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Choque

Caracteriza-se pela perfuso tissular inadequada que, quando no tratada, resulta na morte celular. Pode ser melhor definido como uma condio em que a presso arterial sistmica inadequada para fornecer oxignio e nutrientes para sustentar os rgos vitais e funo celular. O fluxo sanguneo adequado para tecidos e clulas requer os seguintes componentes: bomba cardaca adequada, sistema circulatrio ou vasculatura efetiva e volume sanguneo suficiente.
1) Classificao do Choque 1.1 choque hipovolmico ocorre quando existe uma diminuio no volume

intravascular.
1.2 choque cardiognico ocorre quando o corao apresenta uma capacidade de

bombeamento prejudicada; pode ser de origem coronria ou no-coronria.


1.3 choque circulatrio ou distributivo resulta de uma distribuio errnea ou

desequilbrio do fluxo sanguneo para as clulas.

2) Fisiopatologia Geral do Choque

As clulas so privadas de oxignio e nutrientes; portanto elas devem produzir a energia atravs do metabolismo anaerbico. Isso resulta em fornecimento de baixa energia e ambiente intracelular acidtico.

Estgios do choque:

A sndrome do choque um continuum ao longo do qual o paciente se esfora para sobreviver. a) Estgio compensatrio Neste estgio a presso arterial permanece dentro dos limites de normalidade. Porm se caracteriza por vasoconstrico, freqncia cardaca elevada e contratilidade cardaca aumentada contribuem para manter o dbito cardaco adequado. Ocorre liberao de catecolaminas (epinefrina e norepinefrina) e o corpo desvia o sangue de rgos como a pele, rins e trato gastrintestinal para o crebro e corao,

visando adequar o suprimento para rgos vitais. Por isso a pele fica fria e pegajosa, a peristalse hipoativa e o dbito urinrio reduz em resposta liberao de aldosterona e ADH. Manifestaes clnicas: acmulo de cido lctico levando acidose metablica; freqncia respiratria rpida facilita a remoo do excesso de dixido de carbono, mas eleva o pH sanguneo e, com freqncia, causa uma alcalose respiratria compensatria.

b) Estgio progressivo Os mecanismos que regulam a presso arterial no

consegue mais compensar, a PAM cai e a presso arterial sistlica mdia inferior a 90 mmHg. A incapacidade do corpo de satisfazer as demandas crescentes de oxignio produz isquemia e os mediadores bioqumicos levam a depresso miocrdica. Isso leva a falncia da bomba cardaca.

Efeitos respiratrios respirao rpida e superficial; aumento do dixido de carbono; colabamento de alvolos; edema pulmonar por extravasamento dos lquidos dos capilares pulmonares. Efeitos cardiovasculares disritmias e isquemia. Frequncia cardaca excedendo 150bpm, dor torcica e at infarto do miocrdico. Efeitos neurolgicas confuso ou alterao do comportamento por perfuso cerebral diminuda e da hipxia. Efeitos renais quando a PAM cai abaixo de 80mmHg a filtrao glomerular dos rins no podem ser mantidas, podendo evoluir para IRA. Efeitos hepticos o fgado fica com sua funo metablica reduzida, alterao de enzimas hepticas. Efeitos gastrointestinais a isquemia gastrointestinal pode causar lceras de estresse no estmago, podendo levar a sangramentos, bem como necrose de intestino delgado. Efeitos hematolgicos coagulao intravascular disseminada, equimose, petquias.
c) Estgio Irreversvel Neste estgio do choque o comprometimento do rgo

to grave que o paciente no responde ao tratamento e no pode sobreviver. A necrose renal e heptica ocorre nesta fase cria acidose metablica avassaladora.

3) Estratgias Gerais de Tratamento no Choque O tratamento geral do choque em todos os tipos e em fases do choque inclui:

- Reposio de lquido para restaurar o volume intravascular. Pode ser feito com solues cristalides (soluo eletrolticas que se movem livremente entre os espaos intravascular e intersticial) e colides (soluo intravenosa com molculas grandes) Ex: cristalides SF0,9% e Ringer lactato colide soluo de albumina - Medicamentos vasoativos para restaurar o tnus vasomotor e melhorar a funo cardaca; Simpaticomimticos melhora a contratilidade, aumenta o volume sistlico e aumenta o dbito cardaco. Ex: dobutamina, epinefrina Vasodilatadores reduz a pr-carga e a ps-carga, reduz a demanda de O2 do corao. Ex: nitroglicerina Vasoconstrictores aumenta a PA atravs da vasoconstrico perifrica Ex: norepinefrina, vasopressina. - Suporte nutricional para abordar as exigncias metablicas que, com freqncia, se mostram dramaticamente aumentadas no choque.

Choque Hipovolmico
o tipo de choque mais comum, caracteriza-se por um volume intravascular diminudo. O choque hipovolmico ocorre quando tem uma reduo intravascular no volume de 15 a 25%. Pode ser causado por perdas lquidas externas, como a perda sangunea traumtica, ou por deslocamentos de lquidos internos (compartimentos intravascular para intersticial), como na desidratao grave, edema grave ou ascite. A seqncia de eventos deste choque comea com uma diminuio no volume intravascular. Resultando em menor retorno venoso para o corao e no subseqente enchimento ventricular diminudo. O enchimento ventricular diminudo resulta em reduo do volume sistlico (quantidade de sangue ejetada a partir do corao) e dbito cardaco diminudo. Quando o DC cai, a PA cai e os tecidos no podem ser adequadamente perfundidos. Tratamento: As principais metas do tratamento do choque hipovolmico so: restaurar volume intravascular para inverter a sequncia dos eventos que conduzem

perfuso tissular inadequada; redistribuir o volume de lquido; corrigir a causa subjacente da perda de lquido o mais rpido possvel. Cuidados de Enfermagem: O choque hipovolmico no contido pode evoluir para um choque cardiognico. Dois cuidados de enfermagem no tratamento deste choque garantir pelo menos dois acessos venosos de grosso calibre para administrao de lquidos e manter o paciente na posio de trendelenburg modificado, pois este favorece o retorno venoso e a redistribuio de lquidos. Pode-se tambm administrar oxignio para aumentar a quantidade de O2 transportada pela hemoglobina disponvel no sangue.

OBS! O paciente com reposio de lquido deve ser monitorizado pelo risco de sobrecarga cardiovascular e edema agudo de pulmo. Por isso deve-se monitorar a diurese, estado mental, perfuso cutnea, sons pulmonares como estertores.

Choque cardiognico
Ocorre quando a capacidade do corao de se contrair e bombear sangue est comprometida e o suprimento de oxignio inadequado para o corao e os tecidos. As causas deste choque podem ser coronrias ou no-coronrias, o primeiro mais comum que o segundo e tpico de pacientes com infarto agudo do miorcdio. O choque cardiognico coronrio acontece quando foi destruda uma quantidade significativa do miocrdio ventricular esquerdo. J o no-coronrio pode estar relacionado com problemas metablicos graves (hipoxemia grave, hipoglicemia, hipocalcemia) e com pneumotrax hipertensivo. Fisiopatologia e Manifestaes Clnicas: Neste choque o dbito cardaco, que a funo do volume sistlico e da freqncia cardaca, est comprometido. Com isso a presso arterial cai e perfuso tissular fica comprometida. Inclusive o prprio msculo cardaco recebe O2 de forma inadequada, o corao compromete sua capacidade de bombear o sangue no sentido antergrado, o ventrculo no ejeta por completo seu volume sanguneo na sstole. E por isso o lquido se acumula nos pulmes. Como manifestaes temos a dor anginosa e desenvolvimento de disritmias e instabilidade hemodinmica. Objetivos do Tratamento: limitar o comprometimento miocrdico adicional e preservar o miocrdio saudvel e melhorar a funo cardaca e/ou diminuir a pscarga ventricular. Para isso o paciente deve ser mantido em repouso e com suporte de oxignio.

Tratamento de primeira linha: - suprir oxignio por cnula nasal; - controlar a dor torcica atravs de sulfato de morfina; - suporte hdrico selecionado; - Administrar medicamentos vasoativos; - controlar freqncia cardaca com PAM; - Implantar sistema cardaco mecnico;

Choque Circulatrio ou distributivo

Acontece quando o volume sanguneo deslocado de forma anormal na vasculatura, por exemplo quando os vasos sanguneos se alojam nos vasos perifricos. O deslocamento do volume sangneo provoca uma hipovolemia relativa porque uma quantidade insuficiente de sangue retorna para o corao, o que leva subseqente perfuso tissular inadequada. Esse tipo de choque ainda se subdivide em trs tipos: sptico; neurognico e anafiltico. Porm em todos os tipos de choque circulatrio, a dilatao arterial e venosa macia possibilita que o sangue se represe na periferia, que leva a retorno venoso diminudo que gera menor volume sistlico e dbito cardaco diminudo, resultando em baixa da PA e m perfuso tecidual. a) Choque sptico causado por infeco disseminada, origina-se principalmente por infeco na corrente sangunea, pulmes e trato urinrio. Principalmente por bactrias Gram-negativas. Quando um microorganismo invade os tecidos corporais, o paciente exibe uma resposta imune. Essa resposta imune provoca a ativao de mediadores qumicos associados a respostas inflamatrias e produz vrios efeitos que levam ao choque. A permeabilidade capilar aumentada, que leva a exsudao de lquido a partir doa capilares, e a vasodilatao so dois desses efeitos que interrompem a capacidade do corpo de fornecer a perfuso, oxignio e nutrientes adequados para os tecidos e clulas. b) Choque neurognico a vasodilatao acontece por perda do tnus simptico. Pode ocorrer por leso raquimedular, anestesia espinhal ou comprometimento de sistema nervoso. Caracteriza-se pela pele seca e quente ao invs da pele fria e pegajosa e bradcardia.

c) Choque anafiltico causado por uma reao alrgica grave quando um paciente

j produziu anticorpos para uma substncia no prpria. Uma reao antginoanticorpo faz com que os mastcitos liberem potentes substncias vasoativas, como a histamina ou bradicinina, que geram a vasodilatao e permeabilidade capilar disseminada. Referncias Bibliogrficas: BRUNNER, L. SUDDART, D. Tratado de enfermagem mdico cirrgica. 10ed. Rio de Janeiro: Guanabara- Koogan, 2004. DOPICO, L.S., ET AL. Cuidados ao Paciente Crtico Fundamentos para a Enfermagem. Rio de Janeiro: Cultura Mdica, 2003.