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DSM-V. Comentarios al segundo borrador de la APA.

AETAPI Junio 2011 AETAPI, Asociacin Espaola de Profesionales del Autismo, ha consensuado un conjunto de aportaciones a la propuesta de conceptualizacin de los Trastornos del Espectro Autista para el prximo Manual de clasificacin diagnstica DSM-V que ha actualizado en Enero de 2011, y agradece a la APA la oportunidad de expresar impresiones y propuestas. AETAPI es una Asociacin que aglutina a 300 profesionales de diferentes mbitos (educativo, psicolgico, mdico, social) cuya actividad profesional est relacionada con la prestacin de apoyos a personas con TEA, el diagnstico, la evaluacin o la investigacin. En relacin con la nueva propuesta de clasificacin diagnstica de la DSM-V sobre los Trastornos Generalizados del Desarrollo, los profesionales de AETAPI valoramos muy positivamente: Poner en relacin los sntomas respecto del nivel de competencia Explicitar que el comportamiento atpico debe darse en mltiples contextos Incluir el criterio referido a la limitacin en el funcionamiento diario. Haber aumentado la exigencia en el nmero de reas afectadas dentro del rea de la comunicacin y la interaccin social. Incluir explcitamente aspectos vinculados con la emocin y el afecto Incluir sntomas referidos tanto a las respuestas de la persona como a las conductas iniciadas por sta. Reordenar las reas de afectacin dentro de las dificultades en comunicacin e interaccin social Diferenciar las conductas repetitivas y las alteraciones sensoriales Comorbilidad entre TEA y Trastornos del Lenguaje Reflejar de forma ms operativa la descripcin de las conductas.

Sin embargo, pensamos que el valor de la propuesta del DSM V depende de cmo se precise y desarrolle, por lo que queremos expresar nuestras preocupaciones y hacer las siguientes propuestas y comentarios: Compartir intereses: Sugerimos reconsiderar la opcin de fundir en un mismo criterio compartir intereses y el comportamiento social recproco. Pensamos que son diferentes (aunque relacionados) dentro del dominio social. Por ejemplo, hay personas con Autismo de Alto Funcionamiento cognitivo con baja capacidad de reciprocidad que comparten sus intereses restringidos. Tambin hay personas con TEA y discapacidad intelectual con baja reciprocidad que comparten sus intereses. Fundir ambos aspectos podra implicar perder especificidad. Pensamos an as que esto debera ser demostrado empricamente.

Juego simblico A pesar de compartir la idea de que los criterios diagnsticos de autismo deben incluir slo aquellos sntomas necesarios y suficientes para la definicin, no pensamos que eliminar el juego simblico pueda contribuir a facilitar el diagnstico. Aunque el juego simblico no ayude a discriminar entre autismo y otros trastornos del desarrollo a edades tempranas (Charman y cols., 1998) o en adultos con buena capacidad verbal (Happ, 1995), otras investigaciones indican que si permite distinguir aquellos chicos con TEA de nios con otros trastornos (Baron-Cohen, Allen, Gillberg, 1992, Hobson, Lee and Hobson, 2009, Rutherford y Rogers, 2003, Rutherford and cols., 2007, Wing y cols., 1977). Creemos que sera de inters poder comprobar la utilidad del criterio del juego simblico empricamente. Pensamos que podra organizarse en relacin a la flexibilidad en el juego, la creatividad y la espontaneidad, as como en base a su cualidad social, as como el inters del chico por compartir el juego con otros.

Alteraciones en el desarrollo y mantenimiento de relaciones apropiadas al nivel de desarrollo En nuestra opinin, este criterio todava queda demasiando abierto. Por ejemplo, muchos nios con otros trastornos (discapacidad intelectual, ansiedad o con Trastornos de la Comunicacin) pueden tener dificultades para ajustar su comportamiento a diferentes contextos sociales. Pensamos que para que este criterio sea til de cara al diagnstico diferencial, debera ser definido ms claramente en base a las limitaciones ms caractersticas de los chicos con autismo como la aparente ausencia de inters en las personas, las dificultades para desarrollar amistades recprocas con los otros o la capacidad para seguir juegos cooperativos o de reglas.

Incremento del nmero de sntomas necesarios en el dominio de Patrn repetitivo y restringido de comportamientos, intereses y actividades Estamos de acuerdo con la importancia de aumentar el nmero de sntomas necesarios para considerar que este dominio est alterado. Sin embargo, nos preocupa que algunos nios con diagnstico de TGD-NE, especialmente cuando son pequeos, no cumplan este criterio. Se podra desarrollar una regla para la utilizacin de este criterio de una forma ms flexible, especialmente en nios por debajo de los 3 aos.

Habla estereotipada y repetitiva. No comprendemos adecuadamente la inclusin de este criterio dentro de la dimensin Patrn repetitivo y estereotipado de comportamientos, intereses y actividades. Creemos que sera interesante poder justificar el porqu de la inclusin y qu clase de ecolalia est valorndose dentro de este criterio. Tambin sugerimos considerar su efecto en el diagnstico. Nos referimos a que podra suponer que con este criterio nios que tengan una alteracin en el lenguaje y ecolalia, con otro comportamiento repetitivo tengan una alteracin en este dominio. Severidad Pensamos que la actual tabla que se establece en relacin a la severidad es todava muy amplia y muy global como para poder ajustar el diagnstico y establecer diferentes niveles. Cada dimensin de severidad enfatiza algn criterio diagnstico, pero no incluye todos ellos. El dominio social y comunicativo est sobrerepresentado por el criterio de comportamiento recproco. En el dominio de patrn repetitivo y estereotipado de comportamientos, intereses y actividad est sobrerepresentado por el criterio de insistencia en la invarianza. Tampoco no estamos seguros de que el nivel ms bajo de severidad en el dominio de patrn repetitivo y estereotipado de comportamientos, intereses y actividades describa adecuadamente las dificultades de algunos nios con TEA que incluso cuando presentan intereses y comportamientos restrictivos, no son especialmente rgidos o aceptan los intentos de los otros para ser interrumpidos. Siguiendo la lgica dimensional que sustenta la concepcin de los TEA, pensamos que se debera dar ms relevancia a la posibilidad de medir la severidad de una forma cuantitativa, especialmente cuando comienza a haber herramientas para hacerlo (Gotham y cols, 2007, 2009).

Buenas practices en la evaluacin de los TEA Consideramos que es importante que la definicin de los criterios diagnsticos para los TEA incorpore recomendaciones sobre las caractersticas mnimas de una evaluacin de calidad: habilidad cognitiva, nivel de lenguaje, habilidades adaptativas y sintomatologa autista. Diagnstico diferencial entre TEA y Trastorno de la Comunicacin Social. La definicin actual diferencia ambos trastornos exclusivamente por el dominio del Patrn restrictivo y repetitivo de comportamientos, intereses y actividades. Pensamos que es necesario especificar claramente los criterios diagnsticos del Trastorno de la Comunicacin Social para facilitar la diferenciacin de los

TEA. En nuestra opinin, tanto los sntomas sociales como los repetitivos deberan ser definidos mejor. Si no fuera as nos tememos que puede convertirse en el Nuevo TGD-NE.