CAPITOLUL I - INTRODUCERE

1.1. IMPORTANŢA TEMEI ABORDATE 1.2. SCOPUL sI OBIECTIVELE CERCETĂRII 1.3. IPOTEZELE CERCETĂRII 1.4.TRATAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE

CAPITOLUL II - BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI
2.1 NOŢIUNI DE ANATOMIE FUNCŢIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE 2.2. ETIOPATOGENIA sI TABLOUL CLINIC AL DISCOPATIILOR VERTEBRALE 2.3. EVALUAREA CLINICO-FUNCŢIONALĂ 2.4. OBIECTIVELE sI METODELE DE MASAJ ÎN RECUPERAREA DISCOPATIILOR LOMBARE

CAPITOLUL III - ORGANIZAREA SI METODOLOGIA CERCETĂRII
3.1. PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECTI 3.2. STABILIREA PARAMETRILOR sI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE 3.3. METODELE CONCRETE DE LUCRU - ALCATUIREA SI MODUL DE APLICARE AL PROGRAMULUI TERAPEUTIC COMPLEX

CAPITOLUL IV - ANALIZA SI INTERPRETAREA REZULTATELOR OBŢINUTE ÎN URMA CERCETĂRII CAPITOLUL V - CONCLUZII BIBLIOGRAFIE CAPITOLUL I INTRODUCERE
1.1. IMPORTANŢA TEMEI ABORDATE Prin definitie, lombosacralgia este un simptom dureros localizat pentru care nu se poate stabili întotdeauna o relatie directa între importanta pe care o acorda bolnavul acestei suferinte si modificarile anatomo-patologice ale coloanei vertebrale. Manifestarile somatice depind de etiopatogenia bolii, cât si de interpretarea psihologica a mesajului nociceptiv. Participarea deloc neglijabila a acestor componente psiho-somatice explica ameliorarile spectaculoase realizate prin mijloace care la prima nu au nimic în comun cu presupusul substrat etiopatogenic al durerii.

Durerea lombosacrata localizata sau asocita cu un sindrom radicular constituie peste 50% din cazurile care se prezinta în serviciile de medicina fizica. Aceeasi suferinta reprezinta în toate tarile o incapacitate temporara de munca si are costuri sociale foarte mari. Studiile arata ca durerea la nivelul coloanei vertebrale atinge circa 80% dintre adulti, dar doar 20% dintre cazuri ajung sa aiba o patologie vertebrala adevarata. Incidenta ei creste cu varsta, femeile intre 40-60 de ani fiind mai des afectate decat barbatii. Acesti pacienti nu sunt numai obisnuitii serviciilor de fizioterapie, ci îi gasim si la reumatologie, medicina interna, neurologie, neurochirurgie, ortopedie. Aceasta dispersie între diferitele servicii medicale de specialitate se poate explica pâna la un anumit punct prin diversitatea factorilor etiopatogenici care participa la declansarea durerii lombo-sacrate. Pe de alta parte, lipsa unei educatii sanitare corecte în acest domeniu. Discopatia lombara se caracterizeaza prin durere de spate localizata in regiunea lombara intr-un anumit moment al vietii lor. Studiile actuale subliniaza faptul ca discopatia vertebrala apare la persoane din ce in ce mai tinere.
Spondiloza dorso-lombara (dorsolombartroza), reprezinta localizarea procesului degenerativ sau a unei anomalii de dezvoltare la nivelul coloanei dorsale si lombare, atât în sectorul discosomatic cât si interapofizar; pot exista si la acest nivel manifestari de osteofitoza difuza. Este localizata frecvent la nivelul articulatiilor diartrodiale, mobile care prezinta cartilajul articular ca element important al articulatiei cu evolutie spre impotenta functionala articulara in final.

Spondiloza dorso-lombara face parte din reumatismul cronic degenerativ, bolnavii afectati de aceasta boala nu se mai vindeca doar se incearca o stabilizare a starii lor de sanatate. Artroza interapofizara dorso-lombara poate avea un rasunet clinic important datorita vecinatatii unui element anatomic important, radacina nervoasa, de aici frecventa nevralgiilor determinate de artroza interapofizara. Prezenta unor simptome suparatoare la un bolnav cu spondiloza poate tine de o alta leziune concomitenta sau de asa zisa decompensare vertebrala: insuficienta musculaturii dorso-lombare la care se poate adauga un grad mai mare sau mai mic de osteoporoza Cauzele durerii lombare se datoreaza în general: - atitudinilor posturale incorecte adoptate timp prelungit, - miscari ale corpului si exercitii efectuate într-un mod incorect, - tensiunea musculara excesiva derivata din stresul fizic si psihologic, - scaderea tonusului muscular (abdominal, lombar si dorsal) datorate sedentarismului, - greutate corporala crescuta (obezitatea fiind vazuta azi ca maladia secolului nostru! afectand un numar din ce in ce mai mare de persoane)

Afectarea discului intervertebral este denumita de unii autori hernie de disc, iar de altii discopatie. Ultimul termen, cu înteles mai larg, pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinica, deoarece discul nu sufera doar prin herniere, existînd o întreaga patologie discala, diferita de hernia de disc, care determina suferinte ale coloanei lombare. Pe de alta parte, coloana lombara trebuie privita ca un tot unitar, care cuprinde pe lînga segmentul vertebro-discal si tesuturile moi adiacente (muschi, ligamente, fascii), care se pot constitui adesea în sediul unei suferinte. Probabil din acest motiv, ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc "low back pain". Aceasta denumire desemneaza durerea lombara inferioara de cauza mecanica, generata de suferinta atât a tesuturilor moi lombare, cât si a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulatii vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. Sub raport clinic, includem: durerea lombosacrata izolata, durerea lombosacrata cu algii referite pe membrul inferior, cât si durerea lombosacrata cu algie iradiata, radiculara. La subiectii tineri artroza dorso-lombara survine pe o cifoza consecutiva epifizitei vertebrale (boala Scheuermann), la femeia dupa menopauza complica cifoza cu hiperlordoza lombara (sindrom trofostatic), iar la vârstnici se întâlneste cifoza senila, prin osteoporoza difuza a coloanei. Importanta acestora este ca cel putin o data în viata fiecare dintre noi simtim un disconfort dorsal. La adult, durerile de spate sunt una dintre principalele probleme ale acestei vârstei, si pot deveni o sursa de neplaceri continue pentru multi dintre acestia. Tratamentul herniilor de disc lombare trebuie sa fie complex dar totusi unitar din punct de vedere al conceptiei, in ciuda preferintei de a opta pentru unul dintre mijloacele care ne stau la indemana, in raport cu diferitele specialitati care au inceput sa aiba pretentii de independenta. Desi nu toata lumea este de acord, tratamentul fizical-kinetic este cel mai judicios tratament al lombosacralgiilor atunci când acestea nu sunt contraindicate si nu se afla într-un stadiu ce impune tratamentul neuro-chirurgical. În aceasta categorie intra urmatoarele lombosacralgii:     Discopatiile vertebrale Sindrom lombosciatic Hernia de disc lombara/Hernia de disc lombare operata Pelvispondilitei reumatismale

Corectitudinea conduitei terapeutice depinde, in primul rand, de corectitudinea indicatiei, iar accasta se va pune in raport cu vârsta bolnavului, profesiunea acestuia, etiologia afectiunii, activitatile sportive pe care le practica, momentul de la producerea accidentului, precum si cu tipul si gravitatea manifestarilor clinice.

Evolutia si prognosticul sunt benigne. Una din complicatiile spondilozei dorso-lombare o constituie si sindroamele de compresiune medulara. Evolutia depinde de:  combaterea factorilor de risc.  terapia de întretinere condroprotectoare în perioadele de acalmie. decelarea cauzelor durerii dorsolombare si abordarea terapeutica pentru a îmbunatati îngrijirea pacientului. care pornesc de la consideratia ca stabilitatea coloanei vertebrale nu se datoreste nici conformatiei extremitatilor articulare osoase. Prognosticul e în general favorabil. Evolutia spondilozei dorso-lombare este lenta.  controlul posturii ortostatice. nici formatiunilor capsuloligamentare. a membrului inferior afectat si independenta individului. accentuat si Metodele de recuperare. care reprezinta elemente pasive insuficiente de sustinere.  supraveghere medicala periodica cu respectarea indicatiilor terapeutice conservatoare sau chirurgicale. Abordarea pacientilor cu lombalgie cronica este complexa si nu poate fi înca supusa unui simplu algoritm.  profilaxia secundara a recidivelor. Scopul acestui tratament fiind de a mentine functia trunchiului. cu toate acestea simptomele necesita masuri terapeutice care sa contribuie la ameliorarea starii bolnavului si la preîntâmpinarea complexarii lui sub raport psihic.  conditii meteorologice nefavorabile. asupra carora ne-am oprit în aceasta lucrare sunt recuperarea. Probleme apar numai în formele cu deficit neuromotor incapacitate temporara de munca crescuta si variaza de la caz la caz. O întelegere clara a anatomiei coloanei. care se traduc la nivelul membrului inferior printr-o diminuare a sensibilitatii profunde iar la nivelul membrului superior printr-un tablou amiotrofic sau senzitivo-motor. prin kinetoterapie si masaj.Ţinând cont de aceste indicatii terapeutice si de particularitatile fiecarui caz în parte se poate adopta un tratament conservator sau unul chirurgical. ci grupelor musculare . leziunile degenerative ale coloanei vertebrale accentuându-se cu vârsta. studii de laborator relevante.  evitarea eforturilor fizice. o prezentare pertinenta a anamnezei si examinarii.  diagnosticul si tratamentul corect în puseurile de acutizare.

clinica si functionala) initiala instituirii programului terapeutic si pe tot parcursul derularii acestuia. Masajul ca mijloac tehnic depinde de starea clinica a pacientului si de existenta unor contraindicatii privind aplicarea unor altor tehnici terapeutice. de compensatie. Kinetoterapia si masajul aplica mijloacele kinetologiei medicale cu scopul recuperarii somato-functionale.periarticulare.hernie de disc in diferite faze. operata sau nu. Examinarea clinico-functionala trebuie sa se efectueze atent si precoce la orice pacient. pentru a surprinde toate modificarile existente. dupa evaluarea corecta si completa (etiopatogenica. Întreaga asistenta medicala a acestui tip de patologie a aparatului locomotor are ca scop final independenta fizica. . Pe de alta parte. 1. in cazul afectiunilor partial reversibile sau ireversibile. s-a constatat ca mobilizarea precoce este superioara ca rezultate. în contextul respectarii indoloritatii.2. si în special prin tehnicile de masaj clasic si kinetoterapie aplicate diferentiat în functie de implicatiile etiopatogenice. stabilitatii si mobilitatii. SCOPUL sI OBIECTIVELE CERCETĂRII Lucrarea îsi propune sa demonstreze daca modelul operational propus contribuie la îmbunatatirea capacitatii functionale si a calitatii vietii la pacientii cu patologie la nivelul coloanei lombare plecand de la importanta recuperarii si reintegrarii sociale a persoanelor cu discopatie lombara . Lucrarea de fata evidentiaza obiectivitatea evolutiei favorabile a pacientilor cu hernie de disc lombara prin abordul recuperator complex. motrice si psihice sau al reeducarii functiilor secundare. imobilizarii prelungite care se soldeaza cu atrofii musculare.

. sa stabileasca perioada optima de aplicare a terapiei în urma careia se obtine ameliorarea simptomatologiei clinice la acesti pacienti. sa stabileasca indicatiile si contraindicatiile aplicarii programului kinetic asistentei medicale complexe (medicamentoase. în contextul aprecierii statusului clinic si functional general al pacientului. alegerea si modul de aplicare a metodelor kinetice sunt adaptate tipului individual si gravitatii herniei de disc. sa stabileasca numarul optim al sedintelor de program recuperator. refacerea fortei si rezistentei musculare. fizicale. reeducarea analitica si globala a trunchiului reprezinta aspecte esentiale pentru reeducarea functionalitatii globale. mentinerea sau promovarea mobilitatii articulare. sa alcatuiasca programul kinetic pe care pacientul va trebui sa-l urmeze la domiciliu în conditiile desfasurarii unui regim relativ normal de viata si munca. redobândirea controlului motor si a functionalitatii regiunii afectate. contextul etiopatogenic). evaluarea completa clinica si functionala a trunchiului. IPOTEZELE CERCETĂRII Ipotezele cercetarii. coloanei vertebrale si membrului inferior. sunt: . kinetice) a pacientului. . . . . precocitatea si corectitudinea asistentei medicale complexe amelioreaza semnificativ procesul de reabilitare. . promovarea circulatiei arterio-venolimtatice.Kinetoterapia detine un rol fundamental în realizarea obiectivelor stabilite în cadrul asistentei medicale complexe. refacerea coordonarii miscarilor. 1. dupa examinarea completa a pacientului. . contribuie la recuperarea mai eficienta a pacientului. desprinse din cele precizate anterior. . . Obiectivele cercetarii sunt: . si anume: . sa stabileasca care sunt exercitiile optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu starea pacientului (evolutiva. în cadrul .3. . .

"Compendiu de medicina fizica si recuperare". Popescu.TRATAREA TEMEI ÎN LITERATURA DE SPECIALITATE Importanta durerilor cervicale si dorsolombare în societatea noastra este subliniata de urmatoarele: 1. De Lisa.Kinesiologie . fiziopatologice. Am studiat literatura de specialitate precum: C. Aspectele anatomice. 3. Rinderiu T. Traistaru et al.. fiziopatologie. "Pediatric Physical Therapy" Constantin Albu Kinetoterapia pasiva. terapeutica si de recuperare". CAPITOLUL II BAZELE TEORETICE ALE STUDIULUI 2. dar reflecta practica medicala curenta.4. Abordarea pacientilor cu lombalgie cronica (LC) este complexa si nu poate fi înca supusa unui simplu algoritm. formata prin suprapunerea unor piese osoase numite vertebre. Sbenghe "Kinetologie profilactica. GPC sunt definite ca algoritmi de evaluare sau tratament bazati pe indicatii de investigare sau tratament. Tecklin J. medicina fizica si de recuperare. . T. precum si ale cartilor de kinetologie si kinetoterapie. durerile dorsolombare sunt cea mai frecventa cauza de incapacitate la pacientii sub 45 de ani. Joel.Anatomia omului etc. guideline-urile de practica clinica (GPC) pentru pacientii cu dureri dorsolombare se modifica rapid. de recuperare terapeutica a coloanei vertebrale constituie unul dintre capitolele fundamentale în numeroase tratate de anatomie. Sarah Nica . Banciu . Roxana. într-un studiu.. A. GPC pentru durerea dorsolombara acuta se bazeaza pe evaluarea incompleta. 1. clinico-functionale. aproximativ 1% din populatia are incapacitate permanenta de munca din cauza durerilor dorsolombare.Rehabilitation Medicine. "Bazele teoretice si practice ale kinetoterapie". laroslav Kiss -Fiziokinetoterapia si recuperarea medicala în afectiunile aparatului locomotor.stiinta miscarii"...Terapia prin miscare la vârsta a treia."Programe de gimnastica medicala". . neurologie. Elena Cristea . 50% din adultii care muncesc recunosc faptul ca au suferit anual un traumatism la nivelul spatelui si 4. etiologice.. laroslav Kiss . et al. . Ca urmare. 2.Recuperarea neuro-motorie prin mijloace kinetice. Exista o presiune economica enorma pentru a asigura o îngrijire eficienta si rationala pacientilor cu dureri dorsolombare. Este cel mai important segment al aparatului locomotor de care sunt legate toate celelalte segmente.1 NOŢIUNI DE ANATOMIE FUNCŢIONALĂ A COLOANEI VERTEBRALE Coloana vertebrala reprezinta o coloana lunga mediana si posterioara. costul social anual al durerii dorsolombare (în Statele Unite este estimat între 20 si 50 miliarde de dolari).S. într-o succesiune de etape parcurse în îngrijirea pacientului. demonstrarea eficientei mijloacelor kinetice si a tehnicilor de protectie articulara.Ghid de evaluare clinica si functionala în recuperarea medical. asociate celorlalte metode de recuperare în terapia sindroamelor algice si functionale din hernia de disc lombara.

de înaltime variabila. Nucleul tinde sa redirectioneze aceasta presiune în toate directiile spatiului. creasta iliaca. reprezentând o patrime din înaltimea corpului vertebrei. protectia maduvei spinarii. pe procesele spinoase ale ultimelor 5-6 vertebre toracale. legatura dintre membre. fenomenul putând ajunge la hernie de disc (hernia nucleului). Fibrele inelului fibros sunt astfel puse în tensiune suportând si presiuni orizontale si verticale. Simptomatologia apare mai ales în flexie când discul este comprimat si nucleul este împins posterior comprimând elementele nervoase de la acest nivel. coloana sacrala are 5 vertebre. coloana lombara are 5 vertebre. Ansamblul functioneaza în conditii etanse ca un amortior fibro-hidraulic. Presiunile exercitate asupra corpurilor vertebrale actioneaza mai întâi asupra discurilor. coloana coccigiana are 4-5 vertebre. Discurile intervertebrale (fibrocartilaje) au forma unor lentile biconvexe. Coloana vertebrala este segmentul anatomic al aparatului locomotor ce asigura:    mobilitatea/stabilitatea trunchiului. Suprafetele articulare dintre corpurile vertebrale sunt mijloace de unire între discurile intervertebrale si ligamentele vertebrale logitidinale anterior si posterior. la batrâni se reduce prin deshidratare. Planul I prezinta cel mai supeficial plan si cuprinde:  Muschiul latisim (dorsal mare) cel mai lat muschi al corpului situat în partea posteroinferioara a trunchiului. Urmarile sunt: tensionarea cronica sau brutala a ligamentelor vertebrale logitudinale posterioare având ca echivalent clinic lumbago.Coloana vertebrala are urmatoarele regiuni: coloana cervicala are 7 vertebre. Cei mai profunzi se ataseaza numai pe vertebre si sunt formati din fascicule scurte de fibre musculare. prin intermediul fasciei toraco-lombare fibrele . creasta sacrala mediana. Se insera pe fata externa a ultimelor 3-6 coaste prin digitatii încrucisate cu ale oblicului extern. de aceea cu vârsta se scade în înaltime. Este necesara o mare atentie în flexia vertebrala lombara în cadrul diferitelor tehnici corporale. coloana toracala are 12 vertebre. ale vertebrelor lombare. Pentru a evita aparitia acestor modificari patologice trebuie evitata flexia vertebrala în transportul obiectelor grele. aceasta se va realize prin flexia coapselor si a genunchilor. prezinta o portiune centrala plina cu lichid (nucleu pulpos) si un inel fibros periferic. Muschii regiunii posterioare a trunchiului Regiunea posterioara a trunchiului prezinta numerosi muschi asezati pe mai multe planuri. compresiunea elementelor nervoase situate în canalul rahidian. în principal a vervului sciatic al carui radacini ies la nivelul lombar inferior.

mijlocii oblice descendente si inferioare aproape verticale. Între cei doi muschi se formeaza triunghiul intersplenic. Actiune: daca ia punct fix pe coloana dorsala. Actiune: daca se ia scapula drept punct fix are actiune identica cu cea a spleniusului gâtului (înclina coloana vertebrala de partea lui).  Muschiul dintat posterior si superior se insera pe procesele spinoase C7-T3 si respectiv pe fata externa a primelor 5 coaste. portiunea orizontala duce scapula spre linia mediana. Sunt inervati de ramuri dorsale ale nervilor cervicali. iar în contractie unilaterala realizeaza înclinarea laterala si rotatia capului si gâtului de partea contractiei.imprima o miscare de rotatie a scapulei în jurul unui ax ce trece prin unghiul lateral al scapulei. daca ia punct fix pe scapula în contractia bilaterala realizeaza extensia coloanei cervicale dorsale. nervul dorsal al scapulei din plexul brahial. unghiul inferior se apropie de linia mediana. în contractie bilaterala realizeaza extensia capului pe gât (antrenând de asemenea extensia coloanei cervicale).daca ia punct fix pe humerus ridica toracele-muschi inspirator.  Muschiul ridicator al scapulei se insera pe procesele transverse C1-C5 respectiv pe unghiul superior al scapulei. rotatie interna si extensie usoara. De aici fibrele converg spre centura scapulara astfel: fasciculul superior descendent se termina pe marginea posterioara a claviculei si acrimion. ridica scapula (sinergic cu trapezul). Planul II muscular cuprinde:  Spleniusul capului se întinde de la procesele spinoase C6-T7 pâna la jumatatea laterala a liniei nucale superioare si mastoida. Actiune: daca ia punct fix pe coloana cervico-dorsala actiunea de ansamblu este de adductie (aduce scapula spre linia mediana).  Muschiul trapez se insera pe linia nucala superioara. portiunea ascendenta îl coboara. Este inervat de nervul ridicatorului scapulei din plexul cervical. Actiune: identica cu cea a speniusului capului.converg spre axila prin trei tipuri de fascicule: superioare orizontale. inervat de nervii intercostali 2-5. fasciculele inferioare intervin în actiunea de catarare. procesele spinoase C7-T12 ligament nucal si ligamentul supraspinos toracal. Actiune: daca ia punct fix pe coloana vertebrala. portiune descendenta ridica umarul. . fasciculul inferior ascendent se termina pe portiunea interna a spinei scapulei. daca ia punct fix pe coloana cervicala. fara realizarea miscarilor capului. Sunt sinergici cu muschii sternocleidomastoidian si semispinalul capului de partea opusa si antagonisti cu muschiul sternocleidomastoidian si semispinalul capului de aceeasi parte. în contractie unilaterala portiunea superioara realizeaza înclinare laterala de partea contractiei si rotatie de partea opusa.  Spleniusul gâtului se insera pe apofizele spinoase T5-T7 si respectiv pe apofizele transverse C1-C3. Unghiul superior se ridica. unghi ce ramâne fix. fasciculele mijlocii înclina coloana vertebrala de partea lor. coboara bratul ridicat-adductie. fasciculul mijlociu orizontal se termina pe spina scapulei. Inervat de nervul toraco-dorsal din plexul brahial. Inevatie nervul accesor si ramuri din plexul cervical. Actiune: ridica coastele-inspirator. ambele au actiune de rotatie.

Ei au un brat scurt de pârghie deci o putere scazuta de a efectua o extensie a coloanei vertebrale. creasta sacrala mediana. plecând din pozitia orizontala. încruciseaza toate coastele succesiv pâna ajunge în regiunea cervicala. Acesti muschi se contopesc inferior într-o masa comuna ce se ataseaza printr-o aponevroza de procesele spinoase ale ultimelor vertebre lombare. Actiune: coboara coastele-expirator. roteste scapula în jurul unui unghi lateral (rotatie interna. Portiunea sa cervicala (muschiul transversar al gâtului) se insera pe apofizele transverse ale vertebrelor dorsale superioare ti pe cele ale vertebrelor cervicale inferioare. Un prim fascicul se termina pe ultimele 6 coaste. C4 si se termina pe apofiza mastoida. Muschii spatelui formeaza patura musculara profunda a regiunii posterioare a trunchiului.  Muschiul lung dorsal uneste bazinul cu fata posterioara a coastelor si cu procesele transverse ale vertebrelor. cefalica. Muschiul marele complex. cervicala. Daca se contracta pe o singura parte. care se insera pe apofizele spinoase C7 T1 si respectiv pe . inervat de nervul muschiului romboid din plexul cervical si nervul din plexul brahial. iar cei superficiali sunt lungi. Din aceasta masa comuna se desprind mai multe coloane musculare. Portiunea sa toracala prezinta doua feluri de fascicule: costale ce se insera pe procesele costiforme ale vertebrelor lombare si coaste si transversale ce se insera pe procele accesorii în regiunea lombara. respectiv pe procesele transverse în regiunea toracala. sinergic cu muschiul ridicator al scapulei).creasta iliaca. Planul III este reprezentat de muschiul erector spinal (extensorul coloanei vertebrale) ce ocupa santurile costovertebrale. daca ia punct fix pe coloana dorsala-adductor si ridicator al umarului. având insertie pe apofizele transverse T3. mai ales muschiul iliocostal. Muschiul dintat posterior si inferior se insera pe procesele spinoase vertebrale T11-L2 respectiv pe ultimele 4 coaste. în continuare luând nastere un al treilea fascicul care se termina pe apofizele transverse ale ultimelor 4 vertebre cervicale. Portiunea sa cefalica se numeste micul complex. În contractie bilaterala realizeaza extensia coloanei cervicale si redreseaza de asemenea gâtul pe trunchi. Ei lucreaza aproape în permanenta în ortostatism. de aici ia nastere al doilea fascicul care se termina pe primele 6 coaste. are actiune de înclinare laterala. Au deasemenea si o actiune de rotatie. Actiune: daca ia punct fix pe scapula tractioneaza lateral coloana dorsala. În ortostatism acestia mentin verticalitatea coloanei vertebrale reechilibrând în fiecare moment micile variatii de pozitie ale vertebrelor. dar au o mare precizie de actiune.  Muschiul spinal cu localizarea cea mai mediala prezinta trei portiuni: toracala. inervat de nervii intercostali 9-12. Cei mai profunzi sunt scurti. Acesti muschi au în principal o actiune de extensie care o completeaza pe cea realizata de planurile profunde. Muschii componenti sunt asezati pe straturi.  Muschiul sacrolombar este un muschi care se desprinde din masa comuna. fata posterioara a sacrului.  Muschiul romboid se insera pe procesele spinoase ale vertebrelor C7-T4 si respectiv pe marginea mediala a scapulei. Muschiul transvers al gâtului are o actiune de înclinare a gâtului. aceasta fiind posibil deoarece au fiziologia muschilor tonici capabili de a lucra un timp îndelungat fara a obosii.

multifizi si muschii rotatori. el adauga la actiunea de extensie o mica actiune de înclinare laterala si de rotatie de partea contractiei. Fibrele musculare sunt oblice de jos în sus. de fiecare parte a ligamentului interspinos. rotatorii lungi. sunt situati posterior de ligamentele intertransversale si mai dezvoltati în regiunea cervicala si lombara. În regiunea cefalocervicala acopera rotatorii capului.apofizele transverse C4 T4 pâna la baza occipitalului. luând ca punct fix coloana cervicala.  Muschii rotatori ai capului: .muschiul micul drept posterior al capului se insera pe tuberculul posterior al atlasului si sub linia nucala inferioara. El face parte din planul IV (muschiul semispinal al capului) dar fuzioneaza cu portiunea cefalica a muschiului spinal. Planul IV este reprezentat de muschiul transversospinal subîmpartit în trei grupuri: semispinal. În contractie unilaterala având ca punct fix coloana cervicala. Aceasta activitate predomina acolo unde coloana vertebrala prezinta punctul cel mai convex posterior si se completeaza cu actiunea altor muschi care sunt plasati acolo unde coloana vertebrala prezinta punctele cele mai convexe anterior: muschiul lung al gâtului. Actiunea lor contribuie în deosebi la echilibrarea corpului în ortostatism. Inervatie acesti muschi sunt inervati de ramurile ventrale. sau sar o vertebra.  Muschii interspinosi leaga o apofiza spinoasa de urmatoarea. . Portiunea toracala a muschiului spinal este responsabila de extensia regiunii dorsale. Are fascicule ce sar peste patru vertebre între punctul de origine si cel de insrtie.  Muschii rotatori sunt cei mai profunzi. Actiune: înclinare laterala a coloanei vertebrale. de la interior spre exterior determina înclinarea laterala.  Muschiul semispinal ocupa planul cel mai superficial. Ea se întinde de la apofizele spinale T1-T10 pâna la T11-L2. având ca punct fix capul prin fibrele transversare redreseaza lordoza cervicala. din anterior spre posterior determina rotatia vertebrala de partea opusa contractiei. Actiune: în contractia bilaterala. Actiune: extensia vertebrala. Planul muscular cel mai profund este planul V si cuprinde:  Muschii intertransversari leaga o apofiza transversara a unei vertebre de urmatoarea apofiza. ei leaga radacina proceselor transverse cu radacina proceselor spinoase sau cu lamelele arcurilor vertebrale imediat supraiacente: rotatorii scurti. pentru etajul cervical si psoasul pentru etajul lombar. realizeaza extensia capului pe gât. daca se contracta bilateral în acelasi timp determina extensia vertebrala. Dispozitia muschilor transversospinali de fiecare parte a proceselor spinoase formeaza un dispozitiv asemanator cu frânghiile unui catarg pe fata posterioara a coloanei ce actioneaza global asupra coloanei vertebrale cu fixarea ei în extensie.

În schimb ridicarea ambelor membre inferioare activeaza puternic si drepti. 2.. doar la persoanele nevrotice se înregistreaza o slaba activitate. Împreuna cu muschii din regiunea anterioara profunda a gâtului (prevertebrali). Acesti muschi actioneaza la cel mai profund nivel al capului si gâtului. În decubit dorsal musculatura este relaxata. Musculatura abdominala Cel de-al doilea sistem muscular al trunchiului este musculatura abdominala. pe când ridicarea unui membru activeaza predominant respectiva parte a peretelui abdominal. micul si marele drept determinând rotatia capului de partea contractiei. care ramâne "un paznic" permanent al zonei inghinale. muschii oblici si transvers. În ortostatism musculatura abdominala este relaxata.2. cu exceptia partii inferioare a oblicului intern.muschiul oblic superior al capului se insera pe vârful procesului transvers al atlasului si sub linia nucala inferioara. se contracta doar oblicii. si oblicii. înclinarea laterala. în timpul tusei sau al expiratiei fortate. rotatia capului de partea contractiei. regleaza permanent pozitia capului pe gât.muschiul marele drept posterior al capului. ca si în respiratie. iar micul oblic determinând rotatia capului de partea opusa a contractiei. Au si actiune de rotatie. Actiunea primilor trei muschii: daca se contracta simultan si bilateral determina extensia capului pe atlas si axis. oblicii sunt relaxati sau cel mult înregistreaza o slaba activitate. Musculatura abdominala are un rol important în determinarea presiunii pozitive intraabdominale . lateral de micul drept posterior. . în pozitie dreapta sau aplecat. cu respiratia oprita. ETIOPATOGENIA sI TABLOUL CLINIC AL DISCOPATIILOR VERTEBRALE SPONDILOZA . Musculatura abdominala este alcatuita din dreptii abdominali.important element ajutator al coloanei în stabilizarea trunchiului. Actiunea oblicului superior: extensia. se insera pe procesul spinos al axisului si respectiv sub linia nucala inferioara. . Ridicarea capului (considerata ca o miscare de tonifiere a musculaturii abdominale) determina activitate numai în dreptii abdominali. Toti sunt inervati de ramura dorsala a primului nerv cervicalnervul suboccipital. În timpul efortului.DISCOPATIA VERTEBRALĂ .muschiul oblic inferior al capului se insera pe apofiza transversa a atlasului si pe partile laterale ale procesului spinos al axisului. daca se contracta simultan si unilateral determina înclinarea laterala a capului de partea respectiva (mai ales micul oblic). nu si dreptii. cu rol în postura si miscarea lui.

cu hernierea cel mai frecvent laterala a nucleului pulpos. Modificarile clinice sunt determinarea aparitiei unor leziuni la nivelul discului intervertebral. caracterizat prin afectarea sensibilitatii în zona perineala. L3-5. aparitiei osteofitelor anterioare sau posterioare.manifestari neurologice sau sindromul Barre-Lieou determinate de compresia directa asupra arterelor vertebrale sau iritarii filetelor nervoase periarteriale de catre osteofitele posterioare: cefalee occipitala.Spondiloza sau spondilartroza este frecventa. tulburari vizuale (diplopie. Daca se produce hernierea mediana a discului intervertebral la nivelul coloanei lombare. care comprima cel mai adesea radacinile nervoase si îngusteaza gaurile de conjugare. nistagmus. ! Simptomele mentionate pot fi accentuate de miscarile de rotatie ale capului. destinderii ligamentelor paravertebrale. T8. spasmului musculaturii vecine. Apare ca urmare a unui conflict de crestere discovertebral. procesul degeneraiv poate interesa atât articulatiile disco-vertebrale (când apare durere la flexia anterioara a coloanei) cât si cele interapofizare (caracterizata de exacerbarea durerii la extensie). Clinic apar dureri vertebrale. mai ales la baieti. bolii Scheuermann. În functie de teritoriul de iradiere. Hiperostoza idiopatica vertebrala difuza. durerea vertebrala este principalul simptom al bolii. scotoame). Sediile de electie ale spondilozei sunt zonele cu cea mai mare mobilitate: C5. Uneori se poate acompania de manifestari neurologice: alterarea reflexelor osteotendinoase. Ea poate fi localizata (lumbago) sau poate iradia pe traiectul diferitelor radacini nervoase interesate (lombosciatica). Boala Scheuermann sau epifizita vertebrala este o suferinta care apare la adolescenti. de grupele musculare interesate se poate aprecia radacina asupra careia se exercita compresia. poate apare asa numitul sindrom "de coada de cal". spondiloza hiperostozanta sau boala Forestier Rotes-Querrol este o suferinta asupra careia au existat mult timp controverse: unii o încadrau în .  Discopatia/spondiloza lombara este foarte frecventa. tulburari sfincteriene si de dinamica sexuala. iar în timp pot apare cifoza si modificarile degenerative. interapofizare (mai ales la C2-C3 si C3 -C4). alunecarii corpilor vertebrali (listezis). si în acest caz.  Discopatia/spondiloza dorsala poate fi primitiva sau secundara unor tulburari de statica. tulburari motorii sau de sensibilitate în zonele corespunzatoare.  Discopatia/spondiloza cervicala: afecteaza articulatiile disco-vertebrale (mai ales la nivelul C5-C6). La semnele generale de artroza se pot adauga si unele particulare: . ameteli. de afectarea reflexelor osteotendinoase (rotulian si achilean). Simptomele clinice apararute sunt dominate de durere care poate fi localizata în zona afectata sau poate iradia de-a lungul radacinilor interesate. vertij. ce are drept consecinta hernierea nucleului pulpos al discului vertebral în portiunea spongioasa a corpurilor vertebrale.

fascii). HERNIILE DE DISC LOMBARE Afectarea discului intervertebral este denumita de unii autori hernie de disc. Ultimul termen. care cuprinde pe lînga segmentul vertebro-discal si tesuturile moi adiacente (muschi. care se pot constitui adesea în sediul unei suferinte. obezitatea si alte afectiuni metabolice. pare mai apropiat de realitatea anatomo-clinica. S-a pus si problema unui exces de retinol în geneza bolii. Suferintele coloanei lombare sunt reprezentate de un grup de afectiuni cu caracteristici clinice care i-au permis lui De Seze cu mai multi ani în urma sa alcatuiasca o clasificare pe faze si stadii a asa-numitei hernii de disc lombare. ligamente. care determina suferinte ale coloanei lombare.spondilartropatiile seronegative. Se asociaza deseori cu diabetul zaharat. Pe de alta parte. coloana lombara trebuie privita ca un tot unitar. existînd o întreaga patologie discala. ultimele monografii vorbesc despre ceea ce autorii anglo-saxoni denumesc "low back pain". Probabil din acest motiv. în timp ce alti o considerau o artropatie degenerativa. Spre aceasta din urma varianta înclina astazi cele mai multe observatii. diferita de hernia de disc. Simptomele clinice sunt discrete. clasificare care este si astazi de un mare interes practic si pe care o prezentam în continuare. deoarece discul nu sufera doar prin herniere. Boala apare la vârstnici si este de 2 ori mai frecventa la barbati. Faza I . iar de altii discopatie. guta. cu înteles mai larg.

determinînd dureri lombare cronice intermitente. Aceasta faza are trei stadii: Stadiul 1 . pentru a reapare în conditii variate de solicitare a segmentului lombar. care va intercepta în calea sa o radacina nervoasa.scolioza lombara. L4. determinînd un lumbago acut sau supraacut de tip discogen. De cele mai multe ori. aceste dureri dispar. fara a o comprima sau leza în vreun fel. Subiectiv    durere lombo-sacrata unilaterala. S1.iritativ Discul herniat ajunge la radacina. Obiectiv  sindrom vertebral static cu: . L3. De aceea în acest stadiu bolnavii acuza durere pe traiectul radacinii. dar fara sa apara semne neurologice. . Obiectiv     deformare lombara cu diminuarea lordozei lombare fiziologice adesea fara scolioza limitarea dureroasa a flexiei trunchiului (indice Schöber mic) semnul Lassegue pozitiv bilateral. a carui manifestare clinica se prezinta astfel: Subiectiv     debut brusc dureri lombosacrate uni.Este faza de instabilitate discala cu usoara laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros. care de obicei este calmata de repaus. cu ruperea inelului fibros si cu protruzia postero-centrala a nucleului pulpos. de tip postural. iradiere în membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5. Faza a II-a Este faza de leziune a discului. la încetarea efortului si la repaus. Faza a III-a Se mai numeste si faza radiculara si apare prin protruzia postero-laterala a discului herniat. L2). Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral.sau bilaterale durerile au caracter mecanic durerea nu coboara pe membrele inferioare. sau daca o face. nu trece de genunchi. caracter mecanic al durerii. pe care doar o atinge.

compresiv Materialul herniat ajunge la radacina nervoasa. fiind însotita de limitarea mobilitatii coloanei lombare în special pe înclinatiile laterale. Faza a IV-a Este faza modificarilor de tip degenerativ. . cu semnul Lassčgue negativ. Odata cu vârsta. Stadiul 2 .  sindrom vertebral dinamic cu: . nucleul pulpos se deshidrateaza si devine friabil. La examenul obiectiv vor apare hipoesteziile pe traiectul unei radacini. lombalgie cronica. dupa un efort fizic cu ridicare de greutati. sau ca nu poate sta pe calcîie în paralizia radacinii L5.de întrerupere În acest stadiu se manifesta. cu noduli de miogeloza si puncte trigger paralombare si parasacrate.diminuarea lordozei lombare. inelul fibros sufera si el modificari importante în urma repetatelor solicitari mecanice la care a fost supus. Simptomatologia apare de obicei brusc. dupa vîrsta de 40 de ani. se obiectiveaza prin prezenta deficitului motor în neuromiotomul respectiv. 60-70% din subiecti sînt purtatori ai unei discopatii lombare de faza IV asimptomatice. . respectiv paralizia care se instaleaza. lumbago acut dupa 40 de ani. lumbago de tip musculo-ligamentar. pe lînga semnele si simptomele prezente în stadiul 1 si 2. .indice degete-sol înalt. diminuarile sau disparitiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul rotulian în afectarea radacinii L4 si reflexul achilian în afectarea radacinii S1. sau a întregii radacini prin conflictul cu discul herniat.contractura musculara paralombara. stenoza de canal vertebral. fara caracter dermatomal). sciatica prin prinderea radacinii în procesul degenerativ de la nivelul foramenului. . se poate manifesta polimorf. Este asa-numita "sciatica a vîrsticului". Pareza. mult mai putin diagnosticata.. Stadiul 3 . În aceasta faza vom putea întîlni urmatoarele aspecte clinice:      fara acuze subiective. Acum se adauga la simptomatologie paresteziile pe traiectul durerii. cu pseudo-sciatica (durere difuza în membrul inferior. Acestei faze i se potriveste termenul generic de discopatie lombara. cu aparitia discartrozei si a artrozei interapofizare. Vom constata astfel ca bolnavul nu poate sta pe vîrfuri în paralizia radacinii S1.indice Schöber mic. a caror activare are un net caracter psihoemotional si meteorotrop. de la simpla lombalgie cu scialalgie pîna la sindromul de coada de cal. si semnele rezultate din sectionarea unor axoni din radacina. În acelasi timp. pe care o comprima. care sînt intens dureroase.semnul Lassčgue pozitiv de partea afectata.

2.3. EVALUAREA CLINICO-FUNCŢIONALĂ Anamneza: La anamneza este foarte important sa se obtina informatii despre durere:  sediul (difuza - localizata),  intensitatea,  momentul aparitiei,  durata,  elemente declansatoare sau de accentuare,  iradiere in regiunile limitrofe sau la distanta,  aspecte caracteristice cauzei (miogena, osoasa, articulara, neurogena, vasculara, viscerala, psihogena),  dismorfisme regionale (asimetrii toracice, ale umerilor, bazinului, tulburari de statica vertebrala),  impotenta functionala (locala/ la distanta). Inspectia si palparea rahisului: ►regional ► în totalitate: în ortostatism, sezand, în clinostatism. Evaluarea aliniamentului si posturii: !Aprecierea liniei gravitatiei -firul cu plumb ► în plan frontal (înclinarile laterale) ► în plan sagital (deviatiile antero - posterioare) !Aprecierea aliniamentului în plan orizontal (centura scapulara + pelvina) !Evaluarea alinierii segmentelor : anterior, profil posterior. Examinarea se face cu subiectul în ortostatism cu notarea reperelor anatomice.

Pentru deviatiile laterale: firul cu plumb (corespunzând axei de simetrie a corpului) fixat la nivelul protuberantei occipitale, trece prin urmatoarele repere: ►apofiza spinoasa a proeminentei (C7); ►de-a lungul apofizelor spinoase ale coloanei dorso - lombare ►pliul interfesier; ►între condilii femurali interni ►între maleolele interne ►spatiul dintre calcâie Pentru deviatiile antero-posterioare: firul cu plumb se fixeaza la nivelul tragusului si trece prin urmatoarele repere: ►anterior de umar; ►lateral de marele trohanter; ►lateral de maleola tibiala. Palparea regiunii rahidiene: Modificarile cutanate (pliu cutanat dureros-manevra de rulare-pensare) Se palpeaza: -punctele dureroase/ puncte trigger: paravertebrale, apofizare, interspinoase, interscapulare, puncte tender, punctele Arnold, punctele Valleyx (paravertebral, unghiul sacro-vertebral, fesier, pe membrul inferior) - reperele osoase (apofize spinoase, transverse; spinele si unghiurile omoplatilor, fosetele sacrate): - relieful si tonusul musculaturii paravertebrale, contracturi sau retracturi musculare Evaluarea mobilitatii rahisului: Se realizeaza prin► testing articular analitic ► teste globale (pasiv/activ) Urmareste mobilitatea în toate cele trei planuri de miscare

Relatia dintre doua vertebre este asigurata prin: ►articulatia disco-vertebrala ► articulatiile apofizare posterioare Testing articular: Articulatia disco-vertebrala permite urmatoarele miscari: -rotatie în jurul unui ax vertical; -flexie - extensie, în jurul unui ax transversal; -înclinatii laterale - în jurul unui ax sagital; -miscari de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale; -miscari de apropiere si îndepartare între 2 vertebre ale coloanei vertebrale. Bilantul articular dorso-lombar: Valori normale:  extensia: 20-30 grade  flexia: 80-90 grade (50° din coloana dorsala si 40° din coloana lombara)  rotatia: 30-45 grade  înclinatiile laterale: 20-35 grade Indici de mobilitate: ►Schober ►Ott ►degete-sol (flexie , > 5 cm) (flexie , > 5 cm) (flexie,0 cm)

►Schober inversat ( distanta sa scada în extensie sub 3 cm) ►degete-genunchi (înclinatii laterale)  BILANTUL MUSCULAR DORSO-LOMBAR

Evaluarea neurologica: Elemente urmarite: ► sensibilitatea exteroceptiva în teritoriul dermatomal ►ROT ►proba Laseque (HDL) ►proba Romberg (dg. electroterapia are doar efect adjuvant. fiind suficiente de obicei 2-4 zile. recomandîndu-se regim hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal. în asa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate. În formele comune se recomanda repaos relativ. pe pat tare. fara a putea înlocui celelalte forme de tratament. Alimentatia va cuprinde toate principiile alimentare. Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenti electrici în discopatiile lombare sînt: antialgic. etc 2. se indica regim hiposodat. Electroterapia În herniile de disc lombare.4.diferential în ICVB). antiinflamator.   Tratament medicamentos Tratament fizical 1. . hiperemiant. decontracturant. OBIECTIVELE sI METODELE RECUPERARII HERNIILOR DE DISC Obiectivele tratamentului de recuperare în herniile de disc:     Combaterea durerii Corectarea dezechilibrelor musculare între agonisti si antagonisti Restabilirea controlului adecvat al miscarii Profilaxia recidivelor Mijloace de tratament  Tratament igieno-postural Repaosul absolut se recomanda în suferintele acute. În cazul folosirii medicatiei antiinflamatorii.

se stimuleaza elasticitatea si forta de contractie a fibrelor musculare. . Manevrele usoare (efleurajul) au efecte linistitoare.Curentul galvanic este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizarilor simple longitudinale sau a ionogalvanizarilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar si polul negativ pe laba piciorului.). de regula. ceea ce exprima o activare circulatorie cu consecinte metabolice la care intervin si alte mecanisme (nervoase. aplicat cu polul negativ pe punctul dureros. În formele cu tulburari de sensibilitate exista risc de arsura locala. . manevrele de efleuraj sprijina. Masajul . Curentul Träbert. vibromasaj. la membre).  Efectele musculare rezultate ca urmare a aplicarii anumitor manevre de masaj (framântatul. local. de catre o persoana mai mult sau mai putin calificata (de regula. 2. dar efectul lor în formele discogene este moderat. Curentii diadinamici (CDD) au efecte spectaculoase în lumbago nediscogen. trigliceride. masaj sub apa. alunecari profunde pe membre. în timp ce automasajul reprezinta aplicarea acestor proceduri de catre o persoana asupra propriului corp (de exemplu: efleuraj. o secretie histamina si acetilcolina care vor produce o vasodilatatie periferica.) care activeaza metabolismul astfel: mobilizeaza grasimile din stratul celular subcutanat. de asemenea. rulat-cernut. Prin activarea circulatiei locale se induce un aport crescut de oxigen. în special la sportivi (acid lactic. frictiuni.)  Efectele metabolice sunt urmarea unor proceduri stimulative (baterea sau tapotamentul. etc. vibratiile energice. venos si limfatic. contribuind astfel la cresterea eficientei mecanice. glucoza. tapotamentul. etc. etc.) induc. tapotament. EFECTELE MASAJULUI  Efectele circulatorii se evidentiaza la nivelurile capilar. cum sunt presiunile.). efecte. masaj manual reflex. stimuleaza cresterea agentilor nutritivi si în acelasi timp favorizeaza eliminarea unor cataboliti nocivi.) pe cale mecanica (directa) si reflexa (indirecta) si care activeaza circulatia din muschi. fosfati. cea superficiala.). locala (hiperemia pielii). Asociind la aceasta manevra blânda unele manevre mai puternice. De exemplu. profilactic sau terapeutic si recuperator. jet de aer cald. etc. usurând astfel munca inimii. frictiunile) activeaza circulatia limfei în sens centripet.) aplicate la om în scop igienic. Ultrasunetul se foloseste în formele subacute sau cronice recidivante. hormonale. miofasciale sau cu manifestari vasculo-vegetative. bineînteles cu limitele respective (accesibilitatea automasajului se circumscrie. Media frecventa sub forma curentilor interferentiali este mai putin eficienta în acut. stimuleaza circulatia venoasa de întoarcere. combatând astfel staza limfatica. De retinut ca anumite proceduri de masaj (efleuraj. se actioneaza si asupra circulatiei venoase de întoarcere profunda. frictiuni. Are un bun efect decontracturant. mai ales la nivel muscular. în special la nivel muscular.anatomofiziologie.efleurajul mai energic. Masajul    În formele subacute se poate efectua masaj sedativ sacro-fesier si de-a lungul membrului inferior. În formele hiperalgice se evita folosirea tehnicilor de masaj. decontractante asupra muschilor. mai ales când masajul foloseste unele unguente relaxante (crema relaxanta Decontractil. anumite proceduri (ex. peroxizi lipidici. În ceea ce priveste circulatia limfatica. acizi grasi liberi si alti nutrienti. cu efect folosit în patologia venoasa. etc. contribuind la arderea acestora si scaderea tesutului subcutanat în exces. cu suferinte musculotendinoase. etc. are un efect antialgic comparabil cu al curentilor diadinamici. etc. acvatice. electrice. scuturari. manevre Masajul reuneste o serie de manevre manuale si/sau instrumentale (mecanice. bule de gaze. În formele cu hipotrofii si tulburari vasculo-vegetative este rezervat masajul trofic. etc. masorul).

Fara a diminua eficienta masajului instrumental. framântatul. brat. realizându-se o netezire a tegumentelor. pe cai reflexe (aferente-eferente). sensul netezirilor. uree. si constituie manevra de încheiere în majoritatea situatiilor. si diminuarea temperaturii locale. la ceafa si gât sensul manevrei este de la cap spre umar si omoplati. reprezentând tehnica denumita masaj în pieptene. sa poata efectua. 5. degetele fiind flexate si departate. cu fata palmara a degetului mare. De aceea consideram necesar ca fiecare sportiv sa aiba cunostinte de masaj. manevra de masaj (netezirea) se executa blând un timp mai îndelungat. atunci când se maseaza suprafete mici. de ritmul si intensitatea lor. efleurajul (netezirea). ceea ce ofera posibilitatea aplicarii diferitelor procedee de masaj în functie de obiectivele terapeutice urmarite. utilizându-se ambele mâini. Consta în alunecarea usoara a mâinilor masorului pe suprafata corpului. când timpul nu ne permite sa o aplicam. 2. Efleurajul Efleurajul sau netezirea este o manevra de introducere. când se maseaza pe zone mai mici si rotunde. una dupa alta. se face de la extremitate în sus.Tot prin efecte metabolice si într-o mai mica masura prin stimularea secretiei sudorale (ca urmare a deschiderii porilor glandelor sudoripare). etc. efectele apei calde. cum ar fi cel reflex (masajul periostal sau pe anumite zone cutanate refelxogene). vibratiile. în axa longitudinala a membrelor. care la rândul lor declanseaza reactii de raspuns la nivelul unor organe si tesuturi. nocivi pentru organism (acid lactic. efleurajul. întotdeauna. adica de la extremitatea distala catre extremitatea proximala a segmentului care este masat. peroxizi lipidici. hidromasajul (masajul cu jet de apa. Daca ne referim la diverse alte forme de masaj. Efleurajul se poate efectua cu ambele mâini deodata sau folosindu-se alternativ. pentru zonele paroase. gamba. cu care începe orice sedinta de masaj. 1. creatinina. asa cum s-a mai spus. pe zone anatomice delimitate (ex. circulator si nervos. sistemelor muscular. si care se executa. cu degetele întinse. Sensul directiei efleurajului depinde de topografia circulatiei venoase si limfatice sau grupelor musculare din zona masata. masajul contribuie efectiv la mentinerea calitatii epidermului. cu fata palmara a vârfurilor a doua sau trei degete. Multa vreme s-a acordat atentie efectelor mecanice ale masajului si mult mai târziu a fost pusa în evidenta actiunea reflexa a masajului. masajul manual ramâne superior. cu fata dorsala a mâinilor. dar poate fi executata si pe toata lungimea membrelor superioare sau inferioare. ceea ce va provoca o linistire a sistemului nervos central si o relaxare a musculaturii scheletice. a unor proceduri (ex. vibratiile fine) care excita receptorii pielii si în acest fel informeaza anumiti centri nervosi. el creând ambianta organica si psihica dintre cel masat si masor. vom adauga acestor efecte ale manevrelor propriu-zise de masaj. coapsa). Manevrele fundamentale include: 1. Netezirea se face în mod obisnuit în linie dreapta. ceea ce duce la o crestere a eficientei (probabil si prin mecanisme de tip placebo). Asocierea acestor proceduri de masaj cu gheata (masaj cu gheata) diminueaza senzatiile dureroase posttraumatice. antebrat. osteoarticular. Se întelege ca prin aceste efecte. Manevrele fundamentale exercita influente diferite la nivelul tegumentelor. care nu pot lipsi în efectuarea acestei terapii. prin vosoconstrictia periferica pe ca o induce. dar si de reactivitatea individuala. la nivelul trunchiului se urmareste sensul de întoarcere a circulatiei venoase catre inima. .  Efecte reflexe. electric (electromasajul). la nevoie. tapotamentul. frictiunea. efectele depinzând de manevrele folosite. dar poate fi alternata cu alte manevre fundamentale de masaj folosite. Pentru realizarea acestui efect. 4. Tehnica aplicarii netezirilor prezinta mai multe modalitati:      cu fata palmara a mâinilor. un masaj colegului (în special în cadrul competitiilor sportive) si bineînteles sa se poata automasa. prin cuprinderea între degetul mare si celelalte degete. Manevrele fundamentale de masaj manual Tehnica aplicarii masajului are la baza o serie de manevre fundamentale sau principale.). apropiate sau departate. masajul subacvatic). ceea ce provoaca o veritabila anestezie locala. acid uric. Tot prin mecanisme reflexe masajul influenteaza favorabil si sfera endocrinometabolica. mecanic (vibromasajul). masajul favorizeaza eliminarea unor cataboliti de uzura. La membre. 3. ale curentului electric sau efectele mecanice ale diverselor aparte (în special vibromasatoare). de-a lungul grupelor de muschi în functie de structura anatomica a regiunii. atunci când se maseaza zone mai întinse si plane. în sens centripet. De obicei se efectueaza segmentar. ca si prin efectul mecanic direct.

ce rezulta din actiunea mecanica a procedurii. totodata. lombele. tesuturilor conjunctive subcutanate. în limita elasticitatii lor. spatiile interosoase. baza degetului mare sau cu eminenta hipotenara. prin ridicarea si apucarea partilor moi între degete si "radacina" mâini cu stoarcerea lor. bradikinina. îmbunatateste aportul de oxigen. prin îmbunatatirea conditiilor trofice locale. de contractura musculara. Din punct de vedere tehnic. medius si inelar) sau cu vârful degetului mare. favorizeazând circulatia locala si resorbtia edemelor dupa traumatisme. cu marginea cubitala a mâinii. cu eminenta tenara. frictiunea contribuie la mentinerea supletii si elasticitatii tegumentelor prin prevenirea depunerii sarurilor de calciu în fibrele elastice. si conditiile de adaptare mai buna la alte manevre fundamentale mai puternice. glucoza si fosfati macroergici si în acelasi timp favorizeaza eliminarea catabolitilor din musculatura. Se îmbunatatesc conditiile trofice ale pielii. asigurând conditii functionale normale pentru grupele musculare respective. când este executata într-un ritm lent si prelungit. baza degetului mic. Intensitatea manevrelor trebuie sa fie adaptata sensibilitatii tegumentelor si tesuturilor moi subcutanate. realizând.Netezirea este considerata ca o manevra specifica pentru suprafata corpului. micsorând fenomenele dureroase. duce la eliminarea de histamina. frictiunea consta în apasarea si deplasarea tegumentelor si tesuturilor conjunctive subcutanate pe planurile profunde. prin micsorarea sensibilitatii terminatiilor nervoase si scaderea tensiunii nervoase. actionând în special asupra pielii. Frictiunea îmbunatateste permeabilitatea cutanata pentru diverse medicamente. când se maseaza zone mai mari. se favorizeaza îndepartarea lichidelor din spatiile intracelulare. atunci când se aplica pe zone cu sensibilitate mai mare. Netezirea mentine supletea si elasticitatea pielii prin împiedicarea procesului de mineralizare a fibrelor elastice. fenomen ce apare la persoane mai în vârsta. si scurteaza timpul de reînnoire a epidermului prin accelerarea turnoverului diferitelor straturi ale acestuia. pentru evitarea aparitiei senzatiilor dureroase. Ea produce. cu cele trei degete ale mâinilor (index. Ea are o actiune calmanta. Aceasta manevra de masaj se adreseaza. prin influentarea favorabila a factorilor lipolitici. acetilcolina. hematoame organizate sau inflamatii locale. tesuturilor moi subcutanate si straturilor musculare de suprafata (muschii pielosi ai fetei). de tensiune psihica. Framântarea Denumita si petrisaj. sub forma de unguente. efecte foarte utile în tratamentul edemelor reziduale dupa traumatismele aparatului locomotor. aceasta manevra se poate executa în mai multe modalitati:     cu fata palmara a degetelor mâinii. prin activarea schimburilor metabolice. toracele. Ea produce o accelerare a preceselor de regenerare si cicatrizare. Sensul frictiunii poate fi linear sau circular Frictiunea în sens linear este adecvata zonelor sarace în tesuturi moi si mai putin suple (articulatiile si regiunile cu tendoane. pe partea dorsala a mânilor si picioarelor). Aplicarea ei se poate face dupa mai multe modalitati tehnice:  cu palma. în functie de forta pe care dorim sa o impunem manevrelor (cu cât unghiul este mai mare. 3. dupa care se trece la portiunea urmatoare. cu atât forta de patrundere este mai mare). dar este contraindicata în procesele inflamatorii si hemoragice acute. de la suprafata. Este accesibila regiunilor întinse si plane (spatele. marind elasticitatea tisulara. dupa netezire. bratele. framântarea este o manevra fundamentala de masaj. care are efecte stimulante puternice. prin mecanismul reflexelor antidromice. de asemenea. Degetele sau mâinile se aplica pe tegumente având un unghi între 30-700. afecte analgezice locale. Un alt efect important al efleurajului este îmbunatatirea circulatiei de întoarcere venoasa si limfatica. Hiperemia activa. la persoanele de vârsta a 3-a. Frictiunea. Frictiunea creste procesul de mobilizare a tesutului adipos din hipoderm. mai ales la persoanele în vârsta când aceste procese sunt încetinite. dar si actiunea reflexa ce produce vasodilatatie activa prin mecanisme vasomotorii nervoase si umorale. 2. cu "radacina" mâinii sau cu partea dorsala a pumnului strâns. efecte deosebite pentru persoanele nervoase. framântarea în cuta. . nervilor periferici si vaselor venoase si limfatice. care faciliteaza hemodinamica. manevra care se repeta de mai multe ori. când se aplica pe suprafete mici (ex. cum este treimea inferioara a bratelor). producând o scadere cantitativa a straturilor de grasime. în aplicatiile locale pe piele. emotive. în special. Aceasta procedura este utila acolo unde exista procese aderentiale dupa traumatisme. Alaturi de netezire. coapsele). executându-se longitudinal pe directia fibrelor musculare. Frictiunea Manevra fundamentala de masaj.

Este un masaj de stimulare a musculaturii prin excitarea proprioceptorilor de la nivelul muschilor si tendoanelor. într-o maniera simpla. la nivelul membrelor superioare si inferioare. 5. degetele fiind apropiate. cu exercitarea compresiunilor asupra lor. Este unul din procedeele cele mai usoare de tapotament. micsorându-se în acest fel volumul stratuli adipos. atât pentru refacerea dupa antrenamente sau competitii. Procedura favorizeaza factorii lipolitici si mobilzarea adipocitelor din tesuturile subtegumentare. Se obtine un efect predominant excitant. Vibratiile Vibratiile reprezinta o manevra de masaj care consta în executarea unor miscari oscilatorii pe o regiune mai restrânsa. Avantajul consta în faptul ca mâna masorului este moale. tehnica indicata pentru îmbunatatirea elasticitatii si contractilitatii musculaturii. Aceste efecte ale procedeului sporesc utilitatea tapotamentului în hipotoniile si hipotrofiile musculare prin inactivitate. ele se efectueaza din articulatiile pumnului. muschi) de pe planurile dure. degetele fiind usor flexate. Mentine în conditii normale elasticitatea muschilor si favorizeaza în acest mod profilaxia leziunilor musculare. ea se poate executa dupa mai multe modalitati:       când se face cu fata palmara a mâinilor si a degetelor întinse poarta numele de plescait. o crestere a excitabilitatii neuromotorii. nu pot fi aplicate un timp prea îndelungat. ceea ce duce la o crestere a tonusului muscular. mâinile lasându-se sa cada liber pe regiunea de masat. adenozintifostat) si favorizeaza eliminarea catabolitilor rezultati din activitatea musculara. Este procedeul denumit batatorit. este una din tehnicile recomandate pentru recuperarea hipotrofiilor musculare datorita inactivatatii si care ramân dupa traumatismele aparatului locomotor. de asemenea. Din punct de vedere tehnic. ceea ce o face mai agreabila pentru pacient. care se produc frecvent la sportivii de performanta. nu pot produce miscari oscilatorii si presiuni uniforme. producând o deplasare foarte mica a tegumentelor si a tesuturilor subcutanate. loviturile aplicându-se cu primele falange. calda si se muleaza mai bine pe suprafata tratata. Din punct de vedere tehnic. flexate si departate. cu dosul mâinilor. musculatura fiind prinsa între degete si palme. alta modalitate tehnica este percutatul. tehnica potrivita pentru masarea tendoanelor. exercitând astfel presiuni asupra ei. prin activarea circulatiei în vasele sanguine si limfatice se îmbunatatesc schimburile nutritive (aport de oxigen. prin actiunea asupra receptorilor de la nivelul pielii si a tesuturilor subcutanate conjunctive. astfel încât se asigura o elasticitate a loviturii si evitarea aparitiei senzatiei de durere. În acelasi timp. Baterea provoaca. Tapotamentul se foloseste si ca manevra de masaj în pregatirea sportivilor între probe sau în pauza dintre reprize. îmbunatatind excitabilitatea si contractilitatea muschilor. respectiv cu policele si indexul. realizându-se tapotamentul în ventuza. Vibratiile manuale nu sunt perfect ritmice. a 2 degete. deoarece sunt dificil de executat si obosesc mâna masorului. degetele cazând libere pe suprafata tegumentelor. cu partea cubitala. fasciilor sau a muschilor mai subtiri. cu palma si degetele usor flexate (formând o adâncitura pe fata palmara). cât si în pregatire. 4. care se executa cu vârful degetelor. cotului sau umarului. Miscarile mâinilor si antebratelor se efectueaza din articulatiile pumnilor si ale coatelor. prin aplicarea pe tegumente a degetului mare. în comparatie cu manevrele mecanice. Este o procedura frecvent utilizata în masajul la sportivi. Miscarile se efectueaza din articulatiile pumnilor. De asemenea. Reprezinta o modalitate de aplicare a baterii adecvata pentru anumite regiuni (toracele si abdomenul). procedura se poate executa cu mâinile aplicate în bratara. si o activare a circulatiei cu hiperemie si cresterea temperaturii locale. prin ridicarea partilor moi (tegumente. si reprezinta a manevra deosebit de puternica ce se poate aplica pe zone cu musculatura bine dezvoltata si mai putin sensibile (zonele lombara si fesiera). Tapotamentul (baterea) Tapotamentul sau baterea este o manevra fundamentala ce consta în aplicarea pe tegumente a unor serii de loviri scurte si ritmice reprezintând unul din cele mai intense procedee de masaj. tocatul este procedeul care foloseste marginea cubitala a mâinilor. În functie de intensitatea si ritmul tapotamentului. . Framântarea este o manevra de masaj care se adreseaza tesuturilor situate în profunzime si mai ales musculaturii. mâinilor. efectele se produc în tesuturile moi superficiale sau mai profunde. cu pumnul incomplet închis. miscarile de lovire efectuându-se din articulatia pumnului. glucoza. prin stimularea proprioceptorilor de la nivelul muschilor si tendoanelor. a palmei sau a ambelor mâini. Aceasta manevra se foloseste în afectiunile aparatului locomotor unde sunt prezente dureri sau contracturi musculare.   cu doua degete.

Presiunile se pot face pe anumite zone de periost. cu degetele întinse. evintându-se provocarea senzatiei de disconfort. Tractiunea se face cu ambele mâini.. la sportivi. care au forma cilindrica (membrele superioare si inferioare). reduc sensibilitatea tegumentelor si tesuturilor subcutanate. Masajul reflex Masajul reflex se bazeaza pe influenta reflexa. de descongestionare locala si de îmbunatatire a supletii tesuturilor. vertical. care dupa o faza de ischemie trece într-o faza de hiperemie. Aceste procedee se adreseaza în special musculaturii membrelor. Cernutul se executa cu ambele mâini asezate pe partile laterale ale segementului membrului. au un efect calmant. cu degetele îndoite. de o parte si de alta a segmentului membrului. cu efecte descongestionante.cu fata în jos. 3. În cazul în care apar senzatii dureroase în zona de aplicare. 2.  Presiunile constau în apasari pe unele zone ale corpului si se aplica la sfârsitul sedintelor de masaj partial. exista o serie de alte procedee care cuprind: 1. În aceasta categorie intra: 1. a tesuturilor moi. mai profunde. Presiunile sunt contraindicate la batrâni si copii deoarece exista riscul producerii de acceidente osoase (fisuri).Actiunea vibratiilor depinde de intensitatea manevrelor. masajul periostal. 3. cu efecte asupra circulatiei din zona masata. mai prelungite. de la distanta. imprimându-se partilor moi miscari laterale similare cernutului prin sita. masajul instrumental. astfel masorul exercitând presiunile cu mai putin efort. tragând capul în sus. produc o senzatie de încalzire si relaxare musculara. 5. Pentru trunchi. Pe lânga manevrele fundamentale si secundare de masaj manual folosite în mod obisnuit de catre masorul care aplica procedura sau de catre persoana care se automaseaza. Pentru membre. masajul cu bule gazoase în apa. de jur împrejurul regiunii masate. îndeosebi de sportivi. Manevra are ca obiectiv realizarea unei întinderi în limitele fiziologice ale diferitelor componente atât ale articulatiei.  Tractiunile si tensiunile se adreseaza. fara variatii bruste de intensitate. pacientul fiind culcat în decubit ventral . tragând în sensul axei longitudinale a segmentului unde se afla articulatia. mai puternice produc o activare a circulatiei sanguine în zona masata. cât si a elementelor periarticulare. Rulatul se face cu ambele mâini plasate lateral. masajul cu gheata. în automasajul membrelor. cu membrele superioare în extensie. având efecte de relaxare musculara. masajul cu jet de aer cald. fine. Datorita faptului ca se pot executa destul de usor. precum si efecte asupra ramificatiilor nervoase cu realizarea scaderii sensibilitatii. precum si în combaterea oboselii musculare dupa efort. cu apucarea subiectului peste brate si tragerea lui în sus. 2. cu o intensitate medie. Vibratiile sunt procedee indicate în hipertoniile musculare. masajul reflex. Procedeul trebuie facut cu atentie. 1. .  Cernutul si rulatul sunt manevre de masaj ce pot fi aplicate numai pe anumite parti ale corpului. Ele se efectueaza cu palmele (pentru regiunea spatelui acestea se aplica de o parte si de alta a coloanei vertebrale. folosindu-si greutatea trunchiului în executarea apasarilor asupra zonei de masat). La nivelul coloanei cervicale. în artrozele cervicale si lombare. Tractiunea se foloseste mai ales pentru articulatiile degetelor. în special. în contracturile musculare ce apar în spasmofilie. realizându-se o rulare. sunt folosite. 6. 4. în ambele sensuri. mai exista o serie de manevre secundare sau ajutatoare care pot fi utilizate pe lânga primele. manevra se efectueaza tot sezân sau stând. Vibratiile cu oscilatii mai mari. pe zone reflexogene Head. Cele superficiale.. în afectiuni ale aparatului locomotor sau viscerale. presopunctura. manevra se întrerupe. hidromasajul. dupa aplicarea acestuia pe zone de proiectie dureroase. tractiunea se face din pozitia sezând sau stând. tegumentare sau periostale. articulatiilor si tesuturilor periarticulare. îmbunatatindu-se mobilitatea articulara. manevrele se fac cu pacientul culcat pe spate. folosind priza pe frunte si pe ceafa. folosind o priza deasupra articulatiei si una dedesubtul acesteia. Manevrele secundare de masaj manual În afara manevrelor fundamentale de masaj.

Ea se bazeaza pe diagnosticul exact al leziunii.PSII. în puncte situate pe periost. Dusul subacval este a doua forma de aplicare a hidromasajului si consta în aplicarea unui dus cilindric asupra unui segment sau pe tot corpul pacientului. pe lânga efectele masajului (mecanice) se adauga si cele ale agentului termic reprezentat de dusul rozeta. fascii. Se executa o frictiune profunda transversala cu 2 degete. tendinitele si entesztele. în ploaie. dezbracat. în afectiuni ale sistemului nervos periferic .ex. tegumente. tendoane. Nu se recomanda în stadiul acut si în afectiunile inflamatorii ale aparatului locomotor. Exista doua metode de aplicare a hidromasajului si anume: dus-masajul si dusul subacval. fibre musculare.ex. care se afla sub apa. Ea consta în efectuarea de presiuni cu un singur deget. Durata proceduri este de 5-10 minute si de obicei se face partial (pe spate. calmarea fenomenelor dureroase. deasupra careia exista 4-6 dusuri rozeta din care cade. în diferite forme ale reumatismului abarticular. miozitele de effort. Hidromasajul consta în asocierea în acelasi timp a manevrelor de masaj cu o procedura de hidroterapie. Pentru a obtine efecte de durata se executa 3-4 sedinte. degetele pastrând contact permanent cu pielea. Dezavantajul metodei consta în faptul ca pacientul are dureri pe durata aplicarii presiunii. de contractura si le atenueaza pe cele dureroase. acolo unde acesta nu este acoperit de parti moi. se afla asezat în decubit dorsal sau decubit ventral. Presiunea se exercita timp de 2-3 minute pe fiecare punct. abdomen sau membre). Acest procedeu are ca efect reducerea fenomenelor dureroase. cu ajutorul policelui sau a mediusului. Prin mobilizarea transversala a tesuturilor moi se refac zonele de clivaj si alunecare fiziologica a muschilor si tendoanelor. de la o înaltime de 60 cm. Masajul periostal poate fi folosit în tratamentul sechelelor dupa afectiuni traumatice ale aparatului locomotor. În cazul dus-masajului.Masajul periostal consta în executarea unor presiuni puternice. Masajul periostal combate fenomenele congestive. realizarea relaxarii musculare.ex. sau masajul Cyriax. Durata procedurii este de 10 minute. Presiunea dusului. El produce o vasodilatatie puternica favorizând:    procesele de resorbtie. Masajul transversal profund Masajul transversal profund. de obicei cu policele. relaxarea musculaturii. micsorarea tonusului muscular. consta în utilizarea frictiunii pentru a realiza mobilizarea tesuturilor moi între ele. interesate de traumatism. Dus-masaj consta în executarea unui masaj manual pe o anumita parte a corpului. pe torace. prin palparea cu 2 degete a zonei traumatizate si evidentierea punctului dureros. Presopunctura se foloseste în:     afectiuni musculare . interesând tesuturile ligamentare si musculare. Are o actiune trofica locala producând hiperemie si analgezie la locul de aplicare. Aceasta procedura este folosita în tratamentul artrozelor de la nivelul coloanei vertebrale sau membrelor. în afectiuni ale tendoanelor . perpendicular pe directia fibrelor musculare sau ligamentare. nevralgiile. Masajul transversal profund realizeaza înlaturarea aderentelor fibroase dupa traumatisme ale aparatului locomotor. ea putându-se repeta la interval de 1-2 zile. Eficienta acestui procedeu nu atinge în aceeasi masura gradul de eficienta realizat prin acupunctura. care se afla sub jetul unor dusuri calde ce actioneaza vertical. în diverse sechele dupa traumatismele aparatului locomotor si în masajul sportiv. apoi se trece pe alte puncte dureroase la palpare. pe puncte folosite în acupunctura. fiind însotita de frictiuni circulare. Presiunea ramâne constanta în tot timpul sedintei. în contracturile musculare din artroze . apa la o temperatura de 380. Punctele de presiune se aleg dupa gradul de sensibilitate la apasare. într-o baie la temperatura de 370-380. pe o masa de masaj. Manevra se poate repeta de 2-3 ori pe un punct. care se proiecteaza pe zona de masat . Pacientul. Presopunctura reprezinta un procedeu terapeutic derivat de la acupunctura. tesuturi. prin aplicare pe zona de proiectie periostala învecinata zonei afectate.

fesa. realizeaza un confort deosebit pentru pacient. denumite aparate de vibromasaj. Dezavantajele procedurii constau în faptul ca necesita masuri de protectie deosebite:   o instaltie perfecta a compresorului electric (priza în pamânt) si a vanei. deoarece aceasta este reglabila în functie de sensibilitatea zonei tratate. care printr-un furtun cu sorb absoarbe apa din vana. de diferite forme. aparate portabile cu dispozitive de cauciuc sau plastic. în functie de sensibilitatea regiunii tratate. Dusul subacval are urmatoarele efecte:    realizeaza o hiperemie profunda în zona de aplicare ce favorizeaza procesele de resorbtie. Avantajele dusului subacval sunt:     permite o relaxare optima a musculaturii sub actiunea factorului termic si a presiunii hidrostatice. Dezavantajele aparatelor de masaj sunt:   ofera numai doua manevre. jetul cilindric de apa se proiecteaza la un unghi de 350 fata de suprafata tegumentelor. tot în sens centripet. Durata procedurii este de 5-15 minute. favorizeaza înlaturarea proceselor aderentiale dupa afectiuni inflamatorii sau traumatice ale aparatului locomotor si stimuleaza activitatea motorie a unor viscere abdominale. articulatiile soldurilor. permite un masaj mai eficient. unde se foloseste sensul orar si presiune mai mica. realizându-se un confort mai bun pentru pacient. Duza este plasata sub apa. Pe partea anterioara a corpului se procedeaza la fel. apoi la membrele superioare. ajungându-se în regiunea lombara si interscapulovertebrala). Nu se aplica pe zonele mamare si scrotale. care la valori minime permit efectuarea si a efleurajului. Se începe cu partea posterioara a unui membru inferior (gamba. dispenseaza pacientul de serviciile persoanei specializate. La nivelul articulatiilor se poate proiecta perpendicular. care efectueaza o gama mult mai larga de manevre fundamentale si secundare. este mai putin obositor pentru persoana care în executa. Masajul instrumental mecanic se efectueaza cu ajutorul aparatelor producatoare de vibratii. Avantajele aparatelor de vibromasaj sunt:     unele aparate ofera posibilitatea reglarii frecventei si amplitudinii oscilatiilor. în profunzime. în comparatie cu masajul manual. aparate cu banda vibratoare. decât prin masaj manual. exceptând abdomenul. Unele aparate din a doua categorie au dispozitive de reglare a amplitudinii oscilatiilor. iar sensul de aplicare este centripet. fesele. echipament de protectie (manusi. dupa care o proiecteaza printr-un furtun prevazut la capat cu o duza cilindrica. vibratiile mecanice sunt mai putin agreabile decât vibratiile manuale. produce relaxarea musculara. presiunea jetului de apa fiind mai agreabila. executate de masor. Aplicarea pe zonele de tratat a vibratiilor mecanice se face prin doua modalitati: 1. asupra zonei de tratat. în zone ale corpului cu straturi mari de tesut celuloadipos si muscular. 2. coapsa. se trece la celalalt membru inferior. produc vibratii mecanice ritmice si cu amplitudine uniforma. la 30 cm de corp. cizme de cauciuc pentru persoana care aplica procedura). durata sedintei poate fi mai mare fata de aceea în care vibratiile se executa manual (care sunt obositoare pentru persoana care le efectueaza).poate fi reglata la 1-6 atmosfere. . efleuraj si vibratii. care se pot adapta mai bine la sensibilitatea diferita a diverselor segmente ale corpului. Aceasta presiune se realizeaza cu ajutorul unui compresor electric. cum sunt lombele.

discuri. descongestive si de relaxare musculare. cu aparitia unei hiperemii a pielii. Vibratiile mecanice de amplitudine mai mare si frecventa mai ridicata produc o stimulare a circultiei sanguine în zona de aplicare.Vibratiile mecanice fine. cea intrinseca contribuie într-un procent foarte redus. actiune analgezica. Kinetoterapia Mobilitatea trunchiului este asigurata de coloana vertebrala prin care se realizeaza miscarile de flexie-extensie lateralitate stânga-dreapta si rotatie. cu crioterapia. La stabilitatea totala a trunchiului. prin mobilizarea lor din tesuturile celuloadipoase subcutanate. asadar. coloana lombara de 13. Aceleasi vibratii fine si efleurajul se pot realiza si cu aparate actionate electric. coloana cervicala are un raport de 6. cât si dinamica. etc.Eficacitatea tratamentului este conditionata de aplicarea sa cât mai prompta. Stabilitatea intrinseca a coloanei este realizata de vertebre. manevra care se repeta la interval de 2 ore. sezând si ortostatica. leziunile musculare fibrilare. au efecte sedative. Efectele procedurii constau în:      producerea unei vasoconstrictii locale cu scaderea consumului de oxigen si a metabolismului. 3. în cea dorsala fiind de 4 ori mai limitata. Mobilitatea controlata a membrelor ar fi posibila fara participarea trunchiului superior la miscarile membrului brahial si a trunchiului inferior la miscarile membrului pelvian. netezirea. dar si în fenomene dureroase viscerale abdominale. Segmentul mobil al coloanei sau unitatea functionala (complexul a doua vertebre adiacente. articulatiile interapofizare si structurile moi conexe) realizeaza miscarea la fiecare nivel. Pricipalul rol al trunchiului este de a determina posturile de baza ale întregului corp: decubit. Masajul cu gheata se foloseste în diverse afectiuni ale aparatului locomotor de natura traumatica. cum sunt contuziile. Cu cât acest raport va fi mai mic. Discurile intervertebrale suporta presiuni foarte mari. stabilitatea corpului. Aceasta consta în folosirea cuburilor de gheata cu care se face efleuraj pe zona de tratat timp de 3-7 minute. iar cea extrinseca este data de musculatura. în functie de raportul dintre suprafata discului si grosimea lui. trunchiul joaca un rol important decât al propriei capacitati de miscare. precum si o actiune de împiedicare a depunerii adipocitelor. Masaj local cu gheata este un procedeu care îmbina una din manevrele fundamentale de masaj. entorsele. diminuarea extensibilitatii colagenului cu prevenirea formarii edemului. atât statica. iar cea dorsala de 22. Astfel. Sub raportul kineticii întregului corp. ligamente. Sunt folosite în tratamentul fenomenelor dureroase si a contracturilor musculare de la nivelul aparatului locomotor. flexibilitatea lui. realizarea unei miorelaxari cu reducerea contracturii. Mobilitatea este asigurata prin sumarea miscarilor în fiecare segment mobil al coloanei. Trunchiul asigura. cu atât mobilitatea în segmentul respectiv va fi mai mare. Aceste functii sunt de fapt îndeplinite de coloana si masele musculare ale trunchiului. Astfel. mobilitatea cea mai buna este în coloana cervicala. diminuarea conducerii nervoase. discul intervertebral. cu amplitudine mica. . în functie de pozitia trunchiului si încarcarea cu greutati.

Exercitiul 3 . talpile pe pat: se apleaca ambii . În stadiul cronic se poate începe si tonifierea musculaturii slabe. Pe lînga tehnicile de relaxare. se revine. În stadiul acut se aplica metode de relaxare generala si de relaxare a musculaturii lombare. încercînd atingerea lui cu fruntea. genunchii flectati la 900. Redam în continuare pe scurt exercitiile care alcatuiesc programul Williams. pe trei faze.Ca la exercitiul 2. apoi se repeta. PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A II-A Exercitiul 7 . se mentine aceasta pozitie 4-5 secunde. În subacut începe adevaratul program de kinetoterapie.Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amîndoua mîinile la piept. PROGRAMUL WILLIAMS FAZA I Exercitiul 1 . cu genunchii mult departati: se apleaca mult înainte. apoi celalalt. cu genunchii flectati.Studierea celor mai eficiente exercitii pentru tonifierea musculaturii trunchiului a preocupat mereu atât pe cercetatorii fiziologi. apoi ambii. acestor exercitii li se adauga cele din faza a II-a. Exercitiul 2 . repetîndu-se de 2-3 ori pe zi.În sezînd pe scaun. Dupa doua saptamîni. astfel încît sa atinga cu mîinile solul de sub scaun. acum se vor aplica si tehnici de asuplizare a trunchiului inferior. se contracta abdominalii.Decubit dorsal.Decubit dorsal cu bratele ridicate pe lînga cap în sus. Fiecare exercitiu al fazei I se executa de 3-5 ori. cronic sau de remisiune completa. Exercitiul 4 . se salta usor sacrul de pe pat. apoi se repeta. cu mîinile sub cap: se trage un genunchi la piept cît mai mult. Obiectivele kinetoterapiei sînt diferite în functie de stadiul suferintei: acut. exercitii care se executa diferentiat. cât si pe practicienii kinetologi. cel mai cunoscut fiind programul Williams. Exercitiul 6 . subacut.Decubit dorsal. se procedeaza apoi la fel cu celalalt. în functie de evolutia afectiunii.Decubit dorsal: se flecteaza si se extind genunchii. talpile pe pat: se împinge lomba spre pat. dar concomitent cu ambii genunchi. se revine. Exercitiul 5 .

bascularea membrelor inferioare. În aceasta perioada se fac si exercitii din atîrnat: cu fata sau cu spatele la spalier. pîna ating patul. se executa o abductie cît mai interna a soldului drept. calcîiele ramînînd pe sol. încât sa "priveasca" picioarele. Musculatura flexoare . mentinînd contactul lombei cu acesta. spatele perfect drept. treptat se executa aceleasi miscari lombare si ale bazinului.flexia Tipuri de exercitii statice: Exercitiul 1: suita de exercitii "cap pe trunchi" din decubit dorsal. corpul aplecat pe coapsa ridicata la 900. genunchii flectati la 900. se contracta abdominalii. în special cu ridicare de greutati. ridicare de genunchi la piept. sprijin si pe sol cu mîinile: se întinde genunchiul de sprijin.Decubit dorsal: se executa bicicleta cu bazinul mult basculat. apoi spre stînga. la perete. Exercitiul 13 . cifozari lombare cu picioarele pe o bara. pentru ca acesta. musculatura abdominala se contracta static pentru a fixa toracele.genunchi spre dreapta.Decubit dorsal. apoi se inverseaza.În ortostatism.În ortostatism: genuflexii cu mîinile în sprijin pe spatarul scaunului. Exercitiul 10 . pîna se atinge cu genunchiul drept planul patului. rotare genunchi stînga-dreapta. Exercitiul 8 . se apropie treptat calcîiele de perete. Exercitiul 11 . talpile pe pat: se împinge lomba spre pat. Exercitiul 9 . În stadiul de remisiune completa. sa reprezinte punct fix pentru scaleni . PROGRAMUL WILLIAMS FAZA A III-A Exercitiul 12 . programul de kinetoterapie urmareste prevenirea recidivelor. dar cu genunchii tot mai putin flectati. Exercitiul 14 . cu sau fara genunchii flectati: se ridica în asa fel capul. pîna ajung sa fie complet întinsi. la rândul lui. se salta usor sacrul de pe pat. taloanele la 25-30 cm de acesta: se aplica sacrul si lomba aplatizate pe perete.Decubit dorsal: se ridica alternativ cît mai sus cîte un membru inferior extins. executînd si o balansare care trebuie sa întinda psoas-iliacul.Pozitia de "cavaler servant". ca si însusirea unor metode de "înzavorîre" a coloanei lombare în timpul efortului fizic.Decubit dorsal: calcîiul drept se aseaza pe genunchiul stîng. urmarind constientizarea pozitiei corecte a coloanei lombare si bazinului.

pelvis pe membre inferioare": se executa din decubit dorsal. combinata cu flexia coloanei toraco-lombare. daca flexia CF nu este completa. si ca nu este vorba doar de flectarea coloanei cervicale. Exercitiul 2: grup de exercitii "pelvis si coloana lombara pe trunchiul superior si membre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectati se basculeaza puternic bazinul spre spate. cu genunchii flectati si cu picioarele fixate. pentru cresterea actiunii statice a abdominalilor.extensia Tipuri de exercitii statice: . care se executa din decubit dorsal. coloana ramânând dreapta. se ridica sau se coboara lent trunchiul mentinut drept. Exercitiul 2: suita de exercitii "trunchi pe membre inferioare".rigida: din pozitia culcat sau sezând. gradul de flectare fiind variabil: sa se observe ca ridicarea nu se face cu coloana dreapta. cu sau fara flexia genunchiului. din ortostatism. cu membrele inferioare întinse (sau flectate). delordozând.flexia capului se poate combina cu flexia unui sold. o suita de exercitii care poarta denumirea de "membre inferioare pe trunchi" si care se executa din decubit dorsal. pentru a preveni bascularea anterioara a bazinului. pelvis si coloana lombara pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din atârnat se executa flexia CF. din atârnat. Exercitiul 4: din pozitia ventrala. din sezând sau din ortostatism. musculatura abdominala lucreaza sincron cu extensorii soldului. Exercitiul 3: de fapt. Tipuri de exercitii dinamice: Exercitiul 1: combinarea miscarilor de trunchi cu ale membrelor inferioare sau doar ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combina flexia coloanei cu flectarea membrelor inferioare. Exercitiul 3: suita de exercitii "membre inferioare pe pelvis. rigida. Exercitiul 4: suita de exercitii "coloana pe pelvis. daca este completa.respectiv flexia coloanei fara miscarea pelvisului sau a membrelor inferioare. seproduce o basculare posterioara a pelvisului.se realizeaza contractia statica a musculaturii abdominale. cu ambele membre concomitent sau cu câte unul alternativ: se face flexia soldului cu genunchiul flectat (sau întins). Exercitiul 5: suita de exercitii "coloana pe pelvis" . dreptii abdominali scurtându-se.si sternocleidomastoidieni. în sprijin pe mâini si vârful picioarelor. din decubit ventral. aducând genunchiul la piept cu ajutorul bratelor. se executa flexia bratelor: musculatura abdominala este obligata sa se contracte static anti-gravitatie. Exercitiul 5: contractii puternice abdominale din diverse pozitii: decubit dorsal cu genunchii flectati. Musculatura extensoare .

fixând pelvisul) cu bratele spre spate. ligamentul iliofemural blocheaza extensia CF peste 15 grade. cu sau fara genunchii flectati. Exercitiul 2: suita de exercitii de tip "atârnat la bara cu îndoirea bratelor". lupând împotriva gravitatiei. corpul "cazând" în fata. asa ca pelvisul va bascula anterior cât permit extensorii coloanei toraco-lombare si flexorii articulatiei coxo-femurale a membrelor inferioare care sta pe sol. Exercitiul 5: tip de exercitii "coloana pe pelvis": din decubit ventral. extensorii toraco-lombari si flexorii soldului opus actioneaza static pentru a bloca tendiinta de balansare posterioara a pelvisului prin extensorii membrului inferior ridicat. mentinând spatele perfect drept. rigida. Exercitiul 3: suita de exercitii tip " trunchi (coloana arcuita) pe membrele inferioare": se executa din decubit dorsal. pelvisul este basculat înaite. cu genunchii flectati. care tinde sa flecteze coloana. Exercitiul 4: suita de exercitii "coloana pe pelvis. pelvis si coloana lombara pe trunchi superior": în decubit ventral se ridica (extinde) alternativ câte un membru inferior peste 15 grade. în care erectorii toraco-lombari sunt activati concomitent cu extensorii soldului. extensia producându-se mai ales în zona toracala. Tipuri de exercitii dinamice: Exercitiul 1: tip "pelvis si coloana lombara pe trunchi superior si membre inferioare": din decubit dorsal. daca se flecteaza genunchii si CF se reduce posibilitatea saltarii pelvisului si lombei. din sprijin cu mâinile pe bara.Exercitiul 1: grup de exercitii tip "trunchi rigid pe membre inferioare": din pozitiile în sezând. ridicând de pe sol toracele cu sprijin în umeri. . miscarea se face din solduri (flexie-extensie). extensorii toraco-lombari în contractie statica luptând contra gravitatiei. se arcuieste spatele. Exercitiul 3: de fapt. pelvis pe membrele inferioare". în timpul acestor exercitii extensorii actioneaza static pentru a mentine pozitia dreapta a coloanei. grup de exercitii de "cadere în fata".musculatura extensoare toraco-lombara actoineaza sinergic cu flexorii CF. scurtându-se. Exercitiul 4: suita de exercitii tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit ventral se extinde câte un membru inferior aproximativ la 15 grade. cu lordozare lombara accentuata . sau. iar extensorii toraco-lombari actioneaza dinamic. Exercitiul 2: grup de exercitii "membru inferior pe pelvis. se executa extensia coloanei (activitate dinamica a erectorilor. musculatura erectoare se contracta pentru a lupta contra gravitatiei. ortostatica sau ventrala cu sprijin pe bazin se executa coborâri-ridicari de trunchi cu coloana dreapta. în timp ce extensorii soldului lucreaza izometric. se repeta apoi acelasi exercitiu cu piciorul stâng. daca extensia depaseste 15 grade. respectiv din pozitie ortostatica se duce piciorul drept înainte. pelvisul se înclina anterior datirita tensiunii exercitate de ligamentul iliofemural.

si aici erectorii toraco-lombari actioneaza sinergic cu extensorii soldului. apoi respectivul membru inferior se extinde. cu cadere laterala a trunchiului". din pozitia calare pe o bancheta. Exercitiul 2: grup de exercitii tip "miscari laterale ale bratului si membrului pelvian. care necesita pozitii în care pelvisul sa fie fixat. Se combina tipurile de exercitii aratate separat la flexia si extensia coloanei . Flexorii laterali ai coloanei . celalalt membru inferior mobilizându-se odata cu trunchiul. În timpul acestei lateroflexii. este o combinare a exercitiului 2 de la exercitii statice pentru flexie cu exercitiul 2 de la exercitii statice pentru extensie.vom completa cu câteva miscari combinate ale trunchiului si membrelor. apoi bascularea înapoi a pelvisului cu flexia capului face posibila cifozarea toraco-lombara Exercitiul 3: deseori retractura ischiogambierilor limiteaza flexia trunchiului: în aceste cazuri se indica exercitii speciale de întindere a ischiogambierilor. cu caderea corpului pe partea respectiva (mâinile în solduri).  Tipuri de exercitii dinamice. miscarea se executa din CF (flexie-extensie). din . Flexia si extensia  Tip de exercitiu static: coloana ramâne rigida. pentru ca sa mentina coloana dreapta. se apleaca într-o parte si în alta trunchiul. astfel. în care musculatura lateroflexoare de pe partea inferioara se contracta pentru a mentine trunchiul drept. Exercitiul 2: tot din patrupedie. se realizeaza contractia puternica a musculaturii lateroflexoare pe partea opusa. lordozând concomitent coloana. sa nu cedeze sub propria-i dreutate. Exercitiul 3: prin fandari laterale. din pozitii speciale. care solicita supletea coloanei.Miscarea de lateroflexie Tipuri de exercitii statice: Exercitiul 1: suita de exercitii tip "trunchi rigid pe membre inferioare" prin aplecarea laterala a trunchiului mentinut drept. Tipuri de exercitii dinamice: Exercitiul 1: suita de exercitii tip "coloana pe pelvis". musculatura opusa de pe partea superioara actioneaza prin contractie statica contra gravitatiei. bascularea pelvisului înainte cu extensia capului realizeaza o extensie a trunchiului. sa nu se curbeze pe partea care se apleaca. Exercitiul 1: din patrupedie se ridica un genunchi spre abdomen.Exercitiul 6: suita de exercitii prin combinarea miscarii "membre inferioare pe pelvis" cu "extensia coloanei" . realizând tipul "trunchi pe membrele inferioare". în timp ce coloana se cifizeaza puternic. care se realizeaza prin miscari succesive de flexie-extensie de trunchi. Au mare importanta în programele de asuplizare a coloanel. cu abductia sau adductia soldului de sprijin.

se asociaza activitatea adductorilor soldului de deasupra si a abductorilor soldului de dedesubt. Exercitiul 3: "coloana pe pelvis. sau din pozitia în sezând. Exercitiul 3: grupaj de exercitii tip " membre inferioare pe pelvis. pelvis si coloana lombara pe trunchi superior": din decubit dorsal. din decubit dorsal sau lateral. realizându-se din ortostatism. cu un picior pe o banca joasa. cu picioarele în sprijin pe sol sau pe bara. ducând un brat peste corp. antrenând si pelvisul. se mobilizeaza membrele superioare. Exercitii combinate pentru rotatori. poate fi facuta pasiv sau activ. în care se coboara sau se ridica pelvisul. Exercitiul 4: suita de exercitii tip "pelvis si coloana lombara pe trunchi superior" combina actiunea lateroflexoare a ridicatorilor soldului afectat cu aceea a abductorilor soldului opus. aceste exercitii se executa din ortostatism. se ridica un sold si se lateroflecteaza lomba. Exercitiul 6: suita de exercitii din pozitia de cadere pe o parte. cu ridicarea umarului respectiv pelvisul pe sol.pelvis pe membre inferioare". flexori si extensori . din decubit dorsal. se executa rotarile din pelvis si coloana lombara. pelvis si coloana lombara pe trunchi superior". din pozitie de decubit sau din atârnat (mâinile prind o bara a spalierului) si în acest tip de exercitii musculatura lateroflexoare actioneaza sincron cu adductoriisi abductorii soldului. în care lateroflexorii actioneazî concomitent cu abductorii-adductorii soldului. Rotatorii coloanei . Exercitiul 4: "pelvis si coloana lombara pe trunchi superior si pe membre inferioare": din pozitia în atârnat (pentru a bloca trunchiul superior).Miscarea de rotatie Tipuri de exercitii dinamice: Exercitiul 1: suita de exercitii "coloana pe pelvis" care se realizeaza rotând trunchiul din posturi care blocheaza pelvisul: calare pe o banca. pentru accentuarea rotarii. Exercitiul 5: "miscare simultana a trunchiului si a unui membru inferior" se executa din decubit dorsal. pelvis pe membre inferioare": din ortostatism si decubit dorsal (picioarele îndepartate) se executa rotatii într-o parte si într-alta. bratul opus miscari este în abductie. în patrupedie. ca niste aripi. cu mâinile sprijinite pe o bara la înaltimea umerilor. se executa miscari dintr-o parte într-alta. se apleaca trunchiul spre o parte sau alta . Exercitiul 2: "membre inferioare. de asemenea. respectiv miscarea laterala în bloc a membrelor inferioare si bazinului.ortostatism. Exercitiul 2: grupaj de exercitii tip "coloana pe pelvis. cu bratele în cruce si genunchii flectati.

Variante: aceeasi miscare din ortostatism.  Exercitii de facilitare Pentru activarea musculaturii trunchiului se poate realiza în cadrul unor scheme de facilitare. pelvis pe membre inferioare". . trunchiului superior cu scheme Kabat asimetrice ale extremitatilor superioare: "Despicatul" ("choping"): o mâna apuca antebratul opus. pacientul roteaza si flecteaza capul si umerii. cu picioarele desfacute: se ridica trunchiul cu rotarea într-o parte. Exercitiul 1: activarea flexorilor si rotatorilor coloanei cu rotatorii soldului din decubit dorsal. cu mâinile la ceafa: extensie cu rotarea trunchiului. Exercitiul activeaza oblicii abdominali. mâinile la ceafa: se ridica trunchiul (fara flectarea coloanei cervicale) si se roteaza. amelioreaza mobilitatea trunchiului si. bratul încrucisând corpul spre partea de rotatie. cu rotatia trunchiului. Scheme pentru trunchiul superior: Se combina miscarile capului.Toate aceste exercitii se bazeaza pe secventa "coloana pe pelvis. pelvis pe membre inferioare". Exercitii de circumductie a coloanei Se realizeaza pe secventa "coloana pe pelvis. Exercitiul 4: activarea extensorilor si rotatorilor coloanei si sodurilor din decubit ventral. sau: din atârnat cu mâinile de doua inele si picioarele pe sol se executa rotatii ale întregului corp. ca si a extensorilor soldului din pozitia mahomedana. desigur. Exercitiul 2: activarea flexorilor si rotatorilor coloanei si soldurilor din culcat. Kinetoterapeutul face priza pe frunte si pe palma dreapta. Odata cu "despicatul". cu mainile pe solduri. pornindu-se de la membrele superioare sau inferioare. care previne rotatia pelvisului: se face extensia "vertebra dupa vertebra". miscarile fiind contrate de catre kinetoterapeut. Spre exemplu "despicarea spre dreapta" combina D1E a membrului superior drept cu D2E a membrului superior stâng. executându-se o diagonala. gambele fixând bine banca: se fac rotatii de trunchi. Exercitiul 3: activarea extensorilor si rotatorilor coloanei. cu genunchii flectati si picioarele sub bara. cu mâinile în solduri. creste forta în membrele superioare si gât. Exercitiul este un lant kinetic închis.  Exercitiu: activarea circumductorilor coloanei cu flexorii si extensorii soldului din pozitia "sezând calare pe o banca". gâtului.

care combina aceeasi diagonala în aceeasi directie pentru ambele membre superioare. Asimetrice. dar si rotatia. spre exemplu: D1F pentru membrul superior drept+D2F pentru membrul superior stâng sau D1E cu D2E. Spre deosebire de "despicat" si "ridicare". Aceasta schema faciliteaza flexia trunchiului (SB D2E) sau extensia trunchiului (SB D2F). iar diagonala pe extensie tonifica extensorii trunchiului. ca si "ridicarea" se executa din decubit dorsal. Exercitiul pune în tensiune musculatura postero-superioara a trunchiului (extensorii si rotatorii). Sunt activati în mod deosebit rotatorii trunchiului. daca pentru membrele superioare diagonalele pe flexie întareau extensorii trunchiului. membrele nu sunt prinse între ele. "Despicatul". dar în directii opuse. dar urmeaza diagonalele Kabat pe flexie (D1F si D2F) ale membrelor superioare. dat fiind ca antreneaza miscarile opuse ale membrelor superioare (flexie-extensie si abductie-adductie). cât si din sezând. genunchii putând fi extinsi sau flectati. "Flexia trunchiului inferior" (FTI) combina schemele flexoare asimetrice bilateral. în care se executa aceleasi diagonale. asistentul va contra miscarea membrelor superioare si extensia capului (priza pe occiput). Membrele superioare se prind ca în "despicat".inversul "despicatului" . O formula mai avansata este combinarea genunchiului extins cu sodul flectat si a genunchiului flectat cu soldul extins. spre exemplu. Concomitent. si în ETI membrele inferioare sunt în contact unele cu altele. de exemplu: D2F cu D2E. Schemele asimetrice promoveaza flexia si extensia trunchiului."Ridicarea" ("lifting") . Schemele "bilaterale" sunt executate cu membrele superioare. "Extensia trunchiului inferior" (ETI) combina. Reciproce. o alta diagonala D2E. Acestea maresc stabilitatea trunchiului. Încrucisate. spre exemplu: D2F. extensia trunchiului inferior spre dreapta cu D1E membrului inferior drept si D2E membru inferior stâng. Scheme pentru trunchiul inferior: Schemele "bilaterale" sunt executate pe membrele inferioare dupa aceleasi tipare ca si pentru membrele superioare.    . Spre exemplu. iar diagonalele pe extensie tonificau flexorii trunchiului. Diferenta consta în faptul ca.exista 4 tipuri de astfel de scheme:  Simetrice. flexia trunchiului inferior spre dreapta combina D2F membru inferior drept cu D1F membru inferior stâng. în care un membru superior executa o diagonala.realizeaza extensia trunchiului cu rotatie. iar celalalt. si în FTI. în cazul schemelor pe membrele inferioare diagonala pe flexie a soldului tonifica flexorii trunchiului. care combina diagonalele în acelasi sens.

PREZENTAREA LOTULUI DE SUBIECTI Cercetarea pe care am efectuat-o a cuprins un lot de 16 pacienti diagnosticati cu discopatie lombara. cu vârstele cuprinse între 25-60 de ani. kinetoterapie. De fapt.1. la sfârsitul terapiei fizical-kinetice (în medie cca 4 saptamâni. rotatia intra ca o componenta în toate schemele. Am urmarit efctele terapeutice determinate de programul de masaj. 1 luna) si la un interval de 6 luni postrecuperare pentru fiecare caz în parte. erectorii si rotatorii trunchiului inferior. caci are un rol important. Dgaspc. care sa creeze un brat de pârghie lung. Schemele trunchiului inferior tonifica musculatura abdominala inferioara.  Promovarea mobilitatii. "Rotatia trunchiului inferior" combina scheme bilaterale asimetrice flexoare si extensoare.  Cresterea fortei musculaturii trunchiului: mibilizarile membrelor superioare si inferioare cu rezistenta cresc fluxul de activare a musculaturii slabe a trunchiului. Studiul s-a realizat la Centrul de Recuperare Neuromotorie Sf.Rezistentele opuse de catre kinetoterapeut trebuie sa se faca prin prize. hidrokinetoterapie pentru cei16 pacienti. Scopurile exercitiilor de facilitare prin schemele trunchiului superior sau inferior:  Cresterea activitatilor functionale: antrenarea schemelor trunchiului superior sau/si inferior ajuta la mobilizarea trunchiului (rostogolire) la hemiplegici. în perioada decembrie 2007 .mai 2008 si am urmarit timp de 6 luniefectele terapiei aplicate. limitata de durere: membrul afectat este mobilizat concomitent cu cel sanatos în cadrul schemelor bilaterale. scazând tonusul în hipertonia musculaturii posterioare. CAPITOLUL III ORGANIZAREA SI METODOLOGIA CERCETĂRII 3. Craiova.  Promovarea unui echilibru în tonusul muscular al trunchiului: se poate întari tonusul antagonistului în cazul unui dezechilibru între el si agonist. Maria. Evaluarea complexa a avut loc la începerea tratamentului recuperator.  Cresterea fortei musculaturii extremitatilor: fluxul de activare se face de la trunchi si membrul sanatos spre cel cu musculatura slaba. ca si musculatura membrelor inferioare. Selectia cazurilor .

clinic si imagistic. grupe de vârsta si mediu de provenienta a pacientilor luati în studiu este cuprins în tabelele urmatoare.Au fost inclusi în studiu pacientii diagnosticati cu discopatie lombara. Nr. pacienti la care au fost disponibile si s-au putut obtine în momentul studiului date clinico-functionale complete conform obiectivelor de studiu.Repartitia cazurilor în functie de sex. Tabel . cazuri 7 9 16 Barbati Femei Total Tabel .Mediul de provenienta. Mediu urban 5 7 12 Mediu rural 2 2 4 Barbati Femei Total . pacienti care au urmat programul complex de evaluare si recuperare pe o perioada 6 luni. Repartitia pe sex.

cu ajutorul echipei de recuperare multidisciplinara.grupe de vârsta.Repartitia pacientilor in functie de mediul de provenienta denota. cazuri 7 9 16 25-30 ani 0 2 2 31-40 ani 3 4 7 41-50 ani 2 2 4 51-60 ani 2 1 3 Barbati Femei Total Initial. în cazul cercetarii noastre. am facut o evaluare completa (etiopatogenica.2. . clinca. . paraclinica si functionala) a pacientilor luati în studiu. Nr. Tabelul 3. o incidenta mai mare în mediul urban si la femei a discopatiei lombare.

clinica si functionala a pacientului cu HDLreeducarea functionala a trunchiului. la terminarea programului recuperator fizical-kinetic . frecventa cardiaca.reprezentat din parcurgerea referintelor bibliografice (reviste. METODELE DE CERCETARE UTILIZATE Metodele de cercetare pe care a fost realizat prezentul studiu au fost: 1. metoda observarii si înregistrarii datelor . 10 = durere maxima). conform unei metodologii cunoscute. . coloanei si a membrului inferior la bolnavul cu discopatie lombara/hernie de disc în vederea ameliorarii clinico-functionale prin combaterea atrofiilor musculare si ameliorarea amplitudinii de miscare la nivelul trunchiului. fiecare pacient s-a autoevaluat din punct de vedere al intensitatii durerii cu o cifra de la 0 la 10 (0 = durere absenta. 3. respiratorie. date informationale computerizate. aplicate si la noi în tara. digestiva. la 6 luni momentul III. datele au fost înregistrate pe o perioada de 6 luni pentru fiecare caz în parte. mai ales functia cardiovasculara . carti. tratate) existente în biblioteca facultatii. care au respectat normele internationale. STABILIREA PARAMETRILOR sI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE PARAMETRII sI METODELE DE CERCETARE UTILIZATE Date fiind obiectivele cercetarii (rolul kinetoterapeutului în activitatea de evaluare corecta si completa etiopatogenica.2.momentul II.Craiova. precizarea exercitiilor optime din cadrul programului kinetic aplicat în conformitate cu statusul functional al pacientului.care a constat din masurarea parametrilor stabiliti.Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain  Chestionarul Roland . obtinuti în cadrul evaluarii complete a pacientilor.  Pentru aprecierea efectului antalgic al terapiei am folosit Scala vizual analoaga a rezultatului terapeutic VAS  Indexul pentru disabilitatea cronica Waddell si Main pentru pacientii cu lombalgie . a Universitatii. pulsul periferic. biblioteca UMF . neurologica).tensiunea arteriala. stabilirea duratei optime si ritmului sedintelor kinetice) am stabilit ca variabile de cercetat în cadrul studiului urmatorii parametrii:  Pentru parametrul durere am folosit scala vizual analoga (VAS) prin intermediul careia.Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris.In cadrul evaluarii clinice am apreciat starea fizica generala (pe aparate si sisteme. starea vaselor periferice. metoda studiului bibliografic . 2.Morris de evaluare a dizabilitatii datorate durerii lombare . evaluarea având loc la intrarea în studiu momentul I.

suma raportata la valorile distributiei. sa prezinte valoarea unei caracteristici cuprinsa între anumite limite (95% = Ma ± 1. conform metodelor de calcul. fara existenta unor relatii speciale între acestea) si scale ordinare (care masoara amplitudinea unei proprietati folosind o clasificare. . a valorilor matematice. luata la întâmplare dintr-o populatie cu media Ma si deviatia standard σ. folosind scale standardizate nominale (clasificarea simpla în diferitele categorii.medianei (valoare mediana) . predeterminata a unor raspunsuri posibil a fi obtinute) descrise în continuare asa cum au fost utilizate la pacientii cercetati:  Scala vizual analoaga a durerii VAS Este in mod uzual o linie de 10 cm pe care pacientul noteaza de la 0 la 10 gradul si intensitatea durerii. metoda grafica . utila la comparatia statistica. 5. probabilitati în producerea unui fenomen .raportul dintre numarul cazurilor favorabile fenomenului si totalul cazurilor posibile (exprimate în procente x% sau 0.CI ("confidence interval".mediei (valoare medie) .x).reprezentarea grafica a variatiilor parametrilor urmariti si a indicilor masurati pe baza acestora.pentru pacentii luati în studiu (studiile descriptive).valoarea care împarte seria caracteristicilor (variantelor) în doua parti egale .procente. interval de siguranta. metoda de evaluare .3. interpretarea tuturor rezultatelor pe baza normelor standard existente.indica probabilitatea ca unitatea statistica cercetata. determinarea scorurilor scalelor utilizate.care a constat din: prelucrarea rezultatelor obtinute. a parametrilor fiziologici masurati. metoda prelucrarii statistico-matematice a datelor obtinute .96 σ). Descriptiv s-a realizat estimarea parametrilor cercetati prin calcularea: . cu ajutorul acestei reprezentari grafice se obtine o mai buna vizualizare a efectelor experimentului precum si o apreciere de ansamblu a rezultatelor cercetarii. S-au folosit metode statistice descriptive pentru culegerea. 4. În scop analitic s-au apreciat: . .cu percentili 25-75% (valorile între care sunt cuprinse cele 50% ½ caracteristici din mijlocul seriei). prag de semnificatie) . . clasificarea si descrierea datelor si metode statistice analitice (inductive) în scopul analizei critice a datelor prin diverse prelucrari.

Autorii sunt de la Western Infirmary. 8. 2. Glasgow Scotland. Mentinerea unei pozitii nemiscat in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora Mersul in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora Somnul tulburat in mod regulat de durerile de spate (ex. 6. Intrebari:  1.cea mai mare durere posibila fara durere VAS pentru severitatea durerii  Scala vizual analoaga a rezultatului terapeutic VAS VAS pentru efectul tratamentului Nici o ameliorare a durerii Disparitia completa a durerii Indexul pentru disabilitatea cronica Wanddell si Main pentru pacientii cu lombalgie . 3. 5.Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain Waddell si Main folosesc o scala simpla de evaluarea pacientilor cu durere joasa de spate. Este necesar ajutor sau evita ridicarile de obiecte grele (o valiza grea. 7. un copil de 3-4 ani) Statul pe scaun in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora Transportul cu masina sau autobuzul in general se limiteaza la mai putin de o jumatate de ora. durere lombara. de 2 ori pe saptamana) Absente regulate sau limitarea activitatilor sociale (nu sporturi) Diminuarea frecventei activitatii sexuale . 4.

Evit treburile grele din jurul casei din cauza durerilor de spate. Din cauza durerilor de spate sunt mai iritabil si mai prost dispus cu persoanele din jur decat de obicei. 6. Mi-a scazut apetitul din cauza durerilor de spate. 11. Din cauza durerilor de spate ma imbrac cu ajutorul altcuiva. Imi este dificil sa ma rasucesc in pat din cauza durerilor de spate.9.Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris Roland si Morris au realizat un chestionar pentru evaluarea pacientilor cu durere joasa de spate. 17. Din cauza durerilor de spate ii rog pe alti sa faca diverse treburi pentru mine. 18. scor maxim: 9 . Merg mai incet din cauza durerilor de spate. 23. Merg doar pe distante foarte scurte din cauza durerilor de spate. 13. 10. scor minim: 0 . 9. 12. 15. Stau in pat majoritatea timpului din cauza durerilor de spate. Stau in picioare perioade scurte de timp din cauza durerilor mele de spate. Dorm mai putin bine din cauza durerilor de spate. 4. 24. Din cauza durerilor de spate folosesc balustrade pentru a urca scarile. Imi este greu sa imi pun ciorapii (sau pantofii) din cauza durerilor de spate. 19. NOTA: Chestionarul se asociaza deobicei cu scala analoga a durerii VAS. 14. RASPUNS DA NU Stau acasa majoritatea timpului din cauza durerilor de spate. Întrebari privind perceptia actuala a pacientului: 1. Imi este foarte greu sa ma ridic de pe scaun din cauza durerilor de spate. 21. Din cauza durerilor de spate urc scarile mai incet decât de obicei. RASPUNS DA NU Este necesar ajutor in mod regulat cu incaltamintea (legarea sireturilor. 3.  Chestionarul Roland . Ma imbrac mai incet decat deobicei din cauza durerilor de spate. aceasta putand sa fie folosita pentru a determina nivelul de disabilitate al pacientului si poate sa ajute la masurarea rezultatelor dupa interventia terapeutica. Din cauza durerilor de spate incerc sa nu ma aplec sau sa ingenunchez. Autorii sunt de la St. 5. 7. Thomas' Hospital din Londra. Din cauza durerilor de spate stau întins ca sa ma odihnesc mai des. 16. Spatele meu ma doare aproape tot timpul. 20. Din cauza durerilor de spate nu fac nici o munca prin casa cum faceam deobicei.) PUNCTE 1 0 SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari) Interpretare: . cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate. Din cauza durerilor de spate trebuie sa ma tin de ceva pentru a ma ridica dintr-un scaun.Morris de evaluare a dizabilitatii datorate durerii lombare . punerea ciorapilor etc. 2. Imi schimb frecvent pozitia/ postura pentru a incerca sa gasesc o pozitie comfortabila pentru spate. Stau jos majoritatea timpului zilei din cauza durerilor de spate. 22. 8. PUNCTE 1 0 .

3. cât si ca mijloace tehnice de terapie recuperare în functie de starea clinica a pacientului.  Perioada de remisiune completa. .3. radiculara. considerând cauza lombosacralgiei mecanice ca nevindecabila. poate sa stea pe un scaun un timp mai mult sau mai putin limitat. Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. includem: durerea lombosacrata izolata. Diferentiem astfel 4 perioade ale durerilor din HDL:  Perioada acuta. scor maxim: 24 . durerile fiind moderate. Un scor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate. prezinta contractura lombara. Kinetoterapia aplicata în perioada acuta. în ortostatism ti mers durerile pot aparea dupa o perioada mai lunga de timp. cu sau fara iradiere. se caracterizeaza prin dureri intense lombosacrate. ligamente intracanaliculare. Sub raport clinic. astfel încât nu îl mai forteaza sa adopte autoblocarea lombara. cu sau fara blocada.  Perioada subacuta. durerea lombosacrata cu algii referite pe membrul inferior. articulatii vertebrale posterioare. cât si durerea lombosacrata cu algie iradiata. potential putându-se deci repeta oricând puseul dureros. pediculi vertebrali) afectate printr-un proces degenerativ. Kinetoterapia si masajul sunt orientate atât ca obiectiv. este generata de suferinta atât a tesuturilor moi lombare. scor minim: 0 . se poate deplasa prin camera. cât si a structurilor vertebrale (disc.  Perioada cronica permite pacientului sa-si mobilizeze coloana. între perioadele de boala evidentiate clinic. Un scor >sau= 14 indica un pacient sever afectat. durerea fiind suportabila daca nu îsi mobilizeaza coloana.Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii) Interpretare: . METODELE CONCRETE DE LUCRU .ALCATUIREA SI MODUL DE APLICARE AL PROGRAMULUI TERAPEUTIC COMPLEX Durerea lombara inferioara (low back pain) de cauza mecanica. în care durerile din decubit au disparut. pot persista contracturi paravertebrale. bolnavul se poate misca în pat fara dureri. bolnavul nu îsi poate calma durerile nici în decubit. .

gambele sprijinindu-se pe un scaunel sau o cutie. cu o perna relativ mai dura sub abdomen (care comprima plexul celiac) si destul de mare. scaderea iritatiei radiculare sau a nervului sinuvertebral. TA crescuta). cu expiratie prelungita si mai zgomotoasa. relaxarea generala. prin ea însasi. Pacientul se concentreaza numai asupra miscarilor respiratorii. cu capul si umerii ridicati pe o perna. relaxarea musculaturii lombare dureroase. Relaxarea generala este indicata pentru scaderea starii de tensiune psihica determinata de durere si care. inclusiv a musculaturii paravertebrale. daca postura aceasta nu este suportata. prin: Adoptarea unor posturi antalgice:  Decubit dorsal. presând cu mâinile perna asezata pe epigastru. picioarele sprijinindu-se pe talpi. se va încerca decubitul lateral "în cocos de pusca". În afara de medicatia corespunzatoare. Tractiuni vertebrale continue la pat. oricât ar parea de bizara. Se urmareste cresterea tonusului vagal. cu soldurile si genunchii flectati la 90 grade. cu cadru special sau improvizând tractiunea pe bazin cu o centura lata.  Oricare alta postura. în care pacientul simte o neta ameliorare a fenomenelor algice. se indica:  Postura de decubit ventral. ca si pentru decontracturarea generala.  Caldura neutra în zona lombara.  "Mângâierea" blânda a musculaturii paravertebrale. de la care cablul este tractionat prin scripete.  Patul înclinat în usor Tredelenburg (pentru excitarea sinusului carotidian). Se utilizeaza metoda de relaxare Jacobson sau mai simplu exercitii de respiratie profunda.Obiectivele acestei perioade sunt urmatoarele: reechilibrarea SNV. ganunchii flectati cu un sul sub ei.  Decubit lateral "în cocos de pusca". care sa cifozeze lomba.  Decubit dorsal. ei prezentând o hipersimpaticotonie care se rasfrânge asupra ritmului cardiac si a tensiunii arteriale (tahicardie. Reechilibrarea SNV este necesara în majoritatea pacientilor. Contrarezistenta este data de . Scaderea iritatiei radiculare când exista un proces patologic la nivel intracanalicular. scade pragul la durere.

priza pe brat. determinând astfel o avtivitate musculara pe hemitrunchiul drept. Contractia este urmata de relaxarea muschilor activati. Metodologia cea mai buna pentru obtinerea relaxarii musculare lombare inferioare. Aceasta schema activeaza musculatura abdominala dreapta inferioara. adica de la "abord indirect spre abord direct". contrarezistenta facându-se în momentul final de scurtare a diagonalei. realizând cercul vicios: contractie musculara voluntara de aparare → tulburari circulatorii musculare locale → acumulare de metaboliti acizi → durere → contractura involuntara → tulburari circulatorii musculare → acumulare de metaboliti acizi → durere. Aceata schema activeaza musculatura abdominala superioara dreapta. este aplicarea exercitiului de facilitare "tinerelaxeaza"("hold-relax") modificat. contrarezistenta kinetoterapeutului se aplica tot la sfârsitul miscarii diagonalei .corpul pacientului. care realizeaza o postura asemanatoare celei descrise mai sus.  Schema D1F: membru inferior drept (prima diagonala de flexie a membrului inferior drept) cu genunchiul flectat la 90 grade: kinetoterapeutul aplica prize pe treimea inferioara a coapsei si pe fata dorsala a piciorului. contrând continuarea miscarii diagonalei. care declanseaza prin ea însasi durerea. Aceasta schema activeaza musculatura extensoare a trunhiului superior pe dreapta. Abordarea grupelor musculare se va face de la distanta spre zona afectata.  Schema D2F: membru superior drept (cea de-a doua diagonala de flexie a membrului superior drept) cu cotul întins: pentru izometrie. Relaxarea contracturii musculaturii lombare. Aceste exercitii se pot considera ca exercitii disto-proximale. Din decubit dorsal:  Schema D2E: membru superior drept (diagonala a doua de extensie a membrului superior drept) cu cotul întins: contrarezistenta kinetoterapeutului pentru izometrie se aplica la pozitia finala (musculatura scurtata) priza în palma.priza pe brat si pe fata externa a mâinii. Sa presupunem ca pacientul are o contractura dureroasa lombara stânga: Se începe cu membrele de pe partea dreapta. patul fiind în Trendelenburg. Diagonalele membrelor superioare vor influenta musculatura abdominala superioara si cea extensoare superioara a trunchiului. Se utilizeaza pozitiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul influentarii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influenta musculatura inferioara abdominala si pe cea a trunchiului. contrarezistenta aplicându-se în faza de . cu reducerea concomitenta a lombosacralgiei. este de preferat ca CF si genunchii sa fie în unghi drept si gambele în sprijin pe un scaunel. Rezistenta care se aplica va fi moderata spre minima.  Schema D1E: membrul superior drept cu cotul întins: prize pe partea posterolaterala a bratului si pe fata volara a mâinii si articulatiei pumnului. Imobilizare în "aparat gipsat Williams".

basculari de bazin.  Schema D1E: membrul inferior drept cu genunchiul extins: priza sub treimea inferioara a coapsei si sub genunchi. dar concomitent cu ambii genunchi. Schema activeaza extensorii lombari drepti. Daca una dintre scheme provoaca dureri. Aceasta schema activeaza musculatura flexorilor laterali drepti ai trunchiului. care implica: continuarea. programul repetându-se de 2-3 ori pe zi. în aceeasi ordine. Dupa circa doua saptamâni. în partea a doua a stadiului subacut. Exercitiul 6. se contracta abdominali. B. cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai mult. se salta usor sacrul de pe pat. adaugându-se cele din faza a-II-a a programului Williams: . Exercitiul 5 . apoi ambii concomitent. se renunta la ea 1-2 zile. cu bratele ridicate pe lânga cap în sus. cu rezistenta mai crescuta. exercitiile devin mai complexe. apoi celalalt. Exercitiul 4.trecerea la executarea exercitiilor pe întregul parcurs al diagonalei Kabat (contractie izotona). apoi se repeta. Exercitiul 3. întinderea musculaturii paravertebrale si psoasiliacul (care este si un extensor al coloanei lombare). talpile pe pat: se împinge lomba spre pat. Fiecare exercitiu al fazei I se executa de 3-5 ori. priza pe planta în jumatatea anterioara. contrarezistenta. Faza I a programului Williams cuprinde urmatoarele exercitii: Exercitiul 1. A. apoi se repeta. la pozitia finala. kinetoterapeutul realizând o contrarezistenta usoara pe întreaga diagonala.ca la exercitiul 2. încercând atingerea lui cu fruntea. Asuplizarea trunchiului inferior prin exercitii de remobilizare a coloanei lombare. genunchii flectati la 90 grade. Kinetoterapia aplicata în perioada subacuta.în sezând pe un scaun. se mentine aceasta aplecare 4-5 secunde. cu genunchii mult îndepartati: se apleaca cu mâinile înainte. se revine. la schemele diagonalelor executate cu membrele de pe partea afectata.scurtare a diagonalei. astfel încât sa atinga solul de sub scaun. a izimetriei în cadrul metodei "hold-relax" prin schemele de mai sus.decubit dorsal. se procedeaza apoi la fel cu celalalt genunchi. se revine. Exercitiul 2.decubit dorsal: se trage cu mâinile un genunchila piept. Se va trece apoi.decubit dorsal: se flecteaza si se extind genunchii. Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizarea libera a trunchiului.decubit dorsal.

cu genunchii flectati. b) Cu fata la spalier. Cu picioarele pe o bara. corpul aplecat pe coapsa ridicata la 90 grade. se executa cifozari lombare. se executa o abductie cât mai interna a soldului drept.  Semisuspendare. Asuplizarea lombara se realizeaza prin urmarirea obtinerii acelorasi efecte ca la perioada subacuta: 1. spatele perfect drept.decubit dorsal: se ridica alternativ câte un membru inferior cât mai sus.Exercitiul 7. cu genunchiul perfect întins. calcâiele ramânând pe sol. sprijin si pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin. Exercitiul 11. apoi se inverseaza. Basculare stânga-dreapta a membrelor inferioare întinse (ca un pendul). Exercitiul 9. apoi spre stânga. executând si o balansare care trebuie sa întinda psoasiliacul. Kinetoterapia aplicata în perioada cronica Doua obiective principale: continuarea asuplizarii lombare si tonifierea musculaturii slabe. 1. sprijin si pe picioare la sol (CF ti G la 90 grade): se face bascularea înainte-înapoi si lateral a bazinului. mâinile deasupra capului prind bara cu palmele înainte:    Ridicarea genunchilor la piept.în ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spatarul scaunului. Pendularea bazinului si a membrelor inferioare spre stânga-dreapta. Exercitiul 8.pozitia de "cavaler servant".pe care se pune accentul . mâinile prin bara cu palmele spre zid:    Redresarea bazinului. În aceasta perioada se fac si exercitii din atârnat: a) Cu spatele la spalier. A. Rotare stânga-dreapta a genunchilor flectati. pâna ating patul. talpile pe pat: se apleaca ambii genunchi spre dreapta.prin executarea exercitiilor din cea de-a IIIa faza a programului Williams: .decubit dorsal.decubit dorsal: calcâiul drept se aseaza pe genunchiul stâng. Exercitiul 10. Bascularea pelvisului . pâna se atinge cu genunchiul drept patul.

relaxeaza" ("hold-relax"). apoi relaxare. se executa miscarea de "despicare": mâna dreapta a pacientului prinde treimea inferioara a propriului antebrat opus. taloanele la 25-30 cm acesta: se aplica sacrul si lomba (aplatizate) pe perete. Din sezând. pacientul trage genunchii spre piept. ca pe niste leviere. priza sub taloane. Izometria astfel realizata (pe flexie si rotatie de sold) tonifica flexorii.în ortostatism. în primul rând. care se realizeaza mai bine executând "hold-relax"-ul pe antagonisti (musculatura flexoare)decât pe agonisti (musculatura paravertebrala): Decubit dorsal. dar în special relaxeaza extensorii trunchiului. B. contractie izometrica. se contracta peretele abdominal. cu pelvisul mult basculat înainte. Schema realizeaza întinderea tensorului fasciei lata prin tehnica "hold-relax".care sunt muschi ce lordozeaza coloana lombara si ca retractura lor limiteaza mobilitatea lombara -conform schemelor Kabat: Schema D1F: membre inferioare în "pozitie alungita". Tonifierea musculaturii trunchiului. într-o parte si alta). Decubit lateral pe partea opusa soldului de lucrat: soldul si genunchiul homolateral sunt puternic flectate (ceea ce basculeaza înainte pelvisul). mentinând contactul lombei cu acesta. cu membrele inferioare întinse. se apropie treptat calcâiele de perete.decubit dorsal: se executa bicicleta. Treptat se executa aceleasi miscari lombare si ale bazinului. CF si genunchi la 90 grade: priza peste genunchi. în acelasi timp se opune încercarii de rotatie (asistentul încearca sa miste gambele.Exercitiul 1 . hiperextins: priza pe sub genunchi (care-si sustine în aer membrul inferior respectiv). Întinderea extensorilor lombari. genunchiul întins. se basculeaza în sus sacrul (lomba ramâne mereu în contact cu patul). cu genunchii flectati: se împinge lomba spre pat. contrarezistenta la tendiinta de flexie CF a pacientului. Întinderea flexorilor soldului . înspre coapsa stânga. concomitent capul se flecteaza. 2. mentinerea . genunchiul flectat usor la marginea mesei. asistentul contreaza prin priza pe frunte flexia capului si prin priza pe mâna stânga încercarea de ridicare a "securii" se executa tehnica "hold-relax".decubit dorsal. contrarezistenta prin priza pe fata antero-laterala a coapsei si priza pe fata dorsala a antepiciorului. se realizeaza o contrarezistenta de izometrie. soldul de deasupra. pâna ajung sa fie complet întinsi. Exercitiul 2 . Schema D2F: membre inferioare în "pozitie alungita" (pornire). Exercitiul 3 . dar cu genunchii tot mai putin flectati. priza peste genunchi. miscare contrata de asistent. 3. respectiv a musculaturii abdominale si extensoare lombare. cuplul celor doua membre superioare astfel realizat se plaseaza spre lateral. adica de pornire a diagonalei. gamba fiind sub nivelul acesteia: priza pe fata dorsala a piciorului. apoi o relexare în cadrul tehnicii "tine . Scopul este ca trunchiul inferior în ortostatism sa realizeze. priza pe sold. la perete.

ridicarea tunchiului se face ducând mâinile prin lateral de genunchi (stânga.decubit dorsal. Pe masura ce forta si flexibilitatea trunchiului inferior se amelioreaza. Exercitiul 4 . lomba ramânând însa presata pe pat: se contracta izometric fesierii mari. Se ridica capul-trunchiul cu bratele îninte spre coapse.delordozate) a lombei tine de întinderea musculaturii extensoare lombare (extensorii paravertebrali si psoasiliacul). se repeta.tot timpul exercitiului lomba trebuie sa fie în contact cu patul. În mâini un cordon elastic relativ dur. Exercitiul tonifica muschii oblici abdominali. apoi se revine. se revina.unei pozitii neutre a pelvisului si. exercitiul de mai sus se va executa cu genunchii cât mai întinsi. de care se trage înspre lateral (mâinile cu palmele în sus) Se mentine asa 5-6 secunde. Se desfasoara în 4 timpi. cu mâna sub lomba. talpile pe pat: se încearca ridicarea lor spre tavan. dar asistentul contreaza . Exercitiul 2 .este cel mai complex. pâna când palmele ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm. se mentine 5-6 secunde. Exercitiul tonifica transversul abdominal. Se basculeaza sacrul si coccisul în sus. . Exercitiul 3 . în al doilea rând. Exercitiul tonifica dreptii abdominali. cu genunchii la 90 grade si talpile pe pat:     Se duce lomba în jos.deci muschii care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare. talpile pe pat: se ridica capul-umeriitrunchiul (bratele întinse). cu genunchii flectati la 90 grade si lipiti unul de altul. Am vazut ca obtinerea unei pozitii neutre (intermediare. executia corecta. Exercitiul 5 . din decibit dorsal. determinând concomitent cea mai buna contractie musculara a tuturor muschilor interesati. cu genunchii la 90 grade.decubit dorsal. În continuare. la excursia maxima a miscarii se executa izometria (asistentul se opune miscarii). apoi dreapta). presând planul patului: asistentul controloaza. Exercitiul 1 . dar având grija ca delordozarea sa fie pastrata. sa creeze o presiune abdominala de preluare a unei parti din presiunea transmisa discurilor. cu genunchii flectati la 90 grade: pacientul duce ambii genunchi uniti spre planul patului.în decubit dorsal. dar si de tonifierea abdominalilor (care trag în sus de pube) si a fesierilor mari (care trag în jos pe fata posterioara a bazinului) .pozitie patrupeda. apoi se repeta. Exte exercitiul care determina cea mai buna ontractie (musculatura lombara si cea abdominala). pentru corijarea lordozei: se suge puternic peretele abdominal.

cu soldurile si genunchii la 90 grade: pacientul îsi trage la piept genunchii. îmediat fara pauza. Exercitiul 8 . In ortostatism. Decubit lateral este pozitia din care se poate activa musculatura abdominala izolat. a coloanei lombare. dar pacientul se opune. Exercitiile 5.  Exercitii de delordozare prin bascularea bazinului: . presarea lombei pe un zid. cu : pantofii fara tocuri. apuca picioarele si le trage spre el. concomitent. iar cu cealalta mâna. concomitent aplica o priza ae pelvisul superior. În decubit lateral. cu membrele inferioare întinse (dar se mentine delordozarea): kinetoterapeutul. picior peste picior. Acest program poarta numele de "scoala spatelui" ("school back"). cu cealalta mâna. concomitent. scurtarea distantei pubeapendice xifoid. dar pacientul se opune. Kinetoterapia aplicata în perioada de remisiune completa Dupa trecerea completa a tuturor suferintelor lombo-sacrate. dar asistentul se opune. kinetoterapia trebuie sa lase locul programului de kinetoprofilaxie secundara. Exercitiul 7 . în fata oglinzii. Adoptarea unor posturi corectoare:    În decubit dorsal. a retragerii peretelui abdominal si delordozarii lombei. de prevenire recidivelor.Exercitiul 6 . cu coapsele usor flectate: kinetoterapeutul face priza pe fata anterioara a umarului. cu genunchii flectati si umerii usor ridicati. cu antebratul sub treimea distala a coapselor. Constientizarea pozitiei (corecte) a coloanei lombare si bazinului prin realizarea în permanenta a tinitei corijate.6. tragerea înspre volan a scaunului soferului. neutre. dar pacientul se opune. fara sa intre în joc si flexorii soldului.decubit dorsal. si a fost introdus pentru prima oara de suedeza Marianne Zachrisson. pacientul se opune acestor forte. În sezând. cu coapsele si genunchii flectati. acesta cauta sa roteasca gambele ca pe niste leviere. Kinetoprofilaxia lombosacralgiei se bazeaza pe trei obiective: A. încearca sa le ridice.în decubit lateral. un picior pe scaunel.decubit dorsal.7 tonifica si musculatura rotatorie a trunchiului inferior. indeferent de pozitia corpuluisau de activitatile desfasurate. cu linia genunchilor deasupra liniei soldurilor cu 8-10 cm. lipirea spatelui de spatar (nu se sta pe marginea scaunului). tragând înapoi de el. kinetoterapeutul inverseaza prizele (umar-posterior si pelvis-anterior) si apoi pacientul se realxeaza. fata posterioara împingând înainte. urmarirea din profil.

În decubit dorsal: se flecteaza si deflecteaza ganunchii. modul în care lucreaza la o banda rulanta. CAPITOLUL IV ANALIZA SI INTERPRETAREA . apoi executarea "cumpenei". În ortostatism: aplecarea cu fandare pe un picior. se adopta pozitii imobile din ortostatism. sezând si decubit. la nivelul xifoidului . Tehnica "înzavorârii" parcuge patru stadii:  Stadiul I: "înzavorârea" rahisului lombar în pozitie neutra concomitent cu imobilizarea membrelor. Imobilitate "de bloc" a întregului corp trebuie constientizata.  Stadiul III : mobilizarea trunchiului "înzavorât". în avtivitatea zilnica de la domiciliu sau profesionala. Din pozitia patrupeda se executa lordozari si delordozari. Aplecare în fata. mobilizarea bratelor. Mentinerea fortei musculare (musculatura trunchiului inferior si fesierii). abducerea lor. la nivelul pubelui. Concret .corpul ia spect de "cumpana".  Stadiul IV : în care cele învatate în primele trei stadii se aplica diferentiat. cu calcâiele la 25-30 cm distanta de zid. celalalt membru inferior ramânând întins îndepartat . În ortostatism la perete. învatarea mentinerii pozitiei neutre si învatarea mobilizarii cu totul independente a membrelor fata de trunchi. la un ferastrau. În ortostatism: o mâna cu palma în sus. un vagonet. genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere cu aplecare anterioara. nu din coloana. Spre exemplu modul în care se ridica o greutate si se transporta. alergare usoara. C. ci prin flectarea soldurilor. B. alternativ. fara mobilizarea membrelor si rahisului. se abduc-adduc bratele. Din sezând cu sprijin pe mâini la spate: se executa lordozari si delordozari. urmarind alungirea corpului-gâtului în ax. ca pe o "piesa unica". În ortostatism: flectarea la 90 grade a soldurilor. respirând lent si profund. se mobilizeaza complet independent membrele-lomba delordozata. a doua cu palma în jos. purtându-se apoi o greutate la nivelul bazinului. în acest fel se pot lua obiecte usoare de pe podea. apoi treptat cu genunchii întinsi. "Înzavorârea" coloanei lombare. apoi cu împingerea în brate si coborârea concomitenta din pat a membrelor inferioare. Exercitii uzuale cu delordozare:    Aplecarea trunchiului pe un genunchi care se flecteaza. modul în care se împinge o mobila. În sezând: ridicarea bratelor spre orizontala. coloana lombara în pozitie neutra.se exerseaza scurtarea si marirea distantei dintre cele doua mâini. ridicarea coapselor.  Stadiul II : mentinând în continuare trunchiul "înzavorât". apoi apropiindu-le treptat. Genuflexiune cu flexie si din solduri penreu a ridica cu ambele mâini o greutate. În decubit: ridicarea din pat prin rostogolire laterala. cu genunchii flectati. apoi spre zenit. În sezând: oscilatii antero-posterioare si laterale prin rularea pe ischioane (mâinile în solduri). având ca scopuri blocarea în timpul efortului a segmentului afectat. cu bratele întinse (nu la nivelul pieptului).     În decubit dorsal. ridicari si asezari pe scaun.

3 (1.2 (3. n=16) 6.8) 2. DUREREA S-a apreciat individual la cele trei momente ale evaluarii dupa care s-a calculat media si intervalul de confidenta CI pentru lotul studiat si pe sexe. crt 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 I 10 7 6 5 5 5 5 7 7 7 8 7 6 8 5 5 VAS durere II 7 4 6 3 4 2 4 2 5 4 5 4 6 5 4 2 III 3 3 3 1 2 1 1 1 4 3 2 3 3 3 2 1 MEDIA (CI 95%.8-7) 4. Tabel .4 (5.1.7) .8-2.2.5-4.REZULTATELOR OBŢINUTE ÎN URMA CERCETĂRII REZULTATE Elementele semiologice (clinice si functionale) studiate si evaluate în cei trei timpi de evaluare. pentru flecare pacient au fost: 4.Rezultatul evaluarii durerii prin scala VAS Nr.

cu precizarea ca reducerea parametrului durere a fost semnificativa indiferent sexul si grupa de vârsta a pacientilor. 2.2. In general. cu cat este mai mare numarul itemi cu atat este mai mare nivelul de disabilitate. 4. .Chronic Disability Index of Waddell and Main for Patients with Low Back Pain SCOR TOTAL = SUMA (punctelor obtinute raspuns la cele 9 intrebari) Interpretare: . scor maxim: 9 .Datele continute în tabel confirma reducerea intensitatii durerii. scor minim: 0 .2. EVALUAREA FUNCŢIONALĂ Indexul pentru disabilitatea cronica Waddell si Main pentru pacientii cu lombalgie . Tabel nr. subiectii de sex feminin au avut un scor al scalei VAS discret mai redus decât al subiectilor de sex masculin. în toate momentele de evaluare.

9) 3 (2. Crt.8-3.5 (5.1-6. n=16) 5.8) . (pacient) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 SCOR dizabilitate LBP Waddell and Main I II III 9 8 5 4 4 4 3 5 8 7 8 5 4 7 4 4 5 3 5 2 3 1 2 2 3 3 4 3 3 5 3 2 3 2 2 1 1 1 0 1 2 2 1 2 2 2 1 0 MEDIA (CI 95%.Nr.9) 1.4 (1-1.

ducând la dizabilitate cronica. a avut loc o reducere semnificativa a dizabilitatii datorate durerii lombare. 2 pacienti prezentând recuperare functionala completa in urma programului fizical-kinetic. Cu cat este mai mare scorul cu atat este mai severa disabilitatea asociata cu durerea de spate. din tabelul si graficul anterior. in desfasurarea activitatilor uzuale .Low Back Pain Disability Questionnaire of Roland and Morris Scor total = SUMA (puncte pentru toate cele 24 situatii) Interpretare: . Asa cum se observa.Am considerat semnificativ acest parametru datorita faptului ca afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influenteaza capacitatea functionala globala a pacientului.Morris de evaluare a dizabilitatii datorate durerii lombare . 2. scor minim: 0 . cu scor 0 de dizabilitate la sfârsitul perioadei de evaluare. Un scor de 0 indica faptul ca nu exista disabilitate iar un scor de 24 indica faptul ca exista disabilitate. Chestionarul Roland . . scor maxim: 24 .

n=16) 14 (12.Morris I 22 20 10 9 8 6 5 12 20 18 21 14 10 19 17 13 II 14 8 9 6 6 3 3 6 8 7 10 7 7 13 9 5 III 6 4 4 4 3 2 1 3 4 3 2 4 3 4 4 1 MEDIA (CI 95%..3 (2. Tabel . Am considerat necesara aplicarea unei sclale suplimentare în scopul aprecierii mai corecte a evolutiei terapeutice a pacientului.6 (6. Un scor >sau= 14 indica un pacient sever afectat.7-4) . Am considerat semnificativ acest parametru datorita faptului ca afectarea prin hernie de disc a coloanei lombare influenteaza capacitatea functionala globala a pacientului.8-9. Crt.8-18. ducând la dizabilitate cronica.1) 7. (pacient) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 SCOR chestionar LBP Disability Roland .Morris obtinute în cele trei momente ale evaluarii Nr.Scorurile pentru chestionarul LBP Disability Roland . in desfasurarea activitatilor uzuale .8) 3.

cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfârsitul perioadei de evaluare. din tabelul si graficul anterior. decelarea cauzelor durerii dorsolombare si abordarea terapeutica pentru a îmbunatati îngrijirea pacientului. 7 pacienti prezentând recuperare functionala aproape completa in urma programului fizical-kinetic. o prezentare pertinenta a anamnezei si examinarii. CAPITOLUL V CONCLUZII  Abordarea pacientilor cu patologie low back pain/lombalgie/hernie de disc lombara este complexa si nu poate fi înca supusa unui algoritm generalizat. care pornesc de la consideratia ca stabilitatea coloanei vertebrale nu se datoreste nici conformatiei extremitatilor articulare osoase. prin kinetoterapie si masaj.  O întelegere clara a anatomiei coloanei. asupra carora ne-am oprit în aceasta lucrare sunt recuperarea.  Metodele de recuperare. nici . a avut loc o reducere semnificativa a dizabilitatii datorate durerii lombare. studii de laborator relevante.Asa cum se observa.

Ionescu N. 1991 Georgescu. T. Foundations and Techniques. durerii si statusului functional datorat dizabilitatii consecutive la pacientul cu discopatie lombara/hernie de disc lombara constituie o componenta importanta în programul de recuperare. Bucuresti. M. Davis. comparând momentele evaluarilor. 1998. la toti pacientii. 4.  Prin mijoacele terapeutice folosite a avut loc o scadere a durerii. în acest scop evidentiindu-se necesitatea utilizarii unor scale standardizate prin intermediul carora se pot cuantifica si compara evolutiv progresele înregistrate. Ed.  Orice tratament kinetic la nivelul regiunii lombare presupune refacerea functionalitatii acestui segment. Editura Medicala. 3. Baciu. Axa. stabilitati si miscari controlate la acest nivel. a demonstrat o crestere importanta a valorii acestuia.. "Recuperare neuro-motorie prin mijloace kinetice".Editura ALL. Joel.Morris.formatiunilor capsulo-ligamentare. o scadere semnificativa a scorului producându-se dupa 4 saptamâni de reabilitare. metodelor si mijloacelor kinetice din cadrul programului complex de recuperare functionala BIBLIOGRAFIE 1. A. "Masajul" . ci grupelor musculare periarticulare. Colby A. în conditiile unei forte musculare. 2. RA.. cu prevenirea complicatiilor neurologice si cresterea calitatii vietii. s-a constatat ca mobilizarea precoce este superioara ca rezultate. Pe de alta parte. calculând indexul pentru disabilitatea cronica Wanddell si Main si scorul chestionarulului Roland . care reprezinta elemente pasive insuficiente de sustinere.A. 1999 De Lisa. imobilizarii prelungite care se soldeaza cu atrofii musculare. 1990 Kiss L.A. Bucuresti.  Evaluarea corecta si completa a coloanei vertebrale.  Prin rezultatele obtinute am reusit sa subliniem rolul kinetoterapeutului în evaluarea si recuperarea functionala a consecintelor datorate suferintei lombare în scopul fundamentarii obiectivelor... 5. 7. Aparatul locomotor. Medicala. .. "Therapeutic Exercise". fizical kinetic si de igiena-educatie. trebuie sa abordeze toate verigile fiziopatogenice si necesita mijloace asociate de recuperare: medicamentos.Semiologie medicala. cu scor mai mic sau egal cu 3 la sfârsitul perioadei de evaluare (Roland-Morris).B. Cordun M. Rehabilitation Medicine. 1980. Lippincot. Bucuresti. C. Ed. Editura Didactica si Pedagogica.  Abordul terapeutic în recuperarea pacientilor cu HDL trebuie sa fie complex. 1994 Kisner C. cu precizarea ca reducerea parametrului durere a fost semnificativa indiferent sexul si grupa de vârsta a pacientilor. F. Bucuresti. în toate momentele de evaluare. Ed..  Evaluarea functionala a dizabilitatii datorate herniei de disc. Se poate remarca faptul ca 10 pacienti au prezentat recuperare functionala aproape completa in urma programului fizical-kinetic. 6. "Kinetologie Medicala". Philadelphia.

. Editura Plumb. "Bazele fizice si anatomice ale kinetologiei. "Metode speciale de masaj". Craiova. Editura Paideia. terapeutica si de recuperare". 1999 Popescu. Spine. 2001 18. Sitech. Testarea musculo-articulara".Editura Agora. Bucuresti. 10. 11. 20..N. Assessment of severity in low-back disorders. 2001 Robacki R... 18. Petrica. 14. A study of the natural history of low-back pain. 19. "Practicai Kinesiology for the Physical Therapist Assistant". Popescu R. Rosulescu E. Slack. Rusu L. "Semiologie si notiuni de patologie medicala pentru kinetoterapeuti". Pârvulescu V... Editura Scrisul Românesc. 1994 Waddell G Main CJ. 2004 Rinderiu T. Marinescu L. Marinescu L. NJ 2000 Mârza D.. Bucuresti. Ed.. 15. Ghid de evaluare clinica si functionala în recuperarea medicala. 1999 Sbenghe T. Bucuresti. 9. Bucuresti. Editura Scorilo.. "Bazele teoretice si practice ale kinetoterapie" Ed Medicala. Traistaru. Part I: Development of a reliable and sensitive measure of disability in low-back pain. vol l.8. Editura Medicala Universitara. Testarea musculo-articulara.. 1992 Roland M Morris R. Craiova 1985 Robanescu N. "Anatomia functionala a omului".vol. Ed. Spine. Bucuresti. Bazele Fizice si anatomice ale kinetologiei.. Sbenghe T. 13.G. Badea. II. Zaharia C. Roxana. 12. Bacau. Ed. Craiova.. "Anatomia omului". 1982 Vladutu R. 16. Rodica. 9: 204-208. "Kinetologie profilactica. "Elemente de patologie a aparatului locomotor". Editura Agora. Medicala.Craiova.. 1983. 1998 Popescu R. "Reeducarea neuro-motorie". Medicala. 1989 Konin J.. 1984. 17. 1999. 8: 141-144 (Appendices 1 and 2 pages 143-144).

43970..8:  84/: /0 /0..790..39.4..8910 70. 5. 2:8.0 -. 547370  03:3.:9.:50.:-9 /478..90  50 507090 80 .984/:803:3.58...980L2530 42-...9.:-9.70L3 .4/ 70.45:0890.  57.9.70L39380 8000.9. 8:- 9.:.:202-70031074.0. 5.: .9. :50 .4397. .8.039: 97.0.    .    393/070.43.9.9:   L3 479489.84/::/0:. 50 84/ .: 03:3.-/423.00.:310747L3479489.5:: 8 573 57. .57450 97059.907.   7.0 03:3.:..7. . .  42097.390-7.. 8570 5059  28.390    393/070.039::.. .2 .930 70.  07.7.9.59.429039 .9 :847 .07. L3.70 /0.:39.70 ./0 57. 8570 .7 42-.5.85705..0 -...-./.::  3803/ ..:..4/ 70.43.4. /478./0100.9 80 00.7023.4397..9. .8910 70.24-9.:-9/478.4314728..5.9:7.70.09038474742-. /478..:78000. . .0.7 .104.-3000.9.8 925 80 45:30 L3.573903. 50 23.70 .9 53.9:7 .45:8./0547370.:5.8000.07.089..0 8 090384.0.:03:3.9: 80.0..0.708070.8:395:9073.07. 50 8:- 03:3. 202-70 8:5074.: 10..:5: ..4389 2:8. 50 3890 0./7:903.7. 4/ 70.10.982  .889039: .30 5.::  70850.7089039.42-..  57. .8. ..907.300 . 10.00.70.02.70 $. .544700..4389 2:8. 893.9042097..9. .039:: 573/0 97020.4397.439./70..7 .02047.9.:38. 2080  .70 8:39 2:8.39074 .9.70 8 ..  0.8070.0: .9 45:8 .9 80 5.9.90. ..90 /0 84/  9431. 573 57.7: 42-. 80 ..3::  /.7: 8 42-. 507090  9.70  $. .4397.4. L3 8:88.0790-7.70.3905.80.70.5.8 28. 2. . 104747 84/::  ./07/.70L35490.  L38570 ./..:0...7.:. . 7097.4397. 1047  /.4397. 903/39.9: 42-0 .. 5:93 10.    %431070. .903. 13/ 8:- 3..  5070938 57.4.:9.7 L3 850.9 $.5470.7 /0 749.8:57.0 47/40.07 202-7: 310747 70850.8. 50 1.8:2:9-.505. 8 . 949 2.:39..   8 03:3.. 893. 573 57.:9.. 50890 03:3.90 ..2-00  .97:3..9: /0.L393/070.7089039.8. ..80.:93/4/ 70.580 8 57..02..0 03:3.47:: $.439..:0.9..5089003:3. 50 1..889039: L3..09. 50 17:390 10.: L3938 .9 80-.7.70.90 .28.089. 0903847 97:3.5070900.7. /0 . 8..44. .0..02. 8.47290.70 L3 5490 .2-. .907.2302070:L3.:.70 42-.. 42-..7..9.:424. 31074. 57457:: .730.-..70 8 8:8930 L3 ..9: /0.202-7031074.5: 80 10.00 L3572:73/ 20393070. .:-9/478.0.. 57.9:7.  202-70 31074.390 50.9 .9828..790 8 . 10.47:: 57.90. 2:8.-/423.4. .9:7.5.950.3.9:7 97:3. L3.9.42509L3938  07. 70.9L3. 50 1./0420970 .047 /4:.907.889039 L3 .:9..9.. ..0890.7089039.2. . . 2890 .070  L397 4 5. ..903847::1.  0./0/085.00 /0 507090  203933/ ..  %7059. 50 100 8 749..

902:8..90 2:8.5070900..42-0930/0L393/070.30  07..7. .. 2.01479.70.-:3.7 .3:5.:9..9:  90 007.59.700045708:30.7/.3:5.50 50 5.7.47/40808:05:9073. .9:7.0.70.439744.2.47.:3 /0.47/430.97.470.:03:3.039: /:.: 5.7.-/423..:9.. L3  925  /3 /0.4-.42-.9::.9:9431...7.078:.8.54 /70.7:8.0.  ..9: 0890.7.:-9 /478. 8 584.:3/0 .889039:.4250 /0907233/.89.5: 97:3.84.:9.7  . .9  $0 /081.:747  2.90.9.889039:8045:30 28.90 .  07.0/:. 50397:.9 .70.0L38570.-/423.70 0903847 5..:3054930:970.580    323:3./:7 /0.. 970-:0 8..42097.7.8:L38:8 42-. ./003:3.   7.900 L39380  53.   7. .548070.9:   /0.L38:8/05:-0 8.907. 893.2.8:880. 42097.2- 03:3.2 80 70.7 8 /0 9431070. :305.50..8.-/423.70 7/. 07.9  $0/:.-9 /478.... 007./0  9.97.7..3/ 5.02.: -7./7059.3 /.::801.7097.0.042-.-/423.9:: 42-.9 .7. .:3/08070509.70 /047/4.907.  07.:. 10L3 .9:   /0.70.2:8.78000.233/L38.9..../0 5.. 4785709.  .5708.47 390708.548070509.0 ..9:3.9::..: 03:3.-/423.505..4.0.9:9431.20470. 230. 07..200 .9.9.... .70 42-.  07.10.73/ 8.9: L3/0.9: . 949925:007.  !02.8:-42-. $0-.4397.:  /.8../047/4.2. .:-9/478.439.9:7 090384.9: 54905./0859:3:/0...-/423.5: :207 97:3. 9:9:747 2:8. .97:3.10807472.70..9./0570:. 2:8. -:3.5050 5.8.92. ..3828..-. .3.3/7.: 03:3. .4.897.70. 7.50505.. 07...80 203930 80.38..47 .70 /090723.7097.: 03:3.429039.5489074.:03:3.::31074780.L348 57083/5.70  07.8..:-9 /478.70..9 80 7/.105.8:7. 4397.:..:-7./8.980.47 .79/35708:30. .:78.0790-7.3/230573 .200 L38:8  $0203930..:.-/423./40..   .9.43970./089.8. 80.708097..9.9:9431.9.4-93070.:23.3::..28.. 00. 10.4770.L348501.70.889039:.0.97:50/.L3938 /.7.:5.4393:....8::8 L3.8..900L33908570.-. :3985705.  .  00.3::  /0.:..:9.2:8.:/047/4.  3.7.9:/02.:3054930:970 390720/..8:57.9. 03:3.108072.810-9.7 $07/.980L3.9: 9..4397.:.. -..:0.43.   7.

 970-:0 8.43.9.0.4.9.:  .:7 :3 5.749.44 -.:79.9.9:7.9.08947 14790 L20/.:3.9.089. 5490 ..3/ L3.8/047/4.0370 70.-/423.7.039:8045:30  07. :5..  .70.:.039: L8 97.8: 8:50747  1. 23.5.770..039: 80 45:30  07.70 80 54.390 5:-0 .90 .0. ../.730..7.9   3 479489.4.90: /0 85.90  /459.2:: /0 30945741. 4.03:3. /3 5741  L3 1.   7. 7490. .90: 8..429039 .7 5.. 50 1.90 3094907.: ..982  .742-0 3803/ .07507090:.30 42-.70..907.889039: 80 45:30 .70 8 -.. 5.98:207:8477/.70573-. 43  .039: 80 45:30 . 7097...:-9 /478. L2533/ L3.4.7.70. .: 202-700 31074.503/.  .  3094907.7.10.0 /.90  . 5.0 57.:  5.9:   /0.4.94.:3::  97.7 80 203930 /047/4.80 4.90  9431.0. 5059 03:3.047  .475::8.9...:-9 /478.:.79.70  3/0107039 /0 549.7.9/0/047/4.5800 :847 10.9 1.:-9 . .509704-0.54 5. 4 57.039: 80 45:30 .70.44.. L38570 . .90  3094907.. .8. 2:8..:30 8.44.5:.7. 8...50:9: 1. 85.-. /89.470.42-48..: /0 .82:8..3941 1.. .3039. 3:200 /0 8. .7 3: 80 89.0. 94.: . 9390 . .390 5.. 970. 0890 549.9.7 .:3475489:7.5..2 54.:.43.  ./.50:9: .5800803:3. 9:9:747 8:10739047 42-4 8. . 50 2. /3 .470.:.8.9.  /.390747  8 ..0 80.700 8 0 97.07/.90/081.  0.:-9.070 /. . :2.78843  30945741.:.. 8..47.-/423. 85. 23.39074.3084/:747.7 . L3 5072.9.54 /0 0  .0 50.039: 80 70.330.8.2-00 .4..8:7. 50 3890 0.75..30 42-.3:: 573 70.7.97:3.47 570.7::  97.: 84/:70 8 03:3.:3::84107::  07.:-9 .70 L39380 /.. .9.8104784/::  3094907.:.0   4389039.390-7. .0780.907.07.9 3/0.  .7.0 .9.:9.: .9:   /0. .42509.47508905. . 5700 :2./07028:30.0 14/ 5708.90  30:970  .5.42509.3970L34.8:57. /0 8:0/0.47 50 8..4.8./0 5.9470.9 1..L35074..5.70.7. 5489074.9.4.9. 8.25. 42-0 50 :3 / :72.070.7 54890747 8 50..429039  .9:   L3 /0.9..0.10.089 5747.  /0 570.50:9: 3. .58047 L3. 1489 3974/:8 50397: 572...: 5747.  .70..907.43.9:7.  8 ..0 8570 0  /.8 ./89.70.070.  3094907.3:: .:-9/478.3 ...080-.70  3/0.::310747  07.7.75.:3/.9:8:-97020..7.429039  .:03:3. .47/0.

.:-9 7/. L3 925: 01479:: ..9.070.39074.70 80 L2530 4 24-.982423.475:: 9:: L3 .9047857047439.7. 24-.. .:03:3.4-0.70.80..9:7./0/ .385479.39074 5489074..9047  $9. .:9.3/ . %03. 24/: L3 . 8 /010.475:.70.475970-:0.:25./:   24-.: -070 .4393:.9.78/047/4.L3-7.90 L3 57200 970 89.70. 3:/3.70.8::  24-9.97:3..4309 24/: L3 .:: 50 :303:3..L3.57310..:.44. 24-.897.479  .900  3803/7/.L38:8 ./35.-7.9.:370. 202-7047 43.9.10. /107039.70.7508.70  3803/48.: 949: 3/0503/0390.7..8000.47  . 7:.54 00..8 2.05737:./:  L3.97:50/. ./ 80 . .908000./89.5.:79.9.70. 4 70:9.54924-0/3479489..9::.4-4770. ..:   0393070.: 24-.7.L3938 3479489. . .L3970::.9073.9.10.507090 ...-/:.770.982.9.57453/: 097059.-7..:.8:: 42-...54.3/.4389039..70. 03:10:30.70.: L3.70.2.907.202-70471.79.7 ..:/047/4.390/3970.147902:8..:9. 47  3 479489.548570039  7/.70.9202-7:3107477.7 L3 5490 30:97.:25030 03:10:3 .00 L3.39.85.3:3..:85735023.     3.44.7.:-9 708573/039 8 5741:3/  :72.70 .42-.9.3::  . /047/4. .479  80 24-0.90 5:793/: 80 .508.0:-. 7.708..:-7..90:84.4770.50.9 3479489../:   203933/ L3 .:3  3479489.: 85.78.: .9.0891080549:. 202-704731074.3.4775.84/:747 .  3 /0.70 :.9..0:5:-0:.70 80 7/.97:89. 80 10.2/89.:5.:.0:14/:: 8000780... .//:.:L253070..9 .   7.90./4:.54.0...70 2:8.9.  $570 0025: 24/: L3 .9 /0 ..9  L3.L3.70.  24-.: 8.:1.907.90.:03:3..90 8 80 97.78/047/4.70.50.4..5./: '  L3 .  .70.73/ . 504 508.23 3803/.70/05054/0.:1008/3 84/:750370: .:: L3. 97:3..../459./ $9. 202-7047 8 7. /35.70:84.:05.4. 8. 2039307 5490 30:970 8 L3.43.7/.42509 3/0503/039 202-700 42-.9.  :3 .  3 /0.7.97:3.. 84/:747  .: 57410843.07.9.     3/0.9.47/4. .00. 80.:3107...900L39380 3:.3.:-9 /478.9 .7 3549.90..90.70 .0:5059::  50.39. 3..0.70    50.54 470:9. /0 .43.  $9.  1.90.70 80 10.2-0023470:9.:-9/478.47/4. :3.429039 .3.30 42-. /42.. 802039:: ./097:3..:5.45:7 -4.7  07.982 803/8/0.3.58047  ..-7.709 80. 4 -.:.30 230L384/:7 7/.908.70 97:3....90/0-4.3.5497059.9.900 85739 /0 507090 8..9. . .3.  $9..3/.70L31.:9.. .982.9. ..L3549030:97.233/L3938L3/05.7050:35..9  L3 .982 10. 850. .70.957374894470.4770.::310747810807  !% &' $%#!#%# ../0 .2.70  ..L348 .00/4:.70.70..-/:.44.8..70. .429039.70.3.

.-0 #0:9.#&%% #  &% &##%f# #&%% 0203900 80244.:.920/..90 8 0.570..7/:7075738.:1489    &## $ .705.039.7/:5..'$ 7 .93/.:..:/0.0  89:/./:.708 .:.00..3..9850800  %..0 8 1:3.:.0 .70 50397:10....50397:49:89:/.943..9:0. 8 3907..:.431/039.0 970 925 /0 0.90 L3 ...79                                    '$/:7070                                      3                       ...009702420390..

.003970-.//0.85:38.47.2 .70  . 70/:.908902.90  %.7  39075709.2.70/:8/0.-0 .9.070.8.789.2.:.703:2.9039894..-9.3/10703980:87:5..:3  L3 94.:42-.-037   .90474-93:907.7092..70 8.9.90 24203900 /0 0.: 570..90./0.9.9 /:707  3 0307.703.3147 !.:.:9:38.0:/0/8.900 .//08.3/..743.  8:-0.472.3 $ #% %$& 5:3.:.7:902. 390389.43172.070.8.   .....8:-0.03947     '&#&  f 3/0:50397:/8. 5.!.0'$/8. . 70/:.-9.4393:90 L3 9.0 743.47232  8.2097:: /:7070 ...9 /0 8010233.350397: 5..947/0802.7.039..:.8.5..-93/041.908902.70. 1489 80231..

3/.//0.90!.3                                                       3                       .039                   $ #/.-9..7 79  5.

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

90 .9 30.70. .-9#4.59:: .9.70 31:0390.70. . 4-.08943.7.438/07.... /.039                   $ #.-9.. ..4:90907.0  /:. . .478.9  2 .9..438/07.9 80231.943..70.45:.7: !8.07 2. 573 0730 /0 /8.470. 1:3.:.08.2097: /. .90 .  2 ...743.5.:35.039::  %.5..947 ::.570.039::  3 /081.10.08943.90..30 42-.9.-9#4..47:70 50397: . &38.00.07.3/ .089 5.:3/.03980..7!8.70 L3 8. 0.9. 1.50:9.9...7. 5...00 970 2420390. .3/ 4778                                                            3                      .0.9479. :30 8.10..-0  $.8:7.9.44.0 8:52039.7 7 79  5. ..5.3/ 4778 4-93:90 L3 .

 5.:...: 8.. 5747.-9.:.70  !% &'  & -47/.:2 80 4-807. 3 :72.3. 8.-0: 8 7.70 1:3..9.50 . 2.81789:5074.70   5.390747  .90 /:707 42-.574.: .70.   8.42509.47 2./0/00.  . .:5.947..03947 .039 5700393/ 70..1.. 4 70/:...070 80231. .:507. .. . 5.: 0.2:: 1.943.9 /. /.:9 4.  /3 9. 309.9440 4 -..

0.42-.

70 8:39 70.4250.9470890 3.30 . .79.90 097029.947 . /0 .747.:507.7  89:/ /0 . 42-.0.2300 8 0.9    L3900070 .70  .70 50793039.7.3.9. ..89.83:54.80  3.3. . 30 .431472. .9.50 8 2..9L3770.7.:.438/07.0 3: 80 /.-47.0730 /0 /8.9420 ..:507.. 89.5.0.70.70. .390  /0.44.70.-47/. .901L3. .-9..44..70 547308.:047 /:707 /478442-.90. .947 700.47920307..23.70 8 .L2-:3.8:5:8. ..30  4 570039.70 484.:3:.8.8:57. .039::  094/00 /0 70..50:9...0890 . :.50397:. .2 4579 L3 .  573 3094907.7.907.  .0790-7.

45.008908:5074. . 0020390 5..:9.790  8 .:/8.0790-7.9042-.9:347 .8.4.:.0 38:1.:.30 .0  /:707 8 89.4389.:.5.. 24-.947.9. 5.70  .9..2039.70 507..7.4380.:.70 !0 /0 ..70:9.70.44.. 8 .97412:8.:. . .1472.42509. /.0390 /0 8:893070  .90 24-.470.58:4 .9 .570.70 7057039. ..-9.79.7.9:8:: 1:3.9.708084/0.9/.0..9.70... 7:5047 2:8.039:.70  .7570:390.943.

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

50/0/..:   . #  3.1:3. /9:7. 8 1:3.-0.0 .  .942.:   3. / /0 0. $.7.:  !4508.3 8808820394180.4   /9:7.5.70.0789.70.  :..:7089    '...L3 70.: #  .    #4-.79. %07..9.7308.0/......-934 -.. . 8 /0 70..045203941.. .0857. 7.9.0 ..9440 20/...:7089  433    !7.. /9:7.9:7.:4 .0 8 .: #  .0309440  %089. 2:8..00 . 42::  /9:7.. 094/0850.: '   $02440 8 349:3 /0 5.0.79.:507...:7089    #4.     #4-.70..   .9::4.9440 . :.:  #4..:.308.!:2.50:9 / $90..3 !.     7.942.:507.03094907.474 7.:4 .  !4508. :.//0.50397: 3094907.. $..9.7.3.     #3/07: %  #:8:   #48:08.70  /  0/.8:7041 /8.  %7.7.  7.020.5.78: #42308.:7089  .8...50:9.790..7:  #4/. 20/.  !097.4.:.3.3 $530   5503/..3/4778# 89:/41903..  907.70..3..07934 -.424947 /9:7./:9:#  !7.:08.3/5.. 7./0.4. :.4.00904709./0. 30844 147 90 !8. 2:8.0/02. .8947414 -.47.943.942.0 309440  %089.942.4    /9:7.3/80389.3.:.39  $..0 8 .          :.943.08     $-030% .7.00 1..47.70.30:74 249470 / 0/.589 8889.7308..5.:  .:7089     $-030 %  309440 5741...&3. /9:7.89./847/078 $530         . 42::  .08. 020390/05.!.   !4508.70 .: #00/:.7.4..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful