CATETERISMO VENOSO PERIFERICO

La utilizacin de vas venosas para la administracin parenteral de sustancias se viene realizando desde hace varios siglos, pero lo que ha determinado la evolucin de esta tcnica en las ltimas dcadas ha sido la disponibilidad de materiales mejor tolerados por el organismo que facilitan la puncin y la perfusin de las sustancias compatibles a administrar, as como el desarrollo de los cuidados de Enfermera que se precisan para su mantenimiento y manipulacin. En el rea peditrica esta mejor disponibilidad se ha visto an ms justificada por la necesidad de calibres de sistemas de venoclisis adecuados para su utilizacin en recin nacidos, lactantes y nios, que ha requerido de un esfuerzo conjunto de adaptacin e investigacin en la bsqueda de materiales idneos para la implantacin de sistemas de venoclisis para la perfusin de soluciones endovenosas. La importante produccin cientfica de los ltimos tiempos sobre la utilizacin de catteres ha estandarizado su empleo en el mbito peditrico, racionalizando su implantacin con el nico fin de mejorar la calidad de los cuidados ofrecidos, discerniendo completamente la necesidad de insercin de los diferentes sistemas de perfusin segn las necesidades de cada uno de los pacientes. No corresponde a este captulo resear la utilizacin de catteres centrales, pero s mencionar que su utilizacin se ha extendido desde hace un par de dcadas, para facilitar la administracin de tratamientos largos y bastante agresivos, minimizando las posibles complicaciones derivadas de ste. El juicio crtico de la enfermera ser indispensable en la decisin del sistema de perfusin a emplear en cada caso, en funcin de los requerimientos de cada paciente basados en la fiabilidad y seguridad, actividad del paciente, estado emocional, necesidad de hidratacin-alimentacin, duracin estimada del tratamiento, etc. La mejora de los materiales y cuidados disponibles para las vas perifricas, ha modificado el criterio general de requerimiento de va central en tratamientos de ms de seis das, no cumplindose en la prctica, ya que en la mayora de casos la cnula perifrica va a resolver la mayora de necesidades de administracin endovenosa. Las zonas anatmicas de eleccin sern las de los miembros superiores, aunque se puede requerir el acceso a la yugular externa, las venas de la cabeza en neonatos, y las de los miembros inferiores en los casos de inaccesibilidad de otros vasos o por el estado del nio.

El calibre del sistema de venoclisis a elegir debera ser siempre el mnimo indispensable, con la finalidad de minimizar el dao producido en la ntima venosa, para reducir las posibles complicaciones derivadas. Los calibres suelen medirse en Gauges (G) cuyo valor es inversamente equivalente al grosor de la aguja y a su longitud. Los ms utilizados en pediatra suelen ser del 18 al 26 G.

DEFINICIN:

Este procedimiento invasivo consiste en la canalizacin de una vena con una cnula corta o palomita para acceder al rbol vascular del paciente, con la finalidad de poder aplicar un tratamiento endovenoso poco agresivo y de corta duracin.

OBJETIVOS

Instauracin correcta de un catter venoso perifrico para aplicar un tratamiento con las menores consecuencias yatrognicas para el paciente, tanto a nivel nosocomial como hemodinmica.

EQUIPO Y MATERIAL

Material para catter corto:

Equipo:

Enfermera que realizar la tcnica y personal auxiliar para inmovilizar la zona de insercin. Gasa impregnada en antisptico. Torniquete (Smarch). Esparadrapo o apsito estril. Guantes (no es necesario que sean estriles) y mascarilla. Cnula corta o palomita. Jeringa de 5 o 10ml con solucin salina fisiolgica. Extensor, llave de tres pasos si se necesita, tubuladura del sistema de infusin y solucin a infundir, o tapn luer-lock y solucin de heparina (segn procedimiento de la unidad) si se va a utilizar de forma intermitente. Pomada anestsica local (Mezcla euttica de anestsico local). Contenedor de material punzante.

TECNICA:

1. Debemos informar al paciente de la tcnica que vamos a realizar, si nos puede entender o a su familia en caso contrario, con la finalidad de que comprendan la importancia de la tcnica para su tratamiento, disminuir su ansiedad y facilitar su colaboracin. Le colocaremos en posicin cmoda, y procederemos a la eleccin de la vena y del calibre del sistema a emplear: las zonas recomendadas son las de los miembros superiores, manos y brazos, respetando al mximo las flexuras, ya que es la zona con mayor capacidad trombtica cuando se infunden sustancias vesicantes. Buscaremos la vena que sea ms fcil de abordar y fijar posteriormente, teniendo en cuenta que deberamos priorizar la zona ms distal. 2. Aplicaremos la pomada anestsica local si se considera oportuno, que deber permanecer de 30 a 60 minutos, para obtener la mxima actividad analgsica. Si la piel est lesionada o atpica este tiempo deber reducirse a 5-15 minutos. 3. Procederemos al lavado de manos, la colocacin de la mascarilla y los guantes. El lugar de insercin ser lavado y desinfectado con el antisptico adecuado (alcohol, clorhexidina alcohlica), dejando tiempo suficiente para que ste acte, y retirando la crema anestsica sobrante. 4. Se aplicar el compresor entre 5 y 10 cm por encima del punto de puncin, excepto en las venas del cuello y de la cabeza que debern ser presionadas manualmente para conseguir su ingurgitacin. Si se produce vasoconstriccin por estrs o por contaminacin de la pomada anestsica, calentar la zona con calor hmedo suele dar bueno resultados, producindose as una buena distensin vascular. Es recomendable realizar purga de los sistemas a emplear para comprobar su correcto funcionamiento y prepararlo para la insercin.

5.

6. Una vez la vena est distendida, utilizando los dedos ndice y medio de la mano no dominante palpamos la vena (que debe ser suave, elstica, resistente y sin pulso) para definir y ubicar el trayecto del vaso sanguneo. Fijamos la vena con una ligera traccin de estos dedos y puncionamos la piel con el bisel de la aguja hacia arriba o hacia el lado (algunos autores aseguran que es menos dolorosa), con un ngulo de 1030 hasta llegar a la vena, en cuyo momento refluir sangre por el mandril del catter corto o por la tubuladura de la palomita, introduciendo de medio a un centmetro el sistema de venoclisis. En el catter corto retiraremos lentamente el fiador introduciendo al mismo tiempo el catter plstico hasta dejarlo en la posicin deseada. El mandril ser desechado en el contenedor de material punzante. En la palomita (como muestra el dibujo) intentaremos introducir al mximo la cnula metlica para mejor fijacin del sistema.

7. Una vez canalizada la vena, se retira el torniquete. En el catter corto podemos extraer el fiador completamente desechndolo directamente en el contenedor de material punzante, presionando por encima del punto de puncin para evitar derramamiento sanguneo, procediendo a la conexin de la alargadera y comprobacin de la permeabilidad del sistema con la infusin de suero salino o solucin heparinizada (como muestra la imagen).

8.

En la palomita, comprobamos directamente la permeabilidad con la infusin de la solucin deseada a travs de su alargadera. 9. La fijacin de la palomita o catter corto podemos realizarla con el mtodo tradicional de esparadrapo: con corbata en la base del cono del catter o en las alas de la palomita (mtodo cuestionado por algunos autores) y posterior apsito de esparadrapo o malla adhesiva semipermeable recortado a la medida necesaria, que no debe rodear completamente la zona para favorecer el retorno venoso y linftico. Su cuidado requerir cambio de apsito siempre que se manche o despegue, revisando diariamente la zona de puncin, manteniendo las zonas anejas limpias de restos hemticos o de medicacin, observando y registrando los posibles signos de infeccin o flebitis.(como muestra la imagen).

10. Otra forma de fijacin, sobretodo para las cnulas cortas, seran los apsitos transparentes no oclusivos, que son pelculas semipermeables con una elevada Tasa de transmisin de calor hmedo, son estriles y la tcnica de sujecin es muy sencilla, aunque pueden parecer exagerados para la fijacin en neonatos o lactantes pequeos. Su mantenimiento extraluminal se simplifica ya que nos permite una observacin directa y continua de la zona, haciendo prcticamente innecesarios los cuidados del apsito al superar el tiempo de permanencia del catter (de 7 a 15

das, segn el fabricante). No produce residuos de cola y no se despegan, permitiendo la higiene habitual sin complicaciones, con retirada menos traumtica y sin irritaciones de la piel circundante. 11.La retirada del sistema de perfusin suele producirse por la aparicin de complicaciones, finalizacin del tratamiento o extraccin accidental de la va. Deberemos retirar todas las partes del apsito y posteriormente traccionar del catter suave pero firmemente, presionando ligeramente con una gasa estril el punto de puncin y aumentando la presin cuando el sistema de venoclisis se haya extrado. Observaremos y anotaremos el estado de la zona de puncin, registrando la fecha y hora de la retirada en la historia clnica as como sus causas y posibles observaciones. Limpiaremos la piel adyacente de restos de sangre o medicacin, colocando un apsito con antisptico que podr ser retirado a las 12-24h. PENSAMIENTO CRTICO: Nuestro buen juicio clnico ser determinante en cada una de las intervenciones que realizamos. Como ya hemos sealado, la eleccin del calibre y longitud del catter debera ser siempre adecuada a las necesidades, pero teniendo en cuenta que a menor calibre menor resistencia de infusin y menor agresin a la ntima venosa, aumentando as el tiempo de permanencia y disminuyendo la posibilidad de complicaciones. Al mismo tiempo, la eleccin del tipo de catter debe estar directamente relacionada con la finalidad del tratamiento y con la zona elegida para la puncin. La experiencia adquirida nos muestra que la insercin de ciertas vas de infusin en determinados lugares ofrecen mejores resultados que otras, y que la variabilidad entre profesionales es evidente, dependiendo de factores como la destreza o la costumbre. Con la finalidad de reducir los efectos nocivos que toda intervencin de Enfermera puede acarrear, sobretodo en la percepcin del dolor que nos preocupa especialmente en nuestra especialidad, la utilizacin de pomadas anestsicas debera ser crucial para minimizar el dao producido, siempre que se pueda respetar el tiempo de actuacin por la urgencia del tratamiento. No debemos menospreciar el dolor que puede sentir un nio en una tcnica como la que estamos reseando, aunque se hayan sufrido experiencias mucho ms traumticas en el mismo proceso o anteriormente. Siempre que sea posible, debemos tener en cuenta la posibilidad de realizar alguna intervencin que disminuya o elimine el dolor del nio

mediante diversas tcnicas que se han ensayado en neonatos, bebs y nios. La utilizacin de heparina en el mantenimiento de las vas intermitentes se ha utilizado durante dcadas, pero ltimamente se ha visto comprometida su utilidad al surgir estudios en los que se comparaba la efectividad de sta frente a la solucin salina, ambas empleadas con la tcnica de presin positiva (que permite la limpieza intraluminal evitando el retroceso de sangre). La Heparina de baja concentracin, en soluciones de 10 20 unidades por mililitro debern ser empleadas segn las disposiciones de cada unidad, aunque se deberan tener en cuenta las recomendaciones de varios autores que determinan igual efectividad para las dos soluciones en los catteres peditricos.

COMPLICACIONES Extravasacin: produce tumefaccin, dolor, edema y se define como la salida del lquido perfundido hacia los tejidos perifricos de la vena canalizada. Flebitis: Inflamacin de la vena, con dolor, rubor y tumefaccin de la zona canalizada. Reaccin del tejido venoso a una lesin, irritacin o colonizacin bacteriana. Si existen indicios de infeccin deber realizarse cultivo semicuantitativo del catter y punto de puncin. Obstruccin: desaparicin de la luz del conducto intraluminal del catter por adherencias en la pared del mismo. La pauta de salinizacin o de heparinizacin del sistema suele evitarlo. Perforacin del catter: prdida de continuidad del catter provocando la salida del lquido a perfundir al exterior. Rotura del catter corto: se produce normalmente por una deficiente manipulacin del sistema en la canalizacin. Para evitarlo, una vez retirada la aguja de la cnula no debe volverse a introducir. Infeccin: Invasin con xito, establecimiento y crecimiento de microorganismos en los tejidos del husped. Este tipo de catteres son los que menor ndice de patogenia infecciosa provocan, con tasas inferiores al 0.1% en algunos estudios. No hay evidencia de que el aumento de su duracin por encima de las 96h que recomienda el CDC aumente esta cifra, siguiendo un estricto control y observacin del sistema de venoclisis implantado.

OBSERVACIONES Las sustancias a administrar debern ser preparadas en condiciones aspticas, realizando un lavado del sistema en la introduccin de distintos tratamientos de los que deberemos comprobar su compatibilidad en el punto de puncin en el caso de ser administrados simultneamente. La infusin de sangre o hemoderivados se realizar en un sistema de venoclisis nico, retirndolo despus de su utilizacin.

La infusin de sustancias o alimentacin parenteral que superen los 900 mOsm/l o que sean altamente vesicantes no debern nunca administrarse a travs de una va perifrica. El cambio de tabuladoras se realizar segn protocolo de la unidad. El CDC recomienda que se realicen cada 72 h, pero nuestra experiencia particular determina la cadencia en su reposicin segn acuerdos hospitalarios.

Las llaves de tres pasos, alargaderas especiales, conexiones en Y, debern ser evitados por su relacin con la contaminacin nosocomial, retirndolos cuando no estn en uso, o sustituyndolos cuando lo hagamos con el resto del equipo si stos son necesarios.