Capitulo 119: Valoracin neurolgica

Autores: Mara de los Remedios Gil Hermoso o Correo: gasper@aibarra.org o Titulacin Acadmica: Diplomada en Enfermera o Centro de Trabajo: Centro de Salud Alcazaba (Casa del Mar). Distrito Almera. Almera. Espaa. Mara Elena Garca Pelaez o Correo: megpelaez@hotmail.com o Titulacin Acadmica: Diplomada en Enfermera o Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos. Hospital Central de Asturias. Oviedo. Espaa. Antonio Jos Ibarra Fernndez o Correo: aibarra@aibarra.org o Titulacin acadmica: Diplomado en Enfermera o Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa Resumen: Las observaciones, iniciales y continuadas, esmeradas, completas y registradas constituyen la clave del tratamiento efectivo de nios crticamente enfermos e inestables y con frecuencia el nico medio de detectar cambios potencialmente graves antes de que se presenten problemas irreversibles. La valoracin neurolgica en este sentido tiene especial relevancia, tanto por su elevada incidencia como por las graves secuelas para la calidad de vida posterior que puede generar. La enfermera que recibe al paciente en la U.C.I.P. y dedica su jornada laboral a la observacin del mismo paciente, est en las mejores condiciones para realizar y anotar esas observaciones y alertar al mdico sobre los problemas potenciales.

Valoracin neurolgica
Definicin y etiologa del Coma El coma puede definirse como la capacidad de despertar o de reaccionar ante un estmulo externo. Este trmino resulta amplio y en ocasiones se utiliza de forma ambigua, por eso es preferible hablar de estados de alteracin de la conciencia, en los cuales el coma ocupara el estadio mas profundo. El primer escaln lo ocupa la LETARGIA que se define como la dificultad para mantener de forma espontnea un nivel de vigilia adecuado y estable, se asocia con episodios de agitacin. El siguiente paso lo ocupa la OBNUBILACIN en la cual para lograr o mantener la vigilia se requieren estmulos exgenos no dolorosos. En el ESTUPOR el despertar slo se consigue con estmulos nociceptivos, algo que no se logra con el COMA.

Para el mantenimiento de la conciencia es necesario que tres estructuras del SNC se mantengan indemnes, tanto fsica como funcionalmente: la corteza cerebral, el sistema reticular activador ascendente (situado a nivel de mesencfalo y puente) y las vas que unen ambas estructuras. El grado de afectacin depender del nivel lesional que se alcance en cada caso. La mayor parte de las alteraciones de la conciencia siguen un recorrido rostro-caudal, es decir, desde la corteza hasta el tronco cerebral pasando por estructuras intermedias, y clnicamente se expresa de menos a ms grave por letargia, obnubilacin, estupor y coma. Esta gradacin tambin se sigue pero en sentido inverso en la evolucin favorable del coma. Otro aspecto es que pueden quedar o no secuelas dependiendo de la duracin y profundidad del nivel anatmico del coma. Las causas que pueden afectar al encfalo y alterar la conciencia son numerosas y muy prolijas de enumerar. En grandes grupos podemos distinguir las de ORIGEN EXGENO (intoxicaciones, traumatismos y procesos inflamatorios) y otras de ORIGEN ENDGENO (coma heptico, hemorragia cerebral). Tambin se podra establecer una clasificacin entre comas de ORIGEN METABLICO y de ORIGEN NEUROLGICO. En las primeras existira un transtorno de funcionamiento del SNC ya sea de origen exgeno (txicos) o de origen endgeno (fallo heptico, renal, del equilibrio cido-base, etc.) en la segunda existiran lesiones anatmicas (inflamacin, anoxia, isquemia). Causas de Letargia y Coma
METABLICAS Fallo renal: o Encefalopata urmica o Encefalopata hipertensiva o Secundaria a dilisis o Sndrome hemolticourmico Fallo heptico Alteraciones endocrinolgicas: o Fallo hipofisario agudo o Enfermedad de Addison Alteraciones de la osmoralidad: o Hiponatremia o Hipernatremia o Hipovolemia Alteraciones hidratos de carbono: o Hiperglicemia (coma diabtico) o Hipoglicemias Alteraciones de los aminocidos: o Aminoacidurias o Hiperamoniemias PROCESOS EXPANSIVOS TXICAS Depresores del SNC (antiepilpticos, antipsicticos, tranquilizantes, antidepresivos) Estimulantes del SNC (cocana, marihuana, anfetaminas) Txicos (pesticidas, alcohol, salicilatos)

VASCULARES

Tumor cerebral Hemorragia cerebral Hemorragia intracraneal espontnea Hemorragia subaracnoidea Abceso cerebral Embolia cerebral Hidrocefalia. Obstruccin shunt Encefalopata hipertensiva Infiltracin menngea tumoral Trombosis arterial cerebral (leucosis, linfoma, neuroblastoma) Migraa basilar EPILEPSIA INFECCIONES Status de mal epilptico Meningitis bacteriana Coma poscrtico Encefalitis viral Encefalitis herptica Sndrome de Reye Infecciones sistmicas (sepsis) abceso cerebral TRAUMATISMOS HIPXICAS Contusin cerebral Sndrome casi-ahogamiento Hematoma cerebral (subdural, Parada cardaca Hipotensin aguda epidural, intraparenquimatoso) Hipoxia post-ciruga cardiaca

Exploracin Neurolgica
Nivel Nivel Lesional conciencia
Cortical Letargia

Actividad y Respuestas motoras

Patrn Globos Oculares Respiratorio

Pupilas

Agitado, localiza el Movimientos variables Cheyne-Stokes Normal dolor orientados Desviacin conjugada o posi. intermedia Miosis Obnubilacin Diencfalo Rigidez decorticacin Movs. aberrantes moderada poco Estupor R. oculo-vestibular (+) reactiva R. oculo-ceflico (+) Posicin fija adelante R. corneal () Rigidez R. oculo-ceflico Midriasis Mesencfalo Coma Kusmault descerebracin asimtrico media fija R. oculo-vestibular asimtrico Extensin miembros R. corneal (-) Respiracin Miosis intensa Protuberancia Coma sups. y flexin R. oculo-ceflico (-) apneica arreactiva inferiores R. oculo-vestibular ( -) Midriasis Respiracin R. corneal (-) Bulbar Coma Flacidez intensa atxica R. cilio-espinal (-) arreactiva

El control del SNC tiene dos objetivos: determinar si la funcin cerebral se conserva o deteriora y evaluar el nivel de afectacin anatmico del SNC. Un examen neurolgico completo debe hacerse a intervalos regulares e incluir los siguientes patrones: 1. Nivel de conciencia 2. Respuesta motora 3. Tipo de respiracin 4. Posicin de los globos oculares 5. Exploracin de la pupila

1. Nivel de conciencia Orientado a conocer la capacidad del paciente para reconocerse a si mismo, el lugar y el tiempo y pruebas de la funcin cognoscitiva como la memoria y la capacidad de obedecer ordenes sencillas. En 1977 Jenett y Teasdale en base a respuestas de tipo verbal, motor y apertura de prpados, elaboraron una ESCALA DE COMA DE GLASGOW, ideada para comas postraumticos, pero que puede ser utilizada para comas de otro origen y que por su fcil aplicacin es til para valorar la evolucin de un paciente comatoso. Existe una escala adaptada para su uso en pediatra. ESCALA DE GLASGOW (GCS: Lancet 1977; 1: 878-881) Y ESCALA DE GLASGOW MODIFICADA PARA PACIENTES PEDITRICOS Apertura de Ojos
GCS Espontnea En respuesta a la voz En respuesta al dolor Sin respuesta 4 3 2 1 GCS Modificada Espontnea En respuesta a la voz En respuesta al dolor Sin respuesta GCS Modificada Mov. espontneos normales Retirada al tocar Retirada al dolor Flexin anormal Extensin anormal Sin respuesta 4 3 2 1

Respuesta Motora
GCS Orden verbal: Obecede Localiza dolor Estmulos dolorosos: Alejamiento del dolor Flexin anormal (rigidez de decorticacin) Extensin (rigidez de descerebracin) Sin respuesta 6 5 4 3 2 1 5 4 3 2 1 GCS Modificada Charla y balbucea Llanto irritable Gritos o llanto al dolor Se queja al dolor Sin respuesta 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1

Respuesta Verbal
GCS Orientada Desorientada Palabras inusuales Sonidos incomprensibles Sin respuesta

2. Respuestas motoras El examen de la actividad motora proporciona datos muy tiles sobre el nivel de afectacin de la conciencia, evolucin del proceso y en ocasiones sobre el agente producto de la alteracin de la misma. La presencia de movimientos espontneos de las cuatro extremidades indica moderada afectacin de los hemisferios cerebrales, especialmente si ello

obedece a ordenes sencillas. Un grado ms de afectacin es aqul en el que el paciente se halla inmvil, sin responder a rdenes pero es capaz de localizar el estmulo doloroso contrayendo los msculos subyacentes al punto estimulado e incluso retirando el miembro. Los puntos de estmulo ms usados son la presin supraorbitaria, pinzamiento del rea mamilar o de alguna parte de los miembros y compresin del esternn. Es posible obtener respuestas asimtricas. La presencia de hemiplejia indica lesin del hemisferio contralateral excepto si se trata de una paresia por convulsin. En el siguiente paso, el paciente adopta espontneamente postura de RIGIDEZ DE DECORTICACIN caracterizada por hiperextensin de los miembros inferiores con flexin de los superiores y que se exacerba con los estmulos dolorosos. Es indicativo de afectacin dienceflica. Por ltimo cuando el paciente adopta espontneamente postura de RIGIDEZ DE DESCEREBRACIN, el nivel de afectacin alcanza al mesencfalo, indicacin de afectacin grave y signo de alarma. Su expresin ms grave es la postura de OPISTTONOS: espasmo muscular que produce la curvatura de la espalda y la retraccin de la cabeza con gran rigidez de los msculos del cuello y dorso. Respuesta extensora de los miembros superiores con flexin de los inferiores se asocian a disfunciones de la protuberancia y la flacidez muscular difusa con escasa o nula respuesta a estmulos, a afectacin bulbo-medular. 3. Tipos de respiracin. Los patrones de respiracin espontnea tambin tienen una buena correlacin con los niveles de afectacin cerebral cerebral en el coma. E n la prctica clnica son poco utilizadas ya que las medidas teraputicas lo imposibilitan (intubacin con respiracin asistida). Respiracin CHEYNE STOKES: Periodo de hipernea creciente en intensidad seguidas de otra de apnea que siempre son ms cortas. Se relaciona con afectacin hemisfrica bilateral con tronco cerebral intacto. Hiperventilacin neurgena central o respiracin KUSMAULT: hiperventilacin con inspiracin y espiracin forzada, rpida y mantenida; indica dao a nivel de mesencfalo. Respiracin apnica: Pausas respiratorias prolongadas en posicin de inspiracin y de carcter rtmico, es la expresin de afectacin a nivel protuberencial. Respiracin atxica: Caracterizada por patrn respiratorio irregular, alternando inspiraciones profundas con otras superficiales sin ningn ritmo y que indican afectacin a nivel del puente y bulbo donde se localizan los centros respiratorios. 4. Posicin de los globos oculares: Cuando existe lesin hemisfrica habitualmente se evidencia desviacin conjugada de los ojos hacia el lado de la lesin; excepto si es el resultado de una descarga epilptica que ser hacia el lado contralateral.

El reflejo oculoceflico:( ojos de mueca) se desencadena con los ojos abiertos y mediante giro de la cabeza con rapidez de un lado hacia el otro. El paciente comatoso cuyo tallo enceflico este intacto dirigir los ojos en la direccin opuesta a aquella en que se gira la cabeza, como si an estuviera mirando hacia delante en la posicin inicial. Los pacientes con lesiones mesenceflicas o pontinas tendrn movimientos oculares al azar. Reflejo oculovestibular: Se realiza con la cabeza elevada 30 grados en el paciente que tiene la membrana del tmpano intacta, inyectndose agua helada en el conducto auditivo. Si el tallo enceflico esta intacto el paciente reaccionar con una desviacin conjugada de los ojos hacia el odo en que se este introduciendo el agua. Los que sufren lesin del tallo carecern de reaccin. Ambos reflejos deben de investigarse slo despus de haber estabilizado le regin cervical. Relejo corneal: Se desencadena haciendo contacto suave en la crnea con una gasa estril, se produce parpadeo y desviacin del ojo hacia arriba y demuestra que el tallo enceflico est intacto. No debe abusarse de este reflejo para evitar complicaciones como lceras corneales, sobre todo si se sospecha la posibilidad de muerte cerebral y la posible donacin de las crneas. 5. Exploracin de las pupilas Se observar el tamao, igualdad y reactividad. Debe realizarse en un ambiente con luz tenue evitando que un foco de luz ilumine ms una que otra parte del cuerpo, dirigiendo una linterna o foco potente desde el ngulo externo del ojo hacia el interno alternativamente y luego manteniendo ambos abiertos y dirigiendo la luz hacia el medio, comprobando la igualdad del tamao. La investigacin debe de excluir traumatismos oculares previos, medicacin local (midritica) y anisocoria congnita, as como eliminar previamente restos de pomada protectora. La dilatacin unilateral sugiere lesin ocupante de espacio con hernia real o incipiente que requerir intervencin inmediata. La pupila dilatada y fija es el signo ms confiable respecto al lado de la lesin. En estados de letargia y obnubilacin producidos por opiceos, barbitricos e insecticidas organofosforados se produce marcada miosis. Todo lo contrario ocurre si la intoxicacin es por atropina, alcohol, cocana, psicoestimulantes (anfetaminas, efedrina), antidepresivos, insecticidas organoclorados y hongos (amanita). Otros datos importantes para completar la exploracin son: la exploracin rectal para verificar la integridad de la mdula espinal (indicada por la presencia del tono esfinteriano), la fontanela abombada, depresin palpable o crepitacin en el crneo, el signo de Battle (equimosis por detrs de las orejas)

o del Mapache (ojos negros) en ambos lados y la presencia de rinorrea u otorrea de LCR que indicaran la presencia de fractura de la base del crneo.

Cuidados de Enfermera en el nio comatoso

Un paciente en coma debe ser siempre considerado en situacin de riesgo vital excepto cuando el coma constituye el episodio terminal de una enfermedad irrecuperable. Las medidas destinadas a mantener al enfermo con vida tienen prioridad absoluta sobre cualquier otra. A) MEDIDAS INMEDIATAS: Control de la va area: La obstruccin parcial de la va area es la causa ms comn de dao en pacientes comatosos. La permeabilidad de la misma debe ser asegurada inmediatamente. o Hiperextensin del cuello (precaucin en politraumatizados). o Aspiracin de secreciones. o Colocacin cnula de Mayo. o Administracin de oxgeno por mascarilla. o Valorar si precisa respiracin mecnica: Si el paciente presenta problemas ventilatorios evidentes o existe evidencia de aumento de la PIC que requiera hiperventilacin entre otras medidas teraputicas Control hemodinmico: o Monitorizacin cardiaca (EKG, frecuencia). o Monitorizacin respiratoria (frecuencia). o Tensin arterial y temperatura central y perifrica. Ambiente trmico: Si se trata de un recin nacido, lactante o nio distrfico, es de gran importancia proporcionar un ambiente trmico adecuado para el peso y la edad ya que la hipotermia produce cambios metablicos importantes (acidosis, incluso PC) indeseables para un paciente ya de por si grave. En general el uso de incubadoras o de cuna trmica debe de ser rutinario en lactantes con enfermedades graves. Por encima del ao de vida el control de la temperatura reviste menos importancia aunque siempre debe proporcionarse un ambiente trmico neutro para evitar al paciente a adoptar medidas metablicas y cardiovasculares para hacer frente a la hipotermia; en este sentido resulta interesante el uso de la manta trmica por aire que es la ms eficaz. Asegurar va de perfusin: Debe canalizarse una va central si el estado del paciente es crtico (servir para PVC) o bien simplemente una perifrica de calibre adecuado que permita la administracin de medicamentos y fluidos, debe proporcionar adems muestras para realizar un estudio analtico completo. Hay que prestar tambin atencin al mantenimiento de una glucemia adecuada y al control del pH y gases arteriales (o capilar en su defecto) con objeto de mantener y corregir lo ms precozmente cualquier alteracin metablica.

Colocacin de SNG: Si no existen contraindicaciones (fractura de huesos propios, sinusitis...), se proceder a colocar una SNG destinada a evacuar y lavar el contenido gstrico con el fin de evitar una posible aspiracin pulmonar (un porcentaje no pequeo de la mortalidad en el coma es debido a este accidente) o de evacuar un txico ingerido con certeza o presuntamente. La sonda debe dejarse abierta a frasco evitando as la distensin gstrica y permitiendo al mismo tiempo el control y diagnstico de una posible hemorragia gstrica, fenmeno frecuente en pacientes con lesiones neurolgicas graves Sonda vesical: El sondaje vesical permite: o Asegurar el vaciado de la vejiga cuyo control puede estar anulado en un paciente en coma profundo. o Obtener muestras para analtica. o Controlar el volumen de diuresis emitido horario. o Establecer balances hdricos con exactitud. B) CUIDADOS GENERALES. Aporte hidrosalino adecuado: En general en los primeros das se tender a administrar menos de las necesidades basales del paciente (entre 2/3 ) segn el caso y/o el agente causante. Es importante el control y el mantenimiento de una adecuada osmolaridad plasmtica, evitando alteraciones hidroelectrolticas (especialmente hipernatremia y diabetes inspida). Aporte calrico: Debe ser suficiente para mantener el metabolismo basal y evitar el catabolismo acelerado del paciente. Aunque no es una medida de urgencia, a largo y medio plazo resulta esencial porque un aporte calrico inadecuado limita grandemente la posibilidad de recuperacin. Para ello debe de recurrirse a la alimentacin por SNG e incluso NPT si fuese preciso. Cuidados respiratorios generales: Esto incluye fisioterapia respiratoria, humidificacin y aspiracin frecuente de secreciones, maniobra muy importante en pacientes comatosos con reflejo de la tos deprimido en los cuales fcilmente se producen neumonas por acumulo y posterior infeccin de las secreciones. Cuidados de la piel: Especialmente en aquellos pacientes con mala perfusin (shock) o aquellos que precisan encajamiento prolongado. o Hay que tener en cuenta que las zonas desvitalizadas, por ejemplo: reas denervadas, tejidos de un rea paralizada, se deterioran fcilmente formando lceras de decbito; por lo cual es muy importante realizar cambios posturales frecuentes, cada 2-3 horas. Resulta tambin muy til el uso de dispositivos como el colchn antiescaras. o Los enfermos con alteracin neurolgica son tambin particularmente propensos al desarrollo de contracturas y

deformidades, esto se podr prevenir mediante el uso de frulas adecuadas y movimientos pasivos de la articulacin afectada. Cuidados de ojos, nariz, boca y odos: El cuidado de los ojos reviste especial atencin en los pacientes comatosos dado que el reflejo de parpadeo se encuentra abolido y por tanto la capacidad defensiva frente a irritantes ambientales o mecnicos (pestaa, cabello, incluso el mismo polvo del ambiente) es inexistente. o Si los ojos permanecen abiertos las estructuras oculares en contacto con el aire (conjuntival y crnea) se secan, producindose lceras cornales o infecciones que pueden daar seriamente los ojos o incluso dejar secuelas permanentes. En consecuencia deben evitarse los pequeos traumatismos incluso en el momento de la limpieza ocular, que deber realizarse con SSF aplicando luego una pomada oftlmica con vehculo graso que la preserve de la deshidratacin. o La nariz y los odos se mantendrn limpios de secreciones y costras lavndolos con solucin salina al menos dos veces al da o cuando se considere necesario. No se limpiarn o aspirarn los conductos nasales o auditivos al paciente sometido a ciruga cerebral o TCE a menos que lo indique expresamente el mdico. o El cuidado de la boca tiene como objetivo: 1) Aportar higiene oral. 2) Prevenir excesiva sequedad de la mucosa. 3) Prevenir complicaciones como herpes simple, aspiracin e infeccin del tracto respiratorio por secreciones acumuladas en la orofaringe. o Dientes, lengua y mucosa se pueden limpiar con soluciones antispticas tipo Oraldine