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GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS (I)

1. GLOMERULONEFRITIS LÚPICA

El Lupus Eritematoso Sistémico (LES en adelante) es una enfermedad autoinmune que afecta a
multitud de órganos. La afectación renal del Lupus eritematoso sistémico es una de las
principales causas de morbilidad y mortalidad de esta enfermedad. Se ha visto que prácticamente
el 100% de pacientes con LES presentan alteraciones renales en la biopsia, mientras que sólo el
70% muestra manifestaciones clínicas de enfermedad renal lúpica.

Clasificación
Las glomerulonefritis por LES se ha clasificado clásicamente en 5 tipos, aunque actualmente se
incluye un sexto tipo, que corresponde al último estadío en la evolución de la glomerulonefritis
(GN) lúpica (y de cualquier nefropatía al fin y al cabo), y que corresponde a un riñón atrófico y
cicatricial.
Como cada tipo de GN lúpica requiere un tratamiento determinado, la biopsia es obligatoria
cuando analíticamente se ve una alteración del sedimento urinario en un paciente con LES.
Los tipos de GN lúpica son:

Tipo Características Porcentaje


1 Normal. Sin lesiones en <5%
microscopio óptico ni con
inmuofluorescencia
2 2a Riñón óptimamente normal con
inmunofluorescencia + 15%
2b Proliferación mesangial con
inmunofluorescencia +
3 GN membrana-proliferativa focal 20%
4 GN membrana-proliferativa difusa 50%
5 GN membranosa 15%
6 Esclerosis glomerular

Hay que tener en cuenta que:


- Las GN membrana-proliferativa focal y la difusa se diferencian en el número de
glomérulos afectados en la biopsia. En la focal están afectados <50% de los glomérulos,
mientras que en la difusa se afectan más de la mitad.
- En la biopsia renal podemos encontrar distintos tipos de GN lúpica a la vez, en diferentes
zonas del riñón (por ejemplo encontrar tipo 2a y tipo 5 en diferentes zonas de un mismo
riñón)
- La afectación renal por LES no sólo se produce en los glomérulos, sino que también se
afecta a nivel intersticial y vascular, por lo que el LES daña el riñón a través de 3 vías:
o Afectación glomerular
o Infiltrados mononucleares
o Vasculitis de pequeños vasos, que produce necrosis fibrinoide
La GN lúpica, junto a la neuropatía lúpica, son las complicaciones que marcan el pronóstico del
LES, por lo que ante cualquier alteración del sedimento urinario observada en estos pacientes se
debe derivar urgentemente al nefrólogo.

Patogenia

En el LES se forman gran cantidad de anticuerpos dirigidos contra componentes celulares: ANA,
ANCA, anticuerpos anti-DNA, Factor Reumatoide, anti-ribosomales, anti-RNA, etc.
En la GN lúpica los anticuerpos que juegan una mayor importancia son los anti-DNA, pero el
complejo inmune formado por el DNA y su anticuerpo no tiene afinidad por el riñón. En esta
patología el ADN circulante se deposita en el parénquima renal y atrae a los anticuerpos anti-
DNA y al complemento, que se activa tanto por la vía clásica como por la alternativa,
formándose complejos antígeno-anticuerpo in situ.

Etiología

No se conoce con exactitud la etiología del lupus, pero la hipótesis más aceptada explica el
origen del LES proponiendo que existe una predisposición genética (que no herencia) que,
asociada a otros factores extrínsecos (fármacos, infecciones virales...) desencadenan la
enfermedad.
Esta predisposición afecta fundamentalmente a la función de los linfocitos T supresores, que
causa una cierta inmunodeficiencia celular. Cuando el paciente con la predisposición genética
tiene una infección viral, por ejemplo, la proliferación viral no puede ser frenada y, como
consecuencia, se produce una gran destrucción celular. Se liberan por tanto a la sangre grandes
cantidades de material intracelular (autólogo).
En condiciones normales, el material vertido a sangre activa la respuesta inmune, hasta que se
reconoce como propio por los linfocitos T supresores, que suprimen dicha respuesta. En el caso
del LES la anomalía en el funcionamiento de dichos linfocitos da lugar a la perpetuación de la
respuesta inmune con la presencia de gran cantidad de anticuerpos antólogos (Autoanticuerpos)
frente a componentes propios.

Anatomía patológica

Tipo 1:
Los hallazgos encontrados tanto al microscopio óptico (MO) como con técnicas de
inmunofluorescencia (IF) son normales, no se encuentran lesiones renales.

Tipo 2:
MO: Los subtipos 2a y 2b se diferencian tan sólo en los hallazgos microscópicos, en el
tipo 2a no se encuentran lesiones glomerulares, mientras que en el tipo 2b se encuentran
signos de proliferación mesangial.
IF: se observan en ambos subtipos depósitos granulares de IgG y C3 exclusivamente
mesangiales.

Tipos 3 y 4:
Como sabemos, se diferencian en el número de glomérulos afectados (en tipo 3 <50%; en
tipo 4 afectados >50%)
MO:
- Proliferación de células mesangiales y endoteliales (siempre)
- Proliferación de células epiteliales: semilunas
- Infiltrado de polimorfonucleares
- Asas de alambre, que es el nombre con el que se conoce a la morfología que toma la
membrana basal glomerular cuando está engrosada y rígida.
- Cuerpos hialinos
- Vasculitis o necrosis fibrinoide en pequeños vasos (intra y extraglomerulares)
- Afectación intersticial con infiltrado mononuclear cuando la glomerulonefritis es
activa.
IF: Depósitos granulares en el glomérulo y a veces en el intersticio formados por: Ig G, Ig
A, Ig M, C1q, C3 y C4

Tipo 5:
MO: tan sólo observamos asas de alambre (no hay proliferación)
IF: encontramos depósitos granulares de IgG y C3 subepiteliales.

Clínica

La clínica de la nefropatía lúpica depende del grado de afectación renal.


Tipo 1:
Al no existir afectación renal no hay clínica asociada.

Tipo 2:
Es una afectación renal leve. En ambos subtipos se observa:
- Hematuria, puede ser microscópica o macroscópica de origen glomerular
- Proteinuria, < 2 gramos/día (no es de rango nefrótico).
- Se conserva la función renal
- Tensión arterial normal

Tipo 3 y 4:
La clínica es la misma en los dos tipos pero difieren en la gravedad (tipo IV es más grave que el
III). Las manifestaciones corresponden a las agudizaciones. Pudiendo encontrar cualquier
síntoma relacionado con el daño histológico:
- Síndrome nefrótico
- Síndrome nefrítico (Si se prolonga en el tiempo va apareciendo afectación de la
membrana basal glomerular y lesión proliferativa, dando lugar a un síndrome
nefrótico más un síndrome nefrítico)
- Hipertensión arterial
- Si no se controla la tipo 4 puede evolucionar a una insuficiencia renal rápidamente
progresiva.
Tipo 5:
La clínica es un síndrome nefrótico completo (igual que la GN membranosa) e impuro,
lentamente se instaura una insuficiencia renal.

Analítica

Tipo 1:
No hay alteraciones analíticas.

Tipo 2:
Al igual que ocurre en la clínica las alteraciones analíticas son comunes para los dos subtipos:
- C3 y C4 normales (a menos que haya afectación extrarrenal, en cuyo caso no serán
normales)
- ANA y anti-DNA +

Tipos 3 y 4:
- C3 y C4 se encuentran muy disminuidos (cuando está en plena actividad)
- Complejos inmunes circulantes anti-DNA, anti-ribosomales
- Crioglobulinas +
- Aumento de VSG

Tipo 5:
- Complemento normal (a menos que haya afectación extrarrenal, en cuyo caso no
serán normales)
- Función renal alterada

Tratamiento

En un paciente con nefropatía lúpica es fundamental realizar la biopsia, ya que ésta nos va a
orientar hacia el tratamiento; la biopsia se realiza cuando exista la más mínima alteración en el
sedimento de orina.
Tipo 1:
No requiere tratamiento porque el riñón es normal
Tipo 2:
Se pueden administrar pequeñas dosis de esteroides.
Se trata sobretodo la afectación extrarrenal.
Tipos 3 y 4:
Cuando la afectación es muy grave no merece la pena tratar, porque no se puede salvar el riñón.
Se usan los índices de cronicidad y de actividad (que se calculan en base al daño renal y el
tiempo de evolución de la GN lúpica, dando una puntuación) para discriminar cuándo puede ser
efectivo el tratamiento de la afectación renal por lupus.
⇒ Si el índice de cronicidad es alto: Sólo tratamos las alteraciones extrarrenales ya que
indica que el riñón está esclerosado: es un riñón cicatricial que no puede mejorar aunque
se dé tratamiento.
⇒ Si el índice de cronicidad es bajo: calculamos el índice de actividad, ya que el índice
de cronicidad indica que aún quedan glomérulos funcionantes:
o Índice de actividad alto: se realiza un tratamiento agresivo ya que todavía
podemos salvar el riñón. Se administran esteroides a dosis altas (incluso
pueden usarse bolos de esteroides, sobretodo en GN proliferativa extracapilar)
e inmunosupresores (como ciclofosfamida o ciclosporina A)
o Índice de actividad bajo: se administran esteroides a dosis bajas
Tipo 5:
Se tratarán las manifestaciones extrarrenales y la insuficiencia renal. El tratamiento de esta
última se basa en la administración de antiagregantes plaquetarios y de IECAs o ARA II.
Además de lo anterior el paciente se puede dializar o transplantar. Entre el 80 y el 90% de los
pacientes dializados dejan de tener actividad lúpica (tanto manifestaciones renales como
extrarrenales) y lo mismo ocurre tras el transplante renal, parece como si el riñón fuera el
estímulo para el resto de las alteraciones. Además no existe recidiva de la enfermedad en el riñón
debido a la inmunosupresión y a que los anticuerpos que actuaban sobre los componentes
celulares autólogos no reconocen a los antígenos del nuevo riñón al ser de otro individuo (si se
trasplantara el riñón de un gemelo homocigótico volvería a desarrollarse GN por LES).
Resumen de las GN por LES:

2a 2b 3y4 5
MICROSCOPIO ÓPTICO Proliferación mesangial Prolif mesangial y Asas de alambre
endotelial
Semilunar
Infiltrados de PMN
Asas de alambre
Cuerpos hialinos
Necrosis fibrinoide
Infiltrados de
mononucleares en intersticio
Vasculitis
INMUNOFLUORESCENCIA Depósitos granulares Depósitos granulares en Depósitos granulares
IgG y C3 glomérulo e intersticio de: de IgG y C3 en
IgG, IgA, IgM, C3, C4, C1q glomérulo y
membrana basal
No proliferación
CLÍNICA Hematuria Sd. nefrótico Sd nefrótico
Proteinuria <2g Sd. nefrítico completo e impuro
Fx renal conservada HTA
No HTA IRRP
ANALÍTICA Complemento normal si C3 y C4 bajos Complemento normal
no afectación CI1 anti-DNA, anti- Fx renal alterada
extrarrenal ribosoms
Crioglobulinas +
Aumento de VSG
TRATAMIENTO Dosis bajas de Depende de índices de De las manif
corticoides actividad y cronicidad extrarrenales
tto de la afectación De la IR:
extrarrenal -Antiagregantes
plaquetarios
-IECAs/ARA II

2. AFECTACIÓN RENAL EN LAS VASCULITIS


1
Complejos inmunes circulantes
Los tres tipos más frecuentes que afectan al riñón son:

1. PANARTERITIS NODOSA (llamada por algunos autores “clásica”)


2. POLIANGEÍTIS MICROSCÓPICA
3. GRANULOMATOSIS DE WEGENER

1. Panarteritis nodosa clásica

Enfermedad sistémica que cursa con afectación de los vasos de mediano calibre, aunque también
puede afectar (en menor medida) a vasos de pequeño calibre.

La lesión fundamental en las vasculitis es la necrosis fibrinoide, que provoca estenosis


vasculares (que conlleva una isquemia distal), y por otra a dilataciones aneurismáticas (que
tienen riesgo de rotura y por tanto de hemorragia). Esta sucesión de dilataciones y estenosis da al
vaso afecto la morfología de un rosario.

Es característico que afecte a arterias de mediano calibre de todo el organismo:


- Arterias mesentéricas y sus ramas: ocasionando isquemia intestinal, que puede ser
causa de muerte en estos pacientes por necrosis intestinal
- Arteriolas que irrigan al sistema nervioso periférico
- Arterias coronarias, dando lugar a isquemia miocárdica e infarto
- A nivel renal, las arterias arcuatas e interlobulares

La afectación de las arterias renales de mediano calibre tiene como consecuencia el desarrollo de
infartos renales.

La afectación de arterias de pequeño calibre da lugar a una glomerulitis necrotizante, que es


inicialmente segmentaria y focal, ya que las zonas afectadas dependerán de los vasos dañados, y
posteriormente la afectación se irá haciendo difusa.
Patogenia
La patogenia es desconocida.
En un 20% de los pacientes se ha relacionado esta enfermedad con la presencia de una infección
por el virus de la hepatitis B, ya que se forman inmunocomplejos AcHBs-AgHBs (anticuerpo
frente al antígeno de superficie-antígeno de superficie) que podrían depositarse en el riñón. Sin
embargo, se ha visto que la inmunofluorescencia renal en estos pacientes es negativa; es decir, no
hay depósitos renales de estos complejos.
Es una enfermedad de rápida progresión y mal pronóstico cuando se asocia a proliferación
extracapilar (panarteritis nodosa clásica con proliferación extracapilar), lo cual se da con bastante
frecuencia (10-20% de los pacientes).

Clínica

Consta básicamente de
- Dolor en flanco
- Hematuria
- Hipertensión arterial muy severa
- Insuficiencia renal a medida que el parénquima se va infartando

Analítica

- HBsAg-HBsAC en el 20% de los casos


- Inmunofluorescencia negativa
- Semilunas y hemorragia pulmonar en Insuficiencia renal rápidamente progresiva
- Hematuria
- Solamente de un 10 a un 20% tienen cANCA2 positivos, siendo más frecuente su
positividad en la forma de afectación de vasos de pequeño calibre

Tratamiento
2
Los ANCA (anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo) son el marcador más importante de las vasculitis, y existen dos tipos según su
distribución en el citoplasma del neutrófilo: los ANCA citoplasmáticos o cANCA, en los cuales los anticuerpos se disponen de modo difuso en el
citoplasma, y los pANCA o ANCA perinucleares, en los que los anticuerpos se disponen rodeando la membrana nuclear. Los ANCA son útiles no
sólo para el diagnóstico, sino también para evaluar la eficacia del tratamiento
El tratamiento en todas estas enfermedades debe ser un tratamiento sistémico, y de cada
alteración secundaria.
- Se tratará inicialmente con CICLOFOSFAMIDA Y ESTEROIDES.
- Conforme remita el cuadro se administrará únicamente ciclofosfamida o azatiopirina.
- Ante una insuficiencia renal rápidamente progresiva el tratamiento serán bolos de
esteroides.
Además, se tratarán las manifestaciones de la afectación renal: HTA, insuficiencia renal, etc.

2. Poliangeitis microscópica o panarteritis nodosa microscópica

Es una lesión similar a la anterior pero en la que sólo están afectados los vasos de pequeño
calibre.
Produce GN proliferativa (con proliferación de células endoteliales y mesangiales) inicialmente
focal que posteriormente evoluciona a difusa, con lesiones isquémicas y zonas de necrosis por
infartos intraglomerulares.
Además, la poliangeitis microscópica presenta proliferación extracapilar con mayor frecuencia
que la panarteritis nodosa clásica, por lo que hay una alta incidencia de hemorragias pulmonares.

Clínica

- Síndrome nefrítico agudo


- Puede presentarse hematuria aislada
- Es frecuente que haya proliferación extracapilar (más frecuente que en la
poliarteritis nodosa). Será una proliferación de tipo 3 (con >50% de los
glomérulos afectados), por lo que también puede haber insuficiencia renal: dará
sintomatología en función de su gravedad y la velocidad de progresión
- Casi 1/3 de estos pacientes presentan hemorragia pulmonar

Analítica
- Proteinuria: mayor que en la anterior
- pANCA positivos en más de un 50% de los pacientes

Tratamiento

El mismo que en la poliarteritis nodosa. En este caso, es menos eficaz.

Llevaré esta clase a corregir y sacaré una fe de erratas si hay algo que cambiar.
Para dudas o sugerencias escribidme a melibea0000@hotmail.com

Dedico esta comisión a Antonio (me niego a poner tu mote!!) por impartirme el cursillo “Cómo
ser comisionista” y por revisar mi clase de alergias…Muchísimas gracias.

Pilar Fernández-Montesinos Aniorte