Prevencin del Tromboembolismo Venoso Adquirido en el Hospital

Gua para un mejoramiento efectivo de calidad

Version 3.0

Sociedad de Medicina Hospitalaria

Dr. M en C. Greg Maynard UCSD Dr. Jason Stein Hospitales de la Universidad de Emory

Las contribuciones del Dr. Maynard y sus colaboradores de la UCSD para el desarrollo de la Sala de Recursos para la Prevencin del TEV de la SMH y la Gua para la Implementacin de la Prevencin del TEV fueron apoyadas por el donativo nmero 1U18HS015826-01 de la Agencia de Investigacin y Calidad en Atencin de la Salud (AHRQ, siglas en ingls). Los contenidos de esta gua de implementacin son responsabilidad nica del Dr. Maynard, el Dr. Stein y el equipo de la Sala de Recursos sobre TEV de la SMH, y no representan necesariamente la visin oficial ni implican el soporte de la AHRQ o del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EUA.

ndice
Prefacio Cmo Usar Esta Gua Introduccin: Pasos Preliminares Esenciales Organizar su equipo para el xito. Avance nicamente con el respaldo de su institucin y el entendimiento de su ambiente. Conozca hacia donde se dirige y cmo lograrlo, estableciendo objetivos y usando un marco de trabajo para el mejoramiento. 1. Asegure el respaldo de su institucin 2. Investigue los esfuerzos y recursos previos y en curso 3. Tenga claro quienes son los inversionistas clave, cmo es la jerarqua de reporte y cules son los procesos de aprobacin 4. Organice un equipo efectivo 5. Establezca objetivos generales y un plazo para alcanzarlo 6. Siga un marco de trabajo para el mejoramiento. Seccin 1. Presente la Evidencia/Identifique la Mejor Prctica Revise el contenido de la literatura acerca de los factores de riesgo de TEV y las opciones para prevenirlo. protocolo de acuerdo con su alcance. 1. Conozca el contenido de la literatura acera del riesgo de los pacientes de TEV 2. Conozca el contenido de la literatura acerca de las opciones de prevencin de TEV. 3. Elabore su protocolo de TEV Vierta ese conocimiento en un

Seccin 2. Analice el suministro de la atencin Haga un diagrama del sistema actual de atencin. Comprenda las etapas interrelacionadas y las deficiencias. Comprenda la atencin como una serie de pasos intermedios que conducen al objetivo clnico de inters. Reconozca los pasos que deben convertirse en mtricas de la prevencin del TEV. 1. Anlisis cualitativo: haga un diagrama del sistema de atencin para identificar las deficiencias 2. Anlisis cuantitativo: analice el sistema de atencin para identificar los pasos que limitan el avance Seccin 3. Seguimiento del Rendimiento (seleccin y reporte de mtricas) Seleccione mtricas clave. Registre los datos necesarios para dar seguimiento al comportamiento de estas mtricas. Trace y reporte los datos en una grfica de comportamiento. Escriba el objetivo que ser su punto de referencia del xito. ponderacin. 1. Mtrica clave #1: prevalencia de una profilaxis adecuada del TEV 2. Mtrica clave #2: incidencia de TEV adquirido en el hospital 3. Registre los datos 4. Reporte los datos usando grficas de comportamiento 5. Transforme los objetivos generales en una declaracin de su meta con una mtrica especfica Seccin 4. Estratifique las Intervenciones Considere el seguimiento de de

Inicie con un protocolo efectivo para TEV. Intgrelo perfectamente. Posteriormente aumente gradualmente el rendimiento cambiando a una jerarqua de mayor confiabilidad. 1. Protocolo de TEV 2. Principios clave para intervenciones efectivas (incluyendo el protocolo de TEV) 3. Fuera del protocolo. Estratificar intervenciones complementarias Seccin 5. Contine mejorando Aprenda probando y refinando los cambios en el mbito clnico. Revise el protocolo de TEV para realizar los cambios apropiados. Tome las

medidas necesarias para eliminar los cambios inapropiados. Extienda sus mejoras a otras unidades. 1. Aprender en el escenario clnico. Planear - Hacer - Estudiar- Actuar 2. Expandir las mejoras a otras unidades. Apndice A. Puntos de Anlisis Para Lograr el Respaldo Administrativo Para Programas de Prevencin del Tromboembolismo Venoso Apndice B. Cdigos de Alta para TVP y EP (actualizados en marzo de 2007) Apndice C. Modelos de Protocolos para TEV

Prefacio: Reconocimiento y definicin del problema general de calidad.

Felicitaciones por su compromiso para mejorar la atencin de sus pacientes. Los proyectos de Mejoramiento de la Calidad (MC) deben desarrollarse siempre a partir del reconocimiento de una brecha entre el nivel de atencin ptimo y mejor apuntalado por la evidencia y la atencin que se est otorgando. Los hospitales son sistemas complejos. Con el tiempo cada hospital acumula su propia serie de procesos de atencin algunos coordinados, otros autnomos que afectan directamente los desenlaces de los pacientes. Como sistemas, los hospitales estn perfectamente diseados para alcanzar exactamente lo que hacen, por lo que mejorar el rendimiento de un hospital requiere implementar cambios. Sin embargo, no todos los cambios producen mejoras, y muchas de las prcticas que son crticas para producir mejoras en un hospital diseo, manejo y la conduccin con xito de un cambio a lo largo del tiempo con frecuencia estn tambin ausentes de la preparacin de los

mdicos clnicos. Esta gua est diseada para ayudarle a adquirir y aplicar esas prcticas. Est construida sobre principios bien demostrados de mejoramiento de la calidad, experiencias personales y medicina basada en la evidencia. El objetivo de esta gua es ampliar la eficiencia y confiabilidad de sus esfuerzos de mejoramiento de la calidad para cerrar la brecha entre la mejor prctica y lo que realmente hacemos para prevenir una de las causas ms comunes de muerte en hospitales, el tromboembolismo venoso (TEV) adquirido en el hospital. Para poder implementar protocolos efectivos y otras estrategias de

MC para minimizar la incidencia de TEV hospitalario en su institucin y al mismo tiempo minimizar los desenlaces adversos es necesario redisear el suministro de la atencin y el seguimiento del rendimiento. Las ideas sobre los cambios que se deben realizar y la forma de lograrlos, as como del manejo exitoso de los cambios a largo plazo, deben provenir de un equipo de mejoramiento local, idealmente una seleccin de lderes establecidos o emergentes con experiencia como proveedores de atencin de vanguardia o una perspectiva complementaria. Los miembros de este equipo

multidisciplinario deben tener conocimiento sobre la evidencia, la influencia local o una perspectiva sobre el suministro de atencin, o un marco de trabajo para dirigir el mejoramiento de la calidad. En un creciente nmero de sistemas hospitalarios, los hospitalistas son los principales candidatos para dirigir dichos equipos. Los elementos esenciales para alcanzar un mejoramiento significativo de la atencin incluyen: 1. Respaldo institucional y la priorizacin de la iniciativa, expresada en trminos de una inversin significativa de tiempo, equipo, personal, tecnologa informtica y el intercambio de experiencias de mejoramiento institucional y recursos para apoyar las necesidades del proyecto. 2. Un equipo multidisciplinario o comit ejecutivo enfocado a alcanzar los objetivos de profilaxis del TEV y de reportar a comits mdicos clave. 3. Sistemas de recoleccin de datos y seguimiento del rendimiento confiables

4. Objetivos especficos, ambiciosos, mensurables y con un plazo definido. 5. Un marco de trabajo probado de MC para coordinar los pasos hacia un mejoramiento sobresaliente. 6. Protocolos de estandarizacin de la evaluacin del riesgo y profilaxis del TEV. 7. Infraestructura polticas, prcticas o programas educativos

institucionales, para promover el uso del protocolo. El protocolo de estandarizacin de la evaluacin del riesgo de TEV es tan fundamental que no debe simplemente existir, sino que debe estar integrado a la atencin al paciente. Se debe implementar un diseo altamente confiable para acrecentar su implementacin efectiva.

Cmo Usar esta Gua A lo largo de su progreso, el mejoramiento de la calidad no es particularmente lineal. Pero en esta gua hemos tratado de presentar una pequea polaridad para ayudar a crear un sentido de direccin. La gua est dividida en 5

secciones. Estas secciones tratan de presentar los pasos de un proyecto de MC en una progresin lgica. Debido a que muchos pasos de un proyecto de MC ocurren simultneamente y dependen unos de otros, nosotros presentamos un diagrama novedoso que trata de proporcionar la secuencia y relacin de los pasos (Diagrama 1). Como nuestro objetivo principal es ayudarle a avanzar en su proyecto de MC, creamos tambin un compaero para esta gua, La Instantnea sobre la Prevencin del TEV. La Instantnea es un documento mucho ms pequeo, que tiene la intencin de servir como una lista prctica de las actividades vitales del proyecto de MC. Cada Instantnea se refiere a una seccin especfica de la gua. Al cubrir las Instantneas conforme usted avanza, usted mantendr un registro muy til de los pasos ms crticos del proyecto. Las instantneas

tienen tambin la intencin de ayudarle a organizar el producto de su trabajo de MC para presentaciones, discusiones o reportes escritos.

Introduccin: Pasos Preliminares Esenciales 1. Asegure el Respaldo de su Institucin Su tiempo, energa y experiencia so necesarios para lograr el mejoramiento; pero por s mismos no son suficientes es esencial contar con el patrocinio y el respaldo de su centro mdico, especficamente de lderes clave. Acciones

bsicas como las revisiones para ordenar documentos, la recopilacin de datos o aspectos de su sistema de informacin, pudiera requerir un permiso especial, procesos de aprobacin rpida, o personal dedicado. Aunque la mayora de los obstculos requerirn simplemente de paciencia o ingenio, otros pueden ser insalvables sin la influencia de un lder ejecutivo. Un respaldo verdadero deber otorgar la autoridad y los recursos necesarios para que el equipo de mejoramiento pueda disear y manejar el cambio. Nosotros recomendamos ampliamente que usted se detenga lo necesario para obtener el compromiso de su institucin para respaldar su esfuerzo. La forma ms efectiva de atraer este respaldo es alinear los objetivos de su esfuerzo de MC con los objetivos estratgicos de su organizacin. Asegrese que la directiva de su hospital est consciente de cmo un programa efectivo de prevencin del TEV se alinea con sus propios objetivos de atencin mdica, reporte del rendimiento, servicio al cliente y control de costos. Una serie de fuerzas podran alimentar el inters administrativo en su proyecto, incluyendo el reporte pblico del desempeo del hospital (ej. las medidas del Comit Conjunto (TJC, siglas en ingls) y el Foro de Calidad Nacional), ahorros a travs de una atencin ms eficiente, prevencin del

riesgo, pagos favorables por una mejor atencin) (ej. Pago por Rendimiento), retensin del personal mdico y de enfermera (ej. Programa de

Reconocimiento Magnet), y proyectos relacionados (Proyecto de Mejoramiento de la Atencin Quirrgica) y la calidad por s misma. El Apndice A contiene los Puntos de Anlisis para lograr el respaldo de su administracin. Adems de usar estos puntos del Apndice A, usted puede usar un clculo aproximado del impacto. En un ao, un hospital de 300 camas que carezca de un enfoque sistemtico de prevencin del TEV puede esperar un nmero aproximado de 150 casos de TEV adquirido en el hospital. Aproximadamente 50-75 de estos casos pueden prevenirse con una profilaxis apropiada. Aproximadamente 5 de esos pacientes morirn de EP potencialmente prevenible. Cada caso de TVP hospitalaria representa un costo incremental de hospitalizacin de $10,000 dlares americanos; mientras que cada caso de EP representa un costo de $20,000 dlares americanos. Otro mtodo rpido de estimar el impacto de un programa de prevencin de TEV usa informacin codificada de la siguiente manera: haga una consulta usando todos los cdigos para TEV y EP (ver Apndice B para consultar los cdigos de inters). Estos cdigos representarn tanto los casos de TEV

hospitalaria como los casos ingresados a su centro de salud con TEV o PE preexistentes. Por lo menos la mitad de los casos correspondern a TEV

adquirido en el hospital (AH), y si su tasa de profilaxis de TEV es de 50%, la mitad seran casos TEV AH prevenibles. Alternativamente, usted puede definir que un paciente tiene TEV AH cuando el cdigo de diagnstico es de un diagnstico secundario (en lugar de primario).

Los dos mtodos anteriores slo pueden generar una estimacin aproximada del impacto de un programa de prevencin del TEV. En la seccin de

Seguimiento del rendimiento (Seccin 3) daremos un enfoque ms robusto y preciso, pero por el momento, estas estimaciones pueden dar una idea de la necesidad del programa a sus pares y a su administracin.

Introduccin: Pasos Preliminares Esenciales 2. Investigue los esfuerzos y recursos previos y en curso En muchas maneras su equipo multidisciplinario est construyendo, volando y navegando un avin que ya despeg. Por lo tanto es conveniente saber

exactamente lo que ya tiene avanzado. La experiencia, los antecedentes o recursos de su institucin pueden aligerar su esfuerzo. Contrariamente, usted querr evitar trabajar en discrepancia con la infraestructura y los objetivos estratgicos preestablecidos. Cada uno de los siguientes rubros puede alterar su enfoque en este esfuerzo de mejoramiento. Ahora es el momento, especialmente para el lder del equipo de instruirse en estos rubros. Estos rubros pueden afectar su sistema de Si su equipo no puede

seguimiento del rendimiento e intervenciones.

responder a alguna de las siguientes preguntas, asegrese de enrolar (o al menos entrevistar) a alguien que pueda hacerlo. a) Cul es nuestra infraestructura existente para el mejoramiento de la calidad? Qu tipo de apoyo o servicios pueden aportar a este proyecto? b) Existen iniciativas en curso para el mejoramiento de la calidad para aprender o apoyarnos en ellas? c) Existen iniciativas que puedan apoyar el esfuerzo de prevencin del TEV: ej. bsqueda de Reconocimiento Magnet, Paquete de Medidas de Neumona Asociada a la Ventilacin, Proyecto de Mejoramiento de la Atencin Quirrgica (SCIP, siglas en ingls), principales medidas

propuestas por TJC/NQF (El Comit Conjunto/Foro Nacional de Calidad, siglas en ingls). d) Tenemos datos de rendimiento sobre prevencin de TEV o sobre eventos de TEV? e) Existen lecciones previas importantes de intervenciones previas o en curso para prevenir el TEV? f) Qu tan exitosas fueron las evaluaciones previas de riesgo de TEV y porqu? Estuvieron integradas en grupos de orden? g) Se estn realizando actividades de concientizacin o educacin sobre TEV para el personal mdico? h) Tenemos polticas capaces de exigir el cumplimiento del proveedor de salud en cualquier aspecto: reconciliacin de medicamentos,

vacunacin, profilaxis de TEV, etc.? i) Qu tan fragmentada es la atencin en nuestro hospital? La UCI son abiertas o cerradas? Qu tan bien estn ubicados nuestros pacientes por servicio/especialidad? j) Tenemos algunas prcticas en curso para estandarizar la transicin de la atencin entre distintos escenarios, ej. reconciliacin de

medicamentos, estrategias de comunicacin? k) Podemos hacer uso de algn antecedente de involucrar a los pacientes en la promocin del compromiso y la responsabilidad del personal mdico para algunos objetivos concretos de atencin? l) En qu reas del hospital hay enfermeras encargadas de promover el compromiso y la responsabilidad del personal mdico sobre algn

objetivo concreto de atencin, ej. hoja de trabajo con objetivos diarios, participacin en encuentros multidisciplinarios? m) Podemos ampliar el papel de nuestros farmacuticos clnicos en el suministro de atencin ms all de sus actividades tradicionales, ej. participacin en encuentros multidisciplinarios, consultas

farmacocinticas, preparacin de pginas para que los proveedores de la salud ajusten las dosis de medicamentes de acuerdo con la TFG (tasa de filtracin glomerular) estimada, etc.? n) Podemos usar nuestros sistemas de informacin mdica electrnica o de bsqueda para transmitir informacin clnica a miembros del equipo de atencin: ej. alertas por correo electrnico, pginas de texto, faxes, o CPOE (Sistemas computarizados para el ingreso de rdenes mdicas, siglas en ingls)? o) Existe algn precedente en nuestra institucin para retroalimentar el desempeo individual (o lnea de servicio) a los proveedores de salud? p) Tenemos un registro mdico electrnico? CPOE? Radiologa digital?

Introduccin. Pasos Preliminares Esenciales 3. Tenga claro quienes son los inversionistas clave, cmo es la jerarqua de reporte y cules son los procesos de aprobacin Su centro mdico cuenta con inversionistas que deben estar al tanto de sus esfuerzos. Estos inversionistas con frecuencia son individuos, pero tambin pueden ser comits, servicios, programas de entrenamiento, iniciativas hospitalarias o departamentos. La sensibilizacin e incluso la compra abierta de estos grupos ser importante para impulsar una rpida adopcin de sus intervenciones. Ellos podran ofrecer tambin proteccin legal por la

informacin que usted descubra y fomentar sus esfuerzos educativos. Ahora tambin es el momento de aclarar la estructura del reporte del progreso de sus actividades y de los procesos de aprobacin de los recursos que necesite. Tpicamente, estos grupos incluyen: 1. Comit de Farmacia y Teraputica 2. Grupos de enfermera 3. Lderes en Ortopedia/Ciruga/Trauma 4. Comit de Seguridad del Paciente 5. Comits de Quirfano o Preoperatorio 6. Jefe de Residentes y/o directores del programa de residencia 7. Comits departamentales Para Hacer (Instantnea): Identifique a los inversionistas, comits y grupos especiales clave que requieren estar al tanto de sus esfuerzos para mejorar la profilaxis de TEV. Introduccin. Pasos Preliminares Esenciales

4. Organice un equipo efectivo Los esfuerzos de mejoramiento de la calidad con frecuencia se originan por unos cuantos lderes de pensamiento que detectan una brecha entre la prctica actual y la mejor prctica conocida. Dichos lderes pueden reclutar a otras personas para su causa. Usted probablemente ya reclut a unos cuantos

miembros para su equipo de prevencin del TEV. Su equipo de Prevencin del TEV debe incluir: Lder del Equipo: El lder del equipo debe ser un mdico respetado por el personal mdico e idealmente con cierta experiencia en el tema de la profilaxis del TEV y/o de la anticoagulacin. Este mdico ser el responsable de establecer la agenda, la frecuencia y el tono de las reuniones del equipo y de comunicarse directamente con los comits administrativo y de personal mdico apropiados. Esta posicin de influencia generalmente ser ocupada por un mdico hospitalista lder, o un pulmonlogo, hematlogo, mdico de cuidados crticos, cirujano o algn otro mdico lder. Aunque el lder del equipo no toma las minutas personalmente, debe editarlas para ser presentadas a la autoridad superior y hacerlas propias. El lder del equipo requerir el compromiso y la perseverancia de los otros miembros del equipo para impulsar el avance de todo el proceso. El lder del equipo y el equipo pudieran requerir reclutar a un lder local con base al servicio o especialidad hospitalaria. Por ejemplo, un pulmonlogo/o mdico de cuidados crticos pudiera encabezar los esfuerzos de profilaxis de TEV en la UCI; mientras que un hospitalista lo podra hacer en los

pisos/servicios. Alternativamente, un hospitalista o algn otro individuo podran dirigir el esfuerzo completo. Cualquiera que sea el formato, se requiere del esfuerzo coordinado a lo largo de todo el espectro de atencin. Facilitador del Equipo de MC: El papel del facilitador del equipo de MC es esencial. El facilitador de MC, que puede o no ser un mdico, debe ser una persona con experiencia en MC. El facilitador de MC juega un papel

fundamental: asegurar que el equipo funcione constructivamente y que el proyecto mantenga el rumbo. Este papel requiere aptitudes para el manejo de proyectos y en ocasiones puede requerir la capacidad de balancear la dinmica del equipo o introducir herramientas de MC apropiadas. No es necesario el dominio de las herramientas de MC al inicio del proyecto. Lo que se requiere es el deseo de aprender y el talento de impulsar el avance de los proyectos. Para esta posicin no es necesario el dominio de la literatura sobre TEV. Para proyectos a menor escala, el facilitador de MC puede ser la misma persona que el lder del equipo, sin embargo, para proyectos ms ambiciosos o proyectos que involucren el convencimiento de mdicos y grupos de enfermera dismiles, se recomienda un facilitador independiente. Dueos del Proceso: Para tener un equipo efectivo con el deseo optimizar la prevencin de TEV es esencial contar con personal de primera lnea involucrado en el proceso de proporcionar una profilaxis de TEV en el hospital. Usted necesitar tener dueos de los procesos en cada servicio (farmacia, enfermera, etc.) y especialidades hospitalarias (mdica, quirrgica, UCI, etc.) tal como lo hizo para los lderes locales.

Expertos en TI/SIS: Tanto para el seguimiento del rendimiento como para las intervenciones para MC, es esencial contar con la contribucin de expertos en Tecnologa de la Informacin/Sistemas de Informacin Sanitaria. Haga una

lista de las personas que puedan reportar cdigos ICD-9 al momento del alta hospitalaria, ingresar datos, realizar reportes desde la base de datos clnicos electrnicos y radiologa, y sean su enlace con los registros mdicos. Dinmica del equipo: Aunque las juntas con el equipo completo son invaluables, pueden ser imprcticas en ciertos momentos. Por lo tanto, la

realizacin de reuniones breves con slo una parte del equipo para avanzar en mecanismos de accin o ciclos de PDSA (planear, hacer, estudiar, actuar, siglas en ingls), pueden ser muy efectivas para el progreso general. La forma de interaccin entre los miembros del equipo tambin es importante. La

dinmica clave para lograr un equipo efectivo es la eliminacin de los gradientes de autoridad. Como la perspectiva de cada uno de los miembros del equipo es potencialmente crtica, todas las perspectivas deben ser escuchadas. Para ello, cada miembro del equipo debe sentirse a gusto Trate de elegir personas que tengan la El impulso de una dinmica de equipo

expresando su punto de vista. reputacin de ser colaboradores.

saludable depende del lder y del facilitador. Nosotros recomendamos hacer una lista de nombres y la informacin de contacto de su equipo de prevencin de TEV conforme los identifique. Mantenga esta lista al da, es especialmente til tener la informacin de forma electrnica o en lnea.

Para hacer (Instantnea): Complete ahora, hasta donde le sea posible, la lista de nombres de su equipo. Reconozca esto como un trabajo en proceso usted aadir miembros a su equipo a lo largo de este proyecto.

Introduccin. Pasos Preliminares Esenciales

5. Establezca objetivos generales y un plazo para alcanzarlo Establecer un objetivo es una excelente forma de mantener a su equipo enfocado y de comunicarse con los inversionistas. Para dar a su equipo un propsito claro y para mantener el esfuerzo, en las primeras etapas el equipo necesita nicamente estar de acuerdo en los objetivos generales (ej. reducir los casos de TEV adquirido en el hospital). El objetivo general tambin debe ser un desafo, uno que sea lo suficientemente agresivo para exigir un cambio de diseo del proceso actual para poder alcanzarlo (ej. eliminar los casos prevenibles de TEV adquirido en el hospital). Adems de establecer ese objetivo desafante en esta primera etapa ayuda a tener claridad acerca de eventual alcance de sus esfuerzos. Eventualmente pondr usted su enfoque en pacientes mdicos o quirrgicos, o en ambos? Aunque los hospitalistas tienden a tener mayor control del rendimiento en pacientes mdicos y de UMCI; porqu quedar satisfecho con slo una subpoblacin de pacientes internados? Inicialmente es razonable y hasta

aconsejable abarcar slo lo que se puede poniendo a prueba intervenciones a pequea escala (ej. eliminar casos prevenibles de TEV adquirido en el hospital del piso mdico 5G). Pero piense en GRANDE! Las pruebas en serie y el aprendizaje a pequea escala pueden hacer que los programas ms grandes sean manejables. El mejoramiento de las estrategias puede expandirse a otras reas (ej. eliminar

casos prevenibles de TVE adquirido en el hospital de todos los pisos de medicina y de ciruga y todas las UCI). Por ltimo, su equipo necesita un plazo para responsabilizarse. Este plazo debe ser ambicioso pero realista. Para poner a prueba una sola intervencin de mejoramiento en un piso mdico, un plazo de 12 semanas es razonable. Para expandir una serie de mejoras a todo un sistema, 12-18 meses puede ser ms apropiado. Para Hacer (Instantnea): Escriba sus objetivos generales y el plazo para alcanzarlos.

Introduccin. Pasos Preliminares Esenciales 6. Siga un marco de trabajo para el mejoramiento, para planear y guiar el progreso Para los miembros de su equipo (y como asesor de comunicacin con sus inversionistas), es muy valioso conocer de qu forma cada una de las actividades del equipo contribuye al progreso general de mejoramiento. Un esquema coherente de mejoramiento es tan importante como el entendimiento de la aeronutica cuando se construye un avin. Su proyecto de mejoramiento de la calidad avanzar en varios frentes simultneamente. Para esto, esta gua presenta el flujo lgico de un proyecto de MC, resumido enseguida. Marco de trabajo para el Mejoramiento 1. Presente la evidencia/identifique la mejor prctica. Determine qu se necesita hacer y elabore protocolo de TEV para estandarizarlo. 2. Analice el suministro de la atencin. Resalte las etapas de la atencin clnica en las que las intervenciones pueden tener el mayor rendimiento. 3. Establezca un sistema de seguimiento del rendimiento. Establezca un sistema de recoleccin/registro grfico de datos que sea confiable, econmico, y de relevancia directa para su objetivo. 4. Integre el protocolo de TEV dentro del flujo de trabajo clnico y estratifique otras estrategias de MC que utilicen mecanismos altamente confiables 5. Realice ciclos de PDSA (Planear-Hacer-Estudiar-Actuar) para perfeccionar #3 y #4.

El diagrama siguiente presenta en forma grfica los 5 pasos para resaltar las interrelaciones.

Diagrama 1: Secuencia y Relacin de los Pasos de un Proyecto de MC Enfocado a Reducir la Incidencia de TEV Adquirido en el Hospital

Marco de Trabajo para el Mejoramiento de la Calidad Evidencia Base Paso 1) Elabore un protocolo de TEV* usando la mejor evidencia disponible Protocolo de TEV Estrategias de MC Altamente Confiables Paso 5) Perfeccione las estrategias de MC y el seguimiento del desempeo a travs de ciclos de PlanearHacer-Estudiar-Actuar Suministro de atencin

Paso 4) Introduzca el protocolo de TEV, luego extindalo con otras estrategias altamente confiables de MC Paso 2) Analice el suministro de atencin Paso 3) Establezca un sistema de seguimiento del rendimiento Suministro de atencin Suministro de atencin

Seguimiento del Rendimiento

* Protocolo de TEV = soporte para la decisin de estratificacin de riesgos + men de opciones de profilaxis apropiada profilaxis para cada nivel de riesgo Mtrica Clave # 1 prevalencia de una profilaxis adecuada de TEV 50% 40% 100% 90% 65%

Seccin 1: Presente la Evidencia/Identifique la Mejor Prctica 1. Conozca el contenido de la literatura acerca del riesgo de TEV de los

pacientes El dominio de la evidencia base y la mejor prctica para la prevencin del TEV es una credencial especialmente importante para los lderes de equipo como para el experto. Dominar la literatura, los lineamientos y las medidas de

rendimiento no slo aumentar la credibilidad de su equipo, sino que es fundamental para su intervencin de mejoramiento de la calidad y su sistema de seguimiento del rendimiento. Nosotros recomendamos la lectura de la 7 Conferencia sobre Terapia Antitrombtica y Tromboltica del ACCP y de detalles de las medidas del Comit Conjunt y el SCIP para TEV. Recomendamos complementar esa declaracin de consenso con la lista de lecturas incluidas en la seccin de Evidencia de la Sala de Recursos sobre TEV para el Mejoramiento de la Calidad de la SMH. Al presentar la evidencia para la prevencin del TEV usted encontrar por lo menos tres temas centrales, cada uno con implicaciones importantes para su equipo. Tema #1: Aunque el nmero y tipo de factores de riesgo de TEV parecen afectar el riesgo global de TEV del paciente, no existe un mtodo validado para predecir el riesgo de TEV del paciente. El artculo de la 7 Conferencia del ACCP especficamente dice: existe poco entendimiento formal sobre la forma en que los distintos factores de riesgo interactan para determinar la posicin de cada paciente a lo largo de un espectro continuo de riesgo tromboemblico.

Lo que esto significa es que cualquier sistema de estratificacin de los pacientes en categoras de riesgo de TEV puede ser tan bueno (o malo) como cualquier otro. Por lo tanto, cualquiera que sea el tiempo y el esfuerzo que usted haga y cualquier batalla que usted pelee no se aferre a ningn sistema de estratificacin especfico. Es ms importante decidirse por algo que puede ser aceptado ms ampliamente que gastar recursos y capital poltico en algo que usted piense es perfecto. El artculo de la 7 Conferencia de la ACCP ofrece la siguiente apreciacin de los enfoques utilizados para la estratificacin del riesgo de TVE. El nfasis principal est en la implementacin de profilaxis para grupos especficos. Un enfoque considera el riesgo de TEV de cada paciente con base en los factores individuales de predisposicin y el riesgo asociado con su enfermedad o procedimiento actual. La profilaxis es prescrita

individualmente con base en el riesgo compuesto estimado. Se han propuesto modelos formales de evaluacin del riesgo de TEV para ayudar con este proceso.1,67,85-93. Debido a que el enfoque de una

prescripcin de profilaxis individual, con base en modelos formales de evaluacin del riesgo no ha sido validado adecuadamente y es muy complicado sin el uso de tecnologa computacional, es poco probable que sea utilizado rutinariamente por la mayora de los mdicos. Es ms, existe poco entendimiento formal de la interaccin de los diversos factores de riesgo para determinar la posicin de cada paciente a lo largo de un espectro continuo de riesgo tromboemblico. Una forma de simplificar este proceso para los pacientes quirrgicos involucra su

asignacin a uno de los cuatro niveles de riesgo de TEV con base en el tipo de ciruga (ej. menor o mayor), la edad (ej. <40 aos, 40 a 60 aos y >60 aos) y la presencia de factores de riesgo adicionales (ej. cncer o TEV previo) A pesar de sus limitaciones, este sistema de clasificacin, que se deriv del uso de datos prospectivos, proporciona una evaluacin del riesgo de TEV y las recomendaciones de profilaxis relacionadas. El segundo enfoque involucra la implementacin de una profilaxis rutinaria por grupos dirigida a todos los pacientes que pertenezcan a uno de los grupos predeterminados. Nosotros apoyamos este ltimo enfoque por varias razones. Primero, nosotros somos incapaces de identificar de manera confiable a los pacientes individuales que no requieren profilaxis.94 Segundo, el enfoque individualizado de profilaxis no ha sido sometido a una evaluacin clnica rigurosa. Tercero, la profilaxis

individualizada es logsticamente compleja y posiblemente est asociada con un cumplimiento subptimo. (Geerts WH, Pineo GF, Heit JA.

Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004 Sep;126 (3 Suppl): 338S-400S. Revisin.) Nosotros estamos de acuerdo con este segundo enfoque. En trminos reales, estamos a favor de la construccin de modelos simples que estratifiquen a todos los pacientes en 3-4 grupos fciles de entender, en oposicin al uso de sistemas de puntuacin ms complicados. Ms adelante en la Seccin 1,

cuando se introduzca el concepto de protocolo de TEV, a usted le ser de utilidad regresar a este fragmento.

Seccin 1: Presente la Evidencia/Identifique la Mejor Prctica 2. Conozca el contenido de la literatura acerca de las opciones de prevencin del TEV Tema #2: Existen instancias de clara superioridad (o inferioridad) entre las principales opciones de profilaxis, pero slo unos cuantos grupos de pacientes. Una de las tareas fundamentales de su grupo es encontrar la forma de recomendar (al igual que juzgar) la conveniencia de una opcin de profilaxis sobre otra. Por esta razn, el segundo aspecto que se debe conocer acerca de la literatura de TEV es donde existe evidencia clara para recomendar un mtodo particular de profilaxis sobre otros. Su equipo debe estar seguro de conocer que: en la mayora de los grupos de pacientes, especialmente aquellos con riesgo inmediato, no se ha demostrado la superioridad de la heparina de bajo peso molecular (HBPM) sobre la Heparina SC TID ciertos grupos de pacientes de alto riesgo (ej. fractura de cadera, reemplazo total de rodilla, etc.) deben recibir HBPM en lugar de heparina no fraccionada (HNF) SC. en ciertos grupos de pacientes no se ha comprobado la conveniencia de la heprina SC BID nn grupos de pacientes de alto riesgo, la adicin de una profilaxis mecnica al rgimen farmacolgico podra tener un beneficio adicional

ciertos grupos de pacientes no deben recibir ciertos agentes o dosis farmacolgicos.

ciertos grupos de pacientes deben recibir dosis farmacolgicas en coordinacin con otros eventos (ej., ciruga, bloqueo neuroaxial, etc.) o con el conocimiento especfico de los mdicos involucrados (ej. cirujano de la columna)

Por lo tanto, la eleccin ms apropiada de profilaxis de TEV depende del paciente y las circunstancias de su estancia en el hospital. Qu es lo que la literatura dice contiene acerca de cmo evaluar el riesgo y de la profilaxis adecuada planificada de manera confiable? Dependiendo de su punto de vista, la respuesta puede ser, o bien, frustrante o una invitacin abierta a ser creativo: cuando se trata de enfoques probados para mejorar la profilaxis de TEV, la literatura sobre mejoramiento de la calidad no es particularmente til. Tema #3: Pocas estrategias de mejoramiento de la calidad han demostrado otorgar la profilaxis correcta al paciente correcto en tasas sostenibles y aceptables que puedan reproducirse fcilmente en otras instituciones. Existen historias de xito notable, pero con bajo potencial de generalizacin. Un ejemplo es un estudio de alertas electrnicas del nmero de marzo de 2005 de la revista New England Journal of Medicine en el que se esboza una intervencin en un mbito acadmico con el soporte de decisin electrnica del CPOE, y una tasa basal alta de profilaxis. Otro ejemplo es un estudio del nmero de nov-dic de 2006 de la revista Journal of Hospital Medicine que describe una auditora-y-retroalimentacin mensual robusta del desempeo de los mdicos supeimpuesta al servicio educativo mensual robusto para

pacientes atendidos por personal mdico.

Los hospitales que no son de

enseanza o aquellos que no cuentan con el sistema CPOE no podrn replicar estas estrategias. La literatura no ofrece todava un enfoque previsiblemente confiable y ampliamente aplicable. Sin embargo, con base en nuestra

experiencia colaborativa previa en varios sitios, ofrecemos aqu lo que creemos es un marco de trabajo generalizable y previsible. Recomendamos que usted empiece su revisin de la evidencia sobre la profilaxis de TVE estudiando la presentacin en diapositivas de la Sociedad de Medicina Hospitalaria: Prevencin del Tromboembolismo Venoso. Usted lo puede descargar y adaptar conforme le parezca a su equipo. Para encontrar la presentacin, pulse el ratn sobre el hipervnculo anterior o navegue a la pgina de Sesiones Didcticas bajo la etiqueta de Educacin de la Sala de Recursos de Mejoramiento de la Calidad sobre TEV de la SHM. La seccin de Evidencia de la Sala de Recursos de MC en TEV, al igual que el artculo de la 7 Conferencia del ACCP contiene una lista de lecturas sugeridas sobre TEV; Despus de familiarizarse ntimamente con la evidencia base y la mejor prctica, usted estar listo para dar el primer paso significativo en su esfuerzo de mejoramiento de la calidad. Este paso no slo le permitir traducir esta evidencia en prctica, sino que tambin pondr en sus manos los cimientos de todo lo dems que usted har para prevenir el TVE adquirido en el hospital, desde las intervenciones hasta el seguimiento del rendimiento.

Seccin 1: Presente la Evidencia/Identifique la Mejor Prctica 3. Elabore su propio protocolo de TEV. Es momento de elaborar su propio protocolo de TEV. continuar leyendo para ver qu es lo que sigue. Sintase libre de Sin embrago, le

recomendamos que en este momento enfoque todo su tiempo disponible y su atencin al desarrollo y prueba de este ingrediente crtico. Para ayudarle a ser ms eficiente y ms efectivo, le recomendamos que revise y adapte los protocolos de TEV que se presentan como muestra en el Apndice C. Algunos de estos protocolos sern ms adecuados a su entorno que otros. Algunos han sido refinados a lo largo de generaciones de retroalimentacin y revisiones, mientras que otros no lo han sido. Su equipo es alentado a utilizar caractersticas especficas de cualquiera de estos protocolos, hasta de cortar/pegar secciones enteras de los mismos como si fueran propias lo que se requiera para acercarlo a la prueba de campo y refinamiento de su propio protocolo de TVE. Qu es exactamente un protocolo de TEV? El protocolo de TEV consiste en una evaluacin estandarizada del riesgo de TEV con un men vinculado de opciones apropiadas de profilaxis (junto con un mtodo para determinar las contraindicaciones de la profilaxis farmacolgica de TEV), Revisemos los componentes del protocolo de TEV:

1) evaluacin estandarizada del riesgo de TEV otorga un soporte para la toma de decisiones al punto de atencin; en otras palabras, al momento de hacer una decisin mdica, los proveedores de salud tendrn lo necesario para estratificar al paciente en un nivel de riesgo especfico de TVE. 2) men vinculado de opciones apropiadas de profilaxis esto permitir a los proveedores de salud elegir la profilaxis apropiada de TEV de acuerdo con el nivel de riesgo derivado de la evaluacin estandarizada del riesgo de TEV. 3) contraindicaciones a la profilaxis farmacolgica o de heparina al igual que con la evaluacin del riesgo de TEV, este elemento simplemente proporciona un respaldo para la toma de decisiones al punto de atencin, para que los proveedores de la salud sepan cuando elegir una profilaxis alternativa, es decir, si existen contraindicaciones especficas para la anticoagulacin o el uso de productos de heparina. El protocolo de TEV logra varios objetivos al mismo tiempo. Primero, si usted logra integrar las rdenes de admisin, transferencia e indicaciones postoperatorias, esto inducir a los proveedores de salud a hacer lo correcto en el momento correcto. Segundo, esto le dar a los proveedores la opcin de usar (o no usar) los elementos de respaldo para la toma de decisiones. Tercero, el protocolo de TEV es una definicin de lo que su equipo considerar una profilaxis adecuada para los pacientes dentro del espectro de su esfuerzo de mejoramiento. Esta definicin ser crtica en el momento de medir el valor basal y la nueva prevalencia de una apropiada profilaxis de TEV. Tambin ser de utilidad como herramienta educativa y su existencia ayudar a

establecer expectativas de atencin. Aunque nosotros recomendamos tratar de crear un protocolo de TEV para la mayora de los pacientes adultos de su institucin, tanto del rea mdica como quirrgica, su equipo ser el que en ltima instancia tomar su propia decisin acerca del alcance de su protocolo de TEV. Los pasos para definir una profilaxis apropiada son: 1. Crear o adaptar alguna evaluacin del riesgo de TEV que cubra sus necesidades (ver Apndice C) 2. Elegir las opciones recomendadas para cada nivel de riesgo de TEV 3. Decidir las opciones aceptables para cada nivel de riesgo de TEV (el trmino aceptable es intencionalmente ms ambiguo que recomendable y ser significativo cuando se mida si la profilaxis es apropiada, ej. mientras que usted podra no recomendar el uso de heparina IV para la profilaxis de TEV, podra considerarla una alternativa aceptable en ciertas situaciones clnicas). 4. Identifique las contraindicaciones absolutas y relativas de la profilaxis farmacolgica y decdase por alternativas aceptables para estos pacientes. En esta seccin, le asistiremos en la elaboracin del protocolo de TEV para su institucin. El fundamento para sus esfuerzos de mejoramiento, el poder del protocolo de TEV se desencadenar nicamente cuando est integrado a una dinmica de trabajo clnico. Dicha integracin ser el siguiente objetivo ms importante de su equipo. Cmo lo alcance depender de la cultura e

infraestructura institucional, como el hecho de contar con un sistema

computarizado para el ingreso de rdenes mdicas (CPOE) o el uso de un conjunto de rdenes en papel. Ningn sistema de evaluacin del riesgo de TEV ha sido validado prospectivamente como superior a otros. Muchos factores deben tomarse en cuenta al adaptar un sistema propio. En la ltima pgina de esta seccin se encuentra una lista de artculos publicados sobre la evaluacin del riesgo de TEV. La evaluacin ideal del riesgo de TEV debe tener las siguientes caractersticas: 1) Sera aplicable a todos los pacientes de su esfera de accin. Nosotros recomendamos un enfoque en el que usted elabore un solo protocolo de TVE para todos los grupos de pacientes que desea alcanzar con su esfuerzo de mejoramiento. Por ejemplo, si su esfera de accin incluye a todos los pacientes mdicos y quirrgicos, evite elaborar protocolos separados de TVE para ciruga general, ginecolgica/oncolgica, ciruga ortopdica y pacientes mdicos. En lugar de esto, trate de elaborar un solo protocolo de TVE que pueda aplicarse a todos. La ventaja de este enfoque viene del poder de la estandarizacin. Un protocolo de TEV universal puede ser aprobado e iniciado ms fcilmente; es ms probable que sea reconocido como definitivo en sus atribuciones; es ms fcil de modificar con base en la retroalimentacin; y la adherencia a un solo protocolo de TVE puede ser servir ms fcilmente como medida alternativa para el seguimiento del rendimiento. Las desventajas predecibles son las mismas de cualquier esfuerzo que trata de aplicar una solucin

comn a diferentes grupos. balance entre limitar

El reto de usted ser encontrar un las opciones de profilaxis

demasiado

(satisfaciendo a nadie) y permitir todas las opciones posibles (demasiado oficioso). Existen varias formas en que usted puede superar estas desventajas, pero la regla de cajn ms simple es permitir que todos los proveedores puedan salirse del protocolo cuando sea clnicamente apropiado. 2) Fcil de acceder y fcil de usar: Entre ms simple mejor. Eventualmente usted le pedir a los

proveedores que se refieran o recuerden distintos elementos del protocolo de TEV varas veces durante la admisin de un paciente. 3) Cada nivel de riesgo deber estar vinculado a una opcin de prevencin basada en la evidencia Explore los factores locales que puedan desempear un papel para la seleccin de sus agentes de eleccin para cada nivel de riesgo de TEV. Considerando estos factores locales, usted debe entonces

continuar con la elaboracin de su protocolo de TEV. Usted estar explorando no slo cuales opciones son las ms apropiadas para cada nivel de riesgo, sino cules agentes, dados sus propios factores locales, deben ser los agentes preferentes para cada nivel de riesgo. Es importante considerar la eficacia relativa, los esquemas posolgicos, los costos del formulario y los perfiles de efectos secundarios.

4) Las contraindicaciones de la profilaxis debe ser enumeradas y se deben fomentar alternativas razonables. Al definir las contraindicaciones de la profilaxis farmacolgica, tenga cuidado de no ser demasiado liberal: nuestra experiencia indica que muchos pacientes con contraindicaciones relativas desarrollas TEV y terminan requiriendo la dosis completa de anticoagulantes. Piense cmo definir algunos de estos parmetros. Por ejemplo, sospecha de hemorragia activa puede requerir una definicin estricta para sus auditoras. Como muchos pacientes tendrn una cierta cada en los valores de Hgb y el Hct cuando estn enfermos, su definicin debe incluir una gua especfica sobre el tamao de la cada para tener una base para detener una profilaxis farmacolgica. Nosotros recomendamos ampliamente pedir al grupo de opinin (es decir, hospitalistas, residentes, o cualquier persona que admita pacientes

frecuentemente) que pruebe los primeros borradores de su protocolo de VRE. Nunca es muy pronto para empezar a escuchar al usuario final. Lo que usted aprenda de los grupos de opinin se reflejar en las siguientes versiones de su protocolo. Usando una retroalimentacin cualitativa para hacer revisiones

diarias durante 5-7 das consecutivos, usted estar cercano a perfeccionar su protocolo de TEV. En la Seccin 3.3 (Recoleccin de Datos) usted encontrar ms detalles de cmo sacar el mayor provecho de estos primeros esfuerzos piloto. En ltima instancia, lo que usted est buscando es una integracin perfecta del protocolo de TEV a las rdenes de admisin y transferencia, por lo que la

importancia de un modelo simple y fcil de usar no debe ser exagerado. An cuando su protocolo de TEV sea extremadamente fcil de usar, ser inefectivo si los pacientes lo eluden. En las ltimas secciones, esbozamos una serie de enfoques probados para prevenir lo anterior, y muchos otros mtodos para acentuar la confiabilidad de su protocolo de intervencin.

Forma en la que la UCSD Manej Algunas Preguntas Comunes: UCSD es un centro de referencia de 300 camas La CNI (compresin neumtica intermitente) debe ser una eleccin apropiada de primera lnea para pacientes con riesgo moderado de TEV? En UCSD, nosotros queramos originalmente mantener la CNI como una opcin para pacientes con riesgo moderado de TEV (a pesar de la falta de evidencia slida en la literatura para pacientes mdicos). Sin embargo,

nuestras auditoras revelaron un cumplimiento de la CNI de alrededor del 55%, por lo que adaptamos el enfoque de la Conferencia de Consenso del ACCP, que relega la CNI a pacientes con contraindicaciones de profilaxis farmacolgica y como mtodo secundario para incrementar la efectividad de la profilaxis farmacolgica. Qu pacientes necesitan CNI adems de la profilaxis farmacolgica? En UCSD, nosotros decidimos que los pacientes con muy alto riesgo DEBEN recibirla, mientras que los dems pacientes PUEDEN recibirla. Qu pacientes deben recibir la opcin de 5000 unidades de Heparina cada 12 horas contra la opcin de 5000 unidades de Heparina cada 8 horas? Nosotros tenamos inicialmente 4 niveles de riesgo de TEV y permitimos el uso de 5000 unidades de Heparina cada 12 horas como una opcin para pacientes con riesgo moderado de TEV (observado en muchos de nuestros pacientes del servicio mdico), pero dejamos la administracin de 5000 unidades cada 8 horas para los pacientes de alto riesgo (tpico de los pacientes mdicos ms graves y crticos).

Eventualmente combinamos nuestras categoras de riesgo moderato y alto en una sola categora debido a que: el bajo cumplimiento con la CNI oblig a eliminarla como un mtodo viable de primera lnea. muchos de nuestros pacientes tratados con 5000 unidades de heparina cada 12 horas seguan desarrollando TEV permiti simplificar nuestra herramienta de evaluacin del riesgo y nuestro paquete de rdenes al eliminar la CNI como opcin para todos los pacientes excepto para aquellos con un peso de 50 kg o menos. Su equipo puede muy lgicamente hacer elecciones alternativas con base en sus factores locales. Debemos ofrecer 7500 unidades de HNF cada 12 horas como una opcin? A primera vista esta es una opcin atractiva, ya que mantiene la dosificacin cada 12 horas y farmacodinmicamente se tendr la misma proteccin que la ofrecida por el estudio clnico en el que se probaron regmenes de 5000 unidades de HNF cada 8 horas. Desafortunadamente, nosotros encontramos que nuestra farmacia y nuestras enfermeras tenan que hacer pedidos especiales para obtener las dosis de 7500 unidades; mientras que las dosis de 5000 unidades venan preempacadas desde el distribuidor. La situacin de su institucin puede ser distinta, pero para nosotros la dosis de 7500 unidades requera demasiado trabajo, costo y posibles problemas de seguridad. Debemos recomendar la HBPM o la HNF para la profilaxis de TEV en

pacientes con riesgo moderado o alto? Esta es una decisin difcil para muchas instituciones y su labor es tomar una decisin como equipo que sea la mejor para sus pacientes y enfermeras y que sea fiscalmente responsable. Para tomar una decisin informada, usted requiere tener en cuenta: El costo de farmacia El costo de administracin (cada 8 horas vs cada da). La satisfaccin del paciente/satisfaccin de la enfermera 4. Menor incidencia de TIH (trombocitopenia inducida

por heparina) con HBPM 5. El peligro de usar HBPM como una primera opcin

automtica (podra olvidarse de usar HNF en pacientes con insuficiencia renal, o tendra un proceso recordatorio que funcione para estas situaciones?) 6. Desempeo ms o menos equivalente (algunos

argumentarn que existe una ligera ventaja para la HBPM, especialmente para los enfermos crticos). En UCSD encontramos lo siguiente: HBPM / da HNF / 8 horas Costo de farmacia $16 $1 Tiempo/costo admin. 10 min / $5.33 30 min / $16.00 Costo total $21.33 $17.00

Los costos de farmacia anteriores estn basados en los costos de compra reales en la UCSD (no el costo al pblico). El tiempo/costo de administracin est basado en clculos realizados con la metodologa GRASP usando el tiempo que le lleva a la enfermera administrar la HNF cada 8 horas en

comparacin con el tiempo para administrar HBPM cada da: estimando 10 minutos por inyeccin, estos se multiplican por el costo promedio de una enfermera residente ($32/hora). Observe que esto no significa que la

institucin realmente obtiene un ahorro de 20 minutos de tiempo de enfermera por da, sino que estamos hablando de un costo de oportunidad, es decir, que la enfermera est libre durante 20 minutos para otras responsabilidades. Para obtener mayor informacin sobre la metodologa GRASP consulte: http://www.graspinc.com/methodology/m-overview.htm. Aunque hubo una diferencia de slo $4.33 en el costo por paciente por da entre estas dos opciones, y que la dosis una vez al da de HBPM es atractiva para los pacientes y las enfermeras, nosotros decidimos permitir el uso de HNF cada 8 horas o Enoxaparina 40 mg/da como primeras opciones para pacientes en riesgo intermedio de TEV. Nosotros pensamos que era importante

mantener la opcin de HNF para pacientes con enfermedad renal en etapa terminal, y no hubo una razn vlida para excluirla como opcin para la poblacin con riesgo intermedio de TEV. decisiones con base en su escenario propio. Su equipo necesita tomar estas

Forma en la que Emory Manej Algunas Preguntas Comunes: El Hospital Universitario Emory es un centro de referencia de 550 camas

y El Hospital Emory Ceawford Long es un hospital de enseanza comunitario de 550 camas Debemos recomendar la HBPM o la HNF para la profilaxis de TEV en pacientes con riesgo moderado o alto? En Emory, debido a que la literatura demuestra la superioridad de la HBPM sobre la HNF en un subgrupo relativamente pequeo de pacientes* decidimos disear un protocolo simple de TEV que pudiera aplicarse para la mayora de los pacientes para quines la eficacia es comparable. Tambin encontramos que esto facilita la estratificacin del riesgo y recomendar opciones de profilaxis para estos pacientes. Como slo un pequeo porcentaje de nuestros pacientes puede considerarse de bajo riesgo, casi todos nuestros pacientes internados sin contraindicaciones para la profilaxis farmacolgica deben recibir HNF o HBPM. Nosotros decidimos que no podra ser difcil establecer protocolos especficos de TEV para los grupos de pacientes para quienes la HBPM es una mejor opcin. Del mismo modo, los proveedores de pacientes para quienes la

profilaxis farmacolgica est contraindicada apreciaron la elaboracin de protocolos de TEV especficos en los queda establecido el uso de profilaxis mecnica y se eliminan los recuadros de seleccin de profilaxis farmacolgica.
*lesin de la mdula espinal, accidente cerebrovascular isqumico agudo, trauma mayor mltiple, ciruga ortopdica mayor, ciruga intestinal de pacientes con cncer

Qu pacientes requieren profilaxis mecnica adems de la farmacolgica? En Emory, debido a que el grupo de pacientes con riesgo intermedio a alto es muy grande, decidimos que la profilaxis mecnica no debe formar parte de

nuestras recomendaciones de profilaxis de rutina. Pero incluimos la profilaxis mecnica como una opcin adicional para pacientes con ms factores de riesgo y para pacientes con contraindicaciones relativas o absolutas de profilaxis farmacolgica. En nuestro protocolo ortopdico de TEV presentamos la combinacin de profilaxis mecnica y farmacolgica como la opcin recomendada. Qu pacientes deben tener como opcin la administracin de 5000 unidades de Heparina cada 12 horas versus 5000 unidades de Heparina cada 8 horas? En Emroy encontramos que una proporcin de profilaxis inadecuada provena de la opcin de Heparina BID en pacientes menores de 75 aos de edad, grupo en el que la Heparina BID no es convincentemente mejor que el placebo. Por lo que aunque quisimos reducir la frecuencia de Heparina BID en dichos pacientes decidimos conservarla como opcin en pacientes mayores de 75 aos. Para desalentar el uso inapropiado de Heparina BID, indentamos dicha opcin ligeramente y aadimos el calificativo inadecuado excepto para pacientes mayores de 75 aos. Para hacer (Instantnea): Elabore el borrador de su protocolo de TEV si no lo ha hecho todava. Adapte uno ya existente cuando sea posible (ver ejemplos en el Apndice C). Use un grupo de opinin para probarlo en serie y revisarlo. Ponga atencin especial en la facilidad de uso y simplicidad. Si el grupo de opinin no puede

completarlo en 10 segundos, puede no ser suficientemente simple.

Lecturas Propuestas Reportes Publicados Sobre Factores de Riesgo de TEV o Evaluacin del Riesgo de TEV Samama MM, Dahl OE, Mismetti P, Quinlan DJ, Rosencher N, Cornelis M, de Vries H, van Beusekom I, Kahan JP. (2006). An electronic tool for venous

thromboembolism prevention in medical and surgical patients. Haematologica. 2006 Jan;91(1):64-70. Labarre, Jos, Bosson, Jean-Luc, Bergmann, Jean-Franois & Thilly, Nathalie (2004). Agreement of Four Competing Guidelines on Prevention of Venous Thromboembolism and Comparison with Observed Physician Practices. Journal of General Internal Medicine 19 (8), 849-855. Labarere, J., Bosson, J.-L., Brion, J.-P., Fabre, M., Imbert, B., Carpentier, P. & Pernod, G. (2004). Validation of a clinical guideline on prevention of venous thromboembolism in medical inpatients: a before-and-after study with systematic ultrasound examination. Journal of Internal Medicine 256 (4), 338348. Caprini, J., Arcelus, J., & Reyna, J. (2001) Effective Risk Stratification of Surgical and Nonsurgical Patients for Venous Thromboembolic Disease. Seminars in Hematology 38 (2) Suppl 5, 12-19. Motykie, G., Zebala, L., Caprini, J., Lee, C., Arcelus, J., Reyna, J., Cohen, E., Courtney, T., & Sullivan, L. (2000) A Guide to Venous Thromboembolism Risk Factor Assessment. Journal of Thrombosis and Thrombolysis 9, 253-262. Anderson, F., Spencer, F. (2003) Risk Factors for Venous Thromboembolism. Circulation 107, I-9-I-16. Gensini, G., Prisco, D., Falcini, M., Comeglio, M., & Colella, A. (1997) Identification of Candidates for Prevention of Venous Thromboembolism. Seminars in Thromboembolism and Hemostasis 23 (1), 55-67. Haas, S. (2002). Venous Thromboembolic Risk and Its Prevention in Hospitalized Medical Patients. Seminars in Thromboembolism and Hemostasis 28 (6), 577-583. National Experts Consensus Panels for Clinical Excellence in Thrombosis Management, Reports 1-20. Goldhaber, S (Chair). (2003). Prophylaxis of Venous Thromboembolism in The Hospitalized Medical Patient. Hospital Medicine

Seccin 2: Analice el Suministro de la Atencin 1. Anlisis Cualitativo: Haga un diagrama del suministro de atencin para identificar sus deficiencias

Lo que el equipo aprende al elaborar y discutir un diagrama del proceso actual puede ser francamente sorprendente. Usted puede identificar esfuerzos

desperdiciados o duplicados, falta de consenso en los procesos actuales, complicaciones escondidas y oportunidades para incrementar la eficiencia o simplificar. A continuacin encontrar un diagrama genrico de los pasos del suministro de atencin para prevenir el TEV adquirido en el hospital. Como punto inicial de discusin, pdale a su equipo que evale qu tan frecuentemente se realiza cada paso (cada cuadro). Para los pasos que se realicen menos del 100% del tiempo, pdale a su equipo que haga una lista de lo que se puede hacer o se hace mal en el sistema actual. Nada ms con este anlisis cualitativo usted puede encontrar que algunos pasos en su proceso actual son tan obviamente variables o deficientes que se convierten en el foco natural de sus intervenciones. Intente en este momento priorizar estas deficiencias. Si

usted se atora, la revisin y discusin de algunas deficiencias reales que mostramos en la siguiente pgina pueden puede serle de utilidad.

Figura 2-1: Suministro de Atencin para Prevenir el TEV Adquirido en el Hospital

Admisin

Suministro de atencin: El paciente es ingresado en el hospital Prevencin de TEV AH

Diagrama de Flujo Conceptual del Suministro de

El Dr. ordena la profilaxis apropiada de TEV al ingreso Evaluacin Regular del Paciente Interno

El Dr. relaciona el nivel de riesgo del paciente con el men de opciones de profilaxis apropiada de TEV

El Dr. realiza una evaluacin del riesgo de TEV

Atencin para Proporcionar Profilaxis de TEV: Una serie de pasos interrelacionados se combinan para determinar si un paciente, en un momento dado, est recibiendo la profilaxis de TEV apropiada

Los Servicios de Apoyo Clnico Suministran la profilaxis apropiada de TEV Cambio en el nivel de riesgo de TEV del paciente, contraindicaciones o sitio/unidad de atencin El paciente est recibiendo la profilaxis de TEV adecuada en este punto? Los Servicios de Apoyo Clnico evalan al paciente

Alta

Sin TEV a la alta TEV AH

* Servicios de Apoyo Clnico = Enfermera, Farmacia, etc *TEV HA = TEV adquirido en el hospital

Deficiencias Reales (de UCSD y Emory): La evaluacin del riesgo de TEV no es rutinaria o estndar La evaluacin del riesgo de hemorragia no es rutinaria o estndar La opcin apropiada de profilaxis para cada nivel de riesgo no est disponible de manera conveniente para el proveedor Diferencias de opinin o falta de conciencia sobre la magnitud del riesgo en

el que se encuentran algunos pacientes mdicos o quirrgicos Diferencias de opinin sobre qu es apropiado aun entre los expertos. Protocolos: Ortopedia tiene 4, Ciruga tiene 4, Medicina tiene 0, no todos concuerdan. Falta de cumplimiento con la profilaxis mecnica (profilaxis mecnica con frecuencia en el piso, o en parapeto de la ventana, no en el cuarto, o no es suministrada al cuarto cuando los pacientes son admitidos en la noche o en el fin de semana) Inmovilizacin innecesaria: sedacin excesiva, limitaciones innecesarias, lneas centrales, catteres, fluidos IV o terapia de O2 El riesgo de TEV y hemorragia puede cambiar y de hecho lo hace, sin embargo no se realiza una reevaluacin rutinaria o estndar El monitoreo plaquetario es asistemtico cuando se ordena heparina Uso excesivo de filtros de CIV no recuperables La transferencia fuera de la UCI puede detener la profilaxis de TEV La profilaxis se detiene al momento del alta hospitalaria an cuando el riesgo contina en algunos pacientes. Opiniones muy diferentes sobre el momento en que es seguro iniciar la anticoagulacin en los periodos perioperatorios y postrauma: Seccin 2: Analice el suministro de la atencin 2. Anlisis cuantitativo: analice el suministro de atencin para identificar los pasos limitantes del progreso En ltima instancia la preocupacin de los pacientes y los proveedores de la atencin es el desenlace clnico final, como lo es si un paciente desarrolla o no

TVP o EP. Nuestra oportunidad de reducir las probabilidades de desarrollar TEV adquirido en el hospital inicia en el momento en que el paciente es admitido (y de hecho recurre todos los das!). Para ayudar a su equipo a enfocar su tiempo en las intervenciones que producen mejores resultados, es extremadamente til identificar las fuentes de oportunidades perdidas de prevencin del TEV AH. Si usted es perfeccionista, estas oportunidades Si usted es

perdidas pueden verse como pasos limitantes del progreso.

simplemente optimista se pueden ver como puntos importantes de impulso para el mejoramiento. El anlisis emprico de cada uno de los siguientes pasos es de gran utilidad. Nosotros le recomendamos el siguiente ejercicio breve. expedientes mdicos de su unidad piloto elegidos al azar. Revise 20-30 Identifique la

prevalencia de profilaxis apropiada (de acuerdo con su nuevo estndar de oro, el protocolo de TEV). Posteriormente, revise los expedientes de los pacientes que no recibieron una profilaxis apropiada. Si es necesario, revise tambin a los pacientes (para determinar si se est utilizando profilaxis mecnica). Esto debe tomarle no ms de 2-3 horas, especialmente si usted usa un formato de auditora de expedientes mdicos como el que mostramos en la siguiente pgina. Una vez completado el formato de auditora de los expedientes, haga una hoja de control simple con el tipo y nmero de fallas; o alternativamente haga su diagrama como sigue. Figura 2-2: Suministro de atencin para Prevenir el TEV Adquirido en el Hospital
Admisi Suministro de atencin: 35% de fallas Prevencin de TEV AH

En este hospital, una muestra de 25

El paciente es ingresado en el hospital 30% de fallas El Dr. relaciona el nivel de riesgo del paciente El Dr. ordena la profilaxis con el men de opciones de profilaxis apropiada de TEV

expedientes mostr que dos terceras partes de las fallas para ordenar una profilaxis apropiada de TEV ocurrieron al momento de la admisin y son atribuibles al proveedor que llena las rdenes o a la
Los Servicios de Apoyo Clnico evalan al paciente

15% de fallas

El Dr. realiza una evaluacin del riesgo de TEV

Evaluacin Regular del Paciente Interno

apropiada de TEV al ingreso 20% de fallas Los Servicios de Apoyo Clnico Suministran la profilaxis apropiada de TEV Cambio en el nivel de riesgo de TEV del paciente, contraindicaciones o sitio/unidad de atencin

decisin mdica (en 35% de los casos no se orden nada para la profilaxis de TEV, en otro 30% de los casos se orden algo que el equipo TEV consider inapropiado).

El paciente est recibiendo la profilaxis de TEV adecuada en este punto?

Alta

Sin TEV a la alta TEV AH Profilaxis mecnica no suministrada al cuarto o administrada al paciente

Con informacin cuantitativa como esta, su equipo de mejoramiento puede hacer elecciones racionales sobre los pasos de suministro de atencin que deben redisearse o los pasos que se deben medir. Para la prevencin de TEV en el hospital del ejemplo anterior, un momento clave se presenta cuando los mdicos escriben las rdenes de admisin. En este momento aparecen por

lo menos dos tipos de fallas que contribuyen significativamente a la baja prevalencia basal de profilaxis de TEV. Para Hacer (Instantnea): Usando un formato de auditora, registre la frecuencia relativa de las fallas que aparecen en su diagrama de suministro de atencin. Considere repetir este anlisis despus de intervenciones mayores.

Formato de Auditora Profilaxis de TEV

Especificaciones del Formato de Auditora (ver la pgina acompaante) Institucin: Formato Emory: En Papel: todas las Pginas de los pacientes internados: una (con los datos de

Fecha de Auditora del Hospital : __ / __ / __ (FAH) DD/MM/AA

Fecha de rdenes de Admisin: __ / __ / __ __ : __ DD/MM/AA Formato 24 h Hospital __________________ Unidad de Enfermera __________________ Mdico Ingresante ________________________ Firmante de rdenes de ingreso Mdico Responsable __________________________ Firmante de la nota de progreso en la FAH

entrada al frente, la evaluacin de la auditora de TEV impresa al reverso). Contenido/Uso: el personal de recoleccin de datos llena este formato consultando el expediente mdico (de pacientes activos en piso o pacientes dados de alta con expediente en los registros mdicos); el uso de dgitos hace que sea un formato autocodificado que puede escanearse a una base de datos; el ltimo elemento es clave, pero el resto de la informacin del formato con frecuencia es til.

Paciente EM# Edad Peso Creatinina kg/lbs

NIVEL DE RIESGO DE TEV (para FAH: el auditor usa el sistema de respaldo de decisiones al reverso) 01 riesgo bajo 02 riesgo intermedio a alto 03 riesgo muy alto

USO DE PAQUETE DE RDENES DE ADMISIN C/ EVALUACIN DEL RIESTO DE TEV 11 no 12 S PROFILAXIS ORDENADA DENTRO DE LAS PRIMERAS 24 HORAS DE ADMISIN 21 22 23 24 ninguna mecnica farmacolgica tanto mecnica como farmacolgica

ORDEN DE PROFILAXIS ACTIVA EN LA FECHA DE AUDITORA DEL HOSPITAL 31 32 33 34 35 ninguna y ninguna ordenada en ningn punto ninguna pero una orden anterior de profilaxis se discontinu y no se reinici farmacolgica no farmacolgica tanto farmacolgica como no farmacolgica 43 medias de compresin graduada o medias TED 44 dispositivos de compresin secuencial

ORDEN NO FARMACOLGICA 41 ninguna 43 ambulacin ORDEN FARMACOLGICA 51 ninguna 52 Enoxaparina 40 mg SC diaria 53 Enoxaparina 30 mg SC BID 54 Heparina 5000 unidades SC cada 8 horas 55 Heparina 5000 unidades SC cada 12 horas

56 Heparina 7500 unidades SC cada 12 horas 57 Heparina IV con TPP (tiempo parcial de protrombina) 45 58 Fondaparinux 2.5 7.5 mg SC diaria 59 Warfarina sola con IIN (ndice internacional normalizado) > 2

CONTRAINDICACIONES PARA LA PROFILAXIS FARMACOLGICA

61 ninguna (documentada o aparente para el auditor) 62 relativa (documentada o aparente para el auditor; auditor, por favor encierre en un crculo alguna opcin al reverso) 63 absoluta (documentada o aparente para el auditor; auditor, por favor encierre en un crculo alguna opcin al reverso PROFILAXIS APROPIADA (segn evaluacin del auditor) -- en la Fecha de Auditora del Hospital: uso de nivel de riesgo de TEV anterior + protocolo al reverso de esta forma -01 No 03 No seguro 02 S Esta Forma fue Completada Por: _________________________ fecha: __ / __ / __ DD/MM/AA

Estratificacin del Riesgo de TEV

Bajo Riesgo 0 factores de riesgo (o estancia hospitalaria esperada 2 das), ms paciente ambulatorio, o

Riesgo Intermedio a Alto Cualquiera de los factores de riesgo de TEV mostrados enseguida,

Riesgo Muy Alto Accidente cerebrovascular isqumico agudo Lesin de mdula espinal aguda Trauma mayor mltiple Ciruga abdominal o plvica por cncer Pacientes ortopdicos: artroplasta electiva de cadera o rodilla: fractura de cadera, pelvis, o fractura severa de pierna

Ciruga Menor (mismo da o < 45 minutos de tiempo de quirfano)

Circunstancias de los Pacientes Edad > 40 aos Hospitalizacin por ciruga o enfermedad aguda Obesidad (IMC > 30) Inmovilidad (confinado a la cama o silla) Accidente isqumico previo con paresia Catter venoso central Historia de TVP o EP Historia Familiar de TVP o EP (pariente en 1er grado) Ciruga mayor reciente ( 3 meses) GI Rena l Pulm Factores de Riesgo de TEV Condiciones Mdicas o Quirrgicas Infarto de Miocardio (<3 meses) Hemo Estado hipercoagulable ICC (NYHA Clase III o IV) Estasis venosa/venas varicosas Enfermedad pulmonar (aguda o crnica) Deshidratacin, severa (>10% peso) Sndrome nefrtico Enfermedad Intestinal Inflamatoria Sepsis Gin Onc Enfermedad de clulas falciformes Cncer (activo) Trastorno mieloproliferativo Embarazo o posparto (< 1 mes) Terapia a base de estrgenos (PAO, TRH)

CV

EI Reu

Enfermedad reumatolgica (activa)

m Evidencia: Prevention of venous thromboembolism: the 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest. 2004 Sep;126 (3 Suppl):338S-400S. Contraindicaciones para la Profilaxis Farmacolgica de TEV ABSOLUTA Ciruga espinal Hemorragia activa Hemorragia por trauma severo en la cabeza o mdula espinal (<1 mes) RELATIVA Hemorragia intracraneal Hemorragia GI Hemorragia por lcera gstrica Craneotoma Ciruga intraocular Insercin de catter epidural Retiro de catter epidural Preocupacin de hemorragia postoperatoria Lesiones/neoplasmas intracraneales activos Urgencia/emergencia hipertensiva Trombocitopenia (< 50 K) o cada en el recuento de plaquetas Coagulopatas (IIN > 2, TP > 18) Enfermedad heptica en etapa terminal Otras: ________________________ En un periodo de: 1 ao 1 mes 1 mes 2 semanas 2 semanas 12 horas 4 horas

Considere como Opciones Apropiadas de Profilaxis (para cada nivel de riesgo de TEV): Riesgo Muy Alto: Enoxaparina 40 mg SC cada 24, Enoxaparina 30 mg SC BID, Fondaparinux 2.5 mg SC c24, Warfarina con IIN > 2, o cualquier terapia anticoagulante Riesgo Intermedio a Alto: Enoxaparina 40 mg SC c 24, Heparina 5,000 unidades SC c8, Heparina 7,500 unidades SC c12 hrs, o Heparina 5,000 unidades SC c 12 (si edad > 75 aos), Fondaparinux 2.5 - 7.5 mg SC c24, o cualquier terapia anticoagulante Riesgo Bajo (o Contraindicaciones para Terapia Anticoagulante): ambulacin documentada en c cambio de guardia, Medias de Compresin Graduada o medias TED, o Dispositivos de Compresin Neumtica/Bilateral Secuencial Fin del Resumen del Formato - Termine Aqu Gracias

Seccin 3: Seguimiento del Rendimiento (seleccin y reporte de mtricas)

1. Mtrica clave # 1: prevalencia de una profilaxis apropiada de TEV Despus de leer la Seccin 2, el siguiente diagrama debe ser muy familiar. Aunque lo utilizamos anteriormente para comprender el suministro de atencin, ahora lo usaremos para medir el suministro de atencin Especficamente, analizaremos este diagrama para seleccionar las mtricas pasos significativos y mensurables que usted usar para dar seguimiento al rendimiento a lo largo del tiempo. En la mayora de los casos, la mtrica que ms informacin aporta es la prevalencia de una profilaxis adecuada. No slo porque tiene la relacin ms causal con el parmetro clnico principal (TEV adquirido en el hospital), sino que es tambin un indicador sensible de qu tan bien ensamblados estn los distintos pasos del suministro de atencin.

Ad

Suministro de atencin:

Cadena de Desenlaces

misin

El paciente es ingresado en el hospital El Dr. ordena la profilaxis apropiada de TEV al ingreso

Prevencin de TEV AH

para TEV adquirido en el hospital: La posibilidad de que un paciente desarrolle TVP o EP prevenibles adquiridos en el hospital depende fuertemente de la reciente administracin de una profilaxis de TEV apropiada. Aunque una mtrica clave a seguir es el desenlace intermedio de profilaxis apropiada de TEV los pasos proximales en la va de suministro de atencin

El Dr. relaciona el nivel de riesgo del paciente con el men de opciones de profilaxis apropiada de TEV

El Dr. realiza una evaluacin del riesgo de TEV

Evaluacin Regular del Paciente Interno

Los Servicios de Apoyo Clnico Suministran la profilaxis apropiada de TEV Cambio en el nivel de riesgo de TEV del paciente, contraindicaciones o sitio/unidad de atencin Los Servicios de Apoyo Clnico evalan al paciente Desenlace Intermedio Est el paciente recibiendo la profilaxis de TEV adecuada en este punto? Desenlace Clnico Desarroll el paciente TEV TEV AH AH en este punto?

Alta

Sin TEV a la alta

son donde la atencin puede redisearse, es decir, su protocolo de TEV. La otra mtrica clave a seguir es la prevalencia de TVP o EP adquiridos en el hospital

El uso de la prevalencia de la profilaxis apropiada de TEV como una de sus 2 mtricas clave tambin le otorgar un elemento confiable que puede medir regularmente. Al establecer una recopilacin de datos semanal o mensual para esta mtrica (ver Seccin 3-3) usted tendr una forma confiable de seguir el desempeo del cambio en su sistema de suministro de atencin. Lo que hace que el parmetro clnico de TEV AH sea inadecuado como nica mtrica para el seguimiento del desempeo es la baja frecuencia de los eventos (muchas

veces subclnicos o de inicio retardado) para obtener una retroalimentacin til y oportuna. Ahora debe estar claro para usted que el protocolo que elabor sirve no slo como el principal ingrediente para su intervencin de mejoramiento, sino tambin para el sistema de medicin para dar seguimiento al rendimiento. Para Hacer (Instantnea): Grafique la prevalencia de profilaxis apropiada basal/previa a la intervencin en su grupo de intervencin. Para hacerlo, grafique las tasas de profilaxis

derivadas de un muestrea de su grupo de intervencin. Muestras de 20-25 pacientes sern adecuadas. Puede requerir hasta 20 muestras para establecer una tendencia confiable. Grafique sus datos posteriores a la intervencin en la misma grfica de comportamiento. detalles. Consulte la seccin 3.3 para mayores

Seccin 3: Seguimiento del Rendimiento (seleccin y reporte de mtricas) 2. Mtrica clave #2: Incidencia de TEV adquirido en el hospital En ltima instancia, lo que a su equipo le preocupa ms es conocer qu tan bien se entrelazan los pasos de suministro de la atencin para prevenir el principal parmetro/desenlace clnico, el TEV adquirido en el hospital. Claramente, la incidencia de TEV adquirido en el hospital debe ser una de las mtricas clave de su equipo. Una definicin comn de TVP o EP adquiridos en el hospital puede ser la de un cogulo descubierto por primera vez en el curso de la hospitalizacin, o descubierto en un periodo de 30 das despus de una hospitalizacin previa. Existen varios mtodos para tratar de capturar esta mtrica en una forma til, cada uno con sus propias ventajas en trminos de precisin y eficiencia.

Mtodos para Definir el TEV Adquirido en el Hospital Mtodo 1 (Mnimo) Mtodo 2 (Mejor) Mtodo 3 (Todava mejor) Mtodo 4 (El mejor) Determinar el # total de cdigos de TVP y EP en su centro mdico.* Mtodo 1, + obtencin de los expedientes posteriores a la alta para determinar retrospectivamente si dichos eventos se adquirieron en el hospital o en la comunidad Mtodo 2, + determinar retrospectivamente si los casos de TEV adquirido en el hospital se encontraban en profilaxis apropiada cuando se desarrollaron Captura prospectiva de los nuevos casos de TVP o EP conforme se presenten estableciendo un sistema de reporte

junto con los departamentos de radiologa. * Dividir entre 2 para estimar la fraccin que corresponde a la enfermedad adquirida en el hospital. La literatura sugiere que aproximadamente la mitad de todos los casos de TVP y EP diagnosticados en el hospital son adquiridos en el hospital. Alternativamente utilice todos los cdigos de TVE reportados como diagnstico secundario como una medida subrogada de TEV adquirido en el hospital. El primer mtodo es muy simple y puede realizarse sin esfuerzo, pero usted no tendr la certidumbre de que est reduciendo el TEV adquirido en el hospital sin alguna forma de revisin de los expedientes. Los cdigos de diagnstico de TVP y EP aparecen en el Apndice B. La opcin Todava mejor introduce el concepto de que usted puede realmente obtener ms de la revisin de los expedientes que slo una clasificacin de adquirido en el hospital contra adquirido en la comunidad. El TEV puede ahora clasificarse tambin en adquirido en el hospital mientras se administraba una profilaxis apropiada contra adquirido en el hospital mientras no se administraba una profilaxis apropiada. Con este mtodo usted puede graficar la incidencia de TEV AH prevenible, un subgrupo de todos los eventos de TEV AH, que le dar la mayor informacin acerca de su esfuerzo de prevencin de

TEV.

Esta opcin le permitira tambin examinar los otros factores que

condujeron a la formacin de un cogulo adquirido en el hospital. Por ejemplo, estaba el paciente sedado o limitado para moverse? Tena el paciente un coagulo asociado con la lnea central, y de ser as, la lnea se necesitaba realmente al momento de la formacin del coagulo? Dado el tiempo y los recursos, usted puede hacer un mini anlisis de las causas raz para generar otras posibles estrategias de prevencin de TEV adquirido en el hospital. La Mejor opcin tiene todas las ventajas enlistadas anteriormente, con la ventaja adicional de que la revisin de expedientes es mucho ms fcil cuando el paciente todava est en el hospital. Y la revisin de los expedientes puede tambin ser ms eficiente si usted tiene la capacidad de indagar en su sistema de imgenes digitales todos los estudios de imgenes pertinentes en forma regular. En la institucin de 350 camas de la UCSD una enfermera o

practicante de enfermera revisa todos los estudios pertinentes del da anterior, identifica todos los cogulos nuevos adquiridos en el hospital y completa una revisin minuciosa de los expedientes de todos los casos nuevos de TEV adquirido en el hospital. El proceso total consume menos de una hora de cada da de trabajo y puede realizarse muy eficientemente utilizando un criterio automatizado de bsqueda si su departamento de radiologa usa un sistema de imgenes digital - usted puede crear un sistema de reporte que extraiga todos los estudios diagnsticos pertinentes, junto con sus reportes, con slo apretar un botn. Usted puede crear otro mtodo que sea ms til y expedito en su entorno.

Una vez que usted defini VTE adquirido en el hospital y cmo encontrarlo, tiene otra decisin que hacer. Usted simplemente registrar el nmero bruto de casos de TEV adquirido en el hospital o quiere ajustarlo al nmero de pacientes o paciente-das? Ajustar al nmero de paciente das en riesgo de TEV aade un poco ms de trabajo, pero podra reducir algo del ruido en sus datos al ajustar por la probabilidad de que se presentarn ms casos de TEV adquirido en el hospital cuando tenga un censo completo. En la UCSD, por ejemplo, cada mes calculamos el nmero total de paciente das para los pacientes internos en el hospital durante > 48 horas y utilizamos este valor como denominador. Nosotros usamos el nmero total de eventos de TEV Esto nos ayud a generar un

adquirido en el hospital como numerador.

objetivo especfico, descrito en la siguiente seccin. Otra opcin a considerar si usted tiene la capacidad de examinar todos los eventos de nuevo diagnstico de TVP y EP en su centro mdico: si usted puede establecer el nmero de das entre los eventos de TEV adquirido en el hospital y/o los eventos prevenibles de TEV adquirido en el hospital, una grfica de das entre eventos sera una buena forma de demostrar el progreso (cada evento es un punto en el eje de las x; mientras que el nmero de das entre eventos aparece en el eje de las y). Bueno, suficientes fundamentos y opciones. Ahora es tiempo de que su equipo decida, dados los recursos en su hospital, la forma en la que medir la incidencia de TEV adquirido en el hospital.

Para Hacer (Instantnea): Seleccione un mtodo para medir la incidencia de TEV AH. Grafique la tasa basal de TEV adquirido en el hospital de su grupo de intervencin. Trabaje con los Sistemas de Informacin de Salud o los Sistemas de Informacin de Radiologa para establecer el flujo de datos. Cuando se empiecen a obtener los datos posteriores a la intervencin, grafique en la misma grfica de comportamiento.

Seccin 3: Seguimiento del Rendimiento (seleccin y reporte de mtricas)

3. Recoleccin de datos Aunque la recoleccin de datos puede ser costosa en trminos de tiempo y dinero, el esfuerzo y el enfoque del equipo deben mantenerse siempre sobre el mejoramiento ms que la medicin. Para dar seguimiento al rendimiento y avanzar en ciclos PDSA, el equipo necesita slo los datos suficientes para saber si los cambios estn conduciendo a un mejoramiento. Una estrategia de muestreo de 20 expedientes de pacientes seleccionados aleatoriamente cada mes puede ser estadsticamente apropiada as como relativamente rpida y fcil. Para hacer ms manejable el compromiso de tiempo, se pueden auditar 5 expedientes cada semana y los resultados trasladarse a reportes mensuales. El equipo debe designar a un individuo o dos para recolectar, cotejar, graficar y manejar los datos. Muchos proyectos de mejoramiento fallan o mueren simplemente debido a que la recoleccin de datos es inadecuada. El equipo tambin debe elegir entre muestrear pacientes internos activos o altas recientes. El primer enfoque puede ofrecer varias ventajas en tiempo real. Los proveedores pueden ser alertados sobre omisiones los procesos, lo cual crear instantes para mejorar la atencin y educar. Adicionalmente, al

muestrear a los pacientes internos activos, se puede obtener una visin sobre las barreras del proceso y encontrar ms fcilmente razones vlidas para cambiar el nuevo proceso. Para disminuir la carga que significa la captura de datos, usted puede considerar el uso de formas autocodificadas que puedan escanearse. Los recursos disponibles para la recoleccin de datos pueden determinar los mtodos y definiciones en cualquier centro mdico. Cualquiera que sea el

mtodo elegido, la consistencia y utilidad son crticos. Con frecuencia es til probar las definiciones de las mtricas y los pasos para la recoleccin de datos para conocer y resolver los obstculos. En casi la misma forma en la que usted realiza los ciclos de PDSA para el mejoramiento del suministro de la atencin, su equipo debe realizar varios ciclos de PSDA para perfeccionar su sistema de seguimiento del rendimiento. Aqu ponemos un ejemplo de cmo usted puede refinar su protocolo de TEV y probarlo como herramienta de auditora: tome su protocolo de TEV y aplquelo como una herramienta de auditora en 10-20 pacientes, usando 3 revisores independientes. Compare las notas: llegaron al mismo nivel de riesgo?

Estuvieron de acuerdo en la ausencia o presencia de contraindicaciones para la profilaxis farmacolgica? Estuvieron de acuerdo en la decisin final (est el paciente recibiendo la profilaxis adecuada de acuerdo con su protocolo)? Esto le dar a usted tambin una estimacin bruta de la prevalencia de una profilaxis adecuada de TEV, aun cuando la muestra sea slo de 10-20 pacientes. Hay varios problemas que las pruebas secuenciales de su herramienta de auditora deben ayudar a resolver. Qu tanta libertad de accin otorgar en las reas de perioperatorios o trauma para decidir cuando est BIEN NO utilizar la profilaxis farmacolgica? En el Apndice C se sugieren algunos parmetros. Cules son las opciones aceptables de profilaxis en comparacin con las opciones preferidas para cada nivel de riesgo? Tenga en cuenta que al auditar, habr opciones de profilaxis de TEV que pueden considerarse adecuadas aun

cuando no se encuentran en la lista de opciones recomendadas en su protocolo de TEV. Por ejemplo, al hacer una auditora usted podra aceptar la administracin de HNF 7500 SC c12 como una profilaxis aceptable en un paciente de riesgo moderado de TEV, pero no ponerla en su protocolo de TEV como una opcin debido a la falta de jeringas preempacadas o estudios clnicos que respalden esa dosis. Qu pacientes estarn incluidos en su estrategia de muestreo? Dependiendo del alcance de sus esfuerzos, usted querr excluir o no: Pacientes OB Pacientes de los servicios de Psiquiatra o Salud de la Conducta Pacientes hospitalizados <24 48 horas Poblaciones de pacientes jvenes

Qu estrategia de evaluacin (diseo de estudio) debe usar? Usted puede usar una muestra representativa de pacientes a nivel basal, luego reevaluar una muestra representativa despus de haber realizado un esfuerzo exhaustivo de mejorar la prevencin de TEV. Este diseo antes-despus es simple, pero no da informacin sobre el proceso conforme ste se desarrolla, por lo no es recomendable el uso de esta estrategia. Nosotros recomendamos hacer una auditora de un menor nmero de pacientes regularmente cada mes. Los resultados pueden ser registrados y analizados en grficas de comportamiento. Existen varias estrategias comunes de muestreo:

Muestreo de conveniencia los pacientes son seleccionados por los revisores debido a que estn disponibles en la unidad hospitalaria; sin que haya ningn otro proceso de seleccin particular. Las muestras de

conveniencia categorizadas por unidad o servicio pueden ser un modelo comn. Muestreo aleatorio todos los pacientes en una poblacin representativa son sujetos de seleccin. En la UCSD usamos este modelo. A todos los pacientes mayores de 18 aos, hospitalizados por >24 horas, se les asigna un nmero y un generador de nmeros aleatorio de Excel (aplicacin gratuita) produce una lista de 10 pacientes sujetos a revisin ese da. El recolector de datos va con el primer paciente generado aleatoriamente para hacer la auditora. Este mtodo tiene la ventaja de ofrecer un panorama preciso de la demografa y el riesgo de TEV en su institucin. La principal desventaja es la posibilidad de que algn grupo pequeo pero importante de pacientes sea sujeto de pocas auditoras. Muestreo aleatorizado estratificado los pacientes de distintos grupos importantes son muestreados aleatoriamente (ej., pacientes mdicos contra quirrgicos contra ortopdicos, o cuidado crtico contra cuidado no crtico). La ventaja de este mtodo es que usted puede apuntar hacia grupos de pacientes con mayor riesgo de TEV o que cumplan con otros criterios importantes para su esfuerzo de prevencin de TEV. Antes de probar y finalizar su herramienta de auditora, sera importante probar y finalizar su protocolo de TEV. La retroalimentacin de la prueba piloto de su protocolo de TEV podra cambiar las mtricas y la forma de auditora.

Para Hacer (Instantnea): a. Establezca un flujo de datos regular y confiable para la mtrica profilaxis apropiada de TEV. Describa todas las caractersticas de su estrategia de recoleccin de datos. b. Establezca un flujo de datos regular y confiable para la mtrica TEV adquirido en el hospital. Describa todas las caractersticas de su

estrategia de recoleccin de datos.

Seccin 3: Seguimiento del Rendimiento (seleccin y reporte de mtricas) 4. Reporte de datos usando grficas de comportamiento

En cada una de las reuniones del equipo se deben revisar los objetivos especficos. Presentar al equipo el progreso hacia dichos objetivos, es por lo menos tan importante como lo anterior. La mejor forma de hacer esto es con una grfica de las mtricas seleccionadas. Hay dos formas de graficar los datos de mejoramiento para seguir las tendencias a lo largo del tiempo: la grfica de comportamiento y la grfica de control estadstico del proceso (CEP). Aunque las grficas CEP ofrecen

ventajas tiles, las grficas de comportamiento son ms fciles de elaborar y generalmente ms que adecuadas. En las grficas de comportamiento simplemente se grafican los datos de rendimiento a lo largo del tiempo. En comparacin con las tablas de datos, las grficas de comportamiento ofrecen a nuestros cerebros una visin ms rpida de cmo se comporta una intervencin con respecto al valor basal. Usted tambin puede marcar las grficas de comportamiento a lo largo del eje de las x donde se presenten nuevas intervenciones o eventos. Esta pequea adicin puede hacer ms fcil ver los efectos de las distintas etapas de una intervencin o sustraer el efecto de tendencias seculares conocidas. Para realizar grficas de comportamiento, existen programas de software de uso general (Excel o cualquier aplicacin para grficas de comportamiento que se obtienen de forma gratuita en lnea) y no se requiere experiencia estadstica. Para los proyectos de MC, la integracin mensual de puntos en las grficas es generalmente adecuada, auque cuando se estn probando o revisando estrategias de mejoramiento a travs de PDSA, la graficacin semanal puede

ser ms deseable ya que as se mostrarn ms pronto los efectos de sus intervenciones. Usted querr que sus datos aparezcan en el formato grfico de

comportamiento en lugar del formato tabular ms denso, especialmente cuando presente el desempeo a su institucin.

La tabla y la grfica de flujo que se encuentran a continuacin presentan datos idnticos de la UCSD. Claramente la grfica de flujo hace ms fcil apreciar las tendencias dramticas del desempeo a lo largo del tiempo.

Ene-05 Feb-05 Mar-05 Abr-05 Mayo-05 Jun-05 Jul-05 Ago-05 Sep-05 Oct-05 Nov-05 Dic-05 Ene-06 Feb-06 Mar-06 Abr-06 Mayo-06 Jun-06

Pacientes con TEV prevenible 6 3 4 5 2 5 5 6 3 4 2 3 1 4 1 0 1 0

Paciente Das 5198 4652 5583 5704 4695 4799 4850 4322 4476 4691 5709 4928 5894 5028 5501 4614 4741 5205

Caso por 1k paciente das 1.2 0.6 0.7 0.9 0.4 1.0 1.0 1.4 0.7 0.9 0.4 0.6 0.2 0.8 0.2 0.0 0.2 0.0

% Profilaxis apropiada 53% 55% 52% 51% 55% 57% 58% 66% 73% 68% 65% 59% 71% 72% 69% 90% 80%

Pacientes con evento prevenible de TEV adquirido en el hospital por 1,000 paciente das y % con profilaxis apropiada (poblacin total) 1.6 1.4 1.2 1.0 0.8 0-6 0.4 0.2 0.0 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Ene- Feb- Mar- Abr- May- Jun- Jul- Ago- Sep- Oct- Nov- Dic- Ene- Feb- Mar- Abr- May- Jun05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 05 06 06 06 06 06 06

Lnea azul = % profilaxis apropiada Lnea rosa = pacientes con TEV prevenible por 1000 paciente das

Casos por 1k paciente das % profilaxis apropiada

Seccin 3: Seguimiento del Rendimiento (seleccin y reporte de mtricas) 5. Transforme los objetivos generales en una declaracin de su meta con una mtrica especfica

Anteriormente, bajo el ttulo de Pasos Preliminares Esenciales, su equipo estableci un objetivo general expresamente ambicioso. Hacerlo le dio a usted un sentido amplio del xito innovador que usted quera alcanzar. Posteriormente, en las Secciones 3 usted precis mtricas clave. Con dichas mtricas su equipo puede ahora comprometerse a cumplir algo especfico. Nosotros le recomendamos ampliamente que formalice ese compromiso en una declaracin de su meta. Las buenas declaraciones de meta tienen los siguientes ingredientes: un objetivo ambicioso que es especfico, mensurable, con un plazo establecido y aplicable a una poblacin particular de pacientes. La figura en la Seccin 3-1 muestra un desenlace intermedio (algunas veces denominado tambin medida del proceso) y un parmetro clnico. Usando los siguientes ejemplos, escriba su propia declaracin de su meta para las mtricas que usted ha elegido. Desenlace Intermedio: para el 31 de octubre de 2007, 95% de los pacientes admitidos a las unidades mdicas 5G y 6G recibirn profilaxis apropiada de TEV segn la definicin de nuestro protocolo Parmetro Clnico: Reducir a la mitad la tasa de TEV adquirido en el

hospital, de un valor basal de 1.2 eventos por 1000 paciente das a 0.6 por 1000 paciente das para el 31 de octubre de 2007. Para Hacer (Instantnea):

Escriba las Declaraciones de su meta en relacin con el Desenlace Intermedio y el Parmetro Clnico.

Seccin 3: Seguimiento del Rendimiento (seleccin y reporte de mtricas) 6. Medidas correctoras

Ahora tiene usted una declaracin de meta para dos mtricas de desempeo clave. Usted est listo para planear cambios a su sistema. Pero tanto los pacientes como los hospitales son sistemas complejos. Qu tal si los

cambios de mejoramiento daan a los pacientes o al hospital? Cmo podra saberlo? Su equipo debe considerar monitorear reas de preocupacin para detectar cualquier efecto negativo de sus cambios de mejoramiento. Estas mtricas adicionales se denominan medidas correctoras Por ejemplo, como medidas correctoras su equipo puede decidir rastrear la incidencia de trombocitopenia o episodios de hemorragia inducidos por heparina, o el costo de un mayor uso de profilaxis farmacolgica.

Para Hacer (Instantnea): Selecciones una o ms medidas correctoras. Establezca un flujo de datos regular y confiable para esta mtrica. Describa todas las caractersticas de su estrategia de recoleccin de datos.

Seccin 4. Estratifique las Intervenciones Nosotros recomendamos que los esfuerzos sistemticos para mejorar la prevalencia de la profilaxis de TEV inicien con una sola intervencin especfica un protocolo de TEV. Una vez que el protocolo de TEV est listo, su equipo

puede estratificar intervenciones adicionales para apalancarlo e impulsar su efectividad (ej. esfuerzos educativos, auditoras-y-retroalimentacin del

desempeo, etc.). Este primer estrato es tan fundamental que su equipo debera considerar al protocolo TEV como el prerrequisito que permitir la estratificacin de cualquier intervencin subsiguiente. 1. Protocolo de TEV Su equipo puede pensar en una docena de intervenciones para optimizar la prevalencia de una profilaxis apropiada de TEV. Una intervencin que todos los equipos deben implementar primero es un protocolo de TEV muy bien integrado. Por qu un protocolo? El concepto clave es la rutina. Realizar una actividad compleja del mismo modo cada vez es la mejor manera de asegurar que nada se omita. En el hospital, los protocolos sirven para este propsito. Estandarizan y estructuran el suministro de la atencin por un grupo de proveedores. Por qu es importante la rutina? En una poblacin de pacientes, una de las principales fuentes de una atencin subptima es la inconsistencia del proveedor. Por una variedad de razones los proveedores inevitablemente

varan la atencin inapropiadamente, con respecto a los dems o a s mismos. De hecho, una grfica en la que se representa el mejoramiento del desempeo del sistema a lo largo del tiempo en la mayora de las ocasiones muestra un

estrechamiento progresivo del rango de desempeo.

De una manera

altamente eficaz, los protocolos tienen la capacidad de mejorar la atencin reduciendo especficamente esta variacin innecesaria en el desempeo, desde la toma de decisiones mdicas hasta su ordenamiento. Los mejores protocolos conservan nuestra capacidad de individualizar la atencin de los pacientes en situaciones o circunstancias especiales. En

contraste con la variacin que surge del comportamiento del proveedor, la variacin al protocolo que surge debido a situaciones especiales de los pacientes es siempre aceptable. El protocolo debe establecer claramente lo anterior. Qu es exactamente un protocolo de TEV? Un protocolo de TEV consiste en una evaluacin estandarizada del riesgo de TEV con un men asociado de opciones apropiadas de profilaxis (ms un mtodo para determinar las contraindicaciones para la profilaxis farmacolgica de TEV). Revisemos los componentes del protocolo de TEV: 1. Evaluacin del riesgo de TEV Esto simplemente otorga un respaldo para la toma de decisiones en el punto de suministro de la atencin; en otras palabras, al momento de tomar una decisin mdica, los proveedores tienen lo que necesitan para estratificar al paciente en un nivel de riesgo de TEV especfico. 2. Men asociado de opciones apropiadas de profilaxis

 esto simplemente permite a los proveedores seleccionar la profilaxis apropiada de TEV una vez determinado el nivel de riesgo de TEV 3. Contraindicaciones para la profilaxis farmacolgica o de heparina al igual que con la evaluacin del riesgo de TEV, esto simplemente proporciona un respaldo para que los proveedores sepan cuando elegir una profilaxis alternativa, es decir, si existen contraindicaciones especficas para la anticoagulacin o los productos de heparina El gran reto para su equipo es hacer que el uso del protocolo de TEV sea fcil y automtico de forma tal que todos los pacientes que lleguen a su hospital en cualquier momento y de cualquier lugar sean canalizados a travs de l. Transiciones en la atencin: Ampliando el Rango de su Protocolo de TEV Para pacientes internos especficos, como aquellos con procedimientos ortopdicos mayores, existen recomendaciones de alto nivel del ACCP de ampliar la profilaxis de TEV ms all de la duracin de la hospitalizacin. Otras poblaciones especficas podran beneficiarse tambin de esta medida. Nosotros recomendamos que su equipo aborde este teme e incorpore lineamientos sobre la extensin de la profilaxis de TEV en sus procesos de alta. En el Apndice C se presentan ejemplos de protocolos para TEV.

Seccin 4. Estratifique las Intervenciones 2. Principios clave para intervenciones efectivas de MC

El protocolo de TEV suena simple no es as? As lo es, pero como siempre el problema est en los detalles. Un protocolo y los subsiguientes estratos de intervenciones de MC, generalmente fallan si el equipo no pone atencin a estos detalles. A continuacin se presenta una lista de algunos de los principios para lograr intervenciones efectivas: Principio #1. Hgalo simple para el usuario final. Inevitablemente tendrn que haber compensaciones recprocas entre la profundidad de detalle que usted querr proporcionar a los proveedores y la simplicidad de las formas y los procesos por los que los usuarios finales tienen que atravesar. Casi siempre, entre ms simple mejor. Minimice los clculos que el usuario final tenga que hacer o automatice ese proceso para ellos. Limite lo ms posible la cantidad de opciones de profilaxis para cada una de las categoras de riesgo. Principio #2. Usted no puede interrumpir la dinmica de trabajo. Es seguro asumir que el equipo que proporciona la atencin tendr muchas demandas que compiten por su atencin y tiempo. Involucre a trabajadores de primera lnea para asegurar que sus planes son factibles y que su protocolo es fcil de usar. Sin su ayuda, la implementacin no ser fcil. Una rpida

retroalimentacin con los grupos de opinin es invaluable. No espere que los usuarios finales dejen a un lado sus actividades para bajar de la red o localizar las formas de evaluacin del riesgo de TEV. Si usted no puede incorporar la evaluacin de riesgo de TEV dentro del paquete de rdenes de

admisin/transferencia, la hoja aislada de evaluacin del riesgo de TEV debe

ser engrapada en el paquete de admisin y el paquete de admisin debe ser fcil de encontrar en cualquier lugar que sea necesario y debe ser resurtido regularmente. Las casillas de seleccin y las escalas preescritas pueden

alentar una rpida aceptacin debido a que facilitan el trabajo. Los clnicos debern querer usar su paquete de rdenes si est construido adecuadamente. En general, si su intervencin interrumpe la dinmica de trabajo ser rechazada. Principio #3. Disear la confiabilidad en el proceso. En el complicado mbito del cuidado de la salud, los humanos son incapaces de hacer algo que sea confiable 100% de las veces. Parte del trabajo de su equipo es disear una alta confiabilidad en el proceso de proteger a los pacientes del TEV adquirido en el hospital. Si su protocolo de evaluacin del riesgo de TEV recae nicamente en los siguientes mtodos tradicionales usted se decepcionar de los resultados: Equipamiento y paquetes de rdenes comunes Listas de control de personal Trabajar ms duro la siguiente vez Retroalimentacin de la informacin segn el cumplimiento Concientizacin y entrenamiento

Todos los mtodos anteriores son tiles (y algunos necesarios), pero no son suficientes para alcanzar un mejoramiento profundo. Usted debe disear

intervenciones que usen por lo menos una de las siguientes estrategias si usted tiene como objetivo una prevalencia confiable de la profilaxis de TEV.

Estrategias para una Alta Confiabilidad La accin deseada es la accin preestablecida (no realizar la accin deseada requiere elegir no participar) La accin deseada es motivada por un recordatorio o herramienta de decisin Las acciones deseadas estn estandarizadas dentro de un proceso (tome ventaja de los hbitos o patrones de trabajo para que una desviacin se sienta extraa) La accin deseada est programada para ocurrir en intervalos conocidos Las responsabilidades sobre la accin deseada son redundantes

Si el protocolo de TEV se disea bien, ser una intervencin que incorpore varias de estas estrategias de alta confiabilidad. Si se incorpora al paquete de rdenes puede servir de recordatorio que motive ordenar la profilaxis. Si los paquetes de rdenes de admisin o transferencia son fciles de usar, estn siempre disponibles y son fciles de encontrar en el lugar donde los proveedores los necesitan, el protocolo de TEV puede ser estandarizado dentro del proceso de llenado de la mayora de las rdenes de admisin. Si un auxiliar administrativo o farmacutico tiene el poder de detener el

procesamiento de un juego de rdenes de admisin que no tenga seleccionada una profilaxis, la responsabilidad de asegurar la profilaxis de TEV se hace redundante. Si un miembro del equipo de atencin realiza una revisin regular de los registros de administracin de medicamentos a los pacientes, la responsabilidad de reevaluacin para el cambio en el riesgo de TEV o la evaluacin de los obstculos para reasumir la farmacoprofilaxis suspendida puede programarse y hacerse tambin redundante. Todas las estrategias

anteriores incrementarn la confianza de que los pacientes se encuentran recibiendo una profilaxis apropiada de TEV en cualquier momento. Principio #4. Pruebe sus intervenciones a pequea escala antes de tratar de hacer una implementacin amplia. Ningn plan sobrevive a su primer contacto con la realidad. Inevitablemente habr deficiencias en su primer paso en algo nuevo. Entonces, Por qu no aprender ms rpido al fallar ms rpido? Al hacer una prueba a pequea escala usted se da la oportunidad de eliminar los defectos antes de una implementacin ms amplia. Las pruebas a pequea escala pueden ser tan simples como pedir 5 minutos a su grupo de opinin en los que 5 mdicos le den su punto de vista sobre varias versiones de su protocolo. La siguiente prueba puede consistir en probar el protocolo en un paciente con un mdico y una enfermera. Principio #5. Monitorear el uso de su protocolo Lanzar su protocolo realmente es slo el principio. Usted debe tener un plan que asegure que su protocolo de TEV forma parte de las rdenes de admisin que son llenadas para cada paciente que entra en su centro mdico. Necesitar aprender de las variaciones que surgen de la logstica, los pacientes, los proveedores y otras variables. Usted debe esperar variaciones al protocolo, pero capture esas instancias, aprenda de ellas y reaccione tomando los pasos necesarios para reducirlas. Por qu el juego de rdenes no est siendo usado en algunas reas? Podemos integrarlo en otros juegos de rdenes ms utilizados? Qu tipos de admisiones se estn saltando inadvertidamente nuestro protocolo? Qu pacientes no son apropiados para

nuestro protocolo podemos hacer cambios para que el protocolo sea apropiado para ms pacientes y situaciones? Estamos surtiendo y resurtiendo nuestro protocolo en todas las reas clave del hospital? Aunque ningn protocolo ser apropiado para todos los pacientes, la idea es eliminar las variaciones innecesarias de la toma de decisiones mdicas y la elaboracin de rdenes. Sin embargo, es muy importante conservar la libertar del proveedor de desviarse del protocolo. Siempre habr cierta necesidad de los proveedores de adecuar la atencin a las necesidades de pacientes especiales o circunstancias especiales.

Seccin 4. Estratifique las Intervenciones 3. Fuera del protocolo. Estratificar intervenciones complementarias

Considere la siguiente jerarqua de confiabilidad al implementar su iniciativa de prevencin de TEV. Nivel 5. Hasta donde sabemos, nadie ha alcanzado todava el

Sin embargo, al usar esta gua y un poco de ingenio, cualquier

esfuerzo institucional serio debe poder alcanzar los impresionantes logros del Nivel 4.

Jerarqua de Confiabilidad
Tasa de profilaxis Nivel 1 2 Sin protocolo (Estado Natural) Existe un respaldo para la toma de decisiones no asociado con el llenado de rdenes; o existen recordatorios dentro de las rdenes, pero no existe 3 4 5 un respaldo para la toma de decisiones a la mano. Protocolo bien integrado en las rdenes en el punto de atencin Protocolo enriquecido (por otras estrategias de MC y alta confiabilidad) Omisiones identificadas y solucionadas en tiempo real 65-85% 90% 95+% prevista 40% 50%

Nivel 1: Estado Natural: En un hospital moderno no mejorado la atencin que reciben los pacientes depende nicamente del conocimiento, la experiencia y la memoria de sus mdicos. No existe una evaluacin estandarizada del riesgo de TEV y no hay recordatorios en tiempo real del suministro de la atencin para motivar a los mdicos a ordenar la profilaxis de TEV. En este estado natural, usted puede esperar que aproximadamente 40% de sus pacientes reciban profilaxis apropiada de TEV en un momento dado. Nivel 2: Promedio

Muchos hospitales que han tratado de mejorar la profilaxis de TEV se encuentran en el Nivel 2, con slo incursiones parcialmente efectivas en los siguientes dos elementos de un protocolo de TEV: i. Evaluacin estandarizada del riesgo de TEV para guiar la eleccin de la profilaxis de TEV, la cual no est bien integrada en las rdenes de admisin y transferencia (es decir, que puede existir como forma aislada o tarjeta de bolsillo, etc.), o ii. Un recordatorio para ordenar la profilaxis de TEV insertado en las rdenes de admisin o transferencia, pero no existe evaluacin del riesgo de TEV para guiar la eleccin de la profilaxis de TEV Nivel 3. Protocolo de TEV El Nivel 3 es el punto de entrada para la mayora de los esfuerzos serios de MC un protocolo completo de TEV. Los tres elementos de un protocolo completo de TEV se combinan en un juego de rdenes en papel o CPOE. Los

protocolos ms efectivos de TEV tambin tienen una herramienta visual que correlaciona el nivel de riesgo de TEV con la opcin(es) de profilaxis apropiada(s); esta correlacin visual permite a los proveedores hacer una

decisin rpida sobre la opcin apropiada de profilaxis. En otras palabras, en un programa de prevencin de TEV Nivel 3, los proveedores no slo son recordados de ordenar la profilaxis de TEV cuando completan las rdenes de admisin o transferencia, sino tambin tienen una evaluacin estandarizada del riesgo de TEV disponible inmediatamente como respaldo para tomar una decisin mdica. El Nivel 3 hace posible que los

proveedores tengan lo que necesitan, cuando y donde lo necesitan (es decir, en el punto de atencin) para hacer una eleccin de la profilaxis apropiada. Con el protocolo TEV Nivel 3 usted puede esperar que 60-70% de sus pacientes reciban una profilaxis apropiada de TEV. Recuerde que los proveedores deben mantener siempre su libertad de desviarse del protocolo al cubrir las necesidades de un paciente particular. El protocolo, con refinamientos sucesivos, eventualmente conduce a elecciones de manejo para la gran mayora de los pacientes. Nivel 4: Estratificacin de Estrategias de MC que Impulsan el Protocolo TEV Existen todas las condiciones del Nivel 3, sin embargo el uso del protocolo de TEV en la admisin o transferencia se incrementa con estrategias adicionales de MC. En el Nivel 4, usted est usando mecanismos de alta confiabilidad para que sea muy raro que un paciente entre al hospital sin pasar por su protocolo de TEV. As mismo en el Nivel 4, se estudian a profundidad las variaciones al protocolo o los efectos adversos que se presenten dentro del protocolo. El protocolo y su integracin se refinan continuamente y su uso aumenta continuamente con base en estos eventos, usando la inteligencia y experiencia colectivas y la investigacin de la institucin. Use la tabla de Arsenal de Estrategias de MC como detonador de ideas adicionales para el Nivel 4. La mayora de estas otras estrategias apalancan el hecho de que usted tiene ahora un protocolo de TEV dentro de la dinmica de trabajo. Los proveedores, enfermeras, farmacuticos y hasta los pacientes

pueden consultar el protocolo de TEV para aclaraciones, confianza o apoyo. Recuerde, cualquier intervencin estratificada adicional debe incluir por lo menos un mecanismo de alta confiabilidad en su diseo. Espere que 8090% de sus pacientes reciban una profilaxis apropiada de TEV con el Nivel 4, un nivel de desempeo extremadamente impresionante que lo coloca entre los profesionales de elite. Nivel 5: Omisiones identificadas y solucionadas en tiempo real El Nivel 5 representa un profundo salto en calidad. En este punto usted

mejorar la atencin por todo un orden de magnitud, lo cual representa un raro logro en salud. Todas las condiciones del Nivel 4 existen y adems existe ahora una estrategia para identificar y resolver las omisiones de profilaxis que inevitablemente ocurren. De regreso en el Nivel 4, por lo menos uno de cada 10 pacientes no recibe la profilaxis apropiada. Su equipo estar satisfecho con ese considerable progreso? Eso depender si usted slo est buscando excelencia (relativa a los estndares industriales) o est buscando realmente la perfeccin. Siempre se presentan ocasiones en los que la profilaxis de TEV no se ordena en la admisin o transferencia, o no es reemplazada con alternativas cuando surgen contraindicaciones, o no se retoma cuando las sospechas de contraindicaciones desaparecen, o no se administra Las

apropiadamente cuando se ordena (ejemplo, profilaxis mecnica).

estrategias para identificar y mitigar estas omisiones son crticas para alcanzar una prevalencia de profilaxis mayor de 90%. El Nivel 5 puede ser imprctico y no sustentable sin un mecanismo de reporte electrnico.

En un Nivel 5 maduro tambin se califica la eficacia de la mitigacin misma y sus propias fallas se reparadas inmediatamente. Las fallas de la mitigacin son sistemticamente catalogadas, analizadas y eliminadas. Si su equipo alcanza este nivel de confiabilidad ustedes sern pioneros. Si sus soluciones pueden adoptarse fcilmente por otras instituciones, usted habr hecho algo para transformar la atencin hospitalaria.
Nolan T, Resar R, Haraaden C, Griffin F. White Paper: Improving the Reliability of Health Care. Institute for Healthcare Improvement. Innovation Series 2004. http://www.ihi.org/IHI/Results/WhitePapers/ImprovingtheReliabilityofHealthCare.htm Buscado Diciembre 1, 2006.

Arsenal de Estrategias de MC Categora de la Estrategia de MC

Educacin del Proveedor

Ideas Especficas para Prevencin del TEV

Sesiones didcticas sobre la prevencin del TEV (ej. conferencias a medio da, mesas redondas, etc.) Distribucin de materiales educativos (Ej., tarjetas de bolsillo con los factores de riesgo de TEV, etc.) Apuntes incorporados a las rdenes de admisin/transferencia/postoperatorios en papel apoyados por la evaluacin del riesgo del TEV como respaldo para las decisiones (protocolo TEV)

Recordatorios para el proveedor

Apuntes riesgo

usando CPOE con la evaluacin del como respaldo para las decisiones

(protocolo TEV)

Transmisin facilitada de datos clnicos a los proveedores

Etiquetas adhesivas en los expedientes mdicos o posters en las reas para el llenado de las rdenes Alertas a los mdicos por medios distintos a los registros mdicos, ej, bpers, alerta electrnica, llamada telefnica, correo electrnico en relacin con las omisiones en la profilaxis de TEV Retroalimentacin sobre el desempeo en la profilaxis de TEV a los proveedores individuales o grupos de proveedores (haciendo o no referencia de los mejores proveedores)

Auditoras y retroalimentacin sobre el desempeo a los proveedores

Educacin del Paciente

Divulgacin discreta a los pacientes sobre el incremento en el riesgo de TEV (ej., panfletos, mdicos o enfermeras que instruyan al paciente o a su cuidador, programas de TV en circuito cerrado en los cuartos de los pacientes, etc.) Personal de apoyo administrativo dedicado a asegurar un abastecimiento constante de las rdenes con el protocolo TEV en las reas que lo requieran.

Cambios organizativos u operativos

Personal de apoyo clnico dedicado a asegurar y documentar que los pacientes estn utilizando la profilaxis mecnica

Equipos o individuos en todo el hospital (o en unidades especficas) con la responsabilidad regular de asegurar que cada paciente est recibiendo la profilaxis apropiada de TEV (ej., mdico, enfermera, farmacutico, etc.) tambin

Incentivos, regulacin y polticas

denominado Escuadrn de Choque TEV Dirigidos al proveedor: Reconocimiento de honor al mejor desempeo cada mes o cada trimestre Incentivos financieros con base en los logros de las metas de profilaxis de TEV Acciones de castigo por la incapacidad de cumplir con un desempeo mnimo (suspensin de privilegios, etc.) Dirigidos al Sistema de Salud:

Cumplir las polticas del uso mandatorio del protocolo TEV (ej., detencin forzosa del procesamiento de rdenes de admisin/transferencia/postoperatorios que no prescriban la profilaxis de TEV)

Stein J. The Language of Quality Improvement: Therapy Classes. J Hosp Med. 2006 Nov;1(6):327-30. Seccin 5. Contine mejorando

1. Aprenda en el mbito clnico: Planear-Hacer-Estudiar-Actuar Ningn plan sobrevive a su primer contacto con la realidad, particularmente aquel que aspira muy alto. Siempre habr fallas al probar algo nuevo,

especialmente en un ambiente complejo como un hospital. Pero usted puede iniciar en pequeo y escalar rpidamente usando ciclos de accin orientados al aprendizaje. Una buena forma de hacer esto es usando un modelo popular de Planear-Hacer-Estudiar-Actuar. Empiece planeando (Planear) su intervencin, y luego prubela (Hacer). El siguiente paso (estudiar) es crtico. Observe la prueba usted mismo, ponga mucha atencin a las demandas contrapuestas y al espacio fsico. Y lo ms importante, pregunte a las personas involucradas en esta prueba, qu funcion, qu no funcion, y escuche atentamente. Pregnteles si tienen ideas

alternativas, lance las suyas propias y disctalas. La idea es tener una lectura de lo que puede o debe hacerse diferente a lo que su equipo plane originalmente. El ltimo paso es hacer lo necesario para tener mejores

resultados la siguiente vez (Actuar). La siguiente tabla seala las ventajas del sistema PDSA al igual que los principios para realizarlo adecuadamente. Ventajas del sistema PSDA y Principios para el xito
Ventajas del sistema PDSA Permite realizar valiosas modificaciones para mejorar la efectividad o conservar la productividad Permite que las fallas salgan a la luz sin afectar el desempeo y el momentum Identifica las reas de resistencia que pudieran afectar la extensin a otras unidades Permite evaluar los costos y efectos secundarios del cambio Incrementa la certidumbre de que el cambio resultar en un mejoramiento

Permite la documentacin detallada del mejoramiento Principios para el xito Inicie nuevos cambios en la menor escala posible, ej. un paciente, una enfermera, un doctor Realice el nmero de ciclos PSDA necesarios para ganar la confianza en un cambio y luego extindalo progresivamente Extienda progresivamente a ms pacientes, luego a ms enfermeras, luego a ms doctores y finalmente a ms unidades Equilibre los cambios dentro del sistema para asegurar que otros procesos no se afecten negativamente Ponga especial atencin en la conservacin de la productividad y la dinmica de trabajo

La persona que observe y estudie la prueba debe registrar las lecciones y los ajustes sugeridos. Estos registros deben compartirse en la siguiente reunin del equipo multidisciplinario. El IHI tiene una Hoja de Trabajo PDSA

preimpresa que le pudiera ser til descargar:

http://www.ihi.org/IHI/Topics/Improvement/ImprovementMethods/Tools/Plan-Do-Study-Act%20(PDSA)% 20Worksheet

Seccin 5. Contine mejorando 2. Extender las mejoras a otras unidades

Para extender sus mejoras a otras reas del hospital se requiere que los conceptos del nuevo proceso que usted refin en su prueba queden entretejidos en la estructura del trabajo clnico diario. El Instituto para el Mejoramiento del Cuidado de la Salud tiene un Papel Blanco breve pero muy til: Un Marco de Trabajo para Extenderse. recomendamos ampliamente tomar 10 minutos para leerlo. probados en la prctica real son: Es crucial lograr un liderazgo organizacional comprometido Empiece a planear la extensin tan pronto como sea posible. Sea especfico en los objetivos de la extensin (quin, qu, donde, cuando) Apuntale la infraestructura existente/Identifique las deficiencias de Le

Los temas

infraestructura Ejecute el plan de extensin pero aprenda y revise conforme avanza

Al igual que lo hizo con su prueba piloto, permita que los principios clave de estratificacin de las intervenciones efectivas de MC (Seccin 4.2) guen sus esfuerzos de extensin del mejoramiento.

Apndice A. Puntos de Anlisis Para Lograr el Respaldo Administrativo Para Programas de Prevencin del Tromboembolismo Venoso

Los pacientes hospitalizados tienen un alto riesgo de tromboembolismo venoso (TEV) Ms de dos millones de americanos sufren TEV cada ao; de los cuales ms de la mitad lo desarrollan en el hospital o en los primeros treinta das posteriores a la hospitalizacin. En un amplio estudio de registro en el que se analizaron ms de 5,451 pacientes de 183 sitios en un periodo de seis meses, 50% (2,726) desarrollaron el TEV durante la hospitalizacin.2 La mayora de los pacientes hospitalizados tienen por lo menos un factor de riesgo de TEV. Cada ao, 23 millones de personas son sometidas a ciruga en los Estados Unidos, de las cuales un nmero significativo tiene alto o muy alto riesgo de desarrollar TEV. Sin el beneficio de la profilaxis de TEV, la incidencia de trombosis venosa profunda proximal (TVP) y embolismo pulmonar clnico (EP) en la mayora de los pacientes quirrgicos es inaceptablemente elevada. Hasta 20% de los pacientes quirrgicos en la categora de mayor riesgo por ejemplo aquellos sometidos a artroplasta de cadera o rodilla, o ciruga por fractura de cadera, desarrollan trombosis venosa profunda proximal (TVP). La TVP proximal es muy peligrosa y con frecuencia conduce a EP si no se administra profilaxis anticoagulante. El paciente mdico tambin est en un alto riesgo; en un hospital tpico se estima que menos del 5% de los pacientes mdicos pueden considerarse de bajo riesgo por la mayora de los mtodos de estratificacin del riesgo de TEV.

Los pacientes mdicos probablemente representan ms de la mitad de todos los eventos de TEV adquirido en el hospital. En el estudio de registro DVT-Free (siglas en ingls), la mitad de los pacientes internados que sufrieron TEV fueron no quirrgicos y no haban sido sometidos a ciruga en los 3 meses anteriores.2

Sin profilaxis el rango de riesgo de TEV es de 10-26% para los pacientes de medicina general,6,7 17-34% para los pacientes con infarto de miocardio,8 20-40% para los pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva,9 11-75% para los pacientes con accidente cerebrovascular8 y 25-42% para los pacientes en cuidado intensivo de medicina general.11

Un hospital de 400 camas con una prevalencia promedio de profilaxis de TEV puede esperar que 200 pacientes sufran TEV adquirido en el hospital cada ao; alrededor de la mitad de estos casos son potencialmente prevenibles (estimaciones derivadas del Registro DVT-Free y de la experiencia todava no publicada de la UCSD.

El tromboembolismo venoso conduce a niveles de costo, morbilidad y mortalidad elevados en los pacientes

hospitalizados.
1 de cada 10 de los >2 millones de americanos que desarrollan TEV morir de embolismo pulmonar (EP) Estas 200,000 muertes de pacientes representan ms muertes anuales que las originadas por cncer de mama, SIDA y accidentes de trfico en conjunto.1 Muchas de estas muertes por TEV contribuyen a la mortalidad hospitalaria.

El embolismo pulmonar es la causa ms comn de muerte prevenible en el hospital; se estima que 10% de las muertes de pacientes hospitalizados son secundarias a EP.1 Los pacientes que sobreviven al diagnstico inicial de EP enfrentan una tasa de mortalidad de 17.5% en 90 das.3,4

Los pacientes con TEV no slo enfrentan un riesgo acumulativo de recurrencia de 30%, sino que estn en riesgo de desarrollar un sndrome post-trombtico potencialmente discapacitante.5

Aunque muchos eventos de TEV son clnicamente silenciosos, los sntomas de TEV adquirido en el hospital con frecuencia requieren terapia y representan una morbilidad significativa.

El alargamiento de la estancia en el hospital y los costos por el tratamiento de un evento no prevenido de TEV son sustanciales. El estudio AHRQ HCUP estima un costo incremental de hospitalizacin de $10,000 por TVP y $20,000 por EP.

Existen medidas efectivas, seguras y costo efectivas para prevenir el TEV adquirido en el hospital. La profilaxis farmacolgica reduce la incidencia de TVP y EP asintomticos y sintomticos en 50-65%.

La prevencin de TVP tambin previene el EP y las muertes por EP. En repetidas ocasiones se ha demostrado el costo efectividad de la profilaxis de TEV

La principal preocupacin de la profilaxis es la hemorragia, pero segn los abundantes datos de metaanlisis y estudios aleatorizados controlados con placebo el riesgo de hemorragia secundaria a la profilaxis farmacolgica es un evento raro.

Una gran cantidad de evidencia revela que la profilaxis farmacolgica de TEV no slo previene desenlaces adversos para los pacientes, sino que es tambin costo efectivo.

La brecha entre la prctica actual y la prctica ptima es muy grande. La alta prevalencia de TEV adquirido en el hospital se debe en gran medida a la subutilizacin de medidas profilcticas simples y costo efectivas. De los 2,726 pacientes del registro DVT Free diagnosticados con TEV durante la hospitalizacin, slo 1,147 (42%) recibieron profilaxis dentro de los 30 das previos al diagnstico. Varias organizaciones importantes reconocen la magnitud de esta brecha en la implementacin. El reporte AHRQ, Haciendo el Cuidado de la Salud ms Seguro, cit la provisin de una profilaxis apropiada de TEV como la estrategia efectiva ms importante para mejorar la seguridad del paciente.12 Leapfrog1: El EP es la causa prevenible de muerte en el hospital ms frecuente en Estados Unidos Agencia para la Investigacin y Calidad de los Cuidados de la Salud (AHRQ)2:

La tromboprofilaxis es la prctica nmero 1 de seguridad para el paciente que debe priorizarse entre las cerca de 70 prcticas revisadas. Asociacin Americana de Salud Pblica (APHA)3: La desconexin entre la evidencia y la ejecucin en relacin con la prevencin del TEV equivale a una crisis de salud pblica. La realidad actual en los hospitales americanos es por lo tanto

sorprendentemente subestndar, especialmente considerando lo que podra lograrse con una profilaxis, simple, segura y efectiva para el paciente hospitalizado en riesgo. Incorpore los datos locales si cuenta con ellos, en referencia a la prevalencia de una profilaxis adecuada de TEV, nmero de distintos juegos de rdenes y ancdotas. La prevencin del TEV est siendo incorporada cada vez ms en reportes pblicos, lineamientos y por agencias reguladoras e iniciativas prioritarias de calidad nacionales El TJC est probando actualmente mediciones de la profilaxis de TEV, la incidencia de TEV adquirido en el hospital, y el diagnstico/tratamiento de TEV Proyecto de Mejoramiento de la Atencin Quirrgica (SCIP) Leapfrog AHRQ

La prevencin confiable de TEV en el hospital es inherentemente compleja (una mayor educacin por s misma no har todo el trabajo) El riesgo de TEV y los riesgos de hemorragia varan dentro de las poblaciones de pacientes

El riesgo de TEV y el riesgo de hemorragia puede cambiar varias veces en un paciente individual conforme progrese su estancia en el hospital.

Los cambios en los medicamentos, el peso, la edad, la funcin renal y las intervenciones recientes o inminentemente invasivas influyen en la decisin de las mejores opciones de prevencin del TEV.

Las transiciones entre proveedores de la salud y localidades conducen al incremento en las oportunidades de resquebrajamieto del suministro de una profilaxis ptima de TEV.

Se requieren protocolos cuidadosos basados en la evidencia, cambios multidisciplinarios en el sistema y esfuerzos educativos comprehensivos para alcanzar una profilaxis ptima de TEV en el complejo mbito hospitalario.

Mecanismos necesarios para cerrar la brecha elementos esenciales para la prevencin efectiva y segura del TEV en el hospital Se ha demostrado que los esfuerzos de educacin y concientizacin solos son inadecuados para incrementar el uso apropiado de profilaxis de TEV. Del

mismo modo, los paquetes de rdenes y las vas crticas no apoyadas por un marco de trabajo robusto de mejoramiento de la calidad no tienen probabilidades de xito. El rediseo y la vigilancia continua del proceso deben incluir dos elementos esenciales: 1) evaluacin del riesgo de TEV de cada paciente en el momento de la admisin y regularmente durante la hospitalizacin 2) seleccin de una profilaxis apropiada relacionando el riesgo de TEV con un men correspondiente de opciones probadas

Los programas de prevencin de TEV pueden ser costo efectivos Para alcanzar una prevencin ptima de TEV adquirido en el hospital se requiere un mayor monitoreo, esfuerzos educativos, cambios en los sistemas y coordinacin de los servicios de muchas divisiones hospitalarias, todo lo cual puede representar costos incrementales. Este gasto incremental puede ser costo efectivo en una variedad de escenarios. Los costos de las iniciativas de prevencin de TEV pueden demostrar una buena rentabilidad de la inversin a travs de: o Un mejoramiento del tiempo de estancia y las tasas de readmisin, morbilidad y mortalidad. o Una mejor documentacin de la agudeza de un paciente y pago relacionado con la agudeza. o Ingresos generados por la facturacin incremental de los mdicos y profesionales de la salud asociados. Nos gustara explorar formas de construir y demostrar la rentabilidad de la inversin dentro de la administracin del hospital.

Las directrices estn puestas Existe gran orientacin disponible en la literatura y conferencias de consenso. La Sociedad de Medicina Hospitalaria ha producido una gua

comprehensiva para la implementacin efectiva de programas de

Prevencin de TEV, utilizando un marco de trabajo probado para el mejoramiento del desempeo, con experiencia de primera mano y la sabidura colectiva de varias instituciones que estn haciendo esfuerzos de prevencin de TEV. La gua incluye informacin prctica sobre: o Organizacin y manejo de un comit directivo multidisciplinario, que reportar a la administracin del centro mdico. o Mtodos prcticos para la evaluacin del desempeo institucional en el mbito de la profilaxis del TEV y la identificacin y seguimiento de pacientes con TEV adquirido en el hospital o La construccin de un modelo institucional de evaluacin del riesgo de TEV y su integracin a la dinmica de trabajo y a los paquetes de rdenes. o Mtodos para reforzar las oportunidades de xito a travs de la integracin de un diseo altamente confiable y la atencin a tcnicas de implementacin efectivas

Resumen - Presione para obtener apoyo El TEV adquirido en el hospital es una entidad importante. Las medidas efectivas, seguras y basadas en la evidencia para prevenir el TEV adquirido en el hospital se estn subutilizando en nuestro centro mdico, dando como resultado una mortalidad y morbilidad innecesarias.

Tenemos personal que est listo para atacar de forma agresiva esta situacin y tenemos una serie de buenos lineamientos para ayudarnos a alcanzar nuestro objetivos.

Se necesita el apoyo administrativo para establecer un comit directivo multidisciplinario fuerte

La priorizacin institucional y el deseo de estandarizar y mejorar los sistemas frente a las importantes y complejas barreras culturales es una necesidad absoluta para alcanzar niveles importantes de mejoramiento.

Es necesario el mejoramiento de los sistemas de recoleccin y reporte de datos, la implementacin de un mayor monitoreo, la creacin de mtricas y una mejor documentacin

Ms especficamente, lo que necesitamos: o Dependiendo de que tan avanzados estn sus esfuerzos, usted puede exponer su plan de trabajo, incluyendo sus plazos, personal, apoyo del equivalente de tiempo completo, y otros recursos necesarios. Ver la gua para mayor ayuda.

Apndice B: Cdigos de Alta para TVP y EP (actualizados en marzo de 2007) 453.40 TVP ES NEOM (trombosis venosa profunda, extremidad superior, no especificado de otro modo) 453.41 TVP ES proximal

453.42 TVP ES distal 453. 8 415.11 TVP NCP (no clasificado en otra parte) EP iatrognico

415.19 Otro EP

Los cdigos complementarios 997.2 y 999.2 califican los cdigos anteriores y pueden ser de gran ayuda.

Apndice C. Modelos de Protocolos para TEV Especificaciones del Protocolo de TEV: Pacientes adultos hospitalizados Institucin: Centro mdico Carilion Formato: Papel Alcance: nuevos pacientes admitidos Pginas: 1 Contenido/Uso: esta forma se transform en una orden permanente de HBPM que se inicia cuando las enfermeras identifican factores

de riesgo durante la evaluacin de admisin (Dalteparina y Enoxaparina)

PILOTO PILOTO PILOTO

Formulario: dos HBPM

PILOTO PILOTO PILOTO

SERVICIOS MDICO/QUIRRGICO RDENES DE PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) (ADULTO) NMERO DE ORDEN: MS-27.0 FECHA DE ORIGEN: 08/03 REVISADO POR LTIMA VEZ: APROBADO: PILOTO 11/03

FECHA/HORA _______________________________ Altura/Peso: ____________________ DIAGNSTICO: _____________________________________________________________ ALERGIAS: _________________________________________________________________ Factores de Riesgo: La presencia de dos o ms es indicacin para profilaxis de TEV Edad mayor de 40 aos Obesidad Admisin UCI Presencia de lnea venosa central Inmovilidad prolongada, ms de 24 horas Factores de Alto Riesgo: La presencia de Uno es indicacin para profilaxis de TEV Trauma mayor (abdomen, pelvis, cadera o pierna)

Accidente cerebrovascular isqumico (no

hemorrgico) o parlisis Cncer Cualquier historia previa de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar

Historia previa de Enfermedad Pulmonar

Crnica o un trastorno inflamatorio Admitido con una historia de insuficiencia cardiaca, neumona o infeccin seria, venas varicosas, sndrome nefrtico, enfermedad de clulas falciformes, embarazo o uso de estrgenos

Criterios de exclusin para la profilaxis anticoagulante:

Insuficiencia renal significativa (afecta nicamente a la heparina de bajo peso

molecular)

Hipertensin no controlada
Presencia o historia de trombocitopenia inducida por heparina Ciruga intraocular o intracraneal reciente

 Puncin raqudea o anestesia epidural en las ltimas 24 horas

Cualquier hemorragia activa Coagulopata o trombocitopenia Tratamiento actual con anticoagulantes Hipersensibilidad a la heparina no fraccionada o a la heparina de bajo peso molecular LAB: recuento sanguneo completo con diferencial cada 2 das mientras se encuentra en tratamiento con Heparina o HBPM (Heparina de Bajo Peso Molecular) TRATAMIENTOS: (por favor marque el recuadro apropiado para el paciente) Para pacientes con tres o ms factores de riesgo o dos factores de riesgo cualquiera con un factor de riesgo que sea accidente cerebrovascular/parlisis, cncer, ciruga mayor, trauma, o TEV previo, considere el uso de Enoxaparina cada 12 horas o la dosis mayor de Dalteparina. 1. Dispositivo de Compresin Neumtica Intermitente Secuencial (DCS) bilateral para la pierna/pantorrilla FARMACIA: (por favor marque los recuadros apropiados para el paciente) 2. Heparina 5000 unidades subcutnea cada ocho horas 3. Enoxaparina (Levonox) 40 miligramos inyeccin subcutnea diaria o Enoxaparina (Levonox) 30 miligramos inyeccin subcutnea cada 12 horas 4. Dalteparina (Fragmin) 2500 unidades inyeccin subcutnea diaria o Dalteparina (Fragmin) 5000 unidades inyeccin subcutnea diaria 5. Sin Profilaxis de TEV en este momento Mdico Firma __________________________ fecha___________________ Radio Carilion Sistema de Salud IDENTIFICACIN DEL PACIENTE PO Box 13727 Roaroke, Virginia 24036-3727

CBASH CFMH GGMH CMC-CRCH CMC-CRMH CNRY BMH FORMAS PERMANENTES PARA MDICOS, CarilionMedCtr_VTEprotocol.doc Pgina 1 de 1 Especificaciones del Protocolo de TEV: Pacientes adultos hospitalizados

Institucin: Universidad del Estado de Idaho Formato: Papel Alcance: nuevos pacientes admitidos Pginas: 1 Contenido/Uso: esta evaluacin de riesgo sirve como respaldo para la toma de decisiones en cualquier orden de admisin
EVALUACIN DE PROFILAXIS DE TEV

Riesgo Bajo Ciruga ambulatoria

Riesgo Moderado Sin factores de riesgo y ciruga general moderada/mayor en paciente de 40 a 60 aos de edad Sin factores de riesgo y ciruga ginecolgica mayor por enfermedad benigna Sin factores de riesgo procedimientos abiertos mayores por UG Factores de riesgo y ciruga general menor Factores de riesgo y procedimientos laparoscpicos Pacientes mdicos con factores de riesgo pero sin condiciones mdicas de alto riesgo

Riesgo Alto Ciruga general moderada/mayor en paciente mayor de 60 aos sin otros factores de riesgo Ciruga ginecolgica mayor para enfermedad maligna

Riesgo Muy Alto Artroplasta electiva mayor de extremidad inferior (cadera o rodilla) Procedimiento ortopdico no electivo de cadera, pelvis o algn otro sitio de extremidad inferior Lesin aguda de mdula espinal con paresis Trauma mayor mltiple

Sin factores de riesgo y ciruga menor en paciente menor de 40 aos de edad Sin factores de riesgo ciruga vascular Sin factores de riesgo, procedimiento laparoscpico menor 0-1 factor de riesgo y pacientes mdico ambulatorio independiente

Factores de riesgo y ciruga general moderada/mayor en paciente mayor de 40 aos Factores de riesgo y ciruga vascular Factores de riesgo y ciruga ginecolgica mayor para enfermedad benigna Factores de riesgo y procedimientos abiertos mayores por UG Condiciones mdicas de alto riesgo: ACV isqumico con movilidad limitada Catter venoso central con 2 o ms factores de riesgo Admisin a UCI con 2 o ms factores de riesgo

Riesgo Bajo Ambulacin temprana Cierto tipo de ejercicios de movimiento

PROFILAXIS RECOMENDADA Riesgo Moderado Riesgo Alto Dispositivos de Dispositivos de compresin compresin neumtica neumtica intermitente intermitente Y/O Y/O Enoxaparina 40 mg SC Enoxaparina 40 mg SC diaria O diaria O Heparina 5,000 unidades Heparina 5,000 unidades SC

Riesgo Muy Alto Dispositivos de compresin neumtica intermitente Y/O Enoxaparina 30 mg SC c12 horas O Fondaparinux 2.5 mg

SC c 8 horas O Heparina 5,000 unidades SC c 12 horas O Heparina 7,500 unidades SC c 12 horas o o o o o Sndrome nefrtico Enfermedad de clulas falciformes Tabaquismo Deshidratacin Venas varicosas o estasis venosa

c 8 horas O Heparina 7,500 unidades SC c 12 horas O

SC diaria O Warfarina IIN 2-3

Ciruga o lesiones intraoculares o intracraneales recientes

REEVALE DIARIAMENTE!!! Especificaciones del Protocolo de TEV: Pacientes adultos hospitalizados Institucin: Caritas Christi Formato: Papel Alcance: nuevos pacientes

admitidos Pginas: 1 Contenido/Uso: esta una orden permanente

Hospital Caritas Norwood PROFILAXIS DE TEV EN ADULTOS HOJA DE ORDEN DEL MDICO

ALERGIAS (ALIMENTOS Y/O FRMACOS): [ ] NKA

ALTURA: PESO: Factores de Riesgo de Trombosis Venosa Profunda /Embolismo Pulmonar (TVP/EP) (Marque los factores de riesgo) Mayor TVP o EP previo Cncer Edad mayor de 60 aos Estado hipercoagulable, heredado o adquirido Acceso venoso central Accidente cerebrovascular no hemorrgico Inmovilidad prolongada (mayor de 72 h) o parlisis Ciruga mayor Inmovilidad por Yeso en Extremidad Inferior Infarto de Miocardio Insuficiencia cardiaca (Descompensada) Spsis o Infeccin Severa Historia- Trombocitopenia Inducida por Heparina Hipertensin severa (no controlada) Trauma cabeza o columna (c/hemorragia) ACV hemorrgico Aneurisma disecante o cerebral Menor Edad 40-60 aos Insuficiencia cardiaca, compensada Obesidad (IMC mayor o igual a 30) Enfermedad intestinal inflamatoria Trauma/Quemaduras Tabaquismo Ciruga Menor Embarazo o menos de 1 mes postparto Uso de Anticonceptivos orales, Terapia de Reemplazo Hormonal Moduladores del Receptor de Estrgeno (ej., Tamoxifeno, Raloxifeno) Venas varicosas lcera pptica activa Endocarditis bacteriana Amenaza de aborto Pre/post ciruga de descompresin espinal (10 das) Ciruga ocular o cerebral (en las ltimas 48 horas)

Contraindicaciones para la Terapia Anticoagulante

Discracia sangunea hemorrgica TP o TPPa mayor de 1.5 x control Trombocitopenia severa (Plaquetas por debajo de 100,000) Hemorragia activa no controlada TURP reciente (ltimas 6 semanas)

Uso de anestesia epidural requiere la aprobacin del anestesilogo

Profilaxis de TEV para Pacientes Mdicos y Quirrgicos
Revise los factores de riesgo/Contraindicaciones antes de ordenar la profilaxis apropiada Categora del Paciente Factores de riesgo (FR) Riesgo Mtodo profilctico

Procedimiento menor y paciente menor de 40 aos sin FR adicionales Paciente mdico interno sin FR mayor o menor Procedimiento no mayor (menos de 45 min) y 40-60 aos de edad o FR adicional

Bajo

Ambulacin temprana Profilaxis no indicada

Moderado

Heparina 5000 unidades SC cada 12 horas

Ciruga mayor (ms de 45 min) menor de 40

aos de edad sin FR adicional

Ciruga no mayor, mayor de 60 aos de edad o FR adicional Ciruga mayor (ms de 45 min) mayor de 40 aos de edad o FR adicional Paciente mdico interno con cualquier FR Ciruga de Reemplazo de Rodilla Trauma (Extremidad superior o inferior) Alto Alto Heparina 5000 unidades SC cada 8 horas Enoxaparina (Levonox) 30 mg SC cada 12 horas

(warfarina no indicada) Ciruga de Reemplazo de Cadera Alto

Warfarina (Coumadin) oral segn orden

del Mdico Enoxaparina (Levonox) 40 mg SC diario

Warfarina (Coumadin) oral segn orden

Combinacin de mtodos farmacolgicos en pacientes quirrgicos de alto riesgo y mltiples FR Alto del Mdico Dispositivo de compresin neumtica intermitente Medias de Compresin Graduada

Contraindicaciones de terapia anticoagulante Hacer recuento sanguneo completo con recuento de plaquetas el da 2 de heparina o enoxaparina y cada tercer da posteriormente. Notificar al mdico si el recuento de plaquetas disminuye 50% o ms a partir del valor basal.

Fecha/Hora Firma del Mdico que Prescribe Nombre Lineamientos Basados en la Evidencia de la Sptima Conferencia ACCP de Terapia Antitrombtica y Tromboltica, Suplemento de Chest Vol 126/No.3/Sept 2004

Especificaciones del Protocolo de TEV: Pacientes adultos hospitalizados Institucin: Presbyterian Healthcare Formato: Papel Alcance: nuevos Pginas: 1

pacientes admitidos en el servicio de medicina general

Contenido/Uso: uno de varios juegos de rdenes preimpresos usados por los proveedores que escriben las rdenes de admisin; a veces compite con los juegos de admisin por enfermedades especficas. Formulario: siempre que se ordene HBPM, la farmacia hace sustituciones automticas por Heparina SC Fecha/Hora__________ Estado de Facturacin: Enviado a Farmacia________

Diagnstico/Queja Principal: __________________________

Mdico tratante: ___________ EQUIPO (si PICS) ______ Lista de cortesa Dr. _________________ No llame Condicin: _____________________________________ Cdigo de estatus: _______________________________ Alergias: _______________
Evaluacin de los Factores de Riesgo de TEV Paciente cumple con 1:
Historia de TVP/EP Accidente cerebrovascular (no hemorrgico) o parlisis Cncer Estado hipercoagulable

Sin alergias conocidas Opciones de profilaxis de TEV

Heparina 5000 unidades subcutnea c8h Medias de compresin/secuencial Otra: _____________

Paciente cumple con 2 o ms:

Edad > 40 aos Lnea venosa central permanente Obesidad

inflamatorio Admisin con (o historia de): insuficiencia cardiaca, neumona, sndrome infeccin nefrtico, seria, venas varicosas, de clulas enfermedad Inmovilidad prolongada, >24h

Historia de enfermedad pulmonar crnica o trastorno

falciformaes, ciruga mayor reciente, embarazo o uso de estrgenos

Farmacia/IVs: Inicie rdenes Insulina Subcutnea Orden Establecida (El mdico debe indicar el tipo de insulina intensidad rgimen):______________ dosis correctiva segn glucosa por puncin en el dedo c6h AC/HS q __ h Coloque la orden en el expediente. Inicie Abstinencia de Nicotina Orden establecida para ____________ (el mdico debe indicar la fuerza del parche/goma) Coloque la orden en el expediente. Acetaminofen (Tylenol) 650 mg PO/PR c4h pm dolor o temperatura > 101F (no exceder 4 gramos en 24 horas) Prometazina nusea/vmito Ondansetron (Zofram) 4 mg PO/IV c4h pm nusea/vmito Leche de Magnesia (MOM) 15 ml PO c6h pm estreimiento Magnesio/Aluminio (Maalox) 30 ml PO c6h pm indigestin Guaifenesina (Robitussin) 10 ml PO c6h pm expectoracin (Fenergan) 6.25 25 mg IM/IV/PO/PR c4h pm

 Zolpidem (Ambien) 5 mg PO antes de dormir pm insomnio, para pacientes 65 aos de edad nicamente Zolpidem (Ambien) 5-10 mg PO antes de dormir pm insomnio, para pacientes < 65 aos de edad nicamente Otro medicamento antes de dormir pm para sueo: __________________________ Nitroglicerina 0.4 mg SL c5min pm dolor en el pecho. Si no hay alivio despus de 3 Fluido IV ___________________ @ ___________ ml/hr Irrigacin con solucin salina normal programada y pm para adaptador pm conforme a la poltica Medicamentos adicionales: _______________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________
Telfono/verbal Orden ingresada:

dosis, obtenga un STAT ECG y notifique al Mdico

_____________________ _______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Enfermera Registrada rdenes Rx verificadas por: Hora

Hora

Dr. rdenes no Rx verificadas por: Hora

Pgina 1 de 3 Presbyterian Healthcare Departamento: Medicina Interna rdenes de Admisin OS-D-IM-9100B R 11/3/2002

Etiqueta paciente

Especificaciones del Protocolo de TEV: Pacientes adultos hospitalizados Institucin: Centro Mdico UCSF Formato: Papel Alcance: nuevos pacientes

admitidos Pginas: 1 Contenido/Uso: el proveedor suma los factores de riesgo para obtener una puntuacin total, la cual usa para elegir la profilaxis recomendada del men de opciones. Centro Mdico UCSF
Nmero de unidad:

Forma para la Orden de Profilaxis de Tromboembolismo Venoso en Adultos

Preguntas? Llame al Servicio Comprehensivo de Hemostasia y Antitrombosis (CHAS, siglas en ingls) al 719-4023 FECHA: HORA: Lugar: ALERGIAS: Fecha: Nombre del paciente: Fecha de nacimiento:

REGMENES RECOMENDADOS DE PROFILAXIS CON BASE EN LA EVALUACIN DEL FACTOR DE RIESGO

1. Asigne la puntuacin de riesgo: _______ (consulte los criterios de evaluacin del riesgo al reverso) 2. El paciente tiene contraindicacin para la profilaxis farmacolgica (circule una opcin) S o No 3. Orden de tromboprofilaxis ( en el recuadro activa la orden) NOTA: No use estos lineamientos si el paciente est recibiendo anticoagulacin teraputica. NO FARMACOLGICA Ambulacin DCS Temprana (Hasta la nicamente Rodilla) Puntuacin del Factor de Riesgo Contraindicacin para Terapia farmacolgica Bajo (0) Moderado (1-2) Alto (3-4) Muy Alto (>4) 4. Orden para el laboratorio Recuento sanguneo completo cada tercer da
usa Warfarina ( en recuadro activa la orden)

FARMACOLGICA (Enve la orden a la Farmacia) Heparina No Fraccionada

5,000 5,000 Unidades Unidades SC SC c12 h c8 h

Enoxaparina (Heparina de Bajo Peso molecular)

30 mg SC c 12h 40 mg SC c 12h

Otra

IIN Diario
Si se

Si se usa Heparina o Heparina de Bajo Peso Molecular

__________________________ CONSIDERACIONES ESPECIALES:

Otra

orden

de

laboratorio

(describa):

Insuficiencia renal: Use las heparinas de bajo peso molecular con precaucin en pacientes con SCr > 2 o DCr < 30 ml/min. El uso de fondaparinux est contraindicado en pacientes con DCr < 30 ml/min. Pacientes < 50 kg: Considere ajustar la dosis para profilaxis farmacolgica en pacientes con un peso <50 kg. Fondaparinux no debe usarse en pacientes <50 kg. Obesidad: La dosis apropiada para pacientes obesos no est bien establecida. Considere consultar al CHAS.

Firma ___________ Dr. # _________ Hora ________ Fecha ________ Localizador ____

Expediente

Revisado por ________________ E.R. Hora_________ Fecha______

Forma para la Orden de Profilaxis de Tromboembolismo Venoso en Adultos

Aprobado por el Comit de Farmacia y Teraputica (P & T, siglas en ingls) Junio 2002; Revisado 3/15/2007

Especificaciones del Protocolo de TEV: Pacientes adultos hospitalizados (reverso de la forma UCSF) Institucin: Centro Mdico UCSF Formato: Papel Alcance: nuevos pacientes

admitidos Pginas: 2 Contenido/Uso: el proveedor suma los factores de riesgo

para obtener una puntuacin total, la cual usa para elegir la profilaxis recomendada del men de opciones.
EVALUACIN DEL FACTOR DE RIESGO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

Marque todos los factores de riesgo (FR) de tromboembolismo pertinentes

FR con valor de 1 punto Edad 41-60 aos Historia previa de TVP postoperatoria Historia familiar de TVP o EP Inflamacin de piernas, lceras, estasis, venas varicosas IM/ICC Accidente cerebrovascular con parlisis Enfermedad inflamatoria intestinal Lnea central Confinamiento en cama/ inmovilizacin > 12 horas Tiempo de anestesia general >2 horas Embarazo, o postparto <1mes Obesidad (>20% sobre IMC) Sndromes de hiperviscosidad Terapia de estrgenos Puntuacin del Factor de Riesgo Total = Bajo = 0 Moderado = 1-2 Alto = 3-4 Muy Alto 4 *La Trombofilia incluye mutaciones del Factor V Leiden y protrombina; sndrome de anticuerpo de anticardiolipina; deficiencias de antitrombina, protena C o protena S; hiperhomocisteinemia; trastornos mieloproliferativos. Abreviaturas HNFDB Heparina no fraccionada en dosis baja HBPM heparina de bajo peso molecular DCS - Dispositivo de compresin secuencial FR con valor de 2 puntos Edad 61-70 aos no provocada/idioptica Ciruga mayor Cncer Trauma mltiple Lesin de la mdula espinal con parlisis FR con valor de 3 puntos Edad > 70 aos

Historia previa de TVP, o TVP Historia previa de EP Trombofilia hereditaria* Trombofilia adquirida *

Bajo riesgo (0 PFR)

Ambulacin temprana

Riesgo moderado (1-2 PFR)

HNFDB (5,000 unidades) c8-12 h o HBPM o DCS

Riesgo Alto (3-4 PFR)

HNFDB (5,000 unidades) c8 h o HBPM o DCS

Riesgo Muy Alto (>4 PFR)

HBPM o Warfarina, IIN 2-3

CONTRAINDICACIONES PARA LA PROFILAXIS FARMACOLGICA Relativas Historia de hemorragia cerebral Craneotoma en las ltimas 2 semanas Hemorragia GI, UG en los ltimos 6 meses Trombocitopenia Coagulopata (TP > 18 seg) Lesiones intracraneales /neoplasmas/ dispositivos de monitoreo activos Retinopata proliferativa Acceso/ sitios biopsia vascular inaccesibles para control hemosttico Absolutas Hemorragia activa Uso de heparina o warfarina en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina Uso de warfarina en el primer trimestre de embarazo Trauma severo en la cabeza, mdula espinal o extremidades con hemorragia en las ltimas 4 semanas Catter epidural/ espinal permanente colocacin o retiro

Recomendaciones para el Uso de Profilaxis Antirtrombtica en Pacientes con Catteres Epidurales Para pacientes que reciban heparina no fraccionada en dosis baja SC (5,000 unidades c12h) Espere 4-6 horas despus de una dosis profilctica de heparina no fraccionada antes de colocar o remover un catter. Inicie la tromboprofilaxis con heparina no fraccionada 1-2 horas despus de colocar o remover un catter. El uso concurrente de catter epidural o espinal y heparina no fraccionada en dosis baja SC no est contraindicado. Para pacientes que reciban una dosis profilctica de Heparina de Bajo Peso Molecular

 Espere 24 horas despus de la dosis profilctica de heparina de bajo peso molecular antes de colocar un catter o de realizar un bloqueo neuroaxial. Espere 12-24 horas despus de una dosis profilctica de heparina de bajo peso molecular antes de remover un catter. Inicie la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular 2-4 horas despus de remover el catter. Inicie la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular 24 horas despus de un procedimiento espinal de una sola puncin. El uso concurrente de un catter epidural y la tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular necesita ser aprobado por el servicio de dolor. Para pacientes que reciban fandaparinux Es necesaria extrema precaucin dado el efecto antitrombtico sostenido, la dosis postoperatoria temprana y la irreversibilidad Hasta que se disponga de mayor experiencia clnica, se debe utilizar un mtodo de profilaxis alternativo
Aprobado por el Comit de Farmacia y Teraputica (P & T, siglas en ingls) Junio 2002; Revisado 3/15/2007 Forma para la Orden de Profilaxis de Tromboembolismo Venoso en Adultos

Especificaciones del Protocolo de TEV: Pacientes adultos hospitalizados admitidos, transferidos entre unidades o postoperatorios Institucin: Hospitales Emory Formato: Papel Alcance: cada paciente no ortopdico admitido o transferido a cualquier servicio desde cualquier rea,

incluyendo postoperatorios Pginas: 1 de 2 pginas Contenido/Uso: cualquier servicio tiene la libertad de engrapar esta forma como otra pgina del juego de rdenes preimpresas, pero es ms adecuado copiar/pegar los recuadros de las opciones en revisiones de rdenes ya existentes, pegando la estratificacin de riesgo para el respaldo de decisiones en el reverso Formulario: una HBPM (Enoxaparina)

Emory Healthcare Hospitales Emory

Evaluacin Estandarizada del Riesgo de TEV Pgina 1 de 1 FECHA __/ __/ __ HORA: _______________

PROFILAXIS DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO (TEV) y Estratificacin del Riesgo: -Para respaldo en la toma de decisiones, ver tablas al reverso: Estratificacin del Riesgo de TEV y Contraindicaciones para la Profilaxis farmacolgica de TEV -Pacientes Mdicos y Quirrgicos (No Ortopdicos) Enoxaparina (Levonox) 40 mg SC c 24 h, o Enoxaparina (Levonox) 30 mg SC c 24 h, (DCr < 30) Heparina 5000 unidades SC c 8 h, o Heparina 5000 unidades SC c 12 h (inadecuada excepto para edad > 75 aos) Ambulacin en cada cambio de guardia Situaciones Especiales Contraindicacin (es) para la Profilaxis Farmacolgica de TEV (o como suplemento a la anticoagulacin para pacientes de alto riesgo) Medias de Compresin graduada o Dispositivos de compresin neumtica/secuencial Contraindicacin para la Profilaxis Farmacolgica de TEV con Base en Heparina Fondaparinux 2.5 mg SC c 24 h Profilaxis alternativa Bajo Riesgo Riesgo Intermedio a Alto

 Paciente est recibiendo terapia anticoagulante Sin orden para profilaxis de TEV; se requiere establecer la razn aqu: ___________________________

Firma del Mdico _____________________ Nmero de Contacto: _______________

Estratificacin del Riesgo de TEV Bajo Riesgo 0 factores de riesgo (o estancia hospitalaria esperada 2 das), ms paciente ambulatorio, o

Riesgo Intermedio a Alto Cualquiera de los factores de riesgo de TEV mostrados enseguida,

Ciruga Menor (mismo da o < 45 minutos de tiempo de quirfano) Factores de Riesgo de TEV Condiciones Mdicas o Quirrgicas Infarto de Miocardio (<3 meses) EI Sepsis ICC (NYHA Clase III o IV) Estasis venosa/venas varicosas Pulm Renal GI Neuro Enfermedad pulmonar (aguda o crnica) Deshidratacin, severa (>10% peso) Sndrome nefrtico Enfermedad Inflamatoria Intestinal Accidente cerebrovascular isqumico agudo Gin Reum Orto Hemo Onc Estado hipercoagulable Enfermedad de clulas falciformes Cncer (activo) Trastorno mieloproliferativo Enfermedad reumatolgica (activa) Artroplasta electiva de cadera o rodilla* Fractura de cadera, pelvis, fmur o pierna Embarazo o posparto (< 1 mes) Terapia a base de estrgenos (PAO, TRH)

Circunstancias de los Pacientes Edad > 40 aos Hospitalizacin por ciruga o enfermedad aguda Obesidad (IMC > 30) Inmovilidad (confinado a la cama o silla) Accidente isqumico previo con paresia Trauma mayor mltiple* Catter venoso central Historia de TVP o EP Historia Familiar de TVP o EP (pariente en 1er grado) Ciruga mayor reciente ( 3 meses)

CV

Lesin mdula espinal* Evidencia: Prevention of venous thromboembolism: the 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest. 2004 Sep;126 (3 Suppl):338S-400S.

Contraindicaciones para la Profilaxis Farmacolgica de TEV ABSOLUTA Ciruga espinal Hemorragia activa Hemorragia por trauma severo en la cabeza o mdula espinal (<1 mes) RELATIVA Hemorragia intracraneal Hemorragia GI Hemorragia UG Craneotoma Ciruga intraocular Insercin de catter epidural Retiro de catter epidural Preocupacin de hemorragia postoperatoria Lesiones/neoplasmas intracraneales activos Urgencia/emergencia hipertensiva Trombocitopenia (< 50 K) o cada en el recuento de plaquetas Coagulopatas (IIN > 2, o TP > 18) Enfermedad heptica en etapa terminal En un periodo de: 1 ao 1 mes 1 mes 2 semanas 2 semanas 12 horas 4 horas

Otras: ________________________ CONTRAINDICACIONES PARA LA PROFILAXIS FARMACOLGICA DE TEV CON BASE EN HEPARINA*
TROMBOCITOPENIA MEDIADA POR INMUNIDAD INDUCIDA POR HEPARINA (TIH) Forma para la orden de manejo de TIH, ver el Algoritmo TIH y

Fondaparinux/Argatroban (disponible en lnea en el Soporte MD) *Profilaxis farmacolgica con base en heparina = heparina no fraccionada, heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina)

Especificaciones del Protocolo de TEV: Pacientes adultos hospitalizados admitidos, transferidos entre unidades o postoperatorios Institucin: UCSD Formato: CPOE (mostrado aqu en formato de papel) Alcance: todos los pacientes admitidos o transferidos a cualquier servicio desde cualquier rea, incluyendo postoperatorios Pginas: N/A en CPOE Contenido/Uso: al completar las rdenes de admisin, transferencia o potoperatorios (y cada 4 das) en CPOE, el proveedor recibe un recordatorio para completar una orden para profilaxis de TEV (Enoxaparina)
Riesgo de Tromboembolismo Venoso (TEV) en el Paciente Interno Hospitalizado BAJO MODERADO ALTO Paciente ambulatorio sin Todos los dems Artroplasta electiva mayor de Factores de Riesgo adicionales de TEV

Formulario: una HBPM

pacientes La mayora de los pacientes! (fuera de las categoras de BAJO o ALTO riesgo)

extremidad inferior Fracturas de cadera, pelvis, o fractura severa de extremidad inferior Lesin aguda de mdula espinal con paresis

Paciente ambulatorio con estancia hospitalaria esperada 2 das, o mismo da/ciruga menor

Slo unos cuantos pacientes!

Trauma mayor mltiple Ciruga abdominal o plvica por cncer

HBPM o HNF 5000 Ambulacin y Educacin unidades c8h HBPM o Arixtra o Coumadin, Y CNI

Opciones de Profilaxis Farmacolgica: Seleccione UNA:

Enoxaparina 30 mg subcutnea c 12 horas (ALTO riesgo, reemplazo de

rodilla)

Enoxaparina 40 mg subcutnea c 24 horas (tanto pacientes con riesgo MODERADO como ALTO, excepto reemplazo de rodilla)

HNF 5000 unidades subcutnea c 8 h (slo riesgo MODERADO) HNF 5000 unidades subcutnea c 12 h (pacientes con riesgo MODERADO < 50 kg o > 75 aos de edad)

Fondaparinux 2.5 mg subcutnea c 24 horas (alternar en pacientes de ALTO riesgo seleccionados)

Coumadin ____ mg PO diario, IIN meta 2-3 (alternar en pacientes de ALTO riesgo seleccionados)

NO administrar profilaxis farmacolgica, el paciente tiene una contraindicacin para la profilaxis farmacolgica o est recibiendo terapia anticoagulante (por favor revise las contraindicaciones al reverso)

NO administrar profilaxis farmacolgica, el paciente no presenta ninguno de los factores de riesgo mencionados y cumple con los criterios de BAJO riesgo anteriores.

Profilaxis mecnica:
Venodynes (CNI) (complemento preestablecido en pacientes con riesgo

ALTO, o en presencia de contraindicaciones a la anticoagulacin)

Medias de compresin graduadas Profilaxis de TEV no mecnica

Factores de Riesgo de TEV y Contraindicaciones en el reverso

Firma del Mdico _____________ Nmero de contacto: ____________ Fecha y Hora:_______________

Especificaciones del Protocolo de TEV: Pacientes adultos hospitalizados admitidos, transferidos entre unidades o postoperatorios Institucin: UCSD Formato: CPOE (mostrado aqu en formato de papel) Alcance: todos los pacientes admitidos o transferidos a cualquier servicio desde cualquier rea, incluyendo postoperatorios Pginas: N/A en CPOE Contenido/Uso: este respaldo para la toma de decisiones est disponible para los proveedores dentro del CPOE,
Factores de Riesgo de Tromboembolismo Venoso Edad > 50 aos Trastorno mieloproliferativo Deshidratacin ICC Cncer activo Reemplazo hormonal Ciruga Moderada a Mayor Historia Previa de TEV Movilidad reducida Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad reumtica activa Enfermedad de clulas falciformes Anticonceptivos de estrgenos Catter venoso central Enfermedad pulmonar aguda o crnica Obesidad Estado tromboflico conocido Venas varicosas/estasis crnica Postparto reciente con inmovilidad Sndrome nefrtico Infarto de miocardio

Contraindicaciones y Otras Condiciones a Considerar para la Profilaxis Farmacolgica de TEV ABSOLUTAS

RELATIVAS

OTRA CONDICIN

Hemorragia activa Trauma severo en cabeza o mdula espinal con hemorragia en las ltimas 4 semanas

Hemorragia intracraneal en el ltimo ao Craneotoma en las ltimas 2 semanas Ciruga intraocular en las ltimas 2 semanas

TIH mediada por mecanismos de inmunidad Analgesia epidural con catter espinal (realizada o planeada)

Hemorragia GI, UG, en el ltimo mes Trombocitopenia (<50 K) o coagulopata (TP > 18 segundos) Enfermedad heptica terminal Lesiones/neoplasmas intracraneales activas Urgencia/emergencia hipertensiva Preocupaciones de hemorragia postoperatoria*

Otra ______________

*Programado para regresar al quirfano en las prximas 24 horas horas de margen

* Orto Mayor: 24 horas de margen

* Mdula espinal u Orto Espina: 7 das margen *Ciruga General, s/p transplante, s/p admisin a Trauma: 40