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MEDIDAS BÁSICAS Y AVANZADAS


DE REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

DIN0 RECCHIA

El desarrollo de la reanimación cardiopulmonar (RCP) y de la desfibrilación externa a


finales de los años 50 ha permitido salvar la vida a pacientes con paro cardiorrespiratorio
agudo. Las normas de reanimación han sido establecidas y actualizadas por la Ameritan
Heart Association (JAMA 268:2171, 1882). Todas las intervenciones terapéuticas se clasi-
fican como sigue: las intervenciones de clase 1 son siempre aceptables y se consideran úti-
les y eficaces. Las intervenciones de clase II son aceptables, pero de eficacia desconocida,
y se subclasifican como: clase IIa, si el peso de la evidencia favorece su uso y clase IIb si
las pruebas sobre su utilidad no gozan de mucho fundamento, pero la intervención tampo-
co no resulta, en principio, nociva. Las intervenciones de clase III no se consideran id&
neas y pueden resultar dañinas.
La RCP aislada tiene poca utilidad, si no se inician rápidamente las medidas avanzadas
de reanimación cardíaca [MARC]. Es necesario prestar atención especial e inmediata a la
siguiente secuencia de acontecimientos: 1) detección del paro cardiorrespiratorio, 2) llama-
da al sistema de urgencias médicas, 3) RCP básica, 4) desfibrilación, 5) intubación y 6) ad-
ministración de la medicación apropiada por vía i.v. Las arritmias ventriculares son res-
ponsables de la mayoría de los casos de paro cardíaco súbito en el adulto; por eso, es fun-
damental llamar de inmediato al sistema de urgencias médicas, una vez que se certifica la
falta de respuesta del paciente para agilizar, de este modo, el inicio de las MARC. Las cir-
cunstancias clínicas específicas que rodean a cada paciente pueden exigir una acción dife-
rente de la presente en estas normas.

Medidas básicas de reanimación

El ABC de las medidas básicas significa vía Aérea, (Breathing), Ventilación y Circu-
lación. El objetivo de la reanimación básica consiste en aportar oxígeno al cerebro y al co-
razón, hasta que pueda aplicarse el tratamiento definitivo (es decir, MARC). Sin una reani-
mación básica, las MARC carecen de interés. Ante un paciente inconsciente, se recomien-
da actuar de la siguiente manera.

1. Determinar la capacidad de respuesta, moviendo suavemente al paciente. No agi-


te nunca la cabeza o el cuello del paciente si sospecha que ha sufrido un trau-
matismo en esta región.

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202 Manual de terapéutica médica

II. Llamar inmediatamente al sistema de urgencias médicas.

III. Colocar al paciente sobre una superficie dura y plana. Si la víctima se encuentra
boca abajo, muévalo en un solo bloque, es decir, desplace la cabeza, cuello y torso
de forma simultánea.

IV. Abrir la boca del paciente y dejar las prótesis en su lugar, porque facilitan la adap-
tación durante la respiración boca aboca.

V. Abrir la vía aérea del paciente. Si no se sospecha un traumatismo cervical, la ma-


niobra de elección consiste en inclinar la cabeza y levantar el mentón. Para ello,
coloque la palma de una de las manos sobre la frente del paciente y aplique una pre-
sión firme para inclinar la cabeza hacia atrás. Al mismo tiempo, el dedo índice y
medio se introducen bajo el mentón del paciente para desplazar la mandíbula hacia
delante; con ese movimiento, la lengua se levanta y se separa de la pared posterior
de la faringe, abriéndose así la vía aérea. Si se sospecha un traumatismo cervical,
evite la inclinación de la cabeza y utilice la maniobra mandibular para no lesionar
la médula espinal en caso de fractura cervical. Esta maniobra se realiza, sujetando
ambos ángulos de la mandíbula del paciente con los dedos de ambas manos, situa-
das a cada lado, y desplazando la mandrbula hacia delante.

VI. Examinar si el paciente respira con la vía aérea permeable. Coloque la oreja cerca
de la boca del paciente para escuchar y percibir el flujo de aire y observar los movi-
mientos torácicos. El mantenimiento de la vía aérea permeable puede bastar para
que el paciente reanude y continúe con la respiración espontánea.

VII. Si no se percibe la respiración espontánea, apretar suavemente la nariz del pacien-


te y cerrarla con el dedo índice y pulgar de la mano colocada sobre su frente. Colo-
que su boca sobre la del paciente de forma que no pueda escapar el aire y administre
dos ventilaciones lentas ( I ,5-2,0 seg/ventilación), seguidas de 1O- 12 ventilacio-
nes/min. Evite las ventilaciones rápidas o con una presión elevada, porque pueden
provocar una distensión gástrica. Respire una vez después de cada ventilzación. Es
necesario que el volumen aplicado con cada ventilación sea suficiente para que se
eleve el tórax del paciente: luego, se deja una pausa de 2 seg. La ventilación es ade-
cuada si el tórax asciende y desciende, y se detecta aire durante la espiración del pa-
ciente. La causa más frecuente de ventilación inadecuada es la colocación inco-
rrecta del mentón o de la cabeza. Si no logra aplicar la ventilación al paciente,
vuelva a colocar correctamente la cabeza e inténtelo de nuevo. Si no da resultado,
utilice las maniobras para desobstruir la vía aérea (v. XI).

VIII. Palpar el pulso carotídeo del paciente durante, por lo menos, 5 seg. Si se detecta la
pulsación carotídea, continuar con las medidas de ventilación con una frecuencia de
lo-12 ventilaciones lentas/min.

IX. Si no se palpa el pulso carotídeo, comenzar el masaje cardíaco externo. Para


ello, el paciente debe reposar sobre una superficie dura. Para el masaje cardíaco, se
coloca el talón de una mano sobre el dorso de la otra, 2,5 cm por encima (craneal)
de la apófisis xifoides del enfermo, colocando los hombros directamente sobre las
manos y los codos en posición bloqueada. El esternón del paciente debe deprimirse
3,7-5 cm, en dirección a la columna vertebral. El masaje se debe efectuar de manera
suave y regular, dejando que transcurra el mismo tiempo para la fase de compresión
y liberación. Después de cada masaje, la presión debe soltarse por completo, pero
las manos han de permanecer en contacto con el tórax en todo momento. El ritmo
de compresión recomendado es de 80.lOO/min. La idoneidad del masaje se valora
palpando periódicamente el pulso carotídeo (reanimación básica con dos personas).
En el caso de que la reanimación básica la practique una sola persona, se efectuarán
15 compresiones externas seguidas de 2 ventilaciones. Si la reanimación la practi-
can 2 personas, el ritmo entre masaje y ventilación será de 5: 1, dejando una pausa
Medidas básicas y avanzadas de reanimacián cardiopulmonar 203

de 1,0-1,5 seg para la ventilación después de efectuar 5 compresiones cardíacas.


Después de intubar al paciente, la ventilación se puede administrar a razón de 12-15
ventilaciones/min, sin dejar pausa para el masaje cardíaco.

X. Una vez transcurrido el primer minuto, detener la reanimación básica durante


5 seg para averiguar si el paciente recupera espontáneamente la respiración 0
la función circulatoria. Esta misma pauta se continúa luego cada 2-3 min. Si re-
apareciera el pulso de forma espontánea, se continuará con la ventilación asistida,
según se necesite. Las medidas básicas de reanimación no deben detenerse durante
más de 5 seg, salvo que se intube al paciente o se proceda a la desfibrilación. Los
intentos de intubación no deben interrumpir la reanimación cardiopulmonar durante
más de 30 seg.

XI. Si no se puede ventilar a un paciente inconsciente después de efectuar dos tentati-


vas para colocar la cabeza y el mentón, proceda a las maniobras abdominales (ma-
niobra de Heimlich). Es necesario aplicar la técnica correctamente para evitar que el
posicionamiento inadecuado de la mano produzca daño en los órganos internos. Se-
pare los muslos del paciente y coloque el talón de una mano sobre el abdomen, lige-
ramente por encima del ombligo y a suficiente distancia del vértice del apéndice xi-
foides. Coloque la otra mano directamente por encima de la primera y proceda a la
compresión en dirección posterior y craneal, aplicando 6- 10 golpes ascendentes rá-
pidos. Esta maniobra debe ir seguida de la limpieza digital de los restos bucales del
paciente y de nuevas tentativas para la ventilación. Para limpiar la boca de los detri-
tos y restos, sujete la lengua y la mandíbula, como si fueran una sola unidad, con el
pulgar y los dedos de una mano, y desplácelas hacia delante y abajo. El dedo índice
de la otra mano se introduce recorriendo la parte interior del pómulo, en la profun-
didad de la faringe, hasta alcanzar la base de la lengua. A continuación, efectuando
un movimiento de gancho, se retiran los cuerpos extraños y se desplazan hasta la
boca donde son sujetados y eliminados. Si las maniobras para aliviar la obstrucción
no dan resultado, es necesario repetir esta secuencia. La cricotirotomía y la ventila-
ción transtraqueal casi nunca son necesarias (v. cap. 9).

Reanimación cardiopulmonar avanzada

1. Para aumentar las posibilidades de supervivencia del enfermo es necesario que


exista un responsable del equipo de reanimación. Su misión es vigilar todas las
medidas y asegurar que: 1) las medidas básicas de reanimación se realizan adecua-
damente, 2) la desfibrilación se utiliza precozmente en los pacientes que la necesi-
tan, 3) la intubación tiene lugar lo antes posible sin interrupciones exageradas (>30
seg) de las medidas básicas, 4) se mantiene un vía i.v. adecuada y 5) se inicia el tra-
tamiento farmacológico en la secuencia correcta y con la dosis adecuada. El respon-
sable de la reanimación debe decidir también cuando se dan por terminadas las me-
didas de reanimación.

II. Consideraciones generales.


A. La arritmia se debe reconocer de inmediato y la desfibrilación se aplicará lo
antes posible. Se pueden utilizar las paletas rápidas de los desfibriladores para
evitar retrasos innecesarios, antes de proceder a la vigilancia del ECG. Dentro del
plan general de tratamiento hay que valorar de manera especial la presencia de los
pulsos, la detección de la presión arterial y el nivel de conciencia del enfermo.
1. Si se observa una taquicardia ventricular sin pulsos o una fibrilación
ventricular, proceda a la desfibrilación de forma inmediata. Los pacien-
tes con un aparato implantado de cardioversión/desfibrilación automático
(AICD) o un marcapasos pueden recibir la desfibrilación externa sin dañar el
aparato, siempre y cuando la paleta de desfibrilación no se coloque encima
204 Manual de terapéutica médica

del dispositivo. Los pacientes con este tipo de aparatos requieren, en ocasio-
nes, niveles de energía más altos (>200 J) y la colocación de las paletas en
posición anteroposterior para la desfibrilación.
2. Si se observa una «línea plana» en la pantalla, el diagnóstico diferencial
comprende la colocación incorrecta («sueltaa) de los electrodos, la falta de
conexión entre el paciente y el monitor, una FV isoeléctrica que se enmasca-
ra como asistolia o una asistolia verdadera. Los errores del operador repre-
sentan la causa más frecuente de asistolia falsa. El ritmo de base se puede
aclarar, midiendo dos o más derivaciones.
3. La desfibrilación a ciegas, sin diagnosticar el ritmo cardíaco, raramente es
necesaria, dada la capacidad de supervisión de los desfibriladores más mo-
demos. Sólo está justificada cuando no se disponga de un sistema de vigilan-
cia.
4. Para que la desfibrilación resulte satisfactoria, hay que emplear una téc-
nica adecuada. Coloque una paleta en la parte superior y derecha del borde
estemal, bajo la clavícula, y la otra, por fuera del pezón, centrada en la línea
medioaxilar. Utilice gel de conducción o almohadillas conductoras, si dispo-
ne de ellas, y aplique una presión firme sobre la paleta para reducir la resis-
tencia transtorácica. Las personas que apliquen la desfibrilación deben
asegurarse de que nadie entra en contacto con la cama o con el paciente
durante la maniobra de descarga.
B. La compresión cardíaca interna junto con la desfibrilación raramente da re-
sultado, pero cabe considerarla en las siguientes situaciones: 1) traumatismo to-
rácico penetrante, 2) deformidad anatómica del tórax que impide el masaje torá-
cico externo adecuado, 3) hipotermia grave, 4) rotura de un aneurisma aórtico o
taponamiento pericárdico sin respuesta a la pericardiocentesis, 5) durante o poco
después de las intervenciones que exigen una toracotomía abierta y 6) si la FV
no responde a las técnicas convencionales. Este procedimiento sólo resulta efi-
caz si se implanta en las primeras fases del paro y debe ser aplicado por una per-
sona experta como «último recurso».
C. La administración de un «golpe» precordial único puede transformar la TV o
FV en un ritmo más estable, si se aplica rápidamente. Se trata de una técnica op-
cional (clase IIb) que puede ser aplicada en caso de que el reanimador sea testi-
go del paro en un paciente, que no presenta pulsos, si no dispone en ese momen-
to de un desfibrilador. Sin embargo, no debe retrasar en ningún caso los intentos
de desfibrilación.
D. El mantenimiento de la vía aérea y tratamiento con oxígeno son esenciales en
toda reanimación. Se debe administrar oxígeno (al 100%) y proceder a la intuba-
ción endotraqueal, que deberá realizarla una persona calificada lo antes posible.
La posición del tubo endotraqueal se comprueba inmediatamente después. El
murmullo vesicular debe transmitirse por igual a ambos lados durante la ventila-
ción, lo que descarta la intubación de uno de los bronquios principales. Convie-
ne auscultar también el estómago para excluir la intubación esofágica accidental.
La reanimación básica no debe interrumpirse durante más de 30 seg para la intu-
bación. Es preferible la ventilación a través de una mascarilla, con una bolsa
perfectamente acoplada y protegiendo la vía aérea (mediante la aspiración), que
intentar la intubación de forma repetida y sin éxito. Debido a las dificultades pa-
ra mantener correctamente la mascarilla, los dispositivos con mascarilla dotados
de bolsa y válvula sólo deben ser utilizados por personas expertas. Si se detecta
una obstrucción en la vía aérea, que no desaparece con las maniobras abdomina-
les, está indicada la ventilación a través de un catéter transtraqueal o la cricotiro-
tomía (v. cap. 9).
E. Vía de administración de los medicamentos. Si el paciente tiene colocada una
vía central en la vena yugular interna o subclavia antes del paro, este acceso se
utilizará para administrar los medicamentos. Si no se dispone de una vía central,
se canulará una vena del antebrazo sin interrumpir la reanimación básica. La ve-
na femoral no resulta adecuada, a menos que se utilice un catéter de suficiente
longitud, que se extienda por encima del diafragma. Si se canula una vena del
Medidas básicas y avanzadas de reanimación cardiopulmonar 205

antebrazo, se puede facilitar la entrada rápida de los medicamentos al torrente


circulatorio central con un catéter iv. largo, elevando el miembro y lavando el
medicamento con un bolo de 20 a 30 ml de líquidos por vía i.v. Si no se logra
acceder a una vía venosa en un tiempo adecuado, se pueden diluir los fármacos
isotónicos como la epinefrina, la atropina y la lidocaína en 10 ml de suero salino
e inyectarlos a través del tubo endotraqueal; de este modo se distribuyen por los
bronquios después de varias insuflaciones pulmonares forzadas. La posología de
los medicamentos, cuando se utiliza esta vía, debe ser 2,0-2,s veces mayor de la
dosis i.v. recomendada. Si no se restablece rápidamente la circulación después
de administrar los fármacos a través de una vía venosa periférica, se colocará
una vía central (vena subclavia o yugular interna) con la mínima interrupción
posible de la reanimación básica. Sin embargo, no se aconsejan las inyecciones
intracardíacas.
F. La administración de líquidos por vía i.v. para expandir la volemia está indicada
en los pacientes con paro cardíaco y signos de pérdidas hemáticas agudas, hipo-
volemia o hipotensión. Los pacientes con infarto agudo de miocardio, sobre todo
del ventrículo derecho, también pueden beneficiarse de la expansión de volumen
con suero salino fisiológico. De todos modos, no se recomienda la administra-
ción rutinaria de líquidos a los pacientes con paro cardíaco sin signos de deple-
ción de volumen, porque puede reducir el flujo sanguíneo hacia la circulación
cerebral y coronaria.

III. Medicamentos de uso común.


A. La epinefrina resulta beneficiosa durante la RCP, porque aumenta la perfusión
miocárdica y cerebral. En la actualidad, representa la catecolamina de elección
en los pacientes reanimados (clase 1). Se recomienda una dosis de 1 mg (10 ml
de una solución a 1: lO.OOO),que se repite en intervalos de 3 a 5 min. No se ha
demostrado que las dosis mayores de epinefrina produzcan un efecto beneficio-
so adicional durante la reanimación en los estudios aleatorizados. La administra-
ción de dosis altas de epinefrina (5.0 mg o 0,1 mg/kg) se considera como una re-
comendación de clase IIb y sólo debe valorarse si fracasa la dosis convencional.
La epinefrina se absorbe bien a través de la vía endotraqueal.
B. El sulfato de atropina representa el tratamiento de elección en la bradicardia
sintomática (clase 1). Puede ser útil (clase IIa) en el bloqueo auriculoventricular
(AV) a nivel del nodo, en la asistolia ventricular y en la actividad eléctrica sin
pulsos. La dosis recomendada en la bradicardia sintomática es de 0.51,O mg por
vía i.v., repitiendo esta misma dosis cada 3-5 min, si procede, hasta un total de
0,4 mg/kg. En la asistolia y actividad eléctrica sin pulsos, la dosis aconsejada es
de 1 mg, que se repite cada 2-5 min. La dosis total de 3 mg provoca un bloqueo
vagal completo en la especie humana. La atropina debe administrarse con cui-
dado a los pacientes con isquemia o infarto agudo de miocardio, puesto que el
incremento exagerado de la frecuencia cardíaca puede deteriorar la isquemia o
aumentar la zona del infarto. La atropina se absorbe bien por vía endotraqueal.
C. La lidocaína constituye el tratamiento de elección en la TV o FV que persisten a
pesar de la desfibrilación y del tratamiento con epinefrina. Asimismo, se aconse-
ja en la TV estable y en las taquicardias con complejo ancho de etiología desco-
nocida. Para obtener rápidamente los niveles terapéuticos, es necesario adminis-
trar un bolo inicial de 1,O-1,5 mg/kg. Los bolos adicionales de 0,5- 1,O mg/kg se
pueden administrar cada 5-10 min, según sea necesario, hasta un total de 3
mg/kg. En el paro cardíaco sólo se puede utilizar la lidocaína en bolo. Una vez
que se restablezca la perfusión, se recomienda continuar con una infusión de
mantenimiento (2-4 mg/min). Los efectos tóxicos son más frecuentes cuando
disminuye el gasto cardíaco (es decir, infarto agudo de miocardio, shock e insu-
ficiencia cardíaca), en los pacientes mayores de 70 años o con disfunción hepáti-
ca. En estos casos, las dosis en bolo no se modifican, pero la infusión de mante-
nimiento debe reducirse a la mitad.
D. El clorhidrato de procainamida se recomienda para tratar la TV recidivante en
los pacientes en que la lidocaína es ineficaz o está contraindicada. Es una medi-
206 Manual de terapéutica médica

da aceptable (clase Ra) para el tratamiento de la taquicardia con complejo ancho


asociada a un pulso, que no se diferencia de la TV. La procainamida se adminis-
tra en infusión de 20-30 mg/min hasta que se suprima la arritmia. aparezca hipo-
tensión, se ensanche el complejo QRS en un 50% o se alcance una dosis total de
17 mg/kg. La velocidad de infusión para el tratamiento de mantenimiento es de
l-4 mg/min. Este fármaco está contraindicado en los pacientes con prolongación
del intervalo QT o rorsades de poinres. Si se inyecta el medicamento con una
velocidad excesiva, puede aparecer hipotensión.
E. El tosilato de bretilio se utiliza en el tratamiento de la TV y FV refractarias,
cuando fracasan la desfibrilación, la epinefrina y la lidocaína. Asimismo, está
indicado cuando no se logra controlar la TV con pulsos mediante la lidocaína y
la procainamida o no se controla la taquicardia de complejo ancho de etiología
desconocida con adenosina, lidocaína o procainamida. La posología es de 5
mg/kg, en forma de bolo i.v. en la TV y FV refractarias. Si persiste el paro car-
díaco, la dosis se aumenta hasta 10 mg/kg y se repite cada 5 min hasta un total
de 30-35 mg/kg. En la TV recidivante con pulsos, se diluyen 5-10 mg/kg del fti-
mato en 50 ml de suero glucosado al 5% y se administra durante 10 min, segui-
dos de una infusión de mantenimiento de l-2 mg/min.
F. El sulfato magnésico es una medida probablemente beneficiosa (clase Ha) en las
torsades de pintes, TV y FV asociadas a estados de hipomagnesemia, así como
en la FV refractaria y grave. La dosis recomendada es de l-2 g por vía i.v., que
se administran durante l-2 min.
G. La adenosina constituye el tratamiento de elección (clase 1) en la taquicardia su-
praventricular paroxística (TSVP) y se puede administrar después de la lidocaí-
na en el tratamiento de la taquicardia de complejo ancho de etiología desconoci-
da en los pacientes hemodinámicamente estables. La dosis inicial es de 6 mg y
se aplica en bolo i.v. rápido durante l-3 seg, seguido de 20 ml de suero salino.
Si no se aprecia respuesta al cabo de l-2 min, la dosis se incrementa hasta 12 mg
y se administra de la misma forma. La dosis de 12 mg puede repetirse, según sea
necesario. La teofilina antagoniza los efectos de la adenosina; por eso, los pa-
cientes que toman esta medicación precisan dosis mayores de adenosina para lo-
grar el efecto deseado. El dipiridamol interfiere en el metabolismo de la adenosi-
na y potencia sus efectos; de ahí que la adenosina deba administrarse con cuida-
do a los pacientes que ingieren dipiridamol.
H. El diltiacem, por vía i.v., resulta útil para tratar la fibrilación o flúter auriculares
y la taquicardia auricular multifocal. Asimismo, puede administrarse en el trata-
miento de la TSVP, si fracasa la adenosina, en los pacientes sin hipotensión y
con un complejo QRS estrecho. La dosis inicial es de 15-20 mg (0,25 mgkg)
por vía i.v.; si fuera necesario, se puede administrar una segunda dosis de 20-25
mg (0,35 mg/kg) a los 15 min, seguida de una infusión de mantenimiento de 5-
15 mghora para controlar la frecuencia ventricular.
1. La isoprenalina no está indicada (clase III) en la mayoría de los pacientes con
paro cardíaco, pero puede ser útil (clase IIa) en las torsades de pintes refracta-
rias (si fracasa el magnesio) y las bradicardias con repercusión hemodinámica
originadas en corazones desnervados de pacientes sometidos a trasplante.
J. El bicarbonato sódico no se recomienda como medida rutinaria de reanimación.
Este fármaco sólo puede administrarse después de establecer claramente el diag-
nóstico. El bicarbonato está indicado (clase 1) para combatir la hiperpotasemia y
puede ser beneficioso (clase IIa) en caso de acidosis conocida o intoxicación por
antidepresivos tricíclicos o para alcalinizar la orina en los pacientes con sobre-
dosis. Inicialmente, se recomienda aplicar l,O mEq/kg por vía i.v., seguido de
0,5 mEq/kg cada 10 min. La acidosis no es muy frecuente en la mayoría de los
enfermos con paro cardíaco, si las medidas básicas de reanimación se aplican
correctamente. Cuando ocurre acidosis, la causa más habitual es la ventilación
inadecuada, por lo que el tratamiento consiste en incrementar la ventilación por
minuto. No existen pruebas convincentes de que la acidosis influya negativa-
mente en la capacidad para desfibrilar al enfermo, la eficacia de los agonistas de
los adrenoceptores o la supervivencia. El uso de bicarbonato no está bien defini-
Medidas básicas y avanzadas de reanimación cardlopulmonar 207

do en los pacientes con un intervalo prolongado de paro (clase IIb) y no resulta


útil en la acidosis láctica secundaria a hipoxia (clase III).
K. El calcio tampoco mejora la supervivencia de los pacientes con paro cardíaco. Su
uso debe restringirse a las situaciones en las que existan indicaciones claras (clase
IIa), como hiperpotasemia, hipocalcemia o intoxicación por antagonistas de
los canales del calcio. Si existe una indicación, el fármaco más idóneo es el clo-
ruro cálcico al lo%, que se administra en bolo i.v. de 5-10 ml (500-1.000 mg);
en los pacientes tratados con digitálico conviene actuar con cuidado, porque
los efectos tóxicos de esta medicación pueden potenciarse al administrar calcio.

IV. La estimulación cardíaca transcutánea ha mejorado la supervivencia de los pa-


cientes con bradicardia y repercusión hemodinámica definida como: 1) presión arte-
rial sistólica inferior a 80 mm Hg, 2) alteraciones de conciencia, 3) isquemia de
miocardio o 4) edema pulmonar. El marcapasos transcutáneo se puede aplicar des-
pués de administrar atropina a estos pacientes. Su eficacia se examina palpando los
pulsos femoral, radial o braquial. Si no se dispone de marcapasos transcutáneo, se
puede valorar el uso del marcapasos transvenoso. Este marcapasos es más eficaz en
el periodo posterior a la reanimación y se puede colocar con más seguridad que du-
rante la reanimación activa.

Secuencias específicas ante un paro

Las secuencias, que se comentan a continuación, resultan útiles para tratar a una am-
plia gama de pacientes con arritmias cardíacas, pero deben modificarse de acuerdo con la
situación clínica (JAMA 268:217 1, 1992). Lo más importante es valorar el estado gene-
ral del paciente y no la arritmia que aparece en la pantalla del monitor. En las figuras
8-l a 8-5 se describen los algoritmos recomendados por la Ameritan Heart Association; de
todas maneras, es posible que algunos pacientes requieran tratamiento no especificado en
estos algoritmos.

1. Fibrilación ventricular y taquicardia sin pulsos (v. fig. 8- 1). La FV y la TV son


responsables de la mayoría de los paros cardíacos no traumáticos en el adulto. El
tratamiento definitivo mediante desfibrilación inmediata mejora las probabilidades
de éxito. Inmediatamente después de la desfibrilación, si ésta da resultado, hay que
corregir las anomalías etiológicas de base (p. ej., hipopotasemia, infarto de miocar-
dio, hipoxia).
A. La desfibrilación precoz es decisiva y debe aplicarse antes de intubar o colocar
una vía i.v. Después de cada desfibrilación, se examinará el ritmo del paciente
en la pantalla; los choques deben aplicarse secuencialmente con un retraso míni-
mo (aparte el necesario para valorar el ritmo y las pulsaciones). La desfibrikd-
ción debe intentarse con 360 J después de administrar cada dosis de la medica-
ción antiarrítmica.
B. La epinefrina es esencial en los pacientes con parada cardíaca y debe repetir-
se cada 3-5 min hasta que se logre detectar el pulso.
C. Si la FV o TV sin pulsos no responden a la desfibrilación y a la epinefrina, se
administrarán medicamentos con un posible efecto beneficioso (clase IIa) en ca-
so de FV persistente o recidivante (lidocaína, bretilio, magnesio y procainami-
da).
D. Si recidiva la FV o TV sin pulsos durante la secuencia de paro, se aplicará de
nuevo la desfibrilación con los niveles energéticos a los que respondió previa-
mente el enfermo.
E. Las tonada depointes constituyen una forma característica de TV con una mo-
dificación gradual en la amplitud y dirección de la actividad eléctrica y suelen
asociarse a un intervalo QT largo (v. cap. 7). Esta arritmia debe sospecharse ante
una TV refractaria al tratamiento descrito con anterioridad. Si la arritmia es sos-
208 Manual de terapéutica médica

Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulsos

RCP hasta disponer de desfibrilador*.


l

FV o TV en la pantalla del monitor

+
Desfibrilar hasta 3 veces si persiste FVlrV (200,300 y 360 J). Comprobar el ritmo
en la pantalla y el pulso después de cada desfibrilación

4
FVflV persistente o recidivante

4
Continuar RCP
Intubar
Colocar una vía i.v.

+
Epinefrina, 1mg en bolo i.v.; repetir cada 3-5 min

Administrar medicación con probable efecto beneficioso en FV/TV persistente o


recidivante.
Secuencia de la medicación:
m Lidocaína, 1.0-l ,5 mg/kg en bolo i.v., repetir cada 3-5 min hasta una dosis máxima
de 3 mg/kg
- Bretilio, 5 mg/kg en bolo i.v., repetir a los 5 min con una dosis de 10 mgkg
l Sulfato de magnesio, l-2 g i.v. en las rorsades depointes. sospecha de
hipomagnesemia o FV rèfractaria
l Procainamida, 30 mg/min hasta una dosis máxima total de 17 mg/kg en la
FV refractaria
I
Desfibrilar con 360 J después de cada dosis de la medicación

Fig. 8-1. Fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulsos. En este algoritmo se ad-
mite que la FV persiste. FV, fibrilación ventricular; TV, taquicardia ventricular. (Adaptado de
Part III. Adult advanced cardiac life support. JAMA 266:2172, 1992). *La administración de
un “golpe>> precordial único puede transformar la TV o FV en un ritmo estable si se aplica rá-
pidamente y debe considerarse como una técnica opcional (clase Ilb) en caso de que el re-
animador sea testigo del paro en un paciente sin pulso. No obstante, no debe retrasar nunca
la desfibrilación. En los pacientes con pulso, se preparará el desfibrilador antes de aplicar el
golpe precordial, porque puede inducir una FV.
Medidas básicas y avanzadas de reanimación cardiopulmonar 209

tenida o se asocia a estabilidad hemodinámica, debe aplicarse siempre la desfi-


brilación. En las tomada de pointes no sostenidas o recurrentes, el tratamiento
inmediato se basa en el sulfato de magnesio. La dosis inicial es de 2 g por vía
iv., seguido de una infusión de 2-20 mg/min. Si el magnesio no diera resultado,
cabe valorar la estimulación eléctrica o la infusión de isoprenalina. La estimula-
ción eléctrica se iniciará con una frecuencia de 80-120 lat./min: el intervalo QT
se reduce enseguida (debido al aumento de la frecuencia cardíaca). Se puede uti-
lizar un marcapasos transcutáneo hasta que se coloque el transvenoso. La isopre-
nalina se puede infundir a razón de 2-10 l.tg/min según la respuesta de la fre-
cuencia cardíaca. Sin embargo, está contraindicada en los pacientes con enfer-
medad coronaria grave o isquemia de miocardio. Algunos pacientes responden
al tratamiento con lidocaína, fenitoína o bretilio. Los antiarrítmicos de clase Ia y
III deben evitarse en los pacientes con torsades de pointes.

II. La asistolia suele asociarse a una cardiopatía de base grave y aparece, a menudo,
en el paciente hospitalizado. Este ritmo suele indicar un estado terminal y las
probabilidades de reanimación son escasas. En la figura 8-2 se muestra el algorit-
mo para tratar la asistolia.
A. La asistolia debe confirmarse en más de una derivación, ya que a veces una FV
fina se enmascara como asistolia (v. consideraciones generales, 1I.A). Si el diag-
nóstico no está claro, debe admitirse que se trata de una FV fina y proceder a la
desfibrilación, aunque esta última puede resultar perjudicial si se aplica de for-
ma sistemática en caso de asistolia y no se recomienda.
B. Es necesario valorar las posibles causas de la asistolia e instaurar el tratamien-
to apropiado. Estas comprenden la hipoxia, hiperpotasemia, hipopotasemia, aci-
dosis, intoxicación medicamentosa e hipotermia.
C. La estimulación transcutánea puede resultar beneficiosa en un paciente con
asistolia si se inicia precozmente; se considera como una medida de clase IIb.
Esta modalidad raramente da resultado a los pacientes con paro cardíaco fuera
del hospital; por eso, no debe aplicarse el marcapasos transcutáneo de forma
sistemática a los pacientes con un paro cardíaco con asistolia.
D. La asistolia suele representar la confirmación de la muerte; las medidas de
reanimación deben terminarse si la asistolia persiste, a pesar de una RCP ade-
cuada, intubación y administración de la medicación correcta.

III. La bradicardia se trata en función de la estabilidad hemodinámica y del tipo de


arritmia. Lo más importante es el estado clínico del paciente y no la frecuencia
cardíaca absoluta. Las manifestaciones de la inestabilidad hemodinámica com-
prenden hipotensión, insuficiencia cardíaca congestiva, alteraciones de conciencia,
dolor isquémico precordial o infarto agudo de miocardio. En la figura 8-3 se ilustra
el algoritmo para combatir la bradicardia.
A. La bradicardia sinusal, ritmo de la unión y bloqueo AV de segundo grado ti-
po 1 requieren observación en los enfermos asintomáticos.
B. El bloqueo AV de segundo grado tipo II y completo comprende ritmos inesta-
bles que pueden progresar hacia asistolia o fibrilación ventricular. Es necesario
el marcapasos, aun en ausencia de síntomas. La atropina y el marcapasos
transcutáneo deben aplicarse a los pacientes con síntomas, hasta que se coloque
el marcapasos transvenoso. La atropina puede exacerbar la isquemia o inducir
TV y FV, cuando se utiliza para corregir la bradicardia asociada al infarto agudo
de miocardio.
C. Si la bradicardia representa un ritmo de escape ventricular, la administra-
ción de lidocaína puede resultar mortal, porque suprime el escape ventricular.
D. La estimulación transcutánea es una medida de clase 1 en todas las bradicar-
dias sintomáticas y debe valorarse en las fases iniciales de la reanimación, si se
dispone de ella.

IV. La actividad eléctrica sin pulsos comprende la disociación electromecánica


(DEM), el ritmo de escape idioventricular, y los ritmos idioventriculares, bradicár-
210 Manual de teraDéut¡ca médica

Asistolia

RCP hasta disponer del desfibrilador

4
Confirmar la asistolia en más de una derivación
Si el ritmo no está claro y se sospecha FV, desfibrilar como si se tratara de FV
Si se confirma la asistolia, continuar la RCP

Considerar la posible etiología e iniciar


el tratamiento adecuado si se identifica:

l Hipoxia
l Hiperpotasemia
- Hipopotasemia
l Acidosis previa
- Sobredosis de medicamentos
l Hipotermia

Valorar el marcapasos transcutáneo inmediatamente”

Atropina, 1mg en bolo i.v.; repetir cada 3-5 min hasta administrar 3 mg

Si no se obtiene respuesta, considerar:


* Pauta de epmefrina en dosis altas’
* Bicarbonato sódico, si procede’
- Terminación de la reanimación
n

Fig. 8-2. Algoritmo para el tratamlento de la asMolla. (Adaptado de Par? III. Adult advanced
cardiac life supporl. JAMA 268:2172, 1992.) aLa estimulación transcutánea puede resultar
beneficiosa en la asistolia, si se administra precozmente y se considera una medida de clase
llb. Esta modalidad raramente da resultado en los pacientes con paro cardíaco fuera del hos-
pital. bLas pautas alternativas de administración de epinefrina en dosis altas comprenden: Z-
5 mg en bolo i.v. cada 3-5 min; l-3-5 mg en bolo i.v. (con intervalo de separación de 3 min);
0,l mg/kg en bolo i.v. cada 3-5 min. 1\Jo se recomienda la administración rutinaria de bicar-
bonato sódico en las primeras fases de la reanimación. Si se detecta acidosis, ésta suele de-
berse a la ventilación inadecuada y el tratamiento consiste en aumentar la ventilación por mi-
nuto. Si existe indicación para administrar bicarbonato, la dosis inicial es de 1 mEq/kg por vía
i.v., seguido de 0,5 mEq/kg cada 10 min.
Bradicardia

l Valorar ABC
- Administrar oxígeno
l Colocar una vía i.v.
* ECG de 12 derivaciones

Examinar los signos y síntomas’


No I Sí

LBloqueo AV de segundo grado tipo II? - Atropina, 0,5-l ,O mg en bolo i.v.; repetir
cada 3-5 min, según la necesidad hasta 3 mg
- Marcapasos transcutáneo si se dispone de él

Si no aparece respuesta a la atropina y no


No Sí se dispone de marcapasos transcutáneo, considerar:
- Dopamina, 5-20 pgkg min’
* Epinefrina, 2-20 I.lglrnir/’
* Isoprenalina, 2- 10 kg/min’

v +
Observar * Preparar para la implantación de marcapasos transvenoso
+ Mientras tanto, marcapasos transcutáneo, si se dispone de él

Fig. 8-3. Algoritmo para el tratamiento de la bradicardia. Se admite que el paciente no sufre un paro cardíaco. (Adaptado de Part. III. Adult Advanced cardiac II-
fe support. JAMA 268:2172, 1992.) aLo~ signos o síntomas graves deben relacionarse con la disminución de la frecuencia cardíaca y comprenden hipotensión,
insuficiencia cardíaca grave, alteraciones de conciencia, dolor isquémico precordial o infarto agudo de miocardio. bEstos medicamentos se consideran inter-
venciones de clase Ilb y deben aplicarse temporalmente hasta que se implante el marcapasos transvenoso. CLaisoprenalina no está indicada en la mayoría de
2
~ los pacientes con paro cardíaco.
212 Manual de terapéutica médica

dices y asistólicos posteriores a la desfibrilación, que se caracterizan por la activi-


dad eléctrica (distinta a TV y FV) en ausencia de pulsos. Estas arritmias se asocian
aun pronóstico nefasto, sobre todo cuando ocurren fuera del hospital. En general, se
diagnostican en pacientes con trastornos clínicos, cuya identificación precoz y trata-
miento adecuado aumentan las perspectivas de supervivencia. Las figura 8-4 pre-
senta un algoritmo para tratar la actividad eléctrica sin pulsos.
A. Es esencial valorar las posibles causas reversibles en todos estos pacientes,
como son la hipovolemia, hipoxia, taponamiento cardíaco, neumotórax a ten-
sión, hipotermia, embolismo pulmonar masivo, sobredosis de medicamentos, hi-
perpotasemia, acidosis grave e infarto de miocardio masivo. Si se identifica una
causa reversible, se administrará el tratamiento más oportuno.
B. La aplicación inmediata de la ecografía Doppler puede mostrar el flujo san-
guíneo, si éste no se detecta mediante la palpación arterial. La hipotensión grave
de estos pacientes debe combatirse enérgicamente (v. cap. 9).

V. La taquicardia se trata de forma similar a la bradicardia. Es necesario examinar las


manifestaciones de inestabilidad hemodinámica (hipotensión, insuficiencia cardíaca
congestiva, alteraciones de conciencia, dolor isquémico precordial o infarto agudo
de miocardio) antes de establecer el tratamiento oportuno. La figura 8-5 ofrece un
algoritmo para actuar en estos casos.
A. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable y el ritmo consiste
en una taquicardia no sinusal con una frecuencia mayor de 150 lat./min,
hay que preparar inmediatamente la cardioversión. Se puede administrar la
medicación adecuada durante un período corto, mientras se prepara la cardiover-
sión, pero el retraso debe ser mínimo.
1. Se colocará una vía i.v. y se administrará oxígeno de forma suplementa-
ria. Asimismo, se dispondrá del equipo de reanimación respiratoria. Si es
posible, se aplicará un hipnótico de acción corta. La ayuda de personal con
formación en anestesia resulta óptima, cuando se dispone de estos especialis-
tas y el estado del paciente lo permite.
2. La cardioversión sincronizada se inicia administrando 100 J e incrementan-
do hasta 200, 300 y 360 J si la taquicardia no responde. El flúter auricular y
la TSVP responden, a menudo, al choque inicial de 50 J. La TV polimorfa
debería responder, en principio, a la cardioversión con 200 J. Si se produce
un retraso en la sincronización y el estado del paciente es crítico, se pro-
cederá de inmediato a la cardioversión no sincronizada.
3. La cardioversión inmediata raramente es necesaria cuando la frecuencia es
menor de 150 lat./min. La cardioversión no está indicada en los casos de ta-
quicardia sinusal, sino que debe identificarse la causa subyacente.
B. Si el enfermo se encuentra estable, el tratamiento depende del ritmo cardíaco.
1. La TV sin alteración hemodinámica se trata inicialmente con lidocaína. Si
esta medida fracasa, se puede utilizar procainamida, seguida de bretilio. Si
no se obtiene respuesta al tratamiento farmacológico, está indicada la cardio-
versión sincronizada.
2. La taquicardia con complejos anchos de etiología desconocida debe tratar-
se inicialmente con lidocaína (clase 1). Si fracasara este tratamiento, se puede
administrar adenosina (clase Ha) para tratar la posible TSVP con conducción
aberrante. También se puede administrar procainamida (clase 1). No debe,
sin embargo, utilizarse el verapamilo (clase III), porque empeora la arrit-
mia cuando existe una vía accesoria (p. ej., sindrome de Wolff-Parkinson-
White). Si la taquicardia con complejo ancho es consecuencia de una TSVP
y la presión arterial del enfermo es normal, puede utilizarse entonces el vera-
pamilo.
3. La taquicardia supraventricular paroxística se trata inicialmente con ma-
niobras vagales, siempre que no estén contraindicadas. Se pueden aplicar di-
versas maniobras vagales, pero la más utilizada es el masaje del seno carotí-
deo, que debe aplicarse cuidadosamente. Esta medida debe evitarse en los
ancianos y en los pacientes con soplos carotídeos. El masaje carotídeo jamás
Medidas bhicas y avanzadas de reanimacibn cardiopulmonar 213
-
Actividad eléctrica sin pulso

Actividad eléctrica en la pantalla del monitor diferente a FV/TV:


. Disociación electromecánica
l Ritmo idioventricular
- Ritmo de escape ventricular
- Ritmos bradiasistólicos
. Ritmos idioventriculares posteriores a la desfibrilación

Examinar la presencia de pulsos


Utilizar la ecografía Doppler, si se disponede esta técnica para valorar el flujo sanguíneo

4
Si existe flujo sanguíneo, tratar la hipotensión grave
Si no se observa flujo sanguíneo, continuar la RCP

4
Intubar
Colocar una vía IV

+
Considerar y tratar las posibles causas:
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Taponamiento cardíaco
l Neumotórax en tensión
l Hipotermia
l Embolismo pulmonar masivo
l Sobredosis medicamentosa
l Hiperpotasemia
l Acidosis grave
- Infarto agudo y masivo de miocardio

Epinefrina, 1 mg en bolo i.v.; repetir cada 3-5 min

&
Si se trata de una bradicardia absoluta (~60 lat./min) o relativa,
atropina, 1 mg en bolo i.v.; repetir cada 3-S min hasta 3 mg

+
Si no se obtiene respuesta, valorar:
- Pauta de epinefrina en dosis altas”
* Bicarbonato sódico, si procede’

Fig. 8-4. Algoritmo de actuación ante la actividad eléctrica sm pulso (disociación electrome-
cánica). (Adaptado de Part III. Adult advanced cardiac life support. JAMA 268:2172, 1992.)
“Las pautas de administración de dosis altas de epinefrina comprenden: 2-5 mg en bolo Lv.
cada 3-5 min; l-3-5 mg en bolo i.v. (con 3 min de separación); 0,l mg/kg en bolo i.v. cada 3
5 min. ‘No se recomienda administrar bicarbonato sódico de forma sistemática en las prime-
ras fases de la reanimación. Si se detecta acidosis, generalmente obedece a la ventilación
inadecuada y el tratamiento consiste en incrementar el volumen por minuto. Si existe una in-
dicación para administrar bicarbonato, la dosis inicial es de 1 mEq/kg por vfa i.v., seguido de
0,5 mEq/kg cada 10 min.
!2
P

Lidocaína, I ,O- I .5 mgkg en bolo I v.

en hoto 1.” según SC necesite.


hasta una dosis tota, 3 mg&,
si es èficaz. imc,ar una

Normal o elevada

Verapamilo, 2.5-5.0 mg I.V.


SI no FCobserva respuer,a al cabo
de I-2 mi”, admmxtrar 12 mg en bolo I.V
*

Lonslderar:
* Dittiaccm
- Antaeonistas
de lo:

I !?-adrenweptores
. Digoxina l
mfuw5n can ,-2 m&m

Fig. 8-5. Algoritmo para el tratamiento de la taquicardia. En este algoritmo se admite que el paciente tiene pulso. SI el paciente se encuentra Inestable en cual-
quier momento, pasar a la cardioversión inmediata. Si se observa un retraso en la sincronización y el paciente se encuentra inestable, proceder a la cardiover-
skn inmediata no sincronizada. (Adaptado de Part. III. Adult advanced cardiac life support. JAMA 268:2172, 1992.) a Los signos y síntomas graves deben re-
lacionarse con la taquicardia y comprenden: hipotensión, insuficiencia cardíaca congestiva, alteraciones de conciencia, dolor isquémico precordial e infarto
agudo de miocardio. bSe puede administrar medicación adecuada durante corto tiempo, mientras se prepara la cardioversión, pero, en cualquier caso, el apla-
zamiento ha de ser mínimo. La cardioversión inmediata raramente se requiere cuando la frecuencia es menor de 150 lat./min. “El masaje del seno carotídeo es
Medidas básicas y avanzadas de reanimación cardiopulmonar 215

puede aplicarse de forma bilateral. Si las maniobras vagales están contraindi-


cadas o no dan resultado, la adenosina representa el tratamiento farmacológi-
co de elección (clase 1). El verapamilo se considera una medida aceptable,
pero puede causar hipotensión. Si el paciente no responde a la adenosina ni
al verapamilo, se pueden utilizar otros fármacos (digoxina, antagonistas de
los P-adrenoceptores, diltiacem) o bien recurrir a la cardioversión sincroniza-
da y programada.
4. El tratamiento de la fibrilación y del flúter auricular se describe en el ca-
pítulo 7.

Tratamiento después de la reanimación

El tratamiento de los pacientes que responden a las medidas de reanimación depende


de la enfermedad de base y del mantenimiento de estabilidad eléctrica y hemodinámica.
Todos los pacientes deben ser cuidadosamente vigilados y controlados en una unidad de
cuidados intensivos. La evaluación del tratamiento de las alteraciones electrolíticas, el
mantenimiento de la volemia y los tratamientos administrados previamente (p. ej., antia-
rrítmicos o marcapasos) resultan esenciales para la supervivencia a largo plazo. Es fre-
cuente que se produzca hipotensión durante el período que sigue a la reanimación; su trata-
miento depende de la identificación rápida de la etiología. La hipotensión que sigue al paro
cardíaco obedece en general a alteraciones de la volemia, frecuencia cardíaca, función car-
díaca o una combinación de ellas, para el diagnóstico exacto se requiere, a menudo, la su-
pervisión hemodinámica invasiva.

Suspensión de la RCP

La decisión de interrumpir la RCP corresponde al responsable del equipo. No


existen normas para interrumpir las medidas de reanimación, ya que el resultado de éstas
depende considerablemente del estado del paciente previo al paro. La duración del paro
antes de comenzar las medidas avanzadas de reanimación constituye un factor crítico que
determina la supervivencia. Los pacientes con asistolia o DEM como ritmo inicial mues-
tran una probabilidad de supervivencia mínima y probablemente no merece la pena pro-
longar en exceso la reanimación. Antes de interrumpir la reanimación es necesario cer-
ciorarse de lo siguiente: 1) se han administrado choques eléctricos para combatir la fibri-
lación ventricular (si procede); 2) el paciente ha sido oxigenado y ventilado mediante una
intubación endotraqueal correcta; 3) se ha colocado una vía i.v. y se han administrado las
medicaciones oportunas según los protocolos de reanimación avanzada, y 4) la asistolia o
el ritmo agónico persisten, a pesar de las medidas continuadas de reanimación y de la
búsqueda de las causas potencialmente reversibles. El tiempo de reanimación es otro fac-
tor que hay que considerar, puesto que se ha demostrado, en diferentes estudios, que las
medidas de reanimación raramente dan resultado cuando se aplican durante más de 30
min. La presencia o la ausencia de los signos neurológicos, con excepción de la recupe-
ración del estado de conciencia, no constituyen un criterio fiable para guiar la reanima-
ción. La decisión de interrumpir la reanimación se debe individualizar y se basará en la
ausencia de respuesta cardiovascular a las técnicas de reanimación correctas.