Lampiran 1.

Kuisioner Penelitian BAGIAN ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS /ILMU KEDOKTERAN PENCEGAHAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA GAMBARAN PERILAKU (SIKAP, PENGETAHUAN, DAN PERSEPSI) LANSIA DALAM MENGIKUTI KEGIATAN POSYANDU LANSIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KEDIRI III JULI 2011 : __________2011 Jam : WITA No. Urut : PERKENALAN : Selamat pagi/siang/sore Bapak/Ibu (nama responden), nama saya (nama pewawancara), saya Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar, yang sedang bertugas di Puskesmas Kediri III. Saat ini saya sedang menjalankan penelitian mengenai gambaran perilaku (sikap, pengetahuan, dan persepsi) lansia dalam mengikuti kegiatan posyandu lansia di wilayah kerja Puskesmas Kediri III Juli 2011 dan alamat Bapak/Ibu, kami dapatkan dari buku catatan Posyandu Lansia di Puskesmas, sehingga Bapak/Ibu kami masukan sebagai salah satu responden dalam penelitian ini. Oleh karena itu, saya membutuhkan waktu dan perhatian ibu beberapa menit untuk menjawab beberapa pertanyaan mengenai perilaku (sikap, pengetahuan, dan persepsi) sehari-hari Bapak/Ibu tentang posyandu lansia. Informasi yang Bapak/Ibu berikan diharapkan akan bermanfaat bagi Puskesmas Kediri III dalam usaha untuk meningkatkan kualitas pelayanan program usia lanjut. Perlu saya informasikan bahwa semua keterangan yang Bapak/Ibu berikan bersifat rahasia. Kami sangat mengharapkan bantuan dari Bapak/Ibu untuk memberikan keterangan yang cermat dan jujur, namun tentu saja Bapak/Ibu berhak untuk menolak berpartisipasi dalam penelitian ini jika memang Bapak/Ibu menginginkannya serta menghentikan wawancara. Apabila Bapak/Ibu bersedia, tolong tanda tangan di bawah ini : Responden, ___________,__________________ (_________________________________) Sebelum kita mulai apakah Bapak/Ibu ada pertanyaan? Baiklah, sekarang kita akan mulai wawancaranya. RESPONDEN ADALAH LANSIA I. Identitas Responden Nama responden :.............................. Jenis kelamin :.............................. Umur responden :.............................. Tanggal

.. Apakah pernikahan Bapak/Ibu masih bertahan sampai sekarang? 1) Ya 2) Tidak à lanjut ke pertanyaan 4 4. sebutkan.. Kerja sama dari responden kurang baik 4......... Catatan Tentang Jalannya Wawancara : (DIISI SETELAH WAWANCARA SELESAI) 1.........2 Status pernikahan: 1.. 3... Wawancara selesai 2............................. III....sebutkan....... Nama Desa :... Lama wawancara : 4..........................Alamat Nama Dusun :....... Karakteristik Lansia 4. Berapa umur Bapak/Ibu sekarang? ..... Responden tidak ada dirumah 5.... Wawancara berjalan tersendat-sendat 3.. Wawancara berjalan dengan baik dan lancar 2.... Kecamatan :.. Lainnya..... sebutkan....... Wawancara selesai jam : 3.. II..... Apakah sekarang masih tinggal dengan suami/istri? 1) Ya .(sebutkan bulan/tahun kelahiran) 4.. berapa kali menikah? 1) 1 kali 2) Lebih dari 1 kali. Wawancara dimulai jam : 2........ Jika ‘tidak’.. Catatan lain yang perlu ditambahkan....... Jika ‘ya’... Wawancara ditolak 3...... TULIS PADA TEMPAT BERIKUT :_____________________________________________________________________________ ______________________________________________________IV...... Waktu Wawancara 1... Tempat tinggal kosong 4.. Apakah Bapak/Ibu sudah pernah menikah? 1) Ya à lanjut ke pertanyaan 2 2) Tidak à lanjut ke pertanyaan 6 2. mengapa? 1) Ditinggal cerai 2) Ditinggal mati 3) Yang lain....... Wawancara terganggu karena kehadiran pihak ketiga 5......... 5............... Kabupaten :.. Keterangan Pewawancara Nama : Hasil kunjungan : 1..... Daya tangkap responden terhadap pertanyaan kurang 6...1 Umur: 1.......

apakah pekerjaan Bapak/Ibu? 1) Petani 2) Pedagang di dalam rumah/ di luar rumah (pilih salah satu) 3) Buruh bangunan 4) PNS/ABRI 5) Lainnya...... sebutkan............. 3) Yang lain... . jelaskan......2) Tidak à lanjut ke pertanyaan 6 6........ sebutkan ... Apakah pekerjaan Bapak/Ibu sebelumnya? 1) Petani 2) Pedagang di dalam rumah/ di luar rumah (pilih salah satu) 3) Buruh bangunan 4) PNS/ABRI 5) Lainnya.. berapa waktu yang Bapak/Ibu habiskan untuk bekerja? 1) < 6 jam 2) > 6 jam 3) Tidak tentu... Jika ‘tidak’... sebutkan .. sebutkan.. PERSEPSI RESPONDEN MENGIKUTI KEGIATAN POSYANDU LANSIA (Saya akan menanyakan beberapa kegiatan........ sebutkan.. Jika ‘tidak’................ 4.... Jika ‘ya’ Bapak/Ibu bersekolah sampai tingkat apa? 1) Tidak Sekolah atau tidak tamat SD 2) Tamat SD 3) Tamat SMP 4) Tamat SMA 5) Diploma atau Sarjana 4.. 2............ Apakah Bapak/Ibu pernah bersekolah? 1) Ya à lanjut ke pertanyaan 2 2) Tidak à lanjut ke bagian Pekerjaan 2. V.. apa kegiatan Bapak/Ibu sehari-hari? 1) Mengerjakan pekerjaan rumah tangga 2) Membantu anak dan mengurus cucu 3) Berdiam diri 4) Yang lain........ 5..... saat ini Bapak/Ibu tinggal dengan siapa? 1) Sendiri 2) Keluarga.. 4...... Dalam satu hari.. Bapak/Ibu silahkan menjawab ya atau tidak untuk melakukan kegiatan tersebut).... Apakah Bapak/Ibu sekarang masih bekerja sekarang? 1) Ya à lanjut ke pertanyaan 3 2) Tidak à lanjut ke pertanyaan 5 3.... Jika ‘ya’..4 Pekerjaan 1....3 Pendidikan: 1.............

Kurang (menjawab ya 3–4 dari 6 pertanyaan) 3. apakah Bapak/Ibu mau datang Posyandu tersebut? a. Apakah Bapak/Ibu menyetujui diadakannya kegiatan Posyandu lansia? 5. apakah lansia harus berperan aktif dalam mengikuti program posyandu lansia. Tekanan darah.Keberadaan posyandu lansia tidak terlepas dari dukungan berbagai pihak salah satunya dukungan keluarga. Ya b. dan pemberian obat-obatan) terhadap lansia. Baik (menjawab ya 5-6 dari pertanyaan) VI. SIKAP RESPONDEN MENGIKUTI KEGIATAN POSYANDU LANSIA Menurut Bapak/Ibu. Jika ada pekerjaan Bapak/Ibu tetap datang ke posyandu lansia. Ya (Sebutkan... 7.. Tidak 6. Ya b. Buruk (menjawab ya ≤ 2 dari 6 pertanyaan) 2.Bapak/Ibu datang ke posyandu lansia setiap ada jadwal untuk memeriksakan kesehatan. Tidak 5. No Sangat setuju (5) Setuju (4) Ragu-ragu (3) Tidak setuju (2) Sangat tidak setuju (1) 1 2 3 4 5 6 7 . Apabila di banjar Bapak/Ibu ada pelayanan kesehatan (pengukuran BB. apakah Bapak/Ibu bersedia datang ke Posyandu tersebut? a.) b. Tidak Kategori : 1. Pernah b.. megambel dan penyuluhan kesehatan di Posyandu lansia? 6. Tidak Pernah 3. Apabila di banjar Bapak/Ibu ada penyuluhan tentang Posyandu lansia. Tidak 2...Apakah Bapak/Ibu setuju bila diadakan kegiatan mejejaitan. bagaimanakah sikap Bapak/Ibu tentang pernyataan-peryataan berikut ini: 1. TB. Ya b. mekidung. 3. Apakah kegiatan Posyandu lansia mengganggu aktivitas sehari-hari Bapak/Ibu? a.1. maka Bapak/ibu akan berusaha mencari tahu dari orang lain yang pernah ke posyandu lansia/ bertanya kepada kader maupun petugas kesehatan. Ya (Sebutkan. 2. Tidak 4.Jika pengetahuan Bapak/Ibu kurang mengenai pentingnya posyandu lansia dalam menjaga kesehatan lansia. apakah Bapak/Ibu mau datang ke Posyandu lansia tersebut? a. mekidung dan megambel. Pernahkan Bapak/Ibu mengikuti kegiatan posyandu lansia? a. 4.) b. Apakah kegiatan Posyandu lansia sangat bermanfaat bagi Bapak/Ibu? a. mejejaitan. Apabila di banjar Bapak/Ibu ada senam untuk lansia.Dalam diadakannya kegiatan posyandu lansia.

< 2 Tahun 7.) b. Setiap ada keluhan 4. Baik (menjawab tahu > 5 dari 10 pertanyaan ) PENUTUP : Terima kasih atas waktu dan jawaban yang telah Bapak/Ibu berikan. Berapa kali dalam sebulan dilaksanakannya Posyandu lansia tersebut? a. 1 kali sebulan b. Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang bentuk pelayanan posyandu lansia? a. Tidak 8. .. sekali lagi terima kasih. Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang lansia (lanjut usia)? a. Ya b. PENGETAHUAN RESPONDEN MENGIKUTI KEGIATAN POSYANDU LANSIA 1. Buruk (menjawab setuju ≤ 11 dari 35 skor pernyataan) 2.. Kurang (menjawab setuju 11–15 dari 35 skor pernyataan) 3. Apakah Bapak/Ibu mengetahui kapan mulai diadakannya Posyandu lansia di banjar Bapak/Ibu? a. Tidak 2. Buruk (menjawab tahu ≤ 2 dari 10 pertanyaan ) 2. Tidak 10. saya permisi dulu. Apakah Bapak/Ibu mengetahui kapan jadwal dilaksanakannya Posyandu lansia? a. kapan sebaiknya datang ke posyandu lansia? a. Kurang (menjawab tahu 3 – 5 dari 10 pertanyaan) 3.. Menurut Bapak/Ibu apakah usia 60 tahun keatas sudah termasuk ke dalam usia lansia? a. Ya (sebutkan. Hanya lansia yang sakit b. Menurut Bapak/Ibu untuk siapa posyandu lansia dilaksanakan? a.. wawancara yang saya perlukan cukup sekian. > 1 kali sebulan 9. Apakah Bapak/Ibu mengetahui tentang KMS lansia? a. Menurut Bapak/Ibu. Ya b. Semua lansia baik yang sehat maupun yang sakit 5. Setiap ada jadwal posyandu lansia b.. Tidak 6. Ya (sebutkan. Ya b.) b. Tidak 3.. Tidak Kategori: 1. Baik (menjawab setuju > 15 dari 35 skor pernyataan) VII. > 2 Tahun b.Kategori : 1. Mungkin Bapak/Ibu memiliki pertanyaan berkaitan dengan penelitian ini? Jika tidak ada. Sudah berapa lama kegiatan Posyandu lansia di banjar Bapak/Ibu? a. Ya b.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful