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FARMACOLOGA DEL APARATO CARDIOVASCULAR. 1. GLUCSIDOS CARDIACOS. Son frmacos inotrpicos, es decir, aumentan la contractilidad del miocardio.

Los ms importantes son la digoxina, la digitoxina y la ouabana. Las diferencias principales entre los dos primeros aparecen reflejadas en la tabla 3 1. La ouabana tiene una vida media de 21 horas y su excrecin es renal en el 99%. TABLA 3 2 Diferencias principales entre los digitlicos FRMACO VIDA MEDIA EXCRECIN BIODISPONIBILIDAD Digoxina 1,6 das Renal 85 % 60 100 % Digitoxina 5 das Renal 15 % 100 % . Mecanismo de accin: El mecanismo de accin de los digitlicos se debe a que estos frmacos inhiben el transporte activo de sodio y potasio a travs de la membrana, por inhibicin de la ATPasa Na+/K+, la cual se localiza en el sarcolema, y parece ser el receptor de los glucsidos. Al inhibir esta bomba AUMENTA LA CONCENTRACIN INTRACELULAR DE SODIO, y esto A SU VEZ AUMENTA LA CONCENTRACIN INTRACELULAR DE CALCIO a travs de un mecanismo de intercambio entre Na+ y Ca2+, produciendo una respuesta inotrpica positiva . . Acciones farmacolgicas de los digitlicos: Los efectos clnicos se deben principalmente al aumento de la contractilidad miocrdica y a la prolongacin del periodo refractario del nodo AV. Los efectos que producen los glucsidos varan si actan sobre un corazn sano o sobre uno insuficiente Efectos sobre el corazn sano: no modifica el volumen minuto, ya que aumenta la contractilidad, pero tambin aumenta las resistencias perifricas, por tanto slo produce un AUMENTO DEL CONSUMO MIOCRDICO DE OXGENO. Efectos sobre el corazn insuficiente y en el corazn normal cuando existe hipertrofia sin IC: produce un aumento del volumen minuto, ya que al aumentar la contractilidad mejora la perfusin perifrica y con ello deja de actuar el simptico, con lo que disminuyen las resistencias perifricas, siendo esta disminucin mayor que el aumento de resistencias que produce por s mismo la digital. As mismo, disminuye el consumo miocrdico de oxgeno. Los glucsidos cardacos tambin producen alteraciones en las propiedades elctricas tanto de las fibras contrctiles como de las fibras que presentan automatismo. Esto es debido en parte a la inhibicin de la ATPasa, y en parte a la accin vagal de la digital. Los efectos electrofisiolgicos de los digitlicos sobre las distintas estructuras cardiacas son los siguientes (ver tabla 3 2) * Sobre el ndulo sinusal: se produce un efecto cronotropo negativo. Este efecto habitualmente slo se produce en el contexto de una IC, por lo que la digital no debe usarse para el tratamiento de una taquicardia sinusal cuando no existe IC. * Sobre el nodo AV: aumenta el perodo refractario y disminuye la velocidad de conduccin, reduciendo la frecuencia ventricular en las taquiarritmias supraventriculares. Este efecto es debido sobre todo a su efecto vagal.

* Los glucsidos cardacos tambin producen alteraciones de las propiedades elctricas de las clulas contrctiles y de las clulas especializadas: a) Disminuyen el potencial de reposo (fase 4), por lo que la clula est ms cerca del umbral de despolarizacin. b) Aceleran la velocidad de despolarizacin. Estos dos efectos aumentan el automatismo y la actividad del miocardio. Por ellos son frecuentes el desarrollo de 1. reentradas, 2. focos ectpicos 3. y arritmias en la intoxicacin digitlica . . Indicaciones: En la IC: al aumentar la funcin contrctil del miocardio, aumenta el gasto cardaco (por tanto favorece la diuresis) y disminuye la presin y el volumen telediastlico elevados del ventrculo insuficiente, con disminucin consecuente de los sntomas de congestin venosa. La digital mejora el pronstico vital de pacientes con IC acompaada de fibrilacin auricular con frecuencia ventricular elevada (respuesta ventricular rpida). No se ha demostrado que mejore la supervivencia de pacientes con IC en ritmo sinusal, pero en estos casos s que les produce 1. una mejora de sus sntomas 2. y disminuye el nmero de hospitalizaciones y de recadas, por lo que, si no est contraindicada, puede usarse. En el flutter o fibrilacin auricular: para disminuir la frecuencia ventricular. . Contraindicaciones: Intoxicacin digitlica. Bloqueos AV de 2 y 3 grado. Miocardiopata hipertrfica obstructiva. Enfermedad del seno (por su efecto vagoltico). Extrasistolia ventricular frecuente. Sd. de WPW

. Interacciones: Tabla pgina 8 II. . Intoxicacin digitlica: ver apuntes de cardiologa CASH FLOW. 2. OTROS FARMACOS INOTRPICOS . Agonistas adrenrgicos: Actan - adrenrgicos. fundamentalmente sobre los receptores Son la noradrenalina, adrenalina, isoproterenol, dopamina (APRICAL DOPAMINA SIMES ) y dobutamina (DOBUTREX ), las cuales aumentan la contractilidad miocrdica, siendo las dos ltimas las ms empleadas. Se administran mediante inyeccin intravenosa continua, bajo monitorizacin. Un problema importante de todos los simpaticomimticos es la prdida de respuesta, aparentemente debida a una "regulacin descendente" de los receptores adrenrgicos, lo cual se pone de manifiesto en las primeras 8 horas de su administracin continua. Este problema se soluciona empleando una administracin intermitente. Dopamina (APRICAL DOPAMINA SIMES ): En DOSIS MUY BAJAS (de 1 a 2 g/Kg./min.) produce vasodilatacin renal y mesentrica por

estimulacin de receptores dopaminrgicos especficos ("efecto dopaminrgico"), aumentando el flujo renal y mesentrico y la excrecin de sodio. En dosis de 2 a 10 1 g/Kg./min., la dopamina (APRICAL DOPAMINA SIMES ) estimula los receptores del miocardio produciendo un aumento de la contractilidad y una taquicardia ligera. A DOSIS MS ELEVADAS tambin estimula los receptores adrenrgicos aumentando la presin arterial. Dobutamina (DOBUTREX ): Acta sobre receptores 1, 2 y . Tiene un efecto inotrpico positivo, un efecto cardioacelerador moderado y disminuye la resistencia vascular perifrica pero, como tambin aumenta el gasto, apenas modifica la TA. Ibopamina: Anlogo de la dopamina (APRICAL DOPAMINA SIMES ) de reciente aparicin. Se administra va oral. . Inhibidores de la fosfodiesterasa: Amrinona y milrinona. Presentan efectos tanto inotrpicos positivos como vasodilatadores al inhibir una fosfodiesterasa especfica, por lo que aumenta el AMPc. . Glucagn: Se puede emplear en UVI. Su efecto es debido a que

aumenta las concentraciones intracelulares de AMPc.

3. AGENTES DE BLOQUEO BETA ADRENRGICO. Este punto hay que llevarlo AL DEDILLO . Introduccin: los receptores se clasifican en 1, que se encuentran en el miocardio y 2, que se encuentran fundamentalmente en el msculo liso bronquial y vascular. TABLA 3 3 Efectos de la estimulacin de los receptores Efecto inotrpico positivo. Efecto lusotrpico positivo. ? Efecto cronotrpico positivo. Efecto dromotrpico positivo . Efecto vasodilatador, incluyendo a las arterias coronarias. Efecto broncodilatador. Glucogenolisis. Estimulacin de la secrecin de insulina. Temblor. Estimulacin de la secrecin de renina. Relajacin del miometrio . Clasificacin: 1 ) Bloqueantes no selectivos. 2) Bloqueantes 1 cuando cardioselectivos: presentan selectividad por el bloqueo de receptores se administran a dosis bajas. 3) Frmacos con propiedades vasodilatadoras aadidas, gracias a tres mecanismos: Actividad simpaticomimtica intrnseca (ASI) o agonista parcial: estimula a los vasos sanguneos para que se relajen. Disminuyen la frecuencia cardaca y el gasto en menor medida

que los que no tienen ASI. Bloqueo adrenrgico aadido. Vasodilatacin por mecanismos inespecficos. . Otras propiedades de los bloqueantes son: O Fijacin a protenas: Algunos, como el propranolol (SUMIAL ), se fijan mucho a las protenas plasmticas. Las situaciones que cursan con hipoproteinemia requieren, por tanto, dosis ms bajas de estos frmacos. O Vas de eliminacin: Cuanto ms hidrfilo (menos liposoluble) sea el frmaco, ms se excreta sin cambio por el rin, menos penetran en el SNC y menos se fijan a protenas. Cuanto menos hidrfilo sea (ms liposoluble) ms se metaboliza en el hgado, ms penetra en el Sistema Nervioso Central y ms se fija a protenas. VIA DE ELIMINACION Desde 100 % al 0 % POR EL HIGADO (inversamente POR EL RIN) Propranolol (SUMIAL ), Aranclol Timolol (BLOCADREN ) Pindolol (VISKEN ) Bisoprolol (EURADAL ) Acebutolol (SECTRAL ) Atenolol (BLOKIUM ) LrI;~r~r~I( CA~ bloqueantes. (ver pgina 9 de Fig.3 1: Vas relativas de eliminacin de los farmacologa.). Indicaciones: Angina de pecho: Reducen la demanda miocrdica de oxgeno. Aunque puede existir un aumento de la resistencia vascular coronaria -2, el tiempo de llenado diastlico es ms por bloqueo de los receptores prolongado por su efecto bradicardizante, proporcionando, en definitiva, una mejor perfusin miocrdica. Adems, limitan el aumento de la frecuencia cardaca durante el ejercicio. , deja de ser Sin embargo el bloqueo beneficioso si provoca: * Aumento importante de la precarga (dilatacin), como sucede en la insuficiencia cardaca (recuerda la ley de Laplace: T = P x r / 2 g). * Aparicin de angina vasoespstica: al propiciar la aparicin de espasmo coronario. Angina inestable: Indicados sobre todo en casos en que existe activacin simptica (taquicardia e hipertensin arterial). Angina variante de Prinzmetal: bloqueantes puede ser El tratamiento con ineficaz e incluso peligroso por el incremento del espasmo coronario a causa de la actividad de los receptores sin oposicin. Isquemia silente: Reducen muy eficazmente la frecuencia y el nmero de ataques isqumicos silentes.

IAM: temprano intravenoso produce: * El bloqueo reduccin del riesgo de fibrilacin ventricular, reduccin del dolor precordial, puede reducir el tamao del infarto (controvertido) y disminuye la mortalidad. reduce el riesgo de * Despus de la fase aguda, el bloqueo muerte sbita y reinfarto. Aunque de forma clsica la IC es una contraindicacin para el bloqueo , los pacientes con infarto + IC parecen beneficiarse ms que los dems de este tipo de bloqueo. HTA: La tensin arterial comienza a disminuir slo tras 1 2 das de tratamiento, debido a que al principio la disminucin del gasto cardaco es compensada por un aumento transitorio de la resistencia vascular. El mecanismo de la disminucin de la TA no est claro pero puede ser alguno de los siguientes: 1. Inhibicin de la descarga de noradrenalina de las terminaciones nerviosas adrenrgicas 2. Reduccin de la descarga adrenrgica a nivel del SNC. 3. Inhibicin de la descarga de renina, bloqueando el SRAA. Los bloqueantes y los diurticos son la primera lnea en el tratamiento de la HTA.. 1. Se ha demostrado de manera muy clara que su empleo reduce claramente la mortalidad y la aparicin de ACV, 2. pero no disminuyen los eventos coronarios agudos. Arritmias: Son tiles sobre todo en 1. arritmias causadas por aumento de las catecolaminas circulantes (IAM en fase aguda, feocromocitoma, ansiedad, anestesia,) 2. y en situaciones en que exista aumento de la sensibilidad cardaca a catecolaminas (tirotoxicosis). Son tiles en algunas taquicardias supraventriculares y en algunas arritmias ventriculares (sobre todo el sotalol (SOTAPOR ), pues tiene actividad antiarrtmica de clase III aadida). IC diastlica. Miocardiopatas: Son agentes teraputicos estndar en la miocardiopata hipertrfica (a dosis elevadas). En la miocardiopata dilatada, los bloqueantes a dosis bajas son tiles sobre todo cuando hay taquicardia en reposo, pues 1. mejoran los sntomas, 2. previenen el deterioro clnico 3. y producen una regulacin creciente de los receptores 1 ventriculares. La dosis inicial debe ser extremadamente baja y puede aparecer un periodo inicial durante el que empeora el estado clnico del paciente. Diseccin artica: evitan su progresin. Tetraloga de Fallot: Profilaxis de las crisis cianticas al disminuir la I).contractilidad del ventrculo derecho (DISMINUCIN del shunt D Tratamiento de la prolongacin congnita del intervalo QT. Tirotoxicosis: 1. Control de los sntomas (taquicardia, palpitaciones, temblor, nerviosismo,) de manera

aislada o junto a antitiroideos y/o yodo radioactivo. 2. Adems reducen la vascularizacin de la glndula tiroides facilitando la ciruga. Tormenta tiroidea: Propranolol (SUMIAL ) intravenoso, slo si es normal la funcin del VI. Feocromocitoma: 1. En el tratamiento de urgencia se emplea propranolol (SUMIAL ) si existen arritmias cardacas. 2. En el preoperatorio se emplea propranolol (SUMIAL ) (siempre despus de realizar bloqueo con fenoxibenzamina.) Hipertensin portal: La administracin oral de propranolol (SUMIAL ) permite reducir el riesgo de recidiva hemorrgica. Estados de ansiedad: Disminuyen las manifestaciones perifricas de la ansiedad, como el temblor y la taquicardia. Sndrome de abstinencia alcohlica. Hemorragia subaracnoidea . Migraa: De manera profilctica, disminuye la frecuencia de ataques. No es eficaz una vez que ha ocurrido el ataque. Temblor esencial. Glaucoma: Soluciones oftlmicas para el glaucoma de ngulo abierto. A pesar de su administracin por va tpica pueden producir efectos secundarios a nivel sistmico. Otras consideraciones sobre los bloqueantes: bloqueantes, viene determinada en muchas La dosis mxima de ocasiones por la frecuencia cardaca en reposo: se debe garantizar una frecuencia cardaca en reposo de al menos 55 60 Ipm, pero pueden aceptarse tasas menores siempre que no aparezca bloqueo AV o sntomas. Regulacin , ante una estimulacin : los receptores decreciente del receptor adrenrgica prolongada e intensa, se inactivan de forma reversible e incluso estimulantes. Este es llegan a destruirse, disminuyendo la sensibilidad a los un fenmeno de autoproteccin. Recientes estudios demuestran que dosis bajas de , con bloqueantes pueden restablecer la sensibilidad de los receptores beneficios teraputicos. : cuando se Regulacin creciente del receptor , como ocurre durante el tratamiento bloquean de forma crnica los receptores bloqueantes, el nmero de estos receptores se incrementa. Aunque sostenido con porque los haya ms receptores, no existe riesgo de sobreestimulacin bloqueantes. receptores se encuentran bloqueados por la administracin de Pero, si se interrumpe de manera brusca su administracin, la densidad de modo que incrementada de receptores podra precipitar una sobreestimulacin habra peligro de sucesos isqumicos a nivel miocrdico (sndrome de supresin), como exacerbacin de la angina e incluso IAM. El tratamiento de este sndrome es . volver a aplicar el bloqueo