Fisiopatología de la Úlcera Péptica

Loreto Chia Gerardo Flores

Fisiopatología Universidad de Santiago 2006

Definición
Lesiones causadas por la acción de la pepsina y el ácido clorhídrico sobre la mucosa gástrica o duodenal, en relación directa a la infección crónica por

Helicobacter Pylori

Anatomía Patológica:
• Pérdida de sustancia localizada de la
mucosa que infiltra como mínimo hasta la muscularis mucosae y en grado variable de las restantes capas de la pared gástrica o duodenal.

Anatomía Patológica:
• Úlcera gástrica (UG) suele ser única, redondeada
u oval, con un diámetro en general menor a 3 cms. En más del 50% de los casos en curvatura menor. cms. de diámetro y en un 90% se puede localizar en el bulbo duodenal.

• Ulcera duodenal (UD) suele tener menos de 2

• Ulcera gástrica.
En el fondo de la úlcera, arteria corroída

• Ulcera gástrica.
Los bordes, delimitados por tejido necrótico (punteado)

Epidemiología
• 10% de la población la presentará en algún • • • • •
momento de su vida. Constante disminución en su incidencia de los ’60s a los ’90s Rara por debajo de los 40 años de edad Peak de incidencia entre 45 a 65 años. Las UG tienden a aparecer más tarde en la vida que las UD Su incidencia es similar en ambos sexos

Epidemiología
• Importante relación actual con factores de
riesgo:
– – – – – – – Tabaco Alcohol Ingesta de AINEs Infecciones virales Helicobacter Stress Otros

Fisiopatología:
• La Úlcera Péptica se considera el resultado
de un marcado desequilibrio entre los factores agresivos y los defensivos de la mucosa gastroduodenal.

Sustancias nocivas
• Endógenas:
– – – – HCL Pepsina Secreción biliar Secreción pancreática de enzimas

• Exógenas:
– Alcohol – AINE

Secreción Ácida y Actividad Péptica.
• Ácido Clorhídrico:
– Llega hasta 150 mEq/Lt que corresponde a 1 millón de veces la presente en plasma. – Producido por una ATPasa dependiente de K+ que se encuentra localizada exclusivamente en las membranas apicales de células

parietales. – Sin ácido no hay úlcera

Secreta hidrógeno en un intercambio con potasio que requiere ATP

Célula Parietal y Producción de ácido clorhídrico.

Estimulantes de la Producción de HCL
• Gastrina • Histamina • Acetilcolina • Distensión gástrica • Elevación de pH • Proteínas

Inhibición de la producción de HCL
• Somatostatina • Prostaglandinas • Disminución del pH

Estimulantes en la producción de ácido:
• Gastrina:
– Producida por células G del antro. – Estimula a célula parietal vía sanguínea directamente con aumento del Calcio Citosólico. – Aumenta liberación de H+ a través de la liberación de histamina de la célula ECL – Existen distintas isoformas moleculares con equivalente actividad secretora.

Estimulantes en la producción de ácido:
• Histamina:
– Producida y liberada por mastocitos y células enterocromafines de las glándulas oxínticas. – Estimulación directa de receptor H2 – Aumenta AMPc intracelular. – Bloqueada por antagonistas H2 que inhiben competitivamente la acción en el receptor H2 de la pared gástrica.

Estimulantes en la producción de ácido:
• Acetilcolina:
– Producida y liberada por terminaciones vágales post-ganglionares de la pared gástrica – Actúa modificando la concentración intracelular de Calcio. – Indirectamente estimula la liberación de histamina por células ECL

Fases de la secreción gástrica:
• Fase Cefálica: • Fase Gástrica:
ácido.

• Idea de alimentación (+) produce. Ácido. • Contenido proteico (+) Gastrina cél. Parietal • Volumen (+) Receptor Colinérgico (+) cél Parietal • Elevación de pH que es estímulo a la liberación de • Alimentos en duodeno (+) secreción gástrica de
ácido.

• Fase Intestinal:

Pepsina
• Se secreta a nivel de las células • Se activa a ph inferior de 3,5 • La pepsina da lugar a la proteolísis de las
células y tejidos dañados por otras noxas, no siendo responsable de la lesión inicial. principales del estómago en forma inactiva

Ácidos biliares y lisolecitinas
presencia de ácido la permeabilidad de la mucosa retrodifusión de hidrogeniones.

Hipergastrinemia y H. pylori
• La hipergastrinemia estaría causada por el
aumento en la producción de amoniaco secundario a la actividad de la ureasa bacteriana, creándose un ambiente alcalino en las proximidades de la mucosa gástrica, lo que alteraría el control natural de la secreción de gastrina.

FACTORES EXOGENOS: AINES-OH

ACIDO + PEPSINA

FACTORES ENDÓGENOS, BILIS LISOLECITINA

PRIMERA LINEA DE DEFENSA BARRERA MUCOSA GÁSTRICA: MUCUS Y BICARBONATO

Mecanismos defensivos

SEGUNDA LINEA DE DEFENSA MECANISMOS DE LA CÉLULA EPITELIAL FUNCIÓN DE BARRERA DE LA MEMBRANA CELULAR APICAL DEFENSAS CELULARES INTRÍNSECAS INACTIVACIÓN DEL ÁCIDO.

TERCERA LINEA DE DEFENSA FLUJO SANGUÍNEO REGULADO POR PROSTAGLANDINAS REMUEVE LOS IONES H+ Y APORTA ENERGIA PARA BOMBA DE H+K+ ATPASA.

INJURIA CELULAR Y EPITELIAL

Mecanismos Defensivos Barrera Mucosa.
• Secreción de mucus y bicarbonato • Restitución celular • Flujo sanguíneo mucosa gástrica • Prostaglandinas.

Mecanismos defensivos Barrera Mucosa. Liquido luminal
H+
PH2 Glicoproteína polimérica no degradada Gel Mucoso (capa inmovil)

pepsina

Monomeros solubles de glicoproteinas

CO2+H20

PH7

HCO3-

moco

Modelo para la neutralización superficial del ion hidrógeno por el bicarbonato en el interior de la capa inm ov il del gel m ucoso- gástrico. La secreción de bicarbonato por parte de las células m ucosas m antiene alcalino el ph de la superficie m ucosa v ecina. Las células m ucosas superficiales secretan constantem ente glicoproteína polim érica no degradada en el gel mucoso, y el gel es perm anentem ente solubilizado por la pepsina lum inal.

Secreción bicarbonato y mucus
• Gel mucoso de pacientes con úlcera
gástrica presenta alteración en glicoproteínas con menor resistencia a agentes lesionales. • Secreción duodenal de bicarbonato en pacientes con UD es menor que en los controles sanos: ¿causa o consecuencia?

Restitución celular.
• Mecanismo inicial de reparación de la • • A. B.
mucosa. Se produce por migración de células vecinas al epitelio lesionado Independiente de procesos como división celular. Requiere de lamina basal indemne. Requiere flujo sanguíneo adecuado.

Flujo Sanguíneo Mucosa.
• Satisfacer demanda metabólica. • Eliminar ácido difundido desde epitelio. • Disminución del flujo sanguíneo es evento
gatillante el úlceras de estrés en pacientes hospitalizados.

Prostaglandinas
• Provenientes del metabolismo del ácido
araquidónico.

1. 2. 3. 4.

(-) secreción gástrica ácida (+) producción de mucus y bicarbonato aumento regeneración epitelial incrementa flujo sanguíneo mucosa

• inhibidas por AINEs.

Alteración Mecanismos Defensivos Barrera Mucosa
• Helicobacter Pylori • AINEs • Estrés • Gastrinomas • Alteraciones motilidad gastroduodenal • Otros factores coadyuvantes • Miscelaneas.

ESTRES

TABACO

ACIDO+ PEPSINA

AINEs

H.PYLORI VHS1

Z.E.

ALTERACION DE MECANISMOS DE DEFENSA/REGENERACION DE LA MUCOSA GASTRICA

¿?

ULCERA AGUDA

Helicobacter Pylori
• Causa de gastritis • • •
antral asociada a úlcera péptica 70 a 84% en úlcera gástrica 90 a 94% en úlcera duodenal Riesgo para CA gástrico y linfomas

Australianos ganan el Premio Nobel de Medicina 2005
• Premio Nobel de Medicina
y Fisiología 2005, por su descubrimiento de la helicobacteria pylori y su papel en el tratamiento y curación de la gastritis y en la úlcera péptica. Su identificación, en 1982, está considerada uno de los episodios científicos más relevantes de los últimos 25 años

• • Científicos Robin Warren
y Barry Marshall

Helicobacter Pylori
• Factores de virulencia:
– Adhesinas específicas epitelio gástrico – Actividad de ureasas – Producción fosfolipasas y citocinas – Intensa respuesta inflamatoria

Helicobacter Pylori
• Factores propios de la bacteria: • Interacción con huésped:
• (Distintos genotipos y fenotipos de cepas) • Susceptibilidad genética individual para
diferentes respuestas inflamatorias e inmunológicas.

• Factores exógenos que intervienen en
la infección crónica.

Cepas de H. Pylori
• Proteína CagA o proteína asociada a la citotoxina,
codificada por el gen cagA que está presente en tan sólo el 60-70 por ciento de las cepas de H. pylori. citotóxica vacuolizante. El gen vacA que está presente en todas las cepas de H. pylori, si bien tan sólo el 50-65 por ciento de las cepas de este microorganismo producen citotoxinas de tipo VacA.

• La proteína VacA, también denominada proteína

• Cepas CagA y VacA son las mas virulentas

Helicobacter Pylori y Ulcera Gástrica
• Alteraciones funcionales gástricas:
– Aumento niveles basales de gastrina – Aumento peak máximo de secreción ácida – Disminución producción somatostatina – acetilcolina, óxido nitroso y VIP??

Helicobacter Pylori y Ulcera Duodenal
– Hipergastrinemia inducida por helicobacter – alteración células productoras de somatostatina. – Presencia de metaplasia gástrica en la región bulbar. – 80% de sujetos con úlcera duodenal tienen disminuida su producción basal de bicarbonato, lo cual mejora al erradicar helicobacter.

Ulcera duodenal
• Infección del H. pylori • Gastritis antral • Hipergastrinemia • Aumento del ácido y del pepsinógeno • Metaplasia gástrica a nivel duodenal como • •

método defensivo frente a la acidez ( cuadro inflamatorio) Fijación selectiva del H. pylori a nivel de la metaplasia duodenal Incremento del proceso inflamatorio y eventual úlcera duodenal

AINEs Antiinflamatorios no esteroidales
• Amplio espectro de lesiones gastroduodenales. • Efecto lesional directo sobre la mucosa (ácido
débil, alteran las propiedades del moco)

• Efecto ulcerogénico producido por inhibición de
la producción de Prostaglandinas endógenas

Vía de las ciclooxigenasas
• Se han identificado dos formas isomorfas de
ciclooxigenasa, la cox1 y la cox2.
– La cox1 tiene gran importancia en el mantenimiento de las funciones gástricas normales y de otros órganos. – La cox2 es una forma inducible que aumenta en las zonas de inflamación. – en la mucosa gástrica intacta predomina la cox1, mientras que la cox2 está prácticamente ausente.

AINES
Riesgo de complicaciones (Odds ratio) Piroxicam Indometacina Diclofenaco Ac. Acetilsalicílico Ibuprofeno 11,1 4,7 3,9 2,8 1,8 Intervalo confianza (95 por ciento) (6,2-20,2) (3,0- 7,4) (2,3- 6,5) (1,7-4,8) (1,9-2,8)

Ulcera por estrés

• Ulcera péptica como consecuencia de la
secreción excesiva de gastrina por un tumor neuroendocrino (>% páncreas), siendo esta la causa en <1% de las úlceras pépticas.

Gastrinoma: Síndrome de Zollinger-Ellison

• Sospechar asociado a:
– Diarrea esteatorreica: SMA – Úlcera de localización atípica (postbulbar) – Hipergastrinemia (N: 0,1-100ug/ml)

Ulcera Perforada

Tratamiento de Sd. ulceroso
• Suspender el cigarrillo • Evitar te, café y bebidas que contienen

cafeína. • No ingerir alcohol (no viernes atrás) • No tomar aspirina ni AINES • Dieta balanceada con ingesta regular de 3 comidas diarias con horario, sin aliños ni irritantes gástricos.

Tratamiento de Sd. ulceroso
• • • • • • •
Antibioterapia de eliminación de H. Pylori: Amoxicilina: 500mg c/8 a 1g c/12hrs vo asociado a: Metronidazol: 500mg c/8 vo o claritromicina 500mg c/12hrs Por 7 a 10 días. Bloqueadores H2: cimetidina, ranitidina, famotidina. Inhibidores de la H+, K+ -ATPasa (bomba de protones): omeprazol 20-40mg c/24h, lansoprazol 30mg c/24h y esomeprazol 40mg c/24h (para los ABC1). Protectores de la mucosa gástrica: el bismuto subsalicilato y el sucralfato: recubren la úlcera permitiendo su cicatrización.

Fin

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