PENGKAJIAN DATA DASAR DAN DATA FOKUS

Tanggal Pengkajian
Pukul
Tanggal MRS
Pukul
Ruangan/Kelas
No. Kamar
Diagnosa Masuk
dr. Penangungjawab
No. Register

: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………
: …………………………………………………………………

A. Identitas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Suku/Bangsa
Bahasa yang Digunakan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Alamat yang Dapat Dihubungi
Biaya Ditanggung Oleh

: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………

B. Riwayat Sebelum Sakit
Penyakit Berat yang Pernah Diderita
Penyakit Masa Anak-Anak
Perawatan di Rumah Sakit Terakhir
Prosedur Pembedahan Terakhir
Obat-Obatan yang Biasa Dikonsumsi
Kebiasaan Berobat
Alergi
Alat Bantu yang Digunakan

: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………
: ………………………………………………

C. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama
: ………………………………………………
Tanggal Mulai Sakit
: ………………………………………………
Proses Terjadinya Sakit
: ………………………………………………
Faktor Pencetus
: ………………………………………………
Upaya yang Telah Dilakukan : ………………………………………………
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Penyakit yang Pernah Diderita Keluarga
Penyakit yang Sedang Diderita Keluarga
Kecenderungan Penyakit Keluarga
Gangguan Keturunan
Kecenderungan Lingkungan

: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………
: ……………………………………

E. Pola Kegiatan Sehari-Hari/Pemenuhan Kebutuhan Diri
1.
Makan dan Minum

Kebiasaan minum sebelum sakit : ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. Kebiasaan makan saat sakit : ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. Istirahat dan Aktivitas Kebiasaan sebelum sakit : ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. 4. 5. Kebiasaan minum saat sakit : ……………………………………………………………………………………. Kardiovaskuler Nadi : ……………………………………………………………… . ……………………………………………………………………………………. Pernafasan Bentuk dada : ……………………………………………………………… Sekresi dan batuk : ……………………………………………………………… Pola nafas : ……………………………………………………………… Bunyi nafas : ……………………………………………………………… Pergerakan dada : ……………………………………………………………… Tactil fremitus : ……………………………………………………………… Alat Bantu nafas : ……………………………………………………………… 7. ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. 2. 3. ……………………………………………………………………………………. Pengkajian Per Sistem 6. Kebiasaan saat sakit : ……………………………………………………………………………………. Kebersihan Diri Kebiasaan sebelum sakit : ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. Eliminasi Buang Air Besar (BAB) ……………………………………………………………………………………. Buang Air Kecil (BAK) ……………………………………………………………………………………. Kebiasaan saat sakit : ……………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………. F. …………………………………………………………………………………….Pemenuhan : …………………………………… Kebiasaan makan sebelum sakit : ……………………………………………………………………………………. Kebiasaan Merokok/Alkohol/Jamu …………………………………………………………………………………….

Penciuman Telinga Aurikel Membran thympani Othorrohoe Gang. Peraba …………………………………………………………………………….Tekanan darah : ……………………………………………………………… Bunyi jantung : ……………………………………………………………… Letak jantung : ……………………………………………………………… Pembesaran jantung : ……………………………………………………………… Nyeri dada : ……………………………………………………………… Clubbing finger : ……………………………………………………………… 8. Perkemihan Masalah kandung kemih : …………………………………………………… Produksi urine : …………………………………………………… Warna/Bau : …………………………………………………… Lain-lain : …………………………………………………… 11. Pendengaran Tinitus : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… : …………………………………………………… Perasa (Lidah) ……………………………………………………………………………. Persyarafan Tingkat kesadaran : ……………………………………………………………… GCS : ……………………………………………………………… Refleks : ……………………………………………………………… Koordinasi gerak : ……………………………………………………………… Kejang : ……………………………………………………………… Lain-lain : ……………………………………………………………… 9. Penginderaan Mata Bentuk : …………………………………………………… Visus : …………………………………………………… Pupil : …………………………………………………… Hidung Bentuk Gang. 10. Pencernaan Mulut dan tenggorokan Mulut/selaput lendir : …………………………………………………… Lidah : …………………………………………………… Kebersihan rongga mulut : …………………………………………………… Tenggorokan : …………………………………………………… Abdomen : …………………………………………………… Pembesaran hepar : …………………………………………………… Pembesaran lien : …………………………………………………… Asites : …………………………………………………… Lain-lain : …………………………………………………… .

o ………………………………………………………………… …………………....Masalah usus besar dan rectum/anus BAB : …………………………………………………… Obat pencahar : …………………………………………………… Lavemen : …………………………………………………… 12. Reproduksi Laki-laki Alat kelamin : ……………………………………………………………… Perempuan Payudara : ……………………………………………………………… Alat Kelamin : ……………………………………………………………… 14. Otot. Pemeriksaan Penunjang o ………………………………………………………………… …………………... I. Fraktur : ……………………………………………………………… Dislokasi : ……………………………………………………………… Hematom : ……………………………………………………………… Integumen Warna kulit : ……………………………………………………………… Akral : ……………………………………………………………… Turgor : ……………………………………………………………… Tulang belakang: ……………………………………………………………… 13. Konsep Diri : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………..... 17. Tulang. Sosial/Interaksi : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. Terapi Medik dan Tindakan Medik o ………………………………………………………………… …………………. Spiritual : ……………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………. H. Endokrin Faktor alergi : ……………………………………………………………… Status imunisasi : ……………………………………………………………… Kelainan endokrin : ……………………………………………………………… G.. o ………………………………………………………………… …………………. ... 16. Pengkajian Psikososial 15... dan Intergumen Otot dan tulang ROM : ……………………………………………………………….

. o ………………….. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… ...... XXX FORMAT OBSERVASI Nama Ruang : : Tanggal: Suhu Nadi Pernafasan Tekanan darah Berat badan Tinggi badan Pengobatan Cairan parenteral Produksi urin Pemeriksaan penunjang Perawatan diri* BAB BAK Berpakaian Mandi Makan Tanggal: Tanggal: . Mahasiswa XXX NIM. o …………………. o ………………….o …………………..

TT Perawat Keterangan: * beri tanda √ bila dilakukan bantuan ANALISA DATA Nama : Ruang : No Tanggal Data Relevan Penyebab Masalah TTD PRIORITAS MASALAH Nama : Ruang : No Tanggal Diagnosa Keperawatan TTD .

IMPLEMENTASI Nama Ruang Tanggal : : No. Dx Jam Tindakan Keperawatan TTD .

EVALUASI Nama Ruang Tanggal : : No. Dx Evaluasi TTD .

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN Nama Ruang Tanggal : : No. Dx Tujuan/Kriteria Hasil Rencana Tindakan CATATAN PERKEMBANGAN Nama Ruang : : Rasional TTD .

Tanggal: Tanggal: Tanggal: .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful