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CIRUGIA LAPAROSCOPICA EN UROLOGIA

Dr. Octavio Castillo C. Clnica Santa Mara Santiago - Chile

An cuando la laparoscopa ha sido terreno conocido por muchos aos por los gineclogos, quines adems han hecho grandes aportes en el desarrollo de instrumental para ciruga laparoscpica, la aceptacin casi universal de la colecistectoma laparoscpica como un mtodo quirrgico adecuado determin el inters de otras especialidades para explorar sus posibilidades ms all de las fronteras de la laparoscopa tradicional. Su gran auge en los ltimos aos se ha debido fundamentalmente a las significativas ventajas derivadas del mnimo trauma quirrgico, las cuales se traducen en mayor confort postoperatorio, rpida rehabilitacin laboral y mnimas cicatrices cutneas. Otro factor importante es que la tecnologa actual ha permitido el desarrollo de instrumental quirrgico adecuado para trabajar en forma similar a la ciruga abierta a travs de trcares de tamao reducido. Los primeros intentos de laparoscopa urolgica conocidos, se remontan al ao 1976 con Cortesi, quin evala de este modo un paciente con testculo no palpable. Durante muchos aos la laparoscopa en urologa se limit a la investigacin del testculo no descendido no palpable del nio, con buenos resultados en trminos de la precisa ubicacin del testculo pero siempre con recelo respecto de su invasividad. El auge parcial de la ciruga laparoscpica urolgica se deriv de los trabajos de Schueller en linfadenectoma pelviana en cncer prosttico y de Clayman en nefrectomas hace slo 4 aos.

Para la urologa, la ciruga laparoscpica est en sus inicios y tomar todava algn tiempo en afianzarse como un mtodo de aceptacin ms universal, a pesar del desarrollo exponencial que ha tenido en los ltimos 3 aos. En la actualidad se ha expandido lenta y paulatinamente para abarcar un mayor espectro de la ciruga urolgica tradicional incluyendo varicocelectomas, linfadenectoma pelviana de estadificacin, linfadenectomas lumboarticas, ciruga ureteral, ciruga vesical de la incontinencia urinaria y ms recientemente en ciruga renal radical por cncer. El rol de los grupos de trabajo que realizan est ciruga mnimamente invasiva, es demostrar adecuadamente y con series importantes, no slo lo que puede hacerse a travs de los trcares, sino cules son los procedimientos que deben realizarse, la morbilidad asociada a ellos y fundamentalmente el beneficio real que estos mtodos tienen para el paciente. Es nuestra intencin en este captulo describir las patologas urolgicas en las cuales hemos empleado la videolaparoscopa, la tcnica quirrgica empleada y nuestros resultados. CIRUGIA LAPAROSCOPICA RENAL Para el urlogo, la laparoscopa es un mtodo intraperitoneal que permite acceder al retroperitoneo. De este modo, podemos alcanzar el rin y el urter, con las ventajas de una ubicacin anatmica precisa, pero con los posibles inconvenientes de una diseccin intraperitoneal y la eventual contaminacin de la cavidad peritoneal. Tcnica Quirrgica de abordaje renal y ureteral. El procedimiento comienza induciendo una anestesia general con intubacin endotraqueal, la colocacin de sonda uretrovesical y una sonda nasogstrica para descomprensin gstrica.

En la ciruga renal, se coloca al paciente en una posicin similar a la de una incisin toracoabdominal, en decbito lateral de 45 grados con un cojn en el dorso y sujeto a la mesa operatoria. Para el neumoperitoneo y la colocacin de los trcares abdominales anteriores se rota la mesa de tal manera que deja al paciente en decbito dorsal (Figura 1).

Figura 1 : Posicin en decbito lateral derecho para nefrectoma izquierda. La mesa est rotada para la colocacin de los trcares anteriores.

Utilizamos un trcar umbilical de 10 mm. para la ptica, un trcar de 10 mm subcostal en la lnea medioclavicular y un trcar de 5 mm. en la fosa ilaca. Una vez instalados estos trcares, se rota la mesa a su posicin original, lo cual deja al paciente en decbito lateral y permite la cada del colon e intestino a la lnea media (Figura 2). El cirujano y el ayudante de la cmara se ubican por el abdomen del paciente y los otros ayudantes por el dorso.

Figura 2 : Paciente en decbito lateral izquierdo para ciruga renal derecha. En este caso se muestra la posicin de los trcares para una nefrectoma.

La operacin comienza liberando el colon en la gotera parietoclica, incluyendo el ngulo heptico o esplnico del colon, hasta exponer completamente el retroperitoneo. En este momento se colocan uno o dos trcares adicionales en el flanco que ayudarn a la exposicin. la identificacin

ureteral es un punto importante de esta ciruga, ya que su diseccin hacia ceflico permitir la adecuada ubicacin y diseccin del pedculo renal. Para la nefrectoma simple, abrimos la fascia de Gerotta y disecamos el rin a nivel de la cpsula. Como la diseccin del pedculo transcurre a nivel del seno renal, habitualmente es necesario clipear varias ramas arteriales y venosas. La seccin ureteral se realiza una vez liberado completamente el rin (Figura 3).
Figura 3 : Nefrectoma laparoscpica de un rin multicstico.

En el caso de nefrectoma radical por cncer, el nivel de la diseccin es por fuera de la fascia de Gerotta a nivel del plano muscular. El pedculo renal se aborda directamente en su origen de los grandes vasos, por lo cual se hace necesario usar el Endo GIA (AutoSuture) para la seccin de la vena renal, que a ese nivel tiene un dimetro mayor que la longitud de los clips endoscpicos. Una vez completada la nefrectoma se introduce el rin en una bolsa plstica y se extrae por uno de los sitios de puncin. Si el rin es grande, preferimos ampliar la incisin para extraer el rin completo, lo cual es especialmente importante para el estudio anatomopatolgico oncolgico (Figura 4).
Figura 4: Pieza quirrgica que corresponde a rin derecho extirpado por laparoscopa. Este caso corresponde a una nefrectomaradical por cncer.

Los quistes renales, los abordamos directamente, evitando una diseccin colnica mayor. Liberado el quiste, realizamos una puncin evacuadora y el lquido se enva para estudio citolgico y citoqumico. Con la ayuda de tijeras o gancho conectados a la electrocoagulacin, se extirpa la membrana qustica desde su unin al rin, realizando una simultnea hemostasia de los bordes (Figura 5). Se retira la membrana que es enviada a estudio histolgico y se explora la cavidad residual prolijamente. En ocasiones colocamos el epipln en la cavidad para disminuir el riesgo de recidiva.
Figura 5 : Reseccin laparoscpica de quiste renal. Se aprecia el lmite del parnquima renal.

Nefrectoma laparoscpica Los hechos que demoraron la introduccin de la nefrectoma laparoscpica o la ciruga laparoscpica de rganos slidos fueron fundamentalmente los problemas en la diseccin o ligadura de estructuras vasculares grandes y el mtodo de extraccin desde el abdomen. La diseccin se solucion con el desarrollo de instrumental especialmente adaptado para su introduccin a travs de trcares de 5 y 10 mm. de dimetro. Este instrumental permite mantener un campo quirrgico limpio al realizar maniobras de corte y coagulacin inmediatas. La ligadura de estructuras vasculares se puede realizar sin mayores problemas por medio del clipaje con clips de Titanio de los vasos a nivel del hilio renal o de los instrumentos de sutura mecnica endoscpica que permiten realizar la obliteracin y seccin simultnea del vaso.

Los riones pequeos son susceptibles de ser extrados a travs de un sitio de puncin de 10 mm. y en el caso de riones grandes preferimos ampliar la incisin, lo cual no compromete la evolucin posterior del paciente. Existen mtodos de fragmentacin-aspiracin de tejidos slidos, lo cual ha permitido aplicar la nefrectoma laparoscpica o la extirpacin de otros rganos slidos en una mayor proporcin de pacientes, pero no nos parece fundamental su utilizacin, toda vez que dificulta el diagnstico antomo-patolgico. Nuestra serie incluye 16 nefrectomas, las cuales se dividen en 12 nefrectomas simples, 2 nefroureterectomas parciales por doble sistema pieloureteral, 1 nefroureterectoma radical con manguito vesical en un paciente portador de un Carcinoma de pelvis renal y 1 nefrectoma radical por Hipernefroma. El rango de edad fue de 2 a 55 aos. El tiempo quirrgico ha variado de 1 a 5 horas, con un promedio de 2 horas. En un caso, fue necesario convertir a ciruga abierta por un importante proceso fibroso a nivel del pedculo renal lo que impidi una diseccin laparoscpica adecuada. La evolucin postoperatoria de nuestros pacientes ha sido extraordinaria, siendo dados de alta entre 24 horas y 5 das de la ciruga. Si bien la experiencia mundial en nefrectoma laparoscpica es limitada, sta es una tcnica perfectamente reproducible con un tiempo quirrgico apropiado. Aporta un mayor confort al paciente al disminuir el dolor postoperatorio, la morbilidad y el tiempo de recuperacin global. An cuando nuestra opinin inicial fue, que este procedimiento slo debera ser aplicado en pacientes con patologa renal benigna, el conocimiento de la tcnica quirrgica y la existencia de instrumental adecuado nos han llevado a expandir la indicacin a algunos casos de ciruga oncolgica renal. Quistectoma renal laparoscpica Los quistes renales simples son las lesiones tumorales

ms frecuentes del rin. Su incidencia, demostrada por tomografa computada, es de un 20% a la edad de 40 aos y aproximadamente un 33% despus de los 60 aos. Los quistes renales simples son a menudo un hallazgo incidental durante estudios radiolgicos abdominales de rutina. Ocasionamente pueden producir una masa abdominal o dolor, pueden tener hematuria secundaria a ruptura hacia el sistema pielocalicilar, hipertensin secundaria a isquemia segmetaria del rin, hemorragia intraqustica, infeccin, como tambien pueden causar obstruccin pielocalicilar o llevar a la atrofia renal progresiva por compresin del parnquima renal (Figura 6). Especialmente difcil, es el diagnstico diferencial entre una lesin tumoral y un quiste multilocular del rin.

Figura 6 : Tomografa computada de un gran quiste simple renal derecho, con comprensin, del parnquima renal adyacente.

El tratamiento de los quistes renales complicados o sintomticos es la exploracin quirrgica con destechamiento, para lo cual se reseca la delgada membrana y se fulguran los mrgenes. El quiste debe ser inspeccionado en todo su interior y las reas sospechosas de la pared deben ser biopsiadas dado que ocasionalmente un quiste con contenido claro puede tener un tumor en la pared. La reseccin percutnea de los quistes es una ciruga menos invasiva que muestra un xito de slo un 50%, con recurrencia qustica en un 30% y un 20% de quistes residuales. La tcnica de destechamiento o marsupializacin laparoscpica ha sido de reciente introduccin en la prc-

tica clnica y es en nuestra opinin superior a la va percutnea. Permite una mejor diseccin del rin y la identificacin precisa del lmite qustico del parnquima renal normal. Es posible tambin la extirpacin completa de la pared protruyente y la visin completa y aumentada de la superficie interna del quiste. Hemos tratado con esta tcnica a 6 pacientes, con un rango de edad de 22 a 60 aos. En 2 casos se trataba de quistes multiloculares, en 2 casos de quistes grandes sintomticos y en otros 2 pacientes de quistes complejos en los cuales se planteaba el diagnstico diferencial con un hipernefroma qustico. El tiempo quirrgico vari de 50 minutos a 3 horas, y todos fueron dados de alta entre 48 y 72 horas despus del procedimiento. No hubo complicaciones. En otra paciente de 14 aos, que fue operada por laparoscopa con el diagnstico de un quiste renal, nos encontramos con una gran lesin qustica hemorrgica de la glndula suprarenal. Se extirp la lesin sin problemas y la biopsia inform un seudoquiste hemorrgico de la glndula suprarenal. El tratamiento por va laparoscpica de los quistes renales sintomticos es una atractiva alternativa a la tcnica de ciruga abierta. La ciruga laparoscpica del quiste renal es un procedimiento efectivo. Sus ventajas son el mnimo dolor postoperatorio, la disminucin de la prdida sangunea debido a la excelente visualizacin y prolija hemostasia lograda con esta tcnica, y una breve estada hospitalaria. Ciruga pieloureteral En los 2 casos que hemos tenido el abordaje laparoscpico ha sido igual que para ciruga renal. En un paciente hombre de 50 aos, portador de una estenosis ureteral, se realiz una liberacin laparoscpica del urter, comprobando una estenosis pieloureteral por fibrosis extrnseca periureteral. En este caso se practic adems,

una apendicectoma laparoscpica profilctica dado que fue necesario liberar el apndice cecal que se encontraba en posicin retrocecal ascendente subseroso para lograr una buena exposicin renal y ureteral. Otro paciente de 38 aos, presentaba una estenosis pieloureteral genuina, por lo cual se realiz una pieloplasta con la tcnica de Anderson-Hynes. Se resec la unin pieloureteral, se espatul el urter y se efectu una anastomosis con sutura 4-0 continua. En su evolucin present una filtracin constante de orina por el drenaje, por lo cual fue reoperado a los 7 das encontrando una deshicencia parcial de la sutura que se rehizo sin problemas. La pieloplasta es un procedimiento largo y difcil. La dificultad ms importante ha sido la sutura pieloureteral, situacin que evolucionar de acuerdo a la expedicin que adquiera el equipo quirrgico en las tcnicas de sutura laparoscpica. LINFADENECTOMIA LAPAROSCOPICA En urologa, la linfadenectoma de estadificacin es de especial importancia en el manejo del cncer prosttico y cancer testicular. Ambos procedimientos estn asentados en la prctica urolgica corriente y constituyen mtodos de frecuente aplicacin clnica. La laparoscopa en este campo tiene especial indicacin. Linfadenectoma pelviana La estadificacin correcta del cncer pelviano es un elemento clave en la decisin teraputica. Esto est claramente establecido en el cncer prosttico, donde es importante conocer el estado de los ganglios regionales para evitar una ciruga radical prosttica en pacientes con estadio D1 (metstasis ganglionares locales) como tambin para tener una correcta determinacin del estadio tumoral en pacientes seleccionados para tratamiento radiante definitivo. Esto tambin puede ser de importancia en casos de

cncer vesical, en los cuales se puede planificar una quimioterapia preoperatoria y neoayudante de existir micrometstasis ganglionares. Ningn mtodo no invasivo ha sido capaz de determinar con precisin el estado de los ganglios ilacos, por lo cual la linfadenectoma quirrgica abierta es el mtodo de eleccin, ciruga que implica un promedio de 4 das de hospitalizacin y un perodo de 15 das de recuperacin. la linfadenectoma por va laparoscpica ha surgido como una alternativa efectiva, menos invasiva y de rpida recuperacin. Tcnica Quirrgica : La posicin del paciente es en decbito dorsal y Trendelenburg de 30 grados. Siempre se coloca sonda uretrovesical para evitar la distensin vesical que impida la ciruga.
Figura 7 :Posicin de las punciones para linfadenectoma pelviana laparoscpica.

Se coloca un trcar de 10 mm. umbilical para la ptica y otros 2 trcares de 10 mm. en ambos flancos (Figura 7). El cirujano se ubica en el lado contralateral al lado a operar y siempre iniciamos la diseccin del mismo lado del tumor prosttico original, ya que si la biopsia contempornea sale positiva para metstasis, no es necesario continuar con la diseccin contralateral. Se abre el peritoneo en forma longitudinal entre el ligamento umbilical y los vasos espermticos. Se diseca y secciona el conducto deferente, y se comienza la diseccin lateral a la arteria ilaca externa continuando hacia el pubis. Luego se diseca el tejido ganglionar obturatriz y se

prosigue hacia proximal extirpando en bloque el tejido hasta el cruce ureteral. Los lmites de nuestra diseccin extendida, son el borde lateral de la arteria ilaca, el pubis, nervio obturador, pedculos vesicales y la bifurcacin ilaca. En el caso del cncer prosttico puede realizarse una diseccin reducida que incluye exclusivamente los linfonodos del rea obturatriz.
Figura 8:Tejido ganglionar correspondiente a una linfadenectoma pelviana laparoscpica.

El tejido ganglionar se introduce en una bolsa plstica y se extrae por una de la punciones (Figura 8). Dejamos siempre el peritoneo abierto y no utilizamos drenaje. Nuestra casustica se compone de 38 pacientes, con un rango de edad de 22 a 79 aos de edad. El tumor primario fue Cncer de prstata en 30, Cncer de vejiga en 6 y Cncer de ovario en 2. En todos los casos, la ciruga fue indicada para estadificacin previa a ciruga radical o radioterapia en cncer de prstata, o previo a quimioterapia neoayudante o teraputico en cncer vesical infiltrante u ovario. La linfadenectoma fue extendida en 24 casos y reducida en 14, estos ltimos, todos pacientes con cncer de prstata. El procedimiento dur en promedio 90 minutos, con un rango de 45 a 150 minutos. El estudio histolgico confirm la presencia de adecuado material ganglionar en todos los casos, con un rango de 2 a 12 ganglios. Complicaciones ocurrieron en 6 pacientes, principalmente hematoma de la pared. En un paciente se desarroll un hematoma pelviano infectado que debi ser operado a los 7 das, con buena evolucin postoperatoria. Sobre todo en cncer prosttico, la linfadenectoma pelviana laparoscpica ha sido de gran ayuda para definir con mayor acuciosidad la terapia a seguir. Llegar a ser

tambin un excelente complemento para la prostatectoma radical por va perineal. Linfadenectoma lumboartica Para pacientes con tumores testiculares del Tipo no seminoma en estadio clnico I, los regmenes de seguimiento se han constitudo como una alternativa aceptada de manejo. Su propsito es evitar los riesgos y complicaciones de una linfadenectoma retroperitoneal lumboartica en aquellos pacientes con bajo riesgo de progresin. Las objeciones ms importantes de estos protocolos de seguimiento se refieren a que las modalidades actuales de estadificacin, como son el examen fsico, marcadores tumorales y estudios radiolgicos como la linfografa y tomografa computada, no son capaces de identificar aquellos pacientes con enfermedad ganglionar microscpica que podran beneficiarse de una linfadenectoma lumboartica diagnstica. Esto determina una falla por recurrencia retroperitoneal que se aproxima al 30%. Clsicamente la diseccin lumboartica era bilateral y radical, lo cual determinaba la gran morbilidad de la ausencia de eyaculacin, situacin lamentable en pacientes jvenes en edad frtil. En la actualidad sabemos que los tumores testiculares se diseminan a travs de los linfonodos retroperitoneales en una manera predecible, siendo los sitios de predileccin de metstasis, la regin intercavoartica para tumores derechos y la regin paraartica izquierda y preartica para tumores izquierdos. Este hecho junto a una mejor comprensin de la neuroanatoma de la pelvis y de la funcin eyaculatoria llevaron a una modificacin de los lmites de la linfadenectoma retroperitoneal lumboartica. Esta diseccin lumboartica limitada ha conseguido preservar la eyaculacin en un 88% a 100% de los pacientes manteniendo la eficacia teraputica de la linfadenectoma. La linfadenectoma lumboartica es factible de ser realizada con las tcnicas de ciruga laparoscpica, como un

procedimiento de estadificacin en pacientes con tumores testiculares germinales del tipo no seminoma, disminuyendo la morbilidad y el perodo de recuperacin en comparacin muy favorable con la linfadenectoma lumboartica clsica. Tcnica quirrgica : El paciente se ubica en una posicin lateral en 45 grados con el lado a operar hacia arriba, al igual que para realizar una nefrectoma laparoscpica. La mesa es rotada hacia lateral para lograr una posicin inicial en decbito dorsal. Los trcares operatorios se ubican en general de la siguiente forma : 10 mm. umbilical para la ptica conectada a la videocmara, 2 trcares de 5 mm. en posicin subcostal y fosa ilaca ipsilateral, y eventualmente un trcar de 10mm. en el flanco (Figura 9).

Figura 9 :Posicin de las punciones para una linfadenctoma lumboartica derecha. Paciente en decbito lateral izquierdo.

La ciruga comienza realizando una liberacin completa del colon desde el ngulo heptico o esplnico hasta la pelvis, con lo cual colon e intestino delgado caen hacia la lnea media exponiendo el retroperitoneo. Se identifica vena cava, aorta, ambas venas renales, rin y urter, y arteria mesentrica inferior, todos los cuales constituirn los lmites de la diseccin lumboartica. Luego se diseca, clipea y secciona la vena espermtica en su desembocadura y la arteria testicular en su origen desde la aorta, extirpando el cordn espermtico hasta sus ligaduras de la orquiectoma previa. Se prosigue con la diseccin ganglionar desde el nivel de la vena renal hacia caudal, respetando el tronco ganglionar simptico y las ramas vasculares lumbares, hasta completar la diseccin que comprende todo el tejido ganglionar

segn los lmites establecidos para linfadenectoma lumboartica reducida derecha o izquierda. Hemos aplicado esta tcnica en 8 pacientes con tumor testicular no seminoma. En 6 de ellos no exista evidencia clnica de enfermedad ganglionar, y en otros 2 casos, la tomografa computada mostraba probables lesiones ganglionares. El procedimiento tuvo un rango de duracin de 1 hr. 5 min. a 4 horas y todos los pacientes fueron dados de alta antes de 48 horas. Se obtuvo entre 11 y 24 linfonodos en nuestros pacientes. En los 2 con TAC positiva se descart la presencia de compromiso ganglionar. De los 6 pacientes en estadio A clnico, en 3 se encontraron metstasis microscpicas y se encuentran en quimioterapia complementaria. En todos los pacientes hay conservacin de la eyaculacin. La diseccin retroperitoneal lumboartica laparoscpica puede dar un resultado equivalente a la ciruga abierta en la diseccin del tejido ganglionar linftico, disminuyendo el tiempo de recuperacin postoperatorio requerido despus de ciruga abierta (19,20). Con esta tcnica se logra una excelente visualizacin de la cadena simptica facilitada por la magnificacin dada por el video. Nuestros resultados iniciales permiten afirmar que la linfadenectoma retroperitoneal lumboartica por va laparoscpica puede llegar a constitur una buena alternativa en el manejo de los pacientes con tumores testiculares no seminoma de alto riesgo de progresin, especialmente para lograr una adecuada estadificacin con una morbilidad inferior a la de la ciruga tradicional. Otras indicaciones urolgicas Existen otras patologas urolgicas donde la laparoscopa puede jugar un rol que an est por definir, dado que la mayora de las veces deben compararse con tcnicas conocidas de menor conplejidad.

Varicocelectoma El varicocele representa la dilatacin del plexo pampiniforme del cordn espermtico, lo cual es el resutado del flujo retrgrado de sangre venosa desde la vena renal a la vena espermtica del testculo. El varicocele llega a ser clnicamente evidente en la adolescencia. Su incidencia aumenta progresivamente hasta llegar a un 15% de la poblacin masculina, pudiendo alcanzar hasta un 40% de los hombres evaluados por fertilidad. Cualquier procedimiento quirrgico tendiente a la correccin del varicocele debe cumplir los requisitos de ligar adecuadamente las venas espermticas comprometidas y evitar el dao a la arteria, linfticos y conducto deferente. Dentro de las alternativas de tratamiento, la mayora de los urlogos optan por la ciruga, ya sea por va inguinal o retroperitoneal alta. Menos opiniones favorables tiene la embolizacin percutnea de la vena espermtica, con una falla del 15% y la posibilidad de migracin de los dispositivos de oclusin. La complicacin ms frecuente de la varicolectoma es el hidrocele secundario a obstruccin linftica, con una incidencia que vara de un 3% a 33%. La incidencia real de ligadura de la arteria testicular no es conocida, pero parece ser ms frecuente que lo que se cree. La lesin de la arteria testicular puede resultar o no en atrofia testicular, pero cuando esto ocurre, es un evento catastrfico, sobre todo en un paciente tratado por infertilidad. Esta eventualidad es menos probable en el caso de las tcnicas de ligadura venosa retroperitoneal o inguinal alta debido a la existencia de colaterales deferenciales o cremastricas. Con el fin de evitar las complicaciones testiculares de la ciruga del varicocele, aplicamos una tcnica laparoscpica similar a la ligadura retroperitoneal alta. Tcnica quirrgica : La ciruga laparoscpica se realiza con anestesia general y no se usa, rutinariamente, sonda uretro-vesical ni

sonda nasogstrica. El paciente es colocado en la posicin de Trendelenburg y se efecta el neumoperitoneo en la forma habitual. Empleamos slo 3 trcares, ya sea varicocele uni o bilateral, uno de 10 mm. umbilical para la cmara, otro de 10 mm. en la fosa ilaca derecha para la endoclipera y otro de 5 mm. en fosa ilaca izquierda para una pinza de trabajo. El cirujano se ubica en el lado opuesto al que ser operado. Se identifica el anillo inguinal interno, los vasos espermticos, el conducto deferente y el ligamento umbilical lateral (Figura 10). Se abre con tijeras el peritoneo parietal sobre los vasos espermticos, y se disecan las venas, separndolas de la arteria y las fibras del msculo cremster.
Figura 10 :Fotografa operatoria y esquema interna izquierda.

de la regin inguinal

Cada una de las venas se ocluye con 1 o 2 clips a cada lado y se seccionan. La arteria se visualiza claramente como una estructura pulstil. En caso de ocurrir un espasmo, se pueden instilar unas gotas de Papaverina. Se operaron con esta tcnica a 100 pacientes, cuyo rango de edad fue de 9 a 52 aos. La indicacin quirrgica fue pacientes, Atrofia testicular con 23, y por dolor testicular crnico bilateral en 61 casos e izquierdo por infertilidad en 65 varicocele grado III en en 12. El varicocele fue solamente en 39.

En 2 pacientes se repar simultneamente una hernia inguinal indirecta. Complicaciones ocurrieron en 12 pacientes, siendo la ms frecuente, el hematoma tardo en los sitios de puncin. En 2 casos ocurri lesin de los vasos epigstricos al momento de la colocacin de un trcar de trabajo, resuelto por ligadura percutnea bajo gua laparoscpica. La complicacin ms grave fue una perforacin puntiforme de colon sigmoides en un nio de 9 aos, la cual se solucion exitosamente por laparotoma explorada y sutura al 5 da. Todas estas complicaciones se presentaron en los primeros 50 casos de la serie. Luego del cambio de la tcnica de neumoperitoneo a minilaparotoma y del entrenamiento del equipo quirrgico en los procedimientos de ciruga laparoscpica, no hemos tenido que lamentar complicaciones graves. En el seguimiento alejado, no hemos tenido complicaciones testiculares como hidrocele, atrofia testicular o epidimitis isqumica. Recurrencia del varicocele ha ocurrido en slo 2 pacientes. An cuando la va laparoscpica no debiera ser la tcnica de eleccin en la ciruga del varicocele, es una alternativa posible de aplicar en su tratamiento. Los elementos negativos de esta va, son que dispone al paciente a complicaciones de mayor seriedad que las tcnicas habituales y que requiere de un entrenamiento mayor o distinto que ellas. Sin embargo, hechas estas consideraciones, en nuestra opinin es de especial indicacin en casos de varicocele bilateral e infertilidad, o en pacientes en quines ha fracasado la va inguinal dado que existe menor riesgo de comprometer la vascularizacin testicular. La reparacin simultnea de una hernia inguinal agrega una ventaja ms a este procedimiento de varicocelectoma. Incontinencia urinaria femenina La incontinencia urinaria femenina de esfuerzo constituye un problema de frecuente consulta en la prctica urolgica

y ginecolgica. Se define como la prdida involuntaria de orina asociada a un aumento brusco de la presin intraabdominal, y ocurre cuando la presin intravesical sobrepasa la presin uretral mxima en ausencia de contraccin vesical. Durante el esfuerzo, la uretra y el cuello vesical cambian su posicin anatmica descendiendo en la pelvis lo que provoca el escape urinario. Desde que en 1949, Marchall, Marchetti y Krantz introdujeron su procedimiento de correccin de la incontinencia, ms de 60 tcnicas han sido descritas. Todas las cuales buscan suspender el cuello vesical y uretra y reponerlo en su posicin anatmica original. Nuestro grupo comenz recientemente con la correccin laparoscpica de la incontinencia urinaria femenina, aplicando una tcnica que es una variante del mtodo de Bursch, esto es, la pexia del tejido parauretral al ligamento de Cooper. Tcnica quirrgica : La paciente se coloca en una posicin de litotoma modificada, con un Trendelenburg de 30 grados. Usamos un trcar de 10 mm. umbilical para la ptica y 2 trcares adicionales de trabajo: uno de 5 mm. pararectal izquierdo y otro de 10 mm. pararectal derecho (Figura 11). Se llena la vejiga con solucin fisiolgica y se diseca el peritoneo, seccionando el uraco, para entrar al espacio prevesical. Con ayuda de un tacto vaginal, disecamos y exponemos la uretra y el tejido vaginal parauretral a ambos lados. Luego exponemos el ligamento de Cooper. A travs del trcar de 10 mm. se introduce una sutura no
Figura 11 : Posicin de las punciones

para uretropexia laparoscpica.

absorbible 2-0 con aguja pequea y se pasa un punto doble al tejido parauretral, ayudado con la palpacin vaginal. Este mismo punto transfixia el ligamento de Cooper y luego se anuda con nudos extracorpreos. Similar procedimiento se realiza al lado contralateral. Luego se repone el peritoneo con puntos separados o clips de hernia. Se deja una sonda vesical que se retira a las 48 horas. Hemos utilizado esta tcnica de correccin en 6 pacientes con incontinencia urinaria grados I y II. En todas ellas se retir la sonda a las 48 horas, siendo dadas de alta en forma inmediata. No hemos observado complicaciones ni recidiva de la incontinencia en un plazo de observacin de 6 meses. An cuando esta tcnica aparece como atractiva, sus resultados son an muy iniciales y debern esperar todava un tiempo. La crtica ms importante es que deber compararse con otras tcnicas poco invasivas como son los procedimientos vaginales de la ciruga de la incontinencia. Ureterolitotoma A pesar de los notables avances quirrgicos y tecnolgicos en el tratamiento de la litiasis urinaria, siempre subsisten situaciones en las cuales la ciruga abierta tradicional, contina teniendo una indicacin precisa, ya sea como tratamiento inicial o ante el fracaso de los procedimientos menos invasivos. Ante esta situacin nos ha parecido interesante continuar con el concepto de ciruga mnimamente invasiva y es as como hemos intentado aplicar la ciruga laparoscpica en casos puntuales con indicaciones de ciruga abierta. Tcnica quirrgica: En todos nuestros casos el clculo se localiz por debajo de los vasos ilacos, por lo cual el paciente se coloc en posicin de litotoma modificada. El neumoperitoneo lo realizamos con tcnica abierta, colocando un trcar de 10

mm. en posicin umbilical para la ptica de 0 grados. Trcares adicionales de trabajo se colocan en la siguiente posicin : uno de 10 mm. suprapbico y dos de 5 mm. en el flanco correspondiente a lado del clculo (Figura 12).
Figura 12 : Localizacin de los trcares para una ureterolototoma derecha.

Se diseca la gotera parietoclica liberando el colon hasta localizar el urter que es fcilmente visible cruzando los vasos ilacos. En este momento se aisla y tracciona el urter con una cinta, maniobra que facilita la diseccin distal y evita la migracin del clculo. Se realiza una ureterotoma con tijera fina sobre el clculo, el cual se extrae por el trcar de 10 mm. Bajo cistoscopa se asciende un tutor ureteral en doble J, guiado por va laparoscpica, y luego se sutura el urter con puntos separados o sutura continua de cido poligliclico 4-0. Se deja un drenaje aspirativo exteriorizado por uno de los sitios de puncin de 5 mm., y se retroperitoniza el urter aproximando el colon a la pared lateral con clips metlicos. Se trataron 6 pacientes, 5 mujeres y 1 hombre, con un rango de edad de 29 a 57 aos. En 5 de ellos, la ciruga laparoscpica se plante como tratamiento primario y en uno, por fracaso de ciruga endoscpica. El tiempo operatorio vari de 80 a 100 minutos. El cierre ureteral fue con puntos separados y nudos extracorpreos en 5 casos y una sutura continua en nuestro ltimo paciente. El alta del paciente vari entre 24 y 48 horas y no tuvimos complicaciones.

El drenaje se retir en promedio a las 36 horas y el tutor ureteral en 2 semanas. La ciruga abierta de la litiasis urinaria constituye en la actualidad un mtodo de excepcin en el tratamiento quirrgico de esta condicin. La endourologa y la litotripsia extracorprea logran solucionar en conjunto o por separado ms del 90% de estos casos, ofreciendo adems menor morbilidad quirrgica y una rpida rehabilitacin laboral. la ciruga abierta queda entonces restringida a situaciones muy puntuales como pueden ser el tamao del clculo o la presencia de patologas asociada como estenosis ureteral, litiasis intrarenal mltiple y algunos casos de litiasis coraliforme. An cuando la laparoscopa es una indicacin de excepcin en el tratamiento quirrgico de la litiasis urinaria, constituye una mejor alternativa que la ciruga tradicional en el manejo de la litiasis urinaria con indicacin de ciruga abierta. Sus ventajas no son solamente la mejora del aspecto esttico al evitar la cicatriz abdominal, sino que mantiene las ventajas de la actual ciruga mnimamente invasiva urolgica de la litiasis urinaria. Laparoscopa diagnstica Hemos efectuado una exploracin laparoscpica y biopsia en 3 pacientes con lesiones tumorales. El diagnstico fue Cncer de ovario en 2 casos y Cncer retroperitoneal en 1. La biopsia, dirigida por laparoscopa, se realiz con tijeras a travs de un trcar adicional en 2 casos y percutnea con aguja Tru-Cut en otro. Se realiz tambin una laparoscopa en 2 pacientes con endometriosis y una ooforectoma bilateral en un paciente con cncer de mama. Los procedimientos no tuvieron complicaciones.

CIRUGIA LAPAROSCOPICA UROLOGICA EN NIOS Testculo no palpable. Criptorquidia es el trmino utilizado para el testculo localizado fuera del escroto. Su frecuencia aproximada es de 1 en 150 nios, 10% a 20% de los cuales no son palpables. Si bien el manejo del testculo no descendido y palpable est bastante claro y reglado, no sucede lo mismo con aquel no palpable. El hecho de no poder establecer preoperatoriamente con claridad la ubicacin de ese testculo es muchas veces la causa del fracaso de la ciruga, resultando ms una orquiopexia o terminando en una orquiectoma no deseada. Por otra parte, en ausencia del testculo, se puede terminar en un procedimiento quirrgico largo e infructuoso. De todas las tcnicas utilizadas para localizar el testculo no palpable (angiografa, venografa, ecografa, tomografa computada, resonancia magntica), la laparoscopa es la nica que ha demostrado resultados exitosos entre un 88 a 100%. Su utilidad es que no slo permite una buena localizacin del testculo para complementar con una ciruga adecuada, sino que tambin permite obviar una ciruga en casos de ausencia testicular o realizar la maniobra de Fowler - Stephens para resolver adecuadamente la orquiopexia de un testculo intraabdominal. Tcnica quirrgica : Como se trata de pacientes peditricos, usamos una puncin de 5 mm. umbilical para la exploracin con la ptica (Figura 13).
Figura 13 : Laparoscoa por testculo no palpable a travs de un trcar umbilical de 5 mm.

Siempre inspeccionamos el lado del testculo presente primero, y luego, buscamos por signos que indiquen la pre-

sencia del testculo no palpable: conducto deferente y su trayecto, vasos espermticos, su tamao y trayecto, y la forma del orificio inguinal profundo. En caso de encontrar vasos espermticos y deferente ciegos, el procedimiento termina ah. Si hay vasos y deferente entrando en forma normal al orificio inguinal, se termina la laparoscopa y se explora por va inguinal para efectuar la orquiopexia. Si hay un testculo intraabdominal con testculo contralateral normal (Figura 14), se puede realizar una orquiectoma o podemos optar por realizar un clipaje de los vasos espermticos (tcnica de Fowler Stephens) y realizar una orquiopexia 6 meses ms tarde con circulacin colateral desarrollada.
Figura 14 : Fotografa operatoria de un testculo intraabdominal derecho, el cual se ubica encima del msculo psoas.

Nuestra experiencia es de 21 pacientes, con un rango de edad de 1 ao 2 meses a 13 aos en 19 nios y 2 adultos de 36 y 41 aos. En todos los casos se realiz examen fsico seriados y ecografa abdominal e inguinal, no logrando la ubicacin testicular. La laparoscopa tuvo una correlacin de 100% con los hallazgos en la exploracin inguinal en 15 pacientes. No se realiz exploracin en 3 nios con ausencia de vasos y deferente a la laparoscopa. En 2 nios con testculo intraabdominal bilateral se practic la maniobra de Fowler - Stephens con clipaje de los vasos espermticos, y en uno de ellos ya efectuamos la orquidopexia bilateral asistida por laparoscopa a los 4 meses. En un adulto con un testculo intraabdominal realizamos una orquiectoma laparoscpica. No hubo complicaciones de la laparoscopa o de la orquiopexia y la ciruga fue ambulatoria en todos los ca-

sos. Nefrectoma Laparoscpica La experiencia adquirida con la tcnica de nefrectoma en adultos nos ha permitido expandir su indicacin a nios. La tcnica es similar a la utilizada en adultos, con la nica diferencia que en nios pequeos usamos la ptica de 5 mm. en posicin umbilical (Figura 15).
Figura 15 : Posicin de las punciones para nefrectoma laparoscpica izquierda en un nio de 2 aos.

Hemos operado 6 nios, con un rango de edad de 2 a 14 aos. En 5 practicamos una nefrectoma total y en un caso una nefroureterectoma parcial del sistema superior de un doble sistema pieloureteral. Llamativamente su evolucin postoperatoria ha sido excelente, sin complicaciones, y en todos ellos el alta ha sido precoz. La nefrectoma laparoscpica en nios ha constitudo un excelente mtodo quirrgico, con ventajas significativas en su evolucin, dolor postoperatorio y deambulacin precoz. CONCLUSION La primera descripcin de una inspeccin endoscpica de la cavidad abdominal fue en 1901 cuando Kellig utiliz un cistoscopio de Nitze y aire ambiental filtrado, realizando el procedimiento tanto en perros como en humanos. Aunque los gineclogos y gastroenterlogos utilizaron ampliamente la laparoscopa como una herramienta diagnstica en sus especialidades, el mayor impulso se produjo hace ya 30 aos, cuando autores como Steptoe, Hulka y Semm publicaron extensamente sobre equipos y tcnicas quirrgicas laparoscpicas.

La laparoscopa fue entonces patrimonio de los gineclogos, quines realizaron procedimientos no slo de exploracin pelviana sino que tambin ciruga laparoscpica tan diversa como en embarazos tubarios, reseccin de quistes ovricos, ooforectomas, esterilizacin tubaria, etc. La realizacin de la primera colecistectoma laparoscpica por un P. Mouret en el ao 1987, determin el gran auge en la aplicacin de este procedimiento en la ciruga abdominal, expandindose rpidamente en el campo quirrgico general no slo para tratar la vescula biliar enferma, sino que tambin para realizar otros procedimientos como hernioplasta, apendicectoma, vagotoma supraselectiva, ciruga esofgica, etc. Hasta hace poco tiempo, el inters de los urlogos por desarrollar esta tcnica haba sido escaso. En urologa su indicacin fundamental fue en campo del diagnstico del testculo no palpable del nio, las ventajas tericas y prcticas de esta ciruga han incrementado el inters y han llevado a su implementacin dentro de la gran gama de la ciruga urolgica tradicional. Su aplicacin ms extensa se inicia en mayo de 1991 con la descripcin de Schuessler de su tcnica de linfadenectoma laparoscpica en el estadiaje del cncer de prstata. La primera descripcin de una nefrectoma laparoscpica es la realizada por Clayman y colaboradores en agosto del ao 1991, quines desarrollaron los pasos tcnicos para realizar este procedimiento. Nuestro grupo inicia la experiencia en ciruga laparoscpica urolgica en abril del ao 1992, inicialmente en el tratamiento del varicocele, ampliando luego la indicacin a linfadenectomas pelvianas, investigacin del testculo no palpable, biopsia laparoscpica de masas abdominales y ciruga renal como nefrectomas y ciruga del quiste renal. La laparoscopa en urologa constituye para los urlogos una va transperitoneal para solucionar patologa retroperitoneal. En nuestro caso hemos tenido una evolucin progresiva desde la varicocelectoma hasta la nefrectoma laparoscpica, lo que nos permite enfrentar con mayor seguridad la patologa urinaria.

La adquisicin de experiencia tcnica en ciruga laparoscpica nos ha permitido introducir paulatinamente este concepto en la ciruga urolgica tradicional. A pesar del entrenamiento que existe en urologa para una gran variedad de procedimientos de ciruga endoscpica, tales como ciruga prosttica, vesical, y ciruga de la litiasis, la laparoscopa se ha encontrado con el escepticismo generalizado de los urlogos. Esta negativa formal a ver en la ciruga laparoscpica un procedimiento de aplicacin real y efectiva depende de varios factores. Por una parte, a que la patologa urolgica es especialmente retroperitoneal, por tanto debemos acceder primero a la cavidad peritoneal para luego ir a operar al retroperitoneo, lo cual implica conceptos de ubicacin anatmica y diseccin quirrgica algo distintos. Por otra parte, no existe ningn procedimiento urolgico que tenga la frecuencia de la colecistectoma, que permita que un urlogo adquiera suficiente experiencia en un plazo corto de tiempo como para dominar la tcnica y aplicarla con mayor confianza. Los cirujanos estamos dispuestos a aceptar una cuota de sacrificio personal del paciente para afrontar el dolor postoperatorio y la cicatriz cutnea que reflejarn un trabajo bien hecho y una patologa resuelta, la gran mayora de las veces. Pero nos es ms difcil aceptar una mayor cuota de sacrificio personal para introducir una tcnica quirrgica nueva que demande mayor tiempo quirrgico y ms entrenamiento. Es nuestra responsabilidad evaluar si estas nuevas tcnicas pueden y deben ser utilizadas regularmente en la prctica habitual. Los pacientes lgicamente, en la medida de su informacin, exigirn menos dolor, mnimas cicatrices cutneas y rpida rehabilitacin fsica. En cirujano debe ser capaz de vencer su escepticismo, evaluar cientficamente el mtodo, analizar sus pro y contras, y establecer maduramente si realmente lo nuevo es mejor.

Si el procedimiento laparoscpico es mejor que los mtodos tradicionales slo se podr determinar con una buena experiencia y observacin prolongada. Esta es una ciruga que puede ser rpidamente aprendida por cirujanos con buena formacin y experiencia quirrgica previa, es un campo de exploracin fascinante y todos los das asistimos al desarrollo de nuevos instrumentos operatorios que facilitan la ciruga y acortan el tiempo operatorio. Sin embargo, nada debe reemplazar al buen juicio y criterio mdico, que son finalmente los elementos que deben primar en la decisin quirrgica. BIBLIOGRAFIA 1.- Cortesi N, Ferrari P, Zambarda E, Manetti A, Baldini A, Morano FP : Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy. Endoscopy 1976; 8:33-37. 2.- Schuessler WW, Vancaille TG, Reich H, Griffith DP : Transperitoneal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J Urol 1991;145:988-991. 3.- Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. : Laparoscopic nephrectomy : Initial case report. J. Urol 1991;146:278282. 4.- Castillo O, Whler C : Ciruga laparoscpica Urolgica. En : Ciruga Laparoscpica, Ed. Sociedad de Cirujanos de Chile, Santiago, Mediterrneo, 1993, pg. 177-184. 5.- Donovan JF, Winfield HN : Laparoscopic varix ligation. J Urol 1992; 147:77-81. 6.- Clayman RV, Kavoussi LR, McDougall EM, et al. : Laparoscopic nephrectomy: A review of 16 cases. Surg Lap End 1992;2:29-34. 7.- Castillo O, Van Cauwelaert R, Whler C, Oate R, Stange P, Aguirre C, Azcar G, Arellano L : Nefrectoma laparoscpica: localization of nonpalpable testes. J Urol 1984;131:728729. 34.-Weiss RM, Seashore JH: Laparoscopic in the management of the nonpalpable testis: J Urol 1987;138:382-384.

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