You are on page 1of 9

Laporan Kasus

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus 1. IDENTITAS PASIEN        Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Agama No. CM : Sdr. K : 25 tahun : Laki - Laki : Teknisi Mesin : Kudus : Islam :277054

2. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF    Alloanamnesis/Autoanamnesis dilakukan pada hari Selasa tanggal 21 Juni 2011 jam 17.30 WIB Keluhan utama : Pusing berputar Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan pusing berputar sejak dua hari ini, hilang timbul. Pasien bangun dari tempat tidur tiba-tiba merasa pusing dan ruangan disekelilingnya terasa berputar, kemudian pasien merasa mual dan muntah sebanyak satu kali. Selama dua hari ini pasien menjadi takut unuk mengubah posisi kepalanya tiba-tiba, karena akan mulai pusing lagi dan terasa akan jatuh. Menurut pasien serangan pusing berlangsung sekitar 5 menit. Pasien mengatakan belum pernah merasakan hal sperti ini sebelumnya. Pasien juga mengeluhkan telinga kirinya berdenging, seperti suara jangkrik disertai pendengaran yang berkurang. Tidak ada riwayat telinga berdengung sebelumnya, tidak ada riwayat keluar cairan dari telinga, tidak ada riwayat nyeri telinga. Tidak ada riwayat trauma kepala atau telinga, tidak ada riwayat mengkonsumsi obat sacara rutin dalam waktu yang lama. Riwayat pajanan suara bising dalam waktu yang lama diakui. Kebiasaan merokok, minum kopi, atau minuman beralkohol disangkal. Riwayat pingsan tiba-tiba, kejang, kelemahan pada tangan dan kaki, atau rasa baal disangkal 1|Page

PEMERIKSAAN OBYEKTIF Status Presens Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi Nadi Tensi RR Suhu Kepala dan Leher Kepala Wajah : Mesocephali : Simetris : Baik : Compos Mentis : Cukup : 82 x/menit : 120/80 mmHg : 18 x/menit : 36. bekerja sejak 3 tahun ini Biaya pengobatan ditanggung sendiri Kesan ekonomi cukup 3.5 o Leher Anterior : Pembesaran KGB (-) Leher Posterior: Pembesaran KGB (-) Lain – Lain : (-) 2|Page . Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Riwayat TBC disangkal Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal  Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Hipertensi disangkal Riwayat Diabetes Mellitus disangkal Riwayat sakit seperti ini disangkal  Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang teknisi mesin di Perusahan elektronik.

Fistel (-). Benjolan (-). udem (-) Serumen (-). corpus alienum (-). AS (+) : fungsi tuba eustachius tidak terganggu : : lateralisasi ke telinga kanan : AD => AC > BC . udem (-) Nyeri tekan (-).Status Lokalis 1. fistel (-). hiperemis (-). nyeri tekan (-) Tragus pain (-). Benjolan (-). AS => AC > BC AS : memendek Kesan SNHL AS Tes Schwabach : AD : sama dengan pemeriksa 3|Page . udem (-) Nyeri tekan (-). Tympani : Perforasi Cone of light Warna Bentuk (-) intak (+) Putih keabuan cekung (-) intak (+) Putih keabuan cekung Bentuk (N). udem (-) Serumen (-). Telinga Dextra Auricula Preauricula Retroauricula Mastoid CAE M. hiperemis (-). discharge (-) Sinistra Bentuk (N). abses (-) Pemeriksaan rutin khusus : Valsava test Toynbee test Kesan Tes Penala Tes Weber Tes Rinne : AD (+) . corpus alienum (-). abses (-) Nyeri tekan (-). discharge (-) Nyeri tekan (-). AS (+) : AD (+). nyeri tekan (-) Tragus Pain (-).

udem (-) Hiperemis (-). udem (-) Hiperemis (-). udem (-) Deviasi (-) (-) (-) Hiperemis (-).2. udem (-) Hiperemis (-). Hidung dan sinus paranasal Dextra Hidung Sekret Mukosa Konka : Media Inferior Meatus : Media Inferior Septum Massa Lain . hipertrofi (-). hipertrofi (-). Hipertrofi (-). hipertrofi (-). hipertrofi (-). udem (-) Deviasi (-) (-) (-) Bentuk (N) Mukoserous Sinistra Bentuk (N) Mukoserous Pemeriksaan rutin khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan Sinus Paranasal Dextra Infraorbita Supraorbita Glabella Lain-lain : : : : Tidak dilakukan pemeriksaan Sinistra Diafanoskopi : 4|Page . udem (-) Hiperemis (-). hipertrofi (-). udem (-) Hiperemis (-). Hipertrofi (-).Lain Hiperemis (-). hipertrofi (-). udem (-) Hiperemis (-).

3. granulasi (-) Sinistra T1 Hiperemis (-) Tidak melebar Rata (-) (+) Abses (-) (-) Peritonsil Lain-lain     Arkus faring Palatum Mukosa Dinding posterior orofaring Pemeriksaan rutin khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan 5|Page . Tenggorok Orofaring      Mukosa bucal Ginggiva Gigi geligi Lidah 2/3 anterior Palatum durum dan molle : : : : : dalam batas normal Tonsil : Dextra       Ukuran Warna Kripte Permukaan Detritus Fixative : : : : : : : : T1 Hiperemis (-) Tidak melebar Rata (-) (+) Abses (-) (-) : Simetris : Hiperemis (-) : Hiperemis (-) : Hiperemis (-).

Tes provokasi nistagmus e. MRI atau CT-Scan kepala 6|Page . Labarotorium darah rutin b. Elektronistagmografi f. Audiometri c. stepping test) d. Tes gliserin. CATATAN LAIN 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG : a.Nasofaring      Discharge Mukosa Adenoid Massa Lain-lain : : : : : Tidak dilakukan pemeriksaan Laringofaring    Mukosa Massa Lain-lain : : : Tidak dilakukan pemeriksaan Laring   Epiglotis Plica vocalis   Gerakan Posisi Tumor : : : : : : : : Tidak ada Tidak dilakukan pemeriksaan Massa Lain-lain 4. tes fistula g. Tes keseimbangan (romberg test .

Retroauricula : tenang d. RPS : • • • • • • • • • Vertigo 2 hari ini AS 2 hari ini. Telinga : a. RPK : Riwayat HT (-) Riwayat DM (-) 5. numbness (-) 3. Pemeriksaan Subyektif 1. CAE : Tenang 7|Page . nausea (+). RESUME A. RPD : Riwayat Hipertensi (-) Riwayat DM (-) Riwayat TBC (-) 4. Riwayat Sosial Ekonomi : Bekerja sebagai teknisi mesin selama 3 tahun Kesan : ekonomi cukup B. ear trauma (-) Riwayat konsumsi obat ototoksik (-) Noise exposure (+) smoking (-). coffee or alcohol drinking habit (-) Loss of conciousness (-). Mastoid : tenang e. Tinnitus High frequence AS (+). otalgia (-). hearing loss AS (+) Fall sensation (+) Riwayat serangan sebelumnya (-) Riwayat tinnitus sebelumnya (-). vomitus (+) 1x. Kepala & Leher : dalam batas normal 2. Preauricula : tenang c. Pemeriksaan Obyektif 1. Auricula : tenang b. hilang timbul. otorea (-).6. KU : Vertigo 2. head trauma (-). limb weakness (-). seizure (-).

kesan : SNHL AS Hidung : dalam batas normal Tenggorok : dalam batas normal 7. putih keabuan Pemeriksaan rutin khusus Valsava & toynbee test. Meniere’s disease 2. Noise Induced Hearing Loss 8. cekung. kesan : fungsi tuba eustachius tidak terganggu Tes Penala. Benign Paroxysimal Potitional Vertigo 3. Medikamentosa Vasodilator perifer Sedatif Antiemetik : Meniere’s disease : (-) : Dubia ad bonam : b. Suportif Tirah baring Diet rendah garam 8|Page . cone of light (+). Operatif : endolymphatic sac decompression or shunt c. DIAGNOSA BANDING 1. DIAGNOSA PASTI 10.MT : intak. PROGNOSA 11. PENATALAKSANAAN a. DIAGNOSA SEMENTARA 9.

gangguan pekerjaan 9|Page . Gangguan psikologi : depresi. gangguan cemas d. Tuli permanen : b. Gangguan fisik : resiko kecelakaan c. KOMPLIKASI a.12. Gangguan sosial & ekonomi : gangguan aktivitas.

T W`X              W\SS WW^VSSTS`S_Z[^S WZYS Sa^UaS`WZSZY T ^WSa^UaS`WZSZY UW`^[Sa^UaS`WZSZY V S_`[V`WZSZY WWZSZY cS S`[Z_a_[TS`[`[`[_ [_WW \[_a^W _[ZYU[XXWW[^SU[[V^ZZYST` [__[XU[ZU[a_ZW___W a^WTcWSZW__ZaTZW__ $9 f –   .

  Z`SU[ZW[XY`UWaZY\a`WSTaSZ WW^_SSZ^a`Za_a_ S_SbS`[ ZTWW`W_`W_SZXaZY_`aTSWa_`SUa_`VS`W^YSZYYa W_ WZSSW_SZ  VaZYVSSTS`S_Z[^S WZYY[^[VSSTS`S_Z[^S     .

    WZW^W_V_WS_W  WZYZ S^[ _S [``[ZSW^`Y[  [_W ZVaUWV WS^ZY [__  %   .

    %   .

     .

.

         S WVSWZ`[_S    S_[VS`[^\W^XW^ WVS`X Z`WW`    aTSSVT[ZS    WZW^W_V_WS_W  T .

\W^S`XWZV[ \S`U_SUVWU[\^W__[Z[^_aZ` U a\[^`X   ^STS^ZY W`^WZVSYS^S     $9 f –   .

 .

     S a\W^SZWZ T U V SZYYaSZX_^W_[WUWSSSZ SZYYaSZ\_[[YVW\^W_YSZYYaSZUWS_ SZYYaSZ_[_SW[Z[YSZYYaSZS`b`S_YSZYYaSZ\WW^SSZ $9 f –   .