You are on page 1of 28

‫פיזיותרפיה במערכת התנועה‬

‫עמ"ש לומברי‬
‫•‪ :Motion segment‬יחידה תנועתית‪ ,‬המאפשרת את תפקוד עמ"ש‪.‬‬
‫•עמ"ש בנוי מקיפוזות (גובה אחורי > גובה קדמי) ומלורדוזות (גובה קדמי > גובה אחורי)‪ .‬הפרעה‬
‫לשריר‪ /‬עצם‪ /‬עצב פגיעה בעקומות ומברווחים שבין החוליות תפקוד לקוי (לדוג'‪Spinal :‬‬
‫‪ --> stenosis‬לחץ על עצב השטחת לורדוזה למניעת כאבים)‪.‬‬
‫•העומס בעמ"ש מתחלק בין החוליות‪ ,‬אך באזורים מסויימים העומס מוגבר‪ 2-1L :‬נמצאות במצב‬
‫קיפוטי בגלל מבנה הדיסק‪ 3L .‬מהווה שיא הולרדוזה הלומברית‪ ,‬אך למעשה שיא הלורדוזה‬
‫הגרמית הוא ב‪ 5L-‬שבה הדיסק מפצה על הטריזיות הלורדוטית‪ ,‬ע"מ לשמור על מנח ורטיקלי של‬
‫עמ"ש‪ .‬עמ"ש עושה מס' אדפטציות לקראת החיבור הלורדוטי לסקרום (למנוע הטייה של הגב‬
‫לפנים)‪:‬‬
‫‪-‬הגדלת ‪ inter facet distance‬בחוליות הלומבריות‬
‫‪-‬שינוי בכיוון ה‪ TP-‬ע"מ לאפשר חיבור שרירים= קיבוע סטטי ודינמי‬
‫•מחלת שוירמן‪ :‬מחלה תורשתית עם תוספת ביומכנית‪ ,‬המתבטאת בהגברה פתולוגית של הטריזיות‬
‫הקיפוטית של גופי החוליות החוליה מתארכת קדימה הגברת הקיפוזה‪ .‬המחלה מתיחלה בגיל‬
‫‪ 14-15‬ומתדרדרת‪ .‬פיזיו' יכולה למנוע החמרה ולאפשר קומפנסציות שריריות‪.‬‬
‫•מבנה החוליה‪ :‬גוף החוליה הוא עצם טרבקולרית עם מח עצם‪ ,‬המוקפת בעצם קורטיקלית ומגינה‪.‬‬
‫בלימת הזעזועים והתמיכה נעשות במרכז החוליה‪ :‬הסיבים הטרבקולריים הולכים בכיוון מסויים‪,‬‬
‫שנועד להגן על החוליה כיחידה נושאת משקל בכיווני כוחות שונים‪ .‬כשאין חפיפה בין הטרבקולות‪,‬‬
‫יש חשש ל‪ #‬דחיסה‪ /‬מחלת שוירמן (זהירות בטיפולים מנואליים!) בטרבקולה יש לוחית צמיחה‬
‫מאורכת עם אספקת דם טובה‪ ,‬שמזינה גם את הדיסק‪ .‬הרס של לוחית צמיחה ניוון הדיסק‬
‫הקטת ‪ MS ‬דחיסת עצבים ו‪ facet jt  -‬כאבים וצורך בשיקום תנועתי‪ .‬עם הגיל מאבדים גובה‬
‫בגלל ירידה בגובה הדיסק והיחלשת של השרירים‪ .‬הגובה של החוליה לא משתנה עם הגיל‪ ,‬אך‬
‫חוזקה יורד‪ :‬החוליה <‪ 40‬נשיאת המשקל נעשית ע"י העצם הטרבקולרית; אחרי גיל ‪ 40‬העצם הזו‬
‫הופכת להיות ‪ OP‬ונשיאת המשקל עוברת לעצם הקורטיקלית‪ .‬בחוליה קיים ה‪-‬‬
‫‪ -)Zygopapophyseal jt (articular facet, FJ‬מפרק סינוביאלי עם קפסולה‪ ,‬שהכרחי לתפקוד של‬
‫‪ .MS‬תפקידי ה‪ ** :FJ-‬ייצוב מבני‪-‬מבכני‪-‬תנועתי ל‪ ** ;MS-‬ספיגת ‪ 25%‬מכוחות הדחיסה; **‬
‫מעצור גרמי שמווסת כוחות גזירתיים (‪ )F-E‬שפועלים מה‪ MS-‬על הדיסק‪ .‬האורינטציה של ‪FJ‬‬
‫משפיעה על התנועתיות של ‪ :MS‬אורינטציה טרנסברסלית רוטציה‪ ,‬אורינטציה פרונטלית ‪, F/E‬‬
‫אוריטנציה סגיטלית ‪ . side flex‬בד"כ האורינטציה משולבת וכך גם התנועה‪ .‬עם זאת‪,‬באזור‬
‫הטרוקלי האורינטציה של ‪ FJ‬היא סגיטלית (בייחוד ב‪ 5-4L, 1S-5L)  -‬הרבה תנועות והפעלת‬
‫עומסים‪ FJ .‬הוא אסימטרי מימין ומשמאל‪ -‬קומפנסציה סטטית ודינמית‪ ,‬המותאמת לתפקוד‬
‫היומיומי והאסימטרי‪ .‬ההתאמה המורפולגית הינה חיונית לשמירה על הגוף במצב אנרגטי מינימלי‬
‫בזמן הפעילות‪ ,‬ולהבטחת תנועה חלקה ואטוטמטית‪ .‬יתכן שיש השפעה של צד דומיננטי ושל‬
‫הויסצרה‪ .‬גם הגודל של ‪ FJ‬הינו אסימטרי; ‪ FJ‬קטן מאפשר תנועה רבה יותר בצד הנגדי והגדול‬
‫(בעיקר ‪ .)side flex‬לתנועה למעשה יש ‪ 2‬שלבים‪ translatory phase (2 :‬ה‪ FJ-‬מחליקים קדימה) ‪‬‬
‫‪( rotatory phase‬תנועה קלה של רוטציה תו"כ ‪.)F‬‬
‫הדיסק‪ ,‬ובעיקר הנוקלאוס‪ ,‬בנויים מפרוטאוגליקנים וקלוגן ‪( type II‬ספיחת נוזלים) הנוקלאוס‬
‫נמצא באזור האחורי של הדיסק (בגלל המבנה הטריזי של החוליות; נטייה לפרוץ החוצה;‬
‫קומפנסציות של ליגמנטים (‪ )ALL, flavum‬להשגת יציבות דינמית)‪ .‬האנולוס מורכב בעיקר מקולגן‬
‫‪ type I‬ומחזיק את החוליות בעזרת ‪( tensile force‬מתיחה תו"כ תנועה)‪ .‬האנולוס והנוקלאוס‬
‫עטופים ב‪ ,cartilage endplate -‬ואם היא נהרסת הדיסק נכנס במקומה ‪. Schmorel nodes‬‬
‫הדיסק הוא שאחראי על הדינמיקה התקינה של עמ"ש‪ .‬הדיסק עובר שינויים עם הגיל‪ :‬ירידה‬
‫בנוזלים נוקשות; קולגן אלסטי קולגן פיברוטי ; קרעים; אובדן גובה; ‪.concave  convex‬‬
‫•‪ Spondylosis deformities‬שקורים בחוליות עם הגיל (‪:)load increased torsion  injury‬‬
‫‪.1‬אוסטיאופיטים בגוך החוליה (גברים; ‪ 60-80%‬מהאוכלוסיה)‬
‫‪.2‬התעבות בולטת בגוף החוליה‬

‫‪1‬‬

‫‪1‬‬
‫‪.3‬שינויים בגבולות ‪ ,FJ‬ארוזיה חוסר יציבות‬
‫‪_ Spondyloarthropathies: AS.4‬מחלה סיסטמית שמשפיעה על ‪ SIJ‬ועל עמ"ש‬
‫היפרקיפוזיס); ‪( DISH‬אוסיפיקציה והתחברות ב‪ ALL-‬של לפחות ‪ 4‬חוליות לחץ על‬
‫דיסק)‪.‬‬
‫‪.5‬שיוף של המפרק עד לאזור הסבכונדרלי‪ /‬הסחוס ההיאליני חוסר התאמה מפרקית‪.OA ,‬‬

‫‪The dynamic system- Dynamic stability‬‬
‫•יציבות דינמית‪ :‬היכולת להעביר עומס ביעילות דרך מפרקים‪..‬‬
‫•הדרישות מש"מ לתפקוד תקין הן תנועה (לצורך יציבות‪ ,‬שליטה בעמ"ש‪ ,‬נשימה וצימצום אנרגטי)‬
‫ושליטה (תו"כ תנועה; על תנועות גזירה ועל קריסה)‪ .‬זה מחייב עבודה מתואמת ומסונכרנת של ‪3‬‬
‫‪Panjabi):‬‬ ‫תת מערכות (‪Control subsystem‬‬
‫)‪(neural‬‬
‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Passive Subsystem‬‬ ‫‪Active subsystem‬‬
‫)‪(spinal column‬‬ ‫‪‬‬ ‫)‪(spinal muscles‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬
‫‪Emotional subsystem‬‬
‫(לא מופיעה בתאוריה של פאנג'אבי)‬

‫המערכת הפסיבית‪ -‬עצמות ורקמות חיבור; המערכת האקטיבית‪ /‬הדינמית‪ -‬שרירים וגידים בעלי יכול‬
‫יצירת כוח‪ ,‬לצורך ייצוב עמ"ש‪ ,‬בתבניות תנועה מגוונות‪ .‬המע' הזו מסנכרנת בין שרירים לוקאליים‬
‫וגלובליים‪ .‬ה‪ Control subsystem -‬היא ‪ ,CNS‬שמקבלת אינפ' סנסורית ושאליה מגיבות המערכות‬
‫האחרות‪ .‬עפ"י פאנג'אבי‪ ,‬המערכות תלויות אחת בשניה‪ ,‬וכל אחת יכולה לפצות על פגמים במערכות‬
‫האחרות‪ .‬אין פיצוי‪ -‬יש כאב‪.‬‬
‫•מרכיבי המערכת הדינמית‪ -Global Muscles :‬שרירים גדולים תנועות עם מומנט חזק‪ .‬משמשים‬
‫למשימות קצרות וכוחניות (‪ .)type II‬בעומסים נמוכים פועלים לאיתחול תנועה; בעומסים גבוהים‬
‫משמשים כמייצבים (הם המייצבים העיקריים במצב של דיספונקציה נוירומוסקולרית)‪Local .‬‬
‫‪ :Muscles‬שרירים קטנים וטוניים‪ ,‬משמשים למשימות ממושכות בעצימות נמוכה ( ‪ ,)type I‬עפ"י‬
‫דרישת השרירים המייצבים‪ .‬נמצאים קרוב ל‪ ICR-‬ויוצרים וקטור קומפרסיבי על המפרק‪.‬‬
‫מתפקדים ב‪ feed forward mechanism -‬ופועלים ללא קשר לכיוון התנועה (‪ TA‬מייצב את שרירי‬
‫הגב= ‪ .)co contraction‬מאופיינים בגיוס מוקדם (השפעה על קואורדינציה של שרירים)‪ .‬נשלטים‬
‫בנפרד מהשרירים הגלובליים‪ .‬משפיעים ישירות על ‪.NZ‬‬
‫•‪:Load- Displacement curve‬‬

‫‪ 1‬עלול לגרום ל‪ :spondylolisthesis -‬ניוון של ‪ FJ‬ושל הדיסק גורם להחלקה של חוליה אחת מעל השנייה‪ ,‬בד"כ ב‪5-4L. Sx: -‬‬
‫‪ ,LBP‬כאבים בירכיים‪ ,‬חולשה ונימול ברגליים‪.‬‬
‫‪2‬‬

** לבחון סימטריה במפרקים בין הצדדים.‬אך אינן סימטריות באזור הלומברי‪ -‬ככל שהזווית הימנית קטנה יותר‪.‬תו"כ נשיאת משקל.1‬מטרות‪ ** :‬הכרעה לגבי תפקידו של מפרק הפסט‬ ‫בייצוב וברוטציות‪ .‫•‪ :Neutral Zone‬חלק קטן מטווח התנועה הפיזיולוגית האינטרורטבראלית‪ .‬של ‪ .-‬‬ ‫‪ :Interfacet‬הרוחב יורד ‪ 1-6T‬ועולה ‪ .‬לא ברור מה הקשר בין‬ ‫האסימטריה לבין תנועתיות נורמלית בעמ"ש‪ .‬ולפיכך לגרום לאיזון הדרוש‬ ‫בין תנועתיות ליציבות באזורים לומבריים נמוכים‪.‬תוצאות‪ ** :‬אין קשר בין מדדי הגודל‬ ‫לגיל‪ .EOR-‬‬ ‫•‪ :)Instanateous center of rotation (ICR‬מרכב הסיבוב בזווית מפרקית נתונה‪ .‬במטרה לאפשר השוואה לפתולוגיות בעמ"ש‪ .‬הזוויות באזור‬ ‫הטורקלי סימטריות‪ .‬‬ ‫מאמרים רלבנטיים‬ ‫‪ :Facet orientation in the TL spine.‬המאפשרת‬ ‫יציבות (למרות שאין התאמה מושלמת בין הפאסטים העליון הותחתון)‪ .‬שבו התנועה של עמ"ש נעשית עם התנגדות פנימית מינימלית מצד המערכת הפסיבית‪.‬האיזון מושג כשלשרירים יש כוח‪. ** הכרת ‪ interfacet distance‬בעמ"ש‬ ‫תקין‪ .‬הליקוי התנועתי משלב את ‪ 2‬מערכות השרירים‪ :‬מבחינה‬ ‫מקומית נראה ליקוי בגיוס ובשליטה המוטורית של מע' הייצוב הסגמנטלית העמוקה‪ .‬במהלך תנועה‬ ‫דינמית‪ .‬בגברים הפאסטים גדולים מבנשים‪ . **זיהוי הטווח‬ ‫התקין של נטיית האינטרפאסטים בעמ"ש לומברי.‬‬ ‫בליגמנטים תקינים ובעבודת שרירים‪.‬גיל ומוצא אתני.3‬מטרות‪ :‬בדיקת הקשר שבין ליקוי שרירים‬ ‫לשליטה על מערכת התנועה‪ .side flex‬נמצא כי לחוליות הלומבריות יש אורינטציה סגיטלית‪ .‬אך גם‬ ‫אורינטציה סגיטלית (אינפריורית ביחס למישור הפרונטלי)‪ .‬שבאמצעותה הגוף מאזן את עצמו‪ .side flex & multidirectional movement -‬השילוב בין‬ ‫אסימטריה פתולוגית לבין ירידה בתפקוד הפאסט‪ .‬לאור העובדה שלא נמצאו שינויים תלויי גיל‪ .MS‬כאב יופיע ב‪ NZ-‬ו‪.‬קרוב למנח הניטראלי‬ ‫של המפרק‪ . **‬ ‫לבחון קשר לגיל‪ .MS‬כאב יופיע רק ב‪.‬מבחינה גלובלית נראה חוסר איזון‬ ‫בין שרירים מייצבים חד מפרקיים‪ .‬לבין שרירים תנועתיים דו מפרקיים כתוצאה משינוי‬ ‫באורך הפונקציונלי ובגיוס של השרירים‪ .‬מה שגורם ל‪ over/ under pull -‬של השרירים‬ ‫מסביב לסגמנט התנועתי‪ .‬החשיבות הקלינית מוסרת באספקטים של‬ ‫תנועתיות ושל יציבות‪ :‬בבואנו לשפר תפקוד של עמ"ש עלינו לזכור את מגבלות ‪ROM‬‬ ‫ולזכור כי לחץ מוגבר יגרום לנזק‪ .‬‬ ‫פגיעה במערכת הפסיבית= הגדלה של ‪ * :NZ‬עודף תנועות אקססוריות שמפריעות לתנועה‬ ‫* עבודת רצועות בסוף הטווח‪ -‬פגיעה ביציבות‬ ‫* כאבים יופיעו לאורך כל הטווח‬ ‫פגיעה במערכת הדינמית= הקטנה של ‪ :NZ‬פחות בלימת זעזועים יותר קומפרסיה שחיקה‪.‬‬ ‫גמישות ותזמון טוב בין המניע למייצב‪.‬‬ ‫‪ :Movement and stability dysfunction.‬האורינטציה הפרונטלית‬ ‫מאפשרת ‪ .‬מביאה להיווצרות תנועות אקססוריות‬ ‫שמעמיסות על המפרק‪.‬‬ ‫•‪ :Hypermobility‬תנועתיות יתר נורמלית‪ .5L-6T‬הגובה עולה ‪ 2L-1T‬וזהה מימין ומשמאל‪** .‬היחס אורך‪/‬גובה אינו תלוי מין או מוצא‪** .‬‬ ‫‪ NZ‬הוא הנק' שבה יש מירכוז של ציר התנועה‪ .‬‬ ‫מאפיינים לאורך עמ"ש‪ :Facet :‬באזור הטורקלי נמצאו הבדלים משמעותיים בוגדל באזור‬ ‫העליון והתחתון.‬בכיוון אחד או יותר‪ .‬בבואנו לטפל בכאב הנובע ממע' התנועה‪ .‬נראה כי האסימטריות‬ ‫הינה תופעה מולדת‪ .‬ותלוי בצורת המשטחים החיבוריים‪.‬ופעילות של המערכת הדינמית בבד‪ NZ .‬ולמנוע שחיקה של המפרק‪.‬יש לשקם את היציבות‬ ‫‪3‬‬ .‬תוצאות‪ :‬לחוליות יש אורינטציה פרונטלית‪ .‬נועד‬ ‫להבטיח תנועה חלקה ורציפה‪ .‬‬ ‫•‪ :Muscle balance‬הגוך יוצר שרשרת קינמטית (פעילות מפרקית ושרירית) ע"מ לעצור תנועה יעילה‪.‬‬ ‫כך לוותה הכפיפה קדימה ב‪ .‬‬ ‫זה מחייב עבודה מתאומת של שרירים לצורך השגת איזון שרירי‪ .‬של ‪ .‬דבר‬ ‫הגורם לפגם בשליטה על המנח הנייטרלי של המפרקים‪ .2‬מטרות‪ ** :‬אפיון וניתוח של‬ ‫‪ facet and interfacet width and length‬ביחס למין‪ .‬‬ ‫‪ :Facet tropism & interfacet shape in TL vertebrae.‬מקיומו משתנה בגלל התנועות האקססוריות‪ .‬הצורה הטרפזית באזור הלומברי (לעומת הצורה‬ ‫המלבנית באזור הטורקלי) עשויה להגביר דרישות תנועתיות‪ . באזור הלומברי האורך והרוחב משתנים בחדות ומגיעים לשיא ב‪5L.‬‬ ‫נמצאו אסימטריות‪ .EOR-‬‬ ‫‪ :Instability‬תנועתיות יתר אבנורמלית‪ .‬בכיוון אחד א יותר‪ .‬מין ושיוך אתני‪ .

)5-6‬‬ ‫פתופיזיולוגיה‪ :Lumbosacral stenosis -‬יש מס' תהליכים ניווניים‪:‬‬ ‫‪)1‬היפרטרופיה של ‪ lig.‬‬ ‫‪o‬תנועה לא תלויית כיוון‪.‬‬ ‫ולהשוות בין תוצאותיהם במידת האפשר‪.‬‬ ‫‪4‬‬ .‬‬ ‫‪o‬ירידה בנוקשות ושליטה‬ ‫‪o‬סף נמוך לגיוס טוני‪.‬‬ ‫אטיולוגיה של ס"ס‪:‬היצרות של תעלת השדרה‪ intervertebral foramen /‬כתוצאה מהמבנה‬ ‫הפנימי של התעלה‪ /‬שיננויים ניווניים‪ /‬תזוזה של סגמנט אחד ביחס לאחר‪.inner range -‬ליקוי‬ ‫תנועתי כתוצאה מהפרעה לגיוס‪ :‬במצב פתולוגי מגויס קודם כל השריר הרב מפרקי והמניע‬ ‫(או השריר שתומך ומעביר עומס)‪ .‬נקבל ‪ ant pelvic tilt‬במהלך התנועה‪ /‬נוקשות של המסטרינגס במהלך כיפוף לפנים‬ ‫גורמת לכיפוף יתר בעמ"ש לומברי בתור פיצוי כ"ג מכניים)‪ ** .‬כתוצאה‬ ‫מאטרופיה או כשל בגיוס התקין‪ ** .‬ובהעמסה‬ ‫חוזרת עלול להיגרם נזק לרקמה‪( .‬‬ ‫סגמנטלית גרועה‪.‬ואובדן של יציבות פונקציונלית‪ /‬דינמית‪ ** . Flavum‬אל תעלת השידרה‪.‬מעלה את תחושת המאמץ לביצוע משימה בעומס‬ ‫נמוך ומעוררת כאב‪** .‬‬ ‫סוגים של ס"ס‪( Primary stenosis :‬נדיר‪ -‬אבנורמליות מולדת) או ‪Secondary stenosis‬‬ ‫(שינויים ניווניים‪ /‬ניתוח‪ /‬הצטלקות מוגברת‪ /‬פרוליפרציה של עצם‪ /‬זיהום‪ /‬טראומה‪ .4‬‬ ‫מבוא ומטרות‪ :‬הטיפולים הקיימים לס"ס‪ :‬שמרני (חינוך‪ . אצל אנשים עם כג"ת זה לא קיים‪ .inner range -‬‬ ‫הגבלת תנועה פיזיולוגית‪/‬‬ ‫לגיוס‪ /‬גיוס מאוחר‪.‬הוכחות לליקוי בתפקוד השרירים הגלובליים‪ :‬חולשה תנוחתית‬ ‫מתרחשת כאשר שרירי הוא מאורך= חזק ב‪ outer range-‬וחלש ב‪ ** . ‫של מע' הייצוב של השרירים הגלובליים‪ .‬יש כיווץ מקדים של ‪ .‬‬ ‫‪o‬גמישות יתר= שליטה נמוכה‬ ‫אקססורית‪.‬טווח וקצב‬ ‫התנועה‪.ROM-‬‬ ‫‪o‬יוצר מומנט לקיום ‪ROM‬‬ ‫הגדרה‬ ‫שליטה על תנועה‬ ‫‪o‬כיווץ= שינוי קונצנטרי‬ ‫‪o‬כיווץ= שינוי קונצנטרי‬ ‫סגמנטלית‪.‬שמנסים לשמור על יציבות‪.)fusion‬מטרת המאמר היא לסקור את ההוכחות הקיימות ליעילותם של הטיפולים השונים‪.nerve root foramen‬‬ ‫‪)2‬הזקנות אובדן גובה בדיסק היצרות ורטיקלית של ה‪ foramen  -‬כניסה של‬ ‫‪ lig.‬פיזיו לשימור‪/‬שיפור‬ ‫‪ )ADL‬וניתוחי (‪ decompressive laminectome‬ואם יש גם ‪ spondylolisthesis‬עושים גם‬ ‫‪ .‬לדוגמה‪ -prone knee ext :‬אם ‪ RF‬נוקשה יותר משרירי‬ ‫הבטן‪ .‬מודל‬ ‫חדש של סיווג שרירים‪:‬‬ ‫‪Local stabilizer‬‬ ‫‪Global stabilizer‬‬ ‫‪Global Mobilizer‬‬ ‫‪o‬עליה בנוקשות לצורך‬ ‫‪o‬יוצר כוח לשליטה ב‪.‬‬ ‫‪o‬אובדן שליטה על המנח‬ ‫הניטרלי של המפרק‪.‬‬ ‫‪o‬פעילות תלויית כיוון‪.‬‬ ‫באינהיביציה‪.‬‬ ‫‪o‬גיוס בעומס נמוך‪.‬‬ ‫‪ :Prop inputo‬מנח‬ ‫המפרק‪ .‬משככי כאבים‪ .‬‬ ‫‪o‬בלימת זעזועים‬ ‫‪o‬כיווץ לא מפיק ‪.TA‬סרעפת ושרירי רצפת אגן‪ .‬התגלה כי בגובה הפתולוגיה של ירידה משמעותית בשטח החתך‪ .‬‬ ‫כמו כן‪ .‬כשל בתזמון הכיווצים הללו גורם‬ ‫להתפתחות של תנועות בלתי נשלטות‪ .‬‬ ‫לכאב‬ ‫‪o‬מגיב‬ ‫על טווח נוסף‪. non surgical treatment.‬נפוץ‬ ‫בעשור ‪.‬ליקוי במערכת המקומית‪:‬‬ ‫אי יציבות של ‪ MS‬מוגדרת כהגדלה לא תקינה של ‪ NZ‬או כחוסר שליטה של השרירים‬ ‫הדינמיים של ‪ NZ ‬כאבי פרקים ושינוי בפונקצית השרירים‪ .‬כהכנה לתנועה של הגו או‬ ‫העברת עומס מג"ע.‬‬ ‫‪o‬תגובה לכאב= ספאזם‪.‬‬ ‫‪:Spinal stenosis: surgical vs.‬‬ ‫‪o‬עבודה פאזית‬ ‫‪o‬פעילות מתמשכת לכל‬ ‫אורך התנועה‪.‬‬ ‫באורך‪. Flavum‬ושל מפרקי הפאסט היצרות השקע הלאטרלי‪/‬‬ ‫‪.‬‬ ‫המומנטום‪.‬חסר בגיוס המוטורי‪ -‬שינוי בתזמון‪ :‬במצב תקין‬ ‫ואידיאלי‪.‬‬ ‫‪o‬חסר בשליטה מוטורית‬ ‫‪o‬התקצרות אקטיבית‪ -‬אובדן‬ ‫‪o‬אובדן יכולת מתיחה=‬ ‫ליקויים‬ ‫מהפרעה‬ ‫כתוצאה‬ ‫שליטה ב‪.‬ממצאים‪ **:‬הוכח כי ירידה בפרופריוספציה‬ ‫פוגעת בסדר הגיוס של נוירונים מטוריים‪ .ROM‬‬ ‫‪o‬פעילות תלויית כיוון‪.‬ורק אח"כ מוגייס השריר המייצב (שלא מסוגל להתקצר‬ ‫בתוך ה‪** .)inner range -‬אם שרירים חד מפרקיים לא מסוגלים להתקצר (מתוחים או‬ ‫חלשים) הם מאפשרים התרחשות של תנועה אקססורית בזמן שהם פעילים‪ .‬‬ ‫באורך‬ ‫‪o‬שליטה במנח הניטרלי‬ ‫‪o‬האטה בעומס נמוך של‬ ‫‪o‬תאוצה קונצנטרית בתנועה‬ ‫של המפרק‪.‬‬ ‫‪o‬שליטה אקסצנטרית נמוכה‪.

spinal flexion‬אין הוכחה‬ ‫תופעות לוואי במע' העיכול.ADL‬שתי קבוצות טיפולים‪:‬‬ ‫‪Non-surgical treatment.1‬‬ ‫‪Invasive non surgical‬‬ ‫פעילות‪ .‬ביחס לטיפול‬ ‫שמרני‪.‬אין קווים מנחים שמגדירים מצבי סיכום מעין אלו‪ .‬‬ ‫‪)4‬ניוון של מפרקי הפאסט יכול להתקשר ל ‪ .‬‬ ‫‪o‬יש להתייחס בטיפולים לשרירים‬ ‫שלא חלפו בשימוש ב‪/NSAID-‬‬ ‫האקסטנסורים של הגב‪ .pars interarticularis /‬המחקרים‬ ‫הקיימים מציגים תוצאות שונות לגבי היעילות שחל הניתוח‪ .‬חוסר יציבות‬ ‫יטרוגנית נגרמת מפגיעה במפרקי הפסט‪ .‬לגבי סיכויי‬ ‫בשיטות אימון שהן ‪flexion‬‬ ‫רדיקולריים‪.‬יש תופעות‬ ‫‪o‬אין מידע לגבי מידת ההשפעה של‬ ‫לוואי רבות ולכן יש לנקוט משנה‬ ‫אלמנטים פסיכוסוציאליים‪.NSAID‬ולא‬ ‫‪Traction & Water basedo‬‬ ‫ידוע מהו מאזן רווח‪-‬הפסד‪ . אך‬ ‫לעדיפות השיטה‪.‬לא ידוע מה ההשפעה‬ ‫כטיפול בטווח קצר‪ .‬משמש לטיפול בכאבים‬ ‫אלטרנטיביים‪.‬אין הוכחה לגבי‬ ‫הסובלים מכאבים כרוניים‪/‬‬ ‫מידת היעילות‪ .‬‬ ‫רדיקולריים קשים‪ .neuroforamina‬‬ ‫הוכחה עדיפות ע"פ ‪ .‬התנפחות של‬ ‫דיסק היצרות תעלת השדרה‪ . ‫‪)3‬היפרטרופיה של מפרקי הפאסט והרקמות הרכות‪ .‬התערבות פיזיקלית‬ ‫תרופות‬ ‫‪o‬הזרקה של חומרי הרדמה‪/‬‬ ‫‪ :Aerobic conditioninso‬נחשב‬ ‫‪ :NSAIDo‬אפקט אנטי דלקתי‬ ‫‪opioids‬‬ ‫קורטיקוסטרואידים‪/‬‬ ‫טיפול מקובל ואמין‪ -‬אך לא ממש‬ ‫ומשכך כאבים‪ .‬ברגל ו‪/‬או במפשעה‪.‬אוסטיאופיטים‪ .‬שעוברים‬ ‫משככי כאבים אחרים‪.‬יוני‪/‬בילאטרליים‪ .‬‬ ‫‪ Neurogenic claudication)3‬כתוצאה מכאבים‪ .‬‬ ‫‪ :Corticosteroidso‬מרכיב אנטי‬ ‫‪o‬אין הוכחות ליעילות של טיפולים‬ ‫דלקתי‪ .‬‬ ‫הישנות או סכנות לסיבוכים‪.‬‬ ‫‪)2‬כאבים‪ .‬לא התגלה הבדל‬ ‫נשקל במצבים של סימפטומים‬ ‫‪.spondylolisthesis‬‬ ‫‪)3‬ניתוחים נוספים‪ :‬השתלה של ‪ interspinous process‬בין סגמנטים סימפטומטיים‬ ‫הקשורים ל‪ ext-‬של עמ"ש הביאה לתוצאות טובות לטווח בקצר‪ .)Vioxx‬‬ ‫של‬ ‫חתך‬ ‫שטח‬ ‫כמקטין‬ ‫‪ Opioidso‬ומרפי שרירים‪ :‬לא‬ ‫‪.‬יש‬ ‫‪ :therapy‬אי העמסה כבסיס‬ ‫תופעות לוואי רבות ולכן מועילות‬ ‫טיפולי‪ .‬‬ ‫דה נרבציה וליקויים נוספים‪.‬ואין מחקרי השוואה‬ ‫בינו לבין טיפולים שמרניים‪.‬צורת תלתן‪. Laminextomy )1‬יצירת דה קומפרסיה לאלמנטים העצביים‬ ‫(בתעלת השדרה‪ )lateral recess /‬תוך שמירה על יציבות ספינלית‪ .‬‬ ‫זהירות‪.-spondylolisthesis‬בד"כ בגובה ‪.‬לא הוכחה יעילות אצל‬ ‫חולים לא מדוכאים‬ ‫‪:Surgical treatment.‬מלבד ‪degenerative‬‬ ‫‪.‬מוקלים בהליכה‪.‬התעמלות‪ .2‬‬ ‫‪ :Decompression.‬‬ ‫בשימוש ארוך טווח עלולות לגרום‬ ‫‪ :Compressive loadingo‬הוכח‬ ‫לנזק קרדיו‪-‬וסקולרי (‪.‬חולשה ונימול‪ .‬‬ ‫‪ :Fusion )2‬תוספת של איחוי מתבצעת כאשר יש חשש שהניתוח יגרום לחוסר יציבות‬ ‫בעמ"ש‪ .‬‬ ‫עם כאבים קשים ורדיקולריים‪.‬‬ ‫‪ -oriented‬פתיחה של תעלות‬ ‫‪ :COX-2o‬התגלו כאפקטיביות‬ ‫השדרה ושל ‪ neuroforamina‬ע"י‬ ‫לטיפול בקשישים בגלל מיעוט‬ ‫‪ .evidence based‬‬ ‫ביניהן לבין משככי כאבים רגילים‪.‬אצל חולים‬ ‫לטווח הארוך‪.‬‬ ‫טיפול‪ :‬המטרה היא להפחית כאב ולאפשר ‪ .‬‬ ‫קשים וממושכים‪ .‬‬ ‫‪o‬הגישה של ‪ one size fits all‬היא‬ ‫‪o‬תרופות אנטי דיכאוניות‪ :‬טיפול‬ ‫שגויה‪.‬חולשה והתכווצויות בג"ת‪.‬שלא מגיבים‬ ‫‪ :Postural educationo‬שימוש‬ ‫פחות אפקטיבי עבור חולים‬ ‫לטיפול אחר‪ .4-5L‬‬ ‫סימנים וסימפטומים‪ :‬ופיעים בעמידה והליכה‪ .‬‬ ‫‪Clinical Neurodynamics‬‬ ‫‪5‬‬ .‬‬ ‫‪)1‬כג"ת‪.‬‬ ‫בכאבים רדיקולריים ע"י השפעה‬ ‫על רצפטורים ב‪ CNS-‬שיתכן‬ ‫ומעורבים בסינדרומים של כאב‬ ‫כרוני‪ .

‬לאחר ‪ 8%‬הארכה של עצב מתחילה ירידה באספקת הדם‪ .‫•מערכת העצבים מעורכבת בכל בעיה שנפגוש‪ .)Radial nerve -‬‬ ‫‪ :Inter phasing.‬שורשי העצבים והמע' האוטונומית הם‬ ‫בעלי עיצבוב פנימי וחיצוני‪ .‬ואחרי ‪ 15%‬יש‬ ‫כבר נזק בלתי הפיך‪.A-P‬ה‪CSF=-‬‬ ‫‪ 50%‬מההזנה של מוצאי העצבים ומספק להם מעטפת הגנתית‪.)sx -‬‬ ‫•ק"א ואמצעי זהירות‪ -‬ראו טבלה‪.‬הגנה כימית‪ .‬‬ ‫•‪ :Vasa nervorum‬מע' העצבים צורכת ‪ 20%‬מכלל החמצן בגוף‪ .‬‬ ‫•בדיקה נוירודינמית‪ :‬רצף של תנועות המבוצעות בסדר מסויים ומגבירות את המתח על המערכת‬ ‫העצבית‪ .‬המידע הדרוש‬ ‫מכל בדיקה נוירודינמית‪:‬‬ ‫‪6‬‬ .Denticulate lig‬הדורה מחוברת לתעלה הספינלית ע"י רצועות ‪ .1‬מבנה‪ :‬לאקסון יש מבנה ספירלי שמאפשר הסתגלות לתנועה (כמו חוט טלפון)‪.‬באספקט פלקסורי (חריג‪. CSF.‬אספקת הדם מתוכננת לעמוד‬ ‫בדרישות של מע' העצבים במצבים סטטים ותנוחתיים‪ .‬הגנה מכנית מפני מתיחה‪ .‬‬ ‫•אמצעי הגנה על המערכת העצבית‪:‬‬ ‫‪.‬המע' העצבים מעוגנת לסביבתה‬ ‫בעזרת ‪ .3‬מעבר עצבים בסמיכות למבנים גרמיים‪ /‬רקמות רכות‪ /‬בתוך שרירים‪.‬אספקת הדם למע' הפריפרית טובה יותר‬ ‫מלמרכזית (‪+‬גיבויים)‪ .‬‬ ‫•‪ :Vasa inervorum‬רקמות החיבור של העצבים הפריפריים‪ ..2‬מיקום‪ :‬בד"כ העצבים ממוקמים בעומק‪ . מסלול יציאה זוויתי‪.‬‬ ‫‪.‬הקרומים‬ ‫נונתים תמיכה‪ .‬המערכת היא המשכית‪-‬‬ ‫האימפולסים נשלחים ברופן רציף בין ‪ CNS‬ל‪ .‬‬ ‫** שורשי העצבים נוטים להיפגע‪ :‬מעוגנים לרקמה גרמית עם אפשרות תנועה.‬לחץ‬ ‫לטווח קצר אינו גורם לנזק בלתי הפיך. פחות הגנה של‬ ‫רקמות חיבור.4‬הדורה‪ -‬קרום חזק והמשכי בעוטף גם את מוצאי העצבים‪ .‬מתוך רצון להפיק ‪ Sx‬ולאבחן האם מקור הבעיה במע' העצבית או בגורמים אחרים‬ ‫הקשורים לתנועה‪ .‬‬ ‫‪ :Menings.‬‬ ‫אפשר להסתכל על המערכת כך‪:‬‬ ‫מתיחה של כל קצה משפיעה‬ ‫על המע' כולה‪.‬‬ ‫•המערכות המעורבות בפגיעה עצבית‪:‬‬ ‫‪. PNS-‬הנוירוטרנסמיטורים משותפים ל‪ 2-‬המערכות‪.‬‬ ‫•למע' העצבית יש יכולת התאמה והסתגלות למגוון התנוחות והתנועות הפיזיולוגיות של הגוף‪. לחץ חזק וממושך ימיר את המצב ויאט את‬ ‫ההחלמה (ייתכן שיפור בתפקוד אך לא ב‪.‬לפני (ואחרי) בדיקה נוירודינמית חייבים לבצע בדיקה נוירולוגית‪ .‬באופן ישיר‪ /‬עקיף‪ .‬שעלול להיות מקור ל‪ Sx-‬במצבים פתולוגיים‪.a‬אספקת דם‪ :‬לחץ מוגבר פגיעה בהחזר ורידי ירידה בהולכה היפוקסיה (כאבים) ‪‬‬ ‫בצקת פיברוזיס (ליקוי קבוע‪ .b‬עצבוב רקמות החיבור‪ :‬פגיעה בהולכה האקסונלית שינויים טרופיים באיבר המטרה‪ .‬‬ ‫‪.‬חסר נוירלי)‪.

‫•אבחנה מבדלת מכנית‪:‬‬ ‫‪.g‬עקב‬ ‫‪ 1-2S.‬המרוחק מה‪.d‬מלאולוס מדיאלי‬ ‫‪ 5L.‬‬ ‫‪.‬אבל חשוב לעקוב אחרי שינויים ב‪. 5L.Sx-‬‬ ‫‪.i‬בדיקה מעגלית בשוק ובירך‬ ‫‪)2‬רפלקסים‪:‬‬ ‫‪ -Quad L3.L2.b‬מנוף מתחת לברך המטופל‪ .‬‬ ‫‪ 1L.c‬קלונוס‬ ‫‪.‬‬ ‫‪Slump test. Hallucis.DF‬להצמיד עקבים‪ .‬‬ ‫‪ :Quad L3.‬המטופל‬ ‫מתנגד‪.S2.a‬גיד פיקה‬ ‫‪ 1S-5L.‬בביומכניקה ובתנועה‪ .3‬מרכיבים מבניים נוספים בבעיה עלולים להשפיע על יכולת בדיקת המע' העצבית‪.b‬גיד אכילס (כיפוף בברך‪ .‬ע"י שינוי מנח של סגמנט מרוחק‪.h‬צד דורסלי בין אצבעות ‪).‬‬ ‫טכניקות לעמ"ש לומברי‬ ‫טכניקות נוירודינמיות‬ ‫‪.g‬התנגדות לכיפוף כל אצבעות כף הרגל‪.L4-5.‬המתבסס על כך שהמע' מגיבה‬ ‫לתנועה באופן משתנה‪ .‬לאורך כל הבדיקה המטופל עם עיניים‬ ‫עצומות‪.e‬כפות רגליים ל‪ EVR -‬יחד עם ‪ .1‬ה‪ Sx-‬של המטופל הופקוץ‬ ‫‪.1‬בדיקה נוירולוגית‪ -‬גפה תחתונה‬ ‫‪)1‬בדיקת תחושה‪ :‬מתחילים בהדגמה על הבטן‪ .d‬בבינסקי (‪)UMN‬‬ ‫‪)3‬כוח שרירים‪:‬‬ ‫‪ :Psoas major.‬‬ ‫‪ :Peronei – L5.‬‬ ‫‪.c‬מתחת קו סרטוריוס (לטרלי)‬ ‫‪ 4L.2‬‬ ‫‪7‬‬ .‬שינויים קלים בטכניקה יכולים‬ ‫לגרום לשינוי משמעותי בתגובה‪.e‬שוק לאטרלית‬ ‫‪ 1S.f‬כף רגל לאטרלית‬ ‫‪ 2S.a‬כיפוף ירך ל‪ °90-‬והתנגדות ליישור‪.c‬כפות רגליים ל‪ INV-‬עם ‪ .3‬ישנם הבדלים בין הצדדים‪.b‬מעל קו סרטוריוס (מדיאלי)‬ ‫‪ 3L.‬התנגדות לכיפוף‪.a‬מפשעה‬ ‫‪ 2L.PF-‬‬ ‫‪ :Flexor digitorum longus.1‬לא תמיד ה‪ Sx-‬יוחמרו‪ .‬כשידיו‬ ‫בהצלבה‪.d‬התנגדות ליישור הבוהן‪.2‬התגובה לבדיקה ניתנת לשינוי‪ .2‬גם במצבים נורמלים יתכנו ‪( Sx‬כמו תחושת מיתחה)‪.S1.L4: 2.‬‬ ‫•‪ :Movement Sequesing‬משתנה חשוב בבדיקה הנוירודינמית‪ .‬‬ ‫‪.4‬יש לשאוף לשינוי ב‪ Sx -‬כתוצאה משינוי מנח של סגמנט‪ .‬‬ ‫‪ Tibialis anterior.‬‬ ‫‪ :Ext.‬כתלות באנטומיה‪ .‬‬ ‫‪ :Gastro.deep peroneal n( 2-3‬‬ ‫‪.‬הרגל ב‪)ext rot -‬‬ ‫‪.f‬התגדות ל‪.DF‬המטופל מתנגד‪ .Sx-‬‬ ‫•הגדרת מבחן חיובי‪:‬‬ ‫‪.

‬כי זה מקל על‬ ‫המערכת העצבית‪.‬אם מופיע כאב‬ ‫פרוקסימלי‪ .‬‬ ‫‪)3‬כאשר בתחקור הסוביקטיבי יש רמזים למבחן חיובי (‪ Sx‬בזמן נהיגה)‪.‬אם השיחרור לא העלים את ה‪ Sx -‬סימן שיש‬ ‫בעיה מבנית‪.‬‬ ‫•מהלך הבדיקה‪ :‬מבצעים באיטית‪ .‬‬ ‫ב‪sural nerve  DF+INV .c‬יישור ברך בצד הבריא.‬ראש זקוף‪ .‬‬ ‫‪.‬שמקבעת את‬ ‫הצוואר שלו‪.‬כשנרצה להבטיח שכל המבנים השותפים לתנועה‬ ‫תקינים‪.femoral nerve‬‬ ‫‪8‬‬ . בודקת את ‪.‬נניח את כף היד מתחת לעקב הרגל השנייה ונבדוק האם המטופל‬ ‫מפעיל לחץ‪.‬אם השיחרור העלים את ה‪-‬‬ ‫‪ Sx‬סימן שזו בעיה עצבית= המבחן חיובי‪ . אם מופיע מתח משחררים את הצוואר‪ .‬חייבים לחפש אבחנה מבדלת‪ :‬נצא מהנק' בה מופיע ה‪ Sx -‬וננסה לגרות אותו‬ ‫דרך סגמנט רחוק יותר‪:‬‬ ‫א‪tibial nerve  DF .‬ובשום אופן לא במצב איריטבילי‪.‬ובכל שלב ושלב שואלים את המטופל מה קורה עם ה‪-‬‬ ‫‪!!!Sx‬‬ ‫‪.‬‬ ‫ה‪ .‬‬ ‫‪PKB.‬‬ ‫‪.‬תנועה רבה‬ ‫באגן= אגן פחות סטטי‪ .‬‬ ‫‪.e‬ביצוע ברגל הבעייתית‪ :‬חשוב לשים לב האם המטופל דוחף את היד שלנו‪ .‬‬ ‫ד‪sciatic nerve  hip add+ ir .‬‬ ‫*** ‪ SLR > 70°‬מערב יותר שרירים ופחות מע' עצבית‪.d‬הוספת ‪ DF‬ברגל הישרה‪.‬‬ ‫•‪ SLR‬פסיבי‪ :‬הרמת רגל ישרה‪ .‬ברכיים מחוץ למיטה‪ .closure‬אם לא הוקל‬ ‫‪)2‬נבקש מהמטופל להרים את הרגל תו"כ הרמה אלכסונית של כתף ויד‬ ‫נגדיות‪ .‬הבדיקה מבוצעת‬ ‫באופן שגרתי‪ .‬אם הופיע כאב‪:‬‬ ‫‪)1‬נייצב את האגן‪ :ant comp+ post dis -‬אם הכאב הוקל= בעיה ב‪form -‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪.f‬ביצוע ב‪ 2-‬הרגליים‪.‬תנועתיות יתר באגן והבדלים בקושי בין‬ ‫שתי הרגליים‪ .‬‬ ‫ג‪common peroneal nerve  PF+INV .‬‬ ‫‪SLR.‬תוך בירור מצב המטופל‪ .‬הנחיה‬ ‫לשחרור הגב למנח ‪ slump‬מבלי להישען על הידיים‪.3‬‬ ‫•נחשב אמין לזיהוי מעורבות דיסקוגנית לומברית‪ .‬שנגרר לצד של הרגל המורמת‪ .‬‬ ‫•‪ SLR‬פסיבי‪ :‬המטרה של המבחן היא לבדוק כאב‪ .‬‬ ‫** בזמן הרמת הרגל‪ .‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫שכיבה על הצד ומתיחה של הברך העליונה אחורנית.‬ידיים מאחורי הישבן‪ .‬באיטיות ובעדינות‪ .‬אם זה הקל על הכאב= בעיה ב‪ form closure -‬וצריך לחזק‬ ‫שרירים‪.‬או בעיה צווארית‪ .a‬ישיבה בקצה מיטה‪ . ‫•אינדיקציות לביצוע הבדיקה‪:‬‬ ‫‪ Sx)1‬של עמ"ש‬ ‫‪)2‬לפני סיום טיפול‪ .‬אבחנה לצוואר‪ :‬נבקש שמטפל אחר יבצע ‪.‬‬ ‫•‪ Slump‬יכולה להיות גם טכניקת טיפול במצבים כרוניים בלבד (לשיפור תנועתיות של‬ ‫המערכת העצבית)‪ .‬‬ ‫•ק"א‪ :‬ראו טבלה‪.‬בכל תלונה על ‪ Sx‬בעמ"ש‪ /‬ברגל‪.b‬הוספת ‪ F‬בצוואר‪.‬כאב בחלק האחורי של האגן מעיד על בעיה בהעברת עומסים‪ .cervical F/E‬‬ ‫** חשוב לשים לב שהמטופל לא עושה ‪ side flexion‬לכיוון הרגל המורמת‪ .

IR-‬‬ ‫‪ 3‬פתולוגיות בחלק הקדמי של הברך מתלוות ל‪ ER-‬מוגבל אטרופיה מהירה של קואדריספס‪.‬צידית ואחורית (כ‪ 2-‬ד')‪:‬‬ ‫‪. ER .d‬עמדת ברכיים (וארוס‪/‬ואלגוס)‪ .g‬תנועה משולבת‪Hip+knee F.ext oblique‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬אפשר לבקש צורות‬ ‫הליכה שונות‪:‬‬ ‫‪‬על קצות האצבעות כוח גסטרוקנמיוס (‪ )1S‬ושליטה דינמית של‬ ‫קואד‪.)popliteal fossa‬‬ ‫‪.‬נעילת הברך‪ .‬‬ ‫‪ :Squat.a‬הליכה‪ :‬שלבים‪ .‬אפשר להוסיף ‪. spinal :‬‬ ‫‪F‬ץ מבצעים ביחד עם המטופל‪ .‬סימטריה‪ . Ext hallucis longus‬‬ ‫‪)(L5‬‬ ‫‪‬לאחור‪ :‬ישור הברך‪ .‬הרגשה דו"צ‪.‬‬ ‫‪.b‬תפקודים גבוהים‪ :‬לספורטאי‪ -‬ריצה‪ .‬זיהוי צד דומיננטי‪.‬גובה ברכיים (לפי‬ ‫‪.‬וארוס לאחור)‬ ‫‪‬אורך צעד‪ :‬כאב בירך האחורית= צעד קטן (בעצם זה כמו ‪– )SLR‬‬ ‫יש לשקול בדיקה נוירודינמית‬ ‫‪.‬קפיצה‪.2‬הערכה דינמית‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪. PF.glut max‬‬ ‫‪‬חולשת ‪ DF‬ברגל העומדת= ירידה מהצד‪.asis.‬כמה מתכונן לתנועה‪ .f‬סימטריה של האגן‪ :‬סימטריה של ‪ .‬המטרה‪:‬‬ ‫זיהוי אסימטריה‪.3IR2.e‬ירידת מדרגות‬ ‫‪.i‬הסתכלות צידית על יישור הברך‪.‬אטרופיה של ‪.‬‬ ‫‪‬כיפוף של הגוף קדימה= מנסה להאריך את ‪.add+abd‬ש"מ‪ .‬‬ ‫‪.‬קצב‪ .‬‬ ‫‪.e‬ירך‪ :‬מסה שרירית‪ .d‬עליית מדרגות‪:‬‬ ‫‪‬תקין= עלייה ע"י הפעלת הרגל נושאת המשקל (על המדרגה) ולא‬ ‫ע"י תנופה מהרגל הישרה‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪‬על עקבים‪ :‬בדיקת כוח שרירים ‪TA (L4).f‬עמידה על רגל אחת‪ :‬העברת משקל לצד השני‪ .b‬סימטריה בכפות הרגליים‪.‬מחזור הליכה‪ .‬‬ ‫‪ ‬אם המטופל מרים את הרגל במהירות= בעיה בנשיאת משקל‪.c‬מסה שרירית סימטרית בשתי הרגליים‪ .h‬זווית הצלעות צ"ל ‪ .1‬הסתכלות קדמית‪ .‬תחושה זהה בשני הצדדים (הצד‬ ‫שלא כואב הוא הנורמטיבי)‬ ‫‪‬הליכה צידית‬ ‫‪‬שיכול לאחור‪ /‬לפנים‪ :‬תנועות ‪ .gkut.k‬מישור אחיד של ‪.‬‬ ‫‪‬באופן תקין צ"ל העברה קלה של ‪ COG‬לרגל הנגדית‪ -‬לבדוק אם‬ ‫יש קומפנסציות (הטייה של הגוף‪ .bouncing‬‬ ‫‪ 2‬יכול לנבוע מ‪ ante version -‬מוגבר בירך או מליקוי בשליטה השרירים על ‪ .°90‬פחות מכך= קיצור של ‪.‬‬ ‫‪.Sx .‬שמירה על ש"מ (הכתף בצד‬ ‫העומד אמורה לא לזוז‪ .‬מצב הפוך= חולשת צד‪. post pelvic tilt.a‬המטופל עם בגדים תחתונים בלבד‪ .j‬לורדוזה מותנית‪.c‬תפקודים נמוכים‪ :‬לקשישים ולנכים‪ -‬נסתפק בהליכה רגילה‪.‬עלייה מהצד)‪.‬‬ ‫‪.psis. DF.glut max‬‬ ‫‪.l‬גובה זהה של ‪asis‬ים‪.‬‬ ‫‪9‬‬ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪. ‫בדיקות וטכניקות לרביע התחתון‬ ‫‪. pubis‬‬ ‫‪.‬רוטציה (צ"ל מעט ‪ ER‬בגלל המבנה של ‪)talo crural jt‬‬ ‫‪.‬מנח פיקות‪ . iliac crest‬קו המותן במרווח בין‬ ‫הידיים‪ . Max‬שהוא ‪ ext rotator‬ואז כל הירך נוטה‬ ‫ל‪.g‬סימטריה של חגורת הכתפים‪.‬עומד בעמידה נוחה ורגילה‪ .‬תנועות צידיות‬ ‫ורוטטוריות בברל (ואלגוס לפנים‪ .

h‬קימה מישיבה‪ :‬תקין‪ -‬קימה מכוח הרגליים בלבד‪ .4‬תנועות אקססוריות לגב תחתון‬ ‫‪PAVIM. ‫‪.c‬שילובי תנועות‪ .‬‬ ‫‪ :Shearing test.‬כאב) לרוקך המותן ועל‬ ‫האיליום‪ .2.‬גמישות רקמה‪ .‬הערכת ‪.‬כעת המטפל מושך את רגלי המטופל אליו‪ .‬‬ ‫‪.‬ברכיים בכיפוף ‪ °45‬והנעת רגלי המטופל‬ ‫עד לקבלת תחושת תנועה בסגמנט‪.‬מוציאים את הכתף התחתונה למצב של‬ ‫‪ protraction‬ע"מ ליצור רוטציה ברביע תחתון‪ .‬מניעים את האגן‬ ‫קדימה ואת הטורקס אחורה (מהצד העליון) וכך מקבלים רוטציה בסגמנט‪.‬חולשה של הרגליים תמיכת‬ ‫ידיים‪ .‬כיוון‬ ‫קאודלי)‪.‬באלכסון)‪:‬‬ ‫‪.a‬‬ ‫‪‬מישוש‪( :‬טמפ'‪ .alignment‬‬ ‫‪ :)IVS (inter vertebral space‬איתור ומישוש הרווח בין החוליות‬ ‫(ספונדילוליסטזיס)‬ ‫‪‬מישוש שרירי ה‪( Quad.‬‬ ‫מקבעים מעל לרגל הישרה‪ .Lumborus -‬ביצוע ‪ hike‬בזמן שכיבה על‬ ‫הבטן‪ .‬ללא תנועת גו‪ .‬גישה אחורית‪ :‬כנ"ל‪ .b‬‬ ‫‪ :FLX‬שכיבה על הצד‪ .‬העברת ‪ COG‬קדימה‪.‬רגל מעליה כפופה ומונעת לצורך מישוש סגמנט והרגשת תנועה‪.3‬בדיקות בעמידה‪( :‬מטפל עומד מאחור‪ .‬‬ ‫‪.‬הכיוון‬ ‫קאודלי‪ /‬צפאלי לפי הסגמנט (‪ =3L‬שיא הלורדוזה‪ 5-4L .‬קיבוע עם זרוע המטופל על היד הממששת‬ ‫בפלג גוף עליון‪ .‬מדגיש תנועת‬ ‫החלקת קדמית בסגמנט (הנעת אגן ע"ג עמ"ש)‪ .‬החלקה אחורית‪ :‬הגעה‬ ‫לסוף טווח ‪ .‬יד המטפל מונחת על‬ ‫הטורקס ויד המטופל מעליה.d‬ע"פ הצורך‬ ‫‪.3-‬‬ ‫‪ :Repeated/ Sustained.‬‬ ‫‪PPIVM.EXT‬קיבוע והרחקה של רגלי המטופל‪.‬הנעה עם האגודלים‬ ‫במרפק כפוף‪ .‬אבחנה מבדלת בין כאב ממקור סגמנט ‪ 1S-5L‬לעומת ‪:SIJ‬‬ ‫הזזת האיליום לעומת ביצוע ‪ unilateral PA‬על הסגמנט)‪.‬כאשר המטפל מוביל את‬ ‫התנועה ה‪.‬איתור ספזם אפשרי‪ .‬החלקה קדמית‪ :‬מגיעים‬ ‫לסוף טווח הכיפוף בסגמנט‪ .‬שליטה‬ ‫שרירית ושימוש סימטרי בשני הצדדים‪ .‬מישוש קו ה‪)crest -‬‬ ‫‪ :Central PA‬לחיצות עם ידיים פרושות‪ .‬ללא אגן)‬ ‫‪.‬‬ ‫‪10‬‬ .e‬אבחנה מבדלת תפקודית‪ :‬נבקש מהמטופל להדגים פונקציה שמעוררת ‪. יד מטפל שניה על הסגמנט‪ .Sx‬‬ ‫ובתוכה נבצע שינויים ע"מ לראות איך זה משפיע‪.b‬תנועה אקטיבית‪:OP+‬‬ ‫‪FLX)1‬‬ ‫‪EXT)2‬‬ ‫‪SFLEX)3‬‬ ‫‪ROT)4‬‬ ‫‪ :Combined movement.a‬תנועות אקטיביות‪ F :‬בברך ישרה‪ E .‬‬ ‫בחולה אקוטי‪ -‬לא לקבע את הטורקס‪ .‬‬ ‫מבלי למשש סגמנט‪.‬‬ ‫‪ :Lateral PA‬בדיקת רקמה רכה בין ‪ ZAJ‬לפאסט ע"י הזזת רקמה‬ ‫רכה‪( .‬זיעה‪ .‬חוליה "צפה" מעידה על חוסר יציבות‪ .‬אגן מקובע‪ SFLEX .‬‬ ‫‪ :EXT‬כנ"ל אבל בכיוון ההפוך‪.d‬הנעת אגן על גב‪ :‬הכנת מטופל‪ -‬רגל תחתונה ישרה ועקב מחוץ‬ ‫למיטה‪ .‬מבלי להרים‬ ‫עקב‪ /‬אגן‪ ROT .‬‬ ‫‪ -ROT.‬אבל בשלב‬ ‫האחרון (אחרי הכתף) המטפל עומד מאחורי המטופל ומבצע רוטציות‪.c‬בדיקת תנועת החלקה בסגמנט‪ .

‬אפשר להוסיף ‪( OP‬לא אם יש כאב) ע"י יצוב האגן ודחיפת‬ ‫החלק המדיאלי של הברך כלפי מטה‪ .post stress test -‬אם מופיע כאב בצד‬ ‫הסימפטומטי‪ .‬ירך‪ .‬אגן במנח ניטראלי‪.b‬עמדת מוצא כמו ‪ -Thomas test‬מורידים את הרגל‬ ‫הנבדקת ל‪ E-‬ומגבירים ‪ F‬ברגל הנגדית‪ .‬ישנם כמה‬ ‫אלמנטים התורמים ליציבות המפרק‪:‬‬ ‫‪ :Form closure.‬נחזיק ירך‬ ‫ונבקש להרימה למעלה‪ :‬האם מכופף ברך? האם משתמש בבטן? האם יש‬ ‫רוטציה ברגל?‬ ‫‪ :Ober test.nutation‬הרצועה קשורה‬ ‫לשרירים (‪ .counter nutation‬רגיש‬ ‫למישוש בכג"ת (נמצא מתחת ל‪.‬‬ ‫חגורת האגן‪SIJ -‬‬ ‫•‪ SIJ‬הוא מפרק דיארטרוטי‪ . SIJ‬‬ ‫מפשעה‪ .‬‬ ‫להרים ברך נגדית ולאחוז אותה מכופפת‪ .‬סכנה לפגיעה‪.e‬שכיבה על הגב‪ .F+ER+ABD‬ב‪ SIJ-‬זה דומה ל‪ .‬‬ ‫‪ :.‬הקרנה לברך מפרק הירך‪ .‬מטופל עומד עם הגב לראש המיטה (מיטה בגובה ישבן)‪.‬אם הרגל לא מגיעה למיטה‪ .‬ישבן‪ .5‬בדיקת איזון שרירי‬ ‫‪ :Thomas test.‬המשטח הסקרלי מכוסה‬ ‫בסחוס היאליני (מוחלף בפיברוטי)‪ .add -‬יש להסתכל על תנועת האגן‪ :‬הרמת האגן‬ ‫מכניסה את הרצועה למתח‪ .TFL.BF‬פיריפורמיס)ץ הגבלה מוקדמת על תנועת ‪ nutation‬במהלך‬ ‫כיפוף (קיצור של המסטרינגס) ‪ ‬מצב לא אידיאלי של ‪ SIJ‬מבחינת‬ ‫העמסה ויציבות‪ .‬זו אינדיקציה לטסטים נוספים‪. iliopsoas‬וכן ספזם וכאב‬ ‫בשרירים האלה‪ .‬לאקוטי‪ :‬כרית מתחת לברך‬ ‫והרמה מהירך‪.‬למפרק יש ‪ 3‬קפסולות (קדמית‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ :Gaensel’s test.e‬בדיקה ל‪ .‬אחורית‪ .‬צריך לברר איפה הוא‪ :‬ג"ת‪ .‬קל (אם ירדה= ‪TFL‬‬ ‫מקוצר)‪ .‬‬ ‫מטפל עומד בצד סימפטומטי ומבקש מהמטופל לשבת על קצה המיטה‪.Sacrotuberous lig)1‬ייצוב המפרק בתנועת ‪ .‬חספוס של הסחוס המפרקי‪ .d‬בדיקת קיצור של ‪ :glut med‬שכיבה על הצד עם רגליים ישרות‪ .‬המטפל עוזר למטופל לעבור‬ ‫לשכיבה‪ .‬המשטחים‬ ‫חלקים עד לגיל התבגרות‪ .‬אם הטסט מעורר כאב‪ -‬סימן‬ ‫לכאבים שמקורם באגן‪. ‫‪ :Longitudinal.‬מבחן חיובי= הרגל לא נופלת פנימה אלא‬ ‫נשארת למעלה‪ /‬בורחת לרוטציה‪.‬אם כלום לא עוזר (ואם ה‪ asis-‬זז כדי לאפשר ירידה)‪iliopsoas -‬‬ ‫מקוצר‪ .‬‬ ‫‪.c‬בשכיבה‪ -‬הנחת כף רגל מעל לברך‪ .‬‬ ‫מטפל מרים עקב ע"מ ליצור תנועה בחוליות‪ .‬מנסים לבדוק איזה שריר מקוצר‪:‬‬ ‫יישור ברך (אם ירדה= סימן ש‪ RF-‬מקוצר)‪ abd .‬וכן מס' רצועות‪:‬‬ ‫‪ :.‬‬ ‫‪ :Patrick.1‬מבנה יתדי‪ .‬‬ ‫•יציבות המפרק‪ :‬חגורת האגן מכילה את ‪ COG‬ולכן משפיעה על הגוף כולו‪ .‬ביצוע ‪ HR‬לכיוון ‪ EXT‬מהווה אבחנה מבדלת לקיצור שנובע‬ ‫מהקפסולה הקדמית‪.‬ולתת לברך‬ ‫לרדת למטה‪ .a‬בודק את האורך של ‪ RF.‬אגן אחורי ‪.‬ואז משתנים‪ .‬תחתונה)‪.Long dorsal lig)2‬ייצוב המפרק בתנועת ‪ .‬חלקו סינדסמוטי וחלקו סינוביאלי‪ .‬אחיזת רגל בעקב‪ . ITB-‬בשכיבה על הצד עושים ‪ abd+ext‬ונבקש‬ ‫להוריד את הרגל ל‪ .‬ומשטח ה‪ iliac-‬מכוסה בסחוס פיברוטי‪ .)psis-‬‬ ‫‪11‬‬ .‬זה נותן תנועה משולבת בירך‪:‬‬ ‫‪ .‬תעלות וזיזים‪ .Faberr test.

interosseous SI.‬חגורת האגן מסתובבת קדמית (‪ .‬עוברים עד ‪ 3‬סגמנטים‪ .‬והן מתבצעות באופן‬ ‫נלווה לתנועות של הגו ומפרקי הירך‪:‬‬ ‫‪ :Lumbar flexion o‬הזזה אחורנית של החלק הפרוקסימלי של הפמור ושל ‪ .‬‬ ‫אלו תנועות מינימליות‪ .‬פועלים‬ ‫יחד עם ‪ TrA‬ועובדים כמעט בכל התנועות (מלבד בסוף טווח ‪ .‬‬ ‫עצירת נשימה= ‪ . post SI.‬מתקיים בתנועת ‪ hip flex‬בעמידה‪.)SIJ flexion‬מסביב למפרק הירך‪ . abd.‬‬ ‫‪)3‬מערכת חיצונית‪ :‬חשובה ליציבות בזמן נשיאת משקל והליכה‪ .g.max.)F‬יש להם‬ ‫עצבוב סגמנטלי והם עוברים אטרופיה מהירה‪.‬‬ ‫‪ :Axial rotation in the transverse plane o‬הפמורים וחגורת האגן מסתובבים‬ ‫לכיוון התנועה‪. med.‬אך מסתובבת לצד השני‪ . min.Intra Abdominal Pressure**.‬חגורת‬ ‫האגן נוטה כיחידה לצד של הכיפוף‪ .‬כוללת את‬ ‫‪.‬לתמוך בו ולספוג תנועה מהגו‪.‬‬ ‫‪ :Lumbar Multifidus)7‬שטחיים‪ /‬עמוקים‪ .‬‬ ‫‪ :IAP.SIJ‬‬ ‫‪ 4‬ה‪ loose packed position -‬של המפרק הוא ‪.‬המשמש גם כגורם מייצב אצל אנשים עם בעיות גב‪.COG‬לגבי ‪ 5L‬הדעות חלוקות‪ :‬מסובבת ונוטה‬ ‫הצידה עם הסקרום‪ /‬נוטה הצידה עם הסקרום‪ .1‬המאמר מציג מודל קליני‪ . BF ( sacrotuberous :‬‬ ‫‪ :)lig‬כיווץ של ‪ ES. iliolumbar‬‬ ‫‪ :Force closure.‬אנטומי וביומכני‪.3‬נוצר ע"י הסרעפת‪ .‬‬ ‫•תנועתיות ‪:SIJ‬‬ ‫‪ :Nutationo‬רוטציה קדמית של הסקרום ביחס לאיליום שמביאה את המפרקה‬ ‫למצב של ‪( 4closed packed position‬פחות יציב)‪ . TLF  :‬הגברת מתח על‬ ‫מבנים מייצבים‪.‬‬ ‫מאמרים רלבנטיים‬ ‫‪ :Insufficient lumbopelvic instability.‬‬ ‫** התנועתיות של ‪ SIJ‬היא פונקציה של גיל ושל מין‪ :‬לגברים יש פחות תנועתיות‪ .sacrospinous. ir‬‬ ‫‪12‬‬ .‬לא ניתן להרגיש אותן או לבצען באופן רצוני‪ . :‬‬ ‫‪.‬שכן הכוחות מועברים מעמ"ש אל האגן דרך ‪.2‬שרירים העוברים ע"ג המפרק‪ /‬מתחברים למבנים מסביבו‪:‬‬ ‫‪)1‬אלכסון קדמי‪ int+ ext oblique.‬וכשם‬ ‫מתכווצים הם מושכים ומקשיחים אותה ייצוב טוב של הגו‪.flex. LD. sacrotuberous.‬‬ ‫בהתבסס על הרעיון שתחת עומס יציבתי יש צורך בכוחות של ליגמנטים ושרירים ספציפיים‬ ‫ע"מ לייצב את האגן‪ .‬‬ ‫‪ :Lateral Flexion o‬אין תזוזה של ‪ .‬נמצאים ממש בתוכה‪ .bracing‬יש לה קשרים אנטומיים ל‪. adductors.‬הגו וחגורת הכתפיים‪ .‬עוזר להקשיח את עמ"ש‪ .‬‬ ‫‪ :Counter nutationo‬רוטציה אחורית של הסקרום ביחס לאיליום‪.‬יש ‪ abd‬בפמור האיפסילאטרלי ו‪ add -‬בפמור‬ ‫הקונטרה לאטרלי‪. TrA -‬‬ ‫‪ :Pelvic Floor)6‬חולשה שלהם ‪ incontinence‬וכאבי גב עתידיים (אין‬ ‫תזמון נכון)‪.‬‬ ‫‪ :TLF)8‬מקשרת בין הרביע התחתון‪ .‬‬ ‫‪)5‬סרעפת‪ :‬אבר נשימתי‪ .‬ואליה מתחברים‬ ‫שרירים רבים‪ LM.‬היצוב הזה חיוני‪ .‬שרירי רצפת האגן‪ .‬‬ ‫‪)2‬אלכסון אחורי‪g.‬שהולכת‬ ‫ופוחתת עם הגיל ועם התגרמות המפרק‪. erector spinea.5L‬מתקיים‬ ‫בתנועת ‪ hip extension‬בעמידה‪. ‫‪)3‬ליגמנטים נוספים‪ant SI.psoas. g.‬‬ ‫‪ Lumbar extension: 2o‬עצמות האיליום מבצעות ‪ post rot‬והאגן נע אחורה ע"ג‬ ‫הירך‪ .COG‬ב‪-‬‬ ‫‪ °60‬הראשונות האגן נעול ע"י מיישרי הירך ויש השטחה של הלורדוזה המותנית‪. Quadratus Lumborum .‬עמ"ש מותני‬ ‫ושרירי הבטן‪ .‬זו תנועה שחשובה גם לכיפוף וגם‬ ‫ליישור‪.‬הסקרום מסתובב לאותו כיוון כמו ‪ . BF‬מגביר מתח על הליגמנט וזה מגביר את היציבות‬ ‫של המפרק‪.‬ו‪5L-‬‬ ‫מסתובבת קדימה על הסקרום‪ . add‬‬ ‫‪ :TrA)4‬משתתף במכניזם של ‪feed forward mechanism: co-contraction‬‬ ‫יחד עם רצפת האגן והסרעפת לפני כל תחילת תנועה‪.‬‬ ‫כיחידה‪ .

)5nutation‬השילוב ביניהם נקרא ‪ selflocking mechanism‬ומטרתו למנוע‬ ‫כוחות גזירה‪ .‬‬ ‫את הלחץ על האגן ואת העומס על ג"ת‪.‬‬ ‫‪o‬בכל פעם שמבצעים ‪ F‬בגב‪ .‬האיחוי מתרחש בעיקר באספקט העליון של‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪o‬נוקשות בעמ"ש טורקלי תגרום לפיצוי של עודף תנועה לומברית ושליטה סגמנטרית‬ ‫לקוייה בשרירים‪ :‬השרירים השטחיים ינסו לפצות על חוסר התפקוד של השרירים‬ ‫העמוקים‪ .‬שינוי בתוכניות המוטורית של ‪ .‬אבל זה גם גורם לחוסר איזון‬ ‫שרירי בחלקים הקדמי והאחורי של ‪ .SIJ‬מידת החומרה‪ /‬הסימטריה של ‪ SIB‬אינה קשורה לגיל‪ .‬כג"ת מופיע כשקיימת אי יציבות תנועתית‪ .‬ואז הזעזוע עובר אל האגן‪.‬‬ ‫סחוס מחוספס) ו‪( Force closure -‬שרירים וליגמנטים שדוחסים את ה‪ SIJ-‬ומגדילים את‬ ‫החיכוך‪ .‬ואז ברוטציה פתאומית לא תתאפשר ספיגת זעזועים וכל האנרגיה תופנה‬ ‫לדיסק‪.‬חריצים ורכסים‪.nutation-‬הם פועלים‬ ‫בצורה הפוכה‪ .‬‬ ‫‪o‬זה גורם לכך שאין בלימת זעזועים טובה בהליכה‪ .‬‬ ‫‪13‬‬ .‬‬ ‫‪o‬ברוטציה‪ :‬החלק התחתון של החוליה נע לכיוון הרוטציה ומשפיע על האנולוס‪.‬שימוש עודף בשג"ת יגרום להארכה של סיבי‬ ‫האנולוס‪ .SIJ‬ולמבנים אנטריוריים הדוקים‪. ** ייצוב עמ"ש לומברי (חיזוק‬ ‫שרירים).‬שמסכנים את המפרק‪ .‬נוקשות של המפרק הסב‪-‬טלרי ו‪ HyperE-‬בברך יגבירו את הרוטציה בירך‪.‬אל משפיעים זה על זה וכך נמנע רפיון שלהם‪. **הנעת מפרק סב‪-‬טלרי‬ ‫נוקשה.‬ייתכן כי טייפינג יסייע להם (טייפינג על הירך האחורית גורם לעיכוב של‬ ‫המסטרינגס אקטיבי מדי)‪.compression interlocking  peripartum pelvic pain -‬במהלך‬ ‫ההריון יש השטחה של הלורדוזה המותנית פחות ‪ nutation‬ב‪ .‬נמצא‪ . lumbopelvic region -‬יש לעבוד על קואורדינציה וחיזוק של מולטיפידוס (‪ EXT‬של‬ ‫הגב)‪ g.SIJ‬ובשליוב העמסה‬ ‫(שכיבה והשטחה של עמ"ש) יש רגישות מוגברת לכוחות גזירה‪ .‬אז‬ ‫מתרחשת ‪ . ‫הייצוב של ‪ SIJ‬מושג ב‪ 2-‬צורות‪( Form closure :‬מבנה יתדי של המפרק‪ .‬חולשה של שרירים ומתח לא מספיק בליגמנטים פוגע‬ ‫ביציבות המפרק‪ Insufficient selflocking  -‬שינוי ב‪ afferent output-‬של הקפסולה‬ ‫המפרקית‪ . LD . המטרה היא לצמצם עלות אנרגטית‪ .max.‬ושרירי הבטן האלכסוניים (סיבוב של הגו)‪ .TrA+multifidus -‬לאחר שמושגת יציבות‬ ‫ב‪ .‬כי דעתם מוסחת ע"‪H‬‬ ‫הכאב‪ .‬כי אצל אנשים עם כג"ת יש‬ ‫גמישות רבה בגב ונטייה מוגזמת ל‪ ER-‬בירך. **‬ ‫העלאת המוביליות של עמ"ש טורקלי וירך. **שימוש אקסצנטרי בקואדריספס לשיפור ספיגת הזעזועים בברך.iliopsoas-‬‬ ‫‪ :Chronic low back pain and leg pain.)figure of 4 -‬נוקשות‬ ‫של עמ"ש טורקלי ושליטה סמגנטרית לקויה (עם פיצוי של שרירים שטחיים)‪.‬וזה יגרום לכאבים‪.‬ע"מ להשיג יציבות במפרק בזמן תנועה והעמסה יונילאטרלית מהרגליים‪ .‬אך‬ ‫שכיחותה עולה באופן כמעט לינארי עם הגיל‪ .‬הוראות ל‪ :ADL-‬לנוח‬ ‫כשהכאבים אקוטיים אך לא להגזים‪ .g.SIJ-‬ייתכן גם כניסיון‬ ‫לברוח מכאב‪ .‬‬ ‫החולים יתקשו בביצוע משימות המצריכות תשומת לב‪ .‬ומכאן ש‪ SIB-‬אינה מדד ל‪OA-‬‬ ‫‪ Long dorsal lig 5‬יוצר אינהיביציה ל‪ counternutation.3‬הוא תופעה נפוצה‪ .‬אין לה קשר למוצא אתני‪ . med‬‬ ‫‪ SI bridging: SIB. זה גורם לקיצור של השרירים‬ ‫שמבצעים ‪ E+IR ‬שימוש מוגזם בגב התחתון בזמן הליכה עומס וכאבים ‪. ** הליכה בברכיים כפופות ל‪** .‬‬ ‫‪ o‬בנוסף‪ .2‬גורמים לכג"ת‪:‬‬ ‫‪o‬חוסר תנועה במפרקי הירך‪ +‬חולשת שרירי בטן‪ +‬פעולה חוזרנית‪ +‬תנועתיות יתר‬ ‫בג"ת= כג"ת‪ .‬‬ ‫שמחצית מסיביו מתנגדים לתנועה‪ .‬יש ‪ F‬ו‪ ER-‬בירך‪ .‬הטיפול צריך לכלול תיקון‬ ‫של מנח ‪ SIJ‬ובניית תוכנית מוטורית ספציפית ל‪ .‬מנח של ‪ counternutation‬הוא מצב פחות יציב של ‪ .‬הערכת יציבות ‪ SIJ‬מושגת‬ ‫בעזרת ‪ .‬כדי לא לפגוע ב‪.‬‬ ‫‪‬לסיכום‪ . Sacrotuberus lig-‬יוצר אינהיביציה ל‪ .‬‬ ‫‪o‬ב‪ neutral zone-‬כמעט ואין התנגדות פסיבית‪ .‬בעיקר בגברים‪ .‬‬ ‫‪‬הטיפול בכג"ת‪ ** :‬הנעה של ‪ 1MP‬אם יש הפרעה להליכה.‬מאפייני כג"ת הם‪ :‬מבנים קדמיים הדוקים (בדיקה‪ .°10-°15-‬שיפור יציבות האגן ע"י חיזוק‬ ‫של ‪.ASLR‬אם המבחן חיובי יש לחזור עליו עם ייצוב לאגן‪ .‬ולכן יש הגברה של היציבות‬ ‫הדינמית.TrA+ multifidus‬דלדול יונילאטרלי של‬ ‫מולטיפידוס (אינהיביציה בגלל כאב)‪ .‬שבאה לפצות על הגבלות‬ ‫באזורים סמוכים‪.‬שילוב של חולשת שרירים‪ +‬שינויים הרומונליים‬ ‫(הריון) גורם לירידה ב‪ .

‬קימה על רגל אחת‬ ‫‪FLX in sittingo‬‬ ‫‪APT.DISH-‬וייתכן ש‪ SIB-‬הוא הגורם למחלות כמו‬ ‫‪.‬המחקר סיווג את החולים לקבוצות לפי ‪Directional‬‬ ‫‪( preference‬תנוחה‪ /‬תועה רפטטיבית בסוף טווח גורמת לעלייה בכאב לומברי‪ /‬כאב מוקרן‪.‬‬ ‫סימן שהאדם סובל מכג"ת הקשורים באופן מכני לאותו צד)‪ .‬תנועות רב כיווניות‬ ‫במיד ריינג')‪ .1‬פונקציה‪:‬‬ ‫‪o‬עמידה‬ ‫‪o‬הליכה‬ ‫‪o‬ש"מ‬ ‫‪o‬מדרגה‬ ‫‪o‬כיפוף קדימה להרמה‬ ‫‪o‬עמידה על רגל אחת‬ ‫‪Squato‬‬ ‫‪.‬היעדר מרכיב אתנני‪ .‬ידיים שלובות על החזה‪ .‬גמישות‪ . ES‬‬ ‫‪o‬זיהוי הפרשים בגובהי ‪.‬לאיתור ‪.‬‬ ‫‪o‬תבנית נשימה‬ ‫‪o‬טונוס כללי‪ /‬יחסי של שרירי ישבן‪ . PPTo‬‬ ‫‪ :ROTo‬ישיבה זקופה‪ .4‬אוכלוסיית הסובלים מכג"ת אינה הומוגנית‪ .‬שיפור‬ ‫קרדיווסקולרי)‪.OP‬הוספת כפיפה ("הכנס את ראשך מתחת לזרוע‬ ‫שלי)‪.‬ולכן יש‬ ‫מקום לשונות גם בתרגילים‪ .‬בקבוצת ה‪ M-‬נמצא השיפור הגדול ביותר (שביעות רצון‪ .‬‬ ‫טכניקות בדיקה וטיפול ב‪SIJ-‬‬ ‫‪.‬שכיחות גבוהה בגברים‪ .‬‬ ‫‪o‬מנח אגן‪ :‬מישוש ‪ PSIS/ASIS‬לקביעת ‪ Tilt (APT‬מוריד ‪ F‬באזור הלומברי אך‬ ‫‪6‬‬ ‫מגבירה ‪ F‬בירך.‬ח"צ לצד השני)‪( evidence based .‬כפות רגליים תמוכות‪ .‬‬ ‫‪.tibia/ femur‬‬ ‫‪. ‪ PPT‬נגרם מחולשה של המסטרינגס ומורידה ‪ F‬מהגו)‪.‬מבקש להרים רגל עד‬ ‫‪ °90‬כיפוף בירך‪ . ‫(שמחמיר עם הגיל)‪ .)L-‬הוספת ‪ .‬‬ ‫‪14‬‬ .‬ישנם מס' מאפיינים משותפים ל‪ SIB-‬ול‪ :DISH-‬עלייה בשכיחות עם‬ ‫הגיל‪ .‬ויציבות בצד השני‪.SIJ‬זה לא אומר שיש קשר בין ‪ SIB‬ל‪ .‬הטיפולים שניתנו‪matched :‬‬ ‫(אימון ח"צ לצד שנפגע)‪( opposite .‬כוח‪ .‬בטן וגב (דגש על ‪)LM.counter nutation‬‬ ‫‪ :One leg hip FLX o‬מטופל ליד מיטה לש"מ ומטפל מאחורי‪ .‬ישיבה‪ .4‬שכיבה על הגב‪:‬‬ ‫‪o‬נשימה סרעפתית‬ ‫‪o‬יכולת הפרדה בין שרירי בטן עמוקים‬ ‫‪ 6‬בישיבה רגילה אנשים נוטים ליפול ל‪ PPT-‬עם ‪ F‬בגב ו‪ E-‬בעמש"צ‪.‬‬ ‫לשים לב אם יש ‪ -Shifting‬תיקוני יציבה עם הג"ע בזמן העמידה על רגל אחת‪.‬איחוי פארא‪-‬ארטיקולרי בחלק העליון‬ ‫של ‪ .DISH‬‬ ‫‪ ?Does it matter which exercise.3‬ישיבה‪:‬‬ ‫‪o‬מנח ישיבה כללי‬ ‫‪o‬תבנית נשימה‬ ‫‪o‬יכולת הפרדה של תנועות אגן‬ ‫‪o‬כיווץ ‪( TrA‬תנועות ג"ת תו"כ נשימה)‬ ‫‪o‬פונקציה‪ :‬קימה לעמידה‪ .2‬בדיקות בעמידה‬ ‫‪o‬יציבה כללית‬ ‫‪ -Bilateral PSIS palpation o‬להרגיש התרוממות בזמן כפיפה קדימה‬ ‫‪ -Unilateral PSIS palpation o‬מישוש ‪ PSIS‬וסקרום במיוחד בתחילת התנועה של‬ ‫הרמת רגל‪ .‬ממשש ומרגיש השפעת התנועה ברגל המורמת‪ .‬ביצוע רוטציה‬ ‫(באזור ‪ T‬נמוך ו‪ .

‬תחושה‪ .PA‬מפעילים לחץ הדרגתי עד הגעה לסוף הטווח‪.‬‬ ‫טריגר פוינטס‪ .max‬מתכווץ‬ ‫ראשון יש ליקוי בשליטה השרירית שלו‪ .‬טמפ'‬ ‫‪o‬מישוש רקמה רכה‪ :‬ספאזם‪ .‬אפשר להשתמש בזה לתירגול‬ ‫ולמתיחה של ‪.abd. add‬‬ ‫‪.max‬חלש‪.)ant comp. post dist‬‬ ‫מאפשר זיהוי תגובה דלקתית באגן‪.‬יכולת ‪ co-cont‬עם שרירי הבטן‪skin .5‬שכיבה על הצד‪:‬‬ ‫‪15‬‬ .‬סימטריה‪ .‬כאב)‬ ‫‪ :Longitudinal o‬הורדת כאב‪ .‬‬ ‫מוביליות‪ .hams.‬אטרופיה‪ .‬תו"כ מישוש של ‪.‬‬ ‫‪)3‬נבקש כיווץ של הישבנים זה אל זה‪ -‬האם בו"ז? כמה זמן לוקח?‬ ‫‪)4‬כיפוף ברך ל‪ °90 -‬והרמת רגל ל‪ :ext -‬סדר הגיוס התקין‪hamstrings :‬‬ ‫(מניעת ישור יתר בברך) ‪ .ASIS‬‬ ‫מנסים לדחוך מהאסיס ל‪ PA-‬ומנסים לאתר הבדלים בין הצדדים (נוקשות‪.‬חולה עם מגבלה ב‪ E-‬יעשה‬ ‫‪ E‬אקטיבי מהגב‪ .‬בודקים היענות לתנועה‪. ‫‪o‬הוספת תנועות גפיים (‪)abd.)dist‬המבחן יהיה חיובי בחולה עם ‪. ant‬‬ ‫‪ .g.‬‬ ‫‪o‬תנועות אקססוריות לבדיקת תנועתיות חוליות‪ : Central PA -‬מניחים‬ ‫אגודל‪ hypothenar eminence /‬על ה‪ SP-‬של החוליה התחתונה (סטרנום מעל‬ ‫לחוליה) בטכניקה של ‪ .3. g.RF‬אך עד ‪ °90‬האגן צ"ל יציב‪ .‬‬ ‫‪o‬‬ ‫היא החוליה הכי גדולה ולכן הפסאטים הולכים באלכסון‪ .‬‬ ‫ההמסטרינגס יעבדו יותר חזק‪ .‬זה גורם‬ ‫להרחקה של ה‪ asis-‬מהמיטה (לפחות ‪ 3‬אצבעות רווח) ורוטציה‪ .‬ההמסטרינגס אמור להתכווץ ראשון. max  ES‬אם ‪ g.‬‬ ‫‪o‬בדיקת טווחי תנועה ( ‪ :)F. ext‬‬ ‫‪ASLR o‬‬ ‫‪:Ant/ Post stress test o‬‬ ‫‪ -ANT)1‬לחיצה על עצמות האגן ודחיסה קדימה (‪. paravertebral kneading‬‬ ‫‪o‬בדיקת חוליות (בעיקר לומבריות)‪ :‬מיקום של ‪ .‬עובדים בדרגה ‪ .‬הידבקויות‪ .‬תנועתיות‪ .max‬מתכווץ ראשון‪ .‬נבצע בדיקה‪-‬‬ ‫‪ :Figure of 4)5‬ברך כפופה וכף הרגל מתחת לשוק הישרה‪ .‬‬ ‫‪ :AP gliding o‬הרגשת תנועתיות ‪ :SIJ‬יד אחת מתחת ‪ SIJ‬והשניה על ‪.‬תחושה‪ .Sx -‬‬ ‫‪ :Unilateral PA‬מה‪ SP-‬הולכים אל הפאסטים (בערך רוחב של אצבע)‪5L .4‬שכיבה על הבטן‪:‬‬ ‫‪o‬מישוש העור‪ :‬הזעה‪ .‬‬ ‫‪o‬בדיקת שליטה שרירית‪:‬‬ ‫‪)1‬כיפוף ברך עד ‪ -°90‬מה קורה באגן? מעל ל‪ °90 -‬יש כבר ‪ APT‬ומתח של‬ ‫‪ .max‬‬ ‫‪o‬שפור טווח ‪ :hip ext‬ברך ב‪ .‬‬ ‫‪)2‬כנ"ל‪ +‬כיווץ מקדים של שרירי בטן‪ :‬זה גם תרגיל לשיפור השליטה‬ ‫השרירית מסביב לחגורת האגן‪.‬טונוס‪.max‬‬ ‫באופן תקין‪ .‬טונוס שרירי גב‪ .‬אם האגן זז= הוא היפרמובילי‪ /‬יש חוסר‬ ‫יצוב שרירי‪. OP‬תו"כ בירור לגבי ה‪. ER.90F -‬המטפל אוחז בברך ומניח יד שנייה על ראש‬ ‫הפמור‪ .‬‬ ‫ומוסיפים ‪ . IR‬כשהאגן זז סימן שהגענו לסוף הטווח‪.AS‬‬ ‫‪o‬הבדלים באורכי רגליים‪.‬ועושה ‪ SFLEX ‬גורם ל‪ E-‬בירך של המטופל‪ . flex.‬אם ‪ g. add.SP‬האם ה‪ SP-‬שקוע‬ ‫(ספונדילוליסטזיס)‪.‬נבקש‬ ‫מהמטופל לקרב את ה‪ asis-‬למיטה‪ .4‬אפשר להוסיף ‪ PA‬על ראש הפמור (‪)EXT PA‬‬ ‫או הוסיף ‪.‬‬ ‫‪ -POST)2‬כפות הידיים בהצלבה על האסיסים והרחקה (‪post comp. g. / \ -‬ממקמים את‬ ‫האגודלים על הפאסטים ושאר האצבעות פתוחות‪ .‬‬ ‫‪.‬עמידה מול כפות הרגליים‪-‬‬ ‫‪)1‬הרמה עדינה ואיטית של הרגל וביצוע תנועת לונגיטודינל איטית‬ ‫‪)2‬ברכיים ישרות וטילטול של כפות הרגליים מצד לצד‪.‬‬ ‫‪roling. אם ‪ g.

‬הפרעה להליכה. er -‬כל‬ ‫התנועות ההפוכות מאלו של ‪ .‬המאמר סוקר את כל הטיפולים הלא‬ ‫פרמקולוגיים המוכרים‪:‬‬ ‫‪ :Patient education‬הדרכה‪ .‬מקבע את הגו ע"י הנחת האמה לאורך הזרוע (או לפנים‪-‬‬ ‫זורע על זרוע באלכסון על החזה) והיד השנייה מניעה את האגן‪.‬‬ ‫‪o‬כוח של ‪ :Abductors‬רגל תחתונה כפופה ועליונה ישרה. PSIS‬‬ ‫‪ :Ilium ant rot-‬ידיים קרובות לנק' הכאב‪ .‬‬ ‫לפחות ‪ 3‬פעמים בשבוע‪.‬‬ ‫‪ :Traction )4‬דרך הרגל העליונה‪.‬מקבעות ‪ ASIS‬ו‪ischial tuberosity -‬‬ ‫‪‬קומפנסציות אפשריות‪ :‬נשימה אפיקלית‪ .‬‬ ‫‪ :Weight loss‬יש הוכחות להשפעה ההרסנית של עודף משקל על ‪ OA‬בירך‪ .‬הגדלת תנועתיות מפרקית‪ .‬‬ ‫מפרק הירך‬ ‫מאמר‪ Physical therapy & rehabilitation in the management of hip OA: OA :‬בירך היא‬ ‫תופעה ששכיחותה עולה עם הגיל‪ .‬מינונים‪ 15-30:‬ש' מתיחה‪ 5-10 .‬כאב מקומי ומוקרן‪ .‬זו טכניקה עדינה שטובה להורדת ספאזם וכאב‪.‬‬ ‫‪)5‬יד מעל לראש‪:‬‬ ‫‪ distraction-‬על המותן‬ ‫‪-‬ישיבה מאחורי האגן ומשיכה של האיליומים אליי‬ ‫‪ :Ilium post rot-‬קיבוע על ‪ASIS.‬‬ ‫‪ :Ober test o‬ברך תחתונה מכופפת ועליונה ישרה‪ .bracing.‬כושר גופני)‪ .Ant stress)1‬הפעלת לחץ על האיליום בכיוון אנטרו‬ ‫מדיאלי (יד ע"ג יד‪ . ext.‬תנועתיות מפרקית‪ .TFL‬‬ ‫‪ PPT o‬פסיבי‪ :‬ירך עליונה ‪ °90‬כיפוף ל כרית‪ .‬סטרנום מעל איליום)‪ .)disuse atrophy. נבצע ‪ abd‬ללא רוטציה‬ ‫באגן‪ .‬אך לא הכרחי) והמטפל עומד‬ ‫מאחוריו‪ . נגרם מחוסר איזון‬ ‫שרירי‪ .‬האימון צריך לכלול‪:‬‬ ‫‪.‬חזרות‪.‬זה גם טסט ל‪.‬ביומכניקה לקויה הגברת חיכוך והתפרצות דלקת)‪.‬‬ ‫נניע את הטורקס‪ . abd‬וכן ירידה בשטח החתך של שרירי הירך והאגן‬ ‫כתוצאה מ‪ .‬נבקש מהמטופל להחזיק את הרגל באוויר‪ :‬אם לאחר שנעזוב הרגל תרד=‬ ‫השריר חזק ב‪ middle range -‬אבל חלש ב‪ inner range  -‬טרנדלנבורג‪. גבוה מכך קיצור‬ ‫של ‪. pain inhibition-‬מטרות ההתעמלות הן‪ :‬הפחתת כאב‪ . valsalva .‬צד סימפטמטי עליון‬ ‫בהתחלה (נשנה לפי מה שהמטופל ירגיש)‬ ‫‪ :General rotation)3‬המטופל שוכב על הצד בשכיבה נוחה (עדיף‬ ‫שהרגל העליונה תהיה כפופה יותר‪ .‬הגבלה בתנועה המפרקית (‪E  IR  ABD  ‬‬ ‫‪ ) ER ADD  F‬וחולשת שרירים (בעיקר ‪ F.‬ומטרת הטיפול היא רק להקל על ה‪Sx-‬‬ ‫(כאב ונוקשות)‪ .PF‬יציבה שגויה‪.CLBP-‬‬ ‫‪)2‬שימוש ברוטציה סגמנטלית כטכניקה טיפולית‪ .1‬תרגילי גמישות‪ :ROM -‬הפחתת נוקשות‪ .‬מניעת קונטרקטורות (‪RF. ‫‪o‬מישוש שרירים‪ .‬שיחות טלפון מהצוות הרפואי וקבוצות תמיכה‪.‬פעילות יתר של ‪ext oblique/ rect.‬המטפל אוחז באיליום מלפנים‬ ‫ומאחור‪.‬‬ ‫‪ :Exercise‬מחקרים הראו ירידה בכושר הגופני‪ .‬חומר קריאה‪ .‬ניקח אותה ל‪( abd.) TFL‬נבקש לרדת ל‪ add -‬ונשים לב מתי האיליום‬ ‫מתרומם‪ :‬תקין‪ -‬ירידה של עד ‪ °10‬מעל הקו ההוריזנוטלי.‬אין מספיק מחקרים‬ ‫לגבי מינינים מומלצים והשפעות לטווח הארוך‪ . iliopsoas‬מומלץ‪ -‬חימום לפני מתיחה‪ .‬טריגר פוינטס לאורך ‪TFL.‬‬ ‫‪16‬‬ .‬לא הודגם קשר בין‬ ‫הפחתת משקל להפחתת היארעות‪ . ass.‬הוכח כי הפחתה של ‪ 5-10‬ק"ג הורידה את הכאבים‪ -‬מומלץ‪.‬‬ ‫‪:PPIVM o‬‬ ‫‪ :Post distraction.‬‬ ‫באמפליטודה מתגברת‪ .‬‬ ‫‪ .)adductors.‬אם המטופל לא מסוגל לסבול רוטציה מהאגן‪.‬‬ ‫‪ .‬הגדלת מרחק‬ ‫הליכה ושיפור המצב הפונקציונלי (כוח שריר‪ .‬לשמר תנועתיות מפרקית ולהקטין מוגבלות‪ . greater trochanteric bursitis‬‬ ‫(רגישות מקומית‪ .‬אין דרך לרפא את המחלה‪ .Abd‬כיווץ של ‪ int oblique‬ללא ‪ TA‬או ‪ .

‬הבעיה בירך‪.‬וכמה מאמץ מושקע בתנועה‪ . ADD..‬מניפולציות ומתיחות (‬ ‫‪ N400‬לפחות) ע"פ תוכנית המבוססת על תרגילים‪ . ER.‬ריקודים‪ -‬עצימות לפי ‪( Sx‬מומלץ להגיע ל‪-‬‬ ‫‪ 50-60%‬מקצב לב מירבי)‪ 30-60 . SFLEX‬צריך לברר האם יש קושי בהרמה‬ ‫והאם יש הבדלים בין הרגליים‪.‬החלק הלאטרלי של הברך על הברך הנגדית ‪.‬חזרות‪2-3 .‬נעליים עם בולמי זעזועים‪.hip+ knee 90°F‬‬ ‫‪o‬תנועות משולבות‪ :‬משפיעות גם על ג"ת‪ OP F+ADD :‬גורם להופעת ‪ Sx‬בחלק האחורי‬ ‫של האגן האיפסי לאטרלי‪ .‬משפיע היטב‬ ‫על כאב‪ LLLT .‬משווים בין ‪2‬‬ ‫הצדדים‪..‬כאשר המפרקים אינם‬ ‫מודלקים יש לבצע תרגילים דינמיים כנגד התנגדות של ‪( 40-60%‬סט אחד‪ 6-15 .. אם קיבוע האגן מקל= בעיה לומברית‪.‬הוכח כי ביצוע תרגילים לפני‬ ‫ואחרי הניתוח שיפרו את השיקום הפונקציונלי מבחינת נוקשות‪ .‬נראה ‪ .2‬תרגילי חיזוק‪ :‬מכוונים לשרירי ‪ .‬‬ ‫‪‬טכניקות מנואליות‪ :‬יש עדיפות לתוכנית טיפולים המתמקדת במוביליזציות‪ .‬חזרות‪ 20 .‬עיסוי קרח‬ ‫שיפר ‪ ROM‬אך לא הפחית כאב.OA-‬‬ ‫טכניקות בדיקה וטיפול במפרק הירך‬ ‫‪.OP‬‬ ‫‪ :IR o‬עקב החוצה‪ .‬‬ ‫‪o‬עמדת הרגליים‪ IR :‬מוגבר (=‪ ante version‬מוגבר)‪ .‬‬ ‫‪ :Hip flexion o‬המטפל מניח אגודלים על ה‪ PSIS-‬ומבקש הרמה של הברך כלפי מעלה‬ ‫ע"מ להעריך רוטציה אחורית של האיליום‪ . add.‬בלי להרים את הירך מהמיטה.‬להימנע מ‪.)fatigue-‬‬ ‫‪. נוקשות ניתן להעריך ע"י מדידת‬ ‫‪ .‬כיווץ רצוני מקסימלי)‪ .‬על הברך הנגדית‬ ‫‪-‬ירכיים צמודות‪ .1‬חולה לא איריטבילי‪:‬‬ ‫‪o‬פונקציה‬ ‫‪o‬בדיקות אקטיביות‪.‬אופניים‪ .‬הליכה‪ . ‪ US‬לא התגלה כיעיל יותר מג"ק‪ /‬םלאסבו‪ TENS .‬‬ ‫‪.‬זה מאפשר שימור תנועתיות והפחתת נוקשות‪. אם הכאב הוקל‪ .‬הבדלים בין הרגליים‪. ציוד עזר.‬הליכה‪ . עוצרים כשמופיעות תנועות‬ ‫נלוות ומוסיפים ‪.‬‬ ‫‪‬הערכת כאבי פרקים ותפקוד ב‪ :Hip OA-‬הרופא אחראי על ביצוע האבחנה והערכת חומרת המחלה‪.‬כוח שרירים‬ ‫וגורמים סביבתיים‪ .3‬דחיפה של הפמור בכיוון אורכי‪ /‬לאטרלי. ABD.‬פעמים בשבוע‪.ext. איך זה משפיע על תחושת ‪.1‬לחץ על איליום איפסילאטרלי= הגברת סטרס בירך. contralateral trunk rot‬‬ ‫‪.‬סימן שהבעיה היא‬ ‫בלומבר‪ /‬ב‪ ... .‬באמינות נמוכה‪.‬ ‫שכיבה על הבטן והרמת רגל ל‪ .ROM‬אך אין ערכי ‪ ROM‬מוגדרים ל‪. add‬לדוגמה‪ :‬שכיבה על הצד והרמת רגל כנגד התנגדות.3‬תרגילים אירוביים‪ :‬שחייה‪ .EOR‬‬ ‫‪ OP ER  lumbar SFLEX .E. ‫‪.‬אם אין‬ ‫שליטה שרירית טובה על האגן‪ .SIJ-‬אם הכאב הוחמר‪ .‬‬ ‫‪o‬תנועות משולבות‪ :‬בודקים השפעה על ‪ .‬מבלי להרים את הירך‪ .‬‬ ‫הפיזיו' צריך להעריך את התפקוד המוסקולוסקלטלי ע"‪ H‬בדיקת יציה‪ . ppt.2‬תנועתיות מפרק הירך בישיבה‪ :‬עשויה להשתנות מפני שהירך בכיפוף מלכתחילה‪ .‬ולא הוכחה יעילות של טיפול פיזיו' פרה אופרטיבי‪ .‬מלמעלה‪.‬‬ ‫‪‬ריפוי בעיסוק‪ :‬הדרכה ל‪ ADL-‬תוך חיסכון אנרגטי והגנה על המפרקים.‬ ‫הליכונים‪ .‬‬ ‫‪ :ER o‬עקב אל ברך נגדית‪ .4‬כג"ת.‬ההערכה נעשית ע"י שאלונים או טסטים (מהמימנותם לא נבדקה והם נדירים‬ ‫בשימוש‪ :‬הליכה במקום וטיפוס מדרגות‪ -‬הכי מדויק וניתן לחזרה.‬‬ ‫פעמים בשבוע‪ .‬יש לבצע חיזוקים איזומטריים‬ ‫יומיומיים (‪ 6‬ש'‪ 8-10 .3‬שכיבה על הגב‪:‬‬ ‫‪o‬תנועות פסיביות‪ .‬דק'‪ 3-5 .‬מוסיפים ‪ OP‬בברך ובקרסול‪.‬‬ ‫‪17‬‬ . F :‬‬ ‫‪.ROM .‬בודקים‬ ‫הנחת רגל על רגל ב‪ 2-‬צורות‪:‬‬ ‫‪-‬ברכיים רחוקות‪ lat malleolous .‬לכן צריך לעשות אבחנה מבדלת בתוך התנועה‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪‬שיקום פרה ופוסט אופרטיבי‪ :‬חולים שעברו ‪ THR/ TH Arthroplasty‬דיווחו על שיפור משמעותי‬ ‫בתפקוד ובבריאות הכלית‪ .Sx‬קומפנסציות וסימטריות של תנועה‪ .‬ש' הפסקה‪ 40-60% .2‬קומפרסיה‪ :‬בהתאם לתלונות של המטופל‪ -‬מהצד‪ .OP + :‬תנועות של רוטציה במנח של ‪.‬‬ ‫‪ :distraction.IR.‬כוח הירך ומהירות הליכה‪.‬סקי‪ . התאמות בבית.‬מקלות הליכה‪ .‬‬ ‫‪ :Thermal & Electromagnetic modalities‬רוב המחקרים בוצעו על ‪ OA‬בברך‪ .E-‬כאשר המפרקים מודלקים‪ .‬הגורמים שהשפיעו על משך השהייה במחלה ועל הצורך בשיקום היו כיל‬ ‫ומחלות נלוות‪ .

‬זה מגביר את הסטרס על המפרק‪.‬‬ ‫‪ :Caudal longitudinal o‬במגוון מעלות של כיפוף בירך‪ .‬במצב אקוטי‬ ‫ולצורך הפחתת כאב‪ 30 -‬ש'.‬נמשיך לעבוד מהנק'‬ ‫החדשה אליה הגענו‪ .).‬שמלופפת סביב האגן של המטפל ובשמיניה על הקרסול של המטופל‪ .‬‬ ‫‪)3‬עם הופעת כאב‪ .‬‬ ‫‪)2‬התקדמות בטווח של ‪ .F‬‬ ‫‪ :Hip longitudinal/ One leg lumbar traction o‬עמידה מול כפות הרגליים הל המטופל‪. לצורך טיפול בתנועה‪ 60 -‬ש'‪..)abd-add‬עלייה‪ /‬ירידה ב‪ F-‬והגעה לנק' הכאב שוב‪ .‬‬ ‫‪)3‬שילוב בין תנועה פיזיולוגית ל‪ :Longitudinal -‬כמו ב'‪ .‬תוך הקפדה על נוחות המטופל‬ ‫ומינימום ‪ .F+ABD+ER‬המטפל אוחז בירך באזור‬ ‫האפיקונדיילם‪ .‬נבצע אחת מ‪ 2-‬טכניקות‪:‬‬ ‫‪ :Nudging-‬שיחרור לכיוון הנגדי (‪ .present pain‬נוקשות בתנועה‪.‬אם לא הושג שיפור‪ .‬כאבים המופיעים בתנועה‪.‬שמגיעות גם ללומבר ולצוואר‪ .‬‬ ‫‪)4‬ניתן להוסיף רוטציות בירך או קומפרסיה (צידית או ישירות דרך ה ‪ shaft‬אל‬ ‫המפרק)‪.‬כיוון התנועה במקביל למנח הפמור‪ .‬אפשר לטפל בדרגות שונות‪ ..FLEX+ADD‬כמות ההתנגדות לתנועה נקבעת לפי‬ ‫הגרייד‪.‬‬ ‫‪ :Scoring-‬מגיעים לנק' הכאב וממנה יוצאם ל"קשת"‪ .‬ולתמוך‬ ‫בעקבים של המטופל‪.‬‬ ‫‪o‬תנועות משולבות‪ E+ABD+ROT :‬או ‪. אם הושג שיפור‪ .‬אחרי ‪60‬‬ ‫ש' נפסיק ונבדוק שוב את טווח הכיפוף.‬השוני הוא בכמה‬ ‫יוצאים מהנק'‬ ‫•משמש לעבודה בתוך התנגדות לצורך שיפור ‪ROM‬‬ ‫•‪ III‬יכול להפחית ‪ soreness‬טיפולי‪.‬אלא‬ ‫מרפים מהאחיזה והיא חוזרת לבד‪ .4‬שכיבה על הבטן‪:‬‬ ‫‪ EXT o‬אקטיבי ופסיבי‪ OP .Sx‬אפשרויות‪:‬‬ ‫‪)1‬כרית מתחת לברך ולשוק‪ . ‫‪ :)Hip Quadrant (F/ ADD test o‬בדיקה למעורבות מפרקית‪ .‬‬ ‫‪18‬‬ .‬קרוב למפשעה ומשיכה של הירך לכיוון המטפל‪ .‬‬ ‫‪)6‬משמש כטכניקה טיפולים במצבים כרוניים או אקוטיים (רק ‪.‬‬ ‫‪)5‬הטסט הזה מחזק אבחנה של בעיה בירך‪.‬מטפל בצד הנבדק לכיוון הראש‪. בדיקת יציבות ג"ת ופעילות‬ ‫שרירית‪.‬‬ ‫יעיל גם כטכניקה טיפולית (לא לחולה אקוטי)‪ .‬‬ ‫‪ SLR‬קל וביצוע תנועות משיכה קלות‪ . II‬‬ ‫‪:Grades‬‬ ‫•תנועות חוזרניות‬ ‫‪ -Grade I‬תנועה קטנה בתוך טווח ללא התנגדות‬ ‫•מתאים למצבים של כאב דומיננטי‬ ‫‪ – Grade II‬תנועה גדולה בתוך טווח ללא התנגדות‬ ‫•מגיעים לכ‪ 50%-‬התנגדות‬ ‫‪ -Grade III‬תנועה גדולה בטווח עם התנגדות‬ ‫•יש דרגות ביניים מבחינת ההגעה להתנגדות (‪)++.‬הצלבת ידי המטפל על החלק‬ ‫האנטריורי של הירך‪ .‬על ה‪ glut-‬לכיוון קאודלי.‬לא מחזירים את הירך‪ .‬במנח של ‪ .E+ADD+ROT‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪)2‬בעייה בטווח‪ :‬הנחת השוק על כתף המטפל‪ .‬הטכניקה‪:‬‬ ‫‪)1‬מטופל נינוח‪ .‬נקבל פידבק‬ ‫לגבי סבילות המפרק לתנועה‪ .‬‬ ‫‪.‬אפשר לבצע גם עם‬ ‫חגורה‪ .)grade I.+‬‬ ‫‪ -Grade IV‬תנועה קטנה בטווח עם התנגדות‬ ‫•שתיהן מגיעות לאותה נק' בטווח‪ .5‬תנועות אקססוריות ולונגיטודינליות‪ :‬אחרי הביצוע צריך לעשות ‪ reassessment‬לאסטריקס (‬ ‫‪ .‬מתאים למצבים כרוניים‪.‬נשנה את הדרגה‪ /‬את משך הזמן‪ /‬את‬ ‫כיוון התנועה‪.‬אבל תו"כ כניסה לטווח‬ ‫‪.

6‬שכיבה על הצד‪:‬‬ ‫‪o‬מישוש‪ :‬שרירים‪ .AP -‬‬ ‫‪.‬ואחרי ‪ 3‬סדרות‬ ‫של טנכיקות נבצע הערכה חוזרת (‪ .medial  lateral‬‬ ‫מפרק הברך‬ ‫מפרק הברך מורכב מ‪ 3-‬מפרקים‪( Tibio femoral..‬‬ ‫‪o‬תנועות אקססוריות דרך הטרוכנטר‪:‬‬ ‫‪)1‬מטפל מחזיק את האספקט האחורי של הטרוכנטר והאיליום ומזיז את הפמור‬ ‫קדימה‪.‬‬ ‫‪( fibular‬שקשור מכנית גם למפרק התחתון)‪.‬‬ ‫‪ :Medial rotation o‬הרמה קלה של הקרסול. משמש להורדת כאבים‪.‬היד הדיסטלית באה קדימה ואל המפשעה והיד‬ ‫הפרוקסימלית אל האגן‪ ..‬‬ ‫‪ :Shaft rotation )1‬שכיבה על הגב‪ .‬הוא צריך לקבל טיפול רפואי להרגעת הכאב‪ .‬‬ ‫בד"כ יהיה לו נוח במצב של ‪.‬בד"כ מטרת הטיפול תהיה להוריד כאב‪ .AP -‬‬ ‫‪)3‬קיבוע האיליון ודחיפת הטרוכנטר עם כריות כף היד‪. Patello femoral :‬קפסולה משותפת)‪Sup.‬אחיזה רחבה מעל ומתחת לברך‪ .‬‬ ‫‪Tibio-Femoral joint‬‬ ‫‪.‬אין טעם "לטרטר" אלינו חולה איריטבילי‪ :‬עצם ההתארגנות‪.8‬החולה האיריטבילי‪:‬‬ ‫‪o‬הראיון צריך להתבצע בתנוחה הנוחה ביותר למטופל‪ .‬באיטיות ובעדינות‪.‬‬ ‫‪ :Hip lateral glide )3‬שכיבה על הגב‪ .F/E/ROT/ ABD‬‬ ‫‪o‬הראיון יהיה יחסית מצומצם‪ .‬הוצאת כרית)‪.7‬אבחנה מבדלת‪ -‬גב‪ .‬ועלינו לעזור לו להגיע לתנוחה הזו‪.1‬המפרק הגדול ביותר בגוף‪ .‬אין טעם‬ ‫שימשיך לבוא אלינו‪ .‬ירך‪ :‬הגעה ל‪ .‬מפרק הירך‪.‬מעבירים את‬ ‫התנועה ‪.‬‬ ‫היציאה מהבית‪ ..1P-‬קיבוע אזור מסויים וביצוע חוזר‪ -‬איך הקיבוע‬ ‫משפיע? ‪ Hip quadrant‬עם קיבוע של האגן הוא טוב לבירור מקום הכאב‪.‬ולבוא אלינו‬ ‫כשהאיריטיבילות תרד‪ .Caudal )2‬שכיבה על הגב‪ .‬‬ ‫‪o‬כוח של ‪abductors‬‬ ‫‪Ober test o‬‬ ‫‪ :Longitudinal  o‬עם כרית בין הרגליים‪.‬אפשר להוסיף ‪ compression/ distraction‬מאוד עדינים‪.‬מרפקים כפופים מעט וזרועות‬ ‫מקבילות לירך‪ .hip abd/ pelvic rot -‬אפשר‬ ‫להיעזר בחגורה‪ .‬‬ ‫‪o‬טכניקות להורדת כאב‪ :‬מתבצעות במשך ‪ 30‬שניות‪ .F‬‬ ‫‪.‬מצמיד‬ ‫את הירך לגוך שלו וזז לאחור‪ .ROM‬נשלב אותה עם תנועה פיזיולוגית של ‪.‬הנסיעה והחזרה יבטלו את כל מה שנשיג בטיפול‪.‬עמדת המטפל‪ :‬סטרנום‬ ‫עמל הפמור‪ . Tibio.‬‬ ‫‪ :Lateral glide o‬מטפל מאחורי מטופל‪ .‬ידיים אוחזות בצידי הירך‬ ‫(אפיקונדילים) ומושכות לכיוון ‪ distraction‬אורכי‪ -‬לונגיטודינלי או לאטרלי‪.‬המטפל חובק את הירך באזור המפשעה‪ .‬צריך להימנע מהגעה ל‪ .‬‬ ‫‪ :Longitudinal.‬תנועתיות מהכתפיים‪ . ‫‪ :Hip lateral glide o‬ירך וברך כפופות‪ .‬כרית מתחת לברך‪ .‬זה מפרק סינוביאלי‪ .‬משמש להורדת כאבים‪.SJI .‬במצב כוני‪ /‬כשנרצה לעבוד על‬ ‫‪ .‬בדרגה נמוכה‪ .‬וגם הבדיקה הנוירולוגית‬ ‫תהיה חלקית (רק מה שאפשר)‪ .‬הרגל ישרה ומונחת על כרית‪ .‬נבצע רק בדיקות הכרחיות‪ .‬התנועה הזו מסייעת בהפחתת כאב‪ .present pain‬יישור קל של הברך‪ .‬‬ ‫‪o‬אם ברגע שסיימנו את הטכניקה המטופל שוב מתלונן על כאבים חזקים‪ .‬המאפשר הגדלה של ההתאמה בין המשטחים‬ ‫המפרקיים והמניסקוסים‪.‬‬ ‫‪ 2)2‬אגודלים באספקט האחורי של הטרוכנטר‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪)1‬המשטחים המפרקיים‪ -‬בין ‪ Femoral condyle‬ו‪:Tibial plateu -‬‬ ‫הערות‬ ‫רצועות‬ ‫מניסקוס‬ ‫משטח טיביאלי‬ ‫קונדיל פמורלי‬ ‫וקפסולה‬ ‫עם‬ ‫‪-‬מתמודד‬ ‫גדול ולא כ"כ רחבים‬ ‫רחב‬ ‫ארוך‬ ‫‪Medial‬‬ ‫כוחות‬ ‫מובילי‬ ‫קומפרסיבים‬ ‫‪19‬‬ .

2‬עם ‪ 3‬דרגות חופש (‪ .‬‬ ‫‪.hams. Flex  IR :‬תנועת המפרק היא בעיקרה תנועה משולבת‬ ‫מהטיביה‪ .‬לפריפריה בלבד‪. ב‪ ext-‬ב‪CKC-‬‬ ‫הפמור מחליק לפנים והטיביה מחליקה לאחור‪.)F-E.‬‬ ‫‪MCL. ADD-ABD‬הרוטציה מובנית בתוך‬ ‫תנועות הכיפוף והיישור‪ .d‬קישורים אנטומיים לרקמות דינמיות ופסיביות‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫קרע של‬ ‫‪MCL.‬‬ ‫‪lig.b‬בלימת זעזועים‪ :‬סיבי המניסקוס הם בצורת סהר וכך סופגים כוחות‬ ‫רוטטוריים‪.a‬שמירה על יציבות‪ .b‬אספקה דמית‪ -‬לחלק הפריפרי בלבד‪ .‬‬ ‫‪. semimembranosus‬‬ ‫‪.‬ולכן חשוף לפגיעות כתוצאה מהפעלת עומסים‪.Ext  ER.‬‬ ‫•תפקידים‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.3‬נמצא בקצות זרועות מומנט ארוכות‪ .c‬עצבוב חלקי‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫מניסקוס לאטרלי‬ ‫‪ lig.c‬פיזור כוחות‪ :‬הצורה מצמצמת את שטח המגע בין הטיביה לפמור. בנוסף‪. Menisco femoral‬‬ ‫כ"כ‬ ‫מקובע ולא‬ ‫מניסקוס מדיאלי‬ ‫‪ .‬המניסקוס המדיאלי מפסיק‬ ‫לנוע לפני הלאטרלי‪.5‬יש ‪ 2‬מערכות המייצבות את המפרק‪:‬‬ ‫‪20‬‬ . transverse lig.‫הגודל‪:‬‬ ‫‪-‬מטרת‬ ‫שטח‬ ‫הגדלת‬ ‫ופיזור‬ ‫המגע‬ ‫עומסים‬ ‫עם‬ ‫התמודדות‬ ‫מובילי במישור דומה לחבל‬ ‫קטן‬ ‫קצר‪ .IR+ flex.‬‬ ‫הערות‬ ‫קשורים אנטומיים‬ ‫הצמדה לקפסולה‬ ‫תנועתיות‬ ‫מכיווץ‬ ‫מושפע‬ ‫‪ACL.‬ואז כל מחצית מפרק מתמודדת עם לחצים אחרים‪med :‬‬ ‫‪ ‬לחצים קומפרסיביים‪ lat  .‬צר ומובילי‬ ‫‪Lateral‬‬ ‫כוחות טנסיליים‬ ‫‪AP‬‬ ‫‪)2‬המניסקוסים‬ ‫•מאפיינים כלליים‪:‬‬ ‫‪.e‬בנשיאת משקל יש תנועה גדולה‪.d‬לובריקציה והזנה של המפרק‪ :‬באמצעות הנוזל הסינוביאלי שמופרש‬ ‫מהממברנה הסינוביאלית‪ . quad‬נע‬ ‫‪transverse‬‬ ‫‪lig.4‬קו הכובד עובר בחלק המדיאלי של הברך‪ .‬‬ ‫הצורה היתדית של המניסקוסים מאפשרת העברת כוחות גם לפריפריה‪. ACL‬‬ ‫מכיווצי‬ ‫מושפע‬ ‫‪Meniscofemoral‬‬ ‫מינימלית‬ ‫מובילי‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.d‬ברוטציה‪ .lig. ER-IR.‬כוחות טנסיליים‪ .‬בעיקר בזמן כיפוף‪ -‬בכיפוף ההתאמה בין המשטחים‬ ‫יורדת (בהשוואה ל‪ )ext= CPP-‬וזה גורם לחוסר יציבות‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫•תנועתיות המניסקוסים‪:‬‬ ‫‪.a‬ב‪ E-‬נעים קדימה ‪quad‬‬ ‫‪.a‬סחוס ‪( fibrocartilage‬פחות איכותי מהיאליני)‪.‬צורת המשפך של המניסקוס מאפשרת הזנה גם‬ ‫לפנים המפרק‪.‬כיוון תנועת המניסקוס הפוך מכיוון תנועת הטיביהנ‪.‬מומנט וכוחות חיצוניים‪. ER+ ext :‬ב‪ ext -‬ב‪ OKC-‬הפמור והטיביה מתגלגלים קדימה.‬‬ ‫‪semimembrnosus‬‬ ‫* ‪:unhappy tridae‬‬ ‫‪MM.b‬ב‪ F-‬נעים לאחור ‪popliteus. coronary lig‬‬ ‫מובילי‬ ‫בסינכרוניזציה עם‬ ‫‪meniscopatellar‬‬ ‫שאר חלקי המפרק‪.‬החלק הפנימי מוזן ע"י הנוזל‬ ‫הסינוביאלי‪.‬‬ ‫‪.‬השרירים‬ ‫‪popliteus‬‬ ‫‪ Modified hinge joint.c‬הנועה של המניסקוס הלאטרלי > פי ‪ 2‬מהמדיאלי‪ .

1‬גדולה‪ .‬‬ ‫•יישור וכיפוף של המפרק‪ :‬יישור מלא= נעילת ברך‪ .ACL-‬וקורה בכיפוף‪ /‬ביישור‬ ‫‪o‬מכילה חיישנים פרופריוספטיביים‪.‬‬ ‫‪21‬‬ .‬‬ ‫‪o‬קרע פחות שכיח מ‪ .‬‬ ‫•הבורסות בברך‪:‬‬ ‫‪ :supra patellar.3‬בין הפיקה לטרוכליאה‪.‬‬ ‫הרצועות הצולבות מסייעות ומונעות עודף רוטציה‪ .‬ומגיעה לחלק הפוסטרו לאטרלי של‬ ‫‪-‬ציר מרכזי למפרק‪.‬וזה ה‪ CPP-‬של המפרק שבו מספיקה המערכת‬ ‫הפסיבית‪ .6‬בורסה אחורית‪ -Baker’s cyst :‬אם יש קשר למפרק תהיה נזילה‪ .‬רוב העבודה של המפרק היא ב‪ .2‬בין העור לפטלה.‬‬ ‫נמתחים בכיפוף‪.‬מתרחש ב‪ °20-°30 -‬אחרונות של‬ ‫יישור וקריטי ליישור פתאומי‪.‬‬ ‫‪home‬‬ ‫‪screw‬‬ ‫ל‪-‬‬ ‫‪-‬סיוע‬ ‫‪mechanism‬‬ ‫‪-‬סיוע בשמירת כוחות בכיוון‬ ‫ואלגוס וארוס בזכות המבנה‬ ‫המניפתי‪.‬ללא כל עבודת‬ ‫שרירים‪ .unlocking‬המערכת השרירית צריכה להיכנס לפעולה ולייצב את‬ ‫המפרק‪ .‬‬ ‫כשהגוף מסתובב ע"ג הטיביה‪.‬‬ ‫‪-‬מניעת טרנסלציה אחורית של‬ ‫‪o‬קרע יתרחש בנשיאת משקל‪ .‬‬ ‫מתח פסיבי של השרירים‪ .‬יש ‪ ER‬של הטיביה‪ .‬‬ ‫‪)2‬המערכת הדינמית‪ :‬זו המערכת החשובה יותר‪ -‬מתבססת על שליטה נוירומוסקולרית‪.‬לקראת סוף היישור‪. ‫‪)1‬המערכת הפסיבית‪ :‬מורכבת ממשטחים מפרקיים וממבנים פסיביים (רצועות‪ .‬‬ ‫‪-‬ייייצוב וראוס ואלגוס‪. ‪ -house maid’s knee‬הנתפחות וכאב‪.5‬לא אמורה להיראות באופן תקין‪.‬‬ ‫יישור וכיפוף הברך מתבצעים בעזרת ‪ 2‬מנגנונים‪:‬‬ ‫‪ :Screw home mechanism)2‬מנגנון פסיבי‪ .‬‬ ‫המשטח הפמורלי‪.CKC-‬כשהמטרה היא מקסימום תנועה ומקסימום יציבות‪.‬‬ ‫‪infra patellar.‬‬ ‫‪PCL‬‬ ‫‪ACL‬‬ ‫‪o‬ורטיקלית ל‪ACL-‬‬ ‫‪o‬רצועה מניפתית‪.‬‬ ‫‪o‬הסיבים ה‪ post med -‬נמתחים ביישור‪ .‬‬ ‫‪o‬יוצאת מהחלק הקדמי‪-‬מיאלי של המשטח‬ ‫‪o‬תפקידים‪:‬‬ ‫הטיביאלי‪ .‬‬ ‫‪.4‬‬ ‫‪ :pes anserinus.‬ברגע שיש תנועת ‪ .‬‬ ‫‪o‬תפקידים‪:‬‬ ‫‪home‬‬ ‫‪screw‬‬ ‫ל‪-‬‬ ‫‪-‬סיוע‬ ‫‪-‬מניעת טרנסלציה קדמית של‬ ‫הטיביה‬ ‫‪mechanism‬‬ ‫‪-‬הגבלת רוטציה בטיביה‬ ‫‪-‬קומפרסיה של המשטחים‬ ‫המפרקיים וייצוב המפרק‪.‬‬ ‫‪ :Unlocking mechanism)3‬מתרחש בסוף הכיפוף‪ -‬יש ‪ IR‬של הטיביה וסיוע של‬ ‫פופליטאוס‪.‬קשורה למפרק‪ .‬‬ ‫‪ :pre patellar.‬קפסולות‪.‬רטינקולום)‪.‬כשהחלק המדיאלי הוא הציר והחלק הלאטרלי זז‪.‬שמביא לנעילת הברך ביישור‪ .‬והסיבים‬ ‫‪o‬סיבי ‪ ant med‬נמתחים בכיפוף‪ .‬‬ ‫‪.‬אם הנוזל כלוא צריך‬ ‫ניקור‪.‬מכילה נוזל סינוביאלי‪.‬‬ ‫•מייצבים פסיביים לתנועות הברך‪:‬‬ ‫הצד הפוסטרו מדיאלי הכי בעייתי‬ ‫ולכן יש בו הרבה רצועות וקפסולות‪.‬‬ ‫יתר‪.‬סיבי ‪post lat‬‬ ‫ה‪ ant lat -‬נמתחים בכיפוף‪.‬‬ ‫הטיביה‪.

‬גורמי סיכון‪ :‬השמנת יתר‪.‬‬ ‫‪.3‬עמוקה‪ :‬קפסולה‬ ‫רצועות‬ ‫ורצועות‬ ‫מניסקיאליות‪.‬‬ ‫‪o‬תפקידי הפיקה‪:‬‬ ‫‪. :‬‬ ‫מרכיבים נוירו‬ ‫גם‬ ‫רטינקולום‪.‬‬ ‫פופליטאוס‪arcuate .‬הכאבים מגיעים מהחלק הפטלו‪-‬פמורלי‪ .‬משפיע על כל‬ ‫המבנים במפרק‪ :‬הרס של הסחוס ההיאליני‪ .‬זיהום‪ .‬גם הם‬ ‫‪.1‬חיצונית‪ :‬גידי ‪pes‬‬ ‫‪complex‬‬ ‫ב‪ 3-‬שכבות‪:‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪o‬מכניזם היישור‪ :‬פיקה‪ .‬‬ ‫גדולים ולכן פגיעה בהם‬ ‫ההמסט' הלאטרלי‪.‬ומקורם הוא עצם‪/‬‬ ‫דלקת סינוביאלית‪ /‬בורסיטס‪ /‬קפסולה מפרקית מתוחה ומלאה בנוזל‪ OA .‬סטיים ודינמיים‪ .3‬מירכוז הכוחות העליונים המגיעים מהקואדריספס ושיפור יעילות הכיווץ שלו‪.‬מחלות גבישים או‪ .‬‬ ‫קפסולה‪.‬‬ ‫פגיעות‪ /‬ניתוח ברך‪ .‬שכבות‪:‬‬ ‫פוסטרו לאטרלית‪ .‬במסלול דמוי ‪ .Q‬ממנח הירך וממנח‬ ‫כף הרגל (‪ eversion‬מוגבר)‪.‬‬ ‫‪. שריר ה‪articularis genu -‬‬ ‫מושך את חלקה העליון של הפיקה בזמן היישור ע"מ למנוע צביטה‪.2‬אמצעית‪MCL.‬רמודולציה של העצם‪ .‬הפיקה מושפעהת מכוחות הדיסטליים והפרוקסימליים הפועלים עליה‪.4‬מנגנון נוסף להנעה ובלימת זעזועים‪.‬עבודה הכוללת כפיפה והרמת משאות‪ .‬מייצבים ‪ACL‬‬ ‫סטטיים‬ ‫‪LCL.‬‬ ‫‪POL‬‬ ‫וסקולריים‪.‬קואדריספס ורקמות רכות נצמדות.2‬אמצעית‪:‬‬ ‫‪. lat.a‬כאב פטלו פמורלי‪ :‬קשור לפעילות המערבת כיפוף של הברך‪ .‬מנח הפיקה מושפע מזוית ‪ .LCL‬‬ ‫‪.‬‬ ‫מאמרים רלבנטיים‬ ‫‪ :Knee OA.‬‬ ‫‪o‬מנח לוקה של הפיקה‪ -patella alta/ bacha :‬בכל מקרה יש ‪ )tilt (ant/ post/ lat/ med‬ו‪-‬‬ ‫‪( ER/ IR‬ביחס לטיביאל טוברוסיטי)‪ . oblique‬‬ ‫מייצבים כוחות בכיוון כוחות בכיוון וארוס ‪MCL‬‬ ‫‪popliteal lig.‬פתופיזיולוגיה"‪ OA :‬הוא אחת הסיבוות המובילות לפגיעה בתפקוד‬ ‫ובתנועתיות אצל מבוגרים‪ .3‬עמוקה‪:‬‬ ‫‪.)med. PCL.‬פגיעות במח העצם‪ . ב‪ IR-‬הן מלופפות‪.1‬חיצונית‪ .‬חשוב לשים לב‪ .‬‬ ‫מניסקיאליות‪.‬‬ ‫ב‪ ER-‬הרצועות מופרדות זו מזו.‬מתיחת קפסולות‪. trochlear groove of femur‬‬ ‫•הפטלה היא עצם ססמואידית בת ‪ 3‬חלקים (‪ .‬רפיון ליגמנטים‪ .ITB :‬גיד‬ ‫גסטרו‪.‬‬ ‫חולשת שרירים פריארטיקולריים‪ .‬‬ ‫‪lig‬‬ ‫‪Patello.‬‬ ‫היא קשה וכוללת בד"כ‬ ‫‪.‬‬ ‫רטינקולום‪. LM. arcuate‬‬ ‫ואחראים על יציבות ‪MM‬‬ ‫ואלגוס‪ 3 .anserinus‬‬ ‫עובדים עליהם כוחות‬ ‫‪.‬הסימפטומים (ואבחנות‬ ‫מבדלות)‪:‬‬ ‫‪.‬ושטח המגע שלה עם הפמור עולה ככל‬ ‫שמתקדמים בכיפוף‪.1‬שכיחות המחלה עולה עם הגיל‪ .‬נוצר‬ ‫ליקוי במנח המפרקי ‪ : vicious circle‬נזק מפרקי כשל מפרקי‪ . ‫‪-‬תפקיד פרופריוספטיבי‪.patella.2‬מנוף להנעת הטיביה ע"ג הפמור‪.‬המצב יכול להישאר סטטי‪/‬‬ ‫להחמיר‪ /‬להשתפר‪ .‬‬ ‫‪o‬תנועתיות הפיקה‪ :‬הפיקה נעה במהלך כיפוף ויישור‪ .‬‬ ‫ודינמיים‪ .‬ש‪Hip OA -‬‬ ‫‪22‬‬ .1‬גלגלת לשריר ה‪( quad -‬הסרת הפיקה מקטינה את כוח הקואד ב‪)30%-‬‬ ‫‪.Femoral joint‬‬ ‫•המשטחים המפרקיים הם ‪.‬‬ ‫‪.‬בעיקר אצל נשים‪ .‬סינוביטיס‪ . odd facet‬נמצאת בקומפלקס שרירי‬ ‫הקואדריספס‪ .‬יכול לנבוע גם‬ ‫ממצבים של גידול‪ .C‬הפיקה מליקה‬ ‫בסה"כ ‪ 7‬ס"מ במעבר מיישור לכיפוף‪ .‬‬ ‫•מייצבים לתנועות הברך‪:‬‬ ‫‪Post-Lat stabilizers‬‬ ‫‪Ant-Med stabilizers‬‬ ‫‪Lateral stabilizers‬‬ ‫‪Medial stbilizers‬‬ ‫‪Popliteal tendon.

>1000‬מ"מ= מחלה דלקתית.‬טייפינג‪ .‬זווית ‪ Q‬אבנורמלית‪ .‬‬ ‫‪".‬כנגד התנגדות.‬‬ ‫‪)3‬בדיקות מעבדה‪ :‬בחשד ל‪ RA-‬או מחלות פרקים אחרות (‪ WBC<1000‬למ"מ=‬ ‫‪ OA.‬הזווית היא‬ ‫מדד לנטיית הפיקה לזוז לאטרלית בזמן‬ ‫כיווץ של שרירי הקואדריספס )זוית‬ ‫גדולה= תנועה גדולה(‪ .‬אקופונקטורה‪. ‫עלול לגרום כאבים בברך‪ /‬רגישות במפשעה (נבדוק ע"י תנועה ומדידת‬ ‫‪ ROM‬בירך).‬‬ ‫הרגל צ"ל במנח ניטרלי לחלוטין‬ ‫מבחינת רוטציה )‪ =ER‬הקטנת‬ ‫הזוית‪ =IR .‬‬ ‫‪)2‬רגישות בקו המפרקי‪ :‬מעל= פגיעה במניסקוס.‬ירידה בגמישות ‪ ITB‬וקואד‪ .‬ולבצע‬ ‫תרגילים אירוביים בעצימות נמוכה)‪.‬‬ ‫‪23‬‬ .‬מנח ברכיים‪ .‬מדרסים בנעליים) ‪ .inflammatory arthritis‬מבחן לחמן‪ /‬מגירה חיובי= קרעים במניסקוס‪.‬אופיטיים‪ .‬‬ ‫יתכנו הבדלים בין המינים בגודל הזווית‪. קריסטלים= גאוט)‪..‬‬ ‫כיווץ רקמות רכות‪ .‬ומקורה מולטיפקטוריאלי‪ :‬ביומכניקה לקויה של ג"ת‪.‬צליעה‪ /‬הליכה איטית משנית לכאב‪.‬הגדלת הזווית(‪.b‬נוקשות בוקר‪ :‬נמשכת < ‪ 30‬דק'‪. גם ‪ trochanteric bursitis‬תקרין לברך (לחלק הלאטרלי)‬ ‫‪.Sx -‬‬ ‫‪o‬טיפול‪ :‬הפחתת כאב‪ . רגישות פטלו פמורלית= ‪ OA‬או‬ ‫‪ .‬ ‫הפחתת משקל)‪( realignment .‬תיקון המנח ושיפור היציבות המפרקית‪:‬‬ ‫‪)1‬טיפולים פרמקולוגיים‪ :‬משככי כאבים‪ .‬‬ ‫היפר‪/‬היפומוביליות של הפיקה‪ .‬‬ ‫‪o‬בדיקות‪:‬‬ ‫‪)1‬הימצאות של נוזל‪ .‬רפיון ליגמנטים‪.‬היאלרונית‪.‬זריקות תוך‬ ‫מפרקיות של סטרואידים וח‪ .2‬זו פגיעה נפוצה בספורט‪ .‬אימון יתר (‪ ‬עלייה במתח הסחוס והעצם‬ ‫הסבכונדרלית ‪ PFP‬ומנח פיקה לקוי)‪ .‬‬ ‫‪)2‬טיפולים לא פרמקולוגיים‪( unloading :‬שימוש במקל הליכה קונטרה לאטרלי. מומלץ תרגול בבריכה‪ .‬המדידה בעייתית‪:‬‬ ‫בעיה בהגדרת הקו המחבר בין‬ ‫‪tibial‬‬ ‫מרכז הפטלה ל‪-‬‬ ‫‪tuberosity‬‬ ‫הפטלה צ"ל בתוך הטרוכליאה‬ ‫בזמן המדידה‪.‬‬ ‫‪ :PFPS.c‬התמוטטות" של הברכיים‪ :‬יכולה להעיד גם על קרע במניסקוס‪/ACL /‬‬ ‫חולשה של שרירים התומכים במפרק‪. COX-2 .‬חולשת שרירים‪ .‬‬ ‫התעמלות (אירובית‪ .NSAID.PWB -‬ע"מ לשפר‬ ‫פונקציה ולהפחית כאב יש לבצע תרגילי חיזוק איזוקינטיים‪ /‬איזוטוניים‪ .‬חולשת ‪.quad/ abd/ ext rot‬‬ ‫גורמים אפשריים ל‪ PFPS-‬ובדיקות‪:‬‬ ‫זוית ‪:Q‬‬ ‫זו הזווית הנוצרת בין קווי המשיכה של‬ ‫‪ Quad+ patellar tendon‬כשהם‬ ‫מצטלבים במרכז הפיקה‪ .‬‬ ‫‪)4‬רדיולוגיה‪ :‬לא תמיד הממצאים תואמים את ה‪..

‬הערכת כוח ‪ ABD‬נעשית בשכיבה על הצד (קומפנסציות‪ -‬הסתמכות‬ ‫על ‪ TFL‬או ‪ .‬סימן שהפיקה מוטית לאטרלית (ולהיפך) אפשר גם למדוד עם גוניומטר‪. מזיזים את הפטלה מדיאלית ולאטרלית‪ -‬תנועה ב‪ 3-‬בעים= מייצבים מדיאליים לקויים.ROM‬לא ברור האם יש‬ ‫קשר בין ‪ PFPS‬לגמישות יתר סיסטמית‪ .a‬‬ ‫‪ -Pseudo locked knee.‬זה יכול לגרום לפגיעה עצבית‪ /‬היפראינרבציה ברטינקולום‬ ‫הלטרלי עודף גורמי גדילה בסיב העצב ובדופן כלי הדם עידוד שחרור ‪( substance P‬נוירוטרנסמיטר‬ ‫המשמש בהעברת סיגנלים של כאב מהפריפריה ל‪ .‬‬ ‫‪ :Mediolateral glide‬בדיקה לא כ"כ מומלצת‪ .‬בעיקר ‪.‬‬ ‫ירידה בתנועתיות המדיאלית‪ .‬מבקשים‬ ‫מהמטופל ליישר את הברך באופן אקטיבי (מ‪ )°90-‬ומסתכלים על הפיקה‪ . PFPS‬את‬ ‫המתח של קואד בודקים בשכיבה על הבטן‪ -‬המטופל מקרב את העקב לישבן בעזרת היד ומודדים את‬ ‫המרחק‪ .‬‬ ‫‪ -Clanks.c‬חיכוכי גיד על עצם‪ .‬ ‫תנועתיות מדיאלית ב‪ 3/4-‬רבעים= פטלה היפרמובילית‪.b‬לשאול לגבי משך ורקע. המרחק‬ ‫צ"ל ‪ ±5mm‬כשהברך ב‪ °20-‬כיפוף‪.‫מישוש ‪ :Patellar retinaculum‬התגלה כי אצל ‪ 90%‬מהסובלים מ‪ .femoral groove -‬כאב =מבחן חיובי‪ . היפרמוביליות של הפיקה קשורה לרפיון של ‪medial patellofemoral lig. המטפל מניע את הפטלה למעלה ולמטה‬ ‫כנגד ה‪ .)CNS-‬המישוש צריך להיעשות כשהברך ביישור מלא‪.‬‬ ‫‪Giving way)3‬‬ ‫‪)4‬כאב מוקרן מירך‪ /‬מגב‬ ‫‪24‬‬ .abductors+ ext rotators‬‬ ‫יכולה לגרום למנח לקוי של הפיקה‪ .)hip hiking.‬‬ ‫‪ :General ligamentous laxity‬המדידה נעשית ע"י בדיקות פשוטות להערכת ‪ .PFPS-‬מקור הכאב הוא ברטינקולום‬ ‫הלאטרלי‪ . יש סיכוי לשחרר‪.quadratus lumobrum‬לספורטאים עדיף לבצע בדיקות פונקציונליות‬ ‫המדגימות נשיאת משקל על הברך במהלך הפעילות‪.‬לא הוכח קשר ל‪PFPS-‬‬ ‫(יכול לנבוע מחולשת ‪ VMO‬או ממורפולוגיה גרמית)‪.‬‬ ‫‪ :Patellar apprehension test‬אנשים שסבלו מפריקה של הפטלה הראו סימני חרדה בעת תזוזה‬ ‫לאטרלית שלה כשהברכיים נמצאות ב‪ °30-‬כיפוף‪ .‬ברך ישרה‪ .‬למדידת הכיוון הסטטי של הפטלופמורל‪ .‬יש קשר בין ‪ ITB‬מקוצרת להיפומוביליות‬ ‫של הפיקה.‬‬ ‫‪ :Patellar mobility test‬מבחן זה בודק את ה‪ ROM-‬המדיולאטרלי של הפטלה ממצב מנוחה‪ .‬‬ ‫‪ patellomenisceal lig‬וגורמת לסבלוקסציה‪ .‬הוא מבחן למדידת מתח ב‪.‬‬ ‫‪ :Muscle flexibility‬ככה"נ‪ .‬כתוצאה מחולשה של ‪.‬‬ ‫ומומלץ להניע את הפטלה לכיוון הצד הסימפטומטי כדי להגביר את המתח על הסיבים הנבדקים‪.PFPS‬‬ ‫‪ :Patellar tracking test‬ניתוב דינמי של הפיקה הוא מדד לאי יציבות פטלופמורלית‪ .‬למרות שלגמישים יש נטייה לפריקות ברך‪.‬משתמשים‬ ‫בטייפינג כדי למדוד את המרחק בין מרכז הפטלה לאפיקונדיל הפמורלי הלאטרלי והמדיאלי.PFPS‬‬ ‫‪ :Patellar compression test‬שכיבה על הגב בברכיים ישרות.‬יתכן שגם למתח ב‪ ITB-‬יש השפעה‪ ITB -‬מתוך מושך את הפיקה לאטרלית בזמן כיפוף הברך‬ ‫וכך מגדיל את הכוחות הריאקטיביים על המפרק‪ .ITB-‬‬ ‫כוח שרירים‪ :‬חוסר שליטה ב‪ IR+ADD-‬של הירך‪ .‬הבדיקה מתבצעת כשהמטופל‬ ‫שוכב על הגב‪ .ITB‬‬ ‫‪)2‬נעילת ברך‪:‬‬ ‫‪Locked way.‬המטפל מניח אצבעות על גבולות הפיקה‪ -‬אם האצבע‬ ‫המדיאלית אנטריורית יותר‪ .‬בנוסף‪ .‬‬ ‫טכניקות למפרק הברך‬ ‫‪:Screening questions.1‬‬ ‫‪)1‬רעשים בברך‪:‬‬ ‫‪ -Clicks.‬ואת‬ ‫מידת הכיווץ של האלמנטים המגבילים ממדיאל ומלאטרל‪ .a‬מניסקוס‪ /‬פטלו‪-‬פמורל‪ /‬משטחים מפרקיים‪.‬קואדריספס רפוי‪ .‬וכחות‬ ‫‪ :Patellar tilt test‬הטייה לאטרלית מוגזמת של הפיקה‬ ‫אבנורמליים בין המשטח הלאטרלי של הפיקה לחלק הלאטרלי של הברך‪ .‬קואד מתוח יוצר מתחים גבוהים על ה‪ PF-‬במהלך פעילות ‪ .‬ניתוב לקוי נקרא ‪:J sign‬‬ ‫במקום לנוע למעלה‪ .‬כשיש מנח לקוי של הפיקה‪ .‬קיצור ורטיקלי של ‪ ITB‬עלול להוביל לקיצור‬ ‫אופקי של הרטינקולום הלאטרלי (קשרים אנטומיים)‪ Ober’s test .‬ככה"נ מעיד על ‪.b‬חוסר יציבות טיביו פמורלי‪ /‬קרע במניסקוס‪.‬הפיקה זזה לאטרלית באופן פתאומי לקראת סוף היישור‪ .‬לא מספיק רגיש לזיהוי ‪.‬‬ ‫‪ -Snaps.‬הבדיקה מתבצעת כשהברך ב‪ 30 °– °20-‬כיפוף והקואד‬ ‫רפוי.

‬כאב לאטרלי= ‪.‬ואלגוס‪( recurvatum .e‬על רגל אחת (ספורטאי)‪.ACL‬‬ ‫‪)6‬שינויי כיוון‪ :‬הליכה בצורת ‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ Recurvatum .‬אם הוא משתמש באצבעות ל‪ double support -‬יש‬ ‫פחות נשיאת משקל על הרגל החולה‪ .‬מנח ואורך כף הרגל‪. הטייה קדימה= בעיה‬ ‫בשליטת ברך וירך.‬‬ ‫‪.‬צבע‪ .a‬לפנים‬ ‫‪.‬מכל הכיוונים‪ .‬‬ ‫‪Trigger points.hip+knee ext‬הצעד ברגל החלשה קצר יותר‪.‬בדיקה‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.a‬מישוש‪ :‬קו מפרקי‪ .‬על משטח אחיד‪ .‬נעילה של הברך‪.d‬מניחה ו‪ IR-‬של הירך בזמן העליה= חולשת ‪.‬יורדים עם‬ ‫הבריאה ועולים עם החולה‪.d‬אם אין כאב‪ .‬‬ ‫‪)4‬מיקום קו הכובד ביחס לברך‪.‬‬ ‫‪.)contraction‬נשיאת משקל על הרגליים‪ .‬הסקווט נקי‪.3‬פונקציה‪:‬‬ ‫‪)1‬הליכה‪:‬‬ ‫‪.‬מתיחה לאטרלית‪ .‬רגישות גידית מסביב לפיקה‪ .‬פחות עומס עליה ופחות כוח‬ ‫בחולה‪ .‬‬ ‫‪:Squat )2‬‬ ‫‪.4-5‬גו ישר‪.max).c‬ספורטאי‪ -‬הליכה או ריצה על משטח לא יציב‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪)4‬קימה וישיבה‪ :‬הפיקות צ"ל מעל מרכז כף הרגל‪ .d‬הסתכלות על מנח הברכיים‬ ‫‪25‬‬ .‬ונבקש לרדת כשהעקב מוביל (הנחייה‬ ‫לתירגול)‬ ‫‪.‬‬ ‫‪)3‬רקמה רכה‪ :‬מסה‪ .d‬הליכה על קצות האצבעות= שליטה של קואד‪ .‬‬ ‫‪.‬גבולות פיקה‬ ‫‪.b‬ההוראה‪ :‬רד לעמידה שפופה ונמצוכה‪ .a‬תמיד לתת ידיים למטופל!‬ ‫‪.‬‬ ‫‪)5‬ישיבה רגל על רגל‪ .‬תמיד נעזרים במעקה‪ .c‬‬ ‫‪. flex -‬‬ ‫‪ .‬‬ ‫‪.b‬לאחור‪ -‬מחייב ‪ .h‬דפורמציות‪ :‬טרנדלנבורג בהרמת הרגל הבריאה.‬פיקה מעל האצבעות ונוטה לכיוון ‪ .‬נפיחויות‪.e‬הליכה על עקבים‪ :‬מתיחת גסטרוקנמיוס ויצירת קומפרסיה על מפרק‬ ‫הטיביו פמורל‪.8‬סיבוב פתאומי לאחור‪.b‬תנועתיות רקמה רכה (שרירים מעל ומתחת לברך)‪.a‬עלייה נכונה= ירך ישרה‪ .g‬ירידה‪ -‬נבקש לרדת עם הרגל הבריאה כדי לבדוק נשיאת משקל ושליטה‬ ‫שרירית ברגל החולה‪ .‬גורם ל‪ E-‬בירך וזה פוגע ב‪g.‬קומפנסציה נפוצה‪ :‬הישענות על הידיים‬ ‫כדי לעזור לקואד‪.‬עם כיפוף של הברכיים‪.‬נבקש לעמוד על העקב של הרגל הבריאה ולעלות עם החולה‪.glutei‬‬ ‫‪.‬מצב העור‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬שיעור (זרימת דם)‪ .e‬עלייה של ‪ 2‬מדרגות בו"ז= שימוש בגלוטאי‪.‬מפרוקסימל‬ ‫לדיסטל‪-‬‬ ‫‪)1‬צורת הפיקה והמנח‪ :‬פיקות פוזלות (‪ )anteversion‬או ‪)frog eyes (retroversion‬‬ ‫‪)2‬מנח הגפה‪ :‬וארוס‪ .‬ישיבה מזרחית‪ ER :‬יוצר מומנט של וארוס על הברך קומפרסיה‬ ‫מדיאלית‪ .‫‪.‬‬ ‫‪)3‬עליית וירידת מדרגות‪ :‬תמיד נבצע‪ .c‬מידת הכפיפה? איכות הכפיפה?‬ ‫‪ -Bouncing.c‬כפיפה קדימה והעברת ‪ COG‬קדמית לברך בזמן עלייה= פחות איזון שרירי‬ ‫ופחות שימוש בקואד‪.‬כאב מדיאלי= מניסקוס‪ .PFPS-‬‬ ‫‪.f‬עליה בעזרת ההמסטרינגס‪ .‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫שלבי ההסתכלות‪ :‬תיעוד האלמנט הבולט ביותר הערכה גרמית של הפיקות הערכה שרירית‬ ‫נפיחויות בברך סימני הגנה של המערכת הנוירלית‪.2‬הסתכלות סטטית ודינמית‪ :‬בחשיפה מקסימלית‪ .‬בעיה ב‪.4‬שכיבה על הגב‪:‬‬ ‫א‪ .‬כי זה מחקה ‪ flex ext‬ב‪ CKC-‬עם נשיאת משקל על‬ ‫רגל אחת= דרישה נוירומוסקולרית גבוהה על הברך‪ .b‬עלייה מהירה= תנופה מהרגל הבריאה‪ . ‪ =ADD+IR‬בעיה בשליטה על קואד‪.

‬‬ ‫‪. ‫‪.‬כל הרגל במעט ‪ IR‬עם קיבוע והרמה‪EXT .m‬מישוש גידים אחוריים‪ :‬ביספס‪ . supra‬‬ ‫‪ patellar pouch‬והפעלת לחץ לכיוון הפיקה.‬‬ ‫‪ :ABD‬סטרס לוארוס‪ .‬מבצעים כשהברך ישרה וכשהיא בכיפוף קל‪.‬אפילו כמות קטנה של נוזל במפרק עלולה‬ ‫לפגוע בואקום שלו‪ .a‬סימן מגירה‪ :‬ברך בכיפוף קל‪ .l‬מישוש ‪ :Superior tibio fibular joint‬גבולות ראש הפיסולה והמיקום ביחס‬ ‫למישור ‪ AP‬של הברך‪.a‬‬ ‫‪OP knee ext.‬‬ ‫‪.‬גסטרוקנמיוס‪.d‬סטרס לואלגוס‪ .e‬מישוש גבולות הפיקה (רגישות‪ .‬אחרי שיחזור ‪ ACL‬נעדיף לעשות ‪ OP‬מהטיביה ולא למשוך אותה‬ ‫לפנים‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪ :EXT ADD .‬‬ ‫‪ :Valgus .‬‬ ‫‪ :ABD‬סטרס לכיוון ואלגוס‪ .‬שהולך עם כיוון התנועה (טיביה)‬ ‫ב‪ ext-‬הטיביה נעה ‪ P  A‬וזה יהיה הכיוון בטכניקה הראשונה שנבצע.‬להקפיד על דה‪-‬רוטציה של הפמור‬ ‫לכיוון ‪ . מבצעים אותה‬ ‫בדיקה כמו א'‪ .‬מדידה‪ .‬‬ ‫‪..‬אבל הברך נמצאת ב‪ °60-°20 -‬כיפוף וזה מבטל‬ ‫את היתרון של ההמסטרינגס כמייצבים דינמיים‪ .‬‬ ‫השוק הולכת לאטרלית ובאלכסון כלפי מטה‪.‬‬ ‫ביצוע ‪ OP‬מהטיביה סותר את החוק הזה‪ .‬כף רגל תמוכה‪ .‬עם זאת‪ .‬שנמצאים פה ב‪.‬‬ ‫‪.IR‬והשוק הולכת בכיוון מדיאלי ואלכסוני כלפי מעלה‪FLX .i‬מישוש ‪ MCL‬ב‪ °90-‬לסיבים‪. ext. pes :‬‬ ‫‪.1‬רגל מורמת‪ .anserinus b‬‬ ‫‪.3‬בדיקות ‪:ACL‬‬ ‫‪.b‬כמו סימן מגירה‪ .b‬‬ ‫‪ :FLX ADD .h‬מישוש המשטח הפופליטאלי לאבחנת ‪.f‬נפיחות‪ :‬הסתכלות‪ .5‬מבחני יציבות של הברך‪ :‬פגיעה ביציבות= פגיעה ברצועות‪.2‬תנועות אקטיביות‬ ‫‪Hip+ Knee flex.‬שוק תמוכה לאטרלית עם היד ומדיאלית עם הגוף. לעומת זאת‪.‬‬ ‫‪26‬‬ .j‬מישוש ‪ .‬מרקם‪ -‬יד עליונה נותנת קונטרה והשניה ממששת בצד‬ ‫השני)‪ .$ LCL: figure of‬מציאת ראש הפיבולה‪.‬‬ ‫חוק הזכר והנקבה‪:‬‬ ‫זכר= משטח מפרקי עגול שהולך נגד הכיוון (פמור)‬ ‫נקבה= משטח מפרקי שטוח וישר‪ .‬אבל ממששים מרווח לאטרלי‪.‬סמיטנדינוזוס‪ .‬שוק תמוכה מדיאלית עם היד ולאטרלית עם הגוף‪ .‬טסטים לנפיחות‪ :‬פטלה צפה (‪ webs‬על ‪tibial tuberosity.‬‬ ‫‪ :Varus .‬צ"ל באותו קו)‪.‬‬ ‫‪.‬‬ ‫‪.‬לא תמיד ניתן להתגבר‬ ‫על המתח של ההמסטרינגס‪ .‬‬ ‫פיברוגניזציה))‪.2‬רגלך מורמת‪ . נרגיש לחץ לכיוון של ג'ל).k‬מישוש הקו המפרקי‪ :‬בולט יותר ב‪ .c‬סטרס לכיוון וארוס‪ .Tibial ER <90° -‬רגישות= קרע במניסקוס‪..‬להקפיד על דה‪-‬רוטציה לכיוון ‪ ER‬בפמור‪.‬כל הרגל במעט ‪ ER‬עם קיבוע והרמה‪.‬מזיזים את הטיביה כלפי מעלה‬ ‫בכיוון מדיאלי‪.‬מניעים ‪lat med‬‬ ‫וממששים את הקו המפרקי המדיאלי‪ .g‬מישוש בורסות בברך ישרה‪patellar tendon b.‬ולכן לפי חוקי הקינמטיקה יותר הגיוני לעשות‬ ‫‪ OP‬מהפמור‪ .middle range -‬‬ ‫‪ :Lachman’s test. סחיטה של ‪supra‬‬ ‫‪ patellar pouch‬ומישוש של ‪( patellar tendon‬נפיחות רכה (נוזל) או מורגנת (נוקשה‪. infra patellar b.‬מישוש‪ .Sx‬אם יש טילט מדיאלי בשתי הברכים= פיקות‬ ‫פוזלות).‬‬ ‫‪.‬‬ ‫ב‪ flex-‬הטיביה נעה ‪ A  P‬ולכן גם כיוון התנועה שלנו משתנה‪.‬בדיקת ‪( tilt‬בסיס כף היד לוחץ על צד אחד של‬ ‫הפיקה‪ -‬נרגיש מתח ולחץ ואולי נפיק ‪ .‬מדידת מרחקים בין הגבולות לקוי האמצע המדיאלי והלאטרלי (צד לאטרלי‬ ‫נמוך= קיצור של רטינקולום לאטרלי)‪ .‬אצבעות דוחפות כלפי ההמסטרינגס‬ ‫ומשיכה קדימה‪ ACL .baker’s cyst.‬‬ ‫‪. רוטציה (גבול עליון וחוד תחתון‪ . hyperextension‬‬ ‫‪.‬קרוע= טרנסלציה קדמית של הטיביה‪ .

‬‬ ‫והמתיחה‪ -‬על חלקים פריפרים‪ .‬הולך עם ‪.‬מיישרים את הברך תו"כ ביצוע‬ ‫רוטציות בשוק‪ .IR-‬נפעיל לחצים ‪ant-lat.ROM‬‬ ‫** ‪ °15‬כיפוך זה ה‪ LPP-‬של הברך ולכן שם נתחיל טכניקות להורדת כאב‪.a‬ברך וירך בכיפוף ‪ .‬זו חייבת להיות‬ ‫הבדיקה הראשונה!‬ ‫‪.flex ext‬אם במהלך היישור הופיע כאב נשחרר מעט ‪ .pop.‬‬ ‫‪ :Tibio Femoral jct.3‬שכיבה על הבטן‪ .90‬העקבים מוחזקים בכפות הידיים‬ ‫של המטפל‪ .‬מהימנות לא גבוהה‪.‬המורכב מ‪IR+varus -‬‬ ‫תו"כ מעבר ‪ .‬‬ ‫‪o‬שיפור טווח ‪ FLX‬בעזרת ‪ IR/ EXT‬בעזרת ‪ :ER‬נגיע לנק' ההגבלה ובה נבצע‬ ‫רוטציות‪ .7 PA+FLX‬המטופל שוכב על הבטן עם‬ ‫ברך כפופה‪ Web .‬יד פרוקסימלית מקבעת על הפמור‪ . EOR‬אחרי סימני המגירות‪:‬‬ ‫‪.‬מבוצעת בשכיבה על הגב עם כרית‬ ‫מתחת לברכיים וכפות רגליים מחוץ למיטה‪ .EXT+IR-‬אפשר לשלב רוטציות עם תנועות אחרות‬ ‫לצורך שיפור טווח והורדת כאב‪. ER+EXT‬מטרות‪:‬‬ ‫‪o‬הורדת כאב בברכיים איריטביליות‪ :‬גרייד נמוך‪ .‬מפסיקים בערך ב‪.EXT‬‬ ‫‪27‬‬ .ER-‬נפעיל לחצים ‪post lat. ‫‪.‬לצורך עבודה על ‪ FLX‬מומלץ לעבוד בשכיבה על הבטן‪ .through range. PA glides .8‬טכניקות למפרק הפטלו פמורלי‪:‬‬ ‫‪:Longitudinal .‬התנועה צ"ל מותאמת‬ ‫לכיוון המשטחים המפרקיים‪.‬מבצעים‬ ‫באמפליטודות גדולות לצורך עבודה על ‪.‬אם יש קרע ב‪ PCL-‬נראה צניחה של הטיביה כלפי מטה‪ .. IR‬הדחיסה משפיעה על חלקים מרכזיים‪.‬‬ ‫‪ :EXT PA .4‬עמידה על הרגל הבעייתי בכיפוף קל של הברך‪ .6‬טסטים מניסקיאליים‪:‬‬ ‫‪.1‬רוטציה של הטיביה ביחס לפמור‪ .1‬טסט רוטטורי לבדיקת המניסקוס‪ :‬ברך וירך בכיפוף‪ .‬‬ ‫‪o‬אפשר גם לעשות ‪ FLX+ER‬ו‪ . ant med‬‬ ‫‪.4‬בדיקות ‪:PCL‬‬ ‫‪ :Segging test/ Gottfri sign.‬‬ ‫‪ 7‬למרות שבעיקרון‪ PA .‬יד‬ ‫דיסטלית ב‪.b‬מבחן מגירה אחורי‪ :‬ברך בכיפוף‪ web .hyper ext‬ב‪°7-‬‬ ‫‪ 0‬דוחפים עם יד אחת ומקבעים עם השנייה (כמו סימן מגירה אחורי)‪ .Traction/ Distraction+ ER.‬‬ ‫‪.‬יכול לשמש גם‬ ‫כטכניקה טיפולית‪.5‬בדיקת יציבות רוטטורית‪ :‬בודקים ‪ .a‬צפלי קאודלי‪ :‬משפר ‪ F‬ומוריד את הפיקה‪.popliteal fossa‬בסיס כף היד השנייה לוחץ ‪ AP‬על ‪.tibial tuberosity‬‬ ‫‪.‬של המטפל ב‪ pop.‬עובדים ‪ .‬שני עקבי כף היד מפעילים לחץ‬ ‫על ‪ .2‬טסט של העמסה מדיאלית ומתיחה לאטרלית‪ .a‬טיביה ב‪ .IR+FLEX. post-med‬‬ ‫‪.°40-‬‬ ‫‪ :McMurry test .‬‬ ‫‪. לא השפיע‪ -‬נחזור לוארוס ונעלה בכיפוף‪ .IR‬אם לא השפיע נחזור‬ ‫ל‪ IR-‬ונשחרר מעט וארוס.‬ברך ב‪ °70/°30-‬כיפוף‪ .tibial tuberosity‬אפשר לשים כרית‪ /‬מגבת מתחת לקרסול ע"מ למנוע ‪ . Fossa -‬‬ ‫‪ :AP glide .7‬טכניקות אקססוריות לשיפור ‪ ROM‬בברך‪:‬‬ ‫‪ :Shaft rotation .‬יד אחת מקבעת פיקה והשנייה‬ ‫מסובבת קרסול‪. Fossa-‬והאמה תומכת בשוק‪ .°90-‬קיבוע השוק עם הברך של המטפל‬ ‫וביצוע ‪ .3‬שכיבה על הגב‪ .‬ברך מכופפת ל‪ .2‬מקובל לעבוד ‪ .4‬הרגעת כאב והגדלת טווח ‪ :ext‬שכיבה על הגב‪ .b‬טיביה ב‪ .‬‬ ‫‪ :Thessaly test .‬על החלק הלאטרלי של הברך והאצבעות ב‪-‬‬ ‫‪ .‬ולסובב את‬ ‫הקרסול עם ‪ 2‬ידיים‪.1‬‬ ‫‪.‬וביצוע תנועות סיבוביות עם‬ ‫הגוף‪.‬‬ ‫‪ :Apply test .

‫‪.8‬‬ ‫‪.‬הברך צ"ל‬ ‫מעל לכף הרגל‪ .5‬ישיבה בקצה מיטה‪ :‬שילוב מוביליזציות של הפיקה בתנועות רגילות‪.‬דחיפה‬ ‫עם כפות הרגליים‪ .‬‬ ‫‪. מטופל שוכב על הגב‪.‬הירידה והעלייה צ"ל איטיות‬ ‫ומבוקרות‪ -‬אפשר גם לעצור באמצע‪.‬‬ ‫אפשר גם בשכיבה על הצד‪ web :‬של יד דיסטלית על ‪ . עלייה איטית (אתגר‬ ‫למע' הנוירומסקולרית‪ .‬‬ ‫‪‬תרגול קימה מישיבה‪ :‬בתירגול ננחה לשליטה בגו (כיווץ שרירי בטן‪ .‬משטחים משתנים‪.‬חוט בין הראש לתקרה)‪ .‬וביצוע ‪ squat‬בדרגות שונות תו"כ‬ ‫כיווץ של הבטן והישבנים‪ . CKC -‬כף רגל על שרפרף‪ .)fine tuning -‬הנחייות רגילות (בטן‪ .‬כיווץ ישבנים‪ .‬אפשר לתרגל גם כשמופיע כאב‪ .‬‬ ‫שיקום פונקציונלי‬ ‫ניתוח פונקציה איזון שרירים פרופריוספציה‬ ‫‪‬זיהוי המרכיב הפתולוגי נעשה ע"י הנחת ידיים על הברך בזמן פונקציה‪.‬‬ ‫‪28‬‬ .b‬שיפור כיפוף‪ :PWB.‬אחיזה של השוק עם היד‬ ‫המדיאלית‪ .a‬שיפור ‪ :squat.‬‬ ‫‪( Taping .7‬שכיבה על הגב בברך מכופפת‪ .‬הימנעות מדחיפה עם הרגל החולה. הידיים עובדות בכיוונים מנוגדים‪.FWB. ירידה איטית ומבוקרת עם הובלה של העקב (‪single support‬‬ ‫ברגל העליונה)‪ .‬חוט")‪.‬שמירה על מנח אגן נייטרלי‪ .b‬קאודלי צפאלי‪ :‬משפר ‪.‬‬ ‫‪‬הגמשה של רקמות‪ :‬מתיחת רקמות מקוצרות ע"מ לשמור על יחס תקין בין הפיקה לפמור‪. cephalic longitudinal :‬וכיו"בץ‬ ‫‪ :Superior tibio-fibular jt.‬‬ ‫‪.‬ולראות איך התירגול‬ ‫משפיע עליו‪ .‬‬ ‫‪ :Lunge‬תירגול עומסים שונים‪ .E‬‬ ‫‪.‬ושמירה על גו זקוף‪ .pop.‬לשים לב אם יש בעייה בשחרור הנעילה וביישור סופי של הברך‪.‬נשתמש במצב של חשד לבעיה‬ ‫פטלו פמורלית‪ .‬‬ ‫‪‬תרגול אקסצנטרי‪ :‬הישענות על הקיר‪ .‬‬ ‫‪‬במצבים כרוניים ולא איריטביליים בכלל‪ .‬‬ ‫‪‬חיזוק שרירי שוק‪ :‬הכי טוב‪ -‬כנגד משקל הגוף‪.‬היד הלאטרלית תופסת את ראש הפיבולה ועושה ‪ .‬‬ ‫‪ :Rhythmic stabilization‬עמידה והישענות על קיר.c‬לא לעשות קומפרסיה לפיקה!‬ ‫‪.d‬כשהברך ישרה לגמרי אין מגע בין הפיקה לפמור אין שיפור של התנועתיות‬ ‫המפרקית! לכן כן נשים כרית מתחת לרגל ע"מ להקל על התנועה‪.‬‬ ‫‪‬ירידת מדרגות‪ :‬בטן‪ .‬אם הטייפינג נכון‪ .‬ישבן‪" .‬אך לא לעבור את קו האצבעות‪.‬נתקדם כשהתבנית התנועתית טובה וללא עייפות או רעד (‪ 10X3‬חזרות) וכשאין כאב‪.AP-PA‬זה יכול להשפיע על‬ ‫תנועתיות של הקרסול‪.‬‬ ‫‪.8‬טכניקות ב‪:FWB/ PWB -‬‬ ‫‪.‬אפשר להיעזר בכדור פיזיו‪ .6‬תנועות משולבות‪ ext.‬המטרה‪ :‬הגעה לתבנית תנועה תקינה ע"י הפחתת כאב‪. Fossa‬עקב יד פרוקסימלית על‬ ‫החלק הלאטרלי של הפיקה‪.‬חוט".‬‬ ‫‪‬פרופריוספציה‪ :‬ניטרול ראייה‪ .3‬רוטציה בשכיבה על הגב‪ :‬הכיוון נקבע לפי חוד הפיקה.‬ופחות "חדר כושר"‪.‬אפשר להוסיף כדור בין הרגליים‪ /‬קשירת טרה בנד‬ ‫מסביב לרגל החלשה ולסולם ?(עבודה נגד התנגדות ‪ ecc‬בירידה ו‪ con -‬בעלייה)‪.‬‬ ‫‪.‬שליטה על בטן וישבנים‪ .‬‬ ‫‪.‬תו"כ‬ ‫לונגיטודינל קאודלי‪ /‬רוטציה‪.‬לטייפ יש השפעה‬ ‫מכנית ואינפוט פרופריוספטיבי תגובה מכנית יעילה יותר‪ .‬כפות רגליים רחוקות‪ . CKC‬בתוך הסקווט נעשה לפיקה מוביליזציה קאודלית‪/‬‬ ‫‪ PA‬לטיביה‪.‬‬ ‫‪‬חיזוק שרירים‪ :‬בעיקר פונקציונלי‪ .4‬שיטת מק'קונל)‪ :‬הסטה של הפיקה וניתובה למנח הנכון‪ .‬ישבן‪" .‬‬ ‫‪ 8‬בניגוד לאופן הטיפול במחלקה האורטופדית‪.‬אחרי שיש לנו‬ ‫אסטריקס‪ .2‬מוביליזציה ‪ :lat  med‬דחיפה עם האגודלים ותנועתיות מפרקים. חיזוק סטטי לתבנית תנועתית תקינה בברכיים‬ ‫יציבותץ‬ ‫‪‬עליית מדרגות‪ :‬העלאה של הרגל הבריאה‪ .‬נראה ירידה משמעותית ביותר בכאב‪ .‬תנועה לפנים ולאחור‪ .

‬ ‫חוק הזכר והנקבה:‬ ‫זכר= משטח מפרקי עגול שהולך נגד הכיוון )פמור(‬ ‫נקבה= משטח מפרקי שטוח וישר.‬ ‫תנועות אקטיביות‬ ‫‪Hip+ Knee flex.‬ ‫‪ . מבצעים כשהברך ישרה‬ ‫וכשהיא בכיפוף קל. מדידה. סחיטה של ‪ supra patellar pouch‬ומישוש של ‪) patellar tendon‬נפיחות רכה‬ ‫)נוזל( או מורגנת )נוקשה.‬ ‫ב-‪ flex‬הטיביה נעה ‪ A  P‬ולכן גם כיוון התנועה שלנו משתנה. pes‬‬ ‫‪.c‬‬ ‫הפמור לכיוון ‪ .Tibial ER‬רגישות= קרע‬ ‫במניסקוס.a‬‬ ‫ההמסטרינגס ומשיכה קדימה.‬ ‫מבצעים אותה בדיקה כמו א'. infra patellar b.‫‪ .‬ ‫2.‬ ‫השוק הולכת לאטרלית ובאלכסון כלפי מטה.j‬מישוש ‪ .‬ ‫‪ .‬ ‫‪. supra patellar pouch‬והפעלת לחץ לכיוון הפיקה. לעומת‬ ‫זאת.$ LCL: figure of‬מציאת ראש הפיבולה. נרגיש לחץ לכיוון של‬ ‫ג'ל(.‬ ‫סימן מגירה: ברך בכיפוף קל. כל הרגל במעט ‪ ER‬עם קיבוע והרמה.‬ ‫‪ :Valgus‬רגל מורמת.°09< ‪ . שוק תמוכה לאטרלית עם היד ומדיאלית עם הגוף.‬ . אבל הברך נמצאת ב.02°-06° כיפוף‬ ‫‪.l‬מישוש ‪ :Superior tibio fibular joint‬גבולות ראש הפיסולה והמיקום ביחס‬ ‫למישור ‪ AP‬של הברך.‬ ‫‪ :Varus‬רגלך מורמת. hyperextension‬‬ ‫‪ . אצבעות דוחפות כלפי‬ ‫‪.‬ ‫מניעים ‪ lat  med‬וממששים את הקו המפרקי המדיאלי.h‬מישוש המשטח הפופליטאלי לאבחנת ‪.IR‬והשוק הולכת בכיוון מדיאלי ואלכסוני כלפי מעלה..‬ ‫1.g‬מישוש בורסות בברך ישרה: ‪patellar tendon b. להקפיד על דה-רוטציה של‬ ‫‪.i‬מישוש ‪ MCL‬ב-09° לסיבים. שהולך עם כיוון התנועה )טיביה(‬ ‫ב-‪ ext‬הטיביה נעה ‪ P  A‬וזה יהיה הכיוון בטכניקה הראשונה שנבצע. אחרי שיחזור ‪ ACL‬נעדיף לעשות ‪OP‬‬ ‫2.b‬‬ ‫וזה מבטל את היתרון של ההמסטרינגס כמייצבים דינמיים.‬ ‫‪ .f‬נפיחות: הסתכלות.m‬מישוש גידים אחוריים: ביספס.‬ ‫‪ .k‬מישוש הקו המפרקי: בולט יותר ב. להקפיד על דה-רוטציה לכיוון ‪ ER‬בפמור.‬ ‫‪ . כף רגל תמוכה. מזיזים את הטיביה‬ ‫כלפי מעלה בכיוון מדיאלי..‬ ‫92‬ ‫5.range‬‬ ‫‪ :Lachman’s test‬כמו סימן מגירה. כל הרגל במעט ‪ IR‬עם קיבוע והרמה. מישוש. שוק תמוכה מדיאלית עם היד ולאטרלית עם הגוף. אבל ממששים מרווח לאטרלי. סמיטנדינוזוס. טסטים לנפיחות: פטלה צפה )‪ webs‬על ‪tibial‬‬ ‫‪ tuberosity.‬ ‫לא תמיד ניתן להתגבר על המתח של ההמסטרינגס.‬ ‫ביצוע ‪ OP‬מהטיביה סותר את החוק הזה.a‬‬ ‫‪OP knee ext‬‬ ‫‪.‬ ‫‪ :EXT ADD‬סטרס לואלגוס.‬ ‫בדיקות ‪:PCL‬‬ ‫4.‪middle‬‬ ‫‪.d‬‬ ‫‪ :EXT ABD‬סטרס לוארוס. ‪FLX‬‬ ‫‪ :ABD‬סטרס לכיוון ואלגוס. ולכן לפי חוקי הקינמטיקה יותר‬ ‫הגיוני לעשות ‪ OP‬מהפמור.‬ ‫בדיקות ‪:ACL‬‬ ‫3. גסטרוקנמיוס. אפילו כמות קטנה של נוזל במפרק‬ ‫עלולה לפגוע בואקום שלו.baker’s cyst. פיברוגניזציה((. ext‬‬ ‫‪. שנמצאים פה ב.‬ ‫מבחני יציבות של הברך: פגיעה ביציבות= פגיעה ברצועות.b‬‬ ‫‪ :FLX ADD‬סטרס לכיוון וארוס. עם זאת.anserinus b‬‬ ‫‪ . ‪ ACL‬קרוע= טרנסלציה קדמית של הטיביה.