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PÉ TORTO CONGÊNITO

CLÁSSICOS DA RBO / RBO CLASSICS
Clássico publicado na Revista Brasileira de Ortopedia 12: 1-15, 1977. A classical published on Revista Brasileira de Ortopedia 12: 1-15, 1977.

Pé torto congênito
Congenital club foot
ROBERTO ATTILIO LIMA SANTIN1, JOSÉ SOARES HUNGRIA FILHO2

RESUMO Definição: Atitude viciosa permanente condicionando apoio anormal. Vamos estudar apenas o pé eqüinovaro. Etiologia: Alterações primitivas no esboço cartilaginoso do talo e do calcâneo, de origem genética, como possível gene dominante de baixa penetrância ou poligênica com efeito “threshold”; influência de fatores ambientais. Anatomia patológica: 1) adução-supinação do antepé na articulação mediotársica; 2) varo do calcâneo, na articulação subtalar. A associação de 1) e 2) dá a inversão do pé; 3) eqüinismo do pé – na articulação tibiotársica (um pouco na subtalar); 4) cavismo – na articulação mediotársica; 5) alterações esqueléticas: diminuição do ângulo entre corpo e colo do talo que tem direção medial e plantar; abertura do seio do tarso, diminuição de tamanho do navicular; 6) alterações de partes moles: (secundárias) – retração dos elementos posteriores, mediais, subtalares e plantares; distensão dos laterais e atrofia da panturrilha. Pé, perna e coxa menores. Fisiopatologia: Subtalar e mediotársica são solidárias à tibiotársica: na flexão plantar, o antepé supina e o calcâneo variza; na flexão dorsal, o antepé prona e o calcâneo valgiza. Quadro clínico: Tipos rígido e flexível, conforme a gravidade das deformidades e a redutibilidade. Períodos evolutivos: Redutibilidade nos primeiros meses; redutibilidade relativa na segunda infância; irredutibilidade em torno dos cinco anos. Radiologia: Útil na avaliação do grau de desvios e critério de redução. Em ântero-posterior (AP) o ângulo de abertura da subtalar é menor que 20º e os eixos do calcâneo e talo são quase paralelos. Em perfil o ângulo talocalcaneano é maior que 35º. No pé em “mata-borrão” a linha do solo cruza a calcâneo-cubóide e na torção lateral a superfície sup. do talo
1. Professor Assistente da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Chefe do Grupo de Pé do Pavilhão “Fernandinho Simonsen”. 2. Chefe do Serviço de Ortopedia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Copyright RBO2004
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 – Julho, 2004

ABSTRACT Definition: Permanent, vicious posture creating abnormal weight bearing. We will only study talipes equinovarus. Etiology: Primitive changes of genetic origin of talar and calcaneal cartilaginous contours, as a possible low-penetrance dominating gene or polygenic trait with threshold effect; influence of environmental factors. Pathoanatomy: 1) forefoot adduction-supination at mediotarsal joint; 2) subtalar joint calcaneus valgus. The association of 1) and 2) gives off foot inversion; 3) foot equinus – at tibiotarsal joint (slightly subtalar as well); 4) cavus at mediotarsal joint; 5) skeletal changes: angle reduction between talar body and neck, with medial and plantar direction; sinus tarsae opening, navicular bone size reduction; 6) soft tissue changes: (secondary) – posterior, medial, subtalar, and plantar element retraction; lateral element distension; calf atrophy. Smaller foot, leg, and thigh. Pathophysiology: Subtalar and midtarsal joint are solidary to tibiotarsal joint: upon plantar flexion, forefoot supinates and calcaneus goes to varus; upon dorsal flexion, forefoot pronates, and calcaneus goes to valgus. Clinical picture: Rigid- and flexible-types, according to deformity severity and reducibility. Evolution periods: Reducibility within first months; relative reducibility during childhood; irreducible around five years of age. Radiology: Useful for the assessment of deviation degree and reduction criteria. The anteroposterior (AP) view shows subtalar opening angle below 20°, and calcaneus and talar bones axis nearly parallel. The lateral view shows talocalcaneal angle above 35º. The floor line crosses the calcanealcuboid joint, and upon lateral torsion the upper talar surface seems flat on the “rocker-bottom” foot. Treatment: To be started as early as possible. Non-surgical: Manipulation, only within
1. Assistant Professor, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Head of Foot Surgery Team, Pavilhão “Fernandinho Simonsen”. 2. Head of Orthopedics Service, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

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R.A.L. SANTIN & J.S. HUNGRIA FO

aparece plana. Tratamento: Iniciar o mais precocemente possível. Incruento: Manipulação, só nos primeiros dias; bandagens adesivas, menos usadas; aparelhos ortopédicos, só para manter redução; aparelhos gessados (cunhas de Kite), começa pela adução e varismo e depois o eqüino, para evitar “mata-borrão”. Em vez de cunha pode-se trocar o gesso. Aparelho de Denis-Browne para manutenção. Cruento: Em casos difíceis ou recidivas. Alongamento do Aquiles e capsulotomia aos 12 meses: operação de Codivilla de um a quatro anos e operação de Evans de quatro a oito anos. Complicações: Imediatas – distúrbios vasculares; tardias – deiscência de suturas, necrose de pele. Lesões residuais: Eqüinismo do calcâneo: libertação posterior (incluindo ligamentos perônio e talocalcaneanos); varismo do calcâneo: operação de Dwyer (nos calcâneos pequenos fazer cunha medial com incisão longitudinal da pele); eqüino-varismo do calcâneo: operar em dois tempos; varismo do calcâneo e adução da articulação de Chopart: operação de Evans; adução da articulação de Lisfranc; operação de Heyman; torção tibial: osteotomia transversa infratuberositária. Complicações iatrogênicas: Não cirúrgicas – achatamento superior do talo; pé em “mata-borrão”; desvios tibiofibulares; fraturas metafisárias; escaras. Cirúrgicas – hipercorreção; correção insuficiente.
Unitermos – Mono; mono

the first days; adhesive bandages are less used. Orthopedic devices only to keep reduction; casting (Kite wedges), starting by adduction and varus, and then equinus, to avoid “rocker-bottom”. Instead of wedging, casting can be changed. Denis-Browne orthosis for maintenance. Surgical: For difficult or recurrent cases. Achilles lengthening and capsulotomy at 12 months: Codivilla’s procedure from one to four years of age, and Evans’ procedure from four to eight years. Complications: Immediate – vascular disturbances; late – suture dehiscence, skin necrosis. Residual lesions: Equinus of calcaneus: posterior release (including fibular and talocalcaneal ligaments); calcaneal varus: Dwyer’s procedure (a medial wedge with longitudinal skin incision should be performed in cases of small os calcis); calcaneus equinovarus: two-stage operation; varus of calcaneus and Chopart’s joint adduction: Evans’ procedure; Lisfranc’s joint adduction; Heyman’s procedure; tibial torsion: infratuberosity transverse osteotomy. Iatrogenic complications: non surgical – upper talar flattening; “rocker-bottom” foot; tibiofibular deviations; metaphyseal fractures; sores. Surgical – hypercorrection; insufficient correction.
Key words – Mono; mono

INTRODUCTION “Clubfoot” can be generically defined as a vicious, permanent foot posture in relation to the leg, where the foot touches the floor out of its normal weight bearing sites. Such definition involves all permanent foot deformities, both acquired and congenital. Congenital club foot (CCF) forms that are found in medical practice include: equinovarus foot, talovalgus foot, vertical talus foot, and metatarsal varus foot. The talipes equinovarus foot (TEV) is the most widespread and studied deformity, confused by many with the term “congenital club foot”, although the former terminology should be always employed in general sense, but never meaning equinovarus club foot. Etiology – TEV exact etiology remains undetermined. With new information arrival, newer theories on the etiology are proposed and soon disposed off due to the accumulation of new knowledge. Genetic or acquired changes of muscles, tendons, and nerves have been suggested as primary pathogenic factors, but no defect with a significant frequency has been found within such tissues. Thus, to the moment, no theory based on soft tissue changes has been enthusiastically received.
Rev Bras Ortop _ Vol. 39, No 7 – Julho, 2004

INTRODUÇÃO Genericamente podemos definir “pé torto” como uma atitude viciosa e permanente do pé em relação à perna, na qual o pé repousa no solo fora de seus pontos normais de apoio. Esta definição engloba todas as deformidades permanentes do pé, sejam elas adquiridas ou congênitas. As formas de pé torto congênito (PTC) encontradas na prática médica são: pé eqüinovaro, pé talo-valgo, pé talo-vertical e pé metatarso-varo. O pé eqüinovaro (PEV) é a deformidade mais conhecida e estudada, por muitos confundida com o termo “pé torto congênito”, embora esta última terminologia deva ser usada sempre em caráter geral, e nunca para significar pé torto eqüinovaro. Etiologia – A causa exata do aparecimento do PEV continua indeterminada. À medida que novas informações são obtidas, novas teorias sobre a etiologia são propostas e logo descartadas pelo acúmulo de novos conhecimentos. Alterações gené336

São também comuns as associações de outras malformações com PEV. deformidades dos membros em geral. and 1:35 (2. Em geral a incidência é de 1/1000 nascimentos vivos. which presented defect with variable intensity in all cases: a shorter neck with medial and plantar deviation of head joint surface. but also incurring in environmental factors that influence its appearance(3). another author. Em termos simples. There is no evidence of antenatal or perinatal factors influencing the appearance of TEV. Assim. After removal of all ankle soft tissue and joint capsule. O PEV é mais freqüente no homem que na mulher numa proporção de 2:1.) – 0. we may conclude for the absence of muscle. tendões e nervos têm sido sugeridas como fatores patogênicos primários. In general. the higher probability of new. em especial deste último e principalmente na sua porção anterior. Portanto. whereas others suggest a polygenic inheritance with threshold effect. 39. and tendon insertion changes on the so-called TEV. especially the latter.PÉ TORTO CONGÊNITO ticas ou adquiridas de músculos. até o momento. he had noticed that TEV incidence in both twins was 1:3 (33%) in identical twins. Os trabalhos de Irani e Sherman. Em alguns locais a incidência é maior: Havaí – 6. só deixando intactas as articulações subtalar e mediotársica. mas nenhum defeito nestes tecidos foi encontrado com freqüência significativa. There are facts suggesting a low-penetrance dominating gene.) – 0. More than one century ago. pointing that such deformity may only be a part of developmental generalized change. etc. Irani and Sherman studies do deny such theory(1). 337 . There are no well-defined genetic factors. Quanto aos fatores genéticos. the foot had remained with the same deformity. showing that TEV cause is not only genetic. não se conhece as causas desta diferença. the incidence is 1/ 1000 live births. so far. studied 174 pairs of twins. nenhuma teoria baseada em alterações de partes moles foi recebida com entusiasmo. and mainly at its anterior portion. sabemos não haver padrão de hereditariedade bem definido. vasos e de inserções tendinosas no PEV dito idiopático.57/1000. Huter had claimed that TEV resulted from a fetal development halt during the second and third intra-uterine months. frouxidão capsuloligamentar generalizada). Não há evidência da influência de fatores pré e perinatais no aparecimento do PEV. indicando que a deformidade em questão pode ser somente uma parte de uma alteração generalizada do desenvolvimento. etc. podemos afirmar que quanto maior o número de casos de PEV houver numa família. and more severe cases of TEV. mais provável o aparecimento de novos e mais graves de PTC. Changes correspond to calcaneal and talar buds. A alteração realmente consistente foi com relação ao talo. a phase where feet present anatomical features very similar to an equinovarus. The really consistent change was related to the talus. In some places the incidence is higher: Hawaii – 6. causes of such difference are unknown. As alterações são do esboço cartilaginoso do calcâneo e do talo. Rev Bras Ortop _ Vol. enquanto outros sugerem uma hereditariedade poligênica com efeito “threshold”. Other malformations are commonly associated to TEV. mental changes. nerve. podemos concluir que não há provavelmente alterações de músculos.81/1000. we may say that the higher number of TEV in one particular family. the mechanism of genetic transmission remains an object of speculation. However. Coréia. alterações mentais.57/1000. Há fatos que sugerem um gene dominante de baixa penetrância. Os estudos de Wynne-Davies dão uma noção bem clara da influência dos fatores genéticos no aparecimento do PEV(2). dissecando fetos de várias idades (de 22 a 36 semanas). Todavia. TEV is more frequent in male gender than in female gender in a proportion of 2:1.81/1000. vascularity. que em todos os casos apresentava um defeito mais ou menos intenso: colo mais curto com desvio medial e plantar da superfície articular da cabeça. Korea. A consangüinidade parece não ter nenhuma influência. Consanguinity seems to have no influence. Most commonly associated malformations include: hip congenital dysplasia. etc. lábio leporino e palato fendido. upon dissection of fetuses of variable ages (from 22 to 36 weeks) showed no soft tissue changes in any specimens(1). Hence. hare lip. Other places show lower incidences: Orient (Japan. demonstraram não haver alterações de partes moles em nenhum dos espécimes estudados(1). Simply stating. nervos. generalized capsule and ligament laxity). o pé permanecia com a mesma deformidade. As malformações associadas mais freqüentes são: displasia congênita do quadril. No 7 – Julho. Somente após a secção das cápsulas e ligamentos das articulações subtalar e mediotársica é que foi possível a correção das deformidades. connective tissue changes (herniations. leaving intact only subtalar and midtarsal joints. até o momento. Deformity correction was possible only after capsule and ligament section from subtalar and midtarsal joints. Wynne-Davis studies provided a clear notion of genetic factors upon TEV appearance(2).9%) in non-identical twins. Após a retirada de todas as partes moles e da cápsula articular do tornozelo. cleft palate. 2004 Irani and Sherman’s studies. Em outros ela é menor: Oriente (Japão. general limb deformities. Idelberger. alterações do tecido conjuntivo (hérnias. etc. o mecanismo da transmissão genética permanece objeto de especulação.

Numa pequena percentagem de casos a etiologia é bem definida. and at a lesser extent at tarsometatarsal joint.9%) nos bivitelinos demonstrando com isso que a causa do PEV não é somente genética. especially at anterior aspect. As we will see below. estudou 174 pares de gêmeos. Such abnormal calcaneal position in relation to talus disappears afRev Bras Ortop _ Vol. whilst in TEV they become parallel. with the os calcis “rolling” under the talus. 3) Equinus – this deformity has a fixed plantar flexion. though with a component at subtalar joint level. Como veremos mais tarde. 2) Varo do calcâneo – esta deformidade ocorre ao nível da articulação subtalar com o calcâneo “girando” sob o talo. plantar shift of the anterior talus. the talar head joint surface is forwardly directed in the frontal plane. 4) Cavus – there is often a forefoot plantar flexion in relation to hindfoot. occurring mainly at tibiotarsal joint level. Tarsal sinus is enlarged. then to midtarsal joint level (talonavicular and calcanealcuboid). in TEV it “looks” in a medial and plantar direction. colocando-se em situação tal que sua face plantar está voltada para o lado medial. na qual o pé está em flexão plantar fixa. of unknown cause. Como veremos mais tarde. havendo fatores ambientais que influenciam em seu aparecimento(3). os eixos do calcâneo e do talo. yielding the appearance of a “cavus”. de modo que a face plantar do antepé está voltada para o lado medial. As we will see below. SANTIN & J. 2) Calcaneal varus – this deformity occurs at subtalar joint level. este movimento está intimamente relacionado com a adução do antepé ao nível da articulação talonavicular. A supinação se traduz por uma elevação da cabeça do primeiro metatarsiano em relação à cabeça do quinto.A. 39. Idelberger. Huter dizia que o PEV resultava de uma parada do desenvolvimento fetal na altura do segundo e terceiro meses de vida intra-uterina. TEV is said to be “idiopathic”.L. Pathoanatomy – TEV main deformities are: 1) Forefoot adduction-supination – the “adduction” component means a forefoot medial deviation. Supination is translated by first metatarsal head elevation in relation to fifth metatarsal head. podemos dizer que embora a causa do PEV idiopático permaneça no terreno da especulação. Anatomia patológica – As deformidades fundamentais do PEV são: 1) Adução-supinação do antepé – o componente “adução” significa desvio medial do pé anterior. Among most frequent causes. The etiology is well defined in a small percentage of cases. Na grande maioria dos casos.R. notou que a incidência de PEV em ambos os gêmeos era de 1:3 (33%) nos univitelinos e 1:35 (2. genetic and environmental factors play an important role in the appearance. forming the calcaneal-talonavicular joint. 3) Eqüinismo – essa deformidade.S. Finalizando. between 115° and 135°. havendo também um componente ao nível da articulação subtalar na qual há um eqüinismo do talo em relação ao calcâneo. The result of calcaneal varus and forefoot adduction-supination is called foot “inversion”. Um outro autor. Calcaneal contour is hardly normal. Medially shifted talar head “articulates” with medial surface of calcaneal anterior aspect. so that the forefoot plantar aspect is medially shifted. No 7 – Julho. Equinus position turns the talar anteriorsuperior joint surface away from tibiotarsal joint. ocorre principalmente ao nível da articulação tibiotársica. enquanto que no PEV se tornam paralelos. Lower talar joint surfaces are also changed. 4) Cavismo – freqüentemente há uma flexão plantar do antepé em relação ao retropé e portanto ao nível da articula338 In most cases. such motion is intimately related to forefoot adduction at talonavicular joint level. although such bone has a varus deviation in relation to the talus. Ao conjunto de varo do calcâneo e adução-supinação do antepé denominamos “inversão” do pé. we find arthrogryposis and myelodysplasia. Normally. que ocorre principalmente na articulação mediotársica e em menor grau na articulação tarsometatarsiana. os fatores genéticos e ambientais desempenham importante papel no seu aparecimento. especially at midtarsal joint. despite the cause of idiopathic TEV remains speculative. so that its plantar aspect is medially shifted. The normal angle formed by head-neck long axis and body long axis measures from 150° to 155°. in TEV this angle is reduced. 5) Skeletal changes – the primary deformity is a medial. 2004 . no RX normal de perfil formam um ângulo de 45º. with a talar equinus in relation to the os calcis. calcaneal and talar axis on common lateral X-rays form a 45-degree angle. fase esta em que os pés apresentam aspecto anatômico bem parecido com o eqüinovaro. Os estudos de Irani e Sherman contradizem esta teoria(1). Dentre as causas mais freqüentes encontramos a artrogripose e a mielodisplasia. Hence. constituindo a articulação calcâneo-talonavicular. de causa indefinida. o PEV é dito “idiopático”. HUNGRIA FO Há mais de um século. We can separately study skeletal and soft tissue changes of TEV pathoanatomy. we may claim that.

but in TEV it shifts in a medial and plantar direction. notamos uma torção tibial discreta que simula às vezes um joelho valgo. We have noticed a marked medial tibial torsion in irreducible cases. Notamos uma acentuada torção medial da tíbia em casos inveterados. O ângulo normal formado entre o longo eixo da cabeça-colo e o longo eixo do corpo do talo mede de 150º a 155º. isto é. – Medial retractions: tibialis posterior.PÉ TORTO CONGÊNITO ção mediotársica (talonavicular e calcâneo-cubóide). passa a ter no PEV uma direção medial e plantar. increasing its varus. indicando com isto que é deformidade secundária de posição. Este osso se articula com a face medial da cabeça do talo. não apresentam alterações significativas. A tíbia em geral não apresenta alterações. and tendons. and seldom in short evolution cases. with apparent increase of forefoot adduction. o que não nos parece certo(4). The hindfoot is then positioned. 6) Soft tissue changes – we again note that there is a discussion whether they would be primary or adaptive. and happen during evolution of inappropriately or untreated TEV. Swan et al claim that in established TEV there is a lateral rotation of talar bone anterior portion and forefoot in relation to the tibiofibular mortise(5). and metatarsal bones do not present significant changes. and posterior talofibular ligament. A posição de eqüino faz com que a superfície articular ântero-superior do talo fique fora da articulação tibiotársica. Na grande maioria. O retropé fica então bem posicionado. remaining in close contact with the medial malleolus. 5) Alterações esqueléticas – a deformidade primária é um desvio medial e plantar da parte anterior do talo. In most cases there is a mild tibial torsion that eventually mimics a valgus knee. although with normal contours. A cabeça do talo desviada medialmente se “articula” com a superfície medial da parte anterior do calcâneo. Swan et al afirmam que no PEV inveterado há uma rotação lateral da porção anterior do talo e do antepé em relação à pinça tibioperoneira(5). cuneiform. along with deltoid and spring (calcaneonavicular) ligaments are shortened. flexor hallucis longus. ficando em íntimo contato com o maléolo medial. que normalmente tem direção para frente e para fora. The calcaneal joint surface that articulates with the cuboid bone has a forward and outward direction. nerves. The fibular malleolus is more posteriorly sited than normal. Na anatomia patológica do PEV podemos estudar em separado as alterações esqueléticas e as alterações das partes moles. spring ligament. cubóide. Esta posição anormal do calcâneo em relação ao talo desaparece após a libertação capsuloligamentar da subtalar e talonavicular. although with no esthetic or functional jeopardy. Nowadays. with which we disagree(4). porém sem provocar prejuízo estético ou funcional. determinando o aparecimento de um “cavismo”. O contorno do calcâneo mantém-se mais ou menos normal. The navicular bone is always smaller. deltoid ligament. chegando às vezes a se “articular” com o mesmo. O seio do tarso apresenta-se alargado. Kite says that in most cases the tibia presents a marked medial torsion. and talonavicular joint capsule are usually fused in a fibrous 339 . and eventually “articulating” with the medial malleolus. calcaneofibular ligament. cuneiformes e metatarsianos. A superfície articular do calcâneo que se articula com o cubóide. as all studies did not show either anatomical or histological local changes in muscles. tibiotarsal and subtalar joints posterior capsule. those with long duration. Preconizam uma osteotomia desrotativa medial do terço distal da tíbia para corrigir tal situação. The tibia usually does not present changes. They advocate a derotational medial osteotomy of distal tibia to correct that situation. 39. and flexor digitorum longus muscles. As superfícies articulares inferiores do talo estão também alteradas. O navicular apresenta sempre menor tamanho embora com contornos normais. Achilles tendon is attached in more medial and anterior fashion at the calcaneal tuberosity. provavelmente por acompanhar o retropé no seu desvio. Normalmente a superfície articular da cabeça do talo “olha” para frente no plano frontal. The posterior tibialis tendon. e em raros casos de curta evolução. de longa duração. Os demais ossos do pé. No 7 – Julho. ocorrendo aumento apaRev Bras Ortop _ Vol. We must emphasize that tibiofibular mortise rotational changes are adaptive. situando-se entre 115º e 135º. cuboid. enquanto que no PEV este ângulo está bem diminuído. The remaining bones of the foot. that is. probably to follow hindfoot deviation. principalmente na parte anterior. Kite afirma que na maioria dos casos a tíbia apresenta torção medial acentuada. which should then be corrected by Evans’ technique. thus indicating a positional secondary deformity. embora este osso esteja desviado em varo em relação ao talo. 2004 ter subtalar and talonavicular joint capsule and ligament release. TEV existing deformities lead to soft tissue retraction that may be described as: – Posterior retractions: the elements involved include Achilles tendon. isto é. O maléolo peroneiro situa-se numa posição mais posterior que o normal. most authors believe that such changes are secondary in idiopathic TEV. no PEV ela “olha” em direção medial e plantar. This bone articulates with talar head medial aspect.

so that. they move as a whole due to strong ligament links. There is a severe deformity in the rigid type. and the calcaneal bone goes to valgus. we must consider that equinus. The application of such knowledge is shown on the treatment chapter. o ligamento calcâneo-fibular e o ligamento talofibular posterior. Clinical picture – The clinical aspect of TEV is quite characteristic (fig. the calcaneal bone is hypodeveloped. there is motion at ankle and talocalcaneonavicular joints. O tendão do tibial posterior com o ligamento deltóide e o ligamento “em mola” mais a cápsula articular talonavicular estão usualmente fundidos numa massa fibrosa que traciona o navicular em direção ao maléolo medial e ao “sustentaculum tali”. menor tamanho do pé envolvido. e os ligamentos deltóide e ligamento “em mola” (calcâneo-navicular) estão encurtados. on the lateral aspect the elements are distended. O tendão de Aquiles se insere mais medial e anteriormente na tuberosidade do calcâneo. and varus occur simultaneously. flexor longo do hálux e flexor longo dos dedos. – Retrações plantares: os elementos aqui encurtados são a fáscia plantar. although there may be a diagnostic confusion with metatarsus varus club foot. ao contrário da medial. forming a sole unit named talocalcaneonavicular joint. Alterações das partes moles – novamente devemos assinalar que a discussão se as alterações das partes moles são primárias ou adaptativas ainda persiste. a constant finding in TEV. os curtos flexores dos dedos. Na face lateral. Hence. adduction. Atualmente a maior parte dos autores acredita que estas alterações sejam secundárias no PEV idiopático. on metatarsus varus. especially peroneus longus and brevis muscles. with marked equinus and varus. No PEV podemos evidenciar também alterações no restante do membro inferior. pois todos os estudos realizados não demonstraram alterações anatômicas ou histológicas dos músculos. There is a fixed deformity that does correct very little with manipulation. No 7 – Julho. – Subtalar joint retraction: it involves the subtalar interosseous ligament and Y-shaped ligament. forefoot supinates. and should be addressed as such. 1). flexor digitorum brevis. encurtamento da perna e mesmo do fêmur. Such deformity presents a wide clinical variation. – Retrações mediais: os músculos tibial posterior.25 to 6 cm(2).R. It is usually accompanied with a more or Rev Bras Ortop _ Vol. leading to TEV classification in two types: the rigid-type. the forefoot presents marked adduction-supination. and abductor hallucis. Pathophysiology – Most recent studies emphasize the close relation between subtalar and midtarsal joint motion. hindfoot does not have either varus or equinus fixed position. and the flexible-type.25 a 6cm(2). and the calcaneal bone goes to varus. principalmente os músculos peroneiros curto e longo. Isto é particularmente visível nos casos unilaterais. Devemos enfatizar que as modificações rotacionais ao nível da pinça tibioperoneira são adaptativas e que surgem no curso da evolução de um PEV inadequadamente ou mesmo não tratado. – Plantar retractions: shortened elements here include plantar fascia. encontramos os elementos distendidos. onde notamos diminuição da massa muscular da panturrilha. SANTIN & J. This is particularly visible in unilateral cases. abdutor do quinto dedo e o abdutor do hálux. where calf muscle bulk is reduced. despite there is no direct joint between the calcaneal and navicular bones. abductor of fifth toe. There are also other lower limb changes in TEV. 2004 . During dorsal flexion and plantar flexion. O encurtamento de todo o membro pode variar de 1.S. Fisiopatologia – Os estudos mais recentes enfatizam a íntima relação entre os movimentos das articulações subtalar e mediotársica de modo a constituir uma articulação única de340 mass that pulls the navicular bone towards the medial malleolus and sustentaculum tali. As deformidades existentes no PEV levam a retrações das partes moles que podem ser assim sistematizadas: – Retrações posteriores: os elementos aqui envolvidos são o tendão de Aquiles. The whole lower limb shortening may range from 1. Foot pronates on dorsal flexion (navicular bone shift laterally in relation to talar head). leg and even femoral shortening are noticed. – Retração da subtalar: envolve o ligamento interósseo da subtalar e o ligamento em Y ou bifurcado que se estende do calcâneo à borda lateral do navicular e borda medial do cubóide. It is a complex ball-and-socket formation and. HUNGRIA FO rente da adução do antepé que deve ser então corrigida pela técnica de Evans. when planning on either conservative or surgical treatment of TEV. aumentando o varo deste osso. The main difference between both is that. and plantar calcaneonavicular ligament (spring ligament). extending from the calcaneal bone to the navicular lateral border and cuboid medial border.L. Such joint complex is made of subtalar joint. midtarsal joint excluding calcanealcuboid. smaller size of involved foot.A. 6. nervos e tendões da região. 39. upon plantar flexion. Conversely to the medial aspect. a parte posterior da cápsula das articulações tibiotársica e subtalar.

341 . and leg circumference is also normal or slightly hypotrophic. Reducibility period – it happens in neonates and during the first months of life. which may be corrected to neutral with a certain ease. ao que nos leva a classificar o PEV em dois grandes tipos: o rígido e o flexível. whereas a rigid type may respond well. The deformity is less severe in the flexible type. we must add that gait initiation is an adjuvant factor of deformity maintenance and worsening. or neuromuscular diseases. Besides. e pelo ligamento calcâneo-navicular plantar (“Spring ligament”). 39. with bone resections. enquanto que um tipo rígido pode responder bem. quer incruento que cruento. Além disso. Portanto no planejamento do tratamento do PEV. Geralmente é acompanhada de atrofia mais ou menos acentuada da panturrilha. pois às vezes um tipo flexível responde mal ao tratamento. Em geral podemos descrever três períodos na evolução clínica do PEV. 1). a adução e o varo ocorrem concomitantemente e como tal devem ser tratados. TEV must be corrected before weight bearing. Quadro clínico – O aspecto clínico do PEV é característico (fig. submitted to stronger pressures) is illdeveloped. so that gait becomes a deformity improvement factor. Clinicamente. Período de redutibilidade relativa – ocorre alguns meses após o nascimento. It is fortunately a minority. while the lateral column (pressure-free) is developed more than normal. podendo no entanto haver confusão diagnóstica com o pé torto metatarso-varo. ou moléstias neuromusculares.PÉ TORTO CONGÊNITO nominada talocalcâneo-navicular. 1 – Pé eqüinovaro de recém-nascido Fig. 1 – Newborn talipes equinovarus less calf wasting. Esta deformidade apresenta uma gama de variações muito grande na clínica. o calcanhar é hipodesenvolvido com eqüino e varo acentuados. temos que considerar que o eqüinismo. 2004 Fig. Absolute irreducibility period – this period initiates after four or five years of life. as a flexible type may respond little to treatment. only clinical evolution may sometimes display the presence of underlying changes such as arthrogryposis. Na flexão dorsal o pé prona (o navicular gira lateralmente em relação à cabeça do talo) e o calcâneo valgiza. myelodysplasia. No tipo rígido a deformidade é grave. Veremos a aplicação desses conhecimentos no capítulo do tratamento. A deformidade é fixa e se corrige muito pouco com a manipulação. uma mielodisplasia. It is not always possible to clinically classify TEV in severe or mild. o calcanhar tem tamanho normal e a circunferência da perna é também normal ou ligeiramente hipotrófica. No 7 – Julho. and not a deformity aggravating factor. este tipo responde bem ao tratamento e corresponde à maioria dos casos. nem sempre podemos classificar um PEV em grave ou leve. with harder conservative management. Thus. with irreducibility due to adaptive bone changes from Wolff-Delpech law. como por exemplo uma artrogripose. that type responds well to the treatment and corresponds to the majority of cases. Finally. the calcaneal bone has a normal size. The foot responds well to conservative treatment during this period. We can notice a more or less severe soft tissue retraction. Felizmente constitui a minoria dos casos. Este complexo articular é composto pela articulação subtalar. The foot medial column (concave. pode ser corrigida até a posição neutra com certa facilidade. É um complexo tipo encaixe “balland-socket” e embora o calcâneo e o navicular não se articulem diretamente eles se movem como uma unidade devido aos fortes ligamentos que o ligam. somente a evolução clínica pode às vezes evidenciar a presença de uma alteração de fundo. Período de redutibilidade – ocorre no recémnascido e nos primeiros meses de vida. Durante a flexão dorsal e a flexão plantar verificam-se movimentos ao nível do tornozelo e da articulação talocalcâneo-navicular de modo que na flexão plantar o antepé supina e o calcâneo variza. The reduction must be surgical in this period. A diferença fundamental entre ambos é que o retropé no pé metatarso-varo não tem posição fixa de varo nem de eqüino. There are usually three periods in TEV clinical evolution. o antepé apresenta marcada adução-supinação. Neste período o pé responde bem ao tratamento incruento. No tipo flexível a deformidade é menos grave. pois respondem mal ao tratamento. Relative reducibility period – it happens a few months after delivery. as it does not respond well to the treatment. Já notamos aqui uma retratação mais ou menos acentuada das Rev Bras Ortop _ Vol. pela mediotársica excluindo o calcâneo-cubóide. o que é achado constante no PEV.

2004 . We must recall that during the first phases there is only a small ossification nucleus that is surrounded by a large. and to establish the exact correction. Quadro radiográfico – O valor do RX no PEV reside não na determinação do diagnóstico. No PEV este ângulo apresenta-se bastante diminuído aproximando-se do zero (fig. so-called “subtalar opening angle”. metatarsianos e falanges. Both axis are overlapped in more severe cases. The following ossification nuclei are observed in the neonate: calcaneal. nearing zero (figure 2). Lateral X-rays should be made in maxiRev Bras Ortop _ Vol. X-ray tube is centered on the hindfoot at malleolar level. 2 – AP view from subtalar joint opening angle of normal foot and TEV Radiographic picture – The value of X-rays in TEV is not diagnostic. The third cuneiform is eventually present. com a finalidade desta ser um fator de melhora e não de agravamento das deformidades. cujos valores normais são de 20º e 40º. O RX de perfil deve ser tomado em máximo de flexão plantar e em máximo de flexão 342 Fig. SANTIN & J. metatarsal. so that successive views can be compared. Nos casos mais graves ambos os eixos se superpõem passando lateralmente ao quarto e quinto metatarsianos. Por isso devemos procurar corrigir o PEV antes do início da marcha. mas sim na avaliação do grau das deformidades e no estabelecimento exato da correção obtida. The calcaneal long axis projection passes between the fourth and fifth metatarsals. with the knee flexed.L. There are two important views for radiographic evaluation: 1) Anteroposterior: the foot is placed on the film with the least-possible planter flexion. Neste período a redução tem que ser cirúrgica à custa de ressecções ósseas. O prolongamento do longo eixo do calcâneo passa entre o quarto e quinto metatarsianos. HUNGRIA FO partes moles e o tratamento incruento é mais difícil. The navicular bone only appears after three years of age. com o joelho fletido e com o maléolo lateral e quinto metatarsiano repousando sobre o chassis. A coluna medial do pé (concavidade. Upon forefoot adduction and hindfoot varus correction. talar. Perfil: é tomado com a criança deitada sobre o lado afetado. enquanto o do talo entre o primeiro e segundo metatarsianos. para que as sucessivas tomadas possam ser comparadas. and phalangeal bones. As posições importantes para as avaliações radiográficas são duas: 1. having the X-rays cranially and 30° inclined from the perpendicular plane.S. 2 – Ângulo de abertura da articulação subtalar num pé normal e no PEV posição AP Fig. Desse modo a tomada das radiografias deve seguir sempre um padrão determinado.A. À medida que a correção da adução do antepé e varo do retropé vão se processando observa-se a gradativa abertura do ângulo da subtalar. há irredutibilidade devido às alterações ósseas adaptativas que obedeceram a lei de WolffDelpech. Período de irredutibilidade absoluta – neste período. 39. No 7 – Julho. 2. lateral malleolus and fifth metatarsal on the film. with normal values ranging from 20° to 40°. Devemos recordar que nas primeiras fases só é visível um pequeno núcleo de ossificação que na realidade está circundado por grande massa cartilaginosa. Such angle is markedly reduced in TEV. que se inicia após quatro ou cinco anos de vida. there is a gradual subtalar angle opening. but to assess deformity degrees. cuboid. After drawing calcaneal and talar axis we obtain a V-shaped figure. Finalmente devemos acrescentar que o início da marcha é um fator coadjuvante na manutenção e agravamento das deformidades. traveling laterally to the fourth and fifth metatarsals. O navicular só aparece a partir dos três anos de idade. O terceiro cuneiforme às vezes está presente. 2). O tubo de RX é centrado no retropé ao nível do maléolo. Ântero-posterior: o pé é apoiado no chassis na menor flexão plantar possível. 2) Lateral: it is performed with the child lying onto the affected side. the X-rays must always be taken with a predetermined pattern. cubóide. No recém-nascido observamos os seguintes núcleos de ossificação: calcâneo. Traçados os eixos do calcâneo e do talo obtém-se uma figura em V cujo ângulo é chamado “ângulo de abertura da subtalar”. com o tubo do RX dirigido cranialmente e com 30º a partir da perpendicular. cartilaginous mass. submetida a pressões mais fortes) se desenvolve mal enquanto a coluna lateral (livre de pressões) desenvolve mais que o normal. whilst the projection of talar long axis passes between the first and second metatarsals.R. talo. Then.

It is obvious the importance of lateral X-rays as a guide for the correction degree (figure 3). No pé normal o eixo que une a face plantar das tuberosidades anterior e posterior do calcâneo. A força corretiva de abdução é transmitida ao retropé. The abduction corrective force is transmitted to the hindfoot. 3 – Perfil de um pé normal comparado com o de um PEV Fig. suffering a lateral rotation. the lateral talar incidence is actually almost an anterolateral X-ray. formam um ângulo que varia de 35º sendo sempre maior em dorsiflexão. 2004 Fig. With talar lateral rotation. Hence. In TEV such angle is always below 35°. Desse modo uma “quebra longitudinal” se produziu com uma valgização de retropé antes da correção da adução do antepé. o qual sofre uma rotação lateral. Um adágio freqüentemente citado neste tema é que “o prognóstico do PEV num parto de nádegas é melhor do que num parto cefálico porque os exercícios corretivos podem ser iniciados enquanto se aguarda a cabeça derradeira”. Normalmente a linha do solo passa abaixo da articulação calcâneo-cubóide. along with the axis that divides in half the talar body and head form an angle that around 35° that increases in dorsiflexion. É óbvia a importância do RX em perfil como guia do grau de correção obtido (fig. There is often a false image of talus upper joint surface “flattening”. In that case. Freqüentemente aparece uma falsa imagem de “achatamento” da superfície articular superior ao talo. The axis that joins plantar aspect of anterior and posterior calcaneal tuberosities. plantar flexion position. Usually. its medial joint surface leaves the tibiofibular mortise. contacting the anterior tibial edge. Wynne-Davies e mais recentemente Swann et al enfatizaram a possibilidade de uma “quebra longitudinal” ao nível da articulação mediotársica que se mantém não corrigida no plano horizontal(2. É melhor para o ortopedista falar com os pais logo após o nascimento explicando a natureza e o curso do tratamento e o que eles podem esperar. 39. Para diagnosticá-lo radiograficamente o tubo de RX deve ser centrado no tornozelo com o pé mais próximo possível do ângulo reto em relação à perna. isto é.5). There may be forefoot dorsiflexion at the midtarsal joint level. that is. which results from talar lateral rotation. No 7 – Julho. sendo menor na posição de flexão plantar forçada. Neste caso uma deformidade iatrogênica denominada “pé em mata-borrão” se produziu. quando esta linha do solo passa através da articulação citada um pé em mata-borrão foi ou está sendo produzido. the X-ray tube should be centered on the ankle. which 343 . an iatrogenic deformity named “rocker-bottom foot” was produced. o perfil do talo na verdade quase é um RX de frente. 3). Tratamento – O tratamento do PEV deve ser iniciado o mais precocemente possível. Inicia-se no berçário através de manipulações suaves no sentido de correção da adução do antepé e varo de Rev Bras Ortop _ Vol. the floor line passes below cubocalcaneal joint. That is evidenced in lateral X-rays by lateral malleolus posterior deviation.5). with calcaneus bone remaining in equinus during TEV treatment. de modo que o RX de perfil na realidade incide obliquamente no mesmo.PÉ TORTO CONGÊNITO dorsal. 3 – Lateral view of normal foot as compared to TEV mum plantar flexion and maximum dorsal flexion. Wynne-Davies and more recently Swann et al emphasized the possibility of a “longitudinal breakage” at mid-tarsal joint level that remains uncorrected horizontally(2. que resulta de uma rotação lateral do talo. For the radiographic diagnosis. preferivelmente logo após o nascimento. with the foot as close as possible to a straight angle in relation to the leg. No decurso do tratamento do PEV pode haver uma dorsiflexão do antepé ao nível da articulação mediotársica com o calcâneo permanecendo na posição de eqüino. and it is even lower in forced. so that the lateral beam actually penetrates obliquely. No PEV o citado ângulo é sempre inferior a 35º. Com a rotação lateral do talo sua superfície articular medial sai da pinça tibioperoneira entrando em contato com a extremidade anterior da tíbia. O tratamento incruento deve ser sempre utilizado em primeiro lugar. a “longitudinal break” has been produced with hind foot valgus before the correction of forefoot adduction. Whenever such line passes through the aforementioned joint. o que impede a dorsiflexão do pé e não o alargamento da porção anterior do talo como sempre se acreditou. juntamente com o eixo que divide ao meio o corpo e cabeça do talo. a rocker-bottom foot was produced or is being produced. Isto é evidenciado no RX em perfil através do desvio posterior do maléolo lateral.

a força peso cairá obliquamente por fora do mesmo. e com o tempo. According to Kite. as it shall only be corrected after forefoot adduction-supination and hindfoot varus correction. que é também o mais conhecido. o navicular fica tão fixado à face medial da cabeça do talo que se torna extremamente difícil movê-lo. Aparelhos gessados: este é o tratamento que utilizamos e o método seguido é o de Kite em todos os seus detalhes(4). as well as the forefoot plantar aspect “looks at” the same side. forceful manipulations. fazendo com que sua face plantar “olhe” para o lado medial. empurrando o antepé em mais adução. but not the talar anterior portion widening. HUNGRIA FO retropé. Equinus may be further subdivided into two parts: forefoot is in plantar flexion in relation to hindfoot. preferably soon after the birth. the entire foot is in plantar flexion. precluding the use of anesthesia. When forefoot adduction is corrected. the weight force is transmitted from the tibia Rev Bras Ortop _ Vol. Imediatamente após iniciamos o aparelho gessado. 39. varo e eqüino. o navicular gira em torno da cabeça do talo indo situar-se lateral à mesma. producing cavus. pois este só deve ser corrigido após a correção da adução-supinação do antepé e varo de retropé. Plaster casting: this is the treatment we choose and we follow Kite’s method in all of its details(4). A deformidade do PEV pode ser dividida em três componentes: adução. A adução ocorre ao nível do antepé acompanhada de supinação. A proverb frequently cited on this subject is that “TEV prognosis of a pelvic delivery is better than the prognosis of a cephalic delivery because corrective exercises can be initiated while the head is awaited”. Conservative – The conservative treatment of TEV can be performed by: Manipulation: we use only gentle manipulation. and for maintenance of the correction. the forefoot is turned medially. assim como a planta do antepé “olha” para este mesmo lado. and just in the first few days of life. Bandagens adesivas: embora alguns autores usem. Varus occurs at calcaneal level. producing an ankle equinus.L. the foot scaphoid bone – located medially to the talar head – is positioned in front of it. Não devemos fazer exercícios forçados de correção do eqüinismo.R. o antepé está voltado para a face medial. and we never employ this type of treatment. and surgical procedures(6). transformando o pé em um “pé chato” indesejável. It is best for the orthopedic surgeon to discuss with the parents soon after the birth to explain the nature and the course of treatment. while the newborn awaits the photographic and radiographic documentation. making its plantar aspect to “look” medially. We should not perform forceful equinus correction exercises. The adduction occurs at the forefoot level with supination. é colocado em frente a mesma. which “rotates” medially under the talus. Incruento – O tratamento incruento do PEV pode ser realizado através de: Manipulação: só a utilizamos de modo bem suave nos primeiros dias de vida. Se a criança deambular com o navicular fora de posição. Nunca lançamos mão deste método de início a não ser após findo o tratamento com aparelho gessado. deste para o navicular. O varo ocorre ao nível do calcâneo que “gira” medialmente sob o talo. Se um esforço foi feito para dorsifletir o pé com o navicular fora de posição normal. Immediately after we start casting. e do navicular em linha reta ao primeiro metatarsiano. Assim. sem o uso de anestésicos.A. manipulações forçadas e procedimentos cirúrgicos(6). Conservative treatment should always be used first. enquanto o recém-nascido aguarda a documentação foto e radiográfica. A correção do varo do calcâneo deve ser sempre obtida antes de iniciar a dorsiflexão do pé. Thus. TEV deformity can be divided into three components: adduction. and what they can expect. o navicular que se situava medial à cabeça do talo. Inicialmente o eqüinismo 344 hinders foot dorsiflexion. Segundo Kite. It is started in the nursery by gentle manipulations in order to correct forefoot adduction and hindfoot varus. as previously thought. Quanto a adução do antepé é corrigida. Orthopedic devices: the Denis-Browne splint is the most widely employed amongst several orthopedic devices. produzindo um cavismo. SANTIN & J. a força peso é transmitida da tíbia para o talo. We have never used this method in the beginning. e para a manutenção da correção obtida. varus. todo o pé está em flexão plantar produzindo um eqüinismo de tornozelo. Se a adução for hipercorrigida. Adhesive bandages: although used by some authors. we have never favored them. and equinus. except after casting treatment. Treatment – TEV treatment should be started as early as possible. o PEV pode ser tratado com sucesso através de aparelhos gessados e cunhas. No 7 – Julho. TEV can be successfully treated by plaster casting and wedging.S. 2004 . Aparelhos ortopédicos: dentre os vários aparelhos ortopédicos o mais usado é o de Denis-Browne. nunca fomos partidários das mesmas e nunca usamos este tipo de tratamento. O eqüino pode ser subdividido em duas partes: o antepé está em flexão plantar em relação ao retropé. provoca-se um desvio ainda maior.

the scaphoid rotates around the head of talus. há um movimento de deslize para trás e para frente do calcâneo de modo que na dorsiflexão o calcâneo desliza para frente. When plantar flexion and dorsal flexion motions are performed. Portanto é obrigatória a correção da adução do antepé e do varo do retropé antes de se iniciar a dorsiflexão do pé. pouca lesão é provocada nesta articulação. If there has been made an effort for foot dorsiflexion. If the child walks with the scaphoid out of position. the weight force will obliquely fall outside. No 7 – Julho. In the corrected foot. The equinus is corrected by a foot gradual dorsiflexion positioning. which goes forward (distal) in relation to the talus. colabora na correção da adução-supinação do antepé e varo do retropé. Quando se realizam os movimentos de flexão plantar e flexão dorsal. com o calcâneo em varo. so that the calcaneus glides forward in dorsiflexion. and transforming the foot into an “undesirable flat foot”. pois “fixa” o pé facilitando as correções. originando o pé em “mata-borrão”. After adduction and varus correction. O RX de perfil do PEV antes da correção mostra o núcleo de ossificação do talo situado distalmente em relação ao calcâneo. the talus is pushed backwards. from the talus to the scaphoid. 39. O eqüinismo do tornozelo só pode ser corrigido após a correção do varo da subtalar. a fibrose que se forma entre os dois ossos os liga tão firmemente que só podem readquirir suas posições normais com cirurgia. Calcaneal varus correction should always be obtained before initiating foot dorsiflexion. além do varo e valgo respectivos da subtalar. the scaphoid gets so fixed to the medial aspect of talar head that becomes extremely difficult to move it. calcaneal equinus with Achilles tendon collaborates in the correction of forefoot adduction-supination and hindfoot varus. pois o pé cede à força ao nível da mediotársica. This can be proved comparing relative calcaneal positions between the uncorrected foot and the normally positioned foot. com o antepé em dorsiflexão e o calcâneo permanecendo em eqüino e varo. Do que foi dito podemos tirar as seguintes conclusões: – Quando uma pressão contínua é exercida sobre os ossos que formam uma articulação. significando que à medida que a dorsiflexão ocorre com a correção do eqüinismo o calcâneo vai se situando em posição para frente (distal) em relação ao talo. pois esta articulação só permite a dorsiflexão do pé. com o tendão de Aquiles. meaning that with dorsiflexion there is correction of calcaneal equinus. Se esta situação não é reconhecida e se o pé é mantido por longo período em “dorsiflexão” com o calcâneo em varo.PÉ TORTO CONGÊNITO do calcâneo. If this situation is not recognized and the foot is kept “dorsiflexed” for a 345 . TEV lateral X-rays before correction show talar ossification nucleus distally located to the calcaneus. and glides backward in plantar flexion. e na flexão plantar ele desliza para trás. No pé corrigido os extremos distais de ambos os núcleos de ossificação estão no mesmo nível. the distal ends of both ossification nuclei are at the same level. Initially. with the calcaneus in varus. Isto pode ser comprovado pelas posições relativas do calcâneo no pé não corrigido e naquele já em posição normal. forefoot adduction and hindfoot varus correction is mandatory before initiating foot dorsiflexion. A pressão em dorsiflexão. with forefoot dorsiflexed and calcaneal bone remaining in equinus and varus. Hence. as time goes by. quando está na posição em valgo. which means the correction of subtalar varus. as it “fixes” the foot. there will be an even larger deviation and. strongly binding them. we will produce an iatrogenic deformity called “rocker-bottom” foot if we perform a foot forceful dorsiflexion with subtalar joint in varus. there is a calcaneal back and front gliding motion. pushing the forefoot in further adduction. reestablishing its normal relation with the tibiofibular mortise. O eqüinismo é corrigido através de uma gradual colocação do pé em dorsiflexão. Após a correção da adução e do varo devemos sempre radiografar o pé para verificação da “abertura da subtalar” no RX de frente. a articulação mediotársica cede. as such joint yields foot dorsiflexion just in valgus position. as the foot collapses at mid-tarsal joint. somente pressiona mais ainda o calcâneo contra o talo de modo a ligá-lo mais firmemente ainda. pushes further the calcaneus against the talus. besides subtalar varus and valgus. 2004 to the talus. originating the “rocker-bottom” foot. Ao mesmo tempo o talo é empurrado para trás restabelecendo suas relações normais com a pinça tibioperoneira. placing itself laterally. Upon pressure continuation. with the scaphoid out of normal position. a qual significa a correção do varo subtalar. Ankle equinus can only be corrected after subtalar joint varus correction. facilitating corrections. na direção em que esta articulação possa se mover. Assim se forçarmos a dorsiflexão do pé com a subtalar em varo vamos provocar uma deformidade iatrogênica denominada “mata-borrão”. we must always obtain a foot X-ray to check AP view “subtalar opening”. Mesmo aqui se torna difícil introduzir uma alavanca entre o calcâneo e o talo devido à íntima relação entre eles. the mid-tarsal joint collapses. Quando esta pressão prossegue. Rev Bras Ortop _ Vol. Therefore. At the same time. If the adduction is hypercorrected. The pressure in dorsiflexion. and on a straightline to the first metatarsal bone.

No 7 – Julho. passo a passo. Por conseguinte. but together lead to treatment success. 39. the plaster is completed Rev Bras Ortop _ Vol. according to Salter). o que diminui a sua força de ação. Therefore. there is not much of a joint lesion. fibular muscles are lengthened. o gesso é completado até acima do joelho. Conversely. which also reduces their force. o que também diminui a sua força. a ação dos peroneiros se faz em linha curva. it is hard to position a lever between the calcaneus and the talus due to their intimate relation. Next. there will be an atrophy and fibrosis linking the bones of that joint (an increase or reduction of cartilage nutrition. No PEV há um desequilíbrio muscular. 8.S. Devemos ter da mesma largura. no PEV os tibiais estão em grande vantagem mecânica em relação aos peroneiros. we can conclude: – Whenever continuous pressure is exerted on the bones that form a certain joint in a movable direction. In first place. so that the surgeon can correctly apply the plaster. there is the need of a well-trained individual to hold the foot in the adequate. A mesma 346 long period with the calcaneus in a varus position. há uma atrofia e fibrose ligando os ossos desta articulação (aumento ou diminuição da nutrição da cartilagem.A. na posição desejada. There must be fast drying. Após a proteção da pele com tintura de Benjoim envolvese o pé e a perna com a flanela de modo a cobrir toda superfície e bem ajustada para não ficar solta. A seguir com atadura gessada de largura adequada moldamos o pé até o nível do tornozelo de modo a forçar a abdução do antepé e o valgo do retropé tomando como ponto de apoio a articulação calcâneo-cubóide onde deve ficar uma impressão bem nítida no gesso. In TEV there is a muscle imbalance.R. o que aumenta sua força de contração. HUNGRIA FO – Quando a direção da força é tal que a articulação não pode se mover ou que este movimento seja bloqueado. as they practically act on a straight line. From what has been said. there will be balance between the eversor and inversor muscles. de forma que quando o pé estiver corrigido haverá equilíbrio entre os músculos eversores e inversores. Devemos ter para uso imediato ataduras gessadas de 4. The gradual treatment with casting and wedges yields gradual readjustment of those muscles. de secagem rápida. flanelas que servem como proteção. gradual. 6. – When the direction of the force is such that the joint cannot be moved or that motion is blocked. in TEV. which can only recover their normal positions with surgery. além disso. Após cinco a sete dias fazemos uma cunha de base lateral ao nível da articulação calcâneo-cubóide e forçamos o antepé no sentido da abdução. gradual. a plaster bandage of adequate width is molded around foot up to the ankle level to force forefoot abduction and hindfoot valgus. it possesses many interarticular fibrous adhesions that in some cases became true bone ankylosis. After skin protection with Benzoin tincture. depois de devidamente recortado ao nível do tornozelo. Na correção do PEV com gessos e cunhas existem muitos e pequenos detalhes que não são importantes isoladamente mas que juntos conduzem ao sucesso do tratamento. Um mesmo gesso suporta bem a feitura de duas cunhas. there is a tight fibrosis formation that firmly bonds both bones together. Os núcleos tibiais estão encurtados. Portanto voltamos a enfatizar que a correção do PEV tem que ser lenta. on the other hand. That is why recurred TEV responds badly to treatment. ele possui muitas adesões fibrosas interarticulares que em alguns casos chegam a ser verdadeiras anquiloses ósseas. Then. Em primeiro lugar há necessidade de um indivíduo bem treinado para segurar o pé em posição adequada. and stepwise. plaster bandages of sizes 4. and 10 cm for immediate use. which reduces their force of action. TEV correction with casting and wedges has many and small details that are not important in isolation. o que favorece a manutenção do desequilíbrio. moreover. desired position. using the cubocalcaneal joint as a buttress. the deformity favors their direction of action. 2004 . O tratamento gradual com gessos e cunhas permite a readaptação progressiva destes músculos. SANTIN & J. There must have also flannel cloths of the same width to serve as protection. para que o cirurgião possa aplicar o gesso de modo correto. É por esta razão que o PEV recidivado responde mal ao tratamento. Therefore. which should leave a clear impression within the plaster. which increases their contraction force. por outro lado. Os músculos peroneiros ao contrários estão alongados. so that when the foot is corrected. 8 e 10cm. A seguir.L. a deformidade favorece a direção de ação dos mesmos pois atuam praticamente em linha reta. 6. segundo Salter). However. mantendo esta articulação com 90º de flexão. favoring imbalance maintenance. The tibial nuclei are shortened. the foot and leg are wrapped with flannel cloth to cover the whole surface so that it is well adjusted and not loose. after carefully cutting at the ankle level. Após a correção da supinação do antepé e do varo do retropé iniciamos a dorsiflexão. the tibial muscles are positioned in high mechanical advantage in relation to the fibular muscles. we reemphasize that TEV correction has to be slow. the action of fibular muscles takes place in a curved shape.

Quando este equilíbrio é atingido. After maintenance period we adopt Denis-Browne splint. The correction control is performed clinically. but we currently prefer a weekly plaster change. after long years of experience. keeping the joint in 90º of flexion. mais a realização de exercícios diários no sentido da abdução e dorsiflexão. and then two months of maintenance to adapt muscles and ligaments to the correction position (figures 4A and B). 347 . During plaster drying we mold well the posterior part of leg. 4A e B). radiologically. do exame radiográfico e do equilíbrio muscular entre os eversores e inversores.and inversionacting muscles. 4B – Aspecto após tratamento pelo método de Kite Fig. which keeps the foot in dorsiflexion. with a slight compression of one against the other. o mesmo entra em dorsiflexão ativa. 4B – Aspect after treatment by Kite’s method técnica da sapatilha gessada é utilizada e. chose successive plaster changes. 4A – Pé E eqüinovaro ao nascimento Fig. We start dorsiflexion after correcting forefoot supination and hindfoot varus. O próprio Kite após longos anos de experiência optou para troca sucessiva de aparelhos gessados sem a utilização de cunhas no gesso(6). comprimindo levemente uma contra a outra. treatment lasts for six months. força-se gradativamente o pé no sentido da dorsiflexão. The child’s follow-up visit should be at every three months. That facilitates medial or lateral aspect plaster removal. We can employ plaster wedges to collaborate in the correction of equinus. O controle ambulatorial da criança deve ser trimestral. estimulando a planta do pé da criança. Finalmente. mas atualmente preferimos a troca semanal de gesso. Em geral. A very same plaster may well withhold the making of two wedges. paciência e entusiasmo(6). it starts active dorsiflexion. and by the balance between eversion. with two months for forefoot adduction and hindfoot varus correction. After five to seven days we make a lateral-based wedge at the level of the cubocalcaneal joint and then we force the forefoot towards abduction.PÉ TORTO CONGÊNITO Fig. Podemos utilizar cunhas no gesso para colaborar na correção do eqüinismo. precluding the use of plaster wedges(6). 4A – Newborn left talipes equinovarus Fig. after cutting the plaster at the level of the ankle. 2004 up to above the knee. the foot is gradually pushed towards dorsiflexion. besides daily exercises towards abduction and dorsiflexion. Kite. após bem recortado o gesso ao nível do tornozelo. When this balance is achieved. devemos lembrar que o tratamento incruento do PEV repousa nas três palavras mágicas citadas por Kite: conhecimento. O controle de correção é feito através do aspecto clínico. The same technique of plastered shoe is employed and. a média de duração do tratamento é de seis meses. 39. Rev Bras Ortop _ Vol. Após o período de manutenção adotamos o uso do aparelho de Denis-Browne que mantém o pé em dorsiflexão. Durante a secagem de gesso moldamos bem a parte posterior da perna. where the distant from skin is larger. Sempre que houver tendência à recidiva de qualquer das três deformidades principais. dois meses para a correção do eqüinismo e finalmente dois meses de manutenção para os músculos e ligamentos se adaptarem à posição de correção (figs. Com isso facilitamos a retirada do gesso pelas faces medial ou lateral que ficam mais afastadas da pele. sendo dois meses para a correção da adução do antepé e varo do retropé. In general. No 7 – Julho. deve-se retornar imediatamente ao aparelho gessado. with the child’s foot plantar stimulation. two months for equinus correction. We must return at once to plaster casting whenever a tendency towards recurrence of those three deformities comes up.

– Selective neurectomy of medial plantar nerve branches (Garceau(9)). teve vários seguidores – Bado. Ducroquet. Em 1836.A. entre outros. Na história do tratamento cirúrgico do PEV. realizou a primeira tenotomia do tendão de Aquiles. 1930. a disciple of Hoke. O tratamento cruento deve ser iniciado em geral a partir de um ano de idade. admits the double arthrodesis in those 10% failed cases with the conservative treatment(4. e para os recidivados.10). Ponseti and Smoley. The surgical treatment must usually be initiated at one year of age. Dangelmajer. – Simultaneous procedures in soft tissue and bone parts (Evans(12). with a fairly small calcaneal posterior tuberosity and marked equinus. Surgical – Hyppocrates first described TEV malformation around year 250 B. 1965. Duval e Diffenback. we must remember that the conservative treatment of TEV rests in those three magical words mentioned by Kite: knowledge. poorly controlled cases. transcalcaneal traction for equinus correction (Marique). Ponseti e Smoley. it was only in 1782 that Lorenz of Frankfurt performed the first Achilles tendon tenotomy. numerosas técnicas surgiram. – Esclocleação dos ossos do tarso (Lamy. A indicação cirúrgica só surge durante o desenrolar do tratamento incruento.). sendo as mais importantes: – Dupla artrodese modelante: iniciada por Hoke. 39. later. 348 Finally. Turco. Salter. 1965. Duval. and enthusiasm(6). The large advancement in TEV surgical treatment was given by Codivilla who. publicou sua técnica de alongamento de partes moles mediais do pé. de Frankfurt.R. and others(9. Phelps. de difícil correção. Turco. 2004 . Esta operação assim como as ressecções cuneiformes ao nível do tarso só devem ser realizadas após findo o crescimento ósseo (em torno dos 12 anos). em 1906. Esta foi muito utilizada por Delpech. faziam operações nas partes moles e nas estruturas ósseas. Several techniques have appeared in the history of TEV surgical treatment. tarsometatarsal mobilization (Heyman et al(11)). 1971(13)) referem uma alta incidência de recidivas no PEV da ordem de 50% a 60% o que choca frontalmente contra os 90% de bons resultados de Kite com o tratamento incruento(6). In 1836. Although certain types of feet at the time of delivery raise the doubt on good results with plaster and wedges. mobilização tarsometatarsiana (Heyman et al(11)). etc. Dwyer. The surgical treatment is reserved for recalcitrant. – Neurectomia seletiva dos ramos do nervo plantar medial (Garceau(9)).6). O grande avanço no campo do tratamento cruento do PEV foi dado por Codivilla que. aiming to reduce the time of treatment. Nove-Josserand. Nove-Josserand. Ducroquet. This operation. and the most important include: – Double modeling arthrodesis: initiated by Hoke. in 1906. Em 1880. patience. Garceau. 1961. HUNGRIA FO Cruento – A má formação PEV foi pela primeira vez descrita por Hipócrates cerca do ano 250 a. Guérin described the use of corrective plaster. 1971(13)) report a high incidence of TEV recurrence (from 50% to 60%). quando então o pé tem proporções mais favoráveis e a anestesia geral tem melhores condições para ser realizada. which is very different from those 90% of Kite’s good results with conservative treatment(6). 1963. Guérin descreveu o uso de gessos corretivos. Kite. admite a dupla artrodese nos 10% de insucesso com o tratamento incruento(4. etc. pequenos. among others. com a finalidade de reduzir o tempo de tratamento assim como solucionar o grave problema das recidivas(8). São aqueles pés roliços. SANTIN & J. Vários autores (Brockman. performed operations on soft tissue and bone structures. com tuberosidade posterior do calcâneo bastante pequena e em eqüino acentuado. had several followers – Bado. as well as solving the serious problem of recurrences(8).C. Nove-Josserand. by Little(7).10). No 7 – Julho.).6).). 1963. and Diffenback. Nove-Josserand. 1930. Stromeyer and. and for recurred cases. Kite. Dwyer e outros(9. when then the foot presents more favorable proportions. Dangelmajer. tração transcalcâneas para correção do eqüinismo (Marique) etc. Despite archaeological investigations have demonstrated that the Aztecs knew and treated TEV. foi somente em 1782 que Lorenz. etc.S. Phelps.). They include those round. should only be performed after the end of bone growth (around 12 years of age). Até um ano de idade geralmente preferimos insistir com aparelhos gessados.C. discípulo de Hoke. published his technique of medial foot soft tissue lengthening. and general anesthesia offers Rev Bras Ortop _ Vol. as well as wedge resection at tarsal level. etc. O tratamento cruento está reservado para os casos recalcitrantes. 1961. – Tarsal bone excocleation (Lamy. In 1880. small feet. – Atuação simultânea em partes moles e partes ósseas (Evans(12). Garceau. embora certos tipos de pés já ao nascer levantem a dúvida do bom resultado com gesso e cunhas. Stromeyer e mais tarde por Little(7). Embora investigações arqueológicas tenham demonstrado que os Astecas conheciam e tratavam o PEV.L. etc. Such technique was widely employed by Delpech. surgical indication appears only during ongoing conservative treatment. Salter. Several authors (Brockman.

curativo compressivo suave com faixa de crepe e duas camadas externas de gesso circular. No 7 – Julho. as well as its technique modifications and details. calcaneonavicular (spring) ligament. – Secção dos ligamentos deltóide anterior (tibiotalar). – Adductor hallucis tendon removal. Medial soft tissue release is indicated between one and four years of age. – Alongamento em Z do tendão de Aquiles e capsulotomia posterior com secção dos ligamentos fíbulo-calcâneo e tibiotalar posterior (porção posterior do ligamento deltóide). 39. navículo-cuneiforme e cuneo-metatarsiano com secção das cápsulas articulares subjacentes. Dissection should include skin and subcutaneous tissue to avoid tension of lining tissue. B e C). – Z-shaped. talonavicular. Não seccionar o ligamento deltóide médio e cápsula talocrural medial a fim de evitar o valgo excessivo do calcâneo devido à abertura da articulação talocrural.PÉ TORTO CONGÊNITO A libertação medial de partes moles tem indicação quando todas as deformidades que constituem o PEV estão presentes. with underlying joint capsule sections. which consists of calcanealcuboid arthrodesis with a lateral approach 349 . and two outer layers of circular plaster. – After eight to ten days plaster and stitches are removed. Due to the importance of Codivilla’s operation. pois pode haver sofrimento vasculonervoso desnecessário. de modo que indicamos a operação de Codivilla associada à operação de Evans que consta de uma artrodese calcâRev Bras Ortop _ Vol. 5A. vamos simplificadamente descrevê-la(8): – Incisão medial em L no terço distal póstero-medial da perna face medial do pé contornando por trás o maléolo medial. – Fechamento da pele em um só plano com mononáilon 40 ou 5-0 em pontos separados. and C). – Multilayer plaster: several wool layers with a gently compressive bandage dressing. passing behind the medial malleolus. – Alongamento do tibial anterior (raramente necessário). A operação de liberação medial de partes moles tem sua indicação entre um e quatro anos. We nowadays have favored FDL lengthening at retrotibial region. sectioning the link between this tendon and the flexor digitorum longus. 2004 better conditions to be performed. The bone deformity is sufficiently structured in children above four years of age. calcâneo-navicular (ligamento em mola). We usually prefer to insist with casting until one year of age. Y ligament. That is achieved after three or four plaster changes (figures 5A. – Gesso “tipo papelão”: várias camadas de algodão. so that we indicate Codivilla’s operation associated with Evans’s operation. – Aponeurectomia plantar tipo Steindler. A dissecação deve incluir a pele e todo subcutâneo para evitar sofrimento do tecido de revestimento. – Tenectonia do adutor do hálux. – Z-shaped lengthening of calcaneal tendon and posterior capsulotomy with fibulocalcaneal ligament and posterior tibiotalar ligament (the posterior part of deltoid ligament). – Steindler-type plantar fascia excision. as there may be unnecessary neurovascular compromising. ligamento em Y. Alguns cuidados pós-operatórios merecem ser mencionados: – Não imobilizar o pé em posição máxima de correção obtida no ato operatório. – In-bloc skin closure with 4-0 or 5-0 monofilament nylon with separate stitches. Medial soft tissue release is indicated when all deformities that form TEV are present. we will describe it in a simplified way(8): – A medial L-shaped incision is made at the distal posteromedial third of the leg and foot. B. – Flexor hallucis longus plantar lengthening. naviculocuneiform and cuneometatarsal ligaments. – Tibialis anterior lengthening (seldom needed). subtalar and interosseous ligaments. Some postoperative care aspect should be mentioned: – Do not immobilize the foot in maximum correction position. Iniciase então o reposicionamento gradativo do pé até a posição de correção. Dada a importância da operação de Codivilla. talonavicular ligament. – Section of anterior deltoid (tibiotalar) ligament. assim como de suas modificações e detalhes de técnica. – Alongamento do flexor longo do hálux na região plantar. Atualmente estamos preferindo o alongamento do LFD na região retrotibial. Isto é conseguido após três ou quatro trocas de gesso (figs. Do not sever either the mid-deltoid ligament or the medial talocrural capsule to avoid excessive calcaneus valgus due to talocrural joint opening. The gradual foot repositioning is then started to correction position. seccionando o vínculo existente entre este tendão e o flexor longo dos dedos. Nas crianças com idade acima de quatro anos a deformidade óssea está bastante estruturada. subtalar e interósseo. – Alongamento em Z retrotibial dos tendões tibial posterior e flexor longo dos dedos. – Após oito ou 10 dias retira-se o gesso e os pontos. retrotibial lengthening of tibialis posterior and flexor digitorum longus tendons.

A operação de Evans dá bom resultado nos casos de PEV recidivado ou inveterado na faixa etária de quatro a oito anos (figs.S.12). Complicações pós-operatórias – As principais complicações pós-operatórias são: Imediatas – dor e edema. podem ser evitadas impedindo o sofrimento vasculonervoso pós-operatório por meio do uso do “gesso papelão” com o pé em posição indiferente ou mesmo em discreta inversão. 5C – Aspecto de perfil Fig. supinação) e no retropé (varo) assim como eventualmente do “pé em mataborrão”(12). 5B – Ten months after Codivilla’s operative procedure Fig. No 7 – Julho. 2004 . A técnica de Evans permite a correção das deformidades existentes no antepé (adução. HUNGRIA FO Fig. SANTIN & J. Em muitos casos a forte tensão do tendão de Aquiles e os ligamentos e cápsula articular posteriores impedem a dorsiflexão. Lesões residuais – No curso do tratamento do PEV. Tardias – deiscência de sutura com necrose de bordas e necroses extensas com comprometimento e exposição ósseas. 6A e B)(12). o qual compromete em definitivo a 350 Fig. provocados por distúrbios vasculonervosos geralmente devido a insistência em imobilização do pé com aparelho gessado bem moldado ou manutenção da hipercorreção no pós-operatório imediato.L. como conseqüência do sofrimento mais ou menos intenso de feixe vasculonervoso. 5B – Aspecto 10 meses após operação de Codivilla Fig. é preferível aguardar o crescimento completo do pé e aos 12 ou 13 anos realizar a dupla artrodese modelante de Hoke que propicia resultados satisfatórios com um pé anatômico e funcionalmente aceitável.R. Acima dos sete ou oito anos de idade. 5A – Severe bilateral TEV refractory to conservative treatment neo-cubóide feita através de uma abordagem lateral sobre esta articulação(8. 5A – PEV bilateral grave renitente ao tratamento incruento Fig.A. podemos ter lesões residuais que podem ser assim sistematizadas: Eqüinismo do calcâneo – é a lesão residual mais comum. 5C – Lateral view Rev Bras Ortop _ Vol. 39. no intento de impedir o achatamento da superfície articular superior do talo.

6A – PEV recidivado – todas deformidades presentes Fig. as well as eventually the “rocker-bottom foot”(12). a libertação posterior é a técnica operatória indicada e consta do alongamento em Z do tendão de Aquiles.PÉ TORTO CONGÊNITO Fig. No 7 – Julho. it is preferable to wait for complete foot growth. existir isoladamente. 7A e B). 6B – After Evans’ procedure: note complete fusion of cubocalcaneous joint articulação talocrural. 6B – Aspecto após operação de Evans – observar a fusão completa da articulação calcâneo-cubóide Fig. como já vimos. capsulotomias posteriores talocrural e subtalar mais secção dos ligamentos perineocalcanear e talocalcanear e talocalcanear posterior. Evans’s operation offers good results in cases of recurred or inveterate TEV at the four to eight years old group (figures 6A and B)(12). 7A – Residual equinus resistant to casting Fig. 39. The technique of Evans allows correction of existing forefoot (adduction. 2004 Fig. Varismo do calcâneo – o varismo residual como qualquer outra das lesões residuais pode. 7A – Equinismo residual muito resistente ao tratamento gessado Fig. which offers satisfacto351 . Above seven or eight years of age. Rev Bras Ortop _ Vol. and at 12 or 13 years to perform Hoke’s double modeling arthrodesis. 6A – Recurred TEV: all deformities are present Fig.12). 7B – Após alongamento do tendão de Aquiles e capsulotomia posterior Fig. supination) and hindfoot (varus) deformities. que uma análise clínica põe em evidência e justifica sua correção. Temos observado que todos os citados elementos são importantes na manutenção do eqüinismo da articulação do tornozelo e por vezes somente após a secção dos ligamentos posteriores é que conseguimos a dorsiflexão do pé (figs. 7B – After Achilles tendon lengthening and posterior capsulotomy over this joint(8. mas por vezes ele constitui a deformidade mais saliente.

posterior release is operative technique indicated. which definitely compromises the talocrural joint. a qual é tratada por meio de liberação medial ao nível do pé associada a artrodese calcâneo-cubóide (operação de Evans). ela deve corrigir completamente o varo. with the foot in neutral or even slight inversion position. SANTIN & J. seja a osteotomia de fechamento ou de abertura. the strong Achilles tendon. and posterior talocalcaneal ligament section. In many cases. although eventually it may conRev Bras Ortop _ Vol. exists in isolation. 8A – Axial view of calcaneal varus Fig. Postoperative complications – The main postoperative complications include: Immediate – pain and swelling caused by neurovascular compromising. Residual lesions – During TEV treatment. A terapêutica neste caso deve ser em dois tempos pela via medial: primeiro o alongamento do tendão de Aquiles e depois a osteotomia de abertura. Calcaneal varus – residual varus may. 8A – Varismo do calcâneo: vista axial Fig. plus calcaneofibular.8cm permitindo assim deslocar a tuberosidade posterior desse osso da posição de varo para a posição indiferente ou de Valdo de mais ou menos 5º. with an anatomically and functionally acceptable foot. A liberação medial ao nível do pé consta do alongamento do tibial 352 ry results. Eqüinovaro do calcâneo – esta lesão residual apresenta como deformidade mais saliente o osso em varo e em eqüino. posterior talocrural and subtalar capsulotomies. and posterior joint capsule tension hinder dorsiflexion. we may have residual lesions that can be systematized as follows: Calcaneal equinus – it is the most common residual lesion. 2004 . O detalhe importante desta última técnica é a incisão.A. talocalcaneal. Postoperative neurovascular compromising can be avoided by using the “cardboard plaster”. 39. eventually. Como alternativa podemos num só tempo alongar o tendão por via medial e fazer a osteotomia por via lateral por meio de uma cunha de fechamento. We have observed that all cited elements are important in the maintenance of ankle joint equinus and.R.L. Nos casos em que a tuberosidade é hipodesenvolvida podemos fazer uma osteotomia de “abertura” do calcâneo por via medial. to avoid upper talar joint surface flattening. colocando a tuberosidade posterior em posição indiferente ou de discreto valgo de até 5º como já foi dito. only after posterior ligament section we reach foot dorsiflexion (figures 7A and B). que deve acompanhar o longo eixo do calcâneo em direção à tuberosidade do navicular e não transversal como é feita nas cunhas de fechamento. Varo do calcâneo mais adução do antepé ao nível da articulação de Chopat – em raros casos podemos ter esta associação de deformidades sem eqüinismo do calcâneo. 8A e B). and consists of Z-shaped lengthening of the calcaneal tendon. No 7 – Julho. HUNGRIA FO Fig. ligaments. O comentário que julgamos importante é o de que. Consta de abordagem da face lateral do calcâneo e retirada de uma cunha de base lateral de mais ou menos 0. 8B – Correction after Dwyer’s osteotomy O varismo do calcâneo é corrigido pela osteotomia do calcâneo difundida por Dwyer(10) (figs.S. Late – suture dehiscence with necrosis of sutured edges and large necrosis with bone exposure and compromising as a consequence of a more or less intense neurovascular compromising. usually either due to keeping the foot immobilized within a well-molded plaster or maintenance of postoperative hypercorrection. 8B – Correção após osteotomia de Dwyer Fig. as any other residual lesion.

cuneiforme-primeiro metatarsiano. A experiência tem demonstrado ser a operação de Evans uma solução bastante satisfatória para os pés varo-adutos recidivados. Ombredane. naviculocu353 .8 cm. 2004 Fig. It consists of calcaneal lateral aspect approach and the removal of a lateral-based wedge of about 0. placing the posterior tuberosity on indifferent or slightly valgus position of no more than 5º. Cotrel. which is managed by means of medial foot release associated to calcanealcuboid arthrodesis (Evans’s operation). No 7 – Julho. An important detail of this technique is the incision. Adução do antepé ao nível da articulação de Lisfranc – esta lesão residual bastante freqüente tem indicação cirúrgica nos casos mais graves que apresentam marcha deselegante e pés que têm grande dificuldade em calçar sapatos. subtalar and talonavicular. Lange. In that case. calcaneal tendon lengthening. mais tenectomia do adutor do hálux e alongamento do flexor longo do hálux. either being a closing or opening osteotomy. Medial foot release consists of posterior tibialis lengthening. Sua correção é conseguida através da operação de Heyman-Herndon-Strong que consta da liberação e mobilização tarsometatarsiana e intermetatarsiana (figs. Aqui devemos atuar por meio da libertação medial das partes moles associada à artrodese calcâneo-cubóide (operação de Evans). there may be such deformity association without calcaneal equinus. 9A e B)(11). As an alternative. que obedece a lei de Wolf-Delpech. all in a one-staged procedure. which must follow the long calcaneal axis towards navicular tuberosity. therapy should be carried out medially in a two-staged fashion: first. navículocuneiforme. Kite. we may medially lengthen the tendon and laterally place the osteotomy by means of closing wedge. Magnusson. and not transversally as it is performed for closing wedges. In cases of hypodevelopment of tuberosity we may perform a medial calcaneus “opening” osteotomy. The remark that we consider important is that. indicando a osteotomia desrotativa. defendem a presença de torsão medial da tíbia no PEV. Outros como Swann et al afirmam que a torsão medial da tíbia é muito raramente encontrada sendo que numa adaptação a longo prazo existe a rotação lateral da articulação do tornozelo. and then opening osteotomy. Torsão tibial – a torsão medial da tíbia que acompanha o cortejo das deformidades do PEV é objeto de controvérsias até os dias atuais. Calcaneal varus is corrected by Dwyer’s calcaneus osteotomy(10) (figures 8A and B). it must completely correct the varus. A maioria dos casos tem associado o eqüinismo do calcâneo. 9B – Correction yielded by Heyman-Herndon-Strong operative technique stitute the most prominent deformity. 9B – Correção obtida no ato operatório pela técnica de Heyman-Herndon-Strong posterior. 9A – Forefoot adduction at Lisfranc’s joint Fig. capsulotomias subtalar e talonavicular. allowing the posterior tuberosity dislocation from varus to neutral or a valgus of about 5°. Calcaneal equinovarus – this residual lesion presents as varus and equinus bone deformity. as already mentioned. 9A – Adução do antepé e ao nível da articulação de Lisfranc Fig. entre outros. which is evidenced during clinical examination and warrants correction. apresentando assim todas as deformidades do PEV.PÉ TORTO CONGÊNITO Fig. sendo neRev Bras Ortop _ Vol. A observação importante a ser feita nesta técnica é que a correção da adução deve ser completa levando-se o antepé a uma posição de discreta abdução mantendo imobilização por tempo nunca inferior a quatro ou seis meses para permitir que a incongruência provocada pela cirurgia seja corrigida pelo crescimento ósseo. 39. Calcaneal varus plus forefoot adduction at Chopart’s joint – in rare cases. se necessário.

Na prática são poucos os casos que exigem osteotomia desrotativa da tíbia e em nossa observação temos encontrado torsão medial da tíbia e não lateral. tentando com isso melhorar a relação tibiofibular distal que no PEV apresenta desvio posterior do maléolo lateral em relação à tíbia. point to the presence of medial tibial torsion in TEV. É oportuno lembrar as palavras de Denham: “na criança. hard tissues (bones and cartilage) should be considered soft. 10 – Upper talar joint surface flattening (flat top talus) cessária osteotomia desrotativa medial para a correção e não uma desrotação lateral como tem sido executada(5. there are few cases that demand derotation tibial osteotomy. 354 neiform. It is timely to remember Denham’s words: “in the child. which in TEV presents a lateral malleolus posterior deviation as related to the tibia. Kite. with no fibular osteotomy. which follows Wolf-Delpech’s law. advocating derotational osteotomy. HUNGRIA FO Fig. sendo a primeira a mais freqüente. O tratamento da torsão medial da tíbia é feito através de osteotomia transversa infratuberositária. In that case. in an attempt to improve the distal tibiofibular relation. The clinical diagnosis of tibial torsion is given by the medial feet orientation when patellae are well centered at frontal plane. and not a lateral derotation osteotomy. SANTIN & J. and our experience is the finding of medial (and not lateral) tibial torsion.14). O pé em “mata-borrão” pode ocorrer ao nível da articulação mediotársica ou da tarsometatarsiana.L. if needed. Forefoot adduction at Lisfranc’s joint – such quite frequent residual lesion has a surgical indication for most severe cases that show an inelegant gait.R. below-tuberosity osteotomy. along with flexor hallucis longus lengthening. we should perform medial soft tissue release. such as Swann et al. Complicações iatrogênicas no tratamento do PEV: podem ser divididas em duas categorias: Não cirúrgicas – Achatamento da superfície articular superior talo (“flat top talus”) (fig. and soft tissues (tendons and ligaments) should be considered hard”. Tibial torsion – tibial medial torsion that accompanies TEV deformities is still object of controversy. created by forceful dorsiflexion on the presence of intense. 10) provocada pela dorsiflexão forçada na presença de retração posterior intensa que não cede. Most cases are associated to calcaneal equinus. displaying all TEV deformities. A torsão medial intensa da tíbia também produz a chamada “marcha de periquito”. Others. unreceding posterior retraction.14). In the clinical setting. No 7 – Julho.A. and cuneiform-first metatarsal capsulotomies. Correction is achieved by Heyman-HerndonStrong operation. Cotrel. O diagnóstico clínico da torsão tibial é dado pela orientação medial dos pés quando as rótulas estão bem centradas no plano frontal com a ausência concomitante de anteversão do colo femoral e de adução do antepé. Evans’s procedure has showed to be a satisfactory solution for recurred varus and adducted feet. An important remark on this technique is that adduction correction should be complete. and feet with difficulties in wearing shoes. associated to calcanealcuboid arthrodesis (Evans’s operation). among others. leading the forefoot to a slightly abducted position that is kept for no less than four to six months time to allow incongruity created by surgery to be corrected through bone growth. as it has been performed(5. Ombredane. tecidos duros (ossos e cartilagem) devem ser considerados moles e tecidos moles (tendões e ligamentos) devem ser considerados duros”. Lange. sem osteotomia da fíbula. Rev Bras Ortop _ Vol. 2004 . creating the need of a medial derotation osteotomy for correction. 10 – Achatamento da superfície articular superior do talo Fig. O “flat top talus” deve ser evitado por meio da liberação posterior na época oportuna como já foi mencionado.S. and in the long run there is a lateral rotation of ankle joint. with simultaneous absence of femoral neck anteversion and forefoot adduction. Intense tibial medial torsion also produces the so-called “intoeing gait”. Pé em “mata-borrão”: é uma complicação freqüente e ocorre quando se força a dorsiflexão na presença de calcâneo em varo (Kite) ou na presença de retração intensa das partes moles posteriores apesar da subtalar estar em valgo. claim that the medial tibial torsion is seldom found. Medial tibial torsion treatment is made by transverse. which consists of tarsometatarsal and intermetatarsal release and mobilization (figures 9A and B(11)). 39. Iatrogenic complications of TEV treatment: they can be divided in two categories: Non surgical – An upper talar joint surface flattening (“flat top talus”) (figure 10). Magnusson.

Desvios tibiofibulares: também ocorrem por manipulações e aparelhos gessados forçados. Rocker-bottom foot may occur at midtarsal joint or tarsometatarsal joint levels.: The classic: principles involved in the treatment of congenital clubfoot. 2. Irani R. Clin Orthop 84: 14. Finalizando podemos afirmar que o tratamento do PEV continua um problema em aberto em clínica ortopédica com muitos pontos exigindo solução.PÉ TORTO CONGÊNITO Nestes casos o antepé entra em dorsiflexão permanecendo o eqüino do retropé. No 7 – Julho. J Bone Joint Surg [Br] 46: 464. They are avoided upon abiding to correct club foot casting application techniques. Kite J. Metaphyseal fractures: they are also caused by the stress of forceful dorsiflexion. Surgical – They have already been mentioned at the section which describes the surgical treatment. may lead to a hypercorrected foot. 1964. Além de infecções ocasionais podemos citar duas complicações principais no tratamento cirúrgico: Hipercorreção: a operação de Codivilla.N. Finally. there are two main surgical complications: Hypercorrection: Codivilla’s. a hipercorreção pode ser corrigida por osteotomia varizante de calcâneo tipo Dwyer “invertida”. Escaras de pressão: provocadas por aparelhos gessados mal moldados e por mau enfaixamento com material inadequado. hypercorrection can be corrected by an “inverted” Dwyer-type varus calcaneal osteotomy. the forefoot is dorsiflexed. O “pé em mata-borrão” pode e deve ser evitado por meio da intervenção precoce cuja indicação deve ser feita por cirurgião experiente neste campo da ortopedia. They can be avoided by early recognition and surgery. Flat top talus should be avoided by posterior release at a timely fashion. Correção insuficiente: tem sido observada em todas as técnicas operatórias empregadas e corre por conta da não observância de detalhes que as respectivas técnicas preconizam. complications are reduced and good results appear gradually according to experience. à medida que se ganha experiência com o tratamento do PEV é que as complicações vão diminuindo e os bons resultados vão aparecendo. 1972. In those cases. que interferem com as linhas de crescimento próximas do tornozelo. and is yielded by not abiding to details of respective techniques. Rev Bras Ortop _ Vol. A review of eighty-four cases after completion of treatment. we may claim that TEV treatment is still an open problem in the orthopedic practice. pode levar a hipercorreção do pé produzindo um pé planovalgo abduzido de aspecto e funcionalidade maus. Uma vez estabelecida. 355 . or with intense posterior soft tissue retraction despite subtalar valgus. which should be performed by a seasoned surgeon on this orthopedics field.. 1939. 2004 3. 1972. Verh Deutsch Orthop Ges 33: 272. 39. as already mentioned. as well as Evans’s procedure. remaining the hindfoot in equinus. Clin Orthop 84: 4.H. São evitados obedecendo a técnica correta de aplicação de gesso em pé torto. como a de Evans.: Talipes equinovarus. Hypercorrection produced by Codivilla’s operation may be avoided by precluding the section of medial ankle joint capsule and deep fibers of mid-deltoid ligament. Sherman M. 4.: The pathological anatomy of idiopathic clubfoot. the former is the most frequent. Tibiofibular deviations: they also occur by forceful manipulations and casting. As in almost everything in professional life. Pressure sores: caused by ill-molded plaster casts or inadequate material for bandaging. REFERÊNCIAS / REFERENCES 1. Besides occasional infections. producing an abducted.: Die ergebnisse der zwillings forschung beim angeborenen klumpfus. Idelberg K. Rocker-bottom foot: it is a frequent complication. flat and valgus ill-looking and functioning foot. Insufficient correction: it has been seen in all operative techniques employed. which interfere with growth lines around the ankle. and it occurs when there is a forceful dorsiflexion upon varus calcaneus (Kite). They can be avoided by the same manner as described before. Podem ser evitados pelo reconhecimento e cirurgia precoces. Rocker-bottom foot can and should be avoided by early intervention. Como em quase tudo na vida profissional. Cirúrgicas – Já foram mencionados na parte correspondente ao tratamento cirúrgico.S. with several aspects demanding a solution yet. Podem ser evitadas da mesma forma das anteriores. Once established. A hipercorreção produzida pela operação de Codivilla pode ser evitada pela não secção da cápsula articular medial do tornozelo e das fibras profundas de porção média do ligamento deltóide. Fraturas metafisárias: são também provocadas pelo estresse de dorsiflexão forçada. Wynne-Davies R.

H. J Bone Joint Surg [Br] 43: 722.J. Arch Orthop 23: 245. Lloyd-Roberts G.: Medial rotational osteotomy for severe residual deformity in clubfoot.R.: Sulla cura del piedo equino varo congenito.: A treatise on the nature of clubfoot and analogous distortions: including their treatment both with and without surgical operation.. Garceau G. 14.: Surgical correction of the resistant clubfoot. London. J Bone Joint Surg [Am] 40: 299. Clin Orthop 84: 21. 1958. 13. W. Swann M. Codivilla A. 39. Jeffs. 1969.R. 2004 . SANTIN & J. 356 Rev Bras Ortop _ Vol.: The anatomy of uncorrected clubfoot. J Bone Joint Surg [Br] 56: 37.: Transposition of the anterior tibial tendon in the treatment of recurrent congenital clubfoot. Catterall A. Dwyer F. 1939. Lloyd-Roberts G.. 1963..J.S. Lichtblau S. Evans D.M. 8. 1971.. 11. Herndon C. No 7 – Julho.. Little W. 1961. Strong J. J Bone Joint Surg [Br] 51: 263. Nuovo metodo di cura cruenta.: Etiology of clubfoot. 1906..L. Catterall A.C. 12. HUNGRIA FO 5. One-stage posteromedial release with internal fixation: a preliminary report.C. Turco V. 10.: The treatment of relapsed clubfoot by the insertion of a wedge into the calcaneum. 9..J. J Bone Joint Surg [Am] 53: 477. 6.H. 1974. Heyman C. 1947.: Relapsed clubfoot. 1972. J Bone Joint Surg 29: 1044. Swann M. Manning K. J Bone Joint Surg [Br] 45: 67.: Mobilization of the tarsometatarsal and intermetatarsal joints for the correction of the foot in congenital clubfoot or congenital metatarsus varus.A.C. 7.