You are on page 1of 50

M. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS 1.

Pengertian Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang ditujukan kepada pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas serta pemberian fasilitas perjalanan dan pembiayaan. 2. Susunan Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas; b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas; c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas. Ad. a. Kepala Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 1) Tulisan “Nomor” disebelah kanan atas; 2) Tulisan “Lembaran ke………” diketik dibawah kata “Nomor”; 3) Tulisan “Surat Perintah Perjalanan Dinas” ditempatkan ditengah lembar isi naskah; 4) Tulisan “SPPD” diketik secara simetris dibawah kata “Surat Perintah Perjalanan Dinas”. Ad. b. Isi Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri dari : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Nama jabatan yang memberikan perintah; Nama dan NIP pejabat/pegawai yang diberi perintah; Jabatan/Pangkat dan Golongan pegawai yang diberi perintah; Nama tempat dari dan kemana perjalanan dinas dilakukan; Lama perjalanan dinas; Maksud perjalanan dinas; Perhitungan biaya perjalanan dinas; Keterangan mengetahui kedatangan dan kepergian yang diberi perintah perjalanan dinas dari pejabat yang didatangi.

Ad. c. Bagian Akhir Surat Perintah Perjalanan Dinas terdiri atas : 1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ; 2) Nama jabatan pemberi perintah; 3) Tanda tangan pejabat serta nama jelas pejabat pemberi perintah; 4) Stempel jabatan/stempel instansi. 3. Penandatanganan : a. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh Bupati, Wakil Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas “Bupati Majene” dengan Lambang Negara yang berwarna hitam. b. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. c. Surat Perintah Perjalanan Dinas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 4. Bentuk / Model Naskah Dinas Surat Perintah Perjalanan Dinas, sebagaimana tertera pada halaman berikut :

65

BUPATI MAJENE
Nomor : Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD ) ===============================================================
1. Pejabat yang memberi perintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Mengadakan perjalanan dinas : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Perjalanan Dinas yang diperintah : dari : ke : Transportasi menggunakan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Perjalanan Dinas yang direncanakan : A. Selama ( ) hari dari tanggal ………………………. s/d tanggal ……………………….. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Maksud mengadakan perjalanan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Pasal Anggaran : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. Keterangan : lihat sebelah ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mmmmmmmmmm, ………………200…. BUPATI MAJENE

NAMA JELAS

66

KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Berangkat Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Tiba Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan

67

LAMBANG DAERAH

KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Nomor : Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD ) ===============================================================
1. Pejabat yang memberi perintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Mengadakan perjalanan dinas : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4. Perjalanan Dinas yang diperintah : dari : ke : Transportasi menggunakan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Perjalanan Dinas yang direncanakan : A. Selama ( ) hari dari tanggal ………………………. s/d tanggal ……………………….. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. Maksud mengadakan perjalanan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Pasal Anggaran : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. Keterangan : lihat sebelah ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mmmmmmmmm, ……………200…. a.n. BUPATI MAJENE SEKRETARIS DAERAH

NAMA JELAS Pangkat NIP.

68

KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Berangkat Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan

II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Tiba Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan

69

. Maksud mengadakan perjalanan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------7. Perjalanan Dinas yang direncanakan : A. Perhitungan Biaya Perjalanan : Atas beban : Pasal Anggaran : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------8. a. Selama ( ) hari dari tanggal ………………………. Perjalanan Dinas yang diperintah : dari : ke : Transportasi menggunakan : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------5. Jabatan. s/d tanggal ………………………. Keterangan : lihat sebelah --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Mmmmmmmmm. 70 . ……………200…. Pangkat dan Golongan dari Pegawai yang diperintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.n. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------6. BUPATI MAJENE PIMPINAN SATUAN ORGANISASI NAMA JELAS Pangkat NIP.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Nomor : Lembar ke : SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ( SPPD ) =============================================================== 1. Nama/NIP Pegawai yang diperintah Mengadakan perjalanan dinas : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------3. Pejabat yang memberi perintah : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------2.

DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH JALAN : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Berangkat Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan II. DARI PEJABAT DI DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI : Tempat Kedudukan Pegawai yang diberi perintah Tiba Tanggal Tanda Tangan Tanggal Kembali Tanda Tangan 71 .KETERANGAN I.

10) Nama jelas. Pangkat. SURAT KUASA 1. 4. Isi Surat Kuasa. Kepala Surat Kuasa terdiri atas : 1) Tulisan “Surat Kuasa” ditempatkan ditengah lembar naskah dinas. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 5) Nama jelas pemberi kuasa (pangkat dan NIP bagi PNS). 2) Tulisan “Nomor” Surat Kuasa ditempatkan dibawah tulisan “Surat Kuasa”. Ad.N. hak. Ad. 2. 8) Nama jabatan yang diberi kuasa. Nama Pejabat yang diberi kuasa. b. c. Tulisan “Kepada”. bulan dan tahun pembuatan. Bagian Akhir Surat Kuasa. Surat Kuasa yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. Bagian Akhir Surat Kuasa terdiri atas : 1) Nama tempat dikeluarkan. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara yang berwarna hitam. 9) Tanda tangan pejabat yang diberi kuasa. 2) Tanggal. Hal-hal yang menyangkut jenis tugas dan tindakan yang dikuasakan. Susunan Surat Kuasa terdiri atas : a. 7) Tulisan “Yang memberi kuasa”. 6) Stempel jabatan/instansi. Ad. Penandatanganan : a. Kepala Surat Kuasa. Tulisan “Memberi Kuasa”. 3. b. Isi Surat Kuasa terdiri dari : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) Nama Pejabat. Bentuk / Model Naskah Dinas Surat Kuasa. Tulisan “Untuk”. c. Surat Kuasa yang ditanda tangani oleh Bupati dan Wakil Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. pangkat dan NIP yang diberi kuasa. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. Pengertian Surat Kuasa adalah naskah dinas sebagai alat pemberitahuan dan tanda bukti yang berisi pemberitahuan mandat. Surat Kuasa yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. kewajiban dan kewenangan dari pihak pejabat yang memberikan kuasa kepada pejabat yang diberi kuasa untuk bertindak dalam penyelesaian sesuatu urusan. 4) Tanda tangan pejabat pemberi kuasa. 3) Nama jabatan pemberi kuasa. b. Nama Jabatan yang diberi kuasa. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 72 . a. Nama Jabatan yang memberi kuasa. NIP dan Jabatan yang memberi kuasa. c.

BUPATI MAJENE SURAT KUASA NOMOR : …….…………… Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm MEMBERI KUASA Kepada : a. Nama b. Jabatan c. ………………200…. Yang dibei Kuasa NAMA JABATAN Yang memberi Kuasa BUPATI MAJENE NAMA JELAS Pangkat NIP. NAMA JELAS 73 . NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm.. Jabatan c. Nama b. Mmmmmmmmm.

BUPATI MAJENE PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. Nama b. Jabatan c. Jabatan c. 74 . Yang dibei Kuasa NAMA JABATAN Yang memberi Kuasa a. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm. NAMA JELAS Pangkat NIP..…………… Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama b. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm MEMBERI KUASA Kepada : a.n. Mmmmmmmmm. Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KUASA NOMOR : …….……………200….

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm MEMBERI KUASA Kepada : a. Yang dibei Kuasa NAMA JABATAN Yang memberi Kuasa NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. Nama b. NAMA JELAS Pangkat NIP. 75 .…………… Yang bertanda tangan di bawah ini : a.……………200….LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT KUASA NOMOR : ……. Nama b. Mmmmmmmmm. Jabatan c.. Jabatan c. NIP : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmm.

4) Stempel Jabatan/Instansi. Isi Surat Udangan terdiri dari : 1) 2) 3) 4) 5) Maksud dan tujuan. Ad. 4. Pengertian Surat Undangan adalah naskah dinas yang merupakan pemberitahuan yang meminta kepada yang bersangkutan untuk datang pada waktu. a. 3) Nama jelas Pejabat. Pangkat dan NIP Pengundang. bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas . Bagian Akhir Surat Udangan. tanggal. Acara yang akan diselenggarakan. c. Bentuk / Model Naskah Dinas Surat Udangan. 5) Catatan yang dianggap perlu. 2) Tanda tangan Pejabat pengundang. Bagian Akhir Surat Udangan terdiri atas : 1) Nama jabatan pengundangan. Tanggal dan waktu tempat penyelenggaraan. 2. b. sifat. 3. Ad. Hari penyelenggaraan. 3) Nomor. Tulisan “penutup”. Kepala Surat Udangan terdiri atas : 1) Nama tempat. bulan dan tahun. Isi Surat Undangan. tanggal. Ad. Kepala Surat Undangan. b. Penandatanganan : a. lampiran dan hal diketik secara vertikal ditempatkan disebelah kiri atas. 2) Alamat Undangan yang ditujukan ditempatkan dibawah nama. tempat. c. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara yang berwarna hitam. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah. Surat Udangan yang ditanda tangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. c. Surat Udangan yang ditanda tangani oleh Bupati dan Wakil Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 76 . Surat Udangan yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. SURAT UNDANGAN 1. Susunan Surat Undangan terdiri atas : a. b. tempat dan acara yang ditentukan.O.

BUPATI MAJENE Mmmmmmmm. Mmmmmmmmm 77 . ……………. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm UNDANGAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Acara : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm BUPATI MAJENE NAMA JELAS Catatan : 1.200… Kepada Yth. Mmmmmmmmm 2.

Mmmmmmmmm 78 . ……………. Catatan : 1.n. BUPATI MAJENE SEKRETARIS DAERAH. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm UNDANGAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Acara : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. Mmmmmmmmm 2. NAMA JELAS Pangkat NIP.200… Kepada Yth.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm.

Mmmmmmmmm 2.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm UNDANGAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Acara : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.200… Kepada Yth. ……………. Catatan : 1. Mmmmmmmmm 79 .

Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri dari : 1) Nama. Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. b. c. Pengertian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas yang merupakan alat pemberitahuan dan tanda bukti pejabat yang berwenang kepada Pejabat/pegawai lain yang menyatakan bahwa Pejabat/pegawai tersebut telah mulai melaksanakan tugas. b. Tanggal. Pangkat. Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS 1. Pangkat dan NIP 6) Stempel Jabatan/Instansi. c. Bagian Akhir Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Nama tempat pembuatan. Ruang. Penandatanganan dan Penggunaan Kop Naskah Dinas: a. Pangkat/Golongan. 3. Dasar Surat Peraturan Pengangkatan dan mulai melaksanakan tugas. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. Ad. a. Kepala Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : 1) Tulisan “Pernyataan Melaksanakan Tugas”. 5) Nama. NIP dan Jabatan Pejabat/Pegawai yang diberi pernyataan. 2. 3) Nama jabatan pembuat pernyataan. Ad. Susunan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas terdiri atas : a. Isi Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. 2) Tulisan “Nomor dan Tahun”. NIP dan Jabatan Pejabat/Pegawai yang memberi pernyataan. Bentuk / Model Naskah Dinas Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas. 4.P. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan. Golongan. c. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 80 . 3) Nomor. Ad. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara yang berwarna hitam. Bulan dan Tahun pembuatan. 2) Tanggal. 4) Tanda tangan pejabat. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas yang ditanda tangani oleh Bupati dan Wakil Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. b. 2) Nam.

maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara. BUPATI MAJENE NAMA JELAS 81 . Mmmmmmm.. ……………… 200. ………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasrkan Surat Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nomor : ……………………………….BUPATI MAJENE SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR : ………….. terhitung mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm di mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. terhitung mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm di mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR : …………. BUPATI MAJENE PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. Mmmmmmm. ……………… 200..n. ………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasrkan Surat Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nomor : ………………………………. a.. 82 .

LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS NOMOR : …………. terhitung mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm telah nyata menjalankan tugas sebagai mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm di mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat Sumpah Jabatan Pegawai Negeri Sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi Negara.. Mmmmmmm. maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut. ……………… 200.. 83 . ………… Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Nama NIP Pangkat/Golongan Ruang Jabatan : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Yang diangkat berdasrkan Surat Peraturan Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Nomor : ……………………………….

SURAT PANGGILAN 1. Surat Panggilan yang ditanda tangani oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. b. 5) Tembusan apabila diperlukan. Bagian Akhir Surat Panggilan. 2. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas : 1) Nama Jabatan. Kepala Surat Panggilan terdiri atas : 1) Nama tempat. Bentuk / Model Naskah Dinas Surat Panggilan. Tempat. guna diminta keterangan mengenai sesuatu permasalahan/persoalan. Isi Surat Panggilan. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 84 . dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. c. 4) Stempel Jabatan/Instansi. Tanggal. a. 4. b. b. Surat Panggilan yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. 3. 2) Nama Instansi Pemerintah / Badan Hukum / Swasta / Perorangan yang dipanggil 3) Nomor. Tanggal. Ad. menghadap kepada. Kepala Surat Panggilan. Penandatanganan : a. 2) Tanda tangan Pejabat. Ad. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. Pengertian Surat Panggilan adalah naskah dinas yang dipergunakan untuk memanggil pejabat instansi Pemerintah / Badan Hukum / Swasta / Perorangan. Lampiran dan Hal. Pangkat dan NIP Pejabat. Surat Panggilan yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. c. Waktu. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan Lambang Negara yang berwarna hitam. Bulan dan Tahun. Sifat. c. Susunan Surat Panggilan terdiri atas : a.Q. 2) Maksud Surat Panggilan tersebut Ad. Isi Surat Panggilan terdiri dari : 1) Hari. Alamat pemanggil. 3) Nama.

…………….200… Kepada Yth. Mmmmmmmmm 85 . Mmmmmmmmm 2. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Panggilan Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Menghadap Kepada Alamat Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian untuk diindahkan : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm BUPATI MAJENE NAMA JELAS Tembusan : 1.BUPATI MAJENE Mmmmmmmm.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Panggilan Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Menghadap Kepada Alamat Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian untuk diindahkan : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm a. Mmmmmmmmm 2. …………….200… Kepada Yth. Tembusan : 1. Mmmmmmmmm 86 .LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm.n. BUPATI MAJENE PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.

200… Kepada Yth. Mmmmmmmmm 87 . ……………. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmm Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm mmmmmmmmmm Panggilan Dengan ini diminta kedatangan Saudara di kantor mmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Hari Tanggal Waktu Tempat Menghadap Kepada Alamat Untuk : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Demikian untuk diindahkan : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm. Mmmmmmmmm 2. Tembusan : 1.

dapat ditambahkan kode sesuai dengan kebutuhan. 4) Tanggal. 2) Pejabat/alamat yang dituju. Nota Dinas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Unit Kerja dilingkungan Satuan Organisasi atau atas nama Pimpinan Satuan Organisasi atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. 3) Nama. Kepala Nota Dinas. Ad. Pengertian Nota Dinas adalah alat komunikasi tertulis intern antar pejabat Satuan-satuan Organisasi dalam suatu satuan organisasi yang memuat / berisi pemberitahun. a. 5) Nomor. 2) Tanda tangan Pejabat. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. Pangkat dan NIP Pejabat. 4. 3. Bagian Akhir Nota Dinas.R. Kepala Nota Dinas terdiri atas : 1) Tulisan “Nota Dinas” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah. c. Ad. Bagian Akhir Nota Dinas terdiri atas : 1) Nama Jabatan. Bulan dan Tahun. b. Bentuk / Model Naskah Dinas Nota Dinas. Isi Nota Dinas dirumuskan dalam bentuk uraian. Lampiran dan Hal. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 88 . NOTA DINAS 1. permintaan. Nota Dinas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Unit Kerja dilingkungan Perangkat Daerah atau atas nama Pimpinan Perangkat Daerah dan atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. 3) Pejabat yang mengirim. Penandatanganan : a. b. laporan dan sebagainya mengenai hal-hal yang berhubungan dengan proses penggarisan atau pematangan sesuatu kebijaksanaan atau proses penyesuaian persoalan / masalah. penjelasan. 4) Tembusan. Susunan Nota Dinas terdiri atas : a. Isi Nota Dinas. b. 6) Sifat. c. Ad. 2.

DINAS Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTA . Mmmmmmmmm 89 . Tembusan : 1. Mmmmmmmmm 2.

LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH NOTA . Mmmmmmmmm 2. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP.n. Mmmmmmmmm 90 .DINAS Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm a. Tembusan : 1.

Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas. Ad. 4. 2) Tanggal. Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas. Bagian Akhir Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) Nama Jabatan. Pengertian Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas adalah alat komunikasi intern ditujukan kepada pejabat atasan guna penyampaian Konsep Nakah Dinas untuk mendapatkan penyelesaian atau tanda tangan. 3. 2) Pejabat/alamat tujuan naskah dinas disampaikan. Penandatanganan : Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas yang ditanda tangani oleh Pimpinan Unit Kerja dilingkungan Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio.S. c. dengan menggunakan Kop Naskah Satuan Organisasi yang bersangkutan. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS 1. 7) Permohonan mendapatkan tanda tangan atas pengesahan atau persetujuan. 6) Lampiran. 3) Dari pejabat yang mengirim naskah dinas. 4) Tulisan “Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas” ditempatkan ditengah atas lembar naskah. Bentuk / Model Naskah Dinas Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas. 2. 4) Tulisan “DISPOSISI PIMPINAN”. Susunan Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : a. b. 2) Tanda tangan Pejabat. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) Jenis naskah yang dituju. 4) Tentang isi naskah dinas. 3) Nama pejabat berikut Pangkat dan NIP. Bulan dan Tahun 3) Pejabat/alamat yang dituju. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 91 . 5) Catatan yang diperlukan. Ad. b. Ad. a. Kepala Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas terdiri atas : 1) Nama tempat. c. Isi Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas.

Mmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmm di – Mmmmmmmmmm NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS Disampaikan dengan hormat Kepada Dari Tentang Catatan Lampiran Untuk mohon tanda tangan atas : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm DISPOSISI PIMPINAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH Tindak lanjut staf NAMA JELAS Pangkat NIP.. Catatan : Coret yang tidak perlu 92 . …………… 200.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH Mmmmmmmm. Kepada Nomor : mmmmmmmmmm Yth.

Bentuk / Model Naskah Dinas Lembar Disposisi. Susunan Lembar Disposisi terdiri atas : a. 3) Nomor Surat. 6) Nomor Agenda. Kepala Lembar Disposisi. Isi Lembar Disposisi. Pemberian Paraf : Lembar Disposisi diparaf oleh : a. a. Sekretaris Daerah. 2. Ad. LEMBAR DISPOSISI 1. 5) Diterima Tanggal. 2) Isi Disposisi dirumuskan dalam bentuk uraian. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 93 . Ad. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. Bagian Akhir Lembar Disposisi dibubuhi paraf atasan yang memberi Disposisi beserta tanggalnya. Bupati . dibuat diatas kertas ukuran ½ folio. 3. 4. Kepala Lembar Disposisi terdiri atas : 1) Tulisan “Lembar Disposisi” 2) Surat dari. 7) Sifat. 4) Tanggal Surat. Isi Lembar Disposisi terdiri atas : 1) Tulisan “Lembar Disposisi” ditempatkan ditengah lembar naskah. c. 8) Hal. b. c. 9) Diteruskan kepada. b. b dan c diatas. Pengertian Lembar Disposisi adalah alat komunikasi tertulis yang ditujukan kepada bawahan yang berisi informasi atau perintah. 10) Catatan. c. Ad.T. b. Kepala Perangkat Daerah Lembar Disposisi yang diparaf oleh pejabat dimaksud huruf a. Bagian Akhir Lembar Disposisi.

Dengan hormat harap : Tanggapan dan Saran Proses lebih lanjut Koordinasi / Konfirmasikan ……………………………..LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH LEMBAR DISPOSISI Surat Dari : No.…………………………. Catatan : Nama Jabatan Paraf dan tanggal Nama Jelas 94 . : MMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMM Dstnya …. …. Agenda : Sifat : Sangat Segera Tgl. Surat : Diterima Tgl : No.………………………. Surat : Segera Rahasia Perihal : Diteruskan kepada Sdr.

4. Bentuk / Model Naskah Dinas Telaahan Staf. Penandatangan : Telaahan Staf yang ditanda tangani oleh Pejabat Perangkat Daerah dibuat diatas kertas ukuran folio. Kesimpulan. c. a. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. Isi Telaahan Staf. 3) Pejabat yang mengirim. Lampiran dan Hal. Isi Telaahan Staf terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 1) 2) 3) 4) Pokok persoalan. TELAAHAN STAF 1. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan (bila ada). Nama Jabatan. Ad. Kepala Telaahan Staf terdiri atas : 1) Tulisan “Telaahan Staf”diletakkan ditengah lembar naskah. pendapat dan saran-saran tentang sesuatu masalah . 4) Tanggal. c. sebagaimana tertera pada halaman berikut : 95 . Bagian Akhir Telaahan Staf terdiri atas : 3. Sifat. Kepala Telaahan Staf. Saran tindak. Tanda tangan pejabat. Tembusan. Susunan Telaahan Staf terdiri atas : a. Pembahasan/Analisis. Ad. b. Ad. Pengertian Telaahan Staf adalah naskah dinas yang dibuat oleh staf atau bawahan yang memuat analisis pertimbangan-pertimbangan. Bagian Akhir Telaahan Staf. Nama jelas pejabat berikut pangkat dan NIP. 2) Pejabat/alamat yang dituju.U. b. 2. Pra Anggaran. Nomor.

Pembahasan / Analisis : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm V.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH TELAAHAN STAF Kepada Dari Tanggal Nomor Sifat Lampiran Hal : : : : : : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm MMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmm mmmm Mmmmmmmmmmmm mmmm Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm I. NAMA JABATAN NAMA JELAS Pangkat NIP. Kesimpulan VI. …………… 200. Tembusan : 1. Mmmmmmmmm 2. Pra Anggaran III. Fakta dan data yang berpengaruh terhadap persoalan : : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm IV. Saran tindak Mmmmmmmm. Pokok Persoalan : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm : Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm II. Mmmmmmmmm 96 ..

c. Isi Pengumuman dirumuskan dalam bentuk uraian. Penandatangan : a. Pengertian Pengumuman adalah suatu bentuk naskah dinas sebagai alat pemberitahuan yang bersifat umum. Stempel jabatan/instansi. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah. b. Isi Pengumuman. a. 2) Nomor ditempatkan dibawah tulisan Pengumuman.V. Bagian Akhir Pengumuman. Susunan Pengumuman terdiri atas : a. Kepala Pengumuman. b. Ad. Tanggal. 2. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. c. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan. b. Kepala Pengumuman terdiri atas : 1) Tulisan “Pengumuman”diletakkan ditengah lembar naskah. 3. Pengumuman yang ditanda tangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. Pengumuman yang ditanda tangani oleh masing-masing pejabat ditentukan oleh jenis. 4) Nama Judul Pengumuman. Ad. Bentuk/Model Naskah Dinas Pengumuman. PENGUMUMAN 1. Nama Jabatan yang mengeluarkan. sifat dan organisasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Ad. 4. 3) Tulisan “Tentang”. sebagaimana tertera pada halaman berikut: 97 . Bulan dan Tahun. Bagian Akhir Pengumuman terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) Nama Tempat Pengumuman dikeluarkan. Tanda tangan pejabat berikut pangkat dan NIP. c. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan menggunakan Lambang Negara warna hitam.

TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm. pada tanggal …………… BUPATI MAJENE NAMA JELAS 98 .. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm.BUPATI MAJENE PENGUMUMAN NOMOR : ……………. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkan di …………..

pada tanggal …………… a. 99 .LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH PENGUMUMAN NOMOR : …………….n. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkan di ………….. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm. BUPATI MAJENE SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP..

pada tanggal …………… a. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm. 100 .n. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm. NAMA JELAS Pangkat NIP.. BUPATI MAJENE NAMA JABATAN PIMPINAN SATUAN ORGANISASI..LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SATUAN ORGANISASI PENGUMUMAN NOMOR : ……………. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmm Dikeluarkan di ………….

Laporan yang ditanda tangani oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. c. hasil pelaksanaan kegiatan. Ad. LAPORAN 1. Bulan dan Tahun. Ad. 2) Materi Laporan. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Satuan Organisasi yang bersangkutan. Tanggal. Bagian Akhir Laporan. Nama Jabatan pembuat laporan. b. Laporan yang ditanda tangani oleh Pimpinan Satuan Organisasi atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. memuat tentang kegiatan yang dilaporkan. 2. Tanda tangan pejabat Nama. memuat penjelasan umum. b. e. Isi Laporan. memuat rangkaian pelaksanaan tugas dan saran-saran sebagai bahan pertimbangan. Isi Laporan dirumuskan dalam bentuk uraian. Sistimatika Laporan terdiri atas : 1) Pendahuluan. 3. 3) Kesimpulan dan Saran. Lampiran jika dianggap perlu. 4.W. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan menggunakan Lambang Negara warna hitam. Bentuk/Model Naskah Dinas Laporan. sistematis dan kronologis. d. Laporan yang ditanda tangani oleh Sekretaris Daerah atas nama Bupati atau atas wewenang jabatannya dibuat diatas kertas ukuran folio. Sistimatika Laporan . Kepala Laporan. Ad. maksud dan tujuan ruang lingkup dan sistimatika laporan. b. Kepala Laporan terdiri atas Nama / Judul Laporan. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Sekretariat Daerah. Pangkat dan NIP. Stempel jabatan/instansi. Pengertian Laporan adalah alat pemberitahuan atau pertanggung jawaban dari pejabat bawahan kepada atasan atau dari suatu Tim Kerja yang disusun secara lengkap. Ad. Susunan Laporan terdiri atas : a. Penandatangan : a. hambatan-hambatan yang dihadapi dan lain-lain. c. sebagaimana tertera pada halaman berikut: 101 . d. a. Bagian Akhir Laporan terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) 6) Nama Tempat. c.

BIDANG ………………………………………………. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b.. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. BUPATI MAJENE NAMA JELAS 102 . PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.. IV. Mmmmmmmm. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. III. PENDAHULUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. ……………… 200. ISI LAPORAN a. BIDANG a. 1. dst ………………………………………. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. II.BUPATI MAJENE LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2.

IV. PENDAHULUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. a.. 103 . dst ………………………………………. Mmmmmmmm. II.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. ……………… 200. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. III. 1. BUPATI MAJENE SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. ISI LAPORAN a. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. BIDANG a.n.. BIDANG ………………………………………………. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c.

Mmmmmmmm. IV. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. BIDANG ………………………………………………. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. PENDAHULUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. ISI LAPORAN a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. 1. 104 .. III. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. SEKRETARIS DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. II.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SEKRETARIAT DAERAH LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I.. dst ………………………………………. BIDANG a. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. ……………… 200.

Mmmmmmmm. ISI LAPORAN a. BUPATI MAJENE NAMA JABATAN PIMPINAN SATUAN ORGANISASI NAMA JELAS Pangkat NIP. 105 .. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SATUAN ORGANISASI LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. BIDANG ………………………………………………. BIDANG a. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. ……………… 200. PENDAHULUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. III. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. 1.n. dst ………………………………………. a. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c.. PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. II. IV.

……………… 200. 1.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS SATUAN ORGANISASI LAPORAN MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM I. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. 106 . Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 3. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. Evaluasi Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm 2. BIDANG ……………………………………………….. ISI LAPORAN a. Data Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm b. PENDAHULUAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. PENUTUP Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. BIDANG a. II. Mmmmmmmm. NAMA JABATAN PIMPINAN SATUAN ORGANISASI NAMA JELAS Pangkat NIP. Analisa Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm c. IV. dst ………………………………………. III.. KESIMPULAN SARAN Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.

a. Rekomendasi yang dibuat dan ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah ditentukan oleh jenis . Susunan Rekomendasi terdiri atas : a. Ad. Pengertian Rekomendasi adalah naskah dinas yang berisikan keterangan / penjelasan atau catatan dari pejabat yang berwenang tentang sesuatu hal urusan yang dapat dijadikan bahan pertimbangan oleh atasan. 4.X. c. c. Ad. b. c. 2. Isi Rekomendasi. Kepala Rekomendasi. Stempel jabatan/instansi. sebagaimana tertera pada halaman berikut: 107 . menurut wewenang yang ada. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Bupati dengan menggunakan Lambang Negara warna hitam. Nama Jabatan pembuat Rekomendasi. 3. Bagian Akhir Rekomendasi terdiri atas : 1) 2) 3) 4) 5) Nama Tempat. sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Penandatangan : a. Pangkat dan NIP. REKOMENDASI 1. Rekomendasi yang ditanda tangani oleh Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. Nomor dan Tahun ditempatkan dibawah tulisan “Rekomendasi”. Tanda tangan pejabat Nama Jelas. Ad. Tulisan “Tentang”. b. Tanggal. Isi Rekomendasi dirumuskan dalam bentuk uraian. Nama / Judul Rekomendasi. Rekomendasi yang ditanda tangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas nama Bupati dibuat diatas kertas ukuran folio. Bentuk/Model Naskah Dinas Rekomendasi. dengan menggunakan Kop Naskah Dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan. sifat organisasinya. Kepala Rekomendasi terdiri atas : 1) 2) 3) 4) Tulisan “Rekomendasi” ditempatkan ditengah-tengah isi naskah. Bagian Akhir Rekomendasi. b. Bulan dan Tahun.

a. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmm. ……………… 200. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.BUPATI MAJENE REKOMENDASI NOMOR : ………….. BUPATI MAJENE NAMA JELAS 108 . TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. b.

BUPATI MAJENE PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm.n.. 109 . ……………… 200. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmm. b. a.LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH REKOMENDASI NOMOR : …………. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. a.

LAMBANG DAERAH KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH REKOMENDASI NOMOR : …………. Mmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. 110 . Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. TENTANG MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM Mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm mmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmmm. NAMA JABATAN PIMPINAN PERANGKAT DAERAH NAMA JELAS Pangkat NIP. ……………… 200. d. c..

PENGUMUMAN ……………………………………………………………… W.………………………………………………………………. U. R.2. Q. Wakil Bupati ……………………………………………………………….. SURAT KETERANGAN ……………………………………………………… I.DAFTAR ISI PERATURAN BUPATI MAJENE NOMOR 8 TAHUN 2005 TENTANG TATA NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE JENIS DAN KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJENE I. SURAT BIASA ………………………………………………………………… H.n. INSTRUKSI BUPATI ………………………………………………………… F.…………………………………………………………… .. E. 1. CONTOH PENANDATANGANAN DAN PENGGUNAAN a.. 1. PENCABUTAN.. REKOMENDASI . C.. SURAT UNDANGAN ………………………………………………………… P. V. PEMBUBUHAN PARAF ……………………………………………………….b. 1.n. A. PENGGUNAAN a. u.…………………………………………………………. Plt dan Pj.1.……… 2 12 12 13 13 14 15 15 15 17 18 III.. UMUM …………………………………………………………………………… KEWENANGAN PENANDATANGANAN NASKAH DINAS . 1.. Asisten ……. SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS ………………………………. K. LEMBARAN DISPOSISI ……………………………………………………. 1. II. Pimpinan Satuan Organisasi di Lingkungan Pemerintah Kabupaten . SURAT KUASA ……………………………………………………………… O.……………. SUSUNAN DAN BENTUK NASKAH DINAS …………………………………. SURAT TUGAS ………………………………………………………………. …………………………………….4.. PERATURAN BERSAMA BUPATI …………………………………………. X. (atas nama) dan u. M. TELAAHAN STAF …………………………………………………………… V. PERATURAN BUPATI ………………………………………………………. SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS ……………………. D.7. SURAT PERJANJIAN ………………………………………………………. Plh. Sekretaris Dewan Perwakilan Rakyat Daerah ……………………………… 1. PERUBAHAN. Bupati ………………………………………………………………………. 18 21 22 22 26 29 31 35 37 41 45 49 53 57 61 65 72 76 80 84 88 91 93 95 97 101 107 107 111 VI.6. (untuk beliau) …………………………………………………………………….…………………………………………………………… G.3. SURAT IZIN ………………………………………………………………….…………… VII.. POKOK-POKOK PENGETIKAN NASKAH DINAS ………………………… VIII.. SURAT PANGGILAN ……………………………………………………….b. L. SURAT EDARAN .. 1. KEPUTUSAN BUPATI ………………………………………………………. LAPORAN ……………………………………………………………………. IV. PERATURAN DAERAH ……………………………………………………… B. T.. N...5.. Kepala Bagian ……………………………………………………………….. PEMBATALAN DAN RALAT ... SURAT PERINTAH …………………………………………………………… J. NOTA PENGAJUAN KONSEP NASKAH DINAS …………………………. Sekretaris Daerah ... NOTA DINAS ………………………………………………………………… S.

STEMPEL LEMBAGA TEKNIS DAERAH ………………………………….. TELEGRAM ……………………………………………………………. STEMPEL KECAMATAN ……………………………………………………..……………………………………………………………………….. STEMPEL KELURAHAN ……………………………………………………. BB... NOTULEN ………………………………………………………………. MEMO ……………………………………………………………………... 111 113 115 118 122 125 128 131 134 BENTUK. SURAT PENGANTAR …………………………………………………. 142 MODEL. BERITA DAERAH ……………………………………………………… BERITA ACARA ………………………………………………………. DD. STEMPEL SEKRETARIAT DESA ……………………………………………. UKURAN DAN ISI KOP NASKAH DINAS DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN . UKURAN DAN ISI KOP SAMPUL NASKAH ………………………… A BENTUK ………………………………………………………………………… B UKURAN HURUF ……………………………………………………………… C CONTOH ………………………………………………………………………… 145 145 145 145 MODEL. GG. STEMPEL KEPALA DESA …………………………………………………… 141 F. 149 A BENTUK ………………………………………………………………………… 149 B UKURAN ………………………………………………………………………. 141 E. UKURAN DAN ISI STEMPEL JABATAN DAN STEMPEL SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN … 139 A. DAFTAR HADIR ………………………………………………………… PIAGAM ………………………………………………………………… SURAT TANDA TAMAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN ………. EE.. 141 D.. 139 B. 141 BENTUK. AA. 150 D CONTOH ………………………………………………………………………… 150 112 . BAHAN DAN ISI PAPAN NAMA SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH DILINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN …………………. UKURAN. 140 C. CC. FF. Z.Y. STEMPEL JABATAN …………………………………………………………. 149 C BAHAN …………………………………………………………………………..

113 .

114 .