Universidad Católica de la Santísima Concepción Facultad de Medicina, Escuela de Medicina Biología Molecular

Colédocolitiasis

Alumnos: Matías Cifuentes Valentina Fuentes Macarena Lobo Carla Mora Docentes: Reginaldo del Pozo Fecha de entrega: 9 de Diciembre 2010

en este caso por bacterias gramm positivas. pudiendo llegar a causar ictericia y picazón en los pacientes. La paciente fue hospitalizada y tras una colangiografía fue intervenida quirúrgicamente. obesa. bilirrubina total: 8 mg/dl. que puede deberse a la presencia de una infección. presento un dolor en la zona del epigastrio con una sensación de presión en el hipocondrio derecho con irradiación hacia la escápula derecha. vómitos y fiebre con escalofríos. lo que confirma la presencia de dicha infección. . presencio una sensación de escozor sobre el hipocondrio derecho por espacio de 10 horas. que no es donde se localiza el daño. después de iniciados los síntomas y es principalmente a expensas de directa aunque hay elevación leve de la indirecta. lipasa: 75 mIU/ml. El cuadro estuvo acompañado de nauseas. ya que esta se conjuga en los hepatocitos. especialmente la bilirrubina conjugada. • Leucocitos elevados. GPT: 78 U/L. asociado a una dieta abundante en grasa. bilirrubina conjugada: 7.3 mg/dl. la fosfatasa alcalina y la gamma-glutamiltranspeptidasa se elevan progresivamente y permanecen elevadas hasta una o dos semanas después. Tras el episodio de dolor. pero no puede ser excretada al intestino delgado para su posterior excreción por las heces puesto que el colédoco (conducto) esta bloqueado. Los datos de laboratorio arrojaron los siguientes resultados en suero: GOT: 95 U/L. indican hepatonecrosis. Si la obstrucción es transitoria puede no ocurrir. el hemocultivo resultó positivo. Examenes: Los exámenes que ayudan a determinar si el paciente tiene o no coledocolitiasis son: • Bilirrubina total elevada. que regresan rápidamente a la normalidad. presentaba ictericia como manifestación clínica. fosfatasa alcalina: 450 IU/L. leucocitos: 15000/ul. • Después de obstrucción prolongada de la vía biliar se altera la absorción de vitamina K y hay alteraciones en el tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina (no se muestra en este caso). la que se ve favorecida por el estancamiento de la bilis en el conducto. albúmina: 4g/l. siendo dada de alta a los 4 días post-operación. Puede haber elevación de bilirrubinas que se presenta 24 hr. por lo que aumenta paulatinamente. • Hemocultivo positivo. • Fosfatasa alcalina elevada. No se observó una vesícula palpable. • Transaminasas elevadas.Caso clinico n°14 Una paciente de 75 años de edad. La paciente manifestó haber emitido recientemente orinas oscuras y heces poco pigmentadas.

así como la resonancia magnética pueden permitir el diagnóstico (1) En este caso fue una colangiografia la elegida. incompleta x 1-5 x 2-10 x 1-5 BILIRRUBINA x 1-30 TP ALBUMINA (2) ↓. la existencia de litiasis. El ultrasonido es muy sencible para detectar litos en la vía biliar.• Tambien se recomienda realizar algún estudio imagenológico. la presencia de pancreatitis en algunos casos y el aspecto del hígado . Los dos principales indicadores ultrasonográficos de litiasis en la vía biliar son dilatación del colédoco (>7 mm) y visualización de sombra acústica en la vía biliar. la dilatación de las vías biliares . La colangiografia ocupa un radioisótopo que es inyectado en este caso en las Bias biliares Prueba GOT/GPT FA OBS. la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (C P R E) o transoperatoria son el estándar de oro y deben practicarse aun sin el ultrasonido cuando existe el diagnóstico de litiasis ya que puede permitir establecerlo . o si no se pueden apreciar anormalidades por el ultrasonido. el ultrasonido es el procedimiento que se practica de primera instancia y es de gran utilidad ya que permite valorar la vesícula biliar. completa x 1-5 z 2-20 OBS. pero la colangiografía computada tridimensional y en espiral. K ↓. que revela el sitio de la obstrucción y si esta es total o parcial. tras vit. Si se encuentra obstrucción de las vías biliares por cálculos o por otros elementos. ↑ K↑ N N . La tomografía computada tiene poca sensibilidad para el diagnóstico de coledocolitiasis. tras vit. e inclusive practicar esfinterotomia para la extracción de los cálculos a nivel del colédoco y favorecer el drenaje de la bilis llevando a cabo subsecuentemente el tratamiento quirúrgico de la litiasis vesicular.

En relación a los esteroides sexuales. sin embargo. probablemente determinada por hipersecreción de colesterol biliar asociada al envejecimiento. Se produce obstrucción parcial. que aumenta con la multiparidad. El sexo femenino aumenta el riesgo de desarrollar litiasis. Hay pasaje de medio de contraste al duodeno y leve dilatación de la vía biliar intrahepática. varios estudios han demostrado que la administración exógena de estrógenos incrementa la frecuencia de colelitiasis y es .Coledocolitiasis no obstructiva (la obstrucción es intermitente). B. A.Figura nº1:Tres CTPH que muestran las distintas formas de coledocolitiasis. por un incremento en la saturación biliar atribuida al efecto de los estrógenos sobre el metabolismo hepático del colesterol.Coledocolitiasis obstructiva por calculo enclavado (flecha). El embarazo es un factor de riesgo independiente. (3) Factores de riesgo Se han descrito varios factores de riesgo para esta enfermedad. y el crecimiento y agregación de cristales. pero enzimas hepáticas alteradas. todos eventos que resultarían del aumento sostenido de los niveles de estrógenos y progesterona durante el embarazo y su normalización postparto. La edad se correlaciona positivamente con la frecuencia de colelitiasis. deben considerarse también factores predisponentes que pueden influir sobre la precipitación del colesterol biliar. atribuidos fundamentalmente a alteraciones en la secreción de los lípidos biliares. Estos pacientes tienen ictericia leve.Panlitiasis de la vía biliar. el paciente generalmente tiene ictericia importante. disfunción motora vesicular y detección de colelitiasis en los últimos meses de la gestación con desaparición espontánea de los cálculos en el puerperio. Se ha descrito un aumento de la secreción y saturación biliar de colesterol. No se ve pasaje de medio de contraste al duodeno y hay una gran dilatación de la vía biliar intra y extrahepática C. y por nede de coledocolitiasis.

(4) Bilis La bilis es un líquido amarillo verdoso. atribuyéndose a una mayor secreción del colesterol biliar probablemente relacionado a un aumento en la síntesis corporal total del colesterol. es el efecto sobresaturante biliar inducido por el consumo de leguminosas. y . además de disminuir la síntesis y el pool de sales biliares. condicionando una bilis sobresaturada. fenómeno que revierte a la normalidad cuando los sujetos alcanzan un peso ideal. aunque no se ha detectado aún algún marcador genético. La colelitiasis pueda presentarse en asociación familiar y que el riesgo de colelitiasis aumente en familiares de pacientes portadores de cálculos biliares. mientras que una dieta abundante en ácidos grasos insaturados y fibra tendría un efecto protector para el desarrollo de colelitiasis. La obesidad predispone a la enfermedad litiásica. con reducción de su secreción. Luego la bilis. (formado por productos de desecho. Entre las drogas que predisponen a la colelitiasis destacan algunos hipolipidemiantes como el clofibrato. Lo que ha sido demostrado categóricamente.(secreción secundaria). Una dieta rica en grasas y colesterol podría aumentar la secreción y la saturación biliar del colesterol. tanto en animales como en humanos. y sus dos funciones principales son las siguientes: • • Digestión y absorción de las grasas Excreción de los productos de desecho de la sangre (bilirrubina. en su trayecto por los conductos biliares extrahepáticos. lo que crea condiciones de riesgo para el desarrollo de cálculos. Mucho se ha especulado sobre el rol de la dieta como factor de riesgo de litiasis biliar. a partir del colesterol. lo que ha permitido identificar un factor dietético de riesgo para el desarrollo de la litiasis biliar. dado que aumenta la saturación biliar de colesterol en humanos y en animales de experimentación. de Crohn) determinan un alto riesgo litogénico debido a la malabsorción de sales biliares que excede la capacidad de respuesta de la síntesis hepática. exceso de colesterol) La bilis inicial es secretada por los hepatocitos y contiene grandes cantidades de ácidos biliares y colesterol secretados en el canalículo biliar. Son sintetizados por el hígado. atribuido al contenido de esteroides vegetales. especialmente en nuestra población con alta frecuencia de colelitiasis y alta ingesta de leguminosas. es modificada con la adición de solución acuosa de Na+ y HCO3. Las sales biliares (ácidos biliares) son el componente que posibilita la degradación y absorción de las grasas.posible que la progesterona también constituya un factor litogénico. sugiere que los defectos metabólicos involucrados en la patogenia de la enfermedad puedan ser heredados. La resección del ileon distal y la ileitis (enf. que reduce los niveles plasmáticos del colesterol aumentando su secreción biliar. colesterol y sales biliares) que segregan las células del hígado.

provocara que aprox. El transporte de la bilis sigue esta secuencia: 1. penetran en la sangre portal y son captados rápidamente por los hepatocitos. monoglicéridos. que ayuda a degradar las grasas. localizado directamente debajo del hígado. como es el caso de coledocolitiasis. Las células del hígado segregan la bilis que es recolectada por un sistema de conductos (conductos biliares intrahepaticos). Funciones del sistema biliar: Entre las funciones principales del sistema biliar se incluyen las siguientes: . 50% de las grasas ingeridas aparezcan en las heces (esteatorrea). la vesícula se contrae y suelta en el duodeno la bilis acumulada. no toda la bilis pasa directamente al duodeno. mediante la formación de micelas mixtas. estos conductos drenan su contenido en el conducto hepático común. Por último. El conducto hepático común se une después con el conducto cístico de la vesícula biliar para formar el conducto biliar común que va del hígado al duodeno (primera sección del intestino delgado). 2) ayudan en la absorción de ácidos grasos. 5. un órgano con forma de pera. Un bloqueo en su excreción. junto con una intensa malabsorcion de vitaminas liposolubles. Las sales biliares se absorben.(5) Anatomía del sistema biliar: El sistema biliar consta de órganos y conductos (conductos biliares. 4. 3. Aproximadamente un 50 por ciento de la bilis producida por el hígado se acumula primero en la vesícula biliar. los cuales a su vez confluyen en los conductos derecho e izquierdo del hígado. que los vuelven a conjugar y a excretar a la bilis (circulación enterohepatica). en el intestino delgado.modificados por las bacterias intestinales. 2. No obstante. vesícula biliar y estructuras asociadas) que participan en la producción y transporte de la bilis. Las principales funciones son: 1) Acción detergente sobre partículas de grasa de la dieta. colesterol y otros lipidos en el tracto intestinal. en un 90-95%. Cuando se ingieren alimentos.

se continúa con el cuerpo y el cuello que termina en la ampolla y luego se continúa con el conducto cístico que se une al hepático común en ángulo agudo para formar el colédoco. colesterol. principalmente entres etapas: . gracias a su capa muscular. Mientras que la parasimpático proviene del nervio vago. en la patología del tracto biliar. fosfolípidos. etc. especialmente grasas. La vesícula biliar es irrigada principalmente por la arteria cística que en la mayoría de casos es rama de la hepática derecha. cloro y otros electrolitos por la mucosa vesicular.• • Drenar en el duodeno los productos de desecho del hígado.(5) Fisiopatología de la formación de cálculos La formación de cálculos se divide. Mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de diámetro transverso en el cuerpo. bilirrubina. eliminando la bilis concentrada a través del cístico hacia el colédoco y luego al duodeno. su capacidad es de 20 a 60 ml aproximadamente. es extrahepática. durante la digestión producen la contracción de la vesícula. el conducto cístico tiene en su interior una válvula espiral llamada de Heister que dificulta su cateterización. La contracción vesicular es estimulada por la Colecistoquinina. producida en el duodeno. El principal medio de fijación es el peritoneo que recubre a la vesícula en la zona que sobresale del lecho hepático. es piriforme con el fondo hacia adelante llegando hasta el borde hepático. Las fibras frénicas son las responsables del dolor referido hacia la escápula derecha. Inervación de las vías biliares La inervación simpática esta a cargo fibras nerviosas provenientes del ganglio celiaco (nervios esplácnicos). Fisiología de la vesícula Biliar Sirve como reservorio de la bilis secretada por el hígado. Ayudar a la digestión liberando bilis de forma controlada. La presencia de alimentos ingeridos. en otros casos se desprende de la hepática común y con menos frecuencia de la hepática izquierda. sodio. Anatomía de la Vesícula Biliar La vesícula se localiza en la fosa vesicular. entre los lóbulos derecho y cuadrado. La inervación aferente proviene del ganglio frénico. la cual es concentrada hasta la décima parte mediante la continua absorción de agua. en la cara inferior del hígado. concentrando sus otros componentes: sales biliares.

1) La saturación de la bilis con colesterol: Que puede deberse a una Hipersecreción de colesterol. En la nucleación se produce un desequilibrio entre los factores pronucleantes y antinucleantes en la bilis. 3) Agregación de cristales: Finalmente los cristales de colesterol. lo que favorece la agregación de vesículas unilamelares y la precipitación del coelsterol formando los cristales de colesterol. hiposecreción de sales biliares y/o fosfolípidos o a un defecto mixto. sobretodo por problemas de motilidad de la vesícula biliar. terminan agregándose y formando cálculos más grandes que luego pueden descender por las vías biliares y obstruirlas. 2) Nucleación: Para que exista nucleación. es necesario que haya saturación de colesterol en la bilis de antemano. (6) .

pero la incidencia de Litiasis Biliar en Chile. mixtos y pigmentarios. esta puede ser primaria (se forma en el conducto biliar común) o secundario si este se forma en la vesícula biliar y migra al conducto colédoco. llevando este defecto consigo un aumento en la excreción de colesterol. se forma por un aumento en la bilirrubina libres. con una mayor incidencia de 4 veces más en las mujeres que en los hombres. La mortalidad asociada se encuentra entre un 2 a 4% en mayores de 60 años. se da entre un 15-20% de los casos de Litiasis Biliar. Otro punto importante a destacar es que en nuestro país esta patología tiene mayor agresividad. Se establece que el tamaño del o de los cálculos tendría un valor pronóstico: mayor a 3 cms. y se forman por una alteración del equilibrio bioquímico de los componentes de la bilis: sales biliares. Tipos de Cálculos Biliares La Coledocolitiasis. pero con una incidencia de 2 veces más en mujeres que en hombres. . mientras que aquellos menores a 3cms. colesterol y ácidos biliares. haciendo que precipiten en la vesícula. Según si el cálculo se formo o no el conducto hepático común. y por último los cálculos mixtos tienen alrededor del 14% de cálculos. esta puede ser sintomática o asintomática. presentando la primera un porcentaje de 86% de los casos en contraste de un 14% de la segunda. es la más alta del mundo con una frecuencia estimada entre la población chilena 15-20%. Los cálculos de colesterol tienen un predominio de un 82% de los cálculos de la población chilena. Dentro de los casos de Coledocolitiasis. más un 20% de bilirrubinato de calcio. Se asocian a coledocolitiasis y pancreatitis aguda. como la presencia o formación de Cálculos Biliares en la vía Biliar Común. que determinara un fenómeno de litogénesis primaria que corresponde a la formación de bilirrubinato de calcio. que posteriormente precipita en los conductos biliares. tienen una prevalencia 4% de los cálculos que se producen en la población chilena. fosfolipidos. es una patología que se define según la Organización Mundial de la Salud. los cálculos de colesterol. se asocia a un cuadro vesiculares agudos y cáncer.ColedocoLitiasis La coledocolitiasis. Existen 3 tipos de Cálculos. Los cálculos pigmentarios. en comparación con la población mundial de alrededor de 7-12%. y tienen una composición de 70% de colesterol.

Los riesgos para el desarrollo de complicaciones y la urgencia del caso definen el tratamiento. que bordea estándares como los primeros tres lugares a nivel mundial. Más del 90% del cáncer vesicular está asociado a cálculos y se cree que es debido a: . hepatotoxicidad (10%). entre los que se encuentran: Diarrea (30-60%). Estos ácidos se usan de forma conjunta para aumentar su eficacia y disminuir sus efectos adversos. también existen otros métodos de tratamiento que son utilizados en pacientes de muy avanzada edad o con otro tipo de complicaciones que hacen que la cirugía no sea una opción: a) Uso de sales biliares: La administración de sales biliares por la vía oral.Irritación crónica que provocaría un elemento extraño . No obstante. . En Norteamérica postulan que una vesícula con cálculos sólo se opera en muy determinadas circunstancias. ácido ursodesoxicólico y quenodesoxicólico.Tratamiento La presencia de un cálculo en el colédoco precisa su eliminación y para ello existen varios métodos según el caso. aumento de colesterol LDL y etc. de más de 10% sólo al año después del tratamiento.Desgaste de la mucosa por fricción. sin mediar ninguna otra explicación debido al alto índice de cáncer de vesícula en chile. mientras que en Chile se ha promovido desde el puntos de vista legal y ministerial la extirpación de la vesícula apenas se diagnostica la presencia de cálculos. Eso ha hecho que existan diferentes enfoques a nivel mundial. ha sido usada con éxito para la disolución de cálculos de colesterol pequeños (< 1 cm). Los tratamientos con estas sales biliares no son muy efectivos debido al alto porcentaje de reaparición de los cálculos. podría estimular algunos elementos mutagénicos.

que permiten el paso del laparoscopio y otros instrumentos. Al estar inflado el peritoneo. electrohidráulica o con laser y luego los fragmentos son removidos con un endoscopio. Lo habitual es usar tres trócares. los “trócares” o puertos de entrada.b) Litotripsia: La palabra litotripsia proviene del griego litos. • • En la colecistectomía laparóscipa primero se insufla la cavidad abdominal con dióxido de carbono con un insuflador electrónico. d) Tratamiento quirúrgico: El tratamiento quirúrgico o colecistectomía implica la remoción de la vesícula. Se transmiten en el medio acuoso sin perder energía. que significa piedra y del latín tritura. en la cual se utiliza una sonda que llega hasta el duodeno donde se usa el esfinterótomo. ya sea de forma mecánica. por lo que pueden atravesar tranquilamente los órganos internos sin dañarlos debido a su alta concentración de agua y se pueden focalizar sobre el cálculo para que este sea destruido. la eliminación de los cálculos puede hacerse posterior a la remoción de la vesícula biliar. el cual corta parte del esfinter para que el cálculo pueda salir o para introducir una cánula y sacarlo. La litotripsia extracorpórea se basa en la emisión de ondas de choque que se pueden hacer converger sobre el cálculo. Las OC son similares a las producidas por una explosión o a las producidas cuando un avión rompe la barrera del sonido. uno periumbilical para la cámara y otros dos operatorios. . para así evitar la generación de un posible cáncer. Existen dos tipos de colecistectomía: La colecistectomia laparoscópica y la abierta. usando el conducto cístico para llegar a la piedra y retirarla. c) Extracción: Existen varias formas de extraer cálculos en el colédoco y una de ella es mediante la esfinterotomía endoscópica. Cuando hay coledocolitiasis. En la litotripsia intracorpórea se introduce un instrumento que va a ser el que rompa el cálculo. el cual es muy prevalente dentro de la población chilena. se introducen unos tubos. Y como su nombre lo dice es un método en el cual se rompe el cálculo para poder extraerlo Existen dos tipos principales de litotripsia: La intracorpórea y la extracorpórea o litotripsia de ondas por choque.

Colangitis: es la infección del conducto colédoco. Los hemocultivo suelen ser positivos y es típico que haya leucocitosis. ver la vesícula. Finalmente. Se produce un aumento en la presión intraductal que favorece el paso de gérmenes a la circulación portal y linfática. se retira el instrumental y se suturan las incisiones. clipar y sacar la vesícula a través de la misma incisión umbilical. su fondo. ictericia y fiebre séptica con escalofríos (Triada de Charcot). quemar. produciendo episodios de bacteriemia con septicemia o sin ella. Aproximadamente en el 75% de los pacientes con colangitis aguda crecen bacteria en los cultivos de bilis al poco tiempo de aparecer los síntomas. se elimina el CO2 del peritoneo. La presentación característica de la colangitis aguda consiste en cólico biliar. al menos parcial. que generalmente requiere que exista una obstrucción. puede ser aguda o crónica y los síntomas se deben a la inflamación. La forma mas habitual es la colangitis aguda no .(6) • Complicaciones 1. cuerpo.• • Por los dos trócares operatorios se introducen los instrumentos que se utilizarán en la cirugía. Así el cirujano puede mirar a través de una pantalla de televisión y observar lo que está haciendo adentro. y a través de unas pinzas cortar. del flujo de la bilis.

Se debe sospechar de una pancreatitis concomitante en pacientes con coledocolitiasis en los que aparece: 1) dolor de espalda o a la izquierda de la línea abdominal media.blogspot.htm http://escuela.cl/paginas/publicaciones/Guias/viaBiliar/Ipatogenia3.puc. La colangitis. Cirrosis biliar secundaria: Llamada también colangítica. entre otras. el factor común es el paso de cálculos a través del conducto biliopancreático. 2. Para su detección se deben realizar pruebas de laboratorio.puc. El tratamiento quirúrgico de la litiasis biliar suele acompañarse de la resolución de la pancreatitis. favorecida por el tipo de dieta. o 3) derrame pleural. La inflamación portal lleva a una fibrosis perilobulillar.com/2009/05/coledocolitiasis.med.PDF http://escuela. Aunque puede presentarse en pacientes con coledocolitiasis. especialmente si es izquierdo.html http://www. 2) vómitos prolongados con íleo paralítico.supurativa y puede responder en forma relativamente rápida a los antibióticos.faes. que afecta a los conductos también en los espacios portales. como las pruebas de función hepática y pruebas imagenológicas como una colangiografía. 3.cl/publ/AtlasRadiologia/Data/patologia/vbcoledoli. y en su evolución progresivamente mas grave puede originar hipertensión portal o insuficiencia hepática y muerte.es/archivos_pdf/download/panda/modulo5/REVIS5.(7) Conclusiones: La paciente presenta coledocolitiasis. es mas frecuentes en casos de obstrucción prolongada por estenosis o neoplasia.html (5) Texto guía Bioquímca año 2010 . Una vez establecida. una enfermedad relativamente común en Chile. Pancreatitis: las alteraciones del árbol biliar son los procesos detectados con mayor frecuencia en los pacientes con pancreatitis aguda no alcohólica. la edad. para luego proceder a su eliminación. Los signos bioquímicos de la inflamación pancreática complican el 15% de los casos de colecistitis y el 30% de los de coledocolitiasis. el sexo.med. a fin de detectar la ubicación exacta del cálculo. Bibliografía (1) (2) (3) (4) http://ictericiaobstructiva. que tiende a disecar los lobulillos y a alterar la arquitectura hepática. daña progresivamente a los hepatocitos perilobulillares. es producida por una obstrucción de la vía biliar extrahepática. la cirrosis biliar secundaria puede seguir avanzando aunque se elimine el proceso obstructivo.

Principios de medicina interna. . Morán. Mendez. 14° edición. pags 1960-1970. (7) Harrison. Vol II. Litiasis Biliar: Actualización para el estudio y tratamiento.(6) Uribe. et al.

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