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relato de caso

Reabilitao fsica na leso traumtica da medula espinhal: relato de caso


Physical rehabilitation in spinal cord injury: case report

Juliano Sartori1, Marla Finkler Neuwald1, Victor Hugo Bastos1, Jlio Guilherme Silva1, Mariana P Mello2, Marcos RG de Freitas3, Osvaldo JM Nascimento4, Carlos Henrique Melo Reis5, Jlia Fernandes Eigenheer6, Fbio Porto7, Marco Orsini8
RESUMO
Centros nacionais e internacionais de pesquisa em reabilitao neurolgica vm realizando e fundamentando estudos sobre os efeitos de programas fisioteraputicos no nvel de independncia funcional e qualidade de vida de portadores de leso medular. Relatamos o caso de um paciente de 63 anos, vtima de leso traumtica da medula espinhal em nvel lombar, e apontamos algumas estratgias de tratamento voltadas para a recuperao das incapacidades decorrentes do trauma medular. Apresentamos a evoluo clnica e os ganhos funcionais obtidos ao final de 5 meses de fisioterapia compreendidos entre dezembro de 2006 e maio de 2007. O tratamento fisioteraputico do paciente com leso medular deve ocorrer o mais precocemente possvel a fim de propiciar a aquisio de melhor desempenho motor em menor tempo e formas mais apropriadas de recuperao. Unitermos: Traumatismos da medula espinhal. Reabilitao. Fisioterapia. Citao: Sartori J, Neuwald MF, Bastos VH, Silva JG, Mello MP, De Freitas MRG, Nascimento OJM, Melo-Reis CH, Eigenheer JF, Porto F, Orsini M. Reabilitao fsica na leso traumtica da medula espinhal: relato de caso.

SUMMARY
National and international Centers of Research in Neurological Rehabilitation come carrying through and basing studies on the effect of physical therapy programs on the level of functional independence and quality of life of spinal cord injury carriers. We report the case of a patient who is 63 years old, victim of traumatic injury of spinal cord to lumbar level, and point some strategies of treatment directed toward the recovery of incapacities decurrently of the spinal cord injury. We present the clinical evolution and functional profits obtained to the end of 5 months of physiotherapy, December 2006 to May 2007. The physiotherapeutic treatment to the patient with spinal cord injury should happen as soon as possible in order to provide the acquisition of better performance in smaller time and more appropriated forms of recovery. Keywords: Spinal Cord Injuries. Rehabilitation. Physical Therapy. Citation: Sartori J, Neuwald MF, Bastos VH, Silva JG, Mello MP, De Freitas MRG, Nascimento OJM, Melo-Reis CH, Eigenheer JF, Porto F, Orsini M. Physical rehabilitation in spinal cord injury: case report.

Trabalho realizado no Servio de Neurologia do Hospital Universitrio Antnio Pedro, Universidade Federal Fluminense, Niteri, RJ, Brasil e Universidade Gama-Filho, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 1. Fisioterapeuta, Central de Cursos, Ps-Graduao em Fisioterapia Neurofuncional da Universidade Gama-Filho Niteri, RJ, Brasil. 2. Fisioterapeuta, Iniciao Cientfica do Servio de Neurologia da Universidade Federal Fluminense- UFF, Niteri, RJ, Brasil. 3. Neurologista, Doutor, Professor Titular e Chefe do Servio de Neurologia na UFF, Niteri, RJ, Brasil. 4. Neurologista, Doutor, Professor Titular de Neurologia e Coordenador da Ps-Graduao em Neurologia/Neurocincias na UFF, Niteri, RJ, Brasil. 5. Neurologista, Professor Titular da Faculdade de Medicina de Valena, Valena, RJ, Brasil. 6. Graduanda em Medicina na UNIGRANRIO, Niteri-RJ, Brasil. 7. Neurologista, Residente do Servio de Neurologia da UFF, Niteri, RJ, Brasil. 8. Graduando em Medicina na UNIGRANRIO, Doutorando em Neurologia/Neurocincias na UFF, Professor Titular de Reabilitao Neurolgica na Escola Superior de Ensino Helena Antipoff (ESEHA), Niteri, RJ, Brasil.

Endereo para correspondncia: Marco Orsini R. Prof. Miguel Couto, 322/1001 24230-240 Niteri, RJ Fone: (21) 3602-3208, (21) 8125-7634 E-mail: orsini@predialnet.com.br

Recebido em: 28/09/07 Revisado em: 29/09/07 a 04/05/08 Aceito em: 05/05/08 Conflito de interesses: no

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INTRODUO O traumatismo da medula espinhal (TME) um grande problema de sade no Brasil e no mundo em razo dos danos neurolgicos freqentemente associados, apresentando maior incidncia em indivduos adultos do sexo masculino. Acidentes automobilsticos, quedas, mergulhos e episdios de violncia, principalmente ferimentos por arma de fogo, so as causas mais comuns deste tipo de leso1. O dficit neurolgico decorrente da leso da medula espinhal advm da somatria de dois eventos distintos: a leso mecnica inicial e a leso endgena secundria conseqente primeira2,3. A leso primria produzida pelo trauma em si, com morte celular e liberao de eletrlitos, metablitos e enzimas sendo, portanto, um processo mecnico que independe de controle celular. A leso secundria da medula espinhal abarca complexas mudanas bioqumicas, surgindo como cascata de eventos envolvendo edema, inflamao, isquemia, reperfuso, fatores de crescimento, metabolismo do clcio e peroxidase lipdica nas quais os esforos cientficos se concentram para possibilitar seu controle2,4,5. Farmacologicamente, drogas moduladoras das respostas endgenas leso primria esto sendo progressivamente introduzidas a fim de limitar o dano tecidual e potencializar a recuperao funcional desses pacientes. Tais drogas visam interromper os mecanismos fisiopatolgicos de leso neuronal secundria. Os avanos ocorridos nas ltimas dcadas na medicina e o conseqente aumento de sobrevida de pessoas vtimas de leso medular (LM) foram acompanhados de uma evoluo em seu tratamento fisioteraputico que passou a objetivar a minimizao das incapacidades e complicaes, assim como o retorno do indivduo a sociedade6. Entende-se por reabilitao neurolgica um processo que busca o desenvolvimento das capacidades remanescentes, permitindo que o indivduo alcance o objetivo principal, que a reintegrao familiar e comunitria dentro das maiores possibilidades fsicas e funcionais. A reabilitao fsica de tais pacientes se inicia na fase aguda, logo aps a ocorrncia do trauma, especialmente atravs dos cuidados preventivos contra a formao de lceras de presso e deformidades dos segmentos paralisados, esvaziamento vesical e intestinal realizado de maneira adequada e cuidados com os distrbios vasomotores7. O presente estudo de caso faz referncia a um paciente com leso medular lombar do tipo fratura com exploso do corpo vertebral de L2 e compara, com instrumentos especficos de avaliao, sua evoluo aps cinco meses de tratamento. MTODO O modelo de pesquisa apresentado refere-se a um estudo de caso de um paciente vtima de leso traumtica da medula espinhal. Foram realizados 3 atendimentos fisioteraputicos por semana, com durao de 60 minutos cada, durante 5 meses ininterruptos em ambiente domiciliar. No perodo de avaliao, o paciente foi informado sobre os objetivos da pesquisa e assinou um termo de consentimento livre e esclarecido. Os atendimentos, realizados por um nico fisioterapeuta, consistiam basicamente de exerccios teraputicos fundamentados em princpios biomecnicos. Durante o perodo de tratamento, foram utilizados instrumentos de avaliao com inteno de classificar o nvel da leso medular e determinar o grau de independncia funcional do paciente. PARA tal adotou-se o protocolo estabelecido pela Associao Americana de Leso Medular (ASIA)8 e a Medida de Independncia Funcional (MIF)9. A Escala de Restries da ASIA utiliza os achados do exame neurolgico para classificar os tipos de leso dentro de categorias especficas. Essas categorias permitem aos pesquisadores identificarem o incio de diferentes leses e o grau dos danos medulares ocorridos. As avaliaes foram realizadas em momentos distintos: antes da reabilitao fsica (dezembro, 2006) e ao seu trmino (maio, 2007), pelo mesmo fisioterapeuta treinado para aplicao dos instrumentos. Para a atualizao da literatura e discusso, foram realizadas consultas nas bases de dados Lilacs, SciELO, Bireme, por meio das seguintes palavras-chave: leso medular, trauma medular, reabilitao e fisioterapia, nos idiomas portugus e ingls. Livros de neurologia clnica e fisioterapia neurolgica tambm foram utilizados para a fundamentao do tratamento reabilitativo. RELATO DE CASO VAD, sexo masculino, branco, 63 anos, agricultor, relata que em novembro de 2006 sofreu trauma medular aps acidente com veculo automotivo rural (trator). Aps o acidente, permaneceu sob o veculo por 4 horas antes de ser assistido pelo Servio de Atendimento Municipal de Urgncia de Caxias do Sul. No houve tentativa de remoo ou mesmo mobilizaes prvias. Manteve-se sempre consciente, apesar do intenso quadro lgico na regio abdominal direita com irradiao para o membro inferior direito. Ao exame radiogrfico complementar, foi constatada fratura em exploso do corpo verte-

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bral de L2, com repropulso da parede posterior do arco vertebral e deslocamento de fragmentos sseos em direo ao canal medular. Ao mesmo tempo foi observada fratura dos processos transversos direita (L1, L2, L3) e epondillise stmica de L5, com deslocamento (grau I) em relao a S1. Fraturas oblquas na regio do trax, ocasionando mltiplas descontinuidades sseas nos arcos costais direita e agresso tissular ipsolateral tambm foram constatadas. A tomografia computadorizada indicou a presena de material hiperdenso nas proximidades do msculo liopsoas esquerdo e adjacncias, sugerindo rea isqumica tecidual devido ao deslocamento anterior dos grandes vasos na presena de hematoma. O tempo total de hospitalizao foi de 29 dias devido s sucessivas intercorrncias no quadro respiratrio. Em funo do tempo prolongado na Unidade de Cuidados Intensivos, o paciente evoluiu com presena de lcera de presso lombo-sacral (grau III)10. Quanto aos procedimentos cirrgicos para correo de fratura nos corpos vertebrais, a equipe mdica adotou o mtodo de artrodese lombar com abordagem por via posterior para promover a descompresso vertebral da regio acometida e, conseqentemente, estabilizao com parafusos transpediculares e hastes de hartshill. Durante o perodo de dezembro de 2006 a maio de 2007 o paciente manteve-se em ambiente domiciliar, local onde foi totalizado um nmero de 50 sesses de fisioterapia. Na primeira avaliao o paciente foi classificado como ASIA C. Paciente tambm foi acompanhado por uma equipe de enfermagem e recebeu suporte psicolgico nos trs primeiros meses aps a leso. RESULTADOS Ao final de cinco meses de tratamento fisioteraputico verificaram-se importantes alteraes cintico-funcionais, especialmente nos membros inferiores. Tais benefcios, associados, sobretudo ao maior recrutamento de fibras musculares, permitiram ao paciente adquirir maior independncia no ambiente domiciliar, embora ainda no seja possvel

Quadro 1. Apresentao dos resultados atravs da American Spinal Injury Association (ASIA)8 antes da interveno fisioteraputica.

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o retorno s atividades laborais. Durante o perodo inicial de tratamento constatou-se uma evoluo satisfatria quanto ao controle dos esfncteres anal e vesical, uma vez que o paciente fez uso de fraldas higinicas e sondagem vesical. A classificao neurolgica estabelecida pela ASIA para as leses incompletas da medula, utilizada como fator de prognstico, representou fielmente a evoluo clnica do paciente. No item graduao de fora muscular percebeu-se que houve um ganho de fora em mitomos especficos entre a avaliao inicial e final. Houve, portanto, uma alterao positiva mediante anlise da escala, o que permitiu a modificao do ndice de comprometimento de ASIA C para ASIA D (Quadros 1 e 2, respectivamente). Outro benefcio apontado pelos fisioterapeutas envolvidos no programa de reabilitao foi a possibilidade de, ao final do primeiro ms de tratamento, iniciar o treino em sedestao. Ao trmino do segundo ms de assistncia, o paciente era capaz de permanecer sentado no leito, na total ausncia de apoio dorsal e/ou apendicular superior, promover transferncias individuais de posicionamento (poltrona leito) e locomover-se em cadeira-de-rodas. Atualmente, verifica-se que o paciente continua evoluindo, fato justificado pelo maior recrutamento de unidades motoras nos msculos dos membros inferiores, ainda que mais eficiente direita, baseado no aumento da fora muscular e melhora na execuo de habilidades funcionais. No que se refere s transferncias de posicionamento, locomoo com muletas canadenses em rea livre e promoo de higiene pessoal, o paciente encontra-se totalmente independente. Alm do aumento de fora muscular apendicular bilateralmente, foram obtidos resultados satisfatrios quanto manuteno da postura bpede, permitindo assim a realizao de atividades voltadas para habilidades funcionais na posio ortosttica. Convm mencionar que, embora o paciente tenha plenas condies de deambular com o auxlio de muletas canadenses, tem-se usado muletas subaxilares para longas distncias ou quando se tor-

Quadro 2. Resultados obtidos atravs da American Spinal Injury Association (ASIA)8 aps a interveno fisioteraputica.

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na necessrio permanecer por tempo prolongado em ortostase. Por fim, foi possvel obter um importante resultado qualitativo quanto s reaes de equilbrio. Em vrios posicionamentos exigidos durante o perodo inicial de recuperao, o paciente apresentava equilbrio esttico e dinmico deficitrios ou no possua condies de manter-se na postura solicitada. Mediante a ltima avaliao realizada em abril de 2007, no entanto, foi atribudo conceito mximo para esse critrio na maioria dos posicionamentos. A partir dessa anlise, nota-se que a estabilidade em bipedestao manteve-se vinculada ao aumento gradativo da fora muscular nos membros inferiores, permitindo assim maior grau de independncia funcional no ambiente domiciliar e em rea livre, incluindo rampas. Por essa razo, intensificouse o treino de marcha em superfcies irregulares e escadas, sendo tais cuidados exigidos devido ao ambiente em que o paciente est inserido. Em relao ao protocolo MIF, utilizado como critrio de comparao do grau de independncia funcional, verificou-se uma evoluo positiva, especialmente em relao aos valores dos itens II, III e IV (Quadro 3), representando assim o benefcio funcional quanto s atividades mensuradas antes e aps o perodo de recuperao fsica. DISCUSSO A importncia do emprego de classificaes padronizadas para avaliao inicial e seguimento dos pacientes que apresentem dficit neurolgico decorrente de leses traumticas da medula espinhal, fato aceito por todas as sociedades mdicas e grupos especializados que trabalham com este tipo de paciente. A grande dificuldade, entretanto, encontrar uma classificao que permita uma avaliao objetiva do dficit neurolgico e a comparao entre os exames realizados por diferentes especialistas11. Acredita-se que a associao da escala desenvolvida pela ASIA com a MIF atenda a expectativa dos profissionais que lidam com essa clientela no que diz respeito gravidade da leso, prognstico e estabelecimento de metas clnicas e reabilitativas. A classificao descrita por Frankel et al.12, em 1969, tem sido freqentemente empregada na literatura, mas apresenta limitao quanto avaliao das alteraes da funo radicular e da sensibilidade. Com o objetivo de estabelecer uma classificao que permitisse uma avaliao padronizada, a American Spinal Injury Association desenvolveu um manual que tem sido adotado por praticamente todas as grandes sociedades mdicas envolvidas no estudo da leso medular11. A MIF foi escolhida por ser uma medida que atende a critrios de confiabilidade, validade, preciso, praticidade e facilidade13, tendo como meta determinar quais os cuidados necessrios a serem prestados para que o paciente realize as atividades da vida diria14, finalidade tambm do atendimento domiciliar. A MIF ainda faz parte do Sistema Uniforme de Dados para Reabilitao Mdica (SUDRM), sendo amplamente utilizada e aceita internacionalmente como medida de avaliao funcional15. No Brasil, teve sua traduo e reprodutibilidade da verso em 2001, realizada por Ribeiro et al.16, apresentando uma satisfatria confiabilidade para o escore total da MIF. Sua natureza multidimensional, podendo ser utilizada para fornecer resultados quanto ao tratamento, no que se refere forma de planejamento teraputico, como na presente pesquisa17. Acredita-se que novos estudos devem ser empreendidos no intuito de elaborar instrumentos de medidas de independncia que
Quadro 3. Resultados obtidos atravs da Medida de Independncia Funcional (MIF)9 aps a interveno fisioteraputica.

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possam ser utilizados no contexto da reabilitao de pacientes com leso medular. O plano de tratamento fisioteraputico proposto para o paciente em questo consistiu de exerccios teraputicos para membros superiores/inferiores, msculos do tronco, treino de mudanas de decbito, transferncias de peso e treinamento de marcha. Tais atividades, alm de realizadas semanalmente com o fisioterapeuta, foram indicadas para a auto-realizao diria em ambiente domiciliar. Ao final do tratamento foi traado um manual de exerccios baseado no Programa Educacional Auto-Direcionado para indivduos com leso medular18. Apesar da tcnica de biofeedback por eletromiografia ser bastante utilizada no processo de reabilitao de pacientes com leso medular, sobretudo no fortalecimento da atividade motora residual, essa no foi utilizada por falta de condies em custear tal aparelhagem19. Em contrapartida, foram utilizados recursos manuais especficos como, por exemplo, tcnicas de facilitao neuromuscular proprioceptiva para atingir o objetivo proposto20. A ambientao do lesado medular, favorecendo suas atividades motoras funcionais em meio lquido (hidrocinesioterapia), outra forma teraputica alternativa que permite uma melhor evoluo do processo de reabilitao desses indivduos, porm invivel no caso deste paciente em razo de no haver ambiente aqutico no seu domiclio, local onde os atendimentos foram realizados21, porm acreditamos que no um mtodo imprescindvel, visto o paciente beneficiou-se do tratamento proposto. Os alongamentos passivos e a auto-assistidos para musculatura dos membros superiores e inferiores, segmentos cervical e lombar da coluna vertebral so necessrios para manter as amplitudes articulares e prevenir retraes musculotendneas e capsulares22. Tais atividades foram realizadas pelo fisioterapeuta durante o programa reabilitativo, com durao de 20 segundos em nmero de trs sries. Uma cartilha auto-explicativa de alongamentos foi formulada para a prtica diria. Os exerccios isomtricos foram prescritos nos 10 mitmos correspondentes da ASIA, com sries de 8 repeties e intervalos de 5 segundos por grupamento, com proposta de aumentar a fora e a resistncia nos grupamentos musculares deficientes23,24. Os ganhos de fora semanais so dependentes do estado de treinamento do indivduo e podem variar de 12% por semana em sujeitos num estado deficiente de treinamento a 2% por semana para aqueles que se encontra em elevado estado de treinamento23. Embora, no paciente com leso medular, esses ganho tambm dependam do potencial remanescente do paciente, ganhos reais de fora muscular foram obtidos aps a fisioterapia (Tabelas 1 e 2) e contriburam significativamente para a melhora funcional. As intervenes e orientaes para mudanas de decbito foram importantes para a reduo da magnitude e da durao da presso, do atrito e das foras de cisalhamento existentes entre as proeminncias sseas e as superfcies de suporte prevenindo, dessa forma, o desenvolvimento de lceras por presso25,26. O reposicionamento manual, a auto-inspeo e o uso de superfcies (almofadas e colches especiais) foram estratgias preventivas utilizadas e devem fazer parte integrante de um programa de reabilitao funcional de pacientes com trauma medular10,25,26. Os exerccios de ponte facilitaram os movimentos plvicos, fortaleceram os msculos do segmento lombar e os extensores do quadril, de modo que se este movimento foi o precursor para a posio de joelhos, auxiliando posteriormente o paciente na transferncia do levantar-se a partir da posio sentada. Do mesmo modo, a ponte possui implicaes funcionais ao promover uma melhor mobilidade na cama, assim como a utilizao de equipamentos de suporte e assistncia no alvio da presso e no vesturio27. A posio ortosttica foi enfatizada por meio do treino em barras paralelas, em funo dos benefcios descritos na literatura, em relao aos aspectos respiratrios, psicolgicos, densidade ssea e funes corporais28. No entanto, outros estudos, apesar de no demonstrarem benefcios significativos em relao reduo da perda de massa ssea, sugerem que um programa de exerccios combinando ortostatismo e deambulao contribui para preveno ou retardo da taxa de perda ssea em pacientes com leso medular29,30. Logo, acredita-se que o posicionamento em ortostase seja importante para intensificar as foras que atuam sobre o tecido sseo, melhorando a atividade piezoeltrica e por consequncia a atividade osteognica, atravs da ativao dos osteoblastos. Ainda em ortostase foi possvel trabalhar transferncias laterais e ntero-posteriores de peso, sem alterar a base de sustentao e com as mos apoiadas na barra paralela. Alm disso, o mesmo foi incentivado a sustentar o peso com o apoio de uma das mos, bem como a elevao da pelve alternadamente medida que evolua funcionalmente. Foram treinados passos para frente e para trs e a marcha com o auxlio de dispositivos de facilitao27.

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O treino de marcha teve como objetivo proporcionar ao paciente maior independncia funcional com segurana. Utilizaram-se dispositivos deambulatrios auxiliares que tiveram como funo primria a reduo da carga sobre os membros inferiores. Inicialmente, optou-se por um andador em razo da maior estabilidade/facilidade de manter a posio ortosttica, alm do melhor equilbrio assegurado pelo mesmo. Mediante aos ganhos de fora muscular nos membros inferiores e no tronco, optou-se por substituir o andador por muletas axilares, e posteriormente por muletas canadenses27. O treino de marcha teve incio em piscina aquecida e adaptada para pacientes vtimas de leses neurolgicas. Inicialmente o fisioterapeuta avaliou as sinergias inadequadas dos padres da marcha, alm da velocidade, do tempo e da distncia pr-estabelecida. Posteriormente, tais padres foram corrigidos e a marcha realizada num tempo satisfatrio, com sinais de fadiga aps 30 metros de percurso. Na medida em que o paciente respondeu aos objetivos traados pelo fisioterapeuta o treino passou a ser realizado em solo regular. CONCLUSO A fisioterapia assume um papel importante tanto na assistncia aguda do paciente quanto no atendimento de reabilitao ambulatorial e orientao domiciliar, promovendo maior independncia e qualidade de vida possvel ao indivduo portador da leso medular. A reabilitao deve incluir a preveno de deformidades e complicaes, maximizao da funo muscular remanescente e da funo respiratria, treino de transferncias e trocas de posturas, manuseio da cadeira de rodas, treino de equilbrio, aquisio de ortostatismo e possvel retorno da marcha com uso ou no de dispositivos ortticos. Os resultados apresentados pelo paciente em questo, aps ser submetido ao tratamento fisioteraputico, revelaram ganhos importantes de fora muscular e na execuo de atividades funcionais, quantificados por meio da aplicao das escalas ASIA e MIF. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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