BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM HỒNG THẮM

KHẢO SÁT TÍNH ĐA HÌNH

VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA CYP3A5, CYP2C9
TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG KINH VIỆT NAM

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022

 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

PHẠM HỒNG THẮM

KHẢO SÁT TÍNH ĐA HÌNH

VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA CYP3A5, CYP2C9
TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG KINH VIỆT NAM

Ngành: Dược lý – Dược lâm sàng

Mã số: 62720405

LUẬN ÁN TIẾN SĨ DƯỢC HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC

PGS.TS. TRẦN MẠNH HÙNG

TP. HỒ CHÍ MINH, Năm 2022

 i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả
trình bày trong luận án là trung thực, khách quan và chưa từng được công bố ở bất
kỳ nơi nào.

Tác giả luận án

Phạm Hồng Thắm

 ii

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................i

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT .................. iv

DANH MỤC BẢNG .................................................................................................vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ .............................................................................................. x

DANH MỤC HÌNH ..................................................................................................xii

DANH MỤC SƠ ĐỒ .............................................................................................. xiii

MỞ ĐẦU ..................................................................................................................... 1

Chương 1. TỔNG QUAN ........................................................................................... 4

1.1. Bệnh động kinh và điều trị bệnh động kinh .........................................................4

1.2. Tổng quan về dược lý di truyền (pharmacogenetics).........................................12

1.3. Vai trò của dược lý di truyền và thuốc chống động kinh ...................................21

1.4. Theo dõi trị liệu nhóm thuốc chống động kinh ..................................................28

1.5. Các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới ....................................................36

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............................ 41

2.1. Đối tượng, nguyên vật liệu, thiết bị nghiên cứu.................................................41

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ......................................................................42

2.3. Phương pháp nghiên cứu....................................................................................42

2.4. Xác định các biến số nghiên cứu........................................................................46

2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu ....................................................................54

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường:....................................................................58

2.7. Phương pháp phân tích số liệu ...........................................................................65

 iii

2.8. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................................66

Chương 3. KẾT QUẢ ............................................................................................... 67

3.1. Tính đa hình gen và tỷ lệ các kiểu hình của CYP3A5, CYP2C9 trên bệnh nhân
động kinh ...................................................................................................................68

3.2. Mối liên hệ giữa tính đa hình gen và nồng độ thuốc trong điều trị ....................79

3.3. Vai trò theo dõi nồng độ trị liệu carbamazepin, acid valproic và phenytoin trong
quá trình điều trị ........................................................................................................93

Chương 4. BÀN LUẬN .......................................................................................... 100

4.1. Tính đa hình gen và tỷ lệ các kiểu hình của CYP3A5 và CYP2C9 trên bệnh nhân
động kinh .................................................................................................................100

4.2. Mối liên hệ giữa tính đa hình CYP và nồng độ thuốc trong trị liệu ................109

4.3. Vai trò của theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh trong trị liệu .................120

KẾT LUẬN ............................................................................................................. 127

KIẾN NGHỊ ............................................................................................................ 129

DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC
 iv

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

ADR Adverse drug reaction Phản ứng có hại của thuốc
AED Antiepileptic drugs Thuốc chống động kinh
AES American Epilepsy Society Hiệp hội động kinh Mỹ
BN Bệnh nhân
BUN Blood urea nitrogen Nitơ của urê trong máu
CBZ Carbamazepin
CNS Central Nervous System Hệ thần kinh trung ương
Cpeak Peak concentration Nồng độ đỉnh
CR Controlled release Phóng thích có kiểm soát
Ctrough Trough concentration Nồng độ đáy
CYP Cytochrom P450
DDD Defined Daily Dose Liều xác định trong ngày
DĐH Dược động học
DILI Drug-induced liver injury Tổn thương gan do thuốc
ĐLC Độ lệch chuẩn
ĐK Động kinh
DLH Dược lực học
EEG Electroencephalogram Điện não đồ
eGFR estimated Glomerular Độ lọc cầu thận ước tính
Filtration Rate
EM Extensive metabolizers Chuyển hóa bình thường
EPHX1 Microsomal epoxide
hydrolase
FPIA Fluorescence Polarization Định lượng miễn dịch huỳnh quang
Immunoassay Assay phân cực
GABA Gamma amino butyric acid
 v

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

HLA Human Leukocyte antigen Kháng nguyên bạch cầu người
ILAE International League Liên hội chống động kinh quốc tế
Against Epilepsy
IM Intermediate metabolizers Chuyển hóa trung gian

Kel Elimination constant Hằng số thải trừ

LD Loading dose Liều nạp - liều cần thiết để đạt nồng

độ mong muốn
MLCT Mức lọc cầu thận
MMAS-8 Morisky Medication Bộ 8 câu hỏi về tuân thủ thuốc của
Adherence Scales 8 Morisky
NSAIDs Non-steroidal anti- Thuốc chống viêm không steroid
inflamatory drugs
NMDA N-methyl-D-aspartat
PB Phenobarbital

PC Plasma concentration Nồng độ thuốc trong huyết tương

PDD Prescribed daily dose Liều kê đơn hàng ngày
PGx Pharmacogenetics Dược lý di truyền
PHT Phenytoin
PM Poor metabolizers Chuyển hóa kém
PMs Polymorphism Tính đa hình
SCAR Severe cutaneous adverse Phản ứng có hại trên da nghiêm trọng
reactions
SJS Stevens-Johnson syndrome Hội chứng Stevens-Johnson
T1/2 Half life Thời gian bán thải của thuốc
TDM Therapeutic drug Theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu
monitoring
 vi

Chữ viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt

TĐKMM Tác động không mong muốn
TEN Toxic epidermal necrolysis Hoại tử thượng bì nhiễm độc
UM Ultrafast metabolizers Chuyển hóa cực nhanh
VAL Acid valproic
Vd Volume of distribution Thể tích phân bố biểu kiến
WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới
 vii

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1. Phân loại cơn động kinh .............................................................................6

Bảng 1.2. Thuốc điều trị theo phân loại cơn động kinh ............................................11

Bảng 1.3 Tính đa hình của CYP450, kiểu hình và ảnh hưởng trên lâm sàng ...........14

Bảng 1.4. Các alen đột biến và hoạt tính của CYP3A4, CYP3A5 .............................15

Bảng 1.5. Một số dạng alen đột biến của gen mã hóa CYP3A4 trên các sắc tộc ......16

Bảng 1.6. Tỷ lệ alen đột biến của CYP3A5 trên các sắc dân khác nhau ...................18

Bảng 1.7. Tỷ lệ alen đột biến của CYP2C9 trên các sắc dân khác nhau ...................20

Bảng 1.8. Khuyến cáo liều phenytoin theo kiểu gen/kiểu hình của CYP2C9 ...........23

Bảng 1.9. Liên quan giữa ADR và tính đa hình của CYP ........................................25

Bảng 1.10. Thông tin kê toa AED dựa trên dược lý di truyền ..................................27

Bảng 1.11. Các nghiên cứu về ảnh hưởng tính đa hình gen CYP3A5, CYP2C9 đến
nồng độ thuốc trong điều trị ......................................................................................38

Bảng 2.1. Khoảng nồng độ trị liệu của các thuốc nghiên cứu ..................................47

Bảng 2.2. Định nghĩa các loại thay đổi điều trị.........................................................49

Bảng 2.3. Các thuốc gây tương tác ảnh hưởng đến nồng độ thuốc nghiên cứu........51

Bảng 2.4. Giá trị các biến số sử dụng trong nghiên cứu ...........................................52

Bảng 2.5. Mô tả ca lâm sàng và ý kiến của chuyên gia ............................................57

Bảng 2.6. Cách lấy mẫu máu đo nồng độ cho từng thuốc nghiên cứu .....................59

Bảng 2.7. Đặc điểm trình tự gen đoạn mồi các CYP ................................................62

Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu ...................................68

Bảng 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu .......................69

Bảng 3.3. Phác đồ điều trị với thuốc chống động kinh ............................................71
 viii

Bảng 3.4. Liều xác định hằng ngày và liều kê toa của các thuốc nghiên cứu ..........72

Bảng 3.5. Liều thuốc chống động kinh của mẫu nghiên cứu ....................................73

Bảng 3.6. Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo tính đa hình gen CYP3A5 ......................75

Bảng 3.7. Đặc điểm về liều điều trị của các nhóm nghiên cứu theo tính đa hình gen
CYP3A5 .....................................................................................................................76

Bảng 3.8. Tỷ lệ đa hình gen của CYP2C9 theo thuốc sử dụng .................................77

Bảng 3.9. Đặc điểm lâm sàng và điều trị của bệnh nhân sử dụng VAL theo tính đa
hình gen CYP2C9 ......................................................................................................78

Bảng 3.10. Đặc điểm lâm sàng và điều trị của bệnh nhân sử dụng phenytoin theo
tính đa hình gen CYP2C9 ..........................................................................................79

Bảng 3.11. Nồng độ carbamazepin trong máu của các nhóm nghiên cứu theo đa
hình gen .....................................................................................................................80

Bảng 3.12. Kết quả phân tích hồi quy đơn biến của nồng độ carbamazepin và các
yếu tố độc lập ............................................................................................................83

Bảng 3.13. Kết quả phân tích hồi quy đa biến của nồng độ carbamazepin và các yếu
tố độc lập ...................................................................................................................84

Bảng 3.14. Nồng độ trị liệu của VAL theo tính đa hình gen CYP2C9 ....................86

Bảng 3.15. Kết quả phân tích hồi quy đa biến của nồng độ VAL và các yếu tố ......88

Bảng 3.16. Nồng độ trị liệu phenytoin theo tính đa hình gen CYP2C9 ...................90

Bảng 3.17. Kết quả phân tích hồi quy đa biến của phenytoin ..................................92

Bảng 3.18. Hiệu quả điều trị tại thời điểm thực hiện TDM ......................................93

Bảng 3.19. Tỷ lệ các can thiệp của nhóm nghiên cứu .............................................95

Bảng 3.20. So sánh quá trình điều trị sau 12 tháng giữa các nhóm trị liệu...............96

Bảng 3.21. Tỷ lệ bệnh nhân có tác động bất lợi trên da được sàng lọc HLA-B .......97
 ix

Bảng 3.22. So sánh tính cần thiết của TDM ............................................................98

Bảng 3.23. So sánh thay đổi trong quá trình điều trị giữa hai nhóm theo ý kiến
chuyên gia ................................................................................................................99
 x

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1. Phân bố các dạng đồng phân CYP và các yếu tố ảnh hưởng đến sự thay
đổi hoạt tính CYP ......................................................................................................13

Biểu đồ 1.2. Chuyển hóa carbamazepin qua CYP3A theo thời gian ........................31

Biểu đồ 1.3. Dược động học của PHT theo mô hình Michaelis-Menten ..................32

Biểu đồ 1.4. Mối liên hệ giữa nồng độ và liều của VAL ..........................................35

Biểu đồ 2.1. Chu trình nhiệt của phản ứng PCR .......................................................63

Biểu đồ 3.1. Các loại thuốc ĐK sử dụng điều trị trong mẫu nghiên cứu (N = 141) 70

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ kiểu gen CYP3A5 và kiểu hình chuyển hóa của bệnh nhân động
kinh sử dụng CBZ ....................................................................................................74

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ kiểu gen CYP2C9 và kiểu hình chuyển hóa trên bệnh nhân sử
dụng VAL hoặc phenytoin ........................................................................................77

Biểu đồ 3.4. Phân bố nồng độ CBZ trong máu (µg/ml) với liều CBZ (mg/ngày) (A)
và liều CBZ (mg/kg/ngày) (B) ..................................................................................81

Biểu đồ 3.5. Hiệu quả kiểm soát cơn (A) và tác động bất lợi (B) của các nhóm
nghiên cứu theo đa hình gen CYP3A5.......................................................................82

Biểu đồ 3.6. Mối liên hệ giữa nồng độ CBZ chuẩn hoá theo liều với liều CBZ (mg)
(A) và liều CBZ theo cân nặng (mg/kg) (B) giữa các nhóm kiểu hình.....................85

Biểu đồ 3.7. Hiệu quả kiểm soát cơn (A) và tác động bất lợi (B) trên bệnh nhân sử
dụng VAL theo tính đa hình gen CYP2C9 ................................................................87

Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa liều dùng và nồng độ VAL trong trị liệu ...........89

Biểu đồ 3.9. Hiệu quả kiểm soát cơn (A) và tác động bất lợi (B) trên bệnh nhân sử
dụng PHT theo tính đa hình gen CYP2C9 ................................................................91

Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa liều dùng và nồng độ phenytoin trong trị liệu .92
 xi

Biểu đồ 3.11. Tác động bất lợi trong quá trình điều trị .............................................94

Biểu đồ 3.12. Sự phân bố kiểu gen HLA-B của nhóm BN có tác động bất lợi trên da
...................................................................................................................................98
 xii

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Chuyển hóa của một số AED qua CYP450 ..............................................22

Hình 1.2. Tối ưu hóa điều trị thuốc thông qua dược lý di truyền trên từng cá thể ...26
 xiii

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ phân loại các kiểu động kinh cơ bản theo ILAE 2017 ....................5

Sơ đồ 1.2. Phương pháp điều trị và chiến lược điều trị ĐK theo cá thể ...................10

Sơ đồ 1.3. Sơ đồ chuyển hóa carbamazepin .............................................................30

Sơ đồ 1.4. Chuyển hóa PHT dưới tác động của CYP ...............................................33

Sơ đồ 1.5. Hướng dẫn điều trị VAL ở trẻ em theo kiểu gen CYP2C9 ......................35

Sơ đồ 2.1. Quy trình tiến hành nghiên cứu ...............................................................45

Sơ đồ 3.1. Số lượng bệnh nhân thực tế tuyển chọn và theo dõi trong thời gian
nghiên cứu .................................................................................................................67
 1

MỞ ĐẦU
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ước tính có hơn 50 triệu người trên thế giới mắc
bệnh động kinh, với tỷ lệ từ 4-10/1000 người; Tỷ lệ này có thể cao hơn tại các quốc
gia có thu nhập thấp hoặc trung bình (7-14/1000 người) [138]. Liệu pháp điều trị
chính cho bệnh động kinh là sử dụng thuốc chống động kinh (antiepileptic drugs -
AED) với mục đích điều trị là ngăn chặn cơn động kinh đạt hiệu quả lâm sàng cao
và ít gây ra tác động bất lợi [125], [138]. Tuy vậy, việc điều trị ở mỗi bệnh nhân
(BN) thường gặp các vấn đề do không thể dự đoán về hiệu quả, tác động bất lợi của
thuốc và liều phù hợp. Hơn nữa, có đến một phần ba số BN bị động kinh xuất hiện
kháng thuốc mặc dù điều trị tối ưu [80], [138]. Thất bại trong điều trị động kinh làm
gia tăng tần suất cơn co giật, tăng nguy cơ tử vong đột ngột và khuyết tật chức năng
suốt đời, giảm chức năng tâm lý xã hội, hòa nhập xã hội và làm việc [105], [138].
Trong điều trị động kinh với AED, dược lý di truyền đóng vai trò quan trọng
giúp tiên lượng đáp ứng và tác động bất lợi của thuốc [16], [39], [49], [76]. Đa số
AED được chuyển hóa bởi những phản ứng của nhiều enzym khác nhau, trong đó
cytochrom P450 (CYP) là nhóm enzym chính tại gan có vai trò chuyển hóa nhiều
thuốc và làm bất hoạt hoặc giảm chuyển hóa AED. Một vài CYP tồn tại nhiều kiểu
hình khác nhau ở từng cá thể, làm ảnh hưởng đến nồng độ thuốc trong huyết tương
khi dùng cùng một liều lượng AED, vì vậy mức độ đáp ứng điều trị có thể không
giống nhau. Tỷ lệ xuất hiện đột biến trên gen mã hóa cho CYP khác nhau tùy chủng
tộc, trong đó chủng tộc Châu Á thường có tỷ lệ đột biến và kiểu hình enzym chuyển
hóa kém nhiều hơn chủng tộc da trắng [16], [76].
Có rất nhiều gen được đề cập có liên quan đến AED trong trị liệu, tuy nhiên
cho đến nay chỉ có một số ít nghiên cứu liên quan đến gen được công bố [41], [76].
Một số nghiên cứu cho thấy tính đa hình của CYP3A5 có liên quan đến thải trừ và
liều tối ưu của CBZ, với tỷ lệ ảnh hưởng đến giảm thải trừ CBZ dao động từ 8 –
31% khi có sự xuất hiện alen *3 [77], [91]; Hoặc tính đa hình của CYP2C9 có liên
quan đến thanh thải PHT, có sự gia tăng đáng kể nồng độ PHT ở các BN có kiểu
gen CYP2C9*2 và CYP2C9*3. Theo hướng dẫn của Hiệp hội ứng dụng dược lý di
 2

truyền lâm sàng (Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium – CPIC)

kiểu gen của CYP2C9 có ảnh hưởng từ 25-50% liều PHT sử dụng, do đó khuyến
cáo cần tính liều PHT theo kiểu gen CYP2C9 [19], [28]. Bên cạnh đó, CYP2C9 còn
làm giảm chuyển hóa VAL, CYP2C9*3 có liên quan đến gia tăng nồng độ VAL
[144]. Ngoài ra, phát hiện sớm đa hình gen CYP2C9 có thể giúp dự đoán hoặc ngăn
ngừa rối loạn chức năng gan trên BN có sử dụng VAL [16], [77], [132].
Các thuốc trên Phenytoin (PHT), carbamazepin (CBZ) và acid valproic (VAL)
là những AED thế hệ đầu thường được sử dụng trong điều trị tại nhiều quốc gia trên
thế giới, bao gồm Việt Nam [2], [4], [80]. Những thuốc này có đặc điểm dược động
học phức tạp do đó nồng độ trong huyết tương của từng thuốc khác nhau rõ rệt giữa
các BN khi cho cùng liều thuốc [54], [65], [112]. Vì vậy, theo dõi nồng độ thuốc
trong trị liệu của những thuốc này rất cần thiết nhằm kiểm soát hiệu quả điều trị,
mức độ tuân thủ và ngăn ngừa độc tính [109], [125]. Vấn đề theo dõi nồng độ thuốc
trong máu được đặt ra từ khoảng thập niên 50, nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên
quan giữa nồng độ thuốc trong máu và tác dụng của thuốc [45], [60], [95]. Tại Mỹ
và các nước Châu Âu, AED là một trong những loại thuốc được theo dõi trị liệu
(therapeutic drug monitoring - TDM) phổ biến, đặc biệt là những AED thế hệ đầu.
TDM giúp việc điều trị động kinh được cá thể hóa trên cả hai khía cạnh lựa chọn
thuốc và liều lượng điều trị phù hợp [65], [109].
Tại Việt Nam, vẫn chưa có những nghiên cứu hoàn chỉnh về dịch tễ bệnh động
kinh hoặc các nghiên cứu về nồng độ thuốc trong trị liệu động kinh. Theo ước tính
của Tổ chức Y tế Thế giới năm 2020, tại Việt Nam có khoảng 500.000 người mắc
bệnh động kinh [127], phác đồ điều trị khuyến cáo của Bộ Y Tế Việt Nam năm
2020 vẫn ưu tiên lựa chọn các AED thế hệ đầu. Các hướng dẫn điều trị bệnh động
kinh khuyến cáo việc xác định liều cá thể trên từng BN giúp kiểm soát bệnh và hạn
chế kháng AED [112], [114], [131]. Bên cạnh đó, tỷ lệ xuất hiện alen *3 lần lượt và
trên dân số Việt Nam dao động từ 48 - 67% đối với CYP3A5 và 2-4% đối với
CYP2C9, có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa các thuốc [73], [75]. Vì vậy, rất cần có
những có nghiên cứu về mối liên quan giữa tính đa hình của kiểu gen CYP và
 3

chuyển hóa thuốc trên quần thể BN động kinh Việt Nam nhằm giúp ích trong việc
đánh giá đáp ứng điều trị dựa trên thay đổi dược động học của nhóm AED. Nghiên
cứu này được thực hiện nhằm khảo sát các dạng đa hình của kiểu gen CYP trên BN
động kinh Việt Nam, xác định mối liên hệ giữa nồng độ thuốc trong máu và các
dạng đa hình của kiểu gen CYP trên thực tế lâm sàng.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát tính đa hình của CYP3A5 và CYP2C9 và xác định tỷ lệ các kiểu
hình của CYP3A5 và CYP2C9 trên bệnh nhân động kinh nghiên cứu.
2. Xác định mối liên quan giữa tính đa hình của CYP3A5 với nồng độ
carbamazepin, tính đa hình của CYP2C9 với nồng độ acid valproic và phenytoin
trong trị liệu.
3. Đánh giá vai trò của theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh trong trị liệu
bao gồm hiệu quả điều trị và tính an toàn thông qua thực hành lâm sàng và nhận
thức của nhân viên y tế.
 4

Chương 1. TỔNG QUAN

1.1. Bệnh động kinh và điều trị bệnh động kinh

1.1.1. Đại cương về bệnh động kinh

1.1.1.1. Định nghĩa

Động kinh (ĐK) là triệu chứng biểu hiện sự bất thường chức năng của não bộ.
Cơn ĐK là biểu hiện lâm sàng của sự phóng điện bất thường, kịch phát, quá mức và
đồng thời của một nhóm tế bào thần kinh của não. Cơn ĐK thường xảy ra cấp tính,
đột ngột, nhất thời, đa dạng và có liên quan đến vùng não bộ phóng điện bất thường
với nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau về vận động, cảm giác, biến đổi ý thức,
hành vi, tâm thần, triệu chứng tự động, giác quan. Bệnh ĐK là sự tái diễn từ hai cơn
ĐK trở lên cách nhau trên 24 giờ, không phải do sốt cao và các nguyên nhân cấp
tính khác như rối loạn chuyển hóa, ngừng thuốc hay ngừng rượu đột ngột gây ra [3],
[40].
Trên thế giới, tỷ lệ người bị ĐK chiếm khoảng 0,5-0,8% dân số với tỷ lệ mới
mắc trung bình hằng năm là 20-70 người/100.000 dân [80]. Tần suất này cao hơn ở
những nước đang phát triển và hay gặp ở những BN trẻ với trên 2/3 trường hợp khởi
bệnh ở trẻ em, tuy nhiên bệnh cũng thường gặp ở người trên 60 tuổi [3], [112]. Tỷ
lệ mới mắc nam: nữ = 1,7:1 [3], [127].
Trong thực hành lâm sàng, bệnh nhân ĐK thường được chẩn đoán và theo dõi
ngoại trú, tuy nhiên BN có thể vào viện do trạng thái ĐK như nhiều cơn co giật xảy
ra liên tiếp hay các cơn động kinh chưa được kiểm soát tốt, hay bệnh nhân ĐK có
thể vào viện vì một lí do khác [3].

1.1.1.2. Phân loại động kinh

Sự phân loại cơn động kinh được dựa trên cơ sở của những tiêu chuẩn khác
nhau, bao gồm: loại cơn ĐK, vị trí giải phẫu của ĐK, triệu chứng và nguyên nhân
[112] .
 5

Năm 2017, Liên Hội Chống Động Kinh Quốc Tế (ILAE - International
League Against Epilepsy) trình bày hệ thống phân loại đã được sửa đổi của các loại
cơn, dựa trên hai trục chính là triệu chứng học của bảng phân loại năm 1981 và
nguyên nhân của bảng phân loại năm 1989. Năm 2019, WHO và Hội động kinh Mỹ
(AES - American Epilepsy Society) dựa trên tài liệu của Hội nghị ILAE đề xuất
việc phân loại ĐK và hội chứng ĐK như sau [8], [106], [138].
Phân loại theo triệu chứng:
 Cơn ĐK toàn thể: triệu chứng lâm sàng xuất hiện đột ngột cả hai bên, điện
não hoạt động kịch phát đồng bộ đối xứng hai bán cầu.
 Cơn ĐK cục bộ: các triệu chứng xuất hiện ở một vùng hoặc một bên bán cầu
(tại ổ động kinh). Điện não hoạt động kịch phát tại một vùng nhất định và ở một bên
bán cầu. Giai đoạn sau có thể xuất hiện cả hai bán cầu (toàn thể hóa thứ phát).
 Cơn ĐK không xác định được cục bộ hay toàn thể do thiếu thông tin hoặc
không phù hợp để phân loại.

Sơ đồ 1.1. Sơ đồ phân loại các kiểu động kinh cơ bản theo ILAE 2017
“Nguồn: Scheffer I E, 2017 [106]”
 6

Phân loại theo nguyên nhân:

 Cơn ĐK vô căn (nguyên phát): cơn ĐK không liên quan đến bất kỳ tổn
thương nào tại não, tiền sử hoặc xét nghiệm thấy có liên quan đến yếu tố di truyền.
Nhóm ĐK này thường xuất hiện ở lứa tuổi dưới 20, đặc biệt ở tuổi trẻ em.
 Cơn ĐK triệu chứng: cơn xuất hiện do tổn thương cấu trúc của não được xác
định bằng triệu chứng lâm sàng hoặc hình ảnh học như viêm màng não, chấn
thương, u não, bệnh lý mạch máu não.
 Cơn ĐK căn nguyên ẩn: cơn ĐK không thuộc nhóm nguyên phát; bệnh sử,
thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng không chỉ ra được tổn thương
não để có thể giải thích hợp lý các cơn. Cần theo dõi phát hiện sớm nguyên nhân
khi có thể để điều trị hiệu quả.
Bảng 1.1. Phân loại cơn động kinh

Động kinh vô căn
Động kinh lành tính ở trẻ nhỏ với
hoạt động kịch phát vùng trung
tâm-thái dương
Co giật sơ sinh lành tính có tính
gia đình
Động kinh vắng ý thức ở tuổi
thiếu niên
Động kinh giật cơ ở tuổi thanh
niên
Động kinh cơn lớn khi thức giấc
Động kinh xuất hiện khi có tác
nhân tán trợ (một số hoàn cảnh
đặc biệt)
Các động kinh toàn thể khác có
thể phân loại giống động kinh
toàn thể nguyên phát nhưng
không nằm trong các hội chứng
đó
“Nguồn: Trần Văn Tuấn, 2012 [8] và Vũ Anh Nhị, 2005 [9]”
Động kinh căn Động kinh triệu chứng
nguyên ẩn
Các cơn co thắt tuổi thơ Động kinh không có căn
(hội chứng West) nguyên đặc hiệu
Hội chứng Lennox- Bệnh não giật cơ sớm
Gastaut Bệnh não tuổi thơ xuất hiện
Động kinh với những sớm với hoạt động bùng
cơn giật cơ ngã sụm phát-dập tắt (hội chứng
Động kinh với những Ohtahara)
cơn giật cơ mất ý thức Các cơn khác (chưa nêu ở
trên)
+ Động kinh cục bộ liên
tục, tiến triển mạn tính của
trẻ nhỏ (hội chứng
Kojewnikow)
+ Các hội chứng động kinh
ở thùy thái dương, trán,
đỉnh, chẩm; cơn xuất hiện
khi có một tán trợ đặc biệt
 7

1.1.1.3. Nguyên nhân động kinh

Dựa theo nguyên nhân, các cơn động kinh có thể chia làm hai nhóm chính:
 Các cơn ĐK tự phát là các cơn ĐK không thể tìm thấy nguyên nhân và yếu
tố nguy cơ (thuộc nhóm ĐK nguyên phát hoặc căn nguyên ẩn).
 Các cơn ĐK thứ phát (các cơn ĐK triệu chứng) là các cơn ĐK liên quan
chặt chẽ đến rối loạn chuyển hóa, ngộ độc, tổn thương của hệ thần kinh hoặc một
bệnh toàn thân.
Các nguyên nhân ĐK thường gặp [3], [112]:
 Các nguyên nhân trong thời kỳ chu sinh: bất thường trong quá trình tạo cuốn
não, ngộ độc thuốc từ mẹ sang thai nhi.
 Các bệnh nhiễm khuẩn: tỷ lệ mới mắc ĐK trong nhóm người bị viêm não
hoặc viêm màng não tăng hơn so với nhóm người bình thường 7 lần.
 Chấn thương sọ não: khoảng 1/3 số người bị chấn thương sọ não có cơn ĐK
sau chấn thương. Các tổn thương thùy trán và vùng trung tâm hay gây ĐK nhất, loại
cơn ĐK hay gặp là co cứng-co giật. Sau khi bị chấn thương sọ não 5 năm, khả năng
bị ĐK đối với chấn thương nhẹ, trung bình và nặng lần lượt là 0,7%, 1,2% và 10%.
 U não cũng là một nguyên nhân thường gặp gây ĐK.
 Bệnh mạch máu não là nguyên nhân gây ĐK phổ biến đã được khẳng định ở
người cao tuổi.
 Phẫu thuật não: dựa trên số liệu của các báo cáo lâm sàng, ở những BN
không có tiền sử bị co giật, tỷ lệ mới mắc tích lũy của ĐK sau phẫu thuật 5 năm là
17%. Nguy cơ bị ĐK sau phẫu thuật ở người cao tuổi cao hơn ở những người trẻ.
 Bệnh lý nhiễm độc và rối loạn chuyển hóa:
+ Nhiễm độc rượu, kim loại nặng (chì, mangan hoặc phospho hữu cơ),
thuốc (benzodiazepin, barbituric, theophyllin, isoniazid, penicillin,...).
+ Rối loạn chuyển hóa: tăng/giảm đường huyết, điện giải.
 Yếu tố di truyền: bệnh nhân ĐK có các hội chứng rối loạn di truyền liên
quan đến gen hoặc nhiễm sắc thể chiếm khoảng 2-3% tổng số bệnh nhân ĐK.
 8

1.1.1.4. Chẩn đoán

Lâm sàng
BN thường đến khám ngoài cơn, chẩn đoán dựa vào sự hỏi bệnh tỉ mỉ, sự mô
tả chính xác các cơn và sự tìm tòi những dấu vết còn lại trên người bệnh như các
sẹo do cơn gây nên. Cần bám sát định nghĩa về ĐK và các loại cơn ĐK.
Cận lâm sàng
 MRI: thường được chỉ định cho những BN có triệu chứng, dấu hiệu thần
kinh cục bộ nhằm chẩn đoán căn nguyên gây ĐK.
 CT: ít nhạy hơn MRI khi có bất thường về cấu trúc.
 EEG: được chỉ định cho tất cả BN sớm nhất có thể, góp phần chẩn đoán và
tiên lượng động kinh.
 Xét nghiệm máu, theo dõi chức năng gan và thận để loại trừ những nguyên
nhân khác gây động kinh và giúp theo dõi lâu dài hiệu quả điều trị.

1.1.2. Thuốc điều trị động kinh

Năm 1857, thuốc đầu tiên điều trị động kinh là kali bromid. Sau đó,
Haupmann đã phát hiện ra phenobarbital cũng có tác dụng chống động kinh nhưng
ít tác động bất lợi hơn kali bromid. Năm 1937, Putnam và Merritt nhận thấy
phenytoin cũng có tác dụng kháng động kinh. Tiếp theo sau đó carbamazepin
(1960), muối valproat (1963) ra đời. Vào thập niên 60, benzodiazepin được sử dụng
để điều trị trạng thái động kinh và gần đây các thuốc chống động kinh mới ra đời đã
giúp chất lượng điều trị động kinh được nâng lên một bước rõ rệt như vigabatrin,
lamotrigin, gabapentin, topiramat, tiagabin, levetiracetam, oxcarbazepin và
zonisamid [3], [9], [54], [138].

1.1.2.1. Cơ chế tác dụng của thuốc chống động kinh

Thuốc chống động kinh làm tăng cường tình trạng ức chế các nơ rôn thần kinh
hoặc tham gia kiểm soát sự biến dưỡng, tổng hợp hay thay đổi hoạt tính của các
chất dẫn truyền thần kinh theo các cơ chế sau [3], [54], [150]:
 9

- Ức chế kênh Na+: khi kênh Na+ mở, hiện tượng khử cực màng bắt đầu, kéo
theo đó là điện thể hoạt động xuất hiện, sau đó kênh này tự động đóng và một thời
gian sau trở lại trạng thái hoạt động. Ức chế kênh Na+ có thể làm chậm sự phục hồi
kênh Na+ về trạng thái hoạt động, là cơ chế chống động kinh của một số thuốc như
phenytoin, carbamazepin,…
- Ức chế kênh Ca2+: nhóm thuốc này có tác dụng làm giảm sự xuất hiện của
các sóng nhọn liên quan đến hoạt động của kênh Ca2+ loại T, đó là các thuốc chống
động kinh acid valproic, ethosuximid, trimethadion…
- Tăng hoạt tính GABA (Gamma amino butyric acid): đây là một chất dẫn
truyền thần kinh loại ức chế, khi GABA gắn với receptor của nó làm mở kênh Cl,
tăng dòng Cl- đi vào tế bào gây ưu cực hóa. Nhóm thuốc chống động kinh này tác
động theo một số cơ chế như sau: ức chế enzym bất hoạt GABA là GABA-
transaminase, từ đó làm nồng độ GABA trong não tăng lên, làm tăng dẫn truyền ức
chế, từ đó tăng hoạt tính ức chế thần kinh trung ương (vigabatrin); hoạt hóa receptor
GABA hậu synap để tăng mở kênh Cl- gây ưu cực hóa (phenobarbital, các
benzodiazepin); tác động lên receptor của GABA tiền synap làm tăng giải phóng
GABA (gabapentin).
- Giảm hoạt tính của glutamat: trái ngược với GABA, glutamat là chất trung
gian dẫn truyền kích thích. Khi glutamat gắn vào receptor của nó thì một số tế bào
thần kinh trên não sẽ được hoạt hóa, phóng ra các xung điện với tần suất cao và làm
xuất hiện cơn động kinh. Một loại receptor của glutamat là N-methyl-D-aspartat
(NMDA) có liên quan đến sự phát sinh động kinh. Các thuốc ức chế receptor
NMDA có tác dụng chống lại các cơn co giật trên động vật thí nghiệm và trên in
vitro. Tuy nhiên, chúng có quá nhiều độc tính nên không được sử dụng cho người.

1.1.2.2. Nguyên tắc điều trị bằng AED

Nguyên tắc chung của sử dụng AED là kiểm soát cơn ĐK và hạn chế thấp nhất
tác dụng bất lợi của thuốc [8], [53], [112].
 10

Chỉ dùng AED khi chẩn đoán xác định động kinh. Phân loại cơn ĐK và hội
chứng ĐK để chọn thuốc thích hợp giúp tiên lượng bệnh. Chọn thuốc theo thể trạng
BN và khả năng cung ứng thuốc [3].
Thuốc điều trị ĐK là điều trị triệu chứng, khi xác định được nguyên nhân nên
xem xét điều trị nguyên nhân. Dùng thuốc liên tục và đều đặn, không ngừng đột
ngột. Kiểm tra xét nghiệm máu và chức năng gan thận trong thời gian điều trị [54],
[65].
Các yếu tố liên quan đến di truyền có thể ảnh hưởng đến hiệu quả và tác động
bất lợi khi sử dụng thuốc, cần cá thể hóa điều trị với thuốc chống động kinh [131].
Khi điều trị thất bại, cần phải xem xét: tuân thủ điều trị, chẩn đoán động kinh,
lựa chọn thuốc chống động kinh. Nếu có kháng thuốc thực sự, phối hợp phương
pháp khác hay phẫu thuật [48].

Sơ đồ 1.2. Phương pháp điều trị và chiến lược điều trị ĐK theo cá thể
“Nguồn: Walker L, 2015 [131]”
Theo dõi điều trị và chọn thời điểm ngừng thuốc [53], [112]:
 Theo dõi đánh giá hiệu quả điều trị dựa vào lâm sàng (tần suất, cường độ
cơn), tiến triển điện não và chất lượng cuộc sống BN;
 Theo dõi tác động bất lợi của thuốc và độc tính do quá liều;
 Thời gian điều trị: ngưng thuốc khi không còn cơn lâm sàng và EEG bình
thường sau 5 năm;
 11

 Có một số thể đặc biệt phụ thuộc thuốc phải dùng thuốc suốt đời như động
kinh giật cơ thanh thiếu niên;
Kết hợp điều trị toàn diện (chăm sóc, quản lý BN, quản lý sử dụng thuốc, đặc
biệt là công tác tâm lý-tiếp xúc).

1.1.2.3. Chọn thuốc điều trị động kinh

Việc chọn lựa AED dựa trên hiệu quả của thuốc đối với từng loại cơn ĐK hay
từng chứng ĐK cụ thể, dược động học của thuốc, tác động bất lợi, khoảng cách giữa
các liều và chi phí thuốc.
Bắt đầu bằng đơn trị liệu với thuốc chống động kinh phù hợp, kiểm soát cơn
co giật ở phác đồ này có thể từ 60% đến 90%. Liệu pháp phối hợp thuốc chống
động kinh (đa trị liệu) khi thất bại với đơn trị qua 2 hay 3 loại thuốc khác nhau, đa
trị liệu làm gia tăng nguy cơ tác động bất lợi trong quá trình điều trị [6], [112].

Bảng 1.2. Thuốc điều trị theo phân loại cơn động kinh

Cơn vắng ý thức

Cơn cục bộ toàn thể Cơn động kinh cục
điển hình, giật cơ
thứ phát, co cứng, co bộ (đơn giản và toàn Cơn vắng ý thức
và mất trương
giật thể)
lực cơ
Lựa chọn đầu tiên
Acid valproic Carbamazepin Acid valproic Acid valproic
Lamotrigin Phenytoin Ethosuximid Lamotrigin
Topiramat Lamotrigin Topiramat
Oxcarbazepin
Acid valproic
Lựa chọn thay thế
Zonisamid Levetiracetam Lamotrigin Clonazepam
Phenytoin Topiramate Clonazepam Felbamat
Carbamazepin Tiagagin
Oxcarbazepin Zonisamid
Phenobarbital Gabapentin
Primidon Phenobarbital
Felbamat Primidon
Felbamat
“Nguồn: Adams S M, 2018 [10] và Hilal-Dandan R, 2013 [54]”
 12

1.2. Tổng quan về dược lý di truyền (pharmacogenetics)

1.2.1. Tổng quan về tính đa hình của CYP 450

Cytochrom P450 (CYP) được xem là họ enzym gồm các protein có chứa một
đồng yếu tố hem do đó còn gọi là hemoprotein. Những enzym này đóng vai trò
chính trong DĐH và đáp ứng thuốc do tham gia vào quá trình chuyển hóa hầu hết
các loại thuốc sử dụng trên lâm sàng (70-80%). Các dạng biểu hiện cao nhất ở gan
là CYP 3A4, 2C9, 2C8, 2E1 và 1A2; ít hơn là 2A6, 2D6, 2B6, 2C19 và 3A5 và 2J2,
1A1, 1B1 chủ yếu được biểu hiện ngoài gan [147]. Gen mã hóa cho enzym P450
được chỉ định với chữ viết tắt CYP, theo sau bởi một số thứ tự Ả-rập chỉ họ gen,
một chữ cái viết hoa chỉ họ phụ và 1 số Ả-rập chỉ một gen đặc biệt. Thông thường
được in nghiêng để chú thích cho gen, ví dụ CYP2E1, CYP3A5, CYP2C9 [82].

Ở người có 18 họ gen cytochrom P450 và 43 họ phụ liên quan đến chuyển hóa
các xenobiotic (những hóa chất nguồn gốc bên ngoài hoặc thuốc), đặc biệt là những
loại thuốc thân dầu và những phản ứng khác. Nhiều loại thuốc có thể làm tăng (cảm
ứng) hoặc giảm (ức chế) tác động của các CYP khác nhau, đây là nguyên nhân
chính dẫn đến các tương tác thuốc bất lợi [39].

Bên cạnh đó, sự biến đổi gen cao của CYP gây ảnh hưởng đến DĐH và DLH
của thuốc nên hoạt tính dược học của thuốc cần được xác định theo tính đa hình của
kiểu gen CYP [77], [110]. Tính đa hình gen ảnh hưởng đến chức năng hoạt động
của một số CYP đã được phát hiện trong những năm gần đây (CYP2A6, CYP1A2,
CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6 và CYP3A4/5). Ít nhất có khoảng 25 loại thuốc trong
thông tin kê đơn được phê chuẩn có chứa thông tin dược động học liên quan đến
enzym CYP và kiểu gen CYP450 [41]. Từ năm 1945 đến 2005, có 121 thuốc có liên
quan đặc biệt đến dược lý di truyền, trong đó có 69 thuốc chịu sự ảnh hưởng của
tính đa hình CYP2D6, CYP2C9, CYP2C19 và CYP3A4/5 [41].
 13

CYP3A4/5 (30.2%) CYP2J2 (3%) CYP2E1 (3%)

Cảm ứng Đa hình di truyền (↓) Cảm ứng (↑) CYP2D6 (20%)
Đa hình di truyền (↓) Đa hình di truyền (↓) Đa hình di truyền
(↓/↑)

CYP2C19 (6.8%)
CYP1A2 (8.9%) Đa hình di truyền
Cảm ứng (↑) (↓/↑)
Đa hình di truyền
(↓/↑)

CYP2C9 (12.8%)
CYP2A6 (3.6%) Cảm ứng
Đa hình di truyền (↓)
Cảm ứng (↑)
Đa hình di truyền
(↓/↑)
CYP2B6 (7.2%) CYP2C8 (4.7%)
Cảm ứng (↑) Cảm ứng (↑)
Đa hình di truyền Đa hình di truyền
(↓/↑) (↓/↑)

Biểu đồ 1.1. Phân bố các dạng đồng phân CYP và các yếu tố ảnh hưởng đến sự
thay đổi hoạt tính CYP
“Nguồn: Zanger U M, 2013 [147]”

Các đa hình gen của CYP2D6, 2C19, 2C9, 2B6, 3A5 và 2A6 phân bố khác
biệt tùy từng sắc tộc, đóng vai trò chính đối với chức năng của CYP và dẫn đến các
kiểu hình khác biệt trên lâm sàng, các kiểu hình này bao gồm loại kiểu hình chuyển
hóa kém (poor metabolizers - PM), loại kiểu hình chuyển hóa trung gian
(intermediate metabolizers - IM), loại kiểu hình chuyển hóa bình thường (extensive
metabolizers - EM) và loại kiểu hình chuyển hóa cực nhanh (ultrafast metabolizers -
UM) [82], [147]. Ví dụ, cùng liều thuốc điều trị thông thường, những BN thuộc
nhóm chuyển hóa bình thường (EM) có đáp ứng điều trị tốt, nhóm BN này thường
được hiểu kiểu đa hình của alen đầu tiên (alen nguyên thủy – wild-type, kí hiệu wt
hay *1) của từng họ phụ enzym ví dụ CYP2D6*1, CYP2C9*1, CYP2C19*1,
CYP3A4*1 và CYP3A5*1; các dạng kiểu hình khác bao gồm nhóm BN chuyển hóa
nhanh (UM) thường không đáp ứng điều trị hoặc có thể tăng chuyển hóa thành dạng
độc tính; nhóm BN chuyển hóa trung gian (IM) cần phải giảm liều vì tăng nồng độ
thuốc trong trị liệu; nhóm bệnh nhân chuyển hóa kém (PM) có khả năng làm tăng
 14

xuất hiện tác động bất lợi. Do đó trong điều trị cần điều chỉnh liều lượng phù hợp
trên từng cá thể có kiểu gen/kiểu hình CYP khác nhau, đặc biệt những thuốc có
khoảng điều trị hẹp. Đối với các CYP này, bằng chứng về ý nghĩa lâm sàng liên
quan đến tác động bất lợi của thuốc, hiệu quả của thuốc và hiệu chỉnh liều ngày
càng được nghiên cứu rộng rãi [79], [110].

Bảng 1.3 Tính đa hình của CYP450, kiểu hình và ảnh hưởng trên lâm sàng

Loại alen đột biến Kiểu hình Đáp ứng lâm sàng
- CYP2C19*17/*17, *1/*17 Chuyển hóa Không đáp ứng điều trị hoặc xuất
- CYP2D6 *1/*1xN, *1/*2xN, nhanh (UM) hiện tác động bất lợi (nếu cơ chất
*2/*2xN chuyển hóa thành dạng độc tính)
- CYP2C9*1/*1 Chuyển hóa Đáp ứng điều trị tốt
- CYP2D6*1 (*1/*1, *1/*2, bình thường
*1/*4, *1/*5, *1/*9, *1/*41, (EM)
*2/*2,*41/*41)
- CYP2C9 *1/*2, *1/*3, Chuyển hóa Giảm chuyển hóa so với kiểu hình
*2/*17 trung gian EM, tăng nồng độ thuốc, làm tăng
- CYP2D6 *4/*10, *4/*41, (IM) xuất hiện tác động bất lợi
*5/*9
- CYP2C9*2/*2, *2/*3, *3/*3 Chuyển hóa Chuyển hóa giảm đáng kể so với
- CYP2D6 *3/*4, *4/*4, kém (PM) kiểu hình EM.
*5/*5, *5/*6 Tăng cao nồng độ thuốc, xuất
hiện tác động bất lợi

“Nguồn: Lopez-Garcia M A, 2014 [76] và Zanger U M, 2013 [147]”

1.2.2. CYP3A và các kiểu hình của CYP3A

Ở người, phân họ CYP3A đóng vai trò chủ đạo trong chuyển hóa của nhiều
loại thuốc hơn bất kỳ enzym chuyển hóa thuốc nào khác. Biểu hiện hoạt tính của
CYP3A thay đổi lên đến 40 lần và dẫn đến sự thay đổi trong chuyển hóa thuốc giữa
các cá thể, trong đó khoảng 90% sự khác biệt của hoạt tính CYP3A ở gan là do đột
 15

biến đơn nucleotid. Đây là dạng biến đổi di truyền phổ biến nhất trong các gen
CYP3A [69], [82].
CYP3A là một đoạn gen khoảng 231 kb trên nhiễm sắc thể 7q22.1, bao gồm
các đoạn gen mã hóa CYP3A4, CYP3A5, CYP3A7 và CYP3A43. Hoạt tính CYP3A
là tổng hợp của ít nhất ba isoenzym CYP3A: CYP3A4, CYP3A5, CYP3A7 [59],
[69], [141]. So với những enzym khác trong phân họ CYP3A, CYP3A4/5 đóng vai
trò quan trọng trong chuyển hóa thuốc. CYP3A4 và CYP3A5 hiện diện nhiều nhất tại
gan và ruột non, ngoài ra CYP3A5 còn có ở thận. CYP3A5 có trình tự gen tương tự
CYP3A4 khoảng 90% và cùng có tác động lên các cơ chất giống nhau [69].
CYP3A4/5 đại diện cho hầu hết các protein CYP3A ở người, do đó góp phần đáng
kể và có ý nghĩa vào sự chuyển hóa qua gan lần đầu của thuốc theo đường uống
[33], [59].
CYP3A4 và CYP3A5 có liên quan đến chuyển hóa hơn 50% thuốc chống động
kinh, cũng như các thuốc khác như steroid, kháng sinh, thuốc chống trầm cảm. Các
cơ chất được chuyển hoá qua CYP3A có sự khác biệt rất lớn về độ thanh thải theo
tính đa hình gen mã hóa các CYP [76]. Điều này giải thích sự khác biệt về hiệu quả
và độc tính của thuốc trong điều trị [76], [147].
Bảng 1.4. Các alen đột biến và hoạt tính của CYP3A4, CYP3A5

Loại isoenzym Dạng đột biến Hoạt tính

*1B (392A>G) Giảm hoạt tính
*2 (15713T>C) Giảm hoạt tính
CYP3A4 *3 (23171T>C) Bình thường
*12 (21896C>T) Giảm hoạt tính
*17 (15615T>C) Giảm hoạt tính
*1D (31611C>T) Bình thường
*2 (27289C>A) Giảm hoạt tính
*3 (6986A>G) Giảm hoạt tính
CYP3A5
*6 (14690G>A) Không hoạt tính
*7 (27131_27132insT) Giảm hoạt tính
*8 (3699C>T) Giảm hoạt tính
“Nguồn: Ingelman-Sundberg M, 2004 [59] và Lopez-Garcia M A, 2014 [76]”
 16

Mặc dù CYP3A4 có nhiều loại đột biến, nhưng tỷ lệ xuất hiện rất hiếm
(khoảng 5%, dạng dị hợp tử) đồng thời không là nguyên nhân chính của sự khác
biệt về độ thanh thải phụ giữa các cá thể với kiểu gen/kiểu hình của CYP3A4 [69].
Sự thay đổi hoạt tính của CYP3A4 còn bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác như môi
trường, thực phẩm, thuốc lá và các loại thuốc khác [19].
Tỷ lệ mang alen bình thường CYP3A4*1 chiếm phổ biến nhất trong dân số Hy
Lạp (khoảng 94,35%), Anh (94%), Hà Lan (91,7%), Pháp (82%). Biến thể phổ biến
nhất là CYP3A4*1B, đây là biến thể duy nhất được phát hiện ở dân số Amerindians
(Mexico) với tần suất 0,08%, tương tự ở Mexico Mestizos là 0,088% và người Mỹ
gốc Tây Ban Nha khoảng 0,093-0,11% [76]. Các nghiên cứu cho thấy có rất ít ảnh
hưởng của CYP3A4*1B với sự thay đổi hoạt tính trong chuyển hóa cơ chất của
CYP3A4 [69], [151].

Bảng 1.5. Một số dạng alen đột biến của gen mã hóa CYP3A4 trên các sắc tộc

Loại alen Sắc tộc (tỷ lệ %) Vị trí đột biến Hoạt tính
Châu Phi 53%
Giảm hoạt tính
CYP3A4*1B Da trắng 9% 5”promoter
Châu Á 0%
Châu Phi 0%
Giảm hoạt tính
CYP3A4*2 Da trắng 2,7% Exon 7
Châu Á 0%
CYP3A4*6 Châu Á < 1% Exon 9 Giảm hoạt tính
CYP3A4*16B Nhật Bản 1,4% Exon 7, Intron 10 Giảm hoạt tính
CYP3A4*18A Châu Á 2% Exon 10 Giảm hoạt tính
CYP3A4*18B Nhật Bản 1,4% Exon 10, Intron 10 Chưa rõ

“Nguồn: Lamba J K, 2002 [69] và Lopez-Garcia M A, 2014 [76]”

Nghiên cứu về các dạng đột biến của CYP3A5 được công bố nhiều nhất. Có
khoảng 20% số người biểu hiện dạng đột biến của CYP3A5 và có sự khác biệt rất
lớn về tần suất đột biến CYP3A5 giữa các chủng tộc [11], [77]. Isoenzym CYP3A5
 17

hiện diện ít nhất 50% trong tổng số CYP3A, tương ứng với kiểu gen bình thường
(CYP3A5*1) hiện diện khoảng 30% ở người da trắng, Nhật Bản và Mexico; 40% ở
người Trung Quốc và 60% ở người Mỹ gốc Phi, Đông Nam Á, Thái Bình Dương,
và Tây Nam Mỹ Ấn Độ [151].
Đột biến CYP3A5*3 là nguyên nhân chính về biểu hiện đa hình và làm giảm
hoạt tính của CYP3A5, mặc dù một số biến thể của CYP3A5 khác đã được mô tả tuy
nhiên tần suất rất thấp và ý nghĩa về mặt chức năng chưa rõ [69]. Tỷ lệ xuất hiện đột
biến alen CYP3A5*3 thay đổi từ khoảng 50% ở người Mỹ gốc Phi đến khoảng 90%
ở người da trắng. Tần suất mang kiểu gen của CYP3A5*3 thấp nhất trong các quần
thể châu Phi cận Sahara (khoảng 25%) và ở người da đen; Tỷ lệ này cao nhất (trên
95%) ở một số vùng của châu Âu [76], [82], [151].
 18

Bảng 1.6. Tỷ lệ alen đột biến của CYP3A5 trên các sắc dân khác nhau

Cỡ *1 *2 *3 *4 *5 *6 *7 *8 *9 *10
STT
mẫu (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%) (%)
Da trắng
1 54 15 (-) 85 (-) (-) 0 (-) (-) (-) (-)
2 1000 7 1 91 0 0 0,1 0 (-) (-) (-)
3 862 6 (-) 94 (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)
4 48 0 0 98 0 0 0 0 0 0 2
Người Mỹ gốc Phi
5 40 45 (-) 48 (-) (-) 7 (-) (-) (-) (-)
Châu Phi
6 48 36 0 35 0 0 17 8 4 0 0
Châu Á
7 48 23 0 75 0 0 0 0 0 2 0
Nhật Bản
8 530 25 0 74 0 1 0 (-) (-) (-) (-)
9 374 24 0 76 0 0 0 0 0 0 0
10 400 23 (-) 77 (-) (-) 0 (-) (-) (-) (-)
Trung Quốc
11 216 25 (-) 75 (-) (-) 0 (-) (-) (-) (-)
12 220 28 0 70 1 1 (-) (-) (-) (-) (-)
Ấn Độ
13 180 40 (-) 60 (-) (-) 0 (-) (-) (-) (-)
Malaysia
14 196 40 (-) 60 (-) (-) 0 (-) (-) (-) (-)
(-): không có dữ liệu

“Nguồn: Daly A K, 2006 [33]”

 19

1.2.3. CYP2C và các kiểu hình của CYP2C

Phân họ CYP2C của người bao gồm bốn gen tương đồng CYP2C18-
CYP2C19-CYP2C9-CYP2C8 được định vị theo thứ tự ở đoạn gen khoảng 390 kb
nằm trên nhiễm sắc thể 10q23.3 [59], [151].
Trong phân họ CYP2C, mặc dù CYP2C18 có biểu hiện cao ở gan nhưng
không có đóng góp đáng kể cho chuyển hóa thuốc. Trong khi đó, CYP2C9 là thành
viên biểu hiện gen cao nhất, tương tự hoặc thậm chí cao hơn so với CYP3A4, trong
khi CYP2C8 và CYP2C19 được biểu hiện ở mức thấp hơn 2 lần và 10 lần [151].
CYP2C9 chiếm tỷ lệ lớn và phức tạp, isoenzym này và các đột biến chiếm tỷ lệ
khoảng 20% trong nhóm CYP450. Gen CYP2C9 nằm trên cánh dài của nhiễm sắc
thể thứ 10, CYP2C9 tham gia chuyển hóa các thuốc như: thuốc kháng đông,
sulfonylurea, chẹn thụ thể angiotensin II, NSAID, thuốc chống động kinh phenytoin
và acid valproic [76], [82].
CYP2C9 có độ đa hình cao, những biến đổi di truyền trên gen CYP2C9 có thể
làm tăng hoạt tính chuyển hoá các cơ chất của CYP2C9, làm giảm nồng độ thuốc
gây giảm hiệu quả và thất bại điều trị. Ngược lại, những biến đổi di truyền này cũng
có thể làm giảm chuyển hóa hoặc không chuyển hóa thuốc dẫn đến độc tính trên
lâm sàng (ví dụ, biến chứng xuất huyết của warfarin do không chuyển hóa được khi
có đột biến CYP2C9) [39], [91], [140]. Những người không mang biến đổi di truyền
trên gen CYP2C9 được gọi là “Wild-type” và được ký hiệu là CYP2C9*1, những
đối tượng này có chức năng hoạt động bình thường [91]. Có 85% dạng đa hình
trong đột biến gen CYP2C9 là CYP2C9*2 và CYP2C9*3, hai dạng đột biến này làm
giảm hoạt độ isoenzym, từ đó dẫn đến giảm chuyển hóa thuốc. Dữ liệu in vitro của
Substantialin (2004) chứng minh rằng cả hai alen *2 và *3 làm giảm đáng kể sự
chuyển hóa của các cơ chất CYP2C9 khác nhau, tuy nhiên đột biến *3 gây giảm
mạnh hoạt tính chuyển hóa và thanh thải thuốc hơn so với đột biến *2 [59], [140].

CYP2C9*2 là đột biến ở vị trí 430 C>T (rs1799853). Đột biến CYP2C9*2
chiếm tỷ lệ khoảng 10-20% ở người da trắng, 1-3% ở người da vàng, 6% ở người da
đen và dưới 0,5% tại Đông Á và Nam Phi. Một số nghiên cứu cho thấy rằng một
 20

người mang kiểu gen CYP2C9*2 thì hoạt độ của isoenzym giảm 30% khi so sánh
với nhóm “bình thường” [76], [151].
CYP2C9*3 là đột biến ở vị trí 1075 A>C (rs1057910). Đột biến CYP2C9*3 có
tần suất xuất hiện tương đối thấp (<10% ở người da trắng và da vàng, rất hiếm ở
người da đen, khoảng 0,6% ở Mông Cổ, Nhật Bản và Trung Quốc). Một số nghiên
cứu đã chỉ ra rằng một người mang kiểu gen CYP2C9*3 thì biểu hiện hoạt độ của
isoenzym giảm 90% khi so sánh với nhóm “bình thường” [76], [151].

Bảng 1.7. Tỷ lệ alen đột biến của CYP2C9 trên các sắc dân khác nhau

Sắc tộc Cỡ mẫu Tỷ lệ alen *2 Cỡ mẫu Tỷ lệ alen *3

(%) (%)
Da trắng
Anh 200 11 200 10,5
200 12,5 200 8,5
Đức 734 10,6 734 7,8
Mỹ 200 8 200 6,0
90 11,1 90 3,3
Người Mỹ gốc Phi 200 1 200 6,0
Ethiopia 300 4,3 300 2,3
Châu Á
Trung Quốc 270 0 230 1,7
100 0 202 0
246 0 266 4,1
Nhật Bản 436 0 436 2,1
190 0 246 4,5
Hàn Quốc 1148 0 1148 1,1
Malaysia 236 0 236 5,4

“Nguồn: Seng K C, 2003 [107] và Xie H-G, 2002 [140]”

 21

1.3. Vai trò của dược lý di truyền và thuốc chống động kinh

Trong điều trị ĐK, kiểm soát cơn co giật cũng như tính nhạy cảm với phản
ứng có hại của thuốc (ADR) khi sử dụng AED có sự khác nhau giữa các BN. Một
phần ba BN động kinh không có sự thuyên giảm hoặc kiểm soát cơn co giật mặc dù
đã dùng các AED thích hợp [68] và khoảng một phần ba BN xuất hiện ít nhất một
ADR với AED [27]. Sự khác biệt này được cho là có ảnh hưởng một phần bởi yếu
tố di truyền [43].
Dược lý di truyền trong điều trị ĐK chủ yếu ảnh hưởng đến các thông số dược
động của AED thông qua sự biến đổi hoạt tính các enzym chịu trách nhiệm chuyển
hóa và vận chuyển thuốc (CYP, GLUT1, P glycoprotein,..) cũng như ảnh hưởng đến
dược lực học thông qua đích tác động [77]. Trong số các enzym tham gia chuyển
hóa giai đoạn I của AED, tính đa hình di truyền của CYP bao gồm CYP2C9,
CYP2C19, CYP3A4/3A5 và đa hình di truyền của UDP-UGT trong giai đoạn II có
liên quan đáp ứng lâm sàng của AED [16], [77]. Các AED thế hệ đầu bao gồm PB,
PHT, CBZ và VAL được chứng minh có hiệu quả trong điều trị, tuy nhiên các phản
ứng có hại của các thuốc này xảy ra phổ biến hơn so với AED mới hơn [103]. Đồng
thời, tính đa hình di truyền giữa các chủng tộc khác nhau và giữa các cá thể ảnh
hưởng đến hiệu quả điều trị và khả năng dung nạp của các loại thuốc trên.
 22

Hình 1.1. Chuyển hóa của một số AED qua CYP450

“Nguồn: Lopez-Garcia M A, 2014 [76]”

1.3.1. CYP450 và đáp ứng điều trị của AED

Có khoảng 10 AED đã được xác định có thay đổi rõ các thông số dược động
học và dược lực học do tính đa hình của CYP. Các thuốc này bao gồm CBZ, VAL,
phenytoin, oxcarbazepin, phenobarbital, gabapentin, pregabalin, lamotrigin,
levetiracetam và zonisamid. Đột biến CYP làm thay đổi nồng độ thuốc và đáp ứng
điều trị [77]. Lựa chọn liều trong điều trị với AED được khuyến cáo cần phải dựa
trên kiểu gen của từng BN [49].
 23

Đối với CBZ và phenytoin, một số đa hình di truyền của CYP3A4/5, CYP2C9
và CYP2C19 có ý nghĩa quyết định cho việc lựa chọn liều dùng thuốc [76].
CYP2C9 chuyển hóa phenytoin khoảng 90% và đa hình CYP2C9 là một yếu tố
quan trọng quyết định tốc độ chuyển hóa PHT. Các cá thể mang CYP2C9 đột biến
làm giảm chuyển hóa PHT do đó có nguy cơ gia tăng độc tính thần kinh phụ thuộc
nồng độ thuốc [71].

Bảng 1.8. Khuyến cáo liều phenytoin theo kiểu gen/kiểu hình của CYP2C9

Kiểu gen Kiểu hình Ý nghĩa Khuyến cáo điều Mức độ

trị khuyến cáo
Cá thể CYP2C9 Chuyển hóa Liều khởi đầu và Mạnh (IA)
mang 2 alen chuyển hóa PHT bình duy trì theo
hoạt tính bình thường thường khuyến cáo
bình thường
(*1/*1)
Cá thể CYP2C9 Giảm chuyển Cân nhắc giảm Trung bình
mang 1 alen chuyển hóa hóa PHT. Tăng 25% liều khởi (IB)
hoạt tính trung bình nồng độ PHT đầu.
bình thường trong máu nguy Liều duy trì nên
và 1 alen cơ gia tăng độc được điều chỉnh
giảm hoạt tính theo nồng độ
tính (*1/*3, thuốc và đáp ứng
*1/*2) lâm sàng
Cá thể CYP2C9 Giảm chuyển Cân nhắc giảm Mạnh (IA)
mang 2 alen chuyển hóa hóa PHT. Tăng 50% liều khởi
giảm hoạt chậm nồng độ PHT đầu.
tính (*2/*2, trong máu nguy Liều duy trì nên
*2/*3, cơ gia tăng độc được điều chỉnh
*3/*3 ) tính theo nồng độ
thuốc và đáp ứng
lâm sàng
“Nguồn: Caudle K E, 2014 [28], Tate S K, 2005 [121] và Božina N, 2019 [19]”
 24

1.3.2. CYP450 và tác động bất lợi của AED

Trong sử dụng thuốc, dù cho thuốc có hiệu quả trên lâm sàng cũng có thể bị
thu hồi hoặc hạn chế sử dụng vì các ADR hiếm gặp nhưng nghiêm trọng. ADR là
một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong và kéo dài thời gian nằm viện
của BN khi điều trị với AED và ảnh hưởng đến chi phí chăm sóc y tế [137]. Có mối
liên hệ giữa tính đa hình gen CYP, sự hiện diện HLA và ADR bao gồm phản ứng có
hại trên da nghiêm trọng (Severe cutaneous adverse reactions - SCAR) và hoại tử
gan do thuốc (DILI) [19], [103].
Mặc dù rất khó để ngăn chặn ADR do thuốc, nhưng những nghiên cứu gần đây
cho thấy có thể phòng tránh được một số ADR thông qua việc cá thể hóa các liệu
pháp điều trị bằng thuốc dựa trên thông tin di truyền [137].
Trong điều trị với PHT, sự xuất hiện đột biến của các alen CYP2C9 có nguy
cơ dẫn đến các tác động bất lợi trên thần kinh trung ương cao hơn và với người
mang CYP2C9*3 cũng có nhiều nguy cơ xuất hiện các phản ứng có hại nghiêm
trọng trên da khi điều trị với liều thông thường của PHT [43]. Trong một nghiên
cứu hồi cứu, Yamamoto đã đánh giá kết quả điều trị ở 156 trẻ em Nhật Bản bắt đầu
điều trị bằng PHT, 17 trong số đó đã được xác định kiểu gen trước khi điều trị và đã
giảm liều ban đầu của PHT từ 10-50% nếu kiểu gen CYP2C9*3, CYP2C19*2. Dữ
liệu cho thấy xu hướng giảm nguy cơ tác động bất lợi và duy trì điều trị tốt hơn ở trẻ
em được điều trị dựa trên kiểu gen CYP2C9 [142].
Bên cạnh đó, trong điều trị với VAL tổn thương gan do VAL gây ra được phát
hiện có liên quan đến sự biến đổi VAL thành chất chuyển hóa gây độc cho gan qua
CYP2C9 [55].
 25

Bảng 1.9. Liên quan giữa ADR và tính đa hình của CYP

Nghiên cứu/ Thiết kế Cỡ mẫu Kết quả

chủng tộc nghiên cứu
Ramasamy Báo cáo ca Một BN nữ bệnh ĐK Độc tính trên lâm sàng,
(2007)/ Ấn nồng độ PHT trong phạm
độ [101] vi độc tính với liều 300
mg/ngày, kiểu gen
CYP2C9*3/*3
Depondt Khảo sát cắt 128 BN động kinh sử Sự hiện diện của các alen
(2011) ngang dụng PHT CYP2C9*2 và *3 tương
Da trắng quan với việc xảy ra các
[35] phản ứng có hại của thuốc
do PHT
Chung Bệnh chứng - 105 trường hợp ADR Phản ứng ngoài da và phản
(2014) liên quan đến PHT ứng da đặc biệt nghiêm
Đông Nam - 130 nhóm chứng trọng, liên quan có ý nghĩa
Á [30] - 3655 dân số với alen CYP2C9*3

HLA-B*15:02 có liên quan đến nguy cơ SCAR do CBZ gây ra, trong đó hội
chứng Stevens-Johnson (SJS) và hoại tử thượng bì nhiễm độc (Toxic epidermal
necrolysis - TEN) là nghiêm trọng nhất [90], [143]. Đặc biệt, nhóm dân số Đông
Nam Á có nguy cơ cao hơn đáng kể đối với các ADR này, không giống như dân số
châu Âu và Nhật Bản. Đã có những hướng dẫn điều trị khuyến cáo nên sàng lọc gen
HLA-B*15:02 như một dấu ấn sinh học ở BN có nguồn gốc châu Á trước khi điều
trị với CBZ, cũng như khi sử dụng các AED khác bao gồm PHT, oxcarbazepin và
lamotrigin [87], [97].
 26

1.3.3. Tối ưu hóa điều trị AED thông qua dược lý di truyền

CYP đóng vai trò quan trọng trong dược động học của AED và tính đa hình di
truyền CYP ở BN động kinh rất quan trọng trong dự đoán đáp ứng điều trị và dung
nạp thuốc. Theo dõi nồng độ thuốc AED trong điều trị có thể góp phần giải thích về
ảnh hưởng CYP đến dược động học của các loại thuốc, từ đó định hướng cho điều
trị bằng thuốc [16], [54], [95].

Hình 1.2. Tối ưu hóa điều trị thuốc thông qua dược lý di truyền trên từng cá
thể
“Nguồn: Löscher W, 2009 [77]”
 27

Bảng 1.10. Thông tin kê toa AED dựa trên dược lý di truyền

Thuốc Chỉ dấu Thông tin trên nhãn thuốc

Brivarace CYP2C19 Ở người có một hoặc hai alen CYP2C19 đột biến, nồng
tam độ brivaracetam trong máu tăng lên lần lượt là 22 và
42%. Kiểu hình CYP2C19 chuyển hóa kém, cần giảm
liều.
CBZ HLA-B Trước khi bắt đầu điều trị với CBZ, nên thực hiện xét
nghiệm sàng lọc HLA-B vì nguy cơ SCAR có thể gây tử
vong, bao gồm cả TEN và SJS.
HLA-A Rủi ro và lợi ích của khi điều trị với CBZ nên được cân
nhắc ở BN dương tính với HLA-A*31:01. Có mối liên
hệ giữa nguy cơ xuất hiện phản ứng quá mẫn và sự hiện
diện của HLA-A*31:01.
OXC HLA-B BN mang alen HLA-B*15:02 có thể tăng nguy cơ mắc
SJS/ TEN. Cần sàng lọc alen HLA-B*15:02 trước khi bắt
đầu điều trị bằng OXC. Nên tránh sử dụng OXC ở BN
dương tính với HLA-B*15:02 trừ khi lợi ích vượt trội
hơn nguy cơ
PHT CYP2C9 BN có nồng độ PHT thấp bất thường có thể do không
CYP2C19 tuân thủ điều trị hoặc tăng chuyển hóa PHT. Nồng độ
PHT cao bất thường là do bệnh gan, đột biến các alen
CYP2C9 và CYP2C19 ảnh hưởng đến chuyển hóa.
HLA-B Sự hiện diện HLA-B*15:02 có thể là yếu tố nguy cơ gây
SJS/TEN ở BN có nguồn gốc châu Á dùng PHT. Tránh
dùng PHT ở BN dương tính với HLA-B*15:02.
VAL POLG Chống chỉ định sử dụng VAL ở BN có rối loạn ty thể do
đột biến và trẻ em dưới 2 tuổi nghi ngờ bị rối loạn ty thể
trên lâm sàng. VAL chỉ nên được sử dụng sau khi các
AED khác đã thất bại.

“Nguồn: Food and Drug Administration, 2018 [41] và Božina N, 2019 [19]”
 28

1.4. Theo dõi trị liệu nhóm thuốc chống động kinh

1.4.1. Đại cương về theo dõi trị liệu nhóm thuốc chống động kinh

Như đã đề cập ở trên, các AED thế hệ đầu CBZ, VAL, PHT, phenobarbital
(PB) và ethosuximid là những AED được sử dụng rộng rãi trên toàn thế giới, đặc
biệt ở các nước đang phát triển, bao gồm Việt Nam. Sử dụng PHT để kiểm soát
bệnh động kinh có thể là một quá trình khó khăn và lâu dài vì khoảng nồng độ điều
trị hẹp và khoảng liều thay đổi theo cá thể. Tương tự, việc xác định được liều thích
hợp cho CBZ rất tốn thời gian vì tính tự cảm ứng trong chuyển hóa và tác động bất
lợi trên thần kinh [17], [54], [112].

1.4.2. Ứng dụng của TDM đối với nhóm AED

Lý do chủ yếu của việc tiến hành TDM cho nhóm AED là do khó dự đoán
và/hoặc do dược động học rất biến đổi của các thuốc, thường có liên quan đến
chuyển hóa thuốc [17], [39]. Biến đổi dược động học của thuốc có thể do sự thay
đổi trong phân bố và hấp thu thuốc. Chuyển hóa của nhóm AED lệ thuộc vào chức
năng của các cơ quan (đặc biệt là gan hoặc thận), yếu tố di truyền, tương tác giữa
thuốc với thuốc. Nhiều AED được chuyển hóa qua các isoenzym như CYP3A4/5,
CYP1A2, CYP2A6, CYP2C8, CYP2C19, CYP2C9, CYP2D6. Nồng độ của một số
loại thuốc được chứng minh có thể tăng hoặc giảm do ảnh hưởng đến chuyển hóa
thuốc tại gan như CBZ, PHT, VAL, PB [22].

Bên cạnh đó, đa số nhóm AED thường có tỷ lệ gắn kết với protein huyết thanh
cao (trên 90%) vì thế rất dễ gây tương tác thuốc qua cạnh tranh gắn kết và làm thay
đổi có ý nghĩa nồng độ thuốc tự do trong máu. Đối với những thuốc này, theo dõi
nồng độ thuốc tự do (không gắn kết) rất hữu ích trên lâm sàng [34]. Nồng độ gắn
kết với protein huyết thanh của thuốc khác nhau do nhiều yếu tố: tương tác thuốc,
bệnh gan, suy thận, phụ nữ mang thai và người cao tuổi. Việc sử dụng đồng thời với
một số thuốc khác có thể làm thay đổi tỷ lệ gắn kết với protein huyết thanh và làm
tăng nồng độ thuốc tự do.
 29

Những trường hợp cần ứng dụng TDM thuốc chống động kinh:
 Sau khi bắt đầu điều trị để xác định nồng độ ở trạng thái ổn định (baseline
steady-state concentration) nhằm cá thể hóa điều trị
 Sau khi thay đổi liều lượng thuốc, đặc biệt đối với thuốc có động học không
tuyến tính
 Những trường hợp thất bại điều trị, không kiểm soát được bệnh hoặc có tác
động bất lợi
 Có tương tác thuốc ảnh hưởng đến nồng độ thuốc trong máu (đặc biệt những
thuốc gắn kết với protein huyết thanh cao)
 Thay đổi dược động học do thay đổi sinh lý hoặc bệnh lý được dự kiến (ví dụ
độ tuổi, phụ nữ mang thai, bệnh gan, giảm albumin, bệnh thận hoặc các điều
kiện tiêu hóa có khả năng ảnh hưởng đến hấp thu thuốc) và sự thay đổi các
thành phần trong công thức thuốc (thuốc gốc/ thuốc generic).

1.4.3. Theo dõi trị liệu nhóm thuốc chống động kinh

1.4.3.1. Theo dõi trị liệu carbamazepin

CBZ là một chất có dược động học phức tạp, cần theo dõi trị liệu. CBZ được
hấp thu tốt qua đường uống; tuy nhiên, sự hấp thu có thể bị kéo dài khi sử dụng liều
cao. CBZ gắn kết với protein huyết tương từ 75-80%, gắn kết này bền chặt và ít bị
phá vỡ bởi các tác nhân khác, do đó không cần thiết đo nồng độ tự do CBZ trong
điều trị trừ trường hợp nghi ngờ có tác dụng không mong muốn hoặc hiệu quả điều
trị liên quan đến nồng độ thuốc [17], [54].
Nồng độ CBZ trong máu khi điều trị động kinh là 4-12 mg/L (bao gồm gồm
CBZ gắn kết với protein huyết tương và không gắn kết); Nồng độ tự do CBZ là 1-3
mg/L [17], [18].
Quá trình chuyển hóa của CBZ khá phức tạp với hướng chuyển hóa chính là
oxi hóa tại gan dưới tác động chủ yếu của các isoenzym bao gồm CYP3A4,
CYP3A5, CYP2C8, EPHX1 và UGT2B7 tạo ra chất chuyển hóa chính là
carbamazepin 10,11–epoxid (CBZ-E), chất chuyển hóa này có hoạt tính chống động
 30

kinh tương tự CBZ [99], [121]. Biến đổi của EPHX1 đã được tìm thấy có ảnh
hưởng đến dược động học và dược lực học của CBZ do làm thay đổi hoạt tính của
microsoxid epoxide hydrolase trên in vitro. Isoenzym chính liên quan đến quá trình
chuyển hóa của CBZ là CYP3A4/5 [78]. CYP3A4 có nhiều dạng đa hình tuy nhiên
hầu hết có tần suất rất thấp và không gây ra sự biến đổi đáng kể về nồng độ thuốc
giữa các cá thể ở các loại kiểu hình [124]. Các đa hình của CYP3A5 có ảnh hưởng
đến nồng độ CBZ và cần có điều chỉnh liều dùng [19], [133].

EPHX1

Sơ đồ 1.3. Sơ đồ chuyển hóa carbamazepin

“Nguồn: Lopez-Garcia và cộng sự, 2014 [76]”

Mặt khác, CBZ là một chất cảm ứng enzym gan mạnh kể cả CYP3A4, trong
đó CBZ có thể tự cảm ứng (autoinduction) chính nó. Sự tự cảm ứng thường xảy ra
sau 2-3 tuần điều trị, mặc dù có thể kéo dài thời gian hơn ở một vài cá thể. Như vậy,
CBZ chính là đại diện cho một ví dụ về một loại thuốc “tự cảm ứng”, nghĩa là sự
chuyển hóa CBZ tăng lên khi thuốc được sử dụng lâu dài [17] hoặc sự thanh thải
của CBZ cũng có thể tăng lên gấp 3 lần trong vài tuần đầu tiên kể từ khi bắt đầu
điều trị [94].
 31

Biểu đồ 1.2. Chuyển hóa carbamazepin qua CYP3A theo thời gian

“Nguồn: Bauer LA, 2008 [18]”

Giống như những AED thế hệ đầu tiên khác, CBZ thường gây tác động bất lợi
trên thần kinh trung ương khi sử dụng liều cao, đặc biệt là khi nồng độ huyết tương
vượt quá 9 mg/L. CBZ cũng có thể gây ra các tác động bất lợi khác đặc trưng riêng
rất hiếm gặp bao gồm các phản ứng ngoài da trầm trọng như SJS hoặc TEN. Có mối
liên quan giữa phản ứng da nghiêm trọng trong khi điều trị CBZ với kháng nguyên
bạch cầu người (Human Leukocyte antigen - HLA) điển hình là alen HLA-B*15:02.
Đây là dạng alen phổ biến ở những BN Nam châu Á, đặc biệt là Ấn Độ [13], [91].
Nghiên cứu về độ thanh thải rất quan trọng trong theo dõi trị liệu của thuốc.
Trong số nhiều yếu tố được cho là có ảnh hưởng đến thanh thải CBZ như độ tuổi,
cân nặng, diện tích da, liều và thuốc sử dụng đồng thời (PHT hay VAL) thì tính đa
hình của CYP3A5 có nhiều ảnh hưởng nhất [135]. Vì vậy việc xác định ảnh hưởng
của tính đa hình CYP3A5 đối với dược động học của CBZ khi sử dụng đơn trị cũng
như phối hợp với thuốc khác là cần thiết trong kế hoạch điều trị giúp phòng tránh
tác động bất lợi và thất bại trong điều trị.
 32

1.4.3.2. Theo dõi trị liệu phenytoin

PHT là một AED được TDM thường xuyên nhất [29]. PHT có tính chất dược
động học rất thay đổi. Trong khi sự hấp thu thuốc theo đường uống tương đối cao,
thì thời gian để đạt nồng độ đỉnh là tương đối biến động (3-12 giờ) tùy thuộc vào
liều lượng và có liên quan đến bữa ăn. PHT gắn kết mạnh với protein huyết tương,
do đó nồng độ thuốc tự do tăng có ý nghĩa trên lâm sàng ở trẻ sơ sinh, BN giảm
albumin máu và ở những BN nhiễm độc niệu do suy thận [1], [17].
Sự bất thường trong dược động học của PHT làm cho việc duy trì nồng độ trị
liệu trong máu BN gặp khó khăn và tốn thời gian. Do có dược động học không
tuyến tính, khi chuyển hóa của PHT ở gan trở nên bão hòa, lúc đó dược động học
của thuốc là dạng mô hình Michaelis-Menten, sự thay đổi nhỏ về liều của PHT có
thể làm thay đổi đáng kể nồng độ thuốc trong máu và có thể dẫn đến độc tính, nghĩa
là nếu tăng liều PHT, nồng độ ở trạng thái ổn định của dạng gắn kết protein và dạng
tự do PHT tăng lên nhiều hơn tỷ lệ ước đoán (ví dụ, khi liều được tăng gấp đôi,
nồng độ trong huyết tương có thể tăng gấp ba lần hoặc hơn).
Nồng độ trong huyết tương điều trị động kinh của phenytoin:
- Tổng nồng độ phenytoin (không gắn kết + gắn kết): 10-20 mg/L
- Nồng độ phenytoin tự do: 1-2 mg/L

Biểu đồ 1.3. Dược động học của PHT theo mô hình Michaelis-Menten
“Nguồn: Bauer LA, 2008 [18]”
 33

PHT có chuyển hóa phức tạp và có hiện tượng bão hòa các enzym chuyển hóa.
Khoảng 80% PHT được thải trừ qua con đường hydroxyl hóa, hai trong số các
isoenzym xúc tác sự chuyển hóa của PHT là CYP2C9 và CYP2C19 trong đó
CYP2C9 bất hoạt 90% PHT [43], [121]. Điều này cho thấy sự biến đổi về kiểu hình
CYP2C9 sẽ có tác động mạnh đến thanh thải PHT và gây ra nồng độ vượt xa khỏi
khoảng điều trị. Đa hình CYP2C9 làm giảm 25-50% chuyển hóa PHT [94], [113],
[121]. Ngoài ra, đa hình gen của CYP2C9*3 cho thấy có mối liên quan đến các
Phản ứng có hại trên da nghiêm trọng (SCAR) gây ra bởi PHT [28], [129]. Vì vậy,
việc xác định kiểu hình CYP2C9 và theo dõi nồng độ PHT trong trị liệu là yếu tố
quan trọng trong hiệu chỉnh liều lượng thuốc phù hợp.

Sơ đồ 1.4. Chuyển hóa PHT dưới tác động của CYP

“Nguồn: Franco và cộng sự, 2015 [43]”
 34

Nghiên cứu của Soo-Youn Lee và cộng sự (2007) cho thấy tính đa hình của
CYP2C9 và CYP219 với nhiều dạng đột biến như CYP2C9 *1/*1, *1/*2, *1/*3,
*2/*3 gây ra sự khác biệt đáng kể về tốc độ thải trừ PHT và nồng độ đáy PHT trong
huyết tương; Kiểu gen CYP2C9*3/*3 (chiếm 1%) có nồng độ PHT trong máu là
5,27 (mg/L) cao hơn các kiểu gen *1/*1, *1/*3 lần lượt là 2,14 (mg/L) và 3,36
(mg/L), do đó ảnh hưởng đáng kể đến hiệu quả điều trị của phenytoin trên BN Hàn
Quốc, cần có sự kết hợp xác định tính đa hình cho CYP2C9 và CYP2C19 vào thực
hành lâm sàng nhằm xác định liều lượng PHT trong điều trị [72].

1.4.3.3. Theo dõi trị liệu acid valproic

VAL có sinh khả dụng tốt, mặc dù sự hấp thu có thể bị ngăn cản bởi thức ăn.
VAL gắn với protein trong huyết tương khoảng 90% [17].
VAL có khoảng trị liệu là 50-100 mcg/mL, tác động bất lợi trên hệ thần kinh
trung ương thường xảy ra khi nồng độ trong huyết tương vượt quá 100 mcg/mL,
mặc dù có những lúc nồng độ cao hơn 150 mcg/mL hoặc cao hơn nữa nhưng không
xuất hiện tác động bất lợi [22].
VAL liên kết nhiều (90-95%) với protein huyết tương ở liều điều trị, tuy nhiên
sự liên kết phụ thuộc vào nồng độ và giảm khi nồng độ VAL cao. Sự liên kết này
thay đổi tùy theo người bệnh và có thể bị ảnh hưởng bởi các acid béo hoặc các
thuốc liên kết mạnh như salicylat.
Sự gắn kết protein huyết tương của VAL có thể bão hòa ngay trong khoảng trị
liệu, dẫn đến giảm gắn kết với protein hơn và làm gia tăng nồng độ thuốc tự do. Sự
gắn kết protein phụ thuộc nồng độ của VAL làm cho thuốc theo mô hình dược động
học không tuyến tính, khác với CBZ và PHT, khi tăng liều sử dụng VAL nồng độ
thuốc dạng toàn phần (dạng gắn kết và dạng tự do) tăng ít hơn so với sự gia tăng
nồng độ VAL dạng tự do (tăng tỷ lệ thuận theo liều VAL) (ví dụ, khi liều tăng gấp
đôi, tổng nồng độ trong huyết tương chỉ tăng 1,6-1,9 lần nhưng nồng độ VAL tự do
tăng gấp đôi, ảnh hưởng đến lựa chọn liều và theo dõi nồng độ VAL thực tế) [17],
[54].
 35

Biểu đồ 1.4. Mối liên hệ giữa nồng độ và liều của VAL

“Nguồn: Hilal-Dandan và cộng sự, 2015 [54]”

Nồng độ VAL nên được đo ở hầu hết các BN. Bởi vì bệnh động kinh là tình
trạng bệnh từng giai đoạn, BN không bị co giật liên tục. Do đó, trong quá trình dò
liều sử dụng, khó có thể biết được bệnh nhân có đáp ứng với điều trị với thuốc hay
không. Theo dõi nồng độ VAL trong huyết tương cũng là công cụ có giá trị để tránh
tác động bất lợi của thuốc. BN có nhiều khả năng chấp nhận điều trị bằng thuốc nếu
các phản ứng bất lợi được giữ ở mức tối thiểu tuyệt đối.

Sơ đồ 1.5. Hướng dẫn điều trị VAL ở trẻ em theo kiểu gen CYP2C9
“Nguồn: Bűdi và cộng sự, 2015 [23]”

VAL chủ yếu chuyển hóa ở gan bởi con đường liên hợp với acid glucuronid
(30-50%), oxy hóa tại ty thể (40%) và chuyển hóa qua trung gian CYP (CYP2C9,
2C19, 2B6, 2D6) khoảng 10-15% [46]. CYP2C9 đã được chứng minh là isoenzym
chính của quá trình này, trong khi CYP2A6 và CYP2B6 ít ảnh hưởng. Các alen
CYP2C9*2 và CYP2C9*3 làm giảm chuyển hóa VAL; tuy nhiên, kiểu hình chuyển
 36

hóa kém có thể xảy ra thoáng qua ở những BN mang kiểu gen CYP2C9 “bình
thường” (CYP2C9 *1/*1). Có mối liên quan có ý nghĩa giữa kiểu gen/kiểu hình
CYP2C9 và nồng độ VAL trong máu ở BN nhi [126].
Xét nghiệm chức năng gan cao, tăng amoniac huyết thanh, rụng tóc, và tăng
cân đã được báo cáo trong điều trị VAL mạn tính. Tác động bất lợi nghiêm trọng
nhưng hiếm gặp, bao gồm độc gan, viêm tụy, phản ứng giống lupus hệ thống và
giảm bạch cầu,…

1.5. Các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới
Các nghiên cứu về tình hình sử dụng thuốc chống động kinh tại Việt Nam cho
thấy, đa số các thuốc chống động kinh thế hệ đầu bao gồm phenytoin, valproate
carbamazepin và phenobarbital được ưu tiên sử dụng như nghiên cứu của Lê Văn
Tuấn và cộng sự năm 2003 tại bệnh viện Chợ Rẫy, kết quả nghiên cứu cũng cho
thấy việc điều trị cần phải được lựa chọn đúng thuốc và theo dõi chặt chẽ trong quá
trình dùng dùng thuốc giúp kiểm soát bệnh tốt hơn [4]. Năm 2016, một nghiên cứu
của Phạm Thị Minh Đức và cộng sự cũng cho kết quả tương tự về tình hình sử dụng
thuốc chống động kinh trong điều trị với các thuốc thế hệ đầu ưu tiên được sử dụng,
ngoài ra nghiên cứu này cho thấy đơn trị liệu chiếm tỷ lệ 82,2% và việc điều trị cần
tối ưu liều điều trị chuẩn nếu không đạt kết quả thì phối hợp thêm thuốc theo phác
đồ điều trị đa trị liệu [7]. Tuy nhiên, có rất ít các nghiên cứu về theo dõi nồng độ
thuốc chống động kinh trong điều trị tại Việt Nam.
Về các nghiên cứu dược lý di truyền và thuốc chống động kinh tại Việt Nam,
cho đến thời điểm năm 2021, chúng tôi tìm được một số rất ít nghiên cứu về di
truyền tại Việt Nam trong đó có một nghiên cứu về di truyền liên quan đến tác động
bất lợi trên BN động kinh, không có nghiên cứu nào về liên quan giữa tính đa hình
di truyền và điều trị bệnh động kinh. Một số kết quả các nghiên cứu trên thế giới
như nghiên cứu của Lim và cộng sự (2014) trên 127 người tình nguyện khỏe mạnh,
người Hàn gốc Việt cho thấy tỷ lệ phân bố kiểu gen các CYP như sau CYP2C9*1 là
96%; CYP2C9*3 là 3,2%; CYP3A5*1 là 21,7%; CYP3A5*3 là 78,3% [75]. Tương
tự, nghiên cứu của Lee và cộng sự (2005) về tỷ lệ kiểu gen/ kiểu hình của CYP2C9
 37

trên 157 người tình nguyện khỏe mạnh Việt Nam cho thấy không có sự xuất hiện
kiểu gen CYP2C9*2 trên dân số người Việt và tần suất kiểu gen CYP2C9*3 là 2,2%
[73].
Có một nghiên cứu bệnh chứng về mối liên hệ giữa điều trị động kinh bằng
thuốc CBZ và tác động không mong muốn trên da được báo cáo của Nguyen Dinh
Van và cộng sự (năm 2015) cho thấy trên 38 BN chẩn đoán SCAR do CBZ và 25
BN dung nạp CBZ có mối liên hệ chặt chẽ giữa sự xuất hiện alen HLA B*15:02 và
SJS/TEN với tỷ số chênh (OR) là 33,78 (95% CI, 7,55–151,03) [90].
Hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều cho thấy có mối liên hệ giữa đột biến
gen di truyền trong chuyển hóa thuốc và nồng độ của thuốc chống động kinh trong
trị liệu, được trình bày tóm tắt qua bảng sau:
 Bảng 1.11. Các nghiên cứu về ảnh hưởng tính đa hình gen CYP3A5, CYP2C9 đến nồng độ thuốc trong điều trị

Tác giả,
Phương pháp nghiên cứu Cỡ mẫu Kết quả
năm

Kerb và Lấy máu 12 giờ sau khi 96 Dị hợp đột biến (*1/*2 hoặc *1/*3): tăng 31% nồng độ PHT trong máu.
cộng sự uống, liều 300 mg PHT Đồng hợp đột biến (*2/*2 hoặc *3/*3) hoặc *2/*3: tăng 52% nồng độ PHT trong
(2001) [62] máu (p < 0,001)

Soga và Sử dụng PHT điều trị mạn 28 *1/*3 tăng 58% tỷ lệ nồng độ/liều sử dụng của PHT (P = 0,01)
cộng sự tính, lấy máu 2 giờ sau uống
(2004) [116]

38
Seo và cộng Phân tích theo mô hình dược 144 Có sự khác biệt về nồng độ CBZ giữa nhóm kiểu gen/ kiểu hình AA,
sự (2006) động học quần thể BN có sử AG/expressors và GG/non-expressors (5,6 ± 2,2/6,7 ± 2,7 mcg/mL so với 6,1 ±
[108] dụng CBZ theo tính đa hình 2,4 mcg/mL) với P = 0,01.
gen CYP3A5 *3 Có sự khác biệt về liều CBZ (mg/ngày) giữa các nhóm (323,8 ± 153,9/468,4 ±
263,1 so với 385,1 ± 203,1) với P < 0,001.
Park và BN động kinh có sử dụng 35 Nồng độ CBZ ở nhóm mang gen đồng hợp tử *3 cao hơn so với nhóm mang
cộng sự CBZ trên 3 tháng, lấy máu alen *1 (*1/*1, *1/*3), tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (8,27 ±
(2009) [93] trước khi uống thuốc liều 1,95 mcg/mL so với 7,68 ± 3,09 mcg/mL; P = 0,556)
sáng Không có sự khác biệt về liều CBZ giữa các nhóm (P = 0,271)

Lan Tan và Nồng độ VAL được lấy 179 BN mang gen CYP2C9*3 có nồng độ VAL trung bình cao hơn so với BN mang
cộng sự khoảng sau 12 giờ từ khi kiểu gen hoang dã.
(2010) [120] dùng liều buổi tối

Meng và BN uống CBZ trên 1 tuần, 84 Nồng độ CBZ ở nhóm mang gen đồng hợp tử *3 cao hơn so với nhóm mang
cộng sự máu được lấy vào sáng sớm alen *1 (*1/*1, *1/*3), tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê (7,37 ±

39
(2011) [83] lúc bụng đói, trước khi uống 2,29 mcg/mL so với 7,03 ± 1,78 mcg/mL; P = 0,487)
liều kế tiếp Không có sự khác biệt về liều CBZ giữa các nhóm (P = 0,347)

Panomvana Dữ liệu hồi cứu được thu 70 Nồng độ CBZ ở nhóm mang gen đồng hợp tử *3 cao hơn so với nhóm mang
và cộng sự thập từ bệnh án điện tử alen *1 (*1/*1, *1/*3), tuy nhiên khác biệt không có ý nghĩa thống kê
(2013) [92] Mẫu máu được TDM theo (8,4±2,5mcg/mL so với 8,0±2,3 mcg/mL; P = 0,645).
quy trình thường quy Không có sự khác biệt về liều CBZ giữa các nhóm (P = 0,300)

Sharma và Nồng độ đáy PHT sau 4 tuần 6224 BN có kiểu gen CYP2C9 *1/*3 có nồng độ PHT ở trạng thái ổn định cao hơn
cộng sự sử dụng thuốc (>17 µg/mL) so với BN mang kiểu gen CYP2C9 *1/*1 (<12 µg/mL)
(2015) [111]
Tóth và Nồng độ đáy VAL lấy sau 2- 50 Nồng độ VAL ở BN có kiểu gen CYP2C9*1/*1 thấp hơn so với BN có CYP2C9
cộng sự 4 tuần sử dụng thuốc đột biến *2 hoặc *3. Liều VAL cao hơn ở BN mang gen CYP2C9*1/*1 (33,3
(2015) [126] mg/kg so với 13,8–17,8 mg/kg, p <0,0001).

Saket và Nồng độ đáy PHT, tất cả 351 BN có kiểu gen CYP2C9 *1/*3 có nồng độ PHT cao hơn gấp ba lần so với BN
cộng sự chẩn đoán có sử dụng PHT có kiểu gen hoang dại (*1/*1) (OR =3,36; 95% CI 1,61; 7,01)
(2017) [122]

Wang và BN sử dụng VAL đơn trị tối 102 Đột biến CYP2C9 có tác động đáng kể đến chuyển hóa VAL, đồng thời ảnh
cộng sự thiểu 1 tháng hưởng trên rối loạn chức năng gan cao hơn so với kiểu gen hoang dã.
(2017) [132]

40
Lu và cộng BN có sử dụng CBZ trên 3 62 Có mối tương quan thuận giữa liều và nồng độ CBZ trong máu
sự (2018) tháng Nồng độ CBZ trung bình các nhóm 4,17 ± 2,33 mcg/mL
[78]
 41

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng, nguyên vật liệu, thiết bị nghiên cứu

2.1.1. Đối tượng nghiên cứu

BN được chẩn đoán bệnh động kinh và có sử dụng một trong các thuốc chống
động kinh carbamazepin (CBZ) hoặc acid valproic/valproat (VAL) hoặc phenytoin
(PHT) tại phòng khám Khoa Nội Thần Kinh - Bệnh viện Nhân dân Gia Định trong
khoảng thời gian từ 01/01/2016 – 31/12/2017, thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn và
tiêu chuẩn loại trừ sau:

2.1.2. Tiêu chí chọn mẫu

BN từ 16 tuổi trở lên.
BN được chẩn đoán xác định bệnh động kinh.
BN có thời gian sử dụng các thuốc nghiên cứu từ 1 tháng trở lên.
BN đồng ý tham gia nghiên cứu.

2.1.3. Tiêu chí loại trừ

BN đang mang thai hoặc đang cho con bú.
Tuân thủ điều trị kém (với điểm đánh giá tuân thủ MMAS – 8 dưới 6 điểm).
BN đang trong quá trình thẩm phân máu hay phúc mạc.
BN có bệnh nội khoa nặng kèm theo: xơ gan hoặc bệnh lý gan khác, ung thư
di căn, suy thận với mức lọc cầu thận dưới 30 mL/phút, suy tim.

2.1.4. Nguyên vật liệu, thiết bị nghiên cứu

2.1.4.1. Nguyên vật liệu:

Các thuốc nghiên cứu tương ứng với tên thương mại, hàm lượng, dạng bào chế
và nhà sản xuất như sau: Carbamazepin (Tegretol® 200mg, viên nén bao phim giải
phóng có kiểm soát, Novartis – Ý); Natri valproat (Depakine Chrono, 500 mg, viên
bao phóng thích kéo dài, Sanofi Aventis – Pháp); Phenytoin (Phenytoin 100 mg,
viên nén, Danapha – Việt Nam);
Hóa chất ADVIA Centaur® ReadyPackTM: Carbamazepine assays, Phenytoin
assays, Valproic acid assays.
 42

Bộ Kit phân tích tự động được cung cấp bởi hãng Siemens (Đức);
Proteinase K, Kit Qiagen mini DNA extraction (Qiagen - Đức);
Bộ kit Genomic column DNA Express và SaMag Blood DNA Extraction Kit,
Sacace Molecular Genetics, Ý;
Bộ kit CYP3A5 (G6986A) SNP–Screen, Sacace Molecular Genetics, Ý;
Bộ công cụ chiết tách Invisorb® Spin Universal Kit.

2.1.4.2. Thiết bị, dụng cụ:

Thiết bị Real-time PCR Mx3005P™ - Agilent;
Rotorgene 6000/Q (Corbett, Research, Qiagen);
Máy xét nghiệm miễn dịch tự động SIEMENS ADVIA Centaur® XP.
Các thiết bị, dụng cụ thí nghiệm khác tại Khoa Sinh hóa huyết học và đơn vị
Sinh học phân tử - Khoa Vi sinh tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định (đạt ISO
15189:2012).
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ 01/01/2016 đến 31/12/2018.
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội Thần Kinh - Bệnh viện Nhân dân Gia Định.
2.3. Phương pháp nghiên cứu

2.3.1. Mục tiêu 1 và mục tiêu 2:

Khảo sát tính đa hình của CYP3A5 và CYP2C9 và xác định tỷ lệ các kiểu
hình của CYP3A5 và CYP2C9 trên bệnh nhân động kinh nghiên cứu và xác định
mối liên quan giữa tính đa hình của CYP3A5 với nồng độ CBZ, tính đa hình của
CYP2C9 với nồng độ VAL và PHT trong trị liệu.

2.3.1.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả cắt ngang.

2.3.1.2. Đối tượng nghiên cứu:

BN có chẩn đoán bệnh động kinh và có sử dụng một trong các thuốc nghiên
cứu trong khoảng thời gian từ 01/01/2016 đến 31/12/2017, thỏa tiêu chuẩn chọn
mẫu và tiêu chuẩn loại trừ.
 43

2.3.1.3. Cỡ mẫu của nghiên cứu

Số lượng mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu được tính toán dựa trên công
thức sau [5]:

2
Z
n= × p × (1 – p)
ε

Trong đó:
 Z là trị số theo phân phối chuẩn, xác suất sai lầm loại 1 α = 0,05; Zα/2 =
1,96).
 n: số lượng cỡ mẫu tối thiểu
 ε: sai số tuyệt đối được chấp nhận, chọn ε = 0,1.
 p là tần suất alen đột biến trong dân số.
Theo các nghiên cứu tương tự được thực hiện ở Thái Lan (Duangchit
Panomnava 2013), Hàn Quốc (Park PW, Seo YH 2009) tỷ lệ mang alen *3 của
CYP3A5 trong khoảng 20-35% [92], [93]; Tỷ lệ mang alen *3 của CYP2C9 dao
động trong khoảng 70-90%. Giả sử rằng tỷ lệ kiểu hình này trên BN động kinh ở
các bệnh viện Việt Nam tương tự như trên, vậy chọn p =0,2 cho CYP3A5 và p =0,8
cho CYP2C9.
Áp dụng công thức trên số mẫu tối thiểu là 61 mẫu cho mỗi CYP.

Kỹ thuật chọn mẫu

Chọn các BN thoả tiêu chí chọn mẫu và không có tiêu chí loại trừ với cách
chọn mẫu thuận tiện liên tiếp theo trình tự thời gian, cho đến khi đủ số lượng BN
cần cho nghiên cứu.

2.3.2. Mục tiêu 3:

Đánh giá vai trò của theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh trong trị liệu
bao gồm hiệu quả điều trị và tính an toàn thông qua thực hành lâm sàng và nhận
thức của nhân viên y tế.
 44

2.3.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu can thiệp trước – sau, thời gian theo dõi 12 tháng.

2.3.2.2. Đối tượng nghiên cứu:

BN có chẩn đoán bệnh động kinh và có sử dụng một trong các thuốc nghiên
cứu trong khoảng thời gian từ 01/01/2016 đến 31/12/2017, thỏa tiêu chuẩn
chọn mẫu và tiêu chuẩn loại trừ được theo dõi 12 tháng.

2.3.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu

Số lượng mẫu tối thiểu cần thiết cho nghiên cứu được tính toán dựa trên công
thức sau [24]:

p×(1 – p)
Z2 /2 ×
n≥ ε2
p×(1 – p)
1 + Z2 /2 × 2
ε ×N

Trong đó:

 n: số lượng cỡ mẫu tối thiểu

 Zα/2 = 1,96 (với α = 5%)
 p: tỷ lệ bệnh nhân kiểm soát tốt/trung bình cơn động kinh tại Bệnh viện
Nhân dân Gia Định sau can thiệp (với tỷ lệ 0,63 kiểm soát tốt/trung bình theo một
khảo sát đầu năm 2016 tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định [6], ước tính các can thiệp
có ý nghĩa lâm sàng nếu p ≥ 0,75; do đó chọn p = 0,75)
 ε: sai số tuyệt đối được chấp nhận, chọn ε = 0,1
 N: số bệnh nhân động kinh điều trị tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định trong
một năm có sử dụng CBZ, VAL, hoặc PHT (ước tính N = 250)
Áp dụng công thức trên, số mẫu tối thiểu là 57 bệnh nhân
Kỹ thuật chọn mẫu
Chọn các BN thoả tiêu chí chọn mẫu và không có tiêu chí loại trừ với cách
chọn mẫu thuận tiện liên tiếp theo trình tự thời gian, cho đến khi đủ số lượng BN
cần cho nghiên cứu.
 45

Quy trình nghiên cứu

Sơ đồ 2.1. Quy trình tiến hành nghiên cứu

 46

2.4. Xác định các biến số nghiên cứu

2.4.1. Kiểu gen CYP và kiểu hình
2.4.1.1. Kiểu gen CYP3A5 và kiểu hình
Tổ hợp kiểu gen CYP3A5 từ 2 loại alen *1 (alen không đột biến), *3 (alen đột
biến), giá trị cụ thể như sau:
 Kiểu gen đồng hợp tử, không mang alen đột biến: CYP3A5 *1/*1
 Kiểu gen dị hợp tử, mang 01 alen đột biến: CYP3A5 *1/*3
 Kiểu gen đồng hợp tử, mang 02 alen đột biến: CYP3A5 *3/*3
Quy ước kiểu hình chuyển hóa CYP3A5 theo kiểu gen [11], [151]:
 EM (Extensive Metabolizers - chuyển hóa bình thường): cá thể không mang
alen đột biến, kiểu gene *1/*1
 IM (Intermediate Metabolizers - chuyển hóa trung gian): cá thể chỉ mang
một alen đột biến, kiểu gene *1/*3
 PM (Poor Metabolizers - chuyển hóa kém): cá thể mang hai alen đột biến,
kiểu gene *3/*3.
2.4.1.2. Kiểu gen CYP2C9 và kiểu hình
Tổ hợp kiểu gen CYP2C9 từ 3 loại alen *1 (alen không đột biến), *2 hoặc *3
(alen đột biến), gồm các giá trị cụ thể như sau:
 Kiểu gen đồng hợp tử, không mang alen đột biến: CYP2C9 *1/*1
 Kiểu gen dị hợp tử, mang 01 alen đột biến: CYP2C9 *1/*2, *1/*3
 Kiểu gen mang 02 alen đột biến: CYP2C9 *2/*2, *2/*3, *3/*3
Quy ước kiểu hình chuyển hóa CYP2C9 theo kiểu gen [19], [28]:
 EM (Extensive Metabolizers - chuyển hóa bình thường):
 cá thể không mang alen đột biến, kiểu gene *1/*1
 IM (Intermediate Metabolizers - chuyển hóa trung gian):
 cá thể chỉ mang một alen đột biến, kiểu gene *1/*2 hoặc *1/*3
 PM (Poor Metabolizers - chuyển hóa kém):
 cá thể mang hai alen đột biến, kiểu gene *2/*2, *2/*3 hoặc *3/*3
 47

2.4.2. Định nghĩa biến cố kết cục

2.4.2.1. Kiểm soát cơn động kinh
Kiểm soát cơn động kinh được khảo sát cắt ngang tại 2 thời điểm (bắt đầu
nghiên cứu và tại thời điểm tháng thứ 12 khi kết thúc nghiên cứu). Thông tin được
ghi nhận từ khai thác trực tiếp số cơn co giật/ tháng qua thăm khám của bác sĩ điều
trị.
Phân loại như sau: kiểm soát tốt khi không xuất hiện cơn co giật trong 12
tháng liền kề, kiểm soát trung bình khi có tần suất cơn co giật từ 1 đến 12 cơn trong
vòng 12 tháng (hoặc trung bình 1 cơn/ tháng); kiểm soát kém khi cơn co giật có tần
suất trên 1 cơn/tháng [48], [106].
2.4.2.2. Hiệu quả sau quá trình theo dõi
Đánh giá hiệu quả quá trình điều trị với thuốc chống động kinh qua 12 tháng
theo dõi dựa trên sự thay đổi tần suất cơn co giật trong thời gian nghiên cứu. Số cơn
co giật được xác định qua thăm khám lâm sàng trực tiếp hoặc qua điện não đồ (đối
với trường hợp không có cơn) của bác sĩ điều trị.
Hiệu quả của quá trình điều trị khi: giảm trên 50% tần suất cơn động kinh
trong vòng 12 tháng tính từ khi bắt đầu tham gia nghiên cứu [22], [48], [106].
2.4.2.3. Nồng độ thuốc trong trị liệu

Bảng 2.1. Khoảng nồng độ trị liệu của các thuốc nghiên cứu

Tên thuốc Dưới khoảng trị Trong khoảng Trên khoảng trị
liệu (µg/ml) trị liệu (µg/ml) liệu (µg/ml)
Carbamazepin <4 4-12 > 12
Phenytoin < 10 10-20 > 20
Acid valproic < 50 50-100 > 100

“Nguồn: Bauer LA, 2008 [18] và Patsalos và cộng sự, 2018 [95]”
 48

2.4.2.4. Tác động bất lợi

Tác động bất lợi được xác định dựa trên thông tin sau: BN có biểu hiện triệu
chứng tác động bất lợi trên lâm sàng (được xác định bởi bác sĩ điều trị) hoặc qua
thông tin mô tả từ bệnh nhân được đánh giá phù hợp.
Nguy cơ xảy ra tác động bất lợi được xác định thông qua phương pháp sinh
học phân tử (xác định kiểu gen HLA-B*15:02 khi BN có sử dụng carbamazepin và
phenytoin) [41].
 Tác động bất lợi thường gặp: buồn ngủ, chóng mặt, rối loạn tiêu hóa
(khó tiêu, buồn nôn), tăng cân, ngứa nổi sẩn ngoài da (trừ các phản ứng
da nghiêm trọng có bằng chứng về gen HLA hoặc nhập viện do chẩn
đoán liên quan đến SCAR), tăng enzym gan.
 Tác động bất lợi hiếm gặp: giảm natri máu, rối loạn nhận thức, lú lẫn,
SCAR, tổn thương thận do thuốc, viêm gan do thuốc [22].

2.4.2.5. Thay đổi điều trị

- Được định nghĩa là các thay đổi về sử dụng thuốc điều trị động kinh bao gồm
phối hợp thêm thuốc chống động kinh, ngưng thuốc chống động kinh, thay đổi về
liều, thay đổi về cách dùng thuốc trong quá trình theo dõi 12 tháng.

- Thay đổi điều trị được thống kê, đánh giá qua 2 hình thức: (1) thực tế can
thiệp trên thực hành lâm sàng và (2) đánh giá ý kiến của chuyên gia.

 Thực tế can thiệp trên thực hành lâm sàng: bao gồm các thay đổi điều
trị trong quá trình theo dõi 12 tháng.
 Đánh giá ý kiến của chuyên gia: ý kiến chuyên gia về thay đổi điều trị
dựa trên mô phỏng ca lâm sàng, các ý kiến được tổng hợp và phân tích
tỷ lệ theo từng thay đổi điều trị.
 49

Bảng 2.2. Định nghĩa các loại thay đổi điều trị

STT Thay đổi điều trị Định nghĩa

1 Thay đổi liều
2 Thay đổi thuốc
3 Phối hợp thêm thuốc
4 Tối ưu hóa cách dùng - Phân chia số lần dùng thuốc dựa trên bữa ăn
thuốc
Bao gồm: tăng hoặc giảm liều AED so với
điều trị trước khi có kết quả TDM
Bao gồm:
- Ngưng AED đang điều trị và không thay thế
bằng AED khác.
- Sử dụng AED khác (AED khác hoặc thay thế
generic)
Thêm một AED mới cho BN
hoặc các tương tác thuốc mà không thay đổi
liều dùng
- Khuyến cáo sử dụng thuốc tối ưu
(VD uống khi đói, uống cách xa bữa ăn, uống
trong tư thế đứng)
- Chỉ rõ cách thức dùng thuốc hoặc dán nhãn
lên thuốc (liều dùng)

2.4.3. Định nghĩa các biến số khác

- Tuổi: tuổi được tính tròn năm, bằng cách lấy năm nhập viện trừ cho năm
sinh.
- Chỉ số khối cơ thể - BMI (của WHO cho người Châu Á) [136]
cân nặng (kg)
Chỉ số khối cơ thể = 2
(chiều cao(m))

 BMI < 18,5 kg/m2: thiếu cân

 BMI: 18,5 – 22,9 kg/m2: bình thường
 BMI: 23 – 24,9 kg/m2: thừa cân
 BMI: 25 – 29,9 kg/m2: béo phì độ I
 BMI ≥ 30 kg/m2: béo phì độ II.
 50

- Tiền sử gia đình có bệnh động kinh: khi có người thân đời I (ba mẹ, anh
chị em, con cái) được chẩn đoán hoặc điều trị động kinh.
- Tuân thủ điều trị: sử dụng bộ câu hỏi MMAS-8 để phân loại, với cách đánh
giá như sau: 8 điểm (tuân thủ cao), 6 – 7 điểm (tuân thủ trung bình) và dưới 6 điểm
(tuân thủ kém) [85], [86].
- Yếu tố khởi phát: những yếu tố liên quan đến khởi phát co giật. Các yếu tố
làm tang nguy cơ tái phát cơn co giật bao gồm như phân loại động kinh căn nguyên
ẩn, có tổn thương cấu trúc não, bệnh mạch máu não như đột quỵ (xuất huyết hoặc
nhồi máu não), nhiễm khuẩn thần kinh trung ương, bệnh hệ thống, các beejnhroosi
loạn chuyển hóa [22], [106].
- Bệnh mắc kèm: bệnh lý khác trong chẩn đoán ngoài bệnh động kinh.
- Mức lọc cầu thận ước tính: được tính theo công thức Cockcroft - Gault
Độ thanh thải Creatinin= [(140 - tuổi)*cân nặng (kg)]/ creatinin (mg/dL)*72
(Nhân với 0,85 nếu là nữ).
- Tần suất nhập viện: số lần BN nhập viện trong khoảng thời gian nghiên
cứu, có hay không liên quan đến bệnh động kinh hoặc các biến chứng của bệnh lý.
- Phân loại hội chứng động kinh: thông tin được thu thập từ chẩn đoán của
bác sĩ điều trị hoặc hồ sơ bệnh án được lưu trữ. Phân loại hội chứng động kinh theo
nguyên nhân bao gồm: ĐK vô căn, ĐK triệu chứng và động kinh căn nguyên ẩn
(mục 1.1.1.2. Phân loại động kinh).

- Tương tác thuốc:

Có bốn dạng tương tác thuốc quan trọng về mặt lâm sàng khi điều trị với thuốc
chống động kinh: (a) cảm ứng, tăng chuyển hóa của thuốc dùng chung; (b) ức chế,
giảm chuyển hóa của thuốc dùng chung; (c) cạnh tranh gắn kết với protein huyết
tương của thuốc dùng chung; (d) tương tác dược lực học (cả hai đều ảnh hưởng đến
các vị trí thụ thể chung, nồng độ thuốc trong huyết tương không thay đổi) [22].
Tương tác thuốc ảnh hưởng đến nồng độ thuốc chống động kinh được định
nghĩa: khi có tương tác được tra cứu giữa thuốc chống động kinh nghiên cứu với
thuốc khác có ảnh hưởng đến nồng độ (tra cứu trên mục Interactions phần mềm
 51

Lexicomp (version 6.4.0, Wolters Kluwer, Hudson, Ohio: UpToDate, Inc.; 2021) và
hướng dẫn sử dụng thuốc được chấp thuận lưu hành tại Việt Nam [148]) cụ thể:
+ Tương tác giữa các thuốc chống động kinh với nhau: được phân tích dựa
trên phác đồ điều trị chống động kinh bao gồm: (1) không có tương tác khi sử dụng
đơn trị, (2) có tương tác, khi sử dụng phối hợp với các thuốc chống động kinh khác.
+ Tương tác giữa thuốc chống động kinh và các thuốc khác: thuốc sử dụng
đồng thời (không bao gồm thuốc chống động kinh) có ảnh hưởng đến nồng độ thuốc
chống động kinh nghiên cứu.
Ngoài ra, các tương tác cần lưu ý khi được phân loại nhóm X (chống chỉ định)
nhóm D (thay đổi điều trị khi có tương tác), cũng được báo cáo và ghi nhận.

Bảng 2.3. Các thuốc gây tương tác ảnh hưởng đến nồng độ thuốc nghiên cứu

Tác động đến

Carbamazepin Phenytoin Acid valproic
nồng độ
Kháng sinh nhóm
macrolid
Kháng sinh nhóm (erythromycin,
macrolid clarithromycin)
Coumarin,
(erythromycin,
cimetidin, isoniazid,
clarithromycin)
amiodaron
Kháng nấm: các
Kháng nấm: các
azol (itraconazol,
Làm tăng nồng azol (itraconazol,
ketoconazol,
độ ketoconazol,
fluconazol,
fluconazol,
voriconazol)
voriconazol)
Thuốc chống trầm
Acid valproic
cảm: fluoxetin,
fluvoxamin
Acid valproic

Carbamazepin, Carbamazepin
Phenytoin, Thuốc chống trầm Phenytoin,
Làm giảm
rifampicin, cảm ba vòng, rifampicin,
nồng độ
theophyllin, omeprazol, topiramat
rifampicin
“Nguồn: Patsalos và cộng sự, 2018 [95]”
 52

2.4.4. Phân loại các biến số

Bảng 2.4. Giá trị các biến số sử dụng trong nghiên cứu

Biến số Loại biến Các giá trị của biến

Biến số về BN và bệnh động kinh
Giới tính Định danh Nam, nữ
Trung bình ± độ lệch chuẩn (thấp
Tuổi (năm) Liên tục
nhất, cao nhất)
Dưới 60 tuổi
Nhóm tuổi Định cấp
Trên 60 tuổi
Chỉ số khối cơ thể - BMI Liên tục kg/m2

Tiền sử gia đình Định danh Có, không

Yếu tố khởi phát Định danh Có, không

Tuân thủ tốt: 8 điểm
Mức độ tuân thủ Định cấp Tuân thủ trung bình: 6-7 điểm
Tuân thủ kém: dưới 6 điểm
Động kinh vô căn
Phân loại hội chứng động
Định danh Động kinh căn nguyên ẩn
kinh
Động kinh triệu chứng
Bệnh mắc kèm Rời rạc 1, 2, trên 2.

Biến số về điều trị

Số thuốc chống ĐK sử
Rời rạc 1, 2, 3
dụng

Tổng số thuốc sử dụng Rời rạc 1, 2, 3, trên 3

Creatinin huyết thanh Liên tục µmol/L

Mức độ lọc cầu thận Liên tục mL/phút

 53

Biến số Loại biến Các giá trị của biến

AST Liên tục UI/L
ALT Liên tục UI/L
Liều dùng (tổng liều/ngày;
Liên tục mg/ngày, mg/kg/ngày
liều theo cân nặng/ngày)
Nồng độ thuốc trong trị
Liên tục µg/ml
liệu
Nồng độ quy đổi theo liều Liên tục µg/mL/mg
Trong ngưỡng trị liệu
Khoảng nồng độ thuốc
Định danh Ngoài ngưỡng trị liệu (dưới ngưỡng
trong trị liệu
trị liệu và trên ngưỡng trị liệu)
Kiểm soát cơn Định cấp Tốt, trung bình, kém
Tác động bất lợi Định danh Có, không
Tần suất nhập viện Rời rạc Số lần nhập viện
Tương tác thuốc ảnh
Định danh Có, không
hưởng nồng độ
Tương tác thuốc cần lưu ý Định danh Có, không
*1*1 - chuyển hóa bình thường
Kiểu gen – kiểu hình
Định danh *1*3 - chuyển hóa trung giam
CYP3A5
*3*3 – chuyển hóa kém
*1*1 - chuyển hóa bình thường
Kiểu gen – kiểu hình
Định danh *1*2, *1*3 - chuyển hóa trung giam
CYP2C9
*2*2, *3*3 – chuyển hóa kém
Thay đổi điều trị Định danh Có, không
Thay đổi điều trị theo ý
Định danh Có, không
kiến chuyên gia
 54

2.5. Phương pháp tiến hành nghiên cứu

2.5.1. Thu thập dữ liệu và thông tin bệnh nhân
- BN khám tại phòng khám Nội thần kinh thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được giải
thích về lợi ích của nghiên cứu cho đối tượng tham gia nghiên cứu và ký vào bản
đồng ý tham gia nghiên cứu (phụ lục 1).
- Thông tin được thu thập từ hồ sơ bệnh án và phỏng vấn trực tiếp BN gồm:
nhận thức của BN với điểm MMSE ≥ 17 và bệnh nhân tuân thủ tốt hoặc trung bình
theo thang điểm Morisky (MMAS-8) (phụ lục 3).
- Thu thập dữ liệu về BN được ghi nhận bao gồm (phụ lục 2):
 Tên, tuổi, giới tính, ngày khám, cân nặng, chiều cao.
 Tiền sử bệnh, tiền sử gia đình, phân loại hội chứng động kinh, yếu tố
khởi phát cơn động kinh, bệnh lý mắc kèm.
 Thuốc điều trị động kinh, liều, thời gian điều trị, ngày giờ sử dụng liều
cuối cùng.
 Thuốc khác đang sử dụng
 Các thông số sinh hóa máu, chức năng gan, thận.
- BN được bác sĩ điều trị tiến hành thăm khám và thực hiện các xét nghiệm
cận lâm sàng và điều trị theo phác đồ điều trị của khoa Nội thần kinh - bệnh viện
Nhân Dân Gia Định.
2.5.2. Lấy máu thực hiện TDM và khảo sát kiểu gen CYP
- Tại phòng xét nghiệm: BN được lấy máu xét nghiệm để theo dõi nồng độ
thuốc trong trị liệu (Phụ lục 4) và khảo sát tỷ lệ BN có mang các alen CYP3A5*1,
CYP3A5*3 (nếu có sử dụng CBZ) và các dạng alen của CYP2C9 (nếu có sử dụng
VAL hoặc PHT) (Phụ lục 5).
- Mẫu máu được gởi đến khoa Sinh hóa huyết học (cho mẫu thực hiện TDM)
và khoa Sinh học phân tử - Vi sinh (cho mẫu thực hiện khảo sát kiểu gen) tại bệnh
viện Nhân dân Gia Định.
 55

2.5.3. Thông báo kết quả cho bác sĩ điều trị

- Kết quả xét nghiệm gen và nồng độ thuốc trong máu sẽ được thông báo cho
DSLS và bác sĩ điều trị.
- DSLS đánh giá đối với từng BN cụ thể dựa trên kết quả đo nồng độ thuốc
trong máu và tình trạng lâm sàng, thảo luận cùng bác sĩ về chế độ điều trị tiếp theo
với các can thiệp như sau:
 Nồng độ thấp hơn khoảng trị liệu và BN kiểm soát cơn động kinh kém:
 Kiểm soát những yếu tố làm giảm nồng độ AED trong máu;
 Cân nhắc tăng liều theo bậc thang tăng liều, kiểm soát tác động bất lợi (nếu
có);
 Phối hợp thuốc AED.
 Nồng độ lớn hơn khoảng trị liệu và BN có dấu hiệu các tác động bất lợi
nghiêm trọng.
 Kiểm soát những yếu tố làm tăng nồng độ AED trong máu;
 Kiểm tra các xét nghiệm cận lâm sàng kèm theo;
 Giảm liều hoặc ngưng thuốc.
 Xét nghiệm gen HLA-B*15:02 khi có tác động bất lợi trên da
 Ngừng sử dụng CBZ, phenytoin nếu có gen HLA-B*15:02;
 Tiếp tục theo dõi các tác động bất lợi trên da và các tác động bất lợi khác;
- Tuy nhiên sự điều chỉnh hay thay đổi lâm sàng do bác sĩ điều trị quyết định.
2.5.4. Theo dõi tiến triển của bệnh nhân qua các giai đoạn điều trị
Trong quá trình điều trị, BN được thăm khám, theo dõi tình trạng lâm sàng và
thực hiện các xét nghiệm liên quan theo quy trình khám, chữa bệnh thường quy tại
phòng khám Nội thần kinh - bệnh viện Nhân Dân Gia Định (Phụ lục 9). Nhóm
nghiên cứu theo dõi thông tin bệnh nhân nghiên cứu tại mỗi lần tái khám trong mỗi
giai đoạn điều trị 3 tháng, 6 tháng, 9 tháng (nếu có can thiệp) và đánh giá ở thời
điểm 12 tháng về:
 Tuân thủ điều trị
 Theo dõi đáp ứng lâm sàng
 56

 Theo dõi chế độ điều trị

 Tác động bất lợi
 Thực hiện theo dõi nồng độ thuốc định kỳ hoặc nếu có thay đổi trị liệu
(điều chỉnh liều, phối hợp thuốc).
Trường hợp BN không tham gia tái khám tại bệnh viện, định kỳ mỗi 3 tháng
liên lạc qua điện thoại ghi nhận tình trạng bệnh và các thuốc đang sử dụng.
Mất dấu trong nghiên cứu là những trường hợp nghiên cứu viên đã cố gắng
liên lạc bằng nhiều hình thức nhưng không được:
 BN không đến khám tại bệnh viện
 Không liên lạc được qua điện thoại: tối thiểu là 3 lần gọi cách nhau mỗi
tuần, với 2 số điện thoại được BN cung cấp trong lần nhập viện trước
đó
 Không tìm được BN theo số địa chỉ nhà đã được cung cấp trong lần
thăm khám trước đó.
2.5.5. Đánh giá hiệu quả điều trị sau can thiệp
Hiệu quả sau can thiệp được đánh giá qua 12 tháng theo dõi điều trị. Đánh giá
tổng thể và theo từng phác đồ điều trị đơn trị, điều trị phối hợp thuốc chống động
kinh, bao gồm:
- Can thiệp: số lượng can thiệp, tỷ lệ và phân loại các thay đổi điều trị
- Hiệu quả điều trị: mức độ kiểm soát cơn co giật, nồng độ trị liệu thuốc chống
động kinh, số lần nhập viện trong 12 tháng, tác động bất lợi.
2.5.6. Mô tả ca lâm sàng và khảo sát ý kiến chuyên gia
Với mục đích so sánh thực hành thực tế qua quá trình theo dõi bệnh nhân động
kinh được điều trị và nhận thức về ý nghĩa của theo dõi nồng độ thuốc chống động
kinh trên thực tiển lâm sàng, từng ca lâm sàng (bệnh nhân sau quá trính điều trị và
theo dõi) được mô phỏng qua hình thức mô tả cụ thể về tình hình bệnh sử, thuốc
chống động kinh đang điều trị, số cơn co giật, tác động bất lợi và kết quả nồng độ
thuốc trong máu.
 57

Các chuyên gia có kinh nghiệm trong điều trị (công tác trên 5 năm, chuyên
môn phù hợp) sẽ đưa hướng điều trị, can thiệp cho từng trường hợp và đánh giá vai
trò của theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh dựa trên các thông tin sẵn có. Các
chuyên gia bao gồm: 2 bác sĩ điều trị chuyên khoa Nội thần kinh, 2 dược sĩ lâm
sàng có kinh nghiệm về theo dõi nồng độ thuốc trong trị liệu.
 Bác sĩ chuyên khoa 2 - Trưởng khoa nội thần kinh – Bệnh viện Nhân dân
Gia Định
 Bác sĩ chuyên khoa 2 - Trưởng khoa nội thần kinh – Bệnh viện đa khoa
Đồng Nai
 Dược sĩ chuyên khoa 2 – Phụ trách Dược lâm sàng – Bệnh viện đa khoa
Đồng Nai
 Tiến sĩ Dược sĩ - Dược lâm sàng – Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
Dưới đây là mẫu phiếu đánh giá dành cho các chuyên gia sau khi đã đọc qua
mô tả ca lâm sàng cụ thể kèm kết quả TDM (Phụ lục 6).

Bảng 2.5. Mô tả ca lâm sàng và ý kiến của chuyên gia

Tính cần thiết của Hướng xử trí sau khi có

Mô tả ca lâm sàng
TDM kết quả
Tổng quan quá trình điều trị Không cần thiết 1. Tư vấn tuân thủ
Kiểm soát cơn co giật hiện tại Cần thiết 2. Thay đổi liều
Thuốc điều trị Rất cần thiết 3. Thay đổi thuốc
- Kết quả định lượng nồng độ Ý kiến khác 4. Phối hợp thêm thuốc
thuốc 5. Kiểm tra tương tác thuốc
- Tuân thủ 6. Tối ưu hóa theo dõi
- Tác động bất lợi 7. Tối ưu hóa cách dùng
thuốc
 58

2.6. Phương pháp và công cụ đo lường:

2.6.1. Quy trình theo dõi nồng độ carbamazepin, acid valproic và phenytoin
trong trị liệu
2.6.1.1. Phương pháp đo nồng độ thuốc trong máu
Định lượng bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang phân cực
(Fluorescence Polarization Immunoassay Assay - FPIA) trên hệ máy Centaur XP –
Đức, thuốc thử là bộ Kit phân tích tự động được cung cấp bởi hãng Siemens (Đức).
Nguyên tắc:
 Thuốc có đánh dấu huỳnh quang + kháng thể đặc hiệu  phức hợp làm
phân cực ánh sáng huỳnh quang.
 Thuốc trong mẫu máu cần đo cạnh tranh làm giảm lượng phức hợp  thay
đổi độ phân cực của ánh sáng huỳnh quang.
 Độ thay đổi tỷ lệ với lượng thuốc có trong mẫu máu.
2.6.1.2. Quy trình đo nồng độ thuốc trong máu
Bước 1: lấy mẫu
 Máu được lấy khi nồng độ thuốc đạt trạng thái cân bằng (5 lần T1/2).
 Đo nồng độ đáy: lấy mẫu ở 0-30 phút trước khi dùng liều tiếp theo.
 Đo nồng độ đỉnh: tùy loại thuốc và dạng bào chế, tuy nhiên không áp dụng
đối với thuốc đang nghiên cứu.
 Vị trí lấy mẫu: tĩnh mạch khuỷu tay và tĩnh mạch cánh tay trong.
 Thể tích mẫu: 2-3 mL.
Bước 2: Xử lý mẫu
– Mẫu máu (3 mL máu tĩnh mạch) sau khi lấy được cho vào ống nghiệm có
chất chống đông heparin và gởi lên khoa Sinh hóa huyết học của bệnh viện.
– Ly tâm 3000 vòng/phút tách lấy huyết tương.
Bước 3: Bảo quản mẫu
 59

Huyết tương được tách ra cho vào ống nghiệm nút kín, có dán nhãn, mã hóa
và được định lượng ngay hoặc bảo quản ở nhiệt độ thích hợp (-20 oC) nếu không
định lượng được ngay.
Bước 4: Định lượng nồng độ thuốc
 Chuẩn hóa máy TDx Analyser
 Tiến hành đo nồng độ thuốc trong huyết tương
 Ghi nhận kết quả.

Bảng 2.6. Cách lấy mẫu máu đo nồng độ cho từng thuốc nghiên cứu

Thông tin CBZ VAL PHT

Tổng nồng độ 4-12 μg/mL 50-100 μg/mL 10-20 μg/mL
(không gắn kết Nồng độ PHT tự do:
+ gắn kết) 1-2 μg/mL
Thời điểm lấy Đo nồng độ đáy Đo nồng độ đáy Đo nồng độ đáy
mẫu Ngay trước liều Ngay trước liều Ngay trước liều đầu
đầu tiên vào buổi đầu tiên vào buổi tiên vào buổi sáng
sáng sáng
Những trường Mẫu thử được lấy Mẫu thử được lấy Mẫu thử được lấy 7-10
hợp không cấp 3-4 tuần sau khi 2-4 ngày sau khi ngày sau khi uống
tính uống uống
Lấy mẫu trong Mẫu thử được lấy Đối với BN nặng
trường hợp đặc 2-4 ngày sau khi Lần 1: mẫu thử được
biệt bắt đầu điều trị lấy lần đầu tiên trong
nhằm điều chỉnh khoảng từ 2-3 ngày.
chế độ liều Lần 2: mẫu thử được
lấy lần đầu tiên trong
khoảng từ 3-5 ngày
sau lần 1
Nếu nồng độ thuốc ổn
định từ 3-5 ngày, theo
dõi sau mỗi tuần
Điều trị lâu dài Lấy mẫu theo dõi Lấy mẫu theo dõi Lấy mẫu theo dõi mỗi
mỗi 3-12 tháng mỗi 3-12 tháng 3-12 tháng
 60

2.6.2. Quy trình khảo sát tính đa hình của CYP

2.6.2.1. Phương pháp xác định đột biến CYP
Xác định vị trí đa hình gen theo phương pháp real-time polymerase chain
reaction với kỹ thuật RFLP (restriction fragment length polymorphism) được chạy
trên thiết bị Real-time PCR, dòng Mx3005P™ - Agilent với đoạn mồi và primer
phù hợp, chạy trên máy Rotorgene 6000/Q (Corbett, Research, Qiagen) nhằm tìm
các đột biến trên exon ở nhiễm sắc thể số 10 có gen mã hóa cho enzym CYP.
Nguyên tắc: kiểu gen được xác định dựa trên sự khác biệt điểm chảy đặc hiệu
trên đường cong điểm chảy của gen gốc và gen đột biến, theo các bước sau:
 Thực hiện biến tính mẫu thuốc thử và hoạt hóa enzym
 Khuếch đại đoạn ADN đích bằng phương pháp PCR
 Phân tích đường cong nóng chảy xác định sản phẩm PCR từ ADN đích
 Làm lạnh hệ thống

2.6.2.2. Quy trình lấy mẫu máu ban đầu và bảo quản
 Vị trí lấy mẫu: tĩnh mạch khuỷu tay và tĩnh mạch cánh tay trong
 Thể tích mẫu: 4 mL mẫu máu tươi (ổn định trong EDTA) được bảo quản ở
nhiệt độ phòng (18-25 oC) trong 2-3 giờ hoặc ở nhiệt độ 4-8 oC trong vòng 24 giờ,
bảo quản mẫu trong vòng 1 tháng (ở -20 oC) và 1 năm (ở -80 oC).
- Ly tâm tách lấy huyết tương từ máu và bảo quản lạnh trong vòng 1 tháng (ở -
20 oC) và 1 năm (ở -80 oC).

2.6.2.3. Tách chiết ADN bộ gen từ mẫu

Nguyên tắc: kết hợp các chất ly giải hiệu quả vật liệu ban đầu, không hoạt hóa
các DNases, protein trong dung dịch ly giải được phân hủy với proteinase K. ADN
tự do được gắn vào màng lọc “RTA Spin Filter”. Các chất gây nhiễm được loại bỏ
bằng nhiều bước rửa và ADN tinh sạch có thể được hoà tan với một lượng nhỏ đệm
rửa “Elution Buffer” và sử dụng ngay hoặc bảo quản ở -80°C. Sử dụng bộ công cụ
chiết tách Invisorb® Spin Universal Kit.
 61

Các bước thực hiện:

Bước 1: ly giải mẫu
Mẫu được ly giải trong điều kiện biến tính với nhiệt độ tăng dần. Với điều
kiện biến tính mạnh có sự hiện diện của proteinase K và đệm ly giải “Lysis Buffer
HL”, tế bào bị phá vỡ dễ dàng và các DNase bị bất hoạt ngay lập tức, do đó, ADN
mẫu không bị ảnh hưởng. Lượng ARN mang (carrier ARN) được thêm để tăng khả
năng thu hồi ADN mẫu, vì vậy một lượng ADN mẫu nhỏ cũng có thể được tinh
sạch. “Carrier ARN” cũng ổn định acid nucleic trong mẫu với nồng độ acid nucleic
rất nhỏ.
Bước 2: gắn mẫu vào màng lọc RTA Spin Filter
Thêm đệm gắn (Binding Buffer HL) để tối ưu hoá việc gắn ADN mẫu vào
màng RTA Spin Filter.
Sau đó, dung dịch đã ly giải sẽ được đưa lên màng RTA Spin Filter và DNA
mẫu sẽ gắn vào bề mặt của màng RTA Filter, trong khi đó, phần dịch sau ly giải sẽ
đi qua màng nhờ ly tâm.
Bước 3: rửa sạch màng, loại bỏ các chất gây nhiễm và ethanol
Các chất tạp nhiễm được rửa sạch bằng dung dịch rửa (Wash Buffer I và Wash
Buffer II), trong khi ADN mẫu vẫn còn được gắn trên màng RTA Spin Filter. Bước
rửa được lặp lại nhiều lần đảm bảo các chất gây nhiễm và ức chế enzym được loại
bỏ một cách hiệu quả.
Bước 4: tinh sạch ADN
Hòa tan ADN tinh sạch từ màng: ADN mẫu có độ tinh sạch cao được hoà tan
khỏi màng bằng đệm rửa (Elution Buffer). ADN mẫu thu được có thể sử dụng cho
các ứng dụng tiếp sau.

2.6.2.4. Xác định đột biến gen bằng phương pháp real-time PCR
Sử dụng mẫu ADN đã tách chiết để xác định kiểu gen theo bộ kit (Genomic
column DNA Express và SaMag Blood DNA Extraction Kit) được cung cấp từ Ý
(Sacace Molecular Genetics).
 62

Nguyên tắc: thực hiện việc khuếch đại một trình tự ADN đích bằng phản ứng
real-time PCR từ các mẫu DNA người (phương pháp TaqMan).
Phản ứng PCR hoạt động với các mồi quanh đột biến, cũng như hai probe
huỳnh quang, một probe đặc hiệu cho alen thường (hoang dại) và một probe đặc
hiệu cho alen đột biến. Các probe được gắn với một chất nhuộm huỳnh quang ở đầu
5’. Huỳnh quang được phân tích trong phản ứng real time hoặc ở điểm kết thúc, cho
phép phân biệt các kiểu gen có thể có (đồng hợp tử bình thường, dị hợp tử, đồng
hợp tử đột biến).

+ Khuếch đại đoạn gen chứa các đa hình đơn nucleotide (single nucleotide
polymorphism - SNPs) bằng phương pháp PCR:
Kiểu gen CYP được xác định bởi trình tự các alen theo kỹ thuật real-time PCR
sử dụng bộ kit (CYP3A5 (G6986A) SNP–Screen - được cung cấp từ Ý (Sacace
Molecular Genetics) với đoạn mồi phù hợp.

Bảng 2.7. Đặc điểm trình tự gen đoạn mồi các CYP

Gen Đoạn gen – độ dài Trình tự mồi

CYP3A5*3 G 6986 A Mồi xuôi:
rs776746 5’- GGCAACATGACTTAGACAG-3’;
(121 bp) Mồi ngược:
5’- GGTCCAAACAGGGAAGAAATA - 3’
CYP2C9*2 Arg 144 Cys Mồi xuôi : 5’-biotin-
CGT 144 TGT GTATTTTGGCTTGAAACCCATA-3’
rs1799853 Mồi ngược: 5’-
GGCCTTGGTTTTTCTCAACTC-3’
CYP2C9*3 Ile 359 Leu Mồi xuôi :
ATT 359 CTT 5’-biotinTGCACGAGGTCCAGAGGTAC-3’
rs1057910 Mồi ngược:
5’-ACAAACTTACCTTGGAATGAGA-3’
 63

Để có quy trình nhân dòng đoạn gen chứa các SNP đặc hiệu và ổn định, chúng
tôi xác định nhiệt độ gắn mồi tối ưu, nồng độ mồi tối ưu, nồng độ ADN tối ưu trong
phản ứng.
Các thành phần trong phản ứng PCR với thể tích phản ứng là 25 µl:
Thành phần Thể tích
Taq Mix 12,5 µl
Oligo Mix 7,5 µl
Cho một trong 3 ADN mẫu sau:
- ADN mẫu bệnh 5 µl
- ADN chứng dương 5 µl
- ADN chứng âm thay bằng nước 5 µl
Tổng thể tích phản ứng 25 µl
Chu trình nhiệt cho phản ứng PCR như sau:

94oC 94oC
72oC 72oC
30 s 15 s
60oC 30 s 2 ph
4o C
1 ph

40 chu kì

Biểu đồ 2.1. Chu trình nhiệt của phản ứng PCR

+ Phân tích kết quả PCR:

Các biểu đồ khuếch đại được hiển thị trên màn hình Amplification Plot. Kết
quả phát hiện các SNP của quá trình real time PCR được mở bằng phần mềm
MxPro qPCR, qua đó xác định kiểu gen của BN.

2.6.3. Quy trình quy trình xét nghiệm gen HLA - B

Quy trình lấy mẫu máu và quy trình tách chiết ADN bộ gen từ mẫu được thực
hiện như đã mô tả trong mục 2.5.2 (Quy trình khảo sát tính đa hình của của CYP).
 64

Nguyên tắc: sự bắt cặp đặc hiệu giữa giữa đầu dò ADN (probe) trên các vi hạt
(microbead) với sản phẩm ADN của mẫu xét nghiệm đánh dấu bằng huỳnh quang,
trong đó các đầu dò ADN được thiết kế đặc hiệu cho từng alen HLA ở độ phân giải
cao (High resolution). Tùy theo mật độ huỳnh quang tương ứng, hệ thống Luminex
đọc và xác định được tên đầu dò đã gắn với chuỗi DNA của mẫu và kiểu gen HLA
tương ứng.
Mỗi vi hạt được thiết kế sẵn sao cho chúng gắn kết với các đầu dò đã biết
trước trình tự và một loại phẩm nhuộm. Phẩm nhuộm này có thể được phát hiện
bằng ánh sáng huỳnh quang có cường độ nhất định. Trong phương pháp này,
khoảng 100 vi hạt khác nhau đã được sử dụng. Tương ứng với đó là khoảng 100
loại đầu dò và khoảng 100 mức cường độ ánh sáng huỳnh quang khác nhau.
Mẫu ADN của BN cũng được gắn với một loại phẩm nhuộm khác. Nếu có sự
bắt cặp đặc hiệu giữa ADN của BN và đầu dò, hai loại phẩm nhuộm trên sẽ phát tín
hiệu bởi kích thích của hai loại ánh sáng lazer khác nhau.
Khi biết được loại vi hạt nào bắt cặp đặc hiệu được với mẫu ADN của BN, lúc
đó có thể xác định được kiểu gen của BN vì trình tự của đầu dò đã được thiết kế từ
trước.
Các bước thực hiện:
Bước 1: Thiết lập phản ứng PCR để khuếch đại số lượng đoạn gen HLA từ
mẫu ADN toàn phần.
Bước 2: Ly giải sản phẩm khuếch đại ở bước 1 từ chuỗi kép ADN thành chuỗi
đơn ADN.
Bước 3: Trộn sản phẩm của bước 2 vào hỗn hợp các vi hạt để tạo sự bắt cặp
đặc hiệu.
Bước 4: Trộn sản phẩm của bước 3 dung dịch SAPE (surelight streptavidin-R-
phycoerythrin), để giúp các phẩm nhuộm có thể phát tín hiệu huỳnh quang dưới
kích thích của ánh sáng la-ze.
 65

Bước 5: Chuyển sản phẩm ở bước 4 vào đĩa 96 giếng với bộ Kit gồm mồi
ADN (primer) đặc hiệu HLA, hệ đệm D - mix và đặt vào hệ thống Luminex, Bio
Plex® của hãng Bio-Rad. Đọc kết quả từ phần mềm máy tính.
2.7. Phương pháp phân tích số liệu
- Tất cả dữ liệu được lưu trữ và xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS phiên
bản 25.0 (số đăng ký: 1975-01566-C) và phần mềm R phiên bản 3.6.1.
- Dữ liệu được điều chỉnh các sai sót do nhập liệu.
- Dùng kiểm định Kolmogorov–Smirnov (khi số lượng mẫu trên 50) hoặc
kiểm định Shapiro–Wilk (khi số lượng mẫu dưới 50) để kiểm tra các biến liên tục
có phân phối chuẩn hay không.
- Mô tả các đặc điểm của BN bằng trung bình ± độ lệch chuẩn (SD) đối với
các biến số liên tục có phân phối chuẩn, bằng trung vị (tứ phân vị thứ nhất (Q1)-tứ
phân vị thứ ba (Q3)) đối với biến số liên tục không có phân phối chuẩn, bằng tỷ lệ
% (khoảng tin cậy 95%) đối với các biến số phân loại (categorical variables).
- Đối với các biến định danh, sự khác biệt giữa các nhóm dân số được khảo sát
bằng phép kiểm Chi bình phương. Khi có một giá trị ni, ni’ < 5, chúng tôi thực hiện
phép kiểm chính xác Fisher.
- Đối với các biến liên tục, sự khác biệt giữa hai nhóm dân số được khảo sát
bằng phép Independent T-Test (phân phối chuẩn) hoặc phép kiểm Mann–Whitney
(không có phân phối chuẩn). Sự khác biệt giữa ≥ 3 nhóm dân số được khảo sát bằng
phép kiểm phương sai một yếu tố One-way ANOVA (phân phối chuẩn) hoặc phép
kiểm Kruskal–Wallis (không có phân phối chuẩn).
- Phân tích mối tương quan được tính toán bằng các hệ số tương quan Pearson
và Spearman và hồi quy tuyến tính được sử dụng để phân tích mối liên hệ giữa
những yếu tố liên quan (giới, tuổi bệnh nhân, loại thuốc, liều dùng, kiểu gen, bệnh
nền, tương tác thuốc) và nồng độ thuốc trong huyết tương.
- Quy ước trị số p < 0,05 là ngưỡng có ý nghĩa thống kê.
 66

2.8. Đạo đức trong nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu quan sát mô tả, không tác động thay đổi điều trị chuẩn
theo phác đồ điều trị của BN, do vậy nghiên cứu đã được sự chấp thuận của Hội
đồng Y đức (Quyết định số 23/CN-HĐYĐ cấp ngày 13/10/2015 của bệnh viện
Nhân dân Gia Định)
Người bệnh tham gia nghiên cứu được giải thích chi tiết và đồng ý tham gia
nghiên cứu, thể hiện bằng văn bản khi ký tên vào phiếu đồng ý tham gia nghiên
cứu.
Người bệnh có quyền rút khỏi nghiên cứu bất kỳ lúc nào và vẫn được chăm
sóc sức khỏe y tế bình đẳng tại bất kỳ cơ sở y tế nào.
Toàn bộ các chi phí của người bệnh: khảo sát gen và định lượng nồng độ
thuốc trong máu trong vòng 12 tháng được miễn phí.
Thông tin về người bệnh được bảo mật tuyệt đối và chỉ phục vụ mục tiêu
nghiên cứu khoa học.
Các biến cố có thể xảy ra trong quá trình nghiên cứu (có hay không liên quan
đến nghiên cứu) đều được ghi nhận, được giải thích, thông báo công khai đến người
bệnh. Đội ngũ nghiên cứu có nhiệm vụ phát hiện và xử trí thích hợp các tình huống
bất lợi đối với BN trong quá trình theo dõi.
 67

Chương 3. KẾT QUẢ

Nghiên cứu được thực hiện từ 01/2016 đến 12/2018 sau khi tiếp cận tất cả BN
có chẩn đoán động kinh và có sử dụng thuốc chống động kinh, chúng tôi tuyển chọn
được 208 BN trong đó có 141 BN thỏa tiêu chuẩn nghiên cứu.

Sơ đồ 3.1. Số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu và theo dõi
 68

3.1. Tính đa hình gen và tỷ lệ các kiểu hình của CYP3A5, CYP2C9 trên bệnh
nhân động kinh
3.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân trong nghiên cứu
3.1.1.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu
Một số đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu được trình bày trong
Bảng 3.1 và Bảng 3.2.
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nghiên cứu (N=141)
Đặc điểm Tần suất (n) Tỷ lệ (%)
Giới tính
Nữ 59 41,8
Nam 82 58,2
Nhóm tuổi
Dưới 60 tuổi 103 73,1
Trên 60 tuổi 38 26,9
Tiền sử động kinh trong gia đình
Có 12 8,5
Không 129 91,5
Thời gian điều trị
Dưới 5 năm 68 42,2
Từ 5 năm đến 10 năm 24 17,0
Trên 10 năm 49 40,8
Phân loại hội chứng động kinh
Động kinh vô căn 11 7,8
Động kinh triệu chứng 117 83,0
Động kinh căn nguyên ẩn 13 9,2
Yếu tố khởi phát
Có 75 53,2
Không 66 46,8
Bệnh lý mắc kèm
0 64 45,4
1 26 18,4
2 25 17,8
Trên 2 26 18,4
 69

Tuổi trung bình của các bệnh nhân tham gia nghiên cứu là 50,5 ± 15,4 (tuổi),
trung vị 54 (38 - 61). Trong đó, BN trẻ tuổi nhất là 16 tuổi và BN lớn tuổi nhất là 81
tuổi. Thời gian điều trị chủ yếu nằm trong khoảng thời gian dưới 10 năm (chiếm
59,2%). Hội chứng động kinh chủ yếu được ghi nhận là động kinh triệu chứng xuất
hiện ở 83% và có yếu tố khởi phát chiếm trên 50% dân số mẫu. Đa phần BN có
thêm bệnh lý mắc kèm (chiếm 54,6%) với bệnh kèm chủ yếu là di chứng do tai biến
mạch máu não (40 BN; 28,4%). Các bệnh kèm khác bao gồm rối loạn lipid máu,
thiểu năng tuần hoàn não.

Bảng 3.2. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứu (N = 141)

Trung bình ± ĐLC

Đặc điểm Thấp nhất Cao nhất
Trung vị (Q1 - Q3)

Cân nặng (kg) 58,3 ± 8,6 41 83

BMI (kg/m2) 22,1 ± 2,6 16,7 31,1

Mức lọc cầu thận (ml/phút) 74,1 ± 20,0 45 132

Albumin máu 40,3 ± 5,2 30,5 48,0

AST 23,1 (19,0 - 27,5) 13,5 86,8

ALT 21,0 (14,7 - 30,1) 6,4 99,2

Na+ (mmol/L) 137,5 ± 3,8 132,5 146,4

Cl- (mmol/L) 102,0 ± 4,2 92,1 112,2

K+ (mmol/L) 3,6 ± 0,4 3,4 4,5

ĐLC: độ lệch chuẩn; Q1 – Q3: khoảng tứ phân vị; BMI (body mass index): chỉ số khối cơ thể;
AST: aspartate aminotransferase; ALT: alanine aminotransferase

Đa số các BN đều có các chỉ số xét nghiệm về chức năng thận, albumin máu,
các xét nghiệm về men gan như AST, ALT và xét nghiệm điện giải trong giới hạn
bình thường.
 70

3.1.1.2. Đặc điểm thuốc chống động kinh trong điều trị
Tỷ lệ sử dụng các thuốc chống động kinh của mẫu nghiên cứu phân bố theo
các hoạt chất như biểu đồ 3.1.

4.3% 1.4%
14.2%

Carbamazepin

45.4% Acid valproic

20.6% Phenytoin
Levetiracetam
Gabapentin
46.1% Topiramat

Biểu đồ 3.1. Các loại thuốc ĐK sử dụng điều trị trong mẫu nghiên cứu
(N = 141)

Ngoài các thuốc thế hệ đầu CBZ, VAL, PHT được ưu tiên lựa chọn với tỷ lệ
lần lượt là 45,4%, 46,1% và 20,6%; các AED khác còn được sử dụng phối hợp
trong điều trị như levetiracetam (LEV), gabapentin (GB) và thấp nhất là topiramat
(TPM). Sự lựa chọn này phù hợp với phác đồ thuốc điều trị động kinh theo các
khuyến cáo hiện hành của Bộ y tế Việt Nam. Cụ thể phác đồ đơn trị và phối hợp
thuốc được mô tả ở bảng 3.3.

Đơn trị liệu với AED là chủ yếu trong lựa chọn điều trị của nhóm bệnh nhân
nghiên cứu với tỷ lệ chiếm 70,2%. Trong đó, thuốc được lựa chọn nhiều nhất là
CBZ và VAL với tỷ lệ lần lượt là 40,4% và 38,4%. Phác đồ phối hợp hai AED
chiếm tỷ lệ thấp hơn (27,0%) và số lượng BN cần kết hợp ba thuốc kháng động kinh
có 04 trường hợp (tương ứng 2,8%) với những lựa chọn kết hợp thuốc khác nhau.
 71

Bảng 3.3. Phác đồ điều trị với thuốc chống động kinh (N=141)

Thuốc chống động kinh sử dụng Tần suất (Tỷ lệ)

Đơn trị, n=99 (70,2%)

Carbamazepin 40 (40,4)
Acid valproic 38 (38,4)
Phenytoin 21 (21,2)

Phối hợp hai AED, n=38 (27,0%)

Carbamazepin + acid valproic 13 (34,2)
Carbamazepin + topiramat 1 (2,6)
Carbamazepin + levetiracetam 7 (18,4)
Carbamazepin + gabapentin 1 (2,6)
Acid valproic + levetiracetam 8 (21,1)
Acid valproic + topiramat 1 (2,6)
Acid valproic + gabapentin 1 (2,6)
Acid valproic + phenytoin 1 (2,6)
Phenytoin + levetiracetam 3 (7,9)
Phenytoin + gabapentin 2 (5,4)

Đa trị liệu, n=4 (2,8%)

Carbamazepin + acid valproic + phenytoin 1 (25,0)
Carbamazepin + acid valproic + levetiracetam 1 (25,0)
Acid valproic + phenytoin + gabapentin 1 (25,0)
Phenytoin + levetiracetam + gabapentin 1 (25,0)

3.1.1.3. Đặc điểm về liều sử dụng các thuốc chống động kinh
Liều xác định hằng ngày, liều kê toa, liều sử dụng các thuốc chống động kinh
nghiên cứu trong tổng số 141 BN được mô tả theo đơn vị tổng liều/ngày và liều
theo kg cân nặng được trình bày trong bảng 3.4 và bảng 3.5.
 Bảng 3.4. Liều xác định hằng ngày và liều kê toa của các thuốc nghiên cứu (N=141)

Thuốc điều trị CBZ VAL PHT

DDD1 (mg) 1000 1500 300

PDD2 (mg) 523,4 ± 316,1 811,5 ± 433,1 215,0 ± 43,9
%DDD3 52,3% 54,1% 71,7%

Số BN (%) đơn trị 40 38 21

PDD đơn trị (mg) 446,2 ± 216,2 668,9 ± 276,7 212,5 ± 45,5
%DDD (đơn trị) 44,6% 44,6% 70,8%

Số BN (%) phối hợp 2 AED 22 24 5

72
PDD phối hợp 2 AED (mg) 639,1 ± 394,0 963,0 ± 535,8 200
%DDD (Phối hợp 2 AED) 69,3% 64,2% 66,7%

Số BN (%) phối hợp nhiều AED 2 3 3

PDD phối hợp nhiều thuốc (mg) 700,0 ± 707,1 1166,7 ± 288,7 233,3 ± 57,7
%DDD (Phối hợp nhiều AED) 70,0% 77,8% 78,0%
1
DDD – Defined Daily Dose (liều xác định trong ngày); 2PDD – Prescribed Daily Dose (liều kê đơn hàng ngày); 3%DDD = PDD/DDD
CBZ: carbamazepin; VAL: acid valproic; PHT: phenytoin; BN: bệnh nhân; AED (antiepileptic drug): thuốc chống động kinh
 73

Kết quả cho thấy liều CBZ, VAL, PHT trung bình/ngày thấp hơn so với DDD
theo khuyến cáo của WHO (riêng đối với DDD của AED khuyến cáo dựa trên liệu
pháp kết hợp) với phần lớn tỷ lệ DDD% dao động trong khoảng từ 50 - 75%, cụ thể
CBZ, VAL và PHT lần lượt là 52%; 54% và 72%.

Trong các trường hợp đơn trị hay phối hợp, DDD% của CBZ đều thấp hơn
75%; Đối với VAL đơn trị liệu và phối hợp 2 thuốc DDD% vẫn dưới 75% nhưng
trong nhóm đa trị liệu AED, VAL được sử dụng với liều cao hơn (78% của DDD);
Riêng PHT, %DDD dao động khoảng từ 70-78% ở tất cả các liệu pháp điều trị.

Bảng 3.5. Liều thuốc chống động kinh của mẫu nghiên cứu (N=141)

Trung bình ± ĐLC

Đặc điểm Thấp nhất Cao nhất
Trung vị (Q1 - Q3)
523,4 ± 316,1
Liều CBZ (mg/ngày) 200 1800
400 (400 - 600)
9,0 ± 5,4
Liều CBZ (mg/kg/ngày) 2,50 25,71
7,1 (6,0 - 9,8)
812,5 ± 433,1
Liều VAL (mg/ngày) 250 2500
500 (500 - 1000)
14,0 ± 7,1
Liều VAL (mg/kg/ngày) 4,4 35,7
10,9 (8,3 - 18,7)
215,5 ± 44,5
Liều PHT (mg/ngày) 100 300
200 (200 - 300)
4,0 ± 1,0
Liều PHT (mg/kg/ngày) 2,2 6,3
3,6 (3,3 - 4,3)
ĐLC: độ lệch chuẩn; Q1 – Q3: khoảng tứ phân vị; CBZ: carbamazepin; VAL: acid valproic;
PHT: phenytoin

Kết quả khảo sát về liều cho thấy, khoảng liều điều trị các thuốc CBZ, VAL và
PHT đều nằm trong ngưỡng liều khuyến cáo trong điều trị động kinh với liều CBZ
 74

tối thiểu 200 mg/ngày, tối đa 1800 mg/ngày; Liều VAL tối đa là 2500 mg/ngày;
Liều PHT là 200 - 400 mg/ngày [1].
3.1.2. Tính đa hình của CYP3A5
3.1.2.1. Tỷ lệ các dạng đa hình của CYP3A5
Từ kết quả khảo sát 2 alen *1 và *3 của CYP3A5 trên 64 BN trong nhóm dân
số nghiên cứu có sử dụng CBZ, chúng tôi xác định được tỷ lệ và kết quả khảo sát
kiểu gen/kiểu hình của CYP3A5 như sau:

100%

80%

60% 56.3%

40%
29.7%

20% 14.1%

0%
CYP3A5*1/*1 CYP3A5*1/*3 CYP3A5*3/*3
(đồng hợp hoang dại) (dị hợp) (đồng hợp đột biến)

Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ kiểu gen CYP3A5 và kiểu hình chuyển hóa của bệnh nhân
động kinh sử dụng CBZ (N=64)

Kết quả nghiên cứu cho thấy nhóm chuyển hoá bình thường chiếm 56,2%
(36/64 BN) không mang alen đột biến, có kiểu gen *1/*1 với kiểu hình bình thường.
Nhóm giảm hoạt tính, chuyển hoá trung gian có 19/64 BN (chiếm 29,7%) mang một
alen đột biến, kiểu gen *1/*3 với kiểu hình chuyển hoá trung gian. Kiểu gen *3/*3
chiếm 14,1% (9/64 BN) mang hai alen đột biến, với kiểu hình chuyển hóa kém.
 75

3.1.2.2. Đặc điểm lâm sàng và điều trị của các nhóm nghiên cứu theo tính đa
hình gen CYP3A5
Trong 64 BN sử dụng CBZ được sàng lọc kiểu gen CYP3A5, có 40 trường hợp
đơn trị với CBZ, 15 trường hợp có phối hợp giữa CBZ và VAL, 2 trường hợp có
phối hợp giữa CBZ và PHT/topiramat và 9 trường hợp có phối hợp giữa CBZ và
các thuốc chống động kinh khác (gabapentin, levetiracetam). Đặc điểm lâm sàng và
liều điều trị theo tính đa hình gen CYP3A5 của các nhóm nghiên cứu được trình bày
ở bảng 3.6:

Bảng 3.6. Đặc điểm mẫu nghiên cứu theo tính đa hình gen CYP3A5 (N=64)

Đặc điểm CYP3A5*1/*1 CYP3A5*1/*3 CYP3A5*3/*3 Giá trị P

(n=36) (n=19) (n=9)

Tuổi 49,7 ± 15,3 45,6 ± 12,8 48,9 ± 6,1 0,572

BMI 22,3 ± 2,4 21,8 ± 2,6 22,3 ± 2,7 0,748

CBZ đơn trị 25 (62,5%) 9 (22,5%) 6 (15%) < 0,001

25 (62,5%) 9 (22,5%) < 0,001
25 (62,5%) 6 (15%) < 0,001
9 (22,5%) 6 (15%) 0,390

CBZ phối hợp 11 (45,8%) 10 (41,7%) 3 (12,5%) 0,028

11 (45,8%) 10 (41,7%) 0,771
11 (45,8%) 3 (12,5%) 0,033
10 (41,7%) 3 (12,5%) 0,046

VAL (n=15) 7 7 1
PHT/TOP (n=2) 1 1 -
Khác (n=9) 4 3 2
BMI (body mass index): chỉ số khối cơ thể; CBZ: carbamazepin; VAL: acid valproic;
PHT: phenytoin; TOP: topiramat
 76

Trong nhóm BN điều trị với CBZ, đơn trị liệu chiếm 62,5%. Đa trị liệu chủ
yếu phối hợp với VAL. So sánh đặc điểm lâm sàng về tuổi (P = 0,572 > 0,05), BMI
trung bình (P = 0,748 > 0,05), đơn trị liệu và đa trị liệu của CBZ (P = 0,56 > 0,05)
giữa các nhóm nghiên cứu theo tính đa hình gen cho thấy không có sự khác biệt
giữa các nhóm kiểu gen CYP3A5.
Phân tích đặc điểm liều điều trị CBZ theo liều hàng ngày (mg/ngày) và liều
theo thể trọng (mg/kg/ngày) giữa các nhóm nghiên cứu theo tính đa hình gen
CYP3A5 của được trình bày qua bảng 3.7.

Bảng 3.7. Đặc điểm về liều điều trị của các nhóm nghiên cứu theo tính đa hình
gen CYP3A5 (N=64)

Đặc điểm CYP3A5*1/*1 CYP3A5*1/*3 CYP3A5*3/*3 Giá trị

(n=36) (n=19) (n=9) P

Liều CBZ (mg/ngày) 400 400 600 0,141

(400 - 600) (300 - 600) (400 - 800)

Liều CBZ (mg/kg/ngày) 6,96 6,78 9,84 0,285

(5,88 - 9,70) (5,45 - 8,90) (7,14 - 14,29)
Liều CBZ đơn trị (n=40) 400 400 450 0,266
(400 - 400) (200 - 400) (400 - 575)
Liều CBZ phối hợp (n=24) 400 400 800 0,323
(400 - 1000) (400 - 750) (700 - 1000)
CBZ: carbamazepin, sô liệu được trình bày theo trung vị

So sánh đặc điểm về liều CBZ sử dụng, liều CBZ giữa các liệu pháp đơn trị và
phối hợp cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa ba nhóm kiểu gen/kiểu
hình của CYP3A5 trên nhóm BN sử dụng CBZ (P > 0,05; Kruskal-Wallis).
 77

3.1.3. Tính đa hình của CYP2C9

3.1.3.1. Tỷ lệ các dạng đa hình của CYP2C9

Trong số 92/141 BN thuộc nhóm sàng lọc gen CYP2C9, có 29 BN sử dụng
PHT và 65 BN sử dụng VAL, trong đó có 2 BN sử dụng đồng thời VAL và PHT, tỷ
lệ kiểu gen và kiểu hình CYP2C9 của nhóm nghiên cứu phân bố như biểu đồ 3.3.

100% 93.5%

80%

60%

40%

20%
6.5%
0.0%
0%
CYP2C9*1/*1 CYP2C9*1/*2,*1/*3 CYP3A5*2/*2, *2/*3, *3/*3
(đồng hợp hoang dại) (dị hợp) (đồng hợp đột biến)

Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ kiểu gen CYP2C9 và kiểu hình chuyển hóa trên bệnh nhân
sử dụng VAL hoặc phenytoin

Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân mang ít nhất một alen đột
biến CYP2C9*3 chiếm tỷ lệ thấp (6,5%), không có sự xuất hiện của đồng hợp tử
CYP2C9*3/*3 và CYP2C9*2/*2 trong nhóm BN nghiên cứu.
Phân bố tỷ lệ xuất hiện đột biến alen *3 ở nhóm BN sử dụng VAL và PHT cụ
thể như sau:

Bảng 3.8. Tỷ lệ đa hình gen của CYP2C9 theo thuốc sử dụng

Thuốc Tổng cộng CYP2C9*1/*1 CYP2C9*1/*3

VAL 65 61 (93,8%) 4 (6,2%)
PHT 29 27 (93,1%) 2 (6,9%)
 78

Tỷ lệ xuất hiện kiểu gen CYP2C9*1/*3 (tương ứng kiểu hình chuyển hóa
trung gian) trên BN sử dụng VAL là 6,2% và trên BN sử dụng PHT là 6,9%. Không
có sự xuất hiện kiểu hình chuyển hóa kém trên BN sử dụng VAL hoặc PHT.
3.1.3.2. Đặc điểm lâm sàng và điều trị của các nhóm nghiên cứu theo tính đa
hình gen CYP2C9
Phân tích đặc điểm lâm sàng và đặc điểm điều trị được phân tích theo từng
thuốc sử dụng (nhóm BN sử dụng VAL và nhóm BN sử dụng PHT) theo tính đa
hình gen CYP2C9, kết quả được trình bày qua các bảng sau:
Bảng 3.9. Đặc điểm lâm sàng và điều trị của bệnh nhân sử dụng VAL theo tính
đa hình gen CYP2C9 (N=65)
Đặc điểm CYP2C9*1/*1 CYP2C9*1/*3 Giá trị
(n=61) (n=4) P
Tuổi 48,3 ± 16,8 41,0 ± 19,6 0,515
BMI 22,4 ± 2,7 21,6 ± 2,0 0,508
Liều VAL (mg/ngày) 500 (500 - 1000) 750 (500 - 1125) 0,687
Liều VAL (mg/kg/ngày) 10,6 (8,3 - 18,2) 13,5 (9,6 - 20,0) 0,687
Liều VAL đơn trị (mg/ngày) 500 (500 - 1000) 500 (500 - 750) 0,922
Liều VAL phối hợp (mg/ngày) 1000 (500 - 1000) 1500 (1500 - 1500) 0,209
CBZ (n=15) 14 1
PHT/TOP (n=4) 4 0
Khác (n=11) 11 0
BMI (body mass index): chỉ số khối cơ thể; VAL: acid valproic; CBZ: carbamazepin;
PHT: phenytoin; TOP: topiramat

Liều VAL được sử dụng giữa các nhóm nghiên cứu tương đồng. Trong đó,
liều VAL sử dụng đơn trị thấp hơn liều VAL đa trị liệu, ở phác đồ đa trị liệu liều
VAL cao hơn ở nhóm kiểu gen CYP2C9*1/*3, tuy nhiên sự khác biệt này không có
ý nghĩa thống kê (P > 0,05; Mann-Whitney).
Đặc điểm lâm sàng về tuổi, BMI giữa các nhóm BN nghiên cứu theo tính đa
hình gen CYP2C9 tương đồng, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).
 79

Bảng 3.10. Đặc điểm lâm sàng và điều trị của bệnh nhân sử dụng phenytoin
theo tính đa hình gen CYP2C9 (N=29)
Đặc điểm CYP2C9*1/*1 CYP2C9*1/*3 Giá trị P
(n=27) (n=2)

Tuổi 57,0 ± 10,9 71,5 ± 7,8 0,195

BMI 21,8 ± 3,7 22,6 ± 0,6 0,353

Liều PHT (mg/ngày)* 200 (200 - 200) 250 (225 - 275) 0,274

Liều PHT (mg/kg/ngày)* 3,6 (3,3 - 4,3) 4,4 (3,6 - 5,2) 0,827

Liều PHT đơn trị (mg/ngày) 200 (200 - 200) 250 (225 - 275) 0,161

Liều PHT phối hợp (mg/ngày) 200 (200 - 263) - -

VAL (n=2) 2 0
CBZ (n=1) 1 0
Khác (n=6) 6 0

Kết quả nghiên cứu cho thấy, không có sự khác biệt có ý nghĩa về liều của
PHT được sử dụng của nhóm nghiên cứu theo nhóm kiểu gen CYP2C9*1/*1 và
CYP2C9*1/*3 ở phác đồ đơn trị. Ở phác đồ phối hợp, không có xuất hiện alen đột
biến *3. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy không có sự khác biệt về đặc điểm lâm
sàng của các nhóm BN nghiên cứu (P > 0,05).
3.2. Mối liên hệ giữa tính đa hình gen và nồng độ thuốc trong điều trị
3.2.1. Đa hình CYP3A5 và nồng độ trị liệu của carbamazepin
3.2.1.1. Nồng độ CBZ của các nhóm nghiên cứu theo tính đa hình gen
Phân bố nồng độ CBZ trong máu (µg/mL) theo liều CBZ và khoảng nồng độ
trị liệu của CBZ được mô tả ở bảng 3.11 và biểu đồ 3.4 như sau:
 Bảng 3.11. Nồng độ carbamazepin trong máu của các nhóm nghiên cứu theo đa hình gen (N=64)
Biến số Tổng CYP3A5*1/*1 CYP3A5*1/*3 CYP3A5*3/*3 Giá trị
(N=64) (n=36) (n=19) (n=9) P
Nồng độ trị liệu CBZ (µg/mL)* 5,4 (3,6 - 7,0) 4,8 (3,3 - 5,9) 5,9 (4,9 - 8,8) 7,0 (5,4 - 7,3) 0,008
Nồng độ CBZ đơn trị 5,2 (3,5 - 6,9) 4,9 (3,2 - 5,8) 5,9 (4,6 - 7,9) 5,7 (5,3 - 6,7) 0,116
Nồng độ CBZ phối hợp 5,8 (4,0 - 7,8) 4,2 (3,6 - 6,2) 5,9 (5,2 - 10,8) 7,3 (7,2 - 10,0) 0,083
Khoảng nồng độ trị liệu**
Dưới khoảng trị liệu (< 4 µg/mL) 18 (28,1%) 14 (77,8%) 4 (22,2%) 0 (0,0%)
Trong khoảng trị liệu (4 - 12 µg/mL) 43 (67,2%) 22 (51,2%) 13 (30,2%) 8 (18,6%) 0,025
Trên khoảng trị liệu (>12 µg/mL) 3 (4,7%) 0 (0,0%) 2 (66,7%) 1 (33,3%)
Nồng độ CBZ quy đổi theo liều (µg/mL/mg)* 7,0 (4,8 - 10,4) 6,5 (4,4 - 9,5) 9,5 (6,8 - 12,0) 7,1 (5,7 - 9,8) 0,077

80
*Trung vị (khoảng tứ phân vị); **Tần suất (Tỷ lệ)
CBZ: carbamazepin

Nồng độ CBZ trung vị trong trị liệu là 5,4 (3,6 - 7,0) µg/mL, thấp nhất là 2,1 µg/mL và cao nhất là 13,1 µg/mL. Trong đó,
nồng độ CBZ trung vị ở nhóm BN có kiểu gen đột biến *1/*3 và *3/*3 cao hơn nhóm *1/*1 với tỷ lệ lần lượt là 22,5% và
45,1% (5,9 và 7,0 µg/mL so với 4,8 µg/mL), sự chênh lệch này có ý nghĩa thống kê (P=0,008; Kruskal Wallis). Tuy nhiên, khi
phân tích từng phác đồ điều trị (CBZ đơn trị và CBZ phối hợp), nồng độ CBZ ở các nhóm mang alen đột biến cao hơn không
có ý nghĩa so với nhóm “bình thường”.

Đa số BN trong mẫu nghiên cứu có nồng độ CBZ nằm trong khoảng trị liệu (67,2%). Ở nhóm BN có kiểu gen
CYP3A5*3/*3, số bệnh nhân đạt ngưỡng trị liệu có tỷ lệ cao (88,9%). Có sự khác biệt về tỷ lệ đạt ngưỡng trị liệu giữa các
nhóm nghiên cứu theo kiểu gen CYP3A5. Số BN có nồng độ CBZ trên ngưỡng trị liệu đa số đều có mang alen đột biến.
 81

Kết quả nghiên cứu cho thấy, khi so sánh về nồng độ CBZ quy đổi theo liều,
không có sự khác biệt về nồng độ CBZ (µg/mL/mg) giữa nhóm kiểu gen *1/*1 so với
nhóm kiểu gen *1/*3 và kiểu gen *3/*3 (P=0,077).
Biểu đồ 3.4 cho thấy phân bố nồng độ CBZ như sau: tất cả BN có kiểu gen
CYP3A5 *3/*3 (xanh lá) đều có nồng độ CBZ không dưới ngưỡng trị liệu, tất cả BN
có kiểu gen CYP3A5 *1/*1 (xanh dương) đều có nồng độ CBZ không vượt ngưỡng
trị liệu.

(A)
14

12
Nồng độ CBZ (𝛍g/mL)

10

0
0 200 400 600 800 1000 1200
Liều CBZ (mg)
CYP3A5*1/*1 (chuyển hoá bình thường) CYP3A5*1/*3 (chuyển hoá trung bình)
CYP3A5*3/*3 (chuyển hoá kém)

(B)
14

12
Nồng độ CBZ (𝛍g/mL)

10

0
0 5 10 15 20 25
Liều CBZ (mg/kg)
CYP3A5*1/*1 (chuyển hoá bình thường) CYP3A5*1/*3 (chuyển hoá trung bình)
CYP3A5*3/*3 (chuyển hoá kém)

Biểu đồ 3.4. Phân bố nồng độ CBZ trong máu (µg/ml) với liều CBZ (mg/ngày)
(A) và liều CBZ (mg/kg/ngày) (B)
 82

A
100%

77.8%
80%

60%
44.4% 42.1%
40% 36.8%
27.8% 27.8%
21.1% 22.2%
20%

0.0%
0%
CYP3A5*1/*1 CYP3A5*1/*3 CYP3A5*3/*3
Kiểm soát tốt Kiểm soát trung bình Kiểm soát kém

B
0% 20% 40% 60% 80% 100%

CYP3A5*1/*1 66.7%

CYP3A5*1/*3 63.2%

CYP3A5*3/*3 44.4%

Biểu đồ 3.5. Hiệu quả kiểm soát cơn (A) và tác động bất lợi (B) của các nhóm
nghiên cứu theo đa hình gen CYP3A5 (n = 64)

Hiệu quả kiểm soát cơn khác biệt giữa các nhóm, nhóm BN có kiểu gen
CYP3A5*1/*3 có tỷ lệ kiểm soát cơn tốt cao nhất (36,8%), tuy nhiên sự khác biệt
không có ý nghĩa thống kê (P=0,319; Fisher’s Exact Test).
 83

Tác động bất lợi khi điều trị với CBZ chiếm tỷ lệ 62,5% (40/64 BN) bao gồm
các triệu chứng thường gặp như sau: chóng mặt, rối loạn giấc ngủ, tăng cân.

3.2.1.2. Mối liên hệ giữa nồng độ trị liệu của carbamazepin với kiểu gen CYP3A5
và các yếu tố khác
Kết quả phân tích hồi quy đơn biến giữa nồng độ trị liệu của CBZ và các biến
số: tuổi, giới tính, số thuốc AED dùng chung, liều CBZ (mg/kg), tương tác ảnh
hưởng nồng độ và kiểu gen CYP3A5 cho thấy kiểu gen của CYP3A5 giải thích
được 16,4% mức độ dao động của nồng độ CBZ (P=0,007 và P=0,009), liều CBZ
(mg/kg) giải thích được 17,7% (P < 0,001) và các yếu tố còn lại tương quan không
có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).
Kết quả còn cho thấy có sự tương quan giữa nồng độ CBZ với liều CBZ
(mg/kg) và kiểu gen CYP3A5 (R=0,405; P < 0,001), khi phân tích theo từng kiểu
gen CYP3A5 cho thấy có sự tương quan thuận giữa liều CBZ (mg/kg) và nồng độ
CBZ được quan sát tại các nhóm kiểu gen CYP3A5*1/*1 (R=0,183, P=0,286),
CYP3A5*1/*3 (R=0,692, P=0,001) và CYP3A5*3/*3 (R=0,556, P=0,120).
Bảng 3.12. Kết quả phân tích hồi quy đơn biến của nồng độ carbamazepin và
các yếu tố độc lập
Yếu tố Beta Alpha R R2 Giá trị P
Liều CBZ (mg/kg) 0,206 3,978 0,421 0,177 < 0,001
CYP3A5*1/*3 1,960 0,007
4,907 0,405 0,164
CYP3A5*3/*3 2,505 0,009
Tuổi -0,023 6,976 0,118 0,014 0,344
Giới tính (Nam) 1,306 5,025 0,239 0,057 0,057
Số lượng thuốc AED 0,924 4,543 0,192 0,037 0,128
Tương tác thuốc 0,872 5,515 0,158 0,025 0,208
CBZ: carbamazepin; AED (antiepileptic drug): thuốc chống động kinh
 84

Tuy nhiên, khi phân tích giữa liều CBZ (mg/kg) và nồng độ quy đổi theo liều,
có sự tương quan nghịch ở các nhóm kiểu gen tương ứng nhóm kiểu gen
CYP3A5*1/*1 (R=-0,649, P<0,001), CYP3A5*1/*3 (R=-0,602, P=0,006) và
CYP3A5*3/*3 (R=-0,640, P=0,963).

Phân tích hồi quy đa biến được kết quả như sau:

Bảng 3.13. Kết quả phân tích hồi quy đa biến của nồng độ carbamazepin và
các yếu tố độc lập

Yếu tố liên quan

Hằng số ĐLC Giá trị P R R2
đến nồng độ
Hằng số 2,701 1,606 0,098
Liều CBZ (mg/kg) 0,225 0,057 < 0,001
CYP3A5*1/*3 1,889 0,645 0,005
CYP3A5*3/*3 1,890 0,836 0,028
0,625 0,391
Tuổi -1,81.10-5 0,022 0,999
Giới tính (Nam) 1,540 0,605 0,014
Số lượng thuốc AED -0,608 1,212 0,618
Tương tác thuốc 0,449 1,356 0,742
CBZ: carbamazepin; AED (antiepileptic drug): thuốc chống động kinh

Kết quả cho thấy có mối tương quan của các yếu tố về liều CBZ, kiểu gen
CYP3A5, giới tính với nồng độ CBZ (R=0,625). Toàn bộ mô hình đa biến giải
thích được khoảng 39,1%.
 (A) (B)
18.00 18.00
Nồng độ CBZ chuẩn hoá theo liều (𝛍g/mL/mg)

Nồng độ CBZ chuẩn hoá theo liều (𝛍g/mL/mg)

16.00 16.00

14.00 14.00

12.00 12.00

10.00 10.00

8.00 8.00

6.00 6.00

4.00 4.00

2.00 2.00

85
0.00 0.00
0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 0 5 10 15 20 25 30
Liều CBZ (mg) Liều CBZ (mg/kg)
CYP3A5*1/*1 (chuyển hoá bình thường) CYP3A5*1/*1 (chuyển hoá bình thường)
CYP3A5*1/*3 (chuyển hoá trung bình) CYP3A5*1/*3 (chuyển hoá trung bình)
CYP3A5*3/*3 (chuyển hoá kém) CYP3A5*3/*3 (chuyển hoá kém)

Biểu đồ 3.6. Mối liên hệ giữa nồng độ CBZ chuẩn hoá theo liều với liều CBZ (mg) (A) và liều CBZ theo cân nặng
(mg/kg) (B) giữa các nhóm kiểu hình
 3.2.2. Đa hình CYP2C9 và nồng độ trị liệu của phenytoin và acid valproic

3.2.2.1. Nồng độ trị liệu của VAL theo tính đa hình gen CYP2C9
Phân bố nồng độ trị liệu của 65 BN có sử dụng VAL theo tính đa hình gen CYP2C9 được trình bày qua các bảng sau:

Bảng 3.14. Nồng độ trị liệu của VAL theo tính đa hình gen CYP2C9 (N=65)

Đặc điểm Tổng cộng CYP2C9*1/*1 CYP2C9*1/*3 Giá trị P

(N=65) (n=61) (n=4)
Nồng độ trị liệu VAL (µg/mL)* 45,3 (29,7 - 61,7) 44,8 (30,1 - 60,0) 79,0 (55,5 - 94,2) 0,157
Nồng độ VAL đơn trị 47,6 (31,8 - 61,5) 46,1 (33,3 - 60,3) 89,1 (52,2 - 99,4) 0,405
Nồng độ VAL phối hợp 40,8 (29,6 - 56,0) 40,8 (29,7 - 48,9) 69,0 (69,0 - 69,0) 0,385

86
Khoảng nồng độ trị liệu**
Dưới khoảng trị liệu (< 50 µg/mL) 40 (61,5%) 39 (63,9%) 1 (25,0%)
Trong khoảng trị liệu (50 - 100 µg/ml) 24 (36,9%) 22 (36,1%) 2 (50,0%) 0,049
Trên khoảng trị liệu (> 100 µg/mL) 1 (1,6%) 0 (0,0%) 1 (25,0%)
Nồng độ VAL quy đổi theo liều (µg/mL/mg)* 38,9 (23,6 - 53,3) 39,9 (26,2 - 52,5) 44,4 (22,6 - 70,7) 0,760
*Trung vị (khoảng tứ phân vị); **Tần suất (Tỷ lệ)

Nồng độ VAL trung vị của dân số nghiên cứu là 45,3 (29,7 - 61,7) µg/mL, thấp nhất là 11,1 µg/mL và cao nhất là 109,6
µg/mL. Nồng độ VAL ở nhóm có kiểu gen CYP2C9*1/*3 cao hơn nhưng không có ý nghĩa so với nhóm mang gen
CYP2C9*1/*1 với tỷ lệ là 76,3% (P=0,157). Tương tự, khi VAL sử dụng đơn trị mặc dù nồng độ ở nhóm mang alen *3 cao
hơn, khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P=0,405).
 87

Tỷ lệ BN của nhóm nghiên cứu có ngưỡng nồng độ VAL dưới khoảng trị liệu
chiếm tỷ lệ cao với 61,5%. Trong đó, nồng độ VAL trong khoảng trị liệu của nhóm
gen CYP2C9*1/*3 chiếm tỷ lệ cao (50%). Mặc dù không có sự khác biệt về nồng
độ trị liệu giữa hai nhóm kiểu gen (P=0,157) nhưng có sự khác biệt về khoảng trị
liệu giữa các nhóm nghiên cứu theo kiểu hình gen CYP2C9 (P=0,049).

A
100%

80%

60% 50.0%
37.7% 39.3%
40%
23.0% 25.0% 25.0%
20%

0%
CYP2C9*1/*1 CYP2C9*1/*3
Kiểm soát tốt Kiểm soát trung bình Kiểm soát kém

B
0% 20% 40% 60% 80% 100%

CYP2C9*1/*1 47.5%

CYP2C9*1/*3 75.0%

Biểu đồ 3.7. Hiệu quả kiểm soát cơn (A) và tác động bất lợi (B) trên bệnh nhân
sử dụng VAL theo tính đa hình gen CYP2C9 (N=65)
 88

Đa số BN không được kiểm soát tốt cơn co giật, tỷ lệ kiểm soát tốt cơn là
36,9%. Hiệu quả kiểm soát cơn tương đồng giữa hai nhóm nghiên cứu theo tính đa
hình gen CYP2C9 (P=0,870).

Tác động bất lợi thường gặp khi BN sử dụng VAL là buồn ngủ và khô miệng,
có 4 trường hợp có tác động bất lợi trên da BN vẫn tiếp tục điều trị và theo dõi, có 1
trường hợp tăng men gan do phối hợp với CBZ, 2 trường hợp viêm dây thần kinh
ngoại biên.
Phân tích đơn biến giữa các yếu tố và nồng độ VAL cho thấy có mối tương
quan thuận giữa liều và nồng độ VAL trong trị liệu với hệ số tương quan R=0,29;
P=0,22. Tuy nhiên khi so sánh giữa hai nhóm kiểu gen, sự tương quan chỉ có ý
nghĩa ở nhóm kiểu gen CYP2C9*1/*1 (R=0,27, P=0,03); chưa tìm thấy mối tương
quan giữa liều và nồng độ VAL ở nhóm kiểu gen CYP2C9*1/*3 (R=0,32; P=0,68).

Bảng 3.15. Kết quả phân tích hồi quy đa biến của nồng độ VAL và các yếu tố

Yếu tố Hằng số ĐLC Giá trị P R R2

Hằng số 52,166 8,432 < 0,001
Liều VAL (mg/kg) 1,187 0,397 0,004
CYP2C9*1/*3 16,381 10,997 0,142 0,474 0,225
Số lượng thuốc AED -18,390 7,055 0,012
Tương tác thuốc 12,206 7,912 0,128
VAL: acid valproic; AED (antiepileptic drug): thuốc chống động kinh

Kết quả phân tích hồi quy đa biến cho thấy có mối tương quan của các yếu tố
liều dùng VAL (P=0,004), số lượng AED dùng chung (P=0,012) với nồng độ VAL.
 89

Biểu đồ 3.8. Mối tương quan giữa liều dùng và nồng độ VAL trong trị liệu

3.2.2.2. Mối liên hệ giữa nồng độ trị liệu phenytoin theo tính đa hình gen
CYP2C9
Phân bố nồng độ trị liệu của PHT và khoảng trị liệu của nhóm nghiên cứu theo
tính đa hình gen CYP2C9 được trình bày qua các bảng sau:
 Bảng 3.16. Nồng độ trị liệu phenytoin theo tính đa hình gen CYP2C9 (N=29)

Biến số Tổng cộng CYP2C9*1/*1 CYP2C9*1/*3 Giá trị P

(N=29) (n=27) (n=2)
Nồng độ trị liệu PHT (µg/mL)* 11,7 (9,3 - 14,3) 11,6 (9,0 - 13,4) 20,0 (18,1 - 21,9) 0,030
Nồng độ PHT đơn trị 11,6 (9,3 - 14,6) 11,3 (9,0 - 13,7) 20,0 (18,1 - 21,9) 0,019
Nồng độ PHT phối hợp 11,9 (9,4 - 12,9) 11,9 (9,4 - 12,9) - -
Khoảng nồng độ trị liệu**
Dưới khoảng trị liệu (<10 µg/mL) 9 (31,0%) 9 (33,3%) 0 (0,0%)
Trong khoảng trị liệu (10 - 20 µg/mL) 18 (62,1%) 17 (63,0%) 1 (50,0%) 0,224
Trên khoảng trị liệu (>20 µg/mL) 2 (6,9%) 1 (3,7%) 1 (50,0%)

90
Nồng độ PHT quy đổi theo liều (µg/mL/mg)* 28,1 (23,3 - 38,9) 27,7 (23,3 - 36,3) 49,5 (44,5 - 54,4) 0,059
*Trung vị (khoảng tứ phân vị); **Tần suất (Tỷ lệ)
PHT: phenytoin

Nồng độ PHT trung vị của mẫu nghiên cứu là 11,67 (9,32 - 14,25) µg/mL; nồng độ thấp nhất là 5,98 µg/mL, cao nhất là
29,54 µg/mL. Nồng độ trị liệu ở nhóm mang alen *3 cao hơn nhóm không mang alen *3 là 73,1%, sự khác biệt có ý nghĩa thống
kê (P=0,030).

Tỷ lệ BN đạt ngưỡng trị liệu chiếm 62,1%, tỷ lệ BN có nồng độ PHT trên ngưỡng trị liệu ở kiểu gen CYP2C9*1/*3 cao
hơn so với kiểu gen CYP2C9*1/*1. Sự khác biệt về ngưỡng trị liệu nồng độ PHT giữa hai nhóm kiểu gen/kiểu hình CYP2C9
không có ý nghĩa (P=0,224; Fisher’s Exact Test).
 91

A
100%

80%

60% 50.0% 50.0%

48.1%
40% 29.6%
22.2%
20%
0.0%
0%
CYP2C9*1/*1 CYP2C9*1/*3
Kiểm soát tốt Kiểm soát trung bình Kiểm soát kém

B
0% 20% 40% 60% 80% 100%

CYP2C9*1/*1 48.1%

CYP2C9*1/*3 50.0%

Biểu đồ 3.9. Hiệu quả kiểm soát cơn (A) và tác động bất lợi (B) trên bệnh nhân
sử dụng PHT theo tính đa hình gen CYP2C9 (N=29)

Đa số BN có hiệu quả kiểm soát cơm kém (48,3%), hiệu quả điều trị tương
đồng ở các nhóm nghiên cứu (P=0,707).
Các tác động bất lợi được ghi nhận khi sử dụng PHT là bồn chồn, buồn nôn,
chóng mặt, đặc biệt ở 2 BN có nồng độ trên ngưỡng trị liệu đều có biểu hiện của
độc tính PHT (rung giật nhãn cầu, buồn nôn).
 92

Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính giữa nồng độ PHT và các yếu tố được kết
quả như sau:

Bảng 3.17. Kết quả phân tích hồi quy đa biến của phenytoin

Yếu tố liên quan

Hằng số ĐLC Giá trị P R R2
đến nồng độ
Hằng số 1,362 3,322 0,685
Liều PHT (mg/kg) 2,261 0,815 0,011
CYP2C9*1/*3 7,811 3,012 0,016 0,677 0,458
Số lượng thuốc AED 1,532 1,360 0,271
Tương tác thuốc -1,162 1,762 0,516
PHT: phenytoin; AED (antiepileptic drug): thuốc chống động kinh

Phân tích hồi quy đa biến cho thấy có mối tương quan giữa liều PHT và kiểu
gen CYP2C9 với nồng độ PHT (R=0,677; P < 0,05). Các yếu tố khác như tuổi, giới,
BMI, phân loại ĐK, tiền sử gia đình, số thuốc AED dùng chung, nồng độ albumin
máu và nồng độ PHT tương quan không có ý nghĩa thống kê.

Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa liều dùng và nồng độ phenytoin trong trị
liệu
 93

3.3. Vai trò theo dõi nồng độ trị liệu carbamazepin, acid valproic và phenytoin
trong quá trình điều trị

3.3.1. Hiệu quả điều trị của bệnh nhân nghiên cứu theo nồng độ trị liệu
Hiệu quả kiểm soát cơn co giật ở nhóm BN nghiên cứu tại thời điểm thực hiện
TDM được chia thành 2 nhóm trong ngưỡng trị liệu (chiếm tỷ lệ 53,2%) và ngoài
ngưỡng (dưới ngưỡng trị liệu hoặc trên ngưỡng trị liệu) chiếm tỷ lệ 46,8%, được
trình bày chi tiết ở Bảng 3.18.

Bảng 3.18. Hiệu quả điều trị tại thời điểm thực hiện TDM (N=141)

Đặc điểm Trong ngưỡng Dưới ngưỡng Trên ngưỡng Giá trị P
trị liệu trị liệu trị liệu
n (%) n (%) n (%)
Hiệu quả chung 75 (53,2) 60 (42,6) 6 (4,2)
Kiếm soát tốt 30 (40,0) 15 (25,0) 1 (16,7)
Kiểm soát trung bình 22 (29,3) 12 (20,0) 1 (16,7) 0,038
Kiểm soát kém 23 (30,7) 33 (55,0) 4 (66,6)
Điều trị đơn trị (n=99) 59 (59,6) 38 (38,4) 2 (2,0)
Kiếm soát tốt 24 (40,7) 9 (23,7) 1 (50,0)
Kiểm soát trung bình 19 (32,2) 8 (21,0) 1 (50,0) 0,026
Kiểm soát kém 16 (27,1) 21 (55,3) 0 (0,0)
Điều trị phối hợp (n=42) 16 (38,1) 22 (52,4) 4 (9,5)
Kiếm soát tốt 6 (37,5) 6 (27,3) 0 (0,0)
Kiểm soát TB 3 (18,8) 4 (18,2) 0 (0,0) 0,541
Kiểm soát kém 7 (43,7) 12 (54,5) 4 (100)
Tác động bất lợi* 47 (33,3) 39 (27,7) 4 (2,8) 0,951
Tương tác ảnh hưởng 25 (47,2) 25 (47,2) 3 (5,6) < 0,001
đến nồng độ
Tương tác cần theo dõi* 19 (13,5) 13 (9,2) 1 (7,1)
*Tính trên tổng số mẫu
 94

Nhóm BN có nồng độ thuốc nằm trong ngưỡng trị liệu có hiệu quả kiểm soát
cơn co giật tốt hơn so với nhóm ngoài ngưỡng trị liệu, sự khác biệt này có ý nghĩa ở
nhóm đơn trị liệu với AED (P < 0,05).

Ở liệu pháp điều trị phối hợp, tỷ lệ BN ngoài ngưỡng trị liệu chiếm tỷ lệ cao
(26/42 BN, 61,9%), không có sự khác biệt về hiệu quả kiểm soát cơn ở phác đồ này.

Tương tác ảnh hưởng đến nồng độ đa phần là tương tác giữa các thuốc thuốc
chống động kinh với nhau (42/53 trường hợp), tuy nhiên không có sự khác biệt về
tương tác giữa trong và ngoài ngưỡng trị liệu (lần lượt là 25 trường hợp so với 28
trường hợp). Có 33 trường hợp có tương tác cần theo dõi và thận trọng, không khác
biệt giữa nhóm trong và ngoài ngưỡng nồng độ trị liệu, các cặp tương tác này bao
gồm: CBZ–atorvastatin, CBZ–losartan, PHT–atorvastatin, PHT–nifedipin, PHT–
losartan, propranolol–dihydroergotamin, fluoxetine–amitriptyline, ginkgo biloba–
piracetam, ginkgo biloba–aspirin, ginkgo biloba–rivaroxaban, PHT–felodipin.
Ghi nhận các tác động bất lợi xảy ra trong quá trình dùng thuốc lên đến
63,83% (90/141 BN). Khảo sát tần suất xảy ra tác động bất lợi trên BN sử dụng
thuốc chống động kinh trong mẫu nghiên cứu, kết quả được thể hiện ở biểu đồ 3.11
với các triệu chứng chóng mặt tư thế và rối loạn giấc ngủ chiếm tỷ lệ cao.
30%
26.0% 25.2%
25%
20%
15%
10% 7.6% 6.9% 6.9%
5.3%
3.8%
5% 2.3% 1.5%
0%

Biểu đồ 3.11. Tác động bất lợi trong quá trình điều trị
 95

3.3.2. Các can thiệp của dược lâm sàng trong quá trình điều trị
Tỷ lệ các trường hợp có thay đổi điều trị là 74/141 ca (chiếm tỷ lệ 52,5%) với
109 can thiệp, các can thiệp trong quá trình điều trị được mô tả cụ thể như bảng sau:
Bảng 3.19. Tỷ lệ các can thiệp của nhóm nghiên cứu (N=109)
Thay đổi điều trị Trong ngưỡng trị liệu Ngoài ngưỡng trị liệu Giá trị P
n (%) n (%)
Có thay đổi điều trị 31 (41,9) 43 (58,1) 0,049
Liều 19 (44,2) 24 (55,8) 0,281
Tăng liều 9 (33,3) 18 (66,7)
0,063
Giảm liều 10 (62,5) 6 (37,5)
Ngưng/đổi thuốc 12 (44,4) 15 (55,6) 0,414
Phối hợp thêm thuốc 9 (40,9) 13 (59,1) 0,228
Tối ưu hóa trị liệu 7 (41,2) 10 (58,8) 0,304

Có sự khác biệt về thay đổi điều trị giữa hai nhóm trong và ngoài ngưỡng trị
liệu (P=0,049). Nhóm ngoài ngưỡng trị liệu có tỷ lệ thay đổi điều trị cao hơn. Trong
đó, can thiệp trong điều chỉnh liều chiếm tỷ lệ cao nhất (39,45%). Ở nhóm trong
ngưỡng trị liệu, các trường hợp giảm liều là do các tác động bất lợi trong quá trình
sử dụng thuốc, các trường hợp tăng liều là do hiệu quả kiểm soát cơn động kinh
thấp. Ở nhóm ngoài ngưỡng trị liệu, đa phần BN có sử dụng phối hợp thuốc AED
trong điều trị, chỉ cần một trong những AED có ngưỡng ngoài trị liệu được xếp vào
nhóm này, tuy nhiên đa số BN kiểm soát được cơn ở mức tốt hoặc trung bình nên
không can thiệp trong điều chỉnh liều. Tuy nhiên có 2 trường hợp trên ngưỡng trị
liệu đối với CBZ (12,66 và 13,10) và 1 trường hợp đối với VAL (109,6) can thiệp
không đồng thuận do BN không kiểm soát được bệnh.
Trong các trường hợp ngưng hoặc thay đổi thuốc có 8/27 trường hợp ngưng
thuốc do xuất hiện phản ứng bất lợi trên da khi sử dụng CBZ hoặc PHT. Nhóm BN
này được thực hiện kiểm tra gen HLA-B*15:02 về tác động bất lợi trên da. Các
trường hợp ngưng thuốc còn lại là do không kiểm soát được cơn hoặc có các tác
động bất lợi khác như tăng men gan, hạ natri máu.
 96

Tối ưu hóa trị liệu bao gồm các trường hợp tư vấn thay đổi thời điểm uống
thuốc và tư vấn về hạn chế tác động bất lợi.

3.3.3. Đánh giá hiệu quả các can thiệp qua quá trình theo dõi
Hiệu quả can thiệp được đánh giá thông qua hiệu quả điều trị của quá trình
theo dõi 12 tháng, tác động bất lợi và kết quả nồng độ trị liệu các thuốc CBZ, PHT,
VAL thực hiện trên các trường hợp can thiệp, kết quả trình bày qua bảng sau:

Bảng 3.20. So sánh quá trình điều trị sau 12 tháng giữa các nhóm trị liệu

Biến số Trước can thiệp Sau 12 tháng theo dõi Giá trị
(N=141) (N=116) P
Thời gian thay đổi điều trị (tháng) 4 (3 - 6) - -

Tỷ lệ nhập viện 0 30 (21,9%) -

Hiệu quả điều trị
Kiểm soát tốt 46 (32,6%) 55 (47,4%)
Kiểm soát TB 35 (24,8%) 39 (33,6%) < 0,001
Kiểm soát kém 60 (42,6%) 22 (19,0%)
Nồng độ trị liệu
Trong ngưỡng trị liệu 75 (53,2%) 77 (66,4%)
0,032
Ngoài ngưỡng trị liệu 66 (46,8%) 39 (33,6%)

Tại thời điểm theo dõi sau 12 tháng, chỉ có 116 BN được đo lại nồng độ thuốc
trong máu tối thiểu 2 lần, có 26 BN (tương ứng 18,4%) ngưng thuốc/thay đổi phác
đồ điều trị hoặc không đủ thời gian theo dõi. Thời gian thay đổi điều trị trung bình
sau 3 tháng với khoảng thời gian thay đổi điều trị ngắn nhất là 1 tháng và dài nhất là
11 tháng. Tỷ lệ nhập viện ở nhóm BN nghiên cứu chiếm tỷ lệ 21,9% với nguyên
nhân nhập viện chính là do khởi phát cơn co giật, số lần nhập viện ít nhất là 1 lần và
nhiều nhất là 3 lần (có 2 BN, cả 2 trường hợp đều kiểm soát kém cơn ĐK).

Sau 12 tháng theo dõi và can thiệp, có sự khác biệt có ý nghĩa về hiệu quả điều
trị sau can thiệp với tỷ lệ kiểm soát tốt tăng từ 32,6% lên 47,4%, (P < 0,001). Tỷ lệ
BN đạt ngưỡng nồng độ trị liệu tăng từ 53,2% trước can thiệp lên 66,4% sau can
 97

thiệp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Số lần đo nồng độ thuốc trung bình trên mỗi
BN là 2; Ở lần đo thứ hai, thực hiện theo quy trình đo như lần đầu tiên nghĩa là sau
khi có sự thay đổi điều trị trên 1 tháng; có 10 trường hợp thực hiện đo 3 lần nhằm
theo dõi điều trị.

Đối với các trường hợp ngưng thuốc điều trị do tác động bất lợi trên da, tăng
men gan và hạ natri máu (27 trường hợp) trong đó có 8 trường hợp có triệu chứng
trên da, chúng tôi tiến hành giải mã trình tự gen HLA-B nhằm tiên lượng các biến
cố bất lợi nghiêm trọng trên da (SJS, TEN, DRESS) do HLA-B, kết quả giải mã gen
HLA như sau:

Bảng 3.21. Tỷ lệ bệnh nhân có tác động bất lợi trên da được sàng lọc HLA-B
(N=141)

Kiểu gen HLA-B Tần suất Tỷ lệ (%)

HLA-B*15:02 8 5,67
HLA-B*38:02 6 4,25
HLA-B*31:01 0 0

Kết quả cho thấy, tỷ lệ xuất hiện gen HLA (bao gồm kiểu gen 15:02 và 38:02)
nguy cơ gây ra các tác động bất lợi nghiêm trọng trên da (bất kể triệu chứng nhẹ
hay nặng), tăng men gan và hạ natri máu chiếm trên 50% BN có triệu chứng (14/27
BN), không có sự hiện diện của kiểu gen HLA-B*31:01 trên nhóm BN của nghiên
cứu. Tỷ lệ phân bố kiểu gen HLA-B cụ thể như biểu đồ 3.12.
 98

0.71% 15:02
0.71% 1.42%
5.67% 38:02
0.71%
07:05
1.42% 40:01
37:01
13:01
2.84% 18:01

4.26% 50:01
27:06
2.84%

Biểu đồ 3.12. Sự phân bố kiểu gen HLA-B của nhóm BN có tác động bất lợi
trên da (n = 141)

3.3.4. Sự thay đổi điều trị theo ý kiến chuyên gia

Có 141 trường hợp sử dụng thuốc chống động kinh được thực hiện TDM gởi
đến các chuyên gia dưới dạng mô tả từng trường hợp điều trị, ý kiến của chuyên gia
về từng trường hợp được thống kê như sau:
3.3.4.1. Tính cần thiết của TDM thuốc chống động kinh:

Bảng 3.22. So sánh tính cần thiết của TDM (N=141)

Đặc điểm Không cần thiết (%) Cần thiết (%)

Tính cần thiết của TDM 25,0 75,0
CBZ 25,0 75,0
VAL 25,8 74,2
PHT 19,4 80,6
TDM (therapeutic drug monitoring): theo dõi nồng độ thuốc trị liệu; CBZ: carbamazepin; VAL:
acid valproic; PHT: phenytoin

Kết quả cho thấy, các chuyên gia cho rằng tính cần thiết của TDM với tỷ lệ
trung bình là 75%, trong đó PHT được đánh giá cần thiết phải TDM cao nhất với tỷ
lệ là 80,56%.
 99

3.3.4.2. Sự thay đổi điều trị với thuốc chống động kinh theo ý kiến chuyên gia:
Bảng 3.23. So sánh thay đổi trong quá trình điều trị giữa hai nhóm theo ý kiến
chuyên gia (N=141)
Can thiệp Tổng cộng Trong ngưỡng Ngoài ngưỡng
(%) trị liệu (%) trị liệu (%)
(n=75) (n=66)
Tư vấn về tuân thủ điều trị 93,0 47,8 45,3
Điều chỉnh liều 72,0 31,0 41
Ngưng hoặc đổi thuốc 43,3 24,4 19,4
Bổ sung thuốc 32,6 19,0 13,8
Kiểm tra và theo dõi tương 34,0 17,8 16,3
tác thuốc
Theo dõi tác động bất lợi 53,5 30,3 23,4

Kết quả khảo sát cho thấy, theo ý kiến chuyên gia tỷ lệ các can thiệp đều cao
hơn so với thực tế lâm sàng (về liều, thay đổi thuốc, phối hợp thuốc, theo dõi tương
tác…). Cụ thể, theo ý kiến chuyên gia kết quả TDM làm thay đổi liều điều trị nhiều
nhất (chiếm 72%), trong đó nhóm ngoài ngưỡng điều trị chiếm tỷ lệ cao hơn; So với
thực tế lâm sàng tỷ lệ thay đổi về liều chiếm 39,5%. Bên cạnh đó, theo dõi tác động
bất lợi trong quá trình điều trị AED cần được quan tâm (chiếm 53,3%).
 100

Chương 4. BÀN LUẬN

4.1. Tính đa hình gen và tỷ lệ các kiểu hình của CYP3A5 và CYP2C9 trên bệnh
nhân động kinh

Bệnh ĐK là một rối loạn của não được đặc trưng bởi các cơn co giật và gây ra
các hậu quả về sinh học thần kinh, nhận thức, tâm lý và xã hội. Điều trị ĐK là một
quá trình khá phức tạp và khó dự đoán, mục đích đạt được là cắt cơn ĐK và hạn chế
ít nhất các tác động bất lợi. Nghiên cứu được thực hiện nhằm khảo sát các yếu tố
liên quan trong quá trình điều trị ĐK với các thuốc chống động kinh cụ thể. Đó là
các đặc điểm của BN nghiên cứu bao gồm các đặc điểm về nhân khẩu học, đặc
điểm điều trị, đặc điểm dùng thuốc, đặc điểm về di truyền,…
4.1.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm về tuổi
Theo các báo cáo về độ tuổi mắc bệnh ĐK của WHO, hai nhóm đỉnh tuổi phổ
biến ghi nhận chẩn đoán ĐK là từ 10 đến 30 tuổi và nhóm người trên 60 tuổi [138].
Tại các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam tỷ lệ mắc và tỷ lệ lưu hành bệnh
ĐK đều theo phân bố ở hai đỉnh với đỉnh đầu tiên là thời thơ ấu và đỉnh khác ở tuổi
già với đặc điểm dân số tương đối trẻ so với ở các khu vực phát triển [127]
Nghiên cứu chúng tôi được thực hiện trên đối tượng BN trên 16 tuổi và đang
được điều trị, do đó độ tuổi trung bình của BN là 50,46 ± 15,37 (năm), trung vị 54
(38-61), với nhóm tuổi dưới 60 chiếm tỷ lệ cao là 73,05%. Đa phần nhóm BN
chúng tôi có thời gian điều trị dưới năm năm (42,22%). Kết quả này tương đối phù
hợp với các nghiên cứu trên thế giới về độ tuổi mắc bệnh với tỷ lệ mắc cao nhất
trong khoảng 40-50 tuổi [80]. Độ tuổi của BN nghiên cứu chúng tôi cao hơn so với
một số nghiên cứu trên nhóm BN tương đồng như nghiên cứu của Lê Văn Tuấn
(2003) độ tuổi trung bình của BN vào viện là 33,59; tuổi nhỏ nhất là 14 và lớn nhất
là 80, lý do một phần do đối tượng BN là bệnh nhập viện, điều trị nội trú và mới
được chẩn đoán. Nghiên cứu của tác giả Al Za’abi và cộng sự (năm 2013) tại bệnh
viện ở Oman có độ tuổi trung bình là 34 ± 15, độ tuổi nhỏ nhất là 18 và lớn nhất là
 101

93 và nghiên cứu của Hamer và cộng sự (năm 2012) tại Đức có độ tuổi trung bình là
49,6 ± 21,6 (năm) [4], [12], [52].
Đặc điểm về giới
Các nghiên cứu về bệnh động kinh đều cho thấy mắc bệnh động kinh xuất hiện
ở nam giới có khả năng gặp nhiều hơn ở nữ giới. Tuy nhiên tỷ lệ hiện mắc bệnh
theo giới tính nói chung không khác biệt đáng kể. Kết quả về giới tính của nghiên
cứu của chúng tôi cho thấy tỷ lệ BN nam nhiều hơn BN nữ. Tương tự kết quả
nghiên cứu của Lê Văn Tuấn (2003) có tỷ lệ phân bố theo giới tính nam, nữ lần lượt
là là 63,6% và 36,4% [4]. Các nghiên cứu nước ngoài cũng cho kết quả tương tự,
theo nghiên cứu của tác giả Al Za’abi và cộng sự (2013) là nam 51,34%, nữ là
48,66%, một nghiên cứu của Hamer và cộng sự (2012) tỷ lệ nam chiếm 51,6% ở
nhóm tuổi từ 18-64 tuổi và từ 65 tuổi trở đi tỷ lệ nam có chiều hướng giảm [12],
[52].
Các đặc điểm khác

Nghiên cứu chúng tôi không ghi nhận phân loại ĐK do nhiều nguyên nhân ảnh
hưởng đến chẩn đoán của bác sĩ, kết quả nhiều nghiên cứu lâm sàng cũng cho thấy
ít có mô tả về tỷ lệ của các loại ĐK vì các phân loại được sử dụng không thống nhất
[80]. Tỷ lệ phân bố của các loại hội chứng động kinh bao gồm ĐK triệu chứng, ĐK
vô căn và ĐK căn nguyên ẩn từ các nghiên cứu lần lượt là 22-53%, 4-42% và 13-
60%, tỷ lệ này tương đối khác biệt so với nghiên cứu của chúng tôi (82,98%; 7,8%
và 9,22%) [31]. So với một nghiên cứu dịch tễ về ĐK tại Việt Nam của Nguyen
Tuan Anh (2010), tỷ lệ tương đồng về hội chứng ĐK vô căn (7%), thấp hơn về ĐK
căn nguyên ẩn (45%) [128]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Lê Văn Tuấn (2003) lại cho
thấy tỷ lệ động kinh căn nguyên ẩn cao hơn 34,2% [4], sự khác biệt này có thể được
giải thích thông qua đối tượng BN trong nghiên cứu của chúng tôi là điều trị ngoại
trú và do là bệnh viện đa khoa nên các BN điều trị chủ yếu là từ bệnh lý khác như
chấn thương đầu, chấn thương khi sinh, u tế bào thần kinh, viêm não màng não hoặc
di chứng do đột quỵ. Điều này tương đồng như một số nghiên cứu được báo cáo, ở
 102

những nước đang phát triển, chấn thương đầu và đột quỵ là những nguyên nhân
hàng đầu gây ra bệnh ĐK [80], [138].
Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong ĐK vô căn. Nghiên cứu chúng
tôi ghi nhận đa số BN trong gia đình không mắc bệnh ĐK, tuy nhiên có một tỷ lệ
nhỏ (8,51% số BN) có tiền sử ĐK trong gia đình. Tỷ lệ bệnh nhân ĐK có các hội
chứng rối loạn di truyền liên quan đến gen hoặc nhiễm sắc thể chiếm khoảng 2 đến
3% tổng số bệnh nhân ĐK. ĐK có phương thức di truyền đơn thuần theo học thuyết
Mendel và động kinh gắn với các rối loạn cấu trúc di truyền của tế bào chiếm
khoảng 1% tổng số BN. Những động kinh có phương thức di truyền phức tạp chiếm
đa số trong các hội chứng động kinh và cơ chế còn chưa được biết [3]. Nghiên cứu
về gen trên nhiễm sắc thể đã phát hiện những loại kiểu gen đồng nhất ở những BN
thuộc cùng gia đình có di truyền về bệnh động kinh toàn thể vô căn, các gen này
được tìm thấy trên các nhiễm sắc thể số 18, 6, 8, 5 [37].
Nghiên cứu này cũng ghi nhận được 75 BN có yếu tố kích thích gây khởi phát
cơn động kinh (53,19%). Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng căng thẳng thần kinh là
một trong những yếu tố hay gặp nhất trong ĐK với tỷ lệ 35,82%. Kết quả này cũng
phù hợp nhiều nghiên cứu khác [112]. Nghiên cứu về yếu tố gây khởi phát cơn có
thể giúp cho việc hướng dẫn BN đề phòng, hạn chế để giảm tối đa tần suất cơn ĐK.
Cụ thể, nghiên cứu của Puskarich (1992) đã cho thấy những phương pháp thư giãn
có thể góp phần không nhỏ vào việc giảm tần suất cơn ĐK [100]. Theo các nghiên
cứu về dịch tễ, ĐK có một tỷ lệ cao các vấn đề về tâm thần đi kèm, thường không
được phát hiện và do đó không được điều trị đúng cách. Những rối loạn này bao
gồm trầm cảm, lo âu và loạn thần, cũng như thay đổi về nhận thức và nhân cách. Do
vậy, ngoài các biện pháp thư giãn như đã đề cập, việc lưu ý đến yếu tố tâm lý xã hội
là điều cần thiết, bao gồm cả giáo dục để BN biết cách tự quản lý chăm sóc bệnh;
các hành vi mà người bị động kinh nên chấp nhận và duy trì để kiểm soát bệnh.
Việc chọn loại hình can thiệp nào sẽ phụ thuộc vào mức độ phức tạp của từng
trường hợp giúp BN cải thiện chất lượng cuộc sống, tái hoà nhập với xã hội và công
việc.
 103

Một trong những yếu tố khác có thể gây khởi phát cơn ĐK chính là mất cân
bằng chuyển hóa và các chất điện giải (ví dụ như: glucose huyết thấp, natri thấp,
calci…), do đó việc kiểm soát các yếu tố trên góp phần trong kiểm soát cơn ĐK
[94]. BN nghiên cứu của chúng tôi đều có các thông số về điện giải, đường huyết
trong giới hạn bình thường. Bên cạnh đó, tỷ lệ BN có bệnh mắc kèm chiếm trên
50%, tuy nhiên các thuốc được điều trị đồng thời đã được tra cứu về tương tác với
các AED. Các tương tác xảy ra chủ yếu giữa các AED với nhau do bản thân các
AED như CBZ, PHT có thể làm tăng chuyển hóa và giảm nồng độ trong máu của
nhiều loại thuốc khác; Ngược lại, VAL là chất ức chế chuyển hóa và có thể làm
tăng nồng độ trong máu của các thuốc dùng chung. AED có liên kết cao với protein
huyết thanh (PHT, VAL) có thể được thay thế các vị trí gắn kết bởi các thuốc liên
kết với protein mạnh hơn (aspirin, warfarin, phenothiazin) [1], [54].
Đôi khi rất khó để dự đoán loại tương tác nào sẽ xảy ra khi sử dụng hai AED
hoặc AED và một loại thuốc khác cùng nhau. Khi có tương tác, nồng độ trong huyết
tương có thể không phản ánh chính xác tỷ lệ không liên kết của thuốc [17], [61].

4.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc chống động kinh

Lựa chọn AED thích hợp trong điều trị ĐK phụ thuộc vào một số yếu tố như
hiệu quả, tác động không mong muốn và tính dễ sử dụng. Trong đó, ảnh hưởng nhất
của tất cả các yếu tố trên là sự tuân thủ điều trị. Các yếu tố dược động học (thời gian
bán thải và tương tác thuốc) cũng nên được xem xét và cuối cùng là chi phí thuốc
[138].
Kết quả nghiên cứu cho thấy CBZ và VAL được ưu tiên chọn lựa điều trị hơn
PHT. Lý do chính được cho rằng PHT gây nhiều tác động bất lợi và BN khó tuân
thủ điều trị. Điều này cũng tương đồng với lý thuyết là lựa chọn AED lý tưởng khi
có hiệu quả ức chế các loại cơn động kinh mà không gây ra bất kỳ tác động bất lợi
nào. Tuy nhiên, các loại thuốc được sử dụng hiện nay không chỉ không kiểm soát
được tần suất cơn co giật ở một số BN, mà còn thường xuyên gây ra các tác động
bất lợi ở mức độ nghiêm trọng trên hệ thần kinh trung ương (chóng mặt, đau đầu,
giảm trí nhớ, tự tử) đến tử vong do thiếu máu bất sản hoặc suy gan [94].
 104

Để giảm thiểu độc tính, đơn trị liệu với AED được khuyến cáo ưu tiên, điều
này phù hợp với kết quả nghiên cứu thu được (đơn trị liệu chiếm 70,2%). Nghiên
cứu của Hsieh (2009) tại Đài Loan và nghiên cứu của Beshir (2020) tại Ethiopia có
tỷ lệ đơn trị lần lượt là 71% và 58,8% [57], [89]. Hướng dẫn của ILAE cũng đề cập
đến ưu tiên đơn trị liệu AED trong điều trị. Dựa trên bằng chứng về hiệu quả, CBZ
và PHT được xác định là có hiệu khi đơn trị liệu ban đầu cho BN bị co giật cục bộ
mới được chẩn đoán hoặc chưa được điều trị; VAL có hiệu quả trong đơn trị liệu
cho BN động kinh khởi phát một phần. Nếu các cơn động kinh không được kiểm
soát với các AED ở nồng độ điều trị phù hợp, khuyến cáo cân nhắc phối hợp thêm
AED khác [48].
Đặc biệt, khi BN có hai hoặc nhiều loại động kinh xảy ra cùng một thời điểm
hoặc kháng trị không kiểm soát được cơn, có thể kết hợp điều trị nhiều AED.
Việc điều trị động kinh quan trọng nhất là khống chế cơn động kinh. Camfield
và cộng sự xác định động kinh kháng trị là động kinh là dù dùng từ 3 loại thuốc
chống động kinh trở lên mà BN vẫn có ít nhất một cơn động kinh mỗi tháng. Tỷ lệ
kháng thuốc này trong nghiên cứu Camfield là 8,4% [26]. Động kinh kháng trị
thường đi kèm với khiếm khuyết thần kinh. Theo Braathen và Theorell, khiếm
khuyết thần kinh có thể xác định được trong 72% trường hợp có biểu hiện động
kinh kháng trị [20].
Tuy nhiên, cần có nhiều nghiên cứu tiến cứu để xác định xem những yếu tố
nào ảnh hưởng đến khả năng thành công với liệu pháp đơn trị liệu AED và liệu
pháp phối hợp các AED nên được bắt đầu ở giai đoạn nào trong quá trình điều trị
ĐK.
Liều dùng các thuốc chống động kinh
Liều sử dụng của AED được định lượng bởi tiêu chí của liều xác định hàng
ngày (DDD) do WHO khuyến cáo. PDD được tính toán cho BN (≥15 tuổi) được
điều trị bằng liệu pháp đơn trị và phối hợp (điều trị đồng thời với các AED khác).
Các hướng dẫn về liệu pháp sử dụng AED và các nghiên cứu cho thấy liệu pháp
 105

phối hợp AED trong điều trị ít được khuyến cáo; Do đó, có một mâu thuẫn về sự
khác biệt giữa thực hành lâm sàng và khuyến cáo của WHO về DDD [67].
Kết quả nghiên cứu của luận án cho thấy, PDD của hầu hết các thuốc đều thấp
hơn DDD tương ứng, kết quả này tương đồng với các nghiên cứu đã công bố trước
đây [56], [57]. Rochat và cộng sự (2001) nhận thấy rằng tất cả các BN Đan Mạch
cần DDD mỗi ngày thấp hơn khi sử dụng AED đơn trị [104]. Nghiên cứu cho rằng
có thể DDD theo khuyến cáo của WHO là quá cao.
Ngoài ra, kết quả cho thấy liều kê đơn các AED trong liệu pháp đơn trị thấp
hơn so với liệu pháp phối hợp (với CBZ là 52,3% DDD so với 70% DDD; với VAL
là 54,1% DDD so với 77,8% DDD; với PHT là 71,7% DDD và 78% DDD). Những
kết quả này hoàn toàn tương tự như các nghiên cứu trước đây tại Đài Loan (2009)
[57], Hungary (2017) [56]. Koristkova (2006) đã đánh giá tỷ lệ giữa nồng độ thuốc
trong huyết tương và liều kê đơn hàng ngày (PC/PDD) cho các AED khác nhau và
nhận thấy rằng PC/PDD trong liệu pháp đa trị thấp hơn đáng kể so với đơn trị cho
CBZ và VAL, tức là cần điều chỉnh liều cao hơn để đạt được nồng độ trong khoảng
trị liệu. Điều này còn cho thấy có thể xem xét tăng thêm liều kê đơn hàng ngày đối
với đơn trị liệu trước khi sử dụng liệu pháp đa trị liệu [64].
Kết quả phân tích trong luận án cho thấy, liều CBZ trung bình/ngày là 523,44
± 316,09 (mg), chiếm 52% DDD khuyến cáo; So với các nghiên cứu khác tương tự
về mục tiêu nghiên cứu, kết quả này có sự tương đồng về liều CBZ sử dụng, ví dụ
như nghiên cứu của Meng và cộng sự (2011) với liều trung bình là 475 mg [83],
nghiên cứu của Lu và cộng sự (2018) là 499 mg [78], nghiên cứu của Hsieh và cộng
sự (2009) là 522 mg [57]. Ngược lại, liều CBZ trong nghiên cứu của Al Za’abi tại
Oman (2013) là 619 mg/ngày [12], nghiên cứu của Duangchit Panomvana tại Thái
Lan (2013) là 800 mg/ngày [92]. Sự khác biệt này có thể do sự bất tương đồng về
cỡ mẫu, đặc điểm bệnh lý và phác đồ điều trị. Khi phân tích về liều CBZ theo cân
nặng, liều CBZ trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với nghiên cứu của
Meng và cộng sự (2011) (9,17 mg/kg) nhưng thấp hơn so với nghiên cứu của Seo
 106

và cộng sự (2006), nghiên cứu của Park và cộng sự (2009) (trên 10 mg/kg) và
nghiên cứu của Milovanovic tại Serbia (trên 15 mg/kg) [83], [93], [108].
Đối với VAL, phần lớn BN sử dụng chủ yếu ở mức liều 812,50 ± 433,08 mg ở
các liệu pháp đơn trị liệu và phối hợp hai thuốc; tuy nhiên, khi phối hợp đa trị liệu,
liều VAL tăng cao hơn (1166 mg/ngày), chiếm 78% DDD. Đây cũng là kết quả của
một số nghiên cứu khác tương tự về liều VAL.
Mặc dù %DDD của PHT trong nghiên cứu của chúng tôi dao động khoảng
75%, tuy nhiên liều PHT trung bình/ngày là 200 mg thấp hơn so với khuyến cáo là
300 mg và cũng thấp hơn so với một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Hsieh
(2009) là 277 mg [57], nghiên cứu của Hung (2004) là 299 mg [58]. Điều này có thể
dẫn đến nồng độ trong huyết tương không nằm trong khoảng trị liệu.
Việc xác định liều lượng AED phù hợp trong điều trị BN động kinh rất phức
tạp. Bên cạnh các yếu tố (tương tác thuốc, sự khác biệt của từng cá thể trong chuyển
hóa thuốc, tuổi tác, bệnh đi kèm..), DDD% là một trong những công cụ giúp lựa
chọn phương pháp điều trị AED tốt nhất cho BN. Theo nghiên cứu của Kwan
(2010) và Brodie (2013) có thể đo lường mức độ kiểm soát cơn co giật hiệu quả dựa
theo ngưỡng %DDD đạt được ở mức 50 hoặc 75% và có thể được áp dụng cho định
nghĩa động kinh kháng thuốc [21], [68]. Tuy nhiên, một số nghiên cứu cũng cho
thấy không ảnh hưởng của tỷ lệ PDD/DDD thấp hơn đến kết quả kiểm soát cơn co
giật. DDD đơn trị liệu vẫn có giá trị tham khảo để giúp đưa ra quyết định trong
chăm sóc sức khỏe bằng cách sử dụng các tính toán thích hợp [56].
4.1.3. Tính đa hình của CYP3A5
Mặc dù có nhiều lựa chọn thuốc trong điều trị động kinh nhưng kháng thuốc
vẫn đang là một trong những thách thức lớn. Tỷ lệ kháng AED dao động khoảng
30% [80], [138]. Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong tiên lượng và điều
trị bệnh động kinh, có thể là dấu ấn sinh học để dự đoán tác động dược lý của thuốc
với đáp ứng của cá thể [16]. Vì thế, việc xác định tần suất alen của các gen
CYP3A5, CYP2C9 và nghiên cứu mối quan hệ giữa tính đa hình di truyền của các
 107

gen này với nồng độ thuốc AED trên BN là một trong những mục tiêu nghiên cứu
của luận án này.
4.1.3.1. Tỷ lệ các dạng đa hình CYP3A5
Theo kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ BN mang ít nhất một alen đột
biến CYP3A5*3 chiếm tỷ lệ 43,8%, trong đó tỷ lệ dị hợp (*1/*3) và đồng hợp đột
biến (*3/*3) tương ứng lần lượt là 29,7% và 14,1%. Kết quả này tương đồng với
một số nghiên cứu tương tự trên BN động kinh điều trị bằng CBZ, như nghiên cứu
của Ganesapandian và cộng sự (2019) tại Ấn Độ, tỷ lệ xuất hiện kiểu gen đột biến
*3 là 52,4% [44], nghiên cứu của Lim và cộng sự (2014) trên dân số người Việt
Nam khỏe mạnh cho thấy tỷ lệ người mang gen *3 là 66,7% [75].
Tuy nhiên, kết quả chúng tôi có được thấp hơn so với nghiên cứu của các tác
giả Châu Á khác như Duangchit Panomvana ở Thái Lan (2013) với tỷ lệ người
mang alen đột biến dị hợp tử và đồng hợp tử lần lượt là 40% và 49% [92]. Một
nghiên cứu của Seo tại Nhật Bản (2006) cũng cho kết quả tương tự là 42%, 52%
[108]. Meng và cộng sự với nghiên cứu tại Trung Quốc (2011) báo cáo kết quả là
34,5% và 61,9% lần lượt cho dị hợp và đồng hợp đột biến alen [83]. Một nghiên
cứu khác của Park và cộng sự tại Hàn Quốc (2009) báo cáo về đặc điểm dân số
nghiên cứu của họ có đến 34% cho đột biến dị hợp và 60% cho đột biến đồng hợp
[93]. Nguyên nhân cho sự khác biệt này có thể do đặc điểm di truyền, tính đại diện,
vùng địa lí và cỡ mẫu của các nhóm nghiên cứu là khác nhau. Trong đó, tần suất
hiện diện của kiểu gen CYP3A5*3 có sự khác biệt về sắc tộc; Người Hàn Quốc gốc
Việt (66,7%), người Mỹ gốc Phi/Châu Phi (32-48%), người da trắng (95-93%),
người Nam Á (60%) [33], [75].
4.1.3.2. Đặc điểm lâm sàng và đặc điểm điều trị của các nhóm nghiên cứu theo
tính đa hình gen CYP3A5
Trong tổng số 64/141 BN sử dụng CBZ và được sàng lọc kiểu gen CYP3A5,
tỷ lệ nam (62,5%) cao hơn so với nữ (37,5%). Tuổi trung bình của nhóm BN này là
50,6 ± 13,0 (năm). Sau khi sàng lọc kiểu gen CYP3A5 bằng phương pháp real-time
PCR, 64 bệnh nhân này được chia làm 3 nhóm: nhóm BN mang kiểu gen đồng hợp
 108

hoang dại chuyển hoá thuốc bình thường CYP3A5*1/*1 (56,2%), nhóm mang kiểu
gen đột biến dị hợp chuyển hoá trung gian CYP3A5*1/*3 (29,7%) và có 9 BN
(14,1%) là nhóm mang kiểu gen đồng hợp đột biến chuyển hoá kém CYP3A5*3/*3.
Như vậy có thể thấy gần 50% dân số BN nghiên cứu sử dụng CBZ mang ít nhất một
alen đột biến *3.
Phân tích các đặc điểm về giới tính, tuổi, cân nặng và BMI trung bình trong
từng nhóm, nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt. Như các
nghiên cứu trước đó đã chỉ ra rằng, đối với các đặc điểm này trong các nghiên cứu
trên quần thể BN động kinh các tác giả cũng không ghi nhận sự khác biệt [44], [83].
Về liều điều trị CBZ trên các nhóm BN, nghiên cứu ghi nhận không có sự
khác biệt đáng kể giữa các nhóm. Kết quả này tương tự các nghiên cứu khác về liều
điều trị CBZ giữa các nhóm kiểu gen CYP3A5 [92], [108].
Liều khuyến cáo cho CBZ là 100-400 mg/ngày có thể tăng liều dựa trên đáp
ứng và khả năng dung nạp theo mức tăng 200 mg/ngày cứ sau 1 đến 4 ngày; khoảng
liều thông thường: 600 mg/ngày đến 1,2 g/ngày; liều tối đa là 1,6 g/ngày. Liều lên
tới 1,8 g/ngày có thể cần thiết ở một số bệnh nhân để đáp ứng tối ưu [50], [117].
Như vậy, có thể thấy trong nghiên cứu của chúng tôi, khoảng liều chỉ định cho các
BN nằm trong khoảng từ 200-1800 mg/ngày phù hợp với khuyến cáo năm 2019 [1],
[138]. Số bệnh nhân được chỉ định dùng liều 400 mg/ngày chiếm đa số. Có duy nhất
một BN sử dụng liều 1800 mg/ngày, quá trình theo dõi cho thấy BN đáp ứng kém
với liều thấp, như vậy việc tăng liều là phù hợp với diễn tiến lâm sàng. Tuy nhiên,
ngưỡng nồng độ trị liệu của BN cao, bác sĩ được tư vấn về lựa chọn liều, đây là
trường hợp can thiệp không đồng thuận. BN tiếp tục được theo dõi và đo nồng độ
CBZ định kỳ cho những lần khám tiếp theo nhằm giảm thiểu độc tính.
4.1.4. Tính đa hình của CYP2C9
CYP2C9 chịu trách nhiệm cho sự chuyển hoá của khoảng 15-20% các thuốc
quan trọng trên lâm sàng trong đó có PHT và VAL. CYP2C9 có tính đa hình cao,
với hơn 35 biến thể. CYP2C9*2 và CYP2C9*3 được biết đến là biến thể CYP2C9
 109

chính ở người và hiện diện ở khoảng 35% người da trắng [13]. CYP2C9*2 và
CYP2C9*3 làm giảm sự chuyển hoá của thuốc so với CYP2C9*1/*1 [14].
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận tỷ lệ BN mang ít nhất một alen đột biến
CYP2C9*3 chiếm tỷ lệ rất thấp (6,52%), trong đó tỷ lệ xuất hiện alen đột biến
CYP2C9*3 ở BN sử dụng VAL và PHT lần lượt là 6,15% và 6,9%. Không có sự
xuất hiện của đồng hợp tử CYP2C9*3 và không có sự xuất hiện của alen *2. Kết
quả này tương đồng với nghiên cứu của Lim và cộng sự (2014) thực hiện trên dân
số Hàn Quốc gốc Việt vào năm 2005 và 2014 với tỷ lệ người mang kiểu hình của
gen CYP2C9*1/*3 lần lượt là 3,2% và 6,3% [75]. Tỷ lệ đột biến này thấp hơn
nghiên cứu của các tác giả Châu Á khác như Lee và cộng sự (2005), đã báo cáo với
tỷ lệ là 10,6% trên dân số người Hàn Quốc và các nghiên cứu trên người da trắng
cho thấy có tỷ lệ biểu hiện cao của alen này (3,3-17%) [73], [82]. Ngược lại, với
một nghiên cứu khác của Scordo và cộng sự (2001) trên dân số ở Châu Phi cho kết
quả rất thấp với tỷ lệ mang alen CYP2C9*3 là 0,5-2,3% [119].
Sự phân bố kiểu gen này tương quan tốt với các báo cáo trước đây, cho thấy
không có sự xuất hiện của CYP2C9*2 trong những nghiên cứu trên người châu Á
bao gồm dân số Hàn Quốc, Nhật Bản, Trung Quốc và Đài Loan [29], [134], [145].
Như vậy, CYP2C9*2 có thể vắng mặt trong dân số người Việt. Điều này cho thấy
trên dân số Châu Á nói chung, biến thể CYP2C9*2 ít có ý nghĩa lâm sàng hơn so
với người da trắng [82].
4.2. Mối liên hệ giữa tính đa hình CYP và nồng độ thuốc trong trị liệu

4.2.1. Đa hình CYP3A5 và nồng độ trị liệu của carbamazepin

4.2.1.1. Nồng độ thuốc trong máu của các nhóm nghiên cứu
Song song với việc xét nghiệm sàng lọc để tìm ra tỷ lệ đột biến của CYP3A5,
chúng tôi đồng thời tiến hành theo dõi nồng độ CBZ trong máu BN. Nồng độ CBZ
trung vị trong huyết tương ở nhóm 64 BN là 5,41 (3,61 - 6,99) µg/mL, tương đồng
với nồng độ CBZ đơn trị là 5,17 (3,50 - 6,87) µg/mL và thấp hơn so với CBZ phối
hợp 5,79 (4,02 - 7,76) µg/mL. Lu và cộng sự (2018) nghiên cứu trên 62 BN điều trị
động kinh tại Trung Quốc cũng cho kết quả tương đồng về nồng độ CBZ (trung
 110

bình là 4,17 ± 2,33 µg/mL) [78]. Cũng vậy, trong một báo cáo đầu tiên về dược
động học của CBZ liên quan đến kiểu gen CYP3A5*3, Seo và cộng sự (2006)
nghiên cứu trên 144 đối tượng BN Nhật Bản cho kết quả nồng độ CBZ trung bình là
5µg/mL [108]. Tuy nhiên, nghiên cứu của Park và cộng sự (2009) trên 35 BN Hàn
Quốc lại cho kết quả nồng độ CBZ cao hơn 9 µg/ml [93]. Lý do của sự khác biệt
này có thể là do sự khác biệt về liều CBZ ban đầu của nghiên cứu (trên 10 mg/kg
trong nghiên cứu của Park so với 7,2 mg/kg theo nghiên cứu chúng tôi).
Nồng độ CBZ trong máu ở nhóm BN có kiểu gen đột biến *1/*3 và *3/*3 cao
hơn nhóm *1/*1 với tỷ lệ lần lượt là 22,5% và 45,1% (5,89 và 6,98 µg/mL so với
4,81 µg/mL), sự chênh lệch này có ý nghĩa thống kê (P < 0,05). Kết quả này tương
đồng với kết quả từ nghiên cứu của Park và cộng sự, trong số 35 BN động kinh Hàn
Quốc, độ thanh thải CBZ ở BN mang gen CYP3A5*3/*3 đồng hợp tử thấp hơn 29%
so với những BN có ít nhất một alen CYP3A5*1 [93]; Nghiên cứu của Hongmei
(2011) thực hiện trên 84 BN điều trị động kinh tại Trung Quốc, nồng độ CBZ lần
lượt là 7,03 ± 1,78 μg/mL và 7,37 ± 2,29 μg/mL cho 2 nhóm tương ứng với kiểu
gen CYP3A5*1/*1, CYP3A5*1/*3 (expressor) và nhóm CYP3A5*3/*3 (non-
expressor) [83]. Xét về cách thức phân chia nhóm gen có khác so với nghiên cứu
của chúng tôi, nhưng khi xét trên nhóm BN mang gen đột biến đồng hợp
CYP3A5*3/*3 thì nồng độ CBZ tương đồng (khoảng 7 μg/mL). Gần đây, kết quả
nghiên cứu của Mahalakshmi (2019) thực hiện trên 100 BN động kinh đơn trị liệu
với CBZ tại Ấn Độ cũng có sự tương đồng về nồng độ CBZ (nhóm mang alen đột
biến đồng hợp CYP3A5*3/*3 có nồng độ là 4,86µg/ml so với nhóm còn lại có nồng
độ là 4,3µg/ml, tuy nhiên nồng độ quy đổi về liều tăng 42% ở nhóm mang gen
CYP3A5*3/*3 ở nghiên cứu này) [44].
Ngược lại, nghiên cứu của Seo và cộng sự (2006) trên 144 BN động kinh tại
Nhật Bản báo cáo rằng BN có kiểu gen CYP3A5*3/*3 có biểu hiện độ thanh thải
CBZ cao hơn 8% so với BN không mang CYP3A5*1/*1 [108]. Như vậy, có sự
khác biệt và cả sự tương đồng giữa các nghiên cứu về nồng độ CBZ ở các nhóm
kiểu gen CYP. Có thể các yếu tố khác biệt về đặc điểm BN trong quần thể, liều
 111

CBZ điều trị, phác đồ điều trị, cỡ mẫu và cách chọn mẫu giữa các nghiên cứu đã
ảnh hưởng đến nồng độ CBZ.
Tỷ lệ BN có nồng độ CBZ đạt khoảng trị liệu trong nghiên cứu của chúng tôi
là 67,2%. Nghiên cứu của Kiran và cộng sự năm 2010 ghi nhận 52,4% BN có nồng
độ CBZ trong khoảng trị liệu [32] và nghiên cứu của Shakya và cộng sự năm 2008
báo cáo tỷ lệ 79,3% trong khoảng trị liệu [109]. Chính vì sự khác biệt về liều dùng
dẫn đến sự khác biệt về nồng độ thuốc, đặc biệt là tỷ lệ BN có nồng độ CBZ trong
khoảng trị liệu khác nhau giữa các nghiên cứu.
Giám sát nồng độ thuốc trong máu là việc cần thiết, đặc biệt ở những BN chưa
kiểm soát được cơn co giật. Do CBZ là chất cảm ứng enzym gan và có thể tự cảm
ứng sau 2-3 tuần điều trị, vì thế nồng độ trong máu ít ổn định trong 2-3 tháng điều
trị. Việc theo dõi nồng độ thuốc và điều chỉnh liều khi sử dụng CBZ là rất cần thiết.
Đối với những BN có nồng độ CBZ trong máu dưới khoảng trị liệu (18/64
BN, 28,1%), liều điều trị trong nhóm này từ 200-1200 mg/ngày. Tỷ lệ BN mang
kiểu gen có alen *1/*3 (chuyển hóa trung gian) chiếm 4/19 BN (22,2%) thấp hơn
nhóm mang kiểu gen CYP3A*1/*1 (chuyển hóa bình thường). Hầu như không có
BN nào trong nhóm kiểu gen CYP3A5*3/*3 (chuyển hóa kém) trong nhóm này.
Điều này khẳng định thêm ý nghĩa của tính đa hình CYP3A5 trong chuyển hóa
CBZ và tác động đến nồng độ CBZ trong máu.
Có 3 BN có nồng độ CBZ vượt ngưỡng điều trị, cả 3 trường hợp đều mang ít
nhất 1 alen đột biến *3 và sử dụng liều tương đối cao (800-1200 mg/ngày). Theo kết
quả nghiên cứu của Mahalakshmi và cộng sự (2019) ở Ấn Độ, những BN có kiểu
gen CYP3A5*3/*3 có nồng độ CBZ trong huyết tương tăng so với nhóm BN mang
kiểu gen CYP3A5*1/*1 hoặc CYP3A5*1/*3. BN có kiểu gen chứa alen *3 sẽ thừa
hưởng kiểu hình của CYP3A5 không chức năng, do đó sẽ giảm chuyển hóa CBZ
[44], [66]. Mặc dù khác biệt về nồng độ CBZ không có ý nghĩa khi so sánh giữa 3
nhóm kiểu gen, nhưng sự hiện diện của đa hình di truyền CYP3A5*3 đã ảnh hưởng
đến quá trình chuyển hóa làm gia tăng nồng độ CBZ, vì với cùng một liều điều trị
 112

vẫn xuất hiện một số BN có nồng độ CBZ dưới khoảng trị liệu và cả BN có nồng độ
vượt ngưỡng điều trị.
Tương tự, trong một nghiên cứu được thực hiện bởi Park và cộng sự trên dân
số Hàn Quốc (2009), nồng độ CBZ ở những BN có alen đột biến có biểu hiện cao
hơn so với những người không có alen đột biến mặc dù sự khác biệt không có ý
nghĩa thống kê [93]. Hoặc trong dân số Serbia, Milovanovic và cộng sự (2015) báo
cáo rằng những BN mang alen đột biến CYP3A5*3/*3 có nồng độ CBZ trong huyết
tương cao hơn, vì vậy cần có liều CBZ thấp hơn cho các BN này. Tuy nhiên, những
phát hiện của họ không có ý nghĩa thống kê vì cỡ mẫu ít [84].
Trong một nghiên cứu khác, Wang và cộng sự (2015) nhận thấy rằng ở những
BN động kinh Trung Quốc khi đơn trị liệu bằng CBZ, kiểu gen CYP3A5 không có
mối liên quan với nồng độ CBZ trong huyết tương; tuy nhiên, kiểu gen CYP3A5 sẽ
ảnh hưởng đến nồng độ CBZ ở những BN sử dụng CBZ kết hợp với phenytoin hoặc
phenobarbiton. Để giải thích cho kết quả này, tác giả đưa ra nhận định rằng việc
tăng nồng độ có thể là do ảnh hưởng của các thuốc gây cảm ứng CYP3A5 như
phenytoin và phenobarbital khi kết hợp với CBZ. Tác giả cũng đã đề cập rằng
nghiên cứu này không được cung cấp đầy đủ các dữ liệu để đánh giá hiệu quả của
đa hình di truyền CYP3A5 ảnh hưởng đến nồng độ CBZ trong huyết tương [133].
Nghiên cứu ảnh hưởng của kiểu gen CYP3A5 đến nồng độ CBZ trong huyết
tương trên dân số Thái Lan cũng được công bố (năm 2013). Nghiên cứu này được
thực hiện ở những BN động kinh đơn trị liệu CBZ và điều trị kết hợp CBZ với các
thuốc chống động kinh khác như: phenytoin, phenobarbiton và valproat. Kết quả
cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về nồng độ CBZ giữa người có kiểu gen
bình thường và đột biến ở nhóm BN động kinh khi đơn trị liệu với CBZ. Điều này
có thể là do kích thước mẫu không phù hợp trong nhóm đơn trị liệu CBZ vì chỉ có
36 BN được phân tích [92].
Ảnh hưởng của đa hình di truyền CYP3A5 đến chuyển hóa CBZ được thực
hiện ở các quần thể BN động kinh khác nhau cho thấy những kết quả khác
nhau. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các nghiên cứu được thực hiện
 113

ở dân số Serbia, Trung Quốc, Hàn Quốc và Nam Ấn Độ. Trong các nghiên cứu này,
các tác giả đã phát hiện ra rằng đa hình CYP3A5*3 có ảnh hưởng đến quá trình
chuyển hóa ở BN động kinh. Tuy nhiên, vẫn có các biến thể khác của CYP3A5 và
các enzym chuyển hoá thuốc khác có thể làm thay đổi chuyển hoá của CBZ. Các
yếu tố này không được phân tích trong nghiên cứu của chúng tôi. Do vậy, cần có
thêm nhiều nghiên cứu để có cơ sở dữ liệu đầy đủ về các yếu tố di truyền có ảnh
hưởng đến nồng độ CBZ.
4.2.1.2. Liên quan giữa nồng độ trị liệu của carbamazepin với các yếu tố khác
Phân tích hồi quy đa biến cho thấy có mối liên quan có ý nghĩa giữa nồng độ
CBZ với liều điều trị và đa hình gen CYP3A5; Các yếu tố khác như tuổi, giới, BMI,
phân loại ĐK, tiền sử gia đình, số thuốc AED dùng chung liên quan không đáng kể.
Sự khác biệt về nồng độ CBZ trong trị liệu có thể làm thay đổi hiệu quả kiểm
soát cơn co giật và tác động bất lợi trên lâm sàng. Ở cả ba nhóm kiểu hình
CYP3A5, nồng độ trị liệu trung bình đa số nằm trong ngưỡng trị liệu, tuy nhiên
nhóm BN có kiểu gen *1/*3 có hiệu quả kiểm soát cơn tốt hơn so với nhóm có kiểu
gen *1/*1 và *3/*3, mặc dù sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (P > 0,05).
Trong sử dụng CBZ, việc xuất hiện các tác động bất lợi trong quá trình điều trị
là vấn đề đáng lo ngại. Có hai loại tác động bất lợi khi sử dụng CBZ bao gồm phản
ứng loại A (chiếm tới 85-90% của tất cả các phản ứng có hại của thuốc), bao gồm
an thần, ức chế thần kinh trung ương và các triệu chứng tiền đình như chứng rung
giật nhãn cầu, chóng mặt tư thế; phản ứng loại B (chiếm 10-15%) khó dự đoán vì có
thể xảy ra ở bất kỳ liều nào, không liên quan đến cơ chế tác động của thuốc. Đối với
CBZ, các phản ứng bất lợi loại B thường là liên quan đến da (5-10%). Nghiên cứu
của chúng tôi ghi nhận có 6,87% BN có xuất hiện phản ứng dị ứng da, tỷ lệ này
tương tự với các báo cáo đã được nghiên cứu trước đó. Những phản ứng trên da này
có thể gây ra sự khó chịu đáng kể cho BN và thường dẫn đến việc phải ngừng điều
trị bằng CBZ [14].
Ngoài ra, nguy cơ xảy ra phản ứng ở da nghiêm trọng hơn như hội chứng
Stevens-Johnson (SJS) hoặc hoại tử biểu bì (TEN), tăng bạch cầu ái toan và hội
 114

chứng toàn thân (DRESS) chiếm tỷ lệ là 0,01-0,1% BN dùng CBZ. Tuy xuất hiện
với tỷ lệ rất thấp, nhưng tỷ lệ tử vong cao (lên tới 10% đối với SJS và 50% đối với
TEN) [98]. Nguy cơ xảy ra các tác động bất lợi nghiêm trọng này tăng lên do sự
hiện diện của các alen kháng nguyên bạch cầu của người (HLA). Gần đây, các biến
thể của HLA có liên quan đến việc tăng số lượng phản ứng có hại của thuốc loại B.
Các đáp ứng thuốc liên quan đến HLA mạnh nhất là HLA-B*15:02 liên quan chặt
chẽ với SJS/TEN, alen này phổ biến nhất ở những người Đông Nam Á [13].
Ngoài ra, các alen HLA-A*31:01 cũng rất quan trọng đối với tất cả các loại
phản ứng quá mẫn CBZ. Trái ngược với HLA-B*15:02 chủ yếu được tìm thấy ở
dân số Đông Nam Á, HLA-A*31:01 được tìm thấy ở nhiều quần thể trên toàn thế
giới [63], [143]. Các alen HLA-A*31:01 cũng có thể là nguyên nhân gây ra
SJS/TEN, DRESS và TEN do CBZ.
Khuyến cáo đề nghị rằng, đối với những BN động kinh có gen HLA-B*15:02
hoặc HLA-A*31:01 dương tính thì không nên sử dụng CBZ như liệu pháp đầu tay
[14].
4.2.2. Đa hình CYP2C9 và nồng độ trị liệu của acid valproic và phenytoin
4.2.2.1. CYP2C9 và nồng độ trị liệu của VAL
Trong nhóm dân số nghiên cứu của luận án, BN sử dụng VAL có tỷ lệ kiểu
gen đột biến là 6,15% (4/65 BN). Tỷ lệ này tương đồng so với các nghiên cứu khác
đã công bố. Nghiên cứu của Zhao và cộng sự (2017) thực hiện trên 279 BN động
kinh, kiểu gen đột biến *3 chiếm 5,50% trên nhóm có chức năng gan bình thường,
trong khi đó nhóm BN có chức năng gan bất thường có tỷ lệ cao hơn gấp đôi
13,92% [149]. Tương tự, nghiên cứu của Wang và cộng sự (2017) trên BN Trung
Quốc ghi nhận tỷ lệ kiểu gen đột biến *3 là 6,87% [132].
VAL được sử dụng ngày càng phổ biến trong điều trị động kinh, rối loạn tâm
thần lưỡng cực và các rối loạn thần kinh khác [54]. Liều sử dụng của VAL trên
nhóm BN trong luận án này trung bình là 811,54 ± 433,08 mg/ngày, trung vị 500
(500 - 1000). Trong đó, nhóm BN có kiểu gen đột biến CYP2C9*1/*3 được sử dụng
liều 875 ± 478,71 mg/ngày cao hơn so với nhóm BN có kiểu gen hoang dại
 115

CYP2C9 *1/*1 là 807,38 ± 433,96 mg/ngày. Tuy nhiên, sự khác biệt này không có
ý nghĩa về mặt thống kê (p = 0,74). Tương ứng liều VAL tính trung bình theo
mg/kg/ngày là 10,87 (8,33-18,35); đối với nhóm có kiểu gen hoang dã là 10,64
(8,33 - 18,18) và nhóm BN có kiểu gen đột biến là 13,54 (9,60 - 20,00). Mặc dù,
nhóm có kiểu gen hoang dại được sử dụng liều trung vị thấp hơn nhóm có kiểu gen
đột biến, sự khác biệt này lại không mang ý nghĩa thống kê. Như vậy, với liều dùng
được sử dụng có thể thấy BN được chọn lựa điều trị với VAL đã được chỉ định mức
liều phù hợp theo các khuyến cáo hiện hành.
Kết quả đo nồng độ VAL trung vị là 45,27 (29,70 - 61,67) µg/mL (thấp nhất là
11,1 µg/mL và cao nhất là 109,61 µg/mL). Một BN duy nhất có nồng độ 109,61
µg/mL nằm ngoài khoảng trị liệu (chiếm 1,60%) và thuộc nhóm mang biến thể
CYP2C9*1/*3. Tuy nhiên liều dùng của BN này nằm trong khoảng liều điều trị được
khuyến cáo là 1000 mg/ngày. Với một BN, thực tế chưa đủ để kết luận rằng đột biến
*3 ảnh hưởng đến việc tăng nồng độ thuốc trong máu, nhưng nồng độ VAL trung bình
của nhóm mang gen đột biến là 79,03 (55,53 - 94,22) µg/mL có cao hơn so với nhóm
mang gen hoang dại 44,82 (30,13 - 59,96) µg/mL.
Các nghiên cứu khác đã chỉ ra rằng, CYP2C9*3 ảnh hưởng đến nồng độ huyết
tương ở trạng thái ổn định của VAL. Nồng độ VAL trong huyết tương của nhóm kiểu
gen này cao hơn so với nhóm kiểu gen hoang dại [120]. Mặc dù sự khác biệt giữa 2
nhóm này là không có ý nghĩa thống kê, nhưng đa hình đột biến có ảnh hưởng đến
chuyển hóa của VAL.
Trong dân số BN Bắc Hán Trung Quốc, Tan và cộng sự (2010) cho thấy các
đối tượng có kiểu gen dị hợp tử CYP2C9*3 có nồng độ VAL trong huyết tương
trung bình cao hơn so với những đối tượng có kiểu gen hoang dã là 13,5% (3,9 ±
0,4 µg/kg/ml so với 3,4 ± 0,4 µg/kg/ml, với p = 0,0001). Nghiên cứu này kết luận
rằng alen biến thể *3 của CYP2C9 có thể giải thích một phần của sự thay đổi đáng
kể về dược động học VAL giữa các cá thể khác nhau [120].
BN có nồng độ VAL trong khoảng trị liệu ở nghiên cứu chúng tôi chiếm
36,9%, thấp hơn so với các nghiên cứu khác. Kết quả từ các nghiên cứu khác cho
 116

thấy tỷ lệ BN có nồng độ VAL trong khoảng trị liệu chiếm khoảng 50-80%. Nghiên
cứu Shakya và cộng sự cho thấy, có 62% BN đạt nồng độ VAL trong ngưỡng trị
liệu [32], [109]. Một nghiên cứu tại Iran cũng cho kết quả tương tự với liều VAL
trung bình là 8,35 ± 1,49 mg/kg/ngày và và nồng độ trung bình là 50,40 ± 4,18
µg/ml, với tỷ lệ BN trong khoảng trị liệu là 33% và không có BN có nồng độ trên
khoảng trị liệu. Đáp ứng trị liệu tương đồng giữa hai nhóm trong và ngoài khoảng
trị liệu (66% và 75%) [42]. Điều này có thể được giải thích là do đa số các trường
hợp sử dụng VAL thường phối hợp với thuốc chống động kinh khác như CBZ hoặc
levetiracetam.
Nghiên cứu Mahmoud và cộng sự (2017) ghi nhận nồng độ của VAL dao
động từ 11,85-142 µg/ml, trung bình là 58,72 ± 27,47 µg/ml; với 39,74% số BN
nằm trong phạm vi trị liệu, 46,15% số BN nằm dưới phạm vi trị liệu và 14,10% cao
hơn khoảng trị liệu. Nghiên cứu này còn cho thấy nồng độ VAL trong huyết tương
có tương quan đáng kể với tuổi (P < 0,02), số lượng thuốc động kinh (OR: 2,72; P <
0,007) và các thuốc gây cảm ứng enzym (OR: 1,13, P <0,02) [81]. Do đó, việc cá
thể hóa trị liệu VAL cụ thể là theo dõi nồng độ thuốc rất hữu ích ở những BN trẻ
tuổi, BN động kinh có phối hợp với thuốc gây cảm ứng enzym [38], [51].
Cùng quan điểm như trên, Smith và cộng sự (2016) cho thấy tuổi tác và giới tính
có ảnh hưởng đáng kể ảnh hưởng đến nồng độ huyết tương của VAL, nhưng đa hình
của CYP2C9/2C19 lại không có ý nghĩa lâm sàng đối với sự thay đổi dược động học
của VAL [115]. Nghiên cứu của Zhao và cộng sự (2016) cũng không tìm thấy mối liên
quan rõ ràng giữa đa hình CYP2C9 và nồng độ VAL trong máu [149].
CYP2C9 là một trong các isoenzym chính chịu trách nhiệm chuyển hóa VAL, tuy
nhiên, mối tương quan giữa nồng độ VAL trong huyết tương và các biến thể gen
CYP2C9 là không chắc chắn từ các kết quả nghiên cứu đã được công bố. Do vậy, một
phân tích gộp của Yoon và cộng sự (2020) đã tổng hợp dữ liệu từ 5 nghiên cứu với 702
BN và đưa ra kết luận rằng CYP2C9*3 thực sự có liên quan đến nồng độ VAL trong
huyết tương. Những cá thể có mang alen*3 có nồng độ VAL cao hơn 0,70 μg/mL trên
mỗi mg/kg so với người mang gen hoang dại (95% CI 0,25, 1,15; P = 0,002) [144].
 117

Mặc dù sự khác biệt không mang ý nghĩa thống kê, nhưng kết quả thực tế từ dân số
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy nhóm BN mang kiểu gen *3 có nồng độ VAL cao
hơn nhóm mang kiểu gen hoang dại (79,03 µg/mL so với 44,82 µg/mL). Điều này
được giải thích do cỡ mẫu chúng tôi thực hiện chưa đủ lớn, mẫu mang kiểu gen đột
biến chiếm tỷ lệ thấp.
+ Liên quan giữa nồng độ trị liệu của VAL và các yếu tố khác
Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố (trong đó có yếu tố kiểu gen CYP2C9)
và nồng độ trị liệu của VAL, kết quả của chúng tôi cho thấy, có mối tương quan
thuận giữa liều và nồng độ VAL. Tuy nhiên khi so sánh giữa hai nhóm kiểu gen, sự
khác biệt chỉ có ý nghĩa ở nhóm kiểu gen CYP2C9*1/*1 (P = 0,03); chưa tìm thấy
mối tương quan giữa liều và nồng độ VAL ở nhóm kiểu gen CYP2C9*1/*3 (P =
0,68). Các yếu tố khác như hiệu quả kiểm soát cơn co giật, tác động bất lợi,…,
không có mối liên hệ có ý nghĩa theo nồng độ VAL.
Trong luận án này, tỷ lệ BN gặp tác động bất lợi khi sử dụng VAL chiếm 49,2%
32/65 trường hợp). Các tác động bất lợi thường gặp khi BN sử dụng VAL trong
nghiên cứu tương tự như y văn: rối loạn giấc ngủ, tăng men gan, hoại tử gan , dị
ứng, tăng cân, viêm dây thần kinh ngoại biên,…[96]. Các dấu hiệu lâm sàng về độc
tính gan có thể xuất hiện ngay cả khi nồng độ VAL trong phạm vi điều trị, đặc biệt khi
sử dụng ở liều cao và hoặc kết hợp với thuốc chống động kinh khác như phenobarbital
hoặc CBZ [47].
Các nghiên cứu trước đây đã ghi nhận rằng 75-80% VAL được chuyển hóa bởi
CYP2C9 thành 4-ene-VAL, 4-OH-VAL và 5-OH-VAL, là các chất chuyển hóa của
VAL gây độc tính trên gan. Kiểu hình chuyển hóa kém CYP2C9*3 chiếm tỷ lệ lớn hơn
trong việc tạo thành 4-OH-VAL và 5-OH-VAL của VAL [55], [120].
Trên lâm sàng, sự thay đổi nồng độ VAL trong huyết tương ở trạng thái ổn định
phụ thuộc vào từng cá thể, điều đó dẫn đến các tác động bất lợi khác nhau, đặc biệt là
độc tính gan [88]. Phân tích của Yoon và cộng sự (2020) cho thấy đối với BN động
kinh có các kiểu gen đột biến *3, việc điều chỉnh liều là cần thiết để đảm bảo hiệu quả
điều trị, cũng như tránh được các tác động bất lợi gây ra. Do đó, tối ưu hóa liều lượng
 118

dựa trên theo dõi nồng độ thuốc và di truyền sẽ có tác động đáng kể đến thực hành lâm
sàng.
4.2.2.2. Nồng độ trị liệu của phenytoin theo tính đa hình gen CYP2C9
+ Nồng độ PHT trong máu của các nhóm nghiên cứu
PHT là thuốc điều trị động kinh có giới hạn trị liệu hẹp, có liên kết với protein
cao và PHT tự do là thành phần tạo ra tác dụng dược lý, nên bất kỳ yếu tố nào làm
thay đổi liên kết protein của phenytoin đều có thể làm thay đổi nồng độ thuốc tự do
[130], [139].
Trong số 29/141 BN sử dụng PHT, chúng tôi tiến hành phân tích kiểu gen
CYP2C9. Kết quả cho thấy chỉ có 2/29 BN mang kiểu gen CYP2C9*1/*3 (chiếm tỷ
6,9%), còn lại 27 BN trong nhóm này đều mang kiểu gen CYP2C9*1/*1. Nghiên
cứu của Lee và cộng sự (2005) về đa hình di truyền của CYP2C9 trong quần thể
dân tộc Kinh - Việt Nam cho thấy tần suất xuất hiện các biến thể alen CYP2C9*2
và CYP2C9*3 trên dân số người Kinh tương tự như dân số châu Á khác nhưng lại
khác với người da trắng; và alen CYP2C9*3 là một biến thể di truyền chính để xác
định sự hoạt động của CYP2C9 trong cộng đồng người Kinh – Việt Nam [73].
Riêng trên nhóm BN có sử dụng PHT, kết quả về tỷ lệ phân bố kiểu gen CYP2C9*3
trong luận án thấp hơn nghiên cứu Soga và cộng sự (2004) với tỷ lệ mang alen *3 là
10,7%, nghiên cứu này cũng không tìm thấy sự xuất hiện của alen *2 [116]. Như
vậy, nghiên cứu của chúng tôi tương đồng về việc xác định alen CYP2C*3 là biến
thể chính trong dân số nghiên cứu, đặc biệt ở nhóm BN động kinh có sử dụng PHT
[73].
Kết quả khảo sát nồng độ PHT của nghiên cứu chúng tối cho thấy, nồng độ trị
liệu PHT trung vị là 11,67 (9,32 - 14,25) (µg/mL), với tỷ lệ BN trong khoảng trị liệu
chiếm 62,1%, tỷ lệ này cao hơn một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Shakya
và cộng sự (2008) với 35,8%, tuy nhiên nghiên cứu này không đề cập đến liều sử
dụng trung bình của PHT và do động học bão hòa của PHT cần theo dõi nồng độ
phenytoin trong huyết tương [109]. Kết quả nghiên cứu về nồng độ trị liệu của PHT
 119

theo từng nhóm kiểu gen cho thấy có sự gia tăng đáng kể nồng độ điều trị ở nhóm
mang alen đột biến CYP2C9*1/*3 (73,1%).
Kết quả về nồng độ PHT ở nhóm mang alen đột biến dị hợp CYP2C9*1/*3
của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu khác. Có sự gia tăng đáng kể nồng độ
PHT trong máu ở BN động kinh khi mang dạng đột biến CYP2C9*2 và CYP2C9*3
so với nhóm BN có kiểu gen hoang dại: sự hiện diện của chỉ một alen đột biến có
liên quan đến sự gia tăng 31-58% nồng độ PHT trong máu; với sự hiện diện của hai
alen đột biến, mức tăng PHT trong máu là từ 42 đến 58% [28], [113], [116], [122],
[123].
Sự khác biệt giữa nghiên cứu của chúng tôi và các nghiên cứu khác có thể
khác biệt về cỡ mẫu và liều PHT được sử dụng. Liều PHT trên nhóm BN nghiên
cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu khác (212,96 mg/ngày so với 300
mg/ngày), tuy nhiên khoảng %DDD liều PHT chúng tôi lại tương tự như các nghiên
cứu khác đã công bố [113], [121]. Ngoài ra nghiên cứu chúng tôi không thực hiện
sàng lọc đột biến CYP2C19, đây cũng là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến
chuyển hóa PHT ở mức độ thấp hơn (10%) [77].
+ Liên quan giữa nồng độ trị liệu của PHT với các yếu tố khác
Trong số 29/141BN động kinh sử dụng PHT chỉ có 6 BN (chiếm 20,7%) kiểm
soát tốt tình trạng bệnh. Trong đó 1 BN có hiệu quả điều trị kém thuộc nhóm BN có
kiểu gen CYP2C9*1/*3, tuy rằng nồng độ PHT trong máu BN này nằm trong giới
hạn điều trị nhưng lại cao hơn ở những BN trong nhóm có kiểu gen hoang dại và
BN này được can thiệp phối hợp thuốc điều trị nhằm giảm sự tăng liều và tăng nồng
độ PHT gây tác động bất lợi.
Tính đa hình di truyền của CYP2C9 có thể làm giảm chuyển hóa PHT ở
những BN có đột biến alen *2 và *3 so với những người có kiểu hoang dại với alen
*1 tương ứng là 25% và 50%. Sự phân bố tần suất của các alen đa hình CYP2C9 ở
BN mắc bệnh động kinh trên toàn thế giới dao động từ 4,5%-13,6% và ít gặp hơn ở
người Mỹ gốc Phi và người châu Á [113]. PHT có ngưỡng trị liệu hẹp và có dược
động học phi tuyến tính, do đó chuyển hóa kém PHT có ý nghĩa lâm sàng quan
 120

trọng: gây ra tác động bất lợi thường xuyên hơn và nghiêm trọng hơn thậm chí phải
ngừng điều trị ngay cả khi đang điều trị PHT có hiệu quả [146]. Có bằng chứng cho
thấy sự đa hình của CYP2C9 và việc sử dụng PHT có liên quan đến sự gia tăng tần
suất của một số tác động bất lợi, chẳng hạn như teo tiểu não, phì đại nướu hoặc
phản ứng da nghiêm trọng như hội chứng Stevens Johnson (SJS), hoại tử biểu bì
nghiêm trọng (TEN) hoặc phản ứng thuốc với tăng bạch cầu ái toan và các triệu
chứng toàn thân (DRESS) [70], [113].
Mới đây, Carlos và cộng sự (2020) đã tiến hành một nghiên cứu quan sát đoàn
hệ theo dõi BN động kinh được điều trị bằng PHT ở Colombia trong 12 tháng để
đánh giá tác động bất lợi của phenytoin. Tác giả nhận định rằng, ADR trên hệ thống
thần kinh chiếm tỷ lệ cao nhất (50,3%), tiếp theo là ADR tiền đình-tiểu não (18,2%)
và hệ thống tiêu hóa (11,9%). Da và hệ hô hấp bị ảnh hưởng trong 5,6% trường hợp
ADR. các phản ứng liên quan đến nội tiết/chuyển hóa, huyết học, hệ thống sinh dục
và các trường hợp còn lại (8,4%) [25]. Trong nghiên cứu của chúng tôi các tác động
bất lợi gặp phải trong quá trình điều trị xuất hiện ở 14/29 BN sử dụng PHT. Trong
đó có một BN mang kiểu gen đột biến CYP2C9 *1/*3 có tác động bất lợi chủ yếu
trên thần kinh như: giảm trí nhớ, lú lẫn; hai BN sử dụng PHT có ngưỡng trị liệu cao
(trên 20 µg/mL) đều có biểu hiện độc tính trên lâm sàng bao gồm rung giật nhãn
cầu, run giật cơ, bồn chồn; mặc dù 2 BN này không mang alen *3, tuy nhiên cả 2
BN đều sử dụng PHT phối hợp với VAL [113], [116].
4.3. Vai trò của theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh trong trị liệu
4.3.1. Hiệu quả điều trị dựa trên nồng độ trị liệu
Bác sĩ lâm sàng khi điều trị BN động kinh phải đối mặt với nhiệm vụ lựa chọn
loại thuốc phù hợp hoặc kết hợp các AED nhằm kiểm soát tốt nhất cơn co giật ở
từng BN theo mức độ chấp nhận được của các tác động bất lợi. Nguyên tắc chung
trong điều trị ĐK là có thể kiểm soát hoàn toàn các cơn co giật với tỷ lệ đạt được
50% số BN, trong khi 25% BN khác có thể được cải thiện triệu chứng đáng kể. Mức
độ thành công khác nhau còn tùy thuộc vào loại ĐK, nguyên nhân gây ĐK và nhiều
yếu tố khác [94].
 121

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhóm BN có nồng độ trong ngưỡng trị liệu
của nghiên cứu chiếm 53,2% cao hơn so với nhóm ngoài ngưỡng trị liệu (dưới
ngưỡng chiếm tỷ lệ 42,6% và trên ngưỡng chiếm 4,2%), kết quả này tương tự một
nghiên cứu tại Thái Lan (năm 2014) của Lertsinudom và cộng sự (tỷ lệ BN trong
khoảng trị liệu chiếm 50,79%) [74]. Có mối tương quan giữa nồng độ thuốc trong
trị liệu và hiệu quả kiểm soát cơn, nhóm trong ngưỡng có hiệu quả kiểm soát tốt
hơn so với nhóm ngoài ngưỡng trị liệu (30/75 BN, 40% so với 16/66 BN; 24,2%) và
sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (P = 0,038). Để loại trừ ảnh hưởng đến hiệu
quả khi sử dụng phác đồ phối hợp, phân tích phác đồ đơn trị cho thấy có sự khác
biệt về hiệu quả kiểm soát cơn giữa các nhóm nồng độ thuốc trong máu khi điều trị.
Tác động bất lợi trong quá trình điều trị với AED
Tác động bất lợi là một trong hai khía cạnh thường được nhắc đến khi điều trị
với AED. Một nghiên cứu khảo sát cắt ngang trên 809 BN cho thấy 36,5% trải qua
một hoặc nhiều ADR [27], [61]. Có những ADR không liên quan đến số lượng
AED, mà do tính nhạy cảm của từng cá thể trong sử dụng thuốc và do sự lựa chọn
phù hợp AED cụ thể trên từng người bệnh trong điều trị. Đa số tác động bất lợi là
nhẹ và người bệnh có thể chịu đựng được, tuy nhiên trong một số trường hợp có thể
nghiêm trọng hơn và gây tử vong [96]. Các nghiên cứu cho thấy yếu tố di truyền có
liên quan đến các phản ứng nghiêm trọng, đặc biệt là qua trung gian miễn dịch,
được gọi là phản ứng quá mẫn [39], [90], [91].
Tương tự với các tài liệu y văn, nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy có
63,8% BN gặp các tác động bất lợi trong quá trình điều trị. Trong đó, chóng mặt tư
thế chiếm tỷ lệ cao nhất (25,95%). Tiếp đến là rối loạn giấc ngủ (25,19%), các tác
động bất lợi khác như tăng cân, rối loạn tiêu hoá, khô miệng, tăng men gan, giảm trí
nhớ, trầm cảm, viêm dây thần kinh ngoại biên, hạ natri máu, tiểu đêm và các tác
động bất lợi khác xuất hiện với tỷ lệ khá thấp (từ 1,53% - 7,63%). Tuy nhiên, tỷ lệ
này cao hơn so với một số nghiên cứu khác như nghiên cứu của Jannuzi (2007)
được báo cáo là vào khoảng 41-48%, lý do là do nghiên cứu của chúng tôi theo dõi
 122

trong suốt 12 tháng, các nghiên cứu khác thì không có khoảng thời gian theo dõi
này.
Ngoài các tác động bất lợi trên thần kinh, các phản ứng có hại trên da nghiêm
trọng (SCAR) như hội chứng Stevens Johnson (SJS), hoại tử biểu bì nghiêm trọng
(TEN) và phản ứng tăng bạch cầu ái toan do thuốc và triệu chứng toàn thân
(DRESS)/hội chứng quá mẫn do thuốc (HSS) có thể xảy ra. Mặc dù có tỷ lệ mắc
thấp, SCAR chiếm tỷ lệ tử vong cao từ 10-40% và thường xuyên gây khuyết tật
[36]. Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận có khoảng 6,87% BN có tác động bất
lợi trên da được sàng lọc kiểu gen HLA-B.
Dược lý di truyền có thể đóng một vai trò quan trọng trong việc xác định đáp
ứng với thuốc, tác động bất lợi và tối ưu hóa liều điều trị. Gần đây, FDA đã bổ sung
thêm thông tin trên nhãn thuốc về dấu ấn sinh học di truyền, bao gồm các biến thể
gen (tính đa hình của của kiểu gen), thiếu hụt chức năng với nguyên nhân di truyền,
khác biệt trong biểu hiện gen và bất thường nhiễm sắc thể,.., được sử dụng để lựa
chọn phương pháp điều trị cho BN. Trong đó, các thông tin về đa hình CYP2C9,
HLA trong sử dụng CBZ và PHT đã được bổ sung [41].
Hiện nay, các nghiên cứu về dược động học của SCAR đã có những bước tiến
quan trọng, có thể ngăn ngừa SCAR với việc xác định các biến thể di truyền cho các
gen mã hóa các enzym chuyển hóa thuốc và kháng nguyên bạch cầu của người
(HLA). Vì vậy, đó có thể là dấu hiệu để can thiệp hoặc ngưng thuốc kịp thời đối với
BN có nguy cơ cao [118].
4.3.2. Các can thiệp trong quá trình điều trị
Bệnh động kinh là bệnh điều trị lâu dài và cần được theo dõi thường xuyên
hiệu quả điều trị cũng như tác động bất lợi nhằm điều chỉnh thuốc cho phù hợp. Các
nghiên cứu cho thấy việc điều trị ĐK chỉ kiểm soát được từ 50-75% cơn trong vòng
năm đầu tiên, với tỷ lệ kháng thuốc AED chiếm 30% các trường hợp. TDM là một
trong những công cụ giúp đánh giá quá trình điều trị, nhằm xác định khoảng trị liệu
hiệu quả cho từng BN.
 123

Nghiên cứu chúng tôi cho thấy, chỉ có 53,2% BN đạt ngưỡng trị liệu và dù cho
BN có trong ngưỡng trị liệu cũng cần đánh giá hiệu quả kiểm soát cơn co giật. Có
74/141 (52,5%) trường hợp có sự can thiệp trong quá trình điều trị 12 tháng. Trong
đó, can thiệp về liều chiếm tỷ lệ cao nhất (43/74 can thiệp). Kết quả nghiên cứu về
can thiệp của DS lâm sàng của chúng tôi tương tự một nghiên cứu tại Thái Lan
(2014): DS lâm sàng tham gia vào quá trình giám sát nồng độ AED, can thiệp về
hiệu chỉnh liều, thay đổi thuốc AED [74]. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ can thiệp
điều chỉnh liều tương tự như nghiên cứu chúng tôi (40%). Sự khác biệt ở kết quả
nghiên cứu của chúng tôi là nhóm BN nghiên cứu đều có mức độ tuân thủ trung
bình hoặc tốt, chúng tôi không đánh giá can thiệp trên mức độ tuân thủ của BN mà
trong suốt quá trình theo dõi, BN đều được tư vấn về tuân thủ điều trị.
Dược sĩ có thể đóng vai trò quan trọng đối với các vấn đề liên quan đến thuốc
và tham gia vào hệ thống điều trị đa ngành trên BN động kinh bao gồm tư vấn tuân
thủ điều trị cho BN, giám sát nồng độ AED, dược động học của AED và giám sát
tương tác thuốc. Sự tham gia của dược sĩ trong đội ngũ TDM giúp tối ưu quá trình
thực hiện, can thiệp trong sử dụng thuốc như các trường hợp cần chỉ định TDM,
thời gian lấy mẫu và các thông tin cần thiết để biện giải kết quả TDM từ đó điều
chỉnh liều hoặc theo dõi BN phù hợp [15].

4.3.3. Đánh giá hiệu quả các can thiệp qua quá trình theo dõi
Một số nghiên cứu cho thấy sự can thiệp của dược sĩ có tác động cải thiện
đáng kể về chỉ định TDM, thời gian lấy mẫu và tỷ lệ BN đạt nồng độ thuốc trong
khoảng trị liệu trên lâm sàng [102]. Có sự gia tăng tỷ lệ số BN đạt ngưỡng trị liệu
sau khi can thiệp theo như kết quả nghiên cứu của luận án (66,4% sau can thiệp so
với 52,6% trước can thiệp) và do đó hiệu quả kiểm soát tốt cơn co giật gia tăng
(47,4% sau can thiệp so với 33,6% trước can thiệp). Kết quả này tương đồng với
một số nghiên cứu đã công bố [45], [102].
Mục đích của TDM nhằm tối ưu nồng độ điều trị và nồng độ này có liên quan
tốt với các đáp ứng trên lâm sàng. Tuy nhiên, trong trường hợp BN đáp ứng tốt
ngay cả ở nồng độ rất thấp, để đảm bảo an toàn thì cần đưa nồng độ thuốc về gần
 124

hoặc trong phạm vi điều trị bằng cách tăng liều. Thực tế theo dõi cho thấy hầu hết
các trường hợp này đều không kiểm soát được cơn co giật khi điều trị dài hạn [95],
[102].

4.3.4. Sự thay đổi điều trị theo ý kiến chuyên gia

Nghiên cứu chúng tôi cho thấy nhân viên y tế (bác sĩ, dược sĩ lâm sàng) đều
đánh giá tầm quan trọng TDM của AED trong điều trị, trong đó PHT là thuốc cần
TDM nhất (trên 80% đồng thuận). Mô phỏng can thiệp qua mô tả ca lâm sàng của
chuyên gia cho kết quả can thiệp tương đồng với thực tế của kết quả nghiên cứu.
Tuy nhiên, tỷ lệ trong điều chỉnh liều AED theo ý kiến chuyên gia (72%) cao hơn so
với thực hành lâm sàng (39,45%). Điều này hoàn toàn hợp lý theo ngữ cảnh lâm
sàng: do việc điều chỉnh liều trên lâm sàng cần cân nhắc nhiều yếu tố, bên cạnh kết
quả nồng độ trị liệu, cần đánh giá về tính đáp ứng với thuốc cũng như khả năng
dung nạp của BN.

TDM cung cấp một cách tiếp cận thực tế để tối ưu quá trình điều trị bệnh động
kinh trong đó việc điều chỉnh liều lượng theo từng BN có thể được thực hiện dựa
trên nồng độ thuốc. Lý tưởng nhất khi điều trị AED là kiểm soát hoàn toàn cơn co
giật mà không có tác động bất lợi đáng kể xảy ra, nhưng đối với đa số BN, sự kiểm
soát cơn co giật tối ưu với tác động bất lợi tối thiểu là lựa chọn tốt nhất [15], [95].
Mặc dù các bằng chứng cho thấy lợi ích của phương pháp TDM đối với các
thuốc nhưng nhiều bệnh viện, cơ sở y tế không thể sử dụng tối ưu kiến thức và kỹ
năng của dược sĩ lâm sàng. Rào cản đối với việc cung cấp dịch vụ TDM là các dược
sĩ dành phần lớn thời gian cho việc cấp phát thuốc hay các vấn đề về giám sát kê
hơn là các dịch vụ chăm sóc dược trên BN. Bên cạnh đó thiếu kiến thức thực tế,
thiếu các chủ đề đào tạo liên tục liên quan đến PK và TDM cũng làm giảm chất
lượng chăm sóc dược.
 125

Ưu điểm và hạn chế của nghiên cứu

Ưu điểm
Đây là nghiên cứu đầu tiên tại Việt Nam thực hiện khảo sát tác động tính đa
hình gen và nồng độ thuốc AED trong điều trị động kinh.
Cỡ mẫu nghiên cứu phù hợp cho một nghiên cứu lâm sàng; nghiên cứu có theo
dõi và đánh giá sau can thiệp với phương pháp trao đổi trực tiếp với bác sĩ điều trị,
phỏng vấn trực tiếp BN nên hạn chế được các sai sót về thông tin.
Nghiên cứu bước đầu xác định mối liên hệ giữa kiểu gen của CYP3A5,
CYP2C9 và nồng độ các thuốc CBZ, PHT, VAL trong điều trị; cũng như gen HLA
và tác động bất lợi trên da.
Kết quả nghiên cứu có thể ứng dụng trên thực tế lâm sàng, xây dựng quy trình
TDM hoàn thiện trên nhóm thuốc AED thế hệ đầu (bao gồm các thuốc CBZ, PHT,
VAL).

Hạn chế
Cỡ mẫu nghiên cứu tương đối nhỏ khi so trên từng thuốc sử dụng, thời gian
nghiên cứu chưa đủ dài để đánh giá hiệu quả của toàn bộ quá trình điều trị.
Chưa sàng lọc kiểu gen CYP3A5, CYP2C9 trên nhóm kiểm chứng (nhóm
bệnh nhân không có chẩn đoán động kinh).
Chỉ sàng lọc gen HLA trên nhóm bệnh nhân có biểu hiện tác động bất lợi trên
da, không đánh giá hết tất cả bệnh nhân.

Các đề xuất từ kết quả nghiên cứu

Hướng phát triển tiếp theo của đề tài
Nghiên cứu của chúng tôi là tiền đề nhằm định hướng các nghiên cứu tiếp theo
như sau:
- Cần có các nghiên cứu chuyên sâu được thực hiện trên nhiều nhóm đối tượng
khác nhau (trẻ em, suy gan, suy thận), thay đổi về dược động học, dược lực học và
 126

nghiên cứu về dược động học quần thể (popPK) trên từng nhóm đối tượng bệnh
nhân động kinh.
- Thực hiện sàng lọc các gen khác có ảnh hưởng đến quá trình chuyển hóa các
thuốc động kinh khác ngoài CYP3A5, CYP2C9.
- Mở rộng hướng nghiên cứu tác động của gen và các thuốc khác trong điều trị
nhằm cá thể hóa trị liệu.
 127

KẾT LUẬN

Qua thời gian nghiên cứu cắt ngang từ 01/01/2016 đến 31/12/2017 và theo dõi
điều trị sau 12 tháng, chúng tôi thu thập được 141 BN động kinh với những kết luận
như sau:
1. Tỷ lệ các dạng kiểu gen và kiểu hình của CYP3A5 và CYP2C9 trên bệnh
nhân động kinh
- Tỷ lệ kiểu gen và kiểu hình CYP3A5 ở BN sử dụng thuốc CBZ: kiểu gen
*1/*1 - chuyển hóa bình thường chiếm 56,2%. Nhóm giảm hoạt tính, bao gồm kiểu
gen *1/*3 - chuyển hoá trung gian có tỷ lệ 29,7%, kiểu gen *3/*3 - kiểu hình
chuyển hóa kém chiếm 14,1%. Xét về tần suất xuất hiện alen đột biến *3 trong dân số
mẫu nghiên cứu tỷ lệ là 43,8%.
- Tỷ lệ kiểu gen và kiểu hình CYP2C9 ở BN có sử dụng thuốc VAL và PHT:
kiểu gen *1/*1 - kiểu hình chuyển hoá bình thường chiếm 93,5%. Tần suất BN
mang ít nhất một alen đột biến *3 chiếm tỷ lệ 6,5% - kiểu hình chuyển hóa trung
gian, trong đó ở BN sử dụng VAL và PHT lần lượt là 6,2% và 6,9%. Không có sự
xuất hiện của đồng hợp tử *3 và *2 với kiểu hình chuyển hóa kém.
2. Mối liên hệ giữa tính đa hình gen và nồng độ thuốc chống động kinh
trong điều trị
- Tỷ lệ BN có nồng độ trong khoảng trị liệu: với CBZ là 67,2%, với VAL là
36,9% và với PHT là 62,1%.
- Đa hình gen CYP3A5 có ảnh hưởng đến nồng độ CBZ trong trị liệu có ý
nghĩa thống kê, nồng độ CBZ trung bình ở các nhóm kiểu gen *1/*3 và *3/*3 cao
hơn nhóm *1/*1 lần lượt là 5,89 µg/ml và 6,98 µg/ml so với 4,81 µg/ml, với P <
0,05.
- Có sự tương quan giữa nồng độ CBZ với liều CBZ trong trị liệu giữa các
nhóm kiểu gen.
- Có sự gia tăng về nồng độ điều trị VAL ở nhóm mang alen đột biến
CYP2C9*1/*3 (cao hơn 76% so với nhóm bình thường, P > 0,05).
 128

- Có mối tương quan thuận giữa liều và nồng độ VAL; Không khác biệt ở
nhóm có kiểu gen CYP2C9*1/*3.
- Có mối tương quan giữa liều PHT và nồng độ PHT (P < 0,05), không khác
biệt giữa các kiểu gen CYP2C9. Có sự gia tăng nồng độ điều trị PHT ở nhóm mang
alen *3 (tăng hơn 73% so với nhóm bình thường), sự gia tăng này có ý nghĩa thống
kê (P < 0,05).
3. Vai trò của theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh trong thực hành
lâm sàng
- Nhóm BN có nồng độ thuốc trong khoảng trị liệu kiểm soát cơn động kinh
tốt hơn so với nhóm có nồng độ thuốc ngoài ngưỡng (40% so với 25% và 16,7%),
không có sự khác biệt về tác động bất lợi ở hai nhóm.
- Có 52,5% trường hợp có can thiệp về điều trị, trong đó nhóm ngoài ngưỡng
có tỷ lệ can thiệp cao (58,1%). Can thiệp chiếm tỷ lệ cao nhất là can thiệp về điều
chỉnh liều (chiếm 39,5%). Có sự khác biệt về hiệu quả kiểm soát cơn, nồng độ trị
liệu trước và sau can thiệp.
- Đa số chuyên gia đồng thuận TDM là cần thiết (75%), tỷ lệ thay đổi điều trị
theo ý kiến chuyên gia cao hơn so với thực hành trên lâm sàng, thay đổi về liều
chiếm tỷ lệ cao nhất 72%.
 129

KIẾN NGHỊ

Điều trị động kinh và theo dõi trong quá trình điều trị giúp kiểm soát hiệu quả
điều trị, tối thiểu tác động bất lợi. Theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh trong
máu là một trong những phương pháp có thể ứng dụng trên lâm sàng, chúng tôi đề
xuất các kiến nghị như sau:
- Cần thực hiện quy trình định lượng nồng độ thuốc chống động kinh thường quy
cho các thuốc CBZ, PHT và VAL trong điều trị, có sự phối hợp giữa bác sĩ và dược
sĩ lâm sàng.
- Cân nhắc bổ sung xét nghiệm tính đa hình CYP3A5, CYP2C9 khi sử dụng CBZ,
PHT và VAL trong các trường hợp nghi ngờ có sự gia tăng nồng độ nhằm điều
chỉnh liều phù hợp.
- Sàng lọc gen HLA-B*15:02 nên được bổ sung vào phác đồ điều trị động kinh khi
sử dụng CBZ hoặc PHT nhằm ngăn ngừa sự xảy ra tác động bất lợi trên da nghiêm
trọng.
- Cần xây dựng quy trình tư vấn sử dụng thuốc, tư vấn về tác động bất lợi có thể xảy
ra của các thuốc điều trị động kinh cho người bệnh và thân nhân nhằm phát hiện và
điều chỉnh thuốc, liều lượng thuốc điều trị kịp thời.
 DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

1. Phạm Hồng Thắm, Nguyễn Thị Việt Thi, Lương Thị Thu Lam, Huỳnh Thị
Minh Hiếu, Trần Mạnh Hùng (2016), “Khảo sát tình hình điều trị, yếu tố ảnh
hưởng đến tuân thủ dùng thuốc trên bệnh nhân bệnh động kinh tại Bệnh viện
Nhân dân Gia Định”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 20(6): tr281-284.
2. Phạm Hồng Thắm, Lương Thị Thu Lam, Lê Minh Sang, Huỳnh Thị Minh
Hiếu, Trần Mạnh Hùng (2016), “Theo dõi nồng độ thuốc carbamazepin trong
máu trong điều trị động kinh tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định”, Y học thành
phố Hồ Chí Minh, 21(6): tr285-289.
3. Phạm Hồng Thắm, Lương Thị Thu Lam, Huỳnh Thị Minh Hiếu, Trần Mạnh
Hùng (2017), “Theo dõi nồng độ thuốc chống động kinh trong máu và các yếu
tố ảnh hưởng”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 21(6): tr218-224.
4. Phạm Hồng Thắm, Võ Văn Tân, Huỳnh Thị Quang Hợp, Nguyễn Thái Minh
Trúc, Mai Phương Mai, Trần Mạnh Hùng (2018), “Khảo sát tình trạng đề
kháng thuốc chống động kinh tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định”, Y học thành
phố Hồ Chí Minh, 23(3): tr222-228.
5. Phạm Hồng Thắm, Võ Văn Tân, Nguyễn Ngọc Quý, Huỳnh Linh Tý, Trần
Mạnh Hùng (2018), “Nghiên cứu về theo dõi nồng độ thuốc acid valproic
trong điều trị động kinh tại Việt Nam”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 23(3):
tr216-221.
6. Phạm Hồng Thắm, Nguyễn Ngọc Quý, Trần Mạnh Hùng (2019), “Tuân thủ
điều trị và niềm tin sử dụng ở bệnh nhân bệnh động kinh TPHCM”, Y học
thành phố Hồ Chí Minh, 23(3): tr97-103.
7. Tham Pham Hong, Huynh Thi Minh Hieu, Vo Thi Ha, Hung Tran Manh
(2020), “Effect of CYP3A5 genotypes on serum carbamazepin concentrations
at steady-state in Vietnamese epileptic patients”, Research Journal of
Pharmacy and Technology;13(6): tr2802-2806.
8. Hong Tham Pham, Minh‑Hoang Tran, Ngoc Quy Nguyen, Van Tan Vo,
Manh Hung Tran (2021), “Role of clinical pharmacists in epilepsy
management at a general hospital in Vietnam: a before-and-after study”,
Journal of Pharmaceutical Policy and Practice; 14:109.
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Bộ Y Tế (2017), Dược thư quốc gia Việt Nam, NXB Y học, Hà Nội.
2. Dương Đình Chỉnh và Kiều Mai Anh (2015), "Phân tích thực trạng sử dụng thuốc
trong điều trị động kinh trên bệnh nhân nội trú tại Bệnh viện Tâm thần Nghệ An",
Tạp chí Dược học, 55(7), tr. 58-63.
3. Lê Quang Cường (2005), Động Kinh, NXB Y học, Hà Nội.
4. Lê Văn Tuấn (2003), "Đặc điểm lâm sàng, nguyên nhân và điều trị bệnh nhân
động kinh tại khoa thần kinh bệnh viên Chợ Rẫy", Y học Thành phố Hồ Chí Minh,
7(1), tr. 75-80.
5. Nguyễn Văn Tuấn (2008), "Phương pháp ước tính cỡ mẫu cho một nghiên cứu
khoa học", Y học thực chứng, NXB Y học, Hà Nội, tr. 75-106.
6. Phạm Hồng Thắm, Nguyễn Thị Việt Thi, Lương Thị Thu Lam và cộng sự (2016),
"Khảo sát tình hình điều trị, yếu tố ảnh hưởng đến tuân thủ dùng thuốc trên bệnh
nhân bệnh động kinh tại Bệnh viện Nhân dân Gia Định", Y học Thành phố Hồ Chí
Minh, 20(6), tr. 281-284.
7. Phạm Thị Minh Đức, "Khảo sát lý do bệnh nhân đang điều trị động kinh phải
nhập viện vì co giật", hoithankinhhocvietnam.com.vn. [Online]. Available:
https://hoithankinhhocvietnam.com.vn/khao-sat-ly-do-benh-nhan-dang-dieu-tri-
dong-kinh-phai-nhap-vien-vi-co-giat/. [Accessed: Dec 12 2021]
8. Trần Văn Tuấn (2012), Bệnh động kinh. Những nguyên lý cơ bản và sử dụng
thuốc trong điều trị, NXB Y học, Hà Nội.
9. Vũ Anh Nhị (2005), Chẩn đoán và điều trị động kinh, NXB Đại học Quốc Gia,
Thành phố Hồ Chí Minh.

TÀI LIỆU TIẾNG ANH

10. Adams S. M., Crisamore K. R., Empey P. E. (2018), "Clinical
pharmacogenomics: applications in nephrology", Clin J Am Soc Nephrol, 13(10),
pp. 1561-1571.
11. Adams S. M., Crisamore K. R., Empey P. E. (2018), "Clinical
pharmacogenomics: applications in nephrology", Clinical Journal of the American
Society of Nephrology, 13(10), 1561-1571.
12. Al Za'abi M., Ahmed R., Al Asmi A., et al. (2013), "Utilization patterns of
antiepileptic drugs among adult epileptic patients at a tertiary hospital in O man",
Int J Pharm Pract, 21(2), pp. 117-122.
13. Alfirevic A., Jorgensen A. L., Williamson P. R., et al. (2006), "HLA-B locus in
Caucasian patients with carbamazepine hypersensitivity", Pharmacogenomics, 7(6),
pp. 813-818.
14. Amstutz U., Shear N. H., Rieder M. J., et al. (2014), "Recommendations for
HLA‐B*15:02 and HLA‐A*31:01 genetic testing to reduce the risk of
carbamazepine‐induced hypersensitivity reactions", Epilepsia, 55(4), 496-506.
15. André P., Novy J., Decosterd L. A., et al. (2015), "Therapeutic drug monitoring
of antiepileptic drugs in the 21st century", Epileptologie, 32, pp. 78-84.
16. Balestrini S., Sisodiya S. M. (2018), "Pharmacogenomics in epilepsy", Neurosci
Lett, 667, pp. 27-39.
17. Bauer L. A. (2008), Applied Clinical Pharmacokinetics, 2nd ed, McGraw-Hill,
NY, USA.
18. Bauer L. A. (2008), "Carbamazepine", Applied Clinical Pharmacokinetics, 2nd
ed, McGraw-Hill, NY, USA, Chapter 11, pp. 548-561.
19. Božina N., Sporiš I. Š., Božina T., et al. (2019), "Pharmacogenetics and the
treatment of epilepsy: what do we know?", Pharmacogenomics, 20(15), pp. 1093-
1101.
20. Braathen G., Theorell K. (1995), "A general hospital population of childhood
epilepsy", Acta Paediatr, 84(10), pp. 1143-1146.
21. Brodie M. J., Barry S. J., Bamagous G. A., et al. (2013), "Effect of dosage failed
of first antiepileptic drug on subsequent outcome", Epilepsia, 54(1), pp. 194-198.
22. Browne T. R., Holmes G. L. (2008), Handbook of epilepsy, Jones & Bartlett
Learning, PA, USA.
23. Bűdi T., Tóth K., Nagy A., et al. (2015), "Clinical significance of CYP 2C9‐
status guided valproic acid therapy in children", Epilepsia, 56(6), pp. 849-855.
24. Calculator.net, "Sample Size Calculator", calculator.net. [Online]. Available:
https://www.calculator.net/sample-size-calculator.html. [Accessed: July 1, 2016]
25. Calderon-Ospina C. A., Galvez J. M., López-Cabra C., et al. (2020), "Possible
Genetic Determinants of Response to Phenytoin in a Group of Colombian Patients
With Epilepsy", Front Pharmacol, 11.
26. Camfield C. S., Camfield P. R., Gordon K., et al. (1996), "Incidence of epilepsy
in childhood and adolescence: a population‐based study in Nova Scotia from 1977
to 1985", Epilepsia, 37(1), pp. 19-23.
27. Canevini M. P., De Sarro G., Galimberti C. A., et al. (2010), "Relationship
between adverse effects of antiepileptic drugs, number of coprescribed drugs, and
drug load in a large cohort of consecutive patients with drug‐refractory epilepsy",
Epilepsia, 51(5), pp. 797-804.
28. Caudle K. E., Rettie A. E., Whirl‐Carrillo M., et al. (2014), "Clinical
pharmacogenetics implementation consortium guidelines for CYP2C9 and HLA‐B
genotypes and phenytoin dosing", Clin Pharmacol Ther, 96(5), pp. 542-548.
29. Chang J.-G. (2003), "No exon 4 polymorphism of cytochrome P450 CYP2C9 in
Taiwanese", Blood, 101(12), pp. 5086-5087.
30. Chung W.-H., Chang W.-C., Lee Y.-S., et al. (2014), "Genetic variants
associated with phenytoin-related severe cutaneous adverse reactions", JAMA,
312(5), pp. 525-534.
31. Cuong L., Doanh N., Jallon P. (2005), "Prevalence of Epilepsy in Thai Bao-Bac
Ninh, a region in Vietnam affected by neurocysticercosis", Epilepsia, 46(s6), p.
132.
32. Dahiya K., Bansal P., Ghalaut V. S., et al. (2010), "Therapeutic drug monitoring
for antiepileptic drugs using HPLC: An experience at a tertiary care hospital in
India", Neurology Asia, 15(3), pp. 233-237.
33. Daly A. K. (2006), "Significance of the minor cytochrome P450 3A isoforms",
Clin Pharmacokinet, 45(1), pp. 13-31.
34. Dasgupta A. (2007), "Usefulness of monitoring free (unbound) concentrations
of therapeutic drugs in patient management", Clin Chim Acta, 377(1-2), pp. 1-13.
35. Depondt C., Godard P., Espel R. S., et al. (2011), "A candidate gene study of
antiepileptic drug tolerability and efficacy identifies an association of CYP2C9
variants with phenytoin toxicity", Eur J Neurol, 18(9), pp. 1159-1164.
36. Di Pascuale M. A., Espana E. M., Liu D. T.-S., et al. (2005), "Correlation of
corneal complications with eyelid cicatricial pathologies in patients with Stevens–
Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis syndrome", Ophthalmology,
112(5), pp. 904-912.
37. Durner M., Keddache M. A., Tomasini L., et al. (2001), "Genome scan of
idiopathic generalized epilepsy: evidence for major susceptibility gene and
modifying genes influencing the seizure type", Ann Neurol, 49(3), pp. 328-335.
38. Fattore C., Messina S., Battino D., et al. (2006), "The influence of old age and
enzyme inducing comedication on the pharmacokinetics of valproic acid at steady-
state: a case-matched evaluation based on therapeutic drug monitoring data",
Epilepsy Res, 70(2-3), pp. 153-160.
39. Feng X., Xie H.-G. (2016), Applying Pharmacogenomics in Therapeutics, CRC
Press, FL, USA.
40. Fisher R. S., Boas W. V. E., Blume W., et al. (2005), "Epileptic seizures and
epilepsy: definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE)
and the International Bureau for Epilepsy (IBE)", Epilepsia, 46(4), pp. 470-472.
41. Food Drug Administration, "Table of Pharmacogenomic Biomarkers in Drug
Labeling", fda.gov, Jun, 2018. [Online]. Available:
https://www.fda.gov/media/107901/download. [Accessed: Apr 25, 2020]
42. Forooghipour M., Mohammadpour A. H., Vahdati Mashhadian N., et al. (2009),
"Therapeutic drug monitoring of valproic acid in patients with monotherapy at
steady state", Iranian Journal of Basic Medical Sciences, 12(3), pp. 146-149.
43. Franco V., Perucca E. (2015), "CYP2C9 polymorphisms and phenytoin
metabolism: implications for adverse effects", Expert Opin Drug Metab Toxicol,
11(8), pp. 1269-1279.
44. Ganesapandian M., Ramasamy K., Adithan S., et al. (2019), "Influence of
cytochrome P450 3A5 (CYP3A5) genetic polymorphism on dose-adjusted plasma
levels of carbamazepine in epileptic patients in South Indian population", Indian J
Pharmacol, 51(6), pp. 384-388.
45. Garg S., Gupta M., Handu S., et al. (2000), "Therapeutic drug monitoring of
antiepileptic drugs-a preliminary experience", Indian J Pharmacol, 32(1), pp. 28-
30.
46. Ghodke-Puranik Y., Thorn C. F., Lamba J. K., et al. (2013), "Valproic acid
pathway: pharmacokinetics and pharmacodynamics", Pharmacogenet Genomics,
23(4), pp. 236-241.
47. Ghozzi H., Hakim A., Sahnoun Z., et al. (2011), "Relationship between plasma
concentrations of valproic acid and hepatotoxicity in patients receiving high doses",
Rev Neurol (Paris), 167(8-9), pp. 600-606.
48. Glauser T., Ben‐Menachem E., Bourgeois B., et al. (2006), "ILAE treatment
guidelines: evidence‐based analysis of antiepileptic drug efficacy and effectiveness
as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes", Epilepsia, 47(7), pp.
1094-1120.
49. Glauser T. A. (2011), "Biomarkers for antiepileptic drug response", Biomark
Med, 5(5), pp. 635-641.
50. Grunze H., Vieta E., Goodwin G. M., et al. (2009), "The World Federation of
Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the biological treatment
of bipolar disorders: update 2009 on the treatment of acute mania", The World
Journal of Biological Psychiatry, 10(2), pp. 85-116.
51. Guo Y., Hu C., He X., et al. (2012), "Effects of UGT1A6, UGT2B7, and
CYP2C9 genotypes on plasma concentrations of valproic acid in Chinese children
with epilepsy", Drug Metab Pharmacokinet, 27(5), pp. 536-542.
52. Hamer H. M., Dodel R., Strzelczyk A., et al. (2012), "Prevalence, utilization,
and costs of antiepileptic drugs for epilepsy in Germany—a nationwide population-
based study in children and adults", J Neurol, 259(11), pp. 2376-2384.
53. Hauser S., Josephson S. (2013), Harrison's Neurology in Clinical Medicine, 3rd
ed, McGraw-Hill Education, NY, USA.
54. Hilal-Dandan R., Brunton L. (2013), Goodman and Gilman Manual of
Pharmacology and Therapeutics, 2nd ed, McGraw-Hill Professional, NY, USA.
55. Ho P., Abbott F., Zanger U., et al. (2003), "Influence of CYP2C9 genotypes on
the formation of a hepatotoxic metabolite of valproic acid in human liver
microsomes", The Pharmacogenomics Journal, 3(6), pp. 335-342.
56. Horváth L., Fekete K., Márton S., et al. (2017), "Correlation between prescribed
daily dose, seizure freedom and defined daily dose in antiepileptic drug treatment",
Int J Clin Pharm, 39(2), pp. 459-467.
57. Hsieh L.-P., Huang C.-Y. (2009), "Antiepileptic drug utilization in Taiwan:
analysis of prescription using National Health Insurance database", Epilepsy Res,
84(1), pp. 21-27.
58. Hung C.-C., Lin C.-J., Chen C.-C., et al. (2004), "Dosage recommendation of
phenytoin for patients with epilepsy with different CYP2C9/CYP2C19
polymorphisms", Ther Drug Monit, 26(5), pp. 534-540.
59. Ingelman-Sundberg M. (2004), "Human drug metabolising cytochrome P450
enzymes: properties and polymorphisms", Naunyn-Schmiedeberg's Archives of
Pharmacology, 369(1), pp. 89-104.
60. Johannessen S. I., Landmark C. J. (2008), "Value of therapeutic drug
monitoring in epilepsy", Expert Rev Neurother, 8(6), pp. 929-939.
61. Joshi R., Tripathi M., Gupta P., et al. (2017), "Adverse effects & drug load of
antiepileptic drugs in patients with epilepsy: Monotherapy versus polytherapy", The
Indian Journal of Medical Research, 145(3), pp. 317-326.
62. Kerb R., Aynacioglu A., Brockmöller J., et al. (2001), "The predictive value of
MDR1, CYP2C9, and CYP2C19 polymorphisms for phenytoin plasma levels", The
Pharmacogenomics Journal, 1(3), pp. 204-210.
63. Khor A. H.-P., Lim K.-S., Tan C.-T., et al. (2017), "HLA-A* 31: 01 and HLA-
B* 15: 02 association with Stevens–Johnson syndrome and toxic epidermal
necrolysis to carbamazepine in a multiethnic Malaysian population",
Pharmacogenet Genomics, 27(7), pp. 275-278.
64. Koristkova B., Grundmann M., Brozmanova H. (2006), "Differences between
prescribed daily doses and defined daily doses of antiepileptics--therapeutic drug
monitoring as a marker of the quality of the treatment", Int J Clin Pharmacol Ther,
44(9), pp. 438-442.
65. Krasowski M. D. (2011), "Therapeutic Drug Monitoring of Antiepileptic
Medications", Novel Treatment of Epilepsy, InTech, Croatia, Chapter 8, pp. 133-
158.
66. Kuehl P., Zhang J., Lin Y., et al. (2001), "Sequence diversity in CYP3A
promoters and characterization of the genetic basis of polymorphic CYP3A5
expression", Nat Genet, 27(4), pp. 383-391.
67. Kwan P., Brodie M. J. (2001), "Effectiveness of first antiepileptic drug",
Epilepsia, 42(10), pp. 1255-1260.
68. Kwan P., Brodie M. J. (2010), "Definition of refractory epilepsy: defining the
indefinable?", The Lancet Neurology, 9(1), pp. 27-29.
69. Lamba J. K., Lin Y. S., Schuetz E. G., et al. (2002), "Genetic contribution to
variable human CYP3A-mediated metabolism", Advanced Drug Delivery Reviews,
54(10), pp. 1271-1294.
70. Lee A.-Y., Kim M.-J., Chey W.-Y., et al. (2004), "Genetic polymorphism of
cytochrome P 450 2C9 in diphenylhydantoin-induced cutaneous adverse drug
reactions", Eur J Clin Pharmacol, 60(3), pp. 155-159.
71. Lee C. R., Goldstein J. A., Pieper J. A. (2002), "Cytochrome P450 2C9
polymorphisms: a comprehensive review of the in-vitro and human data",
Pharmacogenet Genomics, 12(3), pp. 251-263.
72. Lee S.-Y., Lee S.-T., Kim J.-W. (2007), "Contributions of CYP2C9/CYP2C19
genotypes and drug interaction to the phenytoin treatment in the Korean epileptic
patients in the clinical setting", J Biochem Mol Biol, 40(3), pp. 448-452.
73. Lee S. S., Kim K.-M., Thi-Le H., et al. (2005), "Genetic polymorphism of
CYP2C9 in a Vietnamese Kinh population", Ther Drug Monit, 27(2), pp. 208-210.
74. Lertsinudom S., Chaiyakum A., Tuntapakul S., et al. (2014), "Therapeutic drug
monitoring in epilepsy clinic: a multi-disciplinary approach", Neurol Int, 6(4).
75. Lim Y.-J., Cha E.-Y., Jung H.-E., et al. (2014), "Genetic polymorphisms of
CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4, and CYP3A5 in Vietnamese-Koreans",
Translational and Clinical Pharmacology, 22(2), pp. 70-77.
76. Lopez-Garcia M. A., Feria-Romero I. A., Fernando-Serrano H., et al. (2014),
"Genetic polymorphisms associated with antiepileptic metabolism", Front Biosci
(Elite Ed), 6, pp. 377-386.
77. Löscher W., Klotz U., Zimprich F., et al. (2009), "The clinical impact of
pharmacogenetics on the treatment of epilepsy", Epilepsia, 50(1), pp. 1-23.
78. Lu Q., Huang Y.-T., Shu Y., et al. (2018), "Effects of CYP3A5 and UGT2B7
variants on steady-state carbamazepine concentrations in Chinese epileptic
patients", Medicine, 97(30).
79. Lynch T., Price A. L. (2007), "The effect of cytochrome P450 metabolism on
drug response, interactions, and adverse effects", Am Fam Physician, 76(3), pp.
391-396.
80. Mac T. L., Tran D.-S., Quet F., et al. (2007), "Epidemiology, aetiology, and
clinical management of epilepsy in Asia: a systematic review", The Lancet
Neurology, 6(6), pp. 533-543.
81. Mahmoud L. B., Hakim A., Ghozzi H., et al. (2017), "Influence of age and co-
medication on the steady-state pharmacokinetics of valproic acid in Tunisian
patients with epilepsy", Rev Neurol (Paris), 173(3), pp. 159-163.
82. McGraw J., Waller D. (2012), "Cytochrome P450 variations in different ethnic
populations", Expert Opin Drug Metab Toxicol, 8(3), pp. 371-382.
83. Meng H., Ren J., Lv Y., et al. (2011), "Association study of CYP3A5 genetic
polymorphism with serum concentrations of carbamazepine in Chinese epilepsy
patients", Neurology Asia, 16(1), pp. 39-45.
84. Milovanovic D. D., Radosavljevic I., Radovanovic M., et al. (2015), "CYP3A5
polymorphism in serbian paediatric epileptic patients on carbamazepine treatment",
Serbian Journal of Experimental and Clinical Research, 16(2), pp. 93-99.
85. Morisky D. E., Green L. W., Levine D. M. (1986), "Concurrent and predictive
validity of a self-reported measure of medication adherence", Med Care, 67-74.
86. Morisky D. E., Ang A., Krousel-Wood M., et al. (2008), "Predictive validity of
a medication adherence measure in an outpatient setting", J Clin Hypertens, 10(5),
348-354.
87. Mullan K. A., Anderson A., Illing P. T., et al. (2019), "HLA‐associated
antiepileptic drug‐induced cutaneous adverse reactions", HLA, 93(6), pp. 417-435.
88. Nanau R. M., Neuman M. G. (2013), "Adverse drug reactions induced by
valproic acid", Clin Biochem, 46(15), pp. 1323-1338.
89. Nasir B. B., Yifru Y. M., Engidawork E., et al. (2020), "Antiepileptic drug
treatment outcomes and seizure-related injuries among adult patients with epilepsy
in a tertiary care hospital in Ethiopia", Patient Related Outcome Measures,
2020(11), pp. 119-127.
90. Nguyen D. V., Chu H. C., Nguyen D. V., et al. (2015), "HLA-B*1502 and
carbamazepine-induced severe cutaneous adverse drug reactions in Vietnamese",
Asia Pacific Allergy, 5(2), pp. 68-77.
91. Padmanabhan S. (2014), Handbook of pharmacogenomics and stratified
medicine, Academic Press.
92. Panomvana D., Traiyawong T., Towanabut S. (2013), "Effect of CYP3A5
genotypes on the pharmacokinetics of carbamazepine when used as monotherapy or
co-administered with phenytoin, phenobarbital or valproic acid in Thai patients", J
Pharm Pharm Sci, 16(4), pp. 502-510.
93. Park P. W., Seo Y., Ahn J., et al. (2009), "Effect of CYP3A5* 3 genotype on
serum carbamazepine concentrations at steady‐state in Korean epileptic patients", J
Clin Pharm Ther, 34(5), pp. 569-574.
94. Patsalos P. N., Berry D. J., Bourgeois B. F., et al. (2008), "Antiepileptic drugs—
best practice guidelines for therapeutic drug monitoring: a position paper by the
subcommission on therapeutic drug monitoring, ILAE Commission on Therapeutic
Strategies", Epilepsia, 49(7), pp. 1239-1276.
95. Patsalos P. N., Spencer E. P., Berry D. J. (2018), "Therapeutic drug monitoring
of antiepileptic drugs in epilepsy: a 2018 update", Ther Drug Monit, 40(5), pp. 526-
548.
96. Perucca P., Gilliam F. G. (2012), "Adverse effects of antiepileptic drugs", The
Lancet Neurology, 11(9), pp. 792-802.
97. Phillips E. J., Sukasem C., Whirl‐Carrillo M., et al. (2018), "Clinical
pharmacogenetics implementation consortium guideline for HLA genotype and use
of carbamazepine and oxcarbazepine: 2017 update", Clin Pharmacol Ther, 103(4),
pp. 574-581.
98. Pirmohamed M., Friedmann P., Molokhia M., et al. (2011), "Phenotype
standardization for immune‐mediated drug‐induced skin injury", Clin Pharmacol
Ther, 89(6), pp. 896-901.
99. Puranik Y. G., Birnbaum A. K., Marino S. E., et al. (2013), "Association of
carbamazepine major metabolism and transport pathway gene polymorphisms and
pharmacokinetics in patients with epilepsy", Pharmacogenomics, 14(1), pp. 35-45.
100. Puskarich C. A., Whitman S., Dell J., et al. (1992), "Controlled examination of
effects of progressive relaxation training on seizure reduction", Epilepsia, 33(4), pp.
675-680.
101. Ramasamy K., Narayan S. K., Chanolean S., et al. (2007), "Severe phenytoin
toxicity in a CYP2C9* 3* 3 homozygous mutant from India", Neurol India, 55(4),
pp. 408-409.
102. Ratanajamit C., Kaewpibal P., Setthawacharavanich S., et al. (2009), "Effect of
pharmacist participation in the health care team on therapeutic drug monitoring
utilization for antiepileptic drugs", J Med Assoc Thai, 92(11), pp. 1500-1507.
103. Ray S. D. (2015), Side effects of drugs annual: a worldwide yearly survey of
new data in adverse drug reactions, Elsevier.
104. Rochat P., Hallas J., Gaist D., et al. (2001), "Antiepileptic drug utilization: a
Danish prescription database analysis", Acta Neurol Scand, 104(1), pp. 6-11.
105. Rocque B. G., Davis M. C., McClugage S. G., et al. (2018), "Surgical
treatment of epilepsy in Vietnam: program development and international
collaboration", Neurosurg Focus, 45(4), E3.
106. Scheffer I. E., Berkovic S., Capovilla G., et al. (2017), "ILAE classification of
the epilepsies: position paper of the ILAE Commission for Classification and
Terminology", Epilepsia, 58(4), pp. 512-521.
107. Seng K. C., Gin G. G., Sangkar J. V., et al. (2003), "Frequency of cytochrome
P450 2C9 (CYP2C9) alleles in three ethnic groups in Malaysia", Asia Pac J Mol
Biol Biotechnol, 11(2), pp. 83-91.
108. Seo T., Nakada N., Ueda N., et al. (2006), "Effect of CYP3A5* 3 on
carbamazepine pharmacokinetics in Japanese patients with epilepsy", Clin
Pharmacol Ther, 79(5), pp. 509-510.
109. Shakya G., Malla S., Shrestha R., et al. (2008), "Therapeutic drug monitoring
of antiepileptic drugs", Journal of Nepal Medical Association, 47(171).
110. Shankar K., Mehendale H. M. (2014), "Cytochrome P450", Encyclopedia of
Toxicology, 3rd ed, Academic Press, Oxford, pp. 1125-1127.
111. Sharma S., Tabassum F., Dwivedi P., et al. (2015), "Critical appraisal of serum
phenytoin variation with patient characteristics in a North Indian population",
Neurol India, 63(2), pp. 202-208.
112. Shorvon S. (2010), Handbook of epilepsy treatment, 1st ed, John Wiley &
Sons.
113. Silvado C. E., Terra V. C., Twardowschy C. A. (2018), "CYP2C9
polymorphisms in epilepsy: influence on phenytoin treatment", Pharmgenomics
Pers Med, 2018(11), pp. 51-58.
114. Sisodiya S. M., Goldstein D. B. (2007), "Drug resistance in epilepsy: more
twists in the tale", Epilepsia, 48(12), pp. 2369-2370.
115. Smith R., Haslemo T., Refsum H., et al. (2016), "Impact of age, gender and
CYP2C9/2C19 genotypes on dose-adjusted steady-state serum concentrations of
valproic acid—a large-scale study based on naturalistic therapeutic drug monitoring
data", Eur J Clin Pharmacol, 72(9), pp. 1099-1104.
116. Soga Y., Nishimura F., Ohtsuka Y., et al. (2004), "CYP2C polymorphisms,
phenytoin metabolism and gingival overgrowth in epileptic subjects", Life Sci,
74(7), pp. 827-834.
117. Stovall J. (2021), "Acute bipolar mania and hypomania in adults: General
principles of pharmacotherapy", UpToDate, UpToDate, MA, USA.
118. Su S.-C., Hung S.-I., Fan W.-L., et al. (2016), "Severe cutaneous adverse
reactions: the pharmacogenomics from research to clinical implementation", Int J
Mol Sci, 17(11).
119. Sullivan-Klose T. H., Ghanayem B. I., Bell D. A., et al. (1996), "The role of
the CYP2C9-Leu359 allelic variant in the tolbutamide polymorphism",
Pharmacogenetics, 6(4), pp. 341-349.
120. Tan L., Yu J.-T., Sun Y.-P., et al. (2010), "The influence of cytochrome
oxidase CYP2A6, CYP2B6, and CYP2C9 polymorphisms on the plasma
concentrations of valproic acid in epileptic patients", Clin Neurol Neurosurg,
112(4), pp. 320-323.
121. Tate S. K., Depondt C., Sisodiya S. M., et al. (2005), "Genetic predictors of the
maximum doses patients receive during clinical use of the anti-epileptic drugs
carbamazepine and phenytoin", Proceedings of the National Academy of Sciences,
102(15), pp. 5507-5512.
122. Thaker S. J., Gandhe P. P., Godbole C. J., et al. (2017), "A prospective study to
assess the association between genotype, phenotype and Prakriti in individuals on
phenytoin monotherapy", J Ayurveda Integr Med, 8(1), pp. 37-41.
123. Thakkar A. N., Bendkhale S. R., Taur S. R., et al. (2012), "Association of
CYP2C9 polymorphisms with phenytoin toxicity in Indian patients", Neurol India,
60(6), 577.
124. Thorn C. F., Leckband S. G., Kelsoe J., et al. (2011), "PharmGKB summary:
carbamazepine pathway", Pharmacogenet Genomics, 21(12), pp. 906-910.
125. Tomson T., Dahl M. L., Kimland E. (2007), "Therapeutic monitoring of
antiepileptic drugs for epilepsy", Cochrane Database Syst Rev, (2).
126. Tóth K., Bűdi T., Kiss Á., et al. (2015), "Phenoconversion of CYP2C9 in
epilepsy limits the predictive value of CYP2C9 genotype in optimizing valproate
therapy", Per Med, 12(3), pp. 199-207.
127. Tuan N. A. (2010), Epidemiology and care of epilepsy in Vietnam, Department
of Clinical Neuroscience, Sweden.
128. Tuan N. A., Cuong L. Q., Allebeck P., et al. (2010), "The incidence of epilepsy
in a rural district of Vietnam: A community‐based epidemiologic study", Epilepsia,
51(12), pp. 2377-2383.
129. Twardowschy C. A., Werneck L. C., Scola R. H., et al. (2011), "CYP2C9
polymorphism in patients with epilepsy: genotypic frequency analyzes
andphenytoin adverse reactions correlation", Arq Neuropsiquiatr, 69(2A), pp. 153-
158.
130. von Winckelmann S. L., Spriet I., Willems L. (2008), "Therapeutic drug
monitoring of phenytoin in critically ill patients", Pharmacotherapy: The Journal of
Human Pharmacology and Drug Therapy, 28(11), pp. 1391-1400.
131. Walker L. E., Mirza N., Yip V. L. M., et al. (2015), "Personalized medicine
approaches in epilepsy", J Intern Med, 277(2), pp. 218-234.
132. Wang C., Wang P., Yang L.-p., et al. (2017), "Association of CYP2C9,
CYP2A6, ACSM2A, and CPT1A gene polymorphisms with adverse effects of
valproic acid in Chinese patients with epilepsy", Epilepsy Res, 132, pp. 64-69.
133. Wang P., Yin T., Ma H.-Y., et al. (2015), "Effects of CYP3A4/5 and ABCB1
genetic polymorphisms on carbamazepine metabolism and transport in Chinese
patients with epilepsy treated with carbamazepine in monotherapy and bitherapy",
Epilepsy Res, 117, pp. 52-57.
134. Wang S.-L., Huang J.-d., Lai M.-D., et al. (1995), "Detection of CYP2C9
polymorphism based on the polymerase chain reaction in Chinese",
Pharmacogenetics, 5(1), pp. 37-42.
135. Westlind-Johnsson A., Malmebo S., Johansson A., et al. (2003), "Comparative
analysis of CYP3A expression in human liver suggests only a minor role for
CYP3A5 in drug metabolism", Drug Metabolism and Disposition, 31(6), pp. 755-
761.
136. WHO Expert Consultation (2004), "Appropriate body-mass index for Asian
populations and its implications for policy and intervention strategies", The Lancet,
363(9403), pp. 157-163.
137. Wong S. H. Y. (2008), "Pharmacogenomics and Personalized Medicine",
Handbook of Drug Monitoring Methods: Therapeutics and Drugs of Abuse,
Humana Press, Totowa, NJ, pp. 211-223.
138. World Health Organization, "Epilepsy: a public health imperative", who.int,
Jun 13, 2019. [Online]. Available:
https://www.who.int/publications/i/item/epilepsy-a-public-health-imperative.
[Accessed: May 20, 2020]
139. Wu M. F., Lim W. H. (2013), "Phenytoin: a guide to therapeutic drug
monitoring", Proceedings of Singapore Healthcare, 22(3), pp. 198-202.
140. Xie H.-G., Prasad H. C., Kim R. B., et al. (2002), "CYP2C9 allelic variants:
ethnic distribution and functional significance", Advanced Drug Delivery Reviews,
54(10), pp. 1257-1270.
141. Xie H.-G., Wood A. J., Kim R. B., et al. (2004), "Genetic variability in
CYP3A5 and its possible consequences", Pharmacogenomics, 5(3), pp. 243-272.
142. Yamamoto Y., Takahashi Y., Imai K., et al. (2015), "Individualized phenytoin
therapy for Japanese pediatric patients with epilepsy based on CYP2C9 and
CYP2C19 genotypes", Ther Drug Monit, 37(2), pp. 229-235.
143. Yip V. L. M., Pirmohamed M. (2017), "The HLA-A*31:01 allele: influence on
carbamazepine treatment", Pharmgenomics Pers Med, 2017(10), pp. 29-38.
144. Yoon H. Y., Ahn M. H., Yee J., et al. (2020), "Influence of CYP2C9 and
CYP2A6 on plasma concentrations of valproic acid: a meta-analysis", Eur J Clin
Pharmacol, 76(8), pp. 1053-1058.
145. Yoon Y. R., Shon J. H., Kim M. K., et al. (2001), "Frequency of cytochrome
P450 2C9 mutant alleles in a Korean population", Br J Clin Pharmacol, 51(3), pp.
277-280.
146. Yukawa E., Mamiya K. (2006), "Effect of CYP2C19 genetic polymorphism on
pharmacokinetics of phenytoin and phenobarbital in Japanese epileptic patients
using Non‐linear Mixed Effects Model approach", J Clin Pharm Ther, 31(3), pp.
275-282.
147. Zanger U. M., Schwab M. (2013), "Cytochrome P450 enzymes in drug
metabolism: regulation of gene expression, enzyme activities, and impact of genetic
variation", Pharmacol Ther, 138(1), pp. 103-141.
148. Zhao G.-X., Zhang Z., Cai W.-K., et al. (2021), "Associations between
CYP3A4, CYP3A5 and SCN1A polymorphisms and carbamazepine metabolism in
epilepsy: a meta-analysis", Epilepsy Research, 173, 106615.
149. Zhao M., Zhang T., Li G., et al. (2017), "Associations of CYP 2C9 and CYP
2A6 Polymorphisms with the Concentrations of Valproate and its Hepatotoxin
Metabolites and Valproate‐Induced Hepatotoxicity", Basic Clin Pharmacol Toxicol,
121(2), pp. 138-143.
150. Wells B. G., DiPiro J. T., Schwinghammer T. L., et al. (2017),
Pharmacotherapy Handbook, 10th ed, McGraw Hill, NY, USA.
151. Zanger U. M., Schwab M. (2013), "Cytochrome P450 enzymes in drug
metabolism: regulation of gene expression, enzyme activities, and impact of genetic
variation", Pharmacology & therapeutics, 138(1), 103-141.
 PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Đồng thuận tham gia nghiên cứu

THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ CHẤP

THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU

Tên nghiên cứu:

KHẢO SÁT TÍNH ĐA HÌNH VÀ ẢNH HƯỞNG CỦA CYP3A5, CYP2C9
TRÊN BỆNH NHÂN BỆNH ĐỘNG KINH VIỆT NAM
Nghiên cứu viên chính: ThS.DS. PHẠM HỒNG THẮM
Hướng dẫn khoa học: PGS.TS. TRẦN MẠNH HÙNG
I. THÔNG TIN VỀ NGHIÊN CỨU
1. Mục đích:
Bệnh động kinh là một bệnh mạn tính, phải điều trị lâu dài với liệu pháp điều
trị chính là nhóm thuốc chống động kinh. Trong đó phenytoin, carbamazepin và
acid valproic là những thuốc thường được sử dụng trong điều trị, theo dõi nồng độ
thuốc trong trị liệu của những thuốc này rất cần thiết nhằm kiểm soát hiệu quả điều
trị, mức độ tuân thủ và ngăn ngừa độc tính và điều trị bệnh động kinh cần phải được
cá nhân hóa trên cả hai khía cạnh chọn lựa thuốc và liều lượng điều trị.
Bên cạnh đó, đa số thuốc chống động kinh được chuyển hóa bởi những phản
ứng của nhiều enzym gan khác nhau, cytochrom P450 (CYP) là nhóm enzym chính
tại gan có vai trò chuyển hóa nhiều loại thuốc và làm bất hoạt hoặc giảm chuyển
hóa thuốc chống động kinh. Tỷ lệ xuất hiện đột biến trên gen mã hóa cho enzyme
CYP450 khác nhau tùy chủng tộc trong đó dân Châu Á thường có tỷ lệ đột biến và
kiểu hình enzyme chuyển hóa kém nhiều hơn dân da trắng. Dược lý di truyền có
ảnh hưởng 40-50% trong việc kiểm soát bệnh động kinh và giúp ngăn ngừa phản
ứng có hại của thuốc trong điều trị.
Chúng tôi thực hiện đề tài này để tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến nồng độ
thuốc chống động kinh trong điều trị, các yếu tố ảnh hưởng đến sự tuân thủ dùng
thuốc của bệnh nhân động kinh, trong đó có yếu tố di truyền của bệnh nhân động
kinh đang điều trị để đề xuất các biện pháp cải thiện, nâng cao sự tuân thủ và tối đa
hóa hiệu quả sử dụng thuốc và nhằm định hướng cho việc cá thể hóa liều dùng trong
điều trị động kinh.
2. Tiến hành nghiên cứu:
- Số người tham gia nghiên cứu: dự kiến 150 bệnh nhân cho cả 3 thuốc
- Thời gian tiến hành nghiên cứu: từ tháng 01 năm 2016 đến 06 năm 2019.
- Địa điểm: Khoa Nội Thần Kinh, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Bệnh viện đa
khoa Đồng Nai
- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân được chẩn đoán bệnh động kinh và có sử dụng
thuốc chống động kinh carbamazepin, acid valproid và phenytoin (tối thiểu 1
tháng); Bệnh nhân có dấu hiệu quá liều thuốc điều trị hoặc đang được điều trị nhưng
chưa kiểm soát được cơn động kinh.và tự nguyện đồng ý tham gia nghiên cứu.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Nhập viện do chấn thương sọ não, đang trong quá trình thẩm
phân máu hay phúc mạc; Phụ nữ.mang thai; suy gan, suy thận.
- Cách tiến hành:
+ Chọn bệnh - Tại Khoa Nội Thần Kinh: bệnh nhân đủ tiêu chí chọn và không
có tiêu chí loại sẽ được tư vấn tham gia nghiên cứu. Sau khi bệnh nhân đồng ý và
ký đồng thuận tham gia nghiên cứu, thông qua thăm khám và tham khảo hồ sơ bệnh
án, nghiên cứu viên ghi nhận các thông tin cá nhân, các biến số nền, các thông số
xét nghiệm ban đầu.
+ Lấy mẫu: Thu thập mẫu máu để đo nồng độ thuốc, xét nghiệm các alen kiểu
gen CYP450
+ Báo cáo kết quả cho Bác sĩ điều trị, tư vấn Bác sĩ về kết quả đo và theo tình
trạng lâm sàng.
+ Theo dõi, giám sát sử dụng thuốc trong 1 năm (kể từ ngày chọn bệnh)
+ Ghi nhận kết quả cuối cùng, đánh giá hiệu quả điều trị, tác dụng không
mong muốn.
3. Lợi ích, nguy cơ và chi phí khi tham gia nghiên cứu:
- Lợi ích: Khi tham gia nghiên cứu, người tham gia nghiên cứu sẽ được tư vấn về
các thuốc trị động kinh, tư vấn về tác dụng không mong muốn và cách tự chăm sóc,
được theo dõi về hiệu quả và tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị.
- Nguy cơ: Không
- Chi phí: Tất cả chi phí thực hiện nghiên cứu do nghiên cứu viên chi trả. Người
tham gia nghiên cứu được thăm khám lấy số liệu hoàn toàn miễn phí.
Sự ảnh hưởng
Việc tham gia nghiên cứu sẽ không ảnh hưởng nhiều đến công việc và cuộc
sống hiện tại của người tham gia và người thân. Việc tham gia sẽ rất hữu ích cho
nghiên cứu và có thể có ý nghĩa to lớn cho việc sử dụng thuốc của bệnh nhân động
kinh trong tương lai
4. Sự tự nguyện tham gia nghiên cứu:
Anh/Chị có toàn quyền quyết định tham gia hoặc không tham gia. Nếu
Anh/Chị quyết định tham gia vào nghiên cứu, chúng tôi sẽ gửi Anh/chị bản thông
tin này, Anh/Chị sẽ ký và ghi rõ họ tên. Kể cả khi Anh/Chị đã ký giấy đồng ý,
Anh/Chị vẫn có thể từ chối không tham gia nữa mà không cần phải giải thích gì
thêm. Nếu Anh/Chị là người đang trong giai đoạn điều trị, dù Anh/Chị quyết định
không tham gia, từ chối không tham gia nữa thì việc này sẽ không có bất kỳ một
ảnh hưởng nào đến chất lượng chăm sóc sức khỏe cho Anh/Chị.
5. Bảo mật:
Những thông tin cá nhân của người tham gia và người thân được thu thập
trong quá trình nghiên cứu hoàn toàn được bảo mật.

Nghiên cứu viên có thể liên lạc

Người tham gia muốn biết thêm thông tin hoặc có câu hỏi về nghiên cứu này
có thể hỏi nghiên cứu viên ngay bây giờ hoặc bất cứ lúc nào sau khi nghiên cứu đã
bắt đầu.
1. ThS. DS Phạm Hồng Thắm Điện thoại: 0919 559 085
Email: hongthamntb@gmail.com
2. ThS. DS. Huỳnh Thị Minh Hiếu Điện thoại: 0973 879 919
Email: huynhthiminhhieu89@gmail.com
3. DS. Nguyễn Ngọc Quý Điện thoại: 01699 804 650
Email: ngocquypoo@gmail.com
II. CHẤP THUẬN THAM GIA NGHIÊN CỨU:
Tôi đã đọc và hiểu thông tin trên đây, đã có cơ hội xem xét và đặt câu hỏi về
thông tin liên quan đến nội dung trong nghiên cứu này. Tôi đã nói chuyện trực tiếp
nghiên cứu viên tư vấn và được trả lời thỏa đáng tất cả các câu hỏi. Tôi tự nguyện
đồng ý tham gia.

Chữ ký của người tham gia:

Họ tên_______________________________ Chữ ký___________________
Ngày tháng năm_________________

Chữ ký của người làm chứng hoặc của người đại diện hợp pháp (nếu
áp dụng):
Họ tên________________________________Chữ ký ___________________
Ngày tháng năm_________________

Chữ ký của Nghiên cứu viên/người lấy chấp thuận:

Tôi, người ký tên dưới đây, xác nhận rằng bệnh nhân/người tình nguyện tham gia
nghiên cứu ký bản chấp thuận đã đọc toàn bộ bản thông tin trên đây, các thông tin
này đã được giải thích cặn kẽ cho Ông/Bà và Ông/Bà đã hiểu rõ bản chất,
các nguy cơ và lợi ích của việc Ông/Bà tham gia vào nghiên cứu này.

Họ tên _______________________________ Chữ ký___________________

Ngày tháng năm_________________
PHỤ LỤC 2: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: BỘ CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ NHẬN THỨC MMSE VÀ ĐÁNH
GIÁ TUÂN THỦ
I. ĐÁNH GIÁ NHẬN THỨC MMSE
1. Định hướng
** Mỗi câu trả lời đúng được 1 điểm
STT Câu hỏi Trả lời Điểm
1 Hôm nay là ngày mấy?
2 Hôm nay là thứ mấy?
3 Tháng này là tháng mấy?
4 Năm nay là năm nào?
5 Mùa này là mùa gì?
6 Chúng ta hiện đang ở chỗ này là chỗ nào?
7 Khoa này là khoa gì?
8 Thành phố này là thành phố nào?
9 Miền nào?
10 Nước nào?
2. Ghi nhớ.
** Mỗi câu trả lời đúng được 1 điểm
Tên vật Bệnh nhân lặp lại Điểm
Con mèo
Cây lúa
Đồng xu
3. Sự tập trung chú ý và tính toán
**Mỗi phép toán hoặc 1 lần đánh vần đúng được 1 điểm
3.1. Làm phép trừ 7 3.2. Đánh vần ngược chữ cái của từ
“TRANG” (dùng khi người được phỏng

100 – 7 = vấn không làm toán được)

93 – 7 = G
86 – 7 = N
79 – 7 = A
72 – 7 = R
T
4. Trí nhớ
Yêu cầu bệnh nhân lặp lại 3 từ đã thuộc (1 đ cho mỗi từ đúng, không cần thứ tự)

5. Ngôn ngữ
Đưa đồ vật và yêu cầu bệnh nhân đọc tên đồ vật đó. Mỗi câu trả lời đúng được 1 điểm
Đồng hồ
Cây viết
- Yêu cầu bệnh nhân lặp lại câu sau đây (1 lần). “Không có nếu và hoặc nhưng”:1 điểm
- Yêu cầu bệnh nhân thực hiện động tác “Cầm tờ giấy bằng tay phải, gấp đôi lại rồi đưa cho
tôi”. Mỗi động tác đúng được 1 điểm.
Động tác Điểm
Cầm tờ giấy bằng tay phải
Gấp đôi lại
Đưa cho tôi

- Yêu cầu bệnh nhân đọc thầm và thực hiện động tác đã in sẵn trên giấy: “Hãy nhắm mắt
lại”………1 điểm.
- Yêu cầu bệnh nhân vẽ lại 2 hình ngũ giác giao nhau (Vẽ đúng được 1 điểm)

TỔNG ĐIỂM:…. / 30 điểm

II. BỘ CÂU HỎI TUÂN THỦ THUỐC MORISKY (MMAS – 8)
Câu 1: Thỉnh thoảng bạn có quên uống thuốc điều trị động kinh không?
A. Có B. Không
Ghi chú:
Câu 2: Trong hai tuần trở lại đây, có khi nào bạn không dùng thuốc điều trị?
A. Có B. Không
Ghi chú:
Câu 3: Ngày hôm qua, bạn có dùng đủ các thuốc trong ngày không?
A. Có B. Không
Ghi chú:
Câu 4: Khi đi du lịch hoặc đi đâu xa nhà, thỉnh thoảng bạn có quên mang theo thuốc không?
A. Có B. Không
Ghi chú:
Câu 5: Có bao giờ bạn giảm hoặc ngưng dùng thuốc mà không báo cho bác sĩ điều trị ?
A. Có B. Không
Ghi chú:
Câu 6: Khi bạn cảm thấy triệu chứng được kiểm sóat, thỉnh thoảng bạn có tự ngưng dùng
thuốc không?
A. Có B. Không
Ghi chú:
Câu 7: Dùng thuốc mỗi ngày gây bất tiện cho một số người. Có bao giờ bạn cảm thấy phiền
khi phải uống thuốc hằng ngày?
A. Có B. Không
Ghi chú:
Câu 8: Bạn có thường gặp khó khăn khi nhớ uống tất cả các loại thuốc?

A. Thường xuyên C. Không bao giờ/ hiếm khi

B. Luôn luôn D. Thỉnh Thoảng
E. Lâu Lâu
 Phụ lục 4: QUY TRÌNH ĐO NỒNG ĐỘ THUỐC TRONG MÁU
Nhóm thuốc chống động kinh được định lượng bằng phương pháp miễn dịch
huỳnh quang phân cực (FPIA), cụ thể như sau:
Nguyên tắc
- Thuốc có đánh dấu huỳnh quang + kháng thể đặc hiệu → phức hợp làm phân cực
ánh sáng huỳnh quang.
- Thuốc trong mẫu máu cần đo cạnh tranh làm giảm lượng phức hợp → thay đổi độ
phân cực của ánh sáng huỳnh quang.
- Độ thay đổi tỷ lệ với lượng thuốc có trong mẫu máu.
Các thông số cơ bản
Carbamazepin Acid valproic Phenytoin
Loại mẫu huyết thanh, huyết tương/ EDTA
Thể tích mẫu 15 μL 25 µL 10 μL
Chất chuẩn Z 28 PHTN
Độ nhạy và giới 0,25-18 μg/mL 1-150 µg/mL 0,5-40 μg/mL
hạn định lượng (1,06-76,1 μmol/L) (6,93-1039,5 (1,98-158,4
µmol/L) μmol/L)

Qui trình định lượng

- Lấy máu vào ống máu đông, ly tâm 3000 vòng/phút, lấy huyết thanh để định
lượng.
- Chuẩn hóa máy TDx Analyser.
- Tiến hành đo nồng độ thuốc trong huyết thanh.
- Ghi nhận kết quả
Qui trình lấy mẫu máu
- Lấy mẫu ở thời điểm thuốc đạt trạng thái cân bằng (5 lần T1/2)
- Đo nồng độ đáy: lấy mẫu ở 0 – 30 phút trước khi dùng liều tiếp theo.
- Vị trí lấy mẫu: tĩnh mạch khủy tay và tĩnh mạch cánh tay trong
- Thể tích mẫu máu: 2-3 mL.
- Bảo quản mẫu: trong ống máu đông và tiến hành quay ly tâm lấy huyết thanh, định
lượng ngay hoặc bảo quản ở nhiệt độ thích hợp nếu không định lượng được ngay.
Qui trình chuẩn hóa máy
Hóa chất PHTN Calibrator (đối với phenytoin): do hãng Siemens – Đức sản
xuất, là loại test định lượng, có độ nhạy < 2µg/ml, khoảng tuyến tính từ 0 – 100
µg/ml. kỹ thuật sử dụng là FPIA, sử dụng mẫu huyết thanh hay huyết tương, thời
gian trả kết quả trong 10 phút.
Hóa chất Calibrator Z (đối với carbamazepin): do hãng Siemens – Đức sản
xuất, là loại test định lượng, có độ nhạy < 0,3µg/ml, khoảng tuyến tính 0 - 10µg/ml,
sử dụng kỹ thuật FPIA, sử dụng mẫu là huyết thanh hay huyết tương, thời gian trả
kết quả là 10 phút.
 Phụ lục 5: KỸ THUẬT REAL TIME PCR TRONG XÁC ĐỊNH KIỂU
GEN CYTOCHROM P450

1. Kỹ thuật realtime PCR

1.1. Nguyên tắc: thực hiện khuếch đại một trình tự ADN đích bằng phản ứng real-
time PCR từ các mẫu DNA người (phương pháp TaqMan).
Phản ứng PCR hoạt động với các mồi quanh đột biến, cũng như hai probe
huỳnh quang, một đặc hiệu cho alen thường và một đặt hiệu cho alen đột biến. Các
probe được gắn với một chất nhuộm huỳnh quang ở đầu 5'. Huỳnh quang được phân
tích trong phản ứng Real time hoặc ở điểm kết thúc, cho phép phân biệt ba kiểu gen
có thể có (đồng hợp tử bình thường (wt), dị hợp tử, đồng hợp tử đột biến).

Hình 1. Biểu đồ khuếch đại của một quy trình realtime PCR

1.2. Thiết bị và bộ thuốc thử:

- Thiết bị Real-time PCR: Mx3005P™ (Agilent).

- Bộ kit SNP–Screen: Sacace Molecular Genetics – Ý.
- Bộ thuốc thử: 2 mồi (mồi xuôi và mồi ngược) đặc hiệu cho khuếch đại DNA mục
tiêu có chứa SNP, 2 probes (alen hoang dại và alen đột biến) và bộ Taq Mix (T.M. –
nắp vàng) gồm:
 Taq polymerase enzyme
 dNTPs (deossinucleotides triphosphates)
 Reaction buffer
 Passive Reference (Rox)
 Chứng dương (DNA for Human DNA Reference)
 C+ Homozygous Wild Type (allele 1-1), 50 µL (1 vial)
 C+ Heterozygous (allele 1-2), 50 µL (1 vial)
 C+ Homozygous Mutant (allele 2-2), 50 µL (1 vial)
- Kết quả Real-time PCR hoàn tất trong khoảng 1 giờ 30 phút.
- Độ nhạy xét nghiệm: 10-20 ng/μl.

1.3. Mô tả quy trình thực hiện:

 Lấy mẫu xét nghiệm: lấy 2 ml máu tĩnh mạch, giữ trong ống máu xét nghiệm
có chứa ethylene diamin tetraacetic acid (EDTA).
 Tiến trình xét nghiệm gồm 3 bước:
 Tiến hành tách chiết mẫu máu thu DNA bộ gen.
 Khuếch đại DNA bộ gen bằng Real-time PCR.
 Phân tích kết quả Real-time PCR.

1.4. Cơ chế hoạt động của Taqman probe trong phát hiện SNP hay genotype

Mẫu dò TaqMan là một đoạn oligo-nucleotide dài khoảng 24 - 30bp với đầu 5'
gắn một chất phát huỳnh quang (reporter) và đầu 3' còn lại gắn chất hấp thụ
(quencher). Khi mẫu dò TaqMan còn nguyên vẹn, quencher sẽ hấp thụ tất cả ánh
sáng huỳnh quang do reporter phát ra. Khi phản ứng PCR diễn ra, mẫu dò sẽ bị Taq
polymerase cắt mẫu dò bằng hoạt tính 5' - 3' exonuclease, reporter được giải phóng
tín hiệu huỳnh quang không còn bị quencher hấp thu.
Phát hiện probe R1 cho kiểu gen “hoang dại – wild type”.
Phát hiện probe R2 cho kiểu gen đột biến:

- Đồng hợp đột biến

- Dị hợp đột biến:

 2. Giải thích kết quả
2.1. CYP3A5 (G 6986 A)
 2 mồi (mồi xuôi và mồi ngược):
5’- GGCAACATGACTTAGACAG-3’
và 5’- GGTCCAAACAGGGAAGAAATA - 3’
 2 probes (allen hoang dại và allen đột biến).
Giải thích kết quả
- Quy ước kiểu hình và kiểu gen: rs776746 còn được gọi là 6986A>G, là SNP
mã hóa alen CYP3A5*3 (không chức năng) của gen CYP3A5. Theo hệ quy chiếu
trên NCBI và https://www.snpedia.com/

Hình 2. Biện giải kết quả theo hệ quy chiếu trên NCBI

AA: gen tham chiếu (wild type –

CYP3A5*1/*1)
AG: chứa 1 alen không chức năng (dị
hợp đột biến - CYP3A5*1/*3)
GG: đồng hợp đột biến - CYP3A5*3/*3

Hình 3. Biện giải kết quả theo snpedia.com

 - Biện giải kết quả theo quá trình chạy mẫu:
 AA: wild type – CYP3A5*1/*1
 AG: dị hợp đột biến - CYP3A5*1/*3
 GG: đồng hợp đột biến - CYP3A5*3/*3

Hình 4. Biểu đồ minh họa kết quả khuếch đại và giải thích kết quả

2.2. CYP2C9*2 (C430T)

Bộ thuốc thử:
 2 mồi (mồi xuôi và mồi ngược):
5’-biotin - GTATTTTGGCTTGAAACCCATA-3’
và 5’-GGCCTTGG-TTTTTCTCAACTC-3’
 2 probes (allen hoang dại và allen đột biến)
Giải thích kết quả
- Alen wild-type CYP2C9*1 được phát hiện trên kênh HEX.
- Alen đột biến CYP2C9*2 được phát hiện trên kênh FAM.
- Cài đặt Threhold 1000dr cho cả hai kênh FAM, HEX.
- Mẫu bệnh đồng hợp tử đối với alen CYP2C9*1 cho tỷ lệ HEX/FAM cao
nhất (chỉ lên Ct HEX).
- Mẫu đồng hợp đối với allen CYP2C9*2 cho thấy tỷ lệ HEX/FAM thấp nhất
(chỉ lên Ct FAM).
 - Mẫu dị hợp tử (gồm cả alen CYP2C9*1 và CYP2C9*2) hiển thị tỷ lệ trung
gian giữa hai tỷ lệ trên và đường biểu diễn có xu hướng trùng nhau (lên Ct cả FAM
và HEX).

2.3. CYP2C9*3 (A1075C)

Bộ thuốc thử:
 2 mồi (mồi xuôi và mồi ngược)
5’-biotin-TGCACGAGGTCCAGAGGTAC-3’
và 5’-ACAAACTTA-CCTTGGAATGAGA-3’ (đối với CYP2C9*3)
 2 probes (alen hoang dại và allen đột biến)
Giải thích kết quả
- Alen wild-type CYP2C9*1 được phát hiện trên kênh FAM.
- Alen đột biến CYP2C9*3 được phát hiện trên kênh HEX.
- Cài đặt Threhold 1000dr cho cả hai kênh FAM, HEX.
- Mẫu bệnh đồng hợp tử đối với allen CYP2C9*1 cho tỷ lệ FAM/HEX
cao nhất (chỉ lên Ct FAM).
- Mẫu đồng hợp đối với alen CYP2C9*3 cho thấy tỷ lệ FAM/HEX thấp
nhất (chỉ lên Ct HEX).
- Mẫu dị hợp tử (gồm cả alen CYP2C9*1 và CYP2C9*3) hiển thị tỷ lệ
trung gian giữa hai tỷ lệ trên và đường biểu diễn có xu hướng trùng nhau (lên
Ct cả FAM và HEX).