MAKALAH PENYULUHAN

“KEJANG DEMAM”
D I S U S U N OLEH TENGKU BENYAMIN (060100065)

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK RSUP. HAJI ADAM MALIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN 2010

1

KATA PENGANTAR Alhamdulillah, segala puji bagi Allah SWT yang selalu memberikan kesehatan sehingga selalu mudah untuk melakukan aktivitas sehari-hari dan mudah untuk menyelesaikan makalah penyuluhan ini. Adapun judul makalah penyuluhan ini ialah “kejang demam”, yang masih menjadi masalah di Negaranegara berkembang termasuk Indonesia. Angka kejadian infeksi masih menjadi masalah di Indonesia, untuk itu diharapkan untuk mengenali tanda-tanda dari kejang demeam, sehingga dapat mengambil tindakan yang sesuai agar tidak terjadi komplikasi yang lebih berat. Dalam makalah ini dibahas beberapa hal penting tentang kejang demam, yang dapat bermanfaat untuk mengenali dan memberikan tindakan yang benar pada saat terjadi kejang demam pada anak. Demikianlah, akhirnya makalah penyuluhan ini dapat diselesaikan dan semoga dapat bermanfaat kepada pembaca pada umumnya dan khususnya saya sendiri sebagai penyusun.

2

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR .................................................................................................................................... i DAFTAR ISI .................................................................................................... ............................................................................................................................ ii BAB I PENDAHULUAN ......1 1.1 Latar Belakang ......1 1.2 Tujuan ......2 BAB II PEMBAHASAN ......3 2.1 Defenisi ......3 2.2 Epidemiologi ......3 2.3 Etiologi ......4 2.4 Gejala Klinis ......7 2.5 Diagnosa ......8 2.6 Tata Laksana ......10 BAB III KESIPULAN DAN SARAN ......13 3.1 Kesimpulan ......13 3.2 Saran ......13 DAFTAR PUSTAKA ......14

3

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Terdapat dua faktor yang mempunyai pengaruh besar terhdap pertumbuhan anak, dan hal ini terjadi di negara-negara yang sedang berkembang, termasuk Indonesia yaitu masalah gizi dan infeksi. Saat ini 70% kematian balita disebabkan karena pneumonia, campak, diare, malaria, dan malnutrisi. Ini berarti bahwa penyakit infeksi masih menjadi penyebab kematian balita. Terjadinya proses infeksi dalam tubuh menyebabkan kenaikan suhu tubuh yang biasa disebut dengan demam, demam merupakan faktor resiko utama terjadinya kejang demam.2 Kejang demam terjadi pada 2%-4% dari populasi anak yang berusia 6 bulan hingga 5 tahun. Kejang demam dibagi menjadi 2 yakni kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks. 80% dari kasus kejang demam merupakan kejang demam sedehana sedangkan 20% kasus adalah kejang demam komplek. 8% berlangsung lama yakni lebih dari 15 menit. 16% berulang dalam waktu 24 jam. Kejang pertama terbanyak terjadi antara usia 17-23 bulan, dimana anak laki-laki lebih sering mengalami kejang demam.2 Bila kejang demam sederhana yang pertama terjadi pada usia kurang dari 12 bulan, maka resiko kejang demam kedua 50%. Dan bila kejang demam

4

sederhana pertama terjadi pada usia 12 bulan/ lebih, maka resiko kejang demam kedua menjadi 30%. Setelah kejang demam pertama, 2-4% anak akan berkembang menjadi epilepsi dan ini 4 kali resikonya dibanding dengan populasi umum. Dari percobaan binatang yang dilakukan Wegman dan Milichap disimpulkan bahwa suhu yang tinggi dapat menyebabkan suatu bangkitan kejang.2 Terjadinya bangkitan kejang demam bergantung kepada umur, tinggi, serta cepatnya suhu meningkat. Faktor hereditas juga memiliki peranan dimana Lennox-Buchtal berpendapat bahwa kepekaan terhadap bangkitan kejang demam ditentukan oleh sebuah gen dominan. Lennox berpendapat bahwa 41,2% anggota keluarga penderita mempunyai riwayat kejang sedangkan pada anak normal hanya 3%.1,2 1.2 Tujuan Adapun tujuan dari pembuatan makalah penyuluhan ini ialah untuk memberikan penjelasan mengenai bagaimana kejang demam dapat terjadi, hal-hal apa saja yang menjadi penyebab terjadinya kejang demam, tanda-tanda kejang demam dan bagaimana penanganan kejang demam pada anak. Sehingga dapat diambil tindakan yang epat agar tidak erjadi komplikasi yang lebih berat.

5

BAB II PEMBAHASAN 2.1 Defenisi Kejang Demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal >38°C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranial 3. Kejang demam adalah suatu kejadian pada bayi atau anak, biasanya terjadi antara umur 6 bulan dan 5 tahun. Anak yang pernah mengalami kejang tanpa demam, kemudian kejang demam kembali tidak termasuk dalam kejang demam. Kejang disertai demam pada bayi berumur kurang dari 1 bulan tidak termasuk dalam kejang demam 5. Kejang demam dibagi atas kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks. Kejang demam kompleks adalah kejang demam fokal, lebih dari 15 menit, atau berulang dalam 24 jam. Pada kejang demam sederhana kejang bersifat umum, singkat, dan hanya sekali dalam 24 jam5. 2.2 Epidemiologi Kejang demam merupakan kelainan neurologis yang terjadi pada 2-4 % populasi anak berusia 6 sampai 5 tahun dan 1/3 dari populasi ini akan mengalami kejang berulang. Kejang demam

6

dua kali lebih sering terjadi pada anak laki-laki dibandingkan dengan anak perempuan.2 Kejang demam merupakan salah satu kelainan saraf yang paling sering dijumpai pada bayi dan anak. Biasanya antara usia 3 bulan sampai 5 tahun. Sekitar 2% sampai 5% anak pernah mengalami kejang demam sebelum usia 5 tahun. Jumlah penderita kejang demam diperkirakan mencapai 2% sampai 4% dari jumlah penduduk di AS, Amerika Selatan dan Eropa Barat. Di Asia dilaporkan penderitanya lebih tinggi sekitar 20% diantara jumlah penderita mengalami kejang demam kompleks yang harus ditangani secara lebih teliti. Di Indonesia pada tahun 1967 kejang demam termasuk sebagai lima penyakit anak terpenting di RS Cipto Mangunkusumo sebesar 7,4%, meningkat pada tahun 1971 dengan kejadian kejang sebesar 22,2%.2 2.3 Etiologi Etiologi dan patogenesis kejang demam sampai saat ini belum diketahui, akan tetapi umur anak, tingginya dan cepatnya suhu meningkat mempengaruhi terjadinya kejang. Faktor hereditas juga mempunyai peranan yaitu 8% samapai 22% anak yang mengalami kejang demam memiliki orangtua yang memiliki riwayat kejang demam pada masa kecilnya.1,4,5 Semua jenis infeksi yang bersumber di luar susunan saraf pusat yang menimbulkan demam dapat menyebabkan kejang demam. Penyakit yang paling sering menimbulkan kejang demam adalah infeksi saluran pernafasan atas, otitis media akut, pneumonia, gastroenteritis akut, exantema subitum, bronchitis, dan infeksi saluran kemih. Selain itu juga infeksi diluar susunan syaraf pusat seperti tonsillitis, faringitis, forunkulosis serta pasca imunisasi DPT (pertusis) dan campak (morbili) dapat menyebabkan kejang demam.1,4,5 Kejang demam bisa disebabkan oleh tiga faktor yaitu demam, umur dan gen1. 1. Faktor demam Cepatnya penaikkan suhu tubuh memegang peranan penting sebagai penyebab kejang demam. Adapun peningkatan suhu yang terjadi sehingga menyebabkan

7

demam disebabka oleh infeksi saluran pernafasan, infeksi saluran pencernaan, infeksi saluran air seni, roseola infantum dan setelah imunisasi1. 2. Faktor umur Pada umumnya kejang demam terjadi pada umur enam bulan sampai enam tahun, dan puncak tertinggi terjadi pada umur 17 sampai 23 bulan. Kejang demam yang terjadi sebelum lima sampai enam bulan kemungkinan ditandai adanya infeksi susunan saraf pusat1. 3. Faktor gen Faktor genetik sangat berperan penting pada terjadinya kejang demam, dari anamnese didapati anak yang menderita kejang demam sekitar 7,5 persen disebabkan oleh faktot genetik. Risiko kejang demam meningkat dua sampai tiga kali jika terdapat saudara yang menderita kejang demam. Dan risiko meningkat sebanyak lima persen pada anak yang orang tuanya menderita kejang demam1. Mode penurunan gen pada kejang demam ialah dominant, recessive, dan polygenic. Adapun peranan faktor gen ini terjadi sehubungan dengan mutasi reseptor GABA (gamma amino butyric acid), dan lokasi gen yang terdapat kelainan ialah 19q, 8q 13-23 dan 2q 23-24.1,2 Faktor lain yang mungkin berperan terhadap terjadinya kejang demam adalah :4,5 - Produk toksik mikroorganisme terhadap otak (shigellosis, salmonellosis) - Respon alergi atau keadaan imun yang abnormal oleh karena infeksi. - Perubahan keseimbangan cairan atau elektrolit. - Gabungan dari faktor-faktor diatas. Berikut ini bagan patofisiologi kejang demam

8

a

Sumber: www.doctorology.org

Sumber: www.doctorology.org Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh suatu membran yang terdiri dari permukaan dalam adalah lipoid dan permukaan luar adalah ionik. Dalam keadaan normal,

9

membran sel neuron dapat dilalui oleh ion K, ion Na, dan elektrolit seperti Cl. Konsentrasi K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedangkan di luar sel neuron terdapat keadaan sebaliknya.Karena perbedaan jenis dan konsentrasi ion di dalam dan di luar sel maka terdapat perbedaan potensial yang disebut potensial membran dari sel neuron.Untuk menjaga keseimbangan potensial membran ini diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K-ATPase yang terdapat pada permukaan sel. Perbedaan potensial membran sel neuron disebabkan oleh1,2: 1. Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraseluler. 2. Rangsangan yang datangnya mendadak, misalnya mekanis, kimiawi, aliran listrik dari sekitarnya. 3. Perubahan patofisiologis dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan. Pada keadaan demam, kenaikan suhu 1 derajat celcius akan menyebabkan metabolisme basal meningkat 10-15% dan kebutuhan oksigen meningkat 20%. Pada seorang anak yang berumur 3 tahun sirkulasi otak mencapai 65% dari seluruh tubuh, sedangkan pada orang dewasa hanya 15%. Jadi pada kenaikan suhu tubuh tertentu dapat terjadi perubahan keseimbangan dari membran dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun natrium melalui membran tadi, dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini sedemikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel lainnya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmitter sehingga terjadi kejang.Tiap anak mempunyai ambang kejang yang berbeda dan tergantung dari tinggi rendahnya ambang kejang seorang anak. Ada anak yang ambang kejangnya rendah, kejang telah terjadi pada suhu 38 derajat celcius, sedangkan pada anak dengan ambang kejang tinggi, kejang baru terjadi pada suhu 40 derajat celcius.1,2 2.4 Gejala Klinis

10

Serangan kejang biasanya terjadi dalam 24 jam pertama sewaktu demam, berlangsung singkat dengan sifat bangkitan dapat berbentuk tonik-klonik, klonik, fokal, atau akinetik. Umumnya kejang berhenti sendiri. Setelah kejang berhenti, anak tidak memberi reaksi apapun sejenak, tetapi setelah beberapa detik atau menit anak terbangun dan sadar kembali tanpa defisit neurologis. Kejang dapat diikuti oleh hemiparesis sementara (Hemiparesis Todd) yang berlangsung beberapa jam sampai beberapa hari. Kejang unilateral yang lama diikuti oleh hemiparesis yang menetap. Bangkitan kejang yang berlangsung lama sering terjadi pada kejang demam yang pertama1. Durasi kejang bervariasi, dapat berlangsung beberapa menit sampai lebih dari 30 menit, tergantung pada jenis kejang demam tersebut. Sedangkan frekuensinya dapat kurang dari 4 kali dalam 1 tahun sampai lebih dari 2 kali sehari. Pada kejang demam kompleks, frekuensi dapat sampai lebih dari 4 kali sehari dan kejangnya berlangsung lebih dari 30 menit.1 Menurut Commission on Epidemiology and Prognosis (1993) mengklasifikasikan kejang demam menjadi kejang demam sederhana (simple febrile seizure) dan kejang demam kompleks (complex febrile seizure).1 1. Kejang demam sederhana (simple febrile seizure)1,4 Merupakan kejang demam dengan manifestasi klinis : a. Kejang demam yang berlangsung singkat, umumnya serangan akan berhenti sendiri dalam waktu kurang dari sepuluh menit. b. Bangkitan kejang tonik atau tonik-klonik, tanpa gerakan fokal. c. Tidak berulang dalam waktu 24 jam, atau hanya terjadi sekali dalam 24 jam. 2. Kejang demam kompleks (complex febrile seizure)1,4 Merupakan kejang demam dengan manifestasi klinis : a. Kejang berlangsug lama, lebih dari 15 menit. b. Kejang fokal (parsial satu sisi), atau kejang umum didahului kejang parsial. c. Kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam.

11

2.5 Diagnosis Diagnosis kejang tidak selalu mudah. ensefalopati tanpa sebab yang jelas kadang memberi gejala kejang yang hebat. Sinkop atau kejang sebagai refleksi anoksia juga dapat terpacu oleh demam. Demam menggigil pada bayi juga dapat keliru dengan kejang demam. Sering orang tua menyangka anak gemetar karena suhu yang tinggi sebagai kejang.1,4 Diagnosis didasarkan atas gejala dan tanda menurut kriteria Livingstone sebagai berikut:1,4 1. Umur anak kejang pertama antara 6 bulan sampai 4 tahun 2. Kejang terjadi dalam 16 jam pertama setelah mulai panas. 3. Kejang bersifat umum 4. Kejang berlangsung tak lebih dari 15 menit 5. Frekuensi bangkitan tak lebih dari empat kali dalam setahun 6. Pemeriksaan EEG yang dibuat 10 sampai 14 hari setelah bebas panas tidak menunjukkan kelainan 7. Tidak didapatkan kelainan neurologic Pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk membantu menegakkkan diagnosa kejang demam meliputi pemeriksaan laboratorium, pungsi lumbal, elektroensefalografi (EEG), pemeriksaan foto kepala.1,4,5 1. Pemeriksaan laboraturium Untuk pemeriksaan laboratorium yang dilakukan meliputi pemeriksaan darah perifer (tepi) lengkap; elektrolit; gula darah; kalsium serum; urinalisis ; biakan darah, urin, atau feses.1,4,5 2. Pungsi lumbal a. Jika bayi dibawah 12 bulan, sangat dianjurkan dilakukan pungsi lumbal karena gejala meningitis sering tidak jelas. b. Jika bayi antara 12 sampai 18 bulan, dianjurkan pungsi lumbal kecuali pasti bukan meningitis.

12

c. Jika bayi lebih dari 18 bulan, pungsi lumbal tidak rutin. Bila pasti bukan meningitis pungsi lumbal tidak dilakukan.1,4,5 3. Elektroensefalografi (EEG) Dipertimbangkan pada kejang demam yang tidak khas, misalnya kejang demam kompleks pada anak lebih dari enam tahun, atau kejang demam fokal. Menurut Tejani (2008), elektroensefalogram biasanya tidak diperlukan sebagai evaluasi rutin pada anak dengan kejang demam yang pertama kalinya (first simple febrile seizure).1,4,5 4. Pemeriksaan foto kepala Untuk pemeriksaan foto kepala, yang dilakukan ialah CT Scan dan/atau MRI (Magnetic Resonance Imaging). Adapun indikasi pemeriksaan CT Scan dan MRI ialah dijumpai kelainan neurologis yang tidak menetap (hemipresis), ada riwayat dan tanda klinis trauma kepala, kemungkinan terdapat lesi strukutural di otak (mikrosefali, spastik), terdapat tanda peningkatan tekanan intrakranial (kesadaran menurun, muntah berulang, fontanel anterior menonjol, paresis saraf otak VI, edema papil).1,4,5 2.6 Tatalaksana Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien kejang demam menurut rekomendasi dari Unit Kerja koordinasi Neurologi Ikatan Dokter Anak indonesia/IDAI (2005) ialah:1,3 A. Saat Kejang Pada saat kejang sangat efektif untuk menghentikan kejang dengan memberi diazepam rektal (melalui dubur), dengan ketentuan sebagai berikut : a. Untuk anak berusia < 3 tahun, dengan dosis 5 mg b. Untuk anak berusia > 3 tahun, dengan dosis 7,5 mg c. Untuk anak dengan berat badan < 10 kg, dengan dosis 5 mg d. Untuk anak dengan berat badan > 10 kg, dengan dosis 10 mg Secara umum ; 0,5-0,75 mg/kg berat badan/kali pemberian

13

Di rumah, maksimal diberikan dua kali dengan jarak lima menit. Cara lain pemberian diazepam adalah melelui suntikan intravena sebanyak 0,2-0,5 mg/kg berat badan. Berikan perlahan dengan kecepatan 0,5-1 mg per menit. Bila kejang berhenti sebelum dosis habis, hentikan penyuntikan. Bila anak masih kejang, berikan diazepam dua kali dengan jarak lima menit. Bila tetap masih kejang, berikan fenitoin intravena dengan dosis 15 mg/kg berat badan perlahan-lahan. Bila kejang belum berhenti, rawat di ruang intensif, berikan fenobarbital, pasang ventilator bila perlu.1,3,5

B. Saat Kejang berhenti Saat kejang sudah berhenti, tentukan apakah bayi/anak termasuk dalam kejang demam yang memerlukan pengobatan rumat atau cukup intermiten saat demam1,3,5 B.1. Pengobatan rumat Pengobatan rumat cukup diberikan selama setahun bebas kejang, lalu dihentikan bertahap selama 1-2 bulan. Pengobatan ini efektif untuk menurunkan risiko berulangnya kejang. Adapun indikasi dari pengobatan rumat ialah kejang lama (lebih dari 15 menit); terdapat kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang. Misalnya hemiparseis, parsis Todd, cerebral palsy, retardasi mental, hidrosefalus ; kejang fokal (sentral/memusat) ; bila ada keluarga sekandung atau orang tua yang mengalami epilepsi.1,3 Tetapi, pemberian pengobatan rumat juga harus dipertimbangkan bila kejang berulang dua kali atau lebih dalam 24 jam, kejang demam terjadi pada bayi berusia kurang dari 12 bulan, dan kejang demam terjadi empat kali atau lebih per tahun.1,3 Ada dua pilihan dalam pengobatan rumat yaitu:1,3 1. Asam valproat, dengan dosis 15 sampai40 mg/kg berat badan/hari dibagi 2 sampai 3 dosis. Pemakaian asam valproat pada usia 2 tahun menyebabkan

14

gangguan fungsi hati. Bila mengonsumsi obat ini sebaiknya diperiksa kadar SGOT dan SGPT setelah 2 minggu, sebulan, kemudian tiap 3 bulan. 2. Fenobarbital, dengan dosis 3 sampai 5 mg/kg berat badan/hari dibagi dua dosis. Pemakaian fenobarbital setiap hari menimbulkan gangguan perilaku dan kesulitan belajar. B.2. Pengobatan imtermiten Merupakan pengobatan yang diberikan pada saat anak mengalami demam, untuk mencegah terjadinya kejang demam1 Ada dua pilihan dalam pengobatan intermiten yaitu :1,3 1. Antipiretik, bisa diberikan parasetamol atau asetaminofen 10 sampai15 mg/kg berat badan/kali, diberikan empat kali. Dan bisa juga diberikan ibuprofen sebanyak 10 mg/kg berat badan/kali, diberikan tiga kali. 2. Antikonvulsan, bisa diberikan diazepam oral dengan dosis 0,3 sampai 0,5 mg/kg berat badan, setiap 8 jam saat demam. Ini efektif untuk menurunkan risiko berulangnya kejang. Kemudian bisa diberikan diazepam rektal (diberikan melalui dubur) dengan dosis 0,5 mg/kg berat badan/kali, diberikan 3 x per hari. Fenobarbital, karbamazepin, fenitoin tidak berguna mencegah kejang demam bila diberikan secara intermiten ; fenobarbital dosis kecil baru berefek antikonvulsan dengan kadar stabil di dalam darah, bila telah diberikan selama dua minggu.

15

BAB III KESIMPULAN DAN SARAN 3.1 Kesimpulan Kejang Demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal >38°C) yang disebabkan oleh suatu proses ekstrakranial yang biasanya terjadi antara umur 6 bulan dan 5 tahun3. Kejang demam merupakan salah satu kelainan saraf yang paling sering dijumpai pada bayi dan anak. Biasanya antara usia 3 bulan sampai 5 tahun. Sekitar 2% sampai 5% anak pernah mengalami kejang demam sebelum usia 5 tahun. Etiologi dan patogenesis kejang demam sampai saat ini belum diketahui, akan tetapi umur anak, tingginya dan cepatnya suhu meningkat mempengaruhi terjadinya kejang. Serangan kejang biasanya terjadi dalam 24 jam pertama sewaktu demam, berlangsung singkat dengan sifat bangkitan dapat berbentuk tonik-klonik, klonik, fokal, atau akinetik.1,4,5 Diagnosis didasarkan atas gejala dan tanda menurut kriteria Livingstone. Penatalaksanaan yang dilakukan pada pasien kejang demam menurut rekomendasi dari Unit Kerja koordinasi Neurologi Ikatan Dokter Anak indonesia/IDAI (2005) ialah saat kejang dengan memberi diazepam rektal (melalui dubur)dan pada saat kejang berhenti dengan pengobatan rumatan yang dapat diberikan asam valproat

16

atau fenobarbital, dan pengobatan intermitten dengan pemberian antipiretik dan antikonvulsan.1,4 3.2 Saran - Diharapkan kepada orangtua mengetahui tanda dan gejala dari kejang demam, tidak panik, pada saat anak terjadi kejang demam dan segera membawa anak ke klinik atau kerumah sakit terdekat. - Diharapkan kepada orangtua agar selalu menjaga kebersihan dan kesehatan anak sehingga anak tidak mudah infeksi, yang merupakan faktor pencetus terjadinya kejang demam.

DAFTAR PUSTAKA 1. M.H. Abdoerrachman, dkk. Kejang Demam, Dalam: dr. Rusepno Hasan. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 1985.h. 847-855. 2. Runinda Pradnyamita. Paripurna Kejang Demam. Malang. Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya/RSU Daerah dr. Saiful Anwar. 2007.
3. Unit Kerja Koordinasi Neurologi Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Konsensus Penanganan Kejang Demam. 2005. Muid M. Kejang Demam. Dalam: Simposium Infeksi Pediatri Tropik dan Gawat Darurat Anak: Tata Laksana Terkini Penyakit Tropis dan Gawat Darurat pada Anak. Malang, 13 Agustus 2005. Halaman 98-100.

4. Darto Saharso. Kejang Demam. Divisi Neuropediatri Bag. SMF Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo Surabaya [cited 2010 June 12]. Diunduh dari: www.pediatric.com 5. Portal Komunikasi, Informasi dan Edukasi Kesehatan. Klik dokter menuju indonesia sehat. [cited 2010 June 12]. Diunduh dari: www.klikdokter.com

17

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful