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Hipertenso e doena arterial perifrica

Carlos Eli Piccinato, Jesualdo Cherri, Takachi Moriya

Resumo Considera-se a hipertenso arterial o fator mais potente no desenvolvimento da doena aterosclertica, embora outros fatores de risco no menos importantes concorram na etiopatogenia dessa doena. O tabagismo, o diabetes melito e a hiperlipidemia apresentam grande impacto na evoluo, particularmente na doena aterosclertica perifrica. Esta se apresenta sob a forma de leses estenticas ou oclusivas das artrias das extremidades. Ela pode manter-se por longo tempo silenciosa graas a diferentes mecanismos de suprimento e habitualmente

acomete outros territrios ao mesmo tempo (doena coronria e cerebrovascular). Discutem-se ainda, nesta reviso, os aspectos clnicos e diagnsticos da doena arterial perifrica. Apesar de a importncia da teraputica da doena estar relacionada ao controle dos fatores de risco, observou-se nos ltimos anos um grande progresso. As tcnicas cirrgicas de revascularizao tornaram-se muito mais seguras. Por outro lado, surgiram novas tcnicas de revascularizao endovascular que no concorrem com as tcnicas cirrgicas, mas se complementam, permitindo estender as indicaes a um maior nmero de pacientes.

Palavras-chave: Hipertenso arterial; Doena vascular perifrica; Isquemia; Tratamento.

Recebido: 13/03/01 Aceito: 24/08/01

Rev Bras Hipertens 8: 306-15, 2001

Introduo
A hipertenso arterial acomete aproximadamente 43 milhes de pessoas nos Estados Unidos, das quais apenas 47% tm controle timo, definido como presso arterial sistlica inferior a 140 mmHg e presso diastlica abaixo de 90 mmHg1. Sabe-se h muito tempo que a hipertenso arterial sistmica est associada com alta prevalncia de doena vascular. Presses arteriais

acima de 150/90 mmHg so observadas em 25% de pacientes com claudicao intermitente, comparados com 9% dos pacientes-controle2. No estudo de Framingham, a hipertenso sistlica predisse o desenvolvimento subseqente de claudicao intermitente e acidente vascular cerebral aterosclertico no acompanhamento precoce3. Os nveis de hipertenso diastlica e sistlica se correlacionam com as complicaes aterosclerticas e so fatores aceleradores da ateros-

clerose, a longo prazo4.Presso arterial elevada, acima de 150/90 mmHg, est presente em 60% dos pacientes com aneurismas articos e em 80% daqueles com disseco artica5. Apesar das controvrsias em relao ao controle da hipertenso arterial e doena vascular perifrica, considera-se hoje que a hipertenso o fator mais potente no desenvolvimento da doena aterosclertica e a principal causa de morbidade e mortalidade na populao americana6.

Correspondncia: Prof. Dr. Carlos Eli Piccinato Diviso de Cirurgia Vascular e Angiologia Departamento de Cirurgia e Anatomia Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto SP Av. Bandeirantes, 3.900 Campus - USP Ribeiro Preto, SP CEP 14049-900 Tel.: (16) 602-2407; Fax: (16) 633-0836; E-mail: cepiccin@fmrp.usp.br

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Em um trabalho de reviso de dados disponveis na literatura, alguns autores determinaram que aproximadamente 1,8% dos pacientes abaixo de 60 anos, 3,7% daqueles entre 60 e 70 anos e 5,2% dos acima de 70 anos tm claudicao intermitente7. A manifestao de claudicao intermitente de membros inferiores a mais comum e sugere a presena da doena aterosclertica obliterante (AEO) em artrias das extremidades. A etiologia e a patognese da AEO tema de inmeras investigaes e controvrsias. Os eventos celulares e bioqumicos conduzem ao desenvolvimento de uma placa aterosclertica e so provavelmente similares, quer a placa se desenvolva nas artrias coronrias ou nas perifricas. A placa aterosclertica ou ateroma a leso elementar da AEO. Fatores de risco tradicionais, tais como idade e sexo, hipertenso arterial, diabetes, colesterol total e lipoprotena de baixa densidade (LDL) elevados, triglicrides elevados, tabagismo, obesidade, vida sedentria, histria familiar de doena vascular e fatores genticos, so to importantes na aterosclerose perifrica quanto na aterosclerose coronria. Mais recentemente, reconheceram-se outros fatores de risco: homocisteinemia aumentada, anticorpos anticardiolipina elevados e funo plaquetria alterada. O diabetes melito permanece um importante fator de risco particularmente no desenvolvimento da doena AEO na extremidade. O estudo de Framingham demonstrou que qualquer grau de intolerncia glicose estava associado com aumento do risco de AEO8,9. Nesse mesmo estudo o hbito de fumar multiplicou por dois o risco de AEO de extremidades inferiores, tanto para homens como para mulheres9. O tabagismo est tambm fortemente associado a AEO avanada de membros inferiores em pacientes aci-

ma de 50 anos. Sabe-se, por outro lado, que, nos pacientes que deixam de fumar e desenvolveram claudicao intermitente, nenhum progrediu para dor em repouso10. Daqueles que continuaram a fumar, 60% desenvolveram dor de repouso. Pacientes que pararam de fumar tiveram menos amputaes, infarto do miocrdio, dor em repouso e sobrevida duas vezes maior que aqueles que continuaram. O cigarro provavelmente o fator mais importante relacionado acelerao e progresso da AEO perifrica. E, ainda, a persistncia no hbito de fumar diminui significativamente a taxa de permeabilidade em cirurgias reconstrutivas com prteses vasculares e enxertos autlogos de veia11,12,13. H vrios mecanismos pelos quais o cigarro causa a AEO. Talvez um dos mais importantes que o cigarro lesa diretamente o endotlio, causando danos estruturais e disfuno endotelial. O cigarro aumenta a resistncia perifrica, a agregao plaquetria, a viscosidade plasmtica, nveis de monxido de carbono, nveis de fibrinognio e tendncias trombticas. O fumo estimula diretamente o sistema nervoso simptico, portanto aumenta a freqncia cardaca, a presso arterial e o dbito cardaco14. Nveis elevados de lipoprotenas e de homocistena podem tambm ser importantes fatores de risco no desenvolvimento de claudicao intermitente e AEO de membros inferiores15,16. A relao entre fatores hemostticos e AEO tem tido grande interesse atualmente. A trombose em local de AEO o evento final que pode precipitar sintomas mais graves, como dor em repouso, gangrena ou lcera isqumica. Anormalidades de algumas protenas, como o anticoagulante lpico e a reatividade plaquetria alterada, tm sido identificadas em pacientes com AEO17. Quando presentes, essas anormalidades podem

conduzir trombose precoce de reconstrues arteriais. Fatores hemorreolgicos, tais como aumento na viscosidade sangunea, hematcrito elevado e nveis elevados de fibrinognio, podem tambm influenciar no sucesso da reconstruo arterial18. O controle dos fatores de risco constitui a parte principal do tratamento mdico, prevenindo os acidentes tromboemblicos com os antiagregantes plaquetrios e as substncias vasoativas. A influncia do controle dos fatores de risco sobre o prognstico a longo prazo dos pacientes tratados cirurgicamente ou por via endovascular parece igualmente bem demonstrada e assinala bem a extrema importncia da ao do clnico geral.

Anatomia patolgica
A leso elementar da AEO a placa de ateroma. por um mecanismo hemodinmico ou tromboemblico que a placa de ateroma ou suas complicaes locais provocaro os sintomas. Inicialmente, a placa se apresenta sob a forma de infiltrao subendotelial por depsitos lipdicos. Essa placa pode ser mais ou menos espessa, determinando reduo mais ou menos acentuada da seco circular do vaso. Ela pode ser segmentar, s vezes curta, determinando ento imagens irregulares de protruso na luz vascular, ou longa e difusa, provocando ento estenose hemodinmica importante, mesmo na ausncia de grau importante de estenose em dimetro. A infiltrao da placa pode ser circunferencial, mas freqentemente afeta de preferncia uma das faces do vaso. As leses predominam na face posterior da aorta e nas faces pstero-internas dos eixos ileofemorais. Disso resulta que o grau de estenose, ocasionada por essas leses, particularmente mal visibilizado nas arteriografias de face, as quais devem ser completadas por in-

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cidncia de perfil na aorta e oblquas nos eixos ileofemorais. Por outro lado, a placa de ateroma afeta preferencialmente o stio dos ramos da aorta e sua diviso, explicando o local freqente das leses na emergncia do tronco celaco, artrias mesentricas, renais, ilacas primitivas e bifurcaes ilacas, femorais e poplteas. Acrescem-se a esses locais a bifurcao carotdea e a emergncia das subclvias. No interior da placa de ateroma, inicialmente no-complicada, podem sobrevir fenmenos de hemorragia, necrose e fratura, levando sada de contedo da placa no fluxo sanguneo. Assim, a placa ulcerada pode ser sede de trombos plaquetrios ou de fibrina, responsveis por complicaes tromboemblicas. O descolamento da placa pode constituir o incio de uma disseco localizada ou extensa. A degenerao local da parede pode ser o ponto de partida da formao de um aneurisma. A placa de ateroma ainda pode tomar uma forma verrucosa, seja coraliforme ou calcificada. Essa forma particularmente freqente em doentes alcolatras e fumantes.

Fisiopatologia
As placas de ateroma ocorrem na superfcie posterior das artrias das extremidades. Com a evoluo, a placa pode envolver circunferencialmente a artria em certas reas. A AEO inicia-se freqentemente nas origens ou nas bifurcaes das artrias. Outros locais incluem a artria femoral comum, a artria femoral superficial distal (canal de Hunter) e o tronco tibioperoneiro. Alm do acmulo de placas, surgem trombos que agravam a ocluso arterial. Eventualmente a placa obstrutiva pode tornar-se instvel e romper-se, causando hemorragia intraplaca ou trombose, ocluindo completamente a artria19. Com a progresso da AEO, ocorrem ocluses

segmentares das artrias que suprem as extremidades. Os tecidos distais ocluso experimentam isquemia, embora sua atividade dependa da localizao e da extenso do processo oclusivo e do desenvolvimento de rede colateral. O sintoma mais comum a claudicao intermitente da panturrilha, mais freqentemente relacionada ocluso da artria femoral superficial. O fluxo sanguneo aos tecidos distais geralmente mantido custa da rede colateral. Na maioria dos casos o processo gradual; a rede colateral desenvolve-se adequadamente e permite a viabilidade dos tecidos mais distais. Se a ocluso ocorrer de forma abrupta, os sintomas surgem agudamente. As vias colaterais que freqentemente se desenvolvem incluem os ramos lombares da aorta ou o sistema da ilaca interna em relao ocluso da ilaca comum, os vasos circunflexos femorais em relao ocluso da femoral comum e o sistema da femoral profunda em relao ocluso da artria femoral superficial. Os ramos geniculares ao redor do joelho formam rica rede colateral, quando a doena oclusiva envolve mais extensamente as artrias femoral superficial e popltea. O desenvolvimento dessa rede de colaterais pode ser to importante que permite ao paciente caminhar longas distncias. As manifestaes mais graves da doena arterial oclusiva das extremidades so: a dor em repouso, a gangrena e a lcera isqumica. Elas surgem quando a rede colateral inadequada para prover oxignio suficiente aos tecidos distais. Nessas condies, h comprometimento de vrias artrias ou do tronco arterial principal da rede colateral. Em diabticos, a rede colateral mais desenvolvida que nos no-diabticos. Ocasionalmente, a embolizao distal ou trombose in situ do leito distal vascular compromete agudamente a viabilidade dos tecidos mais distais. Freqentemente pequenos traumas

externos so capazes de iniciar uma leso isqumica mais sria. Nesses locais desenvolvem-se gangrenas ou lceras isqumicas.

Manifestaes clnicas
Os sintomas da AEO das extremidades so, em geral, insidiosos e graduais em sua evoluo e podem levar consulta mdica somente em estgio avanado. Algumas evidncias sugerem tambm que sintomas moderados podem permanecer estveis por muitos anos. s vezes, a ocluso sbita ocorre na doena aterosclertica preexistente, caracterizando o problema isqumico agudo.

Claudicao intermitente
O sintoma tpico da doena arterial oclusiva dos membros inferiores a claudicao intermitente. Seu incio geralmente gradual e freqentemente no percebido por muitos adultos idosos que podem atribuir seus sintomas artrite ou idade. A claudicao intermitente geralmente descrita como a sensao dolorosa associada com a marcha. Esse desconforto ocorre em um grupo muscular distal ocluso arterial. A localizao mais comum na panturrilha, provocada pela obstruo da artria femoral superficial. A localizao da obstruo comumente corresponde projeo do tendo adutor (canal de Hunter) na poro distal da coxa. A claudicao intermitente pode ocorrer tambm na coxa, no quadril e nas ndegas, se a ocluso envolver o segmento aorto-ilaco ou as artrias ilacas internas. Raramente a claudicao intermitente pode ser sentida isoladamente no p. Essa situao pode ocorrer em pacientes com doena oclusiva de pequenos vasos, como na tromboangete obliterante. Se a AEO ocorrer em vrios nveis (aorto-ilaco, fmoro-poplteo e

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distais), o grupo muscular mais afetado o distal, seguido pelo mais proximal se o paciente continuar a caminhada. A sensao de dor na claudicao progressiva quando o paciente caminha, mas diminui rapidamente no repouso. Em geral a claudicao unilateral em seu incio. Pode ser bilateral nos pacientes que tm ocluso da aorta abdominal distal. Mas geralmente uma perna afetada primeiro, seguida pela manifestao de sintoma similar no lado oposto. O mdico deve caracterizar bem a distncia til inicial (distncia entre o repouso at o incio da dor) e atual. Em geral os pacientes conseguem precisar o nmero de quadras que conseguem caminhar em sua marcha habitual. Os pacientes relatam que o aumento da velocidade da marcha, ou subir ladeiras ou carregar peso aumentam seu desconforto e diminuem a distncia til. importante tambm caracterizar o tempo de evoluo da claudicao. Se a distncia til diminuir em pouco tempo (alguns meses), pode-se inferir que a doena arterial oclusiva est agravando-se. Esse fato ser importante na deciso sobre o tratamento a ser institudo nessa circunstncia. A verdadeira claudicao deve ser diferenciada da pseudoclaudicao (neurognica) provocada por estenose de canal lombar ou doena discal20,21. Essa diferenciao pode ser feita geralmente com base na histria e no exame fsico. Desde que a maioria dos pacientes com pseudoclaudicao tenha concomitante AEO, os pulsos dos membros inferiores podem ser diminudos ou ausentes. A histria importante para determinar qual doena atualmente responsvel pelos sintomas. Por outro lado, nos pacientes com claudicao intermitente, trs aspectos so caractersticos: consegue-se reproduzir a claudicao de forma consistente, em situaes adequadas; o paciente recupera-se da dor em 2 a 3 minutos aps a marcha e

consegue caminhar a mesma distncia aps sua recuperao. Claudicao intermitente pode ser empregada tambm como manifestao de ocluso arterial do membro superior, apesar de o termo no ser apropriado, pela origem etimolgica. Situaes de esforo dos membros superiores, como em trabalhadores braais, ou mesmo movimentos finos, executados por pianistas e pintores, por exemplo, podem desencadear sintomas de dor ou desconforto em grupos musculares do brao, antebrao e mo.

feco, neuropatia diabtica e traumatismos. A dor em repouso e as alteraes trficas constituem ameaa tissular imediata, necessitando de revascularizao o mais rpido possvel.

Neuropatia isqumica
Se a isquemia for grave e de longa durao, o paciente pode desenvolver dor ao longo da distribuio de um nervo sensorial perifrico. Essa dor, referida como neuropatia monomlica isqumica, pode ocorrer na ausncia de ulcerao ou gangrena e freqentemente descrita como sensao de formigamento, dormncia ou queimao22. A neuropatia isqumica pode ocorrer aps trombose arterial aguda e subseqente revascularizao, particularmente se a isquemia tiver sido de durao prolongada. difcil de ser tratada e pode persistir indefinidamente em alguns indivduos.

Dor em repouso
Quando a distncia til da marcha se torna pequena ou nula, instala-se a dor em repouso ou de decbito. Em geral, obriga o paciente a manter o membro pendente para alvio da dor, mas essa atitude provoca edema do membro e pode precipitar o incio de um distrbio trfico (lcera ou gangrena). Essa dor freqentemente contnua e de grande intensidade, caracterizando o agravamento da isquemia. Cede somente com analgsicos potentes. A dor em repouso sinaliza que as condies da extremidade esto se deteriorando e que, invariavelmente, encaminha-se para necrose ou ulcerao.

Atrofia por desuso

Pacientes com quadros graves de isquemia, que so sedentrios, podem apresentar considervel perda de massa muscular nos membros inferiores. Ocasionalmente suas queixas de dor no membro so desproporcionais ao achado do exame fsico. Esses pacientes referem dor simples palpao da panturrilha ou msculos da coxa, e a osteoporose pode ser demonstrada em uma radiografia simples da perna. Essa condio pode dificultar a reabilitao aps a reconstruo arterial dos membros inferiores. Fisioterapia supervisionada necessria para reabilitar o paciente no ps-operatrio.

lcera isqumica e gangrena

Se o paciente suportar sua dor em repouso, eventualmente pode surgir necrose isqumica entre dois dedos do p, caracterizando a lcera interdigital. Em alguns pontos de presso, como a extremidade do hlux, calcanhar ou pontos de pequenos traumas, como nas unhas, podem surgir gangrena seca ou ulcerao. Quando ocorrem essas alteraes trficas, o indivduo no consegue praticamente caminhar. Esses distrbios trficos apresentam vrios componentes etiolgicos ou agravantes: isquemia, in-

Impotncia
A impotncia sexual motivo de consulta relativamente freqente em pacientes portadores de leses oclusivas aorto-ilacas. Alguns pacientes, s vezes, omitem essa queixa por

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pudor, mas reclamam da claudicao intermitente dos membros inferiores. Trata-se de impotncia de ereo por dificuldade de perfuso. Claudicao intermitente dos membros inferiores, impotncia sexual e ausncia de pulsos femorais caracterizam a sndrome de Leriche.

de estar associada a leses de artrias renais em doente que se queixa de claudicao intermitente de membros inferiores.

Exame fsico
A combinao de anamnese bem feita e exame fsico cuidadoso conduz o clnico experiente a um diagnstico acurado da localizao anatmica e da gravidade da doena arterial oclusiva. Entretanto, em pacientes com doena arterial oclusiva moderada, os achados fsicos podem ser mnimos. importante comparar uma extremidade com a outra, pois um membro mais gravemente afetado que o outro. A inspeo simultnea de ambas as extremidades permitir ao clnico avaliar a cor e as condies da pele. Achados do exame fsico, como gangrena, ulcerao, edema e atrofia, indicam a gravidade da isquemia. A pele seca e descamante. A distribuio pilosa um fraco indicador da isquemia, uma vez que seu crescimento pode diminuir normalmente com o avanar da idade. Quando se examinam comparativamente ambas as pernas e ps, a diferena de temperatura pode tornar-se evidente. O membro com isquemia importante torna-se mais frio. A palpao dos pulsos das extremidades imprescindvel. Femoral poplteo, tibial posterior e pedioso para os membros inferiores e subclvio, axiliar, braquial, radial e ulnar para os membros superiores devem ser pesquisados e comparados em amplitude com os contralaterais. O exame inicial da presso arterial de ambos os membros superiores e a palpao de ambos os pulsos radiais servem como linha de base para comparao com os pulsos dos membros inferiores. Os pulsos devem ser graduados em normal, diminudo ou ausente. Alguns indivduos podem ter seu pulso pedioso nopalpvel, com perfuso essencialmente normal da extremidade. Isso resulta freqentemente de anomalia anatmica arterial abaixo do joelho23. Pacientes com significativa AEO podem demonstrar s manobras pos-

Outros sintomas arteriais

A ananmese deve ser completada focalizando antecedentes cerebrovasculares, alm de acidentes isqumicos transitrios e definitivos, dirigindo a ateno s leses associadas das artrias destinadas irrigao cerebral (cartidas extracranianas e vertebrais) e sobretudo manifestaes de origem cardaca: angina pectoris, dispnia de esforo e distrbios do ritmo. E, ainda, se o tratamento cirrgico das leses aterosclerticas estiver indicado, os antecedentes pulmonares e as cirurgias anteriores podem influir muito sobre a deciso teraputica.

Outras manifestaes sensoriais

Muitos indivduos com insuficincia arterial descrevem sensao de ps frios. Pacientes diabticos podem ter neuropatia perifrica e queixarem-se de queimao ou dor moderada nos ps e nos dedos. Alguns indivduos podem apresentar sensao de formigamento e diminuio da mobilidade dos dedos. Esses sintomas podem ocorrer mesmo na presena de circulao adequada. Pacientes diabticos com sensibilidade alterada podem desenvolver lcera traumtica sobre a cabea plantar dos metatarsos, que chamada lcera neurotrfica. Sepse pode ocorrer se infeco secundria sobrevir. A infeco pode progredir rapidamente nos tecidos, e a extenso da infeco agrava as condies gerais do paciente.

Fraqueza muscular e rigidez articular

Em situaes de grave isquemia, a fraqueza muscular inevitavelmente ocorre por causa da atividade ambulatorial diminuda e da atrofia associada. Em certas condies de isquemia aguda ou insuficincia arterial prolongada, grupos musculares tornam-se infartados aps a revascularizao. Essa condio mais comum no compartimento tibial anterior. A descompresso de emergncia dos msculos edemaciados (fasciotomia) freqentemente necessria para preservar a viabilidade muscular. Rigidez articular e contratura em flexo coxofemoral e do joelho podem ocorrer como resultado da ocluso arterial crnica, pois muitos pacientes mantm a coxa e o joelho fletidos em um esforo para alvio da dor. Essas contraturas podem ser difceis de tratar, mesmo aps a revascularizao ou amputao. Fisioterapia deve ser recomendada para manter a mobilidade articular e muscular em doentes com insuficincia arterial grave.

Outros sintomas nos territrios arteriais vizinhos

As leses oclusivas dos ramos arteriais viscerais da aorta abdominal devem ser pesquisadas na anamnese. Emagrecimento associado a dores abdominais ps-prandiais deve evocar a possibilidade de leso de artrias digestivas principais, particularmente se a claudicao intermitente dos membros inferiores, pela qual o doente consulta, estiver associada s manifestaes abdominais. Hipertenso arterial que se instala ou se agrava rapidamente, ou resiste ao tratamento antihipertensivo, ou se acompanha de insuficincia renal, tem grande chance

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turais: palidez elevao, enchimento venoso retardado e rubor pendente. Ocasionalmente pacientes podem ter pulso pedioso palpvel em repouso. Uma caminhada, seguida de novo exame fsico, pode evidenciar o desaparecimento do pulso, e a medida da presso segmentar aps o exerccio mostra queda desta. ausculta, pode caracterizar-se a presena de sopro sistlico, que, apesar de no ter grande especificidade, traduz a turbulncia hemodinmica que deve atrair a ateno do mdico. As grandes artrias devem ser auscultadas: cartidas, subclvias, aorta abdominal e seus ramos e artrias femorais. O exame neurolgico (exame sensorial) tambm muito til. Os diabticos demonstraro sensibilidade vibratria alterada e dor, mesmo se no tiverem insuficincia arterial grave. Indivduos com neuropatia isqumica freqentemente tm sensibilidade alterada e, s vezes, hiperestesia est presente.

a 1,3. Pacientes com claudicao tm um ndice, em geral, entre 0,4 a 0,9. Pacientes com dor de repouso apresentam ndice abaixo de 0,4 e, com lcera isqumica ou necrose, abaixo de 0,25. Esse ndice interessante para caracterizar pacientes claudicantes com pulsos distais palpveis. Nota-se a queda do ndice registrado em repouso e naquele medido aps exerccio fsico (caminhada). Se no houver variao da presso, aps o exerccio, deve haver outra causa que justifique a manifestao de dor no membro. Alm disso, o ndice isqumico deve ser medido em toda visita ps-operatria de paciente que foi submetido reconstruo arterial, comparando-se os resultados. A queda do ndice pode representar deteriorao funcional do enxerto, sugerindo risco de ocluso do enxerto. Em pacientes com artrias distais calcificadas, no-compressveis, principalmente diabticos, a presso do tornozelo pode ser superestimada.

ndice isqumico ou ndice tornozelo/brao

o teste mais simples para avaliar a circulao da extremidade inferior. Consiste no registro de presso de artrias distais (pediosa ou tibial posterior) com auxlio de um aparelho ultra-snico doppler. Insufla-se o manguito de presso convencional no tero distal da panturrilha at o desaparecimento do fluxo arterial caracterizado pelo doppler e, em seguida, desinsufla-se o manguito; o ressurgimento do som determina a presso distal. Registra-se a presso de ambas as artrias braquiais. Se houver discrepncia entre elas, utiliza-se a de maior valor. A razo entre a presso maleolar (pediosa ou tibial posterior) e a presso braquial caracteriza o ndice isqumico daquela extremidade. H boa correlao entre os valores do ndice isqumico com os sintomas funcionais. No indivduo normal, em repouso, o ndice varia de 0,9

Avaliao laboratorial
Apesar de a anamnese e o exame fsico caracterizarem doena arterial oclusiva, freqentemente so necessrios exames laboratoriais, seja para concluir o diagnstico, seja para planejar a teraputica (clnica ou intervencionista) dos pacientes. O ecodoppler (ultra-sonografia) o mais utilizado, por ser mtodo no-invasivo. O doppler contnuo, a ecografia e, ainda, o ultrasom colorido (ultra-som duplex) permitem fornecer informaes cada vez mais precisas sobre a geometria das leses, a estrutura fsica da parede arterial, as relaes anatmicas, o contedo arterial e sobretudo o regime circulatrio no nvel da leso e a distncia, no territrio irrigado. Embora com algumas limitaes, a ultrasonografia o exame de escolha no diagnstico das leses oclusivas da aorta e artrias dos membros inferiores e tambm como instrumento de avalia-

o ps-operatria. Ela insubstituvel na deteco de leses arteriais associadas de outros territrios (cartidas, membros superiores, etc.). A outra vantagem decisiva do mtodo seu custo, inferior ao de outros mtodos, o que o torna ideal para triagem de massa e de seguimento. Apesar dessas vantagens, o mtodo pouco prtico e invivel em relao s extremidades, pelo tempo gasto na realizao do exame e pela dificuldade de se visibilizarem as artrias distais. Alm disso, o mtodo examinador-dependente e sujeito a erros de avaliao. A arteriografia mtodo indispensvel na investigao de doentes destinados ao tratamento cirrgico ou endovascular. A reduo da mortalidade ligada ao exame permitiu estender as indicaes. Em condies tcnicas ideais ela fornece praticamente todas as informaes necessrias tomada de deciso teraputica e fornece um documento objetivo diretamente interpretvel por todo mdico. A via de abordagem arteriogrfica deve ser escolhida em funo de princpios simples, como o fato de evitar cateterizao de zonas patolgicas e injetar em locais de alto dbito, o mais prximo possvel a montante da leses. Como regra, aproveitar ao mximo essa tcnica invasiva para evitar sua repetio. A aortoarteriografia dos membros inferiores deve ser completa, fornecendo: as informaes sobre a terminao da aorta torcica at a bifurcao da aorta abdominal; as duas artrias renais (inclusive com radiografias para se verificar o parnquima renal); a origem das artrias digestivas (radiografias de perfil da aorta); os eixos ileofemorais (inclusive em oblquas); os eixos das pernas e ainda as artrias dos ps (arcada plantar). Pode-se investigar as artrias distais das pernas utilizando-se arteriografia por puno das femorais bilaterais com radiografias tardias para visibilizar melhor as artrias dos ps.

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Em geral, a arteriografia bem tolerada e pode ser realizada em regime ambulatorial, a no ser em doentes com insuficincia renal ou em diabticos graves, nos quais a hidratao, o reequilbrio hidroeletroltico e a estimulao da diurese requerem hospitalizao. Apesar desses aspectos relativamente favorveis, deve-se lembrar que a arteriografia um mtodo invasivo e apresenta riscos de complicaes ligadas ao local da puno, s manobras intra-arteriais com o manuseio do cateter e reaes ao uso do contraste. A tomografia computadorizada tem papel pouco relevante nas doenas arteriais oclusivas, mas importante no diagnstico e na caracterizao dos aneurismas.

neurotrficas podem exibir osteomielite com pouca evidncia externa de infeco crnica. Assim, a radiografia simples pode determinar se o tratamento conservador ou mais agressivo est indicado, incluindo a possibilidade de amputao primria do dedo ou do p.

Avaliao pr-teraputica
A avaliao pr-teraputica melhora muito os resultados a curto e a longo prazos, principalmente nos pacientes operados. O objetivo dessa avaliao analisar as condies gerais (problemas metablicos maiores) e pesquisar outras localizaes da doena aterosclertica. Assim, a ultra-sonografia duplex das artrias que se destinam ao crebro imprescindvel. Problemas circulatrios nessas artrias (cartidas e vertebrais) devem ser tratados prioritria ou simultaneamente quando das revascularizaes das extremidades. A doena cardaca, em particular a coronria, constitui a principal causa de morte peri e ps-operatria. A avaliao cardiolgica dever basear-se no s na histria clnica do paciente, mas deve-se recorrer ao eletrocardiograma, ao ecocardiograma e eventualmente cintilografia miocrdica e cinecoronariografia, se necessrio. As funes renais e respiratrias devem ser avaliadas. Os doentes com alteraes trficas (gangrenas e lceras) so expostos a maior risco de superinfeco, principalmente se diabticos. Culturas das secrees e antiograma devem ser feitos para isolamento dos germes e seleo dos antibiticos adequados.

Ressonncia nuclear magntica (RNM)

A RNM tem merecido ateno no estudo da circulao perifrica. Com a RNM, a velocidade de fluxo pode ser estimada e no h necessidade de administrao de contraste. As imagens podem ser obtidas nos planos transverso, sagital e coronal. Alm disso, a tcnica no demonstrou efeitos adversos. H trabalhos que demonstram boa resoluo de imagens da RNM em confronto com a arteriografia convencional, no estudo da circulao dos membros24,25. A RNM tem sido muito empregada no sistema carotdeo, lembrando-se que ela superestima o grau de estenose.

tosas dos membros e da aorta. Sem ele, o tratamento cirrgico ou endovascular torna-se medida paliativa. O controle dos fatores de risco constitui seguramente a parte mais importante do tratamento mdico. A interrupo do hbito de fumar mandatria, e as dislipidemias devem ser tratadas apropriadamente e controladas periodicamente. Os pacientes diabticos devem ser seguidos pelo mdico e, quando possvel, por equipe multidisciplinar na preveno e no tratamento do p diabtico. Quanto hipertenso arterial, seu controle essencial, apesar de no se dispor ainda de dados para avaliar se o tratamento alterar a progresso da doena ou o risco de claudicao. Deve-se lembrar, entretanto, da possibilidade de desestabilizao de leses arteriais crticas por um tratamento anti-hipertensivo muito vigoroso, em particular, pelo uso de betabloqueadores. Agentes antiplaquetrios so efetivos em reduzir o risco de eventos isqumicos fatais e no-fatais em pacientes com doena arterial perifrica. A aspirina oral (100 a 200 mg/dia) deve ser considerada para todos os pacientes. Eventualmente pode ser empregada a ticlopidina ou o clopidogrel (potencialmente mais efetivo)26.

Mtodos endovasculares
As tcnicas endovasculares apresentaram desenvolvimento importante nos ltimos anos, apesar de terem sido descritas na dcada de 1960. Atualmente, a indicao desse mtodo tornou-se mais precisa e ampliou o arsenal teraputico da doena aterosclertica. Entre os mtodos endovasculares, a dilatao endoluminal (angioplastia percutnea transluminal) tem se mantido til. A simplicidade de sua tcnica explica sua difuso e seguem-se os passos: cateteriza-se a

Radiografia simples das extremidades

Na presena de lcera isqumica ou gangrena digital, a radiografia simples do p pode ajudar a detectar osteomielite subjacente ou infeco de partes moles. Pacientes diabticos e com insuficincia renal crnica apresentam comumente calcificaes difusas das artrias das extremidades. Os diabticos que apresentam lceras

Mtodos teraputicos
Tratamento mdico
O tratamento mdico aplica-se em todos os portadores de leses ateroma-

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artria estenosada com ajuda de um guia, passa-se de forma coaxial um cateter provido de balo no-complacente e insufla-se esse balo a uma presso que permita a modelagem plstica da placa de ateroma e a restituio de uma luz de dimetro satisfatrio. Essa tcnica provoca necessariamente leses traumticas como a fratura longitudinal da placa, e, s vezes, pequenos descolamentos e disseces que devero cicatrizar para fornecer um resultado correto. Essas leses so provavelmente a origem de toda a patologia reestenosante maior ou menor, facilmente acessvel redilatao. Esses so os limites do mtodo de dilatao que levou ao desenvolvimento de outros mtodos endovasculares, atualmente em uso para comprovao clnica: endoprteses (stents), aterectomia mecnica ou a laser, ou guia rotativo (rotablator). A angioplastia transluminar percutnea indicada em leses ateromatosas bem regulares, curtas, tronculares e no totalmente oclusivas das artrias ilacas comuns externas, femoral, popltea e aorta. Pode tambm ser utilizada em leses estenosantes curtas, tronculares, das artrias renais e digestivas em doentes que no vo ser submetidos laparotomia para o tratamento de suas leses aorto-ilacas.

boemblicas imediatas ou de complicaes reestenosantes a longo prazo. Os resultados a longo prazo so melhores em leses curtas, nas quais a competio com o mtodo endovascular torna as indicaes excepcionais nas artrias dos membros. Pode ser um mtodo complementar a outro procedimento de revascularizao, como as derivaes aorto-femorais, fmoro-poplteas, etc. o mtodo de escolha nas leses estenticas carotdeas extracranianas.

tcnica mais usada no segmento fmoro-poplteo. No havendo disponibilidade de veia safena interna, pode-se empregar enxerto prottico (dacron ou politetrafluoretileno).

Derivaes extraanatmicas
Essas tcnicas reagrupam procedimentos de exceo, utilizando um trajeto do enxerto a ser implantado situado distncia do trajeto natural do eixo revascularizado. Exemplos desses procedimentos: derivaes interfemorais (fmoro-femoral), inter-ileofemorais cruzadas, aortofemorais a partir da aorta torcica e derivaes axilofemorais. Apresenta menor taxa de morbimortalidade (exceto as aortofemorais da aorta torcica), mas a permeabilidade desses enxertos menor a longo prazo. Assim, essas tcnicas so empregadas em situaes de salvamento de membro, em pacientes apresentando contra-indicao absoluta a todos os outros mtodos endovasculares ou cirrgicos convencionais.

Derivaes arteriais (bypass)

So os procedimentos cirrgicos mais realizados no tratamento das leses oclusivas das extremidades. A simplicidade de sua realizao, a excelente qualidade de resultados a longo prazo e os progressos obtidos na reduo de sua morbimortalidade (inferior a 3%) tm feito das revascularizaes protticas diretas o mtodo de escolha para as leses aorto-ilacas oclusivas ateromatosas (sndrome de Leriche). Nas ocluses arteriais infra-inguinais preferem-se os enxertos venosos (auto-enxertos) de safenas internas. Derivaes fmoro-poplteas nas ocluses da artria femoral e as derivaes fmoro-distais (fmoro-tibial anterior ou fmoro-peroneira ou fmoro-tibial posterior) so os mtodos de escolha. Freqentemente essas derivaes so indicadas em isquemia crtica com o objetivo de salvamento do membro. Nas derivaes fmoro-distais prefere-se utilizar a veia safena interna in situ, promovendo-se a devalvulao da veia e ligadura das veias colaterias que drenam na safena (para evitar fstula arteriovenosa). Com essa tcnica anastomosa-se a veia safena proximal na artria femoral comum, e a poro distal da safena anastomosase nas artrias tibiais ou peroneira. A safena interna poder ser utilizada de forma invertida para evitar o problema de suas vlvulas, mas essa

Simpatectomia lombar ou cervicotorcica

Essa tcnica foi muito empregada no passado no tratamento das doenas arteriais oclusivas das extremidades. Promove-se a vasodilatao nos membros pela retirada cirrgica da cadeia simptica lombar (membros inferiores) e cervicotorcica (membros superiores). Com o sucesso das revascularizaes distais, utilizando enxertos in situ de veia safena, reduziu-se o uso da simpatectomia. Ela tem sido til no tratamento da causalgia, algumas arterites (doena de Buerger) e isquemia digital.

Mtodos cirrgicos
Endarterectomia. a primeira tcnica historicamente proposta para tratar a doena aterosclertica crnica. Aps a abertura da artria, faz-se a resseco das placas de ateroma e trombos antigos em um ponto de clivagem entre as camadas externa e interna da mdia, deixando uma nova superfcie endoluminal feita da camada externa da mdia. A endarterectomia provoca necessariamente um ressalto intimal a montante a a jusante da superfcie endoluminal. Esse ressalto pode ser sede de complicaes trom-

Amputao
O tratamento da AEO de extremidades inevitavelmente requer a am-

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putao em alguns pacientes. Felizmente o nmero pequeno, comparado ao nmero de pacientes com AEO sintomtica. Os objetivos da cirurgia de amputao so: remover a gangrena, tecidos necrticos ou infectados; aliviar a dor; obter a cicatrizao primria da poro mais distal possvel e conseguir a reabilitao mxima aps a amputao. Esses objetivos podem ser obtidos por cuidadosa avaliao pr-operatria e boa preparao dos pacientes para a cirurgia.

Indicaes teraputicas
Independentemente das indicaes teraputicas, todos os pacientes portadores de AEO de extremidades devem ser orientados sobre o controle

dos fatores de risco e outras medidas j assinaladas previamente. 1. Claudicao intermitente. O paciente queixando-se de claudicao, cuja distncia til seja limitante s atividades profissionais ou mesmo de lazer, justifica as intervenes endovasculares ou cirrgicas de revascularizao. O paciente claudicante, cuja distncia til no modifique sua qualidade de vida, deve ser tratado clinicamente mediante o controle dos fatores de risco da AEO e exerccio fsico regular (cinesioterapia). Essa ltima conduta, por ser de baixo risco e de grande probabilidade de melhora, deve ser considerada para todos os pacientes. A pentoxifilina oral (400 mg 2x/dia) pode ser empregada, bem como o cilostazol. Entretanto, o acompanhamento ambulatorial com os registros

da distncia til atual e o ndice tornozelo/brao deve ser feito. A queda da distncia til e do ndice indicam a conduta mais agressiva (endovascular ou cirrgica, dependente das leses e segmentos atingidos). Alguns autores indicam a arteriografia nos pacientes claudicantes somente quando a conduta intervencionista estiver prevista27. 2. Isquemia crtica. Pacientes com isquemia crtica (dor em repouso, gangrena ou lcera isqumica), ou seja, em situaes em que h ameaa viabilidade dos membros, a cirurgia de revascularizao ou o procedimento endovascular so claramente indicados. Os procedimentos cirrgicos ou endovascualres sero escolhidos de acordo com as condies gerais do paciente e locais dos segmentos arteriais atingidos pela AEO.

Abstract Hypertension and peripheral arterial disease Hypertension is considered a major risk factor in the development of atherosclerotic disease, but other risk factors, not less important, also participate in its ethiopathogeny. Cigarette smoking, diabetes mellitus and hyperlipidemia are very important in evolution of atherosclerosis, particularly in peripheral arterial disease. Peripheral arterial disease occurs as occlusive or stenotic lesions of limbs arteries. It may keep silent for a long time, because of development of collateral

vessels, and usually affects other areas at the same time (coronary and/or cerebrovascular disease). Diagnostic and clinic aspects of peripheral arterial disease are also discussed in this review. Therapy of peripheral arterial disease depends on control of risk factors, but in recent years a great progress has been noted. Surgical techniques of arterial restoration became very safe. On the other hand, new techniques of endovascular revascularization have been raised, which are not concurrent with conventional surgical techniques, but complement them, allowing to amplify therapy for a larger number of patients.

Keywords: Hypertension; Peripheral arterial disease; Ischemia; Treatment. Rev Bras Hipertens 8: 306-15, 2001

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