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A epistemologia narrativa

TEMAS LIVRES FREE THEMES


e o exercício clínico do diagnóstico

The narrative epistemology


and the clinical diagnosis practice

Maria Helena Cabral de Almeida Cardoso 1


Kenneth Rochel de Camargo Jr. 2
Juan Clinton Llerena Jr. 1

Abstract This study aims to discuss the nar- Resumo Este trabalho objetiva contribuir pa-
rative epistemology contained in the medical ra a discussão acerca das características nar-
practice. It was based upon a bibliographic re- rativas do discurso clínico. Para tanto parte de
view and a semiotic analysis of medical charts uma revisão bibliográfica e da análise semió-
belonging to The Medical Genetic Center José tica de prontuários do Centro de Genética Mé-
Carlos Cabral de Almeida/Genetic Depart- dica José Carlos Cabral de Almeida, do Depar-
ment/Fernandes Figueira Institute, a mater- tamento de Genética, do Instituto Fernandes
nal-infant care unity of The Oswaldo Cruz Figueira, unidade materno-infantil da Fun-
Foundation. All the analysed charts referred dação Oswaldo Cruz. Todos os prontuários uti-
to children diagnosed with Down syndrome lizados são referentes a portadores da síndrome
that are being or were attended in the Down’s de Down atendidos no Ambulatório Especia-
Syndrome Outpatient of the above cited uni- lizado de Síndrome de Down da referida uni-
ty. The article appraises: the question con- dade. O artigo aborda: a questão da possível
cerning the possible opposition between nar- oposição entre narrativa e ciência; a apresen-
rative and science; a review of multiple authors tação dos principais autores e de seus traba-
and their works about narrative and medical lhos que versam sobre narrativa e conhecimen-
knowledge; the narrative epistemology con- to médico; a exemplificação da epistemologia
tained in the clinical discourse, using as ex- narrativa embutida no discurso médico, via a
ample of such assumption one chart and one apresentação de um prontuário, assim como
pedigree. The conclusion highlights how nar- de um heredograma. A conclusão enfatiza a
rative is important to the process of diagnosis importância da narrativa para o processo de
and treatment, and affirms the construction diagnose e tratamento, assim como a constru-
1 Centro de Genética of a plot, by the physician, where biological, ção de um enredo por parte do médico onde se
Médica José Carlos Cabral
de Almeida, Departamento
social and cultural interactions make them- fazem presentes complexas interações biológi-
de Genética, Instituto selves present. cas, culturais e sociais.
Fernandes Figueira/ Key words Medicine, Narrative, Medical dis- Palavras-chave Medicina, Narrativa, Dis-
Fiocruz. Av. Rui Barbosa
716, Flamengo, 22250-020
course, Down syndrome curso médico, Síndrome de Down
Rio de Janeiro RJ.
oscarmc@unisys.com.br
2 Instituto de Medicina
Social,Universidade
Estadual do Rio de Janeiro.
kenneth@uerj.br
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Cardoso, M. H. C. A; Camargo Jr., K. R. & Llerena Jr, J. C.

Introdução vas com lesões objetivas. E, também implicou a


transformação da maneira pessoal de dar con-
O presente artigo tem por objetivo contribuir ta do sofrimento, num discurso médico profis-
para a discussão do recurso à narrativa como sional que transcodifica o subjetivismo incoe-
constituinte do saber científico, ao contrário do rente num texto interpretável. Mas, essa conver-
que o cientificismo positivista, embora bastante são da investigação semiológica, que se traduz no
atacado ainda extremamente influente, propug- raciocínio diagnóstico, não pode prescindir da
na. Pretende-se, mais especificamente, focar a narrativa histórica do paciente e de sua doença
medicina, partindo-se para tanto de uma abor- (Epstein, 1995).
dagem teórica que a articula à história, dentro A problemática da relação da explanação
de um modelo comum de conhecimento, que histórica com os mecanismos explanatórios na
foi “batizado” por Carlo Ginzburg (1989; 1991) ciência, uma questão importante para a história
como “indiciário”. Não se trata aqui de levantar clínica que cada médico produz sobre seu pa-
tal proposição e debatê-la, o que já foi feito em ciente, faz emergir reflexões que, notadamente,
trabalho anterior (Cardoso, 2000), mas de re- nas décadas após a Segunda Guerra, têm sido
cortar as questões pertinentes à narração, den- sistematizadas por pensadores dos mais diver-
tro do espaço do adoecimento, recorrendo para sos campos do conhecimento. Uma delas, por
tal a uma revisão bibliográfica de autores que se exemplo, é a do entendimento de que os corpos
debruçam sobre o tema, assim como à pesquisa humanos são portadores não só de agentes pa-
em fontes primárias – prontuários de pacientes togênicos como também de histórias que expli-
atendidos no Ambulatório de Síndrome de cam suas vidas. A necessidade de se construir es-
Down, do Centro de Genética Médica José Car- sas histórias/narrativas sublinha os modos pe-
los Cabral de Almeida, do Departamento de Ge- los quais as noções de saúde e doença são cultu-
nética do Instituto Fernandes Figueira, unidade ralmente produzidas. Todo ser humano, porque
dedicada à pesquisa, ensino e assistência mater- dotado de historicidade, participa de uma cole-
no-infantil da Fundação Oswaldo Cruz. Cabe tividade que não pode ser entendida sem suas
também salientar que o trabalho vincula-se a concepções de mundo, apolítica e/ou afastada
uma linha de pesquisa voltada para o estudo das contingências históricas dos sistemas sociais
dos discursos médico e leigo sobre adoecimento e de crenças.
por uma condição geneticamente determinada. De acordo com Paul Ricoeur (1988), a his-
De início aborda-se epistemologicamente toricidade e a narratividade possuem uma rela-
a questão da narrativa no discurso médico; em ção simbiótica e a história é um discurso de ba-
seguida operacionaliza-se uma leitura semióti- ses narrativas, pois fundamenta-se num enredo
ca de símbolos e diagramas utilizados pelo dis- que é traçado e até determinado pelo historia-
curso médico na construção da diagnose e da dor. Todo entendimento histórico, portanto, de
evolução da doença do paciente; após intenta- acordo com essa ótica, compreende uma concep-
se uma síntese da produção mais recente sobre ção de narrativa. O exercício do diagnóstico clí-
as chamadas “narrativas de doença” e, à guisa de nico, ancorando-se na história clínica do pa-
conclusão, recupera-se a articulação entre medi- ciente cujo um dos objetivos é estreitar a mar-
cina e história, tomando a narrativa como ele- gem de possibilidades das desordens, mediante
mento característico dos dois tipos de conheci- um rígido relato que vai das primeiras impres-
mento, mostrando a ilusão de se fazer sinonímia sões às hipóteses diagnósticas, contém uma epis-
entre narrativa e ficção e oposição entre o fabu- temologia narrativa nos seus esforços para en-
lar e o criar cientificamente. capsular tipos específicos de conhecimento acerca
do corpo (Epstein, 1995). A anamnese, o relato
de caso, e o conjunto de informações que com-
A narratividade põem a história clínica não só exigem a trans-
formação das queixas dos pacientes em um tex-
No que diz respeito à medicina, o diagnóstico to clínico, mas também a produção de uma ex-
que, no dizer de Robert Hooper, em seu tratado planação diagnóstica que requer funções inter-
Vade-Mecum de 1809, pode ser definido como a pretativas.
arte de transformar sintomas em sinais acabou Uma multidão de significados pode ser en-
significando correlacionar a observação ao pé contrada nos arquivos médicos. As histórias
do leito com as revelações que a moderna tec- médicas dos pacientes, em suas múltiplas for-
nologia médica oferece e manifestações subjeti- mas, revelam aspectos culturais que organizam,
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institucionalizam e controlam não só os cuida- trabalham na saúde e na doença. Tais aborda-
dos com a saúde, como a própria maneira como gens mudaram a visão cultural que se faz do
se estruturam as especialidades médicas e as corpo na vida humana. A maioria dos povos e
habilidades dos profissionais médicos em lidar culturas em todo o mundo, através da história,
com o sofrimento de seus pacientes. Revelam construiu a vida – nascimento e morte, doença
também seus conceitos sobre as doenças e de que e saúde –, primeiramente no contexto de en-
forma constróem a narrativa, isto é, como assu- tender as relações entre homem e cosmos: pla-
mem sua historicidade, e que consciência histó- netas, estrelas, montanhas, rios, espíritos an-
rica possuem do mundo e de si. cestrais, deuses e demônios, céu e inferno... O
A narração expositora do diagnóstico e da pensamento ocidental moderno, todavia, tor-
terapêutica, por sua vez, reverbera sobre a cons- nou-se indiferente a todos esses elementos, de-
tituição da narrativa histórica que cada doente senvolvendo uma cultura preocupada com o eu
faz dos males que o acometem e entrelaçam-se (self), com o indivíduo e sua identidade e esta
na rede de intrigas que compõe a verdadeira his- conquista culminou por ser equiparada ou re-
tória. duzida ao corpo individual e à personalidade
Por outro lado, se a medicina defronta-se encarnada, que, por sua vez, expressa-se através
com o sofrimento, a história também. Todavia, da linguagem do corpo.
a interação das duas raramente tem sido cote- Porter trabalha muito bem a noção de epis-
jada, quer por médicos, quer por historiadores. teme, tal como desenvolvida por Foucault, reali-
Caso se escolha a coletânea mais conhecida so- zando uma arqueologia do saber e uma genea-
bre a história das doenças (Le Goff, 1991) vê-se logia do poder, contudo sempre exercitando sua
que somente um ensaio (Moulin, 1991) oferece condição de historiador. O arco enciclopédico
uma interpretação, baseada em Foucault, que da obra, na qual a análise reflexiva imbrica-se
realiza uma discussão de conteúdo, imbricando com uma periodicidade muito bem recortada,
técnica médica com atitude crítica/analítica e faz da empreitada deste professor inglês de his-
articulando-as à percepção que os atores sociais tória social da medicina, talvez, a melhor histó-
contemporâneos têm dos progressos na área ria sobre ela produzida recentemente. Trata-se
biomédica e de produção de fármacos. de uma grande narrativa essencialmente histó-
Um historiador como Roy Porter, por exem- rica sobre a luta do homem contra as enfermi-
plo, que há anos vem se dedicando à história da dades que acometem seu corpo, discutindo o
medicina, sempre faz relações entre ela, as do- fato de que nós transformamos médicos em he-
enças e os médicos, traçando um painel geral so- róis, no entanto nos sentimos ambíguos em rela-
bre o desenrolar do exercício clínico. Sua preo- ção a eles (Porter, 1997). A narração é a essência
cupação é com a longa duração e com as modi- da sua obra, por isso ele não a discute, simples-
ficações engendradas ao longo de um continuum mente a faz.
evolutivo. O enredamento da medicina com a Já o estudo da forma narrativa dos casos
história dá-se pela transformação da primeira médicos tem em Julia Epstein (1995) e Kathyrn
em objeto da segunda, justificado pela visão da Montgomery Hunter (1991) dois expoentes. A
medicina como a ciência mais beneficente ao primeira, preocupada com questões teóricas,
gênero humano. A sua capacidade de transfor- freqüentemente se reporta à produção historio-
mação da própria natureza da vida dá-se tendo gráfica de Thomas Laqueur e de Roy Porter, as-
como pano de fundo os credos religiosos, cien- sim como à abordagem conceitual de Foucault e
tíficos, filosóficos e políticos da cultura de ca- Ricoeur; o foco de sua análise são o corpo e as
da época o que, evidentemente, coloca a produ- questões referentes às ambigüidades de gênero.
ção desse autor nos cânones da chamada “his- A segunda trabalha com a noção de a medicina
tória social”, intentando uma abrangência to- não poder se constituir como ciência, diante da
tal. Combinando uma enorme erudição com o individualidade e particularidade com as quais
uso de um número abundante de fontes, Porter se depara em seu exercício.
(1997) faz uma história épica e ao mesmo tem- Epstein (1995), desenvolve seu trabalho
po crítica da medicina, mas não trabalha qual- pensando uma analogia entre o corpo biológi-
quer relação intrínseca possível entre ela e a dis- co e o corpo político, no contexto de desintegra-
ciplina da história. ção política, étnica, de fronteiras nacionais e de
Seu argumento central é de que a medicina sistemas de governo que ocorre na atualidade.
ocidental desenvolveu maneiras próprias de Para ela, as noções de identidade, história e ra-
abordar as formas como os corpos humanos zão, tão associadas ao pensamento do iluminis-
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mo europeu, deram lugar a novos tipos de desor- mente doenças diagnosticadas, que são plena-
dem, inseguranças e incertezas e, concomitan- mente compreendidas na sua progressão fisio-
temente, a novas asserções de fronteiras identi- lógica, operam desta maneira, isto é, tomam um
ficatórias. rumo esperado, só que, às vezes, este rumo é
A atomização das pessoas em identidades modificado por um caso individual.
étnicas em conflitos, segundo ela, emparelha-se Ela conclui, numa espécie de retorno ao
à fragmentação do sistema de assistência médi- ponto de partida, sublinhando que é o medo do
ca à saúde em frias “linhas de produção”, da pro- contágio pelo “Outro” que, hoje, todos temem.
fissão médica em subespecialidades e do corpo E esse temor atiça o fogo repressivo das lingua-
humano em sistemas de órgãos. Ao invés de mo- gens do corpo e aquelas, do corpo político. A
ver-se no sentido de uma compreensão mais analogia se restabelece e o círculo se fecha.
unificada de psyche e soma, a organização supe- Hunter (1991), por sua vez, toma como pon-
respecializada dos profissionais médicos traba- to de partida para seu trabalho, a articulação en-
lha na direção oposta. Entretanto não é a defesa tre literatura e medicina. Sua ênfase recai sobre
de um “idealismo holístico” que impulsiona o a característica eminentemente hermenêutica
trabalho de Epstein, mas a necessidade episte- embutida na construção do saber médico, via a
mológica de mostrar as influências culturais na similitude do que chama de “círculo diagnósti-
linguagem médica e de como as concepções por co” com o “círculo hermenêutico” proposto por
ela veiculadas pressionam as ideologias sociais, Dilthey (Hunter, 1991). Seu “Sherlock-médico”,
estabelecendo uma certeza acerca de uma defi- poder-se-ia dizer, deveria ser um hermeneuta.
nição objetiva do que é “normal” no que tange Para Hunter, indiscutivelmente, medicina
ao corpo humano. não é uma ciência, mas, sim, uma atividade ra-
Nesse sentido, ela centra-se nas histórias cional, utilizadora da ciência, situada entre di-
médicas que os clínicos fazem de seus pacien- versos níveis disciplinares, e interpretativa. Por
tes, para mostrar que elas, tanto quanto as et- isso, segundo ela, para explicar o que é a medici-
nográficas, ficcionais ou históricas surgem por na e melhor definir sua racionalidade, a litera-
determinadas razões e exigem práticas interpre- tura fornece uma analogia metodológica mais
tativas. Embora o corpo humano possa ser des- frutífera do que as ciências naturais e sociais.
crito como um conjunto de órgãos, fluidos e Porque não só a metáfora da leitura utilizada
processos fisiológicos, ele é mais que isso, deven- para a interpretação do estado do doente é uma
do, no seu entender, ser estudado como uma su- metáfora literária, mas, sobretudo, porque a me-
perfície cultural sobre a qual se mapearam ex- dicina já possui algo em comum com a literatu-
pectativas sociais e significados ideológicos. ra e os estudos literários: o uso da linguagem fi-
Para Epstein, os relatos de casos médicos gurativa e da organização narrativa dos eventos
operacionalizam as características convencio- da doença. A narrativa do caso médico, afirma,
nais dos escritos históricos e literários, isto é, da é central para a epistemologia e prática da me-
narrativa. Em conseqüência, ela afirma que o dicina; é um constructo desta epistemologia, ne-
sucesso ou fracasso do relato clínico, na qualida- cessário à investigação racional num domínio
de de uma descrição oficial da etiologia e evo- onde a experiência subjetiva (e relatos subjetivos
lução da doença, constitui um paradigma geral daquela experiência por outra pessoa) são os da-
para as narrativas sobre o corpo humano. Po- dos básicos e originais da assistência clínica.
rém, eles não podem e nem devem ser lidos co- A narração médica da história do paciente,
mo uma descrição analítica, porque sempre im- tal como a de Sherlock Holmes ao reconstruir
plicitamente interpretam no processo de sua es- um crime, de acordo com a autora, é a incorpo-
trutura narrativa. Ao verter a experiência do do- ração de uma hipótese diagnóstica, isto é, tam-
ente num texto clínico, o médico também tem bém a reconstrução daquilo que aconteceu de
que interpretar esta experiência a fim de produ- errado. Ela utiliza a apresentação de caso, numa
zir uma explanação da diagnose, assim como sessão clínica, para referendar essa analogia, di-
persuadir seus leitores de que o diagnóstico está zendo que esta se ordena de acordo com uma
correto na base não só da evidência, mas tam- conclusão não declarada e prossegue reportan-
bém do apelo retórico: as maneiras pelas quais do “negações” e detalhes “não percebidos”, con-
as rupturas na experiência foram incluídas e em duzindo a audiência além das possibilidades
quais reconstruções construiu-se um quadro clí- que foram descartadas, para centrar o foco nos
nico cujos mistérios foram resolvidos (Epstein, sinais de uma conclusiva e lógica diagnose. As-
1995). É importante sinalizar, diz ela, que so- sim, a experimentação estaria vedada tanto ao
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médico quanto ao detetive, porque a ciência de Eco (1994), operando na moldura peirciana
ambos seria a observação exercitada após o fato. de signo, diz que as expressões lingüísticas vei-
Hunter, introduz, tal como Epstein (1995), culam descrições de fatos e que estes podem tor-
a epistemologia narrativa dos registros/relatos nar-se sinal de outra coisa, via complicados me-
médicos. Ambas ligadas ao campo dos estudos canismos de inferência. Chama a atenção para a
literários, distanciam-se, na articulação entre existência de uma atualização da manifestação
medicina, literatura e história, da proposta por linear de um texto que é sempre, frisa, coopera-
Carlo Ginzburg (1989), uma vez que, em ambas, ção para fazer dizer ao texto o que, na superfí-
o processo de interpretação levado a cabo em cie, ele não enuncia, mas que quer fazer saber ao
todos os três tipos de saberes é hermenêutico. seu destinatário. Esta cooperação é da ordem do
social. Por exemplo, diz ele, só se faz necessário
pronunciar Faz frio nessa sala para que essa as-
A semiótica e o discurso médico serção seja lida como um pedido para se fechar
a janela.
Através da noção de discurso, Ricoeur (1995) Um exemplo análogo ao de Eco pode ser
demonstra o vínculo entre simbolismo strictu fornecido, tomando por base a análise de um
senso e hermenêutica e desta com a questão da prontuário médico, referente a uma criança
verdade que se faz ouvir através dos símbolos, portadora da síndrome de Down.
quando se sabe escutá-la. Para ele, o discurso se Nele, além dos dados pessoais do paciente
dá como um evento, simplesmente, porque algo (nome, endereço, idade, cor, sexo, nome do pai
acontece quando alguém fala e essa noção é fun- e da mãe) está contida a história familiar, da ges-
damental quando se considera a passagem de tação, do parto e a da própria criança aliada ao
uma lingüística da linguagem ou dos códigos, registro dos dados obtidos no seu exame físico,
para a lingüística dos discursos ou mensagens. mediante o qual, o diagnóstico de síndrome de
Se, diz ele, o “sinal” é a unidade básica da lingua- Down é estabelecido. O que importa, aqui, é a
gem, então a “sentença” é a unidade básica do anotação: firmou a cabeça com 2m (sic!!!). O re-
discurso. E dizer que o discurso é um evento é gistro “sic!!!” é o bastante para asseverar ao pes-
enunciar, antes de mais nada, que este se realiza quisador, ou qualquer outro leitor, que a narra-
temporariamente e no presente, enquanto o sis- tiva/texto médico questiona a veracidade das
tema de linguagem é virtual e atemporal. Nesse informações prestadas pela mãe. Aliás é ele uti-
sentido, na proposição de Ricoeur, pode-se di- lizado precisamente para isso. Não é a sentença
zer que a instância do discurso é auto-referen- “firmou a cabeça com dois meses” que leva pa-
cial, porque este se remete a quem o pronun- ra a verdade/mundo do médico – isto é, a “ver-
cia, por meio de uma intrincada rede de indica- dade” de estar a mãe esquecida, fantasiando ou
dores, constituindo-se o evento no fato de que mentindo – mas o símbolo “sic” que, no geral,
alguém falou, alguém se apossou do discurso ao remete, no seio do social, para a idéia de “literal”.
falar. E, por outro lado, os sinais da linguagem Na semiótica peirciana, o signo pode ser de-
referem-se somente a outros sinais no interior nominado de Ícone, Índice e Símbolo, sendo que
de um mesmo sistema, de tal modo que a lin- este último é descrito como sendo referente ao
guagem não tem um mundo tanto quanto não Objeto que denota, em virtude de uma lei, uma
tem um tempo e um sujeito; todavia, o discurso associação de idéias que opera no sentido de fa-
dirige-se a um mundo que ele pretende descre- zer com que o símbolo seja interpretado como
ver, expressar ou representar. se referindo àquele objeto. Assim, para Peirce,
Já para Ginzburg (1989), o signo (na sua as- ele é, em si mesmo, uma lei ou tipo geral, isto é
sunção de sinal) dá sempre a conhecer algo mais um Lessigno. E esta é uma lei normalmente es-
através da atividade de interpretação. Nesse sen- tabelecida pelo homem, não sendo um objeto
tido, indícios, pistas, refugos, detalhes, palavras singular, porém um tipo geral que será signifi-
se abrem para outros sentidos porque compor- cante (1995).
tam conotações, mesmo que, por vezes, diferen- O “sic!!!” do prontuário funciona, portanto,
ciadas. Por exemplo, o termo firasa, extraído do como um símbolo, uma vez que é simbólico tu-
vocabulário sufi, segundo informa, designava do o que permite a interpretação e a efetivação
não só as intuições místicas quanto as formas de um sentido indireto, porém não deixa de ser
de discernimento e sagacidade. E, acresça-se, é um signo. A linguagem é produtora de sentidos
utilizada por ele para conotar o órgão do saber indiretos. O modo simbólico não caracteriza um
indiciário. tipo particular de signo, nem uma modalidade
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específica de produção sígnica; ele assinala ape- O cariótipo remete também para a idéia de
nas uma modalidade de produção ou interpre- símbolo. Ele envia não só para o emparelhar das
tação textual. Conforme assinala Eco (1994) o características herdadas do pai e mãe, como
modo simbólico pressupõe um processo de “in- para a imagem do acasalamento. Nele está pois
venção” aplicado a um “reconhecimento”. presente a “teologia” do nascimento, a necessi-
Como em qualquer outra doença cromos- dade do par homem/mulher para a reprodução
sômica, na síndrome de Down, os dados fami- da espécie. Na célula os cromossomos aparecem,
liares são de fundamental importância à indica- tal como os recursos tecnológicos (cultura ce-
ção da investigação citogenética, com vistas a lular, técnicas de bandeamento, de hibridização
esclarecer o cariótipo. in situ, microscopia eletrônica, fotomicrografia
Embora os especialistas estejam acostuma- e etc.) os “revelam”. Eles compõem um texto
dos a analisar as dispersões cromossômicas di- onde estão escritos os sinais da hereditariedade
retamente ao microscópio, por vezes, para me- e da individualidade. São partes constitutivas da
lhor sistematizar e pesquisar processos que po- materialidade dos corpos, expressando-se via
dem ser responsáveis por determinadas anoma- suas superfícies. Já o ideograma, utilizando uma
lias genéticas, costumam proceder ao recorte imagem análoga a do bastão (figura 2), faz “uso”
dos cromossomos de uma fotomicrografia e ar- do primeiro texto – os cromossomos como apa-
ranjá-los em pares segundo uma classificação recem no cariótipo –, como se cada segmento
padronizada, internacionalmente acordada. A contivesse toda a verdade, sem contudo, como
figura que se forma é o cariótipo (figura 1), ter- é óbvio, permitir a qualquer um enunciar o que
mo também usado para designar o conjunto quiser a seu respeito. O pensamento da ciência
dos cromossomos de um indivíduo ou de uma é a autoridade que preside a interpretação e pro-
espécie (Thompson et al., 1993). duz o texto, nele buscando a legitimidade de
Atualmente, o cariótipo é encarado como suas assunções. E nesse ponto reencontra-se a
integrante obrigatório do processo de diagnose proposição de Eco (1994): trata-se de um pro-
da doença (Cunningham, 1996; Stratford & cesso de “invenção” aplicado a um “reconheci-
Gunn, 1996; Selikowitz, 1997; Pueschel, 1998; mento”.
Hassold & Patterson, 1999), apesar deste ser, Os dados familiares também são dispostos
claramente, na imensa maioria dos casos, feito num diagrama que, em todos os prontuários
a partir do exame físico do paciente. examinados, precede as anotações referentes aos
dados físicos pessoais da criança (peso, altura,
perímetro encefálico), a história da gestação,
parto e da evolução da doença. É o heredogra-
Figura 1 ma composto por símbolos padronizados, onde
Metáfase com cromossomos se tem a utilização de um texto, com base nou-
tro – a história familiar do paciente, no qual,
mais uma vez, é a autoridade do especialista
quem dita aquilo que ele deve conter e como
deve ser lido.
Os “símbolos” representam objetos ou rela-
ções abstratas, como as fórmulas lógicas, quí-
micas, algébricas e o diagrama. Se emprega-se a
palavra criança, alterando a ordenação das le-
tras que a formam, o termo fica irreconhecível.
Mas se ela for escrita ou pronunciada de dife-
rentes modos (escrita em letra de forma ou cur-
siva, por exemplo, assim como pronunciada de
acordo com o acento regional), a variedade das
formas de expressão não transforma a compre-
ensão do conteúdo, pelo menos no nível mais
elementar de significação. Já com o diagrama
as operações encetadas na expressão modifi-
cam o conteúdo e, variando de acordo com as
regras, o resultado fornece informações novas
sobre este. Eles não são naturais, no sentido de
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que contêm elementos de motivação mas, re-
correndo-se à semiótica peirciana, icônicos ou Figura 2
Diagrama em bastão representando um cromossomo
analógicos (Eco, 1994). E, de certa forma, é a
analogia entre o modelo de conhecimento da
história e da medicina que é recuperada nesse
diagrama composto por símbolos. É como um
reenvio à origem.
Para o historiador a árvore genealógica (fi-
gura 3) faz parte da historiografia. A Guerra
das Rosas, por exemplo, seria incapaz de ser
compreendida sem que as árvores genealógicas,
mostrando as relações de parentesco entre os
contestantes, tivessem sido registradas, mesmo
que com o objetivo único de louvar a realeza. O
estudo histórico da Bíblia, por questões até de
ordem teológica, lançou mão da genealogia e de
seu traçado esquemático para reconstruir a his-
tória das dinastias judaicas, imbricadas à mani-
festação de Deus na terra.
Nessa antiga tradição de retroagir para os
ancestrais mais remotos, como meio a reforçar
a historicidade dos homens, a genética humana
vai inspirar-se para montar o heredograma, a
primeira etapa ao estabelecimento dos padrões
de hereditariedade.
Porém, como nos registros históricos, esse
diagrama contém uma epistemologia narrativa,
tal como a referida por Epstein (1995) ao pro-
cesso de diagnóstico. Ao olhar-se o heredogra-
ma na figura 4, retirado de um prontuário refe-
rente a um paciente atendido no Ambulatório
de Síndrome de Down, do Centro de Genética
Médica José Carlos Cabral de Almeida, do De-
partamento de Genética do Instituto Fernandes vezes e em intervalos de tempo pequenos, uma
Figueira, da Fundação Oswado Cruz, uma nar- vez que até entre ela e seu irmão de cinco anos,
rativa se desenrola: engravidara duas vezes, só que perdera esponta-
O avô paterno da criança com síndrome de neamente os bebês. Ela tinha duas tias e dois tios,
Down morreu, mas sua avó está viva. Por parte uma delas e um deles era por parte da mãe, en-
de pai ele possui um tio e uma tia. Seus avós ma- quanto os outros dois eram por parte de pai.
ternos estão vivos e ele tem, por parte de mãe, Narrativa é uma expressão polissêmica. To-
também um tio e uma tia. Seu pai tem 31 anos e davia, de uma forma geral, pode-se defini-la co-
sua mãe 27 e ele tem um irmão e duas irmãs. Sua mo a organização de eventos no tempo, elabo-
irmã mais velha tem sete anos, a do meio seis e rando-se ou não relações causais entre tais even-
seu irmão, cinco. Sua mãe teve dois abortos es- tos, normalmente associados a algum tipo de
pontâneos antes dela nascer e ela, aos nove meses mudança. Nos exemplos acima esta forma de
foi diagnosticada como portadora da síndrome ordenação torna-se clara através não só da des-
de Down. crição das gerações, da idade das pessoas, co-
A mesma história poderia ser contada de mo também da maneira como a mãe da crian-
outra maneira: ça com síndrome de Down reportou ao médi-
Uma menina de nove meses foi diagnosticada co sua experiência de seis gravidezes, sendo que
como portadora da síndrome de Down. Suas ou- duas delas abortadas espontaneamente. Todos
tras duas irmãs, uma com sete e a outra com seis os nascimentos e os dois abortos obviamente
anos, eram normais, assim como seu irmão de associam-se a algum tipo de mudança.
cinco anos. Sua mãe tinha vinte e sete anos e seu Hunter (1991) expressa muito bem a dife-
pai trinta e um. Sua mãe ficara grávida diversas rença entre as narrativas do médico e as do pa-
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Figura 3
Árvore genealógica da família de Macabeus

The Maccabean Family

Mattathias

Simon Judas Jonathan


John Eleazar
d. 135 B.C. d. 160 B.C. d. 142 B.C.

John Hyrcanus
d. 104 B.C.

Aristobulus I Alexander
Alexandra
d. 103 B.C. d. 76B.C.

Hyrcanus II Aristobulus II
d. 30 B.C. d. 49 B.C.

Alexandra Alexander Antigonous


d. 27 B.C. d. 49 B.C. d. 37 B.C.

Aristobulus III Mariamne Herod the Great


d. 36 B.C. d. 29 B.C. d. 4 B.C.

ciente, muito embora ambas se refiram à mesma se nele que os casos médicos são apresentados,
doença. A história que os pacientes narram é o rela- quer oralmente ou escritos em revistas especia-
to originário e motivado que eles (ou os responsá- lizadas. É nele que se encontra o enredo da do-
veis por eles) fazem de suas experiências de adoeci- ença e do tratamento, cujo autor é basicamente
mento; a do médico é aquela construída a partir de o médico. Nesse texto, imagens, números, grá-
“recortes” das narrativas que lhes foram apresenta- ficos se misturam. Não parece, tanto quanto o
das, salientando as partes da história pessoal e fami- heredograma que dele faz parte, constituir-se
liar do doente que lhes interessam e, também, a par- numa narração, no entanto, neles o ato de nar-
tir dos sinais e sintomas das enfermidades nos cor- rar é meticuloso, cuidadoso e revelador não só
pos. A primeira diz respeito aos efeitos da enfermi- dos fatos físicos, como Hunter (1991) aponta,
dade numa vida e é uma cronologia simples, com mas também da inserção social, dos hábitos ali-
uma etiologia implícita dos acontecimentos da do- mentares, da maneira de carrear as queixas e/
ença; a segunda pode não ser estritamente cronológi- ou sintomas. Ele é minimalista, econômico, mas
ca, porém começando com o passado bem próximo, indubitavelmente individualizado e, por isso,
lança-se ao futuro e conta o processo de diagnose. não é um texto atemporal ou supra-histórico.
O prontuário médico, por outro lado, é o depo- Nele encontram-se dados relativos à moradia,
sitório desta primeira narrativa médica. É com ba- existência ou não de famílias grandes, ocorrên-
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Figura 4
Heredograma representando a família da paciente

31a 27a

7a 6a 6a 9/

V
cias na evolução da doença, progressos e retro- pírico, no qual o ato de narrar não se reporta aos
cessos no desenvolvimento da enfermidade, nas- ditames propugnados pelos procedimentos ci-
cimento, morte. Os fatos são dispostos e dão entíficos da história, mas nem por isso deixa de
conta de rupturas e continuidades, estabelecen- ser menos verdadeira.
do relações causais entre umas e outras, nem João nasceu no dia 16 de fevereiro de 1996,
que seja pelo indício de mudanças de medica- pesando 3,350 kg e medindo 52cm. Sua mãe ha-
ção e/ou requisição de novos exames. via tido duas filhas antes dele. A mais velha ti-
Não se pretende afirmar que todos os pron- nha 16 anos e a mais nova 12. Porém sua mãe já
tuários são iguais, até porque nem os pacientes, havia ficado grávida e tido dois abortos espontâ-
nem os médicos, nem as doenças, nem as insti- neos. Suas duas irmãs eram filhas do primeiro
tuições e as circunstâncias e finalidades são as casamento e ele do segundo. Sua mãe tinha 37
mesmas. Todavia, neles a epistemologia narra- anos e seu pai 28. Os dois haviam se separado lo-
tiva, embutida no processo de diagnose e de to- go no início de sua gestação. Sua mãe afirmava
mada de decisão, se exemplifica, mostrando o que em função disso havia tido sangramento e ti-
quanto ela é formadora da prática clínica. vera que tomar Dactil OB. Ela fizera várias vezes
O que se escreve a seguir, sem dúvidas, é o bHCG sempre com resultado negativo. Confir-
uma metanarrativa. Ela é, uma espécie de histó- mada a gravidez fez o pré-natal completo. João
ria fatual, do diagnóstico e da evolução de uma nasceu a termo e de parto cesáreo. A pediatra que
criança com síndrome de Down durante um o atendeu, encaminhou-o a uma neuropediatra e
período que vai de antes de seu nascimento até esta ao observar um quadro de hipotonia genera-
quase ao final de seu primeiro ano de vida. Esta lizada, presença da prega simiesca palmar e im-
história construiu-se em cima dos dados de um plantação capilar deficiente, encaminhou-o para
prontuário (figura 5), sendo os eventos enca- o Ambulatório de Síndrome de Down, do Depar-
deados seguindo a mesma ordenação pela qual tamento de Genética do Instituto Fernandes Fi-
foram anotados. A única informação inserida fo- gueira requisitando o cariótipo para confirmar o
ra da ordem dada pela notificação médica é a da diagnóstico de síndrome de Down.
razão da consulta, uma vez que ela estava anexa- A primeira consulta de João foi no dia 28 de
da ao prontuário, mas também contando uma junho de 1996. O exame revelou presença de epi-
história. Tratava-se de um breve relato de uma canto, redundância de pele cervical incluindo a
neurologista, dando conta do encaminhamento porção anterior do pescoço, prega simiesca e arco
ao Ambulatório de Síndrome de Down. É uma tibial plantar. Diante de tais evidências o diag-
história dos acontecimentos, tingida pelo em- nóstico foi confirmado. Recomendou-se: abertura
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Cardoso, M. H. C. A; Camargo Jr., K. R. & Llerena Jr, J. C.

Figura 5
Prontuário

de prontuário para torná-lo usuário do Ambula- do uso de Bactrim. De resto, encontrava-se sau-
tório, fisioterapia, estudo ecocardiográfico, ultra- dável, engatinhava para trás e começava a falar
sonografia abdominal e, também, a análise do ca- ‘papai’ e ‘mamãe’. Ao exame: ótimo.
riótipo. Narrou-se o prontuário de João, tendo por
Ao sair, a mãe de João não o levou até o servi- base a narração do médico que, por sua vez,
ço social, mas retornou com ele à consulta seguin- embasou-se na narrativa feita pela mãe dele.
te que havia sido marcada para o dia 27 de no- Apesar de todos os múltiplos níveis narrativos,
vembro. Ele havia aumentado de peso, estava em dos objetivos e visões desiguais de mundo, das
bom estado geral e o ecocardiograma era compa- formas distintas da narração, os procedimen-
tível com CIA pequena, tipo fossa oval. Ele já es- tos médicos, históricos e ficcionais, visualizam
tava sendo estimulado, fazendo fisioterapia e fo- e apresentam fenômenos da vida humana. Con-
noaudiologia na ABBR. Estava também sendo substanciam-se em matrizes de discursos, nas
acompanhado por uma psicóloga. Já havia firma- quais o relato caracteriza-se por ser ao mesmo
do a cabeça aos 5 meses e começava a querer sen- tempo figurativo – porque comporta persona-
tar. Foi, então, encaminhado para o serviço de gens que levam a cabo ações –, e inscrito dentro
cardiologia, reforçando-se a necessidade de ultra- de coordenadas espaciais e temporais – predo-
sonografia abdominal. minando a última sobre a primeira (Cardoso,
Quando João voltou, passado pouco mais de 1997).
dois meses, ia fazer um ano. Seu cariótipo ainda
não havia ficado pronto. O ecocardiograma con-
firmou FO patente e a ultra-sonografia foi consi- Doença e narrativa
derada normal. Durante o intervalo entre as duas
consultas havia sofrido uma internação acompa- Desde finais da década de 1960 as narrativas de
nhada pelo pediatra e, atualmente, estava fazen- doenças (illness narratives) assumiram papel
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central nos estudos realizados por antropólo- entre narrador, narrativa e doença. São eles:
gos, sociólogos, literatos, médicos, psicanalis- “doença como narrativa” – narrador, doença e
tas, psiquiatras, enfermeiras, sendo encaradas narrativa combinam-se numa só pessoa, no ca-
como caminhos ao entendimento dos esforços so, portanto, as narrativas que os pacientes fa-
dos clientes/pacientes em lidar com suas vidas, zem a seu médico; “narrativas sobre doença” –
sobretudo, face aos problemas de quebra de uma narrativa que traz em si conhecimentos e
identidade que as doenças crônicas acarretam. idéias sobre as doenças, nesse sentido, as que os
Kleinman (1988) – a quem se deve a expres- médicos fazem de seus pacientes, entretanto, na-
são illness narratives – tendo como alicerce a ca- da impedindo que os doentes também as façam,
tegoria sofrimento e a condição humana, como misturando-as, em determinados pontos, com
social e culturalmente edificada, postula a nar- àquelas do primeiro tipo e, por fim, “narrativa
rativa como a forma pela qual os doentes mo- como doença”, significando situações nas quais
delam e dão sentidos aos seus padecimentos. uma doença gera distúrbios na narração, como
Para este médico, as orientações culturais da co- no caso descrito por Oliver Sacks de um pacien-
letividade, dentro da qual se vive, organizam o te que desenvolveu síndrome de Korsakow e, em
senso comum sobre como entender e cuidar das conseqüência, perdeu sua capacidade de narrar.
enfermidades, por isso as experiências de adoe- Os trabalhos de Kleinman (1988) e Hydén
cimento são sempre culturalmente modula- (1997) se diferenciam, não só em função da au-
das. Segundo ele, o médico, por também sofrer to-imagem/formação, como também por seus
as mesmas influências, pode estabelecer uma objetivos. O primeiro, após estabelecer uma re-
relação com o seu paciente, mas ao re-escrever o de analítica de acesso aos sentidos das doenças
adoecimento, em termos de teorias da desordem e narrar as experiências de adoecimento de seus
orgânica ou mental, cria a doença; ela é o que ele pacientes, volta-se para a proposição de um
foi treinado a ver, através das lentes teóricas de guia aplicável à assistência aos pacientes, visan-
sua forma particular de prática. Assim, conclui, do alterar a educação e treinamento médicos. O
o clínico reconfigura os males do paciente e de segundo, descrevendo e analisando as mais di-
sua família (illnesses) como assuntos técnicos, ferenciadas propostas, tem por escopo fornecer
isto é, como “entidades” mórbidas (diseases). uma abordagem teórica e metodológica dos es-
Hydén (1997) afirma que o conceito de nar- tudos sobre doença. Enquanto um parte do de-
rativa primeiro ocupou um espaço periférico terminismo sociocultural moldando os discur-
no campo do conhecimento sociológico das do- sos médicos e leigos, o outro, das bases episte-
enças mas, hoje, ocupa um lugar predominante mológicas da sociologia, para estatuir as narra-
por permitir captar aspectos nucleares da vi- tivas de doença como produtos sociais e cultu-
vência do adoecimento em seus contextos so- rais, como uma transformação e expressão do
ciais específicos. Nesse sentido, os trabalhos de- sofrimento dos corpos e, sobretudo, como a
senvolvidos de dez anos para cá sofreram mu- tentativa das pessoas que sofrem de construí-
danças temáticas, teóricas e metodológicas. A rem um novo contexto para suas vidas.
transformação temática liga-se ao deslocamen- Arthur Frank (1995), outro sociólogo, tendo
to da narrativa como meio de estudo das práti- por base os teóricos da pós-modernidade e sua
cas médicas, para fio condutor da análise das própria experiência com a doença, propõe que o
experiências do sofrimento dos doentes; a vira- “contador de histórias ferido” (wounded story-
da teórica reporta-se à possibilidade de estudar teller) fala não sobre seu corpo doente, mas
a realidade da doença à parte das concepções e através dele. A doença crônica estabelece o caos
definições do discurso biomédico e, por fim, a e o doente perde sua bússola. A narrativa perso-
modificação metodológica remete-se à cons- nalizada, não mais “meta”, ajuda-o a reencon-
ciência de que fatores situacionais influenciam trar o caminho e o torna participativo, integran-
as narrativas e que continuamente novas narra- te e conhecedor do próprio adoecimento.
tivas são produzidas pela mesma pessoa, depen- Baseado na sociologia weberiana, ele pro-
dendo de novos contextos. põe quatro tipos ideais de corpos em sua rela-
Revisando todos os trabalhos já realizados, ção com o adoecer, esclarecendo que esse é um
esse sociólogo ligado ao estudo das enfermida- meio conceitual e reflexivo, uma linguagem pa-
des e daqueles por elas acometidas, tendo por ra falar sobre o que é particular, porque, na rea-
fio condutor a narrativa de doenças, acaba pro- lidade, cada corpo individualizado representa
pondo três tipos de narrativas, fundamentados misturas distintas de tipo ideais (Frank, 1995).
em seus aspectos formais, ou seja, nas relações Dependendo do tipo, disciplinado (aquele que
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Cardoso, M. H. C. A; Camargo Jr., K. R. & Llerena Jr, J. C.

se define em ações de auto-regimentação), es- continuada de padecimento. É evidente que do-


pelhado (o que se explicita em atos de consuma- res causadas, por exemplo, por uma cefaléia re-
ção), dominador (auto-identificado na força) e nitente, por uma hérnia cervical ou lombar ou
comunicativo (aceita a contingência, associa-se pela depressão, são consideradas no espectro da
consigo mesmo e existe para o outro: é mensa- permanência, mas sua presença é amenizada
gem), variadas formas de narrativas se formam. em função de não carrearem a idéia da morte.
Para Frank, corpos desiguais possuem, como ele É, pois, dos esforços para ampliar a vida que es-
próprio coloca entre aspas, “afinidades eletivas” tes autores falam. Sendo que normalmente esta
com distintas formas de narrativa, sendo que ampliação se dá via o afastamento da morte, e
tais afinidades não são determinantes, uma vez não através da reflexão acerca das técnicas de
que os corpos se realizam, criam-se, nas histó- visualização e individuação do feto que prolon-
rias que contam. gam, de forma virtual, a linha da vida do ser na
Não há, portanto, apesar da noção que o história para antes do nascimento.
ideal-tipo carreia, descontextualização, imobi- Por sua vez, Anne Hunsaker Hawkins (1993)
lidade e transcendência. No trabalho de Frank, encara as narrativas de doença sob a perspecti-
devido à sua própria experiência com o câncer, va de gênero literário. Seu trabalho conduz o
os corpos precisam de vozes e delas se utilizam leitor pelo que ela chama de patografias e, so-
produzindo inúmeras narrativas que mudam, bretudo, pelos mitos que as embasam. A Histó-
assim como também são passíveis de transfor- ria das Idéias se faz presente, embora encarada
marem-se as relações do corpo doente com a sob uma perspectiva interdisciplinar com o es-
doença. Os três tipos de linhas narrativas que tudo do campo literário em senso estrito. Para a
identifica são: restituição (o retorno da saúde), autora três tipos de argumentação narrativa es-
caos (negação de qualquer expectativa de me- tão presentes nesse tipo de literatura: a “didáti-
lhora) e conquista (a doença é motivo de uma ca”, baseada numa experiência vivida que é pas-
jornada que se transforma numa conquista, se sada aos outros, no sentido de infundir-lhes
não da saúde, da própria identidade). Todavia, confiança e esperança; a “raivosa” (angry), que
pode-se dar razão a Hydén (1997), quando, ao se volta contra a dor que as técnicas médicas
comentar a tipologia de Frank, aponta que par- invasivas produzem nos corpos, sem, contudo,
te de seu problema reside no fato de se basear atacar a figura do médico e, finalmente, o que
num cenário limitado de gêneros narrativos, co- chama de “saudável-mentalidade” (healthy-
mo “caos” e numa meta-narrativa da doença: do mindedness), termo que toma emprestado a
“caos” à “conquista”. William James, para caracterizar aquelas que
Morris (1998), ex-professor de inglês e atual- enfatizam a fé religiosa, o poder curativo da na-
mente voltado somente para suas atividades de tureza e o envolvimento ativo do paciente em
escritor, pugna por uma noção de doença que todos os aspectos de seu tratamento. Esse últi-
seja biocultural. Ele segue a concepção teórica mo tipo, inclusive, tenderia a se articular à me-
pós-modernista de Lyotard, no mesmo molde dicina alternativa mais em função de suas ênfa-
de Frank (1995), preocupando-se em sugerir a ses do que em função de um descontentamen-
narrativa como instrumento ético de discussão to, puro e simples, com a medicina ortodoxa.
dos rumos tomados pela biotecnologia, assim A importância da narrativa na medicina,
como meio de romper o silêncio imposto ao diante do seu caráter marcante de “ciência de
doente pelo sofrimento. indivíduos” como a chama Hunter (1991), não
Como a maioria dos autores desde Klein- se reporta só às formas de escuta necessárias ao
man, o progresso das tecnobiociências sombreia exercício da cura ou da melhoria das condições
todo o pensamento de Morris. É o avanço delas de vida dos doentes, mas é parte epistemológi-
que traz à tona a preocupação com a cronici- ca da construção de um saber que se faz na prá-
dade, visto que considera os episódios agudos tica, sem abrir mão, entretanto, da razão cientí-
de sofrimento causados por doenças de etiolo- fica, criando hipóteses/abduções que articula-
gia virótica ou bacteriana como já superados, das ao raciocínio dedutivo, necessário para de-
não só por meio da melhoria das condições de terminar o que deve ser, avança na aquisição de
saneamento, como pela existência das vacinas e conhecimentos. Todavia, Kleinman, Hydén,
da antibioticoterapia. Tais episódios jamais são Frank, Morris e Hawkins, em que pesem as di-
vistos como rupturas, uma vez que a recompo- ferenças de abordagem, têm razão ao focar a di-
sição da saúde se dá e eles acabam por serem es- mensão da inter-relação comunicacional, pois é
quecidos, não acarretando uma experiência esta que cada dia mais tende a se restringir, di-
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ante de uma biomedicina que educa os médicos veja-se Kleinman e Sacks, dentre outros –, mas
a se distanciar do sofrimento como forma sine igualmente nos esforços da antropologia, da
qua non de neutralidade eficaz, ao mesmo tem- sociologia e da crítica literária – Frank, Morris,
po que enfatiza os meios sofisticados de diagno- Epstein, Hunter, Hawkins, para ficar com os já
se, oferecendo-os como instrumentos infalíveis citados – voltados à complexidade com que se
de estabelecimento da verdade do que ocorre de revestiu a medicina na atualidade.
errado na mais ínfima partícula interiorizada Aproximar-se da noção de narrativa como
dos corpos. Juntos, médicos e pacientes estão uma forma, entre outras, de manifestação do
imersos no mercado hipercapitalista das trocas pensamento e de sua comunicação entre os se-
e das estratégias flexibilizadas de acumulação res humanos, é entendê-la, não como um des-
(Haraway, 1997), dependentes de velozes ma- vio ou deformação do narrado, mas como ex-
nipulações de poder, do discurso sobre aquilo tensão dos códigos de uma cultura que dota a
que seus genes são capazes de determinar, da realidade da possibilidade de ser narrada. É
contingência do que vão expressar, submetidos com a linguagem que se dá a ordem e é através
também a seus inconscientes e às rápidas e in- dela que o homem se depara com uma multi-
cessantes transformações socioculturais (Cas- plicidade de maneiras de ordenação.
tiel, 1999). A possibilidade de uma semiótica narrativa
depende de se separar um nível aparente das
narrações – no qual as significações dão a im-
Sempre narrando histórias pressão de depender da marca – e um nível
mais profundo cuja consideração faria perceber
No que diz respeito à prática da escrita da his- uma “narratividade” comum e mais geral. Des-
tória, fundamentada no ideal da objetividade se modo, as estruturas narrativas – o tronco
da narrativa, dever-se-ia fazer uma escrupulosa submerso – são anteriores às suas manifestações
reconstituição dos fatos que, depois de testados nas histórias contadas (Cardoso, 1997).
e ordenados, comporiam um relato cronológi- Por proceder dessa maneira é que Laqueur
co. Seu estatuto de ciência derivaria do estudo (1992), trabalhando os relatórios de autópsia,
crítico de fontes oficiais, com vistas ao estabele- na sua forma moderna, e a novela, mostra que
cimento de sua veracidade. Essa era a ponta vi- ambos desenvolveram-se na mesma época e em-
sível do pressuposto positivista de que era pos- pregaram estruturas narrativas, operando ao
sível captar o passado, tal ele o fora, a partir da longo do axioma causa e efeito para prescrever
exatidão dos fatos e da absoluta confiabilidade determinadas ações preventivas dos “males”.
das fontes. A ênfase nesse modelo e sua correla- Por isso ele chama os dois tipos de escritos de
ção com a narrativa levaram, a partir do esgota- “narrativas humanitárias” (humanitarian nar-
mento exclusivo do paradigma mecanicista, ao ratives), apontando que serviam ao propósito
afastamento progressivo da temática da narra- de conclamar à compaixão pelos corpos sofre-
tiva. Stone (1991) tem razão ao afirmar que os dores, tornando-a um imperativo moral impul-
historiadores sempre contaram “estórias”, mas sionador da ação comunitária.
que a história dos grandes acontecimentos aca- A historiografia e o relato do caso médico
bou desqualificando a importância da narrativa também compartilham, com a escrita imagina-
para o ofício do historiógrafo. tiva, uma herança comum de retórica. Tal como
Depois de Hiroshima e Nagasaki, o mito do os historiadores, os médicos registram a histó-
progresso ocidental passou a ser questionado, ria do paciente a partir de conjeturas qualifica-
processando-se uma rachadura na ideologia das e iluminadas pela formação profissional,
herdada do iluminismo, apontando uma pau- baseando-se numa seleção de inúmeros even-
latina modificação na maneira de se pensar a tos e de evidências fornecidas por fontes diver-
ciência. Nesse contexto, a reabilitação da narra- sas – exames complementares, literatura médi-
tiva, com o desenvolvimento das pesquisas na ca, pesquisas epidemiológicas, dentre outras.
área da história sociocultural, representa menos As relações causais são freqüentemente inverti-
uma volta a um estilo de escrita predominante das como, por exemplo, o sentido de um acon-
no século 19 e mais uma preocupação com o co- tecimento ou sintoma sendo definido pela se-
tidiano da vida, com o sofrimento e com a dor qüela que deixou. Nesse caso, os efeitos guiam
experimentada pelos seres humanos comuns. para as etiologias ou para o prenúncio de prog-
Ora, essa reabilitação também passa a se con- nósticos mais do que os episódios originais le-
substanciar nos trabalhos não só de médicos – vam ao diagnóstico. O movimento, tal como na
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Cardoso, M. H. C. A; Camargo Jr., K. R. & Llerena Jr, J. C.

história, é do presente para o passado e deste dor e do médico não se confunde com o ato de
para o futuro. vontade que cria a ficção. História e medicina
Ao exercitarem a função de produzir histó- estão em aberto, sempre passíveis de revisões. E
rias, tanto o historiador como o médico, assu- quem encaminha estas revisões são homens/
mem a narrativa como uma modalidade de es- mulheres, médicos(as) e historiadores(as), que
crita sobre a história, incluindo aí, os elementos examinam, interpretam, julgam, argumentam,
imaginários que penetram qualquer narração. através de diferenciados métodos, teorias e ca-
Isto, pelo contrário, não implica dizer que his- tegorias. Entretanto, espera-se, com modéstia,
tória e medicina são a mesma coisa e que am- isto é, sem a desmesura de quem pretende pro-
bas são ficção, mas tão somente que, se nas duas nunciar a palavra final, que a todos os demais
há a construção de um enredo, porque relacio- silencia em nome da verdade total e absoluta.
nam elementos dispersos e ligam eventos e/ou José Américo Pessanha (1988), ao discutir o
acontecimentos isolados, elas assim o fazem de caráter não ficcional da história, porém pon-
forma constrangida, construindo sua objetivi- tuando seu conteúdo narrativo, diz: Porque de
dade que é permanentemente confrontada e fato existiu, Napoleão se distingue de James Bond.
reformulada por novas e complexas interações Mas, o historiador que escreve sobre ele, organi-
biológicas, culturais, sociais, ecológicas... A zando e relacionando informações, interligando
criatividade é fundamental a qualquer posicio- “instantâneos”, montando seqüências e elos cau-
namento que se pretenda científico e os cientis- sais, inevitavelmente cria, imagina, fabula: é
tas não têm como predicado estar a serviço da narrador.
verdade, portanto não a traem. Todavia, o seu Os relatos históricos, tal como os médicos,
problema é com a história. E a verdade, no fun- não podem depender somente de seus supostos
do, é aquilo que a história faz (Stengers, 1997). conteúdos fatuais, pois as explicações que os
A historiografia da história e a história da homens produzem sobre si, os outros e as coi-
medicina demonstram que ambas buscam o sas são, na maioria das vezes, mais determina-
argumento mais forte e o mais persuasivo, po- das pelo que deixam de fora do que por aquilo
rém nunca vão encontrar o derradeiro. A obje- que nelas sobressai. E acresça-se, influenciadas
tividade não lhes é dada, mas sempre construí- pela auto-imagem que cada um faz de si; pela
da e (re)construída, pela confrontação dos tes- exigência de procurar por um sentido, portan-
temunhos que arrolam. O arbítrio do historia- to da “fábula” como forma de criação.
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Ciência & Saúde Coletiva, 7(3):555-569, 2002


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