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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la neutropenia
M.E. Sánchez-Valle y F. Hernández Navarro
Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción ..........................................................................................................................................................
Se define la neutropenia como el recuento absoluto de neutrófilos en sangre más de dos desviaciones estándar por debajo de la media esperable para una persona en función de su edad, estado fisiológico y origen étnico; en general, menos de 1,5 × 109/l neutrófilos. El riesgo de infección en una neutropenia viene determinado por el número total de neutrófilos, por la velocidad de instauración y duración de la misma1,2, y por la presencia de precursores en médula ósea3. Al igual que en muchas otras situaciones en biología, en el recuento de neutrófilos parece existir una “redundancia” para cubrir ampliamente las necesidades defensivas del organismo. En general, la mayor probabilidad de sufrir una infección potencialmente grave sólo aparece con recuentos de neutrófilos inferiores a 0,5 × 109/l1; conviene recordar que por debajo de 0,2 × 109/l no existe respuesta inflamatoria, por lo que el foco infeccioso puede no resultar evidente. Por otro lado, en las neutropenias crónicas4 y/o en aquéllas en las que existe reserva de precursores en médula ósea5, pueden no existir complicaciones infecciosas importantes en ausencia de otras causas acompañantes de mayor susceptibilidad a infección como linfopenia, hipogammaglobulinemia o factores locales como la pérdida de integridad cutánea. Una neutropenia intensa con asociación de fiebre y de comienzo reciente es una emergencia médica que requiere inicio inmediato de antibioterapia empírica de amplio espectro tras realización de cultivos de sangre, orina, esputo y de cualquier otro posible foco de infección. Por este motivo y para conocer la etiología aguda o crónica/congénita de la neutropenia, tiene en este caso particular importancia disponer de analíticas previas. Como en toda situación médica es fundamental la historia clínica, los antecedentes familiares (neutropenias congénitas), personales (enfermedades autoinmunes, hiperesplenismo/hepatopatía crónica, radio o quimioterapia, administración reciente de fármacos, patología infecciosa previa) y posibles focos de infección en la exploración física (causa o consecuencia de la neutropenia). Las causas de disminución del recuento de neutrófilos en sangre periférica suelen tener dos orígenes posibles: o bien por defecto de producción, consecuencia de la invasión medular por agentes infecciosos o tumores entre otros, afectación primaria de los precursores granulocíticos por defecto nutricional o administración de fármacos citotóxicos, o bien por aumento de destrucción o redistribución periférica por mecanismo inmune o infecciones entre otras causas. En caso de afectación de otras series siempre habrá que descartar aplasia e infiltración de médula ósea.

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Pruebas complementarias para el diagnóstico (fig. 1)
Estudio del hemograma
En primer lugar es prudente confirmar la neutropenia con un nuevo hemograma, descartando la neutropenia inducida por EDTA, y si es posible como se ha señalado, comparar
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con analíticas sanguíneas previas para valorar neutropenias de origen congénito y neutropenias crónicas. La morfología del frotis sanguíneo periférico permite valorar posibles causas de neutropenia como son las leucemias agudas, la leucemia de linfocitos grandes granulares o los síndromes mielodisplásicos, o incluso infecciones con bacteriemia o linfocitos activados, o la neutropenia de origen nutricional por defecto de vitamina B12 y/o ácido fólico con neutrófilos hipersegmentados.
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Neutropenia
Confirmación analítica Historia clínica / afectación de otras series Morfología frotis sanguíneo

¿Neutropenia en analíticas previas y/o antecedentes familiares?

?/No

Estudiar/valorar neutropenias congénitas

¿Fármacos citotóxicos? ¿Hiperesplenismo, déficit nutricional? ¿Infección reciente, sepsis grave?

Otras causas de neutropenia crónica

¿Etiología clara? Enfermedades autoinmunes: LES, AR/Síndrome de Felty Hemodiálisis

No

Sí: vigilar evolución

¿Fármacos recientes? Valorar origen farmacológico idiosincrásico Positivo: Vigilar evolución No

Serologías: VIH, VHB, otras Otros diagnósticos microbiológicos Anticuerpos antineutrófilo/ANA/FR

Negativo o gravedad clínica o analítica

Aspirado y biopsia de médula ósea Inmunofenotipo. Citoquímica. Citogenética

Neutropenia crónica idiopática

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnóstico del paciente neutropénico.

LES: lupus eritematoso sistémico; AR: artritis reumatoide; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; VHB: virus de la hepatitis B; ANA: anticuerpos antinucleares; FR: factor reumatoide.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA NEUTROPENIA

Serologías. Cultivos
Las serologías o los cultivos microbiológicos permitirán el diagnóstico de algunas neutropenias de origen infeccioso.

Estudio inmunológico
La determinación de anticuerpos antineutrófilo, anticuerpos antinucleares, factor reumatoide o prueba de Coombs, podrán indicar en ocasiones el origen inmune de la neutropenia.

sincrásica o tener un origen inmune. El número de fármacos potencialmente causantes de neutropenia por el segundo mecanismo es amplio, encontrándose entre los más característicos cloranfenicol, antitiroideos, captopril, penicilinas o indometacina. Suele aparecer 1-2 semanas después de la administración del medicamento responsable (menos tiempo, incluso horas, si ha existido exposición previa al mismo) y suele recuperarse 4 a 7 días después de suspendido el fármaco.

Neutropenias infecciosas
Las infecciones pueden producir neutropenia por diferentes mecanismos, incluyendo la infección de progenitores hematopoyéticos, o el consumo masivo o alteración de la distribución de los neutrófilos en casos de sepsis e infecciones con esplenomegalia. La neutropenia es un hallazgo frecuente tras infecciones víricas, entre ellas la producida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Prueba de movilización con adrenalina o prednisona
Cuando resulta negativa, puede indicar un origen central de la neutropenia.

Pruebas de imagen
Pueden ser también necesarias técnicas de imagen para valoración de hepato y/o esplenomegalia y adenopatías, especialmente en el caso de infecciones e hiperesplenismo.

De origen inmune no farmacológico
Pueden existir anticuerpos antineutrófilos (si éstos no son detectados es difícil la diferenciación con la neutropenia crónica idiopática) y el paciente puede tener ya el diagnóstico de una enfermedad autoinmune como lupus eritematoso sistémico, púrpura trombocitopénica idiopática o artritis reumatoide, ocasionalmente (1% de los casos) acompañada también de esplenomegalia (síndrome de Felty).

Estudio de médula ósea
En ocasiones según los resultados de los análisis previos será necesaria la realización de aspirado y/o biopsia de médula ósea para intentar llegar a un diagnóstico definitivo, o para descartar determinadas causas de neutropenia.

Por déficit nutricional
Debida a déficit de vitamina B12 y/o ácido fólico, generalmente aparece acompañada de anemia macrocítica y leve trombocitopenia. La neutropenia puede aparecer también por déficit de cobre.

Neutropenias adquiridas (tabla 1)
Neutropenia inducida por fármacos
Supone la causa más frecuente de neutropenia, y puede deberse al efecto citotóxico directo o suponer una reacción idio-

Neutropenias congénitas
Síndrome de Kostmann o agranulocitosis congénita
Enfermedad con herencia autosómica recesiva, que se caracteriza por infecciones graves recurrentes que suelen comenzar en los primeros meses de vida, y médula ósea con paro madurativo en mieloblastos y promielocitos, con ausencia o escaso número de formas más maduras.

TABLA 1

Causas de neutropenia
Disminución producción de neutrófilos Trastornos congénitos: síndrome de Kostmann, neutropenia cíclica, inmunodeficiencias congénitas, otros Trastornos adquiridos: fármacos, infecciones, déficit nutricional, crónica idiopática, leucemia aguda, síndromes mieloproliferativos y mielodisplásicos y otras patologías médula ósea, otros Aumento de destrucción o alteración distribución de neutrófilos Neutropenia inmune: aloinmune neonatal, autoinmune, enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide/síndrome de Felty, lupus eritematoso sistémico, otras), leucemia de linfocitos grandes granulares, fármacos Infecciones, sepsis Neutropenia de estrés Hiperesplenismo Hemodiálisis Otras causas

Neutropenia cíclica
Se trata de episodios regulares recurrentes de neutropenia grave de 3 a 7 días de duración, generalmente cada 3 semanas (1535 días), acompañados de fiebre e infección orofaríngea. Hay una forma de esta enfermedad que aparece en la edad adulta.
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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

Bibliografía
• •• ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología
Importante Muy importante

2. Holland SM, ✔ BraunWald E,Gallin JI. Trastornos de los granulocitos y monocitos. En: Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson

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