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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo de valoración del riesgo vascular metabólico
M. Rivas Jiméneza, F. Civeira Murilloc y C. Fanlo Meroñoa,b
a c

Unidad de HTA y Riesgo vascular bServicio de Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Laboratorio de Investigación Molecular. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

Introducción ..........................................................................................................................................................
Se define el riesgo cardiovascular como la probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular en un determinado período de tiempo, generalmente 5 o 10 años. En la práctica se relaciona el riesgo absoluto cardiovascular con el riesgo de padecer un evento coronario grave (infarto agudo de miocardio y muerte por enfermedad coronaria). Una manera fácil de calcular el riesgo cardiovascular es multiplicando el riesgo coronario por 1,3. Cuando se aborda, desde el punto de vista de los factores de origen metabólico que más importancia tienen en el cálculo del riesgo cardiovascular absoluto, surgen dos grandes grupos, según el National Colesterol Educational Program1 (NCEP ATP III): los factores relacionados con el metabolismo lipídico y los relacionados con el metabolismo de los hidratos de carbono, aunque la lista se sigue ampliando, dando origen a un importante grupo de factores nuevos o emergentes como la hiperhomocisteinemia, la obesidad, factores relacionados con la coagulación y la inflamación.

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Valoración del riesgo vascular metabólico
El cálculo del riesgo absoluto tiene su importancia clínica por los siguientes motivos: a) identifica al grupo de pacientes de más alto riesgo, en quienes es necesario intervenir precoz e intensamente; b) motiva a los pacientes para alcanzar sus objetivos preventivos y terapéuticos; c) ayuda en el control evolutivo de los factores de riesgo y d) incrementa la eficiencia de las medidas preventivas y terapéuticas en población a riesgo que no ha padecido un evento (prevención primaria). Han sido las tablas cuantitativas basadas en la población Framingham las que más predicamento han tenido entre las distintas sociedades científicas. Una crítica a la utilización de dichas tablas es que el riesgo absoluto de esa población no tiene por qué ser igual al de otras poblaciones2. Así, se sabe que sobrevalora el riesgo de la población mediterránea, tal y como demuestra el estudio REGICOR3 basado en la población de Gerona donde el riesgo coronario es 2,3 veces inferior al que calcula la tabla de Framingham, e infravalora el riesgo en determinadas poblaciones como los europeos de origen africano o asiático. Los factores de riesgo se dividen en tres categorías, según propuesta del grupo de expertos del ATP III1: factores meXX

nores, factores mayores o independientes y nuevos factores emergentes. Los factores de riesgo menores comprenden: la dieta aterogénica, el sobrepeso/obesidad, el sedentarismo, y la influencia genética. Como factores mayores o independientes están: el tabaquismo, la hipertensión arterial, la elevación de c-LDL, la disminución de c-HDL, la diabetes (considerada por el ATP III como “equivalente coronario de riesgo”), los antecedentes familiares de enfermedad arterioesclerótica prematura y la edad. Junto a ello, otros factores de riesgo emergentes se están incorporando a los anteriormente citados. Dentro de ellos los factores lípidicos serían: hipertrigliceridemia, niveles elevados de lipoproteína A (Lp A), de apolipoproteína B (apo B), de “colesterol no HDL” (colesterol total-c-HDL), de apolipoproteína CIII (apo C-III) y niveles bajos de apolipoproteína AI (apo-AI). Los factores relacionados con un “estado protrombótico” como los niveles elevados de fibrinógeno, de inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAI-1), dímero D, activador tisular del plasminógeno (tPA), factor de Von Villebrand, factor V de Leyden y la antitrombina III. Los dependientes de un estado “proinflamatorio”: elevación de la proteína C reactiva y la interleucina 6, entre otros. La prevención de la enfermedad cardiovascular implica una estrategia que busca identificar a los individuos según su situaciones de riesgo.
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ENFERMEDADES ÈNDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (VI)

Situaciones de alto riesgo
Son aquellas que originan un riesgo de evento coronario grave del 2% al año (o mayor de 20% a los 10 años). Cuando se trata de medir el resto de los procesos cardiovasculares (síndrome coronario agudo, ictus, etc.) el riesgo es el doble (40% a los 10 años). Por tanto, según el ATP III, se distinguen dos situaciones de alto riesgo: enfermedad coronaria establecida y “equivalentes de riesgo coronario” (situaciones de alto riesgo de evento coronario grave, mayor del 20% a los 10 años, en ausencia de manifestaciones de enfermedad coronaria). Enfermedad coronaria establecida Son pacientes con clínica de cardiopatía isquémica: síndromes coronarios agudos, angina estable e historia de procedimientos coronarios como la angioplastia o el by-pass coronario. Formas no coronarias de enfermedad arterioesclerótica Supone otro grupo de alto riesgo. Incluyen la arteriopatía periférica, aneurisma de aorta abdominal y la enfermedad carotídea (AIT carotídeo de repetición, ictus embólicos carotídeos o más del 50% de obstrucción de la arteria carótida). Múltiples factores de riesgo y más de 20% de riesgo Para detectar a esta población, el panel de expertos del ATP III1 emplea las tablas de Framingham (tablas 1 y 2) y calculan el riesgo de evento coronario grave en 10 años. Habitualmente separan a varones de mujeres debido a sus diferentes niveles de riesgo. Otra tabla muy usada es la del estudio PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study) basado en residentes de Munster en el norte de Alemania4. Diabetes tipo 2 Esta alteración implica varios factores de riesgo, especialmente la hiperglucemia. El ATP III la incluye como de “equivalente coronario” de alto riesgo por dos razones: primera, muchos diabéticos tipo 2 presentan un riesgo mayor de 20% de eventos coronarios en los Estados Unidos de Norteamérica; segundo, el peor pronóstico, a corto y largo plazo, de los diabéticos que han tenido un infarto de miocardio. Por el contrario, esto varía en poblaciones con menores factores de riesgo, como en el estudio PROCAM, donde la diabetes tipo 2 no implica un 20% de riesgo.

TABLA 1

Valoración de riesgo de un evento coronario a 10 años para varones* (Framingham Point Scores)
Edad 20-34 35-39 Puntos Edad –9 –4 40-44 45-49 Puntos 20-39 años 0 4 7 9 11 Puntos -1 Puntos 20-39 años No fumador Fumador 0 8 c-HDL 50-59 Puntos 0 3 Edad Puntos 50-54 55-59 Puntos 40-49 años 0 3 5 6 8 Puntos 0 6 8 Edad Puntos Edad 60-64 65-69 10 11 70-74 75-79 Puntos 12 13

Colesterol total mg/dl < 160 160-199 200-239 240-279 ≥ 280 c-HDL (mg/dl) > 60

Puntos 50-59 años 0 2 3 4 5 c-HDL 40-49 Puntos 50-59 años 0 3

Puntos 60-69 años 0 1 1 2 3 Puntos 1

Puntos 70-79 años 0 0 0 1 1

c-HDL < 40

Puntos 2

Puntos 40-49 años 0 5

Puntos 60-69 años 0 1

Puntos 70-79 años 0 1

Presión arterial sistólica mmHg < 120 120-129 130-139 140-159 ≥ 160 Total puntos <0 0 1 2 3 4 Riesgo 10 años < 1% 1% 1% 1% 1% 1%

Sin tratamiento 0 0 1 1 2 Total puntos 5 6 7 8 9 10 Riesgo 10 años 2% 2% 3% 4% 5% 6%

Con tratamiento 0 1 2 2 3 Total puntos 11 12 13 14 15 16 17 o más Riesgo 10 años 8% 10% 12% 16% 20% 25% ≥ 30%

go moderado”) y que asocian dos o más factores de riesgo y cifras de c-LDL 160 mg/dl.

Riesgo asociado al síndrome metabólico
Este síndrome (tabla 3) representa una especial combinación de factores de riesgo mayores, emergentes y otros en estudio. Por ello se cree que los algoritmos basados en las tablas de Framingham subestiman el riesgo de este síndrome y hacen imposible su cálculo, obligándonos a hacer una aproximación clínica.

Poblaciónes de riesgo moderado
Definidas por el ATP III como aquellas que originan un riesgo a los 10 años entre el 10% y el 20%. Existe una considerable discusión, fundamentalmente relacionada con los altos costes terapéuticos derivados de tratar con estatinas a esta población (aquellos con c-LDL mayor o igual a 130 mg tras modificación de los estilos de vida) como prevención primaria. El grupo del ATP III diferencia a los que tienen entre un 10% mayor o igual a un 20% de riesgo (“riesgo moderadamente elevado”) de los que tienen menos de un 10% (“ries1158
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Riesgo asociado a un único factor
En ausencia de otros factores, un único factor de riesgo cardiovascular (FRCV) puede originar un riesgo alto de evento cardiovascular. Entre ellos están: el tabaco, la hipertensión grave tras modificación de estilos de vida, la hipercolesterolemia (LDL c > 190 mg/dl tras modificación de estilos de vida), diabetes tipo 1 y un índice de masa corporal ( 30 kg/m2.
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PROTOCOLO DE VALORACIÓN DEL RIESGO VASCULAR METABÓLICO
TABLA 2

Valoración de riesgo de un evento coronario a 10 años para mujeres* (Framingham Point Scores)
Edad 20-34 35-39 Puntos Edad –7 –3 40-44 45-49 Puntos 20-39 años 0 4 8 11 13 Puntos -1 Puntos 20-39 años No fumador Fumador 0 9 c-HDL 50-59 Puntos 0 3 Edad Puntos 50-54 55-59 Puntos 40-49 años 0 3 6 8 10 Puntos 0 6 8 Edad Puntos Edad 60-64 65-69 10 12 70-74 75-79 Puntos 14 16

Valoración clínica, pruebas complementarias e indicaciones
Valoración clínica
La valoración clínica inicial irá dirigida a encontrar los FRCV mayores5,6. En la anamnesis se ha de preguntar por antecedentes de enfermedades cardiovasculares, diabetes y dislipidemias en familiares de primer grado; antecedentes personales de enfermedades cardiovasculares y sus factores precipitantes (dislipidemias, diabetes, obesidad, hipertensión arterial, etc.); síntomas de cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca o renal, diabetes y claudicación intermitente; hábitos tóxicos, especialmente referidos a tabaco, alcohol y drogas, y factores ambientales y sociales que puedan influir en la arterioesclerosis. La exploración física incluirá la medida correcta de la presión arterial, peso, talla, índice de masa corporal, diámetro de la cintura, fondo de ojo, exploración cardíaca detallada y una exploración física general.

Colesterol total mg/dl < 160 160-199 200-239 240-279 ≥ 280 c-HDL (mg/dl) > 60

Puntos 50-59 años 0 2 4 5 7 c-HDL 40-49 Puntos 50-59 años 0 4

Puntos 60-69 años 0 1 2 3 4 Puntos 1

Puntos 70-79 años 0 1 1 2 2

c-HDL < 40

Puntos 2

Puntos 40-49 años 0 7

Puntos 60-69 años 0 2

Puntos 70-79 años 0 1

Presión arterial sistólica mmHg < 120 120-129 130-139 140-159 ≥ 160 Total puntos <9 9 10 11 12 13 Riesgo 10 años < 1% 1% 1% 1% 1% 2%

Sin tratamiento 0 1 2 3 4 Total puntos 14 15 16 17 18 19 Riesgo 10 años 2% 3% 4% 5% 6% 8%

Con tratamiento 0 3 4 5 6 Total puntos 20 21 22 23 24 ≥ 25 Riesgo 10 años 11% 14% 17% 22% 27% ≥ 10%

Pruebas complementarias
Bioquímica y hematología A todos los pacientes se les debe determinar glucemia, creatinina, sodio, potasio, ácido úrico y colesterol total en sangre. En caso de elevación del colesterol se determinará un estudio lipídico más completo (triglicéridos, c-HDL, c-LDL). En sujetos seleccionados puede ser necesario determinar homocisteinemia, lipoproteína A, perfiles lipídicos específicos ante la sospecha de dislipidemia primaria y otras determinaciones en dislipidemias secundarias. Orina Las tiras reactivas permiten detectar microalbuminuria (marcador de riesgo cardiovascular en pacientes hipertensos), glucosuria, proteinuria y hematuria. En caso de positividad se podrán determinar estudios en orina de 24 horas. Electrocardiograma Encaminado especialmente a buscar hipertrofia ventricular izquierda (HVI), es muy útil para estratificar el riesgo cardiovascular. Los más empleados son los criterios de voltaje (Sokolow-Lyon), aunque su sensibilidad es baja. También detecta arritmias y signos de cardiopatía isquémica. Ecocardiograma No está recomendado su uso sistemático. Se emplea para diagnóstico más preciso de la HVI y la valoración de otras enfermedades cardíacas. Radiografía de tórax y abdomen Son opcionales. Pueden detectar depósitos de placas de ateroma, crecimiento de cavidades cardíacas y alteraciones morfológicas renales.
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TABLA 3

Definición del síndrome metabólico en el ATP III (Tres o más factores)
Perímetro abdominal > 102 cm en varones > 88 cm en mujeres Presión arterial ≥ 130 mmHg de presión arterial sistólica y/o ≥ 85 mmHg de presión arterial diastólica Glucemia ≥ 110 mm mg/dl o 6,1 mmol/l Triglicéridos ≥ 150 mg/dl o 1,69 mmol/l Colesterol HDL < 40 mg/dl (1,04 mmol/l) en varones < 50 mg/dl (1,29 mmol/l) en mujeres
Executive Summary of the Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults Tomada de (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97.

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Riesgo vascular

1. Utilizar los niveles c-HDL como objetivos terapéuticos y de prevención 2. Se emplearán las tablas de Framingham para el cálculo del riesgo

ECV o equivalentes coronarios Riesgo > 20% a los 10 años

Dos o más FRCV Riesgo ≤ 20% a los 10 años

Un FRCV Riesgo < 10% a los 10 años

1. Objetivo c-LDL < 100 mg/dl 2. Si ≥ 100 mg/dl iniciar modificación del estilo de vida 3. Si en 3 meses el c-LDL es ≥ 130 mg/dl iniciar fármacos 4. Valorar fármacos si los niveles están entre 100 y 129 5. Se persigue disminuir el riesgo a corto y largo plazo

1. Objetivo c-LDL < 130 mg/dl 2. Si ≥ 130 mg/dl iniciar modificación del estilo de vida 3. Si en 3 meses el c-LDL es ≥ 130 mg/dl, y el riesgo está entre 10 y 20% a los 10 años, iniciar fármacos 4. Si en 3 meses el c-LDL es ≥ 160 mg/dl, y el riesgo es <10% a los 10 años, valorar fármacos 5. Se persigue disminuir el riesgo a largo plazo

1. Objetivo c-LDL < 160 mg/dl 2. Si ≥ 160 mg/dl iniciar modificación del estilo de vida 3. Si en 3 meses el c-LDL es ≥ 190 mg/dl, iniciar fármacos 4. Si en 3 meses el c-LDL está entre 160 y 189 mg/dl, valorar fármacos 5. Se persigue disminuir el riesgo a largo plazo

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo para el manejo de los factores de riesgo cardiovascular basado en las directrices del ATP III1.
TAC: tomografía axial computarizada; RM: resonancia magnética; Rx: radiografía.

Diagnóstico de la placa de ateroma Recientemente se investigan dos técnicas no invasivas encaminadas a estimar la gravedad de la placa de ateroma. 1. Ecografía con efecto doppler de las arterias carotídeas: se basa en la correlación existente entre la ateromatosis carotídea y la coronaria. Sin embargo, no está indicada de rutina. 2. Tomografía computarizada: estudia la placa de ateroma en las coronarias. Está pendiente de nuevos estudios que parecen demostrar un poder predictivo de las placas de ateroma coronarias para seleccionar a los pacientes tributarios de coronariografía. Prueba de esfuerzo Trata de detectar isquemia subclínica en pacientes asintomáticos, pero no está indicada en las guías de prevención primaria.
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Uso racional en el seguimiento individual
Las directrices del ATP III distinguen varios grupos:

Enfermedad cardiovascular o equivalentes coronarios de riesgo y niveles de c-LDL ≥ 130 mg/dl (riesgo ≥ 20%)
Se iniciará modificación de los hábitos de vida (MHV) y fármacos para reducir el colesterol y conseguir unos niveles de c-LDL < 100 mg/dl (fig. 1). Si los niveles están entre 100 y 129, es opcional el uso de fármacos, aunque ante los resultados del estudio HPS y de ASCOT-LLA7,8., nos inclinamos a
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PROTOCOLO DE VALORACIÓN DEL RIESGO VASCULAR METABÓLICO

indicar en este subgrupo el tratamiento con estatinas junto a MHV. Cuando el c-LDL es menor de 100 mg/dl no se requieren fármacos y sí control del resto de los factores de riesgo.

comendaciones sobre hábitos de vida. Si se usan fármacos se hará una visita trimestral para detectar efectos adversos y alcanzar los objetivos terapéuticos. Posteriormente, los controles se harán cada 6-12 meses.

Dos o más factores mayores (riesgo entre 10% y 20%)
El objetivo es conseguir valores de c-LDL menores de 130 mg/dl. Se iniciará las MHV y si no disminuye la cifra de cLDL en tres meses, se emplearán fármacos.

Bibliografía
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Dos o más factores mayores (riesgo < 10%)
El objetivo también es conseguir menor de 130 mg/dl c-LDL, aunque si se consigue un c-LDL menor de 160 mg/dl sólo con MHV no deben emplearse fármacos, porque los pacientes no tienen un alto riesgo a corto plazo.

Un factor de riesgo
La mayoría de estos pacientes tienen menos de un 10% de riesgo. El objetivo es conseguir 160 mg/dl con MHV. Si a los tres meses las c-LDL están entre 160-189 mg/dl puede ser necesario el empleo de fármacos, sobre todo en las siguientes situaciones: existencia de una desviación grave de un único factor mayor de riesgo, múltiples factores menores o emergentes de riesgo o un riesgo cercano al 10% y cifras de c-LDL 190 mg/dl, a pesar de la MHV. El seguimiento de los pacientes se ha de individualizar pero debe ser evaluado a los tres y seis meses de iniciar las re-

8. ✔

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