Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Escuela Nacional de Enfermera y Obstetricia

Licenciatura en Enfermera y Obstetricia Enfermera del Nio Hidrocefalia y Mielomeningocele Manuel Sagreiros Moreno Vargas 4to Semestre 11 de febrero de 2011

Hidrocefalia hidro (agua) cfalo (cabeza) Introduccin Se define como el aumento de la cantidad de liquido cefalorraqudeo dentro de la calota, que ocasiona un aumento de tamao de todo o parte del sistema ventricular enceflico, y por consiguiente puede alterar o no el tamao y o forma de la calota misma. La gran mayora de los casos de hidrocefalia congnita son producidos por un fenmeno obstructivo en cualquier situs anatmico por el cual circula e liquido cefalorraqudeo. Descripcin Trastorno provocado por un desequilibrio entre la produccin y absorcin del LCR en el sistema ventricular; cuando la produccin supera la absorcin, se acumula LCR, habitualmente bajo presin, provocando la dilatacin de los ventrculos.

Patogenia La hidrocefalia obedece a uno de estos factores: 1. Aumento de la secrecin del LCR, en los papilomas de los plexos coroideos. 2. Obstruccin a la circulacin del LCR. Si la obstruccin se produce despus de la salida del LCR del sistema ventricular se denomina hidrocefalia comunicante, porque todo el sistema esta dilatado. Cuando la dilatacin ocurre antes de la salida de LCR se produce una hidrocefalia no comunicante, ya que se dilata solamente la parte del sistema ventricular situada por arriba del bloqueo. Las hidrocefalias comunicantes se presentan en malformaciones congnitas o en lesiones adquiridas. (chiari1, encefaloceles, meningitis que bloquean las cisternas basales como la tuberculosa, entre otras) En cuanto a las hidrocefalias no comunicantes, tambin pueden deberse a causas congnitas o a lesiones adquiridas. (Estenosis, malformacin de DANDY-WALKER, gliosis del acueducto de Silvio, entre otras) Etiologa Las hidrocefalias neonatales pueden ser: 1) Congnitas a) Chiari tipo I: descenso de las amgdalas cerebelosas que obstruyen la salida del cuarto ventrculo. b) Chiari tipo II: descenso de las amgdalas cerebelosas, del cuarto ventrculo y de la unin bulbomedular. Se asocia con mielomeningocele. c) Estenosis primaria de acueducto o forking: duplicacin del acueducto en dos conductos microscpicos, separadas por tejido nervioso normal. d) Malformaciones de Dandy-Walker: consiste en el cuarto ventrculo con imperforacin de los agujeros hemisferios cerebelosos. 2) Adquiridas: a) Post-infecciosa (la ms frecuente): secundaria a meningitis purulenta o tuberculosa y a cisticercosis. b) Pos-hemorragia ( la segunda frecuencia): como ocurre especialmente en los prematuros (hemorragia interventricular, intraparenquimatosa o hemorragia subaracnoidea) 2 Luschka y Magendie e hipoplasia de los

c) Secundaria a procesos expansivos: tumores congnitos (neuroectodermicos primitivos y teratomas). Malformaciones arteriovenosas. Asociadas con tumores medulares (por aumento de protenas y de la presin venosa). Tratamiento Ante una hidrocefalia neonatal, el tratamiento de eleccin es la derivacin ventriculoperitoneal (De Ve Pe). Para que esta se pueda realizar, es necesario que las caractersticas citoquimicas de LCR, sean ptimas, es decir: LCR estril, sin signos inflamatorios ni de contaminacin hemtica. Por ello, antes del tratamiento definitivo (DE Ve Pe) es necesario tomar medidas tendientes a tratar la dilatacin progresiva ventricular: a) Administracin de medicamentos b) Punciones lumbares seriadas c) Punciones transfontanelares percutneas repetidas d) Colocacin de un drenaje exterior El tratamiento es quirrgico, mediante eliminacin directa de la obstruccin e introduccin de derivaciones para conseguir drenaje del LCR hacia un compartimiento extra-craneal, habitualmente el perineo. Las derivaciones constan de un catter ventricular, una bomba de lavado a chorro, una vlvula de flujo unidireccional y un catter distal. Las principales complicaciones de las derivaciones son las infecciones y el mal funcionamiento; otras pueden ser: hematomas subdurales provocados por una reduccin demasiado rpida del LCR, peritonitis, abscesos abdominales, perforacin de rganos, fistulas, hernias e leo. Hallazgos de la valoracin clnica 1) Lactantes: crecimiento de la cabeza a una velocidad anormal; abombamiento de las fontanelas; fontanela anterior tensa, a menudo hinchada y no pulstil; venas del cuero cabelludo dilatadas; frente prominente; signo de los ojos en puesta de sol; reaccin lenta y asimetra de las pupilas; irritabilidad y letargo con NDC variable; reflejos anormales para la edad; posible lesin de los nervios craneales. 2) Nios: posibles signos de elevacin de la PIC, cefalea al despertar, que mejora despus de la emesis; edema de papila; estrabismo; ataxia, irritabilidad, letargo, apata y confusin.

Hallazgos de la valoracin diagnostica 1. Diversos grados de acumulacin localizada del liquido en la transiluminacion craneal 2. Indicios de acumulacin de liquido en la TC o la RM 3. Ensanchamiento de las suturas y las fontanelas y erosin de los huesos intracraneales que pueden verse en las radiografas de crneo. Diagnsticos de enfermera 1. Riesgo de infeccin 2. Riesgo de lesiones 3. Limpieza ineficaz de la va area 4. Ansiedad 5. Dolor 6. Alteracin de la nutricin: por defecto 7. Alteracin de los procesos familiares 8. Dficit de volumen de lquidos 9. Alteracin en el desempeo del rol 10. Alteracin del crecimiento y desarrollo 11. Alteraciones sensoperceptivas 12. Deterioro de la integridad cutnea 13. Alteracin del proceso de pensamiento Planificacin y ejecucin 1. Preoperatorias a) Valorar el permetro craneal, las fontanelas, las suturas craneales y el NDC; comprobar tambin la irritabilidad la alteracin de los mbitos alimentarios y el llanto agudo b) Sujetar con firmeza la cabeza y el cuello al coger al nio c) Proporcionar cuidados de la piel en la cabeza, colocando un borreguillo debajo de ella d) Ofrecer tomas pequeas y frecuentes para reducir el riesgo de vmitos e) Fomentar el establecimiento de vnculos 2. Postoperatorias a) Valorar la presencia de signos de elevacin de la PIC, comprobar diariamente el permetro craneal, el tamao y la tensin de la fontanela anterior y la conducta. b) Vigilar la elevacin de la PIC 4

c) Comprobar la permeabilidad de la derivacin, apretando la vlvula de la derivacin con el dedo ndice de forma rpida y fuerte; si resulta difcil la apretar la vlvula, puede estar bloquendose y es necesario atencin mdica inmediata d) Colocar al nio sobre el lado opuesto a la derivacin para facilitar el drenaje e) Observar la presencia de sangre o secrecin transparente en los apsitos f) Mantener al nio totalmente echado en la cama durante 24 horas, teniendo presente que la elevacin brusca de la cabeza puede ocasionar un drenaje demasiado rpido de liquido por la derivacin, con la consiguiente contraccin del ventrculo y la separacin de la corteza de las meninges, lo que provoca un hematoma subdural g) Vigilar de forma rigurosa I y E; posiblemente sea necesario restringir los lquidos, las tomas dependen de la tolerancia de la derivacin en el nio h) Administrar antibiticos segn prescripcin, por va IV, o interventricular i) j) Administrar acetazolamida, para reducir la produccin de LCR Administrar diurticos osmticos, para reducir la PIC aumentada

3. Animar al nio a participar en actividades adecuadas a su edad, segn tolerancia. Evitar deportes de contacto 4. Educar al nio y la familia respecto a: a) Tratar la naturaleza del trastorno y causas subyacente b) Todas la pruebas y procedimientos, y su justificacin c) La forma de reconocer los signos y sntomas del aumento de la PIC d) Aadir que la hidrocefalia es una enfermedad para toda la vida y que es fundamental una atencin de seguimiento constante Evaluacin 1. El nio no presenta infecciones, lesiones ni perdida de la integridad cutnea 2. Los padres se expresan verbalmente que conocen los cuidados domiciliarios y los signos y sntomas de elevacin de la PIC 3. Los padres expresan que comprenden, la necesidad de evitar la proteccin exagerada del nio y de fomentar la actividad, segn tolerancia

Mielomeningocele Introduccin El mielomeningocele consiste en un defecto caudal del cierre del tubo neural, con exposicin del conducto raqudeo que contiene meninges o medula espinal, cubierto o no por piel. Dependiendo del compromiso medular, cursara con hidrocefalia, parlisis de extremidades inferiores y afectacin de esfnteres con vejiga neurogena. Defectos del tubo neural a. Descripcin. Grupo de defectos del SNC relacionados en los que se afecta el crneo o la medula espinal y que provoca una discapacidad que vara de leve a grave; incluye la espina bfida, meningocele y el mielomeningocele. Etiologa e incidencia 1. Se han implicado factores hereditarios y ambientales 2. Recientemente, los DTN se han asociado a la interaccin de predisposicin gentica con dficit de acido flico Fisiopatologa y tratamiento 1. Una falla localizada del cierre del tubo neural durante la etapa de neurulacion puede producir distintos tipos de malformacin congnita: a nivel de tubo neural craneal puede producir anencefalia, a nivel del tubo neural caudal puede producir MMC, meningocele, etc. 2. Durante la tercera a cuarta semanas de gestacin, la placa neural se cierra para formar el tubo neural que finalmente forma la medula espinal y el cerebro. La columna vertebral se desarrolla al mismo tiempo que la medula espinal. 3. Los DTN se deben a malformaciones del tubo neural durante el desarrollo embrionario 4. Existen diferentes tipos de DTN: a) Anencefalia b) Encefalocele c) Espina bfida: cierre defectuoso de la columna vertebral. La EB es el defecto mas frecuente del SNC. Puede producirse en cualquier lugar, pero suele aparecer en el rea lumbosacra. Los 3 tipos principales de espina bfida son: espina bfida oculta, meningocele, mielomeningocele. 5. El mielomeningocele exige un enfoque multidisciplinar (neurologa,

neurociruga, pediatra, urologa, ortopedia, rehabilitacin, enfermera) no tiene 6

curacin. El cierre se realiza 24 horas para reducir al mnimo las infecciones y evitar que se produzca una lesin mayor de la medula y las races espinales; puede ser necesarios injertos cutneos; en caso de hidrocefalia se realizan derivaciones; se inicia el tratamiento con antibiticos para prevenir la infeccin. El nio necesitara la correccin de las deformidades musculoesqueleticas como el tratamiento de los problemas urolgicos y el control intestinal. Hallazgos de la valoracin clnica 1. Las manifestaciones varan con el grado del defecto; el defecto es fcilmente evidente en la inspeccin; el grado de difusin neurolgica est directamente relacionado con el nivel anatmico del defecto y, por lo tanto, con los nervios afectados; los trastornos sensoriales suelen ser paralelos a la difusin motora. 2. Mielomeningocele es un saco que contiene las meninges y LCR y que sobresale por fuera de las vertebras, se afectan la medula espinal y las races nerviosas acompaantes; el meningocele ms grave, el ms comn y habitualmente lumbosacro, se asocia a dficit sensoriomotor, problemas urinarios e intestinales y, posiblemente, deformidades articulares intrauterinas, como luxacin congnita de la cadera y pie zambo. Hallazgos de la valoracin diagnostica 1. Ecografa, TC, RM y mielografia. 2. Deteccin prenatal mediante, alfafetoproteina (AFP) Diagnsticos de enfermera 1. Riesgo de lesin. 2. Riesgo de infeccin 3. Alteraciones sensoperceptivas 4. Incontinencia intestinal 5. Estreimiento 6. Alteracin de la eliminacin urinaria 7. Deterioro de la integridad cutnea 8. Alteracin de los procesos familiares 9. Alteracin de la movilidad fsica 10. Trastorno de la autoestima 11. Trastorno de la imagen corporal 12. Alteracin del crecimiento y desarrollo 13. Dficit de conocimientos 7

Planificacin y Ejecucin 1. Ayudar a prevenir las infecciones aplicando compresas empapadas estriles sobre la lesin (posiblemente con un agente antibacteriano aadido). Evitar la colocacin de paales o cualquier otro tipo de cobertura sobre la lesin para evitar la contaminacin fecal. 2. Prevenir el traumatismo del saco colocando al lactante en decbito prono en una incubadora o una cuna trmica 3. Colocar al lactante en posicin de trendelenburg baja mientras esta en decbito prono para reducir la presin del LCR en el saco 4. Ayudar a prevenir las subluxacin de cadera manteniendo las piernas en abduccin con una almohadilla entre las rodillas y los pies en una posicin neutra con un rodete debajo de los tobillos 5. Estimular las relaciones entre padres y lactante animando a aquellos a participar en la alimentacin y la estimulacin, cogindolo en brazos 6. Controlar las constantes vitales, medir el permetro craneal, valorar el estado neurolgico, incluidos los signos de PIC. 7. Ayudar a prevenir la perdida de integridad cutnea recubriendo las prominencias seas y colocando al nio en una posicin de decbito lateral (en el postoperatorio), si est permitido 8. Animar a los padres a que expresen verbalmente los temores 9. Ayudar con los problemas asociados con el nio en crecimiento: a) Valorar la situacin urolgica y ayudar al auto-sondaje b) Administrar los medicamentos segn prescripcin para mejorar la continencia vesical; mantener la desviacin urinaria si el nio ha sido sometido a esta intervencin c) Ayudar a la continencia fecal d) Estimular la movilidad e) Vigilar detenidamente la piel porque el nio puede presentar una disminucin de la sensibilidad en reas distales a la lesin, lo que crea mayores posibilidades de que se produzcan ulceras por decbito. 10. Educar al nio y a la familia: a) Explicar todo lo imprescindible del cuidado del lactante. Insistir en la prevencin de las infecciones y el reconocimiento de los sntomas precoces de infeccin y de aumento de la PIC. b) Explicar y demostrar la manipulacin vesical e intestinal y el cuidado de la piel. 8

c) Comentar los efectos de la inmovilizacin y la forma de afrontarlos d) Comentar la necesidad de cuidados durante toda la vida e) Aconsejar la mayor normalidad posible 11. Valorar detenidamente la capacidad de la familia para cuidar al nio y ponerles en contacto con otras fuentes de asistencia, si fuera necesario.

Evaluacin 1. Las constantes vitales, la PIC y la situacin neurologa del nio se encuentran dentro de los lmites aceptables 2. El nio no presenta traumatismos, infecciones ni perdida de la integridad de la piel 3. El nio presenta una alineacin neutra de las piernas y las caderas 4. Los padres demuestra poseer capacidad para cuidar al nio 5. Los padres expresan verbalmente que comprenden la enfermedad y sus consecuencias, tratamiento y pronostico; la necesidad de cuidados de seguimiento y la importancia de permitir al nio llevar una vida lo ms normal posible. Bibliografa: Enfermera medico quirrgica. Rosa Piriz Campos, Mercedes de la Fuente Ramos; Madrid 2001. Enfermera medico quirrgica de Brunner y Suddarth. Suzanne Smeltzer, Brenda G Bare. Mxico McGraw-Hill 2002. Enfermera medico quirrgica: planteamiento para mejorar el proceso en enfermera. Donna D Ignatavicius, Marilyn Varner Bayne. Mxico Interamericana 1995. Principios de anatoma y fisiologa. Gerard J Tortora, Bryan Derreckson. Ed. Panamericana 2006. Neonatologa quirrgica. Marcelo Martnez Ferro, Claudia Cannizzaro, Susana Rodrguez, Cecilia Rabasa. Buenos Aires, Argentina 2004, Grupo Gua. Enfermera Peditrica. Mary E Muscari. Mxico 1999, Ed. McGraw-Hill