You are on page 1of 24

BAB I ILUSTRASI KASUS

I. Nama

IDENTITAS PASIEN : An. RR : Laki-laki : 12 th 9 bl : Kp. Junti hilir 3/4 Sangkaran hurip kec. Katapang kab. Bandung : Pelajar SMP : Islam : 13-09-2011(ke IGD)

Jenis Kelamin Usia Alamat Pekerjaan Agama Tanggal masuk RS

Tanggal pemeriksaan : 15-09-2011 NO. RM : 371876

II. IBU Nama Usia Pendidikan Pekerjaan

IDENTITAS ORANG TUA

: Ny.Endah : 34 th : SMA : Ibu Rumah Tangga :-

Penghasilan AYAH Nama Usia Pendidikan Pekerjaan Penghasilan

: Bp. Ujang : 39 th : SMA : Wiraswasta : ± Rp. 800.000

Hubungan pasien dengan orang tua : anak kandung

III.

ANAMNESIS (Autonamnesis dan Alloanamnesis) : Panas badan

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang : Panas badan sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Panas badan dirasakan terus menerus dan makin tinggi. Panas badan tidak disertai kejang, sesak, keringat malam, menggigil atau penurunan kesadaran. Tapi sedikit dirasakan pusing. Sehari sebelum panas badan OS mengalami batuk dan pilek. Batuk berdahak yang bewarna putih dan kental. Dahak sulit dikeluarkan. Biasanya batuk kambuh pada malam hari. Batuk berdahak dan pilek masih terus berlangsung sampai saat ini. Hari kedua di rumah sakit, timbul ruam merah semakin lama semakin bertambah banyak. Awalnya di bagian wajah dan belakang telinga yang menyebar ke dada, perut dan paha. Ruam tidak gatal, dan tidak berdarah. Ruam seperti ini pernah dialami temannya satu kelas. Dan OS mengaku pernah kontak dengan temannya. Kontak terjadi ± 8 hari sebelum masuk rumah sakit. Ruam juga disertai mata yang kemerahan. Matanya mengeluarkan sekret yang bewarna hijau dan sedikit kental. Kadang pada kedua mata berair. Tapi tidak mengaggu penglihatan dan mata tidak silau terhadap cahaya. Mencret 2x, sedikit-sedikit seukuran setengah gelas air mineral, dengan konsistensi kuning, cair, tidak berlendir dan tidak berdarah. Mencret hanya satu hari saja. BAK dalam batas normal, dengan warna kuning Riwayat muntah lebih dari 3x. Muntah 2x ketika 10 jam sebelum masuk rumah sakit, dan 1x pada hari kedua di rumah sakit. Dengan muntah isi makanan. Muntah hanya sedikit. Mual dan nyeri ulu hati dirasakan bersamaan. OS juga mengeluh nyeri menelan setiap kali makan yang agak sedikit keras. Tidur tidak mengorok. Nyeri menelan sebenarnya sudah dirasakan ± 3 minggu dengan nyeri hilang timbul, tetapi sangat dirasakan menganggu saat ini. Selama sakit, nafsu makan menjadi berkurang sejak OS panas badan. Os tidak mengeluh pegal-pegal di tubuhnya. Penderita pernah berobat ke dokter 3 hari sebelum masuk rumah sakit, yang hanya diberi obat syrup penurun panas badan tapi sakit tidak kunjung membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu

:

Riwayat sakit kulit sebelumnya disangkal Riwayat sakit magh sebelumnya disangkal Riwayat alergi obat atau makanan disangkal

Semenjak sakit. Langsung menangis. kuning. tidak biru. nafsu makan penderita berkurang. maupun kejang. Kesimpulan Riwayat kehamilan/kelahiran: Perawatan antenatal baik. Riwayat Kehamilan Antenatal care teratur : Selama hamil ibu tidak pernah sakit Riwayat Kelahiran Tempat kelahiran Anak ke : : rumah bidan : 2 dari 3 bersaudara Penolong persalinan : bidan Cara persalinan Masa gestasi Keadaan bayi : spontan : ± 36 minggu : berat lahir 3000 gr dengan panjang badan saat lahir tidak ingat. Kesimpulan Riwayat Makanan : kesan Kualitas dan kuantitas makanan baik. Motorik halus. Makanan dibuat dari masakan rumahan. persalinan tidak ada penyulit. kelainan bawaan (-). Sosial : tidak ada keterlambatan. BB terakhir ditimbang 5 bulan yang lalu dengan BB : 31 Kg. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ditemukan riwayat penyakit serupa dalam keluarga atau lingkungan sekitar rumahnya. Kesimpulan Riwayat Perkembangan : Riwayat perkembangan sesuai usia Riwayat Makanan : Makanan keluarga diberikan 3 kali sehari sebanyak setengah porsi oramg dewasa. . Bicara.Riwayat kontak dengan penderita campak positif yaitu teman sekelasnya. Riwayat Tumbuh Kembang : Kesan Motorik Kasar .

IV. reguler. isi cukup : 28x/mnt. reguler. DPT dan campak lengkap sampai seusianya dan sesuai jadwal posyandu pada tahun tersebut. PEMRIKSAAN FISIK (15-09-11) Pemeriksaan Umum Kesan sakit Kesadaran : tampak sakit sedang : compos mentis Tanda Vital Tekanan darah Frekuensi Nadi Frekuensi Napas Suhu tubuh : 90/60 mmHg : 80x/mnt.6 ⁰C aksilla Status Antropometri Berat badan Tinggi badan BB/U TB/U BB/TB Kesan : 34 kg : 140 cm = 34/43 X 100% = 79%. Kesan : imunisasi dasar lengkap menurut umur di posyandu. Gizi kurang (KEP I) = 140/150 X 100% = 93% = 34/34 X 100% = 100% : berat badan sesuai umur termasuk gizi kurang (KEP I) .Riwayat Keluarga Corak reproduksi No. Hep. Polio. kedalaman cukup : 37. 1 2 3 Tgl lahir / JK 1992 1994 1998 Laki-laki Perempuan Laki-laki : Hidup/Mati Hidup Hidup Hidup Riwayat Imunisasi : Imunisasi seperti BCG. B.

5. turgor baik. koplik spot (-) Tenggorokan : Tonsil T2-T2 hiperemis (+). wheezing -/-. faring hiperemis (+). : lembut. : pucat (ˉ/ˍ). Mata Tidak ada udem palpebra. ubun besar sudah menutup. Perkusi Auskultasi 9. Thorak : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 8. sklera tidak ikterik. 10. sekret purulen (+/+) Telinga Tidak ada kelainan bentuk. 2. Mulut Bibir tidak ada kelainan Mukosa bibir dan lidah lembab. rhonki -/-. hepar/lien tidak teraba. retraksi epigastrium tidak ada. ada sekret bewarna putih dan kental. refleks cahaya (+/+). hiperemis (+/+) .Pemeriksaan Khusus 1. rambut hitam lurus. tidak ada deviasi septum. Hidung Tidak ada deformitas. tidak ada nyeri tekan retroaurikular. kripta (-) 6. Leher Pembesaran KGB (-) 7. Abdomen Inspeksi Palpasi : datar. nyeri tekan epigastrium (-). Konjungtiva 3. slam -/- Jantung : udem tidak ada : hangat . tidak ada murmur ataupun gallop : Simetris statis dan dinamis : tidak ada retraksi sela iga : seluruh lapangan paru terdengar sonor : Vesikuler +/+. tidak mudah dicabut. Kepala Tidak ada deformitas. tidak ada sekret. pernapasn cuping hidung (-). 4. pupil bulat isokor. Ekstremitas Akral : timpani : Bising Usus (+) normal : iktus kordis tidak terlihat : iktus kordis teraba di sebelah medial ICS V LMCS : tidak terdapat pembesaran jantung : BJ I dan II normal.

turgor kulit baik. CRT : < 2 detik Status Generalis Kulit : Ruam makulopapular di seluruh tubuh (+). paratyphi CH : 1/160 :: 1/320 : 1/160 : 1/160 : 1/40 : 1/160 : 1/80 pemeriksaan laboratorium (15-09-11) Hemoglobin Hematokrit : 12. typhi O S. Ruam berwarna merah gelap. PEMERIKSAAN IMUNOSEROLOGI . kulit sawo matang. gatal (-).WIDAL S.8 gr/dl : 39 % : 6. paratyphi BO S. Morbilli DIAGNOSIS KERJA . DIAGNOSIS BANDING Rubella (Campak Jerman) Roseola Infantum (Eksantema Subitum) VII. paratyphi CO S.000/mm3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium (14-09-11) DARAH RUTIN Hemoglobin Hematokrit Leukosit Thrombosit : 12. V. typhi H S. paratyphi AH S.8 g/dl : 39% VI.400/ mm3 : 197. paratyphi BH S. paratyphi AO S.11.

dan protein 1 g/KgBB/hr. dan khususnya untuk defisiensi vitamin A pada keluhan oftamology. Pemberian kalori 50 kkal/KgBB/hr.000 Unit untuk anak usia >1 tahun.    Pemberian nutrisi yang adekuat Berikan masukan cairan air yang cukup Pemberian Vitamin A.Tonsilofaringitis kronik KEP I VIII. Symptomatik Antipiretik Vitamin C Antibiotik (bila ada sekunder bakteri) Ambroksol Antikonvulsi bila terjadi kejang c. Pemberian vitamin A berfungsi untuk membantu pertumbuhan sel epitel pernapasan yang rusak. menurunkan morbiditas campak dan meningkatkan titer IgG (meningkatkan daya tahan tubuh).000 Unit untuk anak usia 6 bulan hingga 1 tahun dan 200. b. Promotif :  Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa morbili adalah penyakit anak yang menular sehingga pasien harus diisolasi minimal hingga 5 hari setelah gejala kulit muncul untuk mencegah penularan infeksi kepada orang lain. Rencana Pemeriksaan Serologi IgM IgG B. Konsul ke dokter THT Rencana pemantauan Pemantauan tanda vital pasien . RENCANA PENELOLAAN A. Rencana Pengobatan Manajemen Umum a.  Diet tinggi protein dan kalori. 100.

sklera ikterik ˉ/ˍ Leher : KGB tidak teraba membesar Paru Jantung Abdomen : Vesikuler +/+. Pilek (-). pilek (+). wheezing -/-. slam -/: Bunyi jantung I-II (N) murni reguler. OS juga mengeluh batuk berdahak. Nyeri ulu hati (+). H/L TTB. muntah (+) 1x. nyeri menelan (+). tidak ada darah dan lendir. PROGNOSIS : ad bonam : ad bonam Quo ad vitam Quo ad functionam IGD (13-09-11) S : Datang dengan keluhan mual muntah sejak 5 hari SMRS. timpani (+) Ekstremitas : Edema (-). OS juga mengeluh demam sejak 5 hari SMRS. turgor baik. mata merah berair (+). OS sudah berobat ke dokter tapi belum ada perubahan.IX. rhonki -/-. suhu akral hangat. dengan konsisitensi cair berwarna kuning.8 ⁰C BB : 33 Kg Mata : konjungtiva : anemis ˉ/ˍ. nyeri perut (+). BAB cair 1x sehari. Nyeri kepala (+). mual (+). mencret (+) 2x. ruam merah di seluruh tubuh mulai timbul tadi pagi. O PF TD : 100/60 mm Hg : ku : cm Nafas : 36 x/ menit Nadi : 90 x/ menit Suhu : 37. CRT < 2 detik Follow Up I (14-09-11) S : panas badan (+). Muntah ± 3x/hari. murmur (-). BAK dbn O PF TD : ku : cm : : 100/60 mm Hg . bising usus (+) normal. lembut. dahak berwarna putih sejak 5 hari SMRS. BAK dalam batas normal. batu berdahak (+). gallop (-) : Datar. pusing (+). NTE (-).

NTE (-). wheezing -/-. suhu akral hangat. edema (-) Leher : KGB tidak teraba membesar Dada : Simetris statis dinamis. CRT < 2 detik : at regio generalisata ruam mukopapuler (+). kripta (-) Faring hiperemis (+). injeksi +/+. timpani (+) Alat Kelamin : Pemeriksaan tidak dilakukan Ekstremitas : Edema (-). sekret +/+ Mulut : T2-T2 hiperemis (+). gatal (-) Status dermatologis Follow up III (16-09-11) Ku : cm TD : 100/70 mm Hg Nafas : 28 x/ menit Nadi : 100x/ menit Suhu : 36 ⁰C BB : 34Kg Follow up IV (17-09-11) . lembut. H/L TTB. murmur (-). slam -/- Jantung: Bunyi jantung I-II (N) murni reguler. bentuk dada normal. retraksi intercostal (-). hiperemis +/+. retraksi substernal (-) Paru : Vesikuler +/+. bising usus (+) normal.Nafas : 28 x/ menit Nadi : 88x/ menit Suhu : 39. gallop (-) Abdomen : Datar. retraksi epigastrium (-).9 ⁰C BB : 33 Kg O PF : ku : cm Kepala : Mata : konjungtiva : anemis ˉ/ˍ. rhonki -/-.

Ku : cm TD : 100/80 mm Hg Nafas : 30 x/ menit Nadi : 100x/ menit Suhu : 36 ⁰C BB : 34Kg .

komplemen fixing antibody dan hemaglutinin inhibition antibody. Epidemiologi Berdasarkan penelitian di Amerika. II. Virus campak berada di sekret nasofaring dan di dalam darah dalam masa tunas dan dalam waktu yang singkat sesudah timbulnya ruam. yang dimanifestasikan dengan demam. Virus campak menunjukkan antigenisitas yang homogeny. campak.BAB II TINJAUAN PUSTAKA MORBILI DEFINISI Morbili. Virus tidak aktif pada pH rendah. yaitu stadium prodormal ( kataral ). konjungtivitis dan bercak koplik umumnya menyerang anak. atau III maka ia akan mungkin melahirkan seorang anak dengan . Bila seseorang wanita menderita morbili ketika ia hamil 1 atau 2 bulan. Virus tetap aktif minimal dalam 34 jam pada temperature kamar. measles. Bila si ibu belum pernah menderita campak. lebih dari 50% kasus campak terjadi pada usia 5-9 tahun. yang menular yang ditandai dengan 3 stadium. stadium erupsi dan stadium konvalisensi. Infeksi dengan virus campak memicu pembentukan Nutralizing antibody. maka 50% kemungkinan akan mengalami abortus. bila ia menderita morbili pada trimester I. BENTUK VIRUS Campak adalah virus RNA dari family Paramyxoviridae genus Morbili virus. ETIOLOGI Penyebabnya adalah virus morbili. atau rubela adalah penyakit akut akibat virus Paramyxovirus. 15 minggu dalam pengawetan beku. maka bayi yang dilahirkannya tidak mempunyai kekebalan sehingga dapat menderita campak begitu dilahirkan. Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang pernah menderita morbili akan mendapat kekebalan secara pasif (melalui plasenta) sampai umur 4-6 bulan dan setelah umur tersebut kekebalan akan mengurang sehingga si bayi dapat menderita morbili.

Patogenesis Penularan campak terjadi secara droplet melalui udara. Penyulit yang sering dijumpai ialah Bronkopneumonia (75. batuk. saluran nafas.kelainan bawaan atau seorang anak dengan BBLR.7%). atau lahir mati atau anak yang kemudian meninggal sebelum usia 1 tahun. sejak 1-2 hari pada epitel nasofaring sebelum timbul gejala klinis sampai 4 hari setelah timbul ruam. demam yang makin lama makin tinggi. Dua sampai tiga hari setelah invasi.9%).2%). terbentuklah fokus infeksi yaitu ketika virus masuk ke dalam pembuluh darah dan menyebar ke permukaan epitel orofaring. Telah diketahui bahwa campak menyebabkan penurunan daya tahan tubuh secara umum. Pengalaman menunjukan bahwa epidemi campak di Indonesia timbul secara tidak teratur. Ensefalitis (6. berubah menjadi . juga kemungkinan melalui kelenjar air mata. Setelah masa konvelesen pada turun dan hipervaskularisasi mereda dan menyebabkan ruam menjadi makin gelap. Di daerah perkotaan epidemi campak terjadi setiap 2-4 tahun. anak usia 1-4 tahun (0.1%). sehingga mudah terjadi infeksi sekunder atau penyulit. Gastroenteritis (7. cough and conjuctivitis). Wabah terjadi pada kelompok anak yang rentan terhadap campak. Pada masa prodormal virus dapat ditemukan pada nasofaring. kandung kemih dan usus. Gejala panas. konjungtiva.7%) dan lain-lain (7. Virus ini masuk melalui saluran pernafasan terutama bagian atas. Kemudian menyusul viremia kedua setelah 5-7 hari dari infeksi awal. darah dan urin. pilek makin lama makin berat dan pada hari ke 10 sejak awal infeksi (pada hari penderita kontak dengan sumber infeksi) mulai timbul ruam makulopapuler warna kemerahan. Di Indonesia. menurut survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) campak menduduki tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada bayi (0. kulit. Virus dapat berbiak juga pada susunan saraf pusat dan menimbulkan gejala klinik encefalitis. replikasi dan kolonisasi berlanjut pada kelenjar limfe regional dan terjadi viremia yang pertama.77%). Manifestasi klinis dari sistem saluran nafas diawali dengan keluhan batuk pilek disertai selaput konjungtiva yang tampak merah (3 C : coryza. yaitu daerah dengan populasi balita banyak mengidap gizi buruk dan daya tahan tubuh yang lemah. Virus memperbanyak diri dengan sangat perlahan dan dimulailah penyebaran ke sel jaringan limforetikular seperti limpa.

Lokalisasinya dimukosa bukalis berhadapan dengan molar bawah. sebesar ujung jarum dan dikelilingi oleh eritema. anak tampak sakit berat dan tampak suatu ulsera kecil pada mukosa pipi yang disebut bercak Koplik. Meski jarang. otitis media. Menjelang akhir stadium kataral dan 24 jam sebelum timbul rash. Bercak koplik berwarna putih kelabu. fotofobia dan konjungtivitis. turut aktif membelah. yang dapat tanda pasti untuk menegakkan diagnosis. timbul bercak koplik yang khas bagi morbili. langit-langit dan karankula lakrimalis. Stadium kataral (prodormal) Stadium prodormal berlangsung selama 4-5 hari ditandai oleh demam ringan hingga sedang. tetapi sangat jarang dijumpai. coryza. Sebagai akibat respon delayed hypersensitivity terhadap antigen virus. Proses ini disebabkan karena pada awalnya terdapat perdarahan perivaskuler dan infiltrasi limfosit Sel mononuklear yang terinfeksi menyebabkan terbentuknya sel raksasa berinti banyak (sel warthin). Kadang-kadang stadium prodormal bersifat berat karena diiringi demam tinggi mendadak disertai kejangkejang dan pneumoni. diikuti dengan manifestasi klinis berupa demam tinggi. muncul ruam makupapular pada hari ke 10 sesudah awal infeksi dan pada saat itu antibody humoral dapat dideteksi pada kulit. mereka dapat pula ditemukan pada bagian tengah bibir bawah. tetapi dapat menyebar tidak teratur mengenai seluruh permukaan pipi. sedangkan limfosit-T (T suppressor dan T helper) yang rentan terhadap infeksi. Manifestasi klinis Masa tunas/inkubasi penyakit berlangsung kurang lebih dari 10-20 hari dan kemudian timbul gejala-gejala yang dibagi dalam 3 stadium 1. Bercak tersebut muncul dan menghilang dengan cepat dalam waktu 12-18 jam. . batuk kering ringan. Respon imun yang terjadi ialah proses peradangan epitel pada sistem saluran pernapasan seperti infeksi bakteri sekunder berupa bronkopneumonia.desquamasi dan hiperpigmentasi.

Rasa gatal. Ruam ini muncul pertama pada daerah batas rambut dan dahi. tidak jarang disertai diare dan muntah. hidung dan traktus digestivus. serta belakang telinga kemudian menyebar dengan cepat pada seluruh muka. abdomen. seluruh lengan. muka bengkak. Hilangnya ruam menuju ke bawah pada urutan yang sama dengan ketika ruam muncul. ruam ini mulai menghilang dari muka. seperti diare dan muntah. Variasi dari morbili yang biasa ini adalah “Black Measles” yaitu morbili yang disertai perdarahan pada kulit. Terdapat pembesaran kelenjar getah bening disudut mandibula dan didaerah leher belakang. Kadangkadang terdapat perdarahan primer pada kulit. lengan atas dan bagian atas dada pada sekitar 24 jam pertama. Penderita saat ini mungkin tampak sangat sakit. bronkopneumonia. Ruam mencapai kaki pada hari ke 2-3. dan gejala-gejala saluran cerna. mulut.5 °C. lebih sering pada bayi dan anak kecil. Stadium erupsi atau rush Terjadinya eritema berbentuk makula-papula disertai menaiknya suhu badan. Otitis media. Ruam umumnya saling menyatu sehingga pada muka dan dada menjadi confluent. Ruam ini bertahan selama 5-6 hari. .Gambar 1. Bercak koplik 2. Juga terdapat sedikit splenomegali. dan paha. Selama 24 jam berikutnya ruam menyebar ke seluruh punggung. Suhu naik mendadak ketika ruam muncul dan sering mencapai 40-40. leher. tetapi dalam 24 jam sesudah suhu turun mereka pada dasarnya tampak baik.

Pada penyakit lain dengan eritema atau eksentema ruam kulit menghilang tanpa hiperpigmentasi. Virus dapat diisolasi pada biakan jaringan. Pemeriksaan antibodi IgM merupakan cara tercepat untuk memastikan adanya infeksi campak akut. neutralization. Hiperpigmentasi merupakan gejala yang khas untuk morbili. Selain itu diperlukan juga pemeriksaan laboratorium untuk memastikan diagnosis dari morbili. Stadium konvalesensi Ruam kulit menjadi kehitaman dan mengelupas (hiperpigmentasi) yang akan menghilang setelah 1-2 minggu. ELISA. serologi IgM-IgG. Serum antibodi dari virus campak dapat dilihat dengan pemeriksaan Hemagglutinationinhibition (HI). . complement fixation (CF). Suhu menurun sampai menjadi normal kecuali bila ada komplikasi Diagnosis Diagnosis dari morbili dibuat berdasarkan anamnesis dan gambaran klinis yang khas. Karena IgM mungkin belum dapat dideteksi pada 2 hari pertama munculnya rash. hemolysin inhibition. dan fluorescent antibody (FA). dan diagnosis didukung dengan kenaikan titer antibody yang dapat dideteksi pada serum pada fase akut dan konvalesens.Gambar 2. Selama stadium prodormal dapat ditemukan sel raksasa multinuklear pada pulasan mukosa hidung. immune precipitation. maka untuk mengambil darah pemeriksaan IgM dilakukan pada hari ketiga untuk menghindari adanya false negative. Campak stadium erupsi 3.

pasien yang mengidap gizi kurang. Pemeriksaan untuk komplikasi Ensefalopati dilakukan pemeriksaan cairan serebrospinalis. muncul bersama-sama diperkirakan 12 hari setelah infeksi dan mencapai titer tertinggi setelah 21 hari. dan swab tenggorok selama masa prodromal sampai 24 jam setelah timbul bercak-bercak. dan analisis gas darah. darah yang diberi heparin. Enteritis : feses lengkap Bronkopneumonia : pemeriksaan foto dada dan analisis gas darah. ruam baru muncul setelah demam menghilang. Pada pemeriksaan darah didapatkan jumlah leukosit normal atau meningkat apabila ada komplikasi infeksi bakteri. peningkatan ringan jumlah limfosit sedangkan kadar glukosa normal. Pungsi lumbal dilakukan bila terdapat penyulit encephalitis dan didapatkan peningkatan protein. Diagnosis banding a. kadar elektrolit darah. dan pada pemeriksaan serologi didapatkan IgM spesifik. . ruamnya dapat sampai berdarah dan mengelupas atau bahkan pasien meninggal sebelum ruam timbul. Tidak semua kasus manifestasinya sama dan jelas. Jadi. IgM menunjukkan pertanda baru terkena infeksi atau baru mendapatkan vaksinasi. Kemudian IgM menghilang dengan cepat. seperti pada pemeriksaan sitologik ditemukan sel raksasa pada lapisan mukosa hidung dan pipi. nasofaringeal aspirat. Imunoglobulin IgM dan IgG distimulasi oleh infeksi campak. dapat disimpulkan bahwa diagnosis campak dapat ditegakkan secara klinis. Pada kasus gizi kurang juga dapat terjadi diare yang berkelanjutan. Sebagai contoh. sedangkan pemeriksaan penunjang sekedar membantu. sedangkan IgG terus meningkat. sedangkan IgG menunjukkan bahwa pernah terkena infeksi walaupun sudah lama.Hasil dikatakan positif bila terdapat peningkatan titer sebanyak 4x atau lebih. Virus measles dapat diisolasi dari urine. Eksentema Subitum : pada penyakit ini. Meskipun demikian menentukan diagnosis perlu ditunjang data epidemiologi. Serum IgM merupakan tes yang berguna pada saat munculnya ruam.

Toksoplasmosis. terdiri dari: a.b. Antibiotik diberikan apabila terjadi infeksi sekunder e. menurunkan morbiditas campak dan meningkatkan titer IgG (meningkatkan daya tahan tubuh). Rubella : pada penyakit ini tidak ada bercak koplik. Anti konvulsi apabila terjadi kejang f. Pemberian cairan yang cukup untuk mengembalikan cairan tubuh yang hilang karena panas dan berkeringat karena demam. Namun penggunaan ribavirin ini masih dalam tahap penelitian dan belum digunakan untuk penderita anak. Pemberian vitamin A berfungsi untuk membantu pertumbuhan sel epitel pernapasan yang rusak. Skarlet fever dan ruam karena obat. Kalori yang sesuai dan jenis makanan yang disesuaikan dengan tingkat kesadaran dan adanya komplikasi c. Mononukleosis nukleosa. dan belakang telinga.000 Unit untuk anak usia 6 bulan hingga 1 tahun dan 200. Pengobatan komplikasi  Bronkopneumonia diberikan antibiotic Ampisilin 100 mg per kg BB per hari dalam 4 dosis intravena dikombinasikan dengan Kloramfenikol 75 mg per kg BB per hari intravena dalam 4 dosis dan Oksigen 2 liter/menit sampai gejala sesak berkurang dan . virus Koksaki. Antivirus Antivirus seperti ribavirin (dosis 20-35 mg/kgBB/hari i. Anti piretik bila demam g. tetapi ada pembesaran kelenjar di daerah suboksipital.v) telah dibuktikan secara in vitro terbukti bermanfaat untuk penatalaksanaan penderita campak berat dan penderita dewasa yang immunocompromissed. servikal bagian posterior. Pemberian Vitamin A. Adnovirus. Yang lainnya : infeksi karena echovirus. Meningokoksemia.000 Unit untuk anak usia >1 tahun. i. Penatalaksanaan Medikamentosa Terapi pada campak bersifat suportif. Suplemen nutrisi d. 100. h. dan untuk keluhan oftalmologi sehubungan dengan defisiensi vitamin A (sampai minggu ke 4). b.

Perlu dilakukan koreksi elektrolit dan gangguan gas darah. Diare dapat diikuti dehidrasi c. b. dengan angka kematian yang rendah dan sisa defisit neurologis sedikit e. timbul beberapa tahun setelah . maka uji tuberculin dilakukan seteah anak sehat kembali ( 3-4 minggu kemudian) karena uji tuberculin biasanya negative atau alergi pada saat anak menderita campak. Morbili dapat menjadi berat pada pasien dengan gizi buruk dan anak berumur lebih kecil. Disebabkan oleh infeksi virus yang menetap.pasien dapat minum obat per oral.  Otitis media.5 g/kgBB/hari dibagi dalam 3 dosis sampai kesadaran membaik (bila pemberian lebih dari 5 hari dilakukan tapering off). Terjadi alergi karena adanya gangguan delayed hipersensitifity disebabkan oleh sel Limfosit T yang terganggu fungsinya. Indikasi rawat Pasien dirawat (di ruang isolasi) bila : Hiperpireksia (suhu > 39 0C) Dehidrasi Kejang Asupan oral sulit Adanya komplikasi Komplikasi a. Subacute sclerosing panencephalitis (SSPE) : suatu proses degenerative SSP dengan gejala karakteristik terjadi deteriorisasi tingkah laku dan intelektual yang diikuti dengan kejang. Laringotrakeobronkitis (croup) d. pemberian cairan intravena untuk mengatasi dehidrasi. Kebutuhan jumlah cairan dikurangi ¼ kebutuhan serta koreksi terhadap gangguan elektrolit. Kloramfenikol dosis 75 mg/kgBB/hari dan ampisilin 100 mg/kgBB/hari selama 7-10 hari. diberikan klotrimoksasol sulfametoksasol  Ensefalopati perlu reduksi jumlah pemberian cairan hingga ¾ kebutuhan untuk mengurangi edem otak disamping pemberian kortikosteroid. Antibiotik diberikan sampai 3 hari demam reda. Kortikosteroid : deksametason 1 mg/kgBB/hari sebagai dosis awal dilanjutkan 0. Ensefalitis Ensefalitis timbul pada fase erupsi.  Enteritis. Apabila dicurigai infeksi spesifik.

seperti encephalitis dan bronkopneumonia. Biasanya akan sembuh setelah 7-10 hari setelah ruam muncul. Apabila suhu tidak juga turun pda saat yang diharapkan dan gejala saluran nafas masih terus berlangsung. f. kecuali batuk yang masih dapat berlanjut sampai beberapa hari lagi. tetapi prognosis buruk bila keadaan umum buruk atau anak sedang menderita penyakit kronis atau bila ada komplikasi. Komplikasi yang mungkin muncul. Pada saat suhu turun. antara lain gangguan respirasi (bronkopneumoni. dapat diduga adanya pneumonia karena bakteri yang telah mengadakan invasi pada sel epitel yang telah dirusak oleh virus . demam. Infeksi piogenik pada kulit Pada penyakit campak terdapat resistensi umum yang menurun sehingga dapat terjadi alergi (uji tuberkulin yang semula positif berubah menjadi negatif). Aktivasi tuberkulosis i. pneumoni. Prognosis Prognosis morbili ini baik apabila anak memiliki keadaan imun yang baik. trombositopeni. menigkatnya frekuensi nafas. Ditandai dengan batuk. gejala pneumonia akan menghilang. otitis media. komplikasi neurologis (seperti hemiplegi. afasia. hemorragic measles (morbili yang parah dengan perdarahan multiorgan. neuritis optika dan ensefalitis).infeksi dan merupakan salah satu komplikasi campak awitan lambat. staphylococcus. dan adanya ronki basah halus. keratitis. streptococcus. gambaran infiltrat pada foto toraks dan adanya leukositosis dapat mempertegas diagnosis. . g. Otitis media h. miokarditis. laringotrakeobronkitis). juga diare. Menyebabkan kerusakan otak progresif dan fatal. paraplegi. Bronkopneumonia Bronkopneumonia dapat disebabkan oleh virus morbili atau oleh pneumococcus. gangguan mental. Kematian biasanya disebabkan oleh komplikasi yang mungkin timbul. malnutrisi pasca serangan campak. dan gejala cerebral) serta kebutaan. apabila disebabkan oleh virus.

Penggunaan vaksin virus tidak aktif tidak dianjurkan. Penggunakan vaksin campak hidup yang telah dilemahkan.5 ml secara subkutan pada usia 9 bulan. Antibody IgA sekretori dapat dideteksi dari sekret nasal dan terdapat di seluruh saluran napas. Respon terhadap vaksin campak hidup tidak dapat diramalkan jika telah diberikan immunoglobulin dalam 3 bulan sebelum imunisasi. Vaksin menyebabkan imunitas yang berlangsung lama. Daya efektivitas vaksin virus campak yang hidup dibandingkan dengan virus campak yang mati adalah adanya IgA sekretori yang hanya dapat ditimbulkan oleh vaksin virus campak hidup. Dilanjutkan agar vaksinasi campak rutin tidak dapat dilakukan sebelum bayi berusia 15 bulan karena sebelum umur 15 bulan diperkirakan anak tidak dapat membentuk antibodi secara baik karena masih ada antibodi dari ibu. Kontra indikasi pemberian vaksin campak yaitu pada anak dnegan leukemia dan pada merela yang sedang mendapat pengobatan imunosupresif. Imunisasi ulangan diberikan pada usia 5-7 tahun melalui program BIAS. Imunusasi aktif Termasuk dalam Program Imunisasi Nasional. 2.25 mL/kg BB diberikan secara intramuscular dalam 5 hari sesudah pemajanan tetapi lebih baik sesegera mungkin dapat memberikan hasil yang efektif untuk pencegahan atau melemahkan campak. Vaksin hidup yang pertama kali digunakan adalah Strain Edmonston B. Indikasi : . Alergi terhadap tes tuberculin dapat berkembang selama 1 bulan atau lebih setelah vaksin campak diberikan. Dianjurkan pemberian vaksin campak dengan dosis 1000 TCID50 atau sebanyak 0. Pada penyelidikan serologis ternyata bahwa imunitas tersebut mulai mengurang 8-10 tahun setelah vaksinasi. Imunusasi pasif (imunoglobulin) kumpulan serum konvalesen globulin plasenta atau gamma globulin dengan dosis 0. Imunisasi kedua diberikan sebagai MMR (mump-measles-rubella) dapat diberikan saat anak masuk sekolah atau sekolah menengah.Pencegahan 1.

Setelah itu vaksin MMR diberikan sesegera mungkin sampai usia 15 bulan.2 ml/kgBB IM pada anak sehat maksimal 15 ml/dose IM . Dosis anak : 0.- Bayi berusia < 12 bulan yang terpapar langsung dengan pasien campak mempunyai resiko yang tinggi untuk berkembangnya komplikasi penyakit ini. dengan interval 3 bulan setelah pemberian imunoglobulin. maka harus diberikan imunoglobulin sesegera mungkin dalam waktu 7 hari paparan.

Bersaamaan dengan panas badan timbul ruam yang dimulai dari leher dam bagian belakang telinga menjalar ke seluruh tubuh. Tidak lupa pasien harus banyak istirahat. antikonvulsi jika ada kejang. menurunkan morbiditas campak dan meningkatkan titer IgG (meningkatkan daya tahan tubuh). tapi untuk lebih pasti bahwa ini disebabkan virus campak maka dilakukan isolasi virus. Pasien ini sebelumnya mengalami batuk diikuti panas badan tinggi. 4. Tapi kita hanya perlu memberikan pengobatan symptomatik seperti antipiretik untuk demam. Penatalaksanaan Karena ini adalah self limitting desease maka sebetulnya tidak ada pengobatan spsesifik. . Anamnesa Sebelum timbul ruam akan terjadi gejala 3 C.BAB III PEMBAHASAN Diagnosa morbili didasarkan pada: 1. Pemeriksaan Laboratorium Sebenarnya dari gejala klinis kita dapat mengetahui bahwa ini adalah gejala campak. Pemeriksaan Fisik Didapatkan ruam diseluruh tubuh bewarna merah gelap 3. dan pemberian vitamin A berfungsi untuk membantu pertumbuhan sel epitel pernapasan yang rusak. 2.

Mansjoer A. Satari HI. 4. Nelson Ilmu Kesehatan Anak. Ismoedijanto. 2000. Ed Wahab AS. 2. Edisi I. Hal.nlm. Kapita Selekta Kedokteran. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. 2000. Hardiono. Suprohaita. 3. Hal 209-211. Setiowulan W. Penerbit Universitas Padjajaran : Bandung. Edisi III.nih. Garna H. 2008. Jakarta: Media Aesculapius FK UI. Hal 234-235 Penerbit Universitas Airlangga : Surabaya. Kliegman RM. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.ncbi. Herry. Jakarta: EGC. 2008.109-119.gov/pubmed/15511623 5. 2005. 2004. Badan penerbit IDAI : Jakarta. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis. 8. Sumarmo. 2008.Daftar Pusataka 1. 6. Badan penerbit IDAI : Jakarta. Behrman RE. Hadinegoro SR. Hal 95-98. Edisi III. . Edisi II. Arvin AM. Soedarmo. Edisi Kedua. Pusponegoro. Standar Pelayanan Medis Kesehatan Anak. Garna. Soedarmo SS. 7. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Edisi 15 Volume 3. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Edisi Ketiga Jilid Kedua. 71-75. Wardhani WI. http://www.

Nurvita S Sp.LAPORAN KASUS CAMPAK Penyusun : Marselya Ulfa.A Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Yarsi Rumah Sakit Umum Daerah Soreang Bandung 2011 .Ked Pembimbing : dr. S.

003 .

2 . 8.

8 7.8 897029.5.  !.3.8       :8:9.7:          -/4203 38508 !.  :/029/. ..9 ./.

   #%  /09 $9.7/80:7:9:-: . :98..9. #:.8 :9 #:.73.0.-47.3  9:747:9-.:45.207.9:80307.2-07.3.42.22.5   '  !#$!& !02078.947:2     ##&% 0244-3  7.5:.9.

9479 0:489 %742-489  !#$& $#    $ 95   ./ 02.

    .

  .

  .

  .

  .

  .

     .

22   .

947:2     0244-3  .7.95 $ 5.7.-47.7.3.95  $ 5.95  $ 5.22  $ 5.7.95  $ 95  $ 5..7.95  502078.95 $ 5.7.

31.9479  '   $$  #:-0./ 02.39:2 8.3  #4804.3902.25. .072.$:-9:2   '   $$# 47- .

.9./0:.9.33./.7.47 !02-07.0:.23  &39:39:..:8.3 ..9.3.3 247-/9.32.3.25.3310805.3./.7803.9 .9./.3  O !02-07.3 $0744    #03.8232.0203&2:2 .0. 5.7:8/84. .23  -071:38 :39: 202-.3.3.-:.3203:.::5 O !02-07.:8.3 9907  2033. 247- .!034-.9.9.3.:3  !02-07.8.9.3 7:8.33:978.803.78090.5.3 .23 5.3 .0.7.7.!02078.::39:203.  !742491 O 030.39: 5079:2-:. 503.39:-: /.:39:/018038..5. :92:3.3..3 2033.3.8 .3.:3/.%43841.3 .9.9 O 07.244  O 0993 574903 /.3  &39:39:.3 .3.3:8:83.3/...47   .503:. -.3'9.47.7./.3 80 0590 5073.3419.3 05.  203:7:3..7398743 !  '  #!    #03.3..8... /.8:.3 0:.3.803 /..

.

3 574903  .7  /.

.

9.  438:0/4907%%  #03.907.907   2-7484  3943.3 !02..3/.23  39-49 -.:8-.5.3 ./.:.:.80:3/07-.9  395709  '9.803  ..7  -  $25942.39.502.3.39./0..39.

  ./.2 .9./-43.   !#  $$ .80. 2:39./-43.943./1:3.3/03. ].9.2 ":4.2       $  .3 2:.7$#$ :39.2  ":4.3 0:.

3 43889038 .-074-. 2030: -.8 3472.  /..-07.7 80...7.7$#$ !0  $8:/. /.7 $#$  07 05.9.7 -07.9: -07/. 2030: /02. 5:9 80.2   .2 80.7  /03...73.2 -. /.3 03/7   /..73.:33 9/.90/49079.3   ! % :./.7 07 :: .  .5-0:2.  $ :.../.9  $ :.   .507:-...

1.8 . 22 .

/  .2039 .

907 .2039 $::     807.

.3028 .9. 43:39. .  .

202-08.7:  .907. 007 9/.39:3 -/4203 '08:07 .-.7 !.

743 .

003 .

2 . 8.

207.3 897029.3.8-.8  44&5     $ 5.. 2:39.3 307507:9 -.7   3472. .-07. 2:.45  .39:3   2:7370:07 2:72:7 .7 02-:9 -83:8:8 925.9.9.9:-07/. 50 5:83 2./.  :3. 9:747-.

 203.3.%% %  /02./5./80:7: 9:-:2:..9 #%/09  3072030.7.709  ! % :. 8::.2   .2207.92-:9.3  /-3 7:.

 22 .

1..8 .

2039 ./ .

 43:39....2039 $::      ! :.9.2   05. .3028 .

73507028 507028 . ::9 % %507028  .

308 .

80709 .

 759.  !.897:2 7097.  0/02. $2097889.28 -039:/.88:-89073.7: '08:07 ./.7 .-.202-08.  007 9/.8  3907.805./. 7097.98/3.3472.907.489. 7097.

743 .

003 .

2 . 8.

 . .45  -/4203 .39:3:3.39:3   2:7370:07 2:72:7 .9.7 02-:9 -83:8:8  3472.

39/.8.3 .9 #%/09 .  $9.8 /02.9.9:8/072.9448 .3 897029.9. 8::.%% %  925.5:07   44:5      :.7.23!02078.2 %  .:..22:45.97040307.7:../.90.3.

1.8 . 22 .

2039 ./  .

2039 $::    44:5'      .

 :.2 %  .

 22 .1.8  .

/  .2039 .

2039 $::                              .

3.24.5703/.389. 203/079. 247-  .: 502-039:.3 203:..5. 00-.:  -:.907.9.503.9.3.3 :97..3 -07. 7:.   02:33.24. 902507.3 .3 89.2  '7:8 909.7.7:8 .9. 45:2:23. 8. 20.9 808:/.350309.:933 3-943. 9:3.39.3 80..003:847-.3 02.808047.39-4/    5/0244 07/.73 /.97208907  .2!./:2 . 9/.7.8 ..3 803.7 .20307.09.38047././5.7.3 /.8.25..5....8.:3  ./:2 43.3.3/9./. 247-5. /./03.3 203.. /.: 5.7:8!. 202.8.9 203/079. 203/079..2. 8 -.390389.-479:8  -.7:8 .3 42403  3108 /03.3 203/.3 8090. / 80709 3../03. 89.39-4/  4250203 13 .7././. .841.203/079..8:8.:8.3 /03. 2025:3.7:8#/. 203/079..25.3 .9: ./:2574/472...25.3 ../.3 5073..25.3 /2...3 .-09:/.9.3.3-0: '7:89/.9 00-.25.9.5 . 247- ..915.2 /.3 . .7:8247-  %&'#&$ .8 /.3 .   %   !030-.2503.7..8038  . .3/207. -..2 .25.-3.808 .3 203:7.2  . 203:3:.7/. 0-/.3 803..3 /.7. %&!&$%   # $ 47- .3 83.32:33 20.3/.:9.9203/079. .3 / /.5.. . :2:790780-:9 00-.81 20.7.8039.  2...2  ...31089.3 .3  2..25. ..3 /.7...98 /.7:8 '7:8.9..2 5. /.7.3 /02./. -07.2 ../.:7:-0.  '7:8 ./.247-09.2 2..5.: 2.33. .. 92-:3.25.9:70 .2  43:39.7 23:/./:207:58 /..7.71.3 /.7.-. 9. :2:7   -:. 8 -: -0:2 5073.91 232.3.9:89.. /.25.39-4/ /.3 40 -: .

43:.3..3 503:7:3.3:9 5.  8.0080.:7.2503.00803 5.-. /./ .8  -.:8047.841.98   /. 3. .25..5 -:7:/.1.3.3 2030-.3     !.:7..9. -.2. 2. /7 /03.  '7:8 202507-.3 5./03.07. /.8:0/.0.9.9:09.3 2.31089.3  203:8: ..8:.2./ 3108 80:3/07 ..  . 439. 5.9:9.25.92-:80.5:943:39..73 80-0:292-: 0..3 7039.3 -07.3-.: 503:9  !03:9 ..80-0:2:8.3/:302/./.-.3203:3:.7 88902 8./ 2.3/.8 /. 203.39:-: . :.3. .9 0 /.7.3:8:8  .32030-.33.7 210 7043. . 2:/. . -. .7.3. /../80. 907.25.3  '7:8 /..::/.3. 50749..1.8 -07.3 . .9.3 20.2502-::/.8. 5030-.:.3 507. 80.7 .9./.3 0..3 4438.7 2.14:83108.73. 203/.3-. 7434530:243.73108. 2030-.9.. 3 03.9403088 !03:. 43.9 /902:.3 0.8.3./.25.9:  50 2.9/. 9:7:3 /.92-:7:. 003. 8:8:3..%.5.2./ 809.7 2.7.9. /03.. .3 907. 2.3 -. .3 2....7.3.3 8073 /:25.:3  .702. 9.:3   !03. 9.  02:/. 907-039:./.3 0:.7.7 0   80.3.5.3 214709:.3.4:.3 2033.. 574/472.7:8 2.8 2070/.305904741..3 907:9.05903.8  :.3 /.3.2.73  /..3 /.9.98 /02. 203:7:98:7..8.:.78090.3 545:.75./7450920.9 /..907. ..    .3 8.3 05/02 . 02:33.3 2032-:..:3   3/4308.2 2.7.9:7  /./. 9.7:8 /.7 8090.7. .8 /.1.3 9:-: 80.73 43:39.702.98  $090.2:7:9.39.25..-..0/:.:45...05/02. 3108 5.3.705072:. 907.25.25.3 0 80 .7 503/079.3 8:2-07 3108  2:.:7..7 805079 25.2 !./ 5./.9: /. 8.35..3 :73   '7:8 3 2.3./.907.89740390798   3801. 3. 388.3.5   9.9 /.3 3.5 .3. 0207./. /09.8 38 /./.9.3 8.01.: 003.47.: -./3/4308.5:07 ./..07.73.9.3. :2:2  803.9 507.5  -07:-./.3 /. %0.9 -07-.1 5:8.: 8.3 907.8 -.3 ..:8. ..25.-.2.2 203. $#% . 5.3 02.9: 50 /8079.  :.8 :9 .7/. 80. 2.3 .25.  .7.5.9. .207.203/:/:9025. 92-: 7:..3 5073. /03. /03.3 7:.3 5079.3#:2.302:/.8090./ ..7.8: 20.8  705.9.  ./. 2.3# .3 /2:..9. 04254 .....2..841. 907.393  0.78.2. .

2 93  .821489 $0 24343:0.3 .8. 80 . 80 7.33197.9 //09085.9:3.3 907../.:7.. 55 ./ .793  80/.3 /80-:9 -07.3.3/..9 /.907 80:3/07 -07:5.3 805079 3108 -.3 0590 5..8:07/./.31089.5. 574808 507..8.3 907-039:3. 5.3.7:8  2:3./.99:.9  907.35.3..8.3/.-.7./.3 % 0507  .8.-.3 7039.75. 88902 8.8.5:.: 7:.3 5073.9 9.39-4/:247./.3 /.3 9073108 2030-.:5./086:.3 21489 % % 8:55708847 /.25./.3 50752039.:9   .3108/.9: :807. 5.. 9.31089.5.3488  $0-.3 907.8  !74808 3 /80-.5 .70 808:/. 0.9 507/. 5.. 2:48.8 /.3903 .703..3 9. -7434530:243. -0739 -.2 2.  #08543 2:3 .3.3 2.3.838  ./.5. .8 38 -07:5. 45  .5 3108  9:7:9.89 :39: 2030.././.8. /02.0/ 50780389.-.9 -07.7 . 907/.25..5. 8. ./. 8:.91202-0.   /:9 /03.2.3507.9 708543 /0.  4998 20/.

9.3. 574/472.: /..8-07.5. /.9 2030-.3.39 /.8-. 907. 0.5/. .3 43:39.3 .38:3:7.7/.3 903.7:2 /.7 9/.3/./.  .-:  80-08.2 . 4..9 -07.80/. --7 -.3/03.-:. 45 -07./:2. -0781.3530:243   .3  .7 89..47. /8079.98  030. /.9 5:.2  .2 93 203/.302:/.273.83.73.3 . 909.3 24.3 55  08 .7.-07./2:48./:2574/472.05.9:7 20303.40/02.7/9...5.8 92-:-07. ./:2 574/472.3 89. /902:.3:.  07.3:-.9 /.39 .38:380. 90780-:9 2:3.3 0./. 45.7 ::3 .8  07./:2 .3 /03 4007902.703.7.. /.80:7: 5072:./.2.3 /03.  149414-.280-0:292-:7.8503.9-07.9:   . -.3 /:25. 247- 909.3 .8.9: 073 73.3 203././.7...392-: 0..3. /73 /02.289..  $9.9.5.9 .3 .7. 5:9 0.58.7.72.3  2070.3  -.3/.33.7  .3/-./:2  $9.30-/.3 5.7-../..9 . 0.

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

9 /03.9-07/.3.943 3-943   . /.:3.8  $::203:7:38.80.85. 503.89./.8.3 8090.9//09085.:9  .1.0  ..5.89.947:2:39:202.8 2.709.  2:33-0:2/./.703.3 9:/507:.8  .. 907. /.7 247-/-:.943   30:97../:243.3 2030:5.3 .3 203. 2:93:0.59.3488 ..25.807:25.25. 89.2:9203.3 .9./.7..39.3 502078.25. 5:.2:3.039 .3/.3/.-47.7:../:207:58   $9.. .7247-  $0.7 .35.8  .3.42502039 1.9 /902:.39-4/  207:5.5.5.3 . 3108 .7 5.3 .7 ..9.3 0.3 /.3 02./.3 80 7.3.2..8 50752039.39-4/.502078.8.943  22:30 570..0.8 207:5..3488//::3/03.:0803902.3488/./.8 :39: 247-  !.2.:.3././.343...3.425.:39:203.203..9//09085.5.9/84.1.3 /.3488/.7.3 .:93.338.:9/.502078.08038  $07:2 .9 :39: 202.. /:3 '7:8/..3.8.:39:2033/.25./.7..8030./.3.23088/.08038 #:./:2 574/472./.9 /./ 09.303.50752039..2-.8.39-4/   !02078.   23:  50752039.3/.7:8 .8 $0./3472.9.3:..39-4/ /.3/03.7.2.3.2 :9 203.7.3/..943  02483 3-943  $  80744    /.-. .3 1:4708.7.3 9907.2- /.2-.5. .35.307902.75079.89.-.3 2:48.73.05.:..

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

9./.9.8.3 038 2.7./..3 80 0590 5073.3.7.:8.3 808:.25.:3  !02-07.9.../0.37:8..33.3  &39:39:.  3108 .7:88050797-. 0.55./.3.3. %4845./.3 /808:.3 .3003..4.3903. $.907.7..5.3.2  -  .  !02-07.9.07/.7:8  .203948.33.8/.23  &39:39:.3 247-/9.9.73 /488 2.3419./02.5.47 . /.-0781.-.37:.3 9:-: ..502-08. 807..3 .703.39: 5079:2-:.8.9 08.5.3.9.3 .4-.3 ..-.703.354890747 /.23  8.23:0    39././. %07.503.. 203:7:3.98:54791 907/7/.7:8 48.703.82488 03344802.3-0.8:-4859.703.07. 5..3 1  395709-.3...3/018038.25.70910.3 .-  #:-0.:8.-07.3:39:0:.23  -071:38 :39: 202-.3.::5 :39: 20302-.3/03.3 .  /34.425.3'9.9.7:8  4343:0488 3:048..45 909.39907 2033.7/ /.3 /.7:8 39.939/.907.3 /.24480:-:3.8.32033.3 0/.2.39:-: /.25.3 .3 ..7 .9.3 ./02.5.8 .-:.3 /03.:3/.  ...:8.9    !03.3-07073.3 .3 93./310880:3/07 0  3943..5./.3.  $:502033:978 /  39-49/-07.2   !02-07.-.9.7.

.

2  /488 /...2:3 503:3.3 .974 907-:9-072.3.2 9./0..3 47. /-07.03.7 /.. /.3/.3 7-.9:39:503.3 /03.31.7 .3 22:34.3503/079..8.3:39:503/079.425742880/  .03.8.9/.7 397.7.21034  2 507   507 .-07..2  /488 397.3-0:2/:3.25./-:9. 90....3503/079.3 803  907. /42-3...8.    !034-..9.3.9.3..3425.5 50309.39-49. .....8  7434530:243.8 /.380. 2583   2 507   507 .73 3 2.

 0.. 808.3 /.2039 8.25. -07:7.3 .

  %07.03..703.8/.3 8090. 3108 85081  2.:39:203.3 3.3:1:383.3.5.3397.9 507 47.0.-.3408021489%./ .9 507: 70/:8 :2.3 479489074/  !07: /.30..7.5.3 .803 /.3.3:.45. 8.3 /0.:3-. 47.25. ./.3.7.253 502-07..3907.3497248. /-07.84  0-:9:.:3 /.2 70/.-. ./.3.8/0/7.3:. 80.7.07 . .:.7 /02.9 .  5..8.:.0/ 5078038919/80-.3 4708 009749/. : 9:-07.20948.  23:02:/..9.3 . 502-07. 203:7.848:1.703.25.21034/488 2.:. /.:9:-07.3 :39:  3801.  39-49 /-07. . /8.3.:7.8   99820/.3..075. 203/079.9 23:2 4-.   390798 502-07.3 8.3.9 02-.9.9.3 0/02 49.  .

.

2583   2.7/..3.

.

.    .7 80.2.7  479489074/  /08.843  2.209.

.

3  .. /488 .. /.7 80-.3:9..

.

07483 5.//0907478./0189 30:744880/9 0  $:-.5  92-: -0-07.384.2  /488 8.3 9.8 .:3 8090.98 3801. 5075708..3/:7.:/.  .8 .74:5  /  3801.3 0-:9:...5073 411  0-:9:.-.3-:7:/.3:.9.9 /7:.90789907.9: 574808 /00307..5. 9.425.3.8 -. 8::   0/7.38079.3 :2.3.3 0./.70/.25.8:9 /.:90 8.7 /-.9.98 $$!   8:.3..0 $$! /03. -.3 20309.7  .3703/.1..3/:9/03. 08. /.5.347. .803/7.5.3009749   3/.04-74398 .9203.3./.73497.05.3 202-./-07.  47-/.7:8 .7.339009:.5.8  425..8007:58 /03.3.893.9892-:5.7.5.7.9/:9/0/7.803/03.4708907.95.3 0./.. .02.8 0.-07:2:70-0. 502-07.:.9 !.3 0- /..3 8:5.3  80-./.303.7 /.87.3 40 3108 ..3.  -  .388./.

25. 8079./.3 3.8././.32.: -.3.98/..89:-07:488   310854035.4. 8..3.1..3:.8./.9 /80-.: .  5.3 07:8.. 8.3 90.:8 9. 203.-.3   !743488 !743488 247- 3 -.9  030-.907 .3488    99820/.  530:243  .25.7. -.3108 /.7 ..7:. /.9.3.-./03.7.3 203:7:3803.40. .3 0.3 0..54.808 247-.800590.:.8  .998 02477.5.3 ./.3:978 5..39.25...8/.07 : 9:-07:3 ..3 40 .33. 54891 -07:-.:8  8970594.970889038:2:2 .7.8 907:8 -07. 530:243.3..170:0383.:9 !.3 /.9 //:..3 203/079. 503.9 8:: 9:7:3  .3 /02.203.7:8 .7. /.1494947. ..3/./80-.9.7./. . ./7:8.9:..70  24.. 07.3 70857.8 .7:8 247- .5./.2 /.35.4..5.-.3 2:947. 425.3-.3 .8.3:.5.  30:798 459.9.    ..05.8 . 530:243..3 40 .5 5743488 -:7: -../.33197.38:3   /.9 7438..0:489488/.  1  7434530:243./.91  425..04-74398 425././. 0./03.-.: 40 530:24.3.9.9 5.3. .-.3 802:.7:8  0.  .703.5.503.070-7. 7434530:243.2-.5.830:7448 8050790250 5.7.5.9.3:98.8.-.2-.3203.9. ./.5.9-07.3 03801.3 2039.98  :.73497.920250790.5747081/.22:3.:8 89.9: 425. .30.907/.1.8/.3 2:3 .5.-.3.3 -.25.3 2:33 2:3.8.3-.3 :2:2 -:7: ..3..-0-07.9907.31.7/98  9742-4894503  2. 743 -..3-7434530:243./.9: 203.3.807.: 02.8.8 -7434530:243  4998 20/.78090.9 ./.32:3392-: 80507903. /80-.3507/.-.5. 2020. 80/. 909.50 .:  .3 207:5.3 ..9../ 30.3802-:8090.349.8 2.4.93.3 40425..3..:7.1.85.. .3 8. :. 8.8 /.390. /.0-:9. 9:7:3 5/.8/. 8:: 9/.20.   9.3 /. 8..:8  !.

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

3.380. 2:33/.397..8 .0.25.502.:.808007.2.7. /-07.2:8.7808:/.3.8..5.  3/.301091:39:503.9.7/...3909.3.50--.3.:2002..9202-07..

 .7:8/-07. 2:33 8. 502-07. :8.393:39:-0702-.3  /03.3 ..93  2.3.3 2:344-:3808007.3 3907. 2025:3..32:344-:3  488.9:..9:.2.3 5..  -:.7 .25. 7084.25.5..5.38:3 /03.3 $090.83# /-07.3 808007.33.7.803 . -07:8.75..3 9075.425.  -:.   -:. 2. 2:33/.8503.3 8090.

.82.5.3.80.2./.9 2.

/480                   .

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

9.3 $094:.97 %7458 /80/:. ..3# 7.$009.724$$ .33..     $40/.- $ /8'4:20 .9.3!0/.3  /809.7/.0/4907.9. . /.    995.0/./0/:.5:8&    072.3!0307-9    .79.73.:..08...38407 $:574./30474$# $.79./. .9..3  08432:080.. .3# 02.79.73108/.19.7   ::.59.3  .7!:8.

.

- 32 3 4. 3.

5:-20/.

9.33.97%7458   /8  .394 !0/42.350307-9.3.3488 /.    8240/..7/434  $9.-.3 0/8 080..3.724 $:2.5     /8   .  077  !0/42..3/:3               .     .   $40/.   .   /8 .3./..        !0307-9&3.3488/.3.79.3 %07.3/.7.    .0789.350307-9.73108 !0/.0789.73./.79./.52:080.3 .7 !0.9.8!.     /8   .87.724  :: .  !0307-9&3.3 3.$:7..3%07.    !:85430474  .

$ 0/ !02-2-3   /7 :7.9.$$5   .0789.3 .32:080.07.33.&1.78 #:2.3&3. .3/:3   .$470.80/4907.! #$&$ !        !03:8:3.8.780.:9.9.9&2:2..$.