CAPITULO I

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I. INTRODUCCIN Desde la dcada de los aos 60, la facultad de Odontologa/LUZ, inicia una serie de cambios estructurales y funcionales desde el punto de vista acadmicoadministrativo, ante un plan de estudios arraigado en el enfoque tradicional de la enseanza de la profesin, caracterizada por su tendencia tecnocratizante, biologicista y especializada para curar patologas individuales. El marco terico de este diseo curricular estaba fundamentado en el modelo europeo y norteamericano. ( 37,47) Y tal como lo refiere el Dr. Heberto Jimnez Nava: (37,25) ... ante la necesidad de formar odontlogos generales de amplia preparacin cientfica, humanista y moral para participar y actuar en un equipo de salud pblica, que cumpla a cabalidad con sus responsabilidades para la comunidad; y que posea, adems, un espritu de investigacin cientfica con el objeto de mejorar sus niveles de efectividad y calidad , y finalmente cumplir con el propsito social de la institucin en cuanto a la prestacin de servicios de atencin odontolgica a la comunidad y as transformar cualitativa y cuantitativamente las condiciones de salud bucal en Venezuela... Para el logro de este ideal ha sido necesario que la enseanza sea impartida de manera integral, con un perfecto equilibrio entre ciencias bsicas, tcnicas y sociales, hecho que se hace vigente a partir del ao 1962 cuando se adopt el plan de estudios de cinco aos de FACO/LUZ, rgimen anual, el cual constituye un reflejo de los cambios en los currculos en Odontologa generado a partir de los aos 60 que tienen su gnesis en la dinmica econmico-social que se implanta en Amrica Latina producto de los planes de la CEPAL y la alianza para el progreso. (47) En esta estructura curricular, tanto en su concepcin filosfica y modelo operativo, se incorporan en el quinto ao de la carrera, una serie de nuevas materias

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que fueron indicadores del profundo proceso de renovacin que se iniciaba, tales como Medicina Interna, Odontologa Sanitaria y la clnica integral, con las cuales se realzaron los conceptos de examen clnico, diagnstico y plan de tratamiento y que adems le permitieron al estudiante ubicarse en su situacin real y actuar de acuerdo a la necesidad biolgica y a la realidad social del paciente, tal y como tendra que hacerlo como si fuese profesional. En el ao 1966, se inicia en la Facultad de Odontologa/LUZ la ctedra de Medicina Interna, las prcticas Hospitalarias y de laboratorio Clnico(14); se inicia la sistematizacin de la enseanza odontolgica a nivel hospitalario, con la aprobacin y puesta en funcionamiento del servicio odontolgico de la facultad en el hospital Universitario de Maracaibo en el ao 1967, y en el ao 1969 la facultad conjuntamente con la facultad de Medicina/LUZ estructuraron programas integrados a travs de los distintos aos de la carrera, lo cual constituy un avance en el proceso de aprendizaje del estudiante, puesto que permiti comprender mejor la importancia de una visin integral y holstica de los procesos de la salud para un diagnstico y tratamiento adecuado de la enfermedad (25). El nacimiento de la medicina interna ( actualmente Medicina Bucal) como ciencia adscrita al estudio de la odontologa surge, entonces, debido a la imperiosa necesidad que el odontlogo tuviese, adems, una formacin especializada que le permitiera comprender la base mdica de sus pacientes antes de iniciar un tratamiento dental, que pudiera fracasar , por el estado anormal del paciente ; no obstante, por ser una disciplina base mdica de la odontologa que requiere la permanente interconsulta con otras disciplinas de la misma profesin y de la medicina para el diagnstico, pronstico y tratamiento de las enfermedades del aparato estomatogntico, no slo de pacientes sistmicamente sanos, sino de pacientes con patologa mdica complicada o con manifestaciones bucales de patologa sistmica (4).

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En la actualidad, diferentes estudios

(36,47,48)

coinciden que , la prctica de la

odontologa entendida como respuesta tica, cientfica, tcnica y social a las necesidades de salud de la poblacin en general y especficamente de su componente bucal de manera individual y colectiva ,exige brindar una atencin competente a los pacientes con necesidades y expectativas numerosas y diferentes, con distintas personalidades y afecciones orgnicas y sistmicas. No obstante, la prctica odontolgica ejercida con tica y eficiencia no debe separar la cavidad bucal del resto del organismo. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define a la salud no slo como la ausencia de enfermedad, sino como un estado de bienestar fsico, mental y social. Esta definicin hace de la salud una problemtica de carcter multidisciplinaria, en la cual estn involucradas, no slo la medicina, sino muchas otras profesiones aliadas a sta (37). Segn William Osler La cavidad bucal refleja el estado de salud de nuestro organismo.. (21). Si bien es cierto, que en la prctica odontolgica se presentan pocas entidades nosolgicas generales que se deban tratar en forma directa, el paciente puede ser portador de variadas patologas que deben ser consideradas dentro del tratamiento odontolgico; para ello el odontlogo debe conocer y profundizar conocimientos bsicos de la medicina general. Tal como lo refiere la literatura y recientes investigaciones
(8,17,36)

,de todas las

personas que acuden a la consulta odontolgica muchos son pacientes que presentan patologas sistmicas que exigen un conocimiento exacto de ellas y de sus implicaciones e interacciones en el rea estomatolgica. Los cambios o alteraciones bucales asociados a enfermedades sistmicas son numerosos, rpidamente observables y muchas veces el primer signo de la enfermedad, lo cual resalta la importancia de su conocimiento para el diagnstico,

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tratamiento y pronstico de diferentes patologas y determinar si el tratamiento odontolgico afectar o ser afectado por el padecimiento del paciente. De hecho diversas y recientes investigaciones enfocadas en la relacin entre el estado de salud bucal y diversos trastornos sistmicos tales como la diabetes, la enfermedad cardiovascular, la osteoporosis y la obesidad, arrojaron resultados que sugieren la importancia de coordinar la salud bucal con otros servicios de cuidados de salud mediante el establecimiento de asociaciones entre la comunidad mdica, la salud pblica y la salud dental. La identificacin enfermedades crnicas (17, 36). Por consiguiente, el odontlogo debe estar en capacidad de apreciar los riesgos mdicos relacionados con el tratamiento previsto y de modificarlo de acuerdo a los signos y sntomas; adems de adquirir la habilidad de identificar enfermedades orgnicas no detectadas o diagnosticadas an, que podran constituir un serio problema para la vida del enfermo y, mas an, actuar con rapidez y eficacia en las urgencias mdicas que puedan presentarse en el consultorio (21). Las enfermedades cardiovasculares, por ejemplo, se han situado en los ltimos aos, como afecciones de mucha relevancia, por su amplia distribucin y las graves consecuencias que acarrea a los pacientes; representando la principal causa de se ha incrementado incapacidad y de muerte en el mundo. Esta prevalencia
(11, 44)

de enfermedades orales en sus etapas

iniciales puede contribuir al diagnstico temprano y subsiguiente tratamiento de algunas

significativamente en las ltimas dos dcadas en pases de medianos y bajos ingresos . Aproximadamente 58 millones de americanos viven con alguna forma de enfermedad cardiovascular. Adems, la enfermedad cardiovascular, primaria del corazn y cerebrovascular son la primera causa de muerte en hombres y mujeres de

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todas las razas y grupos tnicos en los Estados Unidos; responsables de mas de 960.000 cada ao (40 % de todas las muertes) (11). Segn las estadsticas de la organizacin mundial de la salud (OMS) para el ao 1.996 se produjeron 15,3 millones de muertes por enfermedades cardiovasculares en todo el mundo. En los pases desarrollados esta patologa represent el 45,6% de la mortalidad total, y en los pases en vas de desarrollo el 24,5% del total de muertes (49) . En Venezuela, segn el Ministerio de Salud y Desarrollo social
(28)

para el ao

2002 las enfermedades del Corazn ocuparon el primer lugar como causa de muerte y se estim una tasa de mortalidad de 123,4 por 100.000 habitantes. En el Estado Zulia la tasa de mortalidad fue de 128,9 por 100.000 habitantes. Diversos estudios han evaluado la relacin entre la enfermedad

cardiovascular y salud oral(7); Algunos de ellos han examinando la relacin entre las infecciones dentales y el riesgo de enfermedad cardiovascular y sugieren que el potencial de los microorganismos orales, tales como las bacterias
(17)

periodontopatgenas y sus efectos, estn ligados con la enfermedad del corazn

Los organismos periodontales pueden ser la fuente de infecciones en cualquier parte del cuerpo, de all que esas infecciones puedan tambin afectar la salud sistmica (2). Considerando lo antes descrito, se podra establecer que la prctica odontolgica en los pacientes sistmicamente comprometidos es delicada y su abordaje amerita: 1) La consideracin de algunas pautas inherentes a cada caso en particular , es decir, un protocolo de atencin muy minucioso adaptado no slo a las caractersticas clnicas de cada enfermedad y a la condicin sistmica en la que se encuentre el paciente en el momento de la consulta, sino tambin, acorde a los nuevos avances cientficos que constantemente te estn generando y que son

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pertinentes en el campo y que proporcionan una gua objetiva y clara para las rutinas odontolgicas de estos pacientes; 2) Un abordaje interdisciplinario y transdisciplinario de manera que se facilite el proceso de derivacin de pacientes a los mdicos especialistas., para evitar cualquier complicacin sistmica que pudiera comprometer el bienestar del paciente durante el acto clnico, as como la retroalimentacin de los conocimientos y facilitar la investigacin clnica aplicada.

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CAPITULO II

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II. MARCO TERICO La Enfermedad Cardiovascular ( ECV) se refiere a la enfermedad del

corazn y a la enfermedad del sistema de vasos sanguneos ( arterias, capilares, venas ) de todo el organismo, tales como cerebro, las piernas y los pulmones (3) . Estas enfermedades tienen un comienzo prematuro pero se manifiestan

clnicamente durante la adultez ( en la edad media de la vida), obedecen a causas multifactoriales y su historia natural est relacionada con factores genticos y ambientales determinados por el estilo de vida. Las enfermedades cardiovasculares constituyen el clsico ejemplo de

enfermedades degenerativas que se han transformado en un grave problema de salud pblica en casi todos los pases del mundo, por estar asociadas en su evolucin, a un elevado ndice de mortalidad y a complicaciones con elevado grado de discapacidad o de limitacin en el desempeo de la actividad fsica diaria; esta prevalencia se ha incrementado de manera significativa en las ltimas dos dcadas en los pases de medianos y bajos ingresos (44) . Diferentes estudios alrededor del mundo
(10, 36)

, coinciden en esta aseveracin,

as como uno de los reportes mas recientes presentados por la OMS(49) sobre las diferentes causas de muertes a nivel mundial, el cual resalta que las enfermedades

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cardiovasculares (ECV) fueron durante el ao 1.999 las responsables de la mayor cantidad de defunciones, seguidas por el cncer y los accidentes de transito. En los pases desarrollados esta patologa represent el 45,6% de la mortalidad total, y en los pases en vas de desarrollo el 24,5% del total de muertes; en este reporte la OMS asegura que: globales. Para el 2.010 se estima que las ECV sern la causa principal de muerte En el ao 1.999 las ECV contribuyeron a un tercio de las muertes

en los pases en vas de desarrollo. La mayora de las ECV son prevenibles y controlables. Sin embargo,

millones de personas en edad media estn muriendo debido a esta causa. De hecho, a partir de 1.945 comienza a aumentar en forma vertiginosa la incidencia de las enfermedades cardiovasculares, alcanzando rpidamente el primer lugar como causa de mortalidad en los pases industrializados. En Venezuela estas enfermedades comenzaron a prevalecer desde el ao 1.967 y desde ese momento se han mantenido como principal causa de muerte del venezolano. De acuerdo a las ltimas estadsticas del Ministerio de Salud y Desarrollo Social, durante los aos 1.996 y 2.000 las enfermedades del corazn fueron la primera causa de muerte. La mortalidad anual por ellas en ese perodo ha sido, en promedio de 21.500 personas, lo cual representa aproximadamente el 21,1% del total de defunciones (33). Para la Sociedad Venezolana de Cardiologa (SVC) anualmente mueren ms de 30.000 venezolanos por afecciones cardiovasculares (contando tambin las

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enfermedades cerebrovasculares), y hay ms de 150.000 personas con cardiopatas que requieren de atencin mdica (49). Segn la Organizacin Panamericana de la salud (OPS) para el quinquenio 1995-2000, en nuestro pas, las enfermedades del aparato circulatorio ocuparon el primer lugar como causa de muerte, con una tasa de mortalidad estimada de 138,0 por 100,000 habitantes (33). Para el ao 2002 se estim una tasa de mortalidad de 123,4 por 100.000 habitantes debido a 100.000habitantes(28). enfermedades del corazn y mantuvieron su posicin como causa de muerte. En el Estado Zulia la tasa de mortalidad fue de 128,9 por

Factores de Riesgo (3,10,22,42) Los factores de riesgo cardiovascular son procesos o actividades que aumentan la morbilidad y la mortalidad por enfermedad cardiovascular. Actan habitualmente como causas o promotores de la enfermedad. El concepto de Factores de Riesgo est sustentado en numerosas investigaciones que surgieron con el estudio de Framingham -pequea poblacin estadounidense del Estado de Massachussets que ha sido estudiada y controlada por ms de medio siglo. Estos estudios permitieron establecer la correlacin entre ciertas condiciones individuales y la aparicin de una determinada enfermedad. Los factores de riesgo cardiovascular han sido clasificados en dos grandes grupos: Modificables y no Modificables. Factores de riesgo no modificables

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Son los inherentes a la condicin misma de la persona y no pueden cambiarse, ellos son: 1. Sexo: La ocurrencia de la ECV es mayor en el sexo masculino que en el femenino, sin embargo, en la mujer despus de la menopausia esta frecuencia tiende a igualarse a la del hombre, debido a las modificaciones biolgicas que suceden por la falla en la funcin ovrica que conlleva a cambios en el patrn de los lpidos sanguneos (Aumentan las fracciones aterognicas y se reduce la concentracin del colesterol bueno o HDL) y a mayor incidencia de hipertensin arterial, obesidad y diabetes. 2. Edad: La clnica de la ECV aumenta progresivamente con la edad, especialmente despus de los 40 aos, este lmite vara de acuerdo a la presencia de otros factores de riesgo, especialmente la herencia, hiperlipidemia y hbito de fumar cigarrillo, entre otros(49), y de los cambios degenerativos del envejecimiento. Estudios recientes y 64 aos de edad. 3. Herencia: La prevalencia de la enfermedad aumenta en familias que genticamente poseen un trastorno en el metabolismo de los lpidos sanguneos, pudiendo aparecer los primeros sntomas de la enfermedad a temprana edad en los padres o familiares cercanos. El factor herencia puede hacerse ms importante si coexiste con uno o ms de los factores modificables. 4. Origen tnico ECV. (Raza): hay una mayor incidencia de ECV en los
(33)

indican que estas

enfermedades afectan un incrementado nmero de individuos entre los 35

caucsicos que en otras etnias, aunque esto vara de acuerdo al tipo de

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Factores de riesgo modificables Estn relacionados a hbitos o costumbres adquiridos durante el crecimiento y desenvolvimiento social del ser humano, dentro de estos factores estn: 1. Hipertensin (HTA): es factor de primer orden para desarrollar una

enfermedad cardiovascular. La HA es mejor conocida como asesina silenciosa, ya que no provoca sntomas en el organismo y sus efectos pueden tardar aos en aparecer.

2. Lpidos sanguneos elevados en sangre(31,32) ): El aumento o disminucin de algunas de las distintas fracciones lipdicas que circulan en la sangre pueden influir en la mayor o menor predisposicin al progreso de la aterosclerosis (Principal causa de las cardiopatas isqumicas). Dentro de las fracciones lipdicas encontramos: Colesterol Total (CT): La concentracin del colesterol en el organismo depende de dos grandes fuentes: de la alimentacin y el que se sintetiza en el hgado; tambin el hgado es el principal rgano que interviene en la degradacin del colesterol y su eliminacin del organismo hacia el intestino por la bilis, donde el 60% es absorbido nuevamente y parte de este es eliminado por las heces. El depsito continuo del colesterol en la ntima de las arterias da lugar a una placa ateromatosa, esta puede hacerse prominente dentro de la luz vascular, puede romperse y desencadenar un proceso de oclusin vascular aguda o infarto. Ac radica la importancia del tipo de alimentacin, porque puede ayudar a controlar la concentracin de colesterol en la sangre por la reduccin en su ingesta y por la obstaculizacin de su reabsorcin al disponerse de una mayor concentracin de fibra en los alimentos(31,32) .

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Lipoprotenas de baja densidad (LDL o colesterol malo): numerosos estudios han demostrado que estos compuestos pueden sufrir una serie de transformaciones la sangre al corazn (31,32) Lipoprotenas de alta densidad (HDL o colesterol bueno): esta fraccin cumple un papel fundamental en la proteccin contra la aterosclerosis a travs de dos complejos mecanismos. Un mecanismo que permite retirar el colesterol de ciertos tejidos del organismo y transportarlo al hgado para su degradacin y eliminacin. Y el otro mecanismo que es ms complejo y se realiza a nivel del endotelio, lugar donde se inicia, progresa y desarrolla la placa ateromatosa. Por tanto, los niveles de esta fraccin lipdica en sangre deben estar elevados por su carcter protector. Ciertas condiciones, aparte de cdigo gentico, pueden hacer descender la concentracin de las HDL por debajo del nivel aceptable, entre ellas se conocen: fumador de cigarrillos, falta de ejercicios, el sobrepeso y la obesidad, predominio de grasas de origen animal (frituras) y de Hidratos de carbono (harinas) en la dieta diaria, en la diabetes mellitus y afecciones relacionadas como: la intolerancia metablico (31,32) . Triglicridos: Los niveles elevados de triglicridos se asocia glucosada y el sndrome en su metabolismo que incrementan su poder aterognico, causando acumulaciones y obstrucciones en las arterias que llevan

frecuentemente a cifras elevadas de

LDL y a cifras bajas de HDL. La

concentracin de triglicridos en el organismo est ntimamente relacionada con el tipo de alimentacin especialmente la que tiene una mayor proporcin de hidratos de carbono. Como valores ideales en ayunas de estas fracciones lipdicas, se han definido los siguientes (30,31):

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Colesterol total por debajo de 200 mg/dl, inclusive mas bajos 150 mg/dl

3.

LDL por debajo de 160 mg/dl. Triglicridos inferior a 150 mg/dl. HDL por encima de 40 en hombres y de 50 en la mujer.

Tabaquismo: El fumar cigarrillos es una de las principales causas obstructiva crnica, cncer de pulmn y enfermedades

previsibles de muerte, especialmente por aquellos relacionadas a la enfermedad broncopulmonar cardiovasculares. Sus efectos nocivos estn ligados a la agresin del endotelio, modificaciones del tono vascular (hacia la vasoconstriccin), disminucin de las HDL y a efectos favorecedores de la trombosis. En pacientes por debajo de los cincuenta aos, el infarto de miocardio es cinco veces ms frecuente en los fumadores que en los no fumadores y es responsable del 80% de la mortalidad cardiovascular en ese mismo grupo de edad. 4. Diabetes: Comnmente conocida como una enfermedad del metabolismo

de los hidratos de carbono; sin embargo, las complicaciones de ella son mayormente de origen cardiovascular y quienes la padecen tienen un riesgo de 2 a 4 veces mayor a sufrir un infarto de miocardio o un Accidente cerebro vascular. 5. Sobrepeso y obesidad: EL exceso de grasa corporal esta muy

relacionado con el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares porque generalmente implica la existencia de alteraciones en los lpidos sanguneos ( HDL bajas con LDL y TG elevados), hipertensin arterial y alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos que son responsables de una mayor frecuencia de ECV y diabetes, entre otras.

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6.

Bajo consumo de Frutas y Vegetales. 7. Inactividad fsica o sedentarismo: constituye un factor importante que

favorece el sobrepeso y la obesidad, los cuales a su vez incrementan el riesgo de afecciones cardiovasculares y /o metablicas debido a los cambios en los lpidos sanguneos, en la tensin arterial y en el metabolismo de los carbohidratos. Mltiples estudios distribuidos ampliamente en la literatura han concluido que la actividad fsica tiene un efecto positivo sobre distintas variables relacionadas a la salud cardiovascular, tales como: reduccin de la TA, disminucin de las fracciones lipdicas aterognicas (colesterol, LDL y triglicridos) e incremento de la HDL (12,30) 8. Pldoras Anticonceptivas Actualmente los anticonceptivos orales han

evolucionado con una reduccin de las dosis de estrgeno y progestgenos, siendo ms especficos y presentando efectos metablicos mnimos asociados con su uso. Al eliminar otros factores de riesgo (cigarrillo, HTA) se observa poco riesgo cardiovascular, especialmente con respecto al infarto del miocardio. Sin embargo, aumentan el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular y cogulos sanguneos en mujeres que fuman o tienen otros factores de riesgo, especialmente si son mayores de 35 aos. Diversos estudios tratan de establecer el papel de los estrgenos en la prevencin cardiovascular. Estos aumentan el HDL y descienden las LDL aunque la administracin oral aumenta los triglicridos (230,46). 9. Estatus emocional, Estrs y Enfermedad Arterial coronaria: Distintos

compuestos cerebrales liberados en situaciones de temor, incertidumbre, angustia o rabia activan las neurohormonas (catecolaminas y cortisol) que regulan diversas funciones como la frecuencia cardiaca, tensin arterial y el tono vascular. Si estas agresiones son continuas y por largo tiempo pueden producir modificaciones de tipo: a) metablicas( conversin de protenas en carbohidratos, aumento del colesterol total y

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cada de la HDL), b)hormonales (aumentan niveles de hormonas vasoconstrictoras) y c) electrolticas ( retencin de agua y sal, prdida de potasio y magnesio) (29). Desde el punto de vista preventivo estos factores son ms importantes que los no modificables porque sus cambios pueden influir notablemente en la mayor o menor probabilidad de padecer afecciones cardiovasculares. De las enfermedades del corazn ms frecuentes y de mayor influencia en la mortalidad son las enfermedades isqumicas del corazn y la hipertensin arterial (49).

1.- CARDIOPATIA ISQUEMICA (CI) O ENFERMEDAD CORONARIA Definida, segn la OMS, como el dao miocrdico debido a un desbalance entre el flujo coronario y los requerimientos miocrdicos de oxigeno (3). Es un desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno miocrdico (49). La cardiopata isqumica (CI) es un problema de salud de primer orden pues supone la primera causa de mortalidad despus de los 40 aos en varones y de los 65 aos en mujeres en los pases desarrollados (27,42). Segn Sociedad Internacional de Salud del Corazn (2004)
(44)

se estima que

para el ao 2020 el nmero de personas muertas por cardiopata isqumica aumentar aproximadamente en un 50% en pases con economa estable y alrededor del 100% en pases con ingresos medios y bajos. Del total de muertes de origen cardiovascular, en general, la cardiopata isqumica es la primera causa. En esta distribucin influye tambin el sexo, pues la mortalidad por cardiopata isqumica es mayor en el varn. La incidencia de estas enfermedades se eleva significativamente a partir de una cierta edad de los individuos,

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pues son consecuencia de la accin prolongada de determinados factores de riesgo y de los cambios degenerativos del envejecimiento (18,49). Etiologa La etiologa es variable pero la causa ms comn de la cardiopata isqumica, en el 95% de los casos, es la enfermedad aterosclertica coronaria y en menor frecuencia se encuentran la arteritis, la sfilis, las embolias coronarias y las anomalas congnitas de las arterias coronarias. La Enfermedad Aterosclertica Coronaria se caracteriza por la obstruccin focal de las arterias coronarias producida por una placa aterosclerticca constituida principalmente por proliferacin endotelial y depsito de colesterol la capa ntima de la pared de las arterias miocardio
(42) (10) (22)

que se forma en

. Estos depsitos generan una reduccin de

la luz vascular coronaria u obstrucciones que disminuyen el aporte de oxgeno al . Comienza desde la niez con acumulaciones localizadas de lpidos dentro de la ntima arterial. En la mediana edad, algunas de ellas evolucionan hacia placas de ateromas que son la lesin avanzada o complicada.

Tipos de lesiones ateroesclerticas (3) A) La estra lipoidea: El depsito de lpidos produce estras de color amarillo brillante en la superficie de la arteria; estn constituidos por macrfagos y clulas musculares lisas, que contienen colesterol; este proceso puede comenzar desde la niez, y su frecuencia aumenta despus de los 25 aos hasta en un 50%, son reversibles y desaparecen con la sola disminucin del colesterol srico. B) La Placa fibrosa o lesin proliferativa: es un levantamiento de la ntima, de color gris plido, constituida por el acumulo de clulas musculares lisas llenas de

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colesterol y sus steres, rodeadas de lpidos, colgeno, fibras elsticas y proteoglicanos; estas clulas y los componentes de la matriz extracelular se combinan para formar una capa fibrosa que cubre el depsito de lpidos extracelulares mezclado con restos celulares. C) EL ateroma: Es la lesin avanzada o complicada que se caracteriza por una placa fibrosa que se ha vascularizado y ha sido alterada por hemorragia, calcificacin, necrosis celular y trombosis mural. El ateroma progresa a la lesin obstructiva, especialmente cuando est complicado por trombosis.

Causas de la Enfermedad Aterosclertica Coronaria : Para su desarrollo intervienen elementos tanto considerados de alto riesgo, tales como: Antecedentes familiares Edad. Sexo. Diabetes mellitus. Hipertensin arterial. Hipercolesterolemia. Tabaquismo. biolgicos como sociales

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Hipertrofia del ventrculo izquierdo. Concentraciones elevadas de fibringeno en sangre. Obesidad. Vida sedentaria. Otros elementos de menor de riesgo aterognico son: el consumo de alcohol, caf y anticonceptivos orales. Desde el punta de vista preventivo, la modificacin de estos factores ayuda a evitar la progresin de la aterosclerosis; adems el hecho de que en una persona coexistan dos o ms factores de riesgo la hacen ms susceptible
(22)

de padecer

cardiopata isqumica y permite identificar en forma oportuna a pacientes de alto riesgo . Las lesiones aterosclerticas tienen las mayores consecuencias clnicas cuando afectan las arterias coronarias. El capucho fibroso, a medida que se engrosa puede producir una estenosis, o estrechamiento de la luz vascular. Cuando la estenosis alcanza aproximadamente el 70 %, el flujo sanguneo queda restringido lo suficiente para producir isquemia y en consecuencia al aumentar las demandas de oxgeno del miocardio, se originarn segn la localizacin y la extensin de la arteria ocluida cualquiera de las formas de manifestacin de la enfermedad coronaria (1). La cardiopata Isqumica se manifiesta clnicamente cuadros: 1.1. Angina de Pecho. 1.2. Infarto al miocardio.
(3,10,22,42)

a travs de tres

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1.3. Muerte sbita.

1.1.- Angina de pecho La angina de pecho es un cuadro con dolor torxico o una sensacin opresiva, producida por una isquemia miocrdica transitoria, reversible, como resultado de desequilibrio entre el aporte y la demanda de oxgeno por parte del msculo cardaco. Presentacin clnica El dolor se describe, por parte del paciente, como una sensacin o peso en la zona media del trax (retroesternal) , pero puede presentarse o irradiarse en cualquier parte del tronco en la lnea media, desde el mentn hasta el ombligo, incluyendo hombro y brazo ( especialmente izquierdo), cuello, mandbula, paladar o lengua ms raramente, la espalda palidez y diaforesis (22). Un cuadro de angina tiene la particularidad de que se puede desencadenar a partir de cualquier situacin fsica o psicolgica que incremente la demanda miocrdica de oxgeno mas all de la capacidad de las arterias coronarias; de tener una duracin que vara entre segundos, minutos hasta mximo media hora y suele desaparecer gradualmente si cesa el desencadenante que lo provoc, el reposo o con la administracin de medicamentos. Los factores precipitantes son: el ejercicio, fro, calor, comidas abundantes; trastornos emocionales como el miedo y la ansiedad, pueden originar la liberacin de catecolaminas endgenas que dan como resultado la elevacin del gasto cardaco, la
(48) (15,34)

,y

; Se acompaa adems de la sensacin de muerte

inminente y se pueden presentar otros sntomas como debilidad, disnea, nuseas,

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presin arterial y la demanda de oxgeno por el miocardio, generndose un crculo vicioso, ya que la isquemia miocrdica causar mayor liberacin de catecolaminas. Este cuadro representa el 25% de todas las formas de cardiopatas. Suele presentarse entre los 45 y 65 aos de edad, especialmente en varones, siendo la relacin hombre mujer de 4:1 (10) . Clasificacin de la Angina de Pecho (22) Angina Estable. Angina Inestable. Angina variante o de Prinzmetal

La angina estable o clsica: por ejercicio, o tpica, aparece cuando la reserva de flujo de una arteria coronaria queda limitada por una estenosis estructural significativa (> 70%) a causa de una cardiopata coronaria aterosclertica. En reposo, la demanda de O2 (oxigeno) del miocardio es lo suficientemente baja como para satisfacerse incluso con un flujo coronario reducido. Sin embargo, cuando el ejercicio o el estrs emocional aumentan la demanda de O2 del miocardio, la dilatacin de las reas indemnes de la arteria es incapaz de aumentar el aporte de sangre al miocardio, pues la estenosis constituye una obstruccin fija, sin posibilidad de dilatacin. El desequilibrio resultante entre la demanda y el aporte de O2 al miocardio ocasiona la isquemia miocrdica. La angina estable se presenta ante situaciones de esfuerzo y emocionales, se alivia casi siempre en el plazo de 5-10 minutos con el reposo. La Angina Inestable: es un proceso peligroso que a menudo presagia un infarto del miocardio (IM) inminente. El patrn de presentacin del dolor muestra

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cambios progresivos en frecuencia, severidad y duracin (duran ms de 30 min). La angina inestable puede desencadenarse por un ejercicio mnimo o en reposo. Es resistente al uso de vasodilatadores coronarios La Angina Variante o de Prinzmetal: es el ataque anginoso menos comn,

que se presenta en reposo o durante el sueo y se precipita por un espasmo arterial con o sin compromiso de la arteria coronaria, Se alivia con la administracin de vasodilatadores coronarios. La Sociedad Cardiovascular Canadiense clasifica a la Angina de Pecho de la siguiente manera (cuadro 1) :

Cuadro 1.
Tipos de Angina de Pecho. Segn la Sociedad Cardiovascular Canadiense
Clase I Clase II Clase III Clase Iv Angina causada slo por ejercicio extenuante o prolongado. Las actividades cotidianas no lo provocan El dolor anginoso aparece al hacer ejercicio moderado, como mas de un piso o andar dos o mas cuadras con limitacin ligera de la actividad fsica Limitacin importante de la actividad fsica. El dolor aparece ante el ejercicio leve. Incapacidad de andar dos o mas cuadras o subir un piso a ritmo normal. Incapacidad para llevar a cabo ejercicio alguno. El dolor aparece ante cualquier actividad

fsica y puede presentarse en el reposo Fuente: Castellanos ( 2002) (10)

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Diagnstico El diagnstico se establece bsicamente a travs de la historia clnica, donde se obtienen los datos en cuanto a los antecedentes del paciente ( factores de riesgo) y por el cuadro clnico propiamente dicho ( Caractersticas del dolor torcico); Sin embargo se pueden utilizar mtodos ms especficos como por ejemplo, El Electrocardiograma ( ECG) en reposo , ECG de esfuerzo, ECG ambulatorio ( Holter), la arteriografa, centelleografa y el uso de istopos radioactivos, el cateterismo cardaco, entre otros. Tratamiento. (10 21,32) El control general de la angina o cualquier otra manifestacin en la enfermedad coronaria ha llegado, con el tiempo, a ser ms intervencionista y ms preventivo, de tal manera que los cambios en el estilo de vida y la agresiva reduccin de los factores de riesgo se presentan actualmente como cruciales. En la angina de esfuerzo los objetivos del tratamiento a largo plazo son, mejorar la supervivencia, sobre todo previniendo el infarto de miocardio y la muerte, y en segundo lugar mejorar la calidad de vida aliviando los sntomas, a travs del tratamiento farmacolgico. El tratamiento mdico integral incluye, entonces, la identificacin y reduccin de los factores de riesgo y el control del dolor torcico y mejorar la calidad de vida del paciente, fundamentalmente mediante tratamiento farmacolgico. Los pacientes con mayor riesgo de infarto pueden requerir tratamientos ms resolutivos, como es la revascularizacin coronaria. En relacin al empleo de frmacos se utilizan: Los frmacos de corta duracin o de accin inmediata: Su eficacia en aliviar los sntomas y mejorar la tolerancia al ejercicio justifica su uso como tratamiento estndar con un bloqueante o un bloqueante de los canales

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de calcio. Ellos producen vasodilatacin coronaria inmediata, entre 1 y 5 minutos y su efecto se prolonga de 30 a 180 minutos en promedio. Ellos se emplean en episodios agudos, entre los cuales estn los nitratos en sus diferentes presentaciones: Nitroglicerina ( sublingual o en aerosol translingual). Dinitrato de Isosorbide ( sublingual). Nitrato de Amilo ( inhalado). Tetranitrato de Pentraeritrilo ( Sublingual o tabletas masticables).

Los frmacos de larga duracin: producen vasodilatacin coronaria constante y reducen las demandas de oxgeno del miocardio. En este grupo se encuentran los bloqueadores adrenrgicos, los nitratos de larga duracin, los bloqueadores de los canales de calcio, el tetraeritrato de pentaeritrilo, parches de nitroglicerina. Otra va de administracin comnmente utilizada es la piel, a la cual se adhieren parches de Nitroglicerina. Los bloqueadores ( cardioselectivos o no) son las primeras drogas de eleccin, ya que ocupan los receptores destinados a la adrenalina, compiten con ella que inicia o perpeta la isquemia miocrdica. Estos frmacos disminuyen el gasto cardaco y los requerimientos de oxgeno al corazn. El segundo grupo de eleccin son los bloqueadores de los canales de calcio. Ellos impiden el desplazamiento del calcio en la membrana celular disminuyendo la contraccin del msculo cardaco y el msculo liso de la

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vasculatura. Su efecto adicional es la disminucin de la presin y de la resistencia perifrica. En el manejo de angina pecho es comn el empleo de medicamentos antiagregantes plaquetarios como la aspirina o el dipiridamol, anticoagulantes orales, como la warfarina , entre otros como la heparina que altera la hemostasia. Tal y como la refiere la literatura
(10,32)

la prescripcin de cido acetilsaliclico a

largo plazo resulta muy beneficioso en una amplia variedad de enfermedades vasculares, entre ellas la prevencin y el tratamiento de la enfermedad coronaria. Su empleo crnico propicia la inhibicin de la ciclooxigenasa plaquetaria (COX-1) mediador qumico necesario para la formacin de un tapn plaquetario. Razn por la cual debe solicitarse un tiempo de sangrado (tcnica de Ivy), el cual permite evaluar la capacidad de las plaquetas para agregarse entre ellas y formar un tapn primario ( hemostasia primaria). Los valores normales estn en el rango de 2 a 6 minutos Es importante cerciorarse que la prueba para la valoracin del tiempo de sangrado sea la de Ivy, ya que los exmenes en los que se hacen punciones en el dedo o en el lbulo de la oreja, carecen de confiabilidad. La Warfarina impide la produccin en el hgado de algunos de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X), dando como resultado cierto grado de anticoagulacin, cuya intensidad ser variable e individual, independientemente de la dosis que se ingiera diariamente
(30)

. Por esa razn a los

pacientes que reciben anticoagulantes orales debe solicitrseles un examen denominado INR (del ingls Internacional Normalized Radio o medida de ajuste internacional para el TP)) el cual permite ajustar el tiempo de protombina, independientemente del tipo de reactivo que se emplee, y su sensibilidad. El valor principal del INR permite comparar resultados de un tiempo a otro y entre distintos

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laboratorios, el valor normal de esta prueba es de 2 segundos o menor; por tanto los pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos o maniobras que impliquen sangrado si esta cifra es mayor a 3 seg. estn contraindicados debido al riesgo implcito de hemorragia abundante y sin control. En el caso de los anticoagulantes orales su eliminacin, a diferencia con la aspirina, puede aumentar el riesgo a tromboembolismo., razn por la cual el cardilogo debe ajustar la dosis del medicamento, solicitando dos das despus de que el medicamento sea disminuido, un nuevo INR. Si las cifras se mantienen fuera de los niveles normales hay que esperar un da o ms hasta llegar a valores convenientes. Una vez realizado el procedimiento quirrgicol se podr instaurar la dosis habitual del frmaco (10). 1.2.- Infarto del miocardio. Un infarto consiste en un rea localizada de necrosis ( muerte celular, con posterior inflamacin y cicatrizacin) isqumica del msculo cardaco que se produce por una supresin del flujo sanguneo coronario. En el 90-97 % de los casos suele producirse por la erosin o rotura de una placa aterosclertica, que determina la formacin de un trombo intracoronario, que tapona la arteria e impide el paso de sangre a la regin del corazn irrigada por dicha arteria (3, 49).

Presentacin clnica El cuadro clnico es semejante al de la angina, pero el dolor es ms intenso y de larga duracin (Mas de 30 minutos); consiste en la aparicin sbita de dolor torcico, opresivo, retroesternal, que a veces se irradia por todo el trax, espalda, cuello, al hombro y brazo izquierdo, y hacia el ngulo de la mandbula del mismo lado. El enfermo tiene sensacin de muerte, palidez, cianosis en extremidades, sudoracin fra, nuseas o vmito, disnea, la presin arterial que en un principio se eleva , tiende a

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bajar ( Hipotensin), pulso dbil y en ocasiones irregular y la persona adopta una postura caracterstica de autoproteccin (3,10,22). Algunos pacientes, sobretodo en los diabticos, pueden presentar infarto sin dolor, que se manifiesta por insuficiencia cardiaca de instalacin sbita, sncope o debilidad moderada. Aparte de los signos y sntomas mencionados, a la auscultacin se pueden detectar ruidos cardacos irregulares. La mayora de los infartos se presentan en el ventrculo izquierdo, debido a que las arterias coronarias en esa rea son terminales y la circulacin colateral es insuficiente El infarto afecta principalmente a individuos mayores de 40 aos (Sin descartar la posibilidad en personas de menos edad), varones, existiendo una relacin hombremujer de 3:1, aumentando la incidencia en la mujer despus de la menopausia ( relacin hombre- mujer 1: 1 a los 70 aos ) Factores de riesgos Los principales factores de riesgo son hipertensin, diabetes mellitus, tabaquismo, hiperlipidemia, obesidad, sedentarismo, dieta rica en colesterol y estrs. Diagnstico El diagnstico se realiza por la presencia de al menos dos de los siguientes criterios(22): Antecedentes sintomticos presentados (Dolor torcico, de duracin mayor a los 30 minutos, acompaados con los sntomas antes mencionados).

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El ECG es un mtodo de diagnstico que debe utilizarse conjuntamente con la historia del cuadro, ya que permite detectar el lugar y dimensiones del sitio de necrosis.

Pruebas de laboratorio para identificar las enzimas liberadas al torrente sanguneo por el miocardio necrtico, las cuales suelen aumentar en estos casos. Dependiendo del incremento de sus valores, as como del orden en el que se presenten, pueden ser un indicador confiable de infarto.

Otros mtodos utilizados como ecocardiograma, la radiografa de trax, estudios con radioistopos o cateterismo.

La OMS sea inequvoco.

(3)

ha simplificado el diagnstico, pues para el mismo slo exige la

presencia de un nico criterio, electrocardiografa o enzimtico, siempre y cuando ste

Complicaciones del infarto al miocardio (10, 21) Las complicaciones que pudieran presentarse despus de un infarto del miocardio son: Angina de pecho (postinfarto): Discutida ampliamente en la seccin de angina de pecho. Insufiencia Cardiaca: Es el estado fisiopatolgico, en el que una

anomala de la funcin cardaca es responsable de la insufiencia del corazn para bombear la sangre a un ritmo que se adapte a las necesidades de los tejidos en fase metabolizacin o que exija una presin de llenado anormalmente elevada.

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Suele ser el resultado de la evolucin natural de todas las enfermedades cardacas que no son tratadas o que lo son de manera deficiente. Arritmias: son un grupo de trastornos o anomalas de la frecuencia o del ritmo cardaco que pueden desencadenarse por trastornos en la produccin de los impulsos elctricos del corazn o en su conduccin. Entre otras como: hipotensin, hipotensin hipovolmica, choque cardiognico, ruptura de la pared ventricular, perforacin septal y ruptura del msculo papilar, aneurisma ventricular. Complicaciones extracardacas: embolia arterial, trombosis venosa y pericarditis. Tratamiento (10, 21) El tratamiento debe establecerse de inmediato, de preferencia en las primeras cuatro horas del inicio del dolor, de manera que se pueda evitar la instalacin de la necrosis, ya que en las primeras 4-6 horas el infarto est en evolucin o en desarrollo, despus de ste perodo se ha completado. El tratamiento puede dividirse en varias fases: Alivio del Dolor. Evaluacin continua de la isquemia (Persistencia del dolor y cambios electrocardiogrficos). Evitar complicaciones ( Monitoreo electrocardiogrfico continuo): Tratamiento hospitalario.

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Evaluacin de isquemia residual (ECG ambulatorio de electrocardiografa, o ambas).

de esfuerzo , monitoreo

Rehabilitacin.

Una vez que un paciente ha sobrevivido a un infarto del miocardio el mdico prescribir una serie de medidas de prevencin secundaria. Estas incluyen en primer lugar el control de los factores de riesgo coronario, entre los que se destacan el control de la concentracin de lipoprotenas en la sangre, reduccin del estrs, dieta estricta, eliminar el uso del tabaco y hacer ejercicio fsico. Otros como el control de la presin sangunea y de la diabetes mellitus son de gran importancia. De todas las medidas preventivas mas eficaces para prolongar la vida del paciente son el control de los lpidos en sangre y la eliminacin del tabaco. Drogas como el acido acetilsaliclico reducen la mortalidad cardiovascular y el riesgo de infarto, por tanto es recomendable su uso de manera indefinida. Otros pacientes pueden recibir anticoagulantes orales los siguientes 3 a 6 meses despus del infarto sobretodo si este es extenso o existe evidencia de trombosis intracardaca. Los bloqueadores adrenrgicos brindan un beneficio inmediato y a largo plazo, ya que reducen la tasa de mortalidad y de riesgo a un segundo infarto. 1.3.- Muerte Sbita Es la muerte inesperada, no traumtica ni autoinfligida en pacientes con o sin enfermedad preexistente, que ocurre durante la primera hora del comienzo del evento Terminal. La gran mayora de los sujetos que mueren sbitamente tienen severa enfermedad coronaria. Se presenta generalmente durante las actividades rutinarias y en los cardipatas, puede ser desencadenada por un ejercicio o emocin intensas.

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Manejo del paciente con riesgo de Cardiopata Isqumica (10,42) Debido a que el paciente con cardiopata isqumica y en especial el que ha padecido un infarto agudo de miocrdico tiene una alta incidencia de sufrir un reinfarto, una angina de pecho, una insuficiencia cardaca congestiva o arritmias graves; Se ha valorado y clasificado el paciente con riesgo cardiaco que va a ser sometido a un procedimiento quirrgico. Las guas para la evaluacin del paciente cardiovascular ante la ciruga no cardaca fueron publicadas en 1996 por la asociacin americana de Anestesiologa (ASA)
(32)

. Se valor de forma especial la necesidad del tratamiento a realizar y el tipo

de procedimiento quirrgico y se han descrito 3 tipos de factores predictores al riesgo cardaco (cuadro 2). La ASA ha establecido un periodo de espera de 6 meses para el tratamiento quirrgico no cardaco, en los pacientes que han padecido de infarto agudo de miocardio. Segn la gua practica de la Sociedad Espaola
(34)

existe riesgo de reinfarto o

muerte, durante la ciruga no cardiaca, en general en un 30% hasta los primeros 3 meses despus del infarto, en un 15% desde los 3 a los 6 meses y baja hasta un 6% desde los 6 meses posteriores. Estos datos han hecho que , de forma casi estndar, se recomiende esperar 6 meses antes de practicar cualquier procedimiento quirrgico. Cuadro 2. Factores Predictivos de Riesgo Cardiaco en Pacientes con antecedentes de Alteraciones Cardiovasculares.
1. Factores Mayores 1.1. Alteraciones coronarias inestables: 1.2. 1.3. Infarto de Miocardio reciente Cuadros Anginosos graves e inestables. Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada. Arritmias Cardiacas importantes: Bloqueo atrioventricular de alto grado.

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Arritmias ventriculares sintomticas.

Arritmias supraventriculares importantes. 2. Factores Intermedios 2.1. Angor pectoris. 2.2. Infarto de miocardio previo con onda Q patolgica. 2.3. Insuficiencia cardiaca compensada. 2.4. Diabetes mellitus. 3. Factores Menores 3.1. Edad avanzada. 3.2. Alteraciones importantes en el ECG. 3.3. Ritmos cardiacos no sinusales. 3.4. Disnea de esfuerzo o baja capacidad funcional. 3.5. Antecedentes de ataques cardacos. 3.6. Hipertensin arterial descompensada o grave Fuente: Roberts HW (2001) (38)

Se consideran factores predictores mayores aquellos que en su presencia se debiera retrasar o suspender la ciruga; los predictores intermedios son aquellas situaciones que aumentan el riesgo de complicaciones cardacas al realizar una ciruga, por tanto se debe valorar la situacin actual de los pacientes y es donde habra que considerar los procedimientos a aplicar y las modificaciones en los protocolos de manejo a seguir. Los factores menores se asocian a la enfermedad cardiovascular pero por si mismos no incrementan el riesgo quirrgico. Manejo Odontolgico El manejo odontolgico de estos pacientes depender bsicamente del tipo de cardiopata isqumica que presente el paciente; En el caso de la angina de pecho hay que determinar el tipo de angina (cuadro 1) y en el caso del infarto al miocardio hay que considerar el tiempo transcurrido despus del infarto y de la presencia o no de las complicaciones que se pueden presentar tras esta alteracin. La realizacin de una historia clnica permitir identificar al tipo de paciente, y de acuerdo a ello se

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establecer la conducta odontolgica ms pertinente (Ver protocolo de atencin a pacientes con cardiopata isqumica). 2.- HIPERTENSIN (HTA) La Hipertensin Arterial o alta presin sangunea ha sido definida como la elevacin persistente o sostenida de la presin arterial sistlica, la diastlica o ambas por encima de los valores normales, tomando como lmites mximos los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud ( 140/90 mmHg ), en por lo menos tres lecturas, estando el paciente en reposo (10,26,41). Hace ms de un siglo, se sabe que la Hipertensin Arterial (HTA) disminuye la supervivencia, razn por la cual es considerada, para algunos autores
(25,48)

, la

enfermedad cardiovascular mas extendida y principal responsable de los estimados 12.000 000 de accidentes cardiacos y vasculares diagnosticadas cada ao en el mundo.(41) Siendo en sus etapas iniciales asintomtica e inocua, la hipertensin arterial, es un factor de riesgo modificable de enfermedades graves, tales como: cardiopata isqumica, accidentes cerebrovasculares e insuficiencia cardaca y renal, que pueden conllevar a la muerte del paciente, por lo que es considerada como un problema de salud pblica en muchos pases del mundo, sobre todo en la poblacin adulta (41). El sptimo reporte del comit Nacional Unidos en la prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de la alta presin sangunea refiere que la HTA afecta aproximadamente 50 millones de individuos en los Estados Unidos y alrededor del mundo (22). Otros autores refieren que es el problema de salud mas importante en los pases desarrollados con una afectacin del 20% de la poblacin adulta de estos pases, panorama muy similar presentan los pases en vas de desarrollo, 1 billn

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estimndose que en Latinoamrica hay poco mas de 35 millones de hipertensos y que solo uno de cada 4 pacientes reconocidos en tratamiento tienen cifras tensionales bajo control (41 ). Estudios en Latinoamrica refieren cifras similares en cuanto a la prevalencia; en Mxico la HTA en una de las enfermedades crnicas no trasmisibles de mayor prevalencia y que alrededor del 26.6% de la poblacin de 20 a 69 aos padecen esta enfermedad; En Cuba la prevalencia estimada oscila entre un 28 y 32% en la poblacin adulta (41) Hernndez R. y colb. (23) plantean una prevalencia en Venezuela que oscila entre 8.1 y 23.58% y describen cifras de prevalencias para Brasil que van desde un 41.3 al 19.5%. En otro sentido, diversos estudios indican que la HTA es una de las principales causas de muerte en los adultos; Segn datos recientes de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ocasiona una de cada ocho muertes en el mundo, convirtindola en la tercera causa de muerte total (22). En Venezuela las enfermedades hipertensivas aportaron una de cada 10 muertes (33).

Factores de Riesgo: Son comunes para todas las enfermedades cardiovasculares. Con respecto al sexo y a la edad la HTA es una enfermedad que se presenta generalmente en personas mayores de 40 aos; en ambos sexos ( Hombre mayores de 55 y mujeres mayores de 65 aos) esta prevalencia aumenta con la edad y sus efectos

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dainos sobre los tejidos se darn al paso de los aos, siendo mas graves cuando la enfermedad se presenta en edades mas tempranas. El desarrollo en edades avanzadas suele ser el resultado de la prdida de la elasticidad de los vasos y tiende a manifestarse por elevacin de la presin arterial sistlica aislada. Clasificacin La hipertensin arterial es un padecimiento Multifactorial y dependiendo de su etiologa puede clasificarse en: HTA primaria y HTA secundaria (10,22). La HTA Primaria, esencial o idioptica : Es multifactorial y es la que se presenta en la mayora de los casos (90%). En su patogenia van a desempear funciones importante la herencia, la influencia ambiental, hormonal y psicognica. La HTA Secundaria: Representa el 10% de los casos y se le denomina as porque es secundaria a otro padecimiento, principalmente neuropatas, problemas endocrinos, vasculares o neurgenos. Es la nica hipertensin curable ya que una vez identificadas las causas ella puede corregirse. Existe una segunda clasificacin de acuerdo a el pronstico, o lesin en otros rganos blanco (10) . Hipertensin Benigna: cursa con un buen pronstico cuando el paciente

recibe el tratamiento.

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Hipertensin Maligna: es mortal a corto plazo (menos de 2 aos), ya que

el paciente alcanza cifras superiores a 120mmHg en la tensin diastlica, algunas veces a pesar del tratamiento farmacolgico.

Clasificacin de la presin arterial segn la cifras de Tensin Cuadro 3. Clasificacin de la Presin Arterial para adultos mayores de 18 aos (Segn el JNC7) Presin Sistlica CATEGORIA Normal Prehipertensin Hipertensin: Estadio I Estadio II
Fuente: JNC 7 Express (13)

(mmHg) < 120 120-139 140-159 160

Presin Diastlica (mmHg) 80 80-89 90-99 100

Clasificacin de la HTA de acuerdo a urgencia El trmino crisis hipertensiva se ha utilizado para referirse a un sndrome con dos caractersticas principales, aumento agudo casi siempre severo de la presin

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arterial (PA) y alto riesgo de complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente. Se han descrito dos sndromes clnicos de crisis hipertensiva.(32) Emergencia hipertensiva (Urgencia Hipertensiva Mayor): El trmino emergencia tiene dos significados: 1) Acontecimiento o situacin imprevista y peligrosa, grave o daina. 2) Salir a la superficie o hacerse visible algo que estaba oculto. En este trastorno existe aumento agudo de la PA acompaado de dao orgnico en evolucin principalmente a riones, cerebro, corazn, ojos, y sistema vascular Urgencia hipertensiva ((Urgencia Hipertensiva Menor): El vocablo urgencia describe: 1) condicin que necesita atencin o solucin inmediata. 2) tener prisa por algo. En este sndrome existe aumento agudo o crnico de PA pero no est asociado a dao a rgano blanco agudo. Los pacientes suelen observarse con cefalea intensa y signos de ansiedad, algunos presentan nauseas pero la exploracin bien realizada descarta la posibilidad de encefalopata hipertensiva. Los pacientes hipertensos pueden ser clasificados en relacin con el control mdico que se tenga sobre las cifras tensionales y el tipo de comportamiento frente a esta enfermedad. (cuadro 4) Cuadro 4.

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Clasificacin de los Pacientes Hipertensos con base en el control de la Enfermedad

Caractersticas Tipo Presin Arterial Control mdico Cifras normales o cercanas a las Control Adecuado normales Visitas peridicas al mdico y toma sus medicamentos Visitas peridicas al mdico y toma sus Mal control Cifras superiores a lo normal medicamentos Visitas eventuales al mdico y no sigue Control errtico Abandono del tratamiento Cifras altas Cifras altas el rgimen teraputico No visita al mdico y ha suspendido terapia farmacolgica No ha sido identificado como hipertenso No controlado Cifras altas y no ha iniciado tratamiento

Fuente: Castellanos J ( 2002) (10)

Cuadro Clnico En su inicio es asintomtica, razn por la cual solo puede diagnosticarse por la lectura de la tensin arterial.

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Se presentan sntomas generalmente cuando tiene largo tiempo establecida de manera silenciosa. Cuadro 5. Sntomas y signos de la HTA
SINTOMAS TEMPRANOS Cefalea Occipital ocasional Visin Borrosa Tinnitus Mareos Debilidad SINTOMAS TARDIOS Disnea Adormecimiento de pies y manos SIGNOS TARDIOS Papiledema Cardiomegalia Hematuria Proteinuria Insuficiencia cardiaca Angina de pecho Insuficiencia renal Fuente: Gutirrez P. (2005). (22) SIGNOS TEMPRANOS Incremento de la presin Arterial Estrechamiento de la arterias de la retina Hemorragias retinianas

La HTA no controlada es causante de muerte por infarto al miocardio, hemorragia cerebral e insuficiencia renal, en especial cuando se asocia a otros factores

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de riesgo cardiovascular, como sexo masculino (Femenino despus de la menopausia), tabaquismo, dislipidemias, diabetes mellitus, e historia clnica familiar de HTA. Diagnstico El Diagnstico puede ser difcil en las primeras etapas, ya que en la mayora de las veces es asintomtica, el nico signo es la elevacin sostenida, demostrada al examen clnico de la presin. El diagnstico de Sndrome de Hipertensin se establece despus de tres mediciones de la presin arterial separadas por una semana como mnimo ( siempre y cuando no tenga presin sistlica > 210 mmHg, presin diastlica > 120 mmHg, o ambas), con un promedio de presin arterial diastlica 90 mmHg y una presin sistlica 140 mmHg en un adulto a partir de los 18 aos. Tratamiento Es fundamental considerar si el paciente est sufriendo una urgencia hipertensiva (Una PA muy alta, que debe bajarse, pero no necesariamente de forma rpida) o una emergencia ( complicada por insuficiencia cardaca aguda o papiledema o encefalopata hipertensiva). (32) Para el tratamiento de urgencia, el uso de agentes orales de accin rpida de manera muy cuidadosa, como el Captopril es apropiado al inicio, con otros frmacos aadidos bajo monitorizacin intensiva. Ante una emergencia verdadera, la hospitalizacin es fundamental con administracin cuidadosa de varios frmacos, el uso de la nifedipina sublingual, era la terapia estndar, pues reduca efizcamente la PA sistlica y diastlica cerca del 20% en 20-30 minutos. Sin embargo, la literatura reporta que una reduccin tan rpida de la hipertensin puede tener efectos adversos en rganos terminales como el cerebro y el

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corazn; de hecho en los Estados Unidos no esta aprobado el uso de nifedipina de accin rpida y se utilizan como primera opcin varios medicamentos, algunos de ellos no circulan en el mercado Venezolano, otros como el Captopril es ampliamente suministrado en estas situaciones. El captopril es un vasodilatador que inhibe el sistema renina angiotensina. El objetivo teraputico es llevar las cifras tensionales cercanas a lo normal para evitar el dao en los tejidos y sus complicaciones. En los pacientes prehipertensos hasta el estadio II de hipertensin (Cuadro 3) se recomienda modificaciones en el estilo de vida: Dieta y ejercicios en los obesos: la reduccin de peso mejora la respuesta del paciente a los medicamentos antihipertensivos. Disminuir la ingesta de alcohol: el alcohol produce resistencia alas drogas antihipertensivas Disminuir la ingesta de sodio y de lpidos Eliminar el uso del tabaco.

Tratamiento Farmacolgico(10,31): Los medicamentos antihipertensivos incluyen una amplia gama de frmacos cuya eficacia es muy similar, existiendo variaciones por las respuestas individuales a los frmacos. Primera Eleccin: Diurtico y un Bloqueador, o bien inhibidores de la enzima convertidota de angiotensina, bloqueadores de los canales de calcio, bloqueadores de los receptores -1 y bloqueadores 1- .

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Si no se bajan los niveles de tensin se van aadiendo medicamentos al esquema, hasta conseguir bajar los niveles de tensin arterial ( 10% en los prehipertensos y hasta un 20% en los estadios I Y II)

Cuando el paciente esta estabilizado se reduce gradualmente el frmaco en tanto se conserve en control de cifras tensionales.

Manejo odontolgico (10,13) El manejo odontolgico de los pacientes con HTA depende de las cifras tensionales que presente. La elaboracin de la historia clnica exhaustiva permitir establecer las pautas en el tratamiento odontolgico de acuerdo a la evaluacin cardiovascular y a las sugerencias del mdico especialista (Ver protocolo de atencin odontolgica a pacientes con hipertensin) . Implicaciones Odontolgicas de las Enfermedades Cardiovasculares Los Odontlogos como parte importante de los profesionales preocupados por la salud integral de los pacientes, deben tener los conocimientos bsicos acerca de stas afecciones y sus posibles complicaciones. Si bien es cierto que cualquiera de estas enfermedades estudiadas no suelen dar manifestaciones bucales por s mismas, pueden identificarse lesiones y condiciones secundarias al empleo de los medicamentos utilizados como terapia en estos pacientes. Las principales manifestaciones bucales serian (10,22) Hiposalivacin: Producida por los frmacos cardioreguladores y

antihipertensivos. La falta de saliva puede ser leve, puede repercutir en la sensacin de sequedad de la boca ( Xerostoma ), aumentar la susceptibilidad al desarrollo de

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caries, de enfermedad periodontal e infecciones micticas en la mucosa bucal, hacindola mas sensible a traumatismos ante estmulos menores, lo cual interfiere con la buena adaptacin y funcionamiento de la prtesis removibles y totales. Es por ello que debe valorarse el tipo de rehabilitacin que se vaya a disear, adems de establecer las medidas preventivas (Tcnica de Cepillado, el uso de los enjuagues Fluorados, la higiene protsica, entre otros) necesarias para disminuir el riesgo desarrollar estas infecciones bucales. Disestesias: La terapia con inhibidores de los canales de calcio, o por

nitroglicerina drmica, pueden producir trastornos en el sentido del gusto (Disgeusia o cacogeusia: alteracin o mal sabor, Hipogeusia: disminucin del sabor, Ageusia: Falta de sabor). Cambios hematolgicos: En los pacientes que reciben acido

acetilsaliclico o anticoagulantes orales pueden observarse petequias palatinas (paladar blando) o hemorragia gingival. Los agrandamientos gingivales: secundarias al empleo de los

bloqueadores de los canales de calcio. Se presentan como crecimientos lobulados y fibrosos de la enca (especialmente en la regin antero inferior), similares a los producidos por los anticonvulsivos. Otras lesiones secundarias que pueden presentarse son: Las reacciones

liquenoides, ulceras aftosas, lengua negra, lesiones que semejan pnfigo o penfigoide, edema angioneurtico, eritema multiforme, urticaria, sialadenitis.

3.- ENDOCARDITIS INFECCIOSA (10,22,43)

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Es una enfermedad que se desarrolla por la implantacin de microorganismos en lesiones vegetantes que se han formado previamente sobre el endotelio de revestimiento cardaco o endocardio. Estas lesiones previas aparecen cuando el tejido conectivo del endocardio queda expuesto y comienza el proceso de agregacin plaquetaria y formacin de fibrina (coagulacin), lo cual condiciona al tejido para la formacin de vegetaciones. Eventualmente estas vegetaciones pueden infectarse y crecer mediante la colonizacin de grmenes que han entrado a la circulacin en volumen suficiente, manifestndose la Endocarditis Infecciosa (43) . Se presentan diversas entidades que favorecen el dao endocrdico y las consiguientes vegetaciones, dentro de las cuales estn: Alteraciones valvulares secundarias a fiebre reumtica. Alteraciones valvulares y septales congnitas. Procesos infecciosos endocrdicos. Enfermedades alrgicas e inmunolgicas (LUPUS). Descenso marcado de la temperatura. En pacientes con Prtesis valvulares, corporales y en superficies orgnicas irregulares en proceso de epitelizacin (Reconexiones vasculares en injertos de rganos como by passes, transplantes hepticos y renales).

Manifestaciones clnicas

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El cuadro clnico depende de varios factores como son: la susceptibilidad individual, el volumen microbiano impulsado a la circulacin sangunea, la virulencia del microorganismo invasor y la extensin de la agresin tisular que se haya causado en alguna manipulacin, en particular de tipo quirrgico. Los sntomas suelen comenzar pasadas las 2 o 3 semanas de la intervencin que la desencadena. Normalmente se presenta de forma gradual y los sntomas van a ser derivados del tipo de infeccin que se produzca, y as se clasifica: Endocarditis infecciosa subaguda: Su comienzo es gradual siendo originada en la mayora de los casos por microorganismos de menor virulencia como el streptococcus del tipo viridans. Afecta a personas con algn cambio endocrdico previo; y dentro los sntomas se incluyen cefalea, malestar general, fiebre de baja intensidad, debilidad, escalofros y sudoracin nocturna, anorexia, palidez. El examen fsico revela evidencia de infeccin, astenia y prdida de peso, lesiones petequiales con centro plido (Piel de la flexuras de los miembros, regin subclavicular y en mucosa conjuntiva del parpado inferior as como en paladar duro), ndulos de Osler ( Ppulas eritematosas) en los pulpejos de los dedos, esplenomegalia Y embolia renal con hematuria y albuminuria y en ocasiones pueden dar origen a lesiones mas graves de tipo cardaca o cerebral. Endocarditis infecciosa Aguda: su comienzo es agudo, con el stahylococcus aureus. Se cardacas previas y en

manifestaciones clnicas graves, como fiebre muy alta. Se relaciona con microorganismos muy virulentos, como puede afectar a personas sin enfermedades personas con alto grado de inmunosupresin.

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Tratamiento El manejo mdico global implica el control de la enfermedad particular que pudiera haber originado el dao endocrdico; Sin embargo, por aos se han seguido como pautas para la prevencin en los pacientes sensibles a endocarditis o con antecedentes de ellas, el uso de una terapia profilctica antibitica apropiada (20) . La eleccin antimicrobiana va a depender del agente causal, razn por la cual se requieren de cultivos sanguneos especficos que sugieren la terapia mas adecuada. En un paciente con antecedentes cardiacos valvulares, que presente signos generales de infeccin, debe sospecharse de endocarditis infecciosa. La conducta Indicada es la hospitalizacin del paciente para controlar la infeccin y alguna funcin cardiaca alterada. Manejo Odontolgico La Endocarditis infecciosa es una afeccin de gran relevancia en la prctica odontolgica, debido a que muchos de los procedimientos que en ella se ejecutan provocan heridas o lastiman los tejidos blandos, lo cual implica la movilizacin de microorganismos patgenos a la circulacin sangunea o bacteriemia, hacindose los pacientes con lesiones endocdicas previas ms susceptibles al desarrollo de esta infeccin endocrdica. Para el manejo Odontolgico de estos pacientes se debe considerar diversos aspectos: a. Procedimiento Dental a ser realizado.

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Todos los procedimientos que impliquen sangrado deben considerarse altamente bactermicos. Sin embargo, estas acciones se han clasificado en alto y bajo grado de bacteremia.

Cuadro 6.
Acciones Odontolgicas que Producen Bacteremia. Alto grado Maniobras sobre reas infectadas y contaminadas. Sondeo Profilaxis. En dientes o implantes. Raspado y Alisado Radicular. Quimioterapia Subgingival: Irrigacin, colocacin de hilos o tiras. Ciruga. Anestesia Intraligamentaria. Colocacin de Implantes y Reimplantacin Dental. Manipulaciones protsicas Subgingivales: Exodoncia y ciruga Oral. Retiro de Suturas. Maniobras en dientes con patologa periapical. Exodoncia, endodoncia, ciruga apical. Manipulaciones Periodontales

Preparacin Impresin (directa, cofias, hilos retractores). Cementacin: Excesos. Colocacin de restauraciones. Impresiones Dentales: presin y vaco. Instrumentacin y Ciruga Endodntica. Colocacin de bandas y activacin ortodntica. Sesiones clnicas prolongadas. Fuente: Castellanos J ( 2002) (10)

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Cuadro 7.
Acciones Odontolgicas que Producen Bacteremia. Bajo grado Toma de Radiografas. Anestesia Local ( no intraligamentaria). Odontologa restauradora supragingival ( operatoria o prostodoncia). Con aislamiento relativo o absoluto. Postes y muones: preparacin y cementacin. Aplicacin de flor. Toma de Impresiones en desdentados. Terapia oclusal y pruebas por ajustes de guardias. Juicio clnico Fuente: Castellanos Jos ( 2002)

El uso profilctico de antimicrobianos est indicado en todas aquellas personas sensibles a desarrollar endocarditis infecciosa, sin embargo hay que considerar el tipo de procedimiento al cual ser sometido el paciente. Para los procedimientos Odontolgicos que puedan producir grandes descargas bactermicas (Cuadro 6 ), se hace necesario el uso profilctico de antibiticos, mientras que para las acciones (cuadro 7 ). b.Nivel de riesgo cardaco. odontolgicas simples no es necesario seguir esta procedimiento

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No todas las alteraciones endocrdicas tienen el mismo nivel de susceptibilidad a la fijacin microbiana y al desarrollo de cuadros agudos o subagudos de endocarditis infecciosa (cuadro 8).

Cuadro 8.
Condiciones Cardacas que requieren Profilaxis Antibitica. Nivel de riesgo Alto Prtesis valvular. Historia de Endocarditis Infecciosa. Enfermedad congnita ciantica: Tetraloga de Fallot. Trasposicin de grandes vasos. Ventrculo nico. Derivacin quirrgica en pulmones. Antes de seis meses: Reparacin del septo auricular Reparacin del ducto arterioso Ciruga coronaria: Bypass. Juicio clnico Moderado Disfuncin valvular congnita o adquirida de cualquier origen: Congnito: vlvula artica bicuspide Infecciosa: fiebre reumtica. Inmunopatolgico: Lupus eritematoso. Malformaciones cardacas simples: Defectos septales. Cardiomiopata hipertrfica. Prolapso la vlvula Mitral, con regurgitacin. Coartacin artica. Juicio Clnico. Bajo riesgo

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Prolapso mitral sin regurgitacin. Regurgitacin valvular mnima en eco, sin anormalidad estructural. CIA aislada Placas ateroesclerticas. Marca pasos. Lesin cardaca reparada QX sin Alt. Hemodinmica ( > 6 meses ). Ostium secundum (defecto). Enfermedad de Kawasaki sin disfuncin valvular. Historia de fiebre reumtica sin disfuncin valvular. Fuente: Castellanos J ( 2002) ( 10,16)

c. Historia Endocrdica Infecciosa Cuadros previos de endocarditis infecciosa y dao cardaco funcional acumulado ( insuficiencia cardaca), son importantes indicadores de la necesidad del profilaxis antimicrobiana. La asociacin Americana de Cardiologa propone un esquema de terapia antimicrobiana apropiada que se describe en el (cuadro 9) Cuadro 9.
Profilaxis Antimicrobiana para Alteraciones Cardacas. Va Dosis nica Va oral. Estndar Vas alternas IM o Iv Va oral Ampicilina Propuesto por la American Heart Association* Antibitico Dosis Pacientes no alrgicos a la penicilina Amoxicilina Adultos: 2 g. 1 hora antes de la consulta dental. Nios: 50 mg/Kg. Adultos: 2 g. 30 minutos antes de la consulta dental.

Nios: 50 mg/Kg. Pacientes alrgicos a la Penicilina Clindamicina Adultos: 600 mg. 1 hora antes de la consulta dental. Nios: 20 mg/Kg. Cefalexina Cefradoxil Adultos: 2.0 g. 1 hora antes de la consulta dental. Nios: 50 mg/Kg.

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Va oral Va IM o IV

Azitromicina claritromicina Clindamicina IV Cefazolina IM / IV

Adultos: 500mg. 1 hora antes de la consulta dental. Nios: 15 mg/Kg. Adultos: 600mg. 30 min. antes de la consulta dental. Nios: 20 mg/Kg. Adultos: 1g. 30 min. antes de la consulta dental. Nios: 25 mg/Kg.

IM indica intramuscular; IV Intravenoso Las dosis total en el nio no debe exceder la dosis del adulto Modificado por Dajani As Fuente: ACC/AHA 2006 (6)

Desde el punto de vista odontolgico son muchas las acciones preventivas que se pueden implementar en los pacientes con riesgo moderado o alto de sufrir endocarditis. Tan importante es la profilaxis antibitica apropiada como la salud oral que el propio paciente pueda mantener; por ello el esfuerzo que el odontlogo debe realizar para conseguir que estos modifiquen su patrn de higiene oral es tan importante como la terapia especfica; por tanto hay que considerar el motivar a estos pacientes para que mantengan un estado de salud oral en las mejores condiciones posibles, especialmente el estado de los tejidos periodontales. En el cuadro 9 se presentan una serie de procedimientos estratgicos para

reducir y mantener cuentas microbianas orales bajas, reducir el riesgo de endocarditis y favorecer la eficiencia de los frmacos antimicrobianos profilcticos. Cuadro 10.
Prevencin de Endocarditis Infecciosa en la Prctica Dental. Manejo con Mtodos no Antibiticos Controlar el estado gingivo-periodontal del paciente, antes de programar cualquier procedimiento de tipo electivo. Controlar cualquier estomatitis viral o mictica antes de programar algn procedimiento de tipo electivo. Evitar o reducir manipulaciones prolongadas o traumticas. Optimizar tiempo operatorio. Programar el mayor nmero de acciones posible en el menor m nmero de sesiones clnicas.

1.
2. 3. 4.

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Predescribir el uso de enjuagues antispticos ligeros. Para uso cotidiano. Indicar una vez a la semana el uso de antispticos potentes. Clorhexidina a 0.12%, dos minutos sin enjuagar posteriormente. 7. Usar enjuagues o aplicaciones directas antispticos potentes antes de cada sesin clnica. Clorhexidina a 0.12%, dos minutos sin enjuagar posteriormente. 8. Prevenir focos iatrognicos que favorezcan la infeccin o contaminacin por la placa dentobacteriana. 9. Usar tipo correcto y dosis adecuada del antimicrobiano profilctico. 10. Prevenir intervalos mayores a dos semanas ente sesiones de tratamiento, para nulificar el efecto acumulativo bactermico. 11. Hacer ingresar al paciente a un programa estricto de mantenimiento peridico dentoperiodontal. Fuente: Castellanos J ( 2002)

5. 6.

Los pacientes con cualquiera de las enfermedades cardiovasculares antes descritas pueden presentar un desafo para el odontlogo; no slo porque, en muchos casos, el odontlogo es responsables de identificar algn signo o sntoma que sugiera la presencia de alguna de estas enfermedades, no conocida por el paciente y de remitirlo al mdico especialista establecindose un abordaje interdisciplinario y transdisciplinario; sino adems , porque la consulta odontolgica, de por s, desencadena angustia y estrs en la mayora de los pacientes, factores que han sido ampliamente determinados como factores de riesgo para desarrollar sntomas de las poner en riesgo la vida del paciente en el consultorio odontolgico. El manejo odontolgico de los pacientes con enfermedades cardiovasculares depender del tipo de patologa cardiaca, la gravedad de la misma, el tiempo transcurrido desde que aparecieron las manifestaciones clnicas, las complicaciones, el tratamiento que esta recibiendo el paciente y del tipo de tratamiento odontolgico que requiera el paciente. En este sentido, tal como lo refiere la literatura
(10,22,42)

signos y

enfermedades cardiovasculares, que de alguna manera pueden

se han establecido para

la atencin de estos pacientes ciertas pautas o protocolos de atencin odontolgica, que deben ser conocidos y utilizados por todo el equipo de trabajo odontolgico. Los protocolos, definidos como una serie de tcnicas profesionales a emplear en la

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organizacin de cualquier acto, estn presentes en cada acto de la vida social cotidiana y como tal han de amoldarse y actualizarse de manera constante. La Facultad de Odontologa de la Universidad el Zulia, como ente responsable de la docencia , el servicio y la investigacin, est inmersa en constantes cambios de paradigmas, en funcin no slo del personal que all labora sino tambin de la sociedad a la cual esta inmersa y la cual tiene necesidades ; en tal sentido, se hace necesario establecer criterios de atencin especial por los cuales se regir para impartir el conocimiento ,como escuela que es y para prestar el mejor servicio a la comunidad y as disminuir en lo posible las diferentes complicaciones que se pudieran presentar.

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III. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN La presente investigacin se orient hacia la prosecucin de los siguientes objetivos: Objetivo General: Disear los protocolos de atencin odontolgica a pacientes con Enfermedad Cardiovascular Isqumica, Hipertensin y Endocarditis Infecciosa. Objetivos Especficos: Realizar una revisin bibliogrfica sobre los avances en protocolo de

atencin odontolgica a pacientes con Enfermedades Cardiovasculares Isqumicas, Hipertensin y Endocarditis Infecciosa. Desarrollar un protocolo de atencin odontolgica a pacientes con

Enfermedades Cardiovasculares Isquemias, Hipertensin y Endocarditis Infecciosa, que asisten al Centro Integral del Adulto (CIA) de la Facultad de Odontologa de la Universidad del Zulia.

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OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES DE ESTUDIO

Cuadro 11. Operacionalizacin de las variables Disear los Protocolos de Atencin Odontolgica a Pacientes con Enfermedad Cardiovascular Isqumica, Hipertensin y Endocarditis Infecciosa.
Objetivos Especificos Indicadores

Realizar una revisin bibliogrfica sobre Protocolos definidos para la atencin los avances en protocolo de atencin odontolgica odontolgica Enfermedades a pacientes de pacientes Con con Enfermedad Isqumica, Hipertensin y

Cardiovasculares Endocarditis Infecciosa.

Isqumicas, Hipertensin y Endocarditis Infecciosa. Desarrollar un protocolo de atencin Describir los signos y sntomas de la odontolgica a pacientes con Enfermedad Enfermedad Endocarditis Infecciosa, que asisten al cardiovascular Isqumica, Cardiovascular Isqumica, Hipertensin y Hipertensin y Endocarditis Infecciosa.

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Centro Integral del Adulto (CIA) de Facultad de Odontologa de Universidad del Zulia

la la Detallar la conducta clnica mdica ante los pacientes con Enfermedad cardiovascular Isqumica, Hipertensin y Endocarditis Infecciosa. Conducta odontolgica ante el paciente con enfermedad cardiovascular isqumica, hipertensin y Endocarditis Infecciosa.

CAPITULO III

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IV. MARCO METODOLOGCO Tipo de investigacin Tomando como punto de referencia la forma de recoger la informacin para responder a la problemtica planteada la metodologa empleada en la presente investigacin fue de tipo documental ,la cual, se vale de la observacin indirecta como medio de recoger los datos que le son necesarios y para ello centra su atencin en el estudio de documentos; segn lo seala Bavaresco
(5)

, es la que da inicio a todas

las investigaciones al permitir la obtencin de un conocimiento previo vinculante y relevante con el objeto de estudio, aportando datos de importancia como los antecedentes de las variables o categoras que se desean analizar, as como establecer los modelos tericos y aquellos autores que sern utilizados en calidad de interlocutores en el proceso crtico reflexivo. Segn Finol y Nava
(19)

, fue descriptiva, ya que a travs de la recopilacin y

revisin de documentos se pudieron describir las caractersticas del objeto de estudio (enfermedades cardiovasculares isqumicas, la hipertensin y la endocarditis Infecciosa). Fue de tipo explicativa debido a que se centr en la explicacin de la razn y el por qu se deben considerar pautas a la hora de atender, desde el punta de vista odontolgico, a un paciente con cualquiera de estas enfermedades (40). Parmetros a Evaluar Los parmetros a evaluar en la investigacin fueron; en primer lugar las caractersticas clnicas , especficamente todos los signos ( manifestaciones objetivas) y sntomas ( manifestaciones subjetivas) de la enfermedad cardiovascular isqumica, de la hipertensin y de la endocarditis infecciosa; en segundo lugar la conducta clnico mdica en estos pacientes y finalmente la conducta odontolgica, es decir, todas las

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pautas a considerar antes, durante y despus del tratamiento odontolgico en los pacientes con enfermedad cardiovascular isqumica , hipertensin y endocarditis infecciosa que asisten al Centro Integral del Adulto de la Facultad de Odontologa de la Universidad del Zulia. Diseo de la Investigacin En cuanto al diseo de investigacin, y en atencin a los objetivos establecidos, se seleccion el denominado no experimental, el que es definido por Hernndez y colaboradores(24) (1999), como aquel que se realiza sin que el investigador llegue a manipular deliberadamente las variables de estudio, es decir, se trata de una investigacin donde no se hace variar intencionalmente las variables independientes. Consiste en observar los fenmenos tal y como se dan en su contexto natural, para despus analizarlos. Segn Sabino
(40)

, el diseo de la investigacin fue de tipo bibliogrfico, el

cual se bas en la revisin bibliogrfica de documentos escritos y la obtencin de datos secundarios, no obstante recolectados de otras investigaciones, lo cual permiti caracterizar a la enfermedad cardiovascular isqumica, a la hipertensin y a la endocarditis infecciosa y a definir los protocolos odontolgicos especficos para cada una de las enfermedades. Para ello se realiz una revisin bibliogrfica de los diferentes textos, revistas cientficas, tesis, Internet, entre otros documentos, as como de la consulta directa a expertos o especialistas en la enfermedad cardiovascular isqumica, a la hipertensin Arterial y a la endocarditis bacteriana, desde el punto de vista general y en relacin al manejo odontolgico de estos pacientes. Finalmente se dise el protocolo de atencin odontolgica para los pacientes con enfermedad cardiovascular isqumica, con hipertensin y con endocarditis

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infecciosa, que asisten al Centro integral del Adulto de la facultad de Odontologa de la Universidad del Zulia; el mismo servir de gua y orientacin para todo el personal que en el laboran, Alumnos, docentes y auxiliares.

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CAPITULO IV

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V. PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ATENCIN ODONTOLGICA Los protocolos establecidos para el manejo odontolgico de los pacientes con cardiopata isqumica, hipertensin arterial y susceptibles a desarrollar endocarditis infecciosa, que a continuacin se presentan se basan en los protocolos establecidos por los diferentes comits que se encargan de la evaluacin, revisin constante y actualizacin de las pautas establecidas para cada caso particular, dentro de las que se destacan: La Asociacin Americana de anestesiologa (ASA) clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa(34), el asociacin nacional para la prevencin hipertensin
(13) (42)

, Las guas de prcticas

7 reporte del comit de

deteccin, evaluacin y tratamiento de la

, y La guas prcticas

del colegio americano de cardiologa (ACC) y de

la Asociacin Americana del Corazn (AHA) (6). Se presentan protocolos sencillos y prcticos, de manera que puedan ser aplicados por todo el equipo odontolgico que labora en el Centro Integral del Adulto de la Facultad de Odontologa de la Universidad del Zulia, y en especial por los socios del aprendizaje (estudiantes) que estn en formacin y requieren de la gua y orientacin de los facilitadores o tutores.

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Propuesta de protocolo de Atencin Odontolgica. Cardiopata Isqumica Los protocolos tradicionales a seguir para realizar el tratamiento dental en estos pacientes con angina de pecho o infarto de miocardio se han basado en la clasificacin de riesgo ASA (asociacin americana de Anestesiologa), la misma que la utilizada paras otras enfermedades sistmicas, la cual ha establecido un periodo de espera de 6 meses para el tratamiento dental quirrgico, en los pacientes que han padecido de infarto agudo de miocardio. Aunque los avances en las tcnicas diagnsticas y en los tratamientos mdicos y quirrgicos en estos enfermos han permitido desarrollar patrones de valoracin del riesgo ms precisos y poder realizar los tratamientos odontolgicos y de ciruga bucal en un periodo de tiempo menor desde que sufri el infarto con mrgenes de seguridad aceptables; estos estudios recientes no han establecido un tiempo mnimo ideal para poder proceder a realizar los tratamientos quirrgicos sin excesivo riesgo a estos pacientes meses (34). Nuestra propuesta se enmarca dentro de los criterios establecidos por el ASA, y por la gua de prctica clnica de la sociedad espaola tomando en consideracin los factores de riesgo del paciente , el tipo de enfermedad cardiovascular ( Angina de pecho( Estable o inestable), Infarto al miocardio), si se encuentra estable o inestable , si esta controlado o no controlado, el tiempo transcurrido desde que presento la enfermedad y si ha presentado complicaciones adicionales a la enfermedad inicial,
(42)

. Sin embargo las mejores tcnicas de control actuales han reducido el

riesgo a un 6% cuando se espera hasta los 3 meses y a un 2% cuando se esperan 6

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adems del tipo de tratamiento odontolgico que requiere el paciente; Y se ha establecido un protocolo para cada tipo de paciente.

1) Identificacin del paciente: (10,21) a) A travs de la realizacin de una correcta historia clnica. A la consulta odontolgica se pueden presentar pacientes completamente

asintomticos a cualquiera de los signos y sntomas de angina de pecho o infarto al miocardio, sin embargo durante la anamnesis se pueden detectar diversos factores de riesgo a los cuales el paciente esta expuesto y lo hace mas susceptibles al desarrollo de alguna de ellas. Para estos pacientes no existe una contraindicacin en el tratamiento odontolgico definitivo, no obstante sin olvidar las recomendaciones mnimas que se les pueden sugerir en cuanto a los factores de riesgo modificables como el caso de la HTA, el tipo de alimentacin, el tabaquismo, la diabetes, el sobrepeso y obesidad ,la inactividad fsica, el estrs , entre otros. Es ampliamente referido en la literatura que desde el punto de vista preventivo los cambios en los factores modificables antes mencionados pueden influir directamente en la menor probabilidad de padecer afecciones cardiovasculares, inclusive en los portadores de algn problema vascular es beneficio para su evolucin y pronstico. En el caso de la angina de pecho: en la primera visita al odontlogo debe identificarse el tipo de paciente con angina ( Clase I, II ,III, IV ), preguntas sobre la frecuencia del ataque anginoso, la fecha del ltimo evento doloroso, cambios en la frecuencia de los ataques, la forma como se alivia el dolor, si el dolor se ha presentado en reposo o en el sueo, el tipo de medicamento que ingiere y si lo toma con regularidad, pueden facilitar establecer el tipo de paciente y as valorar su capacidad de

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resistencia ante el estrs; Es importante establecer desde este momento la interconsulta con el mdico tratante, ya que puede proporcionar informacin que permita conocer la evolucin de la enfermedad, el estado de salud actual. En el paciente con historia de infarto al miocardio, el interrogatorio debe ser exhaustivo, para valorar su salud y conocer el tipo de terapia que haya recibido. La planificacin e inicio del plan de tratamiento depender del tiempo transcurrido desde el ataque y de la evaluacin cardiovascular y sugerencias establecidas por el mdico tratante; la extensin y complejidad del tratamiento dental depender de la resistencia del paciente al estrs y de las complicaciones derivadas del infarto al miocardio. Establecer una interconsulta mdico-odontlogo es indispensable para

conseguir toda la informacin sobre los antecedentes, el estado de salud actual y la severidad del dao al corazn, la terapia farmacolgica o quirrgica empleada, as como la historia de complicaciones y la cooperacin mostrada por el paciente. Al igual el odontlogo debe informar al mdico del tipo de tratamiento odontolgico que requiere el paciente, lo que le permitir al mdico recomendar ciertas pautas a seguir en el consultorio as como sugerencias farmacolgica que recibe el paciente. 2) Eleccin del tratamiento dental: Cuando el paciente presenta cuadro de angina de pecho estable ( clase I y II ), que est bajo control medico y recibe puntualmente sus medicamentos, puede ser tratado dentro de la consulta sin mas limitantes que la disminucin de los eventos estresantes ( ver medidas preventivas). Es importante consultar y pedir ciertos informes del mdico tratante. En caso de ser un paciente con angina de pecho inestable ( Dolor anginoso al mnimo esfuerzo) slo puede recibir terapia odontolgica de emergencia ( saneamiento en cuanto a la modificacin o no terapia

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bsico, analgsico y/o antibitico ) y un vasodilatador coronario de accin corta ( Nitroglicerina sublingual /(O,3- 0,6) cada 5 minutos o en aerosol, dinitrato de Isosorbide (Isordil) sublingual (5mg)) y referirlo a un centro asistencial. Mientras que no se estabilice el problema coronario no puede ser tratado odontolgicamente pues el riesgo a desarrollar un infarto al miocardio es alto. Por tanto en estos casos es indispensable la interconsulta odontlogo-especialista para as establecer la referencia y contrarreferencia que permitir una evaluacin mas detallada del caso y nuevas sugerencias o indicaciones por parte del mdico de acuerdo a cada situacin. En situaciones de dolor anginoso durante el tratamiento dental, es pertinente: Suspender el tratamiento dental. Colocar al paciente en una posicin cmoda (45), no es recomendable mantenerlo en una posicin supina. Tomar los signos vitales. Si se dispone de oxgeno hmedo, administrarlo por medio de una cnula nasal a una dosis de seis litros por minuto. Administrar un vasodilatador coronario de accin corta y rpida (nitroglicerina, isordil) y esperar que acte entre 2 y 5 minutos, si no se obtiene respuesta a los cinco minutos y la tensin arterial permanece normal dar una segunda dosis del vasodilatador coronario, si a los 10 minutos no desaparece el dolor dar una tercera dosis y enviarlo inmediatamente a un centro asistencia , preferiblemente en ambulancia. Debido a la inestabilidad del msculo cardaco despus de un infarto del miocardio, es preferible esperar a que transcurran por lo menos seis meses para lograr la adaptacin del miocardio a los cambios fisiolgicos y elctricos secundarios al

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infarto. Toda actividad electiva durante este periodo debe posponerse y resolver slo situaciones de emergencia (saneamiento bsico, analgesia y/o antibitico), previa consulta con el mdico (10,34). Transcurrido el tiempo establecido por el ASA, y la sociedad Espaola de Cardiloga (>seis meses), deben tomarse en consideracin otros aspectos como, las complicaciones cardiovasculares que hubieran quedado como secuela (Insuficiencia cardaca, arritmias, angina postinfarto, etc.), de estar presentes tomar en consideracin si se estn controladas o no, y con los efectos secundarios de la terapia farmacolgica o quirrgica que el paciente recibi. Ante estas complicaciones solo podrn ser atendidos de manera rutinaria en odontologa los pacientes controlados siguiendo las pautas preventivas; los pacientes no controlados slo deben ser atendidos ante situaciones de emergencia odontolgica controlando el dolor y la infeccin, y ser remitidos al mdico especialista. Por supuesto prevaleciendo siempre los criterios manejados por el odontlogo y el medico especialista en conjunto. Ante la presencia de dolor precordial paroxstico durante la consulta odontolgica, debe manejarse como un cuadro de angina de pecho. Durante la consulta odontolgica deben tomarse en consideracin ciertas medidas preventivas y precauciones, independientemente del tipo de afeccin isqumica: Atmsfera relajada: Es fundamental en estos pacientes la reduccin del

estrs y la ansiedad previa al tratamiento. De ser necesario prescribir ansiolticos la noche anterior al tratamiento. Para situaciones de trabajo extenuante o mucha tensin (procedimientos quirrgicos, tallados protsicos) puede emplearse como profilctico un vasodilatador coronario de accin corta, antes de iniciar el procedimiento, siempre y cuando lo tenga indicado

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(10,42)

Citas cortas y optimizacin del tiempo de trabajo: La literatura reporta

que la frecuencia de los eventos cardacos como angina de pecho, infartos del

miocardio, de arritmia ventricular, paro cardaco y muerte sbita, son mayores en las primeras horas del da, por lo que se recomienda atender a los pacientes por la tarde. Procurando optimizar al mximo el tiempo de trabajo, abarcando el mayor de nmero de acciones y evitando sesiones muy largas. No suprimir los medicamentos establecidos por el mdico tratante: Es

importante que el paciente mantenga su terapia farmacolgica, inclusive se puede prescribir como medida preventiva antes de la consulta. Anestesia local profunda y duradera: el control del dolor es prioritario en pueden recibir anestsicos locales con

estos pacientes; Diversos estudios(10,42) han determinado que los pacientes con enfermedades coronarias controladas vasoconstrictores adrenrgicos, sin rebasar la dosis recomendada por la American Heart Association (AHA) y la American Dental Association (ADA) (Epinefrina a 0.2 mg. Y 1.0 de levonordepinefrina). Sin embargo, el clnico debe ser cuidadoso, procurando no utilizar ms de 0.04 a 0.05 mg de epinefrina por consulta, equivalente a tres cartuchos segn castellanos, mientras que silvestre refiere no mas de 2 carpules (equivalente da 0,036 mg de epinefrina) (10). Los anestsicos sin vasoconstrictor no estn indicados, ya que la duracin y profundidad de la anestesia sern menores, y se incrementa el riesgo de toxicidad, por la rpida liberacin de los anestsicos. Cuando se coloque la anestesia con vasoconstrictor hay que aspirar durante la perfusin evitndose as inyecciones intravasculares y reacciones de toxicidad; no deben colocarse estos frmacos de manera Intraligamentaria o intraseas, no utilizar el hilo retractor de tejidos que contengan epinefrina para la toma de impresiones, ya que no se puede prever cuanta cantidad de frmaco pudiera absorberse a travs del surco

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gingival, del ligamento periodontal o del hueso y frecuencia cardaca.

sus efectos sobre el gasto y

Los pacientes con enfermedad coronaria no controlada, o con infarto( menos de seis meses), con menos de seis meses de haber sido sometido a ciruga de puentes coronarios, con arritmias no controladas, hipertiroidismo no controlado, que utilizan como terapia bloqueadores adrenrgicos, y ante situaciones de verdadera emergencia dental est contraindicado el empleo de anestsicos locales con vasoconstrictor adrenrgico, por lo que debe seleccionarse un anestsico con otro tipo de vasoconstrictor , como la felipresina, que es vasoconstrictor usado con prilocana, cuyo efecto sobre los vasos sanguneos es a nivel venular, sin trascendencia sobre los mecanismos reguladores de la presin arterial. Evitar interacciones farmacolgicas
(10,42)

: Muchos de los medicamentos

que se emplean en el control del paciente con angina de pecho suelen ser de los mismos grupos farmacolgicos utilizados para el manejo de infarto e hipertensin arterial. Algunos de estos frmacos pudieran producir efectos nocivos al interactuar con los utilizados por el dentista, por ejemplo la hipertensin o arritmias que se producen con el uso simultneo de los vasoconstrictores adrenrgicos incluidos en algunos de los anestsicos locales y los bloqueadores. En los pacientes que reciben anticoagulantes orales se puede potenciar su efecto al utilizar algunos antibiticos de uso odontolgico ( eritromicina, tetraciclinas, amoxicilina, sulfametoxasol ms trimetoprim y derivados del imidazol, como metronidazol e incluso muconazol) Analgsicos ( aspirina, fenilbutazona y derivados de las pirazolonas, y otros AINES. En cambio los barbitricos, carbamacepina o rifampicina , atenan el efecto anticoagulante oral. Antes de procedimientos quirrgicos solicitar:

Las personas que sufren de angina de pecho o que han sufrido de infarto, frecuentemente reciben frmacos antitrombticos, con el fin evitar el desarrollo de un

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segundo episodio obstructivo que pudiera causar otra rea de necrosis en el miocardio; entre los que se destacan la aspirina y los anticoagulantes orales. Ambos frmacos, por diferentes mecanismos predisponen a hemorragia durante procedimientos quirrgicos. La prescripcin de cido acetilsaliclico es ampliamente utilizado para la prevencin y el tratamiento de la enfermedad coronaria. Sin embargo como produce alteraciones en la formacin del tapn plaquetario ( Hemostasia primaria) es importante solicitar un tiempo de sangrado (tcnica de Ivy), el cual permite evaluar la capacidad de las plaquetas para agregarse entre ellas y formar un tapn primario ( hemostasia primaria). Los valores normales estn en el rango de 2 a 6 minutos, por lo que las cifras superiores obligan a pedir al paciente que suspenda el medicamento por lo menos durante seis das antes del procedimiento, previa consulta con el mdico, ya que el cido acetilsaliclico tiene la facultad de unirse a las plaquetas durante su vida media (12 das), as que al eliminarlo, las nuevas plaquetas que estn siendo liberadas por la mdula estn libres de ella y funcionan adecuadamente. Es importante cerciorarse que la prueba para la valoracin del tiempo de sangrado sea la de Ivy, ya que los exmenes en los que se hacen punciones en el dedo o en el lbulo de la oreja, carecen de confiabilidad. (10,31) Los anticoagulantes orales, como la warfarina, impiden la produccin en el hgado de algunos de los factores de la coagulacin dependientes de la vitamina K (II, VII, IX y X), dando como resultado cierto grado de anticoagulacin, cuya intensidad ser variable e individual, independientemente de la dosis que se ingiera diariamente. (10,31) Debido a lo antes mencionado a los pacientes que reciben anticoagulantes orales debe solicitrseles un examen denominado INR (del ingls Internacional Normalized Radio o medida de ajuste internacional para el TP) que permite ajustar el tiempo de protrombina y comparar resultados de un tiempo a otro y entre distintos laboratorios; el valor normal de esta prueba es de 2 seg. o menor, por tanto los

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pacientes que van a ser sometidos a procedimientos quirrgicos o maniobras que impliquen sangrado si esta cifra es mayor a 3 seg. estn contraindicados debido al riesgo implcito de hemorragia abundante y sin control. En el caso de los anticoagulantes orales su eliminacin, a diferencia con la aspirina, puede aumentar el riesgo a tromboembolismo., razn por la cual el odontlogo debe pedir al cardilogo que ajuste la dosis del medicamento, solicitando dos das despus de que el medicamento sea disminuido, un nuevo INR. Si las cifras se mantienen fuera de los niveles normales hay que esperar hasta llegar a valores convenientes. Una vez realizado el procedimiento dental se podr instaurar la dosis habitual del frmaco. (10,31) Otro medicamento que puede alterar la hemostasia es la Heparina, ella acta evitando la conversin del fibringeno en fibrina e inactiva tambin la trombina y al factor XIII o estabilizador de la fibrina. Los pacientes que la reciben tienen concentraciones de factores de la coagulacin normales, pero el frmaco impide la conversin hacia el producto final, la fibrina. En vista que la vida media de la heparina es muy corta, a las seis horas de suspender el medicamento casi se ha terminado su actividad farmacolgica; sin embargo, es prudente tratar odontolgicamente al paciente que la est recibiendo un da despus de haber sido suspendido. (31) Evitar prescribir esquemas teraputicos prolongados de AINES
(10,32)

(antiinflamatorios no esteroideos)

: el efecto prolongado de AINES anula el

efecto antihipertensivo de los diurticos, bloqueadores , inhibidores de la ECA, agonistas centrales, vasodilatadores y bloqueadores . En los pacientes que reciben heparina estn contraindicados porque se potencia el efecto anticoagulante de esta. Evitar movimientos
(10,42)

bruscos

del

paciente

en el silln

dental

( Hipotensin postural)

: Algunos medicamentos antihipertensivos tienen como

reacciones secundarias hipotensin ortosttica, por lo que se deben evitar cambios bruscos de posicin del paciente en el silln dental, sobre todo al terminar la consulta y

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bajarlo, ya que se pudiera presentar situaciones de hipoperfusin cerebral y sincope o prdida de la conciencia; en estos casos hay que colocar al paciente en posicin supina y mantenerlo as hasta que el flujo cerebral se regularice. Definir el plan de tratamiento dental
(10,)

: tomando como base el grado de

hiposalivacin ya que esta alteracin producida por el empleo de diurticos y anticolinrgicos, incrementa el riesgo a desarrollar caries y enfermedad periodontal. En estos pacientes deben implementarse estrictas medidas de control de placa bacteriana y visitas de mantenimiento. La aplicacin de fluor es de gran ayuda, as como la utilizacin el enjuagues antispticos potentes (Sin alcohol) como la clorhexidina, y sustitutos de la saliva como Ora-Lube A.V. Identificar y tratar las lesiones y alteraciones orales secundarias al

tratamiento farmacolgico. En pacientes con hiposalivacin, el pronstico del tratamiento protsico

puede ser bajo.

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PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ATENCIN ODONTOLGICA A PACIENTES CON CARDIOPATA ISQUMICA

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Cuadro 1. Manejo Odontolgico del Paciente con Cardiopata Isqumica Pautas a considerar 1.Interconsulta mdica para: a) conocer el estado actual de salud.

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b) Identificar el tipo de angina (estable o inestable) o las complicaciones secundarias al infarto. c) Conocer la terapia farmacolgica: Vasodilatadores coronarios de accin corta. Vasodilatadores coronarios de accin prolongada. d) Definir la resistencia al estrs. En la angina etapas de la clasificacin canadiense de angina de pecho e) Evolucin y control de la enfermedad. Pronstico. f) Informar de manera detallada al cardilogo sobre la terapia dental a realizar. 2. En los pacientes con angina estable (clase I y II), y los pacientes con infarto ( > 6 meses) bajo control mdico y farmacolgico, realizar tratamiento odontolgico electivo siguiendo las siguientes condiciones: - La extensin y complejidad del tratamiento dental depender de la resistencia del paciente al estrs y de las complicaciones derivadas del infarto al miocardio. Por tanto: Limitar en lo posible los eventos extenuantes y estresantes manteniendo un Citas en las primeras horas de la tarde. Optimizando el tiempo de trabajo. Si fuese necesario prescribir un ansioltico la noche anterior y 45 minutos antes Evitar movimientos bruscos del paciente en el silln dental (hipotensin ambiente de trabajo relajado.

de la consulta. postural). - Mantener el tratamiento mdico indicado por su mdico especialista (vasodilatador coronario). Cumpliendo las sugerencias del mismo antes de cada consulta y en caso de que se presente un ataque de dolor torxico. Anestesia profunda y duradera. Deben utilizarse anestsicos locales con vasoconstrictor (mximo tres cartuchos) con aspiracin previa. - Evitar interacciones farmacolgicas nocivas: No utilizar vasoconstrictores

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adrenrgicos si el paciente recibe bloqueadores . Evitar AINES en quienes estn bajo terapia anticoagulante y prescribirlos por corto tiempo a los que ingieren bloqueadores o inhibidores de la ECA (Enzima conversora de angiotensina). -Antes de procedimientos quirrgicos en quienes reciben aspirina solicitar: Tiempo de sangrado de Ivy. Suspender el medicamento seis das antes si el resultado es anormal. Pedir tambin cuenta de plaquetas. Si las cifras son menores a 70,000 consultar con el mdico. - Solicitar un INR a quienes estn bajo terapia anticoagulante. Si el resultado es mayor a 2.5, pedir al mdico ajuste la dosis. - Definir el plan de tratamiento odontolgico en base de la reserva salival. Usar geles y soluciones fluoradas. Estricto control de placa bacteriana. - Identificar y tratar oportunamente las lesiones y alteraciones bucales secundarias al tratamiento farmacolgico utilizado en estos pacientes. 3. En pacientes con angina de pecho inestable o variante ( clase III y IV) o en pacientes que han sufrido de infarto y no han trascurrido mas de seis meses debern ser tratados solamente ante situaciones de emergencia odontolgica. 4. Slo tratar odontolgicamente a pacientes con arritmias o con insuficiencia cardiaca que estn bajo control mdico

Fuente: Castellano. Silvestre

Propuesta de Protocolo de Atencin Odontolgica a Pacientes con Hipertensin Arterial Siendo la hipertensin arterial una enfermedad prevalente en personas mayores de 40 aos, silenciosa, y una de las ms comunes entre personas que

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solicitan atencin dental, es muy importante que el personal odontolgico participe en su diagnstico precoz y en el manejo adecuado de estos pacientes siguiendo este protocolo: 1) Identificacin del paciente con hipertensin: (10, 21) a) A travs de la realizacin de una correcta historia clnica. Si el paciente conoce su enfermedad, puede brindar orientacin sobre el

grado de severidad y el tratamiento que realiza; Sin embargo, es importante establecer la interconsulta con el mdico tratante, ya que el puede proporcionar informacin que permita conocer la evolucin de la enfermedad, el estado de salud actual, el tipo de HTA, la etapa que est clasificado, la terapia que ha recibido y las cifras de PA que son de esperar en la persona. Si el paciente no conoce la enfermedad el interrogatorio exhaustivo puede orientar al odontlogo sobre la presencia de esta alteracin, signos como por ejemplo: disnea, dificultad para subir escaleras, necesidad de dormir con ms de dos almohadas podran ser el indicativo de una insuficiencia cardaca secundaria a HTA; el edema de los miembros inferiores o facial matutino, pueden ser indicador de insuficiencia renal crnica, derivada de HTA. b) Determinacin de la Presin Arterial en cada consulta (10, 21) Por ser la HTA en sus inicios asintomtica, la lectura de la presin arterial es el nico medio con el que se cuenta para el diagnstico temprano de este trastorno y por supuesto para clasificar al paciente hipertenso de acuerdo a sus cifras tensionales ( Cuadro 3) y de acuerdo a ello definir el manejo dental , por tanto hay que tomar la presin arterial en cada consulta.

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Dado que el estrs, la ansiedad y el dolor estn ligados de manera directa con aumento en la presin arterial, el equipo de trabajo odontolgico debe tratar de reducir los eventos estresantes, tratando de producir una atmsfera de relajacin en la consulta, por lo que es recomendable controlar la tensin en un rea alejada del silln odontolgico y por lo menos en dos oportunidades distintas con un intervalo no menor de 5 minutos entre uno y otro registro. La literatura revisada plantea desde el punto de vista didctico y teniendo en cuenta los antecedentes del paciente y sus niveles de TA, una clasificacin de los pacientes hipertensos para la prctica odontolgica (Cuadro 4). Cuadro 2.

Clasificacin del Hipertenso para la Prctica Odontolgica Pacientes con antecedentes de HTA con cifras de TA normal (< 120/80) Pacientes Prehipertensos ( TAS 120-139/ TAD 80-89) Pacientes con estadio I de HTA ( TAS 140-159/ TAD 90-99) Pacientes con estadio II de HTA ( TAS 160/ TAD 100) HTA: Hipertensin Arterial. TA: Tensin Arterial. TAS: Tensin Arterial Sistlica. TAD: Tensin Arterial Diastlica
Fuente: Castellanos, modificado y adaptado al JNC7 (10,13, 21)

En general, el odontlogo no debe proveer tratamiento dental electivo a hipertensos que cursen con cifras superiores al estadio II de HTA ( TAS 160/ TAD 100).

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2) Eleccin del tratamiento dental El tipo de tratamiento dental a realizar depender bsicamente del grado de severidad de la HTA. En el cuadro se muestra el plan odontolgico a seguir segn las cifras tensionales (cuadro 4). Cuadro 3.
Plan de Tratamiento Dental e Hipertensin Arterial TA normal < 120/80 TAS 120-139 TAD 80-89 TAS 140-159 TAD 90-99 TAS 160 TAD 100) Puede recibir tratamiento odontolgico definitivo Puede efectuarse tratamiento odontolgico definitivo. Nota: Se sugiere y recomienda al paciente asistir al mdico especialista para que realice su estudio cardiovascular y tratamiento pertinente Puede efectuarse tratamiento odontolgico definitivo Nota: Es imperiosa la asistencia del paciente al medico especialista para el diagnstico, tratamiento cardiovascular mas pertinente , una vez recibida la contrarreferencia, continuar con el plan de tratamiento odontolgico. Son los pacientes con mayor riesgo En caso de presentar dolor odontolgico; realizar una actividad de saneamiento bsico, prescribir analgsicos y/o antibiticos . Administrar un hipotensor ( Captopril 25 mg. sublingual triturado). Derivacin del paciente al mdico especialita en caso de urgencia cardiovascular. Derivacin a una sala de emergencia en caso de emergencia cardiovascular. El tratamiento dental definitivo ser diferido hasta que el paciente se encuentre bajo control y tratamiento, y esto sea verificado por la interconsulta con el mdico especialista. TAS: Tensin Arterial Sistlica. TAD: Tensin Arterial Diastlica Fuente: Castellanos, modificado y adaptado al JNC7

Durante la consulta odontolgica deben tomarse en consideracin ciertas pautas:

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Atmsfera relajada: Es fundamental en estos pacientes la reduccin del

estrs y la ansiedad previa al tratamiento. De ser necesario prescribir ansiolticos la noche anterior antes del tratamiento ( previamente determinado por el mdico). Citas cortas y optimizacin del tiempo de trabajo: La literatura indica que

se ha comprobado que existe un incremento en la presin arterial antes de despertar, con un mximo a media maana, por lo que se recomienda atender a los pacientes por la tarde. Procurando optimizar al mximo el tiempo de trabajo, abarcando el mayor de nmero de acciones y evitando sesiones muy largas(10, 42). No suprimir el medicamento Antihipertensivo: incluso el da de la cita

odontolgica. Anestesia local profunda y duradera: Diversos estudios

(10,42)

han

determinado que actualmente el uso de vasoconstrictores adrenrgicos o de otro tipo es considerado correcto, estos frmacos dan la seguridad de lograr una anestesia local profunda, durante el tiempo requerido para realizar cualquier procedimiento dental sin dolor ,lo cual reduce la ansiedad y la produccin de adrenalina endgena liberada por el estrs y el dolor; el vasoconstrictor tambin reduce la toxicidad del anestsico local. Cuando se coloque la anestesia con vasoconstrictor hay que aspirar durante la perfusin evitndose as inyecciones intravasculares y reacciones de toxicidad; no deben colocarse estos frmacos de manera Intraligamentaria o intraseas, no utilizar el hilo retractor de tejidos que contengan epinefrina para la toma de impresiones, ya que no se puede prever cuanta cantidad de frmaco pudiera absorberse a travs del surco gingival, del ligamento periodontal o del hueso y frecuencia cardaca, La American Heart Association (AHA) y la American Dental Association (ADA) restringen la concentracin mxima de Epinefrina a 0.2 mg. Y 1.0 de sus efectos sobre el gasto y

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levonordepinefrina. Con respecto al nmero de cartuchos algunos autores indican(42) no administrar ms de 2 carpules, otros(10) indican no mas de tres carpules( 0,054 mg de epinefrina); de ser necesario mas anestesia en la zona de infiltracin se colocar mas anestesia sin vasoconstrictor. Evitar interacciones farmacolgicas: No emplear anestsicos locales con vasoconstrictor adrenrgicos si el paciente recibe bloqueadores, porque se puede dar una reaccin hipertensa y bradicardia (10, 31). Evitar prescribir esquemas teraputicos prolongados de AINES

(antiinflamatorios no esteroideos) : el efecto prolongado de AINES reduce el efecto antihipertensivo de los diurticos, bloqueadores inhibidores de la ECA, agonistas centrales, vasodilatadores y bloqueadores ; adems eleva 5 mmHg de la presin arterial de los pacientes normo e hipertensos, este aumento sostenido es significativo ya que incrementa en 67% el riesgo de paro cardaco y en 15% las posibilidades de desarrollar enfermedades coronarias. (10, 31) Evitar movimientos bruscos del paciente en el silln dental ( Hipotensin postural): Algunos medicamentos antihipertensivos tienen como reacciones secundarias hipotensin ortosttica, por lo que se deben evitar cambios bruscos de posicin del paciente en el silln dental, sobre todo al terminar la consulta y bajarlo, ya que se pudiera presentar situaciones de hipoperfusin cerebral y sincope o prdida de la conciencia; en estos casos hay que colocar al paciente en posicin supina y mantenerlo as hasta que el flujo cerebral se regularice. (10) Definir el plan de tratamiento dental: tomando como base el grado de hiposalivacin ya que esta alteracin producida por el empleo de diurticos y anticolinrgicos, incrementa el riesgo a desarrollar caries y enfermedad periodontal. En estos pacientes deben implementarse estrictas medidas de control de placa bacteriana y visitas de mantenimiento. La aplicacin de fluor es de gran ayuda, as como la

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utilizacin el enjuagues antispticos potentes (Sin alcohol) como la clorhexidina, y sustitutos de la saliva como Ora-Lube A.V. Identificar y tratar las lesiones y alteraciones orales secundarias al tratamiento farmacolgico. En pacientes con hiposalivacin, el pronstico del tratamiento protsico puede ser bajo.

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PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ATENCIN ODONTOLGICA A PACIENTES CON HIPERTENSIN ARTERIAL

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Cuadro 4. Manejo Odontolgico del Paciente Hipertenso. 1. Pautas a considerar 1. Interconsulta mdica: Clasificacin de la HTA. Teraputica farmacolgica. Evolucin y control de la HTA.

2. Tomar la presin arterial en cada consulta (antes , durante y despus). Definir el manejo dental. Un incremento del 20% en las cifras base, obliga posponer la consulta. 3. Limitar en lo posible los eventos extenuantes y estresantes manteniendo un ambiente de trabajo relajado. 4. Citas vespertinas. 5. Optimizando el tiempo de trabajo. 6. Si fuese necesario prescribir un ansioltico la noche anterior y 45 minutos antes de la consulta. 7.Evitar movimientos bruscos del paciente en el silln dental (hipotensin postural). 8. Anestesia profunda y duradera. Deben utilizarse anestsicos locales con Vasoconstrictor (mximo tres cartuchos) con aspiracin previa. 9. Evitar interacciones farmacolgicas: No utilizar vasoconstrictores adrenrgicos si el paciente recibe bloqueadores . 10.Evitar prescribir esquemas teraputicos prolongados de AINE. 11. Definir el plan de tratamiento en funcin al grado de hiposalivacin y susceptibilidad a la caries del paciente. Estricto control de la placa bacteriana. 12. Identificar y tratar las lesiones y alteraciones orales secundarias al tratamiento farmacolgico. 13. En pacientes con hiposalivacin, el pronstico del tratamiento protsico puede

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ser bajo.
Fuente: Castellanos , Silvestre.

Propuesta de Protocolo de Atencin Odontolgica a Pacientes con riesgo a desarrollar Endocarditis Infecciosa Una vez que llega a la consulta el paciente la conducta odontolgica a seguir es la siguiente: 1) Realizacin de una correcta y completa Historia clnica: A travs de la

cual se podrn determinar los dos factores ms importantes a considerar antes de iniciar el tratamiento oral. En primer lugar, el tipo de tratamiento odontolgico requerido por el paciente, en cuanto al grado de bacteremia que produzca (alto o bajo); y en segundo lugar, el riesgo cardiaco presente para desarrollar endocarditis infecciosa (alto, moderado o bajo riesgo). 2) Una vez clasificado el tipo de paciente y seleccionado el tipo de

tratamiento, se tomaran las decisiones en cuanto al manejo odontolgico ( Cuadro 6)

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Cuadro 5.
Protocolo de Atencin Odontolgica en Pacientes Sensibles a Endocarditis Infecciosa
Paciente (Historia Clnica) Procedimiento Dental Alto grado de bacteremia Alto riesgo Cardiaco Riesgo Cardiaco * moderado * Profilaxis antibitica Alto riesgo Cardiaco * Procedimiento Dental Bajo grado de bacteremia Riesgo Cardiaco Bajo riesgo moderado * Sin profilaxis antibitica Cardiaco

Realizacin del tratamiento dental requerido Fuente: Castellano

(10)

, ACC/AHA (6) , modificado

*Para los pacientes de alto y moderado riesgo cardiaco es recomendable establecer interconsultas con el mdico especialista, a travs de las cuales se tendr un seguimiento en cuanto a la evolucin de la enfermedad y se podrn llevar a cabo todas las recomendaciones o sugerencias establecidas desde el punto de vista mdico. En situaciones que no se conozca la condicin cardaca (Alto, moderado, bajo riesgo) y se requiera, ante la situacin de emergencia, un tratamiento dental que produce un alto grado de bacteremia es recomendable la utilizacin de profilaxis antibitica. 3) Conocida la conducta odontolgica a seguir se deben tomar en

consideracin ciertos aspectos: Los Intervalos entre cita y cita sern de 7 das en sesiones consecutivas para evitar resistencia bacteriana.

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Establecer Programas de seguimiento estricto del estado de salud bucal. PROPUESTA DE PROTOCOLO DE ATENCIN ODONTOLGICA A PACIENTES SENSIBLES A DESARROLLAR ENDOCARDITIS INFECCIOSA

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PROFILAXIS ANTIBIOTICA

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VI. CONCLUSIONES 1. En el centro integral del adulto (CIA) de la Facultad de Odontologa de la

Universidad del Zulia no se ha establecido un protocolo por medio del cual el equipo de trabajo (docentes, estudiantes e higienistas) se rija para atender de manera adecuada y uniforme y con el menor riesgo a los pacientes con alteraciones cardiovasculares. 2. Es importante que el equipo odontolgico del CIA, como personal del area de la salud conozca las alteraciones cardiovasculares presentadas, que adquiera la habilidad de identificar alteraciones cardacas no diagnosticadas, est en capacidad de apreciar los riesgos medicos relacionados con el tratamiento previsto y de modificarlo de acuerdo a los signos y sintomas, y adems actuar con rapidez y eficacia en las urgencias medicas que puedan presentarse. 3. El manejo odontolgico de los pacientes con enfermedades cardiovasculares depender del tipo de patologa cardiaca, la gravedad de la misma, el tiempo transcurrido desde que aparecieron las manifestaciones clnicas, las complicaciones, el tratamiento que esta recibiendo el paciente y del tipo de

tratamiento odontolgico que requiera el paciente. 4. En los pacientes con cualquiera de las alteraciones cardiovasculares, estudiadas, deben extremarse las medidas preventivas de control de placa bacteriana y de visitas de mantenimiento, de manera de disminuir el alto riesgo a desarrollar caries y enfermedad periodontal.

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5.

Los

pacientes

con

cardiopata

isqumica

que

pueden

ser

tratados con

odontolgicamente de manera rutinaria son los pacientes asintomticos

importantes factores de riesgo asociados, los pacientes con angina de pecho estable (clase I y II), los pacientes que hayan sufrido de un infarto al miocardio ( periodo > 6 meses) sin complicaciones y los pacientes que hayan sufrido de un infarto al miocardio ( periodo > 6 meses) con complicaciones pero controlados. 6. Los pacientes con cardiopata isqumica que no pueden ser tratados odontolgicamente serian los pacientes que cursan con angina de pecho inestable (clase III y IV), los pacientes que han sufrido un infarto al miocardio (periodo < 6 meses) y los pacientes con ms de 6 meses de haber sufrido un infarto, complicado y no controlado. 7. El odontlogo debe orientar al paciente con cardiopata isqumica no slo desde el punto de vista odontolgico en cuanto al primer nivel de atencin, sino tambin desde el punto de vista cardiovascular al estimularlo a disminuir los factores de riesgo relacionados a su desarrollo. 8. Los pacientes con cifras tensionales 160/ 100 mmhg no deben ser tratados odontolgicamente de manera rutinaria, mientras que los pacientes con niveles tensionales por debajo de estas cifras pueden ser tratados de manera rutinaria; siguiendo de manera muy detallada el protocolo y las pautas establecidas para la atencin de estos pacientes. 9. Los pacientes sensibles a desarrollar endocarditis infecciosa que requieren un procedimiento odontolgico de alto grado de bacteremia y estn dentro del riesgo cardiaco alto y moderado podrn ser atendidos previa administracin de profilaxis antibitica.

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10. Los pacientes sensibles a desarrollar endocarditis infecciosa que vayan a ser sometidos a procedimientos odontolgicos de bajo grado de bacteremia, independientemente del riesgo cardaco (alto, moderado, bajo) podrn ser atendidos sin previa administracin de profilaxis antibitica. 11. Ante el desconocimiento de un buen protocolo de atencin odontolgica siempre debe indicarse profilaxis para evitar el desarrollo de Endocarditis infecciosa.

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VII. RECOMENDACIONES 1. Crear un comit multidisciplinario y transdisciplinario que se encargue de la

constante y permanente revisin y actualizacin de los protocolos propuestos. 2. Los protocolos y pautas establecidas deben ser revisadas y evaluadas por la asignatura de medicina bucal, la cual es la responsable directa del proceso de aprendizaje de los estudiantes de pregrado de la facultad de odontologa (LUZ) en cuanto al manejo odontolgico de los pacientes sistmicamente comprometidos se refiere; para su inclusin y utilizacin dentro del conocimiento que se imparte en la misma. 3. Por ser el tratamiento odontolgico de naturaleza quirrgica o intervencionista los pacientes que acudan al CIA deben ser sometidos a la evaluacin cardiovascular como rutina previa al procedimiento. 4. En caso de que el paciente requiera de la atencin inmediata en un centro asistencial debido a la emergencia cardiovascular, contar con las medidas mnimas para realizar su traslado apropiado. 5. El protocolo propuesto debe ser manejado como un documento propio de la Escuela de Odontologa de la Facultad de Odontologa de la Universidad del Zulia,

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y ser utilizado por todo el equipo odontolgico( docentes, estudiantes e higienistas) que labora en el Centro Integral del Adulto de Facoluz.

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REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Aaronson P, Ward J. (2001): El Sistema Cardiovascular en Esquemas. Ars Mdica. Espaa.

2. Academia Americana de Periodontologa. (2000): Parmetros en Periodontitis Asociados con Condiciones Sistmicas. J Periodontol;71:876-879. 3. Almeida D, Brandi S. (1995): Manual de Cardiologa Clnica. Tomo I. Caracas. Universidad Central de Venezuela. Segunda Edicin. 4. Bancones, A. (1998). Tratado de odontologa. Tomo III. Madrid-Espaa. Ediciones Avances, Segunda Edicin. 5. Bavaresco de Prieto.(1994). Proceso Metodolgico en la Investigacin. Cmo Hacer un Diseo de Investigacin. Caracas. Academia Nacional de Ciencias. Servicios Bibliotecarios de la Universidad del Zulia. 6. Bonow, R: American College of Cardiology/American Heart Association 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. JACC. 2006;48(3). 7. Buhlin K, Gustafsson A, Hakansson J, Klinge B. (2002): Enfermedad Cardiovascular y Salud Oral en Suecia. J Clin Periodontol.;29(3):254-9. 8. Bulln P, Machuca G. (1996). La Atencin Odontolgica en Pacientes Mdicamente Comprometidos. Madrid: Editorial Laboratorio Norman.

99

Dra. Luz Weir.

9. Calatrava, Luis. (2002): Crecimiento Cientfico Contemporneo, Escenario Epidemiolgico Actual de las Enfermedades Bucales y Currculo Odontolgico. Ediciones electrnicas publicadas. Volumen 40, N 2/2002. 10. Castellanos J, Daz L, Gay O. (2002): Medicina en Odontologa. Manejo Dental de Pacientes con Enfermedades Sistmicas. Mxico. Editorial el Manual Moderno. Segunda Edicin. 11. Centros de Prevencin y Control de Enfermedades: Enfermedades y Condiciones Crnicas, Enfermedades Cardiovasculares. Disponible en: http://www.cdc.gov/nccdphp/cardiov.htm 12. Comisin de enfermedad cardiovascular en la mujer. Revista Argentina de Cardiologa. 2001; 69(suplemento 1). 13. Chobanian, A. (2003): The Seventh Report of the joint National Committe on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood pressure. JAMA; 289(19). 14. Consejo de la Facultad de Odontologa. Minuta de la Reunin Ordinaria de fecha 31/3/66. Universidad del Zulia. 15. Cooper A, Hodgkinson DW, Oliver RM. Dolor de Trax en la Sala de Emergencia. Hosp Med 2000; 61: 178-83. 16. Dajani, AS, Taubert, KA, Wilson W. (1997): Prevention of bacterial endocarditis: recommendations of the American Heart Association. JAMA; 96(28): 35866. 17. Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. (2000): Salud Oral en Norteamrica: Un Reporte del Mdico Cirujano. Rockville, MD: U.S. Departamento de Salud y Servicios Humanos, Instituto Nacional de Investigacin Dental y Craneofacial, Institutos Nacionales para la Salud. Disponible en http://www.surgeongeneral.gov/library/oralhealth/, 18. Domnguez P. (2002): Epidemiologa de las enfermedades cardiovasculares. Temario especial, Temas Divulgativos. Disponible en http://coresalud.com/. 19. FINOL, Teresita y NAVA, Hortensia. (1994): Procesos y Productos en la Investigacin Documental. Maracaibo. Ediciones de la Universidad del Zulia (EDILUZ).

100

Dra. Luz Weir.

20. Eptein, J. (1999): Infective Encocarditis and Dentistry: Outcomo-based Research. J Can Dent Assoc; 65:95-6. 21. Giglio, M. (2000): Semiologa en la Prctica de la Odontologa. Chile. Editorial Mc Graw-Hill Interamericana. 22. Gutirrez P. (2005): Urgencias Mdicas en Odontologa. Mxico.Mc Graw-Hill Interamericana. 23. Hernndez R, Armas de Hernndez MJ, Armas MC, Velasco M. (2001): Manual de Hipertensin Arterial al Da. Estado de la Hipertensin y la Salud Cardiovascular en Naciones Latinoamericanas. Edit. Mc Graw- Hill Interamericana. Venezuela, 2001; pg.4-7. 24. Hernndez, R; Fernndez, y col. 1997. Metodologa de la Investigacin. Mxico. Editorial Mc Graw Hill de Mxico, S.A. de c.v. 25. Jimnez , H. Desarrollo Conceptual y Operativo del Plan acadmico de la Facultad de Odontologa/ LUZ, proceso educativo aos 1967-1991. Editorial de la Universidad del Zulia. Ediluz. Maracaibo. 26. Llamosas E, Rosas G y col. (2004). Prevalencia de Hipertensin en las Clnicas Odontolgicas de la FES Iztacala. Revista Odontolgica Mexicana, Vol. 8, Nm. 4. 27. Little JW, Falac, DA, Miller CS, Rhodus NL.( 1998): Tratamiento Odontolgico del Paciente Bajo Tratamiento Mdico. Madrid: Harcourt Brace de Espaa Editores. 28. Ministerio de Salud y Desarrollo Social.(2004). Indicadores Bsicos de la Salud de la Repblica Bolivariana de Venezuela. Direccin General de Epidemiologa y Anlisis Estratgico/Direccin de Informacin Social y Estadsticas. 29. Montebugnoli L,Servidio D, Mianton R, Prati C.(2004): Heart rate Variability. A sensitive parameter for detecting abnormal cardiocirculatory changes during a stressful dental procedure. JADA;135. 30. Mosca L, Grundy SM, Judelson D, King K, Limacher M, Paril S, .(1999): Guide to Preventive Cardiology for women. Circulation;99:2480-2484.

101

Dra. Luz Weir.

31. Nacional Colesterol Education Program Expert Panel (2002): Detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults. (Adult Treatment Panel III). Circulation;106:3143-3421. 32. Opie, L., Gersh B., ( 2005): Frmacos para el Corazn. Elsevier. Espaa. Sexta Edicin. 33. Organizacin Panamericana de la Salud. (2004). Perfiles de Pas: Venezuela. Boletn Epidemiolgico, Vol. 25 N. 3. Disponible en http://www.paho.org/default_spa.htm 34. Pastor, L. (2001): Guas de Practica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la valoracin del riesgo quirrgico del paciente cardipata sometido a ciruga no cardaca. Rev Esp Cardiol ; 54 (2):186-193. 35. Pearrocha M, Silvestre FJ, Rodriguez R. (1990): Dolor Facial de Origen Cardaco. Rev Stomatol Chir Maxillofac; 6: 477-9.

36. 37.

Rincn, M. (2004): Prctica o Pasantas Programtica. Facultad de Odontologa/LUZ.

Clnico-Docente.

Propuesta

Roman, Susana. (2000): Propuesta Normativa para la Clnica Integral del Adulto de la Facultad de Odontologa/ LUZ. Tesis Doctoral. Septiembre

38. Roberts HW, Mitnisky EF. (2001): Cardiac risk stratification for postmyocardial infarction dental pacients. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod;91:676-81. 39. Rose L, Mealey B, Minsk L. (2002): Cuidado Oral para Pacientes con Enfermedad Cardiovascular y Cerebrovascular. JADA; 133. 40. Sabino C. (2000): El proceso de Investigacin. Caracas. Editorial Panapo de Venezuela,C.A. Nueva edicin actualizada. 41. Salazar J, Aguilar J. (1998): Prevalencia de Hipertensin Arterial en un Consultorio del Mdico de Familia. MEDISAN;2(4):6-10. 42. Silvestre-Donat J, Miralles-Jord L, Tamarit-Santafe C, Gasco-Ricos R. (2002): Manejo Clnico-Odontolgico del Paciente con Cardiopata Isqumica; Actualizacin. Medicina Oral; 7: 222-30.

102

Dra. Luz Weir.

43. Silvestre F, Verd M, Garca-Moreno D. (1997): Prevencin de la Endocarditis Bacteriana en Odonto-Estomatologa. Actualizacin. Medicina Oral;2:297300. 44. Sociedad Internacional de Salud del Corazn. (2004). Posicin Tecnolgica de Servicio Global a la Salud del Corazn. Declaracin de Miln Borrador Mayo. 5ta Conferencia Internacional de Salud del Corazn, celebrada en Miln, Italia, Junio. 45. Tan N, Rodrguez A. (2001): Correspondencia entre la Formacin Acadmica del Estomatlogo Relacionado con Pacientes Especiales y la Prctica Estomatolgica Integral. Rev Cubana Estomatol; 38(3):181-91. 46. The Writing Group for PEPI trail. (1995): Effects estrogen/progestin regimens on heart disease postmenopausal women. JAMA; 273(3):199-208. of estrogen risk factors or in

47. Universidad del Zulia. Facultad de Odontologa (2004): Diseo Curricular 2005. Maracaibo-Zulia. Venezuela. 48. Urdaneta, M. (2005): Prctica Profesional II. Propuesta Programtica. Primera Versin. Facultad de Odontologa/LUZ. 49. Valle, P. (2003). Aspectos Tecnolgicos de un Modelo para la Atencin de Pacientes Cardipatas. Trabajo de Grado. Maestra en Ingeniera Biomdica. Universidad Simn Bolvar.