‫אורתופדיה ‪ 26‬אוקטובר ‪2006‬‬

‫אורתופדיה – מטראומה‪ ,‬חבלות‪ ,‬או – מחלות אורתופדיות‪.‬‬
‫הבסיסי – העצם‪ ,‬המפרק‪ ,‬רקמות רכות באזור העצמות והמפרקים‪.‬‬
‫טראומה – שברים בעצמות ופגיעה ברקמה הרכה‪.‬‬
‫עצמות – ארוכות‪ ,‬שטוחות וכו'‪ .‬העצם היא חלק ממערכת מנופם סקלטלית‪ ,‬וגם‬
‫יש לה תפקיד המטופואטי‪ .‬היא בנויה מחומר אורגני (קצליום‪ ,‬פוספט‪ ,‬מגנזיום‪,‬‬
‫מים‪ ,‬סיבי קולגן) ואנאורגני‪.‬‬
‫תאי העצם והחומר הבין תאי בנויים במעגלים – מערכת האברסיאן‪ ,‬עם כלי דם‬
‫באמצע‪ .‬מבנה זה נותן לעצם את הקושי שלה‪ .‬קצות העצם רכים יחסית לחלק‬
‫המרכזי‪ ,‬כי המערכת מאורגנת יותר כלפי פנים‪ .‬עצם קשה נקראת גם עצם‬
‫קורטיקלית‪/‬למלרית‪ ,‬ועצם רכה נקראת ספוגית‪/‬ספונג'יוזית‪.‬‬
‫העצם מאוד דינאמית – נבנית ונהרסת‪ .‬אצל ילדים – יותר בניה‪ ,‬אצל מבוגרים –‬
‫יותר הרס‪ .‬אוסטאופורוזיס – מחלה אופיינית למבוגרים‪ ,‬הרס של העצם‪ .‬במיוחד‬
‫בנשים – אוסטיאוקלאסטים גוברים על אוסטיאובלאסטים‪ .‬וברגע שיש הרס של‬
‫עצם – האפשרות לשברים גבוהה‪.‬‬
‫המערכת היא אקטיבית (בניה והרס)‪.‬‬
‫באזור שיש משקל‪ ,‬העצם מנסה לבנות את עצמה כדי להתגבר על העומס‪ ,‬ותהיה‬
‫התגרמות‪ .‬איפה שאין עומס – העצם נעלמת‪ .‬מי שעף בחלל – יכול לסבול‬
‫מאוסטיאופורוזיס‪.‬‬
‫בעצם ארוכה – איפיזה בקצה‪ ,‬דיאפיזה במרכז ומטאפיזה ביניהם‪.‬‬
‫שבר‪:‬‬
‫הפסקה שלמה‪/‬חלקית בהמשכיות העצם‪ .‬שבר יכול להיות חבלתי‪ ,‬כתוצאה‬
‫ממאמץ (סטרס)‪ ,‬או פתולוגי (מגידול‪/‬זיהום‪/‬מחלה מטבולית)‪ .‬יכול להיות שבר גם‬
‫בשל מתח או עייפות העצם‪.‬‬
‫שבר חלקי יש הרבה אצל ילדים‪.‬‬
‫חלוקה – שברים‪:‬‬
‫שבר סגור‬
‫שבר פתוח ‪compound‬‬
‫שבר פשוט‬
‫שבר סגמנטרי (העצם נשברה לכמה חלקים)‬
‫שבר מורכב ‪comminuted‬‬
‫שבר רוחבי‬
‫שבר אלכסוני‬
‫שבר ספירלי‬
‫שבר דחיסה‬
‫שבר ניתוק (בין שתי עצמות‪ ,‬כשגיד מושך את החלק השבור – יש נתק)‬
‫שבר עץ ירוק ‪ – greenstick buckle, torus‬נפוץ אצל ילדים‬
‫שבר מעיכה‬
‫שבר קומפרסיה (עצם נתקעה בעצם ונוצר שבר‪ ,‬אבל שתי העצמות נותרו‬
‫צמודות)‬
‫שברי מאמץ – אופייני לחיילים‪ ,‬לספורטאים‪ ,‬במקרה של מאמץ בלתי מבוקר –‬
‫בפטלה‪ ,‬באולקרנון‪ ,‬בגרייטר טוברוסיטי‪...‬‬

‫ברגע שהשבר הוא בחלק של מפרק (למשל בראש הפמור)‪ ,‬תהיה גם בעיה‬
‫מפרקית‪ ,‬פגיעה בסחוס המפרקי‪ ,‬כאבים קשים וכו'‪.‬‬
‫חלוקה חשובה – בין שבר סגור לפתוח – שבר סגור – רקמות רכות מכסות על‬
‫השבר‪ .‬בשבר פתוח – יש קשר בין השבר ובין האוויר החופשי‪ .‬מסוכן בגלל‬
‫זיהומים‪ ,‬פגיעה בכלי דם וכד'‪.‬‬
‫דרגות לשברים פתוחים –‬
‫דרגה ‪ – 1‬שבר פתוח‪ ,‬נזק לרקמה רכה באורך פות מ ‪ 1‬ס"מ‪ ,‬הפצע נקי‪.‬‬
‫דרגה ‪ – 2‬שבר פתוח עם שיסוף‪/‬לצרציה מעל ‪ 1‬ס"מ‪ ,‬אין נזק לרקמה רכה‪ ,‬ללא‬
‫תלישה‪( avulsion /‬תלישה של רקמות‪ ,‬למשל שריר)‪.‬‬
‫דרגה ‪ – 3‬כל אחד מהפרטים‪ :‬שבר סגמנטרי‪/‬מרוסק פתוח‪ ,‬שבר פתוח עם נזק‬
‫נרחב לרקמה רכה‪ ,‬קטיעה חבלתית‪ ,‬פצע ירייה עם שבר‪ ,‬שבר פתוח עם "זיהום‬
‫חקלאי"‪ ,‬שבר פתוח עם נזק ווסקולרי נלווה‪.‬‬
‫•דרגה ‪ 3‬נחלקת לשתי רמות – ‪.a, b, c‬‬
‫החלוקה חשובה בגלל מתן סוג מסויים של אנטיביוטיקה במקרים השונים – דרגות‬
‫‪ 1-2‬הן לאנטיביוטיקה פחות נרחבת‪ .‬גם בגלל סוג הניתוח הנדרש במקרה השבר‬
‫רלוונטי בחלוקה לדרגות‪.‬‬
‫‪ – 3A‬שבר פתוח המכוסה היטב ע"‪ H‬רקמה רכה למרות קרעים או תלישה נרחבת‬
‫של רקמה רכה‪ .‬גם כל שבר פתוח בגלל פגיעה באנרגיה גבוהה‪ ,‬גם אם הנזק‬
‫לרקמה רכה נראה מצומצם‪.‬‬
‫‪ – 3B‬שבר פתוח עם נזק נרחב ברקמה רכה‪ ,‬תלישת פריאוסט‪ ,‬חשיפת עצם‪ ,‬אין‬
‫אפשרות לכסות אותו ברקמה רכה‪ ,‬לרוב יש גם זיהום ניכר‪.‬‬
‫‪ – 3C‬שבר פתוח עם פגיעה עורקית המחייבת שחזור וסקולרי‪.‬‬
‫מניעת זיהום בשבר פתוח‪:‬‬
‫לשטוף‪ ,‬לנקות את האזור‪ ,‬להעביר לחדר ניתוח במהרה‪ ,‬להוציא רקמות נמקיות‪,‬‬
‫לתת אנטיביוטיקה (לרוב משולבת אם דרגה ‪ .)3‬יש לבדוק שמה שנשאר אצל‬
‫האדם זה רקמות חיות אחרת יתפתח זיהום‪ .‬לעתים יש צורך לפתוח את הפצע כמה‬
‫פעמים בניתוח כדי למנוע את התהליך הזיהומי‪ .‬יש לשקול גם חיסון נגד טטנוס‪.‬‬
‫סימנים קליניים לשבר –‬
‫נפיחות‪ ,‬כאב‪ ,‬עיוות צורה‪ ,‬הערכה וסקולרית ועצבית‪.‬‬
‫ממצאים קליניים מחשידים לשבר – נפיחות‪ ,‬עיוות צורה‪ ,‬ציאנוזיס‪ ,‬רגישות‬
‫מוקדמת‪ ,‬הפרעה תפקודית‪.‬‬
‫ממצאים קליניים אופייניים – קרפיטציות (רעשים‪ ,‬התנועה לא חלקה) ותנועה‬
‫מעגלית‪.‬‬
‫טיפול בשברים‪:‬‬
‫‪ .1‬עזרה ראשונה‪ ,‬החייאה‪.‬‬
‫‪ .2‬קיבוע ראשוני (סד‪ ,‬מתלה וכד')‪ ,‬להפחתת כאב ותנועה‪.‬‬

‫‪ .3‬החזרת השבר ‪ ,reduction‬קיבוע ‪ ,stabilization‬שמירת תפקוד ‪functional‬‬
‫‪.rehabilitation‬‬
‫לא פחות חשובות הן הרקמות הרכות סביב לשבר‪ ,‬לעתים הן מהוות בעיה גדולה‬
‫מאשר השבר עצמו‪.‬‬
‫קיבוע לשבר – גבס – מקלציום ופוספט‪ ,‬או סדים‪ ,‬או גבס פלסטי‪.‬‬
‫הטיפול בשברים – טיפול שמרני (לא כירורגי) וטיפול ניתוחי‪.‬‬
‫השמרני – גבס‪ ,‬מתיחה ‪traction‬‬
‫הניתוחי – קיבוע פנימי או חיצוני ‪.internal / external fixation‬‬
‫גבס ‪ – cast brace‬נותן קיבוע אבל מאפשר תנועה בברך (גבס לאורך כל הרגל)‪.‬‬
‫היה בשמוש במקרים שלשבר בירך ללא אופציה ניתוחית‪ .‬כיום זה פחות בשימוש‪.‬‬
‫במקרה של שבר באמה‪ ,‬למשל‪ ,‬נקבע גם את האמה‪ ,‬גם את הזרוע וגם את שורש‬
‫כף היד‪ .‬מפרק מעל ומתחת להשגת קיבוע מקסימלי‪ .‬אבל זה לא חוק מוחלט‪,‬‬
‫ובמקרים רבים "שוברים" אותו‪.‬‬
‫החזרת השבר למקומו זהו תהליך הדורש הרדמה‪/‬אלחוש‪ ,‬ואז מחזירים את השבר‬
‫למקום – מניפולציה‪ .‬אנו רוצים להחזיר את האורך‪ ,‬לתקן זווית לא נורמלית‪ ,‬לתקן‬
‫רוטציה‪ ,‬להחזיר את הפרגמנטים (אם יש יותר משני חלקים) למקום‪ .‬וזהי‬
‫רדוקציה‪.‬‬
‫איך יודעים שמחזירים למקום – שיקוף‪/‬רנטגן‪.‬‬
‫ככל שהעצם גדולה יותר‪ ,‬קשה להחזיר אותה כי השרירים גדולים וכ"א מושך לצד‬
‫שלו‪ .‬שבר ספירלי‪ ,‬הכי קשה להחזיר כי הוא לא יציב‪.‬‬
‫לעתים כחלק מהחזרה של השבר‪ ,‬יש צורך במתיחה‪ .‬וזה דורש סד‪/‬מחוך מיוחד –‬
‫סד תומס – שמים בו את הירך והרגל ומותחים את השוק‪ .‬זה למניעת קיצור‬
‫והקטנת המטומות ופגיעה עצבית ווסקולרית‪ .‬זה גם מוריד את הכאבים‪.‬‬
‫לעתים צריך לעשות מתיחה סקלטלית ולא עורית‪ .‬מתיחה עורית – מתיחה ידנית‬
‫ועל הסד‪ ,‬מתיחה עם רצועות בד‪ .‬אבל אם השרירים חזקים מדי ובאופן מנואלי זה‬
‫לא יהיה אפקטיבי – נשתמש במתיחה סקלטלית – חוט ברזל – ‪kirshner wire‬‬
‫למשל‪ ,‬שמכניסים לאזור הטיביאל טוברוסיטי‪ ,‬מחברים למערכת לביצוע מתיחה‪.‬‬
‫גם במתיחה סקלטלית נעזרים בסד‪ .‬אם כי היום לרוב מנתחים ולא עושים מתיחה‬
‫כזו‪.‬‬
‫קיבוע פנימי – יש אינטרא‪-‬מדולרי (מסמרים שמוכנסים לתעלה המודולרית בתוך‬
‫העצם)‪ ,‬ואקסטרא‪-‬מדולרי (פלטות וברגים‪ ,‬בצמוד לעצם)‪.‬‬
‫מה נעדיף? אינטראמדולרי‪ .‬הטיפול האקסטראמדולרי כולל מניפולציות רבות של‬
‫רקמות רכות וזה מסוכן לאספקת הדם‪ .‬באינטראמדולרי‪ ,‬החתך אינו באזור‬
‫השבר‪ ,‬אלא משחילים מסמר ומקבעים את השבר‪.‬‬
‫באקסטרא – זה ‪ .open reduction internal fixation‬באינטרא – צריך לעשות‬
‫החזרה סגורה ‪ closed reduction‬של השבר לפני שמשחילים את המסמר‪ ...‬ולפני‬
‫שמכניסים את המסמר מרחיבים את התעלה בעצם‪.‬‬
‫מסמר ‪ – interlocking‬אחרי שמשחילים את המסמר פנימה‪ ,‬נועלים עם ברגים את‬
‫החלק הדיסטלי וגם את הפרוקסימלי‪ .‬וזה קיבוע אינטראמדולרי‪ .‬זה דורש חתך‬
‫קטן בעור – לבורג יש קוטר של כמה מילימטרים‪.‬‬

‫ניתן להחדיר את המסמר מקדימה‪ ,‬ליד הטרוכנטר – ‪ ,antegrade‬או מאחור –‬
‫‪ – retrograde‬כשמכניסים את המסמר קרוב לברך‪.‬‬
‫אם השבר קרוב לברך יש בעיה – הגסטרוקנמיוס מכופפים את החלק הדיסטלי‪,‬‬
‫וזה יכול להזיק לכלי הדם הפופליטאלים ולעצבים‪ ...‬מעבר לכך שזה יכול להגיע‬
‫לבעיות במפרק הברך – דימום במפרק‪ ,‬שחיקת הסחוס‪ ,‬ארתריטיס וכד'‪ .‬ואז לא‬
‫תמיד ניתן להכניס מסמר אינטראמדולרי וניאלץ להשתמש בפלטה וברגים‪.‬‬
‫אנשים עם אוסטיאופורוזיס – לפעמים צריך מלט עצמות כחומר נוסף לקיבוע‪.‬‬
‫בשבר פתוח דרגה ‪ 3‬לא נרצה להכניס פלטה וברגים ולא מסמר‪ ,‬בגלל החשש‬
‫מזיהום‪ .‬ואז נעשה קיבוע חיצוני‪.‬‬
‫יש צורות שונות של קיבוע חיצוני – יונילטרלי‪ ,‬סירקולרי‪ ,‬ו ‪ .hybrid‬רוב הצורות הן‬
‫סירקולריות‪.‬‬
‫אם מגיע פצוע בפגיעה נרחבת – חייבים לקבע את השברים במהרה ולהעביר‬
‫לטיפול נמרץ‪ .‬צריך למנוע היפותרמיה‪ ,‬אצידוזיס‪ ,‬קריסת מערכות וספסיס‪ .‬וזה‬
‫נקרא ‪.damage control‬‬
‫יש קיבוע חיצוני לפי שיטת איליזרוב‪ ,‬לדוגמא‪ .‬המקבע החיצוני הוא מתכת‬
‫טבעתית שממנה מחוברת קירנר וייר לקיבוע‪.‬‬
‫*לעתים ניתן להשיג תנועה במפרק למרות הקיבוע החיצוני‪ ,‬תלוי בסוג הקיבוע‬
‫ובהוראות הרופא‪.‬‬
‫לפעמים משתמשים בקירשנר ‪ +‬חוט מלפף‪ ,‬למשל לשבר "תלישה" של‬
‫האולקרנון – ‪.tension band‬‬
‫חיבור השבר‬
‫מתחיל מיד בעת השבר‪ ,‬ויש ארבעה שלבים‪:‬‬
‫‪.1‬המטומה – בריחה של הדם‪ ,‬זו המסגרת שבה יתהווה תהליך החיבור‪.‬‬
‫אוסטיאובלאסטים מגיעים‪ ,‬הפריאוסט קרוע והתאים בו הופכים‬
‫לאוסטיאובלאסטים‪.‬‬
‫‪.2‬התאים מתחילים ליצור עצם ראשונית ורכה‪ ,‬נוצר גשר ‪ callus‬בין חלקי‬
‫העצם השבורים‪.‬‬
‫‪.3‬הוא עובר קלציפיקציה עם הזמן‪ .‬קאלוס קשה‪.‬‬
‫‪ ,remodeling.4‬עיצוב מחדש‪ .‬תהיה נפיחות בגלל יצירת העצם‪ ,‬והעצם‬
‫תיווצר איפה שהכח עובר‪ ,‬והיא יכולה להיווצר יותר גדולה ממה שהיא‬
‫היתה‪ ,‬ולאחר זמן היא תחזור לגודל המקורי‪.‬‬
‫גורמים המשפיעים על איחוי העצם – שקופית‪ .‬הכי חשוב – אספקת הדם‪.‬‬
‫גורמי גדילה של עצם – לבד מהאוסטאובלאסטים – שקופית‪.‬‬
‫גם המצב החשמלי של העצם חשוב‪.‬‬
‫סיבוכים‪:‬‬
‫איחור בחיבור‪ ,‬חוסר חיבור וחיבור בעמדה בלתי תקינה (מושגים באנגלית‬
‫בשקופית)‪.‬‬
‫איחור בחיבור – יותר במבוגרים‪ ,‬יותר במקרים בעייתיים של אספקת דם‪ ,‬בעצמות‬
‫ספציפיות אופייניות‪ .‬וזה שונה מעצם לעצם‪ .‬בפמור יכולים לעבור ‪ 4-5‬חודשים עד‬

‫לחיבור‪ .‬בטיביה – תוך ‪ 3-4‬חודשים בדיאפיזה‪ .‬אבל בחלק הספוגי של הטיביה –‬
‫פחות זמן‪.‬‬
‫חיבור מאוחר – ‪ 3-4‬חודשים ללא חיבור‪.‬‬
‫חוסר חיבור – ‪ 6-9‬חודשים ללא חיבור‪.‬‬
‫חשוב לבדוק בעקביות ע"י רנטגן‪ .‬ככה ניתן לגלות אם העצם מנסה להתחבר‪ ,‬או‬
‫ששני חלקי העצם החליטו "להיפרד כידידים" וכמעט ליצור מפרק‪.‬‬
‫כשיש הרבה עצם – היפרטרופי‪ .‬כשחסרה הרבה עצם – אטרופי‪.‬‬
‫במצב חוסר חיבור צריך לעודד את החיבור‪ .‬מנתחים לשם כך‪ :‬מביאים עצם‬
‫ממקום אחר שתאפשר לעודד את החיבור‪ .‬בשביל החיבור צריך אוסטיאובלסטים‪,‬‬
‫גם המרחק בן חלקי השבר חשוב‪ ,‬צריך גורמי גדילה ומסגרת ויציבות – התאים‬
‫צריכים לבנות את העצם‪ .‬לוקחים עצם או מאותו האדם – לרוב מהאגן‪ ,‬עצם‬
‫ספוגית‪ ,‬מהאיליאק קרסט‪ ,‬וזו עצם אוטוגנית‪/‬אוטולוגית‪ .‬או – לוקחים עצם מבנק‬
‫עצמות‪/‬אדם אחר‪ .‬וזה נקרא הלוגראף‪ .‬וזה מסוכן יותר בגלל דחיה‪.‬‬
‫במקרה של חיבור בלתי תקין –‬
‫הציר לא ישר מבחינה זויתית‪ ,‬מבחינת רוטציה או תזוזה‪ .‬זה לא טוב תפקודית וגם‬
‫לא אסתטית‪.‬‬
‫ועוד סיבוכים – אספקת דם‪.‬‬
‫אם אספקת הדם בלתי תקינה‪ ,‬השבר לא מתחבר‪ .‬יש עצמות שהשברים בהן‬
‫מועדים לחוסר חיבור‪ .‬למשל – סקאפויד‪ .‬גם שברים בצוואר הטאלוס‪ ,‬במיוחד‬
‫כשגוף הטאלוס זז בגלל השבר – גם‪ .‬השבר הכי בעייתי ושכיח בנושא זה – שבר‬
‫בצוואר הירך‪ .‬יש הבדל אם השבר בצוואר – בקופסית המפרק – בעייתי מאוד‪ ,‬יש‬
‫פגיעה באספקת הדם לראש הפמור‪ .‬אם בין הטרוכנטרים – יותר טוב בהרבה‪.‬‬
‫יש שכיחות לשני תהליכים פתולוגיים במקרים אלה – חוסר חיבור‪ ,‬ונקרוזיס א‪-‬‬
‫וסקולרי (‪ .)AVN‬במקרים של ראש הפמור‪ ,‬פעמים רבות נוציא את ראש הפמור‬
‫ונחליף אותו‪ ,‬ואז נקבע את השבר במסמר‪ .‬במקרה שבר שם‪ ,‬אין פריאוסט כי זה‬
‫בתוך המפרק‪ ,‬וזה עוד יותר בעייתי‪ ,‬אין אוסיטובלאסטים וכו'‪.‬‬
‫וסיבוכים נוספים – פגיעה עצבית‪.‬‬
‫יש שברים שמיקומם מסכן את העצבים‪ .‬למשל שבר ספיראלי בחלק האמצעי של‬
‫הזרוע מסכן את הרדיאל נרב‪ .‬ב ‪ 18%‬מהשברים יש פגיעה בו‪.‬‬
‫שבר במרפק בקונדילים – סכנה לרדיאל‪ ,‬אולנר ומדיאן נרב‪.‬‬
‫שבר עם פריקה של הירך – סכנה לסיאטיק נרב‪ ,‬ובמיוחד החלק הפיבולרי שלו‪.‬‬
‫יש חלוקות לפגיעות עצביות – שקופית‪:‬‬
‫החלוקה של ‪ – seddon‬יש אפשרות לניאורופרקסיה (רוב הפגיעה בזרוע – כזו)‪,‬‬
‫או אקסונותמזיס או ניאורותמזיס‪.‬‬
‫ובעברית‪ :‬ניאורופרקסיה – העצב צריך להתאושש‪ ,‬פגיעה פיזיולוגית‪ ,‬לא נתק‪.‬‬
‫זמן‪.‬‬
‫אקסונותמזיס – חמור יותר – החלק הפנימי של העצב נפגע‪ ,‬האקסון פגוע אבל‬
‫עטיפות העצב עדיין קיימות‪ .‬בגלל שהעטיפות נשארות‪ ,‬העצם יכול להתחדש‪.‬‬
‫ניאורותמזיס – חתך בעצב‪ .‬אין המשכיות‪ .‬נתק‪ .‬צריך לתפור את העצב חזרה‪.‬‬
‫קבוצת סיבוכים אחרת – ‪ – eterotopic ossification‬מצב התגרמות מסביב‬
‫למפרק בעקבות ניתוחים אורתופדיים‪ ,‬בעקבות שברים‪ ,‬לא ברור עד היום למה זה‬

‫קורה‪ .‬במחלקות לפגיעות ראש ‪ /‬עמ"ש – ההגבלה בתנועה ניכרת‪ ,‬ובצילומים‬
‫נראה התגרמות מסביב למפרקים‪.‬‬
‫כל שבר שנכנס למפרק גורר בו בעיות‪ ,‬יכולה להיות ארתריטיס מזה‪.‬‬
‫סיבוכים כלליים בגלל השבר – למשל פקקת ורידים עמוקה‪ ,‬תסחיף לריאות‪,‬‬
‫תסחיף שומני לריאות‪ ,‬תסמונת הלשכה‪.‬‬

‫תסמונת החלל הסגור‪ – compartment syndrome/‬סימנים של ‪pressure, pain,‬‬
‫‪( pulselesness, parasthesia, paresis. Pale/pink, pikilothermia‬פיקילותרמיה –‬
‫הפרעה בתחושת חום או קור)‪ .‬דימום שלוחץ על כלי הדם בשוק‪ ,‬חוסם אותם‪ ,‬ואז‬
‫הדם לא יכול להתנקז והלחץ רק גדל‪.‬‬
‫חשוב מאוד לבדוק ולהיות ערים לנושא‪ ,‬לפתוח עטיפות שלוחצות‪ ,‬למדוד את‬
‫הלחץ – אם הלחץ מעל ‪ 30‬מ"מ כספית הוא מוגבר‪ ,‬ועושים פאציאוטומי – חיתוך‬
‫הפאציה לשחרור הלחץ‪ .‬אם לא שמים לב‪ ,‬בתוך ‪ 6-18‬שעות הנזק לשריר הוא‬
‫בלתי הפיך‪.‬‬
‫עוד סיבוך של שברים – ‪ – fat embolism syndrome‬למשל חולה שיש לו שבר‬
‫בפמור‪ ,‬עוד לא נותח או לא ניתן לנתח‪ ,‬החולה לא מדבר לעניין‪ ,‬או שיש לו‬
‫הפרעות בנשימה – אחרי שברים בעצמות ארוכות (בעיקר הפמור‪ ,‬יכול להיות גם‬
‫אחרי שברים באגן)‪ ,‬תוך ‪ 24-48‬שעות – יש לחשוד לתסמונת זו‪ .‬התסחיף השומני‬
‫– תוך ‪ 24-72‬שעות לאחר שבר מופיעים סימנים קליניים שמתבטאים בהפרעה‬
‫עצבית מוחית (מבלבול עד חוסר הכרה)‪ ,‬פגיעה נשימתית‪ ,‬כתמים בעור בקדמת‬
‫בית השחי‪ .‬יש גם סימנים מעבדתיים אבל זה פחות רלוונטי‪ .‬התופעה הזו נגרמת‬
‫בגלל שומן ממח העצם שנכנס לוריד וחוסם את כלי הדם בריאות או במח‪ ,‬או‬
‫שהחסימה אינה מכנית אלא בגלל השבר‪ ,‬יש שינוי במצב השומנים בגוף וזה‬
‫מעורר את הסימפטומים‪ ,‬כלומר שינוי פיזיו‪-‬כימי‪.‬‬
‫ההיפוקסמיה – הלחץ החלקי של החמצן יורד – זה גורם גם להפרעות בנשימה וגם‬
‫לשינויים המוחיים‪ ,‬וגם לכתמים‪/‬דימומים בקדמת החזה‪/‬בית השחי‪ .‬הדימומים‬
‫יכולים להופיע גם במקומות אחרים כמו לחמיות העיניים‪ ,‬אבל לרוב באזור בית‬
‫השחי‪ .‬גם אם השבר גרם לאיבוד דם‪ ,‬החולה בסיכון‪.‬‬
‫בצילום רנטגן ניתן לראות "פתיתי שלג" שמייצגים את החסימה בריאות‪.‬‬
‫סיבוך נוסף – פקקת ורידים – ‪deep vein thrombosis DVT‬‬
‫שכיח אחרי מחלות פנימיות וכירורגיות‪ ,‬אופייני אחרי טראומה ושברים‪ .‬מסוכן‪ ,‬כי‬
‫הפקקת יכולה לשלוח תסחיף לריאות – ‪ pulmonary embolism‬וזה מסוכן מאוד‪.‬‬
‫אם אדם צריך החלפת מפרק ירך או ברך‪ ,‬צריך לקחת בחשבון את הסיכון הזה‪.‬‬
‫‪ 2%‬סובלים מ ‪ .DVT‬אמנם נותנים תרופות למניעה אבל זה תמיד עובד‪ .‬אחרי‬
‫טראומה‪ 60% ,‬מפתחים פקקת ורידים‪.‬‬
‫למה זה קורה? החסימה בורידים על טרומבוס נובעת מכך שיש נזק לאנדותל כלי‬
‫הדם‪ ,‬וגם יש ‪ – venous stasis‬הדם נע בצורה איטית בורידית‪ ,‬כי האדם לא זז‪ ,‬לא‬
‫הולך‪ .‬חשוב להוריד את החולה מהר מהמיטה למניעת פקקת‪.‬‬
‫גם מידת צמיגות של הדם עולה בגלל החבלה – ‪.hypercoagulability‬‬

‫ואם כבר התפתחה פקקת‪ ,‬מסוכן להזיז את החולה כי זה יכול להניע את הפקק‪.‬‬
‫זה מתבטא בכאב או ברגישות בשוק‪ ,‬יש גם סימן ‪ – homan's‬כאבים כשעושים לו‬
‫ע"י‬
‫בודקים‬
‫הסומך‪.‬‬
‫באזור‬
‫כאבים‬
‫‪+‬‬
‫פלקשן‬
‫דורסי‬
‫אולטראסאונד‪/‬דופלר‪/‬דופלקס‪ .‬הוא יצטרך מדללי דם (הפרין‪ ,‬אוקלקסאן למשל)‪.‬‬
‫ויש כאלה שמועדים לכך יותר‪ ,‬למשל אנשים שמנים מאוד‪ .‬אם לאדם יש רקע‬
‫סרטני זה גם גורם סיכון (יש שקופית גורמי סיכון)‪ .‬גם עישון וגיל מעלים את‬
‫הסיכון‪.‬‬
‫היום משתמשים גם במשאבות מיוחדות שמפעילות את השרירים כדי למנוע את‬
‫זה‪ .‬זו מניעה מכנית‪ .‬כדי להפעיל את הורידים‪.‬‬
‫השכיחות ל ‪ DVT‬גבוהה בין היום ה ‪ 5‬ליום ה ‪ 12‬שלאחר הניתוח‪ .‬ולפעמים החולה‬
‫כבר משתחרר לפני‪.‬‬
‫עוד סיבוך – תסחיף ריאתי – טכיקרדיה‪ ,‬טכיפניאה‪ ,‬כאבים בריאות (פלאוריטי)‪.‬‬
‫בדיקות לאבחנה – אק"ג‪ ,‬רנטגן‪ ,‬אנגיו סי טי‪ ,‬מיפוי אופייני לריאות ואנגיוגרפיה‬
‫(הזרקת חומר לכלי דם של הריאות לאיתור החסימה)‪.‬‬
‫זיהום עצם ומפרק‪:‬‬
‫לאחר שבר‪ ,‬במיוחד בשבר פתוח‪ ,‬במיוחד דרגה ‪ .3‬אודם‪ ,‬כאבים‪ ,‬חום מקומי‪,‬‬
‫נפיחות – מחשידים לזיהום‪.‬‬
‫בעיה מיוחדת בזיהומי עצמות ומפרקים – קשה להתגבר על הזיהום ע"י‬
‫אנטיביוטיקה‪ .‬החידקים נדבקים לעצם‪ ,‬לפלטות‪ ,‬למתכות‪ ,‬והאנטיביוטיקה לא‬
‫מגיעה‪ .‬החיידקים יוצרים הילה – גליקופרוטאין כלשהו סביבם והזיהום מתפשט‪.‬‬
‫סיבוך נוסף – כשל הקיבועים – קשיון והגבלת תנועה במפרקים בעקבות שברים‪.‬‬
‫שברים בחלק המקורב של הירך במבוגרים – קלציפיקציה‪ ,‬סימניים קליניים‪,‬‬
‫שיטות אבחון‪ ,‬טיפול שמרני וכירורגי‪:‬‬
‫העצם – מקורב‪ ,‬אמצעי‪ ,‬מרוחק‪.‬‬
‫שברים בחלק המקורב בירך קשורים בעובדה שזה אזור שקרוב למפרק הירך‪.‬‬
‫והשבר משפיע לא רק על העצם אלא גם על התנועות במפרק‪.‬‬
‫מפרק הירך הוא סינוביאלי‪ .‬הזוית בין השאפט לבין צוואר הפמור – ‪ 130‬מעלות‬
‫בערך ויכולה להשתנות בגלל שבר‪ ,‬ל ‪ – varus‬ל ‪ 90‬מעלות בערך (‪,)coax vara‬‬
‫או לעלות ל ‪ valgus – 150‬מעלות (‪.)coax valga‬‬
‫אם הצוואר הולך קדימה – ‪ ,anteversion‬אם הולך אחורה – ‪ .retroversion‬זוית‬
‫בצוואר‪ .‬למשל – ילדים קטנים שהולכים עם הרגליים פנימה – יש להם יותר אנט‪-‬‬
‫ורז'ן‪ .‬לצ'רלי צ'אפלין היה רטרו‪-‬ורז'ן‪ .‬לאדם מבוגר יש זוית קדמית של ‪ 12‬מעלות‬
‫בערך‪ ,‬אבל אצל ילדים ותינוקות הזוית גדולה יותר‪.‬‬
‫שברים בחלק הפרוקסימלי של הירך הם השכיחים ביותר‪ .‬וזו מגפה גוברת‪ .‬בעיקר‬
‫אצל נשים‪ ,‬בעיקר אצל אוכ' מבוגרת‪ 95% .‬מאוכ' הסובלת מכך – מבוגרים‪.‬‬
‫צעירים הסובלים מכך – בגלל טראומה באנרגיה גבוהה‪ .‬אצל מבוגרים זה קורה‬
‫באנרגיה נמוכה‪.‬‬
‫למבוגרים‪ ,‬זה שבר פתולוגי בגלל אוסטיאופורוזיס‪ .‬אוסטיאופורוזיס – ירידה‬
‫בצפיפות העצם‪ ,‬במסת העצם‪ .‬יש ‪ 3‬אזורים נוספים שבהם שכיח שבר‬
‫אוסטיאופורוזיס – עמוד שדרה‪ ,‬החלק הדיסטאלי של הרדיוס (שבר ע"ש קוליס)‪,‬‬
‫והחלק הפרוקסימלי של הזרוע‪.‬‬

‫למה זה קורה? יש סיבות גנטיות‪ ,‬תלוי באורח החיים‪ ,‬תזונה‪ ,‬מחלות‪ ,‬תרופות‬
‫שמשפיעות על העצם‪ .‬אבל ‪ 2‬הקבוצות העיקריות שסובלות מזה – ‪post‬‬
‫‪ ,menopause osteoporosis‬נשים לאחר גיל הבלות‪ ,‬ואוסטיאופורוזיס שהוא ‪age‬‬
‫‪ .related‬גם המודעות שיש היום לא מביאה לפתרון‪.‬‬
‫הבדיקה השכיחה לצפיפות עצם – דקסה‪ .‬פעילות גופנית עוזרת למנוע‬
‫אוסטיאופורוזיס‪ ,‬טיפול תרופתי – קלציום‪ ,‬פוסאלאן (פוסאלאן מקטים את פעילות‬
‫האוסטיאוקלאסטים)‪ ,‬יש כמובן תרופות נוספות‪.‬‬
‫מדוע נופלים הקשישים? שינויים הקשורים בגיל‪ ,‬יציבות ואיזון‪ ,‬מחלות הקשורות‬
‫בגיל – ארתריטיס‪ ,‬מחלות לב וכלי דם‪ ,‬בעיות ראיה‪ .‬גם חוסר פעילות גופנית‪,‬‬
‫ותרופות הרגעה‪ ,‬שינה או דיכאון משפיעות לרעה‪.‬‬
‫מניעה – התעמלות למניעה חולשת שרירים‪ ,‬אימון למשל טאי צ'י ליציבה וכד'‪.‬‬
‫הסיבה העיקרית לשברים היא נפילה על אזור הטרוכנטר‪ .‬יש היום מגן לאזור הזה‬
‫שמונע את השבר‪ .‬נפילה על הצד‪.‬‬
‫‪ – Personality of patient‬חשוב לבדוק את אישיות החולה בהחלטה על ניתוח‬
‫לתיקון השבר‪ .‬אדם ששובר את הפמור יוצא מאיזון‪ ,‬נהיה תלוי בסביבה‪ ,‬הגישה‬
‫משתנה‪ .‬אחוז התמותה תוך ‪ 6‬חודשים לאחר שבר בירך‪ ,‬ללא טיפול – ‪ .60%‬אחוז‬
‫מאוד גבוה‪ .‬במקרים כאלה אנחנו רוצים לנתח‪ ,‬כדי להתגבר על כך‪ .‬אבל‬
‫כשמלוות בעיות רפואיות אחרות זה מהווה גורם סיכון לניתוח‪ ,‬ולסיבוכים שלאחר‬
‫הניתוח (פצעי לחץ‪ ,‬זיהום בדרכי השתן‪ ,‬טרומבוזה ורידית‪ ,‬סיבוכים ריאתיים)‪.‬‬
‫ואלה עשויים להיות סיבוכים שהורגים‪.‬‬
‫גורמים המקושרים לתוצאה גרועה של הניתוח – תזונה‪ ,‬מצב מנטלי ונפשי‪ ,‬גיל‬
‫(גיל ביולוגי ולא כרונולוגי)‪ ,‬זמן המתנה לניתוח‪.‬‬
‫שבר טרוכנטרי מתחבר בתוך ‪ 6‬שבועות‪ .‬שבר בצוואר הפמור‪ ,‬לא מתאחה כל כך‪.‬‬
‫וזה גם משפיע בהחלטה האם לנתח או לא‪.‬‬
‫מצב תזונתי – אינדיקטורים ביוכימיים‪ ,‬רמת אלבומין בסרום‪ ,‬וכד'‪.‬‬
‫מחלות ניורולוגיות – דמנציה‪ ,‬פרקינסון‪ ,‬שבץ מוחי – פרוגנוזה גרועה‪.‬‬
‫גם המשפחה והסביבה התומכת‪ ,‬גם אישיות החולה חשובה מאוד‪ ,‬אם יש רצון‬
‫להילחם ולחזור לתפקוד זה משפיע מאוד‪ .‬חשוב לשתף בהחלטה לטיפול‬
‫אורתופד‪ ,‬רופא גיראטרי‪ ,‬עו"ס ופסיכולוג‪/‬פסיכיאטר‪.‬‬
‫גיל ביולוגי וגיל כרונולוגי‪ :‬למשל ספורטאי שהתאמן המון ויש לו בעיית מפרקים‬
‫קשה בגלל שחיקת סחוס כבר בגיל ‪ ,40‬והמפרקים שלו זקנים הרבה יותר ממנו‪...‬‬
‫או אשה בת ‪ 30‬שנכנסה לגיל הבלות בגלל סרטן (כריתות רחם למשל)‪ ,‬הגיל‬
‫הביולוגי שלה גבוה בהרבה מהגיל הכרונולוגי‪.‬‬
‫חשוב גם להתחשב בגיל המנטלי‪ ,‬למשל אנשים עם פיגור וכד'‪.‬‬
‫‪ – Personality of fracture‬שברים בחלק הפרוקסימלי בירך – מגיע אדם מבוגר‬
‫לאחר נפילה קלה‪ ,‬גפה תחתונה ברוטציה חיצונית‪ ,‬הרגל קצרה מהשניה – כבר‬
‫אפשר לומר שזה שבר עוד בלי צילום (כמובן אסור לדלג על הצילום לאיתור‬
‫מדויק של השבר)‪ .‬כמובן יהיו כאבים‪ .‬דפורמציה בגפה‪...‬‬
‫יש שתי קבוצות עיקריות של שברים – שברים תוך מפרקיים‪ ,‬ושברים חוץ‬
‫מפרקיים‪.‬‬
‫שברים סבקפיטליים בתוך המפרק‪ ,‬ושבר טרוכנטרי‪/‬אינטרטרוכנטרי‪/‬פרטרוכנטרי‬
‫– יש הבדל עצום בגלל אספקת הדם (יש גם שבר סבטרוכנטרי – מתחת‬
‫לטרוכנטרים‪ .‬וזה שבר שרואים אצל אנשים יותר צעירים‪ ,‬האנרגיה שגורמת‬
‫לשבר כזה היא גבוהה יותר‪ ,‬התיחסות שונה בגלל מבנה מיוחד של העצם‪,‬‬
‫הרחבה בהמשך)‪.‬‬

‫הטיפול שונה בין שני סוגי השברים‪.‬‬
‫שבר בתוך המפרק חותך את אספקת הדם לראש הירך ויוצר ‪( AVN‬א‪-‬וסקולר‬
‫נקרוזיס) וחוסר חיבור של הראש חזרה‪ .‬הנוזל הסינוביאלי במפרק מכיל אנזימים‬
‫שמפריעים לקרישת הדם‪ .‬חסר שם פיברינוגן שעוזר לקרישה‪ .‬וכידוע‪ ,‬שלב‬
‫ראשוני של חיבור שבר – קרישה‪ .‬וזה מפריע לחיבור השבר‪ .‬בנוסף‪ ,‬בחיבור‬
‫שבר‪ ,‬רוב התאים באים מהפריאוסט‪ ,‬יוצרת אותם שכבת הקמביום בפריאוסט‪.‬‬
‫אבל בצוואר אין פריאוסט‪ .‬בעיה‪.‬‬
‫אבל‪ ,‬אם נרד ‪ 2‬ס"מ דיסטאלית – הסביבה שונה לחלוטין‪ .‬יש פריאוסט‪ ,‬יש‬
‫אספקת דם טובה‪ .‬ועדיין‪ ,‬הרבה פעמים נרצה לנתח כדי להמנע מסיבוכים בזמן‬
‫התאחות שבר – חודש וחצי‪.‬‬
‫שברים טרוכנטריים – אספקת דם טובה ועדיין נרצה לנתח ולקבע את השבר‪.‬‬
‫איך? בורג‪ ,‬פלטה‪ ,‬מסמר‪ .‬לפני קיבוע השבר‪ ,‬צריך לשאול האם השבר יציב או‬
‫לא‪ .‬וזו שאלה בסיסית לגבי שברים טרוכנטריים‪.‬‬
‫יציבות של שבר – (שקופית)‬
‫לעתים גם אחרי שמחזירים את השבר למקומו הוא נשאר לא יציב‪ .‬יכולה להיות‬
‫בעיה בנשיאת משקל‪ ,‬למשל‪.‬‬
‫שבר יציב – שאין תזוזה של פרגמנטים‪ .‬או שהריסוק מינימלי‪.‬‬
‫שבר לא יציב – החלק פוסטרו‪-‬מדיאלי מרוסק (זה האזור שנושא את המשקל)‪,‬‬
‫שבר שהאלכסוניות שלו היא לכיוון הנגדי (רוב קווי השבר מהגרייטר טרוכנטר אל‬
‫הלסר טרוכנטר‪ ,‬אם השבר יורד לאזור סובטרוכנטרי הוא לא יציב)‪ .‬השרירים‬
‫יכולים למשוך לכיוונים מנוגדים (אדוקטורים מושכים למטה‪ ,‬ואבדוקטורים‬
‫למעלה) ואז השבר לא יציב‪.‬‬
‫מה עושים בניתוח השבר?‬
‫קודם כל מחזירים את השבר למקום‪ .‬אפשר בהחזרה סגורה או פתוחה‪ .‬בסגורה‪,‬‬
‫מחזירים לפני הניתוח‪ .‬בפתוחה – תוך כדי ניתוח‪ .‬בשברים כאלה עושים החזרה‬
‫סגורה לרוב‪ ,‬מרדימים את החולה‪ ,‬משכיבים אותו על שולחן מיוחד‪ ,‬מותחים את‬
‫הרגל הדפורמציה ובודקים במכונת שיקוף שההחזרה בוצעה כהלכה‪ .‬ואז מכניסים‬
‫בורג ופלטה בניתוח‪ .‬רוב הברגים והפלטות – לקביע לשבר טרוכנטרי – הם ‪DHS‬‬
‫‪ .– dynamic hip screw‬ומהי דינאמיקת הבורג? מכניסים בורג לעצם ועליו פלטה‪.‬‬
‫הבורג יכול לזוז בתוך הפלטה‪ .‬לרדת למטה‪ .‬למה? העצם היא אוסטיאופורוטית‪,‬‬
‫ואם העצם תדרדר‪ ,‬הבורג לא יצא מהראש אלא יחליק לתוך מבנה הפלטה‪ .‬וזה‬
‫עיקרון הניתוח‪ .‬הפלטה מחוברת גם לבורג‪ ,‬וגם לעצם בחלקה התחתון‪.‬‬
‫משתמשים בחוט קירשנר‪ ,‬בדיוק לתוך הראש‪ ,‬במרכז‪ ,‬ולפי החוט מנתבים את‬
‫הבורג והפלטה למקומם‪.‬‬
‫שבר יותר מורכב ופחות יציב – נכניס מסמר אינטראמדולרי‪.‬‬
‫‪ – PCCP‬במקום בורג אחד שמים שני ברגים קטנים שמעניקים יציבות גדולה יותר‪,‬‬
‫וגם את הניתוח ניתן לעשות עם חתך קטן יותר בעור‪ .‬פחות משתמשים בשיטה זו‪,‬‬
‫הכי מקובל זה ‪.DHS‬‬
‫שברים בצוואר הירך‪ :‬תוך מפרקיים‪ :‬אם אין תזוזה‪ ,‬מקבעים‪ .‬אם יש – מחליפים‬
‫את הראש‪ ,‬בגלל סכנת ‪ ,AVN‬וחוסר חיבור‪.‬‬
‫משתמשים בכמה ברגים קטנים ולא בבורג אחד גדול בגלל אספקת דם‪,‬‬
‫ומתפללים שלא יהיה ‪ .AVN‬הברגים הם חלולים‪ .‬או שיש פינים מיוחדים במקום‪.‬‬
‫וכך לא נפגעת אספקת הדם‪.‬‬

‫שברים בצוואר הירך חולקים לרמות ע"פ ‪– garden‬‬
‫דרגה ‪ – 1‬שבר ללא תזוזה חלקי‬
‫דרגה ‪ – 2‬שבר ללא תזוזה‪ ,‬מלא‪.‬‬
‫*במקרים אלה מכניסים חוט קירשנר ועל משחילים ‪ 3‬ברגים חלולים‪ .‬קיבוע‪.‬‬
‫דרגה ‪ – 3‬שבר עם תזוזה חלקית (הראש זז אבל קיימים עדיין קשרים)‪.‬‬
‫דרגה ‪ – 4‬שבר עם תזוזה מלאה – הראש מנותק לחלוטין‪.‬‬
‫*במקרים אלה מחליפים ראש‪.‬‬
‫שבר עם תזוזה‪ :‬כשיש שבר עם תזוזה‪ ,‬הפרוטוקול הוא החלפת הראש‪ .‬אבל זה‬
‫לא תמיד נכון‪ .‬אם מדובר באדם צעיר‪ ,‬מי בטוח שהפרוטזה לראש תחזיק מעמד‬
‫מספיק זמן? בסקנדינביה כמעט תמיד מחזירים למקום‪ .‬וגם בארץ‪ ,‬לגילאי ‪60-65‬‬
‫מחזירים למקום ומקווים שיתחבר‪ .‬מתחילים בהחזרה סגורה על שולחן שבר‪,‬‬
‫בודקים בשיקוף ואז מנתחים ומשחילים ‪ 3‬ברגים‪ .‬אם האדם מבוגר‪ ,‬נחליף את‬
‫הראש – ‪ – hemiarthroplasty‬החלפת חצי מפרק‪ .‬יש פרוטזה שנקראת תומפסון‪,‬‬
‫ויש פרוטזת אוסטין‪-‬מור‪ ,‬משתמשים בה רק אצל מבוגרים שבקושי הולכים‪ ,‬ולמה‬
‫הבעיה? הרבה אנשים אחרי החלפת ראש פמור‪ ,‬סובלים מהתרופפות של הקיבוע‬
‫של הראש אל הפמור‪ .‬זה יכול להיות קשור גם בצפיפות עצם (זז כי העצם חלולה‪,‬‬
‫לא תופס לאורך זמן)‪ .‬וגם החיכוך באצטבולום – גורם ללחץ‪ .‬בייחוד כשיש‬
‫אוסטיאופורוזיס‪ .‬וגם – ההתאמה היא לא ‪ 100%‬מבחינת היקף הראש והיקף‬
‫הפרוטזה‪.‬‬
‫אבל אדם שפעיל והולך – אם ניתן לו פרוטזה כזו‪ ,‬הוא תוך חצי שנה יחזור עם‬
‫כאבים‪ .‬אז מה עושים? נותנים פרוטזה מתוחכמת יותר‪ :‬פרוטזת ביפולר – ראש‬
‫קטן שנכנס לראש גדול‪ .‬במקום שהעומס יפול על האצטבולום‪ ,‬יש כבר ראש‬
‫שנכנס לראש ושם תהיה התנועה‪ ,‬וזה פותר את בעיית העומס‪ .‬ומבחינת בעיית‬
‫ההתרופפות – מחברים את הפרוטזה עם מלט‪-‬עצמות לעצם‪.‬‬
‫ויש אפשרות נוספת – אם האדם צעיר‪ ,‬ויש לו שינויי שחיקה באצטבולום‪ ,‬אפשר‬
‫לעשות פרוטזה ולהחליף גם את הראש וגם את האצטבולום ולקבע עם מלט‬
‫עצמות‪ .‬וזו החלפת מפרק שלמה‪.‬‬
‫שבר סבטרוכנטרי – לא יציב‪:‬‬
‫שבר באזור כזה הוא בעייתי‪ ,‬כבר א"א להשתמש בפרוטזות ולא בברגים חלולים‪,‬‬
‫ניתן אמנם להשתמש ב ‪ DHS‬עם פלטה ארוכה‪ ,‬אבל הפלטה לעתים לא מספיק‬
‫חזקה בשברים כאלה‪ .‬הכוחות פה הם עוד יותר גדולים‪ .‬אז מעדיפים להכניס תוך‪-‬‬
‫לשדי (אינטראמדולרי)‪ ,‬ודרך המסמר להכניס ‪ 2‬ברגים לתוך הצוואר‪ .‬קיבוע כזה‬
‫נקרא ‪ – proximal femoral nail PFN‬וזה חזק יותר‪ ,‬ועמיד יותר נגד הכוחות‬
‫באזור‪.‬‬
‫לרוב זה נפוץ יותר אצל צעירים‪ ,‬ונדרשת רמה גבוהה של אנרגיה לשבר כזה‪,‬‬
‫אבל כמובן ניתן למצוא אותו גם באוכ' המבוגרת‪.‬‬
‫שברים בירך‪ ,‬שברים סופרקונדילריים‪ ,‬שברי אגן‪:‬‬
‫בחלק האמצעי של הפמור העצם חזקה מאוד‪ .‬שברים באזור השאפט אופיניים‬
‫לאוכ' הצעירה‪ ,‬כי צריך אנר' גבוהה לשבירתה‪ .‬טראומות‪ ,‬פציעות קרב וכד'‪ .‬גם‬

‫העצם חזקה‪ ,‬וגם השרירים הסובבים אותה חזקים מאוד‪ .‬כשהשבר מתהווה‪ ,‬לרוב‬
‫זהו שבר עם תזוזה‪ .‬שבר כזה מחייב קיבוע ראשוני טוב‪ ,‬למשל סד תומס שמותח‬
‫את הירך ע"מ למנוע תזוזה‪ ,‬להחזיר למקום‪ ,‬להוריד כאבים ולמנוע סיבוכים כמו‬
‫פגיעות בכלי דם‪.‬‬
‫שבר כזה מסכן איבוד דם מאסיבי‪ ,‬בין אם סגור ובין אם פתוח‪ .‬סכנת שוק‬
‫היפוולמי‪ .‬וכמוב צריך להחליט אם הטיפול בשבר יהיה שמרני או ניתוחי‪ .‬לרוב‪,‬‬
‫בפמור‪ ,‬הטיפול כירורגי‪ .‬קיבוע של השבר ע"י אינטרא‪-‬מדולר בשבר סגור‪ ,‬ולא‬
‫גבס (גבס לא יעיל במקרה זה)‪ .‬גם אם השבר מרוסק הקיבוע יהיה אינטרא‪-‬‬
‫מדולרי‪ ,‬זה עדיף מבחינת ריפוי‪ ,‬מינימום פגיעה בשרירים‪ ,‬ומינימום פגיעה‬
‫באספקת דם‪.‬‬
‫כמובן עושים החזרה סגורה לפני הניתוח‪ .‬לאחר ההחזרה‪ ,‬יבוצע חתך ניתוחי מעל‬
‫הטרוכנטר (‪ )antegrade‬או דרך הברך (‪ .)retrograde‬הרוב יקובע ע"י חתך‬
‫אנטי‪-‬גרייד‪ ,‬באזור הגלוטאוס מדיוס‪ .‬כמובן עם חוט ברזל‪ ,‬ומכינים את התעלה‬
‫המדולרית‪ ,‬ומחדירים את המסמר‪ .‬מובן שאם השבר קרוב בהרבה לברך‪ ,‬החיבור‬
‫יהיה רטרוגרייד‪ .‬או אם מדובר באדם שמן‪ ,‬וצריך לעשות אדוקציה לרגל כדי‬
‫להכניס את המסמר מהטרוכנטר‪ ,‬אז אולי נעדיף רטרוגרייד‪.‬‬
‫וכמובן נועלים את המסמר עם שני ברגים בחלק המקורב או הדיסטאלי אחרי‬
‫שמכניסים אותו‪ ,‬ולכן המסר הוא ‪ .interlocking nail‬יכולה להיות חולשה‬
‫בגלוטאוס מדיוס (טרנדלנבורג‪ ,‬צליעה‪ ,‬צניחת האגן מהצד השני) תקופה לאחר‬
‫הניתוח‪.‬‬
‫מבחינת מח עצם – לא תהיה בעיה‪ ,‬אמור להיות מספיק מעצמות אחרות‪.‬‬
‫וכשהשבר פתוח? מה אז? אם זו דרגות ‪ – 1-2‬מסמר אינטרא‪-‬מדולרי‪ .‬דרגה ‪– 3‬‬
‫קיבוע חיצוני (אם כי יהיו מרכזי טראומה מסוימים שיעזו לשים בדרגה ‪ 3a‬גם כן‬
‫מסמר אינטרא‪-‬מדולרי)‪.‬‬
‫שבר בחלק הדיסטאלי של הפמור‪ ,‬יש בעיה‪ .‬כמה שהשבר קרוב לברך – בטח‬
‫כשהוא נכנס לברך – יש בעיה בתנועת הברך‪ .‬החלק הדיסטאלי בפמור יצנח מטה‬
‫בגלל משיכה של הגסטרוקנמיוס‪ .‬ואם תבוצע מתיחה‪ ,‬הגסרטקנמיוס ימשכו עוד‬
‫יותר‪ ,‬וצניחת הקונדיילס יכולה לפגוע בעורק הפופליטאלי‪ .‬לכן אולי נפנה את‬
‫האדם בכיפוף ברך ולא במתיחה‪ .‬כשהוא מגיע לבי"ח וצריך להחליט על ניתוח‪,‬‬
‫יכול להיות מקרה של המ‪-‬ארתרוזיס – דם במפרק (אם השבר גם לחדירת דם‬
‫למפרק הברך)‪ ,‬תהיה שחיקה בברך‪ ,‬יהיה קישיון‪.‬‬
‫הבעיה העיקרית היא קיבוע השבר‪.‬‬
‫צורת השבר – מעל הקונדילים‪ ,‬שבר אמצעי שנכנס למפרק‪ ,‬שבר רוחבי בצורת‬
‫‪ ,T‬שבר בצורת ‪ ,Y‬שבר מעל קונדייל אחד‪ ...‬מה שמשותף לכל השברים –‬
‫מעורבות המפרק והסיבוכים האופציונליים לאחר קיבוע השבר‪ :‬קישיון המפרק‪,‬‬
‫שחיקה של הסחוס המפרקי‪.‬‬
‫אז מה עושים? האורתופד חייב לקבעהיטב‪ ,‬שיום‪-‬יומיים אחרי הניתוח ניתן יהיה‬
‫להתחיל פיזיותרפיה‪ ,‬להפעיל את הפצוע‪.‬‬
‫אז איך מקבעים בצורה יציבה?‬
‫בעצמות ארוכות עדיף מסמר אינטראמדולרי‪ .‬אבל בשבר דיסטאלי‪ ,‬ננתח‪ ,‬נפתח‬
‫את אזור השבר‪ ,‬נחזיר הכל למקום‪ ,‬ונקבע ע"י פלטה וברגים (אקסטראמדולרי)‪,‬‬
‫מתוך מטרה להחזיר את כל חלקי הברך למקום ולייצב‪ .‬חוטי ברזל‪ ,‬ברגים‪ ,‬פלטה‬
‫(אחת או שתיים‪ ,‬לפי הצורך)‪ .‬אם יש חסר עצם לעתים צריך להוסיף שתל עצם‬
‫(מאותו אדם‪ ,‬מהאיליום‪ ,‬ואז זה אוטוגראפט‪ ,‬או שתל מבנק העצמות –‬
‫האלוגראפט‪ ,‬או תחליפי עצם לעידוד צמיחה)‪ .‬היום יש פלטות מיוחדות שנועלות‬

‫את הברגים לקיבוע – ‪ .locking plate‬החזרה חייבת להיות טובה כדי להקטין את‬
‫האפשרות לאוסטיאוארתריטיס‪.‬‬
‫יכולים להיות שברים דיסטאליים שבהם החלקים לא כל כך מרוסקים‪ ,‬לעתים‬
‫יעדיפו להכניס מסמר אינטרא‪-‬מדולרי רטרוגרייד‪ .‬וזה תלוי במידת המעורבות‬
‫והריסוק של המשטח המפרקי‪.‬‬
‫סיבוכים של שברים דיסטאליים – קשיון הפרק‪ ,‬אוסטיאוארתריטיס‪ ,‬פגיעה‬
‫וסקולרית‪ ,‬פגיעה עצבית‪.‬‬
‫קישיון המפרק יכול להיות בשלב מוקדם‪ ,‬אוסטיאוארתריטיס – בשלב מאוחר‪ .‬וגם‬
‫היא יכולה לגרום בהמשך לקישיון של המפרק‪.‬‬
‫שברים בילדים‪:‬‬
‫העצם רכה יותר‪ ,‬יש שברי עץ ירוק‪.‬‬
‫הרבה יותר כואב לראות ילד עם שבר‪ .‬ואיך מטפלים בשברים בפמור אצל ילדים?‬
‫לא מכניסים מסמרים ופלטות וברגים‪ ,‬כי זה יכול לפגוע בקווי הצמיחה ויכולה‬
‫להיות רגל קצרה יותר או דה‪-‬פורמציה‪ .‬לכן הטיפול יהיה שמרני‪ :‬גבס‪ ,‬מתיחה‪.‬‬
‫הגבס יהיה גבס מסוג ספייקה – תופס את הגוף‪ ,‬הירך והשוק לכל האורך‪ .‬יחד עם‬
‫הגב‪ .‬אבל לעתים‪ ,‬השבר הוא עם תזוזה ולא נרצה לשים את הילד ישר בגבס‪ .‬אז‬
‫נעשה הקדמה לגבס – מתיחה‪ .‬משכיבים על הגב‪ ,‬ירך ב ‪ 90‬מעלות כיפוף‪ ,‬מתיחת‬
‫הרגליים עם רצועות בד וגלגלות מחוץ למיטה‪ .‬מתיחה כזו לילד עד ‪ 12‬ק"ג‬
‫(שנתיים) – מתיחה ע"ש בראייר‪ .‬ברגע שהשבר ייתפס נוכל לשים אותו בגבס‪.‬‬
‫המתיחה תבוצע לשתי הרגליים‪ ,‬גם אם רק אחת מהן שבורה כדי שלא יהיה חוסר‬
‫איזון באגן‪ .‬זמן המתיחה – שבוע וחצי‪-‬שבועיים‪.‬‬
‫אם הילד גדול יותר ניתן להשתמש במתיחות אחרות (ראסל טראקשן) – מתיחה‬
‫מהברך‪ ,‬גלגלות מחוץ למיטה‪ ,‬חיבור לרצועות‪ ,‬חזרה לכף הרגל של הילד‪ ,‬כמה‬
‫וקטורים שהשקול שלהם עושה את המתיחה‪ .‬מתיחה כזו מיועדת לילדים מעל גיל‬
‫שנתיים‪.‬‬
‫יכולה להיות גם מתיחה שבה מכופפים גם את הברך ל ‪ 90‬מעלות‪ ,‬עם חוט לטיביה‬
‫וגלגלות וכו'‪ .‬לעתים נעשה גם החזרה סגורה וגבס‪ ,‬אבל זה בסיכון גבוה יותר‬
‫לזוז‪.‬‬
‫ולעתים גם צריך לנתח‪ ,‬אפילו שזה ילד‪ .‬המסמרים שיוכנסו עדינים וקפיציים יותר‪,‬‬
‫מכניסים אותם מעל קו הגדילה‪ ,‬וזה נקרא ‪ nancy nail‬למשל‪ .‬זה לילדים בגילאי ‪8‬‬
‫ומעלה‪ ,‬פחות או יותר‪.‬‬
‫שקופית – הגדרות אפיפיזה‪ ,‬מטאפיזה‪ ,‬דיאפיזה‪ ,‬ופיזיס – שזו צלחת הגדילה‪.‬‬
‫ומה עושים עם שבר באזור הפיזיס?‬
‫אפופיזיס – אפיפיזה היא אזור של עצם דיסטאלית‪ .‬מעל קו הגדילה‪ ,‬בקצה העצם‪.‬‬
‫הכוחות שפועלים עליה – כוחות של קומפרסיה‪ ,‬בגלל המיקום‪.‬‬
‫ואפופיזיס – עצמות‪ ,‬שנוספת עצם שהיא גם מופרדת ע"י קו שנראה כמו קו גדילה‬
‫מסוים‪ .‬ניתן לראות את זה באזור הטיביאל טוברוסיטי‪ .‬מתקשר אליה גיד הפטלה‪,‬‬
‫ואצל ילדים‪ ,‬יש עצם מופרדת באזור זה‪ .‬וגם אם נסתכל מתחת לטרוכנטר נראה‬
‫קו גדילה מתחתיו‪ .‬העצמות האלה הם אותם אזורים שאליהם מתקשרים הגידים‪,‬‬
‫והכוחות שפועלים על האפופיזה – טראקשן‪ .‬מתיחה‪.‬‬
‫מחלת אוסגוט‪-‬שלאטר – ילדים שיש להם כאבים בטיביאל טוברוסיטי‪ ,‬ויש להם‬
‫נפיחות שם‪ .‬שברים מיקרוסקופיים בטיביאל טוברוסיטי (בספורט)‪ ,‬מושכים את‬
‫האפופיזה‪ ,‬וזה עושה דלקת‪.‬‬

‫אז שברים בפיזיס – יש ‪ 3‬שכבות – ג'רמינטיבית (תאי סחוס)‪ ,‬פרוליפרטיבית‪,‬‬
‫היפרטרופית – עד שהופכים מסחוס לעצם‪ .‬הגדילה – כלפי השאפט של העצם‪.‬‬
‫יש חמישה סוגי שברים בפיזיס‪ :‬לפי קלסיפיקציה של סאלטר‪-‬האריס‪:‬‬
‫שבר שעובר לאורך קו הגדילה‪ ,‬קודם כל אם השבר עובר ישר בקו הגדילה – לא‬
‫נראה אותו‪ .‬זה סוג ‪.1‬‬
‫השבר עובר דרך קו הגדילה ונכנס למטאפיזה‪ ,‬סוג ‪.2‬‬
‫סוג ‪ – 3‬מתחיל בקו הגדילה ונכנס לאפיפיזה‪.‬‬
‫סוג ‪ – 4‬שבר שחוצה את קו הגדילה מהמטאפיזה לאפיפיזה‪.‬‬
‫סוג ‪ – 5‬נמצא בקו הגדילה‪ ,‬בגלל דחיסה‪ ,‬ודוחס אותו‪.‬‬
‫יכולים לבלבל בין סוג ‪ 1‬לסוג ‪ ,5‬וזה קריטי‪ ,‬כי בשבר מסוג ‪ 5‬הרגל יכולה להיות‬
‫יותר קצרה‪ ,‬ובשבר מסוג ‪ 1‬יכולה להיות החלמה מלאה‪ .‬כי סוג ‪ 5‬פוגע בצמיחת‬
‫העצם ולא תוכל להתארך‪ ,‬ולא תמיד ניתן להבדיל בין שני סוגים אלה בצילומים‪.‬‬
‫אבל השברים באזור קו הגדילה לרוב עוברים בשכבה השלישית‪ ,‬ההפיטרטרופית‬
‫וזו השכבה הכי חלשה‪ .‬שבר כזה גם פוגע בחלק מקו הגדילה וגם נכנס למפרק‪.‬‬
‫אז כל שבר שנכנס למפרק בעייתי‪ ,‬וכאן יש עוד אלמנט – הברך יכולה לעבור‬
‫דהפורמציה‪ ,‬למשל‪ .‬כנ"ל גם בסוג ‪ .4‬פגיעה שחוצה את קו הגדילה פוגעת‬
‫בגדילה באותו אזור‪.‬‬
‫אז מה עושים? בעיה‪ .‬מדובר על תאים‪ ,‬רמה מיקרוספקופית‪ ,‬לא ממש אפשר‬
‫לשנות‪ .‬מה שכן‪ ,‬בגיל מבוגר אאפשר להאריך את הרגל עם אקסטרנל פיקסיישן‪,‬‬
‫או לנתח את העצם וליישר אותה אם יש דהפורמציה‪ .‬והכי חשוב זה לאבחן‪.‬‬
‫שברים באגן‪:‬‬
‫האגן בנוי באופן טבעתי‪ .‬הטבעת מורכבת מכמה עצמות – איליום‪ ,‬פוביס‪ ,‬איסקיום‪.‬‬
‫‪ 3‬ביחד הן ‪ .innominate bone‬ומאחור כמובן הסאקרום‪.‬‬
‫העצם הזו מעבירה את הכוחות מעמ"ש לפמור הפרוקסמלית‪.‬‬
‫שברים באגן מתחלקים ל ‪ 2‬קבוצות – שברים כללים באגן‪ ,‬ושברים באצטבולום‪.‬‬
‫למה האצטבולום כזה מיוחד? זה אזור המעבר‪ .‬אזור נשיאת המשקל‪ .‬בעיה‪:‬‬
‫אוסטיאוארתריטיס משבר כזה‪ .‬השברים באגן יכולים להיות פשוטים וחסרי‬
‫חשיבות‪ .‬אבל יכולים להיות גם מסוכנים מאוד‪ ,‬עד סכנת מוות‪ .‬למשל בגלל דימום‬
‫מאסיבי‪ ,‬פגיעה במערכות חשובות (עיכול‪ ,‬מין‪ ,‬שתן)‪ .‬הסיבוך הבעייתי ביותר הוא‬
‫דימום‪ .‬במולטי טראומה המלווה בשבר באגן‪ ,‬הבעיה של השבר באגן הכי דחופה‬
‫לטיפול‪ .‬רוב השברים האורתופדיים אינם הבעיה הראשונית אלא נתיב אויר‪,‬‬
‫נשימה‪ ,‬סירקולציית דם‪ .‬האורתופדיה משנית‪ .‬אבל כשהשבר באגן – יכול להיות‬
‫בעייתי אם המבנה הטבעתי נפגע‪ .‬שברים שלא פוגעים בשלמות הטבעת הם‬
‫יציבים יותר והבעיה אינה קשה‪ .‬כשהשבר לא יציב – סכנת חיים‪ .‬גם המפרקים‬
‫באגן – פוביס‪ ,‬שני מפרקי הסאקרו‪-‬איליאק והליגמנטים שלהם מכל הכיוונים‪,‬‬
‫מערכת זו אמרוה לשמור על שלמות האגן‪ .‬אם נדבר על המנגנונים שגורמים‬
‫לשברים באגן – מאנר' נמוכה לאנר' גבוהה‪ .‬הבעיתיים‪ ,‬כמובן‪ ,‬באנר' גבוהה‪ .‬מהם‬
‫שברים שלא פוגעים בטבעת? צערים שעוסקים בספורט‪ ,‬וגם אצל ילדים – יכולים‬
‫להיות שברי ניתוק‪ .‬ניתוק המסטרינגס מהאיסקיום‪ .‬או ספורטאים שמנתקים את‬
‫הרקטוס פמוריס מה ‪ .aiis‬גם שברי אוסטיאופורוזיס לא פוגעים בשלמות‪ .‬ברמוס‬

‫של הפוביס או האיסקיום‪ .‬למשל שברי מאמץ‪ ,‬גם לא פוגעים בשלמות האגן‪.‬‬
‫כמובן בתנאי שאין תזוזה‪.‬‬
‫יש ‪ 3‬מנגנונים הגורמים לשבר שפוגע בטבעת האגן‪:‬‬
‫מנגנון קדמי אחורי – אדם נלחץ‪.‬‬
‫מנגנון צידי‬
‫מנגנון ורטיקלי – מלמעלה למטה‪.‬‬
‫המנגנון הקדמי‪/‬אחורי גורר חבת ‪ – open book‬האגן נפתח (הפוביס מתפרק)‪,‬‬
‫חבלה לאברים פנימיים‪ ,‬דימום נרחב (ורידי) רטרו‪-‬פריטוניאל‪ ,‬ואין אברים‬
‫שלוחצים שימנעו דימום כזה‪ 90% .‬מהדימום של חבלה כזו‪ ,‬זה דימום ורידי‪9% .‬‬
‫דימום עורקי‪ ,‬של עורקים בינוניים או גדולים (סופריור גלוטאל‪ ,‬איליאק ארטרי)‪,‬‬
‫‪ 1%‬מהדימום כמעט לא ניתן לעצור בכלל‪ ,‬ולא יהיה ניתן להציל את האדם‪ ,‬זה‬
‫דימום באאורטה‪.‬‬
‫הפגיעה יכולה להיות בפוביס וב ‪ SIJ‬ללא שברים‪ ,‬או עם שברים‪ .‬הפגיעה בהכרח‬
‫תהיה ב ‪ 2‬מקומות כי האגן טבעתי‪.‬‬
‫ברוב המקרים‪ ,‬עצירת הדימום (הורידי) תוכל להיעשות ע"י סגירת הטבעת‪ ,‬למשל‬
‫סדין שכרוך בכח רב מסביב לאגן‪ .‬ואז הל"ד יתיצב‪ .‬היו עושים אקסטרנל‬
‫פיקסיישן שתפקידו לסגור את האגן‪ .‬והיום – חגורה מבחוץ עם לחץ‪.‬‬
‫דימום עורקי (ה ‪ – )9%‬לוקחים לאנגיוגרפיה – מזריקים לכלי הדם חומר ניגוד‬
‫(דרך הפמורליס)‪ ,‬מצנתרים את כלי הדם שמדמם וחוסמים אותו עם צמנט או‬
‫חומר אחר‪.‬‬
‫ודימום אאורטלי – לרוב לא מתגברים עליו‪ .‬יכול להיות ניתוח חירום‪/‬פתיחת בטן‬
‫בחדר הלם לחסימה‪ ,‬לרוב זה לא מצליח‪.‬‬
‫ובמנגנון צידי – מעיכה של הפוביס‪ ,‬גם שברים בסאקרום או באיליום‪.‬‬
‫ובמנגנון ורטיקלי – המנגנון הכי קשה‪ .‬חצי אגן עולה למעלה‪ .‬ושוב חוסר יציבות‪.‬‬
‫תמיד‪ ,‬בכל מנגנון‪ ,‬הפגיעה תהיה גם מלפנים וגם מאחור באגן‪ .‬כשיש פגיעה ב‬
‫‪ SIJ‬זו אי יציבות הגרועה ביותר‪.‬‬
‫חלוקת מרווין טייל – גם בשקופית –‬
‫שבר אגן מסוג ‪ – A‬יציב‪ A1 .‬אין פגיעה בטבעת‪ – A2 ,‬תזוזה מינימלית‪.‬‬
‫מסוג ‪ – B‬לא יציב‪ ,‬רוטציוני‪ .‬מישור הוריזונטלי‪ .‬כמו "ספר פתוח" (‪ )B1‬או‬
‫קומפרסיה לטרלית (‪ ,)B2‬או קומפרסיה קונטרא‪-‬לטרלית (‪.)B3‬‬
‫מסוג ‪ – C‬הכי לא יציב‪ ,‬גם במישור ההוריזונטלי וגם במישור הורטיקלי‪– C1 .‬‬
‫פגיעה באותו צד‪ ,‬יונילטרל‪ – C2 ,‬בילטרלי‪ – C3 ,‬עם שבר באצטבולום‪ .‬פגיעה‬
‫אחורית וגם קדמית‪ ,‬לא רק מתיחה אחורית‪.‬‬
‫שבר ספר פתוח – אם מגיעה אשה בהריון עם פתיחה כלשהי בפוביס‪ ,‬האם זה‬
‫נורמלי? עד ‪ 2.5‬ס"מ אין פגיעה ב ‪ SIJ‬אלא רק מתיחה כתגובה לפוביס‪ .‬מעל –‬
‫פגיעה ב ‪ SIJ‬הקדמי‪.‬‬
‫בלטרל קומפרשן אדם יכול לדמם מהאגן‪ ,‬אבל ברגע שנפגעים קשה צריך לחשוב‬
‫גם על סיבות אחרות (דימום מהחזה‪ ,‬פגיעה מוחית וכו')‪.‬‬

‫שבר בסאקרום – סוג ‪ – 1‬לטרלי‪ ,‬סוג ‪ – 2‬בפוראמן‪ ,‬סוג ‪ – 3‬ממש בתעל (פגיעה‬
‫עצבית)‪ .‬חלוקה של דניס‪.‬‬
‫צילומים – עושים צילום ‪ AP‬קדימה אחורה‪ ,‬אלכסוני מקדמה כלפי פנים‪ ,‬ועוד‬
‫צילום מלמטה למעלה (אינלט ויו ואאוטלט ויו‪ ,‬במצגת פירוט)‪ .‬לעתים נרצה גם‬
‫‪ CT‬אם לא רואים טוב בצילומים‪ .‬ולעתים גם בדיקת הדמיה נוספת‪ CT .‬תלת ממדי‪,‬‬
‫למשל‪ .‬כי אם יש שבר עם תזוזה וצריך לייצב‪ ,‬זהו שבר קשה ומורכב ודורש‬
‫מיומנות רבה‪.‬‬
‫כמובן ברגע שהחולה לא יציב המודינמית צריך קודם כל לייצב אותו (נשימה‪,‬‬
‫סרקולציה וכן הלאה‪ ,‬להבדיל משבר לא יציב)‪ .‬במיון חשוב לחשוב שהדימום‬
‫העיקרי הוא ורידי וצריך לסגור את האגן‪ .‬חגורה או אקסטרנל פיקסיישן (חוטי‬
‫ברזל מצדדי האגן‪ ,‬מחדירים לעצמות‪ ,‬מסגרת מסביב‪ ,‬זה בעיקר לייצוב המודינמי‬
‫אבל יכול להיות שנשאיר את זה עד לריפוי)‪ .‬וכשהחולה יציב‪ ,‬אפשר לנתח ולייצב‬
‫את האגן‪ .‬פלטות‪ ,‬ברגים‪ ,‬סגירת הפוביס וכן הלאה‪.‬‬
‫שבר באצטבולום – יכול להיות חלק משבר באגן‪ ,‬אבל יש בו אלמנט נוסף –‬
‫מפרק הירך‪ .‬גורר בעיית מפרק ירך‪ .‬שינויים שחיקתיים בסחוס המפרקי (כאבים‬
‫והגבלת תנועה)‪ .‬וצריך לעשות את המקסימום כדי להחזיר את השבר למקום‪.‬‬
‫בגלל המיקום הבעייתי זה שבר שקשה להערכה ולטיפול‪.‬‬
‫ה ‪ – dome‬החלק העליון של האצטבולום‪ .‬ויש לאגן עמודה קדמית ואחורית‪ ,‬וגם‬
‫קיר קדמי ואחורי‪ ,‬והאצטבולום במרכז‪ .‬השברים באטבולום מחולקים לפי אזור‬
‫השבר – עמודה‪/‬קיר‪/‬אחורי‪/‬קדמי‪( .‬איליו פקטינאל ליין קדמי‪ ,‬איסקיו פקטינאל ליין‬
‫אחורי)‪.‬‬
‫פגיעה אופיינית לאצטבולום – ‪ dash board injury‬בתאונת דרכים‪ .‬וחשוב הכיוון‪,‬‬
‫הרוטציה‪ ,‬האם הפגיעה פנימית או אחורית‪.‬‬
‫אם הראש יצא החוצה – פגיעה אחורית – אבדוקציה ורוטציה חיצונית‪.‬‬
‫במנח נייטרלי – פריקה מרכזית – אצטבולום שבור‪.‬‬
‫מידת אבדוקציה‪/‬אדוקציה‪/‬רוטציות יפגעו את מידת השבר והפריקה‪.‬‬
‫אבל כשמגיע פצוע כזה‪ ,‬צריך גם לדעת שיש סיכון לפגיעה בסיאטיק‪ ...‬בודקים‬
‫דרופ פוט‪ .‬כשיש פגיעה בסיאטיק‪ ,‬זה לרוב לא בכל העצב אלא בחלק הפרונאלי‪.‬‬
‫גם חשוב מבחינת פיזיו' לדעת מה עם הברך שלו‪.‬‬
‫שבר באצטבולום יכול להיות יציב‪ ,‬ויכול להיות גם לא‪ .‬רוב השברים – האינדיקציה‬
‫לנתח ולהגיע למשטח ארטיקולרי אידיאלי‪ ,‬מצב אנטומי מקסימלי‪ .‬גם תזוזה של‬
‫‪ 2‬מ"מ תתן תוצאות לא טובות‪ .‬חייבים דיוק מושלם‪ .‬אם החולה מבוגר מאוד או‬
‫חולה מאוד‪ ,‬אם הפגיעה מינורית‪ ,‬אולי לא ננתח‪ .‬אבל מעל ‪ 2‬מ"מ – מנתחים‪ .‬וזה‬
‫שבר מהקשים ביותר להחזרה‪ .‬כדי להעריך אם זו עמודה קדמית או אחורית וכו' –‬
‫צריך צילומים מיוחדים – צילומי ג'ודט – השכבת הפצוע באלכסון ב ‪ 2‬כיוונים‪,‬‬
‫ובצילום אחד נראה את האובטורטור פוראמן פתוח‪ ,‬וזה נותן לנו מבט לעמודה‬
‫הקדמית ולקיר האחורי באצטבולום‪ .‬ובכייון השני – מבט לאיליון – עמודה אחורית‬
‫וקיר קדמי‪.‬‬
‫וכך אפשר לדעת אם לגשת בצורה קדמית (איליו‪-‬אינגווינל) או אחורית כדי לנתח‪.‬‬
‫אלה ניתוחים גדולים‪ ,‬יש אחוז סיבוכים גבוה – זיהום‪ ,DVT ,‬תסחיפי ריאה‪ ,‬בעיות‬
‫חיבור השברים‪.‬‬

‫השברים באצטבולום‪ ,‬יכולים לגרום גם לפריקות (אחורית‪/‬קדמית‪ ,‬עם שבר)‪.‬‬
‫כשהפגיעה אחורית – לזכור את הסיאטיק‪ .‬בעיקר הפרונאל‪.‬‬
‫פריקה לעומת תת פריקה – בפריקה הכל יוצא החוצה‪ .‬אין קשר בין המשטחים‬
‫המפרקיים‪ .‬בתת פריקה התזוזה חלקית‪ .‬דחוף לאבחן את הפריקה ולהחזיר את‬
‫הראש למקום‪ ,‬כי ברגע שזה יוצא מהמקום יש פגיעה באספקת הדם‪ ,‬ואם מחכים‬
‫יותר מ ‪ 6-8‬שעות‪ ,‬לראש לא יהיה דם‪ .‬אז סיבוך נוסף הוא ‪ – AVN‬גם משבר‬
‫בצוואר הירך‪ ,‬גם מפגיעה אצטבולרית עם פריקה‪.‬‬
‫ייצוב של הברך – יש מייצבים סטטים – ‪ MCL‬מבפנים‪ LCL ,‬בצד החיצוני‪ ,‬אבל זה‬
‫לא מספיק‪ .‬יש מערכת דינאמית‪ ,‬יש קשרים בין ההמסטרינגס‪ ,‬הבייספס מבחוץ‪,‬‬
‫הסמיטנדינוזוס‪ ,‬סמיממברנוזוס וגרציליס מצד השני‪ ,‬הם קשורים לליג‬
‫הקולטרליים‪ ,‬ומלבד היותם מכופפים דינאמיים הם עוזרים בייצוב הברך‬
‫ומאפשרים פעילויות ספורטיביות כגון כדורסל‪.‬‬
‫אז יש קוודריספס‪ ,‬פטלה שהיא מרכז תנועה‪ ,‬רצועות‪ ,‬רטינקולום‪ ,‬והכל ביחד‬
‫מייצב את הברך ביישור‪ .‬הפטלה שבמרכז‪ ,‬יש לה רצועות לקונדילים של הפמור‪,‬‬
‫וגם למניסקוסים‪ .‬וכשמיישרים את הברך‪ ,‬והקווד מתכווץ‪ ,‬הפטלה נעה למעלה‪,‬‬
‫המניסקוסים נעים קדימה ומסייעים בנעילת הברך‪ .‬התנועה מתלווה ע"י פעילות‬
‫שגורמת לייצוב הברך‪ .‬וזה גם ביישור וגם בכיפוף – בכיפוף‪ ,‬הברך – סיבים‬
‫מהסימיממברנוזוס נקשרים לליג הקולטרלי (מדיאלי) ומייצבים‪ ,‬ובצד הלטררלי‪,‬‬
‫סיבים מהבייספס עושים אותו דבר‪ .‬הייצוב הדינאמי העיקרי – סמיממברנוזוס‬
‫ששולח סיבים ל ‪ MCL‬לחלק הפוסטרו‪-‬מדיאלי לקופסית הברך‪ ,‬וכשהוא מתכווץ‪,‬‬
‫בכיפוף‪ ,‬הוא מותח את הקופסית ומייצב אותה‪ .‬השריר של ההמסטרינגס גם‬
‫מכופף‪ ,‬גם עושה רוטציה פנימית וגם מייצב את הרצועות בחלק האחורי והמדיאלי‬
‫של הברך‪.‬‬
‫ואותו דבר בצד החיצוני ע"י הבייספס והפופליטאוס – ייצוב פוסטרו‪-‬לטרלי‪.‬‬
‫פבלה – עצם שלעתים נמצאת בחלק האחורי של הברך‪ ,‬נמצאת אצל ‪20%‬‬
‫מהאוכ'‪ ,‬והיא בחלק האחורי לטרלי בברך‪ ,‬ומשתתפת גם בייצוב הדינאמי של‬
‫הברך – בפיבולר ליגמנט‪ ,‬שם ממוקמת העצם‪ .‬כלומר לברך אין רק ליג‬
‫קולטרלים‪ ,‬אלא מערכת מייצבת ממש‪ .‬גם אובליק פופליטאל ליג מייצבת מבפנים‪.‬‬
‫בצד החיצוני יש כמה ליג קולטרליים‪ ,‬כי אם נעמוד על רגל אחת‪ ,‬מרכז הכובד‬
‫שלנו נופל מדיאלית למרכז הברך‪ .‬וזה עושה קומפרסיה בצד המדיאלי וזה דורש‬
‫מייצבים מהצד הלטרלי‪ ,‬כדי שלא תהיה קריסה של הצד המדיאלי של הברך‪.‬‬
‫ייצוב הברך – מבנה גרמי‪ ,‬מבנה הקופסית והרצועות‪ ,‬וייצוב דינאמי (מערכות‬
‫גידים‪/‬שרירים ורצועות‪ ,‬הקשר ביניהם)‪ .‬ובצד הלטרלי נרצה מייצבים חזקים יותר‬
‫מהצד המדיאלי‪ ,‬כאמור‪ .‬למשל‪ ,‬איליאו‪-‬טיביאל טראקט‪ ,‬פבלר ליגמנט ועוד‪.‬‬
‫ומה עם התנועה הקדמית‪/‬אחורית? יש גם רצועות צולבות – ‪ ACL‬וגם ‪ :PCL‬רצועות‬
‫בחלק הפנימי של הברך‪ ,‬והן לא קשורות לשרירים וגידים‪ .‬יש מבנה מיוחד שנותן‬
‫להן דינאמיות – והן אחראיות על ייצוב קדמי‪/‬אחורי‪ .‬כש ‪ ACL‬מונע תזוזה קדמית‬
‫של הטיביה על הפמור‪ ,‬ו ‪ PCL‬מונע תזוזה לאחור של הטיביה על הפמור‪ .‬שתי‬
‫הרצועות הללו נותנות גם יציבות לצדדים ועוזרות ל ‪ MCL‬ול ‪ .LCL‬ולמה הן נקראות‬
‫רצועות צולבות? כי במבנה שלהן הם מצטלבות‪ ACL .‬מתחילה בחלק הקדמי של‬
‫הטיביה באינטרקונדילר אמיננס‪ ,‬ומתחברת לקונדייל הלטרלי בפמור‪ .‬והרצועה‬
‫האחורית מתחילה בחלק האחורי של הברך‪ ,‬ס"מ וחצי מתחת לשפת הטיביה‬
‫מאחור ומתחברת למדיאל קונדייל של הפמור‪ .‬להצלבה הזו יש תפקיד מיוחד –‬
‫לברך יש מפרק מאוד מורכב (קרוב לוודאי שהתנועה בחלק הלטרלי של הברך‪,‬‬

‫קדימה‪/‬אחורה‪ ,‬היא הרבה יותר גדולה מהתנועה בצד הפנימי של הברך‪ .‬כלומר‬
‫הצד המדיאלי יותר קבוע והלטרלי זז כאילו מפרק ‪ ...pivot‬אבל מה שחשוב זה‬
‫שהצולבות נותנות יציבות קדמית אחורית ומסייעות ליציבות מדיאלית‪/‬לטרלית)‪.‬‬
‫יש הרבה נזקים בצולבות‪ ,‬בעיקר ב ‪ ,ACL‬כי היא מרכזית יותר (היא הציר‪,‬‬
‫הפיבוט)‪ ,‬אבל זה לא ייצוב מכאני‪ .‬קרוב לוודאי שהרצועות הללו הן מרכז עצבי‪,‬‬
‫פרופריוספטיבי‪ ,‬לכן כשאנו הולכים ומתקנים את ‪ – ACL‬וזה ניתוח שכיח –‬
‫ההצלחה אינה שלמה כי הפרופריוספשן נפגע‪.‬‬
‫הרצועות הצולבות לא קשורות לשרירים (שונה מבחינת ייצוב דינאמי בשאר‬
‫הברך)‪ ,‬וכשאנו מבצעים תנועה‪ ,‬המרחק בין חיבור הרצועות הללו משתנה‪ .‬אז איך‬
‫יכול להיות שהרצועות יהיו תמיד במתח? למעשה‪ ,‬בכל זוית צריכים להיות סיבים‬
‫בעלי אורך שונה‪ ,‬שיישאר המתח‪ .‬שתי הצולבות בנויות לפחות משתי רצועות‪,‬‬
‫כנראה יותר‪ .‬ובמצבי כיפוף שונים הן נמצאות במתח‪.‬‬
‫מערכת שרירית טובה יכולה לפצות על חוסר פרופריוספטיבי‪.‬‬
‫המניסקוסים – מבנים בין הפמור והטיביה‪ .‬יש מדיאלי ולטרלי‪ .‬המניסקוסים הם‬
‫סחוס פיברוטי‪ .‬אם הציפוי במשטח המפרקי הוא היאליני‪ ,‬זה סחוס פיברוטי‪ ,‬יותר‬
‫גס‪ ,‬בצורת סהרון‪ ,‬ויושב בפריפריה של המשטח המפרקי‪ .‬מבנה סיבי הקולגן‬
‫(מסוג ‪ – )1‬עוזר לצבור את העומס והמשקל שנופל על הברך‪ ,‬עם פעילות‬
‫ספורטיבי‪ .‬ואם המניסקוסים לא עומדים בעומס – המניסקוס יקרע‪ .‬אז תפקידי‬
‫המניסקוס – בעיקר ייצוב הברך‪ ,‬נשיאת משקל ובלימת זעזועים‪ .‬וגם –‬
‫פרופריוספשן‪ ,‬לפחות בחלקם הפריפרי יותר‪ .‬מה שמיוחד בהם – אין להם אספקת‬
‫דם בחלק הפנימי‪ .‬הם ניזונים מהנוזל הסינוביאלי‪ .‬היום הנטיה היא לתפור את‬
‫המניסקוס אם הקרע פריפרי במניסקוס‪ ,‬אבל אם הנזק פנימי התפירה לא תצליח‬
‫כי אין אספקת דם (אם כי יש גישה שגם בפגיעה בחלק הפנימי של המניסקוס יש‬
‫לתפור‪ ,‬בגלל ההזנה מהנוזל הסינוביאלי אך זה לא תמיד יעיל‪ ,‬בטח לא יעיל ככל‬
‫שהפציינט מבוגר יותר)‪.‬‬
‫המניסקוסים זזים בברך – קדימה ביישור וכן הלאה (קשורים לפטלה‪ ,‬כאמור)‪,‬‬
‫ובכיפוף – לאחור – סמיממברנוזוס קשור לחלק האחורי‪ ,‬וגם הפופליטאוס‬
‫(קשורים למייצבים‪ ,‬לרצועות שמחוברים גם למניסקוסים)‪ .‬אז אם נעשה תנועה‬
‫לא מכוונת‪ ,‬נופלים‪ ,‬ויכול להיווצר נזק‪ ,‬בייחוד בתנועה סיבובית‪ ,‬אם היא לא‬
‫מבוקרת – קשה לעמוד בעומס‪ .‬לרוב נקרע מניסקוס אחד ו ‪ 2‬רצועות‪.‬‬
‫פגיעה במניסיקוסים ורצועות – כששומעים את הסיפור של חבלה סיבובית –‬
‫ו"קליק" – פגיעה במניסקוסים או ברצועה‪.‬‬
‫פגיעה פטלו פמורלית – זה סיפור אחר לגמרי‪.‬‬
‫קרע במניסקוס הוא כמובן גורם סיכון לשינויים שחיקתיים בברך‪ .‬החלמה אבל‬
‫מהירה יותר כשמוציאים את המניסקוס ולא כשתופרים אותו‪.‬‬
‫דיסקויד מניסקוס – מגיע ילד בן ‪ 10‬עם קליקים בברך וכאב בצד הלטרלי של‬
‫הברך – זה דיסקויד מניסקוס‪ .‬מניסקוס בצורה שונה מסהרון‪ ,‬תופס משטח שלם‪.‬‬
‫הוא יכול לתת סימנים קליניים גם כשאינו קרוע‪ ,‬צריך לשקול מה לעשות איתו‪.‬‬
‫לרוב זה קורה במניסקוס הלטרלי‪ ,‬אבל יכול להיות גם במניסקוס המדיאלי‪ .‬ואם‬
‫נעשה צילום רנטגן נראה לעתים שהמרווח גדול יותר‪ .‬זה לא מפריע ל ‪ ,ACL‬מגיע‬
‫עד אליו אבל לא "עולה" עליו‪ .‬איך זה קורה? יש שתי תיאוריות – שלכולם יש‬
‫מניסקוס דיסקואידי בחיים העובריים ואז זה משתנה‪ .‬ואצל חלק – לא משתנה‪.‬‬
‫תיאוריה שניה – המניסקוס מתעבה ונעשה דיסקואידי בגלל תנועות לא טובות‪.‬‬

‫חשוב מאוד לעבוד לפי סדר של אנמנזה (גיל‪ ,‬מקצוע‪ ,‬מכניזם הפגיעה)‪ ,‬בדיקה‬
‫פיזיקלית ובדיקות הדמיה כדי לא לפספס כלום ולהגיע לאבחנה נכונה‪.‬‬
‫פלייקה – ‪ – plica‬בחיים העובריים מפרק הברך מחולק ע"י מחיצות סינוביאליות‪,‬‬
‫ואצל חלק מהאנשים זה קיים גם לאחר הלידה‪ .‬יש פלייקה מדיאלית או לטרלית‪.‬‬
‫ומתי נדע שיש דבר כזה? אם אדם נפגע ועושים לו ארתרוסקופיה‪ ,‬אפשר לראות‬
‫שמה שכואב זו אותה מחיצה ש"נדלקה" וגורמת לכאבים‪ .‬פעם היו מוציאים את‬
‫זה‪ ,‬היום לא צריך לגעת בזה לרוב‪.‬‬
‫מכניזם הפגיעה – יכול להיות ישיר או עקיף‪ .‬רב הפגיעות – פגיעה עקיפה‪" .‬הברך‬
‫הסתובבה" = קרע במניסיקוס או קרע של צולבת קדמית‪ .‬חבלה סיבובית זה‬
‫אלמנט מאוד חשוב‪.‬‬
‫אנשים שעובדים בכיפוך של הברך ועושים פעילות שגורמת לשחיקה‪ ,‬יכולה‬
‫להיות שגם באנרגיה גבוהה תהיה תנועה קטנה שתקרע את המניסקוס "הקש‬
‫ששבר את גב המניסקוס"‪ .‬כלומר זה יכול לקרות גם בלי חבלה ברורה‪ ,‬וזה יהיה‬
‫קרע רגנטיבי‪ ,‬כלומר קרע שחיקתי‪ .‬אבל החבלה הטיפוסית – בגלל תנועה‬
‫סיבובית‪.‬‬
‫סימנים קליניים – כאב‪ ,‬נפיחות‪ ,‬הגבלה בתנועה‪ ,‬חוסר יציבות‪ .‬וגם כח השריר ירד‬
‫ואטרופיה (לא מיידי כמובן)‪.‬‬
‫הנפיחות יכולה לעזור לדעת אם זה קרע ברצועה או במניסקוס – אם הנפיחות‬
‫התפתחה תוך שעה – קרע ברצועה‪ .‬אם הנפיחות הופיעה מאוחר יותר – קרע‬
‫במניסקוס‪( .‬אם הנפיחות מופיעה מיידית – זה שבר)‪.‬‬
‫הברך‪ ,‬כשיש נפיחות – מתמלאת דם – הם‪-‬ארתרוזיס‪ .‬אם יש דם בברך אחרי שעה‬
‫– קרע ברצועה‪ .‬ואם זה לקח ‪ 24‬שעות לנפיחות – זה לא דם בברך אלא תפליט‬
‫של הנוזל הסינוביאלי‪ ,‬בגלל הקרע נוזל חוסר איזון ביצירה ובספיגה של הנוזל‪.‬‬
‫מים בברך‪ .‬זה כמובן לא ‪ 100%‬אבל הרוב כך‪.‬‬
‫אז צריך לעשות בדיקה פיזיקלית – הסתכלות‪ ,‬מישוש‪ ,‬טווח תנועה‪ ,‬יציבות‪,‬‬
‫בדיקת מניסקוסים‪ ,‬בדיקת כח שריר ואטרופיה‪.‬‬
‫ל ‪ ACL‬יש אספקת דם‪ ,‬עוברים בו כלי דם‪ ,‬לכן כשהוא נקרע הברך תתמלא דם‪.‬‬
‫אבל למניסקוס אין כלי דם‪ ,‬לכן הברך לא תתמלא דם‪ .‬באופן תיאורטי יכול להיות‬
‫שגם המניסקוס יגרום לברך מלאה גם בגלל חלקו החיצוני שמקבל אספקת דם‪,‬‬
‫אבל זה לא שכיח‪.‬‬
‫צריך להסתכל על ציר הברך‪ ,‬אם הוא ישר או בולגוס או וארוס‪ ,‬משווים לרגל‬
‫השניה‪ ,‬אומרים לאדם לעמוד על רגל אחת (במידת האפשר)‪ ,‬ממששים‪ ,‬בודקים‬
‫דפורמציות וכו'‪ .‬ומתחילים טיפול ראשוני – ‪ – rice‬מנוחה‪ ,‬קרח‪ ,‬קומפרסים והרמת‬
‫הברך‪ .‬מנוחה מבוקרת כמובן‪ ,‬עם פיזיו וכו'‪.‬‬
‫אם לאדם כואב כשהוא לוחץ בדרך לכריעה‪ ,‬זה כנראה פגיעה פטלו‪-‬פמורלית‪.‬‬
‫כמובן גם צלקות וסימני פגיעה נוספים יכולים לכוון אותי באבחנה‪.‬‬
‫אם בכריעה הכאב מדיאלי או לטרלי – פגיעה במניסקוס‪ .‬אם הכאב מקדימה‪,‬‬
‫מתאים יותר לפגיעה פטלו‪-‬פמורלית‪.‬‬
‫אם יש נפיחות מסביב לכל הברך – הבעיה כללית יותר‪.‬‬

‫נפיחות מאחור בברך – ‪ – baker's cyst‬בורסה בין הגסטרוקנמיוס‬
‫לסמיממברנוזוס‪ .‬זה כמובן יכול לנבוע מבעיה אחרת ולהתבטא ע"י נפיחות‬
‫בבורסה האחורית‪.‬‬
‫אם נפוח בקדמת הברך זו לא נפיחות בתוך הברך אלא נפיחות מקומית‪ .‬ואז‬
‫ממששים‪ ,‬חלק מדיאלי‪ ,‬לטרלי‪ ,‬אחורי‪ ,‬קדמי‪ ,‬בפטלה‪ .‬ומוצאים את אזור הרגישות‬
‫(כמובן שמים לב אם האזור קר או חם)‪ ,‬ובודקים כמובן את טווח התנועה (בברך –‬
‫‪ 0-140‬לרוב)‪ .‬ובודקים את שתי הרגליים‪ .‬כמובן לבדוק יישור יתר אם יש וכן‬
‫הלאה‪.‬‬
‫קרע במניסקוס יכול לעתים להיכנס בין הקונדילים‪ ,‬בין הפמור לטיביה‪ ,‬ולהגביל‬
‫את היישור‪ ,‬ולכן חשוב לדעת מכמה מעלות מתחיל טווח התנועה שלו‪ ,‬מ ‪ 0‬או מ‪+‬‬
‫‪ 10‬למשל אם יש לו היפראקסטנציה‪.‬‬
‫הגבלת תנועה בקרע של ‪ – ACL‬גם פה יכולה להיות הפרעה ביישור‪ .‬זה נקרא‬
‫ברך נעולה – ‪.locked knee‬‬
‫ברך חסומה – ‪ – blocked knee‬הפרעה ביישור ובכיפוף‪.‬‬
‫בלוטמנט טסט – חובקים את הנוזל מהפאוץ' הסופרה לטרלי (מעל הפיקה‪ ,‬יש‬
‫פאוץ' כזה)‪ ,‬וחובקים אותו כלפי מטה‪ ,‬ואז אפשר להרגיש אם הפיקה צפה‪ .‬ואם‬
‫הפיקה צפה – יש נוזלים בברך‪ .‬ואז אפשר להכניס מחט לברך ולנקז חלק‬
‫מהנוזל‪ ,‬לבדוק אם זה סינוביה או דם‪.‬‬
‫יציבות ברך – רוצים לדעת אם יש קרע ב ‪ MCL‬או ‪ – LCL‬אם יש קרע בצד‬
‫המדיאלי‪ ,‬ניקח את הברך וננסה לעשות ולגוס‪ .‬סטרס וניסיון פתיחה החוצה‪ .‬אם‬
‫יש קרע‪ ,‬זה היה נפתח כמו ספר‪ ,‬השוק היתה באה לכיוון שלי‪ .‬ולבדוק את ‪– LCL‬‬
‫הפוך‪ .‬סטרס בצד השני‪ .‬יציבות בודקים גם ביישור וגם ב ‪ 20‬מעלות כיפוף‪ .‬כי יכול‬
‫להיות שביישור הקרע יתפספס‪ ,‬אם הקופסית האחורית נותרה שלמה‪ ,‬אם ‪PCL‬‬
‫שלם‪ ,‬תהיה לנו הרגשה של יציבות‪ .‬הכיפוף המועל משחרר את ‪ PCL‬ואת‬
‫הקופסית האחורית‪.‬‬
‫בדיקת סימן המגרה – חוסר היציבות – כ ‪ ACL‬קרועה הטיביה תבוא קדימה‪ ,‬וכש‬
‫‪ PCL‬קרוע – הטיביה תלך לאחור‪ .‬יושבים על כף הרגל (כדי שההמסטרינגס‬
‫ישוחררו ולא יחזיקו את הטיביה)‪ ,‬ברך בכיפוף (פציינט בשכיבה)‪ .‬מנסים להביא‬
‫את הטיביה קדימה‪ .‬אם היא תבוא קדימה זה סימן מגרה קדמי חיובי ויש לכך כמה‬
‫דרגות לפי חומרת הקרע‪ .‬אבל לא נסתפק בסימן זה ב ‪ 90‬מעלות כיפוף‪ ,‬עושים‬
‫גם ב ‪ 20-30‬מעלות (וזו בדיקת לחמן)‪ .‬למה? כי ‪ ACL‬היא לא רצועה אחת אלא‬
‫מורכבת מכמה רצועות‪ .‬אז כדי לא לפספס חוזרים על הבדיקה במנח קצת אחר‪.‬‬
‫ולגבי ‪ – PCL‬סימן המגרה לאחור – אם הטיביה הולכת אחורה‪.‬‬
‫‪ – Pivot shift test‬בכל פעם שמנסים לעשות תנועה סיבובית יש כאב חד בברך‬
‫ומועדים כשהטסט הזה חיובי‪ .‬לוקחים את הברך ביישור ומעבירים למצב כיפוף‪,‬‬
‫ותוך כדי המעבר הזה מרגישים קליק או קפיצה בברך‪ .‬ביישור מעבר ל ‪ 30‬מעלות‬
‫האיליוטיביאל טראקט עוזר באקסטנשן בברך (מ ‪ 30‬לכיוון ‪ .)0‬מעל ‪ 30‬מעלות‪,‬‬
‫האיליוטיביאל טראקט(‪ )ITT‬עוזר בכיפוף הברך (מ ‪ 30‬לכיוון ‪ .)140‬הוא ממקם‬
‫את הטיביה איך שהיא צריכה להיות ואם הטסט חיובי‪ ,‬הטיביה קופצת קדימה וה‬
‫‪ ITT‬מחזיר אותה למקום לפי שינוי המעלות‪ .‬ושומעים קליק כשזה קורה‪.‬‬

‫תהיה סובלוקסציה (תת פריקה) בברך כשעוברים מיישור לכיפוף‪ ,‬ו ‪ ,ITT‬הברך‬
‫בורחת‪.‬‬
‫וזה קורה כש ‪ ACL‬קרועה (אם כי לא תמיד כשהיא קרועה הטסט יהיה חיובי‬
‫בהכרח)‪ .‬אפשר לשקם את זה ע"י שליטה רבה בשרירים‪ .‬מחזקים את השרירים‬
‫וגם עבודה על תזמון בין השרירים‪ ,‬וזה מחזק לא רק את השריר עצמו‪ ,‬אלא גם‬
‫שיפור פרופריוספטיבי‪.‬‬
‫חשוב מאוד להשוות לצד השני‪ ,‬כי יכולים להיות סימנים כאלה גם באופן רגיל‪.‬‬
‫•אדם היפראלסטי – ניתוח שחזור יהיה פחות מוצלח אצלם‬
‫(היפראלסטיות – יישור יתר בברכיים‪ ,‬במרפקים‪ ,‬אגודל מקביל לאמה‪,‬‬
‫כיפוף בברכיים ישרות ונגיעה ברצפה וכיפוף יתר בשורש כף היד)‪.‬‬
‫אם ‪ ACL‬קרועה יכולה להיות הגבלה ביישור בגלל הדלקת‪ .‬רוב ההגבלות הללו‬
‫יסתדרו ע"י פיזיו'‪.‬‬
‫גודפריי טסט – אם יש קרע אחורי הטיביה תהיה שקועה למטה‪ .‬אבל לעתים קשה‬
‫לעשות את האבחנה‪ .‬זה מבחן מסובך‪,‬‬
‫לא תמיד עושים ניתוח לצולבת קרועה‪ ,‬למשל אם יש רק כאבים אבל התנועה לא‬
‫מוגבלת‪ ,‬לא כדאי לנתח‪ .‬כי זה לא יפתור את הכאבים‪ .‬אם הברך יציבה – לא‬
‫לנתח‪.‬‬
‫מניסקוס קרוע או לא – טסטים אפשריים‪:‬‬
‫בדיקה אחת היא רגישות‪ .‬האם זה במרווח המפרקי או לא‪.‬‬
‫טסט קלאסי אחר – מקמוריי טסט – מכופפים את הברך ועושים תנועה סיבובית‬
‫(רוטציה חיצונית‪ ,‬אם בודקים קרע במניסקוס הפנימי‪ ,‬ורוטציה פנימית אם חושבים‬
‫על קרע במניסקוס החיצוני) ומיישרים את הברך‪ .‬אם יש כאב או שומעים קליק –‬
‫טסט חיובי‪.‬‬
‫טסט אפליי – שכיבה על הבטן‪ ,‬ברך בכיפוף‪ ,‬לוקחים את כף הרגל‪ ,‬לוחצים אותה‬
‫ומסובבים את כף הרגל‪ .‬אם יש קרע במניסקוס החיצוני‪ ,‬יכאב הצד החיצוני‪.‬‬
‫ובהתאמה לגבי הפנימי‪ .‬ובחלק השני של הטסט – עושים אותו דבר אבל לא‬
‫בקומפרשן אלא מותחים את הרגל‪ .‬וזה משחרר את המניסקוס‪ ,‬אבל אם‬
‫הפריפריה של המניסקוס ניזוקה‪ ,‬אז יהיה כאב בעת המתיחה‪ .‬ולפי מיקום הכאב‬
‫(פנימי‪/‬חיצוני) – יהיה המניסקוס הפגוע‪.‬‬
‫טסט טסלי – יש לו קורלציה טובה עם קרעים שנראו ב ‪ – MRI‬עומדים‪ ,‬על רגל‬
‫אחת‪ ,‬השניה כפופה‪ ,‬נשענים על משהו‪ ,‬הברך שעומדים עליה כפופה‪ ,‬עושים‬
‫תנועות סיבוביות – אם כואב – טסט חיובי‪.‬‬
‫אם יש כאבים בכריעה‪ ,‬גם יכולים להיות קרעים במניסקוסים‪.‬‬
‫צריך כמובן גם לבדוק את כח השרירים‪.‬‬
‫וצריך לא להתעלם ממפרק פטלו‪-‬פמורלי כי הרבה מהסימפטומים שנראה קשורים‬
‫אליו‪ .‬אבל זה בהמשך‪.‬‬

‫בדיקות הדמיה‪:‬‬
‫מניסקוס ורצועות לא רואים ברנטגן‪ .‬אבל עדיין צריך צילומי רנטגן‪ 4 ,‬צילומים –‬
‫‪ ,AP‬לטרלי‪ tunnel view ,‬ו ‪ .sky view‬צריך לראות את מנח העצמות‪ .‬לעתים יש‬
‫שבר פתוגמומוני (טיפוסי) ל ‪ ACL‬קרוע‪ .‬ובצילום אם נראה שברון קטן ליד השפה‬
‫הלטרלית של הטיביה‪ ,‬ממש בקושי רואים‪ ,‬וזה נקרע ‪ second fraction‬אבל הוא‬
‫מלווה בקרע ב ‪.ACL‬‬
‫צילום טאנל ויו – רואים את האינטרקונדילר נוטצ'‪ .‬מצלמים בעמידה‪ ,‬ב ‪ 45‬מעלות‬
‫כיפוף מקדימה לאחור‪ ,‬והרבה פעמים ניתן לראות שינויים שחיקתיים‪ ,‬גם‬
‫ראשוניים‪ ,‬ואפשר לראות מחלה או פגיעה שאופיינית לצעירים שלא ניתן לראות‬
‫בצילומים אחרים – אוסטיאוכונדריטיס דיסיקאנס ‪– osteochondritis dissecans‬‬
‫שבר או הפרדה של עצם וסחוס‪.‬‬
‫צילום סקיי ויו ‪ /‬פטלה ויו – צילום משיק לפיקה ורואים את מנח הפיקה‪ ,‬אם היא‬
‫בתזוזה או לא‪.‬‬
‫ואם אין מספיק אינפו' –‬
‫אפשר לעשות ‪ CT‬ופתאום מתברר שהכאבים הם בכלל בגלל דבר הרבה יותר‬
‫חריף – למשל שהיו כאבים קודם‪ ,‬והוחמרו עקב טראומה כלשהי‪ .‬ואז מוצאים‬
‫למשל גידול‪ .‬הסי טי נותן מידע טוב יותר על העצם‪ ,‬וגם מידע על הרקמות הרכות‬
‫בסביבה‪.‬‬
‫בדיקה נוספת – מיפוי עצמות – גם הוא יכול להדגים תהליכים שונים בעצם במיוחד‬
‫וגם ברקמות הרכות‪ ,‬לאישוש האבחנה‪ .‬היום זו בדיקה הרבה יותר רוטינית‪.‬‬
‫מבצעים את זה היום בשילוב עם סי טי (מיפוי עצמות ספקט) וזה מראה לא רק אם‬
‫יש משהו בעצם‪ ,‬אלא קליטה(?) שאופיינית לקרע במניסקוס‪ .‬המיפוי יהיה חיובי‬
‫למשל גם אם יש דלקת מסביב וכו'‪.‬‬
‫‪ – MRI‬בדיקה יקרה שמראה נזקים לעצם ולרקמות רכות ע"י הדמיה ממוגנטת‪.‬‬
‫צריך כמובן לקחת אנמנזה מלאה ולא לאבחן עד שיש מקס' נתונים‪ .‬לא לפספס‬
‫כי אולי מקור הכאב הוא הירך או עמ"ש ולאו דווקא הברך‪.‬‬
‫אם יש נפיחות גדולה מאוד בברך‪ ,‬נוציא את הנוזל – ניקוז ע"י מחט‪ ,‬כי זה גורר‬
‫לחץ גבוה על הברך‪ .‬ואז אפשר גם לוודא אם זה דם או סינוביה‪ .‬כמובן צריך‬
‫לחטא היטב את האזור‪.‬‬
‫לפני תקופת הארתרוסקופיה היו מכניסים אויר לברך לבדיקה אם יש קרע וזו‬
‫ארתרוגרפיה אבל לא משתמשים בזה יותר (כשיש קרע במניסקוס ומכניסים אויר‪,‬‬
‫האויר ייכנס לחלל‪ ,‬ובאזור שיש בו מבנה כמו מניסקוס האויר יצפה אותו ולפי‬
‫הציפוי נוכל לראות – אם האויר חודר לגוף המניסקוס – זה כמובן כולל טכניקת‬
‫הדמיה)‪.‬‬
‫ארתרוסקופיה – מכניסים מכשיר אופטי לברך‪ ,‬מחברים למסך טלויזיה ורואים‬
‫ממש מה קורה בברך‪ .‬עושים חתך של מילימטרים ספורים בברך ומכניסים את‬
‫המצלמה‪ ,‬ומתבוננים‪ .‬כמובן צריך להיזהר לא לפצוע את הסחוס‪ .‬רואים את‬
‫המניסקוסים‪ ,‬הרצועות‪ ,‬אם הסינוביה דלקתית וכו'‪.‬‬

‫ארתרוסקופיה יכולה לשמש כבדיקה‪ ,‬אבל זו פרוצדורה ניתוחית‪ .‬עדיף לא לעשות‬
‫אותה רק כדי לדעת מה יש בברך‪ ,‬כי חבל על הסיכון שבניתוח‪ .‬עדיף לעשות‬
‫ארתרוסקופיה כשרוצים גם לטפל תוך כדי‪ .‬לבדיקה בלבד – אנמנזה‪ ,‬בדיקות‬
‫פיזיקליות ובדיקות הדמיה‪.‬‬
‫טיפולים‪:‬‬
‫צריך להגדיר איזה קרע זה במניסקוס – אורכי‪ ,‬בצורת לשון‪ ,‬רוחבי‪ ,‬מרוסק‪ ,‬כמו‬
‫ידית דלי (קרע טיפוסי ולרוב קל להתמודד איתו‪ ,‬אם כי יש לקחת בחשבון פגיעות‬
‫חוזרות)‪.‬‬
‫למי שיש קרע במניסקוס‪ :‬האופציות –‬
‫הוצאת המניסקוס‪ ,‬תפירה‪ ,‬או להשאיר את זה כמו שזה‪ .‬הוצאת המניסקוס תגרור‬
‫שינויים שחיקתיים כעבור מספר שנים אם כי ההחלמה מהירה יותר‪ .‬כמובן יכולה‬
‫להיות גם כריתה חלקית של מניסקוס וזה עדיף בהרבה‪ ,‬היום לא מוציאים‬
‫מניסקוס שלם כמעט אף פעם‪ ,‬כי זה גורם לצמצום המרווח המפרקי בצד המנותח‬
‫ולשחיקה‪.‬‬
‫ילד ‪ /‬צעיר ‪ /‬קרע אורכי ‪ /‬קרע רוחבי קטן ‪ /‬קרע פריפרי – לתפור‪ .‬יש מרכזים‬
‫מיומנים‪ ,‬בייחוד בארה"ב שמנתחים כל קרע‪.‬‬
‫אנשים מבוגרים עם קרע במניסקוס וכאבים – לא רצים לניתוח אלא פיזיו' ורפואה‬
‫משלימה‪ .‬אפשר לחיות עם מניסקוס קרוע‪ .‬רק אם הטיפול השמרני לא עזר –‬
‫ניתוח‪.‬‬
‫הכי טוב – תפירה ושחזור‪.‬‬
‫יש היום כבר השתלת מניסקוס‪ .‬מי שיש לו נזק נרחב למניסקוס‪ ,‬ניתן להשתיל לו‬
‫מניסקוס‪ ,‬יש לכך ניסיון דיי טוב בארה"ב‪ ,‬בארץ פחות‪ .‬כמובן יש בעיות של‬
‫שמירת הרקמות וכו'‪ ,‬אבל הכיוון נע יותר ויותר לטכניקה כזו במקרים חמורים‪.‬‬
‫לרוכבי אופנוע יש סיכון רב לפגיעות קשות בברך – טראומה באנר' גבוהה‪.‬‬
‫האופנוע קשור לפגיעות משולבות של רצועות‪ .‬פגיעה בקופסית הברך‪ ,‬עד פריקה‬
‫של הברך‪ .‬אין קשר בין המשטחים המפרקיים (תת פריקה – תזוזה חלקית‬
‫במשטחים המפרקיים)‪.‬‬
‫פריקת ברך = פגיעה נרחבת‪ .‬ובדיקה אחרי פריקה כזו חשוב לבדוק מערכת‬
‫ניורו‪-‬וסקולרית‪ ,‬כי הרבה פעמים פריקה כזו פוגעת בעצבים ובכלי הדם‪ .‬ב ‪30‬‬
‫מעלות הקופסית האחורית נקרעת‪ ,‬ב ‪ 50‬מעלות העורק הפופליטאלי נקרע‪ ,‬כמובן‬
‫הרבה לפני זה הרצועות נקרעו‪...‬‬
‫גם אם מוצאים דופק פריפרי‪ ,‬זה לא שולל פגיעה בכלי הדם‪ .‬צריך לבדוק ב ‪ US‬או‬
‫באנגיוגרפיה שכלי הדם שלם‪.‬‬
‫‪ 40%-25%‬מפריקות הברך מלוות בפגיעה בפרונאל נרב‪.‬‬
‫הפגיעה יכולה להיות פריקה קדמית‪ ,‬אחורית‪ ,‬מדיאלית‪ ,‬לטרלית‪ ,‬משולבת‪.‬‬
‫בצד הפנימי של הברך יש קומפרסיה‪ ,‬בצד החיצוני – מתח‪ ,‬כי מרכז הכובד‬
‫מדיאלי לברך‪ .‬קריעת מספר רצועות תגרור דיסלוקציה‪ .‬סובלוקציה – תזוזה‬
‫חלקית‪ .‬פריקה מצריכה אנרגיה גבוהה‪ ,‬ומלווה ב ‪ 60%-30%‬מהמקרים בפגיעת‬
‫בבפוליטאל ארטרי‪ 60% .‬מהפגיעות מלוות בשבר וזה ‪.fracture dislocation‬‬
‫פריקה קדמית שכיחה יותר מפריקה לטרלית‪.‬‬

‫נמשש‪ ,‬נבדוק דיסלוקציה‪ ,‬נבדוק פגיעה ניורו‪-‬וסקולרית‪ ,‬ואם לא נצליח למשש‬
‫דופק – ניתוח דחוף‪ .‬עושים בכל זאת אנגיוגרפיה לבדיקת כלי הדם כי אולי יש‬
‫פגיעה באינטימה‪ ,‬למרות שיש דופק נמוש‪.‬‬
‫בדיקת דופלר דופלקס‪ ,US ,‬אנגיוגרפיה או אנטריו ‪ – anterior‬כולן טובות לשם‬
‫כך‪.‬‬
‫‪– Dislocated knee‬‬
‫‪ DK1 – ACL‬לבדו קרוע‪.‬‬
‫‪ DK2 – ACL‬וגם ‪ PCL‬קרועים‪.‬‬
‫‪ – K3‬צולבות קרועות וגם אחת מהקולטרליות קרועות ( ‪ mcl‬או ‪.)lcl‬‬
‫‪ – DK4‬צולבות ושתי הקולטרליות קרועות‪.‬‬
‫‪ – DK5‬מלווה בשבר‪.‬‬
‫לרוב הטיפול ניתוחי‪ .‬אם אין ברירה – טיפול שמרני ולרוב תוצאות לא טובות‪.‬‬
‫פריקות ברך הן נדירות יחסית‪.‬‬
‫קרעים ברצועה – ‪ 3‬דרגות –‬
‫מתיחה ‪ /‬קרע מיקרוסקופי – קרח ‪ +‬קיבוע‪/‬מגן ברך‪/‬מחוך‬
‫קרע חלקי – קיבוע כנ"ל‬
‫קרע מלא – תפירה‪.‬‬
‫הפגיעה השכיחה יותר היא הפגיעה ברצועה הצולבת הקדמית‪ 48% .‬מהפגיעות‬
‫הרצועתיות‪ .‬כמות הפגועים בארצות המערב רבה מאוד‪ .‬יש ב ‪ ACL‬חלק אנטרו‬
‫לטרלי שנמתח בכיפוף וחלק פוסטרו מדיאלי שנמתח ביישור‪.‬‬
‫ברגע שיש סיפור של התקלות‪ ,‬החלקה‪ ,‬סיבוב של הברך – ‪ .ACL‬בייחוד כשזה‬
‫במהירות‪ .‬ולגוס‪ ,‬היפראקסטנשן‪ ,‬אקסטרנל רוטיישן – ‪ .ACL‬והמארתרוזיס תוך‬
‫שעה‪-‬שעתיים‪ .‬ואז בודקים – מגרה‪ ,‬לחמן‪ ,‬פיבוט שיפט‪.‬‬
‫‪– The unhappy triade‬‬
‫קרע במניסקוס המדיאלי‪ .ACL, MCL ,‬אאוצ'‪.‬‬
‫שחזור רצועה – לקחת רצועה ממקום אחר ולתפור‪ .‬לא לתפור בחזרה את‬
‫הרצועה הקרועה‪ .‬לרוב לוקחים את החלק המרכזי של גיד הפיקה עם חתיכת עצם‬
‫מהפיקה ומהטיביאל טוברוסיטי‪ ,‬ושמים במקום ‪ .ACL‬את השליש המרכזי‪ .‬וברוב‬
‫המקרים יהיה תהליך נמק ויצירה מחדש‪ ,‬כולל אספקת דם‪ .‬זה נקרא ‪patellar‬‬
‫‪ .tendon bone‬אפשר להשתמש בגיד של גרציליס או סמיטנדינוזוס או‬
‫סמיממברנוזוס‪ ,‬או חלק מהגיד של הקווד – ולהשתיל בתור ‪ .ACL‬אפשר לקחת‬
‫גם רצועה של גיד אכילס מבנק רצועות ולשים במקום‪ .‬היו נסיונות בעבר‬
‫להשתמש ברצועות סינטטיות‪ ,‬אבל בגלל בעיית אספקת דם זה לא בהכרח יעבוד‪.‬‬
‫הרצועה המושתלת היא שלד שעליו תיווצר רצועה חדשה‪ .‬עושים את זה בניתוח‬
‫ארתרוסקופי‪.‬‬
‫ומה עם השרירים‪/‬גיד הפטלה שנפגעו? יש פיצוי והם מחלימים‪ ,‬הכח חוזר‪.‬‬
‫אפשר לעשות זאת לא רק ע"י גידים אלא גם בלוגרפט (שתל מבנק‪ ,‬כמו גיד‬
‫אכילס)‪ ,‬או במחומרים כמו גורטקס או פולופרופילן – פלסטיקה‪ .‬אבל זה לא‬
‫עובד‪ .‬היום מקובל או גיד פטלה‪ ,‬או סמיטנדינוזוס‪/‬גרציליס‪ ,‬או קווד או‬
‫הלוגראפט‪ .‬הרוב – פטלה‪/‬סמי‪.‬‬

‫הנמק באזור יהיה חלקי והגוף יתגבר על כך‪.‬‬
‫עדיף לא לשחזר רצועה מיידית אלא קודם כל פיזיו‪ ,‬השגת טווח תנועה מלא‪ ,‬כדי‬
‫להמנע מארתרופיברוזיס‪ .‬מהדבקויות בתוך המפרק‪ .‬אם הניתוח יבוצע ישר לאחר‬
‫התאונה‪ ,‬יש יותר סיכוי לסיבוכי הידבקויות‪ ,‬והתוצאות יהיו טובות יותר אם נעשה‬
‫פיזיו' קודם‪ .‬לאחר הניתוח‪ ,‬לא מקבעים את החולה אלא מתחילים מייד להפעיל‬
‫אותו‪ .‬גם אקטיבית וגם פאסיבית‪ ,‬ע"י מכשיר ‪ – CPM‬תנועה פאסיבית ממושכת‪.‬‬
‫שמים את הברך עליו והוא מפעיל אותה‪ .‬ובניתוח‪ ,‬הצלחת הניתוח מתחלקת ‪50%‬‬
‫למנתח ו ‪ 50%‬לפיזיו'‪ .‬לשיקום יש חשיבות לא פחות גדולה מאשר לניתוח‪.‬‬
‫כמובן הקיבוע של הניתוח יהיה פנימי עם ברגים‪.‬‬
‫כדי להתחיל להפעיל את החולה‪ ,‬נעזרים בקרח להורדת נפיחות‪ ,‬משתמשים ב‬
‫‪ ,CPM‬מתחשבים בקריטריונים נוספים (לשמור על מפרק פטלו פמורלי וכו')‪,‬‬
‫לומדים את הפעילות המשולבת של המייצבים מחד וההמסטרינגס מאידך גיסא‪,‬‬
‫עובדים על טווח התנועה‪ ,‬ומההתחלה נותנים לו נשיאת משקל – מחלקית למלאה‪.‬‬
‫קרע ב ‪ – ACL‬אם עוזבים אותו ללא טיפול‪ ,‬הסיכויים לקרעים במניסקוסים עולה‪,‬‬
‫ומתוך כל יעלה הסיכון לשינויים שחיקתיים‪ .‬ושחזור רצועה – אין עדות לכך‬
‫שלמשוחזרים יש פחות שינויים שחיקתיים‪ .‬אז למה לנתח? האינדיקציה היא לגבי‬
‫אדם שחשוב לו לעסוק בספורט‪ ,‬יש לו לחמן ומגרה ופיבוט שיפט – להם יהיה‬
‫ניתוח‪ .‬בגיל צעיר‪ ,‬לא מנתחים רק כדי למנוע שינויים שחיקתיים‪ ,‬לא מוצלח‪ .‬לא‬
‫מנתחים אדם שלא חייב לעסוק בספורט‪ .‬כלומר ספורט כמו כדורגל‪ ,‬כדורסל‪,‬‬
‫סקי – צריך רצועה‪ .‬לא סתם לשרירי בטן בחדר כושר‪...‬‬
‫לוקח משהו כמו חצי שנה עד שנה‪ ,‬עד שהרצועה תתחדש לאחר הניתוח‪.‬‬
‫‪PCL‬‬
‫פלנטר פלקשן‪ ,‬מגרה אחורית‪ .‬חבלה בברך‪ ,‬פגיעות בעור‪ ,‬טראומה‪ ,‬נפיחות (אבל‬
‫פחות מ ‪ ,)ACL‬חוסר יציבות‪ .‬לא יהיה המארתרוזיס‪ ,‬כלומר יכול להיות אבל לא‬
‫שכיח‪ .‬קרע ‪ PCL‬קורע הרבה בפגיעות ‪.dashboard‬‬
‫לא בכל קרע ברצועות יהיה המארתרוזיס! לעתים הדם יתנקז מהברך‪.‬‬
‫נפיחות שתהיה – בגלל סינוביה‪ ,‬דימום ברקמות הרכות מסביב‪ ,‬וכד'‪.‬‬
‫טיפול – רוב המקרים של ‪ ,PCL‬ברגע שיש פגיעה בודדת שלה‪ ,‬לא מנתחים אלא‬
‫טיפול שמרני‪ .‬שבועיים בסד אחורי‪ ,‬ולאחר מכן פיזיו'‪ .‬מנתחים לרוב כשהפגיעה ב‬
‫‪ PCL‬היא משולבת עם פגיעה ברצועות האחרות‪.‬‬
‫פגיעה שכיחה – ‪ PCL‬ומייצבים פוסטרו‪-‬לטרליים ואת זה לרוב כן מנתחים‪.‬‬
‫כאב פטלו‪-‬פמורלי ‪IDK – I don't know... ‬‬
‫‪ – CMP‬כונדרומלציה פטלרית‪ .‬אאוצ'‪.‬‬
‫אובריוז או מלאליימנט של הפיקה (סטיה של הפיקה) – סיבות שכיחות לכאבים‬
‫ממושכים‪.‬‬
‫אנמנזה – ממתי הכאבים‪ ,‬איפה וכו'‪.‬‬
‫ירידה לכריעה – כאבים בקדמת הברכיים – מחשיד כאב פטלו‪-‬פמורלי‪.‬‬

‫הסתכלות – בדיקת הברך‪ ,‬השוואה לצד שני וכו'‪.‬‬
‫מלאליימנט – סטיית מדיאלית או לטרלית של הפיקה בגלל כל מיני סיבות (חוסר‬
‫התאמה של המשטחים המפרקיים) – גירוי דלקתי של הסינוביה‪ ,‬לחץ על העצם‪,‬‬
‫ועוד כהנה וכהנה‪ .‬צריך לעלות על זה‪.‬‬
‫לגבי אובריוז – שומעים את הסיפור‪ .‬רוקד מגיל צעיר‪ ,‬ספורטאי וכו'‪.‬‬
‫וכמובן יכולה להיות פגיעה משולבת‪.‬‬
‫מסתכלים על הפטלה‪ .‬אם הפיקה זזה פנימה‪/‬החוצה‪ ,‬נוצרת זוית בין קו המשיכה‬
‫של הפיקה‪ ,‬הגיד של הקווד‪ ,‬לבין גיד הפיקה (מהפיקה לטיביאל טוברוסיטי)‪.‬‬
‫כלומר נוצר וקטור שמנסה להזיז את הפיקה‪ .‬לרוב התזוזות של הפיקה הן‬
‫לטרליות‪ .‬והפטלה תילחץ על קונדייל הפמור הלטרלי‪ ,‬וזה גורם לחץ‪ ,‬גירוי וכאב‪.‬‬
‫‪ – Q angle‬זוית הקווד – מעבירים קו לאורך וקטור הקווד לפטלה‪ .‬ועוד קו‬
‫מהפטלה לטיביאל טוברוסיטי‪ .‬ממשיכים את הקו של גיד הפטלה ותתקבל זוית‪ .‬וזו‬
‫‪ .q angle‬בנורמה – ‪ 10-15‬מעלות‪ .‬מעל ‪ 20‬מעלות זה פתולוגי‪ .‬זה נפוץ יותר אצל‬
‫בנות מאשר אצל בנים‪ .‬ככל שהזוית גדולה‪ ,‬הוקטור גדל‪ ,‬המשיכה לטרלית גדלה‪.‬‬
‫וגדל הלחץ בין הפיקה לקונדייל הפמורלי הלטרלי‪.‬‬
‫תיאורטית‪ ,‬זה יכול להיות גם משיכה מדיאלית‪ ,‬לרוב זה לא קורה‪.‬‬
‫סיבות אפשריות לכאב פטלו‪-‬פמורלי –‬
‫מקור גרמי‪ ,‬סינוביאלי‪ ,‬לחץ‪ ,‬אובריוז‪ ,‬לאליימנט‪ ,‬רקמות רכות‪.‬‬
‫בעיקר – מלאליימנט‪ .‬זה יכול לקרות מכל מיני סיבות‪ ,‬גם זוית הקווד‪ ,‬שזה‬
‫המרכזי‪ .‬זו זוית משתנה‪ ,‬ועמדת הפיקה משתנה בהשפעת הרקמות מסביב‬
‫לפטלה‪ .‬הפיקה היא עצם ססמואידית‪ ,‬כזכור‪ ,‬והיא במרכז הכוחות ובמרכז‬
‫המערכת‪ ,‬המון סיבים יכולים להזיז אותה‪ .‬אז בבדיקה פיזיקלית נחפש לראות מה‬
‫עם הפיקה‪.‬‬
‫אם הברך בולגוס‪ ,‬זוית הקווד גדלה‪ .‬כנ"ל בברך ברוטציה חיצונית‪ .‬כמובן גם‬
‫נמשש‪ .‬חשוב לבדוק את זוית הקווד במנח עמידה‪.‬‬
‫טסט סימן חרדה – מטופל בשכיבה על הגב‪ ,‬כיפוף בברך ‪ 30‬מעלות‪ .‬ומנסים‬
‫להזיז את הפטלה לטרלית‪ .‬אם זה מעורר כאב – מצאנו את מקור הכאב‪ .‬וזה סימן‬
‫החרדה של הפיקה‪.‬‬
‫המלאליימנט יכול להיות מגורם סטטי או דינמי‪ ,‬יכול להיגרם בגלל מתח או בגלל‬
‫ריפיון הרצועות המחזיקות את הפטלה‪.‬‬
‫טיפול במלאליימנט – יש סטטי ודינמי‪ .‬יש שיטת טייפינג – הצמדת הפיקה לחלק‬
‫המרכזי עם פלסטים ובו"ז לחזק את שרירי הקווד כדי למרכז את הפיקה‪.‬‬
‫ייצוב הפיקה – בעיקר הרצועה הפטלו‪-‬פמורלית מבחינה סטטית‪ ,‬ומבחינה‬
‫דינאמית – הוסטוס מדיאליס אובליק‪ .‬השילוב בין שני הנ"ל‪ ,‬גורם לכך שהפטלה‬
‫תשב במרכז‪ .‬באופן אידיאלי‪...‬‬
‫פגיעה ב ‪ VMO‬או ב ‪ – PFL‬יש חוסר יציבות בפטלה‪ ,‬ומלאליימנט דינאמי‪ ,‬שנותן‬
‫תסמונת הכאב לברך‪.‬‬
‫אם אדם נפגע ב ‪ PFL‬הפיקה תברח לטרלית‪ VMO ,‬ינסה למשוך אבל לא תמיד‬
‫יצליח והפטלה תצא מהמקום שלה‪ ,‬וזה יכול להיות ברמה של מלאליימנט‪ ,‬או‬
‫ברמה סובלוקסציה או דיסלוקציה ממש‪ .‬ושני המצבים האחרונים הם מצבים‬
‫אקוטיים‪.‬‬
‫רוב המקרים הם מקרי פגיעות קלות‪.‬‬
‫המשך הבדיקה – טווח תנועה בברך‪ ,‬קיצורי שרירים‪ ,‬למשל המסטרינגס‪.‬‬
‫ובדיקות הדמיה – סקיי ויו (רנטגן) – איך הפטלה יושבת על הפמור‪ .‬חשוב גם‬
‫צילום לטרלי‪ .‬כי מלאליימנט יכולה להיות לצד‪ ,‬או בכיוון למעלה למטה‪.‬‬
‫‪ – Patella alta‬אורך גיד הפיקה יותר גדול מהפיקה – פטלה למעלה‬

‫פטלה למטה – הפוך – אורך הגיד פחות מהפיקה‪ ,‬פטלה למטה‪ 2 .‬הנ"ל גם יכולים‬
‫לגרור כאבים כאלה‪.‬‬
‫גם מיפוי עצמות נעשה‪ .‬ואפשר גם ‪ .CT‬וגם – לרוב כטיפול – ארתרוסקופיה‪ .‬זה‬
‫מכשיר אופטי שמכניסים לברך‪ ,‬ורואים מה יש בפטלה‪.‬‬
‫לא בכל המצבים שיש בהם כאבים בכאב יש נזק נראה לעין‪ .‬לכן זה כאב פטלו‬
‫פמורלי וזהו‪.‬‬
‫יש מצבים שבהם בגלל אובריוז או מלאליימנט תהיה בכל זאת שחיקה בסחוס‬
‫המפרקי‪ ,‬וזהו שחיקה בדרגות שונות‪:‬‬
‫‪ – 1‬התרככות הסחוס‬
‫‪ – 2‬חריצים בסחוס‬
‫‪ – 3‬פיסורות בסחוס‪ ,‬חריצים גסים‬
‫‪ – 4‬הסחוס הולך ונעלם‪.‬‬
‫כלומר‪ :‬מלאליימנט יכול לגרום כאבים‪ ,‬ובהמשך גם פגיעה בסחוס‪ ,‬ומשם הדרך‬
‫לשינויים שחיקתיים קצרה‪.‬‬
‫טיפול – לרוב שמרני‪ ,Pain killers .‬אם הכאבים דלקתיים – ינתנו נוגדי דלקת‪.‬‬
‫ובעיקר – פיזיותרפיה‪ :‬מתיחה‪ ,‬טייפינג‪ ,‬חיזוק ‪ ,VMO‬עבודה בשרשרת קינטית‬
‫פתוחה וסגורה (עדיף סגורה‪ ,‬פתוחה זה כואב)‪ .‬ועוד טיפול – מגן ברך שמטרתו‬
‫למרכז את הפיקה כדי שהשרירים יוכלו לעבוד כמו שצריך‪ .‬זה עובר לחלק גדול‬
‫מהכאבים אבל מפריע לחיזוק השרירים‪ .‬וכמובן צריך לקחת בחשבון מרכיבים‬
‫נוספים כמו כף רגל‪ ,‬שיכולים להפחית כאבים‪ .‬למשל – פרונציה של כף הרגל‬
‫שנפתור ע"י מדרס מיוחד‪.‬‬
‫במקרים שיש כבר כונדרומלציה של הפיקה‪ ,‬כבר הסחוס ניזוק‪ ,‬לעתים ניכנס‬
‫ובבעזרת ארתרוסקופ נשייף את הסחוס הפגוע‪ ,‬אבל לרוב‪ ,‬אם הסיבה לסחוס‬
‫הפגוע היא מלאליימנט‪ ,‬ארתרוסקופיה לבד לא תעזור‪ ,‬אבל חייבים קודם כל‬
‫ניסיון של הפיזיו' לחיזוק השרירים‪.‬‬
‫ואם הפיזיו' לא הצליחה –‬
‫אפשר לעשות תיקון ניתוחי מעל או מתחת לפטלה‪ .‬הניתוח השכיח ביותר לתיקון‬
‫מלאליימנט הוא ‪ – lateral release‬שחרור הפטלה מהצד‪ .‬ואפשר ע"י‬
‫ארתרוסקופ או בניתוח פתוח‪ .‬עיקרון הניתוח – הבאלאנס בין השרירים לא תוקן‬
‫למרות פיזיו‪ ,‬אז חותכים את הקשר (חלקית או מלא) הלטרלי‪ ,‬של הרטינקולום‬
‫(שרירים לטרליים) של הפטלה‪ ,‬ומבטלים את המשיכה לצד‪ .‬אפשר גם לעשות‬
‫לטרל רליס ומצד שני לכווץ את החלק המדיאלי‪ ,‬להעמיק את המשיכה בן ‪VMO‬‬
‫לפטלה‪ .‬השחרור בחלק הלטרלי והכיווץ של החלק המדיאלי נכנס לקב' ניתוחים‬
‫שנקראים ‪ .proximal realignment‬אפשר גם לעשות דיסטאל רה‪-‬אליימנט‬
‫(לוקחים את הטיביאל טוברוסיטי ולחתוך אותה ממקומה‪ ,‬ולהעבירה יותר מדיאלית‬
‫על הטיביה (אוסטיאוטומיה של הטיביאל טוברוסיטי)‪ .‬ככה מקטינים את זווית‬
‫הקווד ואת נטיית הפיקה ללכת לטרלית‪.‬‬
‫במקרים קיצוניים לעתים נעשה ניתוח גדול יותר שיכלול גם את הפמור וקיבוע‬
‫חיצוני‪.‬‬
‫לפעמים גם הניתוח לא עוזר ואין ברירה אלא לעשות ניתוחי פטלופלסטיקה‬
‫(מנסים לשייף את סחוס הפיקה ולשים עליו רקמה רכה כדי למנוע את החיכוך)‪.‬‬
‫לרוב זה לא עוזר‪ .‬ואם הכאבים כל כך חזקים –ואין ברירה – מוציאים את הפיקה‪.‬‬
‫פטלקטומי‪ .‬אבל זה לא טוב‪ .‬נדיר מאוד‪ .‬וגם כשמוציאים את הפיקה ממשיכים‬
‫לסבול מכאבים בקדמת הברך‪ .‬לא עושים אותו היום‪.‬‬

‫אם יש דיסלוקציה‪ ,‬לאחר שמחזירים למקום נשים מחוך לקיבוע‪ .‬אם יש פריקות‬
‫חוזרות שוב נצטרך תשובה כירורגית‪ .‬אפשר למשל לשחזר את המדיאל פטלו‪-‬‬
‫פמורל ליגמנט‪ ,‬שהיא המייצבת הסטטית של הפיקה‪.‬‬
‫עיקר הכאבים – עמדה לא תקינה של הפיקה‪ .‬אפשר לחזק את השרירים לתקן‬
‫את המצב‪ ,‬וניתוחים בעת הצורך‪.‬‬
‫דלקות של הגידים והבורסות מסביב לברך – למשל אנשים העוסקים בספורט‪,‬‬
‫קפיצות‪ ,‬ריצות וכד'‪ :‬דלקות אופייניות לספורטאים –‬
‫כאבים לא במניסקוס או במפרק פטלו‪-‬פמורלי‪ ,‬אלא כאבים באזור מעבר בין‬
‫הפיקה וגיד הפיקה‪ ,‬ואלו כאבים דלקתיים באזור החיבור של הגיד לפיקה‪ .‬ו‬
‫‪ patellar tendonitis‬נקרא גם ‪ .jumper's knee‬הדלקת נובעת מקרעים‬
‫מיקרוסקופיים שיוצרים דלקת וכאבים בסביבה‪ .‬הטיפול לכך הוא "מחוך" או‬
‫רצועה ששמים על גיד הפיקה (מקל על המתח שבו הגיד שרוי)‪ .‬לרוב הטיפול הוא‬
‫שמרני – תרופות אנטי דלקתיות לא סטרואידיות‪ ,‬פיזיו' (אלקטרותרפיה‪ ,)US ,‬ורק‬
‫במצבים שלא מגיבים לטיפול שמרני לעתים מנתחים ומוציאים את החלק הדלקתי‪.‬‬
‫הבורסות – שקיות סינוביאליות שנמצאות באזורי חיכוך‪ .‬יש ‪ 26‬בורסות בברך‪ .‬יש‬
‫‪ ,prepatellar bursitis‬יש ‪ ,pes anserinus bursitis‬יש ‪semimemranosus‬‬
‫‪ bursitis‬למשל‪.‬‬
‫ריצות ארוכות – אופייני לפופליטאל טנדיניטיס‪ .‬קפיצות – פטלר טנדיניטיס‪.‬‬
‫כאבים באפיקונדייל הלטרלי של הפמור – לרצי מרתון – ‪ilio tibial band friction‬‬
‫גירוי דלקתי ב ‪.ITB‬‬
‫בורסה בסמיממברנוזוס‪/‬פופליטאוס – ‪ .baker's cyst‬היא מתנפחת כי ב ‪30%‬‬
‫מהמקרים היא קשורה עם הברך ואם יש דלקת בברך שגורמת לברך להתמלא‬
‫נוזל‪ ,‬הנוזל ילך לבורסה ויישאר בה (אין לנוזל דרך לחזור לברך)‪ ,‬ואז הטיפול‬
‫יהיה בברך ולא בבורסה‪ .‬רק אם הנפיחות כ"כ גדולה שמפריעה בתפקוד וגורמת‬
‫כאבים – ואז נבקש שב ‪ US‬יכניסו מחט וינקזו את הנוזל – אבל זה פתרון זמני כי‬
‫קודם כל צריך לפתור את הבעיה בברך‪ .‬הנוזלים לרוב נספגים במשך הזמן אבל‬
‫אם הבעיה בברך נשארת – זה יחזור‪.‬‬
‫‪ – Osgood-shlatter disease – apophysitis‬אזור החיבור של גיד הפיקה לטיביאל‬
‫טוברוסיטי‪ .‬נפוץ אצל ילדים בגיל ‪ ,12-13‬שמשחקים הרבה כדורגל‪/‬כדורסל‬
‫וקופצים כל הזן‪ ,‬גיד הפיקה מושך את הטיביאל טוברוסיטי‪ ,‬עושה שברים‬
‫מיקרוספקופיים ודלקת‪ .‬ואצל ילד הטיביאל טוברוסיטי זה אפופיזה (=אזור חיבור‬
‫גידים)‪ .‬והטיביאל טוברוסיטי תהיה גדולה יותר‪ ,‬מבחינה קלינית‪ ,‬תהיה נפיחות‬
‫באזור הזה‪ .‬אז צריך להפחית מינון של כדורגל וכדורסל‪ ,‬עד סוף גיל ההתבגרות‪.‬‬
‫אם כי זה יכול לקרות גם לחיילים‪ .‬ואם זה ממשיך אחרי הצבא צריך לעשות ניתוח‬
‫ולהוציא את העצם המנותקת שגורמת לגירוי הזה‪ ,‬וזה כואב‪.‬‬
‫‪ – Osteochondritis dissecans‬חתיכת עצם וסחוס נפרדות מהמשטח המפרקי‪.‬‬
‫אפשר לגלות זאת ב ‪ .tunnel view‬לרוב ה ‪ OD‬הוא בצד הפנימי‪ ,‬בקונדייל‬
‫הפמורלי המדיאלי מבפנים‪.‬‬
‫למה זה קורה? יש כאלה שמייחסים לטראומה‪ ,‬כשבר של עצם וסחוס – שבר‬
‫אוסטיאו‪-‬כונדרלי‪ .‬ושבר כזה‪ ,‬יגרום לסימפטומים של כאבים‪ ,‬ובהמשך גם‬
‫לנפיחות‪ ,‬הגבלה בתנועה ובעיקר "נתפסת הברך"‪ .‬הולכים ומאבדים ש‪.‬מ‪ ,.‬אי‬
‫אפשר ליישר או לכופף את הברך‪ .‬הברך נתקעת ולוקח לה כמה דקות‬
‫להשתחרר‪ .‬זה יכול להיות גם בגלל הפרעה מקומית באסקפת הדם‪ .‬סוג של‬
‫‪ .AVN‬אז כמובן צריך ‪ 4‬צילומי רנטגן לאבחנה‪ CT ,‬ו ‪ MRI‬לפי הצורך‪ ,‬מוציאים את‬
‫הגוף ע"י ארתרוסקופיה‪ ..‬אצל מבוגר סימפטומים כאלה יכולים להיות‬

‫אוסטיאופיטים או מחלת מפרק שמייצרת עצמות וסחוסים (‪synovial‬‬
‫‪ .)chindromatosis‬זה יכול להיות בברך‪ ,‬או במרפק‪ ,‬או בקרסול באזור הטאלוס‪.‬‬
‫‪ OD‬אופייני לילדים בגיל ההתבגרות‪ ,‬אבל יכול להיות גם אצל מבוגרים‪.‬‬
‫ואם מוציאים את החלק המופרד של העצם‪/‬סחוס – אם זה באזור נושא משקל –‬
‫יתפתחו שם שינויים שחיקתיים בברך‪ .‬ופתרון – הכנסת סחוס – השתלת סחוס כדי‬
‫למנוע שינויים כאלה‪ .‬מאיפה נשתיל? או מאותו אדם לוקחים סחוס‪ ,‬מגדלים‬
‫במעבדה ומשתילים‪ ,‬או ניתוח מוזיאקה – ‪ – mosaic plasty‬לוקחים חתיכת עצם‬
‫וסחוס ממקום פחות חשוב בברך לאזור נושא המשקל שחסר בו‪ .‬אבל כל הזמן‬
‫נותר חשש מה יהיה בעתיד‪.‬‬
‫שברים באזור הברך‪:‬‬
‫אחת המערכות החשובות בברך היא מערכת היישר של הברך – קוודריספס‬
‫ופטלר טנדון‪ .‬המערכת יכולה להיפגע ע"י קריעת גיד הקווד או קריעת גיד הפטלה‬
‫או משבר של הפיקה‪ .‬הכי שכיח – שבר בפיקה‪ .‬פחות שכיח – קרע של גיד הקווד‬
‫(נראה אצל אוכ' מבוגרת עם מחלות שונות ומצב כללי ירוד – סוכרת‪ ,‬אי"ס כליות)‬
‫וכתוצאה של חבלה קורעים את הגיד‪ .‬לעתים החבלה מינורית והגורם לכך הוא‬
‫המצב הכללי של החולה‪ ,‬ולא מאבחנים את הבעיה – חושבים שיש לו בעיה‬
‫ניורולוגית ולא אורתופדית‪ .‬ולרוב זה יהיה כניתוק מהטיביאל טוברוסיטי‪.‬‬
‫שבר של הפיקה יכול להיות משני מנגנונים‪ :‬פגיעה ישירה או עקיפה‪.‬‬
‫פגיעה עקיפה – במצב יישור‪ ,‬מכווצים את הקווד ויש התנגדות כלשהי (השוק‬
‫נתפס תוך כדי יישר‪ ,‬משהו לא נותן להתיישר)‪ ,‬הפיקה חוטפת את העומס‬
‫ונשברת‪ .‬וצורת השבר תהיה רוחבית‪ .‬וזה שבר ניתוק‪ .‬הקווד מנתק את הפיקה‪.‬‬
‫הפיקה יכולה להישבר באמצע או בחלק העליו או בתחתון‪ ,‬אבל לרוב השבר‬
‫רוחבי‪.‬‬
‫חבלה ישירה – נופלים על הברך‪ ,‬מכה בפיקה – שבר מרוסק‪ .‬למשל‬
‫‪ .dashboard injury‬לא לפספס שבר כזה בפיקה בגלל חשש מדיסלוקציה‬
‫במפרק‪ ,‬למשל‪.‬‬
‫ולעתים כמובן יכול להיות שילוב עקיף‪/‬ישיר‪.‬‬
‫לעתים השבר עדין ללא תזוזה ולעתים השבר יהיה עם תזוזה‪ .‬וחשוב להבחין‪ ,‬כי‬
‫הטיפול יהיה שונה – ללא תזוזה אפשר לשים סד או גבס צינור (ברך ישרה ל ‪6‬‬
‫שבועות)‪ ,‬ואם יש תזוזה – ואם כבר יש תזוזה היא תהיה רצינית – הטיפול ניתוחי‪.‬‬
‫חוטי ברזל או ברגים‪ .‬הניתוח פתוח ולרוב ההחזרה היא ‪ open reduction‬ולכן‬
‫הניתוח נקרא ‪ .open reduction & internal fixation‬כל הניתוחים בפיקה שהם‬
‫פתוחים ומקבעים עם חוטי ברזל נקראים כך‪ .‬לעתים מלפפים חוט ברזל נוסף‬
‫מסביב לחוטי הברזל ששמים בפיקה וקוראים לו ‪ – tension band‬שמיניה(מחוברת‬
‫לגיד הקווד ולגיד הפטלה)‪ ,‬שבתווך שלה עוברים ‪ 2‬חוטי ברזל ישרים שהם‬
‫‪ .kirshner wire‬וכשמכופפים את הברך‪ ,‬החיבור של חוטי הברזל יכול להתרחק‬
‫ותהיה קומפרסיה‪ .‬והשמיניה הזו מונעת את זה‪ .‬אפשר גם לשים ברגים שונים‪.‬‬
‫השוק‪:‬‬
‫שברים פרוקסימליים‪ ,‬אמצעיים ודיסטאליים‪.‬‬
‫שברים בחלק המקורב‪:‬‬

‫השוק בנויה מהטיביה ומהפיבולה (לטרלית)‪ .‬עיקר המשקל – טיביה‪1/5 .‬‬
‫מהמשקל על הפיבולה‪ .‬אז בקיבועים מספיק לקבע רק את הטיביה‪.‬‬
‫אפיון שברים בחלק הפרוקסימלי ‪ – tibial plateau‬מעורבות של המפרק‪ .‬כמו‬
‫שברים דיסטאליים בפמור‪.‬‬
‫והפגיעות במפרק לטווח ארוך הן הבעיות העיקריות שלנו‪ .‬אפיון נוסף – השברים‬
‫הללו הם לרוב שילוב של פגיעה בעצם ופגיעה במייצבי המפרק‪ .‬אם יש שבר‬
‫בחלק המקורב של הטיביה‪ ,‬בטיביאל פלאטו‪ ,‬ואם השבר הוא בעיקר בצד הלטרלי‬
‫(הרוב כך)‪ ,‬השבר מלווה בפגיעה ברצועות הברך לרוב‪ .‬קרע ב ‪ ,MCL‬הפמור הלך‬
‫לטרלית והכל נתקע‪ .‬צריך להיזהר לא להתעלם מפגיעה ברצועות‪ .‬כלומר לא‬
‫לטפל רק בשבר אלא גם בפגיעה הרצועתית‪ .‬יש לזכור שזה אחד מהשברים שלא‬
‫פחות חשוב מהשבר עצמו – זה הפגיעה ברקמות הרכות מסביב‪ .‬כי יש חוסר‬
‫יציבות‪ .‬ואם השבר נכנס גם למפרק יש סיכוי גבוה שיהיו שינויים שחיקתיים עם‬
‫הגבלה במפרק‪.‬‬
‫יש פלאטו לטרלי ומדיאלי‪ .‬רוב השברים – בחלק הלטרלי‪ .‬השברים בעלי אנרג'‬
‫נמוכה – בחלק לטרלי‪ ,‬ואם באנרג' גבוהה – בחלק המדיאלי או כשילוב‪ .‬יכולה‬
‫להיות דהפורמציה ופגיעה בסחוס המפרקי‪.‬‬
‫שברים בטיאביאל פלאטו –‬
‫קלציפיקציה של שאקצר (אורתופד קנדי)‪ :‬שישה סוגי שברים –‬
‫‪.1‬חריץ בצד הלטרלי‬
‫‪.2‬חריץ עם דחיסה‬
‫‪.3‬רק דחיסה בחלק הלטרלי‬
‫‪.4‬שבר יותר בעייתי ונדיר – שבר מדיאלי‬
‫‪.5‬שבר דו צדדי‬
‫‪.6‬שבר שמפריד את המטאפיזיס והדיאפיזיס (מלמעלה למטה)‬
‫בכל שבר הטיפול יכול להיות שמרני או ניתוחי‪ .‬בשברי הטיביאל פלאטו‪ ,‬לרוב‬
‫הטיפול יהיה ניתוחי‪ .‬באיזה מצב נחליט לא לנתח – אם השבר יהיה ללא כל‬
‫תזוזה‪ ,‬אבל זה נדיר‪ .‬חייבים להחזיר את המשטח המפרקי למקום‪ .‬חייבים לשים‬
‫ברגים‪/‬פלטות כדי לייצב את השבר גם בשביל שיהיה אפשר להתחיל בפיזיו כמה‬
‫שיותר מהר‪ .‬אם נשים גבס יהיו הידבקויות רקמה במפרק עד שנוריד את הגבס‪.‬‬
‫שברים כאלה – מתאונות דרכים‪ ,‬מנפילות מגובה למשל‪.‬‬
‫יכול להיות גם מפרק טיביו‪-‬פיבולרי מעורב‪ .‬גם יכולה להיות פגיעה בקומון פרונאל‬
‫נרב‪ .‬צריך לבדוק שהאדם עושה דורסיפלקשן‪ ,‬ואם אין הפרעה בתחושה בין‬
‫אצבע ‪ 1‬ל ‪( 2‬פרונאל עמוק) או בחלק הדורסלי (פרונאל שטחי)‪ .‬וכמובן שיש‬
‫דופק ברגל‪ .‬ואם היתה דחיסה – צריך להרים‪ .‬לדחוף את המשטח המפרקי‬
‫ולקבע‪ .‬לעתים צריך להוסיף שתל עצם ולשים ברגים‪ .‬ולפעמים כשהשבר פשוט‬
‫יותר הניתוח לא צריך להיות גדול‪ .‬לא תמיד חייבם החזרה פתוחה וקיבוע פנימי‪,‬‬
‫לעתים יכולה להיות החזרה סגורה‪ .‬והרבה פעמים נעשה את קיבוע השברים‬
‫בביקורת של ארתרוסקופיה‪ .‬שילוב‪ .‬צריך לדרוש מהאורתופד משטח כמו שיותר‬
‫קרוב לאנטומי וכמה שיותר יציב‪ .‬ואז הפיזיו תהיה יעילה‪.‬‬
‫מבחינת נשיאת משקל לאחר שבר כזה – לא מסתכנים בנשיאת משקל על‬
‫השבר‪ ,‬כלומר נפעיל את הברך אבל לא תהיה דריכה לחפות ‪ 6‬שבועות כדי לא‬
‫לסכן את המשטח המפרקי‪.‬‬
‫שברים בחלק האמצעי של השוק‪:‬‬

‫אפיונים לשברים כאלה‪ AVN :‬בגלל אספקת דם לקויה‪ .‬החיבור ארוך יותר – יכול‬
‫לקחות חודשיים שלושה ואף יותר‪ ,‬שכיחות גבוהה של ‪ .nonunion‬גם אין מה שמגן‬
‫על הטיביה‪ ,‬אין שרירים עליה מלפנים ולכן שבר פתוח יהיה שכיח פה‪ .‬חלוקת‬
‫גוסטילו על שברים פתוחים – היתה על שברי הטיביה בעיקר‪ .‬בנוסף יש ‪ 2‬עצמות‬
‫בשוק‪.‬‬
‫השבר עשוי להיות סגור או פתוח‪ ,‬רוחבי או אלכסוני‪ ,‬מנגנון של חבלה ישירה‪,‬‬
‫יכולה להיות גם עקיפה‪.‬‬
‫כשהחבלה ישירה – שברים ב ‪ 2‬העצמות באותו גובה‪ .‬חבלה עקיפה – שבר‬
‫ספיראלי‪ .‬ושברים שלא יהיה באותו גובה בשתי העצמות‪ .‬יכול להיות גם שבר‬
‫סגמנטרי‪.‬‬
‫לרוב – ‪ 2‬העצמות ישברו‪.‬‬
‫אבחנה‪ :‬הסתכלות‪ ,‬שבר קל לאבחנה בגלל דהפורמציה‪.‬‬
‫טיפול – או שמרני או ניתוחי‪ .‬מאחר שזו עצם ארוכה ונושאת משקל‪ ,‬ויש מעליה‬
‫ומתחתיה מפרקים חשובים‪ ,‬לרוב הטיפול יהיה ניתוחי‪ ,‬לרוב גם השברים הם עם‬
‫תזוזה‪ .‬יכול להיות קיבוע פנימי אינטראמדולרי או אקסטרא‪ .‬נעדיף טיפול ניתוחי‬
‫כדי להחזיר את האנשים למעגל התנועה והפעילות כמה שיותר מהר‪ .‬אם השבר‬
‫ללא תזוזה – הטיפול יהיה שמרני אבל זה מיעוט השברים‪.‬‬
‫בעצמות ארוכות ננסה מסמר אינטראמדולרי כי החתך הניתוחי קטן יותר וזה‬
‫מקטין את הסיכוי לזיהומים‪ .‬עדיף לעשות החזרה סגורה ומסמר תוך לשדי‪ ,‬ולא‬
‫מגיעים לאזור השבר‪ ,‬ומקטינים סיכון לזיהום‪.‬‬
‫והפיבולה – כשמדברים על ממברנה שמחברת בין הטיביה לפיבולה – קיבוע‬
‫בטיביה ישפיע על הפיבולה‪.‬‬
‫קיבוע חיצוני – שבר פתוח רציני מסוג ‪ ,3‬עם ריסוק‪.‬‬
‫שבר ללא תזוזה ששמים בגבס – צריך לחכות כמה שבועות לחיבור השבר‪ ,‬ובגלל‬
‫שאספקת הדם של אותו אזור היא לא טובה זה יכול לקחת חודשיים ויותר ובינתיים‬
‫נפסיד תנועות בברך‪ .‬לכך‪ ,‬צריך להיות חכמים יותר‪ .‬אם נשים גבס כמו שהחוק‬
‫אומר‪ ,‬נשים גבס על השוק‪ ,‬ומעל הקונדילים‪ ,‬וצירים בקרסול (הכל לפי הצורך)‬
‫ואז תתאפשר תנועה במפרקים‪ .‬זה נקרא גבס ‪PTB patellar tendon weight‬‬
‫‪ .baring‬תופסים את הקונדילים ואת הפיקה אבל פתוח מאחור‪ .‬כמו פרוטזות של‬
‫קטועים‪ .‬יש גם מחוכים במקום גבס היום‪ .‬והאדם יכול ללכת‪ .‬גבס ארוך יהיה‬
‫לשבועיים שלושה עד ירידת הנפיחות ואז נעשה ‪.PTB‬‬
‫אינטר לוקינג נייל יש גם בטיביה‪ ,‬ושמים פלטה וברגים רק כשהשבר מגיע‬
‫למשטח הארטיקולרי‪.‬‬
‫שברים באינטרקונדילר אמיננס‪ :‬מרכז הפלאטו‪ ACL ,‬מתחבר אליו‪ .‬זה שבר‬
‫אקוויולנטי לקרע של ‪ ACL‬אצל ילדים – אצל ילדים לרוב אין קרע ברצועה אלא‬
‫שבר ניתוק של האמיננס‪ .‬זה שבר תוך מפרקי‪ ,‬ויוצר בעיה אם יש בו תזוזה‪,‬‬
‫והטיפול פה לרוב יהיה כירורגי – ארתרוסקופיה וקיבוע עם חוטי ברזל‪ .‬אם אין‬
‫תזוזה יכול להיות טיפול בגבס‪.‬‬
‫ושוב – שברים אמצעיים בשוק –‬
‫נרצה למנוע נפיחות‪ ,‬אפשר להשתמש בסד ע"ש בראון או במכשיר ‪ cpm‬שמניע‬
‫את הברך לטווחים שנרצה כסיוע לפיזיו'‪ .‬הברך תהיה בכיפוף ותוכל לנוע‪.‬‬
‫כשיש שבר פתוח – אם מסוג ‪ 1-2‬נכניס מסר תוך לשדי‪ ,‬אבל אם השבר מרוסק‬
‫נשתמש בקיבוע חיצוני‪.‬‬

‫בילדים‪ ,‬ובמיוחד במתבגרים לרוב הטיפול לא יהיה ניתוחי אלא שמרני‪ ,‬ואם‬
‫כירורגי – לא מסמר תוך לשדי אלא במסמרי ננסי‪ ,‬כדי לא לפגוע בפלטת‬
‫הגדילה‪ :‬נעביר אותו מצדי הטיביה למעלה ולא נפגע ב ‪.GP‬‬
‫שברים בחלק הסיסטאלי של השוק‪:‬‬
‫שברים כאלה‪ ,‬נוכל לראות הקבלה לשברים פרוקסימליים‪ ,‬כי השברים‬
‫הדיסטאליים הם חלק ממפרק הקרסול וההתיחסות דומה‪ .‬אז נעשה הכל כדי‬
‫שהמשטח המפרקי יוחזר לקדמותו‪ .‬וגם כמובן – שמירה על טווח תנועה ע"י קיבוע‬
‫איכותי‪.‬‬
‫יציבות בצדדים יש ע"י הרצועות‪ ,‬התנועה בקרסול – דורסי ופלנטר פלקשן‪.‬‬
‫‪ 2‬סוגי שברים יש בחלק הדיסטאלי‪ :‬שברים מלאולריים ושברים של הפלאטו‬
‫הטיביאלי (‪ .)pilon fracture‬מה ההבדל ביניהם? מלאולריים – פוגעיים באחד או‬
‫יותר מלאולוסים‪ .‬שבר יונימלאולרי‪ ,‬בימלאולרי או טרימלאולרי‪ .‬ושברי פילון – לא‬
‫רק המלאוליי נשברים אלא המשטח הטיביאלי שמונח מול הטאלוס‪ ,‬נשבר‪ .‬וכמובן‬
‫יכול להיות שבר מעורב‪ .‬ותמיד לזכור לחשוב על פגיעה ברקמות רכות‪ .‬הרי יש‬
‫הרבה רצועות מסביב שמייצבות‪ .‬והן ייפגעו בשברים‪.‬‬
‫אם השבר דיסטאלי – לא מספיק לקבע את הטיביה וחייבים להתחשב גם‬
‫בפיבולה‪ ,‬להצמיד אותן‪ ,‬כדי שהרצועות יתחברו‪.‬‬
‫הרבה פעמים השבר הוא שילוב של מלאוליי וקרעים ברצועות‪ .‬יש מנגנון טיפוסי‬
‫לכזה שבר – הכי טיפוסי זה שבר שבו כף הרגל בסופינציה (פלנטר פלקשן ‪+‬‬
‫אינברז'ן ‪ +‬אדוקציה) תוך רוטציה חיצונית במהלך הפגיעה‪ .‬נקרע קודם ‪ATFL‬‬
‫ואז שבר ספיראלי במלאולוס הלטרלי בפיבולה‪ ,‬ואז קרע בקופסית‬
‫האחורית‪/‬במלאולוס האחורי‪ ,‬ואם הרוטציה ממשיכה עוד – גם שבר במלאולוס‬
‫המדיאלי‪ .‬מידת הרוטציה קריטית למכניקה של השבר והרצועות‪.‬‬
‫ואם יש פרונציה ורוטציה חיצונית – סוג הפגיעה משתנה – זה מתחיל במלאולוס‬
‫המדיאלי‪ ,‬ועובר למלאולוס או לקופסית האחורית‪ ,‬ואז לקרע בסינדסמוזיס‪ .‬וקרע‬
‫בסינדסמוזיס הוא חשוב‪ ,‬כי זה יכול לגרום לשבר בפיבולה‪ ,‬לאו דווקא במלאולוס‬
‫אלא יותר למעלה‪.‬‬
‫ובר ‪ – A‬בקצה הפיבולה‬
‫ובר ‪ – B‬ברמת הסינדסמוזיס‬
‫ובר ‪ – C‬מעל הסינדסמוזיס‬
‫אז כשרואים שבר שמעל לסינדסמוזיס – צריך לראות את מצב הסינדסמוזיס‬
‫ולקבע את ההסינדסמוזיס והפיבולה‪ .‬יכולים להיות כאבים בברך ונראה שבר‬
‫בחלק העליון של הפיבולה‪ ,‬צריך לבדוק גם את הקרסול‪ .‬שבר במכניזם כזה‬
‫נקרא ‪.maisonneuve fracture‬‬
‫שברים מלאולריים – הטיפול ניתוחי‪ .‬אלא אם אין תזוזה או אי אפשר לנתח כי‬
‫החולה מבוגר מאוד וכד'‪ .‬הקיבוע לרוב יהיה ‪ – ORIF‬החזרה פתוחה וקיבוע פנימי‪.‬‬
‫מבחינת שיקום של פגיעת רצועות (כשיש שבר) – כשמקבעים את השברים צריך‬
‫לתפור גם את הרצועות‪.‬‬
‫שברי פילון – בעייתיים יותר כי הם באזור נושא משקל‪ ,‬מעל הטאלוס‪ .‬הטראומה‬
‫שגורמת לשברים הללו היא גדולה יותר‪ .‬הפגיעה ברקמות הרכות שמתלווה לשבר‬

‫גם גדולה יותר‪ .‬שברי פילון מתחלקים בצורות שונות‪ ,‬למשל חלוקת רודי ואלקובר‬
‫–‬
‫סוג ‪ – A‬שבר ללא תזוזה‪ ,‬שבר פשוט‪.‬‬
‫סוג ‪ – B‬השבר עם תזוזה‬
‫סוג ‪ – C‬שבר מרוסק וככל שיש יותר ריסוק הבעיה גדולה יותר‪ .‬יש תזוזה‪ .‬סיכויים‬
‫גבוהים לשינויים שחיקתיים לפי עצמת הריסוק‪.‬‬
‫טיפול – ניתוח‪ .‬אנר' לרוב גבוהה בשברים אלה וזה מתלווה הרבה לפגיעה נרחבת‬
‫ברקמות הרכות‪ .‬והרבה פעמים הטיפול יהיה במקום פלטה וברגים – קיבוע חיצוני‪.‬‬
‫ולרוב קיבוע מסוג איליזארוב – טבעות‪.‬‬
‫* שברים בטיביה יכולים להיות מעורבים ב ‪ – compartment syndrome‬יש דיבום‬
‫בתוך הפאסציות‪ ,‬לחץ‪ ,‬תהליכי איסכמיה של שרירים והיצרות כלי דם‪ ,‬לחץ על‬
‫עצבים‪ ,‬כאב‪ ,‬פרזיס‪ ,‬פראסתזיס‪ ,‬חוסר דופק וכו'‪.‬ואם קיבענו ויש עדיין כאבים‪,‬‬
‫לחץ‪ ,‬נפיחות – למדוד לחץ ואם הוא מעל ‪ – 30‬לעשות פאסציוטומי‪.‬‬
‫לא כל הבעיות בשוק הן טראומות חריפות כמו השברים לעיל‪ .‬יש טראומות‬
‫כרוניות‪ ,‬פגיעות שרואים אצל ספורטאים או אתלטים‪ ,‬למשל ‪chronic‬‬
‫‪ ,compartment syndrome‬למשל האדם רץ ואחרי כמה ק"מ יש כאבים איומים‬
‫וא"א להמשיך לרוץ‪ .‬נחים והכאב עובר‪ ,‬וחוזרים לרוץ – שוב כואב‪ .‬לעתים יש גם‬
‫הפרעות תחושה‪ .‬אז בגלל שהאדם ספורטאי ושריריו מפותחים ותופסים נפח יכול‬
‫להיות מצב כזה כרוני‪ ,‬לעתים חייבים פאסציוטומי רק בגלל הכאבים‪.‬‬
‫הכאבים האלו יכולים להיות גם ‪ – shin splins‬כאבים בחלק הקדמי של השוק‬
‫ואחרי מנוחה עוברים‪ .‬יכולים להיות מדלקת בפריאוסט או בגיד או בשריר‪ ,‬ויכולים‬
‫להיות גם שברי מאמץ אם הפעילות לא ממוקדת‪.‬‬
‫נקעים בקרסול – אקוטיים וכרוניים‪:‬‬
‫‪ – Sprain‬פגיעה ברצועות‬
‫‪ – Strain‬פגיעה במערכת שרירית‪/‬גידית‬
‫שניהם יכולים להיות בכמה דרגות –‬
‫ספריין דרגה ‪ – 1‬מתיחה‪ .‬קרע מיקרוסקופי‪ .‬יש המשכיות‪.‬‬
‫דרגה ‪ – 2‬קרע חלקי‪.‬‬
‫דרגה ‪ – 3‬קרע מלא‪.‬‬
‫וגם נקע בקרסול יכול להיות לפי דרגות אלה‪.‬‬
‫ואם יש פגיעה ברצועות הצדדיות בקרסול – ‪ .ATFL PTFL CFL‬והכי שכיח שייקרע‬
‫זה ‪ .ATFL‬במקום שני – שילוב של ‪ ATFL‬עם ‪ CFL. PTFL‬הכי פחות שכיח להפגע‪.‬‬
‫נקעים בקרסול – בעיקר צד חיצוני ו ‪ .ATFL‬בגלל קפיצות ונחיתות לא טובות על‬
‫הרגל‪ .‬לא נפוץ בצד מדיאלי‪.‬‬
‫סימפטומים – כאב‪ ,‬נפיחות שמתגברת‪ ,‬רגישות והגבלה בתנועה‪ .‬זה המצב‬
‫החריף‪.‬‬
‫איך מבררים הלאה – צריך לבדוק כשהנפיחות לא גבוהה‪ ,‬כלומר לתפוס בזמן‪.‬‬
‫קדמת הפיבולה תהיה רגישה‪ ,‬באזור של ‪ .ATFL‬צריך לבדוק שלא הסינדסמוזיס‬
‫קרוע‪ .‬ואיך מבדילים – בפגיעה בסינדסמוזיס הנפיחות יותר למעלה‪ ,‬יש גם סקוויז‬
‫טסט – מועכים את הטיביה והפיבולה באזור הדיסטאלי לבדיקת מיקום הרגישות‪.‬‬
‫כמובן צריך צילומים‪ .‬גם אם זו פגיעה רצועתית – לוודא שלא מדובר בשבר‬

‫(למשל מלאולוס לטרלי שבור או סינדסמוזיס קרוע וגם שברי ניתוק בסיס‬
‫מטאטרסוס חמישי ע"י פרונאוס ברוויס)‪ .‬אפשר גם ‪ US‬ו ‪ MRI‬לפי הצורך‪.‬‬
‫ובבדיקה פיזיקלית – חשוב לעשות סימן מגרה ולבדוק אם אין פתיחה לטרלית‪.‬‬
‫אבל יש בעיה של כאב שימנע את ביצוע הבדיקה‪ .‬יותר רלוונטי למצב הכרוני‪.‬‬
‫אבל למה נרצה לבדוק – כי אם הקרע ב ‪ – ATFL‬אם נעביר את כף הרגל קדימה‪,‬‬
‫או נתפוס את כף הרגל ונלחץ על השוק‪ ,‬השוק תלך אחורה‪ .‬וכמובן חייבים‬
‫להשוות לצד השני‪.‬‬
‫אבל במצב אקוטי – יש רגישות‪ ,‬נפיחות‪ ,‬קרעים ברצועות‪ ,‬עושים ‪ .RICE‬ומה עוד?‬
‫מחוך שימנע תנועות לצדדים – ‪.aircast‬‬
‫אז מסתכלים‪ ,‬ממששים‪ ,‬לחשוב על אבחנה מבדלת של שברים וכד'‪ .‬לבדוק‬
‫טווחים‪ ,‬לבדוק מהר שזה באמת על הרצועות‪ ,‬וכן הלאה‪.‬‬
‫קיבוע חלקי וזה מאפשר ייצוב ותנועה‪ ,‬וגם שיפור מצב פרופריוספטיבי‪ ,‬ואם זה לא‬
‫מצליח – טיפול ניתוחי‪.‬‬
‫כשמדברים על נקע בקרסול‪ ,‬לרוב הכוונה לפגיעה ברצועות הלטרליות בקרסול‪.‬‬
‫הפגיעה השכיחה ביותר היא ב ‪ ATFL‬ובמקום שני ‪ .ATFL+LTFL‬סימנים קליניים –‬
‫מקומית‪.‬‬
‫רגישות‬
‫נפיחות‪,‬‬
‫כאב‪,‬‬
‫מנגנון הפגיעה – פלנטר פלקשן‪ ,‬אינברז'ן ואבדקשן‪.‬חשוב לבדוק כמה שיותר‬
‫מהר‪ ,‬אחרת הנפיחות תפריע לתוצאות הבדיקה‪ .‬סימן מגרה וסטרס אינברז'ן לא‬
‫ניתן לעשות מייד בגלל כאב‪ .‬כמובן לאחר הבדיקה נעשה צילומי רנטגן‪ ,‬לשלילת‬
‫שברים בפיבולה‪ ,‬במלאולייס‪ ,‬ניתוק של בסיס מטאטרסוס ‪ .5‬צריך גם לשלול‬
‫שבר אוסטיאוכונדרלי בטאלוס‪ .‬כמובן כשיש שבר הטיפול שונה‪ .‬אם אין שברים‪,‬‬
‫הטיפול שמרני‪ ,RICE ,‬תרופות נוגדות דלקת‪ .‬הכי חשוב זה טיפול פיזיו' להורדת‬
‫כאב ונפיחות‪ ,‬ולהשגת טווח תנועה‪ .‬עובדים על חיזוק פרופריוספשן ושרירים‪.‬‬
‫בעבר היו שמים גבס אבל זה פוגע במפרק ובעצבים‪ ,‬אם כי יש מקרים שבהם‬
‫נשים ‪ ,aircast‬מחוך שלא מאפשר תנועות צידיות‪ .‬בשיקום צריך ללמד לדרוך על‬
‫משטחים בלתי יציבים לשיפור פרופריוספשן‪ .‬אם לאחר נקע חוזרים מהר מדי‬
‫לפעילות יכול להיות נקע חוזר (‪ )recurrent‬וזה עושה דלקת ברקמה‬
‫הסינוביאלית‪ ,‬במפרק‪ ,‬וכמובן שינויים שחיקתיים‪.‬‬
‫יכולה כמובן גם להיות פגיעה עצבית (פרונאלי שטחי או אחר)‪.‬‬
‫‪ – Functional instability‬אנטומית הכל בסדר‪ ,‬הבעיה עצבית‪ ,‬לכן יש אי יציבות‬
‫בקרסול‪.‬‬
‫‪ – Mechanical instability‬פגיעת רצועות‪ ,‬כלומר יש משהו לא תקין אנטומית ולכן‬
‫אי יציבות בקרסול‪.‬‬
‫אז נקע בקרסול שחוזר ‪ – recurrent‬אדם שסובל מכאב‪ ,‬הרגשה של חוסר‬
‫יציבות‪ ,‬מעידות וכד'‪ ,‬לעתים קישיון בקרסול‪ ,‬נפיחות חוזרת בקרסול‪ .‬בבדיקה‬
‫פיזיקלית נמצא רגישות מקומית בצד החיצוני של הקרסול‪ ,‬נפיחות‪ ,‬פגיעה‪/‬חולשת‬
‫בשרירים‪ ,‬פגיעה בטווח התנועה בקרסול‪.‬‬
‫במצב הכרוני כן נשתמש בבדיקות – סימן המגרה‪ :‬בגלל שהיה קרע ב ‪,ATFL‬‬
‫כשנתפוס את כף הרגל ונביא אותה קדימה‪ ,‬או שנביא את השוק לאחור‪ .‬ואם זה‬
‫זז – סימן מגרה חיובי‪.‬‬
‫או – ‪ – talar tilt test‬סופינציה‪ ,‬אינברז'ן ואדוקציה‪ ,‬סטיית הקרסול תהיה גדולה‬
‫יותר מאשר בצד השני‪ .‬יותר נח לעשות זאת בצילומי רנטגן מאשר בבדיקה‬

‫פיזיקלית‪ .‬חובה להשוות לצד השני‪ ,‬כי אצל ספורטאים הרצועות גמישות מאוד‪.‬‬
‫לא לאבחן רצועה גמישה כרצועה קרועה‪.‬‬
‫יש מכשירים שבודקים גם את סימן המגרה וגם את הפתיחה הלטרלית‪talar /‬‬
‫‪ .instability‬לרוב זה נקע בקרסול‪ ,‬אבל לעתים יש בעיות בסבטאלאר גוי'נט‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫הגבהה בצד החיצוני של הנעל‪ ,‬למנוע את התנועה פנימה‪.‬‬
‫חבישה למניעת מעידות‬
‫‪Aircast / jell cast‬‬
‫חיזוק שרירים‬
‫חיזוק פרופריוספטיבי (משטח נע וכד')‬
‫ואם לא עוזר – ויש עוד כאבים – ניתוח (אם לא ננתח והאדם ממשיך לנקוע את‬
‫הקרסול יהיו שינויים שחיקתיים)‪ .‬בניתוח תופרים חזרה את הרצועות הקרועות‪.‬‬
‫אבל לעתים התפירה לבד לא מספיקה‪ .‬ואז מה? לוקחים את אחת הגידים‬
‫הסמוכים‪ ,‬לרוב פרונאוס ברביס‪ ,‬מקריבים אותו או את חלקו‪ ,‬ויוצרים ממנו רצועה‪.‬‬
‫יש הרבה ניתוחים לשחזור רצועות הקרסול‪.‬‬
‫בשיקום הקרסול חשוב לחזק אקסצנטרית גם את האינברטורים של הקרסול‪ ,‬וכך‬
‫למרות שמקריבים את הפרונאייס‪ ,‬עדיין אפשר לשקם את הקרסול‪.‬‬

‫אוסיטאוארתריטיס של המפרקים‪:‬‬
‫המחלה‪ .degenerative arthritis :‬או אוסטיאו ארתריטיס‪ .‬מדובר במפררקים‬
‫סינוביאליים‪ ,‬קודם כל הברך‪ ,‬מפרק הירך‪ ,‬עמ"ש‪ ,‬שורש כף היד‪ .‬לא ברור למה‬
‫במפרק‪/‬כתף‪/‬קרסול רואים את זה פחות‪...‬‬
‫ניקח את מודל הברך בעיקר‪ :‬סחוס – יש תאי סחוס‪ ,‬רקמה חוץ תאית‪.‬‬
‫הרקמה החוץ תאית שהיא ‪ 95%‬מהחומר‪ ,‬בנויה משתי מולקולות – קולגן‬
‫ופרוטאוגליקן‪ .‬המבנה שלהם מיוחד‪ ,‬בעיקר פרוטאוגליקנים עם מטען חשמלי‬
‫שלילי שסוחפים הרבה מים איתם‪ ,‬אז המבנה של האזור החוץ תאי נותן לסחוס‬
‫תכונות מיוחדות – אלסטיות‪ ,‬גמישות‪ ,‬עמידה בפני לחצים‪ .‬אם נכניס ארתרוסקופ‬
‫בין הפיקה לבין הטרוכאלה נראה משטח חלק ועדין ולבן של הסחוס‪ .‬זה כמובן‬
‫הסחוס הנורמלי‪.‬‬
‫בתאי הסחוס יש מול' ציטוקינים‪ .‬הם מתחלקים לציטוקינים טובים ורעים‪ .‬הרעים‬
‫הם אינטרלוקינים‪ .‬הטובים הם ‪ .growth factor‬ויש ביניהם איזון‪ .‬אם האיזון מופר‪,‬‬
‫אנזים שקיימים בתאים (מטאלופרוטאינאזות)‪ ,‬והם מתחילים לפרק את הסחוס‪.‬‬
‫התהליך הזה של פירוק הסחוס הוא התהליך שמתרחש באוסטיאוארתריטיס‪.‬‬
‫כלומר זו מחלה של חוסר איזון בין גורמים המשמרים את הסחוס לאלה ההורסים‬
‫אותו‪ .‬ועד היום לא ברור מה הגורמים לחוסר האיזון הזה‪.‬‬
‫ובסחוס חולה יש חריצים‪ ,‬פיברליציות‪ ,‬אין סחוס‪.‬‬
‫שינויים שחיקתיים בעצם ובסחוס – הסחוס נפגע‪ ,‬בעצם מתחת לו נפגעת‪ ,‬וזה‬
‫גורם לתסמונת של כאבים‪ .‬למשל בברך‪ .‬אפשר לראות זאת ברנגטן‪.CT, MRI ,‬‬
‫אבל לא ברור עד היום למה זה קורה‪.‬‬

‫שכיחות המחלה‪ :‬באנשים מעל גיל ‪ 75% ,65‬מהאוכ' סובלת משינויים שחיקתיים‬
‫בצורה מסויימת‪ .‬ההאצה הזו מתחילה בעצם מגיל ‪ 40‬ומעלה‪ .‬זו יכולה להיות‬
‫מחלה פרימארית – השינויים מתחילים מעצמם‪ ,‬או סקונדרית – משנית –‬
‫ממחלות‪/‬פתולוגיות שקרו באותו מפרק בעבר‪ .‬זו יכולה להיות מחלה ממוקמת‪ ,‬על‬
‫מפרק אחד בגוף‪ ,‬או סיסטמית – על הרבה מפרקים בגוף‪.‬‬
‫באוסטיאוארתריטיס כללי נראה הרבה נפיחויות במפרקי כפות הידיים‪ ,‬ב ‪ DIP‬וזה‬
‫נקרא ‪ .heberden's nodes‬ונפיחויות במפרקים הפרוקסימליים – ‪.buchar's nodes‬‬
‫גורמי סיכון‪:‬‬
‫גיל‪ ,‬מין (נשים סובלות יותר)‪ ,‬אתניות (אצל הלבנים יש יותר)‪ ,‬גורמים תזונתיים‬
‫(סידן‪ ,‬ויטמין די)‪.‬‬
‫עם הגיל האיזון מופר יותר ויותר ולכן ה"רעים" משתלטים‪ ...‬הגנת המפרק פחות‬
‫טובה‪ .‬בין הגורמים הסיסטמיים החשובים מלבד הגיל – הגנטיקה‪.‬‬
‫יש סוגי אוסטיאוארתריטיס‪ ,‬שידוע שיש מוטציה גנטית המשפיעה על המחלה‪.‬‬
‫ידוע כי בעיות אימונולוגיות משפיעות על המחלה‪ .‬יש מחלות הורמונליות‪,‬‬
‫אנדוקרינית‪ ,‬שמה שמאפיין אותם זה התפתחות שינויים שחיקתיים‪ .‬יש גם מחלות‬
‫מטאבוליות הקשורות לכך‪ .‬ויש מחלות הפוגעות בעצםהקשורות לשינויים‬
‫שחיקתיים‪.‬‬
‫עד פה גורמים סיסטמיים‪.‬‬
‫גורמים מקומיים‪ :‬הסביבה המכאנית של המפרק היא גורם סיכון להתפתחות‬
‫שינויים שחיקתיים‪ :‬ההתאמה והיציבות של המשטחים המפרקיים‪ ,‬מידת הפגיעה‬
‫בסחוס המפרקי‪ .‬ברגע שיש שבר תוך מפרקי זה גורם סיכון ראשון לסיכויים‬
‫שחיקתיים‪ .‬וזיהום במפרק הוא גורם סיכון גם כן‪ .‬אותם אנשים עם רגלי ‪ X‬או רגלי‬
‫‪ ,O‬יש להם סיכוי גבוה יותר לפתח שינויים שחיקתיים אבל לא בהכרח‪ .‬פעילו‬
‫ספורט מבוקרת היא חשובה‪ ,‬מצד שני כשעושים ספורט דופקים מניסקוסים‬
‫ורצועות ופרופריוספשן וזה גורם סיכון גם‪ .‬וכמובן – עודף משקל‪.‬‬
‫על הברך יש שני סוגי כוחות טוב ורע‪ .‬הטוב הוא ‪intermitted hydrostatic‬‬
‫‪ pressure‬שמגרה את המרכיבים ליצירת הסחוס‪ .‬והרע – ‪shear stress & high‬‬
‫‪ impact‬הורס אותם‪.‬‬
‫אז כן לעשות ספורט עם אימפקט נמוך‪ ,‬ולהפעיל את המפרק‪ ,‬אבל לא לעשות‬
‫קפיצות לא מבוקרות וכד'‪ .‬ב ‪ MRI‬אפשר לראות פיברוזיס ובצקת של מח העצם‬
‫ושאר ירקות‪ ...‬אז הסביבה המכאנית חשובה‪.‬‬
‫השרירים יכולים להיות ראשוניים‪ ,‬כלומר לא תמיד נראה את הסיבות להתפתות‪,‬‬
‫ויש מצבים שכן רואים מה גרם לסביבה המכאנית הלקויה‪ .‬למשל מחלות‬
‫אורתופדיות בילדים‪ ,‬פריקה מולדת של הירך אצל תינוקות (‪ .)CDH‬וחשוב לטפל‬
‫בזה מוקדם כדי למנוע שינויים שחיקתיים‪ .‬גם מחלת ‪ – perthes‬נמק של ראש‬
‫הירך בילדים‪ .‬יש גם מחלה שבה ראש הירך מחליק מהמקום שלו ‪slipped capital‬‬
‫‪ .femoral epiphysis‬אלה מחלות שהן בסיס לשינויים שחיקתיים לא טיפול מוקדם‬
‫ומתאים‪.‬‬
‫יש כל מיני מצבים שגורמים לחוסר התאמה במשטחים מפרקיים‪ .‬למשל תסמונת‬
‫‪ .femoro-acetabular impingement‬יש כמובן גם ‪.AVN‬‬

‫סימנים קליניים‪:‬‬
‫כאב – פריפרי נוסיספטיבי‪ ,‬ניורופטי ומרכזי‪.‬‬
‫פריפרי – הכאב הרגיל במפרקים בגלל גירוי מכאני או דלקתי‪.‬‬
‫ניורופטי – בגלל פגיעה עצבית פריפרית‪ ,‬שורף‪/‬בוער‪.‬‬
‫מרכזי – בגלל שינויים ב ‪ CNS‬ובמח‪.‬‬
‫רק הכאבים הם נוסיספטיביים באוסטיאוארתריטיס‪ .‬הרי יש דלקת בגלל השינויים‬
‫בסחוס ובעצם‪.‬‬
‫תהיה גם נפיחות (יותר מדי נוזל סינוביאלי‪ ,‬מלפנים ומאחור למפרק)‪.‬‬
‫הגבלה בטווח תנועה‬
‫חוסר יציבות מפרקית בגלל הכאב וחוסר ההפעלה‪.‬‬
‫חולשה כמובן‬
‫דהפורמציה (כשהמחלה מתקדמת)‪.‬‬
‫הכאב – בהתחלה בתנועה‪ ,‬בהמשך – סטאטי‪.‬‬
‫ויהיה קשה לעלות ולרדת במדרגות‪ ,‬כי גם הפטלה והפמור סובלות משינויים‬
‫שחיקתיים בברך‪.‬‬
‫כמובן אלה תהליכים כרוניים‪.‬‬
‫שלילת מחלות מפרקים אחרות –‬
‫רומטויד ארתריטיס – יש שקיעת דם‪ ,‬פקטור ראומטי – בדיקות דם בלתי תקינות‪.‬‬
‫אוסטיאוארתריטיס – בדיקות דם תקינות‪.‬‬
‫צריך לבדוק גם ביומרקרים בשתן (הרי סחוס וחלקי עצם מתפרקים‪ ,‬קולגנים‬
‫ופרוטאוגליקנים)‪ ,‬אבל זה לא בדיקות שקופ"ח עושה‪ ...‬אז איך כן מאבחנים?‬
‫בדיקת ההדמיה הכי שכיחה היא הרנטגן‪ .‬ניקח ‪ 4‬צילומים‪ ,‬כידוע‪ .‬ובצילום טאנל‬
‫ויו אפשר לראות שינויים ראשוניים של אוסטיאוארתריטיס‪ .‬ויש למחלה ‪4‬‬
‫מאפיינים שצריך לזכור‪:‬‬
‫‪.1‬היצרות המפרק‬
‫‪.2‬דחיסות העצם מתחת לסחוס (נראה יותר לבן)‬
‫‪.3‬ציסטות (חללים בעצם)‬
‫‪.4‬אוסטיאופיטים‬
‫למה נוצרות ציסטות? בגלל כח מוגבר‪ ,‬סטרס שיש באזור‪ ,‬וזה גורם לשברים‬
‫בעצם‪ ,‬והשברים ידחסו טרייבקולות או לחללים שיווצרו שם‪ .‬יש האומרים‬
‫שהציסטות נוצרות ממעבר נוזל סינוביאלי שנכנס אליהם‪.‬‬
‫איסטיאופיטים – בליטות עצם בקצוות‪.‬‬
‫ברגע שהדפורמציה היא בואלגוס‪ ,‬השינויים הם בתא החיצוני של הברך‪ .‬רגל ‪.X‬‬
‫היום‪ ,‬כשמדברים על קלסיפיקציה וחומרה של המחלה – מסווגים לפי הרנטגן‪.‬‬
‫ויש סקאלות שונות לסיווג‪.‬‬
‫איזה עוד בדיקות הדמיה – מיפוי עצמות המעידה על פעילות עצם‪ ,‬זה יכל‬
‫להראות את הנזק השחיקתי במפרק‪ .‬ו ‪ MRI‬שתראה לא רק מה קורה בעצם אלא‬
‫מה קורה בסחוס המפרקי‪ ,‬בתוך לשד העצם וכו'‪.‬‬

‫טיפול ומניעה –‬
‫תרפיה גנטית – עדיין במעבדה‪ .‬אם אומרים שהבעיה גנטית ויש מוטציה שמפיעה‪,‬‬
‫אולי טיפול גנטי ישפיע אבל זה עוד לא מעשי‪.‬‬
‫גורם סיכון עיקרי הוא סביבה מכאנית‪ ,‬כאמור‪ .‬אם נפשר את מצב המפרק בגיל‬
‫הצעיר‪ ,‬אולי נמנע את המחלה‪ .‬אם נדע לטפל בתינוקות עם ‪ CHD‬או בשבר תוך‬
‫מפרקי נדע לשים את הפלטה כפי שצריך‪ ,‬לחבר את העצם למקום בצורה‬
‫אנטומית אולי נמנע‪/‬נקטין את השכיחות של המחלה‪.‬‬
‫אם לאדם יש קרע במניסקוס עדיף להמנע מהוצאת מניסקוס‪ .‬ובגיל צעיר‪.‬‬
‫להשתיל אפילו מניסקוס‪.‬‬
‫ואם יש אוסטיאוכונריטיס דיסקאנס‪ ,‬דפקט בסחוס ובעצם‪ ,‬אי אפשר לא לטפל‪.‬‬
‫מונעים שינויים שחיקתיים – משתילים סחוס ועצם באזור הדפקט‪ .‬יש ניתוחים‬
‫שנקראים ‪ mosaic chondroplasty‬שמעבירים סחוס מהברך ממקום פחות חשוב‬
‫לאזור נשיאת משקל‪ .‬ואפשר לעשות זאת בארתרוסקופיה‪ :‬לוקחים מעט סחוס‪,‬‬
‫מגדלים במעבדה‪ ,‬אחרי כמה שבועות משתילים את הסחוס שגידלנו‪.‬‬
‫ובמקרי ורוס וולגוס – לא בטוח כדאי לנתח כדי לתקן ולמנוע את המחלה‪.‬‬
‫ברגלי ‪ O‬המשקל נופל על הצד הפנימי באופן משמעותי‪ .‬ואיך מחלקים את העומס‬
‫בצורה שווה? אפשר לעשות פיזיו'‪ -‬תרגילי חיזוק לשרירים החיצוניים‪ ,‬מחוך‬
‫‪ unloader‬למניעת לחץ מפנים הברך‪ ,‬מדרסים‪/‬נעליים מותאמים‪.‬‬
‫אולי כדאי לעשות ניתוח ‪ – high tibial osteotomy‬מנסרים את הטיביה למעלה‬
‫קצת‪ ,‬ומיישרים את המפרק‪.‬‬
‫ברגע שיש שינויים שחיקתיים ראשוניים‪ ,‬אם נעשה ארתרוסקופיה ורואים אותם‪,‬‬
‫ננסה לבנות את הסחוס המפרקי או ע"י חירור העצם ושיפור אספקת הדם (זה‬
‫נקרא ‪ ,)microfracture‬או ע"‪ H‬השתלת סחוס שגודל במעבדה‪.‬‬
‫אבל עדיף טיפול שמרני ולא ניתוחי‪.‬‬
‫תרופות‪:‬‬
‫‪ – Disease modifying drug‬דיאסרין‪/‬ארט ‪ 50‬עושה אינהיביציה לאינטרלוקינים‪,‬‬
‫משנה את האיזון בין הטובים לרעים ומשפרת את החלה‪.‬‬

‫חלק חשוב מהטיפול הוא חינוך והסברה‪ .‬להסביר מהי מהות המחלה‪/‬התהליך‪.‬‬
‫חשוב להבין שאין קורלציה בין מדת השינויים השחיקתיים לבין מדת הכאבים‬
‫והתפקוד‪ .‬זו גם מחלה שגוברת ונחלשת‪ ,‬גוברת ונחלשת‪ .‬כמו עקומה‬
‫סינוסואידלית‪ .‬חשוב לחנך לירידה במשקל‪ .‬גם בגיל מבוגר‪.‬‬
‫והמחלה משפיעה על פעילות גופנית‪ ,‬אבל עדיין צריך להמשיך ולעשות פעילות‬
‫גופנית‪.‬‬
‫ולהשתמש במקל הליכה‪ .‬אבל אנשים מעדיפים ניתוח ע"פ מקל‪...‬‬
‫חשובים להסביר מה זה ‪ AVN‬ולא להלחיץ את האדם שלא לצורך‪.‬‬
‫מתי כן מגבילים פעילות ספורט – ברגע שכבר היתה פגיעה‪/‬נזק‬
‫בברך‪/‬מניסקוס‪/‬צולבת – מגבילים‪ ,‬כי זה מודל להתפתחות שינויים שחיקתיים‪ .‬אז‬
‫מגבילים להליכה‪ ,‬שחיה‪ ,‬אופניים‪ ,‬ולא כדורגל‪ ,‬לא כדורסל‪ ,‬לא סקי‪.‬‬
‫הכאב יכול להיות מקומי או מושלך‪ .‬ולא תמיד נדע מה גורם לכאבים‪ .‬יש ‪hip‬‬
‫‪ spine syndrome‬למשל‪ ,‬או ‪.knee spine syndrome‬‬

‫אז התמודדות עם הכאב – טיפול פרקמקולוגי‪ :‬אופטלגין‪ ,‬אקמול‪ ,‬וולטרן‪ ,‬פרופן‪,‬‬
‫אתופאן‪ ,‬מורפינים (אופיאטיים)‪ .‬אבל לכדורים יש תופעות לוואי ועדיף להתחיל‬
‫בפיזיו'‪.‬‬
‫יש אנזים קוקס שיוצר את הדלקת ורוב התרופות הן נגד אותו אנזים‪.‬‬
‫צריך להיזהר עם חולי לב‪ ,‬ל"ד וכליות‪.‬‬
‫פיזיו – גמישות‪ ,‬חינוך ניורומוסקולרי‪ ,‬חיזוק שרירים וכו'‪.‬‬
‫וגם הידרותרפיה‪ .‬רפואה משלימה‪.‬‬
‫קורטיקוסטרואידים‬
‫חומצה ירמונית – חומר שמסכך את הברך‪ ,‬לוברירנט למפרק‪ ,‬בולם זעזועים‪.‬‬
‫יש תוספי מזון שמגינים על הסחוס כי יש בהם אותם פרוטאוגליקנים שיש בסחוס‪.‬‬
‫יש הרבה ניתוחים של החלפות מפרקים אבל רק לאחר טיפול שמרני‪ .‬מפרק‬
‫מלאכותי עם פוליאתילן למשל‪ .‬ומדביקים עם צמנט‪ .‬יש כאלה שעושים גם לפיקה‬
‫פרוטזה של פוליאתילן‪ .‬ובכל הפרוטזות מורידים את ה ‪ ACL‬וזה פוגע‬
‫בפרופריוספשן‪ .‬בחלק מהחולים מורידים את ה ‪ PCL‬ובחלק משמרים‪post.( .‬‬
‫‪ .)Cruciate retaining or post cruciate substituting‬והולכים יום אחרי הניתוח‪.‬‬
‫כבר חוזרים ללכת‪.‬‬
‫ואם הרצועות בכלל אצל האדם חלשות ולא אפקטיביות – הפרוטזה של המפרק‬
‫תהיה שונה‪.‬‬
‫וגם בירך כמובן יש אותה בעיה‪ ...‬כאבים‪ ,‬נפיחות‪ ,‬הפרעת תפקוד‪ ,‬הגבלת תנועה‪.‬‬
‫יהיו אותם סימנים ברנטגן‪ .‬ומנסים גם כל מיני טיפולים ותרופות‪ ,‬ואם כלום לא‬
‫עוזר – ניתוח להחלפת מפרק ירך‪.‬‬
‫‪ – Durability‬כמה זמן המפרק יחזיק אחרי שהוחלף? לא ידוע‪ ,‬לכן משתדלים‬
‫לעשות זאת לאנשים מעל גיל ‪.60‬‬
‫וכמובן מחפשים חומרי גלם יותר טובים כדי שזה יחזיק יותר זמן‪.‬‬
‫מגיעים לקופסית המפרק דרך חתך בגלוטאוס מדיוס‪ ,‬פותחים את הראש או‬
‫משייפים ומכסים אותו‪ ,‬מכינים משתל לאצטבולום ומשתל לראש‪ .‬הנטיה היום היא‬
‫לעשות פרוטזה ללא צמנט‪ ,‬בטח לא לצעירים‪ ,‬כי הצמנט בעייתי – חלקיקי צמנט‬
‫גורמים להתליך שיכול להפריע לקיום הפרוטזה‪.‬‬
‫ואם מופיעים כאבים לאחר תקופה – זה אומר שיש זיהום או התרופפות של‬
‫המשתל‪.‬‬
‫התרופפות – אוסטיאוליזיס – הפוליאתילן‪/‬צמנט יכולים להתפרק לחלקיקים רבים‬
‫וזה יוצר תהליך דלקתי שמפעיל אוסטיאוקלסטים מסביב לפרוטזה וזה הורס את‬
‫הפרוטזה‪ .‬לכן משתדלים להוציא את הצמנט‪ ,‬שינוי את צורת הפוליאתילן שיהיה‬
‫יציב יותר‪ ,‬ולכן גם מחפשים חומרים אחרים‪.‬‬
‫אם יש זיהום – אנטי' לא יכולה להגיע כי החידקים מקיפים את עצמם במין גדר‬
‫חוסמת‪ .‬במקרים גרועים מוציאים את הפרוטזה‪ ,‬מחכים קצת‪ ,‬שיתנקה הכל‬
‫ויחלים‪ ,‬ומשתילים מחדש‪ .‬או – שמשארים אדם בלי פרוטזה וזה רע‪.‬‬
‫לעתים בשביל ניתוח שני צריך עצם מבנק עצמות‪.‬‬
‫כמובן מה שקורה לאחר הניתוח חשוב מאוד גם‪ .‬השיקום‪ .‬נשיאת משקל‪ ,‬טווחים‪,‬‬
‫חיזוק שרירים ממושך‪.‬‬

‫כתף‬
‫מה מחזיק את ההומרוס בגלנואיד? החומר שמצפה את המפרק‪ ,‬מדביקים‪,‬‬
‫והלברום מרחיב את משטח הגלנויד‪ .‬הקשר בין הראש לבין הגלנויד‪ ,‬יש שם נוזל‬
‫חומצה שמדביק אותם יחד‪ ,‬שימון של המפרק‪ .‬מבחינת החלק הגרמי‪ ,‬יש מנח‬
‫מסוים‪.‬‬
‫זה הראש כנגד הגלנויד‪ .‬ומבחינה סטטית‪ ,‬יש רצועות‪ ,‬הן התעבויות של הקופסית‬
‫– יש ‪ 3‬רצועות גלנוהיומרליות – עליונה‪ ,‬אמצעית ותחתונה‪ .‬יש גם קורקוהיומרל‬
‫ליגמנט‪...‬‬
‫ומעל לקפסולה ולרצועות יש מערכת שרירים מייצבים – ‪.rotator cuff‬‬
‫סבסקפולריס‪ ,‬אינפראספינטוס‪ ,‬טרס מיינור‪ ,‬סופראספינטוס‪ .‬וגם הראש הארוך‬
‫של הבייספס עוזר בייצוב‪.‬‬
‫ומעל הרוטטור כאף – יש גם את הדלתויד‪ .‬וכאן נכנסת גם‬
‫הסבדלתויד‪/‬סבאקרומיאל בורסה‪ ,‬למניעת חיכוך‪ .‬וכדי שהכתף תזוז‪ ,‬הדלתויד‬
‫ימשוך את הרצועה כלפי מעלה‪ .‬הרטטור כאף‪ ,‬דוחפים את הראש כלפי הגלנויד‪.‬‬
‫הדלתויד יכול להפעיל את הכתף לאבדוקציה רק אם הרוטטור כאף יורידו את‬
‫הראש‪ .‬זה ‪ – force couple‬שני כוחות לא באותו כיוון לאותה מטרה‪.‬‬
‫מקצב הומרוס‪/‬סקפולה ‪ .1:2‬ההרמה והתנועות בגלנוהיומרל מחייבים תנועות גם‬
‫במפרקים הסמוכים – סקפולה‪ ,‬אקרומיוקלביקולר‪ ,‬סטרנוקלביקולר‪.‬‬
‫וזה בסיס להבנת תסמונת התפס = אימפיג'מנט – כאב שנובע מחיכוך האלמטנים‬
‫בין ראש ההומרוס לבין האקרומיון‪ ,‬הם נתפסים ונלחצים‪ ,‬מגורים וכואבים‪ .‬צביטה‪.‬‬
‫וחלק גדול מהמבוגרים שנטפל בהם יסבלו מכאבים כאלה בכתף‪ ,‬כמובן גם‬
‫צעירים יכולים לספור מכך‪ .‬התפס יכול להיות פרימארי‪ ,‬ראשוני‪ ,‬או משני‪ .‬למשל‬
‫אם יש פריקה של ההומרוס למעלה יכולה לגרום לתפס משני‪ .‬התסמונת‬
‫הראשונית קשורה בעיקר במוצא הכתף (‪ .)outlet‬אצל חלק מהאנשים זה קשור‬
‫גם בשינויים שחיקתיים ראשוניים‪.‬‬
‫תסמונת האאוטלט הפרימארית –‬
‫בין ראש ההומרוס לקורקואקרומיון – קופסית‪ ,‬רוטטור כאף‪ ,‬בורסה‪ ,‬ראש ארוך‬
‫של בייספס‪ .‬והראש עושה תנועה שמקרבת אותו לאקרומיון ותהיה צביטה‪ .‬כל‬
‫מצב שיכול להקטין את הרווח הזה יכול לגרום לכך שאותן רקמות ייתפסו‪ .‬לרוב‬
‫זה במצב דינאמי‪ ,‬בתנועה‪ .‬ואם יהיה שבר בגרייטר טוברוסיטי (חיבור של‬
‫סופראספינטוס) ולא נקבע את זה כמו שצריך זה יגרום להיצרות של המרווח‪.‬‬
‫כנ"ל אם יש דהפורמציה באקרומיון‪ .‬ויש היום סוגים שונים של אקרומיון – שטוח‪,‬‬
‫קשתי‪ ,‬בצורת מקור‪/‬וו‪ .‬והסינדרום הזה הוא תהליך‪ .‬לא משהו חד פעמי‪.‬‬
‫למה זה נפוץ יותר אצל מבוגרים – כי מבוגרים מתחילים‬
‫מהאוסטאופורוזיס‪ ,‬האקרומיון והסקפולה זזיםכלפי מטה והמרווח קטן‪.‬‬
‫יש חלוקה לתקופות של האימפיג'מנט – חלוקה של ‪NEER‬‬
‫עד גיל ‪ – 25‬דימומים‪ ,‬בצקת וההצרות ממשיכה‬
‫גיל ‪ – 25-40‬פיברוזיס וטנדינינטיס‬
‫גיל ‪ - +40‬קריעת גידים ושחיקת עצם (‪.)bone spur‬‬

‫להתכוף‬

‫‪ – Bone spurs‬החיכוך משפשף את הקופסית‪ ,‬השרירים‪ ,‬הבורסה‪ ,‬הבייספס‪.‬‬
‫וכשזה ממשיך מעל אותה בורסה‪ ,‬גם המפרק האקרומיוקלביקולרי ומופיעים בו‬
‫שינויים שחיקתיים‪ ,‬ויש היצרות של המפרק ואוסטיאופיטים‪.‬‬
‫אז זה תהליך מתמשך‪ ,‬אדם סובל מכאב והגבלה בתנועה‪Painful arc .‬‬
‫‪ .syndrome‬הכאבים הם בין ‪ 30‬ל ‪ 120‬מעלות אבדוקציה בתנועה של הראש‪ ,‬כי‬
‫שם הראש נע מתחת לאקרומיון ושם זה משתפשף‪ .‬לא לכל אורך הטווח‪ .‬אבל‬
‫עיקר הכאבים הם מלפנים‪ ,‬כי הסופרהספינטוס נאחז בחלק הקדמי‪ ,‬והגירוי של‬
‫הרוטטור כאף הוא בעיקר שם‪ ,‬באינסרציה של סופראספינטוס‪ .‬ולמה דווקא שם‬
‫ולא ברוטטור כאף אחרים – בגלל המיקום ואספקת הדם שלו‪ .‬אז אצל רוב‬
‫החולים‪ ,‬הכאב יהיה בקדמת הכתף‪.‬‬
‫אספקת הדם – הזריקו חומר ניגוד‪ ,‬לראות אם יש שם יותר דם או פחות דם‪ .‬דווקא‬
‫כשהכתף שמוטה הגיד נלחץ על העצם‪ ,‬וזה יוצר בעיה באספקת הדם‪ ,‬שם מתחיל‬
‫התהליך השחיקתי‪ .‬ואם ניקח שחיין או טניסאי או שחקן בייסבול – התהליכים‬
‫אצלם מהירים הרבה יותר‪ ,‬זה יתחיל בגיל צעיר‪.‬‬
‫אבל לא ברור מבחינת אספקת הדם אם יש יותר או פחות‪.‬‬
‫סימנים – כאב‪ ,‬רגישות‪ ,‬הגבלה בטווח התנועה‪ .‬בודקים כיפוף של ‪ 2‬הידיים‬
‫מאחורי הגב‪ ,‬גם מלמטה (מתחת לסקפולה) וגם מלמעלה‪.‬‬
‫ויש ‪ – impingement sign‬מרימים את היד למעלה ומופיע כאב בחלק הקדמי של‬
‫הכתף‪ .‬ויש גם אימנפיג'מנט טסט – אמה בפרונציה‪ ,‬עושים פלקשן ביד ומרימים‬
‫למעלה‪ .‬האם הכאב שמופיע הוא בגלל זה או שיש בעיה אחרת – עושים אבחנה‬
‫מבדלת (אולי זה כאבים מהצוואר בכלל או ממקומות אחרים) – לוקחים מזרק עם‬
‫‪ 10‬מ"ל חומר הרדמה מקומי‪ ,‬ומזריקים לנקודה הבעייתית‪ ,‬אם זה עוזר – שם (גיד‬
‫הסופראספינטוס) הכאב וזה הסינדרום‪ .‬אבל ההיצרות והתפס יכולים להיות לא‬
‫רק בסופראספינטוס‪ ,‬אלא גם ממקומות אחרים‪.‬‬
‫אז עושים ‪ 90‬מעלות כיפוף במרפק‪ 90 ,‬מעלות כיפוף בכתף‪ ,‬אינטרנל רוטיישן‬
‫בכתף – וזה סימן הוקינס‪.‬‬
‫בודקים גם את האינפראספינאטוס‪ ,‬הסבסקפולריס‪ ,‬הסופראסיפנטוס (כל שריר‬
‫לפי הפעולה שלו‪ ,‬בודקים את כח השריר)‪ .‬ובודקים גם את הבייספס!‬
‫וכמובן מסתכלים!!‬
‫בודקים שאין דלדול של השרירים‪ ,‬הסתכלות מעמיקה‪ ,‬עושים אימפיג'מנט סיין‬
‫והוקינס סיין‪.‬‬
‫יכול להיות שיש למישהו נפיחות כלשהי בזרוע‪ ,‬שיורדת למטה בתנועה‪ .‬קרע של‬
‫הלונג הד של הבייספס‪ .‬יש גם ספין טסט שמונע כיפוף של המרפק וסופינציה‪,‬‬
‫וכשהאדם מתנגד מופיעים הכאבים אם הבעיה בבייספס‪.‬‬
‫ואם התהליך ממשיך – יהיו סימנים של קרעים ברוטטור כאף‪.‬‬
‫תהיה אטרופית שרירים‪ ,‬רגישות מקומית‪ ,‬חולשת שרירים‪ ,‬סימן אימפינג'מנט‪,‬‬
‫וקרעים‪.‬‬
‫קרעים ברוטטור כאף יתחילו באזור הסופראספינטוס‪ ,‬הוא יותר חלש ורגיש‪ ,‬יכול‬
‫להיות קרע חלקי או מלא‪ ,‬יכול לתפוס את כל רוחב הגיד או חלק ממנו‪ .‬וכמובן‬
‫יכול להיות קרע לא בסופראספינטוס או לא רק בו‪.‬‬
‫קרע קטן – עד ‪ 1‬ס"מ‬
‫קרע בינוני – ‪ 1-3‬ס"מ‬
‫קרע רחב – ‪ 3-5‬ס"מ‬
‫קרע מאסיבי – מעל ‪ 5‬ס"מ‪.‬‬

‫וקרע נרחב לא מחייב התערבות כירורגית‪ ,‬הרבה פעמים מתפקדים למרות‬
‫הקרעים‪ .‬מנסים קודם פיזיו ואם לא עובד – ניתוח‪ .‬אם הקרע משמעותי‪ ,‬הוא יתן‬
‫סימנים לחולשה של הרוטטור כאף‪ ,‬אז יש ‪ empty cane test‬לסופראספינטוס‬
‫ידיים לצדדים אבדוקציה‪ ,‬אגודלים למטה ו ‪ 30‬מעלות קדימה‪.‬‬
‫ליפט אוף טסט – לסובסקפולריס??(לאינפראספינטוס??) (יד מאחורי הגב מתחת‬
‫לשכמה)‪.‬‬
‫אם יש קרע משמעותי יהיה סימן של ‪ – drop arm test‬האדם לא יכול להרים את‬
‫היד‪ ,‬וזה אומר שיש קרע ברוטטור כאף‪ .‬הבעיה באבדוקציה‪ .‬תהיה תנועה‬
‫מהדלתויד (כתף נעה כלפי מעלה) ולא מהרוטטור כאף‪.‬‬
‫ואם אדם לא יכול לעשות את הליפט אוף טסט יש סימן נפוליון לשים ידיים על‬
‫הבטן ולדחוף‪.‬‬
‫יש ‪ – scarf test‬אדוקציה ב ‪ 90‬מעלות פלקשן‪ ,‬ובודקים כאבים‪ ,‬אם הטסט חיובי‬
‫– זה באקרומיוקלביקולר ג'וינט‪.‬‬
‫ואם לא נטפל? הקרע יתרחב‪ ,‬הסבל ממשיך‪ ,‬אפשר להגיע ד למצב שבו כל‬
‫הרוטטוק כאף יהיו שחוקים‪/‬חסרים‪ ,‬הראש יעלה לכיוון האקרומיון למעלה‪ ,‬יתחכך‬
‫בו וזה ‪ – cuff tear arthropathy‬נזק שחיקתי בין הראש לאקרומיון‪ ,‬שנובע‬
‫מקרע מאסיבי ברוטטור כאף‪ .‬וכדאי למנוע את זה‪...‬‬
‫איך מונעים? מכוונים לפעילות מסויימת‪ ,‬אימון והכוונה נכונים‪ .‬וכשיש קרע‪ ,‬וזה‬
‫סימפטומטי‪ ,‬אפשר לתפור את הקרעים ולמנוע החמרה‪.‬‬
‫אבחנה – קודם כל קלינית – סיפור מקרה‪ ,‬אנמנזה‪ ,‬בדיקה פיזיקלית‪ ,‬טסטים‪,‬‬
‫בדיקת כח שרירים‪ ,‬בדיקות הדמיה – בצילום (לא על ההתחלה‪ ,‬אלא בהמשך‪,‬‬
‫נראה שהמרחק בין הראש לאקרומיון קטן‪ ,‬והוא צריך להיות פחות מ ‪ 7‬מ"מ)‪,‬‬
‫הבדיקה הכי טובה לחשד לאימפינג'מנט היא ‪ .US‬אפשר גם ב ‪ .MRI‬פעם היום‬
‫מזריקים חומר ניגוד לתוך הפרק ובודקים אם הוא עובר לבורסה (כלומר יש קרע)‬
‫אבל לא משתמשים בזה כי יש ‪ .US‬ו ‪ MRI‬גם יקר‪.‬‬
‫טיפול – מניעה‪ ,‬שינוי צורת האימון של ספורטאים‪,‬שינוי צורת הפעילות והעבודה‪.‬‬
‫הטיפול כמובן יכול להיות שמרני – פיזיו' (קור‪ ,‬חום‪ ,)US, TENS ,‬משככי כאבים‪,‬‬
‫כדורים אנטי‪-‬דלקתיים‪ ,‬או ניתוח‪.‬‬
‫אפשר לעשות אקרומיופלסטי‪ .‬לחתוך חלק מהמשטח של האקרומיון ולהגדיל את‬
‫הרווח בינו לבין הראש‪ .‬אפשר לחתוך את הקורקואקרומיאל ליגמנט‪ .‬אפשר‬
‫לעשות את זה בארתרוסקופיה או בניתוח פתוח‪ .‬לשייף את משטח האקרומיון‪ ,‬גם‪.‬‬
‫ואם בנוסף יש קרעים ברוטטור כאף אפשר לתפור אותם ולפעמים הקרע כ"כ‬
‫גדול שנצטרך להביא רקמה ממקום אחר כדי להשלים את החסר הקיים‪ .‬ואם‬
‫השחיקה הולכת וגוברת‪ ,‬אפשר להחליף את המפרק‪ ,‬כמו בירך‪ ...‬אפשר להחליף‬
‫חצי מפרק (המיארתופלסטי של הכתף) או החלמה שלמה ‪total joint‬‬
‫‪.replacement‬‬
‫כשמדברים על כאבים בכתף‪ ,‬יש תסמונות נוספות הקשורות לאימפינג'מנט‪ ,‬יש‬
‫למשל כתף קפואה ‪ .frozen shoulder‬יש כאבים בכתף ומאבדים לאט לאט את‬

‫התנועה בכתף ולא תמיד ברור למה‪ .‬לרוב זה בגילאי ‪ ,50-70‬לעתים קשור‬
‫בסוכרת ובמחלות ניורולוגיות‪ ,‬בשחפת‪ ,‬לרוב הסיבה לא ברורה‪ .‬זה מתאפיין‬
‫בכאבים בכתף והגבלה בתנועה‪ .‬למה יש הגבלה בתנועה – כי כנראה בגלל‬
‫תהליך דלקתי מפושט מסביב לכתף‪ ,‬הרווח במפרק קטן‪ .‬הקפסולה דלקתית‪ ,‬ואם‬
‫מזריקים חומר ניגוד נראה שאין לו לאן לצאת‪ ,‬מכווץ במפרק‪ .‬לעתים הכאב נחלש‬
‫או נעלם כי לא מזיזים את הכתף‪ ,‬אבל אין תנועה בכתף‪.‬‬
‫טיפול שמרני לכך – תרופות נוגדות דלקת וכאבים‪ ,‬פיזיותרפיה‪ ,‬פעולות‬
‫הידראוליות‪ ,‬מניפולציות‪ ,‬ארתרופלסטי‪.‬‬
‫לעתים זה גם מסתדר לבד‪ .‬יש שלב שקט‪ ,‬אקוטי‪ ,‬וכרוני‪ .‬לא תמיד נצליח להשיג‬
‫טווח תנועה‪ ,‬אולי בגלל כאבים‪.‬‬
‫האימפינג'מנט יכול לגרום לפגיעה עצבית‪.‬‬
‫אם אדם מספר שב ‪ 2‬בלילה יש לו כאבי כתף איומים‪ ,‬תמיד צריך לחשוב על‬
‫הסתידות הגיד‪ ,‬לרוב זה הסופראבפינטוס‪ .Calcified tendonitis .‬וזה יכול להביא‬
‫לכאבים אקוטיים‪ ,‬בעיקר בלילה מתחת למיטה‪ ,‬בחום‪ ,‬והוא מגיע למיון ומתפתל‬
‫מכאבים‪ ,‬ונותנים לו חומר הרדמה וחומר אנטי דלקתי חריף בזריקה‪ .‬לא כל‬
‫הסתידות תגיע למצבי כאב‪ .‬לעתים הכאב חריף ורגיש ונקודתי‪ ,‬כשההסתידות‬
‫בגיד‪ ,‬ולפעמים זה יותר מפושט‪ ,‬כשההסתיידות בבורסה‪ .‬אפשר לנקז את זה‬
‫במחט עבה‪ .‬וזה קלציפייד בורסיטיס‪.‬‬
‫טיפול במצב פחות חריף – פיזיו'‪.‬‬
‫אם הכאבים ממשיכים למרות הכל‪ ,‬מנתחים ומשחררים את ההסתיידות‪.‬‬
‫לרוב רואים הסתידות באזורים שעברו שינויים שחיקתיים כלשהם‪.‬‬
‫לזכור שכאבים בכתף יכולים להיות גם סימן ל ‪ ,MI‬בגלל בעיה צווארית‪ ,‬בגלל‬
‫‪ .TOS‬למה? כי האזור הזה קרוב לעצבוב של הפלקסוס הקרדיאלי‪.‬‬
‫כל בעיה מעל ומתחת לסרעפת יכולה גם לגרום לכאבי כתף‪ .‬למשל כיס מרה‬
‫דלקתי‪,‬זה מגרה את הסרעפת שמעוצבבת צווארית‪ ,‬אותו דרמטום צווארי גם‬
‫מגורה‪ ...‬אז חשובה מאוד אבחנה מבדלת לוידוא המקור‪.‬‬
‫אי יציבות בכתף‪:‬‬
‫תסמונת הכתף יכולה להיות ראשונית או משנית‪.‬‬
‫תנועת הכתף בגלנוהיומרל מתואמת מאוד‪ ,‬מחייבת‪ ,‬למשל אבדוקציה תשיג טווח‬
‫רחב כשהיד באקס‪ .‬רוטיישן‪.‬‬
‫יש כח קומפרסיה‪ ,‬ויש כח החלקה ‪ .shearing‬כשהאיזון ביניהם נפגם‪ ,‬והמנגנון‬
‫הגרמי והרצועתי‪ ,‬החיזוק הסטטי והדינאמי נפגעים‪ ,‬יש תסמונת של חוסר‬
‫יציבות‪.‬התסמונת הזו יכולה להיות חריפה ויכולה להיות כרונית‪ .‬למשל טראומה או‬
‫מיקרוטראומה‪ ,‬וכמובן אטראומתי‪.‬‬
‫יציאה של הראש מהמקום – חוסר יציבות חריפה‪ .‬דיסלוקציה‪.‬‬
‫סובלוקסציה – בתזוזה חלקית‪.‬‬
‫דיסלוקציה חריפה יכולה להיות לכל מיני כיוונים‪ ,‬הכי שכיח זה בכיוון קדמי‪.‬‬
‫‪ .Anterior dislocation‬מעל ‪ 95%‬מהדיסלוקציות החריפות הן כאלה‪.‬‬
‫הפריקה יכולה להיות בכיוון אחד‪ unidirectional ,‬או בכמה ‪.multidirectional‬‬
‫היונידירקשן – לרוב קדמי‪ .‬למה? המנגנון הוא לרוב אבדוקציה ‪ +‬אקס‪ .‬רוטשן‪.‬‬
‫וזה יכול לגרום ליציאה של הראש החוצה‪ .‬ויציאת הראש במצב החריף לרוב‬

‫מלווה בפגיעות אנטומיות במפרק‪ .‬יש ‪ 2‬פגיעות מקובלות כאלה – ‪bankart lesion‬‬
‫ו ‪.hill sach's lesion‬‬
‫אלזיה ע"ש בנקרט – הארוע גרם לפגיעה במייצבים הסטטיים‪ ,‬בחלק התחתון של‬
‫הלברום‪ ,‬בחיבור של האינפריור גלנוהיומרל ליגמנט‪ .‬האינסרציה שלו ללברום‬
‫נפגעת‪.‬‬
‫הניתוק של הלברום הוא אלזיה ע"ש בנקרט‪.‬‬
‫אלזיה ע"ש היל‪-‬סאק – בזמן יציאת הראש החוצה‪ ,‬בגלל הטראומה באבדוקציה ‪+‬‬
‫אקס‪ .‬רוט‪ .‬והראש חוטף שבר מעיכה‪ ,‬בחלק הפוסטרו‪-‬לטרלי של ראש ההומרוס‪.‬‬
‫הפריקה הקדמית מתרחשת באסדוקציה ‪ +‬אקס‪ .‬רוט‪ ,.‬וזה אופייני לאנשים‬
‫צעירים‪ ,‬מתחת לגיל ‪.40‬‬
‫אצל אנשים מעל גיל ‪ ,40‬המכניזם שונה‪ .‬המכניזם הוא קרע ברוטטור כאף‪ .‬כי‬
‫השינויים השחיקתיים גדולים יותר‪ .‬והקרע של הרוטטור כאף אופייני יותר‪.‬‬
‫וכמובן אלה פגיעות חריפות‪.‬‬
‫קודם כל בודקים שאין פגיעה בכלי דם ועצבים (דופק ועצבוב)‪ .‬בכל שבר ובכל‬
‫פריקה חייבים להתחיל מבדיקה כזו‪.‬‬
‫ונראה כאילו שקע בכתף‪ ,‬אבל פרוקסימלית לו תהיה נפיחות‪.‬‬
‫ואחרי בדיקת דופק – בדיקת תחושה של האקסילרי נרב (אזור הדלתויד) ובכלל‬
‫את הברכיאל פלקסוס‪ ,‬תחושה בכל היד‪ .‬ומוטוריקה גם‪.‬‬
‫ולרשום את זה!!‬
‫עושים צילום‪ ,‬מחפשים היל סאק'ס ליז'ן‪ ,‬ובצילום נראה לרוב שההומרוס מתחת‬
‫לקורקויד ולא ליד הגלנויד (פריקה קדמית)‪ .‬רק באחוז קטן הראש הולך אחורה‪,‬‬
‫לרוב זה מלווה בהתכוצויות‪ ,‬למשל חולי אפילפסיה כי לרוב הפרכוס הוא ברוטציה‬
‫פנימית ואז הפריקה אחורית‪ .‬או – כשאדם נופל על כפות הידיים‪.‬‬
‫הצילום שצריך לעשות הוא ‪ ,AP‬לטרל‪ ,‬צילום אקסילרי‪ .‬אם הפריקה קדמית לרוב‬
‫מספיק צילום ‪.AP‬‬
‫צילום ‪ – true AP‬לא כשהסקפולה מונחת ב ‪ 30‬מעלות‪ ,‬ומצלמים ישר‪ ,‬אלא לבוא‬
‫ב ‪ 30‬מעלות ואז זה ישר ממש‪ .‬כלומר מצלמים ביחס לסקפולה‪.‬‬
‫צילום אקסילרי – מבית השחי‪.‬‬
‫יש צילום וסט פוינט –‬
‫שיטת היפוקרטס להחזרה – שמים לו קונטרה בבית השחי (נעל)‪ ,‬וכנד הקונטרה‬
‫מושכים א הזרוע ומקפיצים אותה למקום‪.‬‬
‫שיטת קוכר – אדוקציה ורוטציה‪ ,‬ומכניסים פנימה‪.‬‬
‫שיטת סטימסון – אדם שוכב על הבטן‪ ,‬שמים לו משקולת על היד (יד מחוץ‬
‫למיטה) וזה חוזר‪.‬‬
‫העיקרון‪ :‬קונטרה ומשיכה‪.‬‬
‫סיבוכים – אפשר לשבור את ראש ההומרוס‪ ,‬פגיעה עצבית‪ ,‬פגיעה בכלי דם‪...‬‬
‫חשוב להחזיר בעדינות‪ .‬וכמובן מתלה אח"כ למשל ‪ 3-6‬שבועות‪.‬‬
‫בעיה‪ :‬לאדם היתה פריקה‪ ,‬החזרנו למקום‪ .‬מה הסיכויים שאחרי הפגיעה הזו‪ ,‬זה‬
‫יחזור? ‪ .recurrent dislocation‬לפי הספרות‪ ,‬מתחת לגיל ‪ – 20‬הסיכויים לחזרה‬
‫הם ‪ ,90%‬אולי כי לא היה מספיק קיבוע‪ ,‬אז חייבים מתלה חודש וחצי‪ .‬ועם הגיל‬
‫הסיכויים לפריקה חוזרת יורדים אבל עדיין גבוהים (גיל ‪ 60% – 20-40‬סיכוי‬

‫לפריקה חוזרת)‪ .‬זה חוזר בגלל היל סאק'ס‪ ,‬שנשאר ולא מתרפא‪ .‬אצל צעירים‬
‫הרקמות גמישות ורכות יותר וזה בעייתי במקרה הזה‪ .‬וגם בנקרט כמובן‪...‬‬
‫יש תיאוריה של יפני אחד שבשביל להחזיר למקום ולעזור ללברום להתאחות‪,‬‬
‫שצריך לשים את הקיבוע לא כשהאמה צמודה לגוף‪ ,‬אלא ‪ 10‬מעלות של‬
‫אקסטרנל רוט (כמובן ‪ 10‬מעלות מניוטרל פוזישן)‪.‬‬
‫בעיה בפריקה חוזרת – לא צריך חבלה רצינית בשביל שתהיה שוב פריקה‪ ,‬אפילו‬
‫תנועות כמו שחיה יכולות לגרום לפריקה חוזרת‪.‬‬
‫ואולי צריך יהיה לנתח בפריקות חוזרות – תופרים ומייצבים את הלברום ומונעים‬
‫פריקה קדמית‪ .‬ואם נגיד שאחרי פריקה קדמית יש סיכויים גדולים לפריקה חוזרת‬
‫למה לא לנתח ישר? פעם תיקון של הבנקרט היה ניתוח גדול‪ ,‬היום הוא‬
‫ארתרוסקופי‪ .‬לספורטאי מקצועי עושים את זה ישר ולא מחכים לפריקות חוזרות‬
‫אבל לא לרוב האוכ'‪.‬‬
‫תלונה בפריקה חוזרת –‬
‫פחד לעשות תנועות‪ .‬באחד הטסטים שנבדוק אצלו יהיה סימן חרדה‪,‬‬
‫‪.apprehension test‬‬
‫יש סימן מגרה בכתף – תופסים את הכתף ומנסים להביא את ראש הזרוע קדימה‪.‬‬
‫דומה לסימן המגרה בברך‪ .‬אפשר לעשות זאת בשכיבה או בישיבה‪ ,‬והסימן יכול‬
‫להיות קדמי או אחורי‪ .‬זו בדיקה של המייצבים הסטטיים‪ .‬ובהם הבעיה הבסיסית –‬
‫הקפסולה שהתנתקה מהלברום‪.‬‬
‫‪ – Relocation test‬יש סימן חרדה‪ ,‬המטופל לא נותן לעשות אבדוקציה ‪ +‬אקס‪.‬‬
‫רוט‪ .‬שמים את היד שלי על הכתף של המטופל‪ ,‬ואז יש תחושת הגנה ואפר‬
‫לעשות את התנועות הנ"ל‪ ,‬וצריך להזהר כדי לא לפרוק שוב את הכתף‪ ...‬עד‬
‫ששומעים קליק‪ ,‬ומרגישים את זה‪.‬‬
‫איך תהיה פריקה בלי רקע טראומתי – חולשה של המייצבים‪ ,‬ריפיון סטטי ודינאמי‪.‬‬
‫חוסר יציבות אטראומתי‪ .‬וזה יהיה חוסר יציבות לא רק קדמי אלא גם אחורי‪ ,‬גם‬
‫תחתון‪ ...‬ולזה יש רקע‪ .‬צריך לבדוק אם האדם לא ‪( hyperlaxity‬אגודל לאמה‪,‬‬
‫אקסטנשן באצבעות‪ ,‬כיפוף וידיים על הרצפה‪ ,‬יישור יתר במרפק ובברך)‪.‬‬
‫וצריך לחפש גם סולקוס סיין – סימן החריץ – מורידים את הכתף ומופיע חריץ בין‬
‫הראש לאקרומיון‪ ,‬זה סימן לחוסר יציבות מולטי‪-‬כיווני‪ .‬ולרוב נראה במקרה כזה‬
‫סימן מגרה חיובי גם לכיוון קדמי וגם לכיוון אחורי‪.‬‬
‫אז יש ‪ – TUBS – traumatic unidirectional bankart‬אם הטיפול לא עוזר –‬
‫ניתוח‪.‬‬
‫ויש ‪ – AMBRI – atraumatic, multidirectional bilateral rehabilitation‬ופה‬
‫מנתחים רק אם השיקום לא עוזר‪ .‬ואז מקצרים את הקופסית‪ ,‬אינפריור קפסולר‬
‫שיפט‪ ,‬וזה כמובן גורם להגבלה בטווח התנועה וצריך לאזן ביניהם‪ .‬מנתחים רק‬
‫כשאין ברירה‪.‬‬
‫פגיעות חוזרות על רקע טראומה – סימן חרדה‪ ,‬סימני מגרה‪ ,‬רילוקיישן טסט‪,‬‬
‫סולקוס סיין (אם הוא קיים לחשוב על מולטידירקשן)‪ .‬וחשובה מאוד הקליניקה‪.‬‬
‫וגם צילומי כתף‪ .‬ומחפשים בהם היל סאק'ס‪ ,‬ופגיעות נוספות‪ .‬גם בבנקרט זה‬
‫לרוב הגלנויד‪ ,‬אבל לפעמים בגלל המשיכה זה מושך חתיכת עצם‪.‬‬

‫ויש מקום לשחזר גם‪ .‬להחזיר את הלברום שניתק‪ .‬היום זה ניתוח אנדוסקופי‪,‬‬
‫בעבר זה היה ניתוח גדול שגרר אחריו ניתוחים נוספים‪ .‬פעם היו מקצרים את‬
‫הסבסקפולריס למשל‪ ,‬או מעבירים את האינסרציה שלו פנימה יותר‪ ...‬אבל כבר‬
‫לא עושים את זה‪.‬‬
‫הניתוח הבסיסי הוא החזרת הבנקרט וצריך להחתוך בין הדלתויד לפקטורליס‪,‬‬
‫לחתוך את הסבסקפולריס‪ ,‬להגיע למפרק ולשחזר‪ .‬היום זה פשוט באנדוסקופיה‪.‬‬
‫במקרי פריקה אטראומטית – אינפריור קפסולר שיפט‪ ,‬כלומר קיצור הקפסולה‪,‬‬
‫לעשות אותה צמודה יותר על הפרק כדי למנוע את התזוזה‪.‬‬
‫רוב הפגיעות וניתוקי הלברום – בחלקו האינפריורי‪.‬‬
‫ולעתים הוא ניתק דווקא בחלק העליון‪ ,‬ליד הבייספס‪ .‬ואז זה – ‪SLAP lesion‬‬
‫‪ .superior labrum anterior posterior‬ויש כל מיני סוגים של ‪.SLAP‬‬
‫נזק נוסף בכתף – באקרומיוקלביקולר ג'וינט‪ .‬נזק במפרק זה‪ ,‬זה מפרק שטחי‬
‫מאוד‪,‬ונפילה על הכתף באזור הזה‪ ,‬או חבלה בכתף יכולה לגרום לנזק ברצועות‬
‫שבין האקרומיון לקלביקולה‪ ,‬וכתוצאה מכך לקבל תת פריקה ‪ /‬פריקה של המפרק‬
‫בין האקרומיון לקלביקולה‪.‬‬
‫פגיעות במפרק או ברצועות שגורמות לכך‪ ,‬יש ‪ 3‬סוגים – מתיחה‪ ,‬קרע חלקי‪ ,‬קרע‬
‫מלא‪ .‬אבל במפרק פה יש אותה בעיה כמו בקרסול – אין רצועה אחת אלא גם‬
‫הרצועות של אקרומיו‪-‬קלביקולר וגם את הרצועות הטרפזויד והקונויד שבין‬
‫הקורקויד לקלביקולה (הרי גם הסקפולה נעה על בית החזה‪ ,‬לכן רצועות אלה‬
‫יהיו מעורבות)‪ .‬יכולה להיות פגיעה רק ברצועות של אקרומיוקלביקולר או פגיעה‬
‫נוספת בקונויד ובטרפזויד‪ .‬אם הכל קרוע הקלביקולה תצא מהמקום ותשב מתחת‬
‫לעור‪ ,‬כמובן תלוי בחומרת הפגיעה‪ .‬כתוצאה מפגיעה כזו‪ ,‬של חבלה ישירה‪ ,‬נפילה‬
‫ישירה על הכתף‪ ,‬אנו יכולה לקבל נזק למפרק האקרומיוקלביקולרי‪ ,‬נזק לרצועות‬
‫ויציאת של הקלביקולה מהמקום‪ .‬ואם לא נפגעו הטרפזויד והקונויד יכולה להיות‬
‫יציאה אבל לא נורא‪ .‬ויכולה להיות סובלוקסציה לא גדולה למשל‪.‬‬
‫רב מקרי הפריקות האקרומיוקלביקולריות יטופלו שמרנית‪ .‬גם כשיש פריקה‬
‫מלאה‪ .‬אם זה לא לוחץ על הרקמות הרכות‪ ,‬נטפל שמרני – פיזיו'‪ ,‬החזרה‬
‫לתנועתיות‪ .‬רק כשהפגיעה קשה יותר ומלווה בקרעם במפרק הקורקוקלביקולרי‪,‬‬
‫כלומר פריקה גבוהה‪ ,‬יהיה מקום לניתוח‪ .‬או במצבים נדירים‪ ,‬כשהקלביקולה זזה‬
‫לפנים‪ ,‬לאחור או למטה‪.‬‬
‫פריקות נוספות באזור הכתף – במפרק סטרנוקלביקולר‪ .‬ואז הפגיעה בסכנה‬
‫לכלי דם גדולים‪ ,‬לקנה‪ ,‬יכולה להיות פגיעה קשה מאוד‪ ,‬וגדולה הרבה יותר‬
‫מהפגיעות הקודמות‪ .‬אבל זה נדיר‪.‬‬
‫תנועות של הגלנוהיומרל מלוות בתנועות במפרקים האחרים – סקפולותוראסיק‪,‬‬
‫אקרומיוקלביקולר‪ ,‬קורקוקלביקולר‪ ,‬סטרנוקלביקולר‪ .‬ואם נדבר על שברים‬
‫באזור‪ ,‬יהיה סימן קליני של הגבלה בתנועות הכתף‪.‬‬
‫שברים ופגיעות בגפה העליונה –‬
‫הכתף –‬
‫שבר של הקלביקולה הוא שכיח‪ .‬מכניזם השבר הוא לרוב חבלה עקיפה‪ .‬נפילה‬
‫עם יד מושטת‪ .‬והמנגנון של נפילה כזו שכיח מאוד‪ .‬אפשר לקבל ככה שבר‬
‫בסקפואיד‪ ,‬רדיוס‪ ,‬בהומרוס‪ ,‬בקלביקולה‪ ,‬תלוי איפה הכח ייעצר‪.‬‬
‫שבר בקלביקולה יכול להיות גם מחבלה ישירה‪ ,‬נפילה על הכתף‪.‬‬

‫לרוב השבר יהיה עם תזוזה בגלל שברגע שיש שבר‪ ,‬הסטרנוקליידומסטויד‬
‫שמתחבר לחלק המדיאלי בקלביקולה‪ ,‬מושך את הפרגמנט למעלה‪ ,‬וכובד הזרוע‬
‫מושך את החלק הלטרלי כלפי מטה‪ .‬וזה שכיח‪ 10%-5% .‬מהפגיעות‪/‬שברים‬
‫במבוגר זה כזה שבר‪ .‬יהיה כאב‪ ,‬הגבלה בתנועה והגבלה בתפקוד‪.‬‬
‫השבר מתחלק ל ‪ 3‬סוגים לפי האזור הפגוע‪:‬‬
‫‪ 80%‬מהשברים הם בשליש האמצעי‪.‬‬
‫‪ 15%‬בצד החיצוני או בצד הפנימי‬
‫בהסתכלות על שבר כזה נוכל לראות דהפורמציה של הכתף‪ ,‬ציאנוזיס‪ ,‬נפיחות‪,‬‬
‫"היעלמות" הקלביקולה או עיוות איפה שאמורה להיות הקלביקולה‪ ,‬היא יכולה גם‬
‫לבלוט יותר מדי‪.‬‬
‫תמיד בודקים אספקת דם ופגיעה עצבית!!‬
‫ואז – צילום‪ .‬ונראה את אזור השבר‪ ,‬האם הוא רוחבי‪ ,‬אלכסוני קצר‪ ,‬ספירלי‪,‬‬
‫וצריך להחליט על טיפול‪.‬‬
‫טיפול – שמרני או ניתוחי‪.‬‬
‫שמרני – אם התזוזה רבה‪ ,‬למשל רכיבה של פרגמנט על פרגמנט‪ ,‬ונרצה להחזיר‬
‫את האורך‪ ,‬עושים שמיניה מסביב עם רצועה לשכמות ולכתפיים‪ 3 ,‬שבועות לילד‪,‬‬
‫‪ 5-6‬שבועות למבוגר‪ .‬העצם הזו מתחברת דיי מהר‪.‬‬
‫סיבוך של שבר בקלביקולה – ‪ – TOS‬העצבים וכלי הדם לגפה העליונה נלחצים‪.‬‬
‫הם עוברים בין הקלביקולה לצלע הראשונה‪ .‬והמרווח מוצר כשיש שבר‪ .‬כשאדם‬
‫בא למיון ויש לו סימנים כאלה של פגיעה בברכיאל פלקסוס ובכלי דם – ניתוח‪ .‬כי‬
‫לרוב לא מנתחים קלביקולה שבורה‪ ,‬אבל פה צריך‪.‬‬
‫אם אני נותנים לשבר להתחבר‪ ,‬אזור החיבור של שבר נקרא קאלוס‪ ,‬ואם‬
‫הקאלוס הזה מתרחב‪ ,‬הלחץ על העצבים וכלי הדם עשוי להופיע מאוחר יותר‪ ,‬תוך‬
‫כמה שבועות‪.‬‬
‫אם התזוזה קטנה‪ -‬לא צריך שמיניה‪ ,‬אפשר מתלה‪ .‬למשל רצועה בין שורש כף‬
‫היד לצוואר או ממש לאורך כל האמה‪.‬‬
‫טיפול ניתוחי – בשבר פתוח‪ ,‬בגיעה ניורו‪-‬וסקולרית ‪ ,TOS‬במקרי ‪ ,nonunion‬וגם‬
‫בתזוזה רבה מאוד ויש לחץ של השבר מתחת לעור זו גם אינדיקציה לניתוח‪.‬‬
‫לא עושים אקסטרנל פיקסיישן לשבר פתוח בקלביקולה‪ .‬אולי מסמר תוך לשדי‬
‫ופלטה‪.‬‬
‫כשיש שבר בצד הלטרלי של הקלביקולה‪ ,‬שמלווה בפגיעה בקונויד ובטרפזויד‬
‫ליגמטנס‪ ,‬השבר הזה הרבה פעמים‪ ,‬הצד הפנימי עולה כלפי מעלה‪ ,‬וגם זו סיבה‬
‫לניתוח‪.‬‬
‫ובניתוח – או מסמרון אינטראמדולרי‪ ,‬לא חלק כדי שלא יצא לצד השני ויגיע לבית‬
‫החזה וידקור‪ ...‬איזה קירשנר וייר‪ ,‬שיתפוס מבחוץ‪ ,‬או משהו גמיש‪ ,‬והיום מקובל‬
‫יותר להשתמש בפלטות וברגים‪ ,‬יש כאלה מיוחדים לקלביקולה‪.‬‬
‫סיבוכי שבר בקלביקולה – לחץ ניורו וסקולרי‪ .nonunion, malunion ,‬לפעמים‬
‫נראה תינוקות שבלידה‪ ,‬אם הלידה היתה טראומטית‪ ,‬הם יוצאים עם שבר‬
‫קלביקולרי (לא נפוץ היום בגלל נטיה לקיסרי)‪ ,‬ומתחברים תוך כמה ימים‬
‫(תינוקות)‪ ,‬במעין פסאודו‪-‬פאלסי‪ ,‬כי הוא לא מזיז את היד‪ ,‬לעתים בצילום נראה‬
‫שהקצוות של השבר חלקים ואז זה יכול להיות שבר רחמי או אנומליה‪.‬‬
‫שבר של הסקפולה‪:‬‬

‫יש לסקפולה כמה חלקים‪ .‬היא יכולה להישבר באזור הגוף‪ ,‬בצוואר הגלנויד‪,‬‬
‫באקרומיון‪ ,‬בקורקויד‪ ,‬בספיין‪ .‬לרוב שבר בגוף הסקפולה הוא שבר מאנרגיה‬
‫גבוהה‪ .‬ומאחר שהוא באנרגיה גבוהה‪ ,‬צריך לאשפז את האדם‪ ,‬החבלה יכולה‬
‫להיות ישירה‪ ,‬ברוב המקרים‪ ,‬או עקיפה‪ .‬זה שבר פחות שכיח‪ ,‬מתחת ל ‪ .1%‬חשוב‬
‫לשלול בעיות אחרות כמו שברים בצלעות‪ ,‬פנאומוטורקס‪ ,‬שברים קלביקולריים‪,‬‬
‫פגיעות בברכיאל פלקסוס‪ ,‬פגיעות וסקולריות‪ ,‬חבלות ראש – בגלל האנרגיה‬
‫הרבה‪ .‬ובמיוחד כשזה שבר עם תזוזה‪.‬‬
‫כשיש שבר כזה‪ ,‬קשה יותר לאבחן אותו מאשר שבר קלביקולרי‪ .‬אבל אם יש‬
‫רגישות מקומית ונפיחות בסקפולה והגבלה בתנועות – צריך לעשות צילומים‬
‫מכמה כיוונים של הסקפולה (‪ ,AP‬לטרל‪ ,‬אקסילרי) כי היא עמוקה וקשה לראות‪,‬‬
‫ולעתים אם יש סימנים קליניים והצילומים לא עוזרים נעשה ‪.CT‬‬
‫השבר הבעייתי ביותר הוא השבר התוך מפרקי‪ ,‬שנכנס לגלנויד‪ .‬ואם הוא עם‬
‫תזוזה – בכלל‪ ...‬יהיו שינויים שחיקתיים בגלנוהיומרל‪ ...‬ובמקרה כזה ננתח ונקבע‬
‫בפלטה וברגים‪.‬‬
‫שברים באקרומיון – צריך להיות ברור שזה אכן שבר ולא הפרדה של האקרומיון‬
‫מלידה (‪ .)os acromiale‬וכמובן אימפינג'מנט סינדרום‪.‬‬
‫שברים בהומרוס –‬
‫ההומרוס היא עצם ארוכה‪ ,‬ויש לה ‪ 3‬חלקים – החלק הפרוקסימלי‪ ,‬האמצעי‬
‫והדיסטלי‪ .‬כ"א מחלקים אלה‪ ,‬יש לו את הדברים האופייניים לו‪.‬‬
‫החלק הפרוקסימלי – קרוב ל ‪ .GHJ‬ראש ההומרוס‪ ,‬גרייטר טוברוסיטי (סופרא‬
‫ואינפרא ספינטוס וטרס מיינור) לסר טוברוסיטי (סבסקפולריס)‪ ,‬בייספס גרוב‪,‬‬
‫הצוואר האנטומי (בין המשטח המפרקי של הראש לאזור הטוברוסיטיס) והצוואר‬
‫הכירורגי (מתחת לטוברוסיטיס)‪.‬‬
‫השברים החלק הפרוקסימלי מחולקים בכל מני צורות‪ ,‬החלוקה של ניר‪ ,‬הכי‬
‫מקובלת – לפי החלקים שיש בחלק הפרוקסימלי‪ .‬יש ‪ 4‬חלקים (גרייטר‪ ,‬לסר‪,‬‬
‫הראש והשאפט)‪ .‬למה? השבר הפרוקסימלי יכול להיות שני חלקים‪ ,‬כלומר יש‬
‫נתק‪ .‬מתי השבר משמעותי – כשיש תזוזה של ‪ 1‬ס"מ‪ ,‬וברגע שיש זויתיות מעל ‪45‬‬
‫מעלות‪.‬‬
‫השבר יכול להיות של שני חלקים (ראש ושאפט מנותקים)‪( 3 ,‬ראש‪ ,‬אחד‬
‫מהטוברוסיטיס‪ ,‬שאפט) או ‪( 4‬ראש‪ 2 ,‬טוברוסיטיס ושאפט כולם מופרדים)‪ .‬אם‬
‫זה שבר ‪ ,4‬יש סכנה לאספקת הדם לראש ההומרוס‪ ,‬כי אספקת הדם לראש מגיע‬
‫מהצוואר‪ ,‬ומאזור הטוברוסיטיס‪ ,‬ובמיוחד אם השבר עוד מעורב בפריקה‪ ,‬הסיכויים‬
‫שבראש הזרוע יהיה ‪ AVN‬גדלים‪ .‬אז אם יש שבר של ‪ 4‬חלקים‪ ,‬צריך לשים‬
‫פרוטזה‪ ,‬המיארתרופלסטי‪ .‬ובשבר של ‪ 3‬חלקים‪ ,‬לראש יש אספקת דם מאותו‬
‫פרגמנט שנותר (אחד מהטוברוסיטיס)‪ .‬ושבר כזה הוא עם תזוזה והרבה פעמים‬
‫טיפול שמרני לא יעזור ויהיה צריך לעזור החזרה פתוחה וקיבוע פנימי‪ .‬ובשבר ‪,2‬‬
‫אפשר לטפל בו שמרנית ע"י גבס או מתלה‪ .‬זה לא תמיד עומד במבחן המציאות‪,‬‬
‫כל מקרה לגופו‪ .‬למשל‪ ,‬אם יש שבר של ‪ ,2‬שהגרייטר נשבר וניתק – חייבים‬
‫לנתח‪ ,‬א"א לטפל טיפול שמרני כי זה ניתוק ‪.avulsion‬‬
‫המצב המיוחד של הראש‪ ,‬הסיכון ל ‪ AVN‬הוא משמעותי מאוד בשברים פה‪.‬‬
‫בדומה לירך‪.‬‬

‫לפיזיו' יש בעיות עם שברים פרוקסימליים‪ ,‬כי הם סמוכים למפרק ויגרמו לשחיקה‬
‫(אם הוא תוך מפרקי)‪ ,‬ובעיקר – הגבלה בתנועה ו ‪ .stiffness‬אם יש ‪ 4‬חלקים‬
‫אבל במרחק של פחות מס"מ – זה נקרא יחידה אחת‪.‬‬
‫שבר דחיסה אוסטיאופורוטי – שמים מתלה‪ .‬ואחרי ‪ 3‬ימים מניעים את היד כדי לא‬
‫לאבד את התנועה‪.‬‬
‫סימנים קליניים – כאב‪ ,‬אכימוזיס (כיחלון)‪ ,‬דפורמציה‪ .‬עושים צילום ‪ AP‬ואקסיאלי‪.‬‬
‫כשיש שבר ניתוק של הגרייטר זה נזק לרוטטור כאף ותהיה לרוב פריקה‪.‬‬
‫הטיפול יהיה שמרני או ניתוחי‪ ,‬אם השבר ללא תזוזה גדולה‪ ,‬בטיפול שמרני יהיו‬
‫מתלים מסוגים שונים‪.‬‬
‫אם השבר עם תזוזה‪ ,‬נקבע אותו – לפי אותם קריטריונים של גפה תחתונה –‬
‫קיבוע פנימי או חיצוני‪ .‬פנימי יהיה אינטרא או אקסטרא מדולרי‪ .‬אפשר לקבע גם‬
‫בקירשנר ווייר אם העצם אוסטיאופורוטית (ואז ברגים ופלטות לא יתפסו את‬
‫העצם)‪ ,‬ולפעמים עושים החזרה סגורה וקיבוע פנימי‪ .‬ולפעמים צריך ללפף את‬
‫השבר בחוטי ברזל חזקים‪.‬‬
‫לרוב – קיבוע אקסטרא מדולרי‪ .‬אינטרא מדולרי פחות שכיח‪.‬‬
‫בעיות לאחר שברים אלה – אבדן תנועה‪.‬‬
‫שברים בחלק האמצעי של הזרוע –‬
‫כמו בירך‪ .‬המנגנון שגורם לשבר במקרה זה הוא חבלה ישירה או עקיפה (זריקת‬
‫כדור בסיס‪ ,‬נפילת על המרפק ביד מושטת)‪ ,‬וחבלה עקיפה נפוצה יותר‪.‬‬
‫השבר יכול להיות פתוח או סגור‪ ,‬שלם או חלקי (ילדים)‪.‬‬
‫התזוזה של חלקי השבר תלויה בשרירים‪ ,‬במיקום‪ .‬למשל מעל פקטורליס‪ ,‬בין‬
‫פקטורליס לדלתואיד‪ ,‬מתחת לדלתואיד‪.‬‬
‫והוא יכול להיות רוחבי‪ ,‬ספירלי‪ ,‬סגמנטרי (‪ 3‬חלקים) או מרוסק‪.‬‬
‫סימנים קליניים – כאב‪ ,‬נפיחות‪ ,‬רגישות‪ ,‬דהפורמציה‪.‬‬
‫מה עושים – בודקים אספקת דם ופגיעות עצביות‪ .‬שבר בחלק אמצעי של הזרוע‬
‫אופייני לפגיעה ברדיאל נרב‪ .‬ב ‪ 18%‬מהשברים הוא מעורב בפגיעה‪.‬‬
‫טיפול – לרוב שמרני‪ .‬לרוב בגבס‪ .‬יש צורת שונות של גבס שמיועד לטיפול‬
‫בשברים‪.‬‬
‫יש ‪ ,U splint‬צורת יו מסביב לזרוע‪ ,‬נקרא גם ‪.coaptation plint‬‬
‫יש גם ‪ hanging cast‬מהזרוע לאמה‪ ,‬בעיה – מגביל תנועה במרפק‪ ,‬יכול להגביל‬
‫את שורש כף היד‪ ,‬הגבס גם יוצר משקל וזה עלול לגרום להרחקת הפרגמנטים‬
‫ולהפריע לחיבור‪ .‬ועוד אופציות במצגת (שקופית ‪ .)69‬את הגבס שמים לרוב‬
‫לחודשיים‪ .‬שמים לשבר ללא תזוזה או לשבר עם תזוזה לאחר החזרה למקום‪.‬‬
‫והחזרה למקום משמעותה ללא קיצור של יותר מ ‪ 1-1.5‬ס"מ וללא זוית של יותר מ‬
‫‪ 5-10‬מעלות‪.‬‬
‫לא חייבים להשאיר את הגבס חודשיים‪ .‬אפשר לאחר שבועיים‪-‬שלושה‪ ,‬אם זה‬
‫נתפס‪ ,‬להוריד את הגבס ולהחליף בגבס קצר פונ' או במחוך פלסטי‪.‬‬
‫אינדיקציות לטיפול כירורגי –‬

‫חבלה מורכבת (‪ ,)multiple trauma‬כשא"א לבצע החזרה‪ ,‬שבר סגמנטרי (מ ‪3‬‬
‫חלקים ויותר)‪ ,‬שבר פתולוגי (אוסטיאופורוזיס יעשה שבר בחלק הפרוקסימלי‪,‬‬
‫במקרים של שברים בחלק האמצעי מדובר לרוב על גידול‪ ,‬בעיקר מטאסטאזה)‪,‬‬
‫חוסר חיבור (‪ 6‬חודשים לאחר הפציעה וטיפול שמרני‪ ,‬ועדיין אין חיבור‪ .‬לרוב‬
‫נוסיף גם שתל עצם מהאיליום או מבנק עצמות)‪ ,‬פגיעה עצבית מתקדמת (רוב‬
‫הפגיעות העצביות יסתדרו ללא ניתוח)‪.‬‬
‫הטיפול הכירורגי – יש ‪ rush pin‬למשל‪ .‬ולהיזהר מסיבוכים של פגיעה עצבית‬
‫מהניתוח (שקופית ‪.)81‬‬
‫ותמיד לזכור שיש שכיחות גדולה לפגיעה רדיאלית‪ ,‬בגלל התעלה הספיראלית –‬
‫בייחוד כשהשבר ספיראלי‪.‬‬
‫השבר הספיראלי שקצת בחלק הדיסטאלי שיכול לגרום לפגיעה זו בעצב נקרא‬
‫שבר הולשטיין‪-‬לואיס‪ .‬בעבר היו אומרים שאם יש שבר ספיראלי ופגיעה רדיאלית‬
‫– צריך לנתח‪ .‬היום זה לא כל כך ברור‪ .‬אם יש סימני פגיעה רדיאליים אפשר‬
‫להמשיך טיפול שמרני‪ ,‬כי הפגיעה העצבית מתחלקת ל ‪ 3‬סוגים – ניאורופרקסיה‬
‫(מתיחה בלבד)‪ ,‬אקסונותמזיס (אקסון פגוע והעטיפות של שלמות‪ ,‬העצב יגדל‬
‫ויתחדש בקצב של מ"מ ליום)‪ ,‬ניאורותמזיס (עצב חתוך)‪ .‬ולרוב הפגיעות העצביות‬
‫הן מסוג ניאומופרקסיה‪ ,‬ויהיה תיקון עצמי‪.‬‬
‫ואם יש שבר שנבע מיריה או מחבלת סכין ויש סימני פגיעה רדיאלית – יש סיכוי‬
‫גבוה שהעצב נחתך‪ ,‬מנתחים‪.‬‬
‫איך יודעים שהעצב הרדיאלי פגוע – סימנים קליניים‪ ,wrist drop :‬פגיעה‬
‫בסופינציה‪ ,‬הגבלה ביישור האגודל והאצבעות‪ ,‬פגיעה תחושתית (יחסית שולית)‬
‫באזור דורסלי של האמה והאגודל‪ ,‬אזור קטן‪.‬‬
‫לעתים משתמשים בקיבוע חיצוני‪.‬‬
‫שברים בחלק הדיסטלי בזרוע‪ ,‬בילדים –‬
‫שבר סופרקונדילרי‪ ,‬באפיקונדייל המדיאלי (טרוכלאה‪ ,‬אליו קשורים הפלקסורים‬
‫והפרונטורים)‪ ,‬ובלטרלי (אקסטנסורים)‪.‬‬
‫בעיה‪ :‬הקרבה למפרק המרפק‪ .‬כמו שבר סופראקונדילרי בברך‪ .‬בגלל ההגבלה‬
‫בתנועה‪ .‬אם השבר ייכנס למפרק הוא יגרום לשחיקה‪...‬‬
‫שבר סופרקונדילרי – מעל הקונדיילס‪.‬‬
‫שברים אצל ילדים סופראקונדילרים – בגיל ‪ 3-10‬שנים‪ ,‬נפילה ישרה על המרפק‪.‬‬
‫השברים הסופ' מתחלקים ל ‪ 3‬סוגים‪ ,‬וסבוכים של שבר כזה יהיו יותר ויותר‬
‫משמעותיים ככל שיש יותר תזוזה – החלוקה היא שבר ללא תזוזה‪ ,‬תזוזה קלה‬
‫(כשהקורטקס – קיר העצם‪ ,‬נשאר שלם)‪ ,‬תזוזה קשה‪ .‬יש שברי ניתוק מטיפוס‬
‫אקסטנשן (הכי שכיח) ושברים בפלקשן‪.‬‬
‫שבר מנפילה ביד מושטת – לרוב הפרגמנט הדיסטאלי הולך לאחור‪ .‬בפלקשן –‬
‫הולך קדימה‪ .‬כשזה ‪ ,type 3‬תזוזה שלמה‪ ,‬הוא יכול לזוז אחורה מדיאלית או‬
‫אחורה לטרלית‪ .‬כשהתזוזה היא מדיאלית הוא יכול לפגוע ברדיאל נרב‪ ,‬ואם‬
‫לטרלית – יכול לפגוע בעורק הברכיאלי או באנטריור אינטראוסאוס נרב‪.‬‬
‫סימנים קליניים – דהפורמציה בצורת ‪ ,S‬נפיחות‪ ,‬רגישות‪ ,‬כיחלון‪ ,‬כאב‪.‬‬

‫סימנים רדיולוגיים – לעתים קשה לראות את השבר כשהוא ללא תזוזה‪ ,‬יכולים‬
‫אבל להיות סימנים ברקמה הרכה‪ ,‬זויות מסוימות שניתן למדוד ולהעריך את‬
‫השבר‪ ,‬סימן ‪( fat pad‬שקופית ‪.)106‬‬
‫טיפול – בדיקת פגיעה ניורו‪-‬וסקולרית‪ ,‬קודם כל! – אם יש פגיעה וסקולרית – ישר‬
‫ניתוח ואנגיוגרפיה‪ .‬המדיאן שכיח להפגע פה‪ .‬ובעיקר הענף שלו אנטריור‬
‫אינטראוסאוס‪ .‬כי מאוד קל לפספס אותו‪ .‬הוא מעצבב את הפלקשן באגודל‬
‫ובאינדקס‪ .‬אם הוא פגוע – סימן ‪ – O‬כיפוף של האגודל והאינדקס לצורה של ‪.O‬‬
‫קיבוע (אם יש פגיעה נרחבת במדיאן נרב נשקול טיפול כירורגי אבל זה לא קורה‬
‫לרוב) – החזרה סגורה וקיבוע‪ ,‬כשלא נרוץ לנתח כי מדובר בילד‪ .‬מחזירים את‬
‫השבר ואם הוא מוחזר היטב אפשר לשים גבס‪.‬‬
‫אם מחכים יותר מדי זמן תהיה נפיחות במרפק‪ ,‬ויהיה לחץ על כלי דם‪ .‬ויאבד‬
‫הדופק‪ .‬בעייתי להחזיר ולקבע ככה (הלחץ)‪ .‬אז עושים רדוקציה‪ ,‬מחזירים למקום‪,‬‬
‫רואים שזה עומד היטב‪ ,‬ממששים את האפיקונדילים‪ ,‬מקבעים בקירשנר וייר‪,‬‬
‫וכשפותחים את זה‪ ,‬זה לא יזוז‪.‬‬
‫אם אין תזוזה – אפשר מתלה או גבס‪ .‬ואם יש תזוזה קלה והאדם הגיע מהר –‬
‫החזרה סגורה‪ ,‬יציב – מתלה‪ .‬אם הוא מגיע‪ ,‬מחזירים‪ ,‬אבל יש נפיחות – א"א‬
‫להשאיר זאת כך‪ .‬אז מנתחים ומחזירים החזרה סגורה וקיבוע פנימי (קירשנר)‪.‬‬
‫ואז אפשר לשחרר את הכיפוף במרפק‪ .‬הרבה פעמים זה יהיה נפוח‪ ,‬בעבר היו‬
‫שמים את הילד במתיחה‪ ,‬היום לא‪ .‬הטיפול הוא מתלה‪ ,‬גבס‪ ,‬או כירורגי לאחר‬
‫החזרה סגורה‪.‬‬
‫שבר ללא תזוזה אבל נפח – יציב – סד‪.‬‬
‫את הקירשנר מחדירים מהצד כדי שלא יפגע ב ‪.GP‬‬
‫את הפלטות לרוב לא מוציאים ואת שאר הקיבועים כן‪ .‬למה?‬
‫לפעמים לא אוהבים לקבע בקירשנר גם בקונדייל המדיאלי בגלל האולנר נרב‪.‬‬
‫סיבוכים –‬
‫חוסר חיבור‪ ,‬שינוי בזוית הנשיאה (‪ 0-12‬מעלות בנשים‪ 0-11 ,‬בגברים‪ ,‬ולגוס‪.‬‬
‫דהפורמציה‪ :‬קוביטוס ולגוס‪ ,‬קוביטוס וארוס‪ ,‬זה לא בהכרח יפריע לתנועה אבל‬
‫זה מפריע אסטתית)‪ ,‬סיבוך וסקולרי (איסכמיית פולקמן – כמו תסמונת הלשכה‬
‫באמה)‪( P*5 ,‬כאב‪ ,‬פרזיס‪ ,‬חוסר דופק‪ ,‬פראסטזיה‪ ,‬נפיחות? כיחלון וחיוורון וקור)‪,‬‬
‫סיבוכים ניורולוגיים‪.‬‬
‫שבר אקסטנשן טיפוסי – תהיה גם פגיעה בעורק הברכיאלי ‪ /‬בענפיו‪ .‬שבר‬
‫אלכסוני או ספירלי‪ ,‬והחלק הקדמי של השאפט השבור לוחץ על הברכיאל ארטרי‬
‫(שקופית ‪ )134‬ויוכל לעשות טרומבוס או לקרוע את העורק‪.‬‬
‫איסכמיית פולקמן – לעתים הפגיעה אינה בכלי הדם הגדולים‪ ,‬אלא בכלי הדם‬
‫הקטנים שהולכים לשרירי האמה‪ .‬ונקבל אזור נפוח של לחץ‪ ,‬הפאסציות‬
‫מתמלאות דם‪ ,‬יש לחץ על כלי דם קטנים ולכן איסכמיה‪ ,‬נמק של השרירים‪,‬‬
‫הפרשת חומר דמוי היסטמין שמגדיר את חדירות הקפילרות ומגביר בצקת‪,‬‬
‫רצפטורים ללחץ לפעמים חוסמים עוד יותר את כלי הדם‪ ,‬ותהיה תסמונת הלשכה‬
‫של הגפה העליונה‪ .‬הזה הרבה יותר גרוע מאשר הגפה התחתונה‪ .‬היד לא תהיה‬
‫תפקודית‪ .‬אם זה ברגל‪ ,‬אז קצת צולעים‪ .‬ביד – היד דהפורמטיבית בפלקשן‬
‫בשורש כף היד ואקסטנשן ב ‪.MP‬‬

‫הכי נפוצה – פגיעה במדיאן נרב‪ ,‬בעיקר באנטריור אינטראוסאוס‪.‬‬
‫שבר מנפילה עם יד מושטת – פוגע במדיאל אפיקונדייל שליד הטרוכאלה‪ .‬כשזה‬
‫נשבר‪ ,‬וזה אפייני לגילאי ‪ ,7-15‬יכולה להיות תזוזה (משיכה של הפלקסורים)‬
‫כלשהי‪ ,‬ולהיכנס למרפק‪ .‬וזה שבר שלא בעייתי גם אם יש תזוזה קלה‪ ,‬לפעמים‬
‫משאירים את זה ככה כי זה לא שבר תוך מפרקי‪ ,‬והוא לא פוגע בקו הגדילה‪ .‬שבר‬
‫ניתוק שאפשר להשאירו כל עוד הפרגמנט לא נכנס למפרק‪.‬‬
‫אבל שברים של הלטרל קונדייל – ההתיחסות רצינית הרבה יותר‪ ,‬גם כשיש תזוזה‬
‫של מילימטר או שניים‪ ,‬אם לא נחזיר למקום כירורגית‪ ,‬יהיו סיבוכים‪ ,‬כי שבר כזה‬
‫נכנס למפרק‪ ,‬ועובר דרך קו הגדילה‪ .‬ואם לא נחזיר כמו שצריך למקום תהיה‬
‫דהפורמציה‪ .‬הרבה פעמים זה שבר מסוג ‪( 4‬חלוקת סולטר)‪ .‬גם פה כמובן יכולים‬
‫להיות סיבוכים‪ ,‬כבכל שבר‪.‬‬
‫ואם יש הפרעות תחושה בזרת ובקמיצה‪ ,‬וקצת דהפורמצייה (‪ )claw‬ורגישות‬
‫במרפק‪ ,‬והפרעות או זרמים מהמפרק‪ ,‬ודהפורמציה של קוביטוס ולגוס‪ ,‬והוא אומר‬
‫שלפני ‪ 25‬שנה‪ ,‬היה לו שבר של הלטרל קונדייל – זו פגיעה באולנר נרב‬
‫שנקראת ‪ .delayed ulnar neuritis‬ועם השנים העצב נמתח ועם השנים התפתחו‬
‫הסימנים הנ"ל‪.‬‬
‫יש כמובן גם שברים של מבוגרים‪ ,‬בחלק הדיסטאלי של ההומרוס וזה בעיה בגלל‬
‫כניסה למפרק – בצורת ‪ T‬או ‪ ,Y‬וצריך כמובן להחזיר כמה שיותר מהר‪ ,‬מקבעים‬
‫בפלטות וברגים‪ ,‬להגיע למשטח ארטיקולרי‪ ,‬להחזיר תנועה ולמנוע דהפורמציה‪.‬‬
‫ואותם סיבוכים רגילים‪ ,‬שינויים שחיקתיים‪ ,‬פגיעות וסקולריות‪ ,‬שינויים עצבים וכו'‪.‬‬
‫השברים במרפק מועדים לפגיעה בשם ‪ – etherotopic ossification‬התגרמות‬
‫מסביב למפרק‪ .‬זה נקרא גם ‪ .myositis ossificans‬וצריך לדעת איך לטפל כפי‬
‫שצריך בלי ליצור המטומות והגבלות בתנועה‪.‬‬
‫מרפק‬
‫פריקות של המרפק – יכול להיות מצב של פריקה בין ההומרוס והרדיוס והאולנה‪,‬‬
‫לרוב הפריקה מלווה בשבר‪ ,‬נפוץ בשברים של מדיאל אפיקונדייל‪ ,‬בילדים‪.‬‬
‫במבוגרים הפריקה מתלווה לשברים בקורונויד פרוסס‪ ,‬בראש הקפיטולום גם‪.‬‬
‫הסימנים הקליניים – כאב‪ ,‬נפיחות‪ ,‬הגבלה בתנועה‪ ,‬ברנטגן נראה את הפריקה‪.‬‬
‫מחזירים למקום כמה שיותר מהר‪ ,‬גם למנוע לחץ על מבנים ולשמור על תנועה‪.‬‬
‫אפשר להחזיר בהרדמה כללית או מקומית‪ ,‬לעתים גם תחת ארגעה‪ .‬ההחזרה‬
‫נעשית ע"י מניפולציה‪ ,‬האמת תתקצר‪ ,‬בליטה מאחור‪ ,‬עושים משיכה בכח‬
‫ומחזירים למקום‪ .‬ושמים ‪ 3-4‬שבועות בגבס אם זה לא יציב‪ ,‬אם יציב – ‪ 4-5‬ימים‪.‬‬
‫סיבוכים – התגרמות מסביב למפרק‪ ,‬פריקה חוזרת‪ ,‬פגיעה וסקולרית ועצבית‪.‬‬
‫במרפק – פלקשן אסקטנשן‪ 0-145 ,‬מעלות‪ ,‬זוית הנשיאה היא ‪ 6-7( 0-12‬מעלות‬
‫בממוצע‪ ,‬לבנות יותר)‪ ,‬סופינציה ופרונציה באמה‪ .‬רוב העומס עובר דרך המרפק‬
‫רדיו‪-‬קפיטולום‪ ,‬הלטרל קונדייל ולרוב זה מה שיישבר‪.‬‬
‫מרפק טניס – או לטרל אפיקונדיליטיס‪ ,‬שם יש כאבים‪ ,‬זו דלקת בלטרל‬
‫אפיקונדייל‪ ,‬ואם זה במדיאל – זה ‪.golfer's elbow‬‬

‫לרוב אקסטנסור קרפי רדיאליס ברביס מודלק‪ ,‬לעתים מודלק עד כדי ניתוח‬
‫לניתוקו‪ .‬לרוב אבל הדלקת מפושטת יותר‪ ,‬ויש מנגנונים שונים – משיכה של‬
‫האקסטנסורים (טנדיניטיס)‪ ,‬יכול להיות בורסיטיס‪ ,‬יכול להיות פריאוסטיטיס‬
‫(גירוי של קצות העצם)‪ ,‬זיהום‪ ,‬סינוביטיס וכו'‪ .‬בעיקרון יש שם מתיחה שגורמת‬
‫לקרעים מיקרוסקופיים באזור החיבור ונוצר תהליך דלקתי‪ .‬הכאב מופיע לטרלית‬
‫כשמנסים לעשות אקסטנשן בשורש כך היד‪.‬‬
‫זה יכול להיות על רקע גירוי עצבי או מקומי‪ ,‬ענפי הרדיאל נרב‪ ,‬למשל‪ .‬אז כשיש‬
‫מרפק טניס צריך לחפש גורמים נוספים‪ ,‬בעיקר אם הוא לא מגיב לטיפול‪ .‬גירוי‬
‫עצבי מוקרן מעמוד שדרה צווארי יכול לגרום לכך‪ ,‬למשל‪ ,‬כמו שכאבים בצד‬
‫הפנימי של הברך יכולים להיות הקרנה – כך גם פה‪.‬‬
‫טיפול – אנטי דלקתי‪ ,‬תרופות‪ ,‬פיזיו'‪ ,‬רצועה שתופסת את האמה הפרוקסימלית‬
‫ומקטינה את המשיכה (כמו ‪ ,)jumper's knee‬סוג של ‪ .taping‬אם הטיפול לא עוזר‬
‫אפשר להזריק סטרואידים‪ ,‬כמובן לא באופן קבוע‪ .‬ואם לא עוזר – מנתחים‬
‫ומשחררים את האינסרציה של האקסטנסורים‪ ,‬מוודאים שהמפרק נקי מסינוביה‬
‫דלקתית‪ ,‬וסוגרים‪ .‬הגידים יתחברו מאוחר יותר‪ ,‬רק במתח אחר‪ .‬אבל לפני זה –‬
‫טיפולי עמ"ש‪ .‬רק חייבים לוודא שזה באמת מרפק טניס וזה לא כאבים גם בחלק‬
‫המקורב של האמה וגם באפיקונדייל הלטרלי (מקרה כזה הוא תסמונת תפס של‬
‫פוסט' אינראוססאוס שמסתנף מהרדיאל נרב‪ ,‬והוא נתפס בין ראשי הסופינטור –‬
‫ארקדת פרושה)‪ .‬כלומר לוודא את המיקום המדויק של הפגיעה‪ .‬משחררים את‬
‫העצב כירורגית‪.‬‬
‫מרפק טניס – שם כללי לתהליך דלקתי בלטרל אפיקונדייל‪.‬‬
‫בורסיטיס באולקרנון –‬
‫יכול להיות טראומתי‪ ,‬בגלל לחץ וחיכוך (סטודנט אלבו‪ ,‬מיינר'ס בורסיטיס)‪ ,‬יכול‬
‫להיות גם ספטי או על רקע ‪ gout‬שיגדון‪.‬‬
‫סימנים – בונקלה במקום של האולקרנון‪ ...‬חשוב לבדוק שזה לא מזוהם‪ ,‬אם‬
‫הרקע ספטי חשוב לנקז את הנוזל ולטפל באנטיביוטיקה‪.‬‬
‫טיפול – ניקוז הנוזל‪ ,‬סטרואידים‪ ,‬אנטי דלקתיים‪ .‬חבישות לחץ למניעת הצטברות‬
‫הנוזלים שוב‪.‬‬
‫סינובאיל כונדרומטוזיס – אוסטיאוכונדרומטוזיס –‬
‫זה נדיר‪ ,‬חלקים מהסינוביה במרפק משתנים לסחוסים ולעצמות‪ ,‬ומופיעים גופים‬
‫חופשיים במרפק (יכול להיות גם בברך ובקרסול)‪ .‬זה עושה נפיחות‪ ,‬המרפק‬
‫נתקע בתנועה‪ .‬באבחנה מבדלת של גופיפים כאלה צריך לחשוב על שבר ולשלול‬
‫אותו‪ .‬יכול להיות בעייתי מבחינת לחץץ על כלי דם ועצבים‪.‬‬
‫אוסטיאוכונדריטיס דיסקאנס – היפרדות פרגמנט סחוסי‪-‬גרמי מהמשטח המפרקי‪.‬‬
‫וזה מביא אותנו לאמה – אולנה ורדיוס‪ ,‬אינטראוסאוס ממבריין‪.‬‬
‫ראש הרדיוס מונח מול הקפיטולום ונכנס לתנועה של הפלקשן אקסטנשן‬
‫במרפק‪.‬‬
‫ויש כמובן מפרק בין ראש הרדיוס לבין האולנה הפרוקסימלית‪ ,‬מעליו יש ליגמנט‬
‫עגול עוטף‪ ,‬וזה האזור המקורב של האמה‪.‬‬
‫שברים בחלק המקורב של האמה –‬

‫שברים של האולקרנון‪ :‬השברים בו יכולים להיות תוך מפרקיים‪ ,‬ויכול להיות חוץ‬
‫מפרקי‪ .‬שברי האולקרנון מחולקים לפי מיו – סוג ‪ 1‬ללא תזוזה‪ 2 ,‬עם תזוזה אבל‬
‫יציב‪ 3 ,‬עם תזוזה בלתי יציב‪ .‬הבעיה העיקרית – רוב השברים באולקרנון הם‬
‫שברי ניתוק ע"י טרייספס‪ .‬במידה שזה שבר כזה‪ ,‬ויש תזוזה כמובן‪ ,‬אין מה לטפל‬
‫שמרנית‪ .‬רק כירורגית‪ .‬מקבעים בגלל הניתוק ובגלל התזוזה במפרק‪.‬‬
‫מנגנון הפגיעה – חבלה ישירה או עקיפה‪ .‬כיפוף בכח נגד פעילות הטרייספס‪.‬‬
‫שמים בגבס ב ‪ 30‬מעלות כיפוף ל ‪ 3-4‬שבועות כשאין תזוזה‪.‬‬
‫יש תזוזה – קיבוע קירשנר וייר בלולאה‪ 2 ,‬קירשנרים‪ ,‬לולאה מסביב‪ ,‬ושלום על‬
‫ישראל‪.‬‬
‫יש שיטה של ‪ tension band‬שטובה לקיבוע הזה‪ ,‬יש כאלה שישימו פלטה וברגים‪.‬‬
‫ובצד הרדיאלי – שבר ברדיוס פרוקסימלית –‬
‫בילדים‪ ,‬השבר יהיה באזור מיוחד – באזור הכי חלש – ‪ .GP‬בצוואר הרדיוס‪ .‬הגישה‬
‫לשבר תלויה במידת התזוזה והזוית‪ ,‬כמה הצוואר זז‪ .‬אם הוא זז פחות מ ‪30‬‬
‫מעלות‪ ,‬זו תזוזה מינימלית‪ .‬אם זה ‪ 30-60‬זו תזוזה בינונית‪ ,‬ו ‪ 60-90‬זו תזוזה‬
‫גדולה (שקופית ‪ .)207‬אם זה יציב – נשים בגבס‪ ,‬אם לא – קירשנר לקיבוע‪.‬‬
‫בתזוזה קלה אפשר לעשות קווצ' ולהחזיר למקום‪ .‬אם התזוזה גדולה‪ ,‬אסור‬
‫ללחוץ ולהחזיר כי זה יפגע בקו הגדילה ובאספקת הדם – אז פותחים‪ ,‬שמים‬
‫במקום‪ ,‬שמים קירשנר חלק כדי לא לפגוע באספקת הדם‪ ,‬וסוגרים‪.‬‬
‫סיבוכים – מאליוניון‪ ,‬הפרעות בקו הגדילה‪ AVN ,‬לראש הרדיוס‪ ,‬מיוזיטיס‬
‫אוסיפיקנס‪ ,‬חיבור פתולוגי בין הרדיוס לאולנה (סינוסטוזיס) וזה מפריע לתנועה‪.‬‬
‫במבוגרים‪ ,‬אין קו גדילה‪ ,‬וכשאדם נופל ביד מושטת‪ ,‬ראש הרדיוס נשבר (לא‬
‫הצוואר כמו הילד)‪ ,‬ויכולים להיות ‪ 3‬סוגי שבר – חלוקת מייסון – שבר קוי ללא‬
‫תזוזה (נותנים מתלה)‪ ,‬שבר עם תזוזה וסוג ‪ 3‬הוא שבר מרוסק של ראש הרדיוס‪.‬‬
‫ויש שהוסיפו סוג נוסף – שבר בראש הרדיוס ‪ +‬פריקת המרפק‪.‬‬
‫בסוג ‪ – 1‬מתלה לשבועיים‪-‬שלושה וזה יתחבר‪.‬‬
‫בסוג ‪ – 3‬או שמוציאים את ראש הרדיוס‪ ,‬כי אם ניתן לשבר המרוסק להתחבר‪,‬‬
‫יתפתחו שינויים שחיקתיים בין ראש הרדיוס לקפיטולום וזה גורם כאבים‪ .‬לרוב לא‬
‫עושים זאת היום‪ ,‬אלא במקום זה שמים פרוטזה במקומו‪.‬‬
‫בסוג ‪ – 2‬מחזירים למקום בהחזרה פתוחה וקיבוע פנימי‪ ,‬עם בורג קטן‪.‬‬
‫‪ – Nursemaid's elbow / pulled elbow‬שכיח בילדים קטנים‪ ,‬הרדיוס יוצאת‬
‫מהאנולר ליגמנט‪ .‬כי ראש הרדיוס קטנה מהליג‪.‬‬
‫הבעיות בשברים באמה האמצעית –‬
‫כמו בשוק – בעייתי לאינטראוסאוס ממבריין‪ .‬רוב השברים בחלק האמצעי של‬
‫האמה קורים בגלל נפילה עם יד מושטת‪ .‬ואז יכול לקרות‪ :‬או ש ‪ 2‬העצמות יישברו‪,‬‬
‫או רק הרדיוס‪ ,‬או רק האולנה‪.‬‬
‫אם רק עצם אחת נשברת‪ ,‬מאחר שהן קשורות בממברנה זה ישפיע גם על העצם‬
‫השניה‪ .‬בחבלה עקיפה‪ ,‬נפילה ביד מושטת – שתיהן יישברו‪.‬‬
‫אם עצם אחת נשברת והשניה לא‪ ,‬השניה תעבור פריקה‪ .‬שבר דיסלוקציה ע"ש‬
‫מונטגיה (רדיוס שבורה)‪.‬‬

‫אם האולנה נשברת והרדיוס עוברת פריקה – שבר דיסלוקציה ע"ש גלצי (שקופית‬
‫‪.)220‬‬
‫הטיפול לרוב יהיה ניתוחי‪.‬‬
‫וכששמים גבס – הוא יהיה בפרונציה או בסופינציה?‬

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful