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Projeto Diretrizes

Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Diabetes Mellitus: Nefropatia

Autoria: Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
Elaboração Final: 30 de setembro de 2004 Participantes: Bathazar APS, Hohl A

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

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diagnóstico e conduta terapêutica da nefropatia diabética.Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA: Busca no Medline sem limite de datas. baseado em evidências clínicas. GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA: A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência. as bases secundárias InfoPoems e Cochrane. estudos fisiológicos ou modelos animais. restrição protéica. também. utilizando o MeSH e os seguintes termos: nefropatia diabética. hipertensão arterial. baseada em consensos. doença cardiovascular e biópsia. microalbuminúria. estudos randomizados e clinical trial. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado. inibidor da ECA. C: Relatos de casos (estudos não controlados). OBJETIVO: Auxiliar no screening . hemoglobina glicosilada. em língua inglesa. por revisões sistemáticas. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência. D: Opinião desprovida de avaliação crítica. 2 Diabetes Mellitus: Nefropatia . Foram utilizadas.

O valor preditivo positivo da microalbuminúria. os pacientes com diabetes tipo 2 têm um risco aumentado de envolvimento renal1(A). Comparados com pacientes diabéticos tipo 1. A microalbuminúria não é um marcador. Outros marcadores de risco para nefropatia diabética se fazem necessários para o adequado manuseio clínico desses pacientes2(A) Diabetes Mellitus: Nefropatia 3 .Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina DIABÉTICO JOVEM. é de 43% e o valor preditivo negativo de 77%. QUAL A SENSIBILIDADE. sensível e específico. ESPECIFICIDADE E REPRODUTIBILIDADE DA MICROALBUMINÚRIA NO DIAGNÓSTICO PRECOCE DA NEFROPATIA DIABÉTICA? Após sete anos de seguimento. RECÉM-DIAGNOSTICADO DEVE FAZER SCREENING PARA NEFROPATIA? Pacientes diabéticos jovens. apresentam sinais de nefropatia diabética incipiente ou evidente (micro ou macroalbuminúria). como marcador de risco para nefropatia diabética. ao passo que 17% dos pacientes sem microalbuminúria desenvolvem nefropatia diabética. hipertensão arterial e diabetes tipo 2 são fatores de risco para o aparecimento da microalbuminúria1(A). preditor de nefropatia diabética. A incidência e a progressão da microalbuminúria estão significativamente associadas a um controle inadequado da glicemia e à duração do diabetes entre 10 e 14 anos2(A). Inadequado controle da hemoglobina glicosilada. Somente 6% dos pacientes com microalbuminúria positiva progridem para nefropatia diabética. Paciente diabético adulto jovem recém-diagnosticado deve sofrer screening para nefropatia com pesquisa de microalbuminúria desde o diagnóstico. em seguimento médio de 9 anos. 56 de cada 100 pacientes diabéticos com microalbuminúria no início do estudo têm regressão espontânea dessa alteração.

sem significância. definiu a presença de microalbuminúria em 15% dos casos e macroalbuminúria em 4. quando comparado a pacientes com normoalbuminúria. A doença cardíaca coronariana foi significativamente mais freqüente nos pacientes com macroalbuminúria. com proteinúria. PODE A BIÓPSIA RENAL MODIFICAR O DIAGNÓSTICO DA NEFROPATIA NUM PACIENTE DIABÉTICO TIPO RETINOPATIA? existem critérios para indicação de biópsia renal no DM tipo 2. 4 Diabetes Mellitus: Nefropatia . e mais freqüente. revela GD em 74% dos casos sem retinopatia. P<0. Para uma análise quantitativa. Os valores considerados de referência são: • Para a amostra matinal (A/C) = 30 mg/g creatinina. Em todos os pacientes com retinopatia. com proteinúria. • Urina estéril e ausência de atividade física são importantes para a acurácia do exame. para análise da razão albumina/ creatinina (A/C). estes são biopsiados de acordo com os critérios para DM tipo 1: microhematúria e/ou ausência de retinopatia diabética e/ou disfunção renal atípica e/ou anormalidades imunológicas. uma variação intra-individual de 17% a 32% e de 9% a 63% para A/C e EUA.8%. a amostra de urina colhida cedo pela manhã (razão albumina/ creatinina mg/g) pode ser utilizada em substituição àquela obtida com a urina colhida durante a noite (velocidade de excreção de albumina µg/min) com precisão. pode-se verificar que: os resultados da análise da razão A/C se correlacionam significativamente com a EUA (r = 0. QUAL A COLETA DE URINA MAIS ADEQUADA PARA A PESQUISA DA MICROALBUMINÚRIA? Extrapolando a partir de estudo que comparou dois métodos diferentes de coleta de urina pela manhã. não tem utilidade na identificação de outras doenças renais (potencialmente tratáveis). A biópsia em pacientes diabéticos tipo 2. DOENÇA CARDIOVASCULAR OU DE RETINOPATIA? 2 SEM A glomerulopatia diabética (GD) é a lesão renal mais comum encontrada em pacientes diabéticos tipo 2 com proteinúria. A prevalência de retinopatia diabética e hipertensão arterial foi maior em pacientes com micro e macroalbuminúria. e utilizando-se a excreção de albumina noturna (EUA) como padrão de referência. entretanto. em 78% dos casos com microhematúria e em 67% dos casos com microhematúria e sem retinopatia.001). A PRESENÇA DE MICROALBUMINÚRIA OU MACROALBUMINÚRIA (EUA) NO PACIENTE DIABÉTICO ESTÁ RELACIONADA COM INCIDÊNCIA AUMENTADA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL. a biópsia revela DG. Há. respectivamente3(B). Assim. que não a GD4(B). considerável variação intra-individual.Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina NO PACIENTE DIABÉTICO. o que indica a necessidade de exames repetidos para a confirmação da presença de nefropatia diabética incipiente (microalbuminúria)3(B). o uso destes critérios de biópsia.98. no entanto. em pacientes diabéticos tipo 2. • Para a amostra noturna (EUA) – entre 20 e 200 µg/min. em relação aos pacientes normoalbuminúricos. que nos pacientes microalbuminúricos5(A). por 5 anos. Existe. Como não Estudo de seguimento de 320 pacientes diabéticos tipo 2.

o tratamento intensivo (bomba de insulina ou três ou mais injeções diárias de insuli- Diabetes Mellitus: Nefropatia 5 . como também na média da hemoglobina glicosilada. EXISTE BENEFÍCIO OU NÃO NO USO DE INIBIDORES DA ENZIMA CONVERSORA DA ANGIOTENSINA (IECA) NOS DIABÉTICOS NORMOTENSOS COM MICROALBUMINÚRIA? O tratamento com IECA promove uma significante redução na taxa de excreção de albumina. não há efeitos colaterais8(A). NO PACIENTE DIABÉTICO TIPO 1 OU na. com controle freqüente da glicemia). TIPO 2. 62% microalbuminúricos e 75% nos pacientes com macroalbuminúria (p<0. como a retinopatia e a doença cardiovascular. pode reduzir a freqüência e a gravidade da nefropatia. 47% nos com microalbuminúria e 58% naqueles com macroalbuminúria (p<0. bem como reduzir ou prevenir uma elevação na pressão sangüínea. de hipertensão arterial e de doença cardiovascular. Aparentemente. com o objetivo de manter a glicemia próxima aos níveis normais.001). tanto nos diabéticos do tipo 1 quanto do tipo 2. Apesar de não bem definida a maior ou menor prevalência entre os pacientes com micro ou macroalbuminúria. sobretudo a coronariopatia. mas pode refletir o dano vascular generalizado nestes pacientes. envolvendo 950 pacientes. Neste estudo. enalapril ou lisinopril reduz a excreção de albumina em relação ao placebo. e não a microalbuminúria. Também não está definido se esta redução retarda a evolução de doença renal inicial para insuficiência renal. com microalbuminúria. em relação à terapia convencional. as diferenças na taxa de filtração glomerular não são significativas8(A). A terapia intensiva reduz a ocorrência de microalbuminúria em 39% e de albuminúria em 54% dos casos. nesses pacientes. O uso de captopril. sabe-se que a excreção urinária de albumina (EUA) elevada em pacientes diabéticos não insulino-dependentes está associada com um aumento na prevalência de retinopatia. O principal efeito adverso associado à terapia intensiva foi um aumento de 2 a 3 vezes na ocorrência de hipoglicemia grave7(A). não está certo que a redução obtida nos níveis de excreção de albumina é devida a um efeito renal independente. Os resultados deste estudo demonstram que a macroalbuminúria. Isto sugere que a EUA pode ser mais que apenas um indicador de doença renal. O CONTROLE GLICÊMICO TEM IMPORTÂNCIA OU NÃO NA PREVENÇÃO OU NA PROGRESSÃO DA NEFROPATIA? Em pacientes com diabetes insulino-dependente. No entanto.001). No entanto. está independentemente relacionada à presença de retinopatia e doença cardiovascular6(B). Uma significante redução nos níveis de pressão arterial ocorre em pacientes normotensos tratados. foi avaliada em estudo transversal. E a porcentagem de pacientes com doença cardiovascular foi de 39% nos pacientes com normoalbuminúria.Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina A relação entre a presença de excreção urinária de albumina (EUA) e o risco de complicações vasculares no diabetes tipo 2. a porcentagem de pacientes com retinopatia em cada estágio de EUA foi: 51% em pacientes normoalbuminúricos. Os IECA podem estabilizar ou reduzir os níveis de excreção de albumina em pacientes diabéticos normotensos.

uma vez que só os pacientes insulino-dependentes foram estudados9(A). sem avaliação do impacto em desfechos clínicos. a fim de determinar se o controle da pressão arterial produz uma específica vantagem na prevenção das complicações macro ou microvasculares da diabetes do tipo 210(A). NO PACIENTE DIABÉTICO TIPO 2. reduz a progressão da nefropatia e da retinopatia diabética. O captopril e o atenolol foram igualmente efetivos na redução da pressão sangüínea para uma média de 144/83 mmHg e 143/81 mmHg. em pacientes diabéticos tipo 2. no diabetes do tipo 2. como necessidade de diálise ou de transplante. O controle intensivo (em níveis de 128/75 mmHg) da pressão arterial. Um número semelhante de pacientes nas duas formas de tratamento desenvolveu grau de albuminúria > 300 mg/L. relacionados ao diabetes. Outros estudos confirmam os benefícios dramáticos do controle da hipertensão na redução da incidência de eventos adversos. Os estudos comparando classes de drogas não definem a superioridade de um agente específico12(A). micro ou macrovasculares. respectivamente. A INSTITUIÇÃO DE UMA DIETA HIPOPROTÉICA SERIA BENÉFICA NA PREVENÇÃO OU PARA RETARDAR A DOENÇA RENAL TERMINAL? doença macro e microvascular foi avaliada a excreção urinária de albumina.8 g/kg) parece retardar a progressão da nefropatia diabética para falência renal. Em geral. ou prevenção da doença renal terminal. O nível ideal de pressão diastólica e sistólica a serem obtidos são: < 80 mmHg e < 135 mmHg. durante 5 anos. Há a necessidade também de se avaliar o impacto da restrição protéica em pacientes não insulino-dependentes. Como a redução da incidência de complicações diabéticas em ambos os tratamentos foi a mesma. A proporção de eventos hipoglicêmicos também foi semelhante nos dois tratamentos. e reduz também a incidência de acidente vascular cerebral nesses pacientes11(B). uma dieta restritiva protéica (0.Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina NO PACIENTE DIABÉTICO COM NEFROPATIA.3-0. Houve uma maior adesão dos pacientes ao tratamento com captopril. fatais e não fatais. O USO DE MEDICAÇÃO (INIBIDOR DA ECA OU NÃO) NO CONTROLE DA PRESSÃO ARTERIAL TEM BENEFÍCIO NA PREVENÇÃO E NA PROGRESSÃO DA NEFROPATIA DIABÉTICA? Um β-bloqueador (atenolol) foi comparado a um inibidor da enzima conversora da angiotensina (captopril). conclui-se que o benefício aos pacientes está mais relacionado à redução obtida dos níveis pressóricos. com maior ganho de peso no grupo do β-bloqueador. como o clearence de creatinina. Entre os desfechos intermediários de 6 Diabetes Mellitus: Nefropatia . do que ao tipo de tratamento10(A). respectivamente. Os estudos utilizaram apenas desfechos intermediários. Foram utilizados desfechos clínicos.

Issue 2. Increased urinary albumin excretion is a marker of risk for retinopathy and coronary heart disease in patients with type 2 diabetes mellitus.19:1243-8. Does microalbuminuria predict diabetic nephropathy? Diabetes Care 2001. Bjork E.61:1086-97. Ferreira SR. Effects of aggressive blood pressure control in normotensive type 2 diabetic patients on albuminuria. Schrier RW. Tabaei BP. Calogero AE. Blohme G. et al. Mehler P.35:337-43. Arnqvist HJ.24:1560-6. Vijan S. Protein restriction for diabetic renal disease (Cochrane Review). Diabetes Care 1996. Diabetes Mellitus: Nefropatia 7 . The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. Estacio RO. N Engl J Med 1993.40:45-51. Lovell HG. 9.(1):CD002183. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. 7. Kidney Int 2002. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. 5. Bolinder J. retinopathy and strokes. Herman WH. In: The Cochrane Library. Schrier RW. Comparison of methods for urinary albumin determination in patients with type 1 diabetes. Ann Intern Med 2003. Robertson AM. and cardiovascular disease in NIDDM.317:713–20. Hayward RA. Svensson M. Lunetta M.26:2903-9. Angiotensin converting enzyme inhibitors in normotensive diabetic patients with microalbuminuria. Infantone L. Treatment of hypertension in type 2 diabetes mellitus: blood pressure goals.138:593-602.329:977-86. BMJ 1998. Romero R. Is there a need for changes in renal biopsy criteria in proteinuria in type 2 diabetes? Diabetes Res Clin Pract 2002. Zawacki CM. Infantone E. Ilag LL. 4. UK: John Wiley & Sons. Braz J Med Biol Res 2002. 6. Bayes B. Al-Kassab AS. Jeffers B. UK Prospective Diabetes Study Group. Esler A. 11. Serra A. Lopez D.58:149-53. Savage S. 2. Signs of nephropathy may occur early in young adults with diabetes despite modern diabetes management: results from the nationwide population-based Diabetes Incidence Study in Sweden (DISS). Bonet J. Diabetes Res Clin Pract 1998. 3. choice of agents. and setting priorities in diabetes care.Projeto Diretrizes Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina REFERÊNCIAS 1. 10. Sundkvist G. Cochrane Database Syst Rev 2001. Urinary albumin excretion as a predictor of diabetic retinopathy. Diabetes Care 2003. Estacio RO. 2004. Chichester. Khawali C. Andriolo A. Waugh NR. 12. 8. neuropathy.

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