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Resistencia bacteriana a antimicrobianos: su importancia en la toma de decisiones en la práctica diaria

RESUMEN
Las bacterias son capaces de desarrollar mecanismos de resistencia, siendo España un país que destaca por su alta prevalencia sobre todo en especies que causan infecciones fundamentalmente extrahospitalarias. Los mecanismos de resistencia adquiridos y transmisibles son los más importantes y consisten fundamentalmente en la producción de enzimas bacterianas que inactivan los antibióticos o en la aparición de modificaciones que impiden la llegada del fármaco al punto diana o en la alteración del propio punto diana. Una cepa bacteriana puede desarrollar varios mecanismos de resistencia frente a uno o muchos antibióticos y del mismo modo un antibiótico puede ser inactivado por distintos mecanismos por diversas especies bacterianas. En el ámbito extrahospitalario las enfermedades infecciosas deben tratarse la mayoría de las veces de forma empírica por dificultad de acceso a los estudios microbiológicos o por la lentitud de los mismos; en estos casos el tratamiento debe apoyarse en la etiología más probable del cuadro clínico, en la sensibilidad esperada de los patógenos más frecuentes y en los resultados previsibles según los patrones de sensibilidad del entorno. PALABRAS CLA VE: Antibiótico, resistencia, antimicrobiano.

Daza Pérez R.M.*

ABSTRACT
Bacteria are capable of developing mechanisms of resistance, and in Spain there is an especially high prevalence of species that cause mainly community-acquired

infections. Acquired and transmissible mechanisms of resistance are the major types and basically consist in the production of bacterial enzymes that inactivate the antibiotics, in

changes that impede the drug from reaching its target or in the alteration of the target itself. A bacterial strain can developed a number of mechanisms of resistance to one or more antibiotics, w hile a n a n ti b io t ic ca n b e i n a cti v a te d t h r o u g h d i v e r se me ch a n isms i n d u ce d b y d iffe r e n t b a cterial species. In the community, infectious diseases usually must be treated empirically because of the inaccessibility of microbiological studies or the delays involved in these tests; in such cases, treatment should focus on the most probable etiology of the clinical patterns expected of the most common pathogens.

KEY WORDS: Antibiotic, resistance, antimicrobial agent.

Inf Ter Sist Nac Salud 1998; 22: 57-67.

INTRODUCCIÓN
La utilización terapéutica de la penicilina y otros antibióticos a partir de los años cuarenta ha sido uno

de los logros más importantes de este siglo. Desde entonces se han obtenido, comercializado y utilizado una gran cantidad de antimicrobianos y sin embargo, así como al comienzo de la era antibiótica se tenía la falsa esperanza de que las enfermedades producidas

(*)

Jefe de Sección del Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Clínica Puerta de Hierro. Madrid.

por microbios desaparecerían, pronto se puso de

Cuando un enfermo presenta un cuadro infeccioso que presumiblemente no puede curar espontáneamente. Desde un punto de vista práctico una bacteria es sensible a un antibiótico. uretritis. diabetes. lo ideal sería ante la sospecha de infección. no estando implicados solamente los antibióticos utilizados en medicina.5% de los casos (3). La elección del tratamiento antibiótico en la práctica diaria. abscesos o amigdalitis que casi siempre están producidas por los mismos gérmenes. El consumo (uso y/o abuso) de los antibióticos influye en las resistencias. etc. habitualmente son sensibles a antibióticos conocidos y no suelen presentar dificultades en el diagnóstico. etc. sobre todo en especies que causan infecciones fundamentalmente extrahospitalarias: neumococo. meningococo. En una encuesta nacional realizada en 1994 sobre 48. cuál es su localización y qué microorganismo puede ser responsable de la misma. siendo también uno de los países con mayor consumo de antibióticos por habitante (4). coli. Salmonella sp o E. Las infecciones de localización intestinal aunque son habitualmente bacterianas. sino también de las saprofitas y oportunistas (5).076 pacientes vistos en atención primaria. Las cepas resistentes se hacen predominantes por la presión selectiva de los antibióticos que hacen desaparecer las bacterias sensibles. Aunque a veces es difícil o incluso imposible. realizar previamente un estudio microbiológico. por el contrario es resistente cuando su crecimiento sólo puede ser inhibido a concentraciones superiores a las que el fármaco puede alcanzar en el lugar de la infección (1). es . Sin embargo. mortalidad y coste que las causadas por bacterias sensibles de la misma especie (6). aunque sí es recomendable el tratamiento en infecciones febriles con cuadro abdominal y diarrea patológica sobre todo si el enfermo tiene alguna patología que le disminuya las defensas como edad avanzada. El problema de la resistencia y su incremento a nivel mundial está bien estudiado. Debemos considerar la importancia que tienen en la práctica diaria los distintos tipos y mecanismos de resistencia que presentan las bacterias frente a los antimicrobianos disponibles. ya que es sabido que las infecciones causadas por bacterias resistentes se asocian a una mayor morbilidad. no sólo de las bacterias patógenas. pocas veces requieren tratamiento antibiótico pues tienden a la curación espontánea. pues la elección más correcta de un antibiótico es la que se instaura tras el aislamiento del germen y después de estudiar su sensibilidad (2). siendo España un país conocido en el mundo desarrollado por la alta prevalencia de resistencia. 3-1998 o Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud #& manifiesto que las bacterias eran capaces de desarrollar mecanismos de resistencia y así en los años 50 ya se conocían cepas de resistentes a penicilina. los antibióticos deben atravesar la barrera superficial de la bacteria y después fijarse sobre su diana (7). se prescribieron antibióticos en las dos terceras partes de los casos diagnosticados de algún tipo de enfermedad infecciosa.. aunque las prescripciones fueron consideradas como inapropiadas en el 36. el médico deberá preguntarse si se encuentra realmente frente a una infección de origen bacteriano. En esta breve revisión pretendemos dar una idea globalizada del problema que presentan las resistencias a los antimicrobianos en los patógenos implicados con mayor frecuencia en nuestro medio en los procesos infecciosos. estará pues condicionada a todo lo anteriormente expuesto y también muy especialmente a las resistencias bacterianas que podemos encontrar (4). artritis. Algunas infecciones como otitis. MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS ANTIBIÓTICOS Para conseguir destruir o inhibir a los microorganismos. en infecciones como neumonía. la mayoría de las veces se tratará de procesos de naturaleza vírica que no precisan tratamiento antibiótico y tienden a la curación espontánea. 22–N. y tenerlos en cuenta a la hora de instaurar un tratamiento antibacteriano. in vitro Haemophilus influenzae. Campylobacter sp. Así en la infección de vías respiratorias. requieren una orientación diagnóstica rápida y la elección de un antibiótico de eficacia Staphilococcus aureus probable. (2). en las que varios microorganismos pueden ser responsables. cuando el antibiótico es eficaz frente a ella y podemos esperar la curación de la infección. El uso erróneo o innecesario de antimicrobianos en esta indicación representa uno de los gastos más importantes de estos fármacos en el ámbito extrahospitalario y potencia la aparición de cepas resistentes a los antibióticos de mayor uso.V ol. una de las localizaciones más frecuentes. sino también y de forma muy importante los empleados en veterinaria.

las más importantes son las betalactamasas y muchas bacterias son capaces de producirlas. que pueden pasar de una bacteria a otra (1. transposones o integrones. pero la BETALACTÁMICOS La resistencia que desarrollan las bacterias frente a los betalactámicos representa un grave problema. Aquí podemos contemplar las alteraciones a nivel del ADN girasa (resistencia de quinolonas). Los MECANISMOS DE RESISTENCIA de las bacterias son fundamentalmente tres: 1) Inactivación del antibiótico por enzimas: La bacteria produce enzimas que inactivan al antibiótico. Las bacterias desarrollan al menos tres mecanismos para hacerse resistentes a ellos. La modificación de la membrana externa. Las bacterias se hacen resistentes a los antibióticos desarrollando mecanismos de resistencia que impiden al antibiótico ejercer su mecanismo de acción. que al modificarse o desaparecer resistencia transmisible es la más importante. Una misma bacteria puede desarrollar varios MECANISMOS DE RESISTENCIA DE LAS BACTERIAS Las bacterias.8). alteración de la membrana externa y producción de enzimas inactivantes (betalactamasas). La primera puede ir seguida de la selección de las mutantes resistentes (rifampicina. inducibles y extracelulares y en las gram negativas de origen plasmídico o por transposones. todo lo cual complica sobremanera el estudio de las resistencias de las bacterias a los distintos antimicrobianos. pues los betalactámicos entran a través de las porinas. 3) Alteración por parte de la bacteria de su punto diana. 2) Modificaciones bacterianas que impiden la llegada del antibiótico al punto diana: Las bacterias producen mutaciones en las porinas de la pared que impiden la entrada de ciertos antibióticos (betalactámicos) o alteran los sistemas de transporte (aminoglucósidos . en los anaerobios). otros mecanismos serían la hiperproducción o la adquisición de PBPs resistentes. impidiendo que se acumule en cantidad suficiente para que actúe eficazmente. de proteínas o de la pared celular o bien alterando la membrana celular de la bacteria sobre la que actúan. impidiendo o dificultando la acción del antibiótico. y los antibióticos betalactámicos se fijan en estas enzimas impidiéndolo. también el cloranfenicol. las tetraciclinas y los macrólidos pueden ser inactivados por enzimas. se hará resistente. resistencia natural o intrínseca en las bacterias si carecen de diana para un antibiótico (como la falta de pared en el Mycoplasma en relación con los betalactámicos). 22–N. cuando es el único mecanismo implicado no suele ser importante. constitutivas y periplásmicas. En los gram positivos suelen ser plasmídicas. estando mediada por plásmidos. Si la bacteria modifica sus PBPs de modo que no fijen antibiótico. a betalactámicos en neumococo y enterococos y en algunas bacterias gram negativas (Haemophilus. pues es probablemente el grupo de antibióticos más utilizado. siendo especialmente decisiva en los gram negativos. En otras ocasiones pueden provocar la salida del antibiótico por un mecanismo de expulsión activa. por su tremenda capacidad de adaptación. pueden ser debidas a alteraciones de PBPs. del ARNr 23S (macrólidos) de las enzimas PBPs (proteínas fijadoras de penicilina) necesarias para la formación de la pared celular (resistencia a betalactámicos). La resistencia a meticilina en estafilococos. pero todos operan en alguno de los siguientes puntos: impidiendo la síntesis de ácidos nucleicos. pueden desarrollar mecanismos de resistencia frente a los antibióticos. Los mecanismos de acción de los antibióticos son diversos y a veces múltiples. Existe una mecanismos de resistencia frente a uno o muchos antibióticos y del mismo modo un antibiótico puede ser inactivado por distintos mecanismos de diversas especies bacterianas. Las PBPs son necesarias para que la bacteria forme su pared celular. La resistencia adquirida es la LA RESISTENCIA EN LOS PRINCIPALES GRUPOS DE ANTIBACTERIANOS realmente importante desde un punto de vista clínico: es debida a la modificación de la carga genética de la bacteria y puede aparecer por mutación cromosómica o por mecanismos de transferencia genética. macrólidos). sobre alguna de las estructuras o mecanismos bioquímicos que le son necesarios para multiplicarse o para sobrevivir. pero sí cuando se asocia a la producción de betalactamasas. que son independientes entre sí pero que pueden actuar sinérgicamente: alteración de las enzimas diana (PBPs).Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud V ol. 3-1998 o #' decir. gonococo). También hay enzimas modificantes de aminoglucósidos y aunque no es éste su principal mecanismo de resistencia.

22–N. algunas son de espectro ampliado y confieren resistencia a la práctica totalidad de los antibióticos betalactámicos. Haemophilus. por producción de proteínas citoplásmicas que impiden la unión de la molécula al ribosoma. con un plásmido de resistencia múltiple que incluía TETRACICLINAS Aunque existe resistencia por modificación enzimática codificada por transposones. bacilos gram negativos presentan resistencia natural. MACRÓLIDOS Y LINCOSAMIDAS Estos grupos de antibióticos por ser hidrofóbicos atraviesan mal la membrana externa por lo que los LA TOMA DE DECISIONES La infección (bacteriana o vírica) es la patología extrahospitalaria más frecuente. aunque modificaciones en las nuevas moléculas como azitromicina parecen disminuir este hecho. No obstante cada vez se da más importancia a la presencia de mecanismos de expulsión que impiden alcanzar concentraciones intracelulares de antibiótico suficientes o dificultan el paso a través de la pared. aunque también se han detectado cambios en la permeabilidad de la membrana externa (5). Pseudomonas. sin embargo ya se han detectado una nueva clase de betalactamasas que confiere resistencia a estos inhibidores. Pseudomonas. La producción de enzimas inactivantes es sin duda el mecanismo más importante de los betalactámicos ya que la adquisición de betalactamasas (plasmídicas o cromosómicas). 3-1998 o Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud $ pueden causar resistencia en Haemophilus E. y tazobactam. también la producción de enzimas transferasas puede determinar resistencia de estafilococos para lincomicina y clindamicina (1. GLUCOPÉPTIDOS Las micobacterias. y gonococo (1). siendo excepción algunas cepas de Flavobacterium meningosepticum y Bacteroides. pero existen otros mecanismos como alteraciones en la permeabilidad de la membrana y/o mutaciones cromosómicas.5).V ol. incluyéndose en este término diferentes compuestos químicos. coli. es cruzada y puede ser inducible (en macrólidos de 14 y 15 átomos) o constitutiva (también para los de 16 y lincosamidas) y aparece en cocos gram positivos y bacilos anaerobios gram positivos y negativos. Existen además mecanismos de exclusión activa. pneumoniae AMINOGLUCÓSIDOS La inactivación enzimática mediada por plásmidos representa el principal mecanismo de resistencia en enterobacterias. el mecanismo de resistencia más importante en enterobacterias es por expulsión activa y en gram positivos y en algunos gram negativos como Campylobacter Neisseria. sulbactam. la topoisomerasa II o girasa y fundamentalmente en la subunidad A del ribosoma. o cepas de alto nivel de resistencia tanto a vancomicina como a teicoplanina. QUINOLONAS La resistencia está relacionada con la diana principal de acción. La resistencia por metilaciones que impiden la unión de los fármacos al ribosoma 50S está codificada por plásmidos en transposones. recientemente se ha descrito también la presencia de plásmidos e incluso una cepa de Klebsiella también quinolonas (12). el sensibles a teicoplanina y con niveles fenotipo V anC variables a vancomicina y el resistente a bajo nivel sólo a vancomicina (11). entre los que destacan ácido clavulánico. y de Neisseria gonorrhoeae.10). estafilococos y enterococos. ya que supone una de cada tres consultas en pacientes adultos y hasta el . los hongos y las bacterias gram negativas son resistentes debido a la incapacidad de la molécula de atravesar la membrana externa y por lo tanto de llegar a la diana. Las bacterias anaerobias son resistentes de modo natural por carecer de sistemas de transporte para captar a los aminoglucósidos (1. es la causa más frecuente de resistencias. En cuanto a los enterococos existen tres fenotipos de resistencia: el fenotipo fenotipo V anB V anA CLORANFENICOL La modificación enzimática (plasmídica o cromosómica es el mecanismo de resistencia principal. Las betalactamasas plasmídicas de gram negativos producen alto nivel de resistencia y están muy extendidas sobre todo entre las enterobacterias. En general la resistencia es cruzada para todas las tetraciclinas (1). se buscaron inhibidores de estas enzimas (9). Desde que se puso de manifiesto la importancia de las betalactamasas.

coli INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Pseudomonas sp. de comienzo agudo. Las infecciones más comunes y sus agentes más probables se exponen en la Tabla I.14). A continuación analizaremos los microorganismos a los que nos vamos a enfrentar con mayor frecuencia y las posibles alternativas terapéuticas. pneumoniae H. saprophyticcus S. en las que además. Otras enterobacterias C. benignas. catharralis • INFECCIONES RESPIRATORIAS ALTAS Y DE ORL S. jejuni . con manifestaciones locales. S.Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud V ol. aunque un pequeño porcentaje se cronifican. TABLA I FORMAS CLÍNICAS DE LAS INFECCIONES BACTERIANAS MÁS COMUNES Y SUS AGENTES ETIOLÓGICOS MÁS PROBABLES FORMAS CLÍNICAS MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTEMENTE AISLADOS S. en la sensibilidad esperada de los patógenos más frecuentemente involucrados y en los resultados previsibles según la experiencia acumulada (13). pneumoniae Pseudomonas sp. influenzae M. que orientan al médico en la búsqueda del diagnóstico más probable. Habitualmente suelen ser de etiología múltiple. bien por la dificultad de acceso a los estudios microbiológicos o bien por la lentitud de los mismos. autolimitadas. En el ámbito extrahospitalario las enfermedades infecciosas deben ser tratadas la mayoría de las veces de forma empírica. no hay un acuerdo definitivo acerca de la efectividad del tratamiento (2. En estos casos el tratamiento empírico debe apoyarse (después de recoger las muestras adecuadas para confirmar el agente y su sensibilidad) en la etiología más probable del cuadro clínico. pneumoniae H. • INFECCIONES INTESTINALES Y HEPATOBILIARES Shigella sp. pueden encontrarse presentes en diversos cuadros clínicos. existe una elevada incidencia de enfermedades agudas. 3-1998 o $ 75% en pediatría. El axioma «una bacteria = una enfermedad» ha sido ampliamente superado y en el momento actual sabemos que una especie bacteriana y sus mecanismos de resistencia. pyogenes S. influenzae • INFECCIONES RESPIRATORIAS BAJAS C. • y otras enterobacterias Enterococo E. S. 22–N. agalactiae Salmonella sp. agalactiae S. aureus Pseudomonas sp. pneumoniae M.

coloniza fácilmente las superficies cutáneas e invade los tejidos. gonorrhoeae C. quedando restringido a mupirocina para uso tópico. que nos lleva a la limitación de fármacos a utilizar. BACTERIEMIAS Y ENDOCARDITIS Estafilococos coagulasa negativo Enterococo S. S. trachomatis S. siendo en el momento actual más del 90% de las cepas. glucopéptidos (vancomicina y teicoplanina). pyogenes S. cefalosporinas. rifampicina y trimetroprima + sulfametoxazol (cotrimoxazol). epidermidis S. pero pronto empezaron a aparecer cepas meticilin-resistentes. El pronóstico de las infecciones por cambió sustancialmente con la introducción de la penicilina. pero pronto se aislaron cepas productoras de penicilinasa. artritis. neumonía y sepsis (14). haemolyticus . pareció resolver el problema un tiempo. es debida a la adquisición de fragmentos de ADN que determinan una alteración de PBPs. asociándose la resistencia a aminoglucósidos. aminoglucósidos y fluoroquinolonas). epidermidis S. macrólidos. tanto extra como intrahospitalarias. pneumoniae H. pneumoniae • MENINGITIS H. y otros estafilococos coagulasa negativos suponen la primera causa de bacteriemia nosocomial. influenzae N. por lo que los cuadros clínicos que podemos encontrar más frecuentemente ocasionados por este microorganismo son infecciones de piel. o 3-1998 Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 62 TABLA I (Continuación) FORMAS CLÍNICAS • INFECCIONES CUTÁNEAS. aureus • SEPSIS. Desde un punto de vista clínico-terapéutico el mayor problema es el de la multirresistencia asociada ya mencionada. La aparición de meticilina y otras penicilinas y cefalosporinas resistentes a penicilinasa. que a nivel clínico se asocian también con resistencia a múltiples antibióticos (penicilinas. aureus Ambos mecanismos de resistencia (betalactamasas y alteración de PBP) no son excluyentes y en una misma cepa suele coexistir más de un mecanismo de resistencia. Más del 35% de los aislados son meticilin-resistentes. S. 22–N. quinolonas y otros antimicrobianos (16). resistentes por este mecanismo (15). la transmisión por plásmidos de esta resistencia favoreció su propagación. meningitidis * Staphylococcus aureus Es una bacteria capaz de sobrevivir en condiciones adversas. DE TEJIDOS BLANDOS Y OSTEOARTICULARES MICROORGANISMOS MÁS FRECUENTEMENTE AISLADOS S. Esta resistencia. otitis. anexos cutáneos y tejidos blandos. osteomielitis. permitiendo escasas alternativas terapéuticas. influenzae S. lincosamidas. aureus * Estafilococos coagulasa negativos Son importantes sobre todo por su elevada prevalencia en la infección hospitalaria y se ha visto que S. Se han descrito cepas de y resistentes a vancomicina y también sensibles a vancomicina pero resistentes a teicoplanina (11). que puede aparecer en casi el 20% de los aislados (16).V ol. que pueden resultar eficaces en el control y tratamiento de las infecciones producidas por cepas de resistentes a meticilina (15). agalactiae • ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL N. aureus S.

macrólidos y cotrimoxazol. tales como meningitis. cloranfenicol. Así. En este momento los glucopéptidos parecen ser los únicos que conservan al 100% su actividad (16). faecium ceftriaxona. pielonefritis.4%) pero puede llegar a un 50% para los aminoglucósidos (16). sin enfermedades crónicas tanto la (19) como la (20) recomiendan como tratamiento de elección macrólidos o cefalosporinas de segunda generación (cefuroxima) y para el caso de las meningitis se aconseja la cefotaxima o la ceftriaxona. A partir de los años 80 la utilización masiva de cefalosporinas y aminoglucósidos ha ocasionado el desarrollo de resistencias y con frecuencia presentan fenómeno de tolerancia lo que supone que. tetraciclinas. faecalis. aún cuando se han descrito algunas resistencias de bajo nivel.6%) y teicoplanina (0. La resistencia múltiple de complica mucho el tratamiento de las infecciones producidas por este microorganismo y en la elección del antibiótico habrá que considerar el grado de resistencia a penicilina. como a la mayoría de los antibióticos. 3-1998 o $! * Enterococos El papel clínico de los enterococos es importante como agente causante de infecciones nosocomiales. heridas. constituyen una opción válida en nuestro medio (21). en el caso de neumonías en pacientes menores de 65 años. Cuando la resistencia es de alto nivel. E. * Streptococcus agalactiae Aparte de su importancia como patógeno materno-infantil puede ser agente causal de neumonías. cloranfenicol. todos los betalactámicos pierden su actividad salvo imipenem. En las cepas sensibles a ampicilina. fosfomicina. bacteriemia y endocarditis. siendo agente causal de infecciones del tracto urinario. E. por lo que en infecciones graves se puede asociar ampicilina con un aminoglucósido (22). en caso contrario se utilizarán glucopéptidos. pneumoniae S. osteomielitis e infecciones de piel y tejidos blandos. que aunque tienen actividad disminuida sobre los neumococos resistentes a penicilina. pneumoniae Sociedad Española de Neumología y Cirugía T orácica American Thoracic Society * Streptococcus pyogenes * Streptococcus pneumoniae Es el principal agente de la neumonía adquirida en la comunidad (18). también es importante en infecciones cutáneas y de tejidos blandos y no parece que presente resistencia a penicilina. como rifampicina. meningitis. La resistencia es baja para ampicilina (21. . la resistencia a otros agentes. endocarditis. La resistencia a los betalactámicos es cromosómica y se debe a cambios en diversas PBPs. La mayor parte de los aislamientos son seguido de y sólo el 4% de aislamientos pertenece a otras especies. vancomicina (1. S. pero produce otras importantes infecciones respiratorias y otorrinolaringológicas (ORL). el lugar de la infección. pues se añade además tetraciclinas. para conseguir un efecto bactericida. que pueden ser útiles en las infecciones urinarias (17). pero existen cepas altamente resistentes a cefotaxima y ceftriaxona que en cambio muestran sensibilidad intermedia a penicilina. Conserva su sensibilidad a penicilina. la gravedad de la infección y la presencia de enfermedades subyacentes. éste será el tratamiento de elección. excepto probablemente las nuevas fluoroquinolonas (12). infecciones intraabdominales. Se han descrito en cambio resistencias a sulfamidas. cloranfenicol y tetraciclinas. 22–N. Históricamente fue siempre considerado un microorganismo con un patrón de sensibilidad uniforme tanto a penicilinas. A partir de los años 70 comienzan a aislarse cepas resistentes a penicilina e inmediatamente con patrones de resistencia múltiple. cefotaxima y S. se debe asociar un inhibidor de la pared (penicilinas o glucopéptidos) con los aminoglucósidos. España es uno de los países con mayor incidencia de resistente a penicilina.Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud V ol. Las quinolonas no son eficaces.6%). que continúa siendo el tratamiento de elección. macrólidos y lincosamidas. así como meningitis y sepsis. Las cepas resistentes se aislan sobre todo en oído y vías respiratorias y son más frecuentes en la población infantil o si se han tenido tratamientos anteriores con betalactámicos (16). variando por regiones entre un 11 a un 69% de las cepas globales. En cepas multirresistentes es necesario probar otros antibióticos o combinaciones de ellos. pneumoniae Es el principal agente de la faringoamigdalitis bacteriana. * Haemophilus influenzae Responsable de una gran variedad de infecciones tanto en niños como en adultos.

a a * Neisseria gonorrhoeae Las gastroenteritis agudas son cuadros predominantemente de etiología infecciosa causados por una amplia variedad de microorganismos enteropatógenos.24). a * Enteropatógenos bacterianos Moraxella catarrhalis A partir de los años 80 se refiere este microorganismo como agente importante de infección respiratoria en niños y adultos y uno de los principales responsables de sinusitis y otitis en niños. pero en la actualidad el consumo mayor de antibióticos en el hombre y también en los animales con fines terapéuticos o de engorde. que se asociará a ácido clavulánico cuando la cepa sea productora de betalactamasa (24). En general los cuadros de gastroenteritis aguda en individuos previamente sanos y con buen estado general suelen ser autolimitados y no se recomienda el tratamiento antibiótico. otitis. se recomiendan antimicrobianos del grupo de las quinolonas o cefalosporinas de 2 ó 3 a a En España se han publicado tasas de resistencia a ampicilina entre el 6% y el 48% (31). Las cepas de eran en un principio sensibles a C. con sospecha o certeza de estar causadas por este microorganismo el tratamiento se centra en cefalosporinas de tercera generación. sepsis o epiglotitis. generación (cefotaxima o ceftriaxona). por lo que el tratamientodebe centrarse en amoxicilina con ácido clavulánico o cefalosporinas de 2 ó 3 generación (25). hacen imprescindible el conocimiento de su estado de resistencia en aquellos casos en que la clínica del paciente nos aconseje poner un tratamiento (31). y otros antimicrobianos (26. Por eso es recomendable en el momento actual el tratamiento con cefalosporinas de 3. sinusitis. por alteraciones de PBPs y cambios de permeabilidad (14). jejuni . mientras que la mayoría de las cepas continúan siendo sensibles a cotrimoxazol y prácticamente no hay resistencias a cefalosporinas de tercera generación ni a fluoroquinolonas.1 y 1 mcg/ml. existen algunas cepas totalmente resistentes a penicilina por producción de beta-lactamasas. Bajo la presión selectiva de los antibióticos el gonococo ha demostrado una gran capacidad para desarrollar resistencias a penicilina. aproximadamente el 20% de las cepas eran productoras de betalactamasas (23). que son más frecuentes en niños menores de 4 años. aminoglucósidos. Hay también una clara tendencia al aumento de resistencia a cloranfenicol y tetraciclinas. cifra que progresivamente va en aumento alcanzando en la actualidad un porcentaje superior. también se comporta como patógeno oportunista en pacientes conEPOC o en fibrosis quística. pero se encuentran más entre las del grupo B. 22–N. Por este motivo probablemente las sensibilidades de estas bacterias no suponían ningún problema especial. Por otra parte.V ol. mediadas por plásmidos y transposones. y más frecuentes en sepsis y meningitis que en otitis y sinusitis (23). habiéndose encontrado entre un 60 y un 80% de cepas productoras de betalactamasas (23). * Neisseria meningitidis La penicilina ha sido históricamente el tratamiento de elección de la meningitis meningocócica pero a partir de 1985 en nuestro país se han aislado de forma creciente cepas con sensibilidad disminuida. También son muy sensibles a eritromicina y en general a todos los macrólidos (24). Actualmente para el tratamiento. que son activas sobre la práctica totalidad de las cepas (28). * generación. tetraciclinas. producida por alteraciones de las PBP (29). artritis. En los casos de alergia a betalactámicos el aztreonam constituye una buena alternativa (21. 3-1998 o Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud $" neumonía. siendo su mecanismo más importante la producción de betalactamasas. Apartir de 1972 se describieron cepas productoras de betalactamasa. por lo que en infecciones graves. transmisible por plásmidos. • Campylobacter sp Es en la actualidad la primera causa bacteriana de gastroenteritis en los países desarrollados. El tratamiento de elección es amoxicilina.27). En España hasta 1992. aunque excepcional. con concentraciones mínimas inhibitorias entre 0. lo que contraindica el uso de penicilina (30). La frecuencia de estas cepas es variable. • Salmonella no typhi La aparición y difusión de cepas resistentes o con sensibilidad disminuida a distintos antibióticos constituye un problema en el tratamiento de estas infecciones. No obstante existen cepas resistentes también a betalactámicos.

¿QUÉ HACER ANTE UN ENFERMO CONCRETO. 22–N. a pesar de ser menos eficaces en que en enterobacterias por su menor capacidad de penetrar la membrana externa y menor actividad sobre la girasa (33). llegando hasta el 50% en los mayores de 65 años que tienen recidivas de infección. siendo el tratamiento de elección los macrólidos. claritromicina y azitromicina (25). • Shigella sp aumentado paulatinamente. pero las fluoroquinolonas. pero las bacterias pueden desarrollar sus mecanismos de resistencia para destruirlos y hacerse insensibles a ellos. siendo imipenem. coli a a En asistencia primaria suelen encontrarse produciendo infección urinaria. pneumoniae C. exploración y recogida de una muestra de orina para cultivo y sedimento) (14). M. como alteraciones de PBPs o de las porinas. o si el paciente ha recibido tratamientos previos con quinolonas (32). macrólidos o algunas de las nuevas quinolonas (26). estando relacionada con la edad del paciente. si se añade ácido clavulánico a la amoxicilina como inhibidor de betalactamasas. cefepima y amoxicilinaclavulánico los betalactámicos que mantienen mejor actividad. 3-1998 o $# macrólidos. En líneas generales más del 90% de las cepas de y de otras enterobacterias aisladas en ITU extrahospitalarias son sensibles a cefalosporinas de 2. fundamentalmente eritromicina. cefuroxima y ácido nalidíxico. Chlamydia pneumoniae y Chlamydia trachomatis y se asocian a neumonías y a exacerbaciones infecciosas en la EPOC. doxiciclina y quinolonas. aunque en cualquier caso las combinaciones de amoxicilina-clavulánico y ampicilina-sulbactam representan la oportunidad de poder seguir utilizando aminopenicilinas para el tratamiento de infecciones causadas por enterobacterias. C. el porcentaje de sensibilidad sube a un 90% (9. se aisla casi en el 90% de los casos de infección del tracto urinario (ITU) adquirida en la comunidad. trachomatis. Una proporción importante de cepas son resistentes a antibióticos betalactámicos por producción de betalactamasas. aunque la prevalencia de resistencia a quinolonas es muy superior comparada con la aparecida con eritromicina. Se han descrito cepas resistentes a tetraciclinas. permaneciendo en cambio prácticamente todas las cepas sensibles a ciprofloxacino.Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud V ol. y 3. pero al menos el 50% son resistentes a amoxicilina y cotrimoxazol. siendo necesario determinar la sensibilidad en el laboratorio para tratamientos largos o de enfermedad grave. seguido de y (17). pneumoniae. • Escherichia coli y otras enterobacterias. si ha habido fracaso terapéutico. generación. EN UN CASO CONCRETO? E. * Pseudomonas Se aconseja tratar a todas las personas infectadas pues se reduce la morbi-mortalidad. coli Klebsiella. Cuando la decisión es empírica es necesario meditar la actitud terapéutica ante infecciones urinarias o que tengan allí su origen. otitis o cuadros respiratorios en EPOC o fibrosis quística. Presentan resistencia intrínseca a ampicilina. pero también pueden serlo por otros mecanismos. Por esto hay que elegir el antibiótico que por sus características farmacológicas y por otros parámetros sean efectivos donde deben serlo y contra los agentes que pretendemos que lo sean (35). basándose en las tendencias estadísticas de los gérmenes y las sensibilidades del área de influencia. Sin embargo es importante recordar que los inhibidores de betalactamasas actúan como inductores de cefalosporinasas. En cuanto a las quinolonas la resistencia de cepas de aisladas en infecciones urinarias ha E. El tratamiento empírico de estas infecciones deberá instaurarse (tras la historia clínica.17). cotrimoxazol y ampicilina. . coli El tratamiento de las enfermedades bacterianas es la lucha del hombre frente a los microorganismos. La resistencia a ciprofloxacino es frecuente en enfermos con fibrosis quística. pueden ser una alternativa para el tratamiento de estas infecciones (34). Pseudomonas * Mycoplasma pneumoniae. El hombre dispone de las propias defensas del organismo y además de armas muy potentes como son los fármacos antimicrobianos. cefazolina. Proteus Enterococcus E. Para agente causante de enfermedades de transmisión sexual (ETS) se recomiendan tetraciclinas. pero en nuestro país se comunica un progresivo aumento de las resistencias a ciprofloxacino así como a macrólidos (31). Puesto que la mayor parte de las resistencias a amoxicilina lo son por producción de betalactamasa.

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