad es igual, esa es otra forma de isquemia. Trminos nuevos:

Arteriognesis y angiognesis. Angiognesis se refiere a aumento de la capilaridad y arteriognesis se refiere a circulacin colateral que se establece. Por qu se da la isquemia? Para que una arteria para que haya flujo qu tiene que haber? Tiene que haber un gradiente de presin, flujo va de mayor a menor presin, esto es muy importante. Entonces aqu el flujo est disminuido, el gradiente de presin para el endocardio cmo se establece? Qu tiene que hacer la arteria para que llegue hasta el endocardio? El endocardio es muy importante, hay casos de isquemia subendocrdica. Entonces qu tiene que hacer, cul es el gradiente de presin para que el endocardio se perfunda? Entonces cul es el gradiente de presin, cmo se toma el gradiente de presin, cules son las presiones que vamos a tomar? La presin en la aorta cul presin en la aorta? La diastlica porque el ventrculo izquierdo se perfunde en distole. Normalmente decimos 120/80 entonces tomamos el 80. La otra presin que tomamos es la presin de relajacin, que sera la presin diastlica, pero del ventrculo izquierdo que no llega a 12mmHg, entonces de 10 a 12 mmHg. Si tomamos la diastlica que va de 0 a 10-12 del VI y 80 de la diastlica de la aorta tenemos un gradiente de presin de 70. Qu pasa en estenosis artica? Aumenta la presin en el VI entonces si se reduce el gradiente, si se reduce el gradiente y tenemos menos flujo, la perfusin del endocardio se compromete entonces tenemos ms isquemia. En estos pacientes las arterias tienen que atravesar todo el miocardio entonces cuando el miocardio se contrae, se ordean las arterias hacia intramuscular, entonces el flujo se invierte. Estos factores llevan a la generacin de isquemia miocrdica y ya habamos hablado es que disminuye el volumen de eyeccin, disminuye el flujo coronario, aumenta el msculo cardaco, capilaridad no sigue a los miocitos, aumenta la presin intracavitaria, se reduce el gradiente y todo hace que se produce isquemia. Entonces en estenosis artica existe la complicacin de isquemia endocrdica. Qu ms puede tener el paciente? Podra tener a nivel cerebral que detecta muy fcilmente el volumen, si se disminuye entonces se podran tener datos de presncope o cuadros sincopales ya directamente como una expresin ms avanzada de lo que es una lipotimia. Es una patologa progresiva de 0,8 a 0,7 a 0,6 a 0,5 entonces en ltima instancia donde se estaba sometido a isquemia el paciente no se mantiene ah entonces podra tener una muerte sbita es muy frecuente en estos pacientes, muerte sbita podra tener dos cosas: el 50% tiene una obstruccin coronaria entonces esa es una y la otra es que isquemia puede generar arritmias y por medio de la arritmia haga una muerte sbita. Qu pasa con la isquemia si la isquemia va en aumento? Entran en ICC y ahora s cuando entra en IC este paciente si est ms fregado porque el VI ahora ya no tiene la fuerza, ya se pierde el mecanismo compensatorio que haba hecho, ya estaba trabajando con la reserva y ahora se saca la reserva directamente. Ese es el cuadro clnico de estos pacientes. Cmo es la presin sistlica? Cmo hacemos el diagnstico sin lugar a dudas de estenosis artica? Carito dice que por medio de cateterismo tomando presiones en el VI y que compararlas con el volumen. El doctor le dice que medio bien, que no le ha dicho nada malo. El doctor dice que estn hablando de estenosis artica, pero si tiene otra patologa igual le mide las presiones entonces no se ha dicho nada con respecto a estenosis artica. Carito dice entonces que comparando con las presiones de la aorta. Pregunta de nuevo que como se hace el diagnstico sin que haya lugar a dudas: Midiendo un gradiente de presin ms que todo demostrando que hay un gradiente de presin cuando es la sstole. En la sstole el VI traslada toda la presin a la aorta siempre y cuando no haya obstruccin, una estenosis artica. Cuando la vlvula artica se abre se forma slo una cavidad y VI le traslada toda la presin a la aorta, entonces en la sstole si se toma la presin dentro de VI es igual a la de la aorta, y al revs si se toma y la presin sistlica viene del VI asumimos que es igual a la de la aorta. Entonces para el diagnstico de estenosis artica tenemos que demostrar que hay un gradiente de presin entre el VI y la aorta, que es mayor en ventrculo la presin en la sstole. Entonces el GOLD STANDARD sera con un catter a ciegas

en el VI se ve en la fluoroscopa que est ah se hace un trazo, ahora estando ah se saca catter a la aorta si hay estenosis artica severa va a disminuir la presin entonces aorta hace algo (muestra un dibujo porque no dice nada). Entonces si la presin del VI es esta por qu no est en la aorta? Tiene que haber pasado algo, es porque hay una grada, un gradiente de presin. Por ejemplo que en VI haya presin de 220 y presin en la aorta de 100, teniendo un gradiente de presin de 120. Como antes no haba eco para demostrar se haca esto entonces por medio de catteres. Si se mete catter en brazo dice que presin aqu, aqu y aqu (perdonen en esta parte, pero seala algo que no s qu es porque slo dice ac, aqu, all) presin debera ser igual porque es una prueba de lnea tubular. Si presin aqu muy baja y aqu muy alta se puede decir que algo pas entre presin muy baja y presin muy alta porque la alta no se traslada all porque hay una obstruccin que no permite paso de flujo, de volumen entonces presin disminuye entonces sin saber nada se sabe que pas algo entre ambos puntos y que por eso disminuy la presin. Auscultacin Cuadro de auscultacin en estos pacientes, el pulso ayuda ya que es un pulso disminuido, si es muy severo pulso parvus et tardus, que tarda mucho en llegar pulso es un pulso lento ya redondeado muy difcil de palpar por la estenosis artica. Se va comparando entre los casos de estenosis artico. En el punto de vista de la auscultacin lo ms importante es un soplo sistlico y con respecto al primer ruido va a estar despus del primer ruido, es un soplo mesosistlico. En la mayor parte de las veces este soplo va a estar si se abre el trax se encuentra el ventrculo derecho, el ventrculo izquierdo, luego la aorta y la arteria pulmonar de frente. La aorta la parte ascendente vendra esta forma entonces lo ideal es buscar el soplo en foco artico o en aorta ascendente porque ah es donde ms se irradia el soplo, ah estara la vlvula, luego la aorta ascendente y el soplo se producira si pusiera un ojo aqu entonces en lugar de poner el ojo se pone el odo en la parte ascendente en segundo o tercer espacio paraesternal izquierdo, ah se escucha muy bien el soplo. El soplo se irradia muy bien a las cartidas por esta parte, principalmente a la cartida derecha que queda en primera lnea mientras que la izquierda queda enrollada, se irradia muy bien en la horquilla supraesternal se ausculta muy bien en los soplos muy importantes, es como ponerle la mano debajo al pecho de un gato el ruido que se escucha se llama GRI, CRI? (no entend) Para que haya un buen ruido en una vlvula tiene que haber buena movilidad en la vlvula, si la vlvula es muy rgida no se transmite el ruido al cerrar las valvas as que si es muy rgida la vlvula el soplo disminuye y el segundo ruido tambin va a estar disminuido muchas veces por un mazacote de calcio en las valvas. Tenemos un soplo en el cual se oye muy bien el primer ruido, es mesosistlico, el segundo ruido est disminuido, tiene irradiacin a segundo y tercer espacio intercostal y a cuello, puede que se escuche en toda el rea de auscultacin. A diferencia de soplo de insuficiencia mitral que se oa muy bien en pex, se trasladaba a la axila porque pex queda atrs que puede ser que lo oigan muy bien, poco se puede trasladar a segundo espacio a foco artico y a cuello. Electro Desde el punto de vista de electrocardiograma qu encontramos? Datos de hipertrofia ventricular izquierda, isquemia subendocrdica datos de esto en depresin del segmento ST o inversin de las ondas P y datos de hipertofia de VI y todos los criterios de esto. En placa de trax encontramos primero hipertrofia concntrica por tanto placa se ve con punta del corazn muy redondeada, pero no se ve cardiomegalia. La cardiomegalia se espera encontrar ya en ICC. En estos casos en la estenosis artica vamos a encontrar una aorta dilatada, por qu si habamos dicho que volumen de eyeccin est disminuido y toda cmara responde a volumen? Siempre hay una aorta pequea, pero habamos dicho que al disminuir orificio, la velocidad de flujo aumenta y por condicin propia de la vlvula hace que el flujo vaya dirigido contra la pared directamente y ese constante martilleo sobre una pared de la vlvula hace lo mismo que como se disuelven algunas manifestaciones de Amrica Latina donde se usa chorro de agua que es muy fuerte que lo bota a uno si le pega, y es

muy duro en la cabeza, es un latigazo. Ese latigazo constante sobre las paredes de la aorta hace que se vaya dilatando por el martilleo no por el volumen de eyeccin. Entonces la aorta dilatada es CARACTERSTICA. Desde el punto de vista de ecocardiograma no tenemos ningn problema, el ecocardiografista va a decir cmo est el flujo, puede medir el rea, dar un gradiente, mide presin del VI entre presin de la aorta y dice cul es el gradiente. Muchas veces para que detectemos estenosis artica es importante ver el gradiente, si el gradiente es ms de 50% tenemos una estenosis artica importante, si la velocidad de flujo es ms de 4m/s estenosis importante, y si rea de la vlvula de la aorta es menos de 1cm2, esos son tres criterios de la estenosis artica. Casos de estenosis artica con rea de 0,4 cm2, pero sin sintomatologa, haca ejercicio y todo. Entonces el asunto en que est es que pacientes pueden tener estenosis artica severa sin nada, por eso hay criterios de severidad para operar gente aunque no tenga nada por ser casos muy severos, criterios para decidir para ver si se operan o no, y existe la controversia de si en personas asintomticas se hace algo o no. Qu hacemos en estos pacientes? Entramos por aqu, aorta ascendente, cruzamos por aqu este huequito, se pone catter que tiene baln, se sutura baln a pura vlvula, se abre a la fuerza, no pasa absolutamente nada, pero lo que pasa es que dura muy poquito, a los 6 meses ya est igual, entonces lo que se hace ahora es cambiar la vlvula y a los quince das ya se tendrn vlvulas percutneas porque tiene pacientes a las que ha tenido que cambirselas tres veces y que ha tenido cuadros sincopales entonces son personas que se han cado y hacen hematomas subdurales y que entonces l sugiere que usen casco para evitar ms hematomas. Vlvulas pueden ser biolgicas o mecnicas, si es un caso muy acentuado es mejor una vlvula percutnea que se mete por la femoral que viene montada sobre un stent y va a entrar la vlvula, viene totalmente colapsado entonces cuando se saca la punta se abre de esta forma la vlvula y est el ventrculo izquierdo y va a estar la aorta, luego las coronarias que se llenan y ah queda la vlvula. Es la nueva era y as no se tiene que abrir el trax. La vlvula se mantiene por la presin, se adosa a las paredes y tiene las orejuelas que se abren y cierran. Paciente luego se puede ir a la casa, son pacientes que se operan que tienen muy buena recuperacin. http://www.youtube.com/watch?v=4Eq6CQv5Tfo&feature=related En este se explica un poco ms del procedimiento. http://www.youtube.com/watch?v=qbK5wwUXYMg&feature=related Aqu se ve un poco del procedimiento =)