You are on page 1of 27

PENDAHULUAN Dermatitis vesikobulosa kronik ditandai terutama oleh adanya vesikel dan bula; yang termasuk golongan ini

yang penting ialah : 1. Pemfigus 2. Pemfigoid bulosa 3. Dermatitis herpetiformis PEMFIGUS DEFINISI Pemfigus ialah kumpulan penyakit kulit autoimun berbula kronik, menyerang kulit dan membrane mukosa yang secara histologik ditandai dengan bula intraepidermal akibat proses akantolisis dan secara imunopatologik ditemukan antibody terhadap komponen desmosom pada permukaan keratinosit jenis igG, baik terikat maupun beredar dalam sirkulasi darah. BENTUK Terdapat 4 bentuk pemfigus ialah: 1. Pemfigus vulgaris 2. Pemfigus erimatosus 3. Pemfigus foliaseus 4. Pemfigus vegetans Masih ada beberapa bentuk yang tidak dibicarakan karena langka ialah pemfigus herpetiformis, pemfigus IgA, dan pemfigus paraneoplastik. Susunan tersebut sesuai dengan insidensnya. Menurut letak celah pemfigus dibagi menjadi dua: a. Di suprabasal ialah pemfigus vulgaris dan variannya pemfigus vegetans. b. Di stratum granulosum pemfigus foliaseus dan variannya pemfigus erimatosus. Semua penyakit tersebut memberi gejala yang khas, yakni: 1. Permukaan bula yang kendur pada kulit yang umumnya terlihat normal dan mudah pecah. 2. Pada penekanan, bula tersebut meluas ( tanda nikolski positif) 1

3. Akantolisis selalu positif. 4. Adanya antibody tipe IgG terhadap antigen interselular di epidermis yang dapat ditemukan dalam serum, maupun terikat di epidermis. 1.PEMFIGUS VULGARIS I. EPIDEMIOLOGI PV merupakan bentuk yang tersering dijumpai (80% semua kasus). Penyakit ini tersebar diseluruh dunia dan dapat mengenai semua bangsa dan ras. Frekuensi kedua jenis kelamin sama. Umumnya mengenai umur pertengahan (dekade ke-4 dan ke-5), termasuk dapat juga mengenai semua umur termasuk anak-anak. Di India penyakit ini banyak mengenai anak-anak jika dibandingkan di Negara barat. Di Negara-negara timur seperti India, Cina, Malaysia, dan Timur Tengah kasus pemfigus yang paling umum adalah Pemfigus Blistering. Ras Yahudi terutama Yahudi Ashkenazi memiliki peningkatan kerentanan terhadap PV. Di Afrika Selatan, PV ini lebih sering terjadi pada bangsa India dibanding pada bangsa berkulit hitam dan berkulit putih. PV jarang sekali terjadi pada orang barat. II. ETIOPATOGENESIS Pada penyakit ini, autoantibodi yang menyerang desmoglein pada permukaan keratinosit membuktikan bahwa autoantibodi ini bersifat patogenik. Antigen PV yang dikenali sebagai desmoglein 3, merupakan desmosomal kaderin yang terlibat dalam perlekatan interseluler pada epidermis. Antibodi yang berikatan pada domain ekstraseluler region terminal amino pada desmoglein 3 ini mempunyai efek langsung terhadap fungsi kaderin. Desmoglein 3 dapat ditemukan pada desmosom dan pada membran sel keratinosit. Dapat dideteksi pada setiap deferensiasi keratinosit terutamanya pada epidermis bawah dan lebih padat pada mukosa bucal dan kulit kepala berbanding di badan. Hal ini berbeda dengan antigen Pemfigus Foliaseus, desmoglein 1, yang dapat ditemukan pada epidermis, dan lebih padat pada epidermis atas. Pengaruh dari faktor lingkungan dan cara hidup individu belum dapat dibuktikan berpengaruh terhadap PV, namun penyakit ini dapat dikaitkan dengan genetik pada kebanyakan kasus. Tanda utama pada PV adalah dengan mencari autoantibodi IgG pada permukaan keratinosit. Hal ini merupakan fungsi patogenik primer dalam mengurangi perlekatan antara sel2

(7) III. menyebabkan bulla terhasil pada kedua membran mukosa dan kulit. sama seperti yang dideteksi pada imunofloresensi indirek. Berbeda dengan Pemfigus Klasik. relatif flaksid. dan mudah pecah yang timbul pada kulit atau membran mukosa normal maupun di atas dasar eritematous. erosi dan ulser yang merupakan gambaran pada penyakit PV. imunofloresensi direk menunjukkan penimbunan IgG dan komplemen C3 pada permukaan sel epidermal dan juga di sepanjang basal membrane zone. yang lebih sering pada perlekatan selsel pada epitel bertanduk. kita dapat membedakan antara Pemfigus Paraneoplastik dari bentuk klasik suatu Pemfigus. dan menghasilkan bulla pada lapisan mukosa dalam tanpa kompensasidari desmoglein 1. Gambar 1: Kompensasi desmoglein. antibodi hanya menyerang desmoglein 3. yang mana hal ini yang menyebabkan terjadinya pembentukan bula. Pada pemphigus mukokutaneus.sel keratinosit yang menyebabkan terbentuknya bula-bula. Pemeriksaan mikroskopi imunoelektron dapat menentukan lokasi antigen pada desmosom untuk kedua PV dan Pemfigus Foliaseus. Pada perwarnaan imunofloresensi direk dan indirek. autoantibodi hanya berikatan dengan epitel bertanduk. Bula-bula ini 3 . Cairan bula pada awalnya jernih tetapi kemudian dapat menjadi hemoragik bahkan seropurulen. Autoantibodi patologik yang menyebabkan terjadinya PV adalah autoantibodi yang melawan desmoglein 1 dan desmoglein 3. pada awal pemfigus vulgaris. antibodi menyerang kedua desmoglein 1 dan desmoglein 3. GEJALA KLINIS PV ditandai oleh adanya bulla berdinding tipis. Pada kulit perilesi.

mudah pecah. Tetapi bila lesi ini sembuh sering berupa hiperpigmentasi tanpa pembentukan jaringan parut. Bula flaksid B. Pada suatu penelitian hanya 11% dari kasus PV. Kemudian erosi akan tertutup krusta yang hanya sedikit atau bahkan tidak memiliki kecenderungan untuk sembuh. dan genital. kulit kepala. Esofagus dapat terlibat dan telah dilaporkan suatu esophagitis dissecans superficialis sebagai akibatnya. wajah. Konjungtiva. aksila. Gambar 2. A. vagina. Lesi di mulut muncul pertama kali dalam 60% kasus. Pada awalnya hanya dijumpai sedikit bula. dan anus dapat juga terlibat. Pemfigus vulgaris. mukosa nasal. Bula akan dengan mudah pecah dan mengakibatkan erosi mukosa yang terasa nyeri. Kulit tanpa lapisan mukosa sangat jarang ditemukan pada PV. dan secara cepat akan ruptur sehingga terbentuk erosi. Keterlibatan tenggorokan akan mengakibatkan timbulnya suara serak dan kesulitan menelan. Erosi ini sering berukuran besar dan dapat menjadi generalisata. atau dapat juga terbatas pada satu atau beberapa lokasi selama beberapa bulan. leher. tetapi kemudian akan meluas dalam beberapa minggu. Lesi oral 4 . Lesi ini akan meluas ke bibir dan membentuk krusta. Tanda Nikolsky positif karena hilangnya kohesi antar sel di epidermis sehingga lapisan atas dapat dengan mudah digeser ke lateral dengan tekanan ringan. PV biasanya timbul pertama kali di mulut kemudian di sela paha. penis.

Jika memiliki PV. diambil sampel kecil dari kulit yang berlepuh dan diperiksa di bawah mikroskop. dokter akan dengan lembut menggosok daerah kulit normal di dekat daerah yang melepuh dengan kapas atau jari. Pemfigus vulgaris. Pasien yang akan dibiopsi sebaiknya pada pinggir lesi yang masih baru dan dekat dari kulit yang normal. lapisan atas kulit akan cenderung terkelupas. Perlu dilakukan pemeriksaan manual dermatologi untuk membuktikan adanya Nikolsky’s sign yang menunjukkan adanya PV. Tanda ini tampaknya adalah patognomonik karena hanya ditemukan pada Pemfigus dan Nekrolisis Epiderma Toksik.Gambar 3. • Imunofluoresensi 5 . Untuk mencari tanda ini. DIAGNOSIS Untuk dapat mendiagnosis PV diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap.(9. Gambaran histopatologi utama adalah adanya akantolisis yaitu pemisahan keratinosit satu dengan yang lain.10) Beberapa pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan antara lain: • Biopsi Kulit dan Patologi Anatomi Pada pemeriksaan ini. Erosi luas akibat lepuh pada kulit V. Lepuh dapat dijumpai pada berbagai penyakit sehingga dapat mempersulit dalam penegakkan diagnosis.

Imunofluoresensi langsung Sampel yang diambil dari biopsi diwarnai dengan cairan fluoresens. erosi yang terjadi tidak menyebar ke perifer. 1. Kulit yang lepas apabila bula-bula itu pecah biasanya mempunyai potensi reepitelisasi. dan fleksor lengan atas. tidak seperti PV. Lesi pada Pemfigoid Bulosa tidak mengakibatkan pembentukan jaringan parut dan jarang sekali disertai oleh gatal. Pemeriksaan ini dinamakan direct immunofluorescence (DIF). DIAGNOSA BANDING Pemfigoid Bulosa Gejala klinis pada Pemfigoid Bulosa adalah terbentuknya bula yang besar dengan tekanan meningkat pada kulit normal atau dengan basal eritematous. histiosit dan eosinofil pada permukaan dermal. VI. Bula-bula ini sering timbul pada daerah andomen bagian bawah. DIF menunjukan deposit antibodi dan imunoreaktan lainnya secara in vivo. Bula yang terbentuk biasanya terisi dengan cairan bening dan bisa juga terdapat perdarahan. misalnya komplemen. DIF biasanya menunjukkan IgG yang menempel pada permukaan keratinosit yang di dalam maupun sekitar lesi. Serum penderita mengandung autoantibodi IgG yang menempel pada epidermis dapat dideteksi dengan pemeriksaaan ini. Imunofluoresensi tidak langsung Antibodi terhadap keratinosit dideteksi melalui serum pasien. Pemeriksaan yang biasa dilakukan untuk menentukan Pemfigoid Bulosa adalah biopsi yang memberikan gambaran bula subepidermal tanpa nekrosis pada epidermal dengan infiltrat limfosit. 6 . Pemeriksaan ini ditegakkan jika pemeriksaan imunofluoresensi langsung dinyatakan positif. walaupun ia bisa timbul dimana-mana bagian tubuh. Sekitar 80-90% hasil pemeriksaan ini dinyatakan sebagai penderita PV. bagian paha depan atau paha atas.

Lokasi seperti kulit kepala. muka dan garis anak rambut. plak yang menyerupai urtika atau yang paling biasa ditemukan adalah vesikel. KOMPLIKASI 7 . Bula yang besar sangat jarang muncul pada penyakit ini. Gambar 8: Dermatitis herpatiformis VII. bahu dan daerah sakral. Gejala yang timbul pada pasien bisa hanya krusta dan gejala klinis primer yang lain tidak ditemukan. lutut. Pemfigoid Bulosa pada dada 2. Pemeriksaan yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosa Dermatitis Herpetiformis adalah pemeriksaan serum di mana ditemukan antibodi IgA yang berikatan dengan substansi intermiofibril pada otot polos. Dermatitis Herpetiformis Gejala klinis primer pada Dermatitis Herpetiformis adalah papul eritematous.Gambar 6. Akibat dari hilang timbulnya gejala klinis pada Dermatitis Herpetiformis bisa menyebabkan terjadinya hipopigmentasi atau hiperpigmentasi. Terdapat juga pemeriksaan imunogenetik. Gejala klinis ini biasanya timbul secara simetris pada siku.

dapat terjadi karena penggunaan imunosupresan dan adanya erosi. 3. Sarkoma Kaposi). baik sistemik atau lokal pada kulit. Agen imunosupresif diberikan bersamaan untuk mengurangi efek glukokortikoid. diikuti dengan tappering dosis dengan sangat lambat untuk meminimalkan keefektifitasan dari dosis. Kortikosteroid menekan tanda-tanda klinis infeksi dan memungkinkan penyakit seperti septikemia atau TB untuk mencapai stadium lanjut sebelum diagnosis. Osteoporosis dapat terjadi setelah penggunaan kortikosteroid sistemik. Gangguan respon kekebalan yang disebabkan oleh kortikosteroid dan obat imunosupresif lainnya dapat menyebabkan penyebaran infeksi yang cepat. • Terapi imunosupresif yang bersamaan. 2.1. Insufisiensi adrenal telah dilaporkan setelah penggunaan jangka panjang glukokortikoid. 8 . 7. PENATALAKSANAAN 1. 4. Retardasi pada pertumbuhan telah dilaporkan pada anak yang memakai kortikosteroid sistemik dan imunosupresan. karena sistem imunitas yang terganggu. VIII. Kemudian pengurangan dengan cepat untuk sekitar setengah dosis awal sampai pasien hampir bersih. Infeksi sekunder . Penyembuhan luka pada infeksi kutaneous tertunda dan meningkatkan risiko timbulnya jaringan parut. 2-3 mg/KgBB prednison sampai penghentian pembentukan lepuhan baru dan hilangnya tanda Nikolsky. Medikamentosa • Glukokortiroid. 6. Penekanan pada sumsum tulang telah dilaporkan pada pasien yang menerima imunosupresan. Peningkatan insiden leukemia dan limfoma dilaporkan pada pasien yang menerima imunosupresi yang berkepanjangan. 5. Terapi imunosupresan jangka panjang dapat mengakibatkan infeksi dan malignansi yang sekunder (misalnya.

dengan pengurangan dosis 50–100 mg/sehari. • Cyclophosphamide. 10 mg terkadang juga telah diteliti dengan 1000 mg IV diikuti seminggu sekali atau setiap 2 minggu di tahap awal. tetapi pasien masih merasakan gejala-gejala ringan dari penyakit ini.• Azathioprine. 100-200 mg/sehari. pada tahap awal pengobatann untuk mengurangi titer antibodi. Plasmaphresis dengan iklosporin atau siklosposfamid dan fotoforesis ekstrakorporal dapat berguna. Non Medikamentosa Pada pemberian terapi dengan dosis optimal. Dosis penyesuaian dibuat seperti azathioprine. untuk kasus-kasus ringan. dalam hubungannya dengan glukokortikoid dan agen imunosupresif pada pasien kurang terkontrol.4 minggu) telah dilaporkan memiliki efek sparing glukokortikoid. • Methotrexate. sebagai perbaikan IM. • Plasmapheresis. 2-3 mg/KgBB sampai pembersihan setelah penghentian pengobatan lengkap. Atau terapi cyclophosphamide "bolus" oleh 50-100 mg/d PO. • Dosis tinggi imunoglobulin intravena (HIVIg) (2 g/KgBB setiap 3. Tapering dosis dan mungkin harus hingga 1mg/KgBB. Baik secara oral (PO) atau IM dengan dosis 25–35 mg/minggu. Pasien disarankan 9 . Setelah pengujian awal dosis minggu dengan dosis kumulatif maksimum 1 gr. • Gold therapy. 25 sampai 50 mg gold natrium thiomalate diberikan IM . Maka perawatan luka yang baik adalah sangat penting karena ia dapat memicu penyembuhan bula dan erosi. interval per 2. Pemberian dengan hanya azathioprinedilanjutkan bahkan glukokortikoid dilanjutkan selama berbulan-bulan.

mortalitas (baik dari penyakit maupun terapi) pasien dengan PV yang diikuti dalam 4 sampai 10 tahun adalah 10% atau kurang. Lesi kadang-kadang terdapat dimukosa. dan Pemfigus Foliaseus berakibat fatal pada 60% pasien. Infeksi sering menjadi penyebab kematian. Hubungan dengannya dengan lupus erimatosus juga terlihat pada pemeriksaan imunofluoresensi langsung. PV tetap merupakan penyakit yang dikaitkan dengan morbiditas dan mortalitas yang signifikan. Penambahan glukokortikoid sistemik dan penggunaan terapi imunosupresif telah meningkatkan prognosis pasien dengan PV. Namun demikian. Keadaan ini lebih buruk pada pasien yang lebih tua. Lesi mula-mula sedikit dan dapat berlangsung berbulanbulan. keras.mengurangi aktivitas agar resiko cedera pada kulit dan lapisan mukosa pada fase aktif penyakit ini dapat berkurang. Aktivitas penyakit umumnya berkurang dengan waktu dan relaps paling banyak terjadi di 2 pertama setelah diagnosis. PV hampir selalu berakibat fatal. Kelainan kulit berupa bercak-bercak eritema berbatas tegas dengan skuama dan krusta menyerupai kupu-kupu sehingga mirip lupus erimatosus dan dermatitis seboroika. dan renyah). dan dengan meningkatnya kebutuhan akan imunosupresan pada penyakit yang aktif. IX. asam. 10 . Dengan terapi glukokortikoid dan imunosupresan. sering disertai remisi. 2. Aktivitas-aktivitas yang patut dikurangi adalah olahraga dan makan atau minum yang dapat mengiritasi rongga mulut (makanan pedas.PEMFIGUS ERIMATOSUS I. PROGNOSIS Sebelum adanya terapi glukokortikoid. terapi seringkali menjadi faktor yang berperan dalam menyebabkan kematian.Pada tes tersebut didapati antibody di interselular dan juga di membrane basalis. SINONIM Sindrom Senear Usher II. dimana pada Pemfigus Foliaseus angka ini cenderung lebih kecil. Pemfigus Foliaseus hampir selalu berakibat fatal pada pasien usia lanjut dengan sejumlah permasalahan dalam pengobatan. GEJALA KLINIS Keadaan umum penderita baik.

Kemudia menjalar simetrik dan mengenai seluruh tubuh setelah beberapa bulan. muka dan dada bagian atas sehingga mirip dermatitis seboroika. Gejalanya tidak seberat pemfigus vulgaris. telangiektasia. Pada lesi yang lama. Dosis patokan prednisone 60 mg sehari. sedangkan bula yang berdinding kendur hanya sedikit agak berbau dan lesi di mulut jarang terdapat. PENGOBATAN Pengobatan dengan kortikosteroid seperti pada pemfigus vulgaris. V. PROGNOSIS Penyakit ini dianggap sebagai bentuk jinaj pemfigus. Pada lupus erimatosus selain eritema dan skuama juga terdapat atrofi. sedangkan skuamanya lekat dengan kulit. HISTOPATOLOGI Gambaran histopatologiknya identik dengan pemfigus foliaseus. Yang khas ialah terdapatnya eritema yang menyeluruh disertai banyak skuama yang kasar. Perjalanan penyakit kronik remisi menjadi temporer. kemudian memecah dan meninggalkan erosi. Di samping itu terdapat sumbatan keratin dan biasanya tidak ada bula. skuama dan krusta yang sedikit eksudatif. 3. GEJALA KLINIS Umumnya terdapat pada orang dewasa. akantosis dan diskeratosis stratum granulare tampak prominen. hyperkeratosis folikular. hanya dosisnya tidak setinggi seperti pada pengobatan pemfigus vulgaris. IV. VI. 11 .III. DIAGNOSIS BANDING Selain dengan dermatitis herpetiformis dan pempigoid bulosa penyakit ini mirip lupus erimatosus dan dermatitis seboroika. Mula-mula dapat mengenai kepala yang berambut.PEMFIGUS FOLIASEUS I. Penyakit dimulai dengan timbulnya vesikel/bula. antara usia 40-50 tahun. karena itu prognosisnya lebih baik dari pemfigus vulgaris.

genitalia eksterna dan daerah intetrigo yang lain. DIAGNOSIS BANDING Karena terdapat eritema yang menyeluruh. aksila.II.PEMFIGUS VEGETANS Pemfigus vegetans ialah varian jinak pemfigus vulgaris dan sangat jarang ditemukan. Selain iti pemeriksaan histopatologiknya berbeda. KLASIFIKASI Terdapat 2 tipe ialah: 1. 4. V. penyakit ini mirip eritroderma. HISTOPATOLOGI Terdapat akantolisis di epidermis bagian atas di stratum granuloasum. PROGNOSIS Hasil pengobatan dengan kortikostreoid tidak sebaik seperti pada tipe pemfigus lain. Perbedaannya dengan eritroderma karena sebab lain. Tipe Hallopeau (pyodermitte vegetante) II. I. III. pada pemfigus foliaseus terdapat bula dan tanda nikolsky positif. GEJALA KLINIS Biasanya menyerupai pemfigus vulgaris. Kemudian terbentuk celah yang dapat menjadi bula. Tipe Neumann 2. kecuali timbulnya pada usia lebih muda. PENGOBATAN Pengobatannya sama dengan pemfigus erimatosus. Tipe Neumann Tempat predileksi di muka. IV. Yang khas 12 . Penyakit akan berlangsung kronik. sering subkorneal dengan akantolisis sebagai dasar dan atapbula tersebut.

Tipe Hallopeau Perjalanan penyakit kronik. mengandung banyak eosinofil. Tipe Hallopeau Lesi permulaan sama dengan tipe Neumann. Di dalam mulut. menjadi vegetative dan menutupi daerah yang luas di aksilla dan perineum. Tipe Neumann PEMFIGOID BULOSA I. pertumbuhan ke bawah epidermis. prognosisnya lebih baik karena berkecenderungan sembuh. IV. Perjalanan penyakitnya lebih lama daripada pemfigus vulgaris. PENDAHULUAN 13 . Lesi primer ialah pustul-pustul yang bersatu meluas ke perifer. PROGNOSIS Tipe hallopeau. menjadi erosi dan kemudia menjadi vegetative dan proliperatif papillomatosa terutama di daerah intertrigo. III.Lesi oral hamper selalu ditemukan. terlihat gambaran yang khas ialah granulomatosis seperti beledu. dengan gambaran pemfigus vulgaris lebih dominan dan dapat fatal. V. PENGOBATAN Seperti pada pemfigus vulgaris.pada penyakit ini ialah terdapatnya bula-bula yang kendur. dan terdapat abses-abses intraepidermal yang hamper seluruhnya berisi eosinofili. tetapi kemudian timbul proliferasi papilpapil keatas. terdapat akantolisis suprabasal. HISTOPATOLOGI Lesi dini sama seperti pada pemfigus vulgaris. Pada keadaan lebih lanjut akan tampak papilomatosis dan hyperkeratosis tanpa abses. dapat terjadi lebih akut. dan terdapat hiperplasi epidermis dengan abses eosinofilik pada lesi yang vegetative. tetapi dapat seperti pemfigus vulgaris dan fatal.

Insiden Pemfigoid Bulosa diperkirakan 7 per juta per tahun di Prancis dan Jerman. Dalam kasus ini. Pemfigoid Bulosa jarang terjadi pada anak-anak. II. Penyakit ini biasanya diderita pada orang tua dengan erupsi bulosa disertai rasa gatal menyeluruh dan lebih jarang melibatkan mukosa. INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI Sebagian besar pasien dengan Pemfigoid Bulosa berumur lebih dari 60 tahun .ETIOLOGI PB adalah contoh dari penyakit yang dimediasi imun yang dikaitkan dengan respon humoral dan seluler yang ditandai oleh dua self-antigen: antigen PB 180 (PB180. di zona membran basal. Kondisi ini disebabkan oleh antibodi dan inflamasi abnormal terakumulasi di lapisan tertentu pada kulit atau selaput lendir.dan laporan di sekitar awal tahun 1970 (ketika penggunaan immunofluoresensi untuk diagnosis menjadi lebih luas) adalah tidak akurat karena kemungkinan besar data tersebut memasukkan anak-anak dengan penanda IgA. III. terutama pada tahap awal penyakit atau di varian atipikal." Antibodi (imunoglobulin) mengikat protein di membran basal disebut antigen hemidesmosomal PB dan ini menarik sel-sel peradangan (kemotaksis). 14 . daripada IgG. penegakan diagnosis PB memerlukan tingkat pemeriksaan yang tinggi untuk kepentingan pemberian pengobatan awal yang tepat. PBAG2 atau tipe kolagen XVII) dan antigen PB 230 (PB230 atau PBAG1. dan pada pemeriksaan imunopatologik ditemukan C3 (komponen komplemen ke-3) pada epidermal basement membrane zone.Pemfigoid Bulosa (PB) adalah penyakit umum autoimun kronik yang ditandai oleh adanya bula subepidermal pada kulit. Namun presentasinya dapat polimorfik dan dapat terjadi kesalahan diagnosa. IgG sirkulasi dan antibody IgG yang terikat pada basement membrane zone. Antigen target pada antibodi pasien yang menunjukkan dua komponen dari jungsional adhesi kompleks-hemidesmosom ditemukan pada kulit dan mukosa. di mana bula biasanya tidak ada. atau jenis kelamin yang memiliki kecenderungan terkena penyakit Pemfigoid Bulosa. tetapi memiliki angka morbiditas yang tinggi. ras. Lapisan jaringan ini disebut "membran basal. Tidak ada predileksi etnis. Meskipun demikian. Pemfigoid Bulosa (PB) ditandai oleh adanya bula subepidermal yang besar dan berdinding tegang.

juga berpengaruh pada kasus Pemfigoid Bulosa. lapisan tipis dari serat menghubungkan lapisan luar kulit (dermis) dan lapisan berikutnya dari kulit (epidermis). Belum diketahui apakah obat yang berefek langsung pada sistem imun. Sistem imun tubuh kita menghasilkan antibodi untuk melawan bakteri. stratum granulosum. seperti kortikosteroid. tetapi penyebab yang menginduksi produksi autoantibodi pada Pemfigoid Bulosa masih belum diketahui. Sebagian kecil kasus mungkin dipicu obat seperti furosemide. luka. virus atau zat asing yang berpotensi membahayakan. Beberapa faktor fisik termasuk suhu panas. stratum spinosum dan stratum basal. tubuh dapat menghasilkan antibodi untuk suatu jaringan tertentu dalam tubuh. Suatu studi kasus menyatakan obat anti psikotik dan antagonis aldosterone termasuk dalam faktor pencetus Pemfigoid Bulosa. Tidak ada penyebab khusus yang memicu timbulnya PB. dan radioterapi dilaporkan dapat menginduksi PB pada kulit normal. stratum lusidum. sulphasalazine. sistem kekebalan menghasilkan antibodi terhadap membran basal kulit. Dalam Pemfigoid Bulosa. penicillamine dan captopril. ANATOMI Gambar 1: Anatomi kulit Pembagian kulit secara garis besar tersusun atas tiga lapisan utama yaitu lapisan epidermis. namun beberapa faktor dikaitkan dengan terjadinya PB. lapisan dermis dan lapisan subkutis. Lapisan epidermis atas : stratum korneum. IV. Sinar ultraviolet juga dinyatakan sebagai faktor yang memicu PB ataupun memicu terjadinya eksaserbasi PB. Untuk alasan yang tidak jelas. 15 . trauma lokal.Etiologi PB adalah autoimun. Antibodi ini memicu aktivitas inflamasi yang menyebabkan kerusakan pada struktur kulit dan rasa gatal pada kulit.

dan pembebasan berbagai kemokin dan protease. di antara membrane basalis dan lamina densa. Langkah awal dalam pembentukan bula adalah pengikatan antibodi terhadap antigen Pemfigoid Bulosa. Studi ultrastruktural memperlihatkan pembentukan awal bula pada pemfigus bulosa terjadi dalam lamina lucida. yang kemudian akan mengeluarkan enzim yang merusak jaringan sehingga terjadi pemisahan epidermis dengan dermis. pembentukan bula subepidermal terjadi melalui rentetan peristiwa yang melibatkan aktivasi komplemen. Lapisan ini merupakan lapisan epidermis yang paling bawah.4 Antigen PB merupakan protein yang terdapat pada hemidesmosom sel basal. dan ini mungkin penting untuk merangsang sel B untuk menghasilkan autoantibodi patogen. Stratum basal terdiri atas sel – sel berbentuk kubus yang tersusun vertikal pada perbatasan dermo – epidermal berbaris seperti pagar. Terbentuknya bula pada tempat tersebut disebabkan hilangnya daya tarikan filament dan hemidesmosom. 16 . diproduksi oleh sel basal dan merupakan bagian BMZ (basal membrane zone) epitel gepeng berlapis. Terbentuknya bula akibat komplemen yang beraktivasi melalui jalur klasik dan alternatif. seperti metaloproteinase matriks-9 dan neutrofil elastase. PATOFISIOLOGI Pasien dengan PB mengalami respon sel T autoreaktif untuk PB180 dan PB230. perekrutan sel inflamasi (terutama neutrofil dan eosinofil). Setelah pengikatan autoantibodi terhadap antigen target. PB230 lebih banyak ditemukan dari pada PB180. Fiksasi IgG pada membran basal mengaktifkan jalur klasik komplemen. Lapisan ini terdiri atas dua jenis sel yaitu sel berbentuk kolumnar dan sel pembentuk melanin. Fungsi hemidesmosom ialah melekatkan sel-sel basal dengan membrane basalis. terdapat hemidesmosom. Terdapat dua jenis antigen Pemfigoid Bulosa yaitu dengan berat molekul 230kD disebut PBAg1 (Pemfigoid Bulosa Antigen 1) atau PB230 dan 180 kD dinamakan PBAg2 atau PB180. Fungsi hemidesmosom adalah melekatkan sel – sel basal dengan membrana basalis. Pada sel basal dalam membran basalis.Anatomi yang terlibat pada penyakit Pemfigoid Bulosa adalah stratum basale. Pemfigoid Bulosa adalah contoh penyakit autoimun dengan respon imun seluler dan humoral yang bersatu menyerang antigen pada membran basal. strukturnya berbeda dengan desmosom. V.

Daerah mukosa hidung mata. Akhirnya. Perubahan post inflamasi memberi gambaran hiper. Tanda Nikolsky tidak dijumpai karena tidak ada proses akantolisis. yang mungkin berkontribusi terhadap pembentukan bula. esofagus dan daerah anogenital lebih jarang terpengaruh. walaupun jarang ada. leukosit dan protease sel mast mengakibatkan pemisahan epidermis kulit. DIAGNOSA A. Lesi seringkali memiliki pola distribusi simetris. Rasa gatal kadang dijumpai. papul dan atau urtikaria. Perjalanan penyakit biasanya ringan dan keadaan umum penderita baik. meninggalkan area erosi dan berkrusta. VI. Bula tampak tegang. ia tidak menyebar dan sembuh dengan cepat. Kebanyakan bula ruptur dalam waktu 1 minggu. Penyakit PB dapat sembuh spontan (self-limited disease) atau timbul lagi secara sporadik. ekskoriasi yang dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan. dan dapat bertahan selama beberapa hari. yang lebih jarang. diameter 1 – 4 cm. termasuk perut. dan dominan pada aspek lentur anggota badan dan tungkai bawah. Pada sekitar 50% pasien.Aktifasi komplemen menyebabkan kemotaksis leukosit serta degranulasi sel mast. menghasilkan gelatinase yang memotong kolagen ekstraselular dari PBAG2. 17 . Produkproduk sel mas menyebabkan kemotaksis dari eosinofil melalui mediator seperti faktor kemotaktik eosinofil anafilaksis. GAMBARAN KLINIS Fase Non Bulosa Manifestasi kulit PB bisa polimorfik. faring. Gejala non-spesifik ini bisa ditetapkan sebagai satusatunya tanda-tanda penyakit. Fase Bulosa Tahap bulosa dari PB ditandai oleh perkembangan vesikel dan bula pada kulit normal ataupun eritematosa yang tampak bersama-sama dengan urtikaria dan infiltrat papul dan plak yang kadang-kadang membentuk pola melingkar. miliar. tanda dan gejala sering tidak spesifik. Sebagai contoh. sel inflamasi dominan di membran basal pada lesi Pemfigoid Bulosa. dapat generalisata atau tetap setempat sampai beberapa tahun.dan hipopigmentasi serta. tidak seperti pemfigus vulgaris. eosinofil. berisi cairan bening. Keterlibatan mukosa mulut diamati pada 10-30% pasien. didapatkan eosinofilia darah perifer. Dalam fase prodromal penyakit non-bulosa. dengan rasa gatal ringan sampai parah atau dalam hubungannya dengan eksema.

tungkai bawah Gambar 3: Pemfigoid Bulosa. Erupsi dapat bersifat lokal maupun generalisata. Bula tegang diatas kulit yang eritema. mungkin timbul dalam kulit normal atau yang eritema dan mengandung cairan serosa atau hemoragik.Lesi kulit Eritem. Bula besar. Gambar 4 : Pemfigoid Bulosa 18 . oval atau bulat. papul atau tipe lesi urtikaria mungkin mendahului pembentukan bula. Tempat Predileksi Aksila. paha bagian medial. perut. fleksor lengan bawah. tegang. biasanya tersebar tapi juga berkelompok dalam pola serpiginosa dan arciform.

2. erupsi obat. DIAGNOSIS BANDING 19 . Penderita harus melakukan Biopsi kulit dan titer antibodi serum untuk membedakannya. eritema multiforme. HISTOPATOLOGI Kelainan yang dini pada Pemfigoid Bulosa yaitu terbentuknya celah di perbatasan dermal-epidermal. dermatitis herpetiformis dan epidermolisis bulosa. Pewarnaan Immunofluorescence langsung (IF) menunjukkan IgG dan biasanya juga C3. IMUNOLOGI Pada pemeriksaan imunofluoresensi terdapat endapan IgG dan C3 tersusun seperti pita di BMZ (Base Membrane Zone).Gambar 5: Pemfigoid Bulosa B. Biopsi sangat penting untuk membedakan penyakit-penyakit ini karena mempunyai prognosis yang tidak sama. dermatosis linear IgA. deposit dalam lesi dan paralesional kulit dan substansi intraseluler dari epidermis. VII. bula terletak di subepidermal. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pemfigus bulosa harus dibedakan dengan pemfigus. 1. sel infiltrat yang utama adalah eosinofil.

diperoleh IgG dengan pola interseluler. adalah sebuah penyakit autoimun yang serius. Membran mukosa terlibat dalam sebagian besar kasus. terlihat gambaran akantolisis suprabasalis.Pemfigus vulgaris (PV). dengan bulla. 20 . Pada pemeriksaan histopatologi. Pada pemeriksaan imunopatologi. Lesi utama pemfigus vulgaris bula yang lembek. Distribusinya dapat dibagian mana saja pada tubuh. Penyakit ini adalah prototype dari keluarga / golongan pemfigus. dapat bersifat akut ataupun kronis pada kulit dan membran mukosa yang sering berakibat fatal kecuali diterapi dengan agen imunosupresif. yang merupakan sekelompok penyakit bula autoimun akantolitik. Gambaran lesi kulit pada pemfigus vulgaris didapatkan bula yang kendur di atas kulit normal dan dapat pula erosi.

terlihat gambaran akantolosis suprabasal dan absesabses intraepidermal yang berisi eosinofil. Pada pemeriksaan imunopatologi. Lesi terdistribusi pada daerah siku. kepala dan aksila. Lesi kulit berupa papul berkelompok. terlihat gambaran mikroabses di papilla dermis. dan vesikel subepidermal. didapatkan IgA berbentuk granula pada ujung papilla. lutut. Membran mukosa terlibat pada kasus yang parah. adalah erupsi pruritus yang kronis. glutea. Epidermolisis Bulosa (EB).\ Pemfigus foliaseus (PF) adalah bentuk superfisial penyakit pemfigus dengan akantolisis pada lapisan granulosum epidermis. memberikan gambaran lesi berupa plak granulomatosa. Erosions and flaccid bullae pada kulit normal. Distribusi lesinya sama dengan Pemfigoid Bulosa. Pada pemeriksaan histopatologi. vesikel serta krusta. dan plak urtika yang tersusun berkelompok. dan intensif yang muncul secara simetris pada ekstremitas dan pada badan dan terdiri dari vesikel-vesikel kecil. serta berkaitan dengan gluten-sensitive enteropathy (GSE) dan deposit IgA pada kulit. Pemfigus vegetans (PVeg). Pada pemeriksaan imunopatologi. Membran mukosa tidak terlibat. rekuren. dan adakalanya terdapat vesikel di pinggiran lesi. Lesi kulit berupa bula yang berdinding tegang dan erosi. adalah sebuah penyakit bula subepidermal kronik yang berkaitan dengan autoimunitas pada kolagen tipe II dalam fibrin pada zona membrane basal. Membran mukosa jarang terlibat. Pada pemeriksaan histopatologi didapatkan bula subepidermal. Pada pemeriksaan histopatologi. leher. didapatkan hasil seperti Pemfigus vulgaris. Dermatitis herpetiformis (DH). papul.Pemphigus vulgaris. Pada pemeriksaan imunopatologi diperoleh IgG dengan pola intraseluler. Membran mukosa terlibat pada sebagian besar kasus. Distribusi lesi pada daerah intertriginosa. sakral dan skapula. terlihat gambaran akantolisis pada stratum granulosum. urtikaria. Dermatitis herpetiformis. gambaran noninflamasi ataupun menyerupai pemfigus bulosa. Pada gambaran histopatologi. daerah perioral. atau Dermatosis IgA linear. Distribusi lesinya pada bagian tubuh yang lebih terbuka dan bagian tubuh yang memiliki banyak kelenjar sebasea. Lesi kulit pada pemfigus foliaseus berupa krusta dan adakalanya berupa vesikel yang kendur. 21 . Pada pemeriksaan imunopatologi diperoleh IgG linear pada zona membrane basal.

Membran mukosa terlibat dan biasanya terdapat erosi dan ulkus pada mulut. jika telah tampak perbaikan dosis di turunkan perlahan-lahan. Suatu kajian menjelaskan jika glukokortikoid sistemik diberikan pada penderita dengan dosis tinggi tanpa dilakukan tapering selama 4 minggu. mycophenolate mofetil atau tetracycline. terlihat gambaran bula subepidermal dan disertai neutrofil.Dermatosis IgA linear. dimungkinkan untuk menghentikan terapi ini setelah 2 sampai 3 tahun. Terapi steroid sistemik biasanya diperlukan. Methrotrexate mungkin digunakan pada pasien dengan penyakit berat yang tidak dapat bertoleransi terhadap prednison. Efek pemakaian glukokortikoid sistemik sangat cepat yaitu hanya beberapa hari. kombinasi dengan azatioprine kurang memberi manfaat tetapi sebaliknya penderita harus menanggung efek samping obat tersebut. Kasus ringan mungkin hanya memerlukan kortikosteroid topikal. Dosis awal 60-100 mg prednisolon atau setara harus secara bertahap dikurangi ke jumlah minimum yang akan mengendalikan penyakit ini. Gambaran lesi kulitnya berupa vesikel yang anular. dan merupakan kasus yang cukup jarang ditemukan. Penyakit ini ditandai dengan adanya deposit IgA linear yang homogen pada zona membran basal kutaneus. serta erosi dan pada konjungtiva. didapatkan IgA linear pada zona membran basal. PENATALAKSANAAN Pengobatan terdiri dari prednisone sistemik. Pada pemeriksaaan imunopatologi. Obat-obat ini biasanya dimulai secara bersamaan. Glukokortikoid sistemik biasanya diperlukan pada penderita dengan gejala yang berat dan progresif supaya penderita bisa ditangani dengan cepat. adalah penyakit kulit dengan bula subepidermal yang dimediasi sistem imun. VIII. Pada penderita lanjut usia dengan gejala yang tidak progresif. 22 . mengikuti penurunan secara bertahap dari prednison dan agen steroid setelah remisi klinis tercapai. berkelompok dan dapat berupa bula. sendiri atau dalam kombinasi dengan agen lain yaitu azathioprine. obat imunosupresif ini bisa digunakan pada terapi awal tanpa dikombinasikan dengan prednison. Pada pemeriksaan histopatologi. Sebagian kasus dapat disembuhkan dengan kortikosteroid saja. Azatioprine juga berpotensi memberikan efek samping yang buruk seperti prednison. tetapi tidak seperti Pemfigus. Dosis prednisolon 40-60 mg sehari. Distribusi lesinya bisa dimana saja.

Dalam beberapa dekade terakhir. pasien Pemfigoid Bulosa memiliki prognosa seburuk penyakit jantung tahap akhir. Walaupun mayoritas pasien yang mendapatkan terapi akan mengalami remisi spontan. Secara historis.Terapi dosis tinggi metilprednisolon intravena juga dilaporkan efektif untuk mengontrol dengan cepat pembentukan bula yang aktif pada Pemfigoid Bulosa.. PROGNOSIS Pemfigoid Bulosa ialah penyakit kulit kronis yang bisa menetap selama beberapa bulan atau beberapa tahun. Usia tua dan kondisi umum yang buruk telah terbukti secara signifikan mempengaruhi prognosis. dinyatakan bahwa prognosis pasien dengan Pemfigoid Bulosa jauh lebih baik dari pasien dengan pemfigus. dengan lebih dari 40% pasien meninggal dunia dalam kurun 12 bulan. Sulfon mungkin efektif pada setengah pasien dengan Pemfigoid Bulosa. IX. kemungkinan bahwa penyakit penyerta dan pola praktek (penggunaan kortikosteroid sistemik dan / atau obat imunosupresif) juga mempengaruhi keseluruhan morbiditas dan mortalitas penyakit ini. terutama Pemfigus Vulgaris dengan Pemfigoid Bulosa dimana tingkat mortalitasnya sekitar 25% untuk pasien yang tidak diobati dan sekitar 95% untuk pasien dengan penyakit Pemvigus Vulgaris saja tanpa pengobatan. Dari studi terbaru. 23 . Tidak banyak pasien yang berespon terhadap dapson. tingkat mortalitas dipertimbangkan pada pasien yang sudah lanjut usia. namun secara umum prognosisnya baik. beberapa penilitian di Eropa pada kasus Pemfigoid Bulosa menunjukkan bahwa bahkan dengan perawatan.

Selain gluten juga yodium dapat mempengaruhu timbulnya remisi dan eksaserbasi.H.H mengennai anak dan dewasa. IV. Komplemen diaktifkan melalui jalur alternatif. II. sekitar siku dan lutu. DEFINISI Dermatitis herpetiformis (D. remisi spontan terjadi pada 10-15% kasus. Perbandingan pria dan wanita 3:2. daerah sacrum. Biasanya berlangsung seumur hidup. terbanyak pada umur dekade ketiga. ruam bersifat polimorfik terutama vesikel. GEJALA KLINIS D. Tentang hubungan kelainan di usu halus dan kelainan kulit belum jelas diketahui.bokong.) ialah penyakit yang menahun dan residif.DERMATITIS HERPETIFORMIS I. tidak ditemukan antibody IgA terhadap papilla dermis yang bersirkulasi dalam serum. Fraksi aktif C5a bersifat sangat kemotaktik terhadap neutrofil. PATOGENESIS Pada D. dan masuknya antigen mungkin di usus halus. Keluhannya sangat gatal. Sebagai antigen mungkin ialah gluten. Keadaan umum penderita baik. tersusun berkelompok dan simetrik serta disertai rasa sangat gatal. daerah ektensor di lengan atas. Mulai penyakit biasanya perlahan-lahan. Tempat predileksinya ialah punggung. Ruam 24 . sel efektornya ialah neutrofil. perjalananya kronik dan residif. ETIOLOGI Etiologinya belum diketahui pasti III.H.

Terdapat pula eosinofil pada infiltrate dermal. IX. VII. didapati spectrum histopatologik yang menunjukan enteropati sensitive terhadap gluten pada yeyunum dan ileum. Kemudian terbentuk edema papilar. tak gatal. dan vesikel multiokular dan subepidermal. KELAINAN INTESTINAL Pada lebih daripada 90% kasus D. Demikian pula di cairan vesikel atau bula terdapat banyak eosinofil ( 20-90%) VIII. 25 . Juga terdapat C3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Pada darah tepi terdapat hipereosinofilia. dibedakan dengan pemfigus vulgaris.berupa eritema. Dengan diet bebas gluten kelainan tersebut akan membaik. Pada D. Pada gambaran histopatologik terdapat akantolisis.H. Kelainan yang utama adalah vesikel. terdapat predisposisi genetic berupa ditemukam HLA-B8 pada 85% kasus dan HLA-DQw2 pada 90% kasus. hal ini merupakan tes yang baku untuk menegakkan diagnosis D. Terdapat IgG di stratum spinosum. generalisata. juga di cairan vesikel. DIAGNOSIS BANDING D. Sejumlah1/3 kasus disertai steatorea. celah subepidermal. papulo-vesikel dan vesikel/bula yang berkelompok dan sistemik. VI. letak vesikel intraepidermal. Pada pemfigus vulgaris keadaan umunya buruk. kelainan utama ialah bula yang berdinding kendur. Dinding Vesikel atau bula tegang. Kelainan yang didapat bervariasi dari infiltrate mononuclear ( limfosit dan sel plasma) di lamina propia dengan atrofi vili yang minimal hingga sel-sel epitel mukosa usus halus yang mendatar. IMUNOLOGI Ig yang dominan adalah IgA yang terdapat pada papil dermal berbentuk granular di kulit sekitar lesi dan kulit normal.H. pemfigoid bulosa. Vesikel-vesikel tersebut dapat tersusun arsinar atau sirsinar. HISTOPATOLOGI Terdapat kumpulan neutrofil di papil demal yang membentuk mikroabses neutrofilik. dapat melebihi 40%. V.H. dan eritema bias terdapat atau tidak.H. oleh karena itu disebut herpetiformis yang berarti seperti herpes zoster.

Pilihan kedua yakni sulfapiridin. Jika ada perbaikan akan tampak dalm 3-4 hari. ialah preparat sulfon yakni DSS (diaminodifenilsulfon). lalu menjadi seminggu sekali. sedangkan dengan obat-obat kelainan ini tidak akan mengalami perbaikan. Bila telah sembuh dosis diturunkan perlahan-lahan setiap minggu hingga 50 mg sehari. Kelainan intestinal juga mengalami perbaikan. karena ruam yang utama adalah bula.H. Diet bebas gluten Diet ini harus dilakukan secara ketat. Dicoba dulu 200 mg sehari. 26 . PENGOBATAN Obat pilihan untuk D. Dosis DSS 200-300 mg sehari. XI. Sulfapiridin sukar didapat karena jarang diproduksi sebab efek toksiknya lebih banyak dibandingkan dengan preparat sulfa yang lain.H. X. kemudian 2 hari sekali. Obat tersebut kemungkinan akan menyebabkan terjadinya nefrolitiasis karena sukar larut dalam air. Bila belum ada perbaikan dosis dapat dinaikan. Dengan diet ini penggunaan obat dapat ditiadakan atau dosisnya dapat dikurangi. Jika terdapat defisiensi G6Pd maka merupakan kontraindikasi karena dapat terjadi anemia hemolitik. PROGNOSIS Sebagian besar penderita akan mengalami D. yang kronis dan residif. tidak begitu gatal dan pada imunofluoresensi terdapat IgG tersusun seperti pita di subepidermal.Pemfigoid bulosa berbeda dengan D. perbaikan pada kulit tampak setelah beberapa minggu.H.

Available from www.Jakarta. 7th edition.dr. Wojnarowska F et al. Djuanda. Fitzpatrick's dermatology in general medicine (two vol. adhi Prof. In: Wolff K. 2008: 459-74. Paller AS.DAFTAR PUSTAKA 1. Katz SI. 2. Stanley JR. 7th ed.emedicine. Leffell DJ (eds).Edisi Kelima. Goldsmith LA. New York: McGraw-Hill.204-08.medscape.2033-91. Sakka N.Ilmu Penyakit Kulit Dan Kelamin. Gilchrest BA. Pemfigus. Burns T et al.Dr. set). ed. Rook’s textbook of dermatology.com 27 . Zeina B. (online). Australia: Blackwell publication. 2004. 3. Immunobullous disease.Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2007. Pemphigus vulgaris.