SINDROME ANTIFOSFOLIPIDICO

RESIDENCIA HOSPITAL ALVAREZ 2006

DEFINICION
El síndrome antifosfolipídico es una enfermedad sistémica autoinmune caracterizada por la combinación de trombosis arterial y/o venosa, pérdidas fetales recurrentes y presencia de anticuerpos antifosfolípidos a título moderado a elevado.

Especificidad antigénica
β2GPI protrombina

Alloanticuerpos Sífilis / HIV / HCV / ..

Y Y Y Y
Autoanticuerpos SAF / Lepra

Y Y

EC EC

tPA Plasmin Plg

PAI-1

Plat

TM EPCR TM EPCR PC T PC T

PS APC PS APC PS PS Plat

PT PT β2GPI

aPL aPL
PT PT T T T T Va Xa Plat

Plat

AnnA5

TFPI

Xa

X

AT AT

VIIa TF TF EC

Forastiero et al, Current Rheumatol Reviews 2005

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS Familia heterogénea de inmunoglobulinas que reaccionan contra una proteína unida al fosfolípido Son autoAc que prolongan los test de coagulación dependientes de fosfolípidos. PNAS 1990 – Matsuura et al. Lancet 1990 – McNeil et al. Los ACA no presentan reactividad contra cardiolipina. Thromb Haemost 1991 . Thromb Haemost 1992 – Bevers et al. Lancet 1990 La actividad de LA requiere los cofactores proteicos β2GPI o protrombina Oosting et al. sino contra la β2GPI unida a fosfolípidos Galli et al.

Concentración plasmática:200mg/dl Circula libre y unida a lípidos . Fumadores. también es clivado por la plasmina. . hiperlipidemias.2 kd Gen :17q23-24 Es una apolipoproteina Producida por el hígado y la placenta. sexo masculino.B2 GPI Proteína con 326 AA. infección Crónica y aguda (RFA) .se une a los FL cargados Negativamente. Posee V dominios Dominio V: cargas positiva (múltiples Lisinas). Incrementos: edad. PM:54.

FISIOPATOLOGIA EC EC Up-regulation of adhesion molecules E-sel. ECAM-1 β2GPI Enhance secretion of cytokines Increase monocyte adhesion to EC Enhance tissue factor expression Stimulate the procoagulant activity of EC and monocytes . VCAM-1.

FISIOPATOLOGIA Ann V IIa Xa-Va Xa-Va Bicapa Lipídica Bicapa Lipídica Cofactor Proteico Y Y Y Y Y Y Formacion de Fibrina aFL .

FISIOPATOLOGIA .

La PC es target de los aFL al formar complejos con los fosfolípidos aniónicos y β2GPI produciendo disfunción de la PC. .Interacción con el sistema Proteína C/S Los anticuerpos a IgG inhiben la degradación del FVa porque están dirigidos contra los complejos PC-PL y otro contra PS-PL.

los autoAc antiβ2GPI suprimen este efecto protector llevando a un estado de hipofibrinolisis. Presencia de Ac anti-tPA.Interferencia con el sistema fibrinolítico El estado de hipofibrinolisis es debido a los niveles incrementados de PAI-1. La β2GPI se une y protege al tPA de la inhibición por el PAI-1 . .

Pacientes con neoplasias y pacientes con otros factores importantes de riesgo de trombosis (inmovilización prolongada.Criterios revisados para el SAF . . Clasificar a los pacientes con SAF con presencia o ausencia de factores de riesgo adicionales como: Pacientes con un primer episodio de IAM o stroke > 55 años (hombres) o > 65 años (mujeres) en presencia de cualquier factor de riesgo para enfermedad cardiovascular.Sydney 2004 JTH 2005 Clínica Trombosis vascular Uno o más episodios de trombosis arterial y/o venosa en cualquier órgano o tejido. etc). confirmada por estudios de imágenes o histopatológicos (a excepción de trombosis venosa superficial). Las trombofilias congénitas también deben ser consideradas.

o B) Uno o más nacimientos prematuros (<34ª semanas de gestación) de neonatos morfológicamente normales debido a eclampsia o preeclampsia severa o insuficiencia placentaria severa (peso de placenta <10 percentilo y/o infartos placentarios afectando >20% de la placenta). B o C . o C) Tres o más abortos tempranos (<10ª semanas de gestación) excluyendo causas maternas anatómicas u hormonales y causas cromosómicas paternas y maternas Se recomienda clasificar en los estudios clínicos a los pacientes en los tipos A.Criterios revisados para el SAF– Sydney 2004 JTH 2005 Clínica Morbilidad obstétrica A) Uno o más MFIU (>10ª semanas de gestación) de fetos morfológicamente normales documentado por ultrasonido o por examen directo del feto.

Sydney 2004 JTH 2005 Laboratorio ACA (IgG y/o IgM).Criterios revisados para el SAF . título moderado o alto (>40 GPL o MPL. por ELISA estandarizado para medir ACA dependientes de β2GPI Anticoagulante lúpico (AL). en al menos 2 oportunidades separadas más de 12 semanas (ISTH guidelines.1995) Anti.β2GPI (IgG y/o IgM). en al menos 2 oportunidades separadas más de 12 semanas.β2GPI . o >99 percentilo). por ELISA estandarizado Categorizar pacientes de acuerdo al tipo de aFL presente: I cualquier combinación de aFL IIa sólo AL IIb sólo ACA IIc sólo anti. (>99 percentilo) en al menos 2 oportunidades separadas más de 12 semanas.

Criterios revisados para el SAF– Sydney 2004 JTH 2005 Define SAF: 1 criterio clínico + 1 criterio de laboratorio Estudiar aFL al menos 12 semanas después del episodio clínico No diagnosticar SAF en el caso de encontrar aFL positivos si la manifestación clínica ocurrió hace más de 5 años Se desaconseja el uso del término SAF secundario y se propone por ejemplo “SAF asociado a LES” .

Criterios revisados para el SAF– Sydney 2004 JTH 2005 No son criterios clínicos de SAF Enfermedad valvular cardiaca asociada a aFL Livedo reticularis asociada a FL Trombocitopenia asociada a aFL (<100 x 109/l) Nefropatía asociada a aFL No son criterios de laboratorio de SAF ACA-IgA anti.β2-GPI -IgA aPS (anti-fosfatidilserina) aPE (anti-fosfatidiletanolamina) anti-PT anti-PS/PT .

Actividad de Anticoagulante Lúpico Ensayos De Coagulación Un resultado POSITIVO es criterio de laboratorio para definir SAF Presencia de Anticuerpos Anticardiolipina Ensayos Inmunológicos .

.Estudio de Anticoagulante Lúpico Test de Screening Estudio de Mezclas. Test Confirmatorio.

Centrifugando 2 veces a 1500 g 15 minutos.Condiciones de la muestra Falso negativo: Plasma pobre en plaquetas. Las plaquetas podrían aportar los fosfolípidos Filtrando (poro : 0. .22 micras). Falso positivo: plasmas envejecidos baja la actividad de los factores (usar plasmas frescos).

ESQUEMA DE LAS PRUEBAS IN VITRO .

TEST DE SCREENING APTT dRVVT Tpo de Protrombina diluída (dPT ) KCT Tpo de Textarin Tpo de Taipan .

un activador y calcio.Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada (APTT) Mide el tiempo de coagulación en presencia de tromboplastina parcial (fuente de fosfolípidos). Detecta la deficiencia de factores y presencia de inhibidores específicos y no específicos (como AL). Valor de Referencia: 35-45 seg . Evalúa la vía intrínseca.

Tiempo de Veneno de Víbora Russell Diluido (dRVVT) El veneno posee una enzima que activa al factor X Los FL están diluidos lo que determina la velocidad de reacción (muy alta sensibilidad) Es independiente de: sistema del contacto deficiencia de factor IX. del hábitat. VIII inhibidor adquirido de factor VIII. del estado hormonal. la alimentación . Es sensible a la deficiencia de factor II. Variabilidad la concentración del veneno. X.fibrinógeno. depende de la distribución geográfica. V.

2 Normal 1.3 Dudoso > 1. .30 Anormal Se altera en presencia de heparina y en presencia de inhibidor de V.2 -1. que lo hace muy sensible al AL. No se altera en presencia de inhibidor de VIII. TTI : (P/N) con tromboplastina diluida (P/N) con tromboplastina sin diluir TTI < 1.Test de protrombina diluido o Prueba de Inhibición de la tromboplastina tisular Es una prueba con FL diluidos.

Estudios de mezclas P/N: 1:1 o P N 1:4 (mas sensibles a inhibidores débiles) CORRIGE DEFICIT DE FACTORES P N NO CORRIGE PRESENCIA DE INHIBIDORES IR: (P+N) .15 .N P > 0.

TTI (con lisado de plaquetas) . dPT) Alta concentración de fosfolípidos. Prueba de neutralización con fosfolípidos hexagonales. dRVVT.Test Confirmatorio Prueba de neutralización con lisados de plaquetas (APTT.

El PNP-APTT debe acortarse 7 o mas segundos con respecto al basal para considerarlo Positivo. Falsos positivos: Presencia de heparina (factor plaquetario que contiene el lisado neutraliza la heparina) y presencia de inhibidor de factor V( el factor V plaquetario) . El lisado puede ser in house (250-300 x 103/ L) o comercial.PNP-APTT El lisado plaquetario proporciona un exceso de fosfolípidos que reaccionan con los Ac neutralizándolos acortando el tiempo del test de coagulación.

POSITIVO Alta especificidad: Negativo en inhibidor de VIII. NEGATIVO ∆T > o = 8 seg.Fosfolípidos hexagonales El AL se une preferentemente a los fosfolípidos de configuración hexagonal ( fosfatidiletanolamina en solución acuosa) Se realiza: T1 : Paciente + Buffer ∆T T2 : Paciente + FL hex ∆T < 8 seg. V y XI Alta sensibilidad: prueba confirmatoria positiva en inhibidores débiles .

control positivo y negativo Los resultados se expresan en unidades estándares para cada Ig uGPL o uMPL : Actividad de unión a Cardiolipina de 1 g/ml de ACA purificado de un suero estándar Negativo : < 15 uGPL / < 20 uMPL Positivo bajo: 15 . Se utilizan estándares de calibración. los isotipos IgG e IgM Método estandarizado: dependiente de β2GPI.Anticardiolipinas (ACA) Se trabaja con suero en lugar de plasma Se miden por ELISA.40 uGPL/ 20 – 40 uMPL Positivo moderado : 40 – 80 uGPL /uMPL Positivo alto : >80 uGPL/uMPL .

Anticuerpos anti-β2GPI Se detectan por ELISA que mide Ac dirigidos contra proteínas sin presencia de FL Las placas están irradiadas lo que aumenta la concentración antigénica. . Los grados de positividad son definidos arbitrariamente dependiendo si el ensayo es in house o comercial.

Estudio interlaboratorio de los ensayos para anticuerpos antifosfolípidos(2002) Realizado por el Comité de Síndrome Antifosfolípido del Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis Objetivos: Conocer la metodología utilizada por cada laboratorio para evaluar el AL y ACA. . Evaluar los resultados de ACA informados en una serie de sueros enviados a cada laboratorio participante. mediante una encuesta.

. prueba de alta concentración de FL del dRVVT(46%) y comparación del tiempo de protrombina con el reactivo estándar con el dPT (TTI) solo el 39%. para dRVVT(62%) y dPT(23%). el dPT (tromboplastina recombinante humano) y el KCT. neutralización con FL hexagonales del APTT(50%). Ensayos de corrección: El 85% usa pool de plasmas normales para APTT y dRVVT. el 15% usa solo 2. Pruebas de detección: El 85% usa mas de 2 ensayos diferentes para AL. Ensayos de confirmación: PNP con lisado plaquetario casero para APTT(77%). sin embargo el 54% utiliza muestras congeladas.Predominando el APTT( sensibilidad reconocida para AL PTT-LA).Resultados: Preanalítica: El 100% realiza doble centrifugación. el 96% en proporción 1:1. el dRVVT (casero o comercial).

. el resto un método desarrollado en el laboratorio.Ensayos para ACA: El 100% utiliza ELISA. En cuanto a los resultados de las muestras remitidas los grados de concordancia para cada muestra oscilaron entre 14-95 % para ACA.IgG entre 10-90% para ACA-IgM Al agrupar los datos en resultados positivos y negativos: El consenso mejoraba significativamente pero la concordancia entre diferentes laboratorios no era OPTIMA. El 96% usa curva de calibración en cada ensayo. Todos evalúan IgG e IgM. 79% utilizan equipos comerciales.

e intra-pacientes Diferencias en las condiciones del ELISA (in house-kit comercial) No evaluación del pegado inespecífico para ACA-IgM Uso de distintos calibradores Diferentes puntos de corte para resultados positivos y negativos Diferentes rangos de positividad para definir los títulos .Distribución de los datos informados por los 20 laboratorios participantes aCL-IgG 200 150 aCL-IgM 250 200 uMPL 150 100 50 0 uGPL 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Muestra 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Muestra Valor promedio de referencia (in house method) Causas probables: Heterogeneidad de los ACA inter.

Recomendaciones del foro Europeo de estandarización Usar calibradores y controles basados en anticuerpos monoclonales. . Usar unidades arbitrarias para los resultados. Hacer cada test por duplicado. Usar el valor de cut-off determinado por cada laboratorio con al menos 30-50 muestras normales(97-99 percentilo).

2% 17.2% 7.5% 0.Muestras recibidas a través de la red de hematología en el período 2003-2005 Se recibieron 769 muestras para estudio de trombofilia.8% 0.0% OTROS .7% ALVAREZ FERNANDEZ IREP PENNA PIROVANO RIVADAVIA SARDA TORNU 27.0% 2.9% 33.8% 2. anticardiolipinas y homocisteínas Distribución por hospital 8. inhibidor lúpico.

La edad media fue de 43 años en un rango de 16 a 91 años Se encontraron 86 muestras positivas (28%) Distribución segun solicitud 25 20 15 10 5 0 S diag in A V C perd fetales A utoinm unes neurológicos A bortos y/o T rom bosis S ínt O tros 23 21 17 13 9 6 11 % .Con solicitud de estudio de inhibidor lúpico y ACA Se procesaron 306 muestras 238 eran mujeres (77 %) 68 hombres (23%).

Hansen Pioderma gangrenoso y otras Control IL KPTT Prolongado Sin Diagnóstico .ACA título > 40 Distribución de Resultados Positivos 35 30 25 20 15 10 5 0 33 20 15 10 5 0 16 13 2 1 IL solo IL + ACA AMBAS 4 18 12 16 7 IGM IGG 1 IL solo IGM IL + ACA AMBAS IGG 13% 13% IL Positivos(n:30) 23% 17% 17% 17% Autoinmunes SAF(Abortos y/o Tromb). Enf.

Auto Sin Enf.Auto 62 34 46 171 Negativos Positivos .Muestras con Solicitud de ACA Total de muestras recibidas:313 Total de positivos : 80 pacientes Título > 40 : 22 pacientes Distribución de ACA 250 200 150 100 50 0 Con Enf.

DIAGNOSTICO DE ANTICOAGULANTE LUPICO PROCEDIMIENTOS DE DETECCION APTT+ dRVVT +TTI Anormal TIEMPO DE TROMBINA Normal IDENTIFICACION DE UN INHIBIDOR Estudios de Mezclas Corrige No corrige INHIBIDOR Anormal Neutralización de heparina Corrección Heparina No corrección Ensayo de Fibrinogeno Def. de Factores .

PROCEDIMIENTOS CONFIRMATORIOS PRUEBA DE NEUTRALIZACION CON PLAQUETAS PRUEBA DE NEUTRALIZACION CON FL HEXAGONALES CORRECCION NO CORRECCION ANTICOAGULANTE LUPICO INHIBIDOR ESPECIFICO .

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