ENDODONTIA

Capitulo

7

lnfeccoes Endodonticas e sua Relacao com t-tanlfestacoes Slstemlcas
Marilia Fagury Videira Marceliano-Alves Eduardo Fagury Videira Marceliano Marcelo Rolla de Souza Fabiana Lemos Cristiano
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Introducao
A preocupacao com Odontologia,

controle de infeccoes locais no que se refere as manifestacoes sistemicas, desencadeou estudos com

o objetivo de melhor conhecer os mecanismos de patogenicidade e apontar altemativas eficazes no controle de microrganismos. Na estes estudos estao evidentes na Periodontia, por se conhecer a influencia da doenca periodontal como fator existe urn intimo relacionamento entre
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etiopatogenico as manifestacoes sistemicas, Anatomicamente Desde sistemicas
1.

periodonto e a cavidade

pulpar, porem os estudos que relacionam infeccoes endodonticas e complicacces sistemicas ainda sao muito discretos.
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inicio do seculo XIX acredita-se que dentes comprometidos

endodonticamente

podem ser fonte doencas

Miller, em seus estudos sobre micro biota oral, ressaltou a relacao entre infeccces orais e doencas sistemicas, dando sepsis oral foi introduzido por Hunter, na tentativa de justificar ocorrencia de doencas a distancia com foco na

inicio a outros estudos que avaliavam tal relacao',

o termo

boca. Este termo foi substituido em 1912 quando se desenvolveu a teoria da infeccao focal (Figura 01) - microrganismos disseminam de uma area localizada para outras areas do corpo - na qual urn dente comprometido endodonticamente periapicaf".

e foco

se de

infeccao e deveria ser extraido. N a epoca se relacionou a ocorrencia de artrite reumat6ide em individuos com dentes com abscesso Neste contexto, a Odontologia conservadora, em especial, a Endodontia permaneceu por muitos anos em descredito, A teoria de infeccao focal foi reafrrmada por Rosenow, que ressaltou a necessidade de divulgacao em saude publica, como forma de alertar a populacao quanto ao perigo de que urn dente infectado pode trazer para a saude geral. A exodontia de dentes vitais passou a serrecomendadajustificando a prevencao da infeccao focal'", Goadby (1911) comprovou em seu estudos que microorganismos cultivados das infeccoes orais eram capazes de induzir a artrite reumat6ide nas articulacoes dos joelhos de coelhos. Outros artigos relacionaram microrganismos orais e artrite reumat6ide infecciosa. A pesquisa revelou que
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agente infeccioso era

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Streptococcus ssp., prevalente na cavidade oral. Varies estudos

relacionaram a ocorrencia de artrite reumat6ide e na maioria, por volta e 60% dos casos estudados estavam associados a microbiota oraI8,9,1D. Como conseqiiencia interferindo desses estudos,
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tratamento

endodontico

quase desapareceu,

sobretudo nos Estados Unidos,
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no desenvolvimento

cientifico da Endodontia",

Cirurgioes-dentistas

que realizassem

tratamento

dos canais

radiculares eram considerados criminosos, e assim eram condenados a meses de trabalhos pesados. Nos tempos atuais entende-se que processos infecciosos associados aos sistemas de canais radiculares podem resultar, tanto em manifestacoes discutidos neste capitulo. locais, quanto produzir lesoes em outras partes do corpo. 0 significado clinico dos mecanismos de disseminacao, bern como as medidas tomadas para prevencao de complicacoes sistemicas em pacientes saudaveis ou nao sao

Infecedes Periapicais E Infecedes Metastaticas
Manifestacoes agudas de infeccoes endodonticas envolvem a formacao de abscessos nos tecidos periapicais. Embora estas lesoes normalmente se confinem a regiao oral, elas podem se estender a tecidos vizinhos, bern como para areas distantes do

ENDODONTIA)

Fig. 2 - lnfeccoes endodontlcas metastaticas.

como fonte de infeccoes

Fig 1 - Teoria da lnfeccao focal, microrganismos se disseminam de uma area localizada para outras areas do corpo.

corpo por meio de caminhos anatomicos - seios maxiliares, cerebro, seios cavemosos, olhos, mediastino - constitnindo riscos reais de vida. Infeccoes pulmonares podem ser causadas por aspiracao de bacterias orais envolvidas em infeccoes endodonticas, Atnalmente estas complicacoes sao raras em paises industrializados, mas quando ocorrem representam uma situacao de risco que necessita de uma apropriada atencao, tanto medica quanto odontol6gica. Existem tres formas as quais infeccoes endodonticas podem causar infeccoes metastatic as (Figura 02) 12,13: 1) Por meio de urn abscesso agudo, de onde a colecao purulenta, microrganismos sao disseminados na corrente sanguinea. 2) Por meio de bacteremia transit6ria causada pelo tratamento endodontico, 3) Pela liberacao de mediadores quimicos e produtos bacterianos de uma lesao inflamat6ria periapical cronica, Figura02: Infeccoes endodonticas como fonte de infeccoes metastatic as Ainvasao da circulacao sanguinea por bacterias e sua disseminacao pelo corpo, e denominada de bacteremia. Bacteremias podem surgir como resultado de cirurgias ou outros procedimentos invasivos, e em individuos saudaveis sao normalmente as bacterias podem se multiplicar no assintornaticas e transit6rias (15 ou 30 minutos). Todavia, em pacientes imunocomprometidos,

sangue, resultando em septicemia, local ou generalizada, acompanhada por manifestacoes sistemicas e inflamacao, podendo levar o individuo a morte3,6,12,13. Os microrganismos orais podem alcancar
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sangue ap6s urn dano na integridade da mucosa oral proveniente de urn trauma endodonticos, como a colocacao do grampo para fixacao do lencol de De fato, a

ou manipulacao, Em associacao com os procedimentos

borracha, ap6s a instrumentacao do canal radicular, ou ainda em decorrencia de atividades rotineiras na cavidade oral.

maior parte das bacteremias de origem oral ocorrem por conta de manipulacces orais diarias, sendo que a incidencia daquelas que ocorrem por manipulacoes odontol6gicas, ocorrem mais frequentemente em pessoas com alto indice de placa dental e gengivite":", As bacterias de infeccoes orais podem utilizar duas vias para induzirem manifestacoes sistemicas, A primeira seria quando a disseminacao ocorre por uma bacteriemia transit6ria, causada por procedimentos dentarios em regi-oes infectadas. Esta bacteriemia nao excede mais de uma hora e os microrganismos sao rapidamente destruidos pelo sistema imunol6gico defesas do

( ENDODONTIA
hospedeiro, a nao ser que
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paciente apresente fatores predisponentes. Nesse caso, uma infeccao focal pode se instalar. A segunda imunol6gica. Entretanto, os Por

via seria pela disserninacao de complexos imunes ou por meio de antigenos soluveis, que se combinam a anticorpos circulantes, podendo se deposi-tar em outras regioes do organismo, induzindo reacoes de hipersensibilidade complexos imunes formados em lesoes perirradiculares cronicas ficam confinados, nao sendo distribuidos sistematicamente. imunol6gicas sistemicas":", Bacteremia X Tratamento endodflntico Ao se avaliar a ocorrencia de bacteremia ap6s pulpotomia, foi relatada incidencia de 4% ap6s exodontia", A quantidade me microrganismos provenientes do interior do canal radicular introduzidos na circulacao sanguine a
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17.

outro lado, em casos de abscesso agudo, os niveis circulan-tes de complexos imunes sao superiores, podendo causar reacoes

Em estudo comparativo, foi

observado que 3,3% dos casos de bacteremia ocorreram ap6s tratamento endodontico, 33% ap6s curetagem periapical, e 100%

depende do tamanho do forame apical, do grau de infeccao do canal, e da tecnica de preparo 18,19,21. Estudos realizados na dec ada de 60 nao foram capazes de demonstrar cultura positiva no sangue ate mesmo quando sistema de canais radiculares havia sido instrumentado em presenca de saliva, porem quando os canais foram instrumentados alem do forame apical a incidencia de bacteremia foi de 25_30%15. Debelian et aI, encontraram 42% de incidencia de bacteremia p6s tratamento endodontico alem do forame apical. Neste estudo, foram isolados no sangue alem de microrganismos facultativos, os anaer6bios estritos, sendo estes genotipicamente compativeis com os encontrados no canal radicular", A ocorrencia de bacteriemia durante e 10 minutos ap6s a instrumentacao perirradiculares cronicas e assintornaticas foi avaliada. Quando a instrumentacao de canais radiculares associados a lesoes foi realizada 2 mm alem do fo-rame apical, anaer6bios

bacterias foram isoladas do sangue em 7 de 13 pacientes (42%). As especies encontradas foram: P acnes, Peptostreptococcus prevotii, F. nucleatum, P intermedia e Saccharomyces cerevisiae. E quando a instrumentacao foi realizada 1 mm aquem do forame, bacteriemias foram obser-vadas em 4 de 13 pacientes. As especies isoladas no sangue foram: P intermedia, A. israelii, Streptococcus intermedius e Streptococcus sanguis. Observou-se ainda que, embora bac-terias anaer6bias Gram-negativas fossem as mais encontradas em canais radiculares, as anaer6bias Gram-positivas foram as que predominaram em amostras de sangue" A literatura demonstra que, quando se realizou cultura de bacterias isoladas no sangue ap6s tratamento endodontico, foi observado que existiahomologiade fen6tipo e gen6tipo entre a bacteria isolada do canal radicular e ado sangue":":",
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Evidencias cientificas indicam que

fracasso da terapia endodontica esta usualmente associado a fatores de ordem daquela de dentes nao-tratados, ou seja, da infeccao de anaer6bios estritos Gram-

microbiana. A microbiota relacionada a tais casos difere significantemente

primaria do canal. Enquanto esta ultima e tipicamente uma infeccao mista, com predominancia

negativos, a microbiota associada a fracassos pode ser caracterizada como monoinfeccoes, compostas principalmente por Grampositivos facultativos", Muitos estudos evidenciam a maior resistencia desse tipo microbiano as tecnicas e subs-tancias utilizadas durante as diferentes fases que contemplam a desinfeccao do sistema de canais radiculares. Dessa forma, podera haver maior risco de complicacoes Assim sendo,
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sistemicas, quando se manipulam endodonticamente pro fissional clinico deve redobrar os cuidados mediante

casos refratarios com persis-tencia de lesao periapical.
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tratamento de insucessos a fim de prevenir casos de

manifestacoes sistemicas, Endocardite infecciosa A bacteremia e considerada urn fator de risco para
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desenvolvimento

da endocardite. A endocardite bacteriana e a

infeccao bacteriana das valvulas cardiacas e dos revestimento epitelial (endocardio) do coracao", A endocardite bacteriana ocorre em individuos portadores de estruturas cardiacas com defeitos congenitos ou adquiridos. Os sintomas normalmente iniciam-se duas semanas ap6s a instalacao da bacteremia", sendo que endocardite infecciosa fatal foi relatada ap6s procedimento odontologico", (artigo) Em uma revisao de 53 casos de endocardite infecciosa ap6s procedimento odontol6gico, 07 foram atribuidos a tratamento endodontico previo, Em todos os casos, existia uma clara evidencia entre uma instrumentacao alem do forame apical=". Com
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objetivo de determinar se microrganismos

ino-culados

em canais radiculares poderiam atingir dentes nao aureus,
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infectados, foi realizado urn estudo no qual, alguns canais foram inoculados com especies bacterianas (Staphylococcus Streptococcus sanguis, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilisi, Decorrido

periodo de 28 a 120 dias, os microrganismos

ENDODONTIA)
CONDI<;AO DROGA 30-60min ANTES DO PROCEDIMENTO CRIANCAS I ADULTOS 2g SOmg/kg 2g 1M oulV* SOmg/kg 1M ou IV SOmg/kg 1M ou IV 19 1M ou IV* 600mg 20mg/kg 2g SOmg/kg SOOmg lSmg/kg SOOmg lSmg/kg SOmg/kg 1M ou IV 19 1M oulV 600mg 1M ou IV 20mg/kg 1M ou IV

I

Via oral Impossibilidade de via oral Alergicos a penicilina

Alergicos a penicilina e impossibilidade de via oral
"1M Intramuscular; IV intravenoso

Amoxici1ina Ampici1ina Cefazo1ina C1indaminicina Cefa1exina Azitromicina C1aritromicina Cefazo1ina C1indamicina

Tabela 1 - Profilaxia antibi6tica recomendada para procedimentos odontol6gicos33 (AHA,2007)

foram detectados na maioria dos canais que nao foram inoculados. Com isso, foi proposto urn mecanismo de transporte para justificar que as bacterias do canal infectado ganhariam a corrente sanguinea, passariam pelo coracao e entao se locali-zariam no canal radicular nao inoculado, demonstrando que urn transporte dos microrganismos pelo sangue (anacorese) poderia ocorrer", Casos de endocardite infecciosa e subseqiientes mortes como resultado de tratamento dental ou negligencia oral sao pouco relatados na literatura", Quando os antibi6ticos ainda nao eram realidade, a mortalidade por endocardite bacteriana era de 100%, endocardite estreptoc6cica e para 30% para a endocardite estafilococica", Diferentes bacterias orais e outras especies que sao encontradas na endocardite infecciosa foram isoladas a partir de infeccoes do canal radicular e lesoes periapicais", Urn periodo de incubacao maior que duas semanas entre e
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que pode acontecer ainda hoj e, se 0 tratamento nao for feito adequadamente. A taxa de mortalidade caiu para menos de 10% para a

procedimento invasivo

inicio dos sintomas diminui significativamente

a probabilidade

de que

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procedimento endodontico

seja a principal causa ou a causa nao cirurgico, sendo detectada

imediata't". Cerca de 40% dos casos de endocardite infecciosa tern inicio na cavidade bucal", Em urn recente estudo, 30 pacientes foram submetidos a tratamento bacteriemia em 30% dos pacientes. Em 23,3 % dos pacientes, a mesma especie de microrganismos foi identificada tanto na corrente sanguinea quanto nas amostras de cones de papeis absorventes inseridos no canal radicular",

Outras manifestacoes sistemicas
A septicemia pode ser uma possivel complicacao ap6s
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tratamento endodontico, Esta bern claro na literatura que a

manipulacao dos tecidos orais pode ser associada com uma bacteriemia transitoria", A infeccao do sistema de canais radiculares deve ser combatida de forma eficaz, evitando-se assim exacerbacoes de lesoes perirradiculares cronicas,
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que poderia gerar com-plicacoes como celulite, osteomielite, septicemia, angina de Ludwig, trombose

do seio cavemoso, meningite e abscessos intracranianos. Deve-se ter em mente, contudo, que todas essas alteracoes sistemicas, geralmente, apenas se desenvol-vem em pacientes com saude comprometida", Urn tratamento inadequado ou negligente quan-to as infeccoes odontogenic as pode apresentar serias conseqiiencias. Fasciite necrosante na regiao submandibular, em consequencia do tratamento endodontico inadequado em molar, j a foi relatada",

ProfilaxiaAntibi6tica
procedimento

EO Tratamento Odontol6gico
Chemotherapy recomenda a profilaxia antibi6tica previamente a qualquer De acordo com a American Heart Association (AHA),

A British Society for Antimicrobial

envolvendo a manipulacao periodontal ou endodontica",

antes de procedimentos odontol6gicos que envolvam manipulacao do tecido gengival, regiao periapical ou per- furacoes da mucosa oral, a profilaxia antibi6tica deve ser recomendada apenas em casos de pacientes com proble-mas cardiacos associados, incluindo pacientes com valvula cardiaca protetica, com hist6ria previa de endocardite e com doenca cardiaca congenita, A profilaxia antibi6tica recomendada para procedimentos odontol6gicos de acordo com aAHA esta presente na Tabela 1.

E recomendado

que a profilaxia antibi6tica seja realizada antes de procedimentos

odontol6gicos que possam causar

bacteremia, em dose suficiente para assegurar adequada concentracao

do antibi6tico no sangue durante e ap6s 10 horas do

( ENDODONTIA
procedimento, devido as altas morbidade e mortalidade rela-tadas sobre endocardite infecciosa'Y'". antimicrobiano principalmente inibe
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0 fundamento e que

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efeito

crescimento bacteriano nas valvulas cardiacas doentes", sistemicos graves seja rara, urn potencial existe, especialmente em pacientes

Embora a ocorrencia de envolvimentos

comprometidos. N esses casos, e necessaria a intervencao sob cobertura antibiotica":", A literatura relata que a profilaxia antibi6tica pode selecionar microrganismos resistentes as drogas, portanto, tratamentos que necessitem profilaxia antibi6tica devem ser programados com intervalos de pelo menos 14 dias33,34,35,36,37. Pacientes que necessitam de transplantes de orgaos devem ter uma avaliacao odontol6gica
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antes do procedimento

cirurgico, por conta do risco aumentado de infeccao durante a imunossupressao, A instrumentacao de canais radiculares alem do apice deve sempre ser evitada e qualquer profilaxia antibi6tica previa a cirurgia em associacao com medico do paciente",

Consideracoes Finais
A literatura vern relatando, desde os primeiros estudos sobre microbiota oral, a forte relacao entre infeccoes orais e manifestacoes sistemicas, A teoria da infeccao focal, de certa forma, nunca deixou de existir, apenas tomou novos conceitos em virtude da evolucao das tecnicas de cultivo e isolamento. Ao contrario do que essa teoria propunha hoje, a Odontologia preventiva e tratamentos assepticos, incluindo
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tratamento endodontico, devem ser realizados para descartar a probabilidade

de que uma

manifestacao sistemica ocorra em virtude de uma infeccao oral.

o endodontista

deve estar ciente do seu papel na inter-disciplinaridade

pro fissional, tendo muitas vezes que atuar como

agente principal na promocao de saude, estando sem-pre atento para medidas terapeuticas adequadas, incluindo a profilaxia antibi6tica em pacientes considerados de alto risco a complicacces infeccao endodontica, sistemicas, quando da abordagem de dentes portadores de

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