Varises ESOFAGUS Definisi Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai dengan pembesaran abnormal pembuluh darah vena

di esofagus bagian bawah. Esofagus adalah saluran yang menghubungkan antara kerongkongan dan lambung. Varises esofagus terjadi jika aliran darah menuju hati terhalang. Aliran tersebut akan mencari jalan lain, yaitu ke pembuluh darah di esophagus, lambung, atau rectum yang lebih kecil dan lebih mudah pecah. Yidak imbangnya antara tekanan aliran darah dengan kemampuan pembuluh darah mengakibatkan pembesaran pembuluh darah (varises). Varises esophagus biasanya tidak bergejala, kecuali jika sudah robek dan berdarah.

Etiologi Normalnya, darah dari usus limpa Anda, dan pankreas memasuki hati Anda melalui pembuluh darah besar yang disebut vena portal. Tetapi jika jaringan parut blok sirkulasi melalui hati, darah back up, yang menyebabkan peningkatan tekanan dalam vena portal (hipertensi portal). Ini memaksa ke dalam pembuluh darah kecil di, perut kerongkongan Anda dan kadang-kadang dubur Anda. Darah menyebabkan kelebihan ini, rapuh vena berdinding tipis untuk balon luar dan kadang-kadang pecah dan berdarah. Setelah varises mengembangkan, mereka terus tumbuh lebih besar. Penyebab utama varises esophagus. Varises esofagus biasanya merupakan komplikasi sirosis. Ini gangguan serius hati, yang merupakan bekas luka ireversibel dari jaringan hati, sering hasil dari penyakit hati alkoholik atau hepatitis B atau infeksi C. Lain gangguan hati, sirosis bilier primer, yang merusak saluran kecil yang membawa empedu, juga dapat menyebabkan parut pada jaringan hati dan menyebabkan varises kerongkongan. Sekitar sepertiga orang dengan varises esophagus akan mengembangkan perdarahan. Tandatanda dan gejala dari jangkauan perdarahan esofagus dari ringan sampai parah dan mencakup: • Muntah darah

• Tinja hitam seperti ter • Kencing menjadi sedikit • Sangat haus • Pusing • Syok Varises esophagus biasanya merupakan komplikasi sirosis. Sirosis adalah penyakit yang ditandai dengan pembentukan jaringan parut di hati. Penyebabnya antara lain Hepatitis B dan C, atau konsumsi alcohol dalam jumlah besar. Penyakit yang dapat menyebabkan sirosis adalah tersumbatnya saluran empedu. Beberapa keadaan lain yang juga dapat menyebabkan varises esofagus : · Gagal jantung kongestif yang parah. Hal ini terjadi ketika hati Anda tidak dapat memompa cukup darah untuk memenuhi Tubuh kebutuhan Anda. Pada gagal jantung kongestif, darah punggung sampai ke vena antara hati dan sisi kanan jantung anda, meningkatkan tekanan darah dalam vena portal. · Trombosis. Adanya bekuan darah di vena porta atau vena splenikus. Suatu bekuan darah dalam vena portal atau di vena lienalis, yang feed ke dalam vena portal, bisa menyebabkan varises esophagus. · Sarkoidosis Ini penyakit radang dimulai di paru-paru Anda, tetapi dapat mempengaruhi hampir setiap organ dalam tubuh Anda, termasuk hati Anda. Hal ini jarang menyebabkan sirosis. · Schistomiasis. Infeksi parasit ini mempengaruhi jutaan orang di negara berkembang, khususnya bagian Afrika, Amerika Selatan, Karibia, Timur Tengah dan Asia Tenggara. Hal ini dapat merusak hati serta paru-paru, usus dan kandung kemih. · Sindrom Budd-Chiari. Dalam kondisi yang jarang, gumpalan darah menyumbat pembuluh darah yang membawa darah keluar dari hati Anda.

Meskipun banyak orang dengan penyakit hati lanjut mengembangkan varises esophagus, kurang dari setengah pendarahan pengalaman.Varises lebih cenderung berdarah jika Anda memiliki: · Tinggi tekanan vena portal. Risiko perdarahan meningkat dengan jumlah tekanan dalam vena portal. · Varises besar. Semakin besar varises, semakin besar kemungkinan mereka untuk berdarah. · Tanda Merah di varises. Bila dilihat melalui endoskopi , terang serat optik alat beberapa varises menunjukkan panjang merah, garis-garis merah atau bintik. Tanda-tanda menunjukkan risiko tinggi perdarahan. · Parah sirosis atau gagal hati. Paling sering, Anda penyakit hati yang berat lagi, kemungkinan varises lebih berdarah. · Penumpukan cairan. Penyakit hati dapat menyebabkan sejumlah besar cairan menumpuk di rongga perut (ascites). Beberapa faktor berperan dalam penumpukan cairan, termasuk hipertensi portal dan perubahan hormon dan bahan kimia yang mengatur cairan dalam tubuh Anda. Memiliki kelebihan cairan ini meningkatkan risiko perdarahan variceal. · Penggunakan alcohol yang berkelanjutan. Jika penyakit hati Anda adalah terkait alkohol, risiko pendarahan variceal jauh lebih besar jika Anda terus minum. · Acid reflux atau asam empedu yang kembali (refluks) ke dalam kerongkongan mengikis lapisan esofagus, yang dapat memicu perdarahan. Komplikasi utama varises esofagus adalah perdarahan. Varises esofagus biasanya rentan terjadi perdarahan ulang, terutama dalam 48 jam pertama. Kemungkinan terjadi perdarahan ulang juga meningkat pada penderita usia tua, gagal hati atau ginjal, dan pada peminum alkohol. Komplikasi varises esofagus adalah : · Syok hipovolemik. Hal ini terjadi ketika tubuh Anda kehilangan beberapa, sering setidaknya satu-kelima, volume darahnya. Gejala termasuk tekanan darah rendah, nadi cepat, lemah, berkeringat, gelisah, kebingungan mental dan mungkin pingsan. · Ensefalopati. Sebuah hati yang rusak kurang efektif mengeluarkan racun dari tubuh Anda - biasanya salah satu kuncinya tugas hati. Penumpukan racun dapat merusak otak Anda, yang menyebabkan perubahan mental perilaku Anda, negara dan kepribadian (ensefalopati hepatik). Tanda dan gejala termasuk pelupa, kebingungan dan perubahan mood, dan dalam kasus yang paling parah,

delirium dan koma. · Infeksi, misalnya pneumonia aspirasi. Aspirasi pneumonia, yang terjadi ketika Anda secara tidak sengaja muntah menghirup atau zat lain ke dalam paru-paru, bisa menjadi komplikasi yang mengancam kehidupan perdarahan varises atau perlakuan tertentu untuk mengendalikan mereka. Patofisiologi Mayoritas darah dari kerongkongan yang dikeringkan melalui vena esofagus , yang membawa terdeoksigenasi darah dari kerongkongan ke vena azigos , yang pada gilirannya mengalir langsung ke dalam vena cava superior . Vena ini tidak memiliki bagian dalam pengembangan varises kerongkongan. Darah yang tersisa dari kerongkongan yang mengalir ke vena permukaan lapisan mukosa esofagus, yang mengalir ke pembuluh darah koroner ( kiri vena lambung ), yang pada gilirannya mengalir langsung ke dalam vena portal . Vena superfisial (biasanya hanya sekitar 1mm diameter) menjadi buncit sampai dengan 1-2 cm diameter dalam hubungan dengan hipertensi portal. Tekanan normal portal adalah sekitar 9 mmHg dibandingkan dengan tekanan vena cava inferior dari 2-6 mmHg. Hal ini menciptakan gradien tekanan normal 3-7 mmHg. Jika naik tekanan portal diatas 12mmHg, gradien ini meningkat menjadi 7-10 mmHg. Sebuah gradien yang lebih besar dari 5 mmHg dianggap hipertensi portal . Pada gradien yang lebih besar dari 10 mmHg, aliran darah meskipun sistem portal hepatik yang diarahkan dari hati ke daerah dengan tekanan vena rendah. Ini berarti bahwa sirkulasi agunan berkembang di bawah kerongkongan , dinding perut, perut , dan rektum . Pembuluh darah kecil di daerah ini menjadi buncit, menjadi lebih tipis berdinding, dan muncul sebagai varicosities. Selain itu, kapal ini kurang didukung oleh struktur lain, karena mereka tidak dirancang untuk tekanan tinggi. Dalam situasi di mana portal tekanan meningkat, seperti dengan sirosis , ada pelebaran pembuluh darah di anastomosis , yang mengarah ke varises kerongkongan. Trombosis vena limpa adalah suatu kondisi yang jarang yang menyebabkan varises kerongkongan tanpa tekanan portal mengangkat. splenektomi dapat menyembuhkan pendarahan variceal karena trombosis vena limpa. Varises juga dapat terbentuk di daerah lain dari tubuh, termasuk perut ( varises lambung ), duodenum ( varises duodenum ), dan rektum ( varises dubur ). Pengobatan jenis varises mungkin berbeda.

Diagnosis Jika Anda memiliki sirosis atau penyakit hati lainnya serius, dokter Anda mungkin layar Anda untuk varises esophagus, kadang sesering setiap tahun atau dua. Tes ini biasanya digunakan untuk mencari varices: 1. Endoskopi. Untuk tes ini, dokter menyisipkan, tipis fleksibel, tabung bercahaya (endoskop) melalui mulut dan masuk ke kerongkongan Anda. Jika ada pembuluh darah melebar ditemukan, mereka dinilai menurut ukuran dan diperiksa untuk bercak merah, yang biasanya menunjukkan risiko signifikan pendarahan. Sebuah endoskopi esophagus membutuhkan waktu sekitar 20 sampai 30 menit, dan risiko yang umumnya kecil. Efek samping yang paling umum adalah sakit tenggorokan dari menelan endoskopi. 2. Tes Imaging dan tomography CT (Kedua komputerisasi) scan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat digunakan untuk mendiagnosa varises kerongkongan. Tidak seperti endoskopi, tes ini noninvasive juga memungkinkan dokter untuk memeriksa hati Anda dan sirkulasi dalam vena portal. Tapi tes pencitraan yang tidak efektif untuk menemukan varises sebagai endoskopi adalah, dan mereka tidak berguna untuk menentukan yang varises cenderung berdarah. Untuk itu, mereka paling sering digunakan selain untuk endoskopi atau ketika endoskopi tidak dapat dilakukan. Pengobatan Tujuan pengobatan pada varises esofagus adalah mencegah atau mengatasi perdarahan. Untuk itu biasanya digunakan obat untuk menurunkan tekanan darah(beta bloker), termasuk tekanan darah di vena porta. Perdarahan pada varises esofagus harus segera diatasi, jika tidak dapat terjadi kematian. Hal yang dapat dilakukan untuk mengatasi perdarahan antara lain: • Ligasi varises, yaitu dengan mengikat pembuluh darah yang sedang berdarah dengan pita

elastis. Ini adalah pengobatan pilihan untuk perdarahan varices esophagus. Selama prosedur ini, dokter menggunakan endoskopi untuk menjerat varises dengan band elastis, yang pada dasarnya "mencekik" pembuluh darah. Ligasi Variceal biasanya menyebabkan komplikasi serius lebih sedikit daripada perlakuan lainnya. Ini juga kurang kemungkinan mengakibatkan pendarahan berulang. • Terapi injeksi endoskopi, yaitu menyuntik pembuluh darah dengan larutan tertentu agar pembuluh darah tersebut berhenti berdarah. Pada prosedur ini, perdarahan varises yang disuntikkan dengan solusi yang menyusut mereka. Pendarahan biasanya dikendalikan setelah perawatan satu atau dua, namun komplikasi dapat terjadi, termasuk perforasi kerongkongan dan parut pada esofagus yang dapat menyebabkan gangguan menelan (disfagia). • Obat-obatan. Obat berjudul A octreotide (Sandostatin, Sandostatin LAR sering digunakan dalam kombinasi dengan terapi endoskopi untuk mengobati perdarahan dari varises kerongkongan. Octreotide bekerja dengan mengurangi tekanan di varises. Obat ini biasanya berlangsung selama lima hari setelah episode perdarahan. • Balon tamponade. Prosedur ini kadang-kadang digunakan untuk menghentikan pendarahan parah sambil menunggu prosedur yang lebih permanen. Tabung A dimasukkan melalui hidung dan ke dalam perut dan kemudian meningkat. Tekanan terhadap pembuluh darah Anda sementara dapat menghentikan pendarahan. • Pintasan portosistemik intrahepatik transjugularis. Shunt Dalam prosedur ini, disebut portosystemic shunt intrahepatik transjugular (TIPS), tabung kecil yang disebut shunt ditempatkan antara vena portal dan vena hati, yang membawa darah dari hati Anda kembali ke jantung Anda. Tabung ini tetap terbuka dengan stent logam. Dengan menyediakan jalur buatan untuk darah melalui hati, shunt sering dapat mengontrol perdarahan dari varises kerongkongan. Tapi TIPS dapat menyebabkan sejumlah komplikasi serius, termasuk gagal hati dan ensefalopati, yang dapat berkembang ketika racun yang biasanya akan disaring oleh hati dilewatkan melalui shunt langsung ke dalam aliran darah. TIPS terutama digunakan ketika semua pengobatan lain gagal atau sebagai tindakan sementara pada orang menunggu pencangkokan hati. • Transplantasi hati. Karena tidak ada perawatan yang sepenuhnya berhasil dalam mencegah perdarahan ulang episode dan karena perawatan diri menimbulkan risiko yang signifikan, transplantasi hati adalah pilihan untuk orang-orang dengan atau berulang pendarahan parah varises kerongkongan. Meskipun transplantasi hati sering berhasil, jumlah orang yang menunggu transplantasi organ outnumbers jauh tersedia. Anda mungkin menghadapi rintangan tambahan jika penyakit hati Anda adalah hasil dari hepatitis alkohol. Beberapa pusat kesehatan tidak akan melakukan transplantasi hati pada orang dengan penyakit hati alkoholik atau mengharuskan anda menjauhkan diri dari alkohol selama sedikitnya enam bulan sebelum Anda memenuhi syarat untuk operasi transplantasi. Histologi Vena submukosa yang meluas adalah fitur histologis yang paling menonjol dari varises esofagus.

Perluasan submucosa mengarah ke elevasi dari mukosa di atas jaringan sekitarnya yang terlihat selama endoskopi dan merupakan fitur kunci diagnostik. Bukti perdarahan variceal baru-baru ini mencakup nekrosis dan ulserasi mukosa. Bukti hemorhage variceal masa lalu termasuk inflamasi dan trombosis vena.

Perdarahan Varises Esofagus (PVO)
Perdarahan varises gastro-esofageal, atau yang lebih dikenal sebagai perdarahan varises esophagus (PVO), merupakan salah satu komplikasi terbanyak hipertensi portal akibat sirosis. Selain itu, PVO juga menjadi penyebab kematian utama pada penderita sirosis dan transplantasi hati. Mortalitas pada 6 minggu pertama sebesar 30%, dengan sebab kematian terbesar adalah perdarahan yang tidak terkontrol. Ancaman perdarahan ulang juga cukup besar, 30-40%. Kebanyakan terjadi pada hari ke lima sampai minggu ke dua sebelum akhirnya menurun pada empat minggu berikutnya. Pasien yang tetap hidup pasca perdarahan pertama juga masih beresiko dalam 1-2 tahun ke depan untuk terjadi perdarahan ulang. Berkembangnya pengobatan dan cara baru ternyata tidak menurunkan angka kejadiannya PVO pada pasien-pasien sirosis, dengan angka insiden berkisar antara 15-35%. Perdarahan varises esophagus merupakan proses yang panjang dimulai dari peningkatan tekanan vena portal, pembentukan kolateral yang kemudian menjadi varises, dilatasi progresif dari varises, dan berakhir dengan rupture dan pendarahan. Pembentukan varises memerlukan waktu yang lama, dengan insiden varises baru per tahun sebesar 5%. Fakta-fakta diatas memberikan kesimpulan bahwa pengelolaan PVO merupakan bagian yang terintegrasi dari penanganan penyakit sirosis dengan hipertensi portal. Penanganan PVO meliputi pengenalan dini terhadap varises esophagus yang baru terbentuk, pencegahan primer terhadap serangan perdarahan pertama, mengatasi perdarahan aktif, dan prevensi perdarahan ulang setelah perdarahan pertama terjadi. DIAGNOSIS Pasien dengan PVO biasanya memberikan gejala yang khas berupa hematemesis, hematoskezia, atau melena, penurunan tekanan darah, dan anemia. Perlu dipahami bahwa adanya tanda-tanda sirosis hati yang khas dengan dugaan telah terjadi hipertensi portal, tidak serta merta menyingkirkan penyebab pendarahan lain seperti gastropati hipertensi portal. Oleh sebab itu, pemeriksaan endoskopi menjadi penting dalam mendiagnosis PVO. Penderita sirosis hati sebaiknya dilakukan endoskopi pada saat diagnosis dibuat. Bila pada saat endoskopi pertama tidak ditemukan varises, maka dilakukan endoskopi berkala dengan jarak 3 tahun. Namun bila pada endoskopi pertama ditemukan varises kecil, maka endoskopi berkala dilakukan setiap tahun. Ada beberapa klasifikasi varises esophagus yang dibuat untuk menentukan keparahan varises yang terjadi dan memprediksi kemungkinan timbulnya perdarahan di kemudian hari. Palmer dan Brick mengusulkan penggolongan varises menjadi ringan, sedang, dan berat berdasarkan bentuk, warna, tekanan, dan panjang varises. Sementara itu Baker mengusulkan untuk membagi varises menjadi 0, 1+, 2+, dan 3+. Akan tetapi kedua klasifikasi diatas dibuat dengan menggunakan endoskopi kaku, sehingga dibuatlah klasifikasi baru oleh Omed dengan menggunakan endoskopi fiber optic. Klasifikasi ini didasarkan pada pengamatan besar dan bentuk varises. Bahkan persatuan peneliti hipertensi portal di Jepang menambahkan variable warna, red color sign,

lokasi, dan ada tidaknya erosi. Untuk kemudahan penggolongan varises, konsensus Inggris dan Beveno I-III menganjurkan penggunaan klasifikasi seperti berikut
• • •

Tingkat 1 : varises yang kolaps pada saat inflasi esophagus oleh udara Tingkat 2 : varises antara tingkat 1 dan 3 Tingkat 3 : varises yang cukup untuk menutup lumen esophagus

Gambaran perdarahan pada endoskopi dapat berupa oozing atau spurting, dimana perdarahan terlihat nyata, atau dapat juga terlihat white nipple sebagai tanda perdarahan baru. Batasan perdarahan varises adalah perdarahan dari varises esophagus atau lambung yang tampak pada saat endoskopi, atau ditemukan adanya varises yang besar dengan darah di lambung tanpa ditemukan sumber perdarahan lain. Perdarahan dikatakan bermakna bila membutuhkan transfusi 2 unit dalam 24 jam disertai tekanan darah dibawah 100 mmHg, atau penurunan tekanan darah > 20 mmHg dengan perubahan posisi, atau nadi > dari 100 x/mnt. PENATALAKSANAAN Sama halnya dengan kasus kegawatan lainnya, hal yang pertama dilakukan dalam menangani pasien PVO adalah memastikan patensi jalan nafas, mencegah aspirasi, dan resusitasi cairan termasuk transfusi bila diperlukan. Perlu diingat overtransfusi pada kasus PVO dapat meningkatkan tekanan porta dan perburukan control perdarahan, sehingga transfusi harus dievaluasi secara cermat. Pemberian antibiotic berspektrum luas ternyata secara bermakna mengurangi resiko infeksi dan menurunkan mortalitas. Jika memungkinkan, dapat dilakukan endoskopi segera untuk menentukan sumber perdarahan dan memberikan terapi secara tepat. Apabila perdarahan masih berlangsung dan besar kecurigaan adanya hipertensi portal, dapat diberikan obat vasopressin IV dalam dosis 0,1-1 U/menit ditambah nittrogliserin IV 0,3 mg/mnt untuk mengurangi efek konstriksi pada jantung dan pembuluh darah perifer. Octeotrid, suatu analog somatostatin, dapat menurunkan tekanan portal tanpa menimbulkan efek samping seperti vasopressin. Obat ini diberikan secara bolus IV 50-100 mcg dilanjutkan dengan drip 25-200 mcg/jam. Penatalaksanaan definitive yang utama adalah dengan ligasi varises secara endoskopik (LVE). Apabila LVE sulit dilakukan karena perdarahan yang massif dan terus berlangsung, atau teknik yang tidak memungkinkan, maka dapat dilakukan skleroterapi endoskopik (STE). STE adalah menyuntikan zat sklerosan (1,5% sodium tetradecyl sulfate atau 5% ethanolamine oleat) ke daerah varises dengan harapan pembuluh darah yang melebar tersebut tertutup dan perdarahan berhenti. Kondisi akan semakin sulit bila pada endoskopi juga ditemukan varises gaster.

Ligasi Varises

Sklerosing Varises Apabila endoskopi tidak memungkinkan, maka obat-obat vasokonstriktor seperti dijelaskan sebelumnya atau pemasangan balon tamponade (Sangestaken-Blakemore tube) dapat dikerjakan sampai terapi definitive dapat dilakukan.

Balloning Pada kasus-kasus dimana endoskopi tidak dapat menghentikan perdarahan, jalan terakhir adalah dilakukan tindakan bedah Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS). Tindakan ini hampir pasti dapat mengatasi perdarahan, namun pada penderita dengan penyakit hati lanjut dan kegagalan multiorgan dapat menimbulkan bahaya ensefalopati sampai kematian.

Transjugular Intrahepatic Portocaval Systemic Shunt PROFILAKSIS PRIMER (MENCEGAH PERDARAHAN PERTAMA) Pencegahan perdarahan varises merupakan tujuan utama pengelolaan sirosis, seiring dengan data yang memperlihatkan peningkatan mortalitas karena perdarahan aktif dan menurunnya survival secara progresif sesuai dengan indeks perdarahan. Apabila pada pasien sirosis ditemukan varises tingkat 3, pasien harus mendapatkan profilaksis primer tanpa melihat beratnya gangguan faal hati. Pasien dengan varises tingkat 2 pun perlu mendapatkan profilaksis primer jika gangguan faal hatinya Child kelas B atau C.

Kategori Ensefalopati Asites Bilirubin (mMol/l) Albumin (g/l) INR 0

1

2 I/II Ringan-sedang 34-51 28-35 1,3-1,5

3 III/IV Berat >51 <28 >1,5

(-) <34 >35 <1,3

Skor Child-Pugh. Kelas A= <6, Kelas B= 7-9, Kelas C= >10 Profilaksis primer dapat dilakukan dengan medikamentosa berupa beta bloker (propranolol, atenolol, atau nadolol). Propranolol bekerja sebagai vasokonstriktor arteriol mesenterika sehingga diharapkan dapat menurunkan tekanan portal. Dosis dimulai dengan 2 x 40 mg/hari, kemudian dinaikan menjadi 2 x 80 mg. penggunaan beta bloker long acting dapat memperbaiki ketaatan. Pada kasus dimana beta bloker menjadi kontraindikasi, LVE menjadi pilihan utama. Apabila beta bloker dan LVE tidak dapat digunakan, maka dapat diberikan isosorbide mononitrat sebagai pilihan utama dengan dosis 2 x 20 mg. terapi kombinasi antara beta bloker dengan isosorbide mononitrate secara bermakna dapat menekan perdarahan lebih baik dibandingkan dengan beta bloker tunggal, tetapi tidak berbeda dalam angka mortalitas. PROFILAKSIS SEKUNDER (MENCEGAH PERDARAHAN ULANG) Terapi endoskopi (LVE dan STE) secara berkala dapat mengeradikasi varises, menekan perdarahan ulang, dan memperbaiki survival pasien sirosis, tetapi terbatas pada pasien dengan Child score A dan B. sementara pasien dengan Child score C, saat ini belum ada pilihan pengobatan yang dapat memperbaiki survival. Beberapa modalitas yang dapat digunakan sebagai profilaksis sekunder adalah LVE, STE, beta bloker, isosorbide mononitrat, dan terakhir adalah TIPS. Kombinasi terapi antara medikamentosa dengan endoskopi, dalam beberapa penelitian terakhir, dikatakan lebih baik daripada terapi tunggal. Tentunya pemilihan modalitas-modalitas diatas tetap mempertimbangkan tersedianya sarana, tenaga ahli, dan kondisi pasien secara keseluruhan.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful