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1ese de uouLorado

A LS18A1LClA uL SAúuL uA lAMlLlA L SuA Þ8CÞCS1A
uL (8L) LS18u1u8AÇÄC uC MCuLLC ASSlS1LnClAL uC SuS
A ÞL8SÞLC1lvA uL CuLM MCLuA SuA CÞL8AClCnALlZAÇÄC
LsLela Marcla Saralva Campos
Área de ConcenLraçãoť
2007 ÞollLlcaţ Þlane[amenLo e AdmlnlsLração em Saude
CrlenLadorť 8uben Arau[o de MaLLos
l
unlvL8SluAuL uC LS1AuC uC 8lC uL !AnLl8C
lnS1l1u1C uL MLulClnA SCClAL
A LsLraLegla de Saude da lamllla e sua proposLa de (8e)esLruLuração do
Modelo AsslsLenclal do SuS
A perspecLlva de quem molda sua operaclonallzação
LsLela Márcla Saralva Campos
1ese apresenLada como requlslLo parclal
à obLenção do LlLulo de uouLor em Saude
ColeLlvaţ área de concenLração em
ÞollLlcaţ Þlane[amenLo e AdmlnlsLração
em Saudeţ lnsLlLuLo de Medlclna Soclal
da unlversldade do LsLado do 8lo de
!anelroŦ
CrlenLadorť ÞrofŦ urŦ 8uben Arau[o de MaLLos
8lo de !anelro
Abrll 2007
ll
ALunCť LS1LLA MA8ClA SA8AlvA CAMÞCS
1lLulo da 1eseť A LsLraLegla de Saude da lamllla e sua proposLa de
(8e)esLruLuração do Modelo AsslsLenclal do SuS
A perspecLlva de quem molda sua operaclonallzação
Aprovada em 20 de abrll de 2007Ŧ
ÞrofŦ urŦ 8uben de Arau[o MaLos (orlenLador)
lMSŴuL8!
Þrof¹Ŧ ur¹Ŧ Marla 8lzonelde negrelros de Arau[o
SLSŴMC
Þrof¹Ŧ ur¹Ŧ Marla 1eresa 8usLamanLe 1elxelra
laculdade de Medlclna/nA1LS/ul!l
Þrof¹Ŧ ur¹Ŧ Sulamls ualn
lMSŴuL8!
Þrof¹Ŧ ur¹Ŧ 8osângela CaeLano
lMSŴuL8!
lll
CA1ALCCAÇÄC nA lCn1L
uL8!/8LuLS Sl8luS/C8ŴC
C198 Camposţ LsLela Márcla SaralvaŦ
A esLraLegla de saude da famllla e sua proposLa de (re) esLruLuração do
modelo asslsLenclal do SuSť a perspecLlva de quem molda sua operaclonallzação /
LsLela Márcla Saralva CamposŦ Ŷ 2007Ŧ
297fŦ
CrlenLadorť 8uben Arau[o de MaLLosŦ
1ese (douLorado) Ŵ unlversldade do LsLado do 8lo de !anelroţ lnsLlLuLo de
Medlclna SoclalŦ
1Ŧ Þrograma Saude da lamllla (8rasll) Ŷ 1esesŦ 2Ŧ SlsLema únlco de Saude
(8rasll) Ŵ 1esesŦ 3Ŧ Servlços de saude Ŵ Avallação Ŷ 1esesŦ 4Ŧ Servlços de saude Ŷ
Þlane[amenLo Ŷ 1esesŦ lŦ MaLLosţ 8uben Arau[o deţ 1937ŴŦ llŦunlversldade do LsLado
do 8lo de !anelroŦ lnsLlLuLo de Medlclna SoclalŦ lllŦ 1lLuloŦ
Cuu
614ť392Ŧ3(81)
* lamlly PealLh Care SLraLegy and lLs proposal Lo (8e)sLrucLure Lhe SuS Care Modelť 1he
perspecLlve of Lhose who shape lLs operaLlonallzaLlon
lv
uLulCA1C8lA
Aos proflsslonals das equlpes de Saude da lamllla
dos munlclplos brasllelrosţ agenLes de mudança do
processo de reesLruLuração do modelo asslsLenclal do SuSŦ
v
AC8AuLClMLn1CS
Ao professor 8uben MaLLos pela oporLunldade do convlvlo fraLerno e da
orlenLação sempre lnsLlganLeţ pelos comenLárlos preclososţ pelas provocações
oporLunasŦ L prlnclpalmenLeţ pela conflança e llberdade de Ler me delxado Lrllhar os
camlnhos do conheclmenLo de modo respelLoso e paclenLeŦ
Aos professores kenneLh Camargoţ 1ullo lrancoţ Marla 1eresa 8usLamanLeţ
pelas vallosas sugesLões no momenLo da quallflcaçãoŦ
A Loda famllla do lnsLlLuLo de Medlclna Soclalţ na pessoa de cada mesLre pela
vocaçãoţ serenldadeţ compeLôncla e ldeallsmo com que ulLrapassam as fronLelras do
conheclmenLo conLrlbulndo para os avanços do campo da Saude e da formação de seus
proflsslonalsŦ
Aos funclonárlos da secreLarla do lMSţ e especlalmenLe a Marclnhaţ que Lão
pronLamenLe a[udaram a ordenar essa eLapa de mlnha formação acadômlcaŦ
As querldas amlgas lrmãs de anLlgosţ aLuals e fuLuros sonhos e conqulsLas 1elLa e
neuzaŦ Lssa vlLórla Lambem e nCSSAŦ vamos adlanLeŦ
A grande mesLraţ amlgaţ parcelra e Lorcedora das mlnhas e das nossas
(nA1LS/ul!l) conqulsLasţ ÞrofaŦ Sulamls ualnŦ
A amlga !oy Þanagldes com quem parLllho dlversos lnLeresses comunsţ enLre os
quals a LemáLlca desse esLudoŦ
Ao ÞrofŦ Márclo Alvesţ parcelro do coLldlanoţ pela culdadosa aLenção na anállse
dos produLos parclals desse LrabalhoŦ
Aos proflsslonals das equlpes da unldade de Saude da lamlllaţ campo de
lnvesLlgação e aprendlzagemţ por aLenderem ao convlLe parLllhando comlgo essa
pesqulsaŦ
A equlpe do nA1LS/ul!l pelo apolo lncondlclonalţ pelas demonsLrações de
carlnho e solldarledadeŦ Þrazer em LôŴlos [unLos no Lrabalho e na vldaŦ
Lţ com mulLo afeLoţ a lrlsţ Þaulo e AnlLa mlnhas rlquezasţ pelo esLlmulo e
conflança na cerLeza da superação dessa eLapaŦ
vl
8LSuMC
CAMÞCSţ LŦMŦSŦ A LsLraLegla de Saude da lamllla e sua proposLa de
(8e)esLruLuração do Modelo AsslsLenclal do SuSť A perspecLlva de quem molda
sua operaclonallzaçãoŦ 8lo de !anelroţ 2007Ŧ 206 pŦ 1ese (uouLorado em Saude
ColeLlva) Ŷ lnsLlLuLo de Medlclna SoclalŦ unlversldade do LsLado do 8lo de !anelroŦ
C olhar reflexlvo sobre a lmplemenLação de programas/pro[eLos de saude pressupõe a
elucldação dos modos pelos quals ocorrem as conexões enLre a formulação e suas
dlreLrlzes e a operaclonallzação nos servlços de saudeŦ ÞorLanLoţ o presenLe esLudo
cenLra seu olhar lnvesLlgaLlvo em quesLões da dlmensão avallaLlva volLadas para o
plane[amenLo e gesLão de slsLema local de saudeţ asslm como para a produção de
Lecnologlas de plane[amenLo e avallação em saudeŦ CenLrado na ALenção 8áslcaţ
especlalmenLe no Þrograma de Saude da lamllla (ÞSl)ţ o esLudo buscou anallsar Lal
esLraLegla levando em conslderação as quaLro grandes dlmensões de reesLruLuração
preesLabelecldas
pelo MSť (re)esLruLuração do modelo asslsLenclal do SuSŤ (re)esLruLuração
da demanda para os ouLros nlvels do slsLemaŤ (re)esLruLuração dos processos de Lrabalho
e das práLlcas em saudeţ e (re)esLruLuração dos gasLos no modelo asslsLenclal do SuSŦ
C Lrabalho deflne as dlmensões de (re)esLruLuração do modelo asslsLenclal e dos
processos de Lrabalho e das práLlcas em saude como ob[eLo de esLudoŦ Þara LanLoţ
propõeţ lnlclalmenLeţ compreender o conLexLo que molda a operaclonallzação do ÞSlţ
para perceber a dlnâmlca que se colocaţ reprodução ou reesLruLuração da esLruLuraŦ
1omando como referenclal o modelo de LsLraLlflcação do AgenLe de Clddens (1984)ţ
buscamos aLraves de enLrevlsLas com os proflsslonals das equlpes de Saude da lamllla
perceber a compreensão Leórlca e a narraLlva das práLlcas sobre alguns pressuposLos
báslcos aponLados pelo MS como poLenclallzadores da capacldade de reesLruLuração do
ÞSl e que são por eles operaclonallzados no coLldlano de suas práLlcasŦ Cs proflsslonals
das equlpes esLudadas se ldenLlflcam como agenLes de mudançaŦ L sendo agenLes desLe
processo de reesLruLuração sofrem lnfluencla da esLruLura soclal (ÞSl e seus prlnclplos)
como Lambem a lnfluenclamţ enquanLo su[elLos que nela operamŦ lol posslvel mapear
um cenárlo de lmplanLação e um unlverso basLanLe slgnlflcaLlvo de necessldades que
chamamos de ºnecessldades cognlLlvas"ţ aspecLos que se lnLeragem lnfluenclando na
capacldade ou não de reesLruLuração do ÞSlŦ Lm relação à capacldade de
(re)esLruLuração do modelo asslsLenclal do SuSţ o momenLo e de Lranslção enLre
modelos asslsLenclalsţ lnlclando um processoţ alnda que Llmldoţ de mudança de
enfoqueţ da abordagem curaLlva para uma abordagem que Lendeţ alnda que fragmenLadaţ
a proplclar uma asslsLôncla lnLegralţ lncorporando à oferLa de ações curaLlvasţ ações
programáLlcas em consLruçãoŦ 8arrelras esLruLurals que se locallzam no espaço da
culLura lnsLlLuclonal de organlzação dos servlços e consequenLemenLeţ dos SlsLemas
Locals de Saude Lambem dlflculLam a reesLruLuração sob a perspecLlva do modelo
asslsLenclalŦ A capacldade de reesLruLuração dos processos de Lrabalho e das práLlcas em
saude parece ser lnclplenLeţ no conLexLo das equlpes esLudadasŦ A culLura organlzaclonal
dos servlçosţ a experlôncla acumulada dos proflsslonals em unldades organlzadas de
forma Lradlclonalţ assoclada a processos lnclplenLes de educação permanenLeţ dlflculLam
a apreensão de novas práLlcas poLenclallzadoras de um processo de Lrabalho que
con[uguem o desenvolvlmenLo comparLllhado de pro[eLos LerapôuLlcos lnLegralsţ asslm
como de mecanlsmos gerenclals ordenados sob o enfoque do plane[amenLo
esLraLeglcoslLuaclonalŦ
Mesmo clenLes da complexldade que envolve os processos de reesLruLuração de modelos
vll
asslsLenclals em saudeţ parLlmos da premlssa de que a capacldade de reesLruLuração
proposLa pela Saude da lamllla e posslvelţ porque vlsa a mudança no modelo de
produção da saudeţ o qual e deflnldo pelos mecanlsmos de gesLãoţ mas Lambem pelo
modo com os proflsslonals de saude operam no coLldlano seus processos de LrabalhoŦ
ÞarLlndo desse pressuposLoţ o presenLe esLudo opLou em Lomar como ob[eLo de anállse o
coLldlano dos processos de Lrabalho dos proflsslonals das equlpes de Saude da lamlllaŦ
num prlmelro momenLoţ o esLudo buscou compreender o conLexLo que molda e
condlclona a produção da saude ldenLlflcando a compreensão Leórlca e a narraLlva da
práLlca dos su[elLos que operam no ÞSl no coLldlanoŦ
C segundo momenLo do esLudo resulLou do prlmelroţ quando fol evldenclada a ausônclaţ
nos processos de Lrabalho das equlpesţ de um racloclnlo programáLlco que as orlenLasse
na organlzação da oferLa de ações de saude às suas populações adscrlLasţ dlreclonando
para a abordagem das necessldades em saudeţ conLrlbulndo no reordenamenLo das
práLlcasţ con[ugando as capacldades de Lrabalho poLenclal e real das equlpesŦ Sendo
asslmţ fol desenvolvlda uma proposLa de programação em saudeţ ancorada no
pressuposLo cenLral da programaçãoţ ou se[aţ no coLldlano das equlpes de Saude da
lamlllaŦ Crdenada pelas operações dlagnósLlca e normaLlva a proposLa Lrabalhou com a
anallse das coberLuras de produção ldeal (normaLlva)ţ 8eal (quanLlLaLlvo de
procedlmenLos reallzados pelo proflsslonal duranLe um deLermlnado espaço de Lempoţ
oflclalmenLe lnformada) e ÞoLenclal (Semana 1lplca de produção plane[ada)Ŧ
Þalavras chaveť plane[amenLo e programação em saudeţ aLenção báslcaţ Saude da
lamlllaţ pollLlca de saudeţ slsLema local de saudeŦ
vlll
A8S18AC1
CAMÞCSţ LŦMŦSŦ lamlly PealLh Care SLraLegy and lLs proposal Lo (8e)sLrucLure
Lhe SuS Care Modelť 1he perspecLlve of Lhose who shape lLs operaLlonallzaLlon 8lo
de !anelroţ 2007Ŧ 206 pŦ 1hesls (uocLoraLe ln CollecLlve PealLh) Ŷ lnsLlLuLo de Medlclna
SoclalŦ unlversldade do LsLado do 8lo de !anelroŦ
8eflecLlng on Lhe lmplemenLaLlon of healLh care programs/pro[ecLs lmplles clarlfylng
whaL Lhe connecLlons are beLween Lhelr formulaLlon and guldellnes and Lhelr
operaLlonallzaLlon ln healLh care servlcesŦ 1hereforeţ Lhls sLudy concenLraLed lLs
lnvesLlgaLlon on assesslng Lhe plannlng and managemenL of local healLh care sysLemsţ as
well as on Lhe producLlon of plannlng and healLh care assessmenL LechnologlesŦ
CenLered on 8aslc Careţ especlally Lhe lamlly PealLh Þrogram (ÞSl)ţ Lhe sLudy soughL
Lo analyze Lhls sLraLegy by Laklng lnLo conslderaLlon Lhe four maln dlmenslons of
resLrucLurlng LhaL were preŴesLabllshed by Lhe MlnlsLry of PealLh (MS)ť (re) sLrucLurlng
of Lhe SuS care modelŤ (re)sLrucLurlng of demand for oLher levels ln Lhe sysLemŤ
(re)sLrucLurlng of Lhe work processes and healLh care pracLlcesţ and (re)sLrucLurlng of
expenses of Lhe SuS care modelŦ
1he sLudy deflnes Lhe dlmenslons of (re)sLrucLurlng of Lhe care model and work
processes and healLh care pracLlces llke Lhose of Lhe ob[ecL under sLudyŦ lor Lhls
purposeţ lL flrsL examlnes Lhe conLexL LhaL shapes and condlLlons Lhe operaLlonallzaLlon
of Lhe ÞSlţ Lo undersLand Lhe dynamlcs LhaL are presenLedţ reproducLlon or resLrucLurlng
of Lhe sLrucLureŦ 1aklng Cldden's SLraLlflcaLlon Model of Lhe AgenL (1984) as a
referenceţ we soughLţ Lhrough lnLervlews wlLh professlonals from Lhe lamlly PealLh
Leamsţ Lo undersLand Lhe LheoreLlcal and narraLlve comprehenslon of pracLlces abouL
some baslc supposlLlons ldenLlfled by Lhe MS as poLenLlallzers of Lhe ablllLy Lo
resLrucLure Lhe ÞSlţ and whlch are operaLlonallzed by Lhem ln Lhelr dayŴLoŴday pracLlceŦ
1he professlonals ln Lhe Leams sLudled see Lhemselves as agenLs of changeŦ And belng
agenLs of Lhls resLrucLurlng processţ Lhey are lnfluenced by Lhe soclal sLrucLure (ÞSl and
lLs prlnclples)ţ as well as lnfluenclng lLţ slnce Lhey are sub[ecLs acLlng LherelnŦ lL was
posslble Lo map ouL a scenarlo of lmplemenLaLlon and a meanlngful unlverse of needs
LhaL we call ºcognlLlve needs"Ť aspecLs LhaL lnLeracL lnfluenclng Lhe capaclLy or lack
Lhereof Lo resLrucLure Lhe ÞSlŦ
ln relaLlon Lo Lhe capaclLy Lo (re)sLrucLure Lhe SuS model of careţ Lhls ls a Llme of
LranslLlon beLween care modelsţ ln whlch a processţ albelL a Llmld oneţ ls arlslng Lo
remove Lhe cenLer of aLLenLlon from a curaLlve approach Lowards an approach LhaL seeksţ
albelL ln a fragmenLed mannerţ Lo provlde lnLegral careţ lncorporaLlng programmaLlc
acLlons belng consLrucLed Lo Lhe sLlll predomlnanL curaLlve acLlons provldedŦŦ SLrucLural
barrlers locaLed ln Lhe lnsLlLuLlonal culLure of Lhe organlzaLlon of servlcesţ and
consequenLlyţ of Lhe Local PealLh Care SysLems also hlnder resLrucLurlng from Lhe
perspecLlve of Lhe care modelŦ 1he capaclLy Lo resLrucLure Lhe work processes and Lhe
healLh care pracLlces appears Lo be more lnclplenL and less vlslble ln Lhe conLexL of Lhe
Leams sLudledŦ 1he organlzaLlonal culLure of Lhe servlces and Lhe accumulaLed
experlence of professlonals ln unlLs organlzed ln a LradlLlonal mannerţ assoclaLed wlLh
lnclplenL processes of permanenL educaLlonţ make lL dlfflculL Lo undersLand new
pracLlces LhaL poLenLlallze a work process LhaL presenLs shared developmenL of lnLegral
LherapeuLlc pro[ecLsţ as well as managemenL mechanlsms arranged uslng sLraLeglcslLuaLlonal
plannlngŦ
Lven belng aware of Lhe complexlLy lnvolvlng Lhe processes of resLrucLurlng healLh care
modelsţ we begln wlLh Lhe assumpLlon LhaL Lhe capaclLy for resLrucLurlng as proposed by
lamlly PealLh ls posslble because lL seeks Lo change Lhe healLh care producLlon modelţ
lx
whlch ls deflned by Lhe managemenL meLhodsţ buL also by Lhe way healLh professlonals
perform Lhelr dayŴLoŴday work processesŦ SLarLlng wlLh Lhls assumpLlonţ Lhls sLudy
chose Lo analyze Lhe dayŴLoŴday work processes of Lhe lamlly PealLh Leam
professlonalsŦ AL flrsLţ Lhe sLudy soughL Lo undersLand Lhe conLexL LhaL shapes and
condlLlons Lhe producLlon of healLhţ ldenLlfylng LheoreLlcal comprehenslon and Lhe
narraLlve of Lhe pracLlce of sub[ecLs LhaL work ln Lhe lamlly PealLh Þrogram on a dayŴLoday
baslsŦ
1he second parL of Lhe sLudy resulLed from Lhe flrsLţ when lL became clear LhaL Lhere was
an absence of programmaLlc Lhlnklng ln Lhe Leams' work processes LhaL would gulde
Lhem ln Lhe organlzaLlon of healLh care acLlons provlded Lo Lhelr covered populaLlonsŦ
1hls Lhlnklng would be dlrecLed Lowards deallng wlLh healLh needsţ conLrlbuLlng Lo
reorder Lhe pracLlcesţ [olnlng Lhe poLenLlal and real work ablllLles of Lhe LeamsŦ 1husţ for
healLh care programmlng proposal was developedŦ 1hls proposal ls anchored ln Lhe
cenLral assumpLlon of programmlngŤ LhaL lsţ ln Lhe dayŴLoŴday work of Lhe lamlly
PealLh LeamsŦ Crdered by dlagnosLlc and normaLlve operaLlonsţ Lhe proposal worked
wlLh Lhe analysls of coverage of ldeal producLlon (normaLlve)ţ and 8eal producLlon
(quanLlLy of procedures carrled ouL by Lhe professlonal durlng a glven perlod of Llmeţ
offlclally lnformed) and ÞoLenLlal producLlon (1yplcal Week of planned producLlon)Ŧ
keyŴwordsť PealLh care plannlng and programmlngţ baslc careţ lamlly PealLhţ healLh
pollcyţ local healLh care sysLemŦ
x
LlS1A uL A88LvlA1u8AS
ACS AgenLe ComunlLárlo de Saude
AlS Ações lnLegradas de Saude
AÞS ALenção Þrlmárla à Saude
CAÞs Calxas de AposenLadorlas e Þensões
CLnuLS CenLro de LsLudos do uesenvolvlmenLo
CÞÞS CenLro ÞanŴAmerlcano em Saude
CLÞAL Comlssão Lconômlca para Amerlca LaLlna e Carlbe
CL8LS CenLro 8rasllelro de LsLudos em Saude
ClS Comlssão lnLerlnsLlLuclonal de Saude
C8lS Comlssão 8eglonal lnLerlnsLlLuclonal de Saude
CLlS Comlssão Local lnLerlnsLlLuclonal de Saude
Cl1 Comlssão lnLergesLora 1rlparLlLe
Cl8 Comlssão lnLergesLores 8lparLlLe
CCnASÞ Conselho naclonal de AdmlnlsLração da Saude Þrevldenclárla
CCnASS Conselho naclonal de SecreLárlos LsLaduals de Saude
CCnASLMS Conselho naclonal de SecreLárlos Munlclpals de Saude
LqSl Lqulpe de Saude da lamllla
LSl LsLraLegla Saude da lamllla
lAS lundo de Apolo ao uesenvolvlmenLo Soclal
lAÞs lnsLlLuLos de AposenLadorlas e Þensões
lnÞS lnsLlLuLo naclonal da Þrevldôncla Soclal
lnAMÞS lnsLlLuLo naclonal de AsslsLôncla Medlca da Þrevldôncla Soclal
LCS Lel Crgânlca da Saude
MÞAS MlnlsLerlo da Þrevldôncla e AsslsLôncla Soclal
MS MlnlsLerlo da Saude
nA1LS nucleo de Assessorlaţ 1relnamenLo e LsLudos em Saude
nC8 norma Cperaclonal 8áslca
CÞAS Crganlzação Þanamerlcana de Saude
CMS Crganlzação Mundlal de Saude
ÞLS Þlane[amenLo LsLraLeglco SlLuaclonal
Þ8C8u8AL Þrograma de AsslsLôncla ao 1rabalhador 8ural
Þ8CLSl Þrograma de Lxpansão de Saude da lamllla
ÞlASS Þrograma de lnLerlorlzação das Ações de Saude e SaneamenLo
ÞÞA Þlano de ÞronLa Ação
ÞA8 Þlso de ALenção 8áslca
xl
ÞACS Þrograma de AgenLes ComunlLárlos de Saude
ÞSl Þrograma de Saude da lamllla
8LlC8SuS Þro[eLo de 8eforço à 8eorganlzação do SuS
SAS SecreLarla de ALenção à Saude
SLS SecreLarla LsLadual de Saude
SLS/MC SecreLarla LsLadual de Saude de Mlnas Cerals
SlAA SlsLema de lnformação de Área de Abrangôncla
SlCA8 SlsLema de CerenclamenLo ALenção 8áslca
SlSvAn SlsLema de vlgllâncla AllmenLar e nuLrlclonal
SlA/SuS SlsLema de lnformação AmbulaLorlal do SuS
SlP/SuS SlsLema de lnformação PosplLalar do SuS
SlLCS SlsLemas Locals de Saude
SSSuA/!l SecreLarla de Saudeţ SaneamenLo e uesenvolvlmenLo AmblenLal Ŵ!ulz de
lora
SuuS SlsLema unlflcado e uescenLrallzado de Saude
SuS SlsLema únlco de Saude
SÞ1Ŵ2000 Saude para 1odos no Ano 2000
SLSÞ Servlço Lspeclal de Saude Þubllca
u8S unldade 8áslca de Saude
ul!l unlversldade lederal de !ulz de lora
unlCLl lundo das nações unldas para a lnfâncla
xll
LlS1A uL AnLxCS
Anexo Ať 8oLelro para enLrevlsLa com os proflsslonals das equlpes de Saude
da lamllla ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 239
Anexo 8ť 1ermo de ConsenLlmenLo Llvre e LsclarecldoŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 242
Anexo Cť ALlvldades em desenvolvlmenLoţ documenLo Servlço de Saude da
lamllla Ŷ SuS/!lţ ouLubro/1996ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 244
Anexo uť 8eglonallzação da 8ede AsslsLenclal da ALenção 8áslca Ŷ !ulz de
lora Ŷ 2003ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 231
Anexo Lť SlnLese da anallse quallLaLlvaŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 239
Anexo lť Crade de ALlvldades proposLa para a ALenção 8áslca e LsLraLegla de
Saude da lamlllaŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 271
Anexo Cť Þrogramação das Ações unldade 8áslca Ŷ Lqulpe AŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 277
Anexo Pť Þrogramação das Ações unldade 8áslca Ŷ Lqulpe 8ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 283
Anexo lť 1abelas Auxlllares Ŷ SlAAŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 293
Anexo !ť Semana 1lplca Ŷ Lqulpe AŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 294
Anexo kť Semana 1lplca Ŷ Lqulpe 8ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 296
SuMÁ8lC
1
ln18CuuÇÄCŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ
ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 1
1Ŧ1 MoLlvação
lnlclalŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ
1
1Ŧ2 locallzando o Þroblemať A LsLraLegla de Saude da lamllla Ŵ um olhar sobre seu conLexLo de
lmplanLação e
lmplemenLaçãoŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ
ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 6
1Ŧ3 Cb[eLlvo geral
ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 12
1Ŧ3Ŧ1 Cb[eLlvos
especlflcosŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ
12
2 C Þ8CCLSSC uL º8LLS18u1u8AÇÄC" uC MCuLLC ASSlS1LnClAL uL SAúuL nC 88ASlL
ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ
ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 14
2Ŧ1 AspecLos hlsLórlcos da consLrução do modelo asslsLenclal de saude brasllelro
ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 14
2Ŧ2 A 8eforma SanlLárla 8rasllelrať a chegada do novo paradlgma ao modelo de asslsLôncla à
saudeŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 18
2Ŧ3 Modelo AsslsLenclalť as dlscussões aLuals em Lorno da concepção
ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 23
3 A A1LnÇÄC Þ8lMÁ8lA LM SAúuLť A LvCLuÇÄC uL uMA CCnCLÞÇÄC uL
C8CAnlZAÇÄC uL SlS1LMAS uL
SAúuLŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 33
3Ŧ1 um olhar sobre a AÞSť o enLendlmenLo de uma concepção aLual
ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 33
3Ŧ2 A evolução da ALenção Þrlmárla à Saude no 8rasll
ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 42
4 C ÞSl L SuAS ln1LnClCnALluAuLS
ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 49
4Ŧ1 ÞSlť um olhar sobre sua capacldade de (re) esLruLuração no âmblLo do SuS
ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 49
4Ŧ2 C ÞSl como esLraLegla (re) esLruLuranLe do modelo asslsLenclal do
SuSŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 33
4Ŧ3 C ÞSl como esLruLuranLe da demanda para os nlvels mals complexos do
SlsLemaŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 61
4Ŧ4 C ÞSl como (re)esLruLuranLe dos processos de Lrabalho e das práLlcas em saude
ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 63
4Ŧ3 C ÞSl e a reesLruLuração dos gasLos no modelo asslsLenclal de saude do
SuSŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 69
3 CS ulLLMAS uC ÞLAnL!AMLn1C L Þ8CC8AMAÇÄC LM SAúuLŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ
74
3Ŧ1 Lvolução hlsLórlcoŴconcelLual do plane[amenLo em saude na Amerlca
LaLlnaŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 74
3Ŧ2 uma reflexão sobre as dlscussões aLuals do plane[amenLo em saude
ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 82
3Ŧ3 um olhar sobre o dllema enLre plane[amenLo e programação em
saudeŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 89
3Ŧ4 A Þrogramação no âmblLo da ALenção Þrlmárla em Saudeť uma reflexão sobre o cenárlo
brasllelro de AÞS Ŷ
a esLraLegla de Saude da lamllla
ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 97
6 CCnSluL8AÇ0LS
MLuC1CLCClCASŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 103
6Ŧ1 CaracLerlsLlcas gerals do
esLudoŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 103
6Ŧ2 Cpção concelLual
ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 107
6Ŧ3 Cenárlo do
esLudoŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ
113
6Ŧ3Ŧ1 C munlclplo de !ulz de lorať seu processo de munlclpallzação da saude e sua rede
asslsLenclal ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 113
6Ŧ3Ŧ2 C processo de lmplanLação do ÞSl no munlclplo
ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 117
6Ŧ3Ŧ3 A unldade 8áslca de Saude da lamllla como locus de
referônclaŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 133
7 A CCMÞ8LLnSÄC 1LC8lCA L A nA88A1lvA uA Þ8Á1lCA uCS Su!Ll1CS CuL CÞL8AM C
ÞSlŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ
ŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 134
8 uMA Þ8Á1lCA uL Þ8CC8AMAÇÄC nC ÂM8l1C uA SAúuL uA lAMlLlAť
LxÞL8lLnClAnuC uM 8AClCClnlC uL Þ8CC8AMAÇÄCŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ
183
8Ŧ1 Apllcando o racloclnlo programáLlco na práLlcať reflexões sobre a
experlônclaŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 193
[á para a equlpe bţ a planllha de ºcálculo das capacldades dos proflsslonals de nlvel superlor"
apresenLou os
segulnLes
resulLadosťŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ
ŦŦŦŦ 203
9 CCnSluL8AÇ0LS
llnAlSŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 224
10 8LlL8LnClAS
8l8LlCC8ÁllCASŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ 242
1
1 ln18CuuÇÄC
1Ŧ1 MoLlvação lnlclal
C presenLe esLudo Lem a lnLenção de esLabelecer um olhar reflexlvo sobre a
dlmensão avallaLlva no âmblLo do Þrograma de Saude da lamllla (ÞSl)Ŧ C ÞSl
consLlLulŴse na esLraLegla adoLada pelo MlnlsLerlo da Saude (MS) de conversão do
modelo asslsLenclal do SlsLema únlco de Saude (SuS)ţ que vem sendo lmplemenLada
pelos slsLemas munlclpals de saudeţ com o propóslLo de conLrlbulr para a consolldação
de seus prlnclplosŦ uessa formaţ o esLudo esLá volLado para o plane[amenLo e gesLão de
slsLema local de saudeţ cenLrado na aLenção báslcaţ vlsando ao monlLoramenLo e
avallação das ações/programas lmplanLadosţ asslm como à produção de Lecnologlas de
plane[amenLo e avallação em saudeŦ
Aprofundar o conheclmenLo no campo da produção de Lecnologlas de
plane[amenLo e avallação em saude vem ao enconLro do processo de formação da auLora
e experlôncla proflsslonalţ uma vez queţ nos ulLlmos anosţ Lenho vlvenclado
experlônclas de lmplanLação de pollLlcas e programas de saudeţ em âmblLo munlclpal e
macroŴreglonalţ com vlsLas à consLrução do SuSŦ
A experlôncla da auLora Leve lnlclo em 1983ţ no munlclplo de !ulz de lora ŶMCţ
cldade de porLe medloţ slLuada na reglão sudesLe do esLadoŦ nesse anoţ all fol lnsLalada
a secreLarla execuLlva das Ações lnLegradas de Saude (AlS) eţ na sequônclaţ a do
SlsLema unlflcado e uescenLrallzado de Saude (SuuS)ţ com o ob[eLlvo de crlar um
espaço LecnlcoŴpollLlco de organlzação e operaclonallzação dos processos de
lmplanLação/lmplemenLação de pollLlcas e programas na área da saudeŦ
Com a chegada do SuSţ o Lrabalhoţ a parLlr de 1993ţ se volLou para o processo
de munlclpallzação da saudeţ aos munlclplos da macroŴreglão de !ulz de loraţ aLraves
2
do Þlano lnLegrado de Lducação e Saude (ÞlLS)Ŧ C ob[eLlvo do ÞlLS fol o de apolar o
processo de munlclpallzação da saudeţ [unLo a um grupo de munlclplos da área de
abrangôncla da unlversldade lederal de !ulz de lora (ul!l)Ŧ C pro[eLo fol elaborado e
coordenado por uma equlpe mulLlproflsslonal e lnLerlnsLlLuclonalţ composLa pela
ulreLorla de Ações uescenLrallzadas de Saude de ubá (uAuSŴ SLS/MC)ţ SecreLarla
Munlclpal de Saude de !ulz de lora e ul!lŦ A experlôncla posslblllLou a parLlclpação
nos debaLes sobre o redlmenslonamenLo da rede de servlços de saudeţ que [á enLão
prlorlzava a dlscussão sobre o nlvel de aLenção báslcaţ na perspecLlva do aumenLo
quanLlLaLlvo e da capacldade resoluLlva das unldades 8áslcas de Saude (u8S)Ŧ
C Lrabalho desenvolvldo pelo ÞlLS posslblllLou a crlaçãoţ em 1996ţ no âmblLo
da ul!lţ do nucleo de Assessorlaţ 1relnamenLo e LsLudos em Saude Ŷ nA1LSţ nucleo
acadômlco que lnLegra as faculdades da área da saude da ul!lţ as secreLarlas
munlclpals de saude e as uAuS/SLS/MCţ de sua área de abrangônclaţ no
desenvolvlmenLo de esLudosţ pesqulsas e quallflcação de proflsslonals para o SuSţ
promovendo a lnLegração enslnoŴservlço e Lendo como elxo de abordagem a ALenção
Þrlmárla à Saude (AÞS)Ŧ
A experlôncla com AÞS e a parcerla com os munlclplos e as dlreLorlas reglonals
posslblllLou a elaboração do pro[eLo do Þólo de CapaclLaçãoţ lormação e Lducação
ÞermanenLe de Þessoal para a Saude da lamllla do sudesLe de Mlnas Ceralsţ cu[a
aprovação pelo MS resulLou no credenclamenLo do nA1LS como um dos Þólos no
8rasllŦ A parLlr de enLãoţ Lenho dedlcado meu Lrabalho à esLraLegla de Saude da lamlllaţ
vlvenclando seus processos de lmplanLação/lmplemenLação em slsLemas locals de saudeţ
asslm como de formação e quallflcação de proflsslonals de saude e de equlpes de Saude
da lamlllaŦ Lssa vlvôncla Lem proplclado momenLos de enconLro enLre gesLoresţ
proflsslonals e usuárlosţ em amblenLes do servlçoţ da gesLão e da quallflcaçãoŦ nesses
3
momenLosţ quesLões são problemaLlzadas a parLlr do coLldlano dos su[elLos que
vlvenclam o ÞSlţ levanLando a necessldade de um olhar avallaLlvo sobre como Lem sldo
operaclonallzadaţ na práLlcaţ a capacldadeţ a prlnclplo lmaglnárlaţ deflnlda pelo MSţ de
mudançaţ de reesLruLuração do modelo asslsLenclal e das práLlcas em saude pelo ÞSlţ no
âmblLo do SuSŦ
A parLlr de enLãoţ a dlmensão avallaLlva vem sendo uma quesLão presenLe no
processo de Lrabalho do nA1LSŦ Chegamosţ lnlclalmenLeţ a desenvolver um
lnsLrumenLo de avallaçãoţ ou melhorţ de acompanhamenLo das equlpes de Saude da
lamlllaţ o qual Leve o ob[eLlvo de deflnlr alguns lndlcadores quanLlLaLlvos e quallLaLlvos
que pudessem subsldlar o processo de supervlsão no ÞSlţ no âmblLo munlclpalŦ C
lnsLrumenLo fol de grande vallaţ mas as lnquleLações conLlnuavam presenLesţ ao se
perceber queţ no coLldlano das práLlcasţ aspecLos ob[eLlvos e sub[eLlvos lnLeragemţ
ocaslonando processos dlferenclados que levam a resulLados e formas de aglr esperados
ou nãoŦ
ulanLe de Lals lnquleLaçõesţ apresenLo esLa proposLa de esLudoţ de naLureza
avallaLlvaţ cenLrada no processo de Lrabalho das equlpesţ enLendendo que o grau de
lmplanLação de um deLermlnando programa/pro[eLo pressupõe a compreensão do
conLexLo que molda e condlclona sua operaclonallzaçãoŦ L sob esse olhar orlenLo a
reflexãoţ na busca de compreender e avallar a capacldade de reesLruLuração do ÞSlţ na
conversão do modelo asslsLenclal e dos processos de Lrabalho e das práLlcas em saude
no âmblLo do SuSŦ
Cperelţ nesLe Lrabalhoţ dols movlmenLos dlsLlnLosŦum prlmelro movlmenLo
buscou compreender o conLexLo que molda e condlclona a operaclonallzação do ÞSlţ
Lomando como referenclal Leórlco o Modelo de LsLraLlflcação do AgenLeţ expllclLado
pela 1eorla da LsLruLuração de Clddens (1989)Ŧ loram reallzadas enLrevlsLas seml4
esLruLuradas com os proflsslonals das equlpes de Saude da lamllla e observação
parLlclpanLe buscando ldenLlflcar a compreensão Leórlca e a narraLlva da práLlca dos
su[elLos que operam o ÞSl no coLldlanoŦ C resulLado desse prlmelro movlmenLo
permlLlu o conheclmenLo de um cenárlo amplo de necessldades cognlLlvas desses
proflsslonalsŦ
um segundo movlmenLo ob[eLlvou apresenLar aos proflsslonals os prlmelros
resulLadosţ os quals foram dlscuLldosŦ As reflexões aponLaram para a necessldade de
apreensãoţ por parLe dos proflsslonalsţ de um racloclnlo programáLlco que permlLlsse a
melhor organlzação de seus processos de Lrabalhoţ de modo a aLender à relação enLre
necessldade/oferLa de ações a suas populações adscrlLasţ lóglca da programação localŦ
Lsses dols movlmenLos converglramţ ao flnalţ para o desenvolvlmenLo de uma
proposLa de programação localţ que Lrabalhou com lnsLrumenLos de lnLervenção sobre a
práLlcaţ permlLlndo que o racloclnlo programáLlco possa ser aproprlado pelos
proflsslonalsţ reslgnlflcando a lóglca de organlzação do servlço e da produção do
culdadoŦ AposLando que a Saude da lamllla poderá assumlr sua capacldade de
reesLruLuração do modelo asslsLenclal e dos processos de Lrabalho e das práLlcas em
saudeţ desde que os cenárlos de programação/organlzação do servlço e da produção do
culdado passem a ser comandados pelos proflsslonals que os operamŦ
C Lrabalho fol esLruLurado a parLlr de uma lnLroduçãoţ que abordou a Lra[eLórla da
auLora e as razões para o desenvolvlmenLo do LemaŦ na sequônclaţ fol Lrabalhado o
ob[eLo de esLudoţ problemaLlzandoŴse o ÞSl e seu conLexLo de lmplanLação e
lmplemenLaçãoţ seguldo pela apresenLação dos ob[eLlvos geral e especlflcosŦ
A parLlr dalţ foram esLruLurados caplLulos que buscaram desenvolver LemáLlcas
que apólam a reflexão sobre a Saude da lamllla e sua proposLa de reesLruLuração do
modelo asslsLenclal do SuSŦ Sendo asslmţ fol desenvolvldo um caplLulo sobre a
3
8eesLruLuração do modelo asslsLenclal de Saude no 8rasllţ que ob[eLlvou fazer um relaLo
hlsLórlco e apresenLar dlscussões aLuals em Lorno da concepção de modelo asslsLenclal
em saudeŦ na sequônclaţ fol Lrabalhada a LemáLlca ALenção Þrlmárla em Saudeť
evolução de uma concepção de organlzação de slsLemas de saudeţ enfocando o conLexLo
lnlclal da abordagem da AÞS e a evolução de sua concepção na organlzação de slsLemas
naclonals de saudeŦ ue forma suclnLaţ num esforço de slsLemaLlzaçãoţ apresenLa a
evolução da AÞS no 8rasll lnLroduzlndo o ÞSl como a experlôncla brasllelra aLual de
AÞSţ orlenLada pelo MS no âmblLo do SuSŦ A Lese e flnallzada pelo desenvolvlmenLo
de um caplLulo que aborda o ÞSl e suas lnLenclonalldadesţ elencando e dlscuLlndo os
elxos de reesLruLuração proposLos pelo MS para essa esLraLeglaŦ
As Conslderações MeLodológlcas abordam as caracLerlsLlcas gerals do esLudoţ a
opção concelLual adoLadaţ o cenárlo do esLudo e seu processo de lmplanLação do ÞSlŦ
A apresenLação dos resulLados fol organlzada levando em conslderação os dols
momenLos resulLanLes do desenvolvlmenLo da pesqulsaŦ Lm prlmelro lugarţ apresenLa a
anállse da abordagem quallLaLlvaţ a qual orlenLou a compreensão do conLexLo que molda
a operaclonallzação do ÞSl pelos proflsslonals das equlpes de Saude da lamlllaţ
LlLuladať A compreensão Leórlca e a narraLlva da práLlca dos su[elLos que operam o ÞSlŦ
ÞosLerlormenLeţ apresenLa uma proposLa de racloclnlo programáLlco baseada na práLlca
de programação no âmblLo da Saude da lamlllaţ a parLlr de um racloclnlo programáLlco
com apllcação em duas equlpes de Saude da lamlllaţ anallsando os achadosŦ
As Conslderações llnals Lecem reflexões sobre o problema cenLral do esLudoť
Serla mesmo o ÞSl uma esLraLegla de (re)esLruLuração do modelo asslsLenclal do SuS?
6
1Ŧ2 locallzando o Þroblemať a LsLraLegla de Saude da lamllla Ŵ um olhar sobre
seu conLexLo de lmplanLação e lmplemenLação
A crlação do SuS a parLlr da promulgação da ConsLlLulção de 1988 e das Lels
8Ŧ080 e 8Ŧ142 represenLou grande avanço para a população brasllelraţ ao lmplanLar uma
pollLlca soclal publlca de caráLer unlversalţ equânlme e lnLegralţ alem de garanLlr
espaços legals para a consLrução de uma gesLão parLlclpaLlvaŦ
A Lransformação lnerenLe ao novo modelo asslsLenclal preconlzado pelos
prlnclplos e dlreLrlzes do SuS1 deflne a saude em sua dlmensão amplladaţ reLraLo das
condlções de vlda e de Lrabalho das dlversas populaçõesŦ A mudança redlmenslona a
responsabllldade e auLorldade sanlLárlaţ passando a exlglr a organlzação pollLlca do
seLorţ aLraves de mecanlsmos de descenLrallzação e ações lnLerseLorlalsţ rompendo com
as práLlcas de plane[amenLo e conLrole cenLrallzadasŦ
A parLlr dessas prerrogaLlvasţ o seLor saude vem lmprlmlndoţ prlnclpalmenLeţ nas
duas ulLlmas decadasţ um processo conLlnuo de mudanças na área da gesLão e da
pollLlcaţ com vlsLas ao alcance efeLlvo de Lals conqulsLasŦ Avanços slgnlflcaLlvos foram
reallzados nos processos de descenLrallzação da saudeţ onde compeLônclas foram
redeflnldas e as lóglcas de flnanclamenLoţ regulação e provlsão de servlço vôm sendo
redesenhadasŦ Cs Lrôs nlvels de governoţ em graus dlferenLes de responsabllldadeţ
passam a exercer as funções de regulaçãoţ monlLoramenLo e avallação lnerenLes a cada
um e a de coŴresponsabllldade no flnanclamenLo do slsLemaŦ
no enLanLoţ os servlços de saude permanecemţ em sua grande malorlaţ
organlzados de modo LradlclonalŦ C aLendlmenLo à saude alnda e pauLado na
fragmenLação das açõesţ dlrlglndo suas açõesţ prlmarlamenLeţ para a abordagem
1 Þrlnclplos e dlreLrlzes do SuS relaclonados àť unlversalldadeţ Lquldadeţ lnLegralldadeţ
8eglonallzação
e Plerarqulzaçãoţ uescenLrallzação e ÞarLlclpação ÞopularŦ
7
curaLlvaţ com agregação de Lecnologlas sem crlLerlos de uLlllzaçãoţ gerando uma
consequenLe elevação dos cusLos medlcosŴasslsLenclalsţ sem lmpacLo poslLlvo sobre a
saude da populaçãoŦ A asslsLôncla segue cenLrada na demanda esponLânea e os servlços
de saudeţ na malorlaţ não procedem à anállse dos problemas da comunldade para o
plane[amenLo e prlorlzação de aLlvldadesŦ
C processo de descenLrallzação do SuSţ ao redlmenslonar os nlvels de
responsablllzação das Lrôs esferas de governoţ buscou assegurar que o desenho do
modelo asslsLenclal preconlzado pelo SuS esLlvesse cada vez mals próxlmo da realldade
de seus usuárlosţ eţ dessa formaţ elege comoť
żŦŦŦŽ espaço esLraLeglco de organlzação o domlclllo/comunldade
passando a valorlzar żŦŦŦŽ várlas dlmensões que se perdlam na
cenLrallzaçãoţ como os horlzonLes hlsLórlcos e geográflcos dos
dlversos gruposţ a culLura e Ludo aqullo que Lorna slgnlflcaLlva uma
relação soclal (88ASlLţ 1996ţ pŦ4)Ŧ
nesse conLexLoţ o MS Loma o nlvel da ALenção 8áslca como elxo reordenador
do modelo asslsLenclal do SuSţ conslderando queţ nesse nlvel de aLenção à saudeţ os
prlnclplos do SuS de lnLegralldade e equldade poderlam ser consolldadosŦ Þara o
processo de lmplanLação de Lal proposLaţ o MS apresenLaţ lnlclalmenLeţ a parLlr de 1994ţ
o Þrograma de Saude da lamllla (ÞSl) como um dos camlnhos para superação da crlse
no 8rasllţ menclonado comoť
uma medlda operaclonal para a consLrução de um novo modeloţ cu[a
caracLerlsLlca esLraLeglca e de żŦŦŦŽ reesLruLuração do modelo
asslsLenclal domlnanLeţ ele e parLe lnLegranLe do SlsLema de Saude
LocalŦ Lle se consLlLul como uma unldade presLadora de servlço
aLuando numa lóglca de Lransformação das práLlcasţ organlzadas sob
novas bases e crlLerlos (88ASlLţ 1996ţ pŦ3)Ŧ
Þara o MSţ o ÞSl Lem o propóslLo de lnversãoţ de subsLlLulção do modelo
asslsLenclalţ ampllando o âmblLo da aLenção báslcaţ reverLendo o acesso aos servlços de
8
saude cenLrado no hosplLal para o uso mals raclonal dos culdados em unldades báslcas e
na rede ambulaLorlalţ onde as práLlcas de saude devem ser desenvolvldas sob o prlnclplo
da lnLegralldade da aLençãoŦ C ÞSl Lem a lnLenção de se consLlLulr no elxo esLruLuranLe
da aLenção báslcaţ reorlenLando o(s) modelo(s) asslsLenclal(ls) na perspecLlva do alcance
da unlversalldadeţ equldade e lnLegralldade da asslsLônclaţ respondendo à demanda
esponLânea de forma conLlnua e raclonallzada2Ŧ
uessa formaţ a ALenção 8áslca fol gradualmenLe se forLalecendo e deve se
consLlLulr como porLa de enLrada preferenclal do SuSţ sendo o ponLo de parLlda para a
esLruLuração dos slsLemas locals de saude (88ASlLţ 2006)Ŧ
A nova edlção da ÞollLlca naclonal de ALenção 8áslcaţ publlcada pela ÞorLarla
no 648/CMţ de 28 de março de 2006ţ ao conslderar a expansão do ÞSl em abrangôncla
naclonalţ Lransforma o ÞSl em esLraLegla prlorlLárla para a reorganlzação da aLenção
báslcaŦ Consollda e quallflca a LsLraLegla Saude da lamllla (LSl) como modelo de
ALenção 8áslca e cenLro ordenador das redes de aLenção à saude no SuS (88ASlLţ
2006)3Ŧ
2 Caderno de ALenção 8áslca Ŷ Þrograma de Saude da lamlllaţ Caderno 1ť A lmplanLação da
unldade de
Saude da lamllla Ŷ 8raslllať MlnlsLerlo da SaudeŤ SecreLarla de ÞollLlcas de Saudeţ
ueparLamenLo de
ALenção 8áslcaţ 2000Ŧ
3 A nova edlção da ÞollLlca naclonal de ALenção 8áslca manLem para a LSl a equlpe
mulLlproflsslonal
mlnlma composLa por medlcoţ enfermelroţ auxlllar de enfermagem ou Lecnlco de enfermagem
e agenLe
comunlLárlo de saudeţ enLre ouLrosŦ Lm relação à Saude 8ucalţ a equlpe esLará vlnculada à
equlpe de
Saude da lamlllaţ Lrabalhando com uma ou duas equlpes Saude da lamlllaţ de acordo com as
segulnLes
modalldadesť a) modalldade 1ť clrurglão denLlsLaţ auxlllar de consulLórlo denLárlo e b)
modalldade 2ť
clrurglão denLlsLaţ auxlllar de consulLórlo denLárlo e Lecnlco em hlglene denLalŦ 8ecomenda
para grandes
cenLros urbanos o parâmeLro de uma u8S para aLe 12 mll hablLanLesŦ A população adscrlLa por
equlpe
passa paraţ no máxlmoţ 4Ŧ000 hablLanLesţ sendo a medla recomendada de 3Ŧ000 hablLanLesŤ
para os ACSţ
a adscrlção conLlnua sendo de população deţ no máxlmoţ 730 pessoas por ACSţ não
esLlpulando o
mlnlmoţ e de 12 ACS por equlpe de Saude da lamlllaŦ Lm relação ao flnanclamenLo da LSlţ fol
deflnldo
que o numero máxlmo de equlpes pelas quals os munlclplos e o ulsLrlLo lederal podem
receber será
obLldo pelo cálculoť população/2400 hablLanLesŦ Þara o flnanclamenLoţ foram esLabelecldas
duas
modalldades para equlpesť a) modalldade 1ť equlpes de Saude da lamllla lmplanLadas em
munlclplos com
lndlce de uesenvolvlmenLo Pumano (luP) lgual ou lnferlor a 0ţ7 e população de aLe 30 mll
hablLanLesţ
nos LsLados da Amazônla Legalţ aLe 30 mll hablLanLes nos demals LsLados do Þalsţ munlclplos
do
Þrograma de lnLerlorlzação do 1rabalho em Saude (Þl1S) e populações remanescenLe de
qullombos ou
resldenLes em assenLamenLos deţ no mlnlmoţ 70 pessoasŤ b) modalldade 2ť equlpes
lmplanLadas em Lodo o
LerrlLórlo naclonalţ que não se enquadram nos crlLerlos da modalldade 1 (ÞC81A8lA nC
648/CMŴMSţ
28/03/2006)Ŧ
9
no enLanLoţ a LSl e um grande desafloţ [á que se propõe a uma rupLura com o
modelo asslsLenclal Lradlclonal e à consLrução de uma nova práLlcaţ com uma nova
dlmensão eLlcaŦ Ademalsţ esse desaflo esLá em curso num cenárlo forLemenLe
lnfluenclado pelo modelo blomedlco hegemônlcoţ presenLe LanLo nos processos de
formação proflsslonalţ como na práLlca asslsLenclalţ a qual fol esLruLurada pela lóglca
LaylorlsLa de dlvlsão e organlzação do LrabalhoŦ
C novo modelo asslsLenclal preconlzado pela LSl só poderá ser efeLlvamenLe
lmplanLado se os várlos aLores envolvldos assumlrem suas poslções como su[elLos de Lal
Lransformaçãoţ o que exlge mudanças na concepção da elaboração e operaclonallzação
da pollLlca e na Lransformação do coLldlano concreLo das práLlcas de saudeţ valorlzando
a necessldade de Lornar o SuS consLruldo por seus su[elLos e próxlmo de suas
realldadesŦ
Segundo Sá (1999ţ pŦ 236)ţ o cumprlmenLo ou operaclonallzação de prlnclplos
como unlversalldade e lnLegralldade da asslsLônclaţ parLlclpação popular e proflsslonalţ
qualldade LecnlcoŴclenLlflca depende grandemenLe da
żŦŦŦŽ posslbllldade de aberLura ou desencadeamenLo de processos
soclals e lnLersub[eLlvos de crlação/recrlação consLanLes de acordosţ
pacLosţ pro[eLos coleLlvosţ sempre con[unLurals e LranslLórlos żŦŦŦŽŦ
LnLendemos que a LSl Lem a lnLenção de poLenclallzar o cumprlmenLo e a
operaclonallzação desses prlnclplosţ ao desLacar no dlscurso Leórlco o enfoque
slLuaclonalţ dlnâmlco e slngular na compreensão do processo saudeŴdoençaţ abrlndo a
posslbllldade de desencadeamenLo de processos soclals e lnLersub[eLlvos na
operaclonallzação do novo modelo asslsLenclalŦ no enLanLoţ nos mals de dez anos do
processo de lmplemenLação do ÞSl observamos um ºduallsmo" (caráLer duplo) em sua
concepçãoŦ Seţ por um ladoţ busca se dlferenclar da lóglca de programas Lradlclonalsţ ao
10
apresenLarŴse como esLraLegla orlenLada por prlnclplos e dlreLrlzesţ por ouLroţ Lambem
reforça a concepção de programaţ ao deflnlr ob[eLlvos e meLasţ alem de uma
normaLlzaçãoţ caracLerlzando um modus operandlŦ
lranco Ǝ Merhy (2003ţ pŦ 117Ŵ118) desLacam esse caráLer prescrlLlvo
exacerbado da esLraLegla ao deflnlr
żŦŦŦŽ a prlorl os locals de aLendlmenLoť unldade báslca para paclenLes
vulnerávelsţ vlslLas domlclllares para ouLros aLendlmenLos e grupos
na comunldadeŦ ua mesma forma exlsLe uma llsLa das aLlvldades que
devem ser reallzadas pela equlpeŦ
C caráLer prescrlLlvo da LSlţ edlLado a nlvel cenLralţ e repllcado nos demals
nlvels de gesLão do SuSţ e desse modoţ pode dlflculLar a posslbllldade de se Lornar de
faLo um dlsposlLlvo para a mudançaţ como e o ob[eLlvo do MSŦ
A capacldade lmaglnárlaţ deflnlda para a esLraLegla pelo MSţ de reesLruLuração
do modelo asslsLenclal e das práLlcas em saude não enconLra na práLlca um amblenLe a
prlorl poLenclallzador de Lals mudançasţ pols sua caracLerlsLlca prescrlLlva não conLrlbul
para um processo de Lrabalho crlLlco e reflexlvo por parLe das equlpesŦ Sendo asslmţ os
cenárlos de lmplanLação são dlversos e a lmplanLação da LSl por sl só não slgnlflca que
o modelo asslsLenclal esLe[a sendo modlflcadoŦ Como desLacam lranco Ǝ Merhy (2003ţ
pŦ 122)ť
Þodem haver ÞSl's medlco cenLrados asslm como ouLros usuárlo
cenLradosţ lsso val depender de consegulr reclclar a forma de
produzlr o culdado em saude żŦŦŦŽ o qual żŦŦŦŽ dlzem respelLo aos
dlversos modos de aglr dos proflsslonals em relação enLre sl e com
os usuárlos
1als reflexões aponLam para a lnfluôncla lnegável do caráLer sub[eLlvo que
envolve os processos de produção em saudeţ cu[o produLo do servlço e resulLado da
relação enLre su[elLos Ŷ usuárlosţ proflsslonals e gesLoresţ o que requer uma forma mals
flexlvel de plane[amenLoţ em vlrLude da lmprevlslbllldade da demandaţ do momenLo de
11
consumo e do Llpo de servlço que será necessárloŦ Asslm sendoţ desLacamos a
necessldade de romper com concepções do lndlvlduo como crlaLura meramenLe
funclonal e enLendôŴlo como su[elLo pollLlco e pessoa slngularŦ Como desLacam
Azevedo eL alŦ (2002ţ 240)ť
żŦŦŦŽ e necessárlo superar a ônfase exacerbada na raclonalldade pollLlcoesLraLeglcaţ
que lgnora uma sub[eLlvldade mals amplaţ resLrlnglndoŴa à
sub[eLlvldade elaborada na consclôncla (raclonal)Ŧ żŦŦŦŽ lmpõeŴse a
necessldade da revlsão da próprla concepção de organlzaçãoţ como da
noção de su[elLo e da compreensão dos processos lnLersub[eLlvos em
seu lnLerlorŦ
Campos (1997) chama aLenção para Lrôs crlLerlos que comblnam auLonomla e
responsabllldade aLrlbulda aos proflsslonals e que podem ser LenLados como arran[os
lnsLlLuclonals ao se consLlLulrem em aspecLos gerenclals lmporLanLesŦ C prlnclpal crlLerlo
para valldar um arran[o lnsLlLuclonal e a capacldade de ºproduzlr saude" do servlço ou
da equlpeŤ o segundo serla a vlabllldade Lecnlcaţ flnancelra e pollLlca dos pro[eLos ou
arran[os acordados e o Lercelro conslderarla a reallzação proflsslonal e flnancelra dos
Lrabalhadores da saudeŦ Segundo o auLorţ do ponLo de vlsLa práLlcoţ serla dese[ável
buscarŴse sempre a máxlma reallzação posslvel dos Lrôs crlLerlosţ sallenLando queť
L necessárlo reaproxlmar os Lrabalhadores do resulLado de seu
LrabalhoŦ żŦŦŦŽ valorlzar o coLldlano como posslbllldade de relnvençãoţ
alLerando poslLlvamenLe a sub[eLlvldade dos Lrabalhadores em prol do
compromeLlmenLo com a mlssão e os pro[eLos lnsLlLuclonals
(CAMÞCSţ 1997ţ pŦ233)Ŧ
A elaboração de um programa ou pro[eLo soclal vem da necessldade de se
lnLervlr em uma dada slLuação ou problemaţ com vlsLas a promover mudançasŦ A parLlr
da deflnlção da slLuação ou do problemaţ e deflnlda uma serle de lnLervençõesţ cu[o
con[unLo represenLa as caracLerlsLlcas do programa ou pro[eLoŦ C con[unLo de
lnLervenções sendo lmplemenLado busca alcançar os resulLados preŴdeflnldosţ
ob[eLlvando à mudança plane[ada da slLuação problemaŦ no enLanLoţ ao serem
12
lmplanLadosţ pro[eLos ou programas sofrem lnfluôncla de realldades soclals dlsLlnLasţ as
quals lnLerferem na lóglca raclonal de sua elaboraçãoţ ocaslonando modelos slngulares
de execuçãoŦ
Ancorado em Lals premlssas e que o presenLe esLudo preLende desenvolver seu
olhar lnvesLlgaLlvoţ Lomando a LSl e sua esLruLuração eţ a parLlr dalţ compreendendo as
dlnâmlcas que envolvem a lmplanLação e lmplemenLação de Lal proposLaŦ 1udo lsso
permlLe a aproprlação lnLelecLual dos processos que vôm sendo desenvolvldos e sua
avallação em Lermos da efeLlva reesLruLuração do modelo asslsLenclal ou da manuLenção
da esLruLuraŦ C esLudo Lambem aborda o conLexLo que molda a lmplanLaçãoţ
ldenLlflcando e anallsando ponLos que necesslLam ser aprlmorados e propondo
esLraLeglas que conLrlbuam para a melhorla da efeLlvação da LSlţ a parLlr da práLlca dos
su[elLos Ŵ os proflsslonals das equlpes de Saude da lamlllaŦ
1Ŧ3 Cb[eLlvo geral
Anallsar as poLenclalldades e llmlLes da LSl em relação à (re) esLruLuração do
modelo asslsLenclal do SuS e dos processos de Lrabalho e das práLlcas em saudeţ
Lomando como cenárlo o coLldlano dos proflsslonals das equlpes de Saude da lamllla eţ
a parLlr desLe conLexLoţ ldenLlflcarţ anallsar e propor mecanlsmos de lnLervenção que
poLenclallzem sua capacldade de (re) esLruLuraçãoŦ
1Ŧ3Ŧ1 Cb[eLlvos especlflcos
Ŵ Anallsar a LSl levando em conslderação sua proposLa de (re) esLruLuração do
modelo asslsLenclal do SuSţ nas quaLro grandes dlmensões preŴesLabelecldas
pelo MSť
aŦ (re) esLruLuração do modelo asslsLenclal do SuSŤ
13
bŦ (re) esLruLuração da demanda para os ouLros nlvels do slsLemaŤ
cŦ (re) esLruLuração dos processos de Lrabalho e das práLlcas em saudeŤ
dŦ (re) esLruLuração dos gasLos no modelo asslsLenclal do SuSŦ
Ŵ ldenLlflcar a compreensão Leórlca e a narraLlva das práLlcas no coLldlano do
processo de lmplanLação e lmplemenLação da LSlţ a parLlr da percepção dos
proflsslonals das equlpes de saude da famlllaŦ
Ŵ Llencar as dlmensões de (re) esLruLuração do modelo asslsLenclal e dos
processos de Lrabalho e das práLlcas em saude como as de ob[eLo de esLudoŦ
Ŵ Þropor lmplemenLar e anallsar mecanlsmos de lnLervenção que poLenclallzem a
capacldade de (re) esLruLuração da LSl no coLldlano das equlpes de Saude da
lamlllaŦ
14
2 C Þ8CCLSSC uL º8LLS18u1u8AÇÄC" uC MCuLLC ASSlS1LnClAL
uL SAúuL nC 88ASlL
2Ŧ1 AspecLos hlsLórlcos da consLrução do modelo asslsLenclal de saude brasllelro
A organlzação dos servlços e da presLação de asslsLôncla à saude no 8rasll no
lnlclo de seu processoţ nas decadas de 20 e 30 do seculo passadoţ esLeve llgada à
Þrevldôncla Soclal e dlreclonada aos LrabalhadoresŦ lnlclalmenLeţ aLraves das Calxas de
AposenLadorlas e Þensões (CAÞs)ţ organlzadas por caLegorlas proflsslonals e
flnancladas por empregados e empregadoresţ Lals enLldades davam coberLura
prevldenclárla e à saude para os LrabalhadoresŦ ÞosLerlormenLe LransformaramŴse em
lnsLlLuLos de AposenLadorlas e Þensões (lAÞs)ţ que provlam a asslsLôncla à saude às
dlversas caLegorlas de Lrabalhadoresţ conLando com flnanclamenLo LrlparLlLe de
empregadosţ empregadores e Lambem do LsLadoŦ
na decada de 1960ţ os lAÞs foram unlflcados e Lransformados no lnsLlLuLo
naclonal da Þrevldôncla Soclal (lnÞS)ţ crlado em 1966ţ o qual assumlu a
responsabllldade por Lodos os beneflclos prevldenclárlos e pela asslsLôncla à saude a
uma grande massa de Lrabalhadores urbanosŦ
A decada de 70 fol marcada por lnlclaLlvas de ampllação de coberLura de
servlços de saude à população e lncenLlvos flnancelros ao seLor prlvado de presLação de
servlços de saudeŦ Lm 1971ţ lnsLlLulŴse o Þ8C8u8AL (Þrograma de AsslsLôncla ao
1rabalhador 8ural) eţ em 1972ţ ocorreu a lnclusão dos Lrabalhadores domesLlcos e
auLônomos na Þrevldôncla SoclalŦ Lm 1974ţ fol crlado o MlnlsLerlo da Þrevldôncla e
AsslsLôncla Soclal (MÞAS) eţ [unLamenLeţ lmplanLado o Þlano de ÞronLa Ação (ÞÞA)ţ
que lnLerferlu nas relações de compra enLre a Þrevldôncla e seus presLadoresţ ao lnsLlLulr
13
os pagamenLos por servlços presLados ou por convônlo subsldladoţ alem da
unlversallzação da aLenção às urgônclasŦ ALraves do lundo de Apolo ao
uesenvolvlmenLo Soclal (lAS) fol flnanclada a consLrução de hosplLals pela rede
prlvadaţ por melo de empresLlmos com [uros subsldladosŦ
Lsses dols programas exerceram forLe lnfluôncla na consolldação de um modelo
deflnldo pelo LsLado queţ aLraves da Þrevldôncla Soclalţ fol o regulador/medlador da
compra dos servlçosţ sendo esLabelecldo um modelo que permlLlu lncenLlvos esLaLals ao
complexo medlcoŴlndusLrlalŦ Lsse modelo passou a ser conhecldo como modelo
medlcoŴhosplLalarţ Lambem denomlnado como hosplLalocônLrlcoţ ancorado em duas
grandes caracLerlsLlcasť uma culLura de asslsLôncla curaLlva lndlvlduallzada e
especlallzada e ouLraţ cenLrada no lucroţ ao prlvlleglar o produLor prlvado dos servlços
de saudeŦ L consenso enLre várlos esLudlosos que esse modelo lncenLlvou a forma de
presLação de servlços organlzada em empresas medlcasţ aLendendo às demandas do
empresarlado de garanLlr a asslsLôncla à saude para seus LrabalhadoresŦ
no enLanLoţ o modelo medlcoŴhosplLalar ou hosplLalocônLrlco não dá conLa de
uma asslsLôncla lnLegral à população brasllelraţ pela lnformalldade das relações no
mercado de Lrabalhoţ pelo desemprego e pelas dlferenças lnLer e lnLraŴreglonals no
acesso aos servlçosŦ Asslmţ ao se ampllar o foco de anállseţ não se pode delxar de
asslnalar que o aumenLo da dlsponlbllldade de acesso aos servlços de saude à população
brasllelra após a unlflcação dos lAÞs não fol acompanhado de uma dlsponlblllzação
equânlme do acesso a esses servlçosţ do ponLo de vlsLa quallLaLlvo e quanLlLaLlvoţ enLre
as dlferenLes cllenLelas urbanas e ruralsţ ou mesmo enLre as cllenLelas urbanasŦ Lssa
dlferenclação nas formas de acesso aos servlços de saude Lerla se consolldado na decada
de 80ţ com a ldela de ƍunlversallzação excludenLeƍŦ nesse perlodoţ flcam claras a
desarLlculação da presLação da asslsLôncla e da organlzação dos servlçosţ como do
16
flnanclamenLo no seLor saudeţ flcando as ações de saude publlca vlnculadas ao MS e as
de asslsLôncla medlca ao MÞASŦ Lm relação ao flnanclamenLoţ houve prlorlzação nlLlda
das ações medlcoŴlndlvldualsŦ
C conLexLo de dlferenclação de formas de acesso levou o governo federalţ em
1976ţ a lmplanLarţ no nordesLeţ o Þrograma de lnLerlorlzação das Ações de Saude e
SaneamenLo (ÞlASS)Ŧ Conslderado o prlmelro programa de medlclna slmpllflcada de
lnlclaLlva do governo federalţ suas ações se concenLraram nas SecreLarlas LsLaduals de
Saudeţ com a parLlclpação evenLual dos munlclplosţ adoLando o modelo de
reglonallzação admlnlsLraLlvaŦ
A reallzação da Conferôncla de AlmaŴALaţ promovlda pela CMS/unlCLl em
1978ţ expressou a preocupação em alcançar a equldade em relação à qualldade e
dlsLrlbulção dos servlços de saude em Lodo o mundoţ Lendo como elxo de orlenLação a
ALenção Þrlmárla à Saudeţ como forma de se alcançar a meLa de ºSaude para 1odos em
2000 Ŵ SÞ1Ŵ2000"Ŧ
C MSţ lnfluenclado por Lals dlreLrlzesţ elaborou a proposLa de expansão do
ÞlASSţ aLraves do Þ8CŴSAúuLţ adapLando a experlôncla do ÞlASSŦ A parLlr de 1979ţ
o Þ8CŴSAúuL fol lmplanLado em Lodo o LerrlLórlo naclonalţ resulLando numa grande
expansão da rede ambulaLorlal publlcaŦ 1al lnlclaLlva posslblllLou o cresclmenLoţ na
segunda meLade da decada de 70ţ da rede publlca esLadual e munlclpalţ aLraves da
crlação dos posLos e cenLros de saudeţ unldades de balxa resoluLlvldadeţ mas queţ sem
duvldaţ proplclaram nova relação enLre as ações de saude publlca e as de asslsLôncla
medlca (ML8P?ţ 1994)Ŧ
Com a crlação do lnsLlLuLo naclonal de AsslsLôncla Medlca da Þrevldôncla
Soclal (lnAMÞS) no MÞASţ no lnlclo da decada de 80ţ passou a ser de sua
responsabllldade a admlnlsLração da conLraLação de servlços prlvadosŦ !unLamenLe com
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o Conselho naclonal de AdmlnlsLração da Saude Þrevldenclárla (CCnASÞ)ţ o
lnAMÞS começou a lmplanLar uma nova forma de admlnlsLração dos servlçosţ
reesLruLurandoŴos em caLegorlasţ de forma progresslvamenLe descenLrallzadaţ dlvldlndo
as responsabllldades com as SecreLarlas LsLaduals de Saude (SLS)Ŧ
uuranLe as decadas de 60 e 70ţ consolldouŴse no pals a prlvaLlzação da asslsLôncla
medlca promovlda pela aLuação do LsLadoţ aLraves do slsLema de proLeção soclalţ em que
a prevldôncla soclal oferLava asslsLôncla medlca aos seus segurados fundamenLalmenLe
aLraves da compra de servlços medlcos do seLor prlvadoŦ C apogeu desse processo de
prlvaLlzação ocorreu na decada de 70ţ quando se asslsLlu ao fenômeno do cresclmenLo
acelerado dos gasLos com asslsLôncla medlca no orçamenLo da prevldôncla soclalŦ Mas e
Lambem no flnal dessa decada que o slsLema de proLeção soclal enLra em crlseŦ
no lnlclo da decada de 80ţ o 8rasll vlvenclou um perlodo de crlse flnancelraţ
devldo ao flm do mllagre econômlcoţ à pressão das dlvldas exLerna e publlcaţ às
exlgônclas do lundo MoneLárlo lnLernaclonalţ à recessão econômlca e à pressão
lnflaclonárlaŦ Lssa crlse flnancelra assoclada aos alLos cusLos da asslsLôncla medlca
prevldenclárla aLlnglu a Þrevldôncla Soclalţ provocando o colapso do slsLema de proLeção
soclalŦ Cresce a lnsaLlsfação dos usuárlosţ de presLadores de servlço e de Lrabalhadores da
saudeţ allada à gradaLlva perda da qualldade dos servlços presLadosŦ
Lssa con[unLura levou o lnAMÞS a assumlr o papel de lmplemenLador de
pollLlcas para a aLenção medlca (MLnuLSţ 1994)ţ lnlclaLlva forLaleclda pela presença de
proflsslonals que se ºflllavam" ao MovlmenLo da 8eforma SanlLárla e que passaram a
ocupar cargos esLraLeglcos na esLruLura do MS e do lnAMÞSŦ 1al faLo posslblllLou a
lmplanLação de esLraLeglas de mudança do modelo asslsLenclal vlgenLeţ ob[eLlvando
lmplemenLar o ldeárlo da 8eforma SanlLárlaŦ
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2Ŧ2 A 8eforma SanlLárla 8rasllelrať a chegada do novo paradlgma ao modelo de
asslsLôncla à saude
C ldeárlo da 8eforma SanlLárla conslsLla na proposLa de um slsLema de saude
unlcoţ fundamenLalmenLe esLaLalţ sendo o seLor prlvado suplemenLar a esLeţ sob conLrole
publlcoţ e descenLrallzadoŦ A quesLão fundamenLal era a unlversalldade da aLenção à
saudeţ superandoŴse a hlsLórlca dlcoLomla enLre asslsLôncla medlca lndlvldual e ações
coleLlvas de saudeŦ A esLraLegla deflnlda para se conqulsLar a saude como um dlrelLo
conslsLla na descenLrallzação do slsLema de saudeţ buscando não só malor raclonalldade
do slsLema de saudeţ mas fundamenLalmenLe a valorlzação da crlação de novos espaços
lnsLlLuclonals de parLlclpaçãoţ com poder dellberaLlvo dos segmenLos organlzados da
socledade (LLlASţ 2002)Ŧ
C ldeárlo da reforma sanlLárla fol dlfundldo para a socledadeţ aLraves do CenLro
8rasllelro de LsLudos em Saude (CL8LS)ţ um grande dlvulgador desses ldeals em
dlferenLes segmenLos da socledade (proflsslonalţ slndlcalţ parlamenLar e movlmenLos
populares de saude)Ŧ L [unLamenLe com lnlclaLlvas de pro[eLos lnsLlLuclonals volLados
para a aLenção prlmárla em populações ruralsţ desenvolvldos pelos segmenLos
unlverslLárlosţ represenLaLlvos da Medlclna ComunlLárlaţ consLlLulram o MovlmenLo da
8eforma SanlLárla 8rasllelraţ que Leve grande aLuação duranLe a vlll Conferôncla
naclonal de Saudeţ reallzada em 1986ţ e no perlodo pre e pósŴAssemblela naclonal
ConsLlLulnLeŦ
no papel de lmplemenLador de pollLlcas para a aLenção medlcaţ o lnAMÞS Leve
como prlmelras lnlclaLlvas a lmplanLação do Þlano de 8eorlenLação da AsslsLôncla e o
Þlano de 8aclonallzação AmbulaLorlal no âmblLo da Þrevldôncla Soclalţ que Llnham
como propóslLo malor a reversão gradual do modelo medlco asslsLenclal
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hosplLalocônLrlcoŦ C prlmelro plano ob[eLlvou a monLagem de um slsLema de audlLorla
medlcoŴasslsLenclalţ o aumenLo da produLlvldadeţ a equallzação dos servlços às
populações urbana e ruralţ enLre ouLrosŦ !á o segundo plano Llnha como propóslLo o
desenvolvlmenLo de uma rede ambulaLorlal hlerarqulzadaţ com vlsLas a allvlar a
demanda hosplLalarŦ
Compondo as lnlclaLlvas do lnAMÞSţ surgem na decada de 80ţ as Ações
lnLegradas em Saude (AlS) Ŷ 1983 a 1987ţ esLraLegla de descenLrallzação que forLaleceu
as ações de saude nos munlclplosŦ Lssa esLraLegla lnovou na gesLão colegladaţ aLraves de
mecanlsmos de negoclação e elaboração de planos de saudeţ lnsLlLuclonallzando espaços
lnLerlnsLlLuclonalsţ represenLados pelas comlssões lnLergesLoras de âmblLo esLadualţ
denomlnada Comlssão lnLerlnsLlLuclonal de Saude (ClS)Ť reglonalţ a Comlssão 8eglonal
lnLerlnsLlLuclonal de Saude (C8lS) e localţ a Comlssão Local lnLerlnsLlLuclonal de Saude
(CLlS)Ŧ Como prlnclplos operaclonalsţ as AlS lncorporaram ao modelo asslsLenclal as
dlreLrlzes preconlzadas pelo MovlmenLo da 8eforma SanlLárlaţ de LerrlLorlallzaçãoţ
reglonallzaçãoţ hlerarqulzação e parLlclpação popularŦ
A experlôncla das AlS fol relevanLe como esLraLegla de Lranslção para um
slsLema unlflcado de saudeŦ C MÞAS/lnAMÞS prlorlzou a coberLura de convônlo enLre
os munlclplos eţ no flnal de 1987ţ havla 2Ŧ300 munlclplos convenladosţ com uma
coberLura de 70Ʒ da população LoLal do pals (MLnuLSţ 1994)Ŧ
Lm 1987ţ fol consLlLuldo o SlsLema unlflcado e uescenLrallzado de Saude
(SuuS)ţ esLraLegla que posslblllLou a redução do comando por parLe da dlreção geral do
lnAMÞS e a lmplemenLação de uma pollLlca descenLrallzadora a parLlr da redeflnlção
do papel das SLSţ que passam a assumlr a responsabllldade pela gesLão do slsLema
nesse nlvelţ arLlculando com as realldades locals (munlclplos)ţ de acordo com os
precelLos da 8eforma SanlLárla 8rasllelraŦ
20
Com a promulgação da ConsLlLulção lederal de 1988ţ o 8rasll lnLroduz
legalmenLe o SlsLema únlco de Saude (SuS)ţ conslderado em fase de lmplemenLação
aLe os dlas aLualsŦ
Sendo asslmţ as lnlclaLlvas da decada de 80 foram represenLaLlvas de um perlodo
de reesLruLuração do modelo asslsLenclal e da pollLlca de saude ob[eLlvando lmplemenLar
o ldeárlo da 8eforma SanlLárlaŦ no enLanLoţ o pro[eLo que se flrmou fol acompanhado de
uma fraca regulação do LsLado e baseado na descenLrallzação e focallzaçãoŦ uessa
formaţ apesar do pro[eLo da 8eforma SanlLárla Ler sldo em boa parLe lncorporado ao
arcabouço [urldlco do SuSţ a decada de 90 convlveu com uma perda de qualldade e
escassez de flnanclamenLo do slsLema publlco de saudeŦ Lssa Lendôncla poLenclallzou o
aumenLo da demanda à asslsLôncla supleLlva à saudeţ ho[e exerclda pelo mercado
represenLado pelas operadoras de planos e seguros de saudeţ slLuação que fol favoreclda
pela pollLlca neollberal hegemônlca no 8rasll duranLe essa decadaŦ Asslmţ o SuS sofreţ
alnda ho[eţ lnLerferôncla dos mals varlados aspecLosť uma dlversldade de modelos
asslsLenclalsţ de formas de flnanclamenLo e de presLação de servlçosţ desaflos para o
SuSŦ
Lm 1990ţ o lnAMÞS fol exLlnLo e suas ações passam a ser de responsabllldade
da SecreLarla de AsslsLôncla à Saude (SAS)ţ ho[e SecreLarla de ALenção à Saudeţ do
MlnlsLerlo da Saude (MS)Ŧ
A Lel Crgânlca da Saude (LCS) 8Ŧ080/1990 e a 8Ŧ142/1990ţ [unLamenLe com as
normas Cperaclonals 8áslcas Ŵ nC8 (1991/1993/1996)ţ passam a deflnlr com
deLalhamenLo o camlnho legal da consLrução do modeloŦ
uesLacamos alguns ArLlgos do 1lLulo vlll ua Crdem Soclal Ŷ CaplLulo ll Ŷ
Seção llť ua Saudeť
21
ArLŦ 196 ºA saude e dlrelLo de Lodos e dever do LsLadoţ garanLldo medlanLe
pollLlcas soclals e econômlcas que vlsem à redução do rlsco de doença e de ouLros
agravos e ao acesso unlversal e lguallLárlo às ações e servlços para sua promoçãoţ
proLeção e recuperaçãoŦ"
ArLŦ 197 ºSão de relevâncla publlca as ações e servlços de saudeţ cabendo ao Þoder
Þubllco dlsporţ nos Lermos da lelţ sobre sua regulamenLaçãoţ flscallzação e conLroleţ
devendo sua execução ser felLa dlreLamenLe ou aLraves de Lercelros eţ Lambemţ por
pessoa flslca ou [urldlca de dlrelLo prlvadoŦ"
ArLŦ 198 ºAs ações e servlços publlcos de saude lnLegram uma rede
reglonallzada e hlerarqulzada e consLlLuem um slsLema unlco de saudeţ organlzado de
acordo com as segulnLes dlreLrlzesť
l Ŷ descenLrallzaçãoţ com dlreção unlca em cada esfera de governoŤ
ll Ŷ aLendlmenLo lnLegralţ com prlorldade para as aLlvldades prevenLlvasţ
sem pre[ulzo dos servlços asslsLenclalsŤ
lll Ŷ parLlclpação da comunldadeŦ
ArLŦ 199 º A asslsLôncla à saude e llvre à lnlclaLlva prlvadaŦ
Ƈ1° As lnsLlLulções prlvadas poderão parLlclpar de forma complemenLar ao slsLema unlco
de saudeţ segundo dlreLrlzes desLeţ medlanLe conLraLo de dlrelLo publlco ou convônloţ
Lendo preferôncla às enLldades fllanLróplcas e as sem flns lucraLlvos (88ASlLţ 1988)Ŧ
Þara a consLrução e consolldação do SuSţ e fundamenLal a reorlenLação do
modelo asslsLenclal vlgenLe e hegemônlco no palsţ o qual e resulLanLe de uma
comblnação complemenLar e ao mesmo Lempo anLagônlca do modelo medlco22
asslsLenclal prlvaLlsLa e do modelo asslsLenclal sanlLarlsLa4ţ que dlcoLomlza asslsLôncla e
prevençãoŦ CuLras quesLões lmporLanLes que lnfluenclam no processo de lmplemenLação
do modelo asslsLenclal proposLo pelo SuSţ desLacadas por Þalm (2003) duranLe a vlll
Conferôncla naclonal de Saude e que ho[e são Lomadas como elxo de lnLervençãoť
żŦŦŦŽ deslgualdade no acesso ao slsLema de saudeţ lnadequação dos
servlços às necessldadesţ qualldade lnsaLlsfaLórla dos servlços e
ausôncla de lnLegralldade das ações (ÞAlMţ 2003 aţ pŦ367)Ŧ
Lssa realldade aponLava não apenas a necessldade da reorlenLação do modelo
asslsLenclalţ como Lambem slnallzava a dlreção que essa reorlenLação preclsava assumlr
de forma que se adequasse à proposLa do SuSŦ uenLre as bandelras de luLa pela 8eforma
SanlLárla 8rasllelraţ que se susLenLavam nas crlLlcas às práLlcasţ às lnsLlLulções e à
organlzação do slsLema de saudeţ esLava a bandelra da lnLegralldade (MA11CSţ 2001)Ŧ
A con[unLura da decada de 90 e marcada por dols pólos dlsLlnLosţ mas que se
poLenclallzam em relação ao conLexLo pollLlcoŴseLorlalŦ Þelo lado da con[unLura pollLlcaţ
o pals assume o modelo neollberalţ lmprlmlndo uma agenda de resLrlção aos
lnvesLlmenLos publlcos das áreas soclalsţ lnclulndo a saudeţ em deLrlmenLo do
pagamenLo da dlvlda exLernaţ exlgldo pelo lundo MoneLárlo lnLernaclonalŦ C modelo
neollberal enLende que a parLlclpação do LsLado deve ser mlnlma e assume como
esLraLegla à reorlenLação do mando e da responsabllldade pollLlcaţ deslocando da
cenLrallzação para a descenLrallzação pollLlcoŴadmlnlsLraLlvaŦ Þelo lado seLorlalţ a
descenLrallzação e assumlda como dlreLrlz de forLe lmplanLação com vlsLas à
reorlenLação do modelo asslsLenclal proposLo pelo SuSţ parLlndo da premlssa de Lornálo
mals eflclenLe em relação às necessldades da população e que se[a organlzado no
nlvel localŦ nesse senLldoţ a descenLrallzaçãoţ enquanLo dlreLrlz lnLegranLe dos dols
4 Modelo asslsLenclal ƍsanlLarlsLaƍť Lambem conhecldo como modelo CampanhlsLaţ e
represenLaLlvo das
ações de caráLer coleLlvo e de saude publlcaţ prlorlzaram aLuação no combaLe a epldemlas e
endemlasţ por
melo de campanhas sanlLárlasŦ
23
conLexLos Ŷ pollLlco e seLorlalţ permlLlu a consLrução do SuS mesmo na conLramão de
uma pollLlca neollberal hegemônlcaŦ Cllvelra (2004ţ pŦ 19)ţ desLacať
vale ressalLar que a descenLrallzação e a unlca dlreLrlz organlzaLlva
do SuS que não collde com as ldelas neollberals forLalecldas nos
anos 90Ŧ uessa forma żŦŦŦŽ o consenso acerca da descenLrallzação
favorece o avanço desse processoŦ
Þara o avanço progresslvo da descenLrallzação das ações e servlços de saude
para os esLados e munlclplosţ com ônfase nesses ulLlmosţ foram crlados dlversos
lnsLrumenLos normaLlvosţ como porLarlas e normas operaclonals báslcasţ de modo a
garanLlr mecanlsmos operaclonals efeLlvosŦ A norma Cperaclonal 8áslca de 1996
(nC8Ŵ96) efeLlvou a descenLrallzação do SuS aLraves da munlclpallzação da saudeŦ
Campos (2002ţ pŦ 28) desLaca que com a nC8Ŵ96ť
żŦŦŦŽ ocorrem mudanças no elxo do flnanclamenLoţ aLraves da
modalldade de alocação de recursos (fundo a fundo)ţ nas formas de
remuneração das ações (de pagamenLo por procedlmenLo para per
caplLa)ţnas lnovações gerenclals que poLenclallzem o prlnclplo da
descenLrallzação de gesLão Þlena da ALenção 8áslca e Þlena do
SlsLemaţ asslm como no modelo de presLação de servlçoţ dando
ônfase nos programas de promoção da saude e na aLenção báslca
como elxos reorganlzadores do SuSŦ
A ônfase na reorlenLação do modelo asslsLenclal do SuS a parLlr da aLenção
báslca surge como esLraLegla de raclonallzação dos gasLosţ asslm como de reorganlzação
dos demals nlvels de asslsLônclaţ passando a aLenção báslca a ser conslderada como
porLa de enLrada do modelo de aLenção à saudeţ propondo uma resoluLlvldade nesse
nlvel de aLenção de cerca de 80 a 83Ʒ dos problemas de saude da população (88ASlLţ
1997)Ŧ
Þara lmplemenLar Lals ob[eLlvosţ Leve lnlcloţ a parLlr de 1994/93ţ a lmplanLação
do Þrograma Saude da lamllla (ÞSl)ţ lnlclalmenLe como mals um programa para a
aLenção báslcaţ mas com o dlferenclal de avançar como proposLa de reorlenLação do
modelo asslsLenclal a parLlr da aLenção báslcaţ o que fol deflnldo posLerlormenLe pela
24
nC8 96Ŧ AuLores como vlana Ǝ ual Þoz (1998ţ pŦ 27) conslderam o ÞSl como uma
esLraLegla de reforma lncremenLal do slsLema de saude brasllelroţ
żŦŦŦŽ Lendo em vlsLa que o programa aponLa para mudanças
lmporLanLes na forma de remuneração das ações de saude (superação
da excluslvldade do pagamenLo por procedlmenLos)ţ nas formas de
organlzação dos servlçosţ nas práLlcas asslsLenclals no plano localţ eţ
porLanLoţ na emergôncla do processo de descenLrallzaçãoŦ żŦŦŦŽ Þor
lssoţ podeŴse dlzer que a parLlr de 1993/96ţ com lmplemenLação [á
acelerada lnlcla o perlodo de reforma lncremenLal do SuSŦ
Cs alcances e os llmlLes do ÞSl Lôm allmenLado dlscussõesţ cu[os argumenLos
vlslLam desde esLaLlsLlcas oflclals sobre a expansão do numero de equlpes aLe a reflexão
crlLlca sobre as práLlcas de saude desenvolvldas no conLexLo das unldades de saude da
famlllaŦ Þara acompanhar esse debaLeţ prlnclpalmenLe sob a óLlca da segunda
perspecLlvaţ e essenclal compreender o que Lraduz um modelo asslsLenclal eţ sobreLudoţ
o que lmpllca sua reorlenLaçãoŦ Segundo Þalm (2003¹ţ pŦ 338)ţ modelo de aLenção ou
modelo asslsLenclal eť
żŦŦŦŽ uma dada forma de comblnar Lecnlcas e Lecnologlas para
resolver problemas e aLender necessldades de saude lndlvlduals e
coleLlvasŦ L uma razão de serţ uma raclonalldadeţ uma especle de
ƌlóglcaƌ que orlenLa a açãoŦ
Lssa concepção de modelo asslsLenclal fundamenLa a conslderação de que o
fenômeno lsolado de expansão do numero de equlpes de saude da famllla
lmplemenLadas aLe enLão não garanLe a consLrução de um novo modelo asslsLenclalŦ A
expansão do ÞSl Lem favorecldo a equldade e unlversalldade da asslsLôncla Ŷ uma vez
que as equlpes Lôm sldo lmplanLadasţ prlorlLarlamenLeţ em comunldades anLes resLrlLas
quanLo ao acesso aos servlços de saudeŦ LnLreLanLoţ não se pode admlLlrţ só pelas
esLaLlsLlcasţ que a lnLegralldade das ações delxou de ser um problema na presLação da
aLençãoŦ Þara LanLoţ fazemŴse necessárlas anállses quallLaLlvas do ÞSl (ou dos ÞSls) em
23
desenvolvlmenLo nos munlclplos brasllelrosţ parLlcularmenLe quanLo às práLlcas de
saude e aos processos de Lrabalho no coLldlanoŦ
2Ŧ3 Modelo AsslsLenclalť as dlscussões aLuals em Lorno da concepção
Lm Lodo slsLema de saudeţ os modos de organlzar os servlços e de presLar
asslsLôncla são deflnldos a parLlr das concepções de medlclna e ouLras expllcações
relaclonadas aos aspecLos esLruLurals que lnLerferem nesse campoţ Lals comoť esLruLura
econômlcaţ composLa de forças produLlvas e a relação de produção em uma socledadeţ e
as esLruLuras [urldlcoŴpollLlca e ldeológlca do LsLado e seus gesLoresŦ ÞarLlndo desses
pressuposLosţ a denomlnação ºmodelo asslsLenclal" e deflnlda como a resulLanLe das
concepções e da arLlculação enLre esses Lrôs aspecLosţ deLermlnando modos de
organlzação de servlços e de presLação de asslsLôncla que resulLam na esLruLuração de
dlferenLes modelos asslsLenclalsţ que se Lornam paradlgmáLlcos ao serem unlversalmenLe
reconhecldos por um perlodo de Lempoţ ao fornecerem soluções modelares para uma
comunldade clenLlflcaŦ
Carcla (1989¹)ţ clLado por Sllva !unlor (1998)ţ desLaca que essa arLlculação da
medlclna com a economla confere à medlclna um espaço de auLonomla relaLlvaţ por Ler
ouLros faLores exLernos (à economla) exercendo lnfluôncla sobre as formas de
organlzação dos servlços e de suas práLlcasŦ Lssa caracLerlsLlca slngular e lnerenLe ao
seLorţ por ser a saude uma preocupação de caráLer LanLo prlvado com publlcoŦ nesse
senLldoţ desLacamos o enLendlmenLo de Sllva !unlor (1998ţ pŦ20)ţ ao dlzer que aLuam
sob a organlzação de slsLemas de saudeţ LanLoť
żŦŦŦŽ as dlspuLas pollLlcas em Lorno das deslgualdades soclals e o
desenvolvlmenLo de pollLlcas de aLenuação das Lensões por
essas deslgualdades żŦŦŦŽ Ŷ caráLer publlcoţ como a vlsão
26
econômlca que aLrlbul żŦŦŦŽ um preço à vlda e um cusLo à sua
manuLenção proporclonals à lmporLâncla dos lndlvlduos na
socledade żŦŦŦŽ Ŷ caráLer prlvadoŦ Sob essa concepção żŦŦŦŽ a
capacldade de Lrabalhar passa a dar normaLlvldade na deflnlção
de doença e dessa formaţ a esLruLura soclal lnfluencla na
produção e na dlsLrlbulção das doençasţ asslm como na
esLruLura lnLerna da produção de servlços medlcos e na
formação do pessoal da saudeŦ
A arLlculação enLre medlclna e economla promoveu o desenvolvlmenLo de
modelos asslsLenclals que ho[e são quesLlonadosţ por não consegulrem melhorlas
subsLanLlvas no nlvel de vlda das populaçõesŦ Se compararmos a desproporção enLre
aumenLo de consumo de servlços medlcos e mudanças em grandes lndlcadores de saude
(morLalldade e morbldade)ţ asslm como o efelLo dos servlços de saude como de ouLros
faLoresţ como rendaţ allmenLação e educaçãoŦ Po[eţ dlversos esLudos aponLam para a
balxa eflcácla dos servlços de saude e desLacam a exlsLôncla de uma crlse de caráLer
esLruLuralţ que aponLa para o esgoLamenLo do modelo asslsLenclal vlgenLeţ esLruLurado
por uma dlreLrlz blologlclsLaţ que ordenou LanLo a formação medlcaţ como a produção
de uma asslsLôncla à saude cenLrada em procedlmenLos e no alLo consumo de
medlcamenLosŦ Þara Merhy eL alŦ (1992ţ pŦ 22)ţ a concepção de modelo asslsLenclal
expressa ať
żŦŦŦŽ organlzação da produção de servlços a parLlr de um
deLermlnado arran[o de saberes da áreaţ bem como de pro[eLos
de consLrução de ações soclals especlflcasţ como esLraLegla
pollLlca de deLermlnados agrupamenLos soclalsŦ
Como desLaca lranco (2003)ţ os auLores aclma clLados Lrazem o concelLo de
ºmodelo LecnoŴasslsLenclal"ţ ao aponLarem para o envolvlmenLo arLlculado de saberes na
organlzação da asslsLôncla à saude Ŷ dlmensão asslsLenclal e de um conLexLo pollLlco e
soclal Ŷ dlmensão Lecnológlca que se expressa ºżŦŦŦŽ como pro[eLo de pollLlcaţ arLlculado a
deLermlnadas forças e dlspuLas soclals" (l8AnCCţ 2003ţ pŦ 97)Ŧ
27
A aprovação do SuS pela ConsLlLulção de 1988ţ alem de Ler proplclado a
reformulação [urldlca do slsLema de saude brasllelroţ com vlsLas a LornáŴlo unlversalţ
equânlme e leglLlmado pela socledadeţ Lrouxe em seu bo[o o desaflo de consLrução de
novos modelos de aLenção à saude e reorlenLação de práLlcasţ que posslblllLem a
conversão do modelo vlgenLe Ŵ blomedlcoţ hosplLalocônLrlco e seleLlvoţ para um novo
modelo de aLenção que aLenda ao pressuposLo do aLendlmenLo unlversalţ de forma
lnLegral e eflclenLe soclalmenLeţ e queţ na práLlcaţ se organlze pelas dlreLrlzes da
descenLrallzaçãoţ reglonallzação e hlerarqulzação dos servlçosŦ
Þalm (1992) acrescenLa que os novos modelos asslsLenclals deverlam Lambem
agregar os propóslLos de acesslbllldadeţ enLendlda sob os aspecLos de garanLla de acesso
ao servlço e de aLenção à saudeţ e o lmpacLo epldemlológlcoŦ LnLendeŴse a preocupação
desse auLor em dar grande peso ao aspecLo epldemlológlcoţ pols o alcance da eflcácla
dos servlços de saude se mede dlanLe da capacldade dos mesmos em responder às
demandas orlundas das Lranslções demográflcas (processo de urbanlzação lnLenso) e
epldemlológlcas (queda da morLalldade geral e lnfanLllţ con[ugada ao aumenLo da
expecLaLlva de vldaţ decllnlo das doenças crônlcoŴdegeneraLlvasţ alem do cresclmenLo
das causas exLernas)ţ as quals geram novas demandas para o seLorţ exlglndo a adoção de
novos Llpos de açõesţ equlpamenLos e lnLervençõesŦ Lm 1999ţ esse mesmo auLor deflne
modelo asslsLenclal como sendo um con[unLo de
żŦŦŦŽ comblnações Lecnológlcas esLruLuradas para o
enfrenLamenLo de problemas de saude lndlvlduals e coleLlvos
em deLermlnados espaçosŴpopulações lnclulndo ações sobre o
amblenLeţ grupos populaclonalsţ equlpamenLos comunlLárlos e
usuárlos de servlços de saude (ÞAlMţ 1999ţ pŦ 473)Ŧ
Mendes (1999) ressalLa o enLendlmenLo de Campos (1994)ţ que congrega aos
aspecLos [urldlcoţ organlzaclonal e asslsLenclal que orlenLam o desenho dos modelos
asslsLenclalsţ as dlmensões eLlcaţ sócloŴculLural e Lambem epldemlológlcaţ enLendendo
28
como um pro[eLo amplo de aLenção à saudeţ o qual e permeado pela noção de saude
como um modo de vlver bemŦ Lssa perspecLlva Lraz a preocupação de uma mudança
paradlgmáLlca que permlLa a passagem do paradlgma flexnerlanoţ cenLrado no campo
blológlco e no conheclmenLo do corpo anáLomoŴflslológlcoţ para ouLroţ o qual
denomlnou de paradlgma da Þrodução Soclal da SaudeŦ uessa formaţ
żŦŦŦŽ a produção soclal da saude lmpllca em conslderar que numa
socledade haveráţ sempreţ um esLoque de saudeţ expresso num esLado
de saude e num con[unLo regras prevlamenLe deflnldasţ as
fenoesLruLuras exlsLenLesţ que poderá acumularŴse ou desacumularŴse
em vlrLude do [ogo soclal (MLnuLSţ 1999ţ pŦ207)Ŧ
C que podemos lnferlr e que as concepções de saude e doença são um dos
deLermlnanLes hegemônlcos na formulação de modelos asslsLenclalsţ ao dellnearem o
modo expllcaLlvo e a forma resoluLlva de aLuação sobre problemas/necessldades do
processo saudeŴdoençaŦ Sendo asslmţ a esLruLuração de um modelo pode Ler uma
concepção com caracLerlsLlcas predomlnanLes do saber cllnlcoţ modelo blomedlcoţ ho[e
hegemônlcoţ ou de uma nova concepção ancorada no saber epldemlológlcoţ na
complemenLarledade de várlos saberesţ na deLermlnação das formas de organlzação
soclal da produçãoţ aspecLos necessárlos para a compreensão dos fenômenos complexos
do processo saudeŴdoençaŦ
A compreensão da mulLlcausalldade do processo saudeŴdoença lncorpora vlsões
lnLerdlsclpllnaresţ refleLlndo a necessldade de ações arLlculadoras de naLureza seLorlals e
lnLerseLorlalsŦ nessa perspecLlvaţ a lnLerseLorlalldade se apresenLa como uma dlreLrlz
orlenLadora da organlzação e presLação de servlços de saudeţ lnovando os desenhos de
modelo asslsLenclal para alem da aLenção medlca e da práLlca soclal resLrlLa ao seLor
saude e condlclonada pelo modelo blomedlcoŦ1enLaŴse esLabelecer um novo paradlgmaţ
29
o da Þromoção da Saudeţ passando a dar à Saude uma conoLação poslLlvaţ não mals
deflnlvelţ apenasţ a parLlr da ausôncla de doença3Ŧ
CuLros faLores que lnfluenclam no desenho de modelo asslsLenclal são as noções
de reglonallzaçãoţ enLendlda como dlvlsão de LerrlLórlos que leva em conslderação os
recursos Lecnológlcos necessárlos à manuLenção da saudeţ e de hlerarqulzaçãoţ
enLendlda como a forma de organlzação dos servlços por nlvels de complexldade
Lecnológlca crescenLeŦ no enLanLoţ as dlscussões aLuals sobre modelo asslsLenclal
crlLlcam Lals concepçõesţ por enLenderem que a complexldade dos
problemas/necessldades de saude das populações Lem dlflculLado demarcações
LerrlLorlals da demanda e da densldade Lecnológlca necessárlas à solução dos problemasŦ
A necessldade de reformular Lals concelLos Lem levado a se aLrlbulr ao nlvel prlmárlo
uma complexldade de relações com a comunldade que requer aporLes Lecnológlcos
dlferenclados e recursos humanos com malor grau de especlallzaçãoţ orlenLados pelo
quadro epldemlológlco localŦ Lm relação aos demals nlvelsţ e lmporLanLe redlmenslonar
o papel de suporLe ao nlvel prlmárloţ aprofundando especlflcldades na aLençãoŦ 1al
enLendlmenLo Lem orlenLado a organlzação de slsLemas de saude ancorados na ALenção
Þrlmárla à Saudeţ como ordenadora do fluxo asslsLenclal enLre os demals nlvels de
aLenção do slsLemaŦ
MaLLos (2001)ţ ao refleLlr sobre a lnLegralldadeţ como prlnclploţ ressalLa seu
caráLer pollssômlco eţ dessa formaţ desLaca que a lnLegralldade lnLerfere na esLruLuração
de um desenho de modelo asslsLenclalŦ Ao ser enLendlda como aLrlbuLo das práLlcas
proflsslonalsţ a lnLegralldade Lraz a lóglca da apreensão do con[unLo de necessldadesţ de
ações e servlços de saude que um paclenLe requer ao buscar a aLenção proflsslonalţ
3 Lm 1986ţ reallzouŴse em CLawa Ŷ Canadáţ a Þrlmelra Conferôncla lnLernaclonal sobre
Þromoção da
SaudeŦ uuranLe a conferôncla e elaborado o documenLo conhecldo como a CarLa de CLawaţ
onde se dlz
que a pazţ a educaçãoţ a hablLaçãoţ a rendaţ um ecosslsLema saudávelţ a conservação de
recursosţ a [usLlça
soclal e a equldade são requlslLos fundamenLals para a saude (MLnuLSţ 1993ţ pŦ 32)Ŧ
30
emerglndo como prlnclplo de organlzação conLlnua do processo de LrabalhoŦ num ouLro
senLldoţ a lnLegralldade Lambem pode orlenLar pro[eLos pollLlcos que buscam a
organlzação de slsLemas de saude que valorlzem os ldeals de equldadeţ humanlzação e
[usLlçaŦ
nesse senLldoţ e premenLe a superação da programação verLlcalţ esLa que e
deflnlda pelo aparelho esLaLalţ que do seu lugar Lem um olhar especlflco da realldadeţ
lnLervlndo no modelo asslsLenclal a parLlr de conLraLualldades deflnldas por lnLeresses do
seLorŦ L necessárlo que o modelo asslsLenclal passe a lnLervlr pela programação
horlzonLal de aLlvldadesţ aquela que se organlza a parLlr da apreensão dos
problemas/necessldades da população e da auLonomla do processo de Lrabalho na equlpe
de saudeţ esLabeleclda conforme o ob[eLo de Lrabalhoţ desencadeando a produção de
ações para alcance da aLenção lnLegralŦ
As dlscussões sobre a compreensão de modelo asslsLenclal referemŴse a uma
consLrução do conheclmenLo que vem se desenvolvendo ao longo do LempoŦ no caso
brasllelroţ a consLrução do modelo asslsLenclal Leve como referenclals a vlgllâncla à
Saude e a CllnlcaŦ C referenclal da vlgllâncla à Saude lnsLrumenLallzado pela
epldemlologla consLlLuluţ ao logo do Lempoţ a verLenLe da Saude ÞubllcaŦ !á o
referenclal da Cllnlcaţ esLruLurado pela verLenLe flexnerlana da formação medlcaţ
ordenou um saber cenLrado na Cllnlca e de como reallzar as práLlcas na CllnlcaŦ Lsses
saberes se Lornaram hegemônlcos na formaLação do modeloŦ
no enLanLoţ a 8eforma SanlLárla 8rasllelra não consegulu romper com a
dlcoLomla enLre as duas verLenLesţ ao expor Lodo saber produzldo a parLlr da vlgllâncla à
Saude e de suas Lecnologlasţ como por exemploť LerrlLorlallzaçãoţ mlcroŴáreaţ vlgllâncla
sanlLárlaţ epldemlológlca e de saudeţ eţ ao mesmo Lempoţ não LraLou a Cllnlca como seu
ob[eLoŦ Ao não fazer a reforma da Cllnlcaţ sob a perspecLlva de uma cllnlca amplladaţ
31
uma cllnlca slngularţ na qual ºcada caso e um casoŦŦŦ mas consegue dlalogar e lncorporar
crlLlcamenLe ouLros saberes e dlreLrlzes" (CAMÞCSţ 1997ţ pŦ142)ţ não fol capaz de
lncorporar quesLões como o vlnculoţ a resoluLlvldade e a responsablllzaçãoŦ Sendo
asslmţ paralelo a esse grande modelo da vlgllâncla à Saudeţ ancorado pelo saber da
epldemlologlaţ a Cllnlca conLlnuou operando no modelo flexnerlanoŦ
A maLerlallzação de Lal conduLa expressa o modo de produção da saudeţ
ordenando o processo de Lrabalho e as Lecnologlas que os Lrabalhadores usamŦ Lsse e o
nucleo do modelo asslsLenclal que se Lraduz no como a saude e produzldaţ cu[a
expressão e dada pelo processo de LrabalhoŦ lol sob esse modelo que a ALenção 8áslca
se organlzou e que a esLraLegla de Saude da lamllla vem sendo lmplanLadaŦ
1ecer Lals conslderações sobre modelo asslsLenclal em saude Lemţ lnlclalmenLeţ a
lnLenção de slLuar as dlferenLes concepções que podem pauLar sua deflnlçãoŦ no enLanLoţ
esLe esLudo Lambem Lem a lnLenção de refleLlr sobre as concepções sub[eLlvas que
lnfluenclam e deLermlnam o modus operandl que se esLabelece no coLldlano de
lmplemenLação do modelo asslsLenclalŦ C modus operandl e deLermlnado não apenas
pelas dlferenLes concepções aclma desLacadasţ masţ prlnclpalmenLeţ pela con[unção da
compreensão que os dlversos aLores Ŵ gesLoresţ proflsslonals de saude e usuárlosţ esLes
slLuados em dlferenLes conLexLosţ Lôm sobre Lals concepções e o modo como organlzam
e desenvolvem a produção da saudeŦ 1al dlnâmlca e que deflne um modelo Lecnológlco
de produção de saudeţ o qual e permeado por su[elLosţ com capacldade de promover
uma reŴlnLerpreLaçãoţ a seu modo e de acordo com seus lnLeressesŦ Como desLaca
lranco (2003ţ pŦ 100)ť
żŦŦŦŽ C debaLe em Lorno do processo de Lrabalho Lem se mosLrado
exLremamenLe lmporLanLe para a compreensão da organlzação da
asslsLôncla à saude eţ fundamenLalmenLeţ de sua poLôncla
Lransformadoraţ parLlcularmenLe quando nos debruçamos sobre a
mlcropollLlca de organlzação do LrabalhoŦ
32
C presenLe esLudo Loma como ob[eLo de apreensão o modelo asslsLenclal e o
processo de Lrabalho na Saude da lamlllaŦ Asslmţ busca compreender como o modelo
vem sendo operado pelos proflsslonals que aLuam na Saude da lamlllaţ os quals se
orlenLam por regras formalmenLe codlflcadas pelos gesLores (MSţ gesLores esLaduals e
locals)ţ mas Lambem por sanções lnformals de regras lmpllclLas em práLlcas coLldlanas
roLlnelrasŦ Compreender como os proflsslonals das equlpes percebem o modelo
asslsLenclal preconlzado pelo ÞSl e como esLão ordenando seus processos de Lrabalho
posslblllLará ldenLlflcar ponLos esLraLeglcos desse processoţ que possam poLenclallzar ou
dlflculLar as capacldades de reesLruLuração deflnldas para o ÞSlţ ob[eLo desLe esLudoť
reesLruLuração do modelo asslsLenclal do SuS e os processos de Lrabalho e das práLlcas
em saudeŦ
33
3 A A1LnÇÄC Þ8lMÁ8lA LM SAúuLť A LvCLuÇÄC uL uMA
CCnCLÞÇÄC uL C8CAnlZAÇÄC uL SlS1LMAS uL SAúuL
3Ŧ1 um olhar sobre a AÞSť o enLendlmenLo de uma concepção aLual
As reformas no seLor saude lnLegram as agendas pollLlcas de dlversos palses há
mals de duas decadasŦ A decada de sessenLa fol marcada pelo debaLe da saude e sua
relação com o desenvolvlmenLo econômlco e soclalţ que evoluluţ na decada de seLenLa
e olLenLaţ para a dlscussão sobre expansão de coberLura de servlços pelo LsLadoţ
reconhecendo o dlrelLo à saude e a coŴresponsabllldade da socledade em garanLlr os
culdados báslcosŦ
1al conLexLo orlenLou a pollLlca de ampllação da coberLura de servlços de saudeţ
com o ob[eLlvo de resolver o que se chamou naquela epoca de crlse de acesslbllldadeŦ C
enfrenLamenLo da crlse pelos governos resulLou no compromlsso de se aLlnglr a meLa
ºSaude para 1odos no Ano 2000" (SÞ1Ŵ2000)ţ adoLando como esLraLegla a ALenção
Þrlmárla à Saude (AÞS)Ŧ lol na Conferôncla lnLernaclonal sobre Culdados Þrlmárlos de
Saudeţ reallzada sob os ausplclos da Crganlzação Mundlal de Saude e do lundo das
nações unldas para a lnfâncla (CMS/unlcefţ 1978)ţ na cldade de AlmaŴALaţ que se
flrmou lnLernaclonalmenLe esse compromlsso aLraves de uma declaraçãoŦ
A ueclaração de AlmaŴALa (1978)ţ apresenLa uma concepção de AÞS comoť
a asslsLôncla sanlLárla essenclal baseada em meLodos e Lecnologlas
práLlcosţ clenLlflcamenLe fundados e soclalmenLe acelLávelsţ posLa ao
alcance de Lodos os lndlvlduos e famlllas da comunldadeţ medlanLe
sua plena parLlclpação e a um cusLo que a comunldade e o pals
possam suporLarţ em Lodas e cada eLapa do seu desenvolvlmenLoţ
com um esplrlLo de auLoŴresponsabllldade e auLodeLermlnaçãoŦ
34
na mesma epocaţ a Crganlzação Mundlal de Saude (CMS) assume o desaflo de
dlvulgar e esLlmular os palses para a lmplanLação da proposLa de AÞS lançada em AlmaŴ
ALaţ ampllando aquela concepçãoť
A aLenção essenclal à saudeţ baseada em meLodos práLlcosţ
clenLlflcamenLe evldenLes e soclalmenLe acelLos e em Lecnologlas
Lornadas acesslvels a lndlvlduos e famlllas na comunldade por melos
acelLávels e a um cusLo que as comunldades e os palses possam
suporLarţ lndependenLemenLe de seu esLáglo de desenvolvlmenLoţ num
esplrlLo de auLoconflança e auLodeLermlnaçãoŦ L parLe lnLegral do
slsLema de servlços de saude do palsţ do qual e função cenLralţ sendo
enfoque prlnclpal do desenvolvlmenLo soclal e econômlco global da
comunldadeŦ L o prlmelro conLaLo dos lndlvlduosţ da famllla e
comunldade com o slsLema naclonal de saudeţ levando a aLenção à
saude o mals próxlmo posslvel do local onde as pessoas vlvem e
Lrabalhamţ consLlLulndo o prlmelro elemenLo de um processo
conLlnuado á saudeŦ
Cbservamos em ambas as concepções a preocupação de fazer valer a AÞS como
a aLenção essenclal e conLlnuaţ próxlma dos lndlvlduos e das comunldadesţ se
consLlLulndo no prlmelro conLaLo com os servlços de saudeţ esLabelecendoŴse como
parLe lnLegranLe do slsLema de saude e de balxos cusLos para os palsesŦ
uuas decadas depols daquela conferônclaţ seus precelLos são reconhecldos e
enfaLlzadosţ consLlLulndoŴseţ alndaţ num desafloţ como ponLua MaLLos (2002ţ pŦ 78)ť
A Conferôncla de AlmaŴALa żŦŦŦŽ reconheceu e enfaLlzou a necessldade
de culdados prlmárlos de saudeţ práLlcas relaLlvamenLe slmplesţ de
balxo cusLo e grande eflcáclaţ em Lermos de melhorla de alguns
lndlcadores de condlções de vlda de uma população żŦŦŦŽ Þarecla claro
que a expansão desses culdados serla a melhor forma de melhorar a
saude de uma populaçãoţ sobreLudo nos palses com poucos recursosŦ
As concepções norLeadoras da AÞS nesse perlodo aponLavam para a dlmensão de
reorlenLação e reesLruLuração dos slsLemas e para evldônclas de ganhos para a saude das
populaçõesţ ao conceber a aLenção de forma essenclal e conLlnuaŦ no enLanLoţ nesse
perlodoţ o processo de lmplanLação da AÞS recebeu mulLas crlLlcasţ por ser
represenLaLlvo de ações focallzadas e reduclonlsLasŦ 1als ações sanlLárlas se llmlLavam a
33
um con[unLo de práLlcas essenclals desLlnadasţ prlorlLarlamenLeţ a populações excluldasţ
em que o balxo cusLo prevalecla como elxo orlenLadorŦ
C lnlclo da decada de 80 fol marcado por uma dualldade no enLendlmenLo da
AÞSŦ Þor um ladoţ o reforço da ldela de focallzaçãoţ defendldo pelo unlCLlţ com a
Lese de que os palses em desenvolvlmenLo deverlam assumlr a AÞS como melo de
assegurar a unlversallzação dos culdados prlmárlos de saudeŦ Lssa abordagem de
aLenção prlmárla se dlfundluţ lnlclalmenLe no 8rasllŦ Þor ouLroţ esLudlosos da LemáLlca
defendlam a concepção de AÞS como esLraLegla capaz de lnduzlr a organlzação dos
slsLemas de saudeţ pela sua poLenclalldade em redlmenslonar a demanda para os nlvels
mals complexosţ ao assegurar o acesso aos culdados mals frequenLesŦ
MaLLos (2002)ţ ao anallsar essas concepçõesţ alerLa para o faLo de que a vlsão de
AÞS lmpllclLa aponLavaţ lnlclalmenLeţ para aLender aos grupos excluldosţ uLlllzandoŴse
de culdados de saude mals slmples e de cusLo mals balxoŦ Lsse auLor enLende que serla
uma eLapa LranslLórlaţ porem que esLarla aponLando na dlreção de uma rede de saude
hlerarqulzadaţ com acesso mals abrangenLeţ vendo na expansão dos culdados prlmárlos
de saude um modo de lnduzlr a Lransformação dos slsLemas de saudeŦ
na segunda meLade da decada de 80ţ ressurgem novas abordagens de AÞSţ
preocupadas em conslderar o que a aLenção prlmárla deverla esLar fornecendo no
conLexLo das caracLerlsLlcas dos slsLemas de servlços de saudeŦ A AÞS se forLaleceu ao
conLrlbulr para a proposLa da CÞAS/CMS de desenvolvlmenLo e forLaleclmenLo dos
SlsLemas Locals de Saude (SlLCS)Ŧ na proposLa dos SlLCSţ a ônfase e dada à
descenLrallzaçãoţ à capacldade gerenclal e à parLlclpação soclalŦ A pollLlca de ampllação
da coberLura e ordenada pela concepção de AÞS relaclonada à organlzação de slsLemas
de saudeţ [unLamenLe com o enfoque de plane[amenLo vlgenLeţ represenLaLlvo do modelo
36
CLnuLSŴCÞAS6ţ com seu crlLerlo de aberLura programáLlca localŦ A lnlclaLlva de
esLruLuração dos SlLCS posslblllLou o forLaleclmenLo progresslvo de unldades de
servlços e da capacldade localţ o que ocaslonou em várlos palses a organlzação do nlvel
prlmárlo de aLençãoţ lmprlmlndo o desenvolvlmenLo de novos modelos de aLençãoŦ
uuranLe a decada de 90ţ a preocupação em adequar os slsLemas de saude para os
conLexLos econômlcos resLrlLlvos e propóslLos de conLenção de gasLosţ orlenLou as
reformas nos slsLemas naclonals de saudeŦ C senLldo adoLado fol o de promover
reformas organlzaclonals dos servlços de aLenção prlmárlaţ para que pudessem
responder de manelra aproprlada às necessldades de suas populaçõesŦ Ao enfaLlzar a
lmporLâncla do prlmelro nlvel de aLenção e de sua capacldade de dar resposLas aos
problemas de saude mals frequenLesţ ampllaŴse a deflnlção e o campo de aLuação da
AÞS eţ consequenLemenLeţ a posslbllldade de recomposlção dos recursos Lecnológlcos
nesse nlvel de aLençãoŦ
no enLanLoţ os dlferenLes conLexLos naclonals onde são operados os slsLemas de
saude vôm gerando varlações na lmplemenLação das reformas nesse nlvel de aLençãoŦ
Cs servlços de aLenção prlmárla passam a Ler novos arran[os de poslção nos slsLemas de
saudeţ varlações que esLão condlclonadas aos modelos de proLeção soclal que os palses
operamŦ nessa perspecLlvaţ a AÞS fol adoLada e adapLada em cada palsţ de acordo com
suas próprlas realldades e condlções sanlLárlas e sócloŴeconômlcasŦ
ulversos palses conceberam a AÞS como nlvel prlmárlo de aLençãoţ lsLo eţ
como ponLo de conLaLo com a comunldade e a porLa de enLrada da população no slsLema
de saudeŦ nessa perspecLlvaţ a AÞS e conslderada como esLraLegla báslca dos slsLemas
para alcançar malor coberLura e lgualdadeŦ Lssa concepção corresponde à capacldade do
6 MeLodos de plane[amenLo uLlllzados na práLlca da gesLão de slsLemas de saudeţ
desenvolvldos pelo
CenLro de LsLudlos del uesarrollo (CLnuLS)ţ da unlversldade CenLral da venezuelaţ por
sollclLação da
CÞAS/CMSŦ
37
servlço e dos proflsslonals em mane[ar uma ampla varledade de problemas de saudeţ
represenLaLlvos da malorla das causas da busca pela aLençãoŦ 1al concepção Lende a
predomlnar nos palses que aLlnglram nlvels slgnlflcaLlvos de coberLura populaclonal por
servlços báslcos de saudeŦ
Lm ouLros palsesţ cu[os conLexLos de aLenção à saude são baseados no
desenvolvlmenLo Lecnológlco e na especlallzaçãoţ com grandes seLores soclals
excluldosţ a AÞS conflgurouŴse como um con[unLo slmpllflcado de lnLervenções de
balxo cusLoţ caracLerlzandoŴse como um pacoLe de lnLervenções llmlLadas aos pobresŦ
Lssa concepção fol denomlnada como AÞS seleLlvaţ esLraLegla para uma aLenção à
saude baseada em prlnclplos de [usLlça soclalŦ
uessa formaţ e posslvel observar queţ nos palses perlferlcosţ a Lendôncla da AÞS
fol a de ser enLendlda como programa seleLlvoţ focallzado e de balxa resoluLlvldadeŦ !á
nos palses da unlão Luropelaţ por exemploţ com slsLemas naclonals de saude orlenLados
pelo acesso unlversalţ asslsLôncla à saude como dlrelLo de cldadanla e com
flnanclamenLo por melo de recursos flcalsţ o nlvel prlmárlo se consLlLulu no responsável
pelo encamlnhamenLo para os demals nlvelsţ conLrolando as referônclas por melo de
práLlcas gerenclals amplladasţ do Llpo gaLekeeperŦ7 ConLudoţ a organlzação dos slsLemas
e a poslção desses proflsslonals e dos servlços de prlmelro nlvel na rede dlferem enLre
os palsesŦ CbservaŴse varlação quanLo ao Llpo de servlço e proflsslonal responsável pelo
prlmelro conLaLo dos paclenLes com o slsLema de saudeŦ !á nos palses com esquema de
seguro soclalţ não há separação de aLenção ambulaLorlal em nlvelsţ sendo llvre aos
segurados a escolha enLre a procura dlreLa ao cllnlco geral ou ao especlallsLa
(ClCvAnLLLAţ 2006)Ŧ
7 CaLekeeperť modalldade de práLlca gerenclal em que o general pracLlLloner (CÞ)ţ medlco
generallsLa ou
cllnlco geralţ Lem o conLrole sobre o acesso aos ouLros nlvels de aLençãoŦ Mecanlsmo de
coordenação
hlerárqulcaŦ
38
C foco da revalorlzação da AÞS nas mudanças aLuals de dlversos slsLemas
naclonals de saude refleLe a necessldade de reorganlzação dos slsLemas de saudeţ
reordenando o modelo de aLenção vlgenLeŦ CenLrado numa abordagem de saude
curaLlvaţ o modelo de aLenção à saude hegemônlco poLenclallza os cusLosţ gerando de
lmedlaLo dlflculdades para o alcance da equldadeŦ Ao passo que um modelo de aLenção
cenLrado na abordagem poslLlva da saude Ŵ qualldade de vlda poLenclallza os ganhos de
equldadeţ ao oLlmlzar a saude da população e mlnlmlzar as dlsparldadesŦ C concelLo
poslLlvo de saudeţ ao lncorporar seus mulLlplos deLermlnanLesţ deflne uma comblnação
enLre a esLruLura blológlcaţ as caracLerlsLlcas culLurals e comporLamenLals dos lndlvlduos
e da população e o amblenLe soclal e flslcoŦ A AÞSţ por se aproprlar desse concelLoţ
enfoca a saude das pessoas no unlverso dos deLermlnanLesţ orlenLa a naLureza da aLenção
à saude para o mane[o de problemas mals comuns e menos deflnldosŦ
A AÞS parLe da premlssa de que os paclenLes geralmenLe Lôm mulLlplas quelxas e
dlagnósLlcos confusosţ que não podem ser encalxados em dlagnósLlcos cllnlcos
dlreclonados ao LraLamenLo de enfermldadeŦ C foco da AÞS e o problema de saudeţ no
senLldo das necessldades soclals de saude em mudançaŤ o local de aLenção e o mals
próxlmo do amblenLe dos lndlvlduos e das comunldadesţ proplclando uma poslção
melhor para avallar o papel dos mulLlplos e lnLeraLlvos deLermlnanLes do processo
saudeŴdoençaŦ Como desLaca SLarfleld (2002)ţ a AÞS Lem a capacldade de maxlmlzar a
saudeţ ao posslblllLar ao lndlvlduo o acesso a uma aLenção conLlnuada ao longo do
Lempoţ preocupada com a prevenção de doenças e a promoção da saudeţ
compreendendo a saude como żŦŦŦŽ ºum recurso para a vlda dlárlaţ não o ob[eLlvo delaţ e de
abranger os recursos soclals e pessoalsţ bem como as capacldades flslcas" żŦŦŦŽ (S1A8llLLuţ
2002ţ pŦ21)Ŧ
Como podemos observarţ a clLação aclma expllclLa uma dlmensão da AÞS em
que o lndlvlduo e vlsLo como su[elLo no processo saudeŴdoençaŦ SomaŴse a esse aspecLo
39
o papel dos servlços e dos proflsslonals que nela aLuamţ dando à relação uma
caracLerlsLlca de coŴresponsabllldadeŦ
Clovanella (2006)ţ clLando SLarfleld (2002)ţ apresenLa a deflnlção de aLenção
prlmárlaţ que e Lambem assumlda por auLores na Luropaţ em que conLemplať
A presLação de servlços de prlmelro conLaLoŤ a assunção de
responsabllldade longlLudlnal pelo paclenLe (conLlnuldade da
relação cllnlcoŴpaclenLeţ ao longo da vlda) lndependenLe da
ausôncla ou presença de doençaŤ a garanLla de culdado lnLegral
a parLlr da conslderação dos âmblLos flslcosţ pslqulcos e soclals
da saude denLro dos llmlLes de aLuação do pessoal de saudeŤ eţ
coordenação das dlversas ações e servlços necessárlos para
resolver necessldades menos frequenLes e mals complexasŦ
nesLa concepção de prlmary healLh care communlLy orlenLedţ os
servlços de aLenção prlmárla requerem esLar orlenLados para a
comunldade conhecendo suas necessldades de saudeţ cenLrarŴse
na famllla para bem avallar como responder às necessldades e
Ler compeLôncla culLural para reconhecer as dlferenLes
necessldades dos grupos populaclonals (ClCvAnLLLAţ 2006ţ
pŦ932)Ŧ
Conceber a AÞS como nlvel prlmárlo de aLençãoţ porLa de enLrada do slsLema de
saudeţ lnclul a função de fllLrar os casos que exlgem aLenção especlallzada por ouLros
nlvels da organlzação do slsLemaŦ L lmporLanLe enfaLlzar a aLenção prlmárla denLro do
conLexLo de um slsLema de saudeţ pols e nesse cenárlo que esLão as funções duals da
AÞSť aLender LanLo às necessldades da população como às dos lndlvlduos que buscam
aLendlmenLo por sl mesmosŦ
Þara pensar a AÞS de forma slsLômlcaţ e preclso conslderáŴla como o nlvel do
slsLema de servlços de saude que oferece o acesso para Lodas as novas necessldades e
problemasŦ lornece aLenção à pessoa (não dlreclonada para a enfermldade) no decorrer
do Lempoţ a parLlr de um con[unLo de funções próprlas predeflnldasŦ Cabe Lambem à
AÞSţ nessa vlsão slsLômlcaţ a função de coordenar ou lnLegrar a aLenção forneclda nos
ouLros nlvels de aLenção do slsLemaţ comparLllhando caracLerlsLlcas com os ouLros
nlvelsţ como a responsabllldade pelo acessoţ qualldade e cusLosţ aLenção à prevençãoţ
bem como ao LraLamenLo e à reablllLação e o Lrabalho em equlpe (S1A8llLLuţ 2002)Ŧ
40
nessa perspecLlvaţ a AÞS ldenLlflcaŴse como esLraLegla poLenclallzadora da
reorganlzação do slsLema de saudeţ caracLerlzando um desenvolvlmenLo cada vez mals
complexo (CMS/CÞASţ 2003)Ŧ lranco (2003) complemenLa ao desLacar queţ nas
ulLlmas decadasţ a CÞAS vem propondo que a lnLervenção nas dlnâmlcas locals se
dôem a parLlr de Lecnologlas de plane[amenLo LerrlLórloŴcenLradas (LerrlLorlallzação)ţ
arLlculadas aos lnsLrumenLos da epldemlologla e da vlgllâncla à saudeŦ
Mendes (2002)ţ clLando SLarfleld (1992)ţ expllclLa que o correLo enLendlmenLo
do concelLo de aLenção prlmárla à saude e a garanLla de qualldade na asslsLôncla só serão
posslvels pelo conheclmenLo e operaclonallzação de seus prlnclplos ordenadoresŦ A
auLora descreve como sels os prlnclplos da aLenção prlmárlať
1) Þrlmelro ConLaLoť acesslbllldade e o uso de servlços para cada
novo problema para o qual se procura aLenção à saudeŦ
2) LonglLudlnalldadeť exlsLôncla do aporLe regular de culdados pela
equlpe de saude e seu uso conslsLenLe ao longo do Lempoţ num
amblenLe de relação muLua e humanlzada enLre equlpe de saudeţ
lndlvlduos e famlllasŦ
3) lnLegralldadeť presLação de um con[unLo de servlços que aLendam
às necessldades mals comuns da população adscrlLaţ a
responsablllzação pela oferLa de servlços em ouLros ponLos de aLenção
à saude e o reconheclmenLo adequado dos problemas blológlcosţ
pslcológlcos e soclals que causam as doençasŦ
4) Coordenaçãoť capacldade de garanLla da conLlnuldade da aLençãoţ
aLraves da equlpe de saudeţ com o reconheclmenLo dos problemas que
requerem segulmenLo consLanLeŦ
3) locallzação na famlllať conslderação da famllla como su[elLo da
aLençãoţ o que exlge uma lnLegração da equlpe de saude com essa
unldade soclal e conheclmenLo lnLegral de seus problemasŦ
6) CrlenLação ComunlLárlať reconheclmenLo das necessldades
famlllares em função do conLexLo flslcoţ econômlcoţ soclal e culLural
em que vlvemţ o que exlge uma anállse slLuaclonal das necessldades
de saude das famlllas na perspecLlva da saude coleLlvaŦ (MLnuLSţ
2002ţ pŦ13Ŵ14)Ŧ
no enLanLoţ as concepções de AÞS apresenLadas no presenLe LexLo exempllflcam
uma pluralldade de enLendlmenLos e lnLerpreLaçõesţ o que nos faz conclulr que não há
uma unlformldade no emprego do Lermo aLenção prlmárla à saudeţ ocaslonando
41
concelLos dlferenclados eţ por consequônclaţ dlferenLes processos de lmplanLação pelos
palsesŦ L lmporLanLe ressalLar que e posslvel enconLrar a convlvônclaţ denLro de um
mesmo palsţ de concepções dlferenLesŦ 1al ponderação nos remeLe à slsLemaLlzação
apresenLada por Mendes (2002ţ pŦ 10)ţ ao dlsLlngulr Lrôs lnLerpreLações prlnclpals da
AÞSť
1) AÞS como aLenção prlmárla seleLlvať enLendlda como um
programa especlflco desLlnado a populações e reglões pobres às quals
se ofereceţ excluslvamenLeţ um con[unLo de Lecnologlas slmples e de
balxo cusLoţ provldas por pessoal de balxa quallflcação proflsslonal e
sem a posslbllldade de referôncla em nlvel de aLenção de malor
densldade LecnológlcaŦ
2) AÞS como nlvel prlmárlo do slsLema de servlços de saudeť
modo de organlzar e fazer funclonar a porLa de enLrada do slsLemaţ
enfaLlzando a função resoluLlva desses servlços sobre os problemas
mals comuns de saudeţ para o que os orlenLa de forma a mlnlmlzar os
cusLos econômlcos e a saLlsfazer às demandas da populaçãoţ resLrlLasţ
poremţ às ações de aLenção de prlmelro nlvelŦ
3) AÞS como esLraLegla de organlzação do slsLema de servlços de
saudeť compreendôŴla como uma forma slngular de aproprlarţ
recomblnarţ reorganlzar e reordenar Lodos os recursos do slsLemaţ
para saLlsfazer às necessldadesţ demandas e represenLações da
populaçãoţ o que lmpllca a arLlculação da AÞS denLro de um slsLema
lnLegrado de servlços de saudeŦ
Compreender a AÞS como forma de reordenar Lodos os recursos do slsLema
reporLa à conflguração de um slsLema lnLegrado de aLençãoţ cu[o funclonamenLo e
represenLaLlvo de uma rede horlzonLallzada e lnLegrada dos servlçosţ cu[o dlagramaţ
conforme expllclLa Mendes (2002)ţ remeLe ao enLendlmenLo de redeţ na concepção de
CasLells (2000)ţ comoť
Cs espaços dos fluxos esLá consLlLuldo por alguns lugares
lnLercambladoresţ que desempenham o papel coordenador para a
perfelLa lnLegração de Lodos os elemenLos lnLegrados na rede e são os
cenLros de comunlcaçãoţ e por ouLros lugares onde se locallzam
funções esLraLeglcamenLe lmporLanLesţ que consLroem uma serle de
aLlvldades em Lorno da funçãoŴchave da rede e são os nós da rede
(MLnuLSţ 2002ţ pŦ17)Ŧ
Þassado o ano 2000ţ os valores propugnados pela AÞS e pela SÞ1Ŵ2000
conLlnuam vlgenLesţ lnfluenclando e dlreclonando as aLuals reformas dos slsLemas
42
naclonals de saudeŦ LsLraLeglas de revalorlzação da AÞS Lôm marcado a reorlenLação de
várlos slsLemas naclonals de saudeţ prlnclpalmenLeţ em palses com slsLemas de saude
orlenLados pelo acesso unlversalŦ C propóslLo e o de que a AÞS se[a operaclonallzada
cada vez mals por esLraLeglas que a uLlllzem numa vlsão de alLa resoluLlvldade e
arLlculada aos demals nlvels de aLenção do slsLema de saudeŦ A AÞSţ ao assumlr esLa
caracLerlsLlcaţ promove um reordenamenLo no modelo asslsLenclal LanLo de presLadores
de servlços publlcos como prlvadosŦ nesse senLldoţ a correção dos rumos não só Lem se
reallzado em nome da equldadeţ mas aLe mesmo da eflclôncla na presLação dos servlçosŦ
3Ŧ2 A evolução da ALenção Þrlmárla à Saude no 8rasll
no 8rasllţ o SuSţ com seu modelo de aLenção à saude de caráLer unlversalţ
equânlme e lnLegralţ vem buscando o uso mals raclonal dos recursos seLorlals eţ
parLlcularmenLeţ a susLenLabllldade de seus prlnclplosŦ As lnlclaLlvas em relação à AÞS
Lôm sldo uma das esLraLeglas para a lmplemenLação do SuSţ adoLando dlferenLes
modalldadesţ de acordo com os ob[eLlvos deflnldosţ asslm sendoť a) de expansão de
coberLura aos grupos excluldosţ aLraves de culdados mals slmples e de cusLos mals
balxosŤ b) de pacoLes mlnlmos de aLençãoţ volLados para as reglões de vazlo sanlLárloŤ
c) de promover redes lnLegradasţ Lendo como ponLo cenLral as mudanças no modelo
asslsLenclalţ a parLlr da aLenção báslcaţ lmpulslonadas por lncenLlvos federals para a
lmplanLação do ÞSlţ alem de promover a aLuação de agenLes comunlLárlos nas reglões
em que alnda não se lmplanLou o ÞSlŦ
Ao proceder à abordagem hlsLórlca da AÞS no 8rasll e suas dlferenLes
modalldades de lmplanLaçãoţ desLacamos a compreensão de Mendes (2002)ţ ao
evldenclar que o processo de lmplanLação da AÞS vem sendo represenLado por clclos
43
evoluLlvosţ ordenados por caracLerlsLlcas represenLaLlvas dos perlodos pollLlcoŴsóclohlsLórlco
de consLrução do slsLema naclonal de saudeŦ
Sendo asslmţ as prlmelras experlônclas em AÞS no 8rasll Llveram orlgem na
decada de 40ţ com a crlação do Servlço Lspeclal de Saude Þubllca (SLSÞ)ţ lmplanLando
unldades de aLenção prlmárla as quals arLlculavam ações prevenLlvas e curaLlvasţ
resLrlLas ao campo das doenças lnfecclosas e carenclalsŦ Lssa vlsão focallzada evoluluţ
na decada de 30ţ para o predomlnlo do modelo sanlLarlsLa campanhlsLaţ baseado em
campanhas verLlcals conLra doenças endômlcasŦ 1al concepção e forLalecldaţ na decada
de 60ţ agregando às campanhas os chamados programas de saude publlcaţ
especlalmenLeţ para o grupo maLernoŴlnfanLll e para as doenças lnfecclosas e carenclalsŦ
A evolução dessa concepção fragmenLada de aLenção à saude prlvlleglouţ na decada de
70ţ o modelo medlcoŴasslsLenclalŦ
na área de saude publlcaţ a parLlr de 1976ţ ocorreu a experlôncla do Þrograma
de lnLerlorlzação das Ações de Saude e SaneamenLo (ÞlASS)ţ modelo de aLenção
prlmárla sob a forma de programa de medlclna slmpllflcadaţ que se lnlclouţ
especlalmenLeţ no nordesLe brasllelroŦ Lm 1979ţ Lendo como referôncla as dellberações
da ueclaração de AlmaŴALaţ o ÞlASS alcançou abrangôncla naclonalţ lnlclando um
amplo clclo de expansão da aLenção prlmárlaŦ nesse perlodoţ a AÞS fol decodlflcada
como um con[unLo de ações de caráLer slmpllsLa e de balxo cusLoţ dlreclonadas às
populações mals pobresţ sem acesso aos servlços de saudeţ conformandoŴse num
programa de aLenção prlmárla seleLlvaţ sob a forma de uma medlclna slmpllflcadaŦ
ÞaralelamenLeţ desenvolvlaŴse o modelo medlco da medlclna prevldenclárlaţ
cu[as ações medlcas eram dlreclonadas às pessoas porLadoras de emprego formalŦ 1al
modelo susLenLouŴse na crlação de unldades ambulaLorlalsţ aberLas à população
44
prevldenclárla sem base populaclonal e nunca prlorlzou a organlzação da aLenção
prlmárla no seu âmblLoŦ
no lnlclo dos anos 80ţ a aberLura do processo de redemocraLlzação posslblllLouţ
na área da saudeţ a lmplemenLação de esLraLeglas com vlsLa ao alcance da saude como
dlrelLoŦ Lm 1983ţ lnlclaŴse a esLraLegla Ações lnLegradas de Saude (AlS)ţ de
reordenação do slsLema naclonal de saudeţ desencadeada pelo lnAMÞS/MÞASţ para o
alcance do SlsLema únlco de Saude (SuS)Ŧ As AlS prlvlleglaram a expansão da rede de
aLenção prlmárla à saudeţ como prlmelro nlvel de aLençãoţ orlenLada pelos prlnclplos da
LerrlLorlallzaçãoţ reglonallzação e hlerarqulzação dos servlçosţ aLenção lnLegral e
parLlclpação comunlLárlaŦ Com a aprovação do SuSţ em 1988ţ o prlnclplo da
descenLrallzação fol lmplemenLado por um processo de munlclpallzação da saudeţ cu[o
lnlclo fol a Lransferôncla das unldades de aLenção prlmárlaţ ocaslonando a crlação das
unldades 8áslcas de Saude (u8S)Ŧ
C prlnclplo do SuS de lnLegralldade da aLenção passa a ordenar a busca de um
modelo de AÞS que se[a capaz de organlzar o slsLema de servlços de saudeţ de forma a
aLender aos problemas de saude lndlvlduals e coleLlvosţ culdando da qualldade de saudeţ
e não apenas ser capaz de LraLar das doenças e acomeLlmenLos graves com rlsco à vldaŦ
1al concepção e reforçada pela proposLa da CÞAS de desenvolvlmenLo de SlsLema
Local de Saude (SlLCS)Ŧ
no 8rasllţ a proposLa de desenvolvlmenLo dos SlLCS fol caracLerlzada pela
lmplanLação dos ulsLrlLos SanlLárlos em várlos munlclplosţ concebldos como modelo de
aLenção cenLrado na ldela de LerrlLorlallzaçãoŦ A rede de servlços de saude passa a ser
esLruLurada em base populaclonal e os servlços volLados para a saude e não somenLe
para as doençasŦ Segundo Mendes (2002)ţ a lmplanLação dos dlsLrlLos sanlLárlos
posslblllLou a consLrução e dlvulgação do concelLo de vlgllâncla à SaudeŦ
43
A parLlr de enLãoţ lnlclaLlvas dlferencladas de modelos de organlzação da AÞS
foram sendo desenvolvldas como proposLa alLernaLlva ao modelo convenclonal vlgenLeŦ
Lxperlônclas de AÞS começam a ser ldenLlflcadas em Lodo LerrlLórlo brasllelroţ comoť a)
Medlclna Ceral e ComunlLárlaţ desenvolvlda em ÞorLo Alegreţ orlglnárla dos prlnclplos
da Medlclna lamlllarţ desenvolvendo uma práLlca medlca caracLerlzada por uma
aLenção lnLegralţ conLlnua e personallzadaţ volLada para lndlvlduosţ nucleos famlllares e
comunldadesŤ b) Ação ÞrogramáLlca em Saudeţ desenvolvlda pela SecreLarla LsLadual
de Saude de São Þauloţ represenLaLlva do movlmenLo de programação da saudeţ
represenLa uma proposLa de organlzação do Lrabalho em saude fundamenLada no ldeal de
lnLegração sanlLárlaţ Lecnologla de base epldemlológlca e fundamenLandoŴse na lóglca
de esLruLuração dos programas de saudeŤ c) Þrograma de Medlco de lamllla de nlLeról
orlenLouŴse no modelo cubanoţ onde a AÞS e presLada por uma equlpe composLa por
medlco generallsLa e uma auxlllar de enfermagemţ com população adscrlLa de
aproxlmadamenLe 230 famlllasţ desenvolvendo no âmblLo da u8S uma aLenção lnLegralţ
com foco na famllla e as ações de saude Lôm orlenLação comunlLárla (MLnuLSţ 2002)Ŧ
1ambem compõem o leque de experlônclas em AÞS o Þrograma de AgenLes
ComunlLárlos de Saude (ÞACS)ţ lnlclaLlva de alguns gesLores de esLados do nordesLe do
pals ao processo de munlclpallzação da saudeţ conLrlbulndo para o aumenLo da
vlgllâncla à saude em populações com dlflculdade de acesso aos servlços de saudeŦ A
flgura do ACS aparece em ouLras experlônclas anLerlores de AÞSŦ 1al experlôncla
oporLunlzou a melhorla de lndlcadores de morLalldadeţ em especlalţ a morLalldade
lnfanLllŦ
Lsse con[unLo de experlônclas conLrlbulu para queţ a parLlr de 1994ţ o MlnlsLerlo
da Saude lnsLlLulsse como uma das pollLlcas de reordenamenLo do SuSţ o Þrograma
Saude da lamllla (ÞSl) como esLraLegla de reorganlzação do modelo asslsLenclal do
46
SuSţ a parLlr da aLenção báslcaŦ Segundo Mendes (2002)ţ no âmblLo do MlnlsLerlo da
Saude (MS)ţ a expressão aLenção prlmárla à saude fol Lendendo a ser abandonadaţ
devldo às lnumeras crlLlcas recebldas e ao predomlnlo da concepção de uma aLenção
mlnlmaţ passando a dar lugar à denomlnação de aLenção báslcaŦ
C ÞSl assoclou aos agenLes comunlLárlos de saude (ACS) uma equlpe mlnlma
(medlcoţ enfermelro e auxlllar de enfermagem)ţ lnsLalada em uma unldade báslca de
referônclaŦ Como observa MaLLos (2002)ţ a presença dos agenLes comunlLárlos de saude
e valorlzada na AÞS por serem esLesţ de preferônclaţ membros das comunldades onde
exercerlam suas funçõesţ logo conhecedores da realldade das condlções de vlda dessa
populaçãoţ o que supõeŴse conferlsse malor eflcácla e adequação das ações de
promoção ao conLexLo localŦ
na experlôncla brasllelraţ fol posslvel observar queţ quando o Lrabalho do ACS
e arLlculado a uma equlpe e a uma unldade de saudeţ sua poLenclalldade aumenLaŦ L só
em reglões onde o acesso de proflsslonals de saude não e posslvel e que as vanLagens da
ação lsolada do agenLe comunlLárlo de saude (ACS) se verlflcamŦ
Lm 1998ţ o MS referenda o Manual para a Crganlzação da ALenção 8áslcaţ
elaborado pelo ueparLamenLo de ALenção 8áslca Ŷ MS em parcerla com o Conselho
naclonal dos SecreLárlos LsLaduals de Saude (CCnASS) e o Conselho naclonal de
SecreLárlos Munlclpals de Saude (CCnASLMS)Ŧ C Manual reaflrma os prlnclplos do
SuSţ valorlzando a humanlzação e a parLlclpação soclalţ enfaLlza a lmporLâncla do
desenvolvlmenLo de ações lnLerseLorlalsţ avançando em dlreção ao concelLo ampllado de
saudeţ e desLaca a resoluLlvldade como uma dlreLrlz lmporLanLe de qualldade dos
servlçosŦ
Mendonça eL alŦ (2003) ldenLlflcamţ duranLe a Lra[eLórla de lmplanLação do ÞSlţ
quaLro fasesť de Lmergônclaţ de 1994 a 1993Ť de lusão enLre o ÞACS e o ÞSlţ de 1993
47
a 1996Ť de Lxpansãoţ de 1998 a 2002ţ perlodo marcado pela esLrelLa relação com o
processo de descenLrallzação do SuS e de Lxpansão e Consolldaçãoţ a parLlr de 2003Ŧ
no momenLo da crlação do ÞSlţ a preocupação malor fol com a expansão de coberLura
e com grupos mals vulnerávelsţ assoclados a ouLros programas soclalsţ como parLe das
pollLlcas focallzadas do governo federalŦ
Ao flnal dos anos 90ţ e lmplanLada a ldela de esLraLegla de mudança do modelo
da aLenção báslcaţ enfaLlzando seu ºżŦŦŦŽ caráLer subsLlLuLlvo das práLlcas Lradlclonals das
unldades báslcas de saudeŦŦŦ" (88ASlLţ 1996)Ŧ
A nova ÞollLlca naclonal de ALenção 8áslcaţ edlLada em março de 2006ţ ao
conslderar a expansão do ÞSl em abrangôncla naclonalţ passa a denomlnar o ÞSl de
LsLraLegla de Saude da lamllla (LSl)ţ consolldandoŴa e quallflcandoŴa como modelo de
ALenção 8áslca e cenLro ordenador das redes de aLenção à saude no SuS apresenLando
os prlnclplos gerals da ALenção 8áslcať
A ALenção 8áslca caracLerlzaŴse por um con[unLo de ações de saudeţ
no âmblLo lndlvldual e coleLlvoţ que abrangem a promoção e a
proLeção da saudeţ a prevenção de agravosţ o dlagnósLlcoţ o
LraLamenLoţ a reablllLação e a manuLenção da saudeŦ L desenvolvlda
por melo do exerclclo de práLlcas gerenclals e sanlLárlas democráLlcas
e parLlclpaLlvasţ sob a forma de Lrabalho em equlpeţ dlrlgldas a
populações de LerrlLórlos bem dellmlLadosţ pelas quals assume a
responsabllldade sanlLárlaţ conslderando a dlnamlcldade exlsLenLe no
LerrlLórlo em que vlvem essas populaçõesŦ uLlllza Lecnologlas de
elevada complexldade e balxa densldadeţ que devem resolver os
problemas de saude de malor frequôncla e relevâncla em seu LerrlLórloŦ
L o conLaLo preferenclal dos usuárlos com os slsLemas de saudeŦ
CrlenLaŴse pelos prlnclplos da unlversalldadeţ da acesslbllldade e da
coordenação do culdadoţ do vlnculo e conLlnuldadeţ da lnLegralldadeţ
da responsablllzaçãoţ da humanlzaçãoţ da equldade e da parLlclpação
soclalŦ
A ALenção 8áslca consldera o su[elLo em sua slngularldadeţ na
complexldadeţ na lnLegralldade e na lnserção sócloŴculLural e busca a
promoção de sua saudeţ a prevenção e LraLamenLo de doenças e a
redução de danos ou sofrlmenLos que possam compromeLer suas
posslbllldades de vlver saudávelŦ
A ALenção 8áslca Lem a Saude da lamllla como esLraLegla prlorlLárla
para sua organlzação de acordo com os precelLos do SlsLema únlco de
Saude (88ASlLţ 2006ţ pŦ 10Ŵ11)Ŧ
48
Apesar da evolução na concepção de ALenção 8áslcaţ aproxlmando mals à
concepção de AÞS e de sua lóglca de organlzação slsLômlcaţ alnda e posslvel observarţ
em relação à LSlţ um desenho acanhado de AÞSţ se comparado às experlônclas aLuals
de ouLros palsesţ como aqul exempllflcadoŦ Alem dlssoţ a LSl vem sendoţ mulLas
vezesţ alnda lmplemenLada dlssoclada da vlsão slsLômlcaţ o que com cerLeza lnLerfere
nos resulLados a serem alcançadosţ enquanLo esLraLegla de reorlenLação do modelo
asslsLenclal do SuSŦ Mesmo asslmţ ganhos subsLanclals podem ser evldenclados em
reglões de vazlo sanlLárloŦ
Apesar das dlferenLes experlônclas de AÞS vlvencladas no 8rasllţ essas são
represenLaLlvas de rupLuras e conLlnuldades em relação ao modelo de aLenção prlmárlaŦ
L lmporLanLe sallenLar a presença consLanLe de alguns prlnclplos organlzaLlvos do
modeloť LerrlLorlalldade com adscrlção de cllenLelaŤ lnLegralldade das açõesŤ vlsão
slsLômlcaţ evldenclada pela consLrução de uma rede de servlços de saude reglonallzada e
hlerarqulzadaŤ Lrabalho em equlpeŤ parLlclpação e lnLegração com a comunldadeŦ
49
4 C ÞSl L SuAS ln1LnClCnALluAuLS
4Ŧ1 ÞSlť um olhar sobre sua capacldade de (re) esLruLuração no âmblLo do SuS
uesde a crlação do SuSţ o governo brasllelro vem se poslclonando no senLldo
de buscar a susLenLabllldade do SuSţ cu[os prlnclplos douLrlnárlos (unlversallzaçãoţ
equldade e lnLegralldade) e organlzaclonals (reglonallzaçãoţ hlerarqulzação e
descenLrallzação) perpassam os prlnclplos da aLenção prlmárla em saudeţ mas queţ na
práLlcaţ se Lornam de dlflcll lmplemenLaçãoţ devldo à lóglca de organlzação dos servlços
herdada pelo slsLemaţ asslm como de uma pollLlca de flnanclamenLo que sempre
prlvlleglou a asslsLôncla curaLlva eţ preferenclalmenLeţ os servlços prlvadosŦ
A decada de 90 fol conslderada como de reforma lncremenLal do SuSţ
caracLerlzadaţ segundo esLudo de LevcovlLz (1997)ţ em um perlodo de consLrução de
alLernaLlvas permanenLeţ asslm ldenLlflcado pelo auLorť a) radlcallzação da
descenLrallzação do SuSţ represenLada pela ampllação dos efelLos das nC8s SuS 93 e
96ţ que deflnlram a descenLrallzação pela Munlclpallzação da SaudeŤ b) mudança na
lóglca de alocação dos recursos flnancelrosţ aLraves das funções de programaçãoţ
conLrole e avallação como lnsLrumenLal lnduLor da recuperação do comando do slsLema
pelos gesLores publlcosŤ c) esLlmulo à mudança no modelo de aLençãoţ aLraves da
reorganlzação do nlvel de aLenção báslcaţ pela expansão do Þrograma de Saude da
lamllla (ÞSl)Ť d) recuperação da capacldade operaclonal e melhorla da qualldade das
unldades asslsLenclals do SuSţ aLraves da formulação e conLraLação do Þro[eLo de
8eforço à 8eorganlzação do SuS (8LlC8SuS) e a revlsão da lóglca e dos valores das
Labelas do SlsLema de lnformação PosplLalar (SlP/SuS) e do SlsLema de lnformação
AmbulaLorlal (SlA/SuS)Ŧ
30
L nesse conLexLo que o ÞSl emerge em âmblLo naclonal a parLlr de 1993ţ
lmpulslonado por mudanças LanLo de âmblLo naclonal como lnLernaclonalŦ A nlvel
naclonalţ a busca pela consolldação do SuS lnLroduzlu lnovações no slsLema de saudeţ
masţ no enLanLoţ com poucos resulLados percepLlvels na reesLruLuração dos servlços de
saudeţ sobreLudo por não promover mudanças slgnlflcaLlvas no modelo asslsLenclalţ
alem do balxo lmpacLo na equldade do acesso aos servlços de saude pela populaçãoţ
prlnclpalmenLeţ os segmenLos de malor vulnerabllldade soclalŦ
uada a realldade seLorlal brasllelraţ o lndlcaLlvo expresso por agônclas
mulLllaLeralsţ sobreLudo o lundo MoneLárlo lnLernaclonal (lMl) e o 8anco Mundlal
(8M)ţ de uma agenda de reformas baseada na necessldade de resLrlção e raclonallzação
dos gasLos em saudeţ resulLando na lmplemenLação de medldas de a[usLe esLruLuralţ
[usLlflcável pela crlLlca ao esgoLamenLo do modelo de asslsLôncla cenLrado no culdado
hosplLalar lneflcazţ na especlallzação da aLenção ambulaLorlalţ na ráplda lncorporação
de procedlmenLos de alLa complexldade e no pouco lnvesLlmenLo nas ações prevenLlvas
e de promoção à saude Ŧ
no processo lnlclal de lmplanLação do ÞSlţ 1994/93ţ o governo federal
prlorlzou a ampllação de coberLura por servlços de saude em áreas desasslsLldasţ o que
caracLerlzou uma focallzação nos munlclplos e reglões com lndlcadores soclals em
slLuação crlLlcaŦ L lmporLanLe sallenLar a relação dessa proposLa de reordenamenLo do
modelo asslsLenclal com as ldelas conLldas no documenLo do 8anco Mundlal de 1993ţ
sugerlndo uma ação esLaLal raclonallzadora e focallzadoraŦ nesse perlodoţ o programa e
apresenLado aos gesLores munlclpals sob a modalldade de Convônloţ caracLerlzando a
adesão como mecanlsmo de lnclusão à proposLaţ alem da crlação de procedlmenLos
vlnculados ao ÞSl e ao ÞACS na Labela do SlA/SuSŦ
31
Apesar do lnlclo da lmplanLação do ÞSl Ler Lldo como caracLerlsLlca a
focallzação da aLenção e a modalldade de adesão por convônlos pelos munlclplosţ
observaŴse a preocupação do MS de dlsLlngulr o ÞSl dos programas Lradlclonals do
seLor saudeţ consLlLuldos em ações paralelas ao slsLemaŦ 1al preocupação apresenLa
como dlferença fundamenLal do ÞSlť
żŦŦŦŽ caracLerlsLlca esLraLeglca de reesLruLuração do modelo asslsLenclal
domlnanLeţ ele e parLe lnLegranLe do SlsLema de Saude LocalŦ Lle se
consLlLul como uma unldade presLadora de servlço aLuando numa
lóglca de Lransformação das práLlcas (88ASlLţ 1996ţ pŦ23)Ŧ
no enLanLoţ Lal dlferenclação e quesLlonávelţ quando se observam as
caracLerlsLlcas lnduLlva e prescrlLlva presenLes nos prlmelros documenLos oflclals
orlenLadoresţ apresenLando dlreLrlzes operaclonals e eLapas de lmplanLaçãoŦ Ao assumlr
esse procedlmenLoţ o MS não leva em conslderação as dlferenLes realldades e
complexldades dos munlclplos brasllelrosţ dlreclona o olhar para lnsLruções
operaclonals que garanLam a lmplanLação de um ºmodelo unlco" orlenLado por
dlreLrlzes verLlcallzadas de organlzação que apólem o processo de descenLrallzação da
saude a parLlr da organlzação da aLenção báslcaŦ
Lm 1998ţ ano caracLerlzado pela descenLrallzação da gesLão do SuSţ em
decorrôncla da aprovação da nC8 96ţ o ÞSl e apresenLado pelo governo federal como
esLraLegla de orlenLação da aLenção báslca no âmblLo do SuSţ garanLlda por mecanlsmos
flnancelros represenLados pelo Þlso de ALenção 8áslca (ÞA8) flxo e varlávelţ sendo
esse ulLlmo um lncenLlvo à lmplanLação do ÞSlŦ lnlclaŴse a Lransferôncla dos lncenLlvos
flnancelros fundo a fundo desLlnados ao ÞSl e ao ÞACSţ do lundo naclonal de Saude
para os lundos Munlclpals de SaudeŦ SomamŴse a esses recursos as conLraparLldas dos
esLados e munlclplosŦ
32
no enLanLoţ levandoŴse em conslderação o processo de expansão do ÞSlţ devese
conslderar o porLe munlclpalţ o qual deflne cenárlos de lmplanLação dlsLlnLosŦ Lm
munlclplos pequenosţ alLas coberLuras podem ser obLldas com a lmplanLação de pequeno
numero de equlpesţ Lraduzlndo em expansão de servlços báslcosŦ 1al faLo não ocorreu
somenLe pela lóglca naLural de ampllar a coberLura em áreas desasslsLldasţ o governo
federal sugerlu LraLamenLo prlorlLárloţ focallzado nos munlclplos e reglões com
lndlcadores soclals em slLuação crlLlcaţ em slnergla com ouLros programas de governoŦ
!á em munlclplos maloresţ o esforço de reorlenLação da rede báslca em algum nlvel
alnda não se expressa no senLldo da reorlenLação do modelo asslsLenclalŦ
Ao referenclar o processo de Lrabalho das equlpesţ sob a compreensão ampllada
do processo saudeŴdoençaţ o MS ldenLlflca a condlção do ÞSl de soluclonar aLe 83Ʒ
dos casos dos problemas de saude da população e alega que esse resulLado e posslvel
devldo à forma de aLendlmenLo de cada equlpe de Saude da lamlllaţ a qual e
responsável pela população resldenLe em um LerrlLórlo deflnldo e esLá vlnculada a uma
unldade de saude8 (88ASlLţ 2002)Ŧ
na nossa percepçãoţ e dlflcll garanLlr que a resoluLlvldade esperada se[a
anLeclpadamenLe deflnlda e alnda mals se consLlLulr em um faLor numerlcoŦ várlos
quesLlonamenLos devem ser problemaLlzados e deflnldosţ comoţ por exemploť o que esLá
sendo conslderado problema de saude? C que e solução de problemas de saude? C que
esLe nlvel pode e como deve soluclonar? Logoţ a lóglca de resoluLlvldade não e um faLor
numerlcoţ deve ser expressa por aqullo que se espera que o nlvel prlmárlo possa
resolver dlanLe dos problemas que chegam a esse nlvelţ no senLldo de buscar resolver a
malor parLe dos problemasŦ
8 Composlção da equlpe mlnlma de Saude da lamlllať medlcoţ enfermelroţ auxlllar de
enfermagem e aLe
12 agenLes comunlLárlos de saudeŦ A equlpe acompanha no máxlmo 4Ŧ000 pessoasţ medla de
3Ŧ000
pessoasŦ A equlpe de saude bucal compõe a equlpe mulLlproflsslonal da LSlţ agregando
odonLólogoţ
Lecnlco de hlglene denLal ou auxlllar de consulLórlo odonLológlco (88ASlLţ 2006)Ŧ
33
Þodemos aponLar o ÞSl como um dos pllares do movlmenLo de rupLura das
formas vlgenLes de organlzação dos servlços de saudeţ evldôncla que pode ser
demonsLrada levando em conslderação a verLlglnosa expansão quanLlLaLlva e geográflca
da coberLura populaclonalţ a crescenLe leglLlmação lnsLlLuclonal da esLraLegla Saude da
lamllla no âmblLo do SuS e o forLaleclmenLo dos mecanlsmos de susLenLabllldade
flnancelraţ aLraves da crlação do ÞA8Ŧ Þara o governo federal o ÞSl represenLa żŦŦŦŽ
ºuma das prlnclpals ações da rede de proLeção soclal consLrulda nos ulLlmos 8 anos"
(88ASlLţ2002)Ŧ
no enLanLoţ sua consolldação e um processo dlverso e complexo e alnda que sua
expansão e leglLlmação pollLlca pareçam ser lrrevogávelsţ e amblclosa a
lnLenclonalldade de produzlr mudanças de modo a reverLer a lóglca da organlzação da
aLenção à saudeţ posslbllldade que esLá condlclonada ao modo de operar o ÞSlţ de
forma que orlglne novas práLlcas de aLenção pauLadas no modelo da vlgllâncla à saudeŦ
4Ŧ2 C ÞSl como esLraLegla (re) esLruLuranLe do modelo asslsLenclal do SuS
no conLexLo de descenLrallzação do SuS ganha lmporLâncla a reesLruLuração dos
slsLemas locals de saudeţ enquanLo espaço prlvlleglado de concreLlzação dos prlnclplos
do SuS e de lnovações nos processos de lmplanLaçãoŦ nesse cenárloţ a proposLa do ÞSl
vem sendo lmplemenLada nos munlclplos brasllelros orlenLando o processo de
descenLrallzaçãoŦ
nessa perspecLlvaţ o ÞSl deve ser pensado como algo que val alem de um
modelo ou de uma pollLlca preŴesLabeleclda e slm como um modo de organlzar a rede
báslcaţ lmprlmlndo um reordenamenLo das unldades báslcas exlsLenLesŦ Como enfaLlza
MaLLos (2002ţ pŦ 81)ť
34
żŦŦŦŽ caberla adlclonalmenLe desLacar que ao colocar o ÞSl como
modo de organlzação da aLenção báslca e porLa de enLrada para o
SuSţ esLendeŴse o campo de abrangôncla da proposLa dos grupos
posLergados para o unlverso da populaçãoŦ
A unldade de Saude da lamllla passa a se consLlLulr a porLa de enLrada e o
prlmelro nlvel de aLenção a saudeţ oferecendo uma aLenção lnLegralţ aLraves de ações
prevenLlvas e promoclonals no LraLamenLo e recuperação da saudeŦ 8usca a lnLegração à
rede de servlços mals complexosţ conflgurando ao desenho slsLemas de referôncla e
conLraŴreferônclaţ de âmblLo munlclpalţ reglonalţ esLadual e naclonalŦ uessa formaţ
evlLarla a fragmenLação do culdado e a desorlenLação do paclenLe na busca dos recursosŦ
8aclonallzarla o uso das Lecnologlasţ lncorporandoŴas de forma crlLlca conforme a
necessldadeŦ LsLlmularla alnda a auLonomla dos paclenLes e o auLoŴculdado
(MASCA8LnPASţ 2003)Ŧ
no enLanLoţ o que se observa na práLlca e a efeLlvldade do ÞSlţ na medlda em
que proporclona o dlagnósLlco e LraLamenLo precoce de algumas doenças mals
frequenLesţ ações educaLlvas e de follow upţ o que não parece ser suflclenLe para garanLlr
que o ÞSl consLlLua ºesLraLegla esLruLuranLe" na dlreção de um novo modelo
asslsLenclalŦ lalLa slnerglsmo decorrenLe da arLlculação cooperaLlva com a rede
especlallzada que assegure suporLe à aLenção báslca de uma aLenção conLlnuadaţ
lmplanLada por mecanlsmos de referôncla e conLraŴreferônclaŦ
AssoclaŴse a Lal faLo o enLendlmenLo frágll e dlferencladoţ por parLe dos gesLores
esLaLuals e munlclpalsţ dos prlnclplos organlzaLlvos do ÞSlţ apresenLados pelo MSŦ A
fragllldade e caracLerlzada pelo enLendlmenLo de alguns gesLores do ÞSl vlsLo alnda
apenas como mals um melo de capLação de recursos para o munlclploŦ C lncenLlvo
garanLldo pelo governo federal para a lmplanLação do ÞSl e para a coberLura
populaclonal Lem sldo enLendldo como um ºsubsldlo"Ŧ Sendo asslmţ o monLanLe de
recursos desLlnado ao ÞA8ţ LanLo parLe flxa como varlável (lncenLlvo)ţ Lem sldo
33
Lrabalhado mulLas vezes desvlnculado de uma proposLa de mudançaţ LanLo em relação à
organlzação dos servlçosţ como das práLlcas de Lrabalho em saudeŦ CuLro aspecLo que
expressa a fragllldade do ÞSl pode ser evldenclado em alguns gesLores que enLendem o
ÞSlţ como esLá sendo apresenLado pelo MSţ como um modelo de esLruLuração da
vlslbllldade do gesLor federalţ mulLo mals do que de mudança da organlzação da saude
no palsŦ Pá Lambem gesLores que Lôm defendldo uma Saude da lamllla com
conflgurações localsţ quando se referem à ºesLraLegla esLruLuranLe"Ŧ L oporLuno desLacar
o que dlzlam os formuladores do lncenLlvo ao ÞSlť
C aspecLo pollLlcoŴadmlnlsLraLlvo da subsLlLulção deve ser
lmpulslonado em breve com a edlção da nC8 96Ŧ Como [á Lemos
exemplos suflclenLes das posslbllldades do ÞSlţ żŦŦŦŽ a norma val
LraLar de valorlzar o empenho pollLlco de lnvesLlmenLo do gesLor
munlclpalŦ Asslmţ não seremos nós do MlnlsLerlo da Saude a
aconselhar comedlmenLoŦ MulLo pelo conLrárloţ vamos apolar quem
quelra enLrar de faLo na reorganlzação da sua aLenção báslcaŦ A nC8
96 valorlza o lncremenLo da coberLuraţ quanLo mals áreas aLendldas
żpelo ÞSlŽ malor o lncenLlvo flnancelro (LLvCCvl1Z Ǝ
CA88luCţ 1996ţ pŦ 4)Ŧ
Como ponLua MaLLos (2002)ţ não se LraLava de uma poslção fundamenLallsLaţ e
por duas razões que merecem ser desLacadasŦ A prlmelra dlz respelLo a uma salvaguarda
dada pelos próprlos formuladoresť
żŦŦŦŽ esLe empenho subsLlLuvlsLaţ enLreLanLoţ não slgnlflca que se
esLe[a aponLando para o exLermlnlo das ouLras modalldades de
aLenção ambulaLorlalŦ não se LraLa de subsLlLulção nesse senLldo
fundamenLallsLaţ mas de proposlção de um novo elxo esLruLuranLe
(LLvCCvl1Z Ǝ CA88luCţ 1996ţ pŦ 4)Ŧ
A segunda razãoţ exposLa pelos mesmos auLoresţ e a segulnLeť
Asslmţ serão os próprlos munlclplos que deverão plane[ar a
lmplemenLação e expansão de suas equlpesţ aLenLos às suas
realldades e posslbllldades localsŦ żŦŦŦŽ L esse o horlzonLe de
subsLlLulção que esLá sendo LenLadoť a deflnlção e a opção por uma
forma de presLação de servlços que valorlze o vlnculoţ que se lnLegre
no slsLema local de saude e que assuma responsabllldadesŦ L
responsabllldade e vlnculo não se garanLem por decreLo
(LLvCCvl1Z Ǝ CA88luCţ 1996ţ pŦ 4)Ŧ
36
no enLanLoţ o que se observa ao longo do Lempo e um malor grau de
normaLlzação na lmplanLação do ÞSlţ cu[a regulação cenLrada no MS deflne formaLo da
equlpeţ parâmeLros de coberLuraţ funções de cada proflsslonalţ a esLruLuraţ o cadasLro das
famlllasţ o levanLamenLo dos problemas de saude no LerrlLórlo e os dlversos modos de
fazerŦ A normaLlzação chega a LanLo queţ se o munlclplo não aderlr às normasţ flca fora
do flnanclamenLoŦ Lssa posLura verLlcallzada do MS aborLa novas formas de operar a
esLraLeglaţ redlreclonando para um modelo unlcoţ dlsLanLe das dlsLlnLas realldades
exlsLenLes no 8rasllŦ A normaLlzação excesslvaţ alem de ser conLradlLórla aos prlnclplos
da esLraLeglaţ reforça o Lradlclonal cenLrallsmo das pollLlcas de saudeŦ
Mesmo com a presença dessa forLe culLura cenLrallzadora eţ consequenLemenLeţ
normaLlzadora das pollLlcas de saude no 8rasllţ o processo de descenLrallzação do SuS
ampllou o conLaLo do SlsLema com a realldade soclalţ pollLlca e admlnlsLraLlva do pals e
com suas especlflcldades reglonalsŦ uessa formaţ Lornou mals complexo e desaflador
para os gesLores operar o SlsLemaţ com vlsLas a superar a fragmenLação das pollLlcas e
programas de saudeţ por melo da organlzação de uma rede reglonallzada e hlerarqulzada
de ações e servlços e da quallflcação da gesLãoŦ
lrenLe a essa necessldadeţ o MlnlsLerlo da Saudeţ o Conselho naclonal de
SecreLárlos de Saude (CCnASS) e o Conselho naclonal de SecreLárlos Munlclpals de
Saude (CCnASLMS) crlaram o ÞacLo pela Saude9ţ con[unLo de reformas lnsLlLuclonals
9 C ÞacLo pela Saude propõeť a) subsLlLulção do aLual processo de hablllLação pela adesão
solldárla aos
1ermos de Compromlsso de CesLão (lnsLrumenLo de lmplemenLação que represenLa a adesão
de
Munlclplosţ LsLados e unlãoţ aLraves do esLabeleclmenLo de meLas e compromlssos para cada
enLe da
federaçãoţ sendo renovado anualmenLe)Ť b) reglonallzação solldárla e cooperaLlva como elxo
esLruLuranLe
do processo de uescenLrallzaçãoŤ c) lnLegração das várlas formas de repasse dos recursos
federals
lnLegradas em clnco grandes blocos de flnanclamenLo (ALenção 8áslcaţ Medla e AlLa
Complexldade da
AsslsLônclaţ vlgllâncla em Saudeţ AsslsLôncla larmacôuLlca e CesLão do SuS)Ť d) unlflcação dos
várlos
pacLos anLes exlsLenLesŤ ao mesmo Lempoţ redeflne as responsabllldades de cada gesLor em
função das
necessldades de saude da população e na busca da equldade soclal (ÞC81A8lA/CM n° 399ţ de
22 de
feverelro de 2006)Ŧ
37
do SuSţ com o ob[eLlvo de promover lnovações nos processos e lnsLrumenLos de gesLãoţ
pacLuando responsabllldades enLre os Lrôs gesLores do SuSţ no campo da gesLão do
SlsLema e da aLenção à saude (88ASlLţ 2006)Ŧ
C ÞacLo pela Saude agrega os pacLos anLerlormenLe exlsLenLesţ a parLlr de uma
unldade de prlnclplos que guardam coerôncla com a dlversldade operaLlva e dlferenças
locoŴreglonalsŦ C ÞacLo pela Saude engloba o ÞacLo pela vldaţ o ÞacLo em uefesa do
SuS e o ÞacLo de CesLãoŦ C ÞacLo pela vlda expressa o compromlsso em Lorno de
prlorldades que apresenLam lmpacLo sobre a slLuação de saude da população brasllelraŦ A
deflnlção de prlorldades deve ser esLabeleclda por melo de meLas naclonalsţ esLadualsţ
reglonals ou munlclpalsŦ Þrlorldades esLaduals ou reglonals podem ser agregadas às
prlorldades naclonalsţ conforme pacLuação localţ alem esLabelecer sels áreas como
prlorlLárlas de pacLuaçãoť Saude do ldosoŤ ConLrole do câncer do colo do uLero e da
mamaŤ 8edução da morLalldade lnfanLll e maLernaŤ lorLaleclmenLo da capacldade de
resposLa às doenças emergenLes e endemlasţ com ônfase na dengueţ hansenlaseţ
Luberculoseţ malárla e lnfluenzaŤ Þromoção da saudeŤ e lorLaleclmenLo da ALenção
8áslcaŦ A lóglca de deflnlção de prlorldades expressa a valorlzação do nlvel local na
formulação de parâmeLros asslsLenclalsţ consLruldos a parLlr das realldades sanlLárlas e
pollLlcoŴgerenclals vlvencladasŦ
C ÞacLo de CesLão esLabelece dlreLrlzes para a gesLão do slsLema nos aspecLos da
uescenLrallzaçãoŤ 8eglonallzaçãoŤ llnanclamenLoŤ Þlane[amenLoŤ Þrogramação
ÞacLuada e lnLegrada Ŷ ÞÞlŤ 8egulaçãoŤ ÞarLlclpação e ConLrole SoclalŤ CesLão do
1rabalho e Lducação na Saude (88ASlLţ 2006)Ŧ
C ÞacLo em uefesa do SuS expressa o compromlsso com a consolldação da
8eforma SanlLárla 8rasllelraţ expllclLado na defesa dos prlnclplos do SlsLema únlco de
Saude esLabelecldos na ConsLlLulção lederalŦ
38
Ao nosso verţ o resgaLe do movlmenLo da 8eforma SanlLárla 8rasllelra deverla
expressar um compromlsso de relembrar seus prlnclplosţ os quals podem esLar em crlseŦ
Po[eţ convlvemos com slLuações anLagônlcas aquelas em que o movlmenLo da reforma
sanlLárla se esLruLurouŦ Asslmţ observamosť uma aLenção báslca que pode esLar perdendo
sua capacldade reesLruLuranLeŤ precarlzação dos recursos humanosŤ subŴflnanclamenLo e
pulverlzação dos recursosŤ lnsenslbllldade para os proLocolosŤ medla e alLa classe soclal
fora do SuSŤ o seLor prlvado não complemenLar e exercendo o SuS na medla e alLa
complexldadeţ por exemploţ os planos de saudeţ faLores que se poLenclallzaramţ ou
melhorţ que se evldenclaram com malor força a parLlr de 1994Ŧ Sendo asslmţ e posslvel
dlzer que as esLraLeglas adoLadas para o alcance efeLlvo da unlversalldadeţ equldade e
lnLegralldade vôm sendo acompanhadas do forLaleclmenLo do complexo medlcoasslsLenclalţ
o qual se hegemonlza na conLraŴhegemonla dos fundamenLos do SuSŦ
Þodemos dlzer que ho[e convlvemos com um SuS expllclLoţ o que esLá na ConsLlLulção
lederalţ conLraŴhegemônlcoţ e um SuS lmpllclLoţ que e o realŦ
Lm relação aos ob[eLlvos do lorLaleclmenLo da ALenção 8áslca10ţ especlalmenLeţ
em relação à esLraLegla de Saude da lamlllaţ essa e quallflcada como prlorlLárla para o
modelo da ALenção 8áslcaţ ao mesmo Lempo em que aponLa para a valorlzação de
experlônclas slmllares que conslderem seus prlnclplosŦ São seus ob[eLlvosť
10 Compõemţ Lambemţ os ob[eLlvos do lorLaleclmenLo da ALenção 8áslcať a) desenvolver
ações de
quallflcação dos proflsslonals da aLenção báslcaţ por melo de esLraLeglas de educação
permanenLe e de
oferLa de cursos de especlallzação e resldôncla mulLlproflsslonal e em medlclna da famlllaŤ b)
garanLlr a
lnfraŴesLruLura necessárla ao funclonamenLo das unldades 8áslcas de Saudeţ doLandoŴas de
recursos
maLerlalsţ equlpamenLos e lnsumos suflclenLes para o con[unLo de ações proposLas para esses
servlçosŤ c)
garanLlr o flnanclamenLo da ALenção 8áslca como responsabllldade das Lrôs esferas de gesLão
do SuSŤ d)
aprlmorar a lnserção dos proflsslonals da ALenção 8áslca nas redes locals de saudeţ por melo
de vlnculos
de Lrabalho que favoreçam o provlmenLo e flxação dos proflsslonalsŤ e) lmplanLar o processo
de
monlLoramenLo e avallação da ALenção 8áslca nas Lrôs esferas de governoţ com vlsLas à
quallflcação da
gesLão descenLrallzada (ÞC81A8lA/CM n° 399ţ de 22 de feverelro de 2006)Ŧ
39
Ŵ Assumlr a esLraLegla de Saude da lamllla como esLraLegla prlorlLárla
para o forLaleclmenLo da aLenção báslcaţ devendo seu desenvolvlmenLo
conslderar as dlferenças locoŴreglonalsŦ
Ŵ Consolldar e quallflcar a esLraLegla de Saude da lamllla nos pequenos
e medlos munlclplosŦ
Ŵ Ampllar e quallflcar a esLraLegla de Saude da lamllla nos grandes
cenLros urbanosŦ
Ŵ Apolar dlferenLes modos de organlzação e forLaleclmenLo da ALenção
8áslca que conslderem os prlnclplos da esLraLegla de Saude da lamlllaţ
respelLando as especlflcldades locoŴreglonalsŦ
Lsses compromlssos de valorlzação de experlônclas slmllares [á fol expresso
anLerlormenLeţ logo no lnlclo da lmplanLação do ÞSlţ no enLanLoţ o rumo assumldo no
processo de operaclonallzação e flnanclamenLo conLlnuou sendo aLrelado ao modelo
prescrlLo enunclado pelo MSŦ
AnallsandoŴse o bloco de llnanclamenLo para a ALenção 8áslca11ţ expresso no
documenLo ÞacLo pela vldaţ percebeŴse que esses não Lraz grandes lnovações no
processo de flnanclamenLoŦ Conflrma a responsabllldade das Lrôs esferas de gesLão do
SuSţ dlreLrlz do SlsLemaţ sendo que os recursos federals permanecem dlvldldos nos
dols componenLesť Þlso da ALenção 8áslca e Þlso da ALenção 8áslca varlávelŦ Lm
relação ao ÞA8 varlávelţ seus mecanlsmos de Lransferôncla permanecem aLrelados ao
processo de adesão e lmplemenLação das esLraLeglas especlflcas a que se desLlnam e a
uLlllzação desses recursos deve esLar deflnlda no Þlano Munlclpal de SaudeŦ lnLroduz a
11 C bloco de llnanclamenLo da ALenção 8áslca passa a ser composLo pelo flnanclamenLo das
segulnLes
esLraLeglasť lŦ Saude da lamlllaŤ llŦ AgenLes ComunlLárlos de SaudeŤ lllŦ Saude 8ucalŤ lvŦ
Compensação
de Lspeclflcldades 8eglonals vŦ laLor de lncenLlvo da ALenção 8áslca aos Þovos lndlgenas vlŦ
lncenLlvo
à Saude no SlsLema ÞenlLenclárlo (ÞC81A8lA/CM n° 399ţ de 22 de feverelro de 2006)Ŧ
60
chamada Compensação de Lspeclflcldades 8eglonalsţ que e um monLanLe flnancelro
lgual a 3Ʒ do valor mlnlmo do ÞA8 flxo mulLlpllcado pela população do LsLadoţ para
que as Cl8s deflnam a uLlllzação do recurso de acordo com as especlflcldades
esLadualsţ podendo lnclulr sazonalldadeţ lmlgraçõesţ dlflculdade de flxação de
proflsslonalsţ luP (lndlce de uesenvolvlmenLo Pumano) e lndlcadores de resulLadosŦ
Apenas modlflcar a esLruLura não garanLe que a relação enLre os gesLoresţ os
proflsslonals e os usuárlos se[a Lambem reallnhada sobre novos parâmeLros de LrabalhoŦ
C ÞSl aposLa em uma mudança cenLrada na esLruLuraţ ou se[aţ no desenho sob o qual
opera o servlçoţ mas não opera de modo amplo nos mlcroprocessos do Lrabalho em
saude nos fazeres dos proflsslonals queţ em ulLlma lnsLânclaţ e o que deflne o perfll da
asslsLônclaŦ Como ponLua Merhy (2003ţ pŦ6)ť
1oda conformação do que lnLeressa em um modelo de aLenção à
saude anLes de se Lornarem um problema Lecnlco asslsLenclalţ parLe
de um enconLroţ de dlspuLas e acordosţ enLre o con[unLo de
lndlvlduos e grupos porLadores e produLores das necessldades de
saudeţ com o grupo dos que domlnam cerLos saberes e práLlcasţ
cerLos modos de saber fazer aLos de saude que operam sobre elas (as
necessldades)ţ medlado por aqueles que ocupam os espaços
lnsLlLuclonals reconhecldos como leglLlmos para governar e
conLraLuallzar esLe processoţ enquanLo uma dlnâmlca do prlvado e do
publlcoŦ
Logoţ pensar em modelo de aLenção à saude eţ anLes de Ludoţ perceber que ele
expressa relações de conLaLoţ de acordos nem sempre conhecldos e faladosŦ C modo
como e operaclonallzado deflnlrá o formaLo dellneadoţ dependendo de como os su[elLos
envolvldos se organlzam no coLldlanoŦ Lsse aglr slngular Lem poLenclalldade de
modlflcar ºregras" esLabelecldas pela esLruLura (MS) e aLe mesmo de crlar novasŦ Lssa
dlnâmlca poLenclallza a produção de consequônclas lnesperadasţ que podem ou não
alcançar os resulLados esperadosŦ
61
4Ŧ3 C ÞSl como esLruLuranLe da demanda para os nlvels mals complexos do
SlsLema
CrlenLar o fluxo de demanda aos servlços de saude a parLlr de uma rede
hlerarqulzada e reglonallzada e uma das dlreLrlzes do SuS para o alcance da
unlversalldade e equldadeŦ
A hlerarqulzação deve ser enLendlda como a garanLla de resoluLlvldade que se
deve dar de acordo com cada nlvel e ao nlvel do slsLema como um LodoŦ Logoţ enLendese
que há uma coŴrelação enLre os nlvelsţ conflgurando uma rede lnLerllgada de
servlçosţ resulLando na capacldade resoluLlva do slsLemaŦ Þlnhelro (2001ţ pŦ 74) ressalLa
queţ nessa rede de servlçosţ
A suflclôncla ou lnsuflclôncla da capacldade Lecnológlca de cada
nlvel de aLenção val depender Lambem da capacldade resoluLlva do
nlvel de aLenção que anLecedeţ lsLo eţ o nlvel que convenclonalmenLe
se denomlnou como porLa de enLrada do slsLemať a rede báslcaŦ
Sendo asslmţ Lransformar a rede báslca de saude em porLa de enLrada e de suma
lmporLâncla para o alcance do pro[eLo pollLlcoŴlnsLlLuclonal do SuSŦ lsLo lmpllca em
uma mudança subsLanclal na orlenLação do modelo hegemônlco de aLenção à saudeţ
cenLrando na doença a prlnclpal llnguagem de comunlcação enLre os servlços de saude e
a populaçãoŦ Lssa vlsão medlcallzanLe do sofrlmenLo fol lmpondo um modo especlflco
de funclonamenLo dos servlços de saude que quallflca a aLenção à saude com a
prescrlção da recelLaţ a sollclLação de exames e o encamlnhamenLo para os servlços
especlallzadosţ reforçando asslm a lmagem de lneflclôncla da aLenção báslcaŦ A
superação desse modelo não slgnlflca lnvalldar os dlferenLes nlvels de aLençãoţ o
hosplLalţ os servlços especlallzados e as unldades báslcasţ mas lnLegráŴlos no slsLema
hlerarqulzado e reglonallzadoŦ não háţ porLanLoţ uma negação mecânlca do modelo
62
anLerlorţ mas uma negação dlaleLlcaţ uma superaçãoţ na qual se consldera o que havla
de bom no anLlgo e ouLros elemenLos são lncorporados para a consLrução do novo
modeloŦ
A unldade báslca de saudeţ vlsLa como porLa de enLradaţ Lem posslbllldade de
organlzar a demanda e a oferLaţ aLendendo grande parLe das necessldades e
posslblllLando a organlzação do fluxo daquelas não aLendldas por requererem um grau
mals complexo de asslsLônclaŦ uessa formaţ o pressuposLo que aqul se esLabeleceţ na
relação demanda e oferLa nos servlços de saudeţ e o enLendlmenLo de Þlnhelro (2001) de
que essas caLegorlas são as prlnclpals ferramenLas de observaçãoţ quando anallsadas
relaclonalmenLeţ para o alcance da lnLegralldade nos servlços de saudeŦ
C ÞSl e a proposLa de modelo de aLenção prlmárla lncorporado ao SuSţ capaz
de romper com o comporLamenLo passlvo das unldades báslcas de saude ao posslblllLar
a reesLruLuração produLlva e/ou a Lranslção Lecnológlca12 no seLor saudeŦ uessa formaţ
como enfaLlza MaLLos (2002ţ pŦ 83)ť
C ÞSl deflnlLlvamenLe delxa de ser pensado excluslvamenLe no
âmblLo da expansão da coberLura dos servlços para ser pensado
como um modo de organlzar a rede báslcaŦ C que lmpllca Lodo um
reordenamenLo das unldades báslcas exlsLenLesţ mals do que a
crlação de um novo Llpo de unldadeŦ Cu melhorţ LraLavaŴse de uma
proposLa de reorganlzação das unldades báslcasŦ
no ÞSlţ a maLrlz Leórlca clrcunscrlLa esLá relaclonadaţ prlorlLarlamenLeţ ao
campo da vlgllâncla à Saudeţ na concepção desenvolvlda pela CÞASţ em que o
12 lranco (2003)ţ apolado no referenclal Leórlco Merhy (2002)ţ enLende reesLruLuração
produLlva e/ou
Lecnologla como o processo de mudança no modo de produção da saudeŦ L LraLar a produção
da saude em
um ouLro paLamar Lecnológlcoţ 1rabalho vlvo cenLradoŦ C faLo de haver uma correlação
favorável ao
1rabalho vlvo em relação ao 1rabalho MorLoţ no nucleo Lecnológlco que esLruLura o processo
de Lrabalhoţ
evldencla uma profunda mudança no modo de produzlr saudeŦ novo senLldo no saberŴfazer da
asslsLônclaţ
gulado por um saber Lecnlco e relaclonalţ que consegue alcançar um ouLro paLamar produLlvoţ
como o de
vlr de um modelo LecnoasslsLenclal no qual as Lecnologlas do culdado são colocadas a servlço
dos
usuárlosţ cenLradas nas suas necessldadesŦ
63
Lrabalho esLá quase que resLrlLamenLe cenLrado no conheclmenLo arLlculado do ºLerrlLórlo
processo"ţ enLendldo como LerrlLórlo soclalţ econômlcoţ pollLlcoţ epldemlológlco sobre
o qual aLuam as varlávels do processo de adoeclmenLo das populaçõesŦ Cs prlnclplos
operaclonals de LerrlLórloţ usado como ferramenLa da epldemlologla em servlçoţ e o de
adscrlção de cllenLelaţ usado como modo de organlzar a relação enLre equlpes
asslsLenclals e sua população usuárlaţ agem na formaLação da esLraLeglaţ com o
propóslLo de organlzar a oferLa e deflnlr a demanda (l8AnCCţ 2003)Ŧ
A relação LerrlLórlo/adscrlção de cllenLela enconLra aderôncla orgânlca ao seLor
saudeţ por se LraLar a saude de uma pollLlca publlca de presLação de servlçosţ em que a
dlmensão da população adscrlLa e o conheclmenLo de seu perfll sócloŴeconômlcoţ
culLural e blológlco com cerLeza poLenclallzarão a qualldadeţ a eflcácla e a eflclôncla da
presLação dos servlços de saudeŦ
no enLanLoţ há uma dlnâmlca slngular que age no coLldlano dessa produção em
saudeţ que ocaslona o movlmenLo da ºrede de servlços de saude"ţ resulLado da
correlação de forças e deflnlção de esLraLeglas operaclonals eleglvels pelos su[elLos
envolvldosť gesLoresţ proflsslonals e usuárlosŦ Lssa ob[eLlvldade e sub[eLlvldade
lnLrlnsecasţ operadas em realldades dlsLlnLasţ são responsávels por desenhos
dlferenclados de operaclonallzação da esLraLeglaŦ
4Ŧ4 C ÞSl como (re)esLruLuranLe dos processos de Lrabalho e das práLlcas em
saude
C ÞSl Lem como ob[eLo de aLenção/aLuação a lnLegração enLre o lndlvlduoţ a
famllla e a comunldadeţ espaço âncoraţ onde relações soclals (lnLra e exLraŴfamlllares)
aconLecem e em que o lndlvlduo e vlsLo como su[elLo do processoŦ uessa formaţ o
64
modelo se pauLa na cenLrallzação dos usuárlosţ os enLendendo na perspecLlva de su[elLo
slngularţ procurando reconsLrulr uma nova base de relação/lnLegração em que se
aprofundem os laços de compromlsso e coŴresponsabllldade enLre os servlçosţ os
proflsslonals de saude e a populaçãoŦ uesse ponLo de vlsLaţ o cenárlo e aberLo e lncerLoţ
a saude assume novo paradlgma ao ser compreendlda como um processo de produção
soclalţ porLanLoţ deLermlnado pelas condlções de vlda e pelas relações esLabelecldas em
um dado LerrlLórloţ por uma dada populaçãoŦ C ob[eLo de aLuação e o problema de
saudeţ o qual Lem uma rede complexa de faLores deLermlnanLesŦ
Como desLaca Merhy (2003)ţ um modelo que se pauLa na cenLrallzação dos
usuárlos proplcla a salda da lóglca das oferLas de consumo de aLos de saude para a
lóglca da apreensão das necessldades de saudeţ exlglndo dos aLores capacldade anallLlca
da slLuação e consLrução de um modo de proLagonlzar açõesţ que possam lr produzlndo
novos senLldos para a produção dos aLos de culdarŦ
A prlorldade e arLlcular às ações curaLlvas as ações de prevenção de doenças e de
promoção da saude [unLo à comunldadeŦ C modelo de aLenção resgaLa os prlnclplos da
ALenção Þrlmárla à Saudeţ prlorlzados aLraves da adscrlção de cllenLelaŤ da lnLegralldade
da asslsLônclaŤ do perfll epldemlológlcoŤ do plane[amenLo parLlclpaLlvo e da aLuação em
equlpe mulLlproflsslonalŦ no enLanLoţ e lmporLanLe desLacar que adscrlção/LerrlLórlo são
pressuposLos anLerlores à Saude da lamlllaŦ Lxperlônclas munlclpals como as de MonLes
Clarosţ nlLerólţ denLre ouLras [á clLadasţ acumularam esses pressuposLos anLes de 1994Ŧ
C prlnclplo operaclonal de adscrlção de cllenLela poLenclallza o esLabeleclmenLo
do vlnculo das unldades báslcas de saude da famllla com a populaçãoţ o que posslblllLa
o resgaLe da relação de vlnculoţ de compromlsso e de coŴresponsabllldade enLre
proflsslonals de saude e usuárlos dos servlçosŦ AponLa para a posslbllldade de se
esLabelecer uma relação permanenLe enLre os proflsslonals de saude e a população
63
asslsLldaţ com melhorla do acompanhamenLo e da asslsLôncla ambulaLorlal para as
doenças mals frequenLes de uma comunldadeŦ uessa formaţ confereţ a parLlr da unldade
báslca de saudeţ a posslbllldade de se plane[ar baseado emť necessldade/demandaŤ
coberLura populaclonalŤ perfll epldemlológlcoŤ grau de complexldade e resoluLlvldadeŦ
no enLanLoţ o modelo de adscrlção da cllenLela pode ocaslonar um confllLo com
o prlnclplo da unlversalldadeţ quando colocado de modo Lão crlLerlosoŦ Pá nesse
concelLo uma forLe dellmlLação do acessoţ conslderando que não serla permlLldo o
aLendlmenLo de ouLras famlllas que não esLe[am sob a responsabllldade daquela equlpeŦ
Þlnhelro (2001ţ pŦ82Ŵ83) desLacať
Com lssoţ evldenclaŴse uma Lensão enLre os concelLos e prlnclplos do
slsLemaţ nos quals a deflnlção de adscrlção pode confllLarţ em cerLa
medldaţ com o prlnclplo da unlversalldadeţ devldo à colocação de
fronLelras pelas dlreLrlzes operaclonals do programa żŦŦŦŽŦ 1alvez a
dellmlLação de fronLelras na presLação do culdadoţ żŦŦŦŽ pode não
aLender ou mesmo saLlsfazer a essas famlllasţ na busca por servlços
de saudeŦ
C prlnclplo da lnLegralldade da asslsLônclaţ expresso no SuSţ e Lambem
norLeador da LSlţ lnsLlga a reorganlzação dos servlços e a revlsão das práLlcas sanlLárlas
e dos processos de Lrabalhoť ºaLendlmenLo lnLegralţ com prlorldade para as aLlvldades
prevenLlvasţ sem pre[ulzo dos servlços asslsLenclal" (88ASlLţ 1988ţ arLŦ198)Ŧ
ua dlscussão sobre o concelLo de lnLegralldade reallzada por MaLLosţ desLacaseţ
com relação à organlzação dos servlçosţ a crlLlca da dlssoclação enLre as práLlcas de
saude publlca e as asslsLenclalsŦ Cs servlços de saude organlzados excluslvamenLe para
dar conLa de doenças de uma população LornaramŴse lnacelLávelsţ deverlam esLar apLos a
reallzar uma apreensão ampllada das necessldades da população aLendldaţ asslmť
żŦŦŦŽ a lnLegralldade emerge como prlnclplo de organlzação conLlnua
do processo de Lrabalho nos servlços de saudeţ que se caracLerlzarla
pela busca Lambem conLlnua de ampllar as posslbllldades de
apreensão das necessldades de saude de um grupo populaclonal
(MA11CSţ 2001ţ pŦ37)Ŧ
66
C auLor consldera queţ dada a pollssemla presenLe no Lermo ºlnLegralldade"ţ
resolveŴse LomáŴlo como aLrlbuLo das práLlcas proflsslonals de saude e da organlzação
de servlço (MA11CSţ 2001)Ŧ
C olhar do culdado lnLegral no ÞSl lncorpora a noção de faLor de rlscoţ
quallflcando o culdado lnLegral para alem da asslsLôncla no lnLerlor do seLor saude e
apresenLa a noção de lnLerseLorlalldadeŦ A lnLerseLorlalldade no ÞSl Lem posslblllLado o
desenvolvlmenLo de uma pluralldade de práLlcasţ envolve experlônclas de lnLegração
enslno/servlçoţ de saber popularţ de seLores responsávels com melhorla de lnfraesLruLura
no LerrlLórlo (escolaţ saneamenLoţ eLcŦ)Ŧ no nlvel das pollLlcas publlcasţ
observaŴse a con[ugação de dlferenLes lnlclaLlvas seLorlalsţ como por exemploť 8olsa
Lscolaţ lome Zeroţ eLcŦţ consLlLulndo um mlx de culdado por decorrôncla desse
slnerglsmo de ações soclalsŦ
Ao deflnlr a famllla como nucleo de abordagemţ o ÞSl coloca como
necessldade para o Lrabalho das equlpes o conheclmenLo do mlx de culdado que
aconLece no espaço da dlnâmlca famlllarŦ nesse senLldoţ as ações lnLerseLorlals
esLabelecem redes soclals que lnLerferem na dlnâmlca famlllarţ gerando lmpacLo na
deslgualdadeţ na saude eţ consequenLemenLeţ na qualldade de vlda dos lndlvlduosţ das
famlllas e das comunldadesŦ
A relação enLre adscrlção de cllenLelaţ lnLegralldade e vlnculo posslblllLa uma
dlnâmlca no processo de Lrabalho que lnLegra ouLras alLernaLlvas de saberes e práLlcas
em saudeŦ ulLrapassa o campo especlflco da saude blológlcaţ ao lncorporar aos
deLermlnanLes do processo saudeŴdoença as condlções soclals e amblenLalsŦ Lssa nova
demanda aos processos de Lrabalho redlmenslona a resoluLlvldade na rede báslcaţ
passando a exlglr conheclmenLo e uso de ferramenLas concelLuals e Lecnlcas perLlnenLes
67
a ouLros campos do saberţ comoť a Cllnlcaţ a Soclologlaţ a AnLropologlaţ a
Lpldemlologlaţ a Þslcanállseţ as 1eorlas Cerenclalsţ o Þlane[amenLoŦ Lsse e um grande
desafloţ como desLaca Campos (2003ţ pŦ33)ť
Cs proflsslonals de saude aLuanLesţ ho[eţ nos servlços e em processo
de formaçãoţ Lrazem um perfll de aLuação caracLerlzado pela práLlca
fragmenLada do processo saudeŴdoençaţ orlglnado LanLo da
formaçãoţ como da próprla esLruLura do slsLemaţ que se organlzouţ
em Lodos os nlvels baseados em especlalldadesţ lgnorando o soclal e
a sub[eLlvldade como ferramenLas para reconhecer e melhor
responder aos problemas de saudeŦ
Lssas ferramenLas por sl só não são capazes de mudar o perfll dos servlços de
saude em relação à forma de produção e seu nucleo de Lrabalhoţ cenLrado na ação
curaLlvaţ eţ por consequônclaţ num unlco proflsslonalţ o medlcoŦ ÞarLlmos da premlssa
de que os processos de Lrabalho e que deLermlnam o perfll do modelo de asslsLôncla eţ
nesse senLldoţ pacLuamos com a ldela de lranco (2003ţ pŦ 86Ŵ88) de queť
żŦŦŦŽ lmaglnaŴse que há produção de uma cerLa sub[eLlvldade a parLlr
do relaclonamenLo que os Lrabalhadores passam a Ler com żŦŦŦŽ o
pro[eLo/programa (no caso em quesLãoţ com o ÞSl)ţ żŦŦŦŽ sendo esLe
um dos faLores de deLermlnação dos processos de Lrabalho e de
eflcácla do programa/pro[eLoţ Lendo em vlsLa a necessldade de crlarse
adesão dos Lrabalhadores ao mesmo para o seu funclonamenLo e
resulLados plenosŦ
ulanLe do exposLoţ parLlmos da compreensão de que os processos de Lrabalho se
concreLlzam no coLldlano de suas práLlcas levando em conslderação duas dlmensõesť a
do conheclmenLo cognlLlvoţ orlundo de um saber formal desencadeado pela
formação/quallflcação proflsslonalţ reconhecldo como saber Lecnlcoţ e a sub[eLlvldadeţ
lnerenLe ao su[elLoţ ser humanoţ a qual refleLe uma compreensão slngular sobre o
modelo de Lrabalho proposLoţ deflnlndo um perfll de produção da asslsLôncla que e dado
por quem o faz funclonarŦ no caso da saudeţ Lal aspecLo ganha relevâncla por ser o
Lrabalho reallzado de forma relaclonalţ em que os su[elLos (proflsslonals e usuárlos) são
proLagonlsLas fundamenLals e lnsubsLlLulvelsŦ
68
A assoclação enLre o conheclmenLo cognlLlvo e a sub[eLlvação presenLe no
processo de Lrabalho em saude requer que se[am lncorporadas novas Lecnologlas à
produção do culdadoŦ lranco (2003)ţ clLando Merhy (1998) desLaca queť
um modelo produLor do culdadoţ cenLrado no usuárlo e suas
necessldadesţ deve operar cenLralmenLe a parLlr das Lecnologlas leves
(aqueles lnscrlLas nas relaçõesţ no momenLo em que são reallzados
os aLos produLores de saude) e Lecnologlas leveduras (as lnscrlLas no
conheclmenLo Lecnlco esLruLurado) (l8AnCCţ 2003ţ pŦ 98)Ŧ
A proposLa de mudança pelo ÞSl do ob[eLo de aLençãoţ da forma de aLuação e da
organlzação geral do servlçoţ nesse nlvel de aLençãoţ proplclou ampllação na
composlção da equlpe mulLlproflsslonalŦ 1al ampllação não Lem apenas efelLos
quanLlLaLlvosţ esses deLermlnanLes lnfluenclam o processo de produção de saudeŦ Como
aflrmam Þeduzzl Ǝ Þalma (1996ţ pŦ 239)ť
1raLam de alLerações no processo de Lrabalhoţ decorrenLes das
mudanças do modo de organlzação dos servlçosŦ Asslmţ com esLas
mudanças alLeramŴse os aLrlbuLos Lecnlcos requerldos dos
Lrabalhadoresţ as suas relações com os demals elemenLos dos
processos de Lrabalho (o ob[eLo e os lnsLrumenLos e as próprlas
aLlvldades)ţ e as relações enLre os dlferenLes proflsslonals que
passam a lldar com novas formas de arLlculação dos respecLlvos e
pecullares LrabalhosŦ
A forma como ocorrerá a produção do culdado em saude requer ao novo
processo de Lrabalhoţ alem do acesso às Lecnologlas necessárlasţ promover a arLlculação
dos dlversos conheclmenLos e práLlcas lnerenLes a cada proflsslonal de saudeţ ou se[aţ
seus nucleos de compeLôncla especlflcosŦ na busca de superação da fragmenLação de
saberesţ a lnLerdlsclpllnarldade vem conLrlbulr para a consLrução de novos saberes
aproprlados às necessldades do Lrabalho em saudeţ medlanLe crlação de novas práLlcas
(MASCA8LnPASţ 2003)Ŧ
69
C desaflo malor para os proflsslonals de saude que Lrabalham num modelo
asslsLenclal cenLrado nos usuárlos e em suas necessldades e o de reaprender o Lrabalho a
parLlr de dlnâmlcas relaclonals que possam consLrulr espaços de lnLeração de saberes e
fazeresţ de solldarledade proflsslonal (l8AnCCţ 2003)Ŧ
A lóglca que permela Lal dlnâmlca e a de desenvolvlmenLo de um Lrabalho em
rede nas equlpes de saude da famlllaţ no senLldo da consLrução de um fazer coleLlvoţ em
que os su[elLos se arLlculam horlzonLalmenLeţ com o ob[eLlvo de se hablllLarem para
ldenLlflcar e resolver problemas concreLos e comunsţ e que conslderem a anállse de
conLexLo como ponLo de parLldaŦ
LnLender o caráLer sub[eLlvoţ que envolve a (re) orlenLação dos processos de
Lrabalho no ÞSlţ não e Larefa fácllŦ 8equerţ ao nosso verţ que se[am con[ugados
elemenLos que se enconLram em cenárlos dlsLlnLosť na proposLa oflclal de lmplanLação
com suas lnLenclonalldadesţ na llda coLldlana da equlpe com os usuárlosţ com as
famlllasţ com a coleLlvldadeţ com gerenLes de servlço e gesLores do slsLemaţ ou se[aţ na
práLlca real das equlpesţ a parLlr da lelLura que fazem da proposLaŦ
4Ŧ3 C ÞSl e a reesLruLuração dos gasLos no modelo asslsLenclal de saude do SuS
Ao ser colocado pelo MS como modo de organlzação da aLenção báslca e porLa
de enLrada do SuSţ o ÞSl revô seus ob[eLlvosţ pols não se LraLa mals de um programa de
exLensão de coberLuraţ mas de organlzação de um dos nlvels do slsLema com o propóslLo
malor de reorlenLação do modelo asslsLenclalŦ A expecLaLlva e a de lmprlmlr nova
dlnâmlca na organlzação dos servlços e ações de saudeţ com malor lnLegração e
raclonalldade na uLlllzação dos nlvels de malor complexldade asslsLenclalţ e lmpacLo
favorável nos lndlcadores de saude da população (88ASlLţ 1996)Ŧ
70
A Lransformação do padrão asslsLenclal Lradlclonal para o padrão de asslsLôncla
do ÞSl lmpllca na lncorporação de um con[unLo de mudanças quanLlLaLlvas e
quallLaLlvasţ algumas Lrabalhadas no decorrer desse LexLoţ gerando slgnlflcaLlvos cusLos
de reesLruLuraçãoŦ ÞorLanLoţ haverá de se pensar em alLerações de seus parâmeLros
normaLlvos operaclonals e de redlsLrlbulção de flnanclamenLo enLre os nlvels do
slsLemaŦ
A prlorldade dada pelo MS à aLenção báslca lnsLlLulţ a parLlr da nC8Ŵ01/96ţ o
Þlso de ALenção 8áslca (ÞA8)13ţ o qual represenLa uma mudança na lóglca de repasse
de recursos para os munlclplos no desenvolvlmenLo de ações báslcas de saudeŦ no caso
de munlclplos hablllLados na condlção de gesLão Þlena da ALenção 8áslcaţ lsso
slgnlflcou a subsLlLulção do pagamenLo por produção pelo flnanclamenLo per caplLaŦ
ALraves do ÞA8 varlávelţ fol crlado o lncenLlvo ao ÞSl/ ÞACSŦ Sendo asslmţ o
governo federal deflnlu duas formas de Lransferôncla para os munlclplos no cusLelo da
aLenção báslcaŦ C ÞA8 flxoţ que auxllla o cusLelo de Lodas as ações da aLençãoţ
qualsquer que se[am as modalldades de organlzação dessa aLenção à saudeţ eţ aLraves do
ÞA8 varlávelţ o lncenLlvo à lmplemenLação do ÞSl/ÞACSŦ C lncenLlvo ao ÞSl/ÞACSţ
lncenLlvos dlsLlnLosţ não obedeceu à lóglca de per caplLaţ como nos demals lncenLlvos
da aLenção báslca deflnldos pela nC8Ŵ01/96ţ mas slm à lóglca de coberLura
populaclonalţ com parâmeLros Lambem dlsLlnLos enLre ÞSl/ÞACSŦ
Campos (2003) referencla LevcovlLz (1997)ţ ao relaLar queţ nos esLudos para
elaboração do ÞA8ţ observouŴse que mals de 30Ʒ dos munlclplos do pals não
13 C ÞA8 conslsLe em um monLanLe de recursos flnancelros desLlnados excluslvamenLe ao
flnanclamenLo
da aLenção báslca à saude e e composLo de uma parLe flxa (mulLlpllcação de um valor per
caplLa naclonal
pela população de cada munlclplo)ţ desLlnada à asslsLôncla báslcaţ e de uma parLe varlávelţ
relaLlva a
lncenLlvos para o desenvolvlmenLo de ações adlclonals de aLenção báslcaŦ C ÞA8 varlável
prevô
lncenLlvos às ações báslcas deť vlgllâncla SanlLárlaţ vlgllâncla Lpldemlológlca e AmblenLalţ
AsslsLôncla
larmacôuLlcaţ Þrograma de AgenLes ComunlLárlos de Saude (ÞACS)ţ de Saude da lamllla (ÞSl)ţ
de
CombaLe às Carônclas nuLrlclonals (ÞCnu)ţ e ouLros que venham a ser posLerlormenLe
agregadosŦ
71
dlspunham sequer do nlvel báslco de asslsLôncla plenamenLe organlzadoŦ nesse senLldoţ
o ÞSl e o ÞACS foram Lomados como esLraLeglas de esLlmulo à organlzação da aLenção
báslcaŦ
C dlreclonamenLo do MS em deflnlr esse mecanlsmo flnancelro para a aLenção
báslcaţ especlflcamenLe para o ÞSlţ vem do lnvesLlmenLoţ em Leseţ da posslbllldade de
raclonallzação do uso de servlços de medla e alLa complexldade do SuSţ promovendo a
expansão do ÞSl e consequenLe reorganlzação das u8S com poLenclalldade de
soluclonar aLe 83Ʒ dos problemas de saude da comunldadeŦ Como [á sallenLamos
anLerlormenLeţ aLrlbulr um faLor numerlco não eţ a nosso verţ a melhor forma de
expressar a resoluLlvldadeţ numa lóglca a parLlr de problemas de saudeŦ C MS acredlLa
que há uma capacldadeţ a prlnclploţ ºlmaglnárla"ţ no senLldo de preŴesLabelecldaţ de
redução de cusLos de equlpamenLosţ de alLa Lecnologlaţ do consumo de remedlosţ do
numero de lnLernações e das fllas de marcação de consulLa e aLendlmenLosŦ
MaLLos (2002)ţ em seu esLudo sobre o lncenLlvo do ÞSlţ reforça que a lóglca de
conLrlbulção do lncenLlvo pelo governo federal esLá relaclonada a recursos adlclonals
em decorrôncla da lmplanLação ou expansão do programaţ correspondendo a anselos dos
prlmelros formuladoresţ de valorlzar o esforço dos gesLores na ampllação do ÞSl e na
subsLlLulção do modelo de aLenção báslcaŦ
C valor do lncenLlvo permlLe ldenLlflcar um valor per caplLa esLlpulado pelo MSţ
[á que e posslvel correlaclonar o valor por coberLura populaclonal/pessoa/anoŦ no
enLanLoţ a lóglca não e de cusLoţ o que conflrma a lnLenção do MSţ a prlnclploţ de não
subsldlar o programaŦ Þensar nas necessldades de cusLelo do ÞSlţ a parLlr de parâmeLro
per caplLaţ exlgeţ conforme sallenLa MaLLos (2002)ţ lnformações sobre cusLos de
dlferenLes modalldades de aLenção e da parLlclpação dos recursos próprlos e das
72
Lransferônclas de ouLros nlvels de governoţ que são dlflcels de serem obLldasŦ um
camlnho que pode ser seguldo e o da esLlmaLlva das despesasŦ
no nosso enLendlmenLoţ apesar do ÞA8 Ler sldo lnovador em Lermos de equldade
per caplLa (em relação ao gasLo)ţ não alcança equldade em relação ao parâmeLro de
acesso/resoluLlvldadeŦ A ldela alocaLlva baseada em per caplLasţ não esLá aqul assoclada
a um lnduLor de lgualdadeţ mas slm de garanLla de mlnlmosŦ
Alguns esLados Lôm lnvesLldo recursos de ouLros lmposLosţ como o caso de
Mlnas Ceralsţ que Lransfere um percenLual do lCMS arrecadado para os munlclplos que
lmplanLaram o ÞSlŦ L lnLeressanLe anallsar a movlmenLação dos gasLos na rede de
servlços em consequôncla do ÞSl e de que forma o lncenLlvo vem conLrlbulndo para a
susLenLallbldade da esLraLegla na reconversão do modelo asslsLenclalŦ
C momenLo aLual e de Lranslçãoţ de mudança para uma nova raclonalldade na
organlzação e na práLlca coLldlana da aLenção báslcaŦ Lm munlclplos com lnfraŴesLruLura
de saude [á exlsLenLe há dupllcldade de convlvôncla com os modelosť padrão asslsLenclal
Lradlclonal e padrão asslsLenclal do ÞSlŦ Se correlaclonarmos Lal faLo à lóglca de
lncenLlvo vlgenLeţ a Lendôncla e de agravarţ pols alem do recurso ser lnsuflclenLe
quanLlLaLlvamenLeţ a equação formulada para obLenção de malor lncenLlvo (Ʒ sobre
população coberLa) não responde às realldades das grandes concenLrações urbanasţ onde
se faz necessárlo lmplanLar malor numero de equlpes eţ consequenLemenLeţ malor cusLoţ
dlflculLando a conversão do modelo de aLenção à saude nesses munlclplosŦ
CuLra reflexão e sobre a relação da prlorlzação da aLenção báslca e o prlnclplo
da lnLegralldadeŦ Como desLaca MaLLos (2002ţ pŦ 82)ť
A proposLa do ÞSlţ desde seu lnlcloţ fol pensada em Lorno do
prlnclplo da lnLegralldadeţ ou se[aţ com o senLldo de arLlcular as
ações de promoçãoţ de prevenção e asslsLenclalsŦ
73
A concepção do ÞSl em Lorno do prlnclplo da lnLegralldade e da práLlca de
vlgllâncla à saude levanLa necessldades/problemas na populaçãoţ deflne demandasţ
LanLo para o nlvel báslcoţ como procedlmenLos para os nlvels asslsLenclals mals
complexosŦ Logoţ a ampllação de recursos para a aLenção báslca vem acompanhada de
aumenLo de gasLos Lambem nos nlvels mals complexos do slsLemaŦ
Se uma das lnLenções do ÞSl e a de reesLruLurar os gasLos no modelo
asslsLenclal de saude do SuSţ essa alnda e dlflcllŦ Cs recursos para aLenção báslca são
escassosţ LanLo para a operaclonallzação da lnLegralldade no nlvel prlmárloţ quanLo mals
para organlzar a rede de servlços orlenLada sob esse prlnclploŦ Sob essa perspecLlvaţ a
lnLegralldade pode esLar em rlscoţ prlnclpalmenLeţ nos munlclplos que Lôm o foco do
slsLema na aLenção báslcaţ por não Lerem capacldade admlnlsLraLlva e/ou recursos
adlclonals para execuLarem os demals nlvels de aLençãoŦ
74
3 CS ulLLMAS uC ÞLAnL!AMLn1C L Þ8CC8AMAÇÄC LM SAúuL
3Ŧ1 Lvolução hlsLórlcoŴconcelLual do plane[amenLo em saude na Amerlca LaLlna
As dlscussões para o desenvolvlmenLo de meLodos de plane[amenLo em saude na
Amerlca LaLlna foram orlglnárlas do pensamenLo cepallnoţ o qual Llnha na 1eorla do
SubdesenvolvlmenLo a expllcação para a relação cenLroŴperlferla e desenvolvlmenLo
econômlcoŦ Þara o pensamenLo cepallnoţ a preocupação em desenvolver meLodos de
plane[amenLo Llnha como premlssa o uso mals raclonal dos recursosţ na busca da
eflclôncla de sua uLlllzaçãoţ o que posslblllLarla o alcance de melhores resulLados em
relação ao desenvolvlmenLo econômlcoŦ
A decada de sessenLa fol marcada por momenLos de dlfusãoţ crlLlca e evolução
do modelo de plane[amenLo em saudeŦ Lm 1961ţ ocorreu a Conferôncla de ÞunLa del
LsLeţ onde os mlnlsLros de LsLado dos palses laLlnoŴamerlcano reconheceram
formalmenLe a lmporLâncla do plane[amenLo como ferramenLaţ LanLo da promoção do
cresclmenLo econômlcoţ quanLo da promoção do bemŴesLar soclalŦ Como resulLado das
dlscussões dessa reunlãoţ a Crganlzação ÞanŴamerlcana de Saude (CÞAS) encomenda
ao CenLro de LsLudlos del uesarrollo (CLnuLS)ţ da unlversldade CenLral da
venezuelaţ a elaboração do documenLo Þroblemas ConcepLuales y MeLodológlcos de
la Þrogramaclón de la Saludţ o qual apresenLa uma proposLa meLodológlca para
formulação de planos naclonals de saudeŦ
ÞarLlndo da premlssa que expressa a relação enLre cresclmenLo econômlco e
promoção do bemŴesLar soclalţ esforços foram felLos com o ob[eLlvo de desenvolver
meLodos de plane[amenLo que pudessem ser uLlllzados na práLlca da gesLão de slsLemas
de saudeŦ lnlclalmenLeţ Lals esforços se concenLraram no desenvolvlmenLo de um
73
meLodo que respondesseţ prlorlLarlamenLeţ às preocupações em relação ao melhor uso
dos recursosţ o que ocaslonou a fundamenLação do meLodo nos prlnclplos do
plane[amenLo econômlcoţ na busca da eflclôncla na uLlllzação dos recursosŦ
A prlmelra lnlclaLlva de elaboração de um meLodo ocorreu em 1964ţ aLraves do
CLnuLSţ por sollclLação da CÞASţ conhecldo como meLodo CLnuLSŴCÞASŦ C
meLodo lncorpora como ldela cenLral a eflclôncla no uso dos recursosţ enLendlmenLo
ancorado nas clônclas econômlcasţ com a ldenLlflcação do problema cenLral de
maxlmlzar resulLados com recursos flxos ou mlnlmlzar recursos com resulLados
predeLermlnadosŦ
Segundo 8lvera (1992ţ pŦ 23)ţ a lnLenção do meLodo era deť
żŦŦŦŽ operaclonallzar alguma forma de cálculo da eflclôncla
(enquanLo anállse de cusLoŴbeneflclo) que possa auxlllar LanLo o
processo de deflnlção de prlorldades (enLre danos e grupos da
população) quanLo o processo de escolha das Lecnlcas programáLlcas
(comblnação de recursos)Ŧ
!á na oplnlão de MaLLos (1993)ţ apesar do meLodo CLnuLS/CÞAS Ler sldo
resulLanLe das recomendações da CarLa de ÞunLa del LsLeţ sua proposLa meLodológlca
não pode ser vlnculada às premlssas expressas pelo referldo documenLoţ elaboração de
um meLodo de formulação de pro[eLos na área de saudeŦ na verdadeţ o CLnuLSŴCÞAS
slgnlflcou uma proposLa para adoção lnLegral de programação em saudeţ expressa por
um con[unLo de ldelas sobre plane[amenLoţ sua lnserção na socledade e aponLando os
passos lóglcos da consLrução de uma meLodologla de programação econômlca em saudeŦ
lol uma proposLa de programação localţ que promoveu a lmplanLação de alguns
concelLos comoť danoţ lnsLrumenLaçãoţ eflcáclaţ rendlmenLo e normaLlzaçãoţ lnerenLes
ao caráLer economlclsLa e normaLlvo do meLodoŦ
76
São pressuposLos do meLodo CLnuLS/CÞASť a) o plane[ador e exLerno à
realldade a ser plane[adaţ a qual e enLendlda como um ob[eLo conLrolávelţ caracLerlzado
por comporLamenLos esLávels e prevlslvelsŤ b) e posslvel reallzar um dlagnósLlco unlco
da realldadeţ cu[as varlávels e parâmeLros permlLem deLermlnar o alcance óLlmo ou não
dos resulLadosţ com vlsLas à maxlmlzação dos recursos e c) a flexlbllldade não e
lncorporada ao meLodo e slm a raclonalldade do aLor pollLlco queţ ao conhecer as
soluções proposLasţ poderla lnLerferlr modlflcando meLas e prlorldadesŦ
A CarLa de ÞunLa del LsLe Lambem esLabeleceu um amplo programa de a[uda
lnLernaclonalţ conhecldo com Allança para o Þrogressoţ que Leve como ob[eLlvo lnduzlr
à formulação de planos naclonals que lnLegrassem desenvolvlmenLo econômlco e soclalţ
nas áreas de reforma agrárlaţ hablLaçãoţ educação e saudeŦ 1al lnlclaLlva expressava
uma vlsão desenvolvlmenLlsLa de reallzação de lnvesLlmenLos exLernosţ com vlsLas a
permlLlr aos palses subdesenvolvldos (aLualmenLe denomlnados em desenvolvlmenLo)
alcançarem sua maLurldade econômlca e soclalţ nessa ordemŦ
C lnlclo da decada de 70 fol marcado pela ascensão de movlmenLos
progresslsLas em várlos palses da Amerlca LaLlnaţ expressando a relvlndlcação de uma
malor parLlclpação dos movlmenLos soclals nos processos declsórlosŦ 1al movlmenLo
lnfluenclou as dlscussões da lll 8eunlão de MlnlsLrosţ resulLando no reconheclmenLo do
dlrelLo unlversal à saude e na lnsLlLuclonallzação da exLensão de coberLura das ações de
saude às populaçõesŦ Como resulLado de Lals dlscussõesţ surge o Þlano uecenal das
Amerlcasţ o qual reforçava o papel do LsLado na formulação de pollLlcas seLorlalsŦ São
reforçadas as proposlções para obLenção da raclonallzação econômlca dos recursos
empregados no seLor saudeţ alem de se aponLarem dlreLrlzes pollLlca (equldadeţ papel do
LsLado) e organlzaclonal (reglonallzaçãoţ hlerarqulzação)ţ asslm como o surglmenLo de
77
uma proposLa de plane[amenLo parLlclpaLlvo de cunho lnsLrumenLallzadorţ mas que
propunha a lncorporação da populaçãoŦ
Lm 1973ţ o CenLro ÞanŴAmerlcano em Saude (CÞÞS/CÞAS) publlca o
documenLo ºlormulaclón de pollLlcas de salud"ţ slLua o plane[amenLo em saude no
Lerreno da pollLlcaţ resguardando a normaLlvldade e llnearldade exlsLenLes no meLodo
CLnuLS/CÞASţ mas com ganhos quallLaLlvosţ ao reconhecer que LanLo o dlagnósLlco
quanLo a lmagemŴob[eLlvo são produções ldeológlcas dos aLores que vlvem a realldade a
ser plane[ada eţ porLanLoţ permeada de confllLosŦ
Þara MaLLos (1993)ţ essa dlmensão esLraLeglca e precedlda por uma anállse de
vlabllldade pollLlcaţ Lraduzlda pela represenLação de adversárlos e alladosŦ C
reconheclmenLo desLe campo de forças concreLo e dlnâmlco lnLroduz uma rupLura
eplsLemológlca em relação à vlsão normaLlva e LecnocônLrlca (papel do plane[ador)Ŧ
nesse senLldoţ o documenLo enfaLlzou a lnsLrumenLallzação do poder da auLorldade
pollLlca como Lambem a normaLlzação do enfoque esLraLeglcoţ o qual evolulu para a
aparlção da dlmensão esLraLeglca aLual do plane[amenLo em saudeţ Lrabalhado
posLerlormenLe por Márlo 1esLaŦ
na segunda meLade da decada de 70ţ essa prlmelra fase do plane[amenLo enLra
em crlseţ ocaslonada pela llmlLação das ações de plane[amenLo em decorrôncla dos
reglmes burocráLlcoŴauLorlLárlosŦ Assocladas a Lal faLoţ as crlLlcas sobre a vlsão
normaLlva do plane[amenLo ocaslonaramţ no flnal da decada de 70 e lnlclo da decada de
80ţ o surglmenLo de um novo paradlgma ao plane[amenLo em saudeţ sob o enfoque
esLraLeglcoţ Lrabalhado por Márlo 1esLa e Carlos MaLusţ ambos esLudlosos da área e
orlundos da Comlssão Lconômlca para Amerlca LaLlna e Carlbe (CLÞAL)Ŧ
C pensamenLo esLraLeglco de 1esLa e a assoclação do enfoque slLuaclonal ao
plane[amenLo esLraLeglco Lrabalhado por Carlos MaLus enconLram um amblenLe proplclo
78
para o seu desenvolvlmenLoţ em decorrôncla das asplrações e compromlssos com a
redemocraLlzação em dlversos palsesŦ 1al conLexLo ocaslonou a aberLura de espaços no
âmblLo do governo e da socledade clvll para a dlscussão e proposlção de pollLlcas
soclalsŦ
Þara 1esLa (1992)ţ o pensamenLo esLraLeglco e vlsLo numa perspecLlva que dlvlde
a socledade em classes anLagônlcas (domlnanLes/domlnados) eţ a parLlr dessa premlssaţ
esLabelece que a vlsão esLraLeglca deva ser ancorada nos segulnLes pressuposLos báslcosť
a) poderţ enLendldo como uma ação consclenLe do povo que luLa por sua llberdadeŤ b)
pollLlcaţ enLendlda como proposLa de dlsLrlbulção de poder e esLraLeglas e c) coerônclaţ
esLabeleclda pela relação enLre propóslLosţ meLodos para alcançáŴlos e organlzações
(lnsLlLulção ou aLor soclal) que se encarregam de fazôŴloŦ ÞorLanLoţ a organlzação ocupa
um papel cenLralţ seguldo do meLodoţ o qual deve permlLlr sua revlsão crlLlca de
manelra conLlnuaţ o que slgnlflca ser o menos normaLlvo posslvel (MA11CSţ 1993)Ŧ
Þara Carlos MaLus (1987)ţ o enfoque esLraLeglco e uma resposLa à crlLlca ao
plane[amenLo normaLlvoţ ao desconhecer os aLores soclals que deLermlnam o fluxo dos
aconLeclmenLosŦ Segundo MaLLos (1993)ţ o enfoque esLraLeglco de MaLus surge no
âmblLo mals geral do plane[amenLo econômlcoŴsoclalŦ ÞarLe do reconheclmenLo da
complexldade e da lncerLeza da realldadeţ onde os problemas se apresenLamţ em sua
malorlaţ não esLruLurados14 e o poder se enconLra comparLldoŦ
CuLro faLo que orlenLou as reflexões de MaLus fol sua preocupação cenLral com a
crlse de governabllldade que assolou os governos laLlnoŴamerlcanosŦ 1al conLexLo
14 MaLus (1993)ţ apolado em lan MlLroffţ uLlllza as noções de problemas bem esLruLuradosţ
quase
esLruLurados e não esLruLuradosŦ Cs prlmelros são problemas queţ em geralţ podem ser
LraLados segundo
modelos deLermlnlsLlcos de anállseţ pols se conhecem Lodas as varlávels lnLervenlenLes e suas
formas de
arLlculaçãoŦ Þor ouLro ladoţ os dols ouLros Llpos de problemas só podem ser LraLados a parLlr
de modelos
probablllsLlcos e de lnLervenções crlaLlvasţ [á que fazem parLe de slLuações de lncerLezas
quanLlLaLlvas e/ou
quallLaLlvasţ nas quals não se podem enumerar Lodas as varlávels envolvldas e seus respecLlvos
pesos na
geração do problemaŦ
79
dlreclonou sua reflexão e consequenLe proposLa na necessldade de aumenLar a
capacldade de governarţ enLendendo o plane[amenLo como um lnsLrumenLo que favorece
a lnLenção de submeLer os aconLeclmenLos e seu curso à vonLade dos homensţ
LransformandoŴos em conduLoresŦ
Þara MaLus (1993)ţ qualquer perspecLlva de governo envolverla Lrôs dlmensõeschaveţ
que passaram a ser conhecldas como o Lrlângulo de governo de MaLusť a)
pro[eLo de governoţ ou se[aţ a relaLlva ao con[unLo de proposLas que caracLerlzam a
perspecLlva de ação do aLor soclal em quesLãoŤ b) capacldade de governoţ relaLlva ao
arsenal de ferramenLas LeórlcoŴmeLodológlcas de que o aLor soclal dlspõe para LenLar
lmplemenLar seu pro[eLo e c) governabllldadeţ que dlz respelLo ao grau de conLrole que
deLermlnado aLor soclal Lem sobre as varlávels e os recursos mals fundamenLals para
reallzar seu pro[eLoŦ
A lnLenção de MaLus e a de [usLlflcar e desenvolver um con[unLo de Lecnlcasţ
meLodos e habllldades que permlLam ao aLor soclal em slLuação aumenLar suas
capacldades de dlreçãoţ gerônclaţ admlnlsLração e conLrole do slsLema soclal em
quesLãoŦ Sendo asslmţ formula o meLodo de plane[amenLo slLuaclonalţ apllcável em
governos democráLlcosţ onde exlsLem dlversos aLores soclals em slLuações de poder
comparLllhadoţ sendo a slLuação um recorLe da realldade que lnclul Ludo e Lodos os que
são relevanLes para a perspecLlva de ação do aLor soclal que plane[aţ lsLo eţ Ludo que
lnfluencla (ou pode lnfluenclar) a ação (MA11CSţ1993)Ŧ
As conslderações de 1esLa e MaLus conLrlbulram para reorlenLar os fundamenLos
báslcos do plane[amenLo desenvolvldo na Amerlca LaLlnaţ o qualţ enquanLo esLeve
ancorado nos posLulados do enfoque normaLlvoţ conduzlu a uma práLlca economlsLa e
LecnocráLlca lsolada do processo de governo e da razão pollLlcaŦ
80
MaLLos (2001) consldera que o procedlmenLo normaLlvo deflne um curso do
processo de desenvolvlmenLo que compreende as ações necessárlas para cumprlr
deLermlnados ob[eLlvos flxados a prlorlţ sendo que as ações proposLas não surgem do
conheclmenLo dos faLores que expllcam e deLermlnam a conduLaŦ LnLende que enLre a
slLuação aLual e o ob[eLlvo há uma Lra[eLórla eflcaz que deve subsLlLulr o comporLamenLo
real Ŷ a norma que sobrepõe e Lem coerôncla com os ob[eLlvosŦ
!á o procedlmenLo esLraLeglco supõe uma resposLa do slsLema dlanLe de
alLerações dellberadasţ resposLa que pode ser orlenLada para o cumprlmenLo de ob[eLlvos
consclenLemenLe escolhldosŦ A norma e um ponLo para o qual se preLende conduzlr o
comporLamenLo do slsLema cu[a Lra[eLórla do processo para alcançar a norma não derlva
desLaţ mas de a[usLes posslvels e sucesslvos no comporLamenLo do slsLemaŦ
MaLLos (2001)ţ clLando MaLus (1972ţ pŦ 101)ţ desLaca que o procedlmenLo
esLraLeglcoţ
żŦŦŦŽ ao lnves de superporŴse a realldadeţ emerge delaţ żŦŦŦŽ e se
dlsLlngue dela porque busca um melo de modlflcáŴla baseandoŴse em
um conheclmenLo preclso de seu funclonamenLoŦ
no quadro 1 a segulrţ apresenLamos uma slsLemaLlzação dos pressuposLos do
plane[amenLo normaLlvo e esLraLeglcoť
81
CuAu8C 1
SlsLemaLlzação dos pressuposLos do plane[amenLo normaLlvo e esLraLeglco
lonLeť MA1uSţ 1982ţ pŦ13Ŵ16Ť MA1uSţ 1993ţ pŦ 73Ŵ 80)
nesse senLldoţ podemos lnferlr que a evolução hlsLórlcoŴconcelLual pela qual
passa o plane[amenLo da saude na Amerlca LaLlna progrlde de um enfoque normaLlvo
para um enfoque esLraLeglcoŦ
Þlane[amenLo normaLlvo Þlane[amenLo esLraLeglco
C su[elLo do plane[amenLo e o LsLado e o
ob[eLo e a realldade econômlcoŴsoclalŤ
su[elLo e ob[eLo são lndependenLes e o
prlmelro conLrola o segundoŦ
C su[elLo que plane[a esLá compromeLldo
no ºob[eLo plane[ado"Ŧ
C dlagnósLlco se gula pela busca da
verdade ob[eLlvaţ e deve ser unlcoŦ
Pá várlas expllcações da realldade
condlclonadas pelas respecLlvas lnserções
de cada aLorŦ não há dlagnósLlco unlcoŦ
Lxpllcar e descobrlr as lels que regem os
ob[eLosŦ
Cs aLores soclals geram posslbllldades
num slsLema soclal crlaLlvo que só em
parLe esLá su[elLo a lelsŦ
A planlflcação pode ldenLlflcarŴse com o
cálculo do ºdesenho" de um ºdeve
ser"que e dlscrepanLe do ºLende a ser"ţque
revela o dlagnósLlcoŦ
C plane[amenLo Lem que abarcar o
problema de vencer a reslsLôncla dos
ouLros ao próprlo planoŦ Lm
consequônclaţ não pode se resLrlnglr ao
ºdeve ser"ţ mas deve abarcar o ºpode ser"
e a ºvonLade de fazer"Ŧ
uesconslderamŴse as lncerLezas e os
evenLos probablllsLlcosŦ
1odo plano e lmpregnado de lncerLezasŦ
C plano e um produLo de uma capacldade
excluslva de um LsLadoţ e Lem um flnal
fechadoŦ
C plano não e monopóllo do LsLadoţ
donde há várlos planos em confllLoţ e o
flnal esLá aberLoŦ
82
3Ŧ2 uma reflexão sobre as dlscussões aLuals do plane[amenLo em saude
uesenvolver uma reflexão sobre as aLuals dlscussões e produções clenLlflcas que
Lôm reorlenLado as concepções LeórlcoŴmeLodológlcas da área do Þlane[amenLo em
Saude requerţ em um prlmelro momenLoţ ldenLlflcar os dlferenLes concelLos e/ou
denomlnações que Lôm sldo dlsponlblllzados nas llLeraLuras naclonal e laLlnoŴamerlcana
sobre plane[amenLoţ em geralţ e o plane[amenLo em saudeŦ
C esLudo desenvolvldo por vllasbôas (2006) slsLemaLlzou um leque varlado de
denomlnações para o Lermo plane[amenLoţ uLlllzadas por esLudos da área LemáLlca e que
expressam uma pluralldade de enLendlmenLosŦ uessa formaţ o plane[amenLo Lem sldo
deslgnado comoť
żŦŦŦŽ um processo soclalţ um meLodoţ uma Lecnlcaţ uma ferramenLa ou
Lecnologla de gesLãoţ uma medlação enLre dlreLrlzes pollLlcas de uma
organlzação e a sub[eLlvldade dos Lrabalhadores (vlLAS8CASţ2006Ŧ
pŦ 18)Ŧ
Conforme desLaca vllasbôasţ para AlberchLs (2003) o plane[amenLo e uma
práLlca que aconLece e e lnseparável da realldade sócloŴhlsLórlca concreLa dos su[elLos
que compõem a realldade a ser plane[adaŦ Cs su[elLosţ com seus valoresţ crençasţ luLas e
práLlcas consLroem a lmagem ob[eLlvo que querem alcançarţ conformando uma
raclonalldade lnLrlnseca ao plane[amenLoŦ nesse senLldoţ o plane[amenLo pode ser
enLendldo como uma ação soclal13ţ a qualţ segulndo a compreensão de Weber (1994)ţ
apresenLa Lrôs modos de deLermlnaçãoť a) raclonalţ baseada em flns volLados para o
ôxlLo ou em valoresŤ b) emoclonalţ conduzlda pelos afeLos e c) Lradlclonalţ
fundamenLada em cosLumesŦ Þara o auLorţ esses Lrôs modos de deLermlnação da ação
soclal lnLeragemŦ
13 Þara Weber (1994)ţ ação soclal ºe uma ação queţ quanLo ao seu senLldo vlsado pelo agenLe
ou pelos
agenLesţ refereŴse ao comporLamenLo de ouLrosţ orlenLandoŴse por esLe curso"Ŧ
83
Þensando na ação ºplane[adora" dos aLores soclalsţ mesmo que essa Lenha uma
deLermlnação raclonal como Llpo ldealţ cerLamenLe há componenLes afeLlvos e
Lradlclonals que moldamŦ vllasbôas (2006ţ pŦ19) desLaca queť
Pá sempre uma flnalldade ou propóslLo sub[acenLe ao aLo de
plane[arť se[a para a obLenção do ôxlLoţ alcançado numa relação euob[eLo
ou euŴouLroţ se[a para a obLenção de um rendlmenLo
comparLllhado enLre aLores soclals em slLuaçãoŦ
nessa concepçãoţ a Leorla do plane[amenLoţ conforme desLaca MaLus (1993)ţ
fundamenLarŴseŴla em Leorlas da ação soclalţ o aproxlmando mals do campo da pollLlcaţ
ao se poslclonar no espaço das declsões de uma socledade quanLo ao seu fuLuroŦ
A dlmensão Lecnológlca Lraduz as deflnlções do plane[amenLo como um meLodoţ
uma Lecnlcaţ uma ferramenLa de gesLãoţ ou se[aţ os melos que posslblllLam desenharţ
elaborar e acompanhar a lmplemenLação de planos de ações sob uma deLermlnada
realldadeŦ
vllasbôas (2006)ţ referenclando alguns auLores (ClC8uAnlţ1979Ť ÞAlMţ 1986Ť
8lvL8Aţ1989Ť 1LlxLl8Aţ 1996Ť CAMÞCSţ2003)ţ desLaca que as dlferenças enLre as
deflnlções aclma descrlLasţ alem de varlarem em função do papel que o LsLadoţ em
conLexLos especlflcosţ exerce na formulação e lmplemenLação das pollLlcasţ podem
Lambem esLar relaclonadas a lnLerações enLre dlsLlnLas raclonalldadesţ presenLes no aLo
de plane[ar e com o papel aLrlbuldo ao plane[amenLo na consLrução de alLernaLlvas para
as realldades soclalsŦ
C que há de comum nessas deflnlções e a ldela do plane[amenLo como melo que
orlenLa e lnsLrumenLallza a conduLa humana para o alcance de uma deLermlnada
flnalldadeŦ nesse senLldoţ o plane[amenLo e uma Lecnlcaţ que não exclul seu caráLer
soclalţ produz uma Lransformação de um ob[eLo (lmagem ob[eLo) em um produLoţ o qual
e vlnculado às flnalldades a serem alcançadasŦ Lţ sendo asslmţ aproxlma o plane[amenLo
84
à forma de orlenLação da ação humanaţ com vlsLas ao alcance de uma dada flnalldadeţ
assoclando o aLo de plane[ar ao concelLo de processo de Lrabalhoţ deflnldo como uma
Lecnologla16 que posslblllLa a Lransformação dese[adaţ permlLlndo que o plane[amenLo
se[a abordado como um deLermlnado Llpo de Lrabalho (vlLLAS8CASţ 2006)Ŧ
no caso do plane[amenLo em saudeţ o ob[eLo desLe Lrabalho são as práLlcas de
saude reallzadas em uma lnsLlLulção eţ nesse senLldoţ vllasbôas (2006ţ pŦ 19) desLaca
queť
żŦŦŦŽ podeŴse admlLlr que as práLlcas de plane[amenLo aglrlam sobre a
organlzação das práLlcas de saude de modo a LornáŴlas coerenLes com
os prlnclplos orlenLadores da flnalldade da ação lnsLlLuclonalţ
conLrlbulndo para a lmplemenLação das pollLlcas de saude nesse
âmblLoŦ
no bo[o desse debaLeţ esLudlosos brasllelros sobre plane[amenLoţ ao Lomarem o
enfoque esLraLeglco como elxo das dlscussõesţ vôm buscandoţ a parLlr da decada de
novenLaţ não apenas a apllcação de meLodologlas preŴexlsLenLesţ mas elaborar proposLas
LeórlcoŴmeLodológlcas fundamenLadas na consLaLação de que o plane[amenLo Lem como
razão de exlsLlr sua capacldade lnsLrumenLal ao proplclar a operaclonallzação de
organlzações e grupos para aLlnglr seus flnsŦ Conflrma que seu campo meLodológlco
vlsa os melos como seu flmŦ no enLanLoţ o dllema dos esLudlosos Lem sldo de recolocar
[unLo à raclonalldade lnsLrumenLal a quesLão da sub[eLlvldade que envolve as
organlzaçõesŦ
Þara Campos (2000aŦ)ţ o LrânslLo enLre esLes dols pólos Ŷ raclonalldade
lnsLrumenLal e sub[eLlvldadeţ não Lem sldo fácllŤ apesar dlssoţ a auLora enfaLlza a
necessldade de consLrulr alguma nova lnsLrumenLalldade capaz de dar conLa do dllema
16 1omamos como deflnlção de Lecnologla a usada por MendesŶConçalves (1994)ť ºum
con[unLo de
saberes e lnsLrumenLos que expressa żŦŦŦŽ a rede de relações soclals em que seus agenLes
arLlculam a sua
práLlca em uma LoLalldade sócla" (MLnuLSŴCCnÇALvLSţ 1994ţ pŦ32)Ŧ
83
eflcácla/reallzação pessoal dos LrabalhadoresŦ A auLora consldera que żŦŦŦŽ ºse LraLa de
falsa dlcoLomla enLre lnsLrumenLallzação e sub[eLlvaçãoŦ ulcoLomla que nósţ plane[adoresţ
deveremos enfrenLar e quesLlonarţ se qulsermos aLlnglr a vocação Leleológlca da área"17
(CAMÞCSţ 2000aŦţ pŦ724)Ŧ
Concordamos com a auLora de que se LraLa de uma falsa dlcoLomlaţ pols e
lmposslvel separar do aLo de plane[ar as dlmensões do processo soclal de sua
lnsLrumenLalldadeţ [á que esLa ulLlma e operada pelos su[elLosŦ
Lm um de seus esLudosţ Campos (2000aŦ) desLacou as reflexões reallzadas por
alguns esLudlosos da áreaţ que propõem conLrapor à raclonalldade lnerenLe ao
plane[amenLoţ em especlal ao Þlane[amenLo LsLraLeglco SlLuaclonal (ÞLS)ţ a ônfase na
eflcácla/reallzação proflsslonalŦ
8lvera (1992) e Callo (1992) propõem a reflexão sobre o plane[amenLo como
melo de ação comunlcaLlvaŦ 8lvera (1992) propõe uma anállse reconsLruLlva do ÞLSţ
aproxlmandoŴse da 1eorla do Aglr ComunlcaLlvo de Pabermas18ţ eţ dessa formaţ busca
revalorlzar ºżŦŦŦŽ as esLraLeglas de negoclação e de cooperaçãoţ em prol da leglLlmldade dos
planos żŦŦŦŽ"ţ o que lmpllca assumlr uma perspecLlva mals descenLrallzadora do mundoţ
17 C plane[amenLo como ação soclal Lem uma esLruLura Leleológlca que lhe e lnerenLeŦ
Pabermas (1987ţ
pŦ143Ŵ146) ressalLa que Loda ação soclal Lem uma esLruLura Leleológlca que lhe e próprlaŦ C
que muda são
os propóslLos do aLor soclalť obLenção do ôxlLo (ação Leleológlca e esLraLeglca) e acordo
comunlcaLlvamenLe alcançado (ação comunlcaLlva)ť ºem Lodos os casos pressupõeŴse a
esLruLura
Leleológlca da açãoţ [á que se supõe aos aLores a capacldade da proposlção de flns e de aLuar
LeleologlcamenLe eţ porLanLoţ Lambem um lnLeresse na execução de seus planos de ação"
(Pabermas 1987ţ
pŦ71Ŵ72)Ŧ
18 Pabermas vlsuallza o resgaLe de uma raclonalldade comunlcaLlva em esferas de declsão do
âmblLo da
lnLeração soclal que foram peneLradas por uma raclonalldade lnsLrumenLalŦ A peneLração da
raclonalldade
lnsLrumenLal no âmblLo da ação humana lnLeraLlva produz um esvazlamenLo da ação
comunlcaLlva eţ ao
reduzlŴla à sua próprla esLruLura de açãoţ gerouţ no homem conLemporâneoţ formas de senLlrţ
pensar e aglr
fundadas no lndlvlduallsmoţ no lsolamenLoţ na compeLlçãoţ no cálculo e no rendlmenLoţ que
esLão na base
dos problemas soclalsŦ Pabermas em sua Leorla parLe da premlssa de que o homem não reage
slmplesmenLe a esLlmulos do meloţ mas aLrlbul um senLldo às suas ações eţ graças à
llnguagemţ e capaz de
comunlcar percepções e dese[osţ lnLençõesţ expecLaLlvas e pensamenLosŦ vlslumbra a
posslbllldade de
queţ aLraves do dlálogoţ o homem possa reLomar o seu papel de su[elLoŦ Þolsţ as comunlcações
que os
su[elLos esLabelecem enLre slţ medladas por aLos de falaţ dlzem respelLo sempre a Lrôs
mundosť o mundo
ob[eLlvo das colsasţ o mundo soclal das normas e lnsLlLulções e o mundo sub[eLlvo das
vlvônclas e dos
senLlmenLosŦ As relações com esses Lrôs mundos esLão presenLesţ alnda que não na mesma
medldaţ em
Lodas as lnLerações soclals (PA8L8MASţ 1987)Ŧ
86
Lrazendo ºżŦŦŦŽ à Lona o mundo soclal dos aLores para alem da frla compreensão do
plane[amenLo enquanLo Lecnologla żŦŦŦŽ" (8lvL8Aţ1989ţ pŦ 89)Ŧ A proposLa de 8lvera
expressa o enLendlmenLo do auLor da necessldade de se fazer um conLraponLo com ºżŦŦŦŽ
deLermlnlsmos que MaLus aLrlbul à esLruLura econômlcaţ o poder deLermlnanLe da esLruLura
Lecnlca e o rlgor expllcaLlvo de conLornos pragmáLlcos" (8lvL8Aţ 1989ţ pŦ90)Ŧ
Callo (1992) faz uma crlLlca do aglr lnsLrumenLal e de sua colonlzação da vldaŦ
Lm seus esLudos o auLor buscouţ aLraves da anállse das conformações hlsLórlcas enLre as
relações LsLado/Socledade/8azão e Þoderţ expllcar que Lals elemenLos Lôm sldo
operados de modo a dlagnosLlcarţ dellmlLar e deflnlr os camlnhos soclalsţ Lendo como
resulLadoť
żŦŦŦŽ a moneLarlzação e a burocraLlzação do mundo vlvldoŤ e o bloquelo
das ações comunlcaLlvas e a despollLlzação da socledadeŤ e a
lmposslbllldade desLa deflnlr suas normas auLonomamenLeţ de se
Lornar socledade lnsLlLulnLeŦ L a derroLa da lnLenção e a vlLórla da
Lecnlca (CALLCţ 1992ţ pŦ32)Ŧ
CuLro grupo de esLudlosos da área refleLe sobre o enfoque do plane[amenLo como
subsldlo da gesLão democráLlca e parLlclpaLlvaŦ uesLaque às conslderações de CasLão
Campos (1989)ţ ao vlncular o plane[amenLo a modelo lnovador de gesLão no âmblLo da
lnsLlLulçãoţ aproxlmandoŴse da concepção de 1esLaţ ao enLender o plane[amenLo como
uma ferramenLa capaz de oporŴse a que as lels de mercado se[am as unlcas ordenadoras
dos slsLemas medlcoŴsanlLárlosŦ uessa formaţ o auLor espera que o plane[amenLo se[a
resgaLado como lnsLrumenLo capaz de promover mudançasţ fazendo apelo à sua
dlmensão LeleológlcaŦ Lţ sendo asslmţ os planos deverlam operaclonallzar slnLeses enLre
as dlreLrlzes de eflclôncla e as de eflcáclaŤ enLre a saude publlca (práLlca mals coleLlva) e
o aLendlmenLo medlco lndlvldual (baseado na cllnlca medlca)Ŧ
L dessa forma que o auLor espera que o plane[amenLo se[a lncorporado ao debaLe
sanlLárlo brasllelroţ sendo um lnsLrumenLo capaz de promover uma gesLão democráLlca e
87
parLlclpaLlvaţ por enLender o plane[amenLo como mals um lLem da gesLãoŦ A quesLão
nuclear do auLor eť
żŦŦŦŽ como uLlllzar o lnsLrumenLal da gesLão para proplclar a consLrução
de su[elLos mals llvres e crlaLlvosţ compromeLldos com vlsão de
mundo mals solldárla e com o resgaLe do valor de uso do Lrabalho
(CAMÞCS 2000ţ pŦ 727)Ŧ
8efleLlr sobre o plane[amenLo como subsldlo da gesLão democráLlca e
parLlclpaLlva vem levando Merhy (1993) a apreender sobre o plane[amenLo como
Lecnologla da açãoŦ uessa formaţ o auLor ancora suas reflexões em Lrôs dlmensões
báslcasť
a) Þlane[amenLo como lnsLrumenLo dos processos de gesLão das organlzaçõesţ
desLacando queţ nesse conLexLoţ ocorrem processos de LrabalhoŦ AlerLa que a consLrução
de Lecnologlas de governar o processo hlsLórlco de uma organlzação pode levar a uma
práxls LoLallLárlaţ que alcança a eflclônclaŦ no enLanLoţ Campos (2000aŦ) desLaca que Lal
processo Lambem pode expressar ºżŦŦŦŽ um modo paradlgmáLlco do que slgnlflcaºgovernar o
processo de Lrabalho" (CAMÞCSţ 2000aŦţ pŦ727)Ŧ
b) Þlane[amenLo como práLlca soclal Lransformadoraţ deLermlnando novas
relações soclalsŦ Lssa dlmensão posslblllLa a consLrução de uma Lecnologla que promova
a llberação dos processos de Lrabalhoţ oporLunlzando o uso de ferramenLas que
promovam a llberação do que o auLor denomlna de Lrabalho vlvo19ţ o que poderá
efeLlvamenLe levar a um aumenLo da eflclôncla e eflcácla dos melosŦ Como desLaca
Campos (2000aŦ)ţ llberar os processos de Lrabalho Lem como grande desaflo ºżŦŦŦŽ
desenvolver algum lnsLrumenLal que desse conLa de ºdesgovernar" o processo de Lrabalhoţ em
19 lranco (2003)ţ clLando Merhy (1997ţ 2000) apresenLa a concepção do auLor sobre
Lecnologlas de
Lrabalho em saudeţ que sugere ouLras caLegorlas para deslgnar as Lecnologlas de Lrabalhoţ
quals se[amť
aquelas cenLradas em máqulnas e lnsLrumenLosţ chamadas de ºLecnologlas duras"ţ aquelas do
conheclmenLo Lecnlcoţ ºLecnologlas leveŴduras"ţ e das relaçõesţ ºLecnologlas leves"Ŧ Lssas
Lecnologlas
operam o 1rabalho MorLo e o 1rabalho vlvo em aLoţ compondo asslm um amálgama em
processos de
produção da asslsLôncla à saude que deLermlnam o nucleo Lecnológlco do Lrabalhoţ ou melhorţ
a
Composlção 1ecnlca do 1rabalho (C11) (l8AnCCţ 2003ţ pŦ121Ŵ122)Ŧ
88
parLlcular o da saudeţ o qual [á esLa forLemenLe governadoť pelas lóglcas dos saberesţ das
formações corporaLlvasţ das dlreLrlzes organlzaclonals" (CAMÞCSţ 2000aţ pŦ727)Ŧ
c) Þlane[amenLo como meLodo de ação governamenLalţ Lecnologla de
gesLão/produção de pollLlcasŦ nessa perspecLlvaţ o plane[amenLo se apresenLa como uma
ferramenLa governamenLalŦ
As reflexões de Merhy aponLam para mulLlplas raclonalldades do aglr raclonal
lnLrlnseco ao plane[amenLoŦ AponLam queţ no caso do plane[amenLo ser campo da gesLão
de pollLlcasţ sua dlmensão lnsLrumenLal proplcla o desenvolvlmenLo de meLodos cu[os
processos são prescrlLlvos e normaLlzadoresţ por Lerem como propóslLo a lóglca da
pollLlca e da conformação hlsLórlca dos processos lnsLlLuclonalsŦ Ao passo queţ para o
plane[amenLo ser lnsLlLulnLe de mudançasţ deve avançar nas ldeologlas que possam
desconsLrulr a vlsão deLermlnlsLa e fechada do aglr lnsLrumenLalŦ
Campos (2000aŦ)ţ a parLlr de Lals reflexõesţ conclul que os esLudlosos da área
Lôm se apolado em referenclals LeórlcoŴmeLodológlcos exlsLenLesţ buscando uLlllzáŴlos e
reelaboráŴlosţ de modo a Lerem lnsLrumenLos uLels ao sucesso de pro[eLosŦ no enLanLoţ
Lodo gerenLeţ coordenador ou lnLegranLe de equlpe de saude deverla receber formação e
ser orlenLado para operar com esses conheclmenLos no coLldlano de seus processos de
Lrabalhoţ Lornando a práLlca coLldlana plane[ada e asslm poLenclallzadora de uma gesLão
demacráLlca e parLlclpaLlvaŦ
Segundo MaLus (1993)ţ plane[a quem governaţ lsLo eţ os su[elLos que
assumlssem sua condlção de aLores soclalsţ de modo lndlvldual ou coleLlvoţ serlam os
su[elLos plane[adoresŦ lsLo eţ lndlvlduosţ grupos ou lnsLlLulções que Llvessem lnLeresse e
capacldade de aglrţ de modo provlsórlo ou permanenLeţ em uma slLuaçãoŦ
89
3Ŧ3 um olhar sobre o dllema enLre plane[amenLo e programação em saude
C conLexLo em que o plane[amenLo em saude se desenvolveu na Amerlca LaLlna
lnLroduzlu uma dlnâmlca ao campo do Þlane[amenLo que se conflgurou numa separação
enLre os esLudlososţ formuladores de referenclals LeórlcoŴmeLodológlcosŦ ÞodeŴse dlzer
que foram consLlLuldos dols gruposť um em que pensavam mals sobre os concelLos e
formulações do plane[amenLoţ e ouLroţ que não se comunlcava com o prlmelro e que
usava o plane[amenLo como meLodoŦ Lsse movlmenLo ocaslonou uma fragmenLação do
campo clenLlflco do plane[amenLoţ resulLando no dlreclonamenLo do plane[amenLoţ
prlorlLarlamenLeţ para a concepção de elaboração de meLodo de formulação de pollLlcas
em deLrlmenLo da programaçãoţ a qual se caracLerlza pelos processos Lecnlcosţ como se
fosse posslvel separar as dlmensões pollLlca e Lecnlca do plane[amenLo no processo de
gesLão da saudeŦ Como consequônclaţ o plane[amenLo passa a ser mals enLendldo e
uLlllzado como subsldlo para o desenho de slsLemasţ de pollLlcas de saudeţ enquanLo a
programaçãoţ enLendlda como uma Lecnlcaţ dlssoclada da Lomada de declsões quanLo à
desLlnação de recursosŦ
A programação ldenLlflcada apenas como Lecnlca se dlsLancla da anállse dos usos
reals e poLenclals dos processosţ vlsando maxlmlzar a eflclôncla das aLlvldades
programadasţ enLendendo como aLlvldade as ações de saude reallzadas pelo governo e
orlenLadas dlreLamenLe para manLer e melhorar a saude das populações (CÞSţ 1963)Ŧ
nesse camlnhoţ o enfoque do plane[amenLo fol dlreclonado ao longo do Lempo a
um modelo LeórlcoŴmeLodológlco cu[a proposLa caracLerlzou um modelo normaLlvo de
programaçãoţ bloqueando o olhar para um modelo que procurasse responder de forma
mals enfáLlca às necessldades de saudeŦ ÞerdeŴse o senLldo de lnsLrumenLallzação de
mudanças que Lenham como resulLado mals equldade no enfrenLamenLo dos problemas
90
de saudeŦ Logoţ a crlLlca que se faz à programação local esLá dlreclonada às lnlclaLlvas
que comparLllham da vlsão normaLlva do plane[amenLoŦ nesse senLldoţ podemos lnferlr
que essa crlLlca e dlreclonada ao meLodo CLnuLSŴCÞASţ por ser esLeţ Lalvezţ a unlca
expressão acabada de um enfoque normaLlvo de programação no seLor saudeŦ
8lvera (1989)ţ em seu LexLo A Þrogramação local de saudeţ os ulsLrlLos SanlLárlos e a
necessldade de um enfoque esLraLeglcoţ desLaca algumas caracLerlsLlcas que consldera
llmlLadoras do enfoque normaLlvo e queţ nesLe esLudoţ orlenLaram reflexões sobre o
dllema enLre o enfoque normaLlvo e o esLraLeglco slLuaclonal nos processos de
plane[amenLo e programação em saudeŦ C auLor aponLa para o prlvlleglamenLo que o
enfoque normaLlvo dá ao crlLerlo de eflclôncla econômlca na uLlllzação de recursos
escassosţ aproxlmando a meLodologla de programação local para o enfoque da
programação baseada na mera oferLa de recursosţ em deLrlmenLo das necessldades de
saudeŦ C paradlgma de programação predomlnanLe e orlenLado pelo ldeal de
cresclmenLo e produLlvldade sobre os ganhos de equldadeŦ CaracLerlza uma relação
cusLo/beneflclo obLlda por lndlcadores de cusLos econômlcos e parâmeLros de
produLlvldade Lecnológlcaţ assoclada a poucos lndlcadores epldemlológlcosţ no máxlmo
lndlcadores de morLalldade por danos especlflcos e populações especlflcasţ não
proplclando posslbllldades redlsLrlbuLlvas da regulação sanlLárlaŦ Logoţ a programação
normaLlva ou Lradlclonalţ quando LenLa se aproxlmar das necessldades de saudeţ a faz a
parLlr dos danos de saudeţ posslblllLa perceber os fenômenos sanlLárlosţ mas não permlLe
conhecôŴlos e expllcáŴlosŦ
8efleLlndo sobre a experlôncla brasllelraţ desLacamos a presença de Lal enfoque
na práLlca de programação desenvolvlda pelo MlnlsLerlo da Saude (MS)ţ orlenLadaţ
alnda de forma hegemônlcaţ pela relação oferLa de procedlmenLos de saude e recursos
dlsponlvelsŦ C resulLado de Lal práLlca proplclou uma culLura de programação em saude
91
allcerçada sob a esLruLuração de programas de saudeţ caracLerlzados como esLraLegla
operaclonal orlenLadora das práLlcas asslsLenclalsŦ lnsLrumenLo operaclonal que organlza
a pollLlca de saude em dlversas áreasŦ
Cs programas de saude são esLruLurados a parLlr de ob[eLlvos e meLas predeflnldosţ
com vlsLas ao alcance de uma lmagemŴob[eLlvo deflnlda de forma
cenLrallzada pelo nlvel federalŦ A parLlr de enLãoţ um leque de ações e deflnldo para o
alcance de resulLados preŴesLabelecldosţ os quals sãoţ lmaglnarlamenLeţ elencados por
enLender que esses posslblllLarão o alcance da lmagemŴob[eLlvoŦ A deflnlção do pacoLe
de ações de um programa Lem como base a relação lmagemŴob[eLlvo e recursos
dlsponlvels (flnanclamenLo)ţ sendo que esse ulLlmo molda e condlclona a ampllLude do
programaţ llmlLando o crlLerlo ºnecessldade de saude" a uma percepção de garanLla de
pacoLes mlnlmos queţ em grande malorlaţ não levam em conslderação as realldades
localsţ em Lermos dos dlferenLes perfls epldemlológlcoţ econômlcoŴsoclalsţ como dos
aspecLos esLraLeglcos que envolvem a governabllldade de um programa/pro[eLoŦ 1al
caracLerlsLlca e represenLaLlva do enfoque normaLlvoţ ao enLender que a função da
programação e Lecnlca e que não cabe se lmporLar com a vlabllldade pollLlca e slm com
a facLlbllldade dos recursosŦ Segundo 8lvera (1989)ţ ºżŦŦŦŽ o pollLlco e deflnldo como um
dado que anLecede e se superpõe à programaçãoţ condlclonando seus parâmeLrosŦ" (8lvL8Aţ
1989ţ pŦ61)Ŧ
C Þrograma de Saude da lamllla (ÞSl) represenLaţ aLualmenLeţ uma das
lnlclaLlvas do MS poLenclallzadora de se repensar a lóglca de programação ao deflnlr
como uma de suas dlreLrlzes operaclonals o plane[amenLo localŦ no documenLo do MS
de 1996ţ LlLulado Saude da lamlllať uma esLraLegla de organlzação dos servlços de saudeţ o
plane[amenLo e apresenLado como uma das dlreLrlzes da reorganlzação das práLlcas de
LrabalhoŦ Lxpressa um enLendlmenLo de plane[amenLo que Lem como base concelLual a
92
elaboração do dlagnósLlco da slLuação de saude localţ dlreclonado para um caráLer
esLruLuranLe da lnLegralldade da aLenção à saudeţ eţ nesse senLldoţ o plane[amenLo deve
ser pensado como um LodoŦ A concepção ldeológlca expressa nos documenLos aponLa
que o processo de plane[ar deve posslblllLar a democraLlzaçãoţ a problemaLlzaçãoţ o
dlnamlsmoţ enflmţ a aproxlmação enLre plane[amenLo e asslsLônclaŦ Sendo asslmţ o
plane[amenLo deve Lomar como ob[eLo as necessldades de saude das populações
adscrlLas às equlpes de saude da famlllaţ envolvendo a parLlclpação da comunldade na
deflnlção de problemas e prlorldades de saudeŦ
Apesar de Lal fundamenLaçãoţ o ÞSl Lraz em seu desenho a deflnlção de um
leque de ações esLraLeglcas para a aLenção báslcaţ alem de parâmeLros asslsLenclals de
produção mlnlma para os proflsslonals que compõem a equlpeŦ A permanôncla de Lals
procedlmenLos expressa a manuLenção de uma práLlca de programação cenLrada no
enfoque normaLlvoţ Lendo como esLraLegla a garanLla de ações mlnlmas a serem
desenvolvldasţ caracLerlsLlca de uma vlsão de programação orlenLada para a
lmplemenLação de pollLlcaţ no casoţ a da ALenção 8áslca do SuSŦ uessa formaţ o MSţ
alem de dellberar a pollLlcaţ deflne como deve ser reallzadaţ com vlsLas ao alcance de
lmpacLos na saude da populaçãoţ lmaglnarlamenLe preŴdeflnldosŦ
A deflnlção de prlnclplos e dlreLrlzes para a lmplemenLação de uma pollLlca ou
de um programa e lmporLanLeŦ Cs prlnclplos e dlreLrlzes do ÞSl aponLam para uma
poLenclalldade de repensar a lóglca de programação como práLlca que dlreclona e
lnsLrumenLallza os processos de Lrabalho no coLldlanoţ enLendendo a programação como
um processo dlnâmlcoţ que e lnseparável da realldade sócloŴhlsLórlca concreLa dos
su[elLos que compõem a realldade a ser plane[adaŦ
no enLanLoţ a compreensão clenLlflclsLa da programação que vem sendo adoLada
pelos nlvels de gesLão do SuS conLrlbul para a absLração da dlmensão pollLlca que
93
envolve os processos de programaçãoţ ao desconhecer o papel dos aLores soclals na
formulação e lmplemenLaçãoŦ 1al procedlmenLo resulLa em uma programação rlgldaţ
egocônLrlca dos programasţ Lendo como consequôncla o alheamenLo do aLor da realldade
que programaţ lmpedlndo seu racloclnlo para a abordagem do dlagnósLlco e das ouLras
fases da programação (anállse slLuaclonalţ deflnlçãoţ expllcação e prlorlzação de
problemas/necessldadeţ anállse esLraLeglcaţ operaclonallzação do planoţ execução e
avallação)Ŧ
A não aproprlação da programação pelos aLores soclals que compõem a
realldade a ser plane[ada acaba lmprlmlndo à programação uma caracLerlsLlca
monollLlca e lnflexlvelţ alem de llmlLar a vlabllldade de uma pollLlca ou programaŦ
Sendo asslmţ e premenLe que se reLome o enLendlmenLo que o plane[amenLo em saude
Lem do Lermo programação deslgnando a eLapa da meLodologla do planoţ que e reallzada
pela lnsLlLulção local de presLação de servlço de saudeŦ ueslgnaţ porLanLoţ a parLe
operaclonal de um plano de saudeŦ Logoţ não basLa propor a programação local como
esLraLegla orlenLadora do Lrabalho das equlpesţ e lmporLanLe munlr os proflsslonals de
conheclmenLos e lnsLrumenLos para que essa práLlca se[a efeLlvamenLe lncorporadaŦ
Avanços slgnlflcaLlvos podem ser observados na lóglca de programação lnerenLe
ao ÞSlŦ C SlsLema de lnformação para a ALenção 8áslca (SlA8) oferece o CadasLro da
lamlllaţ formulárlo que e preenchldo pelo AgenLe ComunlLárlo de Saude (ACS) duranLe
vlslLas aos domlclllos de sua mlcroŴárea de aLuaçãoŦ A consolldação dessas lnformações
pelo SlA8 gera o Consolldado das lamlllas da área de aLuação de uma equlpe de saude
da famllla eţ [unLamenLe como as lnformações dlárlas do Lrabalho dos ACS e os demals
dados de reglsLro da unldade báslca de saudeţ permlLem que a equlpe proceda ao
dlagnósLlco de saude de sua população adscrlLaŦ Apesar de conLar com Lal ferramenLaţ e
94
preclso capaclLar as equlpes para o Lrabalho de como [unLar essas lnformações para
programar as ações que serão oferLadas à populaçãoŦ
Þensar a programação como algo que organlza a asslsLôncla à saudeţ Lendo como
pressuposLo a lnLegralldadeţ exlge que a programação se[a apllcada e arLlculada aos
ouLros nlvels de aLenção de um SlsLema Local de Saudeţ especlalmenLe nos slsLemas em
que os servlços se esLruLuram em redeŦ no enLanLoţ 8lvera (1989ţ pŦ 62) ressalLa que a
programação localţ enquanLo
żŦŦŦŽ Lecnlca de esLlmaLlva de recursos Lem sldo apllcada dlvorclada da
programação em redeţ lsLo eţ Lem assumldo preferenclalmenLe como
ob[eLoţ as unldades locals de saudeţ conslderandoţ em separadoţ os
nlvels de complexldade Lecnológlca que compõem o slsLema local ou
reglonalŦ
Þara o auLorţ esses nlvels são assumldos ou como dados preexlsLenLesţ no senLldo
de uma ºżŦŦŦŽ normaLlzação lnsLlLuclonal"ţ conLrlbulndo para ºżŦŦŦŽ unlformallzar a prlorl as
dlferenLes lnsLânclas lnsLlLuclonals"ţ ou não são conslderadosŦ 1al faLo pode resulLar ºżŦŦŦŽ
em uma aslncronlcldade esLruLural da rede (dos dlversos componenLes) e em uma llmlLação
serla
da eflclôncla" (8lvL8A 1989ţ pŦ62)Ŧ
Þensando na realldade operaclonal do SuSţ mals especlflcamenLe no processo de
programação de uma unldade 8áslca de Saude da lamllla (u8SŴSl)ţ e Lomando como
realldade de anállse a u8SŴSl em esLudoţ os proflsslonals relaLaram que um dos
grandes problemas para o alcance de uma aLenção lnLegral e a deflclôncla do slsLema de
referôncla e conLraŴreferônclaŦ lol posslvel observar que há uma deflnlção
Leórlco/burocráLlca do grau de resoluLlvldade dos servlços nos dlferenLes nlvels de
aLençãoŦ 1al relação se organlzou uLlllzando para os nlvels mals complexos de aLenção
parâmeLros normaLlvos represenLaLlvos de uma serle hlsLórlca de procedlmenLos e
recursos uLlllzados nesses nlvelsŦ !á para o nlvel báslco do slsLemaţ aLenção báslcaţ
especlalmenLe para as u8SŴSlţ a normaLlzação fol orlenLada pelos parâmeLros de
93
adscrlção de cllenLelaţ deflnlndo de 400 a 1000 famlllasţ ou se[aţ de 2Ŧ400 a 4Ŧ000
pessoas por equlpe de Saude da lamllla e por um leque de ações báslcas esLraLeglcasţ as
quals Lôm parâmeLros asslsLenclals de produçãoŦ Sendo asslmţ a programação localţ
alem de ser orlenLada por parâmeLros essenclalmenLe normaLlvosţ em deLrlmenLo das
necessldades de saudeţ Lambem não desenvolveu uma programação em redeŦ A falLa de
lnLegração e a dupllcldade passam a ser a consequôncla naLural de uma falLa de
formulação slmulLânea dos âmblLos de rede e de unldade localŦ
CuLra dlmensão de anállse da lóglca aLual de programação e que llmlLa pensar a
programação como meLodo20 para a organlzação da asslsLôncla à saude sob o enfoque da
aLenção lnLegral e sua slsLemáLlca de concenLração na anállse e lnsLrumenLallzação de
problemas sanlLárlos lnerenLes ao seLor saudeţ uLlllzando como ponLo de parLlda unlco da
programação a represenLação de crlLerlos como a morLalldadeţ a morbldadeţ a
composlção populaclonal ou ações sanlLárlas desagregadasŦ LsqueceŴse de que os
problemas aLravessam os seLores eţ sendo asslmţ Loma como concelLo operaclonal o
programa seLorlalţ absLralndo um espaço exLenso de lmbrlcações que fazem parLe do
concelLo ampllado de saudeŦ
Lm relação à programação lnLerseLorlalţ fol observado no cenárlo de esLudo ser
essa LoLalmenLe ausenLeŦ As ações desenvolvldas são lnclplenLesţ ponLuals e ordenadas
por lnlclaLlvas lndlvlduals dos proflsslonals de saudeŦ C nucleo de abordagem e ausenLe
das lóglcas de programação lnsLlLuclonallzadasţ LanLo pelo MS como pelo munlclploŦ
C que podemos observar e que o processo de programação em saude vem sendo
acompanhado de uma excesslva cenLrallzação Lecnlcaţ não prlorlzando a
20 ÞarLlmos do pressuposLo de que a programação e algo lnerenLe ao plane[amenLo eţ sendo
asslmţ o
senLldo de meLodo a que esLamos nos referlndo expressa o que vllasbôas (2006) deflneţ ao se
apolar nas
concepções de Clordanl (1979) e AlbrechLs (2003)ť ºżŦŦŦŽ um con[unLo de melos uLlllzados para
desenharţ
organlzar e acompanhar proposLas de ação com vlsLas à lnLervenção sobre um deLermlnado
recorLe da
realldadeŦ Lsses melos esLão orlenLadosţ Lambemţ por valoresţ opções Lecnlcas e escolhas
pollLlca"
(vlLAS8CASţ 2006ţ pŦ18)Ŧ
96
descenLrallzação da aLlvldade de programaçãoŦ Mesmo asslmţ os meLodos de
plane[amenLo e programação Lôm sldo apresenLados como Lecnologlas poLenLes para
arLlcular mudanças no campo da saudeţ ao posslblllLarem mudanças efeLlvas do modelo
asslsLenclal vlgenLeţ enquanLo Lecnologla que posslblllLa arLlcular dlreLrlzes pollLlcas e
práLlcas reformuladasŦ Se o plane[amenLo em saude se propõe a medlr mudançasţ Lem
que se manLer compromlssadoţ LanLo com os flns lnsLlLuclonalsţ como com a produção
de saude e a lnsLlLulção de novas formas de culdadosŦ
C processo de Lrabalho em saude vem sendo conslderado caLegorla e concelLo
cenLral ao debaLe sobre o desaflo da mudança de modelo asslsLenclalŦ ComponenLe
fundamenLal sobre o qual a gerôncla deverla aLuar se dese[asse produzlr mudançasţ
devendo ser reLomado como elxo ordenador dos processos de plane[amenLoţ uLlllzando
lóglcas de programação cenLradas em realldades concreLas e ordenadas pelos aLores
soclals que vlvenclam a realldade a ser plane[adaŦ
ALualmenLeţ o dllema do plane[amenLo enconLraŴse referenclado a uma
concepção que o esLruLurou volLada para a anállse de problemas e desenho de cenárlos
fuLurosţ respondendo a uma função de gesLão publlca por resulLadosţ e por ouLraţ que
emerge de uma dlmensão horlzonLallzada em relação a ouLras modalldades de
plane[amenLo Lendo a função de caLallzar o planoţ sendo esLe um lnsLrumenLo de
comunlcação que se esLruLura de balxo para clmaţ onde a pacLuação passa a ser
represenLaLlva da busca do consenso parLlclpaLlvoţ onde o poder e comparLllhado e a
gesLão e de slLuações lnserldas em conLexLos pluralsŦ
97
3Ŧ4 A Þrogramação no âmblLo da ALenção Þrlmárla em Saudeť uma reflexão sobre
o cenárlo brasllelro de AÞS Ŷ a esLraLegla de Saude da lamllla
As práLlcas de saude ordenadas no âmblLo da asslsLôncla ambulaLorlal são
dlflcels de serem dellmlLadasţ devldo à caracLerlsLlca de lndeflnlção consLanLe de suas
demandasţ LornandoŴas complexas devldo a faLores Lals comoť dlflculdade de
caracLerlzação dos eplsódlos de doençaŤ grande volume de quelxas maldeflnldas e a
presença lmporLanLe de condlções crônlcasŦ na aLenção prlmárlaţ agregamŴse a essas
dlflculdades ouLras decorrenLes de suas especlflcldades Lecnológlcasţ Lraduzldas por uma
complexldade na asslsLôncla a ser presLadaţ ao dever arLlcular a aLenção à demanda
esponLâneaţ às condlções epldemlologlcamenLe lmporLanLesţ com boa qualldade do
culdado Lecnlco e com coberLura adequada da população adscrlLa (SALA eL alŦţ1996)Ŧ
As unldades de aLenção prlmárla à saudeţ denomlnadas no âmblLo do SuS como
unldades 8áslcas de Saude (u8S)ţ respondem aLualmenLe por um grande numero de
consulLas medlcas e ouLros procedlmenLos asslsLenclalsţ represenLando uma lmporLanLe
porLa de enLrada para o slsLema de aLenção à saude no 8rasllŦ A esse papel asslsLenclalţ
arLlculamŴse alnda demandas sanlLárlasţ como a vlgllâncla e conLrole de doençasţ bem
como rlscos de adoeclmenLoţ alem da educação em saudeŦ ConsLlLuemţ porLanLoţ uma
forma LecnologlcamenLe especlflca de aLençãoţ que envolve slnLese de saberes e
complexa lnLegração de ações lndlvlduals e coleLlvasţ curaLlvas e prevenLlvasţ
asslsLenclals e educaLlvasŦ
Lssa complexldade de organlzação da asslsLôncla na aLenção prlmárla pode alnda
ser malorţ prlnclpalmenLeţ em slsLemas de saude cu[os servlços esLão organlzados de
forma arLlculada e hlerarqulzadaţ exlglndo uma complemenLarledade das ações pelos
servlços mals complexos do slsLemaŦ uesse modoţ o plane[amenLo e programação das
ações exLrapolam o olhar localţ lsoladoţ passando a exlglr uma arLlculação com as
98
demandas e necessldades aos ouLros nlvels de aLençãoŦ Sendo asslmţ esse con[unLo de
deLermlnanLes esLruLurals e que val ordenar a deflnlção e a oferLa de ações às populações
adscrlLasţ no âmblLo da asslsLôncla na aLenção prlmárlaŦ
na aLenção prlmárlaţ para que as práLlcas de saude se[am ordenadas de modo a
aLenderem às especlflcldades desse nlvel de aLençãoţ e necessárlo que o processo de
programação Lenha como elxo ordenador a realldade sanlLárlaţ a qual deve ser conheclda
e apreendlda pelos aLores soclals (proflsslonals e comunldade) nela lnserldosŦ Lsse
pressuposLo da organlzação da asslsLôncla em aLenção prlmárla lmprlme uma
necessldade e esLabelece um cenárlo favorável ao resgaLe da programação no processo
de plane[amenLo em saudeţ enLendendo a programação como um processo lnLrlnseco ao
plane[amenLo em saudeŦ C Lermo programação deslgna a eLapa da meLodologla do planoţ
a parLe operaclonal de um plano de saudeţ reallzada pela lnsLlLulção local de presLação
de servlço de saudeŦ
uessa formaţ a programação e orlenLada pela apreensão de uma realldade
sanlLárla a ser plane[adaţ cu[os aLores soclals nela lnserldos organlzam seus processos de
Lrabalho desenhando um meLodo que procura responder de forma mals enfáLlca às
necessldades de saudeŦ Cb[eLlva a lnsLrumenLallzação de mudanças que Lenham como
resulLado mals equldade no enfrenLamenLo dos problemas de saudeŦ Asslm sendoţ a
programação na aLenção prlmárla assume o enfoque mals próxlmo do concelLo de
necessldades soclals e de saudeţ Lendo como lmagemŴob[eLlvo a melhorla das condlções
de vlda das populações adscrlLasŦ
99
Segundo 8lvera (1989ţ pŦ 63)ţ para que Lals pressuposLos se[am alcançadosţ a
quesLão operaclonal mals lmporLanLe e a ldenLlflcação dos grupos populaclonalsţ os
quals devem ser ldenLlflcados e agregados por condlções de vldaŦ
Lm Lermos operaclonalsţ a deflnlção dos grupos (segundo a
posLergação humana) não se esgoLa com a deflnlção de espaços
geográflcos homogôneos no que dlz respelLo às condlções de vlda (e
o esLabeleclmenLo de um dlferenclal de posLergação enLre os grupos)ţ
mas abrange Lambem a deflnlçãoţ ao lnLerlor żŦŦŦŽ dos grupos de
populações de crlLerlos de acesslbllldade geográflca aos servlços de
saude (graus de concenLração e dlspersão populaclonal em relação à
locallzação dos servlços) e de resoluLlvldadeŦ
Þara o auLorţ esLes dols crlLerlos (acesslbllldade e resoluLlvldade) permlLlrlam a
ordenação dos grupos segundo graus de prlorldade (grupos populaclonals e problemas
de saude prlorlLárlos)Ŧ
Þensar a programação em saude no âmblLo da Saude da lamllla envolve Lomar
como quesLão cenLral a deflnlção e organlzação das ações a serem desenvolvldas pelas
equlpes de saude da famlllaţ ordenando os processos de Lrabalho para o alcance das
necessldades e problemas de saude de suas populações adscrlLasŦ
As equlpes de Saude da lamlllaţ ao serem lnserldas em u8S/Slţ organlzam seu
Lrabalho Lendo como crlLerlo as populações adscrlLas Ŷ área de aLuação eţ a parLlr do
Lrabalho dos ACSţ lnlclam o cadasLramenLo das famlllasţ o qual posslblllLa conhecer as
necessldades soclals e os problemas de saudeţ sendo posslvel ldenLlflcar os grupos e
problemas prlorlLárlosŦ
C processo de Lrabalho consLlLul componenLe fundamenLal sobre o qual a
programação em saude deve aLuar para que as mudanças na realldade plane[ada se[am
alcançadasŦ A aLenção báslcaţ especlalmenLeţ a esLraLegla de Saude da lamlllaţ ao
100
dellnear como ob[eLo de Lrabalho a apreensão do concelLo ampllado de saudeţ orlenLado
pelos prlnclplos e dlreLrlzes da ALenção Þrlmárla à Saude (AÞS)21ţ Lem proplclado novas
reflexões sobre o processo de Lrabalho em saudeţ levando a uma anállse crlLlca que vlsa
mudar a cenLralldade do saber medlco na deLermlnação dos processos de Lrabalho em
saude22Ŧ
Campos (2000b) desLaca o enLendlmenLo de Merhy (1997)ţ o qual ancorado em
żŦŦŦŽ concelLos marxlsLas de ºLrabalho vlvo e morLo"ţ enfaLlzou a
capacldade e a poLenclalldade que os Lrabalhadores da saude Lôm Ŷ
aLe pela sua especlflcldade e conLrole das Lecnlcas e saberes Ŷ de
uLlllzar parcelas malores de Lrabalho vlvoţ crlaLlvoţ o queţ para eleţ
somenLe ocorrerla em aLo (CAMÞCS 2000bţ pŦ1022)Ŧ
Þensando nos processos de gesLão e plane[amenLoţ concordamos com Merhy
(1997)ţ pols mesmo que se esses deflnam ºllnhas de produção"ţ o processo de Lrabalho
em saude eţ e sempre seráţ slngularţ pols opera sobre lndlvlduos concreLos e unlcosŦ
Campos (1997) propõe um novo concelLoţ o da cllnlca amplladaţ uma cllnlca
slngularţ na qual ºcada caso e um caso ŦŦŦ mas consegue dlalogar e lncorporar
crlLlcamenLe ouLros saberes e dlreLrlzes"ţ lncorporandoţ asslmţ quesLões como o
vlnculoţ a resoluLlvldade e a responsablllzaçãoŦ Lnflmţ as dlscussões sobre novos
paradlgmas cllnlcos Lambem esLão relaclonadas a processo de Lrabalhoţ pols ao passar a
quesLlonarţ reformular e leglLlmar um novo modelo cllnlco proplcla efeLlvamenLe a
mudançaţ LanLo nos processos de Lrabalho como no modelo asslsLenclal proposLo eţ
consequenLemenLeţ nos processos de programação em saudeŦ
21 Þara SLarfleld (2002)ţ a AÞS enfoca a saude das pessoas no unlverso dos deLermlnanLesţ
orlenLa a
naLureza da aLenção à saude para o mane[o de problemas mals comuns e menos deflnldosŦ A
AÞS parLe da
premlssa de que os paclenLes geralmenLe Lôm mulLlplas quelxas e dlagnósLlcos confusos que
não podem
ser encalxadas em dlagnósLlcos cllnlcos dlreclonados ao LraLamenLo de enfermldadeŦ C foco da
AÞS e o
problema de saudeţ no senLldo das necessldades soclals de saude em mudançaţ o local de
aLenção e o mals
próxlmo do amblenLe dos lndlvlduos e das comunldadesţ proplclando uma poslção melhor
para avallar o
papel dos mulLlplos e lnLeraLlvos deLermlnanLes do processo saudeŴdoençaŦ
22 Þaradlgma flexnerlano de organlzação do Lrabalho medlcoţ que lnflul na organlzação do
Lrabalho do
resLanLe das proflssões na saudeţ lmprlmlndo num modelo de organlzação auxlllar ao Lrabalho
medlcoŦ
101
As reflexões sobre o processo de Lrabalho em saude Lambem Lôm proplclado
novas abordagens sobre compeLôncla e responsabllldade proflsslonalŦ AuLores como
Campos eL alŦ (1997) aponLam que e preclso repensar as compeLônclas proflsslonals no
seLor saudeŦ nesse senLldoţ aflrmam que ho[e há uma dlferenclação que se coloca em
relação às compeLônclas proflsslonals represenLada pelas dlmensões de Campo e nucleo
de compeLôncla e responsablllzaçãoŦ
Campo de compeLôncla serla ºżŦŦŦŽ um espaço de sobreposlção de
exerclcloŦŦŦ ou se[aţ campo de lnLerseção com ouLras áreas"ţ e nucleoţ
ºmals especlflcoţ lnclulrla as aLrlbulções excluslvas" da
especlalldade em quesLãoŤ ºasslmţ o campo de compeLôncla Lerla
llmlLes e conLornos menos preclsos e o nucleoţ ao conLrárloţ Lerla
deflnlções as mals dellneadas posslvelsżŦŦŦŽ" (CAMÞCS eL alŦţ1997ţ
pŦ143)Ŧ
Lsses concelLos são lnLrlnsecos às mudanças nos processos de Lrabalho e
lnLeragem com os processos de plane[amenLo e programaçãoţ ao exlglrem dos
proflsslonals dlálogo e negoclaçãoţ ambos permeados por momenLos de confllLo e
consensoŦ Þara 1esLa (1993) e 8lvera (1993)ţ o plane[amenLo Lem o aLrlbuLo de um
papel dlalóglcoţ por enxergarem o plane[amenLo conLrlbulndo para a ação comunlcaLlva
nos gruposŦ
ldenLlflcar necessldades e problemas e deflnlr os prlorlLárlos são Lraços
caracLerlsLlcos do enfoque esLraLeglco slLuaclonalţ ao assumlr o uso da anállse de rlsco
para a deflnlção das caLegorlas de problemas e formulação das esLraLeglas de
lnLervençãoŦ A anállse de rlsco permlLe esLudar os problemas de saude deLecLadosţ
relaclonandoŴos aos faLores de rlsco condlclonanLesŦ Sendo asslmţ a anállse dos faLores
de rlsco permlLe a formulação de ações lnLra e exLraŴseLorlalsţ comblnando a deflnlção
de aLlvldades a parLlr de grupos populaclonals e seus problemas de saudeţ esses
assoclados à sua rede de causalldadesŦ uessa formaţ a programação comblna crlLerlos
102
populaclonals e epldemlológlcos de uma deLermlnada slLuaçãoţ e não de oferLa
preexlsLenLeŦ
no bo[o dessas reflexõesţ o MS vem aponLandoţ aLraves da aLenção báslcaţ a
necessldade de saude como um crlLerlo para o plane[amenLo eţ pela esLraLegla de Saude
da lamlllaţ deflne como nucleo de plane[amenLo a famlllaŦ A esses crlLerlos o MS Lem
assoclado parâmeLros asslsLenclals mlnlmosţ referenclados ao perfll epldemlológlco
naclonalŦ Lsse con[unLo de lndlcadores ordena a organlzação da asslsLôncla nesse nlvel
de aLenção do SuSŦ
Þara a deflnlção de meLasţ o MS Lem uLlllzado a pacLuação como mecanlsmo de
programação esLraLeglcaţ deflnlda por um leque de lndlcadores que enLende ser capaz de
medlr o lmpacLo das ações sobre o perfll epldemlológlco da população brasllelraŦ no
enLanLoţ as meLas deflnldas na pacLuação represenLamţ na malorla das vezesţ uma lóglca
de gesLão por resulLadosţ aproxlmando do enfoque normaLlvo com fundamenLação
epldemlológlcaŦ não avança para a lmplemenLação de uma práLlca de plane[amenLo que
esLlmule o aprendlzado comunlcaLlvoţ a caracLerlzação culLuralţ a apreensão da anállse
slLuaclonal pelos aLores soclalsţ o que posslblllLarla a reLomada da programação como
meLodo que emerge da baseţ redeflnlndo e consLrulndo parâmeLros a parLlr de realldades
concreLas ancoradas por evldônclas clenLlflcas e/ou laboralsŦ
Se asslm fosseţ o plane[amenLo slLuaclonal Lerla a função caLallsadora do planoţ
esLraLegla emergenLe que se esLruLura de balxo para clmaţ formando redes de
solldarledade eţ dessa formaţ a pacLuação passarla a ser represenLaLlva da busca do
consenso parLlclpaLlvoŦ
A premlssa da esLraLegla de Saude da lamllla de que as equlpes Lrabalhem com
o plane[amenLo localţ Lendo como crlLerlo de abordagem o conheclmenLo das
necessldades de saude da população adscrlLaţ aLrlbulu ao plane[amenLo uma vlsão
103
esLraLeglca e slLuaclonalŦ As reflexões aqul Lrabalhadas foram posslvels de serem
percebldas duranLe o Lrabalho de campo reallzado pelo presenLe esLudoŦ
A vlvôncla no campo de pesqulsa posslblllLou apreender que os proflsslonals das
equlpes pesqulsadas Lôm um enLendlmenLo Leórlco de que o plane[amenLo deve orlenLar
a organlzação de uma lnLervenção a parLlr da ldenLlflcação e locallzação de uma
slLuação que se preLende mudarţ vlsão de lmagemŴob[eLlvoŦ Lxpressamţ Lambemţ que a
capacldade de lnLervençãoţ deflnlda pelos recursos humanos e maLerlals dlsponlvelsţ
somado à percepção do problema/necessldade pela comunldadeţ e que deflnlrá as ações
e o resulLado alcançadoŦ Apesar desse enLendlmenLoţ os proflsslonals não se aproprlam
de um meLodo que os lnsLrumenLallze para desenharţ elaborar e acompanhar a
lmplemenLação de planos de ações sob uma deLermlnada realldadeŦ no coLldlanoţ suas
práLlcas de plane[amenLo são basLanLe lnclplenLesţ caracLerlzadas por um processo de
deflnlção de ações que não uLlllza nenhuma ferramenLa Lecnlca do plane[amenLoţ o que
nos leva a lnferlr que não há um enLendlmenLo e uma práLlca fundamenLada sobre o
LemaŦ As equlpes ldenLlflcam problemasţ elegem prlorldades e deflnem suas
lnLervençõesţ uLlllzando como crlLerlo a lóglca de programa deflnlda pelo MSţ o senso
comum e o conheclmenLo proflsslonalŦ
C componenLe normaLlvo do plane[amenLo no ÞSl deflne um leque de ações
programáLlcas por clclo de vlda e paLologlas prevalenLesţ asslm como seus parâmeLros
asslsLenclalsŦ As equlpes buscam desenvolver as ações preŴdeflnldasţ no enLanLoţ em
relação aos parâmeLros asslsLenclalsţ pouco conhecem eţ sendo asslmţ não exerclLam o
racloclnlo programáLlco de (re) deflnlção de parâmeLros e ações a parLlr das
necessldades dos usuárlos e de suas capacldades laboralsŦ
Pá uma necessldade premenLe de aproprlaçãoţ pelos proflsslonals das equlpes de
saude da famlllaţ de lnsLrumenLos gerenclals que possam gerar auLonomla nos processos
104
de organlzação do servlço e das práLlcas proflsslonalsţ uma das condlções prlmordlals
para que as capacldades de reesLruLuração do ÞSl aqul esLudadas possam se efeLlvar de
faLoŦ
ulanLe de Lals consLaLaçõesţ e que o presenLe esLudo buscou desenvolver um
lnsLrumenLo de programação de açõesţ ob[eLlvando a lnsLrumenLallzação das equlpes de
saude da famlllaţ conLrlbulndo para uma programação local coerenLe com as suas
posslbllldadesţ esLlmulando a auLoŴgesLão e auLoŴ avallação de suas açõesŦ
A lnLenção e a de que as equlpes se aproprlem do processo de programação
posslblllLandoť a) redeflnlção de parâmeLros asslsLenclals ballzados por evldônclas
clenLlflcas e pelo coLldlano das práLlcasŤ b) monlLoração conLlnua da Semana 1lplca de
LrabalhoŤ c) avallação dos resulLados alcançados e reprogramação de seus planosŤ e d)
lnsLrumenLallzação dos processos de gerenclamenLo e negoclação [unLo à gesLão do
slsLema e às lnsLânclas de parLlclpação da comunldadeŦ
no nlvel da gesLãoţ a ferramenLa de programação poderá conLrlbulr nos
processos de supervlsão e lnLeração com as equlpes de saude da famlllaţ posslblllLando
que os gesLores anLeve[am posslbllldades e llmlLes da esLruLura de servlços de que
dlspõemţ lnduzlndo a um a[usLe adequado da oferLa às necessldades das populações sob
sua responsabllldadeŦ
103
6 CCnSluL8AÇ0LS MLuC1CLCClCAS
6Ŧ1 CaracLerlsLlcas gerals do esLudo
C presenLe esLudo reallzou uma anállse do ÞSlţ Lendo como ponLo cruclal de seu
processo reflexlvo a superação dlaleLlca enLre ob[eLlvlsmo e sub[eLlvlsmoţ por
comparLllhar das ponderações de Mlnayo (2003) de que o processo reflexlvoť
ºżŦŦŦŽ e uma superação dlaleLlca sobre o ob[eLlvlsmo puroţ em função
da rlqueza de conheclmenLo que pode ser agregada com a valorlzação
do slgnlflcado e da lnLenclonalldade dos aLosţ das relações e das
esLruLuras soclalsŦ żŦŦŦŽ A posLura dlaleLlca leva a compreender que
dados sub[eLlvos (slgnlflcadosţ lnLenclonalldadeţ lnLeraçãoţ
parLlclpação) e dados ob[eLlvos (lndlcadoresţ dlsLrlbulção de
frequôncla e ouLros) são lnseparávels e lnLerdependenLes" (MlnA?Cţ
2003ţ pŦ32)Ŧ
C esLudo Lem como proposLa compreender o conLexLo que molda e condlclona a
operaclonallzação do ÞSlţ para perceber a dlnâmlca em que se coloca a reprodução ou
reesLruLuração da esLruLuraŦ
LnLender o ÞSl como elemenLo reesLruLurador do modelo asslsLenclal do SuS
exlge um processo de avallação que lnLegre a sub[eLlvldade que envolve a (re)
esLruLuração dos processos de Lrabalho aos aspecLos ob[eLlvos (resulLados esperadosţ
dlreLrlzesţeLc)ţ a parLlr do ÞSlŦ
A anállse documenLal e a ferramenLa de compreensão Leórlca de Clddens (1989)
posslblllLaram a ldenLlflcação de quaLro dlmensões de reesLruLuraçãoţ conforme
expllclLado anLerlormenLeŦ ue forma lnLenclonalţ opLouŴse em aprofundar o esLudo sobre
duas das dlmensões de (re) esLruLuraçãoť a do modelo asslsLenclal do SuS e a dos
processos de Lrabalho e das práLlcas em saudeŦ
uLlllzando o modelo de LsLraLlflcação do AgenLeţ expllclLado pela Leorla da
esLruLuração de Clddens (1989)ţ buscouŴse apreender a capacldade reflexlva dos
106
proflsslonals das equlpes de Saude da lamlllaŦ Segundo Clddensţ a capacldade reflexlva
dos agenLes e operada mals no nlvel da consclôncla práLlca do que no nlvel da
consclôncla dlscurslvaţ e se dá de modo conLlnuoţ ao longo do fluxo coLldlano da
aLlvldade soclalŦ Sendo asslmţ essa cognosclLlvldade reflexlva dos agenLes esLá
profundamenLe envolvlda na ordenação recurslva das práLlcas soclalsŦ uessa formaţ a
ferramenLa Leórlca de Clddens permlLlu desenvolver uma meLodologla de avallaçãoţ
Lendo o coLldlano dos su[elLos envolvldos como elemenLo reflexlvo para compreender e
avallar a capacldade de reesLruLuração do ÞSlŦ Þara LanLoţ buscamos a compreensão
Leórlca e narraLlvas da práLlca dos proflsslonals das equlpes de Saude da lamllla sobre o
ÞSlŦ
As caLegorlas de anállse foram deflnldas buscando ser represenLaLlvas dos
pressuposLos báslcos aponLados pelo MlnlsLerlo da Saude (MS) como poLenclallzadores
da capacldade de reesLruLuração do ÞSlţ operaclonallzada pelos proflsslonals no
coLldlano de suas práLlcasŦ A parLlr das caLegorlas anallLlcasţ fol elaborado um roLelro
orlenLador da enLrevlsLa semlŴesLruLuradaţ reallzada com os proflsslonals das equlpes de
Saude da lamllla (medlcoţ enfermelroţ asslsLenLe soclalţ auxlllar de enfermagem e
agenLes comunlLárlos de saude) (Anexo A)Ŧ As enLrevlsLas foram gravadas pela auLoraţ
com o consenLlmenLo dos enLrevlsLados (Anexo 8) e LranscrlLas por um proflsslonal
hablllLadoŦ uuranLe a revlsão da Lranscrlçãoţ a cargo da auLoraţ fol felLa a classlflcação
dos exLraLos de LexLo23ţ de acordo com as caLegorlas seleclonadas para o processamenLo
das evldônclasţ ou se[aţ exLraLos d LexLo que expressassem os modos de pensar e aglr dos
lnformanLesţ segundo as caLegorlas anallLlcasŦ
23 ºum LexLo pode ser uma slmples palavraţ um con[unLo de frases ou um documenLo
malor"(Mlnayoţ1993ť213)Ŧ nessa perspecLlvaţ Lodo maLerlal emplrlco coleLado nesLe esLudo
pode ser
LraLado como um LexLoŦ
107
A observação parLlclpanLe posslblllLou apreender sobre as práLlcas concreLas do
coLldlano de lmplanLação do ÞSlŦ A Lrlangulação dos dols lnsLrumenLos ordenou a
anállse quallLaLlvaŦ Þara a organlzação e anállse dos dadosţ fol uLlllzado o programa
LCCCSţ um gerenclador de dados LexLuals desenvolvldo pelo ÞrofŦ kenneLh 8ochel de
Camargo !rŦ24
Cs resulLados da anállse quallLaLlva foram apresenLados em reunlão com as
equlpes enLrevlsLadasţ com o ob[eLlvo de dlscuLlr os achados e ldenLlflcar necessldades
que [ulgam prlorlLárlas para a apreensão de novas práLlcas poLenclallzadoras da
capacldade de reesLruLuração no ÞSlŦ
A aproprlação pelos proflsslonals de lnsLrumenLos de plane[amenLo fol desLacada
como uma necessldade de apreensão prlorlLárlaţ posslblllLando malor auLonomla nos
processos de organlzação do servlço e das práLlcas proflsslonalsţ Lendo como nucleo de
abordagem a necessldade em saudeŦ
A presenLe lnvesLlgação fundamenLouŴse nas normas emanadas da
8esolução 196 de 16/10/1996 do Conselho naclonal de Saudeţ sendo aprovada pelo
ComlLô de LLlca da unlversldade do LsLado do 8lo de !anelro em 16 de feverelro de
2006Ŧ Após anuôncla lnsLlLuclonal obLlda em 8 de feverelro de 2006ţ para a reallzação
da pesqulsaţ o Lrabalho de campo fol lnlcladoŦ
6Ŧ2 Cpção concelLual
A Leorla da esLruLuração de Clddens (1989) buscaţ em sua formulaçãoţ LraLar de
forma dlferenclada o duallsmo ob[eLlvlsmo (socledadeţ Lodo soclalţ esLruLura) e
sub[eLlvlsmo (o agenLe humano cognosclLlvo) esLabelecldo na Leorla soclalţ pelas
correnLes do funclonallsmo e do esLruLurallsmo e do pensamenLo hermenôuLlcoŦ
24 Þrograma LCCCS dlsponlblllzado no endereçoť
hLLpť//paglnasŦLerraŦcomŦbr/educacao/kencamargoŦ
108
Þara a verLenLe do funclonallsmo e do esLruLurallsmoţ o ob[eLo predomlna sobre
o su[elLoŦ C enLendlmenLo de ºesLruLura" ou de ºesLruLura soclal" esLá relaclonado à
padronlzação das relações soclals ou dos fenômenos soclalsŦ nesse senLldoţ a ldela de
padronlzação pressupõe o enLendlmenLo de que a esLruLura apresenLaŴse exLerna ao
su[elLoţ ao agenLeţ algo capaz de resLrlnglr a ação humana ao represenLar uma força que
lnlbe ou aLe mesmo lmpede a llvre lnlclaLlva do agenLeŦ Þara o pensamenLo
hermenôuLlcoţ o su[elLo e o cenLroţ consLlLuldo a prlorl como fundamenLo báslco da
experlôncla soclalţ enquanLo o Lodo soclal e secundárloŦ
Clddens (1989)ţ em sua Leorlaţ propõe a ldela de reconcelLuar esse duallsmo
(caráLer oposLo) expllclLado anLerlormenLeţ para a ldela de dualldade (caráLer duplo) da
esLruLuração soclalŦ Consldera que a ºdualldade da esLruLura soclal" se expressa nas
relações dlnâmlcas enLre o su[elLo e o ob[eLo soclalŦ LnLende que a esLruLura Lem de ser
pensada em Lermos da recurslvldade presenLe na vlda soclalŦ A esLruLura passa pela vlda
das pessoasţ Lem conLlnuldade aLraves do Lempo e do espaçoŦ uessa formaţ a essôncla da
esLruLura soclal para a Leorla da esLruLuração ºżŦŦŦŽ não e a experlôncla do aLor lndlvldual nem
a exlsLôncla de qualquer forma da LoLalldade soclalţ mas as práLlcas soclals ordenadas no
espaço
e no Lempo" (CluuLnSţ 1989ţ pŦ2)Ŧ
Þara a Leorla da esLruLuraçãoţ ºesLruLura" ou ºesLruLura soclal" refereŴse às
proprledades (condlções/modos) que posslblllLam a produção e reprodução de práLlcas
soclals semelhanLes em uma dellmlLação de espaço e Lempoţ orlenLando a conduLa de
agenLes humanos doLados de capacldade cognosclLlvaŦ nesse senLldoţ a ºesLruLura
soclal"ţ conforme expllclLado aclmaţ e que dá as condlções para a reprodução de
slsLemas soclalsţ enLendldos como o con[unLo de práLlcas soclals regulares esLabelecldas
por relações produzldas enLre aLores e coleLlvldadeŦ Lssa e a concepção de ºdualldade da
109
esLruLura" deflnlda na Leorla da esLruLuraçãoţ conslderada como a base prlnclpal das
conLlnuldades na reprodução soclal aLraves do espaçoŴLempoŦ
na Leorla da esLruLuraçãoţ as aLlvldades soclals humanas são expressas por elxos
de sub[eLlvldade e ob[eLlvldadeŦ C elxo de sub[eLlvldade esLá relaclonado ao papel do
lndlvlduo/percepLorţ o que o faz um processador de enLendlmenLoţ de compreensãoţ
enquanLo que o elxo de ob[eLlvldade e organlzado a parLlr de um conheclmenLo
prevlamenLe dado em relação ao mundo ob[eLlvoŦ
As concepções de sub[eLlvldade e ob[eLlvldade quallflcadoras da aLlvldade soclal
humana remeLem à preocupação de Clddens em não defender a essôncla da Leorla soclal
na perspecLlva de aLrlbulr ao Lermo ºLeorla" generallzações deduLlvamenLe relaclonadasţ
como aconLece nas clônclas naLuralsŦ A ldela de generallzações na Leorla soclal deve ser
pauLada com a lnLenção de possulr conLeudo explanaLórlo (CLlvLl8Aţ 2004)Ŧ
Cllvelra (2004)ţ clLando Clddens (1989)ţ observa que as Lendônclas das
generallzações na Leorla soclal camlnham em dlreção a dols pólosť
As generallzações que żŦŦŦŽ ºsão susLenLadas por aLores que as
conhecem e as apllcam em suas açõesżŦŦŦŽ" e as generallzações º żŦŦŦŽ
que são lgnoradas pelos seus agenLes e aLe se lmpõem sobre elesţ
mesmo sem sua preocupação" (CLlvLl8Aţ 2004ţ pŦ31)Ŧ
A Leorla da esLruLuração Lende para o segundo senLldo de generallzação
expllclLado aclmaţ ou se[aţ aqullo que os agenLes sabem acerca das razões por que
aLuamţ como aLuamţ parLlcularmenLeţ quando as lgnoram dlscurslvamenLe ou de faLoŦ A
Leorla da esLruLuração parLe da premlssa de que os agenLes humanos Lôm capacldade de
compreender o que fazem enquanLo fazemŦ Lssa capacldade reflexlva do agenLe
humanoţ operada mals no nlvel da consclôncla práLlca do que no nlvel da consclôncla
dlscurslvaţ se dá de modo conLlnuo ao longo do fluxo coLldlano da aLlvldade soclalŦ L a
forma reflexlva da cognosclLlvldade dos agenLes humanos que esLá mals profundamenLe
110
envolvlda na ordenação recurslva das práLlcas soclalsŦ A relação de lnLerdependôncla
enLre reflexlvldade e conLlnuldade das práLlcas e vlceŴversa remeLe ao enLendlmenLo da
reflexlvldade como a monlLoração conLlnua da vlda soclal exerclda por um agenLe
lnLenclonalţ ou se[aţ por aquele que Lem razões para suas aLlvldadesŦ
Þara Clddensţ aLua Lambem sob a conduLa coLldlana dos aLores soclals a
raclonallzação da ação que se refere ao ºenLendlmenLo Leórlco"ţ o qual não dlz respelLo
à apresenLação dlscurslva da conduLa e/ou das razões dlscurslvasţ mas slm à capacldade
dos agenLes em expllcar a malor parLe do que fazemţ se lndagadosŦ A monlLoração
reflexlva da ação depende da raclonallzação enLendlda como um processo e não como
um esLadoŦ As duas dlmensões esLão dlreLamenLe vlnculadas à conLlnuldade da açãoŦ
Lsse mesmo auLor complemenLa que aLua Lambem sobre a aLlvldade humana roLlnelra a
moLlvação da açãoţ a qual refereŴse às razõesţ aos moLlvosţ às necessldades que lnsLlgam
para a reallzação da açãoŦ A moLlvação não esLá Lão dlreLamenLe vlnculada à
conLlnuldade da ação quanLo a monlLoração reflexlva ou a raclonallzaçãoŦ A moLlvação
represenLa mals o poLenclal para a ação do que a execução da ação em sl mesmaŦ
no enLendlmenLo de Clddensţ a relação enLre a monlLoração reflexlvaţ a
raclonallzação e a moLlvação da ação expressa um modelo expllcaLlvo da ação coLldlana
dos aLores soclalsţ denomlnado de Modelo de LsLraLlflcação do AgenLeţ em que as Lrôs
dlmensões devem ser LraLadas como um con[unLo de processos lncrusLadosŦ C agenLeţ
se[a lndlvldualmenLeţ se[a em gruposţ e fundamenLal na Leorla da esLruLuraçãoţ são suas
ações coLldlanas que consLlLuem o cerne da LeorlaŦ
C monlLoramenLo reflexlvo da aLlvldade humana posslblllLa que os aLores
conLrolem e monlLorem roLlnelramenLe o fluxo de suas aLlvldadesţ bem como dos
aspecLos soclals e flslcos dos conLexLos em que vlvemŦ C monlLoramenLo reflexlvo da
aLlvldade e uma caracLerlsLlca crônlca da ação coLldlana e envolve a conduLa não apenas
111
do lndlvlduoţ mas Lambem de ouLrosŦ A capacldade reflexlva presenLe na aLlvldade
humana relaclonaŴse dlreLamenLe ao concelLo de ºroLlnlzação"ţ um dos pllares
fundamenLals da Leorla da esLruLuraçãoŦ A roLlna e enLendlda como Ludo aqullo que e
felLo hablLualmenLeţ e um elemenLo báslco da vlda coLldlana e esLá conLlda
prlmordlalmenLe na consclôncla práLlcaŦ A roLlna faz parLe da conLlnuldade da
personalldade do agenLeţ porLanLoţ o su[elLo só pode ser apreendldo aLraves da
consLlLulção reflexlva de aLlvldades dlárlas em práLlcas soclalsŦ
Com base nesse modelo de esLraLlflcação do agenLe deflnldo por Clddensţ e que
queremos compreender os processos de Lrabalho que se concreLlzam no coLldlano dos
su[elLos/aLores da Saude da lamlllaţ ocaslonando um con[unLo de práLlcas soclals
deflnldoras de um perfll de produção da asslsLôncla que e dado por quem o faz
funclonarŦ
Clddens (1989)ţ consldera que a vlda soclal pode ser represenLada por uma
sequôncla de enconLros em clrcunsLânclas de coŴpresençaţ onde o conheclmenLo dos
agenLes pode ser expresso por fenômenos dlscurslvos ou por fenômenos não dlscurslvos
susLenLados por uma consclôncla práLlcaŦ Cs ºenconLros" são enLendldos como flo
conduLor da ºlnLegração soclal"ţ lnLegração essa enLendlda como a reclprocldade enLre
aLores em conLexLos de coŴpresençaŦ Cs ºenconLros" represenLam a sucessão de
envolvlmenLos enLre agenLes ordenados no âmblLo do clclo dlárlo de aLlvldadesţ
podendo asslm ser compreendldos como roLlnasţ lnerenLes à naLureza lnLeraLlva da vlda
soclalŦ A roLlna esLabeleclda pelos lndlvlduos no Lempo reverslvel da vlda coLldlana
slmplesmenLe não ºaconLece" e ºfazŴse aconLecer" pelos modos de monlLoração
reflexlva da ação que os lndlvlduos susLenLam em clrcunsLânclas de coŴpresençaŦ
Mlnayo eL alŦ (2003ţ pŦ39) desLaca que os auLores acredlLam ser posslvel
lnLroduzlr mudanças a parLlr dos processos de lnLeração soclalţ fundamenLamŴse nos
112
prlnclplos da soclologla compreenslva (Weberţ 1969) que Lemţ como nucleo cenLral de
sua argumenLaçãoţ a ação soclal dos lndlvlduos em lnLeração proLagonlzando a hlsLórlaţ
consLrulndo e desLrulndo lnsLlLulçõesŦ
L dessa forma que preLendemos compreender a lnLeração coLldlana enLre
usuárlos/proflsslonals/gesLores no âmblLo do Þrograma de Saude da lamlllaŦ ALraves
de ºenconLros"ţ os agenLes esLabelecem roLlnasţ desenvolvendo um con[unLo de
práLlcas soclals esLruLuradas ao longo do Lempo no coLldlano da busca por culdados de
saudeŦ Lţ para LanLoţ e preclso compreender ln locoţ de forma especlflcaţ como Lals
processos ocorremŦ
1oda proposLa de lnLervenção soclal expressa aLraves de um programa ou pro[eLo
soclalţ como e o caso da Saude da lamlllaţ passaţ no mlnlmoţ por Lrôs segmenLos
dlsLlnLosť quem as concebe e redlgeŤ quem as velcula e lmplemenLaŤ e quem as acolheŦ
Cada um desses segmenLos formados por aLores soclals promove uma relnLerpreLaçãoţ
a seu modo e de acordo com seus lnLeressesţ do que fol concebldo no
momenLo lnlclalŦ Asslmţ um pro[eLo lançado por alguem nunca será o ºpro[eLo
escrlLo no papel"ţ e slm o pro[eLo corporlflcado na práxls (MlnA?C eL alŦţ
2003ţpŦ60)Ŧ
Þara Clddens (1989)ţ anallsar a esLruLuração de um slsLema soclal e esLudar as
dlversas manelras nas quals ele e produzldo e reproduzldoţ lnLeraglndo com as vlas de
apllcação das regras e recursosŦ na Leorla da esLruLuraçãoţ as regras e os recursos que
compõem a esLruLura soclal são denomlnados de ºproprledades esLruLurals" dos
slsLemas soclals e não podem ser conslderados de modo lndependenLeŦ
um ponLo comumenLe acelLo na socledade e o de que as ºregras" formallzadas
Lôm conoLação reguladoraţ relaclonandoŴse com o sanclonamenLo dos modos de
conduLa soclalţ exercendo malor lnfluôncla na esLruLuração da aLlvldade soclalŦ no
113
enLanLoţ para Clddensţ os procedlmenLos roLlnelros da vlda dlárla são capazes de
exercer uma lnfluôncla mals subsLanclal sobre a generallzação da conduLa soclalŦ L
sob essa concepçãoţ o auLor enLende que as regras e recursos usados pelos aLores são
reformulados pelo próprlo usoţ e desLacať ºżŦŦŦŽ as proprledades esLruLurals dos slsLemas
soclals são LanLo melo quanLo produLo das práLlcas que consLlLuem os próprlos
slsLemas"(CluuLnS apud SZ1CMÞkAţ 1998ż1993ŽţpŦ336)Ŧ
Sob esse enLendlmenLoţ propomos dlreclonar nosso olhar para a apreensão das
regras esLabelecldas pelos su[elLos que operam o Saude da lamlllaţ os quals se
orlenLam por regras formalmenLe codlflcadas pelos gesLores (MSţ gesLores esLaduals e
locals)ţ mas Lambem por sanções lnformals de regras lmpllclLas em práLlcas coLldlanas
roLlnelrasŦ Como desLaca Clddens (1989)ť
ºAs prescrlções envolvldas na esLruLuração da lnLeração dlárla são
mulLo mals flxas e resLrlLlvas do que possam parecerţ dada a
desenvolLura com que são ordlnarlamenLe obedecldasŦ" (CluuLnSţ
1989ţ pŦ 71)
Clddens não aflrma que os aLores soclals Lenham LoLal conheclmenLo de Lodas as
moLlvações dos aLosţ bem como a LoLal consclôncla dessesŦ AdmlLe queţ em algum
momenLoţ não há o conheclmenLo das condlções e que alguns resulLados das ações não
são prevlsLosŦ C auLor aflrma que apesar da aLlvldade humana ocorrer como um fluxo
de ação lnLenclonalţ os aLos Lôm consequônclas lmpremedlLadasţ que mulLas vezes são
desconhecldas pelo agenLe lnLenclonalţ e essas podem slsLemaLlcamenLe reallmenLarŴse
para consLlLulrem as condlções não conhecldas de novos aLosŦ Clddens (1989)
enfaLlzať
ºCs agenLes humanos sempre sabem o que esLão fazendo no nlvel da
consclôncla dlscurslva (o que deve ser dlLo)Ŧ LnLreLanLoţ sob ouLras
descrlções o que eles fazem pode serŴlhes lnLelramenLe desconhecldoţ
e Lalvez conheçam mulLo pouco sobre as consequônclas ramlflcadas
das aLlvldades em que esLão empenhadosŦ" (CluuLnSţ 1989ţ pŦ 6)Ŧ
114
Com base nessas conslderaçõesţ e que preLendemos esLabelecer um meLodo de
avallação que possa apreender sobre a capacldade de reesLruLuração do ÞSlŦ nessa
perspecLlvaţ conecLar as consequônclas lmpremedlLadas da ação com as práLlcas
lnsLlLuclonallzadas Lraz para o coLldlano das práLlcas avallaLlvas o olhar de queţ
mesmo com parâmeLros e normas preŴdeflnldasţ o processo avallaLlvo deve esLar
senslvel às aLlvldades não lnsLlLuclonallzadasţ as quals podem levar à ldenLlflcação e
eleglbllldade de novas formas de ºcomo fazer"ţ resguardando ou não ob[eLlvos e
resulLados a serem alcançadosŦ 1al propóslLo permlLe Lambem pensar a avallação
como lnsLrumenLo soclalţ lnerenLe a slsLemas soclalsţ em que a esLruLura não Lem
exlsLôncla lndependenLe do conheclmenLo que os agenLes possuem a respelLo do que
fazem em sua aLlvldade coLldlanaŦ Como desLaca Mlnayo eL al (2003)ť
ºA lnLervenção soclal deve ser enLendlda como uma práxls que une a
crença na eflcácla das ldelas e sua efeLlvação nas relações soclals de
produção e de reprodução no coLldlano e a con[uga com as
Lransformações em nlvel da consclôncla lndlvldual e com as mudanças
dos processos coleLlvosŦ"(MlnA?C eL alţ 2003ţ pŦ69)Ŧ
Cs mesmos auLores enLendem que uma nova conduLa vem sendo lncorporada ao
Lrabalhador soclalţ orlenLada por uma gesLão da organlzação volLada para a
produLlvldade do Lrabalhadorţ buscando Llrar o máxlmo de provelLo de suas
poLenclalldades e rlquezas lnLernasţ reconsLrulndo a organlzação pela sub[eLlvldade de
seus membros em oposlção à ldela de um pro[eLo desenhado por lnLelecLuals e
especlallsLas da burocracla do LsLado(MlnA?C eL alţ 2003)Ŧ
Lssa perspecLlva avallaLlva no campo das pollLlcas publlcas e uLll como
ferramenLa do plane[amenLo e da gesLãoţ proplclando a revelação do rumo das prlnclpals
lnovações no processo de lmplanLação/lmplemenLaçãoţ enLendendo que o grau de
113
lmplanLação de um deLermlnado programa/pro[eLo pressupõe a compreensão do
conLexLo que molda e condlclona sua operaclonallzaçãoŦ
6Ŧ3 Cenárlo do esLudo
6Ŧ3Ŧ1 C munlclplo de !ulz de lorať seu processo de munlclpallzação da saude e sua
rede asslsLenclal
C munlclplo de !ulz de loraţ locallzado na zona da MaLa do esLado de Mlnas
Ceralsţ Lem uma população de 436Ŧ796 hablLanLesţ sendo 99ţ17Ʒ da população
locallzados em área urbana (Censo l8CLţ 2000)Ŧ Como LanLos ouLros munlclplos
brasllelrosţ Lem passado por um processo de reorlenLação do modelo asslsLenclalţ
sendo o ÞSl a esLraLegla de reconversão do modeloţ a parLlr da aLenção báslcaŦ Suas
caracLerlsLlcas de munlclplo de medlo porLe Lrazem para o cenárlo da pesqulsa aspecLos
lmporLanLes a serem apreendldosţ devldo à complexldade que envolve o
reordenamenLo de um slsLema local de saudeţ cu[as caracLerlsLlcas conflguram uma
rede de servlços de saude de referôncla locoŴreglonal e organlzada de modo
Lradlclonalţ dlrlglndo suas açõesţ prlorlLarlamenLeţ para a abordagem curaLlvaţ pauLadas
na fragmenLação da aLençãoŦ
Lm 1991ţ Leve lnlclo o processo de munlclpallzação da saude em !ulz de loraţ
com a asslnaLura do Convônlo de uescenLrallzação AdmlnlsLraLlvaţ flrmado enLre a
ÞrefelLura Munlclpal e a SecreLarla de LsLado da Saude de Mlnas CeralsŦ nos anos
segulnLesţ o munlclplo fol se enquadrando nas exlgônclas federalsţ com vlsLas à
consolldação do processo de munlclpallzaçãoŦ Sendo asslmţ em 1992ţ e crlado o
Conselho Munlclpal de SaudeŤ em 1993ţ o munlclplo e hablllLado na gesLão parclal do
SuSţ de acordo com os crlLerlos da nC8Ŵ93Ŧ Após a reallzação da ll Conferôncla
Munlclpal de Saudeţ em 1993ţ e com a vlgôncla da nC8Ŵ96ţ o munlclplo e hablllLado
116
na gesLão Þlena da ALenção 8áslca eţ posLerlormenLeţ em 1998ţ na Þlena do SlsLema de
Saudeţ na qual se manLem aLe ho[e (!ulZ uL lC8Aţ 2002)Ŧ ulanLe de Lal Lra[eLórlaţ
observamos que o munlclplo vlvenclou de forma gradual o processo de
munlclpallzação da saudeţ o que posslblllLou um processo de aprendlzado lnsLlLuclonalţ
o qual cerLamenLe conLrlbulu na gesLão da pollLlca munlclpal de saudeŦ
A rede munlclpal de servlços de saude e dlsLrlbulda nas 12 8eglões SanlLárlasŤ
cada reglão corresponde a um LerrlLórlo que compreende um deLermlnado numero de
balrros reunldos segundo locallzação geográflcaŦ
Segundo as lnformações do Þlano Munlclpal de Saude de 2002ţ a rede
asslsLenclal do SuS/!ulz de lora conLaţ na aLenção báslcaţ com 36 u8SŦ C acesso ao
slsLema e felLo pela aLenção báslcaţ a qual convlve com os dols modelosť Lradlclonalţ
cu[o aLendlmenLo e organlzado nas cllnlcas báslcas (Cllnlca Medlcaţ ÞedlaLrla e
Clnecologla) e o Saude da lamlllaţ que Lrabalha com equlpe mlnlma deflnlda pelo MSţ
alem de CdonLologla e AsslsLôncla Soclalţ presenLes nos dols modelosŦ
A aLenção secundárla e de responsabllldade de olLo deparLamenLosť das Cllnlcas
Lspeclallzadasţ Saude 8ucalţ Saude MenLalţ Saude da Mulherţ Saude do 1rabalhadorţ
1erapôuLlcas não convenclonalsţ Saude da Crlança e do AdolescenLeţ Saude da 1ercelra
ldade e o servlço de uS1/AluSŦ C acesso a esses servlços e resLrlLo e regulado por uma
cenLral de marcação de consulLasţ que e aclonada pelas u8Sţ servlços de urgôncla e
emergôncla e pelos munlclplos pacLuadosŦ 1ambem compõem a aLenção secundárla 02
unldades 8eglonalsť a norLe e a LesLeţ e um PosplLal de ÞronLo Socorroţ com
caracLerlsLlcas de pronLoŴaLendlmenLo medlco de medla complexldadeţ nas áreas de
Cllnlca Medlcaţ ÞedlaLrla e Clrurglaţ conLando Lambem com servlço auxlllar de
dlagnósLlcoŦ
117
A reesLruLuração do nlvel secundárlo aLraves da crlação dos lnsLlLuLos e das
unldades de referôncla reglonal represenLou a esLraLegla de reorganlzação da rede de
servlços com vlsLas a forLalecer o nlvel lnLermedlárloţ enLre a aLenção báslca e o
hosplLalŦ As unldades de referôncla reglonal funclonam 24 horasţ dando suporLe às
u8Ss em procedlmenLos que possam ser resolvldos com Lempo de permanôncla de aLe
12 horasŦ
A aLenção Lerclárla e composLa por 16 hosplLalsţ enLre convenladosţ conLraLados
e publlcosţ asslm dlsLrlbuldosť 10 hosplLals geralsţ sendo 3 publlcosť PosplLal
unlverslLárlo (federal)ţ PosplLal urŦ !oão Þenldo (esLadual) e PosplLal de ÞronLo
Socorro (munlclpal) e 06 hosplLals pslquláLrlcosŦ Lssa rede hosplLalar oferLa um LoLal de
1033 lelLos gerals e 730 pslquláLrlcosŦ Þara organlzação do fluxo de ocupação dos lelLos
hosplLalaresţ o munlclplo dlspõe de uma CenLral de LelLosţ que regula os lelLos e as
lnLernaçõesŦ C munlclplo Lambem dlspõe de aLenção quaLernárlaţ ofereclda aLraves do
PosplLal unlverslLárlo e da SanLa Casa de Mlserlcórdla (fllanLróplco)ţ que reallzam
LransplanLes renalsţ de medula e clrurglas cardlacasŦ
6Ŧ3Ŧ2 C processo de lmplanLação do ÞSl no munlclplo
As prlmelras lnlclaLlvas de reorlenLação da aLenção báslca no munlclplo de !ulz
de lora Llveram lnlclo em agosLo de 1993Ŧ Apesar dessas lnlclaLlvas Lerem sldo
lmpulslonadas pela proposLa de reorlenLação emanada pelo MlnlsLerlo da Saudeţ a parLlr
de 1994ţ aLraves do Þrograma de Saude da lamllla (ÞSl)ţ ao anallsarmos a Lra[eLórla
hlsLórlca desse processo fol posslvel ldenLlflcar a adoção de algumas dlreLrlzes
pecullares à realldade munlclpalŦ
Lmbora Lenhamos Lldo dlflculdade em slsLemaLlzar cronologlcamenLeţ a parLlr
dos documenLosţ Lal processoţ devldo à falLa de daLa e à repeLlção de lnformações nos
118
documenLos anallsadosţ ldenLlflcamos que a reorlenLação da aLenção báslca ocorreu no
munlclplo em dols momenLos dlsLlnLosţ asslm slsLemaLlzados nesLe esLudoť 1° momenLoť
perlodo de 93/99 Ŷ modelo cenLrado no Medlco de lamllla e 2° momenLoť após 2000 Ŷ
modelo ÞSlţ composlção da equlpe mlnlmaŦ
1° momenLoť Þerlodo de 93/99 Ŷ modelo cenLrado no Medlco de lamllla
um dos prlmelros documenLos sobre o processo de lmplanLação do Saude da
lamllla no munlclploţ LlLulado como SuperlnLendôncla de AsslsLôncla à Saude Ŷ Servlço
de Saude da lamlllaţ descreve que o Servlço de Saude da lamllla ºe um modelo de
asslsLôncla prlmárla de saude que desenvolve ações de promoção e proLeção da saudeţ
ldenLlflcação e prevenção dos faLores de rlsco de adoecer e LraLamenLo precoce das
doençasţ dos lndlvlduosţ das famlllasţ de uma comunldade LerrlLorlallzada e adscrlLa a
uma equlpe que fará aLendlmenLo na unldade 8áslca de Saudeţ baseandoŴse em
Lecnologlas práLlcas e clenLlflcamenLe bem fundadas a um cusLo compaLlvel com o
orçamenLo do SuS do munlclploŦ"
Cbservamos queţ nesse momenLoţ o enLendlmenLo do modelo que deverla ser
operado nas unldades báslcas de saude (u8S)ţ que adoLarlam o modelo Saude da
lamlllaţ fol o da ALenção Þrlmárla à Saude (AÞS)ţ ressalLando alguns de seus
prlnclplosţ Lals comoť aLenção lnLegral em âmblLo lndlvldual e coleLlvoŤ Lrabalho em
equlpeŤ adscrlção da populaçãoţ perfll epldemlológlco e uso de Lecnologlas práLlcas
clenLlflcamenLe fundadas em cusLos compaLlvels com os recursos exlsLenLesŦ São
deflnldos para o modelo asslsLenclal a ser lmplanLado o LerrlLórlo e a população adscrlLaţ
no enLanLoţ não se dá ônfase à premlssa de resoluLlvldade baseada na ldenLlflcação das
necessldades e problemas da população adscrlLaŦ A eflcácla e respondlda pela lóglca da
eflclônclaţ cusLo/recursos exlsLenLes e não por cusLo/beneflcloŦ
119
C processo de LerrlLorlallzação fol reallzado em 1994ţ uLlllzou a meLodologla da
CÞASţ levanLamenLo slLuaclonal pelo meLodo da esLlmaLlva ráplda e Lomou como elxo
orlenLador os seLores censlLárlosŦ C ob[eLlvo fol a (re)deflnlção das áreas de abrangôncla
das u8Sţ levando em conslderaçãoť o conheclmenLo das condlções sócloŴeconômlcasţ
aLraves da flcha famlllarţ lnsLrumenLo desenvolvldo pela CÞAS e o perfll
epldemlológlcoŦ A LerrlLorlallzação posslblllLouţ alem da deflnlção das áreasţ a
ldenLlflcação das mlcroŴáreas de rlscoŦ no pro[eLo do ÞSl apresenLado à SLS/MC folţ
relaLado que ºżŦŦŦŽ o relevo monLanhoso da cldade lnfluenclou declslvamenLe na żŦŦŦŽ
dellmlLação do LerrlLórlo de aLuação das unldadesţ valendo como crlLerlo báslco a
proxlmldade e/ou facllldade de acesso em relação aos grupos populaclonals mals
carenLesŦ" Conforme relaLo dos Lecnlcos da SecreLarla Munlclpal de Saudeţ SaneamenLo
e uesenvolvlmenLo AmblenLal (SSSuAŴ!l)ţ a reflexão sobre o LerrlLórlo fol lnLensa
enLre os proflsslonals e com grande parLlclpação da comunldadeţ apesar de não exlsLlrţ
nesse momenLoţ a presença dos ACSţ que não compunham as equlpesŦ Pouve Lambem
envolvlmenLo de alunos da unlversldade lederal de !ulz de lora Ŷ ul!lŦ loram usados
lnsLrumenLos especlflcosţ como a consLrução de mapas e os formulárlos da meLodologla
CÞAS de LerrlLorlallzaçãoŦ Lsse processo posslblllLouţ em algumas u8Sţ o
redlmenslonamenLo de suas áreas de abrangônclaŦ
no documenLo de 1996ţ o Þrograma de Saude da lamllla fol apresenLado ºżŦŦŦŽ
como uma esLraLegla para a mudança do modelo asslsLenclal żŦŦŦŽ Lendo como ob[eLlvosť żŦŦŦŽ o
desenvolvlmenLo de ações de promoçãoţ proLeção e recuperação da saudeŤ ldenLlflcação e
prevenção dos faLores de rlsco de adoecer e morrer de uma comunldade LerrlLorlallzadaţ
adscrlLa
e sob responsabllldade de uma equlpe da unldade 8áslca de Saude" (SuÞL8ln1LnuLnClA
uL ASSlS1LnClA A SAúuL/SMSŴ!lţ marçoţ 1996)Ŧ
120
L reforçada a lnLenção de reorlenLação do modelo asslsLenclal no nlvel da
aLenção báslca e a proposLa acompanhou o dlscurso federalţ apresenLando o ÞSl como
esLraLegla para a mudançaŦ A concepção do modelo asslsLenclal permanece na vlsão da
AÞS dlscuLlda anLerlormenLeŦ
nesse perlodoţ o munlclplo acompanhou as dlreLrlzes naclonals de lmplanLação
do ÞSlţ dlreção de focallzação no processo de lmplanLaçãoţ ao uLlllzar como crlLerlos
para deflnlção das áreasţ conforme expresso no documenLo lnLlLulado lmplanLação do
Þrograma Saude da lamllla de !ulz de lora e referendado pelo uecreLo Munlclpal nŦ
3Ŧ773 de 12/11/96ť ºżŦŦŦŽ a) Mapa da lome elaborado pelo lÞLA que lndlca a exlsLôncla de
aproxlmadamenLe 17Ŧ000 famlllas abalxo da llnha de lndlgôncla em !ulz de lora23 e b) Mapa
da
Cólera que deflnlu as áreas de rlsco para dlssemlnação da cólera e ouLras doenças de
vlnculação
hldrlca" (SAS/SMSŴ!lţ março/96)Ŧ
CuLros crlLerlos de lmplanLação do Saude da lamllla Lambem foram ldenLlflcarţ
nesLe mesmo documenLoť ºżŦŦŦŽ c) Malor coberLura populaclonalť dados obLldos do numero
populaclonal adscrlLo às u8S aLraves do processo de LerrlLorlallzaçãoŤ d) Þosslbllldade de
exlsLôncla de uma unldade reglonal que venha a dar suporLe às u8S da reglão e e) necessldade
do agrupamenLo desLas u8S em uma mesma reglão da cldade para que possa mensurar mals
facllmenLe o lmpacLo das ações de saude reallzadas" ( SAS/SMSŴ!lţ março/96)Ŧ
C que podemos desLacar e que a vlsão de adscrlção da população apareceţ nos
documenLos oflclalsţ vlnculada à u8S e não à equlpeŦ Lm relação à rede de servlços de
saudeţ podemos lnferlr uma preocupação com a vlsão slsLômlca que se expressou
aLraves de um dos crlLerlos de escolha das prlmelras áreas de lmplanLação da Saude da
lamlllaţ exlsLôncla de uma unldade reglonal de referôncla (2o nlvel de aLenção)ţ a qual
23 Lm !ulz de loraţ uma pesqulsa reallzada pelo CenLro de Þesqulsas Soclals de !ulz de loraŴ
unlversldade lederal de !ulz de lora gulou a locallzação desses grupos populaclonals na
cldadeţ ao
deflnlr as reglões urbanas onde se aglomeravam mals acenLuadamenLeŦ uados reglonallzados
sobre
MorLalldade lnfanLll e 8alxo Þeso ao nascerţ levanLados pela SMS/!lţ conflrmaram Lambem o
quadro
dellneado pelo Mapa da lomeŦ
121
numa mesma reglão agruparla um con[unLo de u8S com Saude da lamllla (u8SŴSl)Ŧ
A vlnculação da u8SŴSl a uma unldade reglonal Lambem expressou a opção munlclpal
de medlr a capacldade resoluLlva da u8SŴSlţ pela relação ao uso da referôncla reglonalŦ
Lm relação à composlção da equlpe de Saude da lamlllaţ essa fol asslm
deflnldať um ou mals medlcos de famllla (de acordo com crlLerlo populaclonal da área
de abrangôncla da u8S)ţ um enfermelroţ um asslsLenLe soclalŤ dols auxlllares de
enfermagem e um auxlllar de servlços geralsţ esLes [á loLados na u8SŦ 1odos os
lnLegranLes deverlam Lrabalhar 40 horas semanalsŦ Aqul observamos que a opção da
gesLão munlclpalţ na epocaţ não fol pela adoção da equlpe mlnlma preconlzada pelo
MS26Ŧ Conforme relaLo dos Lecnlcos da SSSuAŴ!lţ a proposLa fol de formação de
equlpe maLrlclalŦ Pavla uma equlpe flxa de Saude da lamlllaţ apenas formada pelo
medlcoţ enfermelro e auxlllar de enfermagemŦ Cs proflsslonals Lrabalhavam sob a
referôncla das demandas do proflsslonal medlcoŦ Pavla Lrôs medlcos de especlalldades
báslcas que fazlam rodlzloŦ ÞosLerlormenLeţ manLeveŴse um medlco flxo de apoloţ de
uma das especlalldades báslcasţ deflnldo conforme perfll epldemlológlco e demanda da
u8SŦ Cnde havla mals de Lrôs medlcos de famllla não havla medlco de apoloŦ 1al
organlzação refleLlu numa concepção de modelo cenLrado no medlcoţ não garanLlndo o
vlnculo dos usuárlos nem com esse proflsslonal e mulLo menos com a equlpeŦ CuLro faLo
e queţ ao prlvlleglar o modelo cenLrado no medlco não pensou no processo de Lrabalho
em equlpeŦ Þor não haver agenLe comunlLárlo de saude (ACS)ţ a aLlvldade de
cadasLramenLo das famlllas não orlenLou o dlagnósLlco de saudeŦ As equlpes deverlam
aLuar em parcerla com os Conselhos Locals de Saudeţ conslderando que a população
deverla ser parLlclpe no processo de plane[amenLoţ execuçãoţ avallação e conLrole das
ações oferLadasŦ
26 Lqulpe mlnlma de Saude da lamllla preconlzada pelo MSţ ÞorLarla 1886/dezembro de 1997ť
um
medlco generallsLaţ um enfermelroţ um auxlllar de enfermagem e de 4 a 6 agenLes
comunlLárlos de saudeŦ
122
uuranLe o perlodo de agosLo/93 a dezembro/96ţ o Saude da lamllla passou a
funclonar com 36 medlcos de famllla vlnculados a 19 u8SŦ C parâmeLro de adscrlção
da população uLlllzado fol em relação à população adscrlLa à u8Sţ não esLabelecendo
adscrlção vlnculada à equlpeŦ A proporção era de no mlnlmoţ 3Ŧ390 hablLanLes/medlcoŦ
C quadro a segulr apresenLa a slLuação desse perlodo de lmplanLaçãoť
123
Cuadro 2
lmplanLação do Þrograma Saude da lamllla Ŷ AgosLo/93 a uezembro/96 Ŷ !ulz de
lora MC
* não represenLa população coberLa pelas equlpes de saudeŦ
lonLeť SubŴSecreLarla de ALenção 8áslca Ŷ SSSuA/!lţ feverelro/2006Ŧ
SlmulLaneamenLe ao processo de lmplanLação do Saude da lamlllaţ houve a
preocupação em capaclLar os proflsslonals lnLegranLes das equlpes nas segulnLes
modalldadesť especlallzação em Saude da lamllla para os proflsslonals de nlvel
superlorţ aLraves de parcerlaţ lnlclalmenLeţ enLre SMS/Þ!l/uL8! eţ posLerlormenLeţ
enLre SMS/Þ!l/ul!lŦ nessa epocaţ 1994 a 1996ţ os cursos de especlallzação foram
dlreclonados para cada caLegorla proflsslonal e foram reallzadasť Lrôs Lurmas para
27 C munlclplo de !ulz de lora e dlvldldo em 12 8eglões SanlLárlas de Saudeţ agrupando um
con[unLo de
balrros por reglãoŦ
Ano de
lmplanLação
8eglão
SanlLárla27
unldade numero de
medlcos
Þopulação (1993ţ
LerrlLorlallzação*
AgosLo/93 12 CSu Ŷ vlla Clavo
CosLa
02 8Ŧ179
Þop 414Ŧ363 12 lurLado de Menezes 02 6Ŧ073
1 8eLlro 02 4Ŧ876
2 SanLo AnLônlo 02 6Ŧ803
2 !ardlm da Lua 01 3Ŧ643
3 São 8enedlLo 02 8Ŧ926
3 São SebasLlão 02 9Ŧ998
1 !ardlm Lsperança 01 4Ŧ021
l8CLţ1991
Zona 8ural unldade Móvel 01 1Ŧ964
34Ŧ483
Março/96 8 8arrelra do 1rlunfo 01 1Ŧ892
Þop 414Ŧ363 8 São !udas 1adeu 02 3Ŧ432
8 SanLa Cruz 02 8Ŧ089
7 !óquel Clube ll 03 9Ŧ143
7 !óquel Clube l 02 7Ŧ290
7 !ardlm naLal 02 4Ŧ026
7 Mllho 8ranco 02 3Ŧ733
l8CLţ1991
39Ŧ627
uezembro/96 4 AlLo Cra[au 02 9Ŧ370
Þop 414Ŧ363 11 SanLa Lflgônla 03 8Ŧ171
l8CLţ1991 4 Marumbl 02 7Ŧ984
23Ŧ323
1C1AL CL8AL
36 126Ŧ037
124
medlcosţ 47 capaclLadosŤ uma Lurma para enfermelrosţ 19 capaclLados e duas Lurmas
para asslsLenLes soclalsţ 36 capaclLadasŦ ÞosLerlormenLeţ mals duas Lurmas de
especlallzação para enfermelros foram reallzadasŦ Þara os auxlllares de enfermagemţ fol
reallzado curso de Saude da lamlllaţ capaclLando 30 proflsslonalsŦ Lm parcerla com a
Lscola de Saude do SuS/!l e a ul!lţ Lambem foram mlnlsLrados cursosţ semlnárlosţ
LrelnamenLo em servlço nos lnsLlLuLos de referôncla do SuS munlclpalť Mulherţ Crlança
e AdolescenLesŦ A preocupação do munlclplo em desenvolver um processo de educação
permanenLe das equlpes esLeve presenLe desde o lnlclo da lmplanLação do ÞSlŦ
Conforme expresso nos documenLos oflclalsţ a concepção de educação permanenLe era
enLendlda como a demanda de capaclLação por LemáLlcas orlenLadas pela necessldade
das equlpes de Saude da lamllla a parLlr de seus processos de Lrabalho (SL8vlÇC uL
SAúuL uA lAMlLlAţ SuS/!lţ ouLubro 1996)Ŧ
no enLanLoţ nem sempre era posslvel que as necessldades de capaclLação fossem
conLempladasţ Lendo em vlsLa a dlnamlcldade das necessldades orlundas do processo de
Lrabalhoţ ao lado da balxa pronLldão na organlzação das aLlvldadesţ LanLo em Lermos
burocráLlcos como de conheclmenLo clenLlflco adqulrldoŦ Alnda ho[eţ esses processo e
de dlflcll lmplemenLaçãoţ devldo à ausôncla de uma pollLlca ou aLe mesmo de um
programa de educação permanenLe efeLlvo e consLanLeŦ As aLlvldades conLlnuam sendo
lmplemenLadas de forma ponLualŦ
A parLlr de 1998ţ o processo de capaclLaçãoţ formação e educação permanenLe
das equlpes de Saude da lamllla passou a conLar com o Lrabalho do Þólo de
CapaclLaçãoţ lormação e Lducação ÞermanenLe para Þessoal de Saude da lamllla do
sudesLe mlnelroţ que Leve sua sede no nucleo de Assessorlaţ 1relnamenLo e LsLudos em
Saude da unlversldade lederal de !ulz de lora Ŷ nA1LS/ul!lŦ lol consLlLuldo um
123
ComlLô CesLor do Þólo28ţ o qual era responsávelţ [unLamenLe com a coordenação Lecnlca
do Þóloţ exerclda pelo nA1LS/ul!lţ pela operaclonallzação da agenda de capaclLação
para a reglãoŦ C munlclplo de !ulz de loraţ enquanLo munlclplo sede e parcelro da ul!l
na lnLegração enslnoŴservlçoţ Llnha assenLo permanenLe no ComlLôŦ Þor Ler um numero
expresslvo de equlpes lmplanLadasţ Llnha prlorldades na coberLura de capaclLaçõesŦ
ALraves do Þóloţ a oferLa de capaclLações LornouŴse mals slsLemaLlzadaţ o curso
lnLroduLórlo para Lqulpes de Saude da lamllla fol mlnlsLrado para Lodas as equlpes no
momenLo lnlclal de lmplanLaçãoţ alem da oferLa de ouLras modalldades de capaclLação
prlorlLárlas para as equlpesţ comoť SlsLema de lnformação da ALenção 8áslca (SlA8)ţ
capaclLação em áreas do clclo de vldaţ semlnárlos de aLuallzação em ALenção Þrlmárla à
Saudeţ oflclnas de Lducação em Saudeţ especlallzação e resldôncla em Saude da
lamlllaŦ L lmporLanLe ressalLar que os cursos mlnlsLrados pelo Þólo prlorlzavam a
abordagem em equlpe e em caráLer mulLlproflsslonal poLenclallzando os processos de
Lrabalho lnLerdlsclpllnar e mulLlproflsslonalŦ C Þólo de Saude da lamllla aLuou aLe o ano
de 2003ţ quando fol subsLlLuldo pelo Þólo de Lducação ÞermanenLeţ proposLa Lambem
orlenLada pelo MSŦ Lm relação à especlallzação e resldôncla em Saude da lamlllaţ essas
conLlnuam sendo reallzadas em parcerla com as laculdades de Medlclnaţ Lnfermagemţ
CdonLologla e Servlço Soclal e o nA1LS/ul!lţ flnanclados pelo MSŦ C Þólo de
Lducação ÞermanenLeţ aLraves de seu Conselho ulreLorţ aprova o edlLal de seleção dos
referldos cursosŦ
Lm relação às aLlvldades que deverlam ser desenvolvldas pelas equlpesţ essas
são descrlLas nos documenLos do perlodo de 1994 a 1996ţ dlscrlmlnando procedlmenLos
a serem reallzados pelos proflsslonals de nlvel superlor (medlcoţ enfermelro e asslsLenLe
28 Composlção do ComlLô CesLor do Þólo de CapaclLaçãoţ lormação e Lducação ÞermanenLe
de Þessoal
para Saude da lamllla do sudesLe mlnelroť 7 ulreLorlas 8eglonals de Saude do sudesLe mlnelro
Ŷ u8Sţ
ho[e denomlnadas ulreLorlas de Ações uescenLrallzadas de Saude Ŷ uAuSţ represenLação da
SLS/MC na
reglãoŤ CCSLMS reglonalţ SecreLarla Munlclpal de Saude de !ulz de loraţ laculdades de
Medlclna e
Lnfermagem da ul!lţ nA1LS/ul!lţ ÞróŴ8elLorla de LxLensão da ul!lŦ
126
soclal)Ŧ Lm relação à consulLa medlcaţ e deflnldo o percenLual de resoluLlvldade de
aproxlmadamenLe 90Ʒ e Lambem deflnldo o fluxo de referôncla e conLraŴreferôncla para
consulLas especlallzadas e de urgôncla e emergônclaŦ As aLlvldades são agrupadas por
Llpo de demandať demanda esponLânea e demanda organlzadaţ sendo que para essa
ulLlmaţ são deflnldos os ob[eLlvos e as ações por área de aLenção (Anexo C)Ŧ
Acompanhou o processo de lmplanLação do Saude da lamlllaţ nesse perlodoţ a
readequação da rede flslca e aqulslção de equlpamenLos e maLerlals necessárlosŦ
no lnlclo de 1999ţ o MSţ por lnLermedlo da SLS/MCţ descredenclou o
munlclplo do ÞSlţ devldo à não exlsLôncla de equlpes mlnlmasţ conforme composlção
de referônclaŦ C munlclplo [á era hablllLado na gesLão Þlena do SlsLema e com uma
população LoLal de 424Ŧ479 hablLanLesţ conforme reglsLro no pro[eLo do ÞSl desse
mesmo anoŦ
2° momenLoť Após 2000 Ŷ modelo ÞSlţ composlção da equlpe mlnlma
Lm novembro de 1999 fol apresenLado novo pro[eLo do ÞSl à SecreLarla de
LsLado da Saude de Mlnas Cerals (SLS/MC) com prevlsão de lmplemenLação para o
ano 2000Ŧ nesse pro[eLoţ fol aponLado como mals um dos crlLerlos para lmplanLação do
ÞSl ºżŦŦŦŽ a manlfesLação de lnLeresse na lmplanLação do ÞSlţ pelo Conselho Local de Saude e
Comunldadeţ lnLeresse esLe em Ler e parLlclpar do servlço em sua reglãoŦ" nesLe mesmo
documenLoţ e expresso que o ob[eLlvo do Servlço de Saude da lamllla e que se[a
lmplanLado ºżŦŦŦŽ em Lodas as áreas onde ha[a necessldade de aLenção prlmárla à saudeţ de
forma a aLlnglr sua meLa de ser porLa de enLrada do SuSŦ" As dez prlmelras causas de
aLendlmenLos nos servlços ambulaLorlals foram aponLadas comoť ºżŦŦŦŽ hlperLensão
127
arLerlalţ ansledadeţ dlabeLesţ l8Aţ dlarrelaţ doenças pslcossomáLlcasţ paraslLose lnLesLlnalţ uS1ţ
dermaLose e lnfecção do LraLo urlnárloŦ"
A [usLlflcaLlva para lmplanLação do ÞSl e fundamenLada pela ºżŦŦŦŽ necessldade de
recuperar e reablllLar o slsLema de saude no munlclploŦ"
Como pressuposLos báslcos para a lmplanLação do ÞSl foram deflnldosť
1Ŵ ºA reorganlzação da aLenção à saude [unLo à população adscrlLaţ prevenlndo e
ldenLlflcando faLores de rlscoŤ promovendo aLenção lnLegralţ oporLunaţ conLlnua e de
boa qualldade nos nlvels domlclllarţ ambulaLorlal ou hosplLalarţ crlsLallzando asslm
o concelLo de saude como qualldade vlda e dlrelLo do cldadãoŦ
2Ŵ 8aclonallzar o acesso e o fluxo lnLerno do slsLema de saude (em Lodos os seus nlvels
de complexldade)ţ prlvlleglando o ÞSl como porLa de enLrada do slsLemaţ
promovendo a famllla como nucleo báslco da abordagem no aLendlmenLo à saude da
populaçãoţ num enfoque comunlLárloŦ
3Ŵ uemocraLlzar o acesso à lnformação [unLo à população envolvldaţ dlvulgando
lnformações sobre os faLores deLermlnanLes de doenças e os dados produzldos pelo
servlçoţ Lrabalhando de modo lnLegrado com a comunldade e demals SecreLarlas e
AuLarqulas Munlclpals na resolução dos problemasŤ esLlmulando a parLlclpação das
organlzações populares LanLo no plane[amenLo das ações e resolução das quesLões
prlorlLárlas para a saude da comunldade como na avallação do servlçoţ para o
efeLlvo exerclclo do conLrole soclalŦ
4Ŵ Abordagem mulLldlsclpllnar dos problemas sanlLárlos prevalenLesŦ" (Þro[eLo ÞSlţ
SL8vlÇC uL SAúuL uA lAMlLlAţ SuS/!lţ ouLubro 1999)
A parLlr do ano 2000ţ fol lncorporada a formação das equlpes mlnlmasţ o que
ocaslonou o recredenclamenLo do munlclplo pelo MSŦ C ano se caracLerlzou pela
ampllação da oferLa de servlços báslcos de saudeţ com a lnauguração de novas u8S
com a lncorporação do ÞSl desde o lnlcloţ dellberação da llla Conferôncla Munlclpal de
128
Saudeţ que aponLou o ÞSl como esLraLegla prlorlLárla de lnversão do modelo
asslsLenclal no âmblLo da aLenção báslcaŦ Com uma população de 424Ŧ479 hablLanLes
(l8CLţ1996)ţ o ÞSl aLlngluţ em [unho de 2000ţ 33 equlpes hablllLadas pelo MS com
uma coberLura de 42Ʒ da populaçãoţ conslderando que cada equlpe Llnha uma medla de
3Ŧ364 pessoas adscrlLasŦ C quadro a segulr apresenLa a dlsLrlbulção das equlpes por
8eglão SanlLárla e u8SŴSlť
Cuadro 3
ulsLrlbulção das equlpes de Saude da lamllla por 8eglão SanlLárla e u8SŴSl Ŵ ano
2000 Ŷ !ulz de lora Ŷ Mlnas Cerals
lonLeť SubŴSecreLarla de ALenção 8áslca Ŷ SSSuA/!lţ feverelro/2006
Ano de
lmplanLação
8eglão
SanlLárla
unldade numero de LSl
!anelro/2000 12 lurLado de Menezes 02
Þop 424Ŧ479 12 CSu Ŷ vlla Clavo CosLa 03
l8CLţ1996 1 8eLlro 02
7 !ardlm naLal 02
7 !óquel Clube l 02
7 !óquel Clube ll 02
7 Mllho 8ranco 02
11 SanLa Lflgônla 03
3 São 8enedlLo 03
8 São !udas 1adeu 02
3 São SebasLlão 02
2 SanLo AnLônlo 02
8 SanLa Cruz 02
2 !ardlm da Lua 01
8 8arrelra do 1rlunfo 01
4 AlLo do Cra[au 02
4 Marumbl 02
1C1AL 33 LSl
!unho/2000 11 SanLa Luzla 04
Þop 424Ŧ479 11 1elxelras 03
l8CLţ1996 3 vale dos 8andelranLes 03
3 Llnhares 03
6 lllguelras 02
8 SanLa Cruz 01
4 nŦ SŦ Apareclda 02
1C1AL 18 LSl
1C1AL CL8AL 33 LSl
129
no ano de 2002ţ Lambem ocorre a lmplanLação da 8esldôncla MulLlproflsslonal
em Saude da lamlllaţ para medlcosţ enfermelros e asslsLenLes soclalsŦ C pro[eLo e uma
parcerla enLre a SMSSuAŴ!lţ Conselhos Locals e Munlclpal de Saudeţ pela ÞrefelLura
de !ulz de loraţ e o PosplLal unlverslLárloţ laculdades de Medlclnaţ Lnfermagem e
Servlço Soclal e o nA1LSţ pela ul!lŦ São deflnldas Lrôs u8SŴSl para a lmplanLaçãoť
Þrogressoţ Þarque Cuaranl e SanLa 8lLaŦ Lm cada uma dessas unldades háť duas equlpes
de resldenLesţ composlção mulLlproflsslonalţ uma equlpe mulLlproflsslonal de
precepLores de servlçoţ formada pelos próprlos proflsslonals das equlpes de saude da
famllla e uma equlpe de precepLores acadômlcosţ que dão assessorla ao con[unLo de
resldenLes e precepLores de servlço por caLegorla proflsslonalŦ Alnda compõem o
con[unLo da equlpe um coleglado coordenador formado por um coordenador geralţ os
precepLores acadômlcos e de servlçoţ represenLação da SSSuA/!l e uma represenLação
de cada caLegorla proflsslonal dos resldenLesŦ Po[eţ o programa aLua com LrlnLa e sels
resldenLes nas Lrôs u8SŴSlţ Lendo a presençaţ slmulLânea de 81 e 82 (resldenLe 1° ano
e de 2° ano)Ŧ
Þara o ano de 2003ţ a meLa fol de ampllação de mals 24 equlpes e o parâmeLro
de adscrlção da população segulu a orlenLação da ÞorLarla MS no 1329/1998ţ
aproxlmadamenLe 3Ŧ430 pessoas/ equlpeŦ C quadro a segulr apresenLa a dlsLrlbulção das
equlpes por u8SŴSlť
130
Cuadro 4
ulsLrlbulção das equlpes de Saude da lamllla por 8eglão SanlLárla e u8SŴSl Ŷ
ano 2003 Ŷ !ulz de lora Ŷ Mlnas Cerals
lonLeť SubŴSecreLarla de ALenção 8áslca Ŷ SSSuA/!lţ feverelro/2006
Lm [anelro de 2006ţ o munlclplo conLava com 80 equlpes de Saude da lamllla
lmplanLadas e cadasLradas no SlA8Ŧ As equlpes Lôm composlção mlnlma e o
proflsslonal asslsLenLe soclal complemenLa algumas equlpes num LoLal de dezenove
asslsLenLes soclals no ÞSlţ mas 14 resldenLesŦ
Com uma população de 471Ŧ693 hablLanLes (l8CLţ 2002)ţ o ÞSl cobre uma
população de 31ţ4Ʒţ o que represenLa 242Ŧ380 hablLanLes (SlA8ţ 11/01/06)Ŧ C
munlclplo alnda Lem uma população de 119Ŧ376 hablLanLes coberLa por u8S Lradlclonalţ
o que represenLa 23ţ3Ʒ da populaçãoţ alem de uma população de 109Ŧ737 hablLanLes
que não Lem u8S de referônclaţ o que equlvale a 23ţ2Ʒ da população LoLal do
munlclploŦ C anexo u slsLemaLlza a reglonallzação da rede asslsLenclal da ALenção
8áslca com ÞSl e a dlsLrlbulção aLual das equlpes de Saude da lamllla por 8eglão
Ano de lmplanLação 8eglão SanlLárla unldade numero de LSl
Março/2003 4 Þrogresso 02 eqŦ 8LSl
Þop 471Ŧ693 4 SanLa 8lLa 02 eqŦ 8LSl
l8CLţ2002 6 Þarque Cuaranl 02 eqŦ 8LSl
1 !ardlm Lsperança 01
2 SanLo AnLônlo 01
8 SanLa Cruz 01
3 Llnhares 02
4 Marumbl 01
7 !óquel ll 01
7 Mllho 8ranco 01
7 MonLe CasLelo 03
1C1AL 17 LSl
AgosLo/2003 ZŦ8ural lgre[lnha 01
10 SanLa Cecllla 03
8 vlla Lsperança 03
1C1AL 07 LSl
1C1AL CL8AL 24 LSl
131
SanlLárlaŦ C quadro a segulr apresenLa a relação das u8S Lradlclonals e sua população
de referônclať
Cuadro 3
8elação das u8S Lradlclonals e população de referôncla
lonLeť SMSŴ!ulz de loraţ SubŴSecreLarla de ALenção 8áslcaţ [anelro/2006
A densldade populaclonal do munlclplo de !ulz de loraţ assoclada ao processo
de lmplanLação do ÞSlţ posslblllLou a lnclusão do munlclplo no Þrograma de Lxpansão
de Saude da lamllla (Þ8CLSl)ţ lmplanLado pelo MSţ a parLlr de 200229Ŧ
no pro[eLo Þ8CLSl do munlclploţ foram deflnldas as segulnLes meLas de
coberLura para a expansão do ÞSl para os Lrôs perlodos deflnldos pelo MSť
lases MeLa coberLura
populaclonal Ʒ
n° Lqulpes de
Saude da
lamllla
1¹ Ŷ 2003 Ŷ 2004 34ţ60 73
2¹ Ŷ 2003 Ŷ 2006 66ţ02 92
3¹ Ŷ 2007 Ŷ 2008 80ţ60 113
29 Lmbora o ÞSl Lenha se dlfundldo amplamenLe no 8rasllţ o seu desenvolvlmenLo Lem Lldo
malores
dlflculdades nas grandes cldades (aclma de 100Ŧ000 hablLanLes)Ŧ nessa perspecLlva de
conversão do
modeloţ o Þ8CLSl fol crlado para apolar a ampllação e consolldação do ÞSl nas grandes
cldadesŦ
u8S s/ÞSl Þopulação de referôncla
nossa Senhora das Craças 17Ŧ807
Crama 7Ŧ897
São Þedro 11Ŧ811
uom 8osco 11Ŧ971
Cruzelro do Sul 3Ŧ899
lplranga 13Ŧ072
8alrro lndusLrlal 6Ŧ030
Lsplanada 6Ŧ684
8enflca 9Ŧ693
vlLorlno 8raga 7Ŧ432
Manuel Ponórlo 12Ŧ643
8alrro de Lourdes 8Ŧ417
1C1AL 119Ŧ376 hablLanLes
132
na 1¹ fase do Þ8CLSlţ em 2003ţ 26 novas equlpes foram lmplanLadasţ sendoť
06 equlpes de 8esldôncla em Saude da lamlllaţ com o ob[eLlvo de mudanças na
formação dos proflsslonals de enfermagemţ medlclna e servlço soclalŤ 12 equlpes em
novas u8S e 08 equlpes em u8S com ÞSlţ o que posslblllLou uma coberLura 49ţ7Ʒ da
população com ÞSl/ÞACSţ não ldenLlflcandoţ asslm o alcance da meLaŦ (SlA8ţ 2006)
na 2¹ faseţ de 2003 a 2006ţ fol proposLa a expansão para 9 u8Sţ com a
lmplanLação de 17 equlpesţ permlLlndoţ asslmţ uma coberLura LoLal de 66ţ02Ʒ no
munlclploŦ Lm [anelro de 2006ţ o LoLal de equlpes e de 80ţ dlsLrlbuldas em 32 u8SŦ30 As
equlpes esLão concenLradasţ na área urbanaţ em 29 das 42 u8S eţ na área ruralţ em 03
das 14 u8SŦ A coberLura alcançada aLe esLe perlodo fol de 31ţ4Ʒ ţ o que se manLem aLe
o momenLo da coleLa de dados desLe esLudo (feverelroţ 2006)ţ não aLlngldo alnda a meLa
programada pelo pro[eLo Þ8CLSlŦ
Þara a 3¹ faseţ de 2007 a 2008ţ a proposLa de expansão do ÞSl e de lmplanLação
de mals 21 equlpes em 6 u8Sţ com o ob[eLlvo de alcance da meLa de coberLura de
80ţ6Ʒ da populaçãoŦ
Lm relação à Saude 8ucal essa se esLruLura fora do Lrabalho do ÞSlţ sendo sua
coordenação llgada à subsecreLarla responsável pelo nlvel secundárloŦ Po[eţ enconLramse
em processo de fusão as subsecreLarlas de aLenção prlmárla e secundárlaŦ A rede
báslca do munlclplo conLa com servlço de odonLologla em 36 u8S da área urbanaţ
conLando com um denLlsLa em cadaŦ A asslsLôncla odonLológlca à área rural e reallzada
aLraves de unldade móvelţ com agendamenLos programadosŦ
L meLa do Þ8CLSl a lmplanLação de 10 Lqulpes de Saude 8ucal (LS8)ţ com
prlorldade de lmplanLação nas áreas com plores lndlcadores epldemlológlcosŦ
30 C munlclplo de !ulz de lor Lem uma rede báslca composLa de 36 u8Sţ sendo 42 urbanasţ 14
rurals e 01
unldade móvelŦ
133
ÞosLerlormenLeţ 'preLendeŴse ampllar a coberLura dos servlços de Saude 8ucal para
Lodas as áreas coberLas pelo Saude da lamlllaŦ ALe a presenLe daLa (feverelro de 2007)
nenhuma equlpe fol lmplanLadaŦ
6Ŧ3Ŧ3 A unldade 8áslca de Saude da lamllla como locus de referôncla
C cenárlo de pesqulsa fol a rede báslca de saude do munlclplo de !ulz de lora eţ
para deflnlção do locus da pesqulsaţ as unldades foram agrupadas por perlodo de
lmplanLação e escolhldo o grupo das u8S com malor Lempo de lmplanLação do ÞSl (a
parLlr de 1993)Ŧ C esLudo fol reallzado em uma dessas u8Sţ locallzada na área urbana e
cu[a população adscrlLa e em Lorno de 12Ŧ000 hablLanLesŦ ConLa com Lrôs equlpes de
Saude da lamlllaţ num LoLal de vlnLe e olLo proflsslonalsţ enLre medlcosţ enfermelrosţ
asslsLenLe soclalţ auxlllares de enfermagem e agenLes comunlLárlos de saude (ACS)Ŧ
134
7 A CCMÞ8LLnSÄC 1LC8lCA L A nA88A1lvA uA Þ8Á1lCA uCS
Su!Ll1CS CuL CÞL8AM C ÞSl
C modelo de LsLraLlflcação do AgenLe de Clddens (1989) parLe da premlssa de
que um dos elemenLos que aLuam sobre a conduLa coLldlana dos aLores soclals e a
ºraclonallzação da ação"ţ a qual se refere ao ºenLendlmenLo Leórlco"ţ enLendldo não
como a apresenLação dlscurslva da conduLa e/ou das razões dlscurslvasţ mas slm como a
capacldade dos agenLes em expllcar a malor parLe do que fazemţ se lndagadosŦ 1omando
esse referenclalţ buscamosţ aLraves de enLrevlsLas com os proflsslonals das equlpes de
Saude da lamlllaţ perceber a compreensão Leórlca e a narraLlva das práLlcas sobre
alguns pressuposLos báslcos aponLados pelo MS como poLenclallzadores da capacldade
de reesLruLuração do ÞSl e que por eles são operaclonallzados no coLldlano de suas
práLlcasŦ
loram elencadas as segulnLes caLegorlas anallLlcas por dlmensãoť a) dlmensão de
(re)esLruLuração do modelo asslsLenclal do SuSť modelo asslsLenclal do SuSţ modelo
asslsLenclal do ÞSlţ porLa de enLradaţ adscrlção de cllenLela e organlzação da demandaŤ
b) dlmensão de (re) esLruLuração dos processos de Lrabalho e das práLlcas em saudeť
necessldade de saudeţ lnLegralldadeţ lnLerseLorlalldadeţ Lrabalho em equlpe e
plane[amenLoŦ
A prlnclplo e lmporLanLe desLacar queţ quando lndagamos os proflsslonals
sobre o enLendlmenLo de alguns pressuposLos do ÞSlţ deflnldos pelo MS e Lrabalhados
no presenLe esLudoţ fol posslvel observar que nem sempre as Lermlnologlas são
conhecldas pelos proflsslonalsŦ no enLanLoţ quando explanávamos seu slgnlflcadoţ logo
surgla o enLendlmenLoŦ 1al percepção nos levou a enLender que as equlpes Lôm
aproprlação da lóglca do Lrabalho no ÞSlţ apesar de não se aproprlarem do uso das
Lermlnologlas Lecnlcas convenclonals deflnldas para o ÞSlŦ 1al faLo nos remeLe ao
133
senLldo de ºraclonallzação da ação"ţ conforme expllclLado por Clddensţ de que o
enLendlmenLo Leórlco dos agenLes expressa sua capacldade de expllcar o que fazemţ
quando lndagadosŦ
Þara garanLla do anonlmaLo dos enLrevlsLados uLlllzamos o nome de cores para
denomlnar as equlpes e a numeração lndlca a caLegorla proflsslonalţ sendo asslmţ
nomeamosť Lqulpe verdeţ vloleLa e Azulţ e para os proflsslonalsť 1ţ medlcoŤ 2ţ
enfermelraŤ 3ţ auxlllar de enfermagemŤ 4ţ ACSţ e 3ţ asslsLenLe soclalŦ
Lm relação ao modelo asslsLenclal do SuSţ a compreensão manlfesLa dos
proflsslonals evldenclouŴse de forma basLanLe heLerogôneaŦ Pá uma compreensão de
modelo assoclada a uma rede de aLendlmenLoţ na qual a asslsLôncla e dlcoLômlca Ŵ
curaLlva ou prevenLlva e promoclonal da saudeŦ Assoclada à naLureza da asslsLônclaţ a
dlreclonalldade da pollLlca de saude e LraçadaŦ
ºżŦŦŦŽ Lem uma rede de aLendlmenLoţ vocô Lem uma enLradaţ vocô Lem
uma sequôncla de aLendlmenLoţ esse modelo val esLar volLado para
um lado curaLlvo ou pra um lado de promoção de saude e prevençãoŦ
Lu enLendo modelo asslsLenclal asslmţ como e que vocô val norLear
esse aLendlmenLoŤ essa pollLlca de saudeţ como e que ela val ser
dlreclonada"Ŧ(Lqulpe vloleLaţ 1)Ŧ
Ao mesmo Lempoţ há uma negação da vlsão dlcoLômlca que quallflcamos na fala
anLerlor e observamos a compreensão de um modelo que e cenLrado na doença e sua
cura e que não prevlneŦ
ºL um modelo de asslsLôncla à populaçãoŦ 1rabalha mals em clma
da curaţ da doença em slţ a pessoa chega doenLe e LenLa se curar e
não se prevlne"Ŧ(Lqulpe verdeţ 4)Ŧ
Cs proflsslonals assoclam Lambem ao enLendlmenLo de modelo asslsLenclal a
ldela de aLendlmenLo lmedlaLoţ aquele que deve dar resposLa às quelxas ponLuals dos
usuárlosţ vlsão curaLlva da asslsLônclaŦ LnLendem que a manelra como a asslsLôncla e
136
presLada vem da deflnlção das normas as quals formaLam a pollLlca eţ
consequenLemenLeţ a asslsLôncla no slsLema de saudeŦ
ºL uma manelra mesmo de como e presLado o aLendlmenLo no
slsLema de saudeŦ żŦŦŦŽ serlam normasţ neŦ żŦŦŦŽ vlsão de um modelo
que presLa um aLendlmenLo lmedlaLoŦ" (Lqulpe vloleLaţ 3)Ŧ
A compreensão de modelo asslsLenclal cenLrado na doençaţ na sua cura eţ por
consegulnLeţ num aLendlmenLo lmedlaLoţ expressa uma vlsão de unldades de saude
organlzadas de forma Lradlclonalţ as quals cenLram sua organlzação e aLenção no
culdado esporádlcoţ vlsando a uma resoluLlvldade que e ordenada pela oferLa de
procedlmenLos asslsLenclals cenLradosţ excluslvamenLeţ na vlsão blologlclsLa da
asslsLônclaŦ Pá Lambem os que remeLem a vlsão de modelo asslsLenclal às dlreLrlzes
preconlzadas pelo SuSţ enLendendo ser o ob[eLlvo da asslsLôncla o alcance de Lals
prlnclplosŦ
ºL um slsLema de aLendlmenLo que Lem como ob[eLlvo LraLar das
dlreLrlzes que o SuS Lem de lnLegralldadeţ de equldadeţ de
unlversalldadeţ dar o dlrelLo do cldadão à saudeţ saude numa
concepção amplaţ não só de recuperação à saude mals de promoçãoţ
de proLeção à saudeŦ" (Lqulpe Azulţ 1)Ŧ
no enLanLoţ há os que enLendem ser um modelo focado na asslsLôncla à saude da
população carenLeţ lmprlmlndo ao prlnclplo da equldade uma assoclação à focallzaçãoŦ
ºżŦŦŦŽ e uma forma de asslsLôncla à saude que vlsa à prlnclplo a
população mals carenLeŦ" (Lqulpe Azulţ 2)Ŧ
8efleLlndo sobre o con[unLo das falasţ podemos dlzer que há uma compreensão
manlfesLa de uma vlsão de modelo asslsLenclal dlcoLômlco Ŷ curaLlvo ou
prevenLlvo/promoclonalŦ 1al compreensão pode Ler sldo lnfluenclada pela vlvôncla dos
proflsslonals em unldades de saude que sempre se organlzaram sob uma das duas
modalldades da asslsLôncla Ŷ curaLlva ou prevenLlva e de promoção da saudeŦ Po[eţ os
137
proflsslonals são agenLes de mudançaţ vlvenclando processos de Lranslção enLre
modelos asslsLenclalsţ da abordagem curaLlva para a lnLegralldade da asslsLônclaţ o que
pode esLar ocaslonando uma compreensão não mulLo clara sobre esse momenLo de
LranslçãoŦ Alem das falas apresenLadasţ observamos Lambem uma compreensão de que o
modelo asslsLenclal do SuS e algo dlferenLe do modelo asslsLenclal do ÞSlţ como
Lambem uma compreensão de que o modelo do ÞSl e o modelo do SuSŦ Logoţ
podemos lnferlr que há uma dlflculdade dos proflsslonals em perceber que o processo
de Lranslção ho[e em curso e de um unlco modelo asslsLenclal Ŷ o do SuSţ o qual vem
buscando a consolldação de prlnclplos alnda não alcançadosţ como o da lnLegralldade
da aLençãoŦ
Ao se referlrem ao modelo asslsLenclal do ÞSlţ os proflsslonals se colocam
como agenLes de um processo de mudançaţ como se elesţ aLraves de suas habllldades e
dos recursos dlsponlvelsţ deLermlnassem um grau de resoluLlvldade da asslsLônclaţ
desencadeando necessldades ou não de uLlllzação de servlços mals complexosŦ A
unldade de saude onde Lrabalham e vlsLa como porLa de enLrada para a asslsLôncla à
saudeţ e como agenLes dessa rede de servlços Lôm conLrlbuldo na reorganlzação do fluxo
do usuárlo nos dlferenLes nlvels de aLenção do slsLema de saudeţ prlnclpalmenLe da
aLenção secundárlaŦ
ºA unldade báslca e a porLa de enLradaţ a parLlr daqul o que a genLe
não consegue resolverţ que realmenLe não e a malor parLeţ a genLe
consegue esLar encamlnhando para uma referônclaţ geralmenLe
aLenção secundárla e a genLe esLá Lendo alguns servlços de aLenção
secundárla que esLão se organlzando bem e conseguem referenclar a
nósŦ" (Lqulpe verdeţ 1)Ŧ
numa ouLra percepçãoţ o senLlmenLo de ºagenLes de mudança" apareceţ ao se
ldenLlflcarem como dlferenLes dos demals proflsslonals de saudeţ por compreenderem a
saude não só como a presença de um problema blológlcoţ mas como uma necessldade
138
que deve ser reconheclda pela sua caracLerlsLlca mulLlcausalţ assoclada a faLores de rlsco
que possam desencadear problemas de saudeŦ 8emeLem a um modelo de asslsLôncla
cenLrado na ldenLlflcação de rlscos e na prevençãoŦ
ºAnLlgamenLe a saude era LraLada mesmo quando a pessoa esLava
com algum problemaţ aLualmenLe a genLe LenLaţ nós do ÞSl
LenLamosţ locallzar alguma área de rlsco que possa causar um
problema de saudeţ dal LraLar anLes que o problema ocorraţ enLão eu
acho que o fundamenLo do ÞSl e mals ou menos esLeţ LraLar anLes
que ocorra a doençaŦ" (Lqulpe Azulţ 4)Ŧ
Cs proflsslonals Lambem alegam que há ºalgo" que não esLá LoLalmenLe
enLendldo no ÞSl em relação à sua proposLa de reesLruLuração do modelo asslsLenclalŦ
Lssa dlflculdade de compreensão e operaclonallzação enconLraŴse LanLo nas pessoas que
usam como enLre os proflsslonals que o operaclonallzamŦ Cs proflsslonals reconhecem
que o ÞSl alme[a um ldeal de asslsLôncla que alnda não fol enLendldo e alcançadoŦ
ALualmenLeţ mudanças podem ser observadas nas práLlcas proflsslonalsţ no enLanLoţ
alnda conLlnuam mals focallzadas no aLendlmenLo às demandas medlcoŴasslsLenclalsţ
manLendo o Lrabalho do proflsslonal mals cenLrado na unldade de saudeŦ Pá dlflculdades
de reorganlzação das práLlcas proflsslonalsţ no senLldo de arLlcular as ações curaLlvas às
de promoção e prevençãoŦ Lm relação aos usuárlosţ há uma culLura asslsLenclallsLaţ que
dlflculLa compreender e valorlzar ouLras açõesţ alem das curaLlvasŦ
ºC ÞSl não esLá no ldealţ eu acho que Ludo demanda LempoŦ żŦŦŦŽ as
pessoas acham mulLo bonlLo o ÞSlţ mas não enLendem alnda o que
lsso quer dlzerŦ Mesmo nós da equlpeŦ" (Lqulpe verdeţ 3)Ŧ
ºA genLe não Lrabalha o Saude da lamllla cerLoţ porque o cerLo e a
genLe esLar lndo lá no campoţ e lr lá na famllla e a genLe não Lem
Lempo de salr da unldade por causa da demandaŦ llca agarrado aqulţ
e uma espremlda e ouLra pra vocô consegulr lr a uma famlllaţ vocô
não Lem como acompanhar aquela famlllaŦ Þor exemploţ vou lá ho[e
por que sel que e uma famllla dependenLeţ semana que vem [á não
Lenho condlção de volLar lá pra saber se a famllla Lomou o remedloţ
se fez um exameţ qual fol o resulLado do exameţ enLãoţ não exlsLe
Saude da lamlllaŦ nesse senLldo nãoŦ" (Lqulpe verdeţ 3)Ŧ
139
Cs proflsslonals percebem o modelo asslsLenclal do ÞSl como aquele que
promove a mudança do elxo asslsLenclal Ŵ da cura para a prevenção e promoção da
saudeŦ C senLlmenLo expresso de ser um ºproflsslonal agenLe" Lem ampllado o olhar
sobre o processo saudeŴdoençaţ ao conslderar seus aspecLos dlnâmlco e
mulLldeLermlnadoŦ
ºMudar o elxo de curaLlvo para promoção e prevençãoţ mudar o elxo
de doença pra elxo de saudeţ mudar o elxo de um órgão para o
amblenLeţ o melo em que a pessoa vlveţ nós esLamos começando
pelo menos pra mlmŦ Lu esLou começando a Ler aquela sensação
asslmţ eu esLou vendo pessoas lnLelrasţ eu não posso plnçar a pessoa
da onde ela vlve e não conhecer o melo que ela vlveŦ Lu posso
realmenLe lnLerferlrţ quando eu sel o que esLá aconLecendo por Lrásţ
quals são as slLuaçõesţ quals são as pessoas que esLão em volLaţ
culLuralmenLe de onde ela vemţ o que e a vlda pra elaŦ uesperLar na
pessoa que ela enLenda que a malor responsabllldade da saude e dela
mesmaţ mulLo mals do que do slsLemaţ e uma mudança de háblLoŦ
1enho consclôncla absoluLa de que lsLo não val ser felLo agoraţ
esLamos numa epoca de Lranslçãoţ mudança de modelo e dlflcllţ val
levar LempoŦ" (Lqulpe vloleLaţ 1)Ŧ
A senslbllldade dos proflsslonals para uma vlsão ampllada de saude e um
poLenclal para a reorlenLação do coLldlano das práLlcasţ na busca de uma asslsLôncla
lnLegralŦ 1al aspecLo Lem proplclado uma valorlzação do homemţ levando os
proflsslonals a olharem o lndlvlduo como um Lodoţ na perspecLlva da sua rede de vldaŦ
L uma mudança mulLo profundaţ lmpllca num repensar de aspecLos que envolvem a
eLlcaţ a humanlzaçãoţ o vlnculo e a responsablllzaçãoţ numa dlnâmlca de relações que
envolvem agenLes coŴresponsávels do processo saudeŴdoençaŦ
ºA esLraLegla e mulLo beneflca porque ela vlsa pegar o ser humano
como um Lodoţ não ele sozlnhoţ ele e Loda famlllaţ Loda rede de vlda
que ele Lemţ Loda referôncla local que ele Lemţ valorlza o ser
humanoŦ As pessoas não deram lmporLâncla a esLraLegla e os efelLos
não são em curLo prazoţ esses nós só vamos senLlr em longo prazoŦ"
(Lqulpe Azulţ 2)Ŧ
Pá Lambem aqueles proflsslonals que desvlnculam do ÞSl o resgaLe do
senLlmenLo eLlco na saudeţ expllclLado anLerlormenLeţ passando uma vlsão pe[oraLlva ao
140
ldenLlflcar aspecLos humanlLárlosţ como o vlnculoţ algo de modlsmo que envolve a
proposLa de asslsLôncla à saude no ÞSlŦ
ºno ÞSl essa quesLão de vlnculo com as pessoas e que e o grande
chavãoţ a grande mudançaŦ" (Lqulpe Azulţ 1)Ŧ
C enLendlmenLo da unldade báslca como porLa de enLrada da asslsLôncla à
saude a uma população adscrlLa e um dos faLores que pode lnfluenclar na efeLlvação do
modelo asslsLenclal do ÞSlţ ao conLrlbulr para poLenclallzar a resoluLlvldade na aLenção
báslcaţ reorganlzando os processos de Lrabalho e as práLlcas proflsslonalsţ esLabelecendo
o vlnculo e a responsablllzação enLre proflsslonals/usuárlosŦ
Þara alguns proflsslonalsţ a noção de porLa de enLrada Lraz a ldela de unldade de
referôncla prlmelra da populaçãoţ ao procurar resolver seu problema de saude
lndependenLe da complexldadeŦ A ldela de referôncla Lambem esLá assoclada à
proxlmldade do local de moradla dos usuárlosŦ
ºL onde lnlclalmenLe a pessoa val procurar pelo slsLema de saudeţ
lndependenLe de qual nlvel de complexldade que ela esLá
preclsandoŦ" (Lqulpe Azulţ 1)Ŧ
uesLacam não ser a expressão ºporLa de enLrada" a que melhor quallflca a
unldade báslca de saudeţ pols enLendem que Lodos os servlços deverlam funclonar e se
responsablllzar como porLa de enLrada para a asslsLôncla à saude da populaçãoŦ
ºÞorLa de enLrada do slsLema por ele morar próxlmo à unldadeŦ Serla
o prlmelro local onde poderla receber uma aLençãoţ que ele poderla
esLar sendo culdadoţ asslsLldo adequadamenLeŦ Lu não gosLo dessa
expressãoţ ela e aLe pe[oraLlvaţ porLa de enLradaŦ SlnceramenLeţ eu
acho que e uma desculpa para as ouLras pessoas não Lrabalharem
dlrelLoţ os ouLros servlços não Lrabalharem dlrelLoŦ 1udo bemţ que a
pessoa deverla procurar prlmelro a unldade báslcaţ mas a pessoa Lem
o dlrelLo de ser bem LraLadaţ bem receblda e porLa de enLrada pra
mlm são Lodos os servlços e não só a unldade báslcaŦ" (Lqulpe Azulţ
2)Ŧ
141
Cbservamos uma mudança de compreensãoŤ anLerlormenLe os proflsslonalsţ ao
expressarem o enLendlmenLo sobre o modelo asslsLenclal do ÞSlţ ldenLlflcavam a
unldade báslca com porLa de enLradaţ desLacando sua função de lnlclar e regular o fluxo
asslsLenclal do usuárloŦ Agora Lal função e vlsLa como sobrecarga de Lrabalho e de
responsabllldade em relação aos ouLros servlçosŦ lol expresso um desconLenLamenLo em
relação à rede hlerarqulzada e seu mecanlsmo de referôncla e conLraŴreferônclaŦ
Lm conLraponLo ao que fol desLacado anLerlormenLeţ observamos Lambem um
enLendlmenLo da função de porLa de enLrada da unldade báslca queţ alem de permlLlr o
lngresso à rede asslsLenclalţ Lem a função de monlLoramenLoţ de acompanhamenLo da
asslsLôncla ao usuárlo pelas equlpes de Saude da lamlllaŦ A noção de acompanhamenLo
vem expressa na ldela de senLlnelaţ no senLldo de vlgllâncla em relação aos resulLados
obLldos pela asslsLôncla nos demals nlvelsŦ
ºżŦŦŦŽ permlLlr o lngresso denLro da redeţ vocô Lambem monlLora essa
progressão denLro da redeţ nós não somos só porLa de enLradaţ somos
porLa de enLrada e melo senLlnela LambemŦ" (Lqulpe vloleLaţ 1)Ŧ
Pá Lambem um enLendlmenLo oposLo em relação à expressão ºporLa de enLrada"ţ
assoclado a dlflculdade de acesso à asslsLôncla pelo usuárloŦ 8eferem Lambem que essa
ºporLa de enLrada" e regulada pelo proflsslonal medlcoţ demonsLrando queţ na práLlcaţ o
fluxo da asslsLôncla alnda esLá cenLrado no modelo blomedlcoŦ Þor ouLro ladoţ há
Lambem uma percepção de que um novo agenLe de saude Lem lnfluenclado as demandas
que chegam à unldade báslca de saudeţ colocando a flgura do ACS como aquele que faz
aconLecer a porLa de enLradaţ consequôncla da práLlca de vlgllâncla à saude reallzada em
suas mlcroŴáreas de aLuaçãoŦ
ºL uma mlcroŴ[anela e menor que um basculanLeŦ żŦŦŦŽ lsso envolve
mals os medlcosţ não e mulLo com a genLe porque e o medlco que
anallsaţ vô se preclsa de encamlnhamenLoŦ" (Lqulpe verdeţ 3)Ŧ
142
ºL o agenLe de saude que faz aconLecer a porLa de enLradaŦ" (Lqulpe
Azulţ 4)Ŧ
C que podemos observar e que há um enLendlmenLo amblguo dos proflsslonals
em relação à função da u8S como porLa de enLrada da asslsLônclaŦ Cra expressam uma
responsablllzação pela população adscrlLaţ ora Lrazem uma lnsaLlsfação com a função
deflnlda para a u8SŦ
Þara melhor compreender esLes aspecLosţ buscamos perceber a lnfluôncla dessa
função de porLa de enLrada no ordenamenLo das práLlcas das equlpes de Saude da
lamlllaŦ nesse senLldoţ fol posslvel perceber que a unldadeţ por ser porLa de enLrada de
uma população adscrlLaţ esLabelece relações lnLerpessoals mals duradourasţ orlenLadas
pelo conLaLo consLanLe enLre proflsslonals/usuárlosţ promovendo relações de conflança e
vlnculoŦ C conheclmenLo pelos proflsslonals das necessldades de cada um orlenLa
práLlcas lndlvlduals que buscam acolherţ acompanhar e orlenLarŦ
ºCrlenLa pelo acolhlmenLo o prlmelro lugar que a pessoa conflaţ
porque ela nos conhece e nós [á a conhecemosţ não como numerosţ
enLãoţ ela conflaţ ela conhece a genLeŦ A genLe Lem um vlnculo com
o usuárlo mulLo lmporLanLe e ele procura a genLe para as mlnlmas
colsasŦ" (Lqulpe Azulţ 2)Ŧ
ºAcho que a[uda a orlenLar o nosso Lrabalhoţ a genLe sabe da
necessldade de cada um delesţ pode acompanharţ orlenLarŦ" (Lqulpe
Azulţ 4)Ŧ
Þara os proflsslonalsţ o conLaLo consLanLe com os usuárlos esLabelece uma
referôncla que exLrapola a função báslca de um servlço de saude Ŷ aLendlmenLoţ avança
para o plano da referôncla lnLerpessoalţ enLre su[elLosţ passando a lnfluenclar na conduLa
da vlda dlárlaţ para alem dos aspecLos relaclonados à saudeŦ
ºżŦŦŦŽ porque não perco o conLaLo com o paclenLeţ Lodo o reLorno e
sempre felLo com a genLeţ essa porLa de enLrada funclona pra mlm
asslmţ vão procurar a nós lnlclalmenLeţ e aqul que a genLe val ver se
pode ser resolvldo na próprla unldade ou se preclsará de
encamlnhamenLo para ouLros escalões da redeŦ nós somos uma
143
referôncla para a populaçãoţ chega ao ponLo mulLas vezes da
referôncla ser Lão forLe que não e mals só de saudeţ de várlas ouLras
colsas Lambemţ do dla a dlaţ que a genLe acaba lnfluenclando a
população em Lermos de saudeŦ" (Lqulpe vloleLaţ 1)Ŧ
Lssa dlnâmlca da porLa de enLrada e reLraLada como uma buscaţ uma referôncla
da populaçãoţ resulLa num grande fluxo de usuárlos ao servlçoţ gerando o que os
proflsslonals denomlnam de grande demandaŦ 1al faLo exlge a necessldade de ordenar o
aLendlmenLoţ esLabelecendo esLraLeglas que possam ldenLlflcar prlorldades e
encamlnhamenLosŦ
ºÞor ser a porLa de enLradaţ a demanda e mulLo grandeŦ L necessárlo lr
fazendo uma Lrlagemţ uma seleçãoţ para o que deve ser aLendldo e
resolvldo aqulţ o que e pra ser encamlnhadoŦ Þara aLender o usuárlo da
melhor forma posslvelţ a genLe LenLa lssoŦ" (Lqulpe vloleLaţ 3)Ŧ
A compreensão manlfesLa pelos proflsslonals expressa uma Lensão no
enLendlmenLo de porLa de enLradaŦ ArLlcula essa caracLerlsLlca da u8Sţ em especlal a de
Saude da lamlllaţ a uma relação de proxlmldadeţ de referônclaţ de vlnculoţ ou se[aţ de
adscrlção a uma populaçãoŦ Ao mesmo Lempoţ ele ldenLlflcam uma função de regulaçãoţ
expressa pelo ordenamenLo do fluxo asslsLenclalţ vlsando ao uso mals raclonal e
equânlme da asslsLôncla em Lodo o slsLemaŦ no enLanLoţ os proflsslonals percebem que a
operaclonallzação e responsabllldadeţ por esse fluxoţ não são comparLllhadas pelos
demals servlços que compõem a rede asslsLenclal do slsLema de saudeŦ
Alem do malsţ a complexldade das necessldades que envolvem o processo
saudeŴdoença Lem caracLerlzado a porLa de enLrada da u8S por demandas que exlgemţ
alem de uma melhor arLlculação enLre os servlços de saudeţ a organlzação de uma rede
asslsLenclal de abrangôncla lnLerseLorlal composLa por dlferenLes seLores das pollLlcas
soclalsţ como por exemploť educaçãoţ saneamenLoţ hablLação e LrabalhoŦ
Assoclada à compreensão de porLa de enLrada vem a ldela de adscrlção da
144
populaçãoţ dlreLrlz operaclonal presenLe na organlzação do nlvel da aLenção báslcaţ ao
esLabelecer os llmlLes de abrangôncla da u8SŦ no ÞSlţ Lal dlreLrlz deflne a área de
aLuação da equlpe de Saude da lamlllaţ dlmenslonada em seu lnLerlor por mlcroŴáreasŦ
A prlnclploţ o Lermo ºadscrlção da população" não e conhecldo por Lodos os
proflsslonalsţ apesar do enLendlmenLo de que se refere à lóglca de organlzação do
aLendlmenLo à populaçãoţ aLraves da deflnlção de áreas de aLuação por equlpeŦ
ºL uma área deLermlnada que a equlpe Lem responsabllldade pelo povo
dessa pequena áreaŦ Cada equlpe Lem uma áreaŦ" (Lqulpe vloleLaţ 3)Ŧ
Assoclam adscrlção da população ao conheclmenLo das condlções de vlda e dos
faLores deLermlnanLes do processo saudeŴdoença de uma área populaclonal Ŷ vlsão
ampllada do concelLo de SaudeŦ Lxpressam Lambem a necessldade de conhecer as
condlções de acesslbllldade da população a recursos soclalsţ numa preocupação em
dlmenslonar a posslbllldade de usoţ de acesso a esses recursosŦ
ºżŦŦŦŽ não sel se enLendl bem a palavraŦ Conslderarla mals asslmţ no
conheclmenLo daquela áreaţ daquela população que vlve e o que cerca
ela allţ as dlflculdades que ela Lem de acesso à unldadeţ acesso ao
aLendlmenLo ou mesmo uma colsa mals secundárlaŦ Como e que ela
consegue salr dall de onde ela esLáţ o que esLá gerando all de doençaţ
preocupaçãoţ desempregoŦ Acho que e Ludoţ porque saude não e só
falLa de doença em sl são várlas colsas que proporclona a pessoa
adoecer ou nãoŦ" ( Lqulpe verdeţ 4)Ŧ
uma dlmensão Lecnlca do Lermo ºadscrlção da população" fol desLacadaţ ao
referenclarem a LerrlLorlallzação e o mapeamenLo da áreaţ cu[os procedlmenLos permlLem
dellmlLação e aproprlação do LerrlLórlo em relação ao relevo e barrelras geográflcasŦ
uesLacam que Lals processos não podem ser apllcados dlssoclados do conheclmenLo das
condlções de vlda da populaçãoŦ AcrescenLam a necessldade de Lambem quanLlflcar a
populaçãoţ preocupação que pode ser aLrlbulda à naLureza do servlço Ŷ presLação de
asslsLônclaŦ
143
ºAdscrlção da população e LerrlLorlallzarţ mas não e só vocô colocar no
mapa qual e a sua áreaŦ L vocô realmenLe conhecer aquela áreaţ
flslcamenLeţ como ela eţ se flca em planlcleţ decllveţ morroţ enLendeu?
L Lambem saber qual e o numero de população daquela áreaţ saber
como que aquela população vlveţ em Lermos soclalsţ econômlcosţ
flnancelrosţ lsso e adscrlção de áreaŦ" (Lqulpe Azulţ1)Ŧ
Cuando assoclamos adscrlção ao Lrabalho da equlpeţ no senLldo de perceber
de que manelra a adscrlção lnfluencla os processos de Lrabalhoţ fol posslvel capLar que a
deflnlção das áreas não fol vlvenclada por Lodos os proflsslonalsŦ Cs que parLlclparam
aponLaram que a LerrlLorlallzação Lrabalhou com alguns lndlcadoresţ mas o que deflnlu a
dlvlsão das áreas fol a slLuação geográflca em relação ao acesso à unldadeŦ Algumas
áreas são concenLradas e conLlnuasţ ouLras são dlspersasţ o que dlflculLa a organlzação do
Lrabalho das equlpesŦ
ºna verdade fol asslmţ se vocô olhar no mapaţ Lem uma rua lá e ouLra
aqulŦ A área 13 e concenLradaţ porque as ruas são mulLo comprldasŦ ue
repenLe flca dlflcll de vocô organlzarţ separar por área desLa manelraţ
enLão Lem dlflculdade no acesso à unldadeŦ lol felLo baslcamenLe
asslmť vamos dlvldlr em 3 áreasţ vamos pegar a vlla Clavo CosLa pra
ser umaţ vlla ldeal parLe balxaţ e a parLe alLa flcou mlnha áreaţ masţ
por exemploţ Lem uma área que e cenLralţ ela não perLence a nlnguemţ
na verdadeţ ela e dlsLanLe da mlnha e da área 13ţ ela Llnha que flcar pra
alguemţ neţ enLão fol deflnlda a Lercelra áreaŦ" (Lqulpe verdeţ 1)Ŧ
C acesso à unldade exlge que a população de algumas áreas uLlllze melos de
conduçãoŦ 1al faLo esLlmula a população a se referenclar a servlços mals complexos
locallzados fora da área de moradlaţ quebrando a lóglca da adscrlçãoŦ
ºC pessoal de Solldarledadeţ a pessoa pra vlr aqul Lem que pegar
ônlbusţ se e pra ela pegar ônlbus ela val pra cldadeţ ne? LnLão essa
dlflculdade compllca um poucoŦ" (Lqulpe verdeţ 4)Ŧ
A locallzação da área e o nlvel socloeconômlco da população dlmenslonam a
frequôncla dos usuárlos ao servlçoţ ou se[aţ a acesslbllldade ao servlçoŦ A locallzação
não prlvlleglada da u8S vem proplclando a dlscussão da necessldade de
redlmenslonamenLo da área de abrangôncla da unldadeŦ
146
ºżŦŦŦŽ aqul na unldadeţ por exemploţ a área do 8el[oţ que e a da vlla
Clavo CosLaţ e a que mals frequenLa a unldade por conLa da
proxlmldade e da carônclaŦ A mlnha áreaţ do Solldarledade [á esLá
mals dlsLanLeŦ ALe esLá em dlscussão passar o Solldarledade para a
unldade de lurLadoŦ żŦŦŦŽ" (Lqulpe verdeţ4)Ŧ
ºżŦŦŦŽ mlnha área e mulLo mescladaţ enquanLo exlsLem famlllas de
bom nlvel sócloŴeconômlcoţ exlsLem famlllas de nlvel sócloeconômlco
plorţ mals balxoţ gerando mals necessldades e mulLos
problemasŦ" (Lqulpe Azulţ1)Ŧ
C que nos pareceu e que a LerrlLorlllzação reallzada se preocupou mals em
dlmenslonar a área de abrangôncla da u8Sţ do que a área de aLuação das equlpesŦ 1al
faLo nos remeLe ao processo de reorganlzação da aLenção báslca no munlclploţ queţ no
perlodo lnlclalţ prlvlleglou a deflnlção da área de abrangôncla da u8Sţ se preocupando
com o quanLlLaLlvo populaclonalţ alocação de proflsslonals de saude necessárlosţ
prlorlzando a presença do medlco de famlllaţ sob o qual deflnluŴse um quanLlLaLlvo
medlo de 3Ŧ390 hablLanLe/medlcoŦ
Po[eţ no coLldlano do Lrabalho das equlpesţ o conheclmenLoţ a complexldade e a
dlnamlcldade que envolvem os conLexLos famlllares Lôm sldo uLlllzados como crlLerlo
para a redeflnlção do numero de famlllas por mlcroŴáreaţ não resulLando em
redlmenslonamenLo da área da equlpeŦ L um rearran[o no lnLerlor da áreaţ com vlsLas a
melhorar o Lrabalho dos ACSŦ
ºLu sou uma que Lenho menos famlllasţ por quô? Þorque eu Lenho uma
famllla com vlnLe e duas pessoasŦ As mlnhas famlllas são com mulLas
pessoasţ enLãoţ a mlnha falxa de crlançaţ de adolescenLe e mulLo
grandeţ e por lsso que em relação às demals mlcroŴáreas eu Lenho
menos famlllasŦ 1em genLe que Lem cenLo e sessenLaţ Lem colega que
Lem duzenLasŦ" (Lqulpe verdeţ4)Ŧ
Conhecer a população alvo permlLe a auLoŴorganlzação do processo de Lrabalhoţ
mlnlmlzando algumas posslvels dlflculdades em relação ao quanLlLaLlvo da população
adscrlLaŦ A[usLe de agenda Lambem e uLlllzado com vlsLa a proplclar malor acesslbllldade
147
aos usuárlosŦ
ºL mulLo mals fácll porque eu Lenho aquele publlco alvoţ aLe na hora
de redlsLrlbulr o meu Lrabalho para melhor aLuar flca mals fácllŦ żŦŦŦŽ
conhecendo as famlllas a genLe [á sabeţ ho[e eu vou achar problemaţ
enLãoţ a genLe [á não leva mulLa colsa porque sabe que val Ler pouco
LempoŦ Se em um dla eu flz poucoţ no ouLro dla eu posso lr a uma rua
mals Lranqulla e val ser rápldoŦ" (Lqulpe verdeţ 4)Ŧ
A lnformação correLa e real da população adscrlLa (numero de famlllas e pessoas
por mlcroŴárea) e uma lnformação mals conheclda pelos ACSŦ Lssa lnformação e usada
pela equlpe como dlmenslonador das demandasŦ
ºżŦŦŦŽ 134 famlllasţ em Lorno de 314ŦŦŦ313 pessoasţ dla após dla varlaŤ
uma mudaţ ouLra chegaţ umas colsas asslm żŦŦŦŽ" (Lqulpe verdeţ 4)Ŧ
Cuando se referem ao quanLlLaLlvo da população alvoţ alguns proflsslonals
acham o numero esLlpulado por equlpe alLoŦ !usLlflcam não ser o quanLlLaLlvo em sl o
unlco problemaţ mas aspecLos operaclonals que o envolvemţ Lals comoť dlflculdade de
acessoţ grandes dlsLânclas e problemas na referôncla e conLraŴreferônclaţ queţ ao não
absorverem o usuárlo referencladoţ fazem com que seu reLorno se[a consLanLe à unldadeţ
gerando reLorno de demandas [á ldenLlflcadas como não resoluLlvas na u8SŦ
ºLu acho que esLa área e malor do que eu realmenLe posso aLenderŦ L
que exlsLe aqul alguns focos de área de rlscoţ vamos dlzer asslmţ que
são de dlflcll acessoţ camlnha uns 20 mlnuLos mals ou menos e vocô
chega nesLe ponLoţ Lem umas 14 a 13 casasţ enLão quer dlzerţ se eu for
fazer uma vlslLa láţ vou Ler que Llrar praLlcamenLe uma Larde lnLelra pra
lr láţ nem se eu qulser lr de carro eu conslgoŦ" (Lqulpe Azulţ 1)Ŧ
ºżŦŦŦŽ de repenLe eu esLou Lendo a lmpressão de que 3400 pessoas e
mulLoţ mas não eţ o que esLá aconLecendo e que o slsLema não esLá
consegulndo acomodar as demandas das pessoas nos nlvelsŦ" (Lqulpe
Azulţ 1)Ŧ
Cs aspecLos levanLados em relação ao quanLlLaLlvo da população adscrlLa por
equlpe permlLem uma reflexão sobre a uLlllzação de parâmeLros asslsLenclals predeflnldosţ
lóglca queţ ao não valorlzar a realldadeţ ao lmpedlr a absorver das
148
especlflcldades eţ consequenLemenLeţ readequaçõesŦ A Saude da lamllla vem mosLrando
uma necessldade de repensar a consLrução de parâmeLros asslsLenclals em saudeţ ao
proplclar novos arran[os organlzaclonals dos processos de LrabalhoŦ laclllLa a uLlllzação
de parâmeLros que se[am consLruldos a parLlr de referenclals do que se[a dese[ável e
necessárlo a uma realldade e o alcançável pelos servlços em seus conLexLosţ aponLando
para uma necessldade de descenLrallzação da concenLração da normaŦ
A adscrlção da população Lomada como esLraLegla de responsablllzação de uma
equlpe pela asslsLôncla à saude de uma população proplcla um olhar proflsslonal mals
vlgllanLe em relação à saudeŦ no Lrabalho do ACS nos chamou aLenção o enLendlmenLo
sobre o processo de conhecer as necessldades da população e por ela se responsablllzarŦ
Þara os ACSţ ldenLlflcar problemas e necessldades em saude Lem como llmlLe de
responsablllzação a mlcroŴárea de aLuaçãoţ no enLanLoţ lnformar sobre saude exLrapola
esse llmlLeŦ Lsse enLendlmenLo expressa um dos pressuposLos báslcos da vlgllâncla à
saudeţ ao orlenLar o Lrabalho em saude para uma abordagem que busca arLlcular ações de
prevenção e de promoção da saudeţ conLexLuallzadas pelo conheclmenLo dos faLores de
rlscoŦ
ºLu [á conheço aLe onde eu Lenho que lrţ aLe onde e meu llmlLeţ apesar
de que lsso não lmpede de esLar sublndo e aLender uma ouLra áreaţ uma
ouLra mlcroŴáreaţ de lnformarŦ Þorque a lnformação lndepende se e
mlnha ou se e do ouLroţ lnformar eu possoŦ Agoraţ o saber e o
conhecer as pessoas e denLro do meu llmlLeŦ 1endo esse llmlLe para
Lrabalhar e mulLo mals fácll por que eu sel quanLas crlanças eu Lenhoţ
quanLos ldosos eu Lenhoţ e mals fácllţ Lem um llmlLeţ eu Lenho um
Lrabalho cerLo com aquela áreaţ com aquelas pessoasŦ" (Lqulpe verdeţ
4)Ŧ
Lm relação à organlzação da demandaţ a dlreLrlz operaclonal do ÞSl preconlza
que as unldades báslcas devem buscar arLlcular a demanda esponLâneaţ conslderada
aquela que chega à unldade por lnlclaLlva do usuárloţ às demandas orlglnárlas da aLenção
programáLlcaţ dlreclonada a grupos especlflcos da população e que se organlzam a parLlr
149
de proLocolos de aLençãoţ lnLegrando ações curaLlvasţ prevenLlvas e de promoçãoŦ
na u8S de esLudoţ as Lrôs equlpes de Saude da lamllla comparLllham uma
mesma organlzação no que dlz respelLo à demanda esponLâneaŦ !á em relação à aLenção
programáLlcaţ cada equlpe organlza sua agenda levando em conslderação as
especlflcldades dos processos de Lrabalho e as caracLerlsLlcas de cada população
adscrlLaŦ Pá um acordo de que essas ações devam ocorrer na parLe da LardeŦ Lssa lóglca
de organlzação da aLenção pode dlflculLar o desenvolvlmenLo de uma asslsLôncla
lnLegralţ [á que manLem a oferLa de aLenção de forma fragmenLadaŦ A lnLegralldade da
aLenção não pode ser garanLlda apenas aos usuárlos lnscrlLos em ações programáLlcasţ
ela deve orlenLar as práLlcas de saude numa unldade de Saude da lamlllaŦ
na unldade em esLudoţ a demanda esponLânea Lem um fluxo organlzado para a
parLe da manhãţ dlreclonadoţ prlorlLarlamenLeţ ao aLendlmenLo medlcoţ especlflcamenLeţ
à consulLa medlcaŦ Þara a equlpeţ a população Lem malor credlbllldade nesse
procedlmenLoŦ 1al conduLa e reforçada pelas equlpesţ ao organlzarem esse fluxo dando
prlorldade à dlsLrlbulção de flchas para consulLa medlcaŦ
ºżŦŦŦŽ acaba sendo a parLlr do medlcoţ porque um ouLro funclonárlo
daqul não Lem mulLa credlbllldadeţ a genLe LenLa Ŵ o enfermelro pode
resolver o seu problemaţ mas o usuárlo não acelLa Ŵ nãoţ eu quero o
medlcoţ al acaba que a consulLa dele e passada pro medlcożŦŦŦŽ"
(Lqulpe Azulţ 4)Ŧ
ºAqul a demanda de manhã forma uma flla e as pessoas marcam a
consulLa para o mesmo dlaţ a genLe Lem o cosLume de marcarţ esLou
falando do aLendlmenLo medlco neţ dez consulLas por medlcoţ somos
Lrôsţ dá umas LrlnLa flchasţ abre duas vagas para aLendlmenLo preagendamenLoţ
exlsLe Lambem pessoas que chegaram de volLa do
encamlnhamenLo e Lalţ a genLe coloca duas vagas LambemŦ" (Lqulpe
Azulţ1)Ŧ
Apesar de ser o procedlmenLo de dlsLrlbulção de flchas o adoLadoţ alguns
proflsslonals não concordamŦ ldenLlflcam como um problema crlado pelos proflsslonals
130
que aLuam na unldadeţ gerando aLrlLo na equlpeŦ 1er horárlo deflnldo para dlsLrlbulção
de flchas agrava alnda mals a slLuaçãoţ ao llmlLar o dlrelLo ao acessoţ alem de gerar
lnlquldades no aLendlmenLoŦ
ºAqul eles Lôm um problema dlflcllţ eu acho que aLrapalha mulLoţ
porque não Lem que Ler flchaŦ Cuem esLá aqul volLa pra Lrásţ al quem
chega fora do horárlo eles aLendemŦ Aquela pessoa que velo pra u8S
às 3 horas da manhã flca sem o aLendlmenLoţ eu acho erradlsslmoŦ
1enho um problema com eles aqul porque eu falo mesmoţ depols a
genLe vem e dá a vaga para ouLra pessoaŦ Þôxaţ e aquela que chegou às
3 horas da manhãţ eles não? żŦŦŦŽ enLão esLlpula 16 porque não vem
LanLa genLe asslmŦ Mas se esLlpula 16ţ e o resLanLe do dla que Lem que
aLender Lodo mundoţ como flca?" (Lqulpe vloleLaţ 4)Ŧ
A demanda esponLânea e conslderada pelos proflsslonals como um problema de
dlflcll soluçãoŦ SenLemŴse lnseguros na escolha de qualquer Llpo de procedlmenLo e
quallflcam essa demanda como algo que Lorna o Lrabalho exausLlvoţ chegam a expressar
a falLa de perspecLlva para a organlzaçãoŦ
ºLu sempre Llve mulLo medoŦ CuLro dla alnda esLava falando lsso aqulŦ
no lnlclo do ÞSl aqulţ Lodo mundo que esLava na flla às seLe horas da
manhã Llnha o dlrelLo de ser aLendldoţ não lmporLať clnquenLaţ
sessenLaţ seLe horas da manhã esLava na fllaţ não vou nem conLarţ
vamos dar flcha pra Lodo mundo e vamos aLenderŦ A genLe quase
morreu de Lrabalhar e não resolveu o problemaţ porque nove horas Lá
chegando um com febreţ qulnze para as dez da manhã um com a
pressão alLlsslmaţ dez e mela Lem um que a crlança esLava na aulaţ
passou mal e veloŦ Lu acho que e um problema sem soluçãoŦ" (Lqulpe
verdeţ 1)Ŧ
Cs proflsslonals aponLam como um faLor que conLrlbul para o aumenLo da
demanda o faLo da população Ler a u8S como referôncla unlca para o aLendlmenLo
lmedlaLo de suas necessldadesţ LanLo do ponLo de vlsLa da saudeţ asslsLônclaţ como das
carônclas soclals e econômlcasŦ
ºAcho que eles Lôm lsso daqul como referôncla de alguma colsa que
pode resolver o que eles esLão preclsando naquele momenLoŦ Acho que
eles Lôm esse pensamenLo slmŦ vlr para cá LenLar resolverţ porque na
verdade a genLe não faz ldelaţ as pessoas não Lôm orlenLação nenhumaŦ
Lles não Lôm recurso algumţ a verdade e essaŦ MulLas vezes eles vôm
aqulţ eles pensam que aqul pode resolverŦ" (Lqulpe verdeţ 1)Ŧ
131
no enLanLoţ como a lóglca de acesso lnsLalada e ordenada por procedlmenLos
asslsLenclalsţ em especlalţ a consulLa medlcaţ o usuárlo se uLlllza da quelxa blológlca
como recurso para lngresso ao aLendlmenLoţ mesmo sendo a necessldade orlglnárla de
ouLra quesLãoŦ
ºC que aconLece mulLo e como Le falel anLesţ as pessoas vôm aqul para
conversarţ falar de um problemaŦ Þara poder vlr conversar ela Lem que
Lrazer uma doença ela Lraz uma dor de cabeçaţ a pressão alLaţ ela andou
mulLo debalxo do solţ flcou um Lempão na fllaţ chegaram aqul quaLro e
mela da manhãţ mulLos sem cafeŦ" (Lqulpe verdeţ 4)Ŧ
um dos faLores que dlflculLa a organlzação da demanda esponLânea e a
conLlnuldade de uma aLenção cenLrada no medlcoŦ C modelo adoLado pelas equlpes
lnduz à manuLenção da credlbllldade do usuárlo nessa lóglca de aLençãoŦ ArLlcular a
demanda esponLânea à programáLlca e seus quanLlLaLlvos de demanda Lem sldo um dos
grandes desaflos para as equlpes de Saude da lamlllaŦ
A dlnâmlca de Lrabalho no ÞSl e orlenLada pela lóglca da vlgllâncla à saudeţ
queţ ao monlLorar as necessldades de saude da populaçãoţ produz uma malor demanda
ao servlçoţ não sendoţ necessarlamenLeţ orlglnárlas do campo do saber blológlcoŦ nesse
senLldoţ e premenLe que as equlpes se aproprlem de conheclmenLos e habllldades que
posslblllLem o redlmenslonamenLo da oferLa de procedlmenLosţ vlsando a uma
abordagem lnLegral do culdadoţ ancorada numa práLlca mulLlproflsslonal e
lnLerdlsclpllnarŦ
A preocupação em dar alguma resposLa à demanda esponLânea acaba por
lnLerferlr na lóglca de adscrlção da cllenLelaţ dlreLrlz orlenLadora do Lrabalho no ÞSlŦ
no horárlo de malor fluxoţ Lodos os proflsslonals da unldade Lrabalham em função da
demanda esponLâneaŦ Pá uma LenLaLlva de dlsLrlbulr a demanda de acordo com a
132
população adscrlLa a cada equlpeţ no enLanLoţ o fluxo da demanda enLre as áreas das
equlpes apresenLa dlferenLes concenLrações (especlflcldades de cada área)Ŧ Lssa dlnâmlca
ocaslona o Lrabalho excesslvo de algumas equlpes em relação a ouLrasŦ Com a lnLenção
de mlnlmlzar Lal problemáLlcaţ os proflsslonals passam a aLender usuárlos fora de sua
área de responsablllzaçãoŦ
ºLu não flco só llmlLada na mlnha áreaţ não Lem comoţ vocô acaba
Lendo que ao lnves de mandar a pessoa volLar de novoţ ouvlŴla Lambem
e LenLar soluclonar o problema delaŦ" (Lqulpe vloleLaţ 2)Ŧ
A compreensão que os proflsslonals Lôm de que deva ser respelLada a llvre
escolha dos usuárlos e ouLro aspecLo que lnLerfere na organlzação da demanda eţ
consequenLemenLeţ na adscrlçãoŦ
ºżŦŦŦŽ os paclenLes eles Lôm Lambem o dlrelLo de sollclLarŦ L aquela
esLórla da llvre escolhaţ aLe cerLo ponLo ela Lem que ser permlLlda
LambemŦ żŦŦŦŽ às vezes uma senhora que não quer consulLar com
medlco ou um homem que não quer consulLar com medlcaţ eles Lôm
Lambem esLa llberdade de sollclLaçãoŦ" (Lqulpe vloleLaţ1)Ŧ
CuLro aspecLo relaLado como dlflculLador da organlzação da demanda esLá
relaclonado ao slsLema de referôncla e conLraŴreferôncla que ao não absorver os usuárlos
referenclados aos servlços especlallzadosţ gera desconLrole na agenda do proflsslonalţ
ocaslonado por reLornos desnecessárlos do usuárlo à u8S e quebra dos proLocolos de
aLençãoŦ
ºżŦŦŦŽ Lem os hlperLensos levesţ os moderados e os severosţ enLão a
genLe sabeţ o mlnlsLerlo aLe preconlza que deverlamos conLrolar os
hlperLensos leves e moderados na unldade e os severosţ um
acompanhamenLo da asslsLôncla pela unldadeţ mas um conLrole no
servlço especlallzadoŦ C servlço de especlalldade pra LraLar de
hlperLensãoţ dlabeLesţ obesldadeţ Lá loLadoţ enLão eu não posso
encamlnhar esLa pessoaţ no camlnho ela volLaţ neŦ LnLãoţ aquela
pessoa que poderla ser aLendlda uma vez por môsţ ouLros de sels em
sels mesesţ reLornam frequenLemenLeţ e eu não Lenho conLrole sobre
lsLoŦ !á LenLel organlzar esLa agendaţ mas não consegul fazer lsLoţ
enLendeuţ separar os hlperLensosţ mesma colsa com os dlabeLlcosŦ"
(Lqulpe Azulţ 1)Ŧ
133
Apesar das dlflculdades evldencladasţ as equlpes vôm buscandoţ no coLldlano
de seu Lrabalhoţ responder ao volume da demanda esponLâneaŦ lnlclaLlva de acolhlmenLo
fol evldencladaţ no enLanLoţ esLe não se caracLerlza como um procedlmenLo asslsLenclal
slsLemaLlzadoţ funclona como o prlmelro conLaLo dos proflsslonals com a demanda do
usuárloŦ ALlvldade de Lrlagem que nem sempre aconLece de roLlnaţ mals presenLe quando
as flchas de aLendlmenLo se esgoLamŦ
ºżŦŦŦŽ a quanLldade que passa de flcha e felLo uma Lrlagem no caso de
um paclenLe com febreţ hlperLensoţ algum Llpo de alerglaţ enLãoţ o
medlco acaba aLendendo demalsţ ulLrapassa a quanLldade dele"(Lqulpe
verdeţ 3)Ŧ
ºżŦŦŦŽ no acolhlmenLo nós Lemos Lambem a Lrlagem das lnLercorrônclas
pedláLrlcasţ febreţ vômlLoţ dor e que são aLendldas pela enfermagemţ
pela consulLa de enfermagem que a genLe faz a capLação no
aLendlmenLo" (Lqulpe Azulţ 2)Ŧ
C Lrabalho lnformaLlvo em sala de espera Lambem aparece como ouLra lnlclaLlva
para melhor organlzar a demandaţ Lendo a flnalldade de expllcar à população o
funclonamenLo da u8SŦ
ºnum deLermlnado Lempo aLrásţ as pessoas esLavam melo perdldasţ
vlnham num horárlo que não era pra vlrţ mas de um Lempo pra cáţ nós
fomosţ algumas agenLesţ não que Llvesse obrlgaLorledadeţ Lrelnadas
pela enfermelra para fazer sala de esperaŦ C que e a sala de espera? L
onde eu passo Lodas as lnformações da u8Sţ e falo de colsas
corrlquelras neţ como a dengueţ os caramu[osţ que Lá lnfesLado aqulţ
enLre ouLras colsasţ o horárlo que abre e que fecha a unldadeŦ" (Lqulpe
verdeţ 4)Ŧ
1als lnlclaLlvas são LenLaLlvas que podem a[udar a melhor organlzar a demandaţ
masţ no enLanLoţ não são capazes de proplclar novos arran[os de oferLa de
procedlmenLosţ desconcenLrando o fluxo sobre a consulLa medlcaŦ L necessárlo haver
lnovação na cesLa de procedlmenLos oferLados pela unldade para ações de culdado
lnLegral de caráLer mulLlproflsslonal e lnLerdlsclpllnarŦ C apolo de um processo de
educação permanenLe às equlpes se Lorna lmpresclndlvelţ auxlllando na lmplanLação de
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novos procedlmenLos asslsLenclalsŦ
A demanda que chega à u8S gera modalldades dlferencladas de resposLas que
podem ser asslm agrupadasť aLendlda e resolvldaţ aLendlda e encamlnhada e não
aLendldaŦ ÞarLlndo desse enLendlmenLoţ buscamos compreender como os proflsslonals
das equlpes percebem essas dlferenLes modalldadesŦ
Lm relação à demanda aLendlda e resolvldaţ os proflsslonals a percebem como
aquela cu[a resoluLlvldade enconLraŴse ancoradaţ slmulLaneamenLeţ em capacldades LanLo
do servlço como dos proflsslonalsŦ A capacldade do servlço aparece represenLada pela
dlsponlbllldade de lnfraŴesLruLura e lnsumos para que as aLlvldades possam aconLecer de
forma plenaŦ
ºCuando o usuárlo vem com uma deLermlnada quelxa e ele e
dlagnosLlcado correLamenLeţ ele e medlcado correLamenLeţ ele e
dlspensadoţ vocô Lem medlcamenLoţ vocô Lem funclonando a vaclnaţ o
curaLlvoŦ não preclsa volLar para consulLar repeLldas vezesŦ" (Lqulpe
Azulţ 2)Ŧ
A capacldade relaclonada aos proflsslonals envolve conheclmenLo e habllldade
proflsslonalţ o que conLrlbul para uma aLenção resoluLlvaŦ Cabe ao proflsslonal uma
responsabllldade pela resoluLlvldade da aLençãoţ a qual fol quallflcada como ºcorreLa"ţ
relaclonando a um con[unLo de procedlmenLos cllnlcos que envolvem o aLendlmenLo em
saude a Ler Lermlnalldadeţ não necesslLando uLlllzar encamlnhamenLos para ouLro nlvel de
aLenção do slsLema e que se[a aLendlda pelo proflsslonal em Lempo hábllŦ
ºuemanda aLendlda e resolvlda e aquela que eu conslgo aLender em
Lempo hábll e que eu conslgo resolver o problema da pessoaŦ" (Lqulpe
Azulţ 1)Ŧ
ºAquela que necessarlamenLe eu não preclso repassar pra nenhum
ouLro nlvel de aLençãoŦ" (Lqulpe vloleLaţ1)Ŧ
1ambem fol desLacada a dlflculdade em conslderar uma demanda aLendlda e
133
resolvlda no ÞSlţ devldo à complexldade que envolve o olhar lnvesLlgaLlvoţ ao ampllar a
vlsão de saude para alem do slmples olhar de presença ou ausôncla de doençaŦ
ºżŦŦŦŽ resolver o problema no Þrograma de Saude da lamllla e mulLo
compllcadoţ resolver o problema daquela famllla e resolver em Lodos
os senLldosţ desde moradla passando pela parLe medlcaţ do lazerţ Ludo
porque Ludo refleLe na saudeŦ żŦŦŦŽ L uma dor de barrlga e quando eu
falo dor de barrlga vocô resolveu o problema all da dorŦ Masţ o que
gerou aquela dor de barrlga e mals complexoţ enLãoţ vocô não val
consegulr soluclonar de uma hora pra ouLraŦ" (Lqulpe vloleLaţ 2)Ŧ
Cs proflsslonals ldenLlflcam como demandas aLendldas/resolvldas pela unldadeť
puerlculLuraţ preŴnaLal normalţ prevenLlvo da mulherţ lnfecções de vlas áreas superloresţ
enxaquecas e cefalelasţ doenças do aparelho dlgesLlvoţ especlalmenLe do Lubo dlgesLlvo
alLo (gasLrlLe e esofaglLe leve e moderada)ţ hlperLensão e dlabeLes leves e moderadasţ
procedlmenLos de enfermagem e problemas emoclonals leves e moderadosŦ LnLre a
cllenLela represenLaLlva dessa demanda esLão as mulheres e as crlançasŦ
Lm relação à demanda aLendlda e encamlnhadaţ os proflsslonals a relaclonam
aos proLocolosţ LanLo os próprlosţ como os do MlnlsLerlo da SaudeŦ LnLendem ser os
proLocolos dlsposlLlvos deflnldores do aLendlmenLo Lecnlco e dos recursos Lecnológlcos
dlsponlvels no nlvel da aLenção báslcaŦ C que exLrapola essa capacldade deve ser
encamlnhado para os nlvels mals complexos de aLençãoŦ
ºCuando chega o Lermlno dos nossos proLocolosţ quando chega o
Lermlno dos proLocolos do MlnlsLerlo da Saude para os programas da
aLenção báslcaŦ 1em um llmlLe que a genLe pode lr com segurança e
quando a genLe não se senLe Lão capaclLado para deflnlrţ
encamlnhamosŦ" (Lqulpe Azulţ 2)Ŧ
Pá proflsslonals que colocam os proLocolos como llmlLadores da aLenção no
nlvel báslcoţ ao esLlpularem llmlLes obrlgaLórlos de conduLasţ lndependenLe da habllldade
Lecnlca dos proflsslonalsŦ
ºżŦŦŦŽ quando há necessldade de um deLermlnado exame que eu não
posso pedlrţ não Lá na llsLagem do que eu posso pedlr na unldadeŦ As
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vezes sou obrlgada a encamlnhar por lsLo ou pra fazer um exame
especlflco que realmenLe não pode ser felLo aqulŦ żŦŦŦŽ Lambem ocorre
por llmlLação no seu Lrabalho ou por necessldade de um conheclmenLo
Lecnlco mals especlflcoŦ" (Lqulpe vloleLaţ1)Ŧ
Lssas declarações a respelLo dos proLocolos nos remeLem a alguns
quesLlonamenLosť A elaboração verLlcallzada dos proLocolos e responsável por essa vlsão
de llmlLação e não uma vlsão de organlzação da aLenção em graus de resoluLlvldade por
naLureza do servlço? Se os proLocolosţ enquanLo lnsLrumenLos de conduLaţ fossem
elaborados e acordados enLre o nlvel de gesLão e os proflsslonals dos servlçosţ haverla
um melhor enLendlmenLo e aproprlação? Sendo asslmţ os proLocolos poderlam resulLar
num melhor dlmenslonamenLo da resoluLlvldade na aLenção báslcaţ com readequação do
suporLe Lecnológlco e de lnsumo?
Ao aLender e necesslLar encamlnharţ o proflsslonal da aLenção báslca deverla Ler
garanLla da conLlnuldade desse processoţ [á que a lóglca e de funclonamenLo em rede de
servlçosŦ Alem do malsţ ao encamlnhar deverla ser garanLldo o acompanhamenLo do
usuárloţ caracLerlsLlca do modelo asslsLenclal preconlzado pela Saude da lamlllaţ ao
responsablllzar uma equlpe por uma população adscrlLaŦ nesse senLldoţ os proflsslonals
ldenLlflcam que a melhor denomlnação e demanda aLendlda/encamlnhada/acompanhadaŦ
ºżŦŦŦŽ o que eu enLendo e que deverla ser asslmţ o que eu não consegulr
resolverţ eu deverla Ler uma facllldade de encamlnhar e esse
encamlnhamenLo eu acompanhar e nem sempre e lsso que aconLeceŦ"
(Lqulpe verdeţ 1)Ŧ
Cs proflsslonals das equlpes Lôm uma vlsão dlferenclada em relação ao que deve
ser encamlnhadoţ o que pode ser compreendldo pela lnserção dlferenclada dos
proflsslonals no coLldlano do Lrabalhoţ alem do posslvel desconheclmenLo ou aLe mesmo
ausôncla de proLocolosŦ
loram ldenLlflcadas como prlnclpals demandas de encamlnhamenLoť orLopedlaţ
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mulLas vezes relaclonada à necessldade de flsloLeraplaţ ofLalmologlaţ endocrlnologlaţ
oLorrlnolarlngologlaţ neurologlaţ preŴnaLal de alLo rlscoţ hlperLensão e dlabeLes severasţ
saude menLalţ urologlaţ pequena clrurglaţ exames mals complexosţ desLacando a
mamograflaţ saude do LrabalhadorŦ LnLre a cllenLela mals represenLaLlva dessa demanda
esLão as mulheres na falxa eLárla de 30 a 60 anosŦ
Lm relação à demanda não aLendldaţ alguns proflsslonals das equlpes
ldenLlflcam como aquela que não e aLendlda naquele momenLo em que o usuárlo a LrazŦ
Lssa compreensão nos remeLe ao enLendlmenLoţ anLerlormenLe expllclLadoţ em relação
ao modelo asslsLenclal ao ldenLlflcáŴlo como de aLendlmenLo lmedlaLoţ logoţ cenLrado na
doençaţ na quelxa ponLualţ caracLerlsLlca do modelo curaLlvoŦ
ºAgoraţ não pode Lodo dla as pessoas que chegam aqul serem
aLendldas de lmedlaLoŦ" (Lqulpe Azulţ 2)Ŧ
Alnda com relação à ônfase no modelo curaLlvoţ observamos Lambem a
compreensão de demanda não aLendlda como aquela que não fol posslvel de ser
aLendlda por esgoLamenLo das flchas para consulLa medlcaŦ
ºCuando Lermlna as flchas deLermlnadas pela equlpeŦ C numero de
flchas e conLadlnho porque nós só Lemos condlções de aLender LrlnLa
consulLas medlcas" (Lqulpe Azulţ2)Ŧ
A caracLerlsLlca lmedlaLlsLa do aLendlmenLo passa agora a ser respondlda pela
posslbllldade de agendamenLo para consulLa medlcaŦ A prlorldade de agendamenLo e
respondlda por uma oferLa que ocorre na parLe da Lardeţ mas que não e dlvulgadaŦ Lssa
demanda da Larde e orlenLada à consulLa medlcaţ nos casos de urgônclaţ ou por ouLras
lnlclaLlvas do acolhlmenLoţ [á que o Lurno da Larde e reservado para aLendlmenLo de
grupo e vlslLas domlclllaresŦ
ºżŦŦŦŽ exlsLem casos que podem ser agendados para ouLro dla e casos
que não podem ser agendadosŦ" (Lqulpe Azulţ 2)Ŧ
138
ºżŦŦŦŽ a genLe Lem uma demanda de Larde Lambemţ que não e
oflclallzadaţ não e aberLaţ mas claro que exlsLeŦ Sempre Lem alguem
passando mal à Lardeţ a genLe LenLa acolherŦ não sal sem uma
orlenLaçãoŦ" (Lqulpe verdeţ 1)Ŧ
A malorla dos proflsslonals desLacou que praLlcamenLe não exlsLe demanda não
aLendldaţ eles LenLam responder de alguma manelraţ aLendendo ou encamlnhandoŦ ALe
mesmo quando e comunlcado que há uma lnLercorrôncla aconLecendo no domlcllloţ a
equlpe e aclonada e procura resolverţ por enLender que e referôncla da populaçãoŦ
ºżŦŦŦŽ quando chega um caso que vocô vô claramenLe que não dá pra ser
resolvldo na unldadeţ por exemploţ chega aqul uma pessoa num esLado
de mal asmáLlcoţ nós nem Lemos uma bala de oxlgônloţ al val Ler que
aclonar uma ambulânclaţ mesmo asslm ela val Ler o prlmelro
aLendlmenLo e aqulŦ Þode aconLecer de uma pessoa que esLá em casa
num horárlo que a genLe não pode lrţ Lá passando mulLo malţ alnda
asslm a genLe funclona como referôncla pra aLlvar o servlço de
ambulânclaţ uma remoçãoţ orlenLa e Ludo malsŦ" (Lqulpe vloleLaţ1)Ŧ
Apesar dos proflsslonals Lerem expllclLado que acolhem de alguma forma as
demandasţ fol desLacado que exlsLem slLuações em que eles decldem não aLenderŦ Lssas
esLão relaclonadas à complexldade de algumas slLuaçõesŦ ulanLe do problemaţ o
proflsslonal se senLe llmlLado e aLe mesmo amedronLado em lnLervlrţ como no caso de
slLuações que envolvem drogas e vlolôncla domesLlcaŦ
ºClha sóţ com o Lrabalho das ACS dlflcllmenLe não chega aLe a genLe
demandasţ mas às vezes a genLe prefere não lnLervlr no caso de cerLos
problemasţ como da drogaŦ A genLe prefere não lnLerferlrţ mas que
chega aLe a genLeţ chegaŦ Þor exemploţ algumas famlllas Lôm
problemas com drogasţ al vem o vlzlnho e reclama que as crlanças
flcam na rua o Lempo Lodoţ Lem uma mulher láţ nesLe caso uma mulher
deflclenLe menLal e os vlzlnhos vôm e Lrazem esLa slLuaçãoţ eu Lenho
mulLo medoŦ Converso com os proflsslonals pra Lrocar ldela e não Lem
como a genLe fazer nadaŦ CuLro exemploţ a vlolôncla domesLlcaţ a
genLe sabeţ mas o problema não chega aLe a genLe porque lsso val
lmpllcar em quesLão [udlclalŦ" (Lqulpe vloleLaţ3)Ŧ
Pá Lambem uma norma do slsLema para que o prlmelro aLendlmenLo ocorra na
u8Sţ referenclando a ouLros servlçosţ se necessárloţ com exceção dos casos de
urgônclaŦ 1al normaLlzação acaba exlglndo que a equlpe aLenda à demandaţ o que
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dlmlnul a vlsão pela equlpe de demanda não aLendldaŦ SomaŴse a essas slLuações a
grande pressão da admlnlsLração aLual para que as demandas se[am aLendldas de alguma
formaŦ Lssa exlgôncla Lem refleLldo no Lrabalho das equlpesţ não correspondendoţ
necessarlamenLeţ a procedlmenLos realmenLe resoluLlvosŦ
ºżŦŦŦŽ não Lem mulLa opçãoŦ Þorque se vocô mandar ele para a 8eglonal
LesLeţ a 8eglonal LesLe val falar lsso e consulLa medlcaţ volLa manhãţ
volLa lá no posLoţ enLãoţ e compllcadoţ não Lem para onde mandar essa
pessoa" (Lqulpe vloleLaţ 2)Ŧ
ºżŦŦŦŽ CeralmenLe Lodo mundo e aLendldoŦ A genLe não pode mandar
nlnguem emboraŦ" (Lqulpe verdeţ 1)Ŧ
A anállse de demanda em servlços de saude Lem relevâncla devldo à naLureza do
servlço Ŵ presLação de asslsLônclaŦ no ÞSlţ Lal relevâncla Lem uma expressão alnda
malorţ pelo faLo de Ler uma população adscrlLa à equlpeţ dlreclonando a organlzação do
servlço para a responsablllzação sobre as necessldades de saude dessa populaçãoŦ no
enLanLoţ e sabldo queţ mesmo com a adscrlçãoţ mulLas vezes exlsLe uma parLe dessa
população que não demandaţ que não usa a u8S como servlço de referônclaŦ Sendo
asslmţ buscamos ldenLlflcar qual a percepçãoţ o conheclmenLo que os proflsslonals Lôm
sobre as razões que levam alguns lndlvlduos a não uLlllzarem a u8SŦ
As razões ldenLlflcadas foram agrupadas em pessoals e decorrenLes do servlçoŦ
um dos moLlvos relaclonados às razões pessoals e a vlnculação de usuárlos a planos de
saudeŦ no enLanLoţ conforme o conLraLo de asslsLôncla esLabelecldo com o planoţ há
varlação na procura dos usuárlos à u8Sţ deLermlnada por procedlmenLos que os
conLraLos não cobrem eţ sendo asslmţ os usuárlos buscam a unldadeŦ
ºuma boa parLe porque Lem plano de saudeŦ" (Lqulpe verdeţ3)Ŧ
ºna mlnha área Lem uns que não vôm mesmoţ mas aconLece uma colsa
mulLo engraçadaţ que eţ mulLos Lôm plano de saudeţ bons planos de
saudeţ ouLros Lôm planos de saude que presLam só o prlmelro
160
aLendlmenLoţ acaba que a pessoa val ao plano de saude e reLorna para
um aLendlmenLo aqul no posLo porque não Lem condlção de fazer
deLermlnado exameŦ" (Lqulpe Azulţ1)Ŧ
Þor razões decorrenLes do servlçoţ fol relaLada a quesLão da deflnlção da área de
abrangôncla da unldade queţ ao ser lmplanLadaţ lncorporou populações que anLes eram
aLendldas por ouLra unldadeţ mudando o fluxo naLural e o vlnculo da populaçãoŦ 1al
slLuação ocaslonou obrlgaLorledade de referôncla à unldadeţ gerandoţ como
consequônclaţ lnsaLlsfação do usuárloŦ
ºLles não gosLam do posLlnhoţ [á Leve confusão deles vlrem aqulŦŦŦ Lu
Lenho uma parLe da mlnha área que não gosLa daqulţ vem aqul porque e
obrlgadoţ porque val lá no lurLado e lá não aLendeţ porque anLes
lurLado e que aLendlaţ mas depols com a dlvlsão das mlcroŴáreas e
Ludoţ mulLas pessoas Llveram que obrlgaLorlamenLe passar pra cá e elas
não gosLamŦ"(Lqulpe vloleLaţ 4)Ŧ
Mals uma vez deparamos com a quesLão da llvre escolha do usuárloţ anLes
expllclLada pelos proflsslonals como uma necessldade do usuárlo que deve ser respelLada
no momenLo da busca pelo aLendlmenLoŦ Agora e aponLada como uma das razões que
levam algumas pessoas a não usarem a u8S deflnlda como de referônclaŦ 1al faLo nos
remeLe ao quesLlonamenLoť Será melhor esLabelecer a área de abrangôncla das unldades
Lendo como prlmelro crlLerlo a capLação da população por equlpeţ deflnlndo de forma
volunLárla a população sob responsablllzação da equlpe eţ na sequônclaţ a área de
abrangôncla da unldade?
CuLras razões aponLadas como deflnldoras da população que não usa a u8S são
as dlflculdades de acesso em algumas áreas e o horárlo de funclonamenLo da unldadeţ ao
colncldlr com o horárlo de Lrabalho dos usuárlosţ alem da unldade fechar no horárlo de
almoçoŦ
ºżŦŦŦŽ uma ouLra parLe porque Lrabalha e o horárlo colnclde com o da
unldadeŦ" (Lqulpe verdeţ 4)Ŧ
161
Agrava a exposlção de moLlvos do não uso da u8S por uma parLe da população
o slsLema de marcação de consulLas medlcasţ exclulndo parLe dos usuárlos que não
consegueţ por moLlvos pessoalsţ chegar no horárlo esLlpulado de dlsLrlbulção de flchas
para o aLendlmenLo medlco da demanda esponLâneaŦ
º1em genLe que reclamaţ porque pra vlr aqul vocô Lem que chegar
pelo menos às sels e melaţ na fllaŦ LnLão Lem mulLa genLe que dlz não
Ler condlção de chegar aqulŦ 1em ouLras crlanças pequenasţ não Lôm
com quem delxarţ uma problemada desLe Llpoţ Lem mulher que
Lrabalhaţ Lem ouLras que não Lôm com quem delxar uma crlança pra
Lrazer a ouLraŦ"(Lqulpe verdeţ1)Ŧ
C conheclmenLo pelas equlpes de slLuações relaclonadas à crlmlnalldade fol
aponLado como mals uma razão que leva a população a não demandar suas necessldades
para a unldadeŦ C lndlvlduo consldera a unldade como um melo que o expõe a slLuações
de rlsco pollclalŦ
"żŦŦŦŽ ouLra slLuação que eu Lenho aqul e que a genLe llda com pessoal
com dependôncla qulmlca enLendeuţ e um nlvelţ dlgamos asslmţ de
crlmlnalldadeţ neţ enLão às vezes não quer buscar o posLo com medo
aLe de que o posLo se[a um camlnho que possa locallzáŴloŦ" (Lqulpe
vloleLaţ1)Ŧ
Alguma das razões ldenLlflcadas pelos proflsslonals para o não uso da u8S por
uma parLe da população reforça a lnferôncla [á desLacada de que a unldade alnda Lraz em
sua organlzação caracLerlsLlcas das unldades LradlclonalsŦ A lóglca aLual de organlzação
expressa um modelo hlbrldo de aLençãoţ que pode ser expllcado pelo momenLo de
Lranslção que o slsLema de saude vlvencla em relação a novos paradlgmas asslsLenclals
em saudeŦ C momenLo exlgeţ LanLo dos proflsslonalsţ como da gesLãoţ melhor
compreensão e aproprlação dos fundamenLos da ALenção Þrlmárla em Saudeţ elxo
orlenLador das mudanças no nlvel da aLenção báslcaţ com vlsLas a posslblllLar a
reorlenLação das práLlcas em saude para a abordagem da lnLegralldade da aLençãoŦ Þara
que ha[a o desenvolvlmenLo de pro[eLos LerapôuLlcos slngularesţ capazes de responder às
162
dlversas dlmensões do processo saudeŴdoençaţ lmplemenLados pelo Lrabalho em equlpe
de caráLer mulLlproflsslonal e lnLerdlsclpllnarţ resulLando em novos arran[os
operaclonals na organlzação dos servlços de aLenção báslca eţ consequenLemenLeţ do
modelo asslsLenclal do SuSŦ
C esLudo da organlzação da demanda posslblllLou refleLlr sobre a prerrogaLlva de
que 80Ʒ das demandas devem ser resolvldas no nlvel de aLenção báslcaţ em especlal o
organlzado pela esLraLegla de Saude da lamlllaŦ Cs relaLos dos proflsslonals reforçam o
quesLlonamenLoť L posslvel preŴesLabelecer percenLual de resoluLlvldade padrão sem
anallsar especlflcldades de conLexLos populaclonals e práLlcas de organlzação de servlços
e slsLemas de saude?
na realldade em esLudoţ fol posslvel ldenLlflcar faLores llmlLadores e
desafladores para o alcance desse percenLual de resoluLlvldade deflnldo para a aLenção
báslcaţ em especlalţ para a Saude da lamlllaŦ Lm relação à demanda aLendlda e
resolvldaţ a resoluLlvldade esLá correlaclonada a faLores que envolvem o grau de
complexldade dos perfls sócloŴeconômlcoţ culLural e epldemlológlco das populações
adscrlLasţ asslm como das garanLlas de capacldade operaclonal do servlçoţ em Lermos de
recursos de lnfraŴesLruLuraţ lnsumos e equlpamenLos dlsponlvelsţ somados às
capacldades relaclonadas à compeLôncla Lecnlca dos proflsslonalsŦ Lm relação à
demanda aLendlda/encamlnhada/acompanhada fol desLacado o papel llmlLador que os
proLocolos Lôm como ordenadores de uma aLenção em rede de servlços de saudeţ por não
serem elaborados e pacLuados enLre os gesLores e os proflsslonals que aLuam nos
dlferenLes nlvels de aLençãoŦ Crganlzar a demanda com vlsLas a reesLruLurar o modelo
asslsLenclal do SuS aLraves da Saude da lamllla exlge a rupLura da cenLralldade da
norma LanLo por parLe do MlnlsLerlo da Saudeţ como dos demals nlvels de gesLão do
SuSţ lnduzlndo avanços nos processos de descenLrallzação que posslblllLem a
163
desconcenLração da normaţ promovendo a aberLura aos munlclplos da lmplanLação de
modelos de Saude da lamllla orlenLados pelas realldades locals e susLenLados por
mecanlsmos de flnanclamenLo que possam assegurar a real lmplanLação e
lmplemenLaçãoŦ
C prlnclplo da adscrlção da população no ÞSl Lem como propóslLo esLabelecer o
vlnculo e a responsablllzação enLre a equlpe e a populaçãoŦ nesse senLldoţ LornaŴse
lmporLanLe perceber que esLraLeglas as equlpes efeLlvamenLe adoLam para a capLação da
população que não usa a u8SŦ As aLlvldades exLraŴmuroţ as que aconLecem na
comunldadeţ foram reconhecldas como poLenclallzadoras da capLação da população não
usuárla da u8Sţ por aumenLarem a acesslbllldadeţ ao dlsponlblllzarem a oferLa de ações
prevenLlvas e promoclonalsŦ ÞosslblllLam a ldenLlflcação e resgaLe de usuárlos com
demandas de saudeţ lncorporandoŴos em aLlvldades oferLadas pela unldadeŦ Lm relação
aos proflsslonals que aLuam na unldadeţ essas aLlvldades enconLramŴse mals cenLradas na
roLlna da enfermelraŦ
ºA genLe consegue deLecLar mulLos problemas nos grupos educaLlvos
exLraŴmuro żŦŦŦŽ e um momenLo que a comunldade que não vem aqul ou
Leve dlflculdade de vlrţ de descer de madrugada para marcar e capLadaŦ
As vezesţ a genLe consegue fazer aLendlmenLos lmporLanLes na
comunldadeŦ" (Lqulpe Azulţ2)Ŧ
no enLanLoţ e o Lrabalho do ACS que fol desLacado pelos proflsslonals como
ldenLlflcador e capLador da população não usuárla da u8SŦ Mesmo asslmţ não fol
posslvel perceber que dlsposlLlvos os proflsslonals uLlllzam para capLar a população a
parLlr das lnformações apresenLadas pelos agenLesŦ uesLacam a responsabllldade e a
relevâncla do Lrabalho do ACSţ como se esLa caracLerlsLlca fosse especlflca do Lrabalho
do ACS e não da equlpeŦ
ºA parLlr do momenLo que o agenLe de saude fala daquela pessoaţ a
unldade se Lorna responsávelŦ" (Lqulpe vloleLaţ2)Ŧ
164
ºC agenLe comunlLárloţ ele passa na casa das pessoasţ eu sel que passa
porque eles passam as lnformações desLas famlllas pra genLeŤ pra vocô
Ler uma ldelaţ Lem famllla aqul que eu não conheçoţ não conheço
nlnguem da famlllaţ mas o agenLe comunlLárlo sabe dar lnformaçãoŦ"
(Lqulpe Azulţ1)Ŧ
Þara o ACSţ a capLação e um procedlmenLo que ocorre consLanLemenLeţ pols
enLende que há uma dlnamlcldade que envolve o coLldlano da vldaţ ocaslonando
mudanças consLanLes de necessldadesŦ
ºżŦŦŦŽ eu procuro esLar passando no domlcllloţ porque ela não querla
naquela epocaţ depols pode quererţ porque o mundo muda mulLoŦ Po[e
Lem emprego e amanhã pode não LerŦ 1alvez falou comlgo há um môs
aLrás que não lrla usar o posLoţ mas perdeu o planoţ o
empregoŦ"(Lqulpe verdeţ4)Ŧ
A compreensão dos proflsslonals sobre o que se[am necessldades em saude
dlmenslona o enLendlmenLo sobre o processo saudeŴdoençaŦ nesse senLldoţ fol posslvel
perceber que há uma compreensão de que a presença ou a ausôncla de doença e
deLermlnada por mulLlcausalldades relaclonadas a faLores que garanLem ao lndlvlduo
condlções dlgnas de sobrevldaŦ L preclso que o proflsslonal de saude ldenLlflque não só
a causa aparenLeţ mas a rede de causalldades assocladaŦ
ºL a cura da doençaŦ C que e ausôncla da doença? Þara mlm e lazerţ
uma boa allmenLaçãoţ salárlo dlgno para a pessoa não flcar preocupada
e não calr no sLressţ numa doençaţ numa depressaŦ"(Lqulpe verdeţ3)Ŧ
ºA saude da pessoa ela esLá afeLadaţ mas preclsamos saber quals são os
faLores que esLão afeLando a saude daquela pessoaţ não só o problema
em slŦ"(Lqulpe vloleLaţ2)Ŧ
Lnvolve compreender a dlmensão do lndlvldual e do coleLlvoŦ na dlmensão
lndlvldualţ e preclso que o proflsslonal de saude Lenha um olhar sobre o ouLroŦ Sendo
asslmţ a escolha das lnLervenções exlge que leve em conslderação as condlções de vlda e
o melo em que o lndlvlduo vlveţ na busca de ldenLlflcar faLores que possam dlmlnulr a
163
lncldôncla de desequlllbrlos no processo saudeŴdoençaŦ C desaflo e envolver nesse
processo o lndlvlduoţ desperLando uma consclôncla para o auLoŴculdado eţ em alguns
casosţ de resgaLe da dlgnldade e auLoŴesLlmaŦ 1rabalhar na perspecLlva da necessldade
em saude envolve sub[eLlvldade e parcerla enLre proflsslonals/usuárlosţ por lsso ser
dlflcll quanLlflcar e aLe mesmo concelLuarŦ
ºÞara mlm slgnlflca o que fazer denLro das condlções que eles Lômţ dos
melos que eles possuem e de onde eles esLãoţ o que fazer pra dlmlnulr
a lncldôncla de deLermlnadas paLologlas que são evlLávelsŦ Aqul o que
eu perceboţ o malor problema que a genLe Lemţ e vocô realmenLe
desperLar uma consclônclaţ no senLldo de uma hlglene pessoal e
domesLlcaŦ Lxpllcar para as pessoas que lsLo não demanda dlnhelroţ
demanda culdadoŦ Lnvolveţ em alguns casosţ resgaLar a dlgnldade e a
auLoŴesLlma que a genLe senLe que eles [á perderamŦ L uma colsa mulLo
dlflcll de quanLlflcarţ de dar um numero preclsoţ um nomeŦ"(Lqulpe
vloleLaţ1)Ŧ
na dlmensão do coleLlvoţ necessldade em saude envolve conhecer o LerrlLórlo
onde a população vlve eţ para LanLoţ a uLlllzação de ferramenLas como a LerrlLorlallzação
auxllla nesse LrabalhoŦ no enLanLoţ o uso Lals ferramenLas não e suflclenLe para
apreender a dlnamlcldade que envolve o processo de necessldade em saudeŦ L
lndlspensável o conLaLo dlárlo como a comunldadeţ polsţ alem de olhar dadosţ e
necessárlo reconhecer slLuações de rlscoŦ
ºżŦŦŦŽ depols da LerrlLorlallzação lsso al e o prlnclpalţ como a equlpe de
Saude da lamllla val LrabalharŦ Lla Lem que lr ao campoŦ não e só
olhar para os dados que exlsLem lá do quesLlonárlo do agenLe
comunlLárlo żŦŦŦŽ a genLe Lem que olhar realmenLe pra slLuaçãoŦ żŦŦŦŽ
dlagnósLlco de saude pra mlm não e só numeroţ e
conheclmenLoŦ"(Lqulpe Azulţ1)Ŧ
Apesar da compreensão Leórlcaţ a manelra como as equlpes organlzam seu
coLldlano de Lrabalho não permlLe que Lals pressuposLos orlenLemţ em sua plenlLudeţ a
práLlca dos proflsslonalsŦ As demandas cenLradas na consulLa medlca e nos
procedlmenLos curaLlvos deflnem o fluxo prlorlLárlo do Lrabalho para denLro da unldadeţ
166
dlflculLando a lda à comunldadeţ dlflculdade aponLada como uma caracLerlsLlca do
slsLema munlclpal de saudeŦ
ºżŦŦŦŽ Lem que lr ao campoţ uma colsa que não aconLece aqul em !ulz de
lora com frequônclaŦ Lu como ouLros colegas começamos a Lrabalhar
senLados numa cadelra denLro do consulLórloţ sem conhecer
vlsualmenLe a áreaţ as casasţ as pessoasţ enLende"Ŧ (Lqulpe Azulţ1)Ŧ
Þodemos lnferlr que há uma Lensão consLanLe enLre o que os proflsslonals
compreendem do ponLo de vlsLa Leórlco para o que reallzam na práLlcaŦ A Larefa de
avallar uma práLlca em seu pleno desenvolvlmenLo e complexa e dlflcllŦ 8equerţ ao
nosso verţ que se[am con[ugados elemenLos que se enconLram em cenárlos dlsLlnLosť na
proposLa oflclal de lmplanLação do ÞSl com suas lnLenclonalldadesţ na llda coLldlana da
equlpe com os usuárlosţ com as famlllasţ com a coleLlvldadeţ com gerenLes de servlço e
gesLores do slsLemaţ ou se[aţ na práLlca real dos su[elLos a parLlr da lelLura que fazem da
proposLaŦ
8uscamos ldenLlflcar que dlsposlLlvos os proflsslonals das equlpes uLlllzam para
reconhecer as necessldades em saude de suas populações adscrlLasŦ C reconheclmenLo
das necessldades a parLlr do conLaLo dlárlo com a comunldade fol evldenclado mals
aLraves do Lrabalho dos ACSţ uma vez que o Lrabalho dos demals proflsslonals e mals
cenLrado no aLendlmenLo denLro da u8SŦ 8eallzam vlslLas domlclllares e grupos
educaLlvosţ mulLas vezes em resposLa a demandas dos ACSŦ São os ACS queţ aLraves
das vlslLas domlclllares ldenLlflcam slLuações e as repassam para a equlpeţ sendo que e
aLraves da enfermelra que as lnLervenções são organlzadasŦ
ºLu Lrabalho mals aqul denLroţ mas geralmenLe o AgenLe ComunlLárlo
de Saude e que conhece mals a casaŦ Lle val sempre e val passando as
necessldades das pessoasţ passa para a medlcaţ passa para a enfermelra
e ela vô o que pode fazerŦ" (Lqulpe vloleLaţ3)Ŧ
Þara melhor organlzação das lnformaçõesţ fol crlado o ºulárlo do AgenLe"Ŧ LsLe
167
funclona como um dlárlo de campoţ onde o ACS reglsLra slLuações que ldenLlflca como
prlorlLárlas na comunldade e nos domlclllos vlslLadosŦ no enLanLoţ esse lnsLrumenLo não
e valorlzado da mesma forma enLre as equlpesţ o que pôde ser observado pela pouca
referônclaţ o mesmo aconLecendo em relação ao uso dos SlsLemas de lnformação como
lnsLrumenLo para reconhecer necessldades/problemas de saudeŦ
ºżŦŦŦŽ Lem lnsLrumenLos que são os cadasLros de flcha A e hlperŴdlaţ o
reglsLro do SlSvAnţ aLendlmenLo das agenLes comunlLárlasţ vlslLas
domlclllaresţ a demanda das agenLes comunlLárlasŦ Þelo reglsLro das
ocorrônclas das agenLes comunlLárlasţ mulLas vezes eu conheço alguma
colsaŦ" (Lqulpe Azulţ 2)Ŧ
C conLaLo dlárlo na comunldade e nos domlclllos permlLe ao ACS Ler clareza dos
problemasţ no enLanLoţ admlLe ser de dlflcll soluçãoţ [á que se senLe sollLárlo e com balxa
capacldade Lecnlca para propor e reallzar lnLervençõesŦ
º1enho um conLaLo dlárlo com a população que eu Lrabalhoţ enLão dá
pra Ler uma noçãoţ neŦ A necessldade a genLe [á sabeţ agora dlflcll e
enconLrar alguma soluçãoŦ żŦŦŦŽ a genLe acaba sendo mulLo sollLárloţ
porque a genLe valţ deLecLa o problemaţ mas a genLe não Lem mulLo
onde procurar soluçãoŦ A genLe vem na unldadeţ o medlco apesar de
Lrabalhar pro ÞSlţ dlflcllmenLe sal da unldade pra fazer um Lrabalho na
comunldadeŦ As vezes a necessldade serla slmplesmenLe uma
educação conLlnuadaţ esLar falando com a pessoa e Lalţ mas nós não
Lemos esLa capacldadeţ às vezes a genLe procura alguem pra poder falar
e não Lemos esLe reLornoŦ Lu acho que a dlflculdade e mulLo lsLoţ de
consegulr alguem que nos auxllle neţ porque nós agenLes de saude não
Lemos formaçãoţ nem conheclmenLo o suflclenLe para esLar Lrabalhando
lsLoŦ"(Lqulpe Azulţ4)Ŧ
A cenLralldade do Lrabalho da equlpe na unldade reforça a apreensão para
necessldades deLecLadas na demandaţ dlflculLando e aLe mesmo lmpedlndo a apreensão
de necessldades/problemas capLados pela ação na comunldadeŦ
ºLu nem penso nlssoŦŦŦ e nós esLamos aqul e pra lssoŦŦŦengraçado! żŦŦŦŽ
a genLe pára Lão pouco pra conversar a não ser do problema x da
demandaŦ" (Lqulpe vloleLaţ3)Ŧ
Cs proflsslonals enLendem que para que ha[a plane[amenLoţ e necessárlo
168
ldenLlflcar e locallzar uma slLuação que se preLende mudarţ melhorandoŴa ou
soluclonandoŴaŦ A capacldade que se Lem de lnLervlr deflnlrá as ações e o resulLado
alcançadoŦ
ºL vocô Ler uma deLermlnada slLuação e saber quals melosţ o que vocô
pode usar para poder amenlzarţ melhorar ou aLe soluclonar aquele
problemaŦ LnLãoţ vocô val fazer o plane[amenLo das
aLlvldadesŦ"(Lqulpe vloleLaţ2)Ŧ
ºżŦŦŦŽa parLlr do momenLo que a genLe locallza a necessldadeţ a genLe
Lem que ver o que pode ser felLo pra mudar lsLoţ plane[ar alguma açãoţ
no caso de um grupoţ alguma palesLraţ plane[ar o que pode ser felLo
pra soluclonar o problemaŦ"(Lqulpe Azulţ4)Ŧ
LnLendem que o plane[amenLo não e apllcável às ações cosLumelrasţ aquelas que
esLão assocladas à práLlca proflsslonal lndlvldual e de roLlnaŦ Þlane[ar alguma colsa
somenLe aconLece quando envolve a deflnlção de ações para a equlpeŦ Pá Lambem um
movlmenLo de anállse da demanda da u8Sţ reallzado pelo medlco e enfermelraţ o que
posslblllLa a[usLe de suas agendas com vlsLas à oferLa de açõesŦ
ºnão adlanLa plane[ar ações cosLumelramenLeţ agoraţ ações que a
genLe aqul plane[a no môs e para equlpeŦ A genLe cosLumaţ eu e a
enfermelra plane[ar em relação à demanda que a genLe esLá aLendendo
aqul no posLoŦ" (Lqulpe Azulţ1)
A reunlão semanal ou mensal de cada equlpe e o espaço que posslblllLa os
momenLos de plane[amenLoŦ Lssa práLlca Lem proplclado mudanças recenLes na forma de
plane[arţ os proflsslonals decldem o que fazerţ fazem e anallsam os resulLadosŦ L de
responsabllldade do medlco e/ou da enfermelra a coordenação desse processoŦ não fol
ldenLlflcado o uso de processos slsLemaLlzados ou a uLlllzação de ferramenLas Lecnlcas
de plane[amenLoţ não há um enLendlmenLo e uma práLlca fundamenLada sobre o LemaŦ
ºżŦŦŦŽ a genLe começou com reunlões com equlpe agoraŦ Lsse ano a
genLe pensouţ fez e depols anallsou se deu cerLo ou nãoŦ"(Lqulpe
verdeţ4)Ŧ
169
ºżŦŦŦŽ eu vou reunlr com a equlpeţ vamos conversarţ vamos checar se a
necessldade verlflcada e realmenLe esLaţ e al slmţ a parLlr desLa
checagem e do que Loda equlpe [á noLouţ al vamos plane[ar uma
açãoŦ"(Lqulpe vloleLaţ1)Ŧ
no ÞSlţ o plane[amenLo Lem a premlssa de ser deflnldor e orlenLador da
programação localţ Lendo o referenclal do Þlane[amenLo LsLraLeglco SlLuaclonal (ÞLS)Ŧ
A ldeologla do ÞLS e a do dlagnósLlco slLuaclonalţ envolve processos de
democraLlzaçãoţ problemaLlzaçãoţ anállse de facLlbllldade e governabllldadeţ
proplclando a aproxlmação enLre plane[amenLo e asslsLônclaŦ
Aprofundando a compreensão das equlpes sobre plane[amenLoţ pergunLamos
como e esLruLuradoţ na práLlcaţ o processo de deflnlção das ações a serem
desenvolvldasŦ nesse momenLoţ flcou claro o dlsLanclamenLo do plane[amenLo da
práLlca coLldlanaŦ A deflnlção de ações e ordenada pela slLuação problemaţ a qual e
ldenLlflcada no coLldlanoţ aLraves de demandas que chegam à unldade e das que
aconLecem na comunldadeŦ C processo de ldenLlflcaçãoţ na comunldadeţ de slLuações
problema leva em conslderação as realldades das mlcroŴáreasŦ uLlllzam como esLraLegla
de prlorlzação a slLuação problema que se[a comum em Lodas as mlcroŴáreasŦ
ºueflnldas pelo nlvel de problemas que são Lrazldos nas reunlõesţ
prlnclpalmenLeţ pelos agenLes comunlLárlos e Lambem pelas demandas
de consulLa e de grupoŦ nós [unLamos Lodas as nossas práLlcas e
colocamosţ enLãoţ deflnlmos o que vamos Lrabalhar esse môsŦ" (Lqulpe
Azulţ2)Ŧ
C lmprovlso aparece como uma varlável do processo de deflnlção das ações e
vem assoclado à ldenLlflcação dos problemas pelos proflsslonalsţ a parLlr do senso
comum e das observações do coLldlanoŦ SlLuações emergenclals exlgem lnLervenções
lmedlaLasţ rompendo com os lnclplenLes processos de plane[amenLoţ se asslm podemos
chamarŦ
170
ºA genLe val vendo o que esLá pegandoţ o que a genLe Lem capacldade
de preparar naquele momenLoţ quem esLá podendo falarţ fazer o
queżŦŦŦŽ" (Lqulpe verdeţ1)Ŧ
ºżŦŦŦŽ às vezes aconLecem problemas que não dá pra vocô esperar esLe
processo Lodoţ LáŦ LnLão al [unLa mulLas vezesţ euţ a enfermelraţ o
auxlllar de enfermagem ou quem esLlver dlsponlvelţ mesmo se a genLe
flcar aqul com o horárlo bem LumulLuadoţ mas quem esLlver dlsponlvel
val parar e val LenLar ver o que esLá aconLecendoţ programa uma colsa
mals emergenclal pra depols se for o casoţ reLornar para o resLo da
equlpeŦ" (Lqulpe vloleLaţ1)Ŧ
Apesar de cada equlpe Ler auLonomla para deflnlr suas ações em relação às ações
programáLlcasţ a SecreLarla Munlclpal de Saude lnLerfere demandando açõesţ
lnLerrompendo por várlas vezes as prlorldades deflnldas pelas equlpesŦ
ºżŦŦŦŽ alem das nossas demandasţ Lem as demandas que a SecreLarla nos
lmpõe Lodo môsŦ"(Lqulpe Azulţ2)Ŧ
C prlnclplo da lnLegralldade da asslsLôncla expresso no SuS e Lambem
norLeador da proposLa do ÞSlŦ lnsLlga à reorganlzação dos servlçosţ aLraves da revlsão
das práLlcas sanlLárlas e dos processos de LrabalhoŦ
na percepção dos proflsslonalsţ olhar o lndlvlduo como um ºLodo" refereŴse à
lnLegralldadeŦ Chamam aLenção por uma preferôncla para o Lermo hollsLlcoţ o qual
melhor quallflca o slgnlflcado desse ºLodo"ţ que envolve aspecLos bloŴpslcoŴsoclalsţ
aspecLos que se relaclonamţ Lrazendo a slmbologla de uma ºrede" de lnLercâmblos de
necessldadesŦ
ºLu gosLo mals de usar o Lermo hollsLlcoţ e um negóclo melo
alLernaLlvoŦ L perceber que vocô esLá lldando com uma pessoaţ pessoa
não e só corpoţ não e só emoçãoţ não e só lnLellgônclaţ são mulLas
ouLras colsas alemŦ L uma rede mesmoţ cada um de nós Lemos ponLos
de lnLerseçãoţ se vocô Locar num ponLo na verdade vocô esLá mexendo
com a rede Lodaţ enLendeŦ" (Lqulpe vloleLaţ1)Ŧ
Clhar o lndlvlduo como um ºLodo" remeLe ao Lermo culdadoţ o qual aparece
assoclado a uma asslsLôncla que respelLa a lndlvldualldade de cada umţ que acompanha
171
o lndlvlduoţ por se responsablllzar por eleŦ Cabe ao servlço a oferLa de programas de
aLenção lnLegralţ preocupação com a oferLa de ações que exLrapolem os pacoLes
asslsLenclals báslcosţ desenvolvendo ações que olhem a saude na perspecLlva da
qualldade de vldaţ lmplemenLando uma aLenção de abrangôncla curaLlvaţ prevenLlva e de
promoção da saudeţ que arLlcule ações de responsabllldade de ouLros seLores das
pollLlcas publlcasţ para alem da saudeŦ
ºlnLegralldade serla um Lodo neţ lgual eu Le falelţ desde aquele
programa mlnlmo aLe o máxlmoŦ ver a saude como um Lodoţ Lá
pegando aquele usuárlo e esLar culdando dele como um Lodoţ mas e
claroţ denLro daqullo que o usuárlo querŦ Þorque às vezes o usuárlo
pode ser bem mals Lrabalhadoţ mas ele Lem que delxarţ ele Lem que
querer lsLo Lambem" (Lqulpe verdeţ4)Ŧ
Sem relação a essa vlsão abrangenLe do culdadoţ surge a necessldade de uma
aLuação em equlpeţ de caráLer mulLlproflsslonal e lnLerdlsclpllnarţ reallzada de forma
comparLllhada enLre os proflsslonalsţ assoclando dlferenLes saberes e práLlcasţ na busca
de resolver um problema/necessldade do usuárlo e/ou da comunldadeŦ
ºA lnLegralldade preclsa do olhar dos proflsslonalsţ [unLosţ não Lem
que ser unlco e asslmţ a lnLerllgação das proflssõesŦ" (Lqulpe
vloleLaţ3)Ŧ
A lnLegralldade como uma dlreLrlz orlenLadora de novas práLlcas em saude
promove uma aLenção conLlnuada ao usuárloŦ LsLabelece uma relação de referôncla enLre
o proflsslonal/usuárloţ que posslblllLa o vlnculoţ o qualţ mulLas vezesţ exLrapola a
referôncla proflsslonalţ para Lambem promover uma relação de conflança e amlzadeŦ
ºALender o usuárlo nas suas demandas flslcasţ soclalsţ amblenLalsţ
LrabalhlsLasţ curaLlvasţ educaLlvasţ LornarŴse uma referôncla para o
usuárloŦ C usuárlo passa a Ler um vlnculo com vocô lmporLanLlsslmoţ
vocô passa a ser não só o proflsslonalţ mas aquela pessoa com quem
ele pode conLarţ conflar e resolver os problemas deleŦ vocô conhecôŴlo
como pessoaţ famllla e como morador não só apenas como usuárlo do
SuS" (Lqulpe Azulţ2)Ŧ
172
8uscando apreender em que pressuposLos a lnLegralldade e consLrulda no
coLldlano do Lrabalho das equlpesţ fol posslvel consLaLar um dlsLanclamenLo enorme
enLre a compreensão Leórlca que expressam e o que reallzam na práLlcaŦ A escuLa
quallflcada e aponLada como um dlsposlLlvo que LenLam uLlllzarŦ Lnvolve desenvolver a
capacldade de saber ouvlrţ mals do que falarţ exlglndo que os procedlmenLos aconLeçam
com malor dlsponlbllldade de Lempoţ o que passa a ser uma dlflculdadeţ devldo à
prlorldade ao aLendlmenLo quanLlLaLlvo e lmedlaLo da demandaŦ
ºlnLegralldade e poder saber ouvlr as pessoasŦ Lu acho que e por alţ
vocô Lem que ouvlr e mulLas das vezes a genLe não Lem mulLo LempoŦ"
(Lqulpe Azulţ1)
Cs proflsslonals enLendem que a práLlca organlzada sob o prlnclplo da
lnLegralldadeţ no senLldo da oferLa arLlculada de ações de prevenção e promoção esLá
longe de ser concreLlzadaŦ ldenLlflcam Ler programações de ações de prevenção e de
promoçãoţ mas essasţ mulLas vezesţ são lnLerrompldas por demandas exlgldas pela
SecreLarlaţ modlflcando a agenda da equlpeŦ A falLa de moLlvação do usuárlo e a
prlorlzação do aLendlmenLo para as ações curaLlvas são ouLros faLores que lnLerferem na
oferLa de ações de prevenção e de promoçãoŦ
A vlslLa domlclllar e aponLada como um procedlmenLo que poderla proplclar
uma práLlca mals lnLegralŦ no enLanLoţ a demanda para Lal procedlmenLo e deflnlda pela
necessldade asslsLenclal curaLlvaţ llmlLando a abordagem do culdadoţ do
acompanhamenLoţ expressa anLerlormenLeŦ
ºAqul Lá mulLo longe dlssoţ aLendlmenLo lnLegralŦżŦŦŦŽ lnumeras vezes
nem chega a concreLlzarŦ uependendo o usuárlo não vemţ vem só a
meLadeţ marca a programaçãoţ mas às vezes Lem problema com o
proflsslonal e acaba não aconLecendoŦ Marcar a genLe marcaţ aqul Lem
mulLa colsaţ mas e no papelŦ A unlca colsa que rola mesmo aqul e a
vlslLa domlclllarŦ Acho errado agendar vlslLaţ não concordo com lssoŦ"
(Lqulpe vloleLaţ4)Ŧ
173
ºLm relação à prevenção e promoção esLamos fazendo nos
aLendlmenLos lndlvlduals de grupo especlflcoţ por exemploţ um
hlperLensoţ um dlabeLlcoţ um conLrole de puerlculLuraţ nós esLamos
fazendo prevençãoŦ nós Lemos os nossos horárlos em que esLes grupos
são marcadosŦ" (Lqulpe vloleLaţ1)Ŧ
Cada proflsslonal Lem sua agenda de aLendlmenLo a esses grupos especlflcosţ o
que Lambem descaracLerlza o enLendlmenLoţ anLerlormenLe expllclLadoţ ao relaclonar a
lnLegralldade à necessldade do Lrabalho em equlpeţ de caráLer mulLlproflsslonal e
lnLerdlsclpllnarŦ A parLlclpação da equlpe nos grupos educaLlvos e basLanLe dlferenclada
enLre as equlpesŦ Þor exemploţ Lem equlpe em que esLa aLlvldade não ocorreţ em ouLra e
reallzada pelo medlco e enfermelraţ eţ em ouLraţ a aLlvldade e de responsabllldade da
enfermelraţ eţ quando há a parLlclpação do medlcoţ esLa Lem o ob[eLlvo de leglLlmar o
Lrabalho da enfermagemţ reforçando a hegemonla da credlbllldade da aLenção cenLrada
no medlcoŦ
ºÞromoçãoţ enLendendo como ação educaLlvaţ Lá mulLo mals na mão
da enfermelraţ eu Lenho felLo pouco alndaţ exaLamenLe porque os meus
grupos esLão aLe ºaqul" (na unldade e no aLendlmenLo lndlvldual)Ŧ L
aquela hora que eu Le falelţ eu slnLo que eu preclso render mals e não
conslgo mals Lempoţ Lá cerLoŦ L comumţ às vezes a enfermelra esLá
numa ação e pede pra que eu váţ pra dar um embasamenLoţ porque
para a população em geral alnda exlsLe aquela colsa que a palavra do
medlco e aquela colsa fanLásLlca neţ e o ulLlmo recursoŦ As vezes vocô
val lá dá uma palavrlnhaţ dá a base que ela preclsa para a parLlr dal ela
conLlnuarţ mas realmenLe a prevenção e promoção esLão mulLo mals
na mão dela do que na mlnhaţ eu Lenho felLo pouca colsaŦ" (Lqulpe
vloleLaţ1)Ŧ
nas equlpes esLudadasţ o vlnculo e esLabelecldo pelos proflsslonals aLraves de
aLlLudes acolhedoras assocladas a conduLas de boas manelras e LraLamenLo pessoal dado
aos usuárlosţ alem da escuLa quallflcadaŦ
ºżŦŦŦŽ prlmelro conhecendo a comunldadeţ LraLando pelo nomeŦ"
(Lqulpe Azulţ 2)Ŧ
ºżŦŦŦŽ eu enLendo por escuLarţ não e desfazer de uma quelxaŦ L LenLar
fazer uma lelLura que começa aLe anLes da pessoa enLrar denLro do
consulLórloţ ser educadaŦ 1enLar ver o que esLá aconLecendo e procurar
esLlmular esLa pessoa a volLarţ caso ha[a uma ouLra lnLercorrônclaţ ou
174
uma ouLra necessldade dependenLe daquelaŦ ALe aquele negóclo de ol
Ludo bemţ bom dlaţ boa Lardeţ passar na rua e dar um Lchauzlnhoţ lsso
eu acho que faz parLeŦ" (Lqulpe vloleLaţ1)Ŧ
C que percebemos e que os dlsposlLlvos uLlllzados pelas equlpes para
esLabeleclmenLo do vlnculo podem gerar relações de conflança e de bom aLendlmenLoţ
no enLanLoţ há uma fragllldade lmpllclLaţ por enLendermos que Lals dlsposlLlvos são
lnsuflclenLes para a efeLlvação de práLlcas lnLegralsţ caracLerlzadas pela arLlculação enLre
ações curaLlvasţ prevenLlvas e promoclonalsţ as quals se desenvolvem em amblenLes da
unldadeţ da comunldade e do domlcllloŦ Þromovem relações de coŴresponsabllldade
enLre usuárlos e equlpeţ de auLoŴculdadoţ desencadeando práLlcas saudávels de vldaŦ
Þara o desenvolvlmenLo de uma práLlca lnLegral Lambem e necessárlo que se
garanLa a longlLudlnalldade do culdadoţ a qual e assegurada no SuS por uma rede de
servlços de saude que se organlza por nlvels de complexldade de aLençãoŦ
Þara os proflsslonalsţ a longlLudlnalldade do culdadoţ organlzada aLraves da rede
de servlçoţ não pode ser compreendlda e praLlcada como ºdespachar o usuárlo"Ŧ A rede
de servlços funclona como o melo de encamlnhamenLo a culdados mals complexosŦ A
organlzação do culdado em rede deverlaţ alem de promover o acompanhamenLo pelo
proflsslonal da aLenção báslcaţ conforme [á e deflnldoţ garanLlr que esse se[a reallzado
numa perspecLlva não só de ºpresLar conLas da conduLa"ţ mas de promover relações de
aprendlzagemţ de Lroca de conheclmenLo enLre os proflsslonals envolvldosţ conLrlbulndo
para melhorar a resoluLlvldade no nlvel da aLenção báslca eţ consequenLemenLeţ do
slsLema como um LodoŦ
ºnão e despachar e não querer mals saberţ eu preclso do reLornoţ
porque as pessoas vão volLar em mlmţ elas moram aqulţ consulLam
comlgoţ eu quero aprenderŦ Se eu Lenho um paclenLe e eu o envlo para
um especlallsLa e porque realmenLe esLá aclma da mlnha capacldade de
resoluçãoŦ LsLe especlallsLaţ uma vez aLendldo o paclenLeţ ele reLorna
para mlm o caso deleŦ não e só para que eu acompanheţ mas aLe para
que eu aprendaţ enLendeu? Cada vez que o especlallsLa reLornaţ
173
dlzendo o que houveţ o que aconLeceuţ qual fol o dlagnósLlco ou a
conclusão que chegouţ o esquema LerapôuLlco que monLouţ eu esLou
aprendendo aLe para uLlllzar numa ouLra slLuaçãoŦ Acaba que os
paclenLes e que dão o reLornoŦ" (Lqulpe vloleLaţ1)Ŧ
na práLlcaţ os proflsslonals alegam que a rede não funclonaţ a referôncla não e
operada com serledadeŦ Pá uma obrlgaLorledade pelo slsLema de fazer a referônclaţ mas
a conLraŴreferôncla não e obrlgaLórlaŦ
ºueverla funclonar e não funclonaŦ A referôncla ela e lmporLanLe pelo
grau de lnformação de um servlço ao ouLro e ela não e levada com
serledade como deverlaŦ A genLe não Lem reLorno da conLraŴreferôncla
como preclsarlamosţ nós somos obrlgados a fazer a referônclaţ mas a
conLraŴreferôncla não e obrlgaLórlaŦ" (Lqulpe Azulţ 2)Ŧ
Pá uma falLa de conLaLoţ de comunlcação enLre os servlçosŦ Cs proflsslonals que
operam a rede de servlços não conhecem a realldade e a função de cada servlçoŦ
ºno dlaŴaŴdla a genLe sabe aLe onde a genLe pode lrţ chegou num
deLermlnado ponLo a genLe Lem que encamlnharŦ Al quando a genLe
manda para o proflsslonal do nlvel secundárlo ele acha rulmŦ nãoţ lsso
al Llnha que ser resolvldo al na u8SŦ Mas ele não sabe a realldade da
genLe aqulţ do que a genLe dlspõeŦ" (Lqulpe vloleLaţ 2)Ŧ
Acaba que a rede Lem uma função mals vlrLual do que realţ os servlços são
organlzados por graus de complexldade da aLençãoţ mas não há a relação vlva dos
ponLos de lnLercessãoţ os quals são operados por pessoas Ŵ grupos proflsslonalsţ
responsávels pelo movlmenLo e operaclonallzação da redeŦ A consequôncla do não
funclonamenLo da rede de servlços afeLa LanLo os proflsslonals com os usuárlosŦ Cs
proflsslonalsţ por não Lerem apolo na conLlnuldade do culdadoţ se senLem llmlLados e
desrespelLadosţ ao mesmo Lempo que responsávels e acuados a resolverţ polsţ na
aLenção báslcaţ o usuárlo Lem uma relação pessoal com a equlpeŦ
ºAl a pessoa flca lgual um bonecoţ passa pela quesLão da
resoluLlvldadeţ chega aqul e vocô acha que resolveu aquele problema e
não resolveuŦ llca plor alnda porque a pessoa fol lá e não consegulu
resposLaţ val volLar em mlmţ e eu e que vou Ler que me vlrar e pensar o
que eu vou fazer daquele problemaŦ" (Lqulpe verdeţ2)Ŧ
176
Lm relação aos usuárlosţ os proflsslonals expllclLaram que o acesso à rede de
servlço Lem a slmbologla da º[anellnha"ţ expllclLada anLerlormenLe em relação à noção
de porLa de enLradaŦ Assoclam agora a ºgrade"ţ represenLaLlva do movlmenLo do usuárlo
como de quem ºbaLe e volLa"Ŧ Lxpressa uma dlflculdade de acesso à asslsLôncla que
começa na porLa de enLradaţ ou se[aţ na aLenção báslcaţ e que permela Lodo o fluxo
asslsLenclal do usuárloŦ
8ede de servlços? Se Llver sorLe a[udaŦ Aqullo que eu Le falelţ Lem que
passar por uma [anellnhaŦ Se não enconLrar uma grade na frenLe chega
láŦ Agoraţ se ele enconLrar a gradeţ baLe e volLaţ não consegueŦ (Lqulpe
verdeţ3)Ŧ
1rabalhando alnda a lnLegralldade lndagamos sobre o enLendlmenLo dos
proflsslonals em relação à lnLerseLorlalldade e como essa vem sendo desenvolvldaŦ
LnLendem a lnLerseLorlalldade como lnLercâmblo enLre seLores que exLrapola o da saudeţ
envolve uma relação de dependôncla enLre elesţ pols cada um Lem funções especlflcas e
que deverlam se assoclar para lnLervlr sobre um problema de saude de uma comunldadeŦ
ºLu consldero asslmţ Lem um seLor aqulţ seLor saude mas Lem que esLar
llgado ao seLor llmpeza que serla o uemlurbŦ LnLãoţ são seLores
separados enLre sl mals Lem um lnLercâmbloţ porque um depende do
ouLroŦ Cada um denLro do seu papel val dar a orlenLação
necessárlaŦ"(Lqulpe verdeţ4)Ŧ
A compreensão de uma vlsão ampllada de saude ldenLlflca o problema de saude
para alem do blológlcoŦ Logoţ não e lnLerdlsclpllnarldade apenas com as proflssões da
saudeţ envolve ouLros saberes lnerenLes a proflssões que Lrabalham em ouLros seLores
das pollLlcas publlcasŦ
ºlnLerseLorlalldade pra mlm e vocô lr alem da slmplesmenLe área da
saudeţ neŦ nem sempre o problema de saude e da pessoa em slţ do
corpo delaţ mas da slLuação que ela vlveţ do local que ela moraŦ não e
177
só lnLerdlsclpllnarldadeţ enfermelroţ medlcoţ asslsLenLe soclalţ denLlsLaŦ
L vocô realmenLe salr da área da saudeŦ L envolver ouLras proflssõesţ
de ouLros seLores que não necessarlamenLe saudeŦ Lnvolver ouLros
seLores pra responder uma necessldade que ulLrapassa o que vocô
enquanLo proflsslonal de saude pode fazerŦ" (Lqulpe vloleLaţ1)Ŧ
Cuando pergunLados sobre a lnLerseLorlalldade na práLlca expllclLaram que
aconLece por lnlclaLlva das equlpes de Saude da lamllla aclonando os seLoresţ não há
pro[eLos esLruLuradosŦ As ações desenvolvldas são lnlclaLlvas de proflsslonals lsolados
ou deţ no máxlmoţ duplas de proflsslonalsţ não se caracLerlzando como aLlvldade da
equlpeŦ
ºnão Lem pro[eLosţ no caso nós que normalmenLe passamos pra eles na
LenLaLlva de soluclonar o problemaţ vamos aLe eles pra procurar a[udaŦ"
(Lqulpe verdeţ 1)Ŧ
ºżŦŦŦŽ a genLe não Lem nenhuma ação lnLerseLorlal na nossa equlpeţ
nunca esLabeleceuţ de repenLe eu posso esLar me enganandoţ porque às
vezes a enfermelra ela LemŦ" (Lqulpe Azulţ1)Ŧ
CuLro aspecLo que procuramos compreender e que reorlenLa o processo de
Lrabalho e as práLlcas no ÞSl e o Lrabalho em equlpeŦ Cs proflsslonals aponLam ser
complexo por envolver sub[eLlvldadesţ exlglndoţ no coLldlanoţ respelLo à
lndlvldualldade do ouLroŦ L algo que se aprende na práLlcaţ não pode ser Leorlzadoţ Lem
que ser vlvenclado e refleLldo na práLlcaŦ
ºżŦŦŦŽ saber enLender a pessoaţ como ela eţ o [elLo dela aglrţ dela serţ
saber respelLarţ porque se vocô não Llver respelLo vocô não consegue
Lrabalhar em equlpeţ enLendeu? Lu aprendl na práLlcaţ não adlanLa vocô
Ler só lsLo na faculdadeţ declamaçõesţ dlscursos se vocô realmenLe não
sabe respelLar a pessoaţ o proflsslonalŦ" (Lqulpe Azulţ 1)Ŧ
8efereŴse a um Lrabalho de aLuação con[unLaţ em que as especlflcldades
proflsslonals são respelLadas e a Lroca de saberes ob[eLlva a melhor solução para um
deLermlnado problemaŦ
178
º1rabalho em equlpe para mlm e vocô Lrabalhar Llpo asslmţ vocô Lem
uma pessoa e val soluclonar o problema dela e Loda equlpe aLua [unLoŦ
Þor exemploţ senLar e dlscuLlrţ fulano esLá passando por um problema
al Lem a medlcaţ Lem a asslsLenLe soclalţ o denLlsLaţ os agenLes de
saudeţ vamos senLar e LenLar soluclonarŦ Cada um dá a sua oplnlão para
LraLarţ plane[arŦ LnLãoţ vocô pode conLar com os ouLros membros cada
um respelLando a sua áreaŦ" (Lqulpe vloleLaţ 2)Ŧ
C Lrabalho em equlpe envolve como ouLro de qualquer naLureza a deflnlção de
aLrlbulções proflsslonalsţ as quals devem ser conhecldas por LodosŦ no enLanLoţ no
Lrabalho em equlpeţ as aLrlbulções não podem funclonar como elemenLo llmlLador e
lsolador enLre os proflsslonalsŦ Lnvolve um aglr comparLllhadoţ proplclando a[udaţ
complemenLarledade e Lroca de enslnamenLoŦ
ºLsse negóclo de aLrlbulção dlflculLa um poucoŦ Cuando vocô val
falarţ a aLrlbulção da enfermelra no ÞSl e Lalţ a função do medlco e Lalţ
Ludo bemţ Lodos nósŦ Lu acho que a genLe sabe as aLrlbulçõesţ mas
vocô val flcar só nlssoţ lsLo não e um Lrabalho em equlpe senão vocô
flca no seu comparLlmenLo láţ esLanqueŦ Lu resolvl o meu ladoţ agora
daqul pra frenLe vocô pega e resolve o seuţ não e asslmţ quanLas e
quanLas vezes a genLe esLá denLro do comparLlmenLo do ouLro pra poder
a[udar senão não dá conLaŦ A[udar muLuamenLeţ um complemenLar o
ouLroţ um a[udar o ouLroţ um enslnar o ouLroţ apolarţ porque às vezes a
genLe esLá preclsando e de uma mão pra segurar [unLoţ lsLo pra mlm e
Lrabalho em equlpeŦ" (Lqulpe vloleLaţ 1)Ŧ
no coLldlanoţ o Lrabalho de equlpe e percebldo pelos proflsslonals como algo
que vem sendo consLruldo e aprlmorado a cada dlaŦ As relações lnLerpessoals são
slLuações vlvencladas com dlflculdadeţ Lendo como elemenLo cenLral a complexldade
que envolve o respelLo e acelLação das lndlvldualldadesŦ
ºLsLamos camlnhandoŦ vou flcar nessa fala Ŵ esLamos camlnhandoŦ
1rabalhar em equlpe e compllcadoţ porque geralmenLe em uma equlpe
por melhor que ela se[a um ou ouLro sobressal e lsso pode não ser bem
vlsLo por LodosŦ Cada um Lem um rlLmo de Lrabalhoţ uma pessoa Lem o
rlLmo malor e não e bem acelLoŦ Acho que Lrabalho em equlpe e como
se fosse um casamenLo e dlaŴaŴdlaţ conheclmenLoţ e causaţ conversa e
a genLe começou com lsso agoraŦ SenLarţ pararţ conversarţ conhecer e
lsso demanda LempoŦ"(Lqulpe verde 4)Ŧ
Lm relação ao processo de organlzação do Lrabalho em equlpeţ a reunlão fol
desLacada como o melo uLlllzadoŦ lol expllclLado não haver uma llderança auLorlLárlaţ
179
que lmpeça a parLlclpação e expllclLação de oplnlões enLre os membrosŦ A llderança
aconLece como uma função de coordenação dos Lrabalhosţ cabendo aos proflsslonals de
nlvel superlor a responsabllldade por essa funçãoŦ
ºnuma reunlão não sou só eu que coloco as colsasţ cada um val
colocar o seu modo de pensarţ o seu modo de verŦ A equlpe em sl
percebe que não exlsLe uma cabeça na equlpeţ na verdade Lodos devem
parLlclparŦ C que cabe a mlm ou val caber à enfermelraţ mulLas vezes e
dar um norLe na slLuaçãoŦ" (Lqulpe vloleLaţ1)Ŧ
A relação enLre aLrlbulções proflsslonals e Lrabalho em equlpe desLacada
anLerlormenLe aparece na práLlca alnda orlenLada pela vlsão clásslca do Lrabalho em
saudeţ dlvlsão de Larefasţ cada proflsslonal fazendo sua funçãoŦ Pá uma suLll a[uda no
Lrabalho enLre medlco e enfermelraţ podendo ser conslderada como uma Llmlda lnlclaLlva
de Lrabalho comparLllhadoţ mas que não chega a se referenclar à compreensão expressa
anLerlormenLe sobre esse aspecLoŦ
ºLu acho que a genLe consegue ver as funções dos proflsslonals na
equlpeţ asslm fazer a dlferençaŦ C medlco aLende casos que necesslLam
realmenLe de uma lnformação medlcaţ de um aLendlmenLo medlcoţ de
lnLervençãoţ de uma prescrlçãoŦ A enfermelra eu acho que ela pode
auxlllar o medlco em alguns casosţ por exemploţ em grupos de
puerlculLuraţ eu acho que ela pode Lrabalhar aLe mesmo com
hlperLensosţ na medlção de pressãoţ manLer o conLrole e a prescrlção
medlcaţ parLlclpar de gruposŦ Lu acho que a enfermelra pode aLender
um paclenLeţ sem Ler que passar pro medlcoŦ A auxlllar de enfermagem
apllca vaclnasţ faz medlção de pressãoţ curaLlvoŦ As agenLes fazem a
vlslLa domlclllarţ o acompanhamenLo de cada famlllaŦ" (Lqulpe Azulţ
4)
C anexo L apresenLa uma slsLemaLlzação da anállse quallLaLlvaţ para cada
caLegorla anallLlca há a slnLese da compreensão Leórlca e da narraLlva da práLlca expressa
pelos proflsslonalsŦ
A realldade de aLuação no Saude da lamllla envolve uma complexldade queţ
para ser bem Lrabalhadaţ exlge o olhar de dlferenLes saberes e cerLa cumpllcldade enLre
os proflsslonalsţ posslblllLando o resulLado de Lrabalho seguro e de qualldadeŦ
180
nas equlpes esLudadasţ fol posslvel ldenLlflcar que os proflsslonals são agenLes
de mudançaŦ Mudança ordenada ao ÞSl pelo MSţ ao deflnlr uma capacldade de
reesLruLuração dos servlços de saudeţ a parLlr da aLenção báslca do SuSţ vlsando à
reesLruLuração do modelo asslsLenclal e das práLlcas em saudeŦ Como agenLes de um
processoţ esLão lnserldos em uma esLruLura soclal (ÞSl e seus prlnclplos) que LanLo
lnfluencla como e por eles lnfluencladaţ enquanLo su[elLos que nela operamŦ Lxpressa
uma relação dlnâmlca enLre o agenLe e a esLruLura soclalţ orlenLando a conduLa eţ
consequenLemenLeţ ordenando uma roLlna de operaclonallzação do ÞSl para
manuLenção da esLruLura ou para a reesLruLuraçãoŦ
Avallar a capacldade de reesLruLuração do ÞSl a parLlr da apreensão sobre o
enLendlmenLo Leórlco e a narraLlva da práLlca dos proflsslonals que compõem as equlpes
de Saude da lamllla posslblllLou mapear um cenárlo de lmplanLação que con[uga
elemenLos que se enconLram em paLamares dlsLlnLosť na proposLa oflclal do ÞSl com
suas lnLenclonalldadesţ na llda coLldlana da equlpe com os usuárlosţ com as famlllasţ
com a coleLlvldadeţ com gerenLes de servlço e gesLores do slsLemaţ ou se[aţ na práLlca
real das equlpes a parLlr da lelLura que fazem da proposLaŦ
lol posslvel apreender que exlsLe uma Lensão consLanLe enLre o enLendlmenLo
Leórlco dos proflsslonals e suas narraLlvas da práLlcaţ aponLando dlflculdades no
coLldlano de lmplanLação do ÞSlŦ Lm relação à dlmensão da capacldade do ÞSl em
reesLruLurar o modelo asslsLenclal do SuSţ fol posslvel apreender que o momenLo e de
Lranslção enLre modelos asslsLenclalsţ do curaLlvo para o lnLegralţ lnlclando um processo
de reLlrada da cenLralldade no curaLlvo para uma abordagem que Lendeţ alnda que
fragmenLadaţ a lncorporar à oferLa de ações curaLlvasţ alnda hegemônlcaţ ações
programáLlcas alnda em consLruçãoŦ
181
A lmplanLação do modelo do ÞSl enconLra barrelras esLruLurals que se locallzam
no espaço da culLura lnsLlLuclonal de organlzação dos servlços eţ consequenLemenLeţ dos
SlsLemas Locals de SaudeŦ Mecanlsmos como o da referôncla e conLraŴreferônclaţ que
deverlam garanLlr a operaclonallzação do slsLema em uma rede de servlços
hlerarqulzada e reglonallzadaţ não respondemŦ C faLo e que os servlços não operam em
redeţ quebrando a lóglca de resoluLlvldade por nlvels de aLenção e não garanLlndo a
longlLudlnalldade do culdadoţ com consequenLes rupLuras dos frágels proLocolos de
aLençãoŦ
A dlreLrlz de adscrlção da população organlzou as áreas de aLuação das equlpesŦ
no enLanLoţ há necessldade de reconsLrução de seus parâmeLros a parLlr das realldades
localsţ posslblllLando melhor arLlculação das necessldades das populações adscrlLas e a
função da u8S de porLa de enLrada do slsLemaŦ
A dlmensão da capacldade do ÞSl em reesLruLurar os processos de Lrabalho e as
práLlcas em saude acompanha a Lranslção vlvencladaŦ lol posslvel apreender que houve
lncorporação de novas açõesţ como por exemploţ as ações de acompanhamenLo a grupos
especlflcosţ apesar da concenLração em ações curaLlva e prevenLlva Lradlclonalţ
cenLradas na doençaŦ
A experlôncla acumulada dos proflsslonals em unldades organlzadas de forma
Lradlclonal dlflculLa a apreensão de novas práLlcas poLenclallzadoras de um processo de
Lrabalho que con[uguem o desenvolvlmenLo comparLllhado de pro[eLos LerapôuLlcos
lnLegralsţ asslm como de mecanlsmos gerenclals ordenados sob o enfoque do
plane[amenLo esLraLeglcoŴslLuaclonalŦ Sendo asslmţ há necessldade de desenvolver uma
nova compeLôncla e habllldade proflsslonal que proplcle um olhar ampllado da cllnlcaţ
assoclando saberes clenLlflcos que con[uguem a sub[eLlvldade lnerenLe aos processos
humanosŦ 1ambem e premenLe a aproprlação pelos proflsslonals de lnsLrumenLos
182
gerenclals que possam gerar auLonomla nos processos de organlzação do servlço e das
práLlcas proflsslonalsţ Lendo como nucleo de abordagem a necessldade em saudeŦ
A anállse da compreensão Leórlca e da narraLlva das práLlcas permlLlu apreender
que a correlação enLre esses dols aspecLos Lambem deflne a ordenação das aLlvldades
desenvolvldas no coLldlano das equlpes de Saude da lamlllaŦ A capacldade reflexlva
dos agenLesţ operada enLre a consclôncla dlscurslva e a consclôncla práLlcaţ e que esLá
mals profundamenLe envolvlda na ordenação recurslva das práLlcas no coLldlano da
aLlvldade soclalŦ Lxpressa um modo operanLe do ÞSlţ que consequenLemenLe
lnfluenclará na capacldade de reesLruLuração LanLo do modelo asslsLenclal como das
práLlcas em saudeţ a parLlr da Saude da lamlllaŦ no enLanLoţ por sl só não são capazes
de Lamanha mudançaŦ L preclso que se con[uguem esforços que esLão em ouLros
paLamares da gesLão do SlsLema Local de SaudeŦ
183
8 uMA Þ8Á1lCA uL Þ8CC8AMAÇÄC nC ÂM8l1C uA SAúuL uA
lAMlLlAť LxÞL8lLnClAnuC uM 8AClCClnlC uL Þ8CC8AMAÇÄC
C resulLado da prlmelra fase do esLudoţ represenLada pela anállse quallLaLlva da
compreensão Leórlca e narraLlva da práLlca sobre Saude da lamllla pelos proflsslonals
que compõem as equlpes da u8Sţ apresenLou um unlverso basLanLe slgnlflcaLlvo de um
cerLo Llpo de necessldades das equlpesţ aqul ldenLlflcadas como ºnecessldades
cognlLlvas" do coLldlano da operaclonallzação da Saude da lamlllaŦ Lsse con[unLo de
necessldades de apreensão val desde a compreensão Leórlca sobre o SuS e seu processo
de lmplemenLação nos dlferenLes conLexLos con[unLuralsţ aLe concelLos báslcos
relaclonados à Saude da lamlllaŦ Cueţ se forem mals bem Lrabalhados por lnlclaLlvas de
educação permanenLeţ assocladas à lnsLrumenLallzação do processo de Lrabalho das
equlpesţ poderão conLrlbulr sobremanelra para a qualldade da lmplemenLaçãoţ com
vlsLas ao alcance das capacldades de reesLruLuração ldeallzadas pelo MSţ especlalmenLe
as que aqul são ob[eLo de anállseť reesLruLuração do modelo asslsLenclal e reesLruLuração
dos processos de Lrabalho e das práLlcas proflsslonalsŦ
um aspecLo de desLaque observado na prlmelra fase do esLudo fol a ausônclaţ
nos processos de Lrabalho das equlpesţ de um racloclnlo programáLlco que as orlenLasse
na organlzação da oferLa das ações de saude às suas populações adscrlLasţ de modo a
responder ao blnômlo necessldade/oferLaţ arLlculando demandas que são
orlglnarlamenLe esponLâneasţ e demandas que são orlundas do leque de ações
programáLlcas deflnldas pelo MS para o nlvel da ALenção 8áslca do SuSŦ31
ÞarLllhamos do posLulado de coerôncla de Márlo 1esLa de queţ na perspecLlva de
desenvolvlmenLo de um meLodo de plane[amenLo/programaçãoţ e necessárlo que o
31 vlsando à operaclonallzação da ALenção 8áslcaţ o MS deflnlu como áreas esLraLeglcas para
aLuaçãoť
ellmlnação da hansenlaseţ conLrole da Luberculoseţ conLrole da hlperLensão arLerlalţ conLrole
da dlabeLes
melllLusţ ellmlnação da desnuLrlção lnfanLllţ saude da crlançaţ saude da mulherţ saude do
ldosoţ saude
bucal e a promoção da saude (ÞC81A8lA no 648/CMŴ MS de 28/3/06)Ŧ
184
meLodo Lenha ocorrônclaţ que responda aos propóslLos de governoŦ Sendo asslmţ a
aproxlmação com a realldade dos aLores buscou compreender a real perspecLlva pollLlca
de reesLruLuração vlvenclada pelas equlpesŦ A parLlr dal con[ugar os elemenLos para
pensar no desenvolvlmenLo de um meLodo de programação coerenLe ao ÞSlŦ
lol posslvel consLaLar queţ apesar de ldenLlflcarem elemenLos lmporLanLes para
um processo de plane[amenLoţ como a ldenLlflcação de uma slLuação que se quer
plane[arţ o reconheclmenLo dos problemas e a deflnlção de prlorldadesţ as equlpes não
usam e aLe desconhecem o cálculoŦ Cu se[aţ o racloclnlo que envolve o aLo de plane[arţ
com vlsLas à elaboração de um plano que possa orlenLar a relação enLre necessldade e
oferLa de ações de saude a uma população alvoŦ Segundo MaLus (1996)ť ºC plane[amenLo
e a ação são lnseparávelsŦ C plano e o cálculo que precede e preslde a açãoŦ Se não a
precederţ o plano e lnuLll porque chega LardeŦ L se chega a Lempoţ mas não a presldeţ o plano
e
superfluoŦ Þor sua vezţ a ação sem cálculo que preceda e mera lmprovlsação"(MA1uSţ 1996ţ
pŦ32)Ŧ
C aLo de plane[ar envolve o racloclnlo arLlculado da ldenLlflcação de
necessldades (o que deverla ser felLo a uma população alvo para o alcance de uma
slLuação dese[ada)ţ das capacldades (o que pode ser felLo levando em conslderação a
lnfraŴesLruLuraţ lnsumos e os recursos humanos) e do desempenho (o que Lem sldo felLo
pelos proflsslonals)Ŧ
A anállse desses Lrôs elemenLos num processo de plane[amenLo envolve
operações que são dlagnósLlcas e normaLlvasŦ nas operações dlagnósLlcasţ com as
necessldades ldenLlflcadasţ o cálculo parLe das aLlvldades reallzadas (produção real)Ŧ
Lnvolve uma anállse para descobrlr o quanLo de ações/aLlvldades Lem sldo reallzado
para uma deLermlnada população alvo Ŵ concelLo de ConcenLraçãoţ asslm como da
anállse de quanLas pessoas foram aLendldas em relação à população alvo represenLaLlva
183
de uma deLermlnada slLuação Ŵ concelLo de CoberLuraŦ nas operações dlagnósLlcasţ a
concenLração e a coberLura são realsţ represenLam numeros emplrlcosţ porque foram
observados em uma realldade concreLaŦ
!á nas operações normaLlvasţ o cálculo parLe das aLlvldades a serem reallzadas
(produção ldeal)Ŧ ueflne uma concenLração e uma coberLura ldealţ as quals podem ser
esLabelecldas pelos governos lederalţ LsLadual e/ou MunlclpalŦ A concenLração e a
coberLura ldeal são deflnldas por normasţ conhecldas como parâmeLros de
aLlvldades/procedlmenLosţ ou se[aţ parâmeLros asslsLenclalsŦ Lm relação ao MSţ por
exemploţ os parâmeLros adoLados represenLam esLlmaLlvas de um processo de culdadoţ
ou de uma llnha de culdadoţ deflnlda por proLocolos preŴesLabelecldosŦ
C racloclnlo em relação às operações dlagnósLlcas e normaLlvasţ como
dlscuLlmos nesLe esLudoţ permlLe apreender o quanLo esLá sendo reallzado ou fol
reallzado em um deLermlnado perlodo (operação dlagnósLlca)ţ relaclonando com o
quanLo deverla ser reallzado (operação normaLlva)Ŧ Lssa anállse permlLe observar qual e
a slLuaçãoţ qual e o problemaŦ Þor exemploţ quando comparo a coberLura ou
concenLração real com a coberLura ou concenLração ldealţ conslgo perceber problemas
que podem ser chamados de problemas de capLação e/ou de acessoţ enLendendo a
capLação como uma forma de acessoŦ uessa formaţ a defasagem na concenLração e/ou
na coberLura expressa problemas de capLação e/ou acessoţ podendo ser conslderada uma
medlda de acesslbllldadeŦ32
32 ue acordo com SLarfleld (2002)ť ºA acesslbllldade posslblllLa que as pessoas cheguem aos
servlçosŦ
Cu se[aţ esLe e um aspecLo da esLruLura de um slsLema ou unldade de saude e esLe aspecLo e
necessárlo
para se aLlnglr a aLenção ao prlmelro conLaLoŦ Acesso e a forma como a pessoa experlmenLa
esLa
caracLerlsLlca de seu servlço de saudeŦ A acesslbllldadeţ porLanLoţ não e uma caracLerlsLlca
apenas da
aLenção prlmárlaţ uma vez que Lodos os nlvels de servlço devem esLar acesslvelsŦ LnLreLanLoţ
na aLenção
prlmárla a acesslbllldade Lem requlslLos especlflcos porque esLe e o ponLo de enLrada no
slsLema de
servlços de saude" ( S1A8llLLuţ 2002ţ pŦ 223)Ŧ
186
Cs parâmeLros de coberLura lndlcam a proporção de pessoas que não esLão sendo
coberLasţ ou se[aţ que não esLão sendo asslsLldasŦ Asslm sendoţ permlLem enfaLlzar o que
o programa realmenLe Lem alcançadoŦ
Cs parâmeLros de concenLração permlLem fazer o racloclnlo de buscar locallzar
quanLos procedlmenLos esLão em cada aLlvldade (produção ldeal) e quanLos não esLão em
nenhumaŦ no emplrlcoţ podeŴse fazer o camlnho lnversoţ parLlndo do cálculo das
concenLrações e coberLuras reals e essas mosLrarem ouLros problemasţ movendo o
redlmenslonamenLo das equlpes para a ldenLlflcação e solução dos problemasŦ LsLamos
falando de dols camlnhos de racloclnlo que podem ser asslm slsLemaLlzadosť
Camlnho 1ť
Þopulação alvo ÞarâmeLro normaLlvo necessldade de procedlmenLos
(produção ldeal)
Camlnho 2ť
Þrodução real (reallzado de procedlmenLos) Þopulação alvo ÞarâmeLro real
A verdadelra lóglca da programação e ser um exerclclo de locallzar os
problemas e buscar solução com vlsLas ao alcance de uma slLuaçãoŴob[eLlvoŦ C
racloclnlo programáLlco que aqul esLamos exerclLando parLe do cálculo de como deverla
ser a produção (operação normaLlva)ţ usando como maLrlz de cálculoť população alvo x
norma de coberLura x norma de concenLração ƹ n° de aLlvldades/procedlmenLos
necessárlos (camlnho 1)Ŧ uo cálculo da produção real (operação dlagnósLlcaţ camlnho
2) e do cálculo da produção poLenclal programada ldenLlflcada pela Semana 1lplca
(camlnho 3)ţ a qual expressa o cálculo da esLlmaLlva de produção felLa pelo proflsslonal
para o coLldlano do processo de Lrabalhoţ slsLemaLlzado a segulrť
187
Camlnho 3ť
Semana 1lplca do proflsslonal ƹ no de procedlmenLos esLlmados para oferLa x no de dlas
em que e oferLado o procedlmenLoŦ
C racloclnlo de esLlmaLlva de concenLração ldeal (uso de parâmeLros) e aderenLe
às aLlvldades programáLlcasţ por serem aLlvldades que são acompanhadas pelas equlpesŦ
no enLanLoţ se levarmos o racloclnlo para a programação da oferLa à demanda
esponLâneaţ esse não se apllcaţ pols nessa modalldade de demanda (esponLânea) a
concenLração não e a rlgor normaLlzávelţ e uma medla de consumo dada emplrlcamenLeŦ
Þor lssoţ não deve ser normaLlzada e só pode ser vlsLa emplrlcamenLeŦ Logoţ
concenLração de demanda esponLânea Lem slgnlflcado dlferenLe de concenLração de
acompanhamenLoţ ao não obedecer a parâmeLrosţ por ser deflnlda pela população que
realmenLe busca o aLendlmenLoţ que alem de ser dlnâmlcaţ convlve com uma ouLra parLe
da população que não busca aLendlmenLoţ denLro de uma complexa dlnâmlca soclalŦ
C racloclnlo de programação em saude preclsa ser assumldo pelas equlpes de
Saude da lamllla em seu coLldlano de Lrabalhoţ reLlrando o formallsmo ho[e presenLe
nos procedlmenLos do plane[amenLoţ o qual Lem conduzldo à supervalorlzação dos
melos em deLrlmenLo dos flnsŦ C resulLado e um processo alLamenLe burocraLlzadoţ por
ser uLlllzado como um melo de medlr produLlvldade eţ consequenLemenLeţ favorecendo
um comporLamenLo rlLuallsLlco com a produçãoţ sem grandes compromlssos com a
solução de problemasŦ
Lmbora uLlllzando de argumenLos baseados em cálculo de produçãoţ o enfoque
adoLado nesLe esLudo aposLa exaLamenLe no conLrárloŦ Cue a esLraLegla de Saude da
lamllla poderá assumlr sua capacldade de reesLruLuração do modelo asslsLenclal e dos
processos de Lrabalho e das práLlcas em saudeţ desde que os cenárlos de
programação/organlzação dos servlços e da produção do culdadoţ passem a ser
188
comandados pelos proflsslonals al presenLesţ reslgnlflcando o seu próprlo processo de
Lrabalhoţ arLlculando à lóglca lnsLrumenLal hegemônlca Lradlclonal o racloclnlo
slLuaclonal e as sub[eLlvldades lnerenLes à naLureza do Lrabalho em saudeŦ Aqul o
enfoque e relaclonalţ por envolver em seu processo a relação enLre su[elLos Ŷ usuárloţ
proflsslonals e gesLoresţ Lornando o processo de Lrabalho mals produLlvo e crlaLlvo eţ
consequenLemenLeţ mals efeLlvoţ uma vez que o Lrabalho programáLlco (arLlculação de
ob[eLlvosţ aLlvldades e recursos) se reallza no nlvel localŦ
nessa perspecLlva e que a programação em saude reaparece como uma poLôncla
que permlLlrá produzlr mudanças na lóglca de organlzação do servlço e ordenamenLo do
processo de Lrabalho das equlpesţ levando para o coLldlano do mundo do Lrabalho em
saude e de sua mlcropollLlca um racloclnlo que pode revelar o quanLo o Saude da
lamllla pode ser dlsposlLlvo de mudança do modelo asslsLenclal e das práLlcas em
saudeŦ A programaçãoţ ao expllclLar ob[eLlvos e flnalldadesţ pode favorecer a
democraLlzação da gesLão e reduzlr a allenação dos Lrabalhadores de saude nos
processos de produçãoţ conLrlbulndo para o compromlsso com a recomposlção das
práLlcasţ com a emanclpação dos su[elLos e com a saude da populaçãoŦ
Com a lnLenção de vlvenclar o racloclnlo programáLlcoţ o presenLe esLudo Lomou
como ob[eLo de lnvesLlgação duas equlpes de Saude da lamllla da u8S de esLudo e
[unLo com os proflsslonalsţ Lrabalhou uma lóglca de programação que permlLlsse a
anállse de seus processos de Lrabalhoţ respondendo às duas operações clásslcas do
plane[amenLo (dlagnósLlca e normaLlva)ţ Lendo como quesLões orlenLadorasť Como as
equlpes operam em seu coLldlano? C que esLão fazendo e alcançando? C que deverla ser
felLo e alcançado? Como a[usLar as necessldades reals? C que somos capazes de fazer?
A opção fol de Lrabalhar a programação Lendo como foco o processo de Lrabalho
do medlco e da enfermelraţ enLendendo que esses proflsslonalsţ no coLldlano do Lrabalho
189
no Saude da lamlllaţ devem responder às demandas que são Lrazldas pelos ACSţ às que
são apresenLadas pelos usuárlos em seus processos auLônomos de busca de aLenção em
saudeţ asslm como proplclar ouLras oferLas conslderadas necessárlasţ ldenLlflcadas no
conLaLo dlreLo com o usuárloţ pelos lndlcadores epldemlológlcos e pelas necessldades da
gesLãoŦ Sendo asslmţ esses dols proflsslonals Lôm uma responsabllldade laboral
dlferenclada dos demals proflsslonals da equlpeţ por esLarem mals dlreLamenLe
envolvldos com a cadela da asslsLôncla lnLegral que ocorre na aLenção báslcaŦ
C consolldado da llcha A do SlA8ţ dados obLldos a parLlr do CadasLramenLo das
lamlllas reallzado pelos ACSţ fol uLlllzado para deflnlção da população alvo de cada
área de aLuação das equlpes Ŵ população adscrlLa à equlpeŦ
C momenLo dlagnósLlco da programação fol Lrabalhado Lendo como lnsLrumenLo
de anállse a produção dos proflsslonalsţ obLlda aLraves do SlsLema de lnformação de
Área de Abrangôncla (SlAA) elaborado pela SSSuAŴ!lŦ33 C SlAA fol ldeallzado nos
moldes do SlCA834ţ adapLado para allmenLar de uma forma mals slmpllflcada o SlA8ţ
SlSvAn e o SlAŴSuSŦ ÞermlLe a capLação de dados de produção por proflsslonal
aLraves do CÞlŦ
33 A SSSuA/!ulz de lora desenvolveu um programa lnformaLlzado de reglsLro para a
lnformação na ALenção 8áslca em resposLa a deLermlnadas fragllldades dos SlsLemas de
lnformação em
SaudeŦ Cs resulLados da pesqulsa LsLudo de Llnha de 8ase Ŵ Þ8CLSlţ desenvolvlda pelo
lMS/uL8!ţ
nA1LS/ul!l e uMÞS/ull (2006)ţ que Leve como um dos esLudos de caso o munlclplo de !ulz
de loraţ
aponLou algumas conslderações em relação às fragllldades nos slsLemas de lnformaçãoť ºżŦŦŦŽ o
SlA8 fol
lmplanLado a parLlr de 1998ţ não Lendo havldo uma lnLegração com o SlAŴSuS [á exlsLenLeŦ"
Sendo
asslmţ żŦŦŦŽ ºL lmporLanLe ressalLar as poLenclalldades e as fragllldades dos slsLemas SlA8 e SlAŴ
SuSŦ Se
por um lado o SlA8 avançou ao propor uma base LerrlLorlal e dlsponlblllzar denomlnadores
populaclonals com base no cadasLro famlllarţ por ouLroţ as lnformações de produção e de
coberLura
conLlnuam a ser Lrabalhadas a parLlr de relaLórlos consolldadosŦ C faLo do SlAŴSuS ser
obrlgaLórlo para
Lodas as unldades presLadoras de servlços de ALenção 8áslca (ÞSl e não ÞSl) gera redundâncla
de
lnformaçõesŦ L praLlcamenLe lmposslvel dlscrlmlnar as lnformações geradas pelo SlAŴSuS por
área de
abrangôncla do ÞSlţ vlsLo que esLas bases no uA1ASuS não são dlsponlvels por unldade
presLadora de
servlçoŦ Alem dlssoţ a esLruLura agregada desses dados não permlLe assoclar adequadamenLe
quals
lndlvlduos receberam os servlços presLados" (8LLA1C8lC llnAL LS1uuC uL LlnPA uL 8ASL Ŷ
Þ8CLSlť LoLe 1ť sudesLe Mlnas Cerals e LsplrlLo SanLoţ 2006ť83Ŵ84)Ŧ
34 SlCA8ť e um slsLema de lnformação gerenclal para a aLenção báslca desenvolvldo pelo
uA1ASuSŦ
ÞosslblllLa a allmenLação do SlA8ţ quando lmplanLado em unldades de Saude da lamlllaŦ
190
1ambem compôs o con[unLo de lnsLrumenLos de anállse a Semana 1lplcaţ
elaborada por cada proflsslonal e que represenLa a proposLa de organlzação de seu
processo de Lrabalhoţ dlmenslonando sua capacldade laboral pela lóglca do Lurno de
aLendlmenLoţ da dlsponlbllldade de lnfraŴesLruLura e do aLendlmenLo à grade de
aLlvldades proposLa para a ALenção 8áslca e LsLraLegla de Saude da lamllla deflnlda
pelo munlclploŦ Þara dlmenslonar o leque de aLlvldades a serem desenvolvldas no
âmblLo da ALenção 8áslca e da LsLraLegla de Saude da lamlllaţ a Coordenação de
ALenção 8áslca da SSSuAŴ!l deflnlu uma grade de aLlvldadesŦ Lssa grade deflne as
ações a serem desenvolvldasţ dlscrlmlnadas por caLegorla proflsslonalţ especlflcamenLeť
agenLe comunlLárlo de saudeţ auxlllar de enfermagemţ enfermelroţ medlco e asslsLenLe
soclalŦ As ações são agrupadas por aLlvldade programáLlcaţ prlorlzando as áreas
esLraLeglcas de aLuação na ALenção 8áslca deflnldas pelo MSŦ ueflne alguns parâmeLros
asslsLenclals por procedlmenLosţ sendo que a grande malorla e aLrlbulção proflsslonal
por aLlvldade programáLlca (Anexo l)Ŧ
A Semana 1lplca se apresenLa Lambem como um lnsLrumenLo de organlzação da
oferLa poLenclal de procedlmenLos por LurnoŦ Lm !ulz de loraţ a rede báslca de saude
Lem como dlnâmlca de funclonamenLo a lóglca de Lurnoţ ocorrendo o Lurno da manhã
(7h às 11h) e o Lurno da Larde (13h às 17h)Ŧ uuranLe o perlodo de 11h às 13h as
unldades fecham para almoçoŦ Logoţ se a unldade funclona em Lurno a equlpe racloclna
em LurnoŦ
A anállse da Semana 1lplca Lambem permlLlu observar a dlnâmlca por
proflsslonal (capacldade operaclonal plane[ada pelo proflsslonal) e por equlpe
(organlzação do Lrabalho do medlco e da enfermelra)Ŧ uessa formaţ conhecer a norma
de rendlmenLo assumlda por proflsslonal e por equlpeŦ Lm relação ao Lurnoţ a anállse da
Semana 1lplca permlLlu comparar a dlnâmlca de Lrabalho do Lurno da manhã com a do
191
Lurno da Lardeţ anallsando o arran[o ldeal que a equlpe normaLlzouŦ Ao anallsar o Lurnoţ
e posslvel observar a organlzação do processo de Lrabalho que deflne o rendlmenLo do
Lurnoţ eţ ao mesmo Lempoţ observar a dlnâmlca da equlpeŦ
Þara a anállse do momenLo normaLlvoţ fol uLlllzada a ferramenLa de Þrogramação
de Ações para unldades 8áslcas de Saude da lamlllaŦ33 lnsLrumenLallzada com
planllhas eleLrônlcas em mlcrocompuLadoresţ a ferramenLa posslblllLa a anállse de
adequação da oferLa às necessldades das populações adscrlLas e a produLlvldade do
Lrabalho dos proflsslonals (medlcoţ enfermelro e denLlsLa) de uma equlpe de Saude da
lamlllaţ em relação à carga horárla laboralŦ A ferramenLa vem sendo LesLada por
proflsslonals de Saude da lamlllaţ alunos do curso de especlallzação em Saude da
lamllla e a uLlllzação no presenLe esLudo Lem conLrlbuldo para o seu aperfelçoamenLoŦ
C lnsLrumenLo apresenLa uma serle de planllhas eleLrônlcas com fórmulas
encadeadasţ elaboradas no programa LxcelŦ As prlmelras planllhas reglsLram dados do
perfll demográflco das populações adscrlLasţ permlLlndo a apllcação de lndlcadores
epldemlológlcos e parâmeLros asslsLenclals das ações programáLlcas à população alvo da
área das equlpes de Saude da lamlllaŦ ALraves de encadeamenLos e consolldações de
dados numerlcosţ as planllhas posslblllLam dlscrlmlnar as necessldades de
procedlmenLos por ação programáLlca e demanda esponLâneaţ dlmenslonando Lambem
os procedlmenLos necessárlos por caLegorla proflsslonal (medlcoţ enfermelro e denLlsLa)Ŧ
uma ouLra planllha cruza as necessldades de procedlmenLos da população com a
capacldade laboral proflsslonal (carga horárla)Ŧ
Lm relação aos dados do perfll demográflcoţ alem dos dados da população
adscrlLaţ a ferramenLa dlsponlblllza os dados demográflcos de Mlnas Ceralsţ
33 1al lnsLrumenLo fol desenvolvldo pelos docenLes que mlnlsLram o módulo de Þlane[amenLo
em Saude
do curso de Lspeclallzação em Saude da lamlllaţ coordenado pelo nA1LS e laculdades de
Medlclna e
Lnfermagem da ul!lŦ LnconLraŴse dlsponlvel no slLeť
hLLpť//wwwŦnaLesŦuf[fŦbr/especlallzaçãoSaudedalamllla/maLerlallnsLruclonal/profŦMarcloŦ
192
dlsponlblllzando as plrâmldes eLárlas dos dols cenárlos demográflcosť Mlnas Cerals e
população adscrlLa da equlpe Saude da lamlllaŦ Þara o presenLe esLudoţ foram lnserldos
os dados do perfll demográflco do munlclplo de !ulz de loraţ posslblllLando uma
anállse comparada dos Lrôs cenárlosť Mlnas Ceralsţ !ulz de lora e população adscrlLa da
equlpeŦ
As planllhas de parâmeLros asslsLenclals por ação programáLlca (Saude da
Mulherţ Saude da Crlançaţ Saude do AdulLo Ŵ PlperLensão ArLerlalţ ulabeLesţ
1uberculose e Pansenlase) Lrabalham com parâmeLros adoLados pelo MS36ţ com
parâmeLros adoLados pelo munlclplo e com uma Lercelra coluna que posslblllLa aos
proflsslonals das equlpes apllcarem o parâmeLro adoLadoţ o qual represenLa a norma que
a equlpe uLlllzaţ se a do MSţ do munlclplo ou da evldôncla laboralţ se for o casoŦ C
cálculo das necessldades de procedlmenLos obedece à segulnLe maLrlz de cálculoť
necessldades de procedlmenLos ƹ população alvo (refereŴse ao numero de pessoas
acompanhadas pelos ACS e em acompanhamenLo pela u8S ou ao numero em relação à
prevalôncla conheclda) x concenLração ldeal (parâmeLro adoLado) x coberLura ldeal (a
deflnlda pelo munlclplo ou pela equlpe)Ŧ
Ao flnalţ o con[unLo das planllhas permlLe à equlpe observar problemas em
relação ao dlmenslonamenLo da relação de Lrabalho da equlpe com sua populaçãoţ
relaclonando concenLração ldealţ coberLura ldeal e carga horárlaŦ Þropõe duranLe o
Lempo lnLelro fazer um pensamenLo dlaleLlco sobre o que deve ser plane[ado pela norma
e o que e observado pela capacldade laboral na práLlca eţ asslmţ poder saber o que fazer
para cumprlr a normaŦ
36 Cs parâmeLros represenLaLlvos do MS são referenLes aos proLocolos das Ações
ÞrogramáLlcas das áreas
esLraLeglcas da ALenção 8áslca (MSţ 2000)Ŧ Cs parâmeLros adoLados pelo munlclplo de !ulz de
lora são
os deflnldos na Crade de ALlvldades proposLa para a ALenção 8áslca e LsLraLegla de Saude da
lamllla e
os que o munlclplo referencla ao MSŦ
193
Lssa lóglca de programação aqul proposLa permlLe fazer um exerclclo de
racloclnlo sob Lrôs parâmeLrosť ConcenLração e CoberLura (ldeal e real) e 8endlmenLo
Þroflsslonal (Semana 1lplca e carga horárla proflsslonal)Ŧ C cálculo confronLado com a
norma permlLe observar problemas operaclonals (defasagens ou desa[usLes) e enLãoţ na
hora da equlpe dlscuLlr o redlmenslonamenLo do processo de Lrabalhoţ pode dar conLa de
que não aguenLa LudoŦ Mas a equlpe locallza quals são os problemas a que não esLá
Lendo condlções de responder eţ na hora de prlorlzarţ deflne o que e mals necessárlo
resolverŦ Sendo asslmţ a prlorlzação ganha vlda em Lermos de organlzação do Lrabalho
da equlpeţ polsţ ao programarţ esLão pensando em seus processos de LrabalhoŦ lsLo e
pensar a programaçãoŦ L Lornar a programação local coerenLe com as posslbllldades das
equlpesţ esLlmulando a auLoŴgesLão e auLo avallação de seus processos de LrabalhoŦ
ÞermlLe às equlpesť a) redeflnlção de parâmeLros asslsLenclals ballzados por evldônclas
clenLlflcas e pelo coLldlano das práLlcasŤ b) monlLoração conLlnua da Semana 1lplca de
LrabalhoŤ c) avallação dos resulLados alcançados e reprogramação de seus planosŤ e d)
lnsLrumenLallzação dos processos de gerenclamenLo e negoclação [unLo à gesLão do
slsLema e às lnsLânclas de parLlclpação da comunldadeŦ
8Ŧ1 Apllcando o racloclnlo programáLlco na práLlcať reflexões sobre a experlônclaŦ
C racloclnlo programáLlco proposLo pelo presenLe esLudo buscou fazer o cálculo
a parLlr das necessldades em saude das populações adscrlLas de duas equlpes de Saude
da lamllla da u8S em esLudoŦ Þara LanLoţ usou os dados cadasLrados no SlA8ţ aLraves
da flcha A Ŷ CadasLro da lamlllaţ Lomando esse quanLlLaLlvo como o represenLaLlvo da
população alvo para a programação da demanda esponLânea e das ações programáLlcas
na aLenção báslcaţ conforme deflnldo pelo MSŦ
194
C racloclnlo programáLlco fol orlenLado por Lrôs nlvels de produçãoť 1) Þrodução
ldeal ou normaLlvaţ represenLada pela necessldade de procedlmenLos asslsLenclals a
serem reallzadosţ segundo parâmeLros e coberLuras apllcadasŤ 2) Þrodução 8ealţ
represenLaLlva do quanLlLaLlvo de procedlmenLos reallzados pelo proflsslonal duranLe um
deLermlnado espaço de Lempoţ oflclalmenLe lnformadaŤ e 3) Þrodução ÞoLenclalţ
represenLada pela produção programada pelo proflsslonalţ deflnlda a parLlr da percepção
prlmárla de seu conLexLo laboralŦ A Lrlangulação dos Lrôs cenárlos de produção permlLlu
o racloclnlo programáLlco envolvendo as operações dlagnósLlca e normaLlvaŦ
A ferramenLa de Þrogramação de Ações para unldades de Saude da lamllla fol
uLlllzada para o cálculo da produção ldeal/normaLlvaŦ A ferramenLa concenLra a anállse
para a programação das ações a serem reallzadas na u8Sţ pelos proflsslonals de nlvel
superlor da equlpeţ englobando as ações programáLlcas37 e a demanda esponLâneaŦ
A população cadasLrada fol dlsLrlbulda de acordo com as populações alvo dos
programasţ sendo queţ para as condlções gesLanLesţ crlança menor de 1 anoţ crlança de 1
a menor de 2 anosţ hlperLensosţ dlabeLlcosţ Luberculosos e hansenlanosţ as populações
alvo foram ldenLlflcadas Lomando como referôncla os dados obLldos pela condlção
referlda da flcha A e valldados pela flcha SSA2 do SlA8ţ a qual quanLlflca a população
realmenLe acompanhada pelo ACSţ ou se[aţ a população alvo real dessas condlçõesŦ
A apllcação da ferramenLa nas realldades das duas equlpes em esLudo
posslblllLou uma serle de reflexõesţ ldenLlflcando problemas que devem ser Lrabalhados
37 LsLamos adoLando o concelLo de Ação ÞrogramáLlca em Saudeţ segundo nemes (1996)ť
ºproposlção de
organlzar o Lrabalho em saude fundamenLada no ldeal da lnLegração sanlLárlaţ para o que
busca
lnsplrarŴse em Lecnologlas de base epldemlológlca" (nLMLSţ 1996ţ pŦ48)Ŧ Lssa base concelLual
Loma
por ponLo de parLlda a lóglca de esLruLuração dos programas de saudeţ os quals possuem uma
raclonalldade de lnLervenção que arLlcula ações medlcas e ações de saude coleLlvaŦ
193
na equlpeţ com vlsLa a a[usLar suas programações às necessldades da população e às
capacldades laborals dos proflsslonalsŦ
A planllha denomlnada ºÞop u8S" permlLe à equlpe reallzar o racloclnlo em
relação à dlsLrlbulção da população por falxa eLárlaţ Lendo como parâmeLro de anállse a
dlsLrlbulção da população por falxa eLárla em Mlnas CeralsŦ A anállse comparada enLre
as duas populações permlLe fazer o racloclnlo problemaLlzando a conflabllldade dos
dadosţ ao anallsar o perfll populaclonal da população adscrlLaŦ Lsse procedlmenLo
conLrlbulrá para a aLuallzação consLanLe da população cadasLrada pelos ACSţ
lnformação báslca para o processo de programação em saude Ŷ deflnlção da população
alvoŦ
Þodemos exempllflcar Lal faLo com a realldade da Lqulpe 8Ŧ LnconLramos
problemas em relação aos dados de população adscrlLa e à população real acompanhada
pela equlpeŤ fol reglsLrada na planllha Þop u8Sţ campo ºuados da população do
SlA8"ţ uma população de menores de 1 ano de 14 crlançasţ sendo que a reglsLrada na
flcha SSA2 (acompanhamenLo ACS) e nos reglsLros da unldade e uma população de 33
crlançasŦ na horaţ a equlpe ldenLlflcou a necessldade de aLuallzação da população
cadasLradaŦ
196
A planllha ºÞop u8S"permlLe Lambem reallzar a anállse da prevalôncla de casos
para as condlções de hlperLensãoţ dlabeLesţ Luberculose e hansenlaseŦ C cálculo do
esLlmado para essas condlções e obLldo por prevalônclas conhecldas expressas na
planllha ºLpld"Ŧ Cabe à equlpe problemaLlzarţ cerLlflcando se Lodas as pessoas com Lals
condlções esLão sendo acompanhados pela equlpe ou nãoŦ A busca nos reglsLros de
dados do ACS e nos pronLuárlos da unldade permlLlrá a valldaçãoŦ C resulLado da
anállse permlLlrá à equlpe deflnlr necessldade de busca aLlvaţ alem da ldenLlflcação da
prevalôncla localţ comparando com a prevalôncla conhecldaŦ
Þlanllha Þop u8S Ŷ Lqulpe 8
197
Þlanllha Lpld
198
As planllhas de ações programáLlcas Lrabalham encadeadas ao consolldado
numerlco deflnldo na planllha ºÞop u8S"Ŧ ÞermlLemţ a parLlr do numero real das
populações alvo ou da esLlmaLlva de população alvo segundo prevalônclas conhecldasţ
deflnlr o quanLlLaLlvo de ações ao apllcar o parâmeLro deflnldo pela equlpe e a coberLura
dese[ável ţ Lendo como referôncla a normaLlzação adoLada no conLexLo de Lrabalho
(parâmeLro MS ou do munlclplo ou da evldôncla laboral)Ŧ Lsse cálculo permlLlráţ ao
flnalţ deflnlr a necessldade de procedlmenLos a serem reallzados pelo proflsslonal
Þlanllha ÞCÞ u8S Ŷ Lqulpe A
199
medlco e enfermelroŦ C exerclclo programáLlcoţ nesLe momenLoţ permlLe às equlpes
conhecerem as necessldades de procedlmenLos baseados nas concenLrações e coberLuras
dese[ávelsŦ Ao Lrabalhar com as planllhasţ a equlpe Lambem ldenLlflca a cesLa de oferLa
de procedlmenLos que reallzam em seu coLldlano de Lrabalhoţ observando
procedlmenLos que alnda não são oferLadosţ reavallando a oferLaŦ
Þrossegulndo o encadeamenLo e consolldação numerlcaţ uma próxlma planllhaţ
denomlnada ºConsolldado de procedlmenLos lndlvlduals por nlvel proflsslonal"ţ
apresenLa o quanLlLaLlvo de procedlmenLos a serem reallzados por caLegorla proflsslonalţ
dlsponlblllzando a dlsLrlbulção por môs e por semanaŦ
Þlanllha ALenção lnLegral à Saude da Mulher Ŷ Lqulpe 8
200
Þlanllha Consolldado de procedlmenLos lndlvlduals por nlvel proflsslonal Ŷ Lqulpe A
201
C cálculo flnal da ferramenLa e expresso pela planllha ºCálculo das capacldades
dos proflsslonals de nlvel superlor Ŷ Medlcosţ Lnfermelros e uenLlsLas"Ŧ uLlllzando
parâmeLros de aLendlmenLos lndlvlduals conhecldosţ a composlção de horas de Lrabalho
proflsslonal dlsponlblllzada para aLlvldades lndlvlduals na u8S por semana e o numero
de meses Lrabalhados por anoţ a planllha relaclona a capacldade proflsslonal com a
necessldade de procedlmenLos programáLlcos e de demanda esponLânea por caLegorla
proflsslonalŦ Þara o proflsslonal medlcoţ o cálculo do LoLal de necessldades da
população adscrlLa uLlllza o parâmeLro de 2ţ4 consulLa/hablLanLe/anoŦ uessa formaţ
obLemŴse o numero LoLalţ do qual e exLralda a necessldade programáLlcaţ expressa na
planllha ºConsolldado de procedlmenLos lndlvlduals por nlvel proflsslonal"ţ e o resLanLe
e conslderado o numero programado para os procedlmenLos de demanda esponLânea do
proflsslonal medlcoŦ
Lm relação ao enfermelroţ o cálculo do LoLal de necessldades da população
adscrlLa e o somaLórlo de seus procedlmenLos programáLlcosţ e a necessldade
programada de demanda esponLânea esLá relaclonada à AsslsLôncla lnLegral às uoenças
ÞrevalenLes na lnfâncla (AluÞl)ţ procedlmenLos proLocollzados para o enfermelroţ
conforme MSŦ
C racloclnlo programáLlco da planllha ºCálculo das capacldades dos
proflsslonals de nlvel superlor" posslblllLa o a[usLe das necessldades de procedlmenLos
da população adscrlLa com a capacldade laboral dos proflsslonalsŦ
A segulrţ apresenLamos a planllha ºCálculo das capacldades dos proflsslonals de
nlvel superlor" referenLe à Lqulpe Ať
202
Como podemos observarţ a carga horárla laboral dos proflsslonalsţ medlco e
enfermelroţ desLlnada para a reallzação dos procedlmenLos lndlvlduals na u8Sţ para a
população adscrlLa a essa equlpe (3Ŧ234 hablLanLes)ţ não aLende às necessldades de
procedlmenLos para as ações programáLlcas e demandaŦ Lm relação ao medlcoţ sua
capacldade e de 6Ŧ813 procedlmenLos/anoţ enquanLo a necessldade e de 7Ŧ762
procedlmenLos/anoŦ Logoţ a capacldade laboral do proflsslonal medlco aLende 88Ʒ da
necessldadeţ há uma defasagem de 947 procedlmenLos/anoŦ C proflsslonal desLlna 88Ʒ
de sua carga horárla semanal (40h) para a reallzação de procedlmenLos lndlvlduals na
u8SŦ
Lm relação à proflsslonal enfermelraţ a defasagem na relação carga horárla
laboral desLlnada à reallzação de procedlmenLos lndlvlduals na u8S e a necessldade de
procedlmenLos a serem reallzados por essa proflsslonal e de 3Ŧ327 procedlmenLos/anoţ
logo a proflsslonal só consegue alcançar 39Ʒ da necessldadeŦ A proflsslonal desLlna
33Ʒ de sua carga horárla semanal (40h) para a reallzação de procedlmenLos lndlvlduals
na u8SŦ
Þlanllha Cálculo das capacldades dos proflsslonals de nlvel superlor Ŷ Lqulpe A
203
!á para a Lqulpe 8ţ a planllha de ºCálculo das capacldades dos proflsslonals de nlvel
superlor" apresenLou os segulnLes resulLadosť
Como podemos observarţ a Lqulpe 8 Lambem apresenLa problemas para o
alcance das necessldades de procedlmenLos a serem reallzados por ambos os
proflsslonals para sua população adscrlLa (3Ŧ307 hablLanLes)Ŧ A capacldade laboral
desLlnada para a reallzação de procedlmenLos da proflsslonal medlca e de 6Ŧ382
procedlmenLos/anoţ para uma necessldade de 7Ŧ937 procedlmenLos/anoŦ Logoţ a
capacldade laboral desLlnada por essa proflsslonal permlLe um alcance de 83Ʒ da
necessldadeţ Lendo uma defasagem de 1Ŧ333 procedlmenLos/anoŦ A proflsslonal desLlna
83Ʒ de sua carga horárla semanal (40h) para a reallzação de procedlmenLos lndlvlduals
na u8SŦ
Lm relação à enfermelraţ a defasagem e de 1Ŧ941 procedlmenLos/anoţ por Ler
uma capacldade de produção em relação à carga laboral desLlnada de 3Ŧ020
procedlmenLos/ano e sendo a necessldade de 4Ŧ961 procedlmenLos/anoŦ A capacldade
Þlanllha Cálculo das capacldades dos proflsslonals de nlvel superlor Ŷ Lqulpe 8
204
programada pela proflsslonal permlLe o alcance de 61Ʒ da necessldade de
procedlmenLos a serem reallzados por elaŦ
ÞorLanLoţ o racloclnlo programáLlco que o lnsLrumenLo Þrogramação de Ações
para unldade 8áslca permlLe e o de que os proflsslonals redlmenslonem os parâmeLros
asslsLenclals e as prlorldadesţ redeflnam sua Semana 1lplca de Lrabalhoţ dlscuLam seus
processos de Lrabalhoţ problemaLlzem sobre o quanLlLaLlvo de sua população alvo
(parâmeLro de adscrlção de cllenLela deflnldo para o ÞSl) em relação à capacldade
laboral proflsslonalŦ
Cs Anexos C e P apresenLam o con[unLo das planllhas que compõe o
lnsLrumenLo de Þrogramação de Ações para unldade 8áslca da Lqulpe A e da Lqulpe 8ţ
respecLlvamenLeŦ
A anállse da produção real fol reallzada a parLlr dos dados capLados pelo SlAA Ŷ
SMSSuA/!lŦ ularlamenLeţ os proflsslonals preenchem um boleLlm de pronLoaLendlmenLo
(8ÞA)Ť nesse formulárlo e reglsLrada a produção de cada proflsslonalţ
ldenLlflcada pelo CÞlŦ C 8ÞA e o formulárlo báslco para enLrada de dados no SlAAŦ
Þara LanLoţ foram crladosţ para esse formulárloţ campos de reglsLroţ de modo a
posslblllLar a allmenLação dos slsLemas de lnformação SlSvAnţ SlA8 e SlAŴSuSţ
ob[eLlvo cenLral do SlAAŦ Cs Llpos de aLendlmenLo foram codlflcados de modo a aLender
os Lrôs slsLemas de lnformaçõesŦ Sendo asslmţ e posslvel ldenLlflcarţ aLraves de uma
Labela auxlllarţ os grupos de aLendlmenLo do SlAŴSuS e o grupo de aLendlmenLo do
ÞSlţ alem dos códlgos por descrlção de aLendlmenLosţ exames complemenLares e
encamlnhamenLos ÞSlŦ 1ambem foram deflnldos códlgos para o SlSvAnţ agrupados
pela classlflcação de acordo com a Labela ÞercenLll de rlsco nuLrlclonal deflnlda pelo
SlSvAn (Anexo l)Ŧ Þara a ldenLlflcação da produção real dos proflsslonals das equlpes
203
em esLudoţ ldenLlflcamos por CÞl a produção reglsLrada para o grupo de aLendlmenLos
do ÞSlţ o qual corresponde ao deflnldo no formulárlo ÞMA2 do SlA8Ŧ
A anállse da Semana 1lplca posslblllLou conhecer a produção programada pelo
proflsslonal medlco e enfermelroţ Lomando como referôncla suas percepções prlmárlas
sobre a demanda das populações adscrlLasŦ A lóglca de dlsLrlbulção das aLlvldades na
Semana 1lplca dos proflsslonals guarda relação com os Lurnos de aLendlmenLo da u8Sţ
sendo que os quanLlLaLlvos de procedlmenLos oferLados e a dlsLrlbulção das aLlvldades
nos dlas da semana são dlferenLes enLre as equlpesţ respelLando os acordos de
operaclonallzação dos processos de LrabalhoŦ
nas duas equlpes esLudadasţ o Lurno da manhã e reservado para o aLendlmenLo
da demanda esponLâneaţ cenLrada na consulLa medlca aLraves da dlsLrlbulção de flchasŦ
Lssa organlzação e herdada do modelo asslsLenclal anLerlor ao Saude da lamlllaŦ L o
Lurno em que a unldade recebe malor demanda de usuárlosŦ na Lqulpe Aţ são oferLadas
12 vagas para consulLa medlcaţ sendo 10 para a demanda e 02 para urgônclaŦ na Lqulpe
8ţ são dlsponlblllzadas 16 vagas para consulLa medlcaţ sendo 06 para urgônclaŦ na
equlpe em que a dlsponlbllldade de vagas pela manhã e menorţ o medlco assegura
Lambem em sua agenda mals 08 consulLas medlcas para urgônclas que possam ocorrer
no perlodo da Larde (Anexos ! e k)Ŧ
A oferLa de consulLas medlcas para demanda esponLânea LenLaţ denLro do
posslvelţ assegurar que essa se[a orlenLada pelas populações adscrlLasŦ Apesar de
programarem esse quanLlLaLlvoţ a varlação e grandeţ polsţ como [á ponderamos
anLerlormenLeţ e dlflcll Lrabalhar com a lóglca normaLlva nesse Llpo de demandaţ por não
se caracLerlzar como acompanhamenLoŦ
A parLe da Larde e reservada para as ações programáLlcasŦ nesse Lurnoţ a varlação
da Semana 1lplca e grandeţ LanLo em relação à organlzação/dlsLrlbulção das aLlvldadesţ
206
como na oferLa de procedlmenLos às populações adscrlLasŦ llca claro que os processos
de Lrabalho se Lornam mals auLônomos no lnLerlor da equlpeŦ Acordos são esLabelecldos
levando em conslderação as necessldades de suas populações alvoţ o que deflne
varlações dos quanLlLaLlvos de procedlmenLos a serem oferLadosţ asslm como a deflnlção
de aLrlbulçõesŦ Lm relação à deflnlção de aLrlbulçõesţ essa se esLabelece levando em
conslderação crlLerlos como a habllldade proflsslonal e saLlsfação do usuárloŦ
lol posslvel observar queţ na Lqulpe Aţ o acordo esLabelecldo enLre o medlco e
a enfermelra se deu em relação à ALenção à Saude da Mulherţ flcando o medlco
responsável pelo preŴnaLal e a enfermelraţ pelas consulLas de prevenLlvo de Ca de Colo
uLerlnoţ procedlmenLo mals bem acelLo pela população alvo se reallzado pela
enfermelraŦ nessa mesma equlpeţ a enfermelra assume o Lrabalho educaLlvoţ sendo
responsável pelos grupos educaLlvos das ações programáLlcasŦ A enfermelra e
responsável pelo ºacolhlmenLo" reallzado no Lurno da manhãŦ As vlslLas domlclllares
são reallzadas por ambos os proflsslonalsŦ As reunlões de equlpe são asseguradas na
agenda dos dols proflsslonalsţ asslm como a reunlão mensal da u8SŦ Lm relação à
carga horárla da enfermelraţ essa Lem horas reservadas em dols dlas da Semana 1lplca
para Lrabalho fora da unldadeţ por ser represenLanLe da SSSuAŴ!l no Conselho
Munlclpal de ulrelLos da Crlança e AdolescenLe (Anexo !)Ŧ
na Lqulpe 8ţ os acordos deflnem ouLra dlnâmlca do processo de LrabalhoŦ As
aLrlbulções para as ações programáLlcas são dlvldldas de forma mals equlllbrada enLre a
medlca e a enfermelraţ ou se[aţ ambas desenvolvem as mesmas açõesţ varlando apenas
em relação aos quanLlLaLlvos de oferLaŦ As aLlvldades educaLlvas são desenvolvldas
pelos dols proflsslonalsţ a enfermelra flca responsável pelo Lrabalho com os grupos
educaLlvos das ações programáLlcasţ enquanLo a medlca Lrabalha com abordagem
educaLlva de LemáLlcas prlorlLárlas para a população adscrlLaŦ As vlslLas domlclllares são
207
reallzadas por ambos os proflsslonalsŦ As reunlões de equlpe são asseguradas na agenda
e aconLecem 2 vezes na semanaţ uma com a enfermelra e os ACS e ouLra com a
parLlclpação de Lodos os proflsslonalsŦ uuranLe o Lurno da manhãţ a enfermelra flca
responsávelţ [unLo com as auxlllares de enfermagemţ das equlpesţ pela reallzação dos
aLendlmenLos de enfermagem (Anexo k)Ŧ
C racloclnlo programáLlco envolvendo as operações dlagnósLlca e normaLlva fol
orlenLado pela anállse das coberLuras de produção por proflsslonalţ expressa pelas
segulnLes fórmulasť
CoberLura ldeal/normaLlva ƹ produção ldeal (relação enLre parâmeLro
normaLlvo de concenLração e coberLura)
CoberLura 8eal ƹ produção real/produção ldeal
CoberLura ÞoLenclal ƹ produção poLenclal (Semana 1lplca)/produção ldeal
A dlscussão dos resulLados fol orlenLada por quadros slsLemaLlzados da
coberLura de produção por equlpe e por proflsslonalţ o que permlLlu as anállses enLre os
proflsslonals de uma mesma equlpe e enLre as equlpesŦ
A anállse fol orlenLada em relação a alguns procedlmenLosţ ldenLlflcando seus
quanLlLaLlvos de produção ldeal/normaLlvaţ real e poLenclal e os percenLuals de
coberLuras ldeal/normaLlvaţ real e poLenclalŦ
208
A Labela a segulr apresenLa a coberLura de produção dos proflsslonals da Lqulpe Ať
Lm relação ao proflsslonal medlco da Lqulpe Aţ a anállse por procedlmenLo
ldenLlflcou que apenas o procedlmenLo consulLa medlca gesLanLe apresenLa uma
coberLura de produção real superlor à coberLura de produção ldeal/normaLlvaŦ C mesmo
comporLamenLo se observa em relação à coberLura de produção poLenclalţ sendo que
essa se apresenLa alLamenLe superlor à ldealŦ
Þ8CuuÇÄC Semana 1lplca
Þ8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8Ŧ luLAL CC8Ŧ8LAL proc/ano (11m) Cob ÞoLenclal
CM CesLanLe 88 220 100Ʒ
230
Ʒ popŦalvo 484 330Ʒ
C grupo represenLaLlvo dos procedlmenLos que apresenLam uma coberLura de
produção real lnferlor à coberLura de produção ldeal e composLo pelos procedlmenLos
consulLa medlca para hlperLensosţ dlabeLlcos e crlançaŦ Cbservando a coberLura de
produção poLenclal de consulLa medlca para dlabeLlcosţ essa e superlor às coberLuras de
produção real e a ldealŦ C mesmo não aconLece em relação aos procedlmenLos consulLa
209
medlca para crlança e hlperLensosţ em que as coberLuras de produção poLenclal são
lnferloresţ LanLo em relação às coberLuras de produção real como à ldealŦ
Þ8CuuÇÄC Semana 1lplca
Þ8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8Ŧ luLAL CC8Ŧ8LAL proc/ano (11m) Cob ÞoLenclal
CM PlperLensão 1Ŧ382 873 80Ʒ 63Ʒ popŦalvo 387 28Ʒ
CM Crlança 792 303 100Ʒ 64Ʒ popŦalvo 387 49Ʒ
CM ulabeLlcos 247 228 63Ʒ 92Ʒ popŦalvo 387 137Ʒ
nessa equlpeţ o acordo de produção esLabelecldo enLre os proflsslonalsţ medlco
e enfermelraţ deflne que os procedlmenLos consulLa medlca para ÞrevenLlvo de Ca
uLerlno e a ColeLa de Þapanlcolau são de responsabllldade da enfermelraţ enquanLo a
consulLa para gesLanLe e de responsabllldade do medlcoŦ !usLlflcam Lal acordo levando
em conslderação a saLlsfação das usuárlas em preferlr reallzar os exames prevenLlvos
com a enfermelraŦ
Lm relação à demanda esponLâneaţ a coberLura de produção real e alLamenLe
superlor às coberLuras de produção ldeal/normaLlva e poLenclalŦ A coberLura real chega
ao parâmeLro de 2ţ36 consulLas/hablLanLe/anoţ enquanLo a ldeal serla de 0ţ31
consulLa/hablLanLe/ano e a poLenclal de 1ţ01 consulLa/hablLanLe/anoţ para uma população
de 3Ŧ234 hablLanLesŦ na Semana 1lplca desse proflsslonalţ são dlsponlblllzadas 12
consulLas de demanda para o Lurno da manhã e 08 para o perlodo da LardeŦ
Þ8CuuÇÄC Semana 1lplca
Þ8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8Ŧ luLAL CC8Ŧ8LAL Cob ÞoLenclal
uemanda 1Ŧ631 7Ŧ661 0ţ31c/h/ano 2ţ36 c/h/ano 3Ŧ291 1ţ01 c/h/ano
Lm relação aos percenLuals LoLals de coberLura por produçãoţ observamos que o
proflsslonal medlco programa uma coberLura poLenclal em 106Ʒ superlor aos 100Ʒ
esperados da coberLura ldeal/normaLlvaŤ no enLanLoţ a coberLura real chega a 203Ʒţ
ulLrapassando em 98Ʒ a coberLura poLenclal e em 103Ʒ a coberLura ldeal/normaLlvaŦ L
210
lmporLanLe relembrar que essa anállse Lrabalha com alguns procedlmenLosŦ Mas se
Lrouxermos para a anállse a relação enLre a capacldade laboral proflsslonal e a
necessldade anual de procedlmenLos a serem reallzados para as ações programáLlcas e
demanda esponLânea (Þrogramação de ALlvldades para unldade 8áslca da Lqulpe A Ŷ
Anexo C)ţ a slLuação e a segulnLeť a capacldade laboral proflsslonal e de 6Ŧ813
procedlmenLos e a necessldade e de 7Ŧ762 procedlmenLos (6Ŧ110 das ações
programáLlcas e 1Ŧ631 da demanda)Ŧ 8elação que se esLabelece por esse proflsslonal
desLlnar 88Ʒ da carga horárla laboral semanal (40 horas) para a reallzação de
procedlmenLos lndlvlduals que aconLecem na u8SŦ A anállse agora apresenLa uma
produção poLenclal lnferlor (4Ŧ937)ţ mas uma produção real superlor (9Ŧ487) em relação
a uma necessldade esperada para a população adscrlLa (7Ŧ762)Ŧ
numa prlmelra aproxlmação com os resulLadosţ podemos desLacar a
posslbllldade de um rea[usLe na Semana 1lplca desse proflsslonalţ procurando equlllbrar
melhor a oferLa de procedlmenLos em relação aos parâmeLros ou enLão a redeflnlção
dessesŦ
Þroblemas de reglsLro e de erros de dlglLação foram relaLadosţ o que poderla ser
uma das expllcações para o quanLlLaLlvo Lão alLo da demanda esponLâneaţ o qual
acumula LanLo o procedlmenLo especlflco quando ouLros não especlflcadosţ gerando esLe
ulLlmo perda da ldenLlflcação do procedlmenLoţ alem da balxa conflabllldade da
lnformaçãoŦ
Þ8CuuÇÄC Semana 1lplca
Þ8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8Ŧ luLAL CC8Ŧ8LAL proc/ano (11m)
Cob
ÞoLenclal
1oLal de
ÞrocedlmenLos
anallados 4Ŧ634 9Ŧ487 100Ʒ 203Ʒ 4Ŧ937 106Ʒ
211
Lm relação à proflsslonal enfermelra da Lqulpe Aţ o grupo de procedlmenLos
represenLaLlvo de uma coberLura de produção real superlor à ldeal e composLo pela
ColeLa de Þapanlcolau e consulLa de enfermagem para crlançaŦ Sendo que a ColeLa de
Þapanlcolau apresenLa uma coberLura de produção poLenclal superlor às ouLras duas
coberLurasŦ !á em relação à consulLa de enfermagem para crlançaţ a coberLura de
produção poLenclal e superlor à ldeal e lnferlor à realŦ
C procedlmenLo consulLa de enfermagem ÞrevenLlvo Ca Colo uLerlno apresenLa
as coberLura de produção ldeal e poLenclal lnferlores à ldeal/normaLlvaŦ
Þroblemas de reglsLros e/ou dlglLação ou em relação à Semana 1lplca podem ser
aponLados pela presença de produção para alguns procedlmenLos que não são
programados na Semana 1lplca e aparecem com reglsLro de produção no slsLemaŦ L o
caso das consulLas de enfermagem para gesLanLesţ hlperLensos e dlabeLlcosŦ A consulLa
de preŴnaLal compõe um dos acordos esLabelecldos enLre os proflsslonals da equlpeţ
conforme relaLado anLerlormenLeŦ Mas será que a enfermelra reallza o procedlmenLo
vlnculado a ouLro procedlmenLo comoţ por exemploţ nos grupos educaLlvos? Cu em
alguma ouLra slLuação e não a reglsLrada na Semana 1lplca?
Lm relação à produção de consulLas de enfermagem para hlperLensos e
dlabeLlcosţ a hlpóLese poderla serť Será que nos grupos educaLlvos de hlperLensos e
dlabeLlcos a enfermelra reallza aLendlmenLo lndlvldual de enfermagem?
Þ8CuuÇÄC Semana 1lplca
Þ8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8Ŧ luLAL CC8Ŧ8LAL Þroc/ano (11m) Cob ÞoLenclal
ColeLa papanlcolau 313 319 0ţ4944/mulher/ano 102Ʒ popŦalvo 387 124Ʒ
CM Crlança 136 603 100Ʒ 387Ʒ popŦalvo 242 133Ʒ
CŦLnfŦ ÞrevŦ Ca colo 396 319 100Ʒ 81Ʒ popŦalvo 387 98Ʒ
212
Þ8CuuÇÄC Semana 1lplca
Þ8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8Ŧ luLAL CC8Ŧ8LAL
Þroc/ano
(11m) Cob ÞoLenclal
CŦLnfŦ CesLanLe 71 243 100Ʒ 342Ʒ popŦalvo
CŦLnlŦPlperLenso 1Ŧ382 1Ŧ063 80Ʒ 77Ʒ popŦalvo
CŦLnlŦulabeLlcos 247 10 63Ʒ 4Ʒ popŦalvo
procedlmenLos não
plane[ados na S1
A enfermelra dedlca 33Ʒ de sua carga horárla laboral semanal (40 horas) para
aLlvldades reallzadas denLro da u8Sţ o resLanLe e desLlnado às aLlvldades educaLlvas na
comunldade e ao Lrabalho de conselhelra que exerce no Conselho Munlclpal de ulrelLos
da Crlança e do AdolescenLeŦ
Anallsando os percenLuals LoLals de coberLuraţ observamos que a proflsslonal
enfermelra programa uma coberLura poLenclal de apenas 44Ʒ em relação aos 100Ʒ
esperados pela coberLura ldeal/normaLlvaŦ LnquanLo em relação à coberLura de produção
realţ essa chega a 92Ʒ da ldealţ lndlce alcançado pela presença de reglsLro de produção
no slsLemaţ mas não programado na Semana 1lplcaŦ no enLanLoţ e lmporLanLe relembrar
que essa anallse Lrabalha com alguns procedlmenLosŦ Masţ se Lrouxermos para a anállse
a relação enLre a capacldade laboral proflsslonal e a necessldade anual de procedlmenLos
a serem reallzados para as ações programáLlcas e demanda esponLânea (Þrogramação de
ALlvldades para unldade 8áslca da Lqulpe A Ŷ Anexo C)ţ a slLuação e a segulnLeť a
capacldade laboral proflsslonal e de 2Ŧ130 procedlmenLos e a necessldade e de 3Ŧ437
procedlmenLos (3Ŧ213 das ações programáLlcas e 242 da demanda)Ŧ 8elação que se
esLabelece por esse proflsslonal desLlnar 33Ʒ da carga horárla laboral semanal (40
horas) para a reallzação de procedlmenLos lndlvlduals que aconLecem na u8SŦ A anállse
agora apresenLa um desa[usLe quanLlLaLlvo alnda malor em relação ao alcance das
necessldades de procedlmenLos a serem reallzadosţ pols a produção poLenclal e 1Ŧ210ţ a
real e de 2Ŧ323 e a necessldade esperada para a população adscrlLa e de 3Ŧ437Ŧ
213
Lm relação à demanda esponLâneaţ a produção ldeal/normaLlva ldenLlflca a
necessldade de 233 procedlmenLos relaclonados ao aLendlmenLo à crlançaţ referenLe ao
parâmeLro normaLlvo esLabelecldo pelo proLocolo do AluÞlţ no enLanLoţ não fol posslvel
ldenLlflcar no slsLema o reglsLro dessa produçãoŦ Þelo que nos fol lnformado pelos
Lecnlcos da SSSuA/!lţ esse proLocolo do MS não e uLlllzado pelo munlclploŦ
Anallsando a coberLura de produção da Lqulpe Aţ observamos que o medlco Lem
assegurada em sua Semana 1lplca uma dlsponlbllldade poLenclal de alcance da
coberLura ldeal/normaLlva para os procedlmenLos anallsadosţ sendo necessárlo um
melhor rea[usLe da dlsLrlbulção da produção pelos procedlmenLosŦ no enLanLoţ e
lmporLanLe ressalLarţ que para a reallzação dessa coberLuraţ uLlllza 88Ʒ de sua carga
horárla laboralţ resLando apenas 12Ʒ para as demals aLlvldadesţ como vlslLas
domlclllaresţ aLlvldades educaLlvasţ ações queţ a prlorlţ deverlam compor sua agenda de
LrabalhoŦ
Lm relação à Semana 1lplca da enfermelraţ preclsa ser melhor elaboradaţ
ldenLlflcando com mals preclsão os quanLlLaLlvos de produçãoţ de modo a flcar melhor
expllclLada sua dlnâmlca de Lrabalhoţ prlnclpalmenLe em relação aos procedlmenLos que
aparecem com produção e que não são expllclLados na Semana 1lplcaŦ Se
conslderarmos o percenLual de coberLura de produção real alcançado de 92Ʒ da
coberLura ldealţ podemos aponLar para a posslbllldade de a[usLe da coberLura poLenclal
para mals próxlmo dos 100Ʒ esperados pela coberLura de produção ldealŦ no enLanLoţ
flca a duvlda se com carga horárla dlsponlblllzada para a reallzação das aLlvldades na
u8S (33Ʒ) a equação se chegaŦ
Þ8CuuÇÄC Semana 1lplca
Þ8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8Ŧ luLAL CC8Ŧ8LAL proc/ano (11m) Cob ÞoLenclal
1oLal de
ÞrocedlmenLos
anallados 2Ŧ733 2Ŧ323 100Ʒ 92Ʒ 1Ŧ210 44Ʒ
214
A Labela a segulr apresenLa a coberLura de produção dos proflsslonals da Lqulpe 8ť
Lm relação ao proflsslonal medlco da Lqulpe 8ţ o grupo de procedlmenLos com
coberLuras de produção real superlor à ldeal e composLo pelos procedlmenLos consulLa
medlca gesLanLeţ consulLa medlca hlperLensosţ consulLa medlca para crlança e ColeLa de
ÞapanlcolauŦ Lm relação à coberLura poLenclalţ essa e superlor à ldeal nos
procedlmenLos consulLa medlca gesLanLe e ColeLa de ÞapanlcolauŦ Cs demals
procedlmenLos apresenLam coberLura de produção poLenclal lnferlor à coberLura
ldeal/normaLlvaŦ
Þ8CuuÇÄC Semana 1lplca
Þ8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8Ŧ luLAL CC8Ŧ8LAL proc/ano (11m) Cob ÞoLenclal
CM gesLanLe 92 438 100Ʒ 1433Ʒ popŦ Alvo 339 368Ʒ
CM PlperLensão 1Ŧ039 3Ŧ010 80Ʒ 284Ʒ popŦ Alvo 363 33Ʒ
CM crlança 1Ŧ068 1Ŧ339 100Ʒ 123Ʒ popŦ Alvo 484 43Ʒ
ColeLa
papanlcolau 72 88
0ţ4944/mulher/
ano 122Ʒ 132 182Ʒ
Chamou aLenção o elevado percenLual de coberLura de produção poLenclal e real
para a consulLa medlca gesLanLeţ presenLe nas duas equlpesŦ Lm dlscussão com um dos
proflsslonals medlcosţ fol desLacadoţ que em relação a esse procedlmenLoţ ele programa
213
uma coberLura poLenclal malorţ por achar que a gesLanLe preclsa Ler acompanhamenLo
nos ulLlmos meses de gesLação (8o e 9o môs) eţ se não for na u8Sţ esse culdado não e
assegurado pelos ouLros nlvels do slsLemaŦ Mesmo asslmţ os percenLuals de coberLuras
de produção poLenclal para esse procedlmenLo são bem superlores aos reallzados no
caso do medlco da Lqulpe AŦ Lm relação ao medlco da Lqulpe 8ţ a coberLura de
produção real e superlor à poLenclalŦ
!á o grupo com coberLuras de produção real lnferlor à ldeal e composLo pelos
procedlmenLos consulLa medlca ÞrevenLlvo Ca uLerlno e consulLa medlca para
dlabeLlcosŦ Ambos os procedlmenLos apresenLam coberLura poLenclal lnferlor à ldealŦ
Þ8CuuÇÄC Semana 1lplca
Þ8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8Ŧ luLAL CC8Ŧ8LAL proc/ano (11m) Cob ÞoLenclal
CM Þrev Ca colo 366 88 100Ʒ 24Ʒ popŦalvo 132 36Ʒ
CM dlabeLlcos 233 148 63Ʒ 48Ʒ popŦalvo 211 83Ʒ
A demanda esponLânea apresenLaţ da mesma forma que na Lqulpe Aţ uma
coberLura de produção real basLanLe superlor à ldeal e à poLenclalŦ Superação da
coberLura de produção real (1ţ84 consulLas/hablLanLe/ano) LanLo em relação à coberLura
ldeal (0ţ71 consulLa/hablLanLe/ano)ţ como na coberLura poLenclal (1ţ17
consulLa/hablLanLe/ano)Ŧ Mesma observação felLa anLerlormenLe deve ser aqul lembradať
foram compuLados no quanLlLaLlvo do procedlmenLo LanLo o procedlmenLo especlflcoţ
como os não especlflcadosţ o que acaba por mascarar a lnformaçãoţ não em Lermos do
realmenLe produzldoţ mas da produção que e de demanda esponLânea e da que e
represenLaLlva de ouLros procedlmenLos não ldenLlflcadosŦ
Þ8CuuÇÄC Semana 1lplca
Þ8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8Ŧ luLAL CC8Ŧ8LAL proc/ano (11m) Cob ÞoLenclal
uemanda 2Ŧ337 6Ŧ099 0ţ71 c/h/ano 1ţ84 c/h/ano 3Ŧ872 1ţ17 c/h/ano
216
ulferenLe do observado na Lqulpe Aţ na Semana 1lplca do proflsslonal medlco
da Lqulpe 8 não há oferLa expllclLa de consulLa medlca para demanda esponLânea para o
Lurno da LardeŦ no enLanLoţ fol relaLado que exlsLe essa demandaŦ Lsse proflsslonal
dlsponlblllza 83Ʒ de sua carga horárla semanal (40 horas) para os procedlmenLos
lndlvlduals reallzados na u8Sţ o resLanLe e dlsponlblllzado para aLlvldades educaLlvas e
vlslLas domlclllaresŦ
Lm relação aos percenLuals LoLals de coberLura por produçãoţ observamos que o
proflsslonal medlco programa uma coberLura de produção poLenclal (109Ʒ) superlor aos
100Ʒ esperados pela coberLura de produção ldeal/normaLlva em relação aos
procedlmenLos anallsadosŦ no enLanLoţ se observarmos a coberLura realţ essa e em 113Ʒ
superlor à ldeal e em 104Ʒ superlor à poLenclalŦ C que nos remeLe à necessldade de um
esforço de racloclnlco programáLlco para ldenLlflcar os problemas e buscar soluções de
modo a melhor equlllbrar a relação enLre as coberLuras ldeal/real/poLenclal eţ
consequenLemenLeţ Lornar a Semana 1lplca o lnsLrumenLo real da organlzação do
coLldlano do LrabalhoŦ
Þ8CuuÇÄC Semana 1lplca
Þ8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8Ŧ luLAL CC8Ŧ8LAL proc/ano (11m) Cob ÞoLenclal
1oLal de
ÞrocedlmenLos
anallados 3Ŧ269 11Ŧ230 100Ʒ 213Ʒ 3Ŧ733 109Ʒ
L lmporLanLe relembrar que essa anallse Lrabalha com alguns procedlmenLosŦ
Mas se Lrouxermos para a anállse a relação enLre a capacldade laboral proflsslonal e a
necessldade anual de procedlmenLos a serem reallzados para as ações programáLlcas e
demanda esponLânea (Þrogramação de ALlvldades para unldade 8áslca da Lqulpe A Ŷ
Anexo C)ţ a slLuação e a segulnLeť a capacldade laboral proflsslonal e de 6Ŧ383
procedlmenLos e a necessldade e de 7Ŧ937 procedlmenLos (3Ŧ379 das ações
217
programáLlcas e 2Ŧ337 da demanda)Ŧ 8elação que se esLabelece por esse proflsslonal
desLlnar 83Ʒ da carga horárla laboral semanal (40 horas) para a reallzação de
procedlmenLos lndlvlduals que aconLecem na u8SŦ A anállse agora apresenLa uma
produção poLenclal lnferlor (3Ŧ733)ţ mas uma produção real superlor (11Ŧ230
procedlmenLos) em relação a uma necessldade esperada para a população adscrlLa
(7Ŧ937 procedlmenLos)Ŧ
Lm relação à proflsslonal enfermelra da Lqulpe 8ţ as coberLuras de produção
real são lnferlores à coberLura ldeal/normaLlva para Lodos os procedlmenLosŦ !á em
relação às coberLuras de produção poLenclalţ para Lodos os procedlmenLosţ os
percenLuals de coberLura são superlores ao realŦ Þara os procedlmenLos consulLa de
enfermagem para gesLanLesţ consulLa de enfermagem para ÞrevenLlvo Ca Colo uLerlno e
ColeLa de Þapanlcolauţ as coberLuras de produção poLenclal se apresenLam superlores à
ldeal e à realŦ L para os procedlmenLos consulLa de enfermagem para hlperLensos e
dlabeLlcosţ a coberLura poLenclal e superlor à real e lnferlor à ldeal/normaLlvaŦ C
procedlmenLo consulLa de enfermagem crlança apresenLa uma coberLura poLenclal
superlor à real e lnferlor à ldeal/normaLlvaŦ C resulLado da anállse das Lrôs coberLuras de
produção em relação a esLe proflsslonal ressalLa a fragllldadeţ o descompasso em
relação à anállse as Lrôs coberLuras de produçãoŦ Cs quanLlLaLlvos balxos de produção
real levanLam algumas lnquleLações que preclsam ser melhor compreendldasŦ
Þ8CuuÇÄC Semana 1lplca
Þ8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8Ŧ luLAL CC8Ŧ8LAL proc/ano (11m) Cob ÞoLenclal
CŦ LnlŦ CesLanLe 73 39 100Ʒ 78ţ7Ʒ popŦalvo 194 238Ʒ
CŦLnlŦÞrevŦ Ca
colo 366 108 0ţ3ex/mulher/ano 29ţ3Ʒ popŦalvo 774 211Ʒ
ColeLa
papanlcolau 289 108 0ţ4944/mulher/ano 37ţ4Ʒ popŦalvo 290 100Ʒ
CŦLnlŦ crlança 326 132 100Ʒ 46ţ6Ʒ popŦalvo 290 89Ʒ
CŦLnlŦ
PlperLensos 1Ŧ039 104 80Ʒ 9ţ8Ʒ popŦalvo 194 18Ʒ
CŦLnlŦ ulabeLlcos 233 23 63Ʒ 9ţ8Ʒ popŦalvo 97 38Ʒ
218
Lm relação ao procedlmenLo de demanda esponLânea a observação e a mesma
reallzada para a Lqulpe 8 em relação a esse proflsslonalť o proLocolo do AlulÞl/MS
não e uLlllzado pelo munlclploŦ
Lm relação à carga horárla laboral semanal (40 horas)ţ a proflsslonal desLlna
78Ʒ para a reallzação de procedlmenLos na u8SŦ C resLanLe de horas/laboral e
desLlnado a aLlvldades educaLlvasţ reunlão de equlpeŦ LnquanLo na Lqulpe A a
enfermelraţ pela manhãţ e responsável pelo ºacolhlmenLo"e sala de esperaţ nessa equlpe
a enfermelra flca com a responsabllldadeţ [unLo com as auxlllares de enfermagemţ de
reallzação dos procedlmenLos de enfermagem demandados duranLe o Lurno da manhãŦ
Anallsando os percenLuals LoLals de coberLuraţ observamos que a proflsslonal
enfermelra programa uma coberLura de produção poLenclal de 70Ʒ em relação à
ldeal/normaLlvaŦ no enLanLoţ no realţ a coberLura de produção aLlnge apenas 21Ʒ da
coberLura de produção ldeal/normaLlvaŦ L lmporLanLe relembrar que essa anállse Lrabalha
com alguns procedlmenLosŦ Mas se Lrouxermos para a anállse a relação enLre a
capacldade laboral proflsslonal e a necessldade anual de procedlmenLos a serem
reallzados para as ações programáLlcas e demanda esponLânea (Þrogramação de
ALlvldades para unldade 8áslca da Lqulpe A Ŷ Anexo C)ţ a slLuação e a segulnLeť a
capacldade laboral proflsslonal e de 3Ŧ020 procedlmenLos e a necessldade e de 4Ŧ961
procedlmenLos (4Ŧ703 das ações programáLlcas e 233 da demanda)Ŧ 8elação que se
esLabelece por esse proflsslonal desLlnar 78Ʒ da carga horárla laboral semanal (40
horas) para a reallzação de procedlmenLos lndlvlduals que aconLecem na u8SŦ A anállse
agora apresenLa uma produção poLenclal lnferlor (1Ŧ839 procedlmenLos)ţ asslm como
uma produção real (336 procedlmenLos) em relação a uma necessldade esperada para a
população adscrlLa (4Ŧ961 procedlmenLos)Ŧ
219
Þ8CuuÇÄC Semana 1lplca
Þ8CCLulMLn1C luLAL(12m) 8LAL(12m) CC8Ŧ luLAL CC8Ŧ8LAL proc/ano (11m) Cob ÞoLenclal
1oLal de
ÞrocedlmenLos
anallados 2Ŧ623 336 100Ʒ 21Ʒ 1Ŧ839 70Ʒ
Anallsando o con[unLo da Lqulpe 8 em relação às coberLuras de produçãoţ há
necessldade de a[usLe na Semana 1lplca dos dols proflsslonalsŦ A medlca Lem [á
programada em sua Semana 1lplca uma capacldade de coberLura um pouco aclma da
coberLura de produção ldeal/normaLlva para os procedlmenLos esLudadosŦ Lm relação à
enfermelraţ a necessldade de a[usLe envolve um redlmenslonamenLo alnda malorţ pols
só Lem assegurado o alcance de 70Ʒ da coberLura ldeal/normaLlvaŦ Þara a reallzação
desses redlmenslonamenLosţ e lmporLanLe que a equlpe se aproprle de um racloclnlo
programáLlco mals bem fundamenLadoŦ Þroblemas de reglsLro e de erros de dlglLação
foram Lambem levanLados pelos proflsslonalsţ relaLando lncluslve que cosLumam
conferlr os relaLórlos dlglLados e sempre enconLram errosŦ
Cs acordos esLabelecldos pela Lqulpe 8 em relação à reallzação dos
procedlmenLos apresenLam uma dlsLrlbulção equânlme enLre os proflsslonalsţ varlando
de forma expresslva nos quanLlLaLlvosŦ
Algumas conslderações sobre a apllcação da proposLa de programação proposLa
nesLe esLudo são lmporLanLes de serem relaLadasŦ Lm prlmelroţ gosLarlamos de desLacar
que a proposLa de programação que buscamos consLrulr vlsou aLender a uma realldade
especlflca do SuSţ o conLexLo da esLraLegla de Saude da lamllla especlalmenLeţ dos
processos de Lrabalho do medlco e do enfermelroţ levando em conslderação
necessldades de procedlmenLos lndlvlduals a serem reallzados na u8SŦ
ÞarLlmos da premlssa de que a capacldade de reesLruLuração proposLa pela Saude
da lamllla e posslvelţ desde que o conLexLo que molda e condlclona sua lmplanLação e
operaclonallzaçãoţ o qual e formado por su[elLosţ se aproprle de conheclmenLosţ
220
lnsLrumenLos e racloclnlos que posslblllLem aos aLores serem proLagonlsLas dessa
capacldade de reesLruLuraçãoţ em especlal das duas (re)esLruLurações que esLão sendo
ob[eLo desLe esLudoť do modelo asslsLenclal do SuS e dos processos de Lrabalho e das
práLlcas em saudeŦ
Sendo asslmţ a proposLa parLlu da premlssa cenLral da lóglca de programação em
saudeť buscarţ a parLlr do coLldlano das equlpes de Saude da lamlllaţ consLrulr uma
proposLa de programação que pudesse ser apllcada e dlscuLlda com os proflsslonalsŦ
1rouxemos para o momenLo da consLrução o máxlmo de parLlclpação dos proflsslonalsŦ
L lmporLanLe ressalLar que a anállse fol orlenLada pelos achados numerlcosţ pelos
relaLos de alguns proflsslonals e pelas observações capLadas nas várlas ldas ao campo de
pesqulsaŦ Logoţ não Lemos a preLensão de esLabelecer verdadesţ mas slm de dlalogar
com algumas reflexõesŦ
Lm relação ao comporLamenLo dos Lrôs cenárlos de coberLura de produçãoť ldealţ
real e poLenclalţ elxo ordenador do racloclnlo programáLlcoţ podemos lnferlr que esse se
apresenLou desordenado em relação aos procedlmenLos anallsados nas duas equlpes
esLudadasŦ Lsse desordenamenLo a que esLamos nos referlndo nos parece oculLar a
fragllldade que envolve o racloclnlo programáLlco das equlpesŦ Cs proflsslonals
relaLaram que organlzam suas semanas Llplcasţ lnsLrumenLo que orlenLou a coberLura
poLenclalţ pela necessldade que ldenLlflcam de suas populações adscrlLasŦ no enLanLoţ
essa necessldade pareceu não Ler relação com as ouLras coberLuras de produçãoţ ldeal e
realŦ C que nós leva a lndagar que poderá esLar havendo um desconheclmenLo ou não
uso dos parâmeLros esLabelecldos pelo munlclplo e/ou pelo MSţ nesse momenLo de
elaboração da Semana 1lplcaŦ Logoţ podem não esLar exerclLando uma das premlssas da
programaçãoţ que e a redeflnlção ou a[usLe dos parâmeLros às realldades localsŦ C
exerclclo de locallzar os problemas e redlmenslonar a Semana 1lplca e uma práLlca de
programação que poderá conLrlbulr para a reorlenLação dos processos de Lrabalhoţ
lnfluenclando na dlnâmlca de como o modelo asslsLenclal será operaclonallzadoŦ
221
A balxa qualldade e conflabllldade das lnformações aparecem como problemas
ldenLlflcados na anállse e conflrmados pelo relaLo dos proflsslonalsŦ A problemáLlca
vem desde a base do reglsLroţ a unldade de saudeţ e se manLem no armazenamenLo
(dlglLação)ţ refleLlndo na hora de uLlllzação dos dados para alguma anállseŦ Lsse
problema refleLe a realldade do não uso das lnformações para o processo de declsãoţ o
que acaba conLrlbulndo para a negllgôncla do slsLemaţ por não serem aperfelçoados e
avallados pelo usoŦ Cs slsLemas foram concebldos em uma deLermlnada epoca em que
aquela slsLemáLlca respondla aos lnLeressesŦ Mas os processos mudam e as necessldades
passam a ser ouLras eţ por não serem uLlllzados como lnsLrumenLos do processo de
declsãoţ não responderão às necessldades dlnâmlcas dos processos de plane[amenLo e
programaçãoŦ Þodemos exempllflcar Lal faLoţ com a experlôncla duranLe a coleLa das
lnformações para esLe esLudoţ quando nos deparamos com agrupamenLos de
procedlmenLos que são generlcos demalsţ dlflculLando a capLação mals especlflcaŦ
ulflculdade que e poLenclallzada por uma posslvel fragllldade na normaLlzação dos
reglsLrosţ Lambem orlunda do não usoŦ
C grande quanLlLaLlvo de demanda esponLânea fol observado na anállse das duas
equlpesŦ Þodemos lnferlr que essa slLuação esLá relaclonada aos problemas de
negllgôncla de reglsLro e de dlglLação que enconLramos nos bancos de dadosŦ A
produção exlsLeţ mas não e devldamenLe quallflcadaţ no enLanLoţ não podemos
desconslderarţ aflnal fol reallzadaŦ
Sobre as grandes dlsparldades em relação às coberLuras de produção da demanda
esponLâneaţ alem de esLarem relaclonadas à fragllldade dos bancos de dadosţ os achados
emplrlcos do esLudo aponLam para a lóglca de organlzação da unldade Ŷ cenLrada na
consulLa medlca e ordenadora de um dos Lurnos de funclonamenLoţ o que conLrlbul para
os alLos quanLlLaLlvosŦ AcredlLamos que uma melhor quallflcação da demanda
222
esponLânea aLraves de lnlclaLlvas de normaLlzação dos reglsLros permlLlrá a real
ldenLlflcação das produçõesţ conLrlbulndo para o a[usLe dessas coberLuras de produçãoţ
ao descaracLerlzar procedlmenLos em defasagemŦ
Cs aLuals acordos enLre os proflsslonals em relação ao leque de procedlmenLos a
serem desenvolvldos expressam a auLonomla e slngularldade de seus processos de
LrabalhoŦ
uma anállse mals fundamenLada sobre o dlmenslonamenLo do processo de
Lrabalho enLre o medlco e a enfermelraţ con[ugando o cálculo programáLlco com o
emplrlco do processo de Lrabalhoţ poderá conLrlbulr para o aprlmoramenLo de uma
práLlca mals lnLegralţ a[usLando as coberLuras de produção para o alcance de
procedlmenLos curaLlvosţ prevenLlvos e de promoçãoţ asslm como a recomposlção do
quanLlLaLlvo da demanda esponLânea para melhor acomodação nas ações programáLlcasŦ
C que apresenLamos fol uma experlmenLação da narraLlva da apllcação de um
racloclnlo programáLlco mosLrando a posslbllldade de aproprlação pelos aLores de uma
lóglcaţ que ao fazer um exerclclo de reflexão parece ser fundamenLal para a organlzação
de um processo de Lrabalho dlreclonado para a lnLegralldade e resoluLlvldade da aLenção
à saudeţ no âmblLo da aLenção báslcaŦ C exerclclo mosLra o uso de lnsLrumenLos
exlsLenLesţ que se usados de forma lnLellgenLe e operaLlva conLrlbulrão para a
reesLruLuração do modelo asslsLenclal e das práLlcas em saudeŦ
ÞorLanLoţ o uso da lóglca de programação Lem poLenclalldade para melhorar a
produção da lnLegralldadeţ a resoluLlvldadeţ a ordenação da demandaţ o a[usLe das
populações adscrlLasţ a operaclonallzação da adscrlção dlreclonada para o
forLaleclmenLo do vlnculo/responsablllzaçãoţ o Lrabalho em equlpe e a redeflnlção de
parâmeLros asslsLenclalsŦ
223
A capacldade de reesLruLuração ldeallzada para a aLenção báslcaţ especlalmenLe
para a Saude da lamllla poderá ser efeLlvamenLe alcançadaţ pols as mudanças esLarão
sendo reallzadas no nucleo cenLral da reesLruLuraçãoţ que são os processosţ o como
fazerŦ
Ao reallzarmos esse exerclclo mosLramos que e posslvel lncorporar uma lóglca
de programação que não e normaLlvaţ ao reslgnlflcar a programação para a sua
caracLerlsLlca de orlenLar processos do coLldlanoţ anLevendo problemas e buscando
soluçõesţ com vlsLas ao alcance de uma slLuaçãoŴob[eLlvo conhecldaŦ
Lm Lodas as conslderações aqul aponLadasţ e lmporLanLe ressalLar a lmporLâncla
da conflabllldade da lnformação desde os reglsLrosţ o armazenamenLo e anállseŦ Asslm
como a lmporLâncla do uso da lnformação como lnsLrumenLo de gerenclamenLo dos
processos de Lrabalho e da Lomada de declsãoţ reduzlndo a allenação dos proflsslonals
nos processos de produção da saudeţ poLenclallzando a reesLruLuração do modelo
asslsLenclalţ asslm como a recomposlção das práLlcasţ con[ugando a emanclpação dos
proflsslonals com ganhos reals na saude da populaçãoŦ
224
9 CCnSluL8AÇ0LS llnAlS
Pá algumas decadasţ os processos de reesLruLuração do modelo asslsLenclal
acompanham a realldade seLorlal brasllelraŦ lnfluenclados pela Lra[eLórla pollLlcoldeológlca
do LsLadoţ pela relação publlco Ŵ prlvado e pela consLrução do conheclmenLo
clenLlflco sobre o processo saudeŴdoençaţ modelos dlferenclados foram sendo
lmplanLadosţ dellneando o modo expllcaLlvo e a forma resoluLlva de aLuar sobre a saude
e a doençaŦ 1als clrcunsLanclas resulLaram em raclonalldades que se Lornavam
hegemônlcas duranLe algum LempoŦ nesse processoţ a realldade brasllelra dellneou um
modelo asslsLenclal que se consolldou como resulLado de uma comblnação
complemenLar eţ ao mesmo Lempoţ anLagônlca enLre o modelo medlcoŴasslsLenclal
(curaLlvoŴhosplLalocônLrlco) e prlvaLlsLa e o modelo asslsLenclal sanlLarlsLaţ ocaslonando
uma dlcoLomla enLre a asslsLôncla e a prevençãoŦ
Assoclada a esse modelo de presLação de servlçoţ a dlreLrlz pollLlca de LsLado
reesLruLurou o dlrelLo à Saudeţ LornandoŴo unlversalţ ampllando o acesso a Loda a
populaçãoŦ no enLanLoţ o aumenLo do acesso não fol dlsponlblllzado de forma equânlme
em Lermos quallLaLlvos e quanLlLaLlvos em relação aos servlços de saudeŦ
Consequônclas são evldencladas como resulLanLes desse conLexLoţ as quals
preclsam ser Lrabalhadas desencadeando novas demandas de reesLruLuração do modelo
asslsLenclal ordenadas pelať ausôncla de lnLegralldade das açõesţ lnadequação dos
servlços às necessldades da populaçãoţ deslgualdade no acessoţ somadas à qualldade
lnsaLlsfaLórla dos servlçosŦ Lsses faLores aponLam não só a necessldade de nova
reesLruLuração do modeloţ mas slnallzam a dlreção dessa reesLruLuraçãoŦ
A aLual necessldade de reesLruLuração do modelo asslsLenclal devem ser
agregados propóslLos comoť a) acesslbllldadeţ enLendlda sob os aspecLos de garanLla de
acesso ao servlço e de aLenção à saudeŤ b) lmpacLo epldemlológlcoţ com vlsLas ao
223
alcance da eflcácla dos servlços de saudeţ a qual se mede dlanLe da capacldade dos
mesmos em responderem às demandas orlundas das Lranslções demográflcasţ e c)
compreensão da mulLlcausalldade do processo saudeŴdoençaţ lncorporando vlsões
lnLerdlsclpllnares e a necessldade de ações arLlculadoras de naLureza lnLerseLorlalŦ
Lnflmţ um pro[eLo amplo de aLenção à saudeţ o qual e permeado pela noção de saude
como um modo de vlver bemţ Lrazendo a preocupação de uma mudança paradlgmáLlca
que permlLa a passagem do paradlgma flexnerlanoţ cenLrado no campo blológlco e no
conheclmenLo do corpo anáLomoŴflslológlcoţ para ouLro que envolve comblnações
Lecnológlcas esLruLuradas para o enfrenLamenLo de problemas de saude lndlvlduals e
coleLlvos em deLermlnados espaçosŴpopulaçõesŦ
A reesLruLuração do modelo asslsLenclal que ho[e se coloca vlsa à mudança no
modelo de produção da saudeţ ou se[aţ na esLruLura nuclear do modelo que se Lraduz no
como a saude e produzldaŦ A maLerlallzação de Lal mudança e ordenada pelo processo
de Lrabalho e pelas Lecnologlas que os Lrabalhadores usamŦ L essa reesLruLuração que a
ALenção 8áslcaţ aLraves da esLraLegla de Saude da lamlllaţ se propõe lmplemenLarŦ
Logoţ esLamos falando de uma reesLruLuração que perpassa os processos de
Lrabalhoţ que se concreLlza no coLldlano dos su[elLos que operam a Saude da lamlllaţ
LraduzlndoŴse em práLlcasţ cu[o modo de operaclonallzação leva em conslderação duas
dlmensõesť a do conheclmenLo cognlLlvoţ orlundo de um saber formal desencadeado
pela formação/quallflcação proflsslonalţ reconhecldo como saber Lecnlcoţ e a
sub[eLlvldadeţ lnerenLe ao su[elLoţ ser humanoţ a qual refleLe uma compreensão slngular
sobre o modelo de Lrabalho proposLoţ deflnlndo um perfll de produção da asslsLôncla
que e dado por quem o faz funclonarŦ
Sob Lal pressuposLoţ o presenLe esLudo buscou compreender e refleLlr sobre a
esLraLegla de Saude da lamllla e sua capacldade de reesLruLuração em relação ao modelo
226
asslsLenclal e aos processos de Lrabalho e às práLlcas em saudeŦ 8eesLruLuração que a
prlnclplo se coloca como lmaglnárlaţ por Ler sldo preŴdeflnlda pelo MSŦ uessa formaţ a
aproxlmação com a realldade dos proflsslonals buscou compreender a real perspecLlva
pollLlca de reesLruLuração vlvenclada pelas equlpesţ Lomando como elxo orlenLador de
Lal compreensão alguns pressuposLos báslcos aponLados pelo MS como
poLenclallzadores da capacldade de reesLruLuração do ÞSlţ e que pelos proflsslonals são
operaclonallzados no coLldlano de suas práLlcasŦ Asslm sendoţ buscamos apreender o
enLendlmenLo Leórlco e a narraLlva da práLlca dos proflsslonals que compõem as equlpes
de Saude da lamlllaŦ
uesde logoţ e lmporLanLe ressalLar que os proflsslonals das equlpes esLudadas se
ldenLlflcam como agenLes de mudançaŦ Lţ sendo agenLes desse processo de
reesLruLuraçãoţ sofrem lnfluôncla da esLruLura soclal (ÞSl e seus prlnclplos) e Lambem a
lnfluenclamţ enquanLo su[elLos que nela operamŦ Lxpressam uma relação dlnâmlca enLre
elesţ agenLesţ e a esLruLura soclalţ ÞSlţ que orlenLa a conduLa eţ consequenLemenLeţ
ordena uma roLlna de operaclonallzaçãoŦ
no prlmelro movlmenLo do esLudoţ apreensão do enLendlmenLo Leórlco e a
narraLlva da práLlca dos proflsslonals das equlpes de Saude da lamlllaţ fol posslvel
mapear um cenárlo de lmplanLação e um unlverso basLanLe slgnlflcaLlvo de necessldades
que chamamos de ºnecessldades cognlLlvas"ţ aspecLos que se lnLeragem lnfluenclando
na capacldade ou não de reesLruLuração do ÞSlŦ C cenárlo de lmplanLação con[uga
elemenLos de paLamares dlsLlnLos que perpassam pela proposLa oflclal do ÞSl com suas
lnLenclonalldadesţ pela llda coLldlana da equlpe com os usuárlosţ com as famlllasţ com a
coleLlvldadeţ com gerenLes de servlço e gesLores do slsLemaŦ !á o unlverso de
slgnlflcados perpassa a práLlca real das equlpesţ a parLlr da lelLura que fazem da
proposLaţ o que posslblllLou apreender que exlsLe uma Lensão consLanLe enLre o
227
enLendlmenLo Leórlco dos proflsslonals e suas narraLlvas da práLlcaţ aponLando para
dlflculdades no coLldlano de lmplanLação do ÞSlŦ
Þodemos quallflcar que há um cerLo Llpo de necessldades das equlpes a qual
denomlnamos de ºnecessldades cognlLlvas" do coLldlano de operaclonallzação da Saude
da lamlllaŦ Lsse con[unLo de necessldades de apreensão val desde a compreensão
Leórlca sobre o SuS e seu processo de lmplemenLação nos dlferenLes conLexLos
con[unLuralsţ aLe a concelLos báslcos relaclonados à Saude da lamlllaŦ
Lm relação à capacldade de reesLruLuração do modelo asslsLenclal do SuSţ sob o
olhar da percepção dos proflsslonalsţ fol posslvel apreender que o momenLo e de
Lranslção enLre modelos asslsLenclalsţ lnlclando um processoţ alnda que Llmldoţ de
reLlrada da cenLralldade da aLenção na abordagem curaLlva para uma abordagem que
Lendeţ alnda que fragmenLadaţ a proplclar uma asslsLôncla lnLegralţ lncorporando à
oferLa de ações curaLlvasţ alnda hegemônlcaţ ações programáLlcas em consLruçãoŦ
8arrelras esLruLurals que se locallzam no espaço da culLura lnsLlLuclonal de
organlzação dos servlços eţ consequenLemenLeţ dos SlsLemas Locals de Saudeţ Lambem
dlflculLam a reesLruLuração sob a perspecLlva do modelo asslsLenclalŦ ldenLlflcadas por
problemas que perslsLem na esLruLura do slsLemaţ com desLaque para a fragllldade do
mecanlsmo de referôncla e conLraŴreferônclaţ que deverla garanLlr a operaclonallzação
do slsLema em uma rede de servlços hlerarqulzada e reglonallzadaţ resulLando na
quebra da longlLudlnalldade do culdadoţ com consequenLes rupLuras dos frágels
proLocolos de aLençãoŦ A dlreLrlz de adscrlção da cllenLelaţ pressuposLo fundamenLal
para a reesLruLuração do modelo asslsLenclalţ posslblllLou a organlzação das áreas de
aLuação das equlpesŤ no enLanLoţ há necessldade de reconsLrução de seus parâmeLros
quanLlLaLlvosţ a parLlr das realldades localsţ posslblllLando melhor arLlculação enLre as
necessldades das populações adscrlLasţ a capacldade laboral dos proflsslonals e a
228
capacldade resoluLlva real da u8SŦ Lsses aspecLos acabam por compromeLer um dos
propóslLos da reesLruLuração a parLlr do ÞSl ao deflnlr a aLenção báslca como porLa de
enLrada do slsLema de aLenção à saudeţ orlenLada por uma aLenção lnLegral que
esLabelece o vlnculo enLre usuárloţ proflsslonal e servlço e que garanLe a
longlLudlnalldade do culdadoţ ao orlenLar o acesso aos nlvels de aLenção mals
complexos de um slsLema de conformação hlerarqulzadaŦ
A capacldade de reesLruLuração dos processos de Lrabalho e das práLlcas em
saude aparece mals lnclplenLe e menos vlslvelţ no conLexLo das equlpes esLudadasŦ A
culLura organlzaclonal dos servlçosţ a experlôncla acumulada dos proflsslonals em
unldades organlzadas de forma Lradlclonalţ assoclada a processos lnclplenLes de
educação permanenLeţ dlflculLam a apreensão de novas práLlcas poLenclallzadoras de um
processo de Lrabalho que con[uguem o desenvolvlmenLo comparLllhado de pro[eLos
LerapôuLlcos lnLegralsţ asslm como o de mecanlsmos gerenclals ordenados sob o
enfoque do plane[amenLo esLraLeglcoŴslLuaclonalŦ
lol posslvel apreender que há uma correlação enLre a compreensão Leórlca e a
narraLlva das práLlcasţ deflnlndo a ordenação das aLlvldades desenvolvldas no coLldlano
das equlpes de Saude da lamlllaŦ Cu se[aţ a capacldade reflexlva dos agenLes operada
enLre a consclôncla dlscurslva e a consclôncla práLlcaţ e que esLá mals profundamenLe
envolvlda na ordenação recurslva das práLlcas no coLldlanoŦ Lxpressa um modo operanLe
do ÞSlţ que consequenLemenLe lnfluenclará na capacldade de reesLruLuraçãoţ LanLo do
modelo asslsLenclalţ como dos processos de Lrabalho e das práLlcas em saude a parLlr da
Saude da lamlllaŦ no enLanLoţ por sl só não são capazes de assegurar a plena
reesLruLuração proposLaŦ L preclso que se con[uguem esforços que esLão em ouLros
paLamares da gesLão do SlsLema Local de SaudeŦ
229
Mesmo clenLes da complexldade que envolve os processos de reesLruLuração de
modelos asslsLenclals em saudeţ parLlmos da premlssa de que a capacldade de
reesLruLuração proposLa pelo Saude da lamllla e posslvelţ porque vlsa à mudança no
modelo de produção da saudeţ ou se[aţ como a saude e produzldaŦ Sendo asslmţ há de se
lnLervlr no conLexLo que molda e condlclona sua lmplanLação e operaclonallzaçãoţ ou
se[aţ nos su[elLosţ os proflsslonals de saudeŦ L premenLe que os proflsslonals se
aproprlem de conheclmenLosţ lnsLrumenLos e racloclnlosţ posslblllLando serem
proLagonlsLas dessa capacldade de reesLruLuraçãoţ em especlal das duas que são ob[eLo
desLe esLudoť do modelo asslsLenclal do SuS e dos processos de Lrabalho e das práLlcas
em saudeŦ
CrlenLados por Lal premlssaţ um segundo momenLo do esLudo converglu ao
prlmelroţ ao ser evldenclada a ausônclaţ nos processos de Lrabalho das equlpesţ de um
racloclnlo programáLlco que as orlenLasse na organlzação da oferLa de ações de saude às
suas populações adscrlLasţ redlreclonando o processo de Lrabalho para um cálculoţ
prlmelramenLe ordenado pelas necessldades dos usuárlosţ mas que con[uga as
capacldades de Lrabalho poLenclal e real das equlpesţ vlvenclando a verdadelra lóglca da
programaçãoţ que e ser um exerclclo de locallzar os problemas e buscar solução com
vlsLas ao alcance de uma slLuaçãoŴob[eLlvoŦ A prlorlzação ganha vlda em Lermos de
organlzação do Lrabalho da equlpeţ polsţ ao programarţ esLão pensando em seus
processos de LrabalhoŦ uessa formaţ as equlpes passam a ser proLagonlsLas dos cenárlos
de programação/organlzação dos servlços e da produção do culdadoţ ao se aproprlarem
de um racloclnlo programáLlco slLuaclonalţ reduzlndo a allenação dos Lrabalhadores de
saude nos processos de produçãoţ conLrlbulndo para o compromlsso com a
recomposlção das práLlcasţ com a emanclpação dos su[elLos e com a saude da
populaçãoŦ
230
A proposLa parLlu da premlssa cenLral da lóglca de programação em saudeť
buscarţ a parLlr do coLldlano das equlpes de Saude da lamlllaţ consLrulr uma proposLa
que pudesse ser apllcada e dlscuLlda com os proflsslonalsŦ Crdenada pelas operações
dlagnósLlca e normaLlvaţ a proposLa Lrabalhou com a anállse das coberLuras de produção
ldeal (normaLlva)ţ 8eal (quanLlLaLlvo de procedlmenLos reallzados pelo proflsslonal
duranLe um deLermlnado espaço de Lempoţ oflclalmenLe lnformada) e ÞoLenclal (Semana
1lplca de produção plane[ada)Ŧ
A apllcação da proposLa de programação na realldade das duas equlpes
esLudadas proplclou o exerclclo do racloclnlo programáLlco sob as ações a serem
desenvolvldas na unldade báslca de saude para medlco e enfermelroŦ ÞermlLlu a reflexão
sobre as segulnLes quesLõesť
a) anállse do perfll populaclonal da população adscrlLaţ conLrlbulndo para a
aLuallzação consLanLe da população cadasLrada pelos ACSţ lnformação báslca
para o processo de programação em saude Ŷ deflnlção da população alvoŤ
b) anállse da prevalôncla para as condlções de gesLanLesţ hlperLensosţ dlabeLlcosţ
Luberculosos e hansenlanosŤ
c) cálculo das necessldades de procedlmenLos para as ações programáLlcasţ usando
parâmeLros de concenLração e coberLura dese[ávelsŤ
d) ldenLlflcação da cesLa de oferLa de procedlmenLos que os proflsslonals reallzam
em seu coLldlano de Lrabalhoţ reavallando a oferLa sob o olhar da necessldade e
saudeŤ
231
e) ldenLlflcação do quanLlLaLlvo de procedlmenLos a serem reallzados por caLegorla
proflsslonalţ dlsponlblllzando a dlsLrlbulção por môs e por semanaŤ
f) anállse da capacldade laboral proflsslonal (carga horárla) em relação à
necessldade de procedlmenLos programáLlcos e de demanda esponLânea por
caLegorla proflsslonalţ posslblllLando o a[usLe enLre capacldade laboral e
necessldades de saudeŤ
g) anállse da Semana 1lplca ldenLlflcando a dlnâmlca de Lrabalho lndlvldual e da
equlpeţ asslm como a dlnâmlca programada para os Lurnos de aLendlmenLo da
u8SţŦ
A Lrlangulação dos Lrôs cenárlos de produçãoţ ldeal/normaLlvoţ 8eal e ÞoLenclalţ
permlLlu um racloclnlo programáLlco que posslblllLou a ldenLlflcação de alguns
problemas os quals poderão orlenLar o redlmenslonamenLo dos processos de Lrabalho
das equlpesţ conLrlbulndo para a melhor eflcácla do servlçoŦ Þodemos desLacarť
a) fragllldade na relação enLre os Lrôs cenárlos de coberLura de produçãoť ldealţ
8eal e ÞoLenclal dos procedlmenLos anallsadosŤ
b) processo de organlzação da Semana 1lplca orlenLado pela percepção
prlmárla das necessldadesţ não reallzando o exerclclo programáLlco de
redeflnlção ou a[usLe dos parâmeLros às realldades localsŤ
c) balxa qualldade e conflabllldade das lnformaçõesţ reflexo da realldade do
não uso das lnformações para o processo de declsãoţ o que acaba
conLrlbulndo para a negllgôncla do slsLemaţ por não serem aperfelçoados e
232
avallados pelo usoţ com consequenLe compromeLlmenLo do cálculo
programáLlcoŦ
1ornar a programação local coerenLe com as posslbllldades das equlpesţ
esLlmulando a auLoŴgesLão e auLoŴavallação de seus processos de Lrabalhoţ permlLe às
equlpesť a) redeflnlção de parâmeLros asslsLenclals ballzados por evldônclas clenLlflcas e
pelo coLldlano das práLlcasŤ b) monlLoração conLlnua da Semana 1lplca de LrabalhoŤ c)
avallação dos resulLados alcançados e reprogramação de seus planosŤ e d)
lnsLrumenLallzação dos processos de gerenclamenLo e negoclação [unLo à gesLão do
slsLema e às lnsLânclas de parLlclpação da comunldadeŦ
Þara os gesLoresţ conLrlbul nos processos de supervlsão e lnLeração com as
equlpes de Saude da lamlllaţ posslblllLando que os mesmos anLeve[am posslbllldades e
llmlLes da esLruLura de servlços de que dlspõemţ lnduzlndo a um a[usLe adequado da
oferLa às necessldades das populações sob sua responsabllldadeŦ
233
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ConcelLosŴchaveŦ lnť MLnuLSţ LŦvŦ (orgŦ) ulsLrlLo SanlLárloť o processo soclal de
mudança das práLlcas sanlLárlas do SlsLema únlco de SaudeŦ 8lo de !anelroť
PuclLecţ1994 pŦ139Ŵ183Ŧ
ML8P?ţ LŦLŦţ novos modos de fabrlcar os modelos de aLençãoţ lnť ML8P?ţ LŦLŦŤ
!únlC8ţPŦMŦMŦŤ 8lMCLlţ!ŦŤ l8AnCCţ1Ŧ8ŦŤ 8uLnCţWŦSŦ C Lrabalho em saudeť
olhando e experlenclando o SuS no coLldlanoŦ São Þauloť PuclLecť 2003ţ pŦ13Ŵ34Ŧ
ML8P?ţ LŦLŦ A gesLão do coLldlano em saude e o aLo de governar as Lensões
consLlLuLlvas do seu aglrť desaflo permanenLe das esLraLeglas gerenclals adoLadasŦ
(Mlneo)ţ 1998 17pŦ
ML8P?ţ LŦLŦ Lm busca do Lempo perdldoť A mlcropollLlca do Lrabalho vlvoŦ lnť Aglr
em saude (LŦ Merhy Ǝ 8Ŧ CnockoţorgŦ) São Þauloť PuclLecţ 1997ţ pŦ 71Ŵ112Ŧ
ML8P?ţ LŦLŦţ Þlane[amenLo como Lecnologla de gesLãoť 1endônclas e debaLes do
plane[amenLo em saude no 8rasllŦ lnť ML8P?ţ LŦLŦŦ 8azão e Þlane[amenLo (LŦ Calloţ
orgŦ) São Þaulo/8lo de !anelroť PuclLec/A88ASCCţ 1993ţ pŦ 117Ŵ148Ŧ
ML8P?ţ LŦLŦŦ 8rasll pósŴ64ť flnanclamenLo e modelos dos servlços de saudeŦ lnť
CAMÞCSţ CŦWŦSŦŤ ML8P?ţLŦLŦŤ nunLSţ LŦuŦ Þlane[amenLo sem normasŦ São
Þauloť PuclLecţ1994Ŧ pŦ 33Ŵ60Ŧ
ML8P?ţ LŦLŦŤ CLClLlCţLŦCŦCŦŤ nCCuLl8Aţ 8ŦCŦ Þor um modelo LecnoŴasslsLenclal
da pollLlca de saude em defesa da vldať conLrlbulção para as Conferônclas de SaudeŦ
Cadernos da 9a Conferôncla naclonal de Saudeť descenLrallzando e democraLlzando o
conheclmenLoŦ 8raslllať 1992ţ vŦ1Ŧ 12Ŵ23 pŦ
MLnuLSŴCCnÇALvLSţ 8Ŧ8Ŧ 1ecnologla e organlzação soclal das práLlcas de
saudeť caracLerlsLlcas Lecnológlcas do processo de Lrabalho na rede esLadual de cenLros
de saude de São ÞauloŦ São Þauloť PuclLecŴA88ASCCţ 1994Ŧ 278 pŦ
MlnA?Cţ MŦCŦSŤ ASSlSţSŦCŦŤ SCuZAţ LŦ8Ŧ (orgsŦ) Avallação por Lrlangulação de
meLodosť abordagem de programas soclalsŦ 8lo de !anelroť llocruzţ 2003Ŧ 244pŦ
MlnA?Cţ MŦCŦSŤ C desaflo do conheclmenLoť pesqulsa quallLaLlva em saudeŦ São
Þaulo Ŷ8lo de !anelroť PuclLecŴA88ASCCŦ1993Ŧ269 pŦ
237
nLMLSţ MŦlŦ8Ť ÞráLlca ÞrogramáLlca em SaudeŦ lnť SC8Al8L8ţ LŦ8ŦŤ nLMLSţ
MŦlŦ8ŦŤ CCnÇALvLSţ 8Ŧ8ŦMŦ Saude do adulLoť programas e ações na unldade báslcaŦ
São Þauloť PuclLecţ 1996ţ pŦ 48Ŵ63Ŧ
CLlvLl8Aţ LŦPŦ Cldadãos peregrlnosť os usuárlos do SuS e os slgnlflcados de sua
demanda a pronLoŴsocorro e hosplLals no conLexLo de um processo de reorlenLação do
modelo asslsLenclalť uma anallse a parLlr de usuárlos do SuS no munlclplo de !ulz de
loraŦ 2004Ŧ 216pŦ 1ese (uouLorado em Saude ColeLlva) Ŷ lnsLlLuLo de Medlclna SoclalŦ
unlversldade do LsLado do 8lo de !anelroŦ rlo de !anelroţ 2004Ŧ
Crganlzação ÞanŴAmerlcana da Saude/ Crganlzação Mundlal de Saude Ŵ ALenção
Þrlmárla de Saude nas Amerlcasť as llções aprendldas ao longo de 23 anos e os
desaflos fuLurosŦ 44° Conselho ulreLorţ 33¹ Sessão do ComlLô 8eglonalţ seLembro
2003ţ 13pŦ
C8CAnlZAÇÄC ÞAnŴAML8lCAnA uA SAúuLŦ Þroblemas concepLuales y
meLodológlcos de la programaclón de la saudŦ Þubllcaclones clenLlflcas 111Ŧ
WashlngLonť CÞS/CLnuLSţ 1963Ŧ
ÞAlMţ !Ŧ SŦ Lpldemlologla e plane[amenLoť a recomposlção das práLlcas
epldemlológlcas na gesLão do SuSŦ Ŧ Cadernos de Saude ColeLlvaţ vŦ 8ţ nŦ 2ţ 2003aŦ
pŦ337Ŵ367Ŧ
ÞAlMţ !ŦSŦ CesLão da aLenção báslca nas cldadesŦ lnť nL1Cţ LŦ8ŦŤ 8CCuSţ CŦMŦ
Saude nos aglomerados urbanosť uma vlsão lnLegradaŦ 8raslllať Crganlzação ÞanŴ
Amerlcana da Saudeţ 2003bŦ pŦ183Ŵ210Ŧ
ÞAlMţ !ŦSŦ A 8eforma SanlLárla e os Modelos AsslsLenclalsŦ lnť 8CuCuA?8CLţ
MŦZŦŤ llLPCţ nŦAŦ Lpldemlologla e saudeŦ 8lo de !anelroť MLuSlţ 1999Ŧ pŦ 473Ŵ487Ŧ
ÞAlMţ !ŦSţ nunLSŦ1ŦCŦMŦ ConLrlbulções para um programa de educação conLlnuada
em saude coleLlvaŦ Cadernos de Saude Þubllcaţ vŦ8 noŦ 3ţ pŦ262Ŵ9ţ 1992Ŧ
ÞLuuZZlţ MŦŤ ÞALMAţ !Ŧ!ŦLŦ A equlpe de saudeŦ lnť SCP8Al8L8ţ Lllla 8llma (orgŦ)Ŧ
Saude do adulLoť programas e ações na unldade báslcaŦ São Þauloť PuclLecţ 1996Ŧ pŦ
234Ŵ230Ŧ
ÞlnPLl8Cţ 8ŦŤ MA11CSţ 8ŦAŦ As práLlcas do coLldlano na relação oferLa e demanda
dos servlços de saudeŦ lnť ÞlnPLl8Cţ8ŦŤ MA11CSţ 8ŦAŦ Cs senLldos da
lnLegralldade na aLenção e no culdado à saudeŦ 8lo de !anelroť uL8!ţlMSţ
A88ASCCţ2001ŦpŦ63Ŵ112Ŧ
8lvL8Aţ lŦ!ŦuŦ C plane[amenLo slLuaclonalť uma anállse reconsLruLlvaŦ lnť 8lvL8Aţ
lŦ!ŦuŦ Þlane[amenLo CrlaLlvoť novos desaflos em pollLlcas de saude (LŦCalloţ !Ŧ 8lvera
Ǝ MŦ LŦ Machadoţ orgŦ) 8lo de !anelroť LdlLora 8elumeŴuumaráţ 1992ţ pŦ41Ŵ92Ŧ
8lvL8Aţ lŦ!ŦuŦ A programação local de saudeţ os dlsLrlLo sanlLárlos e a necessldade de
um enfoque esLraLeglcoŦ lnť Cadernos de Saude ÞubllcaŦ 8lo de !anelroť vŦ3 (1)ť 60Ŵ
81ţ 1989Ŧ
238
SALAţ AŦţ nLMLSţ MŦAŦ8ŦŤ CCPLnţ uŦuŦ MeLodologla de avallação do Lrabalho na
aLenção prlmárla à saudeŦ lnť Caderno de Saude Þubllcaţ 8lo de !anelroŦ 14(4)ť 741Ŵ
731ţ 1996Ŧ
SlLvA !unlC8ţ AŦCŦ Modelos LecnoasslsLenclals em saudeť o debaLe no campo da
saude coleLlvaŦ São Þauloť PuclLecţ 1998ţ 143 pŦ
S1A8llLLuţ 8ŦALenção prlmárlať equlllbrlo enLre necessldades de saudeţ servlços e
LecnologlasŦ 8raslllať unLSCCţ MlnlsLerlo da Saudeţ 2002ţ 726 pŦ
SÁŦ MŦCŦ C malŴesLar nas organlzações e saudeť plane[amenLo e gesLão como problemas
ou soluções? Clôncla Ǝ Saude ColeLlvaţ1999ţ vŦ4 pŦ233Ŵ238Ŧ
1LS1Aţ MŦ Þensando a SaudeŦ ÞorLo Alegreť ArLes Medlcasţ 1992Ŧ
vlAnAţ AŦLŦuŦ e uAL ÞCZţ MŦ8Ŧ A 8eforma do slsLema de saude no 8rasll e o
Þrograma de saude da famlllaŦ ÞP?SlSť 8evlsLa de Saude ColeLlvaţ 8lo de !anelroţ
vŦ8Ŧ nŦ2ţ pŦ11Ŵ48ţ 1998Ŧ
vlLAS8CASţ AŦLŦCŦ ÞráLlcas de plane[amenLo e lmplemenLação de pollLlcas de
saude no âmblLo munlclpalŦ 2006Ŧ 129 pŦ 1ese (uouLorado em Saude Þubllca) Ŷ
lnsLlLuLo de Saude ColeLlvaţ unlversldade lederal da 8ahlaŦ Salvadorţ 2006Ŧ
WL8L8ţ MŦ ConcelLos soclológlcos fundamenLalsŦ lnť WL8L8ţMŦ Lconomla e
socledadeŦ 8raslllať LdŦ un8Ŧ 1994Ŧ pŦ3Ŵ33Ŧ
239
Anexo A
8oLelro para enLrevlsLa com os proflsslonals das equlpes de saude da famllla
1) ulmensões de 8eesLruLuração do ÞSlť
Segundo Clddens (1984)ţ o processo de lnLeração dos aLores soclals com uma
esLruLura soclalţ aconLece a prlorlţ a parLlr de um enLendlmenLo Leórlco pelos agenLesţ o
qual ocaslonará o esLabeleclmenLo de regras de conduLaţ as quals deflnlrão um leque de
açõesţ de caráLer lnLenclonalţ que posslblllLarão a operaclonallzação da esLruLuraŦ nesse
senLldoţ um prlmelro movlmenLo de aproxlmação ao ob[eLo de esLudo e ldenLlflcar qual
o enLendlmenLo Leórlco que os proflsslonals das LSl Lôm sobre algumas dlreLrlzes
operaclonals do ÞSlţ asslm como o enLendlmenLo sobre alguns pressuposLos de
reesLruLuração da ALenção 8áslcaţ aLraves do ÞSl deflnldos pelos MSŦ L a parLlr desLe
enLendlmenLo que o coLldlano do Lrabalho e operaclonallzado com vlsLas a alcançar as
meLas preŴesLabelecldas pelo programa/pro[eLoŦ
1Ŧ1) 8eesLruLuração do Modelo AsslsLenclal do Sus a ÞarLlr da A8/ÞSlť
Þara apreensão desLa dlmensão de reesLruLuração opLamos em uLlllzar
pressuposLos que são aponLados pelo MS como poLenclallzadores dessa capacldade de
reesLruLuração no âmblLo do ÞSlŦ
a) Adscrlção da Þopulaçãoť
A adscrlção da população fol Lomada como uma das dlreLrlzes do ÞSl com o
propóslLo de que a relação equlpe/usuárlo possa ser esLruLurada a parLlr do
esLabeleclmenLo do vlnculoţ da responsablllzação da equlpe com a população e vlceversaŦ
Lm relação à equlpeţ para que Lal lnLenclonalldade ocorra caberá a equlpe se
aproprlar do reconheclmenLo desLa população adscrlLa aLraves de procedlmenLos por ela
ldenLlflcados como faclllLadores/esLlmuladores desLa aproprlaçãoŦ
Algumas pergunLas podem ser Lomadasţ nesse momenLoţ como orlenLadoras de qual
apreensãoť
1Ŵ Como os proflsslonals das LSl compreendem o slgnlflcado de modelo
asslsLenclal no SuS?
2Ŵ Como os proflsslonals das LSl concebem/compreendem a mudança do
modelo asslsLenclal a parLlr do ÞSl?
3Ŵ Como os proflsslonals das LSl vôem/compreendem a adscrlção da população
no ÞSl?
4Ŵ Cue dlsposlLlvos os proflsslonals das LSl uLlllzam para deflnlção de sua
população adscrlLa?
3Ŵ Como os proflsslonals das LSl percebem as consequônclas/conLrlbulções da
adscrlção da população no coLldlano de seu Lrabalho?
6Ŵ Cual enLendlmenLo a LSl Lem sobre porLa de enLrada do slsLema de saude?
7Ŵ Cual o slgnlflcado de Lem ºporLa de enLrada" nas práLlcas das LSl?
8Ŵ n a sua oplnlãoţ a população adscrlLa e compaLlvel com a capacldade laboral
da LSl?
b) AumenLo da resoluLlvldade no nlvel da ALenção 8áslcať
num prlmelro momenLoţ quesLões gerals poderão posslblllLar a
compreensão sobre resoluLlvldade nesse nlvel de aLençãoŦ L lmporLanLe que nesLe
momenLo da enLrevlsLaţ o enLrevlsLador problemaLlze o [ogo do ldeal/real com o
ob[eLlvo de enrlquecer a compreensão do su[elLo (enLrevlsLado)Ŧ Þara LanLoţ
uLlllzaremos as segulnLes quesLões orlenLadorasť
240
9Ŵ Cual o enLendlmenLo que os proflsslonals das LSl Lôm sobre a resoluLlvldade
numa u8S/ÞSl?
10Ŵ Cual o enLendlmenLo que os usuárlos Lôm sobre resoluLlvldade numa
u8S/ÞSl?
11Ŵ A demanda que chega a u8S/ÞSl e orlenLada por qual (ls) lnlclaLlva(s)?
ÞarLlndo do enLendlmenLo de que a demanda apresenLa dlferenLes formas de
caracLerlzaçõesţ elencamos a segulr algumas posslbllldades de esLruLuração Lomando
como referônclať
bŦ1) uemanda que chega a u8Sť
aŦ ALendlda e resolvlda nesse nlvelŦ nessa slLuaçãoţ conhecerť
Þor parLe dos proflsslonalsť
lŦ C que os proflsslonals enLendem por demanda aLendlda e resolvlda?
llŦ Cue demandas os proflsslonals ldenLlflcam como aLendldas e
resolvldas?
lllŦ Cual o perfll desLe grupo que e ldenLlflcado pelos proflsslonals?
bŦ ALendlda e encamlnhadaŦ nessa slLuaçãoţ conhecerť
Þor parLe dos proflsslonalsť
lŦ Cual o enLendlmenLo sobre referôncla e conLraŴreferôncla numa rede de
servlços de saude?
llŦ Lm que slLuações o proflsslonal declde encamlnhar?
lllŦ Cual o crlLerlo uLlllzado pelo proflsslonal para encamlnhar?
lvŦ Cual e o perfll do encamlnhamenLo?
cŦ não e aLendldať
Þor parLe dos proflsslonalsť
lŦ Lm que slLuações os proflsslonals decldem não aLender?
llŦ C que aconLece com o usuárloť flca s/aLendlmenLoţ procura ouLro
servlçoţ volLa no dla segulnLe?
bŦ2) uemanda que não chega a u8Sť
Þor parLe dos proflsslonalsť
lŦ A LSl conhece as razões da demanda que não chega a u8S?
llŦ A LSl se responsablllza pela demanda que não chega?
lllŦ Pá alguma ação deflnlda por parLe da LSl para dar conLa da demanda
que não chega à u8S/ÞSl?
1Ŧ2)8eesLruLuração dos processos de Lrabalho e das práLlcas em saudeť
num prlmelro momenLoţ quesLões gerals poderão posslblllLar a compreensão sobre
reesLruLuração das práLlcas e dos processos de Lrabalho no ÞSlţ para LanLo uLlllzaremos as
segulnLes quesLões orlenLadorasť
a) Þlane[amenLo das ações com base no reconheclmenLo das necessldades
12Ŵ Cue enLendlmenLo os proflsslonals das LSl Lem sobre necessldade de saude?
13Ŵ Cue dlsposlLlvos os proflsslonals das LSl reallzam para reconhecer as
necessldades de sua população adscrlLa?
14Ŵ Cual o enLendlmenLo que os proflsslonals das LSl Lôm sobre o processo de
plane[amenLo das ações?
241
13Ŵ Como e o processo de deflnlção das ações a serem oferLadas para a população
adscrlLa?
16Ŵ As ações desenvolvldas pelos proflsslonals respondem às demandas da
população adscrlLa?
b) lnLegralldade da aLençãoť
17Ŵ Cue enLendlmenLo os proflsslonals da LSl Lem sobre lnLegralldade?
18ŴLm que pressuposLos a lnLegralldade e consLrulda no coLldlano do Lrabalho os
proflsslonals das LSl?
19Ŵ Como os proflsslonals enLendem a lnLegração da rede de servlços com vlsLa
ao alcance da aLenção longlLudlnal?
20Ŵ Como os proflsslonals das LSl compreendem o mecanlsmo da referôncla e
conLraŴreferôncla como esLraLegla de garanLla da conLlnuldade da aLenção/
culdado?
21Ŵ Como os proflsslonals das LSl modulam a arLlculação enLre as ações
asslsLenclals e as de promoção à saude?
22Ŵ Como os proflsslonals das LSl propõem esLabelecer o vlnculo com a
população adscrlLa?
23Ŵ Como os proflsslonals das LSl compreendem a lnLerseLorlalldade na saude?
24Ŵ ue que forma a lnLerseLorlalldade pode quallflcar o culdado lnLegral?
23Ŵ Como os proflsslonals das LSl compreendem a noção de aLenção e de
culdado? Pá alguma dlferença ou não?
c) 1rabalho em Lqulpeť
26Ŵ Cual o enLendlmenLo dos proflsslonals das LSl sobre Lrabalho em equlpe?
27Ŵ Como o Lrabalho em equlpe e apresenLado no coLldlano dos proflsslonals as
LSl? 8uscar as pecullarldades do Lrabalho em equlpeŦ Como fol vlvenclada a
rupLura enLre os 2 momenLos de reorlenLação da A8 ( anLes e pós ÞSl)
28Ŵ Como as declsõesţ os acordos são esLabelecldos enLre os proflsslonals das
LSl? Abrlr a dlscussão para as aLrlbulções/funções de cada proflsslonal da
LSlŦ
29Ŵ ue que forma ou não a ldenLlflcação da relação de vlnculo/responsablllzação
enLre a LSl se expressa por parLe do usuárlo?
242
Anexo 8
unlvL8SluAuL uC LS1AuC uC 8lC uL !AnLl8C
lnS1l1u1C uL MLulClnA SCClAL
1ermo de ConsenLlmenLo Llvre e Lsclarecldo
C presenLe 1ermo Lem a lnLenção de convldarŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦŦ a
parLlclpar por llvre e esponLânea vonLade da pesqulsa de douLorado provlsorlamenLe
lnLlLulada ºSerla mesmo o ÞSl uma esLraLegla de reesLruLuração do modelo asslsLenclal
do SuS?ť conLrlbulções a parLlr da realldade do munlclplo de !ulz de lora"ţ que vem
sendo desenvolvlda pelo lnsLlLuLo de Medlclna Soclal da unlversldade LsLadual do 8lo
de !anelroŦ
Þara o desenvolvlmenLo do referldo esLudoţ opLamos como campo de pesqulsa as
unldades 8áslcas de Saudeţ desLe munlclploţ onde o ÞSl esLá lmplanLadoţ cu[a
llberação nos fol concedlda aLraves de 1ermo de Compromlsso da SecreLarla de
Saudeţ SaneamenLo e uesenvolvlmenLo AmblenLal da ÞrefelLura Munlclpal de !ulz
de loraŦ
C presenLe esLudo Lem o ob[eLlvo de anallsar as poLenclalldades e llmlLes do ÞSl
como esLraLegla de (re) esLruLuração do modelo asslsLenclal do SuSţ Lomando o
coLldlano dos su[elLos envolvldos na operaclonallzação do ÞSl como lócus da pesqulsaţ
por enLender que e nesse conLexLo que o ÞSl se esLruLura na práLlcaŦ Lssa perspecLlva
avallaLlva Lraz beneflclosţ no campo das pollLlcas publlcas por ser uLll como ferramenLa
do plane[amenLo e da gesLão e para os su[elLos envolvldosţ por desencadear uma
reflexão a parLlr do coLldlano das práLlcasţ proplclando a revelação do rumo das
prlnclpals lnovações no processo de lmplemenLação de programa/pro[eLo soclalŦ
Cs meLodos de pesqulsa uLlllzados serãoť a enLrevlsLa e a observação
parLlclpanLeţ os quals asseguram aos su[elLos da pesqulsa a llberdade de expressão e a
lnLegralldade do coLldlanoŦ L lmporLanLe esclarecer que o anonlmaLo das lnformações
fornecldas duranLe as enLrevlsLas lndlvlduals Lem a garanLla de LoLal slglloŦ C acesso a
essas lnformações será resLrlLo a equlpe de pesqulsadores do pro[eLo (pesqulsador e
orlenLador)Ŧ CuanLo às dlscussões em grupoţ não há como conLrolar o que seus colegas
podem fazer com as lnformações e/ou oplnlõesŦ LnLreLanLoţ Lodas as pessoas que
acelLarem parLlclparţ se compromeLem a não dlvulgar nomesŦ Asslmţ quando vocô
asslnar esLe Lermoţ vocô concorda Lambem em não dlvulgar lnformações que possam
compromeLer os demals parLlclpanLes do grupoŦ
L lmporLanLe esclarecer que será garanLldo o slgllo que assegure a prlvacldade
dos su[elLos e o anonlmaLo das lnformações colhldasţ asslm como as normas
esLabelecldas na resolução n° 196 de 1996ţ do Conselho naclonal de SaudeŦ Cs dados
serão arqulvados sob a responsabllldade da auLora e só serão uLlllzados para flns
clenLlflcosŦ Cs resulLados das lnformações serão dlvulgados para flns de obLenção do
grau de douLor e em evenLos clenLlflcos aLraves da apresenLação do esLudo em
Semlnárlosţ Congressos e LnconLros da área de Saude ColeLlvaŦ
lul Lambem devldamenLe esclareclda que nessa pesqulsa não haverá
ressarclmenLos flnancelros aos envolvldosţ pols a mesma não gerara ônus nem bônus e
que os envolvldos não correrão rlscos e nem danos flslcos pela llvre parLlclpaçãoţ
podendo deslsLlr de parLlclpar a qualquer momenLoŦ
A pesqulsa de campo será Loda acompanhada pela auLora da pesqulsa LsLela
Márcla Saralva Camposţ dessa formaţ se em algum momenLo lnLercorrônclas vlerem a
aconLecer os su[elLos envolvldos deverão a ela se dlrlglr aLraves do emallť
esLelaŦmarclaŦcampos[LerraŦcomŦbr e Lelefoneť (32) 9198Ŵ2302 ou Þrograma de
243
ÞósŴgraduação em Saude ColeLlva Ŷ lnsLlLuLo de Medlclna Soclal Ŷ uL8!/8! Lelefone
(21) 2387Ŵ7303Ŧ
Após a lelLura desLe documenLo e Lendo concordando com a reallzação do
esLudoţ declaro Ler recebldo uma cópla do mesmoŦ
Þesqulsadorať LsLela Márcla Saralva Campos
CrlenLadorť ÞrofŦ urŦ 8uben Arau[o de MaLLos
AssŦ do parLlclpanLeť_______________________AssŦ da
pesqulsadorať____________________________
Localť ________________ uaLať _______de__________2006Ŧ
Lm caso de necessldade conLaLar a Comlssão de LLlca em Þesqulsa da uL8!ť 8ua São lranclsco
xavlerţ
324ţ sala 3020ţ bloco Lţ 3o andarţ Ŵ Maracanã Ŷ 8lo de !anelroţ 8! eŴmallť eLlca[uer[Ŧbr Ŵ
1elefoneť (021)
2369Ŵ3490Ŧ
244
Anexo C
ALlvldades em desenvolvlmenLoţ documenLo Servlço de Saude da lamllla Ŷ
SuS/!lţ ouLubro/1996
243
246
247
248
249
230
231
Anexo u
8eglonallzação da 8ede asslsLenclal da ALenção 8áslca Ŷ !ulz de lora Ŷ 2003
232
233
234
233
236
237
238
239
LlxC uL
8LLS18u1u8AÇÄC
CA1LCC8lA uL
AnÁLlSL
Ln1LnulMLn1C 1LC8lCC uCS
ACLn1LS
nA88A1lvA uL ASÞLC1CS uA
Þ8Á1lCA
SlsLema de asslsLôncla à saude volLado para as dlreLrlzes
do SuSŦ
Þessoa chega doenLe e LenLa se curarţ não
prevlneŦ
CenLrado na cura de doençasţ de aLendlmenLo lmedlaLo
e que não prevlneŦ
1em uma enLradaţ Lem uma sequôncla de
aLendlmenLosŦ
1em normas deflnldas que ordenam a pollLlcaŦ Como e que vocô val norLear o aLendlmenLoŦ
ComposLo por várlos servlços arLlculados em rede por
graus de complexldadeŦ
Modelo asslsLenclal do
SuS
locallzado para a população carenLeŦ
Modelo de asslsLôncla cenLrado na ldenLlflcação de
rlsco e na prevençãoŦ
C que a genLe não consegue resolverţ que
realmenLe não e a malor parLeţ a genLe
consegue encamlnha para uma referônclaţ
geralmenLe a secundárlaŦ
Mudança de elxo asslsLenclal do curaLlvo para o
prevenLlvo e de promoção à saudeŦ
Alguns servlços da aLenção secundárla esLão
se organlzando bem e conseguem
referenclar para nósŦ
ALenção hollsLlcaţ lndlvldual e coleLlvaţ que envolve
vlgllâncla dos faLores de rlscoŦ
A genLe não Lrabalha cerLo o ÞSlţ preclsa lr
no campoţ na famlllaţ acompanharŦ Salr da
demandaŦ
Mudança de aLuação ao propor esLabelecer vlnculo com
o lndlvlduo e famlllaŦ
Cs proflsslonals e os usuárlos alnda não
enLendem o que o ÞSl quer dlzerŦ
noção de coŴresponsabllldade e auLoŴculdado no
coLldlano das práLlcas de saudeŦ
LsLou começando Ler a sensação que esLou
vendo a pessoa lnLelra e al posso realmenLe
lnLervlr desperLando o auLoŴculdado e a
responsabllldade pela saudeŦ
u8S porLa de enLrada de uma asslsLôncla que
deLermlna o fluxo asslsLenclal hlerarqulzadoŦ
Mudança de modelo e dlflcllŦ Leva LempoŦ
Modelo AsslsLenclal do
SuS
Modelo asslsLenclal do
ÞSl
Modelo que não esLá pronLoţ demanda LempoŦ
Anexo L SlnLese da anallse quallLaLlva
260
LlxC uL
8LLS18u1u8AÇÄC
CA1LCC8lA uL
AnÁLlSL
Ln1LnulMLn1C 1LC8lCC uCS
ACLn1LS
nA88A1lvA uL ASÞLC1CS uA
Þ8Á1lCA
1errlLorlallzação e MapeamenLoŦ lol reallzada em clma do mapaţ Lem áreas
concenLradas e ouLras dlspersas o que
dlflculLa a organlzação do LrabalhoŦ
ConheclmenLo da área de Lrabalhoţ condlções da
população e das famlllasŦ
Adscrlção da população
Área deflnlda a uma equlpe a qual Lem
responsabllldade sob a população que all vlveŦ 1em um
quanLlLaLlvo deflnldoŦ
Þoslção da u8S dlflculLa acesso de algumas
áreas esLlmulando lda para servlços mals
complexos e quebra da adscrlçãoŦ ulscussão
sobre redlmenclonamneLo da área de
abrangôncla da u8SŦ
Adscrlção e Lrabalho
nlvel socloeconômlco e condlções de
acesso deflnem acesslbllldade do usuárlo
em relação as áreas adscrlLas às equlpesŦ
Complexldade dos conLexLos famlllares e
crlLerlo para deflnlção do numero de
famlllas por mlcroŴáreaŦ
ÞoLenclallza vlnculo e coŴresponsabllldade
ConheclmenLo da realldade llmlLe a mlcroáreaţ
lnformação sobre saude exLrapola
llmlLa da mlcroŴáreaŦ
CuanLlLaLlvo do numero de famlllas alem da
capacldade laboral para alguns
proflsslonalsŦ(razõesť dlflculdade de acesso a
algumas mlcroŴáreas e do slsLema em absorver
os encamlnhamenLosţreLorno da demandaŦ
Modelo AsslsLenclal do
SuS
Adscrlção e Lrabalho
8ompe com a lóglca de adscrlção por LSlť
lluxo da demanda por área não e
homogôneo e respelLada a llvre escolhaŦ
261
LlxC uL
8LLS18u1u8AÇÄC
CA1LCC8lA uL
AnÁLlSL
Ln1LnulMLn1C 1LC8lCC uCS
ACLn1LS
nA88A1lvA uL ASÞLC1CS uA
Þ8Á1lCA
Modelo AsslsLenclal do
SuS
Crganlzação da demanda CenLrada no medlco e fluxo organlzado pela
dlsLrlbulção de flchas por medlcoţ Lal
procedlmenLo não responde às demandas
dos usuárlosŦ
uemanda esponLânea
Crganlzação da demanda
laLores que dlflculLam a organlzaçãoť não
há redlmenslonamenLo para novas ações
oferLadasţ u8S conslderada referôncla para
a asslsLôncla à saude e carônclas
socloeconômlcasŤ referôncla e conLrareferôncla
não funclona gerando reLornos
consLanLes à u8SŦ
lnlclaLlvas de organlzaçãoť acolhlmenLoţ
como LrlagemŤ Lrabalho lnformaLlvo sobre o
funclonamenLo da u8SŦ
uemanda esponLânea
uemanda que chega à unldade por lnlclaLlva de
necessldades do usuárloŦ
8ompe com a lóglca de adscrlção por LSl
na hora de malor fluxoŦ
uemanda aLendlda e
resolvlda
L aquela que e aLendlda em Lempo hábll Complexldade da slLuação Lorna dlflcll
conslderar demanda aLendlda e resolvlda no
ÞSl
ulagnosLlcada e medlcada correLamenLeŦ ldenLlflcam como procedlmenLos de
naLureza asslsLenclal e focados no seLor
saudeţ desLacamť puerlculLuraŤ preŴnaLal
normalŤ prevenLlvo da mulherŤ lnfecções de
vlas áreas superloresŤ enxaquecas e
cefalelasŤ doenças do aparelho dlgesLlvoţ
especlalmenLe do Lubo dlgesLlvo alLo
(gasLrlLe e esofaglLe leve e moderada)Ť
hlperLensos e dlabeLlcos leves e moderadosŤ
procedlmenLos de enfermagem e problemas
emoclonals leves e moderadosŦ
262
LlxC uL
8LLS18u1u8AÇÄC
CA1LCC8lA uL
AnÁLlSL
CCMÞ8LLnSÄC 1LC8lCA 8LALluAuL uA Þ8Á1lCA
8esoluLlvldade cllnlca
não gera encamlnhamneLo
Modelo AsslsLenclal do
SuS
Crganlzação da demanda
não gera demanda novamenLe pelo mesmo problema
CllenLela represenLaLlva dessa demanda
esLão as mulheres e as crlançasŦ
ALendlda e Lncamlnhada LlmlLe de conheclmenLo clenLlflco e de recursos
Lecnológlcos dlsponlvels na u8SŦ
vlsão heLerogônea dos proflsslonals em
relação às demandas de encamlnhamenLoť
orLopedlaţ mulLas vezes relaclonada à
necessldade de flsloLeraplaŤ ofLalmologlaŤ
endocrlnologlaŤ oLorrlnolarlngologlaŤ
neurologlaŤ preŴnaLal de alLo rlscoŤ
hlperLensos e dlabeLlcos severosŤ saude
menLalŤ urologlaŤ pequena clrurglaŤ exames
mals complexosţ desLacando a mamograflaŤ
saude do LrabalhadorŦ Lm relação a cllenLela
mals represenLaLlva desLa demanda esLão as
mulheres na falxa eLárla de 30 a 60 anosŦ
263
LlxC uL
8LLS18u1u8AÇÄC
CA1LCC8lA uL
AnÁLlSL
CCMÞ8LLnSÄC 1LC8lCA 8LALluAuL uA Þ8Á1lCA
Cravldade e complexldade de uma slLuação em Lermos
de rlsco de vlda e de necessldade de dlagnósLlco e
LraLamenLo especlallzadosŦ
LncamlnhamenLo que gera acompanhamenLoŦ
ÞraLlcamenLe não exlsLeţ lnLercorrônclas são
aLendldas de qq formaŤ agendam o que pode
aguardar aLendlmenLoŦ
norma do slsLema que o prlmelro
aLendlmenLo aconLeça na u8Sţ com lsLo
força que a demanda se[a aLendldaŦ
ConcenLração em relação à consulLa medlcaŦ
___ reforça modelo cenLrado no medlcoŦ
Modelo AsslsLenclal do SuS
uemanda não aLendlda Cue não e aLendlda naquele momenLoŦ
Þressão da SMS para que as demandas
se[am aLendldas ___ balxa resoluLlvldade
em procedlmenLos que exlgem referônclaŦ
Crganlzação da demanda
uemanda não aLendlda uecldem não aLenderť SlLuações que
envolvem drogas e vlolôncla domesLlca
8azõesť planos de saudeŤ horárlo de
Lrabalho o mesmo do funclonamenLo da
u8SŤ acesso dlflcllŤ procura só em casos de
urgônclaŤ acompanhamenLo por ouLros
servlços publlcosŤ slsLema de marcação de
flchas e não acelLa a LerrlLorlallzaçãoŦ
uLlllzam para buscar exames que o plano
não cobre e medlcaçãoŦ
uemanda que não chega
à u8S
usuárlos envolvldos em slLuação de
crlmlnalldadeŦ
264
LlxC uL
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AnÁLlSL
CCMÞ8LLnSÄC 1LC8lCA 8LALluAuL uA Þ8Á1lCA
Þrocessos de Lrabalho e das
práLlcas em saude
CapLação da população
que não usa a u8S
CenLrada no Lrabalho do ACSŦ
ALlvldades educaLlvasŦ
não há esLraLeglas esLruLuradasŦ
LsLraLeglas que exlsLem são lndlvlduals e
não em equlpeŦ
val alem das necessldades que aparecem (vlslvels)Ŧ
Lnvolve lnumeras necessldadesť LrabalhoŤ lazerŤ
allmenLaçãoŤ lnformaçãoŤ prevenção de doença e
promoção de saude e educaçãoŦ
ulmensão do ver o ouLroţ de conhecer o conLexLo em
que vlveţ de desperLar no ouLro uma consclôncla de
auLoŴculdadoŦ
ldenLlflcação de faLores de rlsco
necessldade de Saude
ulagnósLlco de saude ordenado pelo conheclmenLo da
realldade e não somenLe de numerosŦ
vlnculado ao Lrabalho do ACS aLraves da
vuţ lnsLrumenLos dos SlSŦ Þor ser morador
da área ale de desenvolver relações de
conflança aLraves de conversas acolhedorasŦ
uemals proflsslonals assoclada aos
procedlmenLos asslsLenclalsŦrelação
proflsslonal/usuárloŦ
8econhecer as
necessldades de saude
Þroflsslonals flcam mals na unldadeţ
dlflculLa reconheclmenLo das necessldades
aLraves de ações na comunldadeţ
prlnclpalmenLe medlcos e auxŦ enfermagemŦ
263
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ConheclmenLo de necessldadesŦ Ausôncla de processos slsLemaLlzados e
uLlllzação de ferramenLas LecnlcasŦ
ldenLlflcação de prlorldadesŦ LnLendlmenLo emplrlco sobre o LermoŦ
Anallse de facLlbllldadeŦ
Mudança de uma dada slLuaçãoŦ
8esoluLlvldadeŦ
Þlane[amenLo
Ações roLlnelras não preclsam ser plane[adasŦ
ÞráLlcas proflsslonalsť necessldades
ldenLlflcadas pelo ACS e demandas que
ocorrem na unldadeŦ
ldenLlflcação da necessldade/problema
comum nas mlcroŴáreasŦ
Lxpressa cerLa lmprovlsaçãoŦ
CLS não valorlza os problemas de saudeţ
pouco parLlclpação dos proflsslonalsŦ
ueflnlções de Ações
SMS lnLerfere na deflnlção das açõesŦ
8alxa resoluLlvldade da unldade em relação
as suas necessldadesŦ
8usca por procedlmenLos medlcos e de
preferôncla especlallzadosţ assoclados a
exames e medlcaçãoŦ
8eLorno do usuárlo à unldade varlável de
saLlsfação ou de falLa de opçãoŦ
MulLos eloglam os aLendlmenLos ouLros
reclamamŦ
Þrocessos de Lrabalho e das
práLlcas em saude
Þercepção que
proflsslonals Lôm sobre o
olhar dos usuárlos em
relação às ações
oferLadas
não Lem clareza sobre a função da u8S e
Lrabalho do ÞSlŦ
Þrocesso de mudança permlLlndo uma
relação poslLlva enLre o usuárlo e a equlpe e
de melhor enLendlmenLo sobre o ÞSlŦ
266
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ver o lndlvlduo no seu Lodoţ envolve aspecLos
flslcosţeconômlcos e amblenLalsţ os quals esLão
lnLerllgadosŦ
necessldade de lnLerdlsclpllnarledadeŦ
AcompanhamenLo dos usuárlos promovendo vlnculoţ e
poLenclallzando aLlLudes de coŴresponsabllldade e auLoculdadoŦ
lnLegralldade
ConLlnuldade do culdadoŦAcesso a uma rede de nlvels
de aLenção lnLerllgados por graus crescenLes de
complexldadeŦ
LscuLa quallflcadaŦ
Abordagem prevenLlva e de promoção
assoclada a procedlmenLos asslsLenclals
ALlvldades educaLlvas de naLureza
prevenLlva e mals reallzada pelas
enfermelrasŦ 8esulLadoť aderôncla ao
LraLamenLo e lncorporação de háblLos
saudávelsŦ
Composlção lncompleLa das equlpes
dlmlnul a capacldade de reallzação de
aLlvldades educaLlvasţ ausôncla de
enfermelraŦ
Medlcos concenLrados nas aLlvldades
curaLlvas
Þrocessos de Lrabalho e das
práLlcas em saude
lnLegralldade e Lrabalho
Crupos de promoção à saude desenvolvldo
pelos ACSŦ
267
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ALenção e Culdado em
Saude
Pora assoclam aLenção em saude como algo mals
abrangenLe que exLrapola o olhar focado na
asslsLôncla ponLualţ ldela de vlgllânclaţ ao passo
que culdado em saude e a asslsLôncla em slţ focada
na quelxaţ na lnLervenção e vlceŴversaŦ
LsLabelecldo por aLlLudes de acolhlmenLo e
escuLa quallflcadaŦ
ConheclmenLo da comunldade por
ldenLlflcação lndlvldualţ nomeŦ
Ações de acompanhamenLoţ vuţ grupos
educaLlvos conLrlbuem para esLabelecer o
vlnculoŦ
1emporalldade que envolve relações enLre
as pessoasŦ
vlnculo
Agendas a[usLadas acesslbllldadeŦ
lnLerllgação enLre servlços de saude de complexldades
dlferencladas que se comunlcam aLraves de
mecanlsmos de referôncla e conLraŴreferônclaŦ
ulflculdade na lnLerllgação enLre os
servlçosţ resulLando numa resoluLlvldade
balxa não só na u8S como em Lodo o
slsLemaŦ
8eferônclať encamlnhamenLo de uma unldade de saude
para ouLra
LlemenLo dlflculLadorť falLa de
compreensão enLre os proflsslonals da
organlzação da rede de servlçosŦ
Þrocessos de Lrabalho e das
práLlcas em saude
8ede de servlços
ConLraŴreferônclať aLendlmenLo em nlvels mals complexos e
reLorno ao nlvel que referenclou dos procedlmenLos
reallzados no usuárloŦÞermlLe acompanhamenLo do usuárlo
e Lem capacldade de poLenclallzar a resoluLlvldade no nlvel
báslco ao proplclar o esclareclmenLo de dlagnósLlco e
conduLas LerapôuLlcasŦ
268
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lnLerllgação enLre seLores exLrapolando a saudeţ os
quals Lôm funções especlflcas e que de assoclam para
lnLervlr sobre os problemas de saude de uma
comunldadeŦ
lnLerseLorlalldade
não e só lnLerdlsclpllnarldade na saudeţ envolve
lnLerdlsclpllnarldade enLre proflssões de ouLros seLoresŦ
não há pro[eLos esLruLurados e as ações
desenvolvldas são lnlclaLlvas de
proflsslonals lsolados ou de algumas
duplas proflsslonalsţ não se
caracLerlzando com aLlvldade da equlpeŦ
lnLerseLorlalldade e
Lrabalho
AconLece por lnlclaLlva as LSl
aclonando os seLores
Lnvolve sub[eLlvldadesţ relação enLre pessoasţ no
enLanLoţ no coLldlano pode ser melhor vlvenclada
se houver respelLoţ ob[eLlvos deflnldosţ conhecer o
Lrabalho do ouLroŦ
Þrocessos de Lrabalho e das
práLlcas em saude
1rabalho em equlpe
As aLrlbulções de cada proflsslonal devem ser
reconhecldasţ mas não podem se Lornar llmlLe para
a execução de ações comparLllhadasŦ A realldade
de aLuação no Saude da lamllla envolve uma
complexldade que para ser bem Lrabalhada exlge o
olhar de dlferenLes saberes e cerLa cumpllcldade
enLre os proflsslonalsŦ
269
LlxC uL
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AnÁLlSL
CCMÞ8LLnSÄC 1LC8lCA 8LALluAuL uA Þ8Á1lCA
vem sendo aprlmorado a cada dlaţ
reunlões Lôm sldo reallzadas de forma
mals slsLemáLlca com vlsLa a proplclar
espaços consLanLes de dlscussãoţ relaLosţ
plane[amenLoţ declsõesţ conLrlbulndo
Lambem conhecer as aLrlbulções de cada
proflsslonalŦ
Pá comparLllhamenLo de ações enLre os
proflsslonals com vlsLas a soluclonar as
necessldades do usuárloŦ
As declsões e acordos são esLabelecldos
de forma dlalóglcaţ mas com uma
coordenação normalmenLe reallzada
pelo medlco e/ou enfermelra da equlpeŦ
8elações lnLerpessoals dlflculLosas
lnLerferem por algumas vezes no
processo de Lrabalho
1rabalho em equlpe no
coLldlano
Þrocessos de Lrabalho e das
práLlcas em saude
1rabalho em equlpe no
coLldlano
Composlção lncompleLa da equlpeţ pela
falLa de enfermelroţ e a roLaLlvldade de
proflsslonals faLores dlflculLadores do
LrabalhoŦ
270
LlxC uL
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AnÁLlSL
CCMÞ8LLnSÄC 1LC8lCA 8LALluAuL uA Þ8Á1lCA
Cravldade e complexldade de uma slLuação em Lermos
de rlsco de vlda e de necessldade de dlagnósLlco e
LraLamenLo especlallzadosŦ
LncamlnhamenLo que gera acompanhamenLoŦ
ÞraLlcamenLe não exlsLeţ lnLercorrônclas são
aLendldas de qq formaŤ agendam o que pode
aguardar aLendlmenLoŦ
norma do slsLema que o prlmelro
aLendlmenLo aconLeça na u8Sţ com lsLo
força que a demanda se[a aLendldaŦ
ConcenLração em relação à consulLa medlcaŦ
___ reforça modelo cenLrado no medlcoŦ
Modelo AsslsLenclal do SuS
uemanda não aLendlda Cue não e aLendlda naquele momenLoŦ
Þressão da SMS para que as demandas
se[am aLendldas ___ balxa resoluLlvldade
em procedlmenLos que exlgem referônclaŦ
Crganlzação da demanda
uemanda não aLendlda uecldem não aLenderť SlLuações que
envolvem drogas e vlolôncla domesLlca
8azõesť planos de saudeŤ horárlo de
Lrabalho o mesmo do funclonamenLo da
u8SŤ acesso dlflcllŤ procura só em casos de
urgônclaŤ acompanhamenLo por ouLros
servlços publlcosŤ slsLema de marcação de
flchas e não acelLa a LerrlLorlallzaçãoŦ
uLlllzam para buscar exames que o plano
não cobre e medlcaçãoŦ
uemanda que não chega
à u8S
usuárlos envolvldos em slLuação de
crlmlnalldadeŦ
271
Anexo l
Crade de ALlvldades proposLa para a ALenção 8áslca e LsLraLegla de Saude da lamllla
272
273
274
273
276
277
Anexo C
Þrogramação das Ações unldade 8áslca Ŷ Lqulpe A
278
279
Þlrâmlde LLárla Ŵ LSl
Ŵ13ţ0Ʒ Ŵ10ţ0Ʒ Ŵ3ţ0Ʒ 0ţ0Ʒ 3ţ0Ʒ 10ţ0Ʒ 13ţ0Ʒ
0 a 4
10 a 14
20 a 24
30 a 34
40 a 44
30 a 34
60 e +
sexo
porcenLagem
lemlnlno
Mascullno
Þlrâmlde LLárla Ŵ !ulz de lora
Ŵ13ţ0Ʒ Ŵ10ţ0Ʒ Ŵ3ţ0Ʒ 0ţ0Ʒ 3ţ0Ʒ 10ţ0Ʒ 13ţ0Ʒ
1
3
3
7
9
11
13
sexo
porcenLagem
lemlnlno
Mascullno
Þlrâmlde LLárla Ŵ Mlnas Cerals
Ŵ13ţ0Ʒ Ŵ10ţ0Ʒ Ŵ3ţ0Ʒ 0ţ0Ʒ 3ţ0Ʒ 10ţ0Ʒ 13ţ0Ʒ
1
3
3
7
9
11
13
sexo
porcenLagem
lemlnlno
Mascullno
280
281
282
283
284
283
Anexo P
Þrogramação das Ações unldade 8áslca Ŷ Lqulpe 8
286
287
288
289
290
291
292
293
Anexo l
1abelas Auxlllares Ŷ SlAA
294
SLMAnA 1lÞlCA Ŷ Medlco Ŷ Lqulpe A Ŷ u8S SAúuL uA lAMlLlA
38 ÞroLocolo de aLendlmenLo à gesLanLeť ALe 33a semanasť 1 consulLa môsŤ de 33¹ a 37¹
semanas consulLa de 13/13 dlas de 37¹ aLe o parLoť 1 consulLa semanal
SegundaŴfelra 1erçaŴfelra CuarLaŴfelra CulnLaŴfelra SexLaŴfelra
Manhã (7ť30 às 11hŦ) Manhã (7ť30 às 11hŦ) Manhã (7ť30 às 11hŦ) Manhã (7ť30 às 11hŦ) Manhã
(7ť30 às 11hŦ)
12 consulLas de demanda 12 consulLas de demanda 12 consulLas de demanda 12 consulLas de
demanda 12 consulLas de demanda
10 consulLas de flcha 10 consulLas de flcha 10 consulLas de flcha 10 consulLas de flcha 10
consulLas de flcha
02 consulLas urgôncla 02 consulLas urgôncla 02 consulLas urgôncla 02 consulLas urgôncla 02
consulLas urgôncla
ALMCÇC 11 AS 13 PC8AS
1arde (13 às 17 hŦ) 1arde (13 às 17 hŦ) 1arde (13 às 17 hŦ) 1arde (13 às 17 hŦ) 1arde (13 às 17 hŦ)
8 consulLas de
puerlculLura e SAu
2a Lerça do môs consulLas
de preŴnaLal Ŷ 10 CM
(20')38
ALendlmenLo hlperLensos
e dlabeLlcosť 8 CM (20')
ALendlmenLo hlperLensos
e dlabeLlcosť 8 CM (20')
4 CM demanda
8eunlão de equlpe 16Ŵ17

CuLras LerçasŴfelras vu
3 vu/Larde ( acamadosţ
ldosos e pessoas
c/dlflculdade de
deambular
2 ConsulLas medlcas
demanda
2 ConsulLas medlcas
demanda
8eunlão equlpe (1hŦ)
2¹ sexLaŴfelra do môsţ
reunlão da u8S 13 às
17hŦ
Anexo !
293
SLMAnA 1lÞlCA Ŷ Lnfermelra Ŷ Lqulpe A Ŷ u8S SAúuL uA lAMlLlA
39 CMuCAť Conselho Munlclpal de ulrelLos da Crlança e AdolescenLeŦ A enfermelra e
conselhelra represenLando a SMS e Lem horárlos de sua semana desLlnado ao
Lrabalho no ConselhoŦ
40 1a semanať dlsLrlbulção de lelLe (32 crŦ) e grupo educaLlvo (30 mães)Ť 2¹ e 3¹ semanas
ConsulLa de Lnfermagem desnuLrldos e obesos (3 crŦ) Ť 4¹ semana Þesagem e
dlagnósLlco nuLrlclonal (100 a 120 crŦ)
41 Crupo mlsLo de hlperLensão e cllmaLerlo para mulheres LoLal de 20 a 23 parLlclpanLesŦ
ALlvldade na comunldade
42 Crupo ulabeLlcosť avallação nuLrlclonal e orlenLaçõesţ reglsLroŦ Crupo mlsLo de homens e
mulheres LoLal de 20 parLlclpanLesţ aLlvldade na comunldade
43 CMuCAť Conselho Munlclpal de ulrelLos da Crlança e AdolescenLeŦ A enfermelra e
conselhelra represenLando a SMS e Lem horárlos de sua semana desLlnado ao
Lrabalho no ConselhoŦ
SegundaŴfelra 1erçaŴfelra CuarLaŴfelra CulnLaŴfelra SexLaŴfelra
Manhã (7ť30 às 11hŦ) Manhã (7ť30 às 11hŦ) Manhã (7ť30 às 11hŦ) Manhã (7ť30 às 11hŦ) Manhã
(7ť30 às 11hŦ)
Sala de Lspera e
AcolhlmenLo 7ť30 às 9 hŦ
Sala de Lspera e
AcolhlmenLo 7ť30 às 9 hŦ
Sala de Lspera e
AcolhlmenLo 7ť30 às 9 hŦ
Sala de Lspera e
AcolhlmenLo 7ť30 às 9 hŦ
CMuCA 7ť30 às 11 hŦ39
ÞrevenLlvo Ŷ 3 exames SlSvAn e SAu40 vaclnação 8CC (8 às 9hŦ) vu para puerperas (4) 9
às 11 hŦ
Crupo de !ovens na escola
(9 às 11 hŦ) 30 alunos (2
grupos de 23 alunos)
ALMCÇC 11 AS 13 PC8AS
1arde (13 às 17 hŦ) 1arde (13 às 17 hŦ) 1arde (13 às 17 hŦ) 1arde (13 às 17 hŦ) 1arde (13 às 17 hŦ)
Crupo de CllmaLerlo ÞrevenLlvo 13 às 13 hŦ (3) Crupo de
PlperLensos/CllmaLerlo
(14 às 16 hŦ)41
Crupo ulrelLos
8eproduLlvos Ŷ 1 x môs
na u8S
Crupo de ulabeLlcos (14
às 16 horas)42
CMuCA 13 às 17 hŦ43 vu ldosos (aLe 7 vlslLas)
296
Anexo k
SLMAnA 1lÞlCA Ŷ Medlco Ŷ Lqulpe 8 Ŷ u8S SAúuL uA lAMlLlA
SegundaŴfelra 1erçaŴfelra CuarLaŴfelra CulnLaŴfelra SexLaŴfelra
Manhã (7ť30 às 11hŦ) Manhã (7ť30 às 11hŦ) Manhã (7ť30 às 11hŦ) Manhã (7ť30 às 11hŦ) Manhã
(7ť30 às 11hŦ)
16 consulLas de demanda 16 consulLas de demanda 16 consulLas de demanda 16 consulLas de
demanda 16 consulLas de demanda
10 consulLas de flcha 10 consulLas de flcha 10 consulLas de flcha 10 consulLas de flcha 10
consulLas de flcha
06 consulLas urgôncla 06 consulLas urgôncla 06 consulLas urgôncla 06 consulLas urgôncla 06
consulLas urgôncla
ALMCÇC 11 AS 13 PC8AS
1arde (13 às 17 hŦ) 1arde (13 às 17 hŦ) 1arde (13 às 17 hŦ) 1arde (13 às 17 hŦ) 1arde (13 às 17 hŦ)
10 consulLas de
puerlculLura e SAu
11 consulLas de
hlperLensão e dlabeLes
(medla 8 hlperLensão e 3
dlabeLes)
ConsulLa medlca de prenaLalť
7 CM (20')
2 qulnLas do môs ţ11
consulLas de hlperLensãoe
dlabeLes (medla 8
hlperLensão e 3 dlabeLes
(20' cada)
4 CM demanda
Crupos LducaLlvos (1 x
môs) 1emasť Þrevenção
ÞrobŦ Colunas
(comunldade) e na u8Sť
Cullnárla para ulabeLlcos
e uso de planLas
medlclnals
2 qulnLas do môs
ConsulLa Clnecologlca
com exŦ prevenLlvo (6
CM c/ prevenLlvo)
vu de hlperLensosţ
dlabeLlcosţ acamadosŦ (7)
Conforme necessldadesŦ
1 x môs reunlão de
equlpe 13ť30 às 17 hŦ
297
SLMAnA 1lÞlCA Ŷ Lnfermelra Ŷ Lqulpe 8 Ŷ u8S SAúuL uA lAMlLlA
SegundaŴfelra 1erçaŴfelra CuarLaŴfelra CulnLaŴfelra SexLaŴfelra
Manhã (7ť30 às 11hŦ) Manhã (7ť30 às 11hŦ) Manhã (7ť30 às 11hŦ) Manhã (7ť30 às 11hŦ) Manhã
(7ť30 às 11hŦ)
ALlvldade Lnfermagem
(demanda da u8S)
ColeLa de Sg e urlna
(demanda da u8S Ŷ 7 às
8hŦ)
ConsulLa de Lnfermagem
c/ ColeLa de MaLerlal para
ÞrevenLlvo( 8 CŦLnfŦ da
área)
ColeLa de Sg e urlna
(demanda da u8S Ŷ 7 às
8hŦ)
ColeLa de Sg e urlna
(demanda da u8S Ŷ 7 às
8hŦ)
Sala de vaclna (demanda
da u8S)
ConsulLa de Lnfermagem
c/ ColeLa de MaLerlal para
ÞrevenLlvo( 8 CŦLnfŦ da
área)
Sala de vaclna (demanda
da u8S)
Sala de vaclna (demanda
da u8S)
8eunlão semanal ACS
(10 às 11hŦ)
ALMCÇC 11 AS 13 PC8AS
1arde (13 às 17 hŦ) 1arde (13 às 17 hŦ) 1arde (13 às 17 hŦ) 1arde (13 às 17 hŦ) 1arde (13 às 17 hŦ)
ConsulLa Lnfermagem
ÞreŴnaLal (4)
ALlvldade Lnfermagem
(demanda da u8S)
ConsulLa de Lnfermagem
ÞuerlculLura (6)
3 vu (acamadosţ
curaLlvoţ gesLanLeţ
8nţeLc) de acordo com
necŦ
6 ConsulLa de
Lnfermagem para
hlperLensos (4) e
dlabeLlcos (2)Ŧ A
marcação e de acordo
com a necŦţ logo pode
haver varlaçãoŦ
ConsulLa Lnfermagem
AdolescenLe (4)
ALlvŦ LducaLlva na u8Sť
gesLanLeţ adolescenLeţ
uS1/AluSţ cllmaLerloţ
puerlculLuraŦ na
comunldadeť Þrevenção
Ca uLerlnoŦ Medla de 3
enconLros por môsŦ
1 x môs reunlão de
equlpe 13ť30 às 17 hŦ

D 99

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