You are on page 1of 121




2011 ‐ 2012 
    Year 2   Scientific Foundation Course      University of Minnesota   Medical School 
Thomas B. Mackenzie, M.D.  October 2011     
Without the express written consent of the instructor(s), students may not distribute, via the Internet or  other means, lecture notes or instructor‐provided materials for compensation or for commercial purposes  to individuals who are not currently taking the course. 




The Psyche Primer is the companion text for the Psyche Course in Human Disease 2 at the  University of Minnesota.  It is required reading for the course.   


Introduction   I General Considerations  Diagnosis  Epidemiology  Etiology  Treatment  Suicide  Competence  Disability  II Disturbances of Affect  Mood Disorders  Depression  Bereavement  Seasonal Affective Disorder  Premenstrual Dysphoric Disorder  Childhood Depression (Disorder of Childhood)  Mania (aka Bipolar Affective Disorder or Manic‐Depression)  Dysthymia  Cyclothymia  Anxiety Disorders  Panic Disorder  Agoraphobia  Social Phobia  Specific Phobia  Obsessive Compulsive Disorder  Generalized Anxiety Disorder  Acute Stress Disorder  Post‐traumatic Stress Disorder  Anxiety Disorder due to a General Medical Condition  Substance‐Induced Anxiety Disorder  Separation Anxiety Disorder (Child)  Reactive Attachment Disorder (Child)  Adjustment Disorder  III Disturbances of Cognitive Operations  Schizophrenia  Schizoaffective Disorder  Delusional Disorder  Delirium  Dementia 



  4  5  5‐15  15‐18  18‐23  23‐24  24‐33  33  33‐35    35  35  36‐40  40‐41  41  42  42  42‐44  44  44  44‐47  47‐50  50  50‐51  51‐53  53‐54  55  55‐57  55‐57  58  58  58  58‐59  59    59  60‐66  66  66‐67  67‐71  71‐74 

Amnestic Disorder  Mental Retardation (Child)  Attention‐Deficit/Hyperactivity Disorder (Child)  Learning Disorder (Child)  Pervasive Developmental Disorders (Child)  Autism  Asperger’s Disorder  IV Disturbances in Behavior  Substance Abuse Disorders  Eating Disorders  Anorexia Nervosa  Bulimia Nervosa  Conduct Disorder (Child)  Oppositional Defiant Disorder (Child)  Personality Disorders  Impulse Control Disorders  Tic Disorders (Child)  Tourette’s Disorder  Chronic Motor or Chronic Vocal Tic   Transient Tic Disorder  Somatoform Disorder  Conversion Disorder  Somatization Disorder  Pain Disorder  Hypochondriasis  Body Dysphoric Disorder  OC Spectrum Disorder  Psychological Factors Affecting Physical Conditions  Dissociative Disorders  Factitious Disorder  Malingering  Glossary 

74‐75  75‐80  80‐81  81‐82  82  82‐84  84    84  84‐94  94  95‐96  96‐97  97‐98  98  98‐104  105  105  106  106  106  106‐107  107‐109  109‐111  111  111‐112  112  112‐113  113‐114  114‐115  115‐116  116‐118  118‐120 

  Because it modifies the essence of contact with others.    It is estimated that at any given time 8% of the population has a diagnosable mental disorder (i.  As much as you want a family it never happens.  The subsection on Diagnosis  discusses DSM IV and criteria‐based diagnosis. they cannot be faulted for the lessons learned. this rests more on wish that reality. mental illness).  It surpasses  even soundness of body as a condition for a full engagement of life’s possibilities.4  INTRODUCTION – 16th Edition    Our most precious possession is soundness of mind.    The Primer begins with several general topics before it considers individual mental disorders.  unable  to  distinguish  external  reality  from  internal  fantasy  (schizophrenia).    Unlike most textbooks the primer does not reiterate DSM IV 1 criteria.  Thus the odds  are about 1 in 10 that the next patient you see will have a mental illness.  It is a catalogue  of all recognized mental disorders.      A  patient may be immobilized by acute dread (panic disorder).  If this is true. fleeing when commitment is discussed.  Mental illness (aka mental disorders) degrades  soundness of mind and creates a world of misery and unfulfilled promise not only for the sufferer. natural history and treatment of mental disorders in order to treat  any illness. why aren’t they called brain illnesses instead?  There are at least two explanations.  Readers interested in specific criteria are referred to the DSM manual.e.   Suppose that you were abandoned by your parents and placed in an orphanage at one year. to see a loved one afflicted with a mental illness may  be more painful than watching him languish with a physical ailment. but also for those connected by  affection or biology.  Your  brain cells reliably and flawlessly encoded your childhood experiences.  As an adult you have trouble forming  relationships.  2007).  Second the foundation of  some  mental  illnesses  may  not  reflect  a  dysfunction  of  brain  cells  as  much  as  it  implicates  pathological  environmental  inputs.   “Mental” captures the notion that these illnesses involve an interplay  between an environment that produces lessons (we do not all learn the same lesson from the same experience) and a brain with a  specific and unique developmental history that absorbs and interprets them.  unable  to  feel  pleasure  or  interest  (depression)  or  unable  to  recognize  loved‐ones  (dementia).  You are miserable. etiology.  Persons diagnosed with a serious mental illness (e.  TPTP  DSM IV = Diagnostic and Statistical Manual.  While useful for clinical epidemiology. cognition (thinking) and behavior (acting).    The most effective way to use the manual is to read the General Considerations section first ‐ the other sections stand‐alone. but these conditions affect how and when patients  present  with  physical  conditions  and  adhere  to  treatment  for  diseases.  PTPT 1 . it covers almost all areas of clinical  psychiatry you will encounter on those examinations.    Consequently.  This attribute connects us with everything else that matters.   Like many great truths.  While the primer was not written as a Board review book. the odds are probably higher.g. compiled by the American Psychiatric Association and published in 1994. demographics.  The latter are then divided into those  that primarily affect (emotions).  Actually since patients with mental illnesses often have a  higher rate of physical illness.  It invites  the reader to believe the world of mental disorders is coherent and enduring and that how to respond to them is well established and effective.  physicians  must  possess  a  thorough  knowledge of the signs and symptoms.  We might  fault  your  brain  as  a  whole  (it  is  after  all  suppose  to  be  an  adaptive  organ)  for  not  self‐correcting  and  discarding  an  ultimately  maladaptive lesson (everyone will eventually betray me).  I  would recommend reading the primer twice during the course.   First the brain is so complex (the continuous interplay of 100 billion neurons and vastly more neuroglia) that the disturbances in  cellular or network function that account for mental illnesses are easier to imagine than demonstrate.  For each disorder it lists descriptive inclusion and exclusion criteria that are used to make a diagnosis.    Not  only  are  physicians central to the system that diagnoses and treats mental disorders.  1223. 4th edition. lists of criteria  obscure basic concepts as well as encourage a mechanical (symptom counting) approach to patients.    It  follows  that  being  able  to  recognize  these  illnesses  and  participate  in  efforts  to  restore soundness of mind should be a high priority for physicians. tortured by what to eat and when to eliminate (eating disorder).  Reviewing it prior to your clerkship and prior to Steps 1 and 2 of  the Boards would also be useful. schizophrenia)  have  a  life  expectancy  25  years  less  than  the  general  population  worldwide  (Arch  Gen  Psychiatry  64.  The vignettes may be particularly helpful since USMLE Step 2 makes  extensive use of this format.    Mental illnesses are brain‐based.

 eating. 2   A 1995 Harvard study titled the Global Burden of Disease found that while mental illness causes little impact on  the life span (it accounts for 1. money). We can also compare function with a previous level of  achievement (graduated as high school valedictorian and is now working for a temp agency).  mental diseases.e.    Each disorder has three characteristics:    (1) Abnormalities in feeling. they allow prediction  of the features and behavior of a particular thing even if it has never been encountered before.  Mild depression and performance anxiety are examples.  For variety they are also called disturbances.  Formal assessment involves comparison with statistical norms (psychological. ICD‐10 remains the official coding system of  the United States government.  The  individual is comparing his or her current state with a past experience. partners.  DSM‐II was replaced with DSM‐III in 1980. washing.  It includes simple activities such dressing.  Function can also be measured  against population norms..  shelter. research and clinical care in this country.  Successful function creates or maintains resources (e. mental conditions and when there is an obvious inciting situation.  The impetus for  the release of DSM‐II in 1967 was the preparation by the World Health Organization (WHO) of the International Classification of Diseases. than  the deficits associated with chronic medical conditions. signs and symptoms)  (2) A reduction in function (or a failure to reach potential)   (3) A characteristic natural history    Abnormalities may either be qualitative or quantitative.    Function is measured against benchmarks.  This occurs informally in the work place (you are “salesperson of the month” or quit because you earn  so little on sales commissions). working. parenting or procreating. psychopathologies. coronary artery disease.   Currently. referred to as DSM‐IV.g. etc.    TPTP TPTP TPTP  JAMA  262. fluid or changing] unconscious which harbored conflicts between impulses [what you want now]  and inhibitions [some personal. cognition or  behavior. the most important psychiatric nosology in the United States is the Diagnostic and Statistical Manual of the American  Psychiatric Association ‐ Fourth edition.   PTPT 2 3 PTPT PTPT .5  I. some societal]).    The functional deficits associated with psychiatric disorders are of the same magnitude.    Finally. it reflected the efforts of researchers to create  a classification system independent of “Freudian theory” (a theory of psychopathology developed by Sigmund Freud that proposed  the existence of a dynamic [i.  hypertension. thinking and/or behaving (e. neuropsychological. nosologies   are created. food.  A seizure or a hallucination has qualitatively distinct properties. in 1989 reported that functional  disturbances found in depressed patients were equal to or greater than those found in patients with arthritis. if you have these signs and symptoms and a specific loss of function.  DSM‐ IV was published in 1994 and although it dominates teaching. a diagnosis must communicate something about the natural history or future of the condition that exceeds chance.  Applied to medicine categorization  is termed diagnosis and produces a list of possible diseases.  When function is impaired.  They are not just a “bad case” of something familiar.  4  The first edition of the Diagnostic and Statistical Manual (DSM‐I) was compiled by the American Psychiatric Association in 1952.  DSM‐III was revised in 1987 to DSM‐IIIR.  Qualitative abnormalities are not found on a continuum with ordinary  phenomena.) developed through standardized testing.  In other  words.   In contrast quantitative abnormalities resemble ordinary phenomena. diabetes.  A critical measure of function is the ability to adapt to changing circumstances. 4  Published in 1994.  vocational testing.     The second characteristic of a mental disorder is diminished function.  GENERAL CONSIDERATIONS    DIAGNOSIS    Humans have a predilection – the foundation of learning − to create categories. and toileting as well as complex  activities such as studying. it defines and classifies diseases.  Wells et al.   There are subtle differences between DSM‐IV and ICD‐10. eighth  revision (ICD‐8).4% of all deaths). what is the future likely to hold?  Are there any  treatments that might work?  This is perhaps the most important test of a diagnosis.  Instead of defining words.  DSM‐III began the use of formal criteria. does it improve our ability to predict the  future – especially how a specific condition will respond to treatment?    3 To standardize and communicate the pattern of symptoms and natural history of each disorder.  They maintain  characteristics typical of everyday experiences. often greater. 914 (1989)   A nosology is similar to a dictionary.  If the categories are valid. but are typically more intense or prolonged.    The Primer is about these disorders. the person is less fit to compete with  others (or cooperate with others) for resources. it accounts for 28% of all disabilities worldwide.  Often this is a personal benchmark ‐ “I am not feeling well ‐ I can’t concentrate”. reactions. friends. called disorders when they predominately affect emotions.g. lung problems or back problems. GI disorders.  The word taxonomy or lexicon is sometimes  used in place of nosology. mental illnesses.

  The ongoing effort ‐ dating to the 1950’s ‐ to  create a diagnostic manual that presents scientifically sound diagnoses has been intense and has added rigor and accountability to  an area where agreement has been difficult to achieve.)    A. feels sad or empty) or observation  made by others (e. Feelings of worthlessness or excessive or inappropriate guilt (which may be delusional) nearly every day (not merely self‐reproach or  guilt about being sick)    8. Depressed mood most of the day. they have come to represent real entities (as if  God created a specific disorder [such as Generalized Anxiety Disorder] while he or she was creating rose bushes).  The current  revision was approved by the governing body of the American Psychiatric Association. or indecisiveness. occupational or other important areas of functioning.    The diagnostic categories presented in DSM‐IV were intended to be exclusive of each other and at the same time comprehensive  of all possible disorders.  At the boundaries between normality and abnormality the scientific validity and reliability of  the distinctions wane. nearly every day (either by subjective account or as observed by others)    9. recurrent suicidal ideation without a specific plan. appears tearful)    2.  This latter requirement. as indicated by either subjective report (e. or decrease or  increase in appetite nearly every day    4. Diminished ability to think or concentrate.    D. Significant weight loss when not dieting or weight gain (e. Psychomotor agitation or retardation nearly every day (observable by others. p 327)    (Bold font has been added for emphasis and does not appear in the original.  For a diagnosis to be made the presence of certain features and the  absence of others is required. real.g.  Five or more of the following symptoms have been present during the same 2‐week period and represent a change from previous  functioning. allowance is made by requiring the presence of a certain  number of symptoms from a menu (say 5 of 9). Markedly diminished interest or pleasure in all.g. consensus committees revised the previous edition of the manual.g.    Criteria for Major Depressive Episode (from DSM‐IV. activities most of the day. Insomnia or hypersomnia nearly every day    5.    1. Recurrent thoughts of death (not just fear of dying). Fatigue or loss of energy nearly every day    7.  Because not all sufferers are identical.  reduced the precision of the manual. not merely subjective feelings of restlessness or being  slowed down)    6.  E. 5   Rather than being guidelines that attempt to gather similar individuals together.    The language of DSM‐IV has become so influential in the discussion of mental disorders that the categories have been reified. nearly every day (as indicated by either  subjective account or observations made by others)    3.  The symptoms do not meet criteria for a Mixed Episode.  The symptoms cause clinically significant distress or impairment in social.6  The DSM‐IV represents the consensus of mental health experts regarding which diagnoses are valid and reliable. or a suicide attempt or a  specific plan for committing suicide    B.  The symptoms are not due to the direct physiological effects of a substance or a general medical condition.    Note:  Do not include symptoms that are clearly due to a general medical condition or mood‐incongruent delusions or hallucinations. influenced by a need to have diagnoses for as many types of problem as possible. even as they “tidy up” the classification.     .  Using  contemporary research and clinical experience. a change of more than 5% of body weight in a month). nearly every day.    5 TPTP PTPT  Reified means to convert an abstract thing (something that exists in one’s imagination only) into a material. or almost all.  An example of DSM‐IV criteria (for major depressive episode) follows.    The DSM‐IV uses inclusionary and exclusionary criteria.    C.  The symptoms are not better accounted for by Bereavement. thing. at least one of the symptoms is either (1) depressed mood or (2) loss of interest or pleasure.

” that he believed caused slaves to run away. “did you  do it?. personality disorders) or assert the  presence of paranoia (believing that others are conspiring against you).  Since detection relies heavily on a  patient’s self‐report.”  Patients can present this information to others to explain changes in their function.  Other groups.  The patient struggles with his or her  experience of self (how much is this hurting?  Often this is very difficult to determine) and subsequently with presentation of self (do I want to  reveal this? And if I do.  Emily Eakin. etc.  a diagnosis is a way for a patient to organize his illness experience.  Saturday.  American medicine is not shameless. The abuse of psychiatric  diagnosis appears to have been systematically employed by psychiatric personnel in the former Soviet Union and more recently in  China. 6  While it is relatively easy to recognize the extremes of a variable (“I’ve lost 20 pounds” or “I’ve gained 20  pounds”).” is clearly absurd. and another “yes”.did you do it?”  This form of redundancy has little effect on confidence levels since if there is a misunderstanding of the initial  intent then the error is reproduced. however.      Advocacy groups may object to diagnoses because they believe that dysfunctional behavior is a product of society’s inequities  (which of course is partially true). which requires only clinical significant  depression that does not satisfy criteria for other disorders.  As recently as 2008 the New York Times (12‐8‐08) reported instances where “gadflies.  When you get down to the written text.  This is most likely to occur with diagnoses that purport to explain physical symptoms (see  Somatoform section). that  induces the Negro to run away from service.  “B”.”  8   TPTP TPTP TPTP  The disorder itself may disturb the patient’s insight and judgment about their condition and prevent them from revealing him or herself to the  clinician.  “So this is depression.”  It may provide relief  for a patient to know that she is “not alone” (others have experienced the same thing). “It’s all in my head”.  7  Redundancy is a method of achieving a high level of confidence.. would contend that psychiatric diagnoses are a way for power elites to  express their social and political intolerance of opposing values.7  “A” is the inclusion criteria.  If you want to confirm whether something has occurred.  We need a phrase which tells the clinician.did you do it?. is as much a disease of the mind as any other species of mental alienation. you may ask. most estimates cluster near a mid point. 2000. do I want to disguise how much it means to me?).. diagnostic criteria are subject to recall bias and the impression the patient wittingly or unwittingly wishes to  create for the observer or himself (perhaps I unwittingly want to think of myself as beleaguered or disadvantaged so I exaggerate  my problems). In 2004 shortly before the  delegation was to depart for China the fact‐finding mission was cancelled when Chinese authorities refused to abide by conditions  set by the WPA for the mission.  They argue that psychiatric disorders are a way of blaming people for social ills.”  “I had a stroke.  In addition to allowing caretakers to communicate with one another efficiently. “did you send the check?. January 15. Psychosis  NOS. “C”. “almost all the time.  These concerns are by no means baseless.  The alternative. but may not produce diagnostic specificity).  There is an NOS entry for all major categories (Anxiety NOS.  According to Dr.  Those labeled as insane can be confined  to institutions and controlled with mind‐altering drugs.. Cartwright: “The cause.    Often because of ambiguity or limited information clinicians cannot make a precise initial diagnosis. Samuel Cartwright. whistle‐ blowers and all manner of muckraking citizens who dare to challenge the authorities” were placed in psychiatric facilities and  forced to take medications until they gave up their cause. symptoms and prognosis.  DSM‐IV acknowledges this by  offering categories such as Depression Disorder NOS (NOS = not otherwise specified).  More likely you will ask.  The criteria are redundant 7 enough (they are not independent of each  other since they are expressions of a core disorder) to reduce the impact of such mailed the envelope to the IRS?..  It makes her suffering concrete..  8  Bigotry as Mental Illness or Just Another Norm. challenging the clinician to decide whether a symptom should be coded as  present or absent?  (The patient may save the day by declaring that the variable is abnormal for him or her ‐ this method is highly  sensitive.  It turns out that asking professionals to use their judgment is significantly better than having no criteria at all ‐  better in the sense that diagnoses are more reliably bestowed and communicate more about signs. you realize how  much judgment is still required.  He may refuse to believe that he is “mentally ill” or conclude that a psychiatric  diagnosis means. strictly followed.  PTPT PTPT PTPT 6 .  In theory.    The presence or absence of a specific criterion cannot always be confidently determined.  New York Times.  In response to charges that psychiatric hospitalization and treatment were being used in China to suppress political dissent  the World Psychiatric Association created a delegation in September 2002 to investigate the allegations. “D” and “E” are the exclusion criteria.  In 1851 a Louisiana surgeon and psychologist. Dr. for example.  The phrase that jumps out is “nearly every day”.    A diagnosis may be unacceptable to the patient.  viewing psychiatry from the postmodern perspective. described an illness.).e. to say that insomnia should be  present. “86% of the time. in the most of cases. characterize the patient’s interactions with others as dysfunctional (i. lifestyles or political ideas.  Perhaps the rater will code one  ambiguous variable “no”. and much  more curable. but use  your judgment”..    Diagnoses are important for a number of reasons.  With the advantages of proper medical advice.  “drapetomania.  Just because we can ask a dropped it in the  mailbox?”  Yes to all of these creates greater certainty about the outcome than repeating the same question. this troublesome practice that many Negroes have  of running away can be almost entirely prevented. lists of criteria increase the accuracy of diagnosis. “it has a  name. it does not mean that it will elicit an accurate response.

 Dan White.     Clinical application: Clinical practice cannot involve mechanical application of DSM criteria. the  endocrinologist might revise the insulin dosage and the psychiatrist might manage the behavior.  This certainly happened in the Soviet Union and appears to have happened in our communities  when patients were browbeat into believing they had been victims of sexual abuse. irrespective of whether it is attributable to childhood abuse. experienced mood instability related to a diet of Twinkies. even probably. rather  than solutions based on a precise scientific understanding of human ills.  For instance. There is a  tendency in medicine to revise the diagnostic assignment of a disturbance in behavior if an underlying biological process can be  identified.       TP  A 1979 trial finding in which the assassin of two San Francisco politicians. Dr. has argued that racism should be assigned a diagnostic status in the DSM.  Racist  beliefs have motivated many heinous crimes against humanity.8  Perhaps.g.  However.  However. the DSM system considers itself “atheoretical” with respect to causality (e. some would contend that the  good is more than offset by the stigma of being given a psychiatric label. a psychiatric evaluation that does not render a diagnosis may not be reimbursed or treatment for a personality disorder  (see the section on Personality Disorder) may be excluded by a particular payer.   How would we know?      Alvin Pouissaint.  In such a situation. in effect giving them a so called “Twinkie defense. diagnoses are critical to third party payers who depend on them to determine whether services will be reimbursed. or a primary care physician might  manage both. nurses.  If we think of treatment as the inevitable efforts of a humanistic society to comfort and restore those afflicted. the opportunity to exploit and repress using the tools of  psychiatry is not insignificant.  For  example. rarely a final answer.  The stigma associated with being given a “medical” diagnosis is  typically less than that associated with a “psychiatric” disorder. then it is understandable that treatment will only be a best  effort. some would insist that the condition is  no longer psychiatric. psychologists and social workers do we need?) planning rely heavily on the epidemiology of specific diseases.      Despite this atheoretical perspective.  Diabetes is primarily an endocrine  disorder related to the failure of the pancreas to secret insulin.e.  does not consider etiology).  in a great majority of cases. it is worth  pondering whether any of our beliefs about mental disorders will one day seem as oppressive and self‐justifying as Cartwright’s. or brain dysfunction secondary to hypoglycemia (low blood sugar).   For instance. debates rage about whether certain conditions should be classified as a “psychiatric disorder”  or a “medical disorder” – a question that sometimes determines whether a service will be covered by insurance.  psychiatrically ill)?  Those opposed to such an assignment are concerned that calling racism a disease risks trivializing it and giving  9 those who practice it a medical explanation.” will treatment help?”  If a thoughtful reflection leaves  the diagnostician uncertain. estrogen or progesterone).    You may have noticed that psychiatric diagnosis does not depend on specifying the etiology of a disorder.    Finally.  Since in the vast  majority of disorders a precise etiology is unknown. but is now “medical.”  The resolution of such an argument will ultimately be more political than reasoned.  The criteria are only guidelines. the critical question becomes. public health and work force (how many  doctors.    It is not my intent to rebut these perspectives.     Management of disease often involves the collaboration of physicians from different specialties.  Since there is no indisputable finding that proves the presence of most psychiatric  disorders (such as an abnormal lab finding). Cartwright’s rationalization was not widely shared by physicians of his day. was found to be incapable of premeditated murder in part.  Concluding that a patient does not  have a depression because he or she falls one symptom short of meeting criteria is depriving the patient of your clinical  judgment.  PT 9 . if the foundation of severe mood swings in the premenstruum (period before the menses) is discovered to  represent an abnormal CNS response to ovarian hormones (i. suppress symptoms rather than cure them.  Any condition that presents with disturbances in complex behaviors (as in feeling. are helped by treatment. health care benefits may be more generous if something is medical as opposed to psychiatric.”    No matter how much good (in terms of treatment and recovery) psychiatric diagnosis contributes. death of neural tissue  secondary to a stroke.  These critics claim that psychiatric treatments are often  ineffective and even when effective.  Further.  Clearly I would not be writing this unless I believed that mental disorders exist and. because White. a fitness addict.  This being true. a “clinical trial” aimed at treating the suspected disorder may be in order. some  sufferers would rather have the condition classified as medical.  It may be associated with a psychiatric disturbance when a teenage  patient manipulates his/her insulin dose in a struggle with parental authority or in order to control weight. thinking and  purposeful actions) is a psychiatric condition. a packaged bakery good with a  cream filling. a contemporary psychiatrist.  his defense argued.e.  The effectiveness of psychiatric treatments is by  no means beyond challenge and concern that the more “treatments” we have the more “disorders” we will have has some  legitimacy.  Mustn’t those who espouse such beliefs be psychopathological (i.

 it is unclear whether  improvements in our understanding of mental disorders justify the effort. the now separate categories of “abuse” and “dependence” will be merged.  Axis II is records personality traits and disorders as well as  mental retardation if the latter is present.  Axis III is dedicated to medical conditions. though not dramatically.  Whether this will improve the  process is unknown. partially one supposes to  counter initial concerns that the process for modifying the DSM was not sufficiently transparent.  . the sole behavior found to  match criteria is gambling. II and  III.  Axis V assigns a numerical rating (called the Global Assessment of Functioning.   DSM makes a distinction between specific mental disorders  that can afflict a person irrespective of their personality make‐up and those enduring traits characteristic of our personalities or  temperaments. disinhibition.  Unique to this revision.  One can also foresee electronic records requiring  that all fields be completed so that short‐cuts to accomplish timely clinical care may be rejected.      Changes currently slated for DSM‐V:     With respect to substance use.  On the other hand if the steps required to render a  diagnosis are made too bureaucratically complex – involving multiple scales and so on – it is possible that payers will disqualify  diagnosis [and treatment] that are not compliant with time consuming standards.  Axis I records specific psychiatric diagnoses.   Taken together these domains provide a more complex account of the patient’s circumstances than could be conveyed in a single  diagnosis.  The rational is that  typical grief does not overlap with criteria for Major Depression and there is no logical boundary between grief and other  adversity that could contribute to the development of Major Depression.  antagonism.    Rather than writing a summary paragraph. enumerates psychosocial stressors that may have contributed to the evolution of the conditions named in Axis I. and schizotypy) rather than strictly on criteria‐based categories.  First criteria for specific diagnoses will be modified.  In any case the modifications.   Gender.  This  approach tends to confuse reliability and validity.”   Mental retardation.  Absent in the axial system is any enumeration of the patient’s resources or strengths.   Dimensional scales that cut across categories will be introduced.      Specific psychiatric disorder(s) (if present)  Axis I          Axis II    Personality disorder (if present)      Mental retardation (if present)    10 TPTP PTPT  Multi‐axial assessment was introduced with DSM‐III in 1980.9  DMS‐V    The 4th edition of the Diagnostic and Statistical Manual [DSM‐IV]. rather than categorizing the patient’s  condition.  This reflects the  realization that two of the current criteria for dependence – tolerance and withdrawal – are normal physiological processes  rather than necessary indicators of pathology.  This will  encourage earlier recognition and intervention to stave off appearance of the full disorder. much of it resting on the subjective accounts of patients. do not represent a fundamental shift in approach to diagnosis.  Also it does not incorporate  prognosis.   The individual diagnoses within the now category Pervasive Developmental Disorders are being replaced by “Autism Spectrum  Disorder. the diagnostic impression is arrayed  across five domains or axes.   The grief [recent death of a loved one] exception for the diagnosis of Major Depression has been dropped. a  huge.   Suicide scales will be introduced.  The first three domains are categorical.   A category of “behavioral addictions” will be introduced. compulsivity.    The changes will have two impacts. GAF for short) to the patient's current function. terminology used in the current DSM.  Second. if any.   Premorbid risk syndromes [aka prodromes] that predict the development of significant disorders are being added. expensive and possibly grandiose project. is being replaced by Intellectual Disability.   The classification and diagnosis of personality disorders will rest on dimensional attributes (negative emotionality.      Axial Diagnosis    10 The DSM uses a multiaxial diagnostic scheme.  While it is clear than many groups advocate changed. race and ethnicity will be considered in developing criteria for individual disorders. without grounding in a theory  [the DSM prides itself in being exclusively descriptive and atheoretical] of causality is a sufficient foundation for diagnosis. published in 1994. evolutionary rather than  revolutionary. is due to be replaced by DSM‐V in May 2013. introversion. the steps  to create a final DSM diagnosis may be more complex – involving both categories and dimensions. public input is being solicited.  Axis IV.  Like DSM‐IV the new edition accepts the premise  that cross‐sectional phenotypic description.  Though internet use has been considered.  Certainly the act of diagnosis is  not simple and it often imposes man‐made order on nuance and complexity.

    DISTURBANCES OF AFFECT    Mood Disorders    Anxiety Disorders    Adjustment Disorders    DISTURBANCES OF COGNITIVE OPERATIONS    Schizophrenia    Schizoaffective Disorder    Delusional Disorder    Delirium    Dementia    Amnestic Disorder    Mental Retardation    Attention ‐ Deficit/Hyperactivity Disorder    Learning Disorders    Pervasive Developmental Disorders    DISTURBANCES IN BEHAVIOR    Substance Abuse Disorders    Eating Disorders    Conduct Disorders    Oppositional Defiant Disorder    Personality Disorders    Impulse Control Disorders    Tic Disorders    Somatoform Disorders    Psychological Factors Affecting Medical Conditions    Dissociative Disorders    Factitious Disorders    Malingering    Comorbidity    11 TPTP PTPT  This is generally limited to psychosocial and environmental problems that have been present in the year preceding the current evaluation.  The notion is that an initial grouping will facilitate this  process. and behavior or acting.  Instead.  One could readily challenge the assignments. attention will be restricted to those disorders that are of  primary importance to the generalist.10  Axis III    Axis IV                                      Medical condition(s)  Psychosocial and Environmental Problems  11   Problems with primary support group  TP                 Problems related to the social environment  Educational problems  Occupational problems  Housing problems  Economic problems  Problems with access to health care services  Problems related to interaction with the legal system/crime    Axis V  Global Assessment of Functioning (GAF) (at the time of evaluation)    Relevant diagnoses    We will not consider the entire universe of “named psychiatric disorders” in the primer – including sleep and psychosexual  disorders there are currently over 295 entities in DSM‐IV.  Accordingly disorders will be split  into disturbances of affect or feelings (the fear and pleasure systems).  Psychosexual and sleep disorders will not be considered.   Few disorders fit neatly into these categories.    Our list of disorders will be subdivided according to the area of function most severely affected. thinking or cognitive operations.  .  To the extent that you are able to do  so you will be displaying and refining your knowledge of the disorders.

    If psychiatric disorders occur independently of one another.  It expresses both  the peculiar nature of the behavior as well as its severity. the treatment more complex and the prognosis less certain. cuts self with razor). many sufferers eventually become demoralized.     “Psychotic”    Psychotic has three meanings. unpredictable. delusions (fixed. “functional”.  As a result many patients meet criteria for more than one  diagnosis.11  One outcome of the DSM process has been the proliferation of “named” psychiatric disorders. have a higher prevalence of alcoholism.  Other patients might drink to escape depression or to mute the  hallucinations of schizophrenia.  12   Comorbidity typically indicates the patient is sicker. etc.  It refers to depressive symptoms that develop after the onset of another disorder such  as schizophrenia.  Having one disorder puts an individual at risk for being  diagnosed with additional disorders.  A desire to name all disturbances  that present for evaluation and treatment has driven this process.  It is difficult to know what someone is thinking if they do not express themselves (speech. severe depression)   Post traumatic stress disorder (victim of severe beating – intrusive memories)   Bulimia nervosa (binges and vomits)   Social phobia (deathly afraid to speak in public)   Alcohol abuse (three DUIs)   Nicotine dependence (smokes a pack a day)   Specific phobia (fear of flying)   Kleptomania (shoplifting without need)   Mixed personality disorder (angry.    This list of diagnoses resembles a symptom list more than an enumeration of actual disorders. bulimia nervosa (an eating disorder).  Depression and alcoholism in the same person would be an example of comorbidity. outrageous.  The latter is a misnomer. so can’t be productive and independent.” 13  Substance use may represent an attempt to escape or tolerate other  symptoms.    As a psychiatric term psychotic indicates the presence of hallucinations (perceptual experiences without a matching external  source) without insight.  MICD patients may qualify for different payment schedules or intensity of treatment than  just CD patients. it indicates individual  predisposition as well.  In  other words. the same core process may explain the alcohol abuse.  This is referred to as comorbidity.  PTPT PTPT 12 TPTP TPTP .   The occurrence of a substance use problem and another psychiatric diagnosis ‐ such as depression and alcoholism ‐ is sometimes referred to as  “MICD” meaning mentally ill and chemically dependent. and “neurotic” ‐ that replace technical jargon in  clinical dialogue.  Comorbidity is not random.    Clinical application: If you believe that a psychiatric disorder is present. collectively the symptoms probably reflect a core process shaped by environmental contingencies. “organic”. multiplying the frequencies of two disorders should yield the frequency  of persons who have both. false beliefs impervious to contrary evidence) and/or a disturbance in the progression of  thought.    “Hallway” Terminology    DSM‐IV represents a formal diagnostic nomenclature.  Rather than each symptom  indicating a unique disorder.  Alcohol reduces the  anticipatory anxiety associated with having a panic attack. you are  predisposed to revise your sense of esteem and self‐worth. be sure to determine whether depression or substance abuse  has developed in response to the primary disturbance. that the observed frequency of persons having two or more disorders is greater  than would be expected by chance alone.  Persons with anxiety disorders. especially panic disorder.  Since most mental disorders are  debilitating and isolating.  It turns out. however.  Because patients do not always fit neatly into these categories.  This occurs when someone is given an extended list of diagnoses. the bulimia and the stealing. volatile.  13  “Secondary depression” is not an official DSM diagnosis.    There are times when comorbidity becomes unwieldy.  In the vernacular it denotes bizarre.  Once you are so anxious that you can’t leave home.  This can take the form of a clinical depression. there also  exists an informal set of diagnostic terms ‐ “psychotic”.    The two most common comorbid diagnostic categories are depression and substance abuse. obsessive‐compulsive disorder.  While this may reflect diagnostic practice and stigma (once you have one mental disorder  health professionals are more apt to consider other behavior psychopathological – a threshold effect). crazy behavior.  For  instance:     Dysthymia (life long unhappiness)   Major depression (acute.  sometimes referred to as a “secondary depression.

writing, gestures).  Facial expression may be a clue (tears suggest sad thoughts; a frightened expression suggests anxious or  confused thoughts).  Even if one is expressing thoughts, critical aspects may be unspoken, leaving the full content of thought  inaccessible.  Progression of thought refers to the flow of expressed ideas.  Is it coherent?  Does one unit follow from another?  Is it  logical?  Is it organized or scattered?  When the transition from one thought to the next is incoherent or illogical, the term  “looseness of associations” is applied.  Going off on a tangent, never to return to the original subject is called “tangentiality.”    Finally, psychotic is sometimes used to describe the inability to distinguish inner fantasies from external reality.   Such an inability  can be subtle or grotesque.  A patient may insist that there is a lighted candle in a room that is dark.  Another may dispute that a  nurse is really a nurse and claim that she is a FBI agent in disguise.  Or a patient may insist that other people do not like them,  possibly assigning feelings they harbor about themselves to others.      As a rule, psychotic symptoms are seen in only certain disorders.  These conditions are not confined to the “schizo” disorders  such as schizophrenia and schizoaffective disorder, but also include depression, mania, delirium, dementia and depression as  well as by definition conditions such as Delusional Disorder and Brief Psychotic Disorder.  The symptoms associated with  Anorexia Nervosa, Hypochondriasis and Body Dysmorphic Disorder may also be bizarre enough to seem psychotic.    “Neurotic”    The term “neurotic” implies that the disorder is functional – see definition in this section ‐ but does not depart from reality like the  psychoses.  It also implies the existence of a conflict out of the individual’s awareness, 14 It assumes the existence of mental  processes that cannot be directly observed because they are literally unconscious (out of awareness).  Certain illogical and  repetitive behaviors (often self‐defeating) are taken as evidence of the existence of these unconscious mental operations.    “Organic”    The term “organic” means there is evidence from the history, physical examination or laboratory findings that the clinical picture is  caused by the direct physiological consequences of a medical condition or a substance (drug, toxin, poison, etc.).   Whether the  consequences of a medical condition are sufficient to explain a disturbance may be a contentious matter.  It is not unusual for the  neurologist to consider the finding irrelevant to the clinical picture and the psychiatrist to believe it explains the symptoms in  question.    To say a patient is “organic” implies that the factor(s) that set the clinical processes in motion are not directly related to  psychological conflicts or to what the person has learned through experience.  It is due to “nature”, not “nurture”.  Examples would  include a brain tumor, a stroke, encephalitis, cerebral vasculitis and head trauma (traumatic brain injury or TBI).  One should  keep in mind that the abnormalities of CNS function may not be primary (originating in the CNS), but may be consequences of other  malfunctioning systems.  So persons with renal failure can become confused because the body can no longer maintain a proper  physiochemical environment for the brain to function normally.    Suspicion that a patient is “organic” sets in motion a set of actions that seek to discover the abnormality that is compromising  brain function.  This might include a detailed neurological exam, EEG, MRI, CT scan, and/or neuropsychological testing (not  necessarily in this order).    In earlier editions of the DSM the word “organic” was actually used to denote a condition secondary to nervous tissue dysfunction.   There was an entire category of disorders called “Organic Mental Disorders” which included dementia, delirium, drug and alcohol  intoxication to name a few.  DSM‐IV did away with the term “organic”.  When a presumed or known abnormality in the CNS  leads to depression, anxiety or psychosis, the following terms are used:      Mood Disorder due to (the medical condition is added here)    Anxiety Disorder due to (the medical condition is added here)    Psychotic Disorder due to (the medical condition is added here)    For example, if a patient presented with bouts of intense anxiety and turned out to have an adrenal tumor that secretes  epinephrine (called a pheochromocytoma); the appropriate psychiatric diagnosis would be Anxiety Disorder due to  Pheochromocytoma.  If a person presented with depression, the onset of which corresponded to the development of  hypothyroidism, the diagnosis would be Mood Disorder due to Hypothyroidism.    “Secondary”   



 A construct derived from Freudian psychodynamics. 

“Secondary” means “caused by.” The term is used in two manners.  First, one hears “this depression is secondary to stress”,  signifying that the principal reason for the depression is stressful life events ‐ loss of a job, romantic disappointment, death of a  loved one, etc. 15  “This anxiety is secondary to depression,” implies that the core problem is depression and the anxiety is a  symptom of the depression (i.e. the anxiety would not exist without the depression).    Second, the phrase “secondary depression” may also be used to attribute the signs and symptoms to an organic problem.  In this  use secondary is synonymous with organic.  So the diagnosis Mood Disorder due to Hypothyroidism discussed above might be  called “secondary depression” ‐ meaning there is a disturbed mood because of a malfunctioning thyroid gland.  One sometimes  hears the expression “secondary mania” or “secondary panic” as well.    “Functional”    “Functional” is the converse of “organic”.  It implies that the clinical problem is not due to a primary abnormality in tissue  function, but to a process that influenced the nervous system through normally functioning perceptual systems and was acquired  using normal learning processes.  An example would be learning as a child that adults are dangerous because they behave violently  and unpredictably.  Learned early enough (during what might be called a “critical window,” this conclusion may not yield to  contrary experiences later in life.  The suspicion that eventually people in authority behave in that way may always be present.    “Organic” and “functional” are reductionistic terms. They reduce complex phenomena to a dualistic system reminiscent of  Cartesian Dualism 16 as if the mind and brain were separate.  Nevertheless they have persisted in the clinical vocabulary of most  practitioners and convey much information about how the clinician will approach the problem.  For instance, an “organic”  problem will launch an extensive neurological work‐up, whereas a “functional” problem will result in an emphasis on stress  management and psychosocial support.    “Abuse”      The term abuse often appears in contemporary discussions of psychiatric patients.  It refers to three sets of circumstances.    Abuse may refer to an abusive relationship.  This typically refers to an adult relationship in which a partner inflicts physical, sexual  or emotional torment.  The victim who typically feels trapped and unable to escape (or sometimes deserving of the abuse) is  described as battered and the abuser is termed the perpetrator or batterer.  While this sort of abuse often occurs in intimate  partner relationships, it may also take place when adult children are caring for elderly relatives.  In the latter instance, the physician  may have specific reporting obligations to civil authorities if the elderly person meets criteria as “vulnerable.”    Abuse may also refer to the mistreatment or neglect of children.  It can be emotional, sexual or physical (and is often all three).  The  term “child abuse” is used in this context.  The perpetrator may be a parent, but is often a stepparent, boyfriend, uncle or sibling  (full or partial).  It is more likely to occur in families which are economically or emotional chaotic.  Suspicion of child abuse confers  specific reporting obligations.    In the above conditions, abuse is a specific type of stressor and may lead to the psychiatric condition known as Post‐traumatic  Stress Disorder (PTSD).  Finally, abuse may be used to characterize consumption of substances such as alcohol, cocaine, marihuana, etc.  These substances  are usually directly psychoactive (e.g. alter the mental status), but persons with eating disorders may also abuse substances such as  laxatives, diuretics or emetics to control weight.  Abuse refers to a pattern of use that leads to impaired function (see section on  substance use disorders).    “Axis 2” or “Cluster B”    Used informally as labels these terms imply that the patient has a personality disorder.  Personality disorders, coded on Axis 2 of  the DSM multiaxial system, are often considered less treatable than other mental disorders and more within the patient’s power to  control.  If the patient is perceived as being difficult because of entitlement, rudeness, theatricality, etc. the phrase, “The patient is  Axis 2” may be applied to shift the blame for problems from the provider (who can’t fix it) to the patient (whose fault it is).  Of  course not all Axis 2 diagnoses are intended to blame the patient.  However, patients who buck a dysfunctional care system or hold  out for better care may receive this label.  Cluster B refers to a subset of personality disorders such as Borderline Personality  Disorder that can be particularly difficult to deal with and can have the same connation as Axis 2.     Mental Status Examination (MSE) 


 Depressions attributed to life events are called reactive or exogenous.   Descartes, a French philosopher of the Age of Enlightenment, distinguished between physical substance (the brain) and mental activity (the  mind).  Contending they are independent is reductionism.  Conversely, offering to explain precisely how they interact is currently beyond the scope  of science. 

15 16


  The term “mental status” refers to a description of a patient’s current mental state based on observation of the patient and when  possible engagement in conversation (typically minutes).  Accounts of recent behavior not observed by the examiner are not  represented in the mental status examination.  The assessment portion of an evaluation is the place to discuss discrepancies in the  recent history and the mental status.    Depending on who is conducting the MSE, it has two distinct formats.  On a medical or surgical service, it typically concentrates on  the “form” of the patient’s mental state.  The primary components are arousal, attention (e.g. concentration) and memory.  These  are typically summarized by noting the patient’s orientation.  Orientation is a good summary variable because it depends on and  hence assesses arousal, attention and memory.   So the phrase “0x3,” (oriented times three) means the patient correctly identifies  those around him (oriented to person), knows where he is (place) and when it is (time).  Orientation to person does not rest on  knowing your personal identity, it depends on recognizing those around you – who they are and what their function is.    In the hands of a psychiatrist the MSE is expanded to include both the form and content of the mental state.  To the psychiatrist it is  the equivalent of the physical examination and is recorded as a separate component of the patient encounter.  Its elements are  relatively standardized.  Together with the patient’s life history and recent experience, it contains the information used to propose  and defend a diagnosis.      As an equivalent of the physical examination, the mental status is recorded as a separate component of the patient encounter.   While the components are relatively standardized, they are somewhat arbitrary in how they organize a person’s mental state.  They  typically include:    Category  What is noted?  Appearance  Older or younger looking, disheveled, striking features such as wheel chair bound, uses a walker,  struggles to catch his breath  Cooperation  Overly revealing, guarded, defensive, minimizes concerns  Eye contact  Avoidant, intense  Affect  Predominant emotional tone   Mood  Reported emotional state – depressed, anxious, euphoric  Thought production  Associations, complexity, logic, coherence, relevance   Thought content  Delusions, fixations, suicidal ideation, homicidal ideation  Abnormal perceptions  Hallucinations, illusions  Insight  Recognition of current circumstances  Judgment  Functional response to current circumstances  Speech  Prosody, rate, rhythm, pace, volume  Motor activity  Restlessness, unusual movement,  abnormal movements  Fund of knowledge  Awareness of current events  Cognitive function  Orientation, attention, memory, reasoning    A patient with an active psychiatric disorder usually has an abnormal mental status examination.  The mental status exam, like a  physical exam, may change gradually or rapidly, subtly or dramatically.  A rapid and dramatic change can constitute a medical  emergency and require a rapid work‐up to rule out active neurological illness.    It is easy to confuse the “mental status examination” with the “Mini‐mental status” examination (MMSE).  The former is a generic  term with no universal format.  The latter is a specific assessment instrument that tests cognitive function at the bedside and yields  a score of 0‐30 points.  It does not ascertain whether the patient is delusional, hallucinatory, suicidal or homicidal and does not  assess insight and judgment or thought production and content.  In other words the MMSE is not a stand‐alone replacement for the  psychiatric mental status examination.    SPMI (Severely and persistently mentally ill)    This phrase refers to patients who are unlikely to recover fully from their psychiatric condition(s). Schizophrenia, schizoaffective,  bipolar disorder, and major depression are prominent among the diagnostic conditions that can become chronic and persistent.   Planning care for these conditions assumes that patients will be in need of support services, including a place to live, provision of  meals, management of monetary benefits, transportation, for much of their lives.    Ethnic/Cultural Specificity    Virtually all cultures and ethnic groups recognize states of mental derangement (states of depression, excitement, terror, psychosis,  mental retardation and intoxication are generally described).  The significance assigned to these states varies.  In some cultures 

  The language used to describe the disorders varies from culture to culture and across ethic groups in  the same society.  Arch Gen Psychiatry 62.”  Psychotropic medications can be blockbuster drugs.  The duration may  be brief or prolonged. Severity.    EPIDEMIOLOGY    Using structured interviews 17 that employ specific inclusion and exclusion criteria and random sampling techniques.  This estimate includes substance use disorders.  For instance.  There may be one episode or multiple episodes. dementia.  Unless otherwise stated.  Given the rapidity of refugee movements.18  This method of ascertainment is more sensitive to  signs and symptoms and less sensitive to loss of function. psychosis. 593 (2005)   19  Prevalence is the number of persons with a specific condition during a set period of time.  In turn the existence of effective treatments for a condition may impact the frequency of its diagnosis. delirium.1%  57%  Impulse Control  24.    18  The most recent estimates come from the 2005 National Comorbidity Survey Replication (NCS‐R) involving 9.  The utterances of such individuals may be regarded as prophetic.  delirium. mania.  PTPT PTPT . prevalence refers to an  instantaneous and momentary estimate. Age of Onset and Gender Distribution for Selected DSM‐IV Disorders in the United States  National Comorbidity Survey Replication (conducted 2001‐2003)  Class of Disorder  Lifetime  12‐month  Severity if present in  Prevalence  Prevalence  last 12 months  (% moderate + serious)  Anxiety Disorders  28.  Through direct  to consumer advertising.  These core disorders include depression. postindustrial societies with highly evolved health care systems.  Such cultures  typically rely heavily on animistic or transcendent explanations of physical phenomena. etc.  These estimates in turn impact the decisions about funding  of residency training positions in post graduate training programs.6  0.9%  85%  17 TPTP PTPT Median  Age of  Onset  11  11  Odds Ratio for  Females   (Males = 1. these studies may over‐estimate the prevalence of disorders  that are clinically (i. if mental health professionals do not forcefully advocate for the funding of mental health and for the use of  effective treatments.    The signs and symptoms attributed to specific disorders in this primer reflect the cardinal symptoms manifest by ethnic groups in  American who have been assimilated. require attention) relevant. these states are uniformly recognized as health  problems and hence as undesirable deviations from normal function to be corrected if possible.e.  It is a  research methodology and is rarely used in clinical practice.       On the other hand.  Excluding schizophrenia and related conditions.  The questions are presented in the same order and form to all participants.e. certain core mental disorders have been identified in virtually all cultural  settings studied.    It may not be overly cynical in today’s market driven culture to ask whether professional groups whose livelihood depends on  treating mental disorders (supply) should be measuring the demand (i.  Educating doctors on the diagnosis and  treatment of a condition can make an effective treatment available as well as ensure the financial success of a corporation.8%  18. pharmaceutical companies may influence requests for a specific treatment – “Ask you doctor if it’s right  for you. producing enormous profits.  Although who  better to do it?  The prevalence of a disorder may determine whether it is financially viable to develop a specific treatment for the  condition. significant numbers of Americans may not exhibit  some or all of the specific signs and symptoms presented here. in describing depression. how many persons there are in need). European Americans may typically talk about sadness whereas Hmong  immigrants may talk about bodily symptoms. can they truly serve the needs of the mentally ill who are typically under‐represented in the political process?    19 Lifetime Prevalence    Lifetime prevalence is the percent of persons who will experience a specific disorder at any point in their lives.      In modern. as well as government funding for mental health services. anxiety states.  It is this  potential conflict of interest that makes payments well into the tens of thousands of dollars to psychiatrists as consultants and  speakers an area of concern. somatoform disorders and eating disorders.  As a result.282 respondents aged 18 or older.15  they are seen as evidence of divinity or possession.    Using modern methods of diagnosis and classification.7  TPTP TPTP  A structured interview is an extensive question‐answer session often lasting 2‐4 hours in which a trained interviewer records a subject’s answers  to standardized (always asked in the same way) questions.    The issue of accuracy is contentious since epidemiological studies of psychiatric disorders help determine the size of the  professional work force needed to care for persons with the disorders. dementia.0)  1. mental retardation. the  prevalence of psychiatric disorders in the United States has been estimated.      Prevalence. current estimates are that 46% of the population will have a diagnosable  mental disorder at some point in their lives.8%  8.  intoxication and withdrawal.

4%  26. disinterest.”  Persons with serious and  persistent mental illness tend to drift downward in the social hierarchy.8%  66%  20  0.  a chronic and devastating disorder.6%  3. such an estimate seems ridiculously high. “If I told you that 90% of the population has a physical  disorder in their lifetime. they  request treatment of their depression).  22  Archives of Gen Psychiatry 65.2%  60%    1.. somatoform  disorders and organic mental disorders such as dementia and delirium – was 26% with 3/5ths of these being judged “moderate or  serious. lower income and lower education are positive risk factors for suffering from a mental disorder.000   Education >16 years   Urban versus rural settings and region of the country did not influence the overall risk. low educational attainment may limit the resources a person has to fend off a psychiatric  condition.  Finally the capacity of a patient to convey their history and understand the treatment plan in a 15‐20  minute session can be seriously reduced by depression.    Conversely. then 46% seems more  reasonable. the  twelve‐month prevalence for mental disorders ‐ excluding schizophrenia and related psychoses. or thirty patients a week. tearfulness. younger age.  Educational attainment may be limited because a disorder interfered with successful negotiation of the  school system. a psychiatric epidemiologist.  The idea that mental illness (which frequently affects persons in their  teens and twenties) leads to low education.8%  9.     Risk Factors    Factors that appear to reduce the risk of experiencing a psychiatric disturbance in a 12‐month period include:  20    Age 45‐54 years old   African American   Income >70.  Obviously aging increases the prevalence of dementia and delirium.  To paraphrase Ronald Kessler. income and social status is called the “drift hypothesis.16  Disorders  Mood Disorders  20. how are their illnesses distributed  among specific diagnostic categories?  Epidemiological studies suggest the following crude distribution:     1/3 mood disorders (major depression and bipolar disorder)      TPTP TPTP TP  Results from the National Comorbidity Survey.  In some instances their visit will relate directly to the presence of the disorder (e.  For the U. 21   When considering the risk associated with income and education.000 women aged 18‐50 years old the  authors concluded that pregnancy itself is not associated with an increased risk of common psychiatric conditions. 8 (1994)   I am referring to all disorders.    Prevalence of Specific Disorders    Assuming that roughly 10 – 20% of persons have a mental disorder at any given moment in time. anxiety or psychosis.  Surprisingly  even their conclusion for the postpartum period was conditional – the risk of depression postpartum may be increased. and apathy impacted level of function.  But if the frame of reference is a several week period  when low mood.5%  85%  30  1. discontentment.  Although we do not know the point prevalence the 12‐month prevalence suggests that 1 of 5. 22  Interviewing a national sample of over 43. would you consider that absurd?”    Period Prevalence (also referred to as Point Prevalence)    This figure estimates the number of persons who suffer from a mental disorder during a specific interval in time.g.  will be suffering from a mental disorder. eating disorders.1    Is 46.  A busy primary care provider may see up to 30 patients a day or 150  per week.  A similar argument could be made for income.    Are pregnancy and the postpartum period a risk period for psychiatric disorders?  Many studies suggest that the answer is yes.  On the other hand.”    These estimates have important implications for medical care.  Arch Gen Psychiatry 51.4% a lot or a little?  If you think of a mental disorder as being like schizophrenia (which has a lifetime prevalence of about 1%). 805 (2008)  PTPT 20 21 PTPT PT .  A  recent study casts doubt on this conclusion. keep in mind that cause and effect cannot be distinguished in a  cross‐sectional study.S.4  Disorders  ANY DISORDER  46.5    Substance Use  14.  In other cases the mental disorder may explain or affect the presentation or severity of an  explicitly medical problem.

  If cultural barriers have influenced the rates in women. The author speculated that the  differences may reflect how the sexes deal with their emotions.    23 24  J Alzheimer’s Disease 20 Suppl 2.  However.. the tasks of child rearing may favor greater capacity to respond to the emotional displays and the  nutritional and illness status of their offspring. men are less able to tolerate mental anguish so they drink) or socialization (i. suggesting that the higher prevalence in males may  reflect cultural factors more than intrinsic biological vulnerability.g.e.      Disorders more prevalent in males include:     Substance use disorder (includes alcohol abuse and dependence)   Conduct disorders (childhood diagnoses)   Antisocial personality disorder   Mental retardation   Attention deficit/hyperactivity disorder   Learning disorders   Pervasive developmental disorders    Disorders more prevalent in females include:     Major depression   Anxiety disorders   Eating disorders   Somatoform disorders   Dementia 23    Disorders equally distributed include:     Manic depression (Bipolar Disorder)   Schizophrenia and related psychoses   Delusional disorders   Delirium    Because of these patterns women are considered more likely to “internalize” and men to “externalize” [externalization is  sometimes termed “acting out. ADHD. these  rates may change as cultural forces shift.  What has been a truism for years – that men are at greater risk – has been challenged. anxiety. have  women been socialized to express distress in these manners or are they biologically predisposed to these conditions?  With respect  to the latter possibility. the specific disorders are not equally  distributed between the genders.    Females appear to be more prone to depression.).g. eating (anorexia nervosa and bulimia nervosa) and somatoform  disorders. autism and learning disorders) whereas women appear to be more prone to  neurodegenerative [later life] cognitive disorders such as Alzheimer’s?     Likewise. it is okay for men to  drink. why should men be more likely to abuse substances?  Does this underlie a greater tendency to use substances to  modulate mood states or do men have no greater use.”] their problems (see Glossary for definitions of these terms). mental retardation. this remains a conjecture.      Gender Distribution    Males and females are probably equally likely to suffer from a mental illness.24      The difference in distribution of cognitive disorders is notable..  Why are males more likely to show neurodevelopmental deficits in  cognitive function (e.    .  However.  It is not clear why these disorders should be over‐represented in females.  There is evidence in laboratory  animals that females may acquire substance abuse more readily than males. but more problems controlling the extent of the use?  Are the differences a  reflection of their biology (e.  As with males the question arises. 2011]. etc.17   1/3 anxiety disorders   1/3 substance use disorders (excluding tobacco use)    It follows that these are the conditions that generalists will most likely confront and treat.. S527 (2010)   This pattern has recently been confirmed in the Journal of Abnormal Psychology [Online August 17.

    If the disease has remitted. relatives of persons with depression tend to have  depression.     However.  For virtually every disorder. it would seem odd to claim spontaneity. suggesting that in some cases what is inherited (genotype) is shaped by the  environment (or other genes) to produce a different clinical picture (phenotype) in members of the same pedigree.  The magnitude of the relative risk 26 varies.  In  such cases the risk of developing a disorder is established at the moment of conception.    ETIOLOGY    The first reason for writing this section is to save the reader the chore of finding the same statement for each disorder:    This disorder reflects both genetic and environmental factors. its reappearance is considered a relapse. often silently.    Heredity    Short of Huntington’s chorea that can present with paranoia and depression. the disease follows a  somewhat predictable course. not all diagnoses run true in a family. those with schizophrenia tend to have schizophrenia and those with alcoholism tend to have alcoholism. some causes of mental retardation and a few  genetically determined storage diseases.  On the other  hand there are no disorders known to be totally free from genetic influence.18  Disease Course    All diseases have a natural (untreated) history.  Although the emergence of a disorder  may not be inevitable.  If the individual has recovered. one could be lulled into concluding that the origin was spontaneous or it  “just happened.  PTPT 25 26 PTPT .   Other members of the same family may just be odd and standoffish (see the Personality Disorder section under Schizotypal  Personality Disorder).  A subclinical period.    A second reason is it explores an area that for mental disorders is little understood. one could be said to have inherited a susceptibility to a particular disorder. narrowing of the coronary arteries) have been unfolding.”  One third gets better. for years before the clinical event.  Implicit  in the concept of cause is the idea of an origin. sets in motion changes that are not  immediately clinically evident.    Some initial causes are put in place by the inheritance of specific allelic combinations. in  schizophrenia.  The events that lead to a myocardial infarction  (e.    Evidence of genetic influence can be inferred from familial patterns of illness. some persons have a “full‐ blown” psychosis with hallucinations and delusions (these terms are defined later). when there is disequilibrium there is movement.  One cause.      Most psychiatric illnesses have their onset in the 2nd or 3rd decade and show a chronic. a source.   Relative risk (also called odds ratio) is the increase in risk for a specific disorder conferred on an individual by a specific variable.  Following onset.    In thinking about how psychiatric disorders seem to begin. also called a  prodrome.    TPTP TPTP  This term refers to the subject with the disorder.  When  impinging forces are in equilibrium things do not move.  For example  blue eyes increase the relative risk of malignant melanoma. there are no psychiatric conditions that are 100% genetically determined.  Eventually another cause (perhaps trivial) becomes a proximate cause and transitions the process  from sub‐clinical (meaning not symptomatic) to clinical (potentially symptomatic). there may be more than one “typical course” for a specific disturbance. the reappearance is called a  recurrence.  For instance.  Change is often represented as movement. call it initial. waxing and waning course.   Sometimes this is called the “rule of thirds.  Etiology refers to the study of causes. gradual or stuttering.    Twin studies and adoption studies also support the notion that genes make an important contribution to the appearance of a  mental disorder. during which the illness is silent and the patient asymptomatic is common.  For example.  The type of disturbance that  appears is likely to resemble that exhibited by the proband. the relatives of probands  25  have an increased prevalence of mental disorders.  In most cases  the appearance of a psychiatric disorder involves multiple causes. often referred to as susceptibility genes.  Onset may be sudden.  To understand this is to be able to address “why” or “why  me?” and to design a therapy that might counter or reverse the disease. one‐third stays the same and one‐third gets worse (if you want  to risk a guess on clinical rounds this is not a bad strategy).”  But since most events in the universe have antecedents.  Subsequent causes may magnify  the risk and finally cause it to emerge. a beginning.  Etiology proposes that at some point in time things  change – before there was no disease process and afterward there was.g.  For psychiatric illnesses.

  31  Stress is like pornography.  The concordance for schizophrenia in identical twins is  not 100%.  However.  Or perhaps it is which X chromosome condenses to become a Barr body in identical  female twins.  Death of a parent is believed to increase the  risk of major depression in adulthood.    For cancer we think of carcinogens as modifying the genotype so that a malignancy emerges.19  While twin studies (incidence in monozygotic versus dizygotic twins) testify to genetic influence. 28  But that doesn’t identify which features of the environment are the most powerful in shaping gene  expression (and this probably varies from individual to individual). especially during  so‐called critical periods. 1008 (1993)   A critical period is a particular developmental window in which the organism is particularly responsive to certain influences.    On the other hand.  The tasks subsumed under attachment.  What books we read as children may be less important than  whether we ate green beans. necessary criteria in the DSM) certain psychiatric disorders require the occurrence of an antecedent stressor  (AKA ‐ significant life event).  But the analogy is not perfect. brief psychotic disorder.     Stress    Stressful events 31 often elicit an immediately dysfunctional response.    It is generally conceded that failure to negotiate developmental tasks successfully in childhood enhances the risk of psychiatric  disorders later in life.  May 1992.  As a result her child might not  encounter certain viruses until high school at which time they may no longer be harmless. a single allele is rarely decisive and the risk it confers is moderated by numerous other alleles as well  as the occurrence of specific life experiences.”    However.  The genetically  determined ability to digest milk products predicts more exposure to milk. you know it when you see it.”    By convention (i.  30  Abuse can be physical. to use a hypothetical example.e. humans  can learn from a stressor and modify their behavior so that subsequent encounters will not be as stressful.    27 TPTP TPTP TPTP TPTP TPTP TPTP  Philips D. they are also conclusive evidence  that with respect to almost all mental disorders.  PTPT 28 PTPT PTPT PTPT PTPT PTPT .    While the mystery of how genes can shape our behavior is forbidding.  In a sense your mother’s behavior  contributed to your cancer.  A  vigilant.  The operative concept of the 1950’s was the “schizophrenogenic mother”.  This corresponds to the wings falling off an airplane during  turbulence.  This possibility is  captured in the common saying “What doesn’t kill me. the lead concentration in the drinking water or the shape of  bodies on billboards may significantly influence the prevalence of specific mental disorders.      Certain alleles (such as the s and l alleles for the promoter region of the serotonin uptake pump) increase susceptibility to certain  psychiatric illnesses.  Chronic stress may  contribute to emergence of an illness. physical illness.  In psychiatry there has been a  tendency to think of mothers 29 as similar vectors of pathology – the so‐called “schizophrenogenic mother. see: Anne Eisenberg. individuation. “genes are not destiny”.  These are:     Adjustment disorder   Acute stress disorder   Post‐traumatic stress disorder  (PTSD)    Others. might be magnified by what viruses a child is exposed to and when. socialization and emancipation may be disturbed by  parental loss. the risk of cancer.  This divergence may take place at the level of zygotic nutrition (differential access to maternal blood supply)   or  may appear at the time of birth (fetal distress in the second twin born) or it may occur when one twin pushes the other off a  playground slide with resultant brain trauma.  Neglect can constitute physical or emotional abuse.  Some of the impact is mediated by environment influences on gene expression. conversion disorder and dissociative disorder often have a significant antecedent event. though  one is not required for diagnosis. abuse experiences 30 familial strife. or frequent moves. 32  Even stress that appears to take no toll can weaken the wings by causing metal fatigue. will make me stronger.  Given identical genetic endowment the two zygotes diverge sufficiently to produce different outcomes in approximately  27 30% of cases.  29  Or at least we used to.  And of course certain genotypes predispose to certain environmental experiences. p. circumstances as mundane as starting a diet. the question of how the environment exerts its influence on  behavior is equally perplexing. worried mother might prevent her child from playing with youngsters who have colds.144.  Scientific American.  Twin Studies in Medical Research: Can they tell us whether diseases are genetically determined?  Lancet 341.  Unlike an aluminum wing that cannot repair itself. emotional or sexual.  32  For an interesting essay on the use of metaphor in the language of science.

        Psychodynamics    For much of the 20 th  century followers of Sigmund Freud attributed psychopathology to disturbances in psychosexual drives and  the potential anxiety their expression elicits. but may determine its severity and the level of treatment required. but contributes to the severity and longevity of symptomatic periods of the illness. but reflect the brain’s effort to compensate for other (invisible to  imaging) disturbances. including the quality of parental nurturance.   An exception to this rule is the introspective. stress is not  an etiologic agent.  It is undoubtedly  true that aberrations in development shape how a person interprets and responds to the world.    Modern theory has expanded the scope of development to include experiences such as being bullied at school. 33  In this context. guided by his or her parents.g. abandoning the at  times slavish focus on breast‐feeding (oral).  However.  A twin who has never  been depressed before is more likely to become depressed following a stressful life event if his or her co twin has suffered from  depression in the past. there are no diagnostic tissue findings in schizophrenia as there are in Alzheimer’s disease. leads to inefficient production of the transporter.  Catastrophic stressors are more likely to elicit the  34 symptoms characteristic of PTSD   (e.g. positron emission tomography.  Losses of brain tissue and changes in cortical cytoarchitecture have been observed in some cases of  schizophrenia. rape or torture. 386 (2003)  PTPT PT PTPT 33 TPTP TP TPTP . but could not confirm that the transporter  genotype (s or l) was a mediating variable.  Many seemed doctrinal. the  uptake pump that removes serotonin released into a synapse).  Some of the propensity to  develop depression under stress has been mapped to a specific gene. including schizophrenia. intrusive recollections of the stressor) than ordinary stressors.  According to a seminal paper published in 2003.  Stress management may not  eliminate the basic disorder (such as schizophrenia). the  observed abnormalities may not represent primary pathology. persons with  one copy of the “s” allele are more likely to become depressed when exposed to life stress than persons with the long (“l”) allele. the recurrent.  One.  The effect is stronger if the co twin is identical than if the co twin is fraternal.      Psychodynamics locates the etiology of mental disorders in the transactions of the child and his environment. 35  A meta analysis of the original study and 13 efforts to replicate it published in 2009  (JAMA 301. genital pleasures (genital) that marked early psychodynamic  theory.  The reversibility of these calibrations with the passage of time is unknown.  Early experiences may be indelible  when it comes to issues such as trust.  Failure to master a specific stage led to fixation and characteristic psychopathology. sense of control. 2462 (2009) confirmed a relationship between stress and depression. schizophrenia.g.    PP PP Brain Pathology    Gross tissue pathology is not evident in most psychiatric disorders. toilet training (anal). ruminative. designated the  short (“s”) allele. etc.  This is not surprising since the frontal lobes function to anticipate  and coordinate appropriate responses to environmental contingencies (contingencies are the rewards and punishments that shape  behavior).  Occurrence of a stressor may distract  them from their existential angst and restore them to a more functional status. and reactivity to stress.  Its promoter region has two common alleles. depression. functional MRI) have demonstrated abnormal brain metabolism  in patients compared to controls in depression.    Functional imaging techniques (e.  34  Strictly speaking the traumatic event in PTSD is one that involves actual or threatened death or serious injury.  These  explanations were often compelling. but were just as often forced. unhappy individual who is isolated and bored. progressed through a  series of developmental stages. ordinary stressors such as financial worries or interpersonal conflict with  lovers.  Dementia produced by traumatic brain injury or a  neurodegeneration (such as seen in Alzheimer’s disease) is an exception.  However.   The effect is greater for s/s individuals.  It was believed that the child. or a threat to the physical integrity  of self or others (DSM‐IV‐TR)  35  Science 301.  One assumes that  this involves the long‐term fine tuning of gene expression in a way that either mutes or amplifies the physiological (and emotional)  reactions to being stressed.  The 5‐HTT gene codes for the serotonin transporter (e. self‐esteem. and catastrophic stressors such as kidnapping. attention  deficit hyperactivity disorder and obsessive‐compulsive disorder. panic disorder and obsessive compulsive disorder. though tissue changes in the latter may be difficult to  detect early in the course.    The frontal lobes have been implicated in multiple different psychiatric disorders.   The reactivity of an individual’s stress system (the magnitude of its response) is likely calibrated (potentially during a so called  critical window – period of special sensitivity) by early experiences.    It is sometimes important to distinguish between chronic.20  Virtually every psychiatric disorder worsens under conditions that the sufferer considers stressful.    Evidence for the stress‐diathesis model of depression demonstrates the interaction of stress and genes.

   It typically takes weeks for the antidepressants to produce a therapeutic effect.  Alcohol abuse is also associated  with midline cerebellar atrophy (Alcoholic Cerebellar Degeneration) and demyelination of the corpus callosum (Marchiafava‐ Bignami Syndrome).    Changes in  the quantity of a transmitter available for release (determined in part by availability of substrate. rate limiting steps in synthesis and  presynaptic autoreceptor modulation). which appear to block pre‐synaptic serotonin reuptake (in fact  all the anti‐OCD drugs are also antidepressants).  They are the inks that write experience. headache.   However. etc.  Accordingly.  36 glutamate. etc. symptom improvement often takes weeks indicating that more is required to achieve therapeutic effects. assaults.     Brain pathology is often evident in psychiatric conditions that follow a traumatic brain injury (often referred to with the acronym  “TBI”).    When to get a CT scan?  Whether to get a CT scan of the head following minor head trauma is a common clinical problem.  And of course alcohol abuse/dependence is commonly associated with brain trauma (MVAs. which block dopamine‐2  receptors. only those with at least ONE of the above had positive findings on CT scan.  This is now understood as a gross oversimplification. 2000 study in the New  England Journal of Medicine concluded that the presence of one of the following warranted a scan. reduce schizophrenic symptoms.  Many patients with  Wernicke’s also develop Korsakoff’s psychosis. serotonin. diazepam (Valium). and dizziness for months.  Neurotransmitter systems develop according to genetic instructions but are modified by learning.  PTPT 36 37 PTPT PTPT . taking advanced calculus. post‐synaptic receptor density and  localization.  This theory was advanced when it was discovered that drugs like haloperidol. and alprazolam (Xanax) are examples of this group of agents. rate of pre‐synaptic‐uptake following release. eating too much fat.      TPTP TPTP TPTP  Here I mean falling in love. etc. is not evident in the post concussive syndrome that follows relatively minor head trauma  and can be accompanied by debilitating symptoms such as depression. however.21    It is quite probable that subtle alterations in neurodevelopment predispose to many psychiatric syndromes.    Obsessive‐compulsive disorder (see the Anxiety Disorders section) is conceptualized as a “serotonergic illness. ophthalmoplegia and confusion – is a thiamin deficiency syndrome commonly seen in alcoholics. norepinephrine. thereby increasing the influx of  chloride into neurons and hyperpolarizing the cell. sustaining a concussion.      The “biogenic amine” hypothesis of depression proposes that a depletion of norepinephrine or serotonin underlies mood  disorders.  Gross brain pathology.    Theories of etiology are often identified according to the receptor system involved.  A July 13.    Benzodiazepines 38 (drugs immediately effective in reducing anxiety) enhance GABA activity. a syndrome marked by severe memory deficits. The basis for this theory is that antidepressant medications typically block reuptake of either norepinephrine or  serotonin or both. inattention. Over time the  37 body’s adjustments to these increased concentrations produce the antidepressant effect.). smoking.  For instance a study  (Archives Gen Psych ‐ Sept 97) found that neonatal cranial ultrasound abnormalities in low‐birth‐weight‐children of normal  intelligence were associated with a higher risk of both attention deficit hyperactivity disorder and separation anxiety in childhood.  This time course does not correspond to the immediate effects  of the drugs.  binding.”  Once again. liver disease and direct neuronal toxicity. etc.).    Neurotransmission    Etiologic theories of psychiatric disturbances often invoke specific neurotransmitter systems (dopamine.    Non‐traumatic brain damage can follow chronic alcohol abuse or dependence.  This has given rise to a theory of anxiety based on defective GABA production.  The theory proposed that excessive dopaminergic transmission is the chemical  foundation of psychotic behavior. you will hear of a “dopaminergic”  theory of schizophrenia. clonazepam (Klonopin).  These include malnutrition.  Wernicke’s encephalopathy – the classic triad is  ataxia.  There are multiple mechanisms for brain injury in  alcoholics. the  reasoning is based on the proposed mechanism of anti‐OCD drugs.  38  Lorazepam (Ativan).   Headache   Vomiting   Age over 60   Drug or alcohol intoxication   Deficits in short term memory   Seizure   Physical evidence of trauma above the clavicles  Among 909 patients.  The concentration of transmitters in the synaptic cleft is promptly increased (hours) by these medications. and pre/post‐synaptic receptor adaptation (down or up regulation) are among the physical‐chemical processes that  correspond to information processing and learning.

 264 (1998).22  NEUROSCIENCE CORRELATION 39 5‐HT1A knockout mice are reported to demonstrate normal growth and viability without any obvious anatomical or behavioral  abnormalities.  Phencyclidine (PCP). an NMDA antagonist.    Clinical application: Some patients may report that they have a chemical imbalance. serotonin.      Recent evidence 40 suggests that glutamate may play an important role in the treatment and possibly in understanding the  pathophysiology of schizophrenia. they are not sufficiently sensitive or specific for  routine use. stimulation of which reduces neuronal reactivity and release of serotonin by the neuron itself. serotonin and norepinephrine are synthesized in small islands of cells and transported widely along  axons to reach target cells. 144761 (1998)   Science 281. norepinephrine.  Administration  of PCP to schizophrenic patients worsens their symptoms and can produce schizophrenic‐like symptoms in subjects without the  disease.  Alzheimer Disease type appears to involve loss of cholinergic neurons in the nucleus  basalis.  5‐HT1A receptors are distributed on the soma and dendrites of serotonergic raphe neurons themselves and are  considered autoreceptors.  The rapidity of ketamine’s effect.    Glutamate has also been indirectly implicated in the pathophysiology of depression. GABA and  acetylcholine. 856  (2006)] reported a significant symptom improvement in previously treatment‐resident patients who received a single intravenous  dose of ketamine. which contrasts with the days  or weeks needed for traditional antidepressants such as the tricyclics and the selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) to  exert effects. has been prescribed off label for the treatment of refractory depression.  Dopamine.    Along the same line riluzole (Rilutek).  5HT‐1  receptors are also found on non‐serotonergic neurons.  30% of patients experienced several days of complete remission.  While there are two or so neuroendocrine challenge tests (Dexamethasone suppression test and Thyrotropin releasing  hormone challenge) that are sometimes proposed as diagnostic tests for depression. is an NMDA receptor antagonist.  They are presumably talking about  neurotransmitter‐based explanations of psychopathology offered in the media and by physicians presenting a “no‐fault” explanation  of mental illness to patients and families.  This work suggests that inherited or experienced‐based  changes in 5‐HT1A receptors could predispose to clinical anxiety.    So far the major players in the neurotransmission theories have been dopamine.  Animals without the 5‐HT1A receptor gene show less exploratory activity  and increased fear of aversive environments compared to controls.      39 TPTP PTPT 40 TPTP PTPT  PNAS 95.  These observations have led to a glutamate deficiency hypothesis of schizophrenia and interest in whether glutamate  agonists would be beneficial in treating the illness.  The treatment effects were observable within two hours and lasted for up to seven days. The metaphor of chemical imbalance may help a patient understand their illness and encourage adherence with  treatment.  It can also lead to the insistence that “there must be a pill” for their condition and an indifference to life changes that  might ameliorate their problems. also known as angel dust. a drug used in the treatment of Amyotrophic Lateral Sclerosis which inhibits glutamate  release.  This means that the activity of a concentrated group of neurons influences the activity of the greater  nervous system. suggests a more central role for glutamate in the pathophysiology of depression and will likely prompt exploration of  new therapeutic strategies.  The 9/2/07 online version of Nature Medicine reported that a selective agonist  for metabotropic glutamate 2/3 receptors (LY2140023) was effective in reducing the positive and negative symptoms of  schizophrenia (see the section on schizophrenia for a description of these) without the side effects associated with current  antipsychotics that block dopamine and serotonin receptors.  In contrast GABA is widely distributed in interneurons that directly influence dialogue neighboring cells.  With this perspective patients may ask for tests to determine if their brain chemistry is  normal.  .  Researchers [Arch Gen Psychiatry 63.    Some cases of delirium (see section on Delirium) are due to the administration of anticholinergic medications that reduce  neurotransmission related to acetylcholine.

 psychotrope.  Typically this involves administering an agent that modifies some aspect of brain function. changes that. sociality.     The biopsychosocial model is a good foundation for exploring the principles of treatment. is reset (e.  The latter is favored by well‐documented metabolic changes in the brain of chronic addicts. arousal. which concerns how one actually uses an individual  method. concentration and so on. energy. underlying rhythm. cocaine. nurse practitioner. if they  recede at all.  This would be psychoeducation.  So maybe teens who use marihuana are biologically predisposed  both to find marihuana reinforcing and to develop psychosis.  There are hundreds of  .  After 20 minutes you are  back to normal.  A loss of synchronization among several different rhythms that normally unfold in a specific sequence could also  compromise function. caffeine.       TREATMENT OF MENTAL DISORDERS    Treatment considers the therapeutic methods that a provider might apply to restore a person to full mental health (a state that we  can agree might be difficult to precisely define). The most common rhythm is circadian  (meaning approximately a day). alcohol.  Indirect evidence in favor of this conclusion is that persons prefer different substances.    Circadian Rhythms    Virtually all biological processes vary over time according to an intrinsic.  It extends and  merges with psychotherapy. become tremulous and sweaty. clinical nurse specialist or physician’s assistant)  it is called a drug. which  cannot be directly observed. etc.  vagal nerve stimulation. or someone  else’s?  Typically that involves presenting new information (or rearranging old information).    Before we get too comfortable assigning the etiology of psychopathology to substances.  It s existence is  compelled by the experience of people who describe what is on their mind and by objectively observing someone who is motivated  to achieve a specific end and weighs differing strategies to achieve that goal.  It suggests three approaches to restoring  a person to health or resolving symptoms. Disruption of a rhythm can compromise function – common examples would be disruption of the  menstrual cycle and its implication for fertility and disturbance of the sleep‐wake cycle with consequences for alertness and sense  of vitality.  Recovery from depression often seems to correspond to realignment  of appetite. and feel a sense of doom. is accomplished by  pacemakers that both set the rhythm but also adjust it to entraining signals (sometimes referred to as zeitgerbers) from the  environment.  If it is prescribed by a provider (doctor. the mind. the relative risk of exhibiting a psychotic illness was two (Archive of General Psychiatry.  The provider could explain you had a panic attack.  For instance teens that use  marihuana appear more likely to develop schizophrenia and psychotic symptoms than those who do not.  It is not clear whether this is  language they were given in chemical dependency counseling as a spur to maintain sobriety or a spontaneous recognition of lost  cognitive capacity.  Conceptually this involves influencing something.  It is possible that you experienced a panic attack  – a well known false alarm of your body’s emergency response system.      Clinically it is common for chronic users of cocaine and opiates to talk about burning their brains out. transcranial magnetic stimulation. what side effects to expect. direct brain stimulation and so‐called psychosurgery.  So how do we change our own mind. only do so slowly.  Suppose that abruptly your heart  starts racing.  If  the agent is administered by the patient it is referred to as a substance or drug.  It is as if their brains are wired to find  the neurobiological effects of only some substances reinforcing. the ablation of  specific neuronal clusters or white matter tracts using neurosurgical techniques.  Examples include nicotine.g. a circadian pacemaker.  Among teens that used  for 6 years. you have difficulty breathing.  Similarly abuse  of stimulants such as methamphetamine is associated with the development of paranoid psychosis. that  your symptoms are familiar. libido.  It differs from therapeutics. not life threatening and if they recur manageable.    The second is to modify the mind by influencing its content.  The observation that insomnia is not only a  symptom of depression but also a risk factor for depression suggests that a single factor (perhaps instability of a central pacemaker  or loss of sensitivity to an entraining stimulus) may underlie problems with the sleep‐wake cycle and the more generalized  disruption of biological functions characteristic of depression.  marihuana. for example the suprachiasmatic nucleus of the hypothalamus. etc.    The first is to directly affect the brain. sleep.  Other brain methods include electroconvulsive therapy.  It is tempting to speculate that depression represents a disruption of the interrelationship of rhythms that  control appetite.  Maintaining these rhythms. entrained) daily  by exposure to bright light.23  Substance Use  Regular use of certain substances appears to increase the prevalence of specific psychiatric disorders. or psychotropic agent. medication.  The latter is an attempt to identify and revise how one interprets the world. mood and concentration.  A thorough workup identifies no enduring physical abnormality. for instance what drug and dose to choose. feeding. March 2010).  The use of medications is called psychopharmacology and their  prescription is the dominant treatment method in industrialized countries. we must ask whether persons who are  vulnerable to psychosis (or other disorders) find specific substances such as marihuana more reinforcing and are hence drawn to its  use. energy.  The mind is a hypothetical construct linking the brain and observable behavior. essential for biological systems to flourish.

    Finally a therapeutic method could aim at changing the environment (social).  Contrary to some  reports. psychoanalysis. rational emotive therapy. the victim had two or more disorders.    In at least half of suicides. to enhance orgasmic function and/or pleasure.  When intent is  low.  It is notable that statistics for the current decade would be about the same.  Suicides in young persons were primarily associated with substance use and psychosis.    Factitious disorders 41 usually involve an element of self‐injury but unlike other types of SIB these patients deny any role in the  injury.  There was a high co‐occurrence of depression and substance abuse.  behavioral therapy.  Even when discovered. the lethality of the action is low. head banging. shard of glass or any sharp object. interpersonal psychotherapy. dialectical behavior therapy. the anxiety disorders were not overly represented in the suicide group.     Suicidal behavior exists on a continuum of lethality.  It may involve voicing a specific complaint such as chest pain. these  patients often deny the behavior.  The alcohol may impair judgment and  enhance impulsivity.  So if you have a panic attack your mind does not conclude that you are dying. whereas in  the aged.      Demographics    The demographics of suicide are instructive.      It is common for a suicide to have consumed alcohol immediately prior to his or her death.    The lethality of an attempt and the intent to die are positively correlated.    Erotic asphyxiation (also known as hypoxyphilia) involves deliberate oxygen deprivation.  explosive anger in borderline personality disorder and antisocial personality disorder. depression was more common.  Long term drug or alcohol use may affect neurological function to enhance depression and/or violent  behavior.  Parasuicides are  usually enacted in anticipation that others will intervene.    SUICIDE    Suicide is the deliberate taking of one’s own life.  On the one end are acts such as gunshots to the head and on the other are  minor overdoses or superficial scratches to the wrist. post‐traumatic stress disorder (see Anxiety Disorders section) and some dissociative  disorders (see Dissociative Disorders section).  Suicide is not  incremental. and numbness in borderline personality  disorder (see Personality Disorders section).  A 1996 study  42 found that 90% of suicides had a diagnosable mental disorder. things such as cognitive behavioral therapy. typically accomplished with a plastic bag  or ligature such as a scarf.   The intent of a parasuicide is not death but an expression of anguish or anger that will be compelling to others. cigarette burns.000. but may go awry and be lethal.  So a patient with factitious disorder (also called Munchausen’s Syndrome) may inject themselves with feces or rub a caustic  substance in their eyes and then present to a physician expressing puzzlement at the symptoms.24  “named” psychotherapies.  When the intent is high.” they are not instances of intended suicide.  An action with a demonstrably low lethality is referred to as a parasuicide. etc.  When the activity is undertaken alone.   Substance use disorders were most common.1001(1996)  PTPT PTPT 41 .000    TPTP TPTP  Factitious disorder involves deliberate simulation of a medical condition. etc. The proximate cause of death is a discrete.  SIB is not  confined to any specific psychiatric disorder.  manipulating diagnostic instruments. etc. lethality is high.  (See Factitious Disorders section)  42  Am J Psychiatry 153. “rational” suicide is rare. followed by mood disorders (depression and manic‐depression) and psychotic  illnesses such as schizophrenia. purposeful action.  A statistical profile of the United States for 2004 is shown below (numbers have been  rounded off).  SIB is an action taken to produce injury with no intent of death.    Suicide is also distinguished from “self‐injurious behavior (SIB)”.  Although death from chronic obstructive pulmonary disease secondary to smoking and death from liver failure  secondary to alcoholism are sometimes labeled “suicidal. secretly taking medical drugs. it may  inadvertently result in death and be mistaken for a completed suicide.  It  includes cutting with a razor.  This in turn would modify behavior and your sense of  what is possible – you can’t purchase alcohol in package stores on Sundays in Minnesota. but that you  are having a panic attack and that you have survived them before.  Why someone would  deliberately seek medical attention when they know they don’t need it is a mystery.  In other words.  It tends to emerge in relationship to stereotypic behavior in mental retardation. self‐inflicted bites.     Population              294.  Successful psychotherapies change how the mind processes  situations and the choices they present.    It is axiomatic in psychiatry that suicide correlates with psychopathology.  The intent is to become a focus of medical attention.

  Alcoholism.  Relationship between central and peripheral serotonin indices in depressed and suicidal psychiatric inpatients.25   Total deaths per year (all causes)          2.  Of these.  It has been  reliably established that persons (both men and women) with depression who have made suicide attempts have lower  cerebrospinal fluid concentrations (CSF) of 5‐HIAA. would fit this description and  may contribute to the difference.     Even if a predictor for suicide that increased the risk by 100 times existed (this is roughly the relative risk conferred by an attempt in  the previous year) the odds that such a person would kill him/herself in the next two weeks would still be only one in 2500. 45  It is postulated that  the activation of the serotonin system may inhibit aggressive or impulsive behaviors and a reduction of its effect leads to violent  behavior (including suicide).   The fact that men suicide more often but have less depression suggests that suicide in depression may be influenced by additional  factors that are either more prevalent or potent in men.  The disproportionate  number of suicides in males is not understood but is found around the world except in China and possibly Turkey where the rate is  43 44 higher among females.  Also unlike other countries the suicide  in rural areas is greater than in urban areas. suicide constitutes 1 – 2 % (1.”  45  Mann JJ.  Assuming the risk of killing oneself is  equally distributed over the course of a year. receptors. China is the only one to show a higher rate for women.3%     Suicide rate              10. 20% females    These figures are probably underestimates because some suicides are disguised as accidents (e.      B B   TPTP TPTP TPTP TPTP  Among countries where suicide data is available. 56 (2000)  PTPT PTPT PTPT PTPT 43 .000 (0.  Thus a hyposerotonergic state seems to differentiate suicidal from non‐suicidal depressions.647     Percentage of all deaths that are suicides        1.    United States demographics show that males are much more likely (by a ratio of 4:1) to kill themselves.000 per year) makes it an uncommon event. the primary metabolite of serotonin (5‐HT). is more prevalent in females by a ratio of 2 to 1. motor vehicle accidents and  drowning) and in other cases civil authorities may save a family shame by assigning death to a concurrent physical condition. etc.    The suicide rate is not fixed around the world.000/year     Deaths by suicide per year          31.000 per year.  A  Turkish psychologist is quoted “they (the women) are bombarded with shiny lives.000     Death rate per year (all causes)          816/100.000/year     Gender distribution of suicides          80% males.  .    Depression.398. HVA (homovanillic acid) in the CSF are also reported to be lower  in suicide attempters. than persons without suicidal  ideation.  Suicide appears to be determined as much by cultural factors  as by the occurrence of mental disorders.  Arch Gen  Psychiatry 49. 442 (1992).    Variance in suicidal ideation may rest on differences in the  biological activity of enzymes. Across cultures the base rate varies by a factor of ten or more! The rate in Hungry is  four times and the rate in Greece one‐third that of the United States.   Deciding who among the 2500 would actually commit suicide remains difficult.  World Bank figures suggest that the suicide rate in rural Chinese women is nearly 40/100. one of the psychiatric diagnoses most highly correlated with suicide.000 persons or 1 in 10.  The high suicide rate appears to be partially due to the wide availability of lethal pesticides and  rodent poisons.  Measurement of these biological variables is not a part of routine clinical assessment.  44  According to a report in the NYT.   Levels of the dopamine metabolite.    Another possibility is that males are more prone to a reduction of serotonin activity in the central nervous system. which is more common in men. 11/3/00.4/100.  But there is a huge gap between their lives and those dreams. et al.  The  suicide rate (10 per 100.0001 divided by 52).  Low 5‐HT and 5‐HIAA levels have also been found in the brains of completed suicides compared to persons dying from  other causes.    Persons carrying a specific allele (Allele C) of the gene that codes for the 5HT 2A  receptor were more likely to feel suicidal when  46 depressed than persons without the allele who were depressed.   Surprisingly an ongoing study by Chinese and Canadian scientists indicates that the rural suicides are impulsive acts by people with scant evidence of  mental illness such as depression or alcohol abuse. the odds that a person would kill him/herself in a given week would be roughly one in  500.g. the suicide rate for women in southeastern Turkey is twice as high as the rest of the country.  46  Am J Med Genetics 96.3% in 2004).     The overall death rate in the United States from all causes is about 1%. uptake pumps.

  Perhaps some alcoholics release too little serotonin and have too few receptors.      Why aging should enhance the risk in US males while having almost no discernible effect on the suicide pattern of females is not  known. the rate approaches 50 per  100.  It is of course unclear whether this predates the alcoholism or is a result of chronic ingestion. Suicide Rate versus Age for 1988    70 S u ic id e s p e r 1 0 0 .  Alcoholic suicides show a reduction in the number of prefrontal  serotonin receptors.000 (5x the rate for the entire population).     Not only are men more likely to kill themselves than women.0 0 0 p e r year 60 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Both Sexes Males Females Age in five year increments       It should be noted that while the suicide rate is highest for elderly males.  From a purely  statistical point of view the highest suicide rate in the US is found in elderly males.000) is lower than that of elderly males.  Their rate (20 per 100.    . they account for a larger fraction of all deaths by suicide.  Non‐alcoholic suicides showed more serotonin receptors (as if they were  trying to compensate for too little transmitter). but since they  constitute a larger fraction of the overall population.  For men over 70.   Since alcoholism is more common in males this may explain the higher rate of suicide in males. that the age group with the greatest number of suicides  in an age group is 25‐35 year‐old males (Figure 2).  Fewer receptors  would resemble having too little serotonin to release.  Is it related to alcohol or changes in CNS neurotransmission with age?   Are men less tolerant of the infirmities of old age?  Do men more closely link their sense of worth to occupational activities?    Figure 1. but also this effect increases with age (Figure 1). but alterations in the serotonin system.26  Recent post‐mortem studies suggest that the effect of alcohol on suicide may be mediated not only by the disinhibition produced  by acute intoxication.  Potential explanations are abundant but unproved.

 Suicide Rates for Whites and Blacks    25 Suicides per 100.    Figure 3. Number of Suicides in U. etc.  The rate has nearly tripled for the later cohort. in many Latin countries.    This effect has also been observed in European countries.    Figure 4 indicates that in 1950.  As with the white population the ratio of black males to black females is in the 4 to 1 range.  It is not evident however.  The picture in Asian  cultures is mixed.000 persons per year 20 15 10 5 0 1970 1980 1987 White Male White Female Black Male Black Female Year     Cohort Effect    A cohort is a group of individuals who have a specific statistical factor in common. in 1986  6000 N u m b e r o f s u ic id e s 5000 4000 3000 2000 1000 0 0 <15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 >85 Males Females Age (Years)     With respect to the distinctions between whites and blacks.  Birth cohorts are groups of individuals defined  by the year of their birth.  The entire 1930 cohort was born in that year. the rates for both black males and females are lower than for their  white counterparts (Figure 3).  Data released by the  Centers for Disease Control and Prevention in January 96 indicates that after nearly four decades of decline. the suicide rate among  .  In 1980 persons in the 15 ‐ 24 age group (representing the 1956 to 1965 cohort) had a  suicide rate of 18 per 100.000 per year.    The suicide rate for the older cohorts (for instance 75‐85 and 85+) has diminished over time (Figure 4).27  Figure 2. persons who were between 15 & 24 year‐old at that time (representing the 1926 to 1935 cohorts)  has a suicide rate of 6 per 100.  Over the same period the rate for the overall population has not changed significantly.000 per year.S. pointing to a startling increased in suicide  in young men.

84 85+ 40 30 20 10 0 1950 1960 1970 1979 1980 1981     The risk of death from gun shot from 1989 to 1999 in rural and urban areas was the same.34 35 .24 25 .28  elderly American males has begun to increase again.000 population 50 15 .   It has been proposed that the difference in suicide rate from one locale to another is dependent on the plethora of means available. divorced)   Serious medical illness  47 ‐ pain or shortness of breath   Residence in a rural community   Non‐Catholic   Previous suicide attempt (especially if potentially lethal) – this is a stronger relative risk in males   Hopelessness   Depression   Schizophrenia   Drug abuse   Stated suicide intent   Family history of suicide (this risk is independent of a family history of mental illness)   Access to means of lethal injury – such as firearms 48  Figure 4.  49  Brannas. CC et al.000 per year) in White Males 15 and Older  (United States. 94.  It rose by 9% between 1980 and 1992 (the rate for women remained  essentially the same). Urban–Rural Shifts in Intentional Firearm Death: Different Causes.  This model  would predict that other things being equal an area with many tall buildings would have a higher suicide rate than an area without high places from  which to jump.64 65 .54 55 .44 45 .    Risk Factors for Suicide    Some patient characteristics are known risk factors for suicide in the United States:   Male   Elderly   Unemployed   Solitary (single.1750 (2004)  TPTP PTPT 47 48 TPTP PTPT TPTP PTPT . widowed. Suicide Rates (suicides per 100.74 75 .  The more rural an area the higher  the suicide rate and the more likely that guns were involved – 50% of suicides are committed with guns in the most urban areas   This appears to be particularly true of AIDS. 49  The difference was that the rural  deaths were more likely to be suicides while the urban deaths were more likely to be homicides. Same Results   Am J Public Health. 1950‐1981)    70 60 Age Groups Rate per 100.

e. To call this outcome of poverty.000/yr) during the same period.   The extent to which substance abuse explains this finding is also unclear.  In this vein.     Attempted Suicide    Evidence suggests that the ratio of attempted to completed suicide is at least 10 to 1 for the US general population.  The methodology did not allow correlation with gambling or actual loss.  The relative risk was greatest for  persons in this group with a diagnosis of schizophrenia. who had known better times.    In the West mental illness (depression.  This supports the attention given to the possession of firearms by persons being evaluated  for the risk of suicide.  The girls. the earliest in 2001. 1006 (2007)  PTPT . medical illness and social isolation “depression” risks obscuring the  etiological importance of the inciting circumstances.000 per year.  In  1980 the suicide rate in India was 6. 50 Studies of suicide in India  have concluded that the increase is due to social and economic change as much as to the prevalence of mental illness.000 persons per year). hung themselves.g. perhaps approaching 200 to 1  for young females.  The relative risk in a woman  is closer to three. and alcoholism) is considered the most important risk factor for suicide.  Since most  minor attempts (called parasuicides) are unreported. ages 16 to 24.3 (per 100. Los Vegas and Reno.      Six epidemiological studies.  Conceivably persons who  seek reconstructive surgery are at higher risk of suicide even before surgery and it is plausible that for some a satisfactory outcome  of cosmetic surgery palliates the risk of suicide.29  compared to nearly 75% in rural areas.  The ratio in elderly men may be as low as 2 to 1.   The left graph plots the unemployment rate in Japan from 1950 to 1998.)  The suicide  rate in these communities exceeded the normative rate.    Twenty‐five year follow‐up of 40.  It is estimated that 1‐3% of the population has made a suicide attempt at some time. schizophrenia.  By 1997 the rate had risen to 10.   Am J Psychiatry 164.        5   50   4 40     3 30   2 20     1 10   0 0           The charts at the bottom of the previous page demonstrate what a powerful effect social upheaval can have on the suicide rate.  The similarity reveals the fact that in Japanese culture being without a job is a  powerful determinant of suicidal behavior.000 Swedes admitted to hospital who attempted suicide between 1973 and 1982 found that over  half of the completed suicides in this group took place in the year following the original attempt.      In April 2000 four sisters from Bhilai. malnutrition.    Whether the risk extends to all forms of cosmetic surgery is not known.  Attempters are more commonly women with the ratio being  at least 3 to 1. India.  The relative risk for suicide in a male with a past history may be as high as 30. research has recently  suggested an increased risk of suicide in communities with legalized gambling (e.  The right graph shows the suicide rate for men  (deaths/100. have found a two‐fold increase in suicides in women who have undergone  51 cosmetic breast implants. stock market fluctuations) may also be a risk factor for suicide."  Born into a relatively prosperous the family. Atlantic City.    50 TPTP 51 TP PT  The world‐wide rate is 16 per 100.    One third to one half of completed suicides are estimated to have made a previous attempt. the sister’s fortunes sank when their father died of  tuberculosis.  The presence of a previous attempt in  males is more ominous. often went hungry and were ostracized because relatives disapproved of their  parent’s marriage. leaving a hand written note that read "We four sisters  are fed up with our lives. the ratio is certainly in excess of this estimate.    Catastrophic financial loss (i.

  The time frame of intent can be confusing – is it immediate or remote and/or contingent on certain  events?  Deciphering intent on a first meeting can be very difficult and for that reason clinicians are inclined to choose a  conservative approach and hospitalize the patient.    Does asking about suicide introduce or encourage the patient to consider this option? The knowledge that people kill themselves is  virtually universal and can be assumed.  If a patient is completely intent on suicide he  or she typically does not provide others with a chance to interfere. doxepin) are particularly  dangerous and as little as a two‐week supply can be lethal.  Indeed there are instances where minor epidemics of suicide  have followed a highly publicized suicide or the opening of a theatrical production that depicts a suicide.  Parasuicides most often employ overdoses or cutting.  In effect the patient holds himself or herself hostage to control the actions of others. but is probably  influenced by knowing people who have tried or completed suicide. imipramine.     Statement of intent   Measure of distress   Threat to coerce specific behaviors    Some references to suicide are best approached as statements of intent “I plan to kill myself” – albeit usually ambivalent since  informing another would reasonably be expected to generate a preventive response. escitalopram. mirtazapine. even against their will. acetaminophen.  The newer generation antidepressants 53 do not appear to be as  dangerous.  Among OTC products.  It follows that persons with a  high suicide rate (elderly men) employ these means. venlafaxine. “How much more can you take?”  If the answer is.  Such an experience might discourage consideration of suicide  or be permissive by breaching the barrier “it is never an option.    Estimating Suicide Risk    Clinicians are often asked to assess the suicide risk in a particular patient. sertraline.  It is not unreasonable to suppose  that exposure to suicide might make it a more acceptable action. perception or behavior.  The percentage of people who contemplate their own suicide is unknown.    As we will discuss a bit later some references to suicide do not communicate intent or distress as much as they indicate an attempt  to coerce others into certain actions. paroxetine. desipramine.  The tricyclic antidepressants (such as amitriptyline. citalopram. because of its hepatic toxicity. thinking.     Ideation    Acute/chronic    Active/passive    Episodic/continuous    Situational/pervasive    Personal/imposed  TPTP TPTP  Psychotropic drug = medication prescribed to alter mood.  ibuprofen). “Not much more.      Broaching the subject is typically done after one has ascertained with what life burdens (aka life stressors) the patient is struggling.  The magnitude of distress or pain is immediately accessible to most  listeners when it supersedes the value of life. nortriptyline. and fluvoxamine)  as well as bupropion. “Have you felt suicidal?” or “Have you felt like ending your life?”   Indication that the patient has wondered about the rewards of living or wished for death can be explored using the following  dimensions that move from ideation (the least dangerous) to imminence (the most dangerous).  Such discussions do not inevitably signal an intention – they may just signal how  awful things are.  The presence of ambivalence is obviously no assurance that the  patient will not kill themselves.   These include the SSRI’s (selective serotonin reuptake inhibitors ‐ fluoxetine.30  Methods    The most lethal means are gunshot. may be lethal in doses as low as 50  regular strength tablets (15 grams).    Not all references to suicide communicate intent to end life.  I have found it useful to think of talk about suicide as  having three dimensions.”  The latter may happen with younger persons.  It is commonplace  to believe that constant exposure to violence in the media reduces the threshold for aggression.   Discussing depressive symptoms offers an opportunity to ask. duloxetine and nefazodone.    In inquiring about suicide it is important not to imply that a person’s condition (psychiatric or medical) is so serious that suicide  should be an active consideration (such as “you’ve probably thought of suicide”).  Persons may express suicidal thoughts as a way of communicating  how painful (physically or emotionally) life has become. drowning and carbon monoxide poisoning. acetaminophen (Tylenol).  PTPT 52 53 PTPT .  Overdoses may involve  52 prescription drugs (psychotropic drug   are the most common) or over the counter (OTC) medications (aspirin. hanging.   One might then ask.” additional exploration is in order. jumping.

 especially if the means is lethal and the patient has ready access to the means (e.  Ultimately no promise is meaningful if you do not have an alliance with the  patient.  Intent must be explored if ideation is present.e. and imposed (i.  Especially in an impulsive individual.  A contract format may encourage the patient to conclude that the professional is mainly interested in reducing his or her  liability.  It is distinct  from simply thinking of the word “suicide” as occasionally happens in obsessive‐compulsive disorder.  The latter is  called a “command hallucination” and is considered a particularly worrisome clinical finding. does not have  great specificity in a clinical situation (in other words many more with a prior attempt will not suicide).    Intent may be ambiguous.  The patient in a sense disclaims responsibility. though a robust risk factor (relative risk = 100).  A prior attempt.    The presence of clear‐cut psychopathology such as depression or alcohol abuse may help assess the risk of suicide.  Removal of guns from a home is a widely practiced measure when a person who has discussed suicide is  being managed outpatient or being discharged from a hospital.  Any psychotic  process (delusional depression. schizophrenia. an auditory hallucination ordering the patient to “kill” himself/herself).    Ideation is most worrisome when it is active.  A well‐ conceived plan is worrisome.  This usually  has a coercive element and is frequently labeled as “manipulative”.  Clarification may be gained by considering the existence of a plan.  .  That a threat of suicide is intended to compel others is not necessarily an indication  that the risk is low.  intent should be measured against realistic rather than best case circumstances. acute.    Ideation by itself does not imply intent.  A problem may arise in deciding whether the person is “credible”.  “No self harm contracts” risk this outcome.  This is a matter of clinical  judgment and reflects how long you have known the patient and how truthful you think they are.  Such a  pattern usually calls for immediate hospitalization. It is possible for the balance to shift from  helping the patient to reassuring the professional. delirium) is a significant risk factor. not protecting the patient.    Conversations about suicide should not be considered out of context.    Previous attempts are a relevant part of the risk assessment.  Persons may identify the ideation as their own or  believe that others are imposing it on them (the latter is evidence of psychosis). “I would never kill myself.  Intent may be a non‐issue if a credible  person states.  It may be episodic or continuous.  The lethality of past attempts.  It may be acute (not present until recently) or chronic (“I have  been suicidal off and on since childhood”). their nearness in time. devotion to  children or religious prohibition.  But the statement “I can’t live without you” from a middle aged man to a wife intending divorce may be convey a very  serious risk.  Exclusive focus on ascertaining the risk of suicide can stultify  the interaction and alienate the patient.    Intent may wax and wane.  The patient may hear or see things that they  believe direct them to kill themselves (e.  Taking a minor overdose to punish a recent boyfriend for missing a date may not predict a near term lethal  attempt. continuous.  Speaking with a provider in a treatment setting may reduce intent. their impulsivity  and their manipulative quality are all important.g.  Patients who present in this manner usually have a personality  disorder (see Personality Disorders section). pervasive.  An analogue  can be drawn to a game in which a player’s move (to suicide or not suicide) is determined by the move of another player (if he files  for divorce). the less  statements of intent predict action. command hallucinations). even to the patient. “So what will happen this evening when you’re  alone and his phone is busy?”      It is important to record threats of suicide in the medical chart since as with “crying wolf” the more times this is done. guns and  ammunition in the home).g.  Such an uncoupling of what is spoken and what is done may dictate a measured response to  subsequent threats of suicide.  Ideation may be passive (“I  hope I don’t wake up”) or active (“I am thinking of killing myself”).     Indication that intention depends on the actions of others (“I’ll kill myself if she leaves me”) complicates the situation.”  Common explanations for this position include damage to the family.31                   Intent  Conditional/fixed  Near term/long term  Plan  Method  Lethality  Access  Rehearsals  Attempts  Imminence    Suicidal ideation is consideration of suicide as a meaningful response to perceived reality – a solution to a problem. portraying the outcome as being in the hands of others.

  Other explanations have focused on workplace stress. or competing role  expectancies.  Similar  patterns are observed in Europe.      Epidemiologic studies suggest that the prevalence of depression in female physicians is increased. including suicide attempts.    Utilizing a prepaid health plan database a recent study concluded that suicide attempts were most common in the month prior to  treatment of depression than in the month following. the second‐leading cause of death among Air Force personnel has been suicide. low income occupation groups (Psychological Medicine 37.  It is as if women in medicine come to resemble their male colleagues. an additional factor may be a higher rate of substance abuse in female physicians  compared to non‐physician females.  The increase occurred despite a  concerted prevention campaign mounted by the armed services. so called because the text is outlined by a rectangle of  black lines.  While the Air Force program appears to have been effective.32    Suicide in Physicians    The suicide rate for male physicians appears to be slightly (if at all) higher than that of non‐physician males in the same age  range (35‐40/100.      Since the beginning of the Iraq and Afghanistan wars the incidence of suicide in US military personnel has increased.    Suicide and Antidepressants    The Food and Drug Administration (FDA) circulated a public health advisory in 2003 citing an increase in suicidality in pediatric  patients taking selective serotonin reuptake agents 54 (SSRIs) for depression.  Even when suicides secondary to overdose of medication were excluded.  The other armed services. whether or not they were SSRIs. 1683 (2007)  56  Am J Psychiatry 164.    Suicide Prevention    Prevention of suicide is a goal of virtually all‐Western civilizations. setraline (Zoloft). children takings SSRIs had twice the rate (4% versus 2%) of suicidal thinking or behavior.  Success has been mixed. fluvoxamine (Luvox). compared  to placebo.  However. have not observed a drop in their suicide  rate. contain a black box warning of a risk of suicidal ideation in  depressed pediatric patients treated with the drugs.   Physicians and nurses.000  (compared to a national rate of 12). it remains possible that these developments have kept the suicide  rate from rising.      For years. 1029 (2007)  PT 55 PT PT . citalopram (Celexa) escitalopram (Lexapro)   JAMA 297. is the most serious type of warning issued for prescription drugs.  In  April 2007 a review of the use of antidepressants in children and adolescents concluded that they likely outweigh their risks when  55 used to treat major depression and anxiety disorders. without such a program. paroxetine (Paxil). the higher the status and income the lower the suicide rate.  In June 2010  there were 32 suicides among soldiers.000.  However.000). the rate for women physicians in the USA is roughly four times the rate for women over the  age of 40 year‐old in the general population.  Anecdotally.  Crisis lines and suicide prevention  centers have not clearly modified the suicide rate in the United States. 1073 (2007). who had the highest suicide rates of the 55 occupations studied.  It is unclear whether simply  being a physician accounts for this difference or whether a vulnerability to mood disturbance is over represented in women  pursuing a medical career as well.  However. the highest total for a single month since January 2009.  A black box warning.    A recent study using a Danish population registry found that in general the difference in suicide rates across different occupations  was related to differences in income and employment status.  A prevention program that required suicide‐awareness training for all personnel and  encouraged therapy for personal problems resulted in a decline in the suicide rate in 1998 to 9/100.    Among depressed veterans those treated with SSRIs or tricyclic antidepressants had fewer suicide    54 TP TP TP  Fluoxetine (Prozac). lack of role models. critics have worried that the reduction in suicide rested on  moving persons who might be suicidal out of the service.6/100.  The effect was noted for both medications and psychotherapy and was  56 apparent in all age groups.  One of the measures of the program protects those seeking psychological services from having their words used  against them in criminal proceedings.  Nor for that matter has the destigmatization of mental  illness or the advent of modern antidepressants.    No completed suicides in 2.  The rate in 1994 was 16/100.200 children treated with SSRIs were found in the FDA review of controlled trials.000 and in 1999 to  5. doctors and nurses still showed rates similar to  those observed in unskilled. showed the greatest departure from this  pattern.  In 2005 the FDA required that the product  information for all antidepressants.  In May 2007 the warning was extended to include  patients in the 19‐24 year‐old range.

  However.  Suicide in 10 to 14 year‐old girls increased most  dramatically. 57  As an editorial in the American Journal of Psychiatry concluded it is  much more likely that suicidal behavior leads to treatment than treatment leads to suicidal behavior.  In this age‐group the total number of U. the suicide of US troops under the age of 20 and the under use of antidepressants because of  black box warnings. potentially reflecting  an “emerging public health crisis” and urge identification of causal agents.      DISABILITY    Disabilities are a source of discrimination in that.  The rate of prior suicide attempts was roughly 15%  for both patients who experienced treatment‐emergent suicidal ideation and those who did not. so a prior history did  not seem to  predict who will develop this phenomenon. how large is the  estate.000. the greatest deviation in 15 years. schizophrenia.  Thus.  The study did  not report the rate of less intense suicidal ideation at the time of enrollment.74 and 4. work).  The formal FDA decision  requiring a black box warning was made in October of 2004. 989 (2007)  PTPT  Competence is context specific.    COMPETENCE    Informed consent for medical care involves two things:     Presentation of accurate and relevant information by the physician     A competent patient (a person who has the capacity to recognize. a disability may preclude work and physicians are often asked to provide evidence to private and public entities  regarding impairment in a person’s ability to engage in “substantial gainful activity”.59   In general.33  attempts than those who did not receive antidepressants. etc. etc.S. 1530 (2007)) a linkage was proposed between two single nucleotide polymorphisms (SNPs) in genes  coding for inotropic glutamate receptors and treatment‐emergent suicidal ideation that began within a month of starting the  antidepressant citalopram in 120 depressed adults (in none of the cases did the patient attempt or complete suicide).  If it is to sign a will the relevant content involves who are the next of kin. 1044 (2007)   Am J Psychiatry 164.    In 2007 (Am J Psychiatry 164.49 per  100. they limit  the opportunity for gainful activity (i.000 persons per year for both years. the problems that render a patient incompetent (inability to perform the above task) are psychiatric disturbances – I  include here disturbances of cognition such as dementia and delirium as well as depression.  Competence must be  accessed in the relevant content domain. the latest year for which data is available. suicides jumped from 56 in 2003 to 94 in 2004. what are alternative dispositions of the estate.  The  rate for this age group remained less than 1 per 100.   57 TP PT 58 TP TPTP PT 59  Am J Psychiatry 164.  . every time  you engage a patient in the process of informed consent.  You may be competent to operate a motor vehicle.”       The presence of a mental disorder does not automatically render a person incompetent in any or all areas. 58    In September 2007 the Centers for Disease Control (CDC) and Prevention announced that the suicide rate in Americans ages 10‐24  had increased 8% from 2003 to 2004.800 depressed patients concluded that the rate of treatment‐emergent suicidal ideation was about  6%.  concern about a link between antidepressants and suicidal thoughts had surfaced in British medical journals early in 2004 perhaps  changing prescribing practices prior to the FDA announcement.    It was reported in 2008 (JAMA 300. an increase of 68%. and analyze information relevant to the decision). 1025 (2008)) that the jump in youth suicide rate observed from 2003 to 2004 was also observed  in 2005. experts linked the increase to  the under‐prescribing of antidepressants that followed the warning that they can induce suicidal thinking.  The authors  conclude that the jump in 2004 was not a random variation but the likely emergence of a new trend upward.  Statistically it is unclear whether these  represent trends or random variation.  The rates for 2004 and 2005 for youth aged 10‐19 years were 4.  According to the authors candidate agents include the  influence of Internet social networks.  The  prospective study involved 1.  Most people are not incompetent to complete the hospital menu card.  In such cases individuals may seek medical support for their contention that they are  disabled and that accommodations should be made to ensure equal access to employment opportunity. probably too late to affect the suicide rate for that year. without accommodation in the workplace or in public transportation.  You can only know this if you have determined that psychiatric problems are not  interfering with the patient’s “competency.  Even as CDC officials insisted casual links could not be drawn. but incompetent to sign a contract.     Conversely. gather.e. etc.  Suicidal ideation requiring hospitalization prior to treatment was an exclusion criterion for entry into the study. both higher than the expected rates based on trends from 1996 to 2003 which saw the rate decrease. you are implicitly saying that there is no important interference with  his/her ability to perform competently.

 major depression and so on are also considered disabilities if they impair major life activities.  Although the monthly disability payment  for SSI is typically less. recipients receive medical assistance. such as someone with a life long disability who has never been in the work  force.  The disabled person cannot be denied access to public accommodations or opportunities  to work. walking.    According to the Social Security law. most persons in the workforce eventually qualify  for this disability program.  Most benefit programs consider disability an all or nothing phenomenon. qualify for Supplemental Security Income (SSI). engage in any other kind of substantial gainful work which exists in the national economy. Social Security disability. the conditions described in this primer are considered disabilities both with respect to discrimination and  impairment.  speaking.34    With few exceptions. etc)    Pyromania    Kleptomania    Compulsive gambling    Use of illegal drugs  However.   In contrast The Department of  Veteran’s Affairs assigns a percentage disability.    Although the term disability conjures problems such as mental retardation and dementia. etc.  education and work experience.    Impairment    An inability to work because of a mental or physical condition may qualify an individual for a benefit program.    The act defines “disability” as:    A physical or mental impairment that substantially limits one or more of the major life activities.”    ADA excludes certain conditions as a cause of disability.  A person must not only be unable to do his or her previous work but cannot.  These activities include: “caring for one’s self.” but incorporates by reference a list found in regulations issued under the  Rehabilitation Act of 1973.   These would include mental retardation.    Discrimination    The purpose of the Americans with Disabilities Act (ADA) of 1990 was to establish clear and comprehensive prohibition of  discrimination on the basis of disability.    The term “substantial gainful activity” refers to:      . veteran disability compensation. learning and working. county  general assistance programs. a disability is:    An  inability  to  engage  in  any  substantial  gainful  activity  by  reason  of  any  medically  determinable  physical  or  mental  impairment which can be expected to result in death or which has lasted or can be expected to last for a continuous period  of not less than 12 months. a disability insurance policy provided as a fringe benefit of employment.  Because workers pay a social security tax on reported income.    The term “developmental disabilities” refers to physical or mental conditions which arose during the developmental process.      Most programs determine disability in a manner that is consistent with the Federal Government’s Social Security Disability Income  (SSDI) program. hearing.  Such programs  include privately purchased disability insurance. breathing. seeing. considering age. administered by the same agency.  Those who do not qualify. pedophilia. the act is careful to prohibit discrimination against persons because they are in chemical dependency treatment or  have a history of a substance related disorder. bipolar  disorder. others are only accessible if work of any  type is impossible.    ADA does not define the phrase “major life activities. disorders such as schizophrenia. pervasive developmental disorders (AKA Autism) and learning disabilities.  These include:      Sexual disorders (such as transexualism. performing manual tasks.   Some private disability policies are  triggered by an inability to work in a specific occupation (being a physician for instance). which in many cases provides better coverage of medications than  SSDI where recipients qualify for Medicare after 24 months of SSDI eligibility.

 alcohol.  It waxes and wanes in relationship to environmental events and personal  rhythms.  PTPT 60 61 PTPT PTPT . a researcher at the University of Michigan presenting at the annual  meeting of the Institute of Medicine (2003) suggested that health imperiling behaviors such as smoking.  The information gathered indicated that among blacks with four or  more stressors in their lives engaging in one or more bad habits decreased the incidence of depression by more than 50%.  Mood is not a fixed state.35  The  performance  of  significant  physical  or  mental  duties.  which  are  productive  in  nature.    Emotions shape the decision making process (perception.    Gainful  work  activity  is  work  performed  for  remuneration  or  profit.  conversation etc. patients require testimony (usually written) from  their physician regarding the clinical foundation for the diagnosis and the activity restrictions imposed by it. competition.  On the other hand. or respond  appropriately to supervision.  Without them even simple choices would involve a nearly endless deliberative process. use judgment.  Children with either anxiety or depression were shown fearful [as well as neutral faces as a control] while  undergoing functional magnetic resonance imaging. coworkers and usual work situations.  Often social contact will lift a despondent mood. often after  much reflection. elation) to a heightened capacity to experience pleasure. value and desirability) of specific outcomes are determined. deal with changes in a routine work setting. it need not necessarily be performed on a full‐time basis.  62  Many of these methods may create outcomes that eventually lower mood.  One  hypothesis is that these behaviors protect black Americans from depression (blacks appear to suffer less depression than any other    TPTP TPTP TPTP  Arch Gen Psychiatry 58. 1057 (2001)   One hypothesis about why social support buffers stress and reduces illnesses such as the common cold is that contact with friends reduces the  duration and frequency of depression experienced by normals.      II. DISTURBANCES OF AFFECT    This section covers the mood disorders.  eating. whether or not a profit is realized.  Exercise. “I want pizza. 62   Based on an analysis of health behaviors in black Americans.  An example of the latter is the common experience of feeling grouchy in the morning.    With regard to mental disorders.  or  work  of  a  nature  generally  performed for remuneration or profit.  remember and carry out simple instructions.  or  a  combination  of  both.    In order to meet the criteria for inability to engage in substantial gainful activity.  Compared to controls.    A depressed mood renders a person less responsive to joyful news. and the anxiety disorders. stimulants).”  Adjustment disorders. will also be considered in this  section because intense affective responses are often part of their clinical presentation. or work intended for profit.  They also allow you to say.  Recent research suggests that pathologies of these systems are associated with  changes in brain activity. shopping.  Just as fear and anxiety.  Disturbances in affect are marked by abnormalities in emotional tone or regulation. drinking. children with anxiety disorders showed an enhanced  amygdala response to fearful expressions. 61  People discover ways to manipulate their moods.  For work  activity to be substantial.    The distinction between a system sensitive to danger [aka potential punishment] and one to reward rests on the behaviors each  generates (avoidance and approach respectively).  In depressed children the activity was blunted.  The dangers inherent in a situation or  action and their tolerability are accessed first. sadness) is linked to a decreased  capacity and an elevated mood (i.  Breakdowns of this lead to depression  and mania. risk taking (gambling). the psychological response to a significant stressor.e.e. a person may find pleasure in  even the smallest triumph. drugging and  overeating seem to reduce the likelihood of clinical depression. substance use (caffeine. when elated.  They are the foundation for grasping the risks and  values of possible outcomes. depression and mania. are all modulators of mood.  Collectively they are referred to as  “affective disorders. emotions prevent cognitive gridlock. understand.  Second.  These states are common to all  persons. chocolate.e. impairment usually requires a significant limitation in the person’s ability: to speak. analysis and action) in two ways.  Breakdowns of this process produce the anxiety disorders. sexual activity.    Emotions are a shorthand method of assigning importance to information.” without considering or weighing all possible options.    “Affect” is a synonym for emotion.  Emotions  allow you to insist. sadness and elation are normal experiences.  Mood is closely tied to  socialization. 60       MOOD DISORDERS (DEPRESSION AND MANIA)    Mood determines an individual’s capacity to experience pleasure and interest.”  Functioning effectively. the reward or  hedonic characteristics (i.  A low mood (i. “I want to be a physician.

  In addition. loss of pleasure – facilitate reflection rather than action. real or  imagined.    The symptoms of depression are typically worse in the morning and improve as the day passes.   Neurovegetative symptoms presumably emerge when the depressive process disrupts the brain mechanisms that regulate bodily  functions. 63   Depression    Depression is not always a symptom or a disorder.  Consequently recognizing  depression in the context of a serious medical condition can be challenging. lowered gaze and  reduced eye contact.  It may be for this reason that a  capacity for depression evolved in our species.      Neurovegetative functions include:    • Sleep    • Appetite    • Energy    • Libido    • Concentration  The most common pattern of disturbance in depression is:   Insomnia 64   Loss of appetite with weight loss   Low energy   Low libido   Decreased concentration    A so‐called atypical pattern of neurovegetative disturbance is also recognized. anemia and hypoxia can cause fatigue.  Both are signals to the organism that something is not right and motivate a  response. they are non‐specific and may accompany other  psychiatric conditions.      Acute depression resembles acute physical pain. it becomes a symptom.  PTPT 63 64 PTPT .      Persons with a significant medical condition can have neurovegetative symptoms because of their medical illness rather than a  concomitant depression.  the patient complains of excessive sleep.    Although neurovegetative disturbances are strongly suggestive of depression.  Numerous  conditions can cause a loss of appetite and/or weight loss. adaptive reaction. increased appetite and weight gain. especially in women with a genetic susceptibility for depression.  Rather than insomnia. 1145 (2003)   Insomnia is often referred to as initial. soft and slow speech. reduced appetite.  When it is joined by what are called neurovegetative symptoms.      TPTP TPTP  Science 302. it can be a normal. medical illnesses can produce disturbances in these same functions. middle or terminal depending on the pattern of sleep disturbance.  This is known as diurnal variation  and is a clue that you may be dealing with depression.  Initial insomnia refers to difficulty  falling asleep.  If concentration is severely affected. the medications and procedures used to treat medical  conditions can directly disturb neurovegetative function.  Patients may suffer from one or all  three.36  ethnic group in the United States) while at the same time diminishing their overall health (black Americans have on average poorer  health than white Americans). pain can cause insomnia. middle insomnia remaining asleep and terminal insomnia as premature permanent awakening. withdrawal from activity.  For instance. anorexia.  Both the premenstruum and the  post‐partum period can trigger or worsen a depression.  A depression that typically appears in the fall when the photoperiod is shortening is called a seasonal affective disorder  and may be responsive to prolonging the photoperiod with artificial light – so called light therapy.  The patient drifts in and out of conversations and cannot  recall what they have read or seen on television. and weight loss. it becomes a disorder.  The behaviors  that accompany feeling depressed – reduced motor activity.     Much like chronic physical pain (which has no known adaptive function) when depression is sustained and does not lead to  restoration. the resulting picture is called atypical depression.  When this triad is joined by hypersensitivity to  rejection and “mood reactivity” (a low mood is restored by positive events).  Further.  Both also involve brain activity in the anterior cingulate cortex. it produces memory dysfunction that can  resemble dementia – so called pseudodementia (see Dementia subsection).  When someone suffers a loss.  Depressive symptoms may also be activated by seasonal and reproductive  events. it is adaptive to pause to assess the loss rather than immediately attempt to recover what has been lost.      Concentration and memory may be prominently impaired in depression.  Fever.

  In the parlance of the DSM (abbreviation for the Diagnostic and  Statistical Manual of the American Psychiatric Association).  Persons with genetic susceptibility for depression (i. there is a high prevalence of depressive  illness in their families) are more likely to have a depression following a negative life event than persons without such a loading.” would be mood‐incongruent. “he is now going into the kitchen to open the  refrigerator.  Married men have less depression compared to single men.e.37  This is not to say.      Not all depressive episodes are associated with stress.  In fact the incidence of depression is  increased in persons with serious medical conditions. relapse is frequent and few patients (perhaps as  few as 20%) have only one episode in their lifetimes.  These types are associated with the same signs  and symptoms and therefore cannot be distinguished using the clinical presentation.  Hopelessness may  dominate a person’s view even when it is at odds with reality.    Number of prior episodes  Percent having another episode  One  50%  Two  70%  Three  90%    The timing of a depressive episode is often correlated with adverse life events (e.  However. a psychotic depression is an indication for electroconvulsive therapy (ECT).  However.  See the treatment section for a discussion  of ECT.    When a sustained (at least two weeks) depressed mood that impairs productivity.  Voices saying.  Some appear without any identifiable precipitants.  It is  as if a depressive response is more easily provoked the greater the number of previous episodes. kill yourself” would be mood congruent auditory hallucinations.  The loss of vitality and function along with threats of disability or death are  stressors that can elicit a depression.  Can depression be a learned  response?  The learned helplessness paradigm of Seligman demonstrated that many (though not all) dogs exposed to electric  shocks they could not predict or escape subsequently became helpless and could not take simple steps to avoid shocks even when  they were obvious. sound judgment or interest/pleasure is joined by  neurovegetative symptoms. 67     TPTP TPTP TPTP  This could reflect improved recognition or more lenient diagnostic criteria as well a real change in incidence.    If untreated a depressive episode typically lasts a number of months.g.  This outcome was called “learned helplessness. “you are stupid and worthless.    Depression may impair insight and judgment so severely that reality is replaced by a bleak psychotic vision of the past and the  future. 66  The link seems to be a hopelessness that things will ever improve. the  reverse appears to be true for women. 65  An earlier age of onset has also  been observed.  This is consistent with a model of  depression as a response to loss.  Married women are thought to have more depression than unmarried women. stress). however. the incidence of depression appears to have increased over the last several decades.  Depressions that follow a stressor are called exogenous or reactive.”     Marriage seems to protect men from depression.  67  In the judgment of many. the disorder is  called a Psychotic Depression. a syndrome identical to major depression but with fewer symptoms and less impairment.  The rate for the population is 1.3%.  For reasons that are  not clear.  PTPT 65 66 PTPT PTPT .  Most suffers have several episodes.  Minor depression.  If psychotic symptoms are present and if they are mood congruent. such a depression is called Major depression (also referred to as major  depressive disorder). A depression with fewer symptoms and less impairment is classified as  Depression NOS  (NOS = not otherwise specified). voices that keep up a running commentary on your activities.  Delusions and hallucination may be present.  A  conviction that you have sinned by not reporting your tips as a waitress and deserve to die would be a mood congruent delusion.    Major depression affects 10% of the population in any given year and over the course of a lifetime 10% of men and almost 20%  of women will have such a disorder. a clinical depression is said to exist. is  not an “official” diagnosis at this time.  With substance abuse.  It  also appears that after repeated episodes the magnitude of a life event needed to elicit a depressive episode may diminish.  Therapeutically the reactive type may be  more accessible to psychotherapeutic methods since the patient may be inadvertently behaving in a manner that elicits stressful  consequences.   On the other hand.  As many as 15% of persons with depression die by suicide. depression is one of the two most common  diagnoses in persons who take their lives.  These are termed mood congruent when they express a depressive view of  the world. that persons with medical conditions do not get depressed.  Depression typically has its onset in the second and third decades of life.  Such a pattern is  sometimes referred to as endogenous to indicate that the timing seems determined by internal bodily processes rather than the  environment.    Depression is associated with suicide.

 70  A causal chain – depression to inflammation to coronary disease – has been hypothesized.  these disorders are not called Major Depression. restricted affective range.  A study published in the June 18.  Another would be that hypercortisolemia (accompanying depression) leads to a  decreased sensitivity of inflammatory systems to the anti‐inflammatory properties of endogenous steroids. reserpine.    Using DSM criteria. is the reverse true. 1279 (2002)  PTPT PTPT PTPT 68 . [2010]) found no relationship between measures of  atherosclerosis and the risk of depressive symptoms in a population with a mean age of 72 years who did not initially have  depression or dementia. perhaps it can’t be treated or shouldn’t be  treated.  You might hear yourself say. but are labeled Mood Disorder due to (medical condition added here) or called  secondary depressions (a hallway diagnosis).  The latter is an intriguing notion but somewhat at  odds with the increased release of steroids observed in depression (see later section on Dexamethasone Suppression).     Clinical application: Inevitably the question of “appropriateness” comes up when one encounters depression in the setting of medical  illness. Interferon. constipation.  C‐reactive protein has been  identified as a predictor for coronary disease.  This suggests two  concepts – that coronary artery disease is partially an inflammatory process (we will not touch further on that here) and that  depression either drives the inflammatory process or prevents its termination.  By convention.  It is known that the subsequent mortality in persons  who have survived a myocardial infarction is increased if there is a concurrent depression.”  Since the depression is inevitable given the circumstances.  70  Miller GE et al.  These include: steroids.  Despite the association is not necessarily the case that treating post‐MI depression will modify the  risk associated with depression.  One  possibility is that chronic depression eventually exhausts the capacity of the adrenal to sustain hypercortisolemia eventuating in  failure to diminish inflammation when it occurs.38  A number of medical conditions can produce a clinical picture indistinguishable from a major depressive episode. 972‐979])of six randomized controlled studies reported that SSRIs significantly decreased the rate of  readmission for coronary heart disease and the mortality rate. however appropriate.  If the depression.  birth control pills.  Appropriate does not mean untreatable. then  treatment should be considered.    Administration of some medications has been associated in some patients with the onset of depression. authors of an Archives of General Psychiatry article (67.      Multiple studies have shown a relationship between depression.  Subjects with depression have increased levels of both C‐reactive protein and  interleukin 6 (Il‐6).  Major depression may be assumed when in fact the correct diagnosis would be Mood Disorder due to a general medical condition (in this case  hypercalcemia 2nd to a malignancy).  A 2002 study in the journal Circulation  identified depression at the time of hospital admission for an MI as the most robust predictor of death from cardiac causes in the 5  years following an infarction. “How would you feel in this situation?”  It is a rhetorical question.  More recently.  etc. 1144.”  These would be “secondary  depressions” (or according to DSM‐IV Substance‐Induced Mood Disorders).  Am J Cardiology 90.  Under such circumstances the high prevalence of depression seems unsurprising and almost inevitable.   TPTP TPTP TPTP  A classic scenario is for bone metastases to cause hypercalcemia that in turn produces apathy.  Using a large  database.  Delineating a causal link  between clinical depression and the development of coronary artery disease has proven elusive.  This category is  not used when the medical illness has depressed the person because of the limitations it has imposed on his or her life.  It proposes that vascular  changes (aka vascular burden) precede the onset of depression in older adults and are in some way causative. researchers identified a 21% point prevalence rate of depression in an impoverished region of rural Uganda  ravaged by HIV infection. beta‐blockers. lethargy. 2003 JAMA found that treatment with psychotherapy and  antidepressants did not change the mortality associated with depression.  69  The depression in epilepsy is sometimes referred to as interictal dysphoric disorder (ictus = seizure) to indicate that it is not an ictal phenomenon  per se.  Counter intuitively better control of seizures with anticonvulsants (so called forced normalization) may lead to more severe psychiatric  symptoms. myocardial infarction and mortality. the answer to which is  “depressed of course. however.  These include:     Hypercalcemia 68   Hypothyroidism   Cushing’s disease (hypercortisolemia)   Left frontal cortex strokes    Pancreatic carcinoma   Epilepsy 69   Some viral syndromes    In the cases above the depression is related to an “organic” change in brain function caused by the medical illness. is compromising the person’s quality of life or impeding their recovery. a 2011 meta‐analysis (American  Journal of Cardiology [107. Acutane and some of the “statins.    The presence of a depression can modify the outcome of a medical illness. does  atherosclerosis increase the incidence of depression?  This is known as the vascular burden hypothesis.    If as seems to be the case depression accelerates cardiovascular disease and its attendant mortality.

 acne. 3117 (2003)   Cushing’s disease is adrenal cortical hyperplasia caused by an ACTH‐secreting basophil adenoma of the pituitary named for a famous American  neurosurgeon. a moon‐like facies.  Three months ago she noticed that she began having difficulty remaining asleep  until her usual hour of awakening.”  She describes her mood as sad. MRI of the brain) may confirm the diagnosis.5% [this is  71 not a typo] versus 54. hypertension.  Which is chosen will depend  partly on the skills of the diagnostician.  Prior to treatment 86% and 94% of the intervention and  control groups respectively met criteria for depression.    Dexamethasone Suppression Test (DST)  Psychiatric diagnosis is heavily dependent on history.  Structuring an opportunity for people to verbalize their  distress challenges the tendency for those who are depressed to withdraw and resign themselves to misery.  She has begun to quarrel with her husband and  cries “for no reason.  Suffers show truncal obesity.  The Dexamethasone Suppression Test (DST) involves suppressing  adrenal secretion of cortisol by administering dexamethasone. she  began avoiding friends after work and noticed a loss of appetite and a 5‐lb.e.   Randomly assigned to either group psychotherapy for depression or a control  treatment.  Initial optimistic that non‐ suppression would be a laboratory test for depression has faded. but the sensitivity (percentage of depressives that did not suppress ‐ an abnormal  response) was not (only 67%). she couldn’t motivate herself to sign up. 192 (1998)  PTPT 71 72 TPTP TPTP PTPT TPTP PTPT . participants were assessed 2 weeks following the intervention.  She stopped attending church in her teens.    Brain imaging studies support the conclusion that major depression is associated with decreased activity in the frontal cortex and  caudate (these values tend toward normal with recovery). is now a chore and she hasn’t  picked up a book in weeks.  Reading detective stories. once a passion.e.  This proved to be problematic since the greatest need for such a test is to confirm depression when the clinical signs are  ambiguous.  When her company offered to pay her  tuition for a real estate licensing course.  Put another way. abdominal striae.  She was married seven months ago to her high school sweetheart.    This is in addition to the risk associated with a family history of depression.  The simple act of  articulating one’s plight and having it witnessed by others may be restorative.  Diagnostic tests such as labs and x‐rays usually contribute to diagnosis by  ruling out medical conditions.  First‐degree relatives of patients with depression are believed to have an increased prevalence of these same  abnormalities.    Treatment approach: Rachel could be appropriately treated with either psychotherapy or medications. weight loss.  A normal response to a 1‐mg  oral dose of dexamethasone is to suppress plasma cortisol to below 5 microgram/deciliter.  a normal response) was satisfactory (96%).  Instead of awakening at 6:00 AM.7%. met for 90 minutes weekly for 16 weeks.    Depression is associated with sleep abnormalities detected by polysomnography including      Reduced REM latency.  Cushing’s syndrome refers to the clinical picture caused by excessive release of cortisol by the body  from any cause. Harvey Cushing (1869 ‐ 1939).  Always socially active. where depression is an  expected outcome). component of the group therapy was having people gather together to  share their grief about the past and apprehension about the future.  She is not suicidal. as many as 33% of persons with true depression did not show an abnormal  DST. she was wide‐awake at 4:00 AM.  Lifetime risk of depression doubles in relatives of depressives with reduced REM latency compared to relatives with  73 normal REM latency. but do not disappear entirely and thus may be “trait markers” for  depression.  Two weeks post‐treatment the percentages were a startling 6. if non‐specific.    Increased rapid eye movements (REM density) during REM episodes    Increased REM as % of total sleep time    These abnormalities may attenuate following recovery.39  Ugandan villagers identified by themselves or peers as being depressed were assessed and if they met criteria were invited to  participate in a trial of group psychotherapy for depression. etc.  73  Am J Psychiatry 155. but mostly on the preference of the patient (if he or she articulates one).  The specificity (percentage of normals that did suppress ‐ i.  To  improve diagnostic accuracy.  It was once thought that increased plasma cortisol in depression (at times to the level of Cushing’s  disease 72) would provide a biological marker for depression.  Realization that others are also burdened by  suffering – that one is not alone – may reduce the isolation that could sustain depression.  Likely an important.  She wonders what the purpose of life is and at times wishes she could escape from her family and  spouse.   JAMA 289. decreased carbohydrate tolerance. but believes in a God.  She works for a  residential real estate company as a secretary.  Groups.        This study suggests that psychotherapy may be effective even under highly stressful conditions (i. led by a local person who had received 2 weeks of intensive  training. a powerful synthetic glucocorticoid.    Prolonged 1st REM episode. researchers are vigilant for lab findings that have high sensitivity and high specificity for a specific  psychiatric syndrome.  An exception is the cognitive disorders such as delirium and dementia (covered later) in which  abnormalities on electroencephalography (EEG) and structural studies (e.g.    Clinical vignette: Rachel is 25 years old.

 but do not qualify for the diagnosis because  of their bereaved state.  Unexpectedly.  If the effectiveness of  antidepressants is related to neurogenesis. would decrease neurogenesis.      The World Health Organization (WH0) expects depression to be the second leading cause of disability around the world after heart  disease by 2020. substance use  requiring detox or suicidal ideation requiring hospitalization.  Radioablation of neural stem cells in mice attenuated the  behavioral effects of antidepressants.   Mice raised in an enriched environment showed a greater number of new neurons.   If the symptoms of bereavement persist for more than 2 months after the loss. or of one connected by  some endearing tie.  No antidepressant drug emerged as better than another.  Perhaps depression and decreased neurogenesis were behavioral  and neurobiological expressions of the same phenomenon.  Efficacy refers to  whether a treatment produces benefit in controlled trials.  The Harvard Global Burden of Disease study found that depression impacts more persons than any other in  producing disability.  Exclusion criteria included bipolar. such as those  that lead to clinical depression. citalopram) with another SSRI (i.  This view was challenged in the early 1960s by an MIT scientist named Joseph Altman.e.  And it appears that  as many as 1/3 of suffers will not achieve remission in a treatment course. the ablated mice did not appear more depressed than control mice.  Outcomes were equal among those who switched to medication  or to cognitive therapy with the latter having a lower adverse‐effect burden.  Those who remitted later in the protocol were more likely to relapse during a follow‐up  phase that followed the end of the study.  Although the boundaries encompassed by “near relative” are ambiguous.  but continued as standard dogma until the late 1990s when neurogenesis was demonstrated in the hippocampus of adult animals –  including humans. The study included a Step 3 and Step 4.  all with non‐psychotic MDD were entered between July 2001 and August 2004.  After 12 weeks  raters determined that 28% were in full remission.  There was no placebo or “no  treatment” assignment.  sertraline (Zoloft) or venlafaxine (Effexor).  The treatment goal was remission.  In Step 1 all patients were started on citalopram (Celexa).  Were some fans of Michael Jackson bereaved?      In DSM – IV the American Psychiatric Association defines bereavement as “a reaction to the death of a loved one” and notes that  some bereaved individuals present with symptoms characteristic of Major Depression. bupropion or venlafaxine.  Having made  their choice the patients in the add group were randomized to augmentation with either bupropion (Wellbutrin) or buspirone  (Buspar) and those in the switch medication group (who not surprisingly were sicker) were randomized to either bupropion.  Thirty percent of the add group achieved remission after 12 weeks and between 18‐25%  of the switch group achieved remission in the same time frame. however. a diagnosis of Major  74 TPTP PTPT  MRI determined hippocampal volumes were 12‐15% smaller in 10 depressed patients than in matched controls.  Skeptics point out that despite intriguing associations there has been no evidence  that the onset of depression or its symptoms are related to changes in hippocampal neurogenesis or that stimulating neuronal  production is necessary for antidepressant activity.  Effectiveness examines real‐world outcomes.  Four thousand patients.       Psychobiology of Depression  Until the early 1960s scientists believed that neurogenesis (the birth of neurons) was confined to the initial stages of life.  Evidence  in favor of this possibility appeared in Science 301.  . “connected by some endearing tie”  seems downright vague. or switch to cognitive therapy.  Possibly stressful environments.   Thereafter neurons could not be replaced. then preventing the latter should blunt the therapeutic effects of the former.   It was further discovered that manipulation of the environment could change the rate of neurogenesis in mice. sertraline).e.  He proposed that the recurrent and cyclic nature of depression could be related to  disturbances in the pace of neuronal production.  Imaging studies of  depressives have revealed reduced hippocampal volume.  It has long been known that depression is correlated with increased  secretion of adrenal steroids. appears to increase hippocampal neurogenesis.  STAR*D is the  equivalent of a blockbuster movie.  It did not matter whether you  followed treatment with an SSRI (i. involving multiple investigators and sites and producing scores of peer‐reviewed articles. the STAR*D study was a $35 million federally  funded examination of the effectiveness of antidepressants in the treatment of Major Depression (MDD). everyone received active agent. the principal  action of many antidepressants. 67% of people with relatively chronic major depression achieved a remission (keep in mind some unknown fraction  of this group spontaneously remitted).40    STAR*D  An acronym that stands for Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression. switch to an entirely new antidepressant.  However recent findings are provocative.  Circulating levels of glucocorticoids suppress the birth of hippocampal neurons. 74  What’s more enhancing serotonergic neurotransmission.  Patients not fully remitted or unable to tolerate the medication were given a  choice (Step 2) ‐ add an adjunctive agent.  The  study will probably not be repeated.  Bottom line – after submitting themselves to as many as 4 treatment steps involving drugs  representing almost every class of antidepressant and augmenting agent (stimulants such as amphetamine were an exception and  were not used). 805 (2003).    Bereavement    According to the Oxford English Dictionary bereavement means being deprived by death of a near relative.  Barry Jacobs of Princeton University has  championed a depression‐neurogenesis linkage.

  An additional etiology may be a  reduction in the synthesis of Vitamin D in the winter months. a formal psychiatric disorder typically  meriting treatment. and explaining it.  While spontaneous cases (e. helplessness or disappointment. as normal. etc. is a transitional stage referred to as “pathological grief.  Sufferers typically experience lethargy. loss of interest and pleasure. antidepressants and cognitive behavioral therapy. and Major Depression.    Seasonal Affective Disorder (SAD)  SAD is an affective disorder marked by the repeated appearance of depressive symptoms during the fall and winter months in the  Northern Hemisphere (in the summer in the Southern Hemisphere). preparing meals for  the deceased or booking rooms for them on vacations).  For reference a  well lit office corresponds to about 400 lux.  interest.  A differentiating feature is that bereaved individuals consider their symptoms.” 75  The latter represents such a preoccupation with the  deceased person that bereavement is no longer a healing transition to life without the deceased.g. mainly due to coronary artery disease. can be elicited by a variety of circumstances. though morning light is considered more effective.000 lux) at the point that the light hits the eye. failure.  This model points to a disruption of circadian rhythms as a cause of SAD.  Supporting the contention that  SAD is related to restricted exposure to sunlight the prevalence is reported to be greater in the northern than the southern United  States (9 versus 1.e. which can include  sadness. such as  carbohydrates.  Treatments of SAD include extending the photoperiod by exposure to bright  artificial light (usually provided by a specially designed lamp).  Features could include suicidal  intent (which is inconsistent with bereavement) and behaviors that deny the reality of the person’s death (e.  The duration of exposure is typically in the 30‐60  minute range upon arising. research suggests that childhood bereavement (loss of a  parent in childhood) increases the risk of depression and alcohol or substance abuse in the following 21 months.    When unrelated to experiences of loss. motivation and hope.  It was originally  thought that the light had to be full‐spectrum.486 British widowers 55 years and older and found a 40% increase in  mortality. insomnia.      Beside the issue of differentiating bereavement from Major Depression.      In a classic study done 40 years ago researchers followed 4.  Most  cases emerge in the context of events that detract from wellbeing or in relationship to life stressors that deplete optimism.  As configured.000 lux. they are infrequent.  typically requiring an intensity of several thousand lux (typically 10.   Light treatment is probably the most novel treatment.  The symptoms may wax and wane in relationship to cloud cover or activities that involve  being outdoors.  The onset and offset of the symptoms can be remarkably abrupt. depression can be diagnosed solely by tabulating symptoms. in the first six months compared to controls (British Med Journal.    The problem of distinguishing bereavement from depression highlights the tension between describing a disorder. unexpected departure from  the norm.”  The distinction may not be trivial since clinical services for the bereaved may not be reimbursed by insurance  payers. asserting that the  occasional symptoms of SAD (sometimes referred to as subsyndromal SAD) are virtually ubiquitous. they are not all that  specific. almost down to the same week every year. use of melatonin (a hormone naturally released by the pineal gland  during darkness). a normal and self‐limited reaction.    Midway between bereavement.  Poor concentration. heartbreak.  In fact while the signs and symptoms of depression can be ascertained with reasonable reliability.  For this reason their testimony on why they are depressed is  excluded from diagnostic criteria. weight loss. is also sometimes noted. a very overcast day to 100 lux and full sunlight to roughly 100. then major depression cannot be diagnosed.  Childhood bereavement has also been  implicated in adult risk for depression. those who  remain at Northern latitudes being less susceptible. but not that the subject stare at the source. energy. Craving for certain foods.   However. March 22. loss of appetite.   Although some persons also suffer from non‐seasonal depression. but light in the blue‐green spectrum is reported to be effective.   Other studies have demonstrated that spousal bereavement is a risk factor for both widows and widowers (Psychological Medicine  28. depression becomes a  spontaneous condition. specific to  depression).  poor concentration and loss of interest and pleasure as the duration of daylight shortens. insomnia. 1969).g.  The risk was  increased if the parental death was accidental or a suicide (Am J Psychiatry 166.  The only reference to  antecedent events specifies that if they are judged to be etiological.  For a descriptive method to be valid. favored by the  DSM. excessive sleepiness.  Some analogize between SAD and hibernation. 786 (2009). low mood.  Use at other times of the day can also be effective. Major Depression requires that the clinical picture is “not better accounted for by  Bereavement. the signs and symptoms need to be unique (i. variance in the prevalence of SAD at the same latitude suggests that some populations have  developed a resistance (the prevalence of SAD is reported to be low in Iceland) or that there is some self‐selection.  Depressed persons report an abnormal.  Depressed  persons are prone to over endorsing negative events in their lives.  Successful use  requires that the eyes be open. 635 (1998).    .  possibly reflecting the importance of resetting the biological clock at the beginning of a period of wakefulness as happens in the  summer months.    According to the current diagnostic algorithm. shame.5%).41  Depression may be considered. this is not inevitably the case. unpredictable) do appear in clinical practice.

 depressed children appear more responsive to positive events in the environment  than depressed adults.  There is further controversy regarding whether it should be  considered a medical or a psychiatric condition.  Some have suggested that if one is laughing with or at a patient.5 – 1.  Therapeutic approaches include conventional  antidepressants and hormonal replacement.  The onset and resolution of symptoms can be quite abrupt.  Administration of progesterone was championed in the 1960s.  The assignment has implications for whether and how completely treatment is  covered by insurance and even for how one answers questions about one’s health – “Have you ever been treated for a mental  condition?”  The cardinal symptoms of PDD are irritability.  Children presenting with depression in childhood are thought to be at greater risk for developing bipolar disorder – suggesting  that childhood depression is a more severe form of the disorder.  Self‐esteem is inflated.  This helps differentiate mania from frantic bursts of euphoria and excitement that can be seen in the course of  major depression and borderline personality disorder.  Sleep is superfluous.  The rapid‐fire commentary. but does not have a  major role in current management.   Major depression can be  exacerbated during this same period. the  brash humor often is highly amusing.  As in depression when a manic  patient is psychotic the content of the delusions or hallucinations are mood congruent (e. expansive mood.”)    Manic behavior is often recognized by the effect it has on observers.  Infant mortality required a large  th number of pregnancies to ensure survival of offspring into adulthood (well into the middle of the 18  century 75% of children in  th London died before the age of 5) and the life span of men and women was in the 30‐40 year range well into the 19  century.42  Premenstrual Dysphoric Disorder (PDD)  Previous known as PMS (Premenstrual Disorder) and then as Late Luteal Phase Dysphoric Disorder. anxiety. they are consistent with the patient’s  mood ‐ “I have important.”  Manic patients may enter into foolish  financial transactions or make lavish purchases.  This would  have eliminated the monthly hormonal fluctuation that is now more common and conceivably sets up a progressive sensitization to  the effects of repeated cycles.   Insight and judgment are usually impaired.   Speech and motor behavior are accelerated.  This intermediate status may reflect criticism that “pathologizing” components of the menstrual cycle extends  the medical model to normal fluctuations in female physiology.  For  thousands of years if a woman was nutritionally capable of child bearing she may well have been pregnant or lactating. and fatigue during the interval between  ovulation and the start of menstruation.  More than adults. that he is a representative of God or that she has a “special mission. one should think of mania. qualifies the  sufferer for the diagnosis: bipolar disorder (also called manic depression).    75  Pathological grief is also referred to as “complicated grief.      Mania (Bipolar Disorder)    Mania is a clinical state marked by a euphoric.g.  It is worth noting that for thousands of years.    To qualify as a mania an episode must persist for at least a week [this requirement is waived if the behavior requires  hospitalization].  Manic depression is a recurrent condition in which an initial episode almost always predicts subsequent ones. women probably had very few menstrual periods. one activity is initiated and then abandoned in favor of another.  Between 3‐8% meet criteria for PDD.”  . PDD is recognized by the  American Psychiatric Association as a syndrome needing additional study.0 %.  A single episode of mania. impulsivity.  The patient may be overtly psychotic.  A life’s savings may be lost in a matter of hours. believing that he or she is an intimate of  important persons.    A manic patient is grandiose and energized. whenever it occurs.  In both sexes the lifetime prevalence is somewhere  between 0. mood swings.    Depression in children and adolescents may present with irritability and deterioration of performance at outside activities such as  school rather than sadness. the off‐color comments.  This can mislead clinicians who expect depression to be a fixed mood impervious to incentives.  Thinking is rapid.  Thus although it is approved by the Food and Drug  Administration as a target of treatments that must be regulated. powerful friends” or “I have a special mission on earth” or “I have special abilities.   For some patients the experience of the mania is so compelling (they mourn  the loss of manic “highs”) that they will seek it out by stopping their medications or avoiding sleep. cravings.     Childhood Depression    Compared to adults children have a lower prevalence of depression and the female to male ratio is approximately one rather than  2:1.  Patient education  should emphasis the importance of this harbinger.    Manic episodes can be explosive in onset (within a few days) and are often heralded by an inability to sleep. it is not a full fledged disorder in the Diagnostic and Statistical  Manual at this time. time is best devoted to hedonic activity.

  Just as normal sadness can serve to inhibit impulsive attempts to  reverse misfortune (leading to further lose). they may be called hypomania [must last continuously for a period of  four days]. particularly if it was serious.  Evidence does not support such a pattern (J  Affective Disorders. recurrent.    . whether treatment during and after the pregnancy.  It some ways it is surprising that  the risk associated with having lived with mood instability for 10+ more years than the other age of onset cohorts.  Given this sensitivity to hormonal fluctuations one might anticipate that bipolar mood  fluctuations would evidence a seasonal pattern such as sometimes seen with unipolar depression. perhaps mania manifests more frequently in spring/summer.      The incidence of substance abuse in bipolar disorder is extremely high (> 50%) and merits careful clinical inquiry.      When symptoms fall short of full mania in their intensity. etc. 27[2011]). is not greater. the diagnosis  remains Bipolar Disorder with the descriptor  “most recent episode depression. emancipation from home.  Patients  in the earlier age onset group were roughly 1.5 times more likely to have made a suicide attempt. Bauer et. many clinicians believe  that antidepressant medications can “switch” a vulnerable patient from depression to a manic state.  His/her diagnosis is Bipolar  Disorder even though he/she has never had a  depressive episode.  most recent episode mania. irritability can be the predominate tone. he or she is treated as impaired. recurrent.    Bipolar illness may be exceedingly sensitive to reproductive fluctuations.   Analysis of over 900 patients with bipolar suggested three age of onset periods – around 16. persons with full blown manic episodes are accordingly called “type I.  Let’s consider several  examples:    A person has had multiple depressive episodes.  Online 12‐16‐08). to Bipolar Disorder. with the likely  impact on education.  The occurrence of a  manic or depressive episode following a previous pregnancy.  He/she finally develops a  depression.  A  person cannot be said to be bipolar or manic‐depressive unless they have had at least one manic episode.        Finally the above person has a manic episode.”    Finally when a person has hypomanic episodes that never meet criteria for mania. despite some  risks to the fetus. peer relations. but the modifying phrase would  change to “most recent episode depression. should be initiated.  He/she is considered to have  Major Depression. If depression tends to occur in  the fall/winter seasons. they are considered to be suffering from bipolar disorder or manic‐depression.     Just as administration of certain medications is associated with an increased incidence of major depression.   His/her diagnosis would be changed from Major  Depression.. hypomania is the mood of victory.  Loud.    The same person has a depression.    There is some evidence that earlier onset of bipolar illness predicts a more malignant course (Psychiatry Research 185.  In actuality the clinical course is much  more variable and some patients have sustained mood instability and are chronically disabled by the disorder. “  Although the  designation is often not used.  Normals may experience episodes of mild hypomania. al.  Commonly  this reflects the patient’s irritation that rather than being viewed as gifted and authoritative. he/she is called “Bipolar Type II.       When a patient experiences a manic episode. recovery is complete. especially the post‐partum period.  Educating patients about  this possibility when starting an antidepressant is the standard of care.  but no mania. elated behavior accompanied by a sense of  optimism and irrepressibility highlights additional possibilities and signals ascension in the social hierarchy.”    A person suffers several manic episodes (no  depressions). can become grounds for questioning  whether an additional pregnancy is advisable or if one occurs.43  Although the mood classically identified with mania is euphoric and expansive.”    The classical model of bipolar disorder posits that between episodes. risk of drug use. 25 and 32 years respectively.  The diagnosis would remain Bipolar  Disorder.

  He worked as  a nursing assistant at a hospital for five years. and the atypical antipsychotics. he can’t ever recall a period of sustained interest and  contentment. assignment to this category falls short of establishing that the prevalence is really changing. but that he had “overestimated IBM” and had prematurely dropped out of  the competition.  A shift in the prevalence of susceptibility genes for bipolar disorder in the time frame under consideration seems  improbable.  Asked about the inspiration for his ideas. 1032 (2007).  Clinical vignette: Foster is a 24 year‐old man who complains of depressed mood.  The co‐occurrence of major depression and dysthymia is referred to as a double depression.  These include lithium. that his computer was better.  He has dated off and on.  His substance use has always been  moderate. gestures demonstratively and laughs infectiously.44  Clinical vignette: A 65 year‐old man presents is being treated for renal stones. By  convention dysthymia requires two years of such a disturbance. he reports that  IBM beat him to the PC. the former diagnosis cannot be made if Major Depression  could explain the symptoms. low interest and fatigue for as long as he can  remember. the response seems to emphasize treatment more than study of the cultural conditions that have produced the  epidemic.  Subsyndromal states  may have the same prognosis and morbidity as the full disorder.  Many people with hypomania are highly effective.  They experience a persistent. though  perhaps not pervasive.  For instance. refers to a condition that falls short of meeting diagnostic criteria.    Dysthymia    Some persons report a chronic low‐grade depression (“I’ve been depressed all my life”).   Psychotherapy in acute states is aimed at  containment and creating a safe environment for the patient.    Cyclothymia 76     As the name implies.  He is registered for a course at a  local university in “gas turbines” and has a scheme to improve the performance characteristics of these devices.    While persons may suffer from both dysthymia and major depression.  Perhaps more  troublesome.    Bipolar Disorder in Childhood    Once rarely diagnosed in children and adolescents the estimated prevalence of bipolar disorder in these ages increased by a factor  of 40 in the United States over the decade from 1994 to 2003 (Arch Gen Psychiatry 64. concentration or libido.  Neurovegetative symptoms are not prominent.    ANXIETY DISORDERS    The anxiety disorders are disturbances in which pathological anxiety (sometimes referred to as “clinical anxiety” to denote that it  causes dysfunction) or its consequences are the main focus of clinical attention.  While his mood waxes and wanes. speaks in a loud voice.   The patient oscillates between hypomania and dysthymia.  He loses interest in projects quickly and is readily bored.  He often thinks of himself as a failure and feels envious when  friends describe their interests.  His physician notes that the patient has a giddy  mood. you may ask.  77  The concept of subdiagnostic.    Treatment approach: Psychotherapy or antidepressants.  This is a rationale for redrawing the diagnostic boundaries.  the anticonvulsants carbamazepine and valproic acid. but partners usually leave him because he shows little evidence that he cares. also called subsyndromal.  Low‐self esteem is often present.  Since no gold standard for the diagnosis of bipolar exists for  adults or children. what about the person who is intermittently hypomanic who never has had a full manic episode and has been  depression free?  What is their diagnosis?  The answer is that chronic hypomania (without a history of depression or mania) is not accorded  diagnostic status. talks incessantly.  PTPT PTPT 76 TPTP TPTP .  He admits having  lost his life savings two years ago when he invested in a similar scheme. this diagnostic condition supposes the occurrence of subdiagnostic 77 symptoms of mania and depression.  There is no family history of depression.  In either case the behaviors exhibited by these  children appear to map onto criteria used to define bipolar disorder.    Treatment approach: Mania is typically treated with anti‐manic medications (also called mood stabilizers).  It appears that either the  threshold for referring children for mental health services has changed (perhaps schools and parents are less tolerant of or more  sensitive to disruptive behavior) or that more children are exceeding that threshold.  Many persons with dysthymia first experience symptoms in their  adolescence.  He offers no complaints about sleep. reduction in mood.  In the interval between episodes emphasis is placed on anticipation  and modifying habits to reduce high‐risk situations.  More likely some aspect of the rearing environment is a behavioral toxin – perhaps leading to changes in gene  expression.  These disorders include:     For symmetry’s sake. appetite. manic patients may need to avoid jobs that involve periods of  sleeplessness since this may set off a manic episode.

 a fire or a snarling dog). I am incompetent to handle this situation. overwhelming.  Free‐floating anxiety may be  indicate that the person is struggling with needs that are in conflict (e.    Fear is evoked when a person is presented with an actual threat (e. sweating.g.”.  If reproductive activities are pursued.  If you’re anxious there is an issue. it is disabling).  etc.  The reality that options and  resources may begin to diminish comes into focus. concerns about peer relations and performance emerge. marital infidelity).  So too are the methods they use to  master the anxiety. at a certain  point the anxiety becomes so intense or prolonged that performance (i. hours.  Anxiety is not in and of  itself pathological. emerges.    The biology of anxiety involves the same structures and pathways that underlie innate fear responses.K.    Anxiety occurs when one anticipates a demanding event in which failure to cope effectively is possible.  The latter is sometimes called “free‐floating anxiety”. is common.”    Pathological anxiety is typically associated with two cognitive aberrations. elimination.  Accordingly the locus  coeruleus. becoming a burden or being exploited.  With the beginning of  school.    The so‐called “mid‐life crisis” involves recognition that one’s vitality and opportunity are not endless.  In fact it is necessary in mobilizing effective coping behaviors. finances and job security is common.  It is set off by a mismatch between what is perceived and what is expected. peer relations become suffused with sexual issues  and the once ultimate authority of parents is replaced with a balance of power.  In anticipation of an exam.  Anxiety regarding social inclusion and exclusion. something will happen that will compromise  your security or your mastery of the world.  These attributes regarding self and  situation are usually distortions (“faulty cognitions” in the jargon of psychotherapy).  Efforts to frame a problem and gather relevant information for  planning purposes are uncoordinated or chaotic.    The sorts of anxieties people experience are determined by their developmental stage.    Emancipation (leaving your home of origin) triggers anxieties about making it.  Anxieties about sexuality and aggression are  common.g.45   Panic disorder   Agoraphobia   Social phobia   Specific phobia   Obsessive compulsive disorder   Generalized anxiety disorder   Acute stress disorder and Post‐traumatic stress disorder   Separation anxiety disorder (Disorder of childhood)    Separation anxiety disorder is the only diagnosis in this group that invariably has its onset before 18 year‐old (it is considered a  disorder of childhood onset). to be easy going and assertive at the same time) without  being aware of it. a cracking voice) may distract from competent function by raising other specters ‐ “my body is failing  me” or “people are noticing I am out of control. thirst.  Anxiety about educational attainment.  Since most elderly persons live  on a fixed income they may feel trapped by increasing expenses (among other things related to health care).  A sense of urgency and an intolerance of previous arrangements may emerge  (e.  However. hippocampus and frontal cortex are intimately involved in the production of anxiety.  Importantly.    Pathological anxiety interferes with coherent mental function.  Thinking may seem to speed up or slow down.e. while the supply lasts.  The something may be quite specific (a ride on an airplane or failing an exam) or  unknown (a vague sense of apprehension). days or weeks.  This stimulates preparation for the exam.  First. “there  is no way I can manage this. a sense of suffocation. being friendless. etc.    Anxiety in the elderly reflects fear of death. you feel mildly  anxious. they are also self‐ . amygdala.    Anxiety is a state of “not O.  In the next few seconds. what I am up against is insoluble.  Such anxiety hints at or signals the existence of the putative conflict.  Up to a point the more anxiety the more preparation.  Surprise or novelty enhances fear  responses. however.g. temperature regulation.  The focus of attention  is usually the near future.  Warning or familiarity (habituation) may significantly diminish the response.  These are followed by anxieties about strangers and separation from familiar figures (attachment). trembling.”  Second. losing control. minutes. studying for or actually taking the exam) actually  deteriorates.  This has been referred to as the signal  function of anxiety.e. anxiety about the welfare of  children moves to the fore. being  embarrassed.  Important aspects of a situation  are either ignored or given undue weight.  With adolescence.  The anxieties of infancy are related to bodily sensations ‐ hunger. looking funny.  Signs of bodily arousal (racing pulse.  The tension between independence versus  securing a suitable partner.  The anxiety is now pathological anxiety (i.  increased muscle tension.

      Genetic predisposition could take the form of an amino acid substitution on one of the subunit proteins of the GABAa receptor that  slightly changes the binding affinity of GABA for the receptor. especially if marked by severe pain or respiratory distress can resemble an anxiety disorder.  Both groups matched the faces  accurately.  This tendency for anxiety to vary with environmental display may give rise to  efforts to avoid provocative situations and to maintain proximity to safety cues.  2002.   Thus the presentation of myocardial infarction.  Common medical conditions associated with anxiety are:     Hyperthyroidism (too much thyroid ‐ also called Grave’s disease)   Hypocalcemia (too little calcium)   Pheochromocytoma (an adrenal tumor which releases epinephrine)   Hypoglycemia (low blood sugar)   Focal seizures involving discharge of the hypothalamus or locus coeruleus    Any acute life threatening illness. operant or Skinnerian (learning  based on the occurrence of consequences) or instructional (learning based on formal or informal lessons) ‐ is critical to the  emergence of anxiety in some cases.    Patients with a single copy of the short allele (s) in the promoter region of the serotonin transporter gene are more likely to  endorse anxiety on personality tests and show enhanced amygdale reactivity when shown frightening faces (Science 297.  However.e.  This approach‐avoidance behavior is often evident  in persons with pathological anxiety and gives rise to avoidance and dependence (sometimes manifest as reassurance seeking) as  major features of all the anxiety disorders.    Development of pathological anxiety would seem to require both a genetic predisposition as well as the developmental events  encountered at “critical periods”.46  fulfilling prophecies.  PTPT PTPT 78 .  It has been known that persons with the shorter allele are slightly  more likely to endorse anxiety or fearfulness on personality tests.  When the magnitude or nature of the circumstances is too great the opposite can occur.      It is important to realize that pathological anxiety can be caused by medical conditions (the DSM labels such a disorder “Anxiety  Disorder Due to [the specific medical condition is mentioned]). however. relaxation training. there has often been a mismatch between the  type of anxiety a stimulus provokes and the developmental capabilities of the individual to manage the anxiety.  For instance.  Finally.  Evidence of being secure (i. are methods  designed to reduce these distortions through reference to past effective performance or over‐learned sequences which are less vulnerable to  erosion by anxiety. knockout mice lacking 5HT1A receptors were less anxious as adult animals. 78   Pathological anxiety tends to wax and wane. p 319.    In cases where a specific event seems to have preceded the development of anxiety. visualization of effective performance.  This may reduce the magnitude of chloride influx into the cell when  the GABAa receptor is stimulated. 400  (2002)). a child who is  developmentally unable to distinguish puppets from people may not be able to manage the anxiety that is aroused when seeing  a puppet act in a scary way. pulmonary embolus or hypoxia of any sort can be confused with an anxiety          TPTP TPTP  Practice (called exposure in treatment settings). 536  (2006)). showed more activity in the right amygdala during the task than the homozygotes. symptoms will be intensified by their presence.  The length of the promoter region differs in the two  alleles.  79  The gene that encodes the serotonin neurotransmitter protein has two common alleles.  To the extent that there are cues (specific aspects of the environment) that mobilize  anxiety.  The knockout did not affect their ability to link neutral signals with punishing experiences (Science 313.  The contributions of genes and learning vary from individual to individual as well as across the  various disorders discussed shortly. safety signals).  The influx stabilizes the membrane making it less likely to fire. 589 (2004)).  Science July 19. in many instances the origins of an anxiety disorder cannot be traced to a specific  experience. learning ‐ classical or Pavlovian (learning based on association of two events in time). previous experience. reduce anxiety.  Researchers used function MRI to record activity in the amygdala of volunteers  (half of whom were homozygous for the long promoter region and half of whom had one copy of the shorter region) who initially viewed an angry  or fearful face and then had to choose which of two subsequent faces showed the emotion that had just seen.  Untreated adult panic patients had  30% fewer 5HT1A receptors in cingulated cortex and raphe nuclei that normal controls (J Neuroscience 24.  Could a diminished capacity to  stabilize membranes be expressed as an inability to regulate anxiety and be a risk factor for development of a full‐fledged anxiety  79 disorder?  I think the answer is yes – see below for a similar example involving the serotonin transporter. etc.  Knockout of the gene coding for 5HT2A receptors in mice reduced fear behavior – the mice are less inhibited in anxiety  provoking situations. such as being in your own  home or with a trusted companion.  They set off a feed‐forward system in which performance progressively deteriorates as the individual  ascribes helplessness to themselves and irresistible qualities to the task facing him/her.  The short‐allele subjects.  The short promoter version produces half as much protein in cell culture.  We know that  effective management of demanding circumstances promotes a sense of mastery and control (review the stress model in Human  Behavior).    Undoubtedly.

 even explosive. unsteadiness on one’s feet  81   Sense of detachment. persons with a high fever may become confused and misinterpret the environment (they are  delirious ‐ see the section on Delirium). skipped beats    Forceful contraction.  For instance.  (see below).    Panic Disorder    The hallmark of panic disorder is a sudden and highly aversive alarm reaction in the absence of a bona fide danger.    Before considering the specific disorders. shaking    Numbness and tingling    Hot and cold flashes    Sweating    Faintness.  For instance teenagers who smoked at least 20 cigarettes a day were 12 times  as likely to develop panic disorder as non‐smoking controls.    A panic attack is marked by the rapid.  Called panic  attacks these episodes resemble the fight‐flight response (Walter Cannon) mediated by the release of epinephrine from the  adrenal medulla in moments of extreme danger. accelerating pulse    Irregular pulse.  Asthmatic attacks are rarely confused with an anxiety disorder since the respiratory symptoms (expiratory obstruction)  are unmistakable.  Withdrawal states related to alcohol or benzodiazepines use can also cause clinical anxiety. the sympathomimetics used to treat asthma may be associated with anxiety. 2000) 284: 2348 ‐ 2351   These symptoms are referred to as depersonalization (loss of integrated sense of self) or derealization (the environment becomes fragments or  unfamiliar).  They may become fearful of neutral stimuli.    Finally. it is important to note that pathological anxiety may be a prominent feature of non‐ anxiety disorders.    For years it was assumed that some teens initiate smoking because nicotine relieved symptoms of anxiety or depression (so called  negative reinforcement).    These reach their peak within 5 minutes. the danger exists only in the mind of the sufferer.  panic disorder 80 and generalized anxiety disorder. like a shadow in the corner. no anxiety disorder is said to exist even though disabling anxiety is evident.  In panic.  PTPT 80 81 PTPT . screaming and hollering)      TPTP TPTP  JAMA (November 8.  Marijuana can produce intense anxiety and terror is not  unknown with the hallucinogens. onset of physiological and psychological symptoms (sometimes also called  cognitive symptoms).  Again. yet no anxiety disorder diagnosis would be made. substance use can elicit pathological anxiety.  Recent evidence suggests that nicotine itself may be a risk factor for the development of depression.  However.  Depersonalization can involve out of body experiences where one is observing one’s self from outside or a limb seems detached. in a dream or fog     Fear of catastrophe   Fear of dying from a heart attack or stroke or losing one’s mind (e. unusual awareness of cardiac action     Breathing symptoms    Shortness of breath    Choking    Chest pain     GI symptoms    Nausea    Diarrhea    Butterfly sensation in the stomach     Loss of control    Trembling.  Of course correlation is not causation and it may be that teens with  panic in their future try to stave off the encroachment of symptoms by using nicotine.      Another example would be a person with an eating disorder (see Eating Disorder section) who uses laxatives to stimulate a daily  bowel movement.  Caffeine and other stimulants (this could include bronchodilators given for  asthma as well as amphetamine and cocaine) are common offenders.  Patients typically report:     Heart symptoms    Rapid. the patient may become frantic about the consequences of not having bowel  movement.  Their fear may  constitute pathological anxiety.g.47  disorder.  If the laxatives are discontinued.

 filled with strangers.  While the probability of an attack is increased in  some situations (usually places where an attack has occurred in the past) it is not a certainty. pressure at work.  In other situations there are circumstances.  Typically the attacks are recurrent and lead to help seeking (visits to a  doctor or emergency room) or stimulate extensive avoidance behavior.  84  See the Clinical Application in this section for an explanation.    An association between panic disorder and both coronary artery disease and suicide has been proposed (a more robust association  between coronary artery disease and depression has been established). the  presenting complaint may be entirely somatic ‐ unexplained faintness.  As unprovoked sympathetic storms    TPTP TPTP TPTP  This comes from Greek meaning “fear of the market”.  Such an interpretation raises the overall level of anxiety that may speed up  84 the pulse or increase the respiratory rate causing further anxiety and so on. it may continue whether or not the attacks themselves  continue.    The utility of the “out of the blue” concept is that it differentiates the attacks that occur in panic disorder from those which occur in  association with other conditions and its ability to express the essence of what patients with panic disorder say about their  experiences.    A single panic attack would not usually warrant a diagnosis.    Panic attacks can occur at any time of the day and may even be nocturnal. voltage dependent processes take over  and an action potential is inevitable.  A recent observational study of over 3. being in a severe motor vehicle accident) might be assigned no diagnostic significance at all. arenas.3 year follow‐up period (Arch Gen Psychiatry 64. churches.g. an argument. panic patients frequently monitor their own physiology for signs that an  attack is impending. 82    Panic attacks are not unique to panic disorder. rapid retreat may be difficult or embarrassing.  By DSM convention a panic attack must involve  at least four of the above symptoms.  panic attacks that occur exclusively in relationship to presentation of a feared object (such as a snake) are not indicative of panic  disorder (they are consistent with a phobia ‐ see next section).  PTPT PTPT PTPT 82 .  An open market (agora) has many of the characteristics that a patient with panic disorder  avoids. but do not explain its precise timing. etc. palpitations. malls. extensive avoidance) is more frequent in women (2:1 or so) with its typical onset  is in the teens.    Additionally.  The course is waxing and waning with some symptom free intervals.  If individuals begin to  associate the risk of an attack with a particular setting.  If an agoraphobic pattern  develops (as it does in perhaps half of persons with panic disorder).  This unpredictability is expressed in  the phase “out of the blue” (sometimes the word “spontaneous” is used to express the same idea).  The avoidance is driven by unwillingness to risk having an  attack in a situation where help would not be available or retreat to safety would be difficult or embarrassing.  An attack occurring in the hours following a harrowing experience (being told of  the death of a loved one.  In these instances the attack  appears literally “out of the blue”. substance withdrawal or a medical condition  does not count toward meeting the diagnostic criteria for panic disorder. bridges or tunnels). the diagnosis of panic may not be number one on your differential list. airplanes.  The more one becomes anxious the closer the person moves toward that all or nothing threshold that brings  the alarm response ‐ the panic attack. theaters.    Panic disorder with or without agoraphobia (e. the likelihood that  threshold will be reached and that the cell will be discharged is increased.    Not all suffers present saying “I’m having a panic attack”.  It is probable that a number of emergency  room presentations are for panic symptoms. awakening sufferers from sleep. twenties or thirties. narrow  isles.  Satisfying the criteria is usually not a problem.  In other words. and wide open spaces which offer no place to  hide. episodes of diarrhea. nothing explains the occurrence of the attack.    A panic episode considered by the clinician to be directly caused by substance use. their anticipation may actually change the likelihood of an attack by pushing  83 them closer to the threshold for panic.  At times one attack follows another so that an attack appears to last hours.  The more closely they monitor.  Many report having a “heart attack” or “stroke”.  Once the threshold is crossed.000 post  menopausal women (aged 51‐83 years) found that a full‐blown panic attack was associated with a hazard risk of 4. which antedate the panic attack. and sources of help are not immediately available.  Similarly.  An attack typically lasts 5‐15 minutes and the offset is more gradual than the  onset.48  One symptom may be more prominent than the others or be so absorbing of attention that others are not spontaneously described  (here the clinician may need to be a detective).    Among persons with panic disorder who engage in avoidance behavior (about 50% of suffers) the situations they wish to avoid are  stereotypic and include crowded areas such as stores. cars (especially on through‐ways.  In these  presentations. etc. feeling run down. vertigo.    The unique feature of panic disorder is the unpredictable timing of the attacks. 1153 (2007)).  These  circumstances could be lack of sleep.  usually captured with the term “stress”. escalators.  As the transmembrane potential is reduced.  83  I find the analogue between a panic attack and an action potential useful. confined areas such as elevators. the more likely they are to detect a minor variation in autonomic function and  to interpret it as evidence that an attack is imminent.  Collectively these situations are referred to as agoraphobia.  It is open.20 for coronary  artery disease during a mean 5.

  The paresthesias and  the faintness are probably due to hyperventilation that produced his respiratory alkalosis and reduced his ionized calcium.  There is no history of panic and this is late for the onset. diet and weight problem. 86   The associated respiratory alkalosis also reduces ionized calcium concentration leading to paresthesias in the extremities (fingers  and toes) and circumorally (around the lips and mouth).  If symptoms continue.49  it is perhaps not surprising that panic attacks take a toll on the cardiovascular system and perhaps accelerate development of  atheromas.  Infusions  of caffeine.  Some patients do not seek help because they cannot leave  their homes.  Fear and consequent arousal are mobilized by any threat  including the experience of being acutely ill.  86  Transcranial Doppler ultrasonography. cholecystokinin or sympathomimetics have the same effect.  Panic can cause chest pain. he may get additional  studies.    The morbidity of panic disorder with agoraphobia can be profound.  His EKG shows  sinus tachycardia and some minor non‐specific ST and T wave changes. smoker with  a family history of coronary artery disease has chest pain. negative cardiac findings and control of the attacks with  education. works as a salesman and enjoys  greasy food. but there needs to be a classical history supportive of the diagnosis. leading them to  hyperventilate to keep their CO 2   below the usual threshold.  Lowering  his CO 2  can also cause constriction of CNS arterioles which in turn could produce cerebral hypoperfusion and symptoms such as  faintness. showed that panic patients showed greater reduction in flow (and  more dizziness) than controls during hyperventilation. especially in someone given to worry.     Clinical application: The diagnosis of panic disorder can be difficult.  He does not exercise regularly.  PTPT BB BB BB BB BB BB PTPT 85 .  These methods are restricted to research settings.  The caller hung up.  Nitroglycerin gives him a headache. used to measure basilar artery flow. Psychiatry.    Although this might be a panic attack.  The exam is essentially negative but does not rule out angina.  Inhalation of 35% CO 2  (1‐2 inhalations) or several minutes of 5% CO 2  can also elicit panic.  He concludes that this is the “big one” (he never expected to live past 50  years since his father and uncle died in their late 40’s) and becomes terrified.  His  history raises the possibility of premature coronary artery disease.  For  the time being this marker.  Blowing off CO 2   can have its own dire consequences. 85  A sense of suffocation seems to overtake these patients at normal concentrations of CO 2 .  If panic attacks and coronary artery disease are not independent events.  He appears to be hyperventilating and complains of paresthesias in his hands and of feeling faint.  This guy will probably get at least a stress test.   Hyperventilation itself causes constriction of cerebral arteries.  Worry does  not cause chest pain.  Feeling ill can cause intense anxiety. negative demographic and risk factors.    The sensitivity of patients to carbon dioxide has led to the hypothesis that some panic patients have a hypersensitivity suffocation  response.    BB BB BB BB BB BB BB BB BB B B BB BB TPTP TPTP  CO 2 .  A 49‐year‐old mildly obese. the evidence is not decisive.  Concern that a cardiac work‐up will reinforce his concern is  probably more academic than realistic. but the pain is almost gone anyway.  He calls an ambulance and is brought to the  emergency room.      This association raises an even more vexing problem.  This adds confusion to the following scenario.  He yelled at his daughter to answer the phone next time and went back to  the sofa.    In patients suffering from panic disorder. constant pain.    The presence of anxiety can be misleading.  The strongest stimulus is the CO 2  level monitored by central chemoreceptors in the  medulla. after letting it ring ten times expecting his kids to get it.  The best known is the intravenous  infusion of sodium lactate.  The responsivity of panic disorder patients to these challenges is  reduced with treatment of the disorder.  Immediately upon sitting he noticed a dull.  Panic patients had a 55% reduction in mean blood flow during hyperventilation compared to  42% for controls. sedentary lifestyle.  he got up and hurried to the phone.  Or perhaps panic attacks play a role in making myocardial ischemia manifest clinically by stressing the circulatory  system (a panic stress test so to speak) and thereby revealing underlying pathology.  His conviction that he is  going to die suggests anxiety but seems more related to his family history than the intensity of the symptoms. attacks can be provoked by experimental methods. O 2  and hydrogen ions control respiratory effort.   Auscultatory exam is negative. is it  accurate to reassure patients with chest pain and a fear of dying (or having a panic attack) that their heart is fine (a common  strategy in managing patients)?  Even worse can we be sure that some panic attacks are not somehow related to undetectable  ischemic events?   Are there any descriptive parameters that accurately distinguish between true panic attacks and ischemic  events?  Diagnostically finding exaggerated fear of losing one’s mind or having a heart attack has been a marker of true panic.  These maneuvers do not produce panic attacks in controls  or patients with other anxiety disorders with the same frequency.  He is well perfused and his lung fields are clear. trapped by their companion’s fearfulness and need for  reassurance.  Their partners may also lead lives of quiet desperation. smoking history and the onset in  relationship to being upset with his children. Nov 97). leading to neurological symptoms such as dizziness and faintness.  Panic patients and controls lowered their C02 equally during the hyperventilation activity (Amer J.  He was watching TV when the phone rang.  Cardiac enzymes are normal. psychotherapy and/or medications will be the best practice for identifying true panic.    In favor of cardiac pathology are his family history.

 he or she cannot banish the fear and it leads to outright avoidance or exhaustive and wasteful worry.  The sufferer recognizes that the fear is  exaggerated.  If this insight into its “unreasonableness”  is lost.V.    Treatment approach: The agoraphobic pattern of avoidance is best treated by behavioral methods that involve systematically  exposing the patient to the feared setting. escalators and  theaters.”  Since that time she has had similar episodes in places where she felt “closed in”.  The concern is not of being stricken with a panic attack.  From this vantage point the panic attack is the critical event. the interior of large stores.  Gradually the conditioned fear associated with the situation extinguishes. numbness in her fingers and a sense she was going to faint.  She was unable to catch her breath and feared that she was having a  “heart attack. not a unique symptom complex. making “small talk”.  The  other side says: “Wrong.  Panic is just severe anxiety. returning an item to a store   Using public rest rooms   Eating in public   Using the phone   Writing in public   Performing artistically in public   Executing any professional task at which you should be good (e.  The panic  attacks themselves may be treated using CBT (see panic section) or meds. believing instead that agoraphobia is the primary phenomena and that when it is  severe.)    87 TPTP  The hallmark of all phobias is that the fear is unreasonable and the person recognizes that this is true. behind virtually every agoraphobic is a history of at least one panic attack that predates the onset of agoraphobia. some less.  agoraphobia simply follows.  She is also  frightened about being trapped in crowded aisles at grocery stores.    Some European clinicians do not share this view. some more.    Social Phobia (Social Anxiety Disorder)    Persons suffering from social phobia are unreasonably fearful (hence it is pathological anxiety) about failing to perform adequately  in public with consequent loss of face and embarrassment.  Six months ago she was getting on an elevator at her  place of employment when she felt her heart accelerate and a “cold shiver” was followed by a sense of warmth accompanied by  sweating.”  The severe cases develop panic.   In other words.  Some of the  places may actually represent a location where an attack took place. but that others  will notice that the performance is flawed.   Typical areas of concern are:     Public speaking   Introducing oneself to strangers. middle seats in a theater).  The medication approach may involve the tricyclics (usually imipramine). the SSRIs or the  benzodiazepines. starting an I. then the phobia becomes a delusion.  In an instant she lost track of her  surroundings for a moment and exited at the first opportunity.  She has given up driving her car  on highways because she is concerned about not being able to pull her car over to the side if she has an attack.  something is wrong with the setting or sensitivity of their “alarm‐o‐stat”.  PTPT .    Agoraphobia    Although agoraphobia literally means “fear of the market.    One side takes the position that people are predisposed to alarm reactions (panic attacks) when there is no cause for alarm.” its modern use refers to avoidance due to anxiety of places from which  immediate escape would be difficult. but she can curtail them if she is able to walk briskly.   It follows that agoraphobia without a history of panic is rare.50  Treatment approach: Both cognitive behavioral approaches and pharmacotherapy are used.   The CBT  approach emphasizes identifying the dysfunctional cognitions (my heart is racing and therefore I am having a heart attack and I will  die) and correcting them. often in combination. open fields) and restricted spaces (elevators. shortness of breath. 87  Nevertheless.      Clinical thinking in the United States has favored the concept that most agoraphobics become so by trying to avoid panic episodes. these people are fearful and avoidant.  A person with agoraphobia typically  has a list of such places that they avoid because the chance of having a panic attack is increased in those settings. the mild  cases don’t.g. scrutiny will reveal one as incompetent. panic is observed.    Clinical vignette: A 24 year‐old single woman works as a dental hygienist.  These include – open spaces (such as markets. others anticipate how awful an attack would be if it occurred  there. Interstate highways. tunnels.  bridges. perhaps a wrong amino acid in a structural protein. such as subways.  The episodes last twenty minutes.

 hypersensitivity.  A common example would be complaining of feeling sick  to avoid going to school and separating from a parent. they learn to disguise their fears. bugs. psychopathology is  probably present. its too expensive” may really mean “I worry about  being poorly dressed..  She  thinks that she would “freak out” if she had to speak in public. it was not inserted into the patient’s mind by an  “alien force”). “I hate the food at restaurants.  She has trouble meeting people because she does not know  what to say and friends tell her she gives the impression of being aloof.  Persons with a fair complexion who blush easily (unwillingly revealing their anxiety) may be  particularly vulnerable to this condition.  In social  phobia. 89   As part of this disguise some amend  their activities so that phobic stimuli are rarely encountered..    In other social phobics there is a wide range of feared activities (so called “generalized” type).          TP TPTP  This is in part from direct to consumer advertising that has been critiqued as encouraging viewers to pathologize normal shyness.   Treatment here involves exposure to the feared situation such as Toast Masters for avoidance of public speaking.  Social phobia is a condition that appears early in life  and tends to be continuous.      The lifetime prevalence of social phobia is hard to pinpoint.its never as good as at home. the  typical pattern of agoraphobic fears.  She does not like people looking at her and because of this does all her shopping online.  Use of beta‐ blockers to reduce the adrenaline surge before a performance is often helpful.  The term prepotent is assigned to those stimuli to indicate that their capacity to provoke a phobic response seems  biologically predetermined. the typical fear of performance diminishes as the activity begins (or at least.  Current diagnostic convention assigns fears of social performance.    Treatment approach: When the problem is discrete (e. realizing that  information about their vulnerabilities may encourage others to call attention to their distress ‐ “Bobby is afraid. the more problematic avoidance of the stimulus becomes. chronic worries (see Generalized Anxiety  Disorder section) and obsessions to other disorders.  On the playground children will attempt to disguise embarrassment or fear. She  recalls once going to a dorm party in college and spilling strawberries on a woman’s lap. dead things. engagement in the activity does not reduce discomfort. readily blushes and  avoids direct eye contact..  Also.  These avoidances may be presented to others as habits or  eccentricities. though some estimates are as high as 12% making it the third most  common psychiatric disorder.”  PT 88 89 PTPT . etc.. butterflies are less potent as a phobic stimulus  than spiders. incompetent in reading the menu or spilling on my lap.51  In some cases the fear is restricted to a specific activity (called a “discrete” or “specific” type) such as public speaking.  It may come to clinical attention at later ages because changes in life circumstances compromise the  patient’s avoidance strategies.. this may reflect a gender difference in  ability to perceive fear or willingness to acknowledge it to oneself or others.  She dated only sporadically in high school.    In feared situations the socially phobic individual may experience panic attacks.Bobby is afraid.  If the fear  produces avoidance that seriously disadvantages the person. does not increase).”    Best estimates place the lifetime prevalence in the 1‐2% range.. fears of having an illness (this is hypochondriasis). preventing them from exploiting opportunities.  though her friends argue that this is just to avoid going out. closed places. a single situation that is avoided) the prognosis for recovery is better. it may be difficult to decide whether a disorder exists.”  In the latter there is  a general sense of inadequacy.  The  broader the category.  In these cases there may be no  areas where the person feels competent and the problem ceases to be a specific phobia.  Since  apprehension is a common accompaniment of public speaking.     Specific Phobia    This clinical terminology (also referred to as a simple phobia) refers to unreasonable fears restricted to a specific object or situation.   The fear is recognized by the sufferer as unreasonable and of self‐origin (i.    Not all stimuli seem equally capable of engendering phobic fear.  Antidepressants are often effective in treating this  disorder. heights.  While she can talk with strangers in a work situation. hesitant to speak until others are clearly finished. low self‐esteem and consequent social inhibition.   From almost the time children learn to use language.  There is abundant anticipatory anxiety and  avoidance behavior.  She is soft‐spoken.  It  may be difficult to distinguish this type of social phobia from what is called “avoidant personality disorder.  For instance.  Although research indicates it is more common in women.  She is particular about food and hence does not dine out often.  A person may have many specific phobias.e. 88  Where to draw the line between what is normal and what is  pathological is compounded by the tendency of most people to disguise their difficulties. dogs. more resembling a personality disorder. her  mind goes blank when the situation calls for small talk.    Clinical vignette: Susan is 24‐years‐old.  She believes that people notice this and think of her as uninteresting.g.    Phobic stimuli tend to belong to broad semantic categories such as snakes.  She enjoys reading and gardening and  does not think of herself as depressed.

  PTPT 90 . being away from home (sleep‐overs or school).  Traumatic events preceding the development of fear are  uncommon. etc. taste. the physiological state characteristic of blood/injury type  90 may be parasympathetic.    This explains fainting after a tablespoon (15 ml) of  blood is drawn. ashen pallor and fainting.   Hence.  This panic may resemble the attack of someone with panic  disorder in all respects. produced by the release of epinephrine from the adrenal  medulla) and marked by tachycardia. then  serious assessment is probably in order. anticipatory anxiety will appear. the maneuvers (e.e. injections. the dark.  An aversion is akin to a strong dislike rather than a fear.    Where do ordinary fears stop and specific phobias begin?  Often it is best to rely on the sufferer. lactate and CO 2 ) used to elicit attacks in panic disorder patients  are less potent in doing so in phobic patients. large aggressive animals.  Other modalities (hearing. 257 (2001) found no evidence to support this contention. tremor and sweating.  A full panic attack  can be provoked by imminent or actual confrontation with the stimulus.  being lost. buses     Physiological     Swallowing    Vomiting    Diarrhea    Insomnia     Blood/injury    Visual stimuli seem much more capable of eliciting phobic fear than stimuli in other modalities.52  Common phobic stimuli include:     Animals    Bugs    Snakes    Reptiles    Fish     Environmental events    Thunderstorms.  smell and touch) tend to produce aversions rather than phobic anxiety. however. aversions do not generate anticipatory fear and avoidance as strongly as phobias.    Fears in childhood are common and developmentally appropriate.  They tend to involve natural  phenomena (thunder.  It may also be helpful to assay the degree to which the patient is impaired by avoidance  behaviors (What are giving up to avoid the stimulus?).      The arousal experienced by phobics tends to be sympathetic in origin (i. leading to bradycardia.  If a phobic patient realizes that an encounter with a feared stimulus  is likely. lightning    Tornadoes    Heights    Water     Control/escape conditions    Planes    Elevators    Cars.  If they think it is a problem.  Specific phobias are  often infrequent enough to make avoidance a viable strategy.    Patients with specific phobias tend to avoid the fear stimulus (this gives rise to the term “phobic avoidance” which lends itself to  the activity of any patient with an anxiety disorder who is trying to diminish contact with a particular thing).  This may take the form of illogical objections to a particular activity. hurricanes).  However.    BB BB TPTP  It has long been believed that blood/injury phobias were more hereditary than other types of phobia.  Childhood fears are often transient and usually do not persist into adulthood.  However a study in the Archives of  General Psychiatry 58.  This has led some researchers to conclude that the biology of panic disorder is  unique.g.  Curiously.

  When childhood friends saw him  flinch and withdraw near spiders.  In adults the 12‐month prevalence is in the same range.   Compulsions may seem logical (for instance washing your hands if they feel dirty) or irrational (counting to the number 69 by 3’s  while tapping your fingers in order to prevent harm to others).  Age of onset is a strong predictor of outcome. patients may not leave their homes for years.  making it an object of struggle between parent and child.       Obsessive ‐ Compulsive Disorder    Patients with obsessive‐compulsive disorder (OCD) are beset by irresistible thoughts (called obsessions) that intrude on their  mental activities (it is as if their minds are being hijacked).  The patient recognizes them as his or her own thoughts but is unable  to dismiss or ignore them. which  was true. with older age of onset having a worse  prognosis.”    Obsessions interfere with goal directed activity and often produce a sense of tension that compels the sufferer to enact specific  behaviors.    Obsessions can be cued by environmental events. a compulsion is a willful.    It is believed that women suffer from more phobias than men (2:1). reflect a need for clinical services. but not the reason for his withdrawal.53  It is sometimes difficult to know whether intervention with childhood phobias will help the situation or derail natural resolution. at the very  least they are preceded by a moment of tension that triggers the need to perform the compulsion.  These behaviors are called compulsions or rituals. counting) or observable behaviors  (repeating an action such as testing a doorknob to see if it is locked). 91  Clinical concern would be raised by gross disturbances in  developmental tasks (e. others obsessions alone.. for 8‐10 hours per day.   The thought may express a concern about harm to others (through assault.  Otherwise pharmacotherapy is not effective.    Most patients have both obsessions and compulsions.  This may reflect a reporting bias wherein men are less willing  to acknowledge fear. indicating that the  processing of stimuli as frightening may be automatic.  This  process can take from minutes to hours.  The treatment of choice is exposure to the  feared situation.  The thoughts are not aimless or dull.  PTPT PTPT 91 TPTP TPTP . community populations.  In  extreme cases.  Owing to embarrassment.  This degree of impairment is comparable to that seen in severe cases  of panic disorder with agoraphobia.    Lifetime prevalence of specific phobias may be 10%.  Compulsions do not occur in isolation.  They may be as  prosaic as “I have forgotten to close the window” or as bizarre as “I listened to a song which refers to Satan.  He realizes the fear is unreasonable.. they would tease him with a rubber spider. 92  Compulsions may be mental activities (praying. extensive avoidance behavior may be generated.  Other patients may experience the apparently spontaneous onset of obsessions (the vision of  Christ defecating comes into their mind). he has never admitted the fear to anyone.    Specific phobias with an adult onset usually involve threats of bodily harm (airplane crashes.  92  I have known persons who repeated an activity.g.  From this perspective fears are inevitable and are the  stimulus for development of methods for feeling safe. such as washing.    Treatment approach: When people have to expose themselves to a feared situation (such as taking a plane trip) the use of  benzodiazepines is justified and effective.  Confronted with the real thing he violently startles and gives an involuntary cry that attracts the  attention of bystanders.  Some patients experience the fear of stabbing  someone if they see a sharp object. hand washing an hour.  Unlike an obsession where the patient is a passive victim of the  thought. he told them it was because he always assigned to play right field on the playground baseball team. having an illness) and may not resolve  as readily as their childhood counterparts. prevent or neutralize tension related to an obsession. purposeful action intended to undo.  Compulsions are often stereotypic‐ have to be performed in a  precise step‐by‐step fashion ‐ and may need to be repeated until the patient has an internal sense of completion or safety. ascertained by questioning non‐clinical.  For a time he avoided these friends and when asked  about this by his parents.  When the patient knows the cues.  For instance a patient may need to shower for two hours and throw his clothes  away if he has passed a site which he believes is contaminated by asbestos. having an illness treated) or by a large number of persistent phobias. going to school.  The question is  whether these estimates.    Common obsessions and compulsions are:   Part of the task of childhood is to work out how to feel safe in a world that can be scary.    Clinical vignette: A 22‐year‐old man is frightened of spiders to the point that he cannot enter the stockroom at work and has to  make elaborate excuses to avoid visiting the room for any purpose. but even visualizing spiders  in his mind makes his flesh crawl. contamination or error) or it may urge performance of a  specific action like “count all the tiles on the floor” or “rearrange the numbers on the auto license plate to produce the number 9. but have an immediacy that commands attention.  A shower can take 2‐3 hours.  Interference with this process by resolving all fear situations for the child could contribute to  developmental problems.I am now possessed”.

  Metabolic activity in the  caudate nucleus appears to be increased in symptomatic patients. the vocal tic may be the utterance of  obscene words (coprolalia). religious thoughts  Need for symmetry    Patients with OCD can experience panic attacks if confronted with stimuli that provoke obsessions.  Though she realizes this is also unreasonable.  However.  She worries that she  has set the 15‐minute timer for longer than 15 minutes and checks it regularly to be reassured that this is not the case.   Over time the pattern of obsessions and compulsions may change.      An increased incidence of OCD in children with Syndenham’s chorea (a post‐streptococcal neuropsychiatric syndrome) suggests  that autoimmune damage to the basal ganglia may be one etiology of OCD.  Plagued by doubt. 110 (1997)  TPTP PTPT TPTP PTPT TPTP PTPT 93 . the other to 10 minutes.  This would be  checking.    Abnormalities in serotonin function have also been proposed.e.  She also worries that things have been  left in the pockets of clothing and has to check each item of clothing up to 10 times before she is sure that nothing important has  been left in a pocket before washing the clothing.  To go over.  One may return to see if the coffee maker is on (i. non‐purposeful motor  action. infusions of sodium  lactate and inhalation of CO 2  do not elicit panic attacks (as they frequently do in patient with panic disorder).  The supporting evidence is that medications that prevent the  reuptake of serotonin released into synaptic clefts (so called SSRIs) reduce OC symptoms. turn the machine on and turn it off again is repeating.  Finally.  94  Tourette’s Disorder is a childhood onset disorder marked by tics (motor and vocal).  This fear.    BB BB    Checking and repeating exist on a continuum. however. recurrent.  Although she was a  deliberate worker. she  realizes. Psychiatry 154.    Major depression is very common in‐patients with OCD and may obscure the OC symptoms at the time of presentation. she calls her husband at work to receive reassurance that she  would never do such a thing and that she couldn’t possibly have driven to the pharmacy in the time that elapsed since her previous  call. it is called a “vocal tic”.  This syndrome is referred to as PANDAS (Pediatric  autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infections).    OCD appears to involve a disturbance in regulation of reciprocal activity between the striatum and the frontal cortex. she sets the 10‐minute timer so that  she can reset the 15‐minute timer to 15 minutes.  She has devised elaborate methods to determine whether she had left  her home. rapid.  Evidence suggests that Tourette’s is a hereditary disorder with autosomal dominant transmission.  This activity diminishes in patients treated either with  medications or behavioral therapy.  The problem with checking the laundry goes  back to her days in college.  Moving  effortlessly from one thought to another is replaced by an inability to “change the tape” apparently driven by doubt and tension.  Fifteen  minutes is critical because she could not get to the pharmacy and back in that period of time. when she tries to resist she  becomes so anxious that she stops the load and checks the clothing during the cycle.54    Obsessions         Incomplete actions  Contamination  Harm to others  Compulsions    Washing    Checking  93   Checking  Repeating    Praying  Counting    Arranging  Checking    Upsetting sexual. this accounts for a small fraction of the 1‐2% of the population who suffers from OCD.   Abnormalities in basal ganglia activity have been observed in positron emission tomography (PET).  Onset is typically in the teens or early twenties and there is a waxing and waning course.  A high percentage of persons with Tourette’s Disorder 94 have  OCD symptoms.    Men and women are equally afflicted. 95   Clinical vignette: A 35 year‐old pharmacist is home bound.  When the tic involves muscles that control vocalization. is unreasonable and she tries to resist it.  The object is to prevent the 15‐minute timer from going off. one set at 15 minutes. the red light is glowing).  A tic is a sudden.  When she is alone. checking the quantities called into the pharmacy by phone  became so laborious that she stopped working.  She has two timers.  She fears that without knowing it she has driven to a local pharmacy and tampered with the medications.  95  Am J.  In an unusual form.  The concern about tampering with medication goes back five years to an incident when she miscounted  a patient’s prescription and gave 89 rather than 90 tablets (at least she thought she had made this error). her employer had no complaints.  However.

    Women are slightly more likely to suffer from this condition than men are and the overall lifetime prevalence may be one in  twenty (5%). only incessant worry accompanied by  symptoms such as being keyed up.”     Clinical application: The course and longevity of GAD resemble a personality disorder. being responsible.  He once had a panic attack in high school. these are the only ones that are necessarily preceded by a traumatic event.  By convention these symptoms must have been present for at least six months and cannot be better explained by some  other disorder. social phobia. tornadoes)  Fires  Torture  Military combat  Crime victim  Concentration camps  Sexual assault  Accidents (car.  He experiences transient demoralization when he  concludes he has made a wrong decision.” and is usually recognized as unreasonable.  Sleep disturbance is also  common. being liked.”  He worries that his reluctance to leave home  will compromise his business career. he is irritated by loud noises.  marital satisfaction.  He finds himself worrying about his job security and whether  others like him. easily fatigued.  GAD) but they are not necessary or sufficient.”   It  interrupts the normal flow of experience. only more so and to the point of dysfunction. irritability.  The former tends to be more reasonable and its appearance does  not interrupt the person’s typical thoughts. he begins to rethink his thought processes and frets he has made the wrong choice.   In fact most persons with an anxiety disorder satisfy criteria for more than one. and the SSRIs have also been effective.  He often procrastinates because of  uncertainty.    It may be difficult to distinguish a “worry” from an “obsession”.      Clinical vignette: A 25 year‐old man complains of constant tension. poor concentration. a tricyclic antidepressant. specific phobia. “perhaps I will attack that  person with a knife. school or work performance. finances. panic disorder. maintaining friendships.e. the diagnosis would not be  made.  After making a purchase or business  decision.  It involves  exposing the sufferer to the feared stimulus (for example to dirt if the person is fearful of germs) and then preventing the compulsive  washing.  For instance if the symptoms occur exclusively during an episode of Major Depression.      Generalized Anxiety Disorder    This disorder describes patients who constantly worry and whose bodies exist in a state of constant tension.  You may also note a similarity to social phobia and obsessive‐compulsive disorder.  The diagnostic issue here is often where to draw the line between normal and abnormal.    Acute Stress Disorder (ASD) and Post‐Traumatic Stress Disorder (PTSD)    96 Among the anxiety disorders.  An obsession intrudes.    By convention the  trauma must involve “actual or threatened death or serious injury or a threat to the physical integrity of self or others. OCD. plane.  The  sufferer may complain more about the consequences of worry.  He does not like to travel  because of worry about missing his plane or being unable to sleep is a “noisy hotel. train)  Hostage situations     Traumatic events may contribute to the onset or severity of the other anxiety disorders (i.  There are no defining  features such as panic attacks. compulsions.55  Treatment approach: Behavioral therapy known as “exposure with response prevention” is effective in this disorder. obsessions.  PTPT 96 TPTP .  A patient with GAD tends to worry about the same things all of us  worry about.  It cannot be integrated as a variant of expectable outcomes.  It introduces a new sense  of vulnerability that was previously unknown. and muscle tension. it is totally consistent with them.  Unless he follows an elaborate bedtime ritual he will have trouble relaxing and falling asleep.  GAD resembles avoidant personality disorder  and obsessive‐compulsive personality disorder. interference with productive behavior and the bodily symptoms  noted above. or being late are common.   Startled  easily.  Benzodiazepines and SSRIs may be employed. phobias or severe trauma.  Clomipramine. upsetting other people.  Concerns about child safety.  He has never wanted to “give up.  Examples include:    Natural catastrophes (flood.    Treatment approach:  Buspirone (Buspar) is usually employed first.  A patient with GAD might worry whether his or her spouse got to  work safely and may insist that there be a confirming phone call.  He avoids shaking hands with business associates because his hands are clammy.  He routinely calls his wife at work to make sure she has gotten to work safely.

    In the acute stress disorder. pitch darkness. blame.    Trauma challenges the view that life is a predictable and controllable sequence of transactions. a new sense of security is eventually achieved. even decades)  between the occurrence of the trauma and the appearance of characteristic symptoms. etc.    It is not inevitable that the victim of a brutal assault will exclusively feel anger or rage (though this is frequently the response of  listeners to an account of the event). fear and relief may  appear unexpectedly or in odd combinations. emptiness and despair (how could the world be so?) and disgust (how  could I want to do such a thing in revenge?) may be experienced.  However.) that are especially potent in eliciting the experience.  Often the counselors are  assembled by organizations with potential liability for the disaster.   They may be unable to concentrate on other aspects of their lives and be numb to other experiences.  There is growing awareness that medical  experiences such as being the parent of an infant confined to a NICU (Neonatal Intensive Care Unit) can produce symptoms of PTSD  (Psychosomatics 50.56  The most common cause in the United States appears to be automobile accidents. depression.    In trauma that involves multiple victims. why did he shoot the woman next to  me?). feeling numb and  detached.  Reports that grief counselors are being rushed to the scene frequent news accounts of disasters – perhaps  conveying a sense that “authorities” have the situation under control.  Appearance of memories that reveal a trauma in the distant past for the  first time is an area of intense interest.  The occurrence no longer is  intrusive.  Foremost is intrusive recollection of the trauma. etc.  In these situations. the benefits of such counseling have been questioned. thereby diminishing public alarm. “survivor’s guilt” may emerge (why did I survive. rage.  Disbelief (did it really happen?).  The recollections  can be so vivid as to approximate reliving the event.  In this way we restore a sense of security.  especially if dreaming accesses recollections.  At this point failure to offer grief counseling might be  considered neglectful and callous.  It challenges the veracity of memory (can memories be a composite?) and in the case of  memories of abuse by parents the inviolability of a parent’s love.  Insomnia is common.    PTSD may or may not be preceded by an ASD.  Patients may dissociate.  In a sense the experience ruptures the continuity of  life. recollection of it does not produce debilitating responses.  They may appear during wakefulness or sleep and the patient may identify  certain triggers (loud noises. become unaware of events around them and be unable to  recall what they were doing at certain moments. rather than diminish. etc.  We are  usually able to rationalize a traumatic occurrence.      Between intrusions the patient is hypervigilant for conditions that will trigger a recollection.  Some have suggested that  depending on the timing such counseling may enhance.  A November 2003 review  of the literature concluded that most people recover without treatment.  Adjustments are made. screech of car wheels. recollection of the  trauma may be absent during the non‐symptom interval.  It persists and  recollections of the event may become more intrusive over time. feeling as if they are outside of themselves. it is one that allows us to operate effectively on a manageable aspect of the world (in this case your education).    Following the trauma a characteristic set of symptoms emerge. convince ourselves we are still in control: “I just won’t go to that part of town”.  “I’ll always walk with someone”. it is discontinuous with the flow of antecedent events and things that have been known before.    It is important to recognize that traumatic events rarely set off a linear set of responses.  If the trauma is severe enough the  individual is taken beyond emotional responses with which he/she is familiar.    .    By diagnostic convention ADS is restricted to the 4 weeks following an event. in the aftermath of trauma are more likely to go on to PTSD and may profit from counseling provided after a few day  interval. 131 (2009).  In some cases there appears to be an extended interval (years.  The startle response is enhanced. guilt.  The responses may be tangled and appear at different points in  the aftermath.  If symptoms persist then the diagnosis becomes  PTSD. fear (I live in a world that is  unpredictable).  In PTSD the vulnerability does not abate.  Emotions such as guilt (it’s my fault. blame (why didn’t I run or defend myself?). a sense of unreality.  While the latter is of course a  fiction. the impact of the trauma.  This can be particularly marked if a parent or older sibling survives a younger member of the family or the “black sheep”  survives the “bright star”. I’ve let my children down).  Other researchers agree but caution that persons who  show dissociative symptoms such as amnesia.     Post‐trauma Counseling  Rapid psychological debriefing of trauma victims has become an almost mandatory response to trauma judged capable of  producing ASD or PTSD.

57  There is little reliable information on prevalence of ASD or PTSD.    Conditioned fear (classical conditioning in which a neutral stimulus is paired with an unconditional fear stimulus) is thought to  involve activity in the amygdala.  The dog does not die immediately.  The observed prevalence of these symptoms in  soldiers deployed elsewhere is 12%. poor sleep.  She spontaneously sees the face of  the puppy and hears its whimpers when she tries to fall sleep and whenever she sees a dog wonders what the owners of the puppy  think of her. muscle and joint pain. a persistent and unexplained set of symptoms.  Will there be a “morning after pill” that could modify one’s recollection of a traumatic event?  Could one  justify using it even in the most horrendous circumstances?  There are no anti‐trauma medications as this is written.  “Psychological heartiness” may buffer against the  occurrence or prevent evolution of a long‐term syndrome.  Thirty‐two percent of traffic accident victims met criteria for PTSD  1‐year post‐trauma 97  Men and women appear to be equally vulnerable.       Gulf War Syndrome  In 1990‐91 the US deployed 700.    97 TPTP PTPT  Am J Psychiatry 156.  Two decades later  there is still concern about the chronic health problems that followed the deployment. but whimpers until removed by  a veterinarian.  A stress response may be  launched with each reminder or recollection of the event.      Clinical vignette: A 19 year‐old college student backs her mother’s car out of her driveway and kills the neighbor’s dog (a new puppy)  who has skittered away from the family’s four year old little boy. some persons may experience ASD or PTSD with a  lesser degree of trauma because of their past experiences. 367 (1999)  . endowing them with the capacity to elicit intense anxiety. lack of concentration and in some sufferers.000 members of the armed services to the Iraq in Operation Desert Storm.    Treatment approach: The option of abolishing the memory of a traumatic event using psychotropic medications may soon exist. who recently got her license.  In  addition 37% (250. anxiety and insomnia with medications and try to integrate the experience into a revised life  narrative for the victim with psychotherapy.  One can treat  the symptoms such as depression.  Such a response would.  Some sufferers  were not on the ground during the conflict or were assigned after combat ended.000) suffer from what has been termed “Multisymptom Illness” by an Institute of Medicine (a subgroup of the  National Academy of Sciences) expert panel.  Results suggest that hippocampal volume may be reduced in persons with PTSD with  consequent memory dysfunction.  Depending on diagnostic methodology  between 2‐15% of those who participated in Desert Storm meet criteria for PTSD – 3x as many as soldiers deployed elsewhere.  On the other hand she imagines shouting at them that they shouldn’t have been so careless with the puppy. Great Britain and Australia as well as the United States.  The amygdala indelibly labels specific features of an event (perhaps very ordinary features such as  the honk of a horn or the screech of a tire).  Accordingly researchers have compared the  volume of the hippocampus in veterans with combat‐related PTSD to veterans who did not experience PTSD type events and to  persons with and without abuse experience. skin rash and diarrhea. moodiness.  The  illness has been noted in troops deployed from Denmark. is marked by  fatigue.  Many believe that sustained  levels of corticosteriods cause neuronal damage. finds that she cannot back the car up. pre‐existing psychopathology or genetic vulnerability such as variation in  the amount of serotonin transporter they can synthesize.   Some experts contend that the human mind accomplishes the same thing using dissociative mechanisms (see the Dissociative  Disorder section). be accompanied by  an outpouring of corticosteroids from the adrenal cortex orchestrated by pituitary release of ACTH. especially to the hippocampus.  Multisymptom Illness.  The driver. according to stress theory.  Put another way.  Prospective amnesia is obtained during medical procedures such as cardioversion by giving benzodiazepines such  as midazolam (Versed).

 in which case the symptoms are iatrogenic. she would not let her mother go and had to be pried loose by her father. or self‐administered. such an antecedent event is often absent.    Treatment approach: In children the standard therapy is exposure (separation) with response prevention (must remain in situation).      A pheochromocytoma (a tumor of the adrenal gland that releases excessive epinephrine) or an insulinoma (a tumor that releases  excessive and untimely quantities of insulin. and the protest elicited by impending separation.e.  The morning began when she  complained of a stomachache. weight loss and increased perspiration.  This is driven by worries  about the safety of parents or themselves.  In this situation. usually the mother.    The disorder appears to affect girls and boys equally. getting on the bus.  The latter would include both legal  (caffeine.    Separation Anxiety Disorder (Disorder of Childhood)    This diagnosis is intended for children (onset before 18‐years‐old) who are fearful of separation from parental figures. a child is left waiting at a daycare center for hours when a parent  is delayed following an auto accident). leaves as well as when a stranger approaches (especially if the  attachment figure is absent). protest or resistance leads to remaining with parents) of the pattern may be variable  ratio. and literally cling to the parent to avoid separation.  Children may have tantrums.  Escorted to the  bus stop by the mother.  These are usually normal.  The disorder may develop after a significant event  that taxes the child’s ability to feel safe and secure (for instance.    A child with separation anxiety disorder has developmentally inappropriate resistance to separation.    An important expression of this condition is school refusal (also called school phobia).    Ordinarily children master separation from parental figures between the age of two and four. parental capitulation which is greeted by the  child with great relief).  Keep in mind that an  unwillingness to spend the night at friends’ homes may reflect other problems such as primary or secondary enuresis (i.  She whined and  resisted when redirected and claimed that she could not find her shoes and then could not untie knots in the laces. the child resists getting up  for school.  The principal  explanation for the symptoms is excessive thyroid hormone.     Reactive Attachment Disorder (Disorder of Childhood)    .  complain of feeling sick.  However.  The latter is referred to as “stranger anxiety.  bedwetting).   In other words.g. not worry about being ill or having undiagnosed symptoms.  The anxiety is evident in the proximity the children keep to a parent (follow them  around the house.    Clinical vignette: A 7 year‐old refuses to get on the school bus on the first day of 2nd grade.g. there may be brief periods of anxiety  around going to school.  She has never slept over at a friend’s despite many invitations and “shadows” her  mother around the house.      Substance‐Induced Anxiety Disorder    This diagnosis is reserved for symptoms of anxiety that are attributed to an exogenous substance. alcohol) and illegal (cocaine) substances.”  At school she protests until placed in her classroom and  then gradually warms to the school environment. weakness.  The schedule of reinforcement (e.  Children with this disorder are probably at greater risk of other anxiety disorders in adulthood.   Hyperthyroidism is an example in which excessive concentrations of thyroid hormone are released and cause symptoms such as  emotional lability. entering the school building. heat intolerance.”  Even after four. sleep in the parent’s room). etc. “sleeping‐over” at a friend’s. attending camp. thereby causing hypoglycemia) can also cause symptoms of anxiety.  The families  are typically close knit and there may be a family history of similar problems.  During this period they are  distressed when the attachment figure.  Lifetime prevalence may be several  percent.  Onset is usually before 10 years old.  Treatment usually hinges on removing the intermittent reinforcement (e. tremor.  Symptoms may accompany use  of or withdrawal from such a substance.  She has to have a specific story read each night and is afraid that if her blinds are not drawn that a  burglar will get in and abduct her mother.  Exposure to the substance can be deliberate or accidental (toxic exposures).  While this was going on she  screamed that she “did not want to leave her pet animals without food.  Once at the school the child may become sick and seek parental  removal. palpitations. the parent is instructed to take the child to school and leave them regardless of the protest.  When her 4‐year‐old brother went to watch Scooby she raced downstairs after him.  The  substance can be prescribed.58  Anxiety Disorder Due to a General Medical Condition    This diagnosis is used when symptoms of anxiety are best explained as the direct physiological result of a medical disorder.

    Clinical vignette: Susan breaks up with her boyfriend and for several days is tearful when she hears their favorite songs. attention.  arousal. but is a deviation from his usual state of well being.  This diagnosis is not made if mental retardation is an important factor in the  failure of social development. but continues to work  out at his health club and function at work.  The clinical  picture in the latter two disorders is marked by specific findings such as re‐experiencing the trauma.  This probably does not meet criteria for major  depression. re‐experiencing a traumatic event.   If the disorder is not psychotic then “Unspecified Mental Disorder (non‐psychotic)” is used. memory. presents as a failure to develop appropriate social skills.e. the patient may develop a depressive disorder or go on to  one of the anxiety disorders.    ADJUSTMENT DISORDERS    Clinical application: A patient comes in complaining of abdominal pain. other diagnoses must be considered. inhibited. the designation “Psychotic Disorder not otherwise specified” is applied.    Compared to adjustment disorders the stressor involved in Acute Stress Disorder (and Post‐traumatic Stress Disorder) is typically  more severe and by convention involves actual or threatened death or serious injury or a threat to physical integrity.  If the disturbance persists for more than 6  months after the stressor has ended.  However. the patient recovers. is brief and usually focuses on sleep or anxiety.  Typically as recollection of the stressor diminishes (this is the rule for most  memories we have of things and is in contrast to the memories which trigger long term stress disorders) and its impact on daily  routines fades. a diagnosis of major depression might be considered.  After  two weeks the symptoms resolve though she remains angry at her ex‐boyfriend and “can’t stand” his new girl friend.  There is no indication of Acute Stress Disorder or Post‐traumatic  Stress Disorder ‐ no numbness. language and perception) produce these disorders.  He has lost some interest.  Some children are avoidant. psychosocial deprivation).  The integrity of these activities is  tested in the mental status examination. increased startle.    The outcome of adjustment disorders varies widely.  He is not at all suicidal or homicidal.  He has had trouble sleeping and is preoccupied with what the  children may think of him.  His appetite is reduced and he has lost several pounds. the  clinician may use the category “Unspecified Mental Disorder (non‐psychotic)”.  For this  diagnosis to be considered the failure must develop in the context of grossly pathological care (i.  Pharmacotherapy.    Adjustment Disorder refers to psychopathology that emerges following a stressor (an interval of no more than 3 months between  the stressor and symptom onset is specified by DSM‐IV) but does not meet criteria for other disorders (the obvious other choices  are Acute Stress Disorder and Post‐traumatic Stress Disorder ‐ see those sections).    Clinical application: It is critical for the clinician to realize that he or she always has the option of deferring a diagnosis pending more  information or using a more general category (adjustment disorder is more general that Acute Stress Disorder). trusting complete strangers)  exposing them to further abuse and exploitation. etc.    • Is the patient alert and wakeful?    • Can the patient attend to you?    • Are their responses appropriate to your questions?  .  A practitioner might well call this an  adjustment disorder with depressed mood and determine that he should be followed up in 3‐4 weeks. if the stressor persists.e.  If his complaints continue or  have worsened and there is evidence that his function is significantly impaired.  The  condition typically manifests in one of two ways. DISTURBANCES OF COGNITIVE OPERATIONS    The most prominent disturbance in these disorders is in the structure and content of thinking. reasoning.  Also the diagnosis is not used if the child meets criteria for a Pervasive Developmental Disorder such  as Autism.  If the criteria for other disorders are still not met.    Treatment approach: Supportive psychotherapy with option for more in‐depth therapy if this experience appears to represent a  pattern. if indicated.g.  If the clinical picture  appears psychotic but further classification cannot be made. avoidance.  She  withdraws from friends. increased arousal  and dissociative experiences. doesn’t turn in several homework assignments and takes her allergy medication (Benadryl) to sleep.  Others are indiscriminate and unstable in their social relations (e.      III. but his lawyer believes that it is essential to  submit a counter‐proposal in order to secure his financial security.59  This disorder. which by convention must begin before age 5 years. and guarded.  He does not want to contest the settlement her lawyer has proposed.  Deficits in cognitive operations (i.  He is divorcing his wife and feels guilty for “falling out of  love” with her. essentially refusing to engage  in consistent relationships at all.

 grimacing.    The prevalence of schizophrenia is increased in lower socioeconomic groups. the lifetime prevalence is 1%)     Affects men and women equally (onset in women is somewhat later)     75% of persons with schizophrenia are affected before the age of 25 years     10% of persons with schizophrenia commit suicide – the majority in the first 5 years of their illness    Men and women are equally affected by this disorder and prior to puberty it is equally prevalent in boys and girls. hands. its incidence rises slightly in women entering menopause  suggesting that estrogen may play a protective role in delaying post‐pubertal onset and reducing the severity of the disorder. arms. Truncal movements such as rocking and swaying and  rotational pelvic movements may also be seen. dopamine 2 receptor blockers such as chlorpromazine  (Thorazine) and haloperidol (Haldol) were the standard treatment.  Unfortunately such blockade could eventuate in the occurrence  of a chronic and often irreversible movement disorder known as tardive dyskinesia (TD).  With a lifetime prevalence of 1%. average onset is between the ages of 20 and 25 years.  TD can interfere with motor function and may be cosmetically disfiguring.  . or feet.    The introduction of the so called “atypical” antipsychotics (olanzapine.  The standard explanation for this finding (called the  downward drift hypothesis) is that schizophrenia disrupts peoples’ lives so profoundly that they eventually sink into poverty. do they refer to events in the same order each time?    • Can they gather and use information to make decisions?  Do they grasp what decisions they are being asked to make?    SCHIZOPHRENIA    Of all the disorders discussed in the primer schizophrenia comes closest to classical “insanity.”  It is a psychotic illness manifest  clinically by hallucinations.  Although  the schizophrenia typically beings in the 2 nd  or 3 rd  decade of life.  Some patients  experience choreoathetoid movements of the fingers. homelessness. episodic and involuntary movements usually first visible in the oral/facial area.  Introduced in the 1960’s through 1980s. delivery and early  childhood that might produce neurodevelopmental disturbances. and accounts for a significant portion of the resources spent on hospital care in  this country.  In such cases the symptoms are usually persecutory delusions. you can expect to see a schizophrenic person in your office every other week or so.e.  The ability to participate in diagnostic and treatment plans relevant  to the medical conditions is often limited and calls for careful follow‐up measures.    An introduction to schizophrenia can begin with the following facts.   Schizophrenics do not have fewer medical problems ‐ their habits (sedentary life style.  Tremor and/or protrusion of the  tongue.60    • Can they remember when it is. and isolation) surely increase the incidence of medical problems (and they  may seek medical care late in the course of a medical illness). a very high percent of tobacco use) and  stressful life circumstances (poverty.  Women in general also have a better outcome. who you are and why you are there?    • Is their conversation logical and goal directed?  Does one thought follow logically from another?      • Is enough detail offered to provide true understanding of the patient’s state of being?    • Is the patient’s narrative consistent. and arching of the eyebrows may be observed.  TD is characterized by the gradual onset  of abnormal.  Schizophrenia:   Affects 1% of the population (i. delusions. 98  It dramatically curtails  opportunities for gainful. quetiapine. odd behavior and blunted emotional responses. where they are.  An  additional possibility is that persons in lower SES classes are at greater risk for the sorts of problems in gestation. Older age at exposure and high doses are  the most significant risk factors.    Schizophrenia is assigned to this section of the primer because of the presence of significant disturbances in logical thought and  reasoning. chewing movements.    Schizophrenia is an especially cruel illness.  However. risperidone. competitive employment.  The  eventual prevalence in persons chronically exposed to D2 blockers appears to be 15%. after  puberty the mean age of onset becomes later in women (by 3‐4 years).      Nor are the treatments benign. excessive blinking. aripiprazole and ziprasidone) in the  1990s was heralded as a treatment advance partially because they seemed as a class less likely to produce tardive dyskinesia and  PP PP PP PP 98 TPTP PTPT Schizophrenia can have a late onset (>45). scattered/illogical thoughts.

 1580 (2003) compared persons with the deletion syndrome with a non‐deletion group of  schizophrenics. insulin‐resistance and diabetes. valvular disease.  Science 320. schizophrenia).  Others point out that if one starts with persons with the deletion rather than with persons with the  deletion who appear schizophrenic that one sees a much broader range of disturbance.  The syndrome has an incidence of 1 in 4000 births. an obstetrical complication or a nutritional deficiency might  combine with a predisposing genotype to produce the phenotype (i.  Reflecting its multiple etiologies. coronary atherosclerosis).  So called copynumber  variants (CNVs) – genetic microduplications and microdeletions – are candidates and have been implicated in various  neurodevelopmental illnesses including autism spectrum disorders.  Investigators found such mutations.e. suggesting that the illness is  inherited. 6q. 6p.  However.  They found that the two groups were clinically similar and concluded that the deletion constitutes a genetic  subtype of schizophrenia.  There are multiple causes of CHF (e.  If one has a first degree relative (with whom one  shares 50% of allelic genes) the rate of schizophrenia rises to approximately 10%. myocarditis.  An alternative  model posits that a significant proportion of schizophrenia is related to highly penetrant single mutations.  dyslipidemia.    Schizophrenia appears to show the phenomena of “anticipation” wherein successive generations show a more severe form of the  disease and an earlier age of onset. 8.    This raises the following questions: as etiologies of schizophrenia are identified – and one guesses there will be many – will they be  split off to constitute their own named syndrome – the “22q11 syndrome” – or will they be considered subtypes of the core  syndrome?  Do we lump or split?    Schizophrenia runs in families.  Linkage to markers on chromosomes 1q.  A predisposition to odd/idiosyncratic behavior (schizotypal personality disorder).  The base rate in the population is about 1%.  No parental germ line mutations are necessary. they seem to predispose to a metabolic syndrome that includes obesity. positive symptoms in  another. not all of which resembles schizophrenia.e. suspicious behavior and psychosis in  general seems to be conferred. it is still possible that familial (i. but  also have an increased incidence of other types of psychosis.  The risk for schizophrenia is  greater in adopted away probands whose biological parents were schizophrenic.    The concordance rate for schizophrenia is higher for monozygotic twins than dizygotic twins.  If one has an identical twin with schizophrenia.61  neuroleptic malignant syndrome.  The 1st degree relatives of schizophrenics not only have an increased risk of schizophrenia.  The mutations identified in schizophrenics involved genes implicated in neurodevelopment.”  Researchers (Am J Psychiatry 160. a viral illness.  This might be the case if the identical twins had less variance in the environment of rearing than  fraternal twins (this seems plausible).  While this has born out. environmental) factors explain the difference in concordance between  identical and non‐identical twins. it is a “final  common pathway” ‐ renal failure is another example. 539  (2008)  .    Genetic Models of Schizophrenia  The standard model assigns the occurrence of schizophrenia to a combination of relatively common alleles.  Its clinical signs and symptoms are a “final common pathway.    Adoption studies.  Negative symptoms are more prominent in one person. 13 and 22 suggests these alleles are widely distributed in the  genome.g. 10.  Structural variants were found in 20% of early‐onset  schizophrenics.    Though not all deletions that produce the syndrome are identical it is a good model to explore whether a known genetic  abnormality produces a homogeneous psychopathological outcome and whether the resultant condition is best considered a  subtype of schizophrenia or a distinct syndrome that only resembles “schizophrenia.  In this sense schizophrenia is like  congestive heart failure.  The alleles that confer a risk for schizophrenia may leave one  susceptible (hence the term susceptibility genes) to development of the illness (or something similar) in the presence of specific  environmental triggers.    Etiology    Schizophrenia almost surely has multiple etiologies. head trauma.  For instance.” A variety of  genetic errors or insults to the developing brain could increase the risk of a schizophrenic illness. however. also known as structural  variants.    What is inherited?  There is probably no single “schizophrenia allele”.  Risk for the disease is modulated by allelic combinations. indicate that the familial pattern is genetic rather than environmental. in 5% of controls versus 15% of schizophrenic patients. possession of which ensures the bearer will develop the  illness.   It is also called the DiGeorge syndrome (also the velocardiofacial syndrome). each one contributing a  modest effect. persons designated by clinicians as  “schizophrenic” often show subtle differences. Do these differences reflect different etiologies or could the same etiology produce a different phenotypic presentation  depending on circumstances of rearing or other genetic traits?    22q11 Deletion Syndrome  After Down syndrome (trisomy 21) the 22q11 deletion syndrome is the next most common chromosomal abnormality in humans.  the chance of becoming affected increases to over 50%.

 cellular migration or inter‐cellular connectivity (i. an  environmental injury ‐ such as a maternal viral infection.    NEUROSCIENCE CORRELATION  A paper presented at the 1998 Neuroscience Meetings reported that monkeys who underwent radiation damage to the nervous  system during fetal development were indistinguishable from controls until adolescence when they developed cognitive deficits  indicative of frontal lobe dysfunction and in some cases behaviors suggestive of hallucinations.  When  present (and to repeat it is not present in all patients). or a nutritional  deficiency. palmomental.  Abnormalities in laboratory tests are not required to make the diagnosis. the clinical syndrome usually  emerges in the second decade of life.  If the insult occurs early in development. suck. poor sensory perception  and poor coordination  100 Neurodevelopmental explanations implicate early and static brain damage that becomes a major risk factor for the development of a  symptomatic illness. a subtle.  cortical cytoarchitecture) is disturbed.  Early in neural development. brain imaging (MRI and CT studies schizophrenics patients compared to controls) shows more space for  cerebrospinal fluid than in controls.  There is some evidence that early and aggressive treatment with newer antipsychotic agents (referred to as  atypical agents 101) may stabilize the pathological process and prevent such ongoing neuronal loss.  PT PT    PTPT 99 TP TPTP TPTP .  This line of research suggests that embryonic damage may not be  revealed until after puberty ‐ and hence supports such injury as a potential etiology of schizophrenia in humans ‐ the onset of which  is typically in adolescence or beyond.    During the Second World War.  The causal factor could be a genetic error. associated with neuronal atrophy or death. particularly on the left. ziprasidone.  However. it is present at the beginning of the illness and is not progressive.  This corresponds to a  neurodegenerative model and recommends early and aggressive treatment. aripiprazole and risperidone.  According to this model the onset of illness would not increase the extent of brain damage. appears likely to be an etiology of  schizophrenia.    The most replicated brain disturbance in schizophrenic patients (not all patients show this abnormality) is reduced brain volume or  put another way.62    A viral etiology in some cases is suggested by the fact that slightly more schizophrenic persons are born in the late winter and early  spring than expected by chance.  This has led to speculation that neurobiological events. autonomy) sufficiently demanding that they expose deficits in information  processing that had been previously only latent?    100 The neurodevelopmental hypothesis   is supported by imaging studies showing that when atrophy of brain structures is  associated with schizophrenia.  Tissue pathology and imaging studies have demonstrated damage to this area in some first‐episode schizophrenic  patients.    The diagnosis of schizophrenia relies exclusively on eliciting a characteristic history and observing certain disturbances in mental  status. a disturbance in the anterior hippocampus. attempts to replicate this study have failed. clozapine.    Pathophysiology    Contemporary views of pathophysiology generally favor a neurodevelopmental etiology (to be contrasted with a  neurodegenerative process). why does schizophrenia typically become clinically evident in adolescence?   Although subtle neurological signs (called "soft neurological signs") can often be found in childhood. underlie  psychotic states. especially in persons who suffer recurrent  psychotic breaks.e.      Among limbic structures.  101  Olazapine.  The risk of schizophrenia in  persons who gestated during that period was found to be two fold higher than for controls. grasp.   However. 99  Does cumulative damage reach a critical threshold around adolescence (arguing against  this is the fact that abnormalities in brain morphology do not seem to be progressive)?  Or does the secretion of gonadal steroids  (all of which access the nervous system) trigger (or protect in the case of estrogen) the appearance of symptoms?  Finally are the  developmental tasks of adolescence (socialization.  The limbic area is most consistently  implicated in the loss of cerebral volume. the brain volume of  some patients appears to reduce during the early years of the disorder. quetiapine. setting the stage for schizophrenia.  Persons born during a 1957 influenza epidemic were found to have a higher rate of schizophrenia than controls. a number of research findings point  to abnormalities in the structure and function of the nervous system. especially if the illness is not treated.  The timing of the radiation  exposure in embryonic development determined whether the damage was found in the thalamus (radiation at 33‐44 days of  gestation) or layer III of the cerebral cortex (70‐80 days).  Deficits in information processing related to such damage could underlie the subtle disturbances in attention and   Soft neurological signs include the presence of primitive reflexes such as the glabellar. a perinatal complication such as low birth weight. the argument goes. but consistent finding. the German blockade of western Holland led to a severe famine.  However. snout.  An alternate view (closer to a  neurodegenerative hypothesis) is that changes in brain morphology are progressive.  In these patients the ventriculocerebral ratio is high.  Maternal infection with a virus during embryogenesis could account for a predisposition to  schizophrenia. it is evident at the onset of the disorder and is associated with a poorer  response to medications and with negative symptoms (read on for a description of the latter).

  103  Am J Psychiatry 155. poor planning and reduced  mentation. can produce psychotic symptoms. there are several reports that early and  158 frequent use of cannabis in the teenage years is associated with an earlier onset of schizophrenia.    Abnormal eye tracking has been repeatedly demonstrated in schizophrenic patients.  PTPT PTPT PTPT 102 .        B B B B Clinical Picture    The clinical hallmarks of schizophrenia are:      • Hallucinations    • Delusions    • Disturbance in logical.  Persons with the COMTvaline   allele of the gene for catechol‐o‐methyl transferase. implicating serotonin in the pathophysiology of schizophrenia.   Glutamate activity at the NMDA receptor depends on the presence of glycine at the receptor site and glycine agonists may also be  effective.  Schizophrenics and their relatives demonstrate an irregular jerky  pattern of pursuit. texture.  However.    Acutely cannabis use does not typically produce a schizophrenia‐like syndrome.  Since the eye is a dipole.) reveal that schizophrenics do not shift from one sorting strategy to  another with typical ease.  This was based on  the fact that agents (so called neuroleptics or antipsychotics) used to treat schizophrenia block dopamine receptors. goal directed thought    • Apathy.”  During the Wisconsin Card‐Sorting Test.  The so‐called  atypical antipsychotic drugs block both dopamine and serotonin receptors (5HT 2 ) and unlike traditional antipsychotics reduce  both positive and negative symptoms (see next section). a 5HT 2  agonist.”  This term reflects the “leaden.    Recently a glutamate deficiency hypothesis for schizophrenia has been advanced and the use of glutamate agonists suggested.  This executive function (as in an executive making a determination of what method to use) is disturbed  in schizophrenics.63  memory found in schizophrenic patients.  It turns out that normals move their eyes in a smooth fashion when tracking an object in  predictable motion (such as the swinging motion of a pendulum). such as amphetamine.  we would say that the affect is incongruent with the content. schizophrenic patients show a marked reduction of blood flow to the  dorsolateral prefrontal 102 cortex. reduced drive. 1117 (2005). 1049 (1998)    104  Affect is one’s immediate emotional state.  Tests.  Most prominent among these are  disturbances in frontal lobe function. hallucinations and delusions may reflect an effort  to make sense of faulty information processing.  It also appears to be true that twin pairs discordant for schizophrenia have  larger ventricular volumes than pairs of unaffected twins.      An attempt to relate these cognitive deficits to functional/anatomical abnormalities has resulted in the “hypofrontality theory of  schizophrenia. shape. norepinephrine and epinephrine) excess may be crucial to the pathophysiology of schizophrenia.  A recent study concluded that schizophrenics show a relatively selective reduction in the inferior  103 prefrontal cortex gray matter as well as less prefrontal total white matter. slow.  This work has established that certain abnormalities in smooth pursuit eye movements are a trait marker of  vulnerability to schizophrenia.  Rather than being primary symptoms.    Three studies of identical twins discordant for schizophrenia have established that the affected twin has a smaller cerebral volume  (larger ventricular volume) than the unaffected twin.  Traditional antipsychotics have little effect on negative symptoms.    LSD. are particularly vulnerable to the development of a schizophreniform illness in the context of  cannabis use. can produce a schizophrenic like picture ‐ reinforcing the notion that dopamine  and catechol (dopamine.    For three decades neurotransmitter‐based explanations of schizophrenia emphasized dopamine hyperfunction. color. awkward” shift from one  method of sorting to another as if one cannot escape the last way you saw something. when following a  target (such as pendulum swinging across the visual field) eye movements can be plotted by measuring changes in electric potential  from an area adjacent to the eye.  For instance if a patient laughed heartily while saying that he just thought of his sister being impaled on a fence post. such as the Wisconsin Card‐Sorting Test that ask a patient to sort objects according to  different characteristics (size. etc.    An array of abnormalities on neuropsychological testing has been observed in schizophrenics. an enzyme involved in the metabolism of dopamine released into synapses  (Biol Psychiatry 57. reduced engagement in social activities  104   • Peculiar or incongruent affect    TPTP TPTP TPTP  Recall that damage to this area typically produces a frontal lobe syndrome marked by apathy. leading to the clinical description “concrete.     Chronic use of stimulants.  It can be “congruent” or “incongruent” with the content of the patients’ thoughts or the situation in  which they find themselves.

    The positive ("crazy") symptoms include:      • Illogical thoughts    • Hallucinations in any modality    • Delusional thinking    • Agitation    Persons with schizophrenia in whom positive symptoms predominate are referred to as positive symptom cases.  According to this hypothesis. and actions are controlled by others (“You are making my body act like a  computer”)    It turns out that these are not unique to schizophrenia.  An alternative  conceptualization is that hallucinations and delusions represent the brain’s best attempt to compensate for other deficits (i.    Modern researchers categorize the features of schizophrenia as “positive symptoms” or “negative symptoms.  The brain’s first task is to produce an account of the  world that facilitates adaptive behavior. inability to decide on a line of thinking (ambivalence) and a blunted.e. ambivalence and affect.e. but occasionally turn up on “board exams.      A German psychiatrist.  hallucinations result when the anterior STG is hypoplastic and delusions when the posterior STG is hypoplastic.  hallucinations and delusions are a flawed effort to make sense of the world). developed a list of symptoms which he felt distinguished schizophrenia from other  psychoses. and try to create a coherent account.  If the neural networks that collect and organize information to accomplish this task are  broken. looseness of associations).64    • Odd motor behaviors    The hallucinations can be in any sensory modality.  Bleuler believed that illogical thought (i.  autism.  Negative  symptoms are believed to reflect impairment of frontal lobe function. problems with focusing attention. medical illnesses. peculiar ideas that violated  objective reality (autistic thinking).  These are called “Schneider’s First Rank Symptoms” and include:    Auditory hallucinations   Audible thoughts (“I can hear my thoughts out loud”)   Voices heard arguing   Voices giving a running commentary on the patient’s actions    Delusional ideas   Thought withdrawal or deletion (“You took a thought out of my mind”)   Thought insertion (“You put a thought in my head”)   Thought broadcasting (“You know my thoughts”)   Passivity experiences ‐ all feelings. development of odd interests and anxiety.  Perhaps a group of cells fires and we feel that someone is talking about us. Kurt Schneider. but are most often auditory.”  A crude analogy might be what the brain does during dreaming – it takes disparity content and organizes it into a  narrative that seems plausible during sleep. but often absurd in wakefulness. impulses.  In such persons. social  withdrawal.  .    Positive symptoms may be seen in any psychosis 105 and are therefore not diagnostic of (pathognomonic for) schizophrenia. So when  information is flawed about the beliefs and intentions of others.  Positive  symptoms have been correlated with reduced brain volume in the left superior temporal gyrus (STG). however distorted or incomplete.    Conceptualizing hallucinations or delusions as positive symptoms suggests that they are a direct consequence (i.”  In the same category are  Bleuler’s (a Swiss psychiatrist who coined the term schizophrenia in the first half of the 20 th  century) four “A’s” ‐ associations.  Rule:  not everyone who is psychotic is schizophrenic.”  One can think of  positive symptoms as “added on” behaviors and negative symptoms as an absence of expressiveness and motivation.  These include sleep disturbance. the default mode may be suspicion and paranoia – “They are trying  to trick me.e. primary  symptoms) of a brain disturbance.  Hallucinations exclusively in the visual mode  should raise the question of an organic etiology (see the Diagnosis subsection for a definition of “organic”) such as delirium.  negative symptoms may be evident when the positive symptoms are in remission. and drug intoxication can all produce psychosis. apathetic emotional  outlook (affect disturbance) were the defining features of schizophrenia. the brain may take what it is given. mania.      The symptoms of florid schizophrenia are often preceded by prodromal symptoms.      The negative (or deficit) symptoms include:  P P 105 TPTP PTPT  Depression.

  Schizophrenia is not the only cause of catatonia. sometimes  accompanied by a giddy or incongruous silliness. and exaggerated gestures that resemble conventional acts (mannerisms).”  Negative (e.  The undifferentiated type lacks the features of the other types. the condition may be referred to as schizophreniform disorder (as in “takes the form  of. socially odd    • Restricted range of thoughts    • Poverty of thought (offers little conversation)    • Reduced spontaneity and/or curiosity    • Odd motor behavior    Some experts believe that the negative symptoms are the primary psychopathology in “true schizophrenia.  However. disorganized behavior (such as catatonia) and the presence of negative symptoms 106    (2) Significant functional impairment in life activities.    Catatonia is a collection of motor symptoms including muteness. the neurodevelopmental hypothesis again).  The paranoid subtype is dominated by delusions of  persecution or conspiracy or intended harm. a more traditional classification is still widely  used.  The disorganized type is marked by illogical and incoherent speech.    Some schizophrenic patients demonstrate odd motor behaviors.  Current diagnostic criteria include:    (1) A period of a least one month in which the patient prominently demonstratives at least two of the following: delusions.  Residual refers to patients with a history of  schizophrenia who are no longer acutely disturbed in terms of their symptom presentation.” but has not yet met full criteria).  PTPT 106 TPTP . probably less  responsive to treatment.    (3) Total duration of illness of at least 6 months    When criteria (1) & (2) are met.  The term  undifferentiated is used if the diagnostician is unable to assign a specific type.”    Most experts believe that the positive and negative dichotomy is the most relevant for determining prognosis and predicting the  presence of neurocognitive deficits (more common in negative states).g.  The DSM manual defines the following subtypes of schizophrenia:    • Paranoid  • Disorganized  • Catatonic  • Undifferentiated  • Residual    These subtypes describe the patient’s predominate signs and symptoms. incoherent speech.  hallucinations.  The catatonic type is marked by specific motor symptoms.     Depending on the type of symptoms that predominate.  Some patients also show  odd facial grimacing. increased muscle tone to passive movement of the limbs and catalepsy  (also known as waxy flexibility)  in which the subject will maintain peculiar postures.  Disorganized  is marked by speech or activities which are so incoherent that delusional thinking cannot be recognized. but not (3). disorganized type. catatonic type  or undifferentiated type. deficit)  symptoms appear to be more heritable than positive symptoms and define a more serious and persistent illness.  In fact the most common  explanation for a catatonic picture is a severe mood disorder.  They may show subtle neurological deficits in coordination or rhythm known as “soft neurological signs. negativism (the patient refuses to follow requests or may even do  the opposite).  Hallucinations or delusions that are expressed in a manner the examiner can grasp mark the paranoid type.   The deficit symptoms tend to persist even after an acute psychosis (marked by positive symptoms and lasting weeks or months) has  remitted and reflect subtle deficits in neurosensory integration (yes.  These include peculiar positions/postures/actions that have no  functional value (stereotypies). immobility.    Clinical Course    The symptoms of schizophrenia may wax and wane.  Persons with  negative symptoms are called “negative symptom schizophrenics” and are thought to have a less favorable prognosis.  The deficit symptoms may subtly appear months or years before a person shows positive symptoms.65      • Restricted emotional experience    • Restricted expression of emotions (“flat affect”)    • Reduced drive/apathy    • Inability to empathize.  Catatonic type is dominated by  disturbances in motor activity. the schizophrenia may be designated paranoid type.

 it turns out that length of interval between onset of psychosis (positive symptoms) and treatment is a strong determinant  of treatment success. it is important to make an early diagnosis and initiate care early in the course of the illness.66  Schizophrenia may begin with prominent positive symptoms but these may disappear leaving a predominately negative symptoms  state.  This condition has been designated schizoaffective disorder.  Psychotherapy can be useful in a supportive mode to help patient recognize and contend  with reality.  The patient was initially placed on haloperidol.  There is no history of drug  use.  Since then he has been living at home and at first was  quite involved in caring for the family dog.  The lorazepam and haloperidol were tapered and discontinued following discharge.  This is sometimes called a residual type.  By the time security arrived he had given away most of his money and was  proposing to a frightened Chinese woman who did not speak English.  At the hospital his speech was rapid and one idea illogically  gave way to another.  His grades had started falling a semester earlier.  For the last six months he has  heard murmuring in the walls and believes that the neighbors are trying to control his thoughts and feelings.  He does not  complain of depression and feels things would turn around for him if people would let him be himself.      SCHIZOAFFECTIVE DISORDER    For hundreds of years physicians have recognized schizophrenia and what is now called major depression (over the centuries it was  called “melancholia”).  In a loud and disruptive manner.  The voices in the wall carry out a running  commentary about his activities and at times make derogatory statements about his appearance and sex appeal.  They. he believes.    Treatment approach: Antipsychotics. the more appropriate diagnosis would be either major  depression or bipolar disorder (both with psychotic features). It is believed that the prognosis is improved  with early treatment. and gradual onset predict a poor treatment  response. anti‐depressants and anti‐manic agents all may be used. mania or a mixed state of depression and mania.”  His speech and activity were  normal.  His mother has an older brother who is institutionalized.  Following graduation from high school he joined the Army and received a  general discharge because of insubordination and alcohol abuse.    Schizoaffective disorder represents one of the controversies within modern psychiatric diagnosis.   On the other hand if the appearance of the mood disturbance is so  brief that it appears coincidental rather than an integral part of the illness.    DELUSIONAL DISORDER    .  The neighbors moved in two years ago and once yelled at him when his family’s dog escaped  into their yard.  Several  months later he recalled feeling elated in the hospital. but described himself as being “on a even keel.  He paced.    Clinical vignette: His parents bring a 23 year‐old man to the clinic because of his failing function. in the last few months he rarely leaves his room and does not speak to his  parents except to rail against the neighbors (whom the parents do not like either) and worry about their intentions. then the more appropriate diagnostic formulation would  be two independent diagnoses such as Schizophrenia and Major Depression. spoke in a dramatic tone and shook his fist in the examiner’s face to make his points.  lorazepam and lithium carbonate.  A  schizophrenic illness is periodically joined by major depression.  Importantly there  are periods of the psychosis during which the patient shows no mood disturbance.    Over the last two to three decades a condition has been recognized in which persons show the characteristics of both  schizophrenia and a mood disorder during the same illness period.  He confides that  once they caused him to ejaculate blood while masturbating and believes they have changed his body odor‐ he cannot explain how  they might have been able to do so.  His parents explain that he dropped out of college after two years because of some distressing “pranks” in the dorm  that he never explained. as was his sleep.  This may include group work with the family to help in sustaining an emotional tone within the family that  does not worsen the patient’s condition.  The reason for the latter requirement is that if  the mood disturbance were continuously present during the psychosis.  He described  “endless energy” and bragged he needed less than two hours sleep a night.  want him to feel “androgynously” by which he means without sexual feelings.    Clinical application: Although poor premorbid adjustment.  At age 24 years.  Nevertheless he voiced the conviction that some people in his family were impostures who were actually  aliens from another civilization. earlier age of onset.  However.  Both disorders can cause psychosis.      Treatment approach: Pharmacotherapy and environmental interventions are first line. rather than Schizoaffective ‐ depressive type.  His father is a loner who collects antique fishing tackle.  Thus. Will the mania (sic) to assign a  diagnosis in all cases lead to more and more hyphenated entities?  Can diagnoses that rely on terms such as “significant” or  “prominent” or “substantial” be precisely applied?    Clinical vignette: Claude is a 28‐year‐old day laborer. he was hospitalized after he was detained at the  airport after trying to purchase a ticket to the Middle East. he had claimed to be on a secret peace  mission that would revise the Middle East peace process.

  It does not specify etiology or expected course.  Trials of antipsychotic medications are sometimes helpful though one of  the issues is how to prescribe these drugs (with their potentially serious side effects) to a patient who insists that there is nothing  wrong with his/her mental health. from the Latin “de” (away from) + “lira” (furrow).   Hallucinations are usually absent. etc. mania or depression. etc. but if present are directly tied to the delusional theme. the patient has a fixed idea that he is being followed by the police or that his/her  partner is having an affair are instances of delusional disorder. et cetera.  Such a person insists that there is evidence that some sort of agent has invaded their skin causing itching. respectively. but does not meet criteria for more specific diagnoses such as schizophrenia.  In practice it can be hard to distinguish these  problems from delirium (which can demonstrate psychotic symptoms).  Because of this paranoid state or paranoid disorder is sometimes  substituted for delusional disorder.    DELIRIUM    The word delirium.  It is a good analogy  to say that delirium “detours” brain operations from their intended functional pathways and leaves the victim helpless in making  sense of their surroundings. describe a psychotic state believed to be caused by a medical condition such as a  stroke or brain tumor.  It is used to denote that the patient is  psychotic. a person with a delusional disorder has a fixed. exhibits a thought disorder.  All it says is that the patient  is psychotic (i. this sort of manipulation may be  problematic. or the person looks and acts  completely “out of his or her mind”.  The physician may be tempted into a sort of “white lie” in which information that the physician  realizes the patient would want is withheld or downplayed. etc.67  Unlike schizophrenia where the delusions are usually bizarre. who the  people around them are (orientation to person) and why they are there (orientation to circumstance). often frightening dreams   Forgetfulness (also demonstrated when one is disoriented)   Hallucinations   Paranoia   Illogical thinking   Incoherent conversation   Fearfulness that can border on terror    . lumped together here.    PSYCHOSIS NOS    Psychosis NOS is more a description than a diagnosis. the hallucinations are prominent. including:     Disorientation   Confusion   Distractibility   Agitation   Insomnia   Vivid.  Such delusional jealousy may be a forerunner of  homicidal rage. literally means to take out of the furrow.  Beyond the problems caused by the  belief.    Evidence may be offered in the form of skin flakes thought to contain the agent.    PSYCHOTIC DISORDER DUE TO GENERAL MEDICAL CONDITION and SUBSTANCE‐INDUCED PSYCHOTIC  DISORDER    These two diagnoses.”  Describing  a patient as “Ox4” indicates that the patient knows when it is (orientation to time). false belief that is not on the face of it bizarre. or a substance such as amphetamine or PCP. false belief.  Delirium often produces a  startling array of disturbances. where they are (orientation to place). hallucinations and/or delusions) but no more.  In a care model which emphasizes patient autonomy (which requires  receiving all the information necessary to make a decision in a format that is understandable).  It is for this reason that delirium is virtually synonymous with disturbances in “orientation.    Cases of pure paranoia where. for example.    Clinical application: This sort of patient may appear in a Dermatology Clinic demanding that something be done for his or her skin  condition. rash.  For example a person may be convinced that his or  her partner is cheating and go to extraordinary lengths to catch the pair in a tryst.  In delirium waxing and waning of alertness and  disturbances in memory and orientation are observed. there is no general loss of function and the person may hold a job.e.    Treatment approach: Antipsychotics with some supportive psychotherapy aimed at helping the patient check reality.  The key is that the person is insistent and will not  consider evidence to the contrary ‐ as in a fixed.

  Delirium worsens at night or in situations where orienting cues are  ambiguous (this is often the case in intensive care units where there is a cacophony of strange noises and where. researchers found that subjects scored lower than controls on 14 of the 19 cognitive tests administered. windows.  Sub‐acute delirium may be subtler involving only one of  the typical symptoms. toxic encephalopathy.      Unable to make sense of the environment the patient can become so frightened (normally we manage fear by constructing a  coherent world in our minds) that they. after a seizure)   Serotonin Syndrome (see table)   Neuroleptic Malignant Syndrome (see table)    Examining 50 patients with mild to moderate heart failure and 50 patients matched for age and estimated intelligence without the  condition. and acute organic mental  disorder. often undiagnosed. acute confusional state. suspicious.  In many cases.” only to recur.    Acute delirium with the characteristics described above leaves an indelible mark on those who have seen it (those who have lived  through it may have only a vague recollection of what they went through). not surprisingly. disappear entirely  in what are referred to as “lucid intervals.  It follows that there are hundreds of different etiologies. 109  The brain is perhaps the most sensitive organ to metabolic or structural insult.  Like CHF.e.  Combative patients may strike out illogically and  unexpectedly and require restraint in order to prevent injury to themselves or others.  PTPT PTPT PTPT PTPT 107 . confused. forgetful. a failure in  almost any organ system can manifest itself as delirium.  the prevalence of delirium is very high). inattentive and thoroughly frightened person  distracted by hallucinations (most often in the visual mode.  Rather than agitation. olfactory and  auditory modes) and/or vivid illusions.  These include  (to mention but a few):     Uremia (renal failure)   Hepatic encephalopathy (liver failure)   Congestive heart failure   Pulmonary failure   Central nervous system infection (encephalitis)   Fluid‐electrolyte disturbances   Fever (in the elderly something as straightforward as a urinary tract infection)   Hypoglycemia   Hyperglycemia   Sepsis (a systemic bacterial infection)   Toxic states (such as carbon monoxide poisoning)   Drug intoxication or withdrawal   Head trauma   Post – ictal 110 states (i.  Nearly fifty    TPTP TPTP TPTP TPTP  An illusion is a misinterpretation of an actual stimulus.    Synonyms for delirium include metabolic encephalopathy.  In  contrast. either fight or flee. not surprisingly.  109  Delirium is to the brain as congestive heart failure is to the heart.  Overlooking this  presentation can be catastrophic since at any moment a fully agitated state may erupt. kinesthetic.  The appearance of delirium signals the presence of a serious  abnormality. resolution depending on the outcome of the  underlying cause. 107  The clinical picture often satisfies diagnostic criteria for psychosis (see the Diagnosis  section).  110  The ictus is the seizure activity itself – hence the post ictus is after the seizure and involves a period of time during which the nervous system  seems sluggish.    At its peak delirium may produce an agitated. the patient may exhibit lethargy apathy and inattention. 108   In whatever fashion delirium presents it is critical that the diagnosis be made promptly. delirium is the first sign of trouble. laundry chutes.    Because the brain relies on the other organ systems to create an internal environment supportive of its functions.  Injury can take place when the patient  misplaces him or herself in the environment and tries to flee using stairs.  108  Physicians may not want to challenge a patient who offers no complaints and asks no questions. etc.68  In classic delirium these symptoms begin suddenly (within hours or days) and may wax and wane dramatically.  Imagining that a shadow in the corner is a gorilla climbing down the wall is an illusion. it is a non‐specific.  This is because it indicates an acute brain  failure. common and final pathway. a hallucination is a complete invention of the mind. or while aimlessly  wandering (this is the justification for having one to one supervision of delirious patients).  In acute hypoxia for example  consciousness lapses before there is a breakdown in other systems. gustatory. but also experienced in the tactile.  This clinical picture may last hours to weeks.

  Rigidity.  Other possibilities include sepsis. dyskinesias.  The delirium that follows  acute withdrawal from alcohol is called delirium tremens and should virtually always be on the differential list of etiologies if the  recent lifestyle of the patient is not well known. shivering   Hyperthermia (may appear after 24 hours)        Neuromuscular  Tremor.    When delirium is encountered the clinician must think globally.  For instance. shakes and tactile hallucinations are suggestive of delirium tremens (delirium  secondary to alcohol withdrawal) but the solid evidence is buried in his pre‐surgery history.  The missing piece in this puzzle may reside in his daily  use of alcohol prior to his admission.   blood pressure and pulse. diaphoresis. fluid‐electrolyte imbalance or a  reaction to medications (opiates are probably being given to control pain).  There is almost no drug that in the  right situation cannot contribute to delirium.  Increased CPK (not 100%).  The fever. dry mucous membranes          Bowel  Increased bowel sounds          Labs  CPK and WBC count can be elevated.    Delirium can be a prominent feature of the Serotonin Syndrome and the Neuroleptic Malignant Syndrome. myoclonus. hypertonia.  This in turn reduces the clearance of free water and leads to dilutional hyponatremia.  The natural response to sleep deprivation is sleep. caused respectively by  psychotropic drugs that increase serotonin neurotransmission (such as antidepressants that block serotonin reuptake pump) or  that block central dopaminergic neurotransmission (antipsychotic medications). hyperreflexia. hypertension.  tachypnea. unstable  Tachycardia.  Foremost on this list is alcohol with sedative‐hypnotics in second place. tremor. sialorrhea. 111  Hyponatremia (not always due to  inappropriate secretion of ADH) is a relatively common cause of delirium on medical services. bradyreflexia.  The search for etiology needs to be broad and aggressive and  should not ignore the significant possibility that the delirium is secondary to medications the patient is receiving.69  percent of the heart failure patients had mild to severe cognitive impairment.  He develops a fever and begins to pick imaginary bugs  on his bed linens. pupillary dilation. pulmonary embolus with hypoxia. cogwheeling – hyperreflexia and  more notable in lower extremity)   myoclonus are rare        Skin  Flushed. hyponatremia) because of fluid overload (hence dilutional). diarrhea        Temperature  Hyperthermia.  rhabdomyolysis with renal failure can occur  increased transaminases. electrolyte  abnormalities – hypo or hypernatremia.  Heart failure  patients were four times more likely to have cognitive impairments than controls (J Cardiac Failure 15. shaky.  Babinski.  On the evening  of the second day he becomes diaphoretic.    Category  Serotonin Syndrome  Neuroleptic Malignant Syndrome        Required exposure  Agents that increase serotonin transmission  Agents that block dopamine transmission        Mental status  Agitation.  hyperkalemia. delirium. metabolic acidosis.  .  He undergoes the procedure on the first hospital day. a history that may be very difficult to  obtain in the middle of the night. leucocytosis.  However. diaphoresis.  This bit of history challenges the  alcohol withdrawal hypothesis.    Serious consideration should also be given to the possibility that a delirium represents withdrawal from a substance the patient  was using prior to its onset. clonus.e.  Later in the evening he swings at a nurse adjusting his IV.  However.    It is unlikely that the full picture of delirium with its waxing and waning course.  nausea. 1 (2009). you note that an alert medical student took a thorough history from the patient’s  daughter that identified his alcohol use as minimal (she has never known him to drink excessively).  Perhaps the  commonest cause of delirium in hospitals is anticholinergic medications (related to atropine). it is common sense to conclude that  111 TPTP PTPT  Dilutional hyponatremia is a reduction in plasma sodium concentration (i. vomiting. unstable blood pressure. suspicious and boisterous. compared with 16 percent of controls. excitement and inattention can be reproduced by  sleep deprivation alone. delirium (tends to appear early)        Autonomic   Tachycardia. anxiety  Agitation. ataxia (symptoms often  chorea.  rhabdomyolysis with renal failure can occur  The highlighted findings tend to differentiate the two syndromes    Clinical vignette: A 65‐year‐old man is admitted for surgery. a drug may cause inappropriate secretion of antidiuretic hormone  (ADH). hypertension.

fragmented and restricted sleep may make a person more vulnerable to delirium and possibly influence its duration and  symptomatology.    The diagnosis of delirium may be confirmed (if it is not obvious clinically) with an electroencephalogram (EEG).  The EEG records  fluctuations in brain electrical potential between electrodes applied to the scalp.  It reflects spontaneous electrical activity of  neurons on the cortical mantle (or convexity).  It is relatively insensitive to aberrations in the subcortex.  In contrast to CT and MRI  studies, it does not reveal structure, but reflects function.  Certain patterns of activity are associated with relaxed wakefulness in  normals.  A regular, symmetrical 8‐13 cycle per second (Hz) rhythm, known as alpha, is evident especially in the occipital area with  the eyes closed.  In delirium this dominant posterior (meaning in the occipital region) rhythm is interrupted or replaced by a slower  rhythm known as theta when 4‐8 Hz or delta when <4 Hz.  Typically, the slower and more pervasive the rhythm, the more severe  the delirium.  The EEG normalizes as clinical symptoms resolve.      On rare occasions an EEG aimed at documenting the slowing of cerebral rhythms diagnostic of delirium, will reveal a spike‐wave  pattern indicative of seizure activity instead.  Focal epilepsy, emanating from the temporal lobes, frontal lobes or deep brain stem  structures, which does not generalize to produce a grand mal seizure can produce a state of delirium both during the excitation  (e.g. spike‐wave component) phase and the post‐ictal phase.  In addition, unobserved grand mal seizures (for instance those that  occur during sleep) can produce a post convulsive confusion which can extend for hours and satisfy the criteria for delirium. 112   Structural studies, such as CT and MRI, are typically normal unless the delirium is a symptom of a primary cerebral process such as a  stroke.  Suspicion that there is an underlying brain lesion should be raised by focal or lateralizing neurological findings such as  hemiparesis, isolated sensory findings, visual field cuts, cranial nerve findings or language disturbance.    Bedside mental status examination is critical for the diagnosis of delirium.  The urgency of the situation and the degree of  disturbance (the patient is too confused to participate in the assessment) make formal neuropsychological assessment using  standardized batteries almost useless.  On the other hand, tests of gross cognition, such as the Mini Mental Status Exam,  conducted at the bedside often reveal abnormalities that support the diagnosis of delirium.  Some patients are too disturbed even  for bedside testing and efforts to impose the exam on them may result in increased agitation.  In such cases, evidence of delirium is  evident through simple observation and does not require “set questions”.    The prevalence of delirium in community samples is unknown, but may not be trivial if we count intoxication and withdrawal states  (from substances such as alcohol) with subtle distractibility as examples of delirium.  In medical‐surgical hospitals, the point  prevalence may be as high as 20% with many of these cases unrecognized.  The prevalence in intensive care units has been  estimated to be as high as 80%. 113  This may approach 100% in patients on mechanical ventilators.    Men and women are equally afflicted and there is no age group that is spared (children can be delirious – perhaps the most  common cause in this age group is fever).  It is probably the case that any condition that compromises brain function favors the  appearance of delirium.  This may explain why the elderly as a group are more prone to delirium.  They have more medical  conditions, receive more medications, are less efficient in metabolizing and eliminating medications and may have subtle pre‐ existing cognitive and perceptual deficits that hinder the ability to compensate for confusing information and ambiguous stimuli.    As important as determining the etiology of delirium may be, the quest is often frustrating.  Most etiologies appear to be multi‐ factorial.  A touch of hypoxia, a little anemia, a bit of dehydration, a dose of Demerol (a narcotic analgesic) ‐ each contributes  incrementally to the emergence of delirium.      A work‐up of delirium should precede stepwise, starting with the common and progressing to the esoteric.  If a cause is identified  that adequately explains the delirium and can be reversed, additional steps may be suspended.  If the suspected abnormality is  irreversible, it may be wise to seek an additional explanation that, even if less important, can be reversed.    The initial work‐up should include a physical examination that focuses on the following areas:     Focal or lateralizing neurological signs (aphasia, hemiparesis, etc.)   Congestive heart failure (rales, orthopnea, etc.)   Respiratory insufficiency (tachypnea, cyanosis, cough, etc.)   Hydration (skin turgor, urine output, etc.)   Bleeding (especially GI in origin)   Infection (fever; consolidation of lung fields, chills, etc.) 114 




 The astute observer will ask, if it smells like delirium, tastes like delirium, how come it isn’t delirium?  Point well made.  The confusion  associated with seizures does not match the time course and waxing and waning pattern of classical delirium.  113  Critical Care 6, 181 (2002)  114  A common cause of delirium in the elderly is an asymptomatic urinary tract infection. 


  Regular vital signs should be instituted.  A review of current and recent medications is absolutely essential!  Potential toxic  exposures must also be considered.  These include carbon monoxide and heavy metals.    Initial laboratory exam might include electrolytes (sodium is of greatest interest), BUN, creatinine, AST, blood glucose, WBC,  hemoglobin, and urinalysis.  Specific cultures should be obtained as indicated.    Additional work‐up could include arterial blood gasses, EKG, EEG, cerebrospinal fluid (looking for opportunistic infection if the host  is immunologically compromised), ammonia level (in delirium secondary to liver failure the ammonia level is often elevated),  calcium, phosphate, magnesium, FANA (looking for an indication that a cerebral vasculitis might be present) and CT or MRI if you  suspect a cerebral lesion.    Management may require 24‐hour supervision.  In most hospitals this is accomplished by ordering a 1:1 “sitter” to remain with the  patient.    Treatment approach: Clearly the most important step is to identify and reverse etiologic factors.  Psychological treatments are  aimed at reassuring the patient and gently orienting them to their circumstances. This does not include directly interrogating the  patient to reveal their disorientation; a tactic that is inhumane and may increase the patient’s fearfulness.  Medications are  generally used to manage symptoms such as agitation, sleeplessness and psychosis.  The drug of choice remains haloperidol, though  if alcohol or sedative‐hypnotic withdrawal is suspected, benzodiazepines are the agent of choice.  Cholinergic agents, such as  physostigmine have been used in cases of anticholinergic delirium, but are rarely necessary and may lead to excess cholinergic tone.    Carbon Monoxide Poisoning  Incomplete combustion of fossil fuel produces deadly carbon monoxide fumes.  CO exceeds oxygen’s attraction to hemoglobin by  240 times and binds to hemoglobin to produce carboxyhemoglobin.  If the carboxyhemoglobin level is over 50% the presenting  symptoms are life‐threatening.  However, at levels between 10 and 40%, the symptoms can be non‐specific, resembling a flu‐like  syndrome.  Headache, nausea, vomiting and cognitive symptoms such as difficulty concentrating or frank confusion may be  prominent.  The clues are symptoms that improve on absence from a specific place and are shared by most inhabitants of a  residence (children who sleep in a basement bedroom adjacent to the furnace).    DEMENTIA    Dementia refers to a disturbance in physiological brain function manifest by impairment in memory and associated cognitive  domains such as language, reasoning and motor/sensory integration.  The deficits in dementia are not restricted to memory. 115   While memory dysfunction is a necessary defining feature, it is not sufficient.  Additional clinical symptoms – such as changes in  personality or language ability ‐ must be present and may cause the most serious morbidity.       Although both delirium and dementia represent brain failure their clinical presentations differ.   Delirium tends to be abrupt in  onset, self‐limited, lasting only days; while dementia typically extends for years and most often has an indolent onset and  progressive course.    116 While dementia is a robust risk factor for delirium,   the reverse is not necessarily true.  Episodes of delirium – say in childhood  related to fever – are not known to predict the development of dementia later in life; though discerning such a relationship would  involve correlating events separated by decades.    Dementia patients develop delirium in response to milder physiological disturbances than normals.  The diagnoses are not mutually  exclusive and both may be warranted.    The prevalence of dementia varies remarkably with the criteria used to make the diagnosis.  A 1997 study demonstrated a range  117 from 3.1% to 29.1% in a sample of 1,879 Canadians ≥ 65 years old depending on the criteria.    The sets of criteria are not right or  wrong, just different.  Some criteria may most closely correlate with admission to a nursing home, others to atrophy on CT and still  others to behavioral problems.     The natural history of a dementia (its course and prognosis) depends on its etiology.  Dementia does not necessarily connote  irreversibility – those this is most often the case.  If the type of dementia is progressive (such is the case with Dementia of the  Alzheimer type) an inexorable decline in memory and reasoning takes place leaving the patient an empty shell of himself or herself.  
 Clinical syndromes involving brain pathology exclusively involving memory dysfunction are called Amnestic disorders.   See the chapter on delirium.  Loss of optimal function because of neuronal death, glial dysfunction, white matter disturbances, etc. reduces the  response options a brain has and makes it more brittle, easier to break (i.e. become delirious).  117  NEJM, Dec 4, 1997, p 1667. 

115 116






However, not all types are progressive.  Cognitive loss due to trauma (e.g. a motor vehicle accident), cardiac arrest with brain  hypoxia, a single stroke or poisoning (an example would be lithium carbonate), to name a few, may lead to a fixed (static) deficit.   Other dementias may remit (those related to chronic benzodiazepine intoxication or hypothyroidism are examples).    When the onset of the dementia is catastrophic (as it is with a motorcycle accident or cardiac arrest for instance), the extent of the  dementia is determined by how much recovery takes place following the initial insult.  This recovery can continue over a matter of  months.  At some point the process stabilizes and the patient is left with a fixed deficit.  Since the etiology is usually related to  accidents (falls with head injury, gunshot wounds and poisonings), this picture is the more common in younger persons.    When the onset is gradual, the initial stages of dementia may only be recognized in retrospect.  “Looking back, Dad was a bit more  withdrawn, seemed less interested in things, repeated himself a bit more.”  On occasion a subtle exaggeration of personality traits  such as irritability or suspiciousness may be the presenting symptom.  Word finding (a form of semantic memory) problems may  also be evident early on.  A disturbance in recent memory inevitably emerges.  Memory for past events (perhaps decades earlier)  may be preserved.  Patients may present old memories as if they are describing their current situation.  The ability to solve  problems wanes.  Frequently, the patient will attempt the same solution again and again.  Forgetting where they have placed an  item (e.g. their glasses), they may look in the same three places repeatedly.  They may accuse others of stealing things they have  mislaid.      Hallucinations (auditory or visual) and delusional ideas may emerge at any time (i.e. they are not predicted by the degree of  cognitive loss).  For instance, a man with dementia might insist that the woman with whom he has been living is not his wife or that  his wife is plotting against him with the “man who delivers letters” (an example of a semantic paraphasia for “mailman” that differs  from a phenomic paraphasia such as "letter‐sh‐arrier" which is a mispronunciation).  Psychotic symptoms and the agitation that  attends them affect a majority of patients with dementia and is often the most challenging problem for caretakers.  These  symptoms are not especially responsive to antipsychotic medications and the use of the so‐called “atypical antipsychotics” has  been associated with an increased incidence of cerebrovascular disease.    Indolent dementias (i.e. gradual in onset) may seem to appear suddenly.  With someone to problem solve for the patient in a  familiar environment significant deficits may not be evident.  The dementia is finally recognized when a person on whom the  patient is dependent dies or is hospitalized or the patient is moved to a new environment.    Insight into their cognitive failure by the patient is variously maintained.  Some seem relatively unaware of their failings.  Others  adapt their activities so that they are not confronted by their limitations.  They no longer play games that require keeping track of  the action, etc.  When confronted these people may show what is called a “catastrophic reaction”.  This refers to an emotional  outburst, frequently with an accusing tone, directed at the person revealing their problems.  Finally, some people are painfully  aware of their situation and may become clinically depressed.    “Pseudodementia” is a term that refers to a “dementia‐like” presentation of depression.  The presenting signs and symptoms  resemble dementia.  However, the syndrome can be reversed with antidepressant treatment.  This is not true of Alzheimer’s or  Picks Disease – these conditions do not respond robustly to antidepressants.     There are some clues to the presence of a pseudodementia.  Depression typically has a more abrupt onset then dementia.  The  memory and attention problems of a person with depression are related to motivation and effort rather than failure of memory per  se.  The depressed individual may not even try to provide an answer whereas the demented patient may appear quite engaged, but  just unable to make things click.  Depressives may show sadness, resignation, worthlessness and a reduced ability to take pleasure  and interest in things.  Demented patients may have normal energy whereas the depressed person complains of tiredness and loss  of zest.    Ultimately, if doubt remains about whether one is dealing with a primary dementia or a primary depression, the clinician should  lean toward depression because it is the more treatable of the two conditions.  A trial of antidepressants can usually be justified.   Caution should be taken not to use agents with potent anticholinergic properties since these may impair the memory of a non‐ demented elderly person further confusing the situation.    Dementia and depression can also coexist.  Recognition that one is demented can provoke a depressive response.  Realization that  one is progressively losing one’s capacity to recall life must constitute a profound stress – easily capable of eliciting a negative and  hopeless outlook.    As dementia proceeds the patient may develop apraxias (difficulty dressing, cooking and cleaning) and agnosias (inability to  comprehend the meaning of sensory information ‐ for instance know that something is an arrow, but not know that on a sign it  means that the exit is to the left).  They may begin to wander and lack the self‐protective instincts to avoid motor vehicle traffic.   Incontinence and ataxia are usually late developments. However, if the ataxia is an early feature, a diagnosis other than Alzheimer 

 syphilis.  120  A non‐ AD form of dementia related to mutations in the tau gene and marked by accumulation of intracellular tangles without amyloid deposits  has recently been identified. known as p25. detection of the APOE‐4 allele increases the diagnostic likelihood of AD. tuberculosis)   Toxins (alcohol)   Parkinson’s disease (Dementia with Lewy bodies) 118   Huntington’s disease 119   Brain trauma (sometimes denoted TBI = traumatic brain injury)    Alzheimer Disease    The most common cause of dementia is AD.      As extracellular amyloid (A‐beta protein) aggregates into plaque‐building fibrils it binds to cellular membrane proteins resulting in  (mechanism unclear) an increase in intracellular calcium.   The resulting fragment.  Calpain.  The mutant protein appears to interfere with transcription of genes that are important for neuronal survival. head injuries and  estrogen deficiency.  In this respect it resembles coronary heart disease – itself a multifactorial condition.  There has been recent interest in the role of estrogen  in primary prevention of AD (primary prevention forestalls the appearance of a disease in individuals who have no evidence of the  disease). aging.  PTPT 118 119 PTPT PTPT PTPT .  The  length of the trinucleotide repeat is correlated with the age of onset of Huntington’s disease. is thus activated and cleaves p35. hypothyroidism)   Nutritional deficiency (B12 or folate deficiency)   Infections (HIV. etc)   Metabolic disease (hypercalcemia.  Multiple factors influence its onset – including mutations.    The etiologies of dementia include:     Alzheimer Disease (AD)   Pick’s Disease   Strokes (a single large stoke or multiple small strokes)   Chronic alcoholism   Heavy metal intoxication (aluminum ‐ seen in dialysis. viral encephalitis.  an intracellular protein. should be sought.    The burden on caretakers can be staggering and many patients will require some sort of assisted care. affecting 4 ‐ 6 million Americans. the first step  in intracellular tangle formation.  This model makes amyloid deposition (into extracellular plaques) the primary pathology with  intracellular tangles a secondary consequence. triggers the hyperphosphorylation of the tau protein.  The known neurobiological effects of estrogen in animals  potentially relevant to this effect include.   Involvement in synapse formation in the CA1 region of the hippocampus   Induction of excitatory synapses   Enhancement of inhibitory interneurons in the CA1 pyramidal cell layer   Enhancement of neuronal growth   Neutrophin activity in cholinergic neurons   Improvement of cerebral blood flow  TPTP TPTP TPTP TPTP  Intraneuronal eosinophilic inclusion bodies found in the cortex and brain stems of patients with Parkinsonism and some patients with dementia.  121  A recent study in the American Journal of Psychiatry (July 1999) demonstrated an association of the APOE‐4 allele and subjective memory  impairment in non‐demented middle‐aged and older adults.  Early onset AD involves an increased  production of amyloid whereas the late‐onset type (patients 60 years and older) involves a reduced capacity to clear amyloid. 121       Role of Estrogen in Alzheimer Disease  AD is the most common cause of dementia.73  Disease.  The effect was estimated to be a 50% reduction. lead.  Genetic anticipation is the tendency for the repeat to  increase from one generation to the next resulting in an earlier and more severe presentation of the disease.  Spontaneous conversation may end or the patient may ask the  same questions repeatedly to the dismay of others.    Current theory implicates accumulation of extracellular beta‐amyloid in all forms of AD. a normally dormant protease. 120   The APOE‐4 allele of apolipoprotein E (located on chromosome 19) increases the risk of familial and sporadic AD and lowers the age  of onset of the disease.  Epidemiological studies have suggested a reduced incidence of AD in postmenopausal women given estrogen  replacement therapy.  In the presence of dementia. such as normal‐pressure hydrocephalus.   Mutations that produce an expansion of a polyglutamine tract in the huntingtin protein (expansion of the CAG trinucleotide repeat) are believed  to cause Huntington’s disease.

 Thorazine (chlorpromazine).  If the etiology cannot be reversed.  Half of the patients continued taking their  antipsychotic.  Hours later he will seem not to recall having taken something apart and blame the house  keeper that he and his wife have known for years. vaccinations)  2. Tertiary prevention aims a preventing disease progression in those who have it. compared to nearly two‐thirds taking the placebo. Primary prevention aims at preventing disease in all risk groups (e.  Analysis of cerebrospinal fluid “biomarkers” has shown some promise in predicting who among those with MCI will  develop AD (JAMA 302. while the other  half got placebos. treated or  untreated. which included Risperdal (risperidone).      AMNESTIC DISORDER    The defining feature of this disorder is an impairment of recent memory in the relative absence of other cognitive deficits.   Perfusion decrements in the hippocampal‐amygdaloid complex.  He refuses to allow his wife to manage their finances.e.  Of the 83 patients receiving medications.  At times he tries to take them apart to determine their  function.  The stratagem is to increase the acetylcholine transmission to tissues that subserve language and memory.  By  adding substances that promote gene expression the cells began to manufacture NGF. reversal of the etiologic factor is the first treatment stratagem. it appears ineffective in  tertiary prevention (i.  In the 82 taking placebo. though psychoeducational activities that involve the family may be critical.5 standard  deviations. he will defer to her in a jocular. 385 (2009).  One year earlier he was forced to give up balancing his checkbook by his  son because of disagreements with the bank about his balance.  Unfortunately this may often be  impossible.    Clinical vignette: A 75‐year‐old man gradually becomes forgetful and begins to misplace his checkbook and glasses. which receive  projections from the nucleus basalis.  In social groups with his wife. determining when memory loss due to aging  becomes MCI necessitates setting arbitrary criteria for memory performance. management focuses on control of symptoms.  A 2009 study (Lancet Neurology 8. delusions and hallucinations are not well managed by medications currently available. then aggressive diagnosis  and treatment early in its course would seem desirable.  The  memory system involved is the parahippocampal/hippocampal explicit memory system (also called declarative memory) rather  than the implicit (or performance) memory system that does not rely on hippocampal structures.  He often asks  his spouse about the function of what have been familiar kitchen utensils.  Without biological markers.  Being amnestic for life events because they  are too painful to remember is not an example of amnestic disorder (see Dissociative Disorders section).  For instance one set of criteria for MCI requires that  performance on memory tests fall below the age‐appropriate mean (does one mean really fit all?) by at least 1. Secondary prevention aims at preventing clinical disease in those at risk  3.  Reminder:  1.  If MCI is a risk factor for dementia. it does not modify the course of the disease once it is clinically evident).g.      Mild Cognitive Impairment (MCI)  Fulminate dementia is obvious. anxiety or psychosis. increase the risk of death. 39 were dead after a year. sometimes sarcastic  manner (“Jane has always been better with the alphabet”). and Stelazine (trifluoperazine).  Sustaining a head injury  .  However.    Treatment approach: Once again. 151 [2009]) followed 165 patients aged 67 to 100 years  with moderate to severe Alzheimer disease who received antipsychotic medications. less than a third of  people on antipsychotics were alive. Most deaths in both groups were due to pneumonia.   Unfortunately agitation. late‐life forgetfulness or “at‐risk” for Alzheimer disease).  Evidence indicates that use of  antipsychotics accelerates the death rate in this population – though it is possible that psychotic symptoms themselves.    The impairment must be due to a known physiological disturbance in brain function. but cannot reassemble them.      AD patients frequently receive antipsychotic medication to treat psychosis and agitation.  Possession of the apolipoprotein‐E4 allele may be useful in selecting people for treatment or at least close follow‐up. Psychopharmacologic management may aim  at enhancing memory (currently of very modest benefit) or controlling symptoms such as depression.  Millions of these cells were implanted in the  vicinity of the right nucleus basalis of the patient with the hope that the NGF would revitalize the acetylcholine production of the  nucleus.    Gene Therapy for AD?  April 2001: Researchers modified an AD patient’s skin cells and inserted the gene that codes for nerve growth factor (NGF). 27 were dead  after a year.  Are they just a severe  form of “normal memory loss” due to aging or are they a separate disorder that progresses to dementia?  The area between  normal change and dementia is sometimes termed mild cognitive impairment or MCI (others call it age‐associated memory  impairment. aggression. many complaints of memory loss stop well short of dementia.74  Unfortunately a four‐year double‐blind placebo controlled trial of estrogen supplementation in 120 women with mild to moderate  AD failed to retard disease progression. anterior thalamus and anterior and posterior cingulate detected by  single photon emission computed tomography (SPECT) may also be useful in distinguishing normal memory loss from early  dementia.  Thus while estrogen may have a role in primary prevention.  Three years after the start of the study.  Psychotherapy is not a primary  modality.

  even those considered MI (mentally ill).  He is unable to work.  With respect to mental retardation (MR).  An IQ of 70 is two  standard deviations below the mean of 100.  123  The most widely used intelligence test is the Wechsler Adult Intelligence Scale (known as the WAIS) first published in 1955.  Qualifying for services in Minnesota requires an IQ score below 70. memory.    Mental retardation has three cardinal features:     Significantly sub‐average intelligence   Onset before 18 years of age   Impairments in adaptive functioning    The prevalence is about 1% 124 males favoring females by a ratio of 1. their use is  less controversial. are not assigned to this category.  The prevalence falls because some persons with MR  (especially the most severely affected) have concomitant medical problems that cause death and others (the least severely  affected) no longer meet criteria.  In a majority of cases the etiology is unknown.  There are eleven  different subtests in the battery.  He is able to recall  details with good acuity until about the age of 45 years old. however.  This is especially useful if a discrete abnormality in one area is suspected (like aphasia or a  specific problem with mathematical reasoning).    The impairment may be transient or chronic. roughly split between tasks that test verbal skills (these are not timed) and those that test non‐verbal skills. then flattens out and finally falls in later decades.  The content of his  conversation is frequently at odds with reality and he tends not to provide the same account twice.    Impaired adaptive functioning assesses:     Self‐care   Language   Learning   Mobility   Whether the outcome of head trauma would be considered dementia or amnestic disorder would depend on the prominence of non‐memory  disturbances. but tell the same person later that he had stayed  home because he hadn’t felt “up to par”.  PTPT PTPT PTPT 122 TPTP TPTP TPTP .  sometimes call performance tests.  He is able to read.  This occurs when impairment in adaptive functioning can no longer be demonstrated. 122  “Blackouts”.3 per 1000 live births. half of this  number does not meet criteria because of satisfactory adaptive functioning. attention.5 to 1. the inability to recall what happened when you were intoxicated.  For children the Stanford‐Binet Intelligence Scale is a test of intellectual ability.    The concept of intelligence and its measurement are contentious subjects. which are timed. a diagnosis of MR may access opportunities not available to  persons who are just “below average”.    In the United States. emotion. which is adjusted so that the average score is 100.75  that causes contusion of the medial temporal lobes and a disturbance in memory is an example of amnestic disorder.  As a cohort of children ages the point prevalence increases up to grade school as  cases are discovered.      The classic example of an Amnestic Disorder is Korsakoff’s syndrome that is due to thiamin deficiency. not before he suffers from anoxic brain  damage.    MENTAL RETARDATION (Disorder of Childhood)    Arousal.  Transient global amnesia is an example of the reversible type. one cause of which is  severe alcoholism. memory.  His mood is optimistic and he converses fluently.  Herpes simplex encephalitis may show a clinical picture of memory impairment out of proportion to other  deficits.  This is especially true when differences in IQ at the top  end become a critical factor in determining educational or social opportunity.    Clinical vignette: A 55‐year‐old man suffers a cardiac arrest and is resuscitated.  These  properties can be measured individually. emotion and language in concert to solve complex problems can also be assessed.  Several months later he is unable to recall information presented to him only a few minutes before.  When asked what he did  yesterday. he might answer that he must have been at work on one occasion.   123 These instruments are called intelligence tests   and generate an IQ score.  While the stigma of a label is always an issue. but cannot recall the content after several seconds. attention.  His family feels that his emotions are more intense and that at times the transitions from  one mood to another seem abrupt. language and reasoning are operational properties of the central nervous system. the determination that a person suffers from MR qualifies them for services not available to other citizens.  124  This would crudely put the number of persons in the US in the 2 million plus range.  Although two standard deviations identify roughly 2% of the population.  The  incidence of MR is about 9.    The ability to deploy arousal.

  If an undesirable behavior occurs. uses age 22 years old as the cutoff for appearance of conditions considered developmental disabilities of which mental  retardation is a subtype.  Typically.    The requirement of onset before 18 years old is somewhat arbitrary.  However.  The relative risk may be 3‐4x that of control  samples.  MR patients may have trouble seeing the world from another’s perspective and may be easily exploited (in  this sense they are considered vulnerable adults).    The prevalence of other mental disorders in the MR population is increased.  PTPT 125 .  The risk appears to increase with severity of impairment. 2nd grade)   can attend to personal care   usually do not learn to read    Severe (IQ 20‐25 to 35‐40)     3‐4% of MR   difficulty acquiring communicative speech during preschool   complete simple tasks under close supervision   require supervised living situations    Profound (IQ below 20‐25)     1‐2% of MR   require nearly constant aid and supervision   often complicated by physical and sensory handicaps    A small fraction of patients with MR (perhaps 10%) end up living in an institutional setting.    Not all persons with MR are the same.    Mild (IQ 50‐55 to 70‐75)     85% of MR   often not recognized until school   lower incidence of medical abnormalities than severe retardation   many live independently   etiology often unknown   psychosocial surrounding may contribute    Moderate (IQ 35‐40 to 50‐55)     10% of MR   acquire communication skills during early childhood years   master academic material through early grades (e.    MR is subtyped according to severity.  In the early school years  concerns focus on academic troubles such as reading problems and in the teenage years the issue is independent living skills.      TPTP  Contingency management refers to determining whether a behavior is reinforced or punished.  For instance if someone brushes his/her teeth.  Dysfunctional behaviors are not necessarily hard wired but may be learned and so be  responsive to contingency management.g. 125  Aggressive behavior is not a common feature (though it may be a common reason for  referral to a physician).  Most gross brain pathology is observed  in the severe and profound groups.76     Self‐direction  Independent living  Economic self‐sufficiency    Referral for assessment in the preschool years is often for problems with language acquisition. deficits in  functioning may not be manifest until the teen years. intelligence as measured by standardized tests stabilizes by the age of six. a  reward would be given. which defined entitlement to  services.  Public law 95‐602 (1978). the patient has a “time out” during which they are removed from other potentially  positive events.

      Fetal Alcohol Syndrome  126 TPTP PTPT  The ravages of phenylketonuria can largely be mitigated with dietary modification.g.   Evidence suggests that FMRP is involved in  transporting mRNAs or regulating their translation into proteins.   Demonstrating a constriction on the long arm of the X chromosome confirms the diagnosis.    Roughly one‐third of children with the fragile X syndrome show some features of autism and a fragile X mutation is found in 5% of  children with autism.    Fragile X    Fragile X occurs in 1 in every 1000 to 2000 male births and accounts for 20‐25% of X linked retardation.  The retardation ranges from mild to moderate.     Morphologically persons with Fragile X may have long ears.g.  The incidence at age 60 is greater than  50%. accidents)   Deprivation in childhood (psychosocial)    A number of other etiologies can be detected in utero.      There are some males (perhaps as many as 20% who have the gene) who carry the abnormality but are not symptomatic (“non‐ penetrant males”). infection)   Psychosocial (e.     Genetic errors   Abnormal embryonic development   Perinatal problems   Physical conditions in infancy (e. a narrow face and short stature.  A pectus excavatum is found in 25% of  cases.      It is associated with mild to moderate MR ‐ the children have a characteristic appearance and a significant number have  concomitant medical problems (congenital heart malformations. learn) is impaired.  It is the second most  common chromosomal abnormality causing retardation after Down syndrome.  Identification of a specific cause  is more common in serious cases.  Neuronal death is apparently not involved but the capacity of the  nervous system to efficiently incorporate new information (e.77  Etiologies may be classified according to their temporal appearance in the developmental process.  They may also show macroorchidism (enlarged testes).  .e.    Lack of expression of a gene on the X chromosome named FMR1 is responsible for the disorder.  The  protein (fragile x mental retardation protein or FMRP) produced by FMR1 shuttles between the nucleus and the cytoplasm and  appears critical in determining the number and morphology of dendritic spines.  Well‐known causes of mental retardation include the following. Fetal Alcohol Syndrome)   Rubella   Prematurity   Preventable childhood diseases   Poisoning in childhood (e.  Older maternal age increases the risk of Down syndrome  (the risk in women > 40 is 1 in 30).    As they age patients with Down syndrome are more likely to develop Alzheimer’s dementia. duodenal obstruction.      Down Syndrome (Trisomy 21 or mongolism)    This represents 10% of the MR population (about 1 per 1000 live births).  A triplet repeat expansion (CGG)  in the 5’‐untranslated region of the FMR1 gene leads to abnormal DNA methylation that in turn prevents FMR1 transcription.g.    As many as 50% of female carriers show mild retardation or a learning disability.g.  The risk is also higher if the mother is < 16 or the father > 50. deprivation)    Common PREVENTABLE causes of retardation include 126    Maternal alcohol use (i. lead)   Trauma in childhood (child abuse. etc.)  A high incidence of otitis media with  resultant conductive hearing loss has been observed.

 short upturned nose. causes the greatest brain damage. in the absence of mental retardation and other  features of the syndrome.  With advancing age insatiable hunger and obesity become increasingly prominent.    Recent work indicates that alcohol may exert its effects on the developing brain through blockade of glutamate receptors and  activation of GABA receptors.2 per 1000 live births.1056 (2000).  The philtrum (see below) is bordered by the philtral  columns laterally.    Alcohol consumed in the first trimester. muscular hypotonia and hypogonadotropic hypogonadism are  also features. large or  malformed ears.        Prader‐Willi Syndrome (and Angelman’s Syndrome)    A syndrome marked by striking hyperphagic obesity and mental retardation associated with a disturbance of genes on  chromosome 15. a narrow bitemporal dimension and a narrow upper lip. widely spaced eyes. and short neck.       Facial malformations may include: short eye slits. Central nervous system abnormalities including microcephaly and mental retardation. thin upper lip. hearing problems  and joint and bone abnormalities may also be present. making it more common that Down syndrome.  The most reliable indicator of prenatal alcohol exposure is decreased birth weight. small underdeveloped jaw.    The severity of the mental retardation is correlated with the severity of dysmorphogenesis.    The cardinal features of FAS are:  1. small hands and feet.    An indistinct philtrum is one of the characteristics of Fetal Alcohol Syndrome.  Diminished fetal activity.78    Alcohol is the best known teratogen. flat midface.    Facial abnormalities include almond shaped eyes. low and/or wide bridge of nose.  In the case of FAE the volume of alcohol necessary to produce  teratogenesis is even less clear.  The  incidence of fetal alcohol syndrome (FAS) is estimated to be 2.  Use in the second or  third trimester can also cause significant brain damage and should also be avoided. Craniofacial anomalies127  2. even before pregnancy is recognized.  In the middle is a dimple known as the  philtral dimple.  As a consequence  women who are attempting to become pregnant should probably be counseled to avoid alcohol altogether.  PTPT PTPT 127 TPTP TPTP . the nasal coumnella above and the central vermillion turbercle below.     It appears that Prader‐Willi occurs when a defective chromosome is inherited from the father (or both copies of 15 come from the  mother). droopy eyelids. Perinatal growth retardation (small size for age in weight and length) and   3.            a) Central vermillion tubercle  Philtrum    – also called philtral    tubercle    b) Philtral column    c) Nasal coumnella  D   d) Philtral dimple              The quantity of alcohol necessary to produce the fetal alcohol syndrome is not known (some estimates have placed it at three  drinks a day). are called fetal alcohol effects (FAE).  Nearsightedness. flat  or smooth area between the nose and lip (also known as an indistinct philtrum).  128  Science 287.  Drugs with either of these characteristics cause apoptosis in rat pups (programmed neuronal death)  128 during synaptogenesis (third trimester in humans). subtle behavioral problems such as learning difficulties.  External genitalia are  hypoplastic.  However.

      The etiology is unknown.  With two other proteins the Mecp2  protein is involved in turning off DNA transcription. mouthing of hands) in  addition to a lack of coordination. spastic muscle movements.  There are no characteristic facial features.  Severe or  profound retardation associated with decelerated growth of the head circumference follows over the next several years. abnormal liver function tests and changes in  mental status examination (such as lethargy and forgetfulness) should raise the suspicion of Reye’s.   The incidence is 1/100.      Female mice with a genetically disabled Mecp2 gene appear normal for 4‐12 months and then develop Rett’s‐like symptoms such  as impaired mobility.    PP PP Abusive Head Trauma (aka Shaken Baby Syndrome)     129 TP PT  Science 315. the phenotype differs with the origin of the chromosome. may not be permanent. 749 (2007)  . Reye’s syndrome can give rise to mental retardation.  Accordingly mutations lead to faulty gene expression. an abnormal gait.      Lesch‐Nyhan Syndrome    If frequency of occurrence were the only arbiter. suggesting that the damage.  With allopurinol (inhibits xanthine oxidase activity and reduces uric acid levels)  the life expectancy can reach into the 4 th  decade.  Central nervous system findings are nonspecific and  the major finding is brain swelling (this causes compression of the ventricles).000  births) that appears to affect only females (affected males die).  Suffers also  may show irritability. as a cause of mental retardation Lesch‐Nyhan Syndrome would not be singled out.      Life expectancy without treatment is about 5 years. it is now a rare diagnosis (fewer than 20 children  annually). caused by increased levels of uric acid in the urine. at least for a while. involuntary writhing movements  (athetosis) and repetitive movements of a choreaform nature. outbursts of laughter and an ataxia that resembles a puppet mark this syndrome.  Development proceeds normally for perhaps six months and is  derailed by a catastrophic deterioration in function. is an unusual disorder (fewer than 10 cases per 100. motor – are affected.000 with a greater prevalence in males because of its X linkage. often marked by severe vomiting and evidence of liver inflammation.    Rett’s Syndrome    Rett’s Syndrome.    Lesch‐Nyhan owes its notoriety to a startling and virtually unique set of symptoms associated with its etiology – a deficiency of an  enzyme.  It may be confused with inborn  errors of metabolism.  Its notoriety is probably related to the finding that aspirin (salicylate) increases the risk of Reye’s by up to 35 times.       Compulsive self‐injurious behavior is seen in 85% of patients and the mean age of onset of these behaviors is 3.  Exactly how such a  molecular error can lead to symptoms such as hand wringing is unknown and demonstrates the enormous gap between genotype  and behavioral phenotype.  While the incidence  in the US in the late 70’s and early 80’s was several hundred cases a year. seizures. is known as genomic imprinting.  In addition to mental  retardation.  The  child disengages socially and exhibits stereotypic hand movements (such as hand wringing.  This  phenomenon.  The syndrome has an acute  onset. named for an Australian physician who first described it.  Language development is severely impaired. hypoxanthine‐guanine phosphoribosyltransferase. and tremors.    Rett’s Syndrome is associated with mutations of the Mecp2 gene (X chromosome – Xq28). social.  When a molecular probe is used to turn the gene back on the symptoms  129 disappear.  All aspects of development ‐ language. compulsive behaviors.  Orange‐colored crystal‐like  deposits.  Pernicious vomiting. but appears linked to viral infections (influenza B and varicella infections). uncontrolled aggression. are sometimes found in the diapers.5 years.  This deficiency leads to  an accumulation of uric acid. hand flapping. hand washing.79  When the defective chromosome 15 is inherited from the mother the result is Angelman’s syndrome.  Increased plasma uric acid levels  underlie symptoms such as kidney stones and joint swelling (like in gout).      Symptoms such as growth retardation and frequent vomiting typically appear between 3 and 6 months.    Reye’s Syndrome    A syndrome of liver inflammation and cerebral swelling.  Lesch‐Nyhan is marked by self‐mutilating behaviors such as biting lips or fingers or head banging.  Progress to decerebration and seizures is associated  with a 30% incidence of mental retardation following recovery. found on the long arm of the X chromosome.

    • forgets obligations    • squirms and fidgets     • makes noise when inappropriate    • impulsively blurts out answers or interrupts others    • difficulty planning for the future    The disorder is frequently comorbid with oppositional defiant disorder.  Hallmarks of  the syndrome are retinal hemorrhages and increased intracranial pressure (evidenced by tense fontanelles and lethargy). and how often they respond to non‐target stimuli are measured.    The contention that sugars and food dyes are etiologic agents in the appearance of ADHD remains unproved. produced by vigorously shaking an infant or young child by the arms.  The average age of a victim is 6 – 8 months. one where the most prominent feature is an inability to sustain  attention. conduct disorder and learning disorders.  schizophrenia. blindness.  Milder forms may be  mistaken for infant colic or a mild viral illness.g.  Grasp  marks or broken ribs are suggestive of the syndrome.  Females who inflict injury are typically baby‐sitter or childcare providers. how  often the subject fails to respond to the target stimulus. pathophysiology and treatment.    A recent panel of experts assembled by the National Institutes of Health to study ADHD concluded that there are major  shortcomings in our knowledge regarding diagnosis.  Difficulty with school and  peer relations are especially common.80  Though not a specific diagnosis abusive head trauma. day of week. etc.  A person might cry and appear depressed  because of a headache.    Severe forms typically present to emergency departments with loss of consciousness and closed head injury. depression.  Research suggests  that ADHD represents a disturbance in brain mechanisms that focus and sustain attention. etc.  The shaking motion causes the head and neck to move  in opposition producing a whiplash injury to the brain and spine. may affect 50.    Physicians who observe evidence of the shaken baby syndrome have a mandatory reporting obligation.    Keep in mind that disturbances in attention are a prominent feature of many disorders.  ADHD  .  Reaction times (how long it takes to respond to the stimulus).  Sixty‐five to 90% of perpetrators are  males. not confined to a single environmental setting such as home). paralysis.    ATTENTION‐DEFICIT/HYPERACTIVITY DISORDER (ADHD) (Disorder of Childhood)    Two forms of this childhood onset disturbance are recognized.    The disorder is more common in boys by a ratio of at least 4:1 and affects 3‐5% of school age children.000 children a year (one quarter fatally).  Symptomatic behaviors  must be present in different settings (e.  These include delirium.  Another person might hit himself or herself in the head to stop the headache.  These appear located in the reciprocal  connections between the frontal lobes and the subcortical nuclei.  The only symptoms may be a change in their temperament or behavior. cerebral palsy.  shoulders or torso. the other where a pattern of hyperactivity and impulsivity dominates.  Inattention by itself is not diagnostic of any specific disorder and does not establish the presence of  ADHD.    Clinical application: Individuals with the severe forms of mental retardation may be unable to describe medical symptoms.  Their  behavior may appear to regress (unable to do things they had previously mastered) because of an earache.  “Testing for ADHD” involves tasks that  measure a subject’s ability to sustain attention over tens of minutes.  Mental retardation. a headache or a bladder  infection. hearing loss and death may follow.  The force can cause tearing of blood vessels and bleeding into the  nervous system.  By convention these characteristics must cause  impaired functioning before the age of seven (Please note this age requirement ‐ onset of symptoms in the teen years or beyond  does not meet current criteria for ADHD). mania. seizures.    Symptoms that would raise the suspicion of ADHD are:      • inattentive to details    • careless mistakes    • fails to listen to instructions    • begins without a plan    • bores easily    • seems oblivious of direct requests    • finds tasks that require sustained effort unrewarding    • loses and misplaces things easily    • does not keep track of time.  The subject is asked to observe a series of stimuli on a screen  and respond (press a button) when a specific stimulus appears. legs.

  Better understanding of these mechanisms may allow the information to be  presented in such a way that the disability is circumvented.  He often cannot find his belongings. attention‐enhancing drugs  (see Treatment section) may be useful. especially his boots.  The latter suggests impulsivity as well as inattention.  His mother works outside the home and finds it is difficult to get him focused  on any task at home with the possible exception of his Nintendo 64 games.    Clinical vignette: The parents of a 7 year‐old boy bring their son to you.   Children suffering from a specific learning disorder are not mentally retarded.     Treatment approach: Early recognition is important since academic failure and failure to develop reciprocal peer relationships may  be risk factors for other disorders in adolescence such as drug abuse and conduct disorder.”   The second group relies exclusively on phonetic principles (they do not have a well‐developed visual lexicon).  Researchers have postulated that dyslexic individuals have flaws in  circuits that manage rapidly presented auditory information.  Children with math problems may transpose  numbers or inadvertently change the sign of operation in mathematics (a minus for a plus). spelling and mathematics.  He often pumps his knee or  flicks his index finder over his thumb.  He rarely follows directions and usually claims that he has not heard what was said.  Paulesu E. et al.    LEARNING DISORDERS (Disorder of Childhood)    This category refers to discrete deficits in learning activities such as reading (dyslexia ) 130.  His father does not work  and usually responds to the child if he needs attention. involved parents.  His speech tends to be loud and unmodulated.  The children who received treatment may have benefited from other  protective factors ‐ early diagnosis. writing.  Not having stored the word “fight” in a visual lexicon in their mind.  A quantitative trait locus for reading disability has been mapped to chromosome 6  (Science.e.  It  turns out that English consists of 40 sounds that can be spelled out in over 1000 ways.  In some children. they might spell it  “fritt.81  subjects show variation in their reaction times – indicating variation in attention over time – and higher rates of omissions and  commissions (responding to the wrong stimulus).  Science 291. psychoeducation.  Brad is an only child.   Intelligence testing reveals his IQ is 105 and that he has normal vision and hearing.  Positron emission  tomography of dyslexic adults who were reading showed the same neurobiology (less neural activity in the left posterior temporal  lobe – strokes in this area produce deficits in reading and spelling but spare fluency of speech) in both Americans and Italians. 14 October. 31 March 1995).    TPTP  Familial transmission of dyslexia has long been recognized.   Typically there is a discrepancy between academic potential (as estimated by aptitude and intelligence testing) and actual  performance (i.    Typical presentations might be a child who is a slow reader and dislikes books. 2165 (2001)    Both hearing impairment and visual acuity problems can impair academic performance and may mimic learning disabilities.      Spelling difficulties are of two general types.  Telephone conferences with the teacher indicate that Brad is disruptive in class.    In the Brain or In the Language?  Dyslexia is more prevalent in some countries than others (the rate in the US is twice that found in Italy).”      Learning disorders are more prevalent in males and sometimes “look like ADHD” since the child is frustrated by his/her inability to  perform and may compensate by clowning or being inattentive (not trying).  For instance certain children cannot easily distinguish similar sounds.  They  should be considered in the differential.  He often grabs and pinches other  children and the teacher worries he will be punched.  The important finding is that use of stimulants in ADHD  was not shown to increase the risk of substance abuse. achievement) in the classroom. his primary care physician. a fear of some. they might spell it “fite.  PTPT 130 .  First are children who have no phonetic strategies for spelling a word (they depend  totally on a visual recollection of the word).  Rather than reflecting  different gene frequencies in the populations of the two countries. researchers hypothesize that it is cultural – that compared to  Italian the English language is particularly unforgiving and exposes the difficulties experienced by dyslexics.  blurting out answers or making engine noises.  The parents worry that he is rarely invited to other  children’s homes and that he is bossy and intolerant of not having his way when a rare child agrees to play at their home.  A report in the October 1999 issue of Pediatrics suggested that the risk of substance use  disorder in children treated pharmacologically for ADHD is reduced compared to subjects who did not receive such treatment. because the school has scheduled  a conference to discuss his school adjustment.  Pet scans also suggest that dyslexic readers have lower activity in the left thalamus during a task that involved  discrimination of letters versus non‐letter shapes (Science.   Methods to allow discrimination of these sound patterns might help offset the problem. at the end of the day.  Interventions bring short‐term improvement. not a treatment assignment study.  Treatment focuses on learning strategies  to anticipate difficult situations and developing skills to compensate in such settings.  In contrast Italian has 25 distinct sounds  arrayed over only 33 letter combinations. etc.  This  was a retrospective study.  His work  is typically poorly organized and incomplete.  With no  recall of seeing the word “fight”.  These deficits almost surely involve some faulty wiring  in perceptual processing circuits in the brain. 1994).

  The source of mercury was thimerosal.  Whether this represents an increase in the incidence or a case finding artifact related to public awareness.  They  include     Autistic Disorder  TPTP  Turner’s syndrome (not an example of PDD itself) is a disorder of females in which all or part of one of the X chromosomes is absent.  Five‐percent of children with autism show a fragile X gene mutation.    These disorders are unusual (one case in 500 births).      The learning disorders do not improve over the course of development although persons may learn (or be taught) compensatory  strategies that enhance their performance. the prevalence of autism continued to  accelerate following the elimination rather than abating as might have been expected.  The phenomena whereby a gene behaves differently  depending on whether it comes from the mother or father is called genomic imprinting (to be distinguished from the imprinting concept of Lorenz  which referred to early learning).   Intelligence is generally normal. 705  [1997]). and their failure to  use language or gestures to communicate.  Except for a fixed attention to certain things. PCBs (polychlorinated biphenyls).  From 1987 to 1998 the number of children receiving services for autism in California  tripled.  FOXP2 may involve not speech per se but the ability to precisely sequence motor movements that  make it possible to create a complex palate of speech sounds.    Mercury Poisoning and Autism  In the late 1990s parent advocacy groups asserted a link between the mercury content of vaccines.  Candidates include the mumps. putting words in the wrong order and difficulty understanding speech.  Many children with these disorders have concurrent mental retardation.  Recent research reveals that executive (frontal lobe) and verbal abilities as  well as overall adjustment are better in women who receive their only functioning X from their fathers rather than their mothers (Nature 387.     Clinicians refer to the disorders included in the category Pervasive Developmental Disorders as “Autism Spectrum Disorders.  PTPT 131 . Pitocin (used to  accelerate labor). though when milder forms such as Asperger’s syndrome are included the rate  becomes 1 in 150.  Executing non‐verbal motor  sequences is also affected.  Concerns have also been expressed about mercury poisoning (see below). some advocacy groups continue to implicate mercury as an  etiological factor in the development of autism.  The incidence is 4‐5 times greater in male.    Gene Linked to Speech Found in Extended Family  A mutation of FOXP2 a gene on chromosome 7 that renders the gene inactive has been found in a British family many of whom  have a severe speech and language disorder. where the use of thimerosal was eliminated in 1992. though socialization is often impaired.     The incidence of autism may be increasing. and food additives.  The origin of speech may partially rest with precise motor control  mechanisms.  The latter typically  worsens the prognosis. their resistance to change in activities.  Other problems  include garbled pronunciation. the availability  of mandated services or changes in diagnostic criteria is disputed.  None has been consistently implicated in the pathogenesis  of autism. these problems may lead to academic under‐achievement.  In 2001 an Institute of Medicine  panel concluded that the evidence was insufficient to reach a conclusion about the relationship of mercury and autism. low self‐esteem and unjustified accusations of being lazy  or stupid.    It is estimated that 1 of 20 public school children (5%) have a learning disorder of some sort. 131  Autism runs in families with siblings having a 15% incidence  (compared to 0.  The possibility of a true increase in the incidence had spurred  attempts to implicate an environmental toxin. many given simultaneously  around two years of age.  These children  fail to develop the social and communicative skills that allow successful engagement with persons and objects in the environment.  While some ascribe the increase in  prevalence to changes in diagnostic criteria and greater awareness.  (Science 5 October 2001)    PERVASIVE DEVELOPMENTAL DISORDERS (Disorder of Childhood)    As the name implies Pervasive Developmental Disorders (PPD) are a pervasive failure of integrated development.7% in the general population).    The children are often called “autistic.82  Unrecognized. they seem almost oblivious of and  indifferent to their surroundings. and the rising incidence of autism. rubella vaccine (MMR).  At the behest of the FDA manufacturers began to phase out the thimerosal in 1999.  In 2003 a  study reported that in Denmark.”  This refers to their penchant for relating to inanimate objects in a stereotypic and wholly  absorbed manner to the exclusion of emotional relationships with others.  The authors conjectured that this could explain why males (who receive their only X from their mothers) are more likely to have  developmental disorders (such as autism) that involve language and social cognition. used as a preservative in  vaccines.  Affected individuals show an inability to learn proper grammar.  The latter is intriguing because apes do not have sufficient motor control of their mouths to produce  consonants (and hence speech). measles.

  Before going down a flight of stairs he rapidly shakes his hands.Dah” sounds and likes to play on the  piano.  The ceiling fan in his family’s kitchen fascinates  him.  When taken to daycare he seems to ignore the  other children. his parents were impressed with his precocity.  PET scans of children with idiopathic autism showed very low  levels of serotonin in left‐brain areas responsible for language.       Correlation with Social Intelligence  In the initial three to four years of life children develop a “theory of mind.  He has a favorite toy truck.      Typically autism is not recognized until age two or three years because of concern regarding stigmatizing the child.  Therapy  aimed at increasing social skills and modulating movement is most effective when started by age 2 or 3.  This process is assayed by children’s ability to compute what others  will do on the basis of a false belief. and childhood autism all refer to a pervasive  developmental disorder.   Science 286.  They are attributing to others a unique mental  state.  TP PT      TP PT   132 TPTP PTPT 133 TPTP PTPT  Delong.  He enjoys bouncing on a small indoor trampoline and claps his hands with each  jump. distinct from their own. with which it is sometimes confused.  At first. but may continue to repeat the  demonstrated behavior..  He responds to his name and understands  basic commands like “stick your tongue out.  If redirected he resists and returns to the pencils.  133      Clinical vignette: By the age of 2 years old. John is still not talking.. but rather than rolling it on the  floor he likes to stick pencils into it..  Serotonin levels were reported to be normal in right brain  132 areas.    Treatment approach: The most successful treat strategies for autism involve behavioral therapy. even when his mother would model it for him.”  During this period the realization emerges that other  people have different beliefs and intentions than their own.  If it is not turned on he does not seem to notice it.  According to some  authorities a failure to speak in short phrases by age 2 warrants evaluation.    Accordingly drugs that block reuptake of serotonin released synaptically (the SSRIs) have shown promise in the  treatment of autism.  The American  Academy of Neurology recommended that physicians be particularly attentive to the following:     Failure to babble and gesture by 12 months   Failure to use single words by 16 months and two‐word spontaneous phrases by 24 months   The loss of any language or social skills at any age    According to the Academy children meeting any one of these descriptions should have their hearing checked and be screened for  autism.  He makes “Dah. it is usually recognized before kindergarten because of the prominence of the social and communication deficits. but may emit a high‐pitched scream if they come near his play area. learning disorder and mild  MR.  They  later worried when he refused to play anything else.”  He rapidly looses interest in such interactions.  Before the age of three children will predict that others not present when an object is hidden.  Theory of mind can be severely disturbed in children diagnosed with autism who well into their  teens will assign their own beliefs and intentions to others. infantile autism.    The diagnostic nomenclature is complex and changing.  Invariably he plays the first three notes of a McDonald’s jingle. but he protests if it is speeded up.    The pathophysiology of autism may involve the serotonin system.  will realize where the object has been placed.    Tissue samples from autistics reveal hippocampal cells that are smaller than usual with sparse dendritic arborization.  Unlike ADHD.  He would bang on the keys  randomly when she sat down to play with him.  Autism.Dah.. 3/23/99 Neurology.  Essentially they cannot distinguish their own belief (the object has been hidden)  from those of someone they know was absent when it was hidden.  PPD is not synonymous with childhood‐ onset schizophrenia.  Most authorities believe that  treatment success is increased by early intervention. 1692 (1999)   .  After the age of four it is normal for children to predict that  persons who have not seen an object moved will believe it is in its original place.  The  cerebellar cortex shows 10 to 40 percent fewer Purkinje cells indicating that cerebellar circuits may be critical for the fluency of  emotions and cognition as well as motor actions.83      Aspergers’s Disorder  Rett’s Syndrome (see the Mental Retardation section)  Childhood Disintegrative Disorder  Pervasive Developmental Disorder NOS    Autistic Disorder (Disorder of Childhood)    Autistic Disorder (aka Autism) is evident early in development (before the age of three).

  The AAP recommends asking the infant's caregiver to complete a detailed questionnaire in the waiting room while the pediatrician  attends to the routine 18‐month or 24‐month examination with the infant. the pediatrician makes a negative or positive determination. p 32. Repetitive  Deficits  Behaviors  Autism  +  +  +/‐  +  TP PT    Asperger’s Disorder  PDD‐NOS  +  +  ‐  +/‐  ‐  +/‐  +  +/‐    + = present.    Asperger’s Disorder (Disorder of Childhood)    Described in 1944 by Hans Asperger. Arch Gen Psychiatry 65.      An individual with Asperger’s recalled “When I was a teenager I became obsessed with commercial leasing activity.  Peculiar areas of interest (such as tornadoes or the  wheels of motorcycles) are intensely pursued and may be persistently discussed despite a lack of encouragement from others.  The more  socially impaired the autistic child.  And not merely in New York City where I (lived).  It is possible that critically  placed mutations exaggerate gene expression elicited by experience (life events) disturbing normal synaptic development.  Approach to others may be uncomfortably close. 134   There is some research that implicates a disturbance in serotonin transmission and as a result SSRIs are sometimes used.  They may exhibit  unusual motor mannerisms such as flapping of hands or twisting of fingers. some gene expression is also determined by experience (what is happening around you). earlier signs among toddlers could lead to an earlier diagnosis  include:        Not turning when parents say the baby’s name  Not turning to look when the parents points saying.  I (had) to know  office vacancy rates.84  In October 007 the American Academy of Pediatrics (AAP) launched an initiative to promote routine screening of all infants for  autism spectrum disorders (ASDs) as part of 18‐month and 24‐month well‐baby examinations.  The initiative is driven by concerns  about a rising incidence of ASD and evidence suggesting that early treatment increases the probability of successful treatment.  Recent research suggests that genes involved in translating experience into  changes in neuronal connectivity via gene expression may play a role in the development of autism.  They may show facial expressions.  Their difficulties may seem to be only idiosyncrasies.  Children with positive  findings are referred to an autism diagnostic clinic and to an audiologist to rule out hearing problems.  By 6 I had memorized all of the islands off the  135 coast of British Columbia. however.  At least 30 different genes have  been implicated. the less they looked at the eyes of an actress shown on videotape who is looking directly at the  camera playing games like pat‐a‐cake and peek‐a‐boo.  Clinical Psychiatry News.   Antipsychotics are sometimes prescribed with unpredictable results. ‐ = absent.  Based on the questionnaire and the exam. an Austrian physician. but nationwide. January 2004. postures or gestures at odds with what is socially appropriate.  This  is one way experience sculpts a unique organism. “Look at…”  Not pointing themselves to show parents an interesting object or event  Lack of back‐and‐forth babbling  Smiling late  Failure to make eye contact    Disturbance in Eye Contact  By age two children diagnosed with autism look at the eyes of others significantly less than age‐matched controls.  Almost from the  beginning of development. 208 (2008)   The Art of Michael Madore.  Although language delays usually prompt parents to raise concerns.  Many genes that guide neurodevelopment are turned on and off in a preset sequence.  These children show no delay in language  acquisition or cognitive development.  Deficits are confined  to peculiarities of social interaction that cause significant impairment in function. +/‐ = sometimes present. sometimes absent  134 TP TPTP PT 135  Science 321.  If one  could predict the risk one might modulate exposure to certain environmental experiences as a therapeutic stratagem. Asperger’s Disorder is a milder variant of autism.”    Diagnosis  Reciprocal Social Skills  Language Deficits  Cognitive Deficits  Restricted.  Deeanna Franklin.  PTPT . but collectively isolate them from  others.  Direct eye‐to‐eye gaze  may be sustained beyond what is comfortable for most others. 946 (2008)    The risk of autism if a sibling is affected is roughly 30 fold. suggesting a strong genetic contribution.

 persons with a mental disorder such as mania.    SUBSTANCE USE DISORDERS (also called Substance Related Disorders)    We can readily imagine a structural lesion (or series of them) that prevents the pancreas from making or releasing insulin.    The substance related disorders are the most prevalent of all psychiatric disorders (15 ‐ 20% lifetime prevalence).  Eventually continued use may be more  contingent on a nervous system figuratively screaming for the substance than a considered act of personal will.  They involve  the self‐administration of a substance in order to alter the mental status with an eventual resultant loss of function (either medical  or psychological).  Yet it is harder to imagine a lesion that entirely  precludes someone from saying “no” to self‐administration of alcohol or cocaine. 137   It is easier to imagine experiences (encoded  in the brain according to the principles of neuronal function) that might modify the probability of saying “no. just as impervious to change as the diabetic pancreas is to  releasing insulin.  This might reduce the probability of “no.  One attends  Alcoholics’ Anonymous meetings daily and takes insulin daily.  I accept the notion that differences in development or in the way alcohol (or cocaine and so on) is metabolized.  It acknowledges the ambiguity of what we mean by willpower and the  difficulty we have of knowing how hard it is for others to say no or yes (or to know how much they are in pain when they say  ouch). etc. schizophrenia.  Likening the capacity to refuse alcohol with the failure to secret insulin  generates more effective treatments than blaming.  Professionals who care for persons with substance use disorders sometimes refer to their field as “addiction  medicine” and the disorders they treat as addictions. DISTURBANCES IN BEHAVIOR    The disorders clustered in this section do not have a predictable disturbance in mood or cognition.”      In the sense that an alcoholic could seemingly refuse to drink.   136 We do not hold the patient responsible for the occurrence of diabetes.  may so compromise one’s ability to say “no” that the only viable treatment strategy is to modify the environment. persons with addiction may be saying “no” successfully many more times than we realize.”  On the other hand. metabolism.     A second response acknowledges that the disease model maximizes therapeutic leverage. if negative  consequences have been forgotten (a flaw in the permanence or accessibility of memory). 138    TPTP TPTP TPTP  I wonder if someone at risk for diabetes can hasten its occurrence by consuming high carbohydrate meals and forcing the pancreas to “wear  out.”  For instance if one  has a vivid recollection of an earlier unpleasant use. an initial reinforcing experience).   As a result you will sometimes encounter “MICD” which connotes a person who suffers from both a mental illness (MI) and  chemical dependency (CD).  137  Of course. fit.  This said disturbances of mood or cognition often develop in the course of a  behavioral disturbance.  Without either. perhaps we are dealing with a brain disease..  138  As a general rule.   So saying no as a first time user and as a habitual (now addicted)  user are dramatically different propositions. but a diabetic cannot will the secretion of insulin.  In the first one would note that it approaches substance use as a static condition..”  We know that some forms of diabetes can be corrected through weight loss alone.  This  disturbance in structure determines a predictable failure in function called diabetes mellitus.  Moral condemnation seems to have little healing power in  our culture – perhaps it was healing in past cultures. this might increase the probability of “no. depression and panic disorder have a higher prevalence of  substance use disorders than the general population..    There are two responses to this problem. an imbalance ensues.  By the time one is  experiencing the latter. the disorders seem  different.  Perhaps the time will come when individuals will be told  that they are at risk for diabetes and that eating candy in childhood will accelerate its appearance.    No matter how hard he tries.  PTPT PTPT PTPT 136 .    The disease model has also been extended to substance‐related disorders.  In so far as the disease model appears to absolve the substance abuser of responsibility.  But  the circumstances that control self‐administration of substances vary over time. etc. the chance of “no” may fall.  The term “CD (chemical dependency)” also refers to substance use disorders. etc.  even an uncomfortable. lack of alternatives.  Perhaps the  rewarding consequences of use for one individual are.  It protects persons who struggle with  the use of substances from the moral indignation of those not afflicted.85    IV. it is perhaps a less than perfect. a diabetic cannot change  how much insulin is secreted.  Their identifying feature is their  appearance to observers (the subject’s behavior).  In the beginning substance use is a confluence of opportunity (availability) and  vulnerability (lack of supervision.  Initially the brain has no experience with the  substance and is not conditioned to expect a scheduled dose. much more profound  than for another.  We extend to him the “sick role” without reservation. because of differences in absorption.  This is the biomedical disease model.

  Clear‐cut  physical dependence and withdrawal are not characteristic of all abused substances. nicotine and medications prescribed by a physician (principally benzodiazepines and analgesics) more than  isolated use of other substances is usually considered evidence of abuse.    Substance use is not the same as intoxication.  Possession of certain substances is against the law. cocaine.   Some point to the low rate of physician nicotine addiction as a guide.  Conventional wisdom holds that  physicians tend to abuse drugs they are familiar with (i.  These include hallucinogens.  The primary care clinician is interested in problem alcohol use.  It is of course true that persons  with a substance use disorder are often “intoxicated.    The term “substance use disorder” encompasses both “abuse” and “dependence”. crack cocaine.    “Abuse” is not the same as criminal use. anesthesiologists abuse nitrous oxide.  Abuse is not necessarily a  mild or early form of dependence.  An example would be a college student (or medical student) getting drunk every Friday night.    Clinical application: Distinguishing between alcohol abuse and dependence and memorizing the criteria that distinguish the two is  unnecessarily formal. marihuana and heroin.   This contrasts with 13% to 26% in the general population. gastroenterologists abuse  midazolam a short acting benzodiazepine used in colonoscopy).  The estimated lifetime prevalence of substance abuse in physicians  found in the literature varies from 0.86  Physician Substance Abuse  Is the prevalence of physician substance abuse higher or lower than that of the general population?  There is no definitive answer. possible head trauma (another cause of organic dysfunction)    Distinguishing between the effects of intoxication and head trauma can be difficult.  barbiturates. you could imagine someone surreptitiously being given a  substance that leads to intoxication without having a substance use disorder at all.    Evidence of a substance use disorder includes:    • Regular use to the point of intoxication  • Dysfunctional behavior that accompanies use (disorderly conduct)  • Inability to control use (using more than intended)  • Use of increasing amounts to achieve the same outcome  • Using in a way that impairs performance of other tasks (DWI)  • Use becomes the dominant goal of daily activities  • Use that causes physical illness  • Use to point where withdrawal occurs if use is suspended    Other than alcohol. amphetamines.  Abuse refers to pathological use.2% to 16%.  Asking the patient whether he or she  . usually  episodic.”  However. it can be a stable and chronic pattern that does not lead to dependence.      Clinical application: From a diagnostic point of view.  Use of prohibited substances is not  defacto evidence of a substance use disorder even though it may be punishable in the courts.  For instance these phenomena have not been  clearly demonstrated with LSD or phencyclidine.  The DSM criteria require a pattern of use that meets  at least three (3) of the following seven (7) criteria. an intoxicated person in your emergency room brought in by the police  following an automobile accident offers a number of possibilities:     Intoxication (an organic mental disorder)   Possible (likely) substance use disorder   Depending on the circumstances of the accident.    • Tolerance (reduced effect of the substance)  • Withdrawal  • Using the substance in larger amounts or over longer periods than was intended  • Desire to cut back or cut down that is not accomplished  • Preoccupation with obtaining the substance  • Competing activities are reduced  • Use continues despite recognition of significant psychological or physical consequences    Notice that tolerance and withdrawal ‐ the hallmarks of physical dependence are not necessary to have dependence.  The state  of being intoxicated resembles delirium and is an “organic” impairment of mental functioning.  Intoxication is an acute disturbance in mental status due to the direct effects of a  substance on the central nervous system and does not indicate that the person abuses a substance or is dependent on it.  Others are not so sure.e.    Although commonly used “chemical dependence” can be an elusive concept.

4‐methylene‐dioxymethamphetamine).  Laboratory clues of problem alcohol use include  elevation of serum gamma‐glutamyltransferase (GGT).  Many believe this reflects the availability of Oxycontin. there is probably a problem. patterns of use (in the morning upon awakening is especially problematic). the cost of using substances  to adaptation can be high. thereby diminishing the dopamine available for normal release. macrocytosis.  140  Oxycontin is a prescription narcotic with a high abuse liability introduced in 1996. if ever.  These results  suggest that the likely main effect of these substances is to block reuptake of dopamine.and again (once such a person uses they are hooked).    TP PT Intoxication and withdrawal    As critical as it is for practitioners to recognize problem use.    Sustained and heavy use of substances may cause brain damage.  These adjustments are not sufficient to restore the dopamine system to normal ‐ suggesting that the reuptake mechanism  is the critical one in modulating overall tone. restoration of normal concentrations and release of  dopamine following cessation of drugs may take years to achieve.  139   These areas are  involved in determining pleasure and motivation. have been developed in knockout mice missing the enzyme Fyn tyrosine  hydroxylase (an enzyme thought to be necessary for long‐term potentiation).   Formulated to release oxycodone over a 12‐hour period.      Withdrawal states may stimulate the release of CRH (corticotropin releasing hormone) in the central nervous system. increased sensitivity to alcohol. addiction is not random or based exclusively on availability. an addicted brain may always be vulnerable to the effects of a substance. 140  Greater law enforcement scrutiny of physician  prescribing practices is a likely outcome of this pattern. divorce.  Why?   For some persons.  Individuals prefer substances that alleviate  distressing emotional states.    Substance use disorders are often comorbid with other disorders and it is not unusual for persons to abuse more than one  substance. there is increasing evidence that the fundamental neuroanatomical site of addiction is the dopamine  projection from the ventral tegmental area in the midbrain to the nucleus accumbens in the limbic cortex.    Substances of Abuse    After alcohol and tobacco (both legal) marihuana is the most widely abused substance in the United States among persons  12‐ years‐old. etc.  If the answer is “no”. forgets an  antigen.  If the answer to  either is “yes”.  However. but the clinician still suspects a problem. is also observed. intoxication) and withdrawal.87  considers his/her use problematic or whether anyone else believes his/her use is problematic best determines this.  Behavior. it is also important to recognize the signs and symptoms of acute use  (e.  Increasing reliance on substances leads to disuse  atrophy of other adaptive skills. psychological and social factors which  underlie substance abuse.   Models of the converse...    Etiology    The etiology of the substance use disorders remains a matter of conjecture and is multi‐factorial.g. one should ask about  quantity used.  139 TPTP TPTP  The critical role of dopamine in addiction to amphetamines and cocaine was supported by a report in the 15 Feb 1996 issue of Nature and  reviewed in Science (2/16/96).  One substance does not fit all individuals pick and choose.  What starts as experimental use  becomes compulsive use. enhancing reliance on substances to solve problems.  However.  To the extent that it happens.  It is this  state that is believed to represent craving.  The concept that individuals use  substances to escape distress rather than to steal undeserved euphoria is called the self‐medication hypothesis. thereby  mimicking the biology characteristic of the stress response syndrome.   For others the drug may gradually become a critical  ingredient in making life tolerable (just trying to get by).  Apparently these knockout animals make attempts to  decrease dopaminergic tone ‐ releasing less dopamine presynaptically.    Insensitivity to the effects of alcohol during initial encounters seems to predict the development of alcoholism later in life.  Research is underway to determine  whether these knockout mice will self‐administer these substances (hypothesis is that in contrast to control animals they will not). it  posits. it is  abused by crushing the tablet and snorting the powder or solubilizing it for injection. represents an individual’s best solution to perceived problems – an attempt to adapt.  “Knockout mice” lacking the dopamine transporter protein are unable to clear dopamine from the synapse.  What starts as a behavioral disorder becomes a brain disorder.    PTPT PTPT .  Continued and often increasing use causes brain changes that in their turn increase the drive to  continue use.  Increased mean red cell volume (MCV).  Both conditions are “frequent flyers” in emergency room situations. reducing synthesis of dopamine hydoxylase and decreasing the number of  postsynaptic receptors. loss of job.).  Another is the apparent  CNS toxicity of MDMA (3. the drug may produce a nirvana‐like state that is immediately irresistible and  must be sought again. motivation for use (get the day started.  Further they are unaffected by administration of cocaine or amphetamine.  Whatever the mix of biological.  Such  mice are markedly hyperactive.  Repeated administration of addictive drugs (perhaps also including marihuana)  leads to excessive quantities of dopamine in the synapse.  Prescription drugs (obtained from physicians) now exceed all illicit drugs in prevalence of abuse except for marihuana –  see following table.  relieve the shakes) and consequences of use (DWI.  Just as the immune system only slowly.  An example is alcohol‐related dementia.

08 grams of alcohol per 100 grams of blood (since one ml of blood weighs close to one gram.  The early‐onset  type tends to have the following features:   Family history of alcoholism   More severe progression of the disorder   More complicated clinical management   Greater severity of other concurrent psychiatric conditions (comorbidity)    Intoxication 141          Withdrawal 142 Ataxia            Tremor (shakes)  Slurred speech          Agitation  Loss of coordination        Diaphoresis  Emotional lability          Tachycardia  Exaggerated emotions        Fever  Odor of alcohol on breath        Pupillary dilatation  Nystagmus          Insomnia  Somnolence          Seizures  Stupor            Hallucinations  Coma            Delirium tremens (DTs)  Hypothermia. also blood concentration can be measured. 80ml of water contributes 80mg of alcohol  to the 100ml of blood.88      Persons  12‐years‐old (in millions) Abusing Illicit Drugs in the  US (2002 National Survey on Drug Use and Abuse)  U.1    ALCOHOL & Sedative Hypnotic Drugs (e.08% means 0.7  0.2  2.000mg or 40 grams of alcohol (100 mg X 400 deciliters) to produce a 100mg/100ml concentration of alcohol in total body  water. which is .6  6. a deciliter = 100ml) of water in the average person.1%    2 of 3 will appear intoxicated ‐ some ataxia and slurred speech  0. it would  take 40. Substance Abuse and Mental Health Services Administration  Marihuana  Prescription (e.789. this amounts to about 50 ml of pure alcohol.S.2  0.  PTPT 141 142 PTPT .08%.      Since the specific gravity (the ratio of the density of alcohol to water) of alcohol is 0.  Almost one  person in two has at one time had a problem with alcohol and 10% of men and 5% of women suffer from protracted alcohol related  problems.g.  So 40 grams of alcohol yields a BAC of 80 mg/dl.  It may be longer for the long‐acting benzodiazepines with active metabolites  such as diazepam.6  0.g.  At 100mg/100ml.08gr per 100ml of blood = .      Assume there are 40 liters (=  400 deciliters.    Since blood is 80% water.789 grams per ml.  Since alcohol weighs 0.6  0. Oxycontin)  Cocaine or crack  Ecstasy  Methamphetamine  Inhalants  Heroine  LSD  14.  With uniform distribution.   For alcohol the time frame for withdrawal is 6‐8 hours to 2‐3 days. this is the  same as 100ml of blood). respiratory arrest      Death  Death                  Blood alcohol concentration (BAC):    A BAC of 0. barbiturates.       0. there are 80mls of water in 100ml of blood.0  0. benzos)  Eighty‐five percent of adults have used alcohol at some point in their lives and 50% have used it in the last month. one ml of pure alcohol weighs 789  milligrams.    Among males a distinction is commonly made between early onset (age 25 or younger) and late onset alcoholism.2%    Virtually all persons will have significant impairment    TPTP TPTP  Can easily be detected with breathalyzer in emergency room settings.05%    1 of 10 will appear intoxicated  0.

0.3%    Gross confusion or stupor  0.4%    Stupor  0.45%    Unconsciousness  0.5%    Coma/death    BAC drops by 0.015% an hour (in other words a fixed amount ‐ roughly 15 mg ‐ is removed per 100 ml per hour irrespective of the  total quantity in the body).  This is an example of zero‐order kinetics.  It takes about 6 hours to reach zero after three stiff drinks  taken over a short period of time.    The neurokinin 1 receptor (NK1R), a receptor for substance P, is highly expressed in structures critical to reward and fear ‐ the  hypothalamus, amygdala and nucleus accumbens.  Mice deficient in NK1R (NRK1R  ‐/‐ ) showed a markedly reduced voluntary  consumption of alcohol.  In recently detoxified alcoholics, a NK1R antagonist (LY686017) suppressed alcohol cravings (Science  Express / 14 February 2008 / Page 1 / 10.1126/science.1153813).    Clinical application: Alcohol can impair the ability of the liver to synthesize glucose.  Accordingly if a patient presents with loss of  consciousness considered to be secondary to alcohol ingestion and labs are ordered to ascertain the patient’s metabolic status,  plasma glucose should be measured.  Hypoglycemia can exaggerate neurological dysfunction or cause it outright.    OPIOIDS    Intoxication            Withdrawal 143 Slurred speech            Yawning  Sedation              Sweating  Inattention            Rinorrhea (runny nose)   Pupillary constriction          Piloerection (“gooseflesh”)  Decreased GI motility 144          Pupillary dilatation                Abdominal pain                Muscle aches                Nausea, vomiting, diarrhea    COCAINE (Considered a stimulant)    Intoxication            Withdrawal  Euphoria                Dysphoria (“crash”)  Grandiosity            Craving  Hyperalertness            Irritability  Exaggeration of emotions          Lethargy, exhaustion    Tachycardia              Hypertension  Pupillary dilation  Hallucinations (not always)  Seizures  Myocardial ischemia    Consequences of cocaine use during pregnancy:   Spontaneous abortion   Placental abruption   Stillbirth   Fetal growth restriction   Premature birth (and with above – low birth weight)   Fetal brain malformation    Fetal intracerebral hemorrhage   Withdrawal symptoms at birth – lethargy or excitation, vomiting, diarrhea    Because of these effects, in many jurisdictions women using cocaine during pregnancy may be hospitalized involuntarily.   
P P  

143 144

Withdrawal from heroine and morphine starts about 10 hours after the last dose  For this reason the opioids can be used to treat diarrhea and the use of opioids post‐operatively in conjunction with inactivity can lead to serious  obstipation (severe constipation). 

Clinical application: Chronic intranasal use of cocaine can lead to necrosis of the nasal septum due to vasoconstriction and there may  be rebound rinorrhea.    AMPHETAMINES (Speed, Meth, Chalk, Ice, Crystal, Glass, Crank, Ice, Tweak, Raw) ‐ (Considered a stimulant)    Intoxication            Withdrawal (starts with 24 hours)  Tachycardia            Depression  Hypertension            Fatigue  Pupillary dilation            Poor concentration  Sweating             Irritability  Agitation             Insomnia  Insomnia  Elation  Hypervigilance  Formication (crawling sensation of the skin = a tactile hallucination)  (Chronic intoxication can induce psychosis)  (Chronic use can lead to significant dental disease = “meth mouth”)    Routes of administration include snorting, smoking and intravenous use.  Heavy users of methamphetamine (daily for several years)  showed a 25% reduction in brain dopamine stores and metabolic hyperactivity of the parietal lobes – as if the latter were inflamed.   The addicts showed motor deficits (clumsiness in placing pegs in a board) and word finding difficulties as well.  To what extent  these findings are reversible is not known.      Surveys indicate that methamphetamine’s popularity, which has surged in the last few years, is concentrated in rural, low per  capita income areas west of the Mississippi.  Anhydrous ammonia, a component of fertilizer and one of the ingredients needed to  manufacture methamphetamine, is readily available in these settings.  Methamphetamine labs easily evade detection in rural  counties where only a few law officers patrol hundreds of square miles.  Cheaper than cocaine the effects of methamphetamine are  more prolonged, 8 to 16 hours compared to 2 hours for cocaine.  Overrepresentation of abuse in low‐income areas has fueled  speculation that it energizes workers who are working long shifts or multiple low wage jobs.    Since both mercury and lead compounds are involved in manufacture, careless production may produce methamphetamine with  significant concentrations of both.  Syndromes related to their toxicity should be in the differential diagnosis of persons who are  known methamphetamine users or when unexplained symptoms (such as anemia, hepatic or renal dysfunction, or neurological  findings) appear in persons suspected of use.    Unlike benzodiazepine and alcohol withdrawal that can produce life threatening symptoms such as seizures, amphetamine  withdrawal is not a medical emergency and does not require emergent treatment.    Clinical application: Chronic use of amphetamine and similar substances can mimic paranoid schizophrenia. Stimulant abuse should  be in the differential diagnosis of unexplained psychosis.  In the February 2008 issue of Pediatrics researchers reviewed controlled  trials and post marketing surveillance databases for evidence of mania or psychosis among children and adolescents given  stimulants for ADHD.  The study found 11 episodes of psychosis or mania for every 743 person‐years of treatment.  The post‐ marketing reports revealed more than 800 incidences of psychosis or mania. In about 90 percent of cases, there was no previous  history of a similar psychiatric condition.  Hallucinations involving insects, snakes, or worms were among the most commonly  reported psychiatric events among children and adolescents.     PHENCYCLIDINE (PCP, Angel Dust, ozone, rocket fuel, wack)    Introduced in the 1950’s as an intravenous anesthetic (Sernyl), PCP decreases glutamatergic neurotransmission (it is a non‐ competitive NMDA receptor antagonist).  Its use was discontinued in 1965 because of an association with agitated and delusional  behavior during postoperative recovery; in other words it produced psychosis.  This association has generated interest in glutamate  transmission as an etiologic factor in schizophrenia.      Ketamine (Special K) and tiletamine, both congeners of phencyclidine that produce similar affects, are used for sedation and  anesthesia in veterinary practice (ketamine is also used in humans).  Ketamine is less potent than PCP and has a shorter duration of  action.        Illegally manufactured, PCP has a distinctive bitter chemical taste.  Water and alcohol soluble PCP can be snorted, eaten, smoked or  administered IV.  Smoked or injected its effects last 4 – 6 hours with a T1/2 of three days.  However, severe intoxications may  produce a comatose state lasting days or a psychosis lasting weeks.  In chronic users, urine samples became negative for PCP within 

30 days with a mean of 14 days. 145   From a high of 7% in 1979, the use of PCP by 12th graders has remained beneath 3% a year  since that time.      Intoxication            Withdrawal  Sense of power and invulnerability  Emotional lability (placid and passive to combative)  Aggressiveness (violent behavior) – 30%    Reduced pain sensitivity  Stereotypic repetitive behavior  Muscle rigidity  Hypertension – 60%  Blank stare – pupils miotic and responsive to light  Ataxia  Slurred speech  Distorted perceptions & hallucinations  Hyperacusis  Nystagmus (often vertical) – 60%  Hyperthermia  Schizophrenic‐like psychosis  Seizures  Delirium  Coma    Important phencyclidine‐related medical problems that have ultimately resulted in fatal complications include respiratory  depression, tonic‐clonic seizures, renal failure, and elevated blood pressure.    When stereotypic behaviors and muscle rigidity are prominent, phencyclidine intoxication can present as a catatonic state (see  Schizophrenia section).    HALLUCINOGENS (LSD, psilocybin mushrooms, mescaline, etc.)    Intoxication            Withdrawal  Perceptual disturbances  Depersonalization  Derealization  Tachycardia  Sweating    Perceptual disturbances, usually visual, are known to persist long after the hallucinogen has been eliminated from the body.  These  are commonly called “flashbacks” and involve seeing intensified colors, ‘trails’ following an object as it moves across the visual  field, vivid after images of an object, aeropsia (a sense of intense whiteness between self and objects), etc.  These experiences can  be very disturbing and the language used to describe them may seem psychotic, “I can see the air move.”  Termed Hallucinogen  Persisting Perception Disorder, their etiology is thought related to long‐term modification of visual cortical processing secondary to  drug use.     DEXTROMETHORPHAN (Dex, DXM, Robo, Skittles, Syrup, Tussin)    Dextromethorphan, an analog of codeine with little analgesic properties, has replaced codeine as a cough suppressant in the US  and is contained in scores of OTC (over the counter) cold products.  It can also be purchased on the street in pure form.  Its OTC  availability, unappreciated capacity to alter mental status and the ability of users to disguise their use as therapy for a cold worked  to mask its abuse potential.  However, in the last decade reports of its abuse and related youth fatalities have identified it as a  potential addictive substance that can be used without paraphernalia and illicit purchases.  It follows that requests for cold  remedies by persons in drug treatment or recovery programs should be carefully weighed before being written.      The morbidity of Dextromethorphan use is often related to other products such as acetaminophen, chlorpheniramine, guaifenesin,  and psuedoephedrine with which it is combined in OTC products.     

A positive urinary drug screen does not definitively prove phencyclidine use.  Dextromethorphan, a common ingredient of over‐the‐counter cough  syrups, is structurally similar to PCP and may result in a false positive urine drug screen. Similar false‐positive results have also been reported with  diphenhydramine (Bendaryl). 

 may  actually enhance memory and learning.      In vitro.  A meta‐analysis ‐ Lancet 370.  According to a 12‐year study of over 1.  This suggests that endogenous cannabinoids.4 to  3. some of the anxiety and  physical tension may have been traits of the subjects that predated marihuana use.      Longitudinal studies support the conclusion that cannabis use increases the risk of psychotic outcomes that persist beyond  transient intoxication. patients taking rimonabant were 3 times as likely to have  significant increases in anxiety and also were more likely to discontinue treatment because of depression.   DSI is believed to enhance long‐term potentiation.    The Role Of Endogenous Cannabinoids  Activated hippocampal neurons release endogenous cannabinoids. rimonabant.  Within 24‐hours of stopping use.  This agrees with patient  accounts that describe THC as a more effective anxiolytic than prescription drugs and perhaps not surprisingly sometimes continue  to use it for that purpose.    Memory disturbances related to chronic marihuana use have long been a concern.6 hours for the major active metabolite. but the data  do not untangle greater cumulative exposure from greater vulnerability to negative effects in younger persons as an explanation.  In the hippocampus cannabinoid receptors are located  exclusively on inhibitory neurons.    NICOTINE    Intoxication          Withdrawal  Relaxing            Craving  Improved concentration        Weight gain  Improved memory          Restlessness  Enhanced mood          Irritability  B B B B B B .  Stimulation of these receptors results in depolarization‐induced suppression of inhibition (DSI).  However.  The relative risk among those who have ever used is about 1. has been approved in  Europe as an appetite suppressant.  Initiation of use at a younger age is associated with greater risk.300  subjects conducted at Johns Hopkins University cognitive deficits were no more common among heavy users than nonusers.  These symptoms persisted for 10 days and then tapered off.4 to 5.  The elimination half‐life is 1.4 lb. 319 (2007).  anxiety and physical tension.0 ‐ Lancet 370.5.  Its use has also been associated with development  of a serotonin syndrome. 1706 (2007) ‐ concludes that it was effective – over one year the  average weight loss of those on rimonabant was 10. grass)    Intoxication          Withdrawal  Slowed sense of time        Restlessness   Increased appetite & thirst        Irritability  Enhanced sense of sensory stimuli      Sleep disturbance  Euphoria            Nausea  Conjunctivitis  Pupillary dilation  Tachycardia  Dry mouth  Impaired judgment  Loss of coordination    According to the Lancet. or stages. suggesting that it also increases the post‐synaptic actions of serotonin.    Two endocannabinoid receptors have been identified – CB 1  and CB 2 . acting focally and briefly.92  Users describe four plateaus. of intoxication:     (1) Mild inebriation  (2) A state similar to alcohol intoxication with slurred speech and mild hallucinosis  (3) An altered state of consciousness  (4) An out of body experience similar to that achieved with PCP.    CANNABIS (weed.  A CB 1  inverse agonist. 60% of heavy users reported irritability.  The risk among those who use cannabis  frequently increases to 2.9 hours for the parent and 3.  In contrast exogenous cannabinoids such as tetrahydrocannabinol are indiscriminate and  long–acting and appear to produce the opposite effect. dextromethorphan is a non‐competitive antagonist of NMDA receptors.  However. 20% of young people report cannabis use at least once per week.    The existence of a withdrawal state is controversial.

  In addition to the risks of short term  hypoxemia and disrupted central nervous system function.  These include the fumes associated with paint. etc. lighters. gasoline. a hallucinogen. many of the inhalants can accumulate and produce long term damage  to the brain as well as other tissues.    Intoxication          Withdrawal  Dizziness              Nystagmus  Blurred vision and diplopia  Incoordination (e. it is plausibly neurotoxic in humans). markers.  th correction fluids.  It is related to mescaline. hair spray.  Inhalants are typically  lipophilic and exert an effect by displacing oxygen in the lung producing hypoxemia and occupying critical receptor sites in the  central nervous system – somewhat analogously to general anesthetics.    The drug has gained popularity among teenagers at nightclubs and raves (all night dance parties) earning the label club drug. glue. unsteady gait)  Slurred speech  P P .  Literally thousands of commercial products can be used as  psychoactive substances.    Methylenedioxymetamphetamine      Amphetamine      Intoxication            Withdrawal  Stimulation (increased energy)  Sense of openness and solidarity  Visual hallucinations  Suppresses need to sleep and eat  Impulsivity  Psychosis  Depression  Hyperthermia  Tachycardia & hypertension  Seizures  Liver failure    INHALANTS    Inhalant refers to a gas or vapor that is inhaled with the intent to alter the mental state – to get high.g.  In animals MDMA caused  destruction of serotonin axonal terminals (i.  By some estimates 20% of 8  graders have abused solvents. air fresheners. and amphetamine.e. inhibits tryptophan hydroxylase and inhibits  serotonin reuptake following release into the synapse.  Positron  emission tomography has shown decreased 5‐HT transporter binding that correlated with extent of use. XTC)  Methylenedioxymetamphetamine is a synthetic amphetamine that depletes serotonin.93                Decreased concentration  METHYLENEDIOXYMETAMPHETAMINE (MDMA – Ecstasy.  Users  build up a tolerance and the drug is considered psychologically addictive.

 use despite negative effects – undoubtedly occur.  There are other models that are not as spiritually based.  not detected in drug screens. mutual support and abstinence.  The consequences of anabolic steroid use are mainly based on  case reports.  Not all  addicts. spirituality. confession.    Generic name  Alcohol  Amphetamines  Barbiturates  Benzodiazepines   Cocaine  Codeine  Diazepam (a type of benzodiazepine)  Heroin  Hydromorphone  Methadone  Morphine  Propoxyphene  THC (assuming daily use)  Brand name        Ativan. Klonopin.  Addiction – preoccupation with use. snapper)    Released by opening a mesh‐covered ampoule. sold as a liquid.  The ingredients  are honesty.  Butyl nitrate.  Substance abuse is a great imitator. vigilance.    Treatment approach: The Twelve‐Step approach remains the most powerful treatment model for drugs of addiction. nor socially focused. has similar effects. Xanax      Valium    Dilaudid  Dolophine    Darvon    Urine toxicology screen window of  detection   3 – 10 hours  24 – 48 hours  Up to 6 weeks  Up to 2 weeks  2 – 4 days  1 – 2 days  Up to 6 weeks  1 – 2 days  1 – 2 days  2 – 3 days  1 – 2 days  6 – 48 hours  6 – 10 weeks (may be less if use is  .    Chronic effects          Withdrawal  Irritability            Fatigue  Aggression          Insomnia  Acne            Reduced libido  Testicular atrophy          Mood swings  Arteriosclerosis                          Clinical application: It is axiomatic that clinical complaints and presentations that seem confusing to the examiner should raise  consideration of covert substance use/abuse. amyl nitrate vapors (medically used to treat angina pectoris) are inhaled to enhance  sexual activity. are typically sold in “head shops. can tolerate this approach.  The addict commits himself/herself to frequent  association with other addicts who can detect non‐abstinence and insist on emotional honesty while providing support.  The effect is quite brief (30 seconds to 5 minutes).  These drugs. however.94  Lethargy  Depressed reflexes  Tremor  Muscle weakness  Euphoria    AMYL NITRATE (Popper.   Treatment of withdrawal and comorbid psychopathology (such as depression or anxiety) is sometimes critical.”    Intoxication          Withdrawal  Perceptual distortion of time       None  Headache              Flushing  Dizziness  Tachycardia  Hypotension  Relaxation of muscular sphincters  Nausea and vomiting  Vascular collapse in overdose situations    ANABOLIC STERIODS    Three percent 3% of teenage boys endorse use of anabolic steroids.

    Clinical application: While the presentation of anorexia is sometimes very clear ‐ as in an amenorrheic young woman who openly  restricts. but drives the potassium up.  The former is called anorexia  nervosa and the latter is referred to as bulimia nervosa.      In fact hyperkalemia seldom.      Eating disorders are over represented in young females and are more common in Western cultures.  This  normalizes plasma pH.  A careful  history regarding these behaviors is important since significant medical problems (for example Ipecac can be cardiotoxic and  laxatives can lead to significant hypokalemia [low serum potassium] which can induce cardiac arrhythmias) are associated with  their occurrence.  Two mechanisms  lead to an increase in potassium.    Two types of anorexia are recognized.  The pure”restricting” type described above and the “binge‐eating/purging” type.  This may involve excessive  slowness in eating (e.  The patient explains that she doesn’t feel like eating. pushing food back and forth on the plate.  . if the anorexic does not replace the daily obligate loss of K  total body potassium will actually  fall.  First excretion of ketones  requires a cation (Na or K).  First. either too little or too much is ingested. the distal tubule cotransporter excretes hydrogen ions into the urine space and reabsorbs  potassium in exchange.  This  distorted body image leads to pervasive and sometimes secretive activities to restrict their intake. cells in general absorb hydrogen ion in exchange for potassium.    PPPP 146 TPTP PTPT  Literally to evacuate ‐ either the contents of the stomach (vomiting) or the bowels (diarrhea). suggesting some sort of hypothalamic mechanism for anorexia.  In order to support glucose production for those cells (essentially  neurons) which maintain a need for glucose. reloading the fork or spoon repetitively.  Anorexia nervosa    Anorexics curtail what they eat because of an irrational fear of gaining weight.    Women with anorexia commonly become amenorrheic.95  sporadic)    EATING DISORDERS    Eating disorders involve a disturbance in the intake of food. if ever.  Diagnoses such as malabsorption.  Second. may be considerations.   Purging involves induction of vomiting or bowel movements. malignancy.  In the latter disorder.  This may involve running or calisthenics.     RENAL PHYSIOLOGY CORRELATION  The pure restricting type of anorexia could in theory lead to hyperkalemia.  See the Bulimia section for discussion of the consequences of vomiting and laxative use.  Onset is typically in the mid‐teens and often follows attempts  to diet.    Patients with the binge‐eating/purging type may induce vomiting (with or without emetics such as Ipecac) or increase stool volume  with laxatives or enemas.  hypothalamic dysfunction. muscle is broken down (this includes cardiac muscle) to produce amino acids for  glucose synthesis. the respiratory rate is increased to blow off pCO2.  In fact the loss or reproductive regulation may predate the eating  disturbance. cutting food into ever  smaller bites. inflammatory bowel disease. etc. mononucleosis.  Mortality data suggests that one in 10 afflicted by anorexia dies from complications of the disease.  The mechanism would work like this.    In addition to restricting. chronic fatigue.  Exercise is not prominent and the patient does not endorse concerns regarding her  bodily shape. chewing each bite a prescribed number of times) or hiding food in napkins. but can also take  the form of virtually continuous isometrics. driving potassium up.  Persons with anorexia are often perfectionistic or obsessional.  suggesting an undiagnosed medical illness. they may insist that they are grotesquely overweight or that part of their body is excessive in size. et cetera.  They are serious disorders that  can lead to significant morbidity and mortality.  Others may reduce their weight with diuretics or ingest diet pills to curtail their appetite. believes she is overweight and vigorously exercises ‐ clinicians may see teenage girls who present in the company of  parents for unexplained weight loss where the diagnosis is not obvious.  Once someone  goes into negative caloric balance they will begin breaking down fatty acids.  Second.  The terminal carbons are not readily metabolized and  constitute an acid load (ketosis) ‐ metabolic acidosis follows.  A one on one interview is important since it will provide an opportunity to  explore body image concerns.  Third if dehydration is present aldosterone secretion will cause renal reabsorption of Na in exchange for K.  To compensate for the metabolic acidosis. develops in restricting anorexia because of at least three factors.  Even when they are wasted and resemble a  concentration camp victim. the patients binge‐eat and purge 146 themselves. anorexics may exercise to burn off calories.    The prevalence of anorexia in teenage women may be as high as 1%.g.

  With Na +   depletion aldosterone secretion further exchanges Na +  for K + .    Clues of bulimic behavior on physical exam are a characteristic callus on the finger used to induce vomiting.   Midway through the season she began arising at 0500 to do extra toning exercises.  Rather than being related to concerns about body size and shape. preferring to almost jog in place.  then begins to feel “stuffed” and disgusted with herself.  The behavior can have an addictive  quality and an irresistible urge to binge may be experienced.  She then vomits the meal.  The initial stages of the disorder are often associated with  dieting behavior.     Use of laxatives with induction of diarrhea also produces hypokalemia via direct loss of potassium and bicarbonate in stool content.  Tiffany is a freshman runner on his team.  Vomiting is usually accomplished by digitally gagging. efforts to get rid of the food ingested. the distal tubule  cotransporter stops secreting hydrogen ions because of the alkalotic state resulting in less reabsorption of potassium.  Her father noticed that she rarely sits down to  watch TV.  Tiffany  is 5’8” and at the end of the season weighed 72 pounds.  Her weight has steadily dropped over the course of the semester.    The prevalence of bulimia nervosa among young women is 1 ‐ 3%.    The hypokalemia can become so severe as to lead to premature beats and sustained tachyarrhythmias.).  Bargaining rarely is a  useful strategy and patients may surreptitiously exercise and hide food despite apparent adherence to the treatment plan.  In a significant fraction of those suffering from bulimia. but also from the effort of the body to maintain a normal pH by exchanging  extracellular potassium for intracellular hydrogen ions.   The picture is one of hypokalemia with metabolic acidosis.  Further.  Her grade point  average puts her in the top 5% of the class. the body responds with maximal efforts to retain potassium and free water.   Symptoms of lethargy. The hypokalemia  results from direct loss of potassium in gastric contents.  at times panicky.  She looks forward to these binges and sometimes skips meals in  preparation for them.  She has a sister five years younger who  excels at gymnastics.    Clinical vignette: A 26 year‐old restaurant hostess complains of feeling out of control when she eats. the disorder is a chronic relapsing condition.  Bingeing is followed by a mixed state of satisfaction and guilt and by.  She has engaged in this behavior for seven years  PP PP PP PP PP PP PP PP TPTP  Operationally binge‐eating is defined as eating a greater amount of food than would usually be eaten in a discrete period (2 hours) and feeling a  loss of control during the episode.    RENAL PHYSIOLOGY CORRELATION  Frequent vomiting (bulimic patients may binge and purge several times a day) can produce contraction of fluid volume and loss of  hydrochloric acid (as well as Na +  in the gastric content).  The metabolic acidosis causes the kidney to secret hydrogen ions into  the urine space in exchange for potassium and encourages cellular absorption of hydrogen for potassium.  They  may even water load before weigh‐ins. passivity.  She estimates spending $30 a  week on ice cream and potato chips that she ingests rapidly.  This can lead to metabolic alkalosis with hypokalemia. poor dentition  secondary to the presence of gastric contents in the oral cavity and hypertrophy of the salivary glands inducing a chipmunk type of  appearance.  Parents describe her as always well behaved. and diuretics may be used. further lowering the plasma potassium.  In clinic your nurse reports that Tiffany weighed 77 pounds and requested a repeat  weight without her clothes.  Hence correction of the acidosis alone may reduce potassium exchange and worsen the hypokalemia. even life threatening metabolic abnormalities are necessary. laxatives.    In face of chronic laxative abuse. thereby tending to offset  the potassium deficit.  Depression can be treated with anti‐depressants and obsessive‐compulsive symptoms with  anti‐obsessional agents. enemas.  Briefly she is satisfied.96  Treatment approach: Recognition and correction of significant.  During the initial part of the binge she experiences pleasure in gratifying her urge. etc.  If the laxative is  suddenly stopped. bingeing appears related to the dynamics  of eating (as in failed signals of satiety or comfort that is achieved through feeding.  Such a situation constitutes a medical emergency and patients should be evaluated for  significant fluid‐electrolyte disturbances when they present with a history of frequent purging.  PTPT 147 . including torsades de  pointes (a ventricular tachyarrhythmia).  She became interested in nutrition at the beginning of the school year and has given up meat and asked her  coach how to lose weight and gain muscle mass. dysphoria and confusion may respond to systematic restoration of nutrition.    Clinical vignette: Tiffany is a 15 year‐old 9th grade student.  Part of the team’s training regimen calls for weekly weights.  Her parents at the recommendation of her cross‐country coach arrange  for the appointment.  In addition to emesis.  Her  parents notice that she eats very little at her meals and often excuses herself by reporting she has eaten elsewhere. edema (including pulmonary edema) and life‐threatening hyperkalemia can be encountered clinically.    Bulimia nervosa    The cardinal symptoms of this psychiatric condition are recurrent binge‐eating behavior 147 followed by purging behavior (either  vomiting or increasing stool volume).  At times the body distortion becomes so divorced from reality that antipsychotics are employed.  Her menarche was at 12 years and her mother thinks her menses have stopped.  If used chronically ipecac syrup may  cause cardiac damage.   Bulimics often show depressive symptoms and have an increased incidence of alcohol abuse/dependence.

  It is here where the “juvenile delinquent” of yesteryear would be found.  This is consistent with the intuitive  notion that persons who are easily aroused and hence frightened would be more responsive to threatened consequences for  aggressive behavior. coronary heart disease and osteoarthritis.  Theft.  The morbidity of obesity appears to be staggering.  The prevalence varies with the socioeconomic setting.  He is about 10% above ideal body weight.  The perpetrators are often angry.    CONDUCT DISORDER (Disorder of Childhood)    The hallmark of this childhood disturbance is antisocial behavior. affects 60% of the adult population?    Whether behavioral obesity is recognized as a disorder.    Antisocial behavior is the violation of the rights of others.  She binges  four to five times a week.  Gang membership probably identifies a group at significantly higher risk for  conduct disorder.    Lead intoxication  An important consideration in aggressive childhood behavior is lead intoxication. especially in adolescents. Needleman.  Perhaps one of the concerns  will be how one can have a psychiatric disorder that.97  and has never sought mental health care.  Roughly 10%  of boys and 5% of girls warrant the label.  For diagnostic  purposes a binge is defined as eating an amount of food within a 2‐hour period that is definitely larger than most people would eat  under similar circumstances.    Treatment approach: Recognition and correction of metabolic abnormalities is the first order of business. it is important to rule out a mood  disorder in an adolescent who shows conduct disturbance. cheating.  Arguments for and against  establishing “behavioral obesity” as a category will probably grow louder in the next several years. analogous to those for substance use disorders.  In some social settings (inner‐city ghettos. bullying and assault are behaviors that transgress social norms.  These figures point to soaring rates of obesity presumably associated with  diabetes.    There is significant co‐morbidity with substance use disorders.  149  Several of the new atypical antipsychotics are notable for their ability to induce weight gain. war zones).  She  acknowledges shoplifting food items if she is short of money and using laxatives so that she feels empty after a binge.  None of the    TPTP TPTP TPTP  Among Americans between the ages of 20 – 74.    Obesity 148 is not currently considered a psychiatric disorder.    This diagnosis is assigned to children younger than 18 years. depending on definitions.  During an episode the binger experiences a loss of control and must be markedly distressed by the  behavior.  Antidepressants  (especially the SSRIs) may be useful when depression is prominent and may also curb the urge to binge and vomit.    A recent finding relevant to this condition is that aggressive children are more likely to be hypoaroused as evidenced by a lower  resting heart rate (Oct 97 Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry).  The  principal mechanisms are stress‐induced food intake (sometimes referred to as “comfort eating”).  Malnutrition is not an  issue.  Among those who have used laxatives.  150  Herbert L.  PTPT PTPT PTPT 148 . has been proposed and some authorities favor it’s formally recognition as a psychiatric disorder.5% and 54. restoration of normal bowel function may be complex.  Critics concede that while some obesity is not related to behavior.8% and 43. challenging of authority and lack remorse for their actions.    Since irritability may be the presenting symptom of depression. physical inactivity related to depression and the side effects of psychotropic medications (especially the  antidepressants and the antipsychotics.  disrespectful.  A study of 800 boys attending public school in  Pittsburgh 150 showed a relationship between levels of lead in bone and aggressive acts and delinquent behavior. a number of psychiatric conditions contribute to its prevalence. intimidation.  This category is a forerunner of adult antisocial personality  disorder.  most is a consequence of excessive caloric intake and/or insufficient physical activity. 149   Criteria for a Binge‐eating Disorder. but now can  vomit spontaneously. et cetera.4%  respectively. lying.3%. Feb 96 JAMA.  Diagnostic elements  for behavioral obesity.  While this disorder likely contributes to obesity it is not necessary that the sufferer be overweight. marked by episodes of increased food intake without purging (this distinguishes it from  bulimia nervosa). behaviors typical  of a conduct disorder may be essential for survival.  She used Ipecac as a teenager to initiate vomiting. the percentages who were obese or overweight in 1988 ‐ 1994 were 22. caloric consumption related to  alcohol intake.  Figures for the 1960 – 1962 interval were 12. especially if the behavior is relatively recent in onset. destruction of property.  Her menses are somewhat irregular. hypertension. behaviors that are ordinarily under individual  control. cruelty to animals. and should be classified as a psychiatric condition.  precocious sex. attention deficit/hyperactivity disorder and learning disorders.  Developing alternative responses to stress and low‐esteem  are also a priority. refugee camps. have been put forward. but considers herself to be quite obese.  Meal planning and assessment of high‐risk situations is essential.

  The disorder part comes when there is distress to  self or others and dysfunction (look back at the definition of a psychiatric disorder in Section I).    By convention the diagnosis of Oppositional Defiant Disorder is not made if Conduct Disorder is present. the phone is  disconnected and arriving at the family’s address they find a 14 year‐old sister taking care of a 5 year‐old sister.  Prevalence estimates vary widely – some as high as 15%.g. There is obviously no “true list” of personality  dimensions. a  single parent.  Chronically truant.  Ten to 14 microgram per deciliter is considered the border zone with frequent rescreening  recommended. unchanging).    Obviously having a personality is not the same as having a personality disorder.e. the school district has given up enforcing attendance and referred his case to the district for  action. gregarious.  In a survey by the  Federal Centers for Disease Control conducted from 1988 ‐ 1991.  The mother.  Teachers recall taunting of staff and bullying of classmates.” Then you wonder. is working at a nearby nursing home as a nurse’s aid.  It depends on the  eye of the beholder.  His IQ is 95 and as a fourth  grader he showed normal ability to read.  So a person with a predisposition to anxiety may be more influenced by social situations with greater capacity  to elicit anxiety.  Temperament combines with life experiences  to shape personality.   Attempts  to confront the opposition are met with defiance. controlling and selfish.    OPPOSITIONAL DEFIANT DISORDER (Disorder of Childhood)    Oppositional Defiant Disorder is a pattern of behavior marked by stubborn.  This might include propensity to anxiety.e. quiet.    PERSONALITY DISORDERS    Talk to someone with a personality disorder for a while and you might come away convinced that there is something “seriously  wrong with that person”. curfew violations.  We do not know how many cases of conduct disorder are partially attributable to damage done by lead ‐ but it is a  question worth asking.  The boy has run away from home on numerous occasions.     This pattern of behavior (and hence the diagnosis) is observed more commonly in males before puberty.   The peak age for lead accumulation in bones is 10 ‐ 30 months when children are likely to put their hands or other objects in their  mouths.  Particulate matter thus ingested often contains lead.  Often parents need support and guidance in this  endeavor. but is apparently found in  equal proportion after puberty. may avoid socialization   Introversion  .  When they call the boy’s home.  He boasts of being a member of a gang.  Because oppositional behavior is  developmentally appropriate in preschool children and adolescents diagnostic restraint is appropriate. some of which comes from paint or gasoline. our brain). hostile resistance to authority. personality and temperament are not identical. evident across a wide range of situations  and relatively stable (i.  He  frequently gets into fights and once stabbed a friend with a nail.  You say “she takes advantage of everyone she  knows. an oppositional youngster resists rules or obedience with the requests of others.  There is no history of head trauma and though he claims to have used  drugs his urine toxicology screen is negative.  Police records show he  has been detained for defacing public property.   Treatment approach: Clear consequences for specific behaviors are mandatory.  Personality is a theoretical construct intended to capture dimensions across which  individuals vary.  My list would include:    Cheerful.  He is sullen and sarcastic and seems unimpressed with the prospect  of consequences.    Clinical vignette: The police detain a 12 year‐old boy for a curfew violation.  Opportunities to escape peer pressure and try out new behaviors are desirable. genetically determined).  Temperament describes characteristics that are largely  biologically (e.  Try to explain it to someone else and it evaporates.98  children showed overt signs of lead poisoning. write and calculate. she is incredibly self‐centered.000 young American adults interviewed in 2001 and 2002 found that one in five had  a personality disorder that interfered with everyday life.  Being assertive (a  laudable behavior in many circumstances) can be perceived by others as being intrusive.  A recent study (Archives of General  Psychiatry – December 2008) involving over 5.  Bone levels give a more accurate picture of overall lead exposure than blood levels.    Although similar.  Unlike conduct disorder  where the rights of others are violated. this sounds a lot more like gossip than diagnosis. vandalism and breaking and entering.      The concept of personality refers to the ways in which we respond that are long lasting.  One might think of personality as the “disk operating system” installed on the hard‐wired system (i. 10% of children were found to have blood levels of more than 10  micrograms per deciliter. seeks socialization   Extraversion    Reclusive.    Specifying the dimensions that define personality has a rigorous intellectual history.

  .   The deployment of these elements in a given situation is shaped by prior experience. it takes an exaggerated form ‐ “I never do anything right”. show a gender bias. pervasive)   Emerges in adolescence   Is accompanied by minimal insight 152   Leads to dysfunctional consequences (social or occupational)    Taken as a group. are not able to modify  how they deploy these aspects of themselves and fail to recognize situations poorly suited to their personality.  1989. borderline personality disorder in women.  Onset is invariably in the second decade of life (i.  extraversion.  antisocial personality disorder is more common in men.  Specific disorders.    151 TPTP PTPT 152 TPTP PTPT  A very interesting article on this dimension is by Walter Mischel (Delay of Gratification in Children.  It is thought that the anterior cingulate region and the posterior thalamus play are  important in sensation seeking behavior – presumably typical of extraverted individuals.  The individual without a personality disorder  tends to know what works well for him or her and knows what situations to avoid. 252 (1999)     Persons identified as having personality disorders often have a narrowed range of behavioral responses. 244:933‐938). planning and remembering (activities  considered to reside in the frontal lobes). unhappiness.   If there is insight. making them more evident to observers.  This supports the  hypothesis that introverted persons engage in more cerebral activities such as thinking.  For instance. however.  Estimates vary according to the method used (self‐report versus structured interview). exploitation. a shy and introspective person  who is perfectionistic may avoid supervisory positions.  The condition is chronic.  This leads to  frustration.  Each person has a preferred and predictable range on each dimension.    An individual’s position on these dimensions is not fixed.99          Emotionality  Sensitivity    type.  Science.  For instance. intensity and duration of emotional displays    awareness of and responsiveness to variations in the  environment    ability to plan and inhibit responses    orientation to novel stimuli.e. aversion to repetition    sensitivity to reinforcing consequences    sensitivity to punishing consequences    ability to delay gratification      capacity to recognize emotional responses in others    sensitivity to deviations from the expected  Self‐regulation  Novelty seeking  Reward dependence  Harm avoidance  Frustration tolerance  151  Empathy   Error tolerance    Structured questionnaires reliably identify five major dimensions of personality: openness to experience. an individual with a paranoid personality may function well as a nighttime  security guard. CBF in introverts is correlated with flow to the frontal lobes and the anterior thalamus.g. conscientiousness. (Am J Psychiatry 156.  However.  Morbidity related to personality disorders may be  modified or buffered by life circumstances.    The cardinal feature of a personality disorder is an inflexible behavior pattern which:     Is resistant to modification   Is evident across a wide spectrum of behavior (e. stressful life events may magnify the  dysfunctional patterns of behavior. though the disorder may not come to  clinical attention until the third or fourth decades.    NEUROSCIENCE CORRELATION  When the cerebral blood flow of introverts and extraverts is compared using positron emission tomography. it appears that  extraversion is correlated with flow to the anterior cingulate gyrus.  In contrast. agreeableness (as opposed to antagonism) and neuroticism. negative outcomes and decreased effectiveness.  A working figure of 5‐10% is a  reasonable estimate. the teen years). personality disorders probably affect men and women equally.  The consequences of a personality disorder can also be attenuated by wealth.  The overall prevalence is  elusive. the temporal lobes and the posterior thalamus (pulvinar  nucleus).

100  The clinical features of other disorders such as major depression.  they are in prison or have died).  The patients often  think of themselves as victims with no viable options and accept little responsibility for their actions.  A 1996 study (Science 11/29/96.  The threat  of suicide is usually intended to dramatize the distress.  arrest. tearfulness. an environmental niche that minimizes the disturbance. less youthful energy. panic disorder.  In its  severe form this corresponds to the brazen criminal rule breaker who shows no remorse.    The patient with a personality disorder does not come in complaining of a “personality disorder”.  The allele did not associate with other personality traits measured by the investigators ‐ namely  extroversion.  Diagnosis requires the clinician to  recognize dysfunctional behavior imbedded in daily activities and determine that it is both habitual and outside the norm. low energy. eviction. often referred to as “ASPD”. coerce others or make others sorry for what they did.  A pattern of rule breaking and  TPTP TPTP  The diagnosis of depression relies on the self‐report of specific symptoms: insomnia.  Genes create certain behavioral  propensities that are enhanced by specific life experiences.  Some merge into one another. p 1527) reported more “neuroticism”  in persons with an allele of the gene coding for the serotonin uptake pump (called the “5HT transporter”) which because of its  shortness is less well transcribed (i. reduced pleasure and interest. poor concentration. hence less easily recognized.  PTPT PTPT 153 .  Often an individual seems  to have features of several subtypes.  The diagnostic solution to this problem is to use the term Personality Disorder “Not otherwise  specified (NOS)”. 154  The person may feel such distress that they become suicidal or homicidal. and a referral to child protection). if at all.      Antisocial Personality Disorder    The forerunner of modern personality disorder diagnoses is the antisocial personality disorder.  The patient need not have a great deal of insight to recognize these experiences.  154  Not surprisingly. dysthymia or  schizophrenia may mimic a personality disorder and mislead the diagnostician.  The behaviors which mark a  personality disorder are more complex.g.  These are fairly specific and are relatively easy to ask about and pick  out in a patient’s narrative. lack of  libido.    An additional report you may be familiar with links an allele of the dopamine DRD4 receptor that contains a 16‐amino acid repeat  to novelty seeking ‐ Nature Genetics 12 (1996). an early symptom pattern suggestive of a personality  disorder may be a prodromal state of another disorder.  They may insist that anyone in  their circumstances would have behaved in the same manner.  These are:     Paranoid   Schizoid   Schizotypal   Antisocial   Borderline   Histrionic   Narcissistic   Avoidant   Dependent   Obsessive‐compulsive    The clarity of the boundaries between these subtypes is quite variable. loss of appetite.  So it begins to look like inefficient clearance of  serotonin from the synapse is associated with a more neurotic temperament.  The  patient will not necessarily recognize these patterns or behaviors. absent energy. openness and conscientiousness.    Both genetic and environmental factors are implicated in the genesis of personality disorders.e. 153   Personality disorders often come to clinical attention during a time of crisis (i. or absence from community samples (e.e.    Contemporary diagnostic practice delineates ten specific subtypes of personality disorder.  Under these circumstances.  However.  Some confidence may be gained if a pattern of personality  disturbance clearly predates the onset of the other disorder. separation from a partner. the behavior patterns of personality disorders operate to increase the number of crises encountered. low mood. loss of a job.  For instance early schizotypal tendencies (described later in this section)  may represent the subtle onset of schizophrenia.    The point prevalence of personality disorders is diminished in older patients. This might reflect learning in response to negative  outcomes. diagnostic conclusions  regarding personality disorders must be made provisionally. less of the transporter protein is produced). generalized anxiety disorder.  In this study “neurotic” was tested with a self‐report  instrument sensitive to worry (perhaps like Generalized Anxiety Disorder discussed earlier) and unhappiness (perhaps like  Dysthymia discussed earlier).

    The conversation of a borderline patient has a distinct quality. Treads.  It turns out that John has never  held a job for more than two months and was collecting unemployment until it ran out four weeks ago. cheating.  When asked whether he  has ever used a weapon.101  exploitation of others before the age the age 15 years is necessary for the diagnosis. ability to attend and the  capacity to problem solve.  Expelled from school at 16 years.  Their families of  origin are usually markedly dysfunctional. but not quite”.  The presence of ASPD is a poor prognostic sign for the  treatment of other comorbid disorders. a diagnostic concept  which emerged in the 1950’s and 1960’s to describe patients who at presentation looked neurotic. which sells discounted sports shoes.  impulsivity.  He has lost track of the other children and uses an alias so his  wages cannot be garnished for child support. 155  Lying.  The  course is chronic and crises are the rule rather than the exception.g. stealing.    Contemporary use of the term denotes the presence of the following features:     fear of abandonment in face of intense and unstable relationships   rapid shifts of mood and impulsive behavior (e.  He believes there is a bench warrant on him in a neighboring state for failing to  appear for a DWI hearing. irresponsible work history (multiple  jobs).  He is seeking disability for a  back injury he reports having sustained while lifting liquor boxes at a warehouse. histrionic personality disorder.  He has three children and sometimes sees his 13 year‐old son.    Borderline Personality Disorder    The term “borderline” is unfortunate.  Further questioning reveals that he has worked at Treads for  three weeks and was told that without a physician’s letter he would be released.  What is the  something?  Are they almost human?  Almost crazy?  The name is a throwback to “borderline schizophrenia”.  He operates a car but has no license or insurance. he got a GED during 16  months of incarceration for burglary.  ASPD is frequently comorbid with substance use disorders.  He acknowledges drinking heavily several nights a  week and believes that people pick him out to challenge because of his size.    The vast majority of “borderlines” are women (3 to 1) and the lifetime prevalence in the population is approximately 3%. disregard for the safety of others (reckless discharge of a gun).  He quickly explains that his supervisor is an  “asshole” who doesn’t know “shit” about shoes and is jealous of his rapport with younger clients.  It seems to imply that the patient is “almost something.  The narrative sounds like a soap opera.  The problem is that he has not  been able to work for the past five days because of stomach pain.  There is a great deal of  action. promiscuity. but treated with intensive  psychotherapy began to appear psychotic. assault.      Clinical vignette: A 29 year‐old man comes to the clinic for help with stomach pain. running up unpayable debts are examples of behaviors indicative of ASPD.  These rates skyrocket among populations with a criminal  history. suggesting a  link (not a total explanation) between antisocial behavior and brain circuits that control impulsivity. etc.    Attention deficit hyperactivity disorder and learning disorders are also probably over represented in ASPD individuals. cutting. promiscuity)   black and white thinking (people are wonderful or awful)   exaggerated and inappropriate emotional responses   feelings of boredom and emptiness   suicide gestures or self‐injurious behavior (burning. this behavior pattern is designated a “conduct disorder”.      It is estimated lifetime prevalence is 3% of males and 1% of females. but little reflection or anticipation.”  He describes  himself as the “top sales associate” at a national chain.  In addition to something for his stomach.  Comorbidity with other disorders is common. he needs a  letter for his employer explaining that he was unable to work because of his medical condition. narcissistic personality  disorder or dependent personality disorder.  The following is a sample:    Examiner (Ex):  How are things going?    155 TPTP PTPT  One might ask: “What’s magic about the age of 15?”  “Why don’t the criteria use the phrase ‘onset in adolescence’ instead?”  Good question.  The result is frequent fights.  It may be hard  to discriminate the features of borderline personality disorder from ASPD.  He adds that he was driving the car and thought the guy owned the house he was breaking  into to.  Prior to this age. he admits having beaten a drunk with a tire iron. using a weapon in a fight.  He requests something for “stress.  .)   suspiciousness and dissociative episodes    A history of abandonment or abuse (physical and sexual) in childhood is common in people with this diagnosis.  The individual must be at least 18  years old to qualify for the diagnosis.

 as if it is somewhere on what is called the “schizophrenic spectrum”. they sleep together.. left her things.  If the interviewer seeks to interrupt or summarize.  OCPD patients may  become socially estranged because of their critical nature and intolerance of others.  They are  methodical.  It is almost unheard of for someone  with this constellation of traits to seek help in correcting them.her truck scratched my car when she pulled in.  They appear emotionally constricted and do not yearn for  attachments to other people or enjoy the company of others.  She spoke directly to her new supervisor and the administrative assistant. she is now being asked to come in five days a  week and because of this will have to share her computer with a new employee. Jewel comes to her primary care physician for something for her cramps and diarrhea...  This spectrum runs the  gamut from gross psychosis to quite aloof.who needs this shit?  I was so angry I smashed  my hand into the wall.    Clinical vignette: Ms.  If she feels  needy..  Previously she had worked alone in arranging travel for  associates of the firm and billing the clients separately.  As with all personality disorders.  Their inability to throw things away may lead  to “junk houses” which further discourages socialization.said  she really needed me..A.  In favor of its status as a disorder is its increased prevalence in the  relatives of schizophrenic individuals.. withdrawn individuals. she changes the locks or slams her fist into a wall.”  She confronted the senior partner after work one afternoon and was  aghast when he laughed and said “things were changing even for him. on the way to work. our patient’s behavior is dictated by how she feels at that moment.  I’m having the locks changed on the doors this afternoon.    A serious case can be made that this should not be considered a psychiatric disturbance at all.I wish I didn’t love her.    Obsessive‐compulsive Personality Disorder    In contrast to obsessive‐compulsive disorder.     Schizoid Personality Disorder    The cardinal feature of this disturbance is a detachment and aloofness.102  Patient (Pt):  Brie and I broke up... it happens to her..she moved out.she asked me to rub her back.”  She was fearful that the new system would not identify  overdue accounts as rapidly and that there would be no double check on whether expenses were assigned to the correct account. OCPD tends to be a life long condition.she didn’t give me the money for last month’s rent. Finally though she used to work four days a week.  She wanted to get back together.  If efforts are made to  reassure them. they may insist on being heard out..   Particularly upsetting was the plan to move her into an office with a work carrel that would necessitate destroying thirteen years of  records that she had carefully filed.    Ex:  And. a person with OCPD does not exhibit obsessions or compulsions..  She had developed a filing and reconciliation system that allowed her to  review every item weekly for progress...  The patient does not reflect on her own behavior.  They are not concerned about what others think of them and are not  inhibited by fears of acceptance.  She expresses outrage that the  advantages of her system were never even considered.. they become argumentative about the possibility of dire outcomes. nit‐picking.  I know she’s  been seeing someone else...  In the face of  unacceptable behavior on the part of her partner.   While both have listened to her it was clear that they had not read the thirty page memo (with a 90 page appendix) she had  submitted even though both had admitted “looking at it.    Ex:  So where do things stand?    Pt:  Well she came back the next morning.    OCPD is not an early stage of OCD.I didn’t want to..    Pt:  I asked her take the milk bottles back to the S..  They  are perfectionistic and have difficulty delegating authority as well as being parsimonious and unable to throw things away  (hoarding)..    Our patient isn’t able to take stock and make a firm decision.  The reorganization will require her to give up the system.she didn’t.  The latter reorganized the accounting functions in  the firm and consolidated her activities with that of the billing department. detail oriented (can’t see the forest for trees). wedded to schedules.  Nothing has been  resolved.    .  Also represented on this spectrum are “schizotypal” individuals  considered in the next section.    Clinical application: In interactions with health care professionals they may insist on telling their story in a detailed (and often  longwinded) manner.  We slept together. rigid.  It started three months  ago when the law firm for whom she works hired a new administrative assistant. if she feels angry and rejected. humorless individuals..  There is an admixture of the trivial and important.  Explanations may be taken so literally that any  deviation from what was stated becomes grounds for scolding the physician.

  He rents a room.    .  He comes to  your clinic because of blood in his urine. but has not changed the frequency in the recent past.  A half‐brother was institutionalized as a child.  He “thought he should get it fixed.103  Clinical vignette: Mr.”  He is unmarried and lives alone. A is a 42 year‐old security guard.  He used  some marihuana in his early 20s.  He does masturbate.  He  collects antique toy farm implements and watches some TV.  He believes she is in a nursing home in Florida.  His speech is monotonous and he describes his symptoms with no inflection or expressed  emotion. but now only has an occasional beer. but corresponds with the landlord by letter.  He has a sister “somewhere in Georgia” but has not heard  from her in years.”   He doesn’t own a car.  He works the 11 PM to 7 AM shift at a downtown office tower.  He has never dated.  He cannot identify any friends and of his parents  only is mother is living.  He likes some of the “mystery shows like NYPD and Hill Street Blues.

  Her father is 67 years old and suffered a stroke three years ago that leaves him weak on the left side. acting and  perception is odd and eccentric.   Rather than being indifferent to social interactions.  Their misinterpretations of the actions of others may skirt the boundaries of psychosis. having clairvoyant thoughts.   These persons call  attention to themselves. “They put too much pressure on her at  school. hearing the voices of dead  ancestors.”  “What about the receptionist?” he asks. her mother answers. unforgiving.”  Asked about how often she gets out of the house.  He ignores your question and states.   The clinician must adopt a neutral.  Faye.  When you ask about her goals. she explains she is too flustered to drive  and that she worries about the health of her father. emotional displays are exaggerated). Barbara blushes slightly and stammers.”  An example is how socks and other garments cling to each  other after a load of washing. but have an odd.  When you speak directly to Barbara she turns to her mother who explains  what she wants to say.  They may pout or become disconsolate if their  .  They rarely have any  endearing qualities.  They have specifically  requested a female physician.  When you ask whether Barbara is in school.  Mrs. inevitably to be followed by some betrayal. the night before Rabin was assassinated.  He works as a courier for a delivery company  and enjoys attending local magic shows and séances. I’ll go back to school.  You think better of blaming others and  say instead.  The “whole universe is in harmony” is his explanation. I don’t want her to see it.”  When you enter the exam room. delusions or  disorganized speech). a 66 year‐old homemaker. grudge bearing  individuals.”  He has achieved some level of competence at seeing order in what is random  by studying cloud patterns and the way in which similar items “interact.”      Histrionic Personality Disorder    This is a close relative to the borderline personality disorder.  It is similar to the generalized type of social phobia (see anxiety disorders section).”    Avoidant Personality Disorder    This disorder is marked by a global sense of inadequacy. they are uncomfortable in interpersonal situations.  Not everyone has this ability.  They  tend to think in “all or none” terms and their responses are theatrical (i.    Paranoid Personality Disorder    As the name suggests.  These  experiences are close to qualifying as psychotic.  Their perception of the world cannot be corrected by experience. believing that things are influenced by their thoughts.  Clinical vignette: A 28 year‐old man attends your clinic complaining of five days of greenish nasal discharge and pain over his  maxillary sinuses. something he has never done before.   He goes on to explain that all things have an internal order that can be recognized with study.  Barbara has not had an examination since she had her tonsils out in high school.”  “What can I do for you?”  “I want a letter stating that I can’t lift more than 50 pounds. want to be admired and be the center of attention.e. answers most questions. Raines is a 43 year‐old truck driver.  On the other hand they are quick to perceive annoyance or hostility.  He has had dreams that  foretell the future and dreamed of Israel.    Clinical application:  It is important to realize that this sort of person cannot be won over by kindness or entreaties that you can be  trusted.104  Schizotypal Personality Disorder    Like the schizoid personality disorder.” explaining that the  nurse at his workplace has “blown me off. “I don’t want her  seeing it”  “Was your interaction with her unsatisfactory?”  “Screw the questions.  He has made an appointment for a “second opinion.  They have strange experiences such as seeing faces which melt in a mirror. “Is  that my medical record?  Just who can look at it?”  “Only people directly involved in your care can access this unless you sign a  release. he hesitantly extends his hand at your invitation and  states “I’ve been waiting ten minutes. respectful position and not try to “win the patient over” or outwit them in an exchange of icy  recriminations.  “Maybe when he gets well.  Their thinking.  Persons with this disorder can be very engaging and exciting. I work for a living too. peculiar air rather than a bizarre quality. “I realize you are busy. argumentative. “I really  want to have a husband and children. I’m very sorry.  All situations that are not familiar and controlled are an opportunity to  feel uncomfortable and incompetent. it appears he may walk out.  Your diagnosis is acute sinusitis. feeling a presence. but he  contends that anyone can develop this “sixth sense.  You apologize for being  late and begin to explain that other patients have arrived late and set your schedule back. but stops short of being psychotic (recall this means hallucinations without insight.  You learn that  Barbara is an only child.    Clinical vignette: Barbara Faye a 23 year‐old is brought to the clinic by her mother for a physical examination.    Clinical vignette: Mr. individuals satisfying criteria for this disorder are suspicious.”  “I’ll have my nurse  handle all chart entries.  Effort to engage them will be seen as temporary attempts  to disarm them.  They are hypersensitive to perceived slights and are quick to accuse if they feel threatened.  He reads palms and tells fortunes at local art fairs.  “Only to enter materials into the chart.”  There is a pause.”  As you sit down he asks (pointing to the volume you have brought with you).”  You learn that she has never dated and has no friends except a neighbor woman her mother’s age whose cats she cares for  when the neighbor visits her daughter out of town.  The patient asks whether there is a “natural antibiotic” that can be prescribed.”  “Does that mean she can read them?”   “Have you had bad experiences with medical records in the past?” you ask. the schizotypal personality disorder is over‐represented in the relatives of schizophrenics.

 “Jason (her 4 year‐old son) is really upset  that I can’t take him to the State Fair.    Clinical application: A clinician cannot escape from this person and should attempt to structure the encounters to provide support. James is the only one who  knows me.  but now I feel like the muscles are working against each other. when indicated. both individual and group.”  When you palpate with your thumb and  forefinger she takes your hand.”  He won’t go with his father.(in fact they only called the other individual’s  office and asked for a recommendation).105  attempts to attract attention are bested or frustrated.I really need some time to myself. James on his pager?”      Dependent Personality Disorder    This disorder describes people who have developmentally failed to achieve autonomy. Rogers remarks that “I’ve tried all those products and they don’t work.  They report their complaints to create an effect..  They act quickly on their own needs.  How can I care for him unless you help me.  He  wants immediate service from a supervisor.    She cannot work because “I get so nervous around  people because of my irritable bowel” and besides “I need to care for my mother (an active 48 year‐old woman who works as a  school custodian). “If I did that for you.  she asks you to write the directions down “for her mother. commenting.  Isn’t Dr.  “But doctor.. “My sister said it should be a Red and Black cab.”  She abruptly begins to cry.”    Clinical vignette: Troy Rogers appears at the clinic without an appointment requesting an urgent evaluation for his dandruff.  They may be quite seductive in dress or manner. “I was in the area and thought it would save me a trip if I saw the doctor today. she turns  her back and places her hands on her neck..”  “His friends say I’m the best  mother. “You’re so young.  She name‐drops.  This  dandruff is absolutely ridiculous.”  When you change her medication. instructing you to feel the tension in her neck. anxiety. often insisting that they deserve the best. I just can’t” or “I’m too  afraid” are offered as explanations for their neediness.  In clinical settings these  persons may be flirtatious and admiring of the clinician. James is on vacation. 156   The person has an exaggerated sense of self‐importance and  entitlement.  . she smiles broadly  when you enter.”    Narcissistic Personality Disorder    This group may be indistinguishable from the histrionic type. persons with a dependent personality need it continuously.”  The nurse  offers to pull his chart and call in a script for whatever was prescribed on his last visit.. we could be classmates.    156 TPTP PTPT  The Histrionic Personality Disorder is more common in females and the narcissistic type more common in males.  Dr.  She  explains that she works out a lot because she goes out with a guy who owns a chain of fitness centers.    Clinical vignette: Tiffany is 21 years old. “It’s like he and I are best friends. Mr.  The clinician may observe to the patient.”  “Jeff wants to take me to the Fair on Friday. but are inattentive to the needs of  others.  He tells  the receptionist.  They may seek evidence of their special status by asking for  favors.  Their  frank discussion of sexual matters may be arousing to the physician.  “Will you call the cab at the end of our  appointment?” she asks.”    Treatment approach:  Personality disorders are ordinarily treated with psychotherapy..    Clinical vignette:  “My mother said she had heard about you and that you would fill it out” states a 24 year‐old woman who hands  you a form which will defer payment on her college loans owing to disability. I don’t want clinic personnel calling in  scripts. but Jason doesn’t want to go to my sister’s. irritability and significant disturbances of reality testing. “I was referred by.”  When the nurse asks whether he has tried over the counter  remedies.  but frustrate reliance. but I’m not sure why.  “I’ve always had good tone.I mean people are starting to notice.  Medications.. besides they cost more money..  She has scheduled this appointment to request a referral to physical therapy  for her “muscle tension in her upper back and neck.  The latter can be  particularly effective in that it provides direct feedback to the patient about their impact on others.  When can he see me?”  When told that Dr.  Seeking a more detailed account of their disability rarely results in a deeper  understanding.”  The patient lives with her mother and takes care of her mother’s pets. they convey the sense that his or her needs take precedence over the needs of others.”  In response to your query about her problems..      When such a person calls the clinic.  “Oh.  He’s  really caring and it’s like our first date.  The latter sometimes  emerge in patients with Borderline Personality Disorder.  She receives AFDC and her health insurance is Medical Assistance. he retorts.  We  all need support and guidance.I have so much to give. “Well I really need to be seen today.  She has been assigned to  your clinic and you are her primary care gatekeeper. guides it to the area of pain and presses it down.  are used to treat symptoms of depression.  In a sense they have never grown up.”  Tanned. hair‐tinted and wearing a halter‐top and shorts. I would be encouraging you to believe that you  are helpless and that my understanding of things is better than yours ‐ neither of which do I believe”. asking whether you can feel the tightness. not to be precise.

 sometimes in a flurry.  Diagnostic status has been assigned to:    Intermittent explosive disorder ‐ outbursts of aggression beyond any provocation.  An impulse control  disorder is marked by behavioral expression of an impulse to act that is maladaptive in that it exposes the actor to damage  (directly or through social sanctions such as bankruptcy. paraphilias  157  and eating  disorders). prison. though remorse and regret may eventually emerge.  The difference between motor and vocal tics rests  on the muscles involved.  The impulse is not restricted to thought.  The behavior is often in some way gratifying or discharging of  tension.  Examples would be exhibitionism (exposing oneself) or pedophilia (sexual activity with children).         Simple   Complex  Motor  Shoulder shrugging  Touching  Facial grimacing  Foot stamping  Neck turning  Squatting.    The behaviors assigned to this category (in DSM it is called Impulse Control Disorders Not elsewhere Classified) are not  representative of other disorders that involve impulsive actions (such as substance related disorders.  An example might be someone who feels unable to control stealing  lawnmowers and has a garage with 30 stolen mowers in it. rumination or impulse (or combinations of these).106  IMPULSE CONTROL DISORDERS    Most behaviors are preceded by deliberation.  Obviously others are often harmed as well.  Knowledge of consequences  may be minimally effective in restricting enactment of the impulse. but must on recurrent occasions be expressed. skipping  Retracing steps  Twirling when walking  Smelling objects  Grooming activities  Imitating actions of others   Vocal  Sniffing  Repeating words spoken by self  Humming  Repeating words spoken by others  Clicking with tongue  Coprolalia – uttering vulgar words  Nose blowing  Throat clearing  Barking    A paraphilia is a Sexual Disorder in which sexual excitement is connected to inanimate objects or specific behaviors involving masochistic or  sadistic acts. desire. etc.    Kleptomania ‐ theft of objects of little value or use to the thief.    Persons with this problem recognize their impulses as originating in their own minds (as apposed to being imposed by an outside  force ‐ this would constitute a psychotic symptom and impulse control disorders are not psychotic) and may struggle to avoid  acting on them. intent.  PTPT 157 TPTP . involuntary.).    Pyromania ‐ fire setting    Pathological gambling ‐ inability to resist destructive gambling habits    Trichotillomania ‐ recurrent pulling of hair from scalp or other locations    TP PT TIC DISORDERS (Disorder of Childhood)    Tic disorders involve motor behaviors that are abrupt.  Their tempo is irregular and they  are reduced during sleep. and stereotypic.    Tics are classified on two axes ‐ motor versus vocal and simple versus complex.  This may be hard to distinguish from antisocial  personality disorder in adults or conduct disorder in children. deep knee bends  Eye blinking  Hopping.    The impulse is often accompanied by a building tension and may be experienced as overwhelming. though this is not  a necessary feature.  Although tics can be suppressed doing so is  often accompanied by an inner tension that eventuates in their expression.

   The tics occur every day and do not disappear for extended periods.      First the narrative (the patient’s description of his/her life and the actions and motives that animate it) has a  “comic book” quality.  They may also be controlled with medication if the  benefits of the stimulants make it inadvisable to discontinue them.g. ADHD and Learning Disorders are associated with Tourette’s Disorder.    The patient complains of back pain.  .  Three possible explanations come to mind. the diagnostic considerations are either factitious disorder (Munchausen’s disorder) or malingering.  The presenting symptom is often eye blinking.    Iatrogenic tics related to the use of stimulants to treat ADHD are not uncommon and are not given a diagnosis of Tourette’s or any  other Tic Disorder.  Typically the tics remit with withdrawal of the stimulant.  There are three features  which.  The outcome is predictable long before the conclusion.    Chronic Motor Tic Disorder or Chronic Vocal Tic Disorder (Disorder of Childhood)    These diagnoses are essentially the same Tourette’s Disorder absent either a history of vocal (Chronic Motor) or motor (Chronic  Vocal) tics. when present.   He or she persists with one last question or insists that he is entitled to the physician’s help and if it is not  forthcoming (often on terms set forth by the patient) it is being unjustly withheld.  Boys are afflicted 2 to 3  times as often as girls.  account for the intensity of the complaint or loss of function. for at least one year. the plot line is like a Marvel comic  book.    SOMATOFORM DISORDERS    The essence of the somatoform disorders is the occurrence of one of the following:     Medical symptoms(s) in the absence of a sufficient physical explanation      Undue worry about having an illness or a deformity. the work‐up is negative or the abnormalities identified don’t. in the opinion of the clinician.  In legitimately life and death situations this is not unusual.  The  diagnosis is not made if a neurological illness (e.  At that point a formal tic diagnosis may be entertained. Huntington’s disease) or substance use (such as a stimulant) accounts for the tics.  It  is often melodramatic. frequency and severity of the tics may vary over  time.    This situation poses a conundrum.  Everything revolves  around and is explained by the medical problem.      The physician may have an intuition that the medical narrative is describing a somatoform problem.   When tics appear during stimulant administration and do not remit upon withdrawal it may be concluded that the stimulants  revealed an underlying tic disorder.    Transient Tic Disorder (Disorder of Childhood)    This diagnosis is reserved for the appearance of a single vocal or motor tic that appears before 18 years and lasts less than one  year. of multiple motors tics and at least one vocal tic with  onset before the age of 18 years (onset is observed as early as age 2 years). underlie this intuition.  The location.  Literally. but  ordinary medical symptoms do not easily come to dominate the stage in this manner.    1. Is the patient lying? Are they deliberately misrepresenting how they feel to achieve a specific aim? 158  158 TPTP PTPT  When this happens.107    Tourette’s Disorder (Disorder of Childhood)    The cardinal features of Tourette’s are the occurrence.  The characters are wooden and speak in clichés.      The second feature is that the medical problem becomes the major dramatic element. rather than complex and well‐drawn action.      The third is that the patient either does not recognize or respond to the usual cues that the physician visit is over.    Obsessive‐compulsive disorder.

  It arises from the idea that energy expenditure  related exclusively to emotional and cognitive activity is converted to sensory and motor activity.     Distributed brain networks are capable of seamless integration at one moment and disconnection at the next.  The ebb and flow of  this integration produces the complexity of conscious experience (and helps explain why two mental states are never precisely  alike). emotion and reasoning as well as motor and perceptual processes. there has  been a conversion from the cognitive/emotional world of consciousness to objective activity).  How.  Likewise the  sensory system can be disconnected from full perception.  These include  cognitive processes such as arousal.  Through hypnotic suggestion pain is transformed into.  Yet during REM sleep.  Individuals under hypnosis can undergo amputation with no experience  of pain.  The patient has no conscious experience of  the brain activities that result in sensory or motor activity.    In a “conversion disorder” this conversion takes place without awareness or intent.  The cardinal symptom of this disorder is an intrusive and  irresistible daytime sleepiness. for instance.  This lack of awareness is thought to reflect unacceptable emotions or  thoughts. if anything. attention. with the  exception of the diaphragm.  Brain metabolism. narcoleptics also experience cataplexy.e.  The  patient is not fabricating. can paralysis of the legs come and go without  deception?    The nervous system is composed of distributed brain networks (e.  In some persons.  Presumably this happens all the  time.  Because of a process confined to the central nervous system the patient experiences him or herself as physically ill. children and adults with little formal  .      REM sleep and sleep paralysis are examples of reversible paralysis. modules) that serve specific functions.108  2. coordination and sequencing. especially those not indoctrinated by rational skepticism (e.  You decide to move your hand to touch something. timing.  Perceptual processes concentrate millions of bits of information  into the distillate necessary for cognitive function.  Consideration of these phenomena makes it possible to envision the experience of  reversible paralysis or anesthesia without invoking deception.g.  Motor activity is impossible. we are inert. for instance. 3. hypnosis and narcolepsy are not examples of a somatoform disorder.  During REM sleep experiences  are vivid and imaginative.  In this disorder strong emotions have the capacity to disturb the extensor and flexor tone that enables an upright  posture.  This same sort of phenomena may underlie the experience of  someone with conversion disorder (consideration of conversion disorder follows) that professes paralysis of a limb. then conscious apprehension of the environment may precede the ability to  move by several moments. is increased over that in wakefulness.  You make a decision to act and the idea is routed to CNS structures that direct the motor activity (i.  However.  Some have argued that this protects us from executing the imagined motions of our dreams at moments  when they would be potentially harmful if enacted.g.  This  poses certain problems for conceptualizing these disorders. memory.  Yet the same mechanisms may be at work – reversible  dissociation of distributed brain networks. Is the physician mistaken?  Has he or she been careless or superficial and missed a specific finding?  Or is there a middle ground?  The physician is not mistaken (there is no identifiable physiological abnormality at the  site of the symptom) and the patient is not lying (he or she is in fact receiving information which corresponds to  having this symptom).    The disorders gathered under the “somatoform” concept are:     Conversion disorder   Somatization disorder   Pain disorder   Hypochondriasis   Body dysmorphic disorder    Conversion Disorder    The term “conversion” is rooted in psychoanalytic models of mental function. a loss of extensor tone induced by an emotional  stimulus. warmth.     A related and interesting phenomenon is observed in narcolepsy.    If transition from REM to wakefulness is imperfect.     Sleep.  One example of disconnection is particularly relevant to conceptualizing reversible paralysis. we are paralyzed. there is no intention to deceive others.  Motor  processes include intention.    Number three above defines the somatoform disorders – though it may be very hard for the careful clinician to rule out number  two.  Though our dreams are filled with impressions of  movement.  Wakefulness is accompanied by a transient paralysis  that abates as features of REM sleep fade.  At the instant this idea occurs to you it is exclusively represented in  cognitive circuits. the process that produces symptoms is out of awareness.  The consequence is known as sleep paralysis.

 to swallow.    Most symptoms that raise suspicion of a conversion disorder involve deficit states.    Women appear more likely to exhibit conversion symptoms than men.  In conversion disorders this  outlet is provided by pseudoneurological symptoms. may be more challenging. etc.  It is as if the symptom seals the patient off from the emotional  turmoil that initially elicited the conversion response.  The prevalence is hard to estimate since the symptoms are  often short lived.109  schooling). which is quite stereotypic. 159  The scans when the patients were symptomatic  showed decreased contralateral activation of the thalamus and basal ganglia and increased ipsilateral activation of somatosensory  and premotor cortices in response to vibratory stimulation.  In contradistinction to a grand mal seizure. socializing.  Even  patients with a medical pathology may be entrapped by these “tests”.    TPTP TPTP TPTP  Brain 124. the contralateral  leg exerts no downward pressure in the supine position when an effort is made to lift the paralyzed leg.  Pseudoseizures do not follow this pattern.    “Secondary gain” refers to the unforeseen benefits that the conversion symptom accesses. provision of an unexpected reinforcer. hours or days. release from responsibility or financial gain. sensation. and often relies on video‐ EEG telemetry to demonstrate a lack of correlation between the seizure and identifiable EEG abnormalities. such as disability payments.    “Primary gain” and “secondary gain” are terms related to the concept of conversion disorder. putatively  inhibiting aggressive outbursts).  These benefits may be attention.  Primary gain refers to the  management of distress that is in theory provided by the expression of emotional content in the form of “conversion symptoms”.   This clearly reflects a hydraulic model of emotionality. non‐synchronous and disorganized thrashing – often with prominent pelvic thrusting and  oscillatory movements.  The rule is recovery.  PTPT 159 160 PTPT PTPT . 1077 (2001)   This possible linkage to trauma makes conversion disorder similar to the acute stress disorder. exercise.  The distinction between a  pseudoseizure and a partial complex seizure. or reconciliation with a spouse.  It describes the emotional indifference to  their symptoms noted in some patients with conversion disorder. has the potential to prolong the symptomatic state. such as inability to move (paralysis).  freedom from stressful responsibilities. the eyes are typically closed at the onset of a pseudoseizure. a paralyzed upper extremity fails to strike the face when released over the face.  Rather than representing an absence of something –  movement.  Pressure builds up and needs to be released. etc. caretaking.   Talking and weeping during the episode or whispering after the event suggests a pseudoseizure.  Unlike in an epileptic tonic clonic seizure.     The term “la belle indifference” is applied to some patients with conversion disorder. to feel  (anesthesia).  Typical conversion  symptoms include:     paralysis   anesthesia   aphonia   deafness   fainting   blindness   convulsions (called pseudo seizures or non‐electrical convulsions)   tremor    Several thought to be conversion patients with unilateral paralysis and weakness were studied with SPECT when they were  symptomatic and after they recovered.  In follow up as many as one in four patients with conversion  disorder are found to have an undiagnosed medical condition that might have explained the original symptoms. each serving as his or her own control.  In operant terms it is positive re‐ enforcement.  161  Sensation never ends exactly in the midline. or attacking an intellectual problem  may accomplish the same objective.  In other persons.  pseudoseizures typically involve chaotic.    It is commonplace to be taught a set of maneuvers designed to expose the “conversion” patient. to see. – they represent the appearance of unexpected motor movements that do not correlate with  electroencephalographic (EEG) abnormalities. which may not be as stereotypic.     Typically conversion symptoms are short lived. this distressing mental content gains access to motor or sensory systems and symptoms emerge. etc.  However. 161  These are not foolproof.  They often occur in relationship to powerful emotional stimuli  160 which threaten the individual   (seeing an automobile accident) and the form a symptom takes may borrow from a previous  personal experience or express some aspect of the underlying mental content (anger may be associated with paralysis.  While these results do not “explain” conversion paralysis they suggest  that brain areas that operate out of awareness (such as the basal ganglia) may be the link that enables disconnection of awareness  and function.

 96 (2000)   Sensitivity is the percent of diagnosed cases/true cases and specificity is percent of undiagnosed cases/non‐cases. 163   The onset of this condition is before the age of thirty and is often evident in the teenage years.  For instance victims may come from locations that do not have the  same air handling system.  .”     “I didn’t breathe for ten minutes.  She recovers complete mobility of her arm within 10 minutes and there is no evidence  of joint or muscle injury.  The symptoms may be transmitted by information that others are sick or by observation of others  developing symptoms.  Likewise.  Ideally. one sexual symptom and one pseudo  neurological symptom.   The lifetime prevalence for women varies from 0.  She tries to move her right arm but realizes she  cannot lift it. the male relatives of women with somatization disorder have a greater  prevalence of antisocial personality disorder (ASPD).  Typically.  Her sister strikes her head on the windshield and is bleeding. it threw me to the ground.   The patient feels warmth on her face and looks down to see blood on her shirt.      These criteria acknowledge that a pattern of symptoms is more sensitive to this condition than the presence of any single  symptom.       In a 1998 outbreak of illness in a Tennessee high school determined to be epidemic hysteria the most common symptoms were:     Headache     89%   Dizziness      70%   Nausea       65%   Drowsiness     57%   Chest tightness     49%   Difficulty breathing   49%    Clinical vignette: A young woman driver is in an automobile accident.  In order to  qualify for the diagnosis the patient must have four pain symptoms.  Sometimes called mass psychogenic illness 162 the symptoms  are triggered by the appearance of apparently serious illness in others (in fact there may be one or more persons who are suffering  from an actual illness around whom a “halo” illness forms).2 ‐ 2% depending on the  method of ascertainment.  Women with the disorder are likely to have female relatives with the same  problem.”     “The pain was like being branded with a hot poker. there are many and seemingly contradictory  descriptions of the odor.  By insisting on a specific pattern sensitivity may be somewhat reduced.  Separating the victims and establishing that they do not share common  symptoms or common exposure are clues to the diagnosis. two GI symptoms.  It is  common for victims to complain of an odor before the illness.  It resembles a personality disorder.”     “I swear I would have reached in and torn it out to stop the pain.  She can move her fingers freely.      Somatization Disorder (Briquet’s disorder)    This disorder is manifest by pattern of impairment due to somatic symptoms that cannot be explained by a medical illness or a  substance the patient is using.     “It hurts so badly.”     “I haven’t had a bowel movement for 3 weeks”     “There was blood everywhere. both are 100%.    Patients with somatization disorder often voice their complaints in dramatic or implausible terms.  It follows a chronic waxing and  waning course.110  Mass hysteria is the epidemic appearance of a conversion disorder.”      162 TPTP PTPT 163 TPTP PTPT  NEJM 342.  However. especially when the person is an acquaintance. investigation will show that the victims have not consumed the same food products. but specificity increased.”     “I haven’t had a thing to eat or drink in 7 days.  It is rare in men. however.      Current attempts to translate this concept into specific criteria rely on a numerical tally of unexplained symptoms.

 but not the intensity. 164   Patients rarely welcome this diagnosis.  Often.   Don’t insist that the patient give up his or her symptom.  Laboratory methods to diagnose such conditions were  unavailable for much of the last century.    Clinical application: In managing these cases.  etc.  Even today advocacy groups claim that it takes five years and seven doctors to diagnose  an autoimmune disorder.  A  fraction becomes addicted to sedative hypnotics given to control muscle tension/anxiety or analgesics used to treat pain. remember:     Physicians offer care not cure.  The  National Institute of Allergy and Infectious Disease estimates that 14 million Americans.   However.  Pain and fatigue are common symptoms.  They often behave in a seductive manner but find sexual  activity burdensome.  A psychiatric diagnosis has to  be built step by step.  Better to be confronted with a symptom you know than an unknown  symptom requiring a new work‐up.111  Patients with this disorder often experience their needs urgently.  Primary somatosensory cortex activation was unaffected by hypnotic suggestion.  How many women given the diagnosis of somatization disorder are actually suffering from an overactive  immune system being modulated by infectious agents or stress?  At this time we do not know whether the number is large or small.  Do these persons amplify normal introceptive signals (afferent information to the CNS from  peripheral sites)?  Do they lack “filters” which enable others to divert these stimuli from full awareness?  Or have they learned from  an early age to use somatic complaints to elicit attention and caring from others?  It may seem like a cliché.   Along these lines some have speculated that the advent of antibacterial products has caused immune systems to become  hypersensitive to once common antigens. may be relevant to our understanding of somatization disorder.  One could readily imagine that life experiences.e.  They may protest the diagnosis or insist on other opinions.    TPTP TPTP  A recent article in Science (277. mostly women. especially those encountered in childhood (even before language development) could act  as “instructions” about the affective quality of somatic experiences encountered later in life. of the pain correlated with blood flow to the ACC and could be manipulated by instructions learned during  hypnosis. not the patient’s insistence that  something be done. but it may be true that  the only time they received comfort was when they complained of a stomachache.  165  Iatrogenic means. hypnosis control and hypnotic suggestion for increased unpleasantness  or decreased unpleasantness. appendectomies. 15 August 1997) by Rainville et al.  Volunteers  were exposed to an a noxious stimulus under three conditions: alert control. including exploratory laparotomies.    On the other hand perhaps women with somatization disorder are suffering from an undiagnosed autoimmune condition. hysterectomies.  “caused by the medical encounter. have an autoimmune  disease – often more than one.  They may concede that their symptoms are difficult to explain but are often irate at the  suggestion that their symptoms are psychiatric (i.  In other words the  unpleasantness. the presence of several of these  conditions raises the possibility that a somatoform process is at work. however. blood flow to the anterior cingulate cortex (ACC) was associated with the increased unpleasantness condition.   Bring diagnostic procedures to bear in relationship to the urgency of the medical situation. “in my head”).  This leads to ill‐conceived sexual and financial decisions.     Don’t get trapped into insisting on a psychiatric label when “unknown etiology” is satisfactory.      The etiology of somatization is elusive.  Eventually some develop iatrogenic illness 165 (due for instance to abdominal adhesions secondary to multiple surgeries).”  PTPT PTPT 164 . it does not come with a clap of thunder.    They may be insistent that they are suffering from several disorders where diagnostic precision is low.   Given their insistence that they have an undiscovered physical condition with the specter of litigation. it is not surprising that they  get extensive work‐ups and treatment.  They have difficulty delaying gratification and may behave  impulsively.  These include:     TMJ (Tempero Mandibular Joint syndrome)   Systemic candidiasis   Lyme disease   Chronic fatigue syndrome   Interstitial cystitis   Environmental illness (multiple allergies to environmental contaminants)   Irritable bowel   Lactose intolerance   Tension headaches   Fibromyalgia   Premenstrual Syndrome   Low back pain    Having one of the above conditions is not diagnostic of a somatoform disorder. cholecystectomies.  PET measured regional blood flow.  Parasuicide gestures and depressed mood are common.

  When told that  the first opening is in three weeks.  A subtle  distinction is also made between a specific illness phobia (fear of contracting the disease) and hypochondriasis (fear of having the  disease). hypochondriasis is often a symptom of another disorder such as major depression. his or her  account may be painfully detailed. “Diagnosis does not carve  nature at her joints.   Hypochondrical patients. 167  The sufferer is  often impulsive.  In its  psychotic form. The Sting of Intentional Pain.  Symptoms are important not because they cause  intolerable physical suffering.  Be prompt in keeping appointments and don’t adjust the length of the visits based on the patient’s distress. generalized anxiety disorder or obsessive‐ compulsive disorder better account for the preoccupation with illness. but because they drive intolerable distress (I am mortally ill).  Having said this.  Unless the patient genuinely recognizes the need for psychiatric assessment.  All must be spread carefully before  the diagnostician.  .  Do what you say you will do.  Acknowledge the patient’s frustration. it also had yellow flecks”). cases may arise where the differences are subtle or non‐existent.  Every detail may be the critical clue to a dreaded diagnosis.  The patient with hypochondriasis is anxious that he or she has a  serious condition.  Anxiety is profuse.    Pain Disorder    This condition is a special instance of conversion disorder in which the primary symptom is pain.  Patients are often health  conscious and medically well read. attention seeking and given to exaggeration. 166   In their most extreme forms somatization disorder and hypochondriasis are readily distinguished.  A recent study in Psychological Science (Volume 19.”    It may also be difficult to distinguish hypochondriasis from obsessive compulsive disorder.  He has been feeling fatigued for the past three days.  The patient may suspect that it is a way for you to withdraw and escalate their complaints.  Their concern is driven by the panic episodes. Gray and Wegner) describes an experiment in which subjects were given  identical wrist shocks under two conditions. An intense need for medical attention follows.  Psychological variables such as  perceived intentionality can modify how physical pain is experienced.    Clinical vignette: A 35 year‐old man calls to schedule a physical examination.  Rather than being global and vague. it may be counterproductive to arrange for a  consultation.  When  the onset is after 40 years of age. do not have panic attacks.  They over interpret a “skipped beat” concluding that they  are mortally ill.  In the latter.    Hypochondriasis    Hypochondriasis is a term widely used in everyday conversation. insisting that bugs are present.  Some suffers avoid physicians and self‐diagnose based  on medical information available in the media. it should be noted that many panic patients are distinctly hypochondrical.  This fear is  awakened when a minor ache or blemish is discovered.    Patients with panic disorder may be convinced that they are having “heart attacks”. one in which application of the shock was understood by the victim to be determined  by another participant and the other in which no human choice was involved.  There may be no concern that the underlying cause is serious.  It is entirely possible that this amounts to no more than a semantic distinction. syphilis.  When you depart from these  archetypes. on the other hand.112          Schedule follow‐up appointments.  Patients have been known to present flakes of skin  carefully collected in a container.   This feature is sometimes called “la belle indifference”.  They may insist on specific diagnostic measures such as x‐rays or biopsies.    The prevalence and gender distribution of hypochondriasis are unknown. (“Oh doctor.   He had attended the clinic three months earlier at which time he had requested work‐up for diarrheal illness.  December 2008 online.  In addition    166 TPTP PTPT 167 TPTP PTPT  Failure to maintain insight into the excessiveness of their worry is a way of saying that the patient is psychotic.  Somatization is a pattern of  complaints.  The focus is on curing the problem.  Return phone calls promptly and call lab results to the patient as promised.  Onset is typically in early adulthood and the condition tends to be chronic. do not get defensive.  Insight into their  preoccupation may or may not be maintained. he reports that he has noticed a bruise on his arm and that he does not bruise easily. AIDS or coronary artery disease. panic disorder.    By convention hypochondriasis is not diagnosed if major depression.  He had been  concerned that he had been exposed to Giardia after one of his son’s friends went on a camping trip to Montana.  Set conservative goals for treatment.  These patients will  take offense at any oversight. hypochondriasis can present with delusions of parasitosis.  As a psychiatric term it refers to someone who is preoccupied  with a fear that they actually have an illness (in contrast to a fear that they are “at risk” for developing an illness). the proposed method of  contracting the illness is usually more farfetched (“I caught AIDS by sitting near a man who looked ill at church”).  Subjects rated the shock in the “inflicted condition”  as more painful despite the fact that they were the same.  As has been observed.  Examples are cancer. don’t wait for the patient to call you to complain.

  He conjectures that the post‐nasal drip reflects decreased  immunosurveillance. the defect is slight).  Is this enough to establish  independent diagnostic status? 168  If uniqueness of symptoms is sufficient to validate a diagnosis. and etc.  PTPT PTPT PTPT PTPT 168 .  fingering. the patient is preoccupied and spends a disabling amount of time looking at.113  he has noted a post‐nasal drip that began three days previously. no one likes me”).  If there needs  to be a unique biology.  Genitals. appear well within normal limits.  These symptoms suggest to him that he may  have a blood malignancy.    Virtually any body part can be a focus of concern. eyes.  To observers this is not evident (or if  it is.  He expresses a sense of urgency in ruling out this possibility. but the patient insists he or she is driven by an irresistible impulse. depression (“I am loathsome”) or trichotillomania.  This pattern is observed in:    171  Needing to wash     Obsessive compulsive disorder     Pulling hair   Trichotillomania     Gambling   Pathological gambling     Stealing   Kleptomania     Self‐inflicted cuts   Borderline Personality disorder     Inspection of complexion   Body dysmorphic disorder    TP PT TP PT TPTP TPTP TPTP TPTP  Within the politics of science there is a tendency to split things into smaller and smaller pieces so that investigators can claim an original  contribution and buttress their professional standing. wrinkles or blemishes.  His lips.       Clinical vignette:  A 28 year‐old man presents to his primary care physician requesting a referral to a plastic surgeon for  augmentation of his lips which he feels are thin and unsightly.    Treatment approach: Reassurance may be effective. eyebrows and other sites.  Nevertheless.  171  This is just an example of a compulsion characteristic of OCD. hips.  Prognosis is fair. the bruise thrombocytopenia and the fatigue a low red cell count.  They may avoid activities that reveal the flaw or dress in a manner that disguises the fault.    Persons with this disorder contend that some aspect of their body is misshapen or defective.    “OC Spectrum Disorders”    A number of modern psychiatric diagnoses involve the enactment of a specific behavior in order to relieve an unbearable tension. nose. but may lead to dependence on such reassurance. coarseness. breasts and buttocks may  become the focus.  169  Any reflective surface may prompt the patient to stop and inspect the imagined defect.  In its severe form this disturbance has a psychotic intensity and resembles the hypochondrical patient’s  preoccupied with infestation.  He abandoned the  latter practice.  170  This is an unusual disorder involving an obsessional plucking of hair from scalp.  He feels they are particularly unattractive given the proportions of his  body.  The idea of a  deformity may be held with delusional intensity and trials of anti‐psychotics are sometimes considered.  It is a confident or foolish surgeon  who takes on the task of improving the appearance of such patients. while not generous. pray.  borderline personality disorder (“I’m ugly.  169  picking. etc.    Treatment approach: Psychotherapy may modify the patient’s critical perspective.   Prevalence is unknown. count. cheeks or chin may be considered misshapen or asymmetrical.      This disorder may be difficult to distinguish from the dissatisfaction with appearance that may accompany anorexia nervosa. the answer is yes.   Ears.  170  (“My eyebrows  are too coarse”).  Our patient confesses that he has stopped going into public  because of this perceived defect and has tried inserting a strip of gauze in his oral mucosa to force his lips out.  These patients may present insisting on reconstructive surgery.  Its appearance in men and women is believed to be equal.   The behavior is purposeful. teeth. the answer may be no.  The justification would be  that the symptom complex remains constant over time and does not merge with other clinical entities.  The benefit of  psychotherapy depends on the patient’s insight into the problem.  Not all OCD patients need to wash. some are driven to check. the perceived flaw.  SSRIs may be used empirically.  Skin may be faulted because of coloration.     Body Dysmorphic Disorder    This disorder is an example of the tendency to assign every array of symptoms its own diagnostic status.

  In this state he has a  sensation of incomplete evacuation. anxiety.    • Maladaptive Health Behaviors Affecting. while the person who must count to 66 by 3’s is motivated to stop because of internal distress.An example would be a  schizophrenic person refusing to believe that they have cancer and refusing medical  treatment.  In suffers with IBS the number of contractions varies  from over twenty‐five during a bout of diarrhea to virtually none during constipation.     Healthy individuals have 6 to 8 peristaltic contractions of their colon per day.  Following an episode of pain he becomes constipated and feels distended.  While the name “irritable bowel” may imply a minor malady.    • Stress‐Related Physiological Response Affecting. by some estimates.This subtype would be appropriate to someone  who periodically gets fed‐up taking their medications and stops them.  A distinction is  sometimes made between activities which are intrinsically distressing (incessant checking or repeating) and those that involve  gratification and excitement (e.. food allergens.  Accordingly  issues of compliance and adherence to a therapeutic regimen might be recorded here..     Stress.  Practitioners of the latter activities may only be motivated to stop by threat of  external consequences.  He has come to dread these events.  The diagnosis here might be:    Axis 1: Stress‐Related Physiological Response Affecting Irritable Bowel Syndrome  Axis 2: None  Axis 3: Irritable Bowel Syndrome    Irritable bowel syndrome (IBS).g..  The concept of “obsessive compulsive  spectrum disorder” has been suggested to describe this collection of disorders. the menstrual cycle and seasonal changes may trigger episodes of IBS.. seclusion at home.      For purposes of this category.114     Bulimia nervosa    Hypochondriasis    Factitious disorder      This model can also be extended to substance use disorders and psychosexual disorders. an affliction marked by abnormal intestinal motility that affects.. in a number of cases...  This is  often followed in a day or so by a period of enhanced motility..    . yet are clearly modifying the illness. and makes half‐ hearted efforts to recover after surgery might belong in this category. the designation “Psychological Factors Affecting Medical  Condition” can be used to emphasis this interaction..  These are:    • Mental Disorder Affecting (the specific condition is cited here)..  It is not a formal diagnostic term. as many as  20% (it is diagnosed twice as often in females)....     Simulating illness   Palpating for lumps   Binge‐eating and purging  PSYCHOLOGICAL FACTORS AFFECTING PHYSICAL CONDITION    When psychological factors become a focus of clinical attention (which they frequently do) because they are modifying the course  of a known medical condition (for instance coronary heart disease).    Clinical vignette: A 26 year‐old accountant describes bouts of cramping abdominal pain only partially relieved by defecation since  late childhood..  All studies have been negative.  • Psychological Symptoms Affecting. gambling). the syndrome is devastating. but does not meet criteria for a depressive syndrome. caffeine.     • Personality Traits or Coping Style Affecting. flatulence and abundant mucus in his stools..In this case the symptoms do not satisfy diagnostic  criteria for any specific disorder.   A person who is  depressed. psychological factors are divided into a number of subtypes.. unwillingness to travel any distance and constant monitoring of bowel  function..  marked by constant pain and diarrhea.  He reports that these symptoms are much worse in the weeks before tax filing deadlines and  when he visits his aging mother who lives in a nursing home which is four hours away by car.A person whose inflammatory bowel  disease worsens during family reunions might be described using this subcategory...This is appropriate to a person whose “Type  A Personality” affects the occurrence of angina.

  .  These  rules will not be dealt with here.  In some disorders the lack of memory is due to a physiological defect in the  memory circuits (an “organic” lesion).  The consequence of accessing it may be an uncontrollable emotional storm  and paralysis of adaptive functioning (e.  Dissociative amnesia and depersonalization may be observed with other disorders: acute stress  disorder.  It is speculated that these conditions are related to abnormalities in the secretion of or  response to motilin.” 172   These disorders resemble the experience of switching on your hard drive and having certain icons NOT appear. identity or perception of the environment. huddling in a dark corner and moaning). dementia and amnestic disorder. p 477. gastroparesis (following abdominal surgery or secondary to diabetes).  Some psychotherapies involve trying to recover    172 TPTP PTPT  DSM‐IV.  However.  Reflex activity of the enteric nervous system (ENS)  controls the secretion of fluid and electrolytes into the lumen.  The difference is that in dissociation the material that is inaccessible is  critical to the coherent identity (placing oneself in time and space) or narrative history (explaining yourself and your experiences to  others) of the individual.  This is akin to dissociation.      Diagnostic criteria are not exclusive to psychiatric disorders.     At least 3 months of the following continuous or recurrent symptoms:  Abdominal pain or discomfort with at least one of the following  Relief with defecation  Associated with a change in frequency of stools  Associated with a change in consistency of stool  Two or more of the following. secreted by enterochromafin cells of the small intestine. PTSD.  The “Rome Diagnostic Criteria for Irritable Bowel Syndrome” re‐ enforce the notion that diagnostic criteria for any disorder do not apply themselves. a 22 amino acid peptide.   These would include gastroesophageal reflux disease.  Amnesia simply means lack of memory. the disruption may occur in relationship to cues that are recognized by the patient.  You flip the  computer off and on again and the icon is back.  memory.    Dissociative amnesia involves an inability to learn new material (anterograde amnesia) or recall old material (retrograde  amnesia).  A few  minutes later it may come to us.”  This means that they are more likely  than controls to label visceral sensations negatively and have a lower tolerance for distention of bowel.  Irritable bowel may be  related to dysregulation of the nervous tissue located in the intestinal wall. but in the content of the memory itself.  The process of dissociation  seems to occur outside of awareness.    “The essential feature of the Dissociative Disorders is a disruption in the usually integrated functions of consciousness. but require judgment in their application. it is hard to improve on the opening sentence of the DSM‐IV section describing them.  irritable bowel syndrome and constipation. on at least one‐fourth of occasions or days:  Altered stool frequency  Altered stool form  Altered stool passage  Passage of mucus  Bloating or feeling of abdominal distention    Abnormalities of Gastrointestinal Motility   Disruptions of the transport of nutrients through the digestive tract are believed to account for a staggering amount of ill health. panic disorder and somatization disorder.      DISSOCIATIVE DISORDERS    For these disorders.  Motilin induces  interdigestive (phase III) antrum and duodenal contractions.  The material for some reason is “emotionally toxic”. somewhat arbitrary exclusionary rules are invoked.  We have all had problems recalling specific information from the past.g.   The patient may even be able to conjure these cues by enacting certain behaviors.  The  mind will do anything it can to sequester the memory.  The material that cannot be accessed is often traumatic or humiliating.    The dissociative disorders include:     Dissociative amnesia   Depersonalization disorder   Dissociative identity disorder (also called “multiple personality”)   Dissociative fugue    The features of these disorders overlap and in order to separate them.  In dissociative amnesia the  defect is not in the circuitry.  This is the case in delirium.115  Research on the pathophysiology of IBS suggest that suffers are “viscerally hypersensitive.

      Presentations may include:     Fever of unknown origin   Hematuria (blood in the urine)   Coughing or vomiting blood   Amylase in the urine to simulate pancreatitis (check for salivary origin)   Injecting bacteria or foreign substances into the skin   You might have guessed that depersonalization can be a symptom in the Acute Stress and Posttraumatic Stress Disorders. you can  be childish with a sweetheart or you can be entertaining at a party. however.g.  It happens when the incoming information is too disturbing to be managed.  One morning a person wakes up in a strange city and cannot recall any of his or her past. or a person may feel outside of  themselves looking down and wonder is this really happening to me?    “Identity disorder” refers to what is popularly known as multiple personality disorder (MPD).   The syndrome is named for Hieronymous von Munchausen of Bodenwerder.  The patient may be admired for their stoical  willingness to tolerate extensive testing. becomes a focus of intense medical scrutiny.   They are not seeking an obvious gain (e.  In fact some psychiatrists believe that  all cases of MPD are artifacts of a flawed relationship between a therapist and patient that encouraged emergence of “alters”.  Most persons with factitious disorder have a concomitant personality disorder of some  type.  In a sense this is an  example of global amnesia. interested and respectful of your in‐laws.  You can be cordial. monetary award.    Why someone would inject bacteria into their subcutaneous tissue is perplexing.  Multiple personality is a failure to integrate  these aspects.  We live in a time when  a patient can become a media star. procedures and treatments create a sense of purpose and direction. 175  They will tolerate.  175  I have wondered whether the medical celebrity achieved by undiagnosable conditions isn’t attractive to these persons.  Sounds may seem distant. a London physician.116  this material so that it can be processed (i.  They are  competent to learn and function and often do so within the new environment.    Depersonalization is like “tilt” in a pinball game.   Their goal is to assume the patient role.  Recovery of dissociative  material does not necessarily result in enhanced emotional well being.  One clue may be the celebrity that a mysterious  illness can bring.  The process can be so consuming of an individual’s time and  energy that other aspects of life atrophy. perceptions may seem altered. integration  of sensory modalities may break down and the person may feel as if they do not control their body.  Most people have a variety of  different behavioral modes. or the person may be escaping from some form of public  humiliation or criminal past. starting a family.). Andy Warhol’s fifteen minutes of fame.” 174 this diagnosis refers to patients who deliberately and deceptively simulate illness  (either medical or in rare cases psychiatric) either by feigning symptoms or manipulating themselves to create actual pathology.  Richard Asher.  This may be getting a job.    FACTITIOUS DISORDERS    Widely known as “Munchausen’s Syndrome. you can be assertive at an auto dealership. Rudolph Raspe inaccurately portrayed the Baron as a liar and  storyteller.  They are so fragmented that moving from one to the next involves a sense that identity has changed. attached Munchausen’s name to this syndrome.  The various  appointments. you can comfort a youngster who is sick. even encourage.  Their motivation.  Different  names and ages and even genders are assigned to these different parts. actions may unfold in slow motion. risky work‐ups.  Some of you do some of these “roles” better than others. you can treat your professors with  respect. the “multiple” may have memory loops which are solely available  to one of the “alters”. Singular. etc.  colors brighter.  Serious. exemption from consequences. the meaning of the experiences for the individual explored).  Just as each role for you differentially accesses particular  memories (perhaps if you are comforting a child in the clinic with a laceration you think of yourself or a sibling who was hurt or  recall how your parents responded to you when you were hurt). to achieve the role of a patient is usually ambiguous. extensive and even painful. what is being said by others may be garbled. you can ignore a panhandler. 173   The person does not lose his or her sense of personal identity (who they are).      In contrast to somatoform disorders where there is no conscious wish to have physical symptoms. an actual historical figure who was the subject of a book.  They are integrated into a coherent identity.  The  past that the person cannot recall may be at odds with the “new identity”.  But  they are aspects of the same person.  However.  PTPT 173 174 TPTP TPTP PTPT TPTP PTPT .  It appears that psychotherapy can encourage this fragmentation if the patient believes that to please the  therapist (or keep him or her interested and intrigued) additional personalities must appear.  A fugue may be difficult in the latter case to differentiate from malingering. often exotic symptoms can provide a person whose life is empty or anonymous with a sense of  importance (e.e.  Travels.  This distinguishes them from  malingers (see next section) who use their symptoms to achieve an obvious gain. patients with factitious disorder  consciously intend to deceive their providers. Campaigns and Adventures of Baron Munchausen (1785). recipient of complex diagnostic procedures). etc.    A “fugue” is a loss of one’s identity usually accompanied by a disappearance from one’s usual environment.g.  The author.

  The case he describes makes it clear that he is describing the same patient.g. irritable. only to reap the benefits of having an illness.     Not all instances of factitious disorder involve physicians. malingering may be the more appropriate description.    Treatment approach: Rarely does confrontation.  the actor does not actually wish to be a patient.   This latter method of diagnosis is the least satisfactory and always cares the risk of overlooking an occult disorder.  She has a sister 10 years older. 178  These would include:    176 TPTP TPTP TPTP  Peregrination means wandering or traveling.  She was born and raised in a small town in southern Minnesota. but perhaps not all patients with this disorder.  She finished high school and took  a course in medical transcription at a vo‐tech school. asking after spouses  and children).  If you can recognize the value of what is being sought.  He is seeking guidance on a puzzling  case.  178  I call this the “every person in the street test”. antineoplastic agents)  Placing tourniquets on extremities  Chest pain  Rubbing caustics onto mucous membranes    Factitious disorder is inevitably a retrospective diagnosis.  However.  Video  surveillance has documented a number of instances in hospitals in which parents have suffocated the children with pillows and  then alerted ward personnel that the child had stopped breathing. congregations.    Physicians usually recognize factitious disorder only after extensive diagnostic work‐up.  The other is a woman involved in an allied health profession who establishes a relationship with a single physician and  may exhibit the same self‐injurious behavior even after the factitious illness has been discovered and acknowledged.  She is confronted with this  information.   Pathognomonic refers to a finding (sign. appearing to hear voices).  The clinical pattern of peregrination 176 is typically north in the summer and south in  the winter.  PTPT 177 PTPT PTPT . but refuses admission when informed that her belongings will be searched. thyroid. like factitious disorder.  Unlike factitious disorder. Some withdraw indignantly. refers to patients who deliberately and deceptively simulate illness (either medical or in rare  cases psychiatric) either by feigning symptoms or manipulating themselves to create actual pathology. a  physician from another clinic calls and asks to speak with the previous attending physician.  She has worked in the clinic for three years.  This may involve among other things misrepresenting the child’s behavior (describing seizures  or fainting episodes).  It can also involve feigning psychiatric disturbances such  as dementia or psychosis (e.  When  confronted most factitious disorder patients deny the accusation. anticoagulants. and employers have also been deceived  by individuals claiming to have a specific disease.  Families. steroids.  She agrees to an inpatient hospitalization to sort the problem out. the test has been passed.  She  presents herself for admission.  A few months later.  She is extensively worked‐up.  She has known him for three years and has baby‐sat for his children when  he and his wife have traveled.    Two patterns exist.  Psychiatric treatment is uncommon and if it takes place typically involves the patient attempting to  prove that the diagnosis of factitious disorder was incorrect. are eventually  exposed.    Clinical vignette: A 26 year‐old woman who works as a medical secretary presents to one of the physicians for whom she works with  unexplained bruising. poisoning the child (such as adulterating the child’s formula) or covertly suffocating the child. excessive familiarity (first name use.     A variant of this disorder.g.  There are no pathognomonic 177 features  of the disorder. boastful male who wanders from hospital to hospital offering colorful accounts  of his medical history using technical jargon.  Using deceit the malingerer  receives benefits that most people would covet. insulin.    Despite the attention attracted by single cases it is an uncommon disorder.  One is an aggressive.  Her  father and mother divorced and her mother who has remarried and moved out of state raised her.      The typical presentation of factitious disorder is with medical symptoms. symptom or laboratory determination) that definitively establishes a specific diagnosis. exaggerated histories using medical jargon.117      Surreptitiously taking medications (e. was described in 1977. even with conclusive evidence.    MALINGERING    Malingering.  Contraband such as syringes or pills may be discovered or extensive diagnostic testing may eliminate other possibilities.  These are families where the parents fabricate  evidence of illness in their children. friends. result in a confession.  When the objective of these claims is monetary gain or an excused absence from  an obligation.  Typically the patient moves  on to another care system.  She denies that she is taking anything.  No prevalence data exists. more interest in diagnosis than cure and stoic acceptance of medical intervention are clues.  Some. “Munchausen’s by Proxy”.   Abnormalities in her coagulation indicate that she must be taking Coumadin (an anti‐coagulant).  He is a hematological oncologist.  Threats of suicide or suicide  attempts are not the rule but may emerge.

  On the  other hand if you trust the patient implicitly and a refusal would strain a strong doctor‐patient relationship. perhaps you would  agree to write the letter.118               worker’s compensation for an injury allegedly received on the job  release from a military obligation  avoidance of work responsibilities  transfer to a more desirable work/class situation  excuse from an examination for which you are not prepared  seeking a financial award in a suit alleging injury (“whiplash” suits)  obtaining controlled substances to satisfy a drug habit  qualifying for social security disability or supplemental security income  avoiding prosecution or incarceration  deferring financial obligations such as repayment of student loans  receiving illness‐rebates on unused airline tickets or vacation deposits  qualifying for handicapped transportation  escaping from hostage situations or prison camps    Because malingering is widely practiced at a low level (e.    Clinical application:  How does a physician detect malingering?  There are no foolproof indicators. 179  However.  . though at a low level it is widespread.  Since these disorders rely heavily on self‐report and most persons can simulate plausible sadness or anxiety in an  interview. attention deficit ‐ hyperactivity disorder and panic  disorder.   Litigation is a very common feature of these cases and physicians are often called upon to testify. frequently  antisocial personality disorder.  You  counter that you cannot testify to what you have not observed and that next time he will have to come in during the illness.  The  student may hear that you doubt his word or that you feel that even if he was sick he should have stuck the semester out. a patient  may indicate that he had the G. it is not considered a mental disorder per se.I. “taking a mental health day” and calling in sick ‐ “they owe it to me for  what they pay anyway”) and is under some circumstances an adaptive response (e.  Some physicians make a  specialty of such testimony.    Access to disability or drugs may be a motive for malingering.  One response is to say “I’m sorry.    179 TPTP PTPT  DSM‐IV calls it “a condition that might be focus of clinical attention”.    Malingering may involve complete invention of a symptom or it may involve gross exaggeration of an actual medical condition.  He now wants to withdraw and in order to get  a tuition refund he needs a letter stating that he was ill. its perpetrators often have a personality disorder.  Those seeking drugs (“my back is acting up and I need some Oxycontin”) would usually qualify for a  substance use diagnosis. feigning illness in order to escape a hostage  situation).   Litigation   Disparity between complaint and objective findings   Disappearance of findings when unobserved   A history of antisocial conduct   A history of substance use disorder   Lackadaisical adherence to treatment regimens   Expressed certainty that proposed treatments won’t work   A sense that people “owe them”    The prevalence of malingering is unknown. I did not see you when you were ill”.  There is no evidence of unequal gender  distribution.  For instance.  Some signs that should raise  suspicion include:     Relating only the part of the story “you need to know”   Being suspicious about why a physician would ask open ended questions ‐ “what has that got to do with it?” type  responses.      Clinical application:  Patients may approach physicians openly requesting support for low level malingering. flu at the beginning of the semester and fell behind.    Most cases that would have been labeled “compensation neurosis” in the past would find their way into this category. but has provided guidelines for simulating  psychiatric conditions such as major depression. it may be very difficult to detect deception.g.  They are sometimes referred to as “hired guns”.  The widespread distribution of the DSM manuals to libraries and  bookstores not only has informed the public about how to recognize mental disorders. generalized anxiety disorder.g.

 schizophrenia or an organic mental disorder.  but symptoms may solve  psychological problems  No obvious gain except  notoriety or special status  Yes. impulsivity and parasuicide might all elicit the term “borderline”. holding peculiar postures (catalepsy) and negativism (resisting efforts to  engage). deliberate deception  Yes. deliberate deception  Obvious benefit or gain  through the symptoms  No conscious gain sought.    “Axis II”  This indicates the patient is suffering from a personality disorder.    “Catalepsy”  By rights.  Synonyms would be  externalizing or disruptive behavior.    Table: Comparing Somatoform Disorders. borderline.  The patient may allow him or herself to be bent into an odd  posture. histrionic.    “Catatonia”  This is a clinical syndrome marked by a set of behaviors which include:  muteness. volatility of mood. stiffness (resistance to movement). dramatic. obvious gain    GLOSSARY    “Acting out”  All persons struggle with having their needs met in a manner consistent with social rules and norms. Factitious Disorder and Malingering    Somatoform Disorders  Factitious Disorder  Malingering  Conscious motivation  No  Yes.  Acting out means giving vent to the tension and frustration that being civilized may impose. erratic.    “Bipolar disorder”  A recurrent mood disorder in which at least one of the episodes (and possibly all of them) are manic.  The trash basket in the patient bathroom.  This complex of symptoms may be indicative of a severe depression. delaying or redirecting one’s needs may be  frustrating. also can refer to a person with autism.  One’s position in social  hierarchies often depends on how skillfully this is accomplished.  Restraining. dramatic statements. contains a wad of toilet paper with blood on it. flattery.  It may be brought on by strong emotions.    Treatment approach: There is no psychiatry treatment for this condition.  The latter is called “waxy flexibility” and is synonymous with catalepsy. emotional.    “Borderline”  Refers to behavior characteristic of persons with borderline personality disorder. self‐injurious behavior.    “Autistic”  Sometimes used to refer to a person who is self‐absorbed and out of contact with reality. catalepsy should be associated with narcolepsy.  His urine sample has red cells.  It is not. demeaning  others.  Behaviors such as this can be reinforced or inhibited  depending on the response of the care system.  He is driving to Iowa for the weekend and needs a five‐day  supply.  It involves holding  peculiar postures for extended periods of time (sometimes hours).  There are needle tracks on both arms. narcissistic) that  show impulsive. exploitative and manipulative features.  To be distinguished from catalepsy.  He describes a  history of renal stones and tells you that he left his Percodan in Duluth.  cleaned immediately before the patient provided a sample.    “Cluster B”  This indicates the patient is suffering from one of several personality disorders (antisocial.    .  It is a symptom of  narcolepsy. oppositional  behavior (doing the opposite of what is requested).    “Cataplexy”  Sudden loss of extensor muscle tone which results in collapse.  It is 2 AM.119  Clinical vignette: A 42 year‐old motorcyclist arrives at an emergency room and asks for opiates for his flank pain.  Catalepsy is a feature of schizophrenia.  Acting out.

  For instance Depression NOS and Anxiety NOS refer to clinical presentations in which the full criteria were not met for  a more specific disorder such as Major Depression or Generalized Anxiety Disorder.  Note that neither disruptive disorder nor externalizing disorder is an official DMS‐IV diagnostic term.  Little consideration of others. insistent and continuous protests if needs are not met.  A patient preoccupied with  auditory hallucinations may appear passive.    “Major depression”  This is the DSM‐IV category for a full depressive syndrome.  This may involve blaming others. ruminates.  Similar to acting out.  For whatever reason.    “Hostile‐dependent”  This describes a need for others to manage tasks the person is in theory capable of performing. assaulting others. or  making a suicide attempt when disappointed by another are examples.  Further information frequently allows the NOS  diagnosis to be replaced by a more precise one.  Sometimes referred to as disruptive disorders due to their impact  on the environment.    “Passive‐dependent”  Passivity.  The behavior is maintained by the dyad and both are  “dependent” on it. frets.  Not due to laxatives or a  medical condition.  It is added to the end of a diagnostic term to produce a category that has more flexible  boundaries.    “Enuresis”  Repeated urination in inappropriate places. feels anxious or  fearful. as will someone with a decreased level of consciousness.    “Externalizing”  Means that intrapsychic turmoil is expressed in an outward direction. obsesses.  Rather than acting out.    “Internalizing”  This is turning psychic tension inward.  “Encopresis”  Repeated defecation in inappropriate places in a child with a developmental level of at least 4 years. energy.  Adding the qualifier  .    “Melancholia”  A type of depression with prominent neurovegetative dysfunction (sleep.  Pouting and procrastination are passive‐aggressive behaviors. combined with an anger at being  dependent. but the duration is years. or a state of inaction or non‐participation in environmental events is a non‐specific finding.    “NOS”  NOS means “not otherwise specified.  When manic‐depressives (bipolars) are  depressed.  Others are impacted.  Not calling to cancel an appointment.  It is distinguished from dysthymia which is a chronic.    “Infantile”  Refers to behavior typical of infants.    “Dysthymia”  A minor type of depression in which the symptoms are less pronounced than in major depression. appetite. they are suffering from major depression.120  “Co‐dependency”  Recurrent transactions between two people require participation by both sides. concentration.  There is no “minor depression” or any ordinary “depression” in the current  nosology. etc. both parties find it easier to  live with the behavior than challenge it or abandon the relationship.  This is akin to introjection or directing inward. in a child with a developmental age of at least  5 years.  exploiting others. to punish others or to force others  to take certain steps.   Both “reactive depression” and “endogenous” depression would fit in this category. such as clothing or bed. but may be secondary to constipation.  This takes the form of asking for help and then experiencing dissatisfaction with the assistance provided. milder condition.    “Endogenous depression”  A depression considered to be largely independent of environmental events. the individual worries.    “Passive‐aggressive”  This epithet denotes a non‐participation which is an interpersonal stratagem to express anger.   Sometimes meant in a pejorative sense. libido) and psychomotor  retardation. loud.

  Schizoaffective:  A psychotic illness marked by both the symptoms of schizophrenia and the mood disturbance  of either major depression or mania or both. they may describe  paranormal experiences such as telepathy.e. but has not met the duration criteria for  schizophrenia.  Dopamine dysfunction in the basal ganglia is thought to  underlie the disorder.  Curling into a ball.e.  Perceptual  disturbances such as seeing “faces melt” or hearing murmuring may be present.e.  Thinking may be marked by  vagueness.  Schizoid:  This term describes a temperament (i.  There was a time (1940’s and 50’s)  when ulcerative colitis. Grave’s Disease (hyperthyroidism) and bronchial asthma were also considered  “psychosomatic”. aloof and  has little need for human affiliation..  Schizotypal:  This term describes a temperament (i.  The excessive acid contributes to ulcer disease.    “Unipolar depression”  A recurrent mood disorder in which every episode is a depression.  Regression is not a priori pathological. prophecy.    “Tourette’s Disorder”  Childhood onset of multiple motor or vocal tics..”  Under circumstances where this trait leads to an adaptive disadvantage.  Many authorities consider this disorder to be on  the “schizophrenic spectrum.  This is not to say that everyone with the illness has the identical psychological conflict.  The sociopath may be charming and skillful at exploiting the  naiveté of others. rocks.  They hunger for the involvement and guidance of  others. rapid.  They rarely persist in a plan after their immediate needs are met.  Eating material with high lead levels is a  source of lead intoxication in children.  It generally refers to something or someone that is odd or  possibly “crazy” (i. leaves.e. it is called Schizoid  Personality Disorder.e. legal) for their actions.  Their appearance for treatment is often  associated with an impending consequence (i.  The passive‐dependent person is not indifferent to others (i. etc. odd metaphors. psychotic).e.121  “dependent” identifies a group of persons whose passivity expresses a need/desire to have others make decisions and take care of  them. dysfunction). rocking to and fro and  softly moaning when profoundly nauseous is regression.   Under circumstances where this trait leads to an adaptive disadvantage (i. stereotypic motor movement (when it involves the muscles  of vocalization it is a expressed as a sound such as squeak or sniff). clairvoyance.    . strong intuition.  It is a chronic and persistent mental illness.    “Regressed”  This refers to the appearance of behaviors typical of an earlier developmental stage. magic.  Some cases of hypertension and peptic ulcer disease may fit this model.  The incidence of Obsessive Compulsive Disorder in Tourette’s patients is very high (>50%).  This person believes that events have a special meaning for them. animal droppings.  There is an associated insensitivity or  disregard of the feelings of others and remorse.  Schizophrenia:  A psychotic illness marked by disturbances in thinking (delusions) and/or perception  (hallucinations).  This hunger may render them indiscriminate in whom they trust and they are readily victimized.  “Psychosomatic”  A psychosomatic condition is said to exist when an emotional conflict alters the intensity of a physiological response and in so doing  causes an illness.e.    “Schizo.      “Pica”  Ingestion of non‐nutritious substances such as dirt.  There is no doubt that emotions influence the intensity of physiological processes and that in doing so they may  alter the course of an illness.”  The term schizo is a slang expression and has no precise meaning.  The excess secretion of hydrochloric acid in the  stomach expresses the wish and need of being fed (i.  A tic is a sudden. etc.  Schizophreniform:  A psychotic illness that resembles schizophrenia. rheumatoid arthritis. if evident.    It was once an article of faith that persons with peptic ulcer disease had a high need for nurturance (they long to be cared for)  which they disguise (from themselves and others) by appearing self‐sufficient. detached).    “Sociopath”  A sociopath refers to a person willing to break any rules or promise for their own gain. is feigned.  The term sociopath is very  similar to the ASPD category discussed in the personality disorder section. personality trait) in which the person exhibits odd or  idiosyncratic thinking. being cared for).  It is the root of a number of diagnostic terms that can be easily confused. etc. overinclusiveness of details.  Importantly the psychotic  symptoms cannot be temporarily  related to the mood disturbance.  They are most frequently men.  It does not imply strikingly odd or idiosyncratic thinking or behavior. personality trait) in which the person is isolative. it is  called Schizotypal Personality Disorder.