© AJ Moril e Atómica.

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Apuntes de IntervencionismoDosis de radiación en radiología intervencionista Aníbal J Morillo 2011

Apuntes de Intervencionismo - dosis de radiación en radiología intervencionista

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Presentación
Las técnicas de radiología intervencionista han supuesto un avance definitivo en la medicina, que cada vez tiende hacia los procedimientos menos invasivos que las intervenciones quirúgicas convencionales. Sin embargo, es importante tener en cuenta que la radiología intervencionista guiada por rayos X (fluoroscopia) supone un riesgo que muchas veces no se tiene presente, que es el de la exposición a la radiación. Los efectos de la radiación pueden llegar a ser muy importantes, especialmente en aquellos procedimientos de mayor complejidad, que suponen una larga exposición a los rayos X, tanto para los pacientes como para todos los que se encuentran en la sala de procedimientos, el o los intervencionistas, las enfermeras y auxiliares, tecnólogos, anestesiólogos y otros. Aunque estos apuntes hacen énfasis en las dosis recibidas por los pacientes y en las medidas que pueden ayudar a disminuirlas, también se revisarán algunos conceptos importantes para la protección del personal ocupacionalmente expuesto en estas intervenciones. Apuntes adaptados de las versiones presentadas como conferencias en el XVI Congreso de la Sociedad Iberoamericana de Intervencionismo (SIDI), en Cartagena, Colombia, (agosto de 2011) y en el Segundo Congreso Internacional y Quinto Congreso Nacional de Tecnólogos en Imágenes Diagnósticas del Programa de Tecnología en Radiología e Imágenes Diagnósticas de la Fundación Universitaria del Área Andina, Bogotá, Colombia (noviembre de 2011).

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Niveles de radiación en imágenes
Si se comparan los niveles de radiación a los que se exponen los pacientes con imágenes diagnósticas, definitivamente los procedimientos que se hacen bajo fluoroscopia para las diferentes áreas de la radiología y la cardiología intervencionista son los que mayores riesgos tienen de lesiones por radiación. Las dosis utilizadas en los procedimientos bajo fluoroscopia suelen alcanzar niveles que se asocian a sintomatología o a lesiones, algunas de las cuales pueden ser muy graves.

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Efectos de la exposición aguda
Luego de una exposición aguda, en un procedimiento único o en varios repetidos en un periodo corto, se pueden producir manifestaciones como el eritema, a una dosis de 2 Gy. Las cataratas se asocian a exposición directa a los ojos, en dosis igual. La epilación permanente se asocia a dosis mayores, de 7 Gy. La necrosis cutánea de aparición tardía puede requerir de dosis tan altas como los 12 Grays.

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Exposición en intervencionismo
En la configuración habitual de un equipo de fluoroscopia para radiología intervencionista, el tubo de rayos X se encuentra debajo del paciente. Por cada 100 fotones que llegan al paciente, aproximadamente 2 llegan al intensificador de imagen o detector, 20 se convierten en radiación dispersa (que es la que afecta al personal que trabaja en este tipo de sala), y el resto son absorbidos por el paciente. Hay varios factores que intervienen en la exposición de los pacientes a la radiación en los procedimientos de radiología intervencionista. El tiempo total de fluoroscopia, el número de adquisiciones o series en un estudio dado, las dimensiones del paciente, las distancias Cada uno de estos factores se tratará por aparte. entre el tubo de rayos X y el paciente y entre el paciente y el detector o intensificador de imagen, el campo de visión y la colimación o limitación del haz principal, el sitio por donde ingresan los rayos al paciente y las barreras de protección utilizadas.

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Duración y número de imágenes
El tiempo total de fluoroscopia está relacionado con la complejidad del procedimiento, las dificultades particulares de cada caso y la experiencia del operador. También hay gran variabilidad en el número de imágenes que se adquieren de acuerdo al tipo de estudio. La gráfica muestra estudios angiográficos, que implican adquisiciones de varias imágenes por segundo, a diferencia de los estudios no vasculares, en los cuales se hacen imágenes únicas, como es el caso de una nefrostomía percutánea. La necesidad de hacer proyecciones múltiples es evidente en los estudios de neuroangiografía diagnóstica.

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Tamaño del paciente y distancias
Las dimensiones del paciente son importantes. La dosis cutánea, la tasa de dosis por unidad de tiempo, la dosis acumulada y los niveles de radiación dispersa son directamente proporcionales a la talla y peso de cada paciente. Se debe optimizar la distancia entre el tubo de rayos X y el paciente (máxima distancia) y entre el paciente y el intensificador de imagen (mínima distancia).

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Magnificación

La magnificación aumenta las dosis de radiación. Dependiendo del factor de magnificación, la dosis recibida por el paciente se incrementa varias veces. De un campo de visión de 32 cm a uno de 11cm, se puede triplicar la dosis relativa recibida por el paciente.

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Posición del tubo y radiación dispersa
Dos posiciones del tubo en una proyección lateral, como la que se usa en neuroangiografía. El intervencionista de la izquierda (A) está del mismo lado del tubo, el haz de rayos X se aleja de él. El otro intervencionista (B) se encuentra del mismo lado del intensificador de imagen o detector, el haz de rayos X se dirige hacia él. ¿Cuál de los dos se irradia más? Sólo hay tres posibilidades, A se irradia más que B, B se irradia más que A, o ambos se irradian igual. Al solicitar los votos de la audiencia, la mayoría opina que B>A, pues en esta configuración el haz primario se dirige hacia el operador. En realidad, funciona al revés de lo que podría pensarse de manera intuitiva. El punto de entrada es el concepto que determina en cuál lado hay mayor radiación dispersa. El radiólogo A se irradia más que el B.

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Posición del tubo y radiación dispersa
Existe mayor radiación dispersa alrededor del punto de entrada del haz de rayos X, lo cual tiene implicaciones para la protección del operador. El lado que recibe este haz en forma más cercana es el que tendrá también mayor dosis cutánea, donde se esperan mayores efectos. Este hecho es importnte a la hora de hacer seguimiento clínico en busca de posibles efectos adversos de la radiación. En la configuración mostrada, el lado izquierdo del paciente será el primero en mostrar efectos como el eritema o la epilación. En esta misma configuración, es menor la dosis de radiación secundaria recibida por el operador. Es común que muchos operadores crean que cuando el haz se dirige hacia elllos, la dosis recibida es mayor. Esta creencia denota ignorancia sobre los principios físicos de la radiación. Lo que determina la dispersión de la radiación no es la dirección del haz primario de rayos X, sino el concepto del punto de entrada del haz.

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Tamaño del paciente y distancias
Las dimensiones del paciente son importantes. La dosis cutánea, la tasa de dosis por unidad de tiempo, la dosis acumulada y los niveles de radiación dispersa son directamente proporcionales a la talla y peso de cada paciente. Se debe optimizar la distancia entre el tubo de rayos X y el paciente (máxima distancia) y entre el paciente y el intensificador de imagen (mínima distancia).

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Producto entre dosis y área
Debido a la gran variabilidad de la dosis y de los factores técnicos durante un estudio dinámico, como lo es cualquier examen bajo fluoroscopia, el tiempo total de fluoroscopia no es el único factor a tener en cuenta. El producto entre la dosis recibida en Gy y el área irradiada es el parámetro más confiable para la predicción de la aparición de lesiones. Es el DAP, sigla en inglés del producto entre dosis y área. La gráfica muestra la variabilidad en el producto dosis por área (DAP), de acuerdo al procedimiento de radiología intervencionista.

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DAP en neurointervencionismo

Tabla comparativa de la dosis de referencia en Gy, el producto dosis área (DAP, Gy x cm2), el tiempo de fluoroscopia y el número de imágenes en estudios de neurorradiología intervencionista. Da cuenta de la diferente complejidad de estos procedimientos.

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DAP en intervencionismo visceral

Tabla comparativa de la dosis de referencia en Gy, el producto dosis área (DAP, Gy x cm2), el tiempo de fluoroscopia y el número de imágenes en estudios vasculares viscerales. Da cuenta de la diferente complejidad de estos procedimientos.

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DAP en intervencionismo visceral

Tabla comparativa de la dosis de referencia en Gy, el producto dosis área (DAP, Gy x cm2), el tiempo de fluoroscopia y el número de imágenes en otros estudios vasculares viscerales. Da cuenta de la diferente complejidad de estos procedimientos.

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DAP en intervencionismo no vascular

Tabla comparativa de la dosis de referencia en Gy, el producto dosis área (DAP, Gy x cm2), el tiempo de fluoroscopia y el número de imágenes en estudios de intervencionismo no vascular y en la derivación portosistémica intrahepática transyugular. Da cuenta de la diferente complejidad de estos procedimientos.

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Dosis en cineangiografía
En cineangiografía las dosis son mucho mayores. Se estima una dosis de entrada de 70 a 130 microGy por imagen, pero hay que tener en cuenta que se adquieren unas 25 imágenes por segundo para hacer estas adquisiciones de cineangiografía, lo cual significa que por cada minuto de cineangiografía, un paciente recibe una dosis de 150 miligrays. Usar el tubo de rayos X como una vídeocamara tiene un alto costo en términos de radiación.

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un minuto de cineangiografía
En un minuto de cineangiografía se alcanza una dosis igual a la obtenida con quince radiografías de abdomen. Si se compara la dosis de un minuto de cineangiografía a 25 imágenes por segundo con la dosis de una radiografía de tórax, la equivalencia es con unas 400 radiografías del tórax. Para tratar de comprender esta comparación, habría que imaginarse una situación en la cual a un mismo paciente se le dice «tome aire, no respire» cuatrocientas veces seguidas para exponer el mismo número de radiografías del tórax en un minuto...

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Aunque existen elementos plomados que se usan como campos quirúrgicos que pueden esterilizarse o cubrirse con campos quirúrgicos, las barreras se refieren a las personales, que incluyen las gafas plomadas, el protector de tiroides y el chaleco plomado, además de otras barreras, como la distancia y la interposición de biombos o cortinas. Todo el personal que ingresa a la sala de radiología intervencionista debe conocer las ventajas de usar las barreras, debe usarlas activamente y tener disponibilidad de ellas.

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Uso de barreras
El radiólogo intervencionista no debería exponer sus manos al haz primario de rayos X. Al hacerlo, la exposición es unas cuatro veces mayor que la radiación dispersa. Cuando se planea trabajar con las manos cerca al haz primario, como en las nefrostomías, drenajes biliares y otras punciones, algunos recomiendan el uso de guantes de radioprotección, frecuentemente fabricados en látex tratado con metales como el tungsteno. Hay autores que sugieren que el uso de este tipo de guantes puede ser contraproducente, pues pueden dar la falsa impresión de que las manos se pueden interponer libre e impunemente entre el tubo y el paciente. Los guantes están diseñados para atenuar la radiación secundaria, y se sugiere su uso cuando las manos deben estar cerca al haz primario, no debajo de éste. La efectividad de su atenuación puede notarse al ver cómo dejan de verse los huesos de la mano irradiada y protegida con este tipo de barrera.

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un minuto de cineangiografía
Los guantes con protección están diseñados para disminuir la exposición a la radiación secundaria, no la primaria. En los casos en los que es necesario avanzar una aguja bajo fluoroscopia, se recomienda el uso de pinzas u otros elementos para evitar la irradiación de las manos. En algunos casos, es imposible manipular un elemento dado sin interponer las manos, por lo cual se debe disminuir al máximo la exposición durante estas manipulaciones. La posición del tubo con respecto al operador es muy importante. En la configuración de un equipo telecomandado, el tubo se encuentra por encima de la mesa, con una dosis de mGy por hora casi del doble de la obtenida en la configuración de arco que poseen los equipos diseñados para radiología o cardiología intervencionista. La excepción es la exposición a las piernas del operador, mayor en los arcos que tienen el tubo debajo de la mesa,

como los que se suelen usar en radiología intervencionista. Es el mismo principio del punto de entrada del haz de rayos X descrito para las proyecciones laterales, donde la radiación es mayor cuando el haz se aleja del operador. Las dosis en mGy/hr en los equipos de radiología intervencionista son de un 55% de la dosis recibida en equipos cuyo diseño tiene el tubo fijo, por encima de la mesa. En contraste, la dosis recibida por debajo de la mesa es un 175% más alta cuando la fuente de rayos X se encuentra abajo. Es una buena razón para usar barreras en forma de cortina que cuelga de la mesa.

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Uso de barreras
En el rango de edad de los intervencionistas, nuestras tibias contienen médula ósea hematopoyética, por lo cual es importante usar cortinas que obstaculicen el paso de la radiación dispersa a las tibias. Increíblemente, algunas empresas que venden equipos de rayos X ofrecen alternativas de ahorro en la inversión requerida para adquirir estos equipos, mediante la eliminación de este tipo de barreras. Es una posición irresponsable e inaceptable, que va en detrimento del «cliente», precisamente el operador que va a manejar el equipo que resultó un poco más barato al eliminar elementos que no deben ser considerados como accesorios opcionales.

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Configuración de equipos y radiación
Sin duda, la mejor configuración para intervencionismo es la de los equipos con tubo debajo de la mesa. Hay que recordar que la radiación cumple con el principio de atenuación con la distancia. La ley del cuadrado de la distancia significa que por cada unidad de distancia, la dosis se reduce cuatro veces. Es por ello que una de las principales barreras la constituye la distancia del paciente. «Un paso atrás» se refiere a que el operador debería alejarse un poco del paciente cuando usa la fluoroscopia. Lo mismo aplica para el resto de personas que se pueden encontrar en una sala de procedimientos. Los intervencionistas deberían tener cuidado de que los tecnólogos, anestesiólogos y enfermeras o auxiliares no tengan que acercarse al paciente y al tubo durante la fluoroscopia. Los elementos de protección personal son muy importantes. Un collar tiroideo puede disminuir la dosis recibida por la glándula tiroides a la mitad. Es una medida muy sencilla como para no usarla siempre.

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Factores en la exposición ocupacional
Algunos factores importantes en la exposición laboral tienen que ver con las dosis estimadas a diferentes alturas con respecto a la fuente de radiación dispersa. La estatura del operador cambia la angulación y la distancia de la fuente. La posición del tubo y su relación con el operador es importante, especialmente a la hora de hacer proyecciones laterales u otras en las que el sitio de entrada del haz primario de rayos X debe ubicarse lo más distante posible del operador. La disminución del campo irradiado debe hacerse con base en la colimación, no en la magnificación. No puede enfatizarse lo suficiente la importancia de las barreras personales. Se muestra una imagen de lámpara de hendidura con opacidades retrolenticulares secundarias a la radiación dispersa a la que se expuso un radiólogo que usaba un equipo cuyo tubo se encontraba por encima de la mesa.

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Efectos sobre los pacientes
Volvamos a los efectos de la radiación sobre los pacientes, que es el tema central de esta presentación. Abajo, un ejemplo de un procedimiento de neurointervencionismo para el manejo de un evento cerebrovascular isquémico agudo en una mujer de 60 años. Se hicieron 43 series angiográficas, para un total de 70 minutos de fluoroscopia. Aunque no se tiene registro de la dosis estimada, se demuestra extensa epilación en el cuero cabelludo, sin eritema asociado en la cabeza, pero con eritema importante en el cuello.

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Reacción tisular aguda
La reacción tisular a dosis única se clasifica en cinco «bandas», de acuerdo al rango de dosis recibida. La banda A1 corresponde a una dosis de 0 a 2 Gy, no produce efectos detectables clínicamente. La banda A2 corresponde al rango de 2 a 5 Gy. La banda B equivale al rango de 5 a 10 Gy y la banda C corresponde a una exposición a una dosis entre los 10 a 15 Gy. En una exposición aguda, todas estas exposiciones agudas producen eritema. Por encima de 15 Gy (banda D), se puede presentar además edema y ulceración cutánea.

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Reacción tisular aguda y crónica
Ejemplo de un paciente masculino de 40 años, sometido a varias coronariografías con angioplastia.

Seis a ocho semanas después, presenta eritema con una zona central más hiperémica, compatible con isquemia.

En las siguientes 16 a 21 semanas, se demuestra progresión a una despigmentación, con un foco central necrótico.

Más de un año y medio después, no ha sanado la ulceración, se presenta importante necrosis con atrofia de los bordes de la lesión.

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Reacción tisular

La reacción tisular a dosis única, o a dosis repetidas en periodos relativamente cortos, tiene entonces una evolución temporal. Existen efectos hiperagudos, tempranos, de mediano plazo y de largo plazo. Muchos de los efectos tienen una misma manfestación clínica inicial, como el eritema, pero su evolución depende de la dosis recibida. Las lesiones como la atrofia dérmica y la ulceración suelen requerir de manejos prolongados que incluyen intervenciones quirúrgicas.

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Grados de toxicidad a la radiación
El Instituto Nacional de Cáncer de los EE.UU. ha determinado cinco grados de toxicidad secundarios a la radiación. A su vez, las reacciones pueden presentarse en forma aguda, es decir, a partir de horas después de la exposición hasta menos de dos semanas; las reacciones tempranas son las que se presentan entre las dos y las ocho semanas, las llamadas reacciones de término medio son entre las 6 y 52 semanas y las tardías aparecen luego de por lo menos 40 semanas de la exposición. Con dosis de 2Gy se puede obtener eritema, secundario a una reacción inflamatoria aguda y a aumento en la permeabilidad capilar. No son muy frecuentes, y cuando se presenta una reacción muy temprana, se deben investigar las causas, pues implica dosis acumuladas muy altas. Idealmente, estos pacientes deben tener seguimiento clínico.

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Reacción temprana y de término medio
Las reacciones que ocurren entre las 2 y 8 semanas después de la exposición afectan la capa basal de las células basales de la epidermis y la región germinal de los folículos capilares. Se produce una inhibición de la proliferación celular, mecanismo natural de remplazo de las células epidérmicas que normalmente mueren semanalmente. La aparición del efecto depende de la tasa de recambio celular, no de la dosis. La gravedad de la lesión sí depende de la dosis, usualmente entre 5 y 15 Gy, se demuestra disminución en la síntesis de ADN y se puede asociar a epilación, la cual puede ser permanente. Las reacciones de término medio se superponen parcialmente en su aparición, entre 6 semanas a un año luego de la exposición. Corresponde a lesión vascular tardía, se manifiesta con manchas oscuras por necrosis dérmica de espesor y progresión variada. Se encuentra adelgazamiento de la piel. El efecto es dependiente de la dosis.

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Reacción tisular tardía
Las reacciones tardías también se superponen en el tiempo, se consideran cuando aparecen luego de 40 semanas de la exposición. Presentan mayor adelgazamiento de la piel, con reducción en el tamaño del campo, induración cutánea por atrofia dérmica y de grasa subcutánea. Su aparición también es independiente de la dosis, su gravedad sí depende de la dosis. La dilatación capilar de la dermis papilar superficial produce telangiectasias. Dosis únicas de 10 a 33Gy, se pueden asociar a efectos estocásticos, como la aparición de carcinomas, melanoma, sarcoma, con latencias de más de 20 años.

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Reacción tisular NCI
Lesión por radiación National Cancer Institute tipo 1. Hombre de 65 años, con dos procedimientos con intervalo de 6 semanas. Presenta eritema dos semanas después.

NCI 2. Procedimiento de coronariografía y stent coronario. Eritema y descamación a los 2 meses después y 5 meses después aparecen ulceraciones y despigmentación. La descamación húmeda es más común en áreas de pliegues.

NCI 3. Múltiples procedimientos seguidos. La descamación húmeda se puede presentar en áreas sin pliegues.

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Reacción tisular NCI

Lesión por radiación National Cancer Institute tipo 4. Hombre de 60 a. Eritema persistente, edema y ulceración. Estado a las 30 semanas y 38 semanas. Necrosis dérmica y hemorragia espontánea.

El grado 5 NCI corresponde a la muerte.

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Indicación de seguimiento
El conocimiento de los valores de exposición permite tomar acciones de advertencia o de seguimiento a los pacientes. Si se estima que la dosis recibida (de acuerdo a las tablas de valores de referencia) está por debajo de 2 Gy, no se requiere informar al paciente ni hacerle seguimiento. Entre 2 y 5 Gy es prudente informar al paciente de la posible aparición de eritema autolimitado, especialmente hacia el sitio de entrada de los rayos X. Si no cede, se recomienda al paciente que consulte. Si la dosis estimada se encuentra entre los 5 y 10 Gy, se considera obligatorio hacer un seguimiento entre la segunda y la décima semanas. Puede aparecer prurito y edema además del eritema. Es posible que se requiera de una consulta dermatológica, y es importante que el médico tratante sea informado de la posibilidad de una reacción de radiodermatitis. Algunos pacientes presentan dolor, que puede requerir de manejo especializado. A dosis muy altas, por encima de los 15 Gy, el seguimiento es imperativo. La necrosis suele requerir de manejo quirúrgico.

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Indicación de seguimiento
El conocimiento de este tipo de reacciones hace importante establecer comunicación con el paciente y anotar la posibilidad de aparición de síntomas en casos en los que se espera alta dosis. En los casos en los que se necesita una nueva intervención es importante considerar la necesidad de repetir un estudio en un intervalo corto. Una manera de hacer seguimiento es hacer un registro de todas las exposiciones que superen los 3 Gy. La comunicación debe incluir al médico tratante. Siempre que se presente un efecto se debe hacer seguimiento y manejo especializado. El seguimiento inicial debe hacerse a los 10 a 14 días, en busca de eritema u otras alteraciones en el sitio de entrada de los rayos X. En muchos casos esto puede ser en la espalda del paciente, según la configuración habitual del tubo en intervencionismo.

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¿Cómo disminuir la dosis al paciente?

Los métodos para disminuir la radiación incluyen el aumento de la distancia del tubo, la disminución en la distancia del intensificador, intentar cambiar la proyección o angulación para disminuir la exposición cutánea de una misma área. Racionalizar el uso de cineangiografía, tratar de no magnificar cuando no sea necesario, usar los colimadores y no pararse indefinidamente sobre el pedal de fluoroscopia.

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Bibliografía

Los efectos de la radiación sobre los pacientes pueden ser muy importantes. Por ello, es indispensable estar informado de estos temas. He aquí algunas lecturas recomendadas

Miller DL, Kwon D, Bonavia, GH: Reference levels for patient radiation doses in interventional radiology. Radiology 2009;253: 753-764. Balter S, Hopewell JW, Miller DL, Wagner LK, Zelefsky MJ: Fluoroscopically guided interventinal procedures: a review of radiation effects on patients’ skin and hair. Radiology 2010; 254(2): 326-341 Vañó E, González L, Fernández JM, Haskal ZJ: Eye lens exposure to radiation in interventional suites: caution is warranted. Radiology 2008;248: 945-953. Ukisu R, Kushihashi T, Soh I: Skin Injuries caused by fluoroscopically guided interventional procedures: Case-based review and self-assessment module. AJR 2009; 193: S59- S69. Norbash AM, Busick D, Marks MP: Techniques for reducing interventonal neuroradiologic skin dose: Tube position rotation snd supplemental beam filtration. AJNR 1996; 17: 41-49.

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El radiólogo intervencionista debe conocer los riesgos de la radiación sobre sí mismo, sobre sus colaboradores y sobre sus pacientes. Los efectos adversos de la radiación pueden hacer que un procedimiento aparentemente exitoso termine siendo un fracaso.

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