MEDICO SOCIALES

ISSN 0716-1336 Cuadernos Médico Sociales 2010; Vol 50, N°3
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CUADERNOS

EDITORIAL
Contra la salud y la vida, los combustibles fósiles son favorecidos ahora en Chile

Dr. Carlos Montoya-aguilar

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ARTÍCULOS ORIGINALES ATENCIÓN DE SALUD
La atención primaria de salud en Chile y el papel de los médicos. Nuevos objetivos en el año 2010 167

Dr. Carlos Montoya-aguilar

Estrategias de reforma y protección social en salud en México, primera parte: efectos en financiamiento y gobernanza del sistema de salud

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arManDo arreDonDo lópez, eManuel orozCo nuñez, Carlos HernánDez girón, Carolina álvarez Calixto
Experiencia en atención de salud integral y prevención en salud mental pediátrica: aplicación del modelo de atención de salud amigable 193

María luz Mora ovieDo, Carla slater riveros, MaCarena MiranDa alarCón, ClauDia lópez Donoso, Dr. osvalDo artaza Barrios
Reconocimiento y prevención del error en los cuidados de salud

Dr. eDuarDo rosselot JaraMillo

202

EVOLUCIÓN DE LA SALUD PÚBLICA
La historia y los grandes médicos del pasado en Chile. Sentido de una indagación

Jorge gaete avaria

208

PROFESIONALES MÉDICOS EN CHILE
La salud de los médicos de la Región Metropolitana y algunos de sus determinantes 220

sylvia santanDer rigollet, Jorge sánCHez Castellón, luis zapata pérez, seBastián sánCHez santanDer

SALUD MENTAL
Experiencia de trabajo grupal con padres de niños con síndrome de déficit atencional

anDrea Moyano CorneJo, María José eyHeraMenDy CalDerón, paula torres retaMal

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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Plaguicidas y salud humana

Dra. luCía Molina lagos

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OPINIÓN
Beneficiarios Programa de Reparación y Atención Integral de Salud (PRAIS), sobrevivientes del terrorismo 249

Dr. peDro MusaleM nazar

NOTICIAS
Décima primera jornada historia de la medicina

viernes 5 De novieMBre De 2010. uniDaD De patriMonio Cultural

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NOTA BIBLIOGRÁFICA REVISIÓN POR PARES EN CUADERNOS MÉDICO SOCIALES. AÑOS 2009 - 2010 INSTRUCCIONES A LOS AUTORES

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Las opiniones expresadas en los artículos son de responsabilidad de los autores.

All titles and abstracts are given in Spanish and English.

Cuad Méd Soc (Chile) 2010, 50 (3): 165-166

Editorial
Contra la salud y la vida, los combustibles fósiles son favorecidos ahora en Chile
En agosto de este año han avanzado en forma arrolladora, una tras otra, las autorizaciones para construir las grandes centrales eléctricas a carbón o a petróleo de Campiche, Los Robles, Hacienda Castilla y Barrancones. Las autoridades responsables no pueden ahora escudarse en la desinformación. Basta consultar toda la prensa chilena e internacional, incluyendo las revisiones publicadas en nuestra revista1. Más allá de los daños que producen en el entorno local, es gravísima su contribución al cambio climático, por la generación de gases de invernadero. Este fenómeno está ya de manera palpable entre nosotros: es suficiente recordar el calor excepcional del verano pasado y el frío excesivo de este invierno en Chile2; las inundaciones en Pakistán; los incendios y la caída en la producción de cereales en Rusia3. Las historias son elocuentes. La central a carbón de Campiche, para 270 MegaWatts, fue ubicada ilegalmente en terrenos destinados a otros usos y fue prohibida por la Municipalidad de Puchuncaví cuando ya estaba a medio construir; la Corte Suprema respaldó dicha decisión. El Ministerio de Vivienda y Urbanismo modificó después la disposición legal pertinente y puso así a la Municipalidad en la necesidad de negociar directamente con la empresa –Aes Gener– y retirar su prohibición4. Ironía amarga, una de las comparativamente pequeñas compensaciones aceptadas por la Municipalidad ha sido la construcción de un Centro de Salud!!. La Central termoeléctrica Los Robles, de 750 Megawatts, vecina a Constitución y también de la empresa estadounidense Aes Gener había estado detenida durante varios años por los recursos de protección procedentes de la comunidad y fuertemente apoyados por los parlamentarios de la zona, y ahora su funcionamiento fue aprobado por la Corte Suprema5. El proyecto de construir una enorme central a carbón y petróleo, de 2100 MW en la Hacienda Castilla, Región de Atacama, se encontró con la oposición de varios organismos nacionales para la aprobación de su estudio de impacto ambiental en la Corema, incluyendo la objeción del médico Seremi de Salud. A comienzos de año su rechazo era inminente. El dueño del proyecto, el millonario brasileño Eike Batista, pidió retrasar la decisión de la Corema, esperando condiciones más favorables6. El retiro de la objeción del colega Seremi de Salud, comunicado el 15 de julio, al cambiar la calificación de “contaminante” a “molesta”, abrió el camino para la aprobación ambiental7. En vista de los evidentes inconvenientes del proyecto y de la oposición de la comunidad, la Corte de Apelaciones de Copiapó dictó una orden de no innovar, que paralizó el trámite ambiental. El consejo de Defensa del Estado, organismo de directa dependencia del ejecutivo, solicitó a la Corte levantar dicha orden8. El caso sigue pendiente. Más recientemente, la Corema de Coquimbo ha aprobado el proyecto de la central a carbón Barrancones, de la empresa franco-belga Suez, de 540 MW, con oposición de la comunidad vecina, de las organizaciones sociales ambientalistas, de parlamentarios y de las empresas productoras locales9. Ante esta oposición, el Presidente Piñera decidió que la central no se construya en el lugar propuesto por Suez. Estos cuatro ejemplos son sólo los que han hecho noticia recientemente. A fines del año 2009 estaban operativas centrales a carbón que sumaban 2000 MW, y centrales a petróleo para 2500 MW. Además tenían presentados sus estudios de impacto ambiental otros once grandes proyectos, para un total de 4200 MW; entre estos, los mayores son:

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2010 9 El Mercurio.10 6 Diario financiero. especialmente. 29. 30. En coincidencia con estos acontecimientos.2010 5 La Nación. 49 (4): 280-307 11 El Mercurio.2010. Carlos Montoya-Aguilar 1 Montoya-Aguilar C. Tendencias del uso de fuentes de energía favorables y adversas al clima y la salud en Chile. 15. Actualización acerca de las fuentes alternativas de energía en Chile.08.07.08. Salud. la biomasa.08. 30.08.2010. 25.08. los profesionales que estamos comprometidos con la vida y la salud humanas. Prof. “Generación”de Southern Cross (700 MW). con todos sus integrantes. de Endesa. 8 El Mercurio. El Mercurio 04. propuesto por Codelco en Ventana (1050 MW). tres mil seiscientos MW adicionales de generación eléctrica en contribución al calentamiento global. Debemos serlo.2010.07.10 y 19. y Punta Alcalde (740 MW).07. cambio climático y contaminación. la energía solar. 50 (2):95-114 2 El Mercurio 06.Dr. Sólo la insistencia en aplicar un determinado modelo para el crecimiento económico explica los ejemplos que hemos examinado y la laxitud en autorizarlos. 09. el primer sector llamado a participar es el de la salud.08.08.2010. Cuad Med Soc 2010. Carlos Montoya-Aguilar “Energía Minera”. Chile se de el lujo de aprobar. 12. que sería una alternativa al carbón pero tiene otros inconvenientes. entre desarrollo y racionalidad.2010 7 El Mercurio.2010 10 Montoya-Aguilar C. ¿Y por qué no proponer al dueño de la Hacienda Castilla que invierta en instalar ahí un gran parque eólico o solar? No debería haber una oposición entre desarrollo y salud. La Nación (carta) 13.10 12 El Mercurio. en algunas semanas.10.2010. Dr.07. Segunda edición. La Tercera. El Mercurio. que mientras las naciones del mundo se reúnen en México a fines de este año para considerar los maneras de controlar el cambio climático1. El Mercurio. y no se entiende. además de la reforestación masiva y la eficiencia energética.07. ya que los proyectos de iniciativa privada no faltan12. que con motivo de la autorización a Barrancones se manifiestan y participan como pueden.08. 25. ¿Quienes son hoy “ambientalistas” o “ecologistas”.08. El Mercurio. 03. todo lo cual está a nuestro alcance si hay una firme decisión del gobierno. también en Ventana. En la formulación de una moderna e innovadora política energética y ambiental. Cuad Med Soc 2009. Son la salud y la vida las que están en juego.08. La Tercera 16.2010 166 . en Huasco10. 28.07. Otras voces e iniciativas se han levantado para señalar que la verdadera alternativa para obtener energía en el corto plazo está constituida por la energía eólica.2010.07. 3 Diario financiero. Es paradojal. 04. en Chile? Lo son no solamente los grupos y organizaciones así denominados: lo son la mayoría de los ciudadanos. editorial. 08.2010. la geotermia. incluso en las calles. se ha buscado obtener ventajas publicitarias para el proyecto HidroAysen en la Patagonia11.2010 4 La Tercera. 28.07.10.

New objectives in 2010 Dr. the students work half time in PHC clinicsof the corresponding areas. The relevant specific objectives for the current stage –with its emphasis on quality – are presented. Uno de los productos del Programa ha sido una comprensión más profunda y detallada de los problemas que hay que resolver para centrar la atención en las personas. Correspondencia a: carlerne@gmail. Chile. together with indicators for evaluating the Program. las familias y la comunidad. 50 (3): 167-177 la atención primaria de salud en Chile y el papel de los médicos. 167 . junto con indicadores que permitirían evaluar su cumplimiento. es presentada a través de documentos que van desde el año 1942 hasta el presente. Since 2008 the Ministry and several universities and municipalities are implementing a Post Graduate Educational Program aimed at generating Specialists in Internal Medicine. medical training program for primary care. municipalization of PHC and other reforms of the public system of health care took place. Santiago. indicadores para la evaluación. This Program is described elsewhere.patient relationship and the doctor-team relationship were lost. In 1979. En el camino se perdió la especialización. con especial referencia al rol de los médicos en ella. the role of physicians. indicators for the evaluation of the training program Recibido el 06 de agosto de 2010. Palabras clave: atención primaria. rol de los médicos. del cual se ha dado cuenta en otras publicaciones.paciente y la integración médico equipo. Desde 1990 hasta el año 2007. The latter did not belong in the tradition of the Chilean medical institutions. Miembro de la Comisión Coordinadora del Programa de Formación de Especialistas Básicos para la APS. Key words: Primary care. Aceptado el 26 de agosto de 2010 1 Profesor Titular de Salud Pública. Universidad de Chile. PHC was provided by teams that included medical specialists. the teams were disintegrated and the place of specialists was occupied by general practitioners. De esta cuenta se deduce que la atención organizada en torno a equipos que incluían a médicos especialistas se desintegró con las reformas de 1979 en adelante. Nuevos objetivos en el año 2010 Primary health care in Chile and ther role of physicians. programa de formación médica para la atención primaria. as well as most of the problem solving capability of PHC (reflected in the increasing utilization of emergency services) and the nexus between the peripheral clinics and the hospitals. Abstract The stages through which primary health care (PHC) has gone en Chile are described on the basis of documents dating from 1942 onwards. Desde 2008 el Ministerio y varias Universidades y Municipalidades están ejecutando un Programa de Formación de Especialistas Básicos para la Atención Primaria Urbana. la preocupación del gobierno se dirigió.com. así como la capacidad de resolver problemas de salud individuales y colectivos y la vinculación entre consultorios y hospitales. Carlos Montoya-Aguilar1 Resumen La evolución de la atención primaria de salud en Chile. One of its outcomes is a deeper and more precise understanding of the problems to be solved in order to truly place people and their families and communities at the centre of primary care and of the entire public care system. Primary Care was isolated in the system and its doctors were isolated in PHC.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. en medio de severas dificultades. During these two stages both the doctor. Initially. a recuperar una cantidad suficiente de tiempo médico para atender la demanda espontánea y a introducir algún ordenamiento en este proceso. and with preventing the formation of queues at an early hour outside the clinics. Se presentan los objetivos específicos que sería deseable cumplir en la etapa actual. comprendida en ellas la municipalización de la atención primaria. Between 1990 and 2007 the Ministry of Health was mainly concerned with recovering the number of doctor-hours required in order to face the spontaneous demand of the (uninformed) population. Obstetrician-Gynecologists and Psychatrists during six years. Pediatrics. la relación médico.

en las cuales se discuten las conclusiones. Los grupos presentan sus trabajos en reuniones quincenales.Dr. formada por 49 profesionales. Proponer cuales son los principales indicadores que permiten identificar aquellos problemas y que servirán para evaluar el progreso alcanzado en su solución. Al iniciar este Programa con la Universidad de Chile se seleccionó un grupo de 17 indicadores para la evaluación del mismo. prevención y acción comunitaria y familiar en vez de atender la máxima proporción posible de aquella demanda espontánea que acude sin orientación a los consultorios. RESULTADOS Los comienzos de la Atención de Primera Línea en las ciudades El Departamento Médico de la Caja de Seguro Obrero Obligatorio creó en los años 20 y 30 del S. Identificar los problemas específicos encontrados en la organización local de la atención de salud de la capital y que explican por qué esta atención es poco resolutiva. dirigido a los trabajadores afiliados y . Con la creación del Servicio Nacional de Salud en 1952. o si no es un derroche el que los médicos dediquen parte de sus esfuerzos a labores de promoción . hasta engarzarlos con los primeros resultados del nuevo programa de formación de médicos para la primera línea de atención en el sector público de salud. así como la de acciones específicas. ésta se perdió en los últimos decenios y hoy algunos se preguntan si no resulta contradictorio el preparar médicos especialistas para dar atención de primera línea. Los propios médicos participantes han identificado las fuentes de información y han elaborado la presentación de los primeros resultados. La primera cohorte de 26 médicos ha tenido dos y medio a tres años de participación en cuatro consultorios. especialistas en Salud Pública. junto con el o los docentes. Los coordinadores del Programa. la mitad ha trabajado 4 meses en otros 7 consultorios. han formulado la primera síntesis de los hallazgos. es una innovación implementada por el Ministerio de Salud y la mayoría de las Facultades de Medicina. el Programa de Formación de Especialistas para la Atención Primaria de Salud Urbana. Por estas razones hemos querido investigar y presentar los hechos que jalonan la evolución de nuestra atención primaria. Explicar la forma en que el déficit cualitativo actual de la atención médica primaria sucede a etapas intermedias de déficit cuantitativo y organizacional que ha sido necesario vencer desde 1990 hasta ahora. compuesta por 40 médicos. en 168 . con los que se configuró un sistema nacional de cuidados de salud de primera línea. XX sus propios policlínicos y Casas de Socorro. La información contenida en los indicadores se actualiza anualmente. hasta llegar a la instalación de un programa que forma médicos en las especialidades básicas y los destina parcialmente al trabajo en Consultorios. 3. culminó una historia de protección social de la salud que adquirió importancia real desde la instalación de la Caja de Seguro Obligatorio y el Ministerio de Salud en 1924. ha trabajado un año y medio en relación con otros cuatro consultorios. Si bien la especialización de los médicos de los consultorios era una tradición arraigada en nuestra cultura. de modo de llegar a obtener series que permitan evaluar la efectividad del programa en su conjunto. La más reciente iniciativa en pro de la efectividad y equidad del sistema. OBJETIVOS 1. MÉTODO Se identificaron y utilizaron fuentes documentales que permiten trazar la evolución de la atención primaria en Chile y del lugar de los médicos en ella. 2. en la forma en que aquí se presentan. no satisface a la población. la segunda. no es equitativa y se da con casi total desvinculación de la función de los hospitales. Suele pesar hoy más la imagen del médico general inglés o norteamericano que nuestra propia historia. a la cual debemos los éxitos de salud pública de los que podíamos enorgullecernos hasta hace pocos años. De la tercera cohorte. Carlos Montoya-Aguilar ANTECEDENTES El Sistema de Atención de la Salud en Chile ha tenido características que son muy propias del país.

de carácter filantrópico. adicionalmente. La especialización era reconocida por los pares. Atribuyen al Dr. En los Centros del Seguro se consignan además: 1 farmacéutico. como las Gotas de Leche. comenzó en Chillán una tendencia integradora que a fines de los años 40 cristalizó en la creación de las Unidades Sanitarias (Antofagasta. Quedaba también un pequeño grupo de facultativos inspirados por el servicio a la población. principalmente. de 12 enfermeras. y 5 matronas. Moroder y López describieron las características de la atención materno infantil que se otorgaba en 1941 a la población general en Valparaíso y Viña del Mar. Como muchos otros. Independencia. Antes habían existido pequeños establecimientos: algunos. Después del Servicio Nacional de Salud Vino el gobierno militar y. Desde 1990. A partir del terremoto de 1939. los médicos extranjeros atraídos por el mejor nivel económico relativo del país. Las Unidades Sanitarias dependieron del Servicio Nacional de Salubridad y constituyeron después el núcleo de la atención urbana que el Servicio Nacional de Salud organizó desde 1953. los médicos dejaron de interesarse en trabajar en esos establecimientos. vuelto el país a la democracia. Las personas más acomodadas solían tener un “médico de familia” que las atendía a lo largo de la vida. Como consecuencia. con lo que se lograría una mayor cobertura y precocidad del control de los sanos (1). cuya infraestructura estaba en terrible estado de deterioro. aprendiendo de “los resultados ya obtenidos con la organización coordinada de la lucha antivenérea”. 10 visitadoras. los autores concluían que” la atención sería mucho más eficaz si pudieran coordinarse o fusionarse los servicios existentes”. Quinta Normal. con equipos de médicos especializados en la atención de niños o de adultos o de obstetricia y ginecología. de las Mutuales de trabajadores y otros. El Estatuto de Atención Primaria. continuó en los decenios siguientes. No se formaban generalistas en los hospitales y departamentos universitarios. Los únicos “médicos generales” eran aquellos que elegían practicar por su cuenta en barrios populares. Algunos equipos incluían psiquiatras o psicólogos. Valparaíso. Desde recién recibidos. gozaban de muy poco prestigio en la profesión. promulgado en 1996.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. a sus familias. la mayoría de los médicos que no decidían dedicarse enteramente al hospital o a las ciencias básicas. pero éstos eran siempre especialistas y en algunos casos tenían una alta jerarquía académica. a lo largo de toda la existencia del Servicio Nacional de Salud. Gustavo Fricke la sugerencia de que las maternidades. y la creación de una instancia central dedicada a formular normas técnicas generales para el subsector. En los años 90 quedaban ahí los profesionales de colaboración médica. a base de la experiencia hospitalaria. de tres Centros de la Dirección General de Sanidad. En estos seis Centros atendían 15 pediatras y 7 obstetras. se acudió a ordenar la atención municipalizada a través de tres medidas: la dictación de un Estatuto que lo reglamentó (Ley 19338). San Miguel). matronas y asistentes sociales. junto con enfermeras. dieran a los Centros periféricos o a un Fichero Central una cuenta diaria de los niños que nacen. internistas o ginecólogos. y como no asistían regularmente a los hospitales. 50 (3): 167-177 parte. de tres Centros de la Caja de Seguro Obligatorio y. de las publicaciones y de la práctica docente. los consultorios del SNS fueron progresivamente municipalizados. de los cursos de perfeccionamiento. otros. además. convirtió a la municipalización. Estaba a cargo. que hasta entonces se basaba en Convenios anuales entre las Direcciones de Servicios de Salud y las 169 . coexistieron con las unidades de atención organizadas por la Dirección de Protección de la Infancia y la Adolescencia. junto con la reducción del presupuesto del sector público de salud y la creación de seguros privados de salud. que atendían casi el 100 % de los partos. y pequeños subsidios maternal y de lactancia. el gobierno central se abocó a la tarea de recuperar los hospitales. La atención era más regular y eficiente en el Seguro que en Sanidad y ello se atribuía a los beneficios adicionales que aquél aportaba: leche y medicamentos suficientes. y los médicos chilenos en tránsito hacia mejores oportunidades. Los equipos se componían. a lo largo de la década 1980. Al cabo de algunos años. entretanto. optaban a hacer reemplazos en los consultorios como pediatras. La práctica de dotar a la atención urbana de primer nivel. 4 profesoras de labores y 14 secretarias. municipales. con los cuales se completaba una cobertura del 55 % de la población de gestantes y de niños menores de dos años. un mecanismo de financiamiento a través de una suma per capita corregida.

La evaluación de percepciones.025. registradas entre 1991 y 1996.5 consultas médicas anuales por cada 100 beneficiarios (2). las que llegaron a 9 826 098. la demanda expresada por las matronas equivalía a 6. Carlos Montoya-Aguilar comunas en un fenómeno irreversible.28 por cada beneficiario.401. Períodos cíclicos de bonanza económica han permitido a este sector subsistir.26 en el caso de los adultos. Hasta 1995 hubo un descenso de un millón de actividades. Los autores calcularon que la demanda virtual de consultas de especialista para la población beneficiaria del sector público. y en 1998.789.891 en 1995 y 3. y en el segundo. Esta necesidad chocaba con la escasez de cupos disponibles en los hospitales. que fue de 10.32 en el caso de los niños y 0. y los Municipios la procuraban contratando con especialistas “operativos de bajo costo”. especialmente.395.872 en 1996. la demanda observada (y no satisfecha) de especialistas llegaba a 0. de 11 % a Traumatología. Las actividades para los adultos siguieron una tendencia horizontal entre 1991 y 1995 – alrededor de 5 millones anuales . sólo 21 tenían un director (a) médico.212 en 1995 y 437. aunque con continuas quejas de parte de gran parte de las administraciones comunales. de 6 % a Ginecología y de 18% a especialidades de la Medicina Interna. las interconsultas de las matronas se hubieran dirigido en un 64 % a la especialidad de Obstetricia y Ginecología y en 8 % hubieran sido solicitudes de ecografía (2). En relación a la población.848. La concentración de consultas médicas se limitaba a 0. La evaluación de 1998 En un contexto diferente.993. la distribución habría sido de 13 % a Oftalmología. La de otros profesionales alcanzaba a 235 horas semanales. a una cifra de 5. hubiera requerido al menos 500 especialistas para los programas infantil y del adulto. de 7 % a Psiquiatría. 28 por cien para la de adultos.2 consultas médicas por hora contratada.83 por habitante y la disponibilidad de horas médicas era de 70 en la semana por diez mil beneficiarios del sector público. En cuanto a Obstetricia y Ginecología. Entre 1995 y 1996 hubo una “recuperación” de medio millón de actividades. otro departamento del Ministerio presentó la tendencia del número de actividades médicas (consultas y controles) en la Atención Primaria. Hacía falta “comprar complejidad”. en el caso de los niños el 21 % se hubiera referido a ORL.048 en 1991 a 3. es decir. Según las especialidades requeridas. La disminución en números absolutos se observó sólo para los programas del niño y el de la mujer. Las evaluaciones sucesivas de la Atención Primaria La evaluación de 1996 En el año 1996 el Ministerio licitó estudios para evaluar el estado de la APS. del personal y los usuarios. Los cuatro informes publicados revelan cómo los problemas a este nivel se concentraban en el déficit de atenciones por médicos. La necesidad de especialistas se daba así: 17 por cien consultas para la atención de niños. el descenso fue desde 610 482 en 1991 hasta 476. el 15 % a Oftalmología y el 11 % a Dermatología. El principal factor de este descenso 170 . que la capacidad resolutiva de nuestra APS era del 73 %. supuesto un rendimiento de 24 consultas diarias. 18 por cien para la atención de la mujer y 57 por cien en Odontología. expectativas y satisfacción reveló que la sugerencia más frecuente de los usuarios era “más médicos”. equivalente al 10 % del volumen registrado en 1991. alcanzaba a 2 825 827 en el año 1992.Dr. y que los “no usuarios” afirmaban serlo porque “les gustaría tener su doctor” (2). el ministerio promovía la creación de la “especialidad” de médicos de familia y logró que las Facultades de Medicina organizaran programas para ello.085 en 1996. La norma citada es de 8 horas médicas diarias por diez mil beneficiarios y aún respecto a esta norma había un déficit de 30 % (2). Ante ello. médicos. No había “concepto de capacidad resolutiva y no se encontraban registros de interconsultas ni de pedidos de exámenes” ( 2 ) Otro informe constataba la escasez de profesionales. en el primer caso. El equipo encargado del tema “Especialistas y resolutividad” analizó 19 541 consultas de 15 establecimientos urbanos y rurales y halló que en 27 % de ellas se necesitó un especialista. para los adultos. 0. en contraste con la vara de 90% establecida por el Programa de Investigación de Servicios del Banco Mundial.y repuntaron moderadamente en 1996. la cifra bajó de 4. De cada 100 consultorios municipalizados. Contrastaba con estos hechos el rendimiento de sólo 2. y que responder a ellas con UNA primera consulta de especialista.141 (3).

había 62. es decir. se fijó una garantía de atención dentro de las 48 horas para los menores de un año y los adultos mayores.841 horas semanales de médicos contratados por el Estatuto de Atención Primaria (Ley 19378). esta cantidad equivale a la mitad de los tres médicos (equivalentes de jornada de 44 horas semanales) requeridos para cada 10 mil beneficiarios inscritos en esa fecha en los consultorios del sector público según la norma establecida para la 171 .371 consultas médicas. En este marco. en 1996 otorgaron 1.34 en el año 2001. La estrategia principal para lograr este incremento consistió en el financiamiento de extensiones horarias de médicos. esperas prolongadas y rechazos.000 en 1996.786 a 6.441. la mayor limitante del sistema fue la disponibilidad de horas médicas para la atención”.000 en 1995 y a 8. con una meta de incrementar en 15 % las consultas de morbilidad.5 por mil en 1991 a 19.02 a 1.230.108 en 1995 y a 1. en 1996.8 % en los dos años.17 en el año 2000 y a 1. ampliación de la cobertura de atención dental.000 en el 2001. El estancamiento de las acciones médicas en los Consultorios de APS contrasta con el incremento de las consultas médicas en la Urgencia Hospitalaria en el mismo período. Se incorporaron líneas telefónicas para solicitar hora en 264 consultorios urbanos (año 2001).105 por beneficiario en 1991 a 1. estas existieron en 265 consultorios en el 2000 y en 483 consultorios en el 2001. El financiamiento del Programa fue de M $12. Las medidas del año 2000 y su evaluación en el 2002 En el año 2000. Éste constó de cinco medidas: dación de horas por teléfono. También mejoró la disponibilidad de fármacos y el incremento de atenciones odontológicas en la APS. La concentración de consultas médicas por habitante pasó de 1.028 en 1999 a 11. Finalmente. y proyectos locales de gestión de la demanda (5). fármacos e insumos para las consultas adicionales. “Sin embargo. a partir de 1991.773. Al estar los SAPU concentrados en la Región Metropolitana.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. la tendencia al alza fue mayor para los adultos que para los niños y las beneficiarias del programa de la mujer. La evaluación de este Programa de Mejoramiento al cabo del año 2001 mostró que las consultas de morbilidad en APS subieron de 9.5 % en cinco años. enfatiza la implantación de sistemas de agenda médica en el 94 % de los establecimientos.928.813. pero su efectividad fue limitada. ”la limitada infraestructura”. se implementó una cantidad creciente de Servicios de Atención Primaria de Urgencia (SAPU). de selección rápida. aumento de horas médicas con ampliación horaria y policlínicos El estudio del año 2004 En octubre del año 2002.800.799.364. en un 4 % (3).425 en el año 2000 y a 13. que fue de 20.000 personas en 1991 a 8.3 por mil habitantes. Como compensación. la concentración de actividades médicas en la atención primaria del sector público varió solamente de 1. Otro factor fue la disminución de la tasa de natalidad en un 14 %. el Ministerio constataba la existencia de “filas a tempranas horas en establecimientos de atención primaria”.414. en coincidencia con el incremento de los beneficiarios de los seguros privados de salud en ese mismo período (4). No hubo medición sistemática de la satisfacción de los usuarios. desde 6. Tal como en el caso de los consultorios de APS.647. principalmente médicos y odontólogos” . Esta evolución de las urgencias fue atribuida a una insuficiencia relativa de la atención primaria en cuanto a accesibilidad y horario de atención.676 actos por beneficiario del sector público a 0. El informe del Programa señala que hubo un rendimiento de 5 pacientes atendidos por hora médica. 50 (3): 167-177 de las atenciones médicas en la APS fue la disminución de la población beneficiaria del sector público. se implementó un “Programa de Mejoramiento de la APS”.026 en el año 2001: un aumento de 43. el 38 % correspondió a extensiones horarias de médicos (5). y de esto. según datos del Departamento de Atención Primaria del Ministerio. desde 22.103. Como respuesta.117 en 1996. Como consecuencia.874. salvo por el Servicio de Salud Metropolitano Sur. Entre las causas se mencionaba el déficit de “recursos humanos profesionales. desde 0. meta que se cumplió en 99 %. muy superior al del período 1994-1999. con horas escalonadas en el día y diferidas dentro de la semana. y “problemas de gestión asociados principalmente con la organización y funcionalidad del Servicio de Orientación Médico Estadístico”. “filas al interior de los establecimientos”. la cual bajó de 9. en ésta se pudo apreciar un efecto de reducción de las urgencias hospitalarias en un 20 % y también de la atención primaria médica.

278. a la ausencia de concordancia entre las condiciones y perspectivas de trabajo de los médicos en la mayoría de los centros de salud urbanos municipalizados. y las expectativas razonables de dichos profesionales. por otra parte. Ello significó un incremento de 42 % de las horas por 10 mil beneficiarios. pero distribuidas en forma moderadamente desigual en el territorio. por una parte.841 horas semanales de médicos a 101. consiste en crear un programa de formación y trabajo capaz de: a) atraer a los médicos egresados de las Facultades de Medicina del país mediante la conjugación de trabajo en APS. Los problemas de fondo. Más del 50 % de los médicos contratados por la Municipalidades eran extranjeros. significaba un rendimiento de entre 2. La solución propuesta y en ejecución desde el año 2008 De manera congruente con lo anterior. proyectados a diciembre) las atenciones médicas (morbilidad y controles) habrían llegado a una cifra de 16 664 224. Esa falta de interés se debe.008 atenciones. Carlos Montoya-Aguilar ejecución del “Plan de Salud Familiar” propuesto en el proceso de reforma del sector. los siguientes “Objetivos de primer orden” para un plan de mejoramiento (9) más profundo que el que se adoptó en el momento: a) Aumentar el poder resolutivo o efectividad de la APS b) Vincular los niveles primario y hospitalario del sistema c) Aumentar la satisfacción de los usuarios y del público d) Mejorar la equidad del sistema Entre los varios factores de la situación. con un rendimiento de 1. especialmente en 172 .006 consultas. El déficit estaba agravado por la alta rotación de los médicos. ampliamente compartido. Las causas y los objetivos correspondientes De las evaluaciones previas se desprende que los logros cuantitativos del último quinquenio. Las curvas de crecimiento de la cantidad de los otros profesionales y de los técnicos paramédicos mostraban una aceleración muy significativa a partir del año 2005 (8). el total de horas médicas en la Atención Primaria ascendía en el año 2007 a 148 928. éstos superaban el 80 %. 46 atenciones por hora contratada (7). hasta 6 808 880 (8). cuya ejecución se inició en el 2008. cuanto a dotación de médicos. Tal contingente médico entregó 16. en el año 2000. Si se tomaba en cuenta además el tiempo médico empleado por los consultorios aún dependientes de los Servicios de Salud y la mitad del tiempo contratado en los hospitales de núcleos poblacionales pequeños (“hospitales 4“). la solución propuesta. Respecto al diagnóstico. En el mismo año. de aquellos problemas. dependiendo de los criterios empleados para contratar reemplazos. eran absolutamente necesarios. lo cual. sin variación respecto al 2007. a la vez. aproximadas a la norma de 132 horas. Esta falta de interés se extendía a la posibilidad ofrecida de tomar becas ofrecidas en Medicina Familiar. equivalentes a 127 horas semanales por 10 mil beneficiarios. Sin embargo.Dr. permanecían en la APS urbana del Sistema Público de Atención de Salud problemas de carácter más bien cualitativo. la dotación de los SAPU era de 82. desde 60.750. especialización según los programas de especialidades básicas acreditados oficialmente. se propusieron al Ministerio.800 horas médicas semanales y su producción alcanzaba a 6. acerca de los cuales se había llamado la atención desde el decenio anterior pero que no se habían abordado frontalmente en la práctica.528 horas.2 y 3 atenciones por hora. A ello se agregaron condiciones económicas consideradas El estudio del año 2008 Entre el año 2002 y el año 2008 la política del Ministerio permitió aumentar aquellas 62. Se proyectaba la continuación del aumento de consultas de los SAPU. se singularizó como uno de los más importantes la falta de interés de los médicos chilenos por ingresar a la APS y por permanecer en ella.48 horas semanales. norma concordada ya desde la época del SNS y ratificada en los años 90 (6). El Informe del año 2009 Para el año 2008 (con datos hasta agosto.85 a 86. con la consiguiente experiencia hospitalaria. y. en las comunas urbanas pobres.

consistente en un conjunto de actividades de “investigación / evaluación” integradas en el propio trabajo de los médicos participantes en los centros de APS. Su formulación y el seguimiento de los respectivos avances se concretan en la definición y medición de un cierto número de indicadores. Tales indicadores habían sido ya presentados y discutidos desde el comienzo de las sesiones de salud pública con los médicos becados. Estas actividades son apoyadas por contenidos teóricos de Salud Pública que permiten su conceptualización progresiva a lo largo de los seis años que dura la experiencia.Participación activa de los becados en las acciones de promoción y de prevención. b) el grado de participación de los becados en la formulación y adaptación local de los programas.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. en manos de los médicos. 1. Ello se obtendrá a través de: a) el conocimiento completo del centro por cada médico y b) de su participación en la reuniones de los equipos. Estos problemas determinan objetivos complementarios adicionales y más específicos que los cuatro objetivos generales iniciales. debe c) flexibilizarse el agendamiento del tiempo. y la mayor efectividad respecto al estado de salud y a la satisfacción de la población. Otros indicadores serán: d) el monitoreo de la continuidad de los contactos de cada médico con cada usuario. poniendo parte de este procedimiento. Este diagnóstico más específico difiere. se planteó la incorporación a él de un proceso de formación. Una vez puesto en marcha este “Programa de Especialistas Básicos para la APS urbana” (9). compartidos entre hospital y consultorio de APS. Además. Considerando la rotación de los becados (de la Universidad de Chile) entre Hospital y Consultorio. equipos y actividades de cada centro. . a) b) c) y d) son indicadores al servicio del primer nuevo objetivo. e) la identificación de la ruta que siguen los pacientes a través del sistema. basadas en su conocimiento de las técnicas básicas de planificación y c) medición periódica 173 . d) de la distribución real prevista del tiempo de los becados. con certificación para los participantes. Recíprocamente. y f ) los resultados de encuestas de opinión de los usuarios y del mismo personal del Centro. sino también la gran pertinencia de muchos de ellos para llegar a formular un nuevo diagnóstico de la APS urbana. Objetivos de segundo orden para el Programa de Especialistas Básicos y para las Redes Locales de Atención de la Salud Se presentan a continuación doce objetivos concretos que responden a los problemas subyacentes encontrados. b) entregar a los médicos que se incorporan a la APS urbana la mayor capacidad resolutiva posible ante los enfermos. entre las distintas comunas y también entre los distintos Centros de Salud.Integrar adecuadamente a los médicos a la organización. c) el personal del centro debe estar informado de las características del Programa y sobre todo. en el contexto del plan de investigación/ evaluación del Programa. indicadores que ya han sido probados en su mayor parte. Estas realizaciones. las condiciones requeridas. esto requiere a) la “pasación” de los pacientes entre los becados de la misma especialidad de uno y otro turno. y b) que dichos médicos atiendan el mismo sector. que se extiende por seis años. pero ha sido la experiencia de las primeras cohortes la que ha indicado no sólo la viabilidad de alimentarlos con datos.Lograr condiciones para la gestión clínica en la APS. y que no excluyen la evaluación de los aspectos hospitalarios pertinentes.. también regido por la Universidad. Estas actividades han conducido gradualmente a una percepción más definida de los problemas que subyacen a los que se habían definido al comienzo y que se resumieron más arriba. Se están midiendo a) las acciones de educación diseñadas y ejecutadas por los becados. y los indicadores para su medición y seguimiento. con la relación médico-paciente que es esencial en el ejercicio de la Medicina. 50 (3): 167-177 suficientes para los becados y también para los centros formadores. 3. en algunos aspectos. 2. progresivamente.. evidentemente. y de c) convertir al programa en un vínculo suficiente entre el nivel primario y los hospitales.

Una puerta de entrada para estos campos es la realización de a) las visitas domiciliarias de los médicos y b) las relaciones que. la existencia de tutores clínicos del Programa. consumidos mensualmente en el Centro y la justificación de dicho consumo (o subconsumo). se trata de medir a) la frecuencia de las visitas a los Centros. 10. hecha por los becados. a partir de ellas.Mejorar la efectividad de los Centros participantes mediante la comparación de sus actividades y de los factores que influyen en ella. la organización y la conducción de los Centros. Los indicadores incluyen: número y tasa de defunciones o de egresos hospitalarios de residentes de las 174 . de tal modo de centrar o de facilitar el funcionamiento de los equipos en torno a los pacientes.. El indicador de este objetivo es el número de familias con diagnóstico y con plan de tratamiento elaborados por el equipo con participación del becado tratante de algún miembro de la familia.Acción de los becados en la comunidad y con autoridades y agencias sectoriales del area asignada al Centro. Como indicadores.. de los propios becados y de otros profesionales y técnicos de los Centros.. 11. p a r a o r i e n t a r. 4. las familias y los grupos. Como indicadores. S e h a ce e l s e g u i m i e nto d e a ) l a c a nt i d a d d e medicamentos ( de una lista selectiva).. 9. deben ser medidos por el Programa.El indicador por excelencia es aquí a) el número de interconsultas pedidas por médicos becados y no becados. Y b) se programarán reuniones Inter –Centros.. 7. También es pertinente como indicador de este objetivo. y c) el resultado de encuestas de opinión..Fortalecer la participación de los médicos de los Departamentos Universitarios y Ser vicios de los Hospitales de cada red..Dr. 6. y c)de la cantidad de exámenes realizados o informados por los médicos becados y no becados del Centro. Se perfecciona d) la definición local de roles en los equipos y en los Centros. con su destino o especialidad y su justificación.. b) de la cantidad y tipo de exámenes indicados y su justificación (o imposibilidad de realizarlos).Implementar efectiva mente la dimensión de atención familiar contemplada en el Modelo. organizaciones sociales y centros de trabajo. e) el grado de participación de los becados en la adaptación de los programas.Elevar el nivel de conocimientos. se identifican aquí a) los “casos” administrativos y b) los “casos” de gestión clínica que aparecen en la práctica diaria y que se hayan discutido en los niveles apropiados. 5. así como c) el número de interacciones con otros sectores y d) con escuelas. Este objetivo está vinculado a. 12. destrezas y actitudes de los médicos generales. de manera apropiada. s u p e r v i s a r y e v a l u a r l o s Programas Básicos de atención.Evaluar el efecto del Sistema sobre el estado de Salud de la Población asignada.Contribuir a coordinar el funcionamiento del susbsistema local o red de atención. b) el número de programas formulados. la frecuencia de reuniones con las direcciones de Salud de las comunas participantes y c) la frecuencia de contactos con las Direcciones de los Servicios de Salud respectivos. Son aquí indicadores apropiados: a) el número de actividades docentes y de reuniones clínicas. por odontólogos y por matronas. pero no depende de. Estos hechos..Adecuar el uso de los medicamentos y de los exámenes indicados.Adecuar la normatividad. Carlos Montoya-Aguilar del grado de cumplimiento del Modelo de Atención Integral 8. puedan establecer con el vecindario (“ficha de cuadra”). como proporción sobre el total de consultas mensuales. Como indicador y requisito funciona a) la recolección de los perfiles de los Centros. al nivel de la población asignada y de los Centros vinculados.

Y cuando refiera. Los indicadores están clasificados en un Documento de Trabajo: “Investigación-Evaluación del Programa. la resolutividad incluye aprovechar cada contacto en beneficio de la promoción y prevención. El especialista básico. sujeto a modificaciones menores y a nuevas interpretaciones. acv. para lograr una atención universal. Para el paciente.. trabajo en equipo y participación. Es preciso reafirmar que no se ha propuesto atender el 100 % de la demanda en APS con especialistas básicos formados o en formación. razonado y basado en la evidencia. además de “porcentaje de demandantes “despachados””. información y educación. Dentro de un horizonte visible.” Hoy “es preciso un enfoque renovador de la APS. DISCUSIÓN Las conclusiones deducidas de la experiencia del Programa de Especialistas Básicos son las que corresponden a la etapa actual de desarrollo de dicho programa y dada la condición dinámica de éste. que regirá para EL TOTAL de los usuarios que vea. sabrá qué hará el médico del hospital con el paciente. difundiendo las buenas prácticas y aprendiendo nuevas formas para maximizar y mantener su impacto en el tiempo. continuidad de profesionales que lo atienden. contribuyan a mejorar gradualmente la calidad del sistema comunal de atención de la salud en su conjunto. Se trata de un proceso de investigación. en que los hallazgos influyen en el curso del programa y se validarán por los efectos que se observen. Para el sistema. a través de medidas factibles y efectivas. En el documento respectivo. ya que están vinculadas a la entrega del presupuesto y de los incentivos económicos por desempeño. podrá orientar a este otro especialista. etc.. la Directora de la OPS. economía de tiempo y dinero. Esta necesidad de renovación de la APS corresponde en Chile al fortalecimiento del personal médico. postulado por la Organización Panamericana de la Salud. puede hablarse de “profundidad” del resolver. (Elaboración y presentación por los becados del Programa de Especialistas Básicos para la APS urbana). Esto es “reduccionista”. Otro aspecto digno de aclarar es la definición de la resolutividad que se desea en la Atención Primaria: En efecto. En la realidad no se trata de “resolver patologías” sino de ayudar a mejorar las situaciones de salud (integral) de “personas”. etc. formado en el modelo de atención integral. como aplicación de las disciplinas de la salud pública”. adaptación local. la relación cuantitativa entre estos últimos y los generalistas (o médicos de familia) puede ser de 1 a 1 o de 1 a 2. Mirta Roses. las normas y metas cuantitativas incluídas en las “Orientaciones” son interpretadas todavía como directrices impuestas. cirugías. 50 (3): 167-177 comunas participantes. Los principios del Programa coinciden en gran medida con los aparecen en las “Orientaciones” producidas por la División de Atención Primaria del Ministerio – en particular con las del año 2009 – en cuanto a las ideas de flexibilidad. de acuerdo al número de interconsultas que se genera por cada cien consultas. Dra. a falta de un indicador mejor. sabrá para qué refiere. de la salud familiar y poblacional. generalizar a casos similares. En un artículo anterior de la serie que hemos dedicado al análisis de la Atención Primaria en Chile (10). etc. de la imagen favorable del servicio. cumplimiento del modelo de atención integral. decía: “Debemos continuar evaluando las innovaciones en APS. indicación oportuna y adecuada de tratamiento. tienen un carácter preliminar. sin embargo. tipos de cancer.tiene múltiples dimensiones: oportunidad y acierto en el diagnóstico. la resolutividad se suele medir. basada en indicadores del trabajo en consultorio y en comunidad. La información recogida hasta ahora para sustanciar los indicadores del programa es importante y será objeto de sucesivas comunicaciones. por causas tales como: iam. la resolutividad .Cuad Méd Soc (Chile) 2010. complicaciones de diabetes. evaluación del resultado. aún en formación. Por lo tanto. alcanzará un grado de profundidad de las soluciones. aprender. nos referimos al concepto de Renovación de la Atención Primaria. pero ha sido útil. entrega de seguridad. integral e integrada” (11). 175 .acción. Los testimonios existentes ya permiten esperar que los especialistas básicos. discutir el caso con él.que le resuelvan SU problema .

llenen también necesidades en los hospitales y que. 176 . En el período mas reciente se ha entrado a una fase de mejoramiento de la calidad de la atención de salud brindada por el sistema público. en el cumplimiento razonado de las funciones de promoción. En el caso de la APS. Recién en los últimos cinco años se pudo decidir un aumento realmente substancial de los cargos de médicos y de otros profesionales y técnicos. a fin poder tomar cuentas de cantidades. En resumen: la experiencia del largo período analizado aquí demuestra que en Chile. sean Especialistas no sólo para mejorar resolutividad.Dr. lo cual era una necesidad impostergable. La factibilidad de resolver ahora estos aspectos se refleja en el Programa de Formación de Especialistas Básicos para la APS Urbana. Para ello se fortalecieron los SOME (Servicios de orientación médica) y en algunas comunas se compraron servicios externos de informatización de agenda. para brindar una atención efectiva. del 2002 y del 2004. y la selección de los indicadores útiles. De los documentos de 1996. Las sucesivas evaluaciones efectuadas por el Ministerio de Salud revelaron una insuficiencia de personal de APS. y que favorezca la coordinación entre consultorios y hospitales. en términos de consultas por hora contratada. La demanda espontánea se manifestaba en largas filas formadas desde tempranas horas frente a las puertas aún cerradas de los consultorios. sino en el Sistema de Atención de la Salud en su conjunto. de las familias y de la población asignada. en diversa medida. La existencia de tales equipos asegurará una descentralización de las capacidades profesionales que complemente y equilibre al liderazgo central ubicado en el Ministerio. se necesita diseminar calidad y organización. A pesar de ello. También urgía mejorar la organización local. en sus dependencias y en los hospitales y servicios municipalizados. Ello llevó desde un comienzo – 1990 – a la contratación de ingenieros comerciales y de administradores públicos en el Ministerio de Salud. como se comprueba en todos los documentos pertinentes de la década de 1990. Carlos Montoya-Aguilar SÍNTESIS Y CONCLUSIONES La Reforma de la Atención de Salud iniciada en 1979 significó la reducción y la fragmentación del sistema que había existido en el país (Servicio Nacional de Salud). y se fijaron desde el centro metas cuyo cumplimiento ha estado asociado a la entrega de los presupuestos y de los incentivos económicos legales en cada establecimiento. las observaciones que han dado lugar a plantear los objetivos de segundo orden.profesional. del trabajo de los 124 médicos que participan del Programa de Especialistas Básicos como becados de la Universidad de Chile. ello se concreta en los objetivos de primero y segundo orden expuestos ene este artículo. Reconocimiento: Como se explica en el texto del artículo. Pero el progreso fue lento. proceden. eficiencia y satisfacción en la Atención Primaria. de equipamiento y de ajustes de remuneraciones de las diversas categorías de personal. desde su identidad profesional. En el año 2000 se generalizó la asignación de horas de atención para estas personas de manera distribuida dentro del día y de la semana. Este principio debió aplicarse con mayor anticipación y debería generalizarse ahora. dada la necesidad de llenar conjuntamente necesidades de infraestructura. Se fragmentó de manera excesiva la definición de las tareas. No basta con aumentar el número de horas. El diseño del Programa de Especialistas Básicos hace que lo médicos participantes. de procesos y de la ficha clínica. Otra faceta de la insuficiencia cuantitativa ha sido la preocupación por el rendimiento de los recursos. resulta evidente que la preocupación se centró durante largo tiempo en el aspecto cuantitativo – número de horas médicas. las evaluaciones arrojaron un bajo rendimiento promedio. número de atenciones – que constituían la carencia más dramática. rendimientos y costos en forma detallada y comprensible para el Ministerio de Hacienda. y especialmente de médicos. Conflicto de intereses: ninguno declarado. de acuerdo a solicitudes que podían hacerse por teléfono. deben existir especialistas básicos en el nivel primario y que ellos deben estar integrados entre sí y con el equipo multiprofesional respectivo. en suma. Fueron afectados tanto los hospitales como los consultorios. prevención y recuperación de la salud al nivel de las personas. eficiente y equitativa. de 1998.

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México. 4 Asistente de Investigador en Sistemas de Salud. Palabras clave: reformas en salud. Existe una nueva fórmula de asignación de recursos. Instituto Nacional de Salud Pública. primera parte: efectos en financiamiento y gobernanza del sistema de salud Health System Reform Strategies and Health Social Protection in Mexico. México. Information processing and analysis were done by using Atlas-Ti and Policy Maker software. 1 Investigador Titular en Sistemas de Salud. se mantiene con un carácter prescriptivo. for secondary data. financiamiento y gobernanza en México. Instituto Nacional de Salud Pública. Abstract Objective: To identify effects of health system reform on heath financing and health governance. Instituto Nacional de Salud Pública. ajustes y aplicación para las adecuaciones sobre los recursos asignados y sobre el modelo de atención a la salud que cada estado adopta en función de sus necesidades. Cuernavaca.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. Methods and data sources: A design of evaluative research based on rapid assessment was developed. Cuernavaca. política y financiera. political and financial feasibility. 178 . Resultados/Conclusiones: A partir de las reformas se han registrado importantes incrementos en los montos del financiamiento en salud. The research object it was the health system for uninsured population in Mexico. equity. México. Cuernavaca. La estrategia de protección financiera en salud en algunos estados ha disminuido gastos catastróficos en salud y por consecuente el mayor empobrecimiento de las familias más vulnerables. aunque no está ausente. gobernanza. Aceptado el 12 de agosto de 2010. financiamiento. Material y métodos: Se diseño una investigación evaluativa basada en el método “rapid assesment”. políticas de salud. health policy.mx 2 Investigador Titular en Sistemas de Salud. 3 Investigador Titular en Epidemiología. 1999-2006. 50 (3): 178-192 Estrategias de reforma y protección social en salud en México. equidad. financing and health governance. Correspondencia a: aarredon@insp. La rendición de cuentas en el nivel federal. donde el nivel estatal ha jugado un rol protagónico en su revisión. focusing on six States selected considering technical. El procesamiento y análisis de datos se realizó con 2 paquetes de software: ATLAS Ti y POLICY MAKER. El universo de estudio fué el sistema de salud para no asegurados en México y la población de estudio se delimito a seis estados seleccionados bajo diferentes criterios de factibilidad técnica. official statistical data and research results of the macro project on heath reform. para los datos secundarios se utilizaron estadísticas oficiales y los resultados del proyecto macro sobre reformas. Cuernavaca. México. Instituto Nacional de Salud Pública. For primary data gathering structured interviews with key informants of selected States were done. first part: financing effects and health system governance Armando Arredondo López1 Emanuel Orozco Núñez2 Carlos Hernández Girón3 Carolina Álvarez Calixto4 Resumen Objetivo: Identificar los efectos de las reformas en servicios de salud sobre indicadores de financiamiento y gobernanza en sistemas de salud. mientras que en los estados y municipios aún está ausente un sistema de rendición de cuentas y de transparencia en la asignación de recursos. estos cambios también han coincidido con ganancia en los índices de corresponsabilidad financiera. protección social. Para los datos primarios se realizaron entrevistas a profundidad con informantes clave de los estados participantes. Recibido el 03 de junio de 2010. 1999-2006.

principalmente urbana. personas. reorganización del modelo de atención a la salud y creación de un sistema universal de salud. accesibilidad.Armando Arredondo López Emanuel Orozco Núñez Carlos Hernández Girón Carolina Álvarez Calixto Results / Conclusions: Health system reforms have showed strong influence in financing amounts and important gains in financial co-responsibility. En lo referente a la participación estatal y municipal en el financiamiento y producción de servicios de salud. y particularmente los programas prioritarios a los grupos de mayor marginación. y la realización y evaluación de las actividades programadas. Esto permitirá que la población. es decir el de los servicios públicos de salud dirigidos a los no asegurados. como problemas que históricamente han estado desatendidos y que continúan siendo parte de los problemas sustantivos de los sistemas de salud. En relación a la extensión de cobertura. incluyó atender retos de equidad en salud. Con la propuesta de integración de un nuevo Sistema de Protección Social en Salud (SPSS). gobernanza y el de la democratización de la salud. Accountability in federal government it is not absent. llevando a la creación del Seguro Popular de Salud (SPS) y del seguro de salud para la familia. Financial protection strategy has reported protection versus catastrophic health expenditure and vulnerable families’ impoverishment in some States. en continuidad con las reformas durante los 80s y 90s. constituyen los principales retos a vencer en la propuesta de implementación de un Sistema de Protección Social en Salud para población no asegurada y se sustentan en los siguientes párrafos. Para ello se propuso un mecanismo que garantice mayor calidad a los usuarios a través de la elección. protección financiera. efectividad y calidad de la atención. this formula has involved States and local levels on its revision. El segundo subsistema. while transparency and accountability mechanisms at the States and municipalities are absent. tenga a su alcance un medio para su incorporación. financing. but it functions as a prescriptive policy. health governance INTRODUCCIÓN En los últimos 20 años el sistema de salud en México ha sido objeto de varios proyectos de reforma tanto en la manera de producir y ofertar los servicios de salud como en la manera de financiarlos y distribuirlos en la población. El Programa Nacional de Salud 2001-2006. en este sentido se realizaron las modificaciones a la Ley General de Salud y a la Ley del Seguro Social. En este sentido la estrategia de municipio Saludable se constituyó en el mecanismo rector de las actividades para la participación organizada de la comunidad en la definición de prioridades. implementación de un paquete básico de servicios. modificando el esquema de afiliación y reduciendo las participaciones de los patrones y de los trabajadores pero incrementando la participación del gobierno. Las principales estrategias de reforma planteadas explicita o implícitamente hacia el desarrollo de una mayor protección social en salud se pueden englobar en cinco líneas de acción: extensión de cobertura. An actualized formula for resources allocation was identified. eficiencia. participación estatal y municipal. también se plantea la emergencia de nuevos problemas como el de protección financiera. Estos problemas. la reforma plantea como 179 . y como un elemento primordial de equidad y justicia social. con capacidad de cotizar que no pertenece a la economía formal. dichas reformas han consolidado la diversificación de opciones de servicios de salud en tres subsistemas: el subsistema de servicios de salud para población asegurada (servicios públicos para población de la economía formal). pretendió acceder a los cerca de 10 millones de mexicanos con nulo o limitado acceso a servicios de salud. son justamente el objeto de análisis de análisis de este documento. La estrategia para ampliar la cobertura a través de un paquete básico. Como parte de dichos problemas. el subsistema para población no asegurada (servicios públicos para población fuera de la economía formal y con los mayores índices de marginación) y el subsistema para población con poder de compra (sector privado). Key words: Health systems reform. elaboración de programas de salud local. organismos no gubernamentales e instituciones de diversa índole es un elemento fundamental en el mantenimiento de la salud colectiva. la principal estrategia es la ampliación de la cobertura para asegurados y no asegurados. Partiendo de principios de equidad. se planteó que la participación organizada de grupos de proveedores y usuarios de servicios de salud. adjustments and appliances on allocated resources and health services provision model adopted for the States in relation with their health needs.

. dando un giro al sistema nacional de salud en materia de producción y financiamiento de los servicios de salud proponiendo un sistema universal de salud. Evidentemente. En lo referente a protección financiera la propuesta del Sistema Universal de Salud. tendencias y efectos de estrategias/reformas.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. han tenido efectos significativos en la respuesta social organizada para satisfacer las necesidades de salud de los mexicanos y el proyecto de federalización del sistema de salud y en los efectos de las relaciones entre los diferentes niveles de gobierno en materia de salud. esta estrategia de ampliación de la cobertura establece objetivos y metas en todo el país. Esta estrategia se basa en la adopción de lo que se denomina “paquete básico de servicios”. se implementó un proyecto de reforma que retomó algunas de estas estrategias a la vez que propuso otras nuevas. niveles de atención y estados exigen la revisión de los criterios y mecanismos de la repartición de recursos financieros. Las estrategias mencionadas fueron la base de la reforma propuesta desde los 80s. se propone un nuevo modelo integrado de atención a la salud. Universo. por lo que las desigualdades entre instituciones. que se define como un conjunto esencial de intervenciones de salud que deben otorgarse a esta población en respuesta a sus necesidades prioritarias. que para el 2006 pretendió que el 98 por ciento de la población estuviera atendida por un médico familiar que sea el gestor de la salud de sus afiliados. es fortalecer el aseguramiento y desalentar el “pago de bolsillo”. En materia del nuevo modelo de atención según el proyecto gubernamental. grupos de población. planteó en esencia acabar con los problemas de equidad. plantea una visión de futuro. calidad. Mediante técnicas de revisión y análisis de documentos/estadísticas oficiales. La población de estudio se limitó a usuarios y servicios de salud para población abierta 180 . -La ampliación de afiliación al IMSS y al IMSS-Oportunidades y. propuesto en principio para implementarse en el periodo 2001-2006. En este sentido enfatizó estrategias de aseguramiento en materia de protección financiera a los usuarios. Se prevé que con estas tres formas todos los mexicanos para el 2025. En consistencia con la descentralización. el PNS parte de la base que se debe lograr una mayor democratización de la salud acompañada de una distribución más equitativa de recursos para la salud. con una operación descentralizada a los estados y municipios. El programa de salud. Por otra parte del 2001-2006. particularmente para los usuarios de menor ingreso económico. Cabe mencionar que el actual Programa Nacional de Salud 2007-2012. incluyendo el programa nacional de salud para el periodo 1995-2000. Por lo que toca a la construcción de un federalismo cooperativo en salud. 50 (3): 178-192 objetivo fundamental llegar a este grupo de población con servicios esenciales de salud. El SPS y el IMSS-Oportunidades. población de estudio y criterios de selección. se constituyeron como la base de equidad y disponibilidad a servicios de salud y aseguramiento nacional de la población que está fuera de la economía formal. tal es el caso del Seguro Popular de Salud (SPS). Este mismo modelo de atención advierte que se trata de que los hospitales se conviertan en organismos autónomos y que el financiamiento se asigne al usuario en lugar de asignarse a los proveedores de los servicios. análisis de publicaciones/bases de datos con diferentes hallazgos empíricos y entrevistas a personal clave en los estados seleccionados. pero con un planteamiento estratégico de más largo plazo. su población objetivo son los hogares de menores ingresos. En este sentido la pregunta central a responder en este artículo es: ¿Cuáles han sido los efectos de las reformas en salud sobre el financiamiento y la gobernanza en salud? METODOLOGÍA Para responder a la pregunta planteada se diseño un estudio de investigación evaluativa tomando como objeto de análisis los cambios. integrando análisis cualitativo y cuantitativo. tendrán acceso y cobertura total a la salud. se desarrolló una investigación evaluativa con un diseño retrospectivo.El reordenamiento de los seguros privados. Tanto las particularidades del federalismo mexicano como la estructura del poder y la estrategia de descentralización. con objetivos y metas muy concretas en cuanto a los programas prioritarios de salud. acceso y cobertura del sistema nacional de salud. tanto en el sistema público de salud como en las condiciones de salud de los usuarios. El universo de análisis fue la población no asegurada en México. Lo anterior se pretende lograr mediante tres vertientes: -La creación el seguro popular de salud. niveles.

Con el objeto de desarrollar un análisis descriptivo sobre los servicios públicos de salud para no asegurados y de identificar las características distintivas para dos programas de salud dirigidos a la población mas marginada de México se llevó a cabo un análisis documental de diferentes publicaciones. tasa de urbanización/drenaje. Tendencias del gasto total en salud y de indicadores sociales por grupos de estados: Se realizó un análisis de tendencias de gasto total en salud en no asegurados para cada uno de los 6 estados en un periodo de 10 años (antes y después de la descentralización. medio y bajo). principales instrumentos del gobierno central para influenciar el desempeño del estado en materia de salud. nivel de información y de influencia de autoridades de salud en los programas de salud dirigidos a grupos prioritarios. PRI-PRD. PRD-PAN. La principal fuente de información fueron los resultados de dos proyectos de investigación desarrollados en el INSP dentro de la línea de investigación de Equidad. 181 . sobre las relaciones intergubernamentales y cambios a partir de programas prioritarios de salud. aportaciones municipales y aportaciones de los usuarios (1990-2003). Para el análisis de las tendencias (de indicadores de financiamiento y de salud) antes y después de las estrategias de reforma. Se integraron en este mismo análisis las tendencias de 5 indicadores sociales para cada uno de los seis estados: Tasa de escolaridad. El análisis de tendencias por objeto de gasto se realizó dividiendo la asignación del gasto en tres categorías: recursos para programas de atención preventiva. Para cada uno de los 6 estados. los acuerdos institucionales (sobre todo con cambios en el nivel de autonomía y toma de decisiones a nivel estatal sobre estos programas. Fueron seleccionados directivos de alto nivel en los estados (directores de planeación/evaluación. PRI. tomando como año de referencia 1995). También se analizaron las tendencias del peso relativo por fuente de financiamiento: al interior de cada estado y entre los 6 estados. Desde la perspectiva de diferentes actores sociales. después de una búsqueda sistematizada se seleccionaron 35 fuentes de información básica para el análisis. Revisión documental y fuentes de información. como afectan los programas como SPS. y grupo C: 2 estados norte. agua potable y población económicamente activa. 2 estados centro-sur. recursos para programas de atención curativa y recursos para la gestión y administración en salud. Para los indicadores sociales analizados solo existen datos para tendencias en 1990. área geo-política y temporalidad de las estrategias de reforma. Para dar representatividad de los resultados. 1995 y 2003. ingreso per cápita. la selección de los estados se realizó estratificando por nivel de ingreso (alto. se realizaron entrevistas con personal clave en los estados. Tendencias del financiamiento en salud para población no asegurada. Los estados se integrarón en 3 grupos: grupo A. Entrevista con personal clave. de ingreso medio y marginación media (Tabasco y Colima). Estos resultados se procesaron analizaron con el software ATLAS-TI y POLICY MAKER. Para este proceso. temporalidad. resaltando la responsabilidad de los gobiernos estatales y gobiernos municipales. se analizaron resultados de estudios previos sobre las principales alternativas de financiamiento y mecanismos de asignación que se han desarrollado a partir de la estrategia de descentralización y reforma de salud. etc. medio y bajo).Armando Arredondo López Emanuel Orozco Núñez Carlos Hernández Girón Carolina Álvarez Calixto (población sin acceso a servicios de salud dirigidos a la población de la economía formal). con ingreso medio/ alto y marginación baja (Baja California y Jalisco). índice de marginación (alto. Gobernanza y Protección Financiera en Salud: “Políticas de financiamiento en el contexto de la reforma de la salud en México” y “Equidad. APV. el análisis se delimitó para 6 estados. Financiamiento y Descentralización en Salud en México”. se analizaron las 4 principales fuentes de financiamiento de servicios de salud para población no asegurada: aportaciones del gobierno federal. directores del SPS y directores de Unidad de descentralización) a los que se aplicó una entrevista semiestructurada con los siguientes puntos: rol del gobierno estatal en el monitoreo de programas prioritarios de salud. Para complementar la información cualitativa ya existente. factibilidad y calidad de la información. Por razones de costos. 1995 es el año de corte para el período 1990-2006. Como parte del proceso de revisión documental también se llevo a cabo la revisión y selección de documentos publicados que incluyeran datos oficiales sobre los principales indicadores a utilizar para el estudio de las tendencias y cambios en los estados bajo análisis. grupo B: 2 estados noroeste-sureste. Gobernanza. aportaciones del gobierno estatal. de ingreso bajo y alta marginación (Hidalgo y Oaxaca).

En los estados de alto ingreso. es la más rápida recuperación de la tendencia creciente tanto del gasto en salud como del ingreso per cápita. -Mecanismos de coordinación entre programas de apoyo a necesidades locales de salud. Jalisco. -Participación en toma de decisiones de programas de salud a nivel local. Oaxaca. Informes Anuales del Patrimonio de la Beneficencia Pública. de otros hallazgos empíricos y de las propias entrevistas a personal clave en los estados se presentan a continuación en diferentes secciones. más bien se observa una tendencia mínima creciente y constante de 1990 al 2002. Secretaria de Salud y Servicios Coordinados de Salud Pública en los estados. Resultados sobre el análisis de indicadores sociales y de financiamiento en salud. Tabasco. México 2008. RESULTADOS Los resultados de la revisión documental. Equidad. -Grado de interacción entre actores sociales: proveedores. 1990-2002. Colima. Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática. En efecto. capitulo e institución. usuarios. ��� ��� ��� ��� ��� �� � GRÁFICO 1: TENDENCIAS DEL GASTO EN SALUD Y PIB PER CAPITA (en USD miles deDolares) �� �� �� �� �� �� � � � � � ����������������������� ������������� ��������������� �������� FUENTE: Anuarios Estadísticos del INEGI. Oaxaca. -Capacidad de gestión y reasignación de recursos a nivel estatal. capitulo e institución.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. Gobernanza y Descentralización INSP 1999-2005. Presupuestos ejercidos por programas. Hidalgo y Tabasco (Partido político en el gobierno estatal PRI) y Baja California (Partido político en el gobierno estatal PRD). En el resto de indicadores no hay tendencias decrecientes significativas. Colima. -Rendición de Cuentas con participación de actores estatales y municipales. los resultados presentan diferencias dependiendo del tipo de estado que se trate (ver gráficas 1-2). Presupuestos ejercidos por programas. Informes Anuales del Patrimonio de la Beneficencia Pública. Anuarios y Estadísticos de la SSA. 182 �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �������������������� ��������������� ������ ��������������� ������� ��������������� ������ ��������������� ������� ��������������� ������� ��������������� ������� . México. y -Nivel de acuerdo entre actores de servicios de salud para no asegurados. Respecto a las tendencias y cambios en el gasto en salud e indicadores sociales seleccionados. -Transparencia en el uso de recursos para la gestión de programas de salud . Una diferencia importante en estos estados. Información para rendición de cuentas. Proyecto Financiamiento. igualmente se presenta la tendencia decreciente para 1995 para gasto en salud e ingreso per cápita. SSA. Para los estados de ingreso medio.Secretaria de salud y Servicios Coordinados de Salud Pública en los Estados. Y Cols. Hidalgo. 50 (3): 178-192 Análisis de relación entre variaciones sobre gobernanza y desempeño. Por otra parte en Colima llama la atención la tendencia tan irregular del ingreso per cápita. a nivel Estatal y Municipal. para los dos estados de ingreso bajo se observa para 1995 una tendencia decreciente tanto para gasto en salud como para ingreso per cápita. Informes Anuales del presupuesto y gasto ejercido. es la tendencia decreciente que estos estados vuelven a presentar al final del período de estudio. Baja California Sur. se observa el mismo tipo de tendencia decreciente para 1995 sin aparentes efectos sobre el resto de indicadores sociales. Informes Anuales del presupuesto y gasto ejercido. de gobernanza y de impacto en salud para los estados bajo estudio. Salud 2001-2004. 1999-2000. En otras palabras podemos decir que en los estados de ingreso bajo analizados aparentemente no existe correlación entre tendencias de indicadores económicos y efectos en indicadores sociales. en relación a los de ingreso bajo y medio. Una diferencia importante en comparación con los estados de ingreso bajo. El análisis de gobernanza incluyó los resultados sobre 9 indicadores de gobernanza : -Conocimiento y aceptación de diferentes programas de salud para no asegurados. Arredondo A. -Participación de todos los actores en la gestión de nuevas fuentes de financiamiento. Este análisis se realizó en los 6 estados bajo estudio: Jalisco (Partido político en el gobierno estatal PAN). -Tendencias del gasto en salud e indicadores sociales. gobiernos y ONGs.

Hidalgo.Secretaria de salud y Servicios Coordinados de Salud Pública en los Estados. Presupuestos ejercidos por programas. Salud 2001-2004. Arredondo A. GRÁFICO 3: TENDENCIAS DEL GASTO EN SALUD POR TIPO DE FUENTE DE FINANCIAMIENTO FEDERAL ��� ��� �� �� �� �� � ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ������ ������� ������ ������� ������������������� ������� FUENTE: Anuarios Estadísticos del INEGI. En efecto este estado desde el principio de la descentralización asumió alrededor del 50 % del gasto en salud. Informes Anuales del presupuesto y gasto ejercido. México 2008. 183 . Decrecientes. a nivel Estatal y Municipal. Presupuestos ejercidos por programas. México 2008. Arredondo A. presentó tendencias irregulares. Presupuestos ejercidos por programas. 1990-2002. México. Jalisco. capitulo e institución. a nivel Estatal y Municipal. Tabasco. Gobernanza y Descentralización INSP 1999-2005. Sobre las aportaciones federales llama la atención que al final del período se incrementa la participación financiera del nivel federal contrario a lo que se esperaría a medida que avanza la reforma y la descentralización de la salud en este estado. Presupuestos ejercidos por programas. México. Proyecto Financiamiento. Informes Anuales del presupuesto y gasto ejercido. capitulo e institución. Equidad. Secretaria de Salud y Servicios Coordinados de Salud Pública en los Estados. Para el caso de Baja California. Anuarios y Estadísticos de la SSA. Informes Anuales del presupuesto y gasto ejercido. Baja California Sur. Secretaria de Salud y Servicios Coordinados de Salud Pública en los estados. Tabasco es el único estado que desde el inicio de la descentralización muestra evidencias con tasas crecientes constantes de responsabilidad financiera desde las aportaciones del nivel estatal al gasto en salud (ver gráfico 3). Instituto Nacional de Estadística Geografía e Informática. Gobernanza y Descentralización INSP 1999-2005. Estos resultados también se han observado en otros países cuando se han implementado cambios en las políticas de financiamiento o en reformas a la producción de servicios de salud. Informes Anuales del Patrimonio de la Beneficencia Pública. En el resto de los estados el gasto total en salud depende en su mayoría del nivel federal (entre el 93 y 95 %). Información para rendición de cuentas. Informes Anuales del Patrimonio de la Beneficencia Pública. Equidad. Y Cols. Proyecto Financiamiento. capitulo e institución. Oaxaca. tanto en pesos constantes como en dólares. se observó una tendencia creciente con una caída importante para 1995 pero con �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� �� FUENTE. Informes Anuales del presupuesto y gasto ejercido. 1999-2000. Informes Anuales del Patrimonio de la Beneficencia Pública. Información para rendición de cuentas. SSA. Colima. Salud 2001-2004. Respecto a las aportaciones del nivel federal al gasto en salud para el periodo 1990-2003 en el estado de Baja California. SSA. para todo el período de análisis. llegando a incrementos importantes del gasto en salud para el 2003. Y Cols. capitulo e institución. año en que se reactiva la segunda fase de la descentralización. El otro estado que asumió esta responsabilidad es el estado de Jalisco a partir de 1995.Armando Arredondo López Emanuel Orozco Núñez Carlos Hernández Girón Carolina Álvarez Calixto GRÁFICO 2: TENDENCIAS DEL GASTO EN SALUD Y VIVIENDAS CON AGUA POTABLE (en USD miles deDolares) ��� ��� ��� ��� ��� �� � ��� �� �� �� �� �� �� �� �� �� � �������������������� ������������������������� ���������� ������������������ ����������������� ������������������ ��������������� ������������������ ���������������� ������������������ ��������������� ������������������ ���������������� ������������������ ���������������� ������������������ ���������������� una rápida recuperación a partir de 1996. -Tendencias de los diferentes indicadores de financiamiento en salud. Anuarios y Estadísticos de la SSA. Informes Anuales del Patrimonio de la Beneficencia Pública. 19992000. Durante la primera parte del período (1990-1995) se observan tendencias decrecientes que a partir de 1996 tienden a recuperarse. Secretaria de Salud y Servicios Coordinados de Salud Pública en los estados. Sobre el comportamiento de los montos de las aportaciones federales al gasto en salud para no asegurados.

8% en el año 184 . Presupuestos ejercidos por programas.7% para volver a caer a 3. Esto es de particular importancia porque significa que la participación de los hogares en el financiamiento de la salud para este estado decreció en aproximadamente un 80%.9 y cayendo al final del período para el año 2003 al 2. Lo que más llama la atención en el caso del estado de Colima es la caída de más del 100% de la participación de los hogares en el gasto en salud. Informes Anuales del presupuesto y gasto ejercido.2 como % del gasto total en salud. llegando a su máximo en 1994 con un 5. es importante resaltar que mantiene una tendencia al incremento y se espera que en los próximos años se mantenga. Presupuestos ejercidos por programas. SSA. Anuarios y Estadísticos de la SSA. capitulo e institución. justamente después de la reforma y de la descentralización en salud (ver gráfico 5). Equidad. llegando a mitad del período con 6. En efecto mientras que al principio del periodo el aporte federal representó el 94. Llama la atención no solo los cambios tan irregulares en las tendencias de este tipo de aporte financiero sino también en el peso relativo tan bajo de este aporte sobre el total del gasto en salud. Aunque el aporte en este estado es mínima (del 1. Algo similar sucede con el aporte del nivel municipal. México. volviendo a subir al final del período y en el año 2002 este mismo aporte representó el 94.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. Salud 2001-2004. Información para rendición de cuentas. aunque mínima. Sobre el aporte del nivel estatal al financiamiento de la salud también se observa una tendencia irregular con incrementos y decrementos dependiendo del año bajo estudio. Arredondo A. para 1994 el nivel de participación bajo al 87.1% en el último año del estudio. Proyecto Financiamiento. Gobernanza y Descentralización INSP 1999-2005. Para el caso de Colima. también llama la atención la caída del 50% de la participación de hogares en el financiamiento en salud al final del período. Finalmente en cuanto al aporte de los hogares a través de las cuotas de recuperación que se pagan a los centros de atención a la salud para población no asegurada. Evidentemente llama la atención no solo la irregular participación de los hogares en este estado.6. El aporte del nivel estatal al gasto en salud se mantiene con cambios importantes. este es uno de los estados donde se presentan tendencias con incrementos constantes y de peso importante en el gasto total en salud.1 en el 2002-2003. 50 (3): 178-192 GRÁFICO 4: TENDENCIAS DEL GASTO EN SALUD POR FUENTE DE FINANCIAMIENTO ESTATAL. las tendencias del gasto en salud para población no asegurada presenta una tendencia regular e incremental y constante sin ninguna caída significativa en ningún año del periodo. Este aporte inicia con una cantidad muy baja en 1999 y no solo no se mantiene sino que tiende a disminuir pasando de . al igual que en el resto de aportaciones se observan tendencias muy irregulares iniciando el periodo con 2. Informes Anuales del presupuesto y gasto ejercido. si se mantiene una tendencia incremental en este tipo de aportaciones. �� �� �� �� �� �� �� � ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ������ ������� ������ ������� ������������������� ������� de mayor aporte a 3. Llama la atención que. Y Cols. En cuanto a los resultados para Jalisco. Informes Anuales del Patrimonio de la Beneficencia Pública. Secretaria de Salud y Servicios Coordinados de Salud Pública en los estados. Para 1990 fue del 2. Es evidente y significativa la diferencia de aportación monetaria al compararlo con el nivel federal.7% del gasto total en salud.9. Sobre los cambios en los montos financieros que aporta el nivel federal se observan tendencias FUENTE.1% del gasto total en salud. a nivel Estatal y Municipal.2%). capitulo e institución. Secretaria de Salud y Servicios Coordinados de Salud Pública en los Estados.5%. En lo que se refiere al aporte del nivel municipales hasta 1997 que se inicia con la responsabilidad financiera de la salud desde el nivel municipal.7 del gasto total en salud. 1999-2000. resalta el hecho de una tendencia al incremento en la primera mitad del período con una tendencia en franco decremento en la segunda mitad del período pasando de 11. Informes Anuales del Patrimonio de la Beneficencia Pública. La aportación del nivel federal al financiamiento de la salud en este estado es relativamente alta y presenta tendencias irregulares. México 2003. Respecto al aporte de los hogares al financiamiento de la salud en Colima. No obstante podría decirse que en la primera parte del periodo se observa una tendencia al incremento misma que tiende a estabilizarse durante la segunda parte del período (gráfico 4).5 a .

Oaxaca e Hidalgo se dio una caída significativa en el año 1996. En lo referente a montos de inversión para atención curativa se observaron tendencias decrecientes que pasan de 65. El análisis comparativo de las tendencias del gasto total en salud para cada estado bajo estudio. Algo similar sucede con las tendencias de los montos financieros del nivel municipal. Secretaria de Salud y Servicios Coordinados de Salud Pública en los Estados. presentan tendencias crecientes.). El caso de Oaxaca.5%. Lo contrario sucede para las tendencias de montos de inversión en gastos de administración. a nivel Estatal y Municipal.7% del gasto total en salud. es el estado de Baja California el que representa un mayor gasto per cápita (208 dls. llama fuertemente la atención la diferencia tan marcada a partir de 1996 de incremento de la responsabilidad financiera del gobierno del estado de Jalisco en la salud y la d Tabasco desde principios del período.9% en 1990 a 18. Colima y Baja California se mantienen mas o menos con las mismas tendencias decrecientes para el final del período de estudio. Presupuestos ejercidos por programas. Respecto a los resultados comparativos del aporte estatal.0% en 1990 a 68. los FUENTE. Hidalgo (88 dls. son los estados de Tabasco 185 . capitulo e institución. evidencian incrementos importantes en Tabasco. Informes Anuales del Patrimonio de la Beneficencia Pública. Equidad. sobre las tendencias del aporte federal al financiamiento de la salud. los cambios en la participación financiera del nivel estatal. La atención curativa en este mismo tipo de población representó el rubro con mayor inversión y con tendencias crecientes constantes.Armando Arredondo López Emanuel Orozco Núñez Carlos Hernández Girón Carolina Álvarez Calixto decrecientes en el peso relativo de la aportación del nivel federal. capitulo e institución. pasando estos de 27. 1999-2000. Y Cols.0% en el 2003. Información para rendición de cuentas. Arredondo A. Jalisco (107 dls). México. justamente el año de corte del período de estudio. la inversión en atención curativa es relativamente muy alta. Oaxaca e Hidalgo.) En cuanto a las tendencias de los montos de financiamiento por objeto de gasto en el estado de Baja California.). Respecto a las tendencias comparativas por variable de estudio. Tabasco y Baja California. Gobernanza y Descentralización INSP 1999-2005. al igual que en las aportaciones de niveles estatal y municipal se observan tendencias crecientes constantes desde al inicio hasta el final del período de estudio. presentando una tendencia creciente constante y llegando a representar para el año 2002 el 28. muestra evidencias de que en los 6 estados se observan tendencias crecientes constantes y sólo en el caso de Colima. Proyecto Financiamiento. estas tendencias se mantienen constantes desde el primero hasta el último año del período de estudio pasando del 95.) y en último lugar Oaxaca (77 dls. Secretaria de Salud y Servicios Coordinados de Salud Pública en los estados. Los resultados sobre el aporte municipal.5% en 1990 a 59. Hidalgo. A diferencia de los cambios en el nivel federal. así como la tendencia creciente constante por los hogares en el caso de Jalisco. Informes Anuales del presupuesto y gasto ejercido. en segundo lugar. SSA. es importante resaltar que los montos de inversión para atención preventiva presentan tendencias crecientes. misma que se recupera inmediatamente en el año 1997-98. Oaxaca e Hidalgo. Informes Anuales del Patrimonio de la Beneficencia Pública. Aunque el aporte financiero del nivel municipal a la salud en Jalisco aparece en 1996 las tendencias se mantienen crecientes y constantes pasando de . También es importante resaltar que en todos los estados las tendencias crecientes son mucho más importantes a partir del año 1997. Salud 2001-2004. Para el primer año del estudio. con descensos en el caso de Colima. En cuanto al aporte de los hogares para el financiamiento en salud.).3% en el 2003. GRÁFICO 5: TENDENCIAS DEL GASTO EN SALUD POR FUENTE DE FINANCIAMIENTO HOGARES �� �� �� � � � � � ���� ���� ���� ���� ����� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ���� ������ ������� ������ ������� ������������������� ������� y Jalisco que presentan tendencias decrecientes con mayor énfasis a partir de 1995. Presupuestos ejercidos por programas. seguidos de Colima (147 dls. Jalisco y Baja California. Tabasco (146 dls.0% en el 2002.6% del gasto total en salud al final del período. Es Jalisco el estado que recibe mas recursos aunque al hacer el análisis por gasto per cápita al final del período. aunque un tanto irregulares.5 a 1. Anuarios y Estadísticos de la SSA. Dos evidencias llaman la atención: en primer lugar. Llama la atención la tendencia decreciente tan marcada de la aportación de los hogares en los casos de Colima. Informes Anuales del presupuesto y gasto ejercido. 1990 la participación estatal fue del 1. México 2008.

El destino final de los recursos en el estado de Jalisco presenta cambios con tendencias muy irregulares en todos los rubros. Reproduce todos los efectos negativos del modelo clásico de atención a la salud. Promueve la desigualdad al interior de los no asegurados Se basa e principios de Ciudadanía y Pobreza. Respecto a las tendencias para población no asegurada en Colima. En atención curativa se presentan tendencias con altas y bajas inconstantes de tal forma que el primer y último año resultó en el 12% del gasto total en salud. Federal Estatal Hogares (dependiendo del decil de ingreso familiar anual) Participación por nivel de gobierno Participación Comunitaria Programa de Servicios Públicos de salud a toda la población Paquete Básico de 71 intervenciones y todos los servicios de primer. existe un alto porcentaje asignado a atención curativa y altos gastos de administración para población no asegurada. Lo anterior significó un incremento del 100% durante todo el período de estudio. el dinero sigue al usuario. estos presentaron tendencias con cambios decrecientes constantes que pasaron del 33. los gastos de administración presentan tendencias con cambios crecientes constantes pasando del 4% al 11% y representando un incremento de poco mas del 100% en gastos de administración. Servicios de salud para las 150 intervenciones especificadas 3 500 000 en el catalogo de servicios de familias del SPS. Tipo de servicios Cobertura Beneficiarios Todos los usuarios que demanden atención a la salud y que preferentemente no cuenten con seguridad social Fuentes de financiamiento Federal. Efecto populista usuarios en el rango de las 5 mejora de condiciones familias unidades médicas del Oportunidades y paternalista sobre el sistema de acciones de Atención Médica de salud a nivel programa (comunidades salud y sobre los usuarios del programa. Como parte de la sección de programas prioritarios de salud para población no asegurada a continuación se presenta en la figura 2. El rango de servicios varía en los estados. En las tendencias del destino final para atención curativa se observan cambios crecientes constantes pasando de 72% en 1990 al 73. individual y colectivo mas marginadas) Fuente: Resultados propios a partir reidentificación de características distintivas entre los principales programas de salud dirigidos a la población de mayor marginación en México. que aunque tienden a decrecer son significativamente diferentes del mismo tipo de gastos para población asegurada. SPS e IMSS Oportunidades. Llama la atención que a diferencia de los otros dos estados en este. Diferentes fueron los resultados para gastos de administración.4% en el 2003. un análisis comparativo de las características distintivas de los programas revisados en comparación con los servicios de salud para toda la población no asegurada. Estatal. aunque tienden a decrecer al final del período. Estatal y dirigida por los y Municipal proveedores de servicios de salud Participación pasiva en el proceso de atención Familias sin seguridad Federal médica pero activa Seguro Popular social adscritas al Estatal en el financiamiento de Salud programa dependiendo del decil de ingreso Participación muy Familias sin seguridad Basado en principios de Servicios de primer y segundo activa. 50 (3): 178-192 gastos de administración y personal también son muy altos. SPS e IMSS Oportunidades.6% para el final del período de estudio. Resultados sobre Gobernanza en salud Análisis de las características distintivas de principales Programas de Salud para grupos marginados: SS públicos. los montos invertidos en atención preventiva presentaron tendencias crecientes constantes pasando del 10.Cuad Méd Soc (Chile) 2010.0%). Pobreza extrema y nivel que demanden los permanente en la 1 156 509 área de influencia de las IMSS Federal Federal Grupo prioritario. con máximos y mínimos que varían desde 8% al 18% dependiendo del año bajo estudio. En el caso de la atención curativa se observaron tendencias con cambios irregulares pero que al final del período un mínimo descenso (pasó de 56. Diciembre del 2006. México 2006.3% al 25.1% en el 2003. Municipal y Usuarios (dependiendo del Estado o Municipio). Tabla 1: Análisis comparativo de SS públicos. constante y social que residen en el Ciudadanía.7% al 55. En este estado. segundo 12 000000 y tercer nivel que soliciten y de familias puedan pagar los usuarios. 186 . (más en primer y segundo que en tercer nivel) Participación pasiva Federal. en efecto. Tiene efecto positivo en protección financiera. PROGRAMA Principios y efectos en reducción de desigualdades Se basa en el principio de Ciudadanía.0% en 1990 a 23.

Como principales debilidades se mencionaron los bajos niveles de coordinación entre niveles federal y estatal. de nuevas alternativas de salud en los financiamiento y nuevos roles . municipal. Cuando la diferencia está entre partidos de centro vs.Ausencia de instrumentos de Instrumentos . Primer Informe Técnico.Generación y promoción federales de prioritarios de salud.Rol pasivo en programas . Finalmente dentro de las fortalezas se resaltó cambios favorables en materia de financiamiento y producción de servicios.En situaciones de conflicto entre Cambios en los . et al. 187 . 2003-2006. seguimiento y desempeño del sistema estatal de salud se tomo como una fortaleza en la mayoría de los estados. sistema estatal de salud . tanto en estrategias de salud. cuando los partidos políticos en los diferentes niveles de gobierno son diferentes y sobre todo cuando son tan diferentes como de derecha y de izquierda.) y en la de corresponsabilidad muy implementación del programa seguimiento y baja en la mayoría de estados y nacional de salud. desempeño del municipios.Análisis integral de la evaluación del desempeño. INSP. propositito y decidor del nivel estatal. En la figura 1. para la toma de decisiones coordinación los acuerdos no avanzan y existen en gobiernos estatales que entre nivel bajos niveles de coordinación federal y estatal asumen sin discusión los y generación de conflicto entre programas propuestos desde para acuerdos niveles de gobierno llegando a el nivel central y donde no hay institucionales bloquear. Proyecto Equidad. pero resaltando el rol del partido político en el poder a nivel estatal y sus coincidencias con el nivel federal. 2006. programas reforma como en programas . Otra debilidad importante es que desde la perspectiva del nivel estatal hay un exceso de controles y seguimiento en algunos programas de salud. solo a nivel federal. la descentralización sólo llego al nivel estatal y ahora el gobierno estatal se ha convertido en el nivel central que concentra todo el poder de decisiones dejando un margen muy bajo en el poder decisivo del nivel municipal y de las ONGs. salud a nivel estatal. Enero del 2006. . derecha. Índice en el monitoreo. gobierno informes estatales y federales . sobre todo en los programas prioritarios como el SPS y APV. de transparencia y de rendición de cuentas. el nivel de desacuerdo es menor.Niveles adecuados de partidos políticos en los niveles coordinación y mayor margen mecanismos de de gobierno federal vs. detener o condicionar conflicto de partidos políticos la implementación de estrategias .Efectos confusores al interactuar mecanismos de de decisión por niveles estatal y con los mismos recursos de otros coordinación programas de salud.Cambios en mecanismos de Efectos de producción y financiamiento en y control excesivo desde el nivel nuevos central. La principal evidencia es que desde la perspectiva de autoridades municipales.No existen acuerdos de gestión de gobierno. . Sobre los efectos que fortalecieron las relaciones intergubernamentales hay que resaltar el rol mas proactivo. En las tablas 1 y 2. nivel estatal en el modelo de atención y en la reasignación de recursos financieros.Diseño. etc. salud (SPS.Acuerdos de gestión y seguimiento de Indicadores de evaluación del desempeño.Rol de participación muy Grado de prioritarios de salud que no activa y decisiva. Gobernanza y Financiamiento en Salud a partir de la reforma de la salud en México. entre nivel estatal y municipal. de de coordinación efectividad y cumplimiento transparencia y de rendición entre los tres de metas en salud en los de cuentas a nivel estatal y niveles de documentos técnicos de municipal. monitoreo. Tabla 2: Fortalezas y debilidades en algunos indicadores de efectos de la descentralización en las relaciones intergubernamentales a partir de las reformas en salud. jurisdiccional . La participación activa y el alto grado de influencia del gobierno federal en el monitoreo. se presentan los resultados de entrevistas a profundidad con directivos clave de los sistemas estatales de salud de los estados bajo estudio para identificar algunos efectos o impactos de la descentralización en materia de salud.Los nuevos acuerdos permiten de reforma o programas mayor adecuación por el prioritarios. municipal de gobierno Fuentes: Resultados propios a partir de entrevistas con directivos clave de los 6 estados bajo análisis.Armando Arredondo López Emanuel Orozco Núñez Carlos Hernández Girón Carolina Álvarez Calixto Fortalezas y debilidades en algunos indicadores de efectos de la descentralización en las relaciones intergubernamentales a partir de las reformas en salud. sobre todo sustentado con los nuevos mecanismos de financiamiento y los nuevos roles en la asignación de recursos por parte del nivel estatal. INDICADORES FORTALEZAS DEBILIDADES DE EFECTO . sobre todo influencia del dependen directamente del gobierno federal en programas prioritarios de nivel central de la SSA. Arredondo A. APV. estatal. evaluación . La dificultad de acuerdos también se refleja de manera muy importante entre los niveles de gobierno estatal vs. -L os niveles estatal y municipal a Cambios en los . El rol de mayor responsabilidad en el monitoreo de los programas estatales de salud ha tenido como resultado mayores índices de efectividad y cumplimiento de metas por el nivel estatal.Los programas prioritarios veces no manejan con precisión y de salud presentan mayor mecanismos de claridad los modelos de atención efectividad en el desempeño coordinación y los modelos técnicos de análisis y hay mayor eficiencia en la entre nivel que subyacen en programas asignación de recursos de estatal y prioritarios de salud o incluso en acuerdo a las necesidades de municipal/ la misma reforma de salud. el análisis está centrado en los efectos sobre las relaciones entre los diferentes niveles de gobierno. Otra efecto relevante ha sido la posibilidad de mayor adecuación del modelo de atención e incluso de las intervenciones en salud que cada estado puede realizar a partir de los acuerdos de descentralización entre niveles federal y estatal.

Revisando las fortalezas. Hidalgo y Colima con alto-medio impacto. Oportunidades-salud y Comités Promotores de Salud). en Oaxaca e Hidalgo. 2006. sobre todo en programas con un alto componente de participación comunitaria como el IMSS-Oportunidades. seguidos de Jalisco y Tabasco con bajo-nulo impacto dependiendo del indicador. sobre todo el uso político de programas prioritarios de salud como el SPS. Jalisco. sobre todo en las comunidades mas marginadas. También se observaron fortalezas relevantes en materia de asignación y reasignación de recursos. Tabasco y Colima. Hidalgo. BC SUR COLIMA JALISCO OAXACA HIDALGO TABASCO + ++ + + ++ -+ - + + ++ +++ + ++ ++ +++ - - ++ - - -+ - + ++ -+ + ++ - - ++ + + +++ 188 . así como la falta de un planteamiento explícito orientado a una mayor gestión de recursos financieros y la falta de mecanismos para monitorear el uso de los recursos entre prestadores de servicios. Jalisco y Tabasco presentan de alto a medio grado de impacto de cambios en los diferentes indicadores de gobernanza. Tabla 3: Fortalezas de Gobernanza en salud en 6 estados de México. el desinterés de actores en el abordaje intersectorial o interinstitucional de los problemas y programas de salud. Las principales fortalezas se presentaron en la identificación de estrategias de reforma. el apoyo de trabajo comunitario para mejorar las unidades de salud. mayor interacción de actores. Baja California Sur y Colima se refirió un manejo limitado del marco legal y sus alcances. así como a que la participación social esté concebida únicamente dentro de cauces oficiales. resaltan do como ejemplo el SPS. coordinación intersectorial y la existencia de mecanismos de mediación para apoyar a grupos vulnerables. Finalmente la falta de espacios de participación en la gestión de recursos financieros. En los tres estados se refirió el fortalecimiento del nivel local para la toma de decisiones. Las mayores debilidades se presentaron en el desconocimiento y rechazo de programas prioritarios de salud por la mayoría de los actores sociales. así como la preocupación por una mayor ciudadanización de de la atención a la salud. la escasa capacidad de negociar y gestionar recursos desde los niveles estatal y municipal. Para los casos de Oaxaca. la asignación discrecional de recursos. o Oportunidades componente salud (antes PROGRESA) en Baja California Sur. Particularmente se resaltó que las nuevas iniciativas como el Seguro Popular de Salud empoderan más a los usuarios debido a que suponen aportaciones directas y beneficios específicos. se refirió la existencia de iniciativas comunitarias para mejorar el bienestar. Como fortaleza importante. usuarios. el reconocimiento de espacios para la participación comunitaria vinculados a programas gubernamentales (IMSS-Oportunidades. la participación social pasiva y dirigida por los proveedores de salud dejando un escaso o nulo margen de acción en diferentes comunidades. las principales debilidades se observaron en Baja California Sur Ocaza. presencia de sistemas de rendición de cuentas y nuevos mecanismos de mediación para apoyo a grupos vulnerables. los estados de Hidalgo y Colima de medio a bajo y el estado de Baja California Sur y Oaxaca de bajo a nulo impacto de los cambios. particularmente en Colima. gobiernos y ONGs. particularmente de usuarios y proveedores en el nivel municipal. a lo que se agregó el centralismo federal. pasando por la solicitud de mayores mecanismos de transparencia en el uso y asignación de recursos. 50 (3): 178-192 Tendencias de indicadores de gobernanza en salud. Resaltó también el conflicto de diferentes niveles de gobierno en la conducción de los programas de salud. Fortalezas Identificación y uso de marcos legales y normativos de estrategias de reforma Participación en toma de decisiones a nivel local Capacidad de gestión y reasignación de recursos a nivel estatal Rendición de Cuentas con participación de actores estatales y municipales Participación de todos los actores en la gestión de nuevas fuentes de $ Mayor interacción entre actores sociales: proveedores. mayores espacios de participación de todos los actores sociales en la toma de decisiones en todo el ámbito de la salud.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. la falta de precisión y claridad en la aplicación de la formula de asignación de recursos con equidad desde el nivel central hacia el nivel estatal de salud. Algunas debilidades con implicaciones complejas se refirieron a la posibilidad de politizar los recursos y el gasto en salud. (ver tablas 3 y 4) A diferencia de las fortalezas.

Proyecto Equidad. Gobernanza y Financiamiento en Salud a partir de la reforma de la salud en México. Enero 2006. Enero 2006. INSP. partido en el poder + +++ ++ ++ ++ + +++ - + +++ Bajo = + Nulo = - Fuentes: Arredondo A.Armando Arredondo López Emanuel Orozco Núñez Carlos Hernández Girón Carolina Álvarez Calixto Transparencia en la gestión + de programas y recursos públicos Mecanismos de mediación para apoyar a grupos vulnerables/prioritarios. INSP. uno de los principales puntos de conflicto de as reformas fue que la transferencia de recursos y responsabilidades del gobierno federal a los estados implicó una redistribución del poder que no se ha podido concretar principalmente por dos factores: la ausencia de los mecanismos viables para la nueva estructura de poder y la necesidad de un replanteamiento efectivo en las relaciones entre los gobiernos. pretendió acabar con el sentido centralista de las estructuras de gobierno. instituciones y usuarios de servicios de salud. donde se ha podido concretar y desarrollar cambios importantes en las relaciones de gobiernos/autoridades. El planteamiento de la política de descentralización en salud. como los estados de Tabasco. Seminario nacional de Financiamiento. Gobernanza y Equidad en Salud. Seminario nacional de Financiamiento. Las relaciones intergubernamentales para los acuerdos entre los diferentes niveles de gobierno dependen en gran medida de los partidos políticos en el poder. Debilidades BC SUR COLIMA Desconocimiento y rechazo +++ ++ de programas prioritarios de salud Conflicto en diferentes +++ ++ niveles de gobierno +++ ++ Ausencia de mecanismos para monitorear el uso de los recursos Asignación de recursos con +++ +++ discrecionalidad Intereses en función de ++ +++ partidos políticos en el poder federal. 189 . a pesar de los avances en la democratización. tal como se comentó en las primeras secciones de este documento. En efecto. et al. Baja California Sur y de Jalisco. Primer Informe Técnico. Tabla 4: Debilidades de Gobernanza en salud en 6 estados de México. Primer Informe Técnico. Desde que se firmaron formalmente los convenios de descentralización en salud con los gobernadores de los estados. Entrevistas con Directivos. Guadalajara. el factor más importante en la estructura del poder en México. 2003-2006. 2006. En estados donde gobierna el PAN. las Instituciones de Salud y la Sociedad. continúa siendo el nivel federal del poder ejecutivo: presidente y secretario de salud. Gobernanza y Financiamiento en Salud a partir de la reforma de la salud en México. Entrevistas con Directivos. et al. Gobernanza y Equidad en Salud. En efecto el control del ejecutivo federal sobre las relaciones intergubernamentales persiste y se fundamenta en una gran diversidad de facultades formales e informales del nivel federal sobre el nivel estatal. Guadalajara. Proyecto Equidad. del replanteamiento d e l a s re l a c i o n e s i n t e rg u b e r n a m e n t a l e s c o n la descentralización en el contexto de un nuevo federalismo. aún no han establecido de manera clara y estructurada los nuevos mecanismos mediante los cuales establecerán su relación y las nuevas reglas de intercambio político para una óptima conducción de estrategias de reforma como la descentralización. sin embargo los hallazgos presentados hacen ver que los niveles estatales y municipales de salud continúan con una relación dependiente del centro y solo es en algunas excepciones. Nivel de acuerdo y estabilidad + política entre actores y sus interacciones Alto= +++ Medio= ++ + +++ - - -+ DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES Efectos de estrategias de reforma en la gobernanza en sistemas de salud. 2003-2006. estatal-municipal +++ +++ Participación social dirigida por el proveedor (participación pasiva y sin poder de decisión) Imposibilidad de negociar los +++ +++ recursos y reasignar el gasto en salud Desinterés de actores +++ +++ en el abordaje integralinterinstitucional de problemas comunes de salud a nivel estatal Falta de espacios de +++ +participación y gestión de financiamiento Alto= +++ Medio= ++ Bajo = + JALISCO OAXACA HIDALGO TABASCO + ++ ++ - + + +++ +++ ++ + + + + + +++ +++ ++ + ++ ++ + + ++ + + ++ ++ - + +++ ++ - + ++ ++ - Nulo = - Fuentes: Arredondo A. El curso de los últimos años muestra que el Gobierno.

En estados donde el partido en el poder es el PRI. IMSS-Oportunidades. La evidencia que si se pudo identificar es que el éxito en la conducción de la reforma en salud depende del grado y tipo de participación de los diferentes actores del sistema de salud. que cambian desde el nombre hasta mecanismos de operación y gestión dependiendo de la filosofía y lineamientos de la administración federal en turno y del momento político. retomamos las evidencias que presentamos sobre la conducción de la reforma. particularmente de los partidos políticos en el poder. también se vio fuertemente asociado al grado de marginación social del estado y a la capacidad de interacción y negociación de los diferentes actores políticos del gobierno. Hay un efecto marginal y este se limita a la participación pasiva de algunos líderes comunitarios en comités estatales de salud. tienen una participación mas activa. usuarios y líderes de ONGs) y por consecuente el avance en la conducción de la reforma ha sido mayor. las relaciones intergubernamentales continúan bajo la misma estructura de poder del centro a los estados y municipios. La participación activa de la población usuaria. rendición de cuentas y la transparencia en la asignación de recursos son procesos aún ausentes en la mayoría de los estados bajo estudio. en todos los estados se observa un rol de participación muy pasiva y dirigida por los proveedores. los resultados sugieren que los niveles de gobernanza entre los diferentes actores del actual sistema de salud. Más aún estos programas se constituyen. estatal y municipal). monitoreo y ajustes de reforma y democratización de la salud en México. etc. Por ejemplo los usuarios que se han adscrito al SPS. En lo relativo al SPS. Analizando de manera integral los indicadores de gobernanza utilizados. en función de la coincidencia o diferencia de partidos políticos en los diferentes niveles de gobierno (federal. acuerdos y desacuerdos entre nivel federal y estatal. con diferentes niveles de negociación. -Las nuevas modalidades o programas de proveer servicios de salud a nivel local (SPS. llegando a estar totalmente cancelados de manera temporal hasta que no se lleguen a acuerdos concretos entre los diferentes niveles de gobierno y autoridades de salud. las relaciones intergubernamentales si han sido efectivamente replanteadas. Sobre la capacidad de conducción de estrategias de reforma en el planteamiento de nuevas reglas y roles para los actores sociales. se coordinan y se mantienen en los niveles centrales de la administración federal en turno. ejemplo claro es el IMSS Oportunidades. Los usuarios que se inscriben en IMSS-Oportunidades. proveedores. Es decir que en aquellos estados donde existe el mismo partido político en poder de los niveles de gobierno municipal. la regla es que tanto la producción de servicios como el financiamiento y asignación de recursos sigue operando desde el nivel central del país. Como principal efecto de la gobernanza en las decisiones y resultados en salud a nivel estatal. del tipo de responsabilidad financiera y del modelo de atención. dirigida por los mismos usuarios/líderes comunitarios y con un enfoque individual y colectivo sobre las condiciones de salud.) más que responder a decisiones de gobiernos y necesidades locales. constituyen uno de los mayores espacios a replantear en el proceso de evaluación. las relaciones intergubernamentales siguen la misma estructura con algunos matices dependiendo. responden y son producto de programas verticales y centralizados y no a una estrategia descentralizadora. incluso ha habido situaciones donde los programas de salud como el SPS han sido cuestionados y replanteados tanto en su estructura organizacional como en su estructura financiera. La participación en salud y rol de los usuarios depende en gran medida del tipo de programa de salud en el que se demanden servicios o al que haya adscripción. sobre todo a nivel de la salud individual. existe un alto acuerdo entre los diferentes actores (niveles de gobierno. dada 190 . Hay escasas evidencias de un rol de participación activa en la toma de decisiones a nivel local. estatal y federal.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. incluyendo efectos que han tenido programas prioritarios de salud como el IMSS-Oportunidades y el SPS: -En los servicios públicos para no asegurados. 50 (3): 178-192 federal. no es posible diferenciar efectos de la descentralización en materia de participación social en salud. APV. Efectos de estrategias de reforma sobre los mecanismos de financiamiento y asignación de recursos en salud. finalmente en los estados donde gobierna el PRD. La capacidad de gestión. partido aliado en muchos ámbitos con el PAN.

casi el 100% del gasto depende del gobierno federal. en relación a los otros estados de menor marginación social y de un ingreso per-cápita mayor. representan una tendencia creciente y constante desde los aportes financieros del nivel estatal y municipal. sin cambios significativos para atención curativa y cambios decrecientes constantes para gastos de administración. sobre todo en Oaxaca e Hidalgo. Oaxaca. no se conocerán los posibles efectos en los próximos flujos financieros de estos programas. donde los aportes de financiamiento del nivel federal presentan una clara tendencia decreciente combinado con una clara tendencia creciente tanto de los aportes financieros de los niveles estatal. sólo hay que reiterar que este es un programa financiado y coordinado totalmente desde el nivel central sin ninguna prerrogativa al nivel estatal o local. Un patrón B (Jalisco. Por otra parte hay estados donde existe una participación relativamente importante de los usuarios en el financiamiento de los servicios de salud. Respecto a las tendencias del gasto en salud y la distribución porcentual de las diferentes fuentes de financiamiento. descentralización y relaciones intergubernamentales desde una perspectiva comparada. las autoridades estatales de salud tienen un mayor poder de decisión en la gestión. Esto último es muy contradictorio. Este patrón es el caso de Oaxaca. 3:95-108. donde las tendencias presentaron cambios crecientes constantes para los gastos en atención preventiva. existen evidencias de que a partir de la implementación de tales programas. pero con mayor significancia del nivel estatal. Este patrón es el caso de Jalisco y Tabasco. A partir de la descentralización es posible identificar dos patrones de cambio en el financiamiento: Un patrón A. Sobre los efectos que en materia de financiamiento y asignación de recursos han tenido programas prioritarios de salud como el IMSS-Oportunidades y el SPS. aunque mínimos. en los mecanismos para apoyo a grupos más vulnerables. 2003:125-143 191 . se observa una situación muy irregular. Community financing in developing countries: the potential for health sector. mientras que en los casos como Jalisco y tabasco hay importantes efectos sobre los aportes estatales. Esto de alguna manera responde también a la cultura de corresponsabilidad financiera que estos dos estados han implementado desde la descentralización. llama la atención la participación tan importante del gobierno estatal en el financiamiento en salud para Tabasco y Jalisco. Para el caso del IMSSOportunidades. Baja California y Colima. incluyendo autoridades del gobierno estatal. pero con cambios muy importantes a partir de la segunda mitad del período (1995). donde la principal fuente de financiamiento ha sido el nivel federal. en algunos estados las tendencias al incremento se presentaron tanto en los aportes federales como en los estatales y en los aportes de los usuarios. Por ejemplo si contrastamos Tabasco y Jalisco con el resto de los estados. 1988. porque justamente en los dos estados más pobres y de mayor marginación social existe la participación mas importante del gasto en salud. Por ejemplo el caso de estados como Colima o Yucatán la mayor parte de los efectos se ve sobre el aporte federal. Hidalgo. Estudio de caso sobre la descentralización en salud en México. acompañados de cambios con tendencias irregulares desde las aportaciones de los hogares. y en el nivel de acuerdo entre los principales actores políticos. Tabasco). Abel-Smith B and Dua A. excepto que recientemente se está replanteando algún tipo de acuerdo con el nivel estatal del SPS para la atención de algunos usuarios. Arredondo A. Otawa. Health Policy and Planning. Estos cambios. municipal y de los hogares. Canada. 2. Los cambios en el marco legal para adecuar más el sistema de salud a las necesidades locales de salud a tenido diferentes niveles de efectividad en cada estado del país. cambios muy irregulares en las tendencias de los tres rubros de gasto. Un patrón A (Colima. Un patrón B. Hidalgo y Baja California). mientras que en el resto. Sin embargo hay que resaltar que hasta no aclarar los nuevos cambios (a partir de enero del 2006) en el financiamiento y asignación de recursos para el IMSSOportunidades y SPS. En : Federalismo. a pesar de que el nivel estatal debería tener una participación de por lo menos el 30% del gasto estatal en salud. Referencias 1. En lo referente al destino final de los recursos por rubro de gasto para población no asegurada también se pudo identificar dos patrones de destino final de los recursos.Armando Arredondo López Emanuel Orozco Núñez Carlos Hernández Girón Carolina Álvarez Calixto la corresponsabilidad de su estructura financiera. Forum of Federations. políticas de salud.

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and the Royal Colleges of Pediatrics and Nursing of the United Kingdom. Chile. 5 Director Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago. 3 Psicóloga Hospital Luis Calvo Mackenna. Chile. Esta experiencia piloto se está desarrollando con el esfuerzo colectivo de un equipo de trabajadores sociales y psicólogos. Prevention in Pediatrics Recibido el 26 de mayo de 2010. WHO. allowing a systematic progress monitoring of the installation of friendly practices. objetivo considerado estratégico por nuestra organización Palabras clave: Atención integral. Santiago. Luis Calvo Mackenna en la implementación del “Modelo de Atención de Salud Amigable para Niños”. 4 Trabajadora Social Hospital Luis Calvo Mackenna. Para ello se realizó un estudio diagnóstico de tres de doce estándares de atención basados en los derechos del niño. Chile.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. Santiago. Santiago. It proposes 12 standards based on the rights of the child and a methodology of evaluation and constant improvement. Chile.cl 2 Psicóloga Hospital Luis Calvo Mackenna. Key Words: Integral attention. que permite monitorear sistemáticamente los avances de la instalación de prácticas amigables. This pilot experience is developed with the collective effort of a team of social workers and psychologist of the hospital. Correspondencia a: mmora@calvomackenna. The model developed by Child Advocacy International (CAI). Esta nueva forma de atención propone que se debe satisfacer las necesidades individuales tanto del niño como de su familia. Prevención en pediatría Abstract The following article presents the experience of Dr. la ansiedad y el sufrimiento que se produce debido a la atención de salud recibida. a través de una metodología de evaluación y mejoramiento continuo. Chile. the anxiety and the unnecessary suffering that takes place during and due to the health care. which challenge is to promote the humanization of the Health Care. Luis Calvo Mackenna Hospital in the implementation of the “Child Friendly Healthcare Initiative Model”. 50 (3): 193-201 Experiencia en atención de salud integral y prevención en salud mental pediátrica: aplicación del modelo de atención de salud amigable Integrated health care and prevention in pediatric mental health experience: application of friendly health care attention model María Luz Mora Oviedo1 Carla Slater Riveros2 Macarena Miranda Alarcón 3 Claudia López Donoso4 Osvaldo Artaza Barrios5 Resumen El siguiente artículo presenta la experiencia del Hospital Dr. cuyo desafío es promover la humanización de la atención de salud. proposes that the pediatric health care must satisfy the individual needs of the child and his/her family assuming the responsibility of reducing the fear. procurando reducir el miedo. Aceptado el 26 de agosto de 2010 1 Jefa Departamento Psicosocial Hospital Luis Calvo Mackenna. Santiago. in collaboration with UNICEF. 193 .

durante o después de la atención y prolongarse en el transcurso del tiempo (2-10). éstos pueden presentar posteriormente alteraciones emocionales y conductuales desadaptativas. El Modelo de “Atención de Salud Amigable” desarrollado por la Defensa Internacional de la Salud Infantil (CAI). Mediante una investigación bibliográfica se identificó el “Modelo de Atención de Salud Amigable para Niños” desarrollado por la Defensa Internacional de la Salud Infantil (CAI) en colaboración con el Fondo Internacional de Emergencia de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). el riesgo de daño psicosocial. pudiendo desencadenarse antes. reducir efectos eventualmente adversos para el psiquismo y facilitar la recuperación biopsicosocial (4). creencias. que incorpore dentro del concepto de calidad y seguridad del paciente. Junto a lo anterior. La respuesta de estrés que genera el ser sometido a procedimientos médicos. tics. sin saber cómo actuar ni tranquilizar a sus hijos (7). formó un comité interdisciplinario con el objetivo de potenciar la atención de salud integral y al mismo tiempo. es necesario que el sistema de salud asuma la responsabilidad de proporcionar una atención integral humanizada. el género. Luis Calvo Mackenna. Las estrategias de prevención existentes en la literatura se orientan hacia la promoción de la adquisición de recursos en el funcionamiento afectivo. OMS y los Colegios Reales de Pediatría y Enfermería del Reino Unido. propone un plan ordenado de mejora continua.). 5-10). Experimentan innecesariamente miedo. nivel de ansiedad de los padres) y de las medidas de prevención que se tomen (2. ansiedad y sufrimiento ya que muchas veces sus necesidades de salud mental no son priorizadas. En el caso de los niños. las características propias del procedimiento (incomodidad. 3. los niños no sólo deben hacer frente a su propia ansiedad. el Departamento de la Salud y Desarrollo ANTECEDENTES La infancia es una etapa del desarrollo de gran vulnerabilidad ante las situaciones que generan estrés. gobiernos y comunidad). 7-9) produce un aumento significativo de la activación fisiológica cognitiva y conductual (5). el tipo de inter vención de salud (Ej. en colaboración con UNICEF. (2–5. Atención médica o quirúrgica. 6-8). encopresis. 194 . porque la psique del niño aún está en pleno desarrollo (2). los padres se pueden sentir confundidos y atemorizados frente a la atención de salud. inmovilización. y de un gran número de programas de mejora de la atención pediátrica nacional e internacional. trabajadores de la salud. aplicable a través de pautas basadas en la Convención de las Naciones Unidas sobre los derechos del niño.). las intervenciones efectivas deben ir orientadas hacia la totalidad del sistema y a la individualidad de las personas que interactúan en él (niños. familiares. Sin embargo. grado de dependencia. la edad. ambulatoria u hospitalizado. La descripción de esta realidad nos lleva a establecer el desafío de humanizar la atención de salud a través del Modelo de Atención de Salud Amigable para Niños. Entre los factores que modulan la respuesta al estrés en los niños se encuentran la etapa del desarrollo psicosocial. sino también a la de sus padres (2). que le permitan afrontar la situación estresora.María Luz Mora Oviedo Carla Slater Riveros Macarena Miranda Alarcón Claudia López Donoso Osvaldo Artaza Barrios INTRODUCCIÓN A pesar de los esfuerzos de funcionarios de la salud. las características del centro de salud (ambiente desconocido. (1). En este ámbito. este problema no se instala exclusivamente en el niño y su núcleo cercano. De este modo. cognitivo. actitud del personal). tales como enuresis. funcional y del comportamiento del paciente. las características de la familia (composición. Modelo de Atención de salud Amigable para Niños Durante el año 2008 el Departamento Psicosocial del Hospital Dr. cuyo objetivo es proporcionar una atención de salud de alta calidad técnica centrada en el niño enfermo y su familia. que podrían afectar su desarrollo evolutivo (2-3. alteraciones del sueño. darle continuidad al proceso participativo de construcción de derechos y deberes de la atención de salud de los usuarios. etc. Por lo tanto. ya que se es paciente en interacción con una institución de salud. los niños atendidos en sistemas de salud públicos y privados aún sufren lesiones físicas y psicológicas debido a los tratamientos recibidos. depresión y fobias. el grado de desarrollo cognoscitivo.

entre otros). Consiste en incorporar en la atención de salud doce estándares evaluables en forma sistemática. documentos etc. instalar el concepto de Hospital Amigable en la práctica clínica y administrativa. de acuerdo al nivel porcentual de cumplimiento del estándar evaluado (Ver tabla Nº2). administrativos. 50 (3): 193-201 Infantil y Adolescente de la Organización Mundial de la Salud (OMS). realizar la planificación de la capacitación sobre el modelo y realizar la medición de los estándares priorizados. A partir de estos resultados se priorizó la medición de los siguientes estándares: Estándar. La experiencia en el Hospital Dr. sensibilizar al nivel directivo y a otros profesionales del hospital con el proyecto. 5 “Compartir Información y mantener a los padres y niños informados e involucrados en todas las decisiones”. el Colegio Real de Pediatría y la Salud del los Niños (RCPCH) del Reino Unido y el Colegio Real de Enfermería (RCN). El segundo grupo de trabajo fue un comité ampliado. “Reconocer y aliviar el dolor físico y psicológico”. El rol de este comité fue apoyar el plan de acción según sus áreas de experticia 195 . Cada uno de estos instrumentos debe ser aplicado a la mayor cantidad posible de personas. psicólogos. plata o bronce. sociólogos. nivel de conocimientos. Esta investigación fue de tipo cualitativo y consistió en la aplicación de quince entrevistas en profundidad. 9 Para la etapa de ejecución se conformaron dos grupos de trabajo: un equipo coordinador. ser proporcionada por un equipo capacitado en conjunto con sus padres o tutores. del Reino Unido (1). infraestructura y actividades lúdicas adecuadas para pacientes pediátricos. La recolección de datos se realiza a través de los siguientes instrumentos: una lista de control aplicada a jefes de servicio que evalúa por observación directa la existencia de políticas. Estándar. Los criterios de soporte describen actividades a ser realizadas para alcanzar cada estándar. Éstos pueden ser criterios de estructura que se refieren a los recursos que se necesitan (como políticas. que permitan identificar las acciones que se realizan con los pacientes y construir planes de mejora (Ver tabla Nº1) El programa de evaluación y mejoras propone asignar a la unidad de atención la categoría de oro. 7 Estándar. obteniéndola desde la narración de las experiencias de los expertos vivenciales. compuesto por dos trabajadoras sociales y dos psicólogas. satisfacción del usuario). la preocupación por el sufrimiento de los pacientes durante la atención y la carencia de espacios. y por tanto. una entrevista semiestructurada a funcionarios que evalúa principalmente las creencias y las prácticas desarrolladas por ellos en la atención de salud y una entrevista semiestructurada a padres y niños que evalúa principalmente los criterios de soporte de cada estándar. ingenieros. dirigidas a padres y madres de niños y niñas con patologías crónicas y agudas de la Región Metropolitana y de regiones.). Esta técnica nos permitió recabar información sin intencionar las áreas temáticas. “Permitir el Juego y Aprendizaje”.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. guías y protocolos de atención en cada estándar. criterios de proceso que se refieren a acciones emprendidas por el personal para alcanzar el resultado (como técnicas de evaluación y procedimientos) y criterios de resultado que se refieren a los efectos deseados de la atención en términos de las respuestas (como comportamientos. cuyo rol fue planificar estrategias para dar a conocer el modelo a equipos de trabajo de distintos servicios. Luis Calvo Mackenna Se realizó un estudio preliminar cuyo objetivo fue identificar las necesidades psicosociales locales de los usuarios y definir los estándares prioritarios a evaluar debido a la dificultad operativa de evaluar los doce estándares desde el inicio. enfermeras. kinesiólogos. educadoras. y a niños y niñas con el mismo perfil que se encontraban cursando entre 1º básico y 4º medio. capacitación. Los resultados arrojados por dicho estudio nos permitieron identificar tres aspectos de mayor necesidad: la calidad de la información entregada. Éste propone que la atención médica pediátrica debe satisfacer las necesidades individuales del niño y su familia. compuesto por personas de diferentes especialidades (médicos.

manejar el dolor y para desarrollar actividades de juego y aprendizaje • Realización de capacitación al personal en herramientas de comunicación. una entrevista semiestructurada para funcionarios y una entrevista semiestructurada para usuarios adultos y o niños Se aplicaron 169 instrumentos a usuarios y 334 a funcionarios. justicia. identificar iniciativas que ya estaban siendo realizadas. y de juego y aprendizaje realizadas por los funcionarios • Percepción de los usuarios de dichas practicas 1. máscara. se invitó a los funcionarios del hospital a trabajar un día del mes con un “accesorio entretenido” (gorro. Las actividades de sensibilización se orientaron a vincular a los funcionarios con el proyecto desde sus motivaciones personales. Se rescataron iniciativas amigables para los funcionarios. impulsados por la satisfacción personal de ver los resultados positivos de la implementación de sus iniciativas y fundamentalmente. Estas iniciativas fueron potenciadas y apoyadas por el comité coordinador y desarrolladas por los propios funcionarios que las propusieron. por los valores que sustenta el Proyecto Hospital Amigable (humanismo. manejo del dolor físico y psicológico. b.María Luz Mora Oviedo Carla Slater Riveros Macarena Miranda Alarcón Claudia López Donoso Osvaldo Artaza Barrios Ambos grupos de trabajo desarrollaron sus actividades tanto dentro como fuera de su horario laboral. Se aplicaron tres instrumentos en 33 unidades de atención directa de pacientes ya sean clínicos. 33% técnicos paramédicos y un 12% administrativos. y motivar a participar en la construcción de un nuevo estilo de atención pediátrica. recibir retroalimentación. collar. más cercano a lo que los niños reconocen como propio. en el que se midieron 33 unidades de atención directa al usuario. solidaridad y sensibilidad social) que movilizan el desafío de ir instalando el modelo en la práctica clínica y administrativa. con el objetivo de mejorar la disposición del funcionario para hacer la atención de los usuarios más amigable. 196 .. como de soporte y administrativos para explicar el modelo. 28% enfermeras y otros profesionales. etc. Con el objetivo explícito de difundir el modelo mediante alguna acción visible. Estrategias de instalación del modelo: A partir de los resultados del estudio preliminar se orientaron acciones al desarrollo de las tres áreas de necesidad detectadas. para manejo del dolor y para permitir el juego y el aprendizaje • Existencia de recursos disponibles para difundir la información. La distribución de entrevistas a usuarios fue de un 58% a adultos y 42% niños. 2. En adelante. juego y aprendizaje según etapa del desarrollo • Practicas comunicacionales. Los instrumentos de recolección de datos permitieron medir los siguientes indicadores para los tres estándares: • Existencia de políticas y sistemas establecidos para compartir la información con los usuarios y en los equipos de trabajo. estas se han mantenido en forma permanente con el fin de lograr paulatinamente una mayor adherencia al proyecto. La recolección de datos fue a través de un check list aplicado a médicos jefes de servicios o enfermeras jefes. invitándolos en forma activa a participar a través de entrega de invitaciones. globoflexia y talleres de elongación. a. Difusión y sensibilización Se sostuvieron reuniones con equipos de trabajo de atención directa al paciente. Esta actividad ha permanecido un año y medio en funcionamiento con una participación aproximadamente de 100 funcionarios mensualmente.). de apoyo o administrativos. fotografías publicadas en redes sociales como facebook. El objetivo implícito fue realizar conjuntamente alguna acción que permitiera ubicar a los funcionarios en un plano más infantil y lúdico. es decir. tanto clínicos. motivar a los equipos a la realización de actividades “amigables”. La distribución de las entrevistas realizadas a funcionarios fue de un 27% médicos. concreta y claramente identificable. de manejo del dolor físico y psicológico. mensajes en intranet y afiches con fotos de las actividades realizadas. con una muestra estratificada de 503 personas.Evaluación de los estándares seleccionados: Se realizó un estudio descriptivo. tales como masoterapia. que entregaron herramientas lúdicas y de auto cuidado. lápiz. para conocer el nivel de práctica de los tres estándares seleccionados. de diseño no experimental.

contar con infraestructura adaptada para niños. lo que permitió. En los resultados cualitativos se rescataron opiniones y sugerencias de mejoras de atención.2 Concurso Anual de Proyectos de Iniciativas amigables Se invitó a cada unidad de atención participante a presentar sus propios proyectos de mejora en los estándares evaluados. 3. potenciar hospitalización domiciliaria. y capacitación a funcionarios en manejo del dolor no-farmacológico y cuidados paliativos. En el estándar “Compartir Información y mantener a los padres y niños informados e involucrados en todas las decisiones” se obtuvo un 87%. Los resultados de las 33 unidades de atención evaluadas se ordenaron en un ranking por estándar y por unidad de atención. Por el sistema de autoaprendizaje esta capacitación se dirigió a 300 funcionarios durante el año 2009. capacitar a los padres con un lenguaje adecuado. Algunos de los proyectos ejecutados son de mejoramiento de la ambientación de salas de hospitalizados en Cirugía. personal especializado en juego y aprendizaje. uso de analgésicos en procedimientos 3. También se detectan áreas criticas transversales. entre los meses de Abril y Junio de 2009.1 Plan de capacitación La capacitación surgió como una necesidad transversal en el hospital. en “Reconocer y aliviar el dolor físico y psicológico” se obtuvo un 83% y en “Permitir el Juego y Aprendizaje” un 78%. Estos proyectos fueron revisados por el comité coordinador para evaluar su factibilidad técnica y económica y también para definir la efectividad de sus objetivos en relación al logro en el estándar. de los cuales 27 asumieron el rol de monitores. e implementar actividades de juego/estimulación.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. expresada en los datos cualitativos y cuantitativos. Las mencionadas con mayor frecuencia fueron: para el estándar “Compartir Información y mantener a los padres y niños informados e involucrados en todas las decisiones”: utilizar recursos didácticos para informar a los niños. El primer concurso se realizó en Diciembre de 2009. los niveles generales de práctica alcanzados. que están expresados en los porcentajes alcanzados por los servicios mejor evaluados. Se definió la instalación de capacitación permanente a funcionarios en el Modelo de Hospital Amigable y en habilidades para instalar prácticas amigables. apreciar niveles de logro disímiles. y realizar reuniones multidisciplinarias para manejo de casos.Diseño e implementación de estrategias de mejora En base a los resultados obtenidos en la medición de los estándares. Para el estándar de “Permitir el Juego y Aprendizaje” fueron: capacitación para personal y usuarios en juego y estimulación. 50 (3): 193-201 Los instrumentos de recolección de datos fueron aplicados por alumnos universitarios de las carreras de trabajo social y psicología. capacitar a los funcionarios en manejo de conflictos y entrega de malas noticias. quienes realizaron la selección de los proyectos ganadores. uso de escalas amigables 197 . “Reconocer y aliviar el dolor físico y psicológico” un 57% y “Permitir el Juego y Aprendizaje” un 53%. con treinta iniciativas presentadas por once unidades de atención directa al paciente. en el hospital fueron los siguientes: “Compartir Información y mantener a los padres y niños informados e involucrados en todas las decisiones” un 64%. La comunidad estuvo representada por el Comité de Usuarios de Pacientes Crónicos y por el Consejo Consultivo. El proyecto propone la evaluación anual de los niveles de práctica de los estándares por lo que se planificó la reevaluación de estos primeros tres estándares para el año 2011 RESULTADOS Los resultados obtenidos fueron cuantitativos y cualitativos. dolorosos. para cada estándar. Para el estándar “Reconocer y aliviar el dolor físico y psicológico” fueron: padres presentes durante toda la Hospitalización de sus hijos. se definieron las siguientes actividades: 3. una de ellas es la capacitación de funcionarios en herramientas de juego para acercarse al niño(a) que fue evaluado con un 12.8%.. En los resultados cuantitativos.

3 Rediseño de la estrategia de instalación del modelo Hospital Amigable. El accesorio entretenido es una estrategia más para lograr alcanzar nuestra meta central que es disminuir.2. por tratarse de estrategias que les facilitaron sus tareas normales: crear material escrito para informar a los pacientes disminuyó la cantidad de tiempo utilizado en informar.3. 198 . Instalar un programa de capacitación permanente para nuestros funcionarios en herramientas para mejorar los niveles de práctica de los estándares. energía y recursos para instalar iniciativas amigables y generar cambios profundos en la manera de atender a nuestros pacientes. Para ello se decide transformar el “comité ampliado” en una “comunidad hospital amigable” con objetivo y valores comunes cuya función prioritaria será misionar el proyecto dentro de la institución.7.5. Organización de jornadas hospitalarias de socialización del Modelo de Atención de Salud Pediátrica Amigable. Esta comunidad estará formada por funcionarios que se reunirán sistemáticamente a discutir estrategias para lograr resultados. UNICEF. con el objetivo del modelo. 4. entre otros. 4. lo que se busca lograr es la empatía en la relación equipo de saludpaciente. Esta experiencia nos ha mostrado que las iniciativas amigables que fueron surgiendo no demandaron más trabajo a los funcionarios. ha sido una barrera el que parte de los funcionarios confundiesen la actividad de trabajar con un accesorio lúdico. 4. Estrategias a futuro 4. el que se identifique y respete al niño como un sujeto de derechos en una situación vulnerable. 4. Mantener la actividad mensual del “Día del accesorio entretenido”: Esta actividad se continuará potenciando con mayor fuerza en el sector de atención clínica y administrativa de Policlínicos. Otros están actualmente en etapa de implementación.8. de mejoramiento de la información a usuarios en Fonoaudiología. No obstante. Una de las estrategias definidas son las reuniones de reflexión acerca del sentido de la instalación de prácticas amigables con jefaturas y personal de las unidades de atención y la entrega de informe de diagnóstico de estándares del modelo. Si bien esta estrategia de juego fue muy bien aceptada por los usuarios y también por los funcionarios. Creación de alianzas con redes institucionales de la comunidad a nivel nacional (MINSAL. 4. Incorporar en las funciones de supervisión de Enfermería el monitoreo de prácticas en cada uno de los estándares del modelo. 3. 4. otras instituciones de salud y universidades) 4. la utilización del juego como distractor durante procedimientos incómodos o dolorosos hizo que los pequeños pacientes colaboraran más. Reevaluación de los tres estándares medidos e identificación y evaluación de tres nuevos estándares en el año 2011 Aprendizajes de la instalación del Modelo D u ra nte l a i n s t a l a c i ó n d e l m o d e l o s u rgi e ro n preocupaciones en relación al nivel de demanda que requiere para su aplicación. En el ámbito de la Gestión del Cuidado. avanzar en la protocolización de la atención de salud integral incorporando los estándares del modelo Hospital Amigable 4. La difusión y sensibilización estará centrada en la estrategia de captación de clientes y en la protocolización de las prácticas de salud en el contexto de la gestión del cuidado.María Luz Mora Oviedo Carla Slater Riveros Macarena Miranda Alarcón Claudia López Donoso Osvaldo Artaza Barrios de medición del dolor en las Unidades de Cuidados Intensivos pediátrica. de espacios de juego en Policlínicos. sector de atención ambulatoria con menor riesgo de infecciones intrahospitalarias. Continuidad en la ejecución de iniciativas amigables y proyectos con financiamiento interno y externo. Funcionarios y espectadores externos se mostraron preocupados porque significaría disponer de más tiempo.6.1. el “día de accesorio entretenido” hizo que los usuarios se acercaran a ellos con una predisposición más gentil y que los niños toleraran mejor los tiempos de espera.4.

Es flexible y ofrece alternativas de acción según las posibilidades y metas de cada grupo de trabajo que lo utilice. • Realizar apoyo y seguimiento regular de los planes de mejora. • Contar con la asesoría de equipos que hayan aplicado el modelo con anterioridad: en este caso. y que requiere del análisis de la perspectividad y multidisdisciplinariedad de la medicina (12).Cuad Méd Soc (Chile) 2010. de la Child Advocacy Internacional (CAI). • Generar instancias de participación de los funcionarios para apoyar iniciativas amigables y hacerlos partícipes de los cambios. este ha sido validado en diversos países. Cuando hablamos de perspectividad nos referimos a reconocer la existencia de una realidad social cambiante y a actores con realidades distintas que coexisten (la del paciente. devienen en significados múltiples. • Tener capacidad para gestionar recursos humanos y económicos tanto institucionales como de otras redes. miedo y sufrimiento de los niños durante su atención de salud. tanto del primer. la de la sociedad etc. y evaluar el cumplimiento de acciones planificadas para fortalecer confianzas. 50 (3): 193-201 prevenir y/o evitar dentro de lo posible el dolor. • Identificar consultoras de capacitación con experiencia en el área de la salud. • Establecer alianzas con el departamento de Recursos Humanos de la institución para abordar las necesidades de los funcionarios y para el desarrollo organizacional. CONCLUSIONES La implementación de este modelo de Atención de Salud Amigable nos ha permitido seguir avanzando hacia la ruptura paulatina de un abordaje sólo bio-médico. en su entorno familiar. que se ha mantenido como “un producto cultural propio de la modernidad occidental que privilegia la normativa técnica por sobre la relevancia humana”. La multidisciplinariedad de la atención de salud. • Identificar líderes para la conducción en cada unidad de atención. Nuestro equipo lo adaptó para dar respuesta al problema original planteado por el Hospital Luis Calvo Mackenna.) y a la incorporación en la reflexión de aportes significativos de otras disciplinas entre ellas las ciencias sociales y la bioética. por tanto. como del tercer mundo. Elementos claves para la instalación del modelo Según la experiencia del equipo coordinador. que integra en la atención su mundo infantil como elemento para la configuración de un nuevo sistema: ser un niño que presenta una enfermedad que es atendido desde su integralidad. • Incorporar la evaluación de competencias en relación con el modelo en los sistemas de selección de personal. • Establecer un plan de reconocimiento público y alineado con la institución • Establecer alianzas con universidades para realizar el diagnóstico de los estándares. • Realizar capacitación permanente de los funcionarios en herramientas para el desarrollo del modelo. escuchar y aconsejar. la del equipo de salud. significa perspectivas y actores múltiples y que. con uno de sus autores Sr. esta mirada nos permite hacernos cargo de las consecuencias del acto de atención de salud. al incorporar el modelo en sus lineamientos estratégicos. • Desarrollar estrategias motivacionales coherentes y consecuentes. sujeto de derechos. los elementos claves necesarios para llevar a cabo esta tarea con éxito son los siguientes: • Tener el respaldo desde la Dirección del Hospital. Desde la calidad y seguridad biopsicosocial del paciente. • Conformar equipos de trabajo multidisciplinarios. 199 . que siempre es único y especial. Andrew Clarke. • Realizar el análisis de fuerzas y barreras para planes de mejora. • Informar claramente al funcionario de las conductas esperadas en relación con el modelo. en relación con un niño. donde diagnosticar y tratar van unidos a comprender. En relación al origen extranjero del modelo. • Desarrollar estrategias comunicacionales. ya que dentro de su propia configuración este programa permite responder a las necesidades de la organización de salud que lo implemente.

Provisión de tratamientos continuos de resucitación/emergencia apropiados para niños gravemente enfermos coordinados y proporcionados por E 8: “Dar tratamiento de funcionarios de alto nivel y durante las 24 hrs. para sus tutores y las madres en etapa de lactancia. E 11: “Promover y monitorear 2. Entregar apoyo para la lactancia. análisis y fomento de programas y estrategias para proteger a niños nonatos como programa de maternidad segura 1. sistemas y/o prácticas que aseguren que los niños y sus familias reciban la información necesaria y comprensible sobre sus problemas de salud. Sistemas de atención. familias y trabajadores de la salud. Políticas y sistemas de atención que aseguren el acceso igualitario y oportuno a cuidados médicos preventivos. salas de esperas amigables para niños y sus para cada niño grave. E 12: “ Mantener la mejor 1. Servicios de apoyo terapéuticos. Áreas con implementación necesaria para los niños en sus distintas edades. evaluar el nivel nutricional del niño.” Reconocer. Deben existir instalaciones apropiadas para el juego: áreas y materiales 3. Servicios de atención de cuidados paliativos. en la comunidad y en los centros de salud que se entreguen cuidados secundarios Tabla Nº2: Niveles de logro alcanzados para cada estándar NIVEL BÁSICO 0% . sus padres. incluyendo el crecimiento. para los niños” 1. tratar al niño como un individuo 2. investigaciones y procedimientos. y/o victimas de abuso” 3. enfocada en el niño” 3. proteger y 2. manuales de organización. de salud segura. guías y recomendaciones clínicas que ayuden al reconocimiento. Apoyo psicológico para los niños. nutrición posible” 2. 2. e involucrados en todas las decisiones. discapacidad o de cualquier otro tipo. sus familiares y funcionarios de la salud al sufrir enfermedades con riesgo de muerte 1. Un sistema para monitorear el estado nutricional de los niños. rutinas. servicios generales. Un programa de educación en salud para los niños y para quienes los cuidan. Servicios accesibles. que compartan políticas y sistemas de derivación en red. felicitaciones y sugerencia. limpio y amigable 3. suministro de medicamentos esenciales. en un ambiente 2. en las unidades de maternidad. 3. 3. 2. y mantener a los padres cambios en su condición. sin riesgos.100% Mejor Práctica 200 . Sistemas para abordar las quejas. recursos materiales esenciales pertinentes al nivel de atención entregados E 3: “Proporcionar una atención 1. con derechos” 3. enfocadas a prevenir el maltrato y abuso. 4. Sistemas de cuidados y políticas para la protección. Generar acciones. resucitación. Un sistema para monitorear el desarrollo físico ( motriz y sensorial) y psicológico del niño la salud” 3.25% Práctica Actual NIVEL BRONCE 26% . raza.50% 1er paso hacia la Mejor Practica NIVEL PLATA 51% . instalaciones. Seguridad eficaz. que entregue la información en un lenguaje adecuado. Políticas de control de las Infecciones que se generar producto de la atención de salud. 3. Atención medica que satisfaga las necesidades de cada niño. selección del personal. niños abandonados y abusados. Tener en los hospitales un sistema para entregar cuidados continuos apropiados para niños graves en una área amigable. Sistemas y políticas establecidas para reducir los problemas de salud físicos y mentales. evitando procedimientos y tratamientos degradantes e innecesarios 1. investigativos. pautas clínicas para reconocer. que E 6: “ Proveer atención médica y satisfagan las necesidades del niño. 3. accesible. Sistema/ políticas para identificar y apoyar a niños vulnerables y sus familias. y a los trabajadores de la salud. capacitación etc. evaluación de los síntomas y estrategias farmacológicas y no y malestar” farmacológicas para aliviar el dolor y el control de los procedimientos. políticas pautas clínicas y otros materiales de apoyo apropiados y basados en evidencias conocidos y usados por todos Auditorias clínicas multidisciplinarias para todos los trabajadores de la salud Recursos Humanos calificados. Acceso a servicios y/0 sistemas de apoyo psicológico para niños.75% 2do paso NIVEL ORO 76% . sexo. Que los funcionarios de salud compartan información ente ellos. familias. E 5: “Compartir información 1. 1. en donde se cuente con el atención continua. políticas generales y sistemas de atención seguros para proteger a los niños. etnia. para que los niños se sobrepongan a su problema de salud y E 9:” Permitir el juego y el ayudar a manejar el dolor y otros síntomas de sufrimiento aprendizaje” 2. Políticas. Orientación para la familia del uso de juegos seguros y apropiados para el niño 1. Políticas y sistemas de atención que aseguren el respeto y la dignidad. 1. oxigeno continuo. entendible. Políticas y sistemas de atención que aseguren el trato sin discriminación por edad. Cuidados paliativos para niños y sus familias. Políticas para la admisión. equipos de resucitación. formados por profesionales avanzados y/o equipos multidisciplinarios E 7: “Reconocer y aliviar el dolor 2. Protocolo que guíe el actuar de los funcionarios de la salud. Impulsar el uso de estrategias que incluyan el juego para recrear y estimular el desarrollo. fomento y apoyo a la lactancia. la revisión de la permanencia en el hospital y la instalación de soportes como la hospitalización domiciliaria. generar sistemas de apoyar a los niños vulnerables protección y apoyo a niños abusados y sus familias. apropiada monitoreo adecuado. emergencia y 2. y a los niños consientes y completamente informados 2. supervisión de salud. Sistemas de cuidado. E 10. separada de los niños fallecidos 3. diagnosticar e investigar el abuso. entregada por funcionarios de salud idóneos E 4: “ Entregar atención medica 2. que sea adecuado. asociados al trabajo. desarrollo. la privacidad. curativos y paliativos. 1. Mantener información confidencial escrita acerca de familias vulnerables.María Luz Mora Oviedo Carla Slater Riveros Macarena Miranda Alarcón Claudia López Donoso Osvaldo Artaza Barrios Tabla Nº1: Estándares y Criterios de soporte Estándares E 1: “Evitar que los niños tengan que ir al hospital ( y a otros centros de salud) a menos que esto sea por el bien el menor” E 2: “ Apoyar y dar la mejor atención de salud posible” Criterios de Respaldo 1.

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Finalmente se comenta la necesidad de recuperar los valores del compromiso incluido en el cuidado al paciente y la dignidad de las acciones de salud comprendidas en el marco del profesionalismo promovido por el ACP y otras instancias internacionales comprometidas con las responsabilidades asumidas por los profesionales sanitarios. Finally we comment on the need to restore the high values of the professional endeavour to the patients’ requirements and the dignity of the health actions included under the frame of professionalism promoted by the ACP and other international medical societies of internal medicine and bestowed to the personal responsibility of the sanitary agent. Departamento de Educación en Ciencias de la Salud. characteristics and impact of these issues on the progress of diseases involved and the way it affects the patient . we committed our search to look over the errors raised in the field because missed understandings on the significance and the proper diagnosis of errors in health care. classification. most privileged effects and consequences. Jurisprudencia. Santiago. types of errors.cl 202 . sus diagnósticos y tratamientos requieren permanente actualización de conocimientos y habilidades clínicas y tecnológicas. Aceptado el 26 de agosto de 2010 1 Profesor Titular de Medicina. 50 (3): 202-207 reconocimiento y prevención del error en los cuidados de salud Awareness and avoidance of error in health care Eduardo Rosselot Jaramillo1 Resumen Los errores de ocurrencia progresivamente creciente en los cuidados de salud.professional relations.patient virtual contract.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. We also address some of the judicial aspects derived and defined to clarify the legal implications of these actions and the interpretation of the ethic climate raised by the feeling of harm that follows transgression in the professional . and the probability and ways to solve the dilemmas imposed by assigning responsibilities to each participant or the working team involved in the alluded contingency. Instead of that focus. the technological and communication display used in controlling disease and human health impairment. y las demandas de satisfacción y cobertura de costos sufren igualmente exigencias previamente impensadas. Medical publications and reports. as those coming from allied professions devoid to health care. por incomprensión de su significado y del propio diagnóstico de errores en el cuidado de la salud. y de las probabilidades y formas de resolver los dilemas en asignar responsabilidad a los diferentes participantes del equipo de salud involucrados en esa particular contingencia. También analizamos algunos de los aspectos judiciales derivados y explicitados al clarificar las implicancias legales de estas acciones y la interpretación del clima ético surgido de la percepción de daño que sigue a la trasgresión del contrato virtual médico-paciente. Palabras clave: Error médico. mechanisms. give plenty information of causes. En el presente estudio nos hemos dedicado a mirar los errores surgidos en el área. Ética. These aspects have been the main interest of numerous authors in the pertinent scientific literature. negligent medical conduct. jurisprudence. Consecuencia del error en medicina Abstract Errors in Health Care are shown to occur at increasing rates in proportion to the new knowledge.uchile. Universidad de Chile. permite caracterizarlos. Recibido el 24 de junio de 2010. Tipos de error. Negligencia Médica. ethics. sistematizar sus efectos y definir conductas para su prevención y manejo. medir sus alcances y consecuencias. Correspondencia a: erosselo@med. Facultad de Medicina. de acuerdo a datos universales. adverse effects of medical errors. ofrecen un panorama epidemiológico alarmante en la medida que se percibe mayor complejidad de las patologías a atender. Chile. En la literatura abunda información sobre las causas y mecanismos de estos incidentes. tendencies. Key words: Medical errors.

Las raíces del error. no pocas equívocas aplicaciones o 203 . o aparecen factores intercurrentes o que los desencadenan. sendas coyunturas entre acciones del campo de la salud y las implicancias bioéticas y legales eventualmente emergentes y generadoras de dinámicas y decisiones específicas (1-15). el no conseguirse los objetivos precisos de un acto programado u obtener de él resultados no deseados tendrá siempre el carácter de una falta que. en tanto no hayan evidencias que sustenten lo conveniente y efectivo de reparar la contingencia sufrida. a lo menos. de su ejercicio y sus complicaciones. No es posible dejar de considerar la importancia de una correcta información y de su más exacta comprensión al determinar la efectividad de una acción.Eduardo Rosselot Jaramillo INTRODUCCIÓN La discusión sobre la cada vez más alta incidencia de errores que aparecen al proveer cuidados de salud.16-22). pudiéndose distinguir un error basado en información incierta del derivado de impericia o insuficiente destreza para realizar acciones requeridas por las intervenciones médicas. a menudo deletéreas. en las diferentes situaciones bajo sospecha. nos ayudan a discernir su naturaleza o a ampliar la varianza de su interpretación (10. Consecuentes descripciones y categorizaciones. dada la aberrante deformación de nuestros lenguajes y en la información que inducen. bien supervisado (tal como en casos de reducidas habilidades clínicas. En la última década constan en la literatura abundantes revisiones y publicaciones con muy consistentes bases de datos. sus elementos incógnitos o destinados a corregir oportunamente las fallas que a tales dificultades conducen. la práctica intensiva para aprender habilidades y la retroalimentación para verificar la exactitud de las acciones necesarias. acicateada la ciencia médica y en especial la investigación por el plausible deseo de asegurar un grado aceptable de certeza en la información siempre susceptible de error. se ha impuesto una cultura de la evidencia que aún se afana por desterrar las fallas en sus procesos. la medicina está sujeta a errores y. no necesariamente validados. Aún cuando se tenga por objetivo la verdad. porque denuncia una realidad altamente inconveniente de emular. más posibilidades de yerros puede entrañar. la tuición más directa del acompañamiento con tutores. Este es un campo corregible si se recupera. como se colige por los datos norteamericanos donde. mientras más complejas y multidisciplinarias son las ciencias constitutivas de ese conocimiento. además. contrariando toda expectativa razonable. se ha tornado progresivamente más frecuente a medida que se desarrollan estas disciplinas. si no se ha tenido en cuenta. con instrucciones apropiadas y entrenamiento sistemático. Dificultades de comunicación que generan errores en el aprendizaje son advertidos cada vez con mayor frecuencia. pese a la amplia “medicalización” cultural de la sociedad y el uso más asertivo de procedimientos. entre otros instrumentos. hasta que los instrumentos elaborados para encontrarla no provean absoluta certeza para verificar lo que se suponga sabido. puede conducir a resultados imprevistos o contrapuestos con sus propósitos. considerar a este respecto que en muchos intentos por dilucidar la naturaleza o atenuar los deletéreos efectos de esas mismas transgresiones. o en deficiencias expresadas por discordancias con lo esperado de un manejo profesional idóneo). tales circunstancias. se corre el riesgo de reiterar equivocaciones persistiendo incertidumbres. demandará explicación. además. Pero aún más. en la medicina y profesiones afines. como disciplina científica o en su ejercicio práctico. Como todo saber humano. Vale la pena. ámbitos y circunstancias en que ocurren estos eventos. encontramos un parangón del cual debemos cuidarnos. Y esto ocurre en proporción alarmante. lo que. aumenta el uso y la complejidad de tecnologías en los diagnósticos y terapias que en ellas se aplican y los recursos utilizados en dichos procesos. en tanto parte de él no esté orientado directa y efectivamente a reducirlo. No obstante ser conocidas muchas de las causas de estos errores así como la eficacia de su corrección. Hoy. siguen complicando los actos programados para cuidar la salud. respecto de causas. por lógica. sin que hayan dejado de jugar un preponderante papel. constituyen un capítulo especial y relevante de la epidemiología de la medicina universal. derivado del ejercicio profesional de las ciencias de la salud Todo lo anterior ha sido y es percibido en la medicina. Los dos últimos elementos representan. pertinentes o fortuitas.

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interpretaciones excesivamente tecnológicas y carentes de un matiz humanizador (21-26). En esta plétora de infor mación, abundan las comparaciones del número de eventos adversos que suceden a raíz de intervenciones, tanto médicas como de tipo quirúrgico aplicadas en el cuidado de la salud. Igual se incluyen aquéllos consecutivos únicamente a medidas preventivas, claro que con menor frecuencia, que no son excepcionales como veremos al concentramos en las referencias atinentes a prevenir y reparar estos mismos daños debidos a errores, al intentar paliar o evitar los eventos adversos consecutivos a tales sucesos. En general, esos efectos resultan acumuladamente más graves, en número o consecuencias, que los observados por accidentes de tránsito, terrestres o aéreos-, cataclismos y otras situaciones de alto riesgo o morbi-mortalidad, a que estamos expuestos los seres humanos en nuestra contingente existencia planetaria (4,8-15). Lo mismo, son objeto de debate creciente – cuando se encuentran incidencias de eventos adversos sorpresivamente altas – tras decisiones del ámbito sanitario que suponen seguridad en los resultados, con actuaciones efectivas y consensualmente éticas, especialmente en áreas de intervenciones de emergencia o inhabituales, donde las conclusiones suelen darse más aleatoriamente (16-37). Demostradas efectivas, especialmente para prevenir y tratar tales condiciones, son ampliamente justificadas las medidas precautorias y la siempre alabada prudencia, la instrucción sistemática y el aprendizaje intensivo en sistemas de advertencia, seguridad y control destinados a evitar su aparición o reiteración (1924). Entre ellos, destacamos los introducidos desde tecnologías de vigilancia aéreo-espacial, simuladores y robótica (27-33), con lo cual se ha podido rectificar, tras importantes esfuerzos financieros y dedicación de tiempo, es cierto, casos irremediablemente vulnerados por situaciones de incorrección e impericias, de grave significado y consecuencias, dados los antecedentes de contexto. Así a corto plazo, pasan a ser apreciados como prometedoramente eficaces en lograr aprendizajes válidos para esenciales competencias. (19, 21, 27-34) De todos estos antecedentes ampliamente difundidos y publicados, donde ha habido quizás exuberante despliegue narrativo de experiencias, casos clínicos, s i s te m at i z a c i ó n d e c a u s a s, d e m e c a n i s m o s y

circunstancias favorecedoras o atenuantes de errores, será todavía necesario conseguir mayores evidencias (10,16-25). Lógicamente, se ha avanzado en delimitar las características de las fallas investigadas, generalmente en relación a los procedimientos concebidos para lograr los objetivos primarios de su indicación, sean diagnósticos, terapéuticos, preventivos o de rehabilitación en los cuidados de salud pertinentes. Igualmente, ha sido importante despertar preocupación por definir, en cada caso, la responsabilidad personal o del grupo profesional, en los fracasos para alcanzar los objetivos propuestos (13,18,26-31). Quizás sea procedente reiterar o, más bien, dar mayor relevancia a situaciones que, mencionadas ya, algunas de paso, pueden ser desatendidas por quedar incluidas en el conjunto de actuaciones rutinarias en el ejercicio profesional. Pero, siendo incluso de mayor responsabilidad como preocupación de los docentes encargados del aprendizaje de esos hábitos o habilidades que constituyen competencias irrevocables, no pueden quedar inadvertidas. Baste mencionar, singularmente, el trabajo en equipo e interprofesional; la incorporación de la información que los profesionales deben dominar sobre nuevas disposiciones administrativas, facilidades e incompatibilidades de los sistemas mixtos o complejos de atención especialmente relacionados con innovaciones; los procedimientos, que deben conocer tanto los beneficiarios como los prestadores, usuales en las instituciones previsionales y asistenciales, para dar la debida fluidez a las acciones comprometidas o procuradas (28-36). Connotación especial conviene otorgar al conflicto de dedicación que se produce entre labores asistenciales y los tiempos destinados al aprendizaje y formación, especialmente en prácticas clínicas y residencias, en que dicha competividad suele resentir severamente la adquisición de conocimientos y destrezas indispensables para un proceder de excelencia (37-40). Tales nuevas capacidades, que exigen aptitudes, entrenamientos y disposiciones de comunicación específicas son propias de las actuales necesidades para una adecuada atención en salud, pero su insatisfacción exige continua evaluación de su vigencia, pertinencia y calidad, a riesgo de destruir, si no se logran adecuadamente, el prestigio, la confianza y la seguridad que los distintos beneficiarios reclaman de estos servicios progresivamente considerados por la sociedad como bienes colectivos, no ajenos a

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los derechos de la vida. Porque es a ésta a quien su implementación, le otorga calidad y sentido si cada ser los percibe en coherencia con sus aspiraciones de un verdadero y saludable involucramiento en cada uno a los avatares suscitados en su existencia. A través de esta elaboración del análisis se ha llegado, posiblemente a lo medular en la precisión del acto: conocer realmente la responsabilidad personal o asociada – cada vez más trascendente en este aspecto, desde que los actos médicos son más de ingerencia y proyección colectiva que individuales -, y su implicancia jurídica si se da el caso. Nunca puede descartarse que, como consecuencia de la falla en procedimientos surjan quejas civiles o penales que llamen a reparar el eventual daño provocado por el error ocurrido o, supuestamente inducido con dolo o con prevaricación, sin menospreciar los errores de apreciación del suceso, sus razones y su significado (14,15,41-43). El entramado de los errores Dado que esta área de reflexión ha sido, explicablemente, menos atendida en las publicaciones de corte científico, pese a su impacto en las deliberaciones sociales y jurídicas secundarias a su irrupción en el ejercicio profesional, nos hemos detenido preferentemente en su análisis, aunque no esté ahí especialmente su importancia médica. Nos eximiremos de ahondar en los demás temas pertinentes, a los cuales hemos aludido en especial al citar diversas publicaciones que exponen causas, consecuencias, descripción y sistematización de los errores advertidos en los cuidados de la salud humana, por estar tratados con mayor propiedad en esas ediciones, por autores de predilecta versación. El otro aspecto relevante de comentar, aunque sea más brevemente, por ofrecer caminos de mejoría, se refiere a los elementos que dificultan el oportuno y adecuado aprendizaje y la consiguiente familiarización con este tema, cuya trascendencia, no debidamente cautelada a la fecha en los programas docentes merece urgente corrección. Porque, si queremos evitar otro error en el contexto, por omisión involuntaria, percibida o deliberada, debemos insistir en resguardar a quienes egresan como profesionales de la salud, de quedar susceptibles a que estos errores, se cometan descuidada o negligentemente, o sean expresión de incompetencia

profesional; donde cabe, también, considerar la inexcusable vulnerabilidad auto tolerada que rebela inconsecuente cautelar de un digno, responsable y reflexivo profesionalismo (44-46). No está demás, recordar reiteradamente que el error, según la RAE se considera como un equívoco o equivocación, que puede corresponder a un juicio o concepto falso o desacertado o al no cumplimiento de lo debido. Se aplica a un objeto o acto en forma adjetiva (erróneo, equivocado, falso, no acertado o no cierto). La connotación de ser voluntario y deliberado se asocia a culpa y engaño y, por consiguiente, al daño derivado de ello se le adjudica un autor por lo que sería equitativo juzgar su grado de responsabilidad en el proceso, teniendo en cuenta que, sin embargo, el vicio de consentimiento causado “por equivocación de buena fe” en Derecho, anula la falta si afecta a lo esencial del mismo o de su objeto2. La condición de intencionalidad o conducta, incluida en la característica de actuar “de buena fe” e indispensable para establecer los alcances de esta entidad, queda sustentada en esa acepción que introduce el Derecho y distingue claramente la responsabilidad que cabe al actor de un error, cualquiera sea su consecuencia y, por ello, queda obligado bajo imputación de culpable, a impedir o reparar el perjuicio derivado. Divergentes concepciones acerca del significado y trascendencia de los errores, muy especialmente en el campo de la medicina y de la salud, han contribuido, por un lado, a postergar el conocimiento de su existencia, de su participación en el curso de las enfermedades y la respuesta concebible frente a diversos enfoques y tratamientos. Por otra parte, similares trabas a una más diáfana configuración de su sentido surgen tras diferentes interpretaciones, que se facilitan por las amplias proyecciones del término o por existir prejuicios vinculantes o estar subconscientemente disfrazadas para evitar críticas ajenas a una equitativa ponderación o para no exponerse a coerción, medidas restrictivas de libertad de los causantes o a una insoportable censura social. Tal puede ser, también, la consecuencia de una actuación profesional mal interpretada, como un atentado a la

2 Diccionario Enciclopédico de la Real Academia Española de la Lengua. Madrid. Ed. Espasa-Calpé. 1984.

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integridad personal o como un acto que induce daño por omitirse voluntariamente lo apropiado al ejercicio idóneo de una actividad profesional que exige, sin duda, pericia y rigurosidad ejemplar e irrenunciable. De otro modo podríamos cometer un desatino moral agregado a un primario perjuicio somático y/o psíquico. Por cierto que en estas situaciones, siempre cabe la presunción de que un número no despreciable de tales procedimientos sean producto de dolo (mala fe) o negligencia lo que revistiendo características de delito tienen que satisfacer requerimientos de la justicia y ser susceptibles de condenas proporcionales. Igual que los errores no culposos, estas manifestaciones de carácter penal también han ido en aumento en las últimas décadas, tanto en el extranjero como en nuestro país donde las informaciones más recientes destacan incrementos de más de 120% en las querellas entabladas por presuntas víctimas o afectados, e incluso en el porcentaje de causas resueltas en contra de los profesionales (47). Para las distintas alternativas existen claras causales del incremento numérico. En las querellas judiciales influye la mayor divulgación de la tramitación de estos procesos a través de los medios de comunicación; la aparición de nuevos expertos litigantes que han hecho de este campo una especialidad y, como queda descrito, el aumento de la complejidad de los procesos mórbidos que se consideran tratables así como los mayores riesgos de intervenciones innovadoras. Quizás, también, por la competitividad surgida del clima en que discurre actualmente el ejercicio profesional, en el sentido de mercado, y para contrarrestar lo cual es imprescindible fomentar resueltamente los valores que han sido sustentadamente promovidos como expresión de una actividad ética por servidores de la salud humana. Como hemos aludido conceptualmente, la condición de la intencionalidad o de la conducta, incluida en la característica de “actuar de buena fe” y, supuestamente indispensable para establecer los alcances de esta entidad, queda sustentada en esa acepción que introduce el Derecho y distingue claramente la responsabilidad que cabe al actor de un error, cualesquiera sea su consecuencia y por ello, conmina a impedir o reparar el juicio derivado.

El discernimiento sobre la naturaleza de la intención subyacente a la acción desacertada o a la omisión culpable de la calidad, auto impuesta por los profesionales a sus servicios en satisfacción de su sentido de responsabilidad, deberá ser resuelta en instancias idóneas, complementarias a la transparencia pública de las conductas de proyección social, entre las cuales los comités de ética profesional debieran jugar un rol de primera importancia. (48)

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Chile. Magister en Ciencia Política. public health INTRODUCCIÓN El 22 de agosto de 1979 la Academia Chilena de Medicina celebró su “Sesión Pública Nº139 de Homenaje a las Figuras Señeras de la Medicina Nacional”. history of medicine. educación médica. Santiago. Se concluye destacando dos rasgos en la práctica de estos médicos del pasado: se trata de médicos que participaron en una fuerte y desarrollada medicina pública hospitalaria que arranca desde 1924 y alcanza su apogeo con el Servicio Nacional de Salud. por lo general. El texto es tan preciso que merece ser citado en extenso: “Vivimos en una época en que se acentúa la tendencia a la deshumanización de la medicina. and also about doctors who were the central part of the university programmes system previous to the 1968 reform. 50 (3): 208-219 la historia y los grandes médicos del pasado en Chile. de un discurso apologético por el cual se busca crear y sostener tradiciones médicas. In generally deals with an apologetic speech by which one looks to create and to support medical traditions. The sense of an investigation Jorge Gaete Avaria1 Resumen Los grandes maestros de la medicina chilena es un tema habitual en la producción académica en Chile. con su acostumbrada claridad y precisión resume la posición de esa institución frente a la medicina del momento y anuncia el sentido de estas sesiones.com 208 . salud publica Abstract The great teachers of Chilean medicine are a recurrent subject in the academic production in Chile. pero con un contenido historiográfico débil. No está en discusión la jerarquía indudable de los grandes médicos del pasado. but with a weak historiographic content. Se trata. pero sí tal orientación de los estudios desarrollados. en ese entonces Presidente de la Academia. Palabras clave: maestros de la medicina. medical education. en que los avances técnicos acelerados y crecientes. el doctor Amador Neghme. Al inicio de esta sesión. pretenden avasallarla hasta hacerle perder su orientación Recibido el 31 de mayo de 2010. In this sense the purpose of this article is to begin a historical research around the teachers of Chilean medicine as a way to oppose it to the academic speech. but the orientation of their studies. Chile siglo XX. It is not in discussion the doubtless hierarchy of the great doctors of the past. junto a una administración cada vez más inclinada al utilitarismo de las acciones médicas. The conclusion emphasizes two characteristics of the doctors of the past: one is that doctors who participated in a strong and developed public medicine at the hospital beginning in 1924 and reaching its apogee with the National Health Service. Aceptado el 29 de julio de 2010 1 Sociólogo. En este sentido el propósito de este artículo es iniciar una indagación histórica en torno a los maestros de la medicina chilena de modo de contraponerla al discurso académico. y además de médicos que fueron parte central del sistema de cátedras universitarias anteriores a la reforma de 1968. Key words: teachers of medicine.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. century XX Chile. Correspondencia a: jagaetea@gmail. historia de la medicina. Sentido de una indagación The history and the great doctors of the past in Chile.

Roberto Aguirre Luco. Tratándose de cualquiera de ellos. como también con respecto a los maestros de la medicina. o a los padres de la patria. Roberto Aguirre Luco. La sesión que estamos comentando es la Sesión Pública Nº139 de la Academia. hay tópicos a los que se recurre… Así es como se construyen las tradiciones. recuérdense los sempiternos discursos en homenaje a los héroes de Iquique. el tributo del Dr. psíquicos y sociales. por ejemplo. Decano de la Facultad de Medicina y Rector de la Universidad de Chile en los últimos años del siglo XIX (2).Jorge Gaete Avaria humana y de servicio a los enfermos. en 1969. y las acciones que ocurren en ella (los tributos al Dr. se expresaron de alguna particular manera. Aguirre Luco y pondrá de relieve sus contribuciones a la medicina nacional” como lo enunciara Neghme. panegíricos en honor de los maestros. Esta Sesión Pública Nº139. llegar a convertirse en un funcionario frío. celebran y rememoran permanentemente a sus maestros. Pero además la Academia no está sola en este empeño. cuando no se sumerge en complicaciones y costosos exámenes de laboratorio o en equipos electrónicos o computarizados. Toda una larga lista de maestros de la medicina. los relatos dejan la impresión que aun cuando todo puede cambiar o de hecho cambió. hay conferencias especiales en congresos médicos. su fondo espiritual de atención al prójimo afligido. extraviándola entre reglamentos.”(1). pero tendemos a entenderlos como contemporáneos nuestros. Alguna diferencia debe haber. el doctor Allamand practicará el “inventario de la obra del Dr. Quiero decir que esos valores. a su vez Profesor. y aquí trataremos de precisarla. contribuye a la creación de una tradición acerca del ejercicio de la medicina. las sociedades médicas designan. hay algo que se mantiene y se reitera. para 209 . este tipo de sesiones se realizan desde 1969. Es así como el pasado se homogeiniza y las diferencias se diluyen. tan sólo un año después de la reforma universitaria. carente de interés por el enfermo. hijo de don José Joaquín Aguirre. La absorción incontrolada de los médicos por los servicios estatales puede contribuir a burocratizar la medicina. como parte del programa anunciado por Neghme. Las autoridades esperan que el recuerdo de los médicos del pasado y sus obras. y el médico. Emilio Aldunate Bascuñán y Hugo Lea Plaza). y con ligeros matices. ayudará a que los médicos jóvenes ejerzan la medicina tal como lo hicieran estos grandes médicos del pasado. al igual que en otras de las que siguieron en los treinta años posteriores. Neghme. En su intervención. “Alarmada por esta verdadera crisis. Según lo indica el propio Dr. en busca de la inspiración que fluye de la obra y los ejemplos de aquellas eminencias médicas que la hicieron grande y humanitaria con sus ejecutorias nobles y altruistas. es posible suponer que en muchas de las que la antecedieron se hicieron acciones similares. Y a continuación de su intervención se registra. homogeinizados por un discurso que de tanto destacar los valores eternos de la medicina. pacientes y sistemas de atención– bajo el amplio manto cultural de la iglesia católica. hay ocasiones especiales. Cualquiera que se detenga en el tema de los maestros de la medicina chilena. “La fragmentación clínica del hombre por la creciente especialización médica favorece la pérdida de la visión integrada de la persona humana en todos sus aspectos: biológicos. Juan Allamand (designado en 1976 Maestro de la Cirugía Chilena) al Profesor de Anatomía y Decano Dr. entre la atención que se da a pobres y desamparados de principios del siglo veinte bajo el signo de la caridad de la Beneficencia y cobijados todos –médicos. los obituarios son frecuentes en las distintas publicaciones de este campo. la Academia de Medicina decidió volver su mirada al pasado. actos semejantes se producen en diversas instancias. el proceso es similar: todos ellos pertenecen a una época que reconocemos objetivamente que ya no existe. En estos casos. elogios. Las facultades de medicina recuerdan a sus decanos. desde 1833 hacia acá. Esto da lugar a una retórica: hay lugares consagrados. y la atención que se presta a sus semejantes dignificados como pueblo después del triunfo del Frente Popular y su laicismo cultural. que por cierto existen. para exhibirlos como paradigma ante las jóvenes generaciones. no repara en las circunstancias históricas. característica de las distintas épocas en cuestión. En estas circunstancias es indispensable fortalecer la personalidad médica por medio de la demostración y el cultivo de los altos valores espirituales. burocracia o engorros burocráticos. advertirá que hay una permanente repetición de homenajes.

cualquiera sea esa cualidad. no será siempre idéntica a sí misma. el análisis se guiará intentando aprehender las condiciones sociales del ejercicio profesional. Juan Marconi o Héctor Orrego Matte. o de la democracia. Esta época termina con la reforma universitaria de 1968. caracterizar a Rodolfo Armas Cruz o a Hernán Alessandri como “maestros” (o como expresiones de excelencia) no dice nada si no agregamos en qué sentido lo fueron. ser excelente profesionalmente en 1960 debe ser distinto a ser igualmente excelente en el 1910 o en 2010. la Caja del Seguro Obrero. Este aspecto requiere una mayor explicación. que él denomina la Época Portaliana (1831-1891). a la época clásica de la universidad. ¿podría ser?. en que “un puñado de grandes profesores y otros ex alumnos y ayudantes de estos profesores (que) ocuparon los más altos cargos públicos del país. Esta atención a estas situaciones sociales e históricas. y las formas características que asumía la docencia médica. Destacamos así a las grandes figuras médicas ‘puras’ del siglo…” (3). de Lorenzo Sazié. que pondrá fin. ¿en qué sentido lo fueron? ¿Cómo calificar ese tipo de maestría o de excelencia? Este tema no ha sido tratado. Pretenciosamente estas páginas quisieran ser una especie de introducción a esa historia. permite ampliar el horizonte de comprensión de estas figuras de la medicina nacional. Pero. sin mayores precisiones. la historia que se pretende hacer deja de ser historia y pasa a ser un comentario más. La generación de maestros a estudiar Ahora bien. Hay algunos maestros que llevan el signo de lo fundacional: es el caso de Guillermo Blest. tendremos que convenir en que la maestría o la excelencia en el desempeño profesional no puede existir de una sola manera. no ha sido conceptualizado y planteado como tema de investigación. Por consiguiente. Ello exigiría hacer una historia de la excelencia o de la maestría en medicina. pudieron tranquilamente dedicarse a sus tareas profesionales. Y esto es lo que suele pasar: interpretamos con conceptos vacíos de historicidad. Manuel Barros Borgoño o Augusto Orrego Luco. Una historia de la excelencia o de la maestría en medicina. como Pedro Castillo. interpretamos con conceptos plenos de sus significados contemporáneos. Quiero decir que la excelencia profesional es una condición que variará históricamente. alabanzas. Esto es una cuestión formal –estamos hablando de formas de ser– pero también una cuestión de fondo. por consiguiente. es una historia vacía. O más precisamente. Pero antes de que esto ocurriera. hubo un espacio que permitió que grandes médicos “desligados de actividades políticas. De la misma manera. hasta la creación del Servicio Nacional de Salud). toda una larga lista de maestros que no son iguales en su significado histórico. otros llevaran la marca de la tradición aristocrática. apologías. panegíricos. y no lo ha sido porque no ha sido percibido y. Para ello. Podemos comprender los sentidos de los discursos en torno al tema. 210 . 50 (3): 208-219 no hablar de la que se da a los proletarios de la Unidad Popular dentro del ambiente humano y solidario del socialismo. Luego viene la Época Presidencial (1924-1968) que para Cruz-Coke es la época de oro de la medicina chilena. Porque la excelencia sin forma (o sin contenido) no existe. pero no podemos ir más allá. por ejemplo. las leyes de Medicina Preventiva y otras. 1. Intentaré organizar esta indagación tratando de caracterizar la maestría de un grupo particular de maestros en atención a las particulares circunstancias históricas en las que se desempeñaron. En un trabajo antiguo. Por consiguiente. a ojos de Ricardo Cruz-Coke. y calificarlos como homenajes. le sigue la Época Parlamentaria (1891-1924) en la que se fundan las bases de la medicina social chilena. Hay otros que llevan la marca de la modernidad como Rodolfo Armas Cruz. Hernán Alessandri o Camilo Larraín. elogios… Podemos comprender por qué hay una repetición al parecer inacabable de estos discursos.” (3). Esta es la época en que se construye la institucionalidad con que operará la medicina (desde el propio Ministerio. Así también podrán haber otros que llevarán la del futuro. ¿a qué maestros de la medicina chilena quiero referirme? Trataré de caracterizar algo más a este grupo de médicos. y esto en dos ámbitos: los sistemas institucionales de atención médica. Si miramos la situación desde una perspectiva histórica. En ese sentido entonces. Ricardo Cruz-Coke divide la historia de la medicina chilena en varias épocas: a una etapa fundacional de los estudios médicos en el país. a mi juicio.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. una crónica más.

El espíritu de la época no podía alentar la ambición de ser rico. Otros usaban “ojotas”.1. además. antropológico. una institución social. No existían los antibióticos. y que probablemente dejaron de serlo con la reforma de 1968.” (7). ese saber antropológico y esa institución social. entonces intentemos aprehender ese arte. No cabía la sociedad de consumo. Se vivía en la sociedad del ahorro. y de otra naturaleza. además. Alejandro Garretón. Ahora bien. esa particular práctica de la medicina —la de los maestros— debe ser caracterizada. el texto siguiente quiere referirse fundamentalmente a los profesores que nacieron a principios del siglo XX. la sociedad del ahorro contrastada con la sociedad de consumo… 211 . también es necesario atender a estas otras interrogantes: ¿cuáles fueron las condiciones sociales. Ellos son los que todos tienen en mente cuando hablamos hoy de “maestros de la medicina chilena”. Si esto es así. La desnutrición y las enfermedades infectocontagiosas determinaban una mortalidad infantil de 200 por mil. no me refiero a una comprensión empática de sus prácticas sino a una comprensión sociológica de las mismas mediante la adición de aspectos que amplíen nuestro horizonte de comprensión. hoy es de 76 años. más allá de reconocimientos formales. Además y en efecto. El texto siguiente quiere referirse a personajes como Rodolfo Armas Cruz. quien habla del país en 1941.Jorge Gaete Avaria Estas “figuras médicas puras” –o médicos clínicos (que es lo que para algunos de estos maestros define por excelencia al médico. no sólo una profesión liberal sino que. “La tuberculosis y la fiebre tifoidea eran las principales patologías en adultos. Hernán Alessandri. lo que ya es todo un problema. como los que ha designado la Sociedad Médica de Santiago –Sociedad Chilena de Medicina Interna– (5). Por consiguiente. En las familias adineradas eran normas la sobriedad y falta de ostentación. En los consultorios de Santiago se podía ver obreros y campesinos descalzos. Quiero decir que los maestros fueron tales por la forma como ejercieron su profesión. Esta es una rica descripción de las condiciones sociales de entonces. 2. además. dos años antes que iniciara sus estudios. más que a la medicina como disciplina. la ambición de riquezas como ajeno a la época. institucionales. no sólo un saber práctico sino que. Dentro de ese grupo hay médicos de distintas especialidades (ginecólogos como Víctor Manuel Avilés o cirujanos como Juan Allamand). entre otras razones. destaquemos de ella los aspectos que enfatizan sus diferencias con la situación actual: el subdesarrollo y desesperanza como notas dominantes. hechas con pedazos de neumáticos. La esperanza promedio de vida era de 42 años. Sin embargo. en las condiciones sociales en que él ocurre y estaremos avanzando en la comprensión efectiva de esta particular maestría en el ejercicio de la medicina. Chile se debatía entre el subdesarrollo y la desesperanza.” (6). El caso paradigmático en este sentido es el del doctor Hernán Alessandri Rodríguez. Amador Neghme. por su contemporaneidad. es obvio que muchos de esos médicos fueron distinguidos por sus pares —antes de cualquier reconocimiento formal— por la excelencia de su desempeño profesional. aun cuando la mayoría se centraran en la medicina interna. además. ¿cómo era el mundo de esta medicina misma? Recurro a los recuerdos de Alfredo Jadresic. Sin embargo. La época de estos maestros Precisando lo expuesto hasta aquí. podemos decir que esta indagación se circunscribe al ámbito de la práctica de la atención médica. ¿Cómo era el mundo de estos maestros de la medicina? Por ende. que eran estudiantes o jóvenes profesionales en los complejos años veinte. La mayoría ha tenido un reconocimiento formal de su condición de maestros. El nivel de pobreza era deprimente. ¿De qué estamos hablando? ¿De su extraordinaria capacidad diagnóstica? ¿De sus peculiares sistemas de enseñanza? ¿De su particular preocupación por el paciente?. por ejemplo Alejandro Goic (4))– me interesan. 2. como en verdad lo es. hoy es 8 por mil. En la introducción a las V Jornadas de Historia de la Medicina. no sólo un saber biológico sino que. de hecho son los maestros de los que hoy están al mando efectivo de los Servicios y Departamentos académicos. un arte. que fueron profesores de la Facultad de Medicina antes de que apareciera el Servicio Nacional de Salud. un saber humanístico. dentro de las cuales se desarrolló y que permitirían comprender mejor este ejercicio de la medicina? Y cuando digo comprender mejor. Goic dirá: “… estamos reafirmando el concepto de que la medicina no es sólo una ciencia sino que.

Por otra parte detalla el desarrollo de distintas actividades gremiales. Destaca Vargas la oposición que encontró la ley que creaba la Caja del Seguro Obligatorio en 1924. Juan Eduardo Vargas.” (7). Parrochia señala que en la época en que el servicio inicia su organización (es decir. y solo 110 –un 5. Volvamos a los recuerdos de Alfredo Jadresic: “Los médicos aspiraban a obtener cargos en los hospitales de la Beneficencia Pública o en los Consultorios del Seguro Obrero. 50 (3): 208-219 En cuanto a la atención médica. el ejercicio profesional de la medicina se orienta decididamente hacia el espacio público. analiza con detalle el tránsito hacia la funcionarización de estos profesionales (9). la Ley Madre-hijo (1938). Dando las cifras de ocupación de profesionales en las distintas instituciones de la época. se entiende optaron por el empleo y no por la clientela particular como medio normal de subsistencia. Este último señala que el Estatuto “aseguraba a los profesionales. este hecho obedecía a que esos profesionales. …habían optado por contratar sus servicios para reemplazar –al menos en parte– las entradas que antes les proporcionaba el ejercicio liberal de la profesión” y Vargas concluye: “Si volvemos a nuestra pregunta inicial –por qué los médicos –no todos.– deberíamos responder que esa opción laboral se explica por la pérdida de significación que experimentó la clientela como primera fuente de entradas para esos profesionales. Relatando la historia del Servicio de Medicina del Hospital San Juan de Dios. Una tiene que ver con la oposición de los médicos organizados gremialmente a estos desarrollos. en un documentado estudio acerca de las transformaciones en la vida profesional de los médicos. la Ley de Medicina Preventiva (1938). Con la aprobación de este Estatuto se abría así el camino para la aprobación del Servicio Nacional de Salud.5%– no tenían ningún puesto en 1937. Cuando en 1952 se constituyó el Servicio Nacional de Salud. porque la concurrencia a los servicios clínicos proveía el proceso de educación continua y la posibilidad de especialización. Según la revista de la AMECH. Los médicos que no lograban un cargo solicitaban a los jefes de Cátedra o de Servicio trabajar voluntariamente en los hospitales. en que se crea el Ministerio de Higiene. con que el gremio defenderá sus prerrogativas frente a esta nueva forma de vida como médicos funcionarios. y lo eran desde ya hacía bastantes años. Vargas indica que “casi el 95% de los médicos desempeñaba algún empleo. proyecto que había sufrido tramitación en el Parlamento por casi diez años por el enfrentamiento entre las posiciones de socialistas y liberales. digamos en primer lugar que éste era el mundo de la medicina pública. Jocosamente se le llamó el ‘Estatuto del Médico Millonario’” (10). la Dirección General de Protección a la Infancia y la Adolescencia (1942) y otras. El panorama institucional de la medicina chilena hasta la creación del Servicio Nacional de Salud en 1952 (y después de éste hasta 1973) es el de una medicina crecientemente pública. en aquel entonces.” (9). e n 1 9 5 2 l o s m é d i c o s e r a n primordialmente médicos funcionarios. Asistencia y Previsión Social. por ley de la República. como el primer Código Sanitario chileno y la Dirección General de Sanidad (1918). entre 1945 y 1952) “muchos médicos jóvenes comenzaron sus actividades profesionales en los Servicios hospitalarios… advirtiéndose incluso cierto desinterés por la práctica privada. El aspecto que estamos desarrollando tiene varias aristas de interés. la Asociación de Médicos de Chile (AMECH. en cuanto implicaba una merma en la clientela. desde la creación del Sindicato de Médicos de Chile. pero de 1924 en adelante. menos estimulante y atractiva. remuneraciones excelentes para la época a cambio de su dedicación exclusiva a las tareas de la medicina estatal. que la hospitalaria” (8). Algunos ingresaban a las fuerzas armadas y unos pocos a las universidades. Po r c o n s i g u i e n t e. antes de 1924 existen algunos atisbos de lo que vendrá después como medicina social. más de 90% de los médicos fueron funcionarios del Estado.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. En efecto. 1931). la Caja del Seguro Obrero Obligatorio. el Colegio Médico de Chile (1948) hasta la dictación de la Ley del Estatuto Médico Funcionario (1951). el que se restara esta clientela al ejercicio liberal sólo es explicable por los muy bajos costos de la atención médica privada de 212 . Tanto Vargas como Jorge Jimenez de la Jara destacan la magnitud de las rentas que garantizaba el Estatuto Médico Funcionario. la Junta Central de Beneficencia. Ciertamente el fortalecimiento de la medicina pública va a restar clientela al ejercicio profesional liberal (en atención a que los sectores sociales cubiertos por esa medicina pública eran obreros. Es interesante lo que anota al respecto Esteban Parrochia en su discurso de incorporación a la Academia Chilena de Medicina en 1983.

se entreguen por sueldos insignificantes a desempeñar papeles funcionarios…” dirán en un Boletín del Sindicato de Médicos (9)). En efecto. va cediendo terreno a la irrupción de las capas medias. ¿Es una concesión de los sectores dominantes que ven que el liberalismo a ultranza no tiene futuro? ¿Es un logro de las avanzadas del proletariado que impone un cambio en las condiciones para su reproducción social como fuerza de trabajo? ¿Es el triunfo del racionalismo progresista o positivista de sectores profesionales que aplican sus conocimientos en pro de la humanidad? Más de algún espíritu con inquietudes por la historia se ha quedado enredado en estas cuestiones. La oligarquía tradicional chilena. Como culminación de este proceso. y una no menor. En este sentido. que de 1924 en adelante el país va también avanzando en democratización. Hay que tener presente. Que todo ello apunta al paso del Estado liberal al Estado de Bienestar. con tantos años de trabajo y de preparación para una carrera liberal. la fiscalización de las condiciones del trabajo y de la vivienda. el sucesor político de Balmaceda y primo de Vicente Izquierdo Sanfuentes. Basta recordar que el nombre con que nace el Ministerio de Salud –Ministerio de Higiene. indicaba que el camino para mejorar nuestros indicadores sanitarios.” (11).Jorge Gaete Avaria entonces). requería una medicina pública cada vez más fuerte. Una profesión liberal no puede estar supeditada en su desempeño a decisiones que tomen otros supuestamente no calificados. no era sólo un cálculo interesado del gremio a fin de asegurar su vida cotidiana. y por ahí avanzar en equidad y justicia social. Pedro Montt Montt (1906-1910) era hijo del Presidente Manuel Montt. Otra de las aristas de este tema. Personalmente quisiera pensar que puntos como éste deben resolverse considerando la multiplicidad de actores siempre presentes y retomando el curso de la dinámica social para esa época en su conjunto. Juan Luis Sanfuentes Andonaegui (1915-1920) era hermano de Enrique Sanfuentes. vinculada a la propiedad de la tierra y a unos pocos apellidos aristocráticos. con brotes algo anárquicos y muy variadas situaciones 213 . expresaba además un especial clima cultural y político que. es también el caso en el ámbito de la vivienda popular (desde la ley de la Habitación Obrera de 1906 a la Caja de la Habitación Popular). desde 1924 hasta 1952 y después hasta 1973. Este nuevo escenario tiene que incluir entonces la irrupción política y social de las capas medias a partir de la presidencia de Arturo Alessandri Palma. tiene que ver con la suerte de degradación que sufre un médico al verse obligado a desempeñarse como funcionario (“Es una lástima que los médicos. la asistencia social y la previsión. Ramón Barros Luco (1910-1915) era sobrino de Barros Arana y primo de los hermanos Orrego Luco. Otra de las razones para oponerse dice relación con la contraposición entre profesionales liberales y ejercicio profesional funcionarizado. al referirse a la “medicina oligárquica” pasa lista a los presidentes de los primeros veinte años del siglo pasado y comprueba lo mismo: “Todos los presidentes de esta época pertenecieron a destacadas familias aristocráticas y plutocráticas que estaban emparentados. lo refuerza el hecho de que en otras áreas se dan procesos similares: por ejemplo. el Estado chileno va asumiéndose progresivamente como un Estado de Bienestar. quisiera señalar que la opción laboral por la que se inclinan los médicos de entonces. como una caracterización más general del período. es la que dice relación con el proceso que lleva a un Estado liberal a iniciar el desarrollo de una suerte de socialización al menos de la medicina. Ricardo Cruz-Coke. Por supuesto que esta situación no compromete únicamente a los campos de la salud y la vivienda. Asistencia y Previsión Social– alude a esa misma concepción: una concepción que incluye la higiene pública. se requería un clima cultural y político que buscara la transformación del Estado liberal clásico en un Estado asistencial. De 1924 hasta el inicio de los gobiernos del Frente Popular. se desarrolla un periodo de inestabilidad política. Y esto será una de las bases de la oposición médica del momento. por su parte. Federico Errázuriz Echaurren (1896-1901) era hijo del Presidente Errázuriz Zañartu. lo que debe llevarnos en este caso a reconsiderar esos convulsionados años veinte. En términos más generales. el ministerio de salud en 1927 pasará a llamarse derechamente Ministerio de Bienestar Social. De 1924 en adelante. Jorge Montt Alvarez (18911896) era pariente de Manuel Montt. parte de la oposición de los sindicatos médicos en 1924 y posteriormente de la AMECH. Germán Riesco Errázuriz (1901-1906) era primo del Presidente Errázuriz Echaurren.

Tener presente que cuando Eduardo Cruz Coke es ministro de salud. Chile 1880-1973”. los militares.” (14). en la creación de la Caja del Seguro Obrero. Más notable es su conclusión en el sentido de que “as políticas de saúde e sua materialização jurídicoinstitucional nao podem ser reduzidas aos voluntarismos dos atores envolvidos nem a determinismos históricos”. ¿los maestros podrían ser quienes fueron por su preocupación por el medio social? 214 . Escapando a tales ‘voluntarismos’ y ‘determinismos’ destaca que “os acordos alcançados sempre foram imperfeitos devido à multiplicidade de interesses em jogo em cada conjuntura. otro joven conservador de entonces. personaje fundamental del periodo. Médicos y militares se dieron la mano –por la razón o la fuerza– para obligar al ‘sacrificio’ al capitalismo anárquico en aras de su propia salvación y de la sobrevivencia de la especie” (13). Por otro lado. por otra. Historia social de la Salud Pública. socialdemócratas y socialistas. llegando a decir “Los agentes claros de este fenómeno de transformación del Estado de Chile fueron. Así también. una impresionante acumulación de antecedentes valiosísimos en torno al tema. hay estudiantes universitarios que aglutinados en torno a la FECH. ni la presión armada de los grupos de militares… Volviendo a los maestros. decisiones anteriores. en el campo de la política hay sectores del conservadurismo católico que requerirían igualmente mayor atención. en la medida en que su “progresismo” tendrá una participación cada vez más importante. reglas institucionales. María Eliana Labra en “Política e medicina social no Chile: narrativas sobre uma relaçao difícil” (14) hace un análisis muy interesante del desarrollo del Estado de Bienestar hasta la creación del SNS como producto de las polémicas entre las posiciones liberales-conservadoras. Se debe señalar la intervención de personas como Exequiel González Cortés. dentro de la cual intervendrá el médico y ministro social cristiano Jorge Mardones Restat. De allí resultaron los avances en medicina social. ¿Cómo interpretar estas fuerzas y sus tensiones dentro de este mundo y cómo entender lo que entonces se produjo para la medicina social chilena? María Angélica Illanes. influencias externas. tendrán una actividad a considerar: ahí están los gérmenes del socialismo criollo (desde el anarquismo hasta el socialismo y el comunismo) (12). Por una parte. la muy fundamental aportación de Eduardo Cruz-Coke. pero que expresan el proceso de la desaparición de los sectores oligárquicos y la irrupción de estos nuevos sectores medios. Hay aquí diversas fuerzas sociales y sus proyectos políticos. hay aquí un particular escenario social que hay que entender. que a la cabeza del Ministerio en la época de Alessandri Palma. ni de los médicos como vanguardia ilustrada. médico y diputado conservador. JGA) condicionaram os resultados das políticas a ponto de se afastarem. etc. ambos en abierta ruptura con el estamento político. Estos sectores van derivando políticamente hacia la Falange y luego ya hacia la Democracia Cristiana. también médico y conservador. Todos esses fatores e processos (funcionamiento de la democracia política. que son decisivos en las jornadas de 1924 y las siguientes. Las capas medias han llegado para quedarse y con ella un estado de transformaciones substantivas que animará no sólo un nuevo paisaje institucional sino también al mismo clima cultural y político al que estamos aludiendo. 50 (3): 208-219 de gobierno. Por su parte. Aquí hay un complejo escenario social que merece mayores estudios. da “imagemobjetivo” dos revolucionários precursores da medicina social. entre los que se incluye Carlos Ibáñez del Campo. del Estado y de la ciencia. ¿qué implica para una caracterización de su ‘maestría’ su pertenencia a esta medicina pública? ¿Los maestros podrían ser quienes fueron porque trabajaron con los sectores sociales amparados por la medicina pública?. Otro sector del escenario social de estos años incluye a militares jóvenes y otros no tanto.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. influye en el presidente para colocar como Ministro del Trabajo a Bernardo Leighton. la intelligentsia médica y. es el principal generador de la Ley de Medicina Preventiva y de diversas otras iniciativas en el campo de la alimentación popular. En resumen. destaca la intervención de médicos y militares. Marmaduque Grove o el muchas veces mencionado capitán Fenner. en su libro “En el nombre del pueblo. de decisiva contribución en la creación del Servicio Nacional de Salud. lo que resulta no es producto sólo de la fuerza del movimiento obrero. e muito. en primer lugar.

el “patrón” Avilés. Las Escuelas de Medicina. los decanos. Solo el Hospital Clínico de la Universidad de Chile contaba con cuatro cátedras de medicina. Este término también será utilizado para referirse a otro maestro de la medicina chilena. Toda la época epidemiológica de las enfermedades trasmisibles –que es en buena parte la época de estos maestros– está marcada por una óptica ecológica. ellos había una cátedra universitaria. y que esto es parte de su aura como maestros. una segunda condición social que ayuda a definir su mundo es la particular institución a traves de la cual se realizó su función docente: la cátedra universitaria. en su ejercicio la medicina era concebida de una manera más amplia que lo convencional. y que es una verdad incuestionable: “No debemos olvidar que la República de las letras es esencialmente aristocrática. el “patrón” (18). autocrática. Aun cuando ellos mismos no eran ni podían ser propiamente aristócratas había algo de aristocrático en la estructura de las antiguas cátedras. pre-reforma de 1968. La reforma de los planes de estudio de la Escuela de Medicina de la Universidad de Chile en 1943. se organizaban en torno a las cátedras. y a la cabeza de unas y otros están los “maestros de la medicina”. en sus recuerdos de su paso por el Hospital de la Charité. y eran sus titulares los que elegían a las autoridades de la Facultad. profesor titular de la Cátedra “C” y del Servicio de Medicina del Hospital José Joaquín Aguirre. es desastroso para organizar la vida intelectual de la nación…” (17). Se trataba de una clásica estructura piramidal. superan lo estrictamente biológico y entran en un universo social desde donde se perciben otras aristas del panorama de la salud y enfermedad. sino como una disciplina clínica y una ciencia social”(15). promovió la utilización de los hospitales públicos como campos clínicos para la docencia. Este será el inicio de la unidad docente-asistencial. En palabras de los doctores Goic y Armas Merino: “La relación entre el SNS y la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile era muy estrecha. Vale la pena recordar lo que otro Orrego Luco –don Augusto— en Recuerdos de la Escuela ya había enunciado. Como hay una unidad docente asistencial. Un proceso de singular importancia fue el desarrollo de la enseñanza médica vinculada a los servicios clínicos hospitalarios. Los maestros y la formación de nuevos médicos: la antigua cátedra Los maestros son maestros antes que nada por su desempeño en la formación de nuevas generaciones de médicos. directa y fluida. la Universidad adecuaba sus programas docentes de pre y postgrado para atender las necesidades asistenciales que tenía el SNS. asegurando así la unidad de mando en lo asistencial y docente. el SNS asignaba a los profesores de la Facultad de Medicina. una cátedra de Ginecología y una de Obstetricia. era llamado en su Servicio. los hombres superiores que se levanten en su seno encontrarán abierto su camino… El espíritu democrático que puede ser tan fecundo para organizar la vida política de los pueblos. no sólo por la presencia del Decano en el Consejo Nacional de Salud. Hay una visión más integrativa de la salud y el medio social en que ocurre. Héctor Orrego Puelma. Según Abraham Horwitz. un proceso interesante que tiene importantes implicaciones con respecto al tema que nos ocupa. sucede entonces que los maestros de la medicina son además los jefes en esas estructuras. recuerda al profesor Emile Sergent con ese mismo apelativo (19). sino porque en los servicios clínicos de los principales hospitales del SNS en Santiago se crearon Cátedras de las distintas especialidades. Amador Neghme comprendió a la parasitología “no sólo como una ciencia biológica fundamental. De esta manera. La igualdad es una quimera absurda en el mundo intelectual… Mientras esa república viva gobernada por su aristocracia intelectual. Para 1968 el Claustro de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile estaba formado por 140 profesores titulares y extraordinarios. Pienso que en la medida en que entran a considerar una visión más integral de la medicina. don Ramón Valdivieso. por ejemplo. puntajes especiales en los concursos públicos para optar a las Jefaturas de los Servicios si en 215 . tres cátedras de cirugía.Jorge Gaete Avaria Ciertamente.2. Por su parte.” (16). basta recordar a los tisiólogos y la lucha antituberculosa o a los parasitólogos y la malaria o la enfermedad chagásica. Pareciera entonces que esa denominación tiene su 2. las cátedras coinciden con los servicios clínicos hospitalarios. Además. Ahora bien. al Profesor Víctor Manuel Avilés. Tal vez algo de esto se traducía en que.

jefe del servicio. en la medicina francesa también se estructuraba de esa manera el vínculo entre el profesor y las demás personas del servicio. pero él sólo era objeto de la situación. Hoy es difícil encontrar testimonios sobre las formas de vida que favorecían las antiguas cátedras universitarias. por una semiología clínica insuficiente o equivocada o por falta de anotaciones adecuadas… Uno se pregunta ahora –continúa Hervé– si sería posible destruir una observación clínica sin que hubiese actitudes masivas de protesta.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. tenía una linda parcela en Quilpué. Su presencia era su cuerpo. Tal vez valga la pena recordar que esta generación de médicos es formada por otra que tenía grandes vinculaciones con la medicina europea. incluyéndome. Y lo ejercen de diversas maneras: Luis Hervé.” (22). doctor Arturo Albertz. resultó que el pionero con las funciones múltiples. Cierto que eran tiempos de entusiasmo tremendo. Al paciente. ilustran también acerca de la estructura universitaria que la antecedió. se refiere en términos muy coloquiales a la Cátedra de Psiquiatría que detentaba el Profesor Ignacio Matte Blanco: la cátedra “fue un lugar importante de promoción …y un lugar importante para captar candidatos a la formación psicoanalítica. psicólogos. Luis Tisné Brousse recuerda frente a la turbulencia política de los años 30. ¿Qué buscaba el proceso reformista? Aun cuando es un proceso ampliamente estudiado. sea por una muy deficiente anamnesis. 50 (3): 208-219 origen en la hegemonía hasta esos momentos de la medicina francesa. Hernán Davanzo. por ejemplo. entonces éramos subordinados del profesor. su habla era su queja… Al paciente no le quedaba más que aceptar y obrar de acuerdo a lo que el profesor disponía. profesores auxiliares. pero muchos de ellos …eran analizados por Matte. y ello también se advertirá en la Reforma Universitaria de 1968. lo que disponía era indiscutiblemente lo que mejor le venía a su estado.. Solo los menciono como un modo de destacar el poder incontrarrestable de los profesores titulares de entonces. ayudantes… El Dr. En una estructura ordenada en torno a la posesión del saber. En definitiva. Ayudante segundo. Raúl Etcheberry. yo era ayudante. alumnos supervisados. esto es del análisis y discusión del caso clínico con los ayudantes. Matrona jefe…” (20). analizados y amigos de Matte. era profesor de Psiquiatría. Ayudante primero. entraron a formación psicoanalítica. destaca como Garretón (quien fuera profesor y jefe del Servicio de Medicina en el Hospital San Borja por 25 años a partir de 1927) “en más de una ocasión rompía con seriedad una ficha mal hecha. dirá “En las reuniones clínicas la conclusión o palabra final. Gazitúa. como dice Hernán Davanzo. Del punto de vista de los aspectos negativos. que de todos era el que menos sabía. privativa del profesor e inapelable. en que los jefes de servicios eran denominados así. Primer Jefe de Clínica. Los efectos de esta reforma. Segundo Jefe de Clínica. “Además de la imponente personalidad del Profesor nos impresionaba el séquito de médicos que le seguían en orden jerárquico: doctor Víctor M. Estas situaciones aluden en cierto modo a estilos autoritarios de convivencia. No es mi intención destacar estas arbitrariedades como únicos resultados propios de las cátedras de entonces. me basaré en el 216 . el que más sabía. era el profesor. asistentes sociales. era el producto del ‘word-digest’.” (21). Ignacio Matte. jefe de clínica de la cátedra del Profesor Alejandro Garretón y él también más adelante maestro de la medicina. doctor Juan Puga.. doctor Raúl García. Pero ocurre que tal hegemonía no se traducía únicamente en el predominio del tipo de clínica o de las teorías médicas en boga. pero sin lugar a dudas sus profesores eran hijos putativos de los grandes médicos franceses o alemanes. Médicos. porque Matte era muy amistoso y los fines de semana. y eso también era reproducido en la periferia. Cuando el grupo. en resumen. administrativamente hablando. era supervisor de los analistas y analista de sus ayudantes. y las reacciones a ella. Obviamente. esto se traduce en que estos profesores condensan el poder en esas estructuras docentes asistenciales. Las memorias de Alfredo Jadresic detallan en ocasiones anécdotas sobre las circunstancias vinculadas a los sistemas de evaluación de los Profesores Juan Noé y Guillermo Brinck (23). solo le quedaba participar como objeto de la atención. que la autoridad con que el Profesor Carlos Monckeberg entraba al auditorio invitaba al silencio y la atención. eran ayudantes. en el año ‘49 tomó a cargo la Cátedra. Esos son los aspectos positivos. Algunos de ellos habían pasado también por esos ambientes. Y desde ahí se ordenaba la jerarquía académica: profesores asociados. se iba con el equipo a asados y a pasar el fin de semana hablando con un entusiasmo tremendo que teníamos en ese tiempo del análisis” (24). Recordando a Hernán Alessandri otro maestro.

Bien pudo haber sido esta la causa para que una vez más considerara migrar. privilegio de los privilegios. se referirá también a este proceso. Alejandro Yáñez. el de contribuir en la construcción de una sociedad más justa– auguraban transformaciones mayores. entre 1970 y 1974. La reforma indudablemente fue y sigue siendo motivo de polémicas. En distintos artículos de la época publicados en la Revista Médica de Chile. anunciaban que la posibilidad de un nuevo mundo era real. Y estas expresiones de Jadresic son aun formulaciones atenuadas de las formas de comprensión epocales. Este artículo fue publicado en julio de 1973 y se titula “La Facultad de Medicina en el periodo 1968-1972”. el de la universidad comprometida con la realidad nacional. El Profesor Allamand. en que el lenguaje expresa más directamente la turbulencia de los primeros años de la década de los setenta. dirá: “El movimiento reformista postula una profunda transformación de la Universidad de Chile para convertirla en una organización democrática y auténticamente comprometida con la realidad nacional y con sus necesidades de cambio. Por ejemplo. lo ansiaban. independiente de los jefes de cátedra” (23). representación de todos los universitarios en los niveles de decisión. En estos. pasa a ser nominado Jefe de la Sección de Cirugía Torácica. Es el reencuentro con el ámbito del largo y esforzado camino que había recorrido en sus inicios profesionales. a la Subjefatura del Servicio de Cirugía del Hospital del Salvador. aceptando una reforma a la que no le encontraba sentido”(30). El propio profesor Armas Cruz explicando su renuncia a raíz de la reforma dice: “Tenía demasiado respeto y estimación por la antigua Facultad para desconocerla. elección de las autoridades administrativas. y tuvo hondas repercusiones sobre todo en los entonces jefes indiscutidos. Como adalid de la Reforma de 1968. sobreviene la Reforma Universitaria. entiende que “lo primero que se derrumba al levantarse la bandera de la Reforma Universitaria es el concepto de universidad como una ‘torre de marfil’. y el compromiso con la realidad nacional aludía a “romper con el aislamiento y la enajenación”: la famosa torre de marfil. “La autoridad y el poder absoluto del profesor para escoger a sus ayudantes y organizar la docencia y la investigación…” (25). los medios económicos e influencias para acceder a ella.Jorge Gaete Avaria testimonio de Alfredo Jadresic. uno de los dirigentes estudiantiles de la UTE y animadores más conocidos del proceso de reforma. La lucha por la Reforma Universitaria fue una cruzada por ligar la universidad con los destinos de Chile y de su pueblo” (27). Esas “estructuras de excelencia” que se empezaban a desmoronar. donde accede. Y ese nuevo mundo no todos lo comprendían ni. especialmente en la Facultad de Medicina de la Universidad de Chile. que se alzaba entonces como protagonista con hegemonía creciente sobre todos los ámbitos de la vida nacional. En ellos había dejado como permanente testimonio una beneficiosa combinación de excelsa calidad técnica. como también externa en cuanto a la “superación de la selección socioeconómica en el ingreso a la educación superior”. Es probable que un sentimiento de desencanto lo haya invadido al ver desmoronarse la estructura de excelencia que había logrado formar en el esquema clásico. posteriormente. regresando al Sistema Estatal de Salud. En éste escribirá: “Los conceptos básicos que se deseaba incluir en el nuevo estatuto eran claros: democratización. 217 . En el contexto de esos años. lo llevaría a presentarse para las elecciones por la rectoría en 1972. En un sentido similar. Las Cátedras ceden su lugar a los Departamentos. Jadresic se ha referido a este tema en su libro Historia de Chile en la vida de un médico. el compromiso con la realidad nacional destacaba en especial “…el compromiso e identificación con el pueblo trabajador. menos aun. Jadresic insistirá en algunos defectos de la antigua cátedra universitaria: “la total dependencia de la carrera académica de la voluntad y favor del profesor titular de abrir el camino a alguno de sus ayudantes” (23). aislado del mundo real y dedicada solo a una elite que tiene la suerte. extraordinaria calidad humana y una inmensa vocación docente y de servicio” (29).” (26). pero era evidente que sus principios –por ejemplo. como lo dirá más tarde Manuel Riesco (28). reemplazo de las cátedras personales por departamentos y autonomía de la carrera académica. “En 1969. La reforma se planteó específicamente en el ámbito universitario. desde la cultura hasta la política”. de la cual llegó a ser decano en esas mismas circunstancias y que. uno de los personeros más distinguidos de este proceso. en cuanto a la “libre expresión de todos los integrantes de la comunidad académica”. la democratización tenía una expresión interna.

108: 284-7. en el sentido que la medicina es también un arte. es el centro de sus ocupaciones y preocupaciones. 1980. Lugar de acción y reflexión médica. En una reflexión que no es ajena a la de los propios maestros. el mundo se va transformando en una amenaza para su posición de jefes indiscutidos. el Profesor Neghme. y la excelencia no se comparte sino con los elegidos dentro de la propia clase.1964) y Ramón Valdivieso en el gobierno de Frei Montalva (1964-1970). fueron médicos del hospital público. tanto en los servicios hospitalarios como en las cátedras universitarias. internos y externos. y una institución social. Revista Médica de Chile. la gran mayoría asimismo prefiere mantenerse en el campo del saber biológico. y la clínica hospitalaria. hasta donde recuerdo. Neghme en 1979 –cuando escribe esto– era Presidente de la Academia de Medicina y del Instituto de Chile. la forma inicial. Allamand.” (31). incluso el sentimiento de amistad porque es aquí donde están nuestros mayores amigos… aquí me reciben con cariño y respeto sin hacerme sentir nunca que yo ya no soy lo que antes fui” (30). Referencias 1. Neghme. fueron de aquí” (32). A. El hospital público abre pero también cierra este círculo. muy directamente involucrado en el proceso. ellos colocan su saber y su experiencia y con ellas marcan la diferencia. En conclusión: los “maestros de la medicina chilena” son el producto profesional más acabado de las condiciones existentes en lo que a medicina se refiere. con algunas contadísimas excepciones. en el gobierno de Jorge Alessandri Rodríguez (1963 . será el psiquiatra Juan Marconi con sus célebres proyectos de tratamiento intracomunitario del alcoholismo y las neurosis. Por algo. La Academia de Medicina y los grandes médicos del pasado. Una manera de hacer medicina.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. Uno de los pocos maestros que trascenderá sin problemas las fronteras del hospital. J. Los grandes médicos del pasado y los hospitales públicos están quedando atrás en esta historia. Los profesores de la Escuela de Medicina y la historia política nacional (1833-1983). pasaron a ocupar el rango de profesor universitario. Roberto Aguirre Luco. R. elementos más jóvenes. Además. 108: 283-4. Revista Médica de Chile. 3. Fuera de la biología. Revista Médica de Chile. afectando con ello gravemente a las actividades docentes y científicas y contribuyendo al alejamiento de distinguidos profesionales de elevada jerarquía universitaria. Organizan excelentes servicios hospitalarios pero. nos criamos. Y esto será así para toda esta generación. El Profesor Dr. 1983. se trata de una medicina pública realizada dentro de estructuras no democráticas. quienes incidirán con fuerza en la organización de los servicios de salud de la Región de La Araucanía y en la atención primaria en el sector poniente de Santiago. aprendimos. muchos de ellos buscando el apoyo político de la facción que se encontraba en el poder. y del arte solo cultivan el segmento de la relación médico-paciente. un orden. en instituciones donde no se destaca todavía la tecnología de punta para el diagnóstico y terapéutica. … Donde está lo establecido y lo que se prueba. 218 . Ya retirado Armas Cruz lo dirá con franqueza y dolor: “…somos personas de hospital y de lectura y en el hospital cobijamos nuestro agrado de vivir. Como consecuencia. Donde está ‘el modelo’. El hospital público. juzga con dureza la situación: “La verdad es que en ese período (19681972) arreció el embate demagógico en contra de las Universidades por los grupos de presión política. Las excepciones podrían ser los Ministros de Salud y maestros de la medicina Francisco Rojas Villegas. en 1968 Marconi será el primer profesor del antiguo claustro en pasarse a las filas de la Reforma Universitaria. y no la medicina privada. y por ende fuera de la medicina y del hospital. o basados en la elección de mayorías académicas de estudiantes y hasta de funcionarios. 1980. donde se genera lo nuevo. 2. Nuestros maestros. una visión. Si bien la gran mayoría de ellos podrá estar de acuerdo con los criterios enunciados por Alejandro Goic. a menudo sin suficientes cualidades intelectuales o morales. un saber antropológico. Los maestros son los jefes. 111: 380-7. Los maestros de la medicina a los que me he estado refiriendo. también se debe incluir en este grupo a Rodolfo Armas Cruz y Esteban Parrochia. 50 (3): 208-219 Por su parte. Cruz Coke. Su fuerte es la clínica. un cardiólogo-poeta del Hospital del Salvador dirá: “es en los hospitales donde nos formamos. para bien o para mal. Donde es y ha sido la medicina. no trascienden mucho más allá de ellos. donde nace ‘el lugar de la medicina’.

Riesco M. 25. 15. Santiago/Chile. En Internet http:// www. 7(1): 23-47. ¿Por qué los hospitales? Ideas para mirar. 1973. en Academia Chilena de Medicina. 1988: 136-47. 6. La reforma en la UTE. Introducción a las V Jornadas de Historia de la Medicina. V Jornadas de Historia de la Medicina. 23. Jadresic A. Salud Pública de México 2001. Orrego Luco A. E. Jadresic A. SUR. un homenaje póstumo. XXXVI. J. Jadresic A. con especial referencia a la Facultad de Medicina. 19. 30. Etcheverry R.med. 2002: 11-2. Boletín Nº27 (1986-1987) 1988: 17984. 22. Editorial Universitaria. 31. 5. Boletín Nº27 (1986-1987) 1988: 160-69. Valenzuela E. 7. La reforma de 1968 en la Universidad de Chile. 107: 773-5. Davanzo H.pdf consultado el 19/04/10. La Facultad de Medicina en el periodo 19681972. capítulo chileno. Historia. 11. Goic. 21. archivochile. Boletín Nº27 (1986-1987). Revista Médica de Chile. Ars Medica. 1999. mi maestro. 133: 729-36. 1870-1951. 18. 1988: 147-55. Academia Chilena de Medicina. 30 años. 2003. Recuerdos de la Escuela. 17. En el nombre del pueblo.cep.cl/publ/ArsMedica/ArsMedica7/Art05. R. del Estado y de la ciencia. 1997. Sobre la proyectada ley general de las universidades. 2003. http://www. 131(7): 788-98. SaudeManguihnos. Goic. Cruz Coke. 9. A. 1988: 209-22. Historia de Chile en la vida de un médico.acschile. en Academia Chilena de Medicina. Jimenez de la Jara. Cuarenta años de historia (1946-1986). JE. Ciencias. Una visión personal de la endocrinología en Chile. Retorno. E. Rojas A. En Internet http://www. Descentralización en salud y educación: La experiencia chilena. Revista Médica de Chile.cl/memo/ enc3/conferencia. Juan Antonio Puga Mendiburu. la memoria sin límites: diálogos universitarios. 1º de julio 2003. “Dr.. Los médicos. Sonneborn R.cl/index. American College of Surgeons. 1982. Política e medicina social no Chile: narrativas sobre uma relaçao difícil. Editorial Andrés Bello 1995. 2007. Castillo Velasco F. Historia social de la Salud Pública. Santiago. 2000. Baeza H. Tironi A. Discurso de recepción del Dr. Boletín de la Academia Chilena de la Medicina. Rosselot. En Internet www. Santiago de Chile 2002.html (consultado el 20/02/2010). En internet 1. Hervé Lelièvre L. El Profesor Alejandro Garretón Silva.com/Experiencias/exp. homenaje a su memoria. 26.psicologiagrupal. reseña biográfica de un gran clínico y terapeuta. Catalonia. 2005. Tisné Brousse L. 8. Semblanza del Profesor Dr. A. 101: 787-96. Anales del Instituto de Chile. 131: 935-8. 1997. 125: 1213-6. Revista Médica de Chile. Hernán Alessandri R. La experiencia de Chile. Historia de la medicina chilena. ciencia y política en la construcción de sistemas de salud./ EXPpopulares0018. 219 . 1993. Parrochia. Neghme A. Conferencia. Revista Médica de Chile. 24.php?option=com_conte nt&task=view&id=120&Itemid=181 consultado el 12/08/08. 27. Revista Médica de Chile. La FECH de los años treinta. 14. 16. 1930. 28. Mística. Jadresic. Maestros de la medicina interna chilena. en Memorias del Tercer Encuentro de Grupos Operativos. Hernán Alessandri Rodríguez.puc.cl/Cenda/Cen_Documentos/ Pub_MR/Ensayos/Ingenieria_30. 2005. Illanes MA. entre la clientela particular y los empleos del Estado. html 10. 12. en Academia Chilena de Medicina. Profesor Juan Allamand Madaune. Chile 18801973. Goic A.Jorge Gaete Avaria 4. Amador Neghme. Orrego Puelma H. Armas Cruz R. Revista Médica de Chile. 133: 1500-03. Vargas. como Miembro Académico de Número. 20. Horwitz A.htm consultada el 07/08/08. Academia Chilena de Medicina. Servicio de Medicina del Hospital San Juan de Dios. Revista Médica de Chile. Santiago de Chile 1965. 43(5): 485-93. Colectivo de Atención Primaria. Armas Merino R. Disponible en internet (consultado el 21/08/08): http:// escuela. Su obra: genio e ingenio”. Sepúlveda G. Vol 7 Nº7. A. 1997. 13. 125:503-5. Ramón Valdivieso Delaunay. Profesor Dr. Editorial Zig-Zag. Labra ME. Revista Médica de Chile. Esteban Parrochia B. Boletín Nº27 (1986-1987). 29. 32.. 1979.

este problema es más frecuente entre las doctoras (32. Presidente del capítulo médico. 4 Ingeniero Comercial. Chile. 220 . entre ellos. Abstract This is the second chapter of a comprehensive survey of the personal and social characteristics of a sample of physicians practicing in Santiago. Hospital Barros Luco.8 % show emotional symptoms. En síntesis. women even less than men. In conclusion. health survey of physicians.com 2 Médico Cirujano. Chile. particularmente en términos alimenticios y de ejercicio físico. 50 (3): 220-234 la salud de los médicos de la región Metropolitana y algunos de sus determinantes Health status of physicians and some of its determinants. particularly in terms of eating habits and physical exercise. drinking. Recibido el 29 de enero de 2010. Chile. muchos tienen hábitos desordenados de alimentación y que tienden atribuir esto al exceso de trabajo. encuesta de salud de los médicos. mainly of a depressive nature. 3 Médico Cirujano. The subject addressed here is their health status and their main behavioral determinants. many have disorderly eating habits and they tend to attribute this to overwork.8% presenta síntomas emocionales. Key words: health status of physicians. Pocos médicos realizan una actividad física óptima.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. a higher proportion of women are daily smokers. comer y de ejercicio físico de los médicos. las mujeres menos que los hombres. Universidad Gabriela Mistral. and among them. Santiago. fumar. the authors recommend educational measures and working conditions leading to a healthier way of life. Santiago.8%). eating and physical exercise of physicians. The main findings are: male physicians are overweight or obese in a very high proportion: 28. Las principales conclusiones son: médicos varones con sobrepeso u obesidad en una proporción muy elevada: 28. principalmente de carácter depresivo.8 %). una mayor proporción de mujeres son fumadores diarios y muy pocos médicos beben en exceso. Chile Sylvia Santander Rigollet1 Jorge Sánchez Castellón2 Luis Zapata Pérez3 Sebastián Sánchez Santander4 Resumen Este es el segundo capítulo del estudio de las características personales y sociales de una muestra de médicos que ejercen en la cuidad de Santiago. health advice to physicians. Chile. abordar su estado de salud y sus principales determinantes del comportamiento. Los médicos en general fuman menos que el resto de la población y menos que sus compañeros de trabajo. few have sufficient physical activity. Aceptado el 26 de agosto de 2010 1 Médico Cirujano. consejos de salud a los médicos. they smoke less than the general population and less than their co-workers. Metropolitan region. Palabras clave: Estado de salud de los médicos. Servicio de Ultrasonografía del Hospital San José. Santiago. beber. los autores recomiendan medidas educacionales y mejorar las condiciones de trabajo para llevar una vida más saludable. Investigador adjunto de la Dirección de investigación Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación. Chile.santander@gmail. smoking. Santiago. Correspondencia a: silvia. and this is more frequent among women doctors (32. very few are heavy drinkers. Teniendo como tema principal.

recíprocamente. los pacientes están ahora más informados y son. habilidades y conocimientos específicos. El concepto de calidad de vida es amplio: considera todos los ámbitos en que se desenvuelven las personas.3 En la medida en que esas condiciones sean desfavorables. 26. 1. en particular. qué remuneraciones reciben. se reconoció la necesidad de investigar aquellos aspectos de la vida del personal de salud que permitan tomar decisiones políticas pertinentes basadas en hechos concretos. laboral y económica (17). más exigentes. Reúnen por ello. Por otra parte. las consecuencias en salud mental de un trabajo profesional deficientemente organizado han sido estimados en el equivalente de un 3. y cuánto tiempo les queda para el descanso. los intentos de suicidio y el impacto de las nuevas tecnologías sobre la salud.2. en prevención de enfermedades. tales como la violencia intrafamiliar. agente y objeto. son parte del sistema operativo que permite llevar a la práctica las acciones propuestas en las políticas públicas. Comprende las dimensiones física. cansancio emocional. En el “Llamado de Acción” de Toronto. Son especialmente vulnerables las mujeres.Sylvia Santander Rigollet Jorge Sánchez Castellón Luis Zapata Pérez Sebastián Sánchez Santander I. la salud de los médicos (12. Su trabajo es demandante y de alta competitividad. la relación con la familia y. el desarrollo de su vida en sociedad y el sentimiento de bienestar por la satisfacción de sus deseos (16). 13. 20. pueden carecer de elementos suficientes para abordar y controlar temas emergentes. el estudio y la expansión cultural (19. cómo son las relaciones con los responsables jerárquicos. los médicos son ellos mismos objeto y parte de los cambios que promueven y de las políticas de salud. y no sólo en la vida privada y los derechos personales de los médicos afectados.5 % del Producto Interno Bruto (24). y presentan además un cierto estilo y calidad de vida.2. el abuso del alcohol y de otras drogas. pues proveen un servicio importante y son agentes directos de cambios sociales y culturales. cuál es el clima laboral en que se desenvuelven. Así como son agentes de cambio. relacionados con su profesión. ni sobre su estado de salud. son juez y parte. afectan la calidad de vida y. del año 2005 (15). ésta puede impactar en el desempeño profesional. cuántas son sus horas de trabajo. 1. creando para los médicos situaciones nuevas. tienen características similares a las de las demás personas de la población general. ciertas competencias. en promoción de la salud. finalmente.2 Conocimientos que hacen falta 1. También el sistema de atención es más competitivo y demandante. despersonalización. 27). desrealización personal (23). 221 . Es necesario conocer en qué condiciones enfrentan los profesionales aquellos desafíos: cuál es su carga asistencial. una repercusión en la economía nacional: en EE UU. Las demandas del trabajo. Este grupo profesional constituye una población estratégica para el país. tales problemas de salud pueden incidir en la relación médico-paciente y en el resultado del trabajo profesional. burn-out (22). si hay inseguridad en el empleo. finalmente. 14. se afecta negativamente el estilo de vida. 15). Por una parte. y ellos y sus familias están sujetos a determinadas exigencias económicas y sociales. los jóvenes y quienes se encuentran en las fases finales de su vida de trabajo. y modifican las creencias y conductas de los grupos humanos con los cuales se relacionan. 1. familiar. A su vez. Los problemas sanitarios de la población sobre la cual ejercen sus actos son también los suyos: en la actividad diaria tienen un papel doble.1 Quiénes son Los médicos.1 No hay información suficiente sobre la situación laboral de los médicos y sobre la relación de ésta con las características de su estilo y calidad de vida y la de su familia. Puede haber. como miembros de la sociedad. INTRODUCCIÓN 1. en cuántos lugares distintos atienden. Además tienen rasgos propios.2. Es conocida la manera en que las situaciones laborales que son crónicamente insatisfactorias comprometen la salud mental: stress (21).2 En los últimos cincuenta años ha cambiado el perfil de la morbilidad. el embarazo en la adolescencia. Sus intervenciones en la comunidad van más allá de lo asistencial: tienen un papel relevante en educación. psicológica. En términos de la salud pública. por ello. la recreación.

45% 1 0.378 personas (6). pensando en un nivel de confianza del 95%. hombre o mujer.0% 4 5.093.08 años.70% 12 7.704 médicos en el país para el 2007 (5). 50 (3): 220-234 Es importante precisar el comportamiento de estas variables para el caso de los médicos chilenos.6% 13 13.732 habitantes (11). fecha en que se propone la muestra. han sido liberados de pagar cuotas 2. La muestra En mayo del 2008.0% 67 (100. 2. la condición de todo médico chileno.6% 10 10.5% 6 8.6% 163 (100. En el 2006 se informaba que de los 25. (25 a 34 años) un mayor número de mujeres.40% 21 12. y en el año 2004. 4.26% 13 7. Formular algunas recomendaciones sobre la base de los hallazgos. el promedio del grupo es de 44. Se encuestó a 163 médicos (59% hombres y 41% mujeres). 2.17 ± 11. están en situación de morosos en sus pagos de cuotas 816 médicos y están en situación de desafiliados un número de 4.7% eran médicos con títulos otorgados por universidades extranjeras (6). MATERIAL Y MÉTODO 1.90% 19 11. El Consejo Regional Santiago del Colegio Médico registraba en Mayo del año 2008 un número de 12.3% 7 7. todas las edades están representadas en la muestra. pues no se cuenta con un sistema de registro confiable de ellos como ocurría cuando todos los médicos chilenos se colegiaban al egresar. un error máximo aceptable del 10% y una tasa de respuesta del 80%. El universo No existe un registro cabal del número de médicos que ejercen la profesión en el país. así como hay una representación menor de médicos de mayor edad en ambos sexos (tabla 1). La relación de médicos por población ha evolucionado de tal manera que en 1977 existía un médico por cada 1. sin embargo hay en el grupo de adultos jóvenes.004 médicos.679 son médicos con sus cuotas al día. se obtuvo en forma aleatoria una muestra representativa de los médicos de la Región Metropolitana.0%) II.Cuad Méd Soc (Chile) 2010.542 médicos que ejercían en Chile en el 2004 un 87.4% 17 25.9% 3 4.5% 13 13.5% 3 4. ésta relación había llegado a un médico por cada 630 habitantes. III. 222 .4% 5 7. 42 y los 72.90% 21 12. OBJETIVOS 1.5% 16 16.3% de ellos poseían un título otorgado por las universidades chilenas y un 12. para una población de 16.98 años.97% 4 2. Tabla 1: Descripción de la población según sexo y edad Edad y sexo de la población 25-29 años 30-34 años 35-39 años 40-44 años 45-49 años EDAD 50-54 años 55-59 años 60-64 años 65-69 años 70-74 años Total Masculino 13 13.048 Femenino 15 22.9% 6 9. 3.552. Se utilizó como criterio para ser incluido en la muestra. Comprobar las posibles diferencias de género entre los indicadores de salud y los condicionantes conductuales.9% 8 11. Sus edades están entre los 25.3% 15 15.0%) Total 28 17.552 médicos que pertenecen a la Región Metropolitana.65% 20 12.053 médicos. Conocer la situación relativa a los principales condicionantes conductuales de la salud de estos médicos. como queda dicho.5% 7 7.0% 1 1. Un estudio proyectaba un número de 25.5% 0 0. entre ellos 5.0%) SEXO P: 0.0% 96 (100.4% 1 1. Conocer el valor de algunos indicadores importantes del estado de salud físico y psíquico de los médicos de Santiago. los médicos registrados en la base de datos del Consejo Regional Santiago eran 12.17% 24 14. A partir de ese marco muestral.

la mitad de ellos responde que se realiza al menos un control anual de salud. 223 . (Tablas 5 y 6) El IMC presenta diferencias significativas por sexo. Se utilizó el programa computacional SPSS 15 para el sistema de registro de variables.26% en mujeres). 5 Modo de aplicación: Se realiza evaluación virtual así como encuesta impresa. Se aplica luego de lectura y consentimiento informado. los médicos extranjeros y los de regiones distintas a la Metropolitana.7% y 7. presente en un 15. la mitad de los médicos evaluados.0% de la médicos mujeres presentan IMC entre 25-30 (sobrepeso).8% en hombres y 5. consideramos significativo el valor “p” <0.001. En los lugares donde no se pudo ubicar a alguno de los participantes o alguno de ellos no estuvo de acuerdo en participar. uno de cada cuatro médicos refiere que “nunca” se realiza un control de salud. sexo edad. Llama la atención que los problemas Coronarios y de Diabetes. la prevalencia por sexo es la siguiente: Hipertensión.52% de las mujeres. Instrumentos: El instrumento de evaluación es una encuesta confeccionada expresamente para este estudio por el investigador principal. que representa un 22. esto ocurre con más frecuencia en mujeres. son referidos sólo en hombres y corresponden a un 3. SobrepesoObesidad. Ingreso de los datos obtenidos en una base de datos diseñada y programada para el estudio en base FileMaker Pro 8. Por otro lado. ya sea porque los encuestados no respondieron (y estas diferencias no superan el 10 % de los casos) o porque la pregunta no es aplicable.8%) presentan IMC sobre 30 (obesidad Mórbida). autoadministrada. pertinencia y confiabilidad del instrumento. enfermedades músculoesqueléticas (15. sobre 55% de los médicos de ambos sexos. siendo la diferencia de IMC por sexo. y su aplicación dura 30 minutos aproximados. Descripción de la población según su salud Control de salud En el grupo de médicos evaluados. Para el efecto del análisis.05. Teniendo en cuenta que al analizar por sexo el porcentaje de médicos que dicen que han tenido una enfermedad en el último año son en un 51% varones y en un 41.Sylvia Santander Rigollet Jorge Sánchez Castellón Luis Zapata Pérez Sebastián Sánchez Santander de cualquier edad. sin diferencias por sexo. (Tabla 4) Morbilidad En relación a los problemas de salud. siendo de 17-25. (Tablas 7 y 8) 5 Un proyecto de características similares fue desarrollado en el ámbito educacional en el 2006 por la investigadora proponente.9% de todos los diagnósticos referidos por ellos. sin diferencias por sexo. de todas las enfermedades que son referidas por los hombres y las mujeres médicos evaluados. Se considera no significativo (ns) todo valor de “p” mayor a este valor. (normal) en un 19. registrada como “EVALMED”. responde que ha presentado por lo menos una enfermedad en el último año. Codificación de variables. seleccionado al azar desde la lista de colegiados del colegio médico de Chile que vivan en la región metropolitana. por otro lado. significativa. RESULTADOS 1.8% en hombres y mujeres.9% mujeres. En cuanto al control de peso. todos los días o todas las semanas. Es una encuesta anónima. La variable que no se incluyó en esos casos fue la de ser médico colegiado. IV. siendo esto más frecuente en los médicos hombres.2% de los varones y un 10.8% de las enfermedades de las mujeres. En este proyecto se sometió a revisión la validez. Publicado en la Revista de Investigación I+I Nº:7. Sólo médicos varones (15. p: < 0. 3.0% de las enfermedades de los hombres y 7. refieren hacerlo. Consta de 78 preguntas.0. La propuesta del grupo de investigación para el FORSID fue de replicar el proyecto piloto ya realizado en una muestra representativa de los Médicos de la Región Metropolitana. stress o depresión referido por un 8. con el patrocinio de la Universidad Metropolitana de Ciencias de la Educación. Hay tablas en que el total no coincide con el de la muestra (163 médicos encuestados).5% mujeres.2% de hombres y 69. se seleccionó al azar alguien de la misma institución por pareo. La muestra incluye a profesionales que trabajan en Hospitales Públicos y Clínicas privadas de toda la Región Metropolitana Se excluyen de este estudio. un 65% de los médicos varones y un 31. cuyas variables permiten describir la situación de salud y estilo de vida de los médicos de la Región Metropolitana.

(33. En la sintomatología y episodios depresivos entre hombres y mujeres. colitis.16% de toda la población 6 ECNT: Enfermedades crónicas no transmisibles: Enfermedad cardiovascular. consultaron a un profesional por estos problemas el 10. refiere haber tenido una o más enfermedades en el último año. no están registrados como morbilidad por los médicos en el autoregistro de sus enfermedades. (61. la prevalencia es: episodios depresivos leves en el 9. o no solicitaron licencia médica por ello. sino que a veces se presentan en forma solapada o se manifiesta por una diversidad de síntomas somáticos como cefalea. así como es también probable. hipercolesterolemia.1% en los varones y en un 37.4% de los hombres y ninguna mujer). respiratorios agudos. Los problemas ginecológicos son el 11.52% del total de médicos (2. 224 .53% del total de licencias médicas y corresponden a un 37% del motivo de licencia de las mujeres. y forman parte del grupo de enfermedades llamadas ECNT6. En el grupo de médicos estudiados. los episodios depresivos graves se presentan en un 5.5% en las mujeres). Se explora la situación emocional de los médicos en el último año. Otros problemas de salud de menor prevalencia. Frecuencia de licencia médicas en el último año A pesar de que casi la mitad de los médicos de ambos sexos. enfermedad de Crohn y enfermedad de Chagas. son mencionadas enfermedades como artritis. Finalmente un 71. referidos por los médicos fueron: alergia. el número de licencias médicas. Es posible que muchas mujeres con síntomas depresivos no consultaron por esta razón. presentan trastorno de ansiedad generalizada un 2. es más frecuente el episodio depresivo leve en los varones. lumbalgia y otras.20% del total de médicos.5% de todos los médicos (2. cáncer.7% de los varones y un 12.6% de los hombres y el 26.65% (los varones en un 8. (11. hipercolesterolemia. Diabetes.9% de mujeres). (Tabla 11) 2. gastritis. con ese diagnóstico en los hombres. hipersomnia. disfonía hipertiroidismo. además de ser una patología médica. La sintomatología de los cuadros depresivos.9% de las mujeres (ambos sexos: 17. sin embargo en las mujeres esto no es así. en tanto los episodios depresivos moderados y severos son problemas más frecuentemente presentados por las mujeres. dolor abdominal. Según el tipo de problema.1% de los varones y ninguna mujer presenta licencia por sobrepeso u obesidad. las licencias por stress y/o Depresión las presentaron un 27. Situación Psicoemocional de los Médicos Exploramos la presencia de problemas de salud mental en los médicos a través de las preguntas del protocolo CIE 10 (30) aplicadas en Chile para la evaluación de salud mental general en la atención primaria. Presentan problemas un 28. es el de problemas músculo-esqueléticos. reflujo gastro-esofágico. el tipo de licencia otorgada por los colegas se relacione con diagnósticos del área somática más que con diagnósticos del área de salud mental. jaquecas. tumor hepático.8% de las mujeres. es junto a los otros problemas de alta prevalencia encontrados en los médicos.4%). Se realiza un auto-registro que nos señala la percepción de los médicos respecto de sus síntomas. (Tablas 9 y 10).8% de los médicos evaluados.Cuad Méd Soc (Chile) 2010.3% y las mujeres en un 16. Obesidad.1% de las mujeres). mes o semana. de los cuales 26% corresponde a hombres y 32. El diagnóstico médico referido con mayor frecuencia como motivo de su licencia. Del total de los médicos que han presentado licencias médicas. Además.5% de las mujeres. por lo que es probable que muchos de estos síntomas se traten por medio de la automedicación. esto no se refleja en el número de licencias médicas presentadas. anemia. muchas veces no sólo se pone en evidencia por una alteración del ánimo. factor de riesgo o determinante de la salud cardiovascular.8% en médicos hombres y 10% en médicos mujeres). un 11. presentan episodios depresivos moderados un 11. rinitis. cólico renal.4% de los hombres y 5. 50 (3): 220-234 Observamos que los problemas de sobrepeso. De igual forma. cáncer de mama.3% de los varones y 21. cáncer de mama. que en las consultas de las mujeres médicos. asma. enfermedad celíaca. la definición realizada según el protocolo CIE 10. sin embargo. tan sólo la mitad indica el diagnóstico médico de ella. se relaciona adecuadamente con la cifra de depresión pesquisada en este estudio.4%). nos permitió identificar a un 26% de los hombres y un 32% de las mujeres que presentaban síntomas depresivos). HTA. Entre todas las licencias presentadas (en las que conocemos el diagnóstico.

92 15. Encontramos diferencias significativas por sexo.9%% Alcohol 68. en el consumo de alcohol y de tranquilizantes.84% 43.7% 74.62% 13. Otras fuentes refieren que para la población adulta en Chile. Son más las mujeres (40. (Tablas 14. En un 15.Sylvia Santander Rigollet Jorge Sánchez Castellón Luis Zapata Pérez Sebastián Sánchez Santander de médicos estudiados no presenta cuadro depresivo alguno. 15.5% respectivamente). tranquilizantes.0% Médicos a nivel Nacional Consumo” alguna vez” Hombres Mujeres Cigarrillos 41.6% 43.3% 0. Finalmente un 7. en tanto un 27. Sexto estudio nacional de Drogas Total 29.3% y un 11.7% en los hombres y 25.6% en mujeres. según el estudio MINSAL 2002 las cifras nacionales de Depresión son 33. anfetaminas. www.40% La frecuencia de cuadros depresivos del grupo de médicos evaluados. semanal y diario. son referidos con mayor frecuencia por las mujeres.cl 225 .9% de los médicos varones y mujeres evaluados.gob.0% Femenino 32.0% Cocaína u otras drogas 1.3%. y tranquilizantes por los médicos Consumo de alcohol.0% en hombres y en el 62. (Tablas 12 y 13) Tabla 2: Prevalencia de Depresión en médicos y población general Cuadros Depresivos (incluyendo Angustias generalizada) Prevalencia EVALMED Prevalencia MINSAL1 Prevalencia síntomas de stress2 SERNAM Masculino 26.68% 45.95 % de los varones y 67. Llama la atención que el grupo evaluado refiere un alto consumo de alcohol (por sobre las cifras nacionales reportadas por CONACE). cocaína.05. (73.minsal.2% 29. Un 4.16% 5.59% Fuente: CONACE.04% 15.77% Alcohol 44. a l c o h o l .4% mujeres.cl 8 Fuente: Minsal www.1% de los hombres y un 38. 2004. es similar a lo descrito en la población general. refieren que han pensado que no vale la pena vivir.4% de las mujeres refieren que se han sentido despreciables o culpables casi todos los días. igual número de médicos de ambos sexos (32%). que se presenta en el 50.0% 0. La abstención a responder esta pregunta es menor del 1%.4% 71.7% de los hombres y en un 42. aunque esta diferencia por sexo no es significativa.1% en ambos sexos7. el más frecuente es el síntoma sentirse “todo el tiempo cansado”. la prevalencia de Depresión por regiones está entre el 1526% siendo la más alta la de la región Metropolitana8.69% 4.3% de las mujeres. rara vez. hombres y mujeres refieren sentir que no son tan hábiles o capaces como la otra gente. Refieren que han notado un cambio importante en el apetito un 18.6% y 33.7% 31.2% de las mujeres.05.7% de los hombres y un 24. refieren haber tenido problemas para dormir casi todas las noches.06% Total 43. Las mujeres responden con más frecuencia que los hombres que han estado desinteresadas o incapaces de disfrutar de la vida la mayor parte del tiempo (28. tabaco y/o drogas: En esta categoría de variables se interroga sobre antecedentes de consumo de alcohol tabaco y sustancias. (Tablas 18.2% de los hombres y un 15. Un 7% de los médicos evaluados refiere haber tenido alguna vez algún problema como traumatismos o accidentes y /o reacciones físicas o emocionales por uso de alcohol o sustancias (consumo problemático).1% de hombres y un 28.sernam.0% 30. 15.59% 0.06% Marihuana 5. C o n s u m o d e c i g a r r i l l o s .83% 33.12% Marihuana 17. el registro de sustancias ilícitas es más bajo.7% y 20. Se usan cinco niveles de frecuencia: nunca. Al analizar cada síntoma en forma individual.7% de las mujeres. medicamentos naturales y automedicación. Con mucha frecuencia también se presenta el síntoma “se ha sentido todo el tiempo tristes o deprimidos” que se presenta en un 33.96% Cocaína u otras drogas 5.9% de hombres y mujeres. Refieren cambios en el peso un 27. 16 y 17) 3.81% 43.9% 7 Fuente: Sernam 1996-1998. sin embargo.16% de las mujeres) La prevalencia de los distintos tipos de cuadros depresivos presenta una diferencia significativa por sexo p: <0.3%) que los hombres (31. Presencia de síntomas emocionales: Los síntomas emocionales en el grupo de médicos evaluados. 19 y 20) Tabla 3: Cifras comparativas del consumo de cigarrillos alcohol y sustancias de los médicos evaluados y del país Médicos evaluados Consumo ”Alguna vez ” Hombres Mujeres Cigarrillos 29.5% y 21. mensual.2%) que refieren haber notado problemas de concentración o memoria.8% de las mujeres.38% 3. siendo el primero mayor en varones y el segundo mayor en mujeres p<0. refieren que han estado lentos (as) para hacer sus cosas casi todos los días. Refieren que han estado tan inquietos que no pueden permanecer sentados 17.

(consumo alguna vez) cigarrillos (31.4% de hombres y mujeres practican actividad física 3 veces por semana o más. cocaína (0. Descripción de la población según sus hábitos de actividad física y alimentación Actividad física. (Tabla 29) Práctica de actividad física según edad. el grupo de médicos que siendo sedentarios practican actividad física 1-2 veces por semana.2 % y 3. en tanto un 26.001. Ambos grupos son por lo tanto “sedentarios” (82. cocaína. en tanto un 4. Llama la atención el alto porcentaje de médicos de ambos sexos que refieren el inicio de actividad sexual después de los 19 años (cercano al 40% en los varones y cercano al 70% en las mujeres). alcohol (67. No hay diferencia significativa según sexo en esta pregunta. en tanto un 3.4%. Zubarew. aunque las personas que refieren abstinencia son sólo mujeres. a los 19 años o más. La mitad de los médicos refiere usar anticoncepción y la mitad no la usa.6% y 22.8 % de los hombres y un 1.2%. 226 . de consumo de sustancias por el cónyuge referidas por los médicos. 3 veces por semana o más en el último mes es en hombres 14% y en mujeres 8%. 25. en tanto.0% de los médicos evaluados refieren que han tenido algún episodio de violencia intrafamiliar. 57. (2008). 26 y 27) Antecedente de Violencia familiar: El 28.4%. P Mariana. sólo un 2. refieren que nunca o rara vez tienen actividad sexual un 4. un 37. esta edad de inicio de actividad sexual. p: 0. Actividad física 1-2 veces por semana: 12.7% refiere que no practica actividad física de ningún tipo. un 50. 16. C Lucía. No han iniciado actividad sexual un 1.8%).7% en hombres y mujeres respectivamente.93% de los médicos evaluados refiere que su conducta sexual es heterosexual. 2. los médicos presentan cifras de sedentarismo 5% menores que los de la población general. Un 13. 136. (Tablas 24. G Tamara. Personas que practican actividad física.5% de las mujeres.7%. Cerda.5% y 5.7% de las médicos mujeres.9% de hombres y mujeres respectivamente. Santelices. 10 Encuesta calidad de vida 2006: Personas Sedentarias en la población general 89.1% de las mujeres. Argollo.7% y un 10.043.6 % de los médicos varones y un 69.6% respectivamente).7%). (Tabla 21) Consumo de sustancias por el cónyuge: Aunque las cifras.4% varones y 70. 4. Iniciaron su actividad sexual antes de los 15 años. en que la media para inicio de la vida sexual de los adolescentes es de 17 años para los varones y 18 para las mujeres. un 10.7% de hombres y mujeres respectivamente. entre los 15-18 años. anfetaminas.3% de los médicos evaluados refiere antecedentes de abuso sexual en su historia personal.7%). Revista médica de Chile. p: 0.2% de las mujeres.0%.1% de los hombres y un 6. es mayor en un 14% que las personas de la población general.7% vs.089.2% y un 42. Salud sexual y reproductiva Edad de inicio de la actividad sexual Al preguntárseles a los médicos acerca de su vida sexual en particular acerca de a qué edad iniciaron su vida sexual. Esta diferencia es significativa. (Tabla 22) 4. Un 95. 24.5% de las mujeres)10. En el grupo de médicos evaluados.0 % de los hombres y un 30. refieren actividad sexual varias veces por semana un 35.21% refiere abstinencia. 30. medicamentos naturales o automedicación un 33.9%. alcohol y cigarrillo (3. (Tabla 28) 5.4% en hombres y mujeres).9% y 13. por lo que la cifra de médicos “no sedentarios” es de 17. destaca el alto consumo de tranquilizantes así como de automedicación presentado por los cónyuges de los médicos. podemos observar que aunque la diferencia de práctica de actividad físca por 9 Santander. Si desagregamos por edad al grupo en estudio.5%).8% respectivamente). marihuana (1. 50 (3): 220-234 Consumo de sustancias en el trabajo: Los médicos refieren que en su trabajo hay personas que consumen marihuana.1% de los hombres y 86.4% refiere practicar actividad física una a dos veces por semana (33. es mucho más tardía que la edad de inicio de las generaciones actuales.1% mujeres). un 57. Por último. “Influencia de la familia como factor protector de conductas de riesgo en escolares chilenos”. Si comparamos con las cifras de la población general.4% de ellos no responde a esta pregunta. 317-324. sin diferencias por sexo.7%. M Pamela. L Jaime. y refieren que en su trabajo hay personas que consumen tranquilizantes.4% de los hombres y un 27% de las mujeres.04% no responde.0% de ellos.9 (Tabla 23) Frecuencia de actividad sexual: En cuanto la frecuencia de actividad sexual. R Sylvia. un 1. Esta diferencia es significativa p: 0.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. un 60. así como refieren prácticas de 30 minutos diarios o más un 42. tienen actividad sexual algunas veces. es muy similar a su propio consumo. (48. Bórquez.

donde son sedentarios el 71. es la falta de tiempo por exceso de trabajo. (Tablas 31y 32) Estilo sedentario de diversión. en orden decreciente de frecuencia.194. Estos hábitos sedentarios de diversión y de alimentación.0% se ubica en el grupo de los sedentarios.7% de las mujeres. actividad física o actividades al aire libre. p: 0.005). Hábitos de alimentación. Los hábitos de consumo de azúcar. Razones para no practicar actividad física. más del 40% refiere que está sobre su peso ideal. el 100.8% de los médicos presenta síntomas emocionales principalmente de naturaleza depresiva (según las escalas de la 10ª Clasificación Internacional de Enfermedades). Por otro lado.7% de los hombres y sobre el 75% de las mujeres nunca los usa. ópera. en los más jóvenes (25-30 años) el 99. ellas son.3%) consumen demasiada azúcar. junto a este dato. (Tabla 30) Uso de implementos deportivos. en tanto en los médicos más jóvenes. Algunos médicos tienen el hábito de alimentarse mientras usan Internet o ven Televisión. té o bebidas con cafeína por los médicos evaluados. están presentes algunas veces y casi siempre. siendo éste hábito. un 45.1% de los médicos responde que esto ocurre rara vez o nunca. p: 0.009. La cultura preventiva de los médicos se manifiesta en el hecho de que fuman menos que la población en general y que oteros trabajadores de la salud. sin diferencia significativa según sexo. son el grupo del tramo de 40-44 años y el grupo del tramo de 55-59 años. Los grupos etarios donde hay más médicos no sedentarios. Al analizar las razones por las cuales los médicos no practican actividad física. Aunque no existe diferencia significativa según sexo.6% de los médicos evaluados refiere que come cuatro comidas por día. ballet y/ o espectáculos (d).014).6% refiere que se alimenta en forma irregular. 37 y 38) CONCLUSIONES Los médicos varones de Santiago exhiben sobrepeso y obesidad en una alta proporción: 65%.6% de los médicos refiere ser sedentario. más frecuente en los hombres (36.2%). encontramos diferencias significativas (p: 0. sal y comida chatarra. por otro lado un 45. el exceso de trabajo. 36. (36. caminata. esta diferencia por sexo es significativa p: 0. desagregando por edad.001.5% de las mujeres. uso de internet.(Tablas 33.1% de los hombres y en el 77. bicicleta estática).2% de las mujeres. En el tiempo libre. Este problema es más frecuente entre las doctoras (32. (bicicleta. o falta de interés en el deporte. el porcentaje restante refiere tener poco o ningún consumo de este tipo de alimentos.8%). Las razones dadas con más frecuencia no difieren según el sexo. encontramos un mayor número de médicos sedentarios en los grupo de edades extremas. observamos en el grupo evaluado una alta frecuencia de estilo sedentario de diversión (ver televisión. 35. la falta de tiempo. preferencia de otras entretenciones en el tiempo libre .Sylvia Santander Rigollet Jorge Sánchez Castellón Luis Zapata Pérez Sebastián Sánchez Santander edad no resulta significativa. tenis. un 18.3% de ellos refiere mucho consumo de este tipo de alimentos.9% y 26. 34. sólo el 7. en los médicos son bastante buenos.8%).8% de ellos refiere que se alimentan a cualquier hora y mucha comida rápida por falta de tiempo. En los grupos de mayor edad.3% de los hombres y 21. podemos observar que 3 de cada diez médicos refiere que se repite el plato de comida algunas veces o siempre.4% y el 55% respectivamente. Por otro lado. Por otro lado. que en las mujeres (21. Aunque un 73% de los médicos evaluados refieren tener en su casa algún implementos deportivo. 227 . todos estos hábitos son más frecuentes en hombres que en mujeres (47. golf. en el 52. en los fines de semanas o en su tiempo libre. lectura y trabajo en las horas libres) y una baja frecuencia de práctica de deportes. asimismo en el grupo de médicos de más de 65 años. equipo de foot-ball. Sin embargo. Un 30. nutritivas y balanceadas. existe alto consumo (53. los médicos que refieren que asisten al teatro. los médicos sedentarios explican que no practican actividad física porque se entretienen en otras cosas. la razón que con mayor frecuencia se expone para no realizar actividad física. indican que tienen dieta por indicación médica un 7.3% respectivamente). p: 0.0%) de café. no declaran esta situación como un problema de salud.05). sal o comida chatarra. Un 28. hábitos de alimentación y uso del tiempo libre: En el grupo de médicos evaluados. son cerca del 40% en tanto un 58.4% de los varones y un 1. las mujeres se alimentan en forma ordenada y balanceada con mayor frecuencia que los hombres. La diferencia por sexo en el uso de estos implementos es significativa (p: 0. muy pocos bebe en exceso y pocos (7.

(2003). Conferencia Internacional sobre la Promoción de la Salud: Hacia un nuevo concepto de la Salud Pública. Acuña M. Bastías S. 1977. Muchos tienen hábitos alimentarios desordenados. 12. Calidad de vida relacionada con la salud: aspectos conceptuales.org/spanish/ad/fch/ ca7adolpubs. Santiago. Impreso en LOM Ediciones Ltda.G.. S. Ontario. Med. Publicación de la Academia de Medicina del Instituto de Chile. y brindar condiciones de trabajo que puedan conducir a un estilo de vida más sana. S. Chile 1977-1990. Constitution of the World Health Organization (WHO). enfermeras y matronas. http://www.cl/medicina/publicaciones/ Educacion_Medica.who. Señoret. Goic A. del ejercicio físico y del autocontrol del IMC. Basado en los datos del Censo 2004. Fecha: 28 de Agosto del 2006. (2009). Informe del Departamento de estudios del la Dirección del trabajo. Rev Med Chile 1999. Tercer Seminario de Formación profesional Médica. Evaluación del estado de salud con la Encuesta SF-36: resultados preliminares en México*. 58. Román O. (1990). phpscriptsciarttext&pidS0717- 228 . D. Rev. 127:1183-1188. 7. G. 5. Llamado a la acción de Toronto (2006-2011). 16.dt. noviembre de 1986. UNICEF-INTA p. Editores: Comité de Educación Superior Academia Chilena de Medicina.2004 .cl/documentación/1612/ articles/64333recurso1pdf 17. “Disponibilidad de médicos en Chile del año 2004”.saero. R.paho. En síntesis. Goic A.org/spanish/ad/fch/ca7adolpubs. OMS.2008. “Distribución del recurso médico en Chile” Serie Publicación técnica Nº13.gob.9. (2002). G. Chile. Santiago disponible en http://www.223. Revisado Diciembre.pdf 12. (1990): “Una propuesta de clasificación de las comunas del país según criterio de riesgo biomédico y socioeconómico para medir la vulnerabilidad infantil. no.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. Espinoza. htm. de http://www. Chile. Unidad de estudios. Goic A (1999): Disponibilidad de médicos en Chile. Carta de Yakarta para la promoción de salud. Asociación Canadiense de Salud Pública. a las sobre carga de trabajo. en: http://www. 10. Colegio Médico de Chile (1996). Zúñiga P.int/ensection1234/section/1310 15. Número de médicos en Chile: estimaciones. Recuperado el 20 de Abril del 2009. de 14. 1948. 8. http://www. Ugarte JM. 2.. Organización Mundial de la Salud (1997).” Rev. Organización Mundial de la salud.2009. proyecciones y comparación internacional. de http://1. Santiago de Chile. 16. M. 43:145-156. 50 (3): 220-234 Pocos médicos realizan una actividad física suficiente. Adimark. y las mujeres aun menos que los hombres. 5 años después. Goic Alejandro: (2008): “Informe sobre la Situación Actual de la Educación Médica en Chile”. Armas Merino Rodolfo. M.scielo. Recuperado el 12 de Junio del 2009. especialmente en términos de hábitos de comer. Conflicto de intereses: Ninguno declarado. v 128 n. 18. Disponible en: 11. Temas laborales Nº18. 6. Santiago. Registro de propiedad intelectual: 157. Concha y Toro 25. F. y Díaz.10. 10.2.cl/medios/estudios/mapa_soceioeconómico_ de_Chile. Mena C. Canadá. Financiamiento y patrocinio: Este proyecto fue uno de los tres que ganaron el primer concurso convocado en el año 2007 por el Consejo Regional Santiago del Colegio Médico de Chile para la investigación y desarrollo de temas gremiales (FORSID). adimark. Santander R. en general. Méd. y Armas Merino R. Schwartzmann. www.pdf. y los atribuyen.12. Colegio Médico de Chile A. B (2000). Agradecimientos: Los autores agradecen infinitamente la colaboración amable y desinteresada de cada uno de los médicos que participaron en este estudio. Marchall R. 3. Salud y Bienestar Social de Canadá. Recuperado el 21 de Junio del 2009. Rev Med Chile 1994. (2006).cl/scielo. 20-30 de julio 1977. Referencias 1. Instrumento de evaluación integral de la situación de vida de los médicos. Calidad de vida en el trabajo. (1994): Disponibilidad de médicos en Chile y su proyección a mediano plazo. Percepciones de los trabajadores. de http://www. 134:1057-64.163. 122: 141-153. (2006): Panorama actual de la Educación Médica en Chile. Boletín de la Academia Chilena de Medicina 2006. Mardones. Nivel socioeconómico de los hogares del país. 2006.institutodechile. una década de recursos humanos en salud para las Américas”.paho. L. Recuperado el 20 de Julio del 2009. 9.htm 17. 4. “Mapa socioeconómico de Chile”. los autores recomiendan elaborar medidas educacionales para los médicos y sus familiares. 18. vol. Zúñiga M. Recuperado el de Octubre del. Encuesta “EVALMED. Carta de Ottawa (1986). 13. (1977): Proyección del número estimado de médicos.

87% 1 1.3% 100.cl 21. G.83% 16 15. (ICD-10.52% 16 42.2% 14 22. y Richelson. Recuperado el 12 de Enero del 2009. Encuesta laboral del Instituto Nacional de estadística (INE).minsal.org/wsdocs/getdocuemnt. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Ginebra.0% 4 10. Encuesta de calidad de vida y salud Chile.027 Se realiza un No tiene tiempo Nunca se realiza control anual de preocuparse de un control de Total de salud ese tema salud 55 16 24 95 57.5% 58.8% 25.0% Tabla 6: Ha tenido o tiene actualmente alguna enfermedad Enfermedades según sexo % del total de Masculino Enfermedades por sexo Recuento 2 % Recuento % Recuento % Recuento % Recuento % Recuento % Recuento % Recuento % Recuento % Recuento % de enfermedades de hombres y mujeres % del total de enfermedades 3. 2006. Documento de trabajo. http://epi.0% 100. Ministerio de Salud.9% 5 4. Recuperado el 20 de Octubre del 2008.gob. Recuperado el 21 de Marzo del 2009.10% 38 100. de 2. 27. Departamento de Epidemiología. (1992) Organización Mundial de la Salud.78% 2 5.2% 52. Mediator. Understanding and preventing teacher burnout (pp. El trabajo decente y la reducción de la pobreza en la economía mundial. A.3% 27.4% 33. Navech. J.1% 100. 28.0% Diabetes Enfermedad Coronaria Stress Hipertensión Sobrepeso u Obesidad Músculo. en http://www.net/contenidover. intramed. Traducción y resumen de “Physician wellness: a missing quality indicador”.6% Total 2 1.93% 6 8. 2000-2004-2006-2007.0% 26 22 18 66 39. Beyond Facts – Understanding Quality of Life.ine. Burnout: The high cost of high achievement. y Leiter. Nueva York: Anchor Press. 295-303). Maslach. Disponible en: http://idbdocs. 20.0% 49.88% 4 3.0% 65 100.236 Si No Recuento 49 47 % por sexo 51.3% Femenino 0 0. La enfermedad de los médicos y los sistemas de atención.mintrab.0% 161 100. 10th revision) TABLAS Tabla 4: Respecto al control de la salud según sexo Controles de salud p: 0. V andenberghe y A.89% 6 15. Rockefeller Center for Latin American Studies. Maslach.89% 4 10.0% 0 0. OIT (2002). OIT (1998). Lora E.0% 10 15. Trastornos mentales y del comportamiento. C. En R. Departamento de Promoción de la Salud.5% Recuento 76 85 % por sexo 47. Papponetti M. H.esquelética Ginecológicos-Urológico Hipotiroidismo Otras Total 229 .9 % 26 25.cl/epi/html/sdesalud/calidaddevida.0% Masculino Recuento % por sexo Recuento Femenino % por sexo Recuento Total % por sexo Tabla 5: ¿Ha tenido o tiene (s) actualmente alguna (s) enfermedad? Ha tenido o tiene actualmente alguna enfermedad p: 0.M. Inter-American Development Bank.9% 17 16. Teacher burnout: A research agenda. relativa a los principios y derechos fundamentales en el trabajo.7% 5 7. Freudenberger. M.87% 63 100. Encuesta de calidad de vida en el trabajo (1998). Nueva York: Cambridge University Press.). CIE 10 (1992). Huberman (Eds. Declaración de la OIT. aspx?docnum=1775002 30.22% 10 15. Human behavior 5:16-22. Burnout. C (1976). (2006-2007).8% Masculino Femenino Total Total 96 100. www.0% Recuento 27 38 % por sexo 41.Sylvia Santander Rigollet Jorge Sánchez Castellón Luis Zapata Pérez Sebastián Sánchez Santander 19.8% 6 5. 24. Escuela de administración y negocios.9% 16.3% 23. Madrid.87% 10 15. International Classification of Diseases.3% 100. 23. Harvard University.iadb. Ministerio del trabajo y asuntos sociales de España.74 101 100. de http:// 3.asp?contenidoID=63166 29.84% 12 11. Ginebra.95% 10 9. Universidad Mariano Egaña. Documento preparatorio para la asamblea general sobre la aplicación de los resultados de la cumbre mundial sobre desarrollo social. El stress laboral y sus consecuencias en las organizaciones. (1999).0% 62. 22. Santiago.cl 26.0% 81 38 42 161 50. 25. Disponible en http://www.0% 37.5% 2 3.52% 3 7.6% 26. (1980). (1998).P.26% 3 7.

1 por sexo Total de médicos con Recuento síntomas emocionales % del total por sexo con síntoma emocionales Sin síntoma s emocionales Recuento % del total sin síntomas por sexo Total de salud mental todo Recuento el grupo % del total por sexo Masculino Femenino Total 11 4 15 11.45% 47 116 71.0% 31.16% 163 26.5% 1 12.4% No 84 89.4% 49 73.0% 67 100.3% 50.2 por sexo F41.69% 6 23.1% 133 82.5% 3 37.0% Tabla 13: Tipo de problemas de salud mental según sexo *Tipo de problemas de salud mental p: 0.5% 21.1% Recuento 5 Stress o Depresión % por sexo 27.0% 100.0% Recuento 2 31 19 9 61 % por sexo 3.0% 11 50.2 Episodio depresivo Recuento grave.5% 3 37. según sexo Número de médicos que presentan enfermedades en relación a Número de licencias médicas presentadas según sexo Enfermedades en el Licencias médicas en el Total último año N: 161 último año N: 162 Masculino Recuento 49 32 96 % por sexo 51.6% 100.0% Femenino Recuento 27 14 66 % por sexo 41.53% 26 100.95% 96 0 0.2% 100.84 % 3 11.7% 14.0% 0 0.1 Trastorno Total de ansiedad generalizada 4 16.8% 31.esquelética % por sexo 61.7% 27.6% 18 26.07% 14 53.0% 4 8.0% 161 100.1% Recuento 0 Problemas de la voz % por sexo 0.0% Sexo Recuento % por sexo Recuento Femenino % por sexo Recuento Total % de sexo Masculino 230 .0% 81 100.3% 2 2.52% 4 4.0 por sexo F32. sin síntomas psicóticos % F32.4% 7 10.!6% 67 4 2.9% 8 32.0 Episodio depresivo leve Recuento % F32.1% 9.9% 9.9% Tabla 12: Prevalencia de problemas de Salud Mental en todo el grupo evaluado *Prevalencia de problemas de salud mental por sexo y en el total del grupo evaluado Masculino Femenino Total Total 52 100.4% 15.Cuad Méd Soc (Chile) 2010.4% 5.0% Total 2 7.0% 22 100. 50 (3): 220-234 Tabla 7: ¿Cuándo fue la última vez que controló su peso? ¿Cuándo fue la última vez que controló su peso? p: 0.0% 47 100. en relación al número de licencias médicas presentadas.8% 100.0% Recuento 0 Problemas ginecológicos –urológicos % por sexo 0.2% 15 31.1 episodio Episodio depresivo depresivo leve moderado 11 44.4% 100.4% F32.0% 7 31.0% Tabla 10: Motivo de la licencia médica de los que la solicitaron Motivo de licencia médica según sexo Masculino Recuento 2 Sobrepeso u Obesidad % por sexo 11.0% 100.1% 14.7% Recuento 11 Músculo.0% Tabla 11: Antecedente de consulta profesional por problemas psicológicos Antecedentes de consulta por problemas psicológicos p: <0.0 % 33.04% 32.0% Recuento 5 82 41 22 150 % por sexo 3.0% Recuento 30 43 8 % por sexo 37.6% Total 94 100.0 F32.1 Trastorno de ansiedad Recuento generalizada % F 41.08% 11 16.5% 8 100.8% 9 19.3 % 100.843 Me peso Me peso Me pesé Nunca me Total todos los todas las hace más de peso días semanas seis meses Recuento 3 51 22 13 89 % por sexo 3.0% Sexo F32.0% 29 100.0% 1 12.1% F41.0% Recuento 18 Total % por sexo 100.83% 100.0% Tabla 9: Médicos que presentan enfermedades en el último año.3% 14.9% 28 17.2 Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos 2 8.65% 9 5.5% 19 11.2% 65.5% 25 100.7% 100.3% 24.4% 57.16% 25 71 73.20% 8 8.84% 1 3.001 Masculino Femenino Total Masculino Femenino Total Si 10 10.016 F32.4% Recuento 20 9 0 % por sexo 69.0% .0% 4 18.1 Episodio depresivo Recuento moderado % F32.2% 28.0% Recuento 76 46 162 Total % por sexo 47.1 por sexo F32.83% 28.3% 54.001 17-25 25-30 >30 Recuento 10 34 8 % por sexo 19.0% Femenino 0 0.0% 19 40.0% 22 45 67.0% Tabla 8: IMC en los médicos evaluados según sexo IMC según sexo ( según peso y talla reportada por los médicos) P: 0.0% 53.

0% 0.2% 0.0% 0.8% 13.0% 0.1% 4.257 0.7% 0. no me 2 últimas último mes último año ha ocurrido semanas 5.6% 43.8% 77.0% 0.1% 2.5% 8.0% 100. casi todos los días? e) ¿Ha notado problemas de concentración o memoria casi todos los días? f) ¿Ha estado más lento(a) para hacer las cosas casi todos los días? g) ¿Ha estado tan inquieto(a) que no puede permanecer sentado(a).2% 95.0% 1.009 0.7% 12.8% 94.0% 16.2% 6.6% Tabla 16: Se ha sentido menos hábil o menos capaz casi todos los días ¿Se ha sentido menos hábil o menos capaz casi todo los días? (h) p: 0.6% 1.3% 0.9% 68.0% 0.8% 29 17.045 En las 2 últimas En el último En el último No me ha sem.4% 3.5% 5 3.3% 7.6% 20.1% 3.7% 0.0% 3.0% 4.036 0.0% 0.6% 0.4% 5.8% 1.5% 0.0% 65 100.2% 0.5% 0.2% 1.4% 100.3% Total 96 100.2% 13. casi todos los días? h) ¿Ha sentido que no es tan hábil o capaz como otra gente.0% 0.0% 100.9% 66.8% 2 2 6 55 3.4% 17.9% 43. no me ha Total sem.4% 87.9% 21.5% 72.7% 81.0% 3 2 17 44 66 4.0% 0.0% 2.9% Tabla 17: Presencia de sentimientos de culpa según rango de edad Presencia de sentimientos de culpa según rango de edad (i) p: 0.1% 77.0% 162 100.0% 8.0% 0.0% 0.0% 0.3% 0.0% 44.0% p: según sexo 0.2% 91.560 0.1% 3. casi todos los días? i) ¿Se ha sentido despreciable o culpable casi todos los días? J) ¿Ha notado un cambio importante en el apetito (más o menos apetito) k) ¿Ha notado un cambio de peso de más de 4 kilos? (aumento o disminución) l) ¿Ha pensado que no vale la pena vivir? *Nota: Según protocolo CIE 10 Masculino Femenino Total 3.0% 25-29 años 30-34 años 35-39 años 40-44 años 45-49 años 50-54 años 55-59 años 60-64 años 65-69 años 70-74 años Total Tabla 18: ¿Cuán a menudo utiliza las siguientes substancias? Cigarrillos Cerveza/vino o bebidas fuertes Marihuana Cocaína u otras drogas Tranquilizantes Anfetaminas Medicamentos naturales Automedicación Nunca 70.0% 1.2% 1.8% 23.6% 96.2% 0.0% 100.9% 0. mes año ocurrido 0.6% 3.2% 14. mes año ocurrido 0 0 4 92 0.5% 0.0% 100.1% 78.0% 100.0% 100.071 En las 2 últimas En el último En el último No.5% 84.3% 3. 24% 34.2% 6.0% 21.2% 9.4% 99.8% 6.5% 85.2% 6.0% 100.0% 1.7% 0. casi todos los días? c) ¿Ha tenido problemas para dormir casi todas las noches ¿(insomnio o dormir demasiado) d) ¿Se ha sentido cansado(a) o con menos energía la mayor parte del tiempo.106 0.2% 91.9% 25.593 0.344 0.0% 100.9% 25.6% 2.8% 95.0% 100.0% 0.1% 3.0% 0.8% 23.6% 90.0% 0.6% 23.2% 2.0% 0.0% 83.033 En las 2 últimas En el último En el último No me ha sem.0% 100.0% a) ¿Se ha sentido triste o deprimido(a) la mayor parte del tiempo? ¿Casi todos los días? b) ¿Ha estado desinteresado(a) o incapaz de disfrutar de la vida la mayor parte del tiempo.1% 0.4% Total 100.0% 4.0% 100.1% 9.9% 15.3% 87.0% 100.Sylvia Santander Rigollet Jorge Sánchez Castellón Luis Zapata Pérez Sebastián Sánchez Santander Tabla 14: Descripción del grupo en estudio según situación emocional* Si en las Si.2% 12.0% 3 1.6% 19.4% 78.6% 2 2 10 147 1.1% 3.6% 9.1% 1.4% 4.0% 9.756 Tabla 15: Se ha sentido culpable casi todos los días según sexo Se ha sentido culpable o despreciable casi todos los días (i) p: 0.45% 6.4% 0.2% 84.0% 0.0% 2.7% 125 77.0% Masculino Femenino Total 231 .6% 9.0% 0.6% 28.0% 100.0% 0.8% 0.3% 62.0% 1.0% 98.0% 12.2% Rara vez Mensual Semanal Diario 12.6% 67.0% 100.0% 0.2% 0.3% 6.3% 91.0% 3. mes año ocurrido 2 1 12 81 96 2.1% 1.0% 0.7% 4.0% 161 100.5% 3.0% 0.6% 7.9% 75.3% 4.2% 100.2% 0.9% 29. en el Si en el No.5% 64.

5% 0.2% 33.0% 0.1% 5 6.8% 32.2% 11.7% 4.8% 5.6% 2.4% 70.1% 27.6% 15.8% 0.7% 93.0% 0.0% 7.3% 42.8% 1.0% 2.7% 20.3% 25 30.0% 78.9% 0 1 0 2 5 1 7 0.1% 8.7% 30.2% 5.0% 5 7.9% 1 2.1% Total 93 100.0% 1 .1% 115 70.8% 55.3% 16.4% 33.1% 4 6.5% 1. 50 (3): 220-234 Tabla 19: Consumo de Cigarrillos según sexo ¿Cuán a menudo consume Cigarrillos? p: 0.0% 156 100.8% Tabla 26: Descripción de la población según el uso de anticoncepción Método anticonceptivo según sexo p: 0.0% 6.358 M.3% 57.7% 0.0% 159 100.7% 9 5.8% Total 93 100.5% 35.3% 19 51.5% 3.7% 41.9% 21 12.4% 34 41.7% 58.9% 30.8% 47 70.5% 8.0% 1.0% 82 100.2% 19.5% 6 3.5% 10.0% 37 100.0% 3.2% 6.6% 1 4 6 8 22 13 19 0.9% M Recuento % por sexo F Recuento % por sexo Recuento Total % por sexo 19º o+ 35 37.9% 4 10.6% 9 24. Condón DIU Otros naturales 15 16 4 2 4 33.6% 19.0% 72.0% 13. 3 56 33 3.5% Tabla 27: Descripción del grupo en estudio según su conducta sexual ¿Cuál es su conducta sexual? Heterosexual Abstinencia No contestan Total Frecuencia 157 2 4 163 Porcentaje válido 96.7% 53.5% Diario 14.001 11 13 14 15 16 17 18 1 3 6 6 17 12 12 1.0% 66 100.0% Masculino Recuento % por sexo Femenino Recuento % por sexo Recuento Total % por sexo Nunca 1 1.6% 1.0% Tabla 21: ¿Ocurren las siguientes cosas en su lugar de trabajo? Personas que consumen marihuana Personas que consumen cocaína.0% Tabla 22: ¿Cuán a menudo su cónyuge utiliza las siguientes substancias? Cigarrillos Cerveza /vino o bebidas fuertes Marihuana Cocaína Tranquilizantes Anfetaminas Medicamentos naturales Automedicación Nunca Rara vez mensual Semanal 68.4% 43.5% 10 14.9% 12.5% 10.9% Total 96 100.6% 46 69.0% 0 .5% 18.3% Recuento 82 70 % por sexo 53.2% 2.0% 99.7% 5 6.1% 3.0% 0.8% 4.8% 8.2% 12 83 52 7.0% Masculino Femenino Total Total 89 100.5% 24.0% 0.7% 81 50.8% 0.9% 1 2.1% Tabla 20: ¿Problemas por beber alcohol o utilizar drogas? Algún problema por beber alcohol /utilizar drogas Accidentes o traumatismos Reacciones físicas o emocionales Problemas con las amistades Problemas legales No he tenido ninguno de estos problemas Total Frecuencia 3 5 1 1 133 143 Porcentaje válido 2.3% 12.0% 77.7% 1.0% 100.6% 49. ACO.1% 37.5% .7% 5 6.2% 11.1% Masculino Femenino Total Recuento % Recuento % Recuento % Más de uno 4 8.1% 8 12.7% 100.3% 67.8% 2.3% 10. 0.3% 1.0% 6.0% 0.2% 0.5% 47.3% 1.1% 28.8% 5.3% 30.0% 152 100.1% Total 45 100.2% 3.7% 21.0% 0.0% 63 100.00 % Tabla 23: Edad de inicio de la actividad sexual según sexo Edad de inicio de la actividad sexual p.31 % 1.320 Si No Recuento 45 44 % por sexo 50. pasta base Personas que beben alcohol Personas que fuman Personas que consumen tranquilizantes Personas que consumen anfetaminas Personas que consumen medicamentos naturales Personas que se auto medican No ocurre Ocurre poco Ocurre mucho 53.5% 6.7% 0.0% 67 100.0% Tabla 25: ¿Usa algún método de anticoncepción? Método de Anticoncepción p: 0.9% 46.0% 163 100.0% 232 .7% Tabla 24: Frecuencia de la actividad sexual Frecuencia de actividad sexual p: 0.9% Nunca 1 1.0% 0.8% 98.5% 20 12.4% Recuento 37 26 % por sexo 58.0% 100.0% Tabla 28: Descripción del grupo según antecedentes de violencia familiar Antecedentes de episodios de violencia familiar Si No Total Frecuencia 45 116 161 Porcentaje válido 28.9% 5.6% 47.5% 2.45 % 100.3% Masculino Recuento % según sexo Femenino Recuento % según sexo Total Recuento % según sexo Diario 11 11.Cuad Méd Soc (Chile) 2010.2% 35.5% 35.0% 63 100.6% 1.0% 56.1% 5 3.4% 3 8.001 Varias Algunas Rara vez veces/ veces sem.5% 9 27 19 14.0% 2.1% 3.8% 5.1% 33.21 % 2.8% 8 9.6% 5 7.7% 0.106 Nunca Rara vez Mensual Semanal 68 15 1 1 70.2% 60.

6% p: según sexo 0.3% 24 36.8% 27. Cree que los médicos pueden ser agentes educativos capaces de promover cambios en la salud y hábitos de las personas 13.4% 33. ópera y espectáculos.70% Tabla 33: Se repite los platos de comida Se repite los platos de comida p.0% Masculino Femenino Total Tabla 35: Utiliza frecuentemente internet en la noche Utiliza internet frecuentemente en la noche p.1% 16.0% 45.0% 23.7% 4.5% p: por sexo 0.6% .7% 31. El fin de semana practica algún deporte c.0% cuatro /día nutritivas.1% 100.946 0.22% 3.3% 43.0% 64 100.5% 24. son sus más frecuentes diversiones en las horas libres d. no deja interesa.4% 35.0% 16. o más 46 32 13 4 48.4% 100.3% 28.9% 41.681 a.54% 12. mucha Tengo como poco.4% 16.59 Exceso de No me Falta de Me entretengo en trabajo.3% 100. pesca bicicleta y actividades al aire libre. películas y libros son su más frecuente diversión en las horas libres 15.0% 65 100.8% 17.7% 23.4% 1 ..4% 34.9% 4.1% 21.34% 3.0% Masculino Femenino Total Recuento % por sexo Recuento %por sexo Recuento % por sexo Nunca 20.0% 162 100.3% 35.5% 30 73 8 18.1% 45.009 Algunas Nunca Rara vez Casi siempre veces Recuento 16 30 34 16 Masculino % 16.1% 7.0% 1.4% 10 30 1 15.0% 30. té o bebidas que tienen cafeína en el día.005 95 100. Lee o trabaja? p. balanceadas y ordenadas Recuento % por sexo Recuento Femenino % por sexo Recuento Total % por sexo Masculino 25 26. comida dieta por a veces rápida por indicación mucho.5% 0.3% 25. Tiene oportunidad de comer en familia a alguna hora del día b. (colas) Su peso ¿está sobre el peso ideal para su edad y sexo? El fin de semana duerme y casi no sale de casa La TV.7% Rara vez 45.6% 5.3% 7.8% 21.3% 14.3% 53.0% 67 100.6% 34.0% 100.2% 1.3% 36.2% Total 100.7% Recuento 4 11 33 19 Femenino % 6.0% Tabla 30: ¿Por qué razón no practica actividad física? Desagregado por sexo ¿Porqué razón no practica actividad física? p: 0.6% 42. ballet.4% 10.0% 67 100.6% 8. Camina diariamente f.0% 153 100.7% Nunca 6.9% 49 30.0% 93 43 20 6 57.3% 36.9% 32.7% 17. camping. sal.6% 30.002 233 .1% 10.0% 42.0% 36.5% 22 25 16 1 34.2% 47 11 7 2 70.8% 20.Sylvia Santander Rigollet Jorge Sánchez Castellón Luis Zapata Pérez Sebastián Sánchez Santander Tabla 29: Actividad física según sexo Frecuencia de práctica de actividad física por sexo p: 0.1% 95 66 52 59 49 32.0% 19 33 Masculino Femenino Total 42.6% 34.487 0. 0.0% 0 161 100.2% 41.8% Rara Algunas Casi vez veces siempre 40 35 1 19 36. e. mucha grasa Consume café.4% 3.006 9.0% 14 1.9% 19. 0.4% 24.1% 25. 0.4% 39.444 0.0% Tabla 31: ¿Cuál es su modo de comer? Desagregado según sexo Modo de comer p. 0.4% 3.5% Total 96 100.7% 13.2% 20.4% 46.6% 1. El deporte. Internet.0% Recuento 19 30 58 56 163 Total % por sexo 11.0% 163 100.8% 33.7% Algunas Casi veces siempre 31.4% 67.550 0.1% 25.001 0.6% 58 56 34 5 38. comida chatarra.40% 26.043 3 veces/ 1-2 veces 30 minutos Ninguna semana por semana diarios o más 1 hr.8% 45.6% Total Tabla 36: Respecto de las siguientes afirmaciones Casi Alguna vez Rara vez siempre 43.1% 42.194 cualquier A veces hora.6% 0.0% 50.9% 15.2% Tabla 34: Consume alimentos mientras ve Tv.4% 27.3% 21.0% Total 89 100.9% 21.9% 0.577 21.8% 20.930 0.4% Recuento 20 41 67 35 Total % 12.0% Recuento 8 7 23 29 67 Femenino % por sexo 11.6% 23.3% 35.6% 22.2% 4.001 Total 95 100. falta de médica depende tiempo 20 43 7 21.7% 18. no tiempo otras cosas tiempo me gusta 36 31 18 4 40.085 Algunas Nunca Rara vez Casi siempre Total veces Recuento 11 23 35 27 96 Masculino % por sexo 11.0% 160 100.5% 19. Asiste a teatro.4% 34.0% Tabla 32: Respecto de las siguientes afirmaciones Nunca Consume mucha azúcar.5% 28.1% 11.1% 28.4% 49.9% 10. lee o trabaja ¿Consume alimentos mientras ve TV.

2% Recuento 22 % por sexo 13.6% 19 29.0% 16 24. pesca.2% 37 23.9% 33 50.3% 11 6.3% 44 27. camping.0% 160 100. 50 (3): 220-234 Tabla 37: Tiene oportunidad de comer en familia a alguna hora del día Tiene oportunidad de comer en familia a alguna hora del día p : 0. son sus más frecuentes diversiones en las horas libres p: 0.2% 8 12. Chile 2006.8% 100.cl 234 .0% Masculino Femenino Total 1 Fuente Minsal: www. bicicleta y actividades al aire libre.cl l 2 Encuesta calidad de vida y salud.8% 70 43.8% 8 12.3% 33 20.1% 34 52.9% 35.001 Casi Alguna vez Rara vez Nunca siempre Recuento 37 36 19 3 % por sexo Recuento % por sexo Recuento % por sexo 38. www.5% 20.006 Casi Alguna vez Rara vez Nunca Total siempre Recuento 18 25 18 34 95 Masculino % por sexo 18.Cuad Méd Soc (Chile) 2010.3% 68 42.0% Total 95 100.0% 160 100.minsal.9% 26.8% 37.9% Tabla 38: Práctica de deportes en las horas libres según sexo El deporte.6% 35 21.9% 3.3% 18.9% 8 12.minsal.0% 65 100.0% Femenino Total Recuento 4 % por sexo 6.5% 65 100.

A partir de esta intervención se evidenció una disminución en la sensación de exclusión de los padres. which revealed little distinction between the parental and the filial system. Aceptado el 26 de agosto de 2010 1 Psicóloga Infanto juvenil. The objectives of the parental intervention were educated in psychological subjets. parental intervention. Santiago. Centro de Salud Mental San Joaquín. regarding the understanding of their children´s disorder and the development of management strategies. Centro de Salud Mental San Joaquín. and in turn. 50 (3): 235-240 Experiencia de trabajo grupal con padres de niños con síndrome de déficit atencional Experience of therapy group to parents of children with attention deficit disorder Andrea Moyano Cornejo1 María José Eyheramendy Calderón2 Paula Torres Retamal3 Resumen El Programa de Trastornos del Desarrollo del Centro de Salud Mental San Joaquín. Esta experiencia se realizó los años 2007 y 2008. inquietudes respecto del rol de padres y sentimiento de exclusión respecto del tratamiento de su hijo. Santiago. favorecer la adherencia y el compromiso con el tratamiento de sus hijos. family and DDA. Abstract The Developmental Disorders Program mental health center San Joaquin. de la Universidad Católica en respuesta a las necesidades del grupo consultante y debido a la alta demanda de atención de niños diagnosticados con SDA. rol de padres. de forma complementaria y paralela al taller en el que participaban sus hijos.net 2 Psicóloga Infanto juvenil Programa Trastornos del Desarrollo. decided to design and implement a workshop for parents with children with Deficit Disorder Attention (DDA). of the Catholic University of Chile. This experiment was conducted in the years 2007 and 2008. Key Words: Deficit Disorder Attention. Coordinadora Programa Trastornos del Desarrollo. through six theoretical and practical sessions. Pontificia Universidad Católica. Chile. Santiago. concerns about the parenting role and feelings of exclusion from the treatment of their son. familia y déficit atencional. Recibido el 11 de abril de 2010. Los objetivos de la intervención parental fueron psicoeducar respecto a la comprensión del trastorno y desarrollar estrategias de manejo. Pontificia Universidad Católica. parenting. difficulties in the development of autonomy. Palabras Clave: Síndrome de Déficit Atencional. Chile. Centro de Salud Mental San Joaquín. dificultad en el desarrollo de la autonomía. 235 . 3 Psicóloga Infanto juvenil Programa Trastornos del Desarrollo. intervención con Padres. decidió diseñar e implementar una intervención para padres. This intervention promoted a decrease in the sense of exclusion of parents also enabled better diagnosis and development of optimized on-call time for individual consultations. y a su vez. promote adherence and commitment to the treatment of their children. intervención grupal.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. Pontificia Universidad Católica. due to its high demand of attention for patiens with DDA. además permitió una mejor elaboración del diagnóstico y optimizó el tiempo de atención respecto de las consultas individuales. Chile. las que revelaron escasa delimitación entre el sistema parental y el filial. Correspondencia a: 110370@vtr. Groups. as a complement estrategy of intervention to the workshop in wich their children participate. mediante seis sesiones teórico-prácticas.

Esta modalidad buscó lograr una mejor comprensión del diagnóstico y evaluar el tratamiento a seguir. El equipo de trabajo buscó implementar nuevas formas de intervención con el propósito de disminuir los tiempos de espera de los pacientes diagnosticados con SDA y a su vez optimizar los recursos humanos e infraestructura del centro. A partir de estas experiencias. En padres con mucha dificultad para implicarse en el marco del taller. escolares. familiares. Las manifestaciones y particularmente las consecuencias del SDA. se obtuvo la estructura y los contenidos que se exponen a continuación: 2.Andrea Moyano Cornejo María José Eyheramendy Calderón Paula Torres Retamal 1. de forma complementaria y paralela al taller en el que participaron sus hijos. Dentro de la modalidad de trabajo del Programa de Trastornos del Desarrollo se destacó un exhaustivo proceso diagnóstico. Esta es la experiencia de trabajo que se expone a continuación y que podría ser útil como modelo o referencia para ser adaptada en situaciones similares. Dentro de los cuales el 10. DESCRIPCIÓN DEL TALLER El taller para padres de niños con SDA se realizó el año 2007 y 2008. fueron atendidos 131 niños durante los años 2006 y 2007. Destacándose en estos. recopilación de antecedentes del desarrollo. son el resultado de la interacción entre el individuo que lo presenta y su entorno.7% correspondieron al porcentaje de SDA como diagnóstico único. Es importante señalar que antes de iniciar el taller de padres se realizó una sesión individual con ellos. cuyo objetivo fue favorecer el desarrollo de funciones ejecutivas en niños de 6 a 12 años. sumados al estrés o preocupación por los problemas de sus hijos.1 Características: La participación en el taller fue exclusiva para padres de niños que asistieron a los diferentes grupos del “Aprender Jugando para niños con SDA”. a partir del año 2006. el cual incluyó: evaluación neurológica y/o psiquiátrica. de allí la importancia de considerar factores psicosociales en la apreciación de la gravedad y el pronóstico de estos trastornos. Estos talleres incluyeron controles individuales con los padres de forma paralela. Además. angustia y dificultad para poder ayudar y apoyar a sus hijos. 2. crisis familiares. la creación e implementación de talleres grupales “Aprender Jugando”. un 6. En el trabajo con los padres se solicitó la presencia constante de al 236 . cuyos objetivos fueron aclarar el modo de funcionamiento de ambos talleres y destacar la importancia de esta intervención como complementaria al tratamiento de sus hijos. se optó por una modalidad de atención individual. específicamente en el marco de trabajo del Programa de Trastornos del Desarrollo. se evidenció dificultades de empatía y contención.3% asociado a trastornos de aprendizaje. material presentado en supervisiones clínicas semanales. el desarrollo afectivo. Puesto que las temáticas sobrepasaron lo referente al SDA. se observó que existía un discurso común respecto de los padres de pacientes que se encontraban en evaluación y tratamiento individual. y un 2. Dentro de estas intervenciones se destacó. es que se decidió diseñar e implementar una intervención para padres. tales como la derivación a psicoterapia individual y/o parental. para niños diagnosticados con SDA. psicometría. En respuesta a las necesidades del grupo consultante y debido a la alta demanda de atención. evaluación emocional. social y el funcionamiento familiar. contenidos relacionados con sentimientos de desconcierto. INTRODUCCIÓN El Síndrome de Déficit Atencional (SDA) puede afectar el aprendizaje.(1) En el Centro De Salud Mental San Joaquín de la Universidad Católica. tales como: conflictos conyugales.9% a SDA y algún tipo de trastorno emocional con sintomatología ansiosa o depresiva. en la Unidad Infantil. especialmente en aspectos relacionados con el manejo conductual y resolver situaciones relativas a la crianza. duelos. así como a otros profesionales. A partir del análisis de ese material clínico. padres que no logran identificarse con el sufrimiento de su hijo y que no pasan de trasladar a los profesionales una petición escolar.

Favoreciendo una apertura para considerar el aprendizaje no sólo como una exigencia. se realizó una encuesta acerca de la información que poseían acerca del síndrome de Déficit Atencional y recopilar antecedentes sobre la existencia de hábitos de estudio. Estos elementos se fueron articulando con su modalidad de comunicación y los acuerdos entre ellos para establecer límites. potenciando una mejor relación con sus hijos. con una duración de noventa minutos. Aclarando interrogantes acerca de aspectos farmacológicos. Se eligió una intervención grupal para favorecer su adherencia y compromiso con el tratamiento de sus hijos y facilitar su contención por la presencia de los demás padres del grupo. El taller tuvo una frecuencia semanal. reconocieran qué aspectos de sí mismos influían en las conductas de sus niños. se realizaron actividades prácticas para que pudieran contactarse con sus vivencias. se generaron posibles estrategias para solucionar las dificultades con sus hijos. del apoyo de una psiquiatra infantil. sus causas y consecuencias. se propuso un espacio de reflexión común basado en la experiencia en curso. 3. sino como una instancia que se integre con lo lúdico. En ambos grupos se apreciaron deseos de 237 . nueve. considerando diferentes modos de crianza. reconociendo y validando sus habilidades parentales.1 Etapa Inicial: Conociéndonos (entrevista previa y primera sesión) Presentación de los participantes y de las terapeutas. Con este objetivo. El aspecto informativo se centró en educar a los padres. También. lo que facilitó la revisión de funciones y tareas parentales. identificaran sus fortalezas. normas y estilos de disciplina en el hogar. También. de imaginería y rol playing. Con ello. Los contenidos temáticos que surgieron en esta etapa fueron: • Inquietudes y expectativas de los padres respecto de sus hijos. para reflexionar acerca de la evolución de sus hijos. EVOLUCIÓN El trabajo grupal realizado con los padres se organizó en tres etapas en base a lo analizado: 3. En el año 2007 participaron cinco padres y en el 2008. intentó desarrollar la comprensión y empatía de los padres respecto de las dificultades de sus hijos. puesto que se detectaron expectativas y necesidades adicionales a las planificadas inicialmente en el taller. identificando las situaciones de difícil manejo. Además. Finalmente. El compartir un motivo de consulta común favoreció la cohesión entre los padres y aminoró las defensas. sus trastornos asociados. El aspecto psicoafectivo. La información que arrojó esta encuesta permitió realizar ajustes para que las temáticas a abordar fueran significativas y funcionales para ellos. repercusiones cognitivas. Además. se realizó una actividad gráfica sobre la percepción que tiene cada uno de sus dificultades y de sus recursos. evolutivos y pronósticos del síndrome. El taller estuvo a cargo de dos psicólogas con supervisión semanal de la psicóloga coordinadora del Programa Trastornos del Desarrollo. informándoles acerca del SDA. El número de sesiones estuvo predeterminado a 6 reuniones. Además. se buscó reflexionar acerca de los estilos de crianza. La modalidad de trabajo del taller fue teóricoexperiencial. ya que se utilizaron técnicas gráficas. Invitándoles a implicarse en la regulación de sus hijos. dificultades y expectativas de su rol. Los objetivos del taller se organizaron y desarrollaron según dos aspectos: informativos y psicoafectivos. al finalizar el taller de niños (diez sesiones) se realizó un control individual con los padres. su efectividad y la organización de la pareja en éste ámbito.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. 50 (3): 235-240 menos uno de ellos. Se plantearon normas básicas de confidencialidad y se conversó acerca de su motivación y expectativas del taller. afectivas e interaccionales.

A partir de las experiencias personales de cada padre. lo que les permitió pensar acerca de su rol:“Me ve como una bruja. Apareció un excesivo involucramiento de los padres en cuanto a los resultados académicos e integración social. Los padres solicitaron orientación acerca de cómo manejar los problemas con sus hijos para lograr una mejor relación u permitirles una menor dependencia. aparecieron múltiples interrogantes acerca del quehacer cotidiano: “dénos la receta”. tales como “No sé qué más hacer”. y al mismo tiempo. se incorporó a un Psiquiatra infantil. Posteriormente los padres se interrogaron mutuamente sobre aspectos de la crianza. • “Acuerdos y desavenencias en la pareja al establecer normas”. puesto que favorecen en los padres el conocimiento de las tareas del desarrollo. • Se apreciaron principalmente temores sobre el efecto y dependencia de los fármacos a largo plazo. • Dificultad en el desarrollo de la Autonomía. manifestaron la necesidad de informarse acerca del SDA y su evolución a lo largo de la vida. de técnicas gráficas y de imaginería que fomentaron el intercambio de comentarios y experiencias. Se apreció que los padres tendían a hacer suyos los fracasos de sus hijos. • Inquietudes respecto del rol de padres.2 Etapa Intermedia: Compartiendo (Segunda a quinta sesión) En esta etapa.Andrea Moyano Cornejo María José Eyheramendy Calderón Paula Torres Retamal que el niño controle sus emociones. Esto ameritó excluir toda intervención individual que expusiera demasiado a cada participante. su ansiedad e impulsividad y al mismo tiempo que sea más independiente. • Acerca del rendimiento y adaptación escolar. “queremos estrategias concretas”. Esto implicó especial atención y dirección sobre las conductas y desempeños de los niños en ambas áreas. interrogantes y sentimientos. “Lo he intentado todo”. igual que yo a mi mamá”. se fomentó la reflexión común respecto de temas propuestos en la primera sesión y complementados con las necesidades específicas de los padres de cada grupo. • “¿Qué podemos hacer en situaciones de difícil manejo con nuestros hijos?”. ¿Qué puede cambiar?”. mirándolos incluso como niños menores. A pesar de que sus hijos habían sido diagnosticados hace años. surgieron elementos que les permitieron identificarse y empatizar con su hijo. 238 . • “Hábitos de estudio. promoviendo conductas de dependencia. por lo que solicitaron herramientas concretas para apoyarlos en el ámbito escolar. ayudando en exceso en las actividades. ¿Cómo ayudar?”. También se incluyeron contenidos evolutivos y psicopatológicos. la evolución del SDA a lo largo del crecimiento. Se observaron padres que se frustran constantemente por no saber cómo ayudar a sus hijos. Es así como se favoreció en la interacción con el otro la posibilidad de cuestionarse sobre su rol de padre en un lugar protegido. apoyándose en la función contenedora del grupo. • “¿Qué sentimos cuando somos niños?”. 3. Durante las primeras sesiones surgieron inquietudes y desesperanza en algunos padres. Los contenidos temáticos que surgieron en esta etapa se describen a continuación: • Poca delimitación entre el sistema parental y el filial. Se evidenciaron expectativas negativas sobre el funcionamiento académico de los hijos e incertidumbre del futuro. Dentro de los que se destacaron: • “SDA ¿que pasará en el futuro?. “queremos ver cómo los manejan en el taller… díganos cómo lo hacen”. se realizaron actividades prácticas. Además. El diagnóstico es vivenciado como un déficit para el logro de las tareas del desarrollo y de adaptación. Además. “No sé si lo estoy haciendo bien”. En esta fase. Como parte de la dinámica grupal se buscó y se fomentó la expresión libre de inquietudes. • En relación con el rol parental. los padres mostraban escasa comprensión de las características del síndrome y sus consecuencias. con el fin de aclarar las interrogantes de los padres acerca de aspectos farmacológicos y neuropsicológicos. • Respecto del diagnóstico y apoyo farmacológico.

Entre los contenidos expresados en esta etapa. se destacó que los padres se sintieron más informados respecto al SDA. Debido a que surge el temor a que el terapeuta tenga éxito donde ellos han fracasado.3 Etapa Final: Despidiéndonos (Sexta sesión y control posterior) En esta etapa. Al mismo tiempo. tales como. pueden llegar a sentir que las sesiones son demasiado cortas y los encuentros entre los padres se prolongan a menudo. recuerdos de su vivencia como hijos y deseos de hacerlo distinto. el “mal padre” es proyectado hacia fuera. las primeras sesiones deben ser lo más contenedoras posibles. Es por eso que el Taller para padres de niños con SDA. En el inicio del trabajo grupal los padres interrogaron frecuentemente al psicólogo sobre el comportamiento individual de sus hijos. Para mantener esta unidad. en conversaciones fuera del Centro de Salud. Además. para evaluar la evolución e informar sobre los logros del niño. la empatía con las dificultades de los hijos y la adecuación a las exigencias. que ya están a flor de piel.(2) Frente a ello. por ejemplo recomendando profesionales o entregándose fórmulas. El incorporar objetivos Informativos. se reflexionó acerca de los posibles cambios dentro de los aspectos psicoafectivos tales como. querer ver lo que hacen sus hijos en el taller de niños. fueron capaces de reflexionar acerca de la relación que establecían con sus hijos. Después de finalizado el taller. así como también en tareas y roles. 50 (3): 235-240 apareciendo además. poder observarlos o traer a los niños al grupo de padres. dada la “herida narcisista” que constituye inevitablemente la petición de ayuda. 3. el mundo actual lleno de exigencias y aluden al largo recorrido de consultas por diversos profesionales sin soluciones ni diagnóstico claro. De este modo. Los beneficios percibidos en este tipo de intervención han sido descritos: apoyo emocional al compartir experiencias y emociones sobre el impacto de los problemas del hijo y la reducción del sentido de aislamiento. se realizó un control individual el que coincidió con el término del de los niños. incorporando una visión más positiva e integral 4. se revisaron los temas abordados durante el taller. puesto que se acentúa la idea de que su participación activa es fundamental para que los profesionales puedan realizar con éxito el tratamiento del hijo. Además. aunque también el individual. los padres logran acceder a una imagen del hijo diferente. para que los padres evaluaran la información que adquirieron. como modalidad de intervención paralela a la de los niños. empatizar e incluso reconocerse en sus hijos. En estos momentos de elaboración del duelo o impotencia. además de sentirse más participes. lo que favoreció vías hacia la afectividad y la inclusión de aspectos lúdicos en el aprendizaje. 239 . puede ser vivenciado como una crítica hacia ellos donde se cuestiona su función paterna. lo que da cuenta de la función contenedora del grupo. Los objetivos Psicoafectivos favorecen que se construya una identidad común entre los padres.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. DISCUSION Y CONCLUSIONES El trabajo grupal con padres. lograron comprender. • Sentimiento de exclusión respecto del grupo en el que participa su hijo y de la ayuda recibida en general. Al ser una intervención complementaria a las que recibe su hijo. apareciendo ansiosos y demandantes. Se observaron reacciones de control. uno tras otro hablan de lo malos que son los profesores o el sistema escolar. ya que poco a poco pueden reunirse en torno al dolor de tener un hijo con dificultades: son padres convocados por el mismo problema. buscando sostener las angustias persecutorias de los padres. considerando el alta u otro tipo de intervención. permite disminuir la sensación de exclusión en los padres. los padres se ayudan mutuamente. disminuye la ansiedad e inseguridad que puede aparecer frente a la situación particular que implica entregar su hijo a un adulto que puede manejar mejor al niño. pudiendo rescatar aspectos positivos de la personalidad de estos. permite una mejor elaboración del diagnóstico y reordenar las dinámicas entre los subsistemas. cobra relevancia fundamental al facilitar la posibilidad de elaborar las sensaciones y emociones puestas en juego durante la intervención de su hijo.

tales como. una mejor comprensión de la necesidad del abordaje multidisciplinario y que los programas de intervención deben ir más allá del modelo basado solamente en la medicación o en la modificación de la conducta. Referencias 1. A. permiten una mayor adherencia al tratamiento con los diferentes profesionales involucrados. DC. (2003) Introducción a los Trastornos del desarrollo psicológico. En Psiquiatría del niño y del adolescente. y Soto E: Disposición al uso de metilfenidato en padres de niños con sospecha de Déficit atencional. Gorostegui E. 9.A 7. Junto a otros componentes. Peter.R. Editorial Mediterráneo 8. López. (2003). 2008. Chile. 245-260. tiempos y recursos humanos del centro. G. Clasificación Francesa de los Trastornos mentales del niño y el adolescente. Déficit atencional “estrategias para el diagnóstico y la intervención psicoeducativa”. A. Revista de neurología. 12. D. Síndrome de Déficit Atencional. A.). Roselló. la intervención grupal de padres de niños con SDA ha favorecido el uso de la infraestructura. S43-S45 3. Santiago de Chile. G y Jensen. no autoritario ni permisivo. 2006. al ser atendidos más niños por terapeuta y al poder realizar el trabajo parental de manera grupal paralelamente. American Psychiatry Association. Lo que convoca a reflexionar acerca de la posibilidad de replicar e implementar este tipo de taller en la Atención Primaria. T y Almonte. lo que disminuye sus niveles de ansiedad. Desarrollo de la personalidad. A. (2003) El niño en psicoterapia de grupo. Washington. 46 (Suplemento 1). (1994) Síndrome de déficit de atención. B. es decir. & Milicic M. Almonte. R. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Madrid España. A. Miranda-Casas. C. Ed Universitaria. En I. L. Santiago de Chile.Andrea Moyano Cornejo María José Eyheramendy Calderón Paula Torres Retamal de éste.: Estilos de disciplina en familias con hijos con trastorno por déficit de atención/hiperactividad: influencia en la evolución del trastorno Revista de neurología [versión electrónica]. sintiéndose más empoderados en su rol y con una menor incertidumbre respecto al futuro. Etchepare. Montt.(1) Lo que coincide con lo que se señala en la literatura respecto a la incidencia que tiene la relación que se establece entre padres e hijos. Correa (Eds. Santiago de Chile. 17. H. S. T. C. En C. V. García (Eds. J. Buenos aires: Polemos. Polanczyk. Santiago.) Editorial Mediterráneo. y Sepúlveda. ME. Montt. Marco-Taberner. R. Correa (Eds. También es posible afirmar. H. Almonte. enseñarles a identificar y valorar los progresos.2000) Primera Edición en Castellano. Grau-Sevilla.:Epidemiologic Considerations in attention déficit hiperactvity disorder: a review and update. (2004). 27 240 . C. Grau-Sevilla. Almonte.). Editorial Síntesis. entregarles estrategias que permitan reducir el estrés que puede provocar el comportamiento de sus hijos. y Montenegro. puesto que está implícita la posibilidad de afectar las relaciones interpersonales cuando los patrones de interacción son disfuncionales entre el niño /adolescente y su contexto. Melià de Alba.. Condemarín M. 10. 2008. aunque sean acotados. Fourth Edition. (CFTMEA. Child and adolescent psychiatric clinics of north america.: Fundamentación de un programa multicomponencial de asesoramiento a familias con hijos con trastorno por déficit de atención/hiperactividad [versión electrónica]. Psicopatología Infantil y de la Adolescencia. Moyano. Logrando cambios favorables. 11. ME. 17. que considerar los objetivos informativos y psicoafectivos en la intervención. Roselló. Spuler C. Troncoso. Trastornos por déficit atencional e hiperactividad. Miranda-Casas. Privat Pierre y Quelin – Souligoux Dominique.(3) Por último. hay que brindar a los padres información que disminuya su inseguridad y sentimientos de culpabilidad. 1994 5. 6. Santiago de Chile. Mesa. 4. Boeheme. Editorial Planeta Chilena S.A. Foerster. favorecer una distribución clara de responsabilidades y roles. (2006). 2004. y construir un estilo educativo funcional.2007. Guajardo. Sicopatología Infantil y de la Adolescencia. A. Revista Chilena de Psiquiatría y Neurología de la Infancia y Adolescencia. B. 44 (Suplemento 2) 2. D.

M.C.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. pesticidas. herbicides. Instituto de Salud Pública. human health. Chile.net 241 . pesticides. Aceptado el 26 de agosto de 2010 1 La Dra. Key words: pesticides. health protection GENERALIDADES Los plaguicidas son sustancias empleadas para controlar el crecimiento y desarrollo de una serie de organismos que al hombre le resultan indeseables. 50 (3): 241-248 artíCulo dE rEviSióN Plaguicidas y salud humana Pesticides and human health Dra. but al so in respect of the repeated and sustain exposure to residues in food. Por ello. Two groups of the most commonly used pesticides are reviewed in regard to their toxicological relevance: insecticides and herbicides. salud humana. sino dejar planteado la pertinencia del interés sanitario asociado a una exposición repetida y sostenida en el tiempo. in order to deliver to safer food. insecticidas. Palabras clave: plaguicidas. Este artículo pretende situar el tema de plaguicidas y la salud no sólo por lo que representan las intoxicaciones agudas. residues in food. pesticides. 1 Resumen La importancia del uso de plaguicidas en la agricultura de exportación ha puesto sobre el tapete el problema potencial de salud derivado de un uso extensivo de estos productos. Recibido el 10 de agosto de 2010. herbicidas. Santiago. Se describen además iniciativas de normalización tendientes a un uso más adecuado de estos productos. Correspondencia a: lmolinal@vtr. This article seek to place the issues of pesticides and health not only in respect of acute poisoning. We also report on standarization initiatives aimed at a better use of these products. protección de la salud Abstract The impact of pesticide use on export agriculture has brought to the fore the potential health problems resulting from extensive use of theses products. Lucía Molina Lagos. Lucía Molina se desempeñó hasta diciembre de 2009 como jefe del Sub Departamento de Medicina Ocupacional del ISP. Por último se deja planteada la pertinencia de desarrollar en el país un programa sistemático de vigilancia de residuos de plaguicidas en alimentos que oriente a una mejoría de las prácticas productivas para entregar a la población nacional alimentos más seguros. We assert the need for developing in Chile a systematic program for monitoring pesticide residues in food and to guide improvements in production practices. residuos en alimentos. se hace una revisión somera de los dos grupos plaguicidas de mayor uso e interés toxicológico: los insecticidas y los herbicidas. como es la exposición por residuos en alimentos.

1984. Indirectas continuadas: la exposición es leve y a largo plazo y afecta a los consumidores de productos contaminados. depósitos o vehículos de transporte. 1992: Directa ocasional: la exposición es muy grave. M. órganofosforados (OF). lo primero es señalar que existen diferentes escenarios de exposición de las personas a estos productos. carbamatos y ditiocarbamatos. un 18% fungicidas y un 5% engloba a los demás grupos de plaguicidas. clorofenóxiácidos… • Bioplaguicidas: que son derivados de materiales naturales. se asocia a la ocurrencia de intoxicaciones agudas. repeler o mitigar cualquier tipo de plaga. las sustancias que se pueden administrar a los animales para el control de insectos. fungicidas. Lucía Molina Lagos. Directas reiteradas: la exposición es grave y a largo plazo. determinada por el trabajo con plaguicidas. FIFRA. piretroides sintéticos. a toda la población en general. - - La exposición laboral. Entenderemos por plaguicida o pesticida. y los productos empleados en la conservación de la madera (Federal Insecticida. un 45% son herbicidas. que da lugar a ingresos en los centros asistenciales rotulados como “accidentes del trabajo” de acuerdo a la normativa de la ley 16. El país cuenta con una normativa específica para realizar la vigilancia de estos eventos. incluyendo los vectores de transmisión de enfermedades humanas o animales. 1990). Los plaguicidas utilizados en la actualidad se pueden clasificar además. única y a corto plazo. según sus características físico químicas en: • Plaguicidas Inorgánicos: derivados del azufre. Se incluyen también a las sustancias capaces de actuar como reguladores del crecimiento de las plantas. acaricidas. Las formas de exposición determinan la intensidad y el perfil de efectos y por tanto cuadros clínicos de presentación diferentes. o como desfoliantes o desecantes. a aplicaciones excesivas o a intentos de suicidios.744 y reglamentos relacionados. La OMS. nematocidas. plantas. productos agrícolas. los agentes que evitan la caída prematura de la fruta. tanto en la ciudad como en asentamientos rurales. Se debe a incendios en fábricas. destruir. las especies no deseadas de animales o plantas que dañan o interfieren en la producción. cepas de bacillus thurigensis (microbianos). que están muy presentes en nuestro entorno. La vigilancia se inicia con la detección y envío de la notificación de los casos sospechosos de intoxicación 242 . La vigilancia de las Intoxicaciones Agudas por Plaguicidas se fundamenta jurídicamente en la Resolución exenta Nº88. Se producen en operarios de fábricas y manufacturas. Fungicide and Rodenticide Act. procesado. FAO. rodenticidas. del 17 de mayo del 2004. almacenamiento. Clasificación de exposición descrita por la OMS. arácnidos u otras plagas en su organismo. dinitroderivados aromáticos. es decir. US. En los países en vías de desarrollo se consume el 25% de los plaguicidas aplicados en el mundo y el 10% se utiliza en programas de salud pública. la sustancia o mezcla de ellas capaz de evitar. un 32% insecticidas. sales de bipiridilos. que son los más numerosos: órganoclorados.Dra. triazínicos. molusquicidas. bacterias Ejemplo. derivados del cobre… • Plaguicidas orgánicos naturales: extractos vegetales. El término plaguicida engloba al conjunto de sustancias conocidas como herbicidas. PLAGUICIDAS Y SALUD HUMANA Para describir la problemática de los plaguicidas y la salud es necesario abordar el tema desde diferentes ángulos. piretrinas naturales… • Plaguicidas orgánicos de síntesis. según la plaga blanco del efecto plaguicida buscado. maderas o alimentos para animales. en 1986 estimó que de los plaguicidas utilizados en la agricultura mundial. transporte o comercialización de alimentos. publicada en el Diario Oficial el 05 de octubre del 2004. insecticidas. etc.C. las sustancias aplicadas a los cultivos antes o después de la cosecha para proteger al alimento durante su transporte y almacenamiento.

La vigilancia se sustenta en una propuesta de vigilancia de eventos centinela en la que el intoxicado que es atendido se convierte en un evento centinela. EFECTOS PLAGUICIDAS Y SALUD HUMANA El efecto buscado en la síntesis y producción de plaguicidas. El sistema de vigilancia de intoxicados es universal y está referido no sólo a los accidentes laborales sino a cualquier intoxicado e incluso a expresiones de efecto locales tales como dermatitis. toda la población está expuesta a ingerir cantidades de diversa importancia cada día con los alimentos. y toda la población incluye los sectores más vulnerables a los efectos de los tóxicos: embarazadas. • Intencional: Voluntaria: Intoxicación con fines suicidas. El sistema nervioso central de los insectos está altamente desarrollado y no se diferencia mucho del sistema nervioso de los mamíferos. etc. en general se fundamenta en un efecto dañino para seres vivos. temporeras u otras persona que ingresan o están donde se ha realizado aplicaciones o en las cercanías (deriva. Entre las exposiciones laborales se puede describir como posibles escenarios de exposición la manipulación directa y la exposición por cercanía. Esta normativa es la culminación de un trabajo previo. por ello queremos recalcar que por medio de los residuos de plaguicidas contenidos en los alimentos. etc. en los trabajadores blanco de la vigilancia. aplicaciones aéreas.) El interés sanitario por los efectos de los plaguicidas desborda la ocurrencia de estos accidentes laborales. se definen según la Norma “Vigilancia de Intoxicaciones Agudas por Plaguicidas” de la siguiente manera: • Accidental No Laboral: Intoxicación originada por una exposición que se presenta en forma inesperada. Provocada: Intoxicación por agresión a tercero o intento de homicidio. de años de colaboración en redes. Instituto de Salud Pública y los equipos de las SEREMI desde el trabajo de la salud ocupacional. Esto desencadena la investigación del caso para su confirmación o descarte. por uso doméstico. además de la indicación de las medidas de control en el lugar de ocurrencia. INSECTICIDAS Todos los insecticidas químicos que se utilizan en la actualidad son neurotóxicos y actúan dañando el sistema nervioso del organismo diana del efecto plaguicida: los insectos. menores. con participación del Ministerio de Salud. 243 . Los programas de vigilancia propios de las empresas y que son ejecutados por los organismos administradores (mutualidades) tienen por grupo blanco a los aplicadores y se sustentan en gran medida en un monitoreo por medio de indicadores biológicos de exposición. Ecobichon D. ej. como lo es la actividad colinesterásica. mientras que el sistema nervioso periférico de los insectos no es tan complejo como el de los mamíferos. esto último se da cuando durante o post aplicación son afectadas las personas que trabajan en el huerto. ancianos. El mecanismo de acción será similar en todas las especies. sólo la dosis dictará la intensidad de los efectos biológicos. excluyendo la laboral e intencionales. enfermos.1). no es sorprendente que una sustancia que actúe sobre el sistema nervioso de insectos lo haga también sobre el sistema nervioso de formas de vida superiores. por expansión a escuelas. Incumplimiento del período de carencia: El afectado consume un alimento al cual le fue aplicado plaguicida antes de cumplido el tiempo que debe transcurrir entre la última aplicación y el consumo. Las intoxicaciones que no son laborales. Se hará una breve revisión de sólo dos grupos de efectos plaguicidas por su mayor volumen de uso y por su interés toxicológico: los insecticidas y los herbicidas. 50 (3): 241-248 por plaguicidas (caso índice) desde los médicos tratantes o los Establecimientos Asistenciales públicos y privados a la Autoridad Sanitaria (SEREMI de Salud) correspondiente. como las personas. Como los insecticidas no son selectivos y afectan a las especies no diana tanto como a las diana. que se presentan como efecto secundario en muchos plaguicidas. (ref.Cuad Méd Soc (Chile) 2010.

Son sustancias de baja toxicidad aguda de las que en la actualidad apenas se conoce su mecanismo de acción tóxica. Otro grupo de herbicidas los clorofenoxiácidos.4diclorofenoxiacético (2.4-D).propiónico (dicloprop). no pudiéndose demostrar hasta el momento que posean dichos efectos. Los derivados dicarboximidas como captan y folpet inhiben la síntesis proteica interaccionando con los grupos tioles. Sin embargo el análisis de riesgos realizados por organismos como la EPA.REVEP. un efecto inhibitorio de la aldehído deshidrogenasa. son los que en exposiciones laborales. algunas no presentan una toxicidad aguda elevada (de acuerdo a la clasificación en uso que considera la DL50). captafol y folpet. los piretroides aportan el 14% de las intoxicaciones reportadas por la REVEP.Dra. el bipiridilo. (ref 2). detentan una toxicidad aguda elevada. Con respecto al grupo de las triazinas y triazoles. Se ha demostrado también que en su metabolismo originan etilentiourea que es un agente teratógeno y cancerígeno reconocido. La breve descripción anterior. De estas sustancias se han realizado numerosos estudios de teratogenicidad y mutagenicidad.4diclorofenoxi). maneb Tienen al igual que el disulfiram. ha permitido identificar que son los insecticidas los que aparecen más asociados a la ocurrencia de intoxicaciones agudas. Estudios crónicos realizados en rata han demostrado que el alaclor produce lesiones oculares además de observarse un incremento de la proporción de adenomas nasales. Otros ejemplos son el 4-cloro-2-metil-fenoxiacético (MCPA). de acuerdo a García-Repetto R y Repetto M. El otro gran grupo insecticida de uso agrícola y del ámbito de uso sanitario y doméstico es el de los piretroides. M. Ditiocabamatos: thiram. Vallebuona. sí son los causantes de la mayoría de las intoxicaciones agudas según la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica en Plaguicidas . como posible carcinógeno humano y apoya su sustitución por otro compuesto perteneciente a esta familia de herbicidas. estos herbicidas pueden ejercer un efecto neurotóxico y miopático directo. Captan. (ref 3) Entre los herbicidas. que se caracterizan por una toxicidad aguda menor. los órganofosforados. De ellos. expresado por el parámetro de la DL 50 (Dosis Letal 50). La EPA ha clasificado a una de estas sustancias. el alaclor. A pesar que los insecticidas no ocupan el primer lugar en el volumen de uso. mancozeb. Lucía Molina Lagos. comparten similaridades estructurales con la talidomida. El 46% de las intoxicaciones se asocian a insecticidas inhibidores de colinesterasas (carbamatos y OF).C. durante el proceso de fabricación se produzcan contaminantes de tipo dioxinas (son cercanos estructuralmente al agente naranja utilizado como desfoliante durante la guerra de Vietnam). de nuestro país. El herbicida más común de esta clase es el ácido 2. son responsables de los cuadros más graves. advierten sobre una potencialidad de cancerogenicidad y otros efectos no agudos. el 2-(2-metil4-clorofenoxi)-propiónico (mecoprop) y el 2-(2. respecto a los herbicidas. las triazinas son sustancias de una gran aplicación en la actualidad y que presentan una toxicidad aguda oral baja. son de interés toxicológico porque existe la posibilidad que por su estructura. además de asociarse a cuadros agudos. Cloroacetamidas Los herbicidas pertenecientes a este grupo son sustancias de una aparición en el mercado relativamente reciente. posiblemente por contaminación de piel y por vía inhalatoria. pero también su efecto está determinado por la neurotoxicidad. el metolaclor. Revisión toxicológica. permite plantear que el interés sanitario asociado a los 244 . Muchos de los insecticidas de uso agrícola como los órganofosforados. Paraquat cuando es ingerido (intoxicación voluntaria. intento suicidio) produce un cuadro irreversible de fibrosis pulmonar con una altísima letalidad. HERBICIDAS En este grupo se hace referencia a diferentes estructuras químicas. En intoxicaciones agudas por ingestión voluntaria de clorofenoxiácidos. Sin embargo.C. sí se ha demostrado que la atrazina es un disruptor endocrino. El trabajo de los Servicios de Salud y del Ministerio de Salud al interior de la Red de Vigilancia Epidemiológica de Plaguicidas (REVEP). Dic 2007. en rata.

1989). El proceso de evaluación de riesgos que precede al registro de los plaguicidas. como la cantidad máxima de residuo de un determinado plaguicida sobre un producto agrícola determinado permitida por la Ley. los organismos regulatorios del estado y los productores han hecho avances buscando a través de Buenas Prácticas. puede cumplirse. que está legalmente permitido en productos para alimentación humana o animal. efectivo a dosis bajas. Se define al límite máximo de residuos (LMR) o tolerancia. que se realiza previo a su entrada en el mercado. EXPOSICIÓN POBLACIONAL: INDIRECTA-CONTINUADA. cuya expresión son las intoxicaciones agudas laborales o accidentales. 50 (3): 241-248 efectos por los plaguicidas no debe contemplar sólo la toxicidad aguda. que es la cantidad de residuos que las personas pueden ingerir diariamente. sino efectos que deben prevenirse y que pueden estar asociados a una exposición repetida y mantenida en el tiempo como es la exposición por residuos en alimentos y aguas de consumo. sistemático y con efectos de retroalimentación respecto a la situación detectada con el fin de superarla. que produzca residuos sólo el tiempo suficiente para asegurar su efectividad y que no sea capaz de migrar a las aguas superficiales o subterráneas. debido a la información disponible y a otras consideraciones no técnicas. sin causarles daño. cuyos valores pueden ir cambiando a lo largo del tiempo. Del mismo modo como se entiende la vigilancia en salud. 245 . no exceda la IDA. se puede decir que es el contenido máximo de un residuo de plaguicida (expresado en mg/Kg de peso fresco) recomendado por la Comisión del Codex Alimentarius o definido por normativas nacionales. Se fundamenta en la Ingesta Diaria Aceptable. Para ello se requiere una voluntad política para lograr una coordinación estrecha entre los sectores productivo y los ministerios de agricultura y salud.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. considera información para calcular el nivel permisible para el hombre de residuos en un alimento. Se basan en datos obtenidos siguiendo los códigos de buenas prácticas agrícolas y se pretende que los alimentos derivados de productos que cumplen los LMR sean toxicológicamente aceptables (Comisión del Codex Alimentarius. la tarea siguiente debiera ser la vigilancia de los niveles de residuos como un proceso permanente. Considera el criterio toxicológico y el criterio agronómico. la definición según al Codex Alimentarius (FAO/OMS) sería: “todas las sustancias presentes en un producto alimenticio destinado al hombre o a los animales como consecuencia de la utilización de un plaguicida”. (ref 3) Sin embargo. IDA. En ese sector. por ejemplo que es el tiempo que media entre la aplicación y el momento del consumo. El período de carencia. Existe conocimiento que sustenta la necesidad de contar con lineamientos de políticas preventivas frente al uso de los plaguicidas. ya que por una parte los límites deben asegurar que la ingestión diaria de los residuos de plaguicidas no provocará efectos negativos sobre la salud y por otra parte el plaguicida ha de lograr una eficacia adecuada sobre la plaga a combatir con el menor número de aplicaciones posibles. seguro para los aplicadores y los organismos no diana (insectos benéficos). EL USO ADECUADO DE PLAGUICIDAS En nuestro país el mayor volumen de uso de plaguicidas está relacionado con los cultivos de exportación. sobre todo considerando el tiempo de traslado a la mesa del consumidor extranjero. sobretodo con los herbicidas puesto que los efectos no agudos. utilizar plaguicidas de manera tal que los productos de exportación pasen las barreras de control de los países donde se exportan. Un plaguicida ideal es aquél que se caracteriza por ser altamente selectivo hacia su objetivo. Los LMR se calculan de modo que el consumo total de un residuo en particular a partir de todas las fuentes de alimento. Por tanto. RESIDUOS EN ALIMENTOS Residuo de plaguicida. una vez establecidos estos valores referenciales. El establecimiento de los límites máximos de residuos (LMR) es un concepto regulatorio. pueden expresarse como incremento de la ocurrencia de cáncer y de falla reproductiva en poblaciones directa o indirectamente expuestas.

los aplicadores de plaguicidas. efecto residual y Límite Máximo de Residuos. considerando que la iniciativa del SAG es un estímulo a las Buenas Prácticas. Los resultados indican.Dra. Resolución Nº581 MINSAL y el Codex Alimentarius. y contempla una capacitación que incluye en el ítem “definiciones y conceptos básicos” la Dosis letal 50. etc. son además de los productores. referencia textual: que “el 1. Ya en el año 2002. El universo estudiado consideró las especies más consumidas en las 13 regiones del país. estrategias adicionales para el manejo de plagas • Medidas de prevención de riesgos: protección personal. SAG estableció la figura de “aplicadores de plaguicidas reconocidos”. M. ya sea para fines de producción agrícola o para fines sanitarios. Estos medianos productores. Un aspecto preocupante son las prácticas agrícolas de productores pequeños y medianos que proveen al mercado interno y que tienen acceso a la compra de plaguicidas. poco tiempo después de la cosecha (ya sea en locales instalados. como toda regulación. así como aspectos tales como vías de ingreso de los plaguicidas. con el objetivo de superar las deficiencias en el uso y manejo de plaguicidas a nivel predial. sería necesario conocer el estado de avance de la aplicación de estas iniciativas. son mas vulnerables aún desde el punto de vista de su capacitación respecto al riesgo de la presencia de residuos en su productos. Uno de los actores claves. el año 2006 realizó un estudio de residuos de plaguicidas en vegetales de consumo nacional (disponible en la Web de dicho servicio). En ese escenario de consumo. Lucía Molina Lagos. al borde de la carretera o en el mismo huerto). el MINSAL a través del DS 157/2005. El SAG.744. Dicha capacitación deberá comprender los siguientes contenidos (Art 97): • conceptos básicos de plaguicidas: tipos. la empresa aplicadora deberá acompañar la nómina de aplicadores que deberán tener capacitación vigente. Lo preocupante es qué ocurre cuando ese producto es ingerido por nacionales. que para solicitar la autorización sanitaria. usos. • Medidas de primeros auxilios en caso de accidente y particularmente de intoxicación por plaguicidas. decreto N° 109 de 1968 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social Sin embargo. • Reglamento de Plaguicidas de Uso Sanitario y Doméstico • Reglamento de Residuos Peligrosos • Derecho laboral: ley N° 16. no podemos suponer que esta capacitación tenga una cobertura suficiente.07% de las muestras transgredieron la normativa nacional y el 1. Para fines de comparación se consideró los límites de residuos de plaguicidas de acuerdo a la normativa nacional. no hay evidencia de que el consumidor y/o el productor adopten conductas que aseguren el cumplimiento del tiempo de carencia. Reglamento de Plaguicidas de Uso Sanitario y Doméstico estableció en el Artículo 96.C. especialmente para productos hortícolas. Por otra parte. período de carencia . En el país existen iniciativas para capacitar a los aplicadores respecto no sólo de su protección como trabajadores sino frente a la responsabilidad que tienen en cuanto manipuladores de substancias tóxicas. y no es obligatoria la obtención de la credencial de aplicador reconocido. 246 . • Manejo de residuos • Transporte y almacenamiento de plaguicidas • Normativa: • Reglamento de Condiciones Ambientales y Sanitarias Básicas de los Lugares de Trabajo. el DS 157/2005. período de reingreso. • efectos de los plaguicidas sobre las personas • formas de uso y aplicación • identificación de plaga y producto a utilizar. Se contempló el análisis de 374 muestras entre hortalizas y frutas. equipos de protección personal y procedimientos en situaciones de emergencias Por otra parte. el Servicio Agrícola y Ganadero.6% los valores del Codex”. de la población y del ambiente. Este reconocimiento es voluntario. se ha ido implementando de manera irregular a lo largo del territorio nacional. La población consumidora está atrapada en su desconocimiento respecto a si hay o no control al respecto.

50 (3): 241-248 Visto así los resultados parece poco alarmante lo encontrado. sólo que en lechugas se identificó un valor máximo de un OF igual a diez veces el valor de referencia nacional. es el ISP (Instituto de Salud Pública) el organismo que registra los productos plaguicidas para ese ámbito de aplicación y son las ASR. control de roedores e insectos en lugares de expendio de alimentos. las que autorizan las empresas aplicadoras.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. Por ello la regulación y fiscalización de las normas existentes constituyen una base para la protección poblacional (sobretodo. 247 . La regulación de esos plaguicidas (de uso sanitario) recae sobre el sector salud.5% de las determinaciones correspondieron a plaguicidas que no están autorizados para ser utilizados en la especie vegetal en que fueron identificados. contempla como se indicó más arriba la capacitación de los aplicadores. Otro resultado llamativo es un valor máximo detectado en pimientos . siendo las vías principales la ingestión de alimentos que estén contaminados. el mismo informe indica que “la trasgresión de valores asciende al 31. por rotación de cosechas. En la interpretación de resultados informado por el SAG se destaca además que el 8. los resultados de residuos encontrados en el estudio del 2006 del SAG constituyen un “evento centinela” respecto a prácticas productivas. en que el metomilo triplica el valor referencial por el Codex. las fumigaciones aéreas). Pero respecto a los alimentos. Una iniciativa posible de masificar es el manejo integrado de plagas (MIP) que es un sistema en el que se unifican medios de control por métodos de cultivo. Además en las distintas especies la transgresión de los valores se da para más de un plaguicida”. la exposición humana indirecta a los plaguicidas se estima midiendo las concentraciones presentes en el medio ambiente ya sea en el aire. por el empleo de variedades fortalecidas y por el uso estratégico de cantidades menores de plaguicidas para conseguir resultados iguales o mejores a los obtenidos por medio de un control exclusivamente químico. El recientemente emitido Reglamento 157. el agua o los alimentos. Otra fuentes de residuos se asocia a aplicaciones de plaguicidas con fines sanitarios o de control de plagas sobre productos alimenticios. tender hacia un mejoramiento continuo de la producción. al igual que en el sistema de vigilancia de intoxicaciones de las personas. LA PERTINENCIA DE UN PROGRAMA DE MONITOREO Tras la exposición a un plaguicida se producen distintas manifestaciones tóxicas que varían según aumente la cantidad de producto absorbido. pero también en las ciudades. En la interpretación de los resultados. El público consumidor está mas pendiente del aspecto estético de las frutas que del contenido de residuos que entregarán a sus familias. para que de manera conjunta con los productores. La población general se encuentra expuesta de varios modos. El avance de la toma de conciencia debe instalarse en los productores y los consumidores nacionales. sean preparados o en los supermercados. Estos aspectos refuerzan la percepción de que las prácticas de control de plagas distan mucho de una racionalidad y de un buen uso de estas sustancias en algunos productores cuyas hortalizas fueron muestreadas. con el direccionamiento normativo necesario. Generalmente. SEREMI de Salud Regionales. A nivel rural. por vecindad de una zona de aplicación. Pero se está en un proceso inicial y por lo tanto no es sorprendente que ocurran situaciones en que la falta de profesionalismo unido a un celo excesivo mal entendido han provocado situaciones que han confirmado la presencia de plaguicidas en los alimentos que serían comercializados posterior a una “desinfección” de un supermercado. se puede estar además expuesto por inhalación. Y lo que sería esperable es un proceso de vigilancia permanente que dé cuenta a nivel territorial del estado de las prácticas.82% si se compara con normativas más exigentes como la de la UE.

reconociendo la problemática de la exposición poblacional a plaguicidas. principalmente vía residuos en los alimentos. En M. fui testigo de una toma de conciencia y de un accionar entusiasta para enfrentar de mejor forma el uso de plaguicidas. CONCLUSIONES Hemos tratado de situar la problemática del uso de plaguicidas en un contexto diferente a las intoxicaciones agudas. hace mas de dos décadas. “Toxicología de los plaguicidas. Sin embargo. CD-ROM. Edited by Donald Ecobichon. Occupatonal Hazards of Pesticida Exposure. pgs 152-157 248 . Ontario. Ciencia y Trabajo.Dra. 3. tanto por parte de profesionales de la salud como del SAG. Ilustre Colegio Oficial de Químicos. Lucía Molina Lagos. considero que hay un pendiente. 2010. Queen’ University. Repetto (ed) Postgrado en Toxicología. que es dinamizar el monitoreo de residuos de plaguicidas como un complemento de la protección a la salud. Ministerio de Salud. Boletín El Vigía 23. número 26. Kingston. García-Repetto R y Repetto M.C. actualización. Canadá 2. Oct-Dic-2007. M. representativos en el territorio nacional y que vayan retroalimentando una mejoría de las prácticas productiva para entregar a la población nacional alimentos más seguros.1998. Vallebuona C. Desde que diera inicio a mi trabajo en la Salud Ocupacional en el país. Referencias 1. “Vigilancia de Intoxicaciones Agudas por Plaguicidas en Chile. Para que se convierta en un monitoreo se requiere de análisis que respondan a un diseño de programas que sean sistemáticos. año 9. Sevilla.”.

por decirlo así. al mismo tiempo. Afortunadamente por mi edad y. La cuestión decisiva es que los sobrevivientes siguen ahí. que contrasta de modo chocante con el discurso de consenso y bienestar exitosamente instalado desde las políticas sociales. debo reconocerlo. Pedro Musalem Nazar1 1 El objetivo de este pequeño texto –de dolorosa escritura. considero que el Programa de Reparación y Atención Integral en Salud (PRAIS. con ninguno de los protagonistas. y se presentan todavía como un eco de lo que fueron en el álgido momento histórico en que a sí mismos se pensaron como protagonistas de una revolución en marcha. Yo. es la expresión final de un proceso espontáneo de resistencia a la dictadura militar por la vía de contener y acompañar a las víctimas de la violencia política ejercida sistemáticamente por el Estado y representa. la dictadura y sus repercusiones sangrientas para la sociedad nacional. a través de mis padres.de los revolucionarios de la Unidad Popular. estereotipadas. Aceptado el 26 de agosto de 2010 1 Ministerio de Salud. un esfuerzo individual y privado de varios profesionales de la salud y de pequeñas organizaciones que ya en plena dictadura. sobrevivientes del terrorismo Breve ensayo testimonial sobre una experiencia médico-social en la Provincia de Arauco Dr. no conocía a esas familias: ahí pude verlas de cerca. a menudo infructuoso. para contener y aligerar el daño devastador que el terrorismo estatal produjo sobre miles de personas a lo largo de casi veinte años. con la causa de la democracia y con los sentimientos románticos y mesiánicos que parecían irradiar las imágenes –incónicas. Chile. antes de Arauco. ninguna experiencia directa tenía yo al respecto. directamente formadas al respecto. sólo ideas recibidas. pero repito. Así que ahora. debatiéndose en el esfuerzo. A lo más. Personal y espontáneamente simpatizaba. había escuchado historias sobre largas colas y escasez de bienes fungibles. me ofrecieron.com 249 . después de mi estadía en la provincia de Arauco. hasta mi temporada en Arauco. y algo también sobre unos aviones sobrevolando a baja altura el centro de la ciudad cierto martes por la mañana. no deja de parecerme que el sentido último del legado médico social en la mejor tradición del Dr. tenaz. Víctimas entonces del terrorismo de Estado –ubicuo. en adelante). una visión del pasado y del presente de la realidad y de la sociedad nacional. de manera que no tenía yo ideas propias. Correspondencia a: pedromusalem@gmail.y portadores aún de proyectos políticos rotundamente pisoteados por la marcha ulterior de los acontecimientos. Salvador Allende. sobre todo. Santiago. la apropiación por parte del Estado de ese mismo proceso de resistencia. impensado. Por otro lado. algunos de los beneficiarios PRAIS. y que debí atender por lo tanto varias veces durante mi estadía en la provincia de Arauco.es comunicar mis impresiones personales como médico del PRAIS en la provincia de Arauco. involuntariamente. traumatizando familias completas de modo irreversible. que eran mis pacientes. y desde los medios de comunicación de masas en el período post-Pinochet. rol en que me desempeñé durante los años 2008 y 2009. por circunstancias familiares. 50 (3): 249-252 Beneficiarios Programa de Reparación y Atención Integral de Salud (PraiS). apunta precisamente a una herencia ilustrada y benefactora marcadamente europea y decimonónica. y nunca había hablado. trabajaron arduamente y con un apoyo institucional más bien frágil.Cuad Méd Soc (Chile) 2010. la rara oportunidad de experimentar con intensidad inédita una visión que parecía rebasar continuamente los límites de la tradición médica humanista de la que yo me creía portador. me fueron completamente ajenas. que al pronto resulta notable y trágicamente enriquecida a la turbia luz que irradia la experiencia de lucha social en Latinoamérica. de actualizar sus escalas de Recibido el 14 de julio de 2010.

Dr. Pedro Musalem Nazar

valor, sus lenguajes, sus herramientas conceptuales. Da la sensación de que permanentemente estuvieran esforzándose por adaptar un pasado de persecución y muerte, a un presente en el que su forma de comprender los hechos sociales y políticos amenaza continuamente con naufragar. Especialmente resulta doloroso el hecho de que muchas veces no puedan afirmar una interpretación satisfactoria de sí mismos: en el fondo de la derrota el resentimiento parece muchas veces un obstáculo irremontable, y la apuesta de la lucha misma antaño sostenida tiende a emerger, en el contexto cotidiano, como una causa quimérica y perdida, a la que sin embargo no es posible renunciar. El costo emocional de esta operación psíquica inconclusa, que se reitera sin cesar y que se extiende más allá de las vidas individuales de los afectados directos es, no cabe duda, muy alto. Y no sólo para ellos: el equipo de salud PRAIS paga también un costo emocional especial, un desgaste muy diferente del estrés laboral típico de los prestadores de salud, asociado habitualmente a la sobredemanda; para el funcionario PRAIS, se trata más bien de soportar el virulento contagio de una resignación iracunda o taciturna, insidiosa y sostenida, una incurable tristeza que rebasa de lejos los marcos operativos y tácticos de la psiquiatría, y los formatos normativos para el trabajo en salud mental. Así que se alimentan de su pasado de lucha y a partir de él se construyen una identidad presente y se proyectan al porvenir, y en algunos de ellos el trauma sufrido bajo la dictadura es de magnitud tal, que se mantiene latente a baja profundidad, casi a flor de piel, y se actualiza –tal como, por lo demás, lo describe la literatura médica especializada, nacional y extranjera- a partir de noticias relacionadas con hechos políticos, desde el hallazgo y la identificación de osamentas hasta, por ejemplo, la represión policial de algún movimiento social de coyuntura (escolares, vecinos, trabajadores, indígenas, etcétera) pasando obviamente por los avances y retrocesos en los procesos judiciales de derechos humanos. Entonces, de acuerdo al pulso de los eventos sociales y políticos, ellos vuelven a sentirse emplazados como luchadores sociales en cierto modo fallidos e impotentes, y como seres humanos legítimamente indignados pero cuya indignación los remite una y otra vez al pozo negro de la memoria personal; vuelven a la consulta con síntomas de ansiedad, insomnio, depresión, y también, algunas veces, con

síntomas sordos, somatizaciones, alzas de presión, descompensaciones diabéticas, etcétera. Hay que tener en cuenta que los afectados directos suelen encontrarse en la tercera edad; también, que no todos los más violentamente afectados de entre ellos reaccionan necesariamente en el sentido de una descompensación psíquica y somática. Ciertamente existe una gama de actitudes en que la experiencia de la derrota y la actualización de una apuesta política transformadora, se elaboran desde otros estados de ánimo, y a menudo es una fuente de alegría palpable para el propio equipo de salud PRAIS, reconocer la capacidad de reinventarse y de atacar la experiencia del trauma desde puntos de vista que sitúan en el centro un relato épico e histórico (pero autocrítico), un relato referido con orgullo e incluso con humor, que muestra un fondo de valor irreductible que concibe lo porvenir como un espacio todavía posible para el alcance de los objetivos de justicia social de la vieja, querida lucha, bien sea por otros medios o por los mismos de antaño. Ahora bien, el PRAIS también puede y debe ser leído como una estrategia efectiva de neutralización de la capacidad social movilizadora de los viejos luchadores sociales: centrados en la reivindicación y ampliación de sus derechos en tanto que beneficiarios de un programa estatal, se rearticulan en el presente no a partir de las organicidades políticas por las cuales devinieron víctimas del terror estatal, sino a partir de una instancia que a primera vista parece favorecer implícitamente la victimización y el asistencialismo. Ya no hablan, por ejemplo, en nombre del pueblo, si no en su calidad de ex presos políticos, o de familiares de víctimas, completándose institucionalmente de este modo la tendencia espontánea a cohesionarse en torno a una identidad de grupo vulnerado, abandonando parcialmente las expectativas de lograr incidencia política. Sin embargo, al mismo tiempo, dialécticamente, el programa se transfor ma en un proceso de reapropiación popular, de un modo similar a lo que ocurre con el otro programa especial del MINSAL, el de Salud y Pueblos Indígenas: los beneficiarios del programa se van definiendo como contrapartes interesadas en la participación, y muchas veces acaban protagonizando los procesos de despliegue en terreno del programa mismo, otorgándole un contenido cultural y un efecto social que este no tenía al ser emanado desde el Gobierno, verdadera riqueza local. Del mismo modo

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que ocurre con los indígenas, los beneficiarios PRAIS son objeto de una política más amplia, que implica otras reparticiones del Estado además de salud (por ejemplo, becas de educación, etcétera), hecho que da cuenta de la complejidad del problema abordado, del carácter corporativo e identitario previo y persistente de estas poblaciones específicas, y de su capacidad potencial de proyección política: acreedores de una deuda histórica, su mera existencia vulnera potencialmente la legitimidad histórica del Estado, y las versiones de la historia y de la identidad nacional que este promueve.

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Ahora bien, esquemáticamente, la identidad cultural de la provincia de Arauco se nutre desde tres esferas principales: a) la tradición minera y el movimiento obrero asociado a la industria extractiva del carbón, en la zona norte de la provincia; b) la tradición campesina ligada al desarrollo agrícola y ganadero -hoy por hoy, de escasa importancia económica, y que puede definirse como estructuralmente similar a la del campesinado en la zona central, excepto por el componente de inmigración europea fomentada por el Estado a fines del 19 y principios del 20, principalmente alemanes, suizos e italianos-; c) la tradición forestal, de trabajo precario y temporal que ha ido reemplazando paulatinamente las otras actividades hasta ocupar hoy día un lugar central en la vida y en la economía de la provincia y; d) la tradición indígena de resistencia al despojo de la tierra, en la que voy a detenerme un poco más, por tratarse de un tema que acaparaba en especial la atención de mis pacientes, en el sentido de que les presentaba un horizonte de lucha social y política muy vigente en el cual de alguna forma podían actualizar con éxito una parte medular de su vencido proyecto histórico. Tome en cuenta el lector que mi consulta médica estaba localizada en la ciudad de Cañete, en el centro-sur de la provincia, antiguamente llamada Cañete de la Frontera, y que esa es zona mapuche. Lo primero que llama la atención al forastero observador es que la tradición indígena mapuche aparece como ausente en los centros urbanos de la provincia, donde se la trata apenas como un patrimonio simbólico propicio al turismo, aunque muchas veces las centenarias reducciones se extiendan a partir de las colinas inmediatamente vecinas, visibles incluso desde el

centro de la ciudad, recordándonos de este modo que nos hallamos precisamente en la frontera, en un territorio donde la identidad de los otros, de los que son genuinamente diferentes, es negada o se desvanece o es instrumentalizada, con exceso, a favor de uno de los dos grupos, para luego irrumpir como problema, como interacción fallida de dos proyectos nacionales mutuamente excluyentes. A dos o tres kilómetros de la Plaza de Armas, las machi (las más legitimadas guías espirituales del pueblo mapuche, hoy) reproducen todavía un micro-entorno culturalmente típico e irreductible. Por otra parte, un incipiente mestizaje apoyado en la moderna mitología esotérica que liga la conciencia ecológica a la espiritualidad indígena, parece ser alentado no sólo desde las ONGs y algunas organizaciones de base, sino también desde los mismos organismos estatales que protagonizan las así llamadas “políticas indígenas”, estableciendo de hecho sobre el terreno una difícil y a veces próspera relación con el mundo indígena (me refiero a CONADI, Programas de Salud y Educación Interculturales, Programa Orígenes, etcétera). Difícil es la relación porque se desenvuelve en medio de una confusa historia reciente de micro proyectos abandonados, áreas de desarrollo indígena fracasadas, y una surtida y penosa variedad de actitudes policiales que incluyen el montaje judicial, el espionaje, el hostigamiento, la detención indefinida en cárceles y los castigos físicos (baleos a quemarropa a comuneros desarmados con resultado de muerte), que inevitablemente deben ser vistas como formas de abordaje también estatales del así llamado “conflicto mapuche”. Recordemos, sin ir más lejos, que desde la administración Lagos se aplica sistemáticamente al caso mapuche la Ley Antiterrorista, formulada durante la dictadura militar para resolver represivamente diversas formas de disidencia política, en un tiempo en que se ejercía inequívocamente el terrorismo de Estado por parte de esa misma autoridad. Haría falta una historia local del MIR, así como una del moderno movimiento de resistencia mapuche (por ejemplo de la satanizada CAM –Coordinadora Arauco Malleco), para dar cuenta adecuada de cuánto y cómo afectaba al horizonte vital de algunos de mis pacientes –los más sensibles, los menos adaptados- el hecho de que la mayor parte del territorio de la provincia se encuentre en la actualidad intensivamente ocupado por interminables paños de pinos y eucaliptos, plantaciones

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Dr. Pedro Musalem Nazar

extensas, inertes, silenciosas, esterilizadoras de la tierra, generadoras de empleo precario, destinadas casi enteramente a satisfacer las necesidades de la industria privada de la celulosa. La desproporción patente entre los proyectos políticos y territoriales alguna vez sostenidos, y la realidad material presente resulta, sencillamente, apabullante. El movimiento mapuche de liberación es hoy el único sujeto social aglutinador que sostiene un proyecto alternativo, radicalmente divergente de la realidad material que las reglas del funcionamiento económico nacional y la política estatal han impuesto sobre el terreno. Así, en el colmo de la marginalidad histórica, rozando continuamente el escándalo, algunos de los pacientes que yo debía atender en mi consulta PRAIS, provenían de familias mapuches directamente afectadas por la violencia de Estado durante la dictadura; familias que, ahora, en democracia, volvían a verse afectadas por la violencia policial y jurídica (cárcel preventiva en ausencia de pruebas, e incluso en ausencia de imputación). Desde el punto de vista de algunos de mis pacientes, pues, las violaciones a los derechos humanos continuaban en estos casos evidentemente a la orden del día; y sobraban motivos para sentirse escépticos, para sentirse estafados.

ocupando algunas veces puestos en instituciones públicas, revelando además, de paso, por su mera presencia desenvuelta, un oscuro fondo de rencillas y de espantosas venganzas personales profundamente hundidas en la confusión de la violencia pasada. En localidades pequeñas todos saben quién es quién, quiénes debieron huir por años del lugar para volver años después a encontrarse con delatores y victimarios entre las mismas calles. Por otra parte, la lentitud y el carácter discontinuo y deficitario del proceso de atención en salud (falta de exámenes y medicamentos y, sobre todo, demasiadas horas de especialidad: tanto era así, que cuando cursaba una interconsulta, casi siempre tenía la penosa impresión de estar enviando a mis pacientes a ninguna parte), más allá de las escuetas capacidades del equipo PRAIS; afectaban continuamente la confianza global de los beneficiarios en el conjunto del sistema, fallando de este modo, adicionalmente, a la promesa de una reparación en salud, contenida en el ser mismo del PRAIS (Programa de reparación y atención integral en salud).

--- O --Por último, no puedo dejar de mencionar la paciencia, la entrega, la amorosa dedicación a la difícil tarea encomendada que caracterizaba a mis dulces, jóvenes compañeras de trabajo que, con su trato inteligente y delicado, contribuían no poco a aliviar las sobrecargadas vidas de los sobrevivientes. En 5 años de trabajo habían logrado ya una fluidez y una confianza suficientes como para que los beneficiarios más afectados y los más políticamente activos, sintieran como algo propio el pequeño espacio de la oficina y encontraran en él una instancia de reflexión y de diálogo, un foro donde acompañarse mutuamente y donde expresar demandas e inquietudes respecto de los beneficios PRAIS disponibles y esperados, acercándose al horizonte democrático de la co gestión y de la participación. A ellas, a mis compañeras de trabajo del PRAIS de Cañete, les debo que mis pacientes encontraran un ambiente adecuado para la expresión de sus visiones, de sus esperanzas y de sus miedos; un espacio sin el cual nunca hubiera llegado a tener yo mismo, la nítida calidad y la entrañable profundidad de las impresiones que he intentado brevemente fijar, como tributo y testimonio, en este papel.

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Ahora quiero poner de relieve que es consenso en la literatura médica especializada nacional y extranjera el hecho de que el acto social de la justicia, es decir, el castigo a los responsables de la represión sistemática y del terrorismo de Estado, es una de las pocas garantías realmente efectivas de que se produzca una reparación del proceso traumático. Una larga ausencia de esta voluntad justiciera y por lo tanto reparadora, de parte de las autoridades democráticas en los últimos 20 años, ha significado para los beneficiarios PRAIS la percepción continua de una terrible amenaza: el olvido. También el enquistamiento y la reagudización periódica de sus procesos traumáticos. No habiendo voluntad de justicia por parte de la autoridad en contra de los grandes responsables del terrorismo de Estado, otra importante cuestión a nivel local es que, por consiguiente, los antiguos torturadores siguen ahí, libres, a la luz del día, impunes,

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Se aceptará resúmenes de 200 palabras (letra New Roman. Los autores de los trabajos seleccionados podrán exponer en no más de 20 minutos.com Personalidad Jurídica Nº1 103/1977 253 . que pueden solicitarse al correo electrónico de la Revista: anales.com FECHA LÍMITE PARA ENTREGA DE TRABAJOS 30 DE SEPTIEMBRE 2010 Los interesados en presentar trabajos libres. Antiguo Hospital San José de Santiago. contactarse con el Comité Organizador al mail sociedadchilena@yahoo. Unidad de Patrimonio Cultural. cumpliendo las Instrucciones a los Autores.medicina@gmail. los que serán evaluados por el Comité Organizador. en la Jornada. Sociedad Chilena de Historia de la Medicina DECIMA PRIMERA JORNADA HISTORIA DE LA MEDICINA VIERNES 5 NOVIEMBRE DEL 2010 Unidad de Patrimonio Cultural ANTIGUO HOSPITAL SAN JOSÉ SANTIAGO Conferencias y presentación de trabajos libres inéditos de Historia de la Medicina Chilena / Universal.Noticias NotiCia XI JORNADA DE HISTORIA DE LA MEDICINA Viernes 5 de noviembre. deben remitirse “in extenso”. Para ser considerada la publicación de los trabajos en los Anales de Historia de la Medicina. tamaño 12).historia.

cl/ programa-de-fortificacion-de-harinas 4.ispch. Instituto de Salud Pública. en algunos de dichos pequeños. superior al límite de seguridad. El Ministerio de Salud ha implementado mecanismos de monitoreo de la ingesta de los aditivos de finalidad sanitaria por la población (3. además.Nota bibliográfica Nota BiBlioGrÁFiCa Es necesario monitorear con regularidad la ingesta de sustancias agregadas a los alimentos con fines sanitarios. http://www. creando un riesgo de fragilidad ósea en edades avanzadas (2). 138:832-40 2. Uauy R. Fluoruración del agua. a la luz de las mediciones comunicadas. Referencias 1. U. Castillo C. 2007. parecería recomendable revisar dichos mecanismos. Afluentes de fluor y excreción urinaria de fluoruro en jardines infantiles de Santiago de Chile. Cuad Med Soc 2004. y que indica que el nivel de ingesta de fluor por niños de jardines infantiles de Santiago es. Sin embargo. Fortificación de la harina de trigo con ácido fólico en Chile. A esta información se agrega otra. con probabilidad de exceder el máximo aceptable y de crear riesgos para la salud de grupos que no se benefician con esta intervención. Fac. en algunas poblaciones. sin sacrificar los muy importantes beneficios comprobados. Cuadernos desea llamar la atención se sus lectores hacia una investigación publicada recientemente en la Revista Médica de Chile y en la cual se concluye que los niveles de ácido fólico en la harina y los de folato sérico muestran. Tur J A. Gobierno de Chile.44:103-7 254 . 25: 57-71 3. Estos riesgos dicen relación con el desarrollo de algunos tipos de cáncer y además con anemia y alteraciones neurológicas en ancianos (1). y focalizarla a los grupos susceptibles de ser beneficiados. un nivel de ingesta de ácido fólico aumentado. Odon. idear estrategias destinadas a focalizar los efectos de tales intervenciones en los grupos para los cuales resultan efectivas. Yévenes L. Rev. que apareció en la Revista de la Facultad de Odontología de la Universidad de Chile. 4). Es conveniente. I. Ellos deben tener una cobertura nacional y una frecuencia suficiente. Rev Med Chile 2010. Programa de fortificación de harinas. Consecuencias no intencionadas. Chile. Evaluación de las ventajas y riesgos para la salud. Fernández O.

. A todos ellos. 48 . Paula Bello. Armando Artaza B. Ellos y ellas han asumido una responsabilidad significativa en calificar la importancia y pertinencia de los trabajos y en sugerir perfeccionamientos en la presentación de los respectivos métodos y resultados. Silvia Cavalla T. Javiera Carvajal B... Juan Carlos Burgos L. Andrés Samamé M. Antonio Cerda J.. Jaime Tassara O. Carmen Fajreldin Ch.. Margarita Sepúlveda S. Aravena C. de los profesionales que han desempeñado la función de revisores externos (pares) de los artículos propuestos para publicación en la Revista. En esta ocasión. Erica Valenzuela Y... Lo hacemos como muestra de aprecio a su colaboración voluntaria. Renzo Taucher S. Paz Rosselot J. citamos a los revisores de los años 2009-2010.. Regina Rivas L... Carmen Diaz D.. Eduardo Suárez G. Verónica Pezoa R. Carlos Monreal A. Valentina Fediakova. Miguel Martínez O. que ha significado un apoyo al desarrollo de la investigación.. Yuri Castillo T. Carlos.... Hugo Robledo H... Luis Molina B.. Hernán 255 . Pablo Arredondo L.Nº3. Nelson Vergara M.... Osvaldo Bedregal G. educación y reflexión en los temas de la Salud Pública. Ramón Gasic B. el agradecimiento de los editores de Cuadernos Médico Sociales..revisión por pares en Cuadernos Médico Sociales años 2009-2010 Peer-reviewers in Cuadernos Médico Sociales Years 2009-2010 Cuadernos continúa en este número la publicación que se inició en el Vol.. de los autores de los manuscritos publicados y de los lectores de la Revista. Vargas C. Evgenia Florenzano U... Teresa Kottow L..... Miguel Garland R.

según la nomenclatura consignada en: http://decs. serán sometidos a revisión por expertos. Dentro de los objetivos de Cuadernos Médico Sociales se encuentra estimular la reflexión y la investigación científica en el ámbito de la Salud Pública y de la Medicina Social. en cuatro números al año (marzo. El título puede tener hasta 84 caracteres. Título y autores. Colocar entre dos y seis palabras clave (descriptores). Reseñas y Cartas al editor. Los autores figurarán con el nombre y apellido. en español. Resumen. Material y Métodos. La revista se reserva el derecho de hacer modificaciones de forma al texto original. FORMA Y PREPARACIÓN DE MANUSCRITOS Un Manuscrito en proceso de revisión en Cuadernos Médico Sociales no podrá ser enviado a otro medio de publicación para los mismos fines. sociales y/o de la conducta) e instituciones relacionadas con la salud de la población. Se publican también Notas. donde se integren quienes estudian o trabajan en las distintas disciplinas (ciencias naturales. tipo Arial 11 con un margen de 3 cm. No repita en el texto todos los datos presentados en tablas o ilustraciones. La nómina de revisores consultados se publica una vez al año. en nota al pie se consignará la profesión. b. Agregar una versión en inglés. métodos. septiembre.Instrucciones a los autores iNStruCCioNES a loS autorES ALCANCE Y POLÍTICA EDITORIAL Cuadernos Médico Sociales publica trabajos originales sobre Salud Pública y Medicina Social. d. La extensión máxima será de 20 páginas a espacio sencillo. Introducción. e. biológicas. Presente sus resultados en secuencia lógica. Enfatice o resuma solamente las observaciones importantes. profesionales y estudiantes de postgrado aquellas experiencias. fuentes y el sitio en que serán intercaladas. Las notas al texto deben venir al final de cada página con números correlativos. incluyendo los detalles necesarios que permitan repetir la experiencia en futuras investigaciones. incluyendo los espacios entre las palabras y además debe estar traducido al inglés. Se colocará la dirección electrónica del autor a cual deberá dirigirse la correspondencia. 256 .br/E/homepagee. Resultados. resultados y conclusiones principales. Describa los procedimientos y materiales utilizados. deben venir en el archivo original y no ser insertados como “objetos”.htm c. junio. inglés o portugués. cargo y principal grado académico. Los trabajos que cumplan con los requisitos formales. indicando claramente el título. diciembre). numeración. Se preferirán resultados de investigaciones y/o experiencias en torno a ámbitos específicos de la Salud Pública y de la Medicina Social que contribuyan a desarrollar una concepción de integra de la salud y de la Atención de Salud. Las ilustraciones y tablas deben enviarse en páginas separadas.. Comentarios. No debe tener más de 250 palabras. dirigentes. No se usarán colores. Hacer llegar a las autoridades. con los objetivos. Los artículos de investigación deben dividirse en las siguientes secciones: a.bvs. análisis y resultados de investigaciones que contribuyan a desarrollar una concepción integral de la salud y de la atención de salud. Describa brevemente el objetivo de la investigación y explique su importancia. difundir temas relevantes a estas áreas del conocimiento. 2. Los trabajos enviados deberán ajustarse a las siguientes instrucciones: 1. incluyendo tablas y gráficos.

En: Friedman HH.Instrucciones a los autores f. 1993. Al listar las referencias. Enfatice los aspectos nuevos e importantes del estudio y las conclusiones derivadas de ellos. Evite detalles ya presentados en las secciones Introducción y Resultados. Limite las referencias (citas bibliográficas) idealmente a 30. Artículos de revistas Arredondo A. sin costo. Artículos en formato electrónico Montoya-Aguilar C. g. 2004. Dolor abdominal. [acceso 03 de enero de 2009]. su costo será de cargo del autor. Capítulos en Libros Mehta SJ. 257 .183-90. 48(3). 5ª ed. Barcelona: Masson. Cuad Med Soc [revista en Internet]* 2008 septiembre. Atención primaria de salud. iii. Hernández P. Numere las referencias en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto. Alma Ata otra vez y la experiencia de Chile.colegiomedico. por ejemplo: i. su formato debe ser el mismo de la notación Vancouver. Cuad Med Soc (Santiago de Chile). ii. Los apartados deberán solicitarse al momento de enviar el trabajo. Referencias. tanto como sus limitaciones.cl/Default. Identifíquelas mediante numerales arábigos. Disponible en: http://www. incluyendo Cuadernos Médico Sociales. p. Cruz C. Incorporación de la perspectiva económica en el análisis del sector salud: segunda parte. coordinador.cl Cada autor tendrá derecho a un ejemplar del número en que aparece su artículo. Incluya en esta sección las implicancias de sus hallazgos. 34: 33-44. Conclusiones y perspectivas h. Manual de Diagnóstico Médico. Discusión.aspx?tabid=767 ENVÍO DE MANUSCRITOS Los artículos deben enviarse al correo electrónico de la secretaría de Cuadernos Médico Sociales al correo: cms@colegiomedico. Incluya las principales publicaciones aparecidas en revistas chilenas. colocados ( ) al final de la frase o párrafo en que se las alude.

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