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PRIMERA CATEDRA DE TOXICOLOGIA – FACULTAD DE MEDICINA – UBA

Sergio Mendes Garrido


Carlos Damin
TRATAMIENTO GENERAL DEL PACIENTE INTOXICADO
Introducción

Un paciente intoxicado puede llegar a la consulta con diagnóstico conocido o sin él, para confirmar una sospecha
o para excluir la misma. En todos los casos se necesita un médico con la formación necesaria y la habilidad para
discernir entre los distintos diagnósticos diferenciales y entonces aplicar un tratamiento adecuado.
Las medidas a tomar variarán si se está frente a una intoxicación aguda o una exposición crónica. En el primer
caso, el tratamiento estará dirigido a impedir la absorción del tóxico, a estimular su eliminación o a disminuir los
efectos perjudiciales sobre el organismo en el caso que la consulta haya sido tardía.

Tratamiento General del Paciente Intoxicado


1- Evacuación del lugar donde se ha producido la intoxicación en el caso de existir una fuente
tóxica ambiental.
2- Evaluación y tratamiento inmediato
Vía aérea permeable
Ventilación y oxigenación adecuada
Control de Signos Vitales y Estabilización cardiovascular
Corrección del medio interno
Evaluación del estado de conciencia
Tratamiento sintomático de la urgencia
3- Confirmación del diagnóstico o exclusión de la intoxicación
Anamnesis al paciente o familiar acompañante
Examen físico
Estudios complementarios de laboratorio clínico y otros
Exámenes toxicológicos específicos
4- Tratamiento específico de la intoxicación
Disminuir la absorción
Favorecer la eliminación
Administrar el antídoto y/o antagonista específico
5- Control y cuidado continuo del paciente

Evacuación del lugar donde se ha producido la intoxicación


Para el correcto diagnóstico de la intoxicación es muy importante contar con toda la información que puede
brindar el lugar donde ésta se ha producido. Ante la sospecha de una intoxicación de origen ambiental se debe
retirar al paciente del lugar, con todas las medidas de seguridad correspondientes tanto para el paciente como para
el equipo de rescate, y facilitar su trasladado al centro asistencial que pueda brindarle el tratamiento adecuado
para el caso.
Es imprescindible buscar en el lugar del hecho elementos que orienten al diagnóstico como por ejemplo calefones
o estufas sin salidas al exterior y encendidos que nos puede sugerir una intoxicación por monóxido de carbono, o
envases de medicamentos o jeringas que nos orienten hacia una intoxicación de tipo medicamentosa o por drogas
de abuso, a modo de ejemplos.

Evaluación y Tratamiento Inmediato


Pocas intoxicaciones tienen un tratamiento específico, y aún en estos casos, ello no nos exime de la necesidad de
usar otras medidas no específicas pero quizás tanto o más importantes que las primeras. Estos procedimientos
terapéuticos inespecíficos son en muchas oportunidades los únicos que se pueden ofrecer al paciente intoxicado.
Ante la sospecha de una intoxicación, debe siempre pensarse que se está frente a un paciente de riesgo, dado
que por la evolución propia de muchas intoxicaciones puede ocurrir que al recibir al mismo no esté establecido el
cuadro clínico por completo y agravarse posteriormente.
Por lo antes expuesto es imprescindible:

Vía Aérea Permeable


Se evaluará la necesidad de la intubación orotraqueal del paciente; en caso de no ser necesaria es conveniente
colocarlo en decúbito lateral izquierdo para evitar la obstrucción de la vía aérea o la aspiración de un vómito que
pueda ocasionar una neumonitis aspirativa.

Adecuada Ventilación y Oxigenación


Si se considera necesario se administrará oxígeno al 100%, teniendo en cuenta que en algunas intoxicaciones
como la de monóxido de carbono es conveniente tomar una muestra de sangre previamente, pues rápidamente se
producen cambios en la carboxihemoglobinemia, y el valor de ésta, es importante para decidir el mejor tratamiento
a seguir.

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Control de Signos Vitales y Estabilidad Cardiovascular
Medir la tensión arterial, frecuencia cardíaca, coloración de piel y mucosas. Muchas intoxicaciones requieren un
monitoreo cardíaco constante.

Corrección del Medio Interno


Acceso Intravenoso Periférico: en todo caso de urgencia siempre debe haber una vía intravenosa para hidratar,
realizar las correcciones necesarias para estabilizar el medio interno del paciente y suministrar la medicación que
se requiera.

Estado de Conciencia
Aunque muchas intoxicaciones cursan con alteraciones del estado de conciencia siempre deben descartarse otras
etiologías no tóxicas (accidentes cerebrovasculares, traumatismos craneales, alteraciones de la glucemia,
infecciones y otros). Como sus causas son tan variadas y el médico de urgencia dispone de poco tiempo para hacer
el diagnóstico e iniciar el tratamiento adecuado antes de que se produzcan lesiones cerebrales irreversibles,
muchos autores han aconsejado manejar estos casos de una forma empírica y sistemática. Esto incluye la
administración de tiamina, glucosa, flumazenil y naloxona en los casos de coma de causa desconocida. Aún hoy
este tratamiento es controvertido.

Tratamiento Sintomático de la Urgencia


Cuando el diagnóstico no sea claro y la urgencia lo imponga se puede comenzar con un tratamiento sintomático.
En el caso de la intoxicación aguda grave por compuestos organofosforados, y previamente a tener el diagnóstico
de certeza, el inicio del tratamiento sintomático es vital para el paciente.

Confirmación Diagnóstica o Exclusión de la Intoxicación

Anamnesis o Interrogatorio Dirigido


Consiste en realizar un interrogatorio destinado a la búsqueda de la fuente y al establecimiento de la relación
causa efecto, permitiendo que el paciente o su familiar puedan colaborar con el mismo sin ocultar datos
importantes para el médico.
Es importante tratar de reconstruir lo sucedido, para lo que se interrogará al paciente y/o sus familiares, así como
al profesional interviniente en caso de un traslado.

Examen Físico Olor Sustancia


Acetona Alcohol Etílico
- Signos vitales: tensión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, Alcohol Isopropílico
temperatura. Laca
- Ojos: las pupilas con miosis o midriasis muchas veces son orientadoras Ajo Arsénico
del cuadro que padece el paciente, también es importante ver si hay Gas arsina
nistagmus. Dimetilsulfóxido
- Piel y mucosas: quemaduras, cianosis, ampollas, diaforesis, ictericia, Organofosforados
Fósforo
sitio de punción, etcétera.
Selenio
- Olores: muchos tóxicos pueden detectarse en el aliento o en el olor de Talio
la orina (tabla 1) Almendras Amigdalina
- Examen neurológico amargas Cianuro
- Emesis: si el paciente presentó emesis espontánea, debe tenerse en Aroma Etclorvinol
cuenta la descripción de su contenido (comprimidos, cantidad, color, penetrante
olor), si tuvo hematemesis. Bolita de Naftalina
- Exploración general por aparatos para detectar alteraciones. naftalina Paradiclorobenceno
Cuerda Marihuana
Tabla 1- Sustancias que Producen un Olor Característico quemada
Estudios Complementarios Huevo podrido Sulfuro de hidrógeno
Mercaptanos
Laboratorio: Gas de cloaca
Rutina básica de laboratorio (hemograma, coagulación, ionograma, Maní Rodenticidas
glucemia, uremia, sedimento de orina, gasometría) Pera Hidrato de cloral
Test toxicológicos y otros análisis (enzimas hepáticas, CPK, Paraldehido
mioglobinuria) cuando se tenga hipótesis diagnóstica. Pomada de Nitrobenceno
ECG zapatos
Radiografía de tórax, abdomen, tomografía computada Violetas Trementina
Zanahoria Cicutoxina

Tabla 2- Sustancias Radioopacas

Antidepresivos tricíclicos Ioduros


Antihistamínicos Metales pesados
Bario Paquetes de cocaína
Calcio Potasio
Fenotiazinas Tabletas con capa entérica
Hidrato de cloral

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 Medidas generales de tratamiento en intoxicaciones agudas
Tienen por objeto disminuir la absorción y aumentar la eliminación de los tóxicos. Adquieren particular
importancia, fundamentalmente cuando la consulta se efectúa en tiempo útil y la sustancia productora de la
intoxicación no tiene tratamiento específico.

1- Disminuir o evitar la Absorción


Detener el ingreso o dificultar la absorción del tóxico:

Métodos de eliminación gastrointestinal:

A- Vómito Provocado (VP)


Es una indicación muy efectiva dentro de los primeros 60 minutos de ingesta. Pasada la 1ra hora la eficacia
puede reducirse a menos del 20%.

Contraindicaciones :
Dependen de:
Las características de la sustancia:
- Ingestión de cáusticos
- Ingestión de hidrocarburos
- Ingestión de plaguicidas diluidos en hidrocarburos
- Ingestión de partículas de gran tamaño o cápsulas de disolución entérica o de otro elemento que pudiera
actuar como cuerpo extraño
- Ingestión de mercurio metálico
- Ingestión de estricnina (por su alto e inmediato poder convulsivante)
- Cuando la sustancia tóxica debe ser eliminada inmediatamente
- Ingestión de barbitúricos de acción corta (riesgo de aparición temprana de síntomas)
- Ingestión de opiáceos

Las características del paciente:


- Edad: niños menores de 1 año y ancianos
- Embarazadas
- Enfermedades preexistentes: cardiopatías y encefalopatías que comprometan el reflejo del vómito
- Compromiso del sensorio
- Convulsiones

Eméticos : Se emplea el Jarabe de Ipecacuana o Ipeca

Dosis : Niños: 1 a 8 años: 15 – 20 ml


Niños mayores de 8 años y adultos: 30 - 40 ml.

Debe acompañarse de la administración simultánea o inmediata de agua o bebida gaseosa no alcohólica 300 -
400 ml en adultos y 150 - 250 ml en niños.

Tiene efecto retardado entre 15 y 20 minutos después de la ingesta. Debe recordarse que los vómitos son
reiterados. Si no es efectivo al cabo de ese tiempo debe repetirse una 2da. Dosis. Si no hay respuesta debe
efectuarse lavado gástrico.
Debe administrarse siempre antes del carbón activado.

Tabla 3- Métodos Contraindicados para Producir el Vómito


Apomorfina
Sulfato de Cobre
Detergentes o jabones
Inducción mecánica
Solución de Mostaza
Agua Salada

B- Lavado Gástrico (LG):


Se efectúa en las primeras 4 horas de la intoxicación. La indicación en tiempo posterior estará condicionada al tipo
de droga, forma de presentación de la misma y dosis ingerida.
Las drogas que retardan la evacuación gástrica lo hacen por dos mecanismos:

a) Por aumento del tono pilórico:


Atropina Antidepresivos tricíclicos
Benzoatropina Trihexifenidilo
Carbamacepina Biperideno
Difenhidramina Opiáceos.

b) Por atonía gastrointestinal:

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Barbitúricos
Benzodiacepinas
Opiáceos

Contraindicaciones relativas:
Alteración del estado de conciencia
Ingestión de hidrocarburos en dosis elevadas.

En estos casos el LG debe ser realizado previa intubación endotraqueal con sonda de manguito inflable.

Contraindicaciones absolutas:
Ingestión de sustancias cáusticas (ácidos y/o álcalis)
Convulsiones en el momento del procedimiento
Ingestión de sustancia no tóxica o de dosis no significativa.

Técnica del Lavado Gástrico


Para realizar el lavado gástrico se debe colocar al paciente en decúbito lateral izquierdo y en posición de
Trendelemburg con las rodillas flexionadas.
Si el paciente puede comprender, explíquele los pasos que habrán de seguirse y los momentos en que habrá de
necesitar su ayuda.
Se elige la sonda nasogástrica del mayor diámetro posible; determine la longitud de la sonda necesaria midiendo
la distancia entre el antitrago de la oreja y la punta de la nariz, y desde el mentón al apéndice xifoides.
Aplicar en la fosa nasal en la que va a colocar la sonda 2-3 ml de un lubricante con anestésico local. Pídale al
paciente que inspire profundamente y espere 5-10 minutos que el anestésico actúe. Aplique en la punta de la sonda
el mismo lubricante.
Introducir la sonda en la narina en ángulo de 90 º al plano de la cara, hasta encontrar resistencia.
Con una presión suave y empujando posterior y perpendicularmente en relación con el eje mayor de la cabeza,
hacer avanzar la punta de la sonda inferiormente y hacia la nasofaringe.
Se le pide al paciente que tome un poco de agua a través de una bombilla y que la conserve en la boca sin
deglutirla. A continuación, se le indica que trague y simultáneamente se hace avanzar la sonda hacia el esófago. Si
se tiene éxito con esta maniobra, pronto aparecerá en la sonda el contenido gástrico; si falla y la sonda se introduce
en la tráquea, el paciente toserá con violencia y la sonda se empañará. En este caso, se retira la sonda hacia la
bucofaringe y se vuelve a tratar.
Cuando la sonda se encuentra en el esófago, hacerla avanzar hacia el estómago, hasta la marca calculada.
Una vez que la sonda se encuentra en el estómago, inyecte aire en la sonda en tanto se escucha en el cuadrante
superior izquierdo con un estetoscopio, la formación de burbujas. Si no se escucha ruido alguno, se retira la sonda y
se vuelve a colocar. Nunca debe asumirse que la sonda se encuentra en la posición correcta sin efectuar alguna
maniobra confirmatoria.
La sonda no se debe fijar a la nariz pues se debe mover dentro del estómago para realizar un mejor lavado de las
paredes gástricas, además para sacar el líquido se baja la punta de la sonda por debajo del nivel gástrico y este
sale solo por la diferencia de nivel, debiéndose recoger en un recipiente el contenido del lavado para observar si
viene algún comprimido o elemento que nos pueda orientar en el diagnóstico de la intoxicación.
El lavado se hace con solución fisiológica empleando en cada instilación pequeñas cantidades para evitar forzar el
pasaje a duodeno (en adultos 2-3 lts de a 200-300 cc por vez, y en niños 10-15 cc/kg de a 50-100 ml por lavado).
Debe continuarse el procedimiento hasta recuperar líquido limpio.
Una vez realizado el LG debe dejarse la sonda colocada para pasar carbón activado (CA), purgante salino u
osmótico (PS), (PO) o si lo hubiera, el antídoto específico que correspondiera.

En la intoxicación aguda por arsénico el lavado gástrico debe efectuarse con hidróxido de magnesio (leche
de magnesia) en solución al 10 o 15%. Asimismo en la intoxicación aguda por cianuros el lavado gástrico se
realizará con solución de agua oxigenada 10 volúmenes.

Recordar que en la intoxicación por cianuro el lavado gástrico se debe demorar hasta que se haya iniciado el
tratamiento específico sistémico. Igual criterio debe seguirse con aquellos pacientes sintomáticos que
presentan otras intoxicaciones cuyo tratamiento debe ser inmediato (opiáceos, insecticidas
organofosforados).

Tabla 4- Sustancias que causan formación de material sólido


Barbitúricos
Hierro
Glutetimida
Meprobamato
Teofilina en comprimidos de liberación lenta
Salicilatos

C- Adsorción Gastrointestinal
Tiene como objetivo reducir la absorción de la sustancia problema. Generalmente se emplea el Carbón activado
(CA) en dosis única o reiteradas.
Se administra por vía oral o por la sonda nasogástrica al final del lavado.

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Dosis : Adultos: 50 g por vez.
Niños : 1 g/Kg de peso por vez.

Estas dosis pueden ser únicas o repetidas cada 2 a 4 horas.

El CA debe diluirse en agua en cantidad suficiente para obtener una consistencia cremosa espesa (cuando se
administra directamente por boca). A través de la sonda nasogástrica la dilución será algo mayor para facilitar su
administración.
La capacidad de adsorción de un gramo de CA es variable según la calidad del mismo y el tipo de sustancia a
adsorber, oscilando entre 100 y 1000 mg. La adsorción es mayor para las sustancias no ionizadas y para las que
tienen circulación entero-hepática o secreción gástrica.

El CA está contraindicado en la intoxicación por cáusticos.

El uso de CA en dosis repetidas, es muy útil en aquellas sustancias que tienen circulación entero-hepática. Esto se
conoce como diálisis intestinal.

Las dosis múltiples de CA reducen la vida media (t ½) de las siguientes drogas:


Fenilbutazona Digoxina Satalol.
Fenobarbital Digitoxina
Teofilina Nadolol

Drogas que tienen circulación enterohepática y/o secreción gástrica:


Digital (digoxina, digitoxina) Metacualona Fenotiacinas
Isoniazida Meprobamato Salicilatos
Carbamazepina Nadolol Antidepresivos tricíclicos.
Hidrato de cloral Fenitoína
Glutetimida Fenciclidina

El CA no debe asociarse a:
Jarabe de Ipecacuana
N-Acetilcisteína
Vitamina K1.

No es eficaz en las intoxicaciones por:


Acido bórico Litio Metanol
Sulfato ferroso Acidos minerales Sustancias insolubles en agua
DDT Moléculas muy ionizadas Kerosene (discutido su
Cianuros Etanol empleo).

Tabla 5- Sustancias Adsorbidas por el Carbón Activado


Acetaminofeno Colchicina Hexaclorofeno Plata
Acido Mefenámico Dapsona Imipramina Potasio
Aconitina Difenilhidantoina Isoniazida Primaquina
Alcanfor Digital Jarabe de Ipeca Probenecid
Anfetaminas Digitoxina Kerosene Propantelina
Antidepresivos Ergotamina Malatión Propoxifeno
Tricíclicos Estramonio Meprobamato Quinacrina
Arsénico Estricnina Metotrexate Quinidina
Atropina Etclorvinol Morfina Quinina
Azul de Metileno Fenilbutazona Muscarina Salicilamida
Barbitúricos Fenilpropanolamina Narcóticos Salicilato de Metilo
Carbamazepina Fenitoina Nicotina Salicilatos
Chlorfheniramine Fenobarbital Nortriptilina Selenio
Clordano Fenoftaleina Opio Sulfonamidas
Cloroquina Fenotiazinas Oxalatos Teofilina
Clorpromazina Fósforo Paratión Yodo
Cocaína Glutetimida Penicilina

Dar siempre prioridad al Antídoto Específico

Tabla 6- Sustancias con Pequeña o Nula Adsorción por el Carbón Activado

Acido Bórico Hidróxido de Sodio


Acidos Minerales Hierro
Alcohol Etílico Litio
Alcohol Metílico Mercurio
Carbamatos Metasilicato de Sodio
Cianuro Organoclorados
Hidróxido de Potasio Plomo

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Carbón Superactivado:
Es una preparación con una mayor capacidad de adsorción pues tiene una superficie de contacto dos a tres veces
mayor que el carbón activado común por lo cual se podría disminuir la cantidad necesaria de este último, pero el
carbón superactivado solo ha sido usado en experimentaciones in vitro, no estando aún disponible en el mercado.

D- Aceleración del tránsito intestinal


Disminuye el tiempo de contacto tóxico/mucosa digestiva y por ende, la absorción del mismo. Está especialmente
indicado en el caso de tóxicos de absorción lenta y aquellos que se absorban en gran medida en el intestino.

Contraindicaciones absolutas:
Ingestión de cáusticos (riesgo de aumentar la extensión de la lesión intestinal).
Alteración preexistente del equilibrio hidroelectrolítico (en estos casos la indicación de un catártico debe ser
considerada recién en una etapa posterior a la corrección del disbalance hidroelectrolítico).
Ileo paralítico
Antecedentes de intervención quirúrgica abdominal reciente.
Catárticos :

a) Se emplean purgantes salinos (P.S.):


Sulfato de magnesio o sulfato de sodio.
Dosis : Niños: 250 - 300 mg/Kg
Adolescentes y adultos: 30 gr

Leche de Magnesia (hidróxido de magnesio):


Dosis : Niños: 10 - 20 ml
Adolescentes y adultos: 30 - 40 ml

Contraindicaciones :
Sales de Magnesio:
Enfermos renales
Expuestos a sustancias nefrotóxicas
Pacientes con riesgo de hemoglobinuria y/o mioglobinuria

Sulfato de Sodio:
Pacientes con hipertensión arterial y/o insuficiencia cardíaca congestiva.

Precaución : Tener en cuenta la posible hipernatremia.

b) Purgantes osmóticos:
Sorbitol : Solución al 70%.
Dosis : 2 - 3 ml/kg.
Dosis máxima: 250 ml en adultos y 120 ml en niños.

Debe administrarse conjuntamente con la dosis inicial de carbón activado si éste tiene indicación.

Sorbitol en dosis fraccionadas: Solución al 70%: 70 ml con incorporación de 17 g de CA (sí éste tiene
indicación): c/4 hs.

Decontaminación Cutánea:
La intoxicación cutánea depende de la integridad de la piel, al estar esta lesionada o irritada puede
producirse la absorción de una sustancia que de otro modo seria imposible, pero hay sustancias que al ser
liposolubles puede pasar la piel intacta, por ejemplo los plaguicidas organofosforados. En estos casos se hace el
lavado del cuerpo, quitando las ropas y lavando la superficie expuesta, con abundante agua corriente para que
actúe por arrastre. En el caso de ser sustancias cáusticas deben lavarse a chorro durante unos 5-10' la superficie
expuesta.
Es necesario instrumentar medidas de protección para la persona que efectúa el procedimiento (guantes,
mascarilla, delantal plástico, etc.).

Decontaminación ocular:
Lavado continuo de los ojos durante, por lo menos, 15 minutos, manteniendo los párpados separados. Se
emplea agua estéril ó solución salina isotónica, para que actúe como arrastre
Están contraindicados los antídotos químicos.

2- Aumentar la Eliminación
Con este fin pueden utilizarse diferentes métodos, según la sustancia a eliminar.

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- Diuresis forzada
- Alteración del pH urinario: diuresis alcalina, diuresis ácida
- Diálisis: hemodiálisis, diálisis peritoneal
- Hemoperfusión
- Carbón Activado seriado: interrupción de la circulación enterohepática, diálisis intestinal
- Plasmaféresis
- Exanguíneo transfusión

Diuresis Forzada:
Muchas de las drogas que son parte de las intoxicaciones tienen eliminación por la vía renal por lo cual el
aumentar el volumen urinario podría facilitar su eliminación del organismo, pero solo pueden ser eliminadas por la
orina aquellas drogas que tienen baja unión a proteinas, que no tengan un alto volumen de distribución y que
posean grupos polares para impedir su reabsorción tubular. Pocas sustancias cumplen con estos requisitos, por lo
cual la diuresis forzada sola, no ayuda a aumentar la eliminación de la droga pues incrementar el flujo urinario no
implica el aumento del clearence renal de la misma; aunque en los casos de intoxicación siempre hay que tener
bien hidratado al paciente para mantener un buen volumen de diuresis, pero se debe estar atento a las
complicaciones de toda diuresis forzada como ser edema pulmonar, hipokalemia o hiperkalemia, etc. Sirve en la
intoxicación con bromuros y es controversial en litio e isoniazida.
Se debe conseguir un flujo urinario de 3-5 ml/kg/h, con lo cual se requerirá un plan de hidratación
parenteral de por lo menos 1500 ml/día de solución fisiológica más 10 mEq de ClK cada 500 ml de suero y un
diurético que puede ser furosemida (40 mg cada 4-6 hs) o manitol (250 ml al 20%).
Esta contraindicado en las insuficiencias renal y cardiaca.

Modificando el pH Urinario:
La modificación del pH urinario se basa en que cuanto más ionizada esté una sustancia, menor reabsorción
a través del túbulo distal posee, pues las membranas celulares son más permeables a las sustancias no polares
siendo estas reabsorbidas rápidamente. Pero, si la sustancia esta polarizada, se produce un atrapamiento iónico
porque ésta no puede atravesar la membrana, quedando en la luz tubular sin ser reabsorbida, eliminándose
entonces por la orina.
La polarización de la sustancia depende de su pKa y del gradiente de pH a través del epitelio tubular, por lo
cual las drogas con un pKa ácido (3,0-7,5) se eliminan mejor en una orina alcalina y aquellas que tienen un pKa
básico (7,5-10,5) lo hacen mejor con un pH urinario ácido.

Alcalinización:
Es efectiva en aquellas sustancias que tiene un pKa ácido; se utiliza bicarbonato de sodio 2 mEq/Kg (hasta
lograr pH sanguíneo de 7.5 a 7.6) durante la primer hora. Continuar luego con bicarbonato de sodio con 2 - 4
mEq/Kg durante 6 a 12 horas hasta obtener pH urinario de 7.5 - 8. Siempre hay que chequear antes y después el
pH urinario, como así también el flujo urinario. Una complicación que puede aparecer en la alcalinización es la
alcalosis metabólica y la depleción de potasio por lo que puede ser necesario la incorporación de cloruro de potasio.

Drogas que se eliminan mejor al alcalinizar la orina:


Fenobarbital
Primidona
Salicilatos
Acido 2,4 Diclorofenoxiacético
Controversial: Isoniazida, Litio

Acidificación:
Se utiliza ácido ascórbico por vía intravenosa para lograr un pH urinario de 4.5 - 5.
Diluir 4 g de ácido ascórbico en un frasco de 500 ml de solución glucosada al 5% (al abrigo de la luz) y
administrar en forma intravenosa en 2 hs. Continuar con 1 g de vitamina C en bolo c/2 hs. durante 12 hs. Regular
posteriormente la frecuencia de la dosis según el pH urinario y evolución clínica. En niños se usa la mitad de la
dosis.
Debe tenerse presente que la acidificación de la orina con altas dosis de ácido ascórbico no produce
acidosis metabólica.
Debe tenerse especial cuidado al acidificar la orina con aquellos tóxicos que produzcan rabdomiolisis (Ej:
cocaína), pues la mioglobinuria producida precipita en un medio ácido, provocando de esta manera una
insuficiencia renal aguda. Por lo que se debe SIEMPRE determinar CPK en sangre, previo a la administración de
Vitamina C.

Drogas que se eliminan mejor al acidificar la orina:

Cocaína
Efedrina
Pseudoefedrina
Anfetaminas
Fenciclidina
Difenhidramina
Quinidina
Estricnina
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Fenotiazina
Amitriptilina
Imipramina.

Hemodiálisis:
Su utilización depende de la sustancia tóxica, la cual debe pasar de la sangre a través de una membrana
semipermeable hacia el líquido de diálisis, por lo cual es necesario que la molécula del tóxico sea de bajo peso
molecular (500 daltons), hidrosoluble, tenga baja unión a proteinas y lípidos, que posea un bajo volumen de
distribución y difunda rápidamente por la membrana de diálisis. Se debe anticoagular al paciente para que no se
formen coágulos en el dializador.
Se indica la hemodiálisis según el estado crítico del paciente o por factores relacionados con la sustancia
ingerida. Esta contraindicada cuando hay un antídoto o el paciente posee una coagulopatía o un shock
cardiogénico.

Drogas en que se puede Indicar Hemodiálisis:


Acetaminofeno Fenitoina Potasio
Alcoholes (etílico, metílico, Fenobarbital Quinidina
etilenglicol) Hidrato de cloral Salicilatos
Anfetaminas IMAO Teofilinas
Arsénico Isoniazida Tetracloruro de carbono
Atenolol Isopropanolol Tiocianato
Bromuros Litio
Estricnina Plomo

Drogas en que la hemodiálisis esta contraindicada:


Aluminio Cobre Fenciclidina Metaqualone
Antidepresivos Cocaína Fenotiazinas Opiáceos
Antihistaminicos Digital Glutetimida Organofosforafos
Benzodiazepinas Digoxina Hierro
Cianuro Etclorvinol Mercurio

Diálisis Peritoneal: en este caso la membrana de diálisis es el peritoneo; la ventaja es que no requiere
anticoagulación, pero su eficacia es un poco menor y demora más. Se utiliza en niños.

Hemoperfusión:
Similar a la hemodiálisis pero en el cartucho hay capilares con CA o resinas adsorbentes. La anticoagulación debe
ser mayor que en la hemodiálisis y tiene una mayor eficacia pues el tamaño molecular, la hidrosolubilidad y la
unión a proteinas no afectan la adsorción. Además es más rápida, pero tiene mas complicaciones como
embolizaciones y destrucción de elementos formes de la sangre.

Drogas en las que se puede indicar hemoperfusión:


Amanita phalloides Digitoxina Meprobamato Pentobarbital
Barbitúricos de larga Diquat Metaqualone Salicilatos
duración Etclorvinol Metilfenobarbital Talio
Cloranfenicol Fenobarbital Metotrexate Tetracloruro de carbono
Difenilhidantoina Fenotiazinas Paraquat Teofilina.

Hemofiltración:
Es la hemofiltración arteriovenosa continua a través de un gradiente de concentración de una membrana
semipermeable, pero solo pasan las sustancias que no están unidas a proteínas. También requiere anticoagulación.
La ventaja es que no es necesario un equipamiento complejo, ni personal especializado, pues se pone un filtro
entre la circulación arterial y la venosa.

Plasmaféresis:
A través del pasaje de la sangre por un filtro se produce la separación del plasma del resto de la sangre y se
sustituye este, por plasma fresco o con una solución coloidal. También requiere anticoagulación. Se utiliza en
sustancias con fuerte unión a proteinas plasmáticas o que no atraviesan la membrana de diálisis.

Diálisis intestinal:
Se da carbón activado seriado (60 gr cada 4-6 hs); en este caso las múltiples dosis de carbón activado
ayudan a la excreción de las drogas al interrumpir la circulación enterohepática y por la adsorción de ciertas drogas
que difunden a través de las membranas gastrointestinales hacia la luz intestinal. (Ej. : ácido acetilsalicílico en altas
dosis, pues por demora del metabolismo hay circulación entero-hepática).

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Exanguíneo transfusión:
Es el cambio total o parcial del volumen sanguíneo y es utilizada en casos de extrema gravedad, al no
poder usar otro medio de eliminación. Por ejemplo en una metahemoglobinemia que no responde al azul de
metileno.

 Tratamientos específicos

Quelantes:
Sustancia que se une al tóxico, lo neutraliza formando un complejo hidrosoluble permitiendo que se
eliminan juntos por orina. Ej. : Dimercaprol o B.A.L.(British Anti Lewisita), se utiliza en intoxicación aguda con Hg
inorgánico, As, Pb.

Antídotos:
Sustancia que neutraliza la acción del tóxico. Ej. : en las intoxicaciones por organofosforados que producen
la inhibición de la enzima colinesterasa, se utiliza pralidoxima que es un activador de la misma. También se utilizan
en mordeduras de animales ponzoñosos.

Tabla 7- Antídotos y sus Dosis


Antídoto Uso Dosis
Almidón Yodo Cantidad necesaria
Anticuerpos Fracción Digoxina, digitoxina, laurel Cantidad necesaria
Fab Antidigoxina
Antídoto antiofídico Ofidios Cantidad necesaria
Antitoxina botulínica Clostridium botulinum Cantidad necesaria
Insecticidas organofosforados, Cantidad necesaria
Atropina
carbamatos
Azul de metileno Metahemoglobinemia 1-2 mg/kg en solución al 1%
Bicarbonato de sodio Antidepresivos tricíclicos 1-3 meq/kg
Carbón activado Adsorbente general 60 gr en adultos o 30 gr en niños
Cloruro de sodio Bromuro Cantidad necesaria
Desferoxamina Hierro 10/15 mg/Kg/hr
Hipoglucemia, alteraciones del estado 25 gr en adultos
Dextrosa 50%
de conciencia
Dimercaprol (B.A.L.) Metales pesados 3 a 5 mg/Kg/dosis. Dosis máxima: 30 dosis
EDTA disódico Metales pesados Cantidad necesaria
Epinefrina Anafilaxis 0,02-0,03 mg subcutáneo
Etilenglicol, metanol 0,75 ml/Kg como dosis de carga
Etanol
0,5 ml/Kg cada 4 - 6 horas de mantenimiento
Antimuscarínicos Adultos 1-2 mg IV lento
Fisostigmina
Niños 0,5 mg o 0,02 mg/kg según necesidad
Flumazenil Benzodiacepinas 0,1 – 0,4 mg/hora IV hasta 3 mg
β-bloqueantes, bloqueantes de canales 1 a 5 mg IV
Glucagon
de calcio, hipoglucemia
Bloqueantes de canales de calcio, 500 mg a 1gr
Gluconato de calcio oxalatos, etilenglicol, fluoruros, ácido
fluorhídrico
Cianuro Adultos 12,5 gr IV
Hiposulfito de sodio
Niños 1,5 ml/kg
Acetaminofeno (paracetamol) Dosis de carga 140 mg/kg VO
N-Acetilcisteína
Mantenimiento: 70 mg/kg cada 4hs, 17 dosis
Naloxona Opioides 2 mg IV hasta 10 mg
Cianuro Adultos 300 mg
Nitrito de sodio
Niños 10 mg/kg
Oxígeno (1 atm) Monóxido de carbono 100% no menos de 8 horas
Piridoxina Isoniazida, hongo Gyromitra 2-5 gr IV lento
Pralidoxima Insecticidas organofosforados 1-2 gr IV
Catártico Adulto 100 a 150 ml en 70% solución
Sorbitol
Niños 1 a 2 ml/kg en 70% solución
Succimer Plomo Cantidad necesaria
Catártico Adultos 15 a 30 gr
Sulfato de magnesio
Niños 250 mg/kg
Sulfato de protamina Heparina Cantidad necesaria
Tiamina Déficit de tiamina, etilenglicol 50-100 mg IV
Tierra de Fuller Paraquat Cantidad necesaria
Vitamina K1 Warfarina Cantidad necesaria

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Antagonistas:
Son sustancias que carecen de actividad reguladora intrínseca pero causan efectos de inhibición de la
acción de un agonista; se utilizan para revertir las acciones del tóxico. Ej. Atropina, utilizada en la intoxicación por
organofosforados por su efecto enticolinérgico.

 Observación y Cuidado Continuo


Luego de haber hecho el diagnóstico e iniciado el tratamiento específico de la intoxicación se debe
continuar con la observación y cuidado continuo del paciente, debido a la posibilidad de que pueda agravarse o
aparecer una complicación.
Además cuando se considere necesario, deberán realizarse las interconsultas pertinentes.

Bibliografía

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