Interno Cristián Marín L.

Ayudante

Definiciones Insuficiencia Cardiaca
“Estado fisiopatológico, en el cual el corazón es incapaz de bombear sangre a una frecuencia apropiada con los requerimientos del metabolismo de los tejidos o que solo lo puede hacer a presiones de llenado elevadas.” “Síndrome clínico complejo que puede resultar de cualquier alteración estructural o funcional del corazón que altera la capacidad del ventrículo para llenarse o eyectar sangre.”

Definición Fisiopatológica

Definición Clínica

Insuficiencia Cardiaca Sin anormalidad miocardica
Crisis Hipertensiva Rotura de Cuerdas Tendineas Shock Hipovolémico Anemia Severa
Insuficiencia Circulatoria Insuficiencia Miocárdica

Insuficiencia Cardiaca

Insuficiencia Cardiaca Sin anormalidad miocardica
Insuficiencia Circulatoria:
En la cual existe una alteración de algún componente de la circulación, que provoca la inadecuación del gasto cardiaco

Insuficiencia Miocárdica:
En la cual hay una alteración de la contractilidad miocárdica

Generalidades
Ocurre en el 1 a 2% de la población Diagnóstico de alta hospitalaria más frecuente El 50% de los pacientes con IC mueres dentro de los primeros 5 años comenzados sus síntomas (Framingham) Pacientes con CF III-IV alcanzan una mortalidad de 50% al año

Generalidades

G.W. Dec / Surg Clin N Am 84 (2004) 1–25

Distribución

G.W. Dec / Surg Clin N Am 84 (2004) 1–25

Generalidades

Definiciones fisiológicas
Stress Parietal: tensión producida sobre una determinada área de la pared miocárdica y que está mediada por la tensión de esta (Ley de Laplace) Contractilidad: capacidad que posee el músculo cardiaco de contraerse produciendo expulsión de la sangre del ventrículo (producción de tensión) Precarga: Stress intramural al final de la diástole Postcarga: Stress parietal durante la contracción y por lo mismo varía en función del tiempo: Presión en ascenso Radio disminuye Grosor aumenta

Ley de Laplace

Sístole y Diástole Cardiaco vs Fisiológico
Sístole Fisiológico Contracción Isovolumétrica Eyección Máxima Sístole Cardiaco Desde M1 a A2, incluyendo: - La mayor parte de la contracción isovolumétrica - Eyección Máxima - Eyección reducida Diástole Fisiológica Eyección reducida Relajación isovolumétrica Fases de llenado Diástole Cardiaca Intercalo de A2 a M1: Incluyendo las fases de llenado

Contractilidad
Capacidad intrínseca del miocardio de contraerse con independencia de los cambios de precarga o postcarga
Otros nombres son:
Estado inotrópico Estado contráctil

Un aumento en la contractilidad significa una mayor velocidad de contracción, para alcanzar una fuerza máxima mayor

Relación Fuerza-Longitud y fuerza-concentración de Ca++

Relación Fuerza-Longitud y fuerza-concentración de Ca++

Relación Fuerza-Longitud y fuerza-concentración de Ca++

Contractilidad

Contractilidad
El aumento de la frecuencia cardiaca y del estimulo adrenérgico tienden a aumentar la fuerza de contracción y la velocidad de esta, por ende la contractilidad.

Contractilidad

Precarga
Es la carga que está presente antes que comience la contracción, al final del diástole Es una medida de tensión Suele asociarse a un volumen, que es el volumen de fin de diástole, aunque hay casos que son independientes:
Pericarditis

Postcarga
Se denomina así a la cara sistólica que soporta el ventrículo izquierdo después que a comenzado a contraerse También es una medida de tensión Suele asociarse a la presión arterial, aunque no es necesario subir la presión arterial para aumentar la postcarga de la pared:
Adelgazamiento de la pared post IAM

En el intento de compensar los límites fisiológicos

Mecanismos fisiológicos de adaptación
Ley de Frank Starling = Dilatación miocárdica
En el cuál un aumento de la precarga ayuda a mantener la función cardiaca

Remodelado miocárdico
Especialmente de la liberación de NE de los nervios cardiacos adrenérgicos , los cuales aumentan la contractilidad miocárdica y la activación del SRAA, así como otros ajustes que ayudan a mantener la presión arterial y la perfusión de órganos vitales

Mecanismos fisiológicos de adaptación
Remodelado Miocárdico
• Con o sin dilatación de las cámaras cardiacas, en las cuales la masa de tejido contráctil está aumentada

Los primeros 2 mecanismos ocurren rápidamente, luego de iniciada la disfunción miocárdica, y pueden ser adecuados para mantener la función de bombeo del corazón a niveles relativamente normales

Mecanismos fisiológicos de adaptación
El remodelado miocárdico y la hipertrofia se desarrollan más lentamente, desde semanas a meses, y juegan un rol importante en la adaptación a largo plazo a la sobrecarga hemodinámica “Sin embargo, cada uno de estos mecanismos tiene capacidad finita para mantener la fx cardiaca en presencia de sobrecarga hemodinámica y cuando se mantienen en forma crónica, llegan a ser maladaptativos”

Mecanismo de Frank-Starling FrankFrente sobrecarga de presión (HTA) o de volumen (Insuficiencia aórtica), el ventrículo responde inicialmente aumentando la longitud de las sarcómeras con el fin de obtener una superposición óptima de filamentos gruesos y delgados

Mecanismo de Frank-Starling Frank-

Un aumento de la precarga se refleja en una elevación del volumen de fin de diástole y aumento de la presión ventricular

Activación del Sistema Nervioso Adrenérgico
La insuficiencia cardiaca se caracteriza por una activación adrenérgica generalizada y supresión parasimpática Esta situación lleva a:
Estimulación de contractilidad Taquicardia Retención de Na+ Activación del SRAA Vasoconstricción generalizada

Estimulación de contractilidad

Taquicardia

Activación del Sistema Nervioso Adrenérgico

Retención de Na+

Activación del SRAA

Vasoconstricción generalizada

Activación del SN: normal

Activación del SN: exagerada

Activación Simpática
Compensatoria
Aumenta FC Mejora contractilidad

Descompensatorio:
Disfunción de receptores beta miocárdicos Fibrosis miocárdica Necrosis multifocal Caída del débito cardiaco Activación del SRAA

SRAA
Activación de receptores beta renales Caída de la perfusión renal
renina

Formación de angiotensina
hígado

Transformación a angiotensina II: pulmón, riñón, endotelio vascular

SRAA
La aldosterona:
Aumenta 20 veces su nivel plasmático en la insuficiencia cardiaca Produce retención de sodio y agua Desarrollo de fibrosis y remodelado auricular, ventricular y grandes vasos

Activación SRAA - Vasopresina
La hormona antidiurética
Producida por la neurohipofisis, producirá un aumento de la permeabilidad al agua a nivel tubular renal distal, con lo cual aumentamos la volemia pero tambien disminuye la natremia Vasoconstrictor arteriolar

Péptidos Natriuréticos
Producido en aurículas y ventrículos - ANP Producido en ventrículo ante estimulo prolongado de tensión - ANB También producido por endotelio - ANC

Hipertrofia

Hipertrofia
En la insuficiencia cardiaca crónica existe una disminución relativa de la masa de mitocondrias respecto de la masa de miofibrillas (aumento parcial de la contractilidad) Disminución de la ATPasa de la miofibrilla Está afectado el sistema CaATPasa a nivel del retículo sarcoplásmico Alteración cualitativa de las proteínas miocárdicas con aumento de las isoformas fetales (mala contractilidad)

Sobrecarga de Presión vs Volumen

Normalización del Stress parietal

Mecanismos neurohumorales de antagonismo
Factores vasodilatadores, natriuréticos y antimitogénicos:
Péptidos natriuréticos Prostaglandinas Factor relajante del endotelio (NOS)

Factores vasodilatadores, antinatriuréticos y mitogénicos:
SRAA SNS Vasopresina Endotelina Citokinas (IL-1, IL-2, TNFa)

Insuficiencia Cardiaca
Hay muchas clasificaciones De nuestro interés, la fisiopatológica:
Insuficiencia Cardiaca Diastólica Insuficiencia Cardiaca Sistólica

Insuficiencia Cardiaca Sistólica
Es la incapacidad de producir una fracción de eyección (FE) suficiente, dado por una mala contractilidad para generar un débito normal

Su principal exponente es la Miocardiopatía Dilatada
• Ley de Starling inexistente

IAM- FE principal factor pronóstico de sobrevida para estos pacientes

Insuficiencia Cardiaca Diastólica
Es el impedimento de la entrada de sangre al ventrículo, ya sea por un problema de relajación como restrictivo Se mantiene la FE, pero el VE sigue siendo bajo para un débito adecuado

Todos los humanos caen en insuficiencia cardiaca diastólica, principalmente por disfunción de la relajación propia de la edad

IAM, Cardiopatía Hipertrófica, Pericarditis constrictiva

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