TUBERCULOZA CHIRURGICALA Infectiile tuberculoase sunt provocate de bacilul koch, care a fost descoperit in anul 1882 de catre medicul

german Robert Koch si care a primit premiul Nobel pentru aceasta descoperire. Bacilul Koch este pus in evidenta prin coloratia Ziehl Nilsen, are forma unui bastonas rosu-rubiniu. Este contagios mai ales pe cale respiratorie prin picaturile Fluige care patrund in plaman si se opresc in alveolele pulmonare unde produc o inflamatie caracterisitica foliculului tuberculos. Mai multi foliculi tuberculosi conflueaza intre ei formand un tubercul, de aici provine si numele de tuberculoza. Tuberculomul pulmonar reprezinta afectul primar tuberculos, iar la scurt timp invazia tuberculoasa produce adenopatia hilara sau satelita, care este legata de afectul primar printr-un treneu limfatic vizibil la examenul radiologic. De cele mai multe acest process initial se opreste si se produce calcificarea inflamatiei, care poarta numele de sechela de efect primar vizibila de asemenea pe radioscopia pulmonara. Daca efectul primar isi continua evolutia se produce ramolirea tuberculomului si transformarea lui intr-un apces rece caracterizat prin aspectul specific de puroi cazeios. Eliminarea acestui puroi printr-o bronsie mica, prin fistulizarea apcesului rece devine o sursa puternica de contagiune prin picaturile lui Fluige si sputa bogata in microbi. In locul tuberculomului dupa evacuarea puroiului cazeios ramane o cavitate numita caverna, care este puternic populate de bacilul Koch si care se poate suprainfecta cu germeni banali din plamani producand o supuratie pulmonara cronica foarte contagioasa. Patrunderea bacilului Koch in circulatia limfatica produce infectia ganglionilor limfatici din hilul pulmonar, iar patrunderea bacilului Koch in circulatia sangvina creaza posibilitatea disiminarilor tuberculoare in diferite zone din organism producand pleurezii tuberculoase, peritonite tuberculoase, artrite tuberculoase, tuberculoza aparatului genital, a rinichiului, a meningelor. In aceste organe bacilii cantonati formeaza foliculi care se unesc in tuberculi, iar prin ramolirea lor se produce apcesele reci tuberculoase. APCESUL RECE Este de natura tuberculoasa si este produsa de bacilul Koch. Este de fapt un tuberculom ramolit in care tesuturile distruse si microbii capata un aspect caracteristic de cazeum. Membrana externa a apcesului nu mai prezinta un baraj asa cum se intampla in apcesul cald. Ea reprezinta o zona active de proliferare si extinderii a infectiei. Apcesul rece nu este dureros si nu prezinta semne de infectie calor si rubor, bolnavul prezentand semne generale de impregnare tuberculoasa, ploare transpiratii, stare subfebrila, slabire in greutate, inapetenta. Examenul de laborator evidentiaza un VSH mult crescut, leucocitoza cu limfocitoza (30-38%) si leziuni de tuberculoza pulmonara, osoasa sau renala. Apcesul rece fistulizeaza prin invadarea progresiva a tesuturilor din jur si nu prin distensie mecanica asa cum se intampla in apcesul cald. Fistulele tuberculoase sunt trenante cu evolutie lenta si au un aspect caracteristic, lasa in urma lor cicatrici urate inestetice. Prin suprainfectarea taiectelor fituloase cu germeni banali existenti pe piele (stafilococi, streptococi) fistulele isi schimba aspectul, dar sunt foarte greu de tratat. Tratamentul Tratamentul apcesului rece consta in: Tratamentu antituberculos specific: -repaus la pat -aer curat -regim alimentar hipercaloric si bogat in vitamine -adminstrarea de tuberculostatice Apcesele care nu au ajuns in stadiul de fistulizare si care mai pot fi delimitate se pot extinde in bloc pana in tesut sanatos. Incizia apceselor reci este periculoasa, ea putand produce fistule care se vindeca greu. Fistulele TBC se: -cauterizeaza -chiureteaza -trateaza cu clorura de zinc 10% Exista posibilitatea ca un apces rece sa se poata transforma intr-un apces cald prin suprainfectarea cu germeni banali, este vorba de asa numitul apces rece incalzit.

61

Localizarile tuberculozei chirurgicale sunt numeroase dar cele mai frecvente sunt adenopatiile TBC, tuberculoza osteoarticulara, peritonitele tuberculoase, tuberculoza intestinala si tuberculoza urogenitala. ADENOPATIILE TUBERCULOASE Fac parte limfandenitele tuberculoase care reprezinta cele mai frecvente localizari bacilare. Pot fi primitive prin diseminarea sangvina sau secundare prin propagare limfatica de la un focar tuberculos din vecinatate. Dintre ganglionii de suprafata cei mai vulnerabili sunt ganglionii cervicali ai fetei, axilari si mai rar ganglionii inghinali. ADENOPATIA CERVICALA Este manifestarea topica a tuberculozei ganglionare. Apare mai frecvent intre 20-30 de ani si este favorizata de scaderea imunologica a cercului limfatic faringian. Se manifesta prin cresterea in volum a ganglionilor de la nivelul gatului in special pe partile laterale. Localizarea infectiei tuberculoase cuprinde cele 3 grupuri ganglionare de suprafata: -ganglionii submentolieni -ganglionii submandibulari -ganglionii subauriculari Iar in profunzime cuprinde ganglionii din apropierea venelor jugulare si pe cei dintre muschiul trapez si stenocleidomastoidian. Aceste adenopatii tuberculoase evolueaza chiar daca focarul pulmonar intial este vindecat. Manifestarea clinica consta in tumefactia ganglionilor, care la inceput sunt de consistenta normala si moderat mariti de volum, apoi cresc lent, devin durerosi si adera la tesuturile din jur. In acest moment in care ganglionii au fost distrusi de bacilul koch se produce ramolirea lor si apare aderenta la tesuturile din jur si invazia tegumentelor. Apcesul rece din ganglioni are tendinta de a distruge tegumentul producand fistulizarea prin fistula scurgandu-se puroi cazeios galben-verzui in care plutesc grunji albiciosi. In cele din urma fistulele se suprainfecteaza cu microbe existenti pe pielea din jur. Acesta face ca aspectul apcesului sa se schimbe luand aspectul de apces rece incalzit. Fitulele au margini neregulate, iar vindecarea lor produce cicatrici urate vizibile la nivelul gatului. Tratament Profilactic-vaccinarea obligatory BCG in primul an de nastere Curative -alimentatia hipercalorica, bogata in vitamine A,B,C,D si Ca -repaus la pat -cura heliomarina -tuberculostatice-hidrozida -Pas -streptomicina -rifampicina Chirurgical-biopsie ganglionara in cazurile in care este nevoie de un diagnostic diferential cu alte adenopatie TUBERCULOZA OSTEOARTICULARA Este cauzata de o bacilemie urmata de fixarea bacilului koch in os unde formeaza un tubercul osos in apropierea unei articulatii. Tuberculul ramolit formeaza un apces rece care invadeaza si distruge osul formand o caverna si apoi fistulizeaza la nivelul tegumentelor. Caverna poarta numele de geoda, afecteaza integritatea osului, muschiul, ligamentele si tesuturile din jur. Infectia este greu de stapanit. Tratamentul dureaza minimul 2-3 ani, iar recidivele permit descoperirea bolii la adult sau chiar la batrani. MORBUL LUI POTT Reprezinta cea mai frecventa localizare a tuberculozei osteoarticulare. Infectia tuberculoasa este localizata in vertebre si discurile intervertebrale. Apcesul rece format in corpul vertebral produce caverna sau geoda urmata de tasarea vertebrelor dorsale sau lombare prin greutatea vertebrelor de deasupra. Vertebra afectata este impinsa spre exterior producand deformatia coloanei. Aceasta deformatie poarta numele de gibozitate sau cocoasa. Puroiul din apcesul rece poate migra la distanta ajungand pana in fosa iliaca dreapta producand confuzii cu plastronul apendicular, la nivelul coapsei producand confuzia cu o hernie femurala sau in alte zone.

62

Boala apare la copiii intre 3 si 6 ani cu subfebrilitate, inapetenta, paloare, oboseala, scadere in greutate. Durerea in coloana vertebrala este mai ales la nivelul ultimelor vertebre dorsale si primele vertebre lombare. Aceasta determina pe copil sa evite miscarile mai ales cele de aplecare. Durerea poate fi provocata si prin percutare vertebrelor sau apasarea copilului pe cap. Treptat se produce o rigiditate reflexa a coloanei prin contractura antalgica a muschiului paravertebrali. In acest moment copilul evita sa se aplece pentru a ridica un obiect de jos, geme in somn, acesta este strigatul nocturn a Morbului Pott. Tardiv in momentul tasarii vertebrei afectate apare gibozitatea sau cocoasa prin distrugerea anterioasa a corpului vertebral care, fiind mai subtire, face ca vertebra sa alunece inapoi. Aceasta gibozitate se complica cu aparitia cifozei dureroase. Cifoza produce modificari compensatorii asupra toracelui anterior, sternul si coastele bombeaza anterior ca o carena de pasare producand tulburari respiratorii si circulatorii. In timp se va instala si lordoza compensatorie a coloanei vertebrale, apoi apar deformarile laterale a coloanei. Apcesul rece poate maduva spinarii, plexurile nervoase producand paralizia membrului inferior sau superior interesat. Examenul radiologic descopera in fazele de debut pensarea spatiilor articulare vertebrale, decalcifierea corpului vertebral, iar dupa 3-6 luni apar geodele produse de cavernele osoase, tasarea vertebrala care i-a aspectul unui con din profil, apare gibozitatea, cifoza sau cifoscolioza. Tratamen Preventiv-vaccinarea obligatorie BCG in primul an de viata Curativ -tratamentul instituit cat mai precoce inainte de aparitia deformarilor osoase care nu se mai vindeca -imobilizarea pe pat dur sau pe pat gipsat pentru 2-3 ani -orteosinteza care produc anchiloza coloanei vertebrale -recuperari in cazul unor pareze sau paralizii Antituberculos COXALGIA Apare la copil intre 3 si 6 ani tuberculii dezvoltandu-se in metafiza femurului in apropierea cartilajului de crestere in zona de activitate maxima a osului. Procesul distructiv osos se propaga catre colul femoral producand apcese urmate de geode care strica articulatia coxofemurala. Femurul iese din articulatie, se luxeaza, membrul inferior respective se scurteaza producandu-se luxatia congenitala a soldului. Apcesul rece poate sa fuzeze pe tecile musculare sau fascii ajungand in triunghiul lui Scarpa la nivelul coapsei unde produce fistule caracteristice. La copiii care au rezistenta scazuta, la denutriti bacilii diseminati pot produce septicemii care duc la moartea pacientilor. Modificarile clinice incep prin aparitia durerii nocturne localizate la nivelul soldului bolnav, durerea spontana sau provocata de palapre in triunghiul lui Scarpa sau prin lovirea in talpa bolnavul fiind culcat cu membrul inferior in extensie. Durerea impune o pozitie antalgica, adica sprijinirea de membrul inferior sanatos si flectarea membrului inferior bolnav mimand pozitia de cocostarc. Miscarile coapsei pe bazin sunt limitate, apare mersul schiopatat mai ales catre sfarsitul zilei sau dupa joaca. Lipsa de activitate a membrului respectiv duce la aparitia atrofiei musculare vizibila mai ales la nivelul muschilor fesieri si a cvatricepsului. Pliul cutanat fesier este disparut ca o urmare a atrofiei musculare fesiere. In momentul luxatiei capul femoral din articulatie se produce scurtarea membrului inferior. Prin fuzarea apceselor reci se pot produce apcese si adenite tuberculoase in regiunea inghinala si in triunghiul lui scarpa. Examenul radiologic pune in evidenta osteoporoza capului femoral, geodele si disparitia spatiului interarticular sau ingustarea acestuia. Semnele generale sunt: -paloare -subfebrilitate -inapetenta -slabire in greutate Semnele de laborator evidentiaza: -leucozitoza cu limfocitoza caracterisitica tuberculozei -cresterea VSH-ului -IDR la tuberculina este pozitiv

63

Tratamentul Preventiv -vaccinarea BCG -alimentatie si conditii de microclimat corespunzatoare Cutativ -imobilizarea in aparat gipsat pelvipedios care duce la anchiloza dupa 2-3 ani -artrodeza care duce la fixarea capetelor articulare prin grafor osos Antituberculos-inainte sa apara distrugerile osoase OSTEOARTRITA TUBERCULOASA A GENUNCHIULUI SAU TUMORA ALBA A GENUNCHIULUI Debuteza la copil intre 3 si 6 ani, infectia tuberculoasa interesand ambele articulatii ale genunchiului , femurul si platoul tibial. Boala debuteaza mai ales seara dupa efort prelungit sau mers obositor. Schiopatarea devine din ce in ce mai accentuate, tumefactia articulatiei este impresionanta cu aspect pseudotumoral, dar cu tegumente normale sau albe de unde si denumirea de tumora alba a genunchiului. Lichidul din articulatie pune in evidenta socul rotulian ceea de nu arata ca rotula pluteste in acest lichid. Miscarile articulatiei sunt limitate, apare pozitia antalgica in semiflexie a gambei pe coapsa. In timp se produce atrofia musculaturii coapsei si a gambei. Atunci cand geodele au distrus platoul tibial pe care se sprijina femurul se produce luxatia articulatiei genunchiului si impotenta totala functionala. Examenul radiologic arata leziuni osoase si articulare asemanatoare cu cele descrise la tuberculoza soldului, decalcifie ingustari de spatiu articular, distrugeri osoase, geode, luxatia femurului. Tratamentul Este asemanator cu cel descris la tuberculoza soldului SPINA VENTOZA Reprezinta localizarea tuberculozei la nivelul oaselor scurte -falange -metacarp -metatars Diagnostic diferential cu panaritiile in care semnele de inflamatie acute sunt: -dolor -rubor -calor Evolutia spinei ventoza este mai lenta, durerile mai reduse in semnele de inflamatie acuta lipsesc. Examenul radilogic evidentiaza osteoporoza in cavernele osoase. Tratamentul Consta in imobilizarea pe atele gipsate la care se asociaza tratamentul antituberculos specific. PERITONITA TUBERCULOASA Locslizarea bacilului koch in peritoneu este mai frecventa la adolescenti mai ales la sexul masculine si cei care au antecedente familiale. Sursa de imbolnavire o reprezinta tuberculoza pulmonara, genitala, intestinala, mai rar prin laptele contaminat de la vacile tuberculoaza. Forme clinice 1.Forma de peritonita TBC umeda (ascitica) in care constatam numeroase tuberculi mici cat o gamalie de ac pe mucoasa peritoneala si in exudatul lichidian din peritoneu 2.Forma uscata care se constituie in numeroase aderente intestinale care i-au aspect pseudotumoral si care pot produce sub ocluzii sau ocluzii intestinale. 3.Forma mixta in care ansele blocate in aderente formeaza adevarate pungi de lichid. Manifestarile clinice sunt de mica intensitate, in forma sub acuta bolnavii fiind palizi, ascitici, subfebrili, anorexici si cu deficit ponderal. Durerile abdominale sunt difuze, abdomenul este destines, iar lichidul se poate evidential prin matitate decliva deplasabila. La palpare se pot simti prin peretele slab abdominal mase pseudotumorale de intestine care formeaza blocuri aderentiale. Punctia peritoneala (paracenteza) pune in evidenta exudatul citrin care se gelifica in eprubeta si este bogat in limfocite. Examenul de laborator evidentiaza leucocitoza cu limfocitoza, VSH crescut si IDR la tuberculina pozitiv.

64

Evolutia poate fi benigna cu vindecare daca tratamentul se instituie la timp sau se poate produce sub ocluzii sau ocluzii intestinale si fistule digestive interne. Prin fistulizarea apcelelor reci intre intestinele aderente. Tratamentul -tratament general antituberculos inainte de aparitia complicatiilor -tratamentul chirurgical este indicat in ocluziile intestinale sau pentru precizarea diagnosticului. TUBERCULOZA INTESTINULUI SUBTIRE Boala debuteaza la copiii si la adulti mai rar dupa 40 de ani. Calea infectiei este: -digestiva prin sputa inghitita de bolnavii cu tuberculoza pulmonara. Sputa acumulandu-se la nivelul ileonului unde exista o incetinire a tranzitului intestinal si o abundenta de formatii limfoide mai rar contaminarea se poate produce prin alimente contaminate de bacilul koch, lapte nepasteurizat provenind de la vicile tuberculoase. -hematogena la bolnavii cu bacilemie tuberculoasa care produc prin localizare la nivelul intestinului leziuni inelare ce pot duce la stenoza -limfatica prin propagarea unei tuberculoze genitale sau peritoneale la intestine. Foliculii tuberculosi formeaza granulatii multiple pe seroasa intestinului, infiltratii difuze ale peretelui intestinal urmate de stenoza sau ulceratii prin fistulizarea apceselor. In multe cazuri prin suprainfectia cu germeni banali din intestine evolutia se poate complica realizand enterite cronice greu de tratat. Evolutia tuberculozei intestinala se face in 3 directii: -spre stenoza cu aspect de colici abdominale care sunt greu de diferentiat de alte afectiuni -spre formarea de plastroane sau blocuri inflamatorii realizand forme pseudoneoplazice -spre ulceratia intestinului atunci cand apcesele reci fistulizeaza si produc perforatii in peritoneu. TUBERCULOZA UROGENITALA Localizarea bacilului koch in aparatul urinar si genital se face pe cale hematogena de alte focare din organism. Initial localizarea bacilului se face in rinichi, ureter si prostate de aici infectia difuzeaza dupa un timp indelungat in caile urinare, in trompe, ovar si testicul. Infectia tuberculoasa incepe in corticala rinichiului unde se formeaza foliculi, apoi tuberculii care invadeaza dupa ani de zile medulara rinichiului producand pionefroza tuberculoasa. In acest moment calicele renale apar la urografie cu aspect caracteristic de rozatura de molie. Clinic incepe sa apara piuria bacilara. La barbati aparatul genital prezinta leziuni in 90% din cazuri, iar la femeie in 50% din cazuri de tuberculoza urinara. Localizarile cele mai frecvente la barbati sunt la nivelul prostatei, veziculelor seminale si la nivelul epididimului, iar la femei localizarile cele mai importante sunt la nivelul trompelor. Acestea evolueaza insidios in umbra unei afectiuni renale ducand in timp la sterilitate. In timp rinichiul distrus se transforma intr-o punga bacilara care evolueaza catre stenoza renala responsabila de insuficienta renala grava ireversibila. Manifestarile tuberculozei renale apare numai in momentul in care procesul tuberculos renal este lenta fara manifestari importante in faza de infectie corticala parenchimatoasa. Simptomele urinale apar in momentul in care infectia tuberculoasa a invadat caile urinare din piramidele lui Malpighi. Polachiuria (urinare frecventa si in catitati mici) este chinuitoare in timpul zilei , dar mai ales in timpul noptii. Ea poate lua aspectul de falsa incontinenta urinara. Piuria tuberculoasa se manifesta prin urina tulbure, mata, fara luciu si cu pH acid. Uroculturile pot evidential prezenta bacililor koch. Durerea poate sa fie: -hipogastrica si poate parea inainte sau dupa mictiune -lombara, surda ca o senzatie de greutate -colici renale apar in momentul in care ureterele sunt obstruate cu puroi sau chiaguri de sange. Hematuria se manifesta prin aparitia catorva picaturi de sange la sfarsitul mictiunii sau poate fi microscopica evidentiata numai prin examenul sumarului de urina. Mai rar hematuria este macroscopica. Hematuria totala apare in momentul cand se ulcereaza papilla sau cand apar cavernele renale. Prezenta de leucocite si albumina in urina oblige la cautarea bacilului koch prin uroculturi si evidentierea baciluriei care este semnul cel mai sigur de tuberculoza urinara. Recoltarea urinii trebuie facuta in puseele de pionefroza adica in perioadele dureroase insotite de febra si polachiurie. Tuberculoza genitala la barbate debuteaza in epididim si ulterior este prins si testiclolul. Pe epididim apar noduli duri si voluminosi care-i dau aspectul de coif sau casca. Cand sunt bilaterali se realizeaza epididimita in balanta. Interesarea testiculului si invaginarii testiculare de catre tuberculi poate duce la aparitia hidrocelului si la aparitia unei fistule pe scrot prin care se elimina cazeum si prin care poate hernia testiculul.

65

La femeie echivalentul epididimitei este salpingita TBC. Cand este interesat ovarul se produce anexita TBC. Tuberculoza genitala evolueaza in umbra celei urinare avand o simptomatologie mai stearsa. In majoritatea cazurilor de tuberculoza genitala exista concomitant si tuberculoza renala. Diagnosticul tuberculozei genitale este dificil de pus, dar nu imposibil daca se i-au urmatoarele masuri: -biopsii obligatorii din toate piesele operatorii -inocularea de sange menstrual si secretii uterine la cobia -histerosalpingrafia evidentiaza semnele clare de tuberculoza. La nivelul colului uterin se constata aspectul de miez de paine, figure de miere, apar deformatii ale uterului inflamat, uter in trefla in deget de manusa, iar trompele i-au spect de matura sau de maciuca. Tulburarile menstruale asociate cu leziuni pulmonare sau renale ne oblige la investigarea atenta a tuberculozei genitale la femei Tratamentul Tratamentul tuberculozei urogenitate este complex si necesita colaborarea dintre ginecolog, urolog, ftiziolog si chirurg.

66